Sie sind auf Seite 1von 24

425 47

47 Erkrankungen der Erythrozyten


S.W. Eber

47.1 Anämien !! Je rascher die Hämoglobinkonzentration fällt, desto aus-


geprägter die Symptome, desto größer die Gefahr für den
Die Anämien gehören weltweit zu den häufigsten Erkrankungen. Bei Patienten!
gutem Allgemeinzustand, mäßiger Anämie über 70 g/l und fehlen-
der Hämoglobinurie können die diagnostischen Untersuchungen zz Einteilung
ambulant durchgeführt werden. Durch die Zuwanderung von Mit- Die Anämien werden am besten nach dem verschiedenen mittleren
bürgern aus Risikogebieten für Hämoglobinopathien (v. a. Afrika, Erythrozytenzellvolumen (mikrozytäre, normozytäre, makrozytäre
Südostasien, Mittelmeeranrainerstaaten) nehmen auch in Deutsch- Anämie) eingeteilt (. Tab. 47.1; ▶ http://www.awmf.org/uploads/
land die Bedeutung der Sichelzellerkrankung, HbE-Thalassämie und tx_szleitlinien/025-027l_S1_Anaemiediagnostik_2012-04.pdf). Aller-
anderer Hämoglobinopathien zu. Dem primär betreuenden Pädiater dings hat die morphologische Charakterisierung nach dem mitt-
kommt daher die wichtige Aufgabe zu, möglichst bald die Patien- leren Zellvolumen als Grundeinteilungsprinzip Grenzen, da Anä-
ten mit einer „gewöhnlichen“ Eisenmangelanämie von chronischen mien unterschiedlicher Ursachen das gleiche anomale Zellvolumen
Anämien zu unterscheiden. Patienten mit transfusionsbedürftiger aufweisen können (z. B. mikrozytäre Anämie bei Eisenmangel oder
homozygoter oder compound heterozygoter Hämoglobinopathie/ Thalassämie). Für die Therapieplanung ist daher auch die Kenntnis
Thalassämie sollten von Kinderärzten mit hämatologischem Schwer- der unterschiedlichen Pathogenese wichtig. Besonders wichtige
punkt betreut werden. Parameter für die Klärung der Ursache sind der Nachweis einer
Bi- oder Trizytopenie (Leukozyten- [Neutrophilen-] und Throm-
zz Definition und Häufigkeit bozytenzahl), die Ferritinkonzentration und die Retikulozytenzahl.
Auf eine Hämoglobinurie (Ausscheidung von Hämoglobin über die
Anämie  Nieren) sollte bei akuten schweren Hämolysen (Immunhämolyse,
Als Anämie wird die Verminderung der Hämoglobinkonzentra- G6PD-Mangel) geachtet werden.
tion und des Hämatokritwerts unter die jeweilige Altersnorm Bei der Bewertung des mittleren Zellvolumens müssen die al-
bezeichnet. tersabhängigen Veränderungen des MCV (mittleres Erythrozyten-
volumen) berücksichtigt werden (. Tab. 47.1): Jenseits der Neuge-
borenenzeit kann im Alter von 1–6 Jahren die Grenze des unteren
Normalbereichs des MCV approximativ als 69 fl + (Alter in Jahren)
Im Allgemeinen gilt der um zwei Standardabweichungen unter- angegeben werden. Bei älteren Kindern steigt diese Grenze um 1 fl
schrittene Mittelwert als Grenzwert. Nach dieser Definition haben alle 2 Jahre an, bis der untere Normalbereich des Erwachsenen von
ca. 400.000 Kinder und Jugendliche (bis 18 Jahre) in Deutschland 80 fl erreicht ist. Die obere Grenze des normalen MCV steigt linear
eine Anämie. Die altersabhängigen Anämiegrenzen sind (gemein- (0,6 fl/Jahr) von 84 im Alter von 1 Jahr bis zur oberen Normalgrenze
sam mit den Veränderungen im MCV) in . Tab. 47.1 angegeben. des Erwachsenen (96 fl) an. Mikrozytäre Anämien sind fast immer
hypochrom (eine Ausnahme ist u .a. die hereditäre Pyropoikilozy-
tose, bei der die mittlere zelluläre Hämoglobinkonzentration erhöht

--
zz Symptome
Die wichtigsten klinischen Symptome sind: sein kann).
Blässe der Haut und Schleimhäute,

- Ikterus,
Milzvergrößerung.

Nicht jedes blasse Kind ist anämisch. Eine verminderte Hautdurchblu-


zz Diagnostik
Die Verminderung der Hämoglobin- (Hb-)konzentration und des
Hämatokrits (Hkt) bestimmen den Schweregrad der Anämie. In der
Mehrzahl der Fälle kann die Artdiagnose mit einfachen Untersu-
tung oder eine individuell verminderte Durchsichtigkeit der Oberhaut
können den Eindruck erwecken, dass der Patient anämisch ist. Wich-
tig ist eine Inspektion der Konjunktivalschleimhaut und der Handfal- -
chungsmethoden gestellt werden:
Erythrozytenindizes: MCH (mittlerer Hämoglobingehalt des
Einzelerythrozyten), MCV (mittleres Erythrozytenvolumen),
ten. Ikterus und Splenomegalie sind häufige, aber nicht obligate Symp-
tome bei hämolytischen Anämien. Die Gelbfärbung der Konjunktiven
- MCHC (mittlere Hämoglobinkonzentration der Erythrozyten),
Erythrozytenmorphologie: anomale Form und Einschlusskör-
ist ab einer Bilirubinkonzentration von mehr als 2 mg/dl, die der Haut
erst ab einer Bilirubinkonzentration von 3–4 mg/dl erkennbar.
-- per (Heinzkörper, Jolly-Körperchen, Cabot-Ringe),
Leukozyten- und Thrombozytenzahlen,
Selbst ausgeprägte Anämien verursachen bei Kindern oft nur
geringe Symptome. Die Leistungsfähigkeit ist bei Kindern trotz
- Retikulozytenzahl,
Ferritinkonzentration (alternativ Transferrinkonzentration
ausgeprägter fahlgelber Blässe der Haut und Schleimhäute gut oder
nur wenig eingeschränkt. Selbst bei ausgeprägten Anämien kann der
-- oder Transferrinsättigung),
indirektes Bilirubin, Haptoglobin, LDH,
Ikterus fehlen, v. a. im 1. Lebensjahr. Dies gilt nicht in der Neugebo-
renenperiode. Bei aplastischen Krisen im Rahmen von angeborenen
hämolytischen Anämien verleitet der fehlende Ikterus nicht selten
zu einer Unterschätzung der Schwere der Anämie, die fatale Folgen
-
direkter Coombs-Test,
Urinstatus (Hämoglobinurie bei schwerer akuter intravasaler
Hämolyse).

haben kann. Bei akut auftretender Anämie (Blutung, Hämolyse) Falls nicht alle Erythrozytenindizes bekannt sind, können MCV,
können Schocksymptome das klinische Bild bestimmen. MCH und MCHC errechnet werden:

D. Reinhardt, T. Nicolai, K.-P. Zimmer (Hrsg.), Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter,
DOI 10.1007/978-3-642-41814-3_47, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
426 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

minderung der Haptoglobinkonzentration (alternativ erhöhte


47 .. Tab. 47.1  Anämiegrenzen im Kindesalter
HbCO-Konzentration). Bei intravasalen Hämolysen (z. B. akuter
Alter (Jahre) Hämoglobin Hämatokrit MCV (fl) Immunhämolyse) ist die Konzentration an freiem Hämoglobin im
48 (g/dl) (%) Serum erhöht; es findet sich bei schweren Verlaufsformen eine Ma-
krohämaturie, die auf eine drohende Kreislauf- und Niereninsuffizi-
1 Tag 13,5 42 98 enz hinweisen kann. Der Nachweis einer Immunhämolyse geschieht
49 1 Woche 13,5 42 88 am besten durch einen positiven Coombs-Test. Der weiteren Diffe-
renzierung hämolytischer Anämien dienen die Bestimmung der
4 Wochen 10,0 31 85
osmotischen Fragilität der Erythrozyten und der Bande-3-Konzen-
50 0,5–2 Jahre 10,5 33 70 tration („Acidified Glycerol Lysis Time“, AGLT; Eosin-5-Maleimid-,
2–6 Jahre 11,5 34 75
EMA-Test; Membrandefekte, v. a. hereditäre Sphärozytose) sowie
51 6–12 Jahre 11,5 35 77
die genaue Hämoglobinanalyse (Hämoglobinchromatographie u. a.)
und Bestimmung der Erythrozytenenzyme.
12–18 Jahre w 12,0 36 78 Leukozytenzahl und -differenzierung sowie die Thrombozyten-
52 zahl ergeben Aufschluss über die gesamte Knochenmarkfunktion.
m 13,0 37 78
Eine Knochenmarkzytologie ist nur bei hypoplastischen und Ver-
53 MCV mittleres Erythrozytenvolumen; w weiblich; m männlich dacht auf dyserythropoetischen Anämien oder ineffektive Eryth-
ropoese erforderlich. Bei Verdacht auf ein im Kindesalter seltenes
myelodysplastisches Syndrom muss eine Knochenmarkhistologie
54 mittels Stanzbiopsie erfolgen. Weiterhin sollte auch eine Aspiration
inkl. Zytomorphologie und Zytogenetik, ggf. auch Molekulargenetik
Hkt ( % ) × 10 durchgeführt werden. Vor der Knochenmarksdiagnostik kann eine
55 MCV =
(
Erythrozytenzahl 10 6 mml −1 ) molekularzytogenetische Analyse mittels FISH im peripheren Blut
auf die bekannten erworbenenen genetischen Defekte (z. B. Monoso-
56 g
mie 7) erfolgen. Auch eine Analyse auf pathologische Koexpression
auf T- und B-Lymphozyten mittels Immunphänotypisierung kann
Hb
× 10
dl in der Differenzialdiagnose sinnvoll sein.
MCH =
57 (
Erythrozytenzahl 10 6 mml −1 ) kk Therapie
zz Therapieprinzipien
58 Die therapeutischen und prophylaktischen Maßnahmen sind trotz
g
Hb × 100 unterschiedlicher Ätiologie bei zahlreichen Anämien ähnlich.
59 MCHC = dl
Hkt ( % ) Vermeidung erythropoeseschädigender Noxen  Die meisten Medi-
kamente, die die hämatopoetische Stammzelle schädigen, führen zu
60 einer Störung hämatopoetischer Zelllinien. Eine isolierte aregenera-
>> In der Praxis ist die Feststellung des Erythrozyenvolumens torische Anämie nach Einnahme von Medikamenten ist im Kindes-
61 (MCV) der erste Schritt. alter sehr selten. In den meisten Fällen liegen nur Einzelfallberichte
vor. Ausnahmen sind Diphenylhydantoin und Chloramphenicol,
Die „Red cell distribution width“ (RDW; Maß für Anisozytose) ist bei denen der kausale Zusammenhang zwischen Medikament und
62 bei Eisenmangel deutlich über 15 % (bis 20 %) erhöht, bei hetero- Aplasie gesichert ist. Die knochenmarkhemmende Wirkung kann
zygoter Thalassämie normal. Eine erniedrigte Ferritin- oder Trans- dosisabhängig oder dosisunabhängig auftreten.
ferrinsättigungkonzentration (oder eine erhöhte Konzentration Vom Chloramphenicol sind beide Wirkungen bekannt: Dosisab-
63 des löslichen Transferrinrezeptors) beweist einen Eisenmangel; bei hängig kann eine Störung der Erythropoese mit sideroachrestischer
einer Entzündung ist der Ferritinwert bei einem Eisenmangel nicht Reifungshemung der roten Vorstufen auftreten. Frühe Kennzeichen
64 erniedrigt. sind Absinken der Retikulozyten und Anstieg der Serumeisenkon-
zentration. Nach Absetzen des Medikaments ist die Hemmung der
zz Differenzialdiagnose Erythropoese reversibel. Demgegenüber ist die selten vorkommende
65 Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der Eisenmangelanämie Knochenmarkaplasie durch Chloramphenicol unvorhersehbar
sind die heterozygote β-Thalassämie und die Anämie chronischer und irreversibel. Sie betrifft Erythropoese, Granulozytopoese und
66 Erkrankungen. Die Abgrenzung ist in den meisten Fällen einfach,
da die heterozygote β-Thalassämie (ohne zusätzlichen Eisenmangel)
Thrombozytopoese. Die Mortalität beträgt 50 %. Durch die strengere
Indikationsstellung für Chloramphenicol wird diese Nebenwirkung
niemals zu Hb Werten unter 10 g/dl führt. kaum mehr beobachtet.
67 Die Beurteilung des Blutausstrichs und die Zählung der Re-
tikulozyten erlauben eine weitgehende Differenzierung zwischen Vermeidung hämolyseauslösender Noxen Medikamentenindu-
hypoplastischen Anämien und Anämien mit erhöhter Blutbildung. zierte hämolytische Anämien kommen v. a. im Neugeborenenalter
68 Polychromasie, Anisozytose, Poikilozytose, abnorme Zellformen als toxische Innenkörperanämie vor. Grundsätzlich können alle
sowie die Vermehrung der Normoblasten und der Retikulozyten Medikamente, die beim Glukose-6-Phosphatdehydrogenasemangel
69 weisen auf eine gesteigerte erythropoetische Regeneration hin. Sie
beweisen aber noch nicht eine gesteigerte Hämolyse.
eine Hämolyse bewirken (. Tab. 47.7), in hohen Dosen auch nor-
male Erythrozyten zerstören. Jenseits der Neugeborenenperiode sind
Zeichen einer hämolytischen Anämie sind eine erhöhte medikamenteninduzierte hämolytische Anämien im Kindesalter
Konzentration an indirektem Bilirubin und LDH sowie die Ver- sehr selten. In Verdachtsfällen sollten Urin und Serum für spätere
47.1 • Anämien
427 47

.. Tab. 47.2  Grenzwerte für Transfusionen (Indikation zur Erythozytenkonzentrattransfusion)

Hkt Hb (g/dl)

Akut auftretende Blutung/Hämolyse (traumatisch, perioperativ, akute Hämolyse, hämolytische/ <0,15 <5
aplastische Krise)

Eisenmangelanämie (chronische Sickerblutung, etc.); Erythroblastopenieb <0,12–0,15 <4–5

Anämie mit erhöhtem O2-Bedarf (kranke Termin- und Frühgeborene, Schädel-Hirn-Trauma mit <0,25 <9
Neurointensivtherapie)

Nach Knochenmarktransplantation (KMT), bei Chemo-/Radiotherapie (in der Frühphase nach KMT <0,18 <6
oder intensiver Chemotherapie evtl. Transfusion bei höherem Hb)

Thalassämiena <0,18 <6

Chronische Anämie (chronische hämolytische Anämie, aplastische Anämie) <0,15(–0,24) <5(–8)

a
bei Patienten mit einem regelmäßigen Transfusionsregime gelten höhere Grenzen.
b
transitorische Erythroblastopenie des Kindesalters.

Analysen asserviert werden (in Deutschland z. B. Labor von Prof. (v. a. bei Fanconi-Anämie), Fluoxymesteron und Danazol (hat die ge-
Dr. Abdulgabar Salama, Institut für Transfusionsmedizin, Campus ringst virilisierende Wirkung). Die Gabe von Erythropoetin kann die
Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz  1, 13353  Berlin). Die an sich schon erhöhte Erythropoese bei Patienten mit hämolytischer
meisten erworbenen akuten Hämolysen sind im Kindesalter immu- Anämie oder Thalassämie noch weiter steigern. Erfolge wurden bei
nologisch bedingt und treten im Rahmen von Infekten auf. Es gibt der Rh-Erythroblastose, bei Säuglingen mit hereditärer Sphärozytose
keine Möglichkeit, diese infektbedingten Hämolysen zu vermeiden. und Patienten mit Sichelzellanämie oder Thalassämia intermedia be-
richtet. Nur bei der renalen Anämie ist der Einsatz von Erythropoetin
Behandlung von Grunderkrankungen  Zahlreiche, v. a. immunolo- bisher gesichert. Bei allen anderen Erkrankungen sollte Erythropoetin
gische Erkrankungen können eine Anämie verursachen; sie werden im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden.
neuerdings unter den Anämien chronischer Erkrankungen (chro-
nische Infektionen, rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes,
Tumoren, Autoimmunerkrankungen, Hypothyreose, Nierenerkran-
-
Bluttransfusion  Die Transfusion von Erythrozyten ist indiziert:
Bei Unterschreiten des untersten noch tolerablen Hb- oder
kungen u. a.) zusammengefasst. Bei diesen Erkrankungen ist die Ery-
thropoese aufgrund verschiedener Ursachen vermindert. Bei der re-
nalen und rheumatoiden Anämie ist Erythropoetin wirksam. Ob der
Einsatz von Erythropoetin während der Chemotherapie maligner
- Hämatokrit-Werts und/oder
wenn klinisch relevante Anämiesymptome auftreten (Kreis-
lauf- oder Ateminsuffizienz).

Tumoren die Anzahl von Erythrozytentransfusionen vermindert, ist In der Regel gelten folgende Grenzwerte als Transfusionindikation
noch unklar. In den meisten anderen Fällen steht die Behandlung der (. Tab. 47.2).
Grundkrankheit im Vordergrund.

Behandlung spezifischer Mangelzustände  Um den Blutpool zu ver-


--
Diese Grenzwerte sind individuell zu erhöhen bei:
Fieber, Herz-Kreislauf- oder Ateminsuffizienz,
größern, hängen Kinder in besonderem Maß von einer regelmäßigen
Aufnahme von Eisen und Vitaminen aus der Nahrung ab. Eine Substi-
tution mit Eisen oder Vitamin B12 u. a. ist nur dann indiziert, wenn ein
spezifischer Mangel nachgewiesen wurde. Eine Substitution ohne die-
- raschem Hb/HKT-Abfall, Massenblutung,
Retikulozytopenie.

Bei chronischen Anämien erlauben infolge guter Adaptation oft


sen Nachweis kann schädlich sein. Bei allen Anämien mit gesteigerter niedrigere Hämoglobinkonzentrationen eine ausreichende Leis-
Eisenresorption (hämolytische Anämien, Thalassämiesyndrome), bei tungsfähigkeit. Hier können Transfusionen erst bei Hämoglobin-
denen kein Eisenmangel besteht, sind Eisengaben zu vermeiden, da konzentrationen von 4–5 g/dl angezeigt sein. Abwarten ist möglich,
dadurch die Entstehung einer Hämosiderose begünstigt wird. wenn sich durch eine Retikulozytose bereits eine Regeneration
andeutet (z. B. bei aplastischen Krisen, bei der akuten Erythroblas-
Steigerung der Erythropoese  Die Erythropoese kann bis auf das 5- tophthise, bei der Spätanämisierung von Frühgeborenen). Beruht
bis 6-fache gesteigert werden, vorausgesetzt es sind genügend Vorräte die Anämie auf einem spezifischen Mangel, so ist meist eine Trans-
an Eisen, Vitamin B12 und Folsäure vorhanden. Außerhalb von spezifi- fusion nicht notwendig. Dabei darf nicht übersehen werden, dass die
schen Mangelzuständen ist ein günstiger Effekt dieser Substanzen nur lebenswichtige O2-Versorgung des Herzens über die Koronargefässe
dann zu erwarten, wenn z. B. bei stark gesteigerter Erythropoese (hä- bei Hb-Werten unter 5 g/dl eingeschränkt ist und eine stärkere Anä-
molytische Anämien) Zeichen des Eisenmangels auftreten oder wenn misierung zu einer akuten Herzinsuffizienz führen kann.
sich eine megaloblastäre Entwicklung der Erythropoese andeutet. Die Bei schweren komsumptiven Erkrankungen (z. B. während che-
Anwendung von Glukokortikoiden kann die Erythropoese beim Men- motherapiebedingter Aplasiephasen, während Knochenmarktrans-
schen abgesehen von Patienten mit Diamond-Blackfan-Anämie nicht plantation oder bei beatmeten Kindern mit O2-Bedarf) gelten höhere
steigern. Androgene stimulieren die Erythropoese vermutlich, indem
sie die Produktion von Erythropoetin erhöhen. Verschiedene Präpa-
rate können in moderaten Dosen eingesetzt werden: Oxymethalone --
Transfusionsgrenzen:
Hb <8 g/dl (Hk <0,24) ohne Fieber,
Hb <9 g/dl (Hk <0,27) mit Fieber.
428 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

47
-
.. Tab. 47.3  Empfohlene Mindestdauer der Penizillingabe Infektionsprophylaxe nach Splenektomie
Alle splenektomierten Patienten und solche mit funktionel-
Alter bei Splenektomie Mindestdauer
lem Hyposplenismus erhalten eine Pneumokokkenimpfung
48
-
<6. Lebensjahr 6 Jahre (I, II)
Dokumentation, Aufklärung und Auffrischimpfung erfordern

-
6–10. Lebensjahr 4 Jahre
49 >10. Lebensjahr 3 Jahre
spezielle Überwachung (regelmäßige Nachsorge; I, II)
Patienten ohne frühere Haemophilus-influenzae-Typ-b-Imp-

--
fung erhalten eine einmalige Impfung (I, II)
50 Empfehlung analog der Leitlinie für hereditäre Sphärozytose Impfung gegen Influenza-Virus wird empfohlen (II)
Eine mehrjährige Dauerprophylaxe (orales Penicillin oder

51 Alternativen) ist notwendig (. Tab. 47.3); je nach Erkrankung

-
Diese Grenzen sind so angesetzt, dass der Erythrozytenersatz geplant
durchgeführt werden kann: Bestellung am gleichen Tag an dem die lebenslange Dauer (I, II)
Asplenie-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine kompli-

-
Hämoglobingrenze unterschritten wird, Transfusion am gleichen
52 oder kommenden Tag. zierte Malaria (I)
Hundebisse, Katzenkratzer und Zeckenbisse stellen eine

