HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 16 de marzo de 2010

Hora: 10:00 am

Elaboró: Isabel Toledo Rubio

Interrogatorio: Directo

Dr. Joaquín Aguirre

Servicio: Medicina Interna

Especialidad: Neumología

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Manuel Rangel Sánchez. Edad: 48 años.

Sexo: Masculino.

Estado Civil: Casado. Fecha de Nacimiento: 24 de

Diciembre de 1961.

Lugar de Nacimiento: La Sabanilla, Guanajuato.

Tipo de sangre: O+

Residencia Actual: Calle Magnolias SN, Col. Vista Hermosa,

Querétaro, Qro.

Tel: ---
Ocupación Actual: Albañil.

Religión: Católica.
Escolaridad: Analfabeta.

Piso: 3. Cama: 306. Fecha de ingreso: 07

de febrero de 2010.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelos paternos fallecidos, no conoce la causa ni la edad de

muerte. Abuelos maternos fallecidos, no conoce causa ni edad
de muerte.
Padre falleció a los 98 años a causa de complicaciones de
diabetes. Madre viva, 72 años de edad, aparentemente sana.

Hermanos: 7 hermanos; 3 varones, desconoce edades; uno de

ellos falleció de neumonía a los 21 años, el resto
aparentemente sanos. 4 mujeres; desconoce edad,
aparentemente sanas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Ejercicio: Activo; camina 2 km. al día de ida y vuelta a su

trabajo.

Toxicomanías: Tabaquismo: Interrogado y negado. Alcohol:

Consumió aprox. 1 cerveza al día durante 3 años, sin haber
llegado nunca a la embriaguez. Suspendió hace dos años.
Cafeína: Dos tazas de café al día. No tiene otras toxicomanías.

Hábitos fisiológicos: Orina 3 o cuatro veces por día, defeca 1

vez al día, a veces 2. Se baña cada tercer día, se cambia de
ropa interior y exterior cada tercer día, cuando se baña. Se
cepilla los dientes dos veces al día (por la mañana y por la
noche).

Alimentación: 3 comidas al día. Desayuno: 6:00 am. Café con

azúcar (300 kcal) o leche (180 kcal) y una pieza de pan dulce
(140 kcal). Comida: 4:00 pm. 1 tazón de arroz (350 kcal), 1
pieza de pollo (100 kcal) con lechuga (12 kcal), tomate (19
kcal) y 4 tortillas de maíz (128 kcal). Cena: 8:00 pm. 1 tazón
de arroz (350 kcal) , 1 pieza de pan dulce (140 kcal) y leche
(180 kcal).

Tiene dificultad para conciliar el sueño, se acuesta a las 21:30

hrs pero le resulta difícil dormir, ya que al estar acostado
presenta tos que disminuye de manera espontánea. Se
levanta a las 6:00 am.

Inició su vida sexual activa a los 18 años, ha tenido una pareja

sexual, nunca ha usado preservativo.

Su vivienda es rural, se ubica en zona rural. Cuenta con luz,

una pipa les provee de agua pero no cuenta con drenaje. El
techo es de lámina, muros de tabique y piso de cemento.
Tiene 3 recámaras, 1 baño, 1 cocina con estufa, 1 patio
extenso, sin mascotas pero a veces se meten mascotas
(perros) de los vecinos. Hay humedad en la vivienda, aunque
cuenta con iluminación y ventilación adecuadas.

Últimas inmunizaciones: No recuerda.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niñez: Ninguna enfermedad de importancia.

Juventud: Ninguna enfermedad de importancia.

Adultez: Padece diabetes mellitus desde hace cinco años, se

trata con hipoglucemiantes orales, no recuerda nombre de los
medicamentos. Suspendió tratamiento desde ingreso al
hospital.

Antecedentes traumáticos positivos: Fractura de costilla en

hemitórax izquierdo hace 6 años, aprox.

Negativo para antecedentes quirúrgicos, negativo para

neoplásicos, negativo para alérgicos, negativo para
transfusionales, negativo para fímicos, negativo para luéticos,
negativo para trastornos psiquiátricos.

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de hospitalización: Tos. Dolor.

Tos: inicio súbito alrededor de las 13:00 hrs. del 24 de

Diciembre de 2009 cuando Don Manuel se encontraba
trabajando. Refiere que comenzó con tos acompañada de
abundante expectoración fétida, purulenta “verdosa,
hedionda” como él dice. La tos se acompañaba de dolor en
región torácica, niega fiebre asociada. No refiere factor
desencadenante, la tos aumenta considerablemente en
posición de decúbito y disminuye de manera espontánea. Don
Manuel tuvo que suspender sus actividades y se fue a su casa.
Desde entonces la tos es continua y se asocia siempre a la
expectoración purulenta, fétida y a dolor en el pecho.
Dolor: Comienza de manera súbita a las 13:00 hrs. el 24 de
diciembre de 2009, se localiza en parte baja del hemitórax
izquierdo e irradia a toda la región anterior del pecho. Es
opresivo, del 1 al 10 un 6, siendo el 10 el más intenso. Es
continuo. No refiere factor desencadenante, se intensifica al
toser y disminuye espontáneamente. Presenta tos con
expectoración purulenta como factor asociado, no refiere
algún otro.

El paciente refiere haber acudido 3 veces a consulta en el

hospital general y que le recetaron medicamento (no recuerda
cual) pero no presentó mejoría alguna.

El día 07 de Febrero de 2010 por la mañana, no recuerda hora

exacta, el paciente presenta agudización de sus síntomas, la
tos se volvió más intensa y el dolor se volvió insoportable. Es
traído a urgencias ese mismo día cuando el paciente se
encontraba con pérdida del conocimiento.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales:

Presenta pérdida de peso moderada. No presenta adinamia,

no presenta astenia, no presenta fiebre.

Piel y faneras: Fístula en piel de la región parte baja del

hemitórax izquierdo a causa de drenaje de absceso. No
presenta palidez, resequedad o algún cambio evidente.

Cabeza: No presenta traumatismos, no presenta dolor.

Cuello: No presenta ganglios agrandados ni alguna otra

alteración.

Aparato respiratorio: Tos moderada con expectoración

purulenta moderada.

Aparato Cardiovascular: Edema en miembros inferiores y

superiores a causa de administración intravenosa de líquidos.
Sistema digestivo: No presenta reflujo, diarrea o algún otro
dato patológico.

Sistema urinario: No presenta dolor o ardor al orinar, no

presenta poliuria o polaquiuria.

Sistema reproductor: No presenta datos patológicos.

Musculoesquelético: No presenta dolor, no presenta

traumatismos.

Sistema Nervioso: No presenta datos patológicos.

Trastornos psiquiátricos: No presenta datos patológicos.