Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide
Generalidades

Definición
Es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que se caracteriza por
poliartritis simétrica y periférica. Afecta primero la membrana sinovial de las articulaciones
diartroidales (ocasionando sinovitis inflamatoria potencialmente destructiva) y otras
manifestaciones sistémicas.

Epidemiología
Afecta 0.5 a 1% de la población de adultos.
Predominantemente en mujeres

Harrison: 2-3:1, en Latinoamerica y África existe un predominio mayor en mujeres,

de 6-8:1
Libro de Reumato: 3-5:1

La incidencia de RA aumenta entre los 25 y los 55 años de vida

Etiología

Es desconocida
Se considera un padecimiento autoinmune con base en la presencia del factor
reumatoide, anticuerpos anticitrulina y otros autoanticuerpos en el suero y en el líquido
sinovial.

Se ha descrito que tiene una base de predisposición genética, aunque existen otros
factores, tales como:

Factores ambientales
Tabaquismo
Las mujeres que fuman cigarrillos tienen un riesgo de casi 2.5 veces mayor
de padecer la enfermedad.
Infeccioso
Se sospecha del virus de Epstein-Barr, ya que los pacientes con RA tienen
IgG contra antígenos de EBV en sangre periférica y saliva son notablemente
más abundantes que en la población general. De igual forma se ha
detectado DNA de EBV en el líquido sinovial
 Otros microorganismos que pueden estar asociados:
Parvovirus
Micoplasma
Mycobacterias
Citomegalovirus

Factores Hormonales
Se conoce que esta enfermedad es mas frecuente en mujeres, además, su prevalencia
aumenta en la etapapre y posmenopáusica.
Por otra parte, la actividad de la enfermedad está en relación con el ciclo menstrual, y la
sintomatología disminuye de manera notable durante el embarazo, para reactivarse en el
periodo posparto.

Factores inmunológicos
Existe la presencia del factor reumatoide, este se trata de un anticuerpo de clase IgM que
reconoce y se fija a la región Fc de la inmunoglobulina G.

Patogenia
En esta enfermedad se identifican los autoanticuerpos como el Factor Reumatoide y
contra CCP se pueden identificar en el suero de pacientes, muchos años antes de que se
manifieste y detecte la enfermedad clínica.

Los anticuerpos contra CCP se dirigen contrapéptidos desaminados. Estos reconocen

reacciones que contienen citrulina en diversas proteínas de matriz como filagrina,
queratina, fibrinógeno y vimentina y aparecen en mayores niveles en el líquido sinovial,
que en el suero. Las personas que fuman tienen mayor citrulinación de proteínas en el
líquido broncoalveolar que las que no fuman.

Basicamente lo que se encuentra acá son linfocitos T autorreactivos que inducen la

respuesta inflamatoria crónica. Los linfocitos B producen los anticuerpos.

Factor Reumatoide
Es un autoanticuerpo que reacciona con la porción Fc de la IgG

Manifestaciones Clínicas

Articulares
Las manifestaciones iniciales son consecuencia de la inflamación de articulaciones,
tendones y bolsas sinoviales.

Rigidez matutina temprana en las articulaciones, que dura más de 1 h y que

desaparece con la actividad física
 Las primeras articulaciones afectadas son las pequeñas de manos y pies.
Usualmente en distribución simétrica
Monoarticular
Oligoarticular (≤4)
Poliarticular (>5)

Al inicio, cuando hay pocas articulaciones afectadas como para diagnosticar

AR, se le da el diagnóstico de artritis inflamatoria indiferenciada. En
ellos se identifica el factor reumatoide o anticuerpos anti-CCP (péptico
citrulinado cíclico). Estos pacientes muy probablemente lleguen a tener AR.

Una vez ya instaurada la enfermedad, se afectan predominantemente las articulaciones

del carpo (metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, las distales es raro y suele
ser manifestación de osteoartritis concomitante)

Miembros Superiores

De forma general, el signo definitorio frecuente de RA es la tenosinovitis de

tendones flexores
Disminuye el arco de movimiento
Hace que los dedos asuman posturas de contractura.
Deformidad en cuello de cisne (hiperextensión de las articulaciones interfalangicas
proximales y flexión de las distales)

Deformidad en botonero (Flexion de las proximales e hiperextensión de las

distales)
 Deformidad en “linea Z"

Miembros Inferiores
La afectación de las articulaciones metatarsofalángicas es un signo temprano de la
enfermedad. Por lo general, luego de eso surge la inflamación crónica del tobillo y las
regiones mesotarsianas, lo cual puede ocasionar el llamado pie planovalgo (“plano”).