-
Grundsätzlich sollte ein Defizit an Hämoglobin und Erythrozyten
besondere Gefährdung dar (I)
53 durch leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat ersetzt werden.
In der Regel werden 15 (max. 20) ml/kgKG transfundiert. Bei be- Die Patienten sollten einen Notfallausweis mit den wichtigs-
ten Angaben zur Infektgefährdung mitführen, kleine Kinder

-
stimmten Indikationen kommen gesondert behandelte Konzentrate
54 (bestrahlt, gewaschen, CMV negativ) zum Einsatz (▶ Kap. 170). eine Notfallplakette (I, II)
Bei allen unklaren fieberhaften Infektionen ist eine sofortige
Behandlung mit einem Breitbandantibiotikum einzuleiten

-
Splenektomie  Die Splenektomie ist zur Behandlung von Anämien
55 nur indiziert, wenn die Erythrozyten in der Milz verstärkt abgebaut (z. B. Amoxicillin mit b-Laktamase-Inhibitor: I, II)
werden. Dies ist bei den meisten – aber nicht bei allen – chroni- Evidenzgrad:
– I = Wissenschaftlich gesicherte, generelle Empfehlung auf
56 schen hämolytischen Anämen der Fall. Bei anderen chronisch
transfusionbedürftigen Anämien (z.  B Thalassämien, Diamond- der Basis einer gut dokumentierten Langzeitbeobachtung
Blackfan-Anämie) kann die Milzentfernung indiziert sein, wenn sowie von Expertenmeinung
57 – II = Aufgrund von Expertenmeinung orts- und situationsab-

-
der Erythrozytenbedarf unerklärt ansteigt und regelmäßige Trans-
fusionen mit einem Abstand von weniger als 2 Wochen erforderlich hängig empfohlen (es gibt keine kontrollierten Studien)
sind (▶ einzelne Erkrankungen). Wichtigstes Indiz ist die Splenome- Pneumokokkenimpfung:
58 galie. Nur in unklaren Fällen ist es notwendig, den Abbauort der – Polyvalenter Polysaccharidimpfstoff (z. B. Pneumovax)
Erythrozyten mittels Markierung mit Radiochrom zu bestimmen. mindestens 2 Wochen vor der Splenektomie: Patienten, die

59 Bei manchen Erkrankungen (schwere hämolytische Anämien bei nach Splenektomie erstgeimpft werden oder Kindern unter
5 Jahren müssen mit dem 13-fachen Konjugatimpfstoff
Enzymdefekt) bringt die Splenektomie eine Besserung mit Rückgang
der Transfusionshäufigkeit auch dann, wenn kein selektiver Abbau (Prevenar) geimpft werden; 6 Wochen später eine Boos-
60 der Erythrozyten in der Milz nachweisbar ist. terimpfung mit Pneumovax. Eine Auffrischimpfung mit
Polysacharidimpfstoff wird nur eingeschränkt und erst nach

-
Häufigster Grund für eine Splenektomie im Kindesalter ist die
langjährigem Intervall (i. e. nach 5–10 Jahren) empfohlen.
61 hämolytische Anämie bei hereditärer Sphärozytose. Bei der Sichel-
zellerkrankung kommt es infolge von Milzinfarkten zu einer Auto- Penicillindauerprophylaxe
splenektomie meist vor dem 5. Lebensjahr. – Dosierung: 2 × 200.000 E/Tag bis zum 5. Lebensjahr;
62 2 × 400.000 E/Tag ab dem 5. Lebensjahr. Bei größeren Pa-
tienten empfiehlt sich die Dosierung nach Körpergewicht:
Komplikationen  Bei jeder Form von Asplenie ist das Risiko für eine
fulminant verlaufende Sepsis und/oder Meningitis (meist Pneumo- 50.000 E/kgKG; maximal 2 × 1,5 Mio E.
63 kokken) lebenslang erhöht. Die Indikation zur Splenektomie bei hä- – Alternativ: Depotpräparat i.m. (1,2 Mega) 1- bis 2-mal pro
matologischen Erkrankungen wird im Kindesalter daher zunehmend Monat. Bei Penizillinallergie kann Erythromycin gegeben

64 zurückhaltender gestellt. Bei den meisten Patienten mit hereditärer werden.


Sphärozytose reicht eine nahezu totale Milzentfernung (NTS) aus, um
die Hämolyse langfristig und weitgehend zu normalisieren. Aufgrund
65 der besonderen Gefährdung für eine letale Postsplenektomie-Sepsis Darüber hinaus wird eine Meningokokkenimpfung mit Konjugat­
und Meningitis von Kindern, die im Alter von unter 5 Jahren splenek- impfstoffen gegen Serogruppe C, gefolgt von einer Boosterimpfung
66 tomiert wurden, darf eine elektive Splenektomie bei hämatologischen
Erkrankungen auf keinen Fall im Alter von unter 2 Jahren durchge-
mit quatrovalentem Konjugat- (alt: Polysaccharid)impfstoff nach
8  Wochen empfohlen. Zusätzlich müssen Patienten, Eltern und
führt werden; nach Möglichkeit sollte sie nicht vor dem 6. Lebensjahr Hausärzte darüber aufgeklärt werden, dass auch nach lege artis
67 erfolgen. Neben dem Alter hängt das Risiko einer Postsplenektomie- durchgeführten Impfungen und unter Einhaltung einer dauerhaften
Infektion auch von der Grundkrankheit ab. 0,1–0,4 % der Patienten Penicillinprophylaxe schwere Infektionen möglich sind.
mit hereditärer Sphärozytose versterben z. T. noch Jahrzehnte post-
68 operativ an einer Postsplenektomie-Sepsis. Bei Patienten, die wegen !! Jede Postsplenektomie-Infektion stellt einen infektiologischen
einer Thalassämie oder im Rahmen einer Staging-Operation bei Lym- Notfall dar!
69 phom splenektomiert wurden, ist das Risiko noch wesentlich höher.
Die Einhaltung nachstehender Regeln trägt dazu bei, das Risiko Der Verdacht auf eine Sepsis muss in allen Fällen einer hochfebri-
einer schweren Infektion nach Splenektomie zu verringern und ist len Krankheit gestellt und unverzüglich eine Behandlung mit einem
daher zwingend erforderlich. bakteriziden Breitbandantibiotikum (derzeit z. B. Amoxicillin und
47.1 • Anämien
429 47

Clavulansäure oder Cephalosporinpräparate der 2. oder 3. Genera- vorübergehender, z. B. inflammationsbedingter Anstieg muss aus-
tion) eingeleitet werden. geschlossen sein), die Transferrinsättigung deutlich erhöht ist oder
Bei einigen Erkrankungen ist das Thromboserisiko nach Sple- wenn der Lebereisengehalt 3,2 mg/g Lebertrockengewicht übersteigt.
nektomie erhöht. Dies trifft v. a. für hämolytische Anämien zu, bei In der Regel werden diese Grenzwerte nach 10–20 Transfusionen
denen auch nach Splenektomie die Hämolyse gesteigert ist (Pyruvat- (bei Patienten mit Thalasssämia major zumeist ab vollendetem 2.–
kinasemangel, autoimmunhämolytische Anämie, Thalassämie u. a.). 3. Lebensjahr) erreicht.
Aufgrund rezidivierender Thrombosen der großen Körpervenen Für die Eisenausschleusung stehen drei Medikamente zur Ver-
und Lungenvenen ist die vollständige Splenektomie bei Patienten fügung: Die beiden großen Moleküle Deferasirox (Exjade) p.o. oder
mit hereditärer Stomatozytose und Xerozytose kontraindiziert. Die Deferoxamin (Desferal) s.c. oder i.v. sind starke Eisenkomplexbild-
regelmäßig nach Splenektomie zu beobachtende Thrombozytose ner; das monovalente Deferipron (Ferriprox) p.o. schleust das Eisen
verursacht per se keine Thrombose. Aufgrund der erhöhten Throm- eher schlechter aus. Sowohl mit Deferasirox als auch mit Deferox­
boseneigung ist allerdings bei Patienten mit Thrombozytenwerten amin kann bei gleichzeitiger Transfusionstherapie eine negative Ei-
>500.000/mml nach Splenektomie eine mindestens dreimonatige senbilanz erreicht werden.
Thromboseprophylaxe mit niedrigdosierter Azetylsalizylsäure Bei Verfügbarkeit eines prinzipiell gut funktionierenden oralen
(1–2 mg/kgKG/Tag) zu empfehlen. Chelatbildners Deferasirox kann der s.c.-anzuwendende Chelatbild-
ner Deferoxamin eine vermeidbare Zumutung für ein Kleinkind dar-
Steigerung der Eisenausschleusung bei sekundärer Hämoside- stellen. Die Nebenwirkungen von Deferoxamin auf das kindliche
rose  Bei allen Patienten mit chronischen Anämien, die regelmäßig Skelettsystem und das Längenwachstum (v. a. bei Kindern unter
Transfusionen benötigen, kommt es nach jahrelangem Verlauf 3 Jahren) sprechen ebenfalls eher gegen die s.c.-Deferoxaminthe-
zu einer Hämosiderose mit Schädigung von Herz, Leber und rapie. Aufgrund der guten Verträglichkeit wird daher neuerdings
endokrinen Drüsen. Die schwerste Komplikation ist die Kardio- Deferasirox zur primären Therapie eines kleinen Kindes empfohlen
myopathie. Am stärksten sind Patienten mit Thalassämia major (auch wenn dies in den aktuellen Leitlinien noch etwas zurückhal-
und anderen Anämien mit ineffektiver Erythropoese betroffen. tend angegeben werden musste).
Bei diesen Patienten ist die intestinale Eisenresorption gesteigert Deferasirox wird mit einer Dosis von 20 mg/kgKG begonnen;
und es kommt auch ohne Transfusionen zur Hämosiderose. Die die Erhaltungsdosis liegt bei 30 mg/kgKG, die Maximaldosis beträgt
Körpereisenüberladung kann durch eine regelmäßige Bestimmung 40 mg/kgKG. Das an Deferasirox gebundene Eisen wird vorwiegend
der Serumferritinkonzentration kontrolliert werden. Das genaue fäkal ausgeschieden, sodass der Urin unter der Therapie nicht rot
Ausmaß der Hämosiderose wird anhand einer Bestimmung des werden sollte. Abnehmende Ferritinwerte und Lebereisenspiegel
Lebereisens festgestellt, die am besten mit der SQUID-Biosus- sind das beste Maß für eine negative Eisenbilanz.
zeptometrie („supsconducting quantum interference device“; Aufgrund möglicher Nebenwirkungen auf Niere (überwiegend
in Deutschland nur in der Universitätskinderklinik Hamburg- reversible Anstiege der Serumkreatininkonzentration, selten tubu-
Eppendorf vorhanden) oder mit dem MRT gemessen wird (z. B. läre Nierenerkrankungen) und Leber unter Deferasirox sollten die
Universitätskinderkliniken Ulm, Düsseldorf, Frankfurt, Hamburg Nieren und Leberwerte monatlich kontrolliert werden.
und Berlin). Die zur Erzielung einer negativen Eisenbilanz erforderliche
Die Eiseneliminationstherapie ist indiziert, wenn die Serumfer- Deferoxaminmenge muss individuell ermittelt und kontinuierlich
ritinkonzentration bei wiederholter Messung um 1000 μg/l liegt (ein angepasst werden. Als Richtschnur für die Dosierung gilt:

Ferritinwert ( mg / L )
= mg Deferoxamin an 5 − 7 Tagen Woche.
40

Nachteil von Deferoxamin ist, dass mit einer kleinen, batterie- Eisen besser mobilisiert. Der Effekt von Deferasirox oder Deferox­
betriebenen Infusionspumpe, die der Patient bei sich trägt, nachts amin in der Kombination Deferipron auf die Eisenausschleusung
s.c. über mindestens 6 Stunden infundiert wird, je nach Austestung ist additiv, sodass bei Patienten mit schwerer Eisenüberladung
1,5–4 g/Nacht. Diese Behandlung kann nach Erlernen der Technik (Ferritin >1500 μg/l; deutlich erhöhtes Herz- oder Lebereisen) eine
in der Klinik von den Patienten bzw. deren Eltern im häuslichen Mi- kombinierte eisenausschleusende Therapie empfohlen wird. In der
lieu selbst durchgeführt werden. Bei üblicher Dosierung (25–60 mg/ Kombination mit Deferoxamin wird Deferipron 50–75 mg/kgKG
kgKG) sind nur Linsentrübungen als ernsthafte Nebenwirkungen an 7 Tagen der Woche und Deferoxamin 25–40 mg/kgKG s.c. 3-mal
der Deferoxaminbehandlung bekannt geworden. Sie sind nach Do- pro Woche empfohlen. Alternativ kommt eine höher dosierte i.v.-
sisreduktion voll reversibel. Zur besseren Eisenmobilisation werden Therapie mit Deferoxamin in Betracht. Derzeit ist die Sicherheit und
täglich (abends 30–60 min nach Beginn der Chelattherapie) 100– Effizienz einer Langzeittherapie mit dieser Kombination noch nicht
200 mg Vitamin C p.o. verabreicht (Ausnahme: Kein Vitamin C an hinreichend belegt, sodass diese Behandlung nur in hämatologischen
Patienten mit vorbestehender Kardiomyopathie!). Zentren mit jahrelanger Erfahrung in der Thalassämietherapie und
Bei ungenügender Eisenausschleusung aus Herz und/oder Leber im Rahmen einer klinischen Studie angewandt werden sollte. Auf
kann Deferipron p.o. zu Deferasirox oder Deferoxamin hinzugefügt mögliche Medikamentennebenwirkungen z. B. verstärkte Hämolyse,
werden. Die Dosis von Deferipron beträgt zwischen 40–75 mg/kgKG Agranulozytose, Gelenkschäden sollte besonders geachtet werden.
in 3 Dosen. Die häufigste Nebenwirkung ist eine Arthropathie. Beim
Auftreten einer Agranulozytose (regelmäßige Blutbildkontrollen!) Stammzelltransplantation  Die Stammzelltransplantation stellt bei
muss das Medikament sofort abgesetzt werden; die Leukozytenzahl einer zunehmenden Anzahl angeborener Anämien eine kausale
steigt dann wieder an. Eine negative Eisenbilanz ist mit Deferipron Therapie dar (▶ Übersicht). Gute Erfolge werden bei Patienten mit
allein in der Regel nicht zu erreichen. Allerdings weisen neuere Thalassämien und Sichelzellanämien berichtet, sofern noch keine
Daten darauf hin, dass Deferipron das im Herzmuskel abgelagerte wesentlichen Organschäden vorliegen. Der optimale Zeitpunkt für
430 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

die Transplantation ist daher vor dem 12. Lebensjahr. Bisher wurde Die Erkrankung tritt vorwiegend zwischen dem 6. Lebensmonat und
47 die Transplantation nur empfohlen, falls ein HLA-kompatibler ge- dem Ende des 3. Lebensjahres sowie in der Adoleszenz bei menst-
noidenter Familienspender zur Verfügung steht. Es ist aber mög- ruierenden Mädchen auf. An der Entstehung des Eisenmangels sind
48 lich, dass aufgrund der verbesserten Ergebnisse bei Verwendung
phänoidenter Fremdspender und der schlechteren Ergebnisse bei
mehrere Faktoren beteiligt. Am häufigsten ist die zu geringe Zufuhr
von Eisen mit der Nahrung. Bei überwiegender Milchernährung
fortgeschrittenen Organschäden in Zukunft die Fremdspendertrans- wird im 1. und 2. Lebensjahr nicht genügend Eisen zugeführt. An
49 plantation vor dem 12. Lebensjahr Vorteile bringt. Bei Diamond- zweiter Stelle sind verminderte Eisendepots bei unreif geborenen
Blackfan-Anämie kann eine Fremdspendertransplantation bisher Kindern zu nennen. Es besteht eine enge Korrelation zwischen dem
nur in Ausnahmefällen bei 10/10 exzellent passendem Fremdspen- Gestationsalter und dem Eisenvorrat. Neben unreifen Kindern sind
50 der überlegt werden. Aufgrund der geringeren Rate an chronischen Kinder, die als Neugeborene eine Anämie hatten, und solche, die mit
Graft-versus-Host-Reaktionen wird die Knochenmarkspende der Austauschtransfusionen behandelt wurden, besonders durch Eisen-
51 Gabe von peripheren Stammzellen vorgezogen. mangel gefährdet. Schließlich können ungenügende Resorption,
z. B. bei Gliadinintoleranz (Zöliakie), und chronischer Blutverlust

--
einen Eisenmangel bewirken. Durch die mit dem Wachstum ver-
52 Indikationsliste zur Stammzelltransplantation (SZT) bundene Zunahme der Körpermasse ist der Eisenbedarf des Kindes
Thalassämia major (alle) größer als der des Erwachsenen.
Thalassämia intermedia (nach Schweregrad und Risikoabwä-

--
53 gung)
Ein reifes Neugeborenes braucht bei ausreichendem Depotei-
sen bis zum Ende des 1. Lebensjahres zusätzlich 150 mg Eisen, ein
Diamond-Blackfan-Anämie (mit Glukokortikoidresistenz) Frühgeborenes mit geringeren Depots und stärkerem Wachstum
54 Sichelzellerkrankung (bei schwerem, therapieresistenten
Verlauf )
braucht rund 250 mg. Je höher der Eisenbedarf ist, desto größer ist
auch die Resorption. Gesunde Kinder resorbieren 10–15 % einer
– Die Sichelzellerkrankung ist durch die Erfolge der frühen oral gegebenen Ferrosulfatdosis. Die Resorption ist bei Frühgebore-
55 Hydroxycarbamidbehandlung und alternativer Behand- nen von der 6. Lebenswoche an und bei reifen Neugeborenen vom
lungsmöglichkeiten zu einer meist gut beherrschbaren 4. Lebensmonat an erhöht. Bei Eisenmangel steigt die Resorption
Erkrankung geworden und sollte daher nur bei schwer
56 kranken, nicht auf die medikamentösen Therapien an-
bis auf das 3-fache. Nur 10 % des in der Milch, aber 20 % des im
Fleisch enthaltenen Eisens werden aufgenommen. In pflanzlichen
sprechenden Patienten und nur bei Vorhandensein eines

-
Produkten enthaltenes Eisen wird schlecht resorbiert (hoher Gehalt
57 optimal passenden verwandten Spenders erwogen werden an Oxal- oder Phytansäure!). Obwohl die zentrale Eisenstoffwech-
Dyserythropoetische Anämie (bislang nicht gesicherte Indika- selregulation über das in der Leber synthetisierte Protein Hepcidin
tion) geschieht, spielt die Bestimmung dieses Keyproteins bisher in der
58 Diagnostik noch keine Rolle.
Kinder brauchen vom 3. Lebensmonat an täglich 0,7–0,8 mg Ei-
59 Extramedulläre blutbildende Tumoren  Diese seltenen Tumoren sen. Dieser Bedarf kann gedeckt werden, wenn die Nahrung 0,5 mg
können sich bei allen erwachsenen Patienten mit chronischen An- Eisen/kgKG enthält. Selbst in guten sozioökonomischen Verhält-
ämien und langdauernder gesteigerter Erythropoese (hämolytische nissen, unter denen die Kinder im 1. Lebensjahr reichlich Fleisch
60 Anämien, Thalassämien u. a.) bilden. Sie sind meist im Thorax lo- erhalten, ist trotz normaler Hämoglobinkonzentration (>11 g/dl)
kaliert. Es ist nicht gesichert, dass eine Reduktion der Erythropoese im Knochenmark am Ende des 1. Lebensjahres kein Speichereisen
61 durch Splenektomie (z. B. bei hereditärer Sphärozytose oder Tha-
lassämie) zu einer Rückbildung des Tumors führt. Bei ausgedehnten
nachweisbar. Man kann daher nicht von der „physiologischen An-
ämie“ des Säuglings sprechen, sondern muss berücksichtigen, dass
Tumoren kann daher die Resektion des Tumors notwendig werden. ein weitverbreiteter Eisenmangel die Ursache ist. Auch in Europa
62 ist der Eisenmangel meist alimentär durch eine Fehlernährung mit
eisenarmer Diät (v. a. vegetarische, seltener veganische Kost) verur-
47.2 Mikrozytäre, hypochrome Anämien sacht (Häufigkeit in Europa 10–15 %). Besonders häufig manifestiert
63 sich der alimentäre Eisenmangel vor dem 6. Lebensmonat und nach
Die beiden großen Gruppen (Eisenmangel- und Thalassämien) sind Vollendung des 3. Lebensjahres. Bei jüngeren oder älteren Kindern
64 durch verschiedene Reifungsstörungen und ineffektive Erythropoese ist ein chronischer Blutverlust (▶ Abschn. 47.3.2), eine Resorptions-
bedingt. Ätiologisch liegen verschiedene zytoplasmatische Hämo- störung (v. a. Zöliakie), chronisch entzündliche Erkrankung (z. B.
globinsynthesedefekte zu Grunde. Als ineffektiv wird die Erythro- rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmerkrankung)
65 poese bezeichnet, wenn im Knochenmark minderwertige Zellen oder eine genetische Ursache (IRIDA, „iron-resistant iron deficiency
gebildet werden, die im Knochenmark und nach Ausschleusung in anemia“) nicht so selten Ursache des Eisenmangels.
66 die Blutbahn vorzeitig zerstört werden (v. a.bei Thalassämien). Das
Charakteristikum ist die in Relation zur Anämie zu niedrige Reti- zz Diagnostik
kulozytenzahl. Die Diagnose der Eisenmangelanämie ist in vielen Fällen einfach.
67 Mikrozytose, Hypochromie, ausgeprägte Anisozytose („red cell dis-
tribution width“ >15), Ferritinkonzentration <10 μg/l und geringe
47.2.1 Eisenmangelanämie Transferrinsättigung (<16 %) sind die wichtigsten Kriterien. Ergän-
68 zend kann der Anstieg der totalen Eisenbindungskapazität, die Er-
zz Ätiologie und Pathogenese höhung des löslichen Transferrinrezeptors (sTfR; Cave: ist auch bei
69 >> Der Eisenmangel ist die häufigste Ursache einer Anämie im
gesteigerter Hämolyse erhöht), Verminderung des Retikulozytenhä-
moglobins und selten Anulozyten nachgewiesen werden. Eine Hy-
Kindesalter. posiderämie ist öfters Ausdruck einer interkurrenten Infektion. Die
Veränderungen der hämatologischen Parameter treten mit zuneh-
47.2  •  Mikrozytäre, hypochrome Anämien
431 47

mender Schwere der Anämie in folgender Reihenfolge auf: Abnahme !! Ein Paravasat ist streng zu vermeiden da es zu schwärzlichen
der Hämoglobinkonzentration, Abnahme der Serumeisenkonzent- Ablagerungen in der Haut kommen kann: dadurch ist der Ein-
ration, Abnahme des MCV und des MCH, Anstieg der totalen Ei- satz von i.v.-Präparaten bei Kleinkindern in der Praxis begrenzt.
senbindungskapazität, Abnahme der MCHC. Bei Hämoglobinkon-
zentrationen <7 g/dl sind die Retikulozyten meist leicht (40–60 %) Bei Kindern mit alimentärem Eisenmangel (Vegetarier, Veganer)
erhöht. Vor jeder Eisensubstitution muss nach einem enteralen Ei- ist der Erfolg einer schnellen i.v.-Eisenverabreichung ohne eine
senverlust mittels dreimaliger Suche nach okkultem Blutverlust im ausreichende Diätberatung begrenzt. Hier ist eine längerdauernde
Stuhl (z. B. Hämoccult) gesucht werden. Eine sorgfältige Anamnese Therapiebegleitung der Eltern durch den Kinder- oder Hausarzt
auf Epistaxis, Hämaturie, Menorrhagie u. a. Blutungen sowie nach entscheidend, um die wesentliche Änderung der Essgewohnheit
vorausgegangenen Operationen ist zwingend erforderlich. (mehr Fleisch, weniger Kuhmilch und weniger Gemüse) zu errei-
chen. Unterbleibt dieser ärztliche Support kommt es oft nach einigen
kk Therapie Monaten zu einem Rezidiv der Eisenmangelanämie. Allerdings kann
Neben anorganischen Eisensalzen (Sulfat) werden auch organische bei schlechter Compliance zur peroralen Eisensubstitution die i.v.-
Eisenverbindungen, (Aspartat-Fumarat, Gluconat) gut resorbiert. Eisengabe notwendig werden.

