UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PUERTO RICO

RECINTO DE AGUADILLA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Iniciales: APC Edad: 20y/o Género: F Dx. Médico: Preeclamsia , HBP Dieta: Regular Alergias: NKA

Hx Médico: Diabetes, asma Hx. Ginecológico: G:1 P:1 A:0 DX: PREECLAMSIA: La preeclampsia es una complicación del embarazo que puede ocurrirle a cualquier mujer, en cualquier embarazo.
Generalmente ocurre en el primer embarazo,se determina cuando la paciente presenta presión arterial alta persistente por primera vez tras la primera mitad del embarazo o poco después del parto. Generalmente
está relacionada con un nivel alto de proteínas en la orina o con un nuevo episodio de disminución de plaquetas en la sangre.

PLANIFICACIÓN
ESTIMADO Patrón Funcional Clasificación de
Datos Subjetivos / Alterado/ Resultados Esperados Clasificación de las Evidencia Científica
Objetivos Dx. De Enfermería (NOC) Intervenciones (NIC) (EBN)
(NANDA) Metas / Objetivos
Subjetivos: I. Patrón Nutricional- Meta: Se logrará un balance a) Monitoree la ubicación y extensión a) Las causas de edema periférico en clientes con insuficiencia cardíaca
*pte. refiere Metabólico de fluidos en un periodo no del edema usando la escala 1+ a 4+ están relacionadas con medicamentos, cambios compensatorios que
Oliguria e hinchazón menor de tres días. para cuantificar el edema; También influyen en la presión hidrostática y retención
Objetivos: P- Exceso de volumen de mida las piernas con una cinta de líquidos, entre otras cosas (Cooper, 2011).
*HBP líquidos Objetivos: milimétrica en la misma área a la
(164/100mmHg) E- relacionado con misma hora todos los días. Tenga en b) La insuficiencia cardíaca produce disnea,
*se observa edema compromiso de los a) Pte. estará libre de edema cuenta las diferencias en la medición edema, ortopnea y elevación de la CVP. Las características secundarias
en extremidades mecanismos reguladores en un lapso de dos días entre las extremidades. son aumento de
inferiores S- manifestado por edema, máximo. peso, hepatomegalia, distensión de la vena
*Trazas de albumina alteración en los electrolitos. b) Monitorear los signos vitales; yugular, palpitaciones, crepitaciones, oliguria,
en orina b) pte. presentará gasto observe disminución de la presión tos, piel húmeda y cambios en el color de la piel (Wagner y Hardin-
cardiaco y signos vitales arterial, taquicardia y taquipnea. Pierce, 2014).
normales durante su estadía Controle los ruidos cardíacos S3.
en el hospital.

c) La pte. Mantendra la
producción de orina de 0.5 mL
/ kg /hr más con osmolaridad
urinaria normal y gravedad
específica en los próximos dos
días.
c) Monitorear la entrada y salida;
observe las tendencias que reflejan la
disminución de la producción de
orina en relación con la ingesta de
líquidos.
c) La medición precisa de la entrada y la salida es importante para el
cliente con sobrecarga de volumen de fluido. Se debe medir el volumen
de todos los fluidos. Si la familia está midiendo, infórmeles sobre
conversiones comunes entre las mediciones del hogar y la métrica.
(Macedo et al, 2011).

ESTIMADO Patrón Funcional
Datos Subjetivos / Alterado/
Objetivos Dx. De Enfermería
(NANDA)
Subjetivo: Pte. refiere sufrir de II. Patrón de descanso y
insomnio y tener pesadillas. sueño
Objetivo: P- Trastorno del patrón del
pte. se observa ojerosa y sueño
cansada. E- relacionado a ansiedad,
interrupciones
S- manifestado por pte.
refiere cambio en el patrón
normal del sueño.
Plan de Cuidado
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Clasificación de Resultados
Esperados (NOC)
Metas / Objetivos
META: Pte. logrará el
Bienestar personal; buen
Descanso y Dormir en un
periodo de dos días.
Objetivos:
a) Pte. Verbalizara el plan para
implementar rutinas de
promoción del sueño una vez
se le eduque.
b) Pte. Mantendrá un horario
regular de sueño en los
próximos 3-4 dias.
c) La pte. logrará Permanecer
dormida durante toda la
noche.
PLANIFICACIÓN
Clasificación de las Evidencia Científica
Intervenciones (NIC) (EBN)
a) Obtenga un historial de a) Una revisión sistemática de 17 estudios de clientes de cirugía cardíaca
sueño para identificar (1) los mostró que los disturbios ambientales durante la hospitalización fueron
niveles de ruido y luz en el causados por el ruido, la luz y la provisión de atención (Liao et al, 2011).
entorno del sueño, (2) las EB: Dos estudios de caso de Salas y Gamaldo (2011) ilustraron cómo las
actividades que se producen causas de las interrupciones del sueño varían según el entorno.
en el entorno del sueño
durante las horas de sueño, b) El ruido registrado condujo a un sueño más fragmentado, menos
(3) el número de veces que se sueño de onda lenta (profunda), más excitaciones y más tiempo despierto
despierta durante el período cuando se juega durante el sueño (N = 17) (Waye et al, 2013).
de sueño y (4) cuando y si
Durante el período de sueño, c) Un estudio secuencial previo / posterior (N = 171) encontró que la
hay tiempo disponible para cantidad de despertares disminuyó cuando los niveles de iluminación
dormir tranquilo. monitoreados formaban parte de un programa de componentes múltiples
para disminuir la interrupción del sueño (Patel et al, 2014).
b) Mantenga el ambiente
tranquilo durante los
períodos de sueño.
c) Atenúa las luces durante
los períodos de sueño del
cliente; Ofrecer cubiertas
para los ojos cuando la
iluminación no pueda
atenuarse.

