Leitthema
Unfallchirurg
https://doi.org/10.1007/s00113-018-0507-6
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2018
Redaktion
H. Polzer, München
Frakturen der Basis des 5. Mittelfuß-
knochens gehören zu den häufigsten
Verletzungen im Bereich des Fuß-
und Sprunggelenks. Trotz dieser
Häufigkeit und obwohl mittlerwei-
le einige Studien zu diesem Thema
vorliegen, erfolgt die Behandlung
meist nicht gemäß der verfügbaren
Evidenz. Dies liegt an einer unein-
heitlichen Terminologie und auch
daran, dass die vorhandene Evidenz
nicht ausreichende Wahrnehmung
findet. Ziel dieser Übersichtsarbeit
ist es, die aktuellen Klassifikationen,
die verfügbaren Therapiestudi-
en und die daraus resultierenden
Behandlungsempfehlungen darzu-
stellen.
Hintergrund
Frakturen der Metatarsalia gehören
zu den häufigsten Brüchen des Fußes
mit einer jährlichen Inzidenz von etwa
67/100.000 Einwohner [24]. Circa 70 %
davon betreffen den 5. Mittelfußkno-
chen, von denen wiederum ca. 80 % an
der Basis lokalisiert sind [4, 24]. In den
meisten Fällen ist ein Umknicktrauma
die Ursache [24]; seltener sind Überlas-
tungsbrüche mit Prodromalsymptomen
beschrieben [16].
Die Anatomie im Bereich der Basis
des Metatarsale (MT) V ist sowohl für
die Klassifikation als auch für die Thera-
pie entscheidend. Besondere Bedeutung
haben die Insertion der Sehne des M. pe-
ronaeus brevis, der straffe Kapsel-Band-
Apparat im Bereich der Metaphyse und
die Blutversorgung (. Abb. 1). Die Sehne
S. F. Baumbach1 · W. C. Prall2 · M. Braunstein1 · W. Böcker2 · S. Polzer3 · H. Polzer1
1
Sektion für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Klinik für Allgemeine, Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München, Deutschland
2
Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, LMU München, Ludwig-Maximilians-
Universität, München, Deutschland
3
Praxis für Hand-, Ellenbogen- und Fußchirurgie, ATOS-Klinik Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
Frakturen der Metatarsale Fünf
Basis – eine Neubetrachtung
des M. peronaeus brevis setzt fächerför-
mig im Bereich der lateralen Metaphy-
se des MT V an. Der Zug dieser Seh-
ne soll zu einer sekundären Dislokation
von Frakturen in der Metaphyse führen.
Dies wird zumindest regelmäßig postu-
liert, obwohl bisher kein Nachweis für
diesen Mechanismus vorliegt. Die Me-
taphyse des MT V ist durch den dorsa-
len und plantaren Kapsel-Band-Apparat
sehr fest mit dem Os cuboideum und dem
MT IV verspannt. Die Diaphyse des MT
wirkt dadurch wie ein langer Lastarm.
Dies resultiert in hohen mechanischen
Belastungen am Übergang von Meta- zu
Diaphyse. Darüber hinaus besteht genau
an diesem Übergang von Meta- zu Dia-
physe die Wasserscheide der Blutversor-
gung. An der Epi- und Metaphyse er-
folgt die Blutversorgung von proximal
extraossär über ein Netz aus R. perfo-
rans Gefäßen (Seitenäste der A. tarsea
lateralis), während die Diaphyse von in-
traossär über eine A. nutricia versorgt
wird [33]. Die letzten beiden Faktoren
können erklären, warum die Knochen-
bruchheilung im Bereich des Übergangs
von Meta- zu Diaphysäre eingeschränkt
ist [18, 33].
Klassifikationen
Frakturen der Basis des Metatarsale V
sind eng mit dem Namen Sir Robert Jo-
nes verknüpft. Er war der Erste, der 1902
anhand von 6 Fällen (u. a. seinem eige-
nen) mithilfe der damals neuen Röntgen-
technik nachweisen konnte, dass es durch
Distorsionen des Fußes zu Brüchen der
MT-V-Basis kommen kann [14].