Las articulaciones grandes, rodillas y hombros, suelen alterarse ya en la fase establecida

de la enfermedad, aunque quizá permanezcan asintomáticas durante muchos años desde
el comienzo

Columna
El compromiso usualmente está limitado a la columna cervical incluyendo la articulación
atlantoaxoidea. Esta es importante, por su capacidad de originar mielopatía compresiva y
disfunción neurológica. La subluxacion de esta aparece en <10% de los pacientes.

Extraarticulares
Mas frecuentes:

Nódulos reumatoides (subcutáneos)

Síndrome de Sjögren secundario
Nódulos pulmonares
Anemia

¿Quienes son más propensos a presentar estas manifestaciones clínicas?

- Fumadores
- Comienzo temprano de discapacidad física notable
- Factor reumatoide positivo en suero.

Signos y Sintomas constitucionales

Pérdida de peso, fiebre, fatiga, malestar general, depresión y en los casos más
graves, caquexia.
 La presencia de fiebre>38.3°C en cualquier momento de la evolución clínica debe
despertar la sospecha de vasculitis sistémica o infección

Nódulos

La manifestación extraarticular mas frecuente

30 a 40% de los pacientes aparecen nódulos subcutáneos
Consistencia firme, no móviles (adheridas al periostio, tendones o bolsas
sinoviales), no dolorosas, tamaño variable de 1-2cm de diámetro.
Aparecen en zonas del esqueleto sometidas a traumatismos
Igualmente pueden ser pulmonares, de pleuras, pericardio y peritoneo.
Los pulmonares pueden ser solitarios o múltiples

Síndrome de Sjögren

10% de los individuos con RA tiene el síndrome secundario de Sjögren (Harrison).

30% según libro de Reumato

Manifestaciones Pulmonares

La mas común es la pleuritis

Produce dolor pleurítico, disnea, frote pleural y derrame pleural (exudativo,
de pequeña cantidad y unilateral).
Neumopatía intersticial
Es de mal pronóstico
Es anticipada por signos como tos seca y disnea.
Se vincula con el tabaquismo
Nodulos reumatoides pulmonares

El síndrome de Caplan
Es una variedad infrecuente de nodulosis pulmonar + neumoconiosis después
de la exposición a silicio.

Manifestaciones Cardiacas

Se afecta principalmente el pericardio

Sin embargo en <10% de los casos aparecen manifestaciones clínicas de la
pericarditis, a pesar del hecho de que puede detectarse la afectación pericárdica
prácticamente en 50% de estos pacientes, por medio de ecocardiograma o en
estudio de necropsia.

Manifestaciones Neurológicas
 Las más frecuentes son las ocasionadas por atrapamiento de los nervios
periféricos
Puede provocar Sd de túnel del carpo
Subluxación de la columna cervical, sobretodo a nivel de C1-C2, condición que
puede ocasionar una mielopatía grave.

Vasculitis

Usualmente aparece en personas con enfermedad muy duradera, positividad de

RF en suero, e hipocomplementemia.
Aparece en <1% de los pacientes
Pueden haber signos cutáneos:
Petequias
Púrpura
Gangrena
Livedo reticular
Úlceras grandes y dolorosas de extremidades inferiores (en casos graves)

Manifestaciones Hematológicas

Anomalía mas frecuente —> anemia normo/normo

Aumento de PCR y VES
Puede haber recuento alto de plaquetas

Síndrome de Felty
Se define por la tríada clínica de neutropenia, esplenomegalia y RA
nodular. Se observa en <1% de los pacientes. Por lo general ocurre en
pacientes con artritis reumatoide de larga evolución con factor reumatoide
positivo a título muy alto y complejos inmunes circulantes

Linfoma

2-4 veces mayor riesgo de tenerlo

El tipo histopatológico más común es el difuso de linfocitos B grandes.

