+Model

ZEFQ-1681; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2016) xxx, xxx—xxx

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journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/zefq

QUALITÄT UND SICHERHEIT IN DER GESUNDHEITSVERSORGUNG /

QUALITY AND SAFETY IN HEALTH CARE

Systematisches Risikomanagement
Dekubitus
Ergebnisse der Umsetzung eines
Maßnahmenbündels an der Charité —
Universitätsmedizin Berlin
Systematic pressure ulcer risk management
Results of implementing multiple interventions at Charité -
Universitätsmedizin Berlin
Armin Hauss ∗, Susanne Greshake, Thomas Skiba,
Kristine Schmidt, Julia Rohe, Jan Steffen Jürgensen

Charité — Universitätsmedizin Berlin, Klinisches Qualitäts- und Risikomanagement, Berlin, Germany

Eingegangen/submitted 17. März 2016; überarbeitet/revised 20. April 2016; akzeptiert/accepted 21. April 2016

SCHLÜSSELWÖRTER Zusammenfassung Dekubitalgeschwüre stellen ein erhebliches Problem mit großem indi-
Qualitätsmanage- viduellen Leidensdruck und hohen gesellschaftlichen Kosten dar. Vor dem Hintergrund des
ment; demographischen Wandels und der Multimorbidität im Alter wird dieses Problem immer dring-
Risikomanagement; licher. Im vorliegenden Artikel wird die stufenweise Operationalisierung von Leitlinien und
Dekubitus; die Implementierung eines umfassenden Ansatzes der individuellen Risikoerfassung mit Ein-
Prävention; leitung differenzierter und evidenzbasierter Präventionsmaßnahmen, strukturiertem Feedback
Implementierung und systematischer Qualifizierung klinischer Leistungserbringer am Beispiel der Charité — Uni-
versitätsmedizin Berlin beschrieben.

∗ Korrespondenzadresse: Armin Hauss, Charité — Universitätsmedizin Berlin, Klinisches Qualitäts- und Risikomanagement, Charitéplatz 1,
10117 Berlin. Tel.: +30-450-577015.
E-Mail: armin.hauss@charite.de (A. Hauss).

http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.04.004
1865-9217/

Please cite this article in press as: Hauss A, et al. Systematisches Risikomanagement Dekubitus. Ergebnisse der Umsetzung
eines Maßnahmenbündels an der Charité — Universitätsmedizin Berlin. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.04.004
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2 A. Hauss et al.

Mit der Implementierung dieses systematischen Risikomanagementansatzes gingen eine signi-

fikante Reduktion der Dekubitusinzidenz und eine erfolgreiche Minimierung hochgradiger
Geschwüre einher.

Summary Pressure ulcers impose a high burden of disease on both the affected individual and
KEYWORDS society. Demographic change and multimorbidity aggravate the problem. The present study
Quality management; describes the systematic implementation of a comprehensive approach to reduce the incidence
risk management; of pressure ulcers in an inpatient setting. The introduction of systematic risk assessment and the
pressure ulcer; subsequent risk-adjusted application of evidence-based prevention, combined with continuous
prevention; feedback of outcomes as well as tailored training, were associated with a significant decline
implementation in the incidence of pressure ulcers. Especially the occurrence of high-grade ulcers could be
minimized by this systems approach.

