104 Lukaczer DIGIN Gut Dysfunction AFMCP2019PERU EX PDF

Ahonde (DIGIN) en las causas fuente de la disfunción gastrointestinal
DAN LUKACZER, ND
Aplicación de la medicina funcional en la práctica clínica

Lima, Perú
Noviembre de 2019
Objetivos de desempeño
Después de esta actividad, los participantes que la completen podrán...
1. Identificar los papeles funcionales clave del tracto
gastrointestinal y reconocer cómo pueden las
alteraciones causar disfunciones
2. Identificar el papel que tiene el tracto gastrointestinal
©2019 The Institute for Functional Medicine
en muchas enfermedades crónicas
3. Utilizar el análisis de heces como una herramienta
fundamental para ayudar a evaluar la función
gastrointestinal
Máxima naturopática...
“La muerte comienza en el colon”.
La aplicación práctica...
“Cuando tenga dudas,
trate el intestino”.
Utilizado con la autorización de Benson International

©
4
Cuerpo
Agujero de la dona
Tracto GI
¿Por qué nos debemos enfocar en el intestino?
• El intestino es el órgano del cuerpo que produce la mayor parte
de los neurotransmisores.
• El intestino aloja dos tercios del sistema inmunitario.
• Los componentes del intestino contienen más células que todo
el resto del cuerpo en conjunto.
• El intestino aloja un genoma de 100 a 150 veces más grande
que el genoma humano.
• El intestino tiene una actividad metabólica mayor que la del hígado.
Consultar las referencias: Actividad del intestino
Referencias: Actividad del intestino
• Yano JM, Yu K, Donaldson GP, et al. Indigenous bacteria from the gut microbiota regulate
host serotonin biosynthesis. Cell. 2015;161(2):264‐276. doi:10.1016/j.cell.2015.02.047.
• Galland L. The Gut Microbiome and the Brain. Journal of Medicinal Food. 2014;17(12):1261‐
1272. doi:10.1089/jmf.2014.7000.
• Chassaing B, Kumar M, Baker MT, Singh V, Vijay‐Kumar M. Mammalian Gut Immunity.
Biomedical journal. 2014;37(5):246‐258. doi:10.4103/2319‐4170.130922.
• Vighi G, Marcucci F, Sensi L, Di Cara G, Frati F. Allergy and the gastrointestinal system. Clinical
and Experimental Immunology. 2008;153(Suppl 1):3‐6. doi:10.1111/j.1365‐
2249.2008.03713.x.
• Wang H‐X, Wang Y‐P. Gut Microbiota‐brain Axis. Chinese Medical Journal.
2016;129(19):2373‐2380. doi:10.4103/0366‐6999.190667.
• Motarjemi Y, Lelieveld H. Food safety management: a practical guide for the food industry;
pg 1111. Amsterdam: Elsevier; 2014.
• Gibson G. Gut flora and health. Food Microbial Sciences Unit Department of Food
Biosciences The University of Reading. Accessed February 2018 from
https://www.nutrition.org.uk/attachments/289_1.%20Prof%20Glenn%20Gibson%20Gut%20
flora%20and%20health.pdf
¿Por qué nos debemos enfocar en el intestino?
Los resultados clínicos más eficaces para
todos los espectros de enfermedad
pueden resultar de la normalización
de la función intestinal
Prevalencia mundial del SII
El número de nuevos casos diagnosticados de síndrome de intestino irritable
(SII) está aumentando en todo el mundo. Se estima que la prevalencia
internacional del SII es de 11,2 % y que en Perú es mayor de 20 %
Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol. 2014;6:71‐80.
gastrointestinal
Papeles y aspectos funcionales clave del intestino
D Digestión/absorción
I Permeabilidad intestinal
G Microbiota intestinal (Gut)/disbiosis
I Regulación inmunitaria/inflamación
N Sistema nervioso
I
I
D
N
Digestión/absorción
Área de contacto con el mundo exterior
Superficie de
la mucosa GI:
30‐40 m 2
Helander H, Fändriks L. Surface area of the digestive tract – revisited. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2014;49(6):681‐689. doi:10.3109/00365521.2014.898326.

Digestión y absorción
Resumen
• Descomposición mecánica
• Hidrólisis enzimática de carbohidratos, proteínas,
lípidos y ácidos nucleicos
• Absorción activa y pasiva
• La regulación del SNC y el SNE integra las hormonas
y las paracrinas para coordinar la digestión
Masticación
Deficiencias en la
digestión y la absorción
• Masticación inadecuada
HCl
• Hipoclorhidria
• Insuficiencia pancreática Bilis
• Insuficiencia biliar
• Lesión del borde ciliado
Lesión del borde ciliado
D
I PERMEABILIDAD INTESTINAL
G
I
N
“Por favor, cuénteme otra vez sobre esa cerca imaginaria”
Reumatología Clínica de Bailières
Importancia de la inmunidad de la mucosa intestinal
y los polímeros de la pared celular de las bacterias
luminales en la etiología de la artropatía inflamatoria
R. Balfour Sartor
“La formación de complejos en el lumen por parte de IgA secretoras
y una barrera epitelial intacta limita la captación del antígeno luminal; sin
embargo, la inflamación intestinal mejora la captación en la mucosa y la
distribución sistémica de macromoléculas potencialmente perjudiciales”.
Sartor RB. Importance of intestinal
mucosal immunity and luminal
bacterial cell wall polymers in the
aetiology of inflammatory joint
diseases. Baillières Clinical
Rheumatology. 1989;3(2):223‐245.
doi:10.1016/s0950‐3579(89)80019‐6.
Conferencia de los Premios Amgen
Base molecular de la regulación
de la barrera epitelial
Del mecanismo básico a la práctica clínica
Jerrold R. Turner
“La mucosa intestinal [...] debe equilibrar las necesidades de una
barrera contra un ambiente hostil, como la piel, con la necesidad
de un transporte activo y pasivo, como el túbulo renal.
Por lo tanto, una barrera intestinal intacta es fundamental para una
función fisiológica normal y la prevención de las enfermedades.”
Turner JR. Molecular Basis of Epithelial Barrier
Regulation. The American Journal of Pathology.
2006;169(6):1901‐1909.
doi:10.2353/ajpath.2006.060681.
La función de la barrera intestinal humana
en la salud y la enfermedad
Julia König, Jerry Wells […] y Robert‐Jan Brummer
“La fisiopatología de varias enfermedades está
asociada con una barrera intestinal disfuncional.”
König J, Wells J, Cani PD, et al. Human

Intestinal Barrier Function in Health and
Disease. Clinical and Translational
Gastroenterology. 2016;7(10):e196‐.
doi:10.1038/ctg.2016.54.
Pared intestinal
Vellosidades
Ann N Y Acad Sci. 2009 May;1165:195‐205. doi: 10.1111/j.1749‐6632.2009.04037.x.
Micro-
vellosidades
Unión estrecha
Sitara D, Razzaque MS, St‐Arnaud R, et al. Genetic Ablation of Vitamin D Activation Pathway Reverses Biochemical and Skeletal Anomalies in Fgf‐23‐Null Animals. The American Journal of Pathology. 2006;169(6):2161‐2170.

doi:10.2353/ajpath.2006.060329.
¿Por qué esto es tan importante?
“La mucosa está directamente expuesta al
ambiente externo, y recibe el desafío de cargas
antigénicas que consisten en bacterias
comensales, antígenos alimentarios y virus
en cantidades diarias mucho mayores que las
que el sistema inmunitario experimenta
sistémicamente en toda la vida.”
Mayer L. Mucosal immunity. (2003). Pediatrics. 111(6 Pt 3):1595‐600.
ARTÍCULOS DE PUBMED SOBRE LA
PERMEABILIDAD INTESTINAL (1954‐2017)
1000
900
800
700
CANTIDAD DE ARTÍCULOS
600
500
400
300
200
100
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
AÑOS
Adaptado de PubMed
Permeabilidad intestinal: Historia
• Concepto consolidado por Fasano en 2000
• 13.921 artículos de PubMed indexados con “permeabilidad intestinal”
hasta septiembre de 2018
• Otros términos relacionados:
• Intestino permeable
• Autointoxicación
• Endotoxemia
La función de protección del epitelio intestinal
P. Brandtzaeg
“El aumento de la permeabilidad intestinal para los
antígenos es un evento primario o secundario
crucial en la patogénesis de diversos trastornos.”
Benef Microbes. 2013 Mar 1;4(1):67‐82.
doi: 10.3920/BM2012.0024.
Intestino sano
Vellosidades
sanas
Uniones
celulares
sanas
Intestino permeable
Vellosidades
dañadas
Uniones celulares
dañadas
Forsberg G et al. Presence of Bacteria and Innate Immunity of Intestinal Epithelium in Childhood Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology. 2004;99(5):894‐904. doi:10.1111/j.1572‐0241.2004.04157.x
Revista Scientific American
Sorpresas de la enfermedad celíaca: Scientific
American
A. Fasano
Fasano A. Surprises from Celiac Disease. Scientific American. 2009;301(2):54‐61. doi:10.1038/scientificamerican0809‐54.
Predisposición genética
Aumento de la
permeabilidad intestinal
Detonante
Enfermedad autoinmunitaria
Mecanismos de la enfermedad: el papel
de la función de la barrera intestinal en la
patogénesis de la enfermedad gastrointestinal
autoinmunitaria.
A. Fasano y T. Shea‐Donohue
“El proceso autoinmunitario se puede detener
si se evita la interacción entre los genes y los
detonantes ambientales a través de la restauración
de la función de la barrera intestinal.”
Fasano A, Shea‐Donohue T. Mechanisms of Disease: the
role of intestinal barrier function in the pathogenesis of
gastrointestinal autoimmune diseases. Nature Clinical
Practice Gastroenterology & Hepatology. 2005;2(9):416‐
422. doi:10.1038/ncpgasthep0259.
Bischoff SC, Barbara G, Buurman W, et al. Intestinal permeability – a new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterology. 2014;14(1). doi:10.1186/s12876‐014‐0189‐7.