Enfermedades concomitantes frecuentes

1. Enfermedades Cardiovasculares

Son la causa mas frecuente de muerte

 La incidencia de arteriopatía coronaria y de aterosclerosis carotídea es mayor
en las personas que tienen RA que en la población general, aun controlando
los demás factores de riesgo

2. Osteoporosis

3. Hipoandrogenismo

Tienen menores concentraciones séricas medias de testosterona, hormona

luteinizante y dehidroepiandrosterona

Diagnóstico
El diagnóstico clínico de RA se basa en gran medida en los signos y síntomas de la artritis
inflamatoria crónica
Se utilizan los criterios de clasificación, que usarse como guía para el diagnóstico

La aplicación de los criterios recién revisados genera una calificación de 0 a 10 y la

puntuación ≥6 cumple con las exigencias o normas para definir la RA.
Estudios de Laboratorio
Hemograma

Anemia normo/normo
Leucocitosis moderada
Trombocitosis
Elevación de VES y PCR

Anticuerpos

El factor reumatoide esta presente en 80 a 85% de los pacientes con artritis

reumatoide
Puede observarse en casi 5% de la población normal, (cifra que se
incrementa hasta en 10 a 15% en personas mayores de 65 años de edad --
> Según libro de Reumato)
Péptido citrulinado cíclico (anti-CCP), presente en el suero de 82% de los
pacientes con artritis reumatoide
En promedio, tienen la misma sensibilidad que el factor reumatoide pero
esta es mas especifico

Análisis de líquido sinovial

Aspecto turbio
Viscosidad disminuida
mayor concentración de proteínas
Leucocitos es variable, varia entre 5,000 - 50,000 células por mm3, con más de
75% de neutrófilos (polimorfonucleares)

Radiografia de mano

El signo radiográfico inicial es la osteopenia periarticular

Edema en partes blandas
En las etapas más avanzadas se presentan subluxaciones, destrucción articular y
anquilosis

IRM

Ésta posee mayor sensibilidad para hallar sinovitis y derrames articulares

Se limita su uso debido al costo

Ecografía
 El doppler de color, tiene la capacidad de detectar más erosiones que las
radiografías simples

Tratamiento

Familias de fármacos utilizados:

1. AINES
2. Glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona)
3. Fármacos DMARD o FARME

AINES
Anteriormente se consideraron como elementos básicos del tratamiento antirreumático,
sin embargo, hoy día se les considera como complementos para tratar los síntomas que
no controlan otras medidas.

Según el libro de Reumatología el tx se inicia con estos medicamentos, si no mejora se

utiliza otro, nunca 2 juntos, al menos por 3-4 semanas.

Glucocorticoides
¿Cuando y cada cuanto debemos utilizarlos?

1. La dosis de estos medicamentos puede ser baja o moderada para obtener un

control rápido de la enfermedad antes de comenzar el tratamiento totalmente
eficaz a base de DMARD, que suele durar semanas o meses para obtener efectos.

2. Se debería de realizar un ciclo de una a dos semanas para tratar exacerbaciones

agudas.

3. Si el paciente tiene una o pocas articulaciones con inflamación activa, se

considera la inyección intraarticular de un glucocorticoide de acción intermedia,
como el acetónido de triamcinolona.

Complicación a largo plazo —> osteoporosis

Debido a esto se deben de dar bisfosfonato en todo sujeto que reciba 5mg de prednisona
al día o más, por más de tres meses.
DMARD o FARME
Incluye a los siguientes fármacos:

Hidrocloroquina
Sulfasalazina
Metotrexato (estimula la liberación de adenosina —> efecto antiinflamatorio)
Leflunomida (inhibidor de la síntesis de pirimidina)
Otros, que ya no se utilizan:
Minociclina
Sales de oro
Penicilamina
Azatioprina
Ciclosporina

Todos estos fármacos se pueden usar como monoterapia o de manera combinada

El metotrexato es el DMARD más indicado.

Productos Biológicos
Son medicamentos diseñados sobre todo para actuar en citocinas y moléculas de
superficie celular.

Anakinra (antagonista del receptor de IL-1)

Abatacept (anti CD28-CD80/86)
Rituximab (anti CD-20)
Tocilizumab (anti IL-6)
Fármacos anti FNT
Infliximab
Certolizumab
Etanercept

Pronóstico
La tasa de mortalidad global en la RA es dos veces mayor que en la población general y
la cardiopatía isquémica constituye el origen más frecuente de fallecimiento, seguida de
infecciones.