Im Laufe der Zeit zeigte sich, dass vie-
le der MT-V-Basis-Frakturen unter Voll-
belastung schnell und komplikationslos
heilen, während andere eine verzögerte
Heilung und eine hohe Rate an Pseudar-
throsen aufweisen. In der Folge wur-
den verschiedene Klassifikationen für die
Brüche der MT-V-Basis eingeführt. Im
Jahr 1960 unterschied Stewart [34] zwi-
schen Avulsionsfrakturen der Basis und
„Jones Frakturen“ – am distalen Ende der
Artikulation zwischen MT IV und MT V.
»metaphysäre
Unterteilung in epi-
und meta-
diaphysäre Frakturen ist
therapeutisch am sinnvollsten
Dameron [7] beschrieb 1975, dass Frak-
turen der Tuberositas unter funktionel-
ler Therapie problemlos heilen, während
die Frakturen am Übergang zur Diaphy-
se häufig in symptomatische Pseudar-
throsen münden. Er bezeichnete fortan
die Frakturen der Tuberositas als „Jo-
nes Fraktur“ und verschob somit diese
Bezeichnung, im Vergleich zu Stewart,
nach proximal. Holzach et al. [12] führ-
ten eine Unterteilung der Brüche nach
der Zahl der Fragmente ein und empfah-
len die operative Therapie für dislozierte
oder mehrfragmentäre Avulsionsfraktu-
ren. Im Jahr 1984 erkannten Torg et al.
[36], dass die Frakturen am Übergang
von Meta- zu Diaphyse einer besonderen
mechanischen Belastung ausgesetzt sind.
Wie schon Stewart bezeichneten Torg
et al. diese Frakturen nun wieder als „Jo-
Der Unfallchirurg
 Leitthema

Abb. 1 9 Anato-
mie des proxima-
len Metatarsale V.
Darstellung des An-
satzes der Sehne des
M.peronaeus brevis,
der Bandstrukturen
und der Durchblu-
tung. (Adaptiert aus
Polzer et al. [25]; mit
freundl. Genehmi-
gung des Autors
und des Elsevier-
Verlags)

nes-Frakturen“. Sie unterteilten diese me- daher als meta-diaphysäre Frakturen

ta-diaphysären Frakturen, basierend auf
radiologischen Kriterien, in akute Frak-
turen ohne Sklerosezeichen (Typ I), Frak-
turen mit verzögerten Heilung (Typ II)
sowie Erweiterung des Frakturspalts, in-
tramedullärer Sklerose und Pseudarthro-
sen (Typ III) mit vollständiger Verlegung
des intramedullären Kanals. Die 1993 pu-
blizierte Klassifikation von Lawrence und
Botte (L&B, . Abb. 2a, [17]) wird nach
wie vor am häufigsten verwendet. Die
Autoren waren die ersten, die 3 Zonen
einführten. Ihre Klassifikationorientierte
sich an der Artikulation zwischen MT IV
und MT V. Frakturen proximal der Arti-
kulation wurden als „Avulsionsfraktur“
(L&B Typ I), Frakturen auf Höhe der
Artikulation als „Jones Fraktur“ (L&B
Typ II) und Frakturen distal davon als
„diaphysäre Stressfraktur“ (L&B Typ III)
bezeichnet. Auf der Grundlage von retro-
spektiven Fallserien gaben die Autoren
Behandlungsempfehlungen für die 3 von
ihnen unterschiedenen Frakturtypen vor.
