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ZEFQ-1681; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS


Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2016) xxx, xxx—xxx

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/zefq

QUALITÄT UND SICHERHEIT IN DER GESUNDHEITSVERSORGUNG /


QUALITY AND SAFETY IN HEALTH CARE

Systematisches Risikomanagement
Dekubitus
Ergebnisse der Umsetzung eines
Maßnahmenbündels an der Charité —
Universitätsmedizin Berlin
Systematic pressure ulcer risk management
Results of implementing multiple interventions at Charité -
Universitätsmedizin Berlin
Armin Hauss ∗, Susanne Greshake, Thomas Skiba,
Kristine Schmidt, Julia Rohe, Jan Steffen Jürgensen

Charité — Universitätsmedizin Berlin, Klinisches Qualitäts- und Risikomanagement, Berlin, Germany

Eingegangen/submitted 17. März 2016; überarbeitet/revised 20. April 2016; akzeptiert/accepted 21. April 2016

SCHLÜSSELWÖRTER Zusammenfassung Dekubitalgeschwüre stellen ein erhebliches Problem mit großem indi-
Qualitätsmanage- viduellen Leidensdruck und hohen gesellschaftlichen Kosten dar. Vor dem Hintergrund des
ment; demographischen Wandels und der Multimorbidität im Alter wird dieses Problem immer dring-
Risikomanagement; licher. Im vorliegenden Artikel wird die stufenweise Operationalisierung von Leitlinien und
Dekubitus; die Implementierung eines umfassenden Ansatzes der individuellen Risikoerfassung mit Ein-
Prävention; leitung differenzierter und evidenzbasierter Präventionsmaßnahmen, strukturiertem Feedback
Implementierung und systematischer Qualifizierung klinischer Leistungserbringer am Beispiel der Charité — Uni-
versitätsmedizin Berlin beschrieben.

∗ Korrespondenzadresse: Armin Hauss, Charité — Universitätsmedizin Berlin, Klinisches Qualitäts- und Risikomanagement, Charitéplatz 1,
10117 Berlin. Tel.: +30-450-577015.
E-Mail: armin.hauss@charite.de (A. Hauss).

http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.04.004
1865-9217/

Please cite this article in press as: Hauss A, et al. Systematisches Risikomanagement Dekubitus. Ergebnisse der Umsetzung
eines Maßnahmenbündels an der Charité — Universitätsmedizin Berlin. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)
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2 A. Hauss et al.

Mit der Implementierung dieses systematischen Risikomanagementansatzes gingen eine signi-


fikante Reduktion der Dekubitusinzidenz und eine erfolgreiche Minimierung hochgradiger
Geschwüre einher.

Summary Pressure ulcers impose a high burden of disease on both the affected individual and
KEYWORDS society. Demographic change and multimorbidity aggravate the problem. The present study
Quality management; describes the systematic implementation of a comprehensive approach to reduce the incidence
risk management; of pressure ulcers in an inpatient setting. The introduction of systematic risk assessment and the
pressure ulcer; subsequent risk-adjusted application of evidence-based prevention, combined with continuous
prevention; feedback of outcomes as well as tailored training, were associated with a significant decline
implementation in the incidence of pressure ulcers. Especially the occurrence of high-grade ulcers could be
minimized by this systems approach.

