EXAMEN MENTAL

I. FILIACIÓN
Fecha y Hora de Evaluación: _ / / : am / pm

DATOS DEL PACIENTE

Apellidos:……………………………………….. Nombres: ……………………………………...
Fecha de Nacimiento: / / Edad: ……………….. Sexo:………………..

Grado de Instrucción:……………………………. Profesión: ……………………………………..

Ocupación: ……………………………………….... N° y tipo de Seguro: …………………………
Estado Civil: ………………………………………. Religión:………………………………………
Idioma: …………………………………………….. Raza: ………………………………………….
DOMICILIO ACTUAL
Dirección: ………………………………………….. Distrito:……………………………………..
Provincia:…………………………………………… Departamento:………………………………
Teléfono:………………………………………
PROCEDENCIA: …………………………………...……………………………………………...
LUGAR DE NACIMIENTO
Distrito:……………………………………………. Provincia:……………………………………..
Departamento:………………………………………

INFORMACIÓN ADICIONAL
Nombre del Responsable del Paciente:…………………………..........................................................
DNI:………………………………………..………Relación con el paciente:……………………..
Dirección:…………………………………………..Teléfono………………………………………
Informante(s): ……………………………………..

OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………..

II. ENFERMEDAD ACTUAL

:………………………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………..

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL:

IV. EXAMEN MENTAL

1.- APARIENCIA GENERAL:

Edad

Vestimenta

Nivel general de bienestar

Género

Arreglo personal

Estatura/peso

Expresión

Postura

Contacto visual

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL:

 2.- CONCIENCIA:

¿Cuál es su actitud ante sus alteraciones?

¿Las ve como una enfermedad?

¿Piensa que necesita tratamiento?

¿Está consciente de sus equivocaciones?

¿Piensa que no tiene enfermedad alguna?

¿Cree que se trata de un problema físico, como consecuencia de un estrés o qué es una
enfermedad mental?

3.- ORIENTACIÓN:

¿Cómo se llama?

¿Qué edad tiene?

¿Dónde trabaja?

¿Dónde vive?

¿Qué día y qué hora es?

¿En qué estación estamos?

¿Dónde se encuentra usted?

¿En qué país estamos?

4.-ATENCIÓN:

¿Te distraes fácilmente (por ejemplo, con ruidos, conversaciones de terceros, etc.)?

¿Qué tan seguido te da sueño o te duermes durante el día, en tu trabajo o estudios?

¿Cambias de una tarea a otra, solo porque no te puedes concentrar lo suficiente para finalizar la
primera?

¿Cómo manejas las tareas que son más aburridas y repetitivas?

¿Pierdes la paciencia fácilmente?

¿Se ocupa de muchas actividades, pero cumple pocas?

¿Se le dificultan los trabajos en grupo que requieren paciencia y colaboración?

¿Toma decisiones con mucha rapidez, sin pensar en los posibles malos resultados?

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL:

 ¿Tiende poner interés a lo que le dicen las demás personas en una conversación?

¿Suele olvidar con facilidad las actividades que realiza?

¿Recuerda con facilidad lo que hizo el día de ayer?

¿Cuándo lee una revista observa primero las letras grandes o las pequeñas?

¿Alguna vez se le han venido pensamientos al oler un perfume?

5. MEMORIA:

¿Cuál es su nombre?

¿Cuál ha sido la experiencia más bonita que ha tenido a lo largo de su vida?

¿En dónde vive?

¿Recuerda que hizo durante el día?

¿Qué comió ayer?

¿Cuál es su fecha de cumpleaños?

¿Qué día fue ayer?

¿Cuándo se celebra fiestas patrias?

¿Qué día es navidad?

¿Recuerda usted haber vivido un momento traumático?

¿Me podría describir aquel episodio?

¿Quienes estuvieron cuando esto paso?

¿Puede deletrear la palabra mundo al revés?

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL:

 6. PERCEPCIÓN:

¿Se siente con la misma energía que ha tenido siempre?

¿Tiene alguna sensación de debilidad o dolor frecuentemente?

¿Está satisfecho consigo mismo?

¿Disfruta de las actividades que realiza?

¿Se ha sentido inquieto o nervioso al realizar actividades rutinarias?

