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PROURGEN
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO
EM MEDICINA DE URGÊNCIA
Diretor científico
Antonio Carlos Lopes
Diretores acadêmicos
Hélio Penna Guimarães
Renato Delascio Lopes
Estimado leitor
PROURGEN SEMCAD
ATENDIMENTO INICIAL
AO TRAUMATIZADO
INTRODUÇÃO
O trauma é uma doença comum em nosso meio. Estima-se que, em 2004, 127.470 pessoas morreram
devido a causas externas no Brasil.1 Portanto, aproximadamente 350 pessoas são vítimas letais de lesões
traumáticas por dia em nosso país. Isso seria comparável a um acidente aéreo diário. Para cada morte,
acredita-se que quatro pessoas tenham seqüelas graves, comprometendo sua qualidade de vida e produ-
ção econômica.2,3
LEMBRAR
A doença trauma é ainda a maior causa de mortes nas primeiras quatro décadas de vida,
representando uma grande perda social e econômica, principalmente pelo acometimento de
adultos jovens.2,3
Quadro 1
Segundo pico Ocorre nas poucas horas que se seguem ao trauma, principalmente por hematomas
intracranianos, obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo e choque hemorrágico.
Se avaliadas a fundo, muitas dessas mortes poderiam ser consideradas evitáveis ou poten-
cialmente evitáveis. Dessa forma, há uma janela de oportunidade no tratamento desses
doentes. A chamada golden hour não tem necessariamente 60 minutos, mas diz respeito
aos momentos que se seguem ao trauma e é valiosa para o diagnóstico e tratamento de
lesões potencialmente letais.2-6
Terceiro pico Ocorre dias após o trauma, principalmente por infecção e síndrome de falência de múltiplos
órgãos e sistemas. Contudo, há nítida correlação entre a evolução do doente e a qualidade
do atendimento inicial realizado. Períodos de hipoxia, choque prolongado e hipertensão
intracraniana podem deixar seqüelas graves e propiciar o surgimento de falências orgâni-
cas específicas.2-6
A distribuição trimodal das mortes em trauma é aplicável para a grande maioria das situações urbanas e
rurais. Nas guerras isso é controverso. A maioria das mortes ocorre nos minutos após os ferimentos, devido
à magnitude do trauma dos modernos armamentos empregados.7
O atraso no tratamento das lesões determina maior morbidade e letalidade. Até há 30 anos não havia
uma sistematização apropriada para o atendimento, e o traumatizado recebia o tratamento como os porta-
dores de outras doenças. Nos casos graves, que geralmente envolvem uma sobrecarga emocional consi-
derável, havia dificuldade na tomada rápida de decisões, retardando o tratamento adequado e facilitando
iatrogenias. Dessa forma, uma necessidade evidente de uma padronização do atendimento inicial ao
traumatizado era necessária. A resposta para estas dúvidas ocorreu em 1980, com a primeira edição do
curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), desenvolvido pelo Colégio Americano de Cirurgiões.2,3 A
tradução para o português ocorreu nos anos 90, com a edição do livro Suporte Avançado de Vida em
Trauma (SAVT). Atualmente, o livro está na sua 7ª edição (2004) e são relatados núcleos em 47 países.3
O curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) oferece uma maneira eficiente de atendimento
inicial ao traumatizado na sua fase intra-hospitalar. Vem sendo empregado largamente em nos-
so meio, o que também criou uma linguagem comum entre os médicos. O atendimento pré-
hospitalar é extremamente importante para o resultado final e merece uma visão individualiza-
da. Atualmente há o curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), que aborda com proprie-
dade essa forma específica de tratamento.8
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hospitalar. A base deste capítulo é o SAVT, e estimulamos a todos os médicos que atendam traumatizados
a realizar esse curso visto que se trata de uma forma importante e efetiva de aprendizado. No atendimento
ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que é mais simples e rápido.
OBJETIVOS
Não traremos à tona todas possíveis discussões sobre o tema, mas o que há de certo para se conduzir de
maneira segura tal procedimento.
Princípios do atendimento
ao traumatizado
Preparação
Avaliação primária
Fases no atendimento e reanimação
inicial ao traumatizado
Avaliação secundária
Tratamento definitivo
Intubação orotraqueal
A: Vias aéreas (Airways)
com controle da coluna Intubação nasotraqueal
cervical
Cricotireoidostomia
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
B: Ventilação (Breathing)
Contusão pulmonar
Avaliação primária Hemotórax maciço
e reanimação
C: Circulação e controle
da hemorragia
D: Neurológico (Disability)
E: Exposição e controle
da hipotermia
Medidas complementares
à avaliação primária
Reavaliação
História AMPLA
Mecanismo de trauma
Segmento cefálico
Segmento cervical
Avaliação secundária Segmento torácico
Segmento abdominal
e pélvico
Membros
Exame neurológico
completo
Tratamento definitivo
Considerações finais
Casos clínicos
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o intervalo de tempo entre o trauma e o óbito. Quais são eles? Descreva suas características.
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3. Por que no atendimento ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que é mais simples
e rápido?
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Inicialmente nos preocupamos com a hipoxia, seja por obstrução das vias aéreas ou por alterações na
troca gasosa ao nível da membrana alvéolo-capilar. Uma vez que os eventuais problemas estejam resolvi-
dos, voltamos a atenção para a perfusão orgânica. O choque deve ser identificado e tratado, permitindo a
restauração da oferta de oxigênio para os tecidos e controle do metabolismo celular. Com essas medidas,
as células voltam a produzir energia, diminuindo a morte celular decorrente da hipoxia tissular. Seguem-se
a identificação e controle da hipertensão intracraniana, que se não tratada pode resultar em herniação
uncal e morte por compressão do tronco encefálico.
LEMBRAR
Os procedimentos devem ser realizados prontamente, na admissão do doente, evitando-se
qualquer atraso relacionado a medidas diagnósticas e terapêuticas desnecessárias no mo-
mento. Dessa forma, há fases que devem ser seguidas no atendimento inicial ao traumatizado,
que abordaremos a seguir.
PREPARAÇÃO
A fase de preparação diz respeito a equipe e materiais necessários para o atendimento ade-
quado ao traumatizado. O treinamento de uma equipe multidisciplinar para o atendimento ao
trauma é um dos fatores de maior impacto no prognóstico. Não só o médico deve ser tecnica-
mente preparado, mas também seus auxiliares. Isso permite rapidez na tomada de decisões,
agilidade na disponibilidade de material e harmonia nos procedimentos operatórios.
É importante o aquecimento das soluções cristalóides a serem infundidas por via endovenosa. Deve-se
ter material para realizar lavado peritoneal diagnóstico e, se possível, aparelho de ultra-som para avaliação
na sala de emergência.
LEMBRAR
Sondas gástricas, vesicais e material cirúrgico para toracocentese, pericardiocentese, dre-
nagem torácica e toracotomia de reanimação fazem parte do equipamento necessário para o
atendimento de traumatizados graves. Obviamente, pacotes com campos e aventais cirúrgi-
cos são necessários para esses procedimentos operatórios.
Recomenda-se checar o foco de luz, respirador, oxímetro de pulso e monitor cardíaco. Material de sutura, talas
para imobilização de extremidades e compressas para curativos compressivos devem estar disponíveis.
Todos os traumatizados devem ser considerados como portadores de doenças transmissíveis até que se
prove o contrário. Portanto, recomenda-se o uso de material de proteção individual como gorro, máscara,
óculos, luvas, avental e protetores para sapatos. Todo o cuidado deve ser empregado para se evitar aciden-
tes com materiais perfurocortantes. A organização é fundamental.
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A fase de avaliação e reanimação tem por objetivo o diagnóstico e tratamento das lesões que ameaçam a
vida iminentemente. O recurso mnemônico é a seqüência ABCDE, a mesma proposta pelo curso SAVT
(Figura 1):2-6
Avaliação Reanimação
A A
B B
C C
D D
E E
O diagnóstico da lesão é seguido pelo tratamento da mesma. Somente após a resolução do problema
identificado é que o passo seguinte é dado. É importante lembrar que o trauma é uma doença dinâmica e
que tem modificações evolutivas na sua apresentação. Portanto, a reavaliação deve ser freqüente.
