ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Tratamiento de las
infecciones por
enterobacterias
M. Vives-Soto y M. Difabio
Servicio de Medicina Interna. Clínica Capio. Albacete. España.
Bases generales para el tratamiento
Epidemiología
Las enterobacterias son un grupo grande y heterogéneo de
bacilos gramnegativos pertenecientes a la familia Enterobac-
teriaceae1. Se encuentran ampliamente distribuidos en la tie-
rra y en las plantas, y son colonos normales del tracto gastro-
intestinal humano. Los pacientes hospitalizados, los asistidos
en centros socio-sanitarios o en hospitales de día, los inmu-
nodeprimidos y los que han recibido antibióticos reciente-
mente son particularmente susceptibles a la colonización por
enterobacterias patógenas, paso previo para la infección2. La
ruptura de las barreras anatómicas normales por mucositis,
enteritis, catéteres vasculares, intubación oro-traqueal, tra-
queostomía, etc. favorece la invasión por estas bacterias, lo
que a menudo conduce a neumonía, septicemia, meningitis o
formación de abscesos. Estas bacterias explican aproximada-
mente un 30% de los aislamientos bacterianos en sangre, un
65% de los gastrointestinales y un 75% de los del tracto uri-
nario; además, son responsables de más del 30% de las infec-
ciones respiratorias de vías bajas en pacientes con riesgo de
colonización de orofaringe por enterobacterias: pacientes
geriátricos (mayores de 65 años con incapacidad asociada,
especialmente encamados, incontinentes o con bajo nivel de
conciencia) y pacientes con comorbilidades (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, cirrosis he-
pática, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, neoplasia,
desnutrición)1. En la tabla 1 se recoge la prevalencia de ente-
robacterias en España en infecciones de distintas localizacio-
nes, según los resultados del estudio EPINE para 20053 y del
estudio SMART para 20034. En los datos agregados de EPI-
NE para 1990-2005, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsie-
lla pneumoniae y Enterobacter cloacae fueron responsables del
25% de todas las infecciones nosocomiales.
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Epidemiología. Las enterobacterias,
principalmente Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae,
son responsables del 25% de todas las
infecciones nosocomiales.
Infección urinaria. Escherichia coli es la primera
causa de infecciones urinarias extrahospitalarias
(aproximadamente el 70%), seguida de los
géneros Klebsiella spp., Proteus spp. y
Enterococcus spp.
Escherichia coli. En los últimos años ha habido
un alarmante aumento de resistencias de las
cepas comunitarias de Escherichia coli, que
actualmente supera el 60% para ampicilina y el
30% para ciprofloxacino y cotrimoxazol.
Klebsiella pneumoniae. Es causa de neumonía
necrotizante en enfermos crónicos o
inmunodeprimidos y ha provocado brotes de
infección respiratoria por cepas multirresistentes
en Unidades de Cuidados Intensivos.
Betalactamasas plasmídicas. La mejor estrategia
para afrontar la emergencia de betalactamasas
plasmídicas (BLEE, cefamicinasas y
carbapenemasas) en enterobacterias es la
prevención.
Criterios de selección antibiótica. Una buena
política antibiótica incluirá elegir el antibiótico
que tenga una mejor actividad in vitro, el
bactericida antes que el bacteriostático, el que
tenga una vida media plasmática más larga (para
facilitar la cumplimentación), el mejor tolerado y,
si es posible, el más barato.
Sensibilidad a antibióticos y mecanismos
de resistencia
Se ha observado que la mayoría de los factores de virulencia
bacterianos están, de alguna forma, regulados genéticamente
para permitir que las bacterias respondan en forma flexible al
medio ambiente. Muchos de estos factores son trasmitidos
por plásmidos trasmisibles a otras bacterias, que frecuente-
mente incluyen también transposones codificadores de me-
canismos de resistencia a antibióticos. Cada especie bacteria-
na tiene un espectro de resistencias naturales o intrínsecas,
constantes para todas las cepas de la misma especie y por
 TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS

TABLA 1
Prevalencia de enterobacterias en infecciones de distintas localizaciones*

Urinaria Respiratoria Bacteriemia Localización Infección

Comunitaria Nosocomial Comunitaria Nosocomial Comunitaria Nosocomial quirúrgica intraabdominal

Cocos grampositivos 13,7% 22,2% 28,2% 20,5% 40,0% 57,3% 38,7% nd

BGN no fermentadores 4,7% 12,5% 17,0% 32,4% 2,7% 8,2% 12,2% nd
Hongos 5,2% 10,0% 11,1% 14,5% 2,5% 7,7% 3,5% nd
Enterobacterias 71,3% 52,0% 9,3% 19,5% 38,3% 21,8% 36,4% 100%
Porcentaje sobre el total de enterobacterias
Escherichia coli 79,1% 65,8% 39,4% 34,7% 74,6% 40,4% 52,1% 58,2%
Klebsiella spp. 7,4% 12,7% 30,8% 26,4% 14,1% 27,6% 11,6% 15,6%
Enterobacter spp. 2,7% 4,8% 13,5% 18,8% 5,9% 12,8% 16,6% 9,9%
Proteus spp. 7,4% 9,4% 4,8% 6,9% 3,8% 5,1% 10,0% 6,4%
Morganella morganii 1,7% 2,0% 2,9% 4,9% 0,0% 2,6% 5,5% 4,1%
Citrobacter spp. 1,2% 2,5% 0,0% 2,8% 1,6% 4,5% 2,4% 3,8%
Providencia spp. 0,3% 1,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,7%
Serratia spp. 0,2% 1,3% 8,7% 5,6% 0,0% 7,1% 1,8% 0,7%
Otras 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,6%
*Porcentajes calculados a partir de las cifras publicadas por el estudio EPINE para 2005 (las cuatro primeras) y por el estudio SMART para España en 2003 (infección intraabdominal). Se ha omitido el
valor porcentual de “otros microorganismos”.
BGN: bacilos gramnegativos.