Einleitung Dekubitusdokumentation und die Etablierung von übergrei-


fend tätigen Pflegeexperten im Wundmanagement an allen
Stationär behandelte Patienten haben ein hohes Risiko für Campi der Charité.
die Entwicklung von Dekubitalgeschwüren [1]. 2014 ent- Im Jahr 2007 wurde der Pflegestandard mit vorgeschal-
wickelten in deutschen Krankenhäusern 68.400 Patienten tetem Risikoassessment durch ein Bündel verschiedener
im Alter über 20 Jahre 75.195 Dekubitalgeschwüre 2. bis 4. Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung von Dekubi-
Grades, dies entspricht einer Dekubitusinzidenz von 0,4%. tus zu einem systematischen ,,Risikomanagement Dekubitus‘‘
Bei 1713 Patienten trat ein höchstgradiger Dekubitus (soge- ausgebaut. Seit 2007 wurde das ,,Risikomanagement Dekubi-
nannter tiefer Dekubitus 4. Grades) auf [2]. Nach Angabe tus‘‘ um mehrere qualitätssichernde Maßnahmen erweitert
des AQUA-Instituts entsprach der Anteil der im Krankenhaus und umfasst derzeit klare Algorithmen, engmaschiges
entstandenen Dekubitus 22,8%, der überwiegende Anteil Monitoring, regelmäßiges Feedback von Ergebnissen und
bestand mit 76,0% bereits bei Aufnahme und bei 1,3% war Performance-Indikatoren sowie — vor allem bei Auffälligkei-
der Entstehungsort unbekannt [2]. ten — interprofessionelle Dekubitusaudits, Fallkonferenzen
Neben den gravierenden Einschränkungen der Gesundheit und Schulungen.
und Lebensqualität der Betroffenen sind diese Komplikatio-
nen mit einer verlängerten Hospitalisation und hohen Kosten Zielsetzung der vorliegenden Publikation
assoziiert [3,4]. Eine Reduktion der Dekubitusinzidenz ist
insofern dringlich und relevant. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Beschreibung der Imple-
Die Dekubitusinzidenz ist in Deutschland der erste pflege- mentierung des Maßnahmenbündels zum systematischen
sensible Leistungsbereich der externen Qualitätssicherung Dekubitusmanagement, sowie die Darstellung der assoziier-
für Krankenhäuser (§137 SGB V) und ein international aner- ten Inzidenz von Druckgeschwüren im zeitlichen Verlauf.
kannter Indikator für Pflegequalität und Patientensicherheit
[5,6].
Evidenzbasierte Leitlinien zur Prävention und Behand-
Material und Methoden
lung von Dekubitus beispielsweise des DNQP und NPUAP,
EPUAP, PPPIA sind verfügbar [3,7], jedoch in der Differen- Das Risikomanagement Dekubitus beinhaltet das gesamte
zierung der Empfehlungen klinisch kaum implementiert. Um Maßnahmenbündel an qualitätssichernden Strukturen und
eine nachhaltige Umsetzung von Leitlinien zu gewährleisten, Prozessen, welche im Folgenden detailliert beschrieben
ist ein systematischer und aktiver Risikomanagementan- werden.
satz mit verschiedenen qualitätssichernden Maßnahmen auf
Stations- und Organisationsebene an mehreren Punkten Verfahrensregel
des Behandlungsprozesses notwendig [8]. Dies dient der
tatsächlichen Umsetzung der Leitlinien, der Standardisie- Die derzeit gültige ,,Verfahrensregel Dekubitus‘‘ der Cha-
rung der Behandlungsqualität mit Reduktion unerwünschter rité wurde auf Grundlage internationaler und nationaler
Variationen und letztlich der leitliniengerechten, risikoad- evidenzbasierter Leitlinien des National Pressure Ulcer
aptierten Anwendung individueller Präventionsmaßnahmen. Advisory Panel (NPUAP) und European Pressure Ulcer Advi-
Diese am individuellen Patientenrisiko ausgerichtete Prä- sory Panel (EPUAP) [7] und dem Deutschen Netzwerk
ventionsstrategie ermöglicht es, knappe Ressourcen (z.B. für Qualitätsentwicklung in der Pflege [3] durch eine
Personalaufwand und Spezialbetten) gezielt und bedarfsge- Arbeitsgruppe von Pflegefachpersonal unter Leitung und
recht einzusetzen. Moderation des klinischen Qualitäts- und Risikomanagement
An der Charité wurde 2003 ein einheitliches Deku- erstellt. Die Verfahrensregel Dekubitus ist in Form eines
bitusmanagement eingeführt. Mithilfe von bis zu vier einfachen Flussdiagramms mit wenigen Entscheidungsfel-
geschulten pflegerischen Multiplikatoren pro Station wurde dern und spezifischen Handlungsanweisungen beschrieben.
ein charitéspezifischer ,,Pflegestandard Dekubitus‘‘ mit Risi- Zusätzlich erleichtert die Trennung zwischen Dekubituspro-
koassessment auf allen Allgemein- und Intensivstationen phylaxe und Maßnahmen bei Patienten mit Dekubitus die
eingeführt. Im Jahr 2005 folgten die Einführung der digitalen Lesbarkeit und Interpretation. Sie wurde unter anderem

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Systematisches Risikomanagement Dekubitus 3

Abbildung 1 Ausschnitt der Verfahrensregel Dekubitus: Dekubitusprophylaxe

durch Aushänge auf jeder Station im Pflegestützpunkt, aber Scherkräfte durch medizinische Gegenstände wie beispiel-
auch über das Intranet der Charité publiziert [Abbildung 1 weise Tubus, Arm-/ Beinschiene und bei Intensivpatienten
und 2]. die intravenöse Verabreichung von Noradrenalin) entwickelt
und ist fester Bestandteil der pflegerischen Statuserhe-
Risikoeinschätzung bung bei der Aufnahme stationärer Patienten. Sie ist in das
Die charitéspezifische Risikoeinschätzung Dekubitus wurde digitale Dokumentationssystem von Allgemein- und Inten-
auf Grundlage der in der 1. Aktualisierung des Exper- sivstationen integriert. Als Ergebnis der Risikoeinschätzung
tenstandards ,,Dekubitusprophylaxe in der Pflege‘‘ [3] wird der Patient auf Basis eines Algorithmus automa-
empfohlenen Risikofaktoren (bestehender Dekubitus, Ein- tisch einer von vier Risikogruppen zugeordnet: kein Risiko,
schränkungen in der Mobilität und Aktivität, Druck/ Risiko, hohes Risiko und sehr hohes Risiko. Je höher die

Abbildung 2 Ausschnitt der Verfahrensregel Dekubitus: Maßnahmen bei Patienten mit Dekubitus

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4 A. Hauss et al.

