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Tema 8 - Trastornos de la Excreción: Enuresis y Encopresis 2017
Ü Introducción
La eliminación de desechos corporales es una función básica instintiva que va desde el nacimiento y que sufre una
evolución en los primeros años de vida 4-5 a través de una serie de aprendizajes que se convierten en hábitos “hito
evolutivo” y motivaciones como dejar de ser un bebe.
El control de los esfínteres suele seguir una secuencia que es común a la mayoría de los niños:
1. Se adquiere la continencia fecal nocturna, es decir el control del vaciado intestinal durante el sueño.
2. Se suele adquirir el control fecal diurno.
3. Poco tiempo después suele conseguirse la continencia urinaria diurna.
4. Finalmente el control nocturno de la orina, es el que más suele tardar en conseguirse.
Aunque esta secuencia evolutiva es bastante constante, NO lo es tanto la edad en la que se va produciendo el
control de las funciones de eliminación, que va a depender del propio niño y de las actitudes y pautas educativas
de sus padres. El sexo es una variable que influye en la edad de control de los esfínteres. Normalmente las niñas
adquieren el control antes que los niños, con un desfase que puede ir desde algunos meses hasta 2 o 3 años.
A pesar de esta variabilidad, lo normal es que el control comience a ser entrenado sobre los 18 meses y se acabe de
adquirir entre los 3 y los 5 años. Pasados estos momentos evolutivos la falta de control urinario (enuresis) o fecal
(encopresis) se considera problemática.
Ü Enuresis
1. Descripción y Clasificación.
El término enuresis hace referencia a la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares
inapropiados (cama, ropa), en niños > de 5 años, y sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia.
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico según el DSM-5 (APA, 2013).
A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa ya sea de manera involuntaria o voluntaria.

B. El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia de al menos 2 veces por
semana durante un mínimo de 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, académico (laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La edad cronológica en de al menos 5 años (o un grado equivalente). **
D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia, Ej.: diurético, ansiolítico, u otra
afección médica (diabetes, espina bífida, epilepsia.)
Especificar si, sólo nocturna, sólo diurna, nocturna y diurna.
**sólo se diagnosticaría a partir de los 5 años o un nivel de desarrollo equivalente en niños con retraso mental.
En función del momento de ocurrencia, se reconocen 3 subtipos de enuresis:
1º Nocturna: el niño se orina en la cama mientras duerme, es el tipo de enuresis más frecuente;
2º Diurna: se orina en la ropa estando despierto, también se conoce como incontinencia diurna;
3º Mixta: se producen episodios de incontinencia tanto de día como de noche.
La Enuresis Orgánica es muy poco frecuente (aproximadamente un 5%), siendo más común en el caso de falta de
continencia diurna o mixta (día y noche) que sólo en la enuresis nocturna.
La mayor parte de los casos de enuresis (aproximadamente el 95%) se refieren al subtipo de enuresis nocturna,
según la clasificación de la International Children's Continence Society debería recibir la denominación de enuresis
monosintomática nocturna en todos aquellos casos (la mayoría) en los que la enuresis es el único síntoma.
Según el momento de inicio del trastorno, se puede distinguir entre:
1) Enuresis Primaria: el niño no ha llegado a controlar la micción en ningún momento.
2) Enuresis Secundaria: se presenta el problema después de un período de continencia que, aunque no está
expresamente especificado en los sistemas clasificatorios diagnósticos, suele cifrarse en 6 meses.
2. Aspectos Epidemiológicos y Evolutivos.
El control vesical es una habilidad se adquiere progresivamente, entre los 3 - 5 años. En un estudio desarrollado en
población española: A los 3 años el 75% de los niños y algo más del 82% de las niñas controlaban su vejiga tanto de
día como de noche. A los 5 años, este control ascendía al 81,5% en los varones y al 88% en las niñas. Aunque en
muchos de los trabajos NO se diferencia entre enuresis diurna y nocturna, las cifras suelen apuntar a que:
Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de
1 TCI – Team Whatssap ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.
⇒ la enuresis diurna es muy poco frecuente (< al 1 %)
⇒ la nocturna afecta aproximadamente al 10% de los niños > de 5 años.
Según diversos estudios, en general, la prevalencia de la enuresis nocturna suele ser muy superior en los varones.
o Enuresis Primaria. Se presenta en un % de casos considerablemente mayor que la secundaria (80-20). Es más
frecuente en varones. Suele relacionarse con factores de aprendizaje y problemas fisiológicos o del desarrollo;
Suele remitir con la edad. Es relativamente constante respecto a la frecuencia con la que el niño moja la cama.
o Enuresis Secundaria. Es más frecuente en las niñas, siendo en este caso los accidentes nocturnos más
esporádicos. Suele comenzar entre los 5-6 años y es poco frecuente a partir de los 11 años. La remisión
espontánea es menor que en la enuresis primaria. Su aparición suele asociarse a sucesos estresantes o
problemas emocionales. También puede deberse a infecciones urinarias.
3. Modelos explicativos
Se han formulado diversas hipótesis para explicar el origen de la enuresis sobre todo de la enuresis nocturna, pero
ninguna de las variables estudiadas ha podido explicar por sí sola el fenómeno. La hipótesis más aceptada es la
Etiología Multicausal (diversos factores) que, interactúan entre sí y contribuyen a explicarla.
3.1. Factores Fisiológicos
Las investigaciones sobre el origen fisiológico de la enuresis se han centrado en el estudio del funcionamiento vesical
en los sujetos normales y en los enuréticos.
Para adquirir el control urinario es necesario que el niño aprenda a identificar las contracciones del detrusor como un
signo de que su vejiga está llena y, en consecuencia, acuda al lugar adecuado para orinar. Lo normal es que durante
la fase de llenado la vejiga esté relajada, y que el detrusor sólo se contraiga cuando esté completamente llena.
En algunos enuréticos se ha comprobado una elevada hiperactividad del detrusor, que provoca contracciones
incontroladas antes de que la vejiga se llene, motivo por el que el niño muestra frecuentemente una elevada urgencia
de orinar que puede llevarle a la incontinencia diurna y a ciertos episodios de enuresis nocturna.
Algunas investigaciones en este ámbito han demostrado que la hiperactividad del detrusor durante el sueño
podría ser el responsable de cerca de la tercera parte de los casos de enuresis nocturna. También se ha
argumentado un posible déficit en la capacidad funcional de la vejiga, aunque esta relación causal NO ha sido
demostrada de forma concluyente.
Butler y Holland señalan la intervención conjunta de 3 sistemas: 1. La hiperactividad del detrusor y capacidad
funcional reducida 2. La posible sobreproducción de orina durante la noche 3. Las dificultades para despertar.
Estos factores constituirían los 3 sistemas a tener en cuenta en los problemas de incontinencia y de enuresis
nocturna, aunque su influencia NO afecte por igual a todos los casos.
La sobreproducción de orina durante la noche o “Poliuria Nocturna” es otro de los factores fisiológicos estudiados en
el origen de la enuresis nocturna.
Desde esta perspectiva existe la hipótesis de se produce un fallo renal, originado por un déficit en la secreción
de la hormona antidiurética (vasopresina), que impide que se produzca la concentración de la orina durante la noche.
Este factor sigue sin poder ser considerado el único factor responsable de la enuresis porque NO es exclusivo de los
enuréticos, niños y adultos con déficit de esta hormona, sí se despiertan ante la urgencia de orinar. La existencia de
un sueño excesivamente profundo o de dificultades para despertarse es otro de los aspectos estudiados.
En este sentido, se ha podido comprobar que los episodios enuréticos se producen en cualquiera de las fases
del sueño y no sólo en las de sueño profundo. Se ha comprobado que los niños enuréticos tienen umbrales para
despertar más elevados que los niños sin problemas de enuresis, por lo que difícilmente van a responder
despertándose ante las señales del llenado de la vejiga.
3.2. Factores Genéticos
Diferentes estudios han demostrado que en aproximadamente el 75% de todos los casos de enuresis existe un
familiar biológico de primer grado con antecedentes familiares de enuresis (patrón familiar). También se ha
comprobado una mayor concordancia en gemelos monocigóticos que en dicigóticos.
Además, se han identificado diversos genes que parecen estar implicados en los problemas de enuresis nocturna,
pero todavía NO se ha podido demostrar una clara correspondencia entre tipo de enuresis y genotipo.
3.3. Factores de Aprendizaje
Como señala Bragado, el control voluntario de la micción es un fenómeno complejo que requiere que el niño
adquiera, de forma secuencial, una serie de habilidades específicas:

1) Reconocer las señales de distensión vesical, reconocer la vejiga llena y ser capaz de comunicarlo, habilidades
que no se adquieren antes del segundo año de vida.
2) Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los músculos de la pelvis y del esfínter externo para
retener la orina hasta llegar al lugar adecuado
3) Relajar los músculos para iniciar voluntariamente la micción. Estas 2 habilidades se adquieren hacia los 3 años.
4) Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, siendo capaz de pararlo y
reiniciarlo habilidad que la mayor parte de los niños controlan entre los 3 y 4,5 años.
Con la práctica, el niño aprende esta secuencia y llega a automatizarse de tal modo que las sensaciones de
distensión vesical adquieren propiedades discriminativas, incluso cuando el niño está dormido. Es lógico suponer que
si esta secuencia no se aprende adecuadamente, o no se practica lo suficiente, no llegaría a automatizarse por lo que
difícilmente se transferirá a la noche para lograr el control nocturno de la micción.
Los motivos por los que dicha secuencia no llega a automatizarse no están suficientemente claros, pudiendo variar
de unos casos a otros. Lo que sí parece estar claro es que algunas pautas educativas inadecuadas (como excesiva
permisividad en los hijos de padres enuréticos o contingencias inadecuadas de reforzamiento) o la existencia de
algunas circunstancias adversas, pueden dificultar el aprendizaje del control vesical.
En este sentido, Bragado:
1) Señala que los datos epidemiológicos indican que la prevalencia de la enuresis es superior en algunos grupos
sociales, como los económicamente desfavorecidos, en el medio rural, en niños institucionalizados y en hijos de
padres divorciados o muy jóvenes.
2) Destaca la influencia que los problemas emocionales puede tener en el retraso de los aprendizajes necesarios
para el control de la micción, aspecto de especial relevancia en el caso de la enuresis secundaria.
4. Evaluación
Ante un problema de enuresis se deben descartar los problemas médicos antes de acudir al psicólogo. La enuresis
orgánica (5%), debe ser la 1ª hipótesis antes de iniciar la intervención psicológica. Dada la influencia simultánea de
factores fisiológicos y psicológicos, una valoración correcta debe abarcar la evaluación médica y la psicológica.
4.1. Evaluación Médica
El objetivo inicial de la exploración médica es comprobar si la falta de control de la micción se debe a alguna
anomalía de tipo urológico o neurológico. La exploración médica suele incluir, además de la historia clínica y el
reconocimiento físico del niño, un análisis y cultivo de orina para comprobar la posible existencia de alguna infección.
En los casos de Enuresis Nocturnas NO complicadas (la mayoría), esta exploración suele ser suficiente para
realizar el diagnóstico diferencial. No obstante, en los problemas de incontinencia diurna y en enuresis mixta o
nocturna complicadas, es conveniente la realización de un estudio urológico más amplio.
4.2. Evaluación Psicológica
Para la realización del adecuado análisis conductual de un problema de enuresis, el terapeuta debe:
o Conocer las características de la respuesta problema (en este caso la conducta enurética), así como de las
situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes, con las que ésta puede estar funcionalmente relacionada.
o Recoger información de todos aquellos aspectos que, aunque no presentan una relación funcional con el
problema, van a influir en la intervención: la motivación de los agentes implicados (niño y padres), recursos, etc.
En la recogida de toda esta información la estrategia básica de evaluación es la entrevista clínica (padres-niño) que
se complementa con la información sobre la ocurrencia de episodios enuréticos mediante registros conductuales.
è Entrevista clínica
Principal instrumento de evaluación y estrategia básica para la realización del tratamiento. Abarca desde la cita
inicial hasta el momento final de la intervención.
En los problemas de enuresis la 1ª entrevista suele realizarse sólo con los padres. En este primer contacto los
padres, además de exponer el motivo de su consulta, pueden aportar la información básica sobre el problema. Esta
información debe ser complementada con la aportada por el niño, normalmente en una 2ª entrevista, que puede ser a
solas, o bien en presencia de sus padres si es muy pequeño o si se aprecia algún problema que lo aconseje.
En todo caso, las explicaciones sobre el problema del niño y el acuerdo sobre las estrategias terapéuticas a
adoptar es conveniente realizarlas en una entrevista conjunta con el niño y sus padres.
Las áreas que deberían analizarse en estas entrevistas, según Bragado son las siguientes:
a) Conducta enurética: mediante preguntas dirigidas a delimitar la naturaleza del problema. Origen, frecuencia,
duración, tipo, situaciones en que se incrementa o disminuye la conducta, contingencias de reforzamiento, grado
de adquisición de las habilidades de control vesical, hábitos de higiene y autonomía y desarrollo evolutivo Gral.

b) Historia familiar de enuresis: antecedentes y cuáles son sus actitudes de la familia ante la enuresis.
c) Entorno familiar: analizar cómo son las relaciones entre familiares, grado de acuerdo para abordar el problema.
d) Condiciones de la vivienda: características del dormitorio del niño, acceso a la luz, proximidad del servicio, etc.
e) Tratamientos anteriores: si ha habido o no y qué tipo de tratamiento, grado de éxito o fracaso, etc.
f) Factores motivacionales: valorar la motivación tanto de los padres como del niño para seguir las instrucciones
del terapeuta y realizar las tareas que requiera la intervención.
g) Otros problemas: saber si el niño manifiesta algún otro problema (miedo a la oscuridad) que podría influir en el
mantenimiento del problema y en el propio enfoque del tratamiento.
Finalmente, señalar la necesidad de integrar todos estos datos, valorando las repercusiones que el padecimiento
de la enuresis tiene tanto para el niño como para sus familiares, es conveniente evaluar también el efecto que dicho
trastorno tiene sobre la calidad de vida de su familia, sobre todo en el caso de las madres.
Cuanto mayor sea el niño estará más motivado por vergüenza y problemas asociados, tanto a nivel personal
(interrupciones del sueño, miedo a ensuciar la cama, etc.), como familiar (enfados reiterados de los padres,
comparaciones entre hermanos, etc.), o en sus relaciones interpersonales (no poder pasar la noche fuera de casa,
mentir a sus compañeros y profesores, etc.)
Aspectos considerados por Wright son: el nivel de motivación del niño y el nivel de tolerancia de sus padres,
que serían los factores más importantes a tener en cuenta para el tratamiento.
è Registros Conductuales
Los registros conductuales se suelen utilizar al inicio de la intervención, para obtener datos objetivos sobre la
frecuencia del problema (establecer la línea base), y a lo largo de la intervención para valorar la progresión del
tratamiento. Si el nivel de comprensión y motivación del niño lo permite, es conveniente adaptar el sistema de registro
de modo que puede ser cumplimentado, al menos en parte, por él, en los más pequeños lo realizaran los padres.
El Registro Nocturno es el más utilizado, en el que se anota: la
frecuencia de la enuresis (si la cama esta seca o mojada).
Adicionalmente puede anotarse el nº de micciones, lo que durante la
línea base (es decir, cuando el niño aún no utiliza el sistema de alarma)
sólo se valora por la mañana y de forma indirecta, bien por el tamaño de
la mancha o bien por el nº de cercos que se observan en la sábana.
También si el niño se ha despertado de forma espontánea durante la
noche al sentir ganas de orinar.
Tabla 2. Auto-registro de frecuencia enuresis nocturna. Por su sencillez, puede ser utilizado con niños < de 7 años. Otras pegatinas o dibujos
pueden ser elegidos por el niño, según su gusto y motivación.
5. Tratamiento
5.1. Tratamiento Farmacológico
La práctica más frecuente entre los pediatras es tratar la enuresis con medicación, más que con intervenciones
conductuales. La 1ª consulta suele ser pediátrica.
Actualmente el fármaco de primera elección es la desmopresina.
o Es un análogo de la hormona antidiurética (vasopresina), que facilita la reabsorción de agua por los riñones,
su concentración y por tanto reducción de su volumen. Se administra 1 hora antes de dormir.
o Está especialmente indicada en la Enuresis Monosintomática Nocturna causada por poliuria nocturna. Su
administración es oral (la formulación intranasal está asociada con convulsiones secundarias o hiponatremia,
(disminución de los niveles de sodio en sangre)).
o Requiere una serie de precauciones, como limitar el aporte de líquidos a unos 240ml. durante las 8 horas
siguientes a su administración, así como la necesidad de descontinuar temporalmente el tratamiento cuando el
niño presente síntomas como fiebre, diarrea o vómitos.
o Cuando se administra de forma diaria se debe suspender al menos 1 semana cada 3 meses, para comprobar si
todavía sigue siendo necesario su uso. La retirada gradual de la dosis ha demostrado disminuir las tasas de
recaída de los síntomas.