Bischoff SC, Barbara G, Buurman W, et al. Intestinal permeability – a new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterology. 2014;14(1). doi:10.1186/s12876‐014‐0189‐7.

Posibles causas de la alteración de la barrera intestinal
Factores nutricionales Subregulación de las uniones estrechas
Inhibidores de la histona deacetilasa (HDAC)
Moduladores del SNE
Infecciones y toxinas Infección intestinal viral
Toxinas ambientales
Alimentos tóxicos
“Hipótesis de la higiene” Ambiente estéril
Falta de contacto con ambientes agrícolas
“Hipótesis del estilo de vida” Función y diversidad alteradas
de la microbiota intestinal
Factores endógenos Hipoperfusión del intestino
Inflamación crónica/autoinmunidad
¿Cuáles son los detonantes del aumento de la permeabilidad intestinal (PI)?
Antígenos alimentarios/ Aumento de
otros componentes la captación
Estrés de antígenos
alimentarios
Infecciones
Disbiosis Activación inmunitaria
Alteración de
Malabsorción/ Inflamación
la permeabilidad
Inflamación intestinal intestinal
malnutrición Enfermedad sistémica
Muchas enfermedades
Trastornos de la digestión
(p. ej., nivel bajo de ácido
gástrico, etc.)
Toxinas
Aumento de la
Deficiencias nutricionales captación de toxinas
Diversas medicaciones y lipopolisacáridos
Referencias: Detonantes de la permeabilidad intestinal
• Elecciones alimentarias: Kelly JR, Kennedy PJ, Cryan JF, Dinan TG, Clarke G, Hyland NP. Breaking down the barriers: the gut microbiome,
intestinal permeability and stress related psychiatric disorders. Frontiers in Cellular Neuroscience. 2015;9:392. doi:10.3389/fncel.2015.00392.
• Estrés: Vanuytsel T, van Wanrooy S, Vanheel H, et al. Psychological stress and corticotropin releasing hormone increase intestinal permeability in
humans by a mast cell dependent mechanism. Gut. 2014 Aug; 63(8):12939. doi: 10.1136/gutjnl 2013305690.
• Infección: Kukuruzovic R, Robins, Browne RM, Anstey NM, Brewster DR. Enteric pathogens, intestinal permeability and nitric oxide production in
acute gastroenteritis. Pediatr Infect Dis J. 2002 Aug;21(8):730-9.
• Disbiosis: Brown K, DeCoffe D, Molcan E, Gibson DL. Diet induced dysbiosis of the intestinal microbiota and the effects on immunity and disease.
Nutrients. 2012;4(8):1095-1119. doi:10.3390/nu4081095
• Inflamación: Michielan A, D’Incà R. Intestinal Permeability in Inflammatory Bowel Disease: Pathogenesis, Clinical Evaluation, and Therapy of
Leaky Gut. Mediators of Inflammation. 2015;2015:628157. doi:10.1155/2015/628157
• Enfermedad multisistémica: Arrieta MC, Bistritz L, Meddings JB. Alterations in intestinal permeability. Gut. 2006;55(10):1512-1520.
doi:10.1136/gut.2005.085373.
• Digestión deficiente: Centanni M, Marignani M, Gargano L, Corleto VD, Casini A, Delle Fave G,Andreoli M, Annibale B. Atrophic body gastritis in
patients with autoimmune thyroid disease: an underdiagnosed association. Arch Intern Med. 1999 Aug 9-23;159(15):1726-30.
• Toxinas: Pinton P, Nougayrède JP, Del Rio JC, et al. The food contaminant deoxynivalenol, decreases intestinal barrier permeability and reduces
claudin expression. Toxicol Appl Pharmacol. 2009 May 15;237(1):41-8. doi: 10.1016/j.taap.2009.03.003.
• Carencias alimenticias: Tran CD, Hawkes J, Graham RD, et al. Zinc-fortified oral rehydration solution improved intestinal permeability and small
intestinal mucosal recovery. Clin Pediatr (Phila). 2015 Jun;54(7):676-82.doi: 10.1177/0009922814562665.
• Medicamentos: Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated
antibiotic perturbation. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Mar 15;108 Suppl 1:4554 61. doi: 10.107 3/pnas.1000087107.
• Alergia alimentaria: Järvinen KM, Konstantinou GN, et al. Intestinal permeability in children with food allergy on specific elimination diets. Pediatr
Allergy Immunol. 2013 Sep;24(6):589-95. doi: 10.1111/pai.12106.
• Trastorno de la nutrición: Norman K, Pirlich M, Schulzke JD, Smoliner C, Lochs H, Valentini L, Bühner S. Increased intestinal permeability in
malnourished patients with liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2012 Oct;66(10):1116-9. doi: 10.1038/ejcn.2012.104.
Detonantes y mediadores de la permeabilidad intestinal
• ¿Cuáles son en Joan?
• ¿Cuáles son los más
importantes en su
población de pacientes?
• ¿Cómo describiría la
permeabilidad intestinal
a sus pacientes?
G MICROBIOTA INTESTINAL
I
N
¡100 billones de amigos
que no sabía que tenía!
¿Qué tan fundamental es la comprensión del papel
de la microbiota en la salud y en la enfermedad?
Enfermedad
infecciosa
emergente
Síndrome
Hepatopatía
metabólico
Microbiota
humana
Aterosclerosis EII
Diabetes
Obesidad
mellitus
Infección, autoinmunidad y vitamina D
Amy D. Proal, Paul J. Albert y Trevor G. Marshall
Las proteínas y los metabolitos generados por el microbioma

penetran en el cuerpo. De las moléculas pequeñas que
se encuentran en la sangre humana sana, el 36 %
son creadas por el microbioma intestinal humano.
Infection and Autoimmunuty, 2nd Edition
Elsevier Press, Feb. 15, 2016
La microbiota intestinal y la salud del
huésped: una nueva frontera clínica
J. Marchesi, D. Adams, F. Fava, G. Hermes, G. Hirschfield, G. Hold, M. Quraishi, J.
Kinross, H. Smidt, K. Tuohy, L. Thomas, E. Zoetendal, A. Hart.
Imagine el escenario: un científico, durante una conferencia, afirma
que ha encontrado un nuevo órgano en el cuerpo humano.
Es similar al sistema inmunitario en tanto que está compuesto por
un conjunto de células, contiene 150 veces más genes que el huésped,
es específico del huésped, contiene componentes heredables, puede ser
modificado por la dieta, una intervención quirúrgica o antibióticos y, en su
ausencia, casi todos los aspectos de la fisiología del huésped se ven afectados.
Marchesi JR, Adams DH, Fava F, et al. The gut microbiota and
host health: A new clinical frontier. Gut. 2016;65(2):330‐339.
doi: 10.1136/gutjnl‐2015‐309990.
La microbiota intestinal moldea las
respuestas inmunitarias intestinales
durante la salud y la enfermedad.
J. Round y S. Mazmanian
“Durante la adultez temprana, tanto los humanos
como otros mamíferos tienen uno de los ecosistemas
microbianos más complejos del planeta.”
Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal
immune responses during health and disease. Nature Reviews
Immunology. 2009;9(5):313‐323. doi:10.1038/nri2515.
La microbiota intestinal y las
enfermedades inflamatorias no
transmisibles: asociaciones y potencial de
las terapias para la microbiota intestinal.
C. West, H. Renz, M. Jenmaim, A. Kozyrskyj, K. Allen, P. Vuillermin y S. Prescott
“Con claros efectos sobre los procesos fisiológicos, inmunológicos y metabólicos
en la salud humana, las aberraciones en el microbioma intestinal
y la homeostasis intestinal tienen la capacidad de generar efectos
en múltiples sistemas.
Los cambios en la composición microbiana están involucrados en la propensión
creciente a un amplio rango de enfermedades inflamatorias, como las
enfermedades alérgicas, el asma, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII),
la obesidad y las enfermedades no transmisibles (ENT) asociadas.”
West CE, Renz H, Jenmalm MC, et al. The gut microbiota and
inflammatory noncommunicable diseases: Associations and
potentials for gut microbiota therapies. Journal of Allergy and
Clinical Immunology. 2015;135(1):3‐13.
doi:10.1016/j.jaci.2014.11.012.
LOS EFECTOS DE LA MICROBIOTA INTESTINAL
EN LA FISIOLOGÍA HUMANA
↑ Bacteroidetes B. Peptidoglicanos Bifidobacterium spp.
AGCC gramnegativos/LPS Clostridium spp.
fragilis (PSA)
gramnegativos
Péptidos Glucosilación de Conjugación de

antimicrobianos Inmunidad celular AGCC ácido linoleico
Organogénesis linfoide ↑ IgA
(AMP)
Inmunidad mucosa
Metabolismo de los xenobióticos ↓ Excreción

Nutrición
Inmunocompetencia Distribución de fármacos de oxalato
Tolerancia ↑ Activación LAP
Inactivación del Metabolismo de

lípidos
Inducción de NF‐kB Comportamiento O. fornigenes

tolerancia
inmunológica de CD
B. thetaiotaomicron
Normalización de la
Lactobacillus spp. E. coli respuesta por estrés de HPA
Peristaltismo
Glucosilación
B. infantis
Mantenimiento Maduración de la superficie del TGI

de la barrera Maduración funcional del TGI Angiogénesis
Sekirov I, Russell SL, Antunes LCM, Finlay BB. Gut Microbiota in Health and Disease. Physiological Reviews. 2010;90(3):859‐904..