Há adjuntos à avaliação primária, como a passagem de sondas gástrica e vesical (se não houver contra-
indicações), além da utilização de oxímetro de pulso, monitoração cardíaca e radiografias de tórax e pelve.
Recomenda-se que esses adjuntos estejam presentes ao término da avaliação primária.
Após o diagnóstico e tratamento das lesões que ameaçam a vida iminentemente, o doente é submetido à
reavaliação. Confirma-se a estabilidade dos dados vitais e se segue com a avaliação secundária. Trata-
se de um exame minucioso com objetivo de identificar as demais lesões que o doente apresenta. Cada
segmento corporal é avaliado clinicamente, e os exames complementares, direcionados.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Com o diagnóstico definitivo, o tratamento deve ser proposto e realizado. É importante não retardar o
tratamento definitivo para a realização de exames ou procedimentos que não sejam prioridade. O médico
responsável pelo atendimento inicial deve avaliar os recursos disponíveis e estabelecer se há necessidade
de avaliação de algum especialista (por exemplo, ortopedia) ou mesmo a transferência para a realização de
exame ou tratamento não-disponível no centro do atendimento inicial.
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quais são empregados em casos graves?
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7. Por que todos os traumatizados devem ser considerados como portadores de doenças
transmissíveis?
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9. Após o diagnóstico e tratamento das lesões que ameaçam a vida iminentemente, o doente é
submetido à reavaliação. No que consiste essa fase?
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A obstrução da passagem do ar pelas vias aéreas é o problema a ser identificado e solucionado nessa
etapa. A hipoxia pode ser rapidamente letal e vários cenários clínicos ocasionam tal problema (Figuras 2A,
B e C). O Quadro 2 apresenta as causas da obstrução de vias aéreas em trauma.
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CAUSAS DE OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS EM TRAUMA
■ Deslocamento posterior da base da língua por diminuição do nível de consciência
■ Trauma craniencefálico
■ Intoxicação exógena
■ Choque hemorrágico
■ Hipoxia
■ Aspiração
■ Sangue (fraturas de face com sangramento ativo)
■ Conteúdo gástrico
■ Corpos estranhos
■ Hematomas cervicais
■ Lesão de vias aéreas
■ Queimaduras de vias aéreas por inalação
■ Edema de glote
■ Lesão iatrogênica na tentativa de intubação orotraqueal
C
Figura 2 – (A) Hematoma cervical (FPAF); (B) Aspiração em
doente com diminuição do nível de consciência (TCE) e (C)
Queimadura de vias aéreas por inalação.
B Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
o que é responsável pelo deslocamento posterior da base da língua que, por sua vez, obstrui a passagem
de ar para a laringe.2, 3 Esse é um problema freqüentemente observado em vítimas de trauma craniencefálico
grave ou em doentes com intoxicações exógenas. São também causas de obstrução das vias aéreas:
Há também casos de ferimentos penetrantes em laringe e traquéia que podem evoluir com escape de ar
para o exterior e sangramento para o interior das vias aéreas, determinando insuficiência respiratória
importante. Deve-se também considerar o mau posicionamento de tubo traqueal que eventualmente foi
introduzido no pré-hospitalar.
Inicia-se a avaliação com uma pergunta simples como “qual é seu nome?” Uma resposta ade-
quada, com voz normal e sem ruídos às respirações traduz que a via aérea não está ameaçada
momentaneamente.
Agitação (freqüentemente associada à hipoxia), torpor (associado à hipercarbia), cianose central, tiragem,
taquipnéia e dispnéia nos induzem a pensar em comprometimento da função respiratória. Nesse mo-
mento é importante a diferenciação entre um problema relacionado à obstrução das vias aéreas ou um
comprometimento da ventilação (que será avaliado e tratado no item B - Breathing).
Quando escutamos respiração “ruidosa” e alteração na voz (disfonia), principalmente quando associadas à
diminuição bilateral da expansibilidade torácica, o problema está mais freqüentemente nas vias aéreas.
Contudo, se o doente está falando, sua voz não tem problemas e há nítida insuficiência respiratória, deve
haver algum problema mais específico de troca gasosa e um exame torácico deve ser realizado.
Também podemos inferir que uma via aérea esteja em risco pelo exame direto da região cervical. Esse é
o caso na presença de grandes hematomas locais, bem como se houver edema e crepitação sobre as
cartilagens da laringe ou traquéia. Nos casos de ferimentos penetrantes, o escape de ar e o enfisema de
subcutâneo indicam a lesão das vias aéreas. Vômitos freqüentes, falta de dentes ou próteses, assim como
também fraturas complexas de face com sangramento maior chamam a atenção para possibilidade de
aspiração. Queimaduras em face, sobrancelhas e vibrissas nasais, expectoração carbonácea, lesões orais,
bem como a história de perda de consciência ou confinamento durante um incêndio nos lembram a possibi-
lidade de queimaduras das vias aéreas por inalação.2,3,5,6
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■ caso as vias aéreas estejam pérvias, a conduta resume-se a administrar oxigênio úmido com fluxo de
12 litros por minuto;2,3,5,6
■ se há sinais nítidos de obstrução ou grande risco para isso, deve-se optar pela obtenção de uma “via
aérea definitiva”.2,3,5,6
Devemos ressaltar a importância da imobilização da coluna cervical em todos os traumatizados até que
uma lesão maior seja excluída.2,3,5,6,8-10 O trauma raquimedular está presente em aproximadamente 2% dos
traumatizados que recebem atendimento hospitalar.11
Todas as manobras para desobstrução das vias aéreas devem ser realizadas com o alinhamen-
to manual da coluna cervical. Freqüentemente são necessárias duas pessoas para realizar es-
sas manobras. Enquanto uma mantém a coluna alinhada, a outra trabalha nas vias aéreas.
Ressalta-se que o colar cervical isoladamente não é suficiente para impedir a mobilização da
coluna.
Sugere-se a seqüência para controle das vias aéreas em traumatizados apresentada na Figura 3. Inicial-
mente a boca é aberta e a cavidade oral examinada.
Os dedos do socorrista não devem ser colocados na cavidade oral, pois, se o doente reagir, podem ocorrer
lesões graves.
Se houver necessidade de retirar corpos estranhos, devemos utilizar pinças específicas. Usa-se um aspira-
dor rígido para a aspiração da cavidade oral, tomando-se o cuidado de não estimular o palato mole, pois
isto pode induzir ao reflexo de vômito.
Manobras de desobstrução temporária das vias aéreas podem ser empregadas nesse momento, como a
elevação do queixo (chin lift) e a tração anterior da mandíbula (jaw thrust).2,3 Nesse momento, já podemos
ter idéia da necessidade ou não de uma via aérea definitiva (VAD).
Avaliação do A
VA pérvias
Obstrução presente ou
Baixo risco de
obstrução Alto risco de obstrução
Inconsciente Combativo
Aspiração
Retirada de CE Sedação
Avaliação dificuldade Curarização
Desobstrução temporária
Guedel
Oxigenação
IOT Insucesso
Insuf. Respiração
Sucesso respiratória presente
grave
Avaliação do B
Por “via aérea definitiva” entende-se que um tubo seja locado na traquéia, com balonete (cuff) insuflado,
fixado adequadamente e conectado com fonte de oxigênio.2,3 Dessa forma, além de permitir a passagem
direta de oxigênio para as porções mais distais, também há proteção contra aspiração de sangue ou con-
teúdo gástrico refluído. São as opções mais freqüentemente empregadas nos traumatizados:
■ intubação orotraqueal;
■ intubação nasotraqueal;
■ cricotireoidostomia cirúrgica.
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prévia de vômitos, a ventilação está contra-indicada. Após imobilização da coluna cervical, o colar cervical
pode ser aberto para facilitar a abertura da boca (mantendo-se o alinhamento manual da coluna cervical).