Einleitung Dekubitusdokumentation und die Etablierung von übergrei-

Stationär behandelte Patienten haben ein hohes Risiko für
die Entwicklung von Dekubitalgeschwüren [1]. 2014 ent-
wickelten in deutschen Krankenhäusern 68.400 Patienten
im Alter über 20 Jahre 75.195 Dekubitalgeschwüre 2. bis 4.
Grades, dies entspricht einer Dekubitusinzidenz von 0,4%.
Bei 1713 Patienten trat ein höchstgradiger Dekubitus (soge-
nannter tiefer Dekubitus 4. Grades) auf [2]. Nach Angabe
des AQUA-Instituts entsprach der Anteil der im Krankenhaus
entstandenen Dekubitus 22,8%, der überwiegende Anteil
bestand mit 76,0% bereits bei Aufnahme und bei 1,3% war
der Entstehungsort unbekannt [2].
Neben den gravierenden Einschränkungen der Gesundheit
und Lebensqualität der Betroffenen sind diese Komplikatio-
nen mit einer verlängerten Hospitalisation und hohen Kosten
assoziiert [3,4]. Eine Reduktion der Dekubitusinzidenz ist
insofern dringlich und relevant.
Die Dekubitusinzidenz ist in Deutschland der erste pflege-
sensible Leistungsbereich der externen Qualitätssicherung
für Krankenhäuser (§137 SGB V) und ein international aner-
kannter Indikator für Pflegequalität und Patientensicherheit
[5,6].
Evidenzbasierte Leitlinien zur Prävention und Behand-
lung von Dekubitus beispielsweise des DNQP und NPUAP,
EPUAP, PPPIA sind verfügbar [3,7], jedoch in der Differen-
zierung der Empfehlungen klinisch kaum implementiert. Um
eine nachhaltige Umsetzung von Leitlinien zu gewährleisten,
ist ein systematischer und aktiver Risikomanagementan-
satz mit verschiedenen qualitätssichernden Maßnahmen auf
Stations- und Organisationsebene an mehreren Punkten
des Behandlungsprozesses notwendig [8]. Dies dient der
tatsächlichen Umsetzung der Leitlinien, der Standardisie-
rung der Behandlungsqualität mit Reduktion unerwünschter
Variationen und letztlich der leitliniengerechten, risikoad-
aptierten Anwendung individueller Präventionsmaßnahmen.
Diese am individuellen Patientenrisiko ausgerichtete Prä-
ventionsstrategie ermöglicht es, knappe Ressourcen (z.B.
Personalaufwand und Spezialbetten) gezielt und bedarfsge-
recht einzusetzen.
An der Charité wurde 2003 ein einheitliches Deku-
bitusmanagement eingeführt. Mithilfe von bis zu vier
geschulten pflegerischen Multiplikatoren pro Station wurde
ein charitéspezifischer ,,Pflegestandard Dekubitus‘‘ mit Risi-
koassessment auf allen Allgemein- und Intensivstationen
eingeführt. Im Jahr 2005 folgten die Einführung der digitalen
fend tätigen Pflegeexperten im Wundmanagement an allen
Campi der Charité.
Im Jahr 2007 wurde der Pflegestandard mit vorgeschal-
tetem Risikoassessment durch ein Bündel verschiedener
Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung von Dekubi-
tus zu einem systematischen ,,Risikomanagement Dekubitus‘‘
ausgebaut. Seit 2007 wurde das ,,Risikomanagement Dekubi-
tus‘‘ um mehrere qualitätssichernde Maßnahmen erweitert
und umfasst derzeit klare Algorithmen, engmaschiges
Monitoring, regelmäßiges Feedback von Ergebnissen und
Performance-Indikatoren sowie — vor allem bei Auffälligkei-
ten — interprofessionelle Dekubitusaudits, Fallkonferenzen
und Schulungen.
Zielsetzung der vorliegenden Publikation
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Beschreibung der Imple-
mentierung des Maßnahmenbündels zum systematischen
Dekubitusmanagement, sowie die Darstellung der assoziier-
ten Inzidenz von Druckgeschwüren im zeitlichen Verlauf.
Material und Methoden
Das Risikomanagement Dekubitus beinhaltet das gesamte
Maßnahmenbündel an qualitätssichernden Strukturen und
Prozessen, welche im Folgenden detailliert beschrieben
werden.
Verfahrensregel
Die derzeit gültige ,,Verfahrensregel Dekubitus‘‘ der Cha-
rité wurde auf Grundlage internationaler und nationaler
evidenzbasierter Leitlinien des National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) und European Pressure Ulcer Advi-
sory Panel (EPUAP) [7] und dem Deutschen Netzwerk
für Qualitätsentwicklung in der Pflege [3] durch eine
Arbeitsgruppe von Pflegefachpersonal unter Leitung und
Moderation des klinischen Qualitäts- und Risikomanagement
erstellt. Die Verfahrensregel Dekubitus ist in Form eines
einfachen Flussdiagramms mit wenigen Entscheidungsfel-
dern und spezifischen Handlungsanweisungen beschrieben.
Zusätzlich erleichtert die Trennung zwischen Dekubituspro-
phylaxe und Maßnahmen bei Patienten mit Dekubitus die
Lesbarkeit und Interpretation. Sie wurde unter anderem

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Systematisches Risikomanagement Dekubitus 3