Fiebre de la comida rápida: revisión de los efectos
de la dieta occidental en la inmunidad.
Ian A. Myles
Así como la pérdida de las abejas melíferas de los campos frutales
o la adición de especies invasivas a un lago crea un daño
significativo para la biósfera circundante, de igual manera
parece que los pequeños cambios en nuestro microbioma
causados por las dietas poco saludables actuales
pueden repercutir en la salud humana.
Myles I. Fast food fever: Reviewing the impacts of the western
diet on immunity. Nutrition Journal. 2014;13(61). doi: 62
10.1186/1475‐2891‐13‐61
“...el sistema inmunitario de los mamíferos,
que parece haber sido diseñado para controlar
a los microorganismos, está, de hecho,
controlado por microorganismos.”
Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease. Nature Reviews Immunology. 2009;9(5):313‐323. doi:10.1038/nri2515.
¿Nos controla nuestro microbioma
o nosotros lo controlamos?
Qué le hacen las bacterias intestinales
al cerebro humano
Scientific American January 13, 2016; The Atlantic June 24 2015
“...la composición de la microbiota puede modelar una respuesta
inmunitaria sana o predisponer para sufrir enfermedades.”
Colonización temprana
Genética del huésped
Estilo de vida Nacimiento en Prácticas médicas
Mutaciones en
Dieta hospitales Antibióticos
NOD2, IL23R,
Estrés Exposición alterada a Higiene
ATG16L e IGRM
los microbios
Disbiosis
Enfermedad Salud
↑ Células TH1, TH2 y TH17 ↑ Linfocitos TReg
Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease. Nature Reviews Immunology. 2009;9(5):313‐323. doi:10.1038/nri2515.
Para ver referencias adicionales, consulte las Referencias: Factores contribuyentes de la disbiosis
D I V E R S I D A D D E L A M I C R O B I O T A
Nacimiento
Antes del Niñez Adolescencia Adultez

Infancia Envejecimiento
nacimiento
Referencias: Factores contribuyentes de la disbiosis
• Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health
and disease. Nature Reviews Immunology. 2009;9(5):313‐323. doi:10.1038/nri2515.
• Carding S, Verbeke K, Vipond DT, Corfe BM, Owen LJ. Dysbiosis of the gut microbiota in disease.
Microbial Ecology in Health and Disease. 2015;26:10.3402/mehd.v26.26191.
doi:10.3402/mehd.v26.26191.
• Al Nabhani Z, Lepage P, Mauny P, et al. Nod2 Deficiency Leads to a Specific and Transmissible
Mucosa‐associated Microbial Dysbiosis Which Is Independent of the Mucosal Barrier Defect. J
Crohns Colitis. 2016 Dec;10(12):1428‐1436.
• Arrieta M‐C, Stiemsma LT, Amenyogbe N, Brown EM, Finlay B. The Intestinal Microbiome in Early
Life: Health and Disease. Frontiers in Immunology. 2014;5:427. doi:10.3389/fimmu.2014.00427.
• Matsuoka K, Kanai T. The gut microbiota and inflammatory bowel disease. Seminars in
Immunopathology. 2015;37:47‐55. doi:10.1007/s00281‐014‐0454‐4.
Microflora simbiótica en el intestino
• Actividades metabólicas:
• La microflora fermenta los residuos no digeribles de la dieta,
y libera AGCC y vitamina K
• Actividades tróficas:
• Los AGCC producidos por la acción de la microflora en la fibra prebiótica
controlan la proliferación de las células epiteliales y la diferenciación
en el colon (para proteger contra el desarrollo de neoplasias)
• Actividades de protección:
• El efecto de barrera: las bacterias residentes brindan resistencia
a la colonización por microbios potencialmente patógenos
De MacFabe, 2015‐" Short‐chain fatty acid fermentation products of the gut microbiome: implications in autism spectrum disorders"
Lo que comemos
tiene influencia
en la población
y en la actividad
metabólica de
nuestra microflora
Lo que comemos
tiene influencia en
la población y en la
actividad metabólica
de nuestra microflora
Disbiosis intestinal, inflamación y función alterada de la barrera intestinal
LPS sistémicos
Citocinas proinflamatorias
Endotoxemia
Inflamación sistémica
Función alterada de la barrera hematoencefálica
Disfunción del eje intestino‐cerebro
Disfunción del
hipocampo/cerebelo
Martin Blaser: Presidente del Departamento de Medicina,
Universidad de Nueva York, Langone Medical Center,
Nueva York, NY
“Hay cada vez más indicios de que
nuestros residentes originales no
se recuperan completamente de los
antibióticos ni son reemplazados a largo
plazo por organismos resistentes.
El uso excesivo de antibióticos puede
impulsar el aumento dramático de
afecciones como la obesidad, la diabetes
tipo 1, la enfermedad intestinal
inflamatoria, las alergias y el asma,
que han aumentado a más del doble
en muchas poblaciones.”
Utilizado con la autorización del Dr. Blaser
Antibióticos y el microbioma
intestinal humano: disbiosis
y acumulación de resistencias.
M. P. Francino
Las enfermedades atópicas, inflamatorias y autoinmunitarias
han estado vinculadas a la disbiosis de la microbiota intestinal y,
en algunos casos, se han establecido asociaciones
significativas entre estas enfermedades y la ingesta
de antibióticos en las primeras etapas de la vida.
Francino MP. Antibiotics and the Human Gut
Microbiome: Dysbioses and Accumulation of
Resistances. Frontiers in Microbiology.
2016;6. doi:10.3389/fmicb.2015.01543.
Efectos de los antibióticos en los niños
0.0035
0.003
Proporción de sujetos con EII
0.0025
0.002
0.0015
0.001
0.0005
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Edad (Años)
No expuestos 1‐2 ciclos de antibióticos >2 ciclos de antibióticos

Desequilibrios en la flora intestinal: disbiosis
• La disbiosis (también llamada disbacteriosis) es la condición
que consiste en tener desequilibrios microbianos en el cuerpo
o dentro de él.
• La disbiosis es más prominente en el tracto digestivo, pero
también puede ocurrir en cualquier superficie o membrana
mucosa expuesta, como la piel, la vagina, los pulmones, la nariz,
los senos paranasales, los oídos, las uñas o los ojos.
Disbiosis intestinal
Microbios
beneficiosos
Simbiontes
Microbios patógenos
Patobiontes
Disbiosis: Historia
Disbiosis: Historia
• Concepto consolidado por Metchnikoff en 1908
• 3497 artículos de PubMed indexados con “disbiosis”
hasta febrero de 2018
• Otros términos relacionados:
• Disbacteriosis
• Autointoxicación
• Síndrome de dermatitis-artritis
• Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SBID)
• Colonización mucosa
• Infección subclínica
La disbiosis no tiene tanto que ver con el
microbio en sí, sino con el efecto de ese
microbio sobre un huésped susceptible.
Es decir, se refiere a la relación entre
el huésped y el microbio.
Disbiosis
• No estamos buscando una “infección” clásica
• La disbiosis en un paciente se puede presentar con
dermatitis; el mismo desequilibrio microbiano en
otro paciente se puede presentar como neuropatía
periférica o artritis inflamatoria.
• A menudo, lo que encontramos cuando trabajamos
con pacientes autoinmunes/con procesos inflamatorios,
es que están teniendo una respuesta inflamatoria
patogénica a un microbio no patógeno.
Tolerancia oral, NF‐κB, IL‐10, IL‐17
Obesidad, nutrición
Biopelícula y
y metabolismo
permeabilidad Defensa y reparación
Asimilación
Integridad
estructural
Ecosistema Producción de
Energía
Comunicación
gastrointestinal n‐butirato
AGCC
Desgranulación
de los mastocitos
Transporte Desintoxicación
y biotransformación
Motilidad GI
Enterohepática Fase III de desintoxicación
Recirculación
Cómo describimos la disbiosis
Reúnase con un colega
Usando lo que han
aprendido, describa
(en términos sencillos)
la disbiosis, qué la causa
y por qué puede ser
un problema.
Cómo describimos la disbiosis
Reúnase con un colega
Usando lo que han
aprendido, describa
(en términos sencillos)
la disbiosis, qué la causa
y por qué puede ser
un problema.
Gestores de la vida salvaje microbiana