Podría contarme alguna anécdota sobre su vida y que le haya parecido sorprendente
Alucinaciones (visuales, auditivas, olfatorias o táctiles):

7. LENGUAJE:

Mire el techo

Toque su oreja izquierda con su, mano derecha

Muestre la puerta

Me puede decir cuáles son los animales mamíferos

Me puede describir lo que observa en este ambiente

Podría describir en que se diferencia la manzana del plátano

Gire a la izquierda.

Me puede decir los colores primarios.

Podría describir su casa

Muestre su dedo índice.

8. PENSAMIENTO:

¿Cuándo leo pienso de manera lógica?

¿Me gusta expresar mis opiniones sobre un tema?

¿Empleo otros conocimientos para mejorar mis experiencias?

¿Qué piensa sobre la política?

¿Qué es para usted la vida?

¿Cree en la vida después de la muerte?

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL:

 ¿Qué siente al escuchar la palabra familia?

¿Los amigos para usted son importantes? ¿Por qué?

¿Alguna vez ha pensado que la gente se burla de usted?

9. INTELIGENCIA:

¿Escribe las palabras correctamente?

¿Disfruta leer libros?

¿Hace operaciones matemáticas con mucha rapidez?

¿Cuánto es 4x4+3-3?

¿Le gusta resolver rompecabezas, laberintos y otras actividades similares?

¿Cuándo lee aprovecha más las imágenes que las palabras?

¿Se destaca en uno o más deportes?

¿Aconseja a los amigos cuando tienen problemas?

¿Pertenece a clubes, comités y otras organizaciones?

¿Presenta un buen desempeño cuando cuándo está solo ya sea en el estudio o trabajo?

10. AFECTIVIDAD:

¿Cuándo asiste a algún evento de tipo social: ¿disfruta del evento, prefiere ser normal y no llamar
la atención o se siente mal porque pasa desapercibido?

¿Cuándo se expresa ante un público: la ansiedad no le permite concentrarse, le produce niveles de

ansiedad o se considera nervioso, ¿pero está consciente que es algo normal?

¿Cuándo conversa con alguien: ¿le cuesta iniciar y mantener la conversación porque no
tiene nada interesante que contar, conversa de forma relajada y sacando temas conforme van
surgiendo en la plática o simplemente le prefiere seguir La conversación a la otra
persona?

¿Cómo describiría su sentido del humor con tres palabras?

¿Cómo considera el tipo de relación que tiene con sus amigos, padres y hermanos?

¿Cómo se siente en el colegio/trabajo al realizar sus actividades correspondientes?

¿Se siente seguro (a) en sus relaciones con las demás personas?

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL:

 11. VOLUNTAD:

¿Cuándo decide realizar algún deporte, se compromete a ello y a cumplirlo?

¿Cuándo se presenta situaciones de conflicto o problemas busca la manera de resolverlo o

desiste?

¿Cumple con las indicaciones que le dice el médico?

¿Es responsable? ¿Normalmente cumple con sus obligaciones?

¿Se deja llevar por la pereza, cuando tienes que hacer cosas importantes?

¿Aunque tenga mucho sueño, se levanta con tiempo para llegar puntual?

¿Suele conseguir las metas que se propones, a corto y largo plazo?

¿Suele esforzarse para conseguir lo que quiere?

¿Qué hace cuándo no consigue sus metas?

¿Cómo cree que se suele alcanzar el éxito?

¿Acostumbras a dejar todo para el final?

12. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD:

¿Se siente bien en estos momentos?

¿Tiene alguna dolencia?

¿Cree usted que tiene una enfermedad mental o un problema psicológico?

¿Siente que es una persona débil de carácter?

¿Usted cree que el ambiente y los problemas actuales son causantes de sus molestias?

¿Quién cree que sería la persona indicada en ayudar su problema?

En el caso que tuviera que tomar algo, para usted ¿Cuál sería la mejor alternativa?

¿Qué cree que pasará con usted en un futuro?

¿Cree usted que, con el tiempo, su problema mejorará?

¿Siempre está pensando en el problema que tiene? ¿Qué hace para ayudarse?

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL:

 13.- TENDENCIAS INSTINTIVAS:

¿Presenta con frecuencia episodios de tristeza, angustia y temor?

¿Se irrita fácilmente luego de tener una discusión?

¿Ha llegado a agredir físicamente a alguna persona sin o con algún motivo aparente?

¿Alguna vez ha pensado o ha querido realizar algo fuera de lo común?

¿Suele masturbarse cuándo ve a una mujer?

¿Alguna vez a tenido episodios en donde ha despertado gritando, angustiado o desorientado?

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL: