EL PROCESO DE LA ENTREVISTA.

A. Acevedo.
La entrevista es una técnica que, entre muchas otras, viene a satisfacer los
requerimientos de interacción personal que la civilización ha originado. El
término entrevista proviene del francés "entrevoir", que significa "verse uno al
otro": Como en sus orígenes fue una técnica exclusivamente periodística, se la
ha venido definiendo como la visita que se hace a una persona para
interrogarla sobre ciertos aspectos y, después, informar al público de sus
respuestas. Sin embargo, a pesar de un origen tan específico, la entrevista ha
devenido en una herramienta imprescindible para: médicos, abogados,
maestros, trabajadores sociales, directores de empresa, etc. quienes la utilizan
con el propósito de desarrollar un intercambio significativo de ideas dirigidas a
una mutua ilustración. Quizá sea por esto que resulta particularmente difícil
ubicarla en su auténtica dimensión¡, ya que, si bien en toda interrelación
humana se dan intercambios significativos, sólo a veces, y sólo a condición de
tener claramente definido el propósito de intercambio, se da la mutua
ilustración. De aquí resulta que, naturalmente, la función de la técnica de
entrevista en ocasiones sea desvirtuada, confundiéndosela con otros tipos de
intercambio personal, que se le asemejan mucho en su aspecto formal, pero
nunca en sus aspectos de contenido y finalidad.
Cabe ahora analizar algunas de las situaciones de interrelación que se suelen
confundir con la entrevista, dados los aspectos generales de las mismas:
1. -CONVERSACION :
Cuando dos personas se ven envueltas en un satisfactorio intercambio de
ideas, disfrutando de uno de los más grandes placeres de la vida,
indudablemente hay comunicación, pero esta conversación no puede
considerarse como una entrevista, ya que su propósito consiste en la obtención
de placer por medio del juego verbal con otra persona, y es en esto mismo
donde radica su recompensa. La entrevista exige mucho más que el mero
intercambio verbal y la mera interacción personal: la entrevista debe satisfacer
la necesidad de llegar a una mutua ilustración; el intercambio verbal es
solamente un vehículo para alcanzar tal meta.
2.-INTERROGATORIO :
Cuando una persona se ve obligada a dar respuestas concretas a preguntas
concretas ( como sucede en una corte de justicia), sin ninguna libertad para ser
espontánea y crear una real interacción con la persona que tiene enfrente, se
trata de un interrogatorio. No cabe ninguna duda de que existe un intercambio
significativo, pero, salta a la vista que no puede darse la mutua ilustración. El
interrogatorio es una de las situaciones en la que recurrentemente cae la
entrevista; son muchas las ocasiones en las que una entrevista se encamina
únicamente a servir como tirabuzón de la información, desvirtuando
substancialmente su condición de intercambio, provocando que se nulifique la
espontaneidad, se pierda el respeto y se olvide la interacción.
3.-DISCURSO:
Cuando un supervisor explica el funcionamiento de una máquina a un obrero,
ciertamente hay en juego un proceso de intercambio de información; sin
embargo, no se puede afirmar que se trata de una entrevista, ya que es
evidente que en esta comunicación no se da uno de los elementos esenciales
de la entrevista: la oportunidad del que escucha para responder al que habla,
para así indicar cómo está siendo recibido el mensaje o solicitar mayor
información. Cuando una de las partes habla y la otra sólo escucha, se da la
comunicación entre ellas, pero no se da una entrevista.
En base a lo antedicho, y en virtud de tener ya conceptualmente ubicada a la
entrevista, se la puede definir de manera operacional de la siguiente forma:
"La entrevista es un intercambio verbal, que nos ayuda a reunir datos durante un
encuentro, de carácter privado y cordial, donde una, persona se dirige a otra y
cuenta su historia, da su versión de los hechos y responde a preguntas
relacionadas con un problema específico": mutua ilustración,
Expresado de manera sucinta:
la entrevista es una forma oral de comunicación interpersonal, que tiene como
finalidad obtener información en relación a un objetivo.
Ahora bien, es evidente que el manejo de la técnica de la entrevista demanda
una cierta claridad con relación a su propio contexto, y éste es el de la
comunicación. El ocurrir comunicante se expresa dentro de la entrevista en su
más amplia dimensión, tanto en su aspecto verbal, como en el no verbal. El
intercambio no se efectúa únicamente por medio de palabras, sino también en
el manejo de abundantes indicadores, como son: la postura del cuerpo, la
compostura y modales, el control personal, las reacciones emocionales, etc.
Incluso la palabra se maneja bajo una perspectiva logística, en tanto que se
quieren satisfacer unos objetivos claros y precisos.
Sin embargo, a pesar de este requisito, aparentemente frío y calculado, de la
entrevista como vehículo de comunicación, el intercambio debe ser asentado
en una sólida interacción humana, la cual se sustenta en el paulatino
incremento de relaciones socio-emocionales, ya que el acopio de datos
deviene, por sí mismo, en un proceso de aprendizaje, un proceso en el que las
partes, al involucrarse, aprenden.
Es por ello que la comunicación debe ser propiciada a través de un adecuado
manejo del juego existente entre causa y efecto en base al patrón de la
conducta humana. Dicho con otras palabras, la comunicación se puede
estimular para que adquiera una determinada dirección, y así provocar
respuestas que serán percibidas con la mayor objetividad posible.
La objetividad es un requisito de la entrevista que suele no cumplirse
totalmente, en la medida en que las partes involucradas toman partido; o lo que
es lo mismo, en el momento en que nuestros prejuicios nos cierran las puertas
de la comprensión y se erigen como barreras que nos impiden arribar a la
deseada reciprocidad dentro del ámbito de la entrevista; ámbito que debe ser
considerado, en cada caso particular, como un experimento totalmente
controlado .
Para lograr el control absoluto de cada situación de las que frecuentemente se
presentan en las entrevistas, habrá que analizar y conocer perfectamente los
tipos de entrevista con los cuales podemos contar, así como los diversos tipos
de conducción de las mismas que podemos instrumentar, dado que tanto los
unos como los otros son los vectores a través de los cuales se realiza la
adecuada consecución de los objetivos de una buena entrevista.
La entrevista, al ser una forma oral de comunicación interpersonal, que tiene
como finalidad la obtención de información en relación a un objetivo, se ubica
como una forma estructurada de interacción en donde la conducta del hombre
se polariza justamente entre la solidez del intercambio y la dinámica de la
reciprocidad; por ello, cuando se da realmente, sus resultados, expresados en
un sistemático acopio de datos, nos sirven para tomar ciertas decisiones, como
pueden ser: la evaluación, la contratación o el despido de un empleado, o
cambiar el equipo de una área de producción, o tomar medidas preventivas
para abatir los índices de accidentes, etc.
Cada caso es particular dado que se lleva a cabo en circunstancias únicas e
irrepetibles, por lo tanto, se nos presenta como un reto creativo, en donde, si
queremos ser verdaderamente profesionales y eficaces como entrevistadores,
tenemos que anticiparnos al hecho, determinando el objetivo de la entrevista,
planeando su procedimiento, previendo un ambiente adecuado y elaborando
una estrategia conducente acorde a nuestro proyecto. Desde luego, tomando
en cuenta que cada vez que tengamos que recurrir a la construcción de la
entrevista como un fenómeno concreto y vivencial, nos vemos obligados a
aplicar todo nuestro esfuerzo heurístico y de esta manera poder visualizar con
antelación todo el proceso de la entrevista misma.
Pero, si el entrevistador se ciñe a un procedimiento rígido y mecánico (como
efectivamente suele suceder) minimiza los resultados de la entrevista; incluso
se llega a dar el caso de nulificar toda su validez, puesto que se olvida de
solidificar el intercambio negando la dinámica de la reciprocidad. La polaridad
llega a perderse al no percatarse de que, en el seno del desarrollo de una
entrevista, encontramos una multitud de factores que, cuando son ignorados,
obstaculizan la intercomunicación, que es en lo que esencialmente consiste la
entrevista.
Estos factores emanan de la polaridad antes mencionada y funcionan como
indicadores, por medio de los cuales podemos ubicar el decurso de esta forma
estructurada de comunicación e interacción. Es en la medida en que se van
integrando, no dejándolos sueltos o dispersos, que el objetivo puede ser
logrado por el entrevistador.
En el proceso de una entrevista resulta inevitable la interacción entre el
entrevistador y el entrevistado porque toda persona emite estímulos y responde
a los estímulos producidos por otros, siendo a este constante flujo a lo que se
le denomina interacción. El entrevistador debe estar totalmente consciente de
que su actitud impacta de una manera definitiva en la conducta del
entrevistado, y que este último también ejerce una afección en su propio
proceder. Si el entrevistadores capaz de controlar y conducir esta interacción,
podrá dirigirla a la consecución de información a partir de cualquier
entrevistado y en cualquier situación.
No obstante la evidente dirección que debe imprimirle el entrevistador a esta
forma estructurada de interacción, nunca debe pasársele por alto que este tipo
de encuentros tienen que ser considerados, por las dos partes que concurren
en él, como el establecimiento de una relación esencialmente humana. Es
obvio que puede parecernos contradictorio, pero si tomamos en cuenta que el
hecho mismo tiene una razón de ser justo en la medida en que es una
interacción estructurada por habérsele fijado objetivos precisos; no puede
existir manipulación dentro de la relación en tanto que ambas partes conocen el
por qué de la entrevista.
Dicho de otra manera, si graficásemos a la entrevista, la podríamos ubicar en
base a dos vectores constantes: el horizontal es el que nos conduce a la tarea
(objetivo ), y el vertical es el que nos dirige hacia el plano socio-emocional. En
la medida en que uno de los dos prevalezca sobre el otro, la ,entrevista pierde
su eficacia y finalidad. Es pues, la proyección diagonal ascendente la que le
proporciona su dimensión más satisfactoria al encuentro, porque el avance en
la obtención de la información está determinado por la consolidación de la
relación socio-emocional, consolidación que sólo se alcanza con el
establecimiento de un genuino "rapport", o sea, la identificación total de ambas
personas como individuos pertenecientes y ubicables en un grupo social
definible por medio de las señales que constantemente emanan de nuestro
comportamiento, y de las cuales no nos podemos sustraer, dado que no hay
persona que viva o actúe en el vacío, ya que todo comportamiento humano se
manifiesta como un cúmulo de emociones, sentimientos y experiencias, todo lo
cual puede o no devenir en conocimientos, pero que sin lugar a dudas son
adquiridos en el seno de una sociedad particular.
Así enfocado el concepto de la relación humana, este no es una realidad
sensiblera que nos "hermana" con el hombre en tanto una abstracción del
"humanismo" decimonónico, sino, específicamente, es la significación de un
encuentro en el cual se perfilan las identidades de los recurrentes en ella. De
ahí que la entrevista sea una de las muchas oportunidades de interacción que
se nos presentan a diario, unas de ellas son ocasionales o momentáneas, otras
son algo más permanentes, pero todas satisfacen uno de los más vitales
requerimientos del ser social: la necesidad de ubicar la identidad propia que se
nos proporciona con el contacto con nuestros semejantes.
Si se acepta este aspecto de la entrevista, todo lo que dentro de ella se puede
vivir se reviste de un significado muy personal.
La personalización inherente a toda entrevista satisfactoria conduce a un
cambio conductual de los concurrentes (entrevistador y entrevistado),
haciéndolos caer en el terreno del aprendizaje. Este cambio, que puede ser
muy sutil y pasar desapercibido, es inevitable en todo encuentro interpersonal.
En la entrevista, el intercambio significativo se expresa por medio de un deseo
consciente de presentar una imagen ("identidad") favorable de nosotros
mismos. Depende de en qué grado ambas partes perciban este esfuerzo, lo
que les permitirá acrecentar la comprensión, tanto de sí mismos, como del
encuentro en sí. Esta comprensión es el requisito indispensable del crecimiento
humano, porque es a través de ella, que el proceso de individualización se lleva
a cabo; de este poder ubicarnos en la realidad y distinguirnos de nuestros
semejantes y de las cosas que nos rodean, depende la consolidación de la
identidad personal, que, en último análisis, se entiende como el crecimiento al
cual aludimos antes.
La comprensión y el crecimiento son elementos que se mantienen íntimamente
relacionados. Cuando los participantes en una entrevista se aceptan,
distinguen e identifican, los canales de la comunicación se establecen, de tal
modo que la información es susceptible de transmitirse con facilidad y
efectividad, puesto que se da una apertura a nuevos estímulos y percepciones
que apoyen el cambio en nuestro modo de pensar, y es esto lo que permite que
aparezca el aprendizaje, ya que la interacción se da en un definido ámbito de
respeto mutuo. Dicho de otra manera, la interacción generada entre
entrevistador y entrevistado sigue un cierto patrón, dentro del cual la
concordancia de significados va y viene entre la intención de ambas partes y
las conductas que manifiestan, en base a una rápida codificación y
decodificación simultánea que permite delinear las respuestas; desde luego
que si alguna falla irrumpe dentro del proceso de recepción, cualquiera de los
dos podrá responder de manera distractiva tendiendo a minimizar el significado
por medio de la confusión, y ésta es una sutileza contra la cual hay que estar
luchando continuamente porque una entrevista debe descubrir si hay
congruencia entre las intenciones y las conductas, aunque el proceso se centre
más en las conductas que en las intenciones.
Las intenciones de cualquier individuo son privadas; aunque se dan casos en
los cuales las personas las explican, un observador sólo puede hacer
conjeturas sobre ellas. Uno de los aspectos que más pueden confundir en una
entrevista es el tratar de ver intenciones, en vez de proponerse percibir
exclusivamente conductas. Si se intenta dilucidar sobre las posibles intenciones
de las personas, se puede incurrir en el grave error de no respetar la
individualidad de nuestros interlocutores.
Esta situación se da con bastante frecuencia, sobre todo en aquellos sujetos
que viven la vida sin preocuparse por conocerse a sí mismos, más que a un
nivel meramente superficial, y consideran que su conducta está siempre fuera
de cualquier discusión sobre ella; piensan que cada acción está determinada
en forma racional e independiente, se indignan ante la sola idea de que ellos,
que se toman a sí mismos como adultos, puedan dejar ver en su vida diaria
emociones y necesidades que acarrean desde su infancia. Estas son personas
que suelen percibir a los demás como "buenos" o "malos", preciándose de la
precisión de sus juicios. Dentro del encuentro que se lleva a cabo en la
entrevista, estas personas estarán incapacitadas para comprender al
entrevistado, ya que no son capaces de entenderse y comprenderse a sí
mismos de una manera total.
Podríamos plantear al hombre de una manera metafórica en términos
matemáticos y de esta manera decir que el hombre es una típica forma
indeterminada, o más bien, un conjunto de conjuntos indeterminados. Esta
percepción nos sugeriría una sucesión de totalidades provisionales, o lo que
sería lo mismo, de totalidades "abiertas" ad infinitum, de tal suerte que la
posible aprehensión del concepto siempre se presentará diferida en el tiempo,
puesto que, realmente, nunca acabaríamos por fijar un contenido estable a la
palabra, con un significado preciso. Es, pues, nuestra capacidad de
totalización, la que nos puede permitir adentrarnos en el concepto, ejerciendo
esta percepción totalizadora del hombre y su historicidad en particular. Quizá
todo esto se pueda tratar de un subterfugio, pero no cabe duda de que, lo que
realmente podemos llegar a conocer del hombre, se nos hace presente a
través de la observación de su comportamiento, y éste no es más que un
conjunto de conductas que tiene su razón de ser en relación directa con los
temores, deseos e insatisfacciones de cada individuo acumulados en el
transcurso de su experiencia
La causa y el efecto de los patrones de conducta de un individuo se encuentran
determinados por la historia previa de la persona. Sus relaciones
intrapersonales e interpersonales se encuentran íntimamente ligadas a sus
cualidades fisiológicas y psicológicas, siendo lo más importante el manejo que
les ha venido dando a través del tiempo, en tanto necesidades. Este manejo
depende del entrenamiento que se le ha dado al individuo durante sus
primeros años de vida, los que corresponden a una serie de influencias
impuestas en forma arbitraria y que son determinantes en la formación de la
actitud básica.
Por ejemplo: un niño que ha sido rechazado por sus padres se sentirá
despreciado, incapaz de ser querido, inaceptable en un mundo hostil.
El manejo de la realidad psicofisiológica dentro de un determinado contexto
social resulta altamente confrontativo para el individuo, llegando a desarrollar
una criticidad punitiva sobre el verdadero yo, presentándolo como inútil. La
autenticidad se pierde conforme se va creciendo al procurar adoptar una
imagen de identidad que sea socialmente admisible. El verdadero yo
permanecerá relegado y despreciado, pero no inactivo, en tanto que es el
punto de partida para poder representar otro papel, aunque no prevalezca
identificación alguna. Incluso cuando puede ser aceptable la imagen de
identidad auténtica (verdadero yo ), la criticidad de la persona requiere de un
paulatino reacomodo, que en ningún caso puede ser de un día para otro, pues
se está hablando de una aceptación de sí mismo en primerísima instancia,
trascendiendo el plano de la representación de papeles. El entrevistador debe
estar preparado para poder descifrar este manejo de la imagen de identidad
por medio de una sólida codificación - decodificación de la intencionalidad
verificada, frente al patrón de conducta manifiesto.
Todas estas características y factores plantean en el entrevistador el problema
de la naturaleza objetiva de la percepción, ya que siempre verá a las personas
a través de un enfoque muy particular. Podrá encontrar, por ejemplo, que los
entrevistados comparten sus opiniones de manera general. No es de extrañar
si, observándolo, notamos que asiente con la cabeza o con posturas corporales
de benevolencia a todo aquello en lo que él está de acuerdo. Es más, los
entrevistados le podrán parecer, según su juicio, pertenecientes a dos
categorías: aquellos con los que establece "rapport", y aquellos con los que no
lo establece. La razón de esta división tan tajante se ubica en el hecho de que
la percepción de los individuos está profundamente influida por sus propias
necesidades psicofisiológicas, combinadas con sus emociones, sentimientos y
expectativas pasajeras, en el momento en que se lleve a cabo la entrevista.
Estas circunstancias pueden llegar a distorsionar totalmente el propósito, dado
que la percepción del entrevistado se puede obnubilar por no despojarse de
sus propias preocupaciones, tendiendo a clasificar al entrevistado en base a
una mecánica y estrecha tipificación subordinada a su estado de ánimo.
La percepción es un fenómeno dialéctico en donde existe siempre un sujeto y
un objeto. Cuando no hay una clara distinción de esta dicotomía, el fenómeno
se distorsiona, empobreciendo la experiencia y llegando, incluso, a nulificarla.
Si esto ocurre, entonces se habla de que no hay ni enriquecimiento, ni
crecimiento del individuo, pues, como diría Rudolf Arnheim: ..."No parece existir
ningún proceso del pensar que, al menos en principio, no opere en la
percepción" (8). En otras palabras, si la percepción es et ámbito donde se
genera el conocimiento humano, tenemos que aprender a usarla lo mejor
posible, evitando caer en la mezcla indistinta de ambos polos de esta
dicotomía, para poder observar a los demás ya todo lo que nos rodea tal y
como realmente son y no como queremos y necesitamos que sean, se requiere
satisfacer una condición: la de conocernos a nosotros mismos, ya que de otra
manera no podemos esperar comprender a los demás y a lo que nos rodea. El
entrevistador, en el momento de actuar, tiene que manifestarse, con relación a
sí mismo, abstraído, distanciado de todo aquello que pueda significarle
contaminar el encuentro con apreciaciones proyectivas, y debe mantenerse
involucrado en el intercambio para lograr una auténtica reciprocidad y con ello
obtener datos confiables, exentos de especulaciones innecesarias.
El camino para conocerse a sí mismo principia justamente en la tolerancia
expresada en la autoaceptación y la autocomprensión, pero esto, por sí solo,
no nos asegura una comprensión objetiva de los demás. Incluso este
conocimiento, en vez de ayudarnos, puede llegar a hacernos suponer que en
igualdad de condiciones las personas deberían reaccionar en forma semejante.
El problema estriba en que nunca se dan las mismas condiciones. En tanto
que, si bien es cierto que todos tenemos semejantes necesidades básicas, en
ningún hombre se repiten las experiencias de otros, porque éstas actúan en un
grupo de características innatas que hacen de cada individuo una unidad única.
Tan contundente es esta situación, que le imprime un sello de originalidad e
irrepetibilidad a la entrevista.
De ahí que la tarea del entrevistador sea la de descubrir, precisamente,
aquellas cualidades que distinguen a una persona de otra, obligándose a
percibir a cualquier entrevistado, no sólo como una combinación fortuita de
características, sino como una unidad dinámica y funcional.
Además de los factores aquí mencionados, es importante resaltar que, una de
las barreras más importantes con la que se tropieza para la realización de una
entrevista, se ubica en el mismo ocurrir del encuentro, ya que, de alguna
manera, se trata de una situación artificial, en la cual el entrevistado,
consciente de estar siendo objeto de una evaluación, se comportará
"lógicamente", intentando guardar una compostura a la altura del evento.
Solamente puede salvarse esta barrera de afectación en el comportamiento si
el entrevistador se gana la confianza de su interlocutor haciéndolo sentirse
cómodo, a gusto, a través de un acertado manejo de la sinceridad.
La entrevista se encuentra inscrita en un marco de privacidad, de aquí que el
arreglo y disposición de los muebles y la decoración en general del área donde
se llevará a cabo la entrevista requiera de una cierta informalidad, el ofrecer
café o cigarros ayuda a crear un ambiente relajado. Sin embargo, si el
entrevistador se preocupa demasiado por su papel y tiene que estar
constantemente recurriendo a su "guión", toda la cordialidad que pudiese lograr
se derrumba, pues no estará en posibilidad de escuchar lo que se le dice e irá
generando un mar de suspicacias en el entrevistado en base a que éste no
sentirá la reciprocidad del interés.
Así pues, esto nos lleva a considerar a la entrevista como experimento
controlado, aunque la palabra experimento suela sugerir una realidad fría e
impersonal, que es en lo que nunca debe caer. Veámoslo metafóricamente de
la siguiente manera: imaginemos al entrevistador como un director teatral, su
cubículo como un escenario con una adecuada escenografía en donde pueda
realizar la puesta de una obra llamada "Entrevista ". Se trata de una pieza con
un desarrollo perfectamente distribuido en sus cuerpos estructurales, pero que
le da la posibilidad al director de hacer uso de su sensibilidad en una suerte de
juegos de improvisación apoyados en las reacciones de su público (en nuestro
caso: el entrevistado), quien es la figura principal. Del entrevistador depende el
lograr que la obra tenga su más perfecta realización; para lograrlo tendrá que
tratar con muchos actores de temperamentos diferentes y se verá obligado a
hacer uso de todos sus recursos a fin de aprovechar a máximo a sus actores.
En esta obra el aprovechamiento máximo siempre se expresará en términos de
un nutrido acopio de información fidedigna, para lo cual deberá establecer
ciertas hipótesis de trabajo tentativas con respecto al carácter y potencial de su
entrevistado. Comprobará estas hipótesis con preguntas específicas, técnicas
proyectivas, etc. Así, al igual que un científico, no dejará que su percepción de
la información se vea influida por suposiciones pues considerará las hipótesis
como un simple guión, nunca como conclusión, y si estas no coinciden con la
información objetiva, deberá explorar con otras más las posibilidades de su
actor .
Hacia el fin de la entrevista, el entrevistador deberá contar con material
suficiente sobre el cual poder basar una teoría. Es decir, una serie de ideas
conectadas entre sí, y que se sustenten unas con otras respecto al perfil del
entrevistado.
Partiendo de nuestra apreciación teórica, es posible aventurar predicciones, las
cuales, necesariamente, se verán corroboradas o no, en la práctica.

III - PASOS DE UNA ENTREVISTA.

Antes de llevar a cabo una entrevista, el entrevistador deberá adoptar un cierto
número de disposiciones materiales que le faciliten el trabajo al proporcionarle
un ambiente físico agradable para el entrevistado. En realidad, la importancia
de las disposiciones materiales es muy relativa. Lo único imprescindible es
asegurarse del carácter íntimo y privado de la entrevista. El mínimo necesario
es pues, que el entrevistador esté a solas con el o los interesados y que tenga
la completa certeza de que no será molestado. Sin embargo, ciertos factores
facilitan la creación de un ambiente, tranquilo y sin tensión. A continuación se
enlistan estos factores, así como sus condiciones óptimas en vistas al
desarrollo de luna entrevista, satisfactoria para ambas partes:
a) EL LOCAL. Debe procurarse que éste no sea ni muy grande ni muy chico,
para de esta manera evitar provocar temores o angustia en el entrevistado, la
sensibilidad al medio ambiente está dada en función de las dificultades
psíquicas del sujeto.
.b) -LA ILUMINACION .- De, preferencia debe ser neutra y bien distribuida por
todo el espacio. Por lo mismo, es conveniente que el local tenga una ventana.
c)EL MOBILIARIO. Entrevistado y entrevistador deben estar ubicados al mismo
nivel. Una mesa y una silla son suficientes para permitir una conveniente
evolución en el entrevistado. Por otro lado es recomendable que, durante el
encuentro, el entrevistador no tenga ningún obstáculo que le impida la total
observación de los movimientos y actitudes que el entrevistado manifestará, ya
que los mensajes no verbales que constantemente estará transmitiendo son
elementos de suma importancia que el entrevistador no debe descuidar en
ningún momento, si pretende llegar a conclusiones serias sobre el entrevistado.
d) EL RUIDO.- El aislamiento sonoro del local debe procurarse al máximo. Lo
ideal es que no se oigan las voces y ruidos provenientes de la calle o de los
cuartos aledaños.
e) EL VESTIDO.- Indiscutiblemente debe evitarse todo exceso en la presencia
del entrevistador. Siempre se debe tender a la corrección y adaptar la
vestimenta al nivel de las personas recibidas.
f) EL LENGUAJE y LOS MODALES.- Al igual que el vestido, el lenguaje y los
modales del entrevistador ayudarán a determinar la atmósfera prevaleciente.
Además, el lenguaje y los modales del entrevistador deben adaptarse a la
realidad del entrevistado para evitar choques de personalidad o retraimiento
por parte del sujeto recibido, y de esta manera neutralizar la posición
expectante del entrevistado.
1.- INICIO DE LA ENTREVISTA.- El iniciar la entrevista con un apretón de
manos, una frase amable y una clara explicación de la finalidad perseguida con
la entrevista, ayudarán a reducir notablemente las tensiones provocadas por la
situación de la entrevista, situación que es encarada por el entrevistado unas
veces con miedo, otras con embarazo, otras con esperanza, pero siempre con
gran expectación y con toda la intención de dar la impresión más favorable.
Lo que se ha dado en llamar RAPPORT o familiarización de la persona con la
situación de la entrevista se establece en esta fase inicial. Los primeros
minutos de una entrevista son decisivos para poder lograr el éxito, ya que este
éxito depende, en gran medida, del rapport que establezca el entrevistador. Si
las condiciones de la entrevista no son las mejores debido a una excesiva
tensión por parte del entrevistado o a trastornos de tipo físico o anímico por
parte del entrevistador, etc., es preferible que la entrevista se aplace para una
mejor ocasión.
En ocasiones sucede que el entrevistador se encuentra frente a personas
agresivas, por lo tanto, conviene recordar que la agresividad siempre es la
defensa de los que se sienten inferiores o dependientes o aquellos individuos
que son inducidos a ella por faltas de respeto provenientes de las personas que
los rodean.
Es debido a todo esto que el entrevistador debe tener disponibilidad absoluta
para aceptar al entrevistado y también para comprender sus problemas. Una
disponibilidad de este género conduce a lo que los psicólogos llaman
EMPATIA, es decir , la posibilidad de asimilar la persona del otro, de penetrar
en su afectividad, de sentir con él. La empatía, en principio, no siempre es
recíproca, pero indudablemente invita a la reciprocidad.
Todo buen entrevistador sabe que un individuo no es solamente una
combinación fortuita de características, sino que es una entidad viva, dinámica
y funcional. La amplia comprensión de la dinámica del individuo le ayudará a
percibirlo con más claridad en relación a los objetivos que persigue.
Ahora bien, la introducción a la entrevista requiere necesariamente de una gran
experiencia por parte del entrevistador, ya que la noción global de la persona
que se adquiere durante estos primeros minutos le da la oportunidad al
observador profesional de ordenar rápidamente la estrategia a seguir
(estrategia que, desde luego, ya debe estar marcada en sus lineamientos
generales, aun antes de entrar en contacto físico con el entrevistado).
Recalquemos, pues, que debe aprovecharse la oportunidad de observar a la
persona antes de que la entrevista se formalice y las defensas del entrevistado
entren en acción.

A manera de colofón se mencionan a continuación ciertas clases de

comportamiento de un entrevistador, recomendables porque ayudan a
establecer un buen rfapport:
- Tratar con cortesía.
- Interesarse al escuchar.
- Hacer preguntas extensas en lugar de específicas.
- Seleccionar áreas familiares al solicitante para poder abrir la entrevista.
También la descripción de las actividades del trabajo actual es segura, sin
conflictos.
- Aclarar que la información íntima se tratará confidencialmente. Esta
indicación será suficiente hacerla una o dos veces.

Claro que así como existen recomendaciones para establecer un buen rapport,
es necesario indicar también aquellos comportamientos que lo obstaculizan o
lo hacen efectivo.
- Plantear en forma muy directa (básicamente en forma de preguntas) los
objetivos que se pretenden.
- Plantear las preguntas de manera tal que prácticamente se estén sugiriendo
las respuestas.
- Tratar con excesiva condescendencia o rudeza al entrevistado.
- Utilizar el sarcasmo para poner en ridículo a la persona en cuestión.
- Usar un lenguaje no adecuado a las circunstancias y a la persona.
- Insistir con preguntas sobre ciertas situaciones particulares que
abiertamente provoquen resistencia en el sujeto.
Sin lugar a dudas, hay que considerar que si se toman en cuenta las anteriores
indicaciones, el rapport quedará establecido y, por ende, el correcto desarrollo
de la entrevista. Es por esto que si el nerviosismo, la timidez o la emotividad no
quedan suprimidas rápidamente con estas providencias durante el inicio de la
entrevista, reaparecerán en el transcurso de la entrevista; por lo tanto, habrá
que poner mucha atención a su reaparición en relación con los tópicos
tratados, ya que nos indicará particularidades importantes de la persona. Cabe
decir que es posible toparse con un individuo en quien estas reacciones, al
entrar en contacto con otras personas, sean habituales, en cuyo caso se
deberá recurrir a la biografía para explicarlas.
2.- LAS PRIMERAS IMPRESIONES EN LA ENTREVISTA -¿Cuál es el valor
real de las primeras impresiones? Esta es una buena pregunta que todo
entrevistador serio debe plantearse antes de formular un juicio evaluativo sobre
el entrevistado. La pregunta ha sido muy discutida y, finalmente, la mayoría ha
llegado a la conclusión de que sólo ciertos tipos de impresión son precisos y
que la tarea del entrevistador, en este sentido, debe ser la de escoger lo que
cree que es información confiable, manteniendo una actitud de juicio demorado
hasta que pueda obtener mayores datos. Es cierto que, existen entrevistadores
que pueden juzgar con más precisión que otros, pero esto de ninguna manera
justifica que formen juicios completos basándose únicamente en estas primeras
impresiones. Las primeras impresiones únicamente deben funcionar para
formular algunas hipótesis que irá reafirmando o rechazando a lo largo de la
entrevista.
Cuando la formulación del diagnóstico evaluativo se tiene que efectuar
mediante la entrevista, el desarrollo de ésta puede deformarse, ya que el
entrevistador intentará encontrar a lo largo del proceso los argumentos que
necesite para reforzar sus primeras impresiones. Lo más prudente y confiable
es simplemente anotar lo más sobresaliente y dejar las conclusiones finales
para más tarde, cuando el entrevistado ya se ha retirado y el entrevistador tiene
una impresión global.
Generalmente, las impresiones iniciales que recibe el entrevistador provienen
de los rasgos expresivos que se manifiestan fácilmente en el comportamiento,
como son: entusiasmo, emotividad, apatía, sumisión, calidad de voz, timidez,
lenguaje, etc. Estas impresiones primarias, sobre todo cuando se presentan
con claridad, son susceptibles de ser evaluadas más correctamente que
aquellos rasgos que están más ocultos, tales como la capacidad de objetividad
en la percepción y el análisis de hechos.
Es importante estar atento para evitar las fuentes de error en estas impresiones
primarias, ya que se corre el riesgo de caer en la generalización de ciertos
rasgos específicos y tomar por signos objetivos, que permiten descubrir
cualidades, aquellas características del entrevistado que son meramente
exteriores; por ejemplo, la fisonomía, la apariencia personal, la manera de
presentarse ante el entrevistador, etc.; y de esta manera suponer que el
individuo que lleva un traje limpio trabajará pulcramente, o que el torpe para
desarrollar la entrevista lo será también en su labor, etc. Las interpretaciones
que el entrevistador profesional pueda desprender de la observación de todos
los rasgos externos ciertamente tienen gran importancia para establecer
hipótesis que después ser irán desechando o afirmando, pero nunca dejarán de
ser sólo eso: hipótesis.
Otro factor que influye en gran manera en estas primeras impresiones es la
tendencia de todo individuo a proyectar sus propias características (o sus
contrario) a otro. La mayoría de las veces este es un proceso que se da a nivel
inconsciente en el entrevistador; es debido a esto mismo que se le exige
mucha atención y autoconocimiento al entrevistador. Sumamente relacionado
con este error de apreciación se encuentra el de los juicios hechos en base a
estereotipos; es decir, atribuirle al entrevistado, desde el primer contacto con él,
una serie de características que se supone debe tener de acuerdo al grupo
social o racial al que pertenece.
Un tipo más de juicio basado en apariencias es el que efectúa el entrevistador
por medio del estudio superficial de los rasgos del rostro del entrevistado,
pretendiendo reconocer, por medio de ellos, rasgos de personalidad y
temperamento; cierto es que puede llegar a haber alguna relación entre ellos,
sobre todo, la capacidad de expresión, pero hasta la fecha no se ha podido
demostrar que alguna peculiaridad del rostro sea decisiva para la definición de
un rasgo de carácter o personalidad.
Por lo tanto, se podría decir que la mejor forma de sacar provecho de estas
primeras impresiones es mantener, constantemente, la más objetiva de las
actitudes ante nuestras propias hipótesis, ya que esta es la única forma
efectiva de evitar los errores arriba mencionados.
Finalizando con el tema se anotan a continuación algunas categorías amplias
sobre las cuales el entrevistador puede aplicar sus apreciaciones para así
basar sus juicios, y que no suelen ser utilizadas:
-Grado de alta percepción.
-Imagen poética.
-Disposición a experiencias nuevas.
-Tolerancia o ansiedad convencional

Una riqueza de categorías puede conducir a impresiones iniciales más

significativas.
3.- PROCESO O DESARROLLO DE LA ENTREVISTA.
Con respecto a este tema sólo queda un aspecto por explicar y es el relativo al
estilo de entrevista que el entrevistador utilizará durante el encuentro. Por estilo
de entrevista se entiende el patrón de interacción usado para conversar con el
entrevistado, 'y puede ser, clasificada en dos grandes grupos: DIRIGIDA Y NO
DIRIGIDA. En algunos textos prefieren utilizar los términos de: ORIENTADA
LIBRE o ACTIVA - PASIV A, de acuerdo con el papel que desempeñe el
entrevistador.
DIRIGIDA VS NO DIRIGIDA.
Si colocamos estos términos en extremos opuestos veremos que las
entrevistas que se lleven a cabo siempre estarán más cerca de un límite o de
otro, según la técnica utilizada. Estos dos estilos diferentes pueden ser
utilizados combinándolos o usando uno de ellos nada más lo cual depende del,
tiempo disponible, los objetivos de la entrevista y el tipo de personalidades
inmiscuidos en el proceso.
ENTREVISTA DIRIGIDA:
Este es el estilo que se utiliza con mayor frecuencia y por ello mismo se
considera como el ejemplo típico de entrevista. La estructura de este estilo es
muy rígida, depende de un plan preciso, con preguntas directas ya elaboradas,
un preciso control de tiempo y listas de chequeo impresas donde ir evaluando
la actuación del entrevistado. No se debe olvidar que este método limita en
gran medida las respuestas, lo cual resulta ser una ventaja cuando se quiere
forzar al sujeto a responder espontáneamente y sin premeditación.
Por otro lado, este estilo de entrevista facilita el cubrir el máximo de información
en una sola entrevista pues las preguntas! se formulan tan rápidamente como
el sujeto las pueda comprender y responder.
ENTREVISTA NO DIRIGIDA:
Dentro de este estilo, el entrevistador no toma la responsabilidad de decidir
cuáles temas deben ser discutidos, las metas que la entrevista deba alcanzar,
o la solución a los conflictos del entrevistado. Todo esto debe ser
responsabilidad del individuo entrevistado, y la función del entrevistador es
únicamente la de ayudarlo a asumir su responsabilidad con una atmósfera de
aceptación y garantizando total seguridad ante cualquier, repercusión que sus
opiniones puedan generar.
Mientras el entrevistado esté hablando espontáneamente, el entrevistador debe
seguir sus ideas, mostrando sumo interés en lo que éste dice. No se le debe
cambiar el tema de la conversación y sólo tomará parte cuando sea
imprescindible para que el entrevistado continúe hablando. Cuando haga
preguntas deberá ser en una forma no comprometida y sin sugerir la respuesta.
El entrevistador tiene que ser sumamente pasivo.
Este estilo de entrevista es especialmente recomendable en entrevistas de
confrontación o de resolución de conflictos dado su carácter libre y activo,
aunque también es conveniente utilizarlo en el cierre de cualquier otro tipo de
entrevista. El completo éxito del proceso de la entrevista depende en gran
medida del tacto del entrevistador para saber escuchar e interesarse por el
entrevistado. Toda entrevista implica un gran esfuerzo de atención por ambas
partes. Es por ello que se deben dar muestras inequívocas de que se está
escuchando, sin que esto suponga demostración de rechazo o aprobación, sino
únicamente de interés por el individuo y por lo que dice. El entrevistador nunca
debe discutir, juzgar, apresurar o mostrar desinterés ya que esto puede inhibir
fácilmente la espontaneidad del entrevistado. Las intervenciones deben
limitarse a estimular o encauzar la plática. El entrevistado habla más cuando
más se les escuche, esta es una afirmación que jamás debe olvidar un
entrevistador que desee alcanzar el éxito.
4.- CIMA DE LA ENTREVISTA. La cima o punto alto de la entrevista es cuando
el entrevistador ha obtenido datos suficientes como para tomar una decisión.
Es el momento más adecuado para decidir si el candidato cumple o no con los
requisitos de la situación. De aquí en adelante comenzará la etapa final, la cual
estará exclusivamente determinada por la decisión tomada en el momento de
la cima. El haber pasado por esta fase con éxito no asegura necesariamente al
entrevistado que sus expectativas se cumplan, ya que puede haber más
trámites a seguir dentro de la organización antes de dar el veredicto final; sin
embargo, el hecho de fallar en la entrevista puede ser razón suficiente para
poner punto final al trámite del candidato o sujeto entrevistado, tomando el
entrevistador la responsabilidad del rechazo.
5.- CIERRE DE LA ENTREVISTA.- Esta fase es casi tan importante como la
del inicio. Aquí conviene que el entrevistador acentúe el tono de cordialidad
para así asegurarse de que ha desaparecido toda la tensión que pudiera
haberse producido en el transcurso de la entrevista. Antes de terminar hay que
verificar si no quedó ningún punto sin investigar y si el entrevistado no desea
añadir algo más.
El mejor camino para finalizar el encuentro es anunciar cinco o diez minutos
antes que el final se acerca. Frases como: "Antes de terminar voy a hacerle dos
preguntas más", "Nos estamos acercando al final, pero antes me gustaría
queme dijera...", o "Por último, desearía Ud. añadir algo más sobre...", dichas
amable y amistosamente, aun en el caso de que se haya decidido rechazarlo,
ayudan al entrevistado a prepararse para terminar la entrevista.
Las personas que van a ser aceptadas en el caso de selección de personal
serán informadas ahora de los demás pasos que deben seguir, así como de los
requisitos, salarios, políticas internas, etc. Aquellas que sean rechazadas
tendrán que recibir orientación sobre otros lugares a donde recurrir. Es
necesario respetar su dignidad y hacer sentir que la entrevista valió la pena
para evitar la sensación de derrota que el rechazo puede acarrear.
6.- REPORTE DE LA ENTREVISTA.- Hacer un buen reporte de una entrevista,
consiste en redactar un informe donde aparezcan las evaluaciones,
conclusiones y resultados finales de la entrevista. Su redacción debe ser
sencilla y clara, de manera que cualquiera pueda entenderlo y formarse una
imagen clara, sin que posteriormente llegue a haber necesidad de pedir
explicaciones a quien lo escribió. Esta redacción final pretende ayudar a
comunicar claramente la imagen del entrevistado.
Por lo general, las entrevistas pretenden explorar y comprender mejor las
características sociales, temperamentales y las motivaciones del entrevistado.
La redacción del informe es una tarea realmente delicada y muy difícil debido a
la necesidad de objetividad y de capacidad de análisis y síntesis que requiere
del entrevistador, ya que el futuro del entrevistado depende, casi totalmente, de
los datos y las opiniones que se vuelquen en el informe.
Una de las diferencias más notables que existen entre la redacción de un
simple resumen de la entrevista y un reporte minucioso y preciso de ésta
estriba, precisamente, en la correcta selección y evaluación de aquellos datos
relevantes espigados de entre la masa de información obtenida durante la
entrevista. Los datos relevantes son aquellos que son imprescindibles para
alcanzar los objetivos específicos que se ha planteado el entrevistador.
Es conveniente insistir aquí en la importancia que tiene el profesionalismo y el
equilibrio emocional del entrevistador en la interpretación de estos datos.
Desde luego, el reporte tendrá que ser distinto según el tipo de entrevista que
se haya realizado y la finalidad de ésta, es decir, se abocará a tocar los puntos
que interesan destacar.
OBJETIVIDAD DE LA ENTREVISTA
Uno de los puntos más sensibles de la entrevista, en donde el entrevistador
puede caer más fácilmente en error, se presenta al valorar, de una manera
objetiva y real, el material que recoge del entrevistado; es justamente por esto
que la persona que se dedica a entrevistar tiene el deber de considerar sus
propias motivaciones, su escala de valores, su ideología, sus puntos débiles,
sus prejuicios para conocerlos y controlarlos y así poder diferenciar sus propias
experiencias y sentimientos de los del entrevistado. Algunas emociones
pasajeras pueden distorsionar la percepción; por ejemplo, el entrevistador que
no se conoce a sí mismo puede estar muy molesto por una discusión que tuvo
con su jefe, y durante la entrevista tratará de descargar su enojo contra el
entrevistado. De acuerdo con la reacción del entrevistado clasificará a éste
como sumiso o débil, o bien como hostil y agresivo; no se da cuenta de que él
mismo está produciendo el comportamiento observado. La percepción no es
una operación mecánica, más bien está afectada en forma continua por
experiencias, actitudes, emociones y motivaciones personales. El origen de la
mayoría de las motivaciones de las personas es inconsciente y en la entrevista,
en la mayoría de los casos sólo se observan y analizan las causas intelectuales
del comportamiento humano, olvidándose de las causas psicológicas
relacionadas con los sentimientos y emociones.
Es tarea del entrevistador analizar y profundizar en esos aspectos para
encontrar las motivaciones inconscientes y no quedarse sólo en la superficie y
conformarse con los aspectos intelectuales que le presenten. El reconocer que
existen motivaciones que son inconscientes hará que el entrevistador se
muestre más tolerante y más capacitado para ayudar entender los problemas
del entrevistado. La comunicación en la entrevista se lleva a cabo a través de
mensajes, en clave que se transmiten por medio de palabras, gestos y
actitudes. Expresamos lo que pensamos, queremos o sentimos por medio de
ellas pero no siempre utilizamos la palabra adecuada para decirlo. Si el
entrevistador no aclara el concepto que tiene de la otra persona sobre algunas
palabras, su opinión final puede estar basada en un error. La mayoría de las
personas tienen prejuicios formados acerca de los demás, pero rara vez se
tiene conciencia de esto. Se piensa que los prejuicios son actitudes muy
exageradas y extremistas, como la discriminación racial, política o religiosa;
pero al analizar las actitudes diarias nos damos cuenta de que estos prejuicios
son mucho más simples; por ejemplo, se tiene antipatía o simpatía por la gente
delgada o gorda, alta o baja, etc. y muchas veces es debido a estas
características que se emiten juicios distorsionado. Estudios recientes sobre
este tema han demostrado que realmente no existe una base científica que
apoye el diagnóstico basado, exclusivamente, en características físicas
externas. Es indudable que la empatía juega un papel importante en el proceso
de la entrevista y en su evaluación, por eso el problema se presenta al tratar de
separar las experiencias internas del entrevistador de los datos reales que le
ofrece el entrevistado.
El buen entrevistador debe escuchar todas las declaraciones que se le hacen
con un cierto grado de duda, preguntándose si lo que le están diciendo es
realmente lo que él ha entendido; este poner en duda lo que el entrevistador ha
captado puede llevarlo a formular más preguntas, o a hacer algún comentario
que le aclare lo que realmente quiso decir el entrevistado. Claro que esto no
quiere decir que deba dudar de todo lo que le dicen; hay que saber seleccionar
aquellos datos que son obvios y objetivos de aquellos que pueden tener varias
implicaciones y connotaciones. No hay que olvidar que toda situación tiene
aspectos objetivos y subjetivos; por lo tanto, en una entrevista, estos dos
componentes estarán presentes y es conveniente separarlos de tal modo que
se pueda obtener una diferencia clara entre cada uno da ellos.
Los siguientes puntos reúnen las habilidades principales que hay que poner en
práctica para lograr un buen grado de objetividad en la entrevista:
1.-EI entrevistador respetará los puntos de vista del entrevistado; siempre debe
adoptar una a actitud imparcial y abierta frente a las ideas que exponga el otro,
tratando de entenderlas y aceptarlas.
2.-No impondrá su ideología, influyendo en los conceptos del entrevistado.
3.-Analizará el material que se le presente, primero desde un punto de vista
puramente racional y analítico y, segundo, enfocándolo hacia el aspecto
humano y emocional.
4.-Separará los prejuicios establecidos de los datos reales que le da el
entrevistado.
5.-Su atención debe estar totalmente enfocada a la situación de la entrevista,
tratando de no divagar en otros temas.
6.-Debe conocer a fondo su personalidad para que pueda diferenciar entre sus
experiencias y sentimientos y los de su entrevistado.
Es bien sabido que los valores subjetivos jamás pueden llegar a ser totalmente
controlados. Por eso, el entrevistador, como ser humano que es,
inevitablemente reaccionará en forma distinta ante cada entrevistado; y éste,
consciente o il1conscientemente, responderá de acuerdo con estas diferencias.
Sin embargo, el entenderse a sí mismo y el ser consciente de la dinámica del
proceso de la entrevista, ayudará al entrevistadora tener la suficiente
flexibilidad en el momento de hacer la evaluación final.
Ya para acabar, y un poco a manera de resumen podemos decir que: para
valorizar el potencial de la entrevista, el entrevistador controlará hasta donde
sea posible, su propia actitud y conducta. Asimismo, tratará de mostrar poca
variedad en su persona según sea el tema que se trate, para observar las
diferencias en las respuestas dadas a los mismos. De esta forma atribuirá
tales diferencias a variaciones de la personalidad, experiencias, etc, del
entrevistado, y no a su propia conducta.
Durante los primeros minutos, el entrevistador habrá obtenido suficiente
material para formular una hipótesis tentativa respecto al carácter y potencial
del entrevistado.
Comprobará esas hipótesis con preguntas específicas, técnicas proyectivas,
etc, durante el desarrollo del encuentro. Como buen científico, no dejará que su
percepción de la información se vea influenciada por sus posiciones. Las
hipótesis serán tomadas como simple guía y no como conclusión. Si esta no
coincide con la información objetiva, debe rechazarse como falsa.
Hacia el final de la entrevista deberá tenerse material suficiente sobre el cual
basar una teoría. Es decir, una serie de ideas conectadas entre sí y que se
sustenten una a otras respecto al tipo de persona que es el entrevistado, cómo
actúa en ciertas situaciones, su forma de reaccionar ante distintos tipos de
personas, etc. Partiendo de esta teoría, es posible hacer ciertas predicciones.
Cualquier conclusión a la que lleguemos tendrá que ser comprobada
posteriormente en la misma situación de trabajo.
Al respecto de esto C. Blanco Cohen dice:
“Los estudios para mejorar la técnica de la entrevista han dado como resultado
el establecimiento de una serie de consejos técnicos que mejoran
notablemente su fiabilidad.
1- La entrevista no debe ,utilizarse como medio único de juicio.
2- Tampoco debe emplearse para valorar rasgos (inteligencia, habilidades)
para los cuales existen ya medios de apreciación de valor reconocido.
3- Debe emplearse únicamente para las estimaciones de rasgos (presencia,
modo de expresarse; etc.. cuyas características se escapan hoy por hoy de
los test. psicométricos o proyectivos ya establecidos.
4- Los entrevistadores deben ser objeto de una selección cuidadosa.
5.- Es necesario que los entrevistadores posean conocimientos extensos de
Psicología y realicen un aprendizaje de las técnicas de la entrevista.
6- Los factores a explorar deben estar definidos del modo más objetivo posible
pues varían de un trabajo a otro.
7- Es necesario definir también, cuidadosamente las categorías, o grados de
cada factor .
8. - Es conveniente emplear entrevistas normalizadas.
9.- Al comenzar la entrevista se deben tener presentes todos, los datos del
entrevistado.
10.- Las preguntas se formularán cuidadosamente de modo comprensible para
el sujeto y que no admitan ambigüedades.
11.- El entrevistador debe saber escuchar mucho y hacer halar mucho.
12.- Es necesario "tranquilizar al sujeto y atender a sus reacciones.
13.- Hay que registrar rápidamente los datos y las impresiones.
14.- Es necesario saber distinguir los hechos reales de las interpretaciones
que nos dé el sujeto.
15.- La validez de la entrevista se mejora repitiendo la entrevista por el mismo
entrevistador y por otros diferentes y comparando entre sí los resultados.
16.- Finalmente, la entrevista es irremplazable, como ocasión de establecer el
contacto humano entre el individuo y la empresa.
V.- TRES GRANDES ARTES
A.- EL ARTE DE PREGUNTAR
B.- EL ARTE DE ESCUCHAR
C.- EL ARTE DE OBSERV AR
A.- EL ARTE DE PREGUNTAR:
Dentro de la entrevista, las preguntas tienen como fin primordial el traducir los
objetivos específicos del entrevistador en una comunicación positiva con el
entrevistado, de manera que se obtenga información que realmente deseamos
obtener. Por lo tanto, las preguntas podrán ser planteadas siempre y cuando se
tengan presentes los objetivos que persigue la entrevista.
Obviamente, las preguntas hábilmente formuladas pueden canalizar al
entrevistado hacia las metas que se fije un entrevistador, sin embargo, una
utilización descuidada o inconsciente de las mismas pueden conducir al fracaso
toda la entrevista.
Otra función de las preguntas, independientemente del hecho de recabar
información, es la de motivar al entrevistado a comunicarse espontáneamente y
llevarlo a que nos hable de aquellas áreas que nos interesan o a relacionar las
experiencias que ha tenido con el tema que se trata.
Para que la interacción inherente a toda entrevista se pueda dar en toda su
magnitud y la comprensión entre las partes sea completa, debemos buscar
como finalidad esencial una comunicación efectiva. De esta manera el
entrevistador y el entrevistado tendrán la posibilidad de establecer un genuino
rapport. ¿Cuál es el medio a través del cual las preguntas logran satisfacer
estas necesidades? El lenguaje, evidentemente. Un acertado uso del lenguaje
brindará mayor éxito a la entrevista.
Siempre se debe usar un lenguaje común. Desde luego que esto no consiste
únicamente en que el entrevistador adopte el vocabulario y el nivel de
expresión del entrevistado; ni tampoco en que el entrevistador imite las
expresiones y forma típica de hablar del entrevistado. Esto incluso podría llegar
a resultar una seria agresión al entrevistado, ya que este no puede dejar de
notar la incongruencia entre ese estilo de lenguaje y la personalidad del
entrevistador.
 TIPOS DE PREGUNTAS
Es bien sabido por todos que la forma más eficaz de forzar al entrevistado a
hablar es formulándole preguntas claras. Por lo tanto, el entrevistador deberá
determinar previamente qué tipo de preguntas va a emplear para lograr
satisfacer sus objetivos ampliamente.
Según su tipo las preguntas se pueden clasificar dentro de 2 grandes grupos.
que son:
1) PREGUNTAS CERRADAS.- Consideramos dentro de este grupo a todas
aquellas preguntas que se pueden responder con pocas palabras, incluso, la
mayoría de las veces. La respuesta no va más aIlá de un "SI'. o un "NO. Este
tipo de preguntas tiende a limitar la conversación tan severamente, que su uso
principal se da en los procesos de interrogatorio. Sin embargo, si la intención
del entrevistador es pasar de un nivel de conducción no directivo a otro que
cause estress en el entrevistado para provocarle reacciones defensivas (lo cual
en muchas situaciones es aconsejable), entonces se recomienda el uso de
preguntas cerradas en algunos momentos de la entrevista. Las preguntas
cerradas pueden clasificarse según su propósito en 3 clases diferentes:
a) DE IDENTIFICACION.- Son aquellas preguntas a través de las cuales se
busca saber: quién, cuánto, dónde, cuándo o cuáles. Por ejemplo: ¿En dónde
vive usted?", " ¿Quién fue su jefe inmediato?", " ¿Cuántos años hace de eso?"
b) DE SELECCION.- Con este tipo de preguntas se le pide al sujeto que elija
entre una o más alternativas que se le presentan. Por ejemplo: " ¿Preferiría
una plaza en provincia o en la capital?", " ¿Quisiera usted integrarse al área de
ventas o a la de relaciones públicas?", etc.
c) PREGUNTAS DEFINITIVAS.- Son mejor conocidas como preguntas de si o no
porque pueden ser contestadas satisfactoriamente con un “sí” o un "no",
aunque también pueden aceptarse respuestas menos definidas que implican
un mínimo grado de duda, como por ejemplo: "Creo que sí", "Más bien no",
“Puede ser que sí" o "Quién sabe". Ejemplos de este tipo de preguntas serían:
"¿Está tomando algún curso en la tarde?", " ¿Le gusta vivir en México?", etc.
2) PREGUNTAS ABIERTAS.- En este inciso entran todas aquellas preguntas que
requieren de bastantes palabras para poder se contestadas en forma
adecuada. Resultan sumamente eficaces para adquirir información
suplementaria pues con ellas, se suelen empezar las conversaciones y,
además, permiten mantenerla hasta el momento en que así lo desee el
entrevistador, o hasta que éste haya satisfecho sus objetivos. Por ejemplo: "
¿Qué era lo que más le gustaba de la personalidad de su jefe?", " ¿Qué me
podría decir sobre su infancia?","Y una vez que empezó a trabajar con ese
sistema, ¿qué resultados obtuvo?" En casi todas las entrevistas se emplean
preguntas abiertas y preguntas cerradas; sin embargo, el entrevistador tiene
que escoger cuidadosamente cuándo, cómo y con quién va a usarlas; ya que el
efecto que produzcan depende de cada entrevistado, de su personalidad y
carácter. Por lo tanto, las preguntas tendrán que ser seleccionadas sin perder
de vista al individuo que se está entrevistando.
Una persona con amplia y sólida cultura, bien informada y documentada
siempre está ansiosa de demostrar sus posibilidades, si el entrevistador
únicamente emplease preguntas cerradas para comunicarse con ella, ésta se
sentirá coartada, limitada o desaprovechada.
El planteamiento de una serie de preguntas cerradas en un momento
inoportuno puede dar la impresión de que el entrevistador no está realmente
interesado en la opinión total del entrevistado, sino que únicamente se quieren
recibir una serie de respuestas formales a las preguntas que se hacen.
Hagamos hincapié en el hecho de que el entrevistador debe poseer su
sensibilidad como para identificar situaciones como la descrita antes y en base
a esto, ir variando su estilo de preguntas. Una pregunta abierta del estilo de:
¿Me quiere dar su opinión sobre lo ocurrido en la junta de hoy?", hará que el
entrevistado sienta que su opinión es respetable, útil, confiable y fidedigna.
Dentro del marco de las preguntas abiertas existe una gran variedad de clases;
las más relevantes se presentan a continuación:
a) DE CLARIFICACION.- Son estas las preguntas que se usan esencialmente
cuando la respuesta le resulta dudosa al entrevistador, por ejemplo: Entonces,
¿Puedo entender que usted fue el mejor empleado de la compañía?", " ¿Cómo
llegó a lograrlo?"
En una situación como esta, el entrevistado se verá forzado a dar una
explicación mayor de cuál fue su desempeño en el trabajo más allá de un "sí" o
un "no", ya que tendrá quehacer acopio de argumentos convincentes para
lograr que quede cubierta la duda del entrevistador.
b) DE PRUEBA.- Es ésta una variación del tipo anterior: pero en este caso, el
objetivo es ahondar todavía más en la respuesta del entrevistado, llegar al
fondo de las actitudes y motivaciones que se ocultan detrás de la respuesta.
Como ejemplo, continuaríamos la conversación planteada en el ejemplo
anterior en los siguientes términos: "¿Cuál fue la razón principal que lo hizo
esforzarse tanto en el trabajo como para llegar a ser el mejor empleado de la
compañía?"
El entrevistado tendrá que contestar a esta pregunta en base a las
motivaciones y actitudes que tuvo hacia su trabajo, como por ejemplo:
ENTREVISTADO: -"El gran apoyo que siempre me brindó mi jefe".
O: -"Se había ofrecido una alta compensación al mejor empleado y yo la
necesitaba ", etc.
Este tipo de preguntas también es muy eficaz para resaltar bajo qué tipo de
estímulos puede trabajar mejor, el entrevistado.
c) SUGERENTES.- Son todas aquellas preguntas que, como su nombre lo
indica, sugieren una respuesta, la cual por lo general, es un "sí" o un "no",
según el caso. Esto hace que se confundan a veces con preguntas cerradas.
Por ejemplo : "A usted no le gusta beber, ¿verdad?" "A usted no le gusta
trabajar tiempo extra, ¿verdad?".
La forma en que está planteada la pregunta hace que el entrevistado conteste
mas fácilmente no, que si, puesto que si contestara si, parecería que está
contradiciendo al entrevistador. Este tipo de preguntas resulta de respuesta tan
obvia, que, por lo general, se evita. Su empleo únicamente se recomienda en
situaciones conflicto.
Una pregunta sugerente más útil sería aquella que diera al entrevistado la
posibilidad de responder con menor presión, o sin limitación para tocar el tema,
y de esta manera aclarar cualquier duda o malentendido, que pudiera haber en
la mente del entrevistador. El efecto de las preguntas sugerentes es
especialmente eficaz cuando se trata de una relación de superior a
colaborador, o sea, cuando existe relación de dependencia. Esto mismo hace
que el entrevistado esté sensibilizado hacia el contenido emocional del
lenguaje del entrevistador y, por lo tanto, reaccione en forma más segura a
preguntas que hacen más fácil una respuesta que otra, y no evada aspectos
íntimos o privados. Por ejemplo: "Ejerció su derecho como ciudadano mexicano
votando en las últimas elecciones, ¿verdad?"
Este tipo de preguntas también se utilizan para orientar al entrevistado hacia
una determinada respuesta, asociándola con algo muy deseable, pero que ha
sido rehuido por temor o inseguridad. Por ejemplo: " ¿Está a favor o en contra
del establecimiento de una caja de ahorros para beneficio de todo el personal?"
Ya que con este tipo de preguntas no resulta posible evadir la respuesta, será
el más adecuado para adquirir toda la información deseada para llenar los
objetivos del entrevista.
d) PROYECTIV AS.- Como su nombre lo indica. Son aquellas preguntas cuyas
respuestas siempre llevan implícita la proyección de la íntima forma de pensar
o sentir del entrevistado. Su efectividad radica en que es más fácil para
cualquier persona "poner en boca de otro" lo que opina, sobre todo si implica
un alto grado de carga emotiva, o que la obliguen a comprometerse con la
situación. Estas preguntas permiten adquirir la información deseada sin que el
entrevistado se sienta comprometido o responsable ante una cierta situación.
El planteamiento de las mismas, tendrá que ser muy sutil, de manera que el
sujeto no se sienta presionado. Para esto el entrevistador deberá poner mucha
atención en mantener una actitud comprensiva y abierta a la plática; nunca se
pondrá en el papel de juez. Así por ejemplo:
“¿Qué comentarios ha oído sobre las políticas de la empresa?" no tiene
apariencia amenazadora ni comprometedora para el entrevistado, pero
tampoco estamos provocando una respuesta estereotipada o influenciando
negativamente el curso de la entrevista como sucedería si el entrevistador
hubiese planteado la pregunta de la siguiente manera: “¿Qué opina usted
sobre las políticas de la empresa?" Por el contrario, hasta el entrevistado más
suspicaz y defensivo se sentirá cómodo y con las puertas abiertas para
responder mezclando sus opiniones personales con los comentarios que
objetivamente ha oído a los demás.
Aquí es de suma importancia que el entrevistador detecte la actitud defensiva
del entrevistado desde el principio de la entrevista para poder ir preparando el
terreno, y así plantear oportunamente sus preguntas.
e) SITUACI0NALES O HIPOTETICAS.- Estas preguntas son de gran utilidad
cuando el entrevistador desea colocar al entrevistado en una determinada
situación hipotética y ver cómo reacciona desde esa perspectiva, así como
cuáles son sus valores y forma de pensar.
Al entrevistado le resultará más fácil decir qué haría, y no qué ha hecho. El
entrevistador recabará información valiosa sobre la experiencia adquirida en
ese terreno, sobre las habilidades, técnicas específicas que posee el candidato,
y cuáles son sus motivaciones en un momento dado. No importa si el
entrevistado tiende a responder según él crea que va a complacer más al
entrevistador; su respuesta siempre dará la información sobre su percepción y
actuación. Ante situaciones similares, un ejemplo de estas preguntas sería:
“¿Cómo solucionaría este problema, tomando en cuenta 106 antecedentes que
le he planteado?" o “¿Qué haría si tuviera cinco millones de pesos?”
El planteamiento de estas preguntas debe acercarse lo más posible a la
realidad para que la información que recibamos sea objetiva. Es muy apropiada
la utilización de este tipo de preguntas para la selección de candidatos a
puestos en los que se requiera de una gran capacidad de toma de decisiones.
OBSERVACIONES PARA UNA MAYOR EFECTIVIDADEN EL MANEJO DE
LAS PREGUNTAS.
Dada la amplitud del tema, se presenta a continuación un resumen que
únicamente abarque los aspectos más fundamentales de la técnica del manejo
de la pregunta, con objeto de ayudar al entrevistador a elaborarlas y plantearlas
de la manera más sencilla y con mayor grado de efectividad en relación a las
respuestas. De ninguna manera se pretende dar un orden de importancia en la
secuencia de los incisos, cuestión imposible, puesto que todos son igualmente
importantes:
1) NIVEL DE INFORMACIÓN .-Dentro de cualquier entrevista, las preguntas se
deben se elaborar de tal forma que sean adecuadas al nivel de información del
entrevistado. Generalmente se supone que, si se hace una pregunta a
determinada persona, ésta tendrá la información necesaria para contestarla. De
no ser así, el entrevistador habrá provocado sentimientos de frustración e
inseguridad en el entrevistado al no poder responderla. Esto lo forzará a dar
una información que no posee, para lo cual tendrá que inventarla o falsificarla.
Si esto sucede, será muy difícil tratar de volver a recopilar la verdadera
información.
2) EL ORDEN DE LAS PREGUNTAS.- Una de las formas más efectivas de
hacer preguntas es empezar por las de fácil respuesta, e ir subiendo poco a
poco el grado de dificultad hasta llegar a las más sutiles o complejas. Por regla
general, las preguntas más fáciles de contestar son las relacionadas con
actividades sociales o recreativas. Las más conflictivas se refieren a las metas
que el individuo se ha planteado dentro de su carrera profesional, a las razones
por las cuales salió de su trabajo anterior, a sus ideas personales, a sus puntos
más débiles o defectos, etc.
Todo entrevistador debe reservar las preguntas más difíciles de contestar para
la parte final de la entrevista, cuando ya se haya establecido una relación
("rapport") de mutuo respeto y confianza con el entrevistado.
El tiempo es un factor que el entrevistador debe tener en cuenta siempre, y de
esta manera, poder aprovecharlo al máximo. Su principal aliado en esto será su
guía de indagación. La importancia incuestionable de la guía de entrevista es la
de recordarle cuáles son las áreas principales que debe tocar con su
indagación, la secuencia que llevará la conversación, y también qué tipos de
preguntas debe plantear. De esta forma, sabrá cómo movilizar la conversación
y evitará que ésta, más que una entrevista, parezca un interrogatorio.
Un aspecto sumamente importante de esto, y que nunca se debe olvidar, es
que: siempre que se plantee bruscamente una pregunta que afecte áreas
sensitivas del entrevistado, se le deben explicar las razones por las cuales se
está haciendo, así como el significado y la importancia que su respuesta tiene
para el entrevistado.
3) GUlA y CONTROI.I.- Es realmente importante para el entrevistador el tener
elaborada, previa a la entrevista, una guía de preguntas que le sirva como
control del desarrollo de la entrevista, la cual estará determinada por su
conocimiento del tipo de candidato que va a entrevistar, así como la de la
preparación profesional que éste posea. Cuando se hacen comentarios
frecuentes, se evitan las preguntas excesivas. lo cual provoca en el
entrevistado valiosas respuestas espontáneas y evita la monotonía en el
proceso.
El entrevistador debe tratar siempre de ser amable y de evitar colocar al
entrevistado en una situación enojosa o conflictiva, planteando preguntas de
tipo íntimo que atenten contra la integridad personal o la autoestima del
entrevistado.
En este nivel también es una ayuda invaluable la guía de control. El
entrevistado debe tener presente en el momento de preparar su guía que:
a) La información adquirida bajo tensión tiende a ser menos fidedigna que la
información dada voluntaria y espontáneamente.
b) Las preguntas deben ser variadas de tal forma que no parezcan repetitivas.
c) Las mejores preguntas son las que surgen espontáneamente durante la
conversación.
d) Aunque el entrevistador controle la entrevista por medio de preguntas y
comentarios, el entrevistado debe ser el que tenga la mayor participación en la
conversación.
El promedio de participación del entrevistador durante el proceso de la
entrevista debe ser de un 15 a un 20 por ciento aproximadamente; si se
excede, estará hablando demasiado, preocupado por escucharse a sí mismo y
no al entrevistado.
Otra buena razón para insistir en los beneficios de preparar y seguir una guía
de la entrevista es que le permite al entrevistador desplazar la dinámica de la
entrevista hacia las zona que le resultan relevantes y también le da la
capacidad de condicionar al candidato para que responda con propiedad y
rapidez. Gracias a esta planificación previa es que se puede dar el caso de que
el entrevistado cargue con toda la iniciativa en el transcurso de la conversación,
sin que por ello el entrevistador pierda el control de la misma.
4) SUPOSICION DE LA ACEPTACION.- Resulta evidente que hay una gran
diferencia entre las preguntas expresadas cortésmente y las preguntas que
expresan una disculpa.
El entrevistador debe evitar el caer en disculparse con el entrevistado por
hacerle ciertas preguntas. En el transcurso de la entrevista las actitudes y
sentimientos del entrevistador llegan a influir en gran medida tanto en sí mismo
como en el entrevistado. Si el entrevistador se muestra tímido e inseguro, o si
se disculpa frecuentemente por hacer preguntas, estará influyendo
negativamente en el desarrollo del proceso de entrevista. Si, por el contrario,
aparece seguro y sus preguntas resultan claras, sencillas y convencidas,
influirá positivamente en toda la entrevista. Pongamos por ejemplo la siguiente
pregunta:
ENTREVISTADOR: "Cuénteme sobre los problemas más difíciles que tuvo que
afrontar en ese trabajo".
Como es una pregunta hecha con firmeza y seguridad tendrá mejores
resultados que una pregunta insegura como esta:" ¿Puedo preguntarle si tuvo
algunas dificultades en ese trabajo?", la cual está planteada de tal manera que
la respuesta podría ser una simple y rotunda negativa, lo cual no reportaría
ninguna información valiosa.
Si en lugar de preguntar humildemente: "¿Le molestaría si le hago algunas
preguntas acerca de sus experiencias de trabajo", el entrevistador obtendrá
una mayor y más significativa información como respuesta.
El entrevistador nunca debe sugerir que no está convencido de la pregunta que
está planteando o de la aceptación que ésta tendrá en el entrevistado.
5) SONDEO DE INFORMACION.- Cualquier buena guía de entrevista incluye
sugerencias útiles para la exitosa conducción de la entrevista, pero cada
entrevistador tendrá que desarrollar su propio repertorio de preguntas y
comentarios que por experiencia sepa que lo conducirán hacia un mayor
acopio de información. Las preguntas guía facilitan que el inicio de la
conversación siga la línea trazada, pero se da el caso de que el entrevistado
olvide responder algunas preguntas; entonces el entrevistador tendrá que
plantear preguntas recordatorias que regrese al entrevistado al camino trazado
y brinde la respuesta esperada.
Hay dos clases de preguntas muy útiles para el entrevistador porque le
permiten indagar más a fondo; las llamaremos "sondeo en primera instancia " y
"sondeo en segunda instancia ". El sondeo en primera instancia se interesa por
el qué, cual, cuándo, dónde, y con quién. El sondeo en segunda instancia se
interesa por las causas y las motivaciones; el cómo y el por qué. Por ejemplo;
un sondeo en primer instancia sería algo así: "¿Cuáles son sus pasatiempos?",
cuya respuesta podría ser: "Coleccionar monedas", en donde el nivel de
información es muy bajo; aplicando el sondeo en segunda instancia el nivel
informativo aumenta considerablemente; " ¿Porqué le interesa coleccionar
monedas?"
No siempre debe ir un nivel después del otro. El entrevistador puede utilizar
preferentemente el segundo y de esta manera obtendrá mayor información con
menos rodeos. A veces, en este nivel se puede plantear una pregunta de
opción múltiple que facilite el desenvolvimiento del entrevistado, tal como:
"Algunos coleccionan monedas por amor a la historia otros por su valor
comercia y otros por su valor artístico,¿usted por qué lo hace?
6) FORMULACION DE LAS PREGUNTAS.- El entrevistador se asegurará un
rendimiento máximo de la entrevista si sus preguntas están correcta y
hábilmente formuladas. Es más fácil contestar una pregunta, ésta implica un
con-traste o una comparación. Por ejemplo, podría preguntar:
¿Qué diferencias encontró entre su primer y segundo trabajo? Este tipo de
preguntas provocan respuestas abiertas. El entrevistador debe procurar ampliar
al máximo el ámbito de sus preguntas para no tocar únicamente un punto, si-no
lograr información adicional. Si ha interrogado sobre cuál fue su último puesto
de trabajo, corresponde también indagar sobre los aspectos que le gustaban,
cuáles realizó mejor, la descripción del ambiente, etc.
Un buen entrevistador nunca repite la misma pregunta, por excelente que ésta
sea, pues sabe que la empobrecerá si la menciona insistentemente.
7) UTILIZACION DE PREGUNTAS DIRECTAS.- Ya se ha mencionado
anteriormente que una pregunta abierta provoca una respuesta más efectiva
que una pregunta cerrada.
Sin embargo, hay muchas situaciones en las que es necesario el planteamiento
de preguntas directas, resulta de gran utilidad para lograr los objetivos de la
entrevista, sobre todo en aquellos casos en los que se desea determinar
información específica y de gran importancia, como por ejemplo: estabilidad
económica, estado civil del entrevistado, etc.
Este tipo de preguntas se debe plantear de una manera suave para no
provocar ni ansiedad ni actitudes defensivas en el entrevistado; por ejemplo, si
en lugar de preguntar:
" ¿Cuánto dinero tiene usted?", le preguntamos: " ¿Ha tenido posibilidad de
ahorrar algún dinero?"
Una variación de este tipo de preguntas es aquella que ofrece una alternativa
con 2 opciones igualmente deseables o indeseables, entre las cuales se espera
que el entrevistado elija una. El entrevistador deberá tener cuidado de que una
delas opciones que presente no sea más deseable que la otra, dado que en
este caso la información que obtendrá no será útil.
Este tipo de preguntas puede proporcionar grandes beneficios si se emplea de
manera abierta e intercalándose en el transcurso de la conversación y nunca al
principio de la misma.
B.- EL ARTE DE ESCUCHAR
El saber escuchar es uno de los requisitos básicos e imprescindibles para que
el proceso de la comunicación se pueda llevar a cabo de una manera eficaz y
satisfactoria.
Aquella persona que sabe oír y escuchar es una gran ayuda para que la
persona que habla pueda transmitir su mensaje de una manera casi total.
Desgraciadamente, el gran avance científico y tecnológico de la sociedad
actual ha generado uno de los más difíciles problemas de contaminación
ambiental: EL RUIDO. Los innumerables aparatos y maquinarias que rodean la
vida cotidiana del hombre de esta era: coches, aviones, refrigeradores, trenes,
etc., indudablemente proporcionan comodidad y satisfacciones materiales al
ser humano; pero por el otro lado, toda esta explosión de ruidos ha producido
un bloqueo mental gracias al cual aunque se oigan todos los sonidos,
raramente son escuchados.
Este fuerte bloqueo es tan inconsciente que a casi todos los hombres se les
olvida quitárselo para interrelacionarse con sus semejantes. De esta manera,
aunque se oyen palabras, casi nunca se escucha lo que está siendo dicho.
Conviene aquí recordar la diferencia existente entre los términos "oír" y
"escuchar", por lo que, si bien todo el mundo sabe que existe, suelen
confundirse o malinterpretarse:
OIR.- Fenómeno físico que consiste en percibir con el oído los sonidos.
ESCUCHAR.- Aplicar el oído para oír. Prestar atención a lo que se oye. Los
investigadores dedicados a estudiar las actividades de los ejecutivos han
negado a la conclusión de que estos dedican el 80 por ciento de su tiempo a la
comunicación oral, y más de la mitad de este tiempo lo ocupan en escuchar a
otros. Igualmente se ha observado que casi ningún ejecutivo sabe escuchar, la
mayoría habla mucho y escucha poco.
El poder escuchar eficientemente ayuda al entrevistador a obtener información
que no lograría conocer a través de otros medios, en su contexto original, con
las expresiones emocionales, tono de voz y expresiones faciales con las que se
expresa una idea.
Casi todos los manuales convencionales sobre la técnica de la entrevista dan
demasiada importancia al tema de la elaboración y el planteamiento de las
preguntas, así como a la forma en que una conversación puede dirigirse hacia
objetivos trazados. Muchos entrevistadores sin experiencia ponen todo su
esfuerzo en el manejo de las preguntas y en la forma de estimular las
respuestas en el entrevistado, olvidando que estos aspectos constituyen menos
de la mitad de la actividad global del entrevistador, la cual se caracteriza
esencialmente por la acción de escuchar. Por todos es sabido que muchos
problemas se resuelven si la persona afectada los puede comentar con alguien
capaz de escuchar , de reflejar los sentimientos de su interlocutor y de guiar
hacia soluciones propias a través del consejo no dirigido.
Por lo tanto, la efectividad en escuchar de un entrevistador consiste en la
atención prestada a las palabras que se dicen, a la concentración en la
conducta del sujeto, en la percepción clara de lo enfocado en la asimilación y
análisis de lo que se ha percibido.
La aplicación de estas habilidades es un proceso que se aprende, por
experiencia propia o por medio de un aprendizaje especial, sin que sea factor a
tener, en cuenta el nivel de inteligencia del individuo.
Hay que enfatizar también la importancia que va a tener el interés que
tengamos en la persona que nos está hablando y, por supuesto, del grado de
empatía. Simplemente al pensar en la atención que se presta al jefe cuando da
recomendaciones precisas al amigo, a la esposa o a los hijos, se observa la
gran diferencia existente entre cada uno de los casos. Diferencia que se debe
en gran parte al interés tenido por estas personas y al deseo de acercarse a
ellas.
HABILIDADES QUE SE REQUIEREN PARA ESCUCHAR EFICAZMENTE.
1.-ATENCION:
Es muy importante que el entrevistador logre mostrar su interés hacia lo que el
entrevistado le está diciendo. Cualquier persona puede darse cuenta de si está
o no está siendo escuchada, lo cual motivará o decepcionará al hablante; de
esta capacidad de atención dependerá la información que el entrevistado
transmita.
El entrevistado puede tomar conciencia de su grado de atención, notando la
diferencia que existe cuando presta toda su atención a una persona o cuando
no lo hace.
2.- PERCEPCION :
La percepción es el proceso por medio del cual internalizamos y organizamos
las sensaciones que se han ido adquiriendo y que, a su vez, habilitarán al
individuo para que sepa dónde está en relación con los objetos y condiciones
del mundo exterior .
La percepción puede influir de dos maneras: subjetiva u objetivamente. La
influencia objetiva se refiere a las características percibidas en relación con la
situación en la que tuvieron lugar. La influencia subjetiva se refiere a lo que
nosotros esperamos oír o nos gustará oír. A este tipo de influencia se le llama
también PERCEPCION SELECTIVA. A menos que el entrevistador sea
realmente cuidadoso durante la entrevista, percibirá únicamente los aspectos
que confirmen sus valores y creencias existentes de antemano.
¿Es el entrevistador capaz de escuchar entre líneas? Una enorme cantidad de
información no va a ser literalmente expresada por el entrevistado. El
entrevistador tendrá que llenar los huecos que vayan quedando a lo largo del
encuentro con ayuda de su percepción, haciendo conciencia clara de que
muchos de los detalles dentro de su campo perceptual son asumidos y no
reales.
Todos los entrevistadores deben reconocer y aceptar sus propias bases
culturales para prevenir distorsiones dentro de su campo perceptual y lograr
que los resultados de sus entrevistas sean lo más objetivos posibles.
3.- CONCENTRACION :
La atención y el interés no son suficientes para escuchar eficazmente. Es
evidente que sin atención no puede haber percepción y que el principal
enemigo de la atención es la distracción. Para obtener del entrevistado el
máximo de información, es necesario prestar mucha atención y, así, eliminar
cualquier fuente de distracción.
En una conversación normal, la velocidad con la que se habla es, en promedio,
de cien a ciento cincuenta palabras por minuto, pero la capacidad de retención
del ser humano es cuatro veces mayor, esto quiere decir que, después de
haber oído y entendido lo dicho, aun le sobra tiempo al receptor. Esta
diferencia entre las velocidades del pensamiento y del lenguaje es la que da
lugar a que dentro del proceso de escuchar se formen pensamientos
adicionales.
El empleo que se dé a este tiempo sobrante determina la eficiencia con que se
escucha. La mayoría de la gente se distrae y deja vagar sus pensamientos en
lugar de escuchar. En otros casos, el entrevistador emplea su tiempo extra en
preparar lo que va a decir después, o en reorganizar lo que están diciendo.
Una completa concentración en lo que se está escuchando ayuda a evitar los
dobles pensamientos y los errores que estos acarrean.
4.- RETENCION :
Un buen entrevistador tiene que estar consciente de su necesidad de recordar
los eventos de la entrevista tal y como sucedieron para resumirlos y evaluarlos.
Si bien no se debe escribir durante la entrevista porque se deja de atender a lo
que se está diciendo en ese momento y también suele decirse que la toma de
notas corta la espontaneidad en el entrevistado es indudable qué se debe
utilizar un sistema de abreviaturas para ir apuntando durante el encuentro los
datos más importantes e inmediatamente que la entrevista finalice hacer el
resumen, cuando las impresiones todavía están recientes en la memoria.
OBSTACULOS QUIE NOS IMPIDEN ESCUCHAR EFICAZMENTE.
1.- INTOLERANCIA:
Una persona intolerante encontrará difícil concentrarse en lo que el
entrevistado diga, ya que su atención estará dirigida solamente a buscar
argumentos para criticar su apariencia física, su forma de vestir, sus modales,
su vocabulario, etc.
La información que el entrevistador intolerante resuma estará distorsionada e
influenciada por estereotipos.
2.- IMPULSIVIDAD:
Uno de los peores enemigos del entrevistador es la falta de control de sus
impulsos ante aquello que está escuchando.
El buen entrevistador debe considerar su obligación de esperar calmadamente
a que el entrevistado termine de hablar. La ansiedad, el disgusto o la
incapacidad de controlarse ante las declaraciones del individuo entrevistado,
puede llevar al entrevistador a interrumpir constantemente, sin dar tiempo a
que las respuestas sean formuladas en su totalidad.
La impulsividad también puede llevarlo a sugerir las respuestas, o cambiar el
tema antes de poder refutar lo que no se llegó a manifestar. Todo esto debe ser
totalmente evitado en aras del éxito de la entrevista.
3.- ANTICIPACION :
En este caso, el entrevistador considera, después de haber escuchado unas
cuantas palabras, que es capaz de terminar de decir lo mismo que su
interlocutor. Este defecto está íntimamente relacionado con los dos anteriores
y, en los casos en que todos ellos se encuentran presentes, es inútil continuarla
entrevista, puesto que con toda seguridad acabará siendo un rotundo fracaso.
4.- INDOLENCIA:
Para escuchar se requiere de un gran esfuerzo mental. Cuando el tema de la
entrevista es abstracto, difícil o pesado, la inclinación natural del entrevistador
es aburrirse, distraerse o bien cambiar el tema hacia algo más interesante para
él mismo. Para controlar esta tendencia los entrevistadores deben obligarse a
desarrollar interés por cualquier tema, así como un absoluto control personal.
5.- SUGESTIBILIDAD:
Para mantener la objetividad, el entrevistador debe evitar sugestionarse o
predisponerse con términos emocionales o ambiguos, preguntando lo mismo
constantemente con el fin de aclarar estos términos.
Adjetivos tales como: "extremadamente", "horrible","terrible", etc. son siempre
lanzados con una gran carga emocional; por ello es conveniente aclararlos
pidiendo ejemplos concretos que brinden una idea más precisa del mensaje del
entrevistador .
Las siguientes preguntas pueden servir de autoevaluación a cualquier
instructor. Léanse con detenimiento y modifique su conducta en base a sus
respuestas:
-¿Le parece fácil escuchar?
-¿Qué tanto recuerda de una conversación reciente?
-¿Le gusta a la gente platicar con usted?
-¿Se distrae fácilmente?
-¿Suele interrumpir a su interlocutor?
-¿Mientras oye está usted preparando lo que va a decir cuando su interlocutor
termine?
-¿Anticipa lo que le van a decir?
-¿Escucha solamente los hechos?
-¿Frecuentemente está usted demasiado ocupado para escuchar?
-¿Es usted capaz de escuchar entre líneas?
-¿Se siente realmente interesado con lo que le dicen?
Se ha comprobado que la forma de hacer las preguntas tiene una influencia
determinante en el tipo de respuesta que obtendrán y la calidad de la
información emitida. Por lo tanto, es necesario que todo entrevistador analice
no sólo como escucha, sino también la formulación de sus preguntas, para
obtener la información que requiere.
ALGUNOS CONSEJOS PARA MEJORAR SU FORMA DE ESCUCHAR.
1. Dese cuenta de la necesidad de mejorar su forma de escuchar analizando
cuidadosamente los aspectos señalados con anterioridad.
2. Analícese como persona que escucha. Observe su forma de escuchar en
diferentes situaciones y con diferentes personas.
Observe ..quiénes escucha con más interés y trate de comprender por qué les
pone más atención. Pregunte a otras personas qué opinan de su modo de
escuchar.
3. Haga una lista de sus fallas al escuchar y haga un plan para corregirlas.
4. Pida a sus amigos que le llamen la atención cuando observen que está
escuchando distraídamente.
5. Observe con cuidado los hábitos de escuchar de otras personas. Fíjese en
ellas cuando lo oyen a usted.
6. Practique el arte de escuchar. Puede escuchar conferencias grabadas y
tratar de recordar después lo más que pueda. Observe su éxito volviendo a
poner la grabación para ver qué le faltó.
EL ARTE DE OBSERVAR:
Ya que la comunicación no verbal complementa y amplía, e incluso puede
desplazar a la palabra hablada, resulta sumamente importante que el
entrevistador conozca y adquiera un manejo adecuado de la misma, dado que
le servirá como instrumento para percibir las señales que constantemente está
generando el entrevistado y, además le servirá como herramienta para
mantener un control, suficientemente sutil, y así guiar la situación de la
entrevista hacia los objetivos propuestos con antelación.
Se ha comprobado que el intercambio verbal no actúa en el vacío, sino que
más bien consiste en un complejo proceso en el que sé implica un cierto
número de personas, palabras y movimientos corporales. Resulta lógico, por
consiguiente, que solamente considerando estos elementos de forma conjunta
se pueda seguir el curso de la entrevista.
Cuando el entrevistador planifica la situación de entrevista es necesario que
tome en cuenta que de su actuación dependerá, en gran medida, el curso de
los acontecimientos que quiera generar, lo cual no significa que esta actuación
deba estar planificada y asumida como algo inamovible; bien sabemos que la
observación de la actuación del entrevistado matizará la actuación del
entrevistador pues, como hemos dicho en otras ocasiones, la flexibilidad del
entrevistador para acomodarse a cualquier tipo de entrevista es básica para
obtener los mejores resultados del encuentro.
El cómo transmitir y el qué observar son elementos fundamentales en el
proceso de la entrevista; entre ambos existe una relación dialéctica dado que
se encuentran en constante interacción, y sólo la sagacidad del entrevistador
(sagacidad adquirida teórica y empíricamente) permitirá que toda la información
transmitida en forma no verbal se canalice hacia el logro de los objetivos
señalados.
El entrevistador debe valerse de todos sus recursos para transmitir lo que
desea, ya que sabe que tanto en la transmisión de sus mensajes como en la
captación de los mensajes del sujeto entrevistado existen otras dimensiones
observables, aparte del mensaje meramente verbal ; cada inflexión de voz, el
uso de las manos, del silencio y todos los movimientos son de gran utilidad.
Dentro del proceso de la comunicación hay un momento a partir del cual, el que
escucha comienza a reconocer el significado de determinados gestos, debido
en mayor o menor grado a una empatía subconsciente. O sea, el observador
establece una empatía con lo que observa, así como con las tensiones y
posiciones de su cuerpo, llegando a entender el significado del gesto,
imaginándose a sí mismo en el lugar de la persona considerada. Sin embargo,
cuando los gestos se interpretan de un modo subconsciente, únicamente es
dable establecer asunciones de igual carácter con relación a ellos; resulta
interesante recordar lo que Sigmund Freud escribió a este respecto:
"El subconsciente de un ser humano puede obrar sobre el del otro sin
necesidad de pasar a través del consciente". Todas estas reacciones
inconscientes se convierten entonces en "hechos" no comprobados ante los
cuales, pese a todo, el ser humano reacciona. Si de un modo subconsciente
imaginamos un gesto como poco amistoso respondemos a éste, sin que medie
un control consciente, con una reacción agresiva que pronto degenera en una
actitud abiertamente hostil. De ello se infiere que, como seres capaces de
pensar que somos, hemos de evaluar la mayoría de los estímulos antes de
reaccionar movidos por su influjo.
Resulta obvio que si el entrevistador llega a ponerse en situación de interpretar
los gestos de un modo consciente hasta hacer posible el someterlos a examen
y comprobación, siempre cabrá, antes de que la comunicación degenere.
elevar el proceso a un plano diferente en el que pueda determinar a partir de
qué punto está provocando reacciones negativas en su interlocutor,
Todo esto nos lleva a inferir, por tanto, que el significado de los gestos es
notoriamente mayor si, surgidos del subconsciente, se reconocen a nivel
consciente. A esta circunstanciase le puede llamar "pensar a través del
subconsciente"; siendo así como en realidad recibimos un mensaje y no la
simple proyección de un sentimiento de empatía.
Dentro del proceso de la comunicación, cada gesto viene a ser el equivalente
de una palabra en el lenguaje hablado, en el cual, para que se nos entienda,
debemos ordenar los términos utilizados de forma que compongan frases y con
éstas, pensamientos completos. Una palabra suelta nunca expresará lo mismo
que una oración completa; un solo gesto no expresa lo mismo que toda una
actitud.
Es por esto que se debe disuadir a los entrevistadores que muestran
inclinación a sentar conclusiones inmediatas basadas en la observación e
interpretación de gestos aislados y ayudarlos a comprender que la congruencia
e los gestos depende de la interrelación que entre ellos media. A este
respecto, nunca se debe olvidar que un gesto de carácter estático que dura
varios segundos puede verse contrarrestado por otro anterior (incongruencia),
el cual, a su vez, es posible que resulte anulado por otro que se produce
subsiguientemente.
Cuando se agrupan mentalmente diversos gestos congruentes que forman
grupos, es dable comprender las actitudes expresadas y descubrir el
correspondiente significado.
Ni qué decir tiene que lo que se debe buscar son gestos orientados hacia una
misma actitud, que no sólo se apoyen mutuamente sino que, además,
constituyan un verdadero grupo. Por ejemplo: un conjunto de gestos
congruentes en el caso de un vendedor que se muestra muy entusiasmado
acerca del producto que ofrece podría ser el integrado por los siguientes
elementos: sentado en el borde de la silla, pies separados, posiblemente
apoyándose en las puntas de los mismos como un corredor a punto de salir,
manos sobre la mesa y cuerpo inclinado hacia adelante. La congruencia facial
puede complementar la situación a través de una mirada atenta, una ligera
sonrisa y, probablemente, sin arruga alguna en la frente.
El comprender la congruencia de los gestos sirve como punto de referencia
para llegar a descubrir la actitud de una persona y dar significado a sus actos.
Es, de hecho, una especie de control que obliga a observar con mayor detalle
antes de sacar conclusiones.
Hay casos en los que se ha encontrado una dicotomía entre significados
verbales y no verbales de carácter muy obvio, y no es hasta después de haber
llevado a cabo una evaluación posterior y más completa de las situaciones que
se puede comprobar que el gesto no verbal demuestra ser más auténtico.
Esto lleva a considerar que la congruencia de los gestos no sólo obliga a
aparear uno con otro, sino con la evaluación de estos y la expresión verbal. Es,
pues, la palabra hablada que respalda al gesto la que encierra verdadera
importancia en la comunicación total.
Por lo que se refiere a la congruencia, si en vez de concentrar la atención en
los gestos como si fueran simples partes que deben acoplarse en un todo para
llegar a un significado, nos concentramos en los grupos, entonces veremos que
la congruencia de los movimientos y gestos corporales resulta
considerablemente más sencilla de comprender. Esto contribuye en elevado
grado a ver cuál es el significado general.
Ahora bien, el significado individual de un gesto se halla, la mayoría de las
veces, sujeto a un número de interpretaciones igual al número de personas que
llevan a cabo su evaluación; no obstante, el entrevistador debe recordar que
cada gesto es únicamente un elemento constitutivo y lo que reálmente se
busca en la comunicación es la imagen total y congruente. Por tal motivo
conviene no olvidar que es necesario evitar el verse completamente influido por
la observación de un solo ademán y adoptar sobre esta base una decisión
mientras se ignora el conjunto, así como cada uno de los gestos antecedentes
y subsiguientes.
Conviene ahora repasar los tres conjuntos simultáneos de enfoque que existen
en el análisis de la comunicación no-verbal y que ya se habían mencionado
anteriormente en este trabajo:
1) El análisis del control personal (nivel consciente ).
2) El análisis de los códigos gesticulares, en tanto ademanes significativos que
se generan en el seno de la sociedad (nivel semiconsciente ).
3)El análisis de los llamados actos reflejos, en tanto reacciones fisiológicas del
cuerpo ante: estímulos emocionales (nivel inconsciente ).
Como ya se dijo, estos tres conjunto están dados en un contexto dinámico que
está determinado por los signos específicos de las cosas, los signos del
silencio y por lo que se ha venido nombrando el guión interno de lo actores que
concurren al escenario de la comunicación. Son estos tres conceptos los que
pueden evitar el que nos perdamos dentro del fenómeno de la comunicación
hablada.
Por guión interno se entiende la combinación de dos momentos simultáneos y
paralelos:
a) La capacidad de abstracción y distanciamiento del ocurrir de la
comunicación, y
b)Las estrategias y tácticas en tanto claridad de objetivos para alcanzar
finalidades específicas. Es decir, el guión interno es el grado de
involucramiento y distancia simultánea en que nos ubiquemos; involucramiento
en términos de afiliación y distancia en términos de abstacción.
Los signos del silencio son aquellos indicadores, tanto culturales como
acciones reflejas, en los que la comunicación teje su trama íntima. En gran
medida, estos signos del silencio son controlables a voluntad.
Por los signos de las cosas se comprende no nada más a las palabras por sí
solas sino a su presentación combinatoria; es decir, la prosodia de los
enunciados. así como su carga lógica.
El correcto manejo del primer conjunto mencionado es vital para el
entrevistador, ya que el control personal que se autoejerza le permitirá apoyar
coherentemente sus verbalización. En la medida en que el entrevistador
reduzca la posible contradicción entre su mensaje verbal y sus mensajes no
verbales, el entrevistado podrá captar y entender de una manera más completa
lo que de él se espera.
No hay que olvidar que a este nivel el manejo del lenguaje no verbal es muy
particular, dado que va en consonancia con la situación particular de cada
entrevista y dependerá del entrevistador y su sagacidad la precisión que dé a
sus mensajes no verbales.
En cuanto al segundo conjunto, la gesticulación cultural, sabemos que no se
puede hablar de universalidad de los gestos en cuanto a su forma, pero sí se
puede decir que existe un buen número de semejanzas en lo referente a la
intencionalidad. Particularmente, en nuestra sociedad occidental, existe gran
homogeneidad en cuanto a la forma de los gestos ya su correspondiente
contenido. Es a través de los contenidos gesticulares en tanto intencionalidad
que se puede hablar de la existencia de un puente que une, o intenta unir, a los
gestos y a las palabras.
El gesto viene a reforzar la exteriorización de los sentimientos y de las
intenciones y, aunque generalmente es espontáneo, puede ser voluntario,
estudiado. Existen gestos que son impuestos a los hombres por su medio
social; en gran medida son señales de pertenencia a un grupo determinado, de
ahí que, de la observación de estos gestos, se pueda hacer una clasificación
social de los individuos. Como sabemos, este tipo de gestos son formalmente
gratuitos, pero socialmente necesarios.
En la medida en que se asuma que los gestos expresan todas las necesidades
y sentimientos humanos y que, por ello mismo, son un vehículo de los
"rapports" sociales, se reconocerá la importancia de la observación de estos
durante el proceso de la entrevista puesto que proporcionará elementos de
juicio valiosísimos para la evaluación durante y al finalizar la entrevista. La
actuación del sujeto entrevistado se verá, entonces, como una totalidad
comunicante.
A juicio de Charles Nahoum son tres las categorías de comportamiento
observables durante la entrevista:
a) El lenguaje y los conceptos utilizados.
b) El rostro.
c.) Las manos y los desplazamiento del cuerpo.
a) EL LENGUAJE y LOS CONCEPTOS UTILIZADOS.
Como mencionamos ya al hablar sobre las primeras impresiones en la
entrevista, el vocabulario empleado por el entrevistado debe ser analizado
minuciosamente pues nos permitirá obtener información sobre su personalidad.
Ya que el lenguaje es una convención social, el vocabulario define en gran
medida el medio social y cultural del entrevistado y, aunque a este nivel pueden
darse engaños, dado que el sujeto puede emplear palabras que usualmente no
emplearía, si el entrevistador es en suficientemente sagaz puede descubrir el
engaño por medio de algunas preguntas capciosas.
Es importante no separar al vocabulario de su contexto, sino analizarlo en
relación a la sintaxis, la elocución y la pronunciación.
Los cambios de elocución y ritmo durante la entrevista, aunados al uso de lo
que propiamente son las características de la voz, son sintomáticos para un
buen observador; como sabemos, la voz conjuga el matiz (volumen, timbre y
tono) y la inflexión (intensidad e intencionalidad). El volumen, generalmente, es
una característica impuesta por el medio en que se desenvuelve el sujeto; el
cambio en el volumen o en el timbre manifiestan características particulares
que pueden ser valiosas para un observador atento, ya que las distorsiones,
agudezas o gravedades que presente suelen ser el resultado de un
determinado tipo de educación recibida, o del medio social de donde proviene,
además de que puede darnos información sobre la situación específica en que
se encuentra el entrevistado. Por ejemplo, si el entrevistador toca un punto que
lo conmueva particularmente, la emoción no sólo se manifestará en algún
movimiento nervioso de las manos o del cuerpo (movimiento que bien puede
quedar escondido a nuestros ojos por algún obstáculo o por dominio personal
del entrevistado) sino en el matiz y la inflexión de la voz. .
En la intencionalidad (definida como la carga racional o emotiva que se deja
sentir a nuestro interlocutor) manifestada en la voz, confluyen todos los
elementos que participan en el fenómeno del habla; es evidente que la
intencionalidad es susceptible de diversas interpretaciones, de ahí que sólo la
atenta observación de todos los rasgos anteriormente mencionados nos
permitan hacer un juicio serio.
b) EL ROSTRO.
Tomando en cuenta que, durante la entrevista, el rostro es la parte del cuerpo
en donde se fija con mayor frecuencia la mirada, es conveniente anotar
algunas de sus características expresivas, las cuales se dan en la situación de
entrevista.
Sin embargo, queremos aclarar que es peligroso creer que en base a la
observación de los rasgos del rostro se pueden llegar a precisar los
comportamientos a que obedecen; cierto es que algunos rasgos son
significativos del conjunto de una personalidad, pero es difícil hacer una
esquematización de ellos y aplicar dicho esquema a cualquier sujeto para sacar
deducciones psicológicas.
Es debido a esto que aquí únicamente centraremos nuestra atención en las
expresiones que puede presentar el rostro y dejaremos de lado todo lo que
pertenece al estudio de lo que se ha dado en llamar morfopsicologÍa.
Las expresiones faciales poseen significados ampliamente aceptados, de ahí
que nos sea posible darle una significación más o menos precisa a las
múltiples expresiones que pueda presentar un rostro humano.
Ya Charles Darwin en The Expresssion of Emotion in Man and Animals, al
intentar comprobar su teoría sobre la afinidad de expresiones y gestos entre las
distintas razas del mundo, diseñó una serie de preguntas simples por las que
debían guiarse los investigadores que con él trabajaban; en las preguntas
relacionadas con las emociones manifestadas en el rostro, las respuestas
fueron asombrosamente semejantes, a pesar de que dichos gestos (expresión
mímica de emociones) provenían de gente situada en los cuatro puntos
cardinales del mundo. Es decir, se puso de manifiesto que, efectivamente,
existe una gran similitud en la comunicación que se establece por medio de las
expresiones faciales.
Puede decirse que, generalmente, las ideas o emociones se reflejan en los
rasgos de la cara. En la situación de entrevista nos es dable notar en el sujeto
una gran gama de emociones (aunque, cabe decir, existen rostros impasibles
que esconden muy bien sus emociones, al igual que existen rostros que las
exageran: angustia; curiosidad; timidez; audacia; ansiedad; inseguridad,
accesibilidad, aplomo; agresividad; etc.
Tomemos por ejemplo, una situación de entrevista de selección. Si observamos
que el entrevistado sonríe y asiente constantemente a todo lo que decirnos,
mientras reduce el contacto visual y su cuerpo se mantiene encogido,
podremos pensar que la situación le resulta conflictiva, probablemente por
exceso de timidez e inseguridad en sí mismo; la sonrisa que nos presenta es
sólo una mueca para disimular su miedo (sabemos que no todas las sonrisas
pueden asociarse con momentos felices).
Las reacciones de sorpresa o sobresalto generalmente se expresan por medio
del arqueamiento de las cejas, el consiguiente fruncimiento de la piel de la
frente que, en este caso, obliga a los ojos a abrirse más y a parpadear con
mayor rapidez, el escepticismo se puede mostrar también con el levantamiento
de las cejas o de una de ellas, pero los ojos no aumentan su abertura, sino al
contrario, permanecen semicerrados, en tanto que la cabeza puede ladearse
ligeramente.
Las actitudes de rechazo se muestran por medio de un semblante inflexible; el
rostro bien puede presentar un gesto impávido en el que no se muestre
ninguna emoción, o bien un gesto severo en el que aparezca el ceño fruncido
acompañado por una mirada dura.
Cuando el entrevistado está seguro de sí mismo, su rostro lo revelará pues la
mirada será serena y no se notará en su semblante ninguna rigidez o mueca
forzada.
c) LAS MANOS y LOS DESPLAZAMIENTOS DELCUERPO.
Es por todos sabido que el movimiento de las manos es un medio de refuerzo
en la emisión de mensajes verbales, de ahí la importancia de su observación.
Por sí solas son capaces de manifestar, a los ojos de los demás, el estado
anímico de su poseedor.
Durante el proceso de la entrevista, el sujeto no sólo mueve las manos, sino
también el cuerpo, la cabeza y las piernas.
Atendiendo a su postura se puede saber si la situación le provoca enojo,
placer, angustia, rechazo, ansiedad, etc. Por ejemplo, si el sujeto entrevistado
muestra una posición erguida, en tanto que los miembros de su cuerpo se
mantienen laxos, se puede inferir que la situación no le molesta y que está
interesado en la conversación que se está llevando a cabo. En cambio, si se
trata de un sujeto que mantiene los brazos cruzados sobre el pecho, su gesto
indica que intenta protegerse de un posible ataque, lo mismo que aquel que se
prende fuertemente de los brazos de la silla o sillón en donde se encuentra
mientras todo su cuerpo está en tensión (este gesto puede observarse en una
entrevista de consejo o reprimenda).
Un estado de ánimo tenso se manifiesta también con las manos; el
mantenerlas fuertemente enlazadas es signo de inseguridad e indecisión. En
opinión de G. I. Nierenberg "el retorcerse las manos no es más que una
versión más acentuada de la acción de enlazarlas y como gesto cabe
apreciarlo principalmente, en quien se halla en una situación comprometida,
como cuando se debe responder a graves acusaciones".
Si el entrevistado se encuentra emocionado puede notarse en sus manos y
cuerpo leves crispaciones o temblores que deben analizarse y tomarse en
cuenta dentro del contexto en el que se han dado; en ocasiones, sucede que
estas reacciones bien pueden ser provocadas por causas ajenas a la situación
de entrevista, por ejemplo, preocupaciones familiares que no le permiten estar
en calma.
Un gesto que demuestra impaciencia y que es fácil detectar es aquel que se da
cuando una pierna descansa sobre la otra, en tanto que el pie se mueve
constantemente como golpeando un objeto imaginario. La impaciencia también
puede mostrarse por la posición del cuerpo de los pies orientados hacia la
salida del recinto; inconscientemente, el entrevistado nos muestra con su gesto
el deseo de terminar pronto con la situación.
Los gestos que ponen en contacto las manos con la cara son múltiples; van
desde el poner las manos sobre la boca al hablar, gesto que nos comunica
duda de lo que se dice, o bien recelo, hasta aquellos que denotan aburrimiento
(el clásico gesto de la palma de la mano sobre la mejilla, en tanto el rostro no
muestra interés alguno) o interés evaluativo (gesto que nos muestra cierto
grado de cooperación por parte del sujeto entrevistado ).
La observación de estos gestos sólo es posible si el entrevistador tiene el
suficiente campo visual de las actitudes del entrevistado, por lo que es
conveniente evitar cualquier objeto o distracción que obstaculice su visión del
entrevistado. Su actitud atenta y concentrada en lo que percibe es la ayuda
más importante con la que el entrevistador cuenta en este nivel no verbal.
TECNICAS PARA MANEJAR LA ENTREVISTA
En la medida en que el entrevistador vaya adquiriendo mayor y más profunda
experiencia en el ámbito de la entrevista, también irá aumentando sus recursos
para manejar adecuadamente los diferentes tipos de entrevista que deba
aplicar. Hemos ya mencionado cuáles son los tipos de entrevista según la
rigidez de su conducción, a saber: planificada, semilibre y libre, así como según
sus objetivos dentro de la empresa: selección, evaluación, consejo, salida y
confrontación.
Se expondrán aquí diversas técnicas, con ayuda de las cuales el proceso de la
entre,!ista llegará a su punto máximo de eficiencia y eficacia, cualquiera que
sea su objetivo, e independientemente de las técnicas específicas que se utilice
para cada tipo de entrevista. Son técnicas adicionales que conviene tener
presentes para salir adelante con éxito en situaciones difíciles o para realizar
mejores entrevistas. Estas únicamente se utilizarán cuando, a juicio del
entrevistador, sea necesario, ya que no debe olvidarse que la entrevista es un
proceso de interacción humana dentro del cual hay que esforzarse en ser lo
más sincero y genuino que se pueda.
Dado que los campos de información a conocer en la entrevista son
esencialmente los tres siguientes:
1) Calificación y ambiente tanto profesional como social,
2) Motivaciones e intereses.
3) Actitudes.
Las preguntas y respuestas que surjan durante la entrevista deben servir para
aclarar los dos primeros ámbitos, y en base a éstos podremos formar un juicio
sobre la "madurez mental y social " del entrevistado. Por lo tanto, aquí, más
que generalizar, hay que profundizar.
En cuanto a las actitudes, se las debe analizar por su presentación (modales,
vestir, etc.) y por sus formas expresivas propias (verbal y no verbal), y también
según su recurrencia o constancia; para después establecer la debida relación
entre éstas y los grados de reacción emotiva, ya que es este factor el indicador
más eficaz de los estados afectivos, estabilidad, control y niveles de madurez
del entrevistado.
Podemos decir, por lo tanto, que las entrevistas se esfuerzan por conseguir una
profunda exploración y una mejor comprensión de las características sociales,
temperamentales y motivacionales del entrevistado.
A juicio de C. Blanco Cohen, estas características del entrevistado se podrían
resumir en un cuadro como este:
LENGUAJE EXPRESIÓN MÍMICA POSTURA
Habla con facilidad Cara expresiva Erguida
Habla cohibido Cara normal Natural
Parco en palabras Cara movible Hundida
Locuaz Pocos gestos
Habla de prisa Gestos normales
Habla despacio Demasiados gestos MIRADA
Habla normal
Repite mucho Directa
Usa muchos superlativo ACTITUD Evasiva
Distraída
Mientras habla hace movimientos Curiosa
automáticos con las manos Indiferente
Hostil VESTIDO
Miedosa
Natural Limpio
Cínica Sucio

IMPRESION GLOBAL DE SU PERSONALIDAD VESTIDO

Corriente
Inteligente Serena Seria Enérgica Fino
Normal Nerviosa Alegre Débil Bien cuidado
Torpe Mal cuidado
Extravagante
Vulgar Confiada Modesta Agresiva Nuevo
Original Cautelosa Orgullosa Miedosa En buen uso
Estropeado
Meticulosa Ingenua Simpática Con alguna
Despreocupada Afectada Antipática insignia
¿Cuál?