Aprovechamiento del microbioma para la salud
D
G Microbiota intestinal
MODULACIÓN INMUNITARIA
I
E INFLAMACIÓN
N
Cómo comprender el rompecabezas
de las enfermedades complejas
?
Las enfermedades ?
complejas surgen tabaquismo
de la acción virus
combinada de
genes
muchos genes dieta
y factores
ambientales contaminación
¿Cuál es el
"frente de batalla"
donde ocurre
la mayoría de
estas acciones
combinadas?
Sistema
inmunitario
mucoso
"Línea de defensa"
crítica
Lycke N. Recent progress in mucosal vaccine development: potential and limitations. Nat Rev Immunol. 2012 Jul 25;12(8):592‐605. doi: 10.1038/nri3251.
Sistema
inmunitario mucoso
"Línea de defensa"
crítica
Lycke N. Recent progress in mucosal vaccine development: potential and limitations. Nat Rev Immunol. 2012 Jul
25;12(8):592‐605. doi: 10.1038/nri3251.
Tejido linfoide asociado al intestino (GALT)
• Defensa inmunológica
• Es el órgano linfático más grande del cuerpo: 50‐70 %
del sistema inmunitario y de las células que producen
inmunoglobulinas se ubican dentro del tracto GI
• Su población consiste en linfocitos T, linfocitos B,
células plasmáticas, linfocitos T cooperadores
activados y macrófagos en agrupaciones libres
Tejido linfoide asociado al intestino (GALT)
• Es la primera línea de defensa para la mayor parte
de la exposición a antígenos, incluidas las moléculas
alimenticias y los agentes infecciosos
• El enfoque principal del GALT consiste en dos elementos:
• determinación de si es "amigo o enemigo"
• iniciar y mantener una respuesta inmunitaria adecuada
Mucosal Immunology, Third Edition, Elsevier Academic Press, 2005

¿Cuáles son los componentes del GALT que están diseñados para protegernos?
Células dendríticas
Bacterias comensales
Macrófagos
Receptores de
reconocimiento
de patrones
Neutrófilos
Receptores Células calciformes Placas de Peyer

tipo Toll
Linfocitos T reguladores (Th0)
Inmunoglobulinas
Linfocitos intraepiteliales
Interleucinas
Citocinas
Respuesta a un amigo
Vojdani A, O'bryan T, Kellermann G. The Immunology of Immediate and Delayed Hypersensitivity Reaction to Gluten. European Journal of Inflammation. 2008;6(1):1‐10. doi:10.1177/1721727x0800600101.

Con permiso.
Nature Reviews Immunology 2003;3:338
Respuesta a un enemigo
100
Vojdani A, O'bryan T, Kellermann G. The Immunology of Immediate and Delayed Hypersensitivity Reaction to Gluten. European Journal of Inflammation. 2008;6(1):1‐10. doi:10.1177/1721727x0800600101.
Con permiso.
Nature Reviews Immunology 2003;3:338
Microbios, inmunorregulación
y el intestino
G. A. W. Rook, L. R. Bruent
“El contacto con los 'viejos amigos' ha disminuido
mucho en los países ricos, pero ha aumentado
en las granjas, establos y a través del contacto
con las mascotas.”
Rook GAW. Microbes, immunoregulation, and the
gut. Gut. 2005;54(3):317‐320.
doi:10.1136/gut.2004.053785.
Inducción de tolerancia
“Encontramos una menor prevalencia de alergias
informadas en niños de 7 a 8 años de familias que
lavan la vajilla a mano en lugar de hacerlo en un
lavavajillas. Este efecto se potencia aún más si
también comían alimentos fermentados o si
compraban alimentos directamente de granjas.
Especulamos que estos factores del estilo de
vida reducen el desarrollo de las alergias a
través de una mayor exposición a microbios
o una exposición a mayor diversidad de estos,
lo que estimula al sistema inmunitario
para que se desarrolle en una dirección
de mayor tolerancia.”
Hesselmar B, Hicke‐Roberts A, Wennergren G. Allergy in Children in Hand Versus Machine Dishwashing. PEDIATRICS. 2015;135(3):e590‐e597. doi:10.1542/peds.2014‐2968.

Inflamasomas: muy grandes
para no verlos
A. Stutz, D. T. Golenbock y E. Latz
“Las células inmunitarias que se encuentran con
[un antígeno externo]… se activan y liberan una
serie de factores que causan los bien conocidos
signos clínicos de inflamación:
rubor, calor, dolor y tumor.”
Stutz A, Golenbock D, Latz E. Inflammasomes: too big to miss. Journal of Clinical Investigation. 2009;119(12):3502‐3511. doi:10.1172/jci40599.

Envejecimiento de origen inflamatorio
La sobreexpresión de genes inflamatorios,
genes de respuesta inmunitaria y genes
asociados con el sistema lisosomal
107
Salminen A, Kaarniranta K. NF‐κB Signaling in the Aging Process. Journal of Clinical Immunology. 2009;29(4):397‐405. doi:10.1007/s10875‐009‐9296‐6.
El compromiso de la integridad gastrointestinal
en los macacos cola de cerdo está asociado con
un aumento en la translocación microbiana, la
activación inmunitaria y la producción de IL‐17
en ausencia de infección por VIS.
N. Klatt, L. Harris, C. Vinton, H. Sung, J. Briant, B. Tabb, D. Morcock, J.
McGinty, J. Lifson, B. Lafont, M. Martin, A. Levine, J. Estes y J. Brenchley
“El factor predictivo más importante de la
progresión de la enfermedad es el alcance de
la activación inmunitaria sistémica crónica.”
Klatt N, Harris L, Vinton C et al. Compromised
gastrointestinal integrity in pigtail macaques is
associated with increased microbial translocation,
immune activation, and IL‐17 production in the absence
of SIV infection. Mucosal Immunology. 2010;3(4):387‐
398. doi:10.1038/mi.2010.14.
G Microbiota intestinal
I Modulación inmunitaria e inflamación
N SISTEMA NERVIOSO
Estudio piloto, aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo de un probiótico en
síntomas emocionales de síndrome de fatiga
crónica
.
A. Rao, A. Bested, T. Beaulne, M. Katzman, C. Iorio, J. Berardi y A. Logan
En años recientes, la interfaz entre la neuropsiquiatría

y la gastroenterología ha convergido en una nueva
disciplina a la que se la denomina neurociencia entérica.
Gut Pathogens 2009, 1:6
¿Qué sabemos acerca
del sistema nervioso
entérico?
¿Qué sabemos acerca
del sistema nervioso
entérico?
Papeles protagónicos de la astroglía
en las enfermedades de barrera del
intestino y el cerebro.
T. Savidge, M. Sofroniew y M. Neunlist.
Las neuronas entéricas controlan varios aspectos

de la función intestinal, que incluyen la motilidad,
la circulación microvascular, la secreción epitelial
de fluidos, iones y péptidos bioactivos, y la función

de la barrera intestinal.
Laboratory Investigation (2007) 87, 731–736
Neuroinflamación en la enfermedad
inflamatoria intestinal
S. Lakhan y A. Kirchgessner
El SNE regula y coordina casi todos los aspectos

de la función intestinal, que incluyen la motilidad
intestinal, el transporte de fluidos y electrolitos,
la secreción de mucinas, la producción de citocinas
y la regulación de la función de la barrera epitelial.
Journal of Neuroinflammation 2010, 7:37
Proteína S100B en el intestino:
los indicios de inflamación intestinal
enteroglial mantenida
C. Cirillo, G. Sarnelli, G. Esposito, F. Turco, L. Steardo, R. Cuomo
El papel de las células gliales entéricas (EGC, por sus

siglas en inglés) se ha ampliado, de la simple función
de apoyo nutricional para las neuronas entéricas a la
de ser participantes fundamentales en la regulación

de los eventos inflamatorios en el intestino.
World J Gastroenterol 2011;17(10): 1261‐1266
¿Qué sabemos acerca del
sistema nervioso entérico?
• Funciona de forma independiente del sistema nervioso central (SNC).
• Controla la motilidad, el flujo sanguíneo, la absorción de nutrientes, la secreción
y los procesos inmunológicos e inflamatorios en el intestino.
• Regula los eventos inflamatorios y antiinflamatorios en el intestino.
• Controla la motilidad, el flujo sanguíneo, la absorción de nutrientes, la secreción
y los procesos inmunológicos e inflamatorios en el intestino.
• Transporta las proteínas mal plegadas, neurona por neurona, desde el nervio vago
hasta el cerebro.
• Está influenciado directamente por las bacterias del intestino, un efecto que podría
contribuir a la señalización aferente hacia el cerebro.
• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal y regula su permeabilidad y recambio,
jugando así un papel principal en las enfermedades intestinales asociadas con la
disfunción de la barrera.
• El sistema nervioso entérico (SNE) está organizado en una estructura compleja
que controla la motilidad, el flujo sanguíneo, la absorción de nutrientes, la
secreción y los procesos inmunológicos e inflamatorios en el intestino.
• En años recientes, el papel de las células gliales entéricas (EGC) se ha
ampliado, de la simple función de apoyo nutricional para las neuronas
entéricas a la de ser participantes fundamentales en la regulación de los
eventos inflamatorios y antiinflamatorios en el intestino.
• Hay indicios sólidos que indican que las bacterias intestinales tienen influencia
sobre el sistema nervioso entérico, un efecto que podría contribuir a la
señalización aferente hacia el cerebro.
• El SNE es un componente del sistema nervioso autónomo,
con la habilidad única de funcionar de forma independiente
del sistema nervioso central (SNC).
• El SNE puede actuar como una autopista.
• Las células gliales entéricas tiene un papel primordial en las
enfermedades intestinales asociadas con la disfunción de la barrera,
pero no solo a través de la protección de las neuronas entéricas,
sino también manteniendo la integridad de la mucosa intestinal
y regulando su permeabilidad y recambio.
Referencias: Sistema nervioso entérico
• Cirillo C. S100B protein in the gut: The evidence for enteroglial‐sustained intestinal inflammation.
World Journal of Gastroenterology. 2011;17(10):1261. doi:10.3748/wjg.v17.i10.1261.
• Forsythe P, Kunze W. Voices from within: gut microbes and the CNS. Cellular and Molecular Life
Sciences. 2012;70(1):55‐69. doi:10.1007/s00018‐012‐1028‐z.
• Bassotti G. Enteric glial cells and their role in gastrointestinal motor abnormalities: Introducing
the neuro‐gliopathies. World Journal of Gastroenterology. 2007;13(30):4035.
doi:10.3748/wjg.v13.i30.4035.
• Lakhan SE, Kirchgessner A. Neuroinflammation in inflammatory bowel disease. Journal of
Neuroinflammation. 2010;7(1):37. http://dx.doi.org/10.1186/1742‐2094‐7‐37.
• Savidge T, Sofroniew M, Neunlist M. Starring roles for astroglia in barrier pathologies of gut and
brain. Laboratory Investigation. 2007;87(8):731‐736. doi:10.1038/labinvest.3700600.
• Savidge T, Newman P, Pothoulakis C et al. Enteric Glia Regulate Intestinal Barrier Function and
Inflammation Via Release of S‐Nitrosoglutathione. Gastroenterology. 2007;132(4):1344‐1358.
doi:10.1053/j.gastro.2007.01.051.
• Neunlist M, Aubert P, Bonnaud S et al. Enteric glia inhibit intestinal epithelial cell proliferation
partly through a TGF‐beta1‐dependent pathway. AJP: Gastrointestinal and Liver Physiology.
2006;292(1):G231‐G241. doi:10.1152/ajpgi.00276.2005.
“Un factor de estrés psicológico agudo aumenta
la permeabilidad del intestino delgado en un
subconjunto de humanos sanos con signos
endocrinológicos de activación del eje del estrés...”
Vanuytsel T, van Wanrooy S, Vanheel H et al. Psychological stress and corticotropin‐releasing hormone increase intestinal permeability in humans by a mast cell‐dependent