Einschränkung in der Mobilität/ Aktivität, desto höher ist durch Mitarbeiter des klinischen Qualitäts- und Risikomana-
das individuelle Dekubitusrisiko der Patienten. Für die kli- gements überprüft. Die Ergebnisse werden auf Ebene der
nische Einschätzung steht zusätzlich ein Freitextfeld zur Fachrichtung rückgespiegelt und weisen die Ergebnisse der
Verfügung. Die Risikogruppe erscheint in der Stationsüber- Stationen und Bereiche im Verhältnis zu Benchmarks der
sicht des klinischen Arbeitsplatzes als Symbol und ist somit Allgemein- und Intensivstationen der Charité aus.
für alle am Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeiter Ein monatliches Monitoring aller in der Charité ent-
sichtbar. standener Dekubitus 4. Grades ermöglicht die zeitnahe
Initiierung von Fallkonferenzen.
Präventionsmaßnahmen
Um die Handlungssicherheit der Pflegefachpersonen zu Dekubitusaudits
erhöhen, werden in der Verfahrensregel nach Risiko-
gruppen differenzierte, spezifische, evidenzbasierte Prä- Ergänzend zu den oben beschriebenen qualitätssichernden
ventionsmaßnahmen beschrieben, welche in die digitale Maßnahmen, werden seit 2009 unangekündigte Dekubitusau-
Pflegeplanung einfließen. Hierzu stehen teilstandardisierte dits in der Charité auf allen Allgemein- und Intensivstationen
Pflegepläne mit Pflegediagnosen nach der North American — derzeit noch mit Ausnahme der Kinderklinik, Geburtshilfe
Nursing Diagnosis Association - International (NANDA - I) und Psychiatrie — durchgeführt.
zur Verfügung, die individuell angepasst werden. In der Ver- Das Dekubitusaudit-Instrument basiert auf der aktuell
fahrensregel ist auch festgelegt, wo die Dokumentation der gültigen Verfahrensregel und dem DNQP Audit-Instrument
Pflegemaßnahmen zu erfolgen hat, um die Evaluation der [3] und beinhaltet insgesamt 13 Einzelkriterien, von denen
Maßnahmen zu ermöglichen. sieben dekubitusprophylaktische Maßnahmen (Ersterhebung
Dekubitusrisiko, Folgeerhebung Dekubitusrisiko, Ergebnis-
Vorgehen bei bestehenden Dekubitus dokumentation der Hautinspektion, Fersenfreilagerung,
Jeder bekannte beziehungsweise entdeckte Dekubitus, angemessenes Positionierungsintervall im Stuhl/Sessel,
unabhängig ob bereits bei Aufnahme bestehend oder in der angemessenes Positionierungsintervall im Bett und der Ein-
Charité entwickelt, wird zunächst in einem standardisier- satz von Spezialmatratzen) und sechs die Dokumentation
ten Wunddokument vom Pflegepersonal der Stationen im (Dokumentation der bestehenden Dekubitus, im Verlauf,
Krankenhausinformationssystem (KIS) dokumentiert. Unter bei Abheilung, der Fersenfreilagerung, der eingesetzten
Berücksichtigung der Lokalisation und des Grades wird Spezialmatratze und Führen eines Bewegungsplans) abbil-
automatisch eine spezifische Vorschlagsdiagnose Dekubitus den. Die Gewichtung der Einzelkriterien orientiert sich an
generiert, welche vom ärztlichen Personal bestätigt oder der ,,Stärke der Evidenz‘‘ der Leitlinie des National Pres-
abgelehnt wird. sure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) und European Pressure
Das Wunddokument wurde von einer multidisziplinären Ulcer Advisory Panel (EPUAP) [7]. Somit werden Maßnahmen
Arbeitsgruppe unter Berücksichtigung der Empfehlungen des mit hoher wissenschaftlicher Evidenz höher als Maßnahmen
Expertenstandards ,,Pflege von Menschen mit chronischen mit geringer wissenschaftlicher Evidenz gewichtet [Tabelle
Wunden‘‘ [9] entwickelt. Abhängig vom Grad des Dekubitus 1]. Jedes der Einzelkriterien wird mit ja, nein oder nicht
gibt die Verfahrensregel vor, welche Maßnahmen einzulei- anwendbar beantwortet und ergibt für eine Gruppe von
ten sind, beispielsweise das Hinzuziehen von Wundexperten Patienten entsprechend eine Zielerreichung zwischen 0 und
bei Grad 3 oder 4. Außerdem wird zur Behandlung des Deku- 100%. Die gewichteten Einzelkriterien werden addiert und
bitus auf die in der Wundfibel der Charité dokumentierten durch die Anzahl der Gewichtungspunkte dividiert. Dadurch
Standards verwiesen. entsteht das Gesamtergebnis des Bereichs, ebenfalls zwi-
schen 0 und 100%.
Um eine einheitliche und objektive Bewertung zu ermög-
Prüfung der Dekubitusdokumentation
lichen, führen grundsätzlich pflegerische Fachexperten aus
Zur Qualitätssicherung wird seit 2007 jedes der jährlich
circa 2.500 neu angelegten Dekubitusdokumente durch Mit-
Tabelle 1 Beispiele für die Gewichtung pflegerischer Maß-
arbeiter des klinischen Qualitäts- und Risikomanagements
nahmen zur Dekubitusprophylaxe.
auf Plausibilität geprüft. Bei unklarer Dokumentation (z. B.
bei möglicherweise bereits bei Aufnahme vorbestehendem Einzelkriterien Stärke der Evidenz Gewichtung
Dekubitus), wird eine zeitnahe Klärung mit dem betreu- (Auswahl) (NPUAP, EPUAP, Charité
enden Stationspersonal herbeigeführt. Bei Patienten mit 2009)
Auffälligkeiten (z. B. unklare Ursache und folglich Klassifi-
kationsprobleme des Wundtyps, Dekubitus 3. und 4. Grades angemessenes Positio- A 3
oder mehrere Dekubitus bei Aufnahme) werden Pflegeexper- nierungsintervall /
ten für Kinästhetik und Wundmanagement sowie Mitarbeiter Einsatz von
des Sozialdienstes hinzugezogen. Zusätzlich wird nach Ent- Spezialmatratzen
lassung der im Rahmen der externen Qualitätssicherung Fersenfreilagerung bei B 2
erfassten Patienten die gesamte Verlaufsdokumentation immobilen Patienten
validiert. systematische C 1
Das Monitoring der Dekubitusinzidenz findet auf Grund- Einschätzung des
lage automatisch generierter Reports mit Quelldaten aus der Dekubitusrisikos
Dekubitusdokumentation statt. Auch diese Reports werden