Die Arbeitsgruppe der Autoren des
vorliegenden Beitrags führte 2012, ba-
sierend auf einer systematischen Litera-
turrecherche der neueren Studien, eine
kritische Reevaluation der Behandlungs-
empfehlungen von Lawrence und Botte
durch. Sie kam zu dem Schluss, dass
Frakturen der L&B Typen I und II eine
vergleichbar gute Prognose aufweisen
und daher als „epi-metaphysäre Frak-
turen“ zusammengefasst werden sollten
[25]. Dagegen haben Frakturen des L&B
Typs III unter konservativer Therapie
eine schlechte Prognose und sollten
abgegrenzt werden (. Abb. 2b).
Uneinheitliche Terminologie
Eine große Schwierigkeit bei der Inter-
pretation der vorhandenen Studien ist die
uneinheitliche Terminologie. Deswegen
empfiehlt die Weltgesundheitsorganisa-
tion grundsätzlich den Verzicht von Epo-
nymen (Gattungsbezeichnung, die auf
einen Personennamen zurückgeht) und
stattdessen die Verwendung allgemein
beschreibender Begriffe. Im Fall der MT-
V-Basis-Frakturen stellt v. a. die inkonsis-
tente Nutzung des Begriffs „Jones Frak-
tur“ (. Tab. 1) ein Problem dar.
»ist aufgrund
Bezeichnung „Jones Fraktur“
ihrer Unschärfe
hinfällig
Ein Beispiel für die daraus resultierenden
Verwirrungen ist die systematische Lite-
raturarbeit von Roche und Calder [30] zu
den Behandlungsergebnissen von „Jones
Frakturen“. Die Autoren interpretierten
die „Jones Fraktur“ als Fraktur am Über-
gang von Meta- zu Diaphyse. Ihre Arbeit
basiert auf 26 Studien. Analysiert man
die Lokalisationen der Frakturen, die in
den eingeschlossenen Studien untersucht
wurden, nach den L&B Kriterien, zeigt
sich, dass es sich zwar bei einem Groß-
teil um L&B Typ III Frakturen, daneben
aber auch L&B Typ II Frakturen handelt.
Allerdings ist bekannt, dass Frakturen
der L&B Typen II und III eine sehr un-
terschiedliche Prognose haben. Dies ist
Abb. 2 8 Einteilung in 3 Zonen gemäß der Klas-
sifikation nach Lawrence und Botte [17] und die
aktuelle Einteilung in 2 Zonen nach Polzer et al.
[25]. (Adaptiert aus Polzer et al. [25], mit freundl.
Genehmigung der Autoren und des Elsevier-
Verlags)
aus Sicht der Autoren der Grund, warum
Roche und Calder nicht zu eindeutigen
Ergebnissen bezüglich der Behandlung
von Frakturen am Übergang von Meta-
zu Diaphyse kamen. Zusammengefasst
wird der Begriff „Jones Fraktur“ für un-
terschiedliche Frakturlokalisationen in-
nerhalb des proximalen MT V verwen-
det. Dementsprechend definiert dieses
Eponym Frakturen nicht eindeutig. Im
Gegenteil, die Verwendung des Begriffs
„Jones Fraktur“ führt zu Verwirrung und
sollte daher vermieden werden.
Behandlungsempfehlungen
In der aktuellen Literatur finden sich
bisher keine einheitlichen Behandlungs-
empfehlungen für die verschiedenen
Frakturen der Basis des MT V. Ursäch-
lich hierfür sind das eingeschränkte
Evidenzniveau und die mäßige Zahl der
existierenden Studien, die unterschied-
lichen Frakturklassifikationen und die
uneinheitliche Terminologie [6, 7, 17,
34, 36]. Unter Berücksichtigung die-
ser Faktoren lassen sich aber dennoch
– wenn auch mit Einschränkungen –

Der Unfallchirurg

Empfehlungen aus den vorhandenen
Studien ableiten. Die folgende Darstel-
lung der Therapieergebnisse orientiert
sich an der am häufigsten genutzten L&B
Klassifikation [17].
Typ I Frakturen nach Lawrence und
Botte
Studienergebnisse
In der vorhandenen Literatur herrscht
weitestgehend Einigkeit, dass extraarti-
kuläre, nichtdislozierte Frakturen vom
L&B Typ I konservativ behandelt wer-
den sollten (. Abb. 3; [1, 5, 11, 31, 32, 38,
39]). Allerdings variieren die empfohle-
nen konservativen Behandlungskonzep-
te von frühfunktioneller Therapie mit
Vollbelastung bis hin zu Immobilisation
im Unterschenkelgips/-walker und voll-
ständiger Entlastung [22, 25].
» Therapie des L&B Typs I in
Form schmerzabhängiger Voll-
belastung ohne Immobilisation
wird favorisiert
Insgesamt favorisiert die überwiegende
Mehrheit der vorhandenen Studien die
schmerzabhängige Vollbelastung ohne
Immobilisation. Dies soll exemplarisch
an den folgenden beiden prospektiven
randomisierten Studien gezeigt werden.
Wiener et al. [38] verglichen die Voll-
belastung im Unterschenkelgips (n = 30)
gegen die Vollbelastung mit elastischem
Kompressionsverband (n = 30). Gray
et al. [11] behandelten alle ihre Patien-
ten frühfunktionell, entweder in einem
Gipsschuh (n = 20) oder einem Kom-
pressionsstrumpf (n = 17) mit sofortiger
Vollbelastung. Beide Studien konnten
signifikant bessere Ergebnisse für die
Gruppen ohne Immobilisation zeigen.
Fazit
Entsprechend der verfügbaren Evidenz
empfehlen die Autoren des vorliegenden
Beitrags die frühfunktionelle konserva-
tive Therapie mit Vollbelastung für Frak-
turen vom L&B Typ I.
Zusammenfassung · Abstract
Unfallchirurg https://doi.org/10.1007/s00113-018-0507-6
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018
S. F. Baumbach · W. C. Prall · M. Braunstein · W. Böcker · S. Polzer · H. Polzer
Frakturen der Metatarsale Fünf Basis – eine Neubetrachtung
Zusammenfassung
Frakturen der Basis des 5. Mittelfußknochens
gehören zu den häufigsten Verletzungen des
Fußes und des Sprunggelenks. Trotz dieser
Häufigkeit und obwohl mittlerweile einige
Studien zu diesem Thema vorliegen, erfolgt
die Behandlung oft nicht entsprechend der
verfügbaren Evidenz. Dies liegt an einer
uneinheitlichen Terminologie und daran, dass
die vorhandene Evidenz nicht ausreichend
wahrgenommen wird. Ziel dieser Übersichts-
arbeit ist es, die aktuellen Klassifikationen, die
verfügbaren Therapiestudien und die daraus
resultierenden Behandlungsempfehlungen
darzustellen. Als „Jones Fraktur“ werden
unterschiedliche Frakturentitäten bezeichnet;
der Begriff sollte daher nicht mehr benutzt
werden. Meist erfolgt die Einteilung nach
Lawrence und Botte (L&B) in 3 Zonen. Die
verfügbaren Studien zeigen aber, dass sich
Frakturen der L&B Typen I und II bezüglich
ihrer Prognose nicht unterscheiden. Beide
können unter funktioneller Therapie mit
Fractures of the base of the V metatarsal bone—current concepts
revised
Abstract
Fractures of the base of the fifth metatarsal
bone are one of the most frequent fractures
to the foot and ankle. Despite the high
frequency and although a number of studies
are now available, treatment frequently does
not follow the available evidence. Among the
reasons is the inconsistent terminology used
and that the studies available are neglected.
The aim of this review is to present the current
classifications, the available treatment studies
and to derive evidence-based treatment
recommendations. The term “Jones fracture”
has been used inconsistently for different
fracture entities and should, therefore, not be
used anymore. Fractures are mostly classified
according to Lawrence and Botte into
three zones. However, the available studies
demonstrate that type I and type II fractures
according to Lawrence and Botte do not differ
with respect to the prognosis. Both fractures
can be successfully healed by functional
schmerzabhängiger Vollbelastung erfolgreich
zur Ausheilung gebracht werden. Diese
Unterscheidung scheint daher nicht sinnvoll.
Vielmehr sollten Frakturen der L&B Typen I
und II als epi-metaphysäre Frakturen
zusammengefasst werden. Auch dislozierte,
intraartikuläre und mehrfragmentäre
Frakturen in diesem Bereich lassen sich
funktionell mit guten Ergebnissen behandeln.
Die Frakturen am Übergang von Meta- zu
Diaphyse (L&B Typ III, am distalen Ende
der Artikulation von Metatarsale IV und V)
weisen nach konservativer Therapie eine
hohe Rate an schmerzhaften Pseudarthrosen
auf. Sie sollten primär operativ mittels ge-
schlossener Repositino und intramedullärer
Schraubenosteosynthese versorgt werden.
Schlüsselwörter
Mittelfuß · Terminologie · Frakturfixation ·
Avulsionsfrakturen · Intramedulläre
Frakturosteosynthese
treatment with weightbearing as tolerated.
Consequently, a differentiation between these
two zones does not seem to be meaningful.
Therefore, they should be summarized as epi-
metaphyseal fractures. Even dislocated, intra-
articular, and multifragmentary fractures in
this region can be functionally treated with
good results. Fractures in the meta-diaphyseal
region (Lawrence and Botte type III, distal
to the IV and V intermetatarsal articulation)
demonstrate a high rate of symptomatic
non-unions after conservative treatment.
Therefore, these fractures should be primarily
treated operatively by closed reduction and
intramedullary screw fixation.
Keywords
Metatarsus · Terminology · Fracture fixation ·
Fractures, avulsion · Intramedullary, fracture,
osteosynthesis
Der Unfallchirurg
 Leitthema
Tab. 1 Verwendung des Begriffs „Jones Fraktur“ in der Literatur entsprechend der Frakturklas-
sifikation nach Lawrence und Botte (L&B, [17])
L&B Typ I L&B Typ II
Avulsionsfraktur
(Stewart et al. [34])
Jones Fraktur
(Dameron [7])
Tuberositasabrissfraktur Jones Fraktur
(Lawrence et al. [17]) (Lawrence et al. [17])
Tuberositasabrissfraktur Pseudo Jones Fraktur
(Quill et al. [27]) (Ding et al. [8])
Typ II Frakturen nach Lawrence
und Botte
Studienergebnisse
Die Therapie für L&B Typ II Frakturen
(. Abb. 4) wird nach wie vor kontro-
vers diskutiert. Obwohl einige Autoren
über vielversprechende Behandlungser-
gebnisse nach frühfunktioneller Therapie
berichtet haben, argumentieren Andere
für eine operative Versorgung [3, 23, 30,
37]. Ein entscheidender Punkt in die-
ser Diskussion ist die bereits ausgeführte
uneinheitliche Verwendung des Begriffs
„Jones Fraktur“ (. Tab. 1).
