50 postoperatoria neuroquirúrgica
infecciones
ADARSH BHIMRAJ
Conceptos clave
• infecciones Postneurosurgical pueden variar desde simples infecciones del sitio de la
incisión a infecciones complejas como meningoventriculitis, encefalitis, abscesos del
sistema nervioso central (SNC), y las infecciones de dispositivos neurológicos.
• cocos gram-positivos como Staphylococcus epidermidis y S. aureus son los
patógenos más comunes, seguidos por bacilos gram-negativos ( Escherichia coli,
Klebsiella, Pseudomonas,
y Acinetobacter) y anaerobios, especialmente
Proprionibacterium acnes. La incidencia local de diferentes patógenos puede diferir
considerablemente, por lo que los patrones históricos de datos institucionales y de
susceptibilidad se debe considerar al elegir los antimicrobianos empíricos.
• El diagnóstico de infecciones del SNC puede ser difícil de alcanzar debido a las
condiciones y neurocirugías neurológicos no infecciosos pueden causar, líquido similar
clínico cefalorraquídeo (CSF), y hallazgos de imagen.
• Tratamiento de las infecciones del SNC, además de antimicrobianos sistémicos, pueden
requerir intraventricular o la administración intratecal de los antimicrobianos, porque
estas infecciones pueden ser refractarios a los antimicrobianos IV solo.
• A menudo, cuando los dispositivos neuroquirúrgicos como derivaciones del LCR, los desagües de
LCR, cables de estimulación cerebral profunda, o mallas craneoplastias están infectados, los
dispositivos tienen que ser explantado. colecciones focales como abscesos y empiemas,
especialmente cuando son grandes o complejas, necesitan ser drenado adecuadamente.
yo ntroduction
infecciones neuroquirúrgicas postoperatorias pueden variar desde
infecciones de la piel y tejidos blandos en el sitio de incisión para infecciones
profundas como meningoventriculitis, cerebritis, o absceso cerebral. Una
clasificación anatómica de estas infecciones sería clínicamente útil. La
localización de la inflamación debe basarse en la historia, examen, y de
imagen. La única advertencia es que a menudo discernir si la causa de la
inflamación es una infección, la indicación primaria para la cirugía
(hemorragia, tumor, o trauma), o neurocirugía en sí (meningitis química) no
es fácil. Las infecciones pueden ser clasificados como se muestra en Higos.
50.1 , 50.2 y 50.3 :
▪ piel sitio de la incisión y las infecciones de tejidos blandos
▪ infecciones subgaleal (postcraniotomy) o infecciones subfasciales o
subnuchal (cirugía postespinal)
▪ osteomielitis colgajo óseo (postcraniotomy) u osteomielitis vertebral y
discitis (cirugía postespinal)
▪ infecciones hardware o relacionados con el dispositivo (malla craneoplastia, hardware
espinal, estimulación cerebral profunda)
▪ absceso epidural
▪ absceso subdural
▪ Postneurosurgical, drenaje lumbar, o lumbar meningitis derivación
(pia-Aracnoiditis)
▪ derivación ventricular cerebral o ventriculitis relacionados drenaje
▪ Encefalitis y el absceso cerebral
En este capítulo se centrará en el diagnóstico y la gestión de la asistencia
sanitaria - ventriculomeningitis asociado (HCAM) o meningitis postneurosurgical y
relacionadas con el catéter. se discutirá brevemente la gestión de la osteomielitis,
relacionados con el dispositivo, e infecciones supurativas focales del SNC. Los
factores de riesgo, las medidas preventivas que incluyen el uso de
antimicrobianos profilácticos, catéteres antimicrobianos impregnado, técnicas
quirúrgicas, y las estrategias de prevención de infecciones serán discutidos en capítulos
40 y 41 .
mi pidemiology, la etiología y
patogénesis
las tasas de infección Postcraniotomy van desde 0% a 9%. 1 - 3
La incidencia de infecciones CSF de derivación es de alrededor de 5% a 10%. 4 , 5 las tasas
de infección drenaje ventricular son también alrededor de 10%. 6 las tasas de infección
drenaje lumbar son 4,2%. 7 las tasas de infección de la columna vertebral postoperatoria
son alrededor de 1% a 13%, con tasas más altas que se asocian con la instrumentación. 8 - 11
Organismos que causan infecciones diferentes postneurosurgical son bastante
similares. Durante estas cirugías, la piel, el cráneo, y meninges, que actúan como
barreras naturales a patógenos, no se cumplen. Esto hace posible que los
microorganismos que colonizan la piel, o los que viven en el entorno de la atención
de la salud, para invadir el cráneo, vértebras, las meninges, y sistema nervioso
central. En pacientes con ventriculoperitoneales shunts (VP), los organismos pueden
raramente entrar en los ventrículos mediante la difusión a lo largo del catéter
después de peritonitis. En la superficie de los catéteres estos organismos pueden
formar biopelículas, que son capas gruesas de polisacáridos que las hacen
resistentes a la acción antimicrobiana. 12 , 13 Los organismos que colonizan la piel,
especialmente el cuero cabelludo, son Staphylococcus coagulasa negativo,
S. aureus y P. acnes. Los organismos que pueden estar presentes en el entorno
de cuidado de la salud son S. aureus ( bacterias tanto resistente a la meticilina y
cepas susceptibles a la meticilina) y gram-negativas como E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas, y Acinetobacter especies (algunas de las cepas pueden ser
resistentes a múltiples fármacos).
especies de estafilococos son los organismos más comunes que causan
infecciones, con S. epidermidis ( 47% - 64% de las infecciones) siendo más
común que la S. aureus ( 12% - 29% de las infecciones). 4 , 6 , 14 - dieciséis bacterias
gram-negativas representan
509
510 SECCIÓN 6 • Complicaciones unidad de cuidados intensivos específicos