Otro de los fármacos utilizados ha sido la imipramina, un antidepresivo tricíclico que disminuye el tiempo en
fase REM del sueño, estimula la secreción de vasopresina y relaja el músculo detrusor. A pesar de tener una
efectividad muy similar a la desmopresina, se considera un fármaco de 2ª línea, por sus mayores efectos adversos,
debiendo realizarse una valoración cardiológica del paciente. Su uso suele quedar para los casos resistentes.
La eficacia de estos fármacos ha sido probada, considerándose como fármacos empíricamente validados para el
tratamiento de la enuresis nocturna (evidencia tipo 1), aunque el grado de recomendación es superior en el caso de
la desmopresina (grado A) que en el de la imipramina (grado C), por los efectos secundarios.
En general, tanto la imipramina como la desmopresina se muestran eficaces para reducir los episodios enuréticos
mientras se están tomando pero, como señala Bragado: pocos niños consiguen amanecer secos cuando se
suspende el tratamiento, especialmente en el caso de la imipramina.
Finalmente señalar la utilización de un fármaco anticolinérgico, la oxibutinina. Produce un efecto antiespasmódico
sobre los músculos de la vejiga, siendo considerado por algunos autores como el fármaco de elección en la enuresis
diurna. Nivel 2 de evidencia de la oxibutinina (en conjunción con desmopresina) y grado de recomendación B.
5.2. Tratamiento Conductual de la Enuresis
Los efectos secundarios de los fármacos, junto a la pérdida de eficacia que se produce tras su retirada y la
probada eficacia de los métodos conductuales, hacen que la intervención conductual sea el tratamiento de
elección en muchos de los problemas de enuresis, especialmente en la enuresis monosintomática nocturna.
La Guía Clínica NICE para el manejo de la enuresis nocturna, considera que la intervención de 1ª elección es la
conductual, recomendando el tratamiento farmacológico sólo cuando el psicológico NO haya resultado eficaz.
En todo caso, y tras descartar la existencia de una causa orgánica responsable del problema enurético, la forma de
abordar el caso dependerá, básicamente, de la existencia o no de factores emocionales asociados con el inicio del
problema, sobre todo en el caso de la enuresis secundaria, la edad y la motivación del niño.
Aunque todos los métodos de tratamiento de la enuresis requieren de la participación de los padres en todo el
proceso de tratamiento, la mayor o menor implicación del niño dependerá básicamente de su edad, siendo deseable
que éste sea lo más autónomo posible.
El tratamiento conductual de la enuresis nocturna tiene una larga tradición y está ampliamente consolidado en
la intervención psicológica. Como señala Bragado se ha ido desarrollando a partir de 3 procedimientos básicos:
1. Método de la Alarma 2. Entrenamiento en Retención de Orina 3. Entrenamiento en Cama Seca.
Cualquiera de los programas que se aplican en la práctica clínica supone una combinación, en mayor o menor
medida, de los elementos de estos 3 procedimientos, siendo el método de la alarma urinaria el elemento central de
la mayor parte de las intervenciones.
è Método de la Alarma Urinaria. (Pipí – Stop).
Es el método más utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna. Desarrollado por los Mowrer, ha sido
aplicado durante casi 70 años. Actualmente el aparato tradicional que se colocaba en la cama del niño, entre las
sábanas, ha sido sustituido por un pequeño sensor de humedad que se sitúa en la ropa interior del niño
(normalmente en una pequeña compresa tipo salva-slip) y que está conectado a una alarma sonora que suele
colocarse en el bolsillo superior del pijama, para que éste lo escuche y se despierte con mayor facilidad.
El objetivo de esta alarma es despertar al niño nada más comenzar la micción, de modo que ésta se interrumpa justo
al inicio de la relajación del esfínter externo, coincidiendo todavía con el momento de mayor distensión vesical.
El funcionamiento de la alarma urinaria fue descrito por Mowrer y Mowrer como un proceso de CC:
⇒ Un EI inicial (la distensión vesical),
⇒ Que produce una RI inicial (la relajación del esfínter y el inicio de la micción),
⇒ Quedaría asociado a un nuevo El (el timbre / la alarma),
⇒ Que, además de una RI habitual (el despertar)
⇒ Produciría una nueva RI (la contracción del esfínter y la interrupción de la micción).
Tras varios ensayos de condicionamiento la distensión vesical quedaría condicionada (EC) produciendo de forma
automática 2 RC: el despertar y la inhibición de la micción. Cuando el condicionamiento esté firmemente
establecido, las RC de despertar e inhibir la micción se llegarán a producir ante la distensión vesical, antes de que el
niño comience a orinarse.
Los procesos de aprendizaje por los que se consigue el control de la micción mediante la alarma urinaria han estado
sometidos a controversia desde que Levibond propusiera que el éxito del método NO se debía al CC sino a un
proceso de CO. Según este autor, la contracción del esfínter e interrupción de la micción se verían reforzadas por la
evitación del sonido de la alarma que evidentemente supone un estímulo aversivo para el niño (importancia de las
consecuencias aversivas). Este proceso explicaría por qué algunos niños dejan de orinarse sin llegar a despertarse.
Los datos procedentes de las diferentes modificaciones del método original apuntan más bien a un modelo mixto en
el que estén operando simultáneamente procesos de condicionamiento clásico y operante.
Parece evidente que este método promueve la aparición de diversos cambios fisiológicos, que son coherentes con
las hipótesis etiológicas: mejoraría el nivel de arousal del niño, facilitando la respuesta de despertar ante la sensación
de vejiga llena, se produciría la contracción condicionada del esfínter ante diferentes niveles de tensión vesical, lo
que inhibiría el reflejo de vaciado y mejoraría el tono muscular de la vejiga y su capacidad funcional.
Procedimiento básico para la utilización de la alarma urinaria: La aplicación práctica suele realizarse con la
flexibilidad lógica que pueda requerir cada caso concreto:
1) Explicación detallada de las características de la enuresis y de la lógica que subyace a la utilización de este
método de tratamiento, (tanto a los padres como al niño).
2) Valorar la motivación de padres y niño y fomentar su implicación activa en el proceso de tratamiento.
Especialmente importante es adaptar las exigencias del tratamiento a la edad del niño, ya que su implicación
debe ser tan activa como su edad y motivación lo permitan, debiendo responsabilizarse los padres, de la
supervisión y de las tareas que el niño todavía no sea capaz de asumir.
3) Hacer una demostración práctica de cómo funciona el equipo. Es importante que en la 1ª sesión del se
familiaricen con el funcionamiento del aparato y queden aclaradas todas las dudas sobre su funcionamiento.
4) Entrenar de forma específica las diferentes tareas que el niño (con la ayuda de los padres si es muy pequeño)
deberá realizar cada noche cuando suene la alarma: levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al cuarto de
aseo y terminar de orinar, secar el sensor y colocarlo en una nueva compresa, lavarse y secarse, ponerse la
muda limpia con la compresa en su interior, volver a la cama y si está mojada, cambiarla y volverse a acostar.
Los padres supervisarán la realización de estas tareas y reforzarán verbalmente al niño por su esfuerzo.
5) Es necesario que se den instrucciones específicas para solucionar los problemas que más frecuentemente
se suelen producir. Ej.: los padres tienen que saber que si el niño no se despierta cuando suena la alarma, no
deben apagarla por él, sino hacer que se despierte y que sea él mismo quien la apague y realice todo el proceso.
Pueden facilitar el despertar colocando la alarma más cerca de los oídos.
6) Cada mañana el niño revisará (supervisado por sus padres) la cama y las mudas mojadas para anotar en el
registro la ocurrencia de algún episodio enurético (cama seca/ cama mojada), o el nº de episodios que se han
producido durante la noche. Los padres reforzarán al niño por realizar adecuadamente esta tarea.
7) Esta secuencia de tratamiento se prolongará hasta conseguir, al menos, 7 noches seguidas sin ningún episodio.
8) Conseguido este criterio conviene iniciar un periodo de sobre-aprendizaje, pidiendo a los padres que
animen al niño a beber líquido extra en las 2 horas antes de irse a la cama. Anotar de forma expresa en el
registro. El tratamiento se dará por finalizado cuando el niño, en estas condiciones de sobre-aprendizaje,
consiga el criterio final de 14 noches secas.
9) Una vez conseguido el criterio de éxito es conveniente que se programen sesiones de seguimiento, al menos al
mes y a los 3 y 6 meses, para supervisar la evolución y propiciar la consolidación de los efectos del tratamiento.
La alarma urinaria se emplea de forma aislada, como único método de tratamiento, y formando parte de otros
procedimientos de intervención.
Su eficacia ha sido estudiada en numerosas investigaciones e incluso ha resultado eficaz en niños que habían
mostrado ser resistentes a los fármacos. Bragado, considerando 62 estudios cifra en un 71 % el porcentaje medio
de ellos que obtuvieron el criterio de éxito, siendo el tiempo medio de tratamiento de apenas 8 semanas.
Otros autores señalan un tiempo medio de 10 semanas para lograr el criterio de 14 noches de cama seca, y detallan
que en general, los chicos suelen tardar más tiempo en lograr dicho criterio que las chicas, sin embargo, estas
diferencias de género No se encuentran en las tasas de recaída a los 6 y 24 meses.
El conjunto de investigaciones existentes (muchas con un excelente control metodológico) hacen que la alarma
urinaria pueda considerarse como un tratamiento bien establecido o apoyado por la evidencia o como señalan otros
autores con los mayores niveles de evidencia (nivel 1) y de recomendación (grado A).
è Entrenamiento en Retención Voluntaria de Orina.
El objetivo de este método es incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el niño aprenda a retener
voluntariamente la orina y posponga la micción durante periodos de tiempo progresivamente más largos.
Este procedimiento fue descrito y sistematizado por Kimmel y Kimmel. Pautas básicas para su desarrollo:
1) El entrenamiento se aplicará siempre durante el día y bajo la supervisión de los padres, en días de escuela
se limitará a la tarde.
2) Los padres animarán al niño a que beba 1 o 2 vasos de líquido. Cuando manifieste urgencia de orinar, debe
avisar a sus padres, quienes le pedirán que aguante unos minutos más.
3) El tiempo inicial de retención será de unos pocos minutos (4 o 5), y se irá incrementando paulatinamente hasta
llegar a un máximo de 45 minutos.
4) Finalizado el tiempo fijado para la espera se refuerza verbalmente al niño por el esfuerzo, siempre antes de
orinar y a continuación se le permite evacuar. Según se incrementa el tiempo de retención es conveniente ir
incrementando la cuantía del reforzador, utilizando reforzadores apetecibles para el niño, o un sistema de fichas.
5) En cada intento de retención el niño, ayudado y supervisado por sus padres, debe registrar el tiempo que ha
llegado a aguantar antes de orinar.
6) Es conveniente introducir ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del esfínter, haciendo que el
niño, mientras está orinando, corte la micción (contraiga el esfínter) y la reinicie (relaje el esfínter) varias veces.

La eficacia del entrenamiento en retención de orina en el tratamiento de la enuresis es bastante limitada.
Bragado tras revisar más de una década de trabajos, concluye que sólo un 19% de los niños tratados con este
método consigue superar su problema de enuresis. Además, el supuesto incremento de la capacidad de la vejiga
no parece confirmarse en todos los casos, como tampoco que dicho aumento, cuando se produce, conduzca a una
disminución de la enuresis. Suele integrarse en programas más amplios, como el entrenamiento en cama seca.
è Entrenamiento en Cama Seca
Este procedimiento fue desarrollado en la década de los 70 por Azrin y cols. Desde una perspectiva básicamente
operante, sostienen que la modificación de la enuresis necesita también tener en cuenta las consecuencias
sociales de su padecimiento, por lo que junto con los aspectos considerados en las propuestas previas, introduce
en el tratamiento aspectos motivacionales y sociales.
Se trata por tanto de un programa multicomponente que incluye las siguientes estrategias:
1) Alarma Urinaria: su misión no es despertar al niño para que se produzca la asociación entre distensión y
despertar (CC), sino hacer contingente el inicio de la micción con las consecuencias aversivas que provoca
(levantarse, cambiarse de ropa, etc.).
2) Entrenamiento en Despertar: Los padres despiertan al niño cada cierto tiempo (cada hora la 1ª noche) para que
acuda al servicio aunque tenga pocas ganas y aprenda a despertarse con niveles bajos de tensión vesical.
3) Ingestión de Líquidos: se potencia durante la tarde-noche.
4) Entrenamiento en Retención: Se realiza durante la 1ª noche cada vez que se despierta al niño, reforzando los
esfuerzos de retención.
5) Reforzamiento Positivo: Los padres refuerzan positivamente la retención de orina y el tener la cama seca. Se
acuerda algún refuerzo diferido (elegido por el niño) cuando consiga un nº determinado de noches secas.
6) Consecuencias Aversivas: Cuando el niño moja la cama, además de la reprimenda verbal, debe realizar
entrenamiento en limpieza y práctica positiva (repetir varias veces la secuencia de levantarse, ir al servicio,
sentarse para orinar y volver a la cama).
El entrenamiento en cama seca se desarrollaba originalmente en 3 fases, requiriendo la 1ª noche la dedicación plena
de un terapeuta profesional, así como que los padres y el niño sigan de forma sistemática una serie de instrucciones
bastante complejas, por lo que algunas familias abandonaban el tratamiento. Por este motivo, los autores redujeron el
entrenamiento a 2 fases modificando algunos aspectos, como que el entrenamiento intensivo se realice por la
tarde en vez de por la noche. Trabajos posteriores aún han simplificado más el entrenamiento, reduciendo el
número de ensayos de práctica positiva y facilitando las instrucciones a los padres mediante un manual y una
grabación en vídeo, que permite realizar el entrenamiento con un mínimo contacto terapéutico.
Aspectos básicos del procedimiento en 2 fases, en el que se han incluido algunas de las modificaciones posteriores.
1ª Fase: Entrenamiento Intensivo (primera tarde-noche).
1) Se comienza potenciando la ingesta de líquido para poder realizar el entrenamiento en retención durante la
tarde y primera hora de la noche.
2) Durante la tarde se realizan ensayos de retención de orina y práctica positiva: cuando el niño sienta urgencia
de orinar primero se tumbará en su cama (como si estuviera durmiendo) y se le pedirá que retenga la orina
(contar hasta 20) antes de levantarse para ir al aseo. Luego realizará el proceso de acudir al baño, como si
despertara durante la noche. El nº de ensayos de práctica positiva será de 3 (en vez de 20 originales).
3) Una hora antes de acostarse se ensayarán todas las conductas del entrenamiento en limpieza, como si
hubiera mojado la cama cambiarse el pijama, las sábanas, etc.
4) El niño debe acostarse a la hora acostumbrada. Antes colocará el aparato de alarma en la ropa interior
aunque algunas propuestas prescinden de la alarma.
5) Desde que se acuesta hasta la 01:00 se despierta al niño cada hora y se le pide que vaya al servicio.
6) Una vez allí y antes de orinar, se le propone que aguante una hora más sin orinar. Si no puede aguantar más
se le permite que orine y se le refuerza por haberlo hecho en el aseo en vez de en la cama. Si dice que
puede aguantar se le refuerza por ello y se le acompaña a la cama.
7) Antes de acostarse se le pide que toque la cama y compruebe que está seca, reforzándole por ello, y se le
anima a que beba un vaso más.
8) Si suena la alarma, los padres le piden que se levante, le regañan por haber mojado la cama y le indican que
vaya al servicio a orinar. Debe realizar el entrenamiento en limpieza y 3 ensayos de práctica positiva.
2ª Fase: Supervisión Post-Entrenamiento.
Se inicia la noche siguiente al entrenamiento intensivo y se mantiene hasta que se consigue el criterio de 14
noches seguidas sin orinarse.

1) Antes de acostarse se coloca la alarma en la ropa interior.
2) Si el día anterior ha mojado la cama, nada más acostarse debe realizar 3 ensayos de práctica positiva.
3) Los padres recuerdan al niño la importancia de no mojar la cama y la necesidad de realizar entrenamiento en
limpieza y práctica positiva si moja la cama. Además se repasan todas las instrucciones del entrenamiento.
4) Al acostarse los padres, despiertan al niño para que vaya al servicio. Después de cada noche seca se le
despierta 30 minutos antes que la noche anterior.
5) Si suena la alarma se actúa como la primera noche, regañando al niño y realizando el entrenamiento en
limpieza y la práctica positiva.
6) Después de una noche sin accidentes, los padres elogian al niño, nada más despertarle, por no haber
mojado la cama. Este elogio se repite varias veces al día y especialmente antes de acostarse.
En algunas propuestas se suprime el aparato de alarma por lo que, tanto el refuerzo por mantener la cama seca,
como las consecuencias aversivas por mojarla deben demorarse hasta la mañana siguiente. Diversos autores
señalan que la alarma es un elemento fundamental del que no puede prescindirse sin reducir la eficacia del método.
Finalmente, señalar que se considera un tratamiento cuya eficacia está bien establecida, consiguiéndose el criterio de
éxito en un 75,3% de los niños tratados en sólo 4 semanas de tratamiento.