»Behandlung
Ergebnis frühfunktioneller
des L&B Typs II ist
vergleichbar mit unverletzter
Normalbevölkerung
Den Autoren sind nur 4 Studien be-
kannt, die explizit die Behandlungser-
gebnisse von L&B Typ II Frakturen be-
schreiben. Bigsby et al. [3] behandelten
62 L&B Typ I und 26 L&B Typ II Frak-
turen konservativ. Obwohl die konser-
Der Unfallchirurg
L&B Typ III
Jones Fraktur
(Stewart et al. [34])
Proximale Schaftfraktur
(Dameron [7])
Diaphysäre Stressfraktur
(Lawrence et al. [17])
Wahre Jones Fraktur
(Mologne et al. [20])
vative Therapie nicht standardisiert war,
zeigten sich nach einem, 4 und 12 Mona-
ten keine signifikanten Unterschiede für
die beiden Frakturtypen im Foot Func-
tion Index (FFI) und in der Short Form
36 (SF-36). Konkel et al. [15] berichte-
ten über die Ergebnisse nach konserva-
tiver Behandlung von 35 L&B Typ I und
10 L&B Typ II Frakturen. Auch in dieser
Arbeit wurde keine einheitliche konser-
vative Therapie durchgeführt. Trotzdem
waren alle Patienten mit der Behand-
lung zufrieden und konnten wieder zur
Arbeit zurückkehren. Zwei Arbeiten ver-
glichen die Behandlungsergebnisse einer
standardisierten, frühfunktionellen The-
rapie zwischen L&B Typ I und L&B Typ II
Frakturen [2, 37]. Beide bestätigten sehr
gute Ergebnisse für das Wiedererlangen
der Arbeitsfähigkeit bei beiden Fraktur-
typen. Darüber hinaus wies in einer eige-
nen Arbeit [2] die Funktion (Visual Ana-
log Skala Fuß und Sprunggelenk [VAS-
FA]) nach 22 ± 10 Monaten keinen signi-
fikanten Unterschied zwischen den bei-
den Gruppen auf. Vielmehr war das Out-
come für beide Frakturtypen vergleich-
bar mit der unverletzten Normalbevöl-
kerung.
Fazit
Basierend auf der vorhandenen Evidenz
empfehlen die Autoren des vorliegen-
den Beitrags, Frakturen der L&B Typen I
und auch II konservativ, frühfunktio-
nell mithilfe schmerzadaptierter Vollbe-
lastung ohne Immobilisierung zu behan-
deln. Da sich in den vorhandenen Studien
keine Unterschiede für die beiden Frak-
turtypen zeigten, erscheint eine Differen-
zierung der beiden Zonen nicht sinnvoll
[25]. Es wird daher empfohlen, Frakturen
der L&B Typen I und II als „epi-meta-
physäre Frakturen“ zusammenzufassen.
Einfluss von Dislokation, artikulärer
Beteiligung und Fragmentzahl
Studienergebnisse
In der Literatur wird intensiv über den
Einfluss verschiedener Frakturcharakte-
ristika bei L&B Typ I und L&B Typ II
Frakturen diskutiert. Häufig wird postu-
liert, dass dislozierte (>2 mm), intraarti-
kuläre (>30 % der Gelenkfläche zum Os
cuboideum) und mehrfragmentäre Frak-
turen operativ behandelt werden sollten
[10, 17, 31, 40]. Allerdings handelt es sich
um Expertenmeinungen und nicht um
studienbasierte Empfehlungen [27–29].
Bisher haben lediglich 3 Studien den
Einfluss dieser Frakturcharakteristika
auf das Behandlungsergebnis untersucht
[2, 9, 35]. Egol et al. [9] publizierten
die frühfunktionellen Behandlungser-
gebnisse von 52 L&B Typ I Frakturen.
Es waren 50 % der Frakturen intraar-
tikulär und 32 % um mehr als 2 mm
disloziert. Insgesamt berichteten die Au-
toren über sehr gute Ergebnisse. Weder
die intraartikuläre Beteiligung noch die
Dislokation hatten Einfluss auf das Be-
handlungsergebnis. Im Gegensatz dazu
untersuchten Tahririan et al. [35] das
Therapieergebnis von 143 proximalen
MT-V Frakturen (L&B Typen I–III)
nach Immobilisierung im Gips. Basie-
rend auf dem American Orthopedic
Foot and Ankle Society Score (AOFAS),
ergab eine Multivarianzanalyse, dass
dislozierte Frakturen, hohes Patienten-
gewicht, weibliches Geschlecht, Diabetes
mellitus und das Vorliegen einer L&B
Typ III Fraktur mit einem schlechteren
AOFAS vergesellschaftet waren. Aller-
dings präsentierten die Autoren nicht
Abb. 3 8 a Initiale schräge Röntgenaufnahme
einerL&BTypIFraktur;bRöntgenkontrolle6Wo-
chen nach dem Trauma; der Patient war nach ei-
nem Tag arbeitsfähig, nach 33 Monaten zeigte
sich ein VAS-Score von 97 Punkten.VAS visuelle
Analogskala
die Auswertung des AOFAS, sondern
lediglich die Ergebnisse der Multiva-
rianzanalyse. Im Mittel erreichten alle
Patienten nach 20 Wochen einen AOFAS
von 93 Punkten. Besonders bemerkens-
wert ist das 95 %-Konfidenzintervall von
92 bis 94 Punkten. Betrachtet man das
hervorragende Ergebnis des AOFAS und
das erstaunlich enge 95 %-Konfidenzin-
tervall, erscheint es fragwürdig, ob die
möglichen Gruppenunterschiede eine
klinische Relevanz haben. Bisher hat
nur eine Arbeit den Einfluss aller oben
beschriebenen Frakturcharakteristika
auf die Arbeits-/Sportfähigkeit und das
funktionelle Ergebnis unter funktionel-
ler Therapie (VAS-FA) für L&B Typ I
und L&B Typ II Frakturen untersucht.
Keines der Frakturmerkmale (Disloka-
tion, artikuläre Beteiligung, Anzahl der
Fragmente) hatte einen signifikanten
Einfluss auf das Behandlungsergebnis
[2].
Fazit
Auf Grundlage der dargestellten Studi-
en sollten, nach der Überzeugung der
Autoren des vorliegenden Beitrags, alle
L&B Typ I und L&B Typ II Frakturen,
unabhängig vom Grad der Dislokation,
der intraartikulären Beteiligung und der
Anzahl der Frakturfragmente, frühfunk-
tionell mithilfe schmerzabhängiger Voll-
belastung behandelt werden.
Abb. 4 8 a Initiale schräge Röntgenaufnah-
me einer epi-metaphysären Fraktur (L&B Typ II);
b Röntgenkontrolle 6 Wochen nach dem Trau-
ma; nach 37 Monaten zeigte sich ein VAS Score
von 97 Punkten.VAS visuelle Analogskala
Wie oben beschrieben, werden an der
Klinik der Autoren alle L&B Typ I und
L&B Typ II Frakturen, unabhängig von
den Frakturcharakteristika, frühfunktio-
nell behandelt. Das heißt, dass der Pa-
tient den verletzten Fuß schmerzabhän-
gig sofort voll belasten darf. Radiologi-
sche Verlaufskontrollen werden nicht ge-
plant, sondern nur bei Schmerzpersis-
tenz über 6 Wochen durchgeführt, da
selbst im Fall einer asymptomatischen
Pseudarthrose nicht von der Notwen-
digkeit einer Therapieänderung ausge-
gangen wird. Entscheidend für die er-
folgreiche funktionelle Therapie sind die
ausführliche Aufklärung und eine gute
Patientenführung.
Typ III Frakturen nach Lawrence
und Botte
Studienergebnis
Bisher liegt nur eine prospektive rando-
misierte Studie vor, die die operative und
die konservative Therapie für diese Frak-
turen verglichen hat [20]. Auch ist ein
eindeutiger Trend in den übrigen pro-
spektiven und retrospektiven Kohorten-
studien erkennbar. Unter der konserva-
tiven Therapie von L&B Typ III Fraktu-
ren – mit und ohne Entlastung – kommt
es überproportional häufig zu Pseudar-
throsen [30]. Durch die intramedulläre
Schraubenosteosynthese lassen sich hin-
gegen reproduzierbar gute Heilungsra-
Abb. 5 8 a Präoperative schräge Röntgenauf-
nahme einer L&B Typ III Fraktur, b postoperative
Röntgenaufnahme nach 6 Wochen
ten erzielen (. Abb. 5, [30]). Dies trifft
sowohl für akuten Frakturen (Typ I in
der Torg-Klassifikation) als auch für Torg
Typ II (verzögert heilende Frakturen)
und Torg Typ III Frakturen(Pseudarthro-
sen) zu [36]. In der einzigen randomi-
sierten kontrollierten Studie verglichen
Mologne et al. [20] die konservative Be-
handlung im Unterschenkelgips mit Ent-
lastung für 8 Wochen (n = 18) und die
operative Therapie mithilfe der geschlos-
senen Schraubenosteosynthese und Voll-
belastung ab Woche 3 (n = 18) für akute
L&B Typ III Frakturen. Im Nachuntersu-
chungszeitraum (25 Monate) zeigten sich
für die operative Therapie lediglich 5 %
Therapieversager, verglichen mit 44 % in
der konservativen Gruppe. Die Patien-
ten mit regelrechter Knochenbruchhei-
lung benötigen unter konservativer The-
rapie im Mittel 15 Wochen zur Rückkehr
zum Sport, verglichen mit 8 Wochen un-
ter operativer Therapie.
