Evaluación psicológica

Faustino Montoya Carbajal, de 83 años de edad, con DNI 21483085,soltero, con fecha de
nacimiento de 20 de junio de 1936, natural de Palpa, de profesión chofer antes que sus
limitaciones se agudizaran, derivado por el Juez Titular del Cuarto Juzgado Penal
Unipersonal de Ica , Corte Superior de Justicia con oficio Nº1117-2019-CJPU-CSJI-
Exp.Nº171-2019-81 para su evaluación. El paciente acude con su hija Eva Victoria Montoya
quien vine como informante, la entrevista se llevó acabo el día 19 de noviembre y la
evaluación el 28 de noviembre del 2019, realizado por el Lic. Dante Rafael Peña Campos.
MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
Solicitada por Juez titular del Cuarto Juzgado Penal Unipersonal de Ica, Corte Superior de
Justicia. Paciente acude al servicio en compañía de su hija Eva Victoria Montoya, quien
refiere que su padre tuvo un hijo hace 16 años, él le pasaba la pensión sin conocimiento de
la familia, a raíz que se enfermó ya no le pasa, en la actualidad tiene un proceso por delito
de omisión a la asistencia familiar a pesar que le pagaron gran parte de la deuda piden
sentencia para su padre.
OBSERVACIÓN Y ANTECEDENTES.
Paciente adulto mayor en silla de ruedas, con vestimenta e higiene adecuada,
diagnosticado con diabetes mellitus con una marcada sordera, así mismo presenta
problemas severos en la visión, que dificulta la entrevista y la evaluación; su hija tiene
gritarle al oído, hacerle señas muchas veces, momentos que no logra entender se altera y
habla en voz alta manifestando que no escucho nada y que tampoco ve, inmediatamente
quedándose callado, la hija refiere que su padre a la edad de 10 años sufrió una caída
quedando desmayado por aproximadamente 10 horas, posterior a este hecho empieza su
deterioro ya que por momentos habla incoherencias, hace aproximadamente 30 años sufrió
parálisis facial lado derecho, así mismo desde hace 15 años manifiesta que existe una
persona en casa y que en la actualidad es quien le desacomoda sus cosas asiendo evidente
síntomas psicóticos, el 21 de febrero del 2012 es diagnosticado con lesión neurosensorial
severa del VIII par craneal bilateral como consta en la historia clínica, en la actualidad no
duerme manifiesta que no lo dejan dormir, suele pedir que lo lleven al cementerio cada
semana.
La sordera severa y la visión borrosa dificultan la evaluación,
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
Entrevista personal
MINI MENTAL STATE EXAMINATION- FOLSTEIN

RESULTADOS
En orientación temporal 0/5
En orientación espacial 4/5
En fijación y recuerdo inmediato 0/3
En atención y calculo 3/5
En recuerdo diferido 0/3
En lenguaje 4/9
Puntaje total 11/30

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
El paciente evaluado obtiene un puntaje de 11 equivalente a un rango de compromiso
severo, que revela alteraciones en las funciones cerebrales superiores que afecta la
percepción de la realidad.

RECOMENDACIONES
Se recomienda medicina física y rehabilitación
Evaluación Y rehabilitación neurológicas
Trabajo de terapia ocupacional
Evaluación y control del servicio de neuropsicología