De la piel y la infección 6% a 20% de las infecciones. 4 , 14 , dieciséis , 17 Difteroides (incluyendo P. acnes) se han
subcutánea reportado para dar cuenta de 1% a 14% de las infecciones, pero la razón de las
infección subgaleal
bajas tasas de reportado en algunos estudios es probablemente debido a las
osteomielitis
técnicas de cultivo inadecuadas (es decir, se necesitan cultivos anaeróbicos con
colgajo óseo
absceso una incubación prolongada para detectar P. acnes). 4 - 6 , 18 - 20 Las infecciones por
cráneo
epidural
hongos (por ejemplo, debido a Candida), aunque reportado en la literatura, son
raros. 21 La incidencia local de diferentes patógenos puede diferir considerablemente,
absceso por lo que los patrones históricos de datos institucionales y de susceptibilidad se
subdural
debe considerar al elegir los antimicrobianos empíricos.
Absceso
cerebral
cerebritis

Fig. 50.1 infecciones Postcraniotomy. (ModifiedfromLewinJJ, LaPointeM, Ziai WC. Las infecciones del
Información clínica
sistema nervioso central en el paciente crítico. J Pharm Pract.
2005; 18 (1): 25-41).
P. acnes es un colonizador piel, especialmente en las áreas que son peluda, como el
cuero cabelludo y la espalda. Debido a incisiones en la piel para la mayoría de
neurocirugías están en estas áreas, es una causa común de infecciones neuroquirúrgicas
de correos. A menudo no se detecta en cultivos bacterianos de rutina o tendrá una tinción
de Gram mostrando muchos bacilos gram-positivos sin crecimiento en cultivos. cultivos
anaeróbicos del CSF y el tejido se debe hacer para detectar P. acnes.
absceso epidural o disquitis
osteomielitis vertebral
Meningitis o pia-aracnoiditis

do Los síntomas y signos DATOS CLÍNICOS

infecciones sitio de la incisión a menudo presentan características locales de la

inflamación, como eritema, hinchazón, o drenaje purulento de la incisión o piel sobre
componentes subcutáneas de dispositivos y catéteres CSF. Un enfoque más profundo
concomitante de infección, como un colgajo óseo o una infección intracraneal, puede
estar presente y es a menudo difícil de descartar que esté basada exclusivamente en
los síntomas y signos.

blandos
abscesos e infecciones de tejidos Subfascial o debajo de La presentación clínica de HCAM puede variar de aguda y grave, si se
Subcutánea piel sitio de la incisión de
ligamentum nuchum trata de organismos virulentos como S. aureus o bacterias gram-negativas, a
infección / absceso
más sutil y crónica si es a partir de organismos menos virulentos. Algunos
Fig. 50.2 infecciones de heridas postoperatorias de la columna vertebral. organismos como

ventriculitis

Infección de la herida / tracto

punta peritoneal

Proximal Distal

ventricular

punta

Peritonitis / abscesos

Fig. 50.3 infecciones de la derivación CSF (VP).


estafilococos coagulasa negativos y P. acnes son indolentes, evocan inflamación
mínima, y ​son más patogénico en la presencia de material protésico. 12 , 13 Las
derivaciones del LCR infectados pueden causar ventriculitis sin afectación
meníngea, o bloqueo onlymechanical como resultado de la formación de
biopelículas en o sobre el catéter. 22 En infecciones de la derivación de CSF, la
fiebre puede estar presente sólo en la mitad del tiempo (52%). 23
Dolores de cabeza (31%) y los cambios en el estado mental (29%) pueden estar
presentes a menos de la mitad del tiempo. 23 Meningismo se encuentra raramente
(4%) 23 en estos pacientes, y esto es probablemente porque esto es sobre todo un
ventriculitis en lugar de una meningitis. signos y síntomas clínicos son aún menos
fiable en postcraniotomy drenaje y LCR - ventriculomeningitis relacionado, porque los
signos como cambios en el estado mental, fiebre, 24 o meningismo podría ser una
manifestación de otras enfermedades neurológicas como la hemorragia intracraneal
o hidrocefalia por otras causas. 25 Fiebre en la unidad de cuidados neurocrítico
puede ser debido a una hemorragia intracraneal, disfunción cerebral (fiebre central),
trombosis, medicamentos, 26 y la infección fuera del SNC, como infecciones del
torrente sanguíneo, las neumonías adquiridas en el hospital, y las infecciones del
tracto urinario.
CNS infecciones supurativas como abscesos epidurales y cerebrales a
menudo se presentan con síntomas neurológicos focales o signos, pero a
veces puede presentar sin déficit focales. Si el paciente tiene déficits
preexistentes de una condición neurológica subyacente o de la cirugía, es difícil
identificar una infección superpuesta supurativo focal del SNC basándose en
los síntomas y signos por sí solos.
re Los estudios de diagnóstico
Rutinarios de laboratorio y pruebas de diagnóstico líquido
cefalorraquídeo
Los estudios han evaluado la sangre o serummarkers, como procalcitonina,
proteína C-reactiva (CRP), y los recuentos periférica de glóbulos blancos
(WBC), en pacientes con infecciones postneurosurgical. 24 , 27 - 30 En un estudio
prospectivo abierto que reclutó a pacientes consecutivos con drenajes
ventriculares, los que tienen ventriculitis bacteriana probada tenían niveles de
procalcitonina significativamente más altos (4,7 1.0 vs. 0.2 0,01 ng /
ml, p <0,0001), los niveles de PCR (134 29 vs. 51 4 mg / L, p ¼. 0005), y los
recuentos de WBC periféricos (16.1 1.3 vs.
10.7 0,3 10 9 / L, p ¼. 0008). 27 En uno de estos estudios, un valor de corte de
procalcitonina de al menos 1,0 ng / ml tenía una especificidad del 77% y una
sensibilidad de sólo 68% para ventriculitis, aunque tenía una precisión mejor
de diagnóstico en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. 28 En
otro estudio, en niños con infecciones CSF shunt sospechosos los valores de
CRP en suero en individuos infectados fueron mayores que en los no
infectados (91,8 + / 70,2 mg / L en comparación con 16,1 + /
28,3 mg / L, p <0,0001). 31
A pesar de los valores de p estadísticamente significativas en algunos estudios, los
intervalos de confianza para las sensibilidades calculadas fueron de ancho. A pesar
de que estos marcadores son fáciles de obtener y, a menudo se supone que son
indicadores sensibles de infecciones, bien diseñados son necesarios estudios
prospectivos antes de que puedan ser recomendadas para su uso rutinario para
descartar infecciones postneurosurgical, especialmente de organismos indolentes
que causan inflamación mínima.
50 • Postoperatorias neuroquirúrgicos Infecciones 511
Los estudios han evaluado la exactitud de diagnóstico de los marcadores
de LCR para HCAM. Al igual que los estudios con marcadores de la sangre,
tienen diseño y limitaciones metodológicas. Una de las principales
limitaciones en la interpretación de estos estudios es la definición
heterogénea del patrón de referencia para el diagnóstico de HCAM. Para
evaluar la utilidad de diagnóstico de los parámetros de CSF o cualquier otra
prueba, se requiere una comparación independiente a un nivel de referencia
aceptable. A menudo, los cultivos de LCR se utilizan como patrón de
referencia en muchos estudios, pero el diagnóstico de ventriculitis por un
único cultivo de LCR positivo correrán el riesgo de un diagnóstico de falsos
positivos debido a la colonización o contaminación. criterios diagnósticos más
específicos como la presencia de múltiples cultivos de LCR con pleocitosis
CSF o hipoglucorraquia con signos atribuibles y síntomas clínicos (fiebre,
dolor de cabeza, fotofobia,
En drenaje CSF - ventriculitis relacionado, la utilidad de diagnóstico de recuento
de leucocitos CSF, glucosa, y proteínas es limitada debido a las entidades no
infecciosas como la hemorragia intracraneal y procedimientos neuroquirúrgicos
también pueden causar anomalías en estos parámetros. Schade et al. 32 realizado
un estudio prospectivo de una cohorte de 230 pacientes consecutivos con
drenajes ventriculares. Los resultados de los análisis de 1516 muestras de LCR
no mostraron diferencias significativas entre los pacientes con drenaje ventricular
externo (EVD) - ventriculitis relacionada y un grupo de control sin ventriculitis
relacionados con EVD con respecto a la concentración de leucocitos CSF, la
concentración de proteínas, la concentración de glucosa, y la relación de glucosa
CSF / sangre. Evaluaron el valor predictivo y de diagnóstico de los parámetros de
CSF utilizando operaciones Receptor Curvas características (ROC) para
diferentes valores de corte. Para ninguno de los parámetros de CSF podían
establecer un valor de corte con una sensibilidad y especificidad de al menos
60%. Pfisterer et al. 33 llevó a cabo un estudio prospectivo durante un período de 3
años en pacientes con drenajes ventriculares. parámetros de laboratorio
estándar, tales como el recuento de leucocitos periféricos, glucosa CSF, y la
proteína CSF, no fueron predictores fiables para la infección incipiente catéter
ventricular. El único parámetro que significativamente correlacionada con la
aparición de un cultivo de LCR positivo fue un recuento elevado de leucocitos
CSF (no apareado prueba de la t, p <0,05). En un estudio prospectivo, Pfausler et
al. 34 mirado a la utilidad de Índice de Células (CI), que es la relación de los
leucocitos a los eritrocitos en CSF y los leucocitos a los eritrocitos en la sangre
periférica, en la predicción de ventriculitis. El estudio se realizó en pacientes con
hemorragia intraventricular que tenía EVDs. Diagnóstico de ventriculitis
bacteriana por CI era posible hasta 3 días antes de “diagnóstico convencional”,
que fue descrito como aumento de recuento de células CSF, reducción de la
glucosa CSF / suero, o un cultivo de LCR positivo.
Pocos estudios han evaluado la precisión diagnóstica de los parámetros de CSF en
infecciones CSF derivación. En un estudio retrospectivo que en comparación con los niños
derivación VP infección (n ¼ 10) con los controles (n ¼ 129), un recuento de leucocitos CSF
más de 100 / mm 3
tenía una especificidad del 96% y la sensibilidad del 60%. CSF de glucosa de
< 40 mg / dL tenía una especificidad del 93% y la sensibilidad del 60%.
512 SECCIÓN 6 • Complicaciones unidad de cuidados intensivos específicos
El patrón de referencia (infección de la derivación) en este estudio se definió como “los
signos clínicos y los síntomas con un cultivo de LCR positivo”. 35 organismos a menudo,
menos virulentas como S. epidermidis
y P. acnes podría no causar inflamación significativa, por lo que una corte inferior para el
recuento de leucocitos CSF probablemente habría aumentado la sensibilidad, pero que
no se abordó en este estudio. Sin embargo, infecciones de la derivación de CSF pueden
presentar sin pleocitosis CSF a veces. En un análisis retrospectivo de las infecciones
CSF en derivación en los adultos, el CSF recuentos de WBC y las concentraciones de
lactato fueron normales en aproximadamente el 20% de los episodios. 22 valores de los
parámetros de CSF pueden diferir significativamente dependiendo del sitio del que se
obtiene el CSF. En un estudio el recuento de leucocitos fueron significativamente
mayores en CSF obtenido mediante el uso de la punción lumbar (LP) (recuento de
leucocitos mediana, 573 10 (6) células / L; PAG ¼. 001) y la punción de la válvula
(mediana del recuento de leucocitos, 484 10 (6) células / L; PAG ¼. 016) que en CSF
ventricular (recuento de leucocitos mediana,
8.5 10 (6) células / L). 22 El sitio de toma de muestras debe ser considerado cuando
se interpretan los valores porque el pleocitosis CSF a partir de fluido ventricular
podría no ser muy alta incluso en pacientes con shunt CSF - ventriculitis
relacionada.
Hay estudios limitados sobre la exactitud diagnóstica de parámetros de
CSF en la meningitis postcraniotomy y ventriculitis. A menudo la cirugía en sí
causa “meningitis química” o meningitis postoperatoria, cirugías fosa
particularmente posteriores. Los valores de glucosa leucocitos CSF y pueden
ser muy similares a la meningitis infecciosa, por lo que es difícil distinguir
estas entidades en base a estos parámetros. En un estudio, sólo los valores
extremos de recuento de leucocitos CSF
> 7500 / microL (7500 10 (6) / L) y un nivel de glucosa de <10 mg / dl fueron
capaces de distinguir meningitis química postneurosurgical de meningitis
bacteriana. 36 Otra advertencia en pacientes postneurosurgical es que la
pleocitosis CSF y niveles bajos de glucosa CSF pueden ser el resultado de una
infección ósea solapa, infección subgaleal, o una infección más profunda en el
lecho quirúrgico como cerebritis o absceso cerebral.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO MICROBIOLOGÍA Y ESTUDIOS DE TEJIDO
NERVIOSO CENTRAL DEL SISTEMA
cultivos de LCR se consideran tradicionalmente el estándar de referencia para el
diagnóstico de la meningitis y ventriculitis, y cultivos de tejido desde el sitio
sospechoso de infección (biopsia colgajo óseo o fluido absceso) son el estándar de
referencia para las infecciones más profundas. En el contexto de la meningitis
bacteriana adquirida en la comunidad, cultivos de LCR positivos para organismos
altamente patógenos como neumococo o meningococo son muy sugerente de
meningitis. En el contexto de las infecciones postneurosurgical, especialmente
HCAM, los organismos patógenos comunes como S. epidermidis y P. acnes son los
colonizadores de la piel, y la posibilidad de contaminación durante la recogida de
muestras deben ser considerados. A diferencia de los organismos que causan la
meningitis aguda adquirida en la comunidad, aquellos que causan infecciones
postneurosurgical son lentos para crecer en cultivos y requieren medios
anaeróbico. En un estudio sobre HCAM, un número sustancial de muestras de LCR
positivos creció bacterias después de> 3 días, con algunos que requiere tanto
tiempo como 10 días. 37 CSF u otras muestras intraoperatorias deben enviarse tanto
para cultivos de bacterias aerobias y anaerobias. Los cultivos también deben
mantenerse durante 10 días para optimizar el rendimiento.
El sitio de recogida de muestras para estudios de microbiología también es
importante, particularmente para las infecciones CSF derivación. El sitio de recogida
de CSF para la infección del catéter ventricular es fluido ventricular; para LP shunts,
es fluido subaracnoideo lumbar; para la infección postcraniotomy, es ya sea líquido
fluido o ventricular subaracnoideo lumbar obtenido durante la operación y cultivos de
tejidos. Para derivación VP infección, las opciones son CSF por un LP, a partir de un
“tap shunt” (mediante el acceso a un depósito subcutáneo por debajo del cuero
cabelludo), o raramente, intraoperatoriamente durante la cirugía de derivación. En
derivación VP estudios de infección, la aspiración directa de la derivación produjo un
cultivo positivo en el 91% a 92%, mientras que una cultura LP CSF fue positivo en
sólo alrededor del 45% al ​67%. 22 , 38
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) podría resultar útil para detectar
organismos que son difíciles o lento para crecer en cultivo. En un estudio que utilizó
PCR para detectar bacterias gram-positivas en 86 muestras, 42 eran cultivo
negativo pero PCR positivo. 39 No hubo resultados de los cultivos positivos en
pacientes con un CSF PCR negativo, lo que sugiere que un resultado negativo de
PCR es predictivo de la ausencia de infección. Se necesitan más estudios, sin
embargo, antes de su uso rutinario de la PCR puede ser recomendada en esta
configuración.
IMÁGENES
Los estudios de imagen, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (IRM) del cerebro o la columna vertebral, se consideran a menudo cuando
se sospecha de un foco de infección más profunda. A CT cabeza puede mostrar áreas
líticas o la esclerosis en el cráneo, que es sugerente de una infección colgajo óseo,
pero tales cambios también se puede ver en colgajos óseos no infectadas de edad. El
engrosamiento del cuero cabelludo con la atenuación de la grasa en las capas
fasciales superficiales o colecciones de líquido subgaleales subyacentes en
asociación con cambios óseos son sugestivos de una infección colgajo óseo. En la
RM del cerebro, si los espectáculos ósea diploicas disminución de la intensidad de
señal en T1 y aumento de la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en
T2 supresión de la grasa, que es sugerente de una infección colgajo óseo. 40
En la cabeza CT, abscesos epidurales aparecen acumulaciones de líquido como
lentiformes, a menudo adyacentes a la solapa de craneotomía, y empiemas
subdurales aparecen como colecciones de líquido crescentic suprayacentes la
convexidad cerebral o a lo largo de la hoz del cerebro. En las imágenes de
resonancia magnética T1, abscesos epidurales y subdurales son hipointensa con
respecto a la corteza e hiperintensa en relación con el LCR. En las imágenes de
recuperación de la inversión de la atenuación de fluidos que son hiperintensas en
relación con LCR. En ambos T1 y T2 imágenes, abscesos son hipointensa en
comparación con hematomas crónica, y las imágenes poscontraste T1 muestran
mejora más periférica en abscesos que hematomas. 40 A diferencia de las
infecciones del SNC supurativas focales adquiridas en la comunidad, las imágenes
de difusión ponderada ha demostrado ser menos útil en la infección postcraniotomy
debido a la ausencia de difusión restringida no es suficiente para excluir la infección
postcraniotomy piógeno. 41 , 42 En el paciente postcraniotomy, cambios postoperatorios
distintivas de una infección sutil en la TC y la RM es a menudo difícil. La
comparación de imágenes de serie de empeoramiento progresivo características
radiológicas, especialmente en conjunción con el empeoramiento, de laboratorio y
parámetros de CSF clínicos, es diagnósticamente más útil.

Para las infecciones de cirugía postespinal, si el TC de columna vertebral muestra
áreas de destrucción ósea, colecciones de tejidos blandos, o cambios erosivos en las
placas terminales y espacio en disco estrechamiento, es sugerente de una infección. La
interpretación es a menudo limitada debido a las relacionadas con la instrumentación de
dispersión / artefacto. orientación CT también se puede utilizar para obtener una biopsia
de tejido de postoperatorio discitis / osteomielitis o aspiración con aguja de cavidades
fromabscess pus para estudios de diagnóstico. dieciséis , 43 La RM con contraste de imagen
de la zona sospechosa es el estudio de elección. Hallazgos sugestivos de discitis son una
disminución de la señal en T1 y un aumento de la señal en las imágenes ponderadas en
T2 en el espacio de disco (Modic I cambios) o el aumento de intensidad de la señal T2 de
placas terminales adyacentes. En la RM, un absceso epidural es visto como un isointensa
área con el cable o la cola de caballo en las imágenes T1weighted y hiperintensa en
imágenes ponderadas en T2, con realce periférico en las imágenes poscontraste. 43 , 44
abscesos subcutáneos y subfasciales también aparecen como rimenhancing
lesiones.
re Enfoque iagnostic
El diagnóstico de infecciones postneurosurgical, especialmente HCAM, es
frecuentemente difícil dadas las limitaciones de los síntomas, signos, de
laboratorio, pruebas de CSF, y los estudios de imagen.
Theapproachsuggestedhere ispractical, usingdiagnosticcriteria y puntos de corte
que se basa en nuestra experiencia clínica.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ventriculitis DRENAJE
Lozier et al. 45 propuesto un sistema de clasificación para ventriculitis con una
jerarquía de los diagnósticos basados ​en sospecha probabilidad de infección.
La clasificación diagnóstica que aquí se propone es una modificación de eso.
Además de ser clínicamente útil para decidir cuándo utilizar antimicrobianos,
dicha clasificación se espera pueda establecer criterios estándar para fines de
investigación futuras.
▪ Contaminación: Un aislado Cultivo de LCR positivo o tinción de Gram, la
MCA de células esperada y la glucosa y NO síntomas o signos
atribuibles.
▪ Colonización: Múltiple cultivos de LCR positivos o tinción de Gram, con
células CSF esperado cuentan glucosa ND y
NO síntomas o signos atribuibles.
▪ Ventriculitis probable:
▪ CSF WBC contar o relación glucosa CSF / sangre más anormal que
se esperaba, pero no un valor extremo (CSF WBC count> 1000 L /
micro) o la relación de CSF / glucosa en sangre <0,2 y estable (que no
empeora progresivamente), con síntomas atribuibles o signos y positivo
tinción de gram y culturas. O ▪ progresivo aumento en el índice de
células o disminución progresiva
en CSF: relación de glucosa en sangre o un valor extremo para CSF
recuento de leucocitos (> 1.000 L / micro) o la relación de CSF / glucosa en
sangre (<0,2), con síntomas atribuibles o signos, pero la tinción de Gram
negativos y culturas.
▪ DefinitiveVentriculitis: aumento progresivo incell disminución progresiva índices
de referencia en relación glucosa CSF / sangre o un valor extremo para CSF
recuento de leucocitos (> 1000 / micro L) o la relación de CSF / glucosa en
sangre (<0,2), con síntomas atribuibles o signos y una mancha gram positivas y
culturas .
50 • Postoperatorias neuroquirúrgicos Infecciones 513
La contaminación y la colonización por los colonizadores de la piel
generalmente no obliga a tratamiento. El tratamiento antimicrobiano de la
contaminación o colonización con microorganismos virulentos es más
controvertida, pero muchos clínicos podría optar para tratar cultivos de LCR
positivos para S. aureus o varillas gramnegativas. Si los cultivos y tinción de
Gram son negativos, el tratamiento antimicrobiano de un ventriculitis probable
debe ser individualizada dependiendo de las circunstancias, porque a veces
meningitis química de hemorragia subaracnoidea o neurocirugía podría
causar poleocytosis CSF extrema o hipoglucorraquia, que un médico puede
preferir no de tratar. Ventriculitis podría ser clasificado como ventriculitis
probable cuando los cultivos de LCR son negativos debido al uso de
antimicrobianos antes o si el organismo es lento creciendo, lo que un clínico
puede elegir de tratar. ventriculitis definitiva sería tratado con antimicrobianos
por la mayoría de los médicos.
POSTCRANIOTOMY INFECCIONES
Postcraniotomy meningitis también puede ser clasificado como posible, probable,
y definitiva utilizando los criterios anteriores, debido a que las meningitis de
confusión comorbilidades y organismcausing son similares a las infecciones de
drenaje CSF.
Infecciones de piel y tejidos blandos se pueden diagnosticar si hay enrojecimiento,
hinchazón, o drenaje purulento en el sitio de la incisión.
infecciones colgajo óseo se pueden basar en los hallazgos clínicos y radiológicos (véase
la sección de formación de imágenes) o basan en intraoperatoria
recomendaciones (Hueso aparece necrótico con
características inflamatorias o pus en la zona adyacente) o múltiples culturas
colgajo óseo positivo.
Epidural, subdural, o absceso cerebral se diagnostica basándose en los
hallazgos radiológicos (ver sección Imaging) o en base a los hallazgos
intraoperatorios (pus intracraneal) con o sin múltiples cultivos positivos.
Ventriculitis derivación de líquido cefalorraquídeo
Un diagnóstico de derivación de LCR - ventriculitis relacionado debe ser considerado
cuando CSF ​recuento de leucocitos (de un grifo de derivación) es mayor que 10 / microL o
la relación de glucosa en LCR / suero es
< 0.4 con un cultivo de LCR positivo y síntomas atribuibles. La razón para
utilizar un corte bajo tales CSF para el recuento de leucocitos se debe a que
más a menudo indolente organismos causan inflamación mínima, pero la
decisión de tratar basa en esto debe ser individualizada.
Otro escenario sugerente de una ventriculitis relacionados shunt-es cuando el
CSF recuento de leucocitos y la glucosa son normales, pero hay múltiples cultivos
de LCR positivas (a partir de múltiples grifo shunt o derivación componentes
proximales explantados) y los síntomas atribuibles. infecciones CSF derivación
puede presentar obstrucción como derivación debido a biopelículas formadas por un
organismo sin inflamación significativa.
infecciones quirúrgicas postespinal
El enfoque de diagnóstico para infecciones de la piel y subfasciales será
similar a postcraniotomy infecciones. El diagnóstico de la osteomielitis
vertebral, discitis, y absceso epidural se basa en los hallazgos radiológicos
(véase la sección de formación de imágenes) o en los hallazgos
intraoperatorios (pus en el espacio epidural o hueso necrótico) con o sin
múltiples cultivos positivos.
514 SECCIÓN 6 • Complicaciones unidad de cuidados intensivos específicos
PAG PRINCIPIOS de Gestión
El tratamiento de postneurosurgical infecciones, especialmente
HCAM y CNS abscesos, es un reto por las siguientes razones:
1. Es difícil conseguir una alta CSF o cerebrales niveles antimicrobianos con
antimicrobianos por vía intravenosa debido a la sangre - CSF y la sangre - barreras
cerebrales.
2. organismos como especies de Staphylococcus y varillas gramnegativas
tienden a tener concentraciones inhibitorias mínimas superiores
(CIM) de antimicrobianos que
organismos, haciendo más difícil para alcanzar niveles terapéuticamente
eficaces en el LCR y el cerebro adquirida en la comunidad.
3. Los organismos a menudo forman biopelículas sobre material protésico y
hueso, que antimicrobianos no penetran en bien. Esto es especialmente un
problema si los catéteres, mallas, o dispositivos infectados no se quitan.
4. Es difícil alcanzar altos niveles antimicrobianos en empiema y fluido
absceso con antimicrobianos por vía intravenosa, especialmente cuando
son grandes o complejos.
ANTIMICROBIANOS INTRAVENOSAS
Las recomendaciones para los antimicrobianos por vía intravenosa en adultos con un
aclaramiento renal normal (es decir, la tasa de filtración glomerular) serían como
sigue.
terapia antimicrobiana intravenosa empírica
Si se sospecha HCAM, obtener primero cultivos de LCR y luego empezar el
tratamiento empírico con vancomicina (para las bacterias gram positivas) como una
infusión continua o dosis divididas (dos a tres) de 60 mg por kg de peso corporal por
día después de una dosis de carga de 15 mg por kg de peso corporal, y ceftazidima
2 g IV cada 8 horas o cefepima 2 g IV cada 8 horas (para las bacterias
gram-negativas).
En un paciente alérgico a la penicilina, la cobertura empírica es con
vancomicina (misma dosis que antes) y aztreonam 2 g IV cada 6 h.
En profunda postcraniotomy o infecciones de cirugía postespinal,
especialmente los abscesos, la terapia antimicrobiana empírica debe retrasarse,
si el paciente es clínicamente estable, hasta que un cultivo definitivo se obtiene
ya sea por procedimientos abiertos o mínimamente invasivos. Esto aumentará el
rendimiento del cultivo y la posibilidad de detectar el patógeno. Después se
obtienen muestras de microbiología, o si el paciente está gravemente enfermos,
los mismos antimicrobianos como para HCAM se puede iniciar.
terapia antimicrobiana intravenosa organismo específico
Los medicamentos en cuadro 50.1 puede ser iniciado por organismos
específicos que aún susceptibilidad antimicrobiana, pero el conocimiento del
antibiograma y susceptibilidades locales en su institución debe dirigir la
terapia.
cuadro 50.1 Los medicamentos para organismos específicos
▪ MRSA (resistente a la meticilina Staphylococcus aureus) y MRSE (resistente a la meticilina S.
epidermidis) con un vancomicina MIC < ¼ 1 μ g / ml puede ser tratada con vancomicina
(misma dosis que antes). Si se retiene el catéter, puede agregar rifampicina 300 mg IV
cada 12 horas.
▪ MRSA andMRSEwith un vancomycinMIC> 1 μ g / ml, o para el paciente con alergia a la
vancomicina, pueden ser tratados con linezolid 600 mg IV o cada 12 horas PO.
▪ El tratamiento específico de MSSA (sensible a meticilina S. aureus)
y MSSE (sensible a meticilina S. epidermidis) es 2 g IV q4h nafcilina o la
oxacilina.
▪ El tratamiento específico de P. acnes es la penicilina G 2 a 4 MU IV q4h.
▪ El tratamiento específico de Pseudomonas spp. es ceftazidima 2 g cada 8 horas IV o cefepima 2 g
IV cada 8 horas o meropenem 2 g IV cada 8 horas.
▪ El tratamiento específico de E. coli es ceftriaxona 2 g cada 12 horas IV o meropenem 2 q8h
g IV (meropenem si existen factores de riesgo epidemiológicos para la colonización previa o
infección con ESBL [de espectro extendido beta-lactamasa]) productores.
▪ El tratamiento específico de Enterobacter spp. o Citrobacter spp. es cefepime 2 g cada 8
horas IV o meropenem 2 g IV cada 8 horas.
Información clínica
A commonmistake en el tratamiento de infecciones del SNC no está utilizando el
antimicrobiana intravenosa derecha o la dosis correcta que penetra adecuadamente el
SNC. Por ejemplo, la dosis correcta para ceftazidima para el tratamiento de pseudomonal
meningitis es de 2 g, que es el doble de la dosis utilizada para la neumonía. Ciertos
agentes antimicrobianos, como Zosyn (piperacilina / tazobactam), pueden ser reportados
a ser susceptibles in vitro, pero no deben utilizarse porque no penetran adecuadamente
el SNC.
ANTIMICROBIANOS intraventricular e intratecal
Intraventricularor intratecal lumbar (subaracnoidea) la administración de
antimicrobianos puede ser necesaria cuando los pacientes hacen altas MICs
treatmentorwhenorganismshave no respondtointravenous a los antimicrobianos .. Esta
vía de administración no pasa por la sangre - barrera CSF, con entrega controlada
directamente al sitio de infección. estudios CSF pharmacokineticmodeling 46 - 49 mostrar
que para la mayoría de bacterias gram-negativas, si la MIC para algunas
cefalosporinas es mayor que 0,5 μ g / ml, o para meropenemis mayor than0.25 μ g
/ ml, y para las bacterias gram-positivas si la MIC para la vancomicina es mayor
que 1 μ g / ml, entonces los parámetros objetivo farmacocinético-farmacodinámico
(PK-PD) en el LCR no puede lograrse con antimicrobianos intravenosos.
Aunque ningún agente antimicrobiano ha sido aprobado por la Administración
de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para su uso intraventricular e
intratecal, se han realizado varios estudios sobre su farmacocinética, seguridad y
eficacia, especialmente en los adultos. 50 - 56 esterilidad CSF y la normalización de
los parámetros de CSF se lograron más pronto con el uso intraventricular e
intravenosa en comparación con el uso intravenoso solo.