TABLA 2
Sensibilidad (%) in vitro de enterobacterias en los 13 centros españoles participantes en 2003 en el estudio SMART

Enterobacterias N.o cepas (n = 981) EPM IPM MEM CRO CAZ FOX FEP TZP AMK TOB CIP LVX
Escherichia coli 571 (58,2%) 99,7 100 100 93,0 93,0 93,7 93,5 95,3 99,5 92,3 78,3 79,7
Klebsiella spp. 153 (15,6%) 99,4 99,4 99,4 92,2 92,2 95,4 92,2 90,2 99,4 94,1 90,9 94,8
Enterobacter spp. 97 (9,9%) 99,0 99,0 99,0 73,2 70,1 9,3 94,9 79,4 100 99,0 93,8 95,9
Proteus spp. 63 (6,4%) 100 100 100 93,7 95,2 100 95,2 98,4 100 96,8 87,3 96,8
Morganella morganii 40 (4,1%) 100 100 100 92,5 77,5 77,5 95,0 95,0 100 97,5 97,5 90,0
Citrobacter spp. 37 (3,8%) 100 97,3 100 78,4 73,0 10,8 94,6 89,2 100 100 94,6 97,3
Providencia spp. 7 (0,7%) 100 100 100 100 100 71,4 100 85,7 100 85,7 57,1 57,1
Serratia spp. 7 (0,7%) 100 100 100 100 100 71,4 100 100 100 100 100 100
Otras 6 (0,6%) 100 100 100 100 100 83,3 100 100 100 100 100 100
AMK: amicacina; CAZ: ceftazidima; CIP: ciprofloxacino; CRO: ceftriaxona; EPM: ertapenem; FEP: cefepima; FOX: cefoxitina; IMP: imipenem; LVX: levofloxacino; MEM: meropenem; TOB: tobramicina; TZP:
piperacilina-tazobactam.

tanto conocidas y previsibles, y una serie de resistencias ad-
quiridas, bien sea por mutación cromosómica o por transfe-
rencia de genes desde otras bacterias, que son evolutivas e
imprevisibles y justifican la realización del antibiograma. El
fenotipo final será la suma de ambos. En la tabla 2 se recogen
las sensibilidades de las enterobacterias más frecuentemente
aisladas en los 13 hospitales españoles participantes en el año
2003 en el estudio SMART.
El principal mecanismo de resistencia a betalactámicos
en enterobacterias es el enzimático por producción de beta-
lactamasas (clasificadas por Ambler en cuatro grupos: A, B, C
y D)5, que debido a su importancia y complejidad desarrolla-
remos con más detenimiento. El mecanismo más importante
de resistencia a los aminoglucósidos es la inactivación enzi-
mática; hay tres tipos de enzimas y cada enzima reconoce un
número limitado de antibióticos; la resistencia de alto nivel a
todos los aminoglucósidos se debe a la alteración en la per-
meabilidad de la membrana. La resistencia a las fluorquino-
lonas se debe fundamentalmente a la modificación de la dia-
na por mutaciones escalonadas en los genes de la
ADN-girasa y la topoisomerasa-IV, pues la presencia de
bombas de achique y la disminución de la permeabilidad por
sí solas sólo confieren resistencia de bajo nivel.
Los fenotipos naturales de sensibilidad a betalactámicos
pueden clasificarse en cuatro grupos6:
Grupo 1
Formado por Escherichia coli, Shigella, Salmonella y Proteus mi-
rabilis presenta un fenotipo sensible a todos los betalactámi-
cos. Las dos primeras son portadoras de una betalactamasa
cromosómica constitutiva de clase C (cefalosporinasa no in-
hibible) que en su forma natural o salvaje se expresa a nivel
muy bajo.
Grupo 2
Incluye Klebsiella, Citrobacter koseri y Citrobacter amalonaticus,
es productor de una betalactamasa cromosómica constitutiva
de clase A (penicilinasa sensible a inhibidores: SHV-1 y LEN
en K. pneumoniae, K1 en K. oxytoca), que confiere resistencia
de bajo nivel a aminopenicilinas (amoxicilina) y carboxipeni-
cilinas (ticarcilina) y sensibilidad intermedia a ureidopenici-
linas (piperacilina), manteniéndose sensibles a cefalosporinas,

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

TABLA 3
Fenotipos y mecanismos de resistencia adquiridos en enterobacterias

Antibiograma
Fenotipo Fr Implicación
AMP AM/C TIC PIP C1a CFOX CFUR C3/AZ C4a CARB
R S R I R S S S S S Betalactamasas plasmídicas clase A +++ S inhibidores, C2a/3a/4a, AZ, CARB
(penicilinasas)
R I R R R S R S S S Hiperproducción de penicilinasa ++ I inhibidores, S CFOX, C3a/C4a, AZ,
(cromosómica en K. pneumoniae) CARB
R R R R S S S S S S Betalactamasas resistentes a – S cefalosporinas y CARB
inhibidores (IRT)
R R R R S S S S S S Oxacilinasas clásicas (clase D) – Indistinguible de las IRT
R S/I R R R S R R/S S/R S Betalactamasa de espectro + S inhibidores, CFOX (riesgo
extendido (BLEE) plasmídica selección) y CARB, I C3a/C4a/AZ
R S/R R R R S R S/I S S Hiperproducción de betalactamasa ++ Similar a una BLEE, pero S a
cromosómica de clase A (K. oxytoca, ceftazidima y RAN a AZ.
C. koseri, Proteus penneri, P. vulgaris)
R R R R R R R I/R S S Cefamicinasas plasmídicas + I C3a/AZT, S C4a y CARB
constitutivas
R R R R R R R I/R S S AmpC hiperproducida (E. coli, ++ I C3a/AZT, S C4a y CARB Æ seguir
Shigella) antibiograma
R R R R R I/R R R S S AmpC desreprimida (grupo 3, excepto ++ I C3a/AZT (riesgo selección), S C4a y
Proteus) CARB (salvo permeab.alt.)
R R R R R R R R R R Carbapenemasas – RAN a CARB y resto de
betalactámicos (excepto AZ clase B)
AMP: aminopenicilinas; AM/C: con inhibidor de penicilinasa; AZ: aztreonam (monobactámicos); CARB: carbapenemes; CFOX: cefoxitina (cefamicinas); CFUR: cefuroxima (C 2a); C1a/C3a/C4a: cefalosporinas
de 1a, 3a o 4a generación; Fr: prevalencia; I: sensibilidad intermedia; PIP: ureidopenicilinas; R: resistente; RAN: resistencia de alto nivel; S: sensible; TIC: carboxipenicilinas.

monobactamas (aztreonam) y carbapenemes, así como tam-
bién a las asociaciones con inhibidores de betalactamasa (áci-
do clavulámico, sulbactam, tazobactam).
Grupo 3
Tiene en común la presencia de una betalactamasa cromosó-
mica inducible (que se expresa en presencia de determinados
antibióticos y pueden llevar al fracaso de un tratamiento ini-
cialmente eficaz) con actividad cefalosporinasa, que en gene-
ral confieren resistencia a aminopenicilinas y cefalosporinas
de primera generación. Dentro de este grupo, Citrobacter fre-
undii, Enterobacter, Morganella morganii, Providencia, Serratia
y Hafnia alvei presentan una betalactamasa de clase C que les
confiere resistencia a las asociaciones con inhibidores y sen-
sibilidad variable a cefalosporinas de segunda generación: las
dos primeras son resistentes a cefamicinas (cefoxitina) y tie-
nen sensibilidad intermedia a cefuroxima, al contrario de lo
que sucede con las cuatro últimas. También se incluyen en
este tercer grupo Proteus vulgaris y Proteus penneri, portado-
ras de una betalactamasa de clase A, denominada frecuente-
mente cefuroximasa, que confiere resistencia a cefuroxima y
mantiene sensibilidad a cefoxitina y a las asociaciones con
inhibidores.
Grupo 4
Incluye Yersinia enterocolitica que muestra, en la mayoría de
las cepas, un fenotipo de cefalosporinasa inducible más peni-
cilinasa, resistente a aminopenicilinas y cefalosporinas de
primera y segunda generación. Es producto de la síntesis
de dos betalactamasas, una de clase A y otra de clase C.
La tabla 3 resume los principales fenotipos de resistencia ad-
quirida6 que se añadirán a los fenotipos naturales antes descritos:
1. Las betalactamasas plasmídicas de clase A, denominadas
de amplio espectro o betalactamasas clásicas o penicilinasas.
2. Las betalactamasas plasmídicas resistentes a inhibido-
res (IRT) que derivan de las betalactamasas clásicas y son
fenotípicamente indistinguibles de las oxacilinasas (como la
OXA-1), pertenecientes a la clase D de Ambler.
3. Las enzimas más significativas del grupo son las beta-
lactamasas de expectro extendido (BLEE), plasmídicas y que
inactivan a la práctica totalidad de las cefalosporinas.
4. La hiperproducción de betalactamasa cromosómica de
clase A, propia del grupo 2 y de algunas especies del grupo 3,
puede dar un fenotipo similar a las BLEE.
5. La hiperproducción de betalactamasa cromosómica de
clase C (AmpC) se presenta en dos escenarios distintos:
constitutiva (E. coli y Shigella del grupo 1) e inducible (Ente-
robacter, Serratia, Morganella morganii, Providencia y Citrobac-
ter freundi, del grupo 3). Además, todas las enzimas de clase
C presentan cierta actividad hidrolítica frente a carbapene-
mes, que no se manifiesta fenotípicamente si no existe una
alteración simultánea de la permeabilidad, fenómeno natural
en las especies Proteus, Morganella y Providencia.
6. Existen dos clases principales de carbapenemasas: de
clase A, que suelen ser sensibles a la acción del ácido clavulá-
nico y presentan menor actividad frente a meropenem y de
clase B (metaloenzimas), que no presentan actividad frente al
aztreonam y son inhibidas por el ácido etilendiaminotetra-
acético (EDTA).
Tratamiento de infecciones
por enterobacterias concretas
A continuación se analizan los cuadros clínicos más frecuen-
temente producidos por las diferentes enterobacterias y sus
posibilidades terapéuticas actuales. Se hará referencia al tra-
tamiento de primera línea para cubrir sólo a este grupo de
gérmenes.