A cavidade oral deve ser aspirada e examinada quanto à presença de corpos estranhos e, a
seguir, uma cânula orofaríngea é inserida (nos inconscientes). Aplica-se uma máscara com ambu
que, por sua vez, tem conexão com fonte de oxigênio. A oximetria de pulso auxilia na obtenção
do valor da saturação de hemoglobina por oxigênio, que nos dá idéia da pressão parcial de
oxigênio arterial. Os valores devem ser interpretados com cuidado, pois muitos fatores interfe-
rem nos resultados, como, por exemplo, a diminuição da perfusão presente no choque
hemorrágico. Idealmente devemos trabalhar com saturação acima de 95%.
Intubação orotraqueal
A primeira VAD a ser tentada geralmente é a intubação orotraqueal. Nesse momento, uma avaliação da
necessidade de curarização e sedação deve ser realizada. Em doentes com diminuição do nível de consciên-
cia, por vezes não há necessidade desse passo. Contudo, em doentes combativos, uma seqüência rápida
de sedação com ou sem curarização associada pode ser empregada. Esse é um passo muito perigoso.
O curso SAVT sugere a utilização de sedação (etomidato 0,3mg/kg ou midazolam 2 a 5mg por
via endovenosa), seguida da curarização com succinilcolina (1 a 2mg/kg). Durante esse procedi-
mento, deve ser realizada a manobra de Sellick pela compressão da cartilagem cricóide, com
objetivo de impedir o refluxo de conteúdo digestivo para a faringe, o que dificultaria tecnicamen-
te a IOT e resultaria em aspiração.2,3,5,6
A intubação nasotraqueal pode ser realizada nos doentes em que a IOT não é tecnicamente possível. Isso
ocorre principalmente nos doentes brevilíneos, com pescoço curto e com diminuição do nível de consciên-
cia. Para sua realização, deve haver respiração espontânea e, preferencialmente, ausência de fraturas de
face.2,3,5,6 A cânula deve ser escolhida com base no diâmetro da narina.
Lidocaína gel deve ser aplicada na narina, e a ponta da cânula, introduzida pela mesma até a
orofaringe. Nesse momento, a curvatura da cânula traqueal deve ser posicionada de forma que sua
ponta esteja direcionada para a laringe, anteriormente. Toma-se atenção ao ruído de entrada e
saída de ar pela cânula e, durante um movimento de inspiração, o tubo deve ser introduzido na
traquéia. Trata-se de uma intubação realizada sem o auxílio de laringoscópio ou pinças especiais.
As manobras para checar o posicionamento da cânula descritas acima devem ser realizadas.
Atualmente se descrevem várias alternativas técnicas para a obtenção de vias aéreas em casos em que
a IOT não é possível. São exemplos a IOT guiada pela passagem de fio através de punção da membrana
cricofaríngea, uso de máscara laríngea ou mesmo a IOT com fibroendoscópio.3,14-16 Devemos lembrar que
essas opções demandam certo tempo e estabilidade do doente. Em traumatizados, tais opções são pouco
empregadas devido à situação crítica de uma via aérea difícil. Devemos lembrar também que a máscara
laríngea não protege o doente de aspiração de conteúdo gástrico refluído. Há certa experiência com o uso
de combitube (cânula esofágica multilúmen) em cenários pré-hospitalares.8,17
Cricotireoidostomia
A cricotireoidostomia por punção da membrana cricotireóidea com gelco calibroso (14 ou 16) pode ser uma
opção temporária, mas que não funciona bem se houver secreção nas vias aéreas. O gelco é conectado à
fonte de oxigênio através de tubo de borracha com um orifício na porção distal, que é obstruído e liberado
(1 segundo: 4 segundos) para se proporcionar a insuflação de oxigênio (jet insufflation).2,3 Apesar da
melhora da oxigenação, a ventilação fica comprometida e há retenção de CO2.
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a realização de via aérea cirúrgica. Na maioria das vezes, a cricotireoidostomia cirúrgica é a opção mais
rápida e efetiva. Se houver tempo, recomenda-se anti-sepsia da pele, assepsia e anestesia local. A incisão
da pele é transversal e ao nível da membrana cricotireóidea (entre a borda inferior da cartilagem tireóide e
a borda superior da cartilagem cricóide). É importante que tanto o cirurgião como o auxiliar imobilizem a
laringe com as mãos para o reconhecimento dos parâmetros anatômicos.
Com o bisturi, são incisados os planos da pele, tecido celular subcutâneo, musculatura e mem-
brana cricotireóidea, o que é possível em segundos. Não se devem dissecar os planos, mas
incisar os tecidos diretamente até a via aérea. Ao penetrar a via aérea, o cabo do bisturi (parte
posterior) é introduzido e rodado 90º, de maneira a abrir espaço para a colocação de cânula
traqueal. O balão (cuff) é insuflado, e a via aérea, aspirada. É importante checar o posicionamento
pela ausculta pulmonar, bem como fixar a cânula e conectá-la ao respirador adequadamente.
Outra situação limítrofe ocorre nos ferimentos cervicais penetrantes com lesão de vias aéreas. Pode
haver sangramento ativo concomitante à perda de ar pelo ferimento. Muitas vezes, o paciente se encontra
em nítida insuficiência respiratória. Nesses casos, consideramos de importância conhecer as manobras de
intubação orotraqueal distalmente ao ferimento e intubação traqueal através do ferimento cervical.
Se houver condições para a tentativa de intubação orotraqueal, a cânula deve ser introduzida distalmente
ao ferimento e, com a insuflação do balão (cuff), assegura-se a ventilação. Caso o cenário seja crítico,
procede-se à intubação através do ferimento cervical, se possível na sala de emergência. Para tanto, é
necessário iluminação, auxílio e material adequados. Recomenda-se anti-sepsia, assepsia e anestesia lo-
cal, caso haja possibilidade. As bordas da ferida devem ser afastadas para expor os planos mais profundos
e, uma vez identificado o local de saída de ar, introduz-se a cânula traqueal através do mesmo, sem dissec-
ções mais amplas.
Uma vez que a via aérea esteja segura, imobiliza-se a coluna e segue-se para a próxima etapa, a
ventilação (B).
ria que põem em risco a vida. Use como auxílio, as informações contidas na coluna “Ameaça”.
B Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Contusão pulmonar
Hemotórax maciço
C Choque hemorrágico
Tamponamento cardíaco
D Hipertensão intracraniana
E Hipotermia
11. A obstrução da passagem do ar pelas vias aéreas é o problema a ser identificado e solucio-
nado na etapa A da abordagem primária do trauma. Quais são suas possíveis causas?
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14. Que informação sobre a manobra de desobstrução das vias aéreas do paciente
traumatizado é INCORRETA?
A) Todas as manobras para desobstrução das vias aéreas devem ser realizadas com o
alinhamento manual da coluna cervical.
B) O colar cervical isoladamente é suficiente para impedir a mobilização da coluna.
C) Para o controle das vias aéreas em traumatizados, inicialmente a boca é aberta, e a
cavidade oral, examinada.
D) Usa-se um aspirador rígido para a aspiração da cavidade oral, tomando-se o cuida-
do de não estimular o palato mole, pois isso pode induzir ao reflexo de vômito.
15. Complete o quadro com as opções mais freqüentes de VAD, suas técnicas e indicações.
Intubação nasotraqueal
Cricotireoidostomia
cirúrgica
O objetivo nessa etapa é assegurar a troca gasosa ao nível da membrana alvéolo-capilar através de uma
ventilação adequada. As lesões que ameaçam a vida nesse ponto são:2,3,5,6
■ pneumotórax hipertensivo;
■ pneumotórax aberto;
■ contusão pulmonar (com ou sem tórax flácido associado);
■ hemotórax maciço;
■ grandes hérnias diafragmáticas.
LEMBRAR
A falha na ventilação observada nas lesões altas de medula espinhal também pode ser
entendida como uma urgência nessa fase.
Pneumotórax hipertensivo
O aumento da pressão colapsa o pulmão e o comprime contra o mediastino, que é rechaçado para o lado
contralateral, o que determina o chamado “balanço mediastinal”. Isso diminui o volume de sangue que
entra no átrio direito, determinando redução do débito cardíaco. Clinicamente, essa situação extrema é
reconhecida pela grave insuficiência respiratória, taquipnéia, dispnéia, bem como pela cianose central,
diminuição de murmúrio vesicular à ausculta e timpanismo à percussão no lado acometido. Há também
taquicardia, diminuição da perfusão de extremidades e hipotensão arterial.