Todo lo expuesto hasta aquí nos incita a la comprensión de la enorme

importancia que tiene el saber aplicar adecuadamente las diversas técnicas de
la entrevista, según la información que deseemos obtener. Las técnicas son
muy variadas, por lo que, a continuación, presentamos solamente algunas de
ellas:
a) TECNICA DE LA OBSERV ACION.-
Para poder aplicar esta técnica, la cual nos reportará siempre una gran
efectividad de la entrevista, es imprescindible para el entrevistador gozar de un
buen estado físico (buena vista, buen oído, ningún trastorno nervioso, etc.), así
como poseer un gran poder de concentración para que no haya desviaciones
del tema o pérdida de algunos puntos importantes durante la entrevista.
También es necesario poseer cierta vivacidad y agilidad mental que permita al
entrevistador llevar a cabo acertadas comparaciones, distinciones y
percepciones en base a los cambios de situación que puedan darse. Ahora
bien, es conveniente recordar aquí que ésto no implica la interpretación, la cual
debe evitarse siempre que no se tengan los conocimientos necesarios para
entender lo que ocurre. Como regla, el entrevistador tendrá que elegir y definir
lo que debe ser observado, interpretado, interrogado o cuestionable.
b) TECNICA DEL ECO.- Utilizando esta técnica, el entrevistador dirige la
conversación hacia sus objetivos sin necesidad de apoyarse en preguntas
cerradas, haciendo que el entrevistado narre más sobre aspectos importantes
de su vida o del tema que está tratando, sin que note la presión directa del
entrevistador.
El procedimiento consiste en repetir en forma interrogativa y con las mismas
palabras que usó el entrevistado la frase final o frase clave que se acaba de
decir. Por ejemplo:
ENTREVISTADO: "En mi tiempo libre vamos a jugar boliche".
ENTREVISTADOR: "¿Vamos...?"
ENTREVISTADO: "Otro motivo por el que dejé mi trabajo actual es mi horario,
que es muy inadecuado".
ENTREVISTADOR: " ¿Muy inadecuado... ?" ,
Con esta repetición, el entrevistado, siente la necesidad de proporcionar mayor
información, o aclarar o rectificar su información sin que se le haya pedido
explícitamente que lo haga. Esto es muy útil porque brinca la barrera que
mucha gente pone entre preguntas cerradas y sus respuestas, ocultando o
negando aspectos importantes.
c) TECNICA DEL SILENCIO.
Todos sabemos que en nuestra cultura el silencio dentro de una conversación
presenta un vacío desagradable que tiene que ser llenado inmediatamente por
alguna de las partes. Un momento de silencio durante la entrevista puede crear
tal impacto en el entrevistado, que este se vea obligado, a nivel inconsciente, a
hablar para romper el silencio.
La técnica del silencio es una técnica de presión; consiste en guardar absoluto
silencio después de que el entrevistado, aparentemente, ha terminado de
hablar sobre el tema que se estaba tratando. Aquí el entrevistador debe ser
capaz de resistir el silencio más que el entrevistado, ya que se trata de que el
entrevistador anime al entrevistado con una mímica suave para que éste siga
hablando, pero nunca romper el silencio.
No se aconseja aquí, de ninguna manera, que el entrevistador deba
permanecer callado a la largo de toda una entrevista o que forzosamente
provoque silencio después de cada frase. Dado que esta técnica es
semiabierta, el entrevistador tiene que dirigir la plática hacia su objetivo; para
de esta manera, obtener la información deseada hablando la menos posible,
poniendo gran interés en la que escucha; así sabrá dónde puede y debe
guardar silencio.
El entrevistador debe recordar el viejo adagio que dice: ”El silencio es oro"; tal
vez, después de un momento de silencio, el entrevistado nos dé la información
más significante.
d) TECNICA DEL JUEGO DE PAPELES.- Esta técnica, consiste en que el
entrevistador actúe como el jefe que va atener el entrevistado o que simule un
ambiente parecido al que tendrá el entrevistado con objeto de hacer una cómo
será su conducta en la situación real.
Para poder aplicar efectivamente esta técnica se requiere que el entrevistador
conozca las características del futuro jefe del entrevistado, así como las del
puesto que éste ocupará.
Sin este conocimiento, la actuación no sería realista y fidedigna.
Esta técnica de entrevista tiene como objeto ver cuáles serán las conductas y
reacciones que el entrevistado podría presentar en el puesto de trabajo
concreto que le correspondería ocupar.
e) TECNICA DE CONFRONTACION.- Esta técnica es realmente eficaz en
aquellos casos en los que el entrevistador tenga razones para suponer que el
entrevistado está tratando de sorprenderlo, exagerando su capacidad y
conocimientos.
O en caso de que nos interese verificar alguno de los aspectos de la
información. La confrontación consiste en pedir más datos y pruebas objetivas
sobre lo que sospecharnos que se ha exagerado o que queremos confirmar.
Aquí se requiere de una gran capacidad de observación por parte del
entrevistador para detectar cuándo está exagerando el entrevistado y cuándo
no, y de esta manera poder plantear las preguntas más pertinentes. Por
ejemplo: si el entrevistado hace alarde de su manejo del inglés, el entrevistador
puede pedirle que traduzca algún documento o pedirle que hable con él en
inglés. Si dice que fue jefe de un departamento, se le puede pedir que nos
describa cómo lo manejaba, su tamaño, las características de sus
subordinados, etc. Si nos dice que era el mejor empleado en su área de
trabajo, pedirle que nos explique cómo lo llevaba a cabo, qué tipo de
felicitaciones recibió, qué diferenciaba su trabajo del de los demás.
f) DEJAR QUE EL ENTREVISTADO ESTABLEZCA EL "RAPPORT".- Esta
técnica es una variación de la del silencio pero no debemos confundirlas.
Consiste en que el entrevistador inicie la entrevista con una actitud muy pasiva,
dejando que el entrevistado tome la iniciativa para establecer la relación inicial.
En este caso, lo único que hace el entrevistador es una exclamación o un
comentario en un tono muy suave y, después de hacerlo, guarda silencio y
espera la actuación del entrevistado, teniendo cuidado en no mostrar o
aparentar una posición rechazante. En base a esto, el entrevistador podrá
evaluar de una manera objetiva si el entrevistado tiene la audacia necesaria
para el puesto.
La aplicación de esta técnica es muy conveniente para la selección de
vendedores o de personas para áreas de relaciones públicas.
g) TECNICA DEL USO DEL AGRADO.- Es bien sabido que cada persona
reacciona de manera diferente ante las mismas situaciones. Hay personas que
requieren de presión y otras que sólo funcionan ante la aceptación o el apoyo,
y otras que abusan o se aprovechan de él. Esta técnica tiene el objetivo de
determinar cómo funciona el entrevistado ante una situación de "apoyo".
La técnica consiste en que el entrevistador maneje una actitud de aceptación
total mientras el entrevistado habla: debe manifestar verbal y corporal mente
su aprobación, mostrando interés, no desviando la mirada, no distrayéndose
con otros asuntos, haciendo gestos de aceptación, afirmando con la cabeza o
mencionando su acuerdo con lo dicho por el entrevistado. Con esta conducta,
se crea un óptimo ambiente de apoyo y confianza, y se puede observar cómo
reacciona el entrevistado ante esta situación.
h) TECNICA DEL USO DEL DESAGRADO.- Esta técnica es exactamente lo
contrario a lo anterior. Esta es una técnica de presión cuyo objetivo es evaluar
la seguridad que el entrevistado tiene en sí mismo ante una situación adversa,
así como su capacidad para mantener y defender sus juicios o si, por el
contrario, padece inseguridad o nerviosismo, o trata de retractarse y complacer
al entrevistador. Esta técnica requiere que el entrevistador se sepa mantener
firme en su actitud y la maneje con seguridad, sin que nunca llegue a
degenerar en una actitud agresiva.
Consiste en que el entrevistador adopte una actitud de desagrado y
desaprobación ante lo que el entrevistado está diciendo, no ante el sujeto en sí,
ejerciendo la mayor presión posible dentro de un marco de respeto mutuo, para
poder observar y analizar las reacciones del entrevistado.
El entrevistador hará gestos de duda, desagrado, desaprobación, etc. ante lo
que está escuchando: mover la cabeza negativamente o mencionar que no
está de acuerdo con lo dicho en relación al puesto a ocupar, y así, de esta
manera, tratar deponer nervioso o crearle inseguridad a entrevistado. Según su
reacción, podremos evaluar cómo reacciona ante el rechazo.
i) TECNICA DE PRESION EMQCIONAL.- Dentro de las técnicas de presión,
ésta es la más fuerte. Nos sirve para medir el grado de control emocional que
el entrevistado tiene en sí mismo. '
Esta técnica consiste en hacerle sentir al entrevistado que no creemos lo que
nos está diciendo, provocándole una situación que lo lleve a la desesperación y
de esta manera ver qué tan fácil o difícilmente pierde los estribos. Por ejemplo,
el entrevistador dirá algo así :
-"Por lo que me ha dicho hasta ahora, parece que todo está muy bien, y no
creo que sea cierto".
O: -"Lo siento mucho, pero no creo que todo esté tan bien como usted dice ".
0: -"En base a lo que me está diciendo, no creo que sea la Persona adecuada
para el puesto".
Para manejar efectivamente esta técnica es necesaria una muy buena
actuación por parte del entrevistador, para evitar que el entrevistado se dé
cuenta de que sólo se trata de una técnica de presión emocional.
j) TECNICA DE PRESION DE TIEMPO.- Aquí se trata de ejercer un alto grado
de presión en base al manejo del tiempo. Sirve para explorar la capacidad de
organización de un individuo cuando se encuentra bajo un límite de tiempo.
Por ejemplo, el entrevistador dirá:
-"Contamos con treinta minutos para llevar a cabo la entrevista ".
O: -"Quisiera que en diez minutos me cuente lo que considere más relevante
de su vida ".
0; -"Le voy a pedir que en cinco minutos me haga un resumen de su
experiencia de trabajo".
Esta técnica requiere de una estricta planeación por parte del entrevistador
para que no se dé el caso de divagar durante la entrevista. Hemos planteado
aquí la forma de manejar verbalmente esta técnica, pero es aplicable también
en el desarrollo de entrevistas por cuestionario o en la aplicación de pruebas.
Resumiendo, podemos decir que todas las técnicas aplicables a la entrevista,
aunque diferentes en su manejo, tienden al mismo fin: investigar .'actitudes" de
un sujeto y las "motivaciones" que lo impulsan a tomarlas.
El conjunto formado por factores individuales como: salud, vitalidad,
experiencia, expresión oral, estabilidad, madurez emocional, sociabilidad,
grado de interés, etc.; actuando coherente y dinámicamente, unido al ambiente,
antecedentes, situación familiar, etc. es lo que puede concretarse en una
percepción totalizadora y objetiva del entrevistado.
* Tomado de Acevedo, A. (1996). El proceso de la entrevista. Conceptos y modelos.
Editorial Limusa. México.
ODOUS CIENTIFICA Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009

ISSN: 13152823
Artículo de Revisión INDICE REVENCYT: RV0003
LATINDEX: 18219

Aproximación al proceso salud-enfermedad

Belkis M. Lopez D.1, Graciela A. Carvallo F.2
1
Departamento de Salud Odontológica Comunitaria.
2
Departamento de Prostodoncia y Oclusión.
Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.
bl10196@hotmail.com
Recibido: 06/11/2008
Aceptado: 15/06/2009

Resumen
El propósito de este estudio fue realizar una revisión bibliográfica sobre los modelos del proceso
salud-enfermedad desde sus comienzos con la concepción mágico religiosa, hasta la actualidad, que
han surgido en analogía al nivel científico y tecnológico en atención a la organización social de cada
época y cultura. Metodológicamente, se realizó consulta física y electrónica de revistas científicas y
textos nacionales e internacionales, que tienen como referente común el proceso salud-enfermedad. La
consulta electrónica se realizó a través de la base de datos MEDLINE y LILACS. Como aspecto central
se describieron los modelos teóricos: mágico religioso, teoría miasmática, contagionista, unicausal,
multicausal, epidemiológico, ecológico y el histórico social, para su interpretación. Se detallaron las
ventajas y las insuficiencias de cada uno de los modelos y se señalaron otras explicaciones sobre los
factores que intervienen en la génesis de las enfermedades, específicamente la situación socioeconómica,
como condicionante de la enfermedad y la manera en que se generó la concepción histórica social.
Finalmente se hizo referencia a algunos elementos importantes sobre el enfoque epidemiológico crítico
en comparación con el enfoque tradicional de la epidemiología clásica.
Palabras clave: Proceso salud-enfermedad, modelos teóricos, epidemiología clásica y crítica.

Summary. Approach to process health-disease

The intention of this study was to make a bibliographical revision on the models of the process health-
disease from its beginnings with the religious conception magical, to the present time, that have arisen
in analogy at the scientific and technological level in attention to the social organization from every time
and culture. Methodologically, it was made physical and electronic consultation of scientific magazines
and national and international texts, that have like referring common the process health-disease. The
electronic consultation was made through the data base MEDLINE and LILACS. As central aspect the
theoretical models were described: religious magician, miasmatic, contagionist, unicausal, multicausal
theory, epidemiologist, ecological and historical the social one, for its interpretation. The advantages
were detailed and the insufficiencies of each one of the models and were indicated other explanations
on the factors that take part in the genesis of the diseases, specifically the socioeconomic situation, like
conditioner of the disease and the way in which the social historical conception was generated. Finally
reference to some important elements was made on the approach critical epidemiologist in comparison
with the traditional approach of the classic epidemiology.
Key words: Process health-disease, theoretical models, classic and critical epidemiology.

33
 Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
Introducción
Desde tiempos remotos como lo marca la
historia la salud y la enfermedad han sufrido una
serie de transiciones a medida que el hombre las ha
concebido dentro de su entorno. A la enfermedad
se le considera como un proceso y también, como
el status consecuente de afección de un ser vivo;
pudiendo ser provocado por diversos factores,
tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo,
caracterizado por una alteración de su estado
ontológico de salud (1).
Según sus dimensiones, a la enfermedad se le
reconocen tres, una ontológica, que considera la
raíz externa en su génesis, otra dinámica como un
equilibrio entre sujeto y ambiente y una sociológica
representada por el rol del enfermo. Igualmente,
la salud es considerada multidimensional, ya que
abarca tres dimensiones, la ontológica (objeto),
como el ser de la salud; la epistemológica
(concepto), con las ideas sobre la salud; y la
dimensión práxica (campo de acción), con las
acciones de promoción y prevención en salud (2).
No existe un concepto acabado del proceso
salud-enfermedad, dado su carácter polisémico
y el contexto multidimensional que abarca; más
aún, el devenir histórico ha planteado diferentes
concepciones, tanto así que es imposible dar una
definición única sin caer en parcialidades. Salud
y enfermedad son una entidad y en ese sentido
deben ser entendidas. El concepto o noción de
enfermedad no existe en ausencia del de salud y
viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple
en apariencia, encuentra serias limitaciones
tecnológicas, políticas, sociales, económicas y
culturales, al momento de materializar conceptos.
(3)
Resulta comprometido separar la salud y
la enfermedad y por lo tanto, su relación muy
compleja, puede describirse más como una continua
conjunción de ambos conceptos que poseen per
se, diferentes niveles de equilibrio, que asumirlos
como una separación de ambos conceptos.
La concepción de salud-enfermedad ha sufrido
una serie de modificaciones a lo largo de las
épocas; debido a que cambia según la cultura e
interpretación de cada individuo (4). Al considerar,
que muchas de las percepciones sobre el concepto
34
Belkis M. Lopez D. / Graciela A. Carvallo F.
de salud y enfermedad pueden ser contrapuestas
para algunas culturas y complementarias para
otras, lo cual aunado al carácter multifactorial del
proceso salud-enfermedad determinan la variación
de un país a otro, de región a región dentro de un
mismo país y de una comunidad a otra dentro de
una misma región (5).
La epidemiología como disciplina encargada
del estudio de la distribución y los determinantes
de salud y enfermedad en la población humana (2),
en su concepción clásica, concibe el proceso salud-
enfermedad de manera dinámica y reconoce que el
individuo pasa de un estado a otro, repetidamente,
a lo largo de su vida y en este continuo, identificar
los límites de uno u otro se transforma en un
problema de orden técnico para esta ciencia (3).
A través del tiempo, el hombre ha elaborado
diferentes modelos teóricos sobre el proceso salud-
enfermedad, así como también han surgido diversas
interpretaciones del mismo, que han orientado las
prácticas sanitarias. Tales modelos han sido acordes
con el nivel científico y tecnológico alcanzado y
con la forma de organización social predominantes
en cada época y cultura; y solamente pueden ser
comprendidos a partir del estudio de los procesos
generales de la sociedad y su interrelación con los
procesos particulares de reproducción social.
Al hacer una mirada retrospectiva del proceso
salud-enfermedad, se encuentra el modelo Mágico
Religioso, en el cual las fuerzas desconocidas y los
espíritus (benignos y malignos), constituyen las
variables determinantes y condicionantes del estado
de salud-enfermedad que priva en un individuo o
en una sociedad. Bajo esta concepción, se acepta
la muerte pero se circunscribe la prevención a
la obediencia de normas y tabúes, y la curación
a la ejecución de ritos. Su principal desventaja
radica en que impide el avance cognoscitivo a la
vez que fomenta la actividad pasivo-receptiva del
hombre (6). Tiene como principales seguidores las
sociedades primitivas hasta la actualidad con sus
principales representantes: chamanes, curanderos,
sacerdotes y espiritistas.
Durante el desarrollo de cultura griega se
produce el inicio de una concepción racionalista y
naturalista del proceso salud-enfermedad, alejada
de la magia y supersticiones mítico-religiosas. La
salud es los más preciado y sinónimo de belleza.

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43
La enfermedad es producto del desequilibrio,
la desviación de la norma, y la sanción pasa
por el retorno a la naturaleza. Los principales
representantes son Hipócrates, Platón, Aristóteles
y Galeno (7).
Los griegos en su ley natural (490 a 435
a C), enuncian que en el universo funcionan
cuatro grandes cualidades o características, lo
caliente, lo frío, lo húmedo y lo seco; las cuales
a su vez resultaban del pareamiento de las cuatro
sustancias básicas: tierra, aire, fuego y agua.
Este planteamiento establece que la salud y la
enfermedad se producen a través del equilibrio o
desequilibrio de estos elementos y cualidades (8).
Hipócrates y Galeno, postulan la teoría
miasmática afirmando, que la enfermedad
se produce por los “miasmas” invisibles que
contaminan el aire, lo esencial es la idea de que
los miasmas se originan en determinados focos
medioambientales y se propagan a través del aire.
La difusión brusca de estos miasmas explica la
aparición de epidemias, en sitios considerados
como “insalubres”, tal como áreas con abundantes
descargas de aguas servidas, o zonas de periódica
inundación, de donde emanan vapores y que
conducidos por el aire provocan las enfermedades.
Al origen miasmático, los griegos suman la
predisposición individual asociada a los hábitos
personales y una tercera causa, que es el contagio
(9). El contagionismo como teoría, atribuye la
enfermedad a una influencia transmitida por
contacto directo o indirecto con un enfermo y podía
estar mediado por partículas o producirse en virtud
de influencias inmateriales. Lo más distintivo de
está teoría es la suposición de que el origen de la
enfermedad está en los propios enfermos (9, 10).
Durante la Edad Media (siglo V al XV), el
miasmatismo tiene escasa relevancia. Hacia el
siglo VI con la aparición y propagación de la
lepra en Europa comienza a tener mayor alcance
el contagionismo y para el siglo XIV con el brote
de la peste negra, la teoría contagionista fue
absolutamente predominante (9).
En el Renacimiento, Fracastorio de Verona
a comienzos del siglo XVI, elabora una teoría
“contagio animado”, la cual sostiene que cada
enfermedad es causada por un agente distinto
Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
“semilla morbi” que se produce en el enfermo y se
transmite a las personas sanas por tres mecanismos:
por contacto, por fomites y a distancia; y en
consecuencia plantea tres formas de tratamiento:
destrucción de la “semilla morbi” mediante calor
o frío; su eliminación del cuerpo humano y su
neutralización empleando medicinas (9).
El miasmatismo, no obstante, resurge en
los siglos XVI, XVIII y XIX y desaparece
definitivamente del pensamiento científico a
propósito de la epidemia del cólera en Londres
a mediados del siglo XIX, cuando John Snow
formula la hipótesis sobre la transmisión del
cólera a través del agua, estableciéndose las bases
teórico-metodológicas de la epidemiología clásica,
concentrando su esfuerzo en los problemas que se
manifiestan en el hombre como proceso individual
y abordando sólo la dimensión biológica de dichos
problemas.
De igual manera, los descubrimientos
microbiológicos realizados por Pasteur y Koch
en la segunda mitad del siglo XIX y a principios
del XX contribuyen a descartar por completo la
teoría miasmática. En esta época, el hombre se
halla dominado por la naturaleza, por lo tanto,
la enfermedad es la respuesta a la presencia de
agentes externos, siendo un fenómeno dependiente
de un agente biológico causal y de la respuesta
del individuo, reconociéndose una causa única y
fundamental para la producción de la enfermedad
(7). Surge así el modelo unicausal, el cual
permite la investigación de medidas de control
y de fármacos que revolucionan el tratamiento
individual del enfermo; pero no explica por qué
el mismo agente no produce siempre enfermedad
por lo que descifra de manera parcial las causas de
la enfermedad sin aclarar el rol de otros factores
como el social (6).
El gran desarrollo de las fuerzas productivas,
debido al advenimiento industrial y las necesidades
surgidas en la conquista de nuevos territorios
económicos (África, Asia y América Latina),
hicieron que esta teoría unicausal se fortaleciera,
lo cual se explica por: el desarrollo tecnológico
de las ciencias físico-químicas y naturales,
producto del industrialismo que permitieron el
avance de la medicina y la sustitución progresiva
de las explicaciones de carácter sobrenatural. Los
35
 Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
descubrimientos microbiológicos estimulados
por las empresas de explotación en territorios
tropicales impactaron decididamente en la
reconceptualización de la causalidad, donde el
parásito, la bacteria y el virus pasaron a ser las
causas última y única de la enfermedad (11, 12).
A pesar de los grandes descubrimientos en
el campo médico, esta teoría unicausal pierde
paulatinamente la capacidad de brindar una
respuesta adecuada a las necesidades del sistema
en el área de la salud, ya que el campo de los
servicios, está constituido por complicados
sistemas de atención apoyados sobre una costosa
infraestructura técnica de diagnóstico y tratamiento
y las inmensas inversiones en este tipo de atención
médica, solamente accesible a pequeños grupos
de trabajadores tecnificados, lo cual se hace más
notorio en los países subdesarrollados, donde
una gran cantidad de la población continúa sin la
protección de los servicios estatales.
Todo esto aunado a la crisis del capitalismo
iniciada en la década de los 60, caracterizada por un
agudo déficit fiscal, además de la concientización
y el concomitante ascenso de la lucha popular
(sectores marginados), contribuyen a que el sistema
económico y político tuviera que desarrollar un
nuevo marco de interpretación del proceso salud-
enfermedad, el modelo multicausal, que factibiliza
la conducción de acciones consecuentes a esas
necesidades, descubre factores causales en la
producción del problema, fáciles de atacar, con
medidas masivas de control (11, 13).
Este modelo multicausal, aparece en la
segunda mitad del siglo XX y plantea que
ningún problema de salud responde a una causa
única, aún los de origen bacteriano y para que se
produzca un determinado problema, es necesaria
la participación de diversos factores (8, 13). Desde
este punto de vista, la salud y la enfermedad
dependen del equilibrio o desequilibrio ecológico
entre tres factores: agente, huésped y ambiente,
mejor conocido como la triada ecológica de Leavell
y Clark. El proceso salud-enfermedad o el estado
de salud, en el hombre, depende de la compleja
interacción de los elementos de esta triada, del
conjunto causal que resulta de múltiples influencias,
características, variaciones o factores de cada uno
de los tres elementos y de la reacción o respuesta
36
Belkis M. Lopez D. / Graciela A. Carvallo F.
del huésped a los estímulos patógenos derivados
de dicha interacción multicausal. Siguiendo este
razonamiento, la salud por contraste al modelo
unicausal, resulta ser sinónimo de equilibrio entre
el agente, huésped y ambiente (1).
Aceptando la validez de este modelo
multicausal, se pueden establecer dos momentos
en el proceso de la enfermedad, el primero ocurre
en el medio ambiente, antes de ser afectado el
hombre, y el segundo, una vez que ha sido afectado.
Ambos constituyen la historia natural de la
enfermedad, concebida como la secuencia o curso
de acontecimientos que ocurren en el organismo
humano entre la acción secuencial de las causas
componentes (etiología) hasta que se desarrolla la
enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso
a cronicidad ó muerte); perfectamente identificada
por Leavell y Clark (14). El conocimiento de la
historia natural de la enfermedad, permite conocer
la causa o etiología de una enfermedad, los
medios de prevención, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de una enfermedad.
Toda esta concepción de la historia natural de
la enfermedad, ha sido evidentemente útil para el
control de muchas enfermedades transmisibles y
ha guiado a los epidemiólogos por décadas, sin
embargo, hay que destacar que se fundamenta en
una concepción biológica de la enfermedad, por
lo que resulta limitada para explicar muchas de
las patologías modernas crónico-degenerativas,
ya que el aspecto social, es concebido como algo
externo al hombre, como algo dado, y sólo como
condicionante de las relaciones agente-huésped.
En resumen, el modelo multicausal, desconoce
la categoría social del hombre ya que lo considera
un ser eminentemente biológico, lo que permite
esconder diferencias de clases que existen entre
los mismos. Se limita a abordar condiciones
biológicas de la fuerza de trabajo para que el
hombre como fuerza del mismo se mantenga
en el mercado. Separa artificialmente al sujeto
social (factor hombre) y su producción (cultura-
ambiente) logrando esconder el origen social del
hombre, haciéndolo aparecer como algo extraño,
como un poder independiente del producto que
pueda lesionarlo, sin que la propia organización
del factor humano tenga que ver con el problema.
Esta deformada interrelación permite proponer

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43
medidas correctivas (biológica-ecológica) y no
busca transformaciones estructurales que atenten
contra el equilibrio del sistema. Los factores agente-
medio aparecen como elementos ahistóricos (11).
Al modelo multicausal se le incorpora
un elemento central de análisis como es la
identificación de los factores de riesgo para
el estudio de la salud-enfermedad colectiva e
introduce la red de causalidad, y surge así el
método Epidemiológico clásico (13). El modelo
multicausal se generó en la segunda mitad del siglo
XX (60s) y sus representantes fueron Mac Mahon
y Pugh (1975) (6). La limitación fundamental de
este modelo, yace en el valor de que cada factor
de riesgo depende de la distancia y del tamaño
del efecto en la red de causalidad, además de que
lo biológico y lo social aparecen como factores
indiferenciables. Los multicausalistas y Mac
Mahon plantean que la epidemiología persigue
el propósito práctico de descubrir las relaciones
que ofrezcan posibilidades para la prevención
de la enfermedad, por lo que se dice que no
buscan la verdadera causa del problema, las
causas necesarias, sino dar una respuesta práctica
cortando la cadena causal mediante la supresión o
modificación de una de las variables intervinientes
en la aparición del problema con el fin de lograr
su disminución a niveles tolerables, sin tocar las
causas estructurales que pueden desequilibrar el
sistema (11).
Más tarde, en los años 70 Susser como principal
representante de la concepción ecológica,
concibe a la salud-enfermedad como resultado
de la interacción agente-huésped-ambiente, en
un contexto tridimensional que descubre tanto
las relaciones de factores causales entre sí, como
las relaciones directas con el efecto. Este modelo,
hace énfasis en la interdependencia del hombre y
sus conexiones con el contexto biológico, físico,
social e histórico. Su objetivo es el estudio de las
relaciones múltiples, a través de los niveles de la
estructura causal, tanto el nivel macroindividual
que está por encima del individuo (ambiente,
dinámicas interpersonales, fuerzas sociales, raza,
etnia, política y economía) como el microindividual
que está por debajo de él (sistemas orgánicos,
células, genes, proteínas, átomos), que contribuyen
a ampliar el entendimiento del proceso salud-
Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
enfermedad. El modelo ecológico considera que
estos niveles que componen el modelo, aportan
elementos causales y patogénicos disímiles al
proceso salud-enfermedad y las relaciones de
interacción recíproca que se producen entre ellos
se convierten en un aporte valioso (15, 16).
El modelo ecológico hace un reconocimiento
tanto de la multicausalidad de los problemas de
salud, así como confiere amplitud al concepto
de salud sobre la complementariedad de la
enfermedad. De tal manera, que las condiciones
de salud, según Susser, pueden ser la enfermedad,
la dolencia o el padecimiento. La enfermedad es
la presencia objetiva de un proceso de disfunción
orgánica o psicológica en el individuo, la dolencia
es la percepción subjetiva que provocan tales
disfunciones, y el padecimiento, finalmente,
es el papel que la sociedad otorga al individuo
enfermo y que éste asume frente a la enfermedad.
La ausencia simultánea de las tres condiciones es
el estado que pragmáticamente se llama “salud”
(17).
La extensión conceptual propuesta por
Susser, abre las puertas para la utilización de la
epidemiología en casi todos los campos de la salud
humana y, más recientemente, para su empleo
prácticamente permanente en la evaluación de
las acciones, servicios, programas y políticas
de salud. Este desarrollo, ha conducido a la
epidemiología a campos del saber en los que antes
no era concebible su presencia, como la economía
y las ciencias políticas, adquiriendo también una
legitima proximidad a las ciencias sociales (17).
Si bien es cierto, este modelo retoma el análisis
de las mismas variables que incluye el modelo
multicausal, también es cierto que su abordaje
permite asignar un valor específico a cada factor
involucrado en el proceso de estudio (18). Sin
embargo, esta propuesta no explica la génesis de
perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya que
carece de conceptos y métodos adecuados para
abordar lo social, detracción semejante atribuida
a los modelos anteriores.
Para la misma década específicamente en
1978, a pesar de los esfuerzos de organismos
internacionales tal como la Organización Mundial
de la Salud (OMS), a través de la Atención Primaria
37
 Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
en Salud (APS), concebida como una estrategia
de transformación del modelo asistencial,
para poder asumir la problemática de salud-
enfermedad como expresión de las condiciones
de vida de diferentes grupos de población y poder
comprender las articulaciones entre estos y los
procesos sociales más generales; y alcanzar la
meta de “Salud para todos en el año 2000”, se
evidencia un rápido deterioro de la salud y de la
calidad de vida especialmente de las poblaciones
de América Latina, producto de la crisis económica
y social, consecuencia de la deuda externa y de la
aplicación de políticas erradas y comprometidas
con intereses ajenos a los de dichas poblaciones,
que conjuntamente con el reducido acceso a bienes
de consumo, aún los más simples y necesarios
(alimentación, vivienda, vestuario, educación y
salud) (19, 13), imposibilitan el alcance de la meta
propuesta para el año 2000.
En virtud de lo anteriormente expuesto, resulta
evidente, que la concepción sobre la salud-
enfermedad predominante desde mediados de la
década de los setenta, tuvo que ceder espacio al
análisis crítico y cuestionador sobre su vigencia
y validez para la interpretación de los problemas
de salud-enfermedad y entrar en contradicciones
con enfoques teóricos-metodológicos y técnicos
con mayor capacidad de comprensión de las
relaciones entre los procesos sociales e históricos
de la sociedad con la salud de los individuos y
grupos existentes.
Es así como surge una concepción de la salud-
enfermedad diferente, producto de un valioso
trabajo desarrollado por Juan César García, Juan
Samaja, Edmundo Granda, Asa Cristina Laurell,
Jaime Breilh, Vicente Navarro, entre otros; como
una interpretación más global de la condición
social del ser humano, de su capacidad de producir
y consumir, de su calidad de vida y de su salud o
enfermedad.
Una noción donde la salud-enfermedad se
considera un proceso histórico y dinámico, en el
cual se concatenan los hechos sociales con los
biológicos en la determinación de la salud de los
grupos sociales que interactúan en la sociedad
de clases; por tanto es preciso establecer que el
proceso salud-enfermedad, es un proceso social,
abordado desde un nivel de mayor integridad hacia
38
Belkis M. Lopez D. / Graciela A. Carvallo F.
la búsqueda científica de las determinaciones que
operan en la vida social, para lo cual recurre al
estudio sistemático de los procesos estructurales
de la sociedad, los perfiles de reproducción social
y los procesos sistémicos y locales propios de cada
individuo.
Esta concepción es conocida como el modelo
Histórico Social, según el cual los diferentes
perfiles de salud-enfermedad guardan una estrecha
relación con el contexto histórico, el modo de
producción y las clases sociales, de manera que,
todos los factores causales se permean por lo
social-histórico (6).
La dimensión histórica, la clase social, el
desgaste laboral del individuo, la reproducción de
la fuerza de trabajo y la producción del individuo
representan las variables fundamentales para el
análisis de este enfoque. A pesar de ello, una de las
críticas de esta concepción es que en su aplicación
existe el riesgo de reducir la complejidad real a
la problemática de las relaciones sociales y de la
dimensión histórica.
Merece la pena destacar que a pesar del gran
esfuerzo por abordar el proceso salud-enfermedad
a través de una visión social, los resultados de
salud a finales del siglo XX y principios del siglo
XXI, no son alentadores; ya que las inversiones en
las políticas públicas de salud y en la promoción
del estado de bienestar responden al modelo
económico imperante y no a las necesidades reales
de las poblaciones.
Es por ello que los “Los objetivos de desarrollo
del milenio” a alcanzar en el año 2015, propuestos
por la OMS (2000), para dar respuesta a la crisis
de salud en Latinoamérica, y que representan
compromisos para reducir la pobreza y el hambre
y ocuparse de la mala salud, la inequidad entre
los sexos, la enseñanza, la falta de acceso al agua
limpia y la degradación del medio ambiente; no
dicen todo lo que es necesario decir acerca de la
salud y el desarrollo. No apuntan nada, acerca de la
importancia esencial de que haya sistemas de salud
eficaces para alcanzar todos los objetivos de salud,
como tampoco acerca de la salud reproductiva ni
de las enfermedades no transmisibles (20).

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43
Análisis crítico del proceso salud-enfermedad
El enfoque tradicional de la epidemiología
clásica privilegia la dimensión biológica, basado
en la simple enumeración y cuantificación de
factores de riesgo, abarcando diversos modelos
teóricos del proceso salud-enfermedad, que fueron
particularmente exitosos en la identificación de la
etiología de muchas enfermedades e incluso en
su control, permitiendo ubicar a la epidemiología
clásica como una disciplina auxiliar diagnóstica y
clínica de la administración sanitaria.
A diferencia del enfoque anterior, la
epidemiología crítica, tiende a interpretar el
proceso salud-enfermedad con implicaciones de
transformación global del pensamiento médico,
haciendo énfasis en los procesos sociales y
abordando categorías con un corte explicativo de
mayor profundidad. En la epidemiología crítica
se emplea la categoría de reproducción social,
para explicar el proceso salud-enfermedad bajo
la óptica del materialismo-histórico, desde donde
se configura en un sistema de contradicciones
dialécticas según cada clase se desenvuelve.(21,
22).
La especificidad de la epidemiología clásica
genera ciertas restricciones metodológico-técnicas
que consisten básicamente en la necesidad de
priorizar y concentrar la atención en los procesos
que se desarrollan en los sistemas biológicos y
en las correspondientes técnicas preventivas o
correctivas de orden individual. La enfermedad
o trastorno bajo esta concepción clásica es la
expresión de la situación individual concreta donde
la posibilidad de abordar el problema y sobre todo
de lograr su solución se limita fundamentalmente
al individuo sin considerar el entorno social en
donde se desarrolla.
El análisis crítico surge con base a la visión
social de la salud y la enfermedad mediante la
epidemiología crítica y en consideración a que
los modelos tradicionales del proceso salud-
enfermedad no atienden adecuadamente los vínculos
dinámicos del mismo. Para la epidemiología crítica,
la enfermedad es producto directo o indirecto de
las condiciones particulares en que se desenvuelve
una determinada clase social y por tanto para su
comprensión es necesario el conocimiento de las
Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
leyes estructurales de la sociedad y aquellas que
condicionan la reproducción social de la clase.
Específicamente, son las características de cada
clase social, las condiciones sociales y materiales
de vida, la organización social y política de los
espacios donde se realizan las intervenciones, las
que aportan significativamente a la comprensión
de los procesos sociales que contribuyen positiva
y negativamente en la producción de salud (23).
El enfoque epidemiológico crítico, concibe
el proceso salud-enfermedad como la síntesis
de un conjunto de determinaciones que operan
en una sociedad concreta y que producen en los
diferentes grupos sociales la aparición de riesgos
o potencialidad característicos, los cuales a su vez
se manifiestan en perfiles o patrones de salud o
enfermedad (24).
En atención a la concepción anterior, se establece
que en el desarrollo de cada clase social aparecen
condiciones beneficiosas (valores o bienes) y
negativas (contravalores), las cuales constituyen
un conjunto de contradicciones que se establecen
como perfil reproductivo de la clase. Con la
intensificación de los bienes o valores de la clase
se desarrolla el polo de salud, y la supervivencia
del perfil de salud-enfermedad de la clase y la
consiguiente mayor probabilidad de vida; mientras
que con la intensificación de los contravalores de
la clase, se desarrolla el polo de la enfermedad y la
mortalidad del perfil de salud-enfermedad o perfil
epidemiológico social. Este expresa los elementos
específicos de una clase como consecuencia de
sus condiciones de reproducción social y sus
tendencias de transformación histórica.
Es importante señalar que para la epidemiología
crítica, cada grupo social está expuesto a una
calidad de vida desigual y por lo tanto es diferente
la exposición a procesos de riesgos, que provocan
la aparición de enfermedades y formas de
muertes específica, así como su acceso a procesos
beneficiosos de la salud y la vida. En virtud de
lo cual, todo grupo social lleva inscrito en su
condición de vida y en su correspondiente perfil de
salud-enfermedad una compleja trama de procesos
y forma de determinaciones que son investigados
en tres dimensiones a saber:
39
 Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
a) La dimensión estructural o general, de
mayor jerarquía en la determinación, formada
por los procesos de desarrollo de la capacidad
productiva y las relaciones sociales que operan en
el ámbito bajo estudio; lo que permite caracterizar
económica y socialmente la zona donde se ubican
los grupos sociales.
b) La dimensión particular, se corresponde con
las variaciones entre los grupos de una formación
social en un momento dado. Formada por los
procesos llamados de reproducción social, es
decir por las formas de producir y consumir de
los diversos grupos sociales que desarrollan sus
actividades en zonas determinadas (25).
c) La dimensión individual, se corresponde
con las características de la aparición de las
enfermedades en los individuos y sus agrupaciones
por atributos biológicos y sociales. Formada por
los procesos sistémicos (adquiridos o congénitos
de carácter hereditario o no; tales como respuestas
inmunes, deficiencias o carencias nutricionales,
alteraciones crónicas, hábitos o actitudes y
destrezas limitadas) y locales (exposición a
agentes bacterianos, virales, físicos y químicos)
que en última instancia llevan a enfermar o morir,
o que por el contrario, sostienen la normalidad y
desarrollo somáticos y psíquicos requeridos (8).
Estas tres dimensiones tienen entre sí una
dinámica de relacionarse. Los perfiles de
salud-enfermedad (dimensión individual)
de un determinado grupo de población están
determinados por los procesos de reproducción
general de la sociedad y que establecen la forma
particular de inserción de dicho grupo en tales
procesos generales. Esto significa que entre los
niveles general y particular, existe una interrelación
de determinación del nivel superior al inferior y de
condicionamiento en sentido contrario (8).
En este sentido, la epidemiología crítica aborda
la categoría “procesos” porque expresa el carácter
dinámico de los hechos vinculados con la salud-
enfermedad en todas las dimensiones; para lo
cual se concentra en el estudio de tres elementos
principales como son: los procesos estructurales
de la sociedad que permiten explicar la aparición
de condiciones particulares de vida; los perfiles
de reproducción social o perfiles reproductivos
40
Belkis M. Lopez D. / Graciela A. Carvallo F.
(producción y consumo) de los diferentes
grupos socio-económicos (clases sociales) con
las correspondientes potencialidades de salud y
supervivencia (bienes o valores de uso) así como los
riesgos (contravalores) de enfermar de estos grupos
y sus individuos; y la comprensión integral de los
fenómenos biológicos que conforman los patrones
típicos de salud-enfermedad de esos grupos y sus
individuos (24). Al tomar en consideración, las
categorías del perfil reproductivo de las clases
sociales con sus contradicciones y antagonismos,
se puede interpretar científicamente que puede
predominar un tipo particular de enfermedades
o causas de muerte en cada clase, así como la
existencia de elementos protectores (orgánico-
funcionales o mentales) en la misma.
Según la inserción que tengan los individuos
dentro del proceso de producción, así como de su
participación en la distribución de la riqueza, se
define su ubicación en la sociedad, las relaciones
que establece con otros grupos sociales, las
necesidades y las formas de consumo que le son
impuestas por una sociedad de mercado, esto
determinará en gran medida las formas enfermar
y morir de los individuos (26).
Tanto el enfoque epidemiológico clásico, como
el crítico tratan de aproximarse al fenómeno salud-
enfermedad pero desde perspectivas diferentes. El
predominio de una u otra posición no se relaciona
sólo con la consistencia interna de la teorización
y de las evidencias empíricas de cada una, sino
también por procesos socio-ideológicos generales
que amplían o limitan sus espacios de desarrollo
(27).
Cada uno de los enfoques ha desarrollado
estrategias interpretativas para advertir y abordar
los problemas de salud dado el carácter múltiple,
dinámico y particular del fenómeno más aun
cuando en una sociedad estudiada coexisten
distintos grupos humanos con diferencias en sus
condiciones de vida y de salud (26).
Materiales y Métodos
El presente trabajo se basó en una revisión
bibliográfica de revistas científicas y textos
elaborados en el ámbito nacional e internacional,

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43
que tienen como referente común abordar el
proceso salud-enfermedad, desde la perspectiva de
los diferentes modelos explicativos que expresen
la multidimensionalidad del mencionado proceso.
Para la búsqueda de información, se hizo la
consulta en el sistema computarizado de dos
programas de referencias bibliográficas: MEDLINE
y LILACS, dado el acceso y disponibilidad que
poseen de publicaciones en revistas que hacen
referencia al tópico. En esta revisión, se dieron
como palabras-clave al sistema de búsqueda de
bibliografía las siguientes: modelos explicativos,
determinantes, salud-enfermedad.
Una vez que el programa de base de datos, hizo
las posibles combinaciones de las palabras clave,
se registraron 176 artículos, de los cuales se obtuvo
un resumen de cada uno para su revisión y decidir
la pertinencia de incluirlo en la revisión.
Del resultado de la revisión inicial, sólo 19
artículos abordaban cualitativa o cuantitativamente
el análisis sobre los condicionantes y determinantes
del proceso salud-enfermedad. Los artículos
restantes fueron descartados para continuar la
revisión debido a que sus planteamientos no eran
pertinentes para el estudio exploratorio que se
planteó desarrollar.
Además de los 19 artículos seleccionados, se
consultaron 11 textos que consideran la temática
en estudio. Es necesario puntualizar que se trató de
describir cada modelo, de identificar sus ventajas
y desventajas, época y representantes de cada uno
para culminar con un análisis critico del proceso
salud-enfermedad.
Discusión
El proceso-salud-enfermedad ha pasado por una
serie de transiciones importantes y cada uno de los
modelos de salud-enfermedad que han surgido con
el devenir de la historia, engloba distintas formas
de estudio y experimenta procesos de cambio y
evolución. Si bien no se puede concebir a estos
modelos como bloques monolíticos perfectamente
definidos, ellos descansan en distintos postulados y
supuestos, así como distintos criterios conceptuales
y metodológicos (27).
Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
Desde la inicial concepción mágico- religiosa
pasando por la miasmática, el contagionismo, la
unicausal, arribando a la idea de multicausalidad,
luego a la epidemiológica y a la ecológica, se ha
intentado explicar el proceso de salud-enfermedad
en base a contextos místicos y biológicos
primordialmente, que determinan la aparición de
la enfermedad y su distribución, en atención a
la cultura, al pensamiento individual, al avance
tecnológico y científico característico de cada
época. Los modelos anteriormente señalados
alcanzaron éxito en la identificación de la etiología
de muchas enfermedades e incluso en su control,
lo que le otorga credibilidad, sin embargo, al
intentar entender y controlar los nuevos problemas
de salud contemporáneos, estos modelos resultan
inefectivos, por lo que emerge el modelo histórico-
social sirviendo de base a la epidemiología
crítica para buscar y proponer las causas de estas
nuevas enfermedades y las epidemias por ellas
producidas.
La epidemiología crítica pone al descubierto las
conexiones internas, relaciones y determinaciones
de las leyes más generales hasta las particulares
y singulares de los procesos sociales y naturales.
Sin lugar a dudas, desde esta perspectiva la
interpretación crítica del proceso salud-enfermedad
se convierte en un instrumento de denuncia sobre
inequidad e injusticia que priva en los problemas
de salud de las sociedades con una visión orientada
a la transformación de los mismos. Aunque, en la
práctica existe el riesgo de enfocar la complejidad
real sólo a la dimensión social e histórica obviando
la dimensión biológica al sobrestimar la dimensión
social, reduciendo el estudio de la enfermedad y sus
determinantes a las esferas económica y política,
con lo cual se minimiza el hecho de que solamente
ciertos individuos, pero no todos los que integran
un estrato social, habrán de desarrollar una cierta
enfermedad.
En definitiva, la mención de las delimitaciones
de cada uno de los modelos del proceso de salud-
enfermedad, plasma hasta que punto la metodología
de análisis, los planteamientos fundamentales
y los aportes de cada modelo son compatibles,
complementarios, contradictorios, científicamente
sólidos, tendenciosos, conservadores, críticos y/o
41
 Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
reflexivos; para con ello facilitar la interpretación
de la evolución del proceso salud-enfermedad.
La epidemiología es una disciplina única, donde
se han identificado en su desarrollo diferentes
orientaciones, tal como la clásica y crítica, con
distintos enfoques teóricos predominantes (28-
30). Estos enfoques tienen particularidades en
cuanto a paradigmas, teorías, objetos, métodos y
usos; y precisamente el sujeto de interés de ella
es el colectivo humano y el propósito es aportar
información científica sobre su proceso de salud-
enfermedad.
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43
CARACTERIZACIÓN DE
LAS DISFUNCIONES Y
CRITERIOS DE
DIAGNÓSTICO
■ La primera versión de la disfunción sexual femenina (DSF) solo distinguía entre dos tipos de disfunción sexual, la impotencia
masculina y la frigidez femenina.
■ La categoría de trastornos psicosexuales aparece por primera vez en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales-III (DSM-III), definida como "inhibiciones del deseo sexual o de los cambios psicofisiológicos que caracterizan el
ciclo de respuesta sexual" en 1980.
■ Unos años más tarde, en 1987, se publica el DSM-III-R, donde el deseo sexual inhibido se subdivide a su vez en dos
categorías: "trastorno del deseo sexual hipoactivo" y "trastorno de la aversión sexual".
■ La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la disfunción sexual en 1992 como "la dificultad o imposibilidad del
individuo de participar en las relaciones sexuales tal como lo desea".
■ El DSM-IV de 1994, aún basado en el modelo de respuesta sexual lineal de Masters y Johnson, distingue entre trastorno
sexual del deseo, de la excitación, dl orgasmo y del dolor. Además, los clasifica como congénitos o adquiridos, dependiendo
de su naturaleza, y como generalizados o situacionales dependiendo del contexto en el que ocurrían.
■ No es hasta 1998, tras el International Consensus Deve-lopment Conference on Female Sexual Dysfunction, cuando se
distingue entre los trastornos sexuales de causa psicogénica y los de causa orgánica, clasificándolos independientemente.
Además, se introduce una nueva de trastorno sexual, el "trastorno por dolor sexual no coital".
■ Desde entonces ha habido importantes avances tanto en la definición como en la clasificación de las disfunciones sexuales.
■ Tanto en 2004 como en 2010 se revisaron las definiciones de función y disfunción sexual en el International Consensus of
Sexual Medicine
■ .En la última actualización de la ICD, la ICD-10 del 2010, se sigue distinguiendo entre las disfunciones sexuales
femeninas de causa orgánica y de causa no orgánica. Entre las de causa no orgánica, distingue varios tipos:
■ –Ausencia o pérdida del deseo sexual. Incluye:
■ • Frigidez
■ • Trastorno hipoactivo del deseo sexual.
■ –Rechazo sexual y ausencia de placer sexual. Incluye:
■ anhedonia.
■ –Fracaso de la respuesta genital: trastorno del estímulo sexual en la mujer.
■ –Disfunción orgásmica. Incluye:
■ • Anorgasmia psicógena.
■ • Inhibición orgásmica.
■ –Vaginismo psicógeno.
■ –Dispareunia psicógena.
■ –Impulso sexual excesivo.
■ –Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermeda-des o trastornos orgánicos.
■ Bajo el nombre de disfunciones sexuales se incluyen todas aquellas alteraciones
(esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la
respuesta sexual y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la sexualidad
(Labrador, 1994).

■ En la especificación de las categorías diagnósticas, el DSM-IV (APA, 1994) se basa

en el modelo trifásico del ciclo de respuesta sexual, deseo, excitación y orgasmo.

■ La APA recoge una categoría adicional en la que se incluyen aquellas disfunciones

que suponen más que alteración de una fase de la respuesta, la aparición de dolor
en cualquier momento de la actividad sexual.
 El DSM-IV considera cuatro categorías
principales de disfunciones:
■ (1) trastornos del deseo sexual, que incluyen deseo sexual inhibido (o hipo-activó) y
trastorno por aversión al sexo;
■ (2) trastornos de la excitación sexual, diferenciándolo en el hombre (trastorno de la
erección) y en la mujer;
■ (3) trastornos del orgasmo, diferenciando también entre disfunción orgásmica
femenina y masculina, incluyendo además una categoría específica para el
diagnóstico de la eyaculación precoz;
■ (4) trastornos sexuales por dolor, que comprenden la dispareunia y el vaginismo.
■ A estas categorías se añaden: disfunción sexual debida a la condición médica
general; disfunción sexual inducida por sustancias y disfunción sexual no
especificada.
 Los criterios diagnósticos del DSM-IV
para las disfunciones sexuales
■ No especifican una duración o frecuencia mínimas, sino que vienen determinados por la presencia
de un alto grado de malestar o dificultades interpersonales asociadas al problema, por lo que
dependen en buena medida del juicio clínico.
■ Cada disfunción puede caracterizarse en tipos, que incluyen tres diferenciaciones:
■ Si ha sucedido desde siempre (i.e. ha estado presente desde el inicio del funcionamiento sexual) o
ha sido adquirida (i.e. se ha desarrollado después de un período de funcionamiento normal);
■ Si es generalizada (i.e. ocurre en todas las situaciones con todas las parejas) o específica (i.e. se
limita a determinados tipos de estimulaciones, situaciones o parejas); y,
■ Si se debe a factores psicológicos o a una combinación de factores psicológicos y médicos o abuso
de sustancias.
■ Asimismo, para cumplir los criterios diagnósticos es preciso que la disfunción no ocurra durante el
curso de otro trastorno del Eje I (e.g. depresión mayor) y no se deba exclusivamente al efecto directo
de sustancias o a condiciones médicas.
■ Para la consideración de estas últimas, el DSM-IV incluye categorías específicas de disfunciones
debidas a la condición médica general o inducidas por sustancias (alcohol, anfetaminas, cocaína,
opiáceos…), caracterizadas ambas por estar etiológicamente relacionadas con una condición
médica o con el uso de sustancias psicoactivas, respectivamente.
■ No existen datos acerca de la fiabilidad y validez del sistema diagnóstico del DSM-IV para las
disfunciones sexuales, algo especialmente relevante si tenemos en cuenta que la descripción de los
criterios, basada en el malestar psicológico y las dificultades interpersonales, deja abierta la puerta
a la subjetividad.
■ Asimismo, se ha criticado su visión dicotómica de este tipo de trastornos (hay o no hay disfunción
sexual), ya que la sexualidad y el funcionamiento sexual parecen ajustarse mejor a un continuo de
satisfacción individual e interpersonal (cf. Wincze y Carey, 1991).
■ Del mismo modo se ha cuestionado la diferenciación de los subtipos psicógeno vs. orgánico, por
considerarla simplista y excesivamente restrictiva (cf. LoPiccolo, 1992; Mohr y Beutler, 1990).
 Disfunciones sexuales en el DSM-IV
TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL (TDS)
■ TDS Hipoactivo Déficit o ausencia persistente o recurrente en las fantasías sexuales y el deseo de
actividad sexual.
■ Trastorno Aversión al Sexo Aversión extrema, persistente o recurrente, con evitación de todos o casi
todos los contactos sexuales con una pareja.
TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL (TES)
■ TES femenino Fallo parcial o completo, recurrente o persistente, en la obtención o mantenimiento
de la respuesta de tumefacción y lubricación propia de la excitación sexual hasta la terminación de
la actividad sexual.
■ Trastorno de la Erección en el hombre Fallo parcial o completo, recurrente o persistente, en la
obtención o mantenimiento de la erección hasta el final de la actividad sexual
■ El capítulo de los trastornos sexuales y de la identidad sexual del DSM-IV-TR se desdobla en
tres capítulos distintos en el DSM-5 (disfunciones sexuales, disforia de género y trastornos
parafílicos).
■ Las disfunciones sexuales ya no se clasifican en función del ciclo de la respuesta sexual,
porque la distinción entre ciertas fases (por ejemplo, deseo y activación) puede ser artificial,
sino de forma más descriptiva y más exigente en cuanto a la duración y la gravedad del
trastorno.
■ Desaparece el trastorno de aversión al sexo por su infrecuencia y
■ Se fusionan la dispareunia y el vaginismo en el trastorno de penetración/dolor genital.
■ A su vez, el capítulo de la disforia de género, que pone el énfasis en la "incongruencia de
género", es nuevo en el DSM-5 y sustituye al trastorno de la identidad sexual del DSM-IV-TR.
 DSM-5
■ El DSM-5 establece importantes modificaciones en las categorías y criterios
diagnósticos de las disfunciones sexuales.
■ Entre ellas, cabe destacar principalmente
■ La diferenciación de disfunciones sexuales para hombres y mujeres, y
■ La unificación de algunas categorías diagnósticas de las disfunciones sexuales
femeninas.
■ Anteriores versiones del DSM toman como referencia el modelo de respuesta sexual
descrito por Masters y Johnson (1966) quienes distinguen entre excitación, orgasmo
y resolución, y posteriormente el elaborado por Kaplan (1974), quien expande el
modelo al añadir la fase de deseo sexual.
■ El DSM-V (2013) ya no hace distinción entre la disfunción sexual de causa orgánica y la de causa
psicógena y asume que la mayoría de las veces el trastorno se debe a una combinación de ambas.
Los tipos son:
■ –Trastorno del interés o de la excitación sexual femenina: falta o reducción significativa de interés
sexual o excitación, manifestada por tres de los siguientes:
■ • Interés ausente o reducido en la actividad sexual.
■ • Pensamientos o fantasías sexuales o eróticas ausentes o reducidas.
■ • Pensamientos eróticos o fantasías sexuales ausentes o reducidos y no receptiva a los intentos de
la pareja por iniciar.
■ • Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todos o todos
(75-100%) los encuentros sexuales.
■ • Interés o excitación sexual ausente o reducida en respuesta a cualquier señal sexual o erótica
interna o externa (escrita, verbal o visual).
■ • Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi
■ –Trastorno orgásmico femenino: presencia de cualquiera de lo siguiente en todas o casi todas las ocasiones (75-
100%) de actividad sexual:
■ • Retraso marcado, marcada infrecuencia o ausencia de orgasmo.
■ • Marcada reducción de intensidad de sensaciones orgásmicas.
■ –Trastorno de dolor genitopélvico o de la penetración:
■ dificultades persistentes o recurrentes con uno o más de lo siguiente:
■ • Penetración vaginal durante el coito.
■ • Dolor vulvovaginal o pélvico marcado durante el coito o intentos de penetración.
■ • Miedo o ansiedad marcados acerca de dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o debido a la penetración vaginal.
■ • Marcada tensión o estrechamiento de los músculos del suelo pélvico durante los intentos de penetración vaginal.
■ Todos los trastornos de disfunción sexual del DSM-V requieren un mínimo de duración de 6 meses para ser definidos
como tal. Con ello, se consigue distinguir entre dificultades sexuales transitorias y disfunción sexual persistente
 DSM- V
Trastorno del interés o de la excitación sexual femenina
■ Falta o reducción significativa de interés sexual o excitación, manifestada por tres de los siguientes:
■ 1.Interés ausente o reducido en la actividad sexual
■ 2.Pensamientos o fantasías sexuales o eróticas ausentes o reducidas
■ 3.Pensamientos eróticos o fantasías sexuales ausentes o reducidos y no receptiva a los intentos de
la pareja por iniciar
■ 4.Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todos o todos (75-
100%) los encuentros sexuales
■ 5.Interés o excitación sexual ausente o reducida en respuesta a cualquier señal sexual o erótica
interna o externa (escrita, verbal, o visual)
■ 6. Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi
todos o todos (75-100)
Trastorno orgásmico femenino
■ Presencia de cualquiera de lo siguiente en todas o casi todas las ocasiones (75-100%) de actividad sexual:
■ 1.Retraso marcado, marcada infrecuencia o ausencia de orgasmo
■ 2.Marcada reducción de intensidad de sensaciones orgásmicas
Trastorno de dolor genitopélvico o de la penetración
■ Dificultades persistentes o recurrentes con uno o más de lo siguiente:
■ 1.Penetración vaginal durante el coito
■ 2.Dolor vulvovaginal o pélvico marcado durante el coito o intentos de penetración
■ 3.Miedo o ansiedad marcados acerca de dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante, o debido a penetración
vaginal
■ 4.Marcada tensión o estrechamiento de los músculos del piso pélvico durante los intentos de penetración vaginal
■ La clasificación de la Organización Mundial de la Salud, el CIE-10 (OMS, 1992) muestra un notable
paralelismo con la clasificación de la APA, incluyendo entre las disfunciones sexuales no orgánicas
las siguientes:
■ – Impulso sexual excesivo (que supone la principal novedad, ya que esta categoría diagnóstica no
está recogida en el DSM-IV).
■ – Ausencia o pérdida del deseo sexual.
■ – Rechazo y ausencia del placer sexual.
■ – Fracaso en la respuesta genital.
■ – Disfunción orgásmica.
■ – Eyaculación precoz.
■ – Dispareunia no orgánica.
■ – Vaginismo no orgánico.
■ – Otras disfunciones sexuales.
■ El diagnóstico de las disfunciones sexuales, se debe señalar el enfoque habitualmente
reduccionista de este diagnóstico.
■ Se atiende de forma importante a descripciones, basadas casi exclusivamente en autoinformes,
referidas a las conductas sexuales, generales y específicas de la disfunción, asociadas a las
distintas fases de la respuesta sexual.
■ En algunos casos (los menos), se complementan éstas con alguna medidas fisiológicas (también
referidas a la actuación en las distintas fases de la respuesta sexual).
■ Pero con frecuencia se da mucha menos importancia a los aspectos cognitivos,
■ sociales o interpersonales de las disfunciones sexuales.
■ De hecho hay pocos instrumentos diagnósticos que reúnan las adecuadas condiciones de fiabilidad
y validez, y una escasez de medidas convergentes con los informes del paciente que permitan
contrastar la validez de éstos.
■ TRASTORNOS DEL ORGASMO
■ Disfunción Orgásmica Femenina Ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal,
durante una actividad sexual que se considera adecuada en cuanto al tipo de estímulo, intensidad y
duración
■ Disfunción Orgásmica Masculina Ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal, en el
transcurso de una actividad sexual adecuada en cuanto al tipo de estimulación, intensidad y duración
■ Eyaculación Precoz Eyaculación ante una estimulación sexual mínima, antes o poco después de la
penetración, y antes de que la persona lo desee
■ TRASTORNOS POR DOLOR
■ Dispareunia Dolor genital persistente o recurrente asociado al coito y no debido exclusivamente a
vaginismo o a falta de lubricación
■ Vaginismo Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios en el tercio externo de la vagina
que interfieren con el coito
■ DISFUNCIÓN SEXUAL DEBIDA A LA CONDICIÓN MÉDICA GENERAL
■ Disfunción sexual clínicamente significativa que provoca un marcado malestar y
dificultades interpersonales y que se explica por completo por los efectos
fisiológicos de una condición médica general
■ DISFUNCIÓN SEXUAL INDUCIDA POR SUSTANCIAS
■ Disfunción sexual clínicamente significativa que se explica por completo por la
intoxicación de una sustancia o por el uso de medicación
■ DISFUNCIÓN SEXUAL NO ESPECIFICADA
 FRECUENCIA DE APARICION
■ En cuanto a la frecuencia de cada una de las disfunciones en relación a las personas que, sufriendo
algún tipo de disfunción sexual, solicita ayuda profesional, los datos también varían según los
autores.
■ Los trastornos por los que más frecuentemente se acude a consulta coinciden con aquellos que se
presentan con mayor frecuencia en la población general (i.e. en la mujer, el TDS hipoactivo y la
disfunción orgásmica, y en el hombre, los trastornos de la erección y la eyaculación precoz), aunque
los porcentajes varían con respecto a ésta.
■ Hay que destacar que tan sólo un pequeño porcentaje de personas que padecen alguna disfunción
sexual acude a consulta; y aun más, de éstas sólo un número reducido se somete a tratamiento
(véase por ejemplo Osborn,Hawton y Garth, 1988).
Criterios para establecer que un tratamiento para
las disfunciones sexuales es eficaz
■ Cuál debe ser el criterio de éxito?
■ El punto primero, determinar qué debe considerarse un éxito y qué no en el tratamiento de las
disfunciones sexuales constituye de por sí un serio problema.
■ Con mucha frecuencia, aun en los tratamientos psicológicos, los criterios de éxito en las disfunciones
sexuales son fundamentalmente biológicos o referidos a realizaciones sexuales.
■ Por ejemplo:
■ se produce o no erección (incluso con precisión del tamaño, consistencia y duración),
■ se consigue retrasar la eyaculación o no (un tiempo determinado, a «voluntad», o hasta que la pareja
consigue… ¿qué?, ¿satisfacción u orgasmo?),
■ se consigue el orgasmo (cuántas veces, con qué facilidad o porcentaje de éxito, ante qué tipo de
estimulación…),
■ siente deseo (en muchos casos asimismo se consideran índices biológicos, como nivel de lubricación
vaginal),
■ se produce contracción del tercio exterior de la vagina…
■ Incluso atendiendo sólo a estos criterios ya hay serias discrepancias respecto al
éxito o no de un tratamiento.
■ Por ejemplo, en los problemas de disfunción orgásmica femenina, para algunos
basta con que la mujer consiga el orgasmo con independencia del tipo de
estimulación requerido, para otros el criterio de referencia debe ser que la mujer
consiga el orgasmo en su relación de pareja, otros precisan que debe ser además
necesario que lo consigan por medio del coito, e incluso en algunos casos ha de
conseguirse con el coito sin que haya que llevar a cabo una estimulación adicional.
■ Eso sí en todos los casos el criterio exclusivo de referencia es «el orgasmo».
■ Los criterios para establecer el límite de lo que es la eyaculación
precoz, son asimismo muy dispares, algo similar sucede con las
disfunciones eréctiles, etc.
■ Pero este tipo de criterios reduccionistas no deben ser suficientes
para establecer que un tratamiento ha resultado eficaz.
■ Es difícil que la calidad de la vida sexual de una persona dependa
exclusivamente del tamaño y duración de la erección o de la cantidad
de orgasmos que consiga, sea en las condiciones que sea.
■ La primera indicación «educativa» que se suele hacer en las terapias sexuales a los pacientes con
disfunciones sexuales es que el objetivo de la vida sexual no es tener muchos orgasmos, ruidosos,
simultáneos, en cualquier condición, con erecciones enormes, o con intensas lubricaciones…
■ El objetivo es mucho más simple pero mucho más importante: «Disfrutar de la vida sexual».
■ En consecuencia, los criterios de éxito de un tratamiento deben incluir lo que incluye la propia
sexualidad humana, una compleja trama de aspectos biológicos, psicológicos (pensamientos,
comunicación, intimidad, emociones, afectos, deseos y necesidades), de relación interpersonal e
incluso social y cultural.
■ Pero, en especial, el punto señalado antes como objetivo prioritario: el grado de satisfacción y
bienestar personal, habitualmente en la relación con otra persona.
■ Sin embargo, es raro que en los trabajos de investigación se utilicen criterios alternativos a los
biológicos o a las realizaciones estrictamente sexuales.
■ Es difícil encontrar instrumentos de evaluación de los aspectos psicológicos, sociales y culturales
señalados, en especial el grado de satisfacción obtenido, el nivel de intimidad y afecto, o la calidad
de la relación interpersonal.
■ Por otro lado se supone que todos estos aspectos (biológicos, psicológicos interpersonales y
culturales) correlacionan entre sí, pero esto no siempre es cierto.
■ En aquellos casos en los que haya discrepancia entre algunos de estos aspectos, por ejemplo entre
los biológicos y los psicológicos, ¿cuál de ellos debe considerarse como prioritario? ¿Sólo debe
considerarse que ha habido éxito si todos han mejorado de forma significativa?
■ También existe desacuerdo acerca de la primacía que suele otorgarse al coito como factor
determinante del éxito terapéutico (Segraves y Althof, 1998).
■ Es evidente que no hay una respuesta clara, o un claro establecimiento de los criterios de éxito.
■ Es más, los que habitualmente se consideran deben cuestionarse, pues el objetivo de las terapias
sexuales no es hacer máquinas sexuales infalibles, evaluadas sólo por su «rendimiento»
■ Limitaciones provienen de los problemas metodológicos
que presentan las investigaciones desarrolladas en este
área. Entre ellos se pueden señalar:
■ a) Problemas con las muestras de pacientes utilizadas:
■ – Las muestras utilizadas suelen ser muy reducidas.
■ – Cuando se utilizan muestras mayores, en buena parte de
los estudios las muestras están formadas por grupos
heterogéneos, que incluyen bien diagnósticos genéricos,
bien diferentes disfunciones, bien, incluso, varones y
mujeres de forma conjunta.
■ b) Problemas con las medidas y la evaluación:
■ – Demasiada dependencia de autoinformes subjetivos del propio
paciente. Sería muy conveniente que pudiera completarse esta
información al menos con los informes de otra persona (la pareja).
■ – Hay pocas medidas psicométricamente adecuadas del
funcionamiento sexual.
■ – Aunque se han desarrollado procedimientos para evaluación de las
respuestas fisiológicas, su uso es poco frecuente en estos trabajos.
■ – Falta de seguimientos adecuados.
■ c) Dificultades en el establecimiento del diagnóstico:
■ – Escaso uso de categorías diagnósticas estandarizadas
(DSM o CIE), utilizándose en su lugar o bien descripciones
genéricas («mal funcionamiento sexual»), o bien categorías
personales, habitualmente no bien descritas, que hacen
difícil la comparación de unos trabajos con otros, o
simplemente la replicación de un trabajo
■ – Frecuente solapamiento diagnóstico, de forma que se da
una gran comorbilidad de las disfunciones sexuales, tanto
con otras disfunciones como con otros problemas
■ d) Problemas con los tratamientos:
■ – En la mayor parte de los casos no se llevan a cabo tratamientos estandarizados o manualizados,
e incluso ni siquiera se describe con precisión en qué consiste el tratamiento.
■ – Buena parte de los programas aplicados son paquetes de tratamiento multicomponente,
■ – No se suele evaluar hasta qué punto el terapeuta lleva a cabo el tratamiento descrito o introduce
modificaciones de acuerdo con su juicio clínico.
■ – Tampoco se evalúa hasta qué punto el paciente cumple las condiciones del tratamiento.
■ – Apenas existen trabajos que comparen los resultados de los tratamientos psicológicos con los
tratamientos médicos, ni las interacciones o combinaciones de éstos.
■ e) Problemas con el diseño:
■ – Carencia habitual de grupos de control
■ – Asignación de los sujetos a los distintos grupos experimentales (cuando los hay) de forma no
aleatoria.
■ En la valoración de los tratamientos para las disfunciones sexuales no se identifica
ningún estudio Tipo 1 (i.e. los que implican ensayos clínicos con asignación
aleatoria de los sujetos a los grupos, evaluación ciega, criterios claros de inclusión
■ y exclusión, métodos diagnósticos actuales y de calidad, tamaño de las muestras
adecuado para la utilización de pruebas estadísticas potentes, y métodos
estadísticos claramente descritos).
Tratamiento

■ En el tratamiento de las disfunciones sexuales se puede

hablar de un antes y un después de la Terapia Sexual de
Masters y Johnson (1970), por lo que esta revisión se limita
a los trabajos aparecidos a partir de esta obra.
Disfunciones masculinas. Trastornos de la
erección
■ Existe evidencia suficiente para afirmar que con algunos tratamientos psicológicos se
producen mejoras significativas en los trastornos de la erección,
■ En general, los resultados son mejores en aquellos hombres que presentan problemas
secundarios que en primarios. No obstante, aunque su habilidad sexual se mantiene en el
tiempo, su satisfacción disminuye tras la terapia (Mohr y Beutler, 1990).
■ En cualquier caso, las tasas de recaída son elevadas, aunque disminuyen considerablemente
cuando se incluyen estrategias para superar las recaídas en el tratamiento (Hawton, Catalan,
Martin y Fagg, 1986).
■ Aprender a controlar las recaídas es, pues, un punto crucial en la terapia.
■ Entre los métodos más adecuados para lograrlo se incluyen comentar con la pareja
el problema cuando aparece, utilizar las estrategias de afrontamiento aprendidas
en la terapia, considerar que es una fase pasajera y un buen momento para
aprender a utilizar las estrategias aprendidas para controlar estas situaciones, o
dar escasa relevancia a los síntomas.
■ La mayoría de los trabajos aplican paquetes multimodales de tratamiento.
■ Este tipo de tratamientos típicamente incluyen Intervenciones
■ conductuales,
■ cognitivas,
■ sistémicas y
■ De comunicación interpersonal.
■ Un porcentaje elevado de los trabajos se basa, de forma más o menos completa, en los
desarrollos de Masters y Johnson, aunque más habitualmente con programas no intensivos
(sesiones con una frecuencia semanal o superior), y con un solo terapeuta.
■ Se cuestionan incluso aspectos como la prohibición de realizar el coito en las fases iniciales del
tratamiento (Takefman y Bender, 1984).
■ También se insiste en la relación entre aspectos sociales y sexuales en el desarrollo de una
sexualidad satisfactoria (Mohr y Beutler, 1990), por lo que conviene identificar si aparecen
problemas como falta de comunicación, ansiedad social o falta de habilidades para iniciar
interacciones, en cuyo caso será muy importante atender a estos problemas y no sólo a los
síntomas directamente relacionados con la erección.
■ Por esta razón en algunos casos una terapia sexual exclusivamente centrada en las conductas
sexuales será insuficiente.
■ Lo mismo sucede en el caso de personas que presentan otros problemas además de la
disfunción (mala relación de pareja, problemas de autoestima o falta de seguridad, percepción de
la interacción sexual como una competencia o lucha de poder, u otros problemas personales).
■ – Algunos trabajos confirman la eficacia de la Terapia Racional Emotiva –TRE.
■ – También hay un apoyo importante a la eficacia de la Desensibilización
Sistemática.
■ – También se han conseguido buenos resultados con programas educativos, bien
de forma aislada, bien en colaboración con programas de habilidades sociales y de
relación interpersonal y con intervenciones con mínimo contacto terapéutico.
■ En cuanto al formato del tratamiento, suele implicar a ambos miembros de la pareja, siendo escasos los trabajos de
terapia centrada exclusivamente en el varón.
■ la característica más notable del tratamiento de los trastornos de la erección en los últimos años sea su progresiva
«medicalización».
■ El desarrollo y auge de tratamientos médicos, quirúrgicos y farmacológicos, ha sido importante.
■ Así, se han desarrollado y extendido
■ los implantes de pene, bien semirrígidos, bien inflables, informándose de resultados positivos, si bien la evaluación se
lleva a cabo fundamentalmente centrándose en las erecciones conseguidas. Si se evalúa sólo la erección el
■ éxito puede ser elevado, pero igualar sexualidad con erecciones (en este caso mecánicas) parece exagerado.
■ Los acercamientos farmacológicos suponen o bien la inyección de sustancias vasoactivas (papaverina, fentolamina o
fenoxibenzamina y prostaglandinas) en los cuerpos cavernosos del pene, o bien la ingestión oral de fármacos
(yohimbina, apomorfina y, más recientemente, sildenafilo –Viagra–).
■ Respecto a la inyección de sustancias vasoactivas, se han mostrado eficaces para conseguir erecciones en personas
con problemas de erección (no orgánicos). Por otro lado, se informa de posibles efectos colaterales (dolor, fibrosis,
erecciones mantenidas… ) y de tasas de abandono muy elevadas
■ Respecto a los fármacos orales, la yohimbina (antagonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos) ha mostrado una eficacia muy
variable,
■ Actualmente el Sildenafilo (Viagra) parece ser el «afrodisíaco» que siempre ha estado buscando el hombre, un producto
■ que facilita erecciones sólo cuando el hombre se excita sexualmente.
■ Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que facilita la relajación de los músculos lisos y, en consecuencia, el flujo sanguíneo al
pene. Parece un fármaco ideal: simple, no invasiv, no
■ doloroso, de alta efectividad (entre un 59-93% de los casos) y escasos efectos secundarios. Pero aún es demasiado pronto para
tener información clara sobre sus efectos a medio o largo plazo, o posibles efectos secundarios de una ingesta reiterada.
■ Por último, se ha desarrollado también la denominada «Terapia de vacío», que consiste en aplicar al pene una pequeña bomba de
vacío que atraiga la sangre a los cuerpos cavernosos e inmediatamente
■ colocar un anillo en la base del pene para retener allí la sangre y en consecuencia mantener la erección.
■ Parece poco claro cómo puede afectar este tratamiento a los factores que provocaron la disfunción, o cómo puede afectar a los
problemas en la relación, a la ansiedad o al miedo a la intimidad o a la «conducta de espectador», o cómo puede desarrollar
habilidades de comunicación o incluso habilidades de interacción sexual. Sería interesante estudiar hasta qué punto pueden
ayudar al desarrollo de una terapia
Eyaculación precoz

■ Desde comienzos de los 70 el tratamiento de la eyaculación precoz suele basarse en la aplicación de la técnica de «parada y
arranque» desarrollada por Semans (1956) o en las técnicas de «compresión» y «comprensión basilar» desarrolladas por Masters y
Johnson (1970), combinadas con la «focalización sensorial y sexual » y aspectos educativos (Halvorsen y Metz, 1992; Levine, 1992;
McCarthy, 1990; St.Lawrence y Madaksira, 1992).
■ Los cuatro trabajos recogidos en la revisión de O’Donohue y cols. (1999) aplican este tipo de procedimientos, en formatos diversos
que incluyen, con frecuencia, programas autoaplicados
■ Se ha defendido que puede implicar procesos de contracondicionamiento, de habituación o incremento de los umbrales sensoriales
tras su reiterada estimulación, o simplemente un incremento en la latencia de la eyaculación al aumentar la frecuencia de la
estimulación sexual (LoPiccolo y Stock, 1986), también a los efectos que puedan tener para disminuir la ansiedad de realización.
■ Desde un punto de vista médico la intervención es básicamente farmacológica y se centra en la administración de
antagonistas alfa-adrenérgicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina y clomipramina).
■ Este tipo de sustancias se ha mostrado eficaz en el tratamiento de sujetos en los que habían fracasado los
procedimientos habituales de la terapia sexual (Assalian, 1994).
■ Hasta la fecha no existen estudios que comparen directamente terapia farmacológica y psicológica o que analicen el
efecto de la combinación de ambas. La aplicación de este tipo de sustancias parece obtener resultados positivos, sin
embargo, como apuntan Rosen y Leiblum (1995), presenta algunas limitaciones y riesgos que han de ser tenidos en
cuenta.
■ Así, las sustancias serotonérgicas pueden provocar una disminución del deseo y la activación sexual, por lo que su
aplicación está contraindicada en aquellos casos en los que aparecen simultáneamente problemas de erección y
eyaculación precoz. Otros efectos secundarios informados son sequedad bucal, sedación y estreñimiento.
Trastorno orgásmico (inhibición de la
eyaculación)
■ No existe ningún estudio controlado sobre tratamientos psicológicos o médicos de la inhibición de
la eyaculación o eyaculación retardada, lo que parece relacionarse con su escasa prevalencia.
■ Los tratamientos disponibles son exclusivamente de índole psicológica y se basan en dos
explicaciones diferentes sobre la causa del trastorno.
■ un lado, desde el denominado «modelo de inhibición », se considera que el problema se debe a
que el hombre no recibe estimulación suficiente para alcanzar el umbral orgásmico, por lo que el
tratamiento se centrará en incr ementar el nivel de estimulación genital.
■ Tratamientos basados en este principio han sido los aplicados por Masters y Johnson (1970), que
incluían focalización sensorial y genital, junto con estimulación precoital intensa del pene y
modificaciones en la realización del coito, y Schnellen (1968), que incluía el uso de un vibrador
para intensificar la estimulación, señalándose porcentajes de éxitos próximos al 80%.
■ Por otro lado, Apfelbaum (1989) sugiere que la inhibición eyaculatoria es un trastorno
relacionado con la falta de deseo, aunque se disfrace como trastorno de realización, por
lo que los esfuerzos han de dirigirse a que el hombre reconozca su falta de deseo para
realizar el coito y su falta de excitación durante éste.
■ Propone un tratamiento basado en la disminución de las demandas y la focalización en
las sensaciones (en paralelo a lo que sucede en el tratamiento del trastorno orgásmico
femenino), combinación de técnicas paradójicas y procedimientos para eliminar las
demandas y la preocupación por el rendimiento.
■ En opinión de Segraves y Althof (1998), el primer modelo sería más adecuado cuando el
varón presenta anorgasmia generalizada, mientras que el segundo se ajustaría mejor a
los casos de anorgasmia situacional o sólo con determinada(s) pareja.
■ En cualquier caso, la falta de estudios metodológicamente adecuados no permite
establecer conclusiones firmes acerca del tratamiento de este tipo de trastornos.
 Disfunciones femeninas

■ Trastorno de deseo sexual hipoactivo

■ La mayoría de los estudios controlados sobre el tema (siete en la revisión de Beck, 1995, en la que se consideran
todos los trabajos, con un adecuado control experimental, en los que utilizan tratamientos psicológicos, ya sea de
forma aislada o en combinación con tratamientos hormonales) se basan en la aplicación de tratamientos derivados
del programa de Masters y Johnson (1970).
■ Este tipo de intervenciones suele incluir educación sexual, focalización sensorial y genital, entrenamiento en
comunicación, así como una variedad de intervenciones dirigidas a reducir la ansiedad de rendimiento (Crowe, Gillan y
Golombok; 1981; Dow y Gallager, 1989; Mathews, Whitehead y Kellet, 1983).
■ tratamiento combinado de Hurlbert (Hurlbert, 1993; Hurlbert y cols., 1993) para este trastorno. Este programa,
denominado «entrenamiento en consistencia del orgasmo», es un tratamiento estructurado cognitivo-conductual que
tiene como objetivo incrementar la satisfacción sexual, la intimidad y el conocimiento mediante la ampliación del
repertorio de técnicas y habilidades sexuales de la pareja.
■ El tratamiento consta de 10 sesiones semanales de dos horas cada una. Secuencialmente, el tratamiento utiliza el
entrenamiento en masturbación directa de la mujer, ejercicios de focalización sensorial, técnicas para incrementar el
control voluntario del varón y la técnica de apuntalamiento durante el coito.
■ tratamiento se ha mostrado eficaz en el tratamiento del TDS hipoactivo femenino, manteniéndose los resultados a los
6 meses (Hurlbert, 1993; Hurlbert y cols., 1993).
■ En cuanto a los tratamientos médicos, aunque se ha propuesto la administración de andrógenos,
la evidencia disponible no permite confirmar la eficacia de este tipo de acercamiento.
■ un funcionamiento sexual adecuado parece necesario un nivel mínimo de andrógenos, pero una
vez alcanzado éste no se ha constatado que las variaciones de los niveles de andrógenos se
traduzcan en incrementos en el nivel de deseo.
■ , en el único trabajo con un control adecuado (Mathews y cols. 1983), la combinación de
testosterona y terapia sexual (tipo Masters y Johnson), no obtenía mejores resultados que la
combinación placebo y terapia sexual.
■ El tratamiento con andrógenos no ha mostrado su eficacia ni solo, ni en combinación con terapia
sexual.
■ Trastorno de la excitación sexual
■ No hay ningún estudio controlado con tratamientos psicológicos o médicos para
esta disfunción.
■ Es más, los casos en los que se considera este problema se hace en combinación
con problemas
■ de deseo sexual hipoactivo.
■ Trastorno orgásmico
■ Diversos estudios han constatado la eficacia del entrenamiento guiado en masturbación en mujeres con trastorno orgásmico primario,
■ ya sea en sesiones individuales, en parejas, g rupos o incluso autoaplicado con ayuda de vídeos y material escrito (Kuriansky,
■ Sharpe y O’Connor, 1982; LoPiccolo y Lobitz, 1972; Morokoff y LoPiccolo, 1986; Spence, 1991). Con frecuencia, estos programas
■ suelen incluir entrenamiento del músculo pubocoxígeo con técnicas de autoestimulación a veces complementadas con el uso de vibradores.
■ Este tratamiento parece ser superior a la terapia sexual convencional en esta disfunción (véase O’Donohue y cols., 1997, o Rosen y Leiblum, 1995),
señalándose que alrededor del 90% de
■ las mujeres tratadas con estos programas han conseguido alcanzar el orgasmo tras el entrenamiento (LoPiccolo y Stock, 1986). Sin
■ embargo, los porcentajes de éxito disminuyen cuando se valora la capacidad para alcanzar el orgasmo a través de la estimulación manual
■ u oral por parte de la pareja, o inducido durante el coito sin estimulación manual, por lo que en algunos casos puede ser útil recurrir
■ a la técnica de apuntalamiento para propiciar el orgasmo en el coito. No obstante, los estudios de seguimiento parecen indicar
■ que, al contrario de lo que sucede en la mayor parte de las disfunciones, la capacidad de la mujer para alcanzar el orgasmo en los
■ encuentros con la pareja y en el coito se incrementa con el tiempo, en lugar de disminuir.
■ El pronóstico de este tratamiento es peor en los casos de anorgasmia secundaria,
que parecen asociarse a otros factores (e.g. deterioro de la relación, problemas
emocionales…), que no parecen abordables por los programas de entrenamiento en
masturbación.
■ En estos casos suelen aplicarse programas de amplio espectro ajustados a las
características del caso y en los que se incluye la terapia sexual de Masters y
Johnson, que aparece recogida como tratamiento probablemente eficaz para este
problema en los listados de la APA (cf. Chambless y cols., 1998) y que se ha
mostrado superior al entrenamiento de la pareja en comunicación.
■ No se ha desarrollado ningún tratamiento médico para esta disfunción.
■ Dispareunia y vaginismo
■ No hay ninguna investigación adecuada desde el punto de vista
■ metodológico que constate la eficacia de tratamientos psicológicos
■ para estas disfunciones.
■ La dispareunia es una disfunción sexual femenina habitualmente secundaria a algún problema, casi
siempre de tipo físico, por lo que la solución de este problema físico suele ser de especial relevancia.
■ Esto se ha traducido en el desarrollo de diversos tratamientos médicos o quirúrgicos eficaces. Sin
embargo, incluso aunque la causa inicial del problema sea física, en muchos casos se ha condicionado
una intensa respuesta psicológica que es necesario reducir (Schover, Youngs y Cannata, 1992). Por eso,
muchas de las mujeres tratadas con estos procedimientos requieren terapia sexual o tratamiento
cognitivo-conductual para llevar a cabo el coito, y para eliminar la ansiedad condicionada y la falta de
activación frecuentemente asociadas a este trastorno (Meana y Binik, 1994).
■ El tratamiento del vaginismo suele implicar una combinación de desensibilización sistemática (u otras
técnicas de exposición), entrenamiento del músculo pubocoxígeo e inserción de dilatadores vaginales de
un tamaño creciente (por la mujer o/y por la pareja)
■ El tratamiento suele obtener buenos resultados, señalándose éxitos en algunos casos de hasta el 100%
■ (Masters y Johnson, (1970) (83% en el seguimiento a un año en el estudio de Scholl, 1988), aunque no
existen estudios con un adecuado control experimental que los avalen. La implicación de la pareja
parece ser determinante en la eficacia (Hawton y Catalan, 1990). También se ha informado de la eficacia
de procedimientos de Desensibilización in vivo, como la introducción de dedos o tampones (Winzcey y
Carey, 1991), o incluso de un procedimiento de exposición (Jarrousse y Poudat, 1986).
■ Es evidente que las disfunciones sexuales con mucha frecuencia
■ pueden estar interrelacionadas con otros problemas, en concreto
■ problemas personales y en especial problemas de pareja.
■ De hecho en algunos trabajos se señala que el éxito del tratamiento depende
■ en gran medida de cómo lo acepta o colabora la pareja, más de qué haga la
persona con disfunción.
■ Se mantienen los problemas de evaluación.
■ En la práctica porque todavía se mantiene el uso de diagnósticos personales frente
al uso de categorías encuadradas en sistemas estandarizados.
■ Además, incluso estos sistemas (DSM o CIE) presentan serios problemas:
■ descripciones con frecuencia demasiado amplias que dejan mucha labor al criterio
personal de cada evaluador, y cuya fiabilidad y validez aún no está identificada. La
falta de instrumentos adecuados para realizar esta evaluación también es un
problema importante.
■ Quizás uno de los puntos más problemáticos es la escasez de modelos explicativos de las disfunciones.
■ Desde los trabajos de Masters y Johnson han primado los acercamientos empíricos y
■ descriptivos.
■ Se dispone de tratamientos que se han mostrado eficaces, pero se desconoce el proceso o los factores determinantes
de esta eficacia.
■ eso la revisión de los tratamientos ha dado como resultado un mosaico tan variado de propuestas de intervención,
■ que en muchos casos es difícil saber si pueden ser complementarios o contradictorios.
■ De hecho no se puede señalar un modelo explicativo de referencia.
■ Todo lo más, al estilo de Masters yJohnson, se señalan fases en las que puede aparecer el problema y factores que
pueden funcionar como predisponentes, precipitantes o de mantenimiento.
■ un modelo de referencia que establezca una adecuada relación entre variables dependientes e independientes es difícil
identificar, aunque se consiga determinar la eficacia de un tratamiento, el proceso a través del cual se produce el
cambio.
■ Por lo mismo resulta difícil orientar las directrices de evolución de la investigación, produciéndose, lo que se ha
observado en la revisión realizada, más que un avance continuo se aprecian desarrollos independientes de los trabajos
anteriores, a modo de pinceladas asistemáticas o «palos de ciego».
■ En aquellos casos en los que se dispone de alguna explicación del proceso de actuación
de los tratamientos, esta explicación o bien es muy reduccionista o bien muy genérica.
Por ejemplo: la actuación de fármacos, como el sildenafilo o las inyecciones de
■ prostaglandinas, se basan en la consideración de la disfunción eréctil como un producto
de la falta de relajación de los músculos lisos o de problema en las válvulas de entrada
y/o salida de los cuerpos esponjosos del pene.
■ Como si éstos funcionaran a su aire, sin ninguna causa, de repente se relajan o se
llenan y de repente no lo hacen, etc. Lo único que hay que conseguir (a cualquier precio)
es que lo hagan siempre.
■ Da igual que el problema sea situacional o permanente, primario o secundario. Con un
buen «llenado» y una buena «erección», seguro que se desarrollan las habilidades de
interacción personal y sexual, se quita la conducta de espectador, o la ansiedad de
rendimiento, etc.
■ Este modo de actuación parece
■ tener especial vigor en la actualidad, se trata de explicar las disfunciones
■ atendiendo a factores biológicos (niveles alterados de
■ noradrenalina o de serotonina; la actuación del área medial preóptica
■ del diencéfalo ventral, bloqueos vasculares, etc.), como factores
■ últimos, como si estas u otras modificaciones en el funcionamiento del organismo no
tuvieran que ver con la actuación de estructuras centrales, como si fueran
independientes de las demandas
■ percibidas del medio y las estrategias que se intentan poner en
■ marcha para hacerlas frente, como si el organismo no fuera un conjunto organizado y
jerarquizado.
■ Alternativamente, se atribuye un papel muy relevante a la «ansiedad» en el desarrollo de las
disfunciones sexuales, pero no se establece con precisión en qué consiste esta ansiedad o cómo
actúa, o cómo se puede identificar su presencia con precisión. De hecho, se ha desarrollado muy
poca investigación en apoyo de esta hipótesis, simplemente se da por hecho que la ansiedad es
muy importante en todas las disfunciones sexuales.
■ En conexión con estos problemas puede señalarse que el papel relevante que con frecuencia se
da, bien a la propia relación interpersonal, bien a los factores sociales y culturales implicados, a la
hora de la intervención su consideración deja mucho que desear.
■ No obstante éste es un punto en que todos los trabajos están de acuerdo. De hecho todas las
terapias sexuales incluyen como primer punto de actuación el desarrollar una adecuada educación
sexual, y también todos señalan la importancia de aspectos sociales y culturales. Pero luego
algunas intervenciones sólo consideran aspectos biológicos y conductas exclusivamente sexuales,
sin integración con los otros aspectos.
■ Lo mismo sucede con los factores implicados en la relación de pareja, que parecen ser
determinantes en muchos casos en la aparición
■ de los problemas, y además suelen estar señalados como determinantes para el éxito del
tratamiento en la mayoría de los acercamientos terapéuticos.
■ Se echa de menos, dada la importancia que deben tener los aspectos

■ cognitivos en el desarrollo de las disfunciones, el uso de terapias

■ cognitivas tales como solución de problemas, detención del

■ 438 FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO

■ pensamiento, inoculación de estrés… Quizá sea el resultado del

■ reduccionismo práctico al que se hace referencia. También es curioso

■ el escaso número de trabajos en los que se ha intentado la utilización

■ coordinada de tratamientos psicológicos y médicos, en especial

■ en los problemas de disfunción eréctil. En esta misma dirección

■ debe señalarse el abandono de algunos tratamientos que

■ han mostrado alta eficacia, como es el caso de la desensibilización

■ sistemática en los problemas de disfunción eréctil; parece como si

■ hubiera pasado de moda, aunque es de los pocos tratamientos que

■ ha demostrado su eficacia y además su actuación ha mostrado el

■ valor de reducir la ansiedad para la desaparición del problema.

■ No debe olvidarse que los avances en el tratamiento de las disfunciones

■ deberían también ser útiles para personas con algún tipo

■ de minusvalía, pero apenas se ha hecho nada al respecto.

CONCEPTOS BÁSICOS DE SEXO, SEXUALIDAD Y
SALUD SEXUAL
SEXO

 Eltérmino “sexo”. se refiere al conjunto

de características biológicas que definen
al espectro de humanos como hembras y
machos
 SEXUALIDAD

El término “sexualidad” se refiere a una dimensión

fundamental del hecho de ser un ser humano:
Basada en el sexo , incluye al género, las
identidades de sexo y género, la orientación
sexual, el erotismo, la vinculación afectiva y el
amor, y la reproducción .
 Se experimenta o se expresa en forma de
pensamientos, fantasías, deseos, creencias,
actitudes, valores, actividades, prácticas, roles
y relaciones.
 La sexualidad es el resultado de la interacción
de factores biológicos, psicológicos,
socioeconómicos, culturales, éticos y religiosos
o espirituales.
 Si bien la sexualidad puede abarcar todos
estos aspectos, no es necesario que se
experimenten ni se expresen todos.
 Sin embargo, en resumen, la sexualidad se
experiencia y se expresa en todo lo que somos,
sentimos, pensamos y hacemos.
SALUD SEXUAL

 La salud sexual es la experiencia del proceso

permanente de consecución de bienestar
físico, psicológico y sociocultural relacionado
con la sexualidad.
 La salud sexual se observa en las expresiones
libres y responsables de las capacidades
sexuales que propician un bienestar armonioso
personal y social, enriqueciendo de esta
manera la vida individual y social.
 No se trata simplemente de la ausencia de
disfunción o enfermedad o de ambos. Para que
la salud sexual se logre es necesario que los
derechos sexuales de las personas se
reconozcan y se garanticen
GÉNERO

 El género es la suma de valores, actitudes,

papeles, prácticas o características culturales
basadas en el sexo.
 El género, tal como ha existido de manera
histórica, transculturalmente, y en las
sociedades contemporáneas, refleja y perpetúa
las relaciones particulares de poder entre el
hombre y la mujer.
IDENTIDAD DE GÉNERO

 La identidad de género define el grado en que cada

persona se identifica como masculina o femenina o
alguna combinación de ambos.
 Es el marco de referencia interno, construido a través
del tiempo, que permite a los individuos organizar un
autoconcepto y a comportarse socialmente en relación
a la percepción de su propio sexo y género.
 La identidad de género determina la forma en que las
personas experimentan su género y contribuye al
sentido de identidad, singularidad y pertenencia.
ORIENTACIÓN SEXUAL

 La orientación sexual es la organización

específica del erotismo y/o el vínculo
emocional de un individuo en relación al
género de la pareja involucrada en la actividad
sexual. La orientación sexual puede
manifestarse en forma de comportamientos,
pensamientos, fantasías o deseos sexuales, o
en una combinación de estos elementos.
IDENTIDAD SEXUAL

 La identidad sexual incluye la manera como la

persona se identifica como hombre o mujer, o
como una combinación de ambos, y la
orientación sexual de la persona.
 Es el marco de referencia interno que se forma
con el correr de los años, que permite a un
individuo formular un concepto de sí mismo
sobre la base de su sexo, género y orientación
sexual y desenvolverse
SEXUALIDAD

 El término “sexualidad” se refiere a una

dimensión fundamental del hecho de ser
humano. Basada en el sexo, incluye el género,
identidades de sexo y género, orientación
sexual, erotismo, vínculo emocional, amor, y
reproducción . Se experimenta o se expresa en
forma de pensamientos, fantasías, deseos,
creencias, actitudes, valores, actividades,
prácticas, roles y relaciones.
 La sexualidad es el resultado de la interacción
de factores biológicos, psicológicos,
socioeconómicos, culturales, éticos y religiosos
o espirituales. Si bien la sexualidad puede
abarcar todos estos aspectos, no es necesario
que se experimenten ni se expresen todos.
 En resumen, la sexualidad se practica y se
expresa en todo lo que somos, sentimos,
pensamos y hacemos
SALUD SEXUAL

 El término “salud sexual” se refiere a la

experiencia del proceso continuo de bienestar
físico, psicológico y sociocultural relacionado
con la sexualidad.
 La salud sexual se observa en las expresiones
libres y responsables de las capacidades
sexuales que propician un bienestar personal y
social, enriqueciendo de esta manera la vida
individual y social.
 No se trata simplemente de la ausencia de
disfunción, enfermedad o discapacidad. Para
que la salud sexual se logre es necesario que
los derechos sexuales de las personas se
reconozcan y se garanticen.
COMPORTAMIENTOS DE VIDA DEL ADULTO
SEXUALMENTE SANO.
UNA PERSONA ADULTA SEXUALMENTE SANA:
 • Valora su propio cuerpo.
 • Busca información sobre la reproducción
según sea necesario.
 • Afirma que el desarrollo del ser humano
comprende el desarrollo sexual, el cual puede
o no incluir la reproducción o la experiencia
sexual genital.
 • Interactúa con ambos géneros de una
manera respetuosa y adecuada.
 • Afirma su orientación sexual y respeta la
orientación sexual de los demás.
 • Expresa su amor e intimidad en forma
apropiada.
 • Establece y mantiene relaciones significativas.
 • Evita toda relación basada en la explotación y la
manipulación.
 • Toma decisiones con conocimiento de causa
respecto a opciones de familia y estilos de vida.
 • Muestra destrezas que mejoran las
relaciones personales.
 • Se identifica y vive de acuerdo con sus
propios valores.
 • Es responsable de sus propios actos.

 • Practica la toma de decisiones eficaz.

 • Se comunica de manera eficaz con su

familia, sus compañeros y su pareja.
 • Disfruta y expresa su sexualidad durante el
transcurso de su vida.
 • Expresa su sexualidad de manera
congruente con sus propios valores.
 • Es capaz de reconocer los comportamientos
sexuales que realzan la vida y los que son
perjudiciales para sí mismo o para los demás.
 • Expresa su sexualidad a la vez que respeta los derechos
de los demás.
 • Busca información nueva que le permita mejorar su
sexualidad.
 • Utiliza métodos anticonceptivos de manera eficaz a fin de
evitar embarazos no deseados.
 • Evita el abuso sexual.
 • Busca atención prenatal oportuna.
 • Evita contraer o transmitir infecciones de transmisión
sexual, ente otras el VIH.
 • Practica comportamientos que promueven la salud, tales
como reconocimientos médicos regulares, autoexámenes de
los testículos o de los senos, e identificación oportuna de
posibles problemas.
 • Muestra tolerancia hacia personas con
diferentes valores y modos de vida sexuales;
 • Ejerce sus responsabilidades democráticas a
objeto de tener influencia en la legislación
 relativa a los asuntos sexuales.
 • Evalúa la repercusión de los mensajes
familiares, culturales, religiosos, de los medios de
comunicación y de la sociedad en los
pensamientos, sentimientos, valores y
comportamientos personales relacionados con la
sexualidad.
 • Promueve los derechos de todas las
personas a tener acceso a información
fidedigna acerca de la sexualidad.
 • Evita los comportamientos que conllevan
prejuicio e intolerancia.
 • Rechaza los estereotipos respecto de la
sexualidad de las diversas poblaciones.
 PREOCUPACIONES RELACIONADAS CON LA
SALUD SEXUAL
 1. Situaciones relacionadas con la integridad corporal y sexual que
pueden afectar la salud sexual
 • Dificultad en lograr comportamientos que promuevan la salud a fin de
identificar prontamente los problemas sexuales (por ej., reconocimientos
médicos y exámenes de salud regulares, autoexamen de las mamas y de
los testículos)
 • Eliminar forma de coerción sexual como, por ejemplo, de la violencia
sexual (incluido el abuso y el acoso sexuales)
 • Existencia de mutilaciones corporales (por ej., mutilación genital
femenina)
 • Necesidad de estar libre de contraer o transmitir de infecciones de
transmisión sexual (lo que incluye pero no se limita al VIH/SIDA)
 • Necesidad de reducir las consecuencias sexuales de las
discapacidades físicas o mentales.
 • Necesidad de reducir la repercusión en la vida sexual de las
condiciones o tratamientos médico-quirúrgicos.
2. SITUACIONES RELACIONADAS CON EL
EROTISMO QUE PUEDEN AFECTAR LA SALUD
SEXUAL
 • Falta o insuficiencia de conocimientos acerca del
cuerpo, particularmente en cuanto a respuesta y placer
sexuales
 • Necesidad de reconocimiento del valor del placer
sexual disfrutado durante el transcurso
 de la vida de manera segura y responsable, dentro de
un conjunto de valores que respete los derechos de los
demás
 • Necesidad de promover la práctica de las relaciones
sexuales seguras y responsables
 • Necesidad de fomentar la práctica y el disfrute de las
relaciones sexuales consensuales, libres de explotación,
honestas y mutuamente placenteras
3. SITUACIONES RELACIONADAS CON EL
GÉNERO QUE PUEDEN AFECTAR LA SALUD
SEXUAL
 • Falla en el reconocimiento y observación de
equidad de género
 • Necesidad de estar libre de todas las formas
de discriminación basada en el género
 • Necesidad de lograr el respeto y la
aceptación de las diferencias de género
4. SITUACIONES RELACIONADAS CON LA
ORIENTACIÓN SEXUAL QUE PUEDEN AFECTAR LA
SALUD SEXUAL
 • Existencia de discriminación basada en la
orientación sexual
 • Falta de libertad para expresar la orientación
sexual personal de una manera segura y
responsable
 dentro de un conjunto de valores que respete
los derechos de los demás
5. SITUACIONES RELACIONADAS CON LOS
VÍNCULOS AFECTIVOS QUE PUEDEN AFECTAR LA
SALUD SEXUAL
 • Necesidad de estar libre de relaciones de explotación,
coercitivas, violentas o de manipulación
 • Necesidad de obtener información acerca de la elección
de opciones y estilos de vida familiares.
 • Necesidad de contar con destrezas, tales como la toma de
decisiones, comunicación, seguridad en sí mismo y
negociación, que permitan mejorar las relaciones
personales
 • Necesidad de lograr una expresión respetuosa y
responsable del amor y la intimidad
 • Prevención y cuidado adecuado del desajuste y la aflicción
de la pareja
 • Manejo adecuado de la separación y el divorcio
6. SITUACIONES RELACIONADAS CON LA
REPRODUCCIÓN QUE PUEDEN AFECTAR LA
SALUD SEXUAL
 • Necesidad de tomar decisiones fundamentadas y
responsables acerca de la reproducción
independientemente de la edad, el género y el estado
civil
 • Necesidad de tomar decisiones y adoptar prácticas
responsables en relación con la reproducción
 • Insuficiente acceso a la atención de la salud
reproductiva
 • Insuficiente acceso a la maternidad sin riesgo
 • Falta de servicios de prevención y cuidado de la
infertilidad
PROBLEMAS DE SALUD SEXUAL (SÍNDROMES
CLÍNICOS)
1. SÍNDROMES CLÍNICOS QUE ALTERAN EL
FUNCIONAMIENTO SEXUAL (DISFUNCIONES
SEXUALES)
 Deseo sexual hipoactivo
 • Aversión sexual
 • Disfunción de la excitación sexual de la mujer
 • Disfunción eréctil masculina
 • Disfunción orgásmica femenina
 • Disfunción orgásmica masculina
 • Eyaculación precoz
 • Vaginismo
 • Síndromes de dolor sexual (incluida la
dispareunia y demás síndromes dolorosos)
2. SÍNDROMES CLÍNICOS RELACIONADOS CON
EL TRASTORNO DEL VÍNCULO AFECTIVO/AMOR
(LLAMADOS TAMBIÉN PARAFILIAS)
 • Exhibicionismo
 • Fetichismo
 • Frotaurismo
 • Pedofilia
 • Masoquismo sexual
 • Sadismo sexual
 • Travestismo fetichista
 • Voyeurismo
 • Parafilias no especificadas
3. SÍNDROMES CLÍNICOS RELACIONADOS CON
COMPORTAMIENTO SEXUAL COMPULSIVO

 • Búsqueda compulsiva de relaciones y de

parejas múltiples
 • Fijación compulsiva en una pareja
inalcanzable Autoerotismo compulsivo
 • Aventuras amorosas compulsivas

 • Comportamiento sexual compulsivo en una

relación
4. SÍNDROMES CLÍNICOS QUE ENTRAÑAN
CONFLICTOS DE IDENTIDAD DE GÉNERO

 • • Disforia de género en la niñez

 • Disforia de género en la adolescencia

 • Disforia de género en la edad adulta

 Síndromes intersexuales

 • Síndrome de identidad de género no

especificado
5. SÍNDROMES CLÍNICOS RELACIONADOS CON
VIOLENCIA Y VICTIMIZACIÓN
Síndromes clínicos posteriores al abuso sexual en la niñez o
minoría de edad (incluido, entre otros, el trastorno de estrés
postraumático)
• Síndromes clínicos posteriores al acoso sexual
• Síndromes clínicos posteriores a la violación
• Fobia clínica centrada en la sexualidad (por ej., homofobia,
erotofobia)
• Síndromes clínicos relacionados con la participación en
amenazas o actos de violencia centrados en el sexo o la
sexualidad (por ej., violar a otra persona)
• Patrones de comportamiento sexual de riesgo que expone a
la persona misma y a los demás al peligro de contraer la
infección por el VIH u otras infecciones de transmisión
sexual.
6. SÍNDROMES CLÍNICOS RELACIONADOS CON
LA REPRODUCCIÓN

 Esterilidad
 Infertilidad

 Embarazo no deseado

 Complicación del aborto

7. SÍNDROMES CLÍNICOS RELACIONADOS CON
LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
 • Úlcera genital No vesicular Vesicular
 • Úlcera oral No vesicular Vesicular
 • Úlcera rectal No vesicular Vesicular
 • Vesicular Exudado / flujo / deyección
 Uretral
 Vaginal
 Rectal
 • Dolor en la parte baja del abdomen en la mujer
 • Infecciones e infestaciones asintomáticas de
transmisión sexual (incluso el VIH)
 • Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(posterior a la infección por el VIH)
SÍNDROMES CLÍNICOS RELACIONADOS CON
OTROS TRASTORNOS
 • Síndromes clínicos posteriores a la discapacidad
o enfermedad
 • Síndromes clínicos posteriores a una
enfermedad física o mental
 • Síndromes clínicos posteriores a la medicación
u otras intervenciones médicas y quirúrgicas
 • Trastornos colorrectales
 • Síndromes clínicos posteriores a otros
trastornos
DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS SEXUALES DE
LA ASOCIACIÓN MUNDIAL DE SEXOLOGÍA
 El derecho a la libertad sexual.
 El derecho a la autonomía, integridad y seguridad sexuales del
cuerpo.
 El derecho a la privacidad sexual.
 El derecho a la equidad sexual.
 El derecho al placer sexual.
 El derecho a la expresión sexual emocional.
 El derecho a la libre asociación sexual.
 El derecho a la toma de decisiones reproductivas, libres y
responsables.
 El derecho a información basada en el conocimiento científico.
 El derecho a la educación sexual integral.
 El derecho al atención de la salud sexual.
 Es un estado de bienestar físico, mental y social, y no de la
mera ausencia de enfermedades y dolencias en todos los
aspectos relacionados con el sistema reproductivo, así
como con sus funciones y procesos. Las personas además
de ser capaces de tener una salud sexual y reproductiva
placentera y sin riesgos, tienen la libertad para decidir si
procrean o no, cuándo y con qué frecuencia. Tanto varones
como mujeres tienen el derecho a tener información y a
tener acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y
aceptables de su elección para la regularización de la
fecundidad que no estén legalmente prohibidos.
 Abarcan derechos humanos ya reconocidos en
documentos nacionales e internacionales entre
ellos: el derecho básico de todas las parejas e
individuos a decidir libre y responsablemente el
número y espaciamiento de los hijos, y a disponer
de la información, la educación y los medios para
ello; el derecho a alcanzar el nivel más elevado de
salud sexual y reproductiva; el derecho a adoptar
decisiones sobre la reproducción sin sufrir
discriminación, coerción ni violencia.
 Son parte de los derechos humanos e
incluyen el derecho de toda persona a tener
placer y a controlar su sexualidad
satisfactoriamente y sin riesgos, decidiendo
libre, informada y responsablemente
respecto de esas cuestiones, sin verse sujeta
a la coerción, discriminación y la violencia.
Asimismo incluye el derecho de acceder a
los servicios de salud que la protejan.
 Es un estado de bienestar físico, mental y social, y
no de la mera ausencia de enfermedades y
dolencias, en todos los aspectos relacionados con
la sexualidad así como con sus funciones y
procesos. Las personas son capaces de disfrutar de
una vida sexual satisfactoria y sin riesgos en la que
no es obligatoria la procreación, pues la sexualidad
en sí misma es una forma de comunicación,
convivencia y/o amor entre las personas.
 La promoción de la salud es el proceso mediante el
cual los individuos y las comunidades están en
condiciones de ejercer un mayor control sobre los
determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar
su estado de salud.
 La promoción de la salud constituye una estrategia
que vincula a la gente con sus entonos y que, con
vistas a crear un futuro más saludable, combina la
elección personal con la responsabilidad social.
 Esta estrategia se puede considerar, por un lado
política, en tanto que está dirigida hacia la
elaboración de planes de actuación concretos, y
por el otro como un enfoque que promueve la
salud y está orientando hacia estilos de vida.
 Así pues, la promoción de la salud no se ocupa sólo
de promover el desarrollo de las habilidades
personales y la capacidad de la persona para
influir sobre los factores que determinan la salud,
sino que también incluye la intervención sobre
el entorno para reforzar tanto aquellos
factores que sostienen estilos de vida
saludables como para modificar aquellos otros
factores que impiden ponerlos en práctica.
 La promoción de la salud consiste en
proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer
un mayor control sobre la misma. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar
físico, mental y social un individuo o grupo
debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y
de modificar o adaptarse al medio ambiente.
 Es el conjunto de características culturales o
de valores atribuidos a una persona según
su sexo. El género dice que ser hombre o
mujer está determinado no sólo por la
asignación biológica (de sexo), sino por
valores que se crean y reproducen a través
de la cultura, y que dictan socialmente lo
que es o debe de ser “lo femenino” o “lo
masculino” en una sociedad determinada.
 Es una herramienta conceptual que nos
ayuda a entender que las diferencias entre
hombres y mujeres se dan no son sólo por
su determinación de sexo (biológica), sino
también por su determinación de género
(valores producto de la invención humana).
 Mirar o analizar alguna situación bajo la
perspectiva de género permite entonces entender
que la vida de hombres y mujeres puede
modificarse en la medida en que no está
“naturalmente“ determinada: “ nos ayuda a
comprender más profundamente no sólo la vida de
las mujeres sino también la de los hombres y las
íntimas relaciones entre ambas, despojándolas de
los estereotipos que reflejan pero también
enmascaran su realidad, y sobre todo, su
posibilidad de modificarse a partir de renovados
contenidos de socialización”.
 Percepción por parte de los individuos o grupos de
que se satisfacen sus necesidades y no se les
niegan oportunidades para alcanzar un estado de
felicidad y realización personal.
 El término calidad de vida ha llegado a ser de uso
común en el mundo desarrollado, que tiene
cubiertas holgadamente las necesidades
materiales básicas. Las personas son cada vez más
concientes de la posibilidad de satisfacer las
necesidades individuales y sociales, y buscan una
calidad de la existencia por encima de la mera
supervivencia.
 Grado en que una sociedad ofrece la
oportunidad real de disfrutar de todos los
bienes y servicios disponibles.
 Es un concepto multidimensional ya que
abarca aspectos tan amplios como la
alimentación y el abrigo junto con el
sentimiento de pertenencia y de
autorrealización, por ejemplo.
 Es una noción de tipo cualitativa (incluye la
apreciación subjetiva de la satisfacción).
 Representa el conjunto de decisiones que toma el
individuo con respecto a su salud y sobre las
cuales ejerce cierto grado de control.
 Desde el punto de vista de la salud, las malas
decisiones y los hábitos personales perjudiciales
conllevan riesgos que se originan en el propio
individuo. Cuando esos riesgos tienden como
consecuencia la enfermedad o la muerte, se puede
afirma que el estilo de vida de la víctima
contribuyó a ellas.
 El término estilo de vida se utiliza para
designar la manera general de vivir, basada
en la interacción entre las condiciones de
vida, en su sentido más amplio, y las pautas
individuales de conducta, determinadas por
factores socioculturales y características
personales.
 Se refieren al nivel de calidad de los
recursos materiales y de alojamiento del
entorno físico en el cual vive la persona. Las
diferencias en las condiciones de vida
reflejan, por lo general, un amplio margen
de desigualdades entre diferentes grupos
socioeconómicos dentro de las sociedades.
 El conjunto de circunstancias materiales de
la existencia y supervivencia de un
individuo o grupo humano.