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Systematisches Risikomanagement Dekubitus 5

dem klinischen Qualitäts- und Risikomanagement mit umfas- angeboten, woran jeweils über 100 Personen teilnehmen.
senden methodischen und fachlichen Qualifikationen die Bei den zusätzlich angebotenen Schulungen auf Stations-
Audits durch. Darüber hinaus werde Pflegefachpersonen der oder Fachbereichsebene nehmen jährlich zwischen 100 und
betreffenden stationären Bereiche als Multiplikatoren betei- 200 Pflegefachpersonen teil.
ligt. Im Jahr 2012 wurde wegen der umfassend über-
Grundsätzlich werden am Tag des Audits alle auf der arbeiteten ,,Verfahrensregel Dekubitus‘‘ und der neuen
Station befindlichen Patienten mit Dekubitusrisiko audi- Risikoeinschätzung entschieden, ein zusätzliches umfangrei-
tiert, wobei neben der Dokumentationssichtung und der ches Schulungsprogramm zu entwickeln. Im Rahmen einer
Patientenbefragung zusätzlich eine den gesamten Körper sechswöchigen Einführungsphase besuchten über 60% aller
umfassende Hautinspektion durchgeführt wird (außer bei Pflegefachpersonen (ca. 1500 Personen) in der Erwachse-
Gefährdung oder Ablehnung des Patienten). nenpflege die insgesamt 125 angebotenen Schulungen. Die
Die Angemessenheit der durchgeführten Maßnahmen Schulungen fanden getrennt nach Allgemein- und Intensiv-
wird sofort vor Ort mit dem Pflegepersonal erörtert und stationsmitarbeitern statt. Zwei Mitarbeiter des Klinischen
es werden zum Erhebungszeitpunkt notwendige, aber bis- Qualitäts- und Risikomanagements konnten 16 qualitätsbe-
her nicht durchgeführte Interventionen initiiert (z.B. Anlage auftragte Pflegefachpersonen der Fachbereiche der Charité
eines Bewegungsplans, Anforderung von Spezialbetten). Bei als zusätzliche Dozenten gewinnen, welche bereits im Vor-
Bedarf werden Pflegeexperten für Kinästhetik, Wundmana- feld in die Konzeption der Schulung mit einbezogen wurden.
gement oder Konsilärzte hinzugezogen. Direkt nach dem Dieses Vorgehen erzielte bei allen Beteiligten eine hohe
Audit werden die patientenbezogenen Ergebnisse mit der Akzeptanz, die sich im Nachgang in eigeninitiativ durch-
Stationsleitung und dem Pflegepersonal besprochen. Die geführten stations- und fachbereichsinternen Schulungen
strukturiert ausgewerteten Auditergebnisse diskutiert der fortsetzte.
Auditor im Rahmen der nächsten, meist monatlich statt- Um die Schulungen einheitlich auf einem qualitativ hohen
findenden, Stationsbesprechung mit dem Pflegeteam und Niveau durchführen zu können, wurde das Schulungsmo-
vereinbart gegebenenfalls die Einleitung qualitätsverbes- dul sowohl inhaltlich als auch methodisch standardisiert.
sernder Maßnahmen. Den Dozenten standen hierzu eine Präsentation und ein
interaktives Übungsmodul zur Dekubitusklassifikation und
von Differentialdiagnosen zur Verfügung. Im Rahmen eines
Fallkonferenzen
Trainingsprogramms während der Pilotphase hatten die