Abbildung 1 Ausschnitt der Verfahrensregel Dekubitus: Dekubitusprophylaxe

durch Aushänge auf jeder Station im Pflegestützpunkt, aber
auch über das Intranet der Charité publiziert [Abbildung 1
und 2].
Risikoeinschätzung
Die charitéspezifische Risikoeinschätzung Dekubitus wurde
auf Grundlage der in der 1. Aktualisierung des Exper-
tenstandards ,,Dekubitusprophylaxe in der Pflege‘‘ [3]
empfohlenen Risikofaktoren (bestehender Dekubitus, Ein-
schränkungen in der Mobilität und Aktivität, Druck/
Scherkräfte durch medizinische Gegenstände wie beispiel-
weise Tubus, Arm-/ Beinschiene und bei Intensivpatienten
die intravenöse Verabreichung von Noradrenalin) entwickelt
und ist fester Bestandteil der pflegerischen Statuserhe-
bung bei der Aufnahme stationärer Patienten. Sie ist in das
digitale Dokumentationssystem von Allgemein- und Inten-
sivstationen integriert. Als Ergebnis der Risikoeinschätzung
wird der Patient auf Basis eines Algorithmus automa-
tisch einer von vier Risikogruppen zugeordnet: kein Risiko,
Risiko, hohes Risiko und sehr hohes Risiko. Je höher die

Abbildung 2 Ausschnitt der Verfahrensregel Dekubitus: Maßnahmen bei Patienten mit Dekubitus