 Abarca múltiples dimensiones: vivienda,

trabajo, educación, seguridad, salud, entre
otras.
 En prevención de la enfermedad, forma específica
de comportamiento de la cual se conoce su
relación con una mayor susceptibilidad a
enfermedades específicas o aun estado de salud
deficiente.
 En este contexto, el objetivo principal de la
prevención de la enfermedad consiste en cambiar
las conductas de riesgo.
 Un método comúnmente utilizado para alcanzar
esta meta es la educación para la salud. En
promoción para la salud se estudian las conductas
de riesgo en su más amplio contexto.
 La educación para la salud es un término
que se utiliza para designar a las
oportunidades de aprendizaje creadas
concientemente con vistas a facilitar
cambios de conducta encaminados hacia
una meta predeterminada.
 La educación para la salud ha estado hasta ahora
estrechamente ligada a la prevención de la
enfermedad, como medio susceptible para
modificar los comportamientos identificados como
factores de riesgo de determinadas enfermedades.

 Se trata fundamentalmente de una actividad

educativa diseñada para ampliar el conocimiento
de la población en relación con la salud y
desarrollar la comprensión y las habilidades
personales que promuevan la salud.
 En prevención de la enfermedad, este término
incluye el nivel económico, social o biológico, la
conducta y otros estados conocidos por estar
asociados o ser causa de aumento de la
susceptibilidad a una enfermedad específica, a un
estado de salud precario o a un accidente.
 Una vez identificado un factor de riesgo, este se
puede modificar mediante el curso de una acción
del tipo de un programa de intervención basado en
la educación para la salud.
 En el ámbito de la prevención de la
enfermedad, grupo de personas que en
virtud de su condición biológica, social o
económica, de su conducta o ambiente, son
más susceptibles a determinadas
enfermedades o al desarrollo de un estado
de salud deficiente con respecto al resto de
la población.
 Son variables susceptibles de medición directa,
que evalúan uno o más espectros del nivel de salud
de una comunidad o población determinada.
 Los indicadores del estado de salud se pueden
utilizar para evaluar las variaciones en el nivel de
salud e una población y, directa o indirectamente,
se emplean también para evaluar en qué medida
se están alcanzando los objetivos y las metas
establecidas en un programa.
 Indica la acción de prever. Este pre-ver adelanta en
buena medida no sólo los alcances de una
actividad, sino todo un sustento conceptual e
ideológico.
 El prefijo "pre" significa "antes", aquí en sentido
cronológico, temporal. El "pre" de prever es un ver
"antes" en el tiempo.
 "Ver" implica la mirada; la función escópica en
juego, la organizadora de la clínica desde sus
orígenes, una "clínica médica".
 Prevención entonces, por su sola
construcción, alude a los parámetros de una
práctica y un sentido: ver-antes; adelantarse
a la ocurrencia de un fenómeno observable.
En un sentido más vulgar -no por ello
menos sabio- "ir a los hechos antes que
estos ocurran".
 El término prevención de la enfermedad se utiliza
por lo general para designar a las estrategias para
reducir los factores de riesgo de enfermedades
específicas, o bien reforzar factores personales que
disminuyan la susceptibilidad a la enfermedad.
 La prevención de la enfermedad puede influir
también actividades o estrategias encaminadas a
reducir las consecuencias de la enfermedad, una
vez establecida.
 Valoración subjetiva del estado de salud que
está mas relacionada con sentimientos de
autoestima y la sensación de pertenencia a
una comunidad mediante la integración
social, que con el funcionamiento biológico.
Al igual que el concepto positivo de salud, el
bienestar tiene mucho que ver con el
desarrollo de potencial humano a nivel
físico, psíquico y social.
 Se refieren al nivel de calidad de los
recursos materiales y de alojamiento del
entorno físico en el cual vive la persona. Las
diferencias en las condiciones de vida
reflejan, por lo general, un amplio margen
de desigualdades entre diferentes grupos
socioeconómicos dentro de las sociedades.
 Concepto de salud mental, sus implicaciones en las políticas y servicios

El concepto de salud mental en algunos

instrumentos de políticas públicas de la
Organización Mundial de la Salud
The concept of mental health in some public policy instruments of
the World Health Organization

Juan D. Lopera E1

1
Doctor en Ciencias Sociales, Magíster en Filosofía y Psicólogo, profesor de la Universidad de Antioquia y la Universidad EAFIT, Medellín,
Colombia. Correo electrónico: diego.lopera@udea.edu.co

Recibido: 20 de junio de 2014. Aprobado: 01 de marzo de 2015. Publicado: 15 de marzo de 2015.

Lopera JD. El concepto de salud mental en algunos instrumentos de políticas públicas de la Organización Mundial de la Salud. Rev.
Fac. Nac. Salud Pública, 2015; 32(supl 1):

Resumen
Objetivos: Exponer el contexto histórico que dio origen al
concepto oficial de salud mental de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en 1950 y examinar su presencia (o
ausencia) en determinados instrumentos de políticas públicas
en salud de esta organización, pues la definición de dicho
concepto determina las políticas, los programas y las acciones
en materia de mejoras para la salud mental. Metodología:
investigación documental, de carácter histórico-hermenéutico.
Se consultaron fuentes primarias y secundarias, así como
instrumentos de políticas públicas de la OMS seleccionando
aquellos que fuesen relevantes para el análisis del concepto
de salud mental. Resultados: El concepto de salud mental
de la OMS construido en 1950 sigue vigente, con leves
modificaciones en su formulación; deriva de intereses
políticos y sociales, más que científicos. De otro lado, los
documentos oficiales en torno a la salud mental de la OMS
consideran, mayoritariamente, la salud mental como ausencia
de enfermedad, y dan poca cabida a un concepto positivo de
salud mental. Conclusiones: Si bien los documentos oficiales
de la OMS derivan en un concepto negativo de salud mental,
dan énfasis, gradualmente, a un enfoque de derechos humanos
y de determinantes sociales en salud, resaltando con ello el
carácter político y social de la salud mental, en concordancia
con las condiciones histórico-políticas que dieron origen a
dicho concepto.
----------Palabras-clave: Salud mental, Organización Mundial
de la Salud, políticas públicas en salud, determinantes sociales
en salud, atención primaria.
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 32 (supl 1) 2014
Abstract
Objectives: To describe the historical context that gave rise
to the concept of mental health official of the World Health
Organization (WHO) in 1950 and examine their presence
(or absence) of certain instruments in public health policies
of this organization, as defined of the concept determines the
policies, programs and actions in the field of mental health
improvement. Methodology: desk research, historical-
hermeneutic. Primary and secondary sources were consulted,
as well as policy instruments of WHO selecting those that
were relevant to the analysis of the concept of mental health.
Results: The concept of mental health of WHO built in 1950
is still in force, with slight modifications in its formulation;
Introducción
El estudio de las condiciones históricas que posibilitan
el surgimiento de un concepto (o de una práctica, una
institución, una experiencia, una disciplina, una ciencia),
ha sido reconocido como esencial para comprender sus
efectos en el presente, para entender las posibilidades o
impedimentos que le son intrínsecos y para concebirlo como
resultado de unas condiciones sociopolíticas concretas [1-3].
En cuanto al concepto de salud mental de la
Organización Mundial de la Salud (oms) propuesto en
1950 [4], se constata que muy poco se ha investigado sobre
las condiciones históricas que lo hicieron posible lo que
arrojaría mayores elementos para pensar su pertinencia
(o no) en la actualidad, así como su idoneidad para
fundamentar la creación de políticas públicas en salud [5].
Pese a esta ausencia de estudios históricos, este
concepto sigue vigente en la oms, aunque aparece de una
manera paradójica en sus diferentes documentos oficiales:
en ocasiones no se define qué es salud mental, a pesar de
que es el tema explícitamente tratado; en otras se reproduce
a parafrasea el concepto inicial de 1950; y en una mayoría
de casos se define a partir de los trastornos mentales, no
de la salud propiamente dicha, entendiéndolo entonces
como ausencia de trastornos mentales. En última instancia,
pareciera que la salud mental fuese una realidad esquiva a
la que la OMS se aproxima resaltando la importancia de
las condiciones de vida (determinantes sociales en salud),
el enfoque de derechos y el tratamiento y prevención de
los trastornos mentales. La promoción de la salud queda
entonces eclipsada, así como la consideración positiva de la
salud mental. Esto lleva a contradicciones en los programas
de promoción de salud mental que, en lugar de promover
la salud, terminan previniendo la enfermedad: un enfoque
centrado en la enfermología, según expresión de Granda [6].
Tanto en el Informe Sobre la Salud en el Mundo
2001, que versó sobre salud mental, así como en el
Conjunto de Guías Sobre Servicios y Políticas de la
S12 Universidad de Antioquia
derived from political and social interests, rather than
scientific. On the other hand, official documents about WHO
mental health considered, mostly, mental health as absence of
disease, and give little room for a positive concept of mental
health. Conclusions: Although the official WHO documents
derive a concept of mental health, emphasize, gradually, to
a focus on human rights and social determinants of health,
thereby highlighting the political and social nature of mental
health in accordance with the historical policies that gave rise
to the concept conditions.
----------Keywords: Mental Health, World Health Organization,
public health policy, social determinants in health, primary care.
Salud Mental 2004 de la oms, se asume esa posición.
En el Informe se dice explícitamente que su interés se
centra en los trastornos mentales y del comportamiento
y no en el concepto más amplio de salud mental [7]. En
las Guías, las acciones propuestas derivan en el abordaje
de los trastornos mentales. Si bien es comprensible
que tengan relevancia los trastornos (debido a la carga
que representan en términos económicos, de bienestar
subjetivo, en capacidad productiva, entre otras), el
énfasis en la enfermedad descuida el potencial que
tienen las personas saludables para su despliegue e
irradiación a otras personas de su entorno. Una de las
pocas excepciones es el informe Fomento de la salud
mental [8], que expone una definición positiva de salud
mental, retomando en parte los planteamientos de
Jahoda de 1958 [9] y, por consiguiente, hace énfasis en
las potencialidades o en las aptitudes que la definen y no
en la ausencia se trastornos mentales.
En el presente artículo se expone, en primer lugar,
una perspectiva histórica para comprender el surgimiento
del concepto de salud mental de la oms en 1950, historia
que se remonta hasta 1908 con el movimiento de
higiene mental estadounidense; en segundo lugar, se
estudian algunos de los instrumentos públicos en salud
mental más relevantes de la oms con el fin de decantar
la manera como ha sido entendido dicho concepto; en
tercer lugar, se muestra que hay pocas reflexiones sobre
el mismo, a pesar de constituirse en punto de partida
para las diversas acciones en búsqueda de mejorar la
salud mental de las personas. En cuarto lugar, se destaca
la paradoja que representa concebir la salud mental
desde la perspectiva de los trastornos mentales, como si
aquella se constituyera en la ausencia de tales trastornos.
Finalmente, se muestra que, pese a estas dificultades, la
oms ha avanzado en la consideración de la salud mental
desde el punto de vista de los determinantes sociales en
salud y desde el enfoque de derechos.
 El concepto de salud mental en algunos instrumentos de políticas públicas...
Metodología
Para el estudio del origen del concepto de salud mental,
la presente investigación tuvo una perspectiva histórico-
hermenéutica, entendida como la comprensión del
sentido (orientación, tendencia, significación) de un
discurso a partir de considerarlo en su devenir histórico-
social [10, 11]. Para ello, se realizó una interpretación de
fuentes documentales en los que esa historia encuentra
un modo (entre otros) de expresión. De acuerdo con
Habermas [12, 13] y con Apel [14], este tipo de estudio
posibilita, por un lado, una reconstrucción racional de
un saber específico, y por el otro, una autorreflexión
crítica acerca de determinadas ideologías o poderes que
se han sedimentado al modo de una historia ‘natural’.
Coincide asimismo, con la perspectiva de la historia
epistemológica de los conceptos que, teniendo en cuenta
el contexto sociocultural, concibe su objeto como una
positividad, como una singularidad emergente a partir
de ciertas condiciones de posibilidad: de conexiones
entre determinados poderes y saberes en un periodo
de tiempo específico que llevan a que una experiencia,
un concepto, una práctica, sean posibles, método que
Foucault llama arqueología [15]. Se tuvieron en cuenta
las observaciones de Fleck sobre los colectivos de
pensamiento, y de Canguilhem sobre la importancia de
no concebir esa historia como una sustitución de lo falso
por lo verdadero [2, 3].
El análisis de los instrumentos de políticas públicas
en salud de la oms tuvo una perspectiva descriptiva
y analítica, a partir de tres niveles de análisis: 1)
intratextual, referido a la lógica interna del texto,
su coherencia y no contradicción; 2) intertextual,
mediante una comparación crítica entre diferentes
textos, documentos, artículos; y 3) metacontextual, a
partir de la articulación de los textos analizados con su
macrocontexto (cultural, ideológico, científico) [16]. El
entrecruzamiento entre estos tres niveles permitió darle
validez a las conjeturas elaboradas y construir algunas
explicaciones sobre la manera como aparece el concepto
de salud mental en determinadas políticas públicas.
Se hizo una revisión de fuentes primarias (documentos
oficiales e históricos de la oms sobre el concepto de salud
mental) y fuentes secundarias (artículos, libros, ensayos,
tesis) seleccionando aquellas que fueran pertinentes por
su relación con el concepto de salud mental expresado en
los instrumentos de políticas públicas.
Resultados
Un contexto socio-político
El concepto oficial de salud mental propuesto por la oms
en 1950, se remonta hasta los orígenes del Movimiento
de Higiene Mental estadounidense en 1908 con la
aparición del libro de Clifford Beers A Mind That Found
Itself [17], publicación que fue aprobada e impulsada
por Adolf Meyer y William James [18-20].
El carácter pragmatista de los Estados Unidos,
enlazado con las corrientes filosóficas, epistemológicas y
científicas de comienzos del siglo xx, llevó a considerar
la higiene mental como un problema de sanidad pública,
que debía ser atendido mediante la combinación de
un trabajo profiláctico con intervenciones de tipo
comunitario [21]. La Primera Guerra Mundial acentuó la
impronta practicista del Movimiento de Higiene Mental
y de la psiquiatría estadounidenses [22] y favoreció,
asimismo, la creación de Ligas de Higiene Mental en
otros países, impulso que había sido promovido por
Beers fundamentalmente, con el propósito de crear un
Comité Internacional de Higiene Mental [17, 23-27].
Por su parte, la Segunda Guerra Mundial evidenció
el trato inhumano que se daba a los enfermos mentales
en los asilos, muchos de las cuales fueron exterminados
en campos de concentración para ‘incurables’ [28].
Dos movimientos surgidos en Europa, principalmente
en Francia, acentuaron sus críticas al modelo asilar,
movimientos conocidos como Psicoterapia Institucional
y Política del Sector en Psiquiatría [29]. Estaban dadas
las condiciones para una crítica a fondo del modelo
psiquiátrico y, con él, de lo que se entendía por higiene
mental, ya que esta se centraba en un conjunto de
medidas de carácter preventivo y corrector, con base en
lo que la sociedad (la moral social vigente) esperaba de
sus gentes. Se dio una mezcla entre el deseo de curar
y ayudar a disminuir las dolencias psíquicas, y un
intento de controlar las conductas y extender el poder
psiquiátrico a todas las esferas de la sociedad [24].
Se iba imponiendo la necesidad de diferenciar
higiene mental de salud mental, términos que comenzaron
a ser usados indistintamente [5]. Se esperaba, asimismo,
que la definición del concepto de salud mental derivara
de investigaciones que las diferentes ligas de higiene
mental llevaban a cabo en sus respectivos países, y en
general, de la comunidad científica ocupada de la salud
mental y de sus problemas. Sin embargo, las condiciones
sociales, culturales, económicas, políticas e ideológicas
al finalizar la Segunda Guerra Mundial, llevaron a que
se adoptara un concepto de salud general (en el año
1946), y uno de salud mental (en el año 1950), con base
en los lineamientos de la Organización de las naciones
Unidas (onu), y no necesariamente en los resultados
de las investigaciones clínicas y experimentales sobre
este campo. No quiere decir que sean opuestas estas dos
orientaciones, pues la ciencia no es neutral y una historia
de los conceptos ha de tener en cuenta que su desarrollo
está inmerso en las condiciones sociales, culturales,
ideológicas, políticas, económicas, epistemológicas,
Facultad Nacional de Salud Pública S13
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 32 (supl 1) 2014
entre otras, de su época [2, 3, 30, 46]. No obstante, la
ciencia es también una de esas condiciones, y al parecer,
en lo que corresponde al concepto de salud mental, la
ciencia psicológica y la ciencia psiquiátrica, aportaron
poco a su definición oficial*. En la Carta de Constitución
de la onu de 1945 [31] se plantea de manera explícita
el deseo de precaver a la humanidad del flagelo de la
guerra, de respetar los derechos humanos y de crear
las condiciones más favorables para que prime la
justicia social. Para ello, la onu conforma la Comisión
Económica y Social, encargada, entre otras cosas, de
crear a su vez un ente mundial que se ocupe de la salud.
Esta Comisión funda la oms.
Ahora bien, la oms en su carta de constitución,
declara, primero, su conformidad con la Carta de las
Naciones Unidas; segundo, y en correspondencia con
lo anterior —en particular, con el deseo de precaver
de nuevas guerras a la humanidad—, los propósitos de
promover la solidaridad entre los pueblos, la felicidad y
las relaciones armoniosas; y tercero, sostiene que para
lograr estos propósitos el primer principio básico es el
de la salud, a la que define como ‘estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades’ [32].
En el año 1949 el Comité de Expertos en Higiene
Mental de la oms resume las recomendaciones del Consejo
Económico y Social de la onu en torno a las relaciones entre
higiene mental y salud pública, mostrando la importancia
de que las actividades preventivas en este campo sean
implementadas por los servicios de salud pública, así como
la necesidad de brindar formación a los funcionarios de
salud pública como a quienes se dedican a la psiquiatría
clínica [33]. Se sientan así las bases, desde la oms, para una
relación constante entre higiene mental (luego salud mental)
y salud pública, relación que ya había sido destacada por las
diferentes ligas de higiene mental en el mundo. El Comité de
Expertos acoge los propósitos básicos de la oms promulgados
en su constitución, que a su vez corresponden a los intereses
de la onu, y propone un concepto de salud mental que esté en
concordancia con ello:
La salud mental […], es influenciada por factores tanto
sociales como biológicos. No es una condición estática,
sino sujeta a variaciones y fluctuaciones de cierta
intensidad; […] implica la capacidad de un individuo
para establecer relaciones armoniosas con otros y para
participar en modificaciones de su ambiente físico y
social o de contribuir con ello de modo constructivo.
Implica también su capacidad de obtener una satisfacción
armoniosa y equilibrada de sus propios impulsos
instintivos, potencialmente en conflicto; armoniosa
porque culmina en una síntesis integrada, más bien que
* Como ciencias propiamente dichas, esto es, desde sus investigaciones, puesto que muy probablemente el Comité de Expertos en Higiene
Mental, encargado en 1950 por la OMS para definir la salud mental, estaba compuesto por psiquiatras en su mayoría.
S14 Universidad de Antioquia
en la abstención de la satisfacción de ciertas tendencias
instintivas, como fin de evitar la frustración de otras [4].
Esa definición continúa vigente; no obstante se
ha adoptado una concepción abreviada de la misma,
pero que contiene los mismos principios básicos: salud
mental es “un estado de bienestar en el cual el individuo
es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de
forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una
contribución a su comunidad” [34].
La definición de salud mental, su relación con las
políticas públicas y su consagración como un derecho
fundamental, estaban esbozadas en la constitución de la
oms en 1946: en efecto, luego de establecida la definición
de salud como principio básico para lograr la felicidad, las
relaciones armoniosas y la seguridad de los pueblos, en la
Constitución de la oms se declaran los demás principios
que contribuyen a la consecución de estos fines. Allí
se plantea la salud como un derecho fundamental; la
importancia del desarrollo sano del niño y la capacidad
de vivir en armonía en un mundo cambiante; así como la
participación cooperativa de las personas y de los Estados
en el cumplimiento de estos objetivos [32].
La salud como un derecho fundamental del que
deben gozar todos los seres humanos, es un tema sobre
el que la OMS hará mucho énfasis en las últimas décadas
de siglo xx. También se dará una inversión significativa
en lo que concierne a estos antecedentes: la salud no
será condición para lograr la paz y la solidaridad entre
los pueblos, sino al contrario, la paz, la seguridad
entre los pueblos y la justicia social (equidad) serán
condición para lograr la salud, tal como se destaca
en la Declaración de Caracas en 1990 [35], sobre la
reestructuración de la atención psiquiátrica.
El énfasis en los derechos humanos, las secuelas de
la Segunda Guerra Mundial y las críticas de la Política
del Sector en Psiquiatría, condujeron a que se agudizaran
los cuestionamientos a los hospitales mentales por su
carácter asilar, considerados como lugares en donde los
enfermos eran recluidos y aislados de su medio social.
Se vio la necesidad de promover la atención comunitaria
y reducir el tiempo de internación. Se comenzó con lo
que Trillat llamó el ‘deshielo de los grandes hospitales
psiquiátricos’ [28]. A estas críticas se sumó, en la década
del 60 del siglo pasado, los duros cuestionamientos del
movimiento antipsiquiátrico, que denunciaba el carácter
iatrogénico y alienador de la institución psiquiátrica,
como también la tendencia a patologizar la sociedad,
considerando enfermedad (mental) lo que en muchos
casos eran conflictos de orden moral y social [36].
 El concepto de salud mental en algunos instrumentos de políticas públicas...
Este es pues el contexto socio-cultural e intelectual
que determina en gran medida la manera como se
proponen y diseñan las políticas públicas en relación con
la salud mental desde la OMS, políticas que mantendrán
su marca de origen.
La salud mental en algunos instrumentos de políticas
públicas en salud
Conferencias Internacionales de Promoción de la Salud
Aunque estas conferencias internacionales se refieren a la
salud en general (y no a la salud mental en particular),
establecen un marco político definido sobre cómo enfocar
la salud mental desde el punto de vista de la atención
primaria en salud. En particular, muestran la importancia
de los determinantes sociales en salud: las condiciones
de vida, de empleo, de acceso a los recursos, la equidad
social, la vivienda, el bienestar, entre otros; asuntos que
serán prioritarios para la OMS al finalizar el siglo xx.
La Declaración de Alma-Ata del 12 de septiembre
de 1978, de la Conferencia Internacional Sobre Atención
Primaria en Salud, centra su atención en las diferencias
entre los países en desarrollo y los desarrollados en
lo que a salud se refiere, diferencias debidas a las
condiciones económicas, socioculturales y políticas en
esos países [37]. La Carta de Ottawa de 1986 es más
explícita en cuanto a los determinantes socioeconómicos
como prerrequisitos de la salud: la paz, la educación,
la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema
saludable, la justicia social y la equidad [38].
Las demás conferencias son, en lo esencial, una
profundización de estos lineamientos enfocados en los
derechos de los seres humanos de mejores condiciones
de vida: la Declaración de Sundsvall de la Tercera
Conferencia Internacional de Promoción de la Salud,
destaca la relación entre la salud y un medio ambiente
físico, social, económico y político favorable y equitativo,
resaltando la alarmante desigualdad entre países y al
interior de estos [39]. La Declaración de Yacarta de la
Cuarta Conferencia Internacional en 1997, se propone
demarcar los derroteros y estrategias para resolver las
dificultades de la salud para el siglo XXI [40]. En esta
declaración se considera que la pobreza es la mayor
amenaza para la salud; entre los prerrequisitos para la
salud, se plantea que el empoderamiento de la mujer
ocupa un lugar esencial. En la Quinta Conferencia
Internacional, realizada en México, se analizan dos retos
en lo que a promoción de la salud se refiere: “demostrar y
comunicar de mejor forma que las políticas y las prácticas
de promoción de la salud pueden marcar una diferencia en
la salud y la calidad de vida; y alcanzar una mayor equidad
en la salud” [41]. Se reconoce que, pese a los esfuerzos
realizados, “las desigualdades en las circunstancias
socioeconómicas siguen aumentando y erosionando las
condiciones necesarias para la salud” [41]. También se
señala la falta de indicadores de salud en contraste con los
indicadores de enfermedad. Sin obviar los determinantes
sociales en tanto condiciones macroestructurales, en la
Carta de Bangkok de la Sexta Conferencia Internacional,
se hace un llamado a centrar también la atención en la
capacitación de las personas para que tengan mayor
control sobre tales determinantes, lo que significa un
reconocimiento a la autogestión de las comunidades en el
logro y mantenimiento de su propia salud [42].
Se puede deducir una concepción de salud y de salud
mental en estas conferencias; sin embargo, no son explícitas
las definiciones, dando lugar a ambigüedades en particular
a lo que se refiere a la salud mental. No se aclara, por
ejemplo, si se siguen adoptando los conceptos de salud y de
salud mental propuestos en 1946 y 1950 respectivamente y
que han sido criticados por múltiples autores.
Declaración de Caracas
La Declaración de Caracas sobre la reestructuración de
la atención psiquiátrica en América Latina celebrada en
1990 [35], es uno de los hitos fundamentales en salud
mental, sin embargo, tampoco se la define. Aporta
elementos esenciales para pensar las políticas públicas
sobre salud mental, a tono con los determinantes
sociales destacados en las conferencias internacionales
de promoción de la salud: en primer lugar, cuestiona la
atención psiquiátrica tradicional centrada en los grandes
hospitales psiquiátricos y se alienta su sustitución por
una atención comunitaria descentralizada. Propone
privilegiar la atención primaria en salud mental, con
lo que la prevención de la enfermedad mental se hace
prioritaria. Se invita, en consecuencia, a que los países
de la Región ajusten sus legislaciones de tal manera
que aseguran el respeto por los derechos humanos y
se promuevan servicios comunitarios en salud, a la par
que se cierren los grandes hospitales psiquiátricos. La
falta de un concepto de salud mental en esta declaración
limita sensiblemente los alcances en torno a las posibles
políticas públicas que deriven de ella.
Informe sobre la Salud en el Mundo 2001
En correspondencia con la Declaración de Caracas, el
Informe sobre la Salud en el Mundo 2001 de la OMS,
referido específicamente a la salud mental, resalta de
nuevo la atención primaria en salud [7]. De las diez
recomendaciones que hace este informe, pueden
destacarse: la promoción de la atención comunitaria
centrada en la atención primaria, la importancia de
educar al público en lo concerniente a la salud mental
y la necesidad de involucrar a las comunidades y
formar el recurso humano en salud mental. En este
informe también se cuestiona la atención en los
grandes hospitales psiquiátricos, se promueve el cierre
de los mismos y su relevo por atención comunitaria y
se resalta la predominancia de los derechos humanos
Facultad Nacional de Salud Pública S15
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 32 (supl 1) 2014
[7]. La salud mental es descrita como una realidad que
abarca aspectos como:
[…] el bienestar subjetivo, la percepción de la propia
eficacia, la autonomía, la competencia, la dependencia
intergeneracional y la autorrealización de las capacidades
intelectuales y emocionales. Desde una perspectiva
transcultural es casi imposible llegar a una definición
exhaustiva de la salud mental. Se admite, no obstante, que
el concepto de salud mental es más amplio que la ausencia
de trastornos mentales [7].
Pese a estas consideraciones, el concepto de salud
mental se diluye en los trastornos mentales:
Debido al gran número de personas que padecen trastornos
mentales y del comportamiento, muchas de las cuales no
reciben nunca tratamiento, y a la carga que se deriva de
estas enfermedades no tratadas, el presente informe se
centra en los trastornos mentales y del comportamiento,
no en el concepto más amplio de salud mental [7].
El informe es optimista con los logros que podrán
obtenerse en el control de los trastornos mentales, puesto
que los avances en las investigaciones en neurociencias
están develando muchas de las particularidades del
cerebro. De esta manera, los trastornos mentales se
consideran producto de la interacción de factores
biológicos, psicológicos y sociales.
Conjunto de Guías sobre Servicios y Políticas en Salud Mental
En el año 2003 la oms comenzó la publicación de un
conjunto de guías sobre servicios y políticas en salud
mental. La primera guía, llamada El contexto de la
salud mental, presenta las guías posteriores y declara
que se enmarcan en las políticas públicas de la oms,
en particular, en el énfasis en la atención primaria y en
el trabajo comunitario [43]. De nuevo, se destacan los
trastornos mentales y no la salud mental, afianzando la
idea de que esta última consiste en la ausencia de los
primeros. Se resalta el mayor conocimiento sobre los
factores que influyen en los trastornos, la importancia
de la temprana infancia, del desarrollo mental y del
respeto a los derechos humanos. Entre las causas de las
enfermedades mentales, se citan: la rápida urbanización,
los cambios macroeconómicos, los desastres, la falta
de hogar, la pobreza, la polución, la ruptura de las
estructuras familiares, la pérdida de apoyo social, entre
otros factores [43]. Incluso el módulo llamado Fomento
de la salud mental, a pesar de su nombre, se centra en
los trastornos; y señala que el concepto ‘fomento de la
salud mental’ se desarrolló para promover los derechos
humanos de las personas con trastornos mentales y
reducir el estigma de la discriminación [44].
Promoción de la salud mental, 2004
El Departamento de Salud Mental y Consumo de
Sustancias de la oms presentó en el año 2004 el informe
S16 Universidad de Antioquia
Promoción de la salud mental, en el que reconoce
que se ha descuidado la atención a aquellas personas
saludables por centrar los recursos e intervenciones
en las enfermedades mentales [8]. Ante la pregunta
¿qué es la salud mental? se toman dos referencias:
primero, la definición general de salud de la OMS, ya
que desde esta definición derivan tres ideas medulares:
“la salud mental es parte integral de la salud, la salud
mental es más que la ausencia de enfermedad y la
salud mental está íntimamente relacionada con la
salud física y la conducta” [8]. Posteriormente, se cita
la definición abreviada de salud mental de la OMS,
que ya se expuso en este artículo. Partiendo de esta
definición, se considera que la salud mental es la base
para el bienestar y para el funcionamiento efectivo
entre un individuo y su comunidad. En relación con la
idea de que la salud mental es más que la ausencia de
enfermedad, se sostiene que “la salud y la enfermedad
pueden existir simultáneamente”, concepción novedosa
por cuanto muestra que una no es la antítesis de la otra
y que la ausencia de una no representa la presencia
de la otra. Sin embargo, no se profundiza más en este
aspecto. Se resalta de nuevo el papel tan influyente de
los determinantes sociales en la salud, en particular, los
efectos negativos que la pobreza tiene en la salud mental.
También se destacan la baja educación, la inseguridad,
la desesperanza, el rápido cambio social, los riesgos de
violencia y las enfermedades físicas.
Este informe contiene un apartado llamado salud
mental positiva, en el que se propone una definición que
muestre los aspectos que han de estar presentes cuando
se goza de salud mental, a diferencia de una definición
negativa, que hablaría de la ausencia de trastornos
mentales. En primer lugar, se mencionan dos aspectos
generales, que usualmente se destacan cuando se habla
de salud mental: 1) una emoción positiva (afecto),
como por ejemplo un sentimiento de felicidad o de
bienestar; 2) recursos psicológicos (derivados de rasgos
de personalidad) como autoestima, control, resiliencia,
capacidad para hacer frente a las adversidades [8]. En
segundo lugar, se cita la concepción clásica de salud
mental positiva de Marie Jahoda, propuesta en 1958
[9], en la que se divide la salud mental en tres áreas:
primero, la autorrealización del individuo, que incluye
la posibilidad de explotar plenamente los propios
potenciales; segundo, un sentimiento de control sobre
el entorno; y tercero, la capacidad de autonomía que
permita al individuo resolver los problemas que se le
presenten. Sin embargo, en el informe se señala que otros
autores han criticado esta definición, porque se refiere a
un contexto cultural específico. Por ejemplo, Murphy en
el año 1978 indicó que esta explicación resalta valores
culturales estadunidenses, por lo que no es adecuada
como definición general. Quizá por esta razón en el
 El concepto de salud mental en algunos instrumentos de políticas públicas...
informe se mencionan las diversas conceptualizaciones
para entender la salud mental y sus énfasis respectivos.
En cuanto a los determinantes sociales de la salud
mental, se dice lo siguiente:
Los determinantes socioeconómicos de la salud han sido
bien estudiados. En resumen, las personas que están
más aisladas socialmente y las personas que están en
desventaja tienen mayores problemas de salud que las
otras. Las sociedades con mayor cohesión social son más
saludables y su índice de mortalidad es más bajo [8].
En este informe también se alude a la relación entre
la salud física y la mental. Se plantea que actitudes como
optimismo, pensamiento positivo, control personal y
sentido de propósito, protegen la salud física y la mental.
También se menciona la relación que existe entre
depresión y ansiedad con enfermedades cardiovasculares
y cerebrovasculares. Son importantes los buenos
hábitos alimenticios, el ejercicio periódico, las buenas
relaciones con otras personas, entre otros. De particular
importancia, es el planteamiento sobre la relación entre
la salud mental y posibles síntomas psicopatológicos,
no necesariamente excluyentes. Además, se enfatiza en
potencializar las fortalezas que permitan vivir bien, no
obstante se tenga determinada enfermedad [8].
Discusión y conclusiones
La acuñación del concepto de salud mental de la
omsen 1950 (que continúa vigente, aunque descrito de
manera abreviada) respondió a intereses políticos y
sociales de la onu, en particular, al interés de preservar
a la humanidad de nuevas guerras, por lo que se hacía
deseable la armonía entre los hombres (la paz y la
solidaridad), la armonía consigo mismo (bienestar y
felicidad) y una relación constructiva con el entorno.
Todos estos elementos son los que hacen parte del
concepto de salud mental. Su definición no deriva,
por tanto, de un desarrollo intracientífico, sino de unas
condiciones particulares: la finalización de la Segunda
Guerra Mundial y sus consecuencias.
Ahora bien, los principales instrumentos de políticas
públicas de la oms en salud son ambiguos en cuanto a
qué concepto de salud mental adoptan: una gran mayoría
no explicita ninguna definición (como si se supiera qué
es salud mental); otros pocos, asumen la de la oms pero
derivan en la consideración de los trastornos mentales,
dejando la salud como mero reflejo de la ausencia de
trastornos mentales. Tampoco hay una reflexión sobre
el origen de este concepto, de su carácter ideológico y
de su correspondencia con unos intereses que, aunque
loables, no necesariamente apuntan a lo que es la
salud en sentido positivo, esto es, a las capacidades y
potencialidades del ser humano.
En parte es comprensible esta ausencia de
definición y de reflexión sobre el término, puesto que
desde las políticas públicas se busca, explícitamente,
desarrollar una marco de actuación (legal, científico,
epidemiológico, emancipatorio) para que se pueda
atender la salud mental de los colectivos, y no una
disertación sobre lo que ella es. Sin embargo, cualquier
recomendación en materia de salud mental (por
ejemplo, indicar quiénes son los encargados de la
misma, cómo pensar la salud mental comunitaria, entre
otras), presupone una concepción de salud mental, se
la declare o no. Sin una definición de salud mental, así
sea provisional, las políticas, programas, estrategias y
acciones implementadas para el logro de la salud mental,
marchan erráticas, o centradas exclusivamente, quiérase
o no, en los trastornos mentales.
De otro lado, las formulaciones, recomendaciones y
políticas de la oms en el campo de la salud mental están
centradas en los determinantes sociales en salud y en el
enfoque de derechos humanos. La gran mayoría de los
documentos analizados, incluyendo las conferencias de
promoción de la salud, toman la salud como ausencia de
enfermedad, así expresen lo contrario. Es frecuente que
se proponga hablar de salud mental y, a continuación, se
expongan la distribución de los trastornos mentales, su
prevalencia, modos de intervención, entre otros aspectos.
Hay excepciones, como el informe de promoción de la
salud analizado en el apartado anterior. Este informe
posibilita pensar de manera diferente una promoción
de la salud mental centrada en los indicadores de salud
propiamente dichos, y no en los de enfermedad. Permite,
además, concebir la salud como una experiencia que no
necesariamente implica la ausencia de alguna dolencia
psíquica, puesto que se puede estar saludable aún en el
caso de padecer un problema mental.
El énfasis en los trastornos mentales, en el enfoque de
derechos y en los determinantes sociales en salud, si bien
es importante, da poca cabida a la participación activa de
las comunidades en la construcción de su propia salud
mental. Se observa que en los diferentes documentos
oficiales de la oms no se destaca suficientemente el
papel de los actores sociales y se asume un carácter
prescriptor, centrado en recomendaciones, programas,
políticas y planes de acción. Se puede hacer una relación
con el modelo tradicional de riesgo en el que, desde
el conocimiento científico sobre los agentes nocivos
para la salud, se recomienda a las comunidades el
ejercicio de ciertos hábitos para garantizar su salud (no
fumar, hacer ejercicio, evitar el sedentarismo, buena
alimentación, adoptar un estilo de vida saludable, etc.).
Si bien la perspectiva de los determinantes sociales se
propone a menudo como diferente (y opuesta) al modelo
tradicional de riesgo, podría terminar coincidiendo con
ese modelo, en cuanto el sujeto (individual, grupal o
Facultad Nacional de Salud Pública S17
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 32 (supl 1) 2014
colectivo) está en la posición pasiva de recibir un saber
especializado, que debe asumir. El individuo, una vez
más, queda sujeto (quizá mejor sujetado) al saber de
los expertos. No se pretende restar importancia a la
promoción de políticas que propendan a la justicia
social, sino más bien señalar la ausencia llamativa de la
voz y de la subjetividad de las personas objeto de esas
medidas, con el consecuente problema de que se deja de
lado la capacidad de autodeterminación de los sujetos,
sus posibilidades de instaurar sus propios modos de
vida, así como las normas de salud que, finalmente, son
los colectivos y los individuos los que las instituyen. No
se da debida importancia a los procesos discursivos y
dialógicos con la comunidad, la relevancia de escuchar
y analizar las alternativas con las personas directamente
afectadas o interesadas; en su lugar, se ofrecen unas
soluciones estudiadas y analizadas por expertos en salud
mental. En su propuesta de una salud pública alternativa
Edmundo Granda hace una crítica similar:
La Salud Pública Alternativa manifiesta su
compromiso de impulsar la estructuración de prácticas
saludables con la participación de los distintos actores
sin dejar de lado el estudio del sistema en cuanto normas
y recursos que apoyan o perturban el desarrollo de
acciones saludables. Es por esto que habíamos dicho
que la labor del salubrista se centra alrededor de la
interpretación de las acciones vitales que generan salud
y al mismo tiempo la mediación promotora de normas
y recursos que factibilizan dicha labor, pero en ningún
momento creemos que es conveniente solamente
centrarse alrededor de las funciones estatales [6].
Aunque no en directa relación con la salud mental,
la oms ha comenzado a considerar recientemente la
importancia de centrar su atención en las personas,
tal como lo expresa en el Informe Sobre Salud en el
Mundo 2008: “Dar prioridad a las personas, que es el
objetivo primordial de las reformas de la prestación
de servicios, no es un principio trivial pues puede
requerir desviaciones importantes —aunque a menudo
sencillas— de la forma habitual de trabajar” [45]. Estas
desviaciones en la forma habitual de trabajar se refieren
a la importancia concedida a la empatía y al saber
escuchar a los pacientes, es decir, a tener en cuenta su
punto de vista en torno a lo que les aqueja:
Para empezar, simplemente preguntando a los
pacientes cómo sobrellevan la enfermedad, cómo
afecta a sus vidas, sin limitarse sólo a la dolencia, se
produce un aumento cuantificable de la confianza y
la observancia que permite que paciente y proveedor
hallen un terreno común para el tratamiento clínico y
facilita la integración de la prevención y la promoción
de la salud en la respuesta terapéutica. De este modo,
la centralidad de la persona se convierte en el «método
clínico de democracia participativa», mejorando de
manera cuantificable la calidad de la atención, la
S18 Universidad de Antioquia
eficacia del tratamiento y la calidad de vida de quienes
se benefician de este tipo de atención [45].
La posibilidad de que el sujeto sea consciente de sus
propias capacidades, pueda afrontar las tensiones normales
de su vida y trabajar de forma productiva y fructífera, esto
es, que goce de salud mental, está en directa relación con
el hecho de que sea agente activo de su propia salud, que
pueda expresarse y ser reconocido como un actor que,
desde ese “método clínico de democracia participativa”,
procede en compañía del personal de salud (psiquiatra,
psicólogo u otros), en concordancia con las políticas
públicas y, en lo posible, como un actor que influye en la
elaboración es estas últimas.
Si bien se indicó previamente que la reflexión y
conceptualización de lo que es salud mental no compete
directamente a quienes se encargan de la discusión
y elaboración de instrumentos de políticas públicas
en salud, es necesario que estas estén vinculadas a
un concepto explícito de salud mental lo que podría
contribuir a una mejor planeación de las acciones más
favorables en este campo. La definición oficial de salud
mental por parte de la OMS contrasta con la vaguedad
que hallamos en muchos de sus documentos, y es
extraño que ésta definición se mantenga en un sentido
general, aunque los diferentes documentos de la misma
OMS, parecieran no aceptar del todo esa concepción
oficial: unos presentan acepciones vagas o imprecisas,
otros simplemente no la definen, con lo que se tiene la
impresión de que, por temor a caer en un “totalitarismo
conceptual”, en una verdad universal y ahistórica, se va
al extremo opuesto, al del relativismo culturalista, en el
que cada cultura, época, comunidad, grupo e individuo
tiene su concepción sobre la salud mental. Se renuncia
fácilmente a decantar los aspectos generales, afines, en
las diferentes definiciones de salud mental, y se habla
de esta como si se supiera qué es, de modo intuitivo,
llevando con esto a que las actividades de promoción
de la salud, de nuevo, sean casi exclusivamente de
prevención de la enfermedad.
Por estas razones, pese a las críticas que algunos
autores hacen a esta concepción oficial de salud mental,
tiene la ventaja de ser, al menos, una definición, que
precisamente por plantearse de manera abierta, puede
analizarse, someterse a crítica, mejorarse o cambiarse.
En cambio, evadir, soslayar, u omitir una definición,
o proponer de manera eufemística una determinada
acepción, tiene la desventaja de que escapa a la crítica,
se mantiene de manera inadvertida y, quizá, mucho
más prejuiciosa o ideológica.
Reconocimientos
El presente artículo deriva de la investigación de mi
tesis doctoral Sabiduría práctica y salud psíquica, del
 El concepto de salud mental en algunos instrumentos de políticas públicas...
doctorado en Ciencias Sociales de la Universidad de
Antioquia, inscrita en el grupo de investigación Historia
de la salud de la Facultad Nacional de Salud pública
de la Universidad de Antioquia. Esta tesis doctoral
contó también con el apoyo del grupo de investigación
El método analítico y sus aplicaciones a las ciencias
sociales y humanas, de la Universidad de Antioquia y de
la Universidad EAFIT; en este grupo capítulos completos
de la tesis fueron sometidos a una productiva discusión.
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Gadamer, H-G. Historia y hermenéutica. Barcelona: Paidós;
1997. Págs 67-94.
 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
AREA CURRICULAR DE CIENCIAS SOCIALES Y SALUD PÚBLICA
Unidad Didáctica: Salud Pública I

Compilado con fines docentes por

Dra.C. Sindy Sussel Cheesman Mazariegos

Determinantes del Proceso Salud Enfermedad

"La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades". La definición proviene del Preámbulo de la Constitución de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional,
celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los
representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, página 100), y
entró en vigencia el 7 de abril de 1948. Dicha definición no ha sido modificada desde 1948. (1)

En el año 1985 la OMS determinó que: “Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal
y responder de forma positiva a los retos del ambiente.”

El estado de salud y el de enfermedad forman un proceso continuo, en donde por una parte se
encuentra la salud y en la otra la enfermedad, pero que en medio de ambas se presentan diferentes
factores que establecen la condición de salud o enfermedad en dicho proceso, esos factores son los
Determinantes del Proceso Salud Enfermedad. (2) Los determinantes de la salud, son un conjunto de
elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y colectividades, que al
influir en la salud individual, e interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el
estado de salud de la población.

Con el afán de establecer el estado de salud, diversas organizaciones han creado modelos explicativos,
por ejemplo, en la carta de Ottawa se describen prerrequisitos para la salud como: la paz, el vestido, la
educación, la comida, la vivienda, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. (3)

Existen diferentes modelos que explican la relación entre los determinantes y el estado de salud de la
población, que se han propuesto a lo largo del tiempo, basados en las condiciones de la población y las
perspectivas de los autores; en la gráfica siguiente se presenta la evolución del análisis de los
determinantes:
A continuación se presentan algunos modelos que han marcado la evolución del análisis de los
Determinantes de la Salud:

 1974 modelo de Lalonde o conocido

como Campo de la Salud, en donde Marc Lalonde, Ministro canadiense de
Salud, creo el modelo de salud pública explicativo de los determinantes de la
salud, aún vigente y que ha sido base para otros modelos, en donde reconoce
el estilo de vida de manera particular, así como el ambiente, junto a la biología
humana y la organización de los servicios de salud como campos de salud.
(Figura 1) (4)

Figura 1
 Julio Frenk en 1991, propone los determinantes en tres dimensiones
generales: Básicos, estructurales y proximales, se explica en la figura 2. (5)

Figura 2

 Dahlgren – Whitehead en 1991 proponen el modelo socioeconómico o

multinivel de los determinantes de la salud. (Figura 3) Este modelo explica
cómo las desigualdades sociales en la salud, son el resultado de interacciones
entre diferentes niveles de condiciones causales, desde el individuo a las
comunidades, y al nivel de políticas de salud nacionales. (5) Este modelo
presenta los principales determinantes de la salud como capas de influencia.
Al centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales que afectan
a su salud, pero que no son modificables. A su alrededor se encuentran las
capas que se refieren a determinantes posibles de modificar, comenzando por
los estilos de vida individuales, objeto desde hace décadas de los esfuerzos de
promoción en salud. (4)

Figura 3
  Pedro Luis Castellanos 1991, establece como se produce la interacción entre
los determinantes de salud con la categoría condiciones de vida, que serían
“los procesos generales de reproducción de la sociedad que actúan como
mediadores para conformar el modo de vida de la sociedad como un todo y la
situación de salud específica de un grupo poblacional dado”. (6)

Figura 4
Modelo de Pedro Luis Castellanos

Nivel de intervención
Tipo de intervención

Los determinantes son factores que influyen en la salud individual y colectiva, que
interactuando en diferentes niveles de organización, establecen el estado de salud de la
población. Por lo que al incidir en los principales factores determinantes de la salud, se reduce los
efectos negativos de las enfermedades y promueve la salud de la población. (6)

Las acciones para reducir los factores determinantes implican la participación del personal médico y
sanitario, además requiere de la acción comunitaria y de muchos sectores dentro y fuera del sector
salud. Esta participación debe impulsar y apoyar el desarrollo de acciones y redes para recopilar,
transmitir e intercambiar información, para evaluar y desarrollar las políticas, estrategias y medidas
adecuadas, con el objetivo de establecer intervenciones efectivas destinadas a abordar los diferentes
factores determinantes de la salud. (6)
Determinantes de la salud
Los determinantes de la salud pública son los mecanismos específicos que diferentes
miembros de grupos socio-económicos influyen en varios grados de salud y enfermedad. El
Informe Lalonde fue uno de los primeros estudios que propuso un marco comprehensivo para
los determinantes de salud, incluyendo los estilos de vida, el ambiente social y físico, la
biología humana y los servicios de salud, que se exponen a continuación:

 Estilo de vida: Es el determinante que más influye en la salud y el más modificable

mediante actividades de promoción de la salud o prevención primaria. ( )
 Medio ambiente: Se refiere a cualquier contaminación producida en el aire, suelo o
agua que afecta a la salud de los individuos, tanto si la contaminación es biológica,
física, química o la llamada contaminación sociocultural y sicosocial, en la que
incluiríamos la dependencia, violencia, estrés, competitividad, entre otros. ( )

 Biología humana: Este determinante se refiere a la herencia genética que no suele ser
modificable actualmente con la tecnología médica disponible. ( )

 Sistema sanitario: Es el determinante de salud que quizá menos influya en la salud y

sin embargo es el determinante de salud que más recursos económicos recibe para
cuidar la salud de la población, al menos en los países desarrollados. ( )
 Recursos humanos
Recursos materiales
Recursos financieros
Cobertura
Acceso a servicios
Capacitación
Investigación
Publicación

Referencias Bibliográficas

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http://www.who.int/suggestions/faq/es/

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México, D. F.: AIQUE; 2000 [citado 2 de Feb 2016].Disponible en:
http://www.cucaicor.com.ar/datos/KORNBLIT-Ana-Lia-y-MENDES-DIZ-Ana-El-proceso-
salud-enfermedad.pdf

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2010.

4. Añez E, Dávila F, Gómez W, Hernández T, Reyes I, Talavera J. Manual para la

elaboración de un Análisis de Situación de Salud. 1st ed. Maracay, Venezuela: Instituto
de Altos Estudios; 2010.

5. Barragán H, Moiso A, Mestorino M de los Á, Ojeda OA. Fundamentos de salud pública.

Universidad Nacional de la Plata Edición. Cuba. La Habana: Editorial Ciencias de La
Plata: Universidad Nacional de la Plata Edición; 2007.

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costarricence [Internet]. 2009 [citado 18 Ago 2015];51(2):71–3. Disponible en:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0001-60022009000200002&script=sci_arttext
El estilo de vida (EV) es definido por la OMS como una Forma general de vida, basada en
la interacción entre las condiciones de vida y los patrones individuales de conducta,
determinados por los factores socioculturales y las características personales. El EV
incorpora una estructura social, definida por un conjunto de valores, normas, actitudes,
hábitos y conductas (1).De acuerdo a lo anterior, se plantea que el EV abarca todos los
ámbitos del ser humano. Por esto, diferentes autores intentan construir el concepto de
estilos de vida saludables (EVS), llegando a la conclusión de que estos están constituidos
por patrones de conductas relacionadas con la salud. Otro aspecto importante que se
ha abordado son los

Factores que influyen en el EV, entre ellos se encuentran los sociales.

Estos, actúan de diversa Forma entre géneros, ya que la mujer se asocia con labores
hogareñas, mientras que el hombre se asocia con roles netamente laborales que lo
predisponen a llevar un EV caracterizado por comportamientos riesgosos para su salud,
como lo es el consumo excesivo de alcohol y el cigarrillo (2).

También están los Factores económicos que se relacionan con la aparición de

enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), ya que un estado socio-económico bajo
se asocia con un EV sedentario y un menor consumo de Frutas y vegetales.

Otros Factores que también afectan la salud son los comportamentales que involucran
la nutrición, la actividad Física (A²), el consumo de tabaco (CT) y el exceso de alcohol (3).

En efecto, al hablar del EV, hay que tener en cuenta los componentes que hacen parte
de él.

Estos se consideran como esquemas de comportamiento que comprenden hábitos

saludables y no saludables que interactúan entre sí (4).

Los principales aspectos relacionados con el EV, son la sexualidad, el estrés (5), el sueño,
el tiempo libre y desde el punto de vista psicosocial: las relaciones interpersonales (4).
Sin embargo, con el pasar del tiempo, se han estudiado los factores que se consideran
de mayor influencia en el diario vivir de las personas, dentro de los cuales se destacan
la A², la nutrición y el consumo de tabaco y alcohol (CTA), que se ven importantemente
modifcados en los jóvenes universitarios, por lo cual se van a profundizar a continuación
Cuando el campo se delimita a la salud, las pruebas empíricas acumuladas en el tema
permiten afirmar que son las conductas las que tienen un impacto muy importante en
la salud, en la medida que, su presencia o ausencia, puede constituir un factor de riesgo
o de protección para el individuo, según sea el caso (Flórez, 2007).

Dentro de los patrones de comportamiento que conforman los estilos de vida se

incluyen prácticas saludables y no saludables que interactúan entre sí (Müller y Beroud,
1987, citados por Carrasco, 2004). No obstante, las personas que tienen
comportamientos no saludables que son estables en el tiempo, tales como, el
desequilibrio en la dieta, el sedentarismo, el consumo de tabaco y de alcohol, no dormir
el tiempo necesario o llevar a cabo comportamientos inseguros, tienen una mayor
probabilidad de desarrollar enfermedades, comparadas con aquellas personas que no
incluyen estas prácticas en su estilo de vida (Organización de Naciones Unidas [ONU],
2007; Wu, Rose y Bancroft, 2006).

importancia el debate sobre los estilos de vida y su impacto sobre la salud. Así, el interés
social que despierta este ámbito de estudio ha conducido a la proliferación de
investigaciones y publicaciones, de forma que en la actualidad el concepto de estilo de
vida se utiliza en mayor medida desde el área de la salud que desde otros ámbitos de
estudio (Coreil, Levin & Jaco, 1992).

Sin embargo, a pesar del interés creciente desde el campo de la salud, el concepto de
estilo de vida no constituye un ámbito de estudio nuevo. Según revisiones históricas
como las realizadas por Ansbacher (1967), Abel (1991) o Coreil et al. (1992), los orígenes
de este concepto se remontan a finales del siglo XIX y las primeras aportaciones al
estudio de este concepto fueron realizadas por filósofos como Karl Marx y Max Weber.
Estos autores ofrecieron una visión sociológica del estilo de vida, enfatizando los
determinantes sociales de su adopción y mantenimiento. Desde la orientación
sociológica, la mayoría de definiciones convergen al atender el estilo de vida como un
patrón de actividades o conductas que los individuos eligen adoptar entre aquellas que
están disponibles en función de su contexto social.

A principios del siglo XX, aparece una orientación personalista representada por Alfred
Adler con su Psicología Individual, produciéndose un desplazamiento desde los factores
socioeconómicos a los factores individuales en el estudio de los estilos de vida. Por lo
tanto, desde esta filosofía se define el estilo de vida como un patrón

único de conductas y hábitos con los cuales el individuo lucha para sentirse mejor. Las
investigaciones realizadas desde la Psicología Individual tuvieron una gran importancia
en el refinamiento operacional del concepto estilo de vida y a la hora de aportar técnicas
psicoterapéuticas para su modificación.

Una disciplina que durante la segunda mitad del siglo XX también incorpora el término
estilo de vida es la antropología.

Algunos estudiosos de este área, como por ejemplo Chrisman, Freidson o Suchman,
introducen este término en sus trabajos para designar el rango de actividades en la que
se implica un grupo. En contraste con los sociólogos que enfatizan los determinantes
socioeconómicos, los antropólogos enfatizan la importancia de la cultura.

No obstante, durante la segunda mitad del siglo XX, el ámbito de aplicación en el que el
término estilo de vida ha tenido más impacto ha sido el área de salud. En los años 50 es
cuando empieza a utilizarse en el contexto de la investigación sobre salud pública y en
el intento de buscar explicación a los problemas de salud que empezaban a caracterizar
a las sociedades industrializadas.

Las primeras investigaciones realizadas desde el campo de la salud adoptan una

perspectiva médico-epidemiológica. En la línea de lo explicado en apartados anteriores
sobre la filosofía del modelo biomédico, desde este paradigma, la comunidad médica
defendía que las personas practican estilos de vida insanos por su propia voluntad.

Es decir, este modelo no reconocía la importancia del contexto social y de los factores
psicológicos como condicionantes de la adquisición de los estilos de vida. Precisamente
porque culpabiliza a la víctima de sus hábitos o estilos de vida insanos, este enfoque ha
recibido numerosas críticas (Mechanic, 1979).

Aunque sea criticado de reduccionista, el modelo biomédico contribuyó a que el estilo

de vida fuera un tema de estudio e investigación para las ciencias de la salud y que los
ciudadanos
llegaran a ser más conscientes de que algunas de sus conductas conllevan riesgos para
la salud. Además, el modelo biomédico fue el encargado de introducir el término de
estilo de vida saludable y de conseguir en cierto modo que, tanto su uso como el del
término estilo de vida, se extendiese al lenguaje cotidiano y a la literatura sobre la salud
(aunque sin una base teórica ni una conceptualización clara).

De hecho, como ya se ha comentado, el término estilo de vida es utilizado hoy en día en

mayor medida desde el área de la salud que desde la sociología, la antropología o la
Psicología Individual.

A pesar de que han surgido muchos intentos de conceptualizar qué es estilo de vida,
todavía no existe una definición consensuada.

Aún más, los términos estilo de vida en general y estilo de vida saludable continúan
empleándose actualmente por muchos autores como sinónimos, a pesar de los
esfuerzos de la OMS durante la década de los 80 para diferenciarlos.

2.2. Conceptualización del estilo de vida saludable.

A causa de la diversidad de disciplinas que utilizaron el término estilo de vida, existen

innumerables definiciones y aplicaciones del mismo.

En el caso de la disciplina de la salud, como se comentó más arriba, la oficina regional

de la OMS para Europa introdujo una definición que constituye la base de los estudios
sobre estilos de vida saludables, porque a pesar de ser criticada por amplia, ambigua y
poco operativa, tiene el reconocimiento de los expertos por introducir los principales
factores que influyen en los estilos de vida.

Concretamente, esta definición describe el estilo de vida del siguiente modo:

“Forma general de vida basada en la interacción entre las condiciones de vida en un

sentido amplio y los patrones individuales de conducta determinados por factores
socioculturales y características personales” (WHO, 1986, p. 118).

A pesar de habitualmente se utiliza el término estilo de vida saludable, se considera más

apropiado el uso del término estilo de vida relacionado con la salud, ya que recoge mejor
tanto los comportamientos que realzan la salud como los comportamientos que la
ponen en riesgo (Donovan, Jessor & Costa, 1993). Sin embargo, en ocasiones resulta
recargado o hasta confuso denominarlo así, por ejemplo, cuando se trata su relación
con otras variables (e.g. el estilo de vida relacionado con la salud se relaciona con el
bienestar emocional).

Por lo tanto, el término estilo de vida saludable tiene en cuenta tanto aquellos
comportamientos que implican un riesgo para la salud como aquellos otros que la
protegen, tal y como defiende Dellert S. Elliot (1993), uno de los estudiosos en la materia
con más relevancia internacional. Según este autor, el estilo de vida saludable se
entiende cada vez más como un patrón de comportamientos relacionado con la salud
que se llevan a cabo de un modo relativamente estable. Una de las aportaciones más
importantes de Elliot ha sido su planteamiento sobre las características fundamentales
del estilo de vida saludable, resumidas en los siguientes cuatro apartados:

a. Posee una naturaleza conductual y observable. En este sentido, las actitudes, los
valores y las motivaciones no forman parte del mismo, aunque sí pueden ser sus
determinantes.

b. Las conductas que lo conforman deben mantenerse durante un tiempo.

Conceptualmente, el estilo de vida denota hábitos que poseen alguna continuidad
temporal, dado que supone un modo de vida habitual. Así, por ejemplo, el haber
probado alguna vez el tabaco no es representativo de un estilo de vida de riesgo para la
salud. Por la misma regla, si un comportamiento se ha abandonado ya no forma parte
del estilo de vida.

c. El estilo de vida denota combinaciones de conductas que ocurren consistentemente.

De hecho, se considera al estilo de vida como un modo de vida que abarca un amplio
rango de conductas organizadas de una forma coherente en respuesta a las diferentes
situaciones vitales de cada persona o grupo.

d. El concepto de estilo de vida no implica una etiología común para todas las conductas
que forman parte del mismo, pero sí se espera que las distintas conductas tengan
algunas causas en común.

Con la intención de construir un concepto de estilo de vida saludable más actualizado,

Cockerhan, Rütten y Abel (1997) analizan las aportaciones de diversos autores
relevantes en diferentes momentos del siglo XX: comienzos de siglo (Simmel y Weber),
mediados (Bourdieu) y finales (Giddens). A partir de esta revisión, Cockerhan, Rütten y
Abel definen los estilos de vida saludables como modelos colectivos de conducta
relacionados con la salud, basados en elecciones desde opciones disponibles para la
gente, de acuerdo con sus posibilidades en la vida. A su vez, plantean la disyuntiva entre
los expertos que consideran la práctica de estilos de vida saludables como una elección
personal y los expertos que la consideran como una actuación en función de las
posibilidades que cada individuo tiene en su vida, refiriéndose en este segundo caso a
aspectos más estructurales como sexo, edad, raza, recursos socioeconómicos o, incluso,
límites percibidos derivados de la socialización y de la experiencia en un ambiente social
particular. En un análisis más a fondo, este tipo de dilemas no hacen más que mostrar
que aún no se ha dejado de replantear la disyuntiva básica entre el modelo biomédico y
el modelo biopsicosocial en lo que atañe a la adopción –o no- de estilos de vida
saludables (Engel, 1977). Este material se guiará según las ideas del segundo grupo de
expertos, que defienden la necesidad de tener en cuenta aquellos factores más externos
o independientes de la elección del individuo, como son las variables sociodemográficas
o las características ambientales y socioeconómicas, que, de un modo u otro, influyen
en el individuo a la hora de llevar a cabo ciertas conductas, conductas que o bien
protegen su salud o bien la ponen en riesgo.

2.3. Variables importantes en el estudio de los estilos de vida saludables.

Como se ha comentado más arriba, los primeros estudios sobre los estilos de vida
saludables surgieron desde el ámbito de la prevención de las enfermedades
cardiovasculares, por lo que las variables empleadas en esos primeros estudios fueron
los factores de riesgo clásicos de este tipo de enfermedades: consumo de tabaco y
alcohol, ejercicio físico y hábitos de alimentación. Además, las muestras que utilizaban
dichos estudios estaban constituidas fundamentalmente por adultos con y sin
problemas cardiovasculares (Badura, 1982). Sin embargo, el aumento progresivo de la
preocupación por la educación para la salud por parte de la Organización Mundial de la
Salud y demás organismos públicos dedicados a la mejora del bienestar de la población
infanto-juvenil, ha provocado un aumento en el número de estudios realizados con
muestras de niños, niñas y adolescentes, así como un aumento en el número de
variables estudiadas que forman parte de los estilos de vida. En los últimos años, el
campo de estudio centrado en los estilos de vida saludables también se ha introducido
en investigaciones sobre tercera edad.

En la Tabla 2 se resumen las variables relacionadas con los estilos de vida saludables más
estudiadas en la investigación, en función del momento evolutivo de las muestras
estudiadas: infancia adolescencia, adultez o vejez (Pastor, Balaguer & García-
Merita,1998a).

En la década de los 80, la OMS se planteó la necesidad de abordar el estudio de los

estilos de vida específicamente en la etapa adolescente, para lo cual se creó el estudio
Health Behavior in School-aged Children (HBSC). Este proyecto internacional e
interdisciplinar abarca el estudio de las conductas de salud, otros aspectos del estilo de
vida general, algunas influencias sociales y algunas percepciones del ambiente.

En la década de los 80, la OMS se planteó la necesidad de abordar el estudio de los

estilos de vida específicamente en la etapa adolescente, para lo cual se creó el estudio
Health Behavior in School-aged Children (HBSC). Este proyecto internacional e
interdisciplinar abarca el estudio de las conductas de salud, otros aspectos del estilo de
vida general, algunas influencias sociales y algunas percepciones del ambiente. En
España, desde el año 2000, la dirección de este estudio recae sobre la profesora Carmen
Moreno Rodríguez, del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación de la
Universidad de Sevilla, con el apoyo y financiación del Ministerio de Sanidad y Consumo
(para más información ver página web: www.hbsc.es).

2.4. Relación entre los contenidos de los estilos de vida saludables en la etapa
adolescente.

Algunos investigadores concluyen sus estudios con un análisis simplista de los estilos de
vida, estudiando de manera aislada e independiente las variables que conforman los
estilos de vida saludables (e.g. hábitos de alimentación, higiene dental, actividad física,
consumo de sustancias, sexualidad, etc.). Esta forma de proceder, aunque bien
delimitada, no deja de mostrar una realidad excesivamente diseccionada del
comportamiento complejo de los

individuos y, por tanto, resulta difícil extraer conclusiones acerca de cómo proceder para
su modificación o reforzamiento. Dicho de otra manera, aquellos enfoques que se
centran únicamente en analizar de forma independiente las variables que conforman
los estilos de vida

saludables se consideran simplistas si no avanzan un segundo paso en el que se trate de

conocer cómo se relacionan entre sí dichas variables. Solo así, cuando se aborde esa
relación, se habrá conseguido que el término estilo de vida no pierda su significado
original (Coreil et al., 1992; Donovan, Jessor & Costa, 1991; Elliot, 1993).

Ahora bien, las investigaciones realizadas con población adulta y de la tercera edad han
mostrado relaciones débiles y dispares entres las conductas que conforman el estilo de
vida saludable. Tal y como señala Ungemack (1994) estos resultados pueden explicarse
por las características intrínsecas de la muestra tratada, ya que la adultez y vejez son
etapas del desarrollo en las que las conductas de salud ya están instauradas y se
mantienen de forma independiente unas de otras. Así, Williams y Wechsler (1972)
explican, en su investigación realizada con mujeres de 35 a 54 años, que los
comportamientos relacionados con la salud no correlacionan entre sí, debido a que las
conductas protectoras de la salud difieren en tres aspectos básicos:

- No todas las personas se encuentran en el mismo nivel de enfermedad o salud, o sea,

que habrá quien necesite llevar a

cabo conductas protectoras de la salud desde la prevención primaria y quien las necesite
desde la prevención secundaria.

- Algunas conductas requieren ser practicadas a diario (como por ejemplo, la higiene
dental) mientras que otras tienen una naturaleza más esporádica (como por ejemplo,
los chequeos médicos) o, incluso, tan solo se deben llevar a cabo una vez en la vida
(como la vacunación).
- Además, las conductas relacionadas con la salud también difieren en función de la
comodidad o esfuerzo que requiera su acción.

Sin embargo, la etapa adolescente tiene características diferentes, de manera que es

posible analizar la dimensionalidad de las conductas que conforman los estilos de vida
saludables en esta etapa evolutiva. Concretamente, la investigación ha demostrado que
muchas conductas relacionadas con la salud están interrelacionadas y tienden a covariar
sistemáticamente durante la adolescencia (Jessor, 1984). De hecho, las uniones
intraindividuales entre las conductas –su tendencia a coocurrir dentro del mismo
adolescente- sugieren la existencia de un síndrome, una constelación organizada de
comportamientos, más que una colección de actividades discretas e independientes.
Este modo de entender el estilo de vida tiene importantes implicaciones para conocer
el origen y naturaleza de cada comportamiento, así como para planificar programas de
prevención e intervenciones en la población adolescente.

Existen diversas explicaciones que tratan de revelar las razones por las que las diversas
conductas que conforman los estilos de vida correlacionan de forma clara durante la
adolescencia. Elliot (1993) recoge cinco explicaciones diferentes:

1) Las conductas tienen una causa común, como pueden ser rasgos de personalidad,
desorden clínico, orientación social o proceso de desarrollo.

2) Las conductas están vinculadas con la experiencia social y se aprenden en grupo, unas
unidas a otras.

3) Las conductas constituyen medios alternativos para alcanzar algunas metas

personales.

4) Las conductas se hallan vinculadas con las expectativas normativas de grupos

particulares o culturas.

5) Las conductas están vinculadas causalmente unas con otras.

En el estudio de la dimensionalidad de los estilos de vida relacionados con la salud han

existido tres tradiciones de investigación que difieren en el número de dimensiones
propuestas, concretamente se trata de la unidimensionalidad, bidimensionalidad y
multidimensionalidad (Elliot, 1993; Pastor, Balaguer & García-Merita, 1998b; Steele &
McBroom, 1972; Williams & Wechsler, 1973).

Los autores de la primera tradición defendían que las conductas de riesgo para la salud,
junto a otros comportamientos problemáticos de la edad adolescente (como por
ejemplo, delincuencia o absentismo escolar), son manifestaciones de una propensión
general hacia la desviación, una predisposición hacia la no-convencionalidad. Todas
estas conductas problemáticas o de riesgo conformarían el síndrome de conducta
problema y compartirían un conjunto de factores determinantes que les afecta. El
principal exponente de esta visión es la teoría de la conducta problema (Jessor & Jessor,
1977), que ha inspirado a muchos otros trabajos sobre unidimensionalidad en los estilos
de vida de los adolescentes.

En uno de los trabajos empíricos más clásicos de esta tradición se encontró que el
consumo de drogas, el consumo de alcohol y la conducta desviada (como el vandalismo,
el absentismo escolar o las peleas) se relacionan positivamente con el consumo de
marihuana (Jessor, Chase & Donovan, 1980). Estas mismas variables, junto a la conducta
sexual precoz, se analizaron posteriormente, encontrando que un solo factor era
suficiente para explicar la variabilidad de estas conductas (Donovan & Jessor, 1985). Sin
embargo, replicaciones posteriores de dicho estudio, realizadas en tres momentos
temporales distintos, mostraron que el porcentaje de varianza explicado era bajo
(Osgood, Johnston, O’Malley & Bachman, 1988). Así mismo, las diferentes
investigaciones de la tradición unidimensional de los estilos de vida han mostrado que
la mayor fuerza de relación entre las conductas que ponen en riesgo la salud de los
adolescentes recae en las conductas adictivas, concretamente consumo de tabaco,
consumo de alcohol y consumo de drogas ilegales.

Los mismos autores de la anterior tradición se han ocupado también de estudiar la

relación de las conductas que realzan o protegen la salud (alimentación, actividad física,
higiene dental…)

(Donovan et al., 1993), conectando así con la segunda tradición en el estudio de la

dimensionalidad de los estilos de vida en la adolescencia, conocida como
bidimensionalidad. Esta perspectiva postula que las distintas conductas relacionadas
con la salud se agrupan en dos dimensiones, abarcando una de ellas a aquellas
conductas que comprometen o ponen en riesgo la salud, mientras que la otra dimensión
incluiría las conductas que realzan la salud. Sin embargo, la relación existente entre las
conductas que realzan la salud es más débil que la relación encontrada entre las
conductas de riesgo para la salud.

La mayor parte de las investigaciones que ofrecieron apoyo empírico a la

bidimensionalidad de los estilos de vida surgieron a partir del estudio Health Behavior
in School-aged Children (HBSC), por lo que muestran muchas coincidencias en la
muestra utilizada, así como en las variables de estilos de vida tenidas en cuenta (Aaro,
Laberg & Wold, 1995; Jessor, Turbin & Costa, 1998; Nutbeam, Aaro & Wold, 1991;
Thuen, Klepp & Wold, 1992). Por ejemplo, estos últimos autores realizaron análisis
factoriales con diversas variables relacionadas con los estilos de vida que promueven o
bien comprometen la salud de los adolescentes, realizando dichos análisis de manera
independiente para los adolescentes de 11, 13 y 15 años.

Sus resultados muestran la existencia de dos factores diferenciados en los tres grupos
de edad, con una varianza explicada en ambos factores de 43%, 44% y 37%, para cada
grupo de edad respectivamente.

Por otro lado, desde la tradición multidimensional se reúnen los trabajos que
encuentran múltiples dimensiones de agrupación al estudiar diversas conductas
relacionadas tanto con estilos de vida que comprometen la salud como con aquellas que
la protegen. En este caso, los estudios muestran mayor heterogeneidad y menor
acuerdo en el número de dimensiones que se crean al agrupar los estilos de vida, que
rondan entre 4 y 10 dimensiones. Existen varias razones para explicar esta disparidad de
resultados, como es el hecho de que los estudios que se enmarcan en la tradición
multidimensional recogen muestras de edades y países distintos, así como mayor
diversidad de variables y, por lo tanto, encuentran soluciones factoriales más dispares
que los estudios pertenecientes a la tradición bidimensional y unidimensional. Por otro
lado, esta diversidad de resultados se podría deber además a la existencia de múltiples
definiciones operacionales de las variables de estilos de vida (por ejemplo, para evaluar
el consumo de alcohol algunos instrumentos miden la frecuencia de consumo mientras
otros utilizan la cantidad diaria o semanal). En definitiva, esta disparidad de criterios ha
provocado que las investigaciones realizadas desde esta tradición no muestren
coincidencia en el número de dimensiones en las que se pueden agrupar los estilos de
vida relacionados con la salud (Belloc & Breslow, 1972; Krick & Sobal, 1990; Tapp &
Goldenthal, 1982; Williams & Wechsler, 1972).

En relación con la evolución a lo largo de la adolescencia de la asociación de las variables

de estilos de vida, algunos autores señalan aproximadamente los 14-15 años como el
momento evolutivo donde las conductas aparecen más relacionadas, dando lugar a un
menor número de factores (Donovan et al., 1993; Pastor et al., 1998b; Terre, Drabman
& Meydrech, 1990), y es a partir de esa edad cuando se incrementa la prevalencia de
múltiples conductas de riesgo para la salud (Brener & Collins, 1998).

El estudio de las conductas de salud desde un punto de vista multidimensional tiene

importantes implicaciones para la conceptualización, medida y modificación de las
conductas de salud.

Conceptualmente, la multidimensionalidad significa que las conductas de salud no son

ni monolíticas ni independientes. En lugar de eso, los modelos teóricos deben incorporar
conceptos que abarquen múltiples conductas y no tratar los comportamientos de salud
como una entidad singular. Desde la perspectiva de la medición, la implicación de la
multidimensionalidad se centra en la viabilidad de las medidas multi-item para evaluar
una determinada conducta de salud, sin tener que dar más peso a unas conductas frente
a otras en función del número de variables utilizadas en su medida. Sin embargo, es
necesario aún definir los dominios de cada concepto o conducta de salud, identificando
claramente los ítems o conductas de referencia como base de las observaciones que
pueden ser utilizadas para la medición. Las implicaciones de la multidimensionalidad
para la modificación de conducta asumen el hecho por el que los comportamientos que
coocurren regularmente deben compartir algunas causas comunes. La diferenciación de
las conductas en múltiples categorías, sobre la base de la existencia de más de una
dimensión de la salud, implica diferencias en las causas de las conductas a través de las
dimensiones. De ser así, definir bien las dimensiones servirá de base para aumentar la
eficacia de los intentos de identificar antecedentes de conductas de salud modificables,
proporcionando así una mejor base para la elección de los objetivos de las
intervenciones (Kulbok & Cox, 2002; Vickers, Conway & Hervig, 1990).
Actualmente los expertos parecen haber dado por finalizado este debate con un mayor
apoyo a la tradición multidimensional de los estilos de vida en la etapa adolescente, a
pesar de que no exista acuerdo del número exacto de factores que conforman los estilos
de vida en esta etapa. Considerando las implicaciones de la multidimensionalidad en el
estudio del estilo de vida, posteriormente, otros autores han comenzado a preguntarse
acerca del modo en que se relaciona la salud y las conductas de riesgo, teniendo en
cuenta que estas conductas pueden estar agrupadas en dimensiones. En este sentido,
Rutten (1995) ha sistematizado los modelos posibles a utilizar en el estudio de la
asociación entre salud y comportamientos de riesgo, clasificándolos en tres tipos,
bivariable, aditivo y multivariable. A pesar de que Rutten se centró en las conductas de
riesgo, por encuadrarse en una época donde predominaba el enfoque de déficit en la
salud, sus conclusiones pueden también ser consideradas a la hora de valorar la relación
entre conductas protectoras y salud.

El primer modelo hace referencia al método más comúnmente utilizado para un análisis
descriptivo de la relación de las conductas de riesgos y la salud. Los estudios realizados
desde este modelo bivariado se basan en simples relaciones de causa y efecto,
despreciando la compleja interrelación de las variables de estilos de vida.
Lamentablemente, este análisis simplista parece dominar los sistemas de evaluación de
las conductas relacionadas con la salud, de modo que las medidas políticas de
intervención se han centrado en una lógica basada únicamente en la relación entre una
causa y un efecto.

El segundo enfoque, conocido como modelo aditivo, es típico de aquellos análisis de las
conductas de riesgo para la salud un poco más complejos y se basa, en gran medida, en
métodos de regresión múltiple. A pesar de que este tipo de análisis controla la fuerza de
explicación relativa de determinados factores de riesgo (es decir, cantidad de variación
explicada), muestra algunas deficiencias.

Concretamente, estos modelos asumen una concepción lineal, aditiva y recursiva (es
decir, que las relaciones causales trabajan en una sola dirección). Implícitamente este
enfoque omite las asociaciones no lineales y los efectos de interacción que con bastante
probabilidad existen, debido a la interdependencia entre las conductas que componen
los estilos de vida. Como en el caso de los modelos bivariados, las políticas derivadas de
este enfoque tienden a centrarse únicamente en las causas y en los efectos, solo que
ahora se hace hincapié en identificar qué variable explicadora representa la mayor
cantidad de variación dentro del modelo.

Por último, el tercer enfoque, conocido como modelo multivariable, difiere

notablemente de los dos anteriores, ya que se centra en formas complejas de
interacción que constituyen las pautas de las conductas de riesgo para la salud, tal y
como se podría entender desde la tradición multidimensional de los estilos de vida.

Siguiendo este modelo, un riesgo para la salud no se considera como una tendencia
aislada de comportamiento, sino más bien como un componente de una constelación
duradera de riesgos para la salud que toman forma como estilos de vida. En este caso,
es el patrón de estilo de vida el que se evalúa en un continuo desde salud pobre a salud
ideal. Centrarse en la constelación formada por las variables de estilos de vida es
bastante diferente de resumir los efectos de la única variable, según lo sugerido por los
dos modelos anteriores. En esta perspectiva multivariada, una variable con una posición
central dentro del complejo de interrelaciones de variables puede ser más importante
para la prevención de enfermedades y promoción de la salud que las variables con
mayor efecto directo pero con una posición periférica dentro de la constelación de las
variables de estilos de vida relacionados con la salud.

La investigación de las constelaciones de estilos de vida relacionados con la salud evita

la preocupación de las causas singulares o dominantes de una conducta de riesgo, ya
que coloca los riesgos específicos dentro de un patrón más complejo. Por ejemplo, en
materia de estilos de vida saludables de las mujeres mayores, la falta de actividad física
se ajusta muy bien con no fumar, no consumir alcohol y con otras formas de conducta
saludable; sin embargo, la constelación de riesgo de los chicos jóvenes combina la falta
de actividad física con una mayor probabilidad de fumar y de consumir alcohol. Por lo
tanto, las políticas e intervenciones derivadas del modelo multivariable deben ser
capaces de hacer frente a la complejidad y la especificidad de los patrones de
comportamiento de salud, según las características concretas de la población
destinataria (Rutten, 1995).
Teniendo en cuenta la importancia del estudio de los estilos de vida saludables para la
intervención, ya sea desde un enfoque bivariable, aditivo o multivariable, las estrategias
para abordar los estilos de vida relacionados con la salud se encuentran entre las
intervenciones más eficaces y disponibles para reducir la incidencia y gravedad de las
principales causas de enfermedad y discapacidad, sobre todo para el caso de los cuatro
comportamientos clásicos: alcohol, tabaco, actividad física y alimentación (Whitlock,
Orleans, Pender & Allan, 2002). Existen multitud de revisiones que demuestran un
significativo progreso en el desarrollo de intervenciones efectivas para modificar
diferentes factores de riesgo, de forma aislada, uno en cada momento. Sin embargo, no
sucede lo mismo con el desarrollo de los métodos más efectivos para hacer frente a los
múltiples riesgos de comportamiento, a pesar de las investigaciones que demuestran
cómo la coexistencia de múltiples riesgos es un hecho generalizado en la adolescencia,
adultez y vejez (Pronk, Anderson et al., 2004).

De hecho, en los últimos años, en consonancia con el enfoque multivariable en el

estudio de los estilos de vida, algunas investigaciones se están dedicando a conocer la
manera específica en el que las diferentes variables de estilos de vida correlacionan en
la población adolescente. Así, por ejemplo, Sánchez (2007) ha encontrado que cerca del
80% de los adolescentes americanos de 11 a 15 años tienen múltiples factores de riesgo
relacionados con la dieta y la actividad física. Kremers, de Bruijn, Schaalma y Brug (2004)
han mostrado la existencia de una asociación negativa entre las conductas sedentarias,
por un lado, y la frecuencia de actividad física y el consumo de fruta y verdura, por otro
lado, en una amplia muestra de adolescentes alemanes. Giannakopoulos, Panagiotakos,
Mihas y Tountasa (2008) encuentran, en una muestra de más de 2000 adolescentes
griegos de 12 a 17 años, que el consumo de tabaco correlaciona positivamente con la
edad, el tiempo dedicado al juego y el consumo de refrescos, mientras que el consumo
de zumo de fruta, productos lácteos para el desayuno y la frecuencia de los desayunos
se asocian inversamente con el consumo de tabaco.

Ante este panorama, los investigadores, políticos y profesionales especializados en la

promoción de la salud deberían estar dispuestos a romper con el paradigma de riesgo-
aislado que ha dominado la pasada investigación relacionada con el cambio de estilos
de vida, para desarrollar nuevos modelos y paradigmas de investigación de riesgo-
múltiple, intercomportamental e interdisciplinar (Orleans, 2004). De este modo, un
enfoque integrado, que se dirija a las múltiples conductas de riesgo para la salud, debe
ser también más eficiente que centrarse en un único factor de riesgo, ahorrando tiempo,
esfuerzo y recursos al sistema de salud (Pronk,

Peek & Goldstein, 2004). Por lo tanto, ante esta nueva perspectiva de intervención, cada
vez más profesionales demandan guías y modelos de intervención para el cambio de
múltiples conductas relacionadas con la salud, que además tengan en cuenta las
características específicas de la población destinataria.

Los primeros pasos sistematizados de este nuevo paradigma se pueden encontrar a

finales de siglo XX con el nacimiento del Consorcio del Cambio de Conducta (Behavioral
Change Consortium, BCC), a través de la unión de 15 Proyectos o institutos nacionales
de salud de los Estados Unidos de América, la Fundación Robert Wood Johnson y la
Asociación Americana del Corazón. Este organismo se inició con la intención de expandir
la investigación en los cambios de conductas de salud, centrándose en varias amenazas
contemporáneas para la salud, como eran la dependencia al tabaco, la pérdida de
actividad física y la alimentación no saludable (Solomon & Kington, 2002; Sorenson &
Steckler, 2002).

El BCC ha servido como un modelo de investigación colaborativa a través de los

diferentes institutos nacionales de salud de los Estados Unidos, así como a través de
diferentes contextos, poblaciones y estrategias de intervención, siguiendo los siguientes
principios (Solomon & Kington, 2002):

- Centrarse en determinantes sociales y comportamentales de la enfermedad, lesión y

discapacidad.

- Usar múltiples enfoques (como por ejemplo, educación, apoyo social, leyes, incentivos
o programas de cambio comportamental).

- Dirigirse a múltiples niveles de influencia simultáneamente (como individuos, familias,

comunidades y naciones).

- Tener en cuenta las necesidades especiales de los grupos destinatarios (es decir,
basarse en la edad, género, raza, clase social, etc.).
- Tener una visión a largo plazo de los resultados en salud, ya que los cambios
frecuentemente necesitan muchos años para llegar a establecerse.

- Implicar a la variedad de sectores de nuestra sociedad que tradicionalmente no han

estado asociados con los esfuerzos de la promoción de la salud, incluyendo leyes,
empresas, educación, servicios sociales y medios de comunicación.

Algunas limitaciones del BCC se centran en su conciencia de promoción de la salud a

través, paradójicamente, de la prevención de la enfermedad y el estudio únicamente de
los estilos de vida clásicos (alcohol, tabaco, actividad física y alimentación). Sin embargo,
a pesar de esas limitaciones, este colectivo tiene la importancia de formar parte de los
primeros intentos de demostrar la necesidad de intervenir en múltiples conductas de
salud o estilos de vida, para así aprovechar la sinergia creada a partir de su interrelación.
De hecho, los expertos que forman parte de este consorcio denuncian la poca claridad
existente en la investigación sobre la interrelación entre diferentes conductas
relacionadas con la salud, a pesar de las décadas de investigación en este área (Ory,
Jordan & Bazzarre, 2002).

En la misma línea, la Fundación Robert Wood Johnson y el Bayer Institute for Health
Care Communicacation de los Estados Unidos de América han fundado en 2001 el
proyecto conocido como Addressing Multiple Behavioral Risk Factors in Primary Care,
con el objetivo de revisar la existencia de evidencias sobre las estrategias de
intervención en múltiples riesgos y elaborar recomendaciones para la investigación, la
intervención y la política (Orleans, 2004). A pesar de que este proyecto se centra
también en las cuatro conductas de riesgo clásicas (tabaco, alcohol, actividad física y
alimentación), consideran que si se crea una adecuada plataforma de intervención y
evaluación para estos cuatro comportamientos, en el futuro podría ampliarse para
incluir también a otros comportamientos de riesgo para la salud (Pronk, Peek et al.,
2004). Estos autores hacen una serie de recomendaciones para trabajar desde esta
nueva perspectiva:

- Llevar a cabo diálogos o grupos de discusión con múltiples participantes, como clínicos,
dirigentes del sistema de salud o políticos.
- Plantear una agenda de política pública, organizada en torno a cuestiones públicas
relacionadas con el contexto de la intervención en múltiples factores de riesgo.

- Apoyar de manera continua la transferencia de los resultados de la investigación a las

aplicaciones prácticas de la intervención en múltiples factores de riesgo.

- Iniciar algunos proyectos de demostración alrededor de la intervención en múltiples

factores de riesgo.

- Apoyar una agenda de investigación más amplia que se centre en la intervención en

múltiples factores de riesgo.

Como se puede apreciar a lo largo de esta revisión, las investigaciones que se preocupan
del análisis múltiple de los estilos de vida se centran sobre todo en las conductas que
ponen en riesgo la salud, así como en la prevención a nivel secundario y terciario de
aquellos pacientes con determinadas dolencias o con riesgos de desarrollarlas, como
por ejemplo enfermedades cardiovasculares o diabetes. Así mismo, existen evidencias
que demuestran que, desde esta perspectiva, la intervención sobre múltiples conductas
de riesgo puede producir efectos pequeños, pero estadísticamente significativos
(Goldstein, Whitlock & DePue, 2004; Orleans, Gruman, Ulmer, Emont & Hollendonner,
1999). Spring, Doran, Pagoto, Schneider, Pingitore y Hedeker (2004) encuentran, en una
muestra de mujeres adultas pertenecientes a un programa destinado al cambio de
múltiples estilos de vida (tabaco, actividad física y alimentación), que la intervención
tiene más éxito cuando los cambios se realizaban secuencialmente y no
simultáneamente. Sin embargo, Prochaska (2008) demuestra que las intervenciones
destinadas a modificar múltiples conductas de riesgo para la salud son efectivas tanto si
se atajan las diferentes conductas de riesgo de manera simultánea como si se hace de
un modo secuencial. De cualquier modo, la investigación más actual apoya la eficacia de
la intervención sobre múltiples conductas de riesgos, a pesar de la inexistencia de
acuerdos sobre el mejor modo de hacer esta intervención múltiple.
ENTREVISTA
PSICOLOGICA
 DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y CARACTERÍSTICAS
ESPECÍFICAS DE LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA
■ Entre las definiciones más conocidas de entrevista están la de Sullivan
(1954) y la de conversación y/o relación interpersonal entre dos o más
personas, con unos objetivos determinados, en la que alguien solicita
ayuda y otro la ofrece, lo que configura una diferencia explícita de roles
en los intervinientes.

■ Estos roles marcan una relación asimétrica, puesto que uno es el

experto, el profesional, y otro es el que necesita de su ayuda.
■ Estos aspectos no agotan la definición conceptual de entrevista, pero
marcan algunas de las características específicas de la misma: la
conversación que se mantiene, es decir todos los elementos del
lenguaje verbal y no verbal, así como el contenido de la misma, el
establecimiento de una relación interpersonal, unos objetivos
específicos, la configuración asimétrica de roles, la petición de ayuda y
la respuesta a esta solicitud.
La entrevista se caracteriza por ser una técnica
previa al diagnóstico e incluso previa a cualquier
modalidad de intervención, imprescindible en el
proceso de evaluación por la cantidad de
información y conocimiento personal que aporta
del sujeto en un breve espacio de tiempo
■ La entrevista se desarrolla a través de una conversación con una
finalidad, ya que se centra en la demanda del sujeto, en la explicación
de su problema, información que aporta el sujeto lleva su sello
personal, y plantea desde su punto de vista cuál es la elaboración
personal de los acontecimientos por los que consulta.
■ Es una técnica que recoge abiertamente la petición de ayuda del
entrevistado, porque especialmente en la primera entrevista, el
entrevistado se encuentra en una situación de conflicto, estrés,
confusión y sufrimiento que le lleva a consultar.
■ En la entrevista, no se buscan sólo datos precisos y contrastados
de los problemas, sino información acerca de cómo percibe el
propio sujeto el malestar por el que consulta (Borrell, 1989).
 La Entrevista, se la puede definir de manera
operacional de la siguiente forma:
■ "La entrevista es un intercambio verbal, que nos ayuda a reunir datos
durante un encuentro, de carácter privado y cordial, donde una,
persona se dirige a otra y cuenta su historia, da su versión de los
hechos y responde a preguntas relacionadas con un problema
específico": mutua ilustración,
■ Expresado de manera sucinta:
■ la entrevista es una forma oral de comunicación interpersonal, que
tiene como finalidad obtener información en relación a un objetivo.
■ La entrevista no es una anamnesis. Esta última implica
recopilación de datos previstos, de tal extensión y detalle que
permita obtener una síntesis tanto de la situación presente como
de la historia de individuo, de su enfermedad y de su salud.
Aunque una buena anamnesis se hace sobre la utilización
correcta de los principios que rigen la entrevista, esta última es
sin embargo algo muy distinto.
■ En la anamnesis, la preocupación y la finalidad residen en la
recopilación de datos y el paciente queda reducido a un mediador
entre su enfermedad, su vida y sus datos por un lado, y el médico
por el otro.
■ A diferencia de la consulta y la anamnesis, la entrevista
psicológica intenta el estudio y la utilización del comportamiento
total del sujeto en todo el curso de la relación establecida con el
técnico, durante el tiempo que dicha relación se extienda.
■ La entrevista, además, cumple una serie de funciones que la
convierten en una de las técnicas más polivalentes de la
evaluación psicológica (García Marcos, 1983a).
■ Tiene una función motivadora al establecer una relación que
estimula y posibilita el cambio; una función clarificadora porque al
exponer los problemas, ponerles nombre, ordenarlos,
secuenciarlos, buscarles su razón de ser, etc., permite que el
sujeto se clarifique en su propia demanda;
■ Una función terapéutica por el mismo hecho de verbalizar lo que
preocupa y porque el psicólogo ofrece alternativas y estrategias de
cambio al paciente, o bien un punto de vista diferente que por sí
mismo modifica la cognición del problema e indirectamente la
conducta que se pretende cambiar.
 PARA LOGRAR RAPORT
■ - Tratar con cortesía.

■ - Interesarse al escuchar.

■ - Hacer preguntas extensas en lugar de específicas.

■ - Seleccionar áreas familiares al solicitante para poder abrir la entrevista.

También la descripción de las actividades del trabajo actual es segura, sin
conflictos.

■ - Aclarar que la información íntima se tratará confidencialmente. Esta

indicación será suficiente hacerla una o dos veces.
 TIPOS DE ENTREVISTA
■ POR EL GRADO DE ESTRUCTURACIÓN:
■ Estructurada: El entrevistador se ajusta a un guion establecido y
generalmente estandarizado a la hora de formular las preguntas.
■ Semiestructurada: El entrevistador tiene un guion previo con cierto
grado de libertad para proponer cuestiones
■ Libre: El entrevistador permite hablar al entrevistado en función de sus
propias necesidades, formulando preguntas abierta,
2.2. POR LA FINALIDAD:

Entrevista diagnóstica.

Entrevista consultiva:

Entrevista de orientación vocacional.

Las entrevistas terapéuticas y de consejo tienen por finalidad

La entrevista de investigación
■ La entrevista puede ser de dos tipos fundamentales: abierta y cerrada.
■ En la segunda, las preguntas ya están previstas, tanto como lo están el
orden y la forma de plantearlas y el entrevistador no puede alterar
ninguna de estas disposiciones. En la entrevista abierta, por el contrario,
el entrevistador tiene la amplia libertad para las preguntas o para sus
intervenciones, permitiéndose toda flexibilidad necesaria en cada caso
particular.
■ La entrevista cerrada es en realidad un cuestionario, que toma contacto
estrecho con la entrevista en cuanto que un manejo correcto de ciertos
principios y reglas de la misma facilita y posibilita la aplicación del
cuestionario.
■ Pero la entrevista abierta no se caracteriza esencialmente por la libertad para
plantear preguntas, la médula de la entrevista psicológica no reside en el
preguntar ni en el propósito de recoger datos de la historia del entrevistado.
■ Debemos subrayar que la libertad del entrevistador, en el caso de la entrevista
abierta, reside en una flexibilidad suficiente como para permitir en todo lo
posible que el entrevistado configure el campo de la entrevista según su
estructura psicológica particular o -dicho de otra manera- que el campo de la
entrevista se configure al máximo posible por las variables que dependen de la
personalidad del entrevistado.
■ Desde otro punto de vista, tomando en cuenta el número de participantes, se
reconoce la entrevista individual de la grupal, según sean uno o más los
entrevistados o uno o más los entrevistadores.

■ La realidad es que, en todos los casos, la entrevista es siempre un fenómeno

grupal, ya que aún con la participación de un solo entrevistado, su relación
con el entrevistador debe ser considerada en función de la psicología y la
dinámica grupal.
■ ETAPAS DE LA ENTREVISTA
■ La entrevista inicial tiene una secuencia temporal y está a la
vez encuadrada en un contexto más amplio que es el propio
proceso de evaluación.
■ Esta secuencia o proceso tiene sus fases que pueden ser bien
delimitadas.
■ PRE-ENTREVISTA: Los profesionales en su trabajo público o privado, no reciben a
un paciente directamente, sino que existe algún otro profesional que recepciona la
solicitud de consulta del paciente.
■ Establecer un buen rapport
■ Percibir la conducta total del paciente
■ Escuchar, vivenciar,
■ Observar
■ Estimular la expresión verbal
■ Definición operativa del problema
■ Identificar antecedentes y consecuentes del mismo
■ Conocer tentativas de solución
■ Elaborar hipótesis
■ Planificar el proceso diagnóstico
■ Elaborar un mapa conceptual integrativo
Aspectos básicos en la primera parte
de la entrevista

Contacto físico

Saludos sociales

Tentativas de conocimiento mutuo

■ La primera fase se denominada de mutuo conocimiento, ya que es el momento
que toman contacto por primera las personas integrantes, y necesitan de un
tiempo para situarse ante la otra persona que tienen como interlocutora.
■ En esta primera fase suceden los saludos y presentaciones.
■ No hay una manera ideal de abordar a un paciente. Hay quién extiende la mano y
saluda mientras dice su nombre, y hay quien saluda y se presenta sin dar lugar al
contacto físico.
■ En este primer momento la preocupación y ansiedad del paciente son elevadas, se
aconseja que la actitud acogedora, cálida y empática se cuiden con esmero, así
como la comunicación no verbal.
■ Son importantes las formulas de cortesía y la expresión verbal en las primeras
intervenciones del psicólogo porque serán definitorias del tipo de relación que se
establece.
■ El clima de confianza va a ser determinante y va a condicionar el proceso de
entrevista.
 SEGUNDA FASE: CUERPO DE LA ENTREVISTA.
IDENTIFICANDO EL PROBLEMA
■ La segunda fase se conoce como la fase de exploración. Podríamos decir que es el
cuerpo de la entrevista, en el que el consultante explica su demanda, formula un
problema y solicita una ayuda.
■ En esta fase, el psicólogo trata de escuchar, observar y preguntar adecuadamente
para ir elaborando hipótesis, que debe ir confirmando o rechazando, a fin de dar
posteriormente respuesta a la demanda del consultante.
■ El tiempo que transcurre desde que el paciente explica lo que le preocupa hasta que
el psicólogo clarifica e identifica la naturaleza e importancia del problema y elabora
las hipótesis pertinentes, no es homogéneo de unas entrevistas a otras, ni de unos
pacientes a otros, pero en general una entrevista no suele durar más de 50 ó 60
minutos, por lo que esta fase suele ocupar alrededor de 40 minutos
■ En concreto es la fase en la que se intenta lograr una comprensión del problema.
■ Esto va más allá de la mera observación y registro intelectual de datos, esto
implica conocer cuál es realmente el motivo de consulta, cómo lo percibe el
sujeto, cuáles son los antecedentes y consecuentes y qué soluciones previas ha
implementado.
■ En esta etapa se ponen en juego las habilidades del examinador que
analizaremos en el apartado dedicado a ello.
■ La actitud del psicólogo, su experiencia y habilidades personales y profesionales
son la base para comprender el porqué y para qué un paciente acude a un
profesional. Es de suma importancia, como se viene repitiendo, saber escuchar,
así como saber qué preguntar, cuándo y cómo hacerlo.
 TERCERA FASE: DESPEDIDA
■ Encuadre o plan de trabajo
■ Nueva cita
■ Despedida física
■ En la tercera fase, fase final o de cierre de la entrevista, se despide al paciente.
■ Conviene, antes de despedirse, clarificar con el paciente cuál va a ser el modo de
trabajo que se va a realizar en la próxima o próximas sesiones, es decir, horarios,
duración de los mismos, frecuencia de sesiones, coste económico, etc.
■ Si esto se ha hecho previamente durante la entrevista, es suficiente con solo
recordarlo a modo de síntesis de forma que no quede ninguna duda sobre
nuestro modo de actuación profesional y de lo que se espera de él.
 POST-ENTREVISTA:
■ Tras despedir al paciente conviene que el psicólogo trate de completar
las notas que ha tomado, anote sus impresiones y formule, como ya se
dijo al exponer los objetivos de la entrevista, un mapa conceptual sobre
los problemas que le han consultado.
■ Implica dedicar un tiempo a reflexionar y elaborar una representación
gráfica que estructure el caso y aporte una explicación y comprensión
del mismo.
■ Además, en función de los problemas que se haya planteado, las
hipótesis conviene que vayan acompañadas de las técnicas de
evaluación que serán aplicadas a fin de confirmar o rechazar dichas
hipótesis.
■ Por otra parte, distintos autores que han investigado sobre las
cualidades que precisa un buen entrevistador han subrayado más
unas características u otras, o bien han seleccionado algunas en
función del modelo teórico al que se inscriben.
■ Se van a exponer las actitudes básicas y el significado de las
mismas para la entrevista inicial:
 Empatía
■ La empatía es entendida como la capacidad del entrevistador para
comprender al paciente en sus preocupaciones cognitivas y
emocionales, y ser capaz de trasmitir al paciente dicha comprensión.
■ Es por tanto uncamino de ida y vuelta en el que se genera un feed-back
receptivo-expresivo (Berger, 1987; May, 1999; Newel,l1994; Patton,
1990).
■ La empatía supone, por una parte, ponerse en el lugar del otro, aceptar
lo que dice y cómo lo dice, atendiendo al punto de vista y el mundo de
valores del paciente.
Ser empáticos significa:
■ · Entender los problemas del otro
■ · Captar sus sentimientos
■ · Ponerse en su lugar
■ · Confiar en su capacidad para salir adelante
■ · Respetar su libertad
■ · Respetar su intimidad
■ · No juzgarle
■ · Aceptarlo como es
■ · Aceptarlo tal y como quiere llegar a ser
■ · Ver al otro desde sí mismo, y no desde nuestras necesidades o problemas
La empatía presupone tres condiciones básicas:
■ · Congruencia CONSIGO MISMO: vivir como pensamos.
■ · Aceptación incondicional positiva del OTRO
■ · Esfuerzo por ponernos en el lugar del otro sin dejar de ser UNO MISMO
■ Calidez
■ El aspecto de la polaridad entre lejanía y distancia emocional debe ser
equilibrado con lo que se conoce como actitud de cercanía, que
consiste en una aproximación afectiva.
■ Es una actitud de acogida y contención que se trasmite tanto en el
lenguaje verbal como no verbal. La frialdad emocional o la pérdida de
distancia afectiva nunca ayuda al paciente.
■ Con esta actitud cálida se comunica al paciente la aceptación positiva
del mismo.
■ Esta actitud se manifiesta mediante la proximidad física, la postura, los
gestos, los refuerzos verbales y otras conducta indicadoras de
aceptación.
 Honestidad y ética profesional.

■ Se trata, como es obvio, de que el psicólogo trabaje siendo coherente con sus principios, sus
valores, su modelo teórico, con todo aquello que le identifica como profesional psicólogo.
■ Esto se traduce en actuar con honestidad, sinceridad, actitud abierta y honrada.
■ Es una de las características que más subrayan los teóricos de la comunicación y en la que existe
consenso desde todos los modelos teóricos de la psicología.
■ Esto supone, por ejemplo, mostrar respeto al paciente en todos los aspectos idiosincráticos y
personales que no entran a formar parte de la valoración terapéutica o del cambio que se propone.
Inclusive los aspectos a modificar deben ser tratados con profundo respeto y desde la autenticidad y
coherencia que el psicólogo debe mostrar.
 HABILIDADES DE ESCUCHA
■ Asociadas a las actitudes precedentes están las habilidades de escucha. Conviene recordar que hay
habilidades de escucha que favorecen el desarrollo de la entrevista y que no son propiamente una
conducta verbal,
■ como por ejemplo, el contacto visual que supone una actitud de acogida, de mirar para acercar y
acoger, no para incomodar; la distancia entre ambos interlocutores que debe reunir las
características de cercanía, pero sin invadir el espacio personal y la sensación de privacidad; los
gestos y expresiones que confirmarían la frase implícita de “estoy con Vd.”, “puede continuar con
tranquilidad”, “siga por favor...”; y el clima cálido y sosegado que sugiere al otro que estamos para
ayudarle, que puede tomarse su tiempo, que se le acepta como es, etc.
■ Dejar hablar
■ Es evidente que para saber qué le ocurre al paciente es más importante escuchar que hablar.
También es evidente que no podemos escuchar mientras hablamos, y sin embargo es un error muy
frecuente abusar del uso de la palabra
 ESCUCHA ACTIVA
■ Para Pallarés (1980) los signos de escucha activa se manifiestan a través de:
■ · Mantener contacto ocular con el que habla.
■ · Indicar que se escucha diciendo “sí” o afirmando por ejemplo con la cabeza.
■ · No expresar inicialmente el propio acuerdo o desacuerdo, sino mostrar simplemente que se ha
comprendido lo que decía el entrevistado.
■ · Dejar pausas para animar al que habla a que lo siga haciendo. No llenar los silencios.
■ · No desplazar el centro de atención de la conversación del que habla mostrando desacuerdo o
hablando de uno mismo.
■ · Formular preguntas abiertas para animar al que habla a continuar hablando.
■ · Responder a los sentimientos que parecen estar detrás de las palabras
■ · Mostrar que se comprende cómo siente el que habla.
 La entrevista Medica

■ La relación
■ El encuentro o entrevista se produce dentro del largo y complejo
proceso denominado relación médico-paciente, que designa esa
característica humana de necesitar de los demás, de creer en algo,
satisfacer necesidades y deseos, que se acentúa cuando alguien “se
siente enfermo”.
■ Es una relación social en que se comparten sentimientos, ideas y
actividades, que está siempre latente hasta que se materializa en el
encuentro o entrevista de sus protagonistas, que se da cuando uno de
ellos siente que necesita la ayuda del otro.
 CONCEPTO
■ Derivado de entreviure, verse el uno al otro, la entrevista es el encuentro
anunciado de dos actores que tenían una relación tácita, que se hace real y
concreta cuando uno de ellos tiene un malestar, un no sentirse bien, que luego se
hace permanente. De acuerdo a sus ideas, conocimientos y experiencias, la
persona elabora dentro de sí lo que cree que es una enfermedad, que luego extrae
de su propio cuerpo, presenta a los demás y al final, frecuentemente, busca la
ayuda de ese otro actor, el médico.
■ Según Pedro Laín (1983) el sentimiento de enfermedad se manifiesta de acuerdo
a los componentes histórico-cultural, económico-social e individual de cada
persona en cada sociedad. Por esto la entrevista ha sido interpretada de varias
maneras y se le han dado diversos significados: la simple necesidad de hablar con
alguien, la búsqueda de una identidad confundida, la necesidad de afecto,
compartir la soledad o trasmitir una queja.
■ La entrevista es una conversación con un propósito definido
entre el entrevistador y el o los entrevistados.

■ Cualquier persona es lo suficientemente capaz para

establecer una conversación, pero no todas las personas poseen
el entrenamiento y conocimientos para realizar una entrevista.
■ La entrevista médica es la herramienta diagnóstica más poderosa con
que cuenta el médico y una fuente importante de la obtención de datos
primarios. Se caracteriza por su complejidad ya que en ella están
presentes factores cognoscitivos, afectivos y conativos orientados
hacia el diagnóstico, la relación médico-paciente y el tratamiento.
■ Es un proceso comunicativo por excelencia, cuya efectividad requiere
del dominio de los preceptos metodológicos esenciales que la
distinguen y del entrenamiento por parte del profesional de las
ciencias médicas, para llevar a cabo las acciones de salud
correspondientes en aras de promover la salud, prevenir y curar
enfermedades.
■ La entrevista puede definirse como el encuentro, con
objetivos profesionales, del facultativo con el enfermo, y
constituye el marco temporal, espacial y metodológico, donde se
desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial en el ámbito de la
salud.
■ La entrevista tiene varias etapas: recepción, identificación,
interrogatorio, examen físico, elaboración de hipótesis diagnóstica,
manejo de exámenes complementarios, información, medidas
terapéuticas y despedida.
■ De estas, el interrogatorio es la más importante, es una de las
mejores herramientas diagnósticas del facultativo.
Las funciones de la entrevista pueden ser:

−Obtener información del entrevistado o de los

entrevistados.

−Facilitar información al entrevistado o a los

entrevistados.

−Modificar ciertos aspectos de la conducta del

entrevistado o de los entrevistados
■ Pedro Laín (1983) considera que cuando se encuentran médico y paciente lo primero que hay
es la mirada, y dentro de ella la primera instancia es para la cara y luego para el resto del
cuerpo. Después viene la palabra, pero la mirada sigue presente.
■ Finalmente el tacto confirma la realidad de lo que el paciente está viendo y oyendo ( el saludo
con la mano, la palpación durante la exploración). Y continúa diciendo que, mientras la
mirada del paciente es de petición de ayuda, de comprensión, la del médico debe ser
inicialmente de acogida y posteriormente ya podrá ser objetivante, de investigación.
■ En concepto de este autor, la palabra del médico se utiliza para convencer y cuando a esa
palabra se le agrega afecto, sentimiento, se puede pensar en persuadir
ODOUS CIENTIFICA Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009

ISSN: 13152823
Artículo de Revisión INDICE REVENCYT: RV0003
LATINDEX: 18219

Aproximación al proceso salud-enfermedad

Belkis M. Lopez D.1, Graciela A. Carvallo F.2
1
Departamento de Salud Odontológica Comunitaria.
2
Departamento de Prostodoncia y Oclusión.
Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.
bl10196@hotmail.com
Recibido: 06/11/2008
Aceptado: 15/06/2009

Resumen
El propósito de este estudio fue realizar una revisión bibliográfica sobre los modelos del proceso
salud-enfermedad desde sus comienzos con la concepción mágico religiosa, hasta la actualidad, que
han surgido en analogía al nivel científico y tecnológico en atención a la organización social de cada
época y cultura. Metodológicamente, se realizó consulta física y electrónica de revistas científicas y
textos nacionales e internacionales, que tienen como referente común el proceso salud-enfermedad. La
consulta electrónica se realizó a través de la base de datos MEDLINE y LILACS. Como aspecto central
se describieron los modelos teóricos: mágico religioso, teoría miasmática, contagionista, unicausal,
multicausal, epidemiológico, ecológico y el histórico social, para su interpretación. Se detallaron las
ventajas y las insuficiencias de cada uno de los modelos y se señalaron otras explicaciones sobre los
factores que intervienen en la génesis de las enfermedades, específicamente la situación socioeconómica,
como condicionante de la enfermedad y la manera en que se generó la concepción histórica social.
Finalmente se hizo referencia a algunos elementos importantes sobre el enfoque epidemiológico crítico
en comparación con el enfoque tradicional de la epidemiología clásica.
Palabras clave: Proceso salud-enfermedad, modelos teóricos, epidemiología clásica y crítica.