ESTIMADO
Datos Subjetivos / Objetivos
Subjetivos: Pte. refiere
adormecimiento en sus
extremidades también no tener
un buen patrón de descanso y
sueño
Objetivos:
Se observa pte. ojerosa,
cansada, con edema.
embarazo riesgoso
Patrón Funcional Alterado/
Dx. De Enfermería
(NANDA)
III. Patrón percepción y control
de la salud
P- Riesgo a caídas
E- relacionado a disminución de
la fuerza en extremidades
inferiores debido al edema
presente.
Clasificación de Resultados
Esperados (NOC)
Metas / Objetivos
META: Lograr en la pte. el
Comportamiento de prevención
de caídas a base de
Conocimiento.
Objetivos:
a)Pte. demostrara equilibrio
durante sus periodos de
ambulación permitidos.
b) Pte. mostrará movimiento
coordinado en escala del 1 -3
donde es la puntuación máxima,
en un periodo de 3 días.
c) pte. Obtendrá y repetirá el
conocimiento sobre prevención
de caídas durante su estancia en
la institución.
PLANIFICACIÓN
Clasificación de las
Intervenciones (NIC)
a) Examine al cliente en busca
de habilidades de equilibrio y
movilidad (en decúbito supino
para sentarse, sentado apoyado
y no apoyado, sentado para
pararse, de pie, caminando y
dando vueltas, transfiriéndose,
agachándose al piso y
recuperándose, y sentándose).
b) Asegúrese de
“bloquear/frenar” la cama y/o
la silla de ruedas y tener
suficiente personal para
proteger al cliente de caídas. Al
levantarse de una posición
acostada, haga que el cliente
cambie de posición lentamente,
cuelgue las piernas y se pare al
lado de la cama antes de
caminar para evitar la
hipotensión ortostática.
*Use un brazalete / brazalete de
“alto riesgo de caída” y un
letrero en la sala de riesgo de
caída para alertar al personal
sobre una mayor vigilancia y
asistencia de movilidad.
Evidencia Científica
(EBN)
a) Es útil determinar las capacidades funcionales del cliente y
luego planificar formas de mejorar las áreas problemáticas o
determinar métodos para garantizar la seguridad (Gray-Miceli,
2008).
b) Fomentar la participación del cliente en un programa de
ejercicio monitoreado que fortalecerá las extremidades
inferiores y centrales para reducir el riesgo de caídas (Grabiner,
2013; Hirase et al, 2014).
*Estos pasos alertan al personal de enfermería del mayor riesgo
de caídas (Goodwin et al, 2014; McCarter-Bayer et al, 2005).
c) El cliente puede caminar de forma independiente, pero la
enfermera puede garantizar rápidamente la seguridad si el
cliente se vuelve débil o inestable. Cuidado interdisciplinario
es más completo y beneficioso para el cliente (Grabiner 2013).
* El modelo de riesgo de caídas de Hendrich II se administra
rápidamente y proporciona una determinación del riesgo de
caídas según el género, el estado mental y emocional, los
síntomas de mareos y las categorías conocidas de
medicamentos que aumentan el riesgo (Hendrich, 2006). Esta
herramienta detecta la prevención primaria de caídas y es
integral en una evaluación posterior a la caída para la
prevención secundaria de caídas (Gray-Miceli, 2007).
c) Orientar al cliente al medio
ambiente. Coloque la luz de
llamada al alcance y muestre
cómo solicitar asistencia;
conteste la luz de llamada de
inmediato.

* Pídale a la familia que se

quede con el cliente para que lo
ayude con las actividades de la
vida diaria y evite que el cliente
se caiga o saque las barandas
accidentalmente.