>> Zweiwertige anorganische oder organische Eisenpräparate >> Die erforderliche Dosis ist nach folgender Formel zu berech-
sind gegenüber Eisen-III-Salzen zu bevorzugen: sie werden nen:
3-mal besser resorbiert. kgKG × (14 - aktuelle Hämoglobinkonzentration [g/dl]) ×
3,5 = mg Eisen.
Grund ist, dass der intestinale Eisenrezeptor nur 2-wertiges Eisen
bindet; 3-wertiges wird nur in geringen Mengen über einen alterna- Die übliche Dosis bei langsamer i.v.-Injektion beträgt 3 mg/kgKG/
tiven Transport aus dem Darm aufgenommen. Vitamin C wird den Tag (max. 200 mg/Tag) an 2–3 Tagen der Woche. Höhere Dosen
Präparaten zur Stabilisierung des 2-wertigen Eisens häufig zugesetzt. sollten vermieden werden, da es zu einer akuten Eisenintoxikation
Die orale therapeutische Dosis beträgt (optimal 2–3 mg/kgKG tgl; kommen kann. Neuere hochdosierte Eisencarboxymaltose-Präparate
max. 6 mg/kgKG). Die angegebene Menge sollte möglichst zwischen (50 mg/ml) sind jedoch gut verträglich; sie sind erst bei Jugendlichen
den Mahlzeiten, aufgeteilt in 3 Einzeldosen, gegeben werden. Das >14 J. zugelassen.
früheste Zeichen für das Ansprechen auf die Eisensubstitution ist Präparate zur i.m.-Injektion können bei schlechten Venenver-
der Anstieg des retikulozytären Eisens und – bei schwerer Anämie hältnissen erforderlich sein. Bisher steht für die i.m.-Injektion nur
um 6 g/dl – der Retikulozytenzahl. Bei wirksamer Behandlung ist ein dextranhaltiger Eisenkomplex zur Verfügung. Die Dosis errech-
eine Erhöhung der Hämoglobinkonzentration um 1–2 g/dl/Woche zu net sich wie für die i.v. Gabe; die Einzeldosis sollte bei i.m.-Gabe
erwarten. Nach Erreichen der normalen Hämoglobinkonzentration 100 mg nicht überschreiten. Der Anstieg der Hb-Konzentration
sollte die Behandlung zur Auffüllung der Depots noch 1–2 Monate ist nach i.m.-Gabe nicht schneller als bei oraler Eisensubstitution.
fortgesetzt werden (insgesamt meist 3 Monate). Nebenwirkungen der Zudem können schwere anaphylaktische Reaktionen auf den Dex-
oralen Therapie sind bei Kindern selten. Nach der Zahnung muss trananteil auftreten, sodass die Eisensubstitution i.v. oder p.o. vor-
darauf geachtet werden, dass die flüssigen Eisenpräparate nicht un- zuziehen ist.
verdünnt mit den Zähnen (Schwarzfärbung) in Berührung kommen.
Vom praktischen Gesichtspunkt her ist es daher am einfachsten, die zz Prophylaxe
Eisentropfen unter den Brei zu rühren, selbst wenn dadurch die Re- Kinder, die wiederholt einen Eisenmangel haben oder nicht auf die
sorption geringer ist. Nüchtern werden die Präparate oft schlecht diätetisch erhöhte Eisenzufuhr ansprechen und daher rezidivierend
vertragen. eine Eisensubstitution benötigen, sollten prophylaktisch täglich
1–2 mg/kgKG eines gut resorbierbaren Eisenpräparats zusätzlich zu
Praxistipp  |       |  ihrer Nahrung erhalten.
Frühgeborene >1000 g erhalten 3–6 mg/kgKG/Tag p.o. (ent-
Eisenpräparat mit Sab simplex mischen. sprechend der Transferrinsättigung) ab der 3. Lebenswoche. Bei
Frühgeborenen (>1500–2500 g) und Neugeborenen, die eine An-
ämie hatten oder mit Austauschtransfusionen behandelt wurden,
Die parenterale i.v.-Gabe von 3-wertigen Eisenpräparaten ist nach kann die Prophylaxe ab der 6. Lebenswoche mit 10 mg zweiwer-
größerem Blutverlust die Therapie der Wahl, um die Eisenspeicher tigem Eisen begonnen und in derselben Dosis bis zum Ende des
wieder aufzufüllen. Auch bei intestinalen Resorptionsstörungen 1. Lebensjahres fortgesetzt werden. Da auch in Deutschland in-
oder Unverträglichkeit von oralen Eisenpräparaten, bei wiederholt zwischen einige Formulanahrungen mit gut resorbierbaren Eisen-
mangelnder Compliance zur oralen Therapie sowie bei Kindern mit salzen angereichert sind, ist darauf zu achten, dass insgesamt nicht
renaler Anämie, die Erythropoetin erhalten, ist die i.v.-Eisengabe der wesentlich mehr als 15 mg Eisen täglich angeboten werden. Reife
peroralen Applikation vorzuziehen. In diesen Fällen darf die paren- Neugeborene ohne perinatalen Blutverlust sollten die Eisenpro-
terale Eisengabe nur bei nachgewiesenem Eisenmangel (erniedrigter phylaxe vom 6. Lebensmonat an als eisenangereicherte Beikost und
Ferritinspiegel!) erfolgen. Folgemilch erhalten.

!! Während akuter Infektionen darf kein i.v.-Eisen verabreicht Seltene Sonderformen  Typische Eisenmangelanämien entwickeln
werden! sich beim angeborenen Transferrinmangel, infolge pulmonaler Hä-
morrhagien bei der Lungenhämosiderose und beim Goodpasture-
Intravenöse Eisengaben steigern die Zunahme der Hämoglobinkon- Syndrom (Lungenhämosiderose + Glomerulonephritis). Über-
zentration schneller als orale. Das Eisenpräpart muss dextranfrei zeugende therapeutische Maßnahmen sind bei diesen seltenen
sein; systemische Nebenwirkungen sind damit selten. Erkrankungen nicht bekannt.
432 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

47 .. Tab. 47.4  Häufige Thalassämien und ihr klinischer Verlauf

Thalassaemie Genotyp Schweregrad


48 Β-Thalassämie Homozygot β°; β°/β+ meist Thalassaemia major

Β-Thalassämie Homozygot β +
Thalassaemia intermedia
49 ε-Thalassämie Compound heterozygot β /β°
ε
Thalassaemia intermedia

50 Hämoglobin-Lepore-Krankheit Homozygot βLepore; Comp. Heterozygot βLepore/β° Thalassaemia intermedia

HbH-Krankheit Angeboren oder erworben: a-/a-a+ Thalassaemia intermedia

51 47.2.2 Thalassämien Barts (g4) vermehrt. Es verschwindet im 3.–6. Lebensmonat. Gele-


gentlich ist der Eisenspiegel erhöht.
52 Die Thalassämien sind eine heterogene Krankheitsgruppe, bei denen
eine Mikrozytose und Hypochromie aufgrund einer gestörten Hä- kk Therapie
53 moglobinproduktion auftreten. In der Regel wird kein anomales Hä-
moglobin gebildet. Sie sind weltweit eine der häufigsten, genetisch-
Eine Behandlung ist bei Thalassaemia minor nicht erforderlich. Die
Thalassaemia minor wird besonders bei Mitteleuropäern häufig mit
bedingten Erkrankungen. Durch die Zuwanderung von Mitbürgern der Eisenmangelanämie verwechselt: der normale oder erniedrigte
54 aus Endemiegebieten (Mittelmeerraum, Südostasien, Westpazifik) Ferritinwert erlaubt die Unterscheidung. Die Abgrenzung zur Eisen-
nimmt ihre Bedeutung auch in Mitteleuropa zu. Man unterscheidet mangelanämie ist nötig: Eisengaben müssen bei Thalassaemia minor
α-, β-, δβ- und die ε-Thalassämie (. Tab. 47.4). Zu den Thalassämien vermieden werden, auβer wenn gleichzeitig ein Eisenmangel besteht
55 zählt auch die Hämoglobin-Lepore-Krankheit, bei der durch Hyb- (häufig bei Kleinkindern).
ridisierung von Teilen normaler β- und δ-Peptidketten ein patho-
Homozygote β-Thalassämie (Thalassaemia major,
56 logisches Hämoglobinmolekül entsteht. In Mitteleuropa kommen
überwiegend β-Thalassämien sowie in zunehmender Anzahl auch Cooley-Anämie)
α- und ε-Thalassämien vor. zz Klinik
57 Nahezu alle Thalassämien werden autosomal rezessiv vererbt. Die Symptome treten bereits im 1.  Lebensjahr auf. Hypochrome
Die Erkrankung verläuft unterschiedlich schwer, je nachdem, ob die Anämie, Ikterus, Gedeihstörung und Splenomegalie sind die ersten
Patienten heterozygot, doppelt heterozygot oder homozygot für die Symptome. Durch extramedulläre Blutbildung entstehen Deformie-

- --
58 Thalassämie-Anlage sind: rungen der Schädelknochen (Bürstenschädel). Entwicklung und
Heterozygot: Wachstum der Patienten sind beeinträchtigt. Die Patienten können
59 Thalassämia minor (leichte Form), ohne häufige Transfusionen (meist im Abstand von 3–6 Wochen er-

60 -- Thalassämia intermedia (mittelschwer),


Homozygot:
Thalassämia major (schwere Form).
forderlich) nicht überleben. Das typische Aussehen entwickelt sich
nur bei Patienten, die über Jahre unzureichend transfundiert wurden.
Die Prognose der Erkrankung wird bei ausreichenden Transfusi-
onsmöglichkeiten durch die sekundäre Eisenüberladung des Körpers
61 Doppelte Heterozygotie kommt als Kombination von zwei Tha-
lassämie-Genen (d/β-Thalassämie) oder als Kombination eines
bestimmt. Vor Einführung des Hochtransfusionsregims und der ei-
senausschleusenden Therapie verstarben die meisten Patienten vor
Thalassämie-Gens mit anormalem Hämoglobin (z. B. HbS-Tha- dem zwanzigsten Lebensjahr. Die Folgen der Organhämosiderose
62 lassämie) vor. Die Schwere der resultierenden Krankheitsbilder (▶ Übersicht) treten meist erst ab dem zweiten Lebensjahrzehnt, bei
liegt zwischen heterozygoter und homozygoter Manifestation der guter Therapieführung noch später auf. Eine latente primäre Hypo-
einzelnen Defekte. thyreose ist vielfach die erste Manifestation. Im weiteren Verlauf sind
63 regelmäßige Untersuchungen der Schilddrüsenfunktion erforder-
Heterozygote Thalassämie (Thalassaemia minor) lich, um eine klinisch relevante, substitutionsbedürftige Hypothyre-
64 zz Klinik ose rechtzeitig zu erkennen.
Heterozygote Anlageträger einer Thalassämierkrankung zeigen in Eine latente primäre Hypothyreose tritt in der Regel erst spä-
der Regel keine klinischen Symptome. Bei der β-Thalassämia minor ter auf. Im weiteren Verlauf sind regelmäßige Untersuchungen der
65 werden die Hypochromie und leichte mikrozytäre Anämie meist Schilddrüsenfunktion erforderlich, um eine klinisch relevante, sub-
zufällig oder im Rahmen einer Familienuntersuchung entdeckt. Nur stitutionsbedürftige Hypothyreose rechtzeitig zu erkennen. Erstsym-
66 selten besteht eine mittelschwere Anämie mit Splenomegalie (Tha-
lassaemia intermedia). Beweisend für die Diagnose einer Thalass­
ptom eines Hypoparathyreoidismus können Tremor und Ataxie bei
Basalganglienverkalkung sein. Einige männliche Patienten sind fertil
aemia minor sind die Erhöhung der Hämoglobin-A2-Konzentration und haben Kinder. Die meisten Patienten entwickeln jedoch trotz
67 oder – seltener – eine erhöhte Hämoglobin-F-Konzentration (hohes ausreichender Eisenausschleusung einen hypogonadotropen Hypo-
HbF-Gen). gonadismus mit verzögertem Pubertätseintritt. Frauen weisen viel-
Die α-Thalassaemia minor ist auf die Repression von zwei der fach eine primäre oder sekundäre Amenorrhoe auf. Viele Patienten
68 vier a-Globingenen zurückzuführen. Der Blutausstrich zeigt eine wachsen nach dem 10–12. Lebensjahr vermindert.
Mikrozytose, Targetzellen und eine Hypochromie. Der Nachweis
69
-
der heterozygoten Anlage ist jenseits der Neugeborenenperiode nur
durch die molekulargenetische Untersuchung der a-Globingene Organmanifestationen der Hämosiderose bei Thalassämie
möglich. Gelegentlich werden HbH-Innenkörper in der Brillant- Hypothyreose
kresylblau-Färbung gefunden. Beim Neugeborenen ist Hämoglobin-
47.2  •  Mikrozytäre, hypochrome Anämien
433 47

-- Kardiomyopathie
- Eisenausschleusende Therapie im Alter von 3–4 Jahren

--
Leberfibrose, Zirrhose beginnen. Mittel der Wahl: Deferasirox 20–30 mg/kgKG; alter-

-
Diabetes mellitus nativ: nächtliche s.c.-Infusion von Deferoxamin

--
Hypoparathyreoidismus Bei fieberhaften Infekten und/oder Gastroenteritis Abset-
Hypogonadismus zen des Deferasirox/Deferoxamins/Deferiprons und Gabe

-
Kleinwuchs eines yersinienwirksamen Antibiotikums, z. B. Cotrimoxazol.
Osteopenie/Osteoporose-Syndrom Splenektomierte Patienten müssen bei Fieber zusätzlich eine

-
Prophylaxe mit Augmentin einnehmen
Jährliche Kontrolluntersuchungen der Herz- und Leberfunk-
zz Diagnostik tion sowie des endokrinen Status; ggf. Anpassung der Defer-
Das schwere Krankheitsbild, das vorwiegend bei der Bevölkerung asirox- (Deferoxamin)dosis in Abhängigkeit von Serumferritin
und Lebereisenüberladung (wird am besten mit SQUID oder

-
des Mittelmeerraums vorkommt, und die typische Erythrozyten-
morphologie machen die Diagnose leicht (Targetzellen, Anisozytose, MRT bestimmt)
Hypochromie). Hämoglobin F ist auf 20–90 % erhöht. Hämoglo- Unbedingt einmal jährlich OGTT; bei pathologischem Test
sollte die Chelierung intensiviert werden. Der Diabetes bei

-
bin A2 ist normal. Die Diagnose wird durch die molekulare Ana-
lyse gesichert. Trotz verbesserter Behandlungsmöglichkeiten ist die Thalassaemia major und intermedia ist schwer zu behandeln
beste Maßnahme die Prävention durch pränatale Diagnose. Mit Hilfe Bei vorhandenen endokrinen Organschädigungen ist eine
molekulargenetischer Techniken kann die Erkrankung bereits von Substitutionstherapie z. B. mit Insulin, Schilddrüsen- oder
der 8.–14. Schwangerschaftswoche an mittels Chorionzottenbiopsie Sexualhormonen, erforderlich
festgestellt werden. In einigen Gebieten mit großer Thalassämie-
Häufigkeit (Sardinien, Zypern) gelang es, die Neuerkrankungen auf
ein Minimum zu senken. In Deutschland ist die Vermeidung von Das Überleben der Patienten hängt entscheidend von der Entwick-
Neuerkrankungen schwierig, da ein generelles Screening von Risi- lung einer hämosiderosebedingten Kardiomyopathie ab. Jüngste
kopopulationen fehlt. Auswertungen zeigen, dass die Lebenserwartung der Patienten unter
einer eisenausschleusenden Therapie gegenüber einer reinen Trans-
kk Therapie fusionstherapie zwar verbessert, aber weiterhin deutlich verkürzt
zz Konventionelle Behandlung ist. Grund ist, dass die Compliance für die aufwendige Therapie mit
Sie besteht in einem regelmäßigen Transfusionsregime, durch das die Deferoxamin vielfach unzureichend war und viele Patienten trotz
eigene ineffektive Erythropoese und die gesteigerte Eisenabsorption einer Deferoxamintherapie eine Kardiomyopathie oder eine andere
unterdrückt werden. schwere Organhämosiderose (z. B. Diabetes mellitus) entwickeln.
Als Indikation für den Beginn der regelmäßigen Transfusi- Es ist zu hoffen, dass der orale Chelatbildner dieser Kompli-
onstherapie (meist alle 3 Wochen) gilt ein wiederholtes Absinken kation entgegenwirkt. Möglicherweise kann die Kombination mit
des Hb (sog. Steady-State-Hämoglobinwert) unter 6 g/dl. Nach Deferipron die Kardiomyothie verhindern (▶ Abschn. 47.1 „Eisenaus-
10–20 Transfusionen sollte eine eisenausschleusende Therapie mit schleusende Therapie“). Spätestens ab dem 12. Lebensjahr sollte daher
Deferasirox (alt: Deferoxamin und/oder Deferiprone) zur Vermin- eine jährliche kardiologische Abklärung mit Echokardiographie und
derung der transfusionsbedingten Hämosiderose erfolgen. Ziel ist Radionuklidventrikulographie erfolgen. Bei schwerer Kardiomyo-
es, eine negative Eisenbilanz zu erreichen. Bei vorhandenen en- pathie oder Diabetes mellitus kann durch eine Intensivierung der
dokrinen Organschädigungen ist eine Substitutionstherapie, z. B. Chelattherapie (z. B. mehrmonatige intensivierte i.v.-Deferoxamin-
mit Insulin, Thyroxin, Vitamin  D und Keimdrüsenhormonen therapie) die Herzfunktion oder Insulinsekretion deutlich gebessert
erforderlich. Ein besonderes Problem älterer Patienten stellt das werden. Eine intensivierte Chelattherapie (z. B. Kombination Defer-
Osteopenie-/Osteoporose-Syndrom dar, das zu schweren Kno- asirox/Deferipron oder i.v.-Deferamin) sollte überlegt werden wenn
chenschmerzen führen kann. Bei Hypogonadismus und verzö- wiederholte Kontrollen der Ferritinkonzentration >2500 μg/l oder
gerter Geschlechtsentwicklung sollte die Pubertät nicht zu spät die Lebereisenüberladung 15(–20) mg/g Lebertrockengewicht über-
mit Gonadenhormonen eingeleitet werden. Der Kleinwuchs ist schreitet. Der Nutzen einer Herztransplantation bei Patienten mit
multifaktoriell bedingt und z. T. auf einen partiellen Wachstums- fortgeschrittener Kardiomyopathie ist umstritten. Die aufwendige
hormonmangel, die verzögerte Pubertätsentwicklung oder einen Diagnostik und Therapie sollte durch einen spezialisierten pädiat-
Mangel an Spurenelementen bei zu hoher oder zu früher Deferox- rischen Hämatologen erfolgen: die bessere Überlebenszeit von Pati-
amintherapie (seltener Deferasirox) zurückzuführen. Bisher ist un- enten, die in Schwerpunkteinrichtungen mit langjähriger Erfahrung
klar, ob die regelmäßige s.c.-Gabe von rekombinantem humanem in der Behandlung von Thalassämiepatienten behandelt werden, ist
Wachstumshormon zu einem Aufholwachstum führt. Patienten mit statistisch belegt.
schwerer transfusionsbedürftiger Thalassämie haben ein erhöhtes
Infektionsrisiko und können von einer eher großzügigen antibio- zz Knochenmarktransplantation
tischen Behandlung profitieren. Die KMT ist heute die einzige kurative Therapiemöglichkeit. Das
krankheitsfreie Überleben liegt bei über 90 %, sofern ein HLA-iden-

-
ter Familienspender zur Verfügung steht und noch keine schwerwie-
Vorgehen genden Organschäden vorhanden sind. Patienten mit Hepatopathie
Hochtransfusionsregime: Hb sollte vor Transfusion nicht und und anderen Organschäden haben eine wesentlich schlechtere
<9–10,5 g/dl und nach Transfusion 12–13 g/dl betragen (meist Heilungschance. Die Patienten sollten daher möglichst vor dem
12–14 ml/kgKG Erythrozytenkonzentrat (HKT 60 %) in 3-wö- 10. Lebensjahr und vor der Entwicklung einer hämosiderosebeding-
chentlichem Abstand) ten Hepatopathie oder Kardiomyopathie transplantiert werden. In
letzter Zeit haben sich die Ergebnisse der Transplantation unter Ver-
434 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

47 .. Tab. 47.5  Klinische Symptomatik der β-Thalassämia intermedia

Symptome Ursache Komplikationen


48
Minderwuchs, Skelettschäden Anämie durch ineffektive Erythropoese progredient ab dem 20. Lj., Skoliose, Osteopo-

49 rosebeschwerden

Paravertebrale Pseudotumore (v. a. Thorax/ ineffektive extramedulläre Erythropoese Gefahr der neurologischen Kompressionssyn-
Retroperitoneum) drome
50 Splenomegalie extramedulläre Erythropoese keine Panzytopenie!