Summary. Approach to process health-disease

The intention of this study was to make a bibliographical revision on the models of the process health-
disease from its beginnings with the religious conception magical, to the present time, that have arisen
in analogy at the scientific and technological level in attention to the social organization from every time
and culture. Methodologically, it was made physical and electronic consultation of scientific magazines
and national and international texts, that have like referring common the process health-disease. The
electronic consultation was made through the data base MEDLINE and LILACS. As central aspect the
theoretical models were described: religious magician, miasmatic, contagionist, unicausal, multicausal
theory, epidemiologist, ecological and historical the social one, for its interpretation. The advantages
were detailed and the insufficiencies of each one of the models and were indicated other explanations
on the factors that take part in the genesis of the diseases, specifically the socioeconomic situation, like
conditioner of the disease and the way in which the social historical conception was generated. Finally
reference to some important elements was made on the approach critical epidemiologist in comparison
with the traditional approach of the classic epidemiology.
Key words: Process health-disease, theoretical models, classic and critical epidemiology.

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Introducción
Desde tiempos remotos como lo marca la
historia la salud y la enfermedad han sufrido una
serie de transiciones a medida que el hombre las ha
concebido dentro de su entorno. A la enfermedad
se le considera como un proceso y también, como
el status consecuente de afección de un ser vivo;
pudiendo ser provocado por diversos factores,
tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo,
caracterizado por una alteración de su estado
ontológico de salud (1).
Según sus dimensiones, a la enfermedad se le
reconocen tres, una ontológica, que considera la
raíz externa en su génesis, otra dinámica como un
equilibrio entre sujeto y ambiente y una sociológica
representada por el rol del enfermo. Igualmente,
la salud es considerada multidimensional, ya que
abarca tres dimensiones, la ontológica (objeto),
como el ser de la salud; la epistemológica
(concepto), con las ideas sobre la salud; y la
dimensión práxica (campo de acción), con las
acciones de promoción y prevención en salud (2).
No existe un concepto acabado del proceso
salud-enfermedad, dado su carácter polisémico
y el contexto multidimensional que abarca; más
aún, el devenir histórico ha planteado diferentes
concepciones, tanto así que es imposible dar una
definición única sin caer en parcialidades. Salud
y enfermedad son una entidad y en ese sentido
deben ser entendidas. El concepto o noción de
enfermedad no existe en ausencia del de salud y
viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple
en apariencia, encuentra serias limitaciones
tecnológicas, políticas, sociales, económicas y
culturales, al momento de materializar conceptos.
(3)
Resulta comprometido separar la salud y
la enfermedad y por lo tanto, su relación muy
compleja, puede describirse más como una continua
conjunción de ambos conceptos que poseen per
se, diferentes niveles de equilibrio, que asumirlos
como una separación de ambos conceptos.
La concepción de salud-enfermedad ha sufrido
una serie de modificaciones a lo largo de las
épocas; debido a que cambia según la cultura e
interpretación de cada individuo (4). Al considerar,
que muchas de las percepciones sobre el concepto
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de salud y enfermedad pueden ser contrapuestas
para algunas culturas y complementarias para
otras, lo cual aunado al carácter multifactorial del
proceso salud-enfermedad determinan la variación
de un país a otro, de región a región dentro de un
mismo país y de una comunidad a otra dentro de
una misma región (5).
La epidemiología como disciplina encargada
del estudio de la distribución y los determinantes
de salud y enfermedad en la población humana (2),
en su concepción clásica, concibe el proceso salud-
enfermedad de manera dinámica y reconoce que el
individuo pasa de un estado a otro, repetidamente,
a lo largo de su vida y en este continuo, identificar
los límites de uno u otro se transforma en un
problema de orden técnico para esta ciencia (3).
A través del tiempo, el hombre ha elaborado
diferentes modelos teóricos sobre el proceso salud-
enfermedad, así como también han surgido diversas
interpretaciones del mismo, que han orientado las
prácticas sanitarias. Tales modelos han sido acordes
con el nivel científico y tecnológico alcanzado y
con la forma de organización social predominantes
en cada época y cultura; y solamente pueden ser
comprendidos a partir del estudio de los procesos
generales de la sociedad y su interrelación con los
procesos particulares de reproducción social.
Al hacer una mirada retrospectiva del proceso
salud-enfermedad, se encuentra el modelo Mágico
Religioso, en el cual las fuerzas desconocidas y los
espíritus (benignos y malignos), constituyen las
variables determinantes y condicionantes del estado
de salud-enfermedad que priva en un individuo o
en una sociedad. Bajo esta concepción, se acepta
la muerte pero se circunscribe la prevención a
la obediencia de normas y tabúes, y la curación
a la ejecución de ritos. Su principal desventaja
radica en que impide el avance cognoscitivo a la
vez que fomenta la actividad pasivo-receptiva del
hombre (6). Tiene como principales seguidores las
sociedades primitivas hasta la actualidad con sus
principales representantes: chamanes, curanderos,
sacerdotes y espiritistas.
Durante el desarrollo de cultura griega se
produce el inicio de una concepción racionalista y
naturalista del proceso salud-enfermedad, alejada
de la magia y supersticiones mítico-religiosas. La
salud es los más preciado y sinónimo de belleza.

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43
La enfermedad es producto del desequilibrio,
la desviación de la norma, y la sanción pasa
por el retorno a la naturaleza. Los principales
representantes son Hipócrates, Platón, Aristóteles
y Galeno (7).
Los griegos en su ley natural (490 a 435
a C), enuncian que en el universo funcionan
cuatro grandes cualidades o características, lo
caliente, lo frío, lo húmedo y lo seco; las cuales
a su vez resultaban del pareamiento de las cuatro
sustancias básicas: tierra, aire, fuego y agua.
Este planteamiento establece que la salud y la
enfermedad se producen a través del equilibrio o
desequilibrio de estos elementos y cualidades (8).
Hipócrates y Galeno, postulan la teoría
miasmática afirmando, que la enfermedad
se produce por los “miasmas” invisibles que
contaminan el aire, lo esencial es la idea de que
los miasmas se originan en determinados focos
medioambientales y se propagan a través del aire.
La difusión brusca de estos miasmas explica la
aparición de epidemias, en sitios considerados
como “insalubres”, tal como áreas con abundantes
descargas de aguas servidas, o zonas de periódica
inundación, de donde emanan vapores y que
conducidos por el aire provocan las enfermedades.
Al origen miasmático, los griegos suman la
predisposición individual asociada a los hábitos
personales y una tercera causa, que es el contagio
(9). El contagionismo como teoría, atribuye la
enfermedad a una influencia transmitida por
contacto directo o indirecto con un enfermo y podía
estar mediado por partículas o producirse en virtud
de influencias inmateriales. Lo más distintivo de
está teoría es la suposición de que el origen de la
enfermedad está en los propios enfermos (9, 10).
Durante la Edad Media (siglo V al XV), el
miasmatismo tiene escasa relevancia. Hacia el
siglo VI con la aparición y propagación de la
lepra en Europa comienza a tener mayor alcance
el contagionismo y para el siglo XIV con el brote
de la peste negra, la teoría contagionista fue
absolutamente predominante (9).
En el Renacimiento, Fracastorio de Verona
a comienzos del siglo XVI, elabora una teoría
“contagio animado”, la cual sostiene que cada
enfermedad es causada por un agente distinto
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“semilla morbi” que se produce en el enfermo y se
transmite a las personas sanas por tres mecanismos:
por contacto, por fomites y a distancia; y en
consecuencia plantea tres formas de tratamiento:
destrucción de la “semilla morbi” mediante calor
o frío; su eliminación del cuerpo humano y su
neutralización empleando medicinas (9).
El miasmatismo, no obstante, resurge en
los siglos XVI, XVIII y XIX y desaparece
definitivamente del pensamiento científico a
propósito de la epidemia del cólera en Londres
a mediados del siglo XIX, cuando John Snow
formula la hipótesis sobre la transmisión del
cólera a través del agua, estableciéndose las bases
teórico-metodológicas de la epidemiología clásica,
concentrando su esfuerzo en los problemas que se
manifiestan en el hombre como proceso individual
y abordando sólo la dimensión biológica de dichos
problemas.
De igual manera, los descubrimientos
microbiológicos realizados por Pasteur y Koch
en la segunda mitad del siglo XIX y a principios
del XX contribuyen a descartar por completo la
teoría miasmática. En esta época, el hombre se
halla dominado por la naturaleza, por lo tanto,
la enfermedad es la respuesta a la presencia de
agentes externos, siendo un fenómeno dependiente
de un agente biológico causal y de la respuesta
del individuo, reconociéndose una causa única y
fundamental para la producción de la enfermedad
(7). Surge así el modelo unicausal, el cual
permite la investigación de medidas de control
y de fármacos que revolucionan el tratamiento
individual del enfermo; pero no explica por qué
el mismo agente no produce siempre enfermedad
por lo que descifra de manera parcial las causas de
la enfermedad sin aclarar el rol de otros factores
como el social (6).
El gran desarrollo de las fuerzas productivas,
debido al advenimiento industrial y las necesidades
surgidas en la conquista de nuevos territorios
económicos (África, Asia y América Latina),
hicieron que esta teoría unicausal se fortaleciera,
lo cual se explica por: el desarrollo tecnológico
de las ciencias físico-químicas y naturales,
producto del industrialismo que permitieron el
avance de la medicina y la sustitución progresiva
de las explicaciones de carácter sobrenatural. Los
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descubrimientos microbiológicos estimulados
por las empresas de explotación en territorios
tropicales impactaron decididamente en la
reconceptualización de la causalidad, donde el
parásito, la bacteria y el virus pasaron a ser las
causas última y única de la enfermedad (11, 12).
A pesar de los grandes descubrimientos en
el campo médico, esta teoría unicausal pierde
paulatinamente la capacidad de brindar una
respuesta adecuada a las necesidades del sistema
en el área de la salud, ya que el campo de los
servicios, está constituido por complicados
sistemas de atención apoyados sobre una costosa
infraestructura técnica de diagnóstico y tratamiento
y las inmensas inversiones en este tipo de atención
médica, solamente accesible a pequeños grupos
de trabajadores tecnificados, lo cual se hace más
notorio en los países subdesarrollados, donde
una gran cantidad de la población continúa sin la
protección de los servicios estatales.
Todo esto aunado a la crisis del capitalismo
iniciada en la década de los 60, caracterizada por un
agudo déficit fiscal, además de la concientización
y el concomitante ascenso de la lucha popular
(sectores marginados), contribuyen a que el sistema
económico y político tuviera que desarrollar un
nuevo marco de interpretación del proceso salud-
enfermedad, el modelo multicausal, que factibiliza
la conducción de acciones consecuentes a esas
necesidades, descubre factores causales en la
producción del problema, fáciles de atacar, con
medidas masivas de control (11, 13).
Este modelo multicausal, aparece en la
segunda mitad del siglo XX y plantea que
ningún problema de salud responde a una causa
única, aún los de origen bacteriano y para que se
produzca un determinado problema, es necesaria
la participación de diversos factores (8, 13). Desde
este punto de vista, la salud y la enfermedad
dependen del equilibrio o desequilibrio ecológico
entre tres factores: agente, huésped y ambiente,
mejor conocido como la triada ecológica de Leavell
y Clark. El proceso salud-enfermedad o el estado
de salud, en el hombre, depende de la compleja
interacción de los elementos de esta triada, del
conjunto causal que resulta de múltiples influencias,
características, variaciones o factores de cada uno
de los tres elementos y de la reacción o respuesta
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del huésped a los estímulos patógenos derivados
de dicha interacción multicausal. Siguiendo este
razonamiento, la salud por contraste al modelo
unicausal, resulta ser sinónimo de equilibrio entre
el agente, huésped y ambiente (1).
Aceptando la validez de este modelo
multicausal, se pueden establecer dos momentos
en el proceso de la enfermedad, el primero ocurre
en el medio ambiente, antes de ser afectado el
hombre, y el segundo, una vez que ha sido afectado.
Ambos constituyen la historia natural de la
enfermedad, concebida como la secuencia o curso
de acontecimientos que ocurren en el organismo
humano entre la acción secuencial de las causas
componentes (etiología) hasta que se desarrolla la
enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso
a cronicidad ó muerte); perfectamente identificada
por Leavell y Clark (14). El conocimiento de la
historia natural de la enfermedad, permite conocer
la causa o etiología de una enfermedad, los
medios de prevención, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de una enfermedad.
Toda esta concepción de la historia natural de
la enfermedad, ha sido evidentemente útil para el
control de muchas enfermedades transmisibles y
ha guiado a los epidemiólogos por décadas, sin
embargo, hay que destacar que se fundamenta en
una concepción biológica de la enfermedad, por
lo que resulta limitada para explicar muchas de
las patologías modernas crónico-degenerativas,
ya que el aspecto social, es concebido como algo
externo al hombre, como algo dado, y sólo como
condicionante de las relaciones agente-huésped.
En resumen, el modelo multicausal, desconoce
la categoría social del hombre ya que lo considera
un ser eminentemente biológico, lo que permite
esconder diferencias de clases que existen entre
los mismos. Se limita a abordar condiciones
biológicas de la fuerza de trabajo para que el
hombre como fuerza del mismo se mantenga
en el mercado. Separa artificialmente al sujeto
social (factor hombre) y su producción (cultura-
ambiente) logrando esconder el origen social del
hombre, haciéndolo aparecer como algo extraño,
como un poder independiente del producto que
pueda lesionarlo, sin que la propia organización
del factor humano tenga que ver con el problema.
Esta deformada interrelación permite proponer

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43
medidas correctivas (biológica-ecológica) y no
busca transformaciones estructurales que atenten
contra el equilibrio del sistema. Los factores agente-
medio aparecen como elementos ahistóricos (11).
Al modelo multicausal se le incorpora
un elemento central de análisis como es la
identificación de los factores de riesgo para
el estudio de la salud-enfermedad colectiva e
introduce la red de causalidad, y surge así el
método Epidemiológico clásico (13). El modelo
multicausal se generó en la segunda mitad del siglo
XX (60s) y sus representantes fueron Mac Mahon
y Pugh (1975) (6). La limitación fundamental de
este modelo, yace en el valor de que cada factor
de riesgo depende de la distancia y del tamaño
del efecto en la red de causalidad, además de que
lo biológico y lo social aparecen como factores
indiferenciables. Los multicausalistas y Mac
Mahon plantean que la epidemiología persigue
el propósito práctico de descubrir las relaciones
que ofrezcan posibilidades para la prevención
de la enfermedad, por lo que se dice que no
buscan la verdadera causa del problema, las
causas necesarias, sino dar una respuesta práctica
cortando la cadena causal mediante la supresión o
modificación de una de las variables intervinientes
en la aparición del problema con el fin de lograr
su disminución a niveles tolerables, sin tocar las
causas estructurales que pueden desequilibrar el
sistema (11).
Más tarde, en los años 70 Susser como principal
representante de la concepción ecológica,
concibe a la salud-enfermedad como resultado
de la interacción agente-huésped-ambiente, en
un contexto tridimensional que descubre tanto
las relaciones de factores causales entre sí, como
las relaciones directas con el efecto. Este modelo,
hace énfasis en la interdependencia del hombre y
sus conexiones con el contexto biológico, físico,
social e histórico. Su objetivo es el estudio de las
relaciones múltiples, a través de los niveles de la
estructura causal, tanto el nivel macroindividual
que está por encima del individuo (ambiente,
dinámicas interpersonales, fuerzas sociales, raza,
etnia, política y economía) como el microindividual
que está por debajo de él (sistemas orgánicos,
células, genes, proteínas, átomos), que contribuyen
a ampliar el entendimiento del proceso salud-
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enfermedad. El modelo ecológico considera que
estos niveles que componen el modelo, aportan
elementos causales y patogénicos disímiles al
proceso salud-enfermedad y las relaciones de
interacción recíproca que se producen entre ellos
se convierten en un aporte valioso (15, 16).
El modelo ecológico hace un reconocimiento
tanto de la multicausalidad de los problemas de
salud, así como confiere amplitud al concepto
de salud sobre la complementariedad de la
enfermedad. De tal manera, que las condiciones
de salud, según Susser, pueden ser la enfermedad,
la dolencia o el padecimiento. La enfermedad es
la presencia objetiva de un proceso de disfunción
orgánica o psicológica en el individuo, la dolencia
es la percepción subjetiva que provocan tales
disfunciones, y el padecimiento, finalmente,
es el papel que la sociedad otorga al individuo
enfermo y que éste asume frente a la enfermedad.
La ausencia simultánea de las tres condiciones es
el estado que pragmáticamente se llama “salud”
(17).
La extensión conceptual propuesta por
Susser, abre las puertas para la utilización de la
epidemiología en casi todos los campos de la salud
humana y, más recientemente, para su empleo
prácticamente permanente en la evaluación de
las acciones, servicios, programas y políticas
de salud. Este desarrollo, ha conducido a la
epidemiología a campos del saber en los que antes
no era concebible su presencia, como la economía
y las ciencias políticas, adquiriendo también una
legitima proximidad a las ciencias sociales (17).
Si bien es cierto, este modelo retoma el análisis
de las mismas variables que incluye el modelo
multicausal, también es cierto que su abordaje
permite asignar un valor específico a cada factor
involucrado en el proceso de estudio (18). Sin
embargo, esta propuesta no explica la génesis de
perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya que
carece de conceptos y métodos adecuados para
abordar lo social, detracción semejante atribuida
a los modelos anteriores.
Para la misma década específicamente en
1978, a pesar de los esfuerzos de organismos
internacionales tal como la Organización Mundial
de la Salud (OMS), a través de la Atención Primaria
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en Salud (APS), concebida como una estrategia
de transformación del modelo asistencial,
para poder asumir la problemática de salud-
enfermedad como expresión de las condiciones
de vida de diferentes grupos de población y poder
comprender las articulaciones entre estos y los
procesos sociales más generales; y alcanzar la
meta de “Salud para todos en el año 2000”, se
evidencia un rápido deterioro de la salud y de la
calidad de vida especialmente de las poblaciones
de América Latina, producto de la crisis económica
y social, consecuencia de la deuda externa y de la
aplicación de políticas erradas y comprometidas
con intereses ajenos a los de dichas poblaciones,
que conjuntamente con el reducido acceso a bienes
de consumo, aún los más simples y necesarios
(alimentación, vivienda, vestuario, educación y
salud) (19, 13), imposibilitan el alcance de la meta
propuesta para el año 2000.
En virtud de lo anteriormente expuesto, resulta
evidente, que la concepción sobre la salud-
enfermedad predominante desde mediados de la
década de los setenta, tuvo que ceder espacio al
análisis crítico y cuestionador sobre su vigencia
y validez para la interpretación de los problemas
de salud-enfermedad y entrar en contradicciones
con enfoques teóricos-metodológicos y técnicos
con mayor capacidad de comprensión de las
relaciones entre los procesos sociales e históricos
de la sociedad con la salud de los individuos y
grupos existentes.
Es así como surge una concepción de la salud-
enfermedad diferente, producto de un valioso
trabajo desarrollado por Juan César García, Juan
Samaja, Edmundo Granda, Asa Cristina Laurell,
Jaime Breilh, Vicente Navarro, entre otros; como
una interpretación más global de la condición
social del ser humano, de su capacidad de producir
y consumir, de su calidad de vida y de su salud o
enfermedad.
Una noción donde la salud-enfermedad se
considera un proceso histórico y dinámico, en el
cual se concatenan los hechos sociales con los
biológicos en la determinación de la salud de los
grupos sociales que interactúan en la sociedad
de clases; por tanto es preciso establecer que el
proceso salud-enfermedad, es un proceso social,
abordado desde un nivel de mayor integridad hacia
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la búsqueda científica de las determinaciones que
operan en la vida social, para lo cual recurre al
estudio sistemático de los procesos estructurales
de la sociedad, los perfiles de reproducción social
y los procesos sistémicos y locales propios de cada
individuo.
Esta concepción es conocida como el modelo
Histórico Social, según el cual los diferentes
perfiles de salud-enfermedad guardan una estrecha
relación con el contexto histórico, el modo de
producción y las clases sociales, de manera que,
todos los factores causales se permean por lo
social-histórico (6).
La dimensión histórica, la clase social, el
desgaste laboral del individuo, la reproducción de
la fuerza de trabajo y la producción del individuo
representan las variables fundamentales para el
análisis de este enfoque. A pesar de ello, una de las
críticas de esta concepción es que en su aplicación
existe el riesgo de reducir la complejidad real a
la problemática de las relaciones sociales y de la
dimensión histórica.
Merece la pena destacar que a pesar del gran
esfuerzo por abordar el proceso salud-enfermedad
a través de una visión social, los resultados de
salud a finales del siglo XX y principios del siglo
XXI, no son alentadores; ya que las inversiones en
las políticas públicas de salud y en la promoción
del estado de bienestar responden al modelo
económico imperante y no a las necesidades reales
de las poblaciones.
Es por ello que los “Los objetivos de desarrollo
del milenio” a alcanzar en el año 2015, propuestos
por la OMS (2000), para dar respuesta a la crisis
de salud en Latinoamérica, y que representan
compromisos para reducir la pobreza y el hambre
y ocuparse de la mala salud, la inequidad entre
los sexos, la enseñanza, la falta de acceso al agua
limpia y la degradación del medio ambiente; no
dicen todo lo que es necesario decir acerca de la
salud y el desarrollo. No apuntan nada, acerca de la
importancia esencial de que haya sistemas de salud
eficaces para alcanzar todos los objetivos de salud,
como tampoco acerca de la salud reproductiva ni
de las enfermedades no transmisibles (20).

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43
Análisis crítico del proceso salud-enfermedad
El enfoque tradicional de la epidemiología
clásica privilegia la dimensión biológica, basado
en la simple enumeración y cuantificación de
factores de riesgo, abarcando diversos modelos
teóricos del proceso salud-enfermedad, que fueron
particularmente exitosos en la identificación de la
etiología de muchas enfermedades e incluso en
su control, permitiendo ubicar a la epidemiología
clásica como una disciplina auxiliar diagnóstica y
clínica de la administración sanitaria.
A diferencia del enfoque anterior, la
epidemiología crítica, tiende a interpretar el
proceso salud-enfermedad con implicaciones de
transformación global del pensamiento médico,
haciendo énfasis en los procesos sociales y
abordando categorías con un corte explicativo de
mayor profundidad. En la epidemiología crítica
se emplea la categoría de reproducción social,
para explicar el proceso salud-enfermedad bajo
la óptica del materialismo-histórico, desde donde
se configura en un sistema de contradicciones
dialécticas según cada clase se desenvuelve.(21,
22).
La especificidad de la epidemiología clásica
genera ciertas restricciones metodológico-técnicas
que consisten básicamente en la necesidad de
priorizar y concentrar la atención en los procesos
que se desarrollan en los sistemas biológicos y
en las correspondientes técnicas preventivas o
correctivas de orden individual. La enfermedad
o trastorno bajo esta concepción clásica es la
expresión de la situación individual concreta donde
la posibilidad de abordar el problema y sobre todo
de lograr su solución se limita fundamentalmente
al individuo sin considerar el entorno social en
donde se desarrolla.
El análisis crítico surge con base a la visión
social de la salud y la enfermedad mediante la
epidemiología crítica y en consideración a que
los modelos tradicionales del proceso salud-
enfermedad no atienden adecuadamente los vínculos
dinámicos del mismo. Para la epidemiología crítica,
la enfermedad es producto directo o indirecto de
las condiciones particulares en que se desenvuelve
una determinada clase social y por tanto para su
comprensión es necesario el conocimiento de las
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leyes estructurales de la sociedad y aquellas que
condicionan la reproducción social de la clase.
Específicamente, son las características de cada
clase social, las condiciones sociales y materiales
de vida, la organización social y política de los
espacios donde se realizan las intervenciones, las
que aportan significativamente a la comprensión
de los procesos sociales que contribuyen positiva
y negativamente en la producción de salud (23).
El enfoque epidemiológico crítico, concibe
el proceso salud-enfermedad como la síntesis
de un conjunto de determinaciones que operan
en una sociedad concreta y que producen en los
diferentes grupos sociales la aparición de riesgos
o potencialidad característicos, los cuales a su vez
se manifiestan en perfiles o patrones de salud o
enfermedad (24).
En atención a la concepción anterior, se establece
que en el desarrollo de cada clase social aparecen
condiciones beneficiosas (valores o bienes) y
negativas (contravalores), las cuales constituyen
un conjunto de contradicciones que se establecen
como perfil reproductivo de la clase. Con la
intensificación de los bienes o valores de la clase
se desarrolla el polo de salud, y la supervivencia
del perfil de salud-enfermedad de la clase y la
consiguiente mayor probabilidad de vida; mientras
que con la intensificación de los contravalores de
la clase, se desarrolla el polo de la enfermedad y la
mortalidad del perfil de salud-enfermedad o perfil
epidemiológico social. Este expresa los elementos
específicos de una clase como consecuencia de
sus condiciones de reproducción social y sus
tendencias de transformación histórica.
Es importante señalar que para la epidemiología
crítica, cada grupo social está expuesto a una
calidad de vida desigual y por lo tanto es diferente
la exposición a procesos de riesgos, que provocan
la aparición de enfermedades y formas de
muertes específica, así como su acceso a procesos
beneficiosos de la salud y la vida. En virtud de
lo cual, todo grupo social lleva inscrito en su
condición de vida y en su correspondiente perfil de
salud-enfermedad una compleja trama de procesos
y forma de determinaciones que son investigados
en tres dimensiones a saber:
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a) La dimensión estructural o general, de
mayor jerarquía en la determinación, formada
por los procesos de desarrollo de la capacidad
productiva y las relaciones sociales que operan en
el ámbito bajo estudio; lo que permite caracterizar
económica y socialmente la zona donde se ubican
los grupos sociales.
b) La dimensión particular, se corresponde con
las variaciones entre los grupos de una formación
social en un momento dado. Formada por los
procesos llamados de reproducción social, es
decir por las formas de producir y consumir de
los diversos grupos sociales que desarrollan sus
actividades en zonas determinadas (25).
c) La dimensión individual, se corresponde
con las características de la aparición de las
enfermedades en los individuos y sus agrupaciones
por atributos biológicos y sociales. Formada por
los procesos sistémicos (adquiridos o congénitos
de carácter hereditario o no; tales como respuestas
inmunes, deficiencias o carencias nutricionales,
alteraciones crónicas, hábitos o actitudes y
destrezas limitadas) y locales (exposición a
agentes bacterianos, virales, físicos y químicos)
que en última instancia llevan a enfermar o morir,
o que por el contrario, sostienen la normalidad y
desarrollo somáticos y psíquicos requeridos (8).
Estas tres dimensiones tienen entre sí una
dinámica de relacionarse. Los perfiles de
salud-enfermedad (dimensión individual)
de un determinado grupo de población están
determinados por los procesos de reproducción
general de la sociedad y que establecen la forma
particular de inserción de dicho grupo en tales
procesos generales. Esto significa que entre los
niveles general y particular, existe una interrelación
de determinación del nivel superior al inferior y de
condicionamiento en sentido contrario (8).
En este sentido, la epidemiología crítica aborda
la categoría “procesos” porque expresa el carácter
dinámico de los hechos vinculados con la salud-
enfermedad en todas las dimensiones; para lo
cual se concentra en el estudio de tres elementos
principales como son: los procesos estructurales
de la sociedad que permiten explicar la aparición
de condiciones particulares de vida; los perfiles
de reproducción social o perfiles reproductivos
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(producción y consumo) de los diferentes
grupos socio-económicos (clases sociales) con
las correspondientes potencialidades de salud y
supervivencia (bienes o valores de uso) así como los
riesgos (contravalores) de enfermar de estos grupos
y sus individuos; y la comprensión integral de los
fenómenos biológicos que conforman los patrones
típicos de salud-enfermedad de esos grupos y sus
individuos (24). Al tomar en consideración, las
categorías del perfil reproductivo de las clases
sociales con sus contradicciones y antagonismos,
se puede interpretar científicamente que puede
predominar un tipo particular de enfermedades
o causas de muerte en cada clase, así como la
existencia de elementos protectores (orgánico-
funcionales o mentales) en la misma.
Según la inserción que tengan los individuos
dentro del proceso de producción, así como de su
participación en la distribución de la riqueza, se
define su ubicación en la sociedad, las relaciones
que establece con otros grupos sociales, las
necesidades y las formas de consumo que le son
impuestas por una sociedad de mercado, esto
determinará en gran medida las formas enfermar
y morir de los individuos (26).
Tanto el enfoque epidemiológico clásico, como
el crítico tratan de aproximarse al fenómeno salud-
enfermedad pero desde perspectivas diferentes. El
predominio de una u otra posición no se relaciona
sólo con la consistencia interna de la teorización
y de las evidencias empíricas de cada una, sino
también por procesos socio-ideológicos generales
que amplían o limitan sus espacios de desarrollo
(27).
Cada uno de los enfoques ha desarrollado
estrategias interpretativas para advertir y abordar
los problemas de salud dado el carácter múltiple,
dinámico y particular del fenómeno más aun
cuando en una sociedad estudiada coexisten
distintos grupos humanos con diferencias en sus
condiciones de vida y de salud (26).
Materiales y Métodos
El presente trabajo se basó en una revisión
bibliográfica de revistas científicas y textos
elaborados en el ámbito nacional e internacional,

Aproximación al proceso salud-enfermedad - PP. 33-43
que tienen como referente común abordar el
proceso salud-enfermedad, desde la perspectiva de
los diferentes modelos explicativos que expresen
la multidimensionalidad del mencionado proceso.
Para la búsqueda de información, se hizo la
consulta en el sistema computarizado de dos
programas de referencias bibliográficas: MEDLINE
y LILACS, dado el acceso y disponibilidad que
poseen de publicaciones en revistas que hacen
referencia al tópico. En esta revisión, se dieron
como palabras-clave al sistema de búsqueda de
bibliografía las siguientes: modelos explicativos,
determinantes, salud-enfermedad.
Una vez que el programa de base de datos, hizo
las posibles combinaciones de las palabras clave,
se registraron 176 artículos, de los cuales se obtuvo
un resumen de cada uno para su revisión y decidir
la pertinencia de incluirlo en la revisión.
Del resultado de la revisión inicial, sólo 19
artículos abordaban cualitativa o cuantitativamente
el análisis sobre los condicionantes y determinantes
del proceso salud-enfermedad. Los artículos
restantes fueron descartados para continuar la
revisión debido a que sus planteamientos no eran
pertinentes para el estudio exploratorio que se
planteó desarrollar.
Además de los 19 artículos seleccionados, se
consultaron 11 textos que consideran la temática
en estudio. Es necesario puntualizar que se trató de
describir cada modelo, de identificar sus ventajas
y desventajas, época y representantes de cada uno
para culminar con un análisis critico del proceso
salud-enfermedad.
Discusión
El proceso-salud-enfermedad ha pasado por una
serie de transiciones importantes y cada uno de los
modelos de salud-enfermedad que han surgido con
el devenir de la historia, engloba distintas formas
de estudio y experimenta procesos de cambio y
evolución. Si bien no se puede concebir a estos
modelos como bloques monolíticos perfectamente
definidos, ellos descansan en distintos postulados y
supuestos, así como distintos criterios conceptuales
y metodológicos (27).
Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
Desde la inicial concepción mágico- religiosa
pasando por la miasmática, el contagionismo, la
unicausal, arribando a la idea de multicausalidad,
luego a la epidemiológica y a la ecológica, se ha
intentado explicar el proceso de salud-enfermedad
en base a contextos místicos y biológicos
primordialmente, que determinan la aparición de
la enfermedad y su distribución, en atención a
la cultura, al pensamiento individual, al avance
tecnológico y científico característico de cada
época. Los modelos anteriormente señalados
alcanzaron éxito en la identificación de la etiología
de muchas enfermedades e incluso en su control,
lo que le otorga credibilidad, sin embargo, al
intentar entender y controlar los nuevos problemas
de salud contemporáneos, estos modelos resultan
inefectivos, por lo que emerge el modelo histórico-
social sirviendo de base a la epidemiología
crítica para buscar y proponer las causas de estas
nuevas enfermedades y las epidemias por ellas
producidas.
La epidemiología crítica pone al descubierto las
conexiones internas, relaciones y determinaciones
de las leyes más generales hasta las particulares
y singulares de los procesos sociales y naturales.
Sin lugar a dudas, desde esta perspectiva la
interpretación crítica del proceso salud-enfermedad
se convierte en un instrumento de denuncia sobre
inequidad e injusticia que priva en los problemas
de salud de las sociedades con una visión orientada
a la transformación de los mismos. Aunque, en la
práctica existe el riesgo de enfocar la complejidad
real sólo a la dimensión social e histórica obviando
la dimensión biológica al sobrestimar la dimensión
social, reduciendo el estudio de la enfermedad y sus
determinantes a las esferas económica y política,
con lo cual se minimiza el hecho de que solamente
ciertos individuos, pero no todos los que integran
un estrato social, habrán de desarrollar una cierta
enfermedad.
En definitiva, la mención de las delimitaciones
de cada uno de los modelos del proceso de salud-
enfermedad, plasma hasta que punto la metodología
de análisis, los planteamientos fundamentales
y los aportes de cada modelo son compatibles,
complementarios, contradictorios, científicamente
sólidos, tendenciosos, conservadores, críticos y/o
41
 Vol. 10 No. 1, Enero - Junio 2009
reflexivos; para con ello facilitar la interpretación
de la evolución del proceso salud-enfermedad.
La epidemiología es una disciplina única, donde
se han identificado en su desarrollo diferentes
orientaciones, tal como la clásica y crítica, con
distintos enfoques teóricos predominantes (28-
30). Estos enfoques tienen particularidades en
cuanto a paradigmas, teorías, objetos, métodos y
usos; y precisamente el sujeto de interés de ella
es el colectivo humano y el propósito es aportar
información científica sobre su proceso de salud-
enfermedad.
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 Fermentum. Revista Venezolana de
Sociología y Antropología
ISSN: 0798-3069
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Universidad de los Andes
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Guerrero, Luis; León, Aníbal

Aproximación al concepto de salud. Revisión histórica
Fermentum. Revista Venezolana de Sociología y Antropología, vol. 18, núm. 53, septiembre-
diciembre, 2008, pp. 610-633
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610 Aproximación al concepto de salud. Revisión histórica... Luis Guerrero y Aníbal León
FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633

Salud
Aproximación al concepto de salud
Revisión histórica1

Luis Guerrero2 y Aníbal León3

Resumen

En este artículo se hace una revisión del concepto de salud desde épocas
ancestrales hasta la actualidad, para intentar una síntesis de la evolución del
concepto de salud a través del tiempo. A lo largo de la historia, este concepto
ha estado teñido por la cosmovisión de cada cultura. El concepto de salud tiene
su génesis en la visión ayurvédica. Fue visto en forma filosófica en la cultura
china donde se considera que la salud, como todo lo que existe en el universo,
está vinculada a un ente inmutable y eterno. En la cultura grecolatina, la salud
fue objeto de reflexión de sus grandes pensadores. También en este estudio se
explora la concepción mágico-religiosa mesoamericana, la visión mesopotámica
y egipcia; y a los árabes y judíos como pioneros en la medicina occidental. Luego
se considera el peso del modelo cartesiano en la construcción de este concepto,
que no tenía en cuenta a la persona en su totalidad. En cada momento histórico
se han producido importantes variaciones en la concepción de la salud y la
enfermedad, los cambios más relevantes han tenido lugar en la segunda mitad
del siglo XX; la Organización Mundial de la Salud ha jugado un papel significativo
como ente aglutinador de las últimas tendencias en el campo de la salud. No
obstante, esta concepción no es sistémica, ni holística en la mayor acepción de
la palabra. En conclusión, puede decirse que, en la actualidad, suele aceptarse
un concepto de salud ecológico, sistémico, dinámico y positivo, resultante de la
interacción y adaptación del hombre a su medio físico y social.

Palabras clave: salud, concepto de salud, cultura, momento histórico

1 Este es producto de los intereses investigativos de sus autores, específicamente sobre Sociología
de la Medicina.
2 Profesor de Fisiología del Ejercicio, Universidad de Los Andes.
3 Profesor de Educación, Universidad de Los Andes.
 Aproximación al concepto de salud. Revisión histórica... Luis Guerrero y Aníbal León
FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633 611

Abstract

APPROXIMATION TO THE CONCEPT OF HEALTH

A HISTORICAL REVISION

This article examines the concept of health since ancestral times to the
present day, in order to synthesize the evolution of the concept of health through
time. Throughout history this concept has been shaped by the cosmovision of
each culture. The concept of health has its genesis in the ayurvedic vision. In
China it had a philosophical view, because in this culture the health has been
considered — as everything that exists in the universe — that is linked to an
immutable and eternal entity. In Greco-Latin culture the health was an object of
reflection for great thinkers. Also in this article it is explored the magical-religious
conception from Mesoamerica, the Mesopotamian and Egyptian vision, and the
Arabs and Jews as pioneers of Western medicine. Then it is consider the weight
exerted by the Cartesian model in the construction of this concept, which did not
take into account the individual as whole. Every historical period has produced
important variations in the conception of health and sickness. The most relevant
changes have taken place in the second half of the twentieth century, and the
World Health Organization has played a significant role as a unifying entity of the
latest tendencies in the health field. Nevertheless this is not systemic conception,
nor holistic in the broadest sense of the word. In conclusion, It can be stated
that nowadays the health concept is generally accepted as ecological, systemic,
dynamic and positive, and as resulting from the interaction and adaptation of
man to his physical and social environment.

Key words: health, health concept, culture, historical moment

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FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633

Nunca intentarás curar el cuerpo sin curar el alma, ésta es la razón

por la que los médicos de la Hélade desconocen la cura de muchas
enfermedades, pues ignoran el todo, que también debe ser estudiado.
Este es el gran error en nuestros días en el tratamiento del cuerpo
humano: los médicos separan el alma del cuerpo.

Platón (469-399 a. C.)

Cuando la salud está ausente, la sabiduría no puede revelarse, el arte

no se manifiesta, la fuerza no lucha, el bienestar es inútil y la inteligencia
no tiene aplicación.

Herófilo (382-322 a. C.)

A simple vista, la definición de la salud pudo haber surgido de

manera espontánea, pues emerge de la capacidad del ser humano
para discernir y expresar; valiéndose de su lenguaje, puede partir de
la diferencia entre un estado de bienestar y otro de malestar. En la
actualidad, el concepto de salud difiere de la idea que se ha tenido sobre
ella desde épocas ancestrales. Originalmente se relacionaba el concepto
de salud con el de enfermedad, no obstante, ha evolucionado hasta un
concepto más en consonancia con el pensamiento actual, relacionado
con la calidad de vida y el estado de bienestar del individuo.

Como concepto universal, se tiene tal vez el concepto más acabado

en la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su
carta fundacional de 1948: “un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia.” En el
mismo documento se estableció que la salud es un derecho inalienable
de todo individuo, independientemente de su raza, religión, ideología y
condición sociocultural. Este concepto se puede parafrasear y articular
con las diferentes acepciones de salud que se desprenden de la Real
Academia: “Estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus
funciones”, “Condiciones físicas en que se encuentra un organismo en
un momento determinado”, “Libertad o bien público o particular de cada
uno”, “Estado de gracia espiritual”, “Consecución de la gloria eterna,
salvación”, “Inmunidad del que se acoge a lo sagrado.” Si se combinan
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FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633 613

todos estos elementos, se estaría ante un concepto emergente, nuevo

y ampliado de la salud, que considera las dimensiones física, mental,
social y espiritual.

El otro ángulo de mira, estaría representado por un concepto

de salud inherente a cada ser humano como sujeto capaz de tolerar,
adaptarse e incluso fortalecerse ante una contingencia de cualquier
índole, llegando así a sentir y vivir en armonía.

El concepto de salud a través de la evolución de la humanidad,

puede llegar a limitarse a la frase “Todos hablan de salud, pero nadie
sabe lo que es." Quienes la definen como "un estado de bienestar físico,
mental y social", rescatan el concepto del reduccionismo que lo enmarca
en una relación causa-efecto respecto a los cuidados médicos. Como ya
se mencionó, las variables involucradas son numerosas, heterogéneas
y complejas.

Escribir esto, hace pensar en un proceso evolutivo de la definición,

producto del transcurso de milenios que dejan huellas en la consciencia
y el pensamiento de los hombres, enmarcados dentro de diversas
civilizaciones, hitos de la humanidad.

En virtud de lo señalado es necesario recalcar, que históricamente

el concepto salud va de la mano con la definición de enfermedad
haciéndose en muchos casos, muy difícil establecer límites entre
ambos, frontera con frecuencia ambigua y sutil, como pueden ser las
percepciones y creencias de los seres humanos.

Por tanto, es necesario intentar una síntesis de la evolución del

concepto de salud a través del tiempo. Es así como en antiguos pueblos,
que a veces y de manera ligera se catalogan como “primitivos”, se
encuentran modelos de apreciación que aún se mantienen vigentes.
Se seleccionan aquellos que quizás producen un eco en la memoria,
cuando otrora se estudiaba Historia Universal. Es importante señalar que
el orden en que están presentados no atiende a una cronología exacta,
puesto que la superposición de los mismos, sólo podría ser abordada
por un experto historiador.
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Se puede afirmar que en todas las lenguas hay vocablos afines a lo

que en nuestro idioma se entiende como bienestar. En este fonema se
resume la compleja percepción de quienes disfrutan una vida cómoda,
con sus necesidades básicas satisfechas y en buen estado físico, por lo
que esta palabra también se usa para expresar el concepto que implica
“estar sano.” Con esta connotación un grupo de expertos de la OMS
definió la salud en 1948 como: “Un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”. No se
puede negar que en esta proposición los elementos del discurso que
traducen salud son trasladados al concepto de bienestar; cabe imaginar
que si la tarea de este mismo grupo de avezados pensadores hubiese
sido definir el concepto de bienestar, lo hubieran hecho diciendo que es
“el completo estado de salud física, mental y social y no sólo la ausencia
de algún malestar”. Así, en esta definición la palabra bienestar es
usada como sinónimo de salud, por lo que incluye la idea que pretende
definir.

La forma de enunciar esta definición, plantea a la salud equiparable

a una vida placentera en lo físico, en lo mental y en lo social; como
si el placer emanado de los sentidos corporales fuese el fin último
que persigue una vida sana y, al construir la definición los autores se
hubieran inspirado en la salud eterna del “cielo prometido” en vez de
proponer una definición operativa para propósitos terrenales. Es, pues,
más fácil censurar una definición de salud que construir otra, por eso
puede ser de interés conocer el desarrollo histórico que ha tenido este
concepto en distintas culturas, para identificar en ellas algunos elementos
conceptuales que permitan una aproximación más universal al mundo
interno que evoca esta palabra.

La elaboración del concepto de salud, tiene como referencia

fundamental en su génesis la visión ayurvédica. El Ayurveda es
probablemente el sistema curativo más antiguo del mundo conocido, se
le considera la “ciencia de la vida.” Sus raíces proceden de la era Védica,
probablemente hace más de 5.000 años. No es sorprendente que haya
sido llamada “la Madre de todas las curaciones.” Ayurveda es uno de
los sistemas curativos, que trata el cuerpo, la mente y el espíritu. Está
relacionado con una visión profunda de la vida y la conciencia. Dada esta
antigüedad se puede decir que es un sistema original, del cual todos los
sistemas médicos modernos se han derivado (www.lubrano.com, s/f).
 Aproximación al concepto de salud. Revisión histórica... Luis Guerrero y Aníbal León
FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633 615

El Ayurveda ha tenido una fuerte influencia a través de la historia

en muchos sistemas de medicina, desde la antigua Grecia en el
occidente hasta la medicina china en el oriente. Las hierbas y fórmulas
ayurvédicas aparecen en la medicina china, también existe una forma
ayurvédica de acupuntura. El Ayurveda es el fundamento de la medicina
tibetana, se introduce en el Tíbet juntamente con el budismo indio. La
medicina tibetana es predominantemente ayurvédica, con una influencia
secundaria de la medicina china.

Esta ciencia fue compilada hace más de 5.000 años en los antiguos
textos sánscritos. En sus inicios, la tradición cuenta que fue revelada
a los sabios o a través de los vedas. Su registro más antiguo es el Rig
Veda, una compilación de versos sobre la naturaleza de la existencia.
El Rig Veda se refiere a la cosmología, conocida como Sankhya, la cual
se cree es la base del Ayurveda y del Yoga. En él se encuentra material
sobre la naturaleza de la salud y la enfermedad, patogenia y principios
de tratamientos. El Rig Veda, es el más antiguo de los vedas conocidos,
en sus 128 himnos se describen 67 hierbas (www.lubrano.com, s/f).

El primer texto médico, Charaka Samhita, fue escrito por Charaka

en Punjab, India, hacia el año 700 a.C.; contiene información extensa
sobre la práctica de la medicina en general y el uso de las hierbas para
el tratamiento. Con el devenir del tiempo los musulmanes invadieron
la India entre los años 1100 y 1200 d.C. El Ayurveda fue objetado y
reemplazado por el sistema medicinal islámico llamado “Unani” (www.
lubrano.com, s/f).

Más adelante en la milenaria China se encuentran los primeros

elementos filosóficos que caracterizan y asimilan distintas corrientes.
Se considera que la salud, como todo lo que existe en el universo,
está vinculada a un ente inmutable y eterno conocido como Tao. En
el siglo VI a.C., prevalecía la idea que la naturaleza estaba constituida
por cinco elementos (madera, agua, fuego, tierra y metal) y era común
la creencia que todo en la naturaleza dependía de la interacción de
dos fuerzas bipolares, del yin y del yang. Estos conceptos, y los de la
vieja sabiduría preservada en el libro de las Mutaciones, sirvieron a
Lao Tse de fundamento al escribir su libro Tao-Te-King, que impulsó el
taoísmo. En esta doctrina el “Tao absoluto” que describe Lao Tse (sin
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FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633

describirlo), trasciende los conceptos conocidos desde la antigüedad.

En el Tao absoluto se reconoce el principio fundamental de la virtud y
la vida, y establece como meta suprema del taoísmo la inmortalidad
corporal. Para lograr ese propósito considera necesario la observancia
de leyes morales, la exaltación mística y recursos mágicos, además
de alimentar el cuerpo, alimentar el espíritu y concentrarse en el Uno
(Berman, 1987).

La obra más antigua y clásica que alude a la salud en China

apareció 3.000 años a.C. , es un canon de medicina interna. Esta obra
aparece dividida en dos partes y describe el yin y el yang, los cinco
movimientos, habla de los órganos y vísceras, de los meridianos y
colaterales, del qi (energía) y de la sangre, causas, enfermedades,
métodos para diagnosticar, puntos de acupuntura y métodos para insertar
las agujas (www.actosdeamor.com, s/f).

Por otra parte para los habitantes de Mesopotamia, religiosos por

naturaleza, la “enfermedad” antónimo de la “salud”, tenía su etiología
en una falta que la persona hubiese cometido en su vida diaria,
estableciéndose como una relación causa-efecto, extrapolable a lo que
se podría ver como error-castigo. De esta manera, la salud dependería de
la intención de los dioses, y los signos de una enfermedad, la revelación
de una “mala conducta” (www.salvador.edu.ar, s/f). Los hallazgos
arqueológicos han permitido asomarse a un universo de información,
donde es posible deducir una práctica médica establecida y organizada,
que contó con leyes y recursos, con la finalidad no sólo de auxiliar al
enfermo, sino de establecer un pronóstico, en pos de emprender un
matrimonio, un negocio y cualquier empresa (www.omega.ilce.edu.
mx, s/f).

En el Antiguo Egipto, los egipcios vivían pensando en la muerte, tal

como ilustra un breve fragmento literario: “...la muerte es hoy a mis ojos,
como cuando uno desea ardientemente volver a su casa.” Los hombres
de las orillas del río Nilo nacían de una compleja interacción de fuerzas
materiales y espirituales dispuestas por los dioses, pero comprendían
su vida terrenal como si fuese una imagen fugaz del espectro que
sería su vida eterna. El cuerpo humano, sus órganos y sus instintos
correspondían a lo que llamaban Khet, ente inserto en el mundo físico.
 Aproximación al concepto de salud. Revisión histórica... Luis Guerrero y Aníbal León
FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633 617

Este cobraba vida gracias al Ka, que era la fuerza vital con la que el
hombre adquiría identidad; la esencia íntima que se puede llamar ego.
A esta potencia se superponía el Ba (súper ego) de origen divino, que
por unión efectiva con su creador se convertía en Akha. A este conjunto
de fuerzas y materia que daban forma a un sujeto se le asignaba un
nombre, el cual correspondía a la expresión audible de su personalidad
(Galarraga, 2002). En este reino sombrío, la salud, la enfermedad y la
muerte eran condiciones inherentes a la naturaleza humana: la salud
y la enfermedad sólo eran manifestaciones de un drama metafísico
originado por causas externas. Se creía que la enfermedad y la muerte
eran debidas a fuerzas extrañas, mediadas por objetos inanimados,
fuesen éstos seres vivos o espíritus demoníacos. Creían que “el soplo de
la vida entraba por la oreja derecha y el soplo de la muerte por la oreja
izquierda”; con el soplo de la muerte se rompía la armonía entre la parte
material y espiritual del hombre. Entre estos dos extremos, de la vida y
de la muerte, la salud estaba subordinada a la interacción armónica de
las fuerzas de la materia y del espíritu, en tanto que la gravedad de la
enfermedad dependía del grado en que la armonía era trastocada.

Al respecto Juaneda (citado por Galarraga, 2002), afirma que “en

la vida corriente los egipcios expresaban deseos de disfrutar de salud ya
no sólo en la onomástica sino también en el campo epistolar.” Con sus
propias voces podremos darnos una idea mucho más cercana de como
expresaban el concepto de salud. Hay una carta en el papiro Anastasi
V, (20, 7-21) donde Imenmes escribe a su hermano Bakenptah: “¡Ah!
Envíame noticias de tu salud por todas las personas que me vengan a
ver, pues ciertamente es mi deseo escuchar tu estado cada día.”

De esta manera, llama la atención la importancia concedida a evitar

la pérdida de la salud y preservarla durante una larga vida. Además,
este estudioso alude el significado de “estar sano” como un principio
mental que los mantiene “inmaculados y puros de toda influencia nefasta”
en medio de una contradicción vida-muerte, lo cual los encaminaba a
ejercer medidas de prevención, que pueden ser interpretadas como
una dinámica trivalente; por una parte lo espiritual, a través de prácticas
mágico-religiosas, por otra parte una profilaxis corporal externa,
expresión de lo que en la actualidad sería cuidar la apariencia personal, y
por último, una especie de higiene interna, llevada a cabo con purgantes
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y eméticos, en la creencia de que muchos de los trastornos procedían

de la alimentación. Se observan así, dos tendencias para el control de
la enfermedad, una que se apoya en el misticismo y la otra se basa en
la experiencia y observación, acorde con un conocimiento empírico-
racional, su legado científico es de un valor incalculable.

En la cultura grecolatina, un siglo antes de surgir el taoísmo;

este mismo concepto de armonía se encontraba vigente en la cultura
helénica. Las ideas de Pitágoras (582-497 a.C.) en cuanto a que el
número marca el límite, el orden y la armonía del Cosmos (Kosmos),
las aplicó también a los seres humanos. Pensaba que todo es número,
todo es armonía: los hombres, los órganos y los miembros corporales.
La armonía del todo y de sus partes es lo que genera en el hombre
vida y salud; la desarmonía lleva a la enfermedad y a la muerte. Tenía
el convencimiento que la salud se encuentra en la medida, por lo que
el precepto de mesura en todos los actos de la vida era una condición
indispensable para conservar la armonía corporal, o para rescatarla si
ésta se llegara a perder (Vega, 2002).

En el último tercio del siglo VI a.C., Alcmeón de Crotona, estaba

convencido también que la salud del cuerpo y del espíritu dependía de
la isonomía, entendida esta palabra como equilibrio, equidad, armonía o,
en cierto sentido, la expresión de las fuerzas húmedo-seca, frío-caliente,
amargo-dulce, entre otras. La preeminencia de una sola fuerza sobre
la otra es causa de enfermedad (Heráclito 570-475 a.C., Parménides
515-440 a.C., y Empédocles 404-344 a.C., 1999; De la Vega, 1982).
De acuerdo con los conceptos de este médico y filósofo, el tratamiento
de las enfermedades debe proveer la acción de la fuerza contraria a
aquella cuyo exceso, o deficiencia, produce la enfermedad: frío contra
calor, sequedad contra humedad, entre otros (Heráclito, Parménides y
Empédocles, 1999).

En esta cosmogonía, Empédocles asigna al amor y al odio un papel

esencial; creía que la mezcla íntima que une a los cuatro elementos
se daba porque el amor ha dominado al odio. Pensaba que la esfera
primitiva del amor es la que mantiene la cohesión y la armonía de las
sustancias esenciales, pero cuando el nexo se pierde por predominio o
por deficiencia de alguna de ellas, la salud se altera. Consideraba que
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la respiración es el acto más elemental de la vida: con esta función se

establece el vínculo entre los elementos primigenios y el medio externo.
Para él, el vacío que ocurre parcialmente al fluir la sangre hacia los
órganos es lo que atrae el aire al interior del cuerpo durante inspiración,
pero luego el aire precisa ser expulsado al moverse la sangre hacia
su lugar original durante la espiración (De la Vega, 1982 y Entralgo,
1982).

Adicional al concepto de Alcmeón, en que la salud es producto de

la mezcla armoniosa de cualidades asimétricas, y al de Empédocles, con
respecto a la isonomía de los cuatro elementos, el libro De la naturaleza
del hombre, del Corpus Hipocraticum, incorporó la vieja creencia de
la participación de los humores corporales en el proceso de salud-
enfermedad; este protomédico pensaba que el cuerpo humano contiene
sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra; éstos son los elementos que
entran en su constitución y explican sus dolores y su salud. La salud
es, primariamente, el estado en el cual estas sustancias se encuentran,
cada una, en su correcta proporción, en intensidad y cantidad, bien
mezcladas. La enfermedad aparece cuando la cantidad de alguna se
excede o hay deficiencia en la proporción de ella, o no se encuentra
mezclada con las otras por estar separada del cuerpo. Es inevitable que
no sólo la parte de donde se desprende la sustancia se vea afectada
por enfermedad sino que también se altera aquella donde se encuentra
en exceso, siendo causa de pena y dolor. Los humores difieren en
su cualidad, de calor, frío, sequedad y humedad; cada uno posee su
propia calidad, de equilibrio o desequilibrio de ellos, como respuesta a
la combinación de sus cualidades (caliente, frío, húmedo y seco) y, de
acuerdo con los elementos primarios de la naturaleza (aire, agua, tierra,
fuego), es posible identificar si una persona goza de salud —eukrasia—
o está enferma —diskrasia— (Entralgo, 1982).

Para Aristóteles (1999) —384-322 a.C.—, “de la salud no resultan

efectos contrarios, sino solamente saludables”; considera que una de
las reglas normativas de la ética es la del “justo medio”; su aplicación
permite adivinar los límites intangibles que separan conceptos abstractos
como la salud y la enfermedad. Según González (1996) el “justo medio”,
es el punto de equilibrio entre las fuerzas: la armonía entre lo divino y
lo humano. La salud nunca fue vista (entre los griegos) al margen de
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la armonía y de “la gran salud del universo, de su orden secreto, de

los fines primordiales de la naturaleza”; de tal manera que conservar o
restablecer la interacción armónica entre las fuerzas de la materia y el
espíritu, son tareas imprescindibles para la salud.

Una de las particularidades de la medicina helénica es considerar

el cuerpo humano de manera integral: relaciona el todo con cada una
de sus partes y con el entorno mismo; parece que esta percepción daba
sentido a los conceptos de salud y enfermedad. Consideraban la salud
como un fenómeno de armonía y proporción, no como producto de las
cualidades de la materia, sino como equilibrio de las fuerzas y por la
mezcla de los componentes corporales, y sus interrelaciones, y todo esto
como respuesta del organismo a los estímulos del ambiente.

Para la cultura occidental, los griegos quizás sean los padres de la

raíz filosófica, la presencia literaria de Apolo y Esculapio, dioses de la
curación, deja entrever la dependencia mística de la salud en la población
griega, en que el arte de curar era ejercido por los sacerdotes y llevado
a cabo en los templos.

En el siglo VI antes de Cristo, el biólogo Alcemos, identificó al

“cerebro como el asiento de los sentidos” y el filósofo Empédocles,
desarrolló el concepto sobre la enfermedad como una manifestación
de un desequilibrio en la armonía de los cuatro elementos: fuego, aire,
agua y tierra. Es así como se infiere que la salud, pareciera alejarse de
ese velo mágico, aproximándose con más firmeza hacia la observación
y la experiencia, base del paradigma empírico. L a c o n c e p c i ó n d e
salud en el pueblo griego pasa por citar obligadamente a Hipócrates,
considerado por muchos el Padre de la Medicina; su pensamiento
naturalista basado en la armonía de la naturaleza humana y el ambiente
que le rodea, denota el respeto que debía procurarse a ciertas leyes en
pos de preservar ese equilibrio.

Según Aguilera (citado por Galarraga, 2002), “parte de la teoría

médica de Hipócrates era el concepto de salud como equilibrio de los
cuatro humores vitales del cuerpo: sangre, bilis amarilla, bilis negra y
flema.” Hipócrates hizo notar en su famoso tratado de la combinación
de los humores, que la combinación aire, agua y lugar tenía también
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injerencia directa sobre los humores dentro de las personas, lo que

indicaba una relación entre la salud, los humores y el ambiente.

Es reconocida la influencia de Platón y Aristóteles, especialmente

éste último por sus importantes contribuciones en el área de anatomía.
Sin embargo, Platón también en sus frases celebres acuñaba:

Nunca intentarás curar el cuerpo sin curar el alma, ésta es la

razón por la que los médicos de la Hélade desconocen la cura
de muchas enfermedades, pues ignoran el todo, que también
debe ser estudiado. Este es el gran error en nuestros días en
el tratamiento del cuerpo humano: los médicos separan el alma
del cuerpo.

Así, prestaba atención sólo al cuerpo e ignorando el alma.

Siete siglos después de haber nacido la doctrina hipocrática,

durante el apogeo del Imperio Romano en el siglo II d.C., los estoicos,
en voz de Marco Aurelio (121-180) (Aurelius, 1997), pensaban que
la naturaleza dispone que el hombre enferme, a pesar que el médico
pretenda conducirlo a la salud, por eso, lo que le pase a cualquiera,
es porque se le ordena como a una más de las cosas subordinadas a
la naturaleza. Se debe aceptar lo que pase, por duro y desagradable
que sea, con ello se contribuye a la salud y bienestar del universo. Él
es el administrador de todo. De acuerdo con esta corriente filosófica,
interpretada por el sentir de este emperador guerrero, lo que importa es
la armonía del universo aunque ésta se logre a expensas de la salud o
la vida de los seres humanos.

En ese mismo siglo Galeno (130-200) reafirmó, divulgó y enriqueció

el pensamiento de Pólibo con ideas originales la doctrina hipocrática
y con experiencias propias acrecentó los viejos conocimientos de la
Escuela de Cos fundada por Hipócrates. Fue uno de los escritores
médicos más prolíficos; sus numerosos textos médicos ejercieron una
influencia significativa en el ejercicio de la medicina por 1.500 años,
cimentando la identidad de la medicina occidental.
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Por otra parte en la tradición hebraica, una posible creencia

en la ira divina contra la salud no es descartable. Empero, la fuente
principal que es la Biblia, más bien presenta las medidas preventivas
encaminadas a la higiene y desinfección. La circuncisión, aún forma
parte de la práctica religiosa de este pueblo, y sus bondades son
científicamente comprobadas para ambos sexos. Los leprosos de la
época, parecían estar conscientes de su potencial de contagio, razón por
la cual aceptaban su aislamiento. Esto hace pensar que fueron pioneros
de la prevención moderna. Igualmente entre los romanos, altamente
influenciados por los griegos, surgen nombres como Asclepiades de
Bytinia, quien, contrario a la teoría de los humores, acoge la tesis que
el cuerpo estaba formado por partículas o átomos separados por poros,
atribuyendo la etiología de la enfermedad al bloqueo de los mismos; es
así como se intenta la curación por medio de la higiene, el ejercicio y la
dieta. De hecho es notable y aún permanecen como testimonio de su
admirable ingeniería, los acueductos romanos, contribución patente a
la salud pública (www.saludlatina.com, 2002).

Las fuentes también remiten a la zona mesoamericana, en donde las

civilizaciones precolombinas como la Maya y la Azteca; específicamente
en la cultura Náhuatl, su concepción mágico-religiosa con variaciones
de deidades, pudiese asociarse a localidades y culturas tan distantes
como la Egipcia y Mesopotámica. Las enfermedades y accidentes
eran atribuidos a castigos divinos. La herbolaria de aquel entonces,
parcialmente prevalece en la modernidad, como una terapéutica digna
de investigación científica (www.omega.ilce.edu.mx, s/f).

Es así como las grandes civilizaciones del mundo americano, Maya,

Azteca e Inca, contribuyeron al desarrollo del concepto de salud. Los
mayas, pertenecían a una civilización completamente autóctona, que
existió desde alrededor de 3.000 años a.C., coetánea de las grandes
civilizaciones Mesopotámica, Egipcia y China. Sus hombres eran fuertes
y robustos y rara vez estaban enfermos. En la civilización Maya, cuando
un hombre caía enfermo se llamaba al sacerdote, al curandero o a un
hechicero y, muchas veces, estas condiciones estaban reunidas en
un solo hombre. El curandero curaba o mataba a sus pacientes, y su
reputación como médico dependía del predominio de uno u otro resultado
(Crouzet, 1968).
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Los incas constituían una aristocracia victoriosa que dominaba las

sociedades vencidas, a las que organizaron en un imperio. Entre ellos,
las dolencias, enfermedades y en especial la muerte, eran atribuidas a la
mala voluntad de alguien, fundamentalmente de las deidades enfurecidas
por algún pecado, descuido en el culto o por algún contacto accidental
con los espíritus malévolos que existían en los vientos y las fuentes
(Crouzet, 1968). También atribuían las enfermedades a la introducción
en el cuerpo de algún objeto por arte de brujería. Cuando se trataba de
una calamidad pública (epidemias) se creía que se había cometido un
pecado colectivo y por ello el castigo era también colectivo (Herremann,
1987). Al tener todas las enfermedades causas sobrenaturales, debían
ser curadas por la magia o la religión. Incluso cuando se empleaban las
hierbas y otras medicinas de auténtico valor terapéutico, se suponía que
su efecto era mágico. Entre los hallazgos arqueológicos (Alden, 1961)
se encuentra el mayor porcentaje de cráneos trepanados del mundo.
Las incisiones eran redondas o rectangulares y se ejecutaban raspando,
aserrando o cortando con instrumentos de obsidiana o metal. No se
ha podido encontrar indicios si se realizaba la trepanación para aliviar
compresiones o para ahuyentar a los demonios.

El concepto de salud, de la Edad Media al siglo XIX, no sufrió

cambios sustantivos. Al desaparecer el Imperio Romano de occidente,
médicos árabes, persas y judíos, resguardaron e impulsaron los
conocimientos de la medicina griega durante la Edad Media. Sigerist
(1987), considera que la teoría de los cuatro humores ejerció entre los
médicos mayor influencia en la Edad Media que en la época antigua,
debido a que ilustraba de manera gráfica la interpretación filosófica de
la salud y la enfermedad; señala que a partir del siglo XII, cuando se
conoció en occidente la literatura árabe, estas ideas influyeron en el
pensamiento médico y en el ejercicio de la Medicina. Probablemente
Rhazes, Alí Abbas y Avisena, en el este del mundo árabe, y en España,
Abulcasis, Averroes, Avenzoar y el judío Moisés Ben Maimun, mejor
conocido como Maimónides, tuvieron esta teoría como fundamento de
su práctica médica.

Los médicos árabes y judíos continuaron siendo líderes en la

medicina occidental hasta la fundación de la Escuela (médica) de
Salerno, la que retomó la idea grecolatina de fomentar la salud mediante
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preceptos higiénicos, lo cual divulgó en un manual de salud conocido

como Régimen Sanitatis Salernitanum, publicado por primera vez en el
siglo XIII. Sigerist (1987) considera que “la historia de la higiene desde
el siglo XIII al siglo XIX podría ser escrita con sólo discutir los hechos
a las ediciones de este texto.” Cabe suponer que entre los médicos
formados en ese lapso histórico permanecieron vigentes los conceptos
hipocráticos de higiene, aunque se puede pensar que la opresión del
régimen feudal, las epidemias recurrentes, las guerras, el hambre y otros
infortunios, afectaron la salud. Todas estas calamidades contribuyeron
a la expansión del cristianismo y con ello nació la firme creencia,
que la salud, la enfermedad, el bienestar, la infelicidad y que todo lo
concerniente al hombre es designio de Dios.

Entre 1453 y 1789, lapso en el que convencionalmente los

historiadores identifican la Edad Moderna, el saber y el ejercicio de
la medicina continuaron sustentados en las ideas de Hipócrates y
Galeno. Sin embargo, en el umbral del Renacimiento, contagiado por los
descubrimientos de nuevos continentes, por la revolución de las ideas y
por el resurgimiento de las artes, Aurolus Filippus, Teofrasto (1492-1541),
conocido como Paracelso (Paracelso, 1994), intuyó otros horizontes
en la medicina después de observar cierta analogía entre los procesos
fisiológicos y patológicos con algunas reacciones químicas observadas
en su rudimentario laboratorio alquimista. Se preguntaba si era posible
explicar los mecanismos de las enfermedades en términos químicos. Así,
poco a poco fue dando forma a una teoría en la que incorporó conceptos
de la química: creía que en los órganos corporales se encontraban tres
principios físicos: el combustible, el volátil y el incombustible. A estos
principios les dio el nombre simbólico de azufre (porque arde), mercurio
(porque echa humo) y sal (porque permanece en las cenizas). Supuso
que estas sustancias eran los elementos químicos que integran el cuerpo
humano, pero además supuso la existencia de un principio vital al que
llamó “archaeous”.

Tres siglos después de que William Harvey (1578-1657) desarrollara

las investigaciones que permitieron comprender la circulación de la
sangre, en el siglo XIX Claudio Bernard introdujo la medicina al mundo
de la ciencia. Entre las reflexiones acerca de la salud que documenta en
su libro Introducción al estudio de la Medicina experimental, señala que
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la condición necesaria para la vida no se encuentra ni en el organismo

ni en el ambiente externo, sino en ambos (Bernard, 1994). Si se suprime
o altera alguna función del organismo, la vida cesa, aun cuando el
ambiente permanezca intacto; por otro lado, si se modifican los factores
del ambiente que se asocian con la vida, ésta puede desaparecer,
aunque el organismo no haya sido alterado. Además, señala que en
los seres vivos el ambiente interno es producto del funcionamiento del
organismo, preserva la relación necesaria de intercambio y equilibrio
con el ambiente externo.

Viajando en el tiempo, hoy día aún tienen vigencia los principios

de salud heredados del Renacimiento. Han transcurrido siglos, se ha
arribado a la modernidad, se debate sobre la postmodernidad; son
numerosos los autores que aluden al considerable peso del modelo
cartesiano en el pensamiento de cultura actual, que en forma genérica se
suele llamar “occidental” (Capra, 1992 y Berman, 1987). Dentro de este
paradigma en donde resalta el razonamiento basado en la evidencia y
la separación sujeto-objeto, el método deductivo acerca al conocimiento
sobre la base de la observación lógica y razonada. Este paradigma
inevitablemente tiñe la aproximación a una definición de salud.

Por otro lado, la contribución de Bacon (1561-1626), quien se reveló

contra la escolástica preconizando el método experimental como el
camino que media entre la realidad y la reflexión, obviamente subyace
en las numerosas y heterogéneas investigaciones que a través de la
inducción, son pilares de las ciencias de la salud. Por su parte Comte
(1984), a través del positivismo, trasciende en la investigación médica, la
cual emerge de cualquier explicación metafísica; sus teorías se pliegan
al paradigma empírico-analítico, donde la verdad por demás inobjetable,
depende de la posibilidad de ser reproducida.

Probablemente Perkins (1938), se inspiró en los principios de

Bernard al definir, en 1938, la salud como un estado de relativo equilibrio
de la forma y función corporal, que resulta del ajuste dinámico del
organismo ante las fuerzas que tienden a alterarlo.

Con esta misma idea Dubos (en Herremann, 1987), interpretó el

concepto de salud en un sentido ecológico, pensaba que la vida implica
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la interacción y a la vez la integración de dos ecosistemas: el medio

interno y el medio externo. Por un lado el organismo, cuyas células,
fluidos y estructuras tegumentarias están relacionadas entre sí mediante
una compleja red de mecanismos de equilibrio, y por el otro, el medio
externo está sujeto a cambios que acontecen en ocasiones de manera
impredecible; muchos de estos cambios que ocurren en el ambiente
externo pueden causar efectos dañinos en el hombre, por lo que en el
organismo se generan cambios adaptativos para funcionar de manera
eficiente y conservar la vida. Cualquier factor que rompa el equilibrio
entre estos dos sistemas ecológicos puede ser causa de enfermedad.

Hasta aquí, las definiciones de salud habían ubicado su interés

en el hombre individual olvidándose de la salud colectiva, la de
las poblaciones humanas, por eso es interesante rescatar que un
destacado fisiólogo, preocupado por explicar los fenómenos vitales
del hombre, haya tratado de entender las circunstancias que actúan
en la salud de las colectividades. En la década de los treinta del siglo
XX, Cannon (1941), llamó homeostasis biológica la relativa estabilidad
del medio interno descrito por Bernard, extrapoló este concepto a la
población denominándolo homeostasis social; pensaba que en ella
la salud depende del equilibrio armónico de todos los elementos que
dan cohesión a la sociedad. Para algunos, la opinión de Bernard es
una simplificación poco afortunada ya que omite la importancia que
tiene la estructura política en la salud de la población, en ella recae
la responsabilidad de procurar el bienestar de la sociedad, tal como
Rudolf Virchow (1821-1902) anatomopatólogo alemán, afirmaba que el
Estado debe ayudar a todos a vivir una vida sana. Esto se desprende
sencillamente de la concepción del Estado como unidad moral de todas
las personas que lo constituyen y de la obligación de solidaridad universal
(Alleyne, 2001).

El hecho de recordar las ideas de Virchow obedece a que en años

recientes han cobrado importancia los programas de promoción de la
salud pública y por ende la responsabilidad del Estado en procurar lo
que Cannon denomina “homeostasis social.”
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En las conclusiones de la reunión convocada por la OMS para la

Promoción de la Salud en el siglo XXI, que tuvo lugar en Yakarta en
1997 (www.paho.org, s/f), se establece:

Los requisitos para la salud de la población son: paz, vivienda,

educación, seguridad social, relaciones sociales, alimentación,
ingreso económico, empoderamiento de la mujer, un ecosistema
estable, uso de recursos sostenibles, justicia social, respeto por
los derechos humanos y equidad.

En la medida en que se alcancen estos requisitos de convivencia

social, cabe esperar que la población goce de salud y bienestar.

La OMS al presentar un concepto inherente al máximo bienestar

físico, mental y social, asociado al desarrollo de las potencialidades
personales y sociales, involucra a diversas disciplinas del conocimiento;
la praxis de sistema sanitario, lejos de erguirse como una columna
inflexible que aporta una solución ante un determinado problema de
salud, debería establecer mediante un abanico de opciones, el nexo
entre el procedimiento científico y la necesidad del paciente, en pos de
lograr la mencionada y anhelada “armonía" ya expresada por los sabios
en la antigüedad.

No obstante, en la praxis médica en la actualidad se ha adoptado el

sistema reduccionista de la biología moderna, adhiriéndola a la distinción
cartesiana y sin tener en cuenta la totalidad de la persona (Capra, 1992).
Se identifica con el llamado modelo biomédico, caracterizado por el
estudio de sólo algunos aspectos de “la gran red de fenómenos que
influyen en la salud”, confinándolos a un ejercicio muy distante del criterio
holístico e integral, que reconoce al ser humano inmerso dentro de su
contexto, el cual ejerce influencia sobre él, y que a su vez es capaz de
modificar su entorno en una dinámica que aisladamente no se puede
determinar. Además, sobrepasando la concepción de atención primaria,
la cual se presenta como un piso de posibilidades que se comportan
como un común denominador para que todos los seres humanos
accedan a las condiciones que le encaminan a una vida saludable.
El concepto salud se muestra inmerso en un marco de relatividad y
subjetividad influida por el contexto cultural (Capra, 1992).
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En 1941 Sigerist definía la salud partiendo de que no es

simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud
gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida
impone al individuo. Esta idea tal vez inspiró a Sampar para construir la
que propuso a la OMS en 1946 y que aparece en su Carta Constitutiva
de 1948, a la cual ya se ha hecho referencia (Gil, 2001).

La medicina en este nuevo milenio no puede continuar centrando la

atención en órganos enfermos, desconociendo la totalidad de la persona
a quien pertenece ese órgano. Tampoco puede centrar la atención en
un individuo, desconociendo el ambiente físico y social en el cual está
inmerso. El enfoque de la medicina individual tiene que ampliar su
espectro y abarcar también a las familias y las comunidades a las que
pertenecen esas personas; pero no sólo cuando se enferman, sino
actuar para que no lo hagan. No son pocos los teóricos en el campo de
las ciencias de la salud que han hecho importantes contribuciones al
esclarecimiento conceptual de la necesidad imperiosa de cambiar el ya
obsoleto paradigma biomédico por el nuevo paradigma sociobiológico,
mucho más acorde con las evidencias científicas alcanzadas en este
campo.

El comienzo del milenio enfrenta a la humanidad a un incremento

extraordinario de los avances científicos y tecnológicos; pero,
paralelamente, en el campo de la Medicina se ha apreciado una creciente
deshumanización. El médico, gracias a la compleja tecnología que le
separa del paciente, ha alcanzado nuevamente un gran poder sobre
éste, unas veces adoptando posturas autoritarias y otras paternalistas;
pero siempre desde la posición del que todo lo sabe y todo lo puede. En
este sentido, algunos pretenden privatizar las diferentes dimensiones de
la salud y sus implicaciones culturales, éticas y hasta jurídicas.

Esta actitud contrasta con la realidad actual, en la que se ha

evidenciado que el proceso salud-enfermedad es un problema no sólo
médico, que las comunidades y las personas son sujetos y como tales
tienen derechos y deberes que ejercer, tienen opiniones y sentimientos
y tienen capacidad para elegir y tomar decisiones. Las políticas de salud
sólo pueden ser exitosas cuando cuentan con la participación popular,
y para ello las personas y las poblaciones tienen que estar educadas
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en problemas de salud. El concepto de salud responde también a ese

marco sociocultural en el cual está inmerso el hombre y la comunidad
a la que pertenece, de modo que tiene también el derecho de opinar y
participar en la decisión.

Aceptar la diversidad, no implica solamente el respeto a las ideas

y opiniones, sino también, la variabilidad biológica que involucra una
adaptación psicosocial, donde la salud es relativa. La relatividad del
concepto “salud”, llama a reflexionar sobre lo extemporáneo que resulta,
seguir aferrados al concepto biologicista, que enmarca la praxis médica
en un modelo mecánico.

Basándose en su definición de salud, la OMS en su XXX Asamblea

(1978) adoptó la estrategia de “Salud para Todos”, con el principal fin
de reducir las enfermedades que impidan mantener una vida social y
económicamente productiva. Tal estrategia fue concretada en objetivos
que se fueron perfilando en las conferencias de Ottawa de 1986, de
Adelaida de 1988 y de Sundswall de 1991 (www.who.int, s/f).

En este contexto, la Conferencia Internacional sobre Atención

Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata (1978), ratifica la Salud como un
derecho humano fundamental. Este derecho es nuevamente destacado
en la Carta de Ottawa (1986), además se plantea que la promoción y
protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo
económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida
y a alcanzar la paz mundial. El pueblo tiene el derecho y el deber de
participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de
su atención de salud. La Carta está dirigida a la consecución del objetivo
"Salud para Todos en el año 2000"; fue una respuesta a la creciente
demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo.

En la Carta de Ottawa se establecen los principios básicos de la

promoción de la salud, que aspiran a identificar las causas últimas, o
determinantes, de la salud y a influir positivamente en ellos. Se trata de
factores sociales y económicos que determinan el estado de salud, como
los ingresos, la educación, la profesión, las condiciones de trabajo o el
estado mental, factores todos ellos que influyen a su vez en factores de
riesgo como son el hábito de fumar, el consumo de alcohol, una dieta
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FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633

poco sana y la inactividad física, factores, entre otros, que determinan

el estilo de vida.

En resumen, en cada momento histórico se han producido

importantes variaciones en la concepción de la salud y la enfermedad,
los cambios más relevantes han tenido lugar en la segunda mitad del
siglo XX. Esta evolución ha significado, sin duda, un nuevo e importante
paradigma ideológico en el campo de la salud.

El estilo de vida óptimo relacionado con la salud, se inscribe en

la definición de la salud en términos positivos, de bienestar y, al mismo
tiempo, de capacidad de funcionar, desde una perspectiva integral de la
persona, e implica la consideración de las diferentes dimensiones que
componen este concepto.

La definición de salud propuesta por la OMS supuso un importante

avance: es un concepto positivo, no está centrado en la idea de
enfermedad, sino en la salud del individuo; es un concepto integral
pues se considera al individuo como ser biopsicosocial. No obstante,
se pueden hacer algunas observaciones a esta definición.

Es subjetiva en virtud que equipara bienestar a salud, y no siempre

sentirse bien es equiparable a tener salud. También es utópica: el
completo bienestar es un objetivo difícilmente alcanzable. Es estática,
pues considera la salud como un estado, mientras que, en realidad, la
salud es un proceso cambiante.

Como consecuencia de estas críticas, se pueden proponer otras

definiciones que aportan nuevos aspectos al concepto de salud. Estas
definiciones deben considerar su carácter dinámico; la salud es un
proceso en el que pueden darse diversos grados o niveles, desde el
óptimo (nivel más elevado posible de bienestar físico, mental, social y
espiritual) hasta la muerte prematura, es decir, la muerte que hubiera
podido evitarse.

También se debe considerar el carácter objetivo y subjetivo: el

primero corresponde a la capacidad de funcionamiento o autonomía,
y se refiere a que el nivel de salud está relacionado con la posibilidad
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de vivir con el mínimo posible de limitaciones y de dependencia de los

demás. Pero, también, debe considerarse una dimensión subjetiva en
relación al bien estar, el bien ser y el bien sentir en relación con sí mismo
y con el entorno.

Por otro lado, el concepto de salud debe estar teñido de una

visión holística del mundo, de ecología profunda, basada en “una
nueva comprensión científica de la vida en todos los niveles de los
sistemas vivientes” (Capra, 1998:25). Esta visión sistémica de la vida
adquiere especial importancia debido a que se considera que la salud
es el resultado de la interacción y adaptación entre los individuos y
el medio ambiente físico y social. En consecuencia, de lo anterior se
derivó el concepto de calidad de vida, de origen reciente que incluye un
conjunto de factores psicológicos, afectivos, físicos, sociales, cognitivos
y espirituales.

En conclusión, puede decirse que, en la actualidad, suele aceptarse

un concepto de salud ecológico, sistémico, dinámico y positivo, resultante
de la interacción y adaptación del hombre a su medio físico y social.
Por otro lado, esto se contrapone a una concepción unicausal de la
enfermedad, lo que lleva inevitablemente a una idea de multicausalidad
o multifactorialidad del nivel de salud de los individuos, una visión
integradora, holística.

Por lo expuesto con anterioridad, el concepto contemporáneo

de salud, debe inscribirse en las propuestas más avanzadas que se
desprenden del campo de la neurociencia, de la física cuántica, de una
visión transpersonal de la salud, la vida y la enfermedad; además de
reflejar las Declaraciones de la OMS (2001), en Alma-Ata (1978), Yakarta
(1997), las Cartas de Ottawa (1986) y la de Bangkok (2005), que recogen
lo último de la ciencia en la promoción de la salud, basadas en una
visión holística y consensuada de expertos en el área, a fin de afrontar
los rápidos cambios característicos de este nuevo milenio.
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ARTÍCULO DE ÉTICA
ERROR MÉDICO
Medical error
Jorge Alberto Fernández Vázquez
Médico Especialista en Inmunologia y Alergia, Hospital y Clínicas Viera.
Un aspecto dentro de la práctica médica en el ambiente
nacional, que es manejado casi como un tabú, se refiere a los
errores que se producen en el accionar del médico en su esfera
profesional (lex artis), no solo en el ejercicio clínico, que es el
más señalado, sino también en las funciones superiores de la
salud pública, social y del desarrollo, con decisiones desafor-
tunadas que pueden resultar más catastróficas en magnitud y
trascendencia que las del clínico en la situación individual del
paciente y sus familiares. Es un error de la gestión médica en
diferentes momentos de la percepción y análisis del problema
clínico individual o epidemiológico / social, producido por acción
u omisión, en la toma de decisiones, sea desde la más elevada
esfera política a la prescripción médica o una manipulación en
el cuerpo, que puede conducir a responsabilidad por problemas
que se hayan podido derivar de esas decisiones, acciones, omi-
siones o comportamientos.1
Para poner en escena el problema, partimos del concepto
de riesgo en la atención sanitaria, el cual es “impreciso e incluye
cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir
a aumentar la probabilidad de que se produzca, que está en
relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener
consecuencias negativas para los pacientes. En este sentido
se habla de riesgos asistenciales para referir condiciones como
sucesos o eventos adversos, errores, accidentes, negligencia,
mala praxis, litigios o disputas judiciales”.2 El otro elemento es
la seguridad del paciente, objeto cada vez más del interés en
las políticas de salud pública. Es el problema de la mala praxis
de la profesión médica. Es la iatrogenia médica de repercusio-
nes individuales o colectivas.3 Usualmente, “se entiende como
negligencia médica por una inobservancia de la norma profesio-
nal, un descuido en el actuar en el que ocurre una omisión, un
incumplimiento del deber que conduce al daño. Siendo que el
médico es responsable de sus actos, es posible que tenga que
asumir responsabilidad legal de carácter administrativo, civil o
penal. Usualmente la mala praxis es involuntaria, sin intención
de provocar daño, aunque excepcionalmente ocurren delitos
dolosos”.4
Desde siempre sabemos que ciencia, arte y humanismo
son los pilares del modo de actuar profesional, que no sobra
decir, debe realizarse con pericia, prudencia y diligencia. Las
buenas prácticas de la medicina clínica y de la salud pública
son las mismas, un cuerpo de regulación ética y legal que se
Recibido para publicación el 02/2016, aceptado el 03/2016
Dirección para correspondencia: Dr. Jorge A. Fernández V. Comité de Ética, Colegio
Médico de Honduras, Tegucigalpa
Correo electrónico: joralferv@gmail.com
REV MED HONDUR, Vol. 84, Nos. 1 y 2, 2016
contiene en la Ley Orgánica, el Código de Ética y otros ordena-
mientos. De esta forma, las acciones ocurridas por negligencia,
inexperiencia, imprudencia o abandono, contravienen el buen
quehacer del médico y son objeto de sanciones que pueden
aplicar el Colegio Médico mismo, los tribunales de justicia o re-
cibir la desaprobación social. En observancia a que la medicina
es una ciencia al servicio de la población, influida por las fuerzas
políticas, económicas y sociales, con preminencia de la indus-
trialización y neoliberalización, Iván Illich en su obra Némesis
Médica, caracterizó tres tipos de iatrogénesis, i.e., clínica, social
y cultural o estructural.5
En sentido general y ampliamente aceptado, las enferme-
dades iatrogénicas clínicas comprenden todos los estados clíni-
cos respecto de los cuales son agentes patógenos o «enferman-
tes» los remedios, los médicos o los hospitales.5 La iatrogenia
clínica “es la que ocurre en el proceso de atención al paciente,
daño provocado como consecuencia de la intención de diagnos-
ticar, prevenir, curar y aliviar. Incluye así mismo, el ocasionado
por un intervencionismo excesivo, sin que ello prejuzgue la exis-
tencia de error o negligencia. Abarca desde errores en el com-
portamiento, diagnósticos equívocos, tratamientos inadecuados
o aplicación de procedimientos impropios”.6 Es iatrogenia clíni-
ca “la carga de enfermedad que no existiría sin la actividad de
los profesionales sanitarios”.5 Por supuesto, la atención clínica
es necesaria y generalmente beneficiosa, pero cada vez hay
más problemas de atención médica, con más intervenciones y
más precoces por cada problema y con intervenciones cada vez
más potentes, aplicadas por una miríada de profesionales que
se coordinan poco, si algo. El resultado es que el margen tera-
péutico es muy estrecho, y la aplicación liberal de una medicina
sin límites convierte a la atención clínica en un peligro público.
Además, cada vez hay más pacientes “complejos” a cuyas ne-
cesidades responde malamente un sistema sanitario “simple”.7
La iatrogenia social, “que esconde los daños ocasionados por la
medicalización de la vida diaria y el uso consumista de la medi-
cina para solucionar problemas banales o aspectos del devenir
normal de la vida, consiste en la excesiva medicalización de la
sociedad actual, caracterizada por la dependencia irracional de
los médicos y los medicamentos, una baja en la tolerancia a las
dolencias banales y un gasto exagerado tanto en lo rutinario
como en algunas supuestas medidas preventivas tales como
las revisiones periódicas, con laboratorio y gabinetes, que nun-
ca han demostrado sus resultados positivos”.8 La tercera varie-
dad de iatrogénesis es la llamada estructural o cultural, que “ha
penetrado la cultura, que ha inducido la aparición de un com-
plejo médico-industrial de bienes y servicios, y que ha creado la
69
FERNÁNDEZ VÁZQUEZ JA
ilusión de una existencia que no acepta el dolor, la enfermedad
y la muerte como algo natural; puede suponer así, el abandono
de la propia responsabilidad ante el proceso de enfermar, y que
produce invalidez para reaccionar ante la misma y sus conse-
cuencias.9
Definido el error médico como “el acto generado por co-
misión u omisión, que tiene consecuencias serias o potencial-
mente serias para el paciente y que ha o habría sido juzgado
como erróneo por pares con conocimiento o entrenamiento al
momento de la ocurrencia del mismo”,10 la extensión del daño
no se ha medido adecuadamente, contando como siempre,
apenas con información de países desarrollados. La publica-
ción To Err Is Human: Building a Safer Health System, en no-
viembre de 1999, por el entonces Instituto de Medicina de los
Estados Unidos (IOM), hoy Academia de Medicina, informó que
“el cuidado de la salud en EEUU no es tan seguro como debería
o debe ser; expresando que al menos entre 44,000 y 98,000
personas mueren en los hospitales cada año como resultado de
errores médicos que podrían haber sido prevenidos, excedien-
do las cifras de accidentes automovilísticos, cáncer de mama
y sida. La mayor parte de los errores se practican en unidades
de cuidados intensivos, salas de operaciones y departamentos
de emergencia. Aparte de los costos en vidas humanas, se ori-
ginan otras cargas como el costo de los cuidados adicionales,
pérdida del ingreso y la productividad en el hogar, así como
discapacidades, que en ese momento se calcularon entre $17 y
$29 billones por año, para todos los hospitales del país. El daño
físico y/o psicológico al paciente resulta mayúsculo, los profe-
sionales de la salud muestran desmoralización, frustración e
indisposición para proveer los mejores servicios posibles. Tam-
bién la sociedad carga con los costos de los errores en términos
de pérdida de la productividad laboral, ausentismo escolar y
menores niveles en el estado de salud de la población”.11 Es-
tudios subsiguientes estimaron “alrededor de 140,400 muertes
debido a error, sugiriendo que el reporte del año 1999 del IOM
desestima la magnitud del problema. Un reporte del año 2014
sobre muertes de pacientes internados estimó que 575,000
muertes fueron causadas por error médico entre el año 2000
y 2002, lo que se traduce en 195,000 muertes anuales. De for-
ma similar el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
EEUU también examinó los registros de salud de los pacientes
internados en el año 2008 y reportó 180,000 muertes a causa
de error médico, entre los beneficiarios de Medicare solamente.
Con la misma metodología, Classen et al describieron una tasa
1.13%, si esta tasa se aplica a todas las admisiones registradas
en los hospitales de EEUU en 2013 se convierten en 400,000
muertes por año por esta causa. Ninguno de estos estudios
tuvo en cuenta muertes fuera de la hospitalización, por ejem-
plo: error en el cuidado domiciliario o pacientes ambulatorios.
Otras revisiones establecen las cifras entre 210,000 a 400,000
muertes hospitalarias por año a causa de errores médicos”.10
La cifra real debería ser mayor al incluir los pacientes en los
consultorios y cuidados domiciliarios. Se sugiere que el error
médico puede ser la tercera causa más común de muerte solo
en Estados Unidos.1
70
En México, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(Conamed), ha revelado que de cada 100 quejas que se inter-
ponen por presunta negligencia médica, sólo dos concluyen por
fallos contra el médico señalado; esta cifra desanima a la ma-
yoría de las víctimas, por lo que el silencio sigue predominan-
do ante estos casos.12 En Honduras no se cuenta con registros
sobre el problema, algunos casos llegan al Tribunal de Honor
del Colegio Médico, otros, los menos, son cursados en los tri-
bunales comunes de justicia y de vez en cuando se conoce de
alguno que trasciende a los medios de comunicación. En entor-
nos donde el control social sobre los servicios de salud es ra-
quítico, los pacientes en su mayoría desconocen sus derechos
a demandar servicios médicos de calidad, no miden riesgos de
atención en el servicio y no saben que pueden y deben exigir la
reparación del daño, se forma una atmósfera de baja exigencia,
donde “el médico no percibe el error como un acto indigno ni
como amenaza a su continuidad profesional, lo que propicia la
aparición y permanencia de la negligencia, la ignorancia y la
impericia de los médicos”.6
En aplicación de la justicia a los daños producidos, los
Juicios de Nuremberg son un digno ejemplo de vindicación a
la ética profesional a escala global, aunque el error “hormiga”
producido a diario en los distintos e innumerables escenarios en
los que los médicos orientan, conducen, intervienen, aumentan
o reducen acciones en salud, no es tan visible o se intenta que
no lo sea, de manera que en su mayoría pasa desapercibido
e impune. Debido a las graves consecuencias que puede pro-
ducir el error médico, se han emitido regulaciones mundiales,
regionales y locales, conducentes a su caracterización, tipifica-
ción y sanción; sin embargo, es probable que la mayor parte
del problema permanezca sumergido y pocos sean los casos
que trasciendan a la luz pública y los tribunales. Para lograr
sistemas de salud más confiables, las mejoras en seguridad del
paciente deben beneficiarse por compartir información nacional
e internacional, del mismo modo que los médicos comparten
información sobre investigación e innovación en, por ejemplo,
enfermedad coronaria, melanoma o influenza. El método cientí-
fico, comenzando con la evaluación del problema, es un punto
crítico para llegar a cualquier amenaza de salud de los pacien-
tes. “El problema del error médico, no debe estar exento del
método científico para su análisis”.10
Para enfrentar los errores “se requiere un abordaje integral
en el que se recomienda que en el curriculum formal de las fa-
cultades de Medicina se incluya el tema de diagnósticos equivo-
cados; la inversión por parte de agencias estatales y entidades
privadas para estudiar las causas de los errores diagnósticos
y de manejo e implementar programas que puedan reducir la
tasa de error. El incremento en el uso de dispositivos electróni-
cos y el desarrollo de nuevos modelos de entrega de servicios
que pueden favorecer el monitoreo y reducir los errores en ma-
yor escala. Un paso importante es el desarrollo de mediciones
validadas para errores diagnósticos, de manera que se defina
la frecuencia con que ocurren los diferentes errores, ayuden a
dilucidar las implicaciones sociales y económicas, y permitan
identificar los factores del proveedor, el paciente o el sistema de
REV MED HONDUR, Vol. 84, Nos. 1 y 2, 2016

salud, asociados con la tasa de diagnósticos equivocados. La
información la pueden usar los proveedores de servicios y las
organizaciones para acelerar la investigación y la innovación en
esta área. En adición, un conjunto fuerte de mediciones y una
delineación clara de conductas relevantes modificables, pueden
permitir que la población reporte los errores en forma activa”.13
El IOM apunta que, para alcanzar un mejor registro de seguri-
dad, se deben diseñar estrategias de mejora,11 recomendando
los siguientes abordajes:
1. Establecer un punto focal nacional para crear liderazgo,
investigación, herramientas y protocolos para ampliar el
conocimiento de base sobre la seguridad.
2. Identificación y aprendizaje de los errores mediante el de-
sarrollo de un sistema nacional, público, mandatorio, de
reporte, y alentando a las organizaciones de cuidados de
la salud y médicos a desarrollar y participar en sistemas
voluntarios de reporte
3. Elevando los estándares de cumplimiento y las expectati-
vas de mejora en seguridad, a través de las acciones de
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REV MED HONDUR, Vol. 84, Nos. 1 y 2, 2016
ERROR MÉDICO
organizaciones de supervisión, grupos profesionales y gru-
pos compradores de servicios
4. Instituyendo sistemas de seguridad del paciente en las
organizaciones de cuidados de salud, para asegurar las
buenas prácticas en el nivel operativo.
Aunque no hay una sola actividad que por sí sola ofrezca
una solución total para el manejo del error médico, la combi-
nación de actividades que propone el IOM ofrece una hoja de
ruta hacia un sistema de salud más seguro. Con un adecuado
liderazgo, atención y recursos, se pueden lograr cambios, avan-
ces y mejoras sustanciales. El Colegio Médico de Honduras,
debería lanzar la iniciativa colaborativa con otros entes oficia-
les o sociales, a fin de que se aborde el tema, diseñar políti-
cas, estrategias y acciones conducentes a detectarlo, reducirlo
y prevenirlo. “Errar puede ser parte de la naturaleza humana,
pero es también parte de la naturaleza humana crear solucio-
nes, encontrar las mejores alternativas y enfrentar los retos por
delante”.11
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Universidad de los Andes
Venezuela

Guerrero Montoya, Luis Ramón; León Salazar, Aníbal Ramón

Estilo de vida y salud
Educere, vol. 14, núm. 48, enero-junio, 2010, pp. 13-19
Universidad de los Andes
Mérida, Venezuela

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=35616720002

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ESTILO DE VIDA Y SALUD

Lifestyle and Good Health

ESTILO DE VIDA E SAÚDE

Luis Ramón Guerrero Montoya

luisguer@ula.ve
Aníbal Ramón León Salazar
aniballeon@hotmail.com
Universidad de Los Andes
Facultad de Humanidades
Escuela de Educación
Mérida, Edo. Mérida - Venezuela
Fecha de recepción: 14 de abril de 2009
Fecha de revisión:: 09 de diciembre de 2009
Fecha de aceptación: 24 de febrero de 2010

Resumen
Esta es una aproximación conceptual al constructo estilo de vida; se constata que el estilo de vida, bajo un enfoque socioeducativo, no
se limita a una conducta exterior, el estilo de vida lleva implícitamente una forma de conocer, de aprender, de adueñarse del conoci-
miento y, en último término, de la realidad aparente. Se parte del concepto holístico de salud, que contempla al individuo en su totalidad
y en su entorno global, acentuando tanto la dimensión física, como la psicológica y espiritual. Estas dimensiones no deben percibirse
aisladamente, un desequilibrio psicológico (como el estrés) al deprimir el sistema inmunológico, incrementa el riesgo de infección; sin
embargo, el estado de bienestar aumenta la resistencia a la enfermedad en esta visión ecosistémica.

Palabras clave: estilo de vida, salud, educación

Abstract
This is a conceptual approach to lifestyle concept. From the social
and educational point of view, lifestyle is not merely an external
behaviour; it is also a way to know, learn and grasp knowledge
and visible reality. The study starts with the holistic view of health
concept, which views the human being as a whole within his/her
global environment by highlighting physical, psychological and
spiritual dimensions. These should not be considered isolated one
another because a psychological disorder, such as stress, cau-
ses imuno-suppressive effects resulting in higher infection risks.
However, welfare condition strenghthens health under this holis-
tic and ecological point of view.
Keywords: lifestyle, health, education
. Palavras chave: estilo de vida, saúde, educação
Resumo
Esta é uma aproximação conceptual ao constructo estilo de vida;
constata-se que o estilo de vida, sob um enfoque sócio-educativo,
não se limita apenas a uma conduta exterior, o estilo de vida leva
implicitamente uma forma de conhecer, de apreender, de se apropriar
do conhecimento e, em último término, da realidade aparente. Parte-
se do concepto holístico de saúde, que contempla o individuo na sua
totalidade e no seu âmbito global, fazendo ênfase tanto na dimensão
física, quanto na psicológica e espiritual. Estas dimensões não de-
vemse perceber isoladamente, um desequilíbrio psicológico (como
o estresse) ao deprimir o sistema imunológico, acrescenta o risco
de infecção; porém, o estado de bem-estar, aumenta a resistência a
doença nesta visão ecossistêmica.

1

Introducción
El estilo surge cuando lo bello obtiene
la victoria sobre la enormidad.
Friedrich Nietzsche
sta indagación sobre el estilo de vida, en el
marco socioeducativo, parte de la hipótesis
de que el estilo de vida es una construcción
del individuo moldeada por la familia, la
educación y la sociedad. Esta indagación es producto de
discusiones y reflexiones en torno al tema, que probable-
mente conduzcan a nuevas búsquedas empíricas. Este tra-
bajo puede servir de fundamento a nuevas investigaciones
que contribuyan a develar como se construyen comporta-
mientos que definen el estilo de vida.
Como preludio a esta aproximación, se acude a algu-
Luis Ramón Guerrero Montoya, Aníbal Ramón León Salazar: Estilo de vida y salud
nos textos sagrados, fuentes primigenias que permiten dar
las primeras pinceladas en torno al estilo de vida y la salud:
“Yo he venido para que tengan vida, y para que la tengan
en abundancia”(Juan 10:10). El apóstol Juan registra esta
promesa del Maestro Jesús. Este pensamiento en el nuevo
milenio sigue siendo un eco desafiante. Es una invitación a
un estilo, que permita vivir más, vivir feliz y vivir saludable.
En otra parte de las Escrituras, cuando Juan, trans-
cribe el pensamiento de Dios a su amigo en la fe, Gayo,
dice: “Amado, yo deseo que tú seas prosperado en todas
las cosas, y que tengas salud” (III Epis., S. Juan, 2:1). Es
probable que el Gran Arquitecto del Universo en su infini-
to amor, quiera que se viva la salud a plenitud.
En los capítulos 5 y 6 del Génesis, se presenta una
cronología que sugiere gran longevidad en los descen-
dientes de Adam; hay un orden historiográfico, que termi-
na en el versículo 3 del capítulo 6; donde se afirma: “serán
sus días ciento veinte años”; edad que también se despren-
de de los estudios que vinculan el desarrollo del sistema
14
óseo en los mamíferos, asociado con su longevidad. En
todos los mamíferos hay una relación de uno a cinco, en
los humanos el desarrollo de su sistema óseo a nivel de los
cartílagos de conjunción termina entre los 22 y 24 años
aproximadamente, edades que al multiplicarlas por cinco,
dan una expectativa de vida de mas o menos ciento veinte
años, tal como aparece en Génesis 6:3.
Por otro lado, en los últimos años los investigadores
han escudriñado el mundo para buscar los secretos de una
larga vida. La revista National Gographic, en su edición
de noviembre de 2005; publicó los últimos hallazgos so-
bre las poblaciones más longevas del planeta (Buettner,
2005). Los focos de longevidad encontrados por los de-
mógrafos están en Cerdeña, Italia; Okinawa, Japón y en
Loma Linda, California. Muchos de los habitantes de es-
tas comunidades llegan a los 100 años en una proporción
significativa. En este artículo se afirma que una vida larga
y saludable no es un accidente, depende de buenos hábitos
de vida. Sugiere que si se adopta el estilo de vida correcto,
existen muchas probabilidades que se puedan vivir diez
años más. De ahí la importancia, que en este nuevo mi-
lenio se le está concediendo al estilo de vida, un carácter
preventivo, antes que curativo.
La esperanza de vida en Venezuela en los últimos
años presenta un sostenido aumento de 0,94 años; en el
2002 fue de 72,64 años; luego ha ido creciendo en 72,78;
72,98; 73,18; 73,38 y 73,58 en los años 2003, 2004, 2005,
2006 y 2007 respectivamente (INE, 2009). Para el año
2007 las mujeres presentan una mayor esperanza de vida
en 76,61 años con respecto a los hombres de 70,66 años
(INE, 2009). El incremento de la expectativa de vida en
los venezolanos, probablemente se explique por una mo-
dificación del estilo de vida.
1. Estilo de vida y salud
El estilo de vida es un constructo que se ha usado de
manera genérica, como equivalente a la forma en que se
entiende el modo de vivir “estar en el mundo”, expresado
en los ámbitos del comportamiento, fundamentalmente en
las costumbres, también está moldeado por la vivienda, el
urbanismo, la posesión de bienes, la relación con el en-
torno y las relaciones interpersonales. Según Perea (2004)
en su forma más llana el estilo de vida es el modo, forma
y manera de vivir.
Algunas áreas de la ciencia utilizan el término con
un sentido más específico. Por ejemplo en epidemiología,
el estilo de vida, hábito de vida o forma de vida, se entien-
de como un conjunto de comportamientos que desarrollan
las personas, que unas veces son saludables y otras son
nocivos para la salud (Perea, 2004).
 En sociología, el estilo de vida es la manera en que
vive una persona (o un grupo de personas). Una forma de
vida que refleja las actitudes, los valores y la visión del
mundo de un individuo. Tener una “forma de vida especí-
fica” implica una opción consciente o inconsciente entre
una forma y otras de comportamiento (Wikipedia, 2009).
La primera vez que apareció formalmente el concep-
to estilo de vida fue en 1939 (Wikipedia, 2009), probable-
mente en las generaciones anteriores no era un concepto
significativo, al ser las sociedades relativamente homogé-
neas. Grandes pensadores se han aproximado a explicar el
estilo de vida desde diferentes perspectivas, en este estu-
dio, se usan las ideas, entre otras, las de Pierre Bourdieu
(1991), quien fue uno de los sociólogos más importantes
de la segunda mitad del siglo XX. Sus ideas son de gran
relevancia tanto en teoría social, como en la sociología
empírica, especialmente en la sociología de la cultura, de
la educación y de los estilos de vida. El centra su teoría en
el concepto de habitus, entendido este como esquemas de
obrar, pensar y sentir asociados a la posición social. El ha-
bitus hace que personas de un entorno social homogéneo
tiendan a compartir estilos de vida parecidos.
Según Bourdieu (1991), por habitus se entiende las
formas de obrar, pensar y sentir que están originadas por
la posición que una persona ocupa en la estructura social.
Es un principio generador y un sistema clasificador de ni-
veles sociales. Son los comportamientos que una sociedad
va adquiriendo, se expresan en una manera de actuar. Fun-
ciona en la mayoría de manera inconsciente. Es la histo-
ria hecha cuerpo. El habitus es la generación de prácticas
que están limitadas por las condiciones sociales que las
soporta. El campo, es el espacio social que se crea en torno
a la valoración de hechos sociales tales como el arte, la
ciencia, la religión, la política. Esos espacios están ocupa-
dos por individuos con distintos habitus, y con capitales
distintos, que compiten tanto por los recursos materiales
como simbólicos del campo. Estos capitales, además del
capital económico, están formados por el capital cultural,
el capital social, y por cualquier tipo de capital que sea
percibido como “natural”; forma ésta que Bourdieu de-
nomina capital simbólico. Los individuos, con el habitus
que le es propio dada su posición social, y con los recursos
que disponen, “juegan” en los distintos campos sociales,
y en este juego contribuyen a reproducir y transformar la
estructura social, así como también los estilos de vida.
El habitus no es un simple estilo de vida que se de-
riva de pertenecer a una clase; implica la totalidad de los
actos y pensamientos, pues es la base con la cual se toman
determinadas decisiones. La base de todas las acciones
es el mismo habitus de clase. Es el pilar que conforma
el conjunto de conductas y juicios aprendidos de manera
imitativa, aunque pareciese que es lo “natural”, como lo
llama Bordieu, los gestos, gustos, lenguaje, entre otros. Es
por ello que las personas de determinadas clases sociales
comparten los mismos gustos que aquellos que se encuen-
tran en su mismo habitus social.
En ese mismo orden, Barrios (2007, p.6), señala “los
hábitos son costumbres que se adquieren por aprendizaje
imitativo en la niñez o por la larga y constante repetición
de una misma conducta”. Así mismo, Pedraz (2007), su-
giere que el estilo de vida se construye a partir de sutiles
pero permanentes técnicas de acondicionamiento social,
que penetran el cuerpo y crean una retícula de lazos (emo-
cionales, ideológicos, prácticos, entre otros), a través de
los que discurre el poder, no como algo que se ejerce sino
como algo que circula, estableciendo una relación de su-
jeción infinitesimal, microfísica, no intencionada, pero en
todo caso indeleble entre el individuo y su corporeidad.
Una aproximación al estudio del estilo de vida,
como hipótesis de trabajo, probablemente confirmaría que
las culturas iberoamericanas, y muy concretamente las de
la franja caribeña, son más coloristas, sensuales y comuni-
cativas que las centroeuropeas, en las que predominarían
las inclinaciones reflexivas. Otros factores determinan-
tes del predominio de unas u otras formas de expresión
del estilo de vida, son la edad y el nivel socioeducativo.
El estudio del estilo de vida procede de enfoques de re-
flexión psicosocial y socioeducativa tradicionales; desde
los cuales se piensa la salud. A partir de estos enfoques
se analiza la existencia de determinados estilos de vida
que propician o inhiben algunas formas de enfermedad.
Según estas visiones, los factores sociales, psicológicos y
de comportamiento condicionan los modos de vida de los
individuos y condicionan sus consecuencias.
Por otro lado, el constructo estilo de vida se asocia a
las ideas de comportamiento individual y patrones de con-
ducta, aspectos permeables que dependen de los sistemas
socioeducativos. Estilo de vida hace referencia a la mane-
ra de vivir, a una serie de actividades, rutinas cotidianas o
hábitos, como el número de comidas diarias, caracterís-
ticas de alimentación, horas de sueño, consumo de alco-
hol, cigarrillo, estimulantes y actividad física entre otras.
Al conjunto de estas prácticas se les denomina hábitos o
comportamientos sostenidos; de los cuales se distinguen
dos categorías: los que mantienen la salud y promueven
la longevidad y aquellos que la limitan o resultan dañinos
y reducen la esperanza de vida. Estos comportamientos se
conocen como factores protectivos y conductas de riesgo
(Jenkins, 2005 p.209-217; Barrios, 2007 p.6-7).
El interés por el estudio del estilo de vida saludable
ha tenido su punto más álgido en la década de los años
80 del siglo pasado; en virtud de lo cual, el estudio del
concepto de estilo de vida no constituye un ámbito nuevo.
Por el contrario, desde hace tiempo este concepto ha sido
1
 tema de estudio abordado por disciplinas como la sociolo-
gía y el psicoanálisis; y desde hace ya relativamente me-
nos tiempo por la antropología, la medicina y la psicología
de la salud. En general, desde todas estas orientaciones
se entiende el estilo de vida como la forma de vida de las
personas o de los grupos (Pastor, 1999).
En el enfoque sociológico se consideraba que las va-
riables sociales eran los principales determinantes de la
adopción y del mantenimiento de un estilo de vida particu-
lar, mientras que desde el psicoanálisis los determinantes
se desplazaron desde la sociedad al individuo y a su perso-
nalidad. A mediados del siglo XX, la antropología abordó
el estudio de los estilos de vida desde un enfoque cultural
y la medicina desde un enfoque biológico, argumentando
que los individuos tienen estilos de vida sanos o insanos
por su propia voluntad, recayendo por lo tanto la respon-
sabilidad sobre lo individual y no sobre lo institucional
(Erben, Franzkowiak y Wenzel, 1992).
En la trigésimo primera sesión del comité regional
de la OMS para Europa, se presentó una definición del
estilo de vida: “una forma general de vida basada en la in-
teracción entre las condiciones de vida en un sentido am-
plio y los patrones individuales de conducta determinados
por factores socioculturales y características personales”
(WHO, 1986 s/p). No se introdujo una definición concreta
para el término de estilo de vida saludable, esta concep-
tuación amplia de estilo de vida, ha servido de base a los
investigadores para clarificar este término.
A pesar de no existir una definición aceptada interna-
cionalmente sobre estilo de vida saludable, la mayoría de
los autores lo definen como “un conjunto de patrones con-
ductuales que poseen repercusiones en la salud de las per-
Luis Ramón Guerrero Montoya, Aníbal Ramón León Salazar: Estilo de vida y salud
sonas”. En lo que no todos coinciden es si estos patrones
conductuales son elegidos voluntaria o involuntariamente
por los individuos. Barrios (2007, p.6), se inclina por la
elección voluntaria al afirmar “Estilo de vida saludable, es
un patrón de comportamiento consciente, que se aprende
mediante la practica persistente del conocimiento adquiri-
do, para el cultivo de la sabiduría o disfrute de mayor sa-
lud y bienestar humano”. El modelo médico ha defendido
el carácter exclusivamente voluntario de tal elección, los
autores de orientación psicosocial entienden la elección
como involuntaria en cierta medida, ya que reconocen la
influencia de las variables psicosociales en la adquisición
y mantenimiento del estilo de vida (Pastor et al., 1998).
En resumen, desde los modelos psicosociales se
puede definir el estilo de vida saludable como un conjunto
de patrones conductuales o hábitos que guardan una es-
trecha relación con la salud. Por patrones conductuales se
entienden formas recurrentes de comportamiento que se
ejecutan de manera estructurada y que se pueden asumir
como hábitos cuando forman el modo habitual de respon-
16
der a diferentes situaciones. Estos hábitos se aprenden a lo
largo del proceso de socialización del individuo y una vez
adquiridos son difíciles de modificar (Rodríguez-Marín y
Garcia, 1995).
Por otro lado Torre y Tejada (2007) desde un enfo-
que ecosistémico interpretan a Moraes (2004), y plantean
que el ser humano es un sistema en el que todos los com-
ponentes biológicos, neurológicos, psicológicos, ambien-
tales y educativos, interactúan como un todo. No se puede
afirmar que la facultad que construye el estilo de vida, sea
fruto de un determinismo genético, tampoco que se deba
exclusivamente al medio ambiente, sino a la interacción
entre ambos. Es probable que la influencia educativa del
hogar, del medio y la educación formal, tengan un peso
importante en la construcción de determinado compor-
tamiento. Los fundamentos filosóficos de este enfoque
interactivo e integrador, están inspirados en un sistema
explicativo unitario y ontológico de la vida. Ontológico,
porque ve la experiencia humana desde un punto de vista
situado dentro de ella misma y no desde un punto de vista
externo o fuera de ella (Maturana,1999).
Es ese mismo orden y partiendo del modelo Junguia-
no sobre la construcción del saber, señalado por Vying-
ton (2005), tomando en consideración los estudios de las
inteligencias múltiples de Gardner (1995), la inteligencia
emocional de Goleman (1997), las aportaciones neuro-
científicas de Damásio (2003), sobre la relación entre lo
emocional, cognitivo y la teoría interactiva de la creati-
vidad; se puede inferir que en todo individuo existe una
serie de inclinaciones básicas. Estas inclinaciones o ten-
dencias se ponen de manifiesto en la construcción del es-
tilo de vida. Es probable que estos impulsos, que van más
allá de la conciencia, que conforman una manera de ser,
un estilo personal de relacionarse con el mundo exterior,
como estilo de vida, sea una construcción socio-educativa.
La combinación de estos impulsos construye estilos de
vida diferentes en las personas, pudiendo establecerse con
ellos determinados perfiles. El predominio, la intensidad,
la combinación, sugieren infinidad de variantes (Torre y
Tejada, 2007).
Aunado a esta aproximación conceptual sobre el
constructo estilo de vida; se tienen los lineamientos emiti-
dos por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998),
establece que el estilo de vida, es una forma de vida que
se basa en patrones de comportamientos identificables,
determinados por la interacción entre las características
individuales, las interacciones sociales y las condiciones
de vida socioeconómicas y ambientales. Así, cada persona
presenta patrones de comportamientos conscientes o há-
bitos fomentadores de la salud, conocidos como factores
protectores de la salud, o de manera inconsciente tiende
a exponerse a factores de riesgos o condiciones sociales,
económicas o biológicas, conductas o ambientes que están
asociados con un incremento de la susceptibilidad para la
enfermedad, salud deficiente o lesiones.
El estilo de vida puede estar moldeado por com-
portamientos que conducen a la salud. Estos están con-
tinuamente sometidos a interpretación y a prueba en
distintas situaciones sociales, no siendo, por lo tanto,
fijos, sino que están sujetos a cambio. Los estilos de
vida individuales, caracterizados por patrones de com-
portamiento identificables, pueden ejercer un efecto
profundo en la salud del individuo y en la de otros. Si
la salud ha de mejorarse permitiendo a los individuos
cambiar sus estilos de vida, la acción debe ir dirigida no
solamente al individuo, sino también a las condiciones
sociales de vida que interactúan para producir y man-
tener estos patrones de comportamiento. Sin embargo,
es importante reconocer que no existe un estilo de vida
“óptimo” al que puedan adscribirse todas las personas.
El nivel socioeducativo, la estructura familiar, la edad,
la aptitud física, el entorno medioambiental y laboral,
harán más atractivas, factibles y adecuados determina-
dos comportamientos y formas de vida (OMS, 1998).
Para la OMS (1998), las condiciones de vida son el
entorno cotidiano de los individuos, dónde éstos viven,
actúan y trabajan. Estas condiciones de vida son producto
de las circunstancias sociales y económicas, y del entor-
no físico; todo lo cual puede ejercer impacto en la salud,
estando probablemente en buena medida fuera del control
inmediato del individuo. Acción que se inscribe en parte
de lo planteado en la Carta de Ottawa (1986), donde se su-
giere crear ambientes favorables para la salud, basados en
la premisa de mejorar y cambiar las condiciones de vida
para coadyuvar en mantener y mejorar la salud.
En los países desarrollados existe la paradoja de
que la mayoría de las enfermedades son producidas por
el estilo de vida de la población, no obstante, los recursos
destinados a la salud, se orientan a atender y cuidar la en-
fermedad, en lugar de destinar más recursos económicos
en la promoción de la salud y la prevención de enfermeda-
desDimensiones del estilo de vida
Entre los modelos que explican las dimensiones
del estilo de vida, el propuesto por Torre y Tejada
(2007), está caracterizado por ser interactivo, compren-
sivo, dinámico espiral, adaptativo y sistémico. No se
trata de dimensiones independientes sino interactivas,
el predominio de una u otra repercute en el conjunto, tal
como ocurre en muchas reacciones químicas, en las que
la variación de un elemento, modifica las cualidades
de otro, lo cual le otorga un sentido sistémico. La con-
fluencia de las dimensiones de percibir, pensar, sentir,
actuar, persistir y comunicar genera procesos creativos
o destructivos, que se revierten hacia el interior y el
exterior del individuo.
El comportamiento se manifiesta producto de la in-
teracción entre componentes genéticos, neurológicos, psi-
cológicos, y el medio sociocultural, y educativo. Por lo
tanto, la proyección operativa de estas preferencias en la
forma de percibir, pensar, sentir, actuar, decidir, persistir e
interactuar, es lo que Torre y Tejada (2007) llaman estilo
de vida. El predominio de unos componentes y la escasa
manifestación de otros conformarán uno u otro estilo. Es-
tos ámbitos del ser humano, no son otros, si no que, las
grandes dimensiones de la vida.
La mutidimensionalidad del estilo de vida según el
modelo señalado, se recrea en lo perceptivo, cognitivo,
sensorial, volitivo, estético, pragmático y comunicati-
vo. La dimensión perceptiva y cognitiva permite orga-
nizar, relacionar la información y construir conceptos,
esquemas y teorías. La dimensión sensorial tiene gran
importancia en la vida del individuo y por consiguiente
en los aprendizajes, permite captar a través del tamiz de
los sentidos y teñir la experiencia de corporeidad. La
dimensión volitiva, activa la mayor parte de mecanis-
mos, no solo cognitivos sino de acción. Todo saber que-
da teñido de sentimiento. La dimensión volitiva, refleja
el hábito, la constancia, el empeño y la persistencia. La
dimensión estética está asociada a disfrute y gozo de
vivir. La dimensión pragmática, es una forma de apro-
piarse y asimilar la realidad a través de la acción. La
dimensión comunicativa y social, se fundamenta en la
relación con los otros (Torre y Tejada, 2007).
La salud puede verse afectada por el estilo de vida
y condiciones de vida. El estilo de vida comprende ac-
titudes y valores, que se expresan en el comportamiento
del individuo en diferentes áreas de la vida, entre ellas, la
actividad física, la alimentación, el uso de bebidas alco-
hólicas, el uso del cigarrillo y el manejo de la sexualidad.
Así como el ambiente social, físico, cultural, y aspectos
económicos que impactan la vida de las personas.
El estilo de vida no es un vago concepto que puede
ser modificado voluntariamente, está estrechamente in-
terrelacionado con las condiciones de vida, tal como se
desprende del documento de la OMS (1998) “Prácticas
Saludables para Todos”. El estilo de vida no es una simple
decisión individual, existen límites a las opciones abiertas
al individuo, por el medio social, cultural y los medios
económicos (Limón, 2004).
Si se quiere precisar conceptualmente la construc-
ción del estilo de vida, es necesario remitirse al análisis
que hace Limón (2004) del Informe Lalonde. Es un traba-
jo clásico de la medicina preventiva, en el que se clasifican
los determinantes de la salud en cuatro grupos. Lalonde,
Ministro de Sanidad de Canadá en el año 1974, publicó un
Informe “A New perspectiva on the Health of Canadians”,
en el que clasifica los determinantes de la salud en cuatro
1
 grupos: la biología humana (envejecimiento, herencia ge-
nética); el medio ambiente físico y social (contaminación,
pobreza, exclusión); el estilo de vida (consumo de drogas,
actividad física, alimentación, entre otros) y el sistema de
asistencia sanitaria (calidad, accesibilidad, entre otros),
estos cuatro grupos están interconectados, condicionan la
salud ya sea en sentido favorable o desfavorable.
El análisis que Limón (2004), realiza sobre el es-
tudio de Denver, demuestra que las causas de muerte en
EEUU, están asociadas con cada uno de los determinantes
de la salud señalados por Lalonde. De los resultados del
estudio se desprende que del total de muertes, el 43% esta
asociado al estilo de vida, el 27% con la biología, 19% con
el medio ambiente y el 11% con los servicios sanitarios.
Es evidente el peso del estilo de vida en relación a
la mortalidad. Es probable que estos aspectos se puedan
modular, haciendo cambios relacionados con la adopción
de nuevas formas de asumir la vida.
2. Conclusiones
En este estudio se hizo referencia entre otras, a las
ideas de Pierre Bourdieu, él centra su teoría en el con-
cepto de habitus; entendido este como esquemas de obrar,
pensar y sentir asociados a la posición social. El habitus
hace que personas de un entorno social similar tiendan a
compartir estilos de vida parecidos. Funciona en la mayo-
ría de manera inconsciente.
El estilo de vida puede estar moldeado por compor-
tamientos que conducen a la salud. Entre los modelos que
explican las dimensiones del estilo de vida, se estudió el
Luis Ramón Guerrero Montoya, Aníbal Ramón León Salazar: Estilo de vida y salud
propuesto por Torre y Tejada (2007), es interactivo, com-
prensivo, dinámico espiral, adaptativo y sistémico.
La mutidimensionalidad del estilo de vida se-
gún el modelo señalado, se recrea en lo perceptivo,
cognitivo, sensorial, volitivo, estético, pragmático y
comunicativo. El comportamiento se manifiesta pro-
ducto de la interacción entre componentes genéticos,
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Bourdieu, Pierre Félix (1991). El sentido práctico. Editorial Taurus, Madrid.
18
neurológicos, psicológicos, y el medio sociocultural,
y educativo.
En virtud de lo señalado, se calcula que en la ac-
tualidad, el efecto que produce el vivir una vida sana, sin
riesgos, es tan importante, que influye notablemente en
una mejor esperanza de vida. Los individuos que adoptan
un estilo de vida sano, alcanzan a aumentar su longevidad
entre el 30 y el 40%, en relación a la longevidad actual
(San Martín, 1997).
También de esta aproximación se desprende, que en-
tre los factores más importantes que afectan la salud, son
los referidos al estilo de vida. La buena noticia, es, que
probablemente se puedan modular, haciendo cambios de
comportamiento, construyendo formas novedosas y dife-
rentes de asumir la vida.
La hipótesis que se deriva de esta discusión,
plantea que el estilo de vida es una construcción hu-
mana, producto de la interacción entre factores ge-
néticos, educativos, sociales, económicos y medio-
ambientales. El ser humano es responsable por la
totalidad de la vida, la salud, la enfermedad, inclu-
sive la muerte.
* Luis Ramón Guerrero Montoya
Licenciado en Educación (U.L.A.). Especialista en Teoría y
Metodología del Entretenimiento Deportivo: Doctorado en
Ciencias Humanas. Prof. Titular de la Universidad de Los
Andes, en las asignaturas “Fisiología del Ejercicio” en Pre y
Post grado y en “Fundamentos Científicos del Entrenamien-
to”. Creador del Programa Ejercicio para la salud. Coordina-
dor del Laboratorio de Fisiología del Ejercicio (U.L.A.).
** Aníbal León Salazar
Licenciado en Educación. Docente e investigador de la
Facultad de Humanidades y Educación de la Universidad
de Los Andes. Miembro del Centro de Investigaciones en
Lectura, Escritura e Innovaciones Socioeducativas (CEN-
DILES) y del Grupo de Investigaciones e Innovaciones
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Vyington Botelho, Carlos Amadeu. (2005). La construcción amorosa del saber. El fundamento y la finalidad
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Wikipedia (2009).Estilo de Vida. Disponible: http://es.wikipedia.org/wiki/Estilo_ de_vida.(Consulta: 2009,
Mayo, 17).