mechanism. Gut. 2013;63(8):1293‐1299. doi:10.1136/gutjnl‐2013‐305690.
Efecto del sistema nervioso sobre la función GI
• Alteraciones de la motilidad gastrointestinal
• Aumento de la percepción visceral
• Cambios en la secreción gastrointestinal
• Aumento de la permeabilidad intestinal
• Efectos negativos en la capacidad regenerativa de
la mucosa gastrointestinal
• Efectos negativos en la microbiota intestinal
• Portal de ingreso de patógenos al SNC
1. Konturek P, Brzozowksi T, Konturek S. Stress and the Gut: Pathophysiology, Clinical Consequences, Diagnostic Approach and Treatment Options. Journal of Physiology and Pharmacology. 2011;62(6):591‐599.
2. Forsyth C, Shannon K, Kordower J et al. Increased Intestinal Permeability Correlates with Sigmoid Mucosa alpha‐Synuclein Staining and Endotoxin Exposure Markers in Early Parkinson's Disease. PLoS ONE. 2011;6(12):e28032.
doi:10.1371/journal.pone.0028032.
DIGESTIÓN/ABSORCIÓN
PRMEABILIDAD INTESTINAL
MICROBIOTA INTESTINAL (GUT)
INMUNITARIO/INFLAMACIÓN
SISTEMA NERVIOSO
gastrointestinal
¿Qué puede causar la desregulación del
entorno intestinal? (Detonantes y mediadores)
• Insuficiencias de nutrientes
• Medicamentos (AINE, agentes citotóxicos, antibióticos, antiácidos)
• Agentes infecciosos: virus, bacterias, protozoos, helmintos ‐ Disbiosis intestinal
• Etanol
• Producción localizada de radicales libres
• Alergias/sensibilidades/intolerancias alimentarias
• Traumatismo cerebral
• Reducción de la secreción de HCl/Reducción de la secreción de
enzimas/Reducción de la secreción biliar
• Estrés psicológico/emocional
• Hipoxia, exposición a alturas extremas
¿Cuáles son las consecuencias
de la desregulación intestinal?
• Respuestas inflamatorias localizadas mediadas por el
sistema inmunológico
• Ruptura de la integridad de la mucosa
• Circulación portal anegada con macromoléculas antigénicas,
lo que provoca estrés en la vía de desintoxicación
• Aumento de los complejos inmunitarios circulantes;
activación de la cascada del complemento y otras vías
• La inflamación crónica (sistémica y local) puede afectar el eje HPA
Mimetismo molecular: Los antígenos pueden poseer