51
Ineffiziente Erythropoese sekundäre Hämochromatose, intestinale Eisen- Ferritin >800 μg/l → Chelierung
resorption ↑
52
Hyperkoagulabilität Inside-out-vesikel, Hb-Peroxidation, Splenek- arterielle und venöse Thrombembolie, „silent
tomie cerebral infarct“, pulmonale Hypertonie
53
wendung von HLA-phänoidenten unverwandten Fremdspendern Knochenmarktransplantation ist bei Vorliegen eines HLA-genoiden-
54 deutlich verbessert. ten Familienspenders indiziert.
Extramedulläre Blutbildungsherde mit der Entwicklung von pa-
zz Splenektomie ravertebralen Pseudotumoren tritt meist erst im Erwachsenenalter
55 Eine Splenektomie (vollständig oder subtotal) ist bei gut transfun- auf und kann regelmäßige Transfusionen erfordern. Bei der HbH-
dierten Patienten meist unnötig und sollte wegen der erheblichen Krankheit sind meist keine Transfusionen erforderlich.
56 Gefahr einer schweren Postsplenektomie-Infektion nur erfolgen,
wenn der Transfusionsabstand weniger als zwei Wochen beträgt Homozygote α-Thalassämie (Hb-Bart’s Hydrops
und/oder ein erheblicher Milztumor mit Hyperspleniesyndrom fetalis Syndrom)
57 (Leukozytopenie, Thrombozytopenie) entsteht. Das jährliche Trans- Diese sich perinatal manifestierende schwerste Form der Thalass­
fusionsvolumen sollte deutlich mehr als 200–240 ml Erythrozyten- ämie sollte in speziellen Zentren mit neonatolosicher Intensivbe-
konzentrat/kgKG betragen. Die Splenektomie sollte grundsätzlich treuung und hämatologischer Expertise behandelt werden. Wichtig
58 erst nach dem 5. Lebensjahr erfolgen; nach der Operation ist eine ist die pränatale Diagnostik und Beratung der Eltern.
lebenslange Penicillinprophylaxe erforderlich.
59 Thalassaemia intermedia und HbH-Krankheit 47.2.3 Sideroblastische Anämien
Mehrere homozygote oder compound heterozygote Thalassämien
60 können unter einem mittelschweren Krankheitsbild verlaufen Sideroblastische (sideroachrestische) Anämien sind durch eine hypo-
(. Tab. 47.4). Ungefähr 20 % der Thalassämien verlaufen als Tha- chrome mikrozytäre Erythrozytenpopulation und Ringsideroblasten
61 lassämia intermedia (. Tab. 47.5). Für alle α-Thalassämien gilt, dass
sie jenseits der Neugeborenenperiode nur molekulargenetisch diag-
im Knochenmark charakterisiert. Sie lassen sich in X-chromosomal
oder autosomal rezessive vererbliche und erworbene Formen einteilen.
nostiziert werden können. Bei der β-Thalassämie kann die moleku- Die kongenitale sideroblastische Anämie entsteht durch einen Defekt
62 lare Diagnostik zur Unterscheidung zwischen major und intermedia der 5-Anminolävulinsynthase, die den geschwindigkeitsbestimmen-
Form nur beitragen; letztlich entscheidet der klinische Verlauf. Der den Schritt der Hämsynthese darstellt. Erworbene sideroblastische
Hämoglobinwert hält sich über 6 g/dl; Transfusionen sind nur gele- Anämien sind entweder idiopathisch oder treten als Begleiterkran-
63 gentlich erforderlich. Patienten mit HbH-Krankheit müssen zumeist kungen (z. B. bei myeloproliferativen Syndromen) auf. Medikamentös
nicht transfundiert werden. Selten sind schwere transfusionsabhän- ausgelöste sekundäre sideroblastische Anämien werden in der Regel
64 gige Krisen (oft infektgetriggert). durch Pyridoxinantagonisten (z. B. Isoniazid, Pyrazinamid) verur-
Die Eisenüberladung auch ohne Transfusionen ist die wichtigste sacht. Bei schwerem Verlauf können Transfusionen notwendig sein.
Komplikation im Kindes- u. Jugendalter. Daher sollte die Leberei- Gelegentlich werden sie durch Toxine (Blei) hervorgerufen.
65 senüberladung am besten mit MRI bestimmen werden. Ab einem
Ferritin von 800 μg/l oder Lebereisen >6 mg/g sollte eine Chelierung zz Manifestation
66 mit Deferasirox beginnen.
Nach jahrelangem Verlauf treten die typischen skelettalen Verän-
Die Erkrankung manifestiert sich selten im Kindesalter und nur aus-
nahmsweise bei Säuglingen. Die frühkindlichen, kongenitalen Formen
derungen mit Gesichtsdysmorphie (Facies thalassaemica) auf. Kom- sind meist ausgeprägt mikrozytär und werden oft mit Thalassämien
67 plikationen kommen v. a. im Erwachsenenalter vor (extramedulläre verwechselt. Die Anämie ist hochgradig. Die Mehrzahl der X-chromo-
blutbildende Tumore, Gicht u. a.). Die Entscheidung über ein per- somalen Formen manifestiert sich erst im zweiten bis dritten Lebens-
manentes oder vorübergehendes Transfusionsregime sollte in Ab- jahrzehnt. Die Anämie ist mäßiggradig. Infolge der gesteigerten Eisen-
68 hängigkeit von den klinischen Beschwerden (v. a. Wachstums- und resorption entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung das Vollbild der
Gedeihstörungen) und/oder einer regelmäßigen Hb-Konzentration Hämosiderose; die Eisenüberladung wird durch Transfusionen noch
69 <6 g/dl getroffen werden. Bei vermindertem Wachstum oder erheb-
licher Entwicklungsstörung kann ein regelmäßiges Transfusionsre-
verstärkt. Die Folgeschäden durch die Siderose des Herzens, der Leber,
des Pankreas sowie der endokrinen Drüsen entsprechen den Kompli-
gime und eine eisenausschleusende Therapie notwendig werden. Die kationen bei Thalassämiepatienten (▶ Abschn. 47.2.2).
47.4 • Normozytäre Anämien
435 47

kk Therapie des Eisenverlusts eine typische mikrozytäre Eisenmangelanämie


Bei der schweren frühkindlichen Form sind oft regelmäßige, bei den (▶ Abschn. 47.2.1).
Spätformen meist keine Transfusionen erforderlich. Im Vordergrund
steht die eisenausschleusende Therapie; sie erfolgt je nach Schwere-
grad und grundsätzlich nach den für Thalassämiepatienten angege- 47.3.1 Akute Blutungsanämien jenseits
benen Richtlinien (▶ Abschn. 47.1 „Eisenausschleusende Therapie“). der Neugeborenenperiode
Erworbene „primäre“ Formen hängen vom Verlauf der Grunder-
krankung (meist Myelodysplasien) ab. Nach massivem, plötzlichem Blutverlust entwickelt sich eine normo-
chrome, normozytäre Anämie. Ihr volles Ausmaß kann erst 8–12 h
>> Ein Therapieversuch mit hochdosiertem Pyridoxin (50–300 mg/ nach Einsetzen der Blutung ermittelt werden. Nach 3–4 Tagen tritt
Tag), in resistenten Fällen mit Pyridoxalphosphat (250 mg/Tag) eine Retikulozytose auf.
sollte bei allen Patienten erfolgen.
kk Therapie
Bei einigen Patienten mit der kongenitalen oder „sekundär“ erwor- Die Schockbehandlung steht im Vordergrund. Nach Überwin-
benen Form steigt die Hämoglobinkonzentration an oder die Trans- dung der akuten Phase ist eine Behandlung mit Eisen erforderlich
fusionhäufigkeit nimmt ab. Zu einer Normalisierung des Hämoglo- (▶ Abschn. 47.2.1)
binwerts kommt es selten und die Anämie nimmt nach Absetzen des
Pyridoxins wieder zu. Zusätzlich wird die Gabe von Folsäure 5 mg/
Tag empfohlen. Auslösende Medikamente müssen abgesetzt werden. 47.3.2 Chronische Blutungsanämien jenseits
Ist die Medikation unumgänglich (z. B. Isoniazid), sollte eine gleich- der Neugeborenenperiode
zeitige Pyridoxinsubstitution erfolgen. Nach Absetzen kommt es zu
einer raschen Besserung. An Blutverlust ist besonders bei Eisenmangelanämien zu denken, die
In Einzelfällen wurde von einer erfolgreichen Knochen- vor dem 6. Lebensmonat und nach Vollendung des 3. Lebensjahres
marktransplantation berichtet. auftreten, besonders dann, wenn bei Hämoglobinkonzentrationen
über 6 g/dl die Retikulozytenzahlen leicht erhöht sind.
Bleianämie
Die chronische Bleivergiftung stellt die wichtigste sekundär erwor- kk Therapie
bene sideroblastische Anämie dar. Neugeborene und Kleinkinder Wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Fahndung nach der
sind durch eine erhöhte Bleiexposition aufgrund von Umweltbelas- Blutungsquelle: Nasenbluten, Gefäßanomalien, Teleangiektasien,
tung (bleihaltige Wasserrohre, Farbanstriche, Kraftstoffe u. a.) be- Gerinnungsstörungen (besonders Hypermenorrhoe) bei von Wil-
sonders gefährdet (Blei passiert die Plazenta ungehindert!). In den lebrand-Syndrom), idiopathische Lungenhämosiderose, gleitende
letzten Jahren ist die Bleivergiftung seltener geworden. Die Anämie Hiatushernie, peptische Ulzera, Meckel-Divertikel, Colitis ulcerosa,
ist eher ein Spätsymptom der chronischen Bleivergiftung. Charak- M. Crohn, Thrombozytopenien, exsudative Enteropathie und Aze-
teristisch sind Hypochromie und basophile Tüpfelung der Erythro- tylsalizylsäuretherapie kommen als Ursache in Frage. Nach der Be-
zyten. Beweisend ist der erhöhte Bleigehalt im Blut. hebung der Ursache wird die orale Behandlung mit Eisen eingeleitet
(▶ Abschn. 47.2.1).
kk Therapie
Sie richtet sich nach der klinischen Symptomatik und der Höhe des
Bleispiegels im Blut (▶ Kap. 161). Die frühzeitige Diagnosestellung 47.4 Normozytäre Anämien
ist wichtig, um eine Behandlung mit den Chelatbildern EDTA, BAL
oder Penicillamin einzuleiten; wegen der langsamen Elimination Die beiden wesentlichen Vertreter sind hämolytische Anämien und
des Bleis ist eine langfristige Therapie erforderlich. Darüber hinaus hypoplastische Anämien. Wichtigstes Unterscheidungsmerkmal ist
sollten unbedingt die Ursache der Bleiexposition aufgeklärt und ggf. die Retikulozytenzahl. Bei hypoplastischen Anämien ist der Retiku-
das häusliche Milieu (alte Tapeten!) saniert werden. lozytenproduktionsindex (im Vergleich zur hämolytischen Anämie)
nicht erhöht.
Porphyrien
Die ebenfalls zu den Hämsynthesestörungen gehörenden Porphy-
rien gehen meist nicht mit einer Anämie einher. Auch bei Patien- 47.4.1 Hämolytische Anämien
ten mit der schwersten Form, der kongenitalen erythropoetischen
Form, steht die Anämie nicht im Vordergrund der Syptome. Diese Bei diesen Anämien ist die Erythrozytenüberlebenszeit aufgrund
Patienten sollten multizentrisch geführt werden (Kontrakturen verschiedener angeborener oder erworbener Defekte der Erythrozy-
bei schwerer Hautverbrennung, Leberschaden, Anämie, Frage der tenmembran oder des Erythrozytenstoffwechsels verkürzt. In vielen
Transplantation). Fällen werden die geschädigten Erythrozyten in der Milz abgebaut.

zz Notfalltherapie
47.3 Anämien durch Blutverlust Anders als die aregeneratorische Anämien oder die Eisenmangelan-
und Verdünnung ämie können hämolytische Anämien zu einem plötzlichen Hämo-
globinabfall führen, der eine notfallmäßige Transfusion erfordert.
Diese Anämien bilden einen Übergang zwischen den mikrozytären Besonders schwer verlaufen akute intravasale Hämolysen (z. B. bei
und den normozytären Anämien. Während akute Blutungen im- infektassoziierte immunhämolytische Anämie) und aplastische
mer normozytär sind, entsteht bei chronischem Blutverlust infolge Krisen (bei allen chronischen hämolytischen Anämien möglich).
436 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

Die klinische Symptomatik hängt von der Geschwindigkeit des Hä- den (z. B. 5 ml Vivaglobin SC). Jedoch wird die aplastische Krise
47 moglobinabfalls ab. Zur Beurteilung, ob ein Patient mit Hämolyse bei den meisten Patienten erst mit Beginn der klinischen Symptome
akut gefährdet ist, kann die Urinuntersuchung beitragen: Bei Urobi- entdeckt, und kurz danach entwickelt der Patient eigene schützende
48 linogenurie oder gar Hämoglobinurie ist in der Regel eine sofortige
stationäre Einweisung erforderlich.
Antikörper. Der Nutzen der Immunglobulingabe ist in den letzteren
Fällen meist marginal und sollte vor einer allgemeinen Empfehlung
Zwei wichtige therapeutische Grundsätze dürfen nicht überse- im Rahmen einer klinischen Studie evaluiert werden.
49
50
-
hen werden:
Bei schweren akuten Hämolysen (Hb <4 g/dl, reduzierter
Allgemeinzustand, und/oder kardiale Insuffizienz) ist immer
eine sofortige Transfusion erforderlich. Bei hohem Fieber oder
Megaloblastäre Krisen  Selten sind megaloblastäre Krisen; sie sind
auf unzureichende Zufuhr von Folsäure zurückzuführen, die nicht
dem bei gesteigerter Erythropoese erhöhten Bedarf entspricht. Bei
kardiopulmonaler Vorerkrankung kann eine Transfusion auch Schwangeren und bei Patienten mit einer intestinalen Resorptions-
51
52
- bei höheren Hb-Werten notwendig sein.
Eisengaben müssen bei hämolytischen Anämien unbedingt
vermieden werden. In nahezu allen Fällen ist die Eisenresorp-
tion erhöht.
störung oder verminderter diätetischer Folatzufuhr (selten auch in
der Regenerationsphase nach aplastischen Krise) ist eine tägliche
Folatsubstitution erforderlich.

Gallensteine  Aufgrund der gesteigerten Bilirubinproduktion ent-


53 zz Diagnostik
Die zur definitiven Diagnostik erforderlichen Untersuchungsme-
wickeln viele Patienten mit chronisch erhöhter Hämolyse (v. a. mit
gleichzeitiger homozygoter Anlage für M. Gilbert-Meulengracht)
thoden sind aufwendig und sollten erst dann durchgeführt werden, Pigmentgallensteine bereits im Kindes- und Jugendalter. Die meisten
54 wenn durch einfache Untersuchungen feststeht, dass die Hämolyse Steine bilden sich in der zweiten bis dritten Lebensdekade. Aufgrund

-
wirklich gesteigert ist:
AGLT zur Bestimmung der osmotischen Fragilität der Eryth-
des Risikos einer Cholecystolithiasis und ihrer Komplikationen soll-
ten Ultraschallkontrollen bei Patienten mit gesteigerter Hämolyse

--
55 rozyten; EMA, mindestens alle 3  Jahre sowie vor Splenektomie erfolgen. Sofern
Coombs-Test, Gallensteine Symptome verursachen, ist eine laparoskopische Cho-
56
57
-- -
Erythrozytenenzyme,
Hämoglobinanalyse,
Erythrozytenmembran:
Elektrophoretische Auftrennung nach einzelnen Memb-
lezystektomie zu empfehlen. Steine in den ableitenden Gallewegen
müssen vorher ausgeschlossen sein.

Hereditäre hämolytische Anämien


ranproteinen und quantitative Bestimmung von Spektrin, Bedingt durch Stoffwechseldefekte oder Membrandefekte, können

--
Ankyrin und Bande 3, sie bereits beim Neugeborenen unter dem Bild des M. haemolyticus
58 Konzentration von Spektrin-Tetramer und -Dimer, neonatorum in Erscheinung treten (▶ Abschn. 47.9.3).
intraerythrozytäre Na+- und K+-Konzentration.
59 Hereditäre Membrandefekte  Membrandefekte sind in Mitteleuropa
zz Komplikationen bei weitem die häufigste Ursache angeborener hämolytischer Anä-
Die an dieser Stelle besprochenen Komplikationen können bei allen mien. Sie werden nach der charakteristischen Erythrozytenmorpho-

--
60 chronischen hämolytischen Anämien auftreten. logie unterschieden:
hereditäre Sphärozytose,
61 Hämolytische Krisen  Die meisten Patienten mit mittelschwerer bis
schwerer hämolytischer Anämie erleiden eine bis mehrere hämolyti-
-- hereditäre Elliptozytose,
hereditäre (Pyro)-Poikilozytose,

62
63
sche Krisen meist im Rahmen von viralen Infekten. Sie sind charak-
terisiert durch eine Zunahme der Hämolyse und der Gelbsucht und
vermutlich auf eine vorübergehende Milzschwellung oder Phagozy-
toseaktivierung des retikuloendothelialen Systems zurückzuführen.
--
südostasiatische Ovalozytose,
hereditäre Stomatozytose,
hereditäre Xerozytose.

Bei schnellem Hb-Abfall kann eine Transfusion erforderlich werden. Hereditäre Sphärozytose (Kugelzellanämie)  Die dominant vererbte
hereditäre Sphärozytose ist bei der kaukasischen Rasse die häufigste
64 Aplastische Krisen  Die seltenere aplastische Krise führt zu einer genetisch bedingte hämolytische Anämie (1 : 5000). Die wichtigsten
ausgeprägten Blässe und einem raschen Abfall der Hb-Konzent- diagnostischen Kriterien sind neben allgemeinen Zeichen der ge-
ration. Der ansonsten typische Haut- und Sklerenikterus kann ab- steigerten Hämolyse der Nachweis von Sphärozyten, eine erhöhte
65 blassen, sodass die typischen Zeichen der Hämolyse fehlen und die osmotische Fragilität („Acidified Glycerolysis Test“) und vermin-
Schwere der Krise bisweilen verkannt wird. Die Retikulozyten sind derte Bande-3-Bindung im Eosin-Maleimid-Test (EMA). Eine
66 deutlich erniedrigt. Meist ist eine Transfusion erforderlich, da die
Hb-Konzentration auf tiefste Werte unter 2 g/dl abfallen und die
immunhämolytische Anämie muss ausgeschlossen sein (negativer
Coombs-Test). Ca. 15 % der Sphärozytosepatienten haben in den
Patienten an der kardialen Insuffizienz versterben können. Ursache ersten beiden Lebensjahren eine schwere Anämie infolge einer ver-
67 ist meist eine Infektion mit Parvoviren B19. Die Infektion hinterlässt zögert einsetzenden, ineffektiven Erythropoese.
eine lebenslange Immunität, sodass eine aplastische Krise in der Re- Anhand der unterschiedlichen Hämoglobin- und Bilirubin-
gel nur einmal im Leben auftritt. Schwangere sollten den Kontakt konzentration sowie der Retikulozytenzahl unterscheidet man vier
68 meiden, da die intrauterine Infektion mit Parvovirus B19 – wenn Schweregrade (. Tab. 47.6).
auch selten – zu einer fetalen Anämie und Hydrops führen kann.
69 Nach Einzelfallberichten kann bei bekanntem Kontakt zu Ringelrö-
teln eine schwere transfusionsbedürftige Krise durch die frühzeitige
kk Therapie
Eine symptomatische Therapie ist in der Regel nicht erforderlich.
Gabe eines s.c.- (oder i.v.-)Standardimmunglobulinpräparats (die Ausnahmen sind Erythrozytentransfusionen in den ersten beiden
nahezu alle Anti-Parvovirus-Antikörper enthalten) vermieden wer- Lebensjahren bei Patienten mit schwerer Sphärozytose, im späteren
47.4 • Normozytäre Anämien
437 47

.. Tab. 47.6  Klinische Schweregrade der hereditären Sphärozytose und Indikation zur Splenektomie. (Mod. nach Eber et al. 1990 und Eber u. Lux 2004)

Leichte HS Mittelschwere HS Schwere HSa Sehr schwere HSb

Anteil an Patienten (%) 25–33 60–70 ≈10 3–4

Hämoglobin (g/dl) 11–15 8–11 6–8 <6

Retikulozyten (%) 1,5–6 ≥6 ≥10 (meist >15) c


≥10

Bilirubin (mg/dl) 1–2 ≥2 >2–3 ≥3

Sphärozyten u. a. im Oft nur vereinzelt Deutlich vermehrt Deutlich vermehrt Mikrosphärozyten und
Blutausstrich Poikilozyten