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4 A. Hauss et al.
Einschränkung in der Mobilität/ Aktivität, desto höher ist
das individuelle Dekubitusrisiko der Patienten. Für die kli-
nische Einschätzung steht zusätzlich ein Freitextfeld zur
Verfügung. Die Risikogruppe erscheint in der Stationsüber-
sicht des klinischen Arbeitsplatzes als Symbol und ist somit
für alle am Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeiter
sichtbar.
Präventionsmaßnahmen
Um die Handlungssicherheit der Pflegefachpersonen zu
erhöhen, werden in der Verfahrensregel nach Risiko-
gruppen differenzierte, spezifische, evidenzbasierte Prä-
ventionsmaßnahmen beschrieben, welche in die digitale
Pflegeplanung einfließen. Hierzu stehen teilstandardisierte
Pflegepläne mit Pflegediagnosen nach der North American
Nursing Diagnosis Association - International (NANDA - I)
zur Verfügung, die individuell angepasst werden. In der Ver-
fahrensregel ist auch festgelegt, wo die Dokumentation der
Pflegemaßnahmen zu erfolgen hat, um die Evaluation der
Maßnahmen zu ermöglichen.
Vorgehen bei bestehenden Dekubitus
Jeder bekannte beziehungsweise entdeckte Dekubitus,
unabhängig ob bereits bei Aufnahme bestehend oder in der
Charité entwickelt, wird zunächst in einem standardisier-
ten Wunddokument vom Pflegepersonal der Stationen im
Krankenhausinformationssystem (KIS) dokumentiert. Unter
Berücksichtigung der Lokalisation und des Grades wird
automatisch eine spezifische Vorschlagsdiagnose Dekubitus
generiert, welche vom ärztlichen Personal bestätigt oder
abgelehnt wird.
Das Wunddokument wurde von einer multidisziplinären
Arbeitsgruppe unter Berücksichtigung der Empfehlungen des
Expertenstandards ,,Pflege von Menschen mit chronischen
Wunden‘‘ [9] entwickelt. Abhängig vom Grad des Dekubitus
gibt die Verfahrensregel vor, welche Maßnahmen einzulei-
ten sind, beispielsweise das Hinzuziehen von Wundexperten
bei Grad 3 oder 4. Außerdem wird zur Behandlung des Deku-
bitus auf die in der Wundfibel der Charité dokumentierten
Standards verwiesen.
Prüfung der Dekubitusdokumentation
Zur Qualitätssicherung wird seit 2007 jedes der jährlich
circa 2.500 neu angelegten Dekubitusdokumente durch Mit-
arbeiter des klinischen Qualitäts- und Risikomanagements
auf Plausibilität geprüft. Bei unklarer Dokumentation (z. B.
bei möglicherweise bereits bei Aufnahme vorbestehendem
Dekubitus), wird eine zeitnahe Klärung mit dem betreu-
enden Stationspersonal herbeigeführt. Bei Patienten mit
Auffälligkeiten (z. B. unklare Ursache und folglich Klassifi-
kationsprobleme des Wundtyps, Dekubitus 3. und 4. Grades
oder mehrere Dekubitus bei Aufnahme) werden Pflegeexper-
ten für Kinästhetik und Wundmanagement sowie Mitarbeiter
des Sozialdienstes hinzugezogen. Zusätzlich wird nach Ent-
lassung der im Rahmen der externen Qualitätssicherung
erfassten Patienten die gesamte Verlaufsdokumentation
validiert.
Das Monitoring der Dekubitusinzidenz findet auf Grund-
lage automatisch generierter Reports mit Quelldaten aus der
Dekubitusdokumentation statt. Auch diese Reports werden
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durch Mitarbeiter des klinischen Qualitäts- und Risikomana-
gements überprüft. Die Ergebnisse werden auf Ebene der
Fachrichtung rückgespiegelt und weisen die Ergebnisse der
Stationen und Bereiche im Verhältnis zu Benchmarks der
Allgemein- und Intensivstationen der Charité aus.
Ein monatliches Monitoring aller in der Charité ent-
standener Dekubitus 4. Grades ermöglicht die zeitnahe
Initiierung von Fallkonferenzen.
Dekubitusaudits
Ergänzend zu den oben beschriebenen qualitätssichernden
Maßnahmen, werden seit 2009 unangekündigte Dekubitusau-
dits in der Charité auf allen Allgemein- und Intensivstationen
— derzeit noch mit Ausnahme der Kinderklinik, Geburtshilfe
und Psychiatrie — durchgeführt.
Das Dekubitusaudit-Instrument basiert auf der aktuell
gültigen Verfahrensregel und dem DNQP Audit-Instrument
[3] und beinhaltet insgesamt 13 Einzelkriterien, von denen
sieben dekubitusprophylaktische Maßnahmen (Ersterhebung
Dekubitusrisiko, Folgeerhebung Dekubitusrisiko, Ergebnis-
dokumentation der Hautinspektion, Fersenfreilagerung,