Eventualmente, ao exame da região cervical, se observa o ingurgitamento das veias jugulares externas e
desvio da traquéia para o lado contralateral. A morte é iminente e não se devem realizar exames comple-
mentares. A conduta deve ser tomada com base no diagnóstico clínico.
A técnica da drenagem inclui a anti-sepsia de pele, anestesia local, incisão de pele, dissecção com pinça
hemostática até a costela, que deve ser contornada pela sua borda superior, e penetração na cavidade pleural.
O dedo indicador do cirurgião deve ser introduzido na cavidade pleural para avaliação da presença de
ruptura do diafragma ou de aderências pleurais.
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fixado à pele.
B
Figura 4 – (A) Toracocentese; (B) Drenagem torácica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Outra situação de risco imediato de vida é o pneumotórax aberto. Nesse caso, há uma solução de continui-
dade da parede torácica maior do que 2/3 do diâmetro da traquéia. Durante a inspiração, o rebaixamento
do diafragma torna a pressão intratorácica negativa, o ar entra pelo ferimento e ganha acesso à cavidade
pleural. Progressivamente há insuficiência respiratória tanto pelo colabamento pulmonar como pela dimi-
nuição da entrada de ar pelas vias aéreas.
Contusão pulmonar
A contusão pulmonar freqüentemente está associada a fraturas de costelas. Isso é menos comum em
crianças pela maleabilidade óssea. Se houver fraturas de duas ou mais costelas em dois ou mais pontos
forma-se um segmento isolado da parede torácica. Isso é chamado de tórax flácido, e a respiração para-
doxal é uma das características dessa situação. Observa-se que esse segmento instável apresenta uma
movimentação contrária à fisiológica, direcionando-se “para dentro” do tórax na inspiração e “para fora”
durante a expiração.
É importante ressaltar que a insuficiência respiratória associada a essa condição é secundária, na maioria
das vezes, à contusão pulmonar. Há reação inflamatória aguda secundária ao trauma e distúrbios de distribui-
ção do fluxo sangüíneo que comprometem a troca gasosa na membrana alvéolo-capilar. Dessa forma, a con-
tusão pulmonar determina distúrbio de ventilação-perfusão que pode resultar em hipoxia grave.
O tratamento da contusão pulmonar varia de acordo com a gravidade da mesma e, caso haja
falência respiratória na sala de emergência, deve-se realizar a intubação orotraqueal e respira-
ção assistida com oferta de altas frações de oxigênio (FIO2).
Hemotórax maciço
O hemotórax maciço pode resultar em insuficiência respiratória. O acúmulo de sangue na cavidade pleural
é freqüentemente causado por lesões pulmonares, mas também está associado a lesões de artérias inter-
costais, artéria torácica interna, vasos do hilo pulmonar ou mesmo lesões cardíacas.
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média. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com situações que determinem atelectasia pul-
monar (intubação seletiva, aspiração de corpos estranhos, sangue ou conteúdo gástrico, lesão
de brônquio) e com hérnias diafragmáticas.
Uma vez que essas situações tenham sido identificadas e tratadas, seguimos para a próxima fase, a circu-
lação (C).
16. Complete o quadro com as lesões que mais ameaçam a vida na fase de ventilação (B):
Pneumotórax aberto
Contusão pulmonar
Hemotórax maciço
A) Lesão pulmonar.
B) Lesão de artérias intercostais.
C) Lesão cardíaca.
D) Lesão de artéria mamária.
A ameaça iminente de vida nessa etapa é o choque, definido como diminuição da perfusão tecidual com
conseqüente redução da oferta de oxigênio e da produção de energia pela célula.2,3,5,6 O resultado é a
morte celular. Em trauma, até que se prove o contrário, a causa do choque é hemorragia.
■ na hemorragia classe I, há perda de até 15% da volemia e o doente não apresenta sinais clínicos;
■ na hemorragia classe II, a perda volêmica alcança 15 a 30%, o traumatizado apresenta taquicardia,
diminuição da perfusão periférica e da pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólica e diastólica);
■ na hemorragia classe III, com 30 a 40% de perda volêmica, há hipotensão arterial, piora da taquicardia
e o doente está freqüentemente agitado e ansioso;
■ na hemorragia classe IV há perda de mais de 40% da volemia, taquicardia intensa, hipotensão arterial
grave, já com comprometimento do nível de consciência.2,3
LEMBRAR
Nos ferimentos penetrantes, o local de entrada auxilia na identificação do foco mais provável
de hemorragia. Nos traumas fechados, a identificação pode ser mais difícil. Devemos procu-
rar por hemorragia externa, foco hemorrágico torácico (hemotórax), abdominal ou ósteo-
muscular.
Algumas vezes, os ferimentos de couro cabeludo podem sangrar bastante, principalmente se a artéria
temporal for acometida. O sangramento para o tórax deveria ter sido, provavelmente, identificado no item B,
e a drenagem de tórax, realizada. O sangramento abdominal é de difícil diagnóstico clínico, pois muitas
vezes não há dor abdominal ou sinais de irritação peritoneal. Exames complementares como a lavagem
peritoneal diagnóstica (LPD) ou o Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST) podem ser empre-
gados para a identificação de sangramento abdominal. Avalia-se a presença de fraturas em ossos longos,
que podem ser focos importantes de hemorragia.
Estima-se que o sangramento de uma fratura de fêmur possa alcançar até 1.500mL e o de uma fratura em
perna ou braço, até 750mL.2,3 Outra fonte importante a ser pesquisada são as fraturas de bacia. Depen-
dendo do tipo, uma fratura pélvica pode ser causa de morte por hemorragia, principalmente na presença de
instabilidade horizontal (open book) ou vertical (Malgaigne). Portanto, aplica-se força sobre as cristas ilíacas
e, na presença de dor, uma fratura deve ser suspeitada.
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OPÇÕES DE INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO PARA
OS FOCOS HEMORRÁGICOS MAIS FREQÜENTES
Local Problema Diagnóstico Tratamento
Externo Lesões de pele, fáscia, Inspeção. Curativo compressivo.
musculatura e vasos. Mecanismo de trauma. Suturas hemostáticas.
Fraturas expostas. Garroteamento (exceção).
Amputações traumáticas. Amputação.
Figura 5 – Imobilização pélvica com talafix® nos casos de suspeita de fratura instável de bacia.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Há situações em que o sangramento em membros põe em risco a vida, como nos casos de amputações
traumáticas ou fraturas expostas graves. Nesses casos, se recomenda a utilização judiciosa de
garroteamento do membro. Contudo, na maioria das vezes o foco de sangramento pode ser controlado
apenas com compressão local.
A reposição volêmica deve ser realizada através de gelcos calibrosos (14 ou 16) em membros
superiores (se possível). Atualmente, a recomendação é a reposição de Ringer lactato, de 1.000
a 2.000mL inicialmente.2,3 Com o objetivo de evitar a hipotermia, essa solução deve ser infundida
aquecida (37 a 39ºC).
Em nosso país, vários estudos demonstraram a eficácia da reposição de solução salina hipertônica (NaCl
7,5%) em recuperar rapidamente as condições hemodinâmicas no choque hemorrágico experimental e
clínico.23,24 Essa solução também apresenta outras vantagens, principalmente na área de resposta
imunológica.25,26 Contudo, sua utilização ainda não é recomendada pelo curso SAVT.
No momento da punção venosa, deve ser colhida amostra para tipagem sangüínea e exames complemen-
tares. A indicação de reposição de concentrados de hemácias varia de acordo com vários aspectos. Há três
possibilidades: tipo O negativo, tipo-específico e com prova-cruzada. Se houver risco iminente de morte,
usa-se pelo menos a primeira unidade de O negativo. Caso houver possibilidade, preferencialmente, se
indicam concentrados de hemácias com prova cruzada, para diminuir os riscos de reações transfusionais.