Transfusionend 0–1 0–2 ≥3 Regelmäßig

Indikation zur nahezu Meist nicht erforderlich Bei mehreren hämoly- Alle Patienten, nicht vor Alle Patienten, nicht vor
vollständigen Splenek- tischen Krisen (Hb <8 g/ dem 6. Jahr dem 6. Jahr
tomie dl; >2 Transfusionen; oder
ausgeprägter Leistungs-
minderung

a
Patienten benötigen in den ersten beiden Jahren gehäufte, z. T. regelmäßige Transfusionen
b
Patienten müssen regelmäßig transfundiert werden um einen Hämoglobinwert über 6 g/dl zu halten
c
Die Retikulozyten sind infolge der verzögert einsetzenden Erythropoese z. T. nur mäßig erhöht
d
jenseits der Neugeborenenperiode

Verlauf bei aplastischen Krisen. Eine Transfusion sollte in der Regel ein rein laparoskopischer Zugangsweg gegenüber den bisher veröf-
erst bei einem Hämoglobinabfall unter 5–6 g/dl und/oder entspre- fentlichten Daten mit der nahezu vollständigen Splenektomie via
chender klinischer Symptomatik erfolgen. Bei Neu- und Frühgebo- Laparatomie überlegen ist.
renen gelten altersabhängig höhere Transfusionsgrenzen. Die Entscheidung zur nahezu vollständigen Milzentfernung
Bei bekanntem chronischen Verlauf und akut verstärkter Hä- sollte nach sorgfältiger Abwägung der Operationsindikation, mög-
molyse (Hb <5 mg/dl) kann zur Vermeidung einer Bluttransfusion lichst nach mehrjähriger Beobachtung durch eine(n) pädiatrische(n)
eine passagere Milzblockade mit hochdosiertem Predniso(lo)n ver- Hämatolog-en/in, unter Berücksichtigung des Risikos einer postope-
sucht werden. Der Autor verordnet in diesen Fällen Rektodelt-Supp. rativen Infektion sowie der Bereitschaft des Patienten und seiner El-
100 mg (wiederholte Gabe nach 1–2 Tagen möglich). tern zu einer postoperativen antibiotischen Prophylaxe im Konsens
zwischen pädiatrische(r)m Hämatolog-en/in, Kinderchirurg und
zz Splenektomie Patient/Eltern getroffen werden.
Die Milzentfernung führt fast immer zu einer vollständigen Norma- Patienten, die nahezu vollständig und nichtvollständig splenek-
lisierung des Hb und der Retikulozytenzahl; lediglich bei Patienten
mit sehr schwerer Sphärozytose kann eine leicht gesteigerte Hämolyse
fortbestehen. „Therapieversager“ sind darauf zurückzuführen, dass
Nebenmilzen bei der Operation übersehen wurden oder die Diag-
-
tomiert werden sollten:
mit der seltenen schweren oder sehr schweren Sphärozytose,
bei denen die Milz wegen regelmäßigem Transfusionsbedarf
und Organhämosiderose vor dem 6. Lebensjahr entfernt wer-
nose falsch war. Die Milzentfernung sollte möglichst nicht vor dem
6. Lebensjahr erfolgen (auf keinen Fall vor dem 3. Lebensjahr). Da
0,1–0,4 % der Patienten an einer schweren Postsplenektomie-Infektion -- den muss,
die zusätzlich an einer Immunschwäche leiden,
bei denen die Compliance für eine postoperative Antibiotikap-
(v. a. Pneumokokkensepsis und -Meningitis) versterben, sollte die Milz
nur nach wiederholten Transfusionen oder bei eingeschränkter Leis-
tungsfähigkeit (. Tab. 47.6) entfernt werden. Aufgrund des lebenslang
erhöhten Risikos einer foudroyanten Sepsis und der zunehmenden
- rophylaxe nicht gegeben ist oder
ein erhöhtes Infektionsrisiko aufweisen (z. B. Auslandsaufent-
halt in einem Land mit erhöhter Pneumokokkenresistenz oder
Malariaendemiegebiet).
Antibiotikaresistenz von Pneumokokken ist dabei die subtotale Milz-
resektion der vollständigen Entfernung vorzuziehen. Die subtotale Eine Indikation zur nahe vollständigen Splenektomie kann im Ein-
Milz führt zu einer langfristigen Normalisierung der Hämoglobinkon- zelfall auch bei Patienten mit erheblicher Milzvergrößerung gegeben
zentration (Beobachtungszeitraum bis zu 14 Jahren) und deutlichen sein, die intensiv Sport betreiben (z. B. Kampfsportarten, Ballspiel,
Verminderung der gesteigerten Hämolyse. Der verbleibende Milzrest Radrennfahren) und daher ein erhöhtes Risiko für eine Milzruptur
sollte möglichst klein sein (postoperativer Milzrest 10 ml unabhängig aufweisen.
von der präoperativen Größe), um Nachresektionen zu vermeiden. Bei mittelschweren Formen und schweren Verläufen >6. LJ. kann
Für die Abwägung des bestmöglichen Operationsverfahrens sind das Operationsverfahren individuell nach kritischer Abwägung der
letztlich entscheidend die Sicherheit der Operation und das Lang- potenziellen Vor- und Nachteile oder Risiken (z. B. kürzere Antibio-
zeitergebnis mit ausreichender Milzgröße, aber ohne spätere Not- tikaprophylaxe nach nahezu vollständiger Splenektomie) entschie-
wendigkeit einer Nachresektion. Um zukünftig eine Vergleichbarkeit den werden.
der postoperativen Verläufe sicher zu stellen, sollten verbleibende Sofern Gallensteine zum Zeitpunkt der Splenektomie nachge-
Restmilzgrößen definiert werden. Bisher gibt es keinen Anhalt, dass wiesen werden, sollte eine gleichzeitige Cholezystektomie erfolgen.
438 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

Hereditäre Elliptozytose  Obwohl die Elliptozytose relativ häufig ist


47 (1 : 2500 in der nordeuropäischen Bevölkerung) ist ihre klinische
.. Tab. 47.7  Medikamente, Chemikalien und Nahrungsmittel bei
Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel
Bedeutung gering, da die meisten Anlageträger keine Symptome zei-
48 gen. Nur etwa 10 % der Patienten weisen Zeichen einer gesteigerten
Hämolyse auf. Besonders in der Neugeborenenperiode kann dabei
Hämolyse erzeugen und
daher zu meiden
Gabe in normaler therapeutischer
Dosierung erlaubt
eine schwere transfusionsbedürftige poikilozytäre hämolytische (Ausnahme: Glukose-6-Phosphatdehy-
49 Anämie (Elliptozytose mit infantiler Poikilozytose) auftreten. Die
drogenase-Mangels mit chronischer,
nichtsphärozytärer hämolytischer
Splenektomie ist nur bei wenigen Patienten mit schwer verlaufender Anämie)
chronischer Elliptozytose und (Pyro)-Poikilozytose erforderlich. Da
50 sich die Hämolyse oft in den ersten Jahren zurückbildet, sollte der Acetanilid Azetylsalizylsäure
Eingriff auf keinen Fall vor dem dritten und möglichst nicht vor dem Dapson Amidopyrin

51
Dimercaprol Antazolin
sechsten Lebensjahr erfolgen.
Favabohnen Antipyrin
Glibenclamid Ascorbinsäure
Hereditäre Stomatozytose und Xerozytose  Beide Anämien sind auf
52 eine gestörte Kationenpermeabilität der Erythrozytenmembran zu-
Metamizol
Methylenblau
Chinidin
Chinin
rückzuführen. Die Erythrozyten sind makrozytär. Da die Ätiologie Nailidixinsäure Chloramphenicol

53 ausschließlich eine gesteigerte Hämolyse ist, werden sie in diesem


Abschnitt behandelt. Die Splenektomie führt bei Patienten mit der
Naphthalin
Niridazol
Chloroquin
Colchicin
schweren hereditären Stomatozytose zu einer Besserung der Hämo- Nitrofurantoin (Fur- Diphenhydramin
54 lyse; es können jedoch auch nach Splenektomie transfusionsbedürf- adantin)
Pamaquin
Isoniazid
L-Dopa
tige aplastische Krisen auftreten. Bei der sehr seltenen hereditären
Phenylhydrazin Menadiolnatriumbisulfit
Xerozytose führt die Splenektomie nicht zu einer Besserung der Hä-
55 molyse. Da nahezu alle Patienten mit Stomatozytose und Xerozytose
Primaquin
Sulfanilamid
p-Aminobenzoesäure
Paracetamol
z. T. Jahre nach der Splenektomie rezidivierende Thromboembolien Sulfacetamid Phenacetin
56 erleiden und an einer pulmonalen Hypertonie sterben können, ist die
vollständige Milzentfernung kontraindiziert; nach eigener Erfahrung
Sulfadimidin Phenylbutazon
Sulfapyridin Phenytoin
kann auch nach teilweiser Milzentfernung ein Verschluss großer Kör- Sulfamethoxazol Probenecid
57 pervenen auftreten. Die Milzentfernung kann daher nur bei zwingen- Sulfasalazin Procainamidhydrochlorid
der Indikation (ausgeprägter Hypersplenismus) diskutiert werden; Sulfoxon Proguanil
vermutlich ist postoperativ eine lebenslange Antikoagulation (z. B. Thiazolsulfon Pyrimethamin
58 Markumar) zu empfehlen. Patienten mit der Xerozytose erleiden in- Toluidinblau Streptomycin
Trinitrotoluol Sulfadiazin
trauterin einen z. T. schweren Chylaszites, der nach der Geburt rasch
59
Uratoxidase Sulfaguanidin
rückläufig ist. Intrauterine Transfusionen können erforderlich sein.
Sulfamerazin
Sulfamethoxypyridazin
Enzymdefekte der Erythrozyten

--
60 Es gibt Defekte
Sulfisoxazol
Trihexyphenidyl
der Glykolyse,

--
Trimethoprim

61 des Nukleotidstoffwechsels,
des Pentosephosphatzyklus,
Tripelennamin
Vitamin-K-Analogaa
des Glutathionstoffwechsels.
62 Phytomenadion (Konakion) kann zur Vitamin-K-Prophylaxe bei
a

Neugeborenen gegeben werden


Glukose-6-Phosphatdehydrogenase (G6PD)-Mangel
Der Glukose-6-Phosphatdehydrogenase (G6PD)-Mangel, ein Defekt
63 des Pentosephosphatzyklus, ist weltweit der häufigste Enzymdefekt.
Er verursacht in der Regel passagere hämolytische Krisen, die durch chronischer hämolytischer Anämie, bei denen auch mit den in der
64 oxidierende Nahrungsmittel oder Medikamente ausgelöst werden. . Tab. 47.7 als bedingt einsetzbar gekennzeichneten Medikamenten
Im Neugeborenenalter manifestiert sich der G6PD-Mangel häufig hämolytische Krisen ausgelöst werden können. In Einzelfällen (bei
mit einem Ikterus gravis ohne schwere Hämolyse. Selten gibt es Vari- hohem Fieber, bekannten Fieberkrämpfen oder schwerem Krank-
65 anten der G6PD mit sehr niedriger Restaktivität, die ohne besondere heitsbild) sollte aber nicht auf eine Antipyrese – am besten mit Pa-
Exposition eine chronische hämolytische Anämie verursachen. racetamol – verzichtet werden. Eine Splenektomie ist nur bei den Pa-
66 Die schwerste Komplikation einer hämolytischen Krise ist akutes
Nierenversagen (bei Kindern selten). Während der Krisen sollte auf
tienten mit dem sehr seltenen und schweren Enzymdefekt indiziert.
Heterozygote Frauen mit einer Restaktivität >15 % brauchen in der
eine ausreichende Urinproduktion geachtet werden; das Nierenver- Regel keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen beachten.
67
68
sagen kann eine temporäre Hämodialyse erfordern.

kk Therapie
Die wichtigste Maßnahme ist die Vermeidung oxidierender Medi-
- Medikamente, die möglicherweise eine Hämolyse verursachen:
Für Trimethoprim (ohne Sulfomethoxazol) werden in der
deutschen Fachinformation unterschiedliche Angaben
gemacht: für den Saft (z. B. Infectotrimet) wird keine Kontra-
kamente und Nahrungsmittel, die eine hämolytische Krise auslösen indikation angegeben; für Cotrim-Tbl wird ein angeborener
69 können (. Tab. 47.7). Viele Medikamente können in normaler the-
rapeutischer Dosierung bei Patienten mit G6PD-Mangel, die keine
Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel der Erythrozyten,
Hämoglobinanomalien wie Hb Köln und Hb Zürich als Ge-
chronische Hämolyse aufweisen, angewandt werden. Eine Ausnahme genanzeige angegeben; es wird sicher mit einer hämolytischen
bilden die sehr seltenen Patienten mit schwerem Enzymdefekt und Reaktion in Zusammenhang gebracht.
47.4 • Normozytäre Anämien
439 47

- Auf Aspirin kann in der Regel verzichtet werden, da das unbe- Hämoglobinopathien

- denkliche Paracetamol zur Verfügung steht.


Ciprofloxazin und Ascorbinsäure und Chloramphenicol sollten
wegen möglicher hämolysierender Wirkung nicht verabreicht
Als Hämoglobinopathien im engeren Sinne werden Erkrankungen
bezeichnet, bei denen aufgrund eines Gendefekts eine bestimmte
Aminosäure einer Polypeptidkette des Hämoglobins durch eine an-

- werden.
Für Sulfadoxin (Fansidar) ist keine hämolysierende Wirkung
bekannt.
dere Aminosäure ersetzt ist. Defekte der β-Ketten können schwere
hämolytische Anämien bewirken, Defekte der α- und γ-Ketten
spielen klinisch nur eine untergeordnete Rolle. Die meisten der
bisher bekannten Hämoglobinvarianten sind mit Hilfe der Hämo-
Glykolysedefekte globinchromatographie und isoelektrischer Fokussierung nach-
Unter den Glykolysedefekten ist der Pyruvatkinase-(PKM1)-Man- weisbar.
gel am häufigsten (ca 1 : 20.000). Im Gegensatz zu der hereditären
Sphärozytose ist die osmotische Fragilität der Erythrozyten nicht Sichelzellerkrankung
erhöht und die Patienten haben auch nach Splenektomie eine deut- Zu den Sichelzellerkrankungen rechnet man nicht nur die homozy-
lich gesteigerte Hämolyse. PK ist das Schlüsselenzym der Glykolyse gote HbSS-Erkrankung, sondern auch die sog. Compound hetero-
und der entscheidende energiegewinnende Schritt. Die Enzymak- zygoten Formen wie HbS β0Thal, HbSβ+Thal, HbSC, HbSD, HbSLe-
tivität ist allosterisch reguliert. Tumorzellen beziehen ihre Energie pore, Hb OArab. Die Patienten sollten an die Sichelzellstudie (Dr. R.
weitestgehend aus der aeroben Glykolyse, d. h. sie nutzen auch in Dickerhoff, Düsseldorf) gemeldet werden. Es gibt eine Interessenge-
Anwesenheit von Sauerstoff keine mitochondriale Atmungskette. meinschaft Sichelzellzellkrankheit und Thalassämie e. V.
Die Umstellung vom normalen adulten PKM-1-Isoenzym auf die Bei Patienten mit normozytärer (seltener auch mikrozytärer)
phosphotyrosinkinase bindende fetale Isoform PKM2 hat eine wich- Anämie, Retikulozytose, und rezidivierenden Knochenschmerzen
tige Bedeutung in der Tumorgenese. Die Hemmung oder Förderung (v. a. Beinschmerzen), die aus Risikoländern für Sichelzellerkran-
der PK-Aktivität durch spezifische Inhibitoren (Antikörper) oder kungen kommen (Türkei, Griechenland, Sizilien, mittlerer Osten,
Aktivatoren ist möglich. Es kann sein, dass die spezifische Hemmung Afrika), muss an eine Sichelzellerkrankung gedacht werden.
der PKM2 (bei Tumorzellen) vice versa die spezifische Förderung
der PKM1 (bei hämolytischen PK-Mangel-Anämien) in Zukunft zz Diagnose
eine wichtige Rolle in der Enzymtherapie spielen. Die Diagnose kann durch die Hb-Analyse (HPLC, Elektrophorese)
Der Pyrimidin-5'-Nucleotidase-Mangel (Kennzeichen: baso- in einem Speziallabor leicht gestellt werden. Eine Bestätigung der
phile Tüpfelung) kommt meist bei Südeuropäern vor. Andere De- Diagnose durch molekulargenetische Untersuchungen ist über-
fekte der Glykolyse und des Nukleotidstoffwechsels sind sehr selten flüssig. Pränatal kann die Sichelmutation im Chorionzottengewebe
(Glukosephosphat-Isomerase-, Triosephosphat-Isomerase-Mangel oder in Amniozyten rasch nachgewiesen werden. Die Hämoglobin-
u. a.). Das wichtigste diagnostische Kriterium aller Enzymdefekte F-Konzentration ist der wichtigste Faktor für den Schweregrad der
der Glykolyse ist die chronische nichtsphärozytäre hämolytische Erkrankung: Patienten mit einer Hämoglobin-F-Konzentration von
Anämie. Die Milz ist in unterschiedlichem Ausmaß vergrößert. Bei mehr als 10 % haben weniger ZNS-Ereignisse, diejenigen mit HbF
einzelnen Glykolyseenzymdefekten (Aldolase, Glukosephosphat- >15–20 % weniger Schmerzkrisen als Patienten mit einem niedrige-
Isomerase, Phosphofruktokinase, Phosphoglyzeratkinase) können ren HbF-Gehalt. Die Erkrankung wird autosomal rezessiv vererbt:
neben der gesteigerten Hämolyse eine Myopathie (z. T. mit infektbe- die heterozygote Anlage für HbS macht in der Regel keine klinischen
dingten Rhabdomyolysen und belastungsabhängigen Muskelkrämp- Symptome.
fen) sowie eine psychomotorische Retardierung auftreten.
Patienten mit dem sehr seltenen Triosephosphatisomerase- zz Prophylaxe
mangel erkranken neben der Hämolyse immer an einer schweren Nach Diagnosestellung sind die wichtigsten prophylaktischen Maß-
neuromuskulären Störung (Ataxie, Myopathie, spastische Zereb- nahmen die Instruktion der Eltern zur Milzpalpation bei fieberhaften
ralparese). Der Nachweis der einzelnen Enzymdefekte ist nur in Infekten (Milzsequestrationskrise bei Säuglingen und Kleinkindern),
spezialisierten Laboratorien möglich (Hämatologische Labora- die Pneumokokkenimpfung und die tägliche Penizillinprophylaxe
torien der Universitätskinderkliniken Würzbug, Ulm, Aarau und bis zum 5. Lebensjahr.
Zürich).
zz Symptomatik
kk Therapie Die Sichelzellkrankheit ist eine Multiorgankrankheit. Im Vorder-
Nur bei ausgeprägter Anämie mit kurzfristig notwendigen Bluttrans- grund stehen Gefäßverschlusskrisen (Schmerzkrisen, hauptsächlich
fusionen ist die Splenektomie angezeigt. Obwohl der hämolytische im Knochen lokalisiert, ZNS-Infarkte) und Sequestrationskrisen
Prozess weiterbesteht, ist nach der Entfernung der Milz in vielen (Milzsequestration, akutes Thoraxsyndrom, Priapismus). Die funk-
Fällen keine Bluttransfusion mehr notwendig. Der Eingriff sollte tionelle Asplenie, die bei den meisten Sichelzellpatienten bereits im
möglichst nicht vor dem 6. Lebensjahr vorgenommen werden. Eine 1. Lebensjahr durch häufig abgelaufene Gefäßverschlüsse besteht,
gute Kompensation bei Hämoglobinkonzentrationen zwischen 8 prädisponiert zu gehäuften Infektionen (Pneumonie, Meningitis, Os-
und 10 g/dl ist zu erreichen. teomyelitis), v. a. durch Kapselbakterien. Aplastische Krisen treten
Pathognomonisch für den Pyruvatkinasemangel ist nach der bei Parvovirus-B19-Infektionen auf.
Splenektomie ein dauerhafter Anstieg der Retikulozytenzahlen auf
Werte um 500 % und darüber. Bei Patienten mit Pyruvatkinaseman- kk Therapie
gel wurden gehäuft Thrombosen nach Splenektomie beobachtet, so- zz Therapieprinzip
dass eine längerfristige Thromboseprophylaxe mit Aspirin (1–2 mg/ Die Therapie der Sichelzellerkrankung ist komplex und sollte unter
kgKG) sinnvoll ist. Leitung eines erfahrenen pädiatrischen Hämatologen erfolgen. Ak-
Bei Patienten mit Triosephosphatisomerasedefekt ist die Sple- tuelle Therapieempfehlungen können unter ▶ www.haemoglobin.
nektomie nicht indiziert. uni-bonn.de oder ▶ www.SCInfo.org/nihnewcontents.htm abgefragt
440 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