Ü Encopresis
1. Descripción y Clasificación
La encopresis consiste en la excreción repetida de heces en la ropa o en otros lugares inadecuados, en niños > de 4
años, sin que exista una causa orgánica que lo justifique. Aunque la mayor parte de las veces se produce de forma
involuntaria, el DSM-5 admite para el diagnóstico el que en ocasiones pueda suceder de forma voluntaria.
Tabla 3. Criterios para diagnostico encopresis según DSM 5 y (APA 2013)
A. Excepción repetida de heces en lugares inapropiados (ropa, suelos) ya sea voluntaria o involuntaria.
B. Al menos uno de estos episodios ocurre cada mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica es de al menos 4 años (o un grado de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej. laxantes) u otra afección médica
excepto por un mecanismo relacionado con el estreñimiento.
Especificar si: Con estreñimiento o incontinencia por desbordamiento. Sin estreñimiento o incontinencia por desbordamiento.
Para el diagnóstico de encopresis, se requiere que al menos se haya estado produciendo 1 episodio al mes durante
3 meses y descartar la posibilidad de que el comportamiento NO puede ser atribuido a los efectos fisiológicos de una
sustancia (laxantes) o a otra afección médica, excepto por un mecanismo relacionado con el estreñimiento.
En el diagnóstico pueden distinguirse 2 tipos de Encopresis:
1) Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento (antes subtipo retentivo). La Encopresis Retentiva
está caracterizada por estreñimiento crónico, retención fecal, deposiciones poco frecuentes con heces
escasamente estructuradas y múltiples episodios de ensuciamiento, en gran parte por las alteraciones fisiológicas
que provoca el estreñimiento (dilatación rectal, deterioro de las sensaciones de distensión, disminución de la
contractilidad, etc.). Es el tipo de encopresis más frecuente, aproximadamente 95% de los casos.
2) Sin estreñimiento ni incontinencia por desbordamiento (antes subtipo no retentivo). Subtipo tradicionalmente
denominado “no retentivo” Es muy poco frecuente. En estos casos no se observan signos de estreñimiento,
siendo la emisión de heces intermitente y con una apariencia prácticamente normal; el problema suele atribuirse
a un déficit de entrenamiento o a una respuesta de tipo desafiante o antisocial.
Al igual que en la enuresis, en la encopresis suele distinguirse entre:
o Encopresis Primaria: cuando en ningún momento se ha llegado a conseguir el control fecal.
o Encopresis Secundaria: cuando el niño ha conseguido la continencia durante un periodo de al menos un año. El
inicio del ensuciamiento puede estar asociado con problemas familiares o escolares.
2. Aspectos Epidemiológicos y Evolutivos
La prevalencia de la encopresis es muy inferior a la de la enuresis, entre el 1,5 y el 5,7%. Cuando los estudios se
realizan en el contexto escolar, las cifras suelen estar subestimadas debido, probablemente porque padres y niños
evitan responder por miedo a que el problema sea conocido. La proporción es siempre muy superior en los varones,
de 3 a 6 veces superior y va disminuyendo con la edad, siendo prácticamente inexistente en la adolescencia.
Esta disminución progresiva puede apreciarse en las cifras de prevalencia por edades: 3 años -> 8,1 %, 4 años ->
2,8%, 7 -> 1,5%. En la población en la que aparece una alta incidencia de encopresis es en los niños con retraso
mental, donde las cifras oscilan entre el 2,8% en niños de 7 años con deterioro leve, el 32% en deficientes
moderados y el 86% en los profundos.
El subtipo retentivo es el tipo más frecuente con cifras que oscilan entre el 70 y el 95% de los casos. Los episodios de
ensuciamiento se producen normalmente por el día, siendo menos frecuente la incontinencia nocturna. Más de la
mitad de los niños encopréticos (entre el 50 y el 60%) presentan encopresis secundaria, y aproximadamente la ¼
parte de los niños con encopresis presentan de forma simultánea enuresis. Los resultados de un estudio
longitudinal encontraron que, según el informe de sus padres, los niños que se ensucian tienen significativamente
más problemas emocionales y conductuales. Los autores informan de tasas particularmente elevadas de problemas
de atención, obsesiones y compulsiones y conductas de oposicionismo.
3. Aspectos Etiológicos
Se acepta la imposibilidad de identificar un único agente causal, siendo la hipótesis más reconocida la
concurrencia de múltiples factores, tanto en el origen como en el mantenimiento de la encopresis. Entre esos
factores: factores fisiológicos asociados al ciclo estreñimiento-ensuciamiento, dieta inadecuada, problemas del
desarrollo, aprendizaje inadecuado del control de esfínteres, miedo al retrete y acontecimientos estresantes, así
como posibles problemas del funcionamiento familiar por su posible repercusión en la eficacia del tratamiento.
La interrelación entre los mecanismos fisiológicos de la defecación y el aprendizaje de las conductas necesarias para
conseguir la continencia e higiene adecuadas, apoyan la idea de que la encopresis es un trastorno
psicofisiológico. El foco de los trabajos realizados desde asistencia primaria o gastroenterología se centra en el
estudio de los aspectos fisiológicos implicados en el problema, mientras que los correlatos conductuales y
emocionales suelen ser explorados con más frecuencia en los trabajos realizados desde la psicología o la psiquiatría.
3.1. Factores Fisiológicos
El ciclo de la defecación se produce de forma intermitente, siguiendo un proceso. Debido a ciertos movimientos
intestinales reflejos, las heces realizan su tránsito intestinal alcanzando finalmente al recto, momento en el que éste
se distiende produciéndose la sensación de plenitud que interpretamos como necesidad de evacuar. En la mayoría
de las personas, este mecanismo se activa una vez al día, pudiendo posponerse momentáneamente mediante
contracción del esfínter anal externo. Cuando se inhibe la evacuación durante suficiente tiempo, la urgencia acaba
por desaparecer siendo preciso esperar a que en otro momento posterior vuelva a desencadenarse el proceso.
En la Encopresis Retentiva el problema es que las heces, al permanecer durante más tiempo en el intestino, siguen
perdiendo agua y se compactan y resecan, produciendo el estreñimiento, lo que produce una serie de alteraciones en
el ciclo de la defecación. Debido a la retención prolongada el recto sufre una elevada dilatación que acaba
deteriorando la sensación de plenitud que señala la necesidad de defecar; es decir, el niño deja de sentir esta
necesidad. Cada vez es más laboriosa su expulsión, el acto de defecar se hace más difícil llegando a ser doloroso,
por el que el niño aprende a evitarlo, con lo que se produce un círculo vicioso que contribuye al mantenimiento del
problema. Como consecuencia del almacenamiento prolongado, el esfínter puede perder parte de su capacidad de
contracción, lo que puede originar la pérdida de alguna cantidad de heces -> incontinencia por rebosamiento.
Otra consecuencia de este almacenamiento prolongado es la posible presión que el recto pueda ejercer sobre la
vejiga de la orina, y que podría ser la responsable de la enuresis de más de la ¼ parte de los niños con encopresis.
3.2. Factores de Aprendizaje
El adecuado control de la defecación requiere que el niño aprenda a realizar una cadena conductual compleja y que
requiere que aprenda una serie de habilidades Bragado:
1) Identificar la sensación de plenitud rectal que señala la necesidad de defecar.
2) Aprender a retener las heces hasta llegar al lugar adecuado, contrayendo para ello el esfínter externo.
3) Saber desvestirse y sentarse en el orinal o retrete en la postura adecuada.
4) Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces y de forma
simultánea relajar el esfínter externo.
5) Aprender las adecuadas conductas de higiene: limpiarse los restos, tirar de la cadena, volver a vestirse, etc.
La enseñanza de esta secuencia suele comenzar entre los 18 y 24 meses, edad en la que se considera que el
niño comienza a comunicarse y comprender instrucciones sencillas.
Comenzar antes NO garantiza un aprendizaje más rápido y puede llegar a convertirse en una situación aversiva para
el niño que, por aprendizaje de evitación, acaba produciendo retenciones prolongadas y finalmente estreñimiento.
Las manipulaciones rectales que habitualmente se realizan para combatir el estreñimiento además de ser
desagradables para el niño, pueden desencadenar el miedo condicionado a la defecación.
El aprendizaje de toda la secuencia requiere que los padres vayan enseñando y practicando con el niño cada uno de
los pasos, reforzándole por su correcta ejecución. Esta pauta de enseñanza-aprendizaje, puede verse alterada por
circunstancias adversas: problemas en la pareja, la separación o divorcio de los padres, padres muy jóvenes, etc.