Dozenten die Gelegenheit, unter Supervision der Projekt-
,,Fallkonferenzen Dekubitus‘‘ werden seit 2010 bei in der
leitung Erfahrungen bei der Schulung zu sammeln.
Charité entstandenen Dekubitus 4. Grades durchgeführt.
Als Methode zur Durchführung der Fallkonferenzen wurde
das Peer Review - Verfahren der Initiative Qualitätsmedizin Weitere strukturelle Maßnahmen zur
(IQM) [10] gewählt und an die lokalen Bedingungen ange- Dekubitusprophylaxe
passt. Anstelle der im IQM-Verfahren vorgesehenen externen
Experten werden die stationsübergreifend tätigen Pflegeex-
Als Konsequenz der Ergebnisse der Dekubitusaudits, der
perten für Kinästhetik und Wundmanagement der Charité
Fallkonferenzen und der Dekubitusinzidenz wurden im Jahr
eingesetzt. Zur Vorbereitung des Gesprächs erstellen alle
2013 flächendeckend alle Standardmatratzen der Charité
beteiligten Stationen sowie die oben benannten Pflege-
gegen hochwertige druckverteilende Schaumstoffmatrat-
experten — parallel und unabhängig voneinander — eine
zen ausgetauscht. Somit befinden sich alle Patienten von
systematische Patienten-Fallanalyse.
Beginn ihres stationären Aufenthalts an auf einer hochwer-
An der Fallkonferenz nimmt Personal von allen Statio-
tigen Spezialmatratze. Ein Bettentausch ist somit nur noch
nen und Bereichen (z. B. Operations- und Dialysebereiche)
bei unvorhergesehener Intensivpflichtigkeit der Patienten,
in denen der Patient betreut wurde, Pflegeexperten, pfle-
beziehungsweise der Notwendigkeit elektrisch betriebener
gerisches Leitungs- und ärztliches Personal teil.
Wechseldruck-/ Luftstromsysteme oder eines Therapiebet-
Während der Fallkonferenz stellen zuerst das Stations-
tes erforderlich.
/ Bereichspersonal und folgend die Pflegeexperten ihre
Außerdem erhielten alle circa 100 Operationstische der
Ergebnisse strukturiert in Form von Präsentationen vor.
Charité eine Ausstattung mit viskoelastischen, druckvertei-
Ein besonderer Fokus liegt auf der Darstellung der
lenden Auflagen.
durchgeführten prophylaktischen und wundtherapeutischen
Maßnahmen. Unter der Moderation von Mitarbeitern des
klinischen Qualitäts- und Risikomanagements schließt sich Ergebnisse
ein fachlicher, interprofessioneller Diskurs an. Hierbei wird
unter anderem die Vermeidbarkeit bewertet und in diesem
Dekubitusaudits
Rahmen gegebenenfalls Verbesserungspotential identifi-
ziert.
Seit dem Jahr 2009 werden jährlich über 40 Stationsaudits
durchgeführt. Durch das systematische ,,Risikomanagement
Schulungsstrategie Dekubitus‘‘ konnte das Gesamtergebnis der durchschnittli-
chen Zielerreichung der sieben dekubitusprophylaktischen
Seit 2007 werden mehrmals pro Jahr von der Gesundheits- Maßnahmen im Jahresverlauf kontinuierlich verbessert
akademie der Charité Schulungen zur Dekubitusprophylaxe werden. Auf den Intensivstationen um 12% und auf
und zum Wundmanagement inklusive Dekubitusklassifikation den Allgemeinstationen um 30%. Die primär bestehenden