werden. Die folgenden verschiedenen Therapiestufen sind in Ab- gesbedarf i.v.), ausreichende Analgesie sowie die Behandlung auslö-
47 hängigkeit vom Schweregrad angebracht: sender Faktoren. Wenn möglich sollte der Patient die Flüssigkeit bei
1. Verhinderung von Gefäßverschlusskrisen mittels Hydroxycor­ leichten Schmerzen und vorhandenen Darmgeräuschen p.o. oder
48 bamid
2. Vermeiden von Kälte und Dehydrierung
per Magensonde bekommen. Bei starken Schmerzen oder fehlenden
Darmgeräuschen muss eine i.v. Hydrierung mit Glukose 5 %, 50 mM
3. Vermeidung sowie rechtzeitige und ausreichende Behandlung NaCl-Lösung erfolgen. Ein Stufenschema zur Analgesie: . Tab. 47.8.
49 von Infektionen (funktionelle Asplenie!)
4. Ausreichende Schmerzmedikation bei Gefässverschlusskrisen Transfusion Die einmalige Bluttransfusion ist bei großen Milzse-
(Stufenschema: . Tab. 47.8) questrationskrisen, Infekten (Pneumonie, Osteomyelitis u. a.), aku-
50 5. Breitbandantibiotikatherapie bei Verdacht auf Sepsis, Osteomy- tem Thoraxsyndrom und vor größeren operativen Eingriffen (nicht
elitis (Salmonellen oder akutem Thoraxsyndrom) bei Schmerzkrise!) indiziert. Der Hämoglobinwert muss dabei vor-
51 6. Transfusion bei großen Milzsequestrationen, aplastischer Krise, sichtig und nicht über 10 g/dl angehoben werden. Die Indikation
akutem Thoraxsyndrom, vor großen Operationen; selten auch zum Blutaustausch wird heutzutage zurückhaltend gestellt. Nur in
bei Schmerzkrisen ohne Ansprechen auf Analgesie therapierefraktären, schweren Krisen mit drohendem Organver-
52 7. Ein chronisches Transfusionsregime (Ziel: HbS <30 %) ist in- sagen ist eine partielle Austauschtransfusion erforderlich; Ziel ist
diziert nach durchgemachtem ZNS-Infarkt, Niereninsuffizienz es, eine Hämoglobinkonzentration von 12–14 g/dl bei einem HbS-
53 und Lungenfibrose mit pulmonalem Hypertonus
8. Bei schweren Verlaufsformen ist die Knochenmarktransplanta-
Gehalt von 20–30 % zu erreichen. Nach allen Eingriffen ist auf eine
gute Oxygenierung (O2-Sättigung >90 % bis der Patient völlig wach
tion indiziert, sofern ein HLA-identer Spender zur Verfügung ist), Vermeidung von Hypoventilation durch Atemphysiotherapie
54 steht und ausreichende Schmerzmedikation zu achten.
Akute ZNS-Infarkte stellen eine Notfallsituation dar, bei der eine
Hydroxycarbamid  Die wesentliche Neuerung in der Therapie ist die Austauschtransfusion erfolgen muss. Anschließend ist ein Transfusi-
55 Empfehlung zur frühen Einführung von Hydroxycarbamid (früher: onsregime in 3- bis 4-wöchentlichen Abständen erforderlich. Ziel ist
Hydroxyurea, HU). Hydroxycarbamid wirkt durch eine Erhöhung es, die HbS-Konzentration unter 30 % zu senken. Neuerdings wird
56 der HbF-Konzentration und eine verminderte Endothelädhäsion
der „sticky“ Sichelzellen. In Deutschland gibt es drei kommerzielle
auch für Patienten ohne zerebralen Insult eine regelmäßige Mes-
sung der zerebralen Flussgeschwindigkeiten mittels transkranieller
Präparate: Litalir, Syrea und Siklos. Siklos ist wesentlich teurer, bietet Doppleruntersuchung empfohlen. Dieses kritische Verfahren sollte
57 aber bessere Dosierungsmöglichkeit und ist, im Gegensatz zu Litalir auf wenige Zentren mit spezieller Expertise bei Sichelzellpatienten
und Syrea, für die Behandlung von Sichelzellpatienten zugelassen. beschränkt bleiben. Patienten mit pathologisch erhöhten Flussraten
Gemäß Expertenmeinung ist der Einsatz von HU bei wiederkehren- können von einem zeitlich limitierten Transfusionsregime profitie-
58 den Schmerzkrisen oder gar einem akuten Thoraxsyndrom ab dem ren.
2. Lebensjahr gerechtfertigt. Die Verbesserung der Hämatologie ist
59 bei Kindern und Erwachsenen im gleichen Maß eindrucksvoll: An- Andere Hämoglobinopathien
stieg von Hb (12 g/l); Anstieg von Hämoglobin F (9,6 %); Abfall der Wie z. B. Hb Köln und instabile Hämoglobine sind seltene Ursachen
Retikulozyten (-146.000/ml), Abfall von LDH (-310 U/l). Die The- einer chronisch hämolytischen Anämie. Die Splenektomie führt zu
60 rapie sollte mit 20 mg/kgKG p.o. begonnen werden. Sinnvoll ist eine einer mäßigen Besserung.
Kontrolle des Blutbilds alle 4 Wochen. Die Zieldosis (meist zwischen
Extrakorpuskulär bedingte hämolytische Anämien
61 25–30 mg/kgKG) richtet sich nach der Verminderung der Neutro-
philenzahl, die zwischen 2000–4000/mml liegen sollte. Wichtigstes Immunologische Genese
Ziel der frühen Therapie ist die Verhinderung von zerebrovaskulären Medikamente, Infektionen (atypische Pneumonien, infektiöse Mo-
62 Verschlüssen. nonukleose, Hepatitis, Windpocken, Masern, Mumps), Allgemei-

-- Indikationen zur Hydroxycarbamidtherapie sind:


häufige/schwere Schmerzkrisen (beeinträchtigter Alltag!!),
nerkrankungen, z. B. Lupus erythematodes, Dermatomyositis und
Periarteriitis sowie Tumoren können die Bildung von Antikörpern

--
63 akutes Thoraxsyndrom, bewirken, die normale Erythrozyten vorzeitig zerstören. In der
ständige schwere Anämie (Hb < 6 g/dl), Mehrzahl der Fälle ist der Mechanismus, der zur Antikörperbildung
64
65
--
pathologische TCDS, wenn keine Stenosen,
chronische Nierenschäden,
pulmonale Hypertension.
führt, jedoch unbekannt. Die Erkrankungen werden dann als „au-
toimmunhämolytische Anämien“ bezeichnet.
Medikamente können ihre Wirkung auf zweierlei Art entfalten:
Durch Bindung an die Erythrozyten kann ein neues Antigen ent-
Infektionsprophylaxe  Bei unklaren fieberhaften Infekten ist eine stehen, das die Antikörperbildung in Gang setzt. Antikörper wer-
66 breite antibiotische Therapie unter besonderer Berücksichtigung
der Problemkeime (Pneumokokken, Hämophilus influenzae, Sal-
den nur während der Exposition gebildet und nur in diesen Phasen
ist der Antiglobulin-Coombs-Test positiv. Chinin, Chinidin, Phe-
monellen, Staphylokokken) angezeigt. Eine kontinuierliche Penicil- nacetin, einige Insektizide, Penicillin und Cephalotin gehören in
67 linprophylaxe (ab dem 4. Lebensmonat bis mindestens zum 5. Le- diese Gruppe. In anderen Fällen, z. B. bei α-Methyldopa, kann der
bensjahr) und Pneumokokkenimpfungen gemäß STIKO-Schema (ab Coombs-Test monatelang positiv sein, ohne dass eine Hämolyse auf-
der 6. Woche mit konjugiertem Impfstoff; nach dem 2. Lebensjahr tritt. Der unmittelbare Anlass für die Zerstörung der Erythrozyten
68 kann eine Boosterimpfung mit Polysaccharidpneumokokkenimpf- ist unbekannt.
stoff indiziert sein) sind unerlässlich.
69 Analgesie  Die Grundprinzipien der Therapie von Schmerzkrisen
zz Diagnostik
Auf ein immunologisches Geschehen weist der positive Coombs-
sind reichliche Hydrierung (1- bis 1½-facher Tageserhaltungsbedarf Test hin. Zur Beurteilung der Prognose und zur Klassifizierung ist
i.v.; Ausnahme: bei Lungenbeteiligung nie mehr als einfacher Ta- eine Charakterisierung der Antikörper erforderlich. Die wichtigsten
47.4 • Normozytäre Anämien
441 47

.. Tab. 47.8  Stufenschema zum Analgetikaeinsatz bei Sichelzellpatienten mit Schmerzkrisen

Maximale Dosis (mg) Applikation Intervall

A Leichte Schmerzen

Paracetamol 15–20 mg/kgKG/Dosis p.o. Alle 4 h

Novalgin 8–16 mg/kgKG/Dosis p.o. Alle 4 h

Ibuprofen 10 mg/kgKG/Dosis p.o. Alle 8 h

B Mäßig schwere Schmerzen

Eines der unter A genannten Analgetika plus 1 mg/kgKG/Dosis p.o. Alle 4 h
Kodeina

Tramadolb 1–2 mg/kgKG/Dosis p.o. Alle 4–6 h

C Schwere Schmerzen

Eines der unter A genannten Analgetika plus 0,1–0,15 mg/kgKG/Dosis i.v. Alle 1–2 h
Morphinc,d
Evtl. Dauerinfusion Morphin (0,05 mg/ i.v. Kontinuierlich
kgKG/h) oder patientenkontrollierte
Analgesie

Beachte: Bei Besserung Reduktion der Einzeldosis, nicht Änderung der Zeitintervalle!
a
10 % aller Menschen haben einen Enzymmangel, der die Metabolisierung von Kodein zu Morphin verhindert, d. h. bei diesen Menschen ist Kodein
wirkungslos. In dieser Situation sollte statt Kodein Tramadol verschrieben werden: 1–2 mg/kgKG alle 4–6 h.
b
Nach eigener Erfahrung ist die Kombination von Novalgin und Tramadol bei mäßig schweren Schmerzen wirksam.
c
Unter i.v.-Gabe von Opiaten muss eine Hypoventilation vermieden werden. Geeignete Maßnahmen sind Atemgymnastik bzw. Blähen der Lunge
mit Spirometer alle 2–3 h.
d
Wenn Schmerzen abnehmen, parenterale Dosis um 10–20 % reduzieren, Zeitintervall aber beibehalten. Umsetzen auf orale Analgetika, wenn 50 %
der initialen parenteralen Dosis erreicht ist. Morphin nicht abrupt absetzen, sondern ausschleichen. Wenn Patienten sehr schnell die Klinik verlassen
wollen, nicht einige Tage Oxygesic (Retard-Codein) oder MST (orales Morphin-Retarddpräparat) geben

sind komplementbindende biphasische (d. h. Hämolyse bei 37 °C Gabe von gewaschenen Erythrozyten kann bei Verwendung gepackter
nach Vorinkubation in der Kälte) Donath-Landsteiner-Antikörper Erythrozytenkonzentrate in der Regel verzichtet werden. Bei schneller
vom IgG-Typ (paroxysmale Kältehämoglobinurie meist akut nach und starker Anämisierung ist eine Erythrozytentransfusion in jedem
einer Virusinfektion im Kleinkindalter) und inkomplette Wärme- Fall erforderlich, auch wenn keine voll kompatible Konserve gefunden
antikörper vom IgG-Typ (Lupus erythematodes, Infektionen, unbe- wird. In diesen Fällen empfiehlt sich die Gabe einer kleinen Menge
kannte Ursache). Die komplementverbrauchenden Kälteagglutinine von Immunglobulinen (0,1 g/kgKG) und von Prednison (2 mg/kgKG)
vom IgM-Typ (meist nach Mykoplasma pneumoniae, gelegentlich vor der Transfusion (▶ Kap. 170). Besonders bei den akuten parain-
nach Epstein-Barr-Virus- oder Rubella-Infektion) können selten fektiösen hämolytischen Anämien hat sich die i.v.-Gabe von hochdo-
auch im Kindesalter vorkommen; eine dabei auftretende Anämie sierten γ-Globulinen (2 × 1 g/kgKG) bewährt. Die Verwendung von
heilt meist spontan in 3–4 Wochen aus (diagnostisch bedeutsam ist gewaschenen Erythrozyten wird nicht mehr empfohlen. Beim Nach-
eine beschleunigte Blutsenkung in der Kälte!). weis von Kälteantikörpern muss die Transfusion bei 37 °C erfolgen.
Immunologisch bedingte hämolytische Anämien sind bei Kin- Bei chronischen Formen ist die Behandlung mit Glukokortiko-
dern seltener als bei Erwachsenen. Sie kommen jedoch in jedem iden, 2 mg Prednisolon/kgKG/Tag, erforderlich. Die Verabreichung
Alter vor. sollte kontinuierlich und die Dosisreduktion langsam unter Kon-
trolle der Hämolyseparameter erfolgen. Bei Steroidresistenz oder
zz Verlauf sehr hohem Steroidbedarf wird vor der Splenektomie der mono-
Akute hämolytische Krisen werden durch Medikamente und Infek- klonale anti-CD20-Antikörper (Rituximab Mabthera) eingesetzt
tionen ausgelöst. Sie sind von Fieber, Erbrechen, Leibschmerzen, (4 × 375  mg/m2 im Abstand von jeweils einer Woche).
Hämoglobinurie und Ikterus begleitet. Die Milz ist meistens nur ge- Alternativ ist bei Nachweis von IgG-Wärmeautoantikörpern
ring vergrößert. Der chronische Verlauf ist häufiger bei malignen Er- frühestens nach ½ Jahr die Splenektomie indiziert. Versagt die Sple-
krankungen, bei Kollagenosen und bei den idiopathischen Formen. nektomie (in etwa 50 % der Fälle), kommt ein Versuch mit immun-
Besonders ungünstig ist die Kombination mit Autoimmunthrombo- suppressiver Therapie (Azathioprin, Cyclophosphamid, Vincristin)
zytopenie (Evans-Syndrom). Aplastische Krisen sind keine seltene oder eine Plasmapherese (Immunadsorption mit Protein-A-Säule)
Komplikation. Die Anämie ist normochrom und normozytär; die in Frage. Die autologe oder allogene Knochenmarktransplantation
Retikulozytenzahl kann erhöht oder erniedrigt sein. bleibt den wenigen, schweren Fällen vorbehalten, die auf die oben
beschriebenen Medikamente oder Maßnahmen nicht ansprechen.
kk Therapie Der mögliche Einsatz des neuen komplementbindenden Antikör-
Die Beendigung der Exposition mit Medikamenten bzw. die Bekämp- pers Eculizumab bei Hämolysen mit Komplementaktivierung wird
fung von Infektionen ist der erste Schritt der Behandlung. Auf die in ▶ „Nichtimmunologische Genese“ besprochen.
442 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

Sonderformen hämolytischer Anämien mit vermutlich immu- dieser Gruppe sind normochrom und normozytär. Das wesentliche
47 nologischer Grundlage sind die schweren hämolytischen Anämien Kennzeichen der ungenügenden Regeneration ist eine niedrige Re-
bei atypischem, durch Pneumokokken verursachtem hämolytisch- tikulozytenzahl. Wir unterscheiden im Kindesalter im Wesentlichen
48 urämischem Syndrom und bei der nekrotisierenden Enterokolitis
des Neu- und Frühgeborenen. Infolge der Aktivierung des krypti-
-
drei Erkrankungen:
akute transitorische Erythroblastophthise (transitorische Ery-

49
50
schen T-Antigens ist der Coombs-Test positiv; allerdings ist die Rolle
der T-Antigen-Antikörperreaktion für die Hämolyse bisher unklar.
Wesentlich ist die Behandlung der Grunderkrankung; bei schwerer
Hämolyse muss transfundiert werden.
-- throblastopenie),
kongenitale hypoplastische Anämie (Diamond-Blackfan),
aplastische Krise bei hämolytischen Anämien.

Darüber hinaus gibt es erworbene hypoplastische Anämien bei an-


Nichtimmunologische Genese deren Grunderkrankungen (renale Anämie, Frühgeborenenanämie).
51 Bestimmte Medikamente und Infektionen können eine Hämolyse
Akute transitorische Erythroblastophthise
bewirken, ohne dass ein Antikörper nachweisbar ist: Aufgrund der
zunehmenden Auslandsreisen in Endemiegebiete ist die schwere Die transitorische Erythroblastopenie manifestiert sich im Kleinkin-
52 hämolytische Anämie bei Malariainfektion auch in unseren Breiten desalter (2.–5. Lebensjahr) 4–6 Wochen nach einem vorausgegan-
nicht so selten. Die Substanzen, die beim Glukose-6-Phosphatdehyd- genen viralen Infekt. Diese isolierte passagere Störung der Erythro-
53 rogenase-Mangel hämolytisch wirken, können in hohen Dosen auch
normale Erythrozyten vorzeitig zerstören. Besonders bei Nierenin-
zytenbildung ist im Kindesalter nicht selten. In der Regel kommen
die Kinder wegen starker Blässe mit Hämoglobinkonzentrationen
suffizienz können normale Dosen durch Kumulation toxisch wirken. von 4–5 g/dl zum Arzt. Die Kinder sind sehr blass, meist nur wenig
54 Schließlich kommen toxische Hämolysen nach Schlangenbis- beeinträchtigt.
sen vor (▶ Kap. 163). Die bei chronischen Infektionen (Tuberkulose,
Toxoplasmose, Histoplasmose) auftretenden Anämien haben nicht zz Diagnose
55 selten eine hämolytische Komponente. Besonders bei Sepsis mit Die Diagnose ist leicht, wenn die Retikulozyten fehlen und keine
gramnegativen Erregern kann eine schwere akute hämolytische An- zusätzlichen Befunde (Lymphknotenvergrösserung, Hepatosple-
56 ämie auftreten. Lebensbedrohlich können die hämolytischen Krisen
beim hämolytisch-urämischen Syndrom sein.
nomegalie, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit/CRP u. a. nach
vorausgegangenem Infekt) vorliegen. Bei gleichzeitiger Neutrozy-
Eine Splenomegalie verschiedenster Ursache kann die Lebens- topenie und/oder Thrombozytopenie sollte eine Knochenmarkas-
57 dauer der Erythrozyten verkürzen. Oft begleiten Thrombozytopenie piration erfolgen, um eine Leukämie auszuschließen. Falls dysplas-
und Granulozytopenie die Anämie. Nur wenn ein erhöhter Abbau in tische Veränderung der Hämatopoese (z. B. Pelger Huet, anomale
der Milz nachgewiesen wurde, ist die Splenektomie indiziert. Normoblasten, Riesenthrombozyten) im peripheren Blut auffallen,
58 Mechanische Zerstörung der Erythrozyten ist die Ursache der Hä- ist eine Knochenmarkbiopsie zum Ausschluss einer Myelodysplasie)
molyse bei manchen angeborenen Herzfehlern. Hämolytische Anämien vorzuziehen! Eine Verwechslung mit einer hämolytischen Anämie
59 können auch nach operativer Korrektur (Prothesen der Aortenklappe kann auftreten, wenn die Patienten im Stadium der Regeneration mit
und der Mitralklappe, Verschluss von Septumdefekten mit künstlichem erhöhter Retikulozyten zur Untersuchung kommen.
Material) auftreten. Typisch sind der Nachweis von Fragmentozyten im
60 Blutausstrich und die starke Erhöhung der LDH. Bei schwerer Anämi- kk Therapie
sierung ist u. U. ein Austausch der Klappen erforderlich. Anders als bei den hämolytischen Anämien sinkt der Hämoglo-
61 Anstrengungsbedingte Hämoglobinurie und paroxysmale nächt-
liche Hämoglobinurie (PNH) sind bei Kindern selten. Die PNH ist
binwert nur langsam, d. h. mit 1 g/dl pro Woche ab. Bei gesicherter
Diagnose kann auf Bluttransfusionen verzichtet werden, da mit der
eine erworbene klonale Stammzellkrankheit und betrifft daher auch regelmäßig einsetzenden Spontanremission die Hämoglobinkonzen-
62 Thrombozyten und Granulozyten. Ein Übergang in eine systemische trationen innerhalb weniger Wochen auf normale Werte ansteigen.
Knochenmarkerkrankung (z. B. aplastische Anämie oder Leukämie) Andererseits darf mit der Transfusion nur gewartet werden, solange
ist möglich. keine Zeichen einer Herzinsuffizienz erkennbar sind. Sie können sich
63 bei ausgeprägter Anämisierung im Rahmen zusätzlich auftretender
kk Therapie Infekte rasch entwickeln. Die Gabe von Glukokortikoiden ist nicht
64 Für die Therapie der PNH steht neuerdings ein monoklonaler Anti- angezeigt.
körper, Eculizumab (Soliris), gegen das Komplementprotein C5 zur
Verfügung, der die Aktivierung des aktiven Komplementkomplexes Aplastische Krise bei hämolytischer Anämie
65 C5b-9 verhindert. Bisher gibt es keine Erfahrung mit Kindern. Auf Die wichtigste Differenzialdiagnose der transitorischen Erythro-
jeden Fall ist vor dem Einsatz auf die stattgehabte Meningokokken- blastopenie ist die aplastische Krise bei chronischen hämolytischen
66 impfung zu achten. Es ist möglich, dass dieser Antikörper auch bei
komplementvermittelten immunhämolytischen Anämien eine Ver-
Anämien, besonders bei hereditärer Sphärozytose, bei autoimmun-
hämolytischen Anämien und bei nichtsphärozytären hämolytischen
besserung der hämolytischen Anämie bewirkt. Anämien. Ob es sich um eine aplastische Krise bei hämolytischer
67 Bei den anderen extrakorpuskulären hämolytischen Anämien Anämie oder um eine transitorische Erythroblastopenie bei sonst
ist die Behandlung symptomatisch, einschließlich der Therapie der gesunden Kindern handelt, kann häufig erst nach Überwinden der
Grundkrankheit bzw. der Vermeidung exogener Noxen. Krise entschieden werden.
68 Aplastische Krisen stellen eine ernste und nicht so seltene Kom-
plikation bei chronischen hämolytischen Anämien dar. Die Diag-
47.4.2 Hypoplastische Anämien
69 nose wird leicht übersehen, da der diagnostisch wegweisende Ikterus
fehlt. Ursache ist in der Regel eine Parvovirus-B19-Infektion, die eine
Hypoplastische Anämien beruhen auf einer akuten oder chronischen vermutlich lebenslange Immunität hinterlässt. Das typische Exan-
Bildungsstörung der Erythrozyten im Knochenmark. Alle Anämien them bei Ringelröteln fehlt meist.
47.5  •  Makrozytäre (megaloblastäre) Anämien
443 47

kk Therapie Hämosiderose bedingten Organschäden muss das mit der Trans-


Aufgrund des raschen Absinkens der Hämoglobinkonzentration ist fusion zugeführte Eisen durch eine Eisenchelation (p.o. oder s.c.)
bei Unterschreiten einer Hämoglobinkonzentration von 5 g/dl in der eliminiert werden. Bei diesen Patienten ist die Stammzelltransplan-
Regel eine Transfusion erforderlich. Ob bei bekannter hämolytischer tation indiziert, sofern ein HLA-genoidenter Familienspender zur
Anämie und Kontakt mit Ringelröteln der frühzeitige Einsatz von Verfügung steht.
s.c.-Immunglobulinen den Verlauf der aplastischen Krise abmildert, Eine Splenektomie ist nur bei sekundärem Hypersplenismus
ist bisher nicht gesichert. Mit einem Impfstoff gegen Parvoviren ist (meist durch eine transfusionsbedingte Alloimmuniserung bedingt)
in den nächsten Jahren nicht zu rechnen. indiziert. Therapieversuche mit hämatopoetischen Wachstumsfakto-
ren haben keine wesentlichen Erfolge gezeigt.
Kongenitale chronische hypoplastische Anämie
(Typ Diamond-Blackfan, DBA) Erworbene chronische hypoplastische Anämien
Sie tritt in 95 % der Fälle bereits im 1. Lebensjahr auf. In ca. 10 % sind Die erworbenen hypoplastischen Anämien („Pure Red Cell Aplasia“)
weitere Familienmitglieder betroffen; in diesen Fällen kann ein auto- werden im ▶ Kap. 53 behandelt.
somaler Erbgang durch die molekulare Analyse gezeigt werden. Das Bisher wurde ein Mangel an Erythropoetin nur bei Patienten mit
für die DBA ursächliche Gen liegt auf dem Chromosom 15q25.2. chronischer Niereninsuffizienz nachgewiesen. Die Anämie spricht
Die Patienten sollten an die multizentrische DBA-Studie (Studienlei- gut auf eine regelmäßige Gabe von gentechnisch hergestelltem
tung: Frau Prof. C. Niemeyer, Dr. M. Wlodarski, Freiburg) gemeldet menschlichen Erythropoetin an.
werden. Es gibt eine Diamond-Blackfan-Anämie-Selbsthilfegruppe.