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traumatizados com hemorragia ativa e grave, esperar por exames laboratoriais para iniciar transfu-
são é um erro. A experiência do cirurgião em reconhecer a ameaça iminente à vida permite a
indicação, sem demora, de reposição de hemácias. Há pesquisas com substitutos da hemoglobina,
com resultados variados.19 Ainda não se dispõe de dados para uma recomendação formal de uso.
O objetivo do tratamento do choque hemorrágico é restaurar a oferta de oxigênio aos tecidos. Portanto,
a utilização de drogas vasoativas ou bicarbonato de sódio é de exceção. Contudo, há relatos de melhora
dos parâmetros hemodinâmicos refratários à infusão de volume com a utilização de vasopressina.27 O
curso SAVT não recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimação inicial do traumatizado. Cabe res-
saltar que a infusão endovenosa de grandes volumes de cristalóides isotônicos não é indene, uma vez que
estimula a resposta inflamatória e ativa neutrófilos. É também prejudicial nos casos de contusões pulmona-
res e trauma craniencefálico por aumentar o líquido intersticial, o que piora a função pulmonar e aumenta a
pressão intracraniana.2,3,5,6,16,21
Se não houver possibilidade de punção venosa, uma flebotomia deve ser realizada. A passagem de cate-
teres centrais nessa situação traz um risco elevado de iatrogenias, além de não oferecer um fluxo adequa-
do para a infusão rápida de volume. O procedimento mais rápido é a dissecção da veia safena magna
anteriormente ao maléolo interno. Outras opções são as veias basílica, cefálica ou braquial em membros
superiores. Se houver material adequado, há possibilidade de puncionar a veia femoral pela técnica de
Seldinger, com passagem de um fio guia e cateter de grosso calibre. Em crianças com até 6 anos de idade,
a infusão intra-óssea é uma opção rápida e segura.2,3
■ recuperação transitória dos parâmetros hemodinâmicos. Nesse caso, após atingir o status de
hemodinamicamente normal, há nova deterioração dos dados vitais. Esse sinal nos alerta para a possi-
bilidade de haver sangramento ativo. Os possíveis focos hemorrágicos devem ser investigados pronta-
mente, na sala de emergência. Mais líquido deve ser infundido, sendo freqüentemente necessária a
transfusão de concentrados de hemácias;
LEMBRAR
Se houver hemorragia grave e ativa, muitas vezes a hemostasia só será possível em centro
cirúrgico, através de toracotomias, laparotomias, reparos vasculares ou amputações. O re-
conhecimento dessa situação deve ser precoce, e o doente, encaminhado prontamente para
uma “reanimação” em sala operatória, sem a realização de exames complementares. Nes-
ses casos, o controle da hemorragia é prioritário e outros problemas concomitantes devem
ser resolvidos posteriormente. As vítimas de trauma penetrante em tronco admitidas com
hipotensão arterial são exemplo dessa situação.
te. São exemplos os doentes com múltiplas lesões associadas e fraturas complexas de bacia. Freqüentemente
há necessidade de reposição de grandes volumes de cristalóides e concentrados de hemácias.
Uma terceira possibilidade a ser considerada é uma causa não-hemorrágica de choque. Avalia-se a pos-
sibilidade de pneumotórax hipertensivo pela ausculta do tórax. O acúmulo de sangue no saco pericárdico
pode dificultar a entrada de sangue no coração, diminuindo a pré-carga, o que é conhecido como
tamponamento cardíaco. É mais freqüente em vítimas de trauma penetrante e pode ser reconhecido pela
tríade de Beck: hipotensão arterial, estase jugular e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. O comple-
xo QRS pode estar com amplitude diminuída. Atualmente, dispomos do FAST para a investigação da pre-
sença de líquido no pericárdio na sala de emergência.
LEMBRAR
Devido às possíveis iatrogenias, consideramos a punção de Marfan como uma conduta de
exceção, que deve ser realizada apenas por pessoas treinadas, em condições de morte
iminente.
As lesões cardíacas por trauma fechado também podem manifestar-se com hipotensão arterial. Em al-
guns casos, arritmias e/ou alterações de repolarização no eletrocardiograma são observadas. Eventual-
mente, há sinais de insuficiência cardíaca como estertores crepitantes e estase jugular. O FAST ajuda no
diagnóstico diferencial com tamponamento cardíaco. O tratamento é selecionado a cada caso e envolve um
suporte clínico em terapia intensiva.
O choque neurogênico ocorre pela perda do tônus simpático, determinando vasodilatação e bradicardia.
É observado nas lesões raquimedulares altas e em estágios terminais de trauma craniencefálico. É reco-
nhecido pela presença de hipotensão arterial associada a extremidades coradas e ausência de taquicardia.
O tratamento é a reposição volêmica e, caso seja necessária, a utilização de drogas vasoativas.
Mesmo os doentes com trauma raquimedular podem ter hemorragia interna oculta, e a presença
do déficit neurológico não assegura o diagnóstico de choque neurogênico. Também é oportuno
lembrar que o trauma craniencefálico não deve ser considerado como causa de choque até que
a possibilidade de hemorragia tenha sido descartada.
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tificados, as manobras para hemostasia, tomadas e a infusão volêmica, iniciada, passa-se para a próxima
prioridade, a avaliação neurológica (D).
(3) Hemorragia classe III ( ) A perda volêmica alcança 15 a 30%, o traumatizado apre-
senta taquicardia, diminuição da perfusão periférica e da
pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólica e
diastólica).
(4) Hemorragia classe IV ( ) Há perda de até 15% da volemia e o doente não apre-
senta sinais clínicos.
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20. Assinale a alternativa INCORRETA a respeito do tratamento do choque hemorrágico
em traumatizados.
D: NEUROLÓGICO (DISABILITY)
LEMBRAR
Doentes com diminuição do nível de consciência, com anisocoria e/ou sinais de localizatórios são
considerados portadores de lesões focais de tratamento cirúrgico até que seja provado o contrário.
de crânio e a avaliação neurocirúrgica. Entende-se por injúria neurológica secundária aquela causada por
hipoxia, hipercarbia, anemia e/ou hipotensão arterial. Portanto, o tratamento ideal é assegurar a reanima-
ção feita até o momento, mantendo oxigenação, ventilação e perfusão tecidual adequadas. A realização da
tomografia de crânio deve ser a prioridade, em conjunto com a avaliação neurocirúrgica. Caso constata-
das lesões de tratamento operatório, o doente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico para a
descompressão sem atraso.
Uma vez que seja realizada a avaliação neurológica, passamos para a próxima fase, a exposição e con-
trole da hipotermia (E).
Nesse momento o doente deve ser totalmente despido. A hipotermia é uma ameaça à vida em traumatizados,
não apenas pelas alterações de condução cardíaca, mas principalmente pela acidose metabólica e
coagulopatia que determina. Portanto, todas as medidas na tentativa de evitá-la são prioritárias. Aqueci-
mento da sala de emergência, uso de cobertores, utilização de soluções aquecidas a serem infundidas são
algumas das possibilidades.
Se o dorso não foi ainda avaliado, devemos proceder com a rotação em bloco do paciente,
tomando-se o cuidado para não mobilizar a coluna vertebral. Para tanto, são necessárias três
pessoas para a rotação e uma para a avaliação da região posterior. Enquanto uma pessoa
imobiliza a coluna cervical e comanda verbalmente os passos do movimento, outras duas exe-
cutam o rolamento (Figura 6). O médico restante realiza a palpação da coluna vertebral e a
procura ativa de orifícios de projéteis de arma de fogo ou outros ferimentos. O toque retal pode
ser realizado nessa oportunidade, sendo avaliada a ampola retal, presença de sangue ou espículas
ósseas e, nos homens, a próstata.
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Consideramos complementares à avaliação primária a sondagem gástrica e vesical, monitoração cardíaca
e oxímetro de pulso, bem como a realização de radiografia de tórax e bacia. O FAST ou a LPD podem
também ser considerados medidas complementares quando há suspeita de sangramento intra-abdominal
ou tamponamento cardíaco. Nos doentes em choque, a gasometria arterial pode nos fornecer dados impor-
tantes sobre a efetividade da reanimação volêmica.
