05/06/2019

Medicina

FARMACOLOGIA
V unidad Temática
Farmacología de la Enfermedad ácido péptica

2019 -I
Hilda jurupe

FARMACOLOGIA
GASTROINTESTINAL

FARMACOS UTILIZADOS EN LA
ENFERMEDAD ACIDOPEPTICA (EAP)
Trastornos relacionados
Dispepsia no ulcerosa
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Ulcera Gastroduodenal
Gastropatía por antiinflamatorios no Esteroideos
Síndrome de Zollinger Ellison
HJCH

FARMACOLOGIA HILDA JURUPE 2

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El ácido desempeña un papel principal en el desarrollo de úlceras y

erosiones del tracto gastrointestinal
El tratamiento y prevención de los trastornos relacionados con el ácido
implican la disminución del grado de acidez y protección de la mucosa
gástrica.

El Helicobacter pylori juega tambien un papel fundamental enla patogénesis

de las EAP
EAP
Entidad crónica ,recurrente :Acido ,pepsina, factores
predisponentes

Factores de Riesgo :
 Genéticos(50 % de gemelos homocigóticos)

Edad:úlcera duodenal + temprana que la

gástrica,úlceras asociadas a AINEs (+ frecuentes en
personas > de 60 años)

Consumo de agresores gástricos: cigarrillo , alcohol,

AINE

Enfermedades asociadas: Z-E, EPOC, alcoholismo,

E.Crohn ( afección del ileon terminal y colon proximal
Curso : Farmacologia . Docente : Hjurupe 3

FACTORES PATOGENICOS
ACIDO GASTRICO ,PEPSINA Y BILIS
Helicobacter pylori

FACTORES PROTECTORES
MOCO, BICARBONATO, PROSTAGLANDINAS
BARRERAS QUE IMPIDEN EL REFLUJO DEL CONTENIDO GASTRICO AL
ESOFAGO

Se producen erosiones y lesión de mucosa

cuando los efectos cáusticos de los factores
agresivos superan los factores de defensa

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TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LOS DESORDENES

ÁCIDOPÉPTICO

Disminuir el grado de acidez

Incrementar la protección de la mucosa

Evitar consumo de alcohol, tabaco, fármacos

Agresores

Disminución o erradicación del proceso infeccioso

CONTROL DE LA
SECRECIÓN GÁSTRICA

La secreción ácida es un proceso

complejo y continuo e implica
1. F. neuronales ( Ach ) (M3)
2. F. endocrinos ( gastrina) ( CCK 2 )
3. F. paracrinos ( histamina (H2),
secreción regulada por gastrina )
Los receptores se encuentran en la
membrana basolateral de células
parietales ( fondo y cuerpo del M3

estómago también en las ECL)

M3 CCK2 Hi2
La somastotatina producida en
la células D antrales inhibe
secreción de gastrina (1) (2) (3)
En pacientes con H. pylori 
están  las células D 
 Secreción de gastrina

MECANISMO DE SECRECION DE HCl EN LA CELULA PARIETAL DEL

ESTOMAGO

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DEFENSA GÁSTRICA
Las lesiones de la mucosa digestiva se produce solamente en las partes
expuestas al ácido 2
Protección del esófago
Esfínter esofágico inferior
Protección del estómago
a) Uniones intercelulares estrechas entre células epiteliales
b) Mucina que cubre las células
c) Prostaglandinas  la secreción ácida ,  el flujo sanguíneo de mucosa,
estimulan la secreción de moco y bicarbonato.

El tiempo de cicatrización para la reconstitución de la mucosa

,puede conseguirse elevando el pH mediante el uso de antisecretores y
antibióticos erradicadores del H.pylori.