Fazit
Basierend auf dieser Evidenz empfeh-
len die Autoren die operative Therapie
für alle Frakturen am meta-diaphysären
Übergang (L&B Typ III), unabhängig von
der Torg-Klassifikation. Die intramedul-
läre Schraubenosteosynthese stellt der-
zeit den Goldstandard zur Behandlung
von L&B Typ III Frakturen dar (. Abb. 5;
[13, 20, 21, 25]). In der Literatur variieren
Der Unfallchirurg
 Leitthema
die verwendeten Schraubendurchmesser
zwischen 4,5 mm und 6,5 mm [19, 26].
Ziel ist das Erreichen einer ausrei-
chenden Kompression, ohne eine iatro-
gene Schaftfraktur zu verursachen. Der
Schraubendurchmesser wird so groß wie
möglich und die Drittelgewindeschrau-
be so kurz wie möglich gewählt. Be-
stimmt wird dies anhand der intraopera-
tiven Röntgenbilder durch Auflegen der
Schraube. Um Implantatirritationen zu
vermeiden, wird der Schraubenkopf ver-
senkt. Während der ersten beiden post-
operativen Wochen erfolgt eine Teilbe-
lastung mit 20 kg. Ab der 3. Woche ist
die schmerzabhängige Vollbelastung, im
Schuh mit steifer Sohle, erlaubt.
Fazit für die Praxis
4 Die Bezeichnung „Jones Fraktur“
dient in der Literatur für unter-
schiedliche Lokalisationen und sollte
deshalb nicht mehr verwendet wer-
den.
4 Frakturen der L&B Typen I und II soll-
ten als epi-metaphysäre Frakturen
zusammengefasst und sämtlich kon-
servativ frühfunktionell behandelt
werden.
4 Dislokation (>2 mm), intraartikuläre
Beteiligung oder Fragmentzahl der
epi-metaphysären Frakturen beein-
flussen das Behandlungsergebnis
nicht. Das heißt, dass auch diese Frak-
turen konservativ frühfunktionell
behandelt werden sollten.
4 Röntgenkontrollen bei der konser-
vativ frühfunktionellen Behandlung
von epi-metaphysären Frakturen sind
nur bei Beschwerdepersistenz über
6 Wochen notwendig.
4 Meta-diaphysäre Frakturen (L&B
Typ III) sollten operativ mithilfe der
geschlossenen Reposition und der
intramedullären Schraubenosteo-
synthese versorgt werden. Bereits
2 Wochen nach der intramedullä-
ren Schraubenosteosynthese von
meta-diaphysären Frakturen ist die
Vollbelastung möglich.
Der Unfallchirurg
Korrespondenzadresse
PD Dr. H. Polzer
Sektion für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie,
Klinik für Allgemeine, Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der
Ludwig-Maximilians-Universität
Nußbaumstr. 20, 80336 München, Deutschland
Hans.Polzer@med.uni-muenchen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. S.F. Baumbach, W.C. Prall,
M. Braunstein, W. Böcker, S. Polzer und H. Polzer geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Der Unfallchirurg