1
 REFLEXIÓN O RESEÑA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS LA HABANA.

FACULTAD DE TECNOLOGÍA DE LA SALUD.

ESTILO DE VIDA Y SALUD

LIFE STYLE AND HEALTH

*Lic. Evelio Cruz García, **Lic. Aime Isabel Rodríguez Roig**, Lic. Humberto
García Martínez***.

*Licenciado en Enfermería. MSc en Urgencias Médicas en Atención Primaria y

Ciencias de la Educación Superior en Salud. Profesor Asistente. Facultad de
Tecnologías de la Salud. Correo electrónico: ecruz@infomed.sld.cu

**Licenciada en Educación especialidad Biología. MSc en Ciencias de la

Educación Superior en Salud. Profesor Asistente. Facultad de Tecnologías de la
Salud. Correo electrónico: aymeer@infomed.sld.cu

***Licenciado en Enfermería. Profesor Asistente. Facultad de Medicina 10

de octubre.

RESUMEN

Los patrones de salud a los que se enfrentan hoy las sociedades desarrolladas y
en vías de desarrollo, no son las enfermedades transmisibles, sino un grupo de
procesos crónicos y degenerativos en cuyas etiologías están profundamente
implicados los factores sociales y conductuales. La influencia del estilo de vida y
del medio ambiente sobre la actividad humana y social son los principales
responsables de los problemas de salud de la población. El siguiente trabajo
propone una reflexión acerca de la influencia del estilo de vida como factor de
riesgo para la salud humana. Se parte de que el patrón de morbilidad y mortalidad
ha sufrido un cambio dramático en los últimos años con un claro predominio de las

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enfermedades no transmisibles como causa principal de enfermedad y muerte

junto con las enfermedades emergentes y reemergentes. Un indicador útil para
medir el impacto de las diferentes enfermedades es el concepto de años de vida
potencial perdidos, que destaca la pérdida de vidas para la sociedad a
consecuencia de muertes prematuras. Se hace necesario revisar los estilos de
vida que han sido identificados como factores de riesgo y que predisponen a estas
enfermedades y accidentes como son: el tabaquismo y el uso desequilibrado de
alcohol como una adicción a las drogas entre otros.

Palabras claves: estilo de vida, factores de riesgo, problemas de salud.

ABSTRACT:

Transmissible diseases are not the patterns of health that affect developed and
less developed countries nowadays. On the contrary, the generative and chronic
processes as well as the social and behavioural factors are the the patterns of
health, which affect these societies. The most responsible of people´s health are
the influence of life style and the environment on people´s activity. This research
work offers a reflection about the influence of the life styles as risk factors for
people´s health. Morbidity and mortality rates have changed dramatically in the
last decades, having as predominant factor the non transmissible diseases, which
at the same time is the main cause of death along with the emergent and
reemergent diseases. The concept about the period of life and lost potential is a
significance indicator to measure the impact of different diseases. This is one of
the cause of early death for society. That is why, it is necessary to check the life
styles which have been identified as risk factors for people´s health and lead to
different diseases such as: tobaccoism and alcoholism.

Key words: life style – risk factors – health problems.

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INTRODUCCIÓN

Desde hace algunos años, el reconocimiento de la importancia que determinados

estilos de vida y factores ambientales tienen sobre la salud de la población ha
dado lugar a cambios, en nuestra opinión decisivos, en los planteamientos y
actitudes no solo de los profesionales de la salud, sino también de los gobiernos y
la población que han sido denominados “La segunda Revolución en Salud
Pública”. 1

La primera, tuvo lugar a mediados del siglo XIX cuando los descubrimientos
bacteriológicos iniciados por Pasteur y Koch, dieron lugar a un gran avance en el
conocimiento de la epidemiología de las enfermedades transmisibles y en las
medidas de lucha contra estos procesos que por primera vez tuvieron un soporte
científico. La relativamente reciente fase final de esta primera revolución, se ha
caracterizado por los avances del diagnóstico y tratamiento médicos capaces de
curar, prevenir o al menos mejorar la calidad de vida en muchas enfermedades. El
resultado fue la drástica disminución de la tasa de mortalidad, especialmente entre
niños y el aumento de la esperanza de vida al nacimiento, por encima de los 70
años e incluso de los 75 años en muchos países desarrollados, incluida Cuba.

Los patrones de salud a los que se enfrentan las sociedades desarrolladas y

algunas en vías de desarrollo como es el caso de nuestro país ya no son las
enfermedades transmisibles, sino un grupo de procesos crónicos y degenerativos
en cuyas etiologías están profundamente implicados los factores sociales y
conductuales. Los procedimientos de lucha contra estos nuevos enemigos de la
salud tendrán que ser por tanto también nuevos. Muchos de ellos están ya en
marcha, como parte de esta, segunda Revolución en Salud Pública.

DESARROLLO

El conocimiento de la influencia del estilo de vida sobre la salud no es nuevo. Lo

que sí es reciente es la llamada de atención sobre el hecho de que en los países

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desarrollados es, junto al medio ambiente, el principal responsable de los

problemas de salud de la población.

El primer trabajo con repercusión mundial sobre el tema fue el documento

canadiense aparecido en 1974 bajo el título Nuevas perceptivas en la salud de los
canadienses y conocido popularmente como el Informe de Lalonde.

Según este informe, el nivel de salud de la comunidad viene determinado por

cuatro variables: estilo de vida, medio ambiente, biología humana y sistema de
2
asistencia sanitaria. El análisis epidemiológico reveló que las dos primeras eran
las máximas responsables de los problemas de salud prevalentes en Canadá,
mientras que la biología humana y la asistencia sanitaria tenían una contribución
más modesta al nivel de salud de la población.

Treinta años después (2005) al Informe de Lalonde, un trabajo similar fue

3
publicado por el gobierno de los Estados Unidos. Las conclusiones fueron
idénticas a las del trabajo canadiense: los factores causales relacionados con las
diez primeras causas de muerte en Estados Unidos eran atribuibles en un 10% a
una inadecuada asistencia sanitaria, en un 20% a la biología humana, un 20% a
aspectos nocivos del medio ambiente físico y en 50% a conductas y estilos de vida
insanos.

Cuando hacemos un análisis comparativo de ambos informes observamos que

coincidieron en dos variables importantes: el estilo de vida y el medio ambiente.

Estos resultados, repetidos posteriormente en varios estudios, exigían un cambio

de actitud en los profesionales de la salud y en los gobiernos. Este nuevo
planteamiento exige también un cambio en la actitud de la población sobre su
responsabilidad en su propia salud, por lo que se debe centrar atención
fundamentalmente en la importancia del estilo de vida como factor de riesgo para
la salud.

Como hemos referido anteriormente, el patrón de morbilidad y mortalidad ha

sufrido un cambio dramático en los últimos años con un claro predominio de las

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enfermedades no transmisibles como causa principal de enfermedad y muerte

junto con las enfermedades emergentes y reemergentes. En Cuba, según los
últimos datos disponibles (2013), un 54% del total de muertes se deben a
enfermedades cardiovasculares, un 21% a tumores malignos y un 3,8% a lesiones
externas tanto accidentales como voluntarias. Es decir un 78% del total de
defunciones son debidos a estos tres grupos de causas. 4

Un análisis superficial de este hecho podría llevar a conclusiones de que se trata

únicamente de la consecuencia de una mayor esperanza de vida al nacimiento, lo
cual es solo en parte cierto. Un indicador útil para medir el impacto de las
diferentes enfermedades es el concepto de años de vida potencial perdidos,
que destaca la pérdida de vidas para la sociedad a consecuencia de muertes
prematuras. Es decir, elimina del análisis de las defunciones de las personas de
más de 70 años.

La aplicación de este método en nuestro país identifica a los tumores malignos y

las enfermedades cerebro - vasculares y enfermedades isquémicas como
primeras causas de muerte. Los accidentes del tránsito y otros accidentes son la
causa fundamental de las muertes prematuras en Cuba con un 32% según datos
aportados por la Dirección Nacional de Tránsito en la Mesa Redonda del viernes
16 de Enero de 2015. Existe por tanto un incremento real de estos procesos, que
es independientemente del envejecimiento de la población.

El punto de análisis, es la participación del estilo de vida en estas enfermedades y

en otras que, aunque de menor importancia cuantitativa tienen un impacto
considerable sobre la salud de la población.

En contraste con los riesgos ambientales, el número de estilos de vida que han
sido identificados como factores de riesgo, es limitado. Ello supone una indudable
ventaja, excepto si tomamos en cuenta que algunos de ellos son considerados
como los mayores placeres de la vida. Podemos citar: fumar (tabaquismo), abuso
de alcohol y otras drogas, sobrealimentación o errores dietéticos, actividad física

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inadecuada (sedentarismo), utilización irresponsable de vehículos de motor,

violencia y promiscuidad sexual. Se propone revisar algunos de ellos.

El consumo de cigarros (tabaquismo) es, sin duda la principal causa prevenible de

pérdida de salud y de muerte prematura en la actualidad en nuestro país, al igual
que en otros países desarrollados. Hoy día está completamente demostrado que
el hábito de fumar es un importante factor causal de cardiopatías isquémicas,
enfermedad vascular periférica y enfermedades cerebro vasculares; de los
cánceres de pulmón, laringe, de faringe, de cavidad oral, de esófago, páncreas y
5
de la vejiga urinaria, así como de la úlcera péptica. Además el consumo de
tabaco durante el embarazo produce un retraso del crecimiento fetal (CIUR) e
incrementa el riesgo de complicaciones durante el mismo y de muerte perinatal del
producto. 6

Los fumadores de cigarrillos tienen de promedio, una sobre mortalidad por todas
las causas del 70% comparado con los no fumadores, siendo su esperanza de
vida de cualquier edad inferior, incluso en 8 años en los grandes fumadores. El
tabaco fue en 2013 responsable directo de un gran número de muertes en Cuba y
el resto del mundo representando un 13% aproximadamente de las muertes en
nuestro país. De ellas casi y la mitad son debidas a cardiopatías isquémicas y
cáncer bronco pulmonar. 4

A estas cifras, impresionantes es si mismas, hay que añadir los enormes costos
económicos derivados de consultas médicas, gastos hospitalarios y de
medicamentos y sobre todo los debidos a pérdidas de capacidad productiva por
ausentismo laboral y mortalidad prematura.

Existe, además, el problema de los fumadores pasivos. Hace años que se sabe
que la exposición involuntaria al humo del tabaco en lugares cerrados es nociva
para la salud de personas que sufren alguna enfermedad crónica. Más
recientemente ha ido acumulándose pruebas que señalan al humo de tabaco
inhalado involuntariamente por los no fumadores como responsable de las
alteraciones importantes en personas sanas: enfermedades respiratorias en hijos

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de fumadores, disminución de la capacidad funcional pulmonar e incluso cáncer

de pulmón. Estos hechos han derribado las últimas barreras, los últimos
argumentos en contra de la instauración de medidas legislativas en la lucha
antitabaco, ya que ahora se trata de defender también la salud de los no
fumadores.

Con respecto al alcoholismo los datos no son en absoluto más optimistas que en
el caso del tabaco. En Cuba el consumo de Alcohol ha tenido una tendencia al
incremento en los últimos años sobre todo en las edades juveniles, según
encuestas realizadas por la Asociación de Alcohólicos Anónimos en el 2013 el
19.7% de los varones y el 2,7% de las mujeres mayores de 14 años son
bebedores excesivos (se considera como tales aquellas personas que consumen
más de 80 gr. de alcohol al día). 7

La medida en la que el abuso de alcohol contribuye a la enfermedad, incapacidad

y muerte, no siempre se valora en su justa medida. Utilizando criterios
conservadores, podemos considerar que el alcohol es responsable del 70% de
todas las muertes de cirrosis hepática, del 60% de los accidentes del tránsito, del
25% de los suicidios y lesiones autoinfrigidas y del 15% de los accidentes de
causa industrial. Si a ello sumamos las muertes directamente atribuibles por causa
del consumo de alcohol obtenemos que como mínimo el 3,3% del total de
defunciones es responsable el alcohol, esto utilizando criterios conservadores y
las principales entidades nosológicas. 8

Sin embargo, el alcohol está asociado con otras muchas patologías. Numerosos
estudios epidemiológicos han demostrado una asociación causal entre el consumo
de alcohol y el cáncer de cavidad oral, lengua, faringe, laringe y esófago,
encontrando la mayoría de ellos un efecto sinérgico con el tabaco de forma que el
riesgo atribuible a ambos factores podría ser del 75%. 8

El problema planteado del abuso del alcohol va mucho más allá de la esfera
puramente sanitaria, hasta el punto que ha sido considerado como el más
devastador de los problemas médico - social al que se enfrenta la sociedad

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humana junto con la guerra y la desnutrición. Las consecuencias sociales del

alcoholismo, se manifiestan en la esfera familiar, laboral y social;
desestructuración familiar, ausentismo laboral, bajo rendimiento en el trabajo y
conductas antisociales, son problemas frecuentemente asociados al abuso del
consumo de alcohol.

En nuestro país con la implementación del modelo de Atención Primaria de Salud

(APS) y el consultorio del médico de la familia, donde el 85% de los problemas del
estado de salud de la población se resuelven a este nivel y la revisión de estilos de
vida relacionados con la salud no ha sido naturalmente exhaustiva, quedan
muchos aspectos interesantes como las consecuencias negativas de la cultura
alimentaria, la influencia de la TV en la denominada cultura de la violencia; la
correcta utilización de servicios disponibles o la aceptación y cumplimiento de los
programas de prevención secundaria, por no hablar de la evidente relación de la
promiscuidad sexual y las ITS, incluyendo el SIDA.

Esto no supone la liberación de las responsabilidades de los profesionales de la

salud sino todo lo contrario. Se tiene de forma permanente un compromiso
sagrado e irrenunciable con aquellas personas que, enfermas, solicitan ayuda.
Ahora se debe asumir un compromiso con la sociedad, utilizando la innegable
influencia de los profesionales de la salud mediante la educación y promoción,
para lograr la prevención en la modificación de los estilos de vida en relación con
la salud. Esta es una misión, no solo de los que han elegido la Medicina
Preventiva como profesión, sino de todos aquellos que se sienten comprometidos
con la empresa de mejorar la salud de la población.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Ciencias Médicas; 2007.
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Washington DC;2005

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 REFLEXIÓN O RESEÑA

4. Anuario Estadístico de Salud 2013. República de Cuba. Ministerio de Salud

Pública. La Habana: Dirección Nacional de Registros Médicos y
Estadísticas de Salud; 2014. ISSN: 1561-4425. Disponible en: http:
//www.sld.cu/sitios/dne/ citado 19 enero de 2015
5. Salleras Ll. Y Almaraz. Tabaco y Salud. Medicina Preventiva y Salud
Pública. Editorial SA: Barcelona; 2008
6. Salleras Ll y Almaraz. Tabaquismo y Gestación. Salvat Editores SA:
Barcelona; 2008
7. Registro Estadístico. Consulta Alcohólicos Anónimos HCQD. 10 de Octubre;
2014
8. Salleras Ll y Bach. Alcohol y Salud Salvat Editores SA: Barcelona; 2008.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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individuo. Ciudad de Camagüey: Revista Humanidades
Médicas v.5 n.2; 2005 versión ISSN 1727-8120. Citado marzo 2011.
2. Ramírez Vázquez H. Estilos de vida poco saludable persisten a pesar del
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Citado19 enero de 2015.
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5. Yassi A, Kjellstrom T, de Kork T, Guiodtti T: Salud Ambiental Básica. Programa de
Naciones Unida para el Medio Ambiente. Primera edición. OMS. INHEM; 2002.

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REVISTA CUBANA DE PSICOLOGÍA Vol. V, No. 3, 1988

Incidencia de los Factores Psico-Sociales en

el Proceso Salud-Enfermedad
Dionisio F. Zaldivar Pérez. Facultad de Psicología, Universidad de La
Habana

REEOLJMIHIM
El presente trabajo aborda la problemática de la influencia de los
factores psicosociales en el desarrollo del proceso Salud-En-f ermedad, te-
niendo en consideración las características que imprimen a este proceso la
mediatización de lo biológico por lo social, el comportamiento y estilo de
vida éíél individuo, asi como las influencias sociales negativas que se
derivan de condiciones socioeconómicas que por su carácter generador de
desempleo, miseria, incultura y otros males para las clases desposeídas,
crean «situaciones de alto riesgo para la salud.

A B S T R A C T
The present paper deals with the. problem o-f the influence of psycho-
social factors in the development of the health illness process,' taking in
consideration the characteristics that intervene this process of mediation
of the biological by the social, the behavior and the style of life.of the
individual, furthermore the negative social influences which a.re a result
of socialeconomical conditions which generate lack culture, umployment,
misery and the other disadventages for the maginal classes creating
conditions of high risk forhealth.

El proceso salud-enfermedad en el hombre, tiene una determinación

compleja por lo que requiere ser abordado d<= manera sistémica considerando
sus elementos biológicos, psíquicos y sociales en íntima conexión.

15
 Lo anterior sé justifica si tenemos en cuenta que, como ser natural en
el hombre predominan las condiciones biológicas de desarrollo, sin embargo,
la esencia del hombre en tanto que individuo y personalidad es una esencia
social y de la reacción*.

No sólo muchas enfermedades tienen su origen primario en causas sociales,

sino que un número mayor son influidas decisivamente .en su evolución ya sea
positiva o negativa por circunstancias sociales, por lo que algunos autores
(ver Alfred Gratjahn Patología Social 1912) desde hace bastante tiempo, han
considerado muy importante la utilización de esquema como el siguiente,
para interpretar la causalidad de las enfermedades.

1. Las condiciones sociales crean o favorecen la predisposición a enfermar.

2. Las condiciones sociales son eslabones intermediarios de la patogenia.

3. Las condiciones sociales son portadores de las condiciones de enfermedad.

4. Las condiciones sociales influyen en la evolución de las enfermedades.

Resultan innumerables los hechos y datos acumulados que demuestran cómo

el desarrollo del organismo humano es mediatizado por las condiciones
sociales de su existencia e igualmente de'cómo la formación de las cuali-
dades del hombre determinadas como sociales, no transcurren al margen del
organismo humano ni del proceso de su evolución^biológica. < 1 '

La patología humana representa al mismo tiempo un fenómeno socialmente

condicionado en muchos aspectos. Al examinarla como fenómeno doble
biológica por su forma social y por su contenido, es necesario tener
presente los principios de la mediatización social de lo biológico.< 1J

En la actualidad no existe investigador alguno que no tenga en cuenta la

influencia de los factores sociales sobre el curso de los procesos del
organismo humano, y cómo se determina el paso de la patología natural a la
socialmente condicionada, lo cual indudablemente se relaciona con el doble
carácter de la naturaleza humana que tiene como una de sus consecuencias un
cambio igualmente profundo de su patología.

Entre los diferentes factores psidosociales, las relaciones microsó—

cíales entre las personas en el trabajo, en la familia y en otras muchas
situaciones pueden ser origen de graves enfermedades: Neurosis, Hiper-
tensión, enfermedades alérgicas y otras muchas patologías. cx >

Como bien señala Lomoy* 1 ' el que una persona expuesta a elementos
patógenas infecto-contagioso por ejemplo, enferma o no, está condicionado
en medida considerable no sólo por las características sanitarias del medio
en que vive, sino también por el estado de los procesos defensivos del
organismo, como se sabe en la actualidad son determinados también en parte
a través del sistema nervioso por laé ir fluencias de factores microsociales,
que llegan a este.

En los momentos actuales se ha impuesto una nueva versión de la

morbilidad considerándose que en la mayoría de las enfermedades crónico-
degenerativo junto a factores genéticos y ambientales desempeñan un papel
importante las condiciones psicológicas y sociales; se reconoce que las
influencias de las relaciones interpersonales, de la cultura y la educación
especialmente en sus manifestaciones como tipo de comportamiento pueden
tener un peso de primer orden en el proceso salud-enfermedad. ,

* De las leyes sociales dependen en última instancia la realización de

las leyes biológicas y psicológicas en el mismo.
>; l
> Boris Lomov Bio y Socio. Su contraposición es inconsistente. Rev. C.
Sociales No. 4177 AC. URSS.
16
 El hombre como ser activo no sólo refleja la realidad, sino que la
transforma y es precisamente debido a sus acciones sobre el medio ambiente
que se ha librado de la influencia de multitud de -factores, que desde el
punto de* Vista dé la salud-enfermedad desempeñan un papel patológico. Con
el des'ar'rol lo de hueVris conocimientos y el progreso de la sanidad pública,
el hombre se libera áe un numeró cada vez mayor de influencias patológicas
del medio ambiente que se manifiestan en forma de patología infecciosa, se
reducen y controlan cada vez más el círculo de los factores infecciosos que
provocan epidemias, disminuyendo paulatinamente, el papel y la influencia,
de enfermedades que en otros tiempos estaban ampliamente extendidas y
ocupaban un lugar considerable en la patología infecciosa.* De hecho,
estamos presumiendo una situación en' el cuadro "de la morbilidad presente
donde no sólo el surgimiento, sino también la evolución y desenlace de
muchas enfermedades que actualmente han adquirido importancia por su
incidencia en la población, están influidos por factores psicosociales. A
menudo, una modificación de la conducta, del estilo de comportamiento,
puede resultar tanto o a veces más importante para la terapia de enferme-
dades crónicas qué la acción de los medicamentos 0 3 '. Lo anterior, sin
embargo, no resulta válido para muchos países del Tercer Mundo, donde las
condiciones socioeconómicas inciden negativamente en cuadro de salud de la
población, predominando un número considerable de enfermedades contagio-
infecciosas y otras que con recursos asignados a tal fin pueden ser
prevenidas y evitadas.

La relación conducta-proceso de salud-enfermedad hay qué verlas en las

dos direcciones siguientes:

a) La enfermedad y la salud influyen sobre la conducta.

b) La conducta influye s ó b r e l a salud-enfermedad.

' ' • / ' ' • '

Resulta importante el desarrolla y mantenimiento de conductas, de un

estilo de vida que contribuya al mantenimiento de la salud, para5' ello se
hace indispensable esclarecer la problemática relacionada con las motiva-
ciones para llevar a cabo un modo de vida sano y las causas de las conductas
perjudiciales a la salud. La búsqueda de vías y métodos apropiados para una
exitosa educación,de la salud, es otro aspecto que no debe ser descuidado.

Los aspectos anteriores requieren conocer los factores que determinan:

1. La posición que en el sistema de valores del sujeto ocupa el manteni-

miento de lá salud.
i
2. Los conocimientos acerca de cómo mantener la salud'y las ideas sobre la
enfermedad. Actitudes que se desarrollan a partir de estos aspectos.

3. La capacidad para lá identificación o percepción de-síntomas con valor

dé enfermedad. .i

4. Los prejuicios contra el sistema de salud en su totalidad o contra

alguna institución.

5. Las experiencias negativas hacia el -sistema de salud y confianza hacia

los facultativos.

6. La observancia de las prescripciones facultativas.

7. La utilización o no de los servicios profilácticos (vacunaciones,

pruebas masivas, etcétera.

2
Andrei Ado: La Ecología del Hombre y el Problema de la Mediatización de
lo Biológico por lo Social. Rev. C. Sociales No. 1178 AC. URSS.

'*' J. L. Haliday - Medicina Psico-Social. Ed . Buenos Aires/1961.

17
 En cuanto a la influencia del estilo de vida en la salud-enfermedad,
las investigaciones epidemiológicas han demostrado que:
La -forma en la que los individuos se comportan, el tipo de alimentos que
ingieren, sus hábitos de ejercicios, el cuidado que tiene de sus dientes,
los cigarros y el alcohol que consumen influyen de un modo decisivo en su
estado de salud.

En general podemos afirmar que el estilo de vida con el que viven los
individuos y los riesgos a los que se exponen condicionan sus probabili-
dades de enfermar y de morir antes de lo previsible.'*'

Algunas conclusiones a las cuales Miguel Costa y Ernesto López llegaron

sobre el particular en su libro: Salud Comunitaria. (España/1986) son las
siguientes!

a) La falta de conocimientos de los efectos de determinadas conductas y

estilos de vida sobre la salud-enfermedad, ser¿a una de las principales
barreras para que la gente adopte comportamientos saludables.
b) Lo que la gente hace es más importante para su salud que lo que la
gente conoce acerca de ella.
c) La información puede ser una condición necesaria, pero en modo alguno
suficiente, para que los individuos cesen de actuar de modo peligroso
para ellos y para su comunidad o se impliquen en acciones saludables.
ch) Es necesario recurrir a estrategias y procedimientos específicos de
adquisición y cambio de conducta. Lo más importante hoy en día, es la
de lograr que los individuos, grupos y comunidades adopten realmente
comportamientos facilitadores de salud.
d) Los riesgos y peligros para la salud del hombre provienen en lo funda-
mental de dos factores: de la variedad de opciones de consumo y prácti-
cas de yida, y de la vulnerabilidad del proceso individual de tomar
decisiones para elegir entre aquellos. ,
e) La educación para la salud debe contemplarse en una estrategia amplia
de Promoción de la Salud en donde la comunidad asuma un rol efectivo, y
sus objetivos vayan más allá de lo estrictamente educativo.
Para que los individuos puedan promover de estilos de vida que ayuden a
mantener la salud, se requiere entre otros casos, que puedan definir ¿qué
es un comportamiento saludable? y por otr*a parte identificar buena parte de
los mismos.en sus acciones.
M e , Alester (1981). define el comportamiento saludable como cualquier
acción que influye en la probabilidad de consecuencias físicas y fisioló-
gicas inmediatas y a largo plazo que afectan al bienestar físico y a la
longevidad.

Por otra parte, gracias a investigaciones Epidemiológicas, se ha logrado

identificar una gran variedad de comportamientos relacionados con la salud,
entre los cuales tenemos: **»

1. Actividad 'física regular.

2. Prácticas Nutricionales adecuadas.
3. Comportamientos de Seguridad (evitación de accidentes).
4. Reducción del consumo de drogas (tabaco, alcohol, y otras).

<*> Costa Miguel, Ernesto López. Salud Comunitaria - Biblioteca de Psico-

logía, Psiquiatría y Salud, Barcelona, España, 1986.
18.
 5. Prácticas adecuadas do Higiene (cuidado y limpieza bucal, y lavarse las
manos antes de comidas, etcétera *

6. Desarrollo de comportamientos de auto-observación,

(por ejemplo tacto en las manos).

7. Desarollo de un estilo de vida minimizador del stress.

8. Desarrollo de competencias para establecer relaciones sociales y resol-

ver problemas interpersonales.

9. Desarrollo de comportamientos adecuados para el manejo de situaciones.

10. Cumplimiento y seguimiento de las prescripciones de salud.

En varios países, con la participación de médicos,.psicólogos, y otros

profesionales, se han implementado programas como los siguientes, con la
finalidad de promover los comportamientos de salud y realizar un trabajo de
prevención a nivel de la comunidad.

1. Programas dirigidos a facilitar el desarrollo y ajuste personal.

2. Programas dirigidos a la atención de problaciones de Alto riesgo; por

ejemplo, programas para mejorar la efectividad en las relaciones inter-
personales, programas para el aprendizaje de técnicas para el enfrenta-
miento de stress y otros.

3. Programas dirigidos a ayudar a los individuos a enfrentarse con las

transiciones del desarrollo y las circunstancias problemáticas de / la,
vidas vejez, viudez, otras.

4. Programas dirigidos a promover comportamientos facilitadores de salud:

práctica sistemática de ejercicios físicos, eliminación del tabaquismo,
obesidad, otros.

5. Programas dirigidos a la identificación y cambio de contextos de alto

riesgo.

6. Otros programas.

Sin embargo, creemos que cualquier abordaje del proceso salud-enfermedad

que no tenga en cuenta la correspondencia existente entre este con la base
material de la Sociedad y con el carácter de las relaciones de producción,
es decir, con la formación económica-social es incompleto, ya que precisa-
mente del carácter de estas relaciones de producción- del carácter de la
distribución depende en gran medida el desarrollo del proceso salud-enfer—
medad.

Al hablar d© los -factores psicosociales que influyen negativamente sobre

la salud del hombre, tenemos que considerar en primer lugay aquellos que
aparecen ligados a condiciones socioeconómicas que generan situaciones de
alto riesgo para la Salud tales como: desempleo, hambre, miseria, condi-
ciones higiénico-sanitarias deplorables y otros que se manifiestan en altos
índices de Mortalidad Infantil predominio de enfermedades producidas por
agentes infecto-contagiosos la mayoría de los cuales son controlables y
evitables por los conocimientos y medios existentes en la actualidad.

Se sabe como factores ligados a relaciones de producción caracterizadas

por la existencia de poseedores y desposeídos de los que participan de las
riquezas y de los que son marginados, crean sociedades altamente competi-
tivas que a su vez generan tipos de convivencias y de desarrollo cultural
i que lejos de promover la salud inciden negativamente sobre la misma.

Por todo lo anterior, estimamos que la lucha por la eliminación de las

condiciones socioeconómicas que generan situaciones de alto riesgo para la
salud, debe .ser una de las lineas principales a seguir en este campo..

19
 Es indudable, también, que la -formación Económica-Social incide ya sea de
•forma positiva o cómo elemento* de restricción en Ja participación activa de
la comunidad en las tareas de salud, sobre todo en el desarrollo de estra-
tegias de prevención, promoción y educación para la salud que permitan dar
respuesta a los problemas más acuciantes.

Solamente hay participación activa de la comunidad en la Salud, si esta

implica la presencia de la misma en las decisiones, planificación y eva-
luación de las acciones de salud, lo cual requiere de:
»•#' ... •
a) Organización de la Comunidad para su participación en las tareas y
acciones de salud.

b) La creación de mecanismos eficientes y capaces de canalizar la presencia

y contribución de la población en la gestión administrativa de los ser-
vicios de salud. \

Todo lo dicho anteriormente pó'demos ejemplificarlo con la situación de

la Salud en Cuba antes y después -del Triunfo revolucionario.

Antes del aPío 1959, Cuba país subdesarrol lado neocolonia de los Estados
Unidos, con una formación económicosocial y relaciones de producción donde
se reflejaba un cuadro general de injusticia, opresión y desigual repar—
tición de las riquezas, bajo nivel de acceso de las capas más pobres a los
servicios dé salud, educación, gran número de desempleados entre los
miembros de la población en edad latsoral, estado deplorable de l'a Seguridad
Social y en general una situación' higiénico-sanitaria que propiciaba
conjuntamente con. los.otros factores enumerados, una alta tasa de . morta-
lidad infantil y un predominio de enfermedades infecto-contagiosa en las
capas más pobres de nuestra población principalmente.

Con el triunfo de la Revolución y las profundas ,transformaciones que se

producen como consecuencia de esta en nuestra formación económico-social,
se logran radicales .transformaciones en las condiciones de vida de la
población, la cuál obtiene además de la posibilidad real de participación en
todo el proceso de acción transformadora de nuestra sociedad, así como en
los mecanismos de planificación, evolución y control de dicho proceso, un
acceso total á los servicios de salud, educación y culturales, los benefi-
cios de un sistema justo de seguridad social y otros, todo lo cual se
materializa en primer lugar en la desaparición de los factores sociales que
constituyen fuentes principales de trastornos emocionales severos, bajas de
la tasa dé mortalidad, infantil a niveles comparables con países desarrolla-
dos, control de las principales enfermedades promovidas por agentes infecto-
contagiosos y otros logros en el campo de la salud, que sólo han sido
posible, en nuestro casó, por las posibilidades reales que ha ofrecido el
"Estado Revolucionario, quien ha* asumido, la responsabilidad de la salud de
todo el pueblo, así como por el apoyo que ofrece la población organizada en
distintas organizaciones como los CDR, FMC, en cuanto a la aplicación y
desarrollo d* diversas acciones de salud. Por otra parte se han hecho
realidades 'laü posibilidades que tienen nuestros ciudadanos de participar,
sugerir y controlar cambios en el entorno social y en los servicios de
salud (a través del Poder Popular) que hagan más saludable las condiciones
de vida y contribuyan a la promoción de la salud.

El enfoque muí tidiscip.l inario que se cumple en nuestro país en los

distintos centros asistenciales y en la concepción de los programas de
salud en general, posibilita también el desarrollo y aplicación de acciones
de salud dirigidas a aspectos básicos tales como: la, atención materno-
infantil, Educación Sexual, eliminación de hábitos nocivos, como el fumar y
la obesidad y la promoción de estilos de vida más adecuado, que implican la
realización frecuente de ejercicios físicos.

Igualmente se han comenzado a desarrollar programas con los ancianos,

donde los c.ircul<Ss de Abuelos juegan un importante papel.

20
 Pudiéramos mencionar otros campos tales como los programas de atención
psicológica a los pacientes ingresados en cuidados intensivos, los
pacientes que se preparan para recibir trasplante de órganos, y otros.

De hecho estas acciones constituyen elementos de prevención de -factores

de riesgo psico-sociales y de lo que se trata es dé ir perfeccionando las
vías y métodos que hagan cada vez más efectivos los esfuerzos realizados
en estas direcciones, por lo que la experiencia que se está aplicando en
los planes de atención primaria a la población con el plan del Médico de la
Familia (que cuenta entre otros colaboradores con' psicólogos) y la estrecha
vinculación que esta mantiene con la población en el territorio bajo su
atención (que incluye a unas 150 -familias, y el conocimiento y dominio que
adquiere sobre los -factores psico-sociales que inciden o pueden incidir en
la salud de la misma, constituyen sin dudas una importante vía para las
acciones de prevención, promoción y educación para la salud.

B I B L I O G R A F Í A
Brushlinski, Andrei
Los dos En-foques Principales. Lo Biológico y lo Social. Rev. C.
Sociales No. 4177 ÁC. URSS. x

Fedossev, Piotr
Lo Social y lo Biológico en Filoso-fía y en Sociología. Rev. C.
Sociales No. 3/78 AC. URSS.

Lazarus, R.
. Estrés y Procesos cognitivos. CAP I El concepto del estrés en la
Biología. Folleto Mimeografiado FAC. Psicología.

Shrojova, Ekaterina
Sobre la naturaleza Innata y la esencia social del Hombre. Rev. C.
Sociales No. 4177. AC. URSS.

21
Iatrogenia: análisis, control y prevención

Documento del grupo de trabajo SESPAS-­‐OMC sobre iatrogenia

Presentación

SESPAS y la OMC han suscrito un acuerdo de colaboración para el estudio, el control y la

prevención de la iatrogenia, que se justifica por la importancia del problema y por la necesidad
insoslayable de controlarlo en la medida de lo posible. Ambos propósitos forman parte de la
legitimación social de ambas instituciones, la primera, como confederación de asociaciones
profesionales del ámbito de la salud pública que pretenden contribuir a la mejora de la salud de
la población y la segunda, como entidad de derecho público que garantiza un ejercicio de la
medicina benéfico para el conjunto de la población.

De ahí la constitución de un grupo de trabajo cuya composición se detalla en el anexo, y cuya

finalidad última es contribuir a limitar en la medida de lo posible las consecuencias de la
iatrogenia. Para conseguirlo se requiere situar el problema en la agenda política, social y
profesional y estimular la implicación de los estamentos capaces de colaborar estrechamente
en esta tarea. Por ello, se procede en primera instancia a difundir este documento de posición,
el primero, cuyo contenido incluye:

1) una definición conceptual del problema, sus tipos básicos y su alcance potencial 2) los
ámbitos de la iatrogenia: generales y específicos 3) las estimaciones de su impacto potencial y
sus costes sociales 4) una indagación preliminar acerca de sus causas y de sus eventuales
determinantes, y 5) unas consideraciones sobre su prevención y control, que incluyen
recomendaciones a corto y medio plazo. Además, en este documento se incorporan un glosario
de términos relacionados, una bibliografía y fuentes documentales.

La idea es dar a conocer la posición de SESPAS y de la OMC, así como de eventuales asociados,
respecto a la iatrogenia como problema de salud pública de nuestro país, mediante su
publicación como artículo en una revista sometida a revisión por pares como Gaceta Sanitaria.
Antes de lo cual se pretende debatirlo y en su caso compartirlo con cuantas instancias lo
deseen, ya sean otras sociedades científicas, particularmente las que hace tiempo que
participan activamente en el despliegue y consolidación de la Estrategia de Seguridad del
Paciente del Sistema Nacional de Salud, otras corporaciones profesionales (colegios de
enfermería, odontología, farmacia, veterinaria, etc.) y cuantas instituciones estén interesadas
en colaborar, así como organizaciones de la sociedad civil.

1
Introducción

Por su alta complejidad, durante la atención médica se producen numerosos incidentes, es

decir, circunstancias o actos no intencionados ni esperados que pueden causar o han causado
daño. Unos no alcanzan al paciente (casi--‐incidentes o near--‐miss), otros sí, pero no causan daño
(incidente sin daño), y otros lo alcanzan y dañan.

En sentido estricto, estos últimos, conocidos como eventos adversos (adverse events) de las
intervenciones sanitarias, se definen como cualquier daño causado por la atención médica,
que no implica necesariamente error, negligencia ni calidad baja de dicha atención. Sólo
indican que se ha producido un resultado clínico no deseado como consecuencia de algún
elemento vinculado con el diagnóstico o el tratamiento y no con la enfermedad subyacente
que padece la persona afectada (1).

No es fácil distinguir los eventos adversos evitables de los inevitables. Unos se pueden atribuir
a errores médicos. Son errores que se cometen por hacer algo incorrecto (por comisión) o por
no hacer lo correcto (por omisión). Pero otros, como se explica más adelante, son virtualmente
consustanciales a los procesos diagnósticos, a los tratamientos, a las intervenciones de
prevención y a las de rehabilitación.

Por todo ello, es crucial entender que, afortunadamente, los errores y las negligencias no
siempre causan daño y que una fracción del daño atribuible a la atención médica es inevitable,
indisociable de ella. De estos hechos parte la definición clásica de seguridad del paciente: la
reducción del riesgo de daño innecesario asociado con la atención sanitaria hasta un mínimo
aceptable según los valores culturales colectivos, los conocimientos del momento, los recursos
disponibles y el contexto en que se presta la atención, ponderados frente al riesgo de no
prestar determinada asistencia sanitaria o de prestar otra (2).

Los eventos adversos de las intervenciones médicas y sanitarias tienen, según las estimaciones
disponibles, un impacto muy relevante sobre la salud, la organización de los servicios
sanitarios y la economía. Sin exagerar, se trata de un problema prioritario de salud pública
mundial, pero carecemos de sistemas de información integrales que nos permitan monitorizar
adecuadamente todo el daño asociado con la práctica médica y sanitaria.

En las dos últimas décadas, han aumentado la conciencia y la preocupación por la seguridad
del paciente en todo el mundo, como demuestra inequívocamente el gran número de
actuaciones desplegadas a escala internacional, algunas muy positivas y útiles, dirigidas a
mejorar la seguridad del paciente en el ámbito de la calidad asistencial, y otras negativas,
como el auge de la medicina defensiva.

En cualquier caso, el concepto de seguridad del paciente no abarca todos los ámbitos
relacionados con el daño sanitario. Se puede dañar no sólo como consecuencia de actuaciones
diagnósticas y de tratamientos, sino también con intervenciones preventivas como los
programas poblacionales de cribado y el tratamiento precoz o con las vacunaciones, así como
con los programas de protección y de promoción de la salud, sean de seguridad vial, laboral,
alimentaria, etc. De ahí que optemos por proponer un término más antiguo pero tal vez más
provocador como el de iatrogenia.

1. De qué estamos hablando

Según el diccionario de la RAE, iatrogenia es una alteración, especialmente negativa, del

estado del paciente producida por el médico. El término se usó por primera vez en el Manual
de Psiquiatría del suizo Eugen Bleuer, publicado en 1924, para hacer referencia a los síntomas
que el terapeuta induce en un paciente sugestionable. El neologismo se construye con los

2
términos griegos iatros (médico) y genus (generado), es decir aquello que genera el médico,
pero cuando lo que se produce es daño, es decir un efecto adverso.

Se debate si el término iatrogenia es el más apropiado para aproximarse al conocimiento de

los daños ocasionados por la asistencia sanitaria, ya que existen múltiples conceptos afines,
relacionados entre sí —y en su mayor parte de carácter negativo— que, si bien pueden ser
relevantes para conformar una provocadora nube de palabras (efectos adversos, indeseados,
complicaciones, errores, negligencias, fallos, riesgos, imprudencia, impericia, malapraxis,
descuidos, inadecuación, incidentes y eventos adversos), añaden ruido a un problema que
requiere un abordaje sosegado y proactivo. Por ejemplo, en el ámbito judicial, iatrogenia se
asocia a menudo (y no siempre correctamente) con negligencia.

La etimología del término iatrogenia ayuda a reconocer que todas las intervenciones médicas y
sanitarias tienen pros y contras, riesgos y beneficios, y que no es posible garantizar
absolutamente su inocuidad. Una intervención pertinente (administración de un medicamento
eficaz bien indicado) procurada de modo adecuado (por la vía adecuada a dosis correctas)
puede provocar unan reacción nociva (adversa) como consecuencia de su propia acción
farmacológica primaria (efecto secundario). Y, asimismo, una intervención inadecuada
(diagnóstica, profiláctica, terapéutica o rehabilitadora) por comisión u omisión no siempre
provoca daño1.

Hay eventos adversos graves, inequívocos, medibles y con frecuencia prevenibles que nunca
deberían ocurrir (never events) y ocurren. Entre ellos, los eventos centinelas (sentinel events)
(intervenir al paciente equivocado o la extremidad sana) son a todas luces inaceptables y
suelen revelar problemas graves de organización de los servicios o de los procedimientos
vigentes. Hay señales gatillo (triggers) que alertan sobre la posibilidad de que se haya
producido un daño (administrar vitamina K por haber dado una dosis excesiva de
anticoagulantes) (1). Ninguna actividad humana está exenta de errores: Errar es humano (3).

Cualquier análisis de las intervenciones y decisiones médicas debe incluir el de sus riesgos y
beneficios y al tiempo aceptar que el conocimiento obtenido nunca es absoluto por lo que
siempre persiste alguna incertidumbre asociada con ellos. Por todos estos motivos, el análisis
de la iatrogenia debe adoptar una perspectiva que englobe todas las formas de daño
relacionadas con la medicina y la asistencia sanitaria, las potenciales, las evitables y las
inevitables, causen daño leve, moderado o grave. El nivel de conocimiento que se alcance a la
postre sobre la iatrogenia dependerá en buena medida de la capacidad de extraer información
relevante del estudio de incidentes, casi--‐incidentes, eventos adversos, eventos centinelas y
gatillos, así como de otros sistemas de información y vigilancia.

Esta concepción nos lleva a considerar que el lema hipocrático Primum non nocere (Lo primero
no hacer daño) debe entenderse como un principio rector, no como un precepto, puesto que
de un Lo primero no hacer daño puede derivarse un y para ello no hacer nada, que podría ser
peor. Aunque el propósito legítimo de las intervenciones médicas es curar o aliviar a los

1
Cuando el coste está en el numerador y en el denominador el beneficio menos el daño, estas intervenciones
tienen un denominador que es o tiende a cero, en cuyo caso el coste por unidad de beneficio tiende a infinito y se
pueden denominar actividades adiabáticas. Si el denominador es negativo, porque el beneficio es menor que el
daño, la intervención es directamente inaceptable (véase:
(http://evalmedicamento.weebly.com/varios/competencia-­‐mision-­‐vs-­‐culto-­‐al-­‐tramite-­‐actividades-­‐adiabaticas-­‐y-­‐
pseudociencia

http://evalmedicamento.weebly.com/varios/un-­‐modelo-­‐explicativo-­‐de-­‐las-­‐intervenciones-­‐sanitarias-­‐mediante-­‐las-­‐
teorias-­‐de-­‐tipos-­‐logicos-­‐y-­‐de-­‐la-­‐comunicacion-­‐humana-­‐galo-­‐a-­‐sanchez-­‐grupo-­‐evalmed-­‐grade)

3
enfermos, mejorar el pronóstico de las enfermedades, y promover y proteger la salud —lo que
en el ámbito de las poblaciones se concreta en la protección y la promoción colectiva de la
salud—, las consecuencias de tales intervenciones pueden ser tanto beneficiosas como
perjudiciales, una combinación de ambas, o no surtir efecto alguno. Así como la curación de
una enfermedad o el alivio de sus síntomas no siempre son consecuencia de las intervenciones
médicas (vis curatrix naturae), tampoco su empeoramiento o la aparición de complicaciones y
secuelas puede atribuirse siempre y forzosamente a tales intervenciones.

Además de los daños mencionados que se asocian con la prevención, el diagnóstico, el

tratamiento y la rehabilitación, y que tipificamos como iatrogenia clínica, otros daños, en
cambio, tienen que ver con la medicalización, particularmente la relacionada con un
intervencionismo injustificado y exagerado, que también se da en el ámbito más general de la
salud pública, y otros, finalmente y siguiendo la propuesta de Illich (4), con la expropiación de
la responsabilidad de cada uno sobre su salud, una iatrogenia cultural y política, que atenta
contra la autonomía y la resiliencia, características, ambas, asociadas con la naturaleza de la
salud en positivo.

2. Ámbitos de la iatrogenia

Podemos hablar de iatrogenia en cada uno de los distintos ámbitos de la sanidad y del sistema
sanitario. Primero, en el de la asistencia clínica individual, que incluye también la prevención
de enfermedades (inmunizaciones, cribados) y la promoción de la salud (consejos higiénicos,
ejercicio, dieta saludable). Y, segundo, en el poblacional, el del colectivo de la salud pública
(saneamiento ambiental, seguridad vial, laboral, industrial). Asimismo, la iatrogenia se produce
en todos los niveles de la atención sanitaria: los de la atención primaria, especializada y
sociosanitaria.

Además, y no menos importante, muchas de las políticas públicas (educación, empleo,

urbanismo, vivienda) pueden influir positiva o negativamente sobre la salud tanto de las
personas como de las comunidades. Estos hechos han dado origen y justifican la iniciativa de la
Salud en todas las políticas: la salud debe abordarse con políticas en todos los sectores que
inciden en ella, sobre todo por la magnitud de los efectos poblacionales (pueden afectar a
muchísimas personas).

Una visión complementaria de la iatrogenia la ofrece la imagen del iceberg (5). Los eventos
adversos más graves y notorios (su zona visible) sólo constituyen una novena parte del
problema global. En su zona sumergida (las ocho partes restantes), que con frecuencia pasa
desapercibida, se encuentran los mencionados incidentes, los casi--‐incidentes, los eventos
adversos más leves, así como factores y circunstancias latentes cuyo entramado y cuyas
interacciones pueden favorecer, y de hecho propician, la aparición de eventos adversos graves.
Entre dichos factores latentes se encuentran, por ejemplo, una cultura que sobrevalora el
intervencionismo médico, la fascinación tecnológica (expectativas infundadas en las
posibilidades de actuación de la medicina y la prevención), el sobrediagnóstico, los errores
diagnósticos, los tratamientos innecesarios o inadecuados, las deficiencias en la organización
de los servicios de salud, la naturaleza inadecuada de incentivos vigentes, la formación
insuficiente o sesgada, lagunas de información de los profesionales, problemas de
comunicación o las políticas de recursos humanos inapropiadas.

Otra parte insuficientemente explorada del iceberg son los daños que pueden producirse en el
ámbito de la prevención, de la promoción y de la protección de la salud (6). Las medidas
preventivas no están exentas de resultados adversos no previstos, con frecuencia carecen de la
evidencia científica necesaria para recomendarlas de forma general, y algunas están basadas
en intereses comerciales y promueven una innecesaria medicalización de la vida diaria y lo que

4
podría llamarse, por extensión, un asedio preventivo carente de los requisitos éticos que
deben reunir las actuaciones del sistema sanitario en general, pero de forma muy particular las
de salud pública (7, 8). Al impacto sobre los pacientes hay que añadir el impacto sobre la
población indebidamente convertida o etiquetada como “paciente” y candidata estadística a
sufrir daños sin esperar beneficios.

El iceberg ilustra con claridad las dificultades que plantea el análisis de las causas de la
iatrogenia (casi siempre múltiples, casi nunca aisladas), su impacto real en la salud de los
pacientes (primeras víctimas), en el personal asistencial (segundas víctimas) y en la propia
organización y sistema sanitario (terceras víctimas), en el gasto (evitable) en salud, incluidos
litigios y demandas, así como en los valores institucionales, culturales y morales de la sociedad
en su conjunto (9-­‐ 12).

3. Cuantificación e impacto de la iatrogenia

La estimación de la magnitud de la iatrogenia como problema de salud pública depende, en
gran medida, de cómo se mida. Esto obliga a definir los criterios de identificación y los
procedimientos de obtención, validación y análisis de la información sobre su ocurrencia, una
cuestión fundamental de los métodos epidemiológicos. En este sentido, un planteamiento tan
global como el que proponemos en este documento supone un reto importante, puesto que ni
siquiera con las aproximaciones más simples, que se limitan a los eventos adversos, se han
conseguido estimaciones precisas de su incidencia, de la morbimortalidad o de la carga de
enfermedad asociadas con ellos (1, 13--‐15).

Aunque en los últimos años ha aumentado paulatinamente la cifra de eventos adversos

notificados en nuestro país, por diversos factores conocidos, su subnotificación continúa
siendo notable y se erige como un obstáculo mayúsculo tanto para tener un conocimiento
cabal de las causas y la magnitud de la iatrogenia, como para aprender de los errores e
implantar medidas efectivas para reducirla, diseñadas sobre la base de la información
recabada. A pesar de las dificultades que entraña, el fortalecimiento de la notificación se ha
convertido hace tiempo en una conditio sine qua non de la mejora de la seguridad del paciente
(2, 16--‐18).

Dentro de su Alianza Mundial para la seguridad del paciente, la Organización Mundial de la

Salud propuso estudiar sistemáticamente la iatrogenia mediante un ciclo de cinco etapas: 1)
determinar la magnitud del daño y el número y tipos de eventos adversos; 2) entender sus
causas; 3) encontrar soluciones para conseguir que la atención sanitaria sea más segura; 4)
evaluar el impacto de las soluciones en situaciones de la vida real, y 5) trasladarlas a la práctica
(19 y 20). Aunque se ha avanzado mucho en su implantación, sus resultados, entendidos como
mejoras factibles de la seguridad, son a todas luces muy insuficientes.

3.1. Aspectos metodológicos: de los datos al conocimiento

La imprecisión terminológica del concepto de iatrogenia no es óbice para que nos planteemos
formas de estimar con suficiente, exactitud y precisión su magnitud y trascendencia y las de
sus condicionantes en los diferentes ámbitos de atención sanitaria. La transformación de los
datos disponibles de la iatrogenia en información y conocimiento obliga a responder a tres
cuestiones previas: ¿qué es lo que se pretende medir?, ¿cómo? y ¿qué información es
necesaria?

Dependiendo de lo que se quiera conocer (carga clínica o económica de la iatrogenia, sus

factores de riesgo, monitorizar los daños que ocasiona y su evolución, factores institucionales,
organizativos o humanos y factores latentes asociados) se puede recurrir a un amplio arsenal
metodológico con diferentes diseños de estudios y métodos cualitativos y cuantitativos,

5
procedentes de diferentes disciplinas como la estadística, la epidemiología, la investigación de
operaciones o la economía, así como a diversas fuentes y registros de datos, ya que ninguno
de los anteriores permite por sí solo medir específica y directamente la iatrogenia y todos
tienen limitaciones (1, 2, 19--‐23).

En los análisis se adoptan, además, dos perspectivas complementarias: una colectiva y otra
individual, fundamentada en el análisis pormenorizado de casos concretos útiles para la
reflexión y el aprendizaje. Los centrados en individuos y en casos aislados pueden realizarse de
forma proactiva, antes de que ocurran, para prevenir eventos adversos (por ejemplo,
mediante el denominado análisis modal de fallos y efectos) o de forma retrospectiva, para
analizar un evento adverso grave que se haya producido y evitar que vuelva a producirse (por
ejemplo, mediante el llamado análisis causa--‐raíz) (1).

La identificación activa y la gestión de riesgos potenciales tienen la ventaja obvia de prevenir la

aparición de eventos adversos respecto a la de reaccionar cuando ya se han producido. Este
enfoque también sortea las barreras a la comprensión creadas por el sesgo de distorsión
retrospectiva (hindsight bias) y el miedo a que todo salga a la luz, a la culpabilización y al
castigo que desencadena un evento adverso (24).

La investigación detallada de los eventos adversos, sobre todo de los que han causado daños
importantes o podrían causarlos, además de suponer una oportunidad de mejora, constituye,
si sus resultados y sus medidas de mejora se difunden adecuadamente, una oportunidad de
aprendizaje y de traslación de conocimiento a otros escenarios asistenciales bastante
desaprovechada a escala poblacional en nuestro entorno.

3.2. Fuentes de datos para el conocimiento de la iatrogenia

Para el estudio de la magnitud y de los determinantes de la iatrogenia se utilizan distintas

fuentes de datos. Los datos clínico--‐administrativos (por ej., el Conjunto Mínimo Básico de
datos (CMBD) y el análisis de la morbimortalidad por algunas causas brindan información útil y
una visión panorámica de la iatrogenia. Centrándonos en la seguridad clínica, la Agency for
Healthcare Research and Quality de los Estados Unidos (AHRQ) (1) y la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (15) han elaborado listas de indicadores para
identificar y controlar eventos centinelas e indicadores gatillo.

Los indicadores de utilización de recursos asistenciales (intervenciones quirúrgicas, pruebas

diagnósticas), incluidos los de las tecnologías de bajo valor (menos efectivas o seguras o menos
coste--‐efectivas que otras disponibles y las cosméticas) y su variabilidad geográfica, así como
los estudios que evalúan la adecuación e inadecuación de sus indicaciones, proporcionan
información valiosa, sobre todo de su sobreutilización e usos inadecuados, que es
extremadamente útil para detectar y cuantificar la iatrogenia y sus costes (la 25--‐36).

En cualquier caso, y tanto como instrumento de recogida de datos para estudios de base
poblacional, como para el análisis individual de casos, la historia clínica es, por su validez y
pese a previsibles deficiencias de la información que contiene, la fuente de datos considerada
como estándar de referencia (gold standard) de la información sobre la atención recibida por
los pacientes y sus consecuencias.

Por su parte, los sistemas voluntarios de notificación de eventos adversos y aprendizaje, la

observación directa in situ de la organización y del desarrollo de la actividad asistencial, los
motivos de quejas, reclamaciones y litigios, la opinión de pacientes y profesionales, y la
evaluación de servicios de salud son otras fuentes complementarias de datos e información
relevantes cuya triangulación ayuda mucho a conocer mejor factores asociados, latentes y
condicionantes de la iatrogenia en general y en cada caso y centro asistencial concreto.

6
4. Impacto de la iatrogenia

4.1. Impacto sobre los pacientes y la población

Según recientes estimaciones, los eventos adversos podrían ser la tercera causa de muerte en
los EEUU (13). Aunque a menudo estos eventos se atribuyen a errores o negligencias de
médicos y otro personal sanitario, se escamotea la percepción de que la medicina ha pasado
de ser simple, inefectiva y asumida como segura a saberse compleja, efectiva y potencialmente
peligrosa (aunque en menor medida que nunca antes) (37).

En España, la frecuencia y distribución de los eventos adversos se ha analizado en varios

estudios promovidos por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el ámbito
hospitalario (Estudio ENEAS), en el primer nivel asistencial (Estudio APEAS) y en el de centros
sociosanitarios (Estudio EARCAS), así como en otros más específicos, como SYREC (Incidentes y
eventos adversos en medicina intensiva) y EVADUR (Eventos adversos en los servicios de
urgencias de hospitales españoles) (38--‐43).

En el estudio ENEAS, la incidencia estimada de pacientes con eventos adversos fue 9,3%, en el
estudio APEAS, su prevalencia en las consultas de atención primaria, 11,2‰, mientras que el
riesgo de sufrir un evento adverso en unidades de cuidados intensivos fue 40% y en pacientes
atendidos en los servicios de urgencias, 7,2% (38--‐43).

4.2. Impacto sobre los profesionales y el sistema sanitario

Los eventos adversos graves también tienen consecuencias en las segundas víctimas, porque
los profesionales involucrados en ellos se preocupan por la evolución del paciente y, además,
por las repercusiones legales y profesionales que pudieran tener. Las consecuencias
emocionales más frecuentes en las segundas víctimas son: ansiedad, obnubilación, confusión,
dificultades de concentración y atención, despersonalización, frustración, sentimientos de
culpa, tristeza, cambios de humor, insomnio, reexperimentación del suceso de manera
repetida, dudas sobre la propia capacidad profesional y miedo a las consecuencias legales y a
la pérdida de reputación. Además, las organizaciones y los centros sanitarios (terceras
víctimas) pueden sufrir una pérdida de prestigio, reputación y, por ende, de confianza como
consecuencia de un incidente relacionado con la seguridad del paciente (9--‐12).

Un problema asociado asiduamente con la aparición de un evento adverso y su gestión es la

búsqueda inmediata de “culpables” y la toma de decisiones apresuradas y compulsivas que
desencadenan una movilización de recursos desproporcionada que contrasta con su olvido
rápido, una vez ha concluido la alarma social que haya podido generarse.

5. Los costes de la iatrogenia

Entre los estudios más recientes realizados para estimar los costes de los daños relacionados
con la asistencia sanitaria debe destacarse, primero, un informe en el cual se estimó de forma
conservadora que el 15% del gasto y la actividad hospitalaria en los países de la OCDE pueden
atribuirse a los fallos de seguridad (22). Y, segundo, dos revisiones. En la primera, se estimó
que la cifra anual de eventos adversos hospitalarios a escala mundial asciende a más de 40
millones y se acompaña de la pérdida anual de 23 millones de años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD), de los cuales dos terceras partes se producen en países de bajo nivel de
ingresos (32) y en la segunda, realizada en 30 países europeos para 2015, que de los 3,5
millones de AVAD perdidos, aproximadamente un millón y medio serían evitables (33).

No obstante estos estudios, carecemos de estimaciones globales, exactas y precisas de los

costes que la iatrogenia impone a los sistemas de salud y a la sociedad entendida en el sentido

7
amplio al que se refiere este informe. Sin embargo, en varios países se han hecho
aproximaciones parciales a los costes de la iatrogenia debida a eventos adversos, a errores
médicos específicos, a efectos adversos de los medicamentos o a complicaciones quirúrgicas,
unos pocos en España (13, 15, 34).

Con todo, en la influyente publicación seminal del Institute of Medicine de 1999 To Err is
Human se advertía de que el enfoque de evaluación de los costes ha de ser amplio, pues
además de los costes contables se producen otros: "Los errores también son costosos en
términos de costes de oportunidad. El dinero gastado en la repetición de pruebas diagnósticas
o en contrarrestar las reacciones adversas a los medicamentos deja de estar disponible para
otros fines. La sociedad paga los errores cuando los costes de la asistencia sanitaria resultan
inflados por servicios que no habrían sido necesarios si se hubiera prestado la asistencia
adecuada". En este mismo informe se subrayaba, además, que hay que tener en cuenta la
relevancia y la magnitud de los costes indirectos (pérdida de productividad) y de los
intangibles: "No todos los costes se pueden medir directamente. También es costosa la
pérdida de confianza en el sistema de los pacientes y la insatisfacción de éstos y de los
profesionales de la salud. El precio que paga la sociedad puede expresarse como pérdida de
productividad de los trabajadores, reducción de la asistencia escolar de los niños y niveles más
bajos del estado de salud de la población” (3).

Aunque se han hecho algunas estimaciones de los costes de la “no--‐seguridad” en el ámbito

hospitalario, es decir de los costes incrementales que suponen el diagnóstico, el tratamiento y
la rehabilitación de los daños asociados con los eventos adversos evitables respecto al coste de
la atención sin ellos, escasean, como en otros ámbitos, las evaluaciones económicas para
estimar si una actuación, programa o conjunto de medidas propuestas para mejorar la
seguridad son eficientes, esto es si valen lo que cuestan (34). Por otro lado, como los estudios
realizados se circunscriben a circunstancias locales, debe prevalecer la cautela cuando sus
resultados se intentan extrapolar a otros entornos. No ha lugar a la cautela cuando se trata de
reiterar la necesidad de realizar más y mejores estudios de este tipo en España.

Por consiguiente, es evidente que, a pesar de las limitaciones señaladas de estos estudios y de
las lagunas de conocimiento respecto a los costes de la iatrogenia, la información disponible
hasta la fecha es suficiente para situar tanto la iatrogenia como la seguridad del paciente como
una prioridad internacional, aunque no lo es en modo alguno para conocer cabalmente los
costes de la iatrogenia del Sistema Nacional de Salud.

6. Causas latentes de la iatrogenia: el entorno sanitario, la cultura y los valores sociales

Como también ocurre al investigar la etiología de las enfermedades y los factores

determinantes de la salud, el conocimiento y el control de la iatrogenia obligan a tener en
cuenta una serie de elementos clave del entorno sanitario cuya influencia acostumbra ser
decisiva en la causalidad de los eventos adversos. Estos factores latentes actúan en el ámbito
del sistema sanitario y tienen que ver con la organización de los servicios, la idoneidad,
efectividad, seguridad y adecuación de los servicios médicos que se prestan, los sistemas de
información, las condiciones materiales de las instalaciones y los equipamientos, su adecuado
mantenimiento, la sistemática de comprobaciones rutinarias, la competencia de los
profesionales, su formación, información, los horarios y las condiciones de trabajo, la
satisfacción profesional, el liderazgo y el profesionalismo, la comunicación, las políticas de
recursos humanos, los incentivos en vigor, la evaluación periódica del sistema y el buen
gobierno de las instituciones directa e indirectamente relacionadas con la salud. La mayor
parte de eventos adversos tienen una etiología sistémica, se producen bajo la influencia o
intervención de varios de estos factores y solo en pocas ocasiones son consecuencia de una
sola causa (3, 35, 36, 44).

8
Buena parte de la capacidad de dañar de la medicina procede también de la entusiasta
disposición de la población a someterse a todo tipo de pruebas, exploraciones, intervenciones,
tratamientos, recomendaciones o informaciones sin (re)conocer sus potenciales efectos
nocivos o sin considerar que la incidencia de eventos adversos aumenta cuanto mayor es la
población expuesta a sus riesgos.

Como la detección de las causas y consecuencias de los eventos adversos también depende,
por tanto, del contexto social y cultural, los factores sociales y culturales han de evaluarse en
el contexto histórico y cultural específico de cada sociedad donde se producen y prestando
especial atención al conocimiento disponible y las tecnologías médicas utilizadas.

El abordaje etiológico de la iatrogenia exige apuntar por añadidura hacia el origen de los
comportamientos de las personas que son necesarios y facilitan las acciones con potencial
iatrogénico, porque dicho potencial está arraigado en los valores y creencias que conforman
una determinada “cultura médica” hoy socialmente aceptada, así como en los dispositivos
culturales y sociales en que dicha cultura se inscribe. Un factor destacable en este sentido es a
tendencia por defecto de los profesionales y ciudadanos a sobrestimar los beneficios y
subestimar los riesgos de las tecnologías médicas y de las intervenciones sanitarias (45). Es por
todo ello que resulta imprescindible explorar colectivamente y en profundidad los
determinantes y causas de la iatrogenia.

Entre los indiscutibles motores (drivers) de nuestra actual exposición a la iatrogenia destaca
también la sinergia entre la cultura médica intervencionista prevaleciente y la galopante
cultura de la medicalización. La creencia generalizada en la supuesta infalibilidad de la ciencia
médica sustenta las expectativas de un resultado perfecto y tiende a aumentar el riesgo
de errores y fallos. Tales expectativas, generalmente exageradas, impulsan una utilización de
las prestaciones sanitarias frecuentemente innecesaria, nociva por su extensión y, por ello,
multiplicadora de los riesgos de iatrogenia (27--‐30, 35).

En su ayuda acuden otras falacias o creencias populares raramente cuestionadas por más que
muy cuestionables, como el "más es mejor", "la información es poder", "la tecnología puede
resolver todos nuestros problemas" y, en última instancia, "la muerte es evitable”. Y todo esto
encaja como vitola de habano en la cultura médica heredada, presidida por el mito de la
perfección (46), una insensata "búsqueda quijotesca de la certeza", el sentimiento de fracaso,
culpa y vergüenza cuando los pacientes resultan dañados (47) y una infundada creencia en que
el castigo de quienes cometen errores propicia que el conjunto de los sanitarios sea más
cuidadoso y vayan a cometer menos errores en el futuro.

A todo lo anterior se une un conjunto de incentivos profesionales, institucionales y sociales

que, por un lado, estimulan, si no “recompensan”, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento,
y, por otro, lastran el interés de los profesionales, individual y corporativamente, de adoptar
medidas efectivas y consabidas de mejora de la seguridad. Cabe añadir a ellos los
desincentivos del temor a la vergüenza pública y a posibles demandas cada vez que se omite
un diagnóstico o una prueba diagnóstica o se descarta algún tratamiento indicado.

A que estos elementos confluyan en las consultas y las instituciones sanitarias contribuyen
asimismo los esfuerzos comerciales que promueven un “salutismo interesado”, activador de
infundadas preocupaciones por nuestra salud que se traducen en modificaciones de estilos de
vida, hábitos alimentarios y de consumo de efectividad y seguridad cuestionables.

La “mediatrogenia”, entendida como el daño que se produce desde instancias profesionales,

individuales o colectivas a través de los medios de comunicación de masas, se aúna a todo ello

9
estimulando y avalando prácticas y comportamientos con daños potenciales asociados poco o
nada divulgados.

La conciencia de los riesgos asociados con las intervenciones médicas ha experimentado una
eclosión en este milenio, pero, a pesar de los beneficios que esta renovada preocupación ha
aportado, se corre el riesgo de escotomizar la mirada sobre la iatrogenia asociándola
inequívocamente al error y a su deseable evitación. Limitarse a orientar el control de la
iatrogenia simplemente abordando los eventos adversos de las prácticas vigentes en sus
actuales niveles de uso es un planteamiento miope y desenfocado del problema. Para afrontar
las complejidades de la iatrogenia es preciso, además, redefinir los modos de valorar la
aceptabilidad social de las practicas sanitarias —preventivas, diagnósticas, terapéuticas— y el
punto de equilibrio aceptado socialmente de su relación riesgo--‐beneficio y siempre adoptar un
enfoque sistémico.

Ya es hora de que todos los profesionales y la sociedad en su conjunto asuman que es mucho
más fácil poner un hombre en la luna que prevenir cualquier fallo del organismo; que la
información engañosa ( voluntariamente o no), la que se procura fuera de un contexto clínico
adecuado, como la que no entendemos, es más probable que cause daño que beneficio; que
lanzarse a la busca y captura de la “enfermedad temprana" no siempre se traduce en mejores
resultados para el paciente y que , por último, pero no menos importante, más no es siempre
mejor.

7. Las paradojas de la “medicina defensiva”

La medicina defensiva se perfila como una causa aparentemente paradójica de la iatrogenia

que la propia medicina decía pretender evitar. Algunas formas de iatrogenia ocasionan
reclamaciones que condicionan de forma automática actitudes clínicas defensivas y más
iatrogenia. Aun así, los sistemas de responsabilidad por mala praxis, como los de los Estados
Unidos o de otros países con desarrollos similares, insisten en la vía estéril que consiste en
abonar la cultura de la culpa, lo cual no parece haberse traducido en menores daños, sino que
se ha demostrado que contribuye a incrementar más la sobreutilización y, así, a aumentar la
iatrogenia.

Con frecuencia, algunos médicos afirman que la medicina defensiva, definida como una
desviación de la buena práctica médica por temor al litigio, es la principal causa de los excesos
médicos. En Estados Unidos, más del 90% de los médicos de especialidades “de alto riesgo”
reconoce la práctica de medicina defensiva, principalmente en forma de solicitudes de pruebas
diagnósticas y procedimientos innecesarios, prescripción de más medicamentos de los
indicados y derivaciones de pacientes con más frecuencia de lo necesario. (Incluir cita). Algo
hay que hacer para minimizar el contagio paulatino que tales sistemas de responsabilidad
médica están teniendo en el SNS.

8. Propuestas y recomendaciones

Algunas de las medidas que han de implantarse para reducir la iatrogenia y seguir mejorando
la seguridad del paciente exigen indefectiblemente realizar cambios estructurales en el
sistema de salud. Las dificultades que ello entraña no han de ser óbice para excluir propuestas
o acallar recomendaciones. La misma ética médica obliga a explicitarlas. No hacer nada y
mantener el statu quo también puede acarrear eventos adversos y costes de oportunidad
socialmente inadmisibles.

La preeminencia de una cultura médica y sanitaria muy condicionada por el consumismo,

genera expectativas desmesuradas y hasta quiméricas sobre las posibilidades de la medicina.
En este contexto la autocrítica tiene poca cabida y los profesionales quedan a merced de los

10
intereses cortoplacistas de grupos de presión y corporaciones. La falta de visibilidad política
sobre los determinantes de la iatrogenia y sus consecuencias limita las posibilidades de
prevención y control. Esto justifica con creces la inclusión urgente en la agenda política
sanitaria de la iatrogenia como elemento muy destacado, sobre todo porque, como tal, no
consta con realce alguno entre las prioridades explícitas de la política sanitaria ni en las de
investigación ni en los programas de formación.

Es necesario poner en tela de juicio la cultura sanitaria actual en la cual cierta banalización de
la medicina convive con unas expectativas exageradas sobre sus posibilidades, lo que incentiva
el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Conviene, asimismo, modificar los incentivos
explícitos y tácitos a los profesionales sanitarios para que afrontar el problema de los posibles
errores compense y, por el contrario, ocultar los errores por temor a la vergüenza pública y a
posibles demandas se convierta en la peor opción personal.

Como la reforma de las leyes sobre mala práctica médica está muy rezagada y resulta
insuficiente para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, además de seguir
demandando dicha reforma, deben investigarse formas adicionales de superar los “motores”
del exceso médico. Es preciso continuar esforzándonos en cambiar la cultura de la medicina, e
incluso la cultura en un sentido más amplio, lo que requerirá estar más dispuestos a aceptar la
ocasional inevitabilidad del fracaso, e incluso del error.

Es necesario instaurar una cultura de evaluación en el ámbito médico, que incluya la valoración
de los resultados clínicos y la detección de la iatrogenia en la práctica clínica habitual. Tal y
como documentos previos de la OMC y la SESPAS han recomendado con anterioridad, esa
cultura también conlleva asegurar la evaluación completa, fiable, transparente y apropiada de
esas tecnologías antes de aplicarlas asistencialmente, la mejora del proceso de adopción de las
tecnologías sanitarias, y el fomento de su uso apropiado.

Aunque es muy necesario también evaluar con rigor la efectividad y la eficiencia de las
intervenciones tal como están implantadas y se están desplegando en nuestro país para
mejorar la seguridad del paciente, porque las evaluaciones son escasas, no cabe escudarse en
la inacción apelando a la ausencia de intervenciones de demostrada efectividad y coste-­‐
efectividad.

Es imprescindible saber si, realmente, como se sospecha, los recursos destinados a prevenir y
controlar la iatrogenia son insuficientes y, en este caso, estimar los necesarios y urgir a las
autoridades a asignarlos de forma eficiente, evaluar las actuaciones y rendir cuentas adecuada
y oportunamente.

Todos los órganos responsables de la seguridad del paciente de los servicios de salud de las
comunidades autónomas y sus comisiones de bioética, así como las universidades
responsables de la formación de grado y postgrado de las consideradas ciencias de la salud y,
sin duda, los organismos de promoción y financiación de la investigación médica y sanitaria,
han de incluir en sus agendas la iatrogenia como una de sus prioridades y obrar en
consecuencia en sus respectivos ámbitos de actuación.

Paralelamente, hay que poner en conocimiento de todas las administraciones públicas

afectadas (del Estado, autonómicas y locales) y del Poder legislativo (Congreso, Senado y
parlamentos autonómicos) el problema de la iatrogenia, así como reclamar el compromiso en
esta tarea de los partidos políticos, de los agentes sociales y de los medios de comunicación.

Finalmente, y en la medida en que se elaboren y consensuen propuestas de intervenciones

específicas, es preciso reclamar su adopción por parte de las administraciones responsables de
sanidad, de investigación, de justicia y de economía.

11
Recomendaciones

A continuación, se incluyen las recomendaciones de este grupo de trabajo.

1. Las autoridades sanitarias (del estado, autonómicas y locales) deben reconocer la

iatrogenia como problema de salud pública a escala nacional, incluyéndola explícitamente
entre las prioridades reales de las políticas de salud y sanitarias y cumplir pues los
objetivos marcados en materia de seguridad del paciente y de la iatrogenia.
2. Dado su potencial, los logros alcanzados hasta la fecha y la necesidad de acometer las
nuevas acciones recientemente incorporadas, las autoridades sanitarias de todos los
niveles han de contribuir con los recursos necesarios priorizados para intensificar el
despliegue y la evaluación rigurosa e independiente de la Estrategia de Seguridad del
Paciente del Sistema Nacional de Salud y rendir cuentas periódicamente de los resultados
a la sociedad.
3. Las autoridades sanitarias han de priorizar el diseño y la implantación sin más demoras de
un sistema de incentivos alineados con los objetivos de la Estrategia de Seguridad del
Paciente del Sistema Nacional de Salud y los que se añaden en este documento, prestando
especial atención al fortalecimiento de los sistemas de información vinculados con la
seguridad del paciente y los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos
existentes.
4. Hacer públicos los resultados de las evaluaciones periódicas tanto de las líneas estratégicas
incluidas en Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud como de
las actuaciones adicionales que se llevan a cabo al margen de la Estrategia, fomentar la
competencia por comparación y fortalecer las líneas de difusión de información existentes
sobre buenas prácticas a escala nacional e internacional.
5. Diseñar, implantar, financiar y mantener a largo plazo una política de fomento de la
investigación de las causas y determinantes de la iatrogenia, así como de la evaluación
independiente de las medidas preventivas y de control, y rendir cuentas a la sociedad de
los resultados.
6. Acometer las reformas legislativas necesarias para proteger a los profesionales de las
posibles repercusiones resultantes de la notificación y el reconocimiento de los eventos
adversos.
7. Fraguar un frente activo y coordinado de actuación para impulsar estas recomendaciones
integrado por las autoridades sanitarias, las corporaciones profesionales y sociedades
científicas del ámbito de la salud, las comisiones de bioética, las universidades que
desarrollen grados de ciencias de la salud, las asociaciones cívicas, las organizaciones de
pacientes y de consumidores y la ciudadanía en general.
8. Aprobar el baremo de daños sanitarios que incremente la seguridad jurídica y reduzca la
variabilidad injustificada en la fijación de indemnizaciones en procesos judiciales y
extrajudiciales de responsabilidad por asistencia sanitaria, contribuyendo así a la
disminución de la litigiosidad y de las prácticas de medicina defensiva.

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15
Anexo. Miembros del grupo de trabajo SESPAS--‐OMC sobre iatrogenia

Por la OMC:

Víctor Abraira
Pepe Conde Olasagasti
Javier de Teresa
Javier Font
Juan Manuel Garrote
Jose Luis Jimenez
Santiago Kovacs
Eugenio Laborda
David Larios
Bernardo Perea
Juan José Rodriguez Sendin
Serafín Romero
Galo Sanchez

Por SESPAS y expertos independientes:

Carlos Aibar Remón

Jenaro Astray
Antonio Barbero
Josep M Busquets Font
Carlos Campillo Artero
Miguel Carrasco
Francesc Jose Maria
Beatriz G López-­‐Valcárcel
Itziar Larisgoitia
Ricard Meneu
Pedro Plans Rubió
Andreu Segura Benedicto
Francisco Vargas Marcos

16
La entrevista médica tiene varias fases o etapas: la recepción, la identificación, el
interrogatorio, el examen físico, los exámenes complementarios, el establecimiento del
diagnóstico y del plan de tratamiento y la despedida.

La recepción
Es la fase en que se inicia la interrelación. Es muy importante, pues logra satisfacción en el
contacto personal y se estimula la comunicación entre el entrevistador y el entrevistado,
donde cada uno responde con sensibilidad, respeto e imaginación a la otra persona. El
médico propiciará
que esto ocurra en su paciente.
Recepción es recibir, recibir con agrado para que el enfermo “entre”, no sólo al local de la
consulta, sino en la interrelación.
Esto se puede lograr por la actitud de aceptación por parte del médico, amabilidad,
confianza que inspire, forma de manejar la tensión que generalmente siente el paciente a
causa de las expectativas que lo llevan a la búsqueda de ayuda.
Es importante también que el local donde se desarrolle la entrevista tenga privacidad,
iluminación y ventilación adecuadas. Además, la apariencia del médico y la enfermera debe
ser correcta: ropas limpias y propias de la profesión, sin adornos exagerados.

En esta etapa, el médico no sólo se preocupará por crear una estrecha relación con su
paciente y su familia, sino observar cada detalle que ellos puedan ofrecerle en sus formas
de llegar, entrar, caminar, sentarse, expresarse, que le permita conocerlos mejor y entablar
la comunicación con mayor rapidez y facilidad.
Se hace referencia a la recepción, pensando en el momento de la consulta, cuando el
paciente llega y se establece una relación empática.
Sin embargo, se puede decir que la recepción comienza mucho antes; cuando el médico
llega a su centro asistencial y saluda afablemente a sus compañeros, a las personas que
encuentra a su paso; cuando camina por los pasillos con seguridad y alegría e incluso,
cuando camina por las calles, está dando una imagen que le abrirá las puertas a la
comunicación con los demás, que pueden ser posibles pacientes suyos.
Es por ello que la ética del médico rebasa los límites de su profesión, en la relación con los
enfermos y sus familiares, para expresarla con sus compañeros y con la sociedad en que
vive.
En fin, al llegar el paciente el médico debe estar esperándolo, pararse, saludarlo, invitarlo a
sentarse cerca de él, preferiblemente, sin que medie entre ellos una mesa o un buró que
pueda convertirse en un obstáculo para la comunicación.
Una vez ganada la confianza del enfermo y percibir que está cómodo física y psíquicamente,
podrá pasar a la siguiente fase.

La identificación
En este momento el médico recogerá los datos generales que le permitan conocer lo
esencial de su paciente y saber cómo hablarle, de acuerdo a con su nivel de escolaridad,
profesión, estado civil y otros.
Es muy importante, ante todo, preguntarle el motivo de su visita antes de tratar de conocer
otros datos, de esta forma percibirá la preocupación por él y que es tratado como persona.
Las demás informaciones se tomarán en caso necesario y en el orden que el paciente lo
permita y el médico lo considere oportuno. Se especifica esto porque, con frecuencia, se
observa en consulta una preocupación inicial y priorizada por recoger información de rutina
para llenar la hoja de cargo con objetivos estadísticos y no tanto para identificar al paciente.
Los datos son importantes, pero más importante es él, como enfermo y como persona.
El entrevistador solo debe preguntar y anotar aquello que le sea necesario. Dar nombres y
otros datos personales significa un compromiso que tal vez posteriormente limite la
recogida de otros de mayor interés.
Por otra parte, en la identificación es imprescindible observar atentamente al entrevistado
para recoger todo lo que su lenguaje verbal y extraverbal está aportando y que es muy
valioso para poder abrir las puertas de la comunicación.

El interrogatorio
Esta etapa es la más importante de la entrevista puesto que constituye su objetivo
fundamental y por tanto, será manejada con mucho cuidado.
Es en esta etapa, que ocurre en la primera consulta, donde se realiza la historia clínica.
El interrogatorio es como una casa a la que se llega y uno puede ir adentrándose en ella, en
la medida en que sus dueños lo permitan, acepten, se sientan confiados; por lo que la
maestría del entrevistador es imprescindible para ello.
Para realizar un adecuado interrogatorio se debe preparar inicialmente,con sumo cuidado,
el cuestionario o cuerpo de preguntas. Esto asegurará parte del éxito, su elaboración
facilitará la preparación del entrevistador e influirá en una conversación planificada y fluida,
que prevenga posibles cambios de acuerdo con la individualidad del sujeto.
Algunas recomendaciones para la elaboración del cuestionario:
−
Las preguntas serán abiertas para facilitar la espontaneidad del individuo y la comunicación.
No usar preguntas cerradas que propicien las respuestas con monosílabos. Las preguntas
cerradas son propias de la encuesta y no de la entrevista.
−
Comenzará por preguntas generales y pasar a las particulares e íntimas
paulatinamente. Esto ocurrirá de manera más cuidadosa cuando se precisa conocer acerca
de cuestiones muy personales del entrevistado.
Estas preguntas se dejan para el final, después que se haya desinhibido, que se sienta en
confianza.
−
En el interrogatorio médico no sólo deben preverse preguntas acerca de su estado de salud,
sino además todas aquellas que tengan que ver con el mismo. No hará preguntas
innecesarias que pueden agotarlo o invadir su privacidad.
−Las preguntas tendrán un orden lógico, con enlaces entre ellas para propiciar que sea una
conversación placentera.
−Las preguntas se formularán de forma comprensible, teniendo en cuenta escolaridad,
edad y características del enfermo. No se debe utilizar lenguaje técnico, pues el no
entenderlo puede incrementar las preocupaciones del sujeto y su posible desconfianza. Si
en algún momento es preciso hacerlo, el médico debe explicar lo que quiere decir.

Recomendaciones para realizar un buen interrogatorio que enriquezca la relación médico-

paciente y viceversa:

−El entrevistador aceptará al entrevistado como es. Debe saber escuchar con atención. En
esos momentos no hay para el entrevistador algo más importante. Nunca debe dar
impresión de impaciencia y premura.
−Observará detenidamente a su entrevistado para tomar toda la información verbal y
extraverbal que ofrezca. Además, esto permitirá hacer cambios pertinentes o tal vez, pasar
a otra fase de la entrevista y dejar datos que faltan para la próxima consulta, si se observan
limitaciones en su cooperación.
−No siempre, en la primera consulta, se logra toda la ayuda del sujeto, que se sienta
respetado es lo más importante para llegar a él.
−El entrevistado necesita percibir que la conversación es placentera y fructífera.
−El entrevistado debe percibir la entrevista como un hecho importante y amplio.
−El médico no debe interrumpir bruscamente al paciente por considerar que está refiriendo
datos sin importancia, probablemente para él sí la tiene y necesita decirlos, ventilarlos. Si
es preciso interrumpir, puede hacerse una pregunta de precisión, de reorientación, con
delicadeza y habilidad para lograr que no se interprete como una falta de interés por sus
inquietudes.
−Al paciente se le mirará a los ojos, con verdadero calor humano. Los gestos y expresiones
del especialista también manifiestan la preocupación por él. Se trata, además, de
considerarlo como una persona a quien se le debe respeto y buen trato.
−El médico debe ser sencillo, modesto. Las muestras de superioridad técnica o personal
frecuentemente hacen sentir al interlocutor que se le subvalora, así como a su información.
−No juzgar ni censurar a la persona enferma. De ser así, se pone en peligro la recogida de
información completa y confiable, ya que el paciente se pone a la defensiva. El médico
aconseja y ayuda, no es juez que critica y sanciona su conducta.
− El médico debe conocerse bien para controlar sus características que pudieran dañar la
relación.
−Recordará su papel profesional al tipificar cualquier rasgo agresivo en el paciente como un
síntoma más de carácter psicosocial.
−No debe subvalorar ni burlarse de cualquier petición del paciente con respecto a que se le
realice una radiografía u otro examen complementario y convencerlo de que es innecesario
si así lo fuera.
−Educará siempre al paciente. La prevención es un principio de la medicina y en la consulta
de cualquier especialización clínica, lo importante no es solo curarlo, sino también evitar
que vuelva a enfermar.
Los factores causales y desencadenantes, detectados en la anamnesis (historia clínica),
deben ser analizados con el enfermo para neutralizarlos mediante una acción conjunta del
médico con el paciente.
−Escribirá sólo lo imprescindible para favorecer la comunicación. Una vez que el sujeto se
haya ido, se recogerán los datos importantes.

El examen físico
No debe considerarse el examen físico como un elemento aislado que se adiciona a la
entrevista, sino como una etapa del trabajo del médico con el paciente, durante la cual
continúa el desarrollo de la relación
médico-paciente y la propia entrevista.
El examen físico es el examen de lo objetivo, de lo empíricamente
observable en el enfermo, aunque no debe olvidarse que durante el mismo el paciente se
siente observado. Sin lugar a dudas, esta situación resulta desagradable para la mayoría de
los sujetos, pues pueden sentirse dañados en su integridad personal, un poco por el pudor
lastimado, también por lo molesto o doloroso que puede resultar éste o, por el conflicto
que tiene respecto a su enfermedad, al querer saber y no conocer qué tiene según sus
expectativas.
Los conocimientos, hábitos, habilidades y capacidades del médico, se ponen de manifiesto
durante la palpación, la percusión y la auscultación de los signos y síntomas, mas no debe
olvidar la comunicación con el paciente. El examen físico no debe ser silencioso ni
emocionalmente distante, el enfermo debe sentirse tratado como persona y no como una
“cosa explorada”. La actitud clínica del médico no está divorciada del respeto, la empatía y
la delicadeza hacia el enfermo.
Primeramente, preparará psicológicamente al sujeto para el examen físico, lograr su
consentimiento informado, si el examen es en partes de su cuerpo que atentarían sobre su
pudor o si puede resultar doloroso. Es necesario lograr su convencimiento y aceptación
acerca de lo que hay que realizar.
Durante el examen físico, los comentarios y la información al paciente no deben faltar, ni
tampoco las frases de optimismo que lo reconforten.
Además, es necesario vincular los datos obtenidos en el interrogatorio con los elementos
que se van detectando, por ejemplo: “¿Es aquí donde dice usted que le duele cuando
come?”. Se debe hacer notar que el enfoque biográfico no resulta útil solo para los aspectos
psicosociales, sino que pueden salir a relucir también cuestiones de interés puramente
biológicas.
Un buen médico cuidará su lenguaje extraverbal en esta etapa, cualquier gesto de alarma o
de duda será percibida rápidamente por el paciente que está al tanto de todo lo que él hace.
Evitará que exista contradicción entre su lenguaje verbal y el extraverbal, para no aumentar
las tensiones. Si necesita repetir el examen en una misma zona, debe explicar por qué lo
hace, esto puede preocupar mucho al paciente.

Además, realizando las manipulaciones con delicadeza, se evitan molestias y se disminuyen

al máximo las que son inevitables.
Si por razones docentes, el médico, como profesor, entiende que los alumnos deben
incorporarse al examen físico o a otro momento de la entrevista, solicitará el
consentimiento informado del enfermo y si no lo obtiene, se privará de sus intenciones.
Durante el examen físico la entrevista continúa y con ella debe lograrse en el enfermo:
−Seguridad y disminución de las tensiones.
−Más confianza en la capacidad y la autoridad profesionales del médico.
−Elementos que consoliden la relación médico-paciente.

Los exámenes complementarios

Los exámenes complementarios se utilizarán por el médico para comprobar su hipótesis, su

diagnóstico presuntivo y solo si son realmente necesarios. Sería bueno recordar lo expuesto
en el Capítulo 1, acerca de la relación médico-paciente, el método clínico y la tecnología.

El médico precisará, antes de indicarlos, cuáles son imprescindibles.

Muchas veces se evitan aquellos que son costosos, dolorosos o riesgosos; sin embargo, los
inocuos y fáciles de realizar se indican con mucha frecuencia.

Es preciso que los médicos reflexionen acerca de que todos los exámenes complementarios
tienen un componente mayor o menor de agresividad para el paciente. Su indicación es ya
una preocupación: “¿Qué tendré?”, “¿Por qué me lo indica?”. Después debe pedir una cita
para hacerlo y mientras llega ese momento, está preocupado. En la etapa inmediata
anterior a realizarlo, con frecuencia, debe tener una preparación física que altera la
psicológica. Posteriormente, debe esperar su turno en un salón, donde hay otras personas
en similar situación y donde escuchará comentarios que no siempre son positivos. A
continuación, durante la realización del o de los exámenes, se corre el riesgo de que se
cometan, con el paciente, iatrogenias físicas y psicológicas. Le sigue la espera del resultado
y, finalmente, la nueva entrevista con el médico para que revise los datos aportados y
manifieste su diagnóstico. ¿Son tensiones que lo agraden?
El médico puede aliviar muchas de estas tensiones si:
−Indica solo los complementarios necesarios.
−Explica, con claridad y veracidad, por qué indica el complementario, en qué consiste, qué
debe hacer él como paciente, qué pasará y qué resultados persigue.
−Al explicar, evita que aumenten las tensiones a la hora de dar un diagnóstico presuntivo
que aún no ha sido comprobado. El médico tiene suficiente preparación técnica para que
sus explicaciones sean sinceras y esclarecedoras, sin provocar alarmas innecesarias y
anticipadas sin tener un diagnóstico definitivo.
−Cuando el médico considera que es necesario hacer un complementario, que por sus
características es difícil de hacer en el lugar de residencia, debe ayudarlo a resolver su turno
si fuera imprescindible, buscar otras alternativas o, simplemente, si fuera imposible en esos
momentos, no indicarlos, ni hablar de ello.
− Cuando considera que es necesario hacer un complementario que trae riesgo para el
paciente, debe tener el consentimiento informado de este y de su familia, dejarlo escrito
en la historia clínica y adjuntar un acta al respecto con firmas de su aceptación o solo firmar
en la historia clínica. Si el paciente no está en condiciones de hacerlo, los familiares
allegados lo harán por él.

El diagnóstico y establecimiento del plan

El diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, son las principales preocupaciones del

paciente. El médico debe estar seguro del diagnóstico para establecer un plan exitoso y
exponer el pronóstico acertado. Explicará en qué consiste, qué signos y síntomas lo han
llevado a tal conclusión, hacerlo con claridad, sin lenguaje técnico y con veracidad, para
ganarse la confianza del sujeto.

Al explicar el plan a seguir, expresará por qué cada medicamento, qué efectos se esperan
de ellos, de qué forma serán dosificados y algo muy importante, provocar la sugestión
indirecta, es decir, insistir en la efectividad de los mismos para provocar su influencia
psicológica. Además, cuidará, al escribir las recetas, que sean con una letra legible.
Recordar que, generalmente, el tratamiento no solo lleva la indicación de medicamentos,
sino que se acompañará de orientaciones para el cambio de estilos de vida, con el fin de
favorecer la recuperación de la salud y evitar recaídas. Estas orientaciones deben precisar
qué hacer, cómo hacerlo de acuerdo con el problema que presenta, las circunstancias que
lo rodean, las características de personalidad y las condiciones sociales que tiene.

La despedida
La despedida es un momento breve, pero importante, de la entrevista, que puede
enriquecer las etapas anteriores o perjudicarlas con un final infeliz.

En esta fase, el médico resumirá los aspectos más significativos encontrados y reforzar las
orientaciones más importantes. Además, elogiará la colaboración del paciente e insistir en
la seguridad que tiene de que seguirá el plan acordado. Se le citará para la próxima consulta
y se le despedirá amablemente. Evitará escribir o atender otra actividad, mientras
transcurre la misma.
.
 REL
RELAACIÓN
CIÓ
MÉDICO-PACIENTE

1
 REL
RELAACIÓN
CIÓ
MÉD
MÉDIICO-PACIENTE
O-PA

Lic. María Antonieta Rodríguez Arce

Asistente de Psicología Médica de la Facultad
de Ciencias Médicas de Holguín

La Habana, 2008

3
RodríguezArce,MaríaA.
Relación médico-paciente / MaríaA. RodríguezArce.
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008.
[VIII], 116 p.

Incluye bibliografía al final de la obra.

ISBN 978-959-212-338-0

W62

1. RELACIONESMÉDICO-PACIENTE

Edición: Lic. Yudexy Pacheco Pérez

Diseño: Yisleidy Real Llufrío
Emplane: Amarelis González La O

© María Antonieta Rodríguez Arce, 2008

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 117 entre N y O, Edificio Soto, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 838 3375 832 5338

4
 Prólogo

Este libro, escrito por la Licenciada en Psicología María Antonieta

Rodríguez Arce, profesora de la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín,
contribuye a lograr una mejor relación entre los profesionales de la salud y
los pacientes, aspecto de vital importancia para todos, pues como se define
en el Glosario de Bioética (2001): la relación médico-paciente es "una relación
asimétrica, modulada por factores sociales y culturales, que se da en un plano intelectual y
técnico, pero también afectivo y ético [...] relación de amistad que se establece entre el médico
y su paciente con vistas a la curación, alivio y apoyo en la enfermedad".

En los 4 capítulos que componen el libro, se pueden encontrar los

conocimientos científicos requeridos por el profesional para curar, aliviar o
ayudar a aquellas personas que lo necesiten. Expresa la experiencia de la
autora, quien desde el año 1996 imparte el tema "La relación médico-
paciente-familia", en el curso de posgrado "Lecciones específicas de bioética",
que auspicia el Centro de Estudios de Bioética de la Facultad de Ciencias
Médicas de Holguín, "Mariana Grajales".

Cuando fue invitada para que impartiera este tema, considerado como la
piedra angular del trabajo de cualquier profesional de la salud, se hizo por
dos razones fundamentales: el hecho de ser una profesional capaz y una
filántropa por naturaleza.

Estamos seguros de que este libro despertará el interés de los lectores.

Dr. Rafael Torres Acosta

Especialista de II Grado en Pediatría
Especialista de I Grado en Administración de Salud
Máster en Bioética
Profesor

5
 Contenido

Capítulo 1
Consideraciones generales sobre la
relación médico-paciente /1
Relación médico-paciente y bioética /6
Relación médico-paciente y tecnología /8
Relación médico-paciente y el método clínico /10

Capítulo 2
Características esenciales
de la relación médico-paciente /13
Participantes /13
Objetivos perseguidos por el paciente y el médico /33
Posición de los participantes /34
Estados afectivos /35
Defensa de la autoestima /36
Comunicación /36
La entrevista médica /37

Capítulo 3
Relación médico-paciente
en diferentes grupos de edades /46
Relación médico-niño /46
Relación médico-adolescente /51
Relación médico-adulto /55
Relación médico-adulto mayor /58

Capítulo 4
Relación médico-paciente
en diferentes situaciones
de salud / 62
Realización de exámenes complementarios /62
Relación médico-paciente con enfermedad no transmisible /64
Relación médico-paciente con enfermedad transmisible /67
Relación médico-paciente en la educación de su sexualidad /69

7
Relación médico-mujer en período de gestación, preparto, parto,
posparto y lactancia /76
Relación médico-paciente con enfermedad quirúrgica /83
Relación médico-paciente con enfermedad oncológica /87
Relación médico-paciente con alteraciones psíquicas /93
Relación médico-paciente en peritaje médico /97
Relación médico-paciente en la rehabilitación /101
Relación médico-paciente en grado terminal /104
Relación enfermera-paciente /106
Bibliografía /113
 Capítulo 1

Consideraciones generales
so bre l
sobre laa rel
relaaci
ció médiico-p
ón méd o-paaci ente
ciente

La relación médico-paciente (RMP) es una modalidad de las múltiples

relaciones interpersonales que realiza el hombre. Esta permite al enfermo
satisfacer su deseo y necesidad de salud y al médico, cumplir con una de
sus funciones sociales más importantes.
La historia de la relación médico-paciente es más antigua que la
medicina misma. Cuando esta última se encontraba aún en sus albores,
ya se establecía una relación entre el hombre enfermo y aquel otro
responsabilizado por un imperativo social: el restablecimiento de la salud
del que se enfermaba (chamán, sacerdote u otros). Es posible descubrir
referencias sobre la relación médico-paciente en casi todas las
civilizaciones antiguas con las concepciones místicas dominantes, que
veían al médico como un representante de los dioses. Consideraban que
dicha relación había sido engendrada en el cielo y que era tan antigua
como los dioses mismos.
La relación entre el médico y el paciente era ya entonces un
formidable agente terapéutico utilizado con todo el empirismo y la ausencia
de conocimientos científicos que es posible imaginar en los hombres de
tan remota época.
En todas las civilizaciones los métodos subjetivos han sido de mucha
ayuda en la mejoría del ánimo del paciente. En el antiguo Egipto se le
concedía gran importancia al relato del enfermo, que exponía no sólo los
síntomas subjetivos, sino también las causas a las que atribuía su
enfermedad. No se debe pasar por alto a filósofos tan importantes como
Sócrates, Platón y otros que plantearon que no se podía intentar la curación
del cuerpo sin pretender la curación del alma.
El reconocimiento del valor de la relación médico-paciente y su
importancia desde el punto de vista psicológico, está entroncado
gnoseológicamente con el reconocimiento del valor de la visión integral
del hombre. Es por eso que la escuela hipocrática, con su insistencia en
que el hombre no es sólo un ente físico, sino un conjunto inseparable con
lo psíquico y su énfasis en la importancia del medio ambiente y de la
relación médico-paciente, constituye un hito decisivo en el desarrollo
científico de la medicina.