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100% 95% 94%


90% 91% 89% 88%
85%
82% 83%
81%
80% 74%
58%
60%

40%

20%

0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014

Intensivstationen Allgemeinstationen

Abbildung 3 Zielerreichung der dekubitusprophylaktischen Maßnahmen im Jahresverlauf auf Krankenhausebene

Unterschiede zwischen Intensiv- und Allgemeinstationen somit die Einschätzung der Nicht-Vermeidbarkeit durch die
konnten deutlich reduziert werden [Abbildung 3]. Experten der Charité.
Die Standardabweichung (SD) reduzierte sich auf den
Allgemeinstationen um 12% von 21% (2009) auf 9% (2014) Diskussion
deutlicher als auf den Intensivstationen. Im Bereich der
Intensivstationen sank die Standardabweichung von 12%
Im vorliegenden Artikel haben wir die stufenweise Opera-
(2009) auf 6% (2014).
tionalisierung von Leitlinien und die Implementierung eines
umfassenden Ansatzes der individuellen Risikoerfassung,
Bestimmung differenzierter und evidenzbasierter Präven-
Dekubitusinzidenz tionsmaßnahmen, deren strukturierte Umsetzung und den
kontinuierlichen Prozess der engmaschigen Erfassung von
Die Dekubitusinzidenz 1. bis 4. Grades reduzierte sich abso- Ergebnisqualität mit Feedback an die klinischen Leistungs-
lut um 0,12 Prozentpunkte von 0,92% im Jahr 2008 auf 0,80% erbinger dargestellt. Die Umsetzung dieses systematischen
im Jahr 2014. Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion Maßnahmenbündels ging mit einer statistisch signifikanten
(RRR) von 13% [Abbildung 4] und der Unterschied ist stati- Senkung der Dekubitusinzidenz einher, auch wenn der Nach-
stisch signifikant (p = 0,004; Odds-Ratio = 0,87; unteres 95% weis einer Kausalität für diese Assoziation nicht vorliegt.
Konfidenzintervall 0,82 oberes 95% Konfidenzintervall 0,96). Zur Erreichung nachhaltiger Effekte wird systematisch bei
Die deutlichste Reduzierung der Dekubitusinzidenz Abweichung von der angestrebten Ergebnisqualität interpro-
konnte im Gesäßbereich mit einer absoluten Reduzierung um fessionell geschult und Multiplikatoren vor Ort qualifiziert.
0,16% und einer relativen Risikoreduktion um 24% erreicht Durch die Einführung dieses vielfältigen qualitätssichern-
werden, wohingegen sich weitgehend konstante Werte im den Maßnahmenbündels zum Thema Dekubitus konnte die
Fußbereich (0,16% - 0,18%) und an sonstigen Lokalisationen auch initial bereits relativ geringe Dekubitusinzidenz weiter
(0,08% - 0,09%) zeigten. Im Kopfbereich gab es einen leich- auf 0,8% gesenkt werden. Die Reduktion der Dekubitusin-
ten Anstieg (0,14% - 0,18%), der auf veränderte klinische zidenz entspricht, bezogen auf die Zahl jährlich stationär
Praxis, beispielsweise einer Zunahme der non-invasiven Ven- behandelter Patientinnen und Patienten an Deutschlands
tilation mit festsitzenden Beatmungsmasken sowie Lagerung größter Universitätsklinik, der Charité, einer dreistelligen
in Bauchlagen bis zu 18 Stunden täglich bei Patienten mit Anzahl von Patientinnen und Patienten mit neuem Dekubi-
akutem Lungenversagen (ARDS), zurückzuführen ist. tus. Auch hier liegt zunächst lediglich eine Assoziation vor,
die nicht zwingend einen Kausalzusammenhang von Maßnah-
men und Ergebnissen belegt. Besonders hervorzuheben ist
Fallkonferenzen die positive Entwicklung bei Dekubitus 4. Grades. Bei allen
der lediglich fünf betroffenen Patienten in 2013 und 2014
Seit der Einführung im Jahr 2010 wurden in 9 Terminen wurde bei der rückblickenden Betrachtung die Dekubitus-
die Fälle von insgesamt 26 betroffenen Patienten bespro- entstehung als nicht-vermeidbar eingestuft.
chen. Bis 2012 zeigten sich noch Verbesserungspotentiale Wir möchten im Folgenden die wichtigsten Erfahrungen,
bezüglich des Einsatzes prophylaktischer und wundthera- Chancen und Probleme bei der Implementierung der einzel-
peutischer Maßnahmen, der Konsultation von Experten und nen Maßnahmen diskutieren.
der korrekten Dokumentation. Seit dem Jahr 2013 hinge- Die 2003 entwickelte Verfahrensregel war durch die
gen handelte es sich bei den insgesamt fünf Patienten mit damals verwendete Risikoskala relativ komplex und unüber-
Dekubitus 4. Grades um jeweils als ,,nicht vermeidbar‘‘ ein- sichtlich. Dies führte in der täglichen Anwendung zu
zustufende Dekubitalgeschwüre aufgrund von sehr langen Akzeptanzproblemen und Schwierigkeiten bei der Interpre-
Intensivaufenthalten und schwersten Krankheitsverläufen tation der Vorgaben. Um die Übersichtlichkeit zu erhöhen,
[Abbildung 5]. Die externe und unabhängige ,,Fachgruppe wurde eine Risikoeinschätzung mit wenigen, überwiegend
Dekubitusprophylaxe‘‘ des Qualitätsbüros Berlin (QBB) pflegesensiblen Risikofaktoren entwickelt und die Verfah-
bewertete im Rahmen der Strukturierten Dialoge jeden die- rensregel im Jahr 2012 grundlegend überarbeitet. Die
ser fünf Patienten als sogenannten Einzelfall und bestätigte Verfahrensregel stellt die wichtigsten Handlungsvorgaben