determinantes antigénicos similares al tejido humano
Consecuencias de la desregulación intestinal
Mimetismo molecular: Los antígenos pueden poseer
determinantes antigénicos similares al tejido humano.
• La translocación de componentes antigénicos y microbianos puede
provocar la producción de anticuerpos y reactividad cruzada.
• Ejemplo:
• Klebsiella y espondilitis anquilosante
• Estreptococo y fiebre reumática cardíaca
• Proteus y artritis reumatoide
• Muchos otros microbios intestinales se han implicado en enfermedades
sistémicas: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Proteus.
Rashid, T. (2013). The link between ankylosing spondylitis, Crohn's disease, Klebsiella, and starch consumption. Clin Dev Immunol, 2013. doi:10.1155/2013/872632
Modelo de reactividad cruzada
“Intestino permeable” y autoinmunidad
La reacción inmunitaria ocurre Los linfocitos B forman anticuerpos
mediante los linfocitos T y B
Linfocito B
Linfocito T
Linfocito B
``````````````````````
Antígeno
Transmigración de bacterias o antígeno Los anticuerpos confunden lo propio (cartílago)
alimentario a través del intestino permeable con lo ajeno (bacterias, virus, microbios)
Ocurre la reacción inmunitaria, lo que provoca dolor, Articulación
hinchazón, daño a los tejidos de la rodilla
Intestino permeable
Detonantes: insuficiencia de nutrientes, medicamentos, disbiosis,
parásitos, reacción a alimentos, cirugía, etc.
Irritación/
Alteración de
inflamación
la flora GI
localizada
Reacción local/síntomas localizados
Alteración física de
la barrera mucosa
Aumento de la
permeabilidad de la mucosa
Translocación Translocación de
de bacterias/hongos/ proteínas alimentarias
protozoos/LPS/toxinas Sobrecarga portal y sistémica
Reacciones mediadas por el sistema inmunológico (y perpetuación)
Signos y síntomas distantes: Enfermedad sistémica
Después de esta actividad, los participantes que la completen serán capaces de…
2. Identificar el papel que juega el tracto
gastrointestinal en muchas enfermedades crónicas
3. Utilizar el análisis de heces como herramienta
gastrointestinal
Cómo usar el análisis de las heces como una
herramienta para el reconocimiento de
patrones
• Las conexiones entrelazadas tipo red dentro del
metaboloma son complejas, lo que hace que la
interpretación de “un analito, un problema” sea
problemática.
Cómo usar el análisis de las heces como una
herramienta para el reconocimiento de
patrones
• Las conexiones entrelazadas tipo red dentro del
metaboloma son complejas, lo que hace que la
interpretación de “un analito, un problema” sea
problemática.
• Los analitos de las heces se deben considerar como
piezas de un rompecabezas en el que el reconocimiento
de los patrones globales es importante.
Componentes del análisis de heces
• Marcadores digestivos y de absorción
• Marcadores inmunitarios e inflamatorios
• Microbioma y sus productos metabólicos
Marcadores digestivos y de absorción
• Función digestiva enzimática
• Productos de la descomposición de proteínas
• Digestión/absorción de grasas
1. Sugai E, Srur GF, Vazquez HF, et al. Steatocrit: A reliable semiquantitative method for detection of steatorrhea. J Clin Gastroenterolo. 1994;19(3):206‐9.

2. Khouri MR, Huang G FAU ‐ Shiau,,Y.F., Shiau YF. Sudan stain of fecal fat: New insight into an old test. Gastroenterology JID ‐ 0374630. 1989;96(2 pt 1):421‐7
1. Mattar R, Lima GA, da Costa MZ, Silva‐Etto JM, Guarita D, Carrilho FJ. Comparison of fecal elastase 1 for exocrine pancreatic insufficiency evaluation between ex‐alcoholics and chronic pancreatitis patients. Arq Gastroenterol. 2014 Oct‐

Dec;51(4):297‐301. doi: 10.1590/S0004‐28032014000400006.
2. Vujasinovic M, Tepes B, Makuc J, et al. Pancreatic exocrine insufficiency, diabetes mellitus and serum nutritional markers after acute pancreatitis. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014;20(48):18432‐18438.
doi:10.3748/wjg.v20.i48.18432.
Elastasa pancreática
• Enzima proteolítica secretada exclusivamente por el páncreas humano
• Refleja la producción global de enzimas
• amilasa, lipasa y proteasa
• No es afectada por las enzimas complementarias
• Marcador no invasivo para evaluar la función pancreática exocrina
• Sensibilidad = 90 ‐ 100 %
• Especificidad = 93 ‐ 98 %
1. Stein J, et al. Clin Chem 1996 Feb;42(2):222‐6

2. Loser C, Mollgaard A, Folsch UR. Gut 1996;39(4):580‐6
Referencias: Elastasa pancreática
• Mattar R, Lima GA, da Costa MZ, Silva‐Etto JM, Guarita D, Carrilho FJ.
Comparison of fecal elastase 1 for exocrine pancreatic insufficiency evaluation
between ex‐alcoholics and chronic pancreatitis patients. Arq Gastroenterol.
2014 Oct‐Dec;51(4):297‐301. doi: 10.1590/S0004‐28032014000400006.
• Vujasinovic M, Tepes B, Makuc J, et al. Pancreatic exocrine insufficiency,
diabetes mellitus and serum nutritional markers after acute pancreatitis.
World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014;20(48):18432‐18438.
doi:10.3748/wjg.v20.i48.18432.
• Lindkvist B. Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency.
World Journal of Gastroenterology : WJG. 2013;19(42):7258‐7266.
doi:10.3748/wjg.v19.i42.7258.
>350 μg/g Función pancreática normal
200‐350 μg/g Función pancreática en declive
Considerar complementación
100‐200 μg/g Insuficiencia pancreática moderada

Complementar con una selección amplia
de enzimas pancreáticas
Insuficiencia pancreática grave
<100 μg/g
Complementar con una selección amplia
de enzimas pancreáticas
• Se puede utilizar para la determinación inicial de la insuficiencia
pancreática y para monitorear la función en pacientes en tratamiento.
• Algunos de los pacientes para quienes la prueba puede ser útil:
• Diarrea sin explicación
• Pérdida de peso
• Otros signos de malabsorción
• Dolor abdominal
• La insuficiencia pancreática exocrina puede ocurrir como consecuencia de:
• Pancreatitis crónica, diabetes, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria
intestinal, fibrosis quística, consumo de alcohol, cálculos biliares
1. Mattar R, Lima GA, Costa MZ, Silva‐Etto JM, Guarita D, Carrilho FJ. (2014). Comparison of fecal elastase 1 for exocrine pancreatic insufficiency evaluation between ex‐alcoholics and chronic pancreatitis patients.

Arq Gastroenterol. 51(4):297‐301. doi: 10.1590/S0004‐28032014000400006.
2. Vujasinovic M, Tepes B, Makuc J, Rudolf S, Zaletel J, Vidmar T, Seruga M, Birsa B. (2014). Pancreatic exocrine insufficiency, diabetes mellitus and serum nutritional markers after acute pancreatitis. World J
Gastroenterol. 20(48):18432‐8. doi: 10.3748/wjg.v20.i48.18432.

AGCC putrefactores
• Existen tres AGCC putrefactores:
valerato, isovalerato e isobutirato
• Estos AGCC son el resultado de la
fermentación anaeróbica de los
polipéptidos y aminoácidos que
realiza la flora intestinal.
AGCC putrefactores
CAUSAS FUENTE:
• Hipoclorhidria, que provoca una digestión deficiente
de las proteínas
• Baja secreción de las enzimas que digieren proteínas
por parte del páncreas
• Absorción deficiente de proteínas debido a inflamación/daño
en el revestimiento del intestino (p. ej., en la enfermedad celíaca
o de Crohn)
• Disbiosis: Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
(SBID)
Consecuencias de los niveles bajos
de ácido clorhídrico (HCl)
• Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SBID)
• Disbiosis: alteración de las bacterias intestinales
• Infecciones crónicas por Candida
• Deficiencias de minerales
> Ca, Mg, Zn, Fe, Cr, Mo, Mn, Cu
• Deficiencia de vitamina B12
• Ferritina baja o anemia sin explicación

Prueba de grasa fecal
• También conocida como: tinción de grasa fecal, grasa fecal cuantitativa
• Mide el número de glóbulos de grasa en una muestra de heces
• Se utiliza para identificar a los pacientes con esteatorrea/
malabsorción de grasas, información importante para el
diagnóstico y el tratamiento
• Las causas frecuentes de un resultado elevado en la prueba
de grasa fecal incluyen enfermedad celíaca, insuficiencia
pancreática exocrina, enfermedad de Crohn, enteritis
o hepatopatía
1, Fine KD, Ogunji F. A new method of quantitative fecal fat microscopy and its correlation with chemically measured fecal fat output. Am J Clin Pathol. 2000 Apr;113(4):528‐34.
2. University of Rochester Medical Center. Fecal fat. Published 2018. Accessed March 2018 from https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=167&ContentID=fecal_fat
3. Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease, and nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Feb;10(2):117‐25. doi: 10.1016/j.cgh.2011.08.016.

Marcadores inmunitarios e inflamatorios
• Metabolitos inflamatorios locales
• Marcadores inmunitarios
Genova Diagnostics. GI Effects Stool Profile. Accessed March 2018 from https://www.gdx.net/core/sample‐reports/gi‐effects‐2200‐sample‐report.pdf
Calprotectina
• Se encuentra en el citosol extralisosomal
de los neutrófilos
• Representa ~ 60 % de las proteínas citosólicas
• Efecto inhibidor en las enzimas dependientes del zinc
• Actividad bacteriostática
1. Dale I, Brandtzaeg P, Fagerhol MK, Scott H. Distribution of a new myelomonocytic antigen (L1) in human peripheral blood leukocytes. Immunofluorescence and immunoperoxidase staining

features in comparison with lysozyme and lactoferrin. Am J Clin Pathol. 1985 Jul;84(1):24‐34.
2. Brun JG, Ulvestad E, Fagerhol MK, Jonsson R. Effects of human calprotectin (L1) on in vitro immunoglobulin synthesis. Scand J Immunol. 1994 Dec;40(6):675‐80.
Calprotectina
Elevada en:
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Síndrome de intestino irritable postinfeccioso
• Cánceres gastrointestinales
•
Ciertas infecciones gastrointestinales
• Enteropatía por AINE
• Alergia alimentaria
• Pancreatitis crónica
Poullis A et al. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:756‐762
Use la calprotectina para
diferenciar la EII del SII
Una persona con criterios Roma positivos y un nivel
normal de calprotectina (<50 μg/g) prácticamente
¡NO TIENE POSIBILIDADES DE TENER EII!
El biomarcador aceptado por la FDA, la calprotectina,
es sumamente preciso y tiene la capacidad
de diferenciar al SII de la EII
Calprotectina
• En un metanálisis publicado en 2010, se presenta
un cálculo útil de posible interés para los pagadores,
así como para los médicos y los pacientes.
• Se analizó un total de 13 estudios y se observó que, en
los adultos evaluados por EII, las pruebas de detección
mediante la medición de los niveles de calprotectina
