Les recommandations de l’ESC 2019 sur le

syndrome coronaire chronique (SCC),

Quoi de neuf ?
Préparé par Pr Ag Rania HAMMAMI, Pr Ag Majed HASSINE

-Par opposition à l’entité du syndrome coronarien aigu, une nouvelle entité a été créé dans ces
nouvelles recommandations: le syndrome coronarien chronique (SCC), ce terme va

9
remplacer l’ancien terme de « SCAD ». En effet la maladie coronaire est considérée comme

01
une maladie évolutive associée à des modifications itératives de la plaque d’athérome et de la
microcirculation selon le mode de vie, le traitement pharmacologique et la revascularisation.
-Ces recommandations distinguent 6 scenarios cliniques, les plus fréquemment rencontrés chez
V2
les patients:
1. Patients chez qui on suspecte une maladie coronaire (MC) avec angor ou dyspnée
« stable »
C

2. Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG récente avec suspicion de coronaropathies

3. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, évoluant
C

de moins d’un 1 an après un SCA ou une revascularisation récente

C

4. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, de plus

d’une année après le diagnostic initial de la MC ou la revascularisation
ST

5. Les patients souffrant d’angor avec suspicion de « maladie vasospastique ou

microvasculaire »;
6. Les sujets asymptomatiques chez lesquels une coronaropathie est détectée lors du
dépistage « ischémie silencieuse »
-La probabilité pré-test (PTT) de la coronaropathie basée sur l’âge, le sexe et la nature des
symptômes et décrite dans les recommandations de 2013 a été révisée  un nouveau terme a
été introduit "la probabilité clinique de coronaropathie" qui prend en considération
également d’autres facteurs appelés « Facteurs modificateurs » de la probabilité prétest.
-En se basant sur l’ancien tableau d’évaluation de la PPT, publié dans les recommandations de
l’ESC 2013, il y a eu une surestimation de la probabilité de la MC avec un excès de demandes
d’examens non invasifs et invasifs. Dans ces nouvelles recommandations et en se basant sur la
prévalence de la maladie coronaire retrouvée dans trois nouvelles cohortes, récemment publiées
et incluant plus de 15000 patients, il y a eu une révision du tableau de probabilité prétest. La
nouvelle prévalence est certainement inferieure à l’ancienne. Dans ce nouveau tableau, le
symptôme de dyspnée a été rajouté au symptôme de la douleur dans l’évaluation de la PPT
(voir tableau I et II ci-dessous pour comparer l’évaluation de la probabilité prétest selon les
recommandations).
Selon cette nouvelle stratification une nouvelle couleur « le vert clair » ressort sur le tableau
prétest, et qui indique une probabilité prétest entre 5 et 15% , pour cette tranche ,il faudra
prendre en considération « les facteurs modificateurs » comme les facteurs de risques, l’ECG
(Figure 1). En utilisant ces facteurs, on évalue ce qu’on appelle la probabilité clinique de la

9
maladie coronaire.

01
Tableau I : Probabilité pré-test de la Maladie coronaire obstructive chez 15815 patients
V2
symptomatiques selon l’âge, le sexe et la nature des symptômes (ESC 2019)
C
C
C
ST

Tableau II : Ancien tableau d’évaluation de probabilité prétest de l’ESC 2013

Si on compare la probabilité prétest d’un homme âgé de plus de 70 ans et ayant une douleur
thoracique typique la probabilité est passé de 89% selon le tableau de 2013 à 52% selon le

9
tableau de 2019 et donc d’une indication à la coronarographie d’emblée à un test d’ischémie

01
non invasif. Et selon le nouveau tableau le test non invasif que ce soit fonctionnel ou anatomique
(coroscanner) est devenu de première intention, dans tous les cas.
Figure 1 : Probabilité clinique de la MC selon la PPT et les facteurs modificateurs
V2
PPT basée sur l’âge, le sexe et la nature des symptômes
C

Probabilité moins Probabilité plus élevé

élevé FDR cv (diabète, HTA, tabac…)
C

ECG normal ECG anormale (onde Q, troubles

repolarisations)
C

Score calcique=0
Dysfonction VG
ST

EE pathologique
Lésions calciques sur le coroscanner

Probabilité clinique de MC
 Figure 2 : Approche diagnostic en cas de suspicion de MC obstructive

Etape 1
Evaluer symptômes + explorations
cliniques Angor instable Voir recommandation SCA

9
01
Etape 2 Considérer comorbidités et qualité Revascularisation inutile Traitement médical
de vie

V2
Etape 3
ECG, biologie, Radiothorax, ETT
FeVG<50%
Decision selon le résultat du test

C
d’ischemie (FFR, IFR+++), les
symptomes , et le statut coronaire

Etape 4 C
Probabilité prétest et probabilité
C
Chercher autres causes de douleur
clinique de MC ? throacique
ST

Le choix entre le coroscanner et les tests d’ischémie fonctionnelles se

Pas de tests Coronarographie
base sur la probabilité clinique, les caractéristiques et préférences du
Etape 4
patient, la disponibilité des explorations et l’expertise locale

Failble Probabilité clinique de la MC obstructive très élevée

Tests diagnostics et évaluation du risque de maladie
coronaire
 Les tests fonctionnels non invasifs ou le coroscanner sont recommandés comme
l’examen de première intention pour le diagnostic de maladie coronaire si la suspicion
diagnostic de MC persiste après évaluation clinique (classe I)
 Il est recommandé que le choix du test non invasif initial soit basé sur la probabilité
clinique de coronaropathie et d’autres caractéristiques des patients qui influencent les
performances des tests, les compétences locales et la disponibilité des tests. (Classe I)
 Un test d’ischémie est recommandé si le coroscanner a montré une lésion de sévérité

9
incertaine ou si non concluant (classe I)


01
La coronarographie est recommandée comme test alternatif pour diagnostiquer la
coronaropathie chez les patients présentant une probabilité clinique élevée et des
symptômes sévères réfractaire au traitement médical, ou angor typique à un niveau
V2
d'exercice faible et à une évaluation clinique indiquant un risque élevé d'événement. (
classe I)
 Avant la revascularisation de toute lésion, un test d’ischémie est nécessaire sauf dans le
C

cas de sténose hyperserrée > 90%. (classe I)

 Une coronarographie avec disponibilité d'une évaluation fonctionnelle invasive (FFR
C

ou IFR) doit être envisagée pour la confirmation du diagnostic de coronaropathie

ischémiante chez les patients un test d’ischémie non concluant ou qui n’ont pas
C

bénéficié de test d’ischémie. (classe IIa)


ST

Le coroscanner doit être considéré comme une alternative à la coronarographie si un

autre test non invasif est équivoque ou non concluant. (classe IIa)
 Le coroscanner n’est pas recommandé en cas de calcifications coronaires massives, de
rythme cardiaque irrégulier, d’obésité importante, d’incapacité d’excécuter certains
gestes respiratoires pour le bon déroulement du coroscanner, ou si une bonne qualité
d’image n’est pas garantie. (classe III)
 Approche diagnostic et thérapeutique chez les malades
symptomatiques avec suspicion de MC obstructive
Considéré si :
Considéré si
Probabilité faible
Probabilité clinique élevé
Possibilité de bonne
Tests Revascularisation faisable
qualité d’images
fonctionnels
Expertise locale et disponible

9
Expertise locale d’ischémie
Pas d’ATCD de MC Viabilité nécessaire a évaluer

01
Information désiré sur
l’atherosclérose

V2
Coroscanner
Traitement médical

Considéré si

C
Probabilité clinique élevé et angor
réfractaire au TTT médical

C Coronarographie
Angor typique a un palier faible de
l’exercice (EE)
C
Dysfonction VG
ST

Evaluation fonctionnelle
Traitement médical

Sténose >90% ou
corrélation à l’ischémie

Revascularisation
Le Traitement antithrombotique chez les patients avec SCC
et rythme sinusal