Curso: FARMACOLOGIA Docente: HILDA JURUPE 7

Disminución del HCl

a) Inhibidores de la secreción ácida : IBP y antihistamínicos H2

b) Neutralización de la secreción ácida : antiácidos
c) Protectores de la mucosa : sales d Bismuto coloidal , sucralfato ,
análogos de prostaglandinas
d) Tratamiento de erradicación del H. Pylori

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FARMACOS UTILIZADOS PARA DISMINUIR LA ACIDEZ GASTRICA

1. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES ( 1980)

Son los mas prescritos por su alta eficacia y seguridad

Disminuyen la producción gástrica diaria (basal y
estimulada) entre 80 a 95%, Todos tienen eficacia
equivalente en dosis comparables

Fármacos:

Omeprazol, esomeprazol (S- isomero), lanzoprazol,

dexlanzoprazol (R lanzo- prasol), pantoprazol ,
rabeprazol ,disponibles en formulaciones para vía oral

Esomeprazol y lanzoprazol disponibles para vía IV

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1. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

FARMACOCINETICA
Son Profármacos (requieren activación
en ambiente ácido)
• Bases débiles pK 4-5
• Pueden conseguir valores de pH
intragástrico por encima de 4.
• Inestables a pH ácido
• Son sustancias lábiles muy lipofílicos
• Para preservar- los de la degradación
se expenden en cápsulas de cubierta
entérica , de liberación retardada
• Absorción: duodeno
• Deben ser administrados en ayunas 30’
antes de las comidas, la
biodisponibilidad  con alimentos
• Se concentran en calículos de las
células parietales
• Se requiere varias dosis para alcanzar
una inhibición estable del 70% de las
bombas de protones , La inhibición es
irreversible
Después de absorberse el fármaco se difunde a las
células parietales de los canalículos secretores y se
acumulan
•Metabolismo: hepático
CYP2C19 y CYP3A4
Enf. Hepática  met. Lzp y
esomeprazol
•Unión a proteínas 98%
t 1/ 2 breve pero la inhibición
persiste 3-4 d luego de retirado
*excreción urinaria (80% metab.) y
biliar. No se necesita reducción de
dosis en IR
* SVe: muy corta
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Mec. de acción : Inhibición NO
competitiva e irreversible
(eslabón final de la bomba de
protones (H+/K-ATPasa) t1/2 18h )
Inh.ácida es independiente del
estimulo
Requieren activación en
ambiente ácido ( canalículos
secretores quedando atrapados
en la luz)
Efecto relacionado con la [ ]
del fármaco en la mucosa
gástrica
MECANISMO DE ACCION de los Inhibidores de BP
SOBRE LA CELULA PARIETAL
FARMACODINAMIA IBP
 ACCIONES Y EFECTOS
Suprimen la secreción de ácido en
forma proporcional a la dosis, tanto
en ayuno como en la estimulada.
Aceleran la cicatrización de las
úlceras duodenales , menos efecto
sobre las gástricas
Inhibición ácida persiste después
de su desaparición plasmática
Su efecto máximo se alcanza en 7d
 20 a 30 mg de omeprazol x 7 días
 95% la secreción ácida hasta 3 a 4
días luego del retiro del fármaco.
 Inhibición de secreción de
pepsinógeno en pepsina.
 Acc. Bactericida import. frente a
H. pylori.
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*
(SHCisteina) inactivación
de la BP
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 REACCIONES ADVERSOS
 Infrecuentes
 Comunes: cefaleas ,diarreas
nauseas , exantemas 1 al 5 %
• Estreñimiento , flatulencia
somnolencia, confusión mental
 Hipergastrinemia [ > 550pg/L]
con omeprazol a largo plazo
rebote de ácido y tumores GI
 Otros: altralgias subaguda, ginecomastia
tros: altralgias subaguda, ginecomastia
↓ absorción de VitB12 en uso prolongado
 Precauciones: hepatopatías , embarazo
 Puede enmascarar síntomas de cáncer
gástrico
moderado de riesgo de fracturas
 hipomagnesemia
Infecciones respiratorias e intestinales
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INTERACCIONES

 metabolismo de :

R- warfarina, (esomeprazol, omeprazol ,lanzoprazol rabeprazol)

 diazepam, (esomeprazol y omeprazol)
 fenilhidantoina (omeprazol)
Ciclosporina ( omeprazol y rabeprazol)
Sólo el omeprazol inhibe la CYP2C19 y reduce la depuración del
disulfiram, fenitoina , clopidogrel a su forma activa.