Bellman documentó cómo acontecimientos estresantes y algunos otros como el comienzo de la escuela o el
nacimiento de un hermano, parecían estar en el origen de más de la mitad de los casos de encopresis secundaria.

Además, unas pautas de aprendizaje excesivamente rígidas o coercitivas, con un predominio del castigo por la
emisión de las conductas inadecuadas, en vez del refuerzo por cualquier aproximación a las adecuadas, puede
contribuir al desarrollo y/o mantenimiento de un problema de encopresis.
Es necesario atender a la influencia que algunas costumbres pueden tener en el proceso de desarrollo y
mantenimiento de la encopresis: alimentación pobre en fibra o baja en líquidos. Algunos hábitos pueden dificultar el
establecimiento de una pauta regular que favorezca la evacuación intestinal.
Señalar la posible ocurrencia de la conducta encoprética como mecanismo operante, como una forma de llamar la
atención de los padres, con negativismo y oposición. Suele ser más frecuente en la forma no retentiva de encopresis.
Es destacable la elevada ocurrencia de problemas emocionales, obsesiones y compulsiones, problemas de atención
y conductas de oposicionismo asociados al padecimiento de la encopresis.
4. Evaluación
Las características de la encopresis hacen que éste sea un problema preocupante para los padres y por el que, en
prácticamente todos los casos, se comienza por consultar con un médico. Al tratarse de un trastorno psicofisiológico,
la correcta evaluación y tratamiento implica la colaboración de profesionales de la medicina y de la salud mental.
4.1. Evaluación Médica
En los problemas de encopresis la exploración médica tiene 2 objetivos:
o Aclarar si se trata de un problema de encopresis o la incontinencia puede ser atribuida a factores orgánicos
(como anomalías anorrectales o neurológicas, trastornos endocrinos o metabólicos) o farmacológicos.
o Comprobar si existe estreñimiento y en su caso valorar el grado de retención fecal y las disfunciones
fisiológicas que éste pueda estar generando.
La exploración médica suele seguir un proceso que, básicamente, incluiría las siguientes técnicas (Bragado):
1) Historia médica: hábitos de defecación (frecuencia, tamaño, estructura, evacuaciones dolorosas, etc.),
problemas urinarios, hábitos dietéticos, ingestión de fármacos, cualquier síntoma que pudiera apuntar hacia una
causa orgánica.
2) Examen físico: inspección anal que permite conocer y valorar la posible retención de heces en el recto y
abdomen, el emplazamiento del ano, su tono muscular, posibles fisuras que puedan provocar dolor, etc.
3) Análisis de sangre: para descartar posibles alteraciones metabólicas y endocrinas y de orina, para conocer si
existe infección del tracto urinario.
4) Pruebas radiológicas: sólo en los casos de estreñimiento grave o cuando hay sospechas de lesiones orgánicas.
5) Manometría anorrectal y electromiografía: suelen restringirse a los casos de grave estreñimiento, sospechas
de lesiones neuromusculares o tras el fracaso del tratamiento médico convencional.
4.2. Evaluación Psicológica
La realización del adecuado análisis conductual de un problema de encopresis, requiere que el terapeuta conozca
cuales son las características del comportamiento problema, así como las situaciones con las que puede estar
funcionalmente relacionado, así como todos aquellos aspectos que puedan influir en el proceso de tratamiento.
La Entrevista Clínica es la principal estrategia para la recogida de toda esta información, pudiendo complementarse
con los datos aportados por los auto-registros.
è Entrevista Clínica
Es el principal instrumento de evaluación, ya que es el medio a través del que se suelen a recoger la mayoría de
los datos necesarios para la intervención, además de servir para motivar tanto a padres como al propio niño para
implicarse activamente en el tratamiento. La 1ª entrevista suele realizarse sólo con los padres, siendo necesaria
una 2ª entrevista a solas con el niño, con el fin de conocer su punto de vista procurando vencer su resistencia a
hablar de un problema del que suele sentirse avergonzado.
En estas entrevistas debería explorarse las siguientes áreas:
1) Historia de la Encopresis: preguntas encaminadas a delimitar los posibles tipos y los diferentes parámetros de
su ocurrencia.
1. Identificar el tipo de encopresis:
a) Primaria/Secundaria: preguntas dirigidas a conocer cuando se produjo el inicio del problema; si se
asocia algún acontecimiento (nacimiento de un hermano, inicio escolaridad, etc.) o con su mantenimiento
(atención diferencial a los episodios, miedo al retrete, etc.); posibles deficiencias en los hábitos de
defecación e higiene así como cualquier indicio de retraso en otras áreas del desarrollo.
b) Retentiva/No retentiva: valorar el posible estreñimiento (frecuencia de las deposiciones, dificultades o
molestias al evacuar, etc.); identificar aquellas situaciones que pueden conducir a la retención (dolor al
defecar, miedo al retrete); hábitos alimenticios y pautas de ejercicio físico.

2. Delimitar los parámetros de la conducta problema: frecuencia de los episodios; consistencia, cantidad y
tamaño de las heces; si el ensuciamiento sólo se produce de día o se da algún episodio por la noche; en qué
lugares se produce; si el niño tiene conciencia del ensuciamiento; si se modifica la frecuencia de los
episodios en determinadas circunstancias (incremento en situaciones estresantes, disminución en
vacaciones); consecuencias tras el ensuciamiento (castigos, regañinas, etc.).
2) Hábitos higiénicos: preguntas para valorar 4 aspectos básicos:
1. El repertorio conductual del niño; es decir cuáles son sus pautas en el uso del retrete (si lo utiliza
espontáneamente, si lo evita total o parcialmente, cuanto tiempo permanece sentado, si sabe limpiarse, etc.).
2. Las condiciones ambientales para acceder al servicio: facilidad de acceso en casa, colegio, etc.
3. Rutinas matinales de la familia: a qué hora se levanta, cuándo desayuna, y sobre todo si le da tiempo para
que la necesidad de defecar le dé en casa.
4. Hábitos de aseo personal y grado de autonomía.
3) Problemas Concurrentes: Valorar la existencia de ansiedad, depresión, déficit de atención, conductas de
oposición y desobediencia o dificultades en el rendimiento académico que podrían entorpecer la intervención y
que requieren un tratamiento específico.
4) Repercusiones de la Encopresis: Preguntas encaminadas a valorar las repercusiones.
a) En los padres, cómo interpretan el problema, su grado de acuerdo para el tratamiento psicológico, etc.
b) En el niño, conocer cómo vive el problema (siente vergüenza, lo niega, etc.); cómo afronta los episodios (si se
intenta limpiar y cambiar de ropa, si la esconde, si se niega a cambiarse, etc.).
c) En el colegio, averiguar si ha sucedido algún episodio, si lo saben los profesores y compañeros (burlas).
5) Tratamientos Anteriores: Conocer si se han producido intentos anteriores de tratamiento e intentar averiguar
por qué han fracasado, sabiendo que muchos casos que acuden a tratamiento psicológico son los que han
fracasado en el tratamiento médico convencional o los que presentan algún tipo de problema psicológico.
6) Factores Motivacionales: El tratamiento requiere seguir de forma sistemática las instrucciones del terapeuta,
valorar y fomentar la motivación de los padres y del niño. Imprescindible para la buena marcha de la intervención.
è Registros Conductuales
Se han mostrado especialmente útiles para la evaluación e intervención, ya que aportan datos objetivos sobre los
parámetros del problema, por lo que inicialmente permiten establecer la línea base y posteriormente la valoración de
la progresión del tratamiento. Dado que la cantidad de parámetros que se deberían recoger es a veces demasiado
amplia, es imprescindible que el registro se adapte al nivel cultural y al grado de motivación de los padres y del niño.
Generalmente se utilizan 2 tipos de registros:
o Registro de observación. Uno para que los padres valoren los parámetros que ellos pueden observar: dónde y
cuándo; tipo, cantidad y tamaño; el comportamiento del niño tras el episodio; el comportamiento de los padres y
hermanos cuando se dan cuenta del ensuciamiento.
o Auto-registro. Otro para el niño, donde se le pide que auto-observe y auto-registre, los mismos parámetros:
dónde y cuándo; qué le han dicho sus padres o hermanos; qué ha hecho él… Además que anote si ha sentido o
no ganas de hacer caca y cómo se sintió después del episodio.
5. Tratamiento
El adecuado tratamiento de la encopresis requiere de la aportación de estrategias médicas y conductuales y, en
todo caso, la estrecha colaboración del niño y de los padres en todo el proceso de intervención.
