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Datos de factura

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declarante
Fecha inicio del curso de renta

Medicamentos tratamiento extenso

Fecha inicio Fecha final

declaro que los datos aquí consignados son verídicos y pueden ser constatados en cualquier momento. De igual forma
autorizo el tratamiento de la información, bajo la Política de Protección de Datos del FEPEP vigente, la cual se aplica
a todas las bases de datos y/o archivos que contengan información que sea objeto de tratamiento por parte del Fondo
como responsable y/o encargado. Es Declarante de renta Si ____ No ____
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Nota: para auxilios odontológicos de rehabilitación oral (Corona) por favor solicitar que en la factura se especifique el número del diente.