angemessenes Positionierungsintervall im Stuhl/Sessel,
angemessenes Positionierungsintervall im Bett und der Ein-
satz von Spezialmatratzen) und sechs die Dokumentation
(Dokumentation der bestehenden Dekubitus, im Verlauf,
bei Abheilung, der Fersenfreilagerung, der eingesetzten
Spezialmatratze und Führen eines Bewegungsplans) abbil-
den. Die Gewichtung der Einzelkriterien orientiert sich an
der ,,Stärke der Evidenz‘‘ der Leitlinie des National Pres-
sure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) und European Pressure
Ulcer Advisory Panel (EPUAP) [7]. Somit werden Maßnahmen
mit hoher wissenschaftlicher Evidenz höher als Maßnahmen
mit geringer wissenschaftlicher Evidenz gewichtet [Tabelle
1]. Jedes der Einzelkriterien wird mit ja, nein oder nicht
anwendbar beantwortet und ergibt für eine Gruppe von
Patienten entsprechend eine Zielerreichung zwischen 0 und
100%. Die gewichteten Einzelkriterien werden addiert und
durch die Anzahl der Gewichtungspunkte dividiert. Dadurch
entsteht das Gesamtergebnis des Bereichs, ebenfalls zwi-
schen 0 und 100%.
Um eine einheitliche und objektive Bewertung zu ermög-
lichen, führen grundsätzlich pflegerische Fachexperten aus
Tabelle 1 Beispiele für die Gewichtung pflegerischer Maß-
nahmen zur Dekubitusprophylaxe.
Einzelkriterien Stärke der Evidenz Gewichtung
(Auswahl) (NPUAP, EPUAP, Charité
2009)
angemessenes Positio- A 3
nierungsintervall /
Einsatz von
Spezialmatratzen
Fersenfreilagerung bei B 2
immobilen Patienten
systematische C 1
Einschätzung des
Dekubitusrisikos
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Systematisches Risikomanagement Dekubitus
dem klinischen Qualitäts- und Risikomanagement mit umfas-
senden methodischen und fachlichen Qualifikationen die
Audits durch. Darüber hinaus werde Pflegefachpersonen der
betreffenden stationären Bereiche als Multiplikatoren betei-
ligt.
Grundsätzlich werden am Tag des Audits alle auf der
Station befindlichen Patienten mit Dekubitusrisiko audi-
tiert, wobei neben der Dokumentationssichtung und der
Patientenbefragung zusätzlich eine den gesamten Körper
umfassende Hautinspektion durchgeführt wird (außer bei
Gefährdung oder Ablehnung des Patienten).
Die Angemessenheit der durchgeführten Maßnahmen
wird sofort vor Ort mit dem Pflegepersonal erörtert und
es werden zum Erhebungszeitpunkt notwendige, aber bis-
her nicht durchgeführte Interventionen initiiert (z.B. Anlage
eines Bewegungsplans, Anforderung von Spezialbetten). Bei
Bedarf werden Pflegeexperten für Kinästhetik, Wundmana-
gement oder Konsilärzte hinzugezogen. Direkt nach dem
Audit werden die patientenbezogenen Ergebnisse mit der
Stationsleitung und dem Pflegepersonal besprochen. Die
strukturiert ausgewerteten Auditergebnisse diskutiert der
Auditor im Rahmen der nächsten, meist monatlich statt-
findenden, Stationsbesprechung mit dem Pflegeteam und
vereinbart gegebenenfalls die Einleitung qualitätsverbes-
sernder Maßnahmen.
Fallkonferenzen
,,Fallkonferenzen Dekubitus‘‘ werden seit 2010 bei in der
Charité entstandenen Dekubitus 4. Grades durchgeführt.
Als Methode zur Durchführung der Fallkonferenzen wurde
das Peer Review - Verfahren der Initiative Qualitätsmedizin
(IQM) [10] gewählt und an die lokalen Bedingungen ange-
passt. Anstelle der im IQM-Verfahren vorgesehenen externen
Experten werden die stationsübergreifend tätigen Pflegeex-
perten für Kinästhetik und Wundmanagement der Charité
eingesetzt. Zur Vorbereitung des Gesprächs erstellen alle
beteiligten Stationen sowie die oben benannten Pflege-
experten — parallel und unabhängig voneinander — eine
systematische Patienten-Fallanalyse.
An der Fallkonferenz nimmt Personal von allen Statio-
nen und Bereichen (z. B. Operations- und Dialysebereiche)
in denen der Patient betreut wurde, Pflegeexperten, pfle-
gerisches Leitungs- und ärztliches Personal teil.
Während der Fallkonferenz stellen zuerst das Stations-
/ Bereichspersonal und folgend die Pflegeexperten ihre
Ergebnisse strukturiert in Form von Präsentationen vor.
Ein besonderer Fokus liegt auf der Darstellung der
durchgeführten prophylaktischen und wundtherapeutischen
Maßnahmen. Unter der Moderation von Mitarbeitern des