zz Diagnose 47.5 Makrozytäre (megaloblastäre) Anämien


Typisch ist eine chronische normochrome, bisweilen makroyztäre
Anämie mit absoluter Retikulozytopenie. Die Diagnose wird durch Vitamin B12- oder Folsäuremangel führen zu megaloblastären An-
den Nachweis einer isolierten Verminderung der Erythropoese im ämien: die Erythrozyten sind makrozytär. Ätiologisch liegen Kern-
Knochenmark mit einem Stopp auf Höhe der Proerythroblasten ge- reifungsstörungen (Vitamin B12- oder Folsäuremangel) zugrunde.
stellt. Die Aktivität der erythrozytären Adenosindesaminase und die Rein makrozytäre Anämien ohne megalosblastäre Verände-
Hämoglobin-F-Konzentration sind meist erhöht. Ein Viertel der Pa- rungen im Knochenmark sind selten. Charakteristisch ist die reine
tienten weist körperliche Fehlbildungen auf (Kleinwuchs, Gesichts- Makrozytose für die sehr seltene hereditäre Stomatozytose und Xero-
dysmorphie, Daumenanomalie u. a.). zytose, eine Sonderform hämolytischer Anämien (▶ Abschn. 47.4.1).
Eine hohe Retikulozytose bei schweren hämolytischen Anämien
kk Therapie kann eine Pseudomakrozytose bedingen. Die reifen Erythrozyten
Die Anämie kann lange (bis zu Hämoglobinwerten von 4 g/dl) sind im Blutausstrich (nach Abzug der Retikulozytose normozytär).
kompensiert werden. Zwei Drittel der Patienten sprechen auf eine
Behandlung mit initial 2 mg/kgKG Prednison gut an und rund die
Hälfte bleibt mit geringen Kortikoiddosen jahrelang in der Remis- 47.5.1 Vitamin-B 12- und Folsäuremangel
sion. Die Retikulozytenzahl steigt 2–3 Wochen nach Beginn der Be-
handlung an und die Hämoglobinkonzentration normalisiert sich Bei therapieresistenten zerebralen Anfällen und psychomotorischer
innerhalb weniger Wochen. Die initiale Dosis wird längstens 4 Wo- Retardierung muss man auch heutzutage an eine megaloblastäre An-
chen gegeben und die Dosis dann schrittweise reduziert. Eine alter- ämie infolge eines Vitamin-B12-Mangels denken; bei diesem Man-
nierende Dauertherapie mit der minimalen Prednisondosis, bei der gel stehen die neurologischen Störungen im Vordergrund. Deshalb
die Hämoglobinkonzentration über 8 g/dl liegt und Retikulozyten sollte während der Stillperiode nach einer veganischen Ernährung
nachweisbar sind, ist anzustreben. Meist genügen 0,1–0,25 mg/kgKG der Mutter gefragt und ab dem zweiten Lebenshalbjahr auf die
jeden zweiten Tag. Bei absinkenden Hämoglobinspiegeln muss die fleischhaltige Beikost hingewirkt werden. Teilweise kann auch eine
Prednisondosis wieder auf >1 mg/kgKG gesteigert und rasch auf die bisher nicht erkannte perniziöse Anämie der Mutter zu einer zereb-
niedrigste, zum Erhalt der Erythropoese notwendige Dosis reduziert ralen Symptomatik in den ersten Lebensmonaten führen. Die frühe
werden. Das Ansprechen auf die Prednisontherapie ist bei einem sol- Erkennung ist besonders wichtig, da unerkannte Fälle zu einer nicht
chen Rezidiv der Grunderkrankung nicht schlechter als initial. Auch mehr heilbaren schweren Entwicklungsverzögerung führen können.
nach jahrelangem Verlauf kann eine spontane Remission (v. a. in
der Pubertät) eintreten. Aus diesem Grund werden Auslassversuche zz Ursachen
nach jahrelanger Glukokortikoidtherapie empfohlen. Ein Absetzen Die Ursachen sind unterschiedlich: Allgemeine Unterernährung
der Prednisontherapie sollte spätestens in der Adoleszenz versucht mit Eiweißmangel und Malabsorptionssyndrome sind häufig von
werden. Folsäuremangel begleitet. Seltene Ursachen von Folsäure- oder
Höhere Prednisondosen verstärken den krankheitsspezifischen, Vitamin-B12-Mangel sind erworbene Stoffwechselveränderungen
oft schweren Kleinwuchs und sollten daher vermieden werden. Bis- während der Behandlung mit bestimmten Medikamenten. Die
her ist unklar, ob ein Verzicht auf eine Therapie mit Glukokorti- Vitamin-B12-Resorption kann bei angeborenem und erworbenem
koiden im ersten Lebensjahr das Längenwachstum der Patienten Mangel an „intrinsic factor“, bei generalisierter Malabsorption und
langfristig bessert. auf genetischer Basis selektiv beim Immerslund-Gräsbeck-Syndrom
Patienten, die nicht oder nur auf hohe Dosen von Prednison (Wachstumsretardierung, Proteinurie, Hämaturie) vermindert sein.
(>0,5 mg/kgKG täglich) ansprechen, benötigen regelmäßig Blut-
transfusionen, um die Hämoglobinkonzentration über 8 g/dl zu zz Diagnostik
halten. Diese Patienten entwickeln eine sekundäre Hämosiderose Die hämatologischen Befunde bei Folsäure- und Vitamin-B12-Man-
mit Kardiomyopathie, Hepatopathie und endokrinologischen Stö- gel sind identisch. Sie sind durch eine Reifungs- und Bildungsstö-
rungen (▶ Abschn. 47.2.2, ▶ „Hämosiderose“). Zur Vermeidung von rung der Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten zu erklä-
444 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

ren: Je nach Dauer und Schwere der Erkrankung findet man alle 47.5.3 Dyserythropoetische Anämien
47 Grade einer makrozytären Anämie mit Erhöhung des MCV und des
MCH bei normaler MCHC. Wenn ein gleichzeitiger Eisenmangel Bisher sind 3 Typen dieser genetisch bedingten Anämien bekannt
48 oder eine Thalassämie-Anlage vorliegt, können die Erythrozyten
mikrozytär oder normozytär sein. Die Diagnose des Vitamin-B12-
(Typ I, II, III). Typ II wird auch als HEMPAS-Syndrom („hereditary
erythroblastic multinuclearity with a positive acidified serum test“)
Mangels wird heute durch den Nachweis einer erhöhten Methylma- bezeichnet. Die Symptome können bereits kurz nach der Geburt be-
49 lonsäureausscheidung im Urin (der Vitamin-B12-Spiegel im Serum ginnen; die Diagnose wird aber oft erst später im Kinderalter in der
hat nur wenig Bedeutung) gestellt. Beim Folsäuremangel wird oft die Adoleszenz gestellt. Neben Zeichen der peripheren Hämolyse sind
Formiminoglutaminsäure (nach Histidinbelastung) im Urin erhöht im Knochenmark bei Vermehrung der roten Vorstufen charakteris-
50 ausgeschieden; beweisend ist der erniedrigte Folsäurespiegel im Se- tische morphologische Veränderungen der Erythroblasten zu finden,

51
rum. Mit dem Schilling-Test kann eine Vitamin-B12-Malabsorption
nachgewiesen werden. Die Knochenmarkpunktion ist meist ent-
--
die die Unterscheidung der einzelnen Typen erlauben:
Typ I durch Chromatinbrücken verbundene Erythroblasten,

52
behrlich.
Vor Therapiebeginn muss bei allen megaloblastären Anämien
zwischen einem Mangel an Vitamin-B12- und Folsäure unterschieden
werden. Folsäure kann zwar bei Vitamin-B12-Mangel die hämatologi-
- Typ II mehrkernige Erythroblasten,
Typ III Riesenerythroblasten.

Die Anämie ist bei Typ I makrozytär, bei Typ II meist normozytär.
53 schen, jedoch nicht die neurologischen Symptome bessern. Die Diagnose der CDA I kann durch den Nachweis einer Mutation
des CDAN1-Gens (auf 15q), bei Typ II durch die Membrananalyse
kk Therapie und/oder den Nachweis einer Mutation des SEC23B-Gens (auf 20p)
54 zz Folsäuremangel gesichert werden.
Der Tagesbedarf an Folsäure beträgt im Kindesalter 3,3–3,6  μg/
kgKG. Bei Verdacht auf einen Folsäuremangel wird 0,5 mg p. o. für kk Therapie
55 2–3 Tage gegeben und nach Sicherung der Diagnose mit Tabletten Bei den schweren Manifestationen im frühen Kindesalter kommt es
geeigneter Dosierung (2–5 mg) über 3–4 Wochen fortgefahren. zur transfusionsbedürftigen Anämie mit Hepatosplenomegalie und
56 Die durch Medikamente (z. B. Diphenylhydantoin, Phenylbuta-
zon, Nitrofurantoin) induzierte Anämie kann ohne Unterbrechung
gesteigerter entereraler Eisenresorption. Bei schweren Fällen von
CDA II ist die Splenektomie indiziert, die immer zu einem Anstieg
der Therapie durch orale Gabe von 2–5 mg Folsäure/Tag gut behan- des Hämobglobins, allerdings nicht zu einer Normalisierung der er-
57 delt werden. Nur bei Malabsorptionssyndromen ist die i.m.-Gabe höhten Eisenresorption führt. Bei den ersten Zeichen einer organ-
von 2 mg (z. B. Folsan) initial angezeigt. gefährdenden sekundären Hämosiderose sind eisenausschleusende
Maßnahmen indiziert.
58 zz Vitamin-B12-Mangel Eine allogene Stammzelltransplantation wurde in Einzelfällen
Der Tagesbedarf beträgt im Kindesalter 0,5–2 mg. Bei Verdacht auf mit anhaltendem Erfolg durchgeführt.
59 Vitamin-B12-Mangel werden initial für 2 Tage 10 μg s.c. gegeben; Eine Splenektomie ist beim Typ I nicht indiziert. Eine Therapie
nach Sicherung der Diagnose besteht die Behandlung in der s.c.- mit Inferferon-α führt zur Verbesserung der Anämie, langfristig zur
oder i.v.-Gabe von 1000 μg Vitamin B12. Bei chronischen Formen ist Abnahme des vermehrten Körpereisens.
60 die Gabe von 100 μg s.c. alle 4 Wochen zu wiederholen. Alternativ
kann nach initialer i.v.-Therapie ein Versuch mit täglich 300 μg p. o.
47.6 Anämien bei chronischen Erkrankungen
61 für 1–2 Wochen (mit Spiegelkontrolle nach Absetzen) im Abstand
von einigen Monaten unternommen werden. Das Knochenmark
normalisiert sich innerhalb von 3–4 Tagen nach der ersten Gabe. Unter diesem Oberbegriff werden die chronische Infektanämie, An-
62 Retikulozytenanstieg nach 1–2 Wochen. Bei ausreichender Substi- ämien bei Autoimmunerkrankungen, bei chronisch entzündlichen
tution sinkt das MCV um 5 fl alle 2 Wochen ab und die Methyl- Erkrankungen und die Tumoranämien zusammengefasst. Je nach
malonsäureausscheidung im Urin normalisiert sich. Nach ausrei- Pathogenese ist die Anämie mikro-, normo- oder makrozytär. Die
63 chender Vitamin-B12-Substitution kann ein Eisenmangel manifest Verminderung des verfügbaren Eisens im Transferrinpool hat für die
werden. Die neurologischen Symptome bilden sich innerhalb von Entstehung der Anämie chronischer Erkrankungen eine entschei-
64 Monaten zurück. Die psychomotorische Entwicklungsverzögerung dende Bedeutung. An der Pathogenese dieser Anämien sind meis-
bei länger bestehendem Vitamin-B12-Mangel bessert sich auch nach tens Hypoplasie der Erythropoese, ein gestörter Eiseneinbau in das
ausreichender Vitaminsubstitution nur langsam. Oft müssen sowohl Hämoglobin sowie eine gesteigerte Hämophagozytose und damit er-
65 Vitamin B12 als auch Folsäure ersetzt werden. höhte Hämolyse beteiligt. Die Behandlung gilt der Grundkrankheit.

66 47.5.2 Genetisch bedingte Stoffwechseldefekte 47.6.1 Infektanämien und Anämie bei juveniler
idiopathischer Arthritis
67 Defekte im intermediären Folsäurestoffwechsel, Mangel an Transco-
balamin und ein Defekt des Pyrimidinstoffwechsels (Orotsäureurie) Chronisch entzündliche Erkrankungen (Infektionen, juvenile idio-
wurden als Ursachen megaloblastärer Anämien beschrieben. pathische (Syn: juvenile rheumatoide) Arthritis) sind häufig mit
68 einer mäßigen normo- oder hypochromen Anämie assoziiert. Die
kk Therapie Anämie beruht auf einer verkürzten Erythrozytenüberlebensdauer
69 Die Orotsäureurie spricht auf eine Behandlung mit Uridin
(5 × 300 mg tgl. p.o.) an.
und einer inadäquaten Erythrozytenproduktion. Veränderungen im
Eisenstoffwechsel mit Blockade des Eisens im retikuloendothelialen
System und verminderte intestinale Eisenabsorption führen zu Hy-
47.7 • Polyzythämien
445 47

posiderämie und vermehrter Eisenablagerung im Knochenmark. Im kk Therapie


Gegensatz zum Eisenmangel ist Transferrin niedrig und Serumferri- Die Behandlung besteht in vorsichtiger Realimentation und Vita-
tin normal oder erhöht. Gelegentlich tritt eine Kombination mit Ei- minsupplementation.
senmangel z. B. bei Blutverlust oder nach Abklingen des Infekts auf.

kk Therapie 47.6.5 Hypothyreose


Die Behandlung der Infektion steht im Vordergrund. Eine Eisensub-
stitution ist in den meisten Fällen nicht indiziert. Nur bei Kombi- Durch die Substitution von Schilddrüsenhormon wird die Anämie
nation mit einem Eisenmangel – kenntlich an Serumferritinwerten (normo-makrozytär) beseitigt.
unter 25 μg/l – kann eine Eisenbehandlung sinnvoll sein. Eine Anä-
mie tritt bei juveniler idiopathischer Arthritis v. a. bei den stark ent-
zündlichen Formen auf. Diese Patienten können von einer Eisengabe 47.7 Polyzythämien
profitieren; die Substitution erfolgt bei ausgeprägter mikrozytärer
Anämie und nachgewiesenem Eisenmangel bevorzugt i.v., da die Bei diesen Erkrankungen sind die Hämoglobinkonzentration (>17 g/
Eisenresorption stark gestört ist. dl) und der Hämatokrit (>50 %) erhöht. Primäre Polyzythämien
können aufgrund des normalen Erythropoetin- (Epo)-spiegels und
der Epo-unabhängigen oder Epo-hypersensitiven Erythroblasten-
47.6.2 Renal bedingte Anämien kultur von sekundären Formen unterschieden werden. Die meisten
Patienten mit der primären Polyzythämia vera weisen eine erwor-
Verminderte Erythropoetinproduktion, verkürzte Erythrozyten- bene JAK2 (V617 F)-Mutation auf. Die Unterscheidung ist wichtig,
überlebensdauer und Blutverluste (bei der Hämodialyse) sind haupt- da thromboembolische Komplikationen fast nur bei den primären
sächlich an der Entstehung der Anämie bei chronischer Niereninsuf- Formen auftreten.
fizienz beteiligt. Sie ist in der Regel normochrom und normozytär.
Oft liegt zusätzlich ein Eisenmangel vor, da bei chronischer Nieren-
insuffizienz die Eisenresorption vermindert ist. 47.7.1 Primäre Polyzythämien

kk Therapie Die semimaligne Polyzythämia vera ist bisher bei Kindern nur in
Sie besteht in der Gabe von rekombinantem Erythropoetin, 50– Ausnahmen beschrieben. Die primäre Manifestation kann ein Budd-
300 lE/kgKG/Woche; die Wochendosis kann aufgeteilt in 2–3 Do- Chiari-Syndrom sein. Andere familiäre oder spontane Polyzythä-
sen i.v. oder als Einzeldosis s.c. verabreicht werden. Neuerdings mien ohne erkennbare Ursache sind bei Kindern selten (Ausnahme
wird von erfahrenen Zentren die Gabe eines Erythropoetinpräpa- ist die in Russland endemische Chuvash-Polyzythämie).
rats mit verlängerter Halbwertszeit (Darbepoetin, Aranesp, initial
6,75 µg/kgKG s.c., einmal alle 3 Wochen) bevorzugt. Zusätzlich kk Therapie
sind Eisengaben (am besten i.v.) erforderlich. Der Ferritinzielspie- Bei Jugendlichen mit Hämoglobinwerten konstant über 19 g/dl
gel liegt bei >150–400 μg/l. Als Nebenwirkung bei zu schnellem ist eine Entlastung durch Aderlass von 300 ml Vollblut indiziert,
Anstieg des Hämatokritwerts wird gelegentlich eine Hypertension um zerebrale oder thrombotische Symptome zu vermeiden. Das
beobachtet. Gesamtvolumen kann innerhalb weniger Minuten – am besten
mit einem Eigenblutspende-Konserven-Set – entnommen werden;
anschließend wird die gleiche Menge an Ringer-Laktat-Lösung
47.6.3 Anämien bei Lebererkrankungen infundiert. Ein wiederholter Aderlass führt zu einem Eisenman-
gel mit Unterdrückung der Erythropoese, sodass der Aderlass nur
Die Ätiologie ist komplex: Häufige Ursachen sind Blutverlust, Hy- im Abstand von mehreren Monaten erforderlich ist. Eine Eisen­
persplenismus (bei Leberzirrhose), Eisen- und Folsäuremangel. Bei supplementation kann zu einem Rezidiv der Polyzythämie führen.
einigen Patienten wurden Defekte der Erythrozytenmembran mit
morphologischen Auffälligkeiten (Target-Zellen, Akanthozytose)
beobachtet. 47.7.2 Sekundäre Polyzythämien (Polyglobulie)

kk Therapie Die früher als benigne familiäre Erythrozytose bezeichnete Form


Sie besteht in der Behandlung der Grundkrankheit und der Man- ist im Kindesalter sehr selten. Pathologische Hämoglobine (z. T.
gelerscheinungen. mit Methämoglobinämie) mit erhöhter O2-Affinität, Mutationen
im Erythropoetinrezeptor oder im von Hippel-Lindau-Tumorsup-
pressorGen (VHL) kommen als Ursache in Frage. Andere Ursachen
47.6.4 Anämie bei Eiweißmangel sind eine Störung des pulmonalen Gasaustauschs oder zyanotische
Herzfehler. Bei bestimmten Nierenerkrankungen (Nierenkarzinom,
Eiweißmangel infolge Unterernährung ist ein Hauptproblem in Wilms-Tumor, Hydronephrose, Zystenniere) kann eine Vermehrung
Entwicklungsländern. Hypoproteinämien und Hypalbuminämien der Erythropoetinproduktion eine Polyzythämie bewirken.
werden jedoch auch bei uns im Rahmen chronischer Erkrankungen
und bei Diätfehlern beobachtet. Die begleitende Anämie ist normo- kk Therapie
chrom und beruht auf verminderter Erythrozytenproduktion, die Auch bei sekundären Polyzythämien kann eine Behandlung notwen-
Erythropoetinwerte sind erhöht. Meistens liegen Kombinationen mit dig werden, falls die o. g. Hämoglobinkonzentration überschritten
anderen Mangelzuständen (Eisen, Zink, Folsäure) vor. wird und/oder Symptome eines mangelnden Blutflusses auftreten.
446 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