produjeron una reducción del 67 % en el número de
adultos que se sometían a una endoscopia.
van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta‐analysis. BMJ
(Clinical research ed. 2010;341:c3369.
Calprotectina: Sepa cuándo es algo SERIO
<50 μg/g Sin inflamación significativa
Indica cierto grado de inflamación GI: EII, infección,
50‐120 μg/g
pólipos, neoplasia, AINE
Inflamación significativa; es posible que esté
>120 μg/g
indicada la derivación para determinar la patología
Enfermedad activa presente; predice una
>250 μg/g
recaída inminente en pacientes tratados
Tibble J, Teahon K, Thjodleifsson B, et al. Gut 2000;47:506‐513.
Resumen de calprotectina vs. lactoferrina
• Bastante similares en lo relativo a la predicción de la
recaída clínica de la EII (mejor en la CU que en la EC)
• Bastante similares en lo relativo a la diferenciación
de la EII del SII.
• Marcadores sensibles de inflamación en el intestino.
Proteína eosinofílica X
• Se libera en la desgranulación • Puede estar elevada en caso de:
de los eosinófilos • Enfermedad inflamatoria
intestinal
• Marcador sensible de
• Enfermedad celíaca
la inflamación GI 3,4
• Parásitos
• Puede predecir la recaída • Reacción alérgica
en la EII
• Menos frecuente en:
• Estable en transporte • Enfermedad por reflujo
por hasta 7 días gastroesofágico (ERGE)
• Diarrea crónica
• Marcador sensible de la • Alcoholismo crónico
inflamación de bajo grado • Enteropatía perdedora
de proteínas
IgA secretora (sIgA)
• Inmunoglobulina predominante liberada
en la superficie de la mucosa GI.
• Se une a los microbios y a otros antígenos
y los neutraliza antes de que puedan cruzar
la barrera mucosa.
Secreción de IgA
sIgA fecal
• La producción de IgA secretora aumenta en presencia de antígenos
potencialmente dañinos, como bacterias patógenas, parásitos, hongos,
virus, antígenos celulares anormales y proteínas alergénicas.
• Sin embargo, la producción de sIgA se puede deprimir en casos de estrés
mental o físico, o de nutrición inadecuada. Las restricciones en la dieta,
la ingesta excesiva de alcohol, la pérdida de masa corporal, un estado
de ánimo negativo y la ansiedad se han asociado con una disminución
de la producción de sIgA.
• La sIgA fecal elevada es útil para identificar si hay bacterias, hongos
o parásitos. La SIgA se debe normalizar con la erradicación de los
microorganismos patógenos.
1. Crgo S, et al. Mucosal Antibodies, Food Allergy and Intolerance. 1987:167‐89.
2. Carins J, Booth C. Salivary immunoglobulin‐A as a marker of stress during strenuous physical training. Aviat Space Environ Med. 2002;73(12):1203‐7.
3. Quig DW, Higley M. Townsend Letter for Doctors and Patients, Jan 2006.
Microbioma y sus productos metabólicos:
• Microbios
• Tipo: bacterias, hongos, protozoos
• Acción: beneficiosa, comensal, patógena/potencialmente
patógena
• Productos metabólicos
• Ácidos grasos de cadena corta
• Beta‐glucuronidasa
• Ácidos biliares secundarios
• pH
El microbioma:
Beneficiosos, comensales, patógenos y posibles patógenos
• Protozoos y helmintos
• Bacterias
• Hongos
Detección de parásitos
• Examen microscópico de huevos y parásitos
• Método tradicional, bien establecido
• Muestras individuales
• Muestras agrupadas
• Inmunoensayo enzimático (EIA) (más común)
• G. lamblia
• Cryptosporidium
• E. histolytica
Detección de parásitos
Las tasas de detección dependen de:
• Recolección de muestras y manipulación
• Número y tipo de muestras examinadas
• Procedimientos de concentración
• Procedimientos de tinción
• Técnicas de examen macroscópico y microscópico
• Calidad de la capacitación, frecuencia de práctica
y dedicación del personal de laboratorio
El microbioma
Bacterias y hongos
• Beneficiosos
• Comensales
• Patógenos
• Potencialmente patógenos/disbióticos
Disbiosis intestinal
• Estado de ecología microbiana en desequilibrio que
contribuye al desarrollo de enfermedades
• El sobrecrecimiento de microorganismos de baja virulencia
intrínseca induce la enfermedad, a través de la alteración de:
• el estado nutricional
• la respuesta inmunitaria
• la capacidad de eliminación del huésped
Causas de la disbiosis intestinal
• Dieta estadounidense estándar: baja en fibras, alta en
grasas y carbohidratos simples
• Antibióticos de amplio espectro
• Dispepsia crónica (incluso con inhibidores de la bomba
de protones [IBP])
• Estreñimiento crónico
• El estrés deprime a Lactobacillus, Bifidobacterium y sIgA
• Las catecolaminas estimulan el crecimiento de organismos
gramnegativos (Yersinia, Pseudomonas)
Cultivo
• Solo se puede
cultivar una cantidad
limitada de bacterias.
• La mayoría de los
organismos son
anaeróbicos.
Patient: JANE DOE ID: Page 2
Microbiology
The Markers in this section reflect the bacteriological status of
Bacteriology the gut.
Beneficial bacteria Beneficial flora controls potentially
Lactobacillus species 2+ pathogenic organisms, influences nutrient production, removes
Escherichia coli 4+ toxins from the gut and stimulates the intestinal immune system
Bifidobacterium 1+
(GALT). The composition of the colonic flora is affected by
diet, transit time, stool pH, age, microbial interactions, colonic
availability of nutrients, bile acids, sulfate and the ability of the
14. Mycology microbes to metabolize these substrates. Ideally, levels of
Lactobacilli and E. coli should be 2+ or greater. Bifidobacteria
Candida albicans/dubliniensis NP 1+
being a predominate anaerobe should be recovered
at levels of 4+.
Additional bacteria
Non-pathogen: Organisms that fall under this category are
those that constitute normal, commensal flora, or have not been
recognized as etiological agents of disease.
Potential Pathogen: Organisms that fall under this category
are considered potential or opportunistic pathogens when present
in heavy growth.
Pathogen: The organisms that fall under this category are
well-recognized pathogens in clinical literature that have a clearly
recognized mechanism of pathogenicity and are considered

significant regardless of the quantity that appears in culture.
Mycology: Organisms that fall under this category constitute
part of the normal colonic flora when present in small numbers.
They may, however, become potential pathogens after
disruption of the mucosal lining, which enables fungi to colonize
Lab Comments and establish a local infection.
Elastase repeated and confirmed. 09/29/2011 UL
The Reference Range is a statistical interval representing 95%
or 2 Standard Deviations (2 S.D.) of the reference population.
One Standard Deviation (1 S.D.) is a statistical interval
representing 68% of the reference population. Values between
1 and 2 S.D. are not necessarily abnormal. Clinical correlation
is suggested. (See example below)
Secuenciación del gen ARNr 16S
•Un método usado frecuentemente
para identificar a las bacterias es el
análisis de la secuencia del gen que
codifica para el ARN ribosomal 16S.
•Solo puede identificar bacterias
en el nivel de género
Región de buen
equilibrio y diversidad
Productos metabólicos
• Ácidos grasos de cadena corta
• Beta‐glucuronidasa
• Ácidos biliares secundarios
• pH
Butirato
Equilibrio
Equilibrio del Salud
inmunitario/anti‐
microbioma intestinal
inflamatorio
Equilibrio de la
dieta, reversión Biosíntesis Depresión de la
del daño causado de butirato carcinogénesis
por el alcohol
Sensibilidad Control del peso Salud neuronal,

a insulina y la saciedad longevidad
Ácidos grasos de cadena corta (AGCC)
• Los AGCC más importantes incluyen acetato, propionato y butirato.
• Ácidos grasos de cadena corta:
• Se producen durante la fermentación de polisacáridos no digeribles por
la microbiota intestinal.
• Sirven como una importante fuente de energía para los colonocitos, las células
hepáticas y el músculo esquelético.
• Tienen un papel en la motilidad intestinal, la permeabilidad de la barrera intestinal
y la función inmunitaria.
• Se ha demostrado que reducen la ingesta de alimentos y aumentan la sensación
de saciedad.
• Reducen el crecimiento de las células del cáncer de colon en humanos.
• Inhiben la producción de citocinas inflamatorias en múltiples tipos de tejido.
1. Tan J, McKenzie C, Potamitis M, Thorburn AN, Mackay CR, Macia L. The role of short‐chain fatty acids in health and disease. Adv Immunol. 2014;121:91‐119. doi: 10.1016/B978‐0‐12‐800100‐4.00003‐9
2. Zeng H, Lazarova DL, Bordonaro M. Mechanisms linking dietary fiber, gut microbiota and colon cancer prevention. World J Gastrointest Oncol. 2014 Feb 15;6(2):41‐51. doi: 10.4251/wjgo.v6.i2.41. Review
3. McNabney SM, Henagan TM. Short Chain Fatty Acids in the Colon and Peripheral Tissues: A Focus on Butyrate, Colon Cancer, Obesity and Insulin Resistance. Nutrients. 2017 Dec 12;9(12). pii: E1348. doi: 10.3390/nu9121348..
Tan, J. (2014). The role of short‐chain fatty acids in health and disease. dv Immunol, 2014(121), 91‐119. doi:10.1016/B978‐0‐12‐800100‐4.00003‐9
Beta-glucuronidasa
• La beta‐glucuronidasa es una importante enzima lisosomal involucrada en
la degradación de glucosaminoglucanos que contienen glucuronato.
• Los principales productores de beta‐glucuronidasa son las bacterias del colon,
incluidas E. coli, Clostridium paraputrificum, Clostridium clostridioforme, Clostridium
perfringens, Bacteroides fragilis, Bacteroides vulgatus, Bacteroides uniformis,
Ruminococcus gnavus, Peptostreptococcus, Staphylococcus y Eubacterium.
• La actividad de la beta‐glucuronidasa es estimulada por el tabaco, la exposición
a sustancias tóxicas y carcinógenos, el consumo de carnes rojas y los tratamientos
con antibióticos.
• La elevación de la beta‐glucuronidasa plasmática se considera un marcador
de mayor riesgo de presentar de cánceres dependientes de hormonas,
específicamente cáncer de mama y de próstata.
1.Naz H, Islam A, Waheed A, Sly WS, Ahmad F, Hassan I. Human β‐glucuronidase: structure, function, and application in enzyme replacement therapy. Rejuvenation Res. 2013 Oct;16(5):352‐63. doi: 10.1089/rej.2013.1407. Review.
2.Arul L, Benita G, Balasubramanian P. Functional insight for β‐glucuronidase in Escherichia coli and Staphylococcus sp. RLH1. Bioinformation. 2008;2(8):339‐343.
3.Mroczyńska M, Galecka M, Szachta P, Kamoda D, Libudzisz Z, Roszak D. Beta‐glucuronidase and Beta‐glucosidase activity in stool specimens of children with inflammatory bowel disease. Pol J Microbiol. 2013;62(3):319‐25.’