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 TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS
Los géneros Salmonella, Shigella y Yersinia, agentes cau-
santes principalmente de patología infecciosa digestiva se
explican en un capítulo aparte.
Escherichia coli
Es la más importante de las enterobacterias y la descrita con
más frecuencia como causa de patología en los seres humanos.
Está ampliamente difundida, como ya se ha mencionado pre-
viamente, pudiendo producir diversos tipos de infecciones,
tanto de adquisición en la comunidad como nosocomial7,8.
Bacteriemias primarias
E. coli es el agente causal más frecuente de bacteriemia por
gramnegativos. En las bacteriemias adquiridas en la comuni-
dad suelen ser secundarias a infecciones de la vía urinaria y
menos frecuentemente de vía biliar, en particular cuando hay
alteración del flujo urinario o cuerpos extraños. Las bacterie-
mias intrahospitalarias suelen asociarse a herida quirúrgica o
a dispositivos: catéteres endovenosos, sondas vesicales, tubos
de drenaje, tubos endotraqueales.
El tratamiento empírico endovenoso debe ser iniciado
inmediatamente después de obtener los hemocultivos, pues
la administración precoz de un antibiótico adecuado dismi-
nuye la mortalidad9. La elección del antibiótico debe tener
en cuenta: los antecedentes del paciente, las comorbilidades,
los síndromes clínicos y los resultados de cultivos previos.
Ningún estudio aleatorizado reciente ha evaluado cuál es el
tratamiento empírico más adecuado y las recomendaciones
actuales se basan en estudios retrospectivos u observaciona-
les10. Para las formas comunitarias o asociadas a cuidados
sanitarios, se aconseja como tratamiento empírico amoxicili-
na-clavulámico o ceftriaxona en pacientes estables y ertape-
nem (para cubrir BLEE) en pacientes con sepsis grave o
shock séptico. La monoterapia con ceftriaxona, ceftazidima
o cefepima es adecuada en bacteriemia primaria nosocomial
con baja incidencia local de bacterias multirresistentes; cuan-
do esta incidencia es elevada, en pacientes con sepsis grave o
shock séptico y también en todos los portadores de sonda
vesical permanente, deben cubrirse también Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus spp. y Staphylococcus aureus meticilin-
resistente: usar piperacilina-tazobactam o imipenem o mero-
penem, combinados con vancomicina y añadiendo un anti-
fúngico si hay factores de riesgo de candidemia. Con
respecto al tratamiento sinérgico con un aminoglucósido,
dos metaanálisis concluyen que la asociación con un amino-
glucósido no ofrece ninguna ventaja con respecto a la mono-
terapia y aumenta la nefrotoxicidad11.
Aunque la duración del tratamiento no está bien defini-
da, en general se recomiendan 7-14 días de tratamiento para
las bacteriemias primarias no complicadas12.
Infecciones del tracto urinario
Hay diversas clasificaciones de las infecciones urinarias: a) de
acuerdo con la localización, en altas y bajas; b) por el lugar
específico de compromiso, en bacteriuria asintomática, cisti-
tis, uretritis y pielonefritis y c) complicada o no complicada,
de acuerdo a la presencia de síntomas sistémicos, estados co-
mórbidos o alteraciones estructurales de la vía urinaria. To-
das ellas tienen como agente etiológico en un 70-80% de los
casos a E. coli13. Dada su alta incidencia, en la actualidad plan-
tean un problema de gran relevancia socioeconómica y, sobre
todo, de resistencias antibióticas, tanto en las infecciones ad-
quiridas en la comunidad como en las hospitalarias.
Ante el diagnóstico de una infección urinaria no complica-
da, se aconseja el inicio de antibioterapia empírica vía oral y
endovenosa en las formas complicadas. Estas últimas siempre
deben ingresarse, excepto en mujeres sin compromiso del es-
tado general; cualquiera de las situaciones restantes deben te-
ner un seguimiento hospitalario las primeras 48 horas.
Una vez iniciado el tratamiento empírico, éste puede con-
tinuarse con el antibiótico adecuado vía oral14. Según diversos
estudios, el pronóstico de la infección va a ser favorable si el
tratamiento empírico que se pauta es finalmente adecuado
para el tratamiento de la bacteria que se aísla a posteriori. Este
esquema inicial va a estar dado por la sensibilidad y resistencia
de los gérmenes habituales en esa área geográfica y por la for-
ma de presentación de la infección urinaria.
Las opciones de tratamiento para infecciones urinarias
por E. coli se recogen en la tabla 4. Se consideran complicadas
cuando el proceso infeccioso se presenta en el sexo masculino, con
obstrucción de la vía urinaria, cuerpos extraños o residuo post-mic-
cional, tras procedimientos urológicos recientes o en un trasplantado
renal. Como se desarrolla en el cuadro, el tratamiento inicial
de las formas complicadas debe ser endovenoso hasta la re-
misión de la fiebre, pasando luego a un antibiótico vía oral
hasta completar 14 días15. Debemos recordar que no está
aprobado el uso durante el embarazo de trimetropin-sulfa-
metoxazol (cotrimoxazol) ni de fluoroquinolonas por el ries-
go de teratogenicidad.
En el caso de las infecciones adquiridas a nivel nosoco-
mial, no tenemos que olvidar la prevalencia, cada vez mayor,
de cepas productoras de BLEE, que son clínicamente resis-
tentes a todos los betalactámicos a excepción de los carbape-
nemes (imipenem, meropenem, ertapenem), y que frecuen-
temente tienen resistencia asociada a fluoroquinolonas.
Siempre hay que tener en cuenta este tipo de cepas en aque-
llas unidades hospitalarias donde son prevalentes.
Infecciones respiratorias
E. coli produce cuadros de neumonía grave en pacientes hos-
pitalizados, frecuentemente acompañados de una reacción
inflamatoria sistémica intensa en forma de sepsis grave o
shock séptico. También hay que tenerla presente como agen-
te etiológico en pacientes ambulatorios con patología de
base que favorece la colonización faríngea: diabetes mellitus,
alcoholismo, trasplantados y enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC).
Con respecto al tratamiento, como en todo proceso gra-
ve, tiene que instaurarse en forma precoz con un antibiótico