SINTITUL-2 1 19/09/2008, 8:31

 Así, se refleja a lo largo de la historia que la visión médica respecto a
la relación en cuestión, se ha pronunciado en dos direcciones
fundamentales: la de quienes, como Hipócrates, han considerado que
estos aspectos son de primer orden, y la de los que la consideran
secundaria.
En este sentido, la revolución científico-técnica que ha tenido lugar
con el paso de la historia, ha reforzado aún más estas direcciones e incluso,
ha creado nuevas expectativas, posibilidades y contradicciones. Con
frecuencia se crea una dicotomía entre la relación médico-paciente y la
tecnología, aspecto que será tratado más adelante.
Otro punto que se debe considerar en la comprensión de dicha relación
es su condicionamiento sociohistórico, puesto que ella depende de manera
decisiva de la ideología y las normas éticas dominantes en la formación
socioeconómica históricamente determinada en que se encuentra
enmarcada, ya que toda relación interpersonal es social en su esencia y
refleja el conjunto de las relaciones sociales que la determinan.
Las relaciones interpersonales tienen un carácter complejo y poseen
una serie de componentes que se relacionan mutuamente: económicos,
clasistas, partidistas, profesionales, jurídicos, morales, psicológicos y
educacionales.
La dinámica de este tipo de relación depende de los objetivos,
demandas e intereses puestos en juego en situaciones concretas, donde
predomina uno u otro componente.
Al igual que otros sistemas de relaciones o microestructuras sociales,
la relación médico-paciente, por una parte, se modifica bajo el influjo de
las transformaciones históricas y por otra, mantiene un núcleo estable
en su desarrollo frente a la totalidad de los cambios sociales.
La dinámica de los componentes que intervienen en las relaciones
interpersonales y especialmente en la médico-paciente, se expresa en el
hecho que tanto el médico como el paciente tienen individualidad, son
irrepetibles.
La individualidad de la personalidad es necesario analizarla en su
triple dimensión: general, particular y singular. El hombre no es ajeno a
su tiempo ni a las condiciones histórico-concretas de la sociedad en que
vive en sentido general. El reflejo de las relaciones sociales de este nivel,
a través de una actividad mediatizada por relaciones directas e indirectas
con los demás, contribuye a la formación de características de
personalidad con cierto grado de semejanza entre numerosas personas.
El hombre en forma concreta y directa no interactúa con el sistema
de relaciones sociales que constituye la sociedad toda, sino que lo hace
con representaciones particulares de la sociedad en general, los diferentes
grupos y comunidades en los que habitualmente transcurre la vida.
Las normas de conducta, los principios morales, convicciones y otros,
son comunes a los miembros de este nivel particular de las relaciones

SINTITUL-2 2 19/09/2008, 8:31

 sociales, como es la familia, los grupos de trabajo, de estudio. Son
asimiladas por las personas y regulan su actividad social, conformando
aquellas características de personalidad, de carácter particular, que
permiten rasgos que la hacen semejante a algunas personas.
Finalmente, la actividad del hombre en el sistema de relaciones sociales
no se queda en los planos generales y particulares, sino que existe de un
modo muy concreto y específico y transcurre de modo directo en el plano
singular, es decir, el plano que comprende aquellas experiencias, hechos,
acontecimientos, relaciones, tareas en las que el hombre se ve incluido y
que no se le presentan de la misma manera o en las mismas condiciones
a otros hombres, es decir, que no se presentan en las mismas circunstancias
objetivas y subjetivas a ninguna otra persona.
Cuando un individuo hace verdaderamente suya una ideología, la
asimila como una profunda convicción y le da su propio calor emocional,
regulando su actuación en consonancia con ella. Esta ideología, que en el
sistema de relaciones sociales se mueve en los planos general y particular
por ser una forma de conciencia social, en el sujeto concreto, como
personalidad, forma parte de su individualidad.
En la práctica médica la tendencia más frecuente es valorar los
problemas orgánicos que aquejan al sujeto sin integrar a ellos las
características de su personalidad y la percepción que tiene de su problema,
así como sus condiciones sociales y las circunstancias que pueden estar
determinándolos o al menos, agravándolos. Las asignaturas de Psicología
Médica se imparten en 2do. y 3er. año en Medicina y solo en 2do. año en
el resto de las carreras de Ciencias Médicas; las que siguen no sistematizan
los contenidos, incorporando los conocimientos psicológicos en la
atención integral de los pacientes con la profundidad requerida, con menor
incidencia en las asignaturas de Medicina General Integral.
Lo correcto es considerar que ambos factores están presentes en todo
problema relacionado con la salud del hombre y de la sociedad. Según el
caso concreto de que se trate, podrá predominar lo biológico o lo social,
pero siempre se están intercomunicando y condicionando.
La comprensión correcta de esta relación tiene gran importancia
teórica y práctica en el ejercicio de la medicina porque:
− Resulta imprescindible para la interpretación correcta de las causas y
mecanismos de producción de las enfermedades del hombre.
− Constituye un elemento de orientación metodológica fundamental para
alcanzar el propósito de preservar y mejorar la salud de la sociedad.
− Su tratamiento científico-filosófico adecuado constituye, además, una
importante arma ideológica en la lucha entre los dos sistemas, en el
campo de la medicina.
− Comprender esta relación permite esclarecer, en su justa medida, la
estrecha vinculación que existe entre soma y psiquis.

SINTITUL-2 3 19/09/2008, 8:31

 Es imprescindible que el médico tenga siempre en cuenta la relación
soma-psiquis al atender a sus pacientes, es decir, tener presente que tienen
un cuerpo, con un cerebro que refleja su realidad social de una forma
muy individual.
Toda alteración somática provoca reacciones psíquicas. Cuando un
individuo enferma, su dolor o padecimiento le hace reaccionar de acuerdo
con el reflejo de su situación. Aparecen nuevas tensiones y no todos
reaccionan de igual forma: unos se irritan, otros se deprimen, sufren
insomnio, anorexia, labilidad afectiva, problemas con la atención y otras
posibles alteraciones psíquicas.
De la misma manera, toda alteración psíquica provoca reacciones
somáticas. Esto queda claramente demostrado al estudiar las formas
fisiológicas en que se expresan los procesos afectivos en el ser humano.
Sus emociones se manifiestan con cambios somáticos externos
(sudoración, temblores, vasodilatación, vasoconstricción y otros); cambios
somáticos internos (salto epigástrico, modificaciones del ritmo cardíaco
y respiratorio y otros) y cambios en los elementos de la sangre.
Por lo tanto, siempre que existan alteraciones psíquicas habrá
reacciones somáticas que pueden agregar nuevos signos y síntomas a los
que ya tenía el paciente.
Todo esto permite concluir que el hombre es un ser biopsicosocial,
puesto que en su cerebro se reflejan su vida biológica y social, la primera
condicionada por la segunda y a la vez sirviendo de base a esta última.
Antes de pasar a otro aspecto, es importante precisar la manera en
que será manejado conceptualmente el proceso salud-enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) expresa que la salud es
“un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente
la ausencia de enfermedad o afección”; esta opinión se utiliza hoy con
mucha frecuencia bajo el argumento de que no hay otra mejor. Sin
embargo, ha sido objeto de muchas críticas, especialmente porque ese
supuesto estado de “completo bienestar” aparece fuera de contexto y
porque describe la salud como un valor muy general que dificulta una
“operacionalización” para su reconocimiento y promoción.
En el caso del concepto enfermedad, ni siquiera se dispone de una
definición comúnmente aceptada y si la hubiera, sobre esta pesarían
cuestionamientos similares a los que se objetan sobre salud, lo que pone
de manifiesto que este es un campo no ajeno a la polémica y cuyos
conceptos básicos no pueden ser asumidos de manera cerrada o
esquemática.
Una valoración hecha por el psicólogo Francisco Morales Calatayud,
acerca del complejo problema de la causalidad de la salud y la enfermedad,
se resume de la forma siguiente:
− Tanto el buen estado de salud, como la enfermedad, se pueden asociar
a múltiples causas, las que a su vez pueden ser de diverso orden. Entre

SINTITUL-2 4 19/09/2008, 8:31

 estas están las de carácter social y las relativas a la subjetividad y el
comportamiento.
− La producción y desarrollo de una determinada condición de
enfermedad requiere la presencia, no sólo de las causas necesarias,
sino de que éstas sean suficientes. Lo psicológico puede intervenir en
la dinámica de las causas, tanto como causa necesaria o contribuyendo
a que las necesarias de otro orden se conviertan en suficientes.
− El carácter activo del “huésped humano” obliga a que sea entendido
en su dimensión psicológica, en tanto como personalidad insista en el
conjunto de las relaciones sociales. El huésped humano es una persona.
− El ambiente social no es solo un “medio” en el que se establece la
relación entre el “agente” y el “huésped”, es también un generador de
causas que pueden afectar, por su carácter específico, a un individuo o
a un grupo de individuos.
− El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la acción
de los agentes externos no está determinado solamente por sus
cualidades biológicas. Las variables psicológicas desempeñan un
importante papel para determinar ese grado de susceptibilidad o
resistencia, no sólo por sí mismas, sino por la influencia o modulación
que pueden ejercer sobre la condición biológica.
− La interpretación psicológica de las variables sociales del ambiente
puede contribuir a la modificación de su potencial agresivo sobre el
individuo. Del mismo modo, desde la psicología se puede contribuir a
elevar la resistencia del sujeto, tanto para no enfermar como para
favorecer la evolución de la enfermedad.
− Aunque todas las enfermedades tienen una determinación multicausal,
las variables del ambiente social y las psicológicas pueden ser más
relevantes en el origen y evolución de algunas enfermedades que en
otras. Son esas precisamente las que deben recibir atención prioritaria
de la psicología.
− Mientras que el estudio y la caracterización de las causas naturales de
todo tipo, y particularmente las biológicas, han sido realizadas desde
hace mucho tiempo por la atención que recibieron a partir de los
espectaculares descubrimientos del siglo XIX, el interés por el estudio
de las variables del ambiente social y del comportamiento es mucho
más reciente, de manera que el aparato de conceptos y categorías
pertenecientes está en franco desarrollo, por lo que constituye un reto
para las disciplinas sociales y en particular para la psicología. La
tradición biologista de la medicina opaca, en ocasiones, la comprensión
de los elementos de la causalidad y frena el desarrollo de esta
aproximación, a causa de que se tiende a simplificar su carácter o porque
se plantean explicaciones lineales que resultan imposibles en este
dominio.

SINTITUL-2 5 19/09/2008, 8:31

 − Por otro lado, durante mucho tiempo los psicólogos estuvieron
interesados solamente en la causalidad de las enfermedades que en su
momento fueron denominadas “mentales” por su expresión
predominante como problemas del comportamiento que se aleja de la
norma. Sin embargo, el papel de la psicología no puede limitarse a este
tipo de problema de salud.
− Por último, si necesario es el estudio del papel de la subjetividad y el
comportamiento en la producción y evolución de la enfermedad y de
ciertas enfermedades en particular, necesario e importante es también
este estudio en relación con la producción de la “salud positiva”, como
algunos han llamado a la salud como hecho positivo en términos de
bienestar y óptimo funcionamiento en un medio social determinado.

Si se acepta un enfoque multicausal y ecológico de la salud y de la

enfermedad, se considerará entonces que los problemas de salud que
con mayor frecuencia afectan a los individuos que son miembros de los
conglomerados humanos, deben cambiar en dependencia de las variaciones
que se registran en el ambiente con el que interactúan, de la distribución
y concentración de agentes nocivos en este y de la frecuencia con que
determinados grados de susceptibilidad-resistencia generales y específicos
están presentes en esos individuos.

Relación médico-paciente y bioética

La bioética trata acerca de la ética médica, pero no se limita a ella. La
ética médica, en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados
con valores que surgen de la relación entre el médico y el paciente. La
bioética constituye un concepto más amplio, expresado en cuatro aspectos
importantes:
1. Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en
todas las profesiones de la salud, incluso en las profesiones “afines”
y las vinculadas con la salud mental.
2. Se aplica a las investigaciones biomédicas y sobre el comportamiento,
independientemente de que influyan o no de forma directa en la
terapéutica.
3. Aborda una gama de cuestiones sociales.
4. Va más allá de la vida y la salud humanas, en tanto comprende
cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas.

No se puede decir que haya existido una verdadera “ética médica” si

por esta se entiende la moral autónoma de los médicos y los pacientes;

SINTITUL-2 6 19/09/2008, 8:31

 por el contrario, a lo largo de la historia existió otra cosa, en principio
heterónoma, que se podría denominar “ética de la medicina”. Esto explica
por qué los médicos no han sido competentes en cuestiones de “ética”,
quedando reducida su actividad al ámbito de la “ascética” (cómo formar
al buen médico o al médico virtuoso) y de “etiqueta”.
El panorama actual es muy distinto, la relación médica más simple se
ha convertido en autónoma. Los factores de la relación médico-paciente
pueden reducirse a tres: el médico, el enfermo y la sociedad. Cada uno
de ellos tiene una significación moral específica. El enfermo actúa guiado
por el principio moral de la autonomía; el médico, por el de beneficencia,
y la sociedad, por el de justicia. Naturalmente, la familia se rige, en relación
con el enfermo, por el principio de la beneficencia; en tanto que la
dirección del hospital y las leyes tendrán que mirar, sobre todo, por
salvaguardar el principio de la justicia. Siempre es necesario tener presente
los tres principios, ponderando su peso en cada situación concreta.
En 1969, cuando las organizaciones de consumidores entraron en
contacto con la Asociación Americana de Hospitales, a fin de que su
nuevo reglamento recogiera las opiniones y los deseos de los usuarios y
consumidores de su red hospitalaria, redactados en forma de catálogos
de derechos, surgió el primer código de derechos de los enfermos, cuya
aparición coincidió, y no por azar, con la puesta en práctica de ciertas
tecnologías sanitarias.
Ante tales dilemas, los pacientes ejercieron la reivindicación de su
derecho a conocer lo que iba a hacerse con ellos y a decidir si querían o
no someterse a determinadas pruebas diagnósticas y/o a determinado
tratamiento.
Los últimos años parecen haber demostrado que la autonomía de los
pacientes no es la panacea de todos los problemas de la relación médico-
paciente y que el autonomismo a ultranza conduce a paradojas tan
insufribles como el propio paternalismo. Frente a ambos extremos, cada
vez se ve con mayor claridad que el médico debe aportar a esta relación
una beneficencia pura, exenta de cualquier tipo de paternalismo; el
enfermo, por su parte, debe abandonar su anterior actitud de obediencia
ciega y poner en juego los recursos de la autonomía. Se sustituye el binomio
por beneficencia-autonomía, con lo que la relación médico-paciente gana
en madurez.
La atención del médico ha de comenzar de manera verbal, bajo forma
de información al paciente sobre lo que puede y debe hacérsele. Durante
muchos siglos la medicina ha sido silenciosa; en los últimos años, el médico
ha empezado a ser consciente de que el primer deber de la beneficencia
es la información. Relacionado con ello está el derecho del enfermo a la
decisión o consentimiento informado, de ahí que el mismo sea el nuevo
rostro de la relación médico-paciente.

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 Este cambio en la visión de la relación puede traer problemas o
conflictos, por lo que se hace necesaria la adecuada formación del personal
sanitario en tales cuestiones y constituir, en los hospitales y diferentes
áreas de salud, comités que intenten mediar en los posibles conflictos
éticos que genera la nueva relación médico-paciente.

Relación médico-paciente y tecnología

Es evidente que los avances científico-tecnológicos en la medicina
han conllevado a nuevas posibilidades, nuevos problemas y nuevas
contradicciones.
Actualmente, tanto radiólogos como analistas se quejan del aumento
progresivo de peticiones de análisis y diagnósticos, muchos de ellos
injustificados. Los problemas que se plantean por el uso indebido de
tecnologías diagnósticas son de varios tipos: utilización de pruebas cuando
ninguna o algunas de ellas son innecesarias; excesivo número de exámenes,
varios de los cuales son superfluos, y empleo de pruebas de escaso
rendimiento, cuando hay otras disponibles para el mismo fin que son
más eficaces y menos costosas.
La conclusión inevitable es que hay facultativos que ignoran la utilidad
real de las pruebas que indican en comparación con otras, sea en relación
con su posible valor en distintas circunstancias clínicas o bien con respecto
a su costo.
Asimismo, muchos médicos sustituyen el uso de la tecnología con
fines diagnósticos o terapéuticos, obviando el papel de la aplicación del
método clínico que, por supuesto, presupone más tiempo dedicado
directamente al paciente.
Por otra parte, lo expuesto tiene relación con el abuso de la tecnología
y gastos innecesarios, pero más importante aún es el maltrato ocasionado
a los enfermos cuando deben practicarse numerosas pruebas e
intervenciones que les provocan tensiones, dolores y malestares, que
muchas veces no hacen falta.
En un seminario sobre ética, patrocinado por la Organización Mundial
de Gastroenterología, se discutieron, entre otros temas, los relacionados
con el desarrollo, la selección y la evaluación de nuevos procedimientos
técnicos de esa especialidad. Las conclusiones emanadas de la reunión
parecen perfectamente válidas para cualquier otra rama de la medicina.
En primer lugar, se hizo una distinción importante entre el advenimiento
de técnicas que podrían llamarse inéditas, es decir, que se ensayan por
primera vez, y la introducción de técnicas nuevas en un centro
hospitalario.

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 En el primer caso, se trata de una investigación que debe atenerse a
controles que define la Declaración de Helsinki. Es preciso que toda
nueva tecnología sea sometida a estudios comparativos frente a la
tecnología en uso, para evitar que su rápida introducción en la práctica,
aceptación tácita y diseminación, impidan más tarde una evaluación
objetiva.
En segundo lugar, se planteó que cuando una técnica de invención
reciente se adopta en un hospital u otro centro de salud, el comité de
ética de la institución debe proceder a evaluarla para sentar bases de una
auditoría que garantice que haya personal capacitado para el manejo de
dicha técnica y que se obtendrá el consentimiento de los pacientes antes
de ser sometidos a la misma.
Tanto los médicos como los pacientes se encuentran hoy en
condiciones cualitativamente nuevas que tienden a favorecer una relación
médico-paciente impersonal, ya que existe una tendencia a priorizar la
habilidad técnica, relegando a un segundo plano el conocimiento del
hombre, la falta de tiempo a consecuencia del exceso de trabajo y el
acelerado ritmo de la vida moderna, la inquietante tendencia de muchos
enfermos a solicitar que se les indiquen diferentes pruebas, el creciente
aumento de la automedicación, la falta de continuidad y privacidad en el
contacto, la interferencia del trabajo burocrático y la presión de los fríos
datos estadísticos.
El desarrollo de los medios diagnósticos, en muchas ocasiones,
sustituye a los medios tradicionales e interfiere en una relación médico-
paciente adecuada.
El volumen creciente de información exige más tiempo para su análisis,
lo que suele hacerse a expensas del tiempo de conversación con el
paciente. La atención del médico se tiene que basar en muchos datos y la
especialización induce a algunos galenos a dirigir su interés hacia un
determinado sistema de órganos o incluso, a uno solo, lo que
inevitablemente los aparta de considerar al enfermo como un todo en el
sistema de sus particularidades biológicas, sociales y psicológicas.
El descuido de la observación personal y la valoración no crítica de
los datos de laboratorio, pueden desviar al médico del pensamiento clínico.
De esta forma, al intentar alejarse del subjetivismo, el médico se acerca a
la absolutización de los medios técnicos.
Lo importante es no perder de vista el hecho de que antes de ser
ayuda técnica y actividades diagnóstica y terapéutica, la relación médico-
paciente es amistad, y así concebida posee una estructura en la que se
articulan dos momentos: la confianza del paciente en la medicina y, por
lo tanto, en los médicos y la confianza en el propio médico que lo va a
atender. En este sentido, el punto esencial sigue siendo, a pesar del

SINTITUL-2 9 19/09/2008, 8:31

 desarrollo científico-tecnológico, la capacidad del médico para hacer
contacto con el enfermo y su familia y hacerlos sentir cerca de él a fin de
llegar al diagnóstico y tratamiento adecuados.

Relación médico-paciente y el método

clínico
Las decisiones en el ámbito clínico también pueden ser difíciles puesto
que siempre se corre el riesgo de tomar una decisión incorrecta. En este
terreno, aun más que en la vida corriente, se plantean disyuntivas que
dificultan mucho la adopción de decisiones acertadas. Muchos casos
clínicos son trágicos en el sentido de que todas las opciones parecen ser
malas y, sin embargo, hay que hacer algo.
Otra dificultad característica del medio clínico se deriva del hecho de
que cada caso es diferente y no se puede determinar con anticipación
cuál es el camino correcto.
El profesional con ética clínica competente es consciente de las
premisas y presuposiciones básicas que intervienen en la etapa inicial de
recopilación de datos. La objetividad es una de las metas de la ética
médica, pero se trata de una objetividad bien fundamentada, que tiene en
cuenta las dimensiones subjetivas aun en la observación y la descripción,
y no de una objetividad ingenua.
El método proporciona el marco para la adopción de decisiones de
índole ética que garantizan que se tengan en cuenta los datos pertinentes.
Aclara los derechos y responsabilidades y asegura a una sociedad cada
vez más desconfiada, que las decisiones que son importantes para los
pacientes y sus familiares se toman tras la debida reflexión; aunque no
siempre se tomará una determinación correcta. A pesar de ello, con el
uso del método clínico, los errores más graves se pueden evitar
sistemáticamente y este es un objetivo importante.
Existen diferentes esquemas de método clínico utilizados en distintos
países, pero tienen características comunes y en su esencia llevan a los
médicos a un objetivo de estudio del paciente.
La clínica se refiere al estudio de los enfermos, no al estudio de la
enfermedad. La enfermedad es una abstracción conceptual derivada del
estudio de muchos enfermos. Esto permitió las generalizaciones de
carácter teórico en los conocimientos médicos. A su vez, estas
características comunes tienen una forma muy peculiar de expresarse
clínicamente en cada enfermo, por eso hay enfermos y no enfermedades.
Cada persona es una individualidad, tanto en su contenido
(determinado por la apropiación personal de la experiencia social), como

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SINTITUL-2 10 19/09/2008, 8:31

 en su forma (la herencia y lo innato). Al final, el diagnóstico será de
entidades conocidas, pero para llegar a ellas se requiere dedicación,
capacidad de observación, juicio clínico, capacidad de análisis de
situaciones y otras. Se trata de una evaluación integral del paciente y de
decisiones que tienen que ver con su salud y hasta con su propia vida.
El método clínico es el método científico aplicado en el trabajo con
los pacientes. Este se convierte en guía para que la medicina tenga un
actuar científico. Toda práctica médica que no se oriente en esta guía,
será ajena a la ciencia clínica y en gran parte, responsable de la mala
práctica médica.
Concluyendo, se puede decir que el método clínico posee las siguientes
etapas:
1. Existencia de un problema que debe ser formulado con precisión
desde el primer momento.
2. Búsqueda, recopilación y análisis de toda la información biológica,
social y psicológica que exista y esté relacionada directa o
indirectamente con el problema.
3. Formulación de hipótesis o conjeturas que de modo aparente, lógico
y racional den solución al problema.
4. Las hipótesis son sometidas a comparación, a prueba, para conocer
si son ciertas o no. Aplicar técnicas diagnósticas, adecuadamente
seleccionadas para ello. La hipótesis puede negarse y esto puede
también ser un avance del conocimiento científico; si esta se
comprueba, debe dar solución parcial o total al problema. Es
necesario determinar en qué terreno sale la hipótesis comprobada.
El nuevo conocimiento, de acuerdo con su complejidad y
profundidad, enriquecerá entonces a la ciencia y derivará nuevos
problemas para estudiar.
5. Llegar a un diagnóstico para indicar la terapéutica.
6. Instituir terapéutica.
7. Exposición y evaluación de los resultados finales.

En esta esfera, la revolución científico-técnica ha transformado

exclusivamente a la tecnología; es decir que ha sido la técnica antigua la
que se ha vuelto obsoleta y no la clínica, cuando en la medicina, esta
revolución debería enriquecer la práctica médica y no relegarla.
Entonces, es obvio que el método clínico sólo puede llevarse a cabo
en el marco de una adecuada relación médico-paciente, de lo contrario
¿cómo se obtendría la cooperación del paciente para lograr su información,
realizar el examen físico u obtener su autorización para la práctica de
pruebas que permitan contrastar la hipótesis en caso necesario?

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SINTITUL-2 11 19/09/2008, 8:31

 ¿Cómo acaso se lograría no dañar al enfermo y a su familia al informar
el diagnóstico y propiciar la participación consciente y madura de ellos
en el tratamiento?
Sólo con una relación afectiva, respetuosa, donde el médico beneficie
al paciente, obtenga su consentimiento y actúe con justicia, se obtendrá
el éxito diagnóstico y terapéutico.
No se puede concluir este capítulo sin exponer un caso atendido hace
años y que estimuló a la autora adentrarse mucho más en los caminos de
la bioética, para convertirse en una comunicadora del tema que trata
este libro en todos sus aspectos.
En una ocasión llegó a la consulta una mujer de 32 años, preocupada
porque su hija de 8 años estaba diagnosticada como hipoacúsica moderada
a severa desde los 3 años y sin embargo, tenía la impresión de que oía a la
maestra y cuando obtenía alguna ganancia. Este diagnóstico se basó
fundamentalmente en el resultado de la aplicación de cuatro audiometrías.
Se realizaron entrevistas profundas a la madre y a la niña. Se le
aplicaron técnicas psico diagnósticas, todo mediante una relación médico-
paciente-familia muy estrecha y se concluyó con el diagnóstico de una
histeria de conversión (tipo de neurosis histérica en la que los conflictos
emocionales son reprimidos y convertidos en síntomas sensitivos, motores
o viscerales, sin causa orgánica subyacente, como ceguera, anestesia,
hipoestesia, hiperestesia, parestesia, movimientos musculares
involuntarios, parálisis, afonía, mutismo, alucinaciones, catalepsia,
sensación de asfixia y dificultad respiratoria).
Después de un tratamiento psicológico basado en el uso de diferentes
técnicas psicoterapéuticas, le fue realizada a la paciente una nueva
audiometría, por la misma persona que había aplicado las anteriores, y el
resultado arrojó que la audición era normal, confirmándose la hipótesis
inicial.
¿Qué ocurrió en este caso?
Evidentemente un error médico, determinado por la sustitución del
método clínico (con una adecuada relación médico-paciente) por el uso
de la tecnología.

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SINTITUL-2 12 19/09/2008, 8:31

 Capítulo 2

Características esenciales
de l
laa rel
relaaci
ció médiico-p
ón méd aci
o-pa ente
ciente

La RMP es una relación interpersonal que se ha puesto de manifiesto

desde hace mucho tiempo, pero solo en la etapa actual se ha interiorizado
en el estudio científico de los factores y características que la constituyen.
El médico y el paciente son los factores indispensables que la provocan
y cada uno de ellos aporta a la misma sus características de personalidad,
vinculadas con la enfermedad y propiciando que cada relación tenga
características generales y a la vez, muy particulares, pues, como se
mencionaba en al capítulo anterior, existen enfermos y no enfermedades.
Es importante entonces conocer las especificidades de las
características de la relación médico-paciente, que se comportan de forma
irrepetible en cada vínculo del médico con cada uno de sus pacientes y
que son las siguientes: características de los participantes, sus objetivos,
la posición que ocupan en la relación, sus estados afectivos, la defensa a
la autoestima y la comunicación. Las mismas fueron propuestas por el
prestigioso psiquiatra cubano Ricardo González Menéndez, en su libro
“Psicología para médicos generales” y acerca de ellas se reflexionará en
este capítulo.

Participantes
Evidentemente, los principales protagonistas de esta relación son el
médico y el paciente.
Primeramente se analizarán las características que del enfermo debe
tener en cuenta el médico, para decidir de qué forma se relacionará con
su paciente.
Es muy importante que el médico conozca el “cuadro interno de la
enfermedad”1 , es decir, la percepción subjetiva que tiene el paciente de
su enfermedad y su entorno. El cuadro interno está condicionado por 4
factores dependientes del carácter de la enfermedad, de las circunstancias
que la rodean, características de la personalidad del paciente y sus
condiciones sociales; estos factores se explican a continuación:

1 Concepto aportado por Alexander Romanovich Luria, 1902-1977, neuropsicólogo y médico

ruso y uno de los fundadores de la neurociencia cognitiva.

13

SINTITUL-3 13 19/09/2008, 8:31

 1. Factores dependientes del carácter de la enfermedad. Un paciente no
percibe de la misma manera una enfermedad aguda, una crónica o,
por supuesto, en grado terminal. Una enfermedad aguda puede ser
vista por el enfermo como un problema de salud que pasará pronto y
que no se le debe dar importancia. Pero por otro lado puede suceder
que, como su inicio ha sido brusco, en dependencia de la zona
afectada, de sus conocimientos al respecto, de sus características de
personalidad y de sus experiencias anteriores, podría tener temores
que le provoquen resistencia a buscar ayuda, y si la busca, entonces
podría tener recelos para ofrecer y recibir explicaciones.
En muchas ocasiones, el enfermo crónico percibe su enfermedad
como una gran desgracia que arrastrará hasta la muerte y que lo
privará de llevar una vida agradable, con satisfacción de sus gustos.
El médico debe conocer muy bien esto para poder establecer una
adecuada relación médico-paciente con este tipo de enfermo y con
su familia, teniendo especial cuidado con esta última si el aquejado
es un niño. En este sentido, es necesario velar por el manejo familiar,
pues el pequeño no es capaz de valorar su enfermedad; sin embargo,
cuando la familia conoce este tipo de diagnóstico, se angustia, se
deprime, tiende a sobrevalorar la enfermedad, consiguiendo solamente
empeorar la situación.
2. Factores dependientes de las circunstancias en las que transcurre la
enfermedad. En este aspecto se debe apreciar el grado de
preocupación e inseguridad que pueda acompañar al paciente en su
estado de salud y por lo tanto, provocar actitudes evasivas o por el
contrario, sobrevaloradas, que indiscutiblemente afectarán la
adecuada recuperación.
El medio donde se encuentre el paciente durante el transcurso de su
enfermedad desempeña un papel decisivo en su comportamiento y la
forma en que el médico debe determinar cómo se relacionará con él.
No percibe de la misma manera su problema de salud si está en su
casa solo o si está rodeado de personas que le dan más preocupaciones
o si está rodeado de personas que lo quieren y lo cuidan. Tampoco lo
asimila igual si está hospitalizado, ya sea en una sala grande sin
privacidad o en una sala pequeña, donde puede conservar mejor sus
características y su tranquilidad; o si está hospitalizado por primera
vez, si tiene acompañante o está solo, si tiene acompañante y este es
inexperto o tiene poca confianza en él o con él, si está hospitalizado
en su pueblo de residencia, si conoce a alguien del personal médico o
paramédico y a otros enfermos.
En las circunstancias que rodean a la enfermedad también influyen
las consecuencias de esta, como complementarios y tratamientos

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SINTITUL-3 14 19/09/2008, 8:31

 dolorosos, peligrosos, temidos y otros; cómo el paciente los
considera, si son satisfechas o no sus expectativas en cuanto a su
nivel de complejidad, son elementos que determinan, en gran medida,
la conducta del enfermo.
3. Personalidad del paciente antes y durante la enfermedad. El problema
de salud no se percibe de la misma manera en las diferentes etapas
de la vida. El niño no comprende lo que pasa; el adolescente se siente
limitado o privado de su independencia y hasta piensa, en ocasiones,
que sus padres lo utilizan para mantenerlo controlado. El joven, más
bien se preocupa por las posibles limitaciones en su vida social:
estudio, trabajo, paseos, relación con su pareja. El adulto mayor la
percibe como una forma de marginarse más socialmente y acercarse
con mayor rapidez a la muerte.
Acerca de este tema se profundizará en el Capítulo 3, en el que
serán tratados los aspectos esenciales de la relación médico-paciente
en las principales etapas de la vida del hombre.
Es preciso valorar las características de personalidad antes, durante
y después de la enfermedad por ser un criterio indiscutible de cómo
la misma ha repercutido en el individuo y cómo la personalidad está
favoreciendo o perjudicando el proceso de recuperación.
Entre las características que se deben tener en cuenta está el nivel de
susceptibilidad del paciente, fundamentalmente ante circunstancias
desagradables, sus reacciones emocionales, facilidad o no de
adaptación a nuevas situaciones, rasgos del carácter, capacidades
del individuo, intereses, valores, aspiraciones, concepción del mundo
y especialmente lo relacionado con su enfermedad, autovaloración,
sistema motivacional y cómo estructura su jerarquía de motivos,
destacando en qué lugar está su salud.
También hay que considerar su nivel de escolaridad, los conocimientos
que posee acerca de la salud, tratamientos y servicios que se ofrezcan
al respecto.
Otro aspecto a tener en cuenta en este factor es el relacionado con
los rasgos de la personalidad, desde el punto de vista clínico, que son
importantes para el médico en dos sentidos: uno, para distinguir si
está en presencia o no de un enfermo que además padece de una
patología psiquiátrica y dos, para, de acuerdo con las características
de los rasgos que evidencie el médico, sepa manejarlo.
Los rasgos de la personalidad, desde el punto de vista clínico, son:
histeroide, paranoide, compulsivo, esquizoide, dependiente y
sociopático.
El rasgo histeroide se caracteriza por la teatralidad, superficialidad,
egocentrismo, narcisismo, etc. Estas características pueden influir

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SINTITUL-3 15 19/09/2008, 8:31

 en la utilización de la enfermedad para obtener ganancias secundarias,
en que se sobrevalore la enfermedad para lograrlas, en que el enfermo
ofrezca informaciones no reales o exageradas que puedan intervenir,
desfavorablemente, en la aceptación del paciente por el médico, en
el diagnóstico y en la terapéutica. Estos casos, en ocasiones, han
sido objeto de errores médicos porque se les ha dado poca
importancia y la tienen o por el contrario, se les concede mucha
importancia y ellos la usan para ser centros de atención.
El rasgo paranoide se caracteriza por desconfianza, autoritarismo,
agresividad, tendencia a sentirse agredido u ofendido, dificultad para
reconocer sus faltas y defectos que trasladarlos a otros, es litigante,
discutidor, con tendencia a “llevar a niveles superiores” sus
demandas. Esto puede incidir en la postura que asuma el paciente
hacia su enfermedad y con el médico. Este último tendrá mucho
tacto, hablar con sencillez, serenidad, seguridad y veracidad; utilizar
la persuasión y el apoyo para ganar y no perder la confianza del
paciente.
El rasgo compulsivo se caracteriza por organización, limpieza,
perfeccionismo, dificultad para adaptarse a los cambios por su rigidez,
tendencia a no delegar responsabilidades, etc. Estas características
inciden en la percepción de la enfermedad, ya que puede ser
sobrevalorada y asumirse el tratamiento con exagerado rigor o, de lo
contrario, limitarse a modificar el estilo de vida inadecuado que está
perjudicando su salud. El médico será muy paciente para lograr los
cambios.
El rasgo dependiente se caracteriza porque el sujeto busca apoyo y
ayuda con frecuencia, dado que se cree incapaz de valerse por sí
mismo. Esta situación es normal en niños pequeños e irá
disminuyendo en la medida en que el individuo se desarrolle y se
vaya incorporando a la vida social. Este sujeto traslada la
responsabilidad de su enfermedad a sus familiares, amigos y hasta al
propio médico. Este último tendrá cuidado de no reforzar esta
dependencia, todo lo contrario, lo estimulará a que sea el protagonista
de su problema de salud y así lo ayudará a tener una vida más
responsable, más suya y, por lo tanto, más saludable.
El rasgo esquizoide se caracteriza por poca sensibilidad, tendencia a
la ensoñación y a la fantasía, frialdad emocional con el exterior,
aunque interiormente sea sensible; dificultad en las relaciones
interpersonales, puesto que le cuesta trabajo establecerlas; ama la
lectura, el arte y la poesía. Este individuo puede no dar muestras de
preocupación por su enfermedad o puede retraerse aún más porque
sabe que la tiene. En consulta habla poco y al médico le es difícil
obtener de él información y establecer una comunicación fluida y

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SINTITUL-3 16 19/09/2008, 8:31

 agradable. Por lo tanto, su interrogatorio debe ser ameno, aunque
no exagerado, evitará las preguntas que provoquen respuestas con
monosílabos. El médico establecerá la conversación con respeto,
serenidad y teniendo en cuenta los intereses del sujeto para favorecer
la relación interpersonal
El rasgo sociopático indica una personalidad patológica,
desequilibrada, ya que el sujeto transgrede las normas establecidas
por la sociedad en que vive, sin sentir culpa por ello, por lo que se
podría decir que este tipo de problema es uno de los más indeseables,
desde el punto de vista social.
La alteración del sociopático se debe a una mala incorporación de
los valores sociales, sea por déficit o porque incorpora otros
contradictorios, producto a que su grupo de referencia está
compuesto por sujetos que no comparten los criterios de la sociedad
en la que viven.
El individuo con este rasgo puede no dar ninguna importancia a su
enfermedad y muchas veces, cuando lo hace, es para obtener
ganancias secundarias. El médico será cuidadoso de la información
que ofrece, oírlo con atención y respeto para evitar que se sienta
marginado. Debe hacer una evaluación profunda al expedir un
certificado médico, comprobar la veracidad de su información y
trabajar en la prevención de los problemas de salud. Este tipo de
sujeto con frecuencia se automargina, por lo que se hace difícil su
atención. El no tener en cuenta sus características puede dar lugar a
agresiones al médico y a la enfermera y a perderlo de la consulta, lo
que agravaría su situación.
Cuando es hospitalizado, debe ser detectado rápidamente para
atenderlo de forma adecuada y evitar problemas con otros pacientes
y acompañantes. El personal médico y paramédico lo respetará y
hará que los respete, nunca perder la ecuanimidad ni caer en un
careo que les reste prestigio ante él y los demás.

Antes de continuar hacia el último factor que interviene en el cuadro

interno de la enfermedad, aunque ya se ha mencionado dentro de las
formaciones importantes de la personalidad, la autovaloración, es
necesario destacar el papel de la misma en la percepción que acerca de
su problema posee el enfermo, de su enfrentamiento y algo más complejo:
cómo ve la vida y cómo la enfrenta.
La autovaloración es la dimensión valorativa de la autoconciencia,
es decir, la apreciación que se tiene de uno mismo. Esta imagen
repercute en la salud y en la vida del individuo de tres formas: la
imagen corporal, la autovaloración y la relación de la autovaloración
con los proyectos de vida.

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 La imagen que tiene el individuo de su cuerpo o de partes de su cuerpo
es un elemento esencial a tener en cuenta al interrogar, diagnosticar e
indicar un tratamiento. Muchos serían los ejemplos que se encontrarían
en la práctica médica; baste con mencionar el estado depresivo o de
subestimación, que frecuentemente se observa en mujeres que han sido
sometidas a una mastectomía.
A causa de la imagen corporal, muchas personas acuden rápidamente
a buscar ayuda médica y otras, por el contrario, la evaden.
La autovaloración tiene diferentes tipos, no todos los pacientes se
autovaloran de igual forma. Esta puede ser estable o inestable, es decir,
que sea generalmente la misma o que varíe constantemente, lo que sería
un indicador de posibles problemas de personalidad. Puede ser adecuada,
cuando la valoración que se hace el individuo se corresponde con la
realidad o puede ser inadecuada, cuando no existe esta correspondencia
y entonces se encuentran sujetos que se sobrevaloran o, por el contrario,
se subvaloran. Ambas son dañinas para la salud y para enfrentar la vida.
El que se sobrevalora tiende a pedir poca ayuda, porque se cree con
grandes posibilidades, pero a su vez sufre con frecuencia de estados
emocionales negativos por las frustraciones que tiene al considerar que
podrá lograr más y sus posibilidades reales no se lo permiten.
El que se subvalora enfrenta la vida con inseguridad, se propone pobres
metas, cree que no puede y así mismo maneja su enfermedad, lo que
provoca que esta, en muchas ocasiones, le acarree tensiones mantenidas
que la agravan al percibir que su enfermedad es más fuerte y que no
puede con ella. Esto es más evidente en las enfermedades crónicas.
Todo lo anteriormente expresado conlleva a analizar la relación de la
autovaloración con los proyectos de vida de los individuos. Un sujeto
que se sobrevalora, formula altas aspiraciones que le provocarán
frustraciones; un sujeto que se subvalora, formula aspiraciones limitadas
que coartan su desarrollo, lo frustran y le traen problemas de salud o los
agravan.
4. Posición social del paciente. En la percepción que el paciente tiene
de su enfermedad y la forma en que la asume, se valorarán las
diferentes posiciones sociales que enfrenta (cargos, organizaciones
a las que pertenece, lugar en la familia y otras), así como la manera
en que desempeña sus roles.
Esta cuestión es importante por muchas razones: un sujeto con
muchas responsabilidades, está sobrecargado y esta situación podría
ser causa o agravante de su estado de salud.
Por otra parte, el lugar que tenga cada una de esas posiciones en su
jerarquía de valores, llevaría a analizar si rechaza la atención médica,
la evade o la utiliza para mejorar, como ganancia secundaria o evitar
tantas exigencias que lo agobian.

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 En la repercusión en el estado de salud y cómo lo percibe, es
importante la relación de la ocupación con la escolaridad y sus
resultados. ¿Por qué? Hay sujetos que ocupan cargos laborales que
no se corresponden con su escolaridad. Unos, porque el mismo
requiere de mayor preparación técnica y entonces, este individuo
está explotando en exceso sus posibilidades. Otros, porque requiere
de menor preparación de la que posee y se siente frustrado.
Además, en cuanto a la ocupación, el médico tendrá en cuenta las
enfermedades profesionales y de acuerdo con las características del
individuo y su estado de salud, saber cómo enfrentar la situación
para no provocar daños psíquicos por evitar daños físicos.
Asimismo, es importante valorar otras posiciones sociales que tiene
el paciente. No es lo mismo manejar a un divorciado que vive solo,
que a uno casado con una familia feliz; o a uno que vive con su familia
y esta le presta poca atención. No es igual tratar a un universitario,
que a una persona con bajo nivel de escolaridad; a una persona que
dirige, que a una obrera.

En conclusión, cada uno de estos factores influye en cómo el enfermo

percibe su problema de salud y conociéndolos, el médico decidirá cómo
relacionarse con él y su familia y cómo tratarlo.
Otro aspecto para considerar en las características que del enfermo,
el médico debe valorar, es la relación que este establece con su
enfermedad.
Muchos pacientes se relacionan adecuadamente con su padecimiento,
es decir, lo aceptan, actúan en correspondencia con las orientaciones del
médico y encuentran un estilo de vida que les permite vivir con calidad,
sin sentirse verdaderamente afectados por ello.
Otros, se relacionan de forma nosofóbica o sobrevalorada. En estos
casos le dan excesiva importancia a su enfermedad, convirtiéndola en su
principal preocupación. La perciben más fuerte que sus posibilidades de
enfrentarla, lo que puede propiciar una tensión mantenida que influye en
que la misma se agrave, por lo que su enfrentamiento es inadecuado al
temerle. Esto se observa con frecuencia en los enfermos crónicos.
Y existen otros que se relacionan de forma subvalorada, no le dan
importancia a su estado de salud y continúan con su estilo de vida anterior,
no se cuidan ni cumplen las prescripciones médicas, lo que conlleva a
que se agrave.
Por otro lado, hay sujetos que se relacionan de manera nosofílica, es
decir, la utilizan para obtener ganancias secundarias. La usan para llamar
la atención, para que sus familiares o amigos realicen acciones que antes
no habían logrado, para evadir responsabilidades y el trabajo; por lo que

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SINTITUL-3 19 19/09/2008, 8:31

 preferirían continuar enfermos para mantener su nueva posición y esto,
a su vez, retrasaría el proceso de recuperación.
También existen los que niegan su enfermedad, no la aceptan, no desean
creer que están enfermos por las implicaciones que esta afección pudiera
tener en su vida personal, familiar, laboral o social y se comportan ajenos
a su problema, retardando la recuperación de su salud.
Finalmente, hay pacientes que tienen una relación hipocondríaca,
poseen una imagen exagerada de su salud. Estos enfermos van de consulta
en consulta creyendo tener diferentes padecimientos, sin que exista, por
lo general, necesidad objetiva de salud. El médico que atiende a estas
personas debe tener mucho cuidado de no herirlo, explicarle con claridad
y seguridad por qué no tiene los síntomas que él supone sentir; explicarle,
con tacto, en qué consiste su situación y por qué sería más conveniente
que lo atienda un psiquiatra.
El facultativo valorará con profundidad estos casos porque pueden
confundirse con los pacientes que expresan una relación nosofóbica y
realmente estar enfermos.
Muy vinculado con lo anteriormente expuesto es el análisis acerca de
los posibles mecanismos de defensa que utiliza el paciente y que se vinculan
con su enfermedad o que están influyendo en su estilo de vida y, por
tanto, desempeñando un papel importante en su salud.
Los mecanismos de defensa psicológicos son aquellos que usa el
hombre, con frecuencia de manera inconsciente, para mantener o
restaurar el equilibrio emocional, cuando se siente amenazado, la situación
menoscaba su autoestima o sometido a grandes tensiones.
De acuerdo con el carácter de la enfermedad, circunstancias por las
que atraviesa el sujeto, características de la personalidad o su situación
social, este puede utilizar diferentes mecanismos de defensa que el médico
identificará y establecerá el vínculo con su estado de salud.
Sigmund Freud (1856-1939), médico y neurólogo austriaco, creador
del psicoanálisis, llamó la atención acerca de estos mecanismos, en
especial, la represión e independientemente de que su teoría estuviera
carente de basamento científico, es importante tenerlos en cuenta.
Diferentes autores han citado diversos tipos, pero a continuación se
explicarán aquellos que se observan con más frecuencia en la práctica
médica.
Represión: este mecanismo permite “olvidar” aquellos hechos o
fenómenos que resultan desagradables al sujeto y que pueden originarle
tensión o angustia. Mediante el mismo, la persona “saca” el conflicto del
campo de la conciencia y no piensa en él, no lo recuerda.
Un ejemplo podría ser que el paciente “se olvide” de la consulta que
tiene con su médico. Se siente preocupado porque se ha hecho exámenes

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 complementarios y teme tener cáncer. La represión lo ayudó, de este
modo, a evadir el conflicto entre su miedo y la conciencia de su
enfermedad. Es importante aclarar que su olvido es real, es decir, no se
trata de una excusa que el paciente ofrece, sino que él, honestamente, no
está consciente de que la causa de su olvido es un mecanismo para evitar
la tensión que le produciría asistir a la cita y enfrentar una posible verdad.
Catatimia: es un mecanismo que se produce cuando la afectividad
del sujeto modifica inconscientemente sus percepciones y distorsiona su
reflejo de la realidad objetiva al teñirlo de subjetividad. Un ejemplo de
catatimia es un paciente que percibe a su médico poco capaz porque le
diagnosticó una enfermedad que no quiere aceptar, ya que podría traerle
limitaciones en su vida personal y profesional.
Compensación: es el mecanismo mediante el cual una persona
sustituye acciones o actividades en las que se siente inferior, por otras en
las que se siente realizado o conserva su autoestima y la confianza en sí
mismo; de no ser así, aparecería en él tensión o desagrado. Existen dos
formas de producción de este mecanismo: directa e indirecta.
La compensación directa se produce cuando se superan las debilidades
iniciales que motivaron el sentimiento de inadecuación, mediante un
esfuerzo dirigido a combatir la debilidad: un sujeto que siendo débil
físicamente, hace ejercicios para fortalecerse.
En la compensación indirecta, la debilidad inicial no se supera sino
que se sustituye. La falta de confianza y de autoestima que ella genera se
compensa por otra cualidad positiva que el sujeto es capaz de reconocer
en sí mismo. Esta cualidad, en su conciencia, aminora o hace desaparecer
el desasosiego y los estados afectivos desagradables, que produciría la
toma de conciencia de su debilidad inicial.
Como ejemplo se pudiera mencionar al sujeto referido anteriormente,
quien presentaba una debilidad física y que ahora, lejos de intentar superar
esta dificultad, se ocupa de desarrollarse intelectual o culturalmente, con
el objetivo de sentirse una persona importante y respetada por sus
conocimientos.
Sublimación: consiste en sustituir una satisfacción que ha sido
frustrada, por logros en la esfera de los sentimientos superiores. Un
ejemplo de ello podría ser una mujer joven bailarina que ha quedado
imposibilitada de volver a bailar, entonces se dedica al magisterio, a enseñar
a los niños.
Racionalización: es el mecanismo en el que el sujeto se ofrece falsas
razones para justificar acciones realizadas, cuya verdadera causa le crearía
ansiedad o pérdida de autoestima. Un ejemplo de ello es el diabético que
desea comer algo que no debe y alude que está compensado, que no
tendrá problemas. Otro ejemplo podría ser el obeso, que debe hacer

21

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 ejercicios y no le gusta, entonces manifiesta que está cansado, muy
ocupado o que no tiene tiempo.
Negación: ocurre cuando el sujeto se resiste a aceptar la existencia de
aquello que le es demasiado desagradable o doloroso. Un ejemplo podría
ser el alcohólico, que no quiere enfrentar que lo es para no sentirse débil
ante su problema y el que está ocasionando a su familia y a su trabajo.
Los mecanismos de defensa frecuentemente aparecen entrelazados
unos con otros. Frente a una misma situación, la psiquis del sujeto puede
combinar varios mecanismos, cuya finalidad siempre será evitar la tensión
y el malestar que se produciría en su conciencia, si esta reflejara la realidad
del conflicto o la frustración.
Es importante que el médico sepa el carácter inconsciente que
generalmente tienen estos mecanismos de defensa, puesto que el sujeto
no ve la verdad que oculta y al utilizarlos es honesto hasta el punto de
que rechazaría indignado cualquier intento de evidenciárselos, sin la
comprensión adecuada de sus causas y sin la previa preparación
psicológica para ello.
Otro aspecto imprescindible para tratar en las características del
enfermo y al que se ha hecho referencia indirectamente, es la frustración
a los conflictos que se observan y que tienen una repercusión en su
conducta y en su estado de salud. Descubrirlos, conocerlos y ayudar a
los pacientes a resolverlos, sin tomar decisiones por ellos, es tarea
importante del médico.
Las necesidades son la fuente de la actividad y el individuo, de acuerdo
con sus expectativas, dirige su accionar a la satisfacción de las mismas.
Esto se logra mediante la conducta motivada, es decir, la actividad del
hombre dirigida a la consecución de sus objetivos.
Sin embargo, no siempre el hombre logra lo que se propone y entonces
se frustra. Se habla de frustración en aquellos casos en que surge la
necesidad, el sujeto se motiva a satisfacerla y aparecen obstáculos, reales
o aparentes, que le imposibilitan lograr el objetivo y la necesidad queda
insatisfecha.
La frustración se acompaña de un sentimiento de fracaso, de tristeza
o angustia, tanto más intenso como preciado sea para el individuo el
objetivo no alcanzado e intenso el esfuerzo realizado en su búsqueda.
Puede estar acompañado de ira o agresividad.
La frustración posee, en general, efectos negativos y desagradables
en la vida del hombre; sin embargo, puede tener efectos positivos cuando
se mantiene dentro de límites tolerables para la autoestima del sujeto, ya
que puede facilitar en él la realización de un esfuerzo y una dedicación
mayores, dirigidos hacia el logro del objetivo propuesto. Esto ocurre en
dependencia de las características de personalidad, que al sujeto le queden

22

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 esperanzas de obtención de su objetivo; incluso puede ocurrir que el
atractivo que para el individuo tiene su meta no alcanzada, aumente frente
a las dificultades que enfrenta durante su búsqueda. Esto lo hace
esforzarse, buscar nuevos caminos y la personalidad crece, se consolida
y la autoestima se enriquece.
Entre los aspectos más dañinos de la frustración se encuentra la
tendencia escapista y regresiva que pueden mostrar algunos sujetos ante
ella. Esta conducta evidencia inmadurez en el desarrollo de la personalidad
y a veces, serios problemas psicológicos que el médico debe conocer,
aceptar y manejar.
Existe un cierto nivel o umbral de tolerancia a la frustración en cada
individuo, dentro del cual, aunque frustrado, el sujeto puede seguir
insistiendo en el logro de su objetivo sin llegar a exhibir signos de alteración
o de desorganización en su conducta. Cuando comienza a descompensarse,
se dice que sobrepasó su umbral de tolerancia a la frustración.
El nivel de tolerancia varía según la personalidad del sujeto, las
experiencias anteriores, la significación de la situación frustrante, las
circunstancias por las por las que atraviesa, su autovaloración y otros.
También, cuando se acumulan demasiados fracasos y frustraciones
en la vida de una persona, es posible que también sobrepase su nivel de
tolerancia y que el sujeto se descompense frente a cualquier dificultad
nueva, aunque en otro momento de su vida se hubiera enfrentado resuelta
y confiadamente a la misma dificultad que hoy desorganiza su conducta.
El médico será cauteloso para conocer la situación que atraviesa su
paciente y muy respetuoso en cuanto a la manera de ayudarlo a buscar
una solución, sin hacer juicios ni críticas de su comportamiento. Recordar
que siempre hay que basarse en las cualidades positivas, aciertos y éxitos
del paciente, para elevar su autoestima.
Uno de los tipos de frustración es el conflicto. En este, el sujeto se
enfrenta a dos o más motivos simultáneamente, de similar significación
para él y está obligado a decidirse por uno de ellos, ya que le resulta
imposible obtenerlos todos a la vez. La esencia del conflicto radica
precisamente en esa duda que genera la ineludible selección entre dos o
más direcciones distintas y tener que abandonar uno de los objetivos
deseados, dado que no pueden ser satisfechos al unísono.
El hombre no vive en conflicto, sino que se enfrenta a cada paso a
conflictos que resuelve con mayor o menor rapidez, mediante la jerarquía
de motivos que constituyen la toma de decisiones y el no hacerlo, agravaría
la situación, puesto que el conflicto, por sí mismo, es un fenómeno
psicológico cargado de afectividad negativa. Las personas que no deciden,
no solucionan sus conflictos, viven tensas, con ansiedad e inseguridad, lo
que se convierte en causa directa o participante de muchas enfermedades.

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 A su vez, situaciones conflictivas se presentan a los sujetos,
relacionados con su estado de salud, que pueden agravar su enfermedad
por estados de tensión mantenidos y/o asumir estilos de vida inadecuados.
Según Kurt Lewin2 existen 3 tipos de conflictos:
1. Conflicto de aproximación-aproximación. Este ocurre cuando una
persona se encuentra ante dos objetivos o más, deseables o positivos,
igualmente motivantes; pero si escoge a uno, renuncia al otro. Por
ejemplo: a un sujeto lo invitan, personas queridas, a una fiesta y a
comer en un restaurante, coincidiendo en fecha y hora.
2. Conflicto de evitación-evitación. Se produce cuando el sujeto se
encuentra frente a dos o más situaciones desagradables. La persona
quisiera evitarlos, pero el alejarse de uno lo acerca al otro. Por
ejemplo: una joven presenta un nódulo en una mama, no desea tenerlo,
pero tampoco desea ir al médico por el tratamiento quirúrgico que
debe realizarse.
3. Conflicto de aproximación-evitación. Ocurre cuando una persona
se siente atraída y repelida simultáneamente por una misma situación.
Un ejemplo de ello es cuando un sujeto quiere ir al médico a saber su
diagnóstico y tratamiento y teme que lo que se le va a informar no
sea agradable para su vida futura.

El profesional de la salud debe conocer los conflictos que afectan al

sujeto y sobre todo, aquellos relacionados con la salud. Sin decidir por el
enfermo, sí lo ayudará a encontrar posibles soluciones para que se
produzca un verdadero alivio de la tensión y se logre el equilibrio perdido.
Es muy buen médico el que provoca una relación médico-paciente en la
que al salir el enfermo de su consulta manifiesta “qué alivio tengo”, “qué
tranquilidad me ha provocado este especialista”, “qué fácil veo las cosas
ahora”.
Como se explicaba en el primer capítulo, cada ser humano es un
sistema y aunque se separen muchos de los procesos, fenómenos y
formaciones psicológicas que determinan sus actitudes hacia la salud y
en general, hacia la vida, para poder analizarlos, en cada persona se
manifiestan de manera singular e irrepetible. Por este motivo, es imposible
terminar de exponer las características del enfermo, sin referirse a cómo
ellas influyen en las distintas maneras que tienen los sujetos de enfrentarse
a sus tensiones, a sus problemas de salud.
El estilo de enfrentamiento es la forma en que el individuo busca el
equilibrio roto, es la forma en que intenta la adaptación. Estos estilos no

2
Psicólogo alemán (1890-1947), reconocido como fundador de la Psicología Social moderna, se
destacó por su teoría del campo, donde afirma que es imposible profundizar en el conocimiento
humano fuera de su entorno.

24

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 dependen solo de los factores externos, sino también de las características
de personalidad, de la capacidad de aprender, de ganar experiencia en
situaciones previas, que lo preparan para la situación a la que se enfrentará.
La ideología del individuo, sus creencias, valores, su percepción y
concepción del mundo, desempeñan un papel determinante en cómo
solucionar sus problemas. Así, por ejemplo, ante la pérdida de un ser
querido, una persona puede escoger refugiarse en el alcohol o en el ocio
para amortiguar la tristeza, mientras que otra, lo logra mediante una
activa participación social o dedicación a una actividad en beneficio de la
sociedad.
El estilo de enfrentamiento puede reducir o recrudecer el stress, puede
lograr la adaptación o aumentar el desequilibrio3 .
Los factores que pueden determinar el estilo de enfrentamiento son:
− Duración e intensidad de la demanda.
− Características genéticas del individuo.
− Características de personalidad.
− Información y experiencia previa que el individuo posea acerca de la
demanda.
− Capacidad de adaptación.
− Apoyo del grupo o de los grupos sociales con que cuenta.

Existen 2 formas de estilo de enfrentamiento:

− Estilo directo. Cuando el sujeto cambia el ambiente externo. Puede ser
de huida o de enfrentamiento. Muchos pacientes no enfrentan sus
problemas: no van al médico, no hacen el tratamiento, huyen. Otros,
por el contrario, los valoran, los asumen, los hacen parte de él para
resolverlos.
− Estilo indirecto. Cuando el sujeto cambia el ambiente interno. Usa
fármacos, relajación, ejercicios, busca la psicoterapia; otros buscan el
tabaquismo, el alcohol y las drogas.

Estos 2 estilos no son excluyentes; un individuo puede adoptar formas

combinadas y, por ejemplo, enfrentarse a la situación para transformarla
y hacer uso del alcohol o exhibir una conducta de huida y recurrir a los
psicofármacos para equilibrar su medio interno.
En la experiencia médica está claro que hay enfermos buenos, no
porque acepten todo lo que les dice el médico u otro personal de la salud
de forma paciente y pasiva, sino porque asumen su derecho al
consentimiento informado y actúan en correspondencia con él,

3
Jordán Maspons, A, Martín, M.C., Gil Toledo, L. Psicología. Folleto complementario.
Stress, psicoterapia y la entrevista, 1989, pp. 51-52.

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 enfrentando adecuada y responsablemente sus decisiones, logrando así
un estilo de vida acertado con su problema de salud.
Sin embargo, existen pacientes “buenos” porque acatan todo lo que
les orienta el médico, aunque no estén de acuerdo, o aceptan y después
hacen de las orientaciones lo que creen o les conviene, según sus criterios.
Muchos médicos son engañados por este tipo de pacientes y se sienten
satisfechos de su aparente pasividad.
Existen enfermos malos, porque no se adaptan a su enfermedad, huyen
del tratamiento, rechazan los servicios médicos y se agrava su estado de
salud. Pero existen pacientes “malos”, porque exigen información, exigen
sus derechos como enfermos y no siempre el personal que debe responder
está acostumbrado a ello, incluso hay quienes los rechazan.
El otro participante: el médico, que con su personalidad, su prestigio
profesional y social, es sujeto de la relación y constituye su dirigente,
actuando como orientador del otro sujeto (el paciente), pero esto no le
otorga privilegio, le impone elevados deberes que le merecerán el respeto
social o no.
Las acciones más importantes que debe realizar un buen médico son
saber oír, saber comprender y saber enseñar.
En Cuba, donde la salud es derecho del pueblo, es imprescindible
valorar el estado de salud de los sujetos, vinculándolo a su situación
familiar, laboral y social y analizando su repercusión en estos.
Más adelante se tratarán las características de personalidad que debe
tener un médico, pero ahora es preciso hacer énfasis en dos fenómenos
psicológicos necesarios en el profesional de la salud, con el fin de conocer
mejor al paciente y a sí mismo.
Uno de ellos es la observación. La percepción puede ser voluntaria o
involuntaria; en este caso se hará referencia a la voluntaria, por su papel
en la clínica. Está presente cuando acompaña a cualquier actividad que
se realiza, respondiendo a los objetivos que se persiguen, en este caso
dirigida al paciente. En la percepción voluntaria, una variante es la
observación, que se convierte en la actividad principal que se realiza para
lograr un fin deseado.
La observación es la percepción prolongada, planificada e intencional
de un fenómeno, con el objetivo de conocer detalladamente sus
características, los cambios que se operan en él. Significa “desmenuzar”
el fenómeno, ir de la imagen a priori que brinda la percepción, a la
detección de lo aparentemente insignificante.
Cultivar la percepción significa aprender a observar. La capacidad
de observación no es innata, sino producto del entrenamiento, se aprende
y perfecciona.
Aunque durante la observación la vista desempeña un papel
fundamental, no debe suponerse que observar es solo ver; también

26

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 desempeña un papel importante el oído, el tacto y hasta el gusto y el
olfato, según la tarea que se realice.
En la observación el hombre asume un papel activo, pues requiere de
la planificación previa, delimitar el objeto que va a observar y los fines
que persigue y de la utilización de todos los conocimientos acerca de lo
observado, con los cuales confronta constantemente los datos que resultan
de la misma.
En medicina, la observación constituye un instrumento insustituible.
El objeto de trabajo del médico es el ser humano, complejo y polifacético.
Durante la relación médico-paciente, la observación detallada de las
actitudes del enfermo, de sus expresiones, sus gestos, la entonación de la
voz, su silencio, su postura, cómo se relaciona con sus acompañantes si
los trae, las manifestaciones somáticas de las reacciones emocionales,
tales como vasodilatación, vasoconstricción, sudación, temblor en la voz,
tartamudez y otras, pueden brindar información importante acerca de
este. El médico siempre debe detectar la mayor cantidad de
particularidades y considerar los cambios más significativos en la conducta
del paciente, para saber cómo tratarlo.
Por otra parte, en la detección de signos y síntomas esenciales para el
diagnóstico, la observación se encuentra en primer plano.
El médico dispone de una teoría, pero el arte de curar al paciente
consiste en saberla aplicar a cada caso, haciendo que interactúen
dialécticamente sus conocimientos, su experiencia práctica y la aguda
observación del paciente.
El otro fenómeno que se debe tener en cuenta por el médico es la
apercepción, tanto de su paciente como de sí mismo.
La apercepción es una característica de la percepción, que
conjuntamente con la selectividad, demuestra que el hombre no es una
máquina, que refleja el mundo, que lo hace con su personalidad. El
individuo percibe como un todo y al percibir se ponen de manifiesto sus
motivaciones, necesidades, deseos, sentimientos, experiencias, su actitud
hacia lo percibido.
La apercepción es la influencia que recibe la percepción de las
características de la personalidad y de los conocimientos y experiencias
acumuladas hasta el momento.
Así, el médico debe tener en cuenta que el paciente tiene su propia
percepción de sí mismo, de su vida, de los demás, de su enfermedad, que
puede tener repercusión positiva o negativa en su estado de salud y en su
forma de enfrentarlo.
Un paciente con características paranoides, que desconfía de su
médico al verlo acercarse a su cama sonriendo y conversando con otra
persona, podría pensar que se burla de él, percibiría la situación como
agresiva. De igual forma, existe la tendencia a no ver los errores y defectos
en las personas que queremos.

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SINTITUL-3 27 19/09/2008, 8:31

 El médico no puede olvidarse de ello para valorarse a sí mismo y
saber cuáles son sus características, para a partir de esta autovaloración
poder autocontrolarse e influir positivamente en la relación médico-
paciente. Si tiene problemas personales, debe tener conciencia de esto y
que no se reflejen en la imagen que muestra a sus pacientes, ni en su
manejo.
Una percepción inclinada a observar los signos y síntomas de carácter
somático, dado a los conocimientos y experiencias que posee el médico,
lo limita a valorarlo de forma integral y lo lleva, en ocasiones, a iatrogenias
y errores médicos. El ejemplo expuesto al final del primer capítulo ilustra
lo que se quiere expresar.
No siempre la apercepción resulta negativa al conocimiento y a las
actitudes médicas. Muchas veces, la motivación, los conocimientos y la
madurez de la personalidad del médico favorecen la objetividad de la
percepción y la enriquecen.
La relación médico-paciente debe ser próxima e intensa, enmarcada
en un ambiente de respeto y afecto mutuo que trascienda de lo
estrictamente profesional para abarcar, con la misma intensidad e interés,
la dimensión humana del enfermo y su entorno familiar. El médico debe
actuar como un amigo y confidente indispensable.
Se hace necesario restablecer la deseable relación médico-paciente,
colocando de nuevo al enfermo en el centro de atención del médico,
devolviendo a su vez todo el prestigio y la dignidad que corresponde a un
profesional que realiza una labor eminentemente humanitaria, por
vocación y entrega total.
La vocación lleva al hombre de ciencia a buscar la verdad,
manteniendo el deseo inagotable de aprender, de aumentar los
conocimientos cada día, no conformándose con el escueto deber que
conduce al adocenamiento.
Para mantener viva la vocación es necesaria la capacidad de trabajo,
no sólo entendida como resistencia a la fatiga, sino también como
resistencia al medio en que se desarrolla la actividad, que en muchos
casos es hostil por falta de medios, presión asistencial y otros.
El ejercicio de la medicina es excitante y enriquecedor. Los pacientes
son todos diferentes, como lo son las enfermedades. Pero uno de los
aspectos esenciales en la labor médica es su vertiente humana, o lo que
es lo mismo, la actitud del médico con el enfermo.
La historia clínica correctamente realizada es imprescindible para
llegar a valorar adecuadamente una enfermedad, pero el paciente se sentirá
inhibido y no contará aquello que le interesa si el médico no se gana su
confianza y le convence previamente de que dispone de todo el tiempo
para dedicárselo; además, debe esforzarse por crear un ambiente favorable
para que este se sienta tranquilo y confiado.

28

SINTITUL-3 28 19/09/2008, 8:31

 Los que tienen años de experiencia en el ejercicio de la profesión
saben que el resultado de cualquier terapéutica, por eficaz que sea, lo
sería mucho más si el paciente se siente tratado como lo que es, una
persona que sufre. En todas las ocasiones la palabra del médico, un
consejo o una explicación, ayuda y gratifica.
Un buen médico no debe pensar jamás que es excepcional, pero sí
valorar en su justa medida la vida, la gente que lo rodea y todo aquello
que afecta a la persona enferma, aspirando no a la admiración, sino al
respeto y a la consideración.
A lo largo de la vida profesional, a cada paciente hay que verlo como
una oportunidad en la que se ponen a prueba la pericia y los conocimientos,
lo que obliga a ampliarlos y perfeccionarlos día a día, mediante el estudio;
lo exigen el respeto a sí mismo, a su profesión y a la sociedad.
Otras características también importantes en esta profesión son la
honestidad, la sensibilidad, la solidaridad y la autodisciplina y junto a
ello, de manera muy especial, el sentido común, que es garantía de juicio
acertado.
Es necesario aclarar que existen otros factores, relacionados más
directamente con el médico, que pueden predisponerlo negativamente
frente al paciente. El cansancio, las condiciones escasamente propicias
para el trabajo, la actitud incorrecta del enfermo, la presión asistencial,
los problemas personales y otros.
Aún así, el comportamiento del profesional nunca debe reflejar estas
circunstancias, se sobrepondrá a ellas y actuará siempre con el más alto
nivel de profesionalidad. Debe acomodarse, en todo momento, a las
características del enfermo, a su edad, a su condición social y utilizar, en
las explicaciones, un lenguaje adecuado para hacerse entender.
La profesión médica es un privilegio, ya que el objeto de estudio es el
hombre y todo privilegio tiene sus responsabilidades y limitaciones.
El médico cuidará su apariencia personal, así como la forma de
dirigirse al enfermo: con sencillez y corrección, lo que le dará confianza
y seguridad. Debe ser muy cuidadoso en los comentarios y conversaciones
que se hagan delante del paciente, en los pasillos, en los ascensores o
fuera del centro de salud, porque la persona a nuestro lado no tiene por
qué conocer las intimidades de otro, puede ser un familiar o un conocido
del enfermo y podrá tener la impresión de que el médico habla en lugares
públicos, de modo frívolo y sin la menor discreción. La relación médico-
paciente es privada, implica intimidad, de modo que nunca se deben
mencionar nombres.
El secreto profesional impone no hacer comentarios de pacientes fuera
del ambiente profesional y aun en él, con suma discreción y solo en caso
necesario, por su indispensable valoración colectiva.

29

SINTITUL-3 29 19/09/2008, 8:31

 El médico siempre es un docente, más todavía, cuando tiene a su
cargo la preparación de alumnos futuros médicos, enfermeros y
estomatólogos, tecnólogos de la salud y psicólogos. Por tanto, es
indispensable que los docentes desarrollen actitudes llenas de humanidad,
solidaridad y respeto, que sirvan de modelo a los estudiantes que serán
sus seguidores.
A manera de resumen y de acuerdo a lo expresado anteriormente, se
puede decir que el médico debe:
− Saber oír, comprender y enseñar.
− Pensar en no hacer daño.
− Dar valor al establecimiento de una buena relación médico-paciente.
− Aprender a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo, sin
identificarse con él.
− Escrutar en las angustias del enfermo, más allá de las que él comunique.
− Valorar los objetivos del paciente para ir a consulta.
− Brindar cuidadosamente las informaciones, nunca dejar de darlas.
− Nunca terminar de dar una consulta sin cuestionarse: ¿he dado al
paciente todo lo que esperaba de mí?
− Dejar fuera del centro de trabajo los problemas personales.
− Aceptar al enfermo como es.
− No usar términos médicos que el paciente no pueda comprender.
− Crear contradicciones (entre las nuevas necesidades y la manera de
enfrentar los problemas hasta ese momento) en el paciente que
favorezcan su evolución favorable.
− Lograr que el paciente modifique la imagen de sí mismo, relaciones
con los demás y visión futura, para propiciar su recuperación.
− Debe enseñar al paciente a conocer su cuerpo y utilizar la psiquis para
estimular sus defensas inmunitarias.
− Lograr que el paciente admita que está enfermo, acepte que depende
de otras personas para que lo atiendan y que cuando mejore, se
incorporará a sus funciones.
− Cuidado con las palabras que se dicen a los pacientes. Se debe favorecer
a la salud, no obstaculizarla. No provocar desesperación.
− Conocer que el paciente tiene limitaciones para esta comprensión y lo
enseñará paulatinamente, preparándolo para lo que debe suceder.
− Enfatizar en el papel de la familia y otras instituciones.
− Individualizar la atención.
− Aceptar opiniones y recomendaciones.
− Interpretar y enseñar.
− Tener el consentimiento del enfermo para las acciones que se deben
realizar.
− Hacer dinámica la relación, en formas cambiantes, de acuerdo con la
evolución del paciente.

30

SINTITUL-3 30 19/09/2008, 8:31

 Es importante que el médico conozca los diferentes tipos de relación
que puede establecer con sus pacientes. Existen varias clasificaciones,
pero por su objetividad en la práctica, se escogió la de Hollender4 :
− Activo-pasiva. El papel activo le corresponde al médico y el pasivo al
paciente. Por ejemplo: cuadros agudos con toma de conciencia.
− Cooperación guiada. El médico orienta, dirige y el paciente cumple lo
que se le orienta. Por ejemplo: cuadros agudos sin toma de conciencia.
− Participación mutua. El papel activo del paciente adquiere un mayor
peso y el médico lo encauza. Por ejemplo: cuadros crónicos,
enfermedades no transmisibles.

Desde que se le dio nombre a la relación médico-paciente se

consideraron sus dos elementos fundamentales: el médico y el paciente.
Sin embargo, cada vez con más fuerza, es imprescindible tener presente
a la familia en esta relación.
La familia es parte importante en la vida de un enfermo, para ayudarlo
o para perjudicarlo. Existen familias disfuncionales que, con su modo de
vida, influyen en la salud del individuo. Otras, que al éste enfermar
perciben su problema como un obstáculo y hasta muestran rechazo abierto
o encubierto por el enfermo. Algunas asumen una actitud sobrevalorada
de la enfermedad, provocando tensiones adicionales y retardando la
recuperación de la salud del sujeto. Otras, por el contrario, facilitan una
evolución favorable con su optimismo, cariño y aceptación del enfermo y
su enfermedad.
Es preciso que el médico sea capaz de identificar ante qué situación
se encuentra, para conocer si las actitudes de los familiares favorecen o
perjudican a su paciente y saber cómo actuar, para modificarlas en función
del bienestar de lo más preciado.
Infelizmente, con frecuencia se observa que el médico tiene en cuenta
a la familia para recoger información, dar orientaciones acerca del
tratamiento o para que cuide del sujeto en el hospital o en la casa. En el
caso de los niños, adultos mayores muy deteriorados, personas graves y
otras, se ignora al enfermo que es el principal protagonista y la relación
médico-paciente se lleva a cabo con la familia. En otros casos, se ignora
totalmente a la familia, obviando un elemento importantísimo en la
recuperación del paciente.
La información que puede aportar la familia es valiosa en cualquier
edad, carácter de la enfermedad o circunstancias, pero nunca debe
olvidarse que el principal protagonista es el enfermo y que la familia
enriquece las informaciones. Con ellas, puede confrontarlas, valorarlas y
analizar qué incidencia tiene en el paciente.
4
Núñez de Villavicencio, F. Psicología Médica. Tomo I, 1987, 22-24.

31

SINTITUL-3 31 19/09/2008, 8:31

 Asimismo, el médico no debe perder de vista la afectividad de la
familia hacia el enfermo y cómo percibe su estado de salud. En ocasiones
esto es ignorado y no se realiza una labor persuasiva en este sentido, para
que esté al tanto del problema y de su evolución, de fortalecerla, de tenerla
en cuenta como personas que también sufren, muchas veces más que el
propio paciente.
Con frecuencia, el médico se acerca a la familia parcialmente o de
forma impersonal, por no saber cómo hacerlo, porque teme empeorar la
situación al no poder prever sus posibles reacciones, porque valora que
no tiene conocimientos para analizar el caso o, simplemente, porque no
la considera importante.
Entonces, el paciente es separado, en la relación médico-paciente, de
su contexto social, especialmente de su familia y solo él es tratado. Los
miembros del hogar son parte del problema y deben asumir la
responsabilidad que les corresponde al respecto.
Es imprescindible que si el paciente es atendido por un equipo
multidisciplinario, sobre todo si está ingresado donde se mantendrá en
contacto con el personal paramédico, internos, residentes y especialistas,
todo este personal tenga conocimiento de las características del paciente
y de su familia, del diagnóstico y del tratamiento, con más cautela cuando
el diagnóstico tenga gravedad o mal pronóstico, para evitar
contradicciones en las informaciones o que estas no sean dadas
adecuadamente, creando alarmas y estados afectivos desagradables, tanto
en el paciente como en la familia, lo que pudiera provocar desconfianza
hacia el personal que los atiende.
El médico y su equipo, si las características del paciente lo requieren,
deben decidir a qué familiar le darán las informaciones para que este
ayude a los demás a la comprensión y manejo de la situación, por su
vínculo con el enfermo, sus características de personalidad y
enfrentamiento a los problemas.
Esto queda claramente ejemplificado con el caso de un paciente de
pronóstico muy grave, en que el residente que lo llevaba directamente
estaba desempeñando una adecuada relación médico-paciente, para
prepararlo paulatinamente con respecto a su enfermedad y para su futura
intervención quirúrgica. Sin embargo, el equipo médico que lo atendía
discutió el caso respecto a signos, síntomas, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico, pero no se puso de acuerdo en cómo manejar al enfermo y a
su familia. El médico principal dio las informaciones a un familiar no
adecuado, que después reveló al paciente todo lo referido, con un manejo
desfavorable. ¿Qué ocurrió? El paciente perdió la confianza en el
residente, se deprimió, no quería hablar con nadie y fue con un estado
psíquico negativo al salón de operaciones.

32

SINTITUL-3 32 19/09/2008, 8:31

 En ocasiones, en pacientes hospitalizados, los familiares son ignorados
hasta que se les necesite o pregunten algo y no siempre el trato es afectivo,
ni las respuestas satisfacen todas sus expectativas.
Cuando se llega a la cama de un enfermo, no solo se debe saludar a
este, es muy importante saludar y saber cómo está también el familiar
que lo acompaña, cómo ha pasado la noche, si tiene relevo, cómo ve al
enfermo; en fin, se tratará como persona y no resumir la relación a
responder lo que solicita o usar su servicio.
A veces, por desconocimiento del familiar, su curiosidad e interés
por saber, hace preguntas delante del paciente o de otras personas. En
estas circunstancias se responderá lo que el médico entienda que
corresponde al momento y se le pedirá que vaya a un local destinado
para ello o que tenga privacidad para conversar. Se debe tener cuidado al
manejarlo delante del paciente para no crear temores y falsas expectativas.
Podría decir “ya expliqué a María, pero deseo hacerlo a usted también.
¿Podría acompañarme a aquel local donde estaría más cómodo?”, así
dispondrá de tiempo para eliminar temores y esclarecer todas las dudas.
El médico debe saber seleccionar el tipo de RMP, de acuerdo con el
tipo de enfermo y sus características. Su papel en este sistema estará
determinado, fundamentalmente, por el carácter de la enfermedad, las
particularidades de su curso clínico y lo específico del estadio en que se
encuentre, todo lo que condiciona la manera de contacto que se establecerá
y que hace que el carácter de este no permanezca invariable a lo largo de
todo el tratamiento.
Un ejemplo esclarecedor de lo expresado con anterioridad lo
constituye la táctica que debe seguir el médico en su relación con un
paciente hospitalizado a consecuencia de un accidente vascular encefálico.
En la primera etapa, durante la presencia del cuadro agudo con toma de
conciencia, el modelo óptimo es aquel en el que el papel activo le
corresponde al médico y el pasivo al paciente; después, cuando las
alteraciones de conciencia han desaparecido y el enfermo ya puede
comenzar a ejecutar las recomendaciones del médico, este dirige y el
paciente cumple lo que se le orienta. Finalmente, después de haber sido
dado de alta, cuando acude a la consulta, el papel activo de aquel adquiere
mayor relevancia, porque debe aprender a vivir con su problema de salud,
por las secuelas que dejó la enfermedad.

Objetivos perseguidos por el paciente

y el médico
Otra característica esencial de la relación médico-paciente son los
objetivos que ambos persiguen.

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 El enfermo es movido, en primer lugar, por el deseo de aliviarse y
curarse y en segundo, por saber qué tiene y cuál es su pronóstico.
El médico debe conocer qué quiere y hasta dónde desea saber o cuán
preparado está para recibir la información en ese momento, para ayudarlo
a resolver su problema de salud, aliviarlo y explicarle lo que desea y
necesita. Esto es importante porque en ocasiones, el diagnóstico es serio
y el paciente debe ser preparado, de acuerdo con las características de
personalidad y necesidades, a aceptar su enfermedad y su pronóstico.
El médico será cauteloso al ofrecer información basándose en un
diagnóstico presuntivo, que aún es una hipótesis que debe comprobar,
entonces explicará hasta dónde puede, proponiéndole que profundizará
para ofrecerle un mejor tratamiento. Esto ocurrirá sin provocar alarmas,
sin dar informaciones incompletas, omitidas o inconsistentes (recordar
lo tratado en el Capítulo 1 acerca del uso del método clínico).
Es importante tener en cuenta las expectativas del paciente en esta
relación y cómo se satisfacen, lo que influirá en cómo enfrentará el
tratamiento.
Generalmente, los pacientes intentan evaluar la capacidad y la
calificación del médico, pero les falta conocimiento técnico para hacerlo
y se ven obligados a realizar una valoración en la que el componente
subjetivo es el que determina, lo que hace que su necesidad afectiva
desempeñe tan importante papel.
Así, el paciente juzgará más a su médico por su trato amable, su
seguridad, su sinceridad, ya que saldrá tranquilo y reconfortado de su
consulta, por lo tanto aliviado y tendrá confianza en él, aunque tal vez
existan otros más experimentados. Sentirá que sus objetivos fueron
logrados.
Los objetivos del médico siempre son, ante todo, resolver los
problemas de su paciente, curarlo, aliviarlo, salvarlo, mas no puede olvidar
que trata a una persona y a ello se agrega obtener su confianza, respeto y
tranquilidad, logrando su consentimiento en cada acción que considere
realizar.

Posición de los participantes

En la mayoría de los casos, el paciente ubica al médico en un plano de
superioridad debido a sus conocimientos, experiencia y papel de prestador
de ayuda, por lo que se coloca a sí mismo en un plano de inferioridad, lo
que determina, en ocasiones, dificultades en la relación; unas veces porque
asume una postura pasiva, de aceptación a todo lo que le dice o le pide el
médico, sin que siempre esté de acuerdo con él; en otras, exhibe una
conducta hostil, dado que se le hace difícil aceptar que se siente inferior.

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 Por supuesto, estas conductas dependen, en gran medida, de la actitud y
de las características del médico, del paciente, su edad, las circunstancias
por las que atraviesa, el carácter de la enfermedad, su posición social,
experiencias anteriores y otras.
El médico debe manejar esta actitud con mucho tacto y respeto. En
el primer caso, haciendo uso del consentimiento informado, teniendo en
cuenta que el principal protagonista es el paciente y nunca se aprovechará
de su pasividad para manejarlo con facilidad. En el segundo, debe ser
amable, respetuoso, utilizar el consentimiento informado y nunca
“competir” con el paciente, no usar posición de fuerza que solo aumentaría
la hostilidad y rompería una adecuada relación.
Por otra parte, el médico en ocasiones asume una posición de
superioridad, pensando que tiene al enfermo “en sus manos” y esto es
dañino para la relación. Su preparación sólida, su lenguaje adecuado, su
comportamiento respetuoso y comprensivo le abrirán las puertas para
encontrar la cooperación del paciente.
A veces, cuando el médico se coloca alejado del enfermo, detrás de la
mesa o en un plano más alto que él, refuerza la posición de inferioridad
del sujeto que atiende. Debe estar cerca, en un mismo plano y sentarse al
lado de la mesa para facilitar la proximidad y poder escribir lo que necesita.
Muchas veces, la mesa o el buró se convierten en un gran obstáculo para
la estrecha comunicación que se debe realizar.

Estados afectivos
En la primera parte de este capítulo, donde se explicaron las
características de los participantes, se profundizó en una serie de estados
afectivos que ocurren en ambos miembros de esta relación, sin embargo,
se debe enfatizar en algo más.
Generalmente, la edad, la enfermedad y el carácter de esta, determinan
en los pacientes comportamientos que se corresponden con etapas
anteriores de la vida. Se aprecian manifestaciones como el egoísmo, la
dependencia y la demanda de afecto de variadas maneras.
Debido a esto el paciente reclama una atención exquisita del médico
y es muy sensible a cualquier conducta de este que no se corresponda
con sus exigencias, lo que puede engendrar hostilidad, conductas pueriles
que lo llevan a negar ofrecer información, tratar de ocultar su angustia,
no hacer el tratamiento y hasta no volver a la consulta.
El médico siempre debe tener un estado afectivo favorable, con gran
autocontrol, dejando sus problemas en la casa y aceptando a los pacientes
como son.

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 Defensa de la autoestima
Todo sujeto, al enfrentar nuevas relaciones, trata de ofrecer su mejor
imagen, desea ser aceptado, que tengan una buena opinión de él. Esto
también ocurre y aún más evidente al relacionarse con su médico. Los
pacientes cuidan de su apariencia, lenguaje, gestos, de la información
que brindan.
La defensa de la autoestima es un mecanismo orientado a proteger el
prestigio delante de los demás y en el caso del paciente, puede conducir
a no ofrecer informaciones importantes que se convierten en obstáculo
para lograr los objetivos médicos.
El paciente debe percibir que el médico lo acepta como es, que su
sinceridad mejorará su evolución y la comunicación, que la información
que brinda ayudará para un adecuado diagnóstico porque es valiosa y
que será un secreto profesional.
El médico también defiende su autoestima, su mecanismo de proteger
su prestigio es importante en la relación, sin menoscabar su amabilidad,
seguridad, sencillez, franqueza, delicadeza y respeto.

Comunicación
Indiscutiblemente, todo lo expresado hasta aquí confirma que la
relación médico-paciente es un proceso de comunicación.
La comunicación es una relación sujeto-sujeto, donde el emisor (el
médico) envía un mensaje al receptor (el paciente y su familia) y este
último responde al primero en un proceso de retroalimentación. Si el
médico es el único que habla o el que predomina enviando mensajes, no
hay comunicación o esta es deficiente.
Para que ocurra una verdadera comunicación, el médico, encauzador
de la misma, debe codificar el mensaje, de manera que el paciente pueda
decodificarlo; para ello, la información que se emita debe tener en cuenta
las características del enfermo, sus expectativas, conflictos,
preocupaciones, objetivos, posición, circunstancias en que se encuentra,
percepción de su enfermedad y cómo se relaciona con ella, entre otras.
De no ocurrir así, habría ruidos en la comunicación, generadores de
iatrogenia.
La iatrogenia es el efecto nocivo que se produce en el paciente y/o la
familia por la acción médica, paramédica, investigativa o administrativa.
Ella puede ser física o psicológica. Las iatrogenias físicas son menos
frecuentes en la práctica médica debido a la preparación científico-

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SINTITUL-3 36 19/09/2008, 8:31

 tecnológica del personal de salud, sin embargo, las de origen psicológico
ocurren a diario, de ahí la importancia de este libro.
Recomendaciones generales para no cometer iatrogenias:
− Hacer uso adecuado del lenguaje verbal, sin tecnicismos que puedan
provocar la angustia del paciente. También hacer uso adecuado del
lenguaje extraverbal (movimientos faciales, gestos, entonación de la
voz, ritmo del mensaje y otros). Es importante cuidar que ambos tipos
de lenguaje no se contradigan, de ocurrir así, aumentaría la
desconfianza del paciente, su inseguridad y hasta su hostilidad.
− Piense siempre en no hacer daño.
− Dé el valor que merece al establecimiento de una relación médico-
paciente.
− Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo y su
familia.
− Escrute las angustias del paciente más allá de las que él comunique.
− Valore los objetivos del enfermo al acudir a consulta.
− Brinde cuidadosamente sus informaciones, pero no deje de darlas.
− Deje sus conflictos fuera de su centro de trabajo, impida que se
desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.

La entrevista médica
Sería importante, antes de terminar este capítulo, hablar de la
entrevista médica. Mediante de ella se produce la relación médico-paciente
y el tener en cuenta sus etapas y cómo deben manejarse, es imprescindible
para que la relación sea eficaz y se logren los objetivos del paciente y del
médico.
La entrevista es una técnica científica de investigación, desarrollada
en varias disciplinas de las ciencias sociales. Consiste en una conversación
entre dos o más personas, de las cuales una es el entrevistador y las otras,
los entrevistados.
El carácter de entrevista que asume la conversación se produce debido
a que ella posee una finalidad específica.
Las funciones de la entrevista pueden ser:
− Obtener información del entrevistado o de los entrevistados.
− Facilitar información al entrevistado o a los entrevistados.
− Modificar ciertos aspectos de la conducta del entrevistado o de los
entrevistados.

La entrevista es un proceso dinámico con diferentes momentos, donde

cada uno cambia su función. Al principio, puede primar la función de la

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SINTITUL-3 37 19/09/2008, 8:31

 obtención de datos acerca del entrevistado, lo que ayuda mejor a
comprender quién es la persona que se atiende, por qué acude a consulta,
qué síntomas presenta, etcétera, y facilita, de este modo, el pensamiento
científico que culmina con un diagnóstico presuntivo del paciente. La
función de la entrevista con ese mismo sujeto, en otro momento puede
derivar hacia facilitarle información que lo ayude a comprenderse mejor
a sí mismo, su problema y por ende, que tienda hacia la modificación de
actitudes negativas que pueden estar afectando su salud.
También se evidencia, en el hecho que la entrevista constituye un
proceso activo de enseñanza-aprendizaje. El paciente aprende nuevos
datos acerca de sí mismo y de sus relaciones con el medio y desarrolla
nuevas formas de conducta, facilitadas por su nueva experiencia.
El entrevistador aprende las formas específicas de respuesta del sujeto
entrevistado, desarrolla sus habilidades en la técnica de la entrevista;
aprende a conocerse a sí mismo y las posibles dificultades que surjan en
el manejo de su conducta; se perfecciona en su condición de experto en
relaciones interpersonales.
Es la entrevista un profundo proceso de comunicación al que se ha
hecho referencia al explicar las características esenciales de la relación
médico-paciente. Es preciso enfatizar entonces en sus etapas y formas
adecuadas de manejo.
La entrevista médica tiene varias fases o etapas: la recepción, la
identificación, el interrogatorio, el examen físico, los exámenes
complementarios, el establecimiento del diagnóstico y del plan de
tratamiento y la despedida.

La recepción
Es la fase en que se inicia la interrelación. Es muy importante, pues
logra satisfacción en el contacto personal y se estimula la comunicación
entre el entrevistador y el entrevistado, donde cada uno responde con
sensibilidad, respeto e imaginación a la otra persona. El médico propiciará
que esto ocurra en su paciente.
Recepción es recibir, recibir con agrado para que el enfermo “entre”,
no sólo al local de la consulta, sino en la interrelación.
Esto se puede lograr por la actitud de aceptación por parte del médico,
amabilidad, confianza que inspire, forma de manejar la tensión que
generalmente siente el paciente a causa de las expectativas que lo llevan
a la búsqueda de ayuda.
Es importante también que el local donde se desarrolle la entrevista
tenga privacidad, iluminación y ventilación adecuadas. Además, la

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 apariencia del médico y la enfermera debe ser correcta: ropas limpias y
propias de la profesión, sin adornos exagerados.
En esta etapa, el médico no sólo se preocupará por crear una estrecha
relación con su paciente y su familia, sino observar cada detalle que ellos
puedan ofrecerle en sus formas de llegar, entrar, caminar, sentarse,
expresarse, que le permita conocerlos mejor y entablar la comunicación
con mayor rapidez y facilidad.
Se hace referencia a la recepción, pensando en el momento de la
consulta, cuando el paciente llega y se establece una relación empática.
Sin embargo, se puede decir que la recepción comienza mucho antes;
cuando el médico llega a su centro asistencial y saluda afablemente a sus
compañeros, a las personas que encuentra a su paso; cuando camina por
los pasillos con seguridad y alegría e incluso, cuando camina por las calles,
está dando una imagen que le abrirá las puertas a la comunicación con
los demás, que pueden ser posibles pacientes suyos.
Es por ello que la ética del médico rebasa los límites de su profesión,
en la relación con los enfermos y sus familiares, para expresarla con sus
compañeros y con la sociedad en que vive.
En fin, al llegar el paciente el médico debe estar esperándolo, pararse,
saludarlo, invitarlo a sentarse cerca de él, preferiblemente, sin que medie
entre ellos una mesa o un buró que pueda convertirse en un obstáculo
para la comunicación.
Una vez ganada la confianza del enfermo y percibir que está cómodo
física y psíquicamente, podrá pasar a la siguiente fase.

La identificación
En este momento el médico recogerá los datos generales que le
permitan conocer lo esencial de su paciente y saber cómo hablarle, de
acuerdo a con su nivel de escolaridad, profesión, estado civil y otros.
Es muy importante, ante todo, preguntarle el motivo de su visita antes
de tratar de conocer otros datos, de esta forma percibirá la preocupación
por él y que es tratado como persona. Las demás informaciones se tomarán
en caso necesario y en el orden que el paciente lo permita y el médico lo
considere oportuno. Se especifica esto porque, con frecuencia, se observa
en consulta una preocupación inicial y priorizada por recoger información
de rutina para llenar la hoja de cargo con objetivos estadísticos y no
tanto para identificar al paciente. Los datos son importantes, pero más
importante es él, como enfermo y como persona.
El entrevistador solo debe preguntar y anotar aquello que le sea
necesario. Dar nombres y otros datos personales significa un compromiso
que tal vez posteriormente limite la recogida de otros de mayor interés.

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SINTITUL-3 39 19/09/2008, 8:31

 Por otra parte, en la identificación es imprescindible observar
atentamente al entrevistado para recoger todo lo que su lenguaje verbal y
extraverbal está aportando y que es muy valioso para poder abrir las
puertas de la comunicación.

El interrogatorio
Esta etapa es la más importante de la entrevista puesto que constituye
su objetivo fundamental y por tanto, será manejada con mucho cuidado.
Es en esta etapa, que ocurre en la primera consulta, donde se realiza la
historia clínica.
El interrogatorio es como una casa a la que se llega y uno puede ir
adentrándose en ella, en la medida en que sus dueños lo permitan, acepten,
se sientan confiados; por lo que la maestría del entrevistador es
imprescindible para ello.
Para realizar un adecuado interrogatorio se debe preparar inicialmente,
con sumo cuidado, el cuestionario o cuerpo de preguntas. Esto asegurará
parte del éxito, su elaboración facilitará la preparación del entrevistador
e influirá en una conversación planificada y fluida, que prevenga posibles
cambios de acuerdo con la individualidad del sujeto.
Algunas recomendaciones para la elaboración del cuestionario:
− Las preguntas serán abiertas para facilitar la espontaneidad del individuo
y la comunicación. No usar preguntas cerradas que propicien las
respuestas con monosílabos. Las preguntas cerradas son propias de la
encuesta y no de la entrevista.
− Comenzará por preguntas generales y pasar a las particulares e íntimas
paulatinamente. Esto ocurrirá de manera más cuidadosa cuando se
precisa conocer acerca de cuestiones muy personales del entrevistado.
Estas preguntas se dejan para el final, después que se haya desinhibido,
que se sienta en confianza.
− En el interrogatorio médico no sólo deben preverse preguntas acerca
de su estado de salud, sino además todas aquellas que tengan que ver
con el mismo. No hará preguntas innecesarias que pueden agotarlo o
invadir su privacidad.
− Las preguntas tendrán un orden lógico, con enlaces entre ellas para
propiciar que sea una conversación placentera.
− Las preguntas se formularán de forma comprensible, teniendo en cuenta
escolaridad, edad y características del enfermo. No se debe utilizar
lenguaje técnico, pues el no entenderlo puede incrementar las
preocupaciones del sujeto y su posible desconfianza. Si en algún
momento es preciso hacerlo, el médico debe explicar lo que quiere
decir.

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SINTITUL-3 40 19/09/2008, 8:31

 Recomendaciones para realizar un buen interrogatorio que
enriquezca la relación médico-paciente y viceversa:
− El entrevistador aceptará al entrevistado como es. Debe saber escuchar
con atención. En esos momentos no hay para el entrevistador algo
más importante. Nunca debe dar impresión de impaciencia y premura.
− Observará detenidamente a su entrevistado para tomar toda la
información verbal y extraverbal que ofrezca. Además, esto permitirá
hacer cambios pertinentes o tal vez, pasar a otra fase de la entrevista y
dejar datos que faltan para la próxima consulta, si se observan
limitaciones en su cooperación. Recuerde lo expresado en este capítulo
acerca de la defensa de la autoestima.
− No siempre, en la primera consulta, se logra toda la ayuda del sujeto,
que se sienta respetado es lo más importante para llegar a él.
− El entrevistado necesita percibir que la conversación es placentera y
fructífera.
− El entrevistado debe percibir la entrevista como un hecho importante
y amplio.
− El médico no debe interrumpir bruscamente al paciente por considerar
que está refiriendo datos sin importancia, probablemente para él sí la
tiene y necesita decirlos, ventilarlos. Si es preciso interrumpir, puede
hacerse una pregunta de precisión, de reorientación, con delicadeza y
habilidad para lograr que no se interprete como una falta de interés
por sus inquietudes.
− Al paciente se le mirará a los ojos, con verdadero calor humano. Los
gestos y expresiones del especialista también manifiestan la
preocupación por él. Se trata, además, de considerarlo como una
persona a quien se le debe respeto y buen trato.
− El médico debe ser sencillo, modesto. Las muestras de superioridad
técnica o personal frecuentemente hacen sentir al interlocutor que se
le subvalora, así como a su información.
− No juzgar ni censurar a la persona enferma. De ser así, se pone en
peligro la recogida de información completa y confiable, ya que el
paciente se pone a la defensiva. El médico aconseja y ayuda, no es juez
que critica y sanciona su conducta.
− El médico debe conocerse bien para controlar sus características que
pudieran dañar la relación.
− Recordará su papel profesional al tipificar cualquier rasgo agresivo en
el paciente como un síntoma más de carácter psicosocial.
− No debe subvalorar ni burlarse de cualquier petición del paciente con
respecto a que se le realice una radiografía u otro examen
complementario y convencerlo de que es innecesario si así lo fuera.
− Educará siempre al paciente. La prevención es un principio de la
medicina y en la consulta de cualquier especialización clínica, lo

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SINTITUL-3 41 19/09/2008, 8:31

 importante no es solo curarlo, sino también evitar que vuelva a enfermar.
Los factores causales y desencadenantes, detectados en la anamnesis
(historia clínica), deben ser analizados con el enfermo para
neutralizarlos mediante una acción conjunta del médico con el paciente.
− Escribirá sólo lo imprescindible para favorecer la comunicación. Una
vez que el sujeto se haya ido, se recogerán los datos importantes.

El examen físico
No debe considerarse el examen físico como un elemento aislado que
se adiciona a la entrevista, sino como una etapa del trabajo del médico
con el paciente, durante la cual continúa el desarrollo de la relación
médico-paciente y la propia entrevista.
El examen físico es el examen de lo objetivo, de lo empíricamente
observable en el enfermo, aunque no debe olvidarse que durante el mismo
el paciente se siente observado. Sin lugar a dudas, esta situación resulta
desagradable para la mayoría de los sujetos, pues pueden sentirse dañados
en su integridad personal, un poco por el pudor lastimado, también por
lo molesto o doloroso que puede resultar éste o, por el conflicto que
tiene respecto a su enfermedad, al querer saber y no conocer qué tiene
según sus expectativas.
Los conocimientos, hábitos, habilidades y capacidades del médico,
se ponen de manifiesto durante la palpación, la percusión y la auscultación
de los signos y síntomas, mas no debe olvidar la comunicación con el
paciente. El examen físico no debe ser silencioso ni emocionalmente
distante, el enfermo debe sentirse tratado como persona y no como una
“cosa explorada”. La actitud clínica del médico no está divorciada del
respeto, la empatía y la delicadeza hacia el enfermo.
Primeramente, preparará psicológicamente al sujeto para el examen
físico, lograr su consentimiento informado, si el examen es en partes de
su cuerpo que atentarían sobre su pudor o si puede resultar doloroso. Es
necesario lograr su convencimiento y aceptación acerca de lo que hay
que realizar.
Durante el examen físico, los comentarios y la información al paciente
no deben faltar, ni tampoco las frases de optimismo que lo reconforten.
Además, es necesario vincular los datos obtenidos en el interrogatorio
con los elementos que se van detectando, por ejemplo: “¿Es aquí donde
dice usted que le duele cuando come?”. Se debe hacer notar que el enfoque
biográfico no resulta útil solo para los aspectos psicosociales, sino que
pueden salir a relucir también cuestiones de interés puramente biológicas.
Un buen médico cuidará su lenguaje extraverbal en esta etapa,
cualquier gesto de alarma o de duda será percibida rápidamente por el

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SINTITUL-3 42 19/09/2008, 8:31

 paciente que está al tanto de todo lo que él hace. Evitará que exista
contradicción entre su lenguaje verbal y el extraverbal, para no aumentar
las tensiones. Si necesita repetir el examen en una misma zona, debe
explicar por qué lo hace, esto puede preocupar mucho al paciente.
Además, realizando las manipulaciones con delicadeza, se evitan
molestias y se disminuyen al máximo las que son inevitables.
Si por razones docentes, el médico, como profesor, entiende que los
alumnos deben incorporarse al examen físico o a otro momento de la
entrevista, solicitará el consentimiento informado del enfermo y si no lo
obtiene, se privará de sus intenciones.
Durante el examen físico la entrevista continúa y con ella debe lograrse
en el enfermo:
− Seguridad y disminución de las tensiones.
− Más confianza en la capacidad y la autoridad profesionales del médico.
− Elementos que consoliden la relación médico-paciente.

Los exámenes complementarios

Los exámenes complementarios se utilizarán por el médico para
comprobar su hipótesis, su diagnóstico presuntivo y solo si son realmente
necesarios. Sería bueno recordar lo expuesto en el Capítulo 1, acerca de
la relación médico-paciente, el método clínico y la tecnología.
El médico precisará, antes de indicarlos, cuáles son imprescindibles.
Muchas veces se evitan aquellos que son costosos, dolorosos o riesgosos;
sin embargo, los inocuos y fáciles de realizar se indican con mucha
frecuencia.
Es preciso que los médicos reflexionen acerca de que todos los
exámenes complementarios tienen un componente mayor o menor de
agresividad para el paciente. Su indicación es ya una preocupación: “¿Qué
tendré?”, “¿Por qué me lo indica?”. Después debe pedir una cita para
hacerlo y mientras llega ese momento, está preocupado. En la etapa
inmediata anterior a realizarlo, con frecuencia, debe tener una preparación
física que altera la psicológica. Posteriormente, debe esperar su turno en
un salón, donde hay otras personas en similar situación y donde escuchará
comentarios que no siempre son positivos. A continuación, durante la
realización del o de los exámenes, se corre el riesgo de que se cometan,
con el paciente, iatrogenias físicas y psicológicas. Le sigue la espera del
resultado y, finalmente, la nueva entrevista con el médico para que revise
los datos aportados y manifieste su diagnóstico. ¿Son tensiones que lo
agraden?
El médico puede aliviar muchas de estas tensiones si:
− Indica solo los complementarios necesarios.

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SINTITUL-3 43 19/09/2008, 8:31

 − Explica, con claridad y veracidad, por qué indica el complementario,
en qué consiste, qué debe hacer él como paciente, qué pasará y qué
resultados persigue.
− Al explicar, evita que aumenten las tensiones a la hora de dar un
diagnóstico presuntivo que aún no ha sido comprobado. El médico
tiene suficiente preparación técnica para que sus explicaciones sean
sinceras y esclarecedoras, sin provocar alarmas innecesarias y
anticipadas sin tener un diagnóstico definitivo.
− Cuando el médico considera que es necesario hacer un complementario,
que por sus características es difícil de hacer en el lugar de residencia,
debe ayudarlo a resolver su turno si fuera imprescindible, buscar otras
alternativas o, simplemente, si fuera imposible en esos momentos, no
indicarlos, ni hablar de ello.
− Cuando considera que es necesario hacer un complementario que trae
riesgo para el paciente, debe tener el consentimiento informado de
este y de su familia, dejarlo escrito en la historia clínica y adjuntar un
acta al respecto con firmas de su aceptación o solo firmar en la historia
clínica. Si el paciente no está en condiciones de hacerlo, los familiares
allegados lo harán por él.

El diagnóstico y establecimiento del plan

El diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, son las principales
preocupaciones del paciente. El médico debe estar seguro del diagnóstico
para establecer un plan exitoso y exponer el pronóstico acertado. Explicará
en qué consiste, qué signos y síntomas lo han llevado a tal conclusión,
hacerlo con claridad, sin lenguaje técnico y con veracidad, para ganarse
la confianza del sujeto.
Al explicar el plan a seguir, expresará por qué cada medicamento,
qué efectos se esperan de ellos, de qué forma serán dosificados y algo
muy importante, provocar la sugestión indirecta, es decir, insistir en la
efectividad de los mismos para provocar su influencia psicológica. Además,
cuidará, al escribir las recetas, que sean con una letra legible.
Recordar que, generalmente, el tratamiento no solo lleva la indicación
de medicamentos, sino que se acompañará de orientaciones para el cambio
de estilos de vida, con el fin de favorecer la recuperación de la salud y
evitar recaídas. Estas orientaciones deben precisar qué hacer, cómo
hacerlo de acuerdo con el problema que presenta, las circunstancias que
lo rodean, las características de personalidad y las condiciones sociales
que tiene.

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SINTITUL-3 44 19/09/2008, 8:31

 La despedida
La despedida es un momento breve, pero importante, de la entrevista,
que puede enriquecer las etapas anteriores o perjudicarlas con un final
infeliz.
En esta fase, el médico resumirá los aspectos más significativos
encontrados y reforzar las orientaciones más importantes. Además,
elogiará la colaboración del paciente e insistir en la seguridad que tiene
de que seguirá el plan acordado. Se le citará para la próxima consulta y se
le despedirá amablemente. Evitará escribir o atender otra actividad,
mientras transcurre la misma.

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SINTITUL-3 45 19/09/2008, 8:31

 Capítulo 3

Relación médico-paciente
en diferentes grupos de edades

En los capítulos anteriores se ha insistido en la idea de que no hay

enfermedades, sino enfermos y que cada uno de ellos constituye una
individualidad. Partiendo de este enfoque, surge este capítulo en el que
se exponen criterios y recomendaciones acerca de la relación médico-
paciente en diferentes grupos de edades, teniendo en cuenta que cada
etapa del desarrollo del hombre tiene sus características y el médico debe
conocerlas y saber manejarlas.

Relación médico-niño
El derecho a la dignidad personal se extiende también al niño. Aunque
en la Antigüedad el niño no fue considerado como sujeto de derechos,
actualmente se ha empezado a reconocer que es una persona y como tal
tiene sus derechos.
En Cuba, nada es más importante que un niño; sin embargo, existe
una tendencia generalizada, al verlo muy pequeño, con pobres
conocimientos y posibilidades de enfrentar situaciones y mucho menos
su enfermedad, de que en consulta el pequeño sea solo utilizado para el
examen físico, privándolo de su derecho de participar, como sujeto, de
su problema y de tomar decisiones y posiciones activas al respecto.
Esto, a la larga, propicia que sean adolescentes, jóvenes, adultos y
hasta adultos mayores dependientes y poco responsables de su estado de
salud. Los familiares pueden ofrecer una información complementaria
que resulte importante para el diagnóstico y para que el enfermo cumpla
las medidas terapéuticas. No quiere decir que el infante se sienta
desplazado como fuente de atención, hay que dejar que se exprese
libremente.
Es importante evitar comentar con los familiares las confidencias que
el paciente haya relatado, salvo que obtenga permiso del mismo. Siempre
es preferible, desde el punto de vista ético, que la entrevista con los
familiares se lleve a cabo en su presencia, así se evita que se intranquilice
por la posibilidad de que éstos suministren una información errónea que
perjudique el tratamiento, que él perciba que no se tiene en cuenta o que
exista la posibilidad de que lo engañen u oculten algo.

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SINTITUL-4 46 19/09/2008, 8:32

 Si el paciente está presente, puede discrepar sobre lo que los familiares
refieren, matizar ciertos detalles y no dudar de los demás y el médico.
Si se niega a hablar delante o con sus familiares, el médico debe
persuadirlo de ello. Si persiste, será respetado, a no ser que se trate de
personas incapacitadas y no se les pueda considerar mínimamente
responsable.
Una vez esbozados los aspectos esenciales de los que partirá una
adecuada relación médico-paciente con el niño enfermo, se hace necesario
precisar algunos criterios para llevarlos a cabo y que se obtenga el éxito
terapéutico.
Las acciones más importantes que desarrollará un médico son: saber
oír, saber comprender y saber enseñar, en cualquier tipo de pacientes y
esto es imprescindible en los niños. Los pequeños serán escuchados con
detenimiento y aunque parezca que su edad no les permite ofrecer datos
de importancia, su información verbal y extraverbal podrá ser valiosa en
el diagnóstico y el tratamiento.
Asimismo, el hecho de comprenderlos, de aceptarlos como son, de
saber que no se pueden comportar en la consulta o cuando están
hospitalizados, como adultos, les hace sentir que son considerados como
persona, que se les respeta y se les tiene en cuenta, lo que contribuirá a
confiar en su médico u otro personal que los asista y favorecerá a la
colaboración en la entrevista, en el tratamiento, continuar asistiendo a
las consultas y a buscar ayuda cuando la consideren necesaria.
Por otra parte, lo anteriormente expuesto abrirá las puertas al médico
para enseñarlo. ¿A quién mejor se podrá enseñar que a un niño que está
tan ávido de conocimientos, que está en toda plenitud de apropiarse de
toda la experiencia social que puedan aportarle?
La salud es una de las riquezas más importantes para el hombre.
Enseñar a cuidarla desde pequeño es asegurarla, es promover un estilo
de vida adecuado, desde edades tempranas, que propicie una calidad de
vida presente y futura, donde el individuo desempeñe un papel activo y
decisivo.
El médico u otro personal de salud, al relacionarse con el pequeño,
debe tener en cuenta su edad y el desarrollo psicológico alcanzado en
relación con esta, para decidir el lenguaje que utilizará, tipo de información
que solicitará y ofrecerá, exigencias de su participación en el tratamiento,
así como dosificarlas. De ello se desprende que valorará sus intereses, de
acuerdo con su edad y características individuales.
Los más pequeños se interesan por los objetos; los preescolares y
escolares menores, por los juegos; los mayorcitos, por la escuela y los
adolescentes, por su independencia e identidad.