 Omeprazol a largo plazo  la absorción de la vit.B12

La  de secreción acida →  absorción de ketaconazol, ampicilina ,
sales de hierro, tiroxina, calcio , algunos antirretrovirales.
Incrementa la absorción de la digoxina ,nifedipino Ac.AS, furosemida
La claritomicina el área bajo la curva de los IBP
El uso crónico de IPP se relaciona con fracturas óseas y mayor
suceptibilidad a infecciones
Hipergastrinemia de rebote,
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Usos Terapeuticos de los IBP

De elección para casi todas las enfer. relacionadas con el ácido ,en su
fase aguda como en la prevención de recidivas.
En pacientes hospitalizados que no toleran la vía a oral : esomeprazol,
omeprazol se administran por vía I.V
Para:
Promover cicatrización de ulceras gástricas y duodenales
relacionadas o no con H.pylori . Disminuir el riesgo de recurrencia en
inf. por H.pylori

Enf. por reflujo gastroesofágico (ERGE ) complicada (

esomeprazol)
Síndrome Zollinger-Ellison (periodos largos ) son los mas usados
Dispepsia funcional
Tratamiento y prevención de U. gástrica por AINEs ( Lanzoprazol)
Ulcera por estrés: ( estados críticos: sepsis , shock, quemaduras)
Hemorragia digestiva alta ( IV) y prevención de recidivas
En niños :en esofagitis erosiva y ERGE

Framacologia . Hjurupe 14

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ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2 ( 1970)
Cimetidina , Ranitidina , Famotidina , Nizatidina, Roxatidina
Actualmente se consideran fármacos
de segunda línea.
FARMACOCINETICA
-Absorción en TGI : rápida [máxima ] 1 a
3 horas SV 1.1h a 4 h
Unión a proteínas bajo %
Import. metabolismo de hepático de
primer paso , puede ser necesario  la dosis
en IH severa (excepto nizatidina)
Atraviesa BHE y circulación fetal y leche
materna
.Excreción : renal filtración glomerular y
secreción tubular ,el t1/2 se prolonga en IR
 pacientes con reducida depuración de
creatinina (puede necesitar reducir dosis )
,en ancianos hasta un 50% la eliminación y
el volumen de distribución.
 Poco es eliminada por hemodialisis
FARMACOLOGIA .
RAMs anti H2
Baja incidencia (< 3%) : diarrea ,
cefalalgia, somnolencia, fatiga , dolor
muscular, estreñimiento , aumentan
con la edad y enfermedad renal
En administración iV pueden
presentarse cambios en el estado
mental.
El goteo iv rápido puede provocar
bradicardia e hipotensión
Hipersecreción de rebote
Con cimetidina a largo plazo :
varones
• ginecomastia, impotencia por unión a
receptores androgénicos
mujeres :
•galactorrea por inhibición de hidroxilación de
estradiol x citocromo P450
•Aumento de la concentrción sanguinea de
alcohol
FARMACOLOGIA.
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FARMACODINAMIA
Mecanismo de Acción: Compiten reversiblemente con
receptores H2 ,sobre la membrana basolateral de las
células parietales ,son altamente selectivos.
Acciones y Efectos farmacológicos
 Inhiben la secreción ácida : Basal nocturna , y
estimulada por alimentos l o distención fúndica y la
secreción de pepsina.60-70% de secreción ácida en
24h pero no mantienen niveles sostenidos de pH
intragástrico superiores a 4.
 Menor efecto que los IBP en la secreción producida
por gastrina o agentes muscarínicos
 La inhibición depende de su [plasmática en
ng/dL] :500 a 900 : cimetidina , 100: ranitidina ,
13 :famotidina , 60 :nizatidina pero una vez
obtenido el efecto máximo un aumento de la dosis
solo influye en la duración del efecto ,
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INTERACCIONES
La  de la secreción gástrica puede
altera biodisponibilidad y velocidad de
absorción de medicamentos
Cimetidina es inhibidor cP450 el
metabolismo de warfarina , fenitoina,
quinidina, betabloqueadores, digoxina
,nifedipina
Competición con cationes
Puede desarrollarse tolerancia en 3
dias
La suspención puede dar lugar a
fenomenoUSOS TERAPEUTICOS
de rebote.
Ulcera duodenal ( cicatrización 4-6 semanas)
Ulcera gástrica ( 8 semanas)
ERGE no complicada ( pirosis infrecuente)
 Prevención de hemorragia por gastritis debida al
estrés.
Dispepsia no ulcerosa
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FARMACOS QUE AUMENTAN LA DEFENSA DE LA MUCOSA GASTRICA

A) ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS

PGE2 Y PGI2 son las mas FARMACODINAMIA

importante en la mucosa
Mecanismo de acción
gástrica.
Se unen a receptores P3 en las células parietales y
estimulan la vía Gi
MISOPROSTOL
Análogo sintético de PGE1  del AMPc intracelular y la secreción góstrica
Producen estabilzación lisosomal, estimulan
FARMACOCINETICA diferenciación y proliferación celular luego de una agresión
de la mucosa
Absorción rápida
Estimula la secreción de mucina, bicarbonato, mejora el
Los alimentos y antiácidos  la flujo sanguíneo de la mucosa gástrica
velocidad de absorción
En la mucosa gástrica actúan como vasodilatadores
80% se unión a prot. plasm. FARMACODINAMIA
Metabolismo de primer paso El grado de inhibición de secreción ácida se relaciona con la dosis
extenso RAMs : diarrea de acuerdo a la dosis administrada,dolor
abdominal (30% pacientes.)
Efectos se inician 30’ , duración
Contraindicado : durante el embarazo
3-4 horas
Usos clínicos : prevención de daño de mucosa causado por AINEs
El metabolito se excreta por
FARMACOLOGIA HILDA JURUPE 17
orina .t1/2 : 20-40’

B) SUCRALFATO

Octasulfato de sacarosa con Al3+

FARMACOCINETICA
En agua o en medio ácido forma una pasta viscosa, polimero adherente Pobre
absorción , permanece ~ 5 horas , se excreta por heces
Necesita pH ácido para activarse ,sufre polimerización extensa formando gel
viscoso que se adhiere a las células epiteliales y en los cráteres ulcerosos
formando una barrera protectora
FARMACODINAMIA
Mecanismo de acción Inhibe la hidrólisis de proteínas de la mucosa
*Estimula la liberación de PG  moco y CO3H- y factor de crecimiento epidermal
Estimula la producción de PG

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USOS TERAPEUTICOS ( sucralfato)

 Profiláxis de úlcera por estrés

Ulceras por radiación y aftosas
Gastropatías por reflujo biliar
Disminuye el riesgo de sobre crecimiento bacteriano por pH
intragástrico alcalino ( administración nasogástrica ) reduce la frecuencia
de hemorragia del tubo digestivo alto en pacientes en estado crítico en UCI
Debe tomarse con estomago vacío una hora antes de la comida.el uso de
antiácidos se hará al menos 30‘ después
En pacientes hospitalizados graves para diminuir el pH y prevenir la
presentación de neumonia RAMs : Estreñimiento ( 2%)
En forma de enema para proctitis por radiación
En ulceración de la mucosa bucal
 RAMs e interacciones :Puede absorberse cantidades pequeñas de
aluminio ¡ Cuidado en casos insuficiencia renal !
 Puede inhibir la absorción de digoxina, ketoconazol, fluoroquinolonas
fenitoina