eficaz16. Teniendo en cuenta el aumento de las cepas de E. coli
productoras de BLEE, el tratamiento empírico inicial podría
incluir un carbepenem o tigeciclina, sólo o en asociación con
un aminoglucósido o ciprofloxacino. Tras 48 a 72 horas de
dosis máximas, éstas pueden disminuirse y se puede valorar
la terapia secuencial. La duración del tratamiento debería
individualizarse en función de la gravedad de la enfermedad
Medicine. 2010;10(51):3432-9 3435
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
TABLA 4
Tratamiento de las infecciones urinarias por enterobacterias (especialmente Escherichia coli)
Condiciones Circunstancias especiales
Cistitis aguda no complicada en la Ninguna
mujer
Diabetes, infección reciente, ≥ 65 años
Embarazo
Pielonefritis aguda no complicada Sin síntomas sistémicos
en la mujer
Enfermedad severa o posibilidad de
sepsis urinaria
Embarazada
Infección urinaria complicada Leve
Enfermedad severa con posibilidad de
sepsis urinaria
*Las pautas que contienen amoxicilina se asocian con una frecuencia de reinfecciones superior a la observada con fluorquinolonas o cotrimoxazol, probablemente debido a la mayor actividad de la
amoxicilina sobre la flora anaerobia o microaerófila de la vagina y del colon, que al desaparecer facilita la persistencia de E. coli.
y la respuesta al tratamiento. Aunque las normas de la Ame-
rican Thoracic Society (ATS) recomiendan una duración de 14
a 21 días para infecciones graves producidas por E. coli, pro-
bablemente sea adecuado un curso de 7-10 días17.
Infecciones del sistema nervioso central
E. coli es causa de meningitis, principalmente en la etapa neo-
natal, pero su incidencia ha disminuido drásticamente. En la
población adulta se observa asociada a tres factores de riesgo:
ancianidad, inmunosupresión e intervenciones quirúrgicas
neurológicas. Clínicamente no se puede distinguir de otras
meningitis agudas bacterianas.
El tratamiento deberá tener en cuenta que el antibiótico
elegido alcance concentraciones bactericidas en el líquido
cefalorraquídeo. Ante la sospecha diagnóstica, se iniciará tra-
tamiento con ceftriaxona o cefotaxima; si hay una alta preva-
lencia de cepas productoras de BLEE, iniciar tratamiento
con meropenem asociado o no a cotrimoxazol o levofloxaci-
no; otra alternativa es emplear cefepime o aztreonam18. El
tratamiento antibiótico debe extenderse durante 21 días.
Infecciones intraabdominales
En este grupo de infecciones es muy importante la implica-
ción de E. coli, dado que forma parte de la flora saprofita del
tracto digestivo. Puede producir diversos cuadros clínicos:
infecciones de la vía biliar, como colangitis y colecistitis,
complicaciones de la pancreatitis aguda, sobreinfección de
pseudoquistes, así como la formación de abscesos hepáticos.
El tratamiento está dirigido a resolver el problema de base:
reparación de vísceras perforadas, desobstrucción de la vía
biliar y drenaje de abscesos, cuando esté indicado. El trata-
miento antibiótico debe cubrir no sólo E. coli, sino también
gérmenes anaerobios intestinales, ya que estos procesos son
polimicrobianos. La vía de elección es la parenteral y se re-
comiendan pautas de 14 a 21 días, siendo de primera elección
las penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas
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Tratamiento Duración
Oral:
norfloxacino o cotrimoxazol 3 días
amoxicilina-clavulánico 3-5 días
fosfomicina-trometamol Dosis única
nitrofurantoína 5-7 días
Oral: ciprofloxacino o cotrimoxazol Considerar 7 días
Oral: fosfomicina-trometamol o nitrofurantoína Considerar 7 días
amoxicilina-clavulámico o ceftibuteno o cefixima
Ambulatorio oral: ciprofloxacino o cotrimoxazol 10-14 días
Hospitalizado parenteral: cefotaxima o ceftriaxona Tratamiento parenteral hasta que no haya fiebre;
o aztreonam o aminoglucósido o ciprofloxacino, luego vía oral hasta 14 días
seguido de ciprofloxacino o cotrimoxazol orales
Hospitalizado parenteral: cefotaxima o ceftriaxona Tratamiento parenteral hasta que no haya fiebre;
o aztreonan, seguido de ceftibuteno o cefixima luego vía oral hasta 14 días
orales
Ambulatorio oral: ciprofloxacino 10-14 días
Hospitalizado parenteral: cefotaxima o ceftriaxona Tratamiento parenteral hasta que no haya fiebre;
o aztreonam o ciprofloxacino, seguido de luego vía oral hasta 14 días
ciprofloxacino oral
(amoxicilina-ácido clavulánico, piperacilina-tazobactam, am-
picilina-sulbactam) y los carbapenemes (especialmente erta-
penem); otra alternativa es la asociación de cefalosporinas de
tercera generación con metronidazol19.
Infecciones intestinales
Son diversos los fenotipos de E. coli que pueden producir
diarrea, cada uno con determinadas características en cuanto
a los factores de riesgo, manifestaciones clínicas e implica-
ciones terapéuticas. En general, puede producir cuadros de
enteritis no inflamatorias, que no requieren tratamiento an-
tibiótico específico, y procesos intestinales inflamatorios que
pueden evolucionar a síndrome urémico hemolítico.
Puesto que se desarrollará en otro capítulo el tratamien-
to específico de todas sus formas, sólo haremos mención de
la forma enteroinvasiva que es la única que requiere de tratamien-
to antibiótico específico: se aconseja usar fluoroquinolonas (cipro-
floxacino o levofloxacino) o cotrimoxazol por vía oral, con esque-
mas cortos de tres días y asociado al tratamiento adecuado de
equilibrio del medio interno, como cualquier proceso infla-
matorio intestinal.
Infecciones producidas por Klebsiella
Se trata de una enterobacteria que produce principalmente
infecciones respiratorias y del tracto urinario en sujetos por
otra parte sanos. Actualmente, la mayoría de los casos son de
adquisición nosocomial. Además de las infecciones comenta-
das, puede producir todos los cuadros clínicos previamente
comentados para E. coli, aunque con prevalencia inferior a la
de esta bacteria. Clásicamente se la ha descrito como la pro-
ductora de una neumonía lobar necrotizante en alcohólicos,
diabéticos y pacientes con EPOC; también se ha descrito un
síndrome invasivo, con abscesos hepáticos, meningitis y/o
endoftalmitis20.