Sin embargo, el uso de agentes antimicrobianos intraventricular no se
recomienda en los niños sobre la base de datos en una reciente revisión
Cochrane. 57 Un ensayo clínico encontró un mayor riesgo relativo de mortalidad
tres veces cuando los bebés con meningitis gramnegativos fueron tratados con
gentamicina y intravenosos antimicrobianos intraventricular, en comparación con
la terapia intravenosa solo, aunque la mitad de los recién nacidos en el grupo de
gentamicina intraventricular había recibido solamente una dosis, elevando la
incertidumbre acerca de la causa de la muerte.
Los agentes antimicrobianos administrados por vía intraventricular o intratecal
deben ser conservantes, y deben ser preparados y administrados usando estrictas
precauciones estériles. Para evitar el aumento de la presión intracraneal (ICP),
antes de la instilación del fármaco, un volumen de CSF igual al volumen de
diluyente de drogas y solución salina debe ser aspirado y se desecha. Después de
administrar el fármaco a través de un drenaje de CSF, una solución salina se puede
utilizar para minimizar la cantidad de fármaco que queda en el catéter de drenaje.
Cuando se administra a través de un drenaje de CSF, el drenaje debe ser sujetado
durante 15 a 60 minutos para permitir que la solución antimicrobiana se equilibre en
el CSF antes de abrir el desagüe. 58 Durante y después del procedimiento nivel de
conciencia y la PIC del paciente debe ser estrechamente monitorizados. En el
tratamiento de ventriculitis CSF shunt, la administración de los agentes
antimicrobianos a través del depósito de derivación puede resultar en el agente de
drenaje distalmente en la cavidad peritoneal; para evitar este problema, los
antimicrobianos se pueden administrar en los ventrículos cerebrales mediante la
colocación de un dispositivo de acceso ventricular separada desde el depósito de
derivación. 59
La determinación del régimen de dosificación correcta es difícil debido a las
concentraciones en el LCR obtenidos para la misma dosis intraventricular en
estudios farmacocinéticos han sido muy variables, probablemente debido a las
diferencias entre pacientes, ya sea en el volumen de distribución, dependiendo
del tamaño ventricular, o aclaramiento de CSF variable como una resultado de
drenaje CSF. 50 - 55 , 57 Una pauta consenso por la Sociedad Británica de
Antimicrobial Party ChemotherapyWorking sobre Infecciones en Neurocirugía
ha recomendado que la dosis inicial de un antimicrobiano intraventricular
basarse en el volumen ventricular. 60 En los adultos, la dosis recomendada de
vancomicina es de 5 mg en los pacientes con ventrículos de corte largo, 10 mg
en los pacientes con ventrículos de tamaño normal, y de 15 a 20 mg en
pacientes con ventrículos dilatados. Utilizando la misma razón, la dosificación
inicial de un aminoglucósido también se puede adaptar a ventriculares tamaño.
El mismo grupo de trabajo recomienda que la frecuencia de la dosis se basa en
el volumen diario de drenaje de LCR: la dosificación una vez al día si el drenaje
del LCR es> 100 ml / día, cada dos días si el drenaje es de 50 a 100 ml / día, y
cada tercer día si el drenaje es
< 50 ml / día. Los rangos de dosis / día intraventricular o intratecal para otros
antimicrobianos están en cuadro 50.2 . Otro enfoque, cuando los niveles de
fármaco pueden ser monitorizados, es basar la dosificación en las
concentraciones de fármaco CSF ​después de la dosis intraventricular inicial.
Sin embargo, hay muy pocos estudios que han evaluado la monitorización
terapéutica de fármacos CSF, y dado el aclaramiento CSF ​variable de un
agente antimicrobiano, es difícil determinar cuándo para obtener CSF para
medir pico y valle de drogas
50 • Postoperatorias neuroquirúrgicos Infecciones 515
cuadro 50.2 Los rangos de intraventricular o intratecal de dosis /
día durante otros antimicrobianos
Gentamicina: 4-8 mg de
tobramicina: 5-20 mg de
amikacina: 5-30 mg
Colistimetato de sodio 10 mg por unidades de CMS o 3,75 mg por CBA (actividad de base
colisitin) unidades daptomicina: 2-5 mg
concentraciones. Una concentración de fármaco CSF ​se puede obtener 24
horas después de la administración de la primera dosis, que puede ser
presume que la concentración valle CSF. La concentración mínima CSF
dividida por la MIC del agente para el organismo aislado se denomina cociente
inhibitorio, que debe exceder de 10 a 20 para la esterilización CSF
consistente. 61 , 62
Información clínica
Un error común no está utilizando antimicrobianos intraventriculares temprano en
ventriculomeningitis grave, especialmente en las infecciones con microorganismos
virulentos resistentes a los medicamentos. cultivos de LCR limpiar más rápido y
parámetros de CSF normalizan antes con la adición de antimicrobianos
intraventricular.
Tratamiento quirúrgico
Un principio general en la enfermedad infecciosa es que las infecciones de
dispositivos o prótesis son difíciles de curar sin la extirpación quirúrgica del
dispositivo infectado. Abscesos o infecciones de tejidos y hueso necrótico son
difíciles de tratar sin drenaje y desbridamiento. Hay estudios limitados sobre
postneurosurgical
infecciones que evaluaron diferentes enfoques operativos o los
compararon a tratamiento conservador. infecciones del SNC supurativas
focales, como epidural craneal, absceso subdural y el cerebro, y post - cirugía de
la columna absceso epidural, debe ser drenado adecuadamente, especialmente
cuando son grandes, con múltiples loculaciones y paredes gruesas. En el
tratamiento de las infecciones de drenaje CSF, la eliminación de la fuga
infectado sería un enfoque prudente. Del mismo modo, la eliminación de
hardware de la médula infectada y otros dispositivos neuroquirúrgicos, si es
posible, se debe hacer, dada la dificultad de tratarlos de forma conservadora.
En colgajo óseo y las infecciones de malla craneoplastias 25 tratamiento requiere
la eliminación de la aleta infectada o malla (craniectomía) y la colocación de
una nueva malla (craneoplastia) 3 a 6 meses después de la desaparición de los
signos clínicos y la normalización de la CRP.
Una variedad de enfoques quirúrgicos en la gestión de ventriculitis CSF shunt
se han publicado. 63 , 64 Un análisis de decisión 63 y una revisión sistemática, 64 el cual
sintetiza los resultados de muchos estudios, mostraron tasas de curación fueron
mejores con una
516 SECCIÓN 6 • Complicaciones unidad de cuidados intensivos específicos
De dos etapas procedimiento quirúrgico, en el que el shunt CSF infectados se eliminó
con la sustitución de una nueva derivación en una segunda cirugía después de la
ventriculitis despejado (88% - 96%) en comparación con un procedimiento de una sola
etapa, en donde la derivación CSF infectados se eliminó con nueva colocación de una
derivación en la misma cirugía (65%). Ambos enfoques operativos tenían mejores tasas
de curación que el tratamiento con agentes antimicrobianos solos, sin necesidad de
retirar la derivación infectada (34% - 36%). 63 , 64 En el enfoque de dos etapas que podría
haber una necesidad de un drenaje CSF temporal para el tratamiento de la PIC o
hidrocefalia planteado a la espera de los cultivos de LCR se desvanezcan antes de
reimplantar una nueva derivación del LCR. El momento óptimo para la reimplantación de
derivación no se ha estudiado. la colocación temprana puede aumentar el riesgo de
recaída, pero un retraso en reimplantationmay aumentar el riesgo de infección
secundaria de la EVD. El momento de la reimplantación debe ser individualizada basada
en el organismo aislado, la gravedad de ventriculitis, y mejora de los parámetros del
MEC y la esterilización CSF en respuesta a la terapia antimicrobiana. La mayoría de
expertos en el campo esperarían durante al menos 7 a 10 días después de los cultivos
de LCR se vuelven estériles para reimplantar una nueva derivación.
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