 L’association d’un 2ème anti thrombotique en plus de l’aspirine à long terme ,dans le
cadre de la prévention secondaire est envisagée si malade à haut risque ischémique et
à faible risque hémorragique (classe II a)
 L’association d’un 2ème anti-thrombotique à l'aspirine à long terme dans le cadre de la
prévention secondaire peut être envisagé chez les patients présentant un risque

9
ischémique modérément élevé à condition que le risque hémorragique ne soit pas élevé

01
(classe II b)
V2
Le traitement anti-thrombotique chez les patients avec SC
et fibrillation atriale
C

 Lorsque l’anticoagulation orale est initiée chez un patient atteint de FA qui est éligible
C

à un (anticoagulant oral direct)AOD, celui-ci est préférable à un VKA. (classe I)

C

 Un traitement par des anticaoagulants orauax ACO à long terme (un AOD ou un AVK
ST

avec INR dans la fourchette thérapeutique> 70%) est recommandée chez les patients
atteints de FA et un CHA2DS2-Score VASc ≥2 chez les hommes et ≥3 chez les femmes.
(classe I)
 Un traitement par des ACO à long terme (un AOD ou un AVK avec INR dans la
fourchette thérapeutique> 70%) pourrait être envisagé chez les patients atteints de FA
et un CHA2DS2-VASc score de 1 chez les hommes et 2 chez les femmes. (classe II a)

Traitement antithrombotique chez les patients post-PCI

atteints de FA ou d'une autre indication pour
l'anticoagulation orale
  Chez les patients éligibles à un AOD, il est recommandé de privilégier l’association
traitement antiplaquettaire + AOD (apixaban 5 mg (2*/j), 150 mg dabigatran (2*/j),
édoxaban 60 mg par jour ou rivaroxaban 20 mg par jour) par rapport à l’assoication
AVK + traitement antiplaquettaire. (classe I)
 Lorsque le rivaroxaban est utilisé et que le risque de saignement est supérieur au risque
de thrombose de stent ou d'accident ischémique cérébral, le rivaroxaban 15 mg en
monoprise devrait être préféré au rivaroxaban 20 mg pendant la durée de DAPT ou d’un
seul antiagrégant. (II a)
 Lorsque le dabigatran est utilisé et que le risque de saignement est supérieur au risque

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de thrombose stent ou d’AVC, le dabigatran 110 mg (2*/j) devrait être préféré au

01
dabigatran 150 mg (2*/j) pendant la durée de DAPT ou d’un seul antiagrégant (classe
II a)
 Après une ATL non compliquée, l'arrêt précoce (<1 semaine) de l'aspirine et la poursuite
V2
de la bithérapie avec l'ACO et le clopidogrel devrait être considérée si le risque de
thrombose de stent est faible ou si le risque de saignement est plus important que le
risque de thrombose de stent, quel que soit le type de stent utilisé. (classe IIa )
C

 Une trithérapie avec aspirine, clopidogrel et un ACO pendant≥1 mois devrait être
C

envisagée lorsque le risque de thrombose de stent est supérieur au risque de saignement,

avec une durée totale (<_6 mois), décidée en fonction de l'évaluation de ces risques et
C

clairement spécifiée à sortie d'hôpital. (classe IIa )

 Chez les patients traités par AVK en association avec de l'aspirine et / ou du clopidogrel,
ST

la posologie de l'AVK devrait être soigneusement équilibrée avec un INR cible compris
entre 2,0 et 2,5 et une TTR dépassant 70%. (classe II a)
 La bithérapie asssociant un ACO et le ticagrélor ou le prasugrel peut être considérée
comme une alternative au trithérapie avec un ACO, aspirine et clopidogrel chez les
patients présentant un risque modéré ou élevé de thrombose de stent, quel que soit le
type de stent utilisé. (classe II b)

Traitement pharmacologique
Concernant les anti-ischémiques, les anciennes études avec les premières générations de BB
et des ICC avant l’ère de l’angioplastie, le bénéfice des BB reste incertain au de la de la
première année post infarctus, à l’exception des patients ayant une Insuffisance cardiaque, le
bénéfice des anti-angineux reste incertain, toutes les molécules sont quasiment comparables
en terme d’efficacité sur les symptômes, aucune molécule n’a montré un bénéfice réel en
terme de réduction de la mortalité

Tableau III : Traitement anti-ischémique au long cours selon la situation clinique

Ttt standard FC élevé ( FC <50 Dysfonction PA basse

>80bpmin) bp/min VG ou
Insuffisance
cardiaque

9
1ère BB ou ICC BBou ICC - ICC- DHP BB BB faible dose

01
étape NHP ou ICC –DHP
faible dose
2ème BB+ ICC- BB+ ICC non DN a longue Associer DN à Associer
V2
étape DHP DHP action longue action faible dose de
ou ivabradine DN
3ème Ajouter les Ivabradine ICC- Ajouter les Ivabradine ou
C

étape TTT de 2ème DHP+DN TTT de 2ème ranalozine ou

intention intention trimetazidine
C

4ème Ivabradine ou Ivabradine ou Ivabradine ou Ivabradine ou Ivabradine ou

C

étape ranalozine ou ranalozine ou ranalozine ou ranalozine ou ranalozine ou

trimetazidine trimetazidine trimetazidine trimetazidine trimetazidine
ST

BB : beta bloquant, ICC : inhibiteurs calciques, DHP : dihydropiridine, DN : dérivés nitrés

L'utilisation concomitante d'un inhibiteur de la pompe à protons est recommandée chez les
patients recevant de l'aspirine en monothérapie, DAPT ou ACO et ayant un risque élevé de
saignement gastro-intestinal. (classe I)
Concernant le traitement hypolipémiant, si les objectifs thérapeutiques sont non atteints avec la
dose maximale tolérée de statine, l’association avec l’ézétimibe est recommandée. (classe I)
Concernant le traitement hypolipémiant, chez les patients à très haut risque CV qui n'atteignent
pas leurs objectifs avec une dose maximale tolérée de statine et d'ézétimibe, l'association avec
un inhibiteur de PCSK9 est recommandée. (classe I)
 Les IEC devraient être considérés chez les patients suivis pour SCC à très haut risque
d’évènements cardiovasculaires. (classe IIa)
Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose, empagliflozine, canagliflozine ou la
dapagliflozine, sont recommandées chez les patients diabétiques et MCV. (classe I)
Un agoniste des récepteurs du peptide-1like du glucagon (liraglutide ou semaglutide) est
recommandé chez les patients atteints de diabète et de MCV. (classe I)

Dépistage de la coronaropathie chez des sujets

asymptomatiques
L'échographie carotidienne avec évaluation de l’épaisseur intima media n'est pas recommandée

9
pour l'évaluation du risque cardiovasculaire. (III)

01
En cas d’insuffisance cardiaque récente ou de dysfonction
VG
V2
Symptômes d’angor

+ -
C

Ischémie documentée
Ischémie documentée
C

+ +
C

-
ST

Tritronculaire
Sténose > 90%
- + FFR≤0,8 ou IFR≤0.89
FeVG≤35% due a la
FFR ≤ou IFR ≤ 0.89
cardiopathie ischémique
Ischémie > 10%
du VG
Sténose > 90%
FFR≤0,8 ou IFR≤0.89
FeVG≤35% due a la
cardiopathie ischémique

Considérer la revascularisation
2013 2019
EE chez les patients avec une PPT I EE pour l’evaluation du risque I
intermédiaire EE pour confirmer ou infimer la MC IIb

EE pour évaluation de l’efficacité du IIa EE pour évaluation de l’efficacité du IIb

TTT TTT
TTT de 2ème intention avec les dérivés TTT de 2ème intention avec les dérivés II a
nitrés , l’ivabradine, le nicorandil ou la nitrés
ranlozine TTT de 2ème intention avec II a
l’ivabradine, le nicorandil ou la
ranlozine ou trimetazidine

9
TTT de 2èmeintention avec II b Combinaison de BB et ICC en 2ème II b

01
trimétazidine V2 intention
C

Pr Ag Rania HAMMAMI
C
C
ST