TABLA 5
Recomendaciones para el tratamiento de Klebsiella spp. no productora de BLEE
Presentación clínica Primera línea
Bacteremia Cefotaxime
Neumonía Cefotaxime
Infección urinaria Fuoroquinolonas
Meningitis Ceftriaxona
Endocarditis Ceftriaxona + gentamicina
Abscesos hepáticos Ceftriaxona
BLEE: betalactamasas de espectro extendido.
Todas las cepas de Klebsiella son resistentes a la ampicili-
na, por la producción de una betalactamasa cromosómica de
tipo penicilinasa, de modo que para su tratamiento se deben
emplear combinaciones de penicilina con inhibidor, cefalos-
porinas, carbapenemes, fluoroquinolonas, aminoglucósidos o
cotrimoxazol. En la tabla 5 se recogen las recomendaciones
para el tratamiento de Klebsiella no productora de BLEE. Si
son cepas productoras de BLEE, se usará un carbapenem o
tigeciclina como para cualquier enterobacteria. En cepas
productoras de metalobetalactamasas resistentes a carbape-
nemes emplear tigeciclina o aztreonam.
Infecciones producidas por Enterobacter
Se trata de bacterias que producen casi en exclusiva infeccio-
nes de adquisición nosocomial, como infecciones urinarias,
neumonía, meningitis, infección de partes blandas o relacio-
nadas con dispositivos protésicos o endovasculares. Desde el
punto de vista clínico, no existen rasgos que las diferencien
de las infecciones hospitalarias por otras bacterias. La especie
E. cloacae es la causante de la mayor parte de estas infec-
ciones.
Casi todas las cepas son resistentes cromosómicamente a
la ampicilina y a las cefalosporinas de primera y segunda ge-
neración, y para la elección del tratamiento hay que tener en
cuenta que presentan una betalactamasa cromosómica AmpC
inducible, que las pueden hacer resistentes a todas las penici-
linas y a las cefalosporinas de tercera generación durante el
tratamiento, aunque inicialmente sean sensibles. Son anti-
bióticos de primera línea los carbapenemes y las fluoroqui-
nolonas; como alternativas se pueden usar cefepima, tigeci-
clina, cotrimoxazol o colistina. La vía de administración debe
ser la parenteral.
Infecciones producidas por Serratia
En general, estas bacterias producen infecciones de adquisi-
ción nosocomial, al igual que las enterobacterias citadas pre-
viamente, principalmente procesos infecciosos de heridas
quirúrgicas, diferentes dispositivos protésicos y endovascula-
res. A nivel extrahospitalario se la ha asociado con infeccio-
nes específicas en usuarios de drogas por vía parenteral
(UDVP), produciendo endocarditis y osteomielitis como
cuadros más frecuentes.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS
Al igual que el género Entero-
bacter, Serratia tiene resistencia na-
tural a ampicilina y a cefalosporinas
Alternativas en alergia a la
de primera y segunda generación y
penicilina-cefalosporinas
Fluoroquinolonas es portadora de una betalactamasa
Fluoroquinolonas cromosómica inducible AmpC.
Fluoroquinolonas Son antibióticos de primera línea
Trimetropin-sulfametoxazol los carbapenemes y los aminoglu-
Fluoroquinolonas + gentamicina cósidos y como alternativas están
Fluoroquinolonas cefepima, fluoroquinolonas, tigeci-
clina, cotrimoxazol o fosfomicina.
Infecciones producidas
por Proteus, Morganella, Providencia, Hafnia
y Citrobacter
Los principales patógenos de estos grupos son Citrobacter
freundii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Hafnia alvei y Mor-
ganella morganii. Todos ellos se caracterizan por ser causa de
infecciones nosocomiales. Producen cuadros graves, no por
la virulencia intrínseca de las bacterias, sino por el estado
debilitado del huésped.
A excepción de Proteus mirabilis, que de forma natural es
sensible a todos los antibióticos betalactámicos, son portadoras
de betalactamasas cromosómicas inducibles, tienen permeabi-
lidad disminuida a carbapenemes, son resistentes a colistina,
tigeciclina y nitrofurantoína y frecuentemente son portadoras
de plásmidos que les confieren resistencia a múltiples antibió-
ticos. Por ello, es fundamental individualizar los tratamientos
según los resultados del antibiograma en cada caso.
Abordaje preventivo de las
enterobacterias multirresistentes
El problema emergente de las enterobacterias
multirresistentes
Las BLEE se han presentado en las dos últimas décadas como
un problema creciente que dificulta el tratamiento de las infec-
ciones producidas por enterobacterias21. Durante varios años
las enzimas prevalentes fueron las derivadas de las penicilina-
sas clásicas TEM-1, TEM-2 y SHV-1, y su aparición se asoció
a la introducción y uso masivo de las cefalosporinas de amplio
espectro y del aztreonam. La mayoría se presentaban en brotes
epidémicos de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), sien-
do Klebsiella pneumoniae la especie portadora más frecuente.
Esta distribución se ha ido modificando y cada vez es más fre-
cuente la detección de enzimas del grupo CTX-M que se han
difundido predominantemente en Escherichia coli y en cepas
adquiridas en la comunidad22, extendiéndose por todo el mun-
do. Además, en los últimos años, asistimos a un incremento en
los aislamientos de enterobacterias que expresan betalactama-
sa cromosómica de clase C y comienza a ser emergente la pre-
sencia de cefamicinasas y carbapenemesas plasmídicas. Como
ya se ha explicado antes, todas estas betalactamasas plasmídicas
tienen una enorme capacidad de extensión a otras enterobac-
Medicine. 2010;10(51):3432-9 3437
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
terias de la misma y de distinta especie, y frecuentemente lle-
van asociados genes de resistencia a otros antibióticos como
fluorquinolonas, cotrimoxazol o aminoglucósidos, confirién-