As radiografias de tórax e bacia nos fornecem informações importantes e que podem não estar aparentes
no exame físico, como alargamentos de mediastino sugerindo lesões de vasos mediastinais, hérnias
diafragmáticas ou mesmo fraturas de bacia.
REAVALIAÇÃO
Em qualquer momento, se algum problema for identificado, reinicia-se novamente a avaliação pelo A, checan-
do todos os passos e condutas tomados. Ao término da avaliação primária/reanimação, o doente deve, então,
ser reavaliado novamente. O trauma é uma doença extremamente dinâmica e alterações em quadro clínico,
como evolução de pneumotórax simples para hipertensivo, podem ocorrer. Caso o doente esteja estável do
ponto de vista respiratório e hemodinamicamente normal, podemos dar início à avaliação secundária.
25. Dentro das medidas complementares à avaliação primária, em que situações são contra-
indicadas as sondas nasogástrica e vesical?
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
A avaliação secundária diz respeito a uma fase em que o traumatizado se encontra estável, o que permite
um exame minucioso de todos os segmentos corporais, exame neurológico e perineal, bem como a realiza-
ção de exames complementares em ambiente externo à sala de admissão.2,3
HISTÓRIA AMPLA
Nesse momento devemos conversar com o doente, com os familiares e com a equipe do atendimento pré-
hospitalar para conseguir o máximo de informações. O recurso mnemônico utilizado é a história AMPLA:
São importantes as informações da história AMPLA principalmente em doentes idosos, nos quais as doen-
ças associadas são freqüentes. Uso de ácido acetilsalicílico (AAS) ou anticoagulantes orais pode agravar
quadros hemorrágicos. Uso de betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, ou mesmo marca-
passo podem influenciar na resposta hemodinâmica à hemorragia.
Doenças associadas podem alterar o curso de tratamento ou mesmo chamar atenção para situações espe-
cíficas relacionadas ao passado mórbido. A última refeição dá idéia do estado de plenitude gástrica, que
deve ser levado em consideração antes da realização de certos exames ou procedimentos operatórios.
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hipotermia ou mesmo auxiliar a compreensão do mecanismo de trauma.
MECANISMO DE TRAUMA
Devemos chamar a atenção para a identificação de traumatizados de risco para lesões graves. Esse
grupo é muito amplo, mas podemos citar como exemplo:
■ os que foram vítimas de acidentes automobilísticos com grande deformidade do veículo, especialmente
se estiverem sem cinto de segurança;
■ os ejetados para fora do veículo, os envolvidos em acidentes com morte no local;
■ os atropelados;
■ os motociclistas, especialmente sem o uso de capacete;
■ as vítimas de quedas de mais de 6 metros de altura;
■ os que foram vítimas de ferimentos penetrantes em tronco.
Muitas vezes não há manifestações clínicas, mas pelo mecanismo podemos inferir o risco e tomar as medi-
das necessárias. Podemos acrescentar situações específicas, como o trauma nos extremos de idade ou na
presença de doenças associadas. As fraturas ósseas chamam a atenção para lesões em segmentos es-
pecíficos e freqüentemente direcionam a investigação (Tabela 3).
Tabela 3
plementares e conduta são, muitas vezes, diferentes. No trauma fechado, freqüentemente vá-
rios segmentos corporais estão envolvidos. Podemos encontrar um doente com trauma
craniencefálico grave, suspeita de lesão raquimedular, hemotórax, lesão de baço e fratura ex-
posta em membro inferior, por exemplo. Há “competição” de prioridades.
A magnitude das lesões está na dependência principalmente da velocidade do projétil e, em menor impor-
tância, da massa do mesmo. Devemos considerar todas as vítimas de ferimentos penetrantes em tronco,
pescoço e cabeça como de alta chance de ter lesões graves, mesmo na ausência de sintomas.
SEGMENTO CEFÁLICO
Anamnese
Inspeção
Observa-se a presença de sinais e trauma direto, como sangramento externo, feridas e hematomas, pois
são indício de uma possível lesão interna. Os sinais de fraturas de base de crânio, já citados anteriormente,
devem ser pesquisados, principalmente a nasoliquorréia, otorragia, otoliquorréia, sinal de Battle (equimose
retroauricular) e equimose periorbital. Avalia-se o globo ocular, a presença de lentes de contato (para serem
retiradas) e lacerações locais. Inspeciona-se a cavidade oral, a presença de feridas e o estado dos dentes.
Fraturas expostas de mandíbula podem passar despercebidas em doentes inconscientes. Ferimentos por
projéteis de arma de fogo podem ser de difícil identificação, especialmente na área de couro cabeludo.
Algumas vezes pode-se observar saída de massa encefálica pelo ferimento.
Palpação
Palpa-se o crânio à procura de sangramento, feridas, orifícios, crepitação, afundamentos e dor (nos doen-
tes conscientes). Os ossos da face devem ser palpados com atenção, pois a falha no diagnóstico de
fraturas não é infreqüente.
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A tomografia computadorizada deve ser empregada com liberalidade na avaliação de doentes com trauma
constatado em região cefálica. Há lesões graves, por vezes cirúrgicas, que não se manifestam inicialmente
com sinais neurológicos, como em alguns casos de hematomas epidurais. Essa lacuna entre o trauma e a
manifestação neurológica é conhecida como “intervalo lúcido”. A radiografia simples de crânio é um exame
pouco sensível na identificação de lesões importantes e não é o padrão-ouro para a investigação.
SEGMENTO CERVICAL
Anamnese
A dor à deglutição sugere lesões faringoesofágicas, principalmente em ferimentos penetrantes. A dor local é
um sinal importante e merece investigação dirigida. Devemos ressaltar que a ausência de dor ou sinais
neurológicos não descarta a possibilidade de lesão em coluna cervical.
Inspeção
Observam-se ferimentos, orifícios de projéteis de arma de fogo e hematomas. Se houver feridas, avalia-se
a presença de penetração no músculo platisma, sangramento ativo, escape de ar ou saliva pelo ferimento.
Palpação
O enfisema de subcutâneo é um sinal importante que pode estar associado a lesões de vias aéreas ou do
tubo digestivo. Podem ser palpados hematomas ou frêmitos nas lesões vasculares maiores. A palpação da
coluna vertebral é um ponto muito importante para a avaliação da presença de fraturas ou luxações nos
doentes conscientes. As fraturas de laringe podem ser reconhecidas pela dor e edema local.
Ausculta
Deve-se auscultar o pescoço à procura de sopros sistólicos ou contínuos que podem estar presentes nas
lesões vasculares.
Exames complementares
Os exames devem ser direcionados pela suspeita clínica. A tomografia computadorizada multislice trou-
xe vantagens na avaliação desses doentes, visto que apenas com esse exame podemos avaliar de uma
maneira adequada os órgãos cervicais mais importantes e, se indicado, também realizar a angiotomografia.
Em ferimentos penetrantes, cabe ressaltar que a investigação de lesões em faringe e esôfago é mais com-
plexa. Nesses casos, se emprega a endoscopia digestiva e, caso necessário, o exame radiológico con-
trastado. A fibroendoscopia também pode ser utilizada para a investigação de lesões em vias aéreas. Nos
casos em que a angiotomografia não estiver disponível, a angiografia pode ser empregada para a avalia-
ção de lesões em vasos cervicais.
LEMBRAR
As fraturas de coluna podem ser avaliadas pelas radiografias simples em ântero-posterior,
lateral e transoral, por tomografia computadorizada ou por ressonância nuclear magnética.
Deve-se lembrar da possibilidade de lesões vasculares em doentes assintomáticos (lesões
de íntima em artérias carótidas ou vertebrais). A pesquisa dessas lesões deve ser ativa nos
doentes de maior risco.
SEGMENTO TORÁCICO
Anamnese
Inspeção
Palpação
Percussão
A percussão torácica é muito importante em trauma. O timpanismo nos indica a presença de pneumotórax.
A macicez está associada aos hemotóraces, atelectasias e hérnias diafragmáticas.