Aunque la forma ideal de tratamiento es la aplicación coordinada de ambos tipos de estrategias, en la práctica NO
siempre se puede trabajar en equipo, por lo que a veces se aplican en 2 momentos temporales sucesivos. Primero la
intervención médica y si fracasa o se presentan problemas psicológicos asociados, la intervención conductual.
Muchas de las estrategias que se utilizan en el ámbito médico, recomendaciones dietéticas o pautas para regularizar
las evacuaciones son, como señala Bragado, recomendaciones conductuales -> Cuando NO se instauran siguiendo
una metodología sistemática, difícilmente son eficaces para modificar hábitos fuertemente consolidados.
5.1. Tratamiento Médico.
Desde el ámbito médico el foco inicial de atención en la encopresis retentiva es la eliminación de la retención fecal,
o desimpactación, para conseguir que el recto vuelva a recuperar un tamaño y tono muscular normales.
o La primera medida es la limpieza fecal con medicación, oral (de 1ª elección si es posible), rectal (enemas) o
una combinación de ambas (más efectiva para los casos de impactación moderada o severa). Una vez
conseguida debe asegurarse su mantenimiento, evitando la re-acumulación fecal y las defecaciones laboriosas,
mediante el uso regular de laxantes, durante un periodo amplio, que puede llegar a ser de años. Al mismo
tiempo se procederá a la instauración de pautas dietéticas y a la creación de hábitos intestinales.

o Se suele recomendar incluir y/o incrementar en la dieta alimentos ricos en fibra (verdura, fruta, cereales...), con el
fin promover la hidratación de las heces, e incrementar la ingesta de agua y otros líquidos.
o La adquisición de unos hábitos intestinales regulares suele procurarse mediante la recomendación de que el niño
adquiera la rutina de sentarse en el retrete 2 veces al día, siempre a la misma hora, y durante un periodo de unos
10 minutos cada vez.
o La modificación de las pautas dietéticas como la adquisición de nuevos hábitos de evacuación, podrían verse
facilitados por estrategias conductuales. La combinación del tratamiento médico y conductual, ha demostrado ser
más eficaz que cualquiera de los anteriores por separado. Utilización de la economía de fichas.
En el caso de la encopresis No retentiva, el abordaje es similar desde el punto de vista conductual, pero no se ha
demostrado beneficioso el empleo de laxantes, enemas, ni biofeedback.
5.2. Tratamiento Conductual.
El tratamiento conductual NO se encuentra tan sistematizado como en el caso de la enuresis, por lo que la
mayoría de las intervenciones deben basarse en el análisis individualizado:
En este tipo de intervenciones se plantean los siguientes objetivos:
1) Enseñar e instaurar las conductas implicadas en la continencia;
2) Instaurar hábitos de evacuación regular;
3) Reorganizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuencias) funcionalmente relacionadas con
la conducta objetivo, de modo que ésta se modifique;
4) Corregir las pautas anómalas de defecación;
5) Disminuir las respuestas emocionales.
Las siguientes estrategias terapéuticas son las que se utilizan para conseguir dichos objetivos, formando parte, en
mayor o menor medida, de todas las intervenciones conductuales que se practican en los problemas de encopresis.
o Un ejemplo es el “Programa Conductual Protocolizado” desarrollado por Van Dijk, Benninga, Grootenhuis y
cols., para el tratamiento del estreñimiento crónico infantil complicado con problemas de aprendizaje. Se trata de
una intervención estructurada en un total de 12 sesiones que incluyen estrategias como: la psicoeducación,
estrategias de reducción de ansiedad, aplicación de laxantes, establecimiento de una rutina de ir al baño y de
hábitos defecatorios adecuados y reforzamiento de las conductas adecuadas. El programa se ofrece en 2
versiones, en función de la edad (4-8 años y 8-18 años), y de la consiguiente implicación de los padres.
5.3. Técnicas operantes
El Reforzamiento Positivo es la estrategia más utilizada en el tratamiento de la encopresis empleándose, tanto
para instaurar los nuevos hábitos defecatorios, como para incrementar la ocurrencia de conductas adecuadas.
Es conveniente conocer las características del problema para no reforzar conductas, aparentemente adecuadas, pero
que pueden provocar consecuencias inadecuadas (en la encopresis retentiva, no debe reforzarse al niño por
mantener limpia la muda, ya que podríamos estar incrementando indirectamente las conductas retentivas).
Algunos de los procedimientos derivados del castigo (el entrenamiento en limpieza, la práctica positiva o el coste de
respuesta) se pueden utilizar de forma contingente a los episodios de ensuciamiento. Su empleo en el tratamiento de
es controvertido ya que el objetivo que suele perseguir, la eliminación de las conductas inadecuadas, se ha
demostrado mucho menos importante que la instauración y mantenimiento de las adecuadas.
En algunas situaciones El Castigo puede producir efectos indeseables, como el agravamiento de las conductas de
evitación o el incremento de respuestas emocionales negativas.
Ambos tipos de técnicas operantes suelen emplearse de forma combinada en los programas de economía de
fichas. En este contexto sí parece adecuado utilizar el coste de respuesta (castigo) aplicable tanto en el caso de no
emitir la conducta adecuada (sentarse en el retrete) como por emitir la inadecuada (ensuciarse), y que consiste en la
pérdida de algunas de las fichas ganadas, evitando en todo caso que el niño se sienta avergonzado por sus fallos.
5.4. Entrenamiento en hábitos de defecación
Es un programa multicomponente, en el que se integran técnicas encaminadas a conseguir que el niño aprenda a
evacuar en el retrete de forma regular. Para ello, se le instruye para que después de cada comida, y especialmente
tras el desayuno, se siente en el retrete durante 10-20’’ (mayor probabilidad de reflejos que facilitan la evacuación).
En algunas propuestas sólo se señala la necesidad de reforzar si se produce la defecación, pero se recomienda
reforzar también la conducta de sentarse, para fomentar su ocurrencia y dar continuidad al entrenamiento.
Algunos autores recomiendan la utilización de enemas para provocar la defecación y prevenir el estreñimiento, y de
restricciones dietéticas y agentes suavizantes para favorecer el tránsito intestinal. En todo caso, dentro del
entrenamiento también debe preverse la retirada gradual (desvanecimiento) de estos incitadores para conseguir que
la defecación quede condicionada a los estímulos fisiológicos que se producen de forma natural.

5.5. Biofeedback
Se ha utilizado principalmente en los casos de contracción paradójica del esfínter, para que el niño aprenda a
relajar este músculo y así controlar voluntariamente la expulsión. Los 2 procedimientos más utilizados según Simón:
Biofeedback manométrico: el niño recibe información del nivel de presión en los esfínteres anales interno y externo.
Biofeedback electromiográfico: recibe información del nivel de tensión/distensión del esfínter anal externo.
Ü Aplicaciones Prácticas
1. Presentación del Caso
Luis es un niño de 8 años que presenta un problema de enuresis nocturna primaria, empezó a controlar la micción
diurna poco antes de los 3 años pero la nocturna nunca, se orina todas las noches y duerme con pañales, no
presenta ningún otro problema ni de salud ni de conducta destacable. Luis cursa el primer año de primaria, tiene
buena relación con los compañeros y con su hermano de 10 años. No cuenta en clase su problema de enuresis.
2. Evaluación
La evaluación se realizo mediante 2 entrevistas, la 1ª con la madre que acudió sola y aporto muchos datos para el
análisis funcional que se completaron en la 2ª con el niño y el padre.
o Análisis de la conducta enurética.
Sin duda se trata de una enuresis nocturna primaria, ya que el niño nunca ha controlado la micción nocturna
pero siempre la diurna, el pañal aparece siempre empapado y algunas veces en verano por la mayor toma de
líquidos se llega a mojar incluso la cama. Luis nunca se despierta por ganas de orinar y duerme de un tirón.
Los padres ya no le regañan se han resignado, al principio si le regañaba la madre, el padre siempre le ha dicho que
no pasa nada que se le pasara con la edad, por el día controla la micción pero dice la madre que “es muy meón”, que
le cuesta aguantar un tiempo largo e incluso puede que se le escapen algunas gotas si no acude rápido al servicio.
La evacuación intestinal está controlada desde los 3 años y es autónomo para limpiarse y para el aseo de diario.
⇒ Historia familiar de enuresis. El padre tardó mucho en controlar la micción nocturna (a los 6 años). Al ver que
Luis pasaba de esta edad cedió a consultar con el pediatra y psicólogo.
⇒ Tratamientos anteriores. El pediatra hace algo menos de un año receto a Luis Minurín (desmopresina) y
restricción de líquidos tarde-noche, el tratamiento era efectivo pero tras la interrupción por una gripe a los 4-5
meses el niño seguía como al principio.