klinischen Qualitäts- und Risikomanagements schließt sich
ein fachlicher, interprofessioneller Diskurs an. Hierbei wird
unter anderem die Vermeidbarkeit bewertet und in diesem
Rahmen gegebenenfalls Verbesserungspotential identifi-
ziert.
Schulungsstrategie
Seit 2007 werden mehrmals pro Jahr von der Gesundheits-
akademie der Charité Schulungen zur Dekubitusprophylaxe
und zum Wundmanagement inklusive Dekubitusklassifikation
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5
angeboten, woran jeweils über 100 Personen teilnehmen.
Bei den zusätzlich angebotenen Schulungen auf Stations-
oder Fachbereichsebene nehmen jährlich zwischen 100 und
200 Pflegefachpersonen teil.
Im Jahr 2012 wurde wegen der umfassend über-
arbeiteten ,,Verfahrensregel Dekubitus‘‘ und der neuen
Risikoeinschätzung entschieden, ein zusätzliches umfangrei-
ches Schulungsprogramm zu entwickeln. Im Rahmen einer
sechswöchigen Einführungsphase besuchten über 60% aller
Pflegefachpersonen (ca. 1500 Personen) in der Erwachse-
nenpflege die insgesamt 125 angebotenen Schulungen. Die
Schulungen fanden getrennt nach Allgemein- und Intensiv-
stationsmitarbeitern statt. Zwei Mitarbeiter des Klinischen
Qualitäts- und Risikomanagements konnten 16 qualitätsbe-
auftragte Pflegefachpersonen der Fachbereiche der Charité
als zusätzliche Dozenten gewinnen, welche bereits im Vor-
feld in die Konzeption der Schulung mit einbezogen wurden.
Dieses Vorgehen erzielte bei allen Beteiligten eine hohe
Akzeptanz, die sich im Nachgang in eigeninitiativ durch-
geführten stations- und fachbereichsinternen Schulungen
fortsetzte.
Um die Schulungen einheitlich auf einem qualitativ hohen
Niveau durchführen zu können, wurde das Schulungsmo-
dul sowohl inhaltlich als auch methodisch standardisiert.
Den Dozenten standen hierzu eine Präsentation und ein
interaktives Übungsmodul zur Dekubitusklassifikation und
von Differentialdiagnosen zur Verfügung. Im Rahmen eines
Trainingsprogramms während der Pilotphase hatten die
Dozenten die Gelegenheit, unter Supervision der Projekt-
leitung Erfahrungen bei der Schulung zu sammeln.
Weitere strukturelle Maßnahmen zur
Dekubitusprophylaxe
Als Konsequenz der Ergebnisse der Dekubitusaudits, der
Fallkonferenzen und der Dekubitusinzidenz wurden im Jahr
2013 flächendeckend alle Standardmatratzen der Charité
gegen hochwertige druckverteilende Schaumstoffmatrat-
zen ausgetauscht. Somit befinden sich alle Patienten von
Beginn ihres stationären Aufenthalts an auf einer hochwer-
tigen Spezialmatratze. Ein Bettentausch ist somit nur noch
bei unvorhergesehener Intensivpflichtigkeit der Patienten,
beziehungsweise der Notwendigkeit elektrisch betriebener
Wechseldruck-/ Luftstromsysteme oder eines Therapiebet-
tes erforderlich.
Außerdem erhielten alle circa 100 Operationstische der
Charité eine Ausstattung mit viskoelastischen, druckvertei-
lenden Auflagen.
Ergebnisse
Dekubitusaudits
Seit dem Jahr 2009 werden jährlich über 40 Stationsaudits
durchgeführt. Durch das systematische ,,Risikomanagement
Dekubitus‘‘ konnte das Gesamtergebnis der durchschnittli-
chen Zielerreichung der sieben dekubitusprophylaktischen
Maßnahmen im Jahresverlauf kontinuierlich verbessert
werden. Auf den Intensivstationen um 12% und auf
den Allgemeinstationen um 30%. Die primär bestehenden
+Model
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6 A. Hauss et al.
100%
90%
85%
82%
81%
80% 74%
58%
60%
40%
20%
0%
2009 2010 2011
Intensivstationen
Abbildung 3 Zielerreichung der dekubitusprophylaktischen Maßnahmen im Jahresverlauf auf Krankenhausebene
Unterschiede zwischen Intensiv- und Allgemeinstationen
konnten deutlich reduziert werden [Abbildung 3].
Die Standardabweichung (SD) reduzierte sich auf den
Allgemeinstationen um 12% von 21% (2009) auf 9% (2014)
deutlicher als auf den Intensivstationen. Im Bereich der
Intensivstationen sank die Standardabweichung von 12%
(2009) auf 6% (2014).
Dekubitusinzidenz
Die Dekubitusinzidenz 1. bis 4. Grades reduzierte sich abso-
lut um 0,12 Prozentpunkte von 0,92% im Jahr 2008 auf 0,80%
im Jahr 2014. Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion
(RRR) von 13% [Abbildung 4] und der Unterschied ist stati-