Ausculta
■ diminuição unilateral de murmúrio vesicular pode estar presente em doentes com pneumotórax,
hemotórax, atelectasia e hérnias diafragmáticas;
■ roncos podem chamar a atenção para a possibilidade de aspiração;
■ ruídos hidroaéreos em tórax podem indicar a presença de ruptura diafragmática e herniação do conteú-
do abdominal para o tórax.
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A radiografia de tórax é de grande valor. Pode complementar as informações colhidas no exame físico,
bem como chamar atenção para possibilidade de lesões graves que são minimamente sintomáticas (alarga-
mentos de mediastino em suspeita de lesão de aorta). Devem ser realizados em todos os doentes. No
trauma fechado, a tomografia computadorizada multislice tem sua principal indicação nas suspeitas de
ruptura de aorta torácica. No trauma penetrante, a investigação complementar estará na dependência do
provável trajeto do projétil ou instrumento perfurocortante.
Em ferimentos precordiais, o ecocardiograma, FAST ou janela pericárdica podem ser empregados nos
doentes estáveis. Nos ferimentos penetrantes de transição tóraco-abdominal, a identificação de perfura-
ções em diafragma só é possível com a utilização de videolaparoscopia ou videotoracoscopia.
LEMBRAR
Nos ferimentos que penetram ou transfixam o mediastino, a tomografia multislice nos dá
informações sobre o trajeto do projétil e, dessa forma, indicaremos angiografia, endoscopia
digestiva e/ou respiratória.
Anamnese
Queixas de dor abdominal, vômitos, hematêmese, enterorragia e/ou hematúria são indicativas de lesões
abdominais.
Inspeção
Observa-se a presença de escoriações, equimoses e/ou hematomas na parede abdominal, que são indica-
dores de lesão interna. O “sinal do cinto de segurança” está associado com lesões de vísceras ocas e de
coluna vertebral. Ferimentos e orifícios de projéteis de arma de fogo em parede anterior de abdome são
associados à alta possibilidade de penetração na cavidade peritoneal. Há a possibilidade de haver herniação
das vísceras por ferimentos na parede abdominal.
Deve-se observar o períneo, na busca ativa de soluções de continuidade na pele, vagina ou ânus. O priapismo
pode indicar a presença de trauma raquimedular. A equimose em bolsa escrotal pode indicar lesão de uretra
ou sangramento retroperitoneal.
Palpação
Sinais de peritonite como defesa ou contratura são altamente indicativos de lesões em vísceras ocas.
A percussão dolorosa também é um sinal de peritonite e chama a atenção para a possibilidade de lesões
em vísceras ocas.
Avalia-se a presença de sangue, lacerações, espículas ósseas (fraturas de bacia) e hipotonia esfincteriana
(sugestiva de trauma raquimedular).
Exames complementares
Nos doentes com maior risco de lesões abdominais (fraturas de costelas baixas, fraturas de bacia,
hipotensão arterial, anemia, consumo de base à gasometria arterial, “sinal do cinto de segurança”, etc.) é
necessária uma avaliação objetiva (exames de imagem).
O FAST é limitado à observação de líquido livre em peritônio e tem alto índice de falso-negativos nos doentes
hemodinamicamente normais. O exame ultra-sonográfico abdominal completo realizado pelo radiologista
tem maior sensibilidade para a identificação de lesões em fígado, baço e rins. A tomografia computadorizada
é o exame mais sensível e específico para avaliação do trauma abdominal. A cistografia pode ser empregada
para a avaliação dos doentes com hematúria e fraturas de bacia, na suspeita de lesão de bexiga.
Um exame físico ou complementar normal não exclui a possibilidade de lesões em órgãos abdo-
minais. Portanto, nos doentes de alto risco assintomáticos, mesmo com exames complementa-
res normais, a observação clínica é a melhor opção. Aumento dos níveis séricos de amilase (na
ausência de trauma facial), leucocitose e piora progressiva de acidose metabólica (à gasometria
arterial) são indicativos de lesão abdominal não-diagnosticada.
A presença de fratura de bacia está associada a lesões associadas em até 90% dos casos, sendo que em
cerca de 40% dos doentes há lesões abdominais associadas.28,29 Quanto maior a gravidade da fratura,
maior a chance de haver lesões internas.29 Há também casos em que os sinais clínicos podem estar mas-
carados, e uma investigação objetiva com exames de imagem é obrigatória, mesmo na ausência de sinais
indicadores de lesões abdominais, como nos doentes com trauma craniencefálico, lesões raquimedulares,
bem como nos sedados e sob intubação orotraqueal.30
MEMBROS
Anamnese
Inspeção
Avalia-se a presença de edema, hematomas, desvios, rotação anormal, ferimentos, sangramento externo,
posição antálgica e coloração das extremidades. A perda funcional do membro é outro sinal de alerta.
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Nos doentes conscientes, a presença de dor à palpação é o sinal mais importante. Edema, desvios, espículas
ósseas, temperatura das extremidades devem ser avaliadas. Os pulsos devem ser palpados e comparados
com lado contralateral. Manobras para pesquisar instabilidade ligamentar são obrigatórias. Dependendo do
mecanismo de trauma, deve-se lembrar da possibilidade de síndrome compartimental e/ou necrose muscu-
lar (síndrome do esmagamento).
Exames complementares
As radiografias simples são empregadas amplamente para a pesquisa de lesões ósseas, com bons resul-
tados na maioria dos casos. Para a avaliação arterial, pode-se empregar o Doppler ou angiografia, depen-
dendo da situação. A tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética podem ser
empregadas para alguma avaliação específica, como lesões em joelho ou fraturas de bacia com instabilida-
de mecânica.
Nesse ponto deve-se realizar um exame neurológico completo, observando os fatores que não foram
pesquisados até o momento. Chama-se a atenção para o nível de consciência, avaliação dos pares cranianos,
sensibilidade superficial e profunda, resposta motora e reflexos.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Uma vez que o diagnóstico esteja feito, o tratamento definitivo deve ser programado. As prioridades de
tratamento seguem a regra ABCD. Um ponto importante é definir se há necessidade de tratamento opera-
tório e qual a urgência disso.2,3 Em trauma, algumas indicações são mais freqüentes. Vítimas de ferimentos
penetrantes em tronco hemodinamicamente instáveis geralmente necessitam tratamento operatório.31
As vítimas de trauma fechado com sangramento ativo que não recuperam estado hemodinâmico com
reposição volêmica também são candidatos a tratamento operatório. A laparotomia está indicada nas víti-
mas de trauma abdominal em choque, com sinais de peritonite, hérnia diafragmática e/ou lesão intraperitoneal
de bexiga. Os doentes com hematomas epidurais e subdurais com desvio de linha média considerável à
tomografia de crânio devem ser submetidos à descompressão cirúrgica. A lavagem e fixação das fraturas
expostas também não devem ser postergadas.
Em muitos desses casos, não há necessidade de exames complementares para a indicação operatória. O
tratamento definitivo não deve ser postergado. Se houver necessidade de transferência, as lesões que
ameaçam a vida iminentemente devem ser tratadas, de preferência, no hospital de origem. O contato entre
os médicos e a documentação em prontuário são obrigatórios.
27. Combine as colunas com o significado de cada letra que integra a história AMPLA,
recurso mnemônico utilizado durante conversa com o traumatizado, com os familiares e
com a equipe do atendimento pré-hospitalar para conseguir o máximo de informações.
28. Que vítimas de traumas têm um risco maior para lesões graves?
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
29. Por que observar se o trauma foi fechado ou penetrante é relevante no tratamento do
traumatizado?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
30. Nas vítimas de trauma fechado de tórax, qual achado é mais freqüentemente associ-
ado a trauma cardíaco fechado?
A) Alargamento de mediastino.
B) Fraturas de escápula.
C) Máscara equimótica facial.
D) Fratura de esterno.
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nas áreas determinadas.
Segmento
cefálico
Segmentos
cervical
Segmento
torácico
Segmento
abdominal
e pélvico
Membros
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Há alguns casos em que lesões não-diagnosticadas passam despercebidas à avaliação primária e secun-
dária. Isso ocorre mais freqüentemente nos traumatizados com diminuição do nível de consciência, com
trauma craniencefálico grave, nos sedados e com intubação orotraqueal, quando há múltiplas lesões e/ou
lesões críticas que ameaçam a vida. Uma avaliação terciária (investigação diagnóstica) é proposta nessas
situações, após a estabilização do doente.