⇒ Entorno familiar y condiciones de la vivienda. Los padres están de acuerdo con intentar un tratamiento
psicológico y las condiciones del dormitorio y el acceso al baño parecen adecuadas
o Factores motivacionales y posibles problemas asociados.
Los padres manifiestan estar dispuestos a colaborar y Luis dice que quiere dejar de hacerse pis para poder dormir en
casa de amigos e irse de campamento, a solas cuenta que le da vergüenza porque su hermano y sus primos le
llaman meón y lo chantajean con contarlo en el colegio. Luis nunca ha mostrado problemas relacionados al sueño, ni
ningún otro problema, como miedo a la oscuridad, que puedan inferir en el tratamiento.
3. Proceso de Tratamiento
3ª Sesión. Se exponen los datos recogidos en las 2 primeras sesiones a los padres y al niño, para juntos decidir
sobre el proceso del tratamiento. En primer lugar se le explica que su caso es frecuente (1 de cada 20 niños) y como
dice su padre irá desapareciendo con la edad, aunque en algunos casos tarda más y si presenta un problema se
puede realizar un entrenamiento para que en poco tiempo consiga el control de la micción nocturna.
A continuación se explica al niño, con lenguaje sencillo, el tratamiento de alarma urinaria (por condicionamiento los
músculos internos aprenderán a cerrar la compuerta mientras duerme), realizando al mismo tiempo una demostración
práctica de cómo funciona. Se le explica al niño y a los padres que debe dormir solo con calzoncillos y pijama (sin
pañal) siendo él responsable, y que los padres actuarán de supervisores. Se dan las instrucciones por escrito. Se
entrega un autoregistro semanal en el que deberá detallar: nº de veces que suene la alarma (referente a salvaslip
mojados), si se moja la cama, si lo tienen que despertar en alguna ocasión, todo supervisado por los padres.
4ª Sesión. El niño llega preocupado porque todas las noches ha sonado la alarma varias veces, tras reforzarlo
verbalmente por hacer bien las tareas se le explica que es normal al principio.
Solo mojó 1 vez la cama y solo hubo que despertarlo en esa ocasión. La frecuencia media de micción de la semana
era 2,5 y las 2 últimas noche solo 1 alarma. Se le hizo notar a Luis para que viera que empezaba a funcionar. Se
informó a Luis que debería aguantar la orina durante el día, mirando el reloj (digital) la 1ª semana no más de 5’’. Al
hacer pis debería cortar el chorro al menos 2 veces, anotando este entrenamiento.
5ª Sesión. 2ª semana de tratamiento, 4ª de intervención, aparecieron las primeras 2 noches con cama seca. Sonó la
alarma en el resto de las noches 1-2 veces y aguantaba durante el día el doble de lo que se le pidió (10’’) y cortaba
varias veces la micción, se le felicitó y se le dio cita para 2 semanas después.
6ª Sesión. Luis había permanecido hasta 7 días seco, pero no consecutivos. Ante el gran avance se le pidió que
bebiera 2 vasos de aguar por la tarde-noche y 1 antes de dormir y se le citó para 2 semanas después.
7ª Sesión. Luis ya había permanecido en los últimos 14 días, 10 noches seco y de estas las ultimas 6 consecutivas,
las otras noches solo sonaba la alarma 1 vez. Se mostraba sorprendido porque se había despertado 2 veces con
ganas de orinar, además aguantaba más de 1/2 hora el pis por el día, se le reforzó y se le pidió que dejara de mirar el
reloj. Se le recordó que tenía que pasar 14 noches seco para la retirada de la alarma.
8ª Sesión. Luis y su madre al volver a la consulta informan que solo ha sonado la alarma 1 vez. Había pasado 16
días consecutivos seco, por lo que se le dieron instrucciones de la retirada de la alarma gradual.
9ª Sesión. No había mojado la cama ningún día de los 14 siguientes, por lo que se le dieron instrucciones para la
retirada de la alarma y para el sobreaprendizaje (beber extra). Se le recomendaron los autoregistros durante el primer
mes de seguimiento. Se programó seguimiento de un mes y un contacto telefónico de al menos 3 meses.
Seguimiento. Tras el mes de seguimiento Luis había pasado 45 días consecutivos sin mojar la cama, a los 3 meses
por teléfono la madre informo que creía que el problema estaba superado, que solamente un par de noches mojó la
muda pero se despertó antes de mojar la cama y ya se iba a casa de familiares y pensaba ir de campamento.
4. Resultados y Consideraciones Finales
Tratamiento de 13 semanas con 9 sesiones (2 de evaluación, 7 tratamiento). Las primeras noches de cama seca a la
4ª semana de intervención (2ª semana de aplicación del aparato).
El caso de Luis es un caso representativo de enuresis nocturna primaria que no contempla la reducción de micciones
en la noche ya que No presenta línea base porque no se conocen las micciones nocturnas anteriores al tratamiento.
No se presentó ningún fallo en el equipo y a pesar del sueño profundo de Luis (según sus padres) conseguía
despertarlo, la parte de la retención diurna de la micción aunque de poca ayuda para reducir las nocturnas, ha
servido para darle seguridad al niño (le parecía divertido). Destacar el cumplimiento de Luis incluso durante las
primeras semanas, que por tener que despertarse tantas veces decía que le daban ganas de dejar el tratamiento,
aquí vemos el mayor problema que requiere una gran motivación por parte de los niños y padres.
Ü Conclusiones y Tendencias de futuro.

El tratamiento de la enuresis nocturna y en general el tratamiento conductual de la enuresis, tiene un adecuado
apoyo empírico. De las diferentes estrategias empleadas, la alarma urinaria sigue siendo el método más utilizado,
tanto de forma aislada como formando parte de otros procedimientos de intervención. A lo largo de los años, se ha
desarrollado un amplio conjunto de investigaciones que lo avalan. Es el procedimiento más efectivo según Brown.
Las nuevas investigaciones confirman la eficacia de la alarma urinaria, especialmente cuando se complementa con el
sobre-aprendizaje. La adición de un sencillo sistema de recompensas por las noches secas, parece incrementar la
eficacia del procedimiento, especialmente en los niños que inicialmente NO responden al uso de la alarma.
La eficacia del entrenamiento en retención de orina como método aislado en el tratamiento de la enuresis es
bastante limitada. Su utilización suele integrarse en programas de tratamiento más amplios.
La eficacia del entrenamiento en cama seca normalmente conjuga la utilización de los 2 métodos anteriores puede
considerarse como un procedimiento cuya eficacia está bien establecida para el tratamiento de la enuresis nocturna.
Un tratamiento a pesar de su eficacia probada, como es la alarma urinaria, es relativamente desconocido tanto por
los padres, que normalmente buscan ayuda médica (fármacos). Aunque no pueda equipararse la potencia
promocional que tienen los laboratorios farmacéuticos, debería priorizarse un esfuerzo de difusión de la eficacia de la
alarma urinaria como un paso necesario para el manejo de este problema tan frecuente en la infancia.
En el caso de la encopresis ninguno de los tratamientos revisados se encuentra en el momento actual empíricamente
validado. El problema NO parece ser la falta de trabajos ni la ausencia de eficacia de los tratamientos que se utilizan
sino, en la debilidad metodológica de la mayor parte de los estudios publicados.
En su trabajo sobre la eficacia de los tratamientos de la encopresis, Bragado expone la revisión realizada por
McGrath y cols., en la que se afirma que actualmente NO existe ningún tratamiento que cumpla los requisitos de
tratamiento bien establecido, pero al menos existen 4 intervenciones calificadas como probablemente eficaces:
1. Tratamiento Médico (sin fibra) más reforzamiento positivo, éxito 73%.
2. Tratamiento Médico Completo más reforzamiento positivo, éxito 51%.
3. Tratamiento Conductual (reforzamiento positivo y entrenamiento en relajación del esfínter) + Tratamiento Médico
Completo, éxito 78%.
4. Tratamiento Médico Completo + Biofeedback centrado en la contracción paradójica, éxito 55%.
Bragado concluye que en el ámbito de la encopresis se necesitan nuevos estudios con el adecuado control
metodológico, para poder dilucidar si cada una de las técnicas por separado es o no superior al No Tratamiento,
conocer qué aportan cada uno de los componentes de los tratamientos combinados a la eficacia total de la
intervención y saber para qué tipo de pacientes es útil cada estrategia concreta.


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Tema 8 - Trastornos de la Excreción: Enuresis y Encopresis 2017

A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa ya sea de manera involuntaria o voluntaria.

Especificar si, sólo nocturna, sólo diurna, nocturna y diurna.

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