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 El carácter de la enfermedad y cómo la percibe, debe tenerse en
cuenta. Si el problema de salud es agudo, el niño puede sólo sentir molestia
y valorar que los síntomas limitan sus actividades de juego habituales y
las relaciones con otros niños; de otra forma, puede fingir que no hay
síntomas para poder continuar satisfaciéndolos y percibir la visita del
médico como un obstáculo o alguien que le puede provocar nuevas
molestias, como exámenes complementarios y tratamientos dolorosos.
Otros, sin embargo, pueden simular los síntomas o demostrar que son
más agudos para obtener ganancias secundarias.
Lógicamente, el médico deberá conocer estas reacciones para que su
diagnóstico, manejo y establecimiento del plan sean eficaces.
Si la enfermedad es crónica, profundizará también en cómo la percibe,
pero además, cómo se relaciona con ella y cómo la perciben sus familiares.
Esta relación puede ser subvalorada, adecuada, de negación, nosofóbica
o sobrevalorada y nosofílica o por ganancias secundarias.
En estas enfermedades, con frecuencia se encuentra la relación
sobrevalorada, provocada por las actitudes de los padres que se sienten
incapaces de enfrentarla y por las molestias que la misma ocasiona
reiteradamente en el niño, adicionando tensiones que agudizan y hacen
más frecuentes las crisis, lo que se agrava con la tendencia de los familiares
a la sobreprotección, por temor a que ocurran, provocando que el niño
se perciba como enfermo, como inútil y diferente a los demás.
El médico deberá profundizar al respecto para enseñar al niño y sus
familiares las características de la enfermedad, sus causas, sus
consecuencias y cómo enfrentarla de la forma más adecuada, que asegure,
dentro de las limitaciones que ofrezca el estado de salud, la calidad de
vida y por lo tanto, un pleno desarrollo de la personalidad.
Entonces, enseñar al pequeño y sus familiares a vivir con la
enfermedad, es la misión más importante del médico y debe llevarla a
cabo con el establecimiento de una relación de participación mutua con
el paciente, que lo asegure.
Si la enfermedad es grave, de acuerdo con la edad, estado de
conciencia y características del niño, el médico decidirá qué informará al
pequeño, cómo dosificará la información y cómo irá solicitando de él su
colaboración.
Asimismo, preparará a los familiares manejando sus individualidades
acerca del tipo de enfermedad, sus causas, consecuencias y cómo
enfrentarla.
Es preciso recordar que para los padres lo más querido son sus hijos.
El tacto, la serenidad, la veracidad y la confianza que inspire el médico,
los ayudará a sobrellevar la situación penosa a la que están sometidos.

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 En el caso de que la enfermedad esté en grado terminal, debe revisarse
lo expuesto en la relación médico-paciente con el enfermo en estado
terminal (Capítulo 4), ajustándolo a las características del niño.
En la relación que establecerá el médico con el pequeño, sobre todo
si su actuación puede provocar dolor o molestias, deberá explicarle
paulatinamente qué hará y por qué, qué podrá pasar, cómo podrá ayudar.
Este manejo proporcionará gran seguridad y confianza en el médico y
favorecerá su colaboración y éxito.
En el transcurso de la relación, el niño no se comparará con otro. En
ocasiones se acostumbra a utilizar frases como: “mira qué bien se porta
ese niño”, “fíjate, a él no le duele”, “qué pensará el médico de ti” y otros.
Se debe recordar que el dolor es una experiencia muy individual, donde
intervienen elementos cognoscitivos, afectivos y conductuales, por lo que
cada niño lo siente muy diferente. Compararlo, ridiculizarlo, exigirle más
de lo que pueda dar, menoscaba su autoestima, le hará sentirse humillado,
inferior a otros que soportan más que él y puede perder la confianza en
el que le dijo que no le dolería, que no le pasaría algo molesto. A la larga,
podrá convertirlo en un mal paciente que evite asistir al médico, aunque
lo necesite.
Es importante que el médico indague con el niño acerca de su
conocimiento sobre su asistencia a la consulta, por qué lo hace y su interés
en ella. Muchos niños son llevados por sus padres, sin ser consultados.
Esto elemento es especialmente de cuidado en los adolescentes, donde
las características de la edad requieren de no ignorarlos, ya que pueden
sentir que son tratados como niños.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta para iniciar una relación
con el paciente es cuando éste ha sido remitido. Muchas veces no sabe
por qué, lo que puede provocar que no asista o lo haga con recelo. El
médico se cerciorará de cómo percibe esta situación y disminuir o eliminar
su incertidumbre o desconfianza, sobre todo con algunas especialidades
con determinada connotación social (Psicología, Psiquiatría, Oncología,
Cirugía y otras).
Son importantes las circunstancias que rodean la enfermedad y cómo
las percibe. Al relacionarse con el niño, valorará la aceptación que hace
de la consulta y del médico, la enfermera y otro personal, para decidir la
prolongación de la recepción, si es necesario trasladarse de local o hacerlo
en un espacio libre; pues en ocasiones, el niño llora, se resiste y es porque
estuvo enfermo recientemente, porque estuvo ingresado o sometido a un
tratamiento doloroso, o no haber estado preparado adecuadamente por
los padres e incluso, algunos adultos usan con frecuencia amenazas
respecto a manejos médicos para disciplinarlos o lograr algo que no desea
él, como recurso educativo.

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 No es la misma relación, rica en comprensión, tacto y apoyo, con el
niño que es atendido en consulta, al que está hospitalizado y dentro de
ello, el tipo de consulta y de sala de ingreso. No es la misma relación la
que se establecerá con el niño y sus familiares, si antes no ha estado
ingresado.
Cuando se debe ingresar a un niño, el médico lo informará con tacto,
sin alarma, pero con seguridad y objetividad. Un ingreso de un niño tiene
una fuerte connotación para los padres y una repercusión psicológica y
social.
Además, en la relación con el paciente hospitalizado hay que tener
en cuenta qué familiar lo cuidará, cómo es y cómo se comporta,
especialmente cómo lo percibe el niño, pues tal vez, de acuerdo con ello,
necesite más apoyo del médico y del personal de enfermería.
Las condiciones sociales del pequeño son importantes en la valoración:
la forma de manejarlo, precisar si es hijo único, si hay otros hijos, si la
madre es soltera, si los padres están casados, si están divorciados. Al
respecto, en ocasiones se presentan situaciones difíciles, por disputa entre
los padres, que pueden convertirse en obstáculos para la evolución del
niño y el médico debe orientarlos con tacto y discreción.
El nivel de escolaridad de los padres, su situación económica,
condiciones de vida, lugar de procedencia, son importantes para
determinar la solicitud de información, el ofrecer información y
determinar el establecimiento del plan médico.
Es importante, además, tener en cuenta la privacidad y condiciones
en que se atiende al pequeño, ya sea en consulta o si está hospitalizado,
sobre todo en dependencia de las características de los padres, el carácter
de la enfermedad y su pronóstico.
Si el pequeño estuviera ingresado, sus familiares deben ser atendidos,
informados, aceptados y enseñados sistemáticamente, no sólo utilizados
para recoger información y que atiendan al niño. Deben sentirse personas,
nunca ignorados. Recordar que la situación que atraviesan es más difícil
para ellos, que para el propio paciente, por su condición de padres.
Siempre que sea posible, en los salones de espera para pasar a la
consulta, debe cuidarse de la decoración, la iluminación, la ventilación y
el confort en general, ya que los niños se agotan con facilidad, su atención
es poco duradera y son inquietos, mucho más ante la expectativa de lo
que ocurrirá.
Para resumir este acápite, es importante ofrecer algunas
recomendaciones:
− El niño es el principal protagonista como paciente, por lo que la
entrevista, con todas sus etapas es con él y no con sus padres. Por
supuesto, el familiar es necesario para enriquecer la información y
guiar el tratamiento.

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 − Es preciso enseñarlo qué hacer ante su problema de salud. En primer
lugar, porque debe hacerse responsable del mismo y en segundo lugar,
hay que prepararlo para asumir actitudes adecuadas hacia el
mantenimiento de su salud y responsable en el caso que enferme, no
sólo en la niñez, sino en etapas posteriores de la vida.
− Lo primero que hará el médico en esta relación, es ganarse la confianza
del niño. Tendrá cuidado de no sobreactuar o exagerar en el proceso
de comunicación, los niños son muy sensibles y desconfían con
facilidad, sobre todo si han tenido experiencias desagradables. La
naturalidad, la suavidad y la veracidad en el trato, abrirán rápidamente
las puertas a una relación satisfactoria.
− Se deben tener en la consulta algunos juguetes, libros adecuados para
los niños, hojas de papel y lápices que puedan ser facilitadores de la
comunicación, despertando en ellos la fantasía para ganar su confianza.
− El niño cooperará en la medida que sepa qué se hará, qué sentirá, qué
ocurrirá y cómo puede ayudar. Esto se reforzará con halagos a sus
conductas adecuadas. El conocimiento verídico y paulatino de lo que
irá sucediendo, le da confianza en el médico y en él mismo.

Nunca se debe sujetar con fuerza, mentirle, ni compararlo; de hacerlo,

el pequeño puede perder toda la confianza en los procedimientos médicos
y paramédicos. Si es necesario inmovilizarlo en alguna ocasión, es
importante explicarle por qué y lo que se hará, para que pueda ayudar a
su realización.

Relación médico-adolescente
La adolescencia es un período de transición especialmente crítico e
intenso en el seno familiar, que puede estar marcado por inestabilidad en
los miembros de la familia, al estar sometidos a los impactos del
crecimiento y el desarrollo del adolescente. Esta etapa es el tránsito de la
niñez a la adultez.
El adolescente, en su tarea de descubrir nuevas direcciones y formas
de vida, desafía y cuestiona el orden familiar preestablecido. En su
dicotomía independencia- dependencia, crea, en muchas ocasiones,
inestabilidad y tensión en las relaciones familiares, lo que a menudo
provoca problemas que pueden tornarse crónicos.
Sin embargo, cierto grado de conflicto entre las generaciones es
inevitable y necesario para permitir el cambio y promover el desarrollo
individual y familiar.

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 El grupo familiar proporciona apoyo emocional y protección a sus
miembros y les permite su crecimiento y desarrollo. A pesar de sus
intentos de distanciamiento y a veces sus agresiones, el adolescente
necesita de la cercanía y disponibilidad afectiva de los padres, cuya tarea
no es fácil, puesto que a la vez son juzgados y criticados por sus hijos.
Los padres resultan especialmente vulnerables en este período, lo
que se intensifica aún más cuando sufren problemas de autoestima o
enfrentan conflictos personales. Esto puede llevarlos a ser intolerantes,
inconsistentes o negligentes con sus descendientes. Muchas veces por
inseguridad, se vuelven rígidos e intransigentes, cerrados a cambios de
posición y negociación con el adolescente; estos últimos también educan
a sus padres.
Esa actitud de resistencia a ser dirigidos, no sólo la manifiestan con
sus padres y familiares, sino también con sus profesores, vecinos, personal
médico y otros.
En esta etapa prefieren relacionarse con sus iguales, aumenta el
número de amistades y comienzan a seleccionarlas bajo criterios más
objetivos, donde ya van diferenciando a los compañeros, las amistades y
los amigos íntimos. Entre adolescentes se sienten independientes, hablan
un mismo lenguaje, disfrutan de similares intereses, comparten criterios,
se van educando mutuamente. Entre ellos son adolescentes, no niños o
adultos, como los padres los tratan según las circunstancias.
Desde el punto de vista biológico, la adolescencia se caracteriza por
el rápido crecimiento, cambios en la composición corporal, el desarrollo
de los sistemas respiratorio y circulatorio, el desarrollo de las gónadas,
órganos reproductivos y de caracteres sexuales secundarios, así como el
logro de su madurez física.
El conocimiento del proceso normal del crecimiento, las secuencias
de los hechos madurativos, las grandes variaciones que presentan y la
referencia a los patrones normales, constituyen el andamiaje básico para
la comprensión acabada del adolescente.
Muy relacionado con lo anterior, el desarrollo psicológico también
tiene cambios rápidos y notables, en la medida en que va percibiendo su
desarrollo físico y ocurre su maduración.
En esta etapa hay un desarrollo progresivo del pensamiento lógico
que va contribuyendo a la conformación de sus convicciones, intereses,
ideales, aspiraciones, autovaloración y otros elementos de la personalidad.
Hay una comprensión mejor de sí mismo, con relación a otros. Se
desarrolla la identidad, las relaciones emocionales y sexuales van
madurando. Va adquiriendo integridad, es decir, sentido más claro de lo
que está bien y lo que está mal, incluyendo actitudes y comportamientos
socialmente responsables.

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SINTITUL-4 52 19/09/2008, 8:32

 Necesita y va tomando cada vez más independencia, con un sentido
de sí mismo que le permite tomar decisiones e ir asumiendo las funciones,
prerrogativas y responsabilidades del adulto.
En la primera etapa de la adolescencia (pubertad), los cambios
anatomofisiológicos son muy evidentes y característicos y provocan un
mayor esfuerzo del sistema nervioso, se observa, por ello, en los
adolescentes, irritabilidad frecuente, labilidad afectiva y cansancio.
El médico debe conocer estas características y cómo se condicionan
unas a otras, para poder establecer una relación adecuada con el
adolescente y ofrecer a los padres y educadores, en los casos necesarios,
una acertada y oportuna orientación.
El médico debe tener en cuenta que la vida del adolescente se
desenvuelve en medios de profundos cambios biopsicosociales, suele
explorar y experimentar por sí solo y por ende, a veces se puede ver
envuelto en conductas de alto riesgo, con experiencia limitada o nula al
respecto.
La aparición de este tipo de conductas durante esta etapa no debe
causar sorpresa, puesto que a menudo estas representan un intento de
responder a necesidades evolutivas, como el desarrollo de la autonomía,
el aprendizaje de roles nuevos y la capacitación para la intimidad.
El éxito de toda medida preventiva depende de la información y manejo
correcto acerca de la vida de los adolescentes. Además, dependerá de
que nuestra sociedad facilite un balance satisfactorio entre el cumplimiento
de las tareas de la adolescencia y la experimentación con toma de riesgo.
El trabajo de prevención requiere también de la participación de modelos
de conducta positivos (líderes profesionales, familia, iguales) y el
desarrollo institucional que vele también por ello.
La atención del adolescente debe ser prevista en múltiples niveles.
En primer lugar, porque es a menudo reacio a la visita médica, deben
facilitarse las oportunidades de atención en lugares donde ellos se
encuentran (escuelas, clubes). En segundo lugar, porque los adolescentes
frecuentemente se sienten intimidados al coincidir en secciones dedicadas
a adultos e irritados al compartir un salón de espera con niños.
Esto también es útil porque muchos adolescentes que consultan, piden
confidencialidad y a menudo, evitarán usar los mismos servicios a donde
asistan sus familiares, amistades o conocidos, ya sea por el riesgo de la
divulgación del “secreto” o por su afán de individualización e
independencia de sus padres.
Finalmente, muchos adolescentes necesitados de cuidados especiales
no concurren a los servicios existentes por temor a la crítica adulta, por
ende, estos deben estar en condiciones de recibirlos y aceptarlos como
son. En otras palabras, debe crearse un espacio para ellos y el personal

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SINTITUL-4 53 19/09/2008, 8:32

 que los atenderá se preparará para manejarlos de acuerdo con sus
características. Atender adolescentes requiere interés, tiempo y
experiencia profesional.
Para lograr un cuidado efectivo y una buena relación, es fundamental
que al profesional le gusten los adolescentes, pues estos tienen una
sensibilidad exquisita para identificar el desinterés o el rechazo. Debe
reconocerse que el adolescente tiene edad para elegir y tener su propio
médico, contar su propia historia, hacer preguntas, recibir indicaciones
y en forma progresiva, hacerse responsable de su propia salud.
Los servicios de atención de salud a adolescentes deben tener algunas
características importantes: privacidad, confidencialidad, interacción,
aspectos educativos, horario y localización adecuados y, quizás
especialmente, credibilidad y actitud positiva de todo el personal que lo
atienda, fundamentalmente el médico o el especialista. Una recepcionista
hostil puede sabotear los mejores intentos de los profesionales.
El médico debe tratar de mantener su identidad adulta y no tratar de
identificarse con los adolescentes en su vestuario, lenguaje o actitudes,
pues ellos esperan ser atendidos por profesionales adultos con
conocimientos y autoridad.
Los médicos querrán aprovechar la consulta para dar educación en
salud, pero lo primero es considerar los objetivos del paciente.
Los familiares estarán en consulta a elección del adolescente y si es
imprescindible que concurran juntos, el terapeuta debe lograr su
consentimiento informado.
Debe dedicarse al adolescente el tiempo necesario, si por alguna razón
no puede ser, lo mejor es explicar las razones y hacer una nueva cita para
el paciente, pues una atención apresurada puede ser interpretada como
rechazo o indiferencia.
La sala de espera debe tener una atmósfera agradable, con una
decoración adecuada en la que se sientan a gusto, sin inhibiciones. Se
procurará material de lectura disponible, de acuerdo a su edad y sus
características. Esta sala debe estar separada de la de los adultos y de los
niños.
La sala de entrevista o consulta debe ser agradable, sin interrupciones.
El profesional debe sentarse a un lado del escritorio para quedar cerca
del adolescente y facilitar la comunicación, así como escribir lo menos
posible delante de este.
Recomendaciones para la entrevista con el adolescente:
− Inicie la entrevista identificándose en forma agradable. Explique quién
es y qué hace.
− Pregúntele cómo quiere ser nombrado.
− Escúchelo atentamente, dejando salir sus problemas.

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 − Observe su lenguaje verbal y extraverbal. Haga las anotaciones mínimas,
el estar escribiendo puede crear desconfianza y obstaculiza el
desenvolvimiento de la entrevista.
− Establezca una buena relación, procúrele seguridad, acéptelo como
es, asegúrele que mantendrá la privacidad y la integridad.
− Use el lenguaje que el adolescente entienda. Considere sus comentarios
seriamente y hágale sentir que usted realmente lo considera una persona
y no un niño o un “caso”.
− Recuerde que el adolescente frecuentemente se presentará con
síntomas que no son representativos de su verdadero problema, estará
poniendo a prueba cuán confiable y cuánto interés y preparación tiene
el profesional.
− Evite proyectar los sentimientos de su propia adolescencia en el
adolescente que está tratando.
− Evite asumir un rol parental sustituto. Trate de enfatizar en las
características y habilidades positivas del adolescente, tenga claro que
no es lo mismo que apoyar conductas inapropiadas.
− Algunos médicos no se sienten cómodos discutiendo sobre sexualidad,
es mejor dejar este tema para el final, cuando la relación médico-
paciente se haya fortalecido y exista confianza y comunicación.
− En cuanto al examen físico, debe explicar en qué consiste y conocer su
aprobación para dejar reconocer su cuerpo, si se negara, no debe
forzarse, persuadirlo o dejarlo para otra ocasión acordada. Debe
hablársele durante su desarrollo y a medida que progresa se le deben
hacer comentarios respecto a la normalidad que se detecta y animarlo
a realizar preguntas para que se sienta partícipe de lo que se está
haciendo. Se recomienda que esté presente una tercera persona, que
puede ser la enfermera o un familiar, previo consentimiento del
adolescente.

Relación médico-adulto
Una visión panorámica de la adultez en lo relativo a la interacción
sujeto-medio, en estos días, permite comprender que durante esta etapa
se manifiesta el clímax de las potencialidades biopsicosociales del sujeto
y, al mismo tiempo, el máximo de exigencia social en lo relativo al nivel
de esfuerzos requeridos para asegurar el ajuste familiar, laboral,
profesional y social, en las restantes fases de la vida.
La adultez es la etapa de la definición del futuro y de ello es plenamente
consciente el sujeto normal.

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SINTITUL-4 55 19/09/2008, 8:32

 Durante esta etapa se manifiestan las características de la naturaleza
humana en su máximo desarrollo y potencialidades y se consolidan todas
las particularidades. Es en ella donde ocurre la estabilización de la vida
sexual, la consolidación profesional y económica y la profundización de
las relaciones interpersonales.
Como fruto de la plena conciencia de que se vive el clímax de las
potencialidades biopsicosociales, la motivación por hacer el máximo
esfuerzo por el desarrollo individual y colectivo alcanza importante
relevancia y se desarrollan el espíritu de superación, la escala de valores,
las capacidades intelectuales, el control emocional, la voluntad y las
posibilidades críticas y autocríticas. Estos factores repercuten
significativamente sobre cualquier gestión humana que, al mismo tiempo,
se matiza por las características estructurales y superestructurales del
medio sociocultural en el que el sujeto se desarrolla.
Durante esta etapa, la personalidad se delimita, dejando atrás los
rasgos caricaturescos de la adolescencia y la juventud.
La salud mental depende, fundamentalmente, del ajuste familiar,
laboral y social alcanzado, así como de la consecuente satisfacción
personal ante estos éxitos que reflejan la superación del conflicto entre
capacidades, exigencias y aspiraciones. La psicopatología se deriva, en
esencia, de la frustración en estos aspectos, así como de contingencias
significativas en el microgrupo familiar, laboral y social.
Los problemas de salud que pudieran aparecer en esta fase, cobran
singular importancia para el adulto, que los puede percibir como
obstáculos para su plena realización en todas las esferas de la vida, de ahí
la necesidad de un manejo adecuado por el médico que respete su
individualidad, explicando con claridad su diagnóstico y apoyándolo y
orientándolo con precisión y riqueza en su pronóstico, tratamiento y cómo
puede contribuir a su calidad de vida.
No es necesario profundizar en el manejo del adulto; el Capítulo 2 ha
sido lo suficientemente explícito en lo que se refiere a las características
del paciente que deben tenerse en cuenta y que son relevantes en la
atención del adulto, por las peculiaridades propias de la etapa en que
vive.
Por tanto, se hará referencia concretamente a las crisis que pueden
aparecer y que son de gran interés para el médico, con el fin de detectarlas
si están ocurriendo y ayudar a los pacientes a resolverlas.
El sujeto que está transitando por la crisis de la adultez tiene serios
problemas emocionales, por sus estados de frustración y conflictos,
los cuales repercuten en su salud. Es por ello, que la adultez,
especialmente alrededor de los 40 años, se convierte en una etapa de
riesgo para la salud.

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 Puede aparecer la toma de conciencia de la incompatibilidad entre
los sueños y los objetivos vitales del hombre y la realidad de su existencia.
En edades más tempranas, los objetivos menos realistas parecen aún
practicables. A los 40 años se hace particularmente claro que nunca se
va a llegar a ser un profesional o un gran escritor. Esta importante toma
de conciencia resulta un fenómeno bastante común en esta época y
posiblemente ayude a comprender determinados problemas de salud del
adulto y del adulto mayor. Es posible que estas grandes frustraciones de
la vida adulta desempeñen un papel determinante en la etiología de muchas
enfermedades, tanto las producidas directamente por la ansiedad y la
depresión, como aquellas causadas por excesos en los que cae el sujeto
para tratar de compensar la frustración (hipererotismo, alcoholismo,
tabaquismo, droga y otros).
Esta crisis se caracteriza porque su origen está vinculado a la realización
de los planes vitales, que de forma consciente o inconsciente, se había
trazado la persona. Tal frustración vital produce efectos emocionales
mucho más fuertes de lo que puede producir alguna frustración aislada y
provoca múltiples reacciones fisiológicas que dañan al organismo
(recordar lo tratado en el Capítulo 1 acerca de la relación soma-psiquis),
así como alteraciones psíquicas.
Resulta importante destacar que, mientras que en el laboratorio el
stress que se puede causar a un animal de experimentación dura mientras
se mantiene el estímulo que lo produce y acaso un poco más, la frustración
vital tiene carácter permanente; el individuo no solamente sufrió una o
varias frustraciones, sino que se frustró y se convirtió en un frustrado,
por lo que las experimenta de forma más o menos permanente.
Otro tipo de crisis de la edad adulta es la que se produce por el hecho
de que la persona se traza planes vitales de poco alcance, que están por
debajo de sus posibilidades reales. En este caso ocurre que,
aproximadamente a los 40 años, ya ha logrado todo lo que deseaba y
nada le provoca motivación. Esto también constituye una fuente de
frustraciones y sufrimientos, fundamentalmente de carácter depresivo.
Este caso es el opuesto al anterior, en el que se analizó que la persona se
frustra por no poder lograr lo que aspiraba; aquí la fuente del problema
consiste en haber aspirado a muy poco y al lograrlo, la vida pierde sentido.
Esto último es muy importante en la higiene psíquica del individuo,
pues resulta que lo mejor no es tener pocas aspiraciones y “no coger
lucha con nada”; lo realmente sabio y saludable es establecer amplias
metas socialmente valiosas, que llenen de contenido a la personalidad y
le den sentido a la vida en todas las edades, sin rehuir ninguna “lucha”,
solo que esto hay que hacerlo tomando en cuenta las normas y valores de
la sociedad, así como las posibilidades reales de uno mismo.

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SINTITUL-4 57 19/09/2008, 8:32

 Relación médico-adulto mayor
La adultez mayor constituye la etapa de la vida en la que termina la
adultez y se prolonga hasta la muerte.
En esta etapa disminuyen progresivamente las funciones mentales y
físicas, así como la adaptación del individuo a los diferentes cambios. Se
producen modificaciones fisiológicas, morfológicas, bioquímicas, sociales
y psicológicas.
En la mujer, la pérdida de belleza y también en algunos hombres,
puede provocar preocupaciones y actitudes inadecuadas en la pareja.
Los hijos llegan a ser adultos y los roles de padres adquieren menos
importancia. La preocupación por el futuro, la familia, la vejez, la salud
y la muerte, aumentan favoreciendo a la aparición de la depresión, del
aislamiento.
Se presentan sentimientos de soledad, temor al porvenir para ellos
incierto, desinterés por la vida ante la pérdida de familiares y amigos y
aumento del egocentrismo.
El adulto mayor puede ir dejando de interesarse por la comida y el
aseo personal. Se puede presentar tristeza, irritabilidad, desinterés,
cansancio e impaciencia, así como sentimientos de rechazo porque piensa
que la familia no lo quiere y no lo respeta suficientemente y que es un
estorbo porque “ya no sirve para nada”.
Ahora bien, no se debe considerar la vejez como una enfermedad. Es
cierto que existe deterioro, pero la adaptación o preparación para
enfrentar la adultez mayor depende mucho de la personalidad desarrollada
en etapas anteriores y de las condiciones de vida en que vive el individuo
de esa etapa.
La adultez mayor puede constituir una etapa activa y motivadora, en
la que el individuo se sienta útil, querido y respetado por sus familiares,
amigos y la sociedad en que vive.
El médico y todo el personal de la salud tienen la responsabilidad de
preocuparse y ocuparse de los adultos mayores, desde el punto de vista
preventivo, terapéutico-rehabilitatorio y tratar de romper con la
percepción de ellos y de la sociedad, especialmente sus familiares, de
considerarlos deteriorados e inútiles. Para esto deberán desarrollar
acciones encaminadas a utilizar y destacar las capacidades y
potencialidades de ellos en el desempeño de funciones activas en la
sociedad.
La política de salud que se debe seguir con respecto a esta edad,
quedó fijada en la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, celebrada
en Viena en 1982 y enriquecida y concretada en 1996, en la Carpeta
Metodológica del Ministerio de Salud Pública de Cuba, donde se precisan
acciones fundamentales como:

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SINTITUL-4 58 19/09/2008, 8:32

 − Lograr la participación de los adultos mayores en los beneficios del
desarrollo de la sociedad.
− Posibilitar que se mantenga su individualidad.
− Brindar la posibilidad de elegir sin imposiciones. Si su estado de salud
lo permite, no se deben tomar decisiones sin que este sea consultado.
− Propiciar la interrelación de los adultos mayores entre ellos y con otras
personas, en actividades colectivas, tareas donde se sientan útiles, en
los círculos de abuelos y otras.
− Asistir sistemáticamente a los adultos mayores en sus hogares, sobre
todo a los impedidos, ya que les brinda mayor satisfacción emocional.
El médico y el personal de la salud deberán reforzar esta actividad y
orientar, con tacto y sinceridad, a sus familiares para favorecer el estado
de salud físico y mental de los mismos.

Es importante que el médico refuerce su relación con este tipo de

paciente y especialmente si es hospitalizado, donde estará privado de sus
costumbres y de su ambiente familiar, lo que equivale para muchos a la
pérdida de su propia identidad.
En esta situación, deberá trabajar y orientar a los familiares en su
cuidado y manejo, sobre todo si observa algún tipo de descuido, abandono,
desinterés o rechazo.
Lo primero que debe valorar el médico ante un adulto mayor es que,
independientemente de las características de la personalidad premórbida,
del castigo sintomático que exhiba y de los signos físicos que se puedan
recoger en un examen, se trata de un ser humano, que además del deterioro
y la declinación que presenta en sus funciones biológicas, es portador de
múltiples minusvalías relacionadas con sus incapacidades psíquicas
crecientes y con una percepción de la cercanía a la muerte.
Envejecer no es estar enfermo, pero en la edad avanzada abundan las
enfermedades, asimismo se pueden ver “ancianos” de 50 años y
octogenarios fuertes como un roble, por lo que puede decirse que la
edad cronológica carece de valor absoluto.
La adultez mayor es un período que exige esfuerzos adaptativos
especiales sobre la base de los cambios que se experimentan. En el orden
físico, la apariencia, el rostro, la fuerza muscular, la agilidad, la resistencia
a la fatiga y la vitalidad, decrecen en esta fase de la vida.
Intelectualmente, es víctima de trastornos amnésicos, fundamen-
talmente para los procesos de retención y está limitado, tanto en el
aprendizaje como en la concentración de la atención.
Afectivamente, son frecuentes los sentimientos de abandono y soledad
reforzados por la pérdida frecuente de seres queridos y amigos, el temor
de presenciar la muerte del cónyuge y la conciencia de estar viviendo el
final de la propia existencia.

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SINTITUL-4 59 19/09/2008, 8:32

 Aunque el interés sexual no se extingue, en algunos casos la pérdida
de la función reproductiva puede mover a la mujer a cierto rechazo a la
sexualidad y en el hombre, al temor de la disminución en su rendimiento,
que puede afectar su orgullo viril y su autoestima. La reprobación social
pone el estigma de la vergüenza a la sexualidad en esta edad. Prueba de
ello es la incomodidad que muestra la mayoría de los médicos al tener
que tratar este asunto con sus pacientes geriátricos, lo que exige de una
mayor preparación del médico, por la ayuda necesaria que debe ofrecer
al respecto.
Aunque la mayoría de los adultos mayores no refiera su miedo a morir
y prefieran hablar del miedo al sufrimiento, en mayor o menor porcentaje,
estas ideas están presentes. La enfermedad constituye, igualmente, un
recurso inconsciente para solicitar ayuda y beneficiarse de la protección
del médico, los familiares y los amigos.
La atención de los adultos mayores requiere de valorar:
− El hecho de que los adultos mayores recaban mucha dedicación, debe
tenerse en cuenta la lentitud, la fatigabilidad, los fallos amnésicos y
desarreglos sensoriales, que necesitan de paciencia y esfuerzo por parte
del médico, a riesgo de tener que conformarse sólo con la apreciación
de los signos externos.
− La utilidad de la visita domiciliaria, que permite evaluar sobre el terreno
las influencias del ambiente.
− Los interrogatorios deben realizarse fundamentalmente en privado,
para respetar su individualidad y evitar las intervenciones innecesarias
de los familiares, por el prejuicio de que el paciente “no sabe explicar
lo que le pasa, ni se expresa bien”.
− Tener siempre en cuenta, para facilitar una mejor relación médico-
paciente, el enfoque de aspectos situacionales como jubilación,
aislamiento social, soledad afectiva, limitaciones físicas, pérdida de
autoestima, percepción de fatigabilidad y miedo a morir.
− Ser capaces, al realizar la entrevista, de interrumpir con tacto al
narrador y llevarlo a la dirección conveniente para poseer la información
adecuada.
− Hacer más énfasis en las posibilidades que aún conserva, que en lo que
no puede hacer.
− Discutir la peligrosidad de una enfermedad y la gravedad del
diagnóstico de modo realista, de acuerdo con la capacidad de
comprensión y personalidad del paciente, ya que tener conciencia de
la afección puede contribuir positivamente en su colaboración.
− Ser capaces de descifrar mensajes extraverbales y valorar que la
enfermedad permite a ciertas personas de edad avanzada sustraerse
del aislamiento afectivo, en quien aspiran a encontrar, además de un
aliviador de síntomas, un oído receptivo a sus quejas y litigios.

60

SINTITUL-4 60 19/09/2008, 8:32

 − No deben utilizarse consejos superficiales como: “ponga de su parte”,
“usted no tiene nada”, “usted se preocupa demasiado”, “olvídese de
eso”, “no coja lucha”, “uno tiene que ser su propio psiquiatra” y otros;
los que casi siempre son pronunciados con estridente petulancia, por
los que nadan espléndidamente fuera del agua.

La experiencia cotidiana confirma que un intento de tranquilización

demasiado rápido por parte del médico, carente de un fundamento sólido,
resulta ineficaz, pues priva al enfermo del consuelo a que aspiraba y se
siente decepcionado ante alguien que le repite cosas que seguramente ya
había escuchado.
Mucho más útil, para ayudar a alguien que sufre, es escucharlo con
atención y transmitirle solidaridad, sin identificarse con él, en lugar de
tomar posiciones de autosuficiencia para restarle importancia a sus quejas.
Para finalizar, desde el punto de vista psicológico en materia de
prevención primaria, ya que resulta imposible impedir el envejecimiento,
se debe preparar al individuo, desde etapas más tempranas, para que sea
capaz de asumir con dignidad y realismo las etapas finales de su existencia,
ayudándolo a observar sus potencialidades y organización de su vida
familiar y en general.
En cuanto a la rehabilitación, no se perderá de vista que un adulto
mayor jamás podrá considerarse curado, ya que la vejez en sí,
independientemente de no ser una enfermedad propiamente dicha, posee
características que obligan a dedicar atención continuada y
dispensarizada.
Y, fundamentalmente, no olvidarse de recomendarles llenar lo más
posible, con actividades útiles, el tiempo ocioso, enfrentar tareas que lo
hagan sentirse útil, consultado y oído, brindarle posibilidades de ampliar
su mundo interior para que no se dedique sólo a pensar, después de una
comida, qué le servirán en la próxima y recordar que la única diferencia
sólida entre un hombre muerto y un hombre ocioso, es que el segundo
ocupa más espacio.
Claro, esto no quiere decir que se le asigne la responsabilidad de los
niños que tienen los padres; de los mandados, porque nadie gusta de
estos trajines; que se le den tareas del hogar para que, cuando la familia
regrese del trabajo, quede menos por hacer. Lo importante es que el
adulto mayor ocupe su espacio, su propio espacio y que sus últimos años
lo hagan sentirse satisfecho de lo vivido.

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SINTITUL-4 61 19/09/2008, 8:32

 Capítulo 4

Rel
Relaaci
cióón méd
médiico-p
o-paaci ente
ciente
en d
diiferentes situaci
situacioones d e ssal
de alud
alud

Después de haber tratado cuestiones generales acerca de la relación

médico-paciente, sus características esenciales y manifestaciones en
diferentes grupos de edades, es importante explicar aspectos particulares
y fundamentales que se presentan, que es necesario tener en cuenta en
las diversas situaciones de salud y que el médico debe conocer, para
manejar a sus enfermos desde el punto de vista bioético. Por supuesto,
en la salud se presentan múltiples situaciones y todas no pueden ser
tratadas en este libro, pero se hará lo posible por exponer aquellas que
ocurren con más frecuencia y que pueden resultar de mayor interés para
el médico.

Realización de exámenes complementarios

En el Capítulo 1 se habló sobre la apreciación que tienen muchos
médicos acerca de los exámenes complementarios; estos son importantes
para corroborar o desechar una hipótesis inicial, es decir, el diagnostico
presuntivo. Complementario quiere decir “que se agrega”, que es un
indicador más, pues como es sabido hay muchos muy necesarios y
definitorios, pero hay otros, que con un buen examen físico y una buena
entrevista, no son imprescindibles.
No es necesario repetir la actitud que debe mostrar el médico al indicar
los exámenes complementarios, puesto que ya se hizo en el Capítulo 2,
cuando se explicó el tema de la entrevista médica. Sí es preciso hacer
referencia al papel que debe desempeñar el técnico al realizarlos.
Es conveniente recordar que cada examen que se indica, aunque no
produzca dolor, provoca tensión, preocupación y hasta angustia en el
paciente. Cada examen significa pedir una cita para efectuarlo, esperar
hasta la fecha prevista, preparación para el mismo, que en ocasiones es
molesta; esperar que lo realicen, a veces ser maltratado en este proceso;
después, esperar por el resultado, buscarlo y asistir a la consulta del médico
para saber qué resultó y que este determine el diagnóstico y el plan a
seguir, que debe compartir con el enfermo, quien en última instancia,
tomará sus propias decisiones.

62

SINTITUL-5 62 19/09/2008, 8:32

 En fin, es un proceso largo, a pesar de que por su frecuencia no sea
percibido y hasta sea deseado, en momentos determinados, por la
confianza que se tiene en sus resultados, pero indiscutiblemente es
agresivo.
A continuación se ofrecen algunas recomendaciones para su manejo
adecuado:
− Todo examen complementario tiene 3 momentos: espera, realización
y despedida.
− En la espera, hay que preparar condiciones para que ésta no sea
angustiante, sobre todo si la prueba es dolorosa o riesgosa. Entre esas
condiciones se pueden mencionar: ventilación, iluminación, asientos
suficientes, revistas y periódicos, también se pueden preparar plegables
para leer y materiales que instruyan al paciente y sus familiares acerca
de determinados problemas de salud (biblioterapia).
− Existen exámenes que, por sus características, necesitan de privacidad,
como el espermograma y otros de tranquilidad y autorización previa,
como la arteriografía.
− El espermograma es una prueba difícil para los hombres, por las
características propias del examen y de la idiosincrasia y educación
machistas. El salón de espera precisa de estar alejado del bullicio y de
otros salones. Se debe explicar en qué consiste la prueba, de forma
individual y detallada, con naturalidad y amabilidad. La enfermera o el
técnico se acercará al paciente y no lo llamará en voz alta. Debe haber
un local con privacidad, con silencio, que propicie la concentración y
disminuya la tensión; que además permita la participación de su pareja
si lo desea. Se le explicará al paciente dónde dejará la muestra una vez
que termine. Los turnos se darán espaciados, en diferentes horarios,
para evitar encuentros indeseados con otras personas o conocidos. Se
ha expuesto este ejemplo, ya que pudiera servir de ilustración para
cualquier otro complementario de similar característica.
− En las pruebas de riesgos, debe existir un documento firmado por el
paciente, donde quede constancia de su consentimiento informado para
realizarla; si éste no está en condiciones de hacerlo, son sus familiares
quienes lo firmarán.
− En la espera de su turno hay que observar a los pacientes para priorizar,
si los casos lo requieren, los que están ingresados, los que están
adoloridos, los que viven fuera de la localidad y otros, siempre con el
consentimiento del resto de los pacientes.
− Se atenderá un enfermo cada vez, para respetar su individualidad,
brindándole privacidad. Cuando entre, se le debe saludar, preguntarle
cómo está y de acuerdo con el tipo de prueba, si es hipertenso, asmático
u otro problema de salud que se debiera considerar para decidir si se
realiza y saber cómo manejarlo.

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SINTITUL-5 63 19/09/2008, 8:32

 − Antes de comenzar a realizar el examen, establecer con él una
comunicación agradable, que provoque su confianza y disminuya su
tensión. Para ello, puede preguntarle si conoce lo que se le hará, si
tiene experiencia al respecto. Si es una prueba dolorosa o molesta, no
se le debe engañar diciéndole lo contrario. Es necesario decirle la verdad
y enfatizar en que todo saldrá bien y con mayor rapidez, en dependencia
de su colaboración.
− Se debe explicar cada paso que realizará y en la medida que se efectúe,
ofrecerle apoyo y elogiar su cooperación.
− No se debe comparar con otros sujetos. La experiencia de cada
individuo es muy particular. Cada persona expresa sus estados afectivos
de forma diferente. Sobre todo, se debe tener mucho cuidado al
respecto con los niños, pues se pueden sentir engañados si se les dijo,
por ejemplo: “ves, ese niño no llora, no le duele, se porta mejor que tú”.
− En la despedida, preguntar cómo se sintió, explicar qué debe hacer
después del examen; si se le debe repetir, explicarle su proceder; decirle
dónde recoger los resultados y su fecha o si estará archivado en su
historia clínica hasta que el médico lo atienda en consulta.
− Cuando todo termine y ofrezca las orientaciones pertinentes, debe
despedir al enfermo con naturalidad y amabilidad. Elogiar su
colaboración.
− Aceptar a los pacientes como son. Si cometen errores es porque han
recibido pobre o ninguna información, están tensos, tienen poca
experiencia al respecto, tienen bajo nivel de escolaridad y otras causas.
Al contrario, estos sujetos necesitan de más paciencia, apoyo y
comprensión, entonces, es preciso enseñarlos y guiarlos.
− Se debe cuidar el lenguaje verbal y extraverbal, para no aumentar las
expectativas y las tensiones.
− No hablar de otros compañeros de trabajo, ni de otros pacientes en su
presencia. La ética profesional siempre debe estar presente.

Relación médico-paciente con enfermedad

no transmisible
Es importante inculcar, como educador de la salud, que la vida sea
considerada más bien como un fin que como un medio; que vivir más
tiempo sea valorado como más sano, que la satisfacción de deseos o el
cumplimiento de propósitos pueden hacer daño.
Además, se deben enseñar al enfermo las estrategias necesarias para
cambiar su conducta respecto a su salud, en función de los valores que
elija libremente, puesto que este constituye una individualidad. La labor
del médico es de persuasión.

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SINTITUL-5 64 19/09/2008, 8:32

 Debe tenerse mucho cuidado con un excesivo énfasis en el autocontrol
comportamental, ya que podría crearse en el paciente un desadaptivo
sentimiento de impotencia; del mismo modo, la renuncia al autocontrol
podría hundirle en la indefensión y desvalimiento más desesperados.
Esta es la importancia que, para conservar y recuperar salud, tiene el
hecho de que la persona tome sus propias decisiones respecto a lo que
debe hacer con ella y con su vida.
En todos los pacientes es muy importante establecer un diálogo
comunicativo que les permita conocer, comprender y comportarse ante
su enfermedad, pero lo es más en aquellos pacientes que deben aprender
a vivir con sus problemas de salud. El médico debe propiciar y orientar
su participación activa, teniendo en cuenta sus criterios. En la relación
participativa, el paciente entrega más información y no oculta datos, lo
que facilita el diagnóstico y el tratamiento. A su vez, mientras mejor
conoce el médico a su paciente, más apropiadas serán las sugerencias
terapéuticas, en la medida en que más fielmente coincidan con el estilo
de vida del paciente y éste aceptará mejor sus limitaciones.
Las enfermedades no trasmisibles tienen dos momentos esenciales:
períodos intercrisis y períodos de crisis.
El médico conocerá cómo se comportan estos momentos en cada
paciente, porque asiste enfermos, no enfermedades. Con este
conocimiento preparará al paciente y a su familia en lo referente a en qué
consiste el padecimiento, sus causas y cómo enfrentar cada período, lo
que asegurará modificaciones en su estilo de vida que redunden en su
calidad y que disminuyan la frecuencia e intensidad de las crisis e incluso,
puedan controlarse.
En los períodos intercrisis, el enfermo deberá llevar una vida normal,
con determinadas limitaciones que eviten los factores desencadenantes,
que de acuerdo con el tipo de problema podrán ser de control ambiental,
de la alimentación, de la actividad física, de la eliminación de hábitos
tóxicos y otros.
Es importante el poder de persuasión que tenga el médico para
convencerlo de que se puede ser feliz con esas limitaciones,
compensándolas con otras acciones más beneficiosas para su salud. Por
supuesto, esto deberá realizarlo con tacto, sin contradicciones,
paulatinamente y adecuándose a las características de la personalidad
del enfermo, lo que favorecerá su toma de decisión, su ejecución y
mantenimiento sin retrocesos.
El médico evitará asumir actitudes de juez y de rechazo que sólo
menoscabarán la autoestima y lo alejarán del tratamiento correcto.
Aceptarlo como es, se convertirá en premisa imprescindible. Se le hará
comprender que su actuación podría ser porque no conocía su enfermedad

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SINTITUL-5 65 19/09/2008, 8:32

 y cómo enfrentarla y con los nuevos conocimientos podrá, poco a poco,
ponerlos en práctica y que con seguridad lo logrará.
En este tipo de paciente, la persuasión, la sugestión y el apoyo,
desempeñan un papel importantísimo.
Entre los factores desencadenantes, será preciso indagar y manejar
los estados emocionales. Las frustraciones y conflictos familiares,
escolares, laborales y sociales, generan tensiones que el médico deberá
tener en cuenta para que, con su ayuda o la de otro especialista, se
puedan eliminar y no influyan en la intensidad de la enfermedad.
Con mucho tacto, el médico valorará cuáles son los factores que en
cada paciente influyen como desencadenantes, para ayudarlo a
controlarlos.
Al orientar el comportamiento que se seguirá en períodos de crisis,
el médico evitará que surjan sentimientos de culpabilidad por la aparición
de las mismas, le hará comprender que las crisis son las manifestaciones
de su enfermedad y que como ser humano, no siempre le es posible
obviar condiciones sociales, agentes agresores y resistir limitaciones. Lo
importante es que valore y asimile que esta preparación para los cambios
en su vida es paulatina y que lo logrará.
En las crisis y de acuerdo con el tipo de enfermedad, hay conductas
precisas que el médico orientará, según las características del paciente y
sus condiciones de vida.
En estos momentos, mantener la serenidad, al igual que sus familiares,
favorecerá la eliminación de la crisis, así como seguir la prescripción
facultativa. El autocontrol es importante y saber cuándo podrá comenzar
para tratar de eliminarla o disminuir su intensidad.
El médico, para ofrecer todas estas recomendaciones, deberá tener
en cuenta la forma en que el paciente percibe su enfermedad y los criterios
subjetivos que tiene de la misma (cuadro interno de la enfermedad, en el
Capítulo 2). Los factores que intervienen en ello son:
Carácter de la enfermedad. El médico le enseñará a percibirla
adecuadamente, es decir, que puede provocarle determinadas limitaciones,
pero aprendiendo a vivir con ella, su bienestar y calidad de vida mejorarán,
que su afección no lo hace inferior o inútil.
Al respecto, el médico deberá valorar y reorientar, si lo daña, la
relación que establece con su problema. Hay pacientes que la subvaloran
y le restan importancia, limitando el cumplimiento de las orientaciones,
porque la salud está subordinada a otros motivos más significativos para ellos.
Hay pacientes que establecen con la enfermedad una relación
nosofóbica o sobrevalorada, percibiéndola más fuerte que ellos y no se
sienten capaces de enfrentarla y dominarla. Esto provoca tensión y se
convierte en factor desencadenante de las crisis.

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SINTITUL-5 66 19/09/2008, 8:32

 Otros, utilizan la enfermedad para obtener ganancias secundarias:
obtener cariño, atención, no asistir a la escuela, no asistir al trabajo,
evadir responsabilidades, etc.
Y otros la niegan, por los inconvenientes que ella les reporta o porque
no quieren aceptar que están enfermos.
Circunstancias que rodean la enfermedad. La relación del médico
será en dependencia de cómo percibe las consecuencias de la enfermedad,
de los medicamentos que deberá adquirir, si está hospitalizado, si tiene
acompañante, cómo son sus familiares ante su estado de salud y otras.
Características de la personalidad del paciente. Para recibirlo,
preguntarle, orientarle y enseñarle, es preciso aceptarlo como es, tener
en cuenta sus rasgos de carácter, temperamento, capacidades, intereses,
aspiraciones, puntos de vista y autovaloración. La imagen que tiene de sí
mismo, cómo se autovalora, es importante su nivel de tolerancia a las
frustraciones y la forma que enfrenta su enfermedad y su vida. El médico
fortalecerá su autoestima.
Condiciones sociales. En la manera en que percibe sus condiciones
sociales, el médico deberá manejarlo y apoyarlo para evitar los problemas
que pueden agudizar sus crisis: condiciones económicas, estado civil,
condiciones de vivienda, condiciones laborales y satisfacción con ellas.
Si tiene hijos, sus edades y preocupaciones que pueden reportarle. Todo
esto influye en su salud y a su vez, son factores que generan conflictos y
limitaciones.

Relación médico-paciente con enfermedad

transmisible
La prevención de una enfermedad es siempre más eficaz y más
económica que su tratamiento.
Con todos los pacientes, el médico deberá saber oír, comprender y
enseñar, pues en las enfermedades transmisibles, la actitud de juez y la
petulancia del médico, perturban seriamente la relación médico-paciente.
El médico existe para ayudar al enfermo, no para juzgar sus conductas.
Todo paciente es, en mayor o menor grado, un ser angustiado por su
enfermedad y su pronóstico, pero además puede tener sentimientos de
culpabilidad acerca de cómo la adquirió e incluso, a quiénes contagió o
puede contagiar.
El médico será prudente en lo que dice y cómo lo dice, tener control
sobre sus expresiones faciales y corporales: nunca expresar asombro o
alarma ante un síntoma o situación que relata el enfermo, ante un hallazgo
grave en el interrogatorio, en examen físico o en complementarios; ni

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SINTITUL-5 67 19/09/2008, 8:32

 tampoco reprochar, escandalizarse por una confidencia poco decorosa
para el enfermo, sobre todo si se trata de enfermedades de transmisión
sexual, donde tendrá más tacto y habilidad, para incluso conocer las otras
personas con quien se ha relacionado y poder ayudarlos.
Al respecto, el médico logrará especial cuidado al tratar enfermedades
transmisibles en los niños, por mencionar las más frecuentes, las diarreicas
y las respiratorias, ya que las madres sienten doble preocupación por el
estado de salud de su hijo y la responsabilidad ante el mismo. Esto no
puede incrementarse, el manejo deberá llevar una rica información y
posible demostración, aliviándola al decirle que cuando conozca más,
sabrá cómo comportarse y su niño u otro familiar a su cuidado mejorarán.
En lo que respecta a enfermedades transmisibles, la promoción de
salud es imprescindible; el médico de la familia desempeña un papel
fundamental en ello, realizando una labor sistemática con su población
en cuanto a la higiene personal, de los objetos, de los alimentos, el uso de
los utensilios personales, la cocción de los alimentos, hervir el agua y la
leche, la forma de controlar los desechos, las aguas contaminadas, la
conservación de los alimentos, la distribución de la dieta alimenticia, el
uso de los ejercicios y otros.
Este trabajo se ejecutará con tacto, paciencia y mucho respeto a la
individualidad personal, de la familia y la comunidad.
Para lograrlo, el médico y la enfermera deberán ganarse el prestigio y
la confianza de las personas que asisten, si no podrán parecer
impertinentes e indiscretos.
En presencia de estas enfermedades, el médico valorará los
mecanismos de defensa que pueda utilizar el paciente, pues el hecho de
saber que tiene un problema de salud adquirido por contagio, donde la
higiene es fundamental, puede privarlo de obtener información oportuna
y adecuada, o evadir la búsqueda de ayuda para que el médico no lo
perciba mal.
Por supuesto, la atención de estas enfermedades no es sólo
responsabilidad del médico o de la familia; otros especialistas también lo
hacen y son muchas las personas que ingresan por tal motivo.
Todos deben tener tacto en el manejo, interrogatorio y orientación
de la conducta que se debe seguir.
En ocasiones, con pacientes ingresados, se requiere a su familiares
cuando incurren en costumbres que afectan la salud del enfermo o la de
los demás. Cuidado, todas las personas no tienen el mismo nivel intelectual,
de conocimientos, ni el mismo estilo de vida; el papel del médico es enseñar
y deberá hacerlo a solas, en un lugar con privacidad, sin juzgar, culpar, ni
humillar al paciente o al familiar.

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SINTITUL-5 68 19/09/2008, 8:32

 Relación médico-paciente en la educación
de su sexualidad
Aunque la sexualidad es algo que interesa a todos, a veces resulta un
tanto difícil referirse a ella. Una de las razones es porque este siempre ha
sido un tema tabú, lo que ha conllevado a que muchas personas piensen
en la sexualidad como algo sucio y feo, relativo solamente a los genitales;
una cuestión solo para hombres y adultos casados o para tener hijos. Por
tal motivo, a pesar de lo mucho que ha avanzado la sociedad y los esfuerzos
realizados en este sentido, aún se conoce poco de la sexualidad y con
frecuencia, en hogares y hasta los médicos, evaden hablar de este tema.
Es por ello que los médicos, especialmente los de atención primaria y
el personal paramédico, deben prepararse para realizar un trabajo
orientador y profiláctico que vaya encaminado a lograr una sexualidad
plena en la población. A continuación se analizan algunos aspectos que
puedan contribuir a este trabajo.
¿Qué es el sexo? ¿Qué es la sexualidad? ¿Cuándo aparece la
sexualidad?
Desde que se nace, se es sexuado. La sexualidad no es algo que se
puede quitar o poner. El cuerpo es, todo él, sexuado.
El sexo comprende las características biológicas que definen a los
seres humanos en dos grupos: masculino y femenino.
El niño y la niña sienten curiosidad por todas las cosas que tienen
cerca, una de ellas es su propio cuerpo. Se tocarán para conocerse y
porque les produce sensaciones de placer; observarán el cuerpo de los
demás y harán preguntas acerca de él.
Es muy importante responder con naturalidad y veracidad a sus
preguntas y permitirles que se toquen, que se miren, pues así se les ayuda
a que desarrollen, de forma adecuada, su sexualidad.
A partir de los 7 u 8 años y hasta la adolescencia, los niños dejan de
hacer preguntas sobre estos temas y se cree que ya no les interesa. Lo
que sucede realmente es que se van percatando de que con los adultos no
se puede hablar al respecto.
En la adolescencia, el organismo madura sexualmente y hay una serie
de cambios generales que diferencian los sexos en su totalidad. Estos
cambios van a ser rápidos y muchas veces, producen confusión.
A partir de este momento, sentirán necesidades específicamente
sexuales (viven la sexualidad “a flor de piel”) o relacionándose con otras
personas (caricias, besos, abrazos, coito). La relación sexual debe ser
deseada por ambos y darse en un clima de igualdad, afinidad y placer.

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SINTITUL-5 69 19/09/2008, 8:32

 La sexualidad comprende las características biológicas, psicológicas
y sociales, que permiten el adecuado bienestar como hombre o como
mujer. Es todo un mundo de posibilidades; conocerlas y vivirlas libre y
responsablemente, es necesario y saludable para el equilibrio como
persona.
La relación sexual no se reduce solamente al coito (penetración del
pene en la vagina). Los besos, las caricias, los abrazos, las palabras tiernas
y comprensivas, también forman parte de la relación sexual y son tan
importantes y satisfactorias como puede ser el coito. Por supuesto, también
son muy necesarios una vez terminado éste.
La reproducción es una de las muchas posibilidades que ofrece la
sexualidad. Sin embargo, es necesario distinguir una de otra: saber qué
se quiere y en qué momento se puede hacer. Qué desea y cuándo, eso lo
debe decidir cada persona.
¿Desaparece la sexualidad con la edad?
La vida sexual no termina nunca, porque se continúa siendo sexuado
durante toda la vida.
En la adultez mayor se suele dar más importancia al afecto, a la ternura,
a la comunicación, al contacto piel con piel y a las caricias. En algunas
personas, las relaciones coitales siguen teniendo gran importancia e
incluso, suelen enamorarse otra vez y tener grandes deseos de mantener
o reencontrar a la pareja sexual. Esto tiene mucho que ver con la forma
en que se ha desarrollado la sexualidad en las etapas anteriores.
La respuesta sexual humana (RSH) es la respuesta integral del
organismo a un estímulo sexual efectivo que engloba cambios fisiológicos
genitales y extragenitales. Es una reacción en la que se involucran
emociones, pensamientos y experiencias anteriores.
El estímulo debe ser afectivo, pues no todos los estímulos provocan
las mismas respuestas en todas las personas ni circunstancias. Es más,
hasta se podría hablar de que algunos estímulos son más efectivos de
acuerdo con los sexos (los hombres reaccionan más frecuentemente con
estímulos visuales y las mujeres con los táctiles).
Existen factores biológicos, psicológicos y sociales que inciden en la
RSH: la edad, el estado de salud, características de personalidad, relación
que se tiene con la pareja, ambiente donde se lleva a cabo y otros, pueden
influir notablemente en el desempeño sexual de los participantes.
La RSH siempre ha sido motivo de interés y estudio, pero no fue
hasta 1966, cuando William Masters y Virginia Johnson le dieron carácter
científico a estas investigaciones. Ellos esquematizaron todos los ajustes
fisiológicos del organismo, de acuerdo con las diferentes fases por las
que atraviesa un ser humano durante el ciclo de la respuesta al estímulo
sexual efectivo.

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SINTITUL-5 70 19/09/2008, 8:32

 El esquema original de Masters y Johnson comprende la fase de
excitación, meseta, orgasmo y resolución.
Posteriormente, el grupo de colaboradores de la doctora Helen Singer
Kaplan modificó este esquema, añadiendo una fase previa (la del deseo)
a las etapas propuestas por ellos e incluyendo la fase de meseta dentro de
la etapa de excitación y la de resolución dentro del orgasmo.
En la fase del deseo, los cambios más importantes pueden ubicarse
en el cerebro, pues ello da lugar a modificaciones en el estado de ánimo
de la persona, que empieza a interesarse por la actividad sexual y a buscar
o a estar receptivo a esta experiencia.
En la fase de excitación, el hombre tiene la erección del pene y la
mujer la lubricación vaginal. El corazón aumenta su frecuencia y se acelera
la circulación sanguínea. Aumentan las cifras de tensión arterial. Por la
vasocongestión superficial, aparece el rubor sexual en ciertas áreas de la
piel y se produce la erección de los pezones, tanto en el hombre como en
la mujer; además, ocurren contracciones musculares involuntarias que
hacen que la tensión sexual aumente.
En la mujer, los cambios que ocurren en los genitales externos son: la
erección del clítoris, el engrosamiento y el aplanamiento de los labios
mayores y menores y el cambio de color de claro a oscuro. Hacia el final
de esta fase, el clítoris se retrae, se abre el orificio externo del cérvix
uterino, se vasodilata el tercio externo en la vagina y los genitales adquieren
una coloración intensa.
En el hombre, los testículos aumentan de tamaño, están sobre su eje
y se acercan al cuerpo, puesto que se contrae el escroto y las glándulas
bulbo-uretrales secretan unas gotas de líquido, con el propósito de limpiar
la uretra.
La excitación se presenta más rápido en el hombre que en la mujer,
por lo que ella requiere mayor tiempo de estimulación erótica.
En la fase del orgasmo, el hecho más importante es de tipo muscular.
Ocurren fuertes contracciones involuntarias. Las frecuencias cardíacas
y respiratorias alcanzan el máximo, lo mismo que el rubor sexual y la
sudoración. En el hombre, se producen contracciones musculares de fibra
lisa: el epidídimo, las vesículas seminales, la próstata y los conductos
deferentes, que son los responsables de que el líquido seminal sea
eyaculado a la parte posterior de la uretra. Esta emisión no causa placer,
pero es seguida por contracciones rítmicas, con frecuencias de décimas
de segundo, de los músculos estriados de la base del pene y que al expulsar
el semen al exterior sí se acompañan de sensaciones placenteras típicas.
En la mujer no hay emisión, pero también se producen contracciones
musculares, tanto uterinas como vaginales, similares a la última parte del
orgasmo masculino.

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SINTITUL-5 71 19/09/2008, 8:32

 La sensación orgásmica en una misma persona puede variar de
intensidad según las circunstancias y puede presentarse sin estimulación
genital, durante sueños y fantasías.
Al finalizar el orgasmo, se inicia la resolución de los cambios
fisiológicos que empezaron en la fase del deseo.
Es importante conocer cómo se desarrolla la RSH, pues se pueden
transmitir a la población los elementos educativos necesarios, prevenir
las disfunciones sexuales y facilitar la mayor comprensión y comunicación
entre las parejas, y por tanto, un mayor disfrute sexual.
Mas para ello, el orientador sexual debe tener en cuenta los tabúes,
las reservas que aún tiene la población al respecto, lo que le hará tener en
cuenta ciertas precauciones como: lograr que las personas a las que se
les va a enseñar, lo deseen; buscar un local adecuado, con privacidad,
ventilación e iluminación, que favorezca la realización de la actividad; el
terapeuta estará preparado y convencido de lo que expondrá, para que
pueda hacerlo desinhibido, con soltura, precisión, claridad y veracidad.
Utilizará un vocabulario comprensible y hacer las aclaraciones
pertinentes; evitará jaranas que puedan menoscabar la autoridad del
terapeuta y su comunicación.
Cuando se imparta a los jóvenes, no es necesario entrar en demasiados
detalles anatomofisiológicos. En cambio, es muy importante hablar de
una relación sexual interpersonal, más que genital; es básico hablar de
los comportamientos de respeto mutuo, consideración, sinceridad, afecto,
responsabilidad, para que sea una relación significativa y no meramente
biológica y con consecuencias negativas.
Se enfatizará en que el buen funcionamiento sexual tiene mucho que
ver con las emociones, los sentimientos, los pensamientos, los temores y
otros. El organismo no es la única gratificación que brinda una relación,
también son muy satisfactorios los factores afectivos y de comunicación
entre la pareja. Se pueden organizar con ellos grupos de discusión acerca
de las relaciones premaritales, del embarazo, del aborto y de otros tópicos
relacionados con la RSH.
Cabe preguntarse cuál sería la situación de las personas si, desde
pequeños, los padres, los maestros, los médicos y los adultos responsables
de su educación y formación, empezaran a formar cimientos más sólidos
en los que pudieran sostenerse mejor cuando llegaran a la edad de tomar
decisiones importantes en su vida.
Si en vez de decirles “no” a todo lo referente al sexo, se les dijera que
éste, por sí mismo, no es malo ni bueno, sino que su valor radica en cómo
se manifieste (responsablemente, con ternura, amor, entrega o fría e
irresponsablemente, sin involucrarse ni relacionarse).

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 Si se les dieran todos aquellos conocimientos relacionados con la
sexualidad, dentro de un marco adecuado de valores, que les permita
tomar decisiones de una manera personal, racional y sensata, sin perjudicar
a nadie, ni a sí mismos: ¿no sería ésta una mejor plataforma en la que
pudieran apoyarse para poder tomar decisiones?, ¿no buscarían la
oportunidad de comentar, preguntar sus miedos, dudas y fantasías?, ¿no
se lograría que se sintieran más responsables respecto a su vida y a la de
la familia que piensan formar en el futuro o que ya tienen formada?
Se entiende que es una tarea difícil para los padres, para otros adultos
y hasta para el propio médico, pues implica un enfrentamiento a muchas
normas preestablecidas y prejuicios, de los que tendrán que considerar
su valor y funcionalidad.
El médico tendrá que enfrentarlo, sincera y abiertamente, a su propia
sexualidad y a un mundo real y muy diferente al de sus padres y abuelos.
Iniciar el diálogo con adolescentes y adultos requiere de mayor estudio
sobre el tema de la sexualidad, de mayor sinceridad y naturalidad, de
mayor respeto, de una mente abierta y de valores muy claros. Es por ello
que en este acápite se han tratado de introducir aspectos concernientes a
la misma.
Las diferentes posturas de la teoría del desarrollo psicosexual coinciden
en que, tanto las influencias inherentes a su equipo biológico, como las
psicológicas y las externas del medio ambiente que lo rodean, van
encauzando y moldeando la sexualidad del individuo y el resultado de
todo ello es una serie de conceptos, actitudes y conductas sexuales que,
formadas desde su vida infantil, modelan las manifestaciones de la
sexualidad en la adolescencia, la adultez y la adultez mayor.
El proceso de la educación de la sexualidad puede darse de modo
informal y formal. La manera informal, es el proceso por el que se enseña
y aprende del sexo y la sexualidad, sin que éste sea planeado en forma
consciente, por ejemplo: la información que se deriva de las actitudes
diarias y del hecho de cómo los adultos ven y viven la propia sexualidad y
la de los que los rodean.
En ella, el médico debe hacer un trabajo de promoción de salud con
los padres para que aprendan y comprendan la sexualidad humana y
trasmitan ejemplos adecuados a sus hijos, así como que la perciban como
parte de la vida, sin prejuicios y con valores correctos.
La manera formal es la que se planifica en los procesos de aprendizaje,
directa e indirectamente (clases, charlas, conferencias, libros, películas
con información sexual dirigida y sistematizada).
El médico desempeña aquí un papel importante, sobre todo al laborar
en un centro de educación, debe estar al tanto de que así ocurra, debe
prestar ayuda para que se dirija adecuadamente, que se maneje con
veracidad y naturalidad.

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SINTITUL-5 73 19/09/2008, 8:32

 Los canales de socialización en sexualidad son: la familia, la escuela,
los grupos de amigos, la religión, los medios de difusión masiva de la
información y la legislación.
Lo anteriormente expuesto lleva a reflexionar sobre la necesidad de
una educación de la sexualidad en toda la sociedad y en el hecho de que
no es posible ya negar que constantemente está presente. Ella exige y,
por lo mismo, más vale analizarla, planearla y sistematizarla.
El objetivo de la educación de la sexualidad en los niños y los jóvenes
es, hoy día, el de construir bases firmes para que el individuo pueda
funcionar eficazmente, a lo largo de su vida, como hombre o como mujer.
El médico desempeña un papel importante en ello al ser un agente
imprescindible en la promoción y la prevención de salud.
Es necesario diferenciar las acciones educativas de la sexualidad, de
las de tratamiento. Las primeras son de tipo preventivas y las segundas,
son curativas y rehabilitatorias.
La preparación del profesional que se dedica a una o a otra, es
diferente y varía en contenido y profundidad. Para orientar los aspectos
sexuales y reproductivos de la educación de la sexualidad, se requiere
conocer de las técnicas de dicha educación y para hacer consejería y
terapia, se necesita conocer las técnicas psicoterapéuticas específicas.
Hablando de sexualidad no basta con tener la mejor de las intenciones,
es necesario poseer la mejor preparación, pues se está influyendo en un
aspecto básico de la personalidad: su sexualidad.
Es obligación de todo profesional que se jacte de serlo, el prepararse
profundamente, actualizarse constantemente y saber poner límites a su
campo de acción, refiriendo todos aquellos casos que no se encuentran
dentro de su competencia; es decir, cuando el médico detecta que el
paciente tiene una disfunción sexual que no está preparado para atender,
debe, con mucho tacto, no continuar profundizando en el problema y
explicarle que va a ser remitido por las ventajas que le ofrece la atención
de un equipo multidisciplinario preparado para ello.
Características fundamentales que debe poseer el profesional de la
salud como orientador sexual:
− Poseer un genuino y sincero interés por los seres humanos.
− Aceptar la propia sexualidad y la de otras personas.
− Poseer gran discreción.
− Gustarle este aspecto de la educación.
− Conocer bien los objetivos actuales de la educación de la sexualidad.
− Tener conocimientos claros de psicología infantil, adolescente y adulta;
de sexualidad, de higiene, de anatomía y de fisiología sexuales.
− Ser una persona con metas propias, valores definidos y actualizados.
− Saber proporcionar información imparcial con afecto y respetando
siempre la personalidad de sus oyentes.

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 − Inspirar respeto, franqueza y libertad de expresión. Saber escuchar.
− Dar respuestas sinceras.
− Saber imponer una disciplina positiva.
− Guiar charlas, dinámicas grupales y otras, sin tratar de imponer sus
puntos de vista.
− Poseer una actitud profesional que proteja al sujeto de cualquier forma
de explotación.
− Saber estrechar los lazos de unión entre la institución y la comunidad.
− Conocer y respetar los valores fundamentales que soportan la
estructura docente de la educación de la sexualidad. Poseer un
reconocimiento a la verdad, a la autoestima, al esfuerzo cooperativo, a
la igualdad y a la individualidad del hombre.
− Hablar con términos científicos apropiados, comprensibles y conocer
los que son de uso común en los jóvenes.
− Estar consciente de que su ejemplo, la evidencia de los hechos, la
información, el entendimiento de los motivos y de las reacciones, el
afecto y el respeto, constituyen una enseñanza más efectiva que la
simple palabra.
− Procurar firmemente liberarse de prejuicios, inhibiciones o conflictos,
que puedan reflejarse en sus actitudes o en sus conversaciones con los
demás.
− Estar al día en la bibliografía actualizada, nuevos descubrimientos y
otros.
− Saber utilizar las técnicas afectivo-participativas en la educación de la
sexualidad.
− Poseer la habilidad de reconocer los casos que requieren ayuda
profesional, más allá de su competencia como orientador sexual.

Debido a ello, debe siempre considerarse en cualquier acción que se

planee con adolescentes y jóvenes, en relación con el campo de la
sexualidad, el incluir a los padres y a los maestros, con ellos o en forma
paralela, como mejor se estime. De esta forma, se logrará congruencia
en la información que el joven reciba y se obtendrá de ellos su apoyo en
vez de su rechazo.
Es necesario insistir en el hecho de que cuando el médico se enfrenta
a sujetos que no está a su alcance orientar y tratar, no debe seguir
profundizando al respecto, puesto que al final nada podrá hacer y el
paciente puede pensar que quiere enterarse de sus problemas más íntimos
para luego no ayudarlo.
A continuación, se mencionan las principales disfunciones sexuales,
a fin de que el médico las pueda identificar con rapidez y sepa manejar al
paciente con la ética requerida.

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 Teniendo en cuenta el sexo y la fase de la respuesta sexual humana
afectada, las disfunciones sexuales más frecuentes son:
En la mujer:
- Fase del deseo Deseo sexual inhibido, aversión.
- Fase de excitación Disfunción lubricativa, dispareunia,
vaginismo.
- Fase del orgasmo Anorgasmia.

En el hombre:
- Fase del deseo
- Fase de excitación
- Fase del orgasmo
Deseo sexual inhibido, aversión.
Disfunción eréctil, dispareunia.
Eyaculación precoz, incompetencia
eyaculatoria.

La respuesta sexual humana puede tener alteraciones y no presentarse

de la manera esperada. Cuando aparece una falla persistente en alguna o
todas las fases y causa molestia a la persona o a su pareja, se está frente
a una disfunción sexual.
Se aclara que es necesario ser persistente, pues una falla ocasional
siempre debe ser esperada como “normal” o natural y de ninguna forma
puede considerarse una disfunción. Esto es muy importante a tener en
cuenta por el médico para aliviar de preocupaciones a su paciente y si
está preparado, disponerse a realizar una adecuada orientación sexual.
Para finalizar, el médico debe conocer que las disfunciones sexuales
pueden ser clasificadas como primarias o secundarias, selectivas o
generalizadas.
Las primeras se refieren a los casos en los que la persona jamás ha
sido capaz de realizar correctamente el coito y las secundarias, cuando la
persona ya ha sido capaz de realizarlo en forma adecuada, aunque sea
por una vez.
Las selectivas se refieren a los casos en los que la persona falla en
ciertas circunstancias, pero en otras funciona normalmente, y las
generalizadas, cuando no funciona en ninguna circunstancia.

Relación médico-mujer en período

de gestación, preparto, parto, posparto
y lactancia
La mujer desempeña, indudablemente, un papel mucho más
significativo que el hombre en lo relativo a las funciones reproductivas

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 pues, después del coito fecundante, es la responsable directa del desarrollo
del huevo hasta el nacimiento y la propia lactancia del nuevo ser. Esta
notable diferencia biológica, junto al total desconocimiento de la fisiología
del embarazo, determinó que durante milenios la gestante fuese víctima
de infinidad de apreciaciones mágicas y místicas, mediante concepciones
oscurantistas que en diferentes latitudes y medios socioeconómicos, llenan
de temores a millones de mujeres para quienes el desarrollo cultural ha
estado vedado por diferentes razones. Por suerte, el trabajo continuado
en la promoción y prevención en este, ha cambiado esa panorámica de
forma notable por el interés que dedica la salud pública a las gestantes,
aunque todavía no resuelta como se necesita y desea.
Las características fisiológicas, sociales y psicológicas especiales que
surgen en las embarazadas a partir de su nuevo estado, hace enfatizar en
cada uno de ellos para poder comprender mejor cómo el médico debe
relacionarse con este tipo de paciente, comprenderla y enseñarla.
La atención médica prenatal es un método óptimo para asegurar la
salud de la madre y del niño que está por nacer. Las consultas prenatales
permiten al médico descubrir y tratar cualquier enfermedad materna u
otro problema que pudiera presentar la madre, de índole psicológica y/o
social, que pueda influir en el sano desarrollo del feto.
Una de las etapas de mayor importancia en el embarazo corresponde
al primer trimestre, puesto que en esta etapa se efectúa la embriogénesis
y la organogénesis. En la primera consulta al médico, debe realizarse una
historia clínica completa desde el punto de vista psicológico, biológico y
social, que recoja antecedentes patológicos familiares y personales.
El médico, durante las consultas siguientes enfatizará en algunas
indicaciones:
− Dieta: debe ser balanceada, según las características y recursos de cada
persona y se aconseja que la preparación de los alimentos sea sencilla,
higiénica, con poco condimento y grasa para evitar compromisos
digestivos.
− Higiene: mantener la limpieza es imprescindible. Se debe recomendar
un examen odontológico, que use la ropa suelta, cómoda y apropiada y
los zapatos apropiados para evitar la fatiga y problemas de equilibrio
al caminar.
− Ejercicio: se recomienda continuar con sus ejercicios habituales y si
fuera necesario, disminuirlos en los dos últimos meses. Es adecuado
caminar, pero sin fatigarse. Aire puro y sol se aconseja. Los viajes
deben disminuirse, sobre todo los dos últimos meses.
− Descanso: se necesitan 8 horas de sueño. Deberán evitarse las
influencias que la depriman o exciten, puesto que en esta etapa aumenta
la inestabilidad emocional.

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SINTITUL-5 77 19/09/2008, 8:32

 − No alcohol, ni cigarros. Tampoco a su alrededor.
− Relaciones sexuales: cuando el embarazo no presenta complicaciones,
se pueden realizar durante toda esa etapa. Aunque en ocasiones se
recomienda evitarlas o disminuirlas en el último mes, porque la
embarazada pierde el interés o le es incómodo.
− Medicamentos: el médico siempre debe prescribir los medicamentos y
evitarlos, a menos que sea absolutamente necesario.

Durante el embarazo, el médico debe ir explicando a su paciente qué

cambios van ocurriendo en el feto que se está formando dentro de ella y
así estará calmada, confiada y optimista del progreso del mismo, de su
normalidad y cómo está contribuyendo, con sus actitudes adecuadas, a
que esto ocurra. Es importante porque la preocupación más frecuente
en la gestante es la normalidad de su feto y se pregunta constantemente:
¿será normal?, ¿tendrá algún problema? Estas explicaciones son aún más
imperiosas cuando la futura madre ha tenido fetos con problemas, ha
perdido embarazos anteriormente, otros familiares han tenido
experiencias de este tipo o en su familia o en la de su esposo han nacido
niños con anomalías.
El médico no puede ni debe limitarse a la valoración del desarrollo
del feto, cumplir con las indicaciones de complementarios establecidos,
medir su altura uterina, pesarla o tomar su presión arterial.
Es necesario valorar las gratificaciones y las tensiones que su nuevo
estado fisiológico determina y las manifestaciones cognoscitivas, afectivas
y conativas para conocer su situación social, que reflejan, en cada caso,
la reacción de la embarazada ante la situación, teniendo en cuenta su
personalidad y el medio sociocultural en que se ha desarrollado.
La gestación planificada deviene, además, fuente de deferencias
agradables para la mujer, debido a que fortalece su identificación sexual,
refuerza su status y papel familiar y social, satisface la maternidad
culturalmente determinada y su estado repercute favorablemente sobre
las actitudes de quienes se relacionan con ella en el medio familiar, laboral
y social.
El embarazo, por otra parte, acelera notablemente el proceso de
maduración emocional al crear las condiciones para que, en forma propicia,
se establezca una de las más profundas de las relaciones interpersonales:
la relación madre-hijo.
Todo esto deben aprovecharlo el médico y la enfermera para estimular
a la futura madre para que su embarazo sea feliz y cumpla con las
orientaciones dadas.
Desdichadamente, no todas las parejas son felices y aunque lo fueran,
no todas desean un hijo en determinados momentos de su matrimonio,
por razones personales, familiares, profesionales, económicas u otras.

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SINTITUL-5 78 19/09/2008, 8:32

 El médico debe hacer una labor de formación para que esas parejas,
por los métodos anticonceptivos creados y apropiados, planifiquen su
crecimiento familiar y no usen el aborto como forma de evitarlo.
Una vez que se ha efectuado la concepción, el médico debe realizar
una labor preventiva en este sentido, conversar con la pareja para, con
elementos dados en sus circunstancias, orientarla con el fin de que pueda
tomar la decisión acertada.
Hay casos en los que la embarazada, por ejemplo, tiene problemas
mentales serios y el médico debe reunirse con ella y la familia y exponer
claramente los riesgos de la concepción y las circunstancias futuras.
En otros casos, ya el embarazo es avanzado. El médico siempre será
preciso y respetuoso, exponiendo todos los aspectos de la situación desde
su posición profesional, pero nunca debe decidir por la pareja.
En el caso de que el embarazo no sea deseado, no adecuado al
momento o las circunstancias, pero que es inevitable que transcurra, el
médico realizará un trabajo sistemático, profundo, respetuoso y nunca
crítico con la pareja, la madre soltera y con la familia, para lograr estimular
la necesidad de amarlo, de cuidarlo, de prever para que el embarazo se
desarrolle adecuadamente y el movimiento del nuevo ser sea percibido
con felicidad y optimismo. Muchas veces, un embarazo no deseado
continúa a una madre rechazante o a un rechazo encubierto. El médico
debe prever con respeto que esto no ocurra.
Sin embargo, además de estos aspectos positivos o negativos (con
estos se intensifica la situación) de gran relevancia, existen las tensiones
derivadas de la gestación, como las determinadas por la repercusión
somática del proceso, entre las que se encuentran la labilidad vegetativa,
que se expresa en frecuentes crisis vasomotoras y disfunciones digestivas.
Así se destaca, una vez más, la extraordinaria importancia que en la
atenuación de estas tensiones tiene la correcta atención de la gestante y
la incorporación a ella de su pareja; lo que implica el establecimiento de
una relación positiva con el equipo de asistencia, la transmisión de
seguridad, conocimientos y el entrenamiento en cursos de psicoprofilaxis
para el parto y para la futura lactancia.
En este contexto de gratificaciones y tensiones, se manifiestan las
especificidades psicosociales de la gestante, cuya primera característica
es el polimorfismo determinado por sus rasgos de personalidad y por las
posibles motivaciones de la pareja.
Las apreciaciones de la gestante con respecto al embarazo y el parto,
están influidas necesariamente por sus motivaciones para procrear, sus
experiencias anteriores en relación con el proceso reproductivo y las
opiniones positivas o negativas procedentes de su entorno.

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SINTITUL-5 79 19/09/2008, 8:32

 El conocimiento de los aspectos básicos de la anatomía y la fisiología
de la fecundación, el embarazo y el parto, desempeña un papel
trascendente y su enseñanza es una de las misiones fundamentales del
equipo de salud.
La posibilidad de identificar adecuadamente fenómenos
aparentemente banales, como el tamaño del feto en el claustro materno,
desempeña un importante papel en la atenuación de la ansiedad de la
gestante ante lo desconocido.
También pueden existir múltiples situaciones negativas que influyan
en la percepción que posee esta de su proceso, como el embarazo oculto,
la gestación no deseada, la gestación precedida de divorcio o la que ha
sido fruto de relaciones inmaduras, donde ha faltado el verdadero amor,
así como la poca responsabilidad ante el nacimiento de un nuevo ser.
Entre los aspectos afectivos del embarazo se señaló anteriormente la
acción facilitadora de la excitabilidad del sistema nervioso, implícita en
la retención de líquido propia del embarazo; ahora se destacará que de
ella se derivan la irritabilidad y la labilidad afectiva, frecuentes en la
gestante y que se atenúan o se intensifican según las características de
personalidad y el balance logrado, en cada caso, entre las gratificaciones
y las tensiones inherentes al embarazo y a las circunstancias que lo rodean.
Por el contrario, hay gestantes ignoradas, mal atendidas e incluso,
reprochadas por su estado, tanto por su pareja como por su familia.
Innegablemente, esto agrava el estado afectivo de ellas y por lo tanto, el
sano desarrollo del feto.
La situación económica es importante, influye en la alimentación y el
bienestar de la gestante, la preparación de la canastilla y las condiciones
para el futuro niño. Las personas que viven en el hogar deben cuidar de
la privacidad de la pareja y las relaciones entre los miembros y con la
embarazada; deben tener cuidado con las actitudes, si no desean el
embarazo. Si la gestante es casada, madre soltera, con futuro padre
conocido y aceptando el embarazo, si es trabajadora, estudiante, ama de
casa, número de hijos anteriores, si ha tenido abortos y sus causas, etc.,
son condiciones muy importantes y hay que tener en cuenta.
Indiscutiblemente, cualquiera de estas situaciones u otras que no han
sido señaladas, pueden ser fuente de tensiones, ansiedad, depresión y
hasta rechazo al propio feto. El médico, ante todo, debe conocerlas,
identificarlas y actuar a favor de modificar las actitudes negativas,
prejuicios y situaciones adversas que pueden atentar en contra de un
embarazo feliz. Asimismo, puede incorporar a la embarazada y a su familia
a dinámicas grupales muy favorables para lograr estos objetivos.

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SINTITUL-5 80 19/09/2008, 8:32

 Relación médico-paciente en preparto
El médico identificará las características de su paciente, lo mismo
que todo el equipo de salud que la atenderá, para saber cómo tratarla. Es
preciso recordar que este momento es muy importante para una mujer y
también muy difícil.
No debe sentirse sola, hay que acercarse a ella con frecuencia, no
sólo para comprobar si ha dilatado y cómo, la frecuencia de las
contracciones, sino, además, cuáles son sus expectativas y preocupaciones
y tratar de satisfacerlas.
Se evitarán aquellos comentarios y lenguajes extraverbales que puedan
insinuar que hay alguna complicación. La futura madre debe conocer
con claridad y naturalidad lo que está sucediendo, las medidas que se
tomarán y cómo ella debe participar para que todo salga bien. Recordar
que es ella la protagonista y mientras más preparada esté para enfrentar
el nacimiento de su futuro hijo, mejor será su colaboración.
Desdichadamente, con frecuencia esto se olvida y el equipo de salud
encargado de este proceso pretende que la embarazada responda como
ellos desean y no como ella es y cómo la han preparado y entonces, lejos
de darle seguridad, apoyo y confianza, hasta en ocasiones se le critica y
rechaza, cuando su comportamiento no es el esperado.

Relación médico-paciente en parto

Este es el momento más esperado, deseado y difícil para la futura
madre. Los dolores han aumentado en intensidad y frecuencia, sus fuerzas
disminuyen, sobre todo si el trabajo de parto se ha prolongado.
El médico y su equipo también están tensos y aunque la preocupación
mayor y la atención se dirigen a que el feto nazca sin problemas y la
madre no tenga complicaciones, no pueden olvidar que la protagonista
es un ser humano que, más que ellos, desea hacer las cosas bien, sin
problemas y que todo termine rápido. Alguien debe ocuparse de ella,
estimularla, decirle qué hacer y cómo, pero con seguridad, ecuanimidad
y sin gritos ni reproches.
Sería conveniente que el padre de la criatura estuviera presente en el
parto por muchas razones: él podría ocuparse de ofrecerle cariño y
seguridad, para ella sería muy reconfortante que estuviera allí; el futuro
padre se sentirá más importante y responsable de sus actos, más
responsable de su hijo, se sensibilizará más con su esposa al observar el
proceso por el que pasa. Todo esto les podría asegurar una etapa de
lactancia más unidos, serenos y maduros.
Por supuesto que algunos médicos no comparten este criterio, porque
piensan que gran parte de los padres serían un estorbo y un nuevo

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SINTITUL-5 81 19/09/2008, 8:32

 problema. Claro que sería de esta forma si el padre no estuviera preparado
previamente para ello.
Esta labor deben realizarla el médico y la enfermera que han atendido
el embarazo y en esa atención contemplará todos aquellos conocimientos
acerca de la fisiología del parto, las posibles complicaciones y cómo deben
comportarse para que el proceso sea normal.
Un instante inolvidable para la nueva madre es cuando le muestran y
entregan a su hijo; este contacto es muy rico en emociones fuertes. Es
preciso lograr, como profesionales de la salud, que nada empañe este
breve, pero sublime momento. Allí, nada es más importante que esa
relación y aún más, si el padre está presente.
El médico debe estar consciente de que ha contribuido, con sus
conocimientos y esfuerzos, a traer una nueva vida al mundo; por tal motivo
debe disfrutar de ese instante que para él también es importante.
Claro, no siempre todo es color de rosa, hay partos que se complican
y hay que actuar con premura. El equipo debe actuar como un sistema,
como una maquinaria perfecta, cada cual sabrá qué debe hacer sin
olvidarse de propiciar una primera relación madre-hijo inolvidable.

Relación médico-madre en lactancia

Durante el embarazo, el médico debió explicar a la futura madre el
proceso de la lactancia, cuándo comenzarlo, qué hacer para estimularlo
y sobre todo, la importancia de la misma para su futuro hijo, desde el
punto de vista biopsicosocial.
Si esto no se hubiera hecho, corresponde al médico que atiende a la
puérpera llevarlo a cabo y proceder, aceptándola como es. Sólo
previamente indagar hasta dónde conoce, para saber cómo encaminar su
información y ofrecerla.
La parida es muy sensible, las tensiones y los esfuerzos del parto han
dejado sus secuelas, si el niño tiene algún problema, aún más. Además,
los cambios anatomofisiológicos ocurridos, incrementan su sensibilidad.
Si a todo esto se le agregan los horarios de lactancia, los desvelos, el
cuidado del bebé, dado que es totalmente dependiente de su madre, el
tener tareas adicionales en el hogar, en ocasiones poca privacidad, ruidos
innecesarios y otros; por supuesto, serían obstáculos para la nueva mamá
y generadores de tensiones que pueden interferir en una lactancia
adecuada, una relación madre-hijo profunda y satisfactoria.
Una madre ansiosa, tensa, inexperta, puede favorecer la aparición en
el niño de problemas como: cólicos, trastornos en el sueño, llanto
frecuente, rechazo a la lactancia materna y otros.

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SINTITUL-5 82 19/09/2008, 8:32

 La madre estará tranquila, más al cargar y lactar a su hijo, pues puede
transmitir con facilidad su estado afectivo a su bebé.
El esposo debe apoyarla afectivamente y en las labores de la casa, así
como la familia, para que ella pueda dedicar más tiempo a su pequeño.
El médico, en este sentido, cuando visite el hogar y la cite a consulta,
indagará al respecto y trazar un plan que favorezca una lactancia feliz,
preparando a todos los que rodeen a estos dos seres para que les aseguren
ese bienestar. También estará atento a aquellas madres que tienen exceso
de preocupación por su apariencia o que atribuyen que el mantenerla les
proporcionará la atención del esposo, pues hay casos en que por estas
razones, la madre está muy preocupada por la prolongación de la pérdida
de su figura y que ha aumentado más de peso desde que lacta. Asimismo,
se inquieta por el cambio que han sufrido sus mamas por la lactancia
materna. El médico extremará las orientaciones en este sentido para
adecuar la imagen corporal de las madres.
Además, debe enfatizar que la lactancia no tiene límites ni horarios.
Para ella, las madres deben escoger una posición cómoda, cargar a su
pequeño con tranquilidad y seguridad, prodigándole ternura, palabras
agradables, que aunque no sean entendidas por el bebé, sí serán sentidas
por él y les provocarán un intenso bienestar, lo que asegurará su salud.
Al respecto, antes de finalizar este acápite es preciso señalar que es
tanta la preocupación y ocupación que existen por parte de los trabajadores
de la salud, que muchas veces propician que las gestantes y madres
perciban que esta situación, su situación, es más un problema de los
médicos y las enfermeras que de ella. Es importante trabajar con
sistematicidad, con esmero, con ética, pero siempre enfatizando y dejando
claro que los protagonistas y los máximos responsables de todo el proceso
son la futura madre, su pareja y su familia.

Relación médico-paciente con enfermedad

quirúrgica
Este tipo de relación tiene tres momentos: el preoperatorio, el
operatorio y el posoperatorio.
En el preoperatorio se tendrá en cuenta que:
− Todo médico debe tener conocimiento técnico y científico suficiente
para decidir efectuar una operación, cuando la acción terapéutica sea
ineficaz por otros medios y exija la intervención quirúrgica en forma
urgente, para evitar mayor daño o la muerte del paciente.
− Toda operación grave, en consecuencia, que no sea efectivamente
urgente y para la cual existen otros tratamientos curativos de eficacia,
no debe hacerse.

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SINTITUL-5 83 19/09/2008, 8:32

 − Contra la voluntad del enfermo o de los familiares que lo representan,
el médico no procederá a la operación. Si el enfermo no está en
condiciones de dar su consentimiento informado y los familiares no
están, el médico actuará según su conciencia.
− Contra la voluntad positiva del enfermo o del herido, puede proceder
el médico si la oposición se funda en el desconocimiento de su estado
y de los resultados ciertos y benéficos que obtendría, cuando, por otra
parte, ni el médico ni los familiares consiguen persuadirle de la verdad.

La complejidad y riesgos de la cirugía exigen, más que en otros

pacientes, la práctica del consentimiento informado de forma escrita y/o
verbal (según la severidad de la situación), con testigos, en la que se pone
lo que se hará, por qué, sus riesgos y posibilidades de mejoría.
La cirugía, por menor que sea, produce angustia al paciente y tiene
riesgos inherentes a la anestesia y al acto quirúrgico, aunque sean mínimos.
Implica, para el paciente, una mutilación de su cuerpo, de mayor o menor
significación, pero mutilación al fin. Por lo tanto, primero es necesario
precisar lo imprescindible de una operación y después, cómo preparar al
paciente para ella, en dependencia de la gravedad del problema, el órgano
que se mutilará, la significación que tenga para él, las circunstancias que
atraviesa o atravesaría, sus características de personalidad y otros.
Al planificar el acto quirúrgico, el cirujano debe tener en cuenta la
edad del paciente, sus características de personalidad, el órgano que
mutilará, cómo él lo percibe y sus consecuencias, para prepararlo a
enfrentar esta situación lo mejor posible, así como a sus familiares,
teniendo su consentimiento informado de las posibles variantes de
operación que podría enfrentar.
También es importante preparar el equipo que lo asistirá y para
planificar la fecha y el horario de la operación, siempre que sea posible.
Además, que el médico que lo prepare sea el que el paciente encuentre
en el salón, pues toda su seguridad y autocontrol puede afectarse y
provocar consecuencias en el acto en cuestión y en el posoperatorio. El
enfermo puede sentirse desvalido, abandonado, ignorado y engañado.
El médico anestesista que lo asistirá se entrevistará con él para recoger
la información que necesita, que le permitirá escoger el tipo de anestesia
que utilizará, explicándole, con palabras adecuadas a su nivel de
comprensión, lo que hará y beneficiará más, obtendrá su consentimiento
informado para ello.
La noche antes de la operación puede resultar difícil para el enfermo,
muchos piensan que tal vez sea la última, que es un riesgo el que están
corriendo. El médico que lo operará, preferentemente, o el personal a su
cuidado, le ofrecerá apoyo, seguridad, establece con él y sus familiares

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SINTITUL-5 84 19/09/2008, 8:32

 una relación de confianza, para que las preocupaciones que puedan tener
se eliminen y hablar sobre temas agradables que relajen y disminuyan la
tensión. En ocasiones, el enfermo debe tener una preparación nocturna
y en la mañana, la persona encargada de hacerlo, debe llevarlo a cabo
con tacto, ecuanimidad y respeto. Si hay otros pacientes en la sala y el
enfermo deambula, llevarlo a un lugar con privacidad. Si no puede
deambular, correr las cortinas o poner mampara que proporcione más
intimidad.
El médico que lo atiende valorará las características de los familiares
que lo cuidan, si son ansiosos, sobreprotectores, pesimistas,
despreocupados, desconocedores, etc., para ayudarlos, prepararlos e
incluso, sugerir la persona más indicada para acompañarlo; sobre todo la
noche anterior, al recibirlo en la sala y la noche de la operación.
Asimismo, si el enfermo ha estado ingresado, si ha sido operado
anteriormente y cuáles experiencias ha tenido al respecto, para modificar
percepciones que pudieran interferir en el acto quirúrgico y en la
recuperación, proporcionándole seguridad y apoyo.
También determinará en cómo debe relacionarse con su paciente, si
reside en el lugar donde está el hospital, si tiene o no acompañante y
otros. El trato con él será más cuidadoso, en dependencia de estos factores
señalados y al tenerlos en cuenta y manejarlos adecuadamente, provocarán
que el enfermo se sienta respetado y atendido como persona.
Previo al momento de la operación hay un tiempo muy importante, la
espera para ser intervenido. En esta situación el paciente está solo, sin
sus familiares; su médico está operando y son muchas las expectativas
que puede tener. ¿Cuántas interrogantes se hará? Múltiples, piense en
ellas: “¿cuánto tiempo estaré aquí?, ¿estará mi médico en el salón?, ¿me
dolerá?, ¿moriré?, ¿cómo transcurrirán los días en el hospital?, ¿qué pasará
después de operado?, ¿me subirá la presión?, ¿cómo quedaré?” y otras.
Este estado de tensión en muchos pacientes provoca temblores y frío,
que se agudizan por el aire acondicionado. Es necesario prever esto y
tener a disposición mantas para taparlo y favorecer su confort.
Alguna persona debe permanecer en este salón para ofrecerle apoyo,
conversación u otro socorro y eliminar o disminuir sus tensiones. Podría
ponerse una música instrumental, baja, agradable, que favorezca su
relajación.
Es importante preparar a los camilleros en el manejo de los pacientes,
puesto que deben ayudarlo a subir y bajar de la camilla, tratarlo con
amabilidad, conversar con él, nunca manejarlo de forma impersonal,
pues esto puede hacerle sentir desvalido y perder la ecuanimidad y con
ello, modificaciones fisiológicas que determinen la suspensión del acto
quirúrgico, complicaciones en el mismo o dificultades en la rehabilitación.

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 En el salón del preoperatorio no deben estar muchos enfermos
esperando, ya que la espera aumenta la tensión y desespera. Esto podría
agravarse por actitudes inadecuadas de enfermos ante un estado de tensión
y contagia a los otros. Ellos permanecerán en este salón el tiempo
imprescindible.
Al entrar, debe recibírsele, saludarlo, dar la bienvenida y en ello
participar todo el equipo, especialmente el cirujano. Lo que ocurrirá allí,
todo lo que percibe, que tal vez nunca antes había visto, las personas con
ropas diferentes y caras prácticamente tapadas, en fin, lo tensionan, lo
anulan, puede perder la noción de su papel protagónico, de que es una
persona. Por ello, su médico debe explicarle acerca de los equipos
fundamentales que observa, cómo lo ayudarán, quiénes son las personas
que lo asistirán y lo cuidarán, qué ocurrirá y cuál deberá ser su actitud
para favorecer lo que se ejecutará a continuación. Él debe percibir que,
como protagonista, es una persona y no un órgano que se va a mutilar.
Una vez concluido el acto quirúrgico, el cirujano u otro personal
designado debe salir a enfrentar a los familiares acerca de los resultados
del mismo, el estado en que se halla el paciente y lo que pasará
posteriormente. Si ocurrieran complicaciones, manejará con cuidado la
información que va a ofrecer, con naturalidad, evitando el desconcierto,
la tensión y el pesimismo. Es importante prepararlos acerca de las
actitudes que asumirán para que su familia sobrelleve mejor las molestias
de la operación y las posibles complicaciones.
En el cuarto o sala donde continuará su recuperación, tendrá adecuada
ventilación, silencio y tranquilidad, que le ofrecerán alivio a las molestias
que queden como secuelas de la cirugía aplicada. Todo el personal,
especialmente las enfermeras, se ocupará de su bienestar y el del familiar
que lo cuida, para que los días que debe continuar en la unidad hospitalaria
representen una experiencia de confianza y tranquilidad.
Este paciente debe ser llamado por su nombre en todo momento,
nunca por el número de su cama o cuarto o por el órgano mutilado, lo
que le proporcionará sentirse persona, sin perder su identidad.
Si es necesario realizar curas, inyecciones o exámenes
complementarios, se le explicará en qué consisten, qué tipo de
medicamentos se le administrarán, sus dosis y por qué, para obtener su
consentimiento informado. Además, la enfermera o personal que los
realizará cuidará de su tacto, amabilidad, cortesía, para saludar al paciente,
llamarlo por su nombre, prepararlo para lo que va a suceder, sobre todo
si está dormido o descansando.
El estado de ansiedad puede presentar problemas en el tratamiento
de los pacientes, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio.
Las dos determinantes fundamentales de esa ansiedad, en el contexto

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 quirúrgico, son: miedo a perder el control y miedo a la inseguridad. Tales
preocupaciones son mayores en aquellos que sienten la necesidad de
mantener una imagen de dureza y serenidad frente a la adversidad. Algunos
pacientes aceptan la cirugía con una ansiedad fóbica, relacionada con un
dolor intenso y sienten terror a una posible pérdida del control de la
personalidad y de la dignidad, después de la intervención.
La incertidumbre persigue a muchos pacientes durante varios días e
incluso, semanas antes de intervenciones, sobre todo de cirugía mayor.
Algunos tienen miedo de la anestesia y les preocupa una posible muerte
por esta o accidentes quirúrgicos. Otros, temen el dolor y el malestar al
despertar y después, durante una gran parte del período de recuperación
en el hospital. A todo ello se añaden los temores relacionados con la
retención urinaria, el posible sondaje vesical y otros problemas intestinales.
Temores menos intensos nacen de la posible “humillación”, por la
preparación quirúrgica relacionada con el rasurado del pubis, la utilización
de la cuña, entre otros. Los enfermos muestran dos tipos de ansiedad: la
relacionada con el propio daño y la relacionada con la vergüenza.
Cuando los pacientes están psicológicamente preparados para ser
operados, tienden a mostrar una mejor adaptación posoperatoria, que
acorta su estancia hospitalaria y reduce sus necesidades medicamentosas.

Relación médico-paciente con enfermedad

oncológica
El momento de toma de conciencia de la muerte coincide, en la práctica
médica, con el momento de la comunicación, al enfermo, de diagnóstico
y pronóstico desfavorable.
Malas noticias son aquellas que modifican, radical y negativamente,
la idea que el enfermo hace de su porvenir.
Para poder prejuzgar su reacción, se debe tener en cuenta qué sabe y
sobre todo, qué espera.
Desdichadamente, en ninguna universidad se prepara al médico para
este desempeño. El médico teme a la reacción y la evita, entonces puede
hacer más daño.
Gómez Sancho, en su libro “Cómo dar las malas noticias en medicina”,
trata acerca del valor que necesita el médico para hacer frente a la verdad
y establece un paralelismo entre su actitud y la que cabe exigirle al
enfermo, lo que significa:
− Que el médico se ha enfrentado personalmente con las preguntas
fundamentales acerca del sentido de la vida y de la muerte humana. Le
hace capaz de renunciar a fórmulas convencionales de rutina con el
enfermo con la palabra ayudadora.

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 − Que el médico “verifica” la situación del morir de su paciente. No se
trata de ahorrar a un organismo que se extingue dolores y quebrantos,
sino que aquí un hombre ha de asumir la última responsabilidad del
logro del fracaso de su existencia.
− Que el médico debe preparar al enfermo para la participación de la
verdad. Raras veces el enfermo se presentará desde el principio, con
entera disposición; la verdad requiere tiempo, si realmente ha de hacer
libre al hombre.
− Que el médico se ha solidarizado, en lo más íntimo, con el enfermo.
Toma tiempo y esfuerzo y sólo podrá emplear ambas cosas si ha tomado
la decisión radical de consagrar su vida a sus enfermos.

Elementos orientativos a tener en cuenta

Equilibrio psicológico del enfermo. Puede ser de gran utilidad
investigar y conocer las reacciones del enfermo y sus familiares en otras
situaciones difíciles de su vida.
Estudios realizados destacaron que el factor determinante de la
conducta suicida es la estructura psicológica de base, más que las
condiciones clínicas (estadio y tipo de tumor).
Otro grupo de riesgo, dentro de los pacientes oncológicos, es el que
padece de cáncer de pulmón o cérvicofacial, tumores que se asocian a la
dependencia del alcohol y el tabaco. Muchos alcohólicos, especialmente
a los 50 años, se encuentran en un estado depresivo crónico, que actuará
como factor predisponente; a lo que se añade el sufrir una enfermedad
que se asocia con la muerte o tiene alteraciones estéticas.
Se distinguirá al enfermo con un desequilibrio psicológico importante,
que obligará a ser cautos en la información.
Gravedad y estudio evaluativo de la enfermedad. Cuando existen
tratamientos con alta probabilidad de curación clínica, se pueden inducir
reacciones más fáciles de manejar, que cuando hay que revelar el
diagnóstico de un cáncer más agresivo.
También es distinta la situación psicológica del paciente, en el
momento en que aparecen los primeros síntomas, que cuando el enfermo
sufre una recaída o peor aún, cuando se encuentra en grado terminal, en
el que toma conciencia de que existen pocas posibilidades de curación.
Edad. Qué efecto podría tener, para un adulto mayor, el diagnóstico
de una enfermedad asociada con la muerte, cuando muchas veces se
percibe como la antesala de esta última.
En el joven, por el contrario, puede ser necesario ser más explícito en
la información, pues precisamente por ser joven, se intentarán
tratamientos que pueden ser más agresivos y será mucho más necesaria

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SINTITUL-5 88 19/09/2008, 8:32

 su colaboración activa. Los jóvenes desean conocer más para participar
en las decisiones, mientras más jóvenes más información pedirán.
Impacto emocional sobre la parte enferma. Algunas partes del
cuerpo están caracterizadas por un importante significado simbólico, por
ejemplo, los órganos genitales. Esto es preciso tenerlo en cuenta, tanto a
la hora de informar, como en el momento de elegir una u otra terapia.
No se debe presuponer que las personas prefieren, cuando se les da a
elegir, la cantidad sobre la calidad de su vida.
Las mujeres con cáncer de mama tienden a tener problemas de
depresión, sexuales, sociales e ideas suicidas, por lo que los cirujanos
deben comenzar a dar soporte a estas enfermas y comenzar a planificar
una estrategia de ayuda, antes de realizar la mastectomía.
El diagnóstico de cáncer en los genitales, independientemente del
sexo, se caracteriza por vivencias emocionales dominadas por sentimiento
de culpa, vergüenza e inferioridad.
Otro cáncer con impacto emocional es el localizado en el intestino
grueso. Los enfermos, viéndose desfigurados, desarrollan con frecuencia
ideas de abandono, teniendo reacciones de rechazo y desprecio por parte
de su compañero. Adquieren así un significado emocional importante,
los primeros acercamientos sexuales, que tendrán como objetivo, más
allá de la búsqueda de la satisfacción sexual, el experimentar la aceptación
de su cuerpo alterado por parte de su compañero.
Tipo de tratamiento. Si se pretende llevar a cabo una cirugía mutilante
o un tratamiento con efectos secundarios, ello obligará a ser más explícitos
en la información, no se entendería realizar una mastectomía si antes no
se ha conversado con la paciente.
Rol social. Es preciso considerar el rol social del enfermo y su
proyecto vital hasta ese momento y preguntarse qué efecto puede tener
para él permanecer en la duda con respecto a su futuro y el de sus
familiares. Es un derecho del enfermo el poder tomar decisiones de
interés, ya sea moral, religioso, patrimonial y otras, tanto para él mismo
como para sus allegados.
Algunas recomendaciones antes de tomar decisiones:
− Debe estar absolutamente seguro.
− Buscar un lugar tranquilo.
− Nunca por teléfono. Si la entrevista se lleva a cabo con un enfermo
hospitalizado, se procurará, si el enfermo puede caminar, llevarlo a un
lugar con mayor privacidad y comodidad. Si el paciente está encamado
y la habitación no es individual, se puede correr la cortina, lo que da la
ilusión de cierta privacidad. Se procurará hablar bajo para que otros
no escuchen. Se procurará apagar la televisión, evitar ruidos del
exterior o hablar con la enfermera, para que no existan interrupciones.

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SINTITUL-5 89 19/09/2008, 8:32

 − La forma de comunicarse tiene más importancia que el contenido. El
médico debe parecer relajado, sin prisa, animoso (sin exageración),
satisfecho de poder explayarse con el enfermo, sin aparentar temores
o embarazo y en actitud de sentirse capaz de responder cualquier clase
de pregunta.
− Algunas veces, puede ser deseable la presencia de algún familiar en el
momento de la información (si el paciente lo desea o acepta).
− El paciente tiene derecho a conocer su situación.
− El paciente tiene derecho a que se le dé, en términos comprensibles a
él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada,
verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico
y alternativas de tratamiento.

El espíritu de estos criterios pueden incluir las excepciones siguientes:

− Privilegio terapéutico: en el caso que el médico crea que la información
es perjudicial y disponga de elementos objetivos.
− Rechazo del enfermo: cuando el paciente no quiere hacer uso de su
derecho y lo expresa o lo hace tácitamente (no pregunta).

Cualquiera de estos casos debe anotarse en la historia clínica para

una eventual protección legal.
Es un acto humano, ético, médico y legal (por este orden). Es el
momento de mayor grandeza del médico y también uno de los más difíciles.
No existe una fórmula; su experiencia y formación profesional, su bagaje
cultural y su estatura humana, serán las únicas herramientas de que
dispondrá el médico, pues que existen enfermos y existen médicos.
Es preciso averiguar lo que el enfermo sabe; hacerse una idea de lo
que conoce respecto a su enfermedad, en particular de su gravedad y el
grado en que podría cambiar su futuro.
Pudiera hacer las preguntas siguientes:
¿Está usted preocupado por su estado de salud?
¿Ha pensado usted en la posibilidad de que su enfermedad sea grave?
¿Qué piensa del dolor y los vómitos?

Las respuestas del paciente merecen una escucha atenta y darán una
información de lo que el enfermo comprende de su enfermedad, desde el
punto de vista médico; cómo se expresa y el contenido emocional de sus
mensajes.
Además, investigará lo que el enfermo quiere saber. Se le dará la
oportunidad de preguntar, lo que dará a conocer qué es lo que el paciente
quiere saber y a qué ritmo.
Igual de contraproducente es decirle todo al enfermo que no quiere
saber nada, como lo es, no decirle a aquel que quiere saberlo todo.

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SINTITUL-5 90 19/09/2008, 8:32

 En toda conversación en que se anuncian malas noticias es importante
determinar, no si la persona quiere o no oírlo, sino qué nivel de
información desea obtener. En el caso de un paciente que no desea hablar
de su diagnóstico, se le debe dejar abierta la puerta para una discusión
posterior.
El equipo médico que atiende debe estar preparado y de acuerdo
respecto a la forma en que se manejará la situación.
Es preciso averiguar lo que el enfermo está en condiciones de saber.
Deben valorarse las circunstancias en que se encuentra el paciente. Si
está recién operado, en la sala de reanimación, si está deprimido y otras.
Espere a que pregunte (dar la posibilidad de preguntar). En muchas
ocasiones el enfermo sí desea preguntar, pero las consultas son rápidas,
el médico dedica poco tiempo. No es de extrañar que algunos enfermos
puedan sospechar que determinadas preguntas pueden no ser respondidas
por el médico.
Puede intentar preguntar, pero si no obtiene respuesta, se encerrará
dentro de sí mismo y será posteriormente más difícil establecer
comunicación con él.
Ofrecer algo a cambio; el equipo debe expresarle y demostrarle, en
sus acciones y actitudes, que:
− Continuará cuidándole bien y no se le dejará solo.
− Lo verán con regularidad.
− Uno de los miembros del equipo estará siempre disponible.
− Se tratará cualquier problema que se presente.
− Se podrá aliviar el dolor del paciente y controlar la mayoría de otros
síntomas.
− Se ayudará también a la familia.