Sugere-se que doentes com dor importante recebam analgésicos opióides endovenosos, de
preferência após a avaliação do nível de consciência. Sedativos podem ser empregados para a
realização de exames, mas o nível de consciência e a necessidade de intubação traqueal neces-
sitam monitoração constantemente. Antibióticos podem ser administrados já na sala de admis-
são caso haja indicação (por exemplo, fraturas expostas). A necessidade de profilaxia contra o
tétano deve ser avaliada. Após a avaliação secundária, as suturas podem ser realizadas com
calma e cuidados apropriados.
O médico deve estar atento para a necessidade de transferir o doente. Nos casos em que os recursos
diagnósticos ou terapêuticos não sejam ideais para a condução do caso, a transferência não deve ser
postergada. Lembrar sempre: não atrasar a transferência para a realização de exames ou procedimentos
não-prioritários.
Caso clínico 1
34. Cite quatro prováveis lesões que esse doente apresenta, bem como sua prioridade
de tratamento.
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
35. Qual a causa mais provável do choque e como iniciar a investigação e tratamento?
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Caso clínico 2
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36. Como deve ser o atendimento inicial desse doente, envolvendo avaliação primária e
reanimação?
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Caso clínico 3
38. A partir da situação apresentada no caso clínico 3, qual a melhor conduta para obten-
ção de VVAA?
Caso clínico 4
39. Quanto à passagem da sonda vesical no caso clínico 4, pode-se afirmar que:
A) deve-se passar a sonda com cuidado devido à chance de lesão de uretra posterior.
B) a passagem da sonda está contra-indicada. Deve-se realizar uma cistostomia na
sala de emergência.
C) a passagem da sonda está contra-indicada. Deve-se realizar uma uretrografia.
D) pode-se passar a sonda se não houver equimose em períneo ou alterações na ava-
liação da próstata ao toque retal.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: O preparo deve ocorrer como um checklist diário ou a cada troca de plantão.
Atividade 8
Respostas: (De cima para baixo) 4, 5, 3, 1, 2.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Se o doente está falando, sua voz não tem problemas e há nítida insuficiência respiratória,
deve haver algum problema mais específico de troca gasosa, e um exame torácico deve ser realizado.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: O colar cervical isoladamente não é suficiente para impedir a mobilização da coluna.
Atividade 17
Resposta: A
Comentário: A lesão pulmonar é a causa mais freqüente de hemotórax traumático. Esse é o motivo pelo
qual a maioria dos traumatizados com hemotórax tem tratamento apenas com drenagem torácica, visto que
o sangramento ocorre em território de baixa pressão sangüínea. Quando o sangramento é oriundo de
artérias intercostais ou torácicas internas, o sangramento é maior, e procedimentos como angiografia,
videotoracoscopia ou mesmo toracotomia são mais freqüentemente necessários.
Atividade 18
Respostas: (De cima para baixo) 3, 4, 2, 1.
PROURGEN SEMCAD
Resposta: C
Comentário: O curso SAVT não recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimação inicial do traumatizado.
Atividade 21
Respostas: A) recuperação dos parâmetros hemodinâmicos, B) recuperação transitória dos parâmetros
hemodinâmicos e C) ausência de recuperação hemodinâmica.
Atividade 24
Resposta: D
Comentário: A hipotermia é altamente prejudicial para o traumatizado. Há coagulopatia por comprometi-
mento da função plaquetária e da cascata de coagulação. A acidose metabólica está presente, associada à
vasoconstrição periférica e aumento da resistência vascular sistêmica. As arritmias também podem ocorrer
nos doentes hipotérmicos.
Atividade 27
Respostas: (De cima para baixo) 3, 5, 2, 4, 1.
Atividade 30
Resposta: D
Comentário: As lesões cardíacas por trauma fechado são de difícil diagnóstico. Podem manifestar-se por
arritmias ou hipotensão arterial. Um dos dados importantes para suspeita diagnóstica é a presença de
fratura de esterno, freqüentemente reconhecida na radiografia de tórax em perfil. Isso nos leva a crer que o
impacto frontal sobre o tórax foi de alta dissipação de energia e levanta suspeita de trauma cardíaco.
Atividade 31
Resposta: C
Comentário: As lesões intestinais são raras após trauma fechado. O mecanismo de trauma mais freqüente
atualmente envolve acidentes automobilísticos e vítimas com contensão pelo cinto de segurança. Portanto,
o “sinal do cinto de segurança” e as fraturas de coluna tipo Chance são associadas freqüentemente com
este tipo de lesão, que são sempre de tratamento operatório. O pneumoperitônio é raro, pois o intestino é
normalmente preenchido por líquido.
Atividade 33
Resposta: Imobilização da coluna cervical e desobstrução das vias aéreas. Visto que o doente está incons-
ciente, há necessidade de via aérea definitiva. Após aspiração, avaliação cavidade oral e oxigenação,
deve-se tentar a intubação orotraqueal.
Atividade 34
Respostas: 1 – obstrução de vias aéreas – via aérea definitiva.
2– hemotórax direito – drenagem de tórax direito.
3– choque hemorrágico – reposição volêmica e hemostasia.
4– lesão focal neurológica (hematoma intracraniano) – drenagem cirúrgica.
Atividade 35
Resposta: Hemorrágico. Clinicamente pode-se dizer que há foco hemorrágico em tórax. Independentemen-
te disso, o abdome deve ser investigado por FAST ou LPD. Radiografias de tórax e pelve podem auxiliar no
diagnóstico. O tratamento é a reposição volêmica, conforme descrita no capítulo, e hemostasia. Caso haja
foco hemorrágico torácico ou abdominal e não haja recuperação hemodinâmica, o tratamento operatório
deve ser considerado.
Respostas: A: Oxigênio 12L/min, imobilização da coluna se houver suspeita de algum mecanismo de trau-
ma fechado. B: toracocentese e drenagem do pneumotórax hipertensivo esquerdo. C: Reposição endovenosa
de cristalóides e procura ativa de algum foco hemorrágico (tórax ou abdome). D: ndn. E: prevenção hipotermia
e procura de outros sinais de trauma ou ferimentos.
Atividade 37
Resposta: Ferimento cardíaco (FAST, janela pericárdica ou videotoracoscopia). Ferimento diafragmático e
abdominal (videotoracoscopia ou videolaparoscopia). A radiografia de tórax também servirá para controle
da drenagem torácica.
Atividade 38
Resposta: A
Comentário: Com a coluna imobilizada, deve-se abrir a boca do doente, aspirar o sangue e retirar corpos
estranhos. Nessa manobra inicial, se realiza uma laringoscopia e, caso as cordas vocais estejam sob visão
direta, pode-se tentar a intubação orotraqueal. Caso não haja sucesso ou o doente deteriorar rapidamente,
se realiza a cricotireoidostomia cirúrgica. A cricotireoidostomia por punção não impede a aspiração do san-
gue. A intubação nasotraqueal não deve ser realizada em doentes com fraturas graves em face, pois pode
penetrar o crânio ou piorar o sangramento. A traqueostomia não é a via aérea cirúrgica de escolha em
traumatizados adultos.
Atividade 39
Resposta: C
Comentário: A presença de uretrorragia em doentes com fraturas de bacia é um alerta para lesão de uretra
posterior. Nesse caso, a passagem de sonda vesical pode agravar uma lesão uretral já existente ou mesmo
determinar falso trajeto. Por tal motivo, a uretrografia é recomendada antes da passagem de sonda vesical.
REFERÊNCIAS
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Antonio Carlos Lopes
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Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal
de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Medicina
de Urgência pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Fellow do American College of Physicians.
Diretores acadêmicos:
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Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM).
Coordenador do Núcleo de Estudos em Emergências Clínicas da Disciplina de Clínica Médica – Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clínica Médica com certificação de área de Atuação em Medicina de
Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em
Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) e Associação Médica Brasileira (AMB).
Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Coordenador do Centro de Treinamento
em Emergência do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
ISSN: 1982-047X
CDU 616-083.98
Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023