stisch signifikant (p = 0,004; Odds-Ratio = 0,87; unteres 95%
Konfidenzintervall 0,82 oberes 95% Konfidenzintervall 0,96).
Die deutlichste Reduzierung der Dekubitusinzidenz
konnte im Gesäßbereich mit einer absoluten Reduzierung um
0,16% und einer relativen Risikoreduktion um 24% erreicht
werden, wohingegen sich weitgehend konstante Werte im
Fußbereich (0,16% - 0,18%) und an sonstigen Lokalisationen
(0,08% - 0,09%) zeigten. Im Kopfbereich gab es einen leich-
ten Anstieg (0,14% - 0,18%), der auf veränderte klinische
Praxis, beispielsweise einer Zunahme der non-invasiven Ven-
tilation mit festsitzenden Beatmungsmasken sowie Lagerung
in Bauchlagen bis zu 18 Stunden täglich bei Patienten mit
akutem Lungenversagen (ARDS), zurückzuführen ist.
Fallkonferenzen
Seit der Einführung im Jahr 2010 wurden in 9 Terminen
die Fälle von insgesamt 26 betroffenen Patienten bespro-
chen. Bis 2012 zeigten sich noch Verbesserungspotentiale
bezüglich des Einsatzes prophylaktischer und wundthera-
peutischer Maßnahmen, der Konsultation von Experten und
der korrekten Dokumentation. Seit dem Jahr 2013 hinge-
gen handelte es sich bei den insgesamt fünf Patienten mit
Dekubitus 4. Grades um jeweils als ,,nicht vermeidbar‘‘ ein-
zustufende Dekubitalgeschwüre aufgrund von sehr langen
Intensivaufenthalten und schwersten Krankheitsverläufen
[Abbildung 5]. Die externe und unabhängige ,,Fachgruppe
Dekubitusprophylaxe‘‘ des Qualitätsbüros Berlin (QBB)
bewertete im Rahmen der Strukturierten Dialoge jeden die-
ser fünf Patienten als sogenannten Einzelfall und bestätigte
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95% 94%
91% 89% 88%
83%
2012 2013 2014
Allgemeinstationen
somit die Einschätzung der Nicht-Vermeidbarkeit durch die
Experten der Charité.
Diskussion
Im vorliegenden Artikel haben wir die stufenweise Opera-
tionalisierung von Leitlinien und die Implementierung eines
umfassenden Ansatzes der individuellen Risikoerfassung,
Bestimmung differenzierter und evidenzbasierter Präven-
tionsmaßnahmen, deren strukturierte Umsetzung und den
kontinuierlichen Prozess der engmaschigen Erfassung von
Ergebnisqualität mit Feedback an die klinischen Leistungs-
erbinger dargestellt. Die Umsetzung dieses systematischen
Maßnahmenbündels ging mit einer statistisch signifikanten
Senkung der Dekubitusinzidenz einher, auch wenn der Nach-
weis einer Kausalität für diese Assoziation nicht vorliegt.
Zur Erreichung nachhaltiger Effekte wird systematisch bei
Abweichung von der angestrebten Ergebnisqualität interpro-
fessionell geschult und Multiplikatoren vor Ort qualifiziert.
Durch die Einführung dieses vielfältigen qualitätssichern-
den Maßnahmenbündels zum Thema Dekubitus konnte die
auch initial bereits relativ geringe Dekubitusinzidenz weiter
auf 0,8% gesenkt werden. Die Reduktion der Dekubitusin-
zidenz entspricht, bezogen auf die Zahl jährlich stationär
behandelter Patientinnen und Patienten an Deutschlands
größter Universitätsklinik, der Charité, einer dreistelligen
Anzahl von Patientinnen und Patienten mit neuem Dekubi-
tus. Auch hier liegt zunächst lediglich eine Assoziation vor,
die nicht zwingend einen Kausalzusammenhang von Maßnah-
men und Ergebnissen belegt. Besonders hervorzuheben ist
die positive Entwicklung bei Dekubitus 4. Grades. Bei allen
der lediglich fünf betroffenen Patienten in 2013 und 2014
wurde bei der rückblickenden Betrachtung die Dekubitus-
entstehung als nicht-vermeidbar eingestuft.
Wir möchten im Folgenden die wichtigsten Erfahrungen,
Chancen und Probleme bei der Implementierung der einzel-
nen Maßnahmen diskutieren.
Die 2003 entwickelte Verfahrensregel war durch die
damals verwendete Risikoskala relativ komplex und unüber-
sichtlich. Dies führte in der täglichen Anwendung zu
Akzeptanzproblemen und Schwierigkeiten bei der Interpre-
tation der Vorgaben. Um die Übersichtlichkeit zu erhöhen,
wurde eine Risikoeinschätzung mit wenigen, überwiegend
pflegesensiblen Risikofaktoren entwickelt und die Verfah-
rensregel im Jahr 2012 grundlegend überarbeitet. Die
Verfahrensregel stellt die wichtigsten Handlungsvorgaben
+Model
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Systematisches Risikomanagement Dekubitus 7

