A.

EXAMEN FÍSICO:
1. Apariencia General:
Adolescente de 17 años de edad aparenta la edad que tiene y coincide con su edad
cronológica, aparentemente sano; de contextura gruesa y de mediana estatura, vestida
de acuerdo a su edad, durante la interacción se muestra muy comunicativo, tranquilo
y colabora con el examen físico.
2. Signos Vitales:
- Temperatura axilar: 36,5 °C.
- Pulso: 78 Latidos/ minuto.
- F. R.: 21 respiraciones/ minuto
- P.A.:110/70 mm Hg
3. Medidas Antropométricas:
- Peso: 75.7 kg,
- Talla: 1.64m
- IMC: 28.14
4. Piel y anexos:
Piel trigueña, normotérmica, e integra sensibilidad al tacto, no masas, no nódulos, no
cicatrices, no lesiones, no dolor, no dermatitis seborreica.
Presenta piel hidratada, normotérmica e integra, con palidez +/+++, ausencia de dolor
y edemas en tejido celular subcutáneo, llenado capilar menor a 2 segundos.
5. Cabeza:
Cabeza simétrica e integra, formar redondeada, tamaño proporcional al resto del
cuerpo, cabello negro con buena implantación, buen estado de higiene y ausencia de
cicatrices y ausencia de pediculosis, no lesiones, no dolor, no masas.
6. Cara:
Cara íntegra, Simétrica, de forma redondeada, volumen proporcional al resto de su
cuerpo, temperatura conservada. No cicatrices, no lesiones, no zonas dolorosas, no
masas.

7. Ojos:
 Parpados con buena oclusión e íntegros, rima palpebral conservada en ambos ojos.
Conjuntiva palpebral hidratadas y rojizas+++/+++. Pupilas isocóricas y fotoreactivas,
Iris marrón claro.
Agudeza visual: OD (20/20) y OI (20/20)
8. Oídos:
Ambos pabellones auriculares bien implantados con piel integra y en buena higiene,
ubicados en la parte lateral de la región temporal, proporcionales al cuerpo, simétricos,
normotérmico, Conducto auditivo externo integro.
9. Nariz:
Se observa nariz simétrica e íntegra, proporcional al rostro, tabique recto, suave,
permeable, íntegro, mucosa nasal integra.
10. cavidad oral y orofaringe
Labios simétricos, gruesos, íntegros, rosados, húmedos, lengua simétrica y móvil,
paladar duro blanco, paladar blando rosado, dentadura completa, ausencia de caries,
cepillado de dientes es de 3 vez al día; mucosa oral intacta; en buen estado de higiene.
11. Cuello:
Cuello corto, simétrico con piel integra, buen desarrollo muscular y normotérmica,
color igual al resto del cuerpo; Realiza movimientos sin limitación, ausencia de zonas
dolorosas, pulso carotideo claro, presencia de lunares.
12. Tórax:
Tórax elíptico y simétrico; columna vertebral sin desviaciones, movimientos
respiratorios normales, a la auscultación presenta murmullos vesiculares, bronco
vesicular y ruido traqueal normal, tono moderado, no apnea, no bradipnea, no
taquipnea. Piel suave, expansión torácica simétrica y conservada.
13. Aparato cardiovascular
F.C. 78 latidos/ minuto, rítmicos, ruidos bien timbrados, ausencia de ruidos sobre
agregados.

14. Sistema Musculo Esquelético:

 Adolescente camina equilibrado acorde a su edad, ritmo normal, fuerza y tono
muscular conservado, buena coordinación y seguridad, sin ningún tipo de apoyo ni
alteraciones. Movimientos activos y pasivos coordinados.
15. Sistema Nervioso:
Adolescente despierto, en alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, Funciones
mentales superiores conservadas. Pensamiento claro, precisas, ideas completas.

B. PERFIL DIAGNÓSTICO DEL TEST DE EVALUACIÓN DE HABILIDADES

PSICOSOCIALES DEN EL ADOLESCENTE
 Categorías Muy Bajo Promedio Promedio Promedio Alto Muy
Bajo Alto Alto
Bajo

Áreas Puntaje

Asertividad 50 X

Comunicación 39 X

Autoestima 38 X

Toma de 34 X
Decisiones

Puntaje total 161 X

C. PERFIL DIAGNÓSTICO DEL CUESTIONARIO DE CÓLERA,

IRRITABILIDAD Y AGRESIÓN

Categorías Muy Bajo Promedio Alto Muy

Bajo Alto

Áreas Puntaje

Irritabilidad 34 X

Cólera 13 X

Agresión 64 X
D. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. Patrón Percepción-Manejo De La Salud:
Peso actual: 75.7 kg. Talla: 1.64m IMC: 28.14
T: 36.5ºC P: 78X’ R: 21 X’ P.A.:110/70 mm Hg
Adolescente refieres que él nació por parto normal. Refiere también que vive con sus
padres y dos hermanos, contando con dormitorio propio, ademas cuenta con el seguro
de ESSALUD. Refiere tambien no tener antecedentes de enfermedad tanto personales
como familiares.
Ademas menciona que consumio tabaco a los 14 años de edad por experimentar con
sus amigos del colegio. Refiere que actualmente no fuma y consume alcohol de vez en
cuando.
Refiere no haber sido victima de violencia ni en casa ni con amigos, ni haber ejercido
violencia a otras personas.