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Systematisches Risikomanagement Dekubitus 7

1.00%
0.92% 0.93% 0.92%
0.87% 0.87%

0.79% 0.80%
0.80%

0.66%
0.63%
0.58%
0.60%
0.49% 0.50%

0.40%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
(n=125.745) (n=128.514) (n=130.187) (n=132.327) (n=134.541) (n=131.531) (n=134.239)

Patienten mit Dekubitus: alle Lokalisationen Patienten mit Dekubitus: Gesäßbereich

Abbildung 4 Dekubitusinzidenz der Charité im Jahresverlauf

10
9
8
8
Anzahl Patienten

4 4
4

2
1

0
2010 2011 2012 2013 2014

Abbildung 5 Anzahl der Patienten mit intern entstandenen Dekubitus 4. Grades

nun in zwei übersichtlichen Algorithmen dar. Diese umfas- auf den Allgemeinstationen. Unsere Erfahrungen zeigen,
sen klare Indikationen für das Führen von Bewegungsplänen, dass bei strukturellen Änderungen wie Leitungswechseln,
den Einsatz von Spezialmatratzen oder das Hinzuziehen hoher Fluktuation, Stationszusammenlegungen oder Umzü-
von Experten. Durch die regelmäßige Aktualisierung können gen frühzeitige Audits und Schulungen sinnvoll sind, um
neue wissenschaftliche Erkenntnisse umgesetzt werden. die erreichten Prozess- und Ergebnisqualitätsstandards zu
Durch die Integration der Risikoeinschätzung, der Pfle- sichern.
gepläne und der Dekubitusdokumentation in das Kranken- Wichtiger Bestandteil zur Stabilisierung des Erreichten
hausinformationssystem (KIS) konnte eine hohe Akzeptanz sind interdisziplinäre Fallkonferenzen zu neu aufgetretenen
beim Pflegepersonal erreicht werden, die sich in Quali- Dekubitus 4. Grades. Die Kultur des zeitnahen Feedbacks mit
tät der Dokumentation und prophylaktischer Maßnahmen interprofessionellem, konstruktivem fachlichen Diskurs und
widerspiegelt. Außerdem ermöglichen die spezifischen Risi- bedarfsweiser Vermittlung von best practice durch Exper-
kogruppen in der Dokumentation einen individuellen, ten wird als kritische Reflektion des Handelns nach unseren
evidenzbasierten und effizienten Einsatz von Präventions- Erfahrungen von den Teams geschätzt.
maßnahmen. Die Ergebnisse der Audits und Fallkonferenzen ermögli-
Das kontinuierliche Monitoring und Rückspiegeln der chen die Identifikation von konkreten, oft systematischen
Dekubitushäufigkeiten erhöhte die Sensibilität und Aufmerk- Verbesserungspotentialen. So konnten beispielweise wie-
samkeit aller beteiligten Berufsgruppen, aber auch des derholte einzelfallbezogene Probleme zur Indikation von
Vorstands, für dieses Thema. Durch die Einführung einer zen- Spezialmatratzen die Managemententscheidung zum Aus-
tralen Überprüfung der Dekubitusdokumentation konnte die tausch aller Standardmatratzen (und zum flächendeckenden
Qualität und Akzeptanz der daraus gewonnen Daten beim Einsatz der Spezialmatratzen) herbeiführen. Durch die Mög-
Pflegepersonal gesteigert werden. lichkeit des offenen Ansprechens von Problemen und durch
Patientenbezogene Audits ermöglichen eine direkte Ein- lösungsorientierte Ansätze zur Qualitätsverbesserung tra-
schätzung der Pflege- und Versorgungsqualität auf Stations- gen Audits und Fallkonferenzen unserer Erfahrung nach zur
bzw. Organisationsebene und können neben der gelebten Sicherheitskultur bei.
Qualität auch spezifische Verbesserungsbedarfe aufdecken. Vergleichsweise aufwendig, aber nachhaltig, war die
Im zeitlichen Verlauf konnte eine kontinuierliche Erhö- Schulungsstrategie, die einen einheitlichen und aktuel-
hung der durchschnittlichen Durchdringung bzw. Zieler- len Wissensstand der Pflegekräfte vermittelte, ohne deren
reichung der Präventionsmaßnahmen und die Reduktion Qualifikation das Risikoassessment, die risikoadaptierte
der Varianz zwischen den Stationen gemessen werden. Pflegeplanung, deren Umsetzung und die valide Dokumen-
Diese Verbesserungen zeigten sich besonders deutlich tation der Ergebnisse nicht möglich gewesen wären.