1.00%
0.92% 0.93% 0.92%
0.87% 0.87%

0.79% 0.80%
0.80%

0.66%
0.63%
0.58%
0.60%
0.49% 0.50%

0.40%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
(n=125.745) (n=128.514) (n=130.187) (n=132.327) (n=134.541) (n=131.531) (n=134.239)

Patienten mit Dekubitus: alle Lokalisationen Patienten mit Dekubitus: Gesäßbereich

Abbildung 4 Dekubitusinzidenz der Charité im Jahresverlauf

10
9
8
8
Anzahl Patienten

4 4
4

2
1

0
2010 2011 2012 2013 2014

Abbildung 5 Anzahl der Patienten mit intern entstandenen Dekubitus 4. Grades

nun in zwei übersichtlichen Algorithmen dar. Diese umfas-
sen klare Indikationen für das Führen von Bewegungsplänen,
den Einsatz von Spezialmatratzen oder das Hinzuziehen
von Experten. Durch die regelmäßige Aktualisierung können
neue wissenschaftliche Erkenntnisse umgesetzt werden.
Durch die Integration der Risikoeinschätzung, der Pfle-
gepläne und der Dekubitusdokumentation in das Kranken-
hausinformationssystem (KIS) konnte eine hohe Akzeptanz
beim Pflegepersonal erreicht werden, die sich in Quali-
tät der Dokumentation und prophylaktischer Maßnahmen
widerspiegelt. Außerdem ermöglichen die spezifischen Risi-
kogruppen in der Dokumentation einen individuellen,
evidenzbasierten und effizienten Einsatz von Präventions-
maßnahmen.
Das kontinuierliche Monitoring und Rückspiegeln der
Dekubitushäufigkeiten erhöhte die Sensibilität und Aufmerk-
samkeit aller beteiligten Berufsgruppen, aber auch des
Vorstands, für dieses Thema. Durch die Einführung einer zen-
tralen Überprüfung der Dekubitusdokumentation konnte die
Qualität und Akzeptanz der daraus gewonnen Daten beim
Pflegepersonal gesteigert werden.
Patientenbezogene Audits ermöglichen eine direkte Ein-
schätzung der Pflege- und Versorgungsqualität auf Stations-
bzw. Organisationsebene und können neben der gelebten
Qualität auch spezifische Verbesserungsbedarfe aufdecken.
Im zeitlichen Verlauf konnte eine kontinuierliche Erhö-
hung der durchschnittlichen Durchdringung bzw. Zieler-
reichung der Präventionsmaßnahmen und die Reduktion
der Varianz zwischen den Stationen gemessen werden.
Diese Verbesserungen zeigten sich besonders deutlich
auf den Allgemeinstationen. Unsere Erfahrungen zeigen,
dass bei strukturellen Änderungen wie Leitungswechseln,
hoher Fluktuation, Stationszusammenlegungen oder Umzü-
gen frühzeitige Audits und Schulungen sinnvoll sind, um
die erreichten Prozess- und Ergebnisqualitätsstandards zu
sichern.
Wichtiger Bestandteil zur Stabilisierung des Erreichten
sind interdisziplinäre Fallkonferenzen zu neu aufgetretenen
Dekubitus 4. Grades. Die Kultur des zeitnahen Feedbacks mit
interprofessionellem, konstruktivem fachlichen Diskurs und
bedarfsweiser Vermittlung von best practice durch Exper-
ten wird als kritische Reflektion des Handelns nach unseren
Erfahrungen von den Teams geschätzt.
Die Ergebnisse der Audits und Fallkonferenzen ermögli-
chen die Identifikation von konkreten, oft systematischen
Verbesserungspotentialen. So konnten beispielweise wie-
derholte einzelfallbezogene Probleme zur Indikation von
Spezialmatratzen die Managemententscheidung zum Aus-
tausch aller Standardmatratzen (und zum flächendeckenden
Einsatz der Spezialmatratzen) herbeiführen. Durch die Mög-
lichkeit des offenen Ansprechens von Problemen und durch
lösungsorientierte Ansätze zur Qualitätsverbesserung tra-
gen Audits und Fallkonferenzen unserer Erfahrung nach zur
Sicherheitskultur bei.
Vergleichsweise aufwendig, aber nachhaltig, war die
Schulungsstrategie, die einen einheitlichen und aktuel-
len Wissensstand der Pflegekräfte vermittelte, ohne deren
Qualifikation das Risikoassessment, die risikoadaptierte
Pflegeplanung, deren Umsetzung und die valide Dokumen-
tation der Ergebnisse nicht möglich gewesen wären.

Please cite this article in press as: Hauss A, et al. Systematisches Risikomanagement Dekubitus. Ergebnisse der Umsetzung
eines Maßnahmenbündels an der Charité — Universitätsmedizin Berlin. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.04.004
+Model
ZEFQ-1681; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
8 A. Hauss et al.
Fazit
Das Dekubitusmanagement der Charité hat sich über
einen Zeitraum von 9 Jahren als zentraler Bestandteil
der Pflegequalität in der Charité etabliert und damit zur
Patientensicherheit beigetragen. Die Operationalisierung
von evidenzbasierten Leitlinien in klarer, verständlicher
Form in Verbindung mit Qualifizierung, klaren interpro-
fessionellen Prozessen und regelmäßigem, transparentem,
verständlichem und wertschätzendem Feedback haben hohe
Akzeptanz und nachhaltig gute Ergebnisqualität ermöglicht.
Die Kombination mehrerer Interventionen im beschrie-
benen, systematischen Maßnahmenbündel hat sich dabei als
effektiv erwiesen.
Danksagung
Wir danken dem Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)
für die Verleihung des Deutschen Preises für Patientensi-
cherheit 2015 (1. Platz). Die damit einhergehende mediale
Aufmerksamkeit ermöglichte es uns, unser Projekt vielen
Multiplikatoren vorzustellen und konstruktiv zu diskutieren.
Interessenkonflikt
Keine.
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