4.Zółtaszek R, Hanausek M, Kiliańska ZM, Walaszek Z. [The biological role of D‐glucaric acid and its derivatives: potential use in medicine]. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2008 Sep 5;62:451‐62. Review.
Ácidos biliares secundarios
• Los ácidos biliares secundarios (SBA) se forman por el metabolismo bacteriano
de los ácidos biliares primarios en el colon.
• Los SBA aumentan por factores alimentarios, principalmente las carnes rojas
y las grasas saturadas.
• Debido a su naturaleza hidrofóbica, los niveles elevados de SBA pueden causar
daño a las membranas celulares, provocando la destrucción del epitelio intestinal.
• El aumento de los ácidos biliares secundarios está asociado con un aumento de
las citocinas inflamatorias en la mucosa del colon.
• El aumento de los niveles de ácidos biliares secundarios, especialmente del ácido
desoxicólico y del ácido litocólico, está asociado con un aumento de la incidencia
del cáncer colorrectal.
1. Ajouz H, Mukherji D, Shamseddine A. Secondary bile acids: an underrecognized cause of colon cancer. World J Surg Oncol. 2014 May 24;12:164. doi: 10.1186/1477‐7819‐12‐164. Review.
2. Payne CM, Bernstein C, Dvorak K, Bernstein H. Hydrophobic bile acids, genomic instability, Darwinian selection, and colon carcinogenesis. Clin Exp Gastroenterol. 2008;1:19‐47.
3. Kakiyama G, Hylemon PB, Zhou H, et al. Colonic inflammation and secondary bile acids in alcoholic cirrhosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014 Jun 1;306(11):G929‐37. doi:
10.1152/ajpgi.00315.2013.
Digestión y absorción
D
Permeabilidad intestinal
I
Microbiota del intestino (Gut)/Disbiosis
G
I Regulación inmunitaria/inflamación
Sistema nervioso
N
Cómo usar un análisis de las heces para ayudar
a descifrar los problemas de salud de Joan
Con sus grupos, evalúen el
análisis de las heces de Joan
y decidan qué disfunción
podría presentar...
• ¿Indicios de problemas
digestivos?
• ¿Indicios de disbiosis?
• ¿Indicios de aumento de la
permeabilidad intestinal?
Resumen de los resultados del análisis de las heces de Joan
• Posible deficiencia en la función digestiva
• Disminución de la elastasa pancreática
• Indicios de disbiosis basados en:
• Presencia de organismos oportunistas
• Presencia de Blastocystis hominis
• Reducción de la diversidad en su microbioma
• Reducción del ácido n‐butírico
• Posibilidad de aumento de la permeabilidad intestinal
• A pesar de que no contamos con indicios directos de laboratorio
sobre esto, hay un patrón que nos hace sospechar.
Recuento de la historia del paciente Fisiología y función: Organización de los desequilibrios clínicos del paciente
Antecedentes Asimilación Defensa y reparación
• Gases y distensión abdominal • Dieta estadounidense estándar (dieta
• Deposiciones frecuentes inflamatoria)
• Elastasa pancreática baja • DQ2 positivo
• Disbiosis • Serología IgG +: gluten, cerdo, arroz, maíz
• Blastocystis • Blastocystis hominis
Madre c/dieta estadounidense estándar, • AGCC bajos en niveles límite
antecedentes familiares de SII, diverticulitis,
Eventos detonantes • Butirato bajo Trabajo estresante
alimentación con biberón a las 4 semanas; Integridad estructural ¿Dinámica familiar? • Fatiga Energía
alimentos sólidos a los 6 meses, antecedentes de • Antecedentes de depresión
OM, antibióticos por
amigdalectomía a los 4 años
Padres divorciados a los 7 años
Dolor abdominal a los 10 años
Intolerancia a la lactosa
Sensibilidad al tomate
2 hijos a los 27 y 29 años, con depresión • Depresión
posparto • Estrés (reserva suprarrenal)
Divorciada a los 34 años (con dos niños
Mediadores/Perpetuadores Comunicación Espiritual Biotransformación y eliminación
adolescentes)
Transporte
Dieta estadounidense estándar
Aumento de peso en la universidad
Personalización de los factores del estilo de vida
Sueño y relajación Nutrición e hidratación Estrés y resiliencia
Calidad y cantidad NINGUNO; “no tiene Dieta estadounidense Los niños son “muy
insuficientes; tiene que No tiene citas y casi no
tiempo” estándar; comidas inquietos”; el trabajo tiene tiempo para
levantarse para alistar rápidas porque está de asistente
a los niños socializar
ocupada; ejecutiva bancaria es
come afuera de su casa estresante.
con frecuencia
Nombre:____________________________ Fecha:___________ CC:_____________________________________ ©Derechos de autor 2011 Institute for Functional Medicine
Resumen
Un intestino sano
• Sustratos nutricionales, micronutrientes y fitonutrientes adecuados para:
• mantenimiento de la flora comensal
• modulación inmunitaria
• reparación y regeneración
• Masticación adecuada
• Jugos digestivos, enzimas y pH adecuados
• Función de la barrera epitelial intestinal intacta
• Ecología huésped‐bacteria equilibrada
• Equilibrio autonómico
Un intestino enfermo
• Dieta deficiente
• Deshidratación
• Interacción de medicamentos
• Infecciones
• Toxinas (metales, moho, alimentos)
• Enzimas digestivas y ácidos gástricos inadecuados
• Ecología en desequilibrio
• Permeabilidad intestinal alterada
• Equilibrio neuroendocrino y función autonómica alterados
Función intestinal: Un enfoque simplificado
Función inmunitaria
“Defensa y reparación”
Función endocrina
“Comunicación”
Nutrición Desintoxicación
y digestión y eliminación
“Adentro” “Afuera”
Conclusiones
• El sistema GI es un “nodo” integral y central de la compleja red de la
medicina funcional.
• La desregulación del sistema GI puede tener un profundo efecto en la salud.
• Nuestros pacientes recibirán una mejor atención si observamos las
interrelaciones entre:
Digestión y absorción
Permeabilidad intestinal
Microbiota gastrointestinal (todos los tipos)
Modulación inmunitaria e inflamación
Sistema nervioso
La práctica de la
medicina es la práctica
de la incertidumbre
© 203
Hace casi 2000 años, nos lo recordaron...
Toda enfermedad
comienza en el intestino
Hipócrates, 460 a. C. - 375 a. C.

104 Lukaczer DIGIN Gut Dysfunction AFMCP2019PERU EX PDF

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

104 Lukaczer DIGIN Gut Dysfunction AFMCP2019PERU EX PDF

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Ahonde (DIGIN) en las causas fuente de la disfunción gastrointestinal

Aplicación de la medicina funcional en la práctica clínica

Utilizado con la autorización de Benson International

Helander H, Fändriks L. Surface area of the digestive tract – revisited. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2014;49(6):681‐689. doi:10.3109/00365521.2014.898326.

König J, Wells J, Cani PD, et al. Human

Sitara D, Razzaque MS, St‐Arnaud R, et al. Genetic Ablation of Vitamin D Activation Pathway Reverses Biochemical and Skeletal Anomalies in Fgf‐23‐Null Animals. The American Journal of Pathology. 2006;169(6):2161‐2170.

Bischoff SC, Barbara G, Buurman W, et al. Intestinal permeability – a new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterology. 2014;14(1). doi:10.1186/s12876‐014‐0189‐7.

Bischoff SC, Barbara G, Buurman W, et al. Intestinal permeability – a new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterology. 2014;14(1). doi:10.1186/s12876‐014‐0189‐7.

Las proteínas y los metabolitos generados por el microbioma

son creadas por el microbioma intestinal humano.

Péptidos Glucosilación de Conjugación de

Metabolismo de los xenobióticos ↓ Excreción

Inactivación del Metabolismo de

Inducción de NF‐kB Comportamiento O. fornigenes

Mantenimiento Maduración de la superficie del TGI

Sekirov I, Russell SL, Antunes LCM, Finlay BB. Gut Microbiota in Health and Disease. Physiological Reviews. 2010;90(3):859‐904..

Antes del Niñez Adolescencia Adultez

No expuestos 1‐2 ciclos de antibióticos >2 ciclos de antibióticos

Gestores de la vida salvaje microbiana

Mucosal Immunology, Third Edition, Elsevier Academic Press, 2005

Receptores Células calciformes Placas de Peyer

Vojdani A, O'bryan T, Kellermann G. The Immunology of Immediate and Delayed Hypersensitivity Reaction to Gluten. European Journal of Inflammation. 2008;6(1):1‐10. doi:10.1177/1721727x0800600101.

Hesselmar B, Hicke‐Roberts A, Wennergren G. Allergy in Children in Hand Versus Machine Dishwashing. PEDIATRICS. 2015;135(3):e590‐e597. doi:10.1542/peds.2014‐2968.

Stutz A, Golenbock D, Latz E. Inflammasomes: too big to miss. Journal of Clinical Investigation. 2009;119(12):3502‐3511. doi:10.1172/jci40599.

En años recientes, la interfaz entre la neuropsiquiatría

disciplina a la que se la denomina neurociencia entérica.

Las neuronas entéricas controlan varios aspectos

de fluidos, iones y péptidos bioactivos, y la función

El SNE regula y coordina casi todos los aspectos

El papel de las células gliales entéricas (EGC, por sus

de ser participantes fundamentales en la regulación

Vanuytsel T, van Wanrooy S, Vanheel H et al. Psychological stress and corticotropin‐releasing hormone increase intestinal permeability in humans by a mast cell‐dependent

Mimetismo molecular: Los antígenos pueden poseer

1. Sugai E, Srur GF, Vazquez HF, et al. Steatocrit: A reliable semiquantitative method for detection of steatorrhea. J Clin Gastroenterolo. 1994;19(3):206‐9.

1. Mattar R, Lima GA, da Costa MZ, Silva‐Etto JM, Guarita D, Carrilho FJ. Comparison of fecal elastase 1 for exocrine pancreatic insufficiency evaluation between ex‐alcoholics and chronic pancreatitis patients. Arq Gastroenterol. 2014 Oct‐

1. Stein J, et al. Clin Chem 1996 Feb;42(2):222‐6

100‐200 μg/g Insuficiencia pancreática moderada

1. Mattar R, Lima GA, Costa MZ, Silva‐Etto JM, Guarita D, Carrilho FJ. (2014). Comparison of fecal elastase 1 for exocrine pancreatic insufficiency evaluation between ex‐alcoholics and chronic pancreatitis patients.

1. Sugai E, Srur GF, Vazquez HF, et al. Steatocrit: A reliable semiquantitative method for detection of steatorrhea. J Clin Gastroenterolo. 1994;19(3):206‐9.

1. Sugai E, Srur GF, Vazquez HF, et al. Steatocrit: A reliable semiquantitative method for detection of steatorrhea. J Clin Gastroenterolo. 1994;19(3):206‐9.

3. Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease, and nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Feb;10(2):117‐25. doi: 10.1016/j.cgh.2011.08.016.

1. Dale I, Brandtzaeg P, Fagerhol MK, Scott H. Distribution of a new myelomonocytic antigen (L1) in human peripheral blood leukocytes. Immunofluorescence and immunoperoxidase staining

recognized mechanism of pathogenicity and are considered

Sensibilidad Control del peso Salud neuronal,

Aumento de peso en la universidad

Hipócrates, 460 a. C. - 375 a. C.

Das könnte Ihnen auch gefallen