Haga clic aquí para modificar. Haga clic aquí para modificar. 19

ANTIACIDOS
- Neutralizan el HCl ( Su acción requiere b) HIDROXIDO DE ALUMINIO
permanencia de alimentos en el estómago)
- En ayunas su efecto dura 15-20 minuto ; 1 Al (OH)3 + 3HCl  AlCl3 + 3 H2O
hora después de las comidas 3-4 horas
- Requieren dosis repetidas Capacidad neutralizante lenta
- ABSORBIBLE de acción rápida y corta El AlCl3 es insoluble y astringente
duración :  estreñimiento
- A) BICARBONATO DE SODIO y Carbonato
calcico
Forma fosfatos  absorción de PO4
 el PH intragástrico a 7 –8  efecto rebote
Las tetraciclinas su absorción
Puede producir hipernatremia y pérdida de
CO2 , alcalosis metabólica RAMs : Estreñimiento
El Carbonato de calcio es mas lento

 Por tiempo prolongado ⇒Síndrome de

depleción de fósforo ( hipofosfatemia ,
B) Hidroxido de magnesio
hipofosfatiuria , hipercaciuria, dolor óseo,
Efecto neutralizante muy rápido
debilidad muscular , parestesias ,
Mg(OH)2 +2HCl  Mg(Cl)2 +2H2O convulsiones)
Mg(Cl)2 es soluble
magnesio puede absorberse 
trastornos en casos de IR. Depresión SNC

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COMBINACIÓN MAGNESIO/ ALUMINIO

Magaldrato Citoprotector de la mucosa gástrica

Almagato ( efecto laxante )

Neutralización rápida y sostenida sin alterar la motilidad intestinal

No absorbible

Sales de bismuto

Subsalicilato
Subcitrato
Bismuto : forma capa protectora sobre la mucosa gástrica ( recciona con los aa
y proteinas del crater ulceroso )
Disminuye actividad de pepsina
Potencia la acción de antibióticos
Segunda elección en erradicación de Hp
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USOS TERAPEUTICOS

La eficacia depende de su capacidad neutralizante de

HCl
156 meq de un antiácido después de una hora de la
comida , neutralizan 45meq de ácido por aproximadamente
2 horas
La presencia de alimento  el pH gástrico hasta 5, en una
hora y prolonga el efecto neutralizante . Administración en
ayunas su acción es de muy corta duración
Son coadyuvantes para disminuir la acidez gàstrica y
aliviar el dolor en diversas situaciones : ulcera duodenal,
AINEs

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Casi todos los casos siguen una evolución benigna en algunas personas
la ERGE puede causar esofagitis grave( estrechez metaplasia de
Barret)que se acompaña por de riesgo de adenocarcinoma
Tratamiento con IBP que son mas eficaces que lo anti H2
En pacientes con síntomas nocturnos se puede asocian ambos
medicamentos

En el embarazo y ERGE existe pirosis en un 30- 80% de los casos. Puede

requerirse tratamiento
Para casos leves antiácidos o sucralfato se consideran de primera línea ,
si hay persistencia IBP la opción preferida es el lanzoprazol

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TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI

Enfermedad de Zollinger : Enf. causada por un tumor pancreático

oduodenal de las células no beta de los islotes; secreto de gastrina
En la infección por H.p relacionada con gastritis y subsiguiente desarrollo
de ulceras gastricas y duodenales , adenocarcinoma gástrico y linfoma
gastrico de células beta el

• En la selección de un esquema de tratamiento se consideran cinco

pautas importantes
Los regímenes con un solo antibiótico son inefectivos para erradicar la
infecció por H. pylori y causan resistencia microbiana
*Un IBp o un antagonista de rH2 aumentan la efectividad de la claritromicina
o amoxicilina
• El regimen mas conveniente es 10-14 d
• La falta del cumplimiento por parte del paciente se relaciona con efectos
colaterales en 50% de pacientes que toman tres antibióticos.

• Cada vez aparece mas resistencia a la claritromicina y al metronidazol

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