Bei zyanotischen Herzfehlern besteht auch bei „normalen“ Hb- 47.7.3 Polyglobulie (sekundäre Polyzythämie)
47 Werten ein relativer kardialer O2-Mangel. Diese Patienten benötigen bei Neugeborenen
daher höhere Hämoglobinwerte. Ein zusätzlicher Eisenmangel muss
48 behandelt werden, um die Rheologie der Erythrozyten („stiffness“)
zu verbessern und zerebrovaskulären Insulten vorzubeugen. Trans-
Verglichen mit Erwachsenen sind Neugeborene normalerweise
polyglobul. Erst wenn der Hämatokritwert 70 % überschreitet und
fusionen können in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik Symptome auftreten, die auf die Polyglobulie zurückgeführt werden
49 schon bei Hb-Werten <10 g/dl erforderlich werden. können (Atemstörungen, zerebrale Symptome), ist eine Behandlung
Bei ansteigenden Hämatokritwerten (über 60 %) sollte herzchi- notwendig.
rurgisch versucht werden, die Zyanose zu verbessern. Bei Inopera-
50 bilität haben Aderlässe meist nur kurzfristig positive Auswirkungen. kk Therapie
Sie besteht in einer fraktionierten Austauschinfusion mit Frisch-
51 plasma. Die zu einer bestimmten Senkung des Hkt-Werts notwen-
dige Plasmamenge kann nach folgender Formel berechnet werden:

52 gewünschter Hkt
Notwendiges Plasmavolumen ( ml ) = Blutvolumen × akuteller Hkt −
aktueller Hkt
53
54 47.8 Methämoglobinämien konzentration liegt zwischen 10 und 40 %. Die Zyanose besteht seit
der Geburt.
Führendes Symptom aller Formen ist die Zyanose. Infolge der Ge-
55 webshypoxie kann sich gleichzeitig eine sekundäre Polyzythämie kk Therapie
entwickeln. Sie ist nur bei Exazerbationen der Methämoglobinämie >30 % erfor-
56 derlich und besteht in der i.v.-Gabe von Methylenblau. Tägliche orale
Einnahme von 100–200 mg Methylenblau oder von 200–500 mg
47.8.1 Methämoglobinämie durch anomale Ascorbinsäure und Riboflavin (10 mg) können die Zyanose ab-
57 Hämoglobine schwächen. Die infantile schwere Form (Cytochrom-B5-Reduktase-
Mangel Typ II) führt neben der hämatologischen Symptomatik zu
Anomale Hämoglobine mit erhöhter Oxidierbarkeit des Eisens wer- Strabismus, Opisthotonus und schwerer psychomotorischer Ent-
58 den mit dem Buchstaben „M“ bezeichnet (z. B. Hb Minneapolis). Sie wicklungsverzögerung. Eine Therapie ist nicht bekannt.
werden dominant vererbt. 20–30 % des roten Blutfarbstoffs hetero-
59 zygoter Genträger sind Methämoglobin. Es ist nicht in allen Fällen
47.8.3 Toxische Methämoglobinämie
als Cyanmethämoglobin nachweisbar, da manche Hämoglobin-M-
Typen ein verändertes Absorptionsspektrum haben. Homozygotie
60 ist ein Letalfaktor. Defekte der a-Ketten bewirken bereits bei der Jede in den ersten Lebensmonaten plötzlich auftretende Zyanose
Geburt eine Zyanose. β-Kettendefekte treten mit der Abnahme der kann auf einer toxischen Methämoglobinbildung beruhen. Eine
61 Hämoglobin-F-Konzentration und der Zunahme der Hämoglobin-
A-Synthese im Laufe des 1. Lebensjahres in Erscheinung.
noch nicht näher definierte Empfindlichkeit der Neugeborenenery-
throzyten gegen oxidativ wirkende Noxen erklärt die Altersdisposi-
tion. Nitrathaltiges Wasser und Gemüse (Darmbakterien reduzieren
62 kk Therapie Nitrat zum oxidierend wirkenden Nitrit), anilinhaltige Farbstoffe
Wenn bei Hämoglobinopathien mit erhöhter O2-Affinität und folg- (Stempelfarbe) und Phenacetin sind die wichtigsten auslösenden
licher Erythrozytose eine Indikation zur Aderlasstherapie gesehen Noxen.
63 wird, kann diese auch schon bei relativ niedrigen Hämatokritwer-
ten erfolgen. Eine Aderlasstherapie kann indiziert sein, wenn die kk Therapie
64 erhöhte Viskosität des Blutes einer Intervention bedarf (und nicht Solange der Anteil an Methämoglobin 30 % nicht übersteigt, genügt
durch kontrolliert reichliches Trinken behoben werden kann). Man es, die auslösende Noxe zu beseitigen. Bei höheren Konzentrationen
sollte jedoch bedenken, dass aufgrund der hohen O2-Affinität des kann 1%ige Methylenblaulösung in der Dosis von 1–2 mg/kgKG i.v.
65 Blutfarbstoffs bei den betroffenen Patienten in der Regel sofort die gegeben werden. Höhere Dosen sind zu vermeiden, da der Farb-
Erythropoese steigt und die Hb- und Hkt-Werte in wenigen Tagen stoff in hohen Dosen als Oxidationsmittel wirkt. Eine hämolytische
Anämie mit Innenkörperbildung wäre die Folge (▶ Abschn. 47.4.1).
66 wieder auf den Ausgangswert einreguliert werden, sodass die Patien-
ten von Aderlässen jeweils nur kurze Zeit profitieren. Gemäß über-
einstimmenden Literaturangaben wird die Aderlasstherapie eher
67 zurückhaltend empfohlen, auch die Etablierung eines chronischen 47.9 Anämien des Neu- und Frühgeborenen
Aderlassprogramms wird nicht empfohlen.
Die Anämien Neugeborener (Hb <14 g/dl; Hkt <40 %) werden sepa-
68 rat behandelt, da in allen Fällen einer schweren Blutarmut bei Geburt
47.8.2 Methämoglobindiaphorasemangel (Hb <8 g/dl mit Schocksymptomatik) unabhängig von der Diagnose
(Zytochrom-B5-Reduktase-Mangel)
69 eine sofortige Erythrozytentransfusion erfolgen muss. Liegt ein Hy-
drops vor, kann eine Austauschtransfusion nötig werden, um eine
Dieser autosomal-rezessiv vererbte Defekt der Erythrozyten tritt nur akute Volumenüberladung (mit Zunahme der Herzinsuffizienz und
bei homozygoten Genträgern in Erscheinung. Die Methämoglobin- von Pleura- und Perikarderguss) zu vermeiden. Ursachen der Blut-
47.9  •  Anämien des Neu- und Frühgeborenen
447 47

armut sind akuter oder chronischer Blutverlust, verminderte Bildung kk Therapie


von Erythrozyten oder Hämolyse. In schweren Fällen ist eine Erythrozytentransfusion indiziert (in
schwersten Fällen und bei Gefahr der Volumenüberladung ist eine
Austauschtransfusion erforderlich). Mittelschwere und leichte An-
47.9.1 Akute Blutungsanämien bei ämien werden so früh wie möglich oral mit Eisen behandelt (▶ Ab-
Neugeborenen schn. 47.2.1).

Durch Blutungen werden 5–10 % aller Neugeborenenanämien ver-


ursacht. Sie können kurz vor oder nach der Geburt auftreten. Fe- 47.9.3 Hämolytische Anämien im
tomaternale Blutungen, Blutungen aus der Nabelschnur oder der Neugeborenenalter
Plazenta, Kephalhämatome, intrakranielle Blutungen, Leberruptu-
ren und gastrointestinale Blutungen sind die häufigsten Ursachen. Schwere, bereits intrauterin auftretende hämolytische Anämien
Nach massiven Blutverlusten stehen die Zeichen des Schocks im können zu einem Hydrops fetalis und kongenitaler Erythroblas-
Vordergrund: Blässe, Hypotonie, Apathie, Tachypnoe und Tachy- tose führen. Dabei spielt es keine Rolle ob die Ursache der Hämolyse
kardie (>180/min). Liegt die Blutung erst kurze Zeit zurück, so extrakorpuskulär – immunologisch oder hereditär – metabolisch
muss der Hämatokritwert noch nicht abgesunken sein. Meist ist die ist. Bei hereditären Membrandefekten (v. a. Sphärozytosen) tritt die
Anämie spätestens nach 8 h nachweisbar. Sie ist normochrom und Anämie – mit Ausnahme der hereditären Xerozytose – erst postnatal
normozytär. Fetomaternale Blutungen können durch den Nachweis auf, da die pathogenetisch entscheidende Milzphagozytose erst mit
HbF-haltiger Erythrozyten im mütterlichen Blut bewiesen werden. der Geburt einsetzt. Infolge von Stoffwechselbesonderheiten sind fe-
In 1 % der Schwangerschaften führt eine fetomaternale Transfusion tale Erythrozyten besonders empfindlich gegenüber bestimmten hä-
zu einem ausgeprägten Blutverlust des Feten von mehr als 40 ml. molytisch wirkenden Noxen. Wasserlösliche Vitamin-K-Präparate,
Bei gastrointestinalen Blutungen mit Hämatemesis oder Mela- hohe Eisendosen und Vitamin-E-Dosen und die meisten der auch
ena ist die Unterscheidung zwischen verschlucktem mütterlichem bei Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel hämolyseauslösen-
(Hämoglobin-A-haltigem) Blut und kindlichem (alkaliresistentem den Substanzen (. Tab. 47.7) kommen ätiologisch in Frage. Auch
Hämoglobin F) Blut mit Hilfe der Apt-Probe leicht möglich, wobei Infektionen (Sepsis, Zytomegalie, Lues, Röteln) können fetale Ery-
1%ige Natronlauge nur mütterliches Blut braungelb färbt. throzyten stärker schädigen als adulte.
Eine Sonderform der hereditären Elliptozytose ist die infantile
kk Therapie Poikilozytose: Dabei findet sich eine verstärkte Hämolyse im Neuge-
borenenalter mit bizarren poikilozytären Formen; im späteren Alter
>> Die Behandlung gilt zunächst der Schocksymptomatik. geht die Erkrankung in eine klinisch meist inapparente Elliptozy-
tose über. Die Erkrankung wurde früher als infantile Pyknozytose
Der Volumenverlust wird, wenn möglich, mit Erythrozytenkonzen- bezeichnet.
trat und kristalloiden Lösungen (z. B. Ringer-Laktat- oder physio- Das klinische Bild der einzelnen genannten Erkrankungen un-
logische Kochsalzlösung) ersetzt. Neugeborene mit starkem akuten terscheidet sich beim Neugeborenen kaum: unkonjugierte Hyperbi-
Blutverlust („weiße Asphyxie“) werden am besten notfallmäßig mit lirubinämie, Anämie, Retikulozytose und Erythroblastose sind die
0 Rh-negativem, lysinfreiem Universalspenderblut ohne vorherige wichtigsten Symptome.
Kreuzprobe transfundiert. Bei fehlender Schocksymptomatik kann Die durch Isoantikörper bedingten immunhämolytischen Anä-
abgewartet werden. Nach Überwindung der akuten Phase sollte so mien des Neugeborenen (Rh- und ABO-Erythroblastose) werden
früh wie möglich oral mit Eisen behandelt werden (▶ Abschn. 47.2.1). an anderer Stelle besprochen (▶ Abschn. 47.4.1).

kk Therapie
47.9.2 Chronische Blutungsanämien bei Sie gilt in erster Linie der Verhütung der Bilirubinenzephalopathie.
Neugeborenen Daher sollte bei raschem Bilirubinanstieg nach Geburt aufgrund
einer mittelschweren bis schweren Hämolyse eine Austausch-
Diese können auf intrauterin auftretenden transplazentaren Blutun- transfusion erfolgen. Die Indikation zur Austauschtransfusion bei
gen sowie bei Zwillingen auf fetofetaler Transfusion beruhen. Die M. haemolyticus neonatorum ist prinzipiell gemäß den, in ▶ Ab-
Anämie ist bereits bei der Geburt nachweisbar. Die hämatologischen schn. 47.1 genannten, Kriterien zu stellen. Phototherapie kann bei
Symptome ähneln denen der Eisenmangelanämie: Der Spiegel von massiver Hämolyse den Anstieg des Bilirubinspiegels nicht wirksam
Serumeisen ist erniedrigt, von erythrozytärem Protoporphyrin er- unterdrücken.
höht. Der Blutausstrich zeigt Mikrozytose und Hypochromie. Reti-
kulozytose und Erythroblastose zeigen die gesteigerte Blutbildung
an. Der Nachweis HbF-haltiger Erythrozyten im mütterlichen Blut 47.9.4 Frühgeborenenanämie
beweist eine fetomaternale Transfusion.
Die erste Phase der Frühgeborenenanämie ist hypoplastisch. Die
>> Allerdings ist der Nachweis nur innerhalb von 14 Tagen nach tiefsten Hämoglobinkonzentrationen werden zwischen der 5. und
Geburt möglich; die fetalen Zellen können bei Blutgruppenun- 9. Lebenswoche erreicht. Die Transfusionsgrenzen wurden in den
verträglichkeit fehlen. letzten 15 Jahren schrittweise gesenkt, da das Gedeihen und Ver-
halten der Kinder auch bei niedrigen Hämoglobinkonzentrationen
Bei schwerer und lange bestehender Anämie entwickeln sich infolge oftmals nicht gestört ist. Untersuchungen belegen dass eine Transfu-
der kardialen Dekompensation Ödeme, die sich zum Hydrops stei- sionsgrenze von 9 g/dl Hämoglobin auch bei beatmeten sehr kleinen
gern können. Fehlen von Splenomegalie und Ikterus erleichtert die Frühgeborenen <1000 g innerhalb der ersten beiden Wochen sicher
Abgrenzung zum M. haemolyticus neonatorum. ist. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass bei einer infolge restriktiven
448 Kapitel 47  •  Erkrankungen der Erythrozyten

Transfusionsverhaltens langfristig niedrigeren Hb-Konzentration ze- Bolton-Maggs PH, Langer JC, Iolascon A, Tittensor P, King MJ (2012) Guidelines
47 rebrale Schädigungen (Parenchymblutung, periventrikuläre Leuko- for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis--2011 up-
date. Br J Haematol 156:37–49
malazie) und Apnoen zunehmen.
Cappellini MD, Cohen A, Piga A et al. (2006). A phase 3 study of deferasirox
48 kk Therapie
(ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia.
Blood 107: 3455–3462
Die genannten Transfusionsgrenzen gelten für nicht beatmete, nicht Cappellini MD, Fiorelli G (2008) Glucose-6-phosphate dehydrogenase defici-
49 intensivpflichtige Frühgeborene jenseits der 2.–4. Lebenswoche. ency. Lancet 371: 64–74
Erst bei Hämoglobinkonzentrationen von weniger als 8 g/dl ist Cario H (2010) Leitlinie: Diagnostik und Therapie der sekundären Eisenüber-
die Gabe von Erythrozytenkonzentrat zu erwägen (Transfusionsin- ladung bei Patienten mit angeborenen Anämien. http://www.awmf.org/
50 dikation bei Hb-Werten unter 6–7 g/dl). Bei auffälligem klinischem uploads/tx_szleitlinien/025-029 l.pdf
Verlauf (zirkulatorische Instabilität, Bradykardien, Apnoen, Trink- Cario H, Kohne E (2006) Leitlinie zur Thalassämie. http://www.awmf.org/up-

51 schwäche) kann schon bei Hämoglobinkonzentrationen von 8–10 g/ loads/tx_szleitlinien/025-017l_S1_Thalassaemie.pdf


Christofk HR, Vander Heiden MG, Wu N, Asara JM, Cantley LC (2008) Pyruvate
dl eine Transfusion in Erwägung gezogen werden. Um das Risiko
kinase M2 is a phosphotyrosine-binding protein. Nature 452: 181–186
von Infektionen möglichst gering zu halten, sollten bei absehbar
52 wiederholtem Transfusionsbedarf gesplittete Erythrozytenkonzent-
Dickerhoff R (2010) Leitlinie zur Sichelzellkrankheit. http://www.awmf.org/up-
loads/tx_szleitlinien/025-016_S1_Sichelzellkrankheit_03-2010_12-2013.
rate von einem Spender verwendet werden (▶ Kap. 170). Zum Zeit- pdf
53 punkt der stärksten Anämisierung setzt die Erythropoese wieder
ein, erkennbar am Anstieg der Retikulozytenzahlen. Sie können bis
Eber SW (2003) Disorders of erythrocyte glycolysis and nucleotide metabolism.
In: Handin RI, Lux SE, Stossel TP (Hrsg.) Blood: Principles and Practice of
auf 15 % ansteigen. Bei bereits aktiver Erythropoese wird man mit Hematology (2nd ed). Lippincott, Philadelphia: 1887–1920
54 der Indikation zur Transfusion zurückhaltender sein, als wenn die Eber SW (2005) Angeborene Erythrozytenmembrandefekte. In: Gadner H, Gae-
dicke G, Niemeyer C, Ritter J (Hrsg.) Pädiatrische Hämatologie & Onkologie.
Retikulozytenzahlen noch niedrig sind.
Springer, Heidelberg
55 >> Erythropoetin zur Behandlung der Frühgeborenenanämie
Eber SW (2010) Leitlinie: Hereditäre Sphärozytose. http://www.awmf.org/up-
loads/tx_szleitlinien/025-018l_S1_Hereditaere_Sphaerozytose.pdf
kann nicht empfohlen werden.
Eber SW, Armbrust R, Schröter W (1990) Variable clinical severity of hereditary
56 Wegen des geringen Eisendepots Frühgeborener (1500–2500 g) kann
spherocytosis. Relation to erythrocytic spectrin concentration, osmotic
fragility and autohemolysis. J Pediatr 117: 409–416
ab der 3. Lebenswoche an die Gabe von zweiwertigem Eisen (z. B. Eber S, Lux SE (2004) Hereditary spherocytosis- defects in proteins that connect
57 ≥3 mg/kgKG Ferrosanol p.o. täglich) erforderlich sein; der enterale the membrane skeleton to the lipid bilayer. Semin Hematol 41: 118–141
Kostaufbau sollte unbedingt abgeschlossen sein (▶ Abschn. 47.2.1). Ema (2011) Informationen zu Eculizumab (Soliris). http://emea.europa.eu
Auch kleinere Frühgeborene <1000 g können bei voller enteraler Engelhardt M, Haas PS, Theilacker C et al. (2009) Prevention of infections and
58 Ernährung Eisen p.o. (z. B. 3–4,5 mg = 2–3  Tropfen Ferrosanol/ thromboses after splenectomy or because of functional loss of the spleen.
Dtsch Med Wochenschr 134: 897–902
Tag) erhalten. Allerdings sind Serumeisen und Transferrin sowie
59 die Transferrinsättigung in regelmäßigen Abständen zu bestimmen.
Gaziev J, Lucarelli G (2003) Stem cell transplantation for hemoglobinopathies.
Curr Opin Pediatr 15: 24–31
Es ist unbedingt zu vermeiden dass durch eine Hypersiderämie freies Hoffbrand AV, Taher A, Cappellini MD (2012) How I treat transfusional iron over-
Eisen entsteht, das zur Bildung von toxischen Hydroxylradikalen
60 führt. Nebenwirkungen sind bei ausreichender Retikulozytenzahl
load. Blood 120: 3657-69
Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C et al. (2006) The Premature Infants in Need
nicht zu erwarten. Ab der 6. Lebenswoche wird dann die Eisenpro- of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a restrictive
61 phylaxe an das Gewicht angepasst über die ersten 6 Monate weiter-
geführt; alternativ können ab einem Gewicht von >2500 g Ferrosanol
(low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth
weight infants. 1J Pediatr49: 301–307
7–10 mg (5 Tropfen) unverändert während der 6 Monate gegeben Luzzatto L, Metha A, Vulliamy T (2001) Glucose 6-phosphate dehydrogenase
62 werden. Mit dieser Maßnahme kann die 2. Phase der Frühgebo- defi ciency. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS et al. (eds). The metabolic
and molecular bases of inherited disease, 8th edn. Columbus: McGraw-Hill
renenanämie (hypochrome Anämie infolge von Eisenmangel), die
Olascon A, De Falco L, Beaumont C (2009) Molecular basis of inherited micro-
ohne Eisensubstitution zwischen dem 4. und 8. Lebensmonat auf-
63 tritt, verhütet werden. Bei regelmäßig durchgeführter Eisenprophy-
cytic anemia due to defects in iron acquisition or heme synthesis. Haema-
tologica 94: 395–408
laxe unterscheiden sich die hämatologischen Daten von frühgebo- Stoehr GA, Sobh JN, Luecken J et al. (2006) Near-total splenectomy for here-
64 renen und reifgeborenen Kindern in der zweiten Hälfte des ersten ditary spherocytosis: clinical prospects in relation to disease severity. Br J
Lebensjahres nicht. Haematol. 132: 791–793
Toelle SP, Boltshauser E, Mossner E, Zurbriggen K, Eber S (2004) Severe neu-
65 rological impairment in hereditary methaemoglobinaemia type 2. Eur J
Literatur Pediatr 163: 207–209
Ware RE (2010) How I use hydroxycarbamid to treat young patients with sickle
66 Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I et al. (2002) Iron metabolism and requirements cell anemia. Blood 115: 5300–5311
in early childhood: do we know enough?: a commentary by the ESPGHAN Wonke B, Wright C, Hoffbrand AV (1998) Combined therapy with deferiprone

67 Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutr 34: 337–345


awmf (2012) Leitlinie zur Anämiediagnostik. http://www.awmf.org/up-
and desferrioxamine. Brit J Haematol 103: 361–364
Zecca M, Nobili B, Ramenghi U et al. (2003) Rituximab for the treatment of re-
loads/tx_szleitlinien/025-027_S1_Anaemiediagnostik_im_Kindesal- fractory autoimmune hemolytic anemia in children. Blood 101: 3857–3861

68 ter_01-2007_05-2012.pdf
Ballin A, Waisbourd-Zinman O, Saab H et al. (2011) Steroid therapy may be effec-
tive in augmenting hemoglobin levels during hemolytic crises in children
69 with hereditary spherocytosis. 5Pediatr Blood Cancer7: 303–305
Bell EF, Strauss RG, Widness JA et al. (2005) Randomized trial of liberal versus
restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants. Pe-
diatrics 115: 1685–1691