2. PATRÓN NUTRICINAL – METABOLICO

Peso actual: 75.7 kg. Talla: 1.64m IMC: 28.14
El adolescente presenta buen estado de nutrición, ingiere habitualmente 3 comidas
diarias y refiere comer todo tipo de alimentos. Su alimentación que costa de su
desayuno en la que ingiere de 2 a3 panes con huevo frito, mortadela o hot dog
acompañado con su avena, a la hora del almuerzo consume su arroz con pollo frito o
guisado y su gaseosa, en la cena consume salchipollo, salchipapas o aguadito de pollo.
También refiere que a media mañana y a media tarde consume algunas golosinas y
galletas. También refiere beber de 7- 8 vasos de agua al día. El adolescente presenta
piel y mucosas íntegras e hidratadas, mucosas rojizas +++/+++; presenta dentadura
completa y en buen estado de higiene.

3. PATRÓN FUNCIONAL DE ELIMINACIÓN

 Adolescente refiere realizar 1-2 deposiciones al día, de consistencia blanda, no sufre
de estreñimiento. La eliminación urinaria la realiza 5 – 6 veces al día. No presenta
cambios ni dolor en la micción y ni en la defecación.
4. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:
T: 36.5ºC P: 78X’ R: 21 X’ P.A.:110/70 mm Hg
Adolescente refiere que por las tardes jugar futbol con sus amigos y que los fines de semana
asiste a un club deportivo.
Movilidad de los miembros superiores e inferiores conservados; fuerza y tono
muscular conservado. No se observa limitación en movimientos pasivos y activos, no
presenta ninguna lesión o fractura a nivel Osteomuscular.

5. PATRÓN REPOSO – SUEÑO:

Adolescente refiere que su patrón habitual de sueño es 7 h 30 min (de 10:30pm a
6:00am), no presenta problemas al dormir; duerme solo por las noches, y cuenta con
cama y dormitorio propio.

6. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:

Adolescente, despierto, lucido, activo, se encuentra en estado de alerta OTEP. Piensa
con claridad y memoria conservada. Responde a estímulos y no presenta dificultad
para comunicarse. Presenta agudeza visual: OD (20/20) y OI (20/20), y una agudeza
auditiva normal en ambos oídos.
Además refiere que en 2do grado de secundaria tuvo repitencia del año porque era
muy relajado, desobediente y no se preocupaba por sus estudios, actualmente
menciona que sus calificaciones tienen un promedio de 13 puntos y que últimamente
no está poniendo mucho empeño en los estudios.

7. PATRÓN AUTOCONCEPTO – AUTOPERCEPCIÓN:

El adolescente se describe como una persona muy sana, muy alegre, divertido y sociable.
Además menciona que frecuentemente no se siente contento con su aspecto físico,
refiere verse un poco gordo. Según el perfil diagnóstico del test de evaluación de
 habilidades psicosociales en el adolescente dio como resultado en el área de
autoestima “promedio bajo de autoestima”.

8. PATRÓN ROL – RELACIONES:

Adolescente vive con su mamá, papá y con sus dos hermanos, menciona que tiene
poca comunicación con mamá, escasa comunicación con su papa y hermanos y una
buena comunicación con su amigo del colegio. Además refiere que su mamá trabaja
de secretaria y que su papá es mecánico.
Menciona que trabaja el desde los 12 años de edad con su tío y papá en mecánica,
menciona también que suele recibir una remuneración de 350 soles a la semana
cuando trabaja tiempo completo y 170 a la semana cuando trabaja medio tiempo.
Refiere que el uso de su dinero lo utiliza para comprarse ropa, para salidas con amigos
y amigas y compra de otros artículos.
Refiere pasar un promedio de 1 a 2 horas al día en internet.

9. PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:

El adolescente según la evaluación del desarrollo sexual de TARNNER se califica en
el grado 4, la edad de su espermarquia fue a los 12 años de edad y el inicio de sus
relaciones sexuales fue a los 13 años de edad.
Adolescente refiere haber tenido muchos encuentros sexuales con 10 personas del
sexo femenino hasta la actualidad, y que se protegía con preservativos y algunas de
sus parejas con anticonceptivos orales y ampollas. Refiere haber tenido de 3 – 4
encuentros sexuales sin protección alguna. Actualmente se encuentra sosteniendo una
relación con una joven universitaria de 19 años de edad con la cual tiene relaciones
sexuales de 4-5 veces al mes. Refiere que sus padres no saben que él ya ha tenido
relaciones sexuales. Refiere no saber que es una ITS y tiene poco conocimiento sobre
VIH/SIDA.