Please cite this article in press as: Hauss A, et al. Systematisches Risikomanagement Dekubitus. Ergebnisse der Umsetzung
eines Maßnahmenbündels an der Charité — Universitätsmedizin Berlin. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.04.004
+Model
ZEFQ-1681; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
8 A. Hauss et al.

Fazit [2] AQUA-Institut. DEK — Pflege: Dekubitusprophylaxe - Qua-


litätsindikatoren — Bundesauswertung zum Erfassungsjahr
2014 [online]. 01.03.2016. Available: https://www.sqg.de/
Das Dekubitusmanagement der Charité hat sich über
downloads/Bundesauswertungen/2014/bu Gesamt DEK 2014.
einen Zeitraum von 9 Jahren als zentraler Bestandteil pdf.
der Pflegequalität in der Charité etabliert und damit zur [3] DNQP, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der
Patientensicherheit beigetragen. Die Operationalisierung Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der
von evidenzbasierten Leitlinien in klarer, verständlicher Pflege. 1. Aktualisierung. Hochschule Osnabrück, 2010.
Form in Verbindung mit Qualifizierung, klaren interpro- [4] Gorecki C, Brown JM, Nelson EA, Briggs M, Schoonhoven L,
fessionellen Prozessen und regelmäßigem, transparentem, Dealey C, Defloor T, Nixon J. European Quality of Life Pres-
verständlichem und wertschätzendem Feedback haben hohe sure Ulcer Project group. Impact of pressure ulcers on quality
Akzeptanz und nachhaltig gute Ergebnisqualität ermöglicht. of life in older patients: a systematic review. Journal of the
Die Kombination mehrerer Interventionen im beschrie- American Geriatrics Society 2009;57(7):1175—83.
[5] American Nurses Association ANA (2014) Nursing Sensitive
benen, systematischen Maßnahmenbündel hat sich dabei als
Indicators [online]. 01.03.2016. Available: http://www.
effektiv erwiesen. nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/
ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Volume122007/
Danksagung No3Sept07/NursingQualityIndicators.html.
[6] Lahmann NA, Dassen T, Tannen A, Kottner J, Schmitz G, Kuntz
S, Raeder K. Pflegeprobleme in Deutschland — Ergebnisse von
Wir danken dem Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)
14 Jahren Forschung in Pflegeheimen und Kliniken 2001-2014.
für die Verleihung des Deutschen Preises für Patientensi- Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der Charité —
cherheit 2015 (1. Platz). Die damit einhergehende mediale Universitätsmedizin Berlin, 2014.
Aufmerksamkeit ermöglichte es uns, unser Projekt vielen [7] National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) and European
Multiplikatoren vorzustellen und konstruktiv zu diskutieren. Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Prevention and treat-
ment of pressure ulcers: clinical practice guideline. National
Interessenkonflikt Pressure Ulcer Advisory Panel, Washington DC, 2009.
[8] Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis D. Improving Patient Care —
the Implementation of change in Health Care. second Edition
Keine. Oxford (UK): Wiley Blackwell & BMJ Books; 2013.
[9] DNQP, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der
Literatur Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Pflege von Menschen mit
chronischen Wunden. Hochschule Osnabrück, 2009.
[10] Rink O, Eberlein-Gonska M. Peer Review — wie wir Qualität
[1] van Gaal BG, Schoonhoven L, Mintjes JA, Borm GF, Koopmans
verbessern lernen. In: Kuhlen R, Rink O, Zacker J, editors.
RT, van Achterberg T. The SAFE or SORRY? programme. part II:
Jahrbuch Qualitätsmedizin 2010. Berlin: MWV Medizinisch Wis-
effect on preventive care. International Journal Nursing Stu-
senschaftliche Verlagsgesellschaft; 2010.
dies. 2011 2011;48(9):1049—57.

Please cite this article in press as: Hauss A, et al. Systematisches Risikomanagement Dekubitus. Ergebnisse der Umsetzung
eines Maßnahmenbündels an der Charité — Universitätsmedizin Berlin. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.04.004