EL ANTIBIÓTICO QUE DEBE (CASI) SIEMPRE EVITAR

Douglas S. Paauw, MD, 23 de mayo de 2019

¿Cómo trataría la neumonía de este paciente mayor?
Un hombre de 75 años desarrolla fiebre, escalofríos y tos. Su historia es importante para la
enfermedad coronaria, la hipertensión y un aneurisma aórtico de 4 cm. Ha sido tratado exitosamente
por cáncer de próstata y colon. Informa que es alérgico a la amoxicilina, y señaló que desarrolló una
erupción cuando tomó el medicamento hace unos 20 años. Sus medicamentos actuales
son atorvastatina, amlodipina, lisinopril y aspirina.
La radiografía de tórax muestra un infiltrado del lóbulo
medio derecho. ¿Cuál de estos regímenes de antibióticos no
debe utilizarse?
Levofloxacina
Amoxicilina
ina / clavulanato más azitromicina
Ceftriaxona más azitromicina
Cefpodoxime plus doxycycline
La radiografía de tórax muestra un infiltrado del lóbulo medio derecho. ¿Cuál de estos regímenes de
antibióticos no debe utilizarse? Sus compañeros eligieron:
Levofloxacina 46% Ceftriaxona más Azitromicina 12%
Amoxicilina/clavulanato más azitromicina 32% Cefpodoxime plus doxycycline 10%
Los muchos peligros de los quinolones
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) emitió
una serie de advertencias sobre esta clase de medicamentos durante la última década, por lo que
la levofloxacina es mi opción para que el medicamento no se use en este caso.
Tendinopatía: El primero de ellos, publicado en julio de 2008, advirtió sobre el riesgo de tendinitis
y ruptura del tendón. El sitio más común es el tendón de Aquiles, aunque también suelen estar
involucrados los tendones del hombro. El mayor riesgo se encuentra en pacientes
entes que toman
esteroides junto con una fluoroquinolona, así como en adultos mayores. Si bien este evento adverso se
ha documentado en varios estudios, sigue habiendo juicios que afirman que los pacientes afectados no
fueron informados de este riesgo.
Neuropatía periférica: En agosto de 2013, se emitió una segunda advertencia, esta vez sobre
el riesgo de neuropatía periférica. Este efecto adverso grave puede ser permanente, incluso en
pacientes que toman una fluoroquinolona durante tan solo 4-5 4 días.
Riesgo neurológico a largo plazo: En julio de 2016, la FDA emitió una alerta más completa,
advirtiendo que no se deberían prescribir fluoroquinolonas si hay otras alternativas disponibles para
los pacientes con:
Sinusitis aguda
Cistitis
Exacerbaciones bacterianas
anas agudas de la bronquitis crónica.
Los riesgos con el uso de esta clase de medicamentos superan los beneficios en pacientes con estas
infecciones comunes y relativamente leves.
La hipoglucemia: Otra alerta se emitió en julio de 2018, esta vez con respecto al riesgo
de hipoglucemia asociada con las fluoroquinolonas. Esto es particularmente preocupante cuando se
prescribe una fluoroquinolona para un paciente que toma medicamentos para la diabetes múltiple.
Aneurisma aórtico: La alerta más reciente se publicó en diciembre de 2018, advirtiendo sobre
una ruptura de aneurisma aórtico rara pero potencialmente fatal. Esta advertencia siguió a una serie
de estudios que documentaron un mayor riesgo de efectos asociados con el colágeno. Un estudio de
cohorte longitudinal basado en la población de 2015 que incluyó a 1,7 millones de adultos de 65 años o
más hizo un seguimiento de los que recibieron una receta de fluoroquinolona. En comparación con el
uso de amoxicilina, el uso actual de una fluoroquinolona se asoció con una relación de riesgo (FC)
para las rupturas de tendones de 3.13; La FC para el aneurisma aórtico fue de 2.72. Dos estudios
posteriores confirmaron este mayor riesgo. Un estudio de cohorte realizado en Suecia investigó los
resultados en casi 400,000 episodios de tratamiento con fluoroquinolonas y un número igual de
episodios de uso de amoxicilina. El uso de fluoroquinolonas se asoció con una HR de 1,66 para el
aneurisma o disección aórtica. Un estudio cruzado de casos en Taiwán de 1200 pacientes
hospitalizados por aneurisma aórtico y disección comparó el riesgo durante el período en el que el
paciente estuvo expuesto a una fluoroquinolona versus un período sin esa exposición. Después de
controlar los factores de confusión y el tiempo de exposición a una fluoroquinolona, los investigadores
encontraron que el uso de una fluoroquinolona en 60 días se asociaba con el mayor riesgo de
aneurisma, y el riesgo aumentaba con la duración más prolongada de la exposición. Los pacientes que
tomaron una fluoroquinolona durante más de 14 días experimentaron un aumento del riesgo de 2.8
veces.
Alergia a la penicilina: Se informó que el paciente de mayor edad descrito en el breve caso anterior
tenía antecedentes de sospecha de alergia a la penicilina. Sin embargo, un conjunto de pruebas
acumuladas nos asegura que no debemos reaccionar de forma exagerada ante esta historia. El estudio
más reciente, publicado en enero de 2019, fue una revisión retrospectiva de pacientes adultos con
antecedentes de erupción benigna, síntomas somáticos o un historial desconocido asociado con una
exposición a la penicilina de más de 1 año en el pasado. Los pacientes fueron desafiados directamente
sin pruebas cutáneas anteriores. Ninguno tuvo una reacción de hipersensibilidad inmediata o
retardada. Un estudio realizado en 100 niños con alergia informada por los padres también asegura
que es poco probable que los síntomas de bajo grado después de la exposición a la penicilina
representen una verdadera alergia mediada por IgE. Todos los niños, con edades entre 3.5 y 18 años,
habían desarrollado síntomas menores, principalmente erupción y picazón, después de una
exposición a la penicilina que ocurrió más de un año antes. Todos recibieron pruebas cutáneas de
penicilina. Todos fueron negativos.
¿Qué pasa con las cefalosporinas?
Clásicamente, las cefalosporinas no se recetaron para pacientes con alergia a la penicilina debido a las
preocupaciones sobre la reactividad cruzada. Esa preocupación, también, puede ponerse a salvo con
seguridad. Un estudio retrospectivo, basado en la población, que incluyó a más de 66,000 pacientes
alérgicos a la penicilina (3300 de los cuales tenían un informe previo de alergia a la cefalosporina) que
recibió 127,000 cursos de antibióticos de cefalosporinas, identificó solo tres casos
de anafilaxia (ninguno en el grupo alérgico a la cefalosporina). Esto se compara con dos en los
pacientes no alérgicos a la penicilina. La conclusión de estos y estudios anteriores es que los médicos
que tienen la capacidad de desafiar a los pacientes con alergia a la penicilina en un entorno
controlado, monitorear durante una hora y administrar epinefrina si es necesario pueden
proporcionar un desafío oral en un consultorio. Los pacientes de mayor riesgo, aquellos con
reacciones más graves reportadas o aquellos que han experimentado una sospecha de reacción en el
último año, deben ser referidos a un alergista para que realicen pruebas cutáneas.
Conclusión:
Probablemente no sea necesario evitar las penicilinas y las cefalosporinas en estos pacientes, y esas
dos clases de antibióticos son mucho más seguras para muchas de las afecciones en las que se
considera la fluoroquinolona.