doles el carácter de bacterias multirresistentes.
Las cepas más prevalentes productoras de BLEE mues-
tran un perfil epidemiológico bien diferenciado: E. coli con
BLEE positivo proceden principalmente de muestras ex-
trahospitalarias (50%) y de plantas de hospitalización con-
vencional, mientras que la gran mayoría de K. pneumoniae
con BLEE positivo son intrahospitalarias y provienen de
UCI o neonatología23. En un estudio español de 2003, se
observó que el 25% de todas las enterobacterias BLEE posi-
tivas fueron adquiridas en la comunidad; la actividad de dife-
rentes antibióticos frente a estas cepas productoras de BLEE
fue: imipenem 98,4%, amicacina 95,1%, cefoxitina 62,1%,
piperacilina-tazobactam 65,6% y levofloxacino 65,6%4. En
2004 la incidencia global de resistencia de E. coli para cipro-
floxacino había alcanzado un 25% en España y un 11% del
total de E. coli se identificaron como productoras de BLEE24.
Estas cifras han seguido aumentando y en el registro euro-
peo EARSS 2007 las resistencias de E. coli alcanzaron un
62% a aminopenicilinas, 10% a aminoglucósidos, 30% a
fluorquinolonas y 7% a cefalosporinas de tercera generación;
en cuanto a K. pneumoniae, las resistencias fueron: 9% a ami-
noglucósidos, 17% a fluorquinolonas y 10% a cefalosporinas
de tercera generación25. En las UCI las tasas de resistencia
son todavía más elevadas26.
Antibióticos disponibles para su tratamiento
Los microorganismos han demostrado una enorme capaci-
dad de desarrollar resistencias a la práctica totalidad de los
antibióticos, cuando la presión de éstos es suficientemente
intensa. Por otra parte, el desarrollo de un nuevo antibiótico
que llegue a triunfar en el mercado es tan costoso para la
industria farmacéutica que prácticamente no resulta renta-
ble. Por ello se ha comenzado a hablar de la “era postantibió-
tica”, caracterizada por un número cada vez más limitado de
antibióticos eficaces, por lo que es imperativo optimizar su
uso21.
Necesitamos rescatar viejos antibióticos que han ido
cayendo en desuso para preservar los nuevos. Así, son bue-
nas opciones para tratar una infección urinaria no compli-
cada la nitrofurantoína, el norfloxacino o la fosfomicina-
trometamol. Por otra parte, hay antibióticos clásicos que
pueden ser útiles en el tratamiento de infecciones graves
por enterobacterias multirresistentes como colistina, fosfo-
micina intravenosa e incluso cotrimoxazol en determinados
casos.
Entre los nuevos antibióticos comercializados menciona-
remos los más importantes.
Ceftobiprol
Se trata de una cefalosporina de quinta generación con mayor
actividad frente a cocos grampositivos, tiene actividad contra
enterobacterias similar a las cefalosporinas de tercera genera-
ción y no es activa contra cepas productoras de BLEE.
3438 Medicine. 2010;10(51):3432-9
Doripenem
Es un carbapenem más activo que los demás frente a Pseudo-
monas aeruginosa, aunque su actividad frente a enterobacte-
rias es similar27.
Ertapenem
Resulta muy útil para reservar imipenem y meropenem, por-
que conserva su elevada actividad contra enterobacterias,
incluyendo las BLEE positivas, pero carece de actividad con-
tra bacilos gramnegativos no fermentadores, enterococos y
estafilococos meticilin-resistentes.
Tigeciclina
Es un derivado semisintético de la minociclina, primer re-
presentante de una nueva familia de antibióticos denomina-
da glicilciclinas. Se considera un antibiótico de amplio es-
pectro, con actividad bacteriostática, activo frente a muchas
especies de bacterias aerobias y anaerobias, incluyendo en-
terobacterias multirresistentes y microorganismos intrace-
lulares28.
Medidas para prevenir la extensión
de resistencias
La mejor política para afrontar el problema de las enterobac-
terias multirresitentes es la prevención29. En los hospitales e
instituciones con endemia de cepas bacterianas productoras
de BLEE, las principales medidas para reducir su presencia
son las medidas para evitar su transmisión de unas personas
a otras y el uso racional de antibióticos. Además, últimamen-
te han aparecido publicaciones que demuestran la eficacia de
las medidas de descontaminación selectiva de orofaringe y
tracto digestivo en pacientes críticos30.
El control de la trasmisión debe comenzar por un siste-
ma de vigilancia que incluya el registro y cuantificación de
las infecciones nosocomiales, cultivos periódicos de superfi-
cies y pacientes en áreas de riesgo, una comunicación fluida
con el servicio de microbiología y la identificación de los
pacientes colonizados, preferiblemente por medios informa-
tizados31. Las medidas de aislamiento comienzan por la ob-
servación escrupulosa de las medidas universales, en especial
el lavado de manos, y debe incluir protocolos de medidas de
aislamiento de contacto, de transmisión por gotitas y respi-
ratorio. Además, deben limpiarse con esmero las superficies
y demás fómites, hay que cuidar la esterilidad de las manio-
bras invasivas y deben nombrarse responsables para supervi-
sar el cumplimiento de todas estas medidas.
Política de antibióticos
El adecuado manejo de antibióticos exige un abordaje multi-
disciplinar que se ha englobado bajo el término de política de
antibióticos32,33. A continuación se recogen algunos de los
puntos clave a tener en cuenta:
1. Antes de indicar un tratamiento antibiótico debe ana-
lizarse cuidadosamente el valor de un cultivo positivo y la
probabilidad de infección. Si el foco es un catéter u otro ma-
terial extraño, muchas veces bastará con su retirada o susti-
tución. Siempre se debe considerar la necesidad de drenaje,
 TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS

de las infecciones producidas por microorganismos específicos. Bar-

desbridamiento o desobstrucción tempranos para reducir la
carga bacteriana.
2. Es imperativo optimizar las dosis y pautas de adminis-
tración de los antibióticos en función de su farmacocinética
y farmacodinámica (por ejemplo, administrar los aminoglu-
cósidos en dosis única diaria o considerar la administración
de los betalactámicos en perfusión continua). Es preferible
emplear pautas de antibioterapia cortas y con dosis altas (por
ejemplo, 7 días de tratamiento para la neumonía nosocomial
y 5 para la adquirida en la comunidad), pues tiene la misma
eficacia y reducen el coste, los efectos secundarios y la apari-
ción de resistencias.
3. Para orientar el tratamiento empírico inicial, deberá
conocerse y tenerse en cuenta la epidemiología local. A partir
de un 5-10% de resistencias en la comunidad hay que plan-
tear un tratamiento inicial que cubra esas resistencias. Debe
darse prioridad a los antibióticos de espectro reducido sobre
los de amplio espectro y a los bactericidas sobre los bacterios-
táticos, procurando diversificar la prescripción para evitar la
presión excesiva de un antibiótico. Además, se debe limitar
concretamente el uso de fluorquinolonas y de cefalosporinas
de tercera generación por el riesgo de inducción de resisten-
cias en las enterobacterias de la flora intestinal.
4. En infecciones graves, la eficacia del tratamiento em-
pírico inicial (primeras 24 horas) es decisiva para la supervi-
vencia del paciente, debiendo instaurar un tratamiento am-
plio que cubra adecuadamente todos los gérmenes probables.
Una vez disponibles los resultados de los cultivos, es obliga-
do realizar un desescalonamiento terapéutico, prefiriendo la
monoterapia y los antibióticos con menor espectro.
5. La terapia secuencial permite prolongar la antibiotera-
pia el tiempo apropiado sin prolongar innecesariamente el
ingreso o la vía parenteral. Existen pautas bien establecidas
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y con buena biodisponibilidad.
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