Las verdades que afectan en lo más profundo al hombre, sólo pueden

comunicarse con un corazón lleno de humanismo y delicadeza. Si faltara
esto, la verdad simplemente conceptual del lenguaje se convertirá en un
atentado o perversión.
No se debe discutir con la negación. Esta constituye un mecanismo
de defensa mediante el cual se pretende evitar una realidad amenazante y
se aferra a la realidad previa. Hay tres tipos de negación:
− Llegar al diagnóstico o el hecho de estar enfermo.
− Negar implicaciones del diagnóstico y/o de sus manifestaciones
secundarias.
− Negación del deterioro y del declinar físico.

Es importante delimitar si es negación o desinformación. En cualquier

caso, la ignorancia no es negación, aunque puede contribuir

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SINTITUL-5 91 19/09/2008, 8:32

 significativamente a su aparición (ante la ambigüedad) y a su
mantenimiento. Una negación persistente a veces significa que el enfermo
no estaba todavía preparado para escuchar la noticia.
Se deben aceptar ambivalencias. La tranquilidad mental exige que los
pensamientos de alerta de los enfermos se vean relacionados, con
frecuencia, con las trivialidades del momento y con recuerdos placenteros.
Tener siempre en cuenta la simplicidad y no utilizar palabras
“malsonantes”. Se debe utilizar un lenguaje que el enfermo pueda
entender, evitando palabras médicas que generalmente dañan “cáncer” y
otras.
No se considera imprescindible que los enfermos conozcan el nombre
de la enfermedad, pero sí que sepan que su situación es grave y de que la
posibilidad de morir es real.
No se debe establecer límites, ni plazos. Predecir es siempre una
mentira, recurrir a estadísticas, una trampa. Se recordará que existen
enfermos y no enfermedades y por lo tanto, su evolución depende de la
edad, las condiciones de vida, estilo y modo de vida familiar, apoyo y
manera de enfrentamiento a su problema, entre otras.
Es indudable que, hasta cierto punto, el tiempo puede depender de la
propia personalidad del paciente, de su capacidad de lucha, de superación,
de significación moral del tema y otros, así se debe contestar a enfermos
y familiares.
Gradualmente, no es un acto único. La información dosificada
permitirá observar las respuestas del enfermo con respecto a la
información recibida.
La pregunta “¿se debe decir la verdad al enfermo?”, debe ser
transformada por “¿cómo ayudar al enfermo a encontrar, por sí mismo,
la propia verdad en esta situación, que es la suya?”
A veces, es suficiente no desengañar al paciente. Ante la pregunta de
este, en ocasiones, basta con el silencio del médico, quien puede preguntar
“¿por qué opina esto?” y entonces sabrá qué camino tomar después.
Es preciso extremar la delicadeza, no decir nada que no sea verdad.
La verdad adecuadamente dicha y dosificada, constituye un potente agente
terapéutico.
No se debe quitar la esperanza. La negativa familiar será el problema
más frecuente y difícil con el que se encontrará un médico, dispuesto a
cumplir honestamente con su deber de informar al enfermo.
Al paciente y a la familia sólo se les puede ayudar compartiendo la
verdad, en vez de evitarla; de esta forma, el nivel general de tensión se
reducirá.
Una promesa que se debe mantener y una esperanza que se puede
ofrecer es la seguridad de que el enfermo no morirá solo.

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SINTITUL-5 92 19/09/2008, 8:32

 Valorar que los intereses de la familia no tienen por qué coincidir con
los del enfermo e incluso, pueden ser contrapuestos. Es necesario intentar
convencerles de que es mejor la verdad recíproca, pero si presionan a
tomar partido, siempre la balanza se inclinará hacia el paciente.

Relación médico-paciente con alteraciones

psíquicas
Las alteraciones psíquicas pueden encontrarse como síntomas,
síndromes o enfermedades y se manifiestan como neuróticas o psicóticas.
Desdichadamente, a los problemas mentales se les da poca
importancia, por lo que la actitud de los médicos en relación con este
tipo de paciente se manifiesta, con frecuencia, de dos maneras: por una
parte, se subvalora a los enfermos que presentan estas alteraciones, no
se les toma en serio; se atienden sus problemas orgánicos, sin relacionarlos
con las alteraciones psíquicas y sus causas. Es decir, no se atiende al
paciente de manera integral, por lo que su situación no termina de
solucionarse.
Por otra parte, hay médicos que cuando no llegan a un adecuado
diagnóstico, le plantean a sus pacientes que lo que tienen es psíquico, los
remiten al psiquiatra, al psicólogo o los dejan sin remisión, perdiendo
interés en el caso. En esta situación se encuentran los médicos que no
confían en sus enfermos y creen que estos los están engañando o utilizando.
En la medida en que el profesional centre más su atención en los
logros de la tecnología, desvaloriza los excesos de expresión emocional
de los sujetos.
La enfermedad mental casi nunca es reconocida como tal en las
primeras fases de la sintomatología. Las conductas desviadas tienden a
ser explicadas y “normalizadas”, haciendo referencia a circunstancias
extenuantes o a las pruebas siempre equilibradoras de la conducta racional.
A pesar del incremento de la educación mental y la mayor
disponibilidad de servicios ambulatorios, relativamente pocos pacientes
llegan al tratamiento con la rapidez que es normal en la mayoría de las
enfermedades psíquicas. Muchas veces, antes del tratamiento inicial del
enfermo, existe un alto nivel de conflicto dentro de la familia y el plan
aparece cuando otras formas han fracasado.
Otro problema que afronta la atención del paciente con alteraciones
psíquicas, es que, con frecuencia, también se abusa del uso de la
tecnología; en este caso, con pasar al sujeto por la aplicación de técnicas
psicodiagnósticas para disminuir el tiempo que requiere una buena
entrevista, que debe ser el principal instrumento. Que el profesional se

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SINTITUL-5 93 19/09/2008, 8:32

 apoye en la psicometrista y que esta rinda su informe de las pruebas
aplicadas, debe considerarse como un indicador más para confrontar su
hipótesis inicial, pero nunca lo que determine su diagnóstico.
La presión asistencial, el tiempo que requiere oír a un paciente de
este tipo, el tiempo que implica utilizar la psicoterapia adecuada y el
tener a mano la posibilidad de indicar medicamentos que puedan
disminuir o eliminar síntomas, provoca, con excesiva frecuencia, que estos
pacientes sólo sean atendidos desde el punto de vista medicamentoso y
se les prive de un tratamiento sistémico, donde son varias las acciones a
seguir y donde la psicoterapia individual, familiar, laboral y grupal en
general, es su núcleo fundamental. Entonces, se atienden parcialmente
las consecuencias y poco, las causas de los problemas.
Todas estas situaciones que afronta la atención del enfermo con
alteraciones psíquicas, limitan y menoscaban la relación médico-paciente,
en sujetos que requieren un mayor cuidado por las características de su
problema de salud.
Este es un paciente especial, con el que hay que tener cuidados
especiales, no sólo con los psicóticos, también con los neuróticos, que se
percatan con facilidad de cuándo están delante de un oído atento para
escucharlo u ayudarlo.
La palabra es el principal agente terapéutico con ellos, no se puede
dejar de utilizar, no se debe cambiar por los medicamentos, estos hacen
falta, pero es preciso combinarlos con la palabra, que es el instrumento
imprescindible. Se usará la expresión correcta, en el momento oportuno,
así estos enfermos no deambularán de profesional en profesional,
mejorarán la calidad de su vida, se incorporarán satisfactoriamente a la
vida útil y estarán agradecidos de aquel que logró su tranquilidad y
bienestar. Ese es el mejor premio que puede tener un profesional de la
salud.
A los pacientes que no exigen internamiento urgente, se les prescribe
el tratamiento, se orienta a los familiares cómo administrarlo y cómo
controlar al enfermo, así como a dónde dirigirse en caso de agravarse su
estado.
Si se necesita la internación urgente en un hospital psiquiátrico, puede
omitirse el suministro de medicamentos para transportarlos, sobre todo
en pacientes adultos mayores.
El principal problema que debe resolver el personal médico, al prestar
asistencia a un paciente excitado hasta poder internarlo, consiste en
garantizar su seguridad y la de quienes lo rodean.
El paciente se alojará en una habitación aislada, donde solo queden
las personas que lo cuidan. Deben preverse los intentos de saltar por la
ventana y escapar. No deben encontrar a su alcance objetos que puedan
servir para agredir o autoagredirse.

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 Al enviar al paciente al hospital hay que revisar cuidadosamente sus
pertenencias para que no lleve objetos peligrosos. El sujeto debe saber
que lo van a transportar y en lo posible, que lo van a internar,
persuadiéndolo de su necesidad de acuerdo con las características del
problema y de él mismo, como enfermo.
La sala donde se ingrese no debe tener hacinamiento, debe haber
silencio y mucha tranquilidad.
El paciente se ingresa en el cuerpo de guardia del hospital psiquiátrico.
Es obligatoria su investigación somaticoneurológica, sobre todo en el
individuo excitado, para identificar los problemas somáticos. La
combinación de una enfermedad psíquica con otra somática (no infecciosa
y que no exige de un tratamiento especial) puede tratarse en el hospital
psiquiátrico o, de lo contrario, decidir su traslado y administrársele el
tratamiento psiquiátrico individual, por la atención que necesita y por las
molestias que puede ocasionar a otros enfermos.
En la sala, todo el personal que lo asiste será cortés, amable, saber
controlarse, ser ecuánime y hábil. La conducta debe ser equilibrada, atenta
y humana, sin exceso de familiaridad. Las personas que trabajan en esta
sala deben tener buena apariencia personal. Si atienden pacientes
excitados, no se usarán aros, anillos, collares que pueden ser arrancados.
Es importante un estricto horario de vida, ya que este coadyuva a la
normalización de la conducta de los enfermos y al restablecimiento del
sueño, que debe ser de 8 a l0 horas.
El paciente tomará los medicamentos indicados por el médico, en
presencia de la enfermera. Hay enfermos que los evitan y otros que los
acumulan para suicidarse.
Los sujetos que pueden pasear están en los talleres de terapia u otros
locales y deben supervisarse con cuidado, sin que se sientan vigilados,
para evitar fugas o suicidios.
Los familiares y conocidos visitarán a los enfermos en determinados
horarios y días de la semana. Se puede aumentar la cantidad de días y el
tiempo de duración de la visita, con la autorización del médico.
Previamente, se informará a los familiares sobre el estado del paciente
y los temas de conversación que pueden tratar con él. Durante las visitas,
se evitarán las conversaciones desagradables y traumatizantes, así como
traer objetos que puedan ser peligrosos.
El personal de servicio no tiene derecho a transmitir directamente al
paciente cartas, notas o recados.
A los enfermos postrados hay que hacerles baños higiénicos lo más a
menudo posible, cambiarles la ropa de cama y vestirles. Se les debe cuidar
el estado de la piel. Para la prevención de excoriaciones por decúbito,
que suelen formarse en la espalda y en los glúteos, en estos lugares se

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SINTITUL-5 95 19/09/2008, 8:32

 colocan almohadas circulares de goma y los lugares más predispuestos a
la presión se friccionan con alcohol alcanforado. Se les cambiará de
posición varias veces al día para su mayor comodidad y para prevenir los
problemas pulmonares.
El paciente deprimido generalmente es callado, inhibido, no pide nada.
Hay que ayudarle, convencerle para que pasee; sin embargo, no hay que
molestarlo, sí estimularlo sin presionar para que trabaje y participe de
las actividades. No cansarlo con excesivas preguntas y observaciones.
El cuidado de los pacientes que se niegan a comer exige de medidas
especiales. En la negación a ingerir alimentos no hay necesidad de pasar
inmediatamente a la alimentación artificial. Ante todo, si es posible, deben
aclararse los motivos de la falta de apetito e intentar convencerlos para
que coman o darles de comer con amabilidad y paciencia, sin comentarios
negativos al respecto. Si alguien del personal o de sus familiares les inspira
confianza, ellos deben alimentarlo.
A los pacientes con estupor y negativismo intenso se les deja la comida
junto a la cama y se vigila con discreción. Ellos pueden ingerirlos cuando
nadie los está mirando.

Relación con el adolescente con alteraciones

psíquicas
Con frecuencia, resulta difícil delimitar los aspectos psicológicos
normales de las alteraciones psíquicas, dificultad que se acrecienta más
en el período de la adolescencia. En este sentido, se deben tener en cuenta
los siguientes aspectos:
− Se trata de una etapa de transición en la que los mecanismos de
adaptación entran en juego constantemente.
− Dificultad del adulto (padres y educadores) en la comprensión y
tolerancia del adolescente, así como desconocimiento al dirigir las
actividades y valorar las capacidades de este.
− Resulta más difícil delimitar la frontera entre salud y enfermedad, que
en los adultos.
− Mayor dificultad de clasificación nosológica que en los adultos.
− Significación diferente de los síntomas a la del adulto, por lo que resulta
más difícil aplicar las experiencias de generalización. Así, un cuadro
de alteración de conducta en un adolescente ofrece más dudas y obliga
a ser más conservadores.
− Versatilidad y polimorfismo de los cuadros clínicos.
− Discrepancia en la definición y delimitación de la categoría
adolescencia.

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SINTITUL-5 96 19/09/2008, 8:32

 Generalmente, los adolescentes asisten a la consulta psiquiátrica o a
la psicológica acompañados por familiares, casi siempre en contra de su
voluntad; en su mayoría no reconocen, al menos en la consulta inicial, la
necesidad de atención, aun en el caso en que conscientemente sientan la
necesidad, por regla general, la niegan.
Estas particularidades obligan al médico o al especialista a actuar
con mucho tacto en la consulta inicial, no solo verbal, sino también en su
comunicación extraverbal, en la que un gesto, una mirada o una sonrisa,
ocupa un lugar importante en la entrevista, capaz de facilitar o entorpecer,
en mayor o menor cuantía que en otros pacientes, el curso del tratamiento.
No se deben olvidar, en su manejo, el tener en cuenta las características
generales de la edad y de las individuales. Aspectos de igual importancia
resultan el tratar de mantener la mayor independencia del adolescente,
su reconocimiento y respeto como individuo, no dañar su autoestima,
brindarle confianza y seguridad y tratar de crear un clima de amistad.
Se les pedirá autorización (consentimiento informado) cuando se
necesita que esté presente la familia y qué tipo de información que ha
ofrecido se puede valorar con la misma.
El adolescente puede distorsionar, minimizar o exagerar; con
frecuencia es defensivo, reservado, con aparente indiferencia, trata de
impresionar e intentar poner al especialista en situaciones difíciles; otras
veces es locuaz y cooperador. Estas características inclinan a basar el
diagnóstico atendiendo más a los elementos obtenidos objetivamente,
que en las narraciones y síntomas subjetivos.
El especialista debe diferenciar lo cierto de lo incierto; saber evaluar
lo que se cree y expone el paciente y lo que es realmente, reconocer
cuánto de niño, de fantasía y cuánto de veracidad y madurez hay en el
adolescente.

Relación médico-paciente en peritaje

médico
La relación que se establece en el peritaje médico es muy especial
dentro de las situaciones médicas a las que tienen que enfrentarse, tanto
el paciente como el médico.
El peritaje médico se realiza para determinar la conducta a seguir,
respecto a la vida laboral, de un enfermo que trabaja y que ha estado
impedido de hacerlo por un tiempo prolongado (más de 6 meses).
En esta situación médica, de acuerdo con el estado de salud del sujeto,
se puede recomendar su reincorporación normal, su reincorporación
con limitaciones, cambio de labor, continuación del cese laboral,
jubilación y otros.

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SINTITUL-5 97 19/09/2008, 8:32

 Todo esto provoca, en la mayoría de los enfermos, estados afectivos
intensos y contradictorios. Muchos perciben esta situación como un juicio
donde ellos son los juzgados y van a esta, tensos, deprimidos, ansiosos,
dadas las múltiples expectativas que pueden tener, en dependencia de las
motivaciones principales que poseen.
La motivación del peritado se refleja en dos grandes direcciones:
− Aquella donde el paciente pretende demostrar alguna incapacidad,
como ocurre en los peritajes laborales de accidentes, de jubilaciones,
militares, escolares, judiciales o que el paciente está enfermo y no se
siente capaz de enfrentar aún su vida laboral. Muchos de ellos
orientados a mantener su certificado médico, lograr la jubilación,
establecer responsabilidad penal o derecho a pensión de familiares
fallecidos.
− Aquella donde el paciente pretende demostrar que no está incapacitado;
como en los peritajes profesionales y judiciales, orientados a valorar la
posibilidad de incorporarse a trabajar, por el sentido que tiene esta
labor para su vida, por evadir otras responsabilidades, por ejemplo, en
el hogar, por problemas económicos; selección para trabajos de
responsabilidad y judiciales, para valorar la posibilidad de ejercer
derechos civiles, como casarse, hacer transacciones y otros.

Cuando el paciente pretende demostrar alguna incapacidad, su propia

personalidad desempeña un papel trascendental en estos casos:
− Se debe destacar el hecho de que la personalidad con características
histéricas, de algunos pacientes, determina una actitud recelosa en el
médico, quien conoce la facilidad para dramatizar y distorsionar que
tienen estos enfermos. Ocurre una situación inversa en el paranoide
(con notable suspicacia, desconfianza y sensibilidad), que se defiende
en la relación asumiendo una actitud litigante, hostil ante la presunción
de que será tratado de manera injusta.
− La personalidad obsesivo-compulsiva enfrenta con angustia esta
valoración, ya que pone en peligro la seguridad personal, que hasta ese
momento ha sido reforzada mediante la superación personal y el
ejercicio de actividades de “valor social”. Otro rasgo de estos pacientes
es la obstinación, hace que sean muy difíciles de convencer sobre su
incapacidad para algún tipo de labor, son rígidos.
− Las aspiraciones del paciente son demostrar su incapacidad y obtener
una orientación laboral adecuada.
− La concepción sobre el trabajo cumple un papel importante, por la
tendencia del peritado a considerar el trabajo como causante de su
afección y porque, en algunos casos, el médico olvida que el trabajo
bien organizado y adecuado a las capacidades del paciente, es uno de

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 los elementos indispensables para lograr el saludable status de
“socialmente útil”, tan importante para la adaptación total al medio y
orienta, en ocasiones, la jubilación de pacientes en casos limítrofes,
donde una limitación parcial, como reducción del horario, cambio de
labor y otros, pudiera evitar el sentimiento desfavorable de invalidez
que sigue a la desconexión laboral.

La propia situación del peritaje y las actitudes de los pacientes hacia

esta, provoca, en el médico, diferentes conductas que van, desde la mejor
intención de dar al enfermo lo que realmente necesita, de establecer la
mejor relación posible, lo que le permitirá diagnosticar la veracidad y la
magnitud de la enfermedad y hacer orientaciones adecuadas; hasta mostrar
desconfianza, que lo puede llevar a la indiferencia y a la hostilidad.
Hay incluso médicos, afortunadamente en menor cantidad, con
elementos agresivos en la personalidad y se sienten “a sus anchas” en
esta categoría de peritaje.
El médico que de forma consciente o inconsciente capta la actitud
defensiva del paciente, manifiesta cierto grado de tensión que se
incrementa por la angustia ante la posibilidad de ser injusto, ser engañado,
no satisfacer la demanda del paciente o poder encontrarse en situación
similar en el futuro (identificación).
Asimismo, la propia situación externa, es decir, las condiciones que
lo rodean, son generadoras de más tensión, por estar en ocasiones
decidiendo sólo los casos de su especialidad, por tener un gran número
de enfermos que peritar y que están fuera haciendo presión para ser de
los primeros en atender; el local donde se hace la consulta no posee
ventilación, iluminación y privacidad adecuadas; por la presión asistencial
no se dedica suficiente tiempo a cada sujeto peritado y éste se siente aún
más tenso e insatisfecho.
Muchas veces el salón de espera no tiene la dimensión y el número de
asientos apropiados y muchos pacientes incapacitados permanecen de
pie, intranquilos, tensos, incómodos y hasta irritados.
Otros factores diferencian a esta relación de la médico-paciente clínica,
ya que el evaluado no percibe al médico como la persona de quien va a
recibir ayuda, sino como a un perito que representa al Estado y que trata
de utilizar sus capacidades para el bienestar colectivo, considerándolo,
por lo tanto, “parcializado”; enfoque que en ocasiones lo lleva a exagerar
su sintomatología para garantizar una orientación justa, factor que, al
contrario, determina en el médico un rechazo notable y dudar de la
sintomatología.
Por otra parte, el paciente, al valorar al médico como parcializado, se
coloca de forma automática en actitud defensiva y está propenso a

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 mostrarse hostil (desde luego, estos aspectos se modifican según el grado
de desarrollo social de ambos participantes).
Además, con frecuencia el médico preconcibe (muchas veces
erróneamente) el deseo del sujeto de evadir su responsabilidad social
laboral y esto lo hace reaccionar con hostilidad con el consiguiente
deterioro de la relación.
Sin embargo, una angustia importante surge en el médico y está
determinada por la necesidad de comunicarle el resultado del peritaje
cuando éste es invalidante, ya que, sin duda, ello implica algún grado de
iatrogenia, incrementándose la tensión cuando el médico se identifica
con el peritado y la situación afecta valores humanos de significación.
A continuación, se ofrecen algunas recomendaciones para la relación
médico-paciente en la situación de peritaje médico:
− Es de gran importancia la exploración profunda del caso, que dará
más seguridad al valorado y atenuará su tensión.
− El paciente será atendido con respeto, amabilidad, comprensión y sin
mostrar desconfianza, no olvidando que cada sujeto es una
individualidad.
− Se evitarán preguntas, opiniones, expresiones verbales y extraverbales
que puedan demostrar desconfianza y crítica.
− Las valoraciones y conclusiones a las que se arriben serán claramente
explicadas al peritado, para que se convenza de que la decisión sugerida
es la mejor para él. Un buen recurso para convencer de la incapacidad,
es explicarle que lo que se haga será una medida profiláctica. Así, un
retrasado mental será peritado no apto para conducir automóviles,
exponiéndole que este tipo de actividad podrá producirle problemas
para su salud, que como médico debe evitar. En este caso, la medida
de protección social que no se comprendería, se convertiría en
protección a su salud y entonces, sería más aceptada.
− La valoración del enfermo deberá realizarse por un equipo médico de
la especialidad o de las especialidades que competen al problema de
salud a analizar. Este cuidado es fundamental, sobre todo, en los
peritajes de significación notable, recurso que hace más firme la
profundización y la orientación y disminuye la tensión que produce
una función de tanta responsabilidad.
− El médico, en su proyección social, desarrollará capacidades y
habilidades que le permitan ejecutar con éxito funciones que, como
las periciales, lo acercan a los objetivos de prevención primaria y
terciaria y recordar que sus responsabilidades se extienden cada vez
más allá de las asistenciales, docentes e investigativas.
− La consulta en la que se realiza el peritaje debe tener privacidad,
asientos suficientes, ventilación e iluminación. Afuera, el salón de espera

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 tendrá suficiente mobiliario para que los enfermos no estén de pie
largo rato. Una espera incómoda puede agudizar el estado de ánimo
negativo que ya posee este tipo de paciente. Además, se debe recordar
que ellos tienen limitaciones, de lo contrario, no estuvieran allí.
− No se debe citar a un gran número de sujetos a peritar, para poderlos
atender de forma adecuada y que no se agoten innecesariamente los
médicos que pertenecen a la comisión responsabilizada de ello, ni los
pacientes.

Relación médico-paciente
en la rehabilitación
La rehabilitación ocurre cuando el sujeto ha recuperado esencialmente
su salud y debe aún prepararse, de forma biopsicosocial, para incorporarse
de una manera plena y útil, a su vida laboral y social.
En Cuba se han invertido grandes recursos para crear áreas de
rehabilitación, pero donde se enfatiza la recuperación física, muchos
médicos se olvidan de la rehabilitación psíquica y social. Muchos pacientes
necesitan de atención psicológica para eliminar síntomas, temores,
aprender a vivir con sus nuevas condiciones y mejorar su autoestima.
Asimismo, muchos sujetos necesitan de apoyo para la reincorporación
a su centro de trabajo, sobre todo aquellos que llevan un tiempo
prolongado sin trabajar o aquellos que manifiestan rechazo o fobia laboral.
El médico y la enfermera, apoyándose en la trabajadora social de su área,
deben sensibilizar a los compañeros de trabajo, tanto obreros como
administrativos, de cómo pueden ayudar a la readaptación del paciente.
Las orientaciones se darán de acuerdo al caso, donde nunca debe
faltar la insistencia en el amor, la aceptación, el apoyo que debe sentir y
la incorporación paulatina en tiempo y complejidad de las tareas laborales.
Se insiste en el manejo integral del paciente, porque frecuentemente
se soluciona el problema físico, pero quedan temores, prejuicios y
actitudes negativas, que no le permiten rehabilitarse completamente.
Un ejemplo de ello lo es un caso atendido por disfunción sexual eréctil;
fue remitido al urólogo para ser valorado. En realidad, la causa esencial
del problema era física, se le operó, descansó unos días para restablecerse
de la intervención quirúrgica y después se le dio el alta médica, allí terminó
todo.
Este individuo estaba muy afectado psíquicamente, se aisló de sus
compañeros y de su familia. ¿Hubo rehabilitación psíquica?; después, de
manera espontánea, fue encontrando de nuevo lugar en la sociedad y
mejorando la calidad de su vida. Se casó de nuevo, porque su esposa, la

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 madre de sus hijos, había cometido adulterio. Aún no se halla totalmente
rehabilitado y se niega a recibir tratamiento.
La acción más importante que realizará el médico en la rehabilitación
es enseñar. El paciente debe rehabilitarse en todos los sentidos y
reincorporarse de forma feliz y útil a la sociedad, muchos deben hacerlo
con limitaciones que antes no tenían.
Deben aprender a aceptarse como son y a tener calidad de vida de
acuerdo con sus nuevas condiciones. Hay enfermos que después de
recuperar la salud, están mejores y más aptos para enfrentar la vida, pero
otros, recuperaron la salud, mas han quedado con limitaciones físicas,
psíquicas o ambas y entonces, la rehabilitación es más cuidadosa, integral
y prolongada.
No se debe olvidar que, hasta que no se entregue al individuo
totalmente rehabilitado o útil a la sociedad, no se ha terminado el trabajo
del especialista.
El médico planificará muy bien la rehabilitación sin que falte ningún
detalle y explicar, eficazmente al paciente, en qué consiste cada paso que
se hará, por qué se lo ha indicado y qué progresos espera lograr.
A continuación, se darán algunas recomendaciones para el manejo
adecuado de la rehabilitación:
− Hacer un plan de rehabilitación con un orden adecuado. No se debe
hablar de técnicas que pudieran utilizarse y que no están al alcance del
paciente, así se evitará que se angustie y que desconfíe de las indicadas.
− Explicar, de acuerdo con lo prescrito, qué, por qué, para qué y cómo.
Explicar detalladamente dónde sacar los turnos o citas para la
realización de las técnicas, sobre todo si son varias las indicadas.
− Evitar usar un lenguaje técnico que el sujeto no pueda comprender. Si
es necesario nombrar alguna técnica, se debe explicar por qué se llama
así, en qué consiste y qué se pretende lograr con ella. Recordar que el
efecto de la palabra es muy importante, es preciso hacer sugestión
indirecta: “cuando haga ese tratamiento se sentirá las piernas más
flexibles y ganará más seguridad en sí mismo”.
− Para indicar el tratamiento y para hacerlo, es importante tener en cuenta
la edad, el sexo, las características de personalidad, la escolaridad, el
tipo de problema de salud, las circunstancias que atraviesa el sujeto,
las condiciones sociales que posee y otros.
− Recordar que la rehabilitación es integral, no se debe olvidar ninguno
de los aspectos que necesite rehabilitar el sujeto.
− Cada técnica que se haya indicado tiene tres momentos: la espera, la
realización y la terminación. En la espera, hay que preparar condiciones
para que ésta no sea tediosa o incómoda, lo que podría provocar que
el paciente no vaya preparado a la realización o se vaya antes y hasta
que no vuelva a las sesiones programadas.

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 Las condiciones adecuadas serían tener un local ventilado, con buena
iluminación, con suficientes asientos para los sujetos citados, disponer
de materiales para la lectura. Entre los materiales, podrían ser folletos,
revistas y materiales sencillos, acerca de los problemas de salud que
con más frecuencia se atienden allí (biblioterapia). En esa espera se
podrían ofrecer charlas cortas, agradables, de interés para los pacientes,
acompañadas de demostraciones que las enriquezcan.
Al dar los turnos, tener cuidado con que el número de personas no sea
excesivo y se prolongue la espera innecesariamente.
Para entrar en la fase de realización no sólo se debe tener en cuenta la
hora de la cita y la hora de llegada, debe valorarse si la situación lo
requiere, la edad del paciente, dónde vive, si tiene premura en terminar
por las obligaciones sociales que tiene y otros.
Para no provocar inconformidad, se debe pedir aprobación a los otros
que esperan.
En la realización, debe valorarse si el sujeto tiene experiencia anterior,
para saber qué y cómo explicarle. En esa explicación se dirá qué debe
hacer, en qué orden y qué sucederá. El paciente debe señalar si algo le
molesta durante el desarrollo de la técnica.
Si la técnica se hace en grupo, para unirlos, no sólo se debe tener en
cuenta la patología, sino además las características de los miembros.
También en la realización hay que valorar el tener las condiciones
creadas previamente, pues hay técnicas que requieren de privacidad y
silencio. Debe atenderse de manera individual a cada paciente, hasta
saber que puede desenvolverse sin dificultad por sí solo.
No comenzar hasta no dar las orientaciones precisas, tanto si se va a
llevar a cabo de forma individual, como colectiva.
No comparar a los pacientes. Recordar que cada sujeto es una
individualidad. La comparación daña la autoestima.
Evitar las conversaciones que desconcentren a los enfermos y mucho
menos si se relacionan con problemas del proceso de rehabilitación,
así como de otros pacientes, técnicos y especialistas. Siempre hay que
cuidar la ética médica.
No se permitirán interrupciones. Se pondrá un cartel al respecto, antes
de comenzar. Los trabajadores de la salud están incluidos porque por
su condición, con frecuencia, violan la privacidad requerida.
Se debe utilizar en el momento oportuno, sin exceso, el elogio por la
colaboración y el progreso. Es importante apoyarse en los éxitos,
aunque sean mínimos, para estimular al enfermo a que continúe su
rehabilitación.
En la terminación, preguntar cómo se siente, si le es agradable, si algo
le ha molestado y en qué se le puede ayudar. Elogiar su cooperación y
el progreso. Resumir los ejercicios o las tareas que ejecutará en la
casa, insistiendo en cómo hacerlos y con qué frecuencia.

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SINTITUL-5 103 19/09/2008, 8:32

 − El médico valorará la evolución del enfermo, según lo requiera; si alguna
técnica indicada no es efectiva o provoca molestias. De esta forma,
decidirá si el tratamiento continúa como se prescribió o sufre
modificaciones, cambiando técnicas, eliminando alguna o cambiándoles
el orden.
− No se debe olvidar que en estas consultas, la relación médico-paciente
es imprescindible para la evolución satisfactoria del enfermo, al tener
en cuenta sus características y elogiar su colaboración de acuerdo con ellas.
− Debe incluir en este proceso a la familia, para que ésta aprenda cómo
ayudarlo, cómo enseñarlo y cómo apoyarlo. La participación de la
familia es la continuidad del trabajo del médico y los técnicos y la
incorporación del paciente a su vida sana y útil con más rapidez y
eficacia.

Relación médico-paciente en grado

terminal
Para llevar a cabo esta relación, se debe tener en cuenta todo lo
expuesto en el acápite que trata al enfermo oncológico y además, que el
paciente en estado terminal es un enfermo con un estado clínico que
provoca expectativas de muerte en breve plazo.
La concepción moderna del síndrome terminal de enfermedad se
orienta en tres áreas de actuación, cuyos objetivos concretos deben ser
definidos con precisión:
1. Aspectos psicosociales, comunicación, información al paciente y
familiares, respeto a la voluntad de los mismos, asesoramiento y
aspectos emocionales.
2. Tratamientos y cuidados médicos específicos, soporte vital,
alimentación e higiene.
3. Organización de cuidados continuados y previsiones de asistencia.

Es importante decir la verdad al paciente; esta verdad implica varios

elementos: no mentir, averiguar lo que el paciente quiere saber, para
evitar dar información no deseada y también, eludir contestaciones a
preguntas indirectas.
Decir la verdad, por otra parte, no significa transmitir o aumentar el
temor, la ansiedad o la preocupación y por eso a veces no se debe decir al
enfermo todo lo que se sabe o se piensa de su estado. Debe proporcionarse
la información relacionada con la gravedad clínica, sin dar plazos de vida.
Quienes dan malas noticias, deben aprender a conocer qué y cuánto
quiere saber el paciente, en qué momento desea saberlo y darle el soporte

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SINTITUL-5 104 19/09/2008, 8:32

 necesario para enfrentar la crisis desencadenada. Es deber de quienes
dan malas noticias el saber cómo tratar al paciente, el interpretar sus
sutiles mensajes verbales y no verbales, siempre respetando su elección
respecto a saber o no saber sobre su diagnóstico y pronóstico y hacer
que los demás lo respeten y obren de acuerdo con ella. Esto incluye el
respeto a la confidencialidad, incluso después de fallecido.
Generalmente, estos enfermos saben más de su enfermedad de lo
que los médicos creen y mucho más de lo que se les ha dicho. Muchos
pacientes se dominan porque son conscientes del sufrimiento de sus
familiares y amigos.
Esta necesidad de saber es a veces tan imperativa, que hace que el
enfermo la busque por todos sus medios y lo expone a encontrar
referencias inadecuadas o no pertinentes a su situación. Además, estos
hallazgos pueden ser más perjudiciales que si se diesen de forma natural.
El diálogo con el moribundo será un proceso lento y cuidadoso, que
lleve la verdad del estado en que se encuentra; dé un camino que el enfermo
sea capaz de seguir sin quedarse atrás y así conseguir una maduración
paulatina en una relativa contemporaneidad con la verdad. No se deben
destruir de golpes las esperanzas, más bien hay que conservarlas y
contribuir, poco a poco, para que, de acuerdo con su estado, las vaya
reduciendo o modificando.
El enfermo en grado terminal, necesita frecuentemente mantener una
esperanza y es obligación del médico respetarla. Este último, en muchas
ocasiones, no quiere hablar mucho porque tiene que mentir y ocurre una
incomunicación trágica. Cuando está con el paciente todo trato es
convencional o se refugia en una hiperactividad médica, torturandolo a
menudo con medida de eficacia muy dudosa en sí porque hay que hacer
algo, aunque en el mejor de los casos, la vida se prolongue minutos, horas o días.
Ocurre con frecuencia en este tipo de paciente que, con su familia, se
instaura una conspiración de silencio, una farsa hasta el final, que priva a
unos y a otros de un intercambio de afectos y a un crecimiento de todos.
Es importante proporcionar serenidad. Cuando la confianza da paso
a la intimidad, la enfermera y el médico son frecuentemente invitados a
asistir a confidencias personales, donde se muestran aspectos íntimos no
bien resueltos y en los que es obligado hacer las gestiones oportunas.
Es aconsejable visitarlo con frecuencia para evitar el sentimiento de
abandono e inutilidad, tanto por el especialista como por el médico de la
familia, esté hospitalizado o no. Si es posible por la noche, puesto que
este horario repercute más en el temor y en la soledad.
Es común que se trate con demasiada seriedad al enfermo grave. Por
el contrario, la conversación corriente con buen humor, proporciona alivio
e infunde alegría.

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SINTITUL-5 105 19/09/2008, 8:32

 Respecto a los tratamientos y cuidados médicos, su finalidad es
aumentar la calidad de vida en su fase terminal. Los objetivos pueden
ser: aumentar el período de descanso y sueño del enfermo y la familia,
aumentar la comunicación y la actividad física del paciente, disminuir los
sentimientos de impotencia o de culpa y procurar su atención en su
domicilio.
Si el paciente está ingresado y es posible, permanecerá en un local
con mayor privacidad, para propiciar su tranquilidad, favorecer sus deseos
y que la familia pueda compartir con él sus últimos momentos.
Respecto a la familia, de acuerdo con las características del enfermo
y su situación, dispondrá de más libertad que otros pacientes para
acompañarlo y proporcionarle afectividad. Si por el contrario, la familia
obstaculiza la tranquilidad del paciente, el médico debe organizar sus
visitas y prepararla acerca de su comportamiento ante el paciente.
Es importante que el médico no olvide la atención especial que debe
dedicar a los familiares, ya que estos tienen a un ser querido enfrentándose
a la muerte, tienen una serie de expectativas acerca del futuro, tal vez
nunca hayan estado en un hospital o lo hayan hecho bajo otras
circunstancias. Estas personas, en la mayoría de los casos, pasan días
preocupados, tristes, impacientes, sin dormir e incluso, comiendo poco.
Ellos deben saber, día a día, lo que sucede y qué deben hacer; sentir
seguridad en el médico, deben sentir su apoyo, su solidaridad y nunca ser
ignorados “porque no saben, no es necesario discutir algo con ellos”.
El médico principal instruirá a todo el personal para que sus
procedimientos favorezcan al paciente y sus familiares, evitando efectos
negativos que agraven la situación que atraviesan, así como las posibles
contradicciones entre ellos.
El médico de la familia, si por las características de la enfermedad no
es el que lo atiende, debe tener en cuenta todo lo anteriormente expuesto
y, de acuerdo con el especialista, realizar un manejo consecuente y
respetuoso, visitándolo con frecuencia en su hogar o en el hospital. Ver a
su médico de la familia constituirá, para el enfermo, tranquilidad, apoyo
y seguridad, ver llegar a un amigo querido que no lo abandona.

Relación enfermera-paciente
La atención que se otorgue al hombre en el campo de la salud se
fundamentará, de manera especial, en una formación humanitaria. Todo
buen profesional debe ser, a su modo, un humanista y si alguno debe
serlo en grado sumo, es la enfermera, quien está al lado del paciente en
muchas circunstancias y mucho más tiempo que el propio médico.

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SINTITUL-5 106 19/09/2008, 8:32

 En su ejercicio profesional se presentan situaciones complejas que,
conjuntamente con una formación profunda y un conocimiento del
hombre, acorde con su naturaleza espiritual y trascendente, demandan
una actitud empática, es decir, la disposición arraigada de ayudar al otro,
en la que confluyen el intelecto, la afectividad y el hacer.
La enfermera es quien ejecuta muchas acciones con los pacientes,
según lo prescrito por el médico.
Su formación le permitirá enfrentar, con responsabilidad, el ejercicio
profesional y de ayudar a otros, de tal modo que su ayuda sea un acto que
la dignifique. Tal dignidad es una exigencia y una necesidad, un llamado a
replantearse los fines y los medios, no sólo en situaciones límites, sino en
el pequeño deber del quehacer diario.
El servicio que una enfermera presta en todo momento y en las más
sencillas acciones de su atención, no es más que la respuesta a lo que la
sociedad necesita.
Para la ejecución del plan de cuidados de enfermería, la enfermera
debe tener en cuenta:
− El paciente: sus necesidades y las de su familia.
− El tipo de cuidado: frecuencia, horarios, cantidad y complejidad.
− Los recursos materiales disponibles.
− El personal de enfermería que realizará los cuidados: sistemas de turnos,
tipo y cantidad de personal.
− El ambiente: características de la estructura, aseo, embellecimiento y
clima psicosocial.
− El tiempo: ritmo de vida y horarios habituales de las actividades diarias.

Se conoce que las enfermeras brindan sus servicios en los diferentes

niveles de salud: en la atención primaria (consultorios médicos y
policlínicos), en la atención secundaria (hospitales, consultas
especializadas, salas y cuerpos de urgencia) y en la atención terciaria.
En la atención primaria que se lleva a cabo, fundamentalmente, en
los consultorios médicos, la enfermera está muy ligada al médico para
realizar un trabajo comunitario, donde primará la promoción y la
prevención de salud. Para ello, la enfermera, más que en una profesional
de la salud, debe convertirse en amiga de cada miembro de su comunidad
y esto significa conocer con profundidad las particularidades
biopsicosociales de los vecinos, así como el funcionamiento familiar de
cada familia.
Lograr esto podría determinar hacia qué situaciones de salud debe
dirigir la promoción, su prevención y hasta su trabajo en la recuperación
y en la rehabilitación.
Debe cuidar la privacidad de los miembros de su comunidad y respetar
el secreto profesional. No olvidar que ante todo, para beneficiar, debe

107

SINTITUL-5 107 19/09/2008, 8:32

 respetar la autonomía de los mismos a través del consentimiento
informado.
Su presencia debe ser esperada en cada hogar, su llegada siempre
oportuna, de una amiga que no va a supervisar o a llenar documentos,
sino para ayudar en el hogar en cualquier sentido, tal vez con una ayuda
física, tal vez con su alegría y optimismo, tal vez con un consejo oportuno.
Debe enseñar a la comunidad la importancia de su trabajo con
profesionalidad; enseñar a los padres a que no utilicen sus acciones, como
inyectar, vacunar y otras, como amenazas para reprimir y controlar a sus
hijos, hecho que después puede provocarles rechazo a la enfermera, al
médico y a sus acciones tan necesarias.
Su presencia en los hogares debe ser sistemática, aunque priorice
algunos casos por sus características y situación de salud.
La enfermera desempeñará un papel activo, junto al médico, en la
promoción y prevención de salud, con el uso de técnicas grupales que les
permiten aprovechar mejor el tiempo disponible y las influencias del grupo,
provocando la reflexión y la motivación de los vecinos para el cambio de
actitudes negativas que no favorecen la salud. Desdichadamente, con
frecuencia se abusa de las charlas que pueden ser informativas, pero que
limitan la actitud activa y consciente de los sujetos, coartando su
disposición hacia ellas y la recepción de los aspectos que les brindan.
La enfermera, en la consulta, debe cuidar que en el salón de espera
haya un ambiente adecuado, puede aprovechar esa estancia para enseñar
aspectos útiles de cómo preservar la salud.
Debe saber priorizar, a la entrada a la consulta, según el problema de
salud, la edad, las posibilidades de espera y otros; explicando con tacto, a
los demás, la razón de esa prioridad y pidiéndoles su consentimiento.
Es importante que sea lo suficientemente prudente para no
permanecer en el local de la consulta cuando el médico esté tratando
problemas muy íntimos de su paciente y el médico, a su vez, debe preguntar
previamente a este si acepta su presencia.
Por otra parte, no debe interrumpir la consulta con otro caso, con
comentarios innecesarios o con la búsqueda de algún documento que
puede esperar. Además, debe evitar que otros lo hagan.
Si debe pesar, medir, inyectar, sobre todo si es un niño, primero
ganará su confianza y explicarle lo que hará, qué sucederá, la importancia
de este trabajo y cómo él puede favorecer a que esto ocurra de manera
satisfactoria.
Debe tener mucho tacto y persuasión para la realización de la prueba
citológica y otras pruebas que se hacen difíciles por sus particularidades
para los pacientes. Obtendrá su consentimiento informado porque se
sienta responsable de su salud y que no crea que esto es un problema,

108

SINTITUL-5 108 19/09/2008, 8:32

 una obligación de la enfermera y el médico y que no acceda por
complacerlos o que la dejen tranquila.
En el momento de la prueba citológica, por citar una situación, debe
pedir la colaboración, explicar en qué consiste, cómo cooperar, la
importancia de su resultado y cuándo lo tendrá. Debe cuidar el pudor de
la mujer y hacer respetarlo.
Es importante al respecto tener en cuenta la edad, si es primera vez
que se la hace, qué experiencias anteriores ha tenido, sus características
de personalidad y otras. Nunca la enfermera debe comentar acerca de
otros vecinos, ni comparar sus actitudes, podría perder la confianza de
su comunidad.
La enfermera en la atención hospitalaria debe trabajar en el equipo
multidisciplinario que atiende al paciente, si así este lo necesita. Todos
deben estar informados de sus características, qué información recibirán
y cómo se tratarán para que no existan inconsistencias e iatrogenias.
Es muy importante que se aprenda o al menos conozca, el nombre de
los enfermos y los llame por él, provocando que todo el personal que
tenga participación, haga lo mismo.
El paciente ingresado está muchas veces adolorido, angustiado,
preocupado, alejado de su casa, de sus costumbres y familiares. Está
viendo problemas a su alrededor, casos graves y hasta muertes.
La enfermera debe dejar sus problemas en la casa y sonreír en todo
momento. El enfermo evalúa más el afecto que recibe, que la habilidad
de la aplicación de las técnicas de enfermería.
La enfermera debe recibir el día con un “buenos días”, “¿cómo
durmió?”, “¿en qué lo puedo ayudar?”
La enfermera y el médico en la sala explicarán, desde el día del ingreso,
a los pacientes y a sus acompañantes, sus deberes y derechos para evitar
alteraciones en el orden de la sala y que se sientan más a gusto. Hay que
explicarles los horarios de los diferentes momentos del día, qué se hace
en cada uno de ellos y cómo deben colaborar. Pedirles que cualquier
inquietud la comuniquen para resolverla.
Es importante aceptar a todos con sus características, si hay que hacer
alguna sugerencia debe llevarse a cabo a solas, sin la presencia de otros.
Deben ser enseñados a vivir con su situación transitoria o crónica con
cariño y comprensión, teniendo en cuenta la edad, la enfermedad, el sexo,
la escolaridad, si ha estado ingresado anteriormente, qué experiencias ha
tenido al respecto, si tiene acompañante, entre otros; porque cada enfermo
es una individualidad y como tal debe tratarse. Mientras más solo esté,
más desalentado esté, más dedicación necesita.
Hay enfermos que no tienen acompañantes, lo tienen en determinados
momentos o los tienen, pero no poseen experiencia en ese papel. Es

109

SINTITUL-5 109 19/09/2008, 8:32

 entonces cuando la enfermera debe ser más solícita y eficiente y enseñar
con paciencia a los familiares inexpertos. Nunca se criticarán y menos,
delante de otras personas.
Muchas acciones de enfermería son desagradables para los pacientes
y deben ser cumplidas en un horario determinado. La enfermera debe
prepararlos para ello, relajarlos para recibir su colaboración. Si es en
horario de sueño, se les despertará suavemente por su nombre, se les
pedirá disculpas, se hablará con ellos para contribuir a que acaben de
despertar y se preparen. Se les elogiará por su ayuda y sugerirles que
paulatinamente aprenderán a asimilarlas y su mejoría irá aumentando.
Los pacientes y sus familiares se percatarán del respeto de la enfermera
hacia el médico y otros miembros del equipo de salud, poniéndose de pie
ante su llegada, saludando, mostrando receptividad a las indicaciones y
sugerencias y nunca discutirlas si no está de acuerdo, en presencia de
otros. Debe hablar en voz baja, con un lenguaje verbal y extraverbal
adecuados, lo que provocará el respeto de los pacientes y sus familiares
al verla respetar a los demás.
Al distribuir los horarios de comidas, de meriendas, de cambio de
ropa, de aseo de los pacientes y de sus acompañantes, de visita y otros,
hay que conjugar el mantener el bienestar de los enfermos, con la
organización del hospital, siempre priorizando a los primeros, que son
los que le dan el sentido a esa institución.
Respecto a los horarios de visita en el equipo de salud, se analizará,
siempre que sea posible, que no coincidan con los horarios de trabajo de
las personas que van a visitar, ya que implica pedir permiso, ausentarse
de sus labores o no poder efectuar la visita que es importante para el
paciente.
También hay que valorar que el horario no sea tan corto, para que el
enfermo pueda compartir con su familia y amigos, ni tan largo que pueda
agotarlo e interferir en sus necesidades hospitalarias.
Por otra parte, en dependencia del tipo de enfermo, de sala, hay que
precisar la duración de la visita, la cantidad de visitantes y si en ello se
debe intervenir, se hará con tacto, a solas y previamente.
En ocasiones, se debe intervenir para sugerir si hay visitantes y
acompañantes que dañan la evolución favorable del paciente, entonces
hacerlo con mucho cuidado y delimitar con ellos quién o quiénes son los
idóneos.
Recordar que la hospitalización es sólo un accidente en la vida de
una persona y que la situación que está viviendo requiere de apoyo y
comprensión.
En cuanto a la administración de analgésicos se considera que, frente
al dolor del paciente, a veces la enfermera se puede ceñir rígidamente a

110

SINTITUL-5 110 19/09/2008, 8:32

 los horarios programados; otras veces, retrasa su administración para
que el enfermo no se despierte. A menudo, ambas acciones se realizan
sin hacer una valoración cuidadosa del dolor que refiere el paciente y de
lo que éste realmente necesita y desea. Por lo que se suele administrar el
analgésico, no cuando el enfermo lo requiere, sino cuando se cumple el
horario indicado o cuando es más conveniente para el personal.
Para mejorar la calidad de la atención que prestan las enfermeras,
deben estudiar y probar nuevas formas de intervención en beneficio de
sus pacientes, para ello, estos deben dar su consentimiento informado.
El secreto profesional es una de las obligaciones principales en el
juramento de las enfermeras. Es un tipo de secreto confiado, que el
paciente comunica por razón de su condición y existe implícito con el
profesional de no revelarlo.
En algunas ocasiones se comentan con ligereza o innecesariamente
hechos de la vida de los enfermos que, a juicio de las personas que lo
hacen, pueden no tener ninguna importancia, pero que para el paciente
tienen gran significación. Además, estos comentarios pueden perjudicar
a otros pacientes y perder la confianza en el personal que lo atiende.
Ante el enfermo grave, que se supone que pronto puede morir, en
ocasiones ocurre que la enfermera lo visita cuando debe realizar los
controles y tratamientos de rutina. Se centra en la ejecución de técnicas
y evita la relación interpersonal. ¿Por qué?, quizás por temor, ya que
muchas veces no está preparada para permanecer junto al paciente que
muere. De la enfermera demanda la relación personal, afectiva: que lo
escuche, sentirla cerca, de modo que pueda decirle incluso, sin palabras,
“estoy contigo en este momento decisivo”.
El cuidado del enfermo moribundo conlleva aspectos éticos que la
enfermera debe conocer y practicar para que, hasta el último momento
de su vida, el paciente reciba la atención que merece por su condición
humana y pueda morir con dignidad.

111

SINTITUL-5 111 19/09/2008, 8:32

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114

SINTITUL-6 114 19/09/2008, 8:33

PRINCIPALES MODELOS
DE SALUD-
ENFERMEDAD.
MODELO CONCEPCIÓN DE
ENFERMEDAD

MODELO MÁGICO Resultado de fuerzas o Obediencia a normas y tabúes

RELIGIOSO espíritus. Representa un castigo Curación: ejecución de ritos
divino Facilita la aceptación de la muerte
o un estado que pone a prueba la fe El sujeto tiene un rol pasivo-receptivo
religiosa.

MODELO Resultado de la Biologicismo

BIOMÉDICO agresión de un agente A-histórico
causal (etiológico) A-cultural (dimensión cultural en un sentido negativo).
Racionalidad científico – técnica
Individualista
Relación médico- paciente asimétrica.Excluye el saber del
paciente (referencias socioculturales)
HISTORIA Proceso de múltiples y Medio interno: espacio donde se procesarían
NATURAL DE LA complejas modificaciones bioquímicas, fisiológicas e
ENFERMEDAD determinaciones histológicas propias de una determinada
(HNE) Medio enfermedad y donde actúan factores hereditarios,
alteraciones orgánicas, etc. Medio externo: interactúan
agentes y determinantes (físicos, biológicos, sociopolíticos,
culturales)
MODELO Fenómeno complejo, dinámico y multivariado
SISTÉMICO ligado a la subjetividad,
circunstancias vitales, condiciones sociales,
culturales, económico políticas
Y medio-ambientales
Postula que no se pueden fragmentar
los componentes de los fenómenos.
Considera que cambios en un
elemento provoca alteraciones en
todos

MODELOS Enfermedad (concepción biomédica) Comprende las alteraciones o

SOCIOCULTURALES Padecimiento (construcción social) disfunciones de procesos biológicos
y/o psicológicos
Incorpora la experiencia y la
percepción individual relativa a los
problemas derivados de
la patología

MODELO Relacionada al Tipo de patología y frecuencia se

HISTÓRICO-SOCIAL contexto histórico, diferencian
modo de producción y entre sociedades y clases sociales
clases sociales
■ La causalidad de la enfermedad no puede ser reducida a un problema individual de índole
biológica y consecuentemente de disfunción o alteración orgánica.
■ La enfermedad posee un significado y un sentido vinculado al contexto social y cultural de
pertenencia del individuo y de su red de relaciones sociales (familia, creencias, valores,
amistades, entorno laboral) en el cual también hay que situar y analizar no solo su causalidad
sino también su tratamiento.
■ La incorporación de una perspectiva socio-cultural permite superar una visión monocultural e
incorporar aspectos coherentes con la concepción de la enfermedad como construcción
social.
 TRES CONCEPCIONES HISTÓRICAS DEL
PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
María del Carmen Vergara Quintero**

Recibido en agosto 31 de 2007, aceptado en septiembre 28 de 2007

Resumen
El poder sobre la vida y la muerte ha estado vinculado a los dioses, porque ellos son entidades externas
al mundo de las cosas, son ellos quienes pueden obrar sobre las fuerzas que las animan. Pero los seres
humanos han contado con embajadores quienes tienen influencia con los dioses o, a la manera de
Prometeo, han podido robarles sus poderes. Los mediums o medicums, esos sacerdotes del cuerpo,
poseen los secretos de los dioses y en virtud de ese poder tienen acceso, casi sin límites, a nuestro
cuerpo: nos desnudan, nos tocan, abren nuestras entrañas, nos administran sus brebajes misteriosos y,
después de que hemos perdido esos 21 gramos*** que nos mantienen con vida, declaran oficialmente que
estamos muertos.

En ese tránsito entre el nacimiento y el último suspiro, la enfermedad es una premonición del fin y la salud
nos aproxima a la eternidad, es por ello que la salud es y ha sido la gran persecución de la humanidad,
porque evita o retarda la fatalidad de la muerte, por extensión o metáfora, la salud transita desde lo
individual hasta lo social y lo cósmico (1). Ahora bien, la salud como proceso vital del hombre no ha
sido ajena a los cambios epistemológicos por los cuales ha atravesado la ciencia, lo que ha hecho que el
concepto haya evolucionado o involucionado dependiendo de los paradigmas en los que en ocasiones
nos ubicamos. De dicha evolución epistemológica me ocuparé en este trabajo y para ello analizaré los
cambios del término “salud” desde “la concepción tradicional” hasta la “concepción posmoderna”.

Palabras clave
Salud, enfermedad.


Esta revisión hace parte de una de las tantas búsquedas que realicé con el interés procurar descifrar las representaciones
sociales que orientan la experiencia de vida de algunos grupos de jóvenes de la ciudad de Manizales en relación con la salud.
Ésta investigación me permitió obtener el título de Doctora en Ciencias Sociales. Niñez y Juventud.
**
Odontóloga. Doctora en Ciencias Sociales. Niñez y Juventud. Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, Colombia.
E-mail: mcvq@autonoma.edu.co
***
En la película 21 gramos dicen que en el instante de morir se pierden 21 gramos.

Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, págs. 41 - 50

42 María del Carmen Vergara Quintero

THREE HISTORICAL PERSPECTIVES ON THE HEALTH-DISEASE PROCESS

Abstract
The power to act on life and death has been assigned to gods, because they are external entities to the
material world that can act upon the beings of said world. But human beings have counted on their
influencing ambassadors to the gods or, as Prometheus said, they have been able to steal their powers.
Mediums or medicums, these priests to the body, are endowed with the gods’ secrets and, due to this
power, they have an unlimited access to our body: they undress us, touch us, open our entrails, provide
us with mysterious concoctions and, after we have lost these 21 grams3 that keep us alive, they officially
declare that we are dead.
And it is in the course of this passage from birth to the last sigh that disease constitutes a premonition
of the end and health places us near eternity. As a result, health is the great pursuit of humankind, as it
avoids or delays the fatality of death. And as an extension or metaphor, health moves from the individual
to the social and cosmic dimensions (1).
Health, as a vital process to mankind, has not been excluded from the epistemological changes that
science has undergone. Accordingly, the concept has egressed or regressed depending on the paradigms
we sometimes defend.

Key words
Health, disease.

TRÊS CONCEPÇÕES HISTÓRICAS DO PROCESO SAÚDE- ENFERMIDADE

Resumo
O poder sobre a vida e a morte tem estado vinculado aos deuses, porque são eles, entes externam ao
mondo das cosas, quem podem obrar sobre as forças que as animam. Mas os seres humanos têm contado
com seus embaixadores que têm influência com os deuses ou, à maneira de Prometeo tem podido roubar
leis seus poderes. Os mediums o medicums, esses sacerdotes do corpo, possui em os secretos dos deuses
e em virtude deste poder têm acesso quase sem limites a nosso corpo: desnudam-nos, tocam-nos, abrem
nossas entranhas, administram-nos suas beberagens misteriosas e, depois de que tinha perdido isso 21
gramas que nos mantêm com vida, declara oficialmente que estamos mortos. Y em esse transito entre
o nascimento e o ultimo suspiro, a enfermidade é uma premonição do fim e a saúde aproxima-nos à
eternidade. Por isso, a saúde é a grão persecução da humanidade, por que evita ou retarda a fatalidade da
morte. Y por extensão o metáfora, a saúde transita desde lo individual hasta lo social e lo cósmico (1). A
saúde como processo vital do homem não tem sido alheio aos câmbios epistemológicos por os que têm
atravessado a ciência, lo que tem fato que o conceito tinha evolucionado ou involucionado dependendo
de os paradigmas nos que em ocasiones situamos-nos.    
    
Palavras Chave
Saúde, enfermidade.
 Tres concepciones históricas del proceso salud-enfermedad
INTRODUCCIÓN
El concepto de salud ha cambiado significativamente
a lo largo del tiempo. La conceptualización de la
OMS en la primera mitad de siglo XX entendía
la salud “como un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no sólo como la ausencia
de afecciones o enfermedades”, lo que permite
comprender la salud no solamente desde los
equilibrios biológicos, sino como un sistema
de valores, como noción que la gente usa para
interpretar sus relaciones con el orden social
(2). Estos conceptos han evolucionado y hoy se
entiende la salud como un recurso para la vida
y no el objetivo de la vida, en el cual, estar sano
es “la capacidad (...) para mantener un estado de
equilibrio apropiado a la edad y a las necesidades
sociales” (3).
Conocer el estado de salud de los individuos es
estudiar los diferentes determinantes relacionados
con la biología de la persona, con el medio
ambiente, con el sistema de salud que le atiende
y con los estilos de vida que caracterizan su
comunidad y, por consiguiente, con su cultura, de
acuerdo con Dever (citado por Mariano, H; Ramos,
M. y Fernández. A.) (3).
Las representaciones y prácticas de salud no
son hechos aislados ni espontáneos, pues tienen
un desarrollo y una ubicación en el tiempo y en
el espacio, en estrecha relación con la realidad
económica, política, social y cultural de una
comunidad o de un grupo social. Por ello, la
problemática de la salud no debe afrontarse en
forma individual, sino dentro de la sociedad de la
cual hace parte cada persona.
De acuerdo con Torres, T., 2004 (4), los estudios
sobre la salud y la enfermedad pueden ser
abordados de diversas formas. Una de éstas, puede
ser a la luz de la visión Emic o etic, (la visión émica
permite acceder a información que se encuentra
más allá de las apariencias que se pueden observar
en las pautas de interacción, las costumbres y las
Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, págs. 41 - 50
43
creencias, lo cual permite entender el sentido que
éstas pueden tener para la gente que las vive. Por
contraste, el término ética designa la visión médica
o desde afuera.
De otro lado, retomando a Kleinman, 1980
(citado por Torres, T. 2004)(4) teniendo como
base: la patología (disease), el padecimiento
(illness) y la enfermedad (sickness), se puede
establecer e interpretar los conceptos de salud y
de enfermedad, entendiendo la patología como
el mal funcionamiento de procesos biológicos o
psicológicos, la cual designa las anormalidades
funcionales o estructurales de base orgánica; la
enfermedad que se relaciona con las dimensiones
sociales de la persona, en donde se insertan
los procesos de la patología y a sus paradigmas
ideológicas, sociopolíticas y económicas y; el
padecimiento que incluye procesos de atención,
percepción, respuesta afectiva, cognición y
valoración directa ante la enfermedad y sus
manifestaciones según Kleinman (5,6,).
La salud puede ser pensada como un hecho social
que atraviesa la organización cultural, puesto que
alrededor de ella se elaboran las culturas médicas
locales y se construyen los diferentes sistemas
de cuidado encargados de vigilar la salud de las
personas y los grupos (Suárez, R. 2001:1, citado
en Vergara, Q. MC. 2006) (1).
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO
SALUD-ENFERMEDAD
1. Concepción tradicional
Desde los albores de la humanidad, el ser humano
ha hecho esfuerzos de diversa naturaleza por
mantener su salud, y desde la antigüedad se ha
considerado que existen personas con capacidades
para restablecerla, para quienes la mayoría de las
explicaciones acerca de la salud y la enfermedad,
se fundamentaban en la existencia de dioses que
curaban y en las virtudes mágicas de encantamientos
44 María del Carmen Vergara Quintero
y hechizos. En las culturas primitivas, el brujo era
curandero por dos virtudes: por su conocimiento de
plantas y preparación de brebajes y por su cercanía
con los dioses. Las plantas de donde se extraían
las infusiones y los bebedizos eran albergue de los
espíritus de los dioses, que debían ser invocados
mediante ceremonias y rituales.
Galeno, nacido en el año 131 A.C., se preguntaba por
la causa de las alteraciones de la salud y cuestionaba
la presencia de los dioses en la enfermedad. De
esta forma, con el naturalismo hipocrático y con
el racionalismo de la minoría ilustrada a la que
pertenecía, se rechazó enérgicamente la doctrina
de quienes querían introducir en la estructura
de la enfermedad un elemento sobrenatural. Sin
embargo, en la Edad Media se recurre nuevamente
al influjo religioso en la presencia de la salud y de
la enfermedad (7).
En la edad moderna, con el auge de la ciencia,
se desarrolló de forma significativa la ciencia
anatómica y se produjeron grandes avances en el
descubrimiento de principios anatomofisiológicos,
y químicos, entre otros, vinculados a las
alteraciones de la salud. En este mismo período
parece abandonarse la creencia de que en dichas
alteraciones hay una relación causal con el castigo
de los dioses, los malos espíritus y los demonios.
En suma, se puede decir que, en la edad moderna
hay un privilegiado interés natural por el cuerpo
humano.
El invento del microscopio, a finales del siglo XVII,
permitió profundizar en los aspectos biológicos de
la enfermedad. Por otro lado, con el advenimiento
de la Revolución Industrial y los avances técnico-
científicos de la época, se identificaron causas en
el medio ambiente y se empezó a tener en cuenta,
no sólo los aspectos biológicos y físicos, sino los
económicos, sociales y políticos relacionados con
la salud (8).
Con el surgimiento de la teoría microbiana en 1876,
se reforzó la idea según la cual, la enfermedad
estaba determinada por aspectos medioambientales
y, en este caso, por la acción de un agente externo
de tipo biológico. Cuando el hombre descubrió
la causa microbiana de la enfermedad, con éste
creyó haber encontrado el origen de todos los
procesos patológicos. Así adquirió un nuevo
concepto con base en el cual, le atribuyó una causa
a la enfermedad. Esto le permitió hablar de la
“unicausalidad”.
Durante el siglo XIX, las ideas de la Revolución
Francesa, el surgimiento del socialismo y los
aportes de Virchow y Pasteur, hicieron que la
perspectiva biologicista comenzara a tomar
en cuenta la dimensión social y política de los
fenómenos de enfermedad.
Entre la segunda mitad del siglo XIX y la primera
mitad del siglo XX, el desarrollo de los conceptos
sobre agentes infecciosos e inmunidad, condujo
a una transformación del enfoque de los estudios
médicos, lo que llevó a hacer especial énfasis en
las fuentes ambientales de microorganismos y las
formas de transmisión de las infecciones.
Desde esta perspectiva, el modelo causal simple se
transforma en un modelo en el que la tríada huésped
(Guest), hospedero (Host) y ambiente, participan
en procesos de interacción recíproca. Este modelo
es considerado como el modelo epidemiológico
clásico, que aún hoy continúa privilegiado por la
racionalidad científica moderna (9).
Los avances propiciados por las ciencias naturales,
influyeron de manera significativa en la concepción
sobre la salud y la enfermedad, de tal manera que
para el diagnóstico, el tratamiento y el control de la
enfermedad, primaron los criterios de objetividad
y validez planteados por los positivistas y el interés
se centró en las relaciones de deducibilidad entre
los enunciados, a partir de los cuales se describen
observaciones, se refutan o confirman leyes,
hipótesis o teorías. Esta perspectiva está sustentada
en las posibilidades de explicación, predicción y
control, propias de las ciencias naturales.
 Tres concepciones históricas del proceso salud-enfermedad
Desde el punto de vista del epidemiólogo, el
concepto de “hospedero” es un elemento importante
del concepto de “inmunidad”. El concepto de
“hospedero” hizo suyo el énfasis que Hipócrates
hacía en la constitución y susceptibilidad,
expresado en la teoría de los humores, y obligó a
los científicos y a los médicos a prestar especial
atención al hospedero, del mismo modo como se
la prestaban al huésped. El hospedero había sido
siempre el objeto primordial del estudio médico.
No obstante, el interés se había centrado en las
manifestaciones del trastorno antes que en la
propia capacidad del hospedero de controlar las
manifestaciones del mismo (7).
A finales del siglo XIX y comienzos del XX,
se empieza a observar un desplazamiento de la
concepción biológica de la salud, hacia una idea
de salud como un factor de desarrollo. El proceso
biológico se empezó a mirar como un hecho ligado
a las condiciones que rodean la vida humana, y
la epidemiología se vio abocada a cambiar de la
unicausalidad hacia la multicausalidad.
En 1946, surge la definición de salud enunciada por
la Organización Mundial de la Salud –OMS–: “El
estado de completo bienestar físico, mental y social
y no solamente la ausencia de enfermedad”. Antes
de esta definición, se consideraba sano al individuo
que no presentaba molestias o síntomas, es decir,
a quien estaba libre de una enfermedad visible.
Muchos criticaron a la OMS la idea de completo
estado de bienestar, ya que ésta idea parece
irreal: salud y enfermedad no serían categorías
ni estados nítidamente diferenciados, sino parte
de un continuo, de un equilibrio permanente de
diversos factores naturales y sociales en continua
interacción.
De acuerdo con Molina, G (citado por Bersh, D.
1987) (10), el concepto de “salud” tampoco es
estático ni ahistórico: cambia de acuerdo con las
ideas dominantes de cada sociedad. Se reconoce
hoy desde diferentes posturas que, en cualquier
sociedad la definición del término “salud” no
Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, págs. 41 - 50
45
es estrictamente biológica, sino primariamente
social.
En los años cincuenta y sesenta del siglo pasado,
se hizo hincapié en las estrategias de desarrollo
económico, antes que en la inversión social en
esferas, tales como la salud y la educación. Sin
embargo, los países, las organizaciones donantes
y las universidades, emprendieron actividades
relacionadas con la salud y la educación,
especialmente en América Latina. A pesar de
los esfuerzos realizados, los análisis periódicos
de las condiciones mundiales, efectuados por
gobiernos nacionales, organismos internacionales
y otros observadores, revelaron que existen aún
grandes grupos de población compuestos por
personas pobres, enfermas o analfabetas, parcial
o completamente marginadas de sus economías
nacionales, tanto en los países industrializados
como en los países en desarrollo; aunque las
condiciones son especialmente desoladoras en
estos últimos.
En 1973, cuando Laframboise (11) propuso un
marco conceptual para el campo de la salud, se
diseñó un plan para las décadas de los ochenta
y los noventa. Este enfoque, conocido más tarde
como concepto de campo de salud, e incluido en
un trabajo del gobierno canadiense que fue la base
sobre la que se proyectó la política sanitaria del
país, implica que la salud está determinada por
una variedad de factores que se pueden agrupar
en cuatro grandes grupos: estilo de vida, medio
ambiente, organización de la atención de la salud,
y biología humana.
Blum, (citado por Bersh (1987)) (10), muestra cómo
los anteriores factores se relacionan y se modifican
mediante un círculo envolvente formado por la
población, los sistemas culturales, la salud mental,
el equilibrio ecológico y los recursos naturales. Por
su parte, Lalonde y Dever (citados por Quevedo, E.
(1992)) (9), sostienen que los cuatro factores son
igualmente importantes, de modo que para lograr
un estado de salud es necesario que estos factores
estén en equilibrio.
46 María del Carmen Vergara Quintero
El propósito fundamental de este enfoque es la
preservación de la salud. Al respecto se necesita
que el enfoque mecanicista o reduccionista sobre
la salud y la enfermedad, sea complementado
desde una perspectiva más amplia con un enfoque
psicobiológico y social del ser humano. Es decir,
que tenga en cuenta que la humanidad, con su
cuota inicial de genes, atraviesa una vida de
complejas transacciones internas y externas que
hasta ahora sólo conocemos vagamente. Es clara
la necesidad de un encuadre teórico que considere
como agentes nocivos no solamente los físicos,
químicos o biológicos, sino que también incluya
el ruido, la fatiga de avión, el estrés ocupacional,
la violencia doméstica, la falta de amor paterno
o materno, los conflictos sexuales, como factores
perniciosos para la salud, tal como lo plantea
Gordis, L. (1980)(12).
Agrega Bersh (1987), -apoyándose en las ideas
de Blum- (…), que el fenómeno de la salud debe
entenderse como “el proceso de variaciones
ininterrumpidas, que acompañan el fenómeno vital
del hombre, las cuales son producidas o influidas
por factores hereditarios, de comportamiento y
ambientales, así como por factores o acciones
provenientes de los servicios de salud.” Los
efectos que tales variaciones producen en el
fenómeno vital, se reflejan en el grado de éxito que
este fenómeno tiene en el cumplimiento de su fin:
mantener la salud.
El debate no culmina con los planteamientos de
Blum y Bersh. Antes de este debate, había surgido
un enfoque holístico con respecto a los factores
determinantes de la salud, los cuales procuran
integrar las áreas de la salud con la economía
de la salud, los procesos políticos y los factores
socioculturales. En 1992, el Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo, vincula
la salud y el desarrollo y las concibe desde la
perspectiva del desarrollo humano, reconociendo
la importancia de las variables socioeconómicas en
la salud de las poblaciones.
En este momento histórico, parece darse un
tránsito hacia una perspectiva epistemológica
social, ya que se deja de pensar al hombre como
ser individual y exclusivamente biológico, y se
describe con base en un paradigma social, donde
las relaciones entre los individuos se convierten en
el objeto de estudio.
2. Concepción moderna
En los años noventa, se inicia el estudio de la salud
desde las representaciones sociales que tienen los
individuos y la sociedad en general. Herzlich,
citada por Viveros, M. 1993 (13), señala cómo los
individuos se expresan a propósito de la salud y la
enfermedad en un lenguaje elaborado a partir de
la relación que establecen con la sociedad. Es así
como en la actualidad se abre paso a un análisis
de la salud y la enfermedad, no como entidades
cuya definición es evidente, sino como el resultado
de procesos sociales, elaboraciones intelectuales y
continuos intercambios de la colectividad.
Se puede mostrar que la representación no es
solamente un esfuerzo por formular un saber más o
menos coherente, sino también una interpretación
y una búsqueda de sentido. Igualmente, la
tradición antropológica muestra la existencia, en
toda sociedad, de un discurso sobre la enfermedad
indisociable del conjunto de construcciones
mentales, expresión y vía de acceso privilegiada al
conjunto de concepciones, valores y relaciones de
sentido de esta sociedad (Viveros, M. 1993) (13).
Ahora bien, pese a los continuos cambios en la
concepción de la salud y la enfermedad, en la
práctica, parece seguir predominando, con cierto
grado de generalidad, el modelo biomédico.
Este modelo, sin embargo, ha entrado en crisis,
a partir de la crítica de su deshumanización y su
racionalidad exclusivamente técnico-instrumental.
En todo caso, sigue predominando un concepto
perteneciente a la racionalidad científica que
concede mayor relevancia a los factores biológicos
y que se interesa más por la enfermedad y la
 Tres concepciones históricas del proceso salud-enfermedad
rehabilitación. Esta racionalidad asume que, tanto
la salud como la enfermedad intervienen en la
realidad objetiva del cuerpo, mientras se da la
espalda a las mediaciones culturales y sociales que
acompañan al sufrimiento humano (9).
Es de resaltar que ya para 1943 con Hovvase, R.
(citado por Canguilhem, G. 1978) (14), asumía
que estar enfermo significa ser perjudicial, o
indeseable, o socialmente desvalorizado, etc.
Inversamente, lo que es deseado en la salud es,
desde el punto de vista fisiológico, evidente, y este
hecho da al concepto de “enfermedad física” un
sentido relativamente estable.
Sin embargo, la ciencia médica no consiste en
especular sobre estos conceptos vulgares para
obtener un concepto general de la enfermedad,
sino que su propia tarea consiste en determinar,
cuáles son los fenómenos vitales a propósito de los
cuales los hombres se declaran enfermos, cuáles
son sus orígenes, sus leyes de evolución y las
acciones que los modifican. El concepto general
de “valor” se ha especificado en una multitud
de conceptos de existencia. Pero, a pesar de la
aparente desesperación del juicio del valor en esos
conceptos empíricos, el medico sigue hablando
de enfermedades, porque la actividad médica por
el interrogatorio clínico y por su terapéutica está
relacionada con el enfermo y con sus juicios de
valor.
Afirma Canguilhem, G.(1978)(14) que es evidente
como los médicos siguen siendo las personas
que menos investigan el sentido de las palabras
“salud” y “enfermedad”, dado que sólo importan
los fenómenos vitales y no las ideas del medio
ambiente social, de allí que la enfermedad sea vista
como un valor virtual cargado de todos los valores
negativos posibles.
Lo anterior y la magnitud de los problemas actuales
en salud, han conducido al intento de comprender
el problema de la salud y la enfermedad desde otros
referentes. Se podría pensar en una perspectiva
Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, págs. 41 - 50
47
postepistemológica que de cabida a categorías
centrales de la vida y sus relaciones con la
sociedad, que posibiliten un horizonte más integral
de la salud humana.
3. Concepción Posmoderna
En la postepistemología, desde los años setenta en
adelante, se han recuperado los aspectos positivos
de las versiones epistemológicas anteriores, el
ideal de precisión y de claridad conceptuales, la
historia, la pragmática, el lenguaje, se destaca la
comprensión de la realidad y específicamente de
las realidades humanas socialmente constituidas.
No se niega que haya relaciones causales, ni
tampoco se niega en principio que haya cambios
de carácter histórico. Sin embargo, tanto
las relaciones causales como los desarrollos
diacrónicos, se entienden en función de relaciones
de significación y de formaciones sincrónicas; se
opone así al causalismo y al historicismo.
Foucault, a través de obras El nacimiento de la clínica
(1978)(15), Arqueología del saber (1979)(16),
Las palabras y las cosas: una arqueología del
saber humano (1979)(17), e Historia de la locura
en la época clásica (2000)(18), muestra que
nuestras experiencias prácticas y discursos sobre
el enfermo, el loco, el delincuente o la sexualidad
son inventos recientes que han aparecido a partir
de ciertas relaciones entre el saber y el poder que
las han hecho posibles, de tal manera que si estas
disposiciones que han permitido su emergencia
desaparecieran, se llevarían consigo dichas
realidades.
Es así como Foucault (1978) (15) en “El nacimiento
de la clínica” hace una arqueología de la mirada
en la medida en que cada formación-médico-
histórica, modula una luz primordial y constituye
un espacio de visibilidad de la enfermedad,
poniendo de relieve los síntomas, unas veces como
la clínica, otras como la anatomía patológica; y por
otro lado, devuelve al ojo la profundidad y al mal
un volumen “la enfermedad como la autopsia de lo
48 María del Carmen Vergara Quintero
vivo”. Para Foucault, la enfermedad inicia en una
organización, jerarquización dada por las familias,
el género y las especies.
Actualmente, el post-estructuralismo mantiene una
relación de continuidad y reconceptualización con
las diferentes versiones del estructuralismo, dado
que toma de éste el concepto de “estructuras sociales
profundas”; rechaza las definiciones empiricistas
de lo que construye la estructura social, y mantiene
un especial interés por el lenguaje como estructura
semiótica. El ser humano es considerado como
resultado de prácticas discursivas, de igual modo
la conducta es vista como el esfuerzo por decirlo
de alguna manera. El post-estructuralismo asume
que los gestos tienen sentido, y que todo lo que
el ser humano organiza en torno suyo, en objetos,
ritos, costumbres, discursos o literatura, constituye
un sistema coherente de signos (Foucault, M.
1979)(17).
Desde la semiología se abre un horizonte que
permite un acercamiento a las creencias y prácticas
en salud, en diferentes contextos históricos-
culturales que hacen posible la comprensión de sus
contenidos ideológicos en relación con otras praxis
sociales y visiones culturales.
En este momento, nos encontramos ante un
cambio paulatino, donde los conceptos de “salud”
y “enfermedad” pueden tomar un giro mediante
la construcción de nuevas posiciones desde el
lenguaje de las sociedades, pues se concibe el
lenguaje como el centro del proceso de conocer,
actuar y vivir.
No obstante, no se puede hablar en cualquier época
de cualquier cosa, pues no es fácil decir algo nuevo:
no basta con abrir los ojos, con prestar atención,
o con adquirir conciencia. Lo que se busca no
es manejar los discursos como conjuntos de
elementos significantes que remiten a contenidos
o a representaciones, sino como prácticas que
forman sistemáticamente los objetos de los cuales
hablan 18). Es indudable que los discursos están
formados por signos, pero realmente lo que ocurre
es el uso del signo que se ve superado con la carga
de significaciones que cada uno le atribuye, y hace
que se vuelva difícil ser analizado sólo desde la
palabra, y en ese sentido, pone un reto a las ciencias
sociales y médicas, pues es importante descifrar la
carga de significaciones que las personas le añaden
para poder comprender los conceptos de “salud” y
“enfermedad”.
 Tres concepciones históricas del proceso salud-enfermedad 49

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Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, págs. 41 - 50

50 María del Carmen Vergara Quintero

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Ponencia / Report1
A.I.: MD. Especialista en Higiene y Salud Ocu-
pacional. M.Sc Salud Pública. M.Sc. Salud
Ambiental. Ph.D. Epidemiología. Departamen-
to de Salud Pública. Escuela de Medicina, Fa-
cultad de Salud. Universidad Industrial de San-
tander. Bucaramanga, Colombia.
idrovoaj@yahoo.com.mx
DOI: https://doi.org/10.15446/rsap.v19n3.68469
Rev. Salud Pública. 19 (3): 404-408, 2017
Determinación social del proceso salud-
enfermedad: una mirada crítica desde la
epidemiología del siglo XXI
Social determination of the health-disease process: a critical look from
the epidemiology of the 21st century
Alvaro J. Idrovo
Recibido 24 marzo 2017 / Enviado para modificación 11 abril 2017 / Aceptado 16 mayo 2017
RESUMEN
La llamada determinación social es un concepto central de la Medicina Social Latinoa-
mericana (MSL). Son frecuentes las críticas que la MSL hace a la epidemiología, prin-
cipalmente por su visión reduccionista y su lejanía a la realidad social. En este ensayo
se hace un análisis contrario: la epidemiología del siglo XXI hace una crítica a la MSL,
usando como ejemplo el desarrollo disciplinar en Colombia. Se revisa la historia de la
epidemiología colombiana indicando que no ha tenido desarrollo suficiente y la MSL
tiende a rechazar los métodos cuantitativos con fundamento en la práctica epidemioló-
gica de hace cuatro décadas. Se revisan algunos desarrollos en los métodos cuantita-
tivos usados en epidemiología, indicando que se han superado varias de las limitacio-
nes señaladas por la MSL. Se concluye que la MSL usa la determinación social como
parte de su plataforma política de izquierda; sin embargo, los métodos cuantitativos
actuales y los desarrollos teóricos en epidemiología del siglo XXI evidencian una supe-
rioridad pragmática, útil para solucionar las problemáticas de la salud pública actual.
Palabras Clave: Epidemiología, medicina social, historia, teoría social, métodos y pro-
cedimientos estadísticos (fuente: DeCS, BIREME).
ABSTRACT
The so-called social determination is a key concept for Latin American Social Medicine
(LASM). LASM criticizes epidemiology frequently, mainly because of its reductionist
vision and its distance from social reality. This paper makes an opposite analysis, in
other words, 21st century epidemiology criticizes LASM, using the disciplinary develop-
ment in Colombia as an example. The history of Colombian epidemiology is reviewed,
noting that it has not had sufficient development and that LASM tends to reject quanti-
tative methods based on the epidemiological practices used four decades ago.
Additionally, some developments of the quantitative methods used in epidemiology are
reviewed, explaining that many of the limitations indicated by LASM have been over-
come. In conclusion, LASM uses social determination as part of its leftist political platform;
however, current quantitative methods and the 21st century theoretical developments in
epidemiology show a pragmatic superiority, useful for solving current public health issues.
Key Words: Epidemiology, social medicine, history, social theory; statistical methods
and procedures (source: MeSH, NLM).
E
l presente ensayo expondrá algunas ideas, aún no plenamente elaboradas, sobre
cómo la epidemiología del siglo XXI ve los desarrollos de la llamada “determina-
ción social” del proceso salud-enfermedad. Inicialmente incluiré algunos elemen-
1.Nota del Editor: En esta Sección Especial se recogen las ponencias presentadas en el Seminario Interuniversidades de
Programas de Posgrado en Salud Pública, en el primer semestre de 2017.
404
 Idrovo – Epidemiología y determinación social
tos de la historia y del contexto social colombiano, que quizá
también describan en gran medida el latinoamericano, que
son importantes para repensar la validez de los argumentos
de los que parte la Medicina Social Latinoamericana (MSL)
para incorporar el concepto de “determinación social” en-
tre sus elementos definitorios. Luego, se revisará el con-
cepto de determinación partiendo de la tipología de Bunge,
lo que permitirá identificar los límites de la epidemiología
del siglo XXI, y facilitará traer a escena otros conocimien-
tos originarios de las ciencias sociales que interactúan en
la salud pública para comprender mejor las problemáticas
sanitarias, incluyendo la causalidad y la determinación en
general. Finalmente intentaré llegar a una conclusión preli-
minar, donde no se ven esas grandes diferencias que la MSL
pretende encontrar entre la Salud Pública y la Salud Colec-
tiva, más allá del énfasis político activista de la segunda.
Los momentos de la Medicina Social Latinoamericana
Para los seguidores de la MSL la determinación social de
los procesos de salud-enfermedad surge como propuesta
alterna, en un sentido conciliador, o como una propuesta
superior al de la causalidad en epidemiología (1). Sus ar-
gumentos recurren a los desarrollos epidemiológicos clá-
sicos de la tríada epidemiológica (2), los llamados “crite-
rios” de causalidad de Bradford Hill (3), los modelos de
causa suficiente, causa necesaria y causa contribuyente
(4), entre otros. Todos esos son conceptos epidemioló-
gicos, sí, pero del siglo pasado; no de la epidemiología
del siglo XXI (5). La epidemiología moderna parte de los
contrafactuales, o hechos contrarios no sucedidos, para
entender las causas; lo cual ha servido para hacer una
crítica profunda al pensamiento epidemiológico clásico e
incorporar nuevos conocimientos matemáticos y estadís-
ticos para su exploración y validación (6).
La evidencia de que el punto de partida de la MSL pudo
ser verdad hace cuatro décadas pero no actualmente, con-
lleva a que hagamos un análisis más profundo de cómo es
la epidemiología en la actualidad. Para ello es importante
revisar cuál es la epidemiología que se practica en Co-
lombia, y contrastarlo con los avances que la epidemio-
logía del siglo XXI ha traído. En el primer caso debemos
recurrir a la historia, como muy frecuentemente lo hace
la MSL, y en el segundo a la exploración de documentos,
principalmente artículos científicos, conferencias espe-
cializadas y libros recientes.
Desarrollo colombiano versus desarrollo internacional
en epidemiología
En Colombia, como se ha descrito en algunos primeros
intentos de exploración histórica (7,8), el desarrollo epi-
demiológico es aún muy incipiente pese a algunos aportes
405
muy significativos. Desde que llegaron los conocimientos
epidemiológicos básicos en la década del 70 del siglo XX,
hubo una lucha con los investigadores de enfermedades in-
fecciosas que dominaban el panorama investigativo colom-
biano. Muchos de ellos veían que esos esfuerzos, útiles en
países donde las enfermedades crónicas predominaban el
perfil epidemiológico, no tenían demasiada importancia en
un país como Colombia, con problemas del subdesarrollo
como las enfermedades infecciosas y la desnutrición. En
este contexto es que Eduardo Gaitán, médico internista de
la Universidad del Valle, realizó los estudios sobre el bocio
o “coto endémico” que llevaron a identificar algunos hidro-
carburos aromáticos como su agente causal (8).
Luego vinieron las primeras grandes encuestas nacio-
nales de salud, como la Encuesta Nacional de Morbilidad
de 1969, donde se pudo evidenciar la asociación entre
bajo ingreso y condiciones de salud precarias, sobresa-
liendo las enfermedades nutricionales. Más tarde Colom-
bia participó, con Bogotá y Cali, en el estudio “Patrones
de mortalidad urbana” de 12 ciudades latinoamericanas.
Este fue el origen de los numerosos estudios sobre cáncer
gástrico y cáncer de cuello uterino, que sirvieron para que
médicos patólogos como Pelayo Correa, Carlos Cuello y
Nubia Muñoz pudieran compartir con epidemiólogos de
avanzada, con los que se introdujeron al país los desa-
rrollos más modernos de la epidemiología de la época.
Estos trabajos llevaron a identificar al Helicobacter pylori
y los virus del papiloma humano como agentes causales
de estas dos enfermedades. Mientras esto sucedía en Cali,
en Bogotá a finales de los 70 y comienzos de los 80, José
Obdulio Mora y colaboradores desde el Instituto Colom-
biano de Bienestar Familiar (ICFB) realizaron varios estu-
dios para ver los efectos que diversos suplementos nutri-
cionales y estrategias educativas tenían en el desarrollo
físico y mental infantil (8). En estudios como estos, se
muestra la efectividad pragmática de la epidemiología;
los estudios permitieron identificar agentes causales que
luego pudieron ser objeto de intervenciones para prevenir
o controlar la enfermedad.
Estos importantes trabajos, sin embargo, no tuvie-
ron eco en el sistema educativo de los profesionales de
la salud colombianos. Los programas de salud pública
enfatizaron en los conocimientos de administración de
los servicios de salud, y la epidemiología tuvo un rol
secundario. De hecho no había programas de posgrado
en epidemiología, hasta que en 1985 la Universidad del
Valle inició su primera cohorte. Recordemos que este es
el contexto histórico en el que la MSL hace sus críticas, y
por ello quizá no hubo respuesta desde la epidemiología.
Esto ha perdurado en muchas de las universidades donde
se enseñan programas de salud, de manera que la brecha
 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · Volumen 19 (3), junio 2017
de conocimiento entre Colombia y los países líderes en
investigación epidemiológica en Europa y Norteamérica
se ha mantenido. Estas diferencias han sido evidenciadas,
incluso al comparar las competencias en epidemiología
entre Colombia y México, donde las metodológicas resul-
tan ser las más deficientes (9).
En Colombia hay una carencia grande de profundizar
en los avances teóricos, que entre las muchas característi-
cas incluye la promesa de la epidemiología social anglo-
sajona (10) y la aún muy incipiente epidemiología cultu-
ral (11), renacidas de los pioneros de la medicina social
europea, como Rudolph Virchow y Johann Peter Frank.
En ella se plantean discusiones originarias de las ciencias
sociales sobre las desigualdades en salud de poblaciones,
especialmente las que tienen mayor vulnerabilidad social.
Es decir, que tanto la MSL como la epidemiología recla-
man tener un origen común.
También hay poca formación en métodos numéricos,
entre los que sobresale la bioestadística; esto se hace evi-
dente en el aún escaso número de estudios epidemiológicos
con uso adecuado de métodos estadísticos, incluyendo los
más básicos (12), cuando se compara con lo que se realiza
en la investigación epidemiológica de punta. Incluso, en al-
gunos casos, es posible llegar a decir que entre miembros
de la MSL existe un rechazo a los métodos cuantitativos, a
los que se les relaciona con un exagerado reduccionismo en
su aproximación; evidencia, esta última, del nivel bajo de
formación y comprensión que se tienen de los usos y apli-
caciones de la matemática y la estadística en las disciplinas
de la salud en el siglo XXI. Debe recordarse que con los mé-
todos estadísticos se busca explicar un proceso de salud-en-
fermedad dentro de un marco teórico concreto limitado, en
el que se incluye el menor número de variables posible, sin
perder información necesaria; es el llamado principio de
parsimonia. Esto resulta fundamental dado que no todas las
preguntas que realizan los investigadores en salud tienen
que obligatoriamente abordar comprehensivamente todos
los niveles de análisis, desde lo biológico hasta lo social.
Los modelos explicativos complejos pueden dificultar la
toma de decisiones.
Una explicación de este rechazo a los métodos numéri-
cos puede ser por las críticas que autores como Breilh (13)
han señalado erradamente. Según él, los métodos estadís-
ticos usados en epidemiología son lineales, lo cual no es
cierto como generalidad. Aquí cabe mencionar que algunos
líderes de la MSL, con formación en epidemiología aceptan
la incorporación de modelos complejos (13), pero sólo po-
cos la llevan a la práctica de la epidemiología (14). En las
últimas décadas la epidemiología ha incorporado métodos
cuantitativos originarios de las ciencias sociales para ir me-
jorando la comprensión de los fenómenos sociales. Entre
406
estos se pueden mencionar diversos métodos, acompaña-
dos de nuevos elementos teóricos que han enriquecido el
conocimiento epidemiológico; veamos por ejemplo:
• Los análisis de redes sociales (social network analysis)
(15), que permiten explorar las relaciones entre indivi-
duos u otros actores sociales. De esta manera se em-
pieza a superar el trío de las variables epidemiológicas:
persona, tiempo y lugar, y se incorpora la variable de
los diferentes tipos de relaciones.
• También es importante mencionar el uso de la lógica
difusa (16), basada en la teoría de conjuntos difusos,
que supera la dicotomía imperante en el pensamiento
médico, al incluir en los análisis los diferentes matices
que existen entre condiciones que no pueden simple-
mente estar o no estar. Las cosas no son solo blancas o
negras, sino hay matices, diferentes tonos de gris.
• En esta misma línea también se encuentra el análi-
sis cualitativo comparativo (qualitative comparati-
ve analysis) en sus versiones nítida (crisp) y difusa
(fuzzy) (17), que siguen los conceptos de los modelos
de multicausalidad: causa suficiente, causa necesaria y
causa contribuyente (4,18) y permiten explorar varias
configuraciones, o la presencia simultánea de factores
de riesgo o determinantes, asociadas con un desenla-
ce, sin excluir del análisis a las observaciones fuera
de rango (outliers), incluso en muestras tan pequeñas
como de sólo n=4 (19). En este caso la epidemiología
está recuperando el análisis de la presencia simultánea
de eventos, incorpora los casos extremos y soluciona el
análisis cuando son sólo accesibles pocos individuos.
• Los listados libres (free-lists), herramienta originaria
de la psicología cognitiva pero adoptada ampliamente
por la antropología y, más recientemente, por la epi-
demiología cultural para explorar la visión lega de los
procesos de salud-enfermedad (20). Con ella se supera
la supremacía del investigador experto y se respeta el
conocimiento de las poblaciones.
Existen muchos otros modelos estadísticos modernos
que se usan en la epidemiología del siglo XXI, como los
modelos dinámicos de sistemas complejos, los diagramas
causales y sus múltiples variantes; sin embargo su des-
cripción rebasa los alcances del tema de hoy.
Ahora pasemos a abordar específicamente el asunto de
la determinación social.
Determinación social
En relación con el conocimiento, la MSL reflexiona so-
bre la determinación en general usando como marco la
tipología de Bunge (21). Desde esta perspectiva, en el
análisis de los procesos de salud-enfermedad pueden ser
importantes la determinación causal, la determinación
 Idrovo – Epidemiología y determinación social
probabilística, la determinación funcional, la determina-
ción estructural, y la determinación dialéctica. Entre estas
sobresalen la determinación dialéctica por ser la preferida
por los seguidores de la MSL, como veremos más adelante,
y la determinaciones causal y probabilística usadas por la
epidemiología moderna.
Con la determinación causal, la más modesta de las
formas de determinación, en su forma más simple indica
que elementos externos causan un evento, y que cuando
estos elementos no existen no puede ocurrir el evento.
Como característica general busca la generalización, sin
interés en el contexto en que ocurre. La determinación
probabilística de un resultado final puede ser entendida
por la interacción o acción conjunta de agentes indepen-
dientes o cuasi independientes, de los cuales se conoce
una distribución de ocurrencia. La determinación funcio-
nal permite entender hechos que se interrelacionan entre
sí, recíprocamente, de manera que el comportamiento de
uno depende del otro y viceversa, lo que obliga a entender
el funcionamiento completo pues los hechos resultan ser
causa y consecuencia. La determinación estructural per-
mite entender que se hace parte de algo más grande, como
una sociedad, y por ello los individuos adquieren estilos
de vida acordes a su realidad social. La determinación
dialéctica, hace referencia a una “lucha interna” en la que
las partes que se oponen originan cambios cualitativos
en la realidad. En la MSL esto se manifiesta mediante los
llamados patrones de producción y reproducción social
que son los determinantes fundamentales del proceso sa-
lud-enfermedad. La determinación dialéctica junto con la
premisa marxista de que no es suficiente conocer la rea-
lidad sino transformarla, se constituyen en los atributos
distintivos de la MSL o Salud Colectiva.
Este enfoque contrasta con el pragmatismo de la epi-
demiología. Mientras la MSL a priori elabora su marco de
comprensión, que puede ser muy similar para muchos
eventos en salud, la epidemiología logra especificidad en
sus hallazgos. De esta manera, la MSL siempre parte y, por
lo tanto llega, a identificar que el orden político, econó-
mico, ideológico y cultural que conjuntamente configuran
la estructura de una sociedad determinan la ocurrencia de
un evento en salud. En contraste la epidemiología puede
identificar factores de riesgo y determinantes que pueden
o no actuar en contextos específicos, dependiendo de las
matrices de distribución de los confusores y los modifi-
cadores de efecto presentes. De hecho, una de las inno-
vaciones más poderosas en las últimas décadas ha sido la
inclusión de los modelos multinivel, en el que simultánea-
mente se exploran diferentes niveles de agregación, per-
mitiendo el análisis de factores de riesgo individuales y
determinantes sociales locales, regionales, nacionales que
407
se pueden asociar con eventos en salud. Nótese que estos
son avances, mejoras en la comprensión del proceso sa-
lud-enfermedad que incorporan los determinantes socia-
les de niveles jerárquicos superiores. Esto contrasta con la
determinación social de la MSL que no muestras avances
hacia la mejor comprensión de lo individual, lo biológico
y lo sub-individual. En ese sentido la epidemiología no
ha perdido la capacidad de sorprenderse con nuevos ha-
llazgos, mientras la MSL por su determinación social ve
limitados resultados novedosos, y más bien los repite en
diferentes contextos. Esto incluso ha hecho, que en oca-
siones no sea muy clara la forma en que se relacionan de-
terminantes y eventos en salud, de acuerdo a lo expresado
por el profesor Eslava.
El reconocimiento de diversas formas de determinación
más que ser una limitante para la epidemiología, puede
servir como marco disciplinar comprehensivo. Veamos. La
epidemiología históricamente se ha interesado en estudiar
por qué algunos individuos se enferman y otros no, y por
qué algunas poblaciones tienen una incidencia baja y otras
tienen alta la incidencia de una misma enfermedad (22), y
para ello ha partido de la determinación causal desde los
años 70 y, más recientemente, ha incorporado la determi-
nación estadística (5). Este enfoque muestra en sí mismo
los límites dentro de los cuales la epidemiología puede
mostrar resultados útiles, y empieza a develar lo que no
puede ser estudiado con el método epidemiológico. Quizá
la mayor limitación se hace evidente cuando no es posible
contrastar, comparar grupos de individuos o poblaciones.
Si sólo existe un atributo común a todos, o la variabilidad
del atributo es muy poca, es imposible lograr un contraste
que permita estimar asociaciones que indiquen diferencias
que sugieran que allí están actuando los determinantes.
Dado que muchos determinantes sociales se encuentran
omnipresentes, o con pocas diferencias entre individuos o
poblaciones, es imposible mediante el método epidemio-
lógico llegar a identificar cuales se asocian con un evento
en salud desde los métodos que siguen la determinación
causal o estadística. Es el caso de querer ver el efecto que
tiene el sistema político colombiano en la ocurrencia de
una enfermedad entre individuos residentes en el país; ya
que todos están dentro del país, y no tener un contraste es
imposible definir si existe o no un efecto.
En estos casos es que la salud pública en amplio, y
no la epidemiología, apela al análisis con métodos cua-
litativos con los que sí es posible explorar situaciones
concretas sin variabilidad. Sin embargo, en estos casos
no se busca identificar las causas, pese a que algunos
autores proponen que sí es posible establecer causali-
dad con métodos cualitativos bajo condiciones riguro-
sas (23). En estos casos lo frecuente es que se busquen
 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · Volumen 19 (3), junio 2017
explicaciones, mediante otras formas de determinación;
dependiendo el tema y los autores es posible encontrar
enfoques con determinación funcional, estructural, o in-
cluso dialéctica. Nótese que esta última, pese a ser la
más habitual en la MSL, también puede ser utilizada por
la salud pública, pero sin necesidad de buscar el cambio
social, sin activismo político.
A manera de conclusión (preliminar)
Los argumentos expuestos previamente buscaron mostrar
que los conceptos de “determinación social” desarrolla-
dos por salubristas de América Latina con tendencias
políticas de izquierda, han pretendido erigirse como una
forma más elaborada, holística y mejor, de entender los
procesos de salud-enfermedad que la visión brindada por
la epidemiología. Es un desarrollo que en gran medida
ha sido ajeno a los avances posteriores de la epidemiolo-
gía de la década de los años 70, por lo que mantiene un
discurso de crítica a conceptos epidemiológicos ya supe-
rados por la epidemiología del siglo XXI. Es decir, que es
una crítica añeja, anticuada, que incluso suele verse como
sin sentido en la actualidad por quienes se han formado en
la epidemiología moderna, conocen los límites discipli-
nares, y aceptan e incorporan otras formas de adquisición
de conocimiento, expresado en gran medida por la acep-
tación de los métodos cualitativos y mixtos como válidos
para abordar los análisis en salud pública.
Por ello la llamada “determinación social” del proce-
so salud-enfermedad puede entenderse como una forma
de ver los problemas desde el activismo político de iz-
quierda en salud y salud pública. Actualmente es posible
adoptar otras formas de “determinación” de la tipología
de Bunge, incorporando otras visiones políticas de cen-
tro, e incluso de derecha. Un análisis de estas posturas
políticas pueden abordarse como un asunto ético, y no
necesariamente como un asunto de teorías y métodos en
Salud Pública. Por ello la única diferencia que en la se-
gunda década del siglo XXI se mantiene entre la “determi-
nación social” del proceso salud-enfermedad basada en la
determinación dialéctica y los enfoques analíticos de la
Salud Pública que incorporan las determinación causal,
probabilística, funcional, estructural y teleológica es en
relación a la política, que conlleva al enfrentamiento entre
el pragmatismo y la crítica constante.
Finalicemos con una pregunta de interés científico per-
sonal: ¿la vacuna contra los VPH se asocia con efectos
neurológicos adversos? Esta es una pregunta típica de un
profesional de la salud, ante la que vale preguntarse si
tiene sentido usar la determinación social de la MSL o la
determinación causal y probabilística de la epidemiología
para buscar la respuesta *
408
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 ¿Qué es la salud?
A. Pardo

Departamento de Bioélica. Universidad de Navarra

unque se ha discutido mucho en las
publicaciones médicas sobre qué sea
la salud , no se ha llegado a un acue rdo so-
bre el asunto. Sin embargo, la cuestión no
es banal: si la atención médica persigue la
salud, es fundamental tener claro e n qué
consiste la salud. Sólo una versión correcta
de su naturaleza puede dar como fruto una
buena práctica médica. Este trabajo, nece-
sariamente breve, pretende mostrar las co-
ordenadas bás icas que se deben tener pre-
sentes a la hora de concebir qué es la salud,
y dejará ele lacio, por razones de exte nsión,
muchas otras cuestiones, interesantes, como
son los antecedentes y la evolución históri-
ca del concepto de salud, su relación con la
me ntalidad de cada época, ere.
Definición de salud
Los clásicos no tenían especiales dificul-
tades c.:n alcanzar una idea clara de lo que
es la salud. Hab laba n latín, y la sola palabra
sa/u s ya les daba idea de su significado. No-
sotros debemos retroceder a la eti mología
para alca nza r lo que era evidente para ellos.
Salus y salualio, muy iguales e n latín (con-
sidérese que la U y la V, cuyos sonidos y
grafía ahora distinguimos, eran una sola le-
tra para los clásicos), significan "estar e n
condiciones de poder superar un obstácu-
lo". De estas palabras latinas se derivan sus
equivalentes castellanas: salud y salvación'.
El término castellano "salva rse" incluye e l
significado original de "superar una dificu l-
tad", y se aplica tanto a dificultades natura-
les (salvarse de un incendio, por ej.), como
a las sobre naturales (la salvación ele los pe-
ligros que la vida presente su pone para la
vida del alma). Sin embargo, el térm ino sa-
lud no se entiende actualmente como liga-
do a dicho significado de "superar una d ifi-
cultad ". De ahí la gran variedad de
definiciones, a veces profundamente discor-
clantes, otras veces más o menos de acuer-
do e n algunos puntos, y casi siempre ecléc-
ticas, que se limitan a agrupar las opiniones
más en boga sobre la cuestión.
Si recuperamos para el ténnino "salud" el
significado, original }' genuino, de "superar
una dificultad", obtenemos una definición en
toda regla: salud es el hábito o estado cor-
poral que nos permite seguir viviendo!, es
decir, que nos permite superar los obstáculos
que el vivir encuentra a su paso. Porque,
efectivamente, vivir no es sim plemente "es-
tar", como está una piedra. Vivir im plica una
activiclacl interna del ser vivo que consigue
mantener una cierta independencia y dife-
renciación de su ámbito eh.'terior: el manteni-
miento de la homeostasis, característico ele
los vivientes, es un proceso activo que se re-
aliza contra dificultades que opone el me-
d io 1. Sólo un organismo sano está en condi-
ciones de superar dichas dificul tades; el
organismo enfermo encuentra en el ambien-
te problemas de d ifícil superación, que le
pueden llevar a fracaso en e l mantenimiento
de la propia individualiclacl, es decir, a la
mue tte, tras la cual, el organismo se confun-
de progresivamente con e l ambiente: se igua-
lan sus temperatu ras, se descomponen sus
proteínas, se disuelven y homogeneízan sus
diversos comp<utimentos orgánicos y el con-
tenido de éstos con el medio externo, eLc.

' Cfr. Alarcón E. Teoría de la vida org<Ínica (Apuntes de Piscología). Pamplona: pro manuscripto, 19!!!!. O tro
tanto sucede en inglés, donde tenemos lo.s ttirminos beallb, salud, boly, santo, y en las lenguas genn:ínicas,
donde tenemos los términos lleilell, curar y Heilig, ~<ml o.
' Tomás de Aquino. Summa TbeoloRire, 1-11 ~ , q . 50, a. 1-c.
' Cfr. Alarcón E.. op. cil. Cfr. Choza J. Manual de amropología filosófica. Madrid: Rialp, 1988.

4 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA ABRIL.JUNIO 1997 74

 Pero mantene r la identidad individual no
es el único objetivo del vi vir: ele alguna ma-
nera, la ide ntidad tambié n se mantie ne
cuando e l animal se reproduce. Al reprodu-
cirse , consigue mantener vivo, en otro ind i-
viduo de la misma especie, lo q ue en sí mis-
mo no va conseguir: vivir sie mpre con la
vida propia ele su especie. Por esta ra zón,
en el "seguir viviendo"' ele la definición se
debe considerar incluida la posibilidad ele la
re producción. Un an ima l que puede vivir
pero que no se puede reproducir no está
sano.
Por último, hay que cons iderar q ue exis-
ten alte raciones del fu ncio namiento normal
de l organismo ani mal que, sin im pedir com-
pletamente que pueda vivir o reproducirse,
suponen molestias o dificultades para el de-
sarrollo normal ele su actividad. Enfermeda-
des o lesiones leves, que no ponen en peli-
g ro la vida, puede n co nside rarse
enfermedad, porque el malestar que produ-
cen dificulta la actividad normal ele la vida
animal. Dicho ele otro modo: la salud inclu-
ye un cierto grado de bie nestar físico, y ele
agrado en la actividad que es necesa ria pa-
ra v ivi r (bienestar psicológico); sin emba r-
go, la salud no es bienestar. Más bien , e l
bienestar es, en cierta med ida, una parte ele
la salud , es decir, es uno de los medios ne-
cesarios para poder seguir vivie ndo .
El caso del hombre
La vida hu mana no se reduce a los as-
pectos merame nte biológicos que hemos
estado refirie ndo. La vida biológica, junto
con s us aspectos psicolúgicos, se encuentra
en el hombre impregnada de inteligencia y
decisiones libres: de es piritualidad, en una
palabra. El vivir humano no es exclusiva-
me nte biológico, sino una rea lidad comple-
ja: biológica, psicológica y espiritual. Por
tanto, seguir vivie ndo, en e l caso del hom-
bre, no es sólo poder ma nte ner la vida bio-
lógica, poder reproducirse, y un cie rto gra-
do de bienestar suficiente para estos fines.
Es, y de modo igual o más importante, po-
der actuar con su inteligencia y voluntad ,
llevando a cabo actividades que no pueden
realizar los animales: trabajar, estudiar, etc.
75 REVISTAD~ MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD
De este modo, la definición de salud da-
da a nteriormente , vMicla para el caso de l
ani mal, debe ser reinterpretacla para e l caso
del hombre. Básicamente, se puede afirmar
q ue una persona está sana cuando puede
rea lizar sus actividades humanas no rmales:
ir al trabajo , cuidar del hogar o ele los hijos,
leer, e tc.
Sin embargo, e n el ho mbre, esta r sano no
es una mera yuxtaposició n de la conside ra-
ciún de la salud pro pia del an imal y ele la
más típica mente humana . Las actividades
propiame nte humanas no pueden ser ll eva-
das a cabo sin un adecuado funcionamien-
to físico y psicológico. Por esta ra zón, la sa-
lud que podríamos llama r mera me nte
animal está al servicio de actividades más
altas: es un bien instru me ntal para la activi-
dad espiritual. Así, se puede dar la s ituación
paradójica de que, exami nada la vida hu-
mana desde el punto ele vista merame nte
anima l, no exista salud y, sin embargo, con-
side rada desde e l punto ele vista h uma no, sí
que pueda decirse que la hay.
Es frecuente e ncontrar diálogos que re-
flejan esta apare nte paradoja. A la pregunta
ele co rtesía sob re el estado ele salud, una
persona sue le responder: "Estoy bien; bue-
no, con los achaques propios ele la edad,
pero estoy bien". Se reconoce de este mo-
do que, aunq ue existe n pequeñas mo lestias
o ma lestares, no alcanzan éstos a imped ir el
desarrollo de las actividades normales. Así,
una pe rsona que carezca de capacidad pa-
ra re producirse, o que tenga a lgunas a ltera-
ciones físicas o psico lógicas leves (como
puede ser una lige ra inestabilidad ele la a r-
ticulación del tobillo o una leve ansiedad
pasajera) puede, en muchas ocasiones, de-
sarrollar su vida normalmente. Dependien-
do de la actividad que desempeñe, estas al-
teraciones, que serían e nfermedad en e l
animal, pueden consti tuir o no enfermedad
en esa persona.
La constatación de esta realidad ha lleva-
do a numerosos autores a concluir que la sa-
lud es algo subjetivo, que depende solamen-
te de la apreciación del sujeto . Co mo
comentaremos más adelante, esta conclusión
es errónea: el estado de salud no depende
DE NAVARRAABRIL.JUNIO1997 5
------------------~~m-:~~----------------
de cómo se sie nta el sujeto, sino del modo
ele vida que lleve. Y este modo de vida pue-
de y debe ser conocido por el méd ico que,
de esta manera, está en condiciones de ha-
cer una apreciación objetiva de l estado de
salud del paciente. Sin embargo, esta apre-
ciación objetiva no equivale a no encontrar
lesiones en el exame n físico del paciente o a
no hallar alteraciones en las pruebas de diag-
nóstico psicológico. La apreciación objetiva
del estado de salud depende ele la captación
de los problemas que puede suponer la le-
sión, o las lesiones, sobre su vida cotidiana.
Dicho de otro modo: el juicio acerca de l es-
tado de salud de una persona depende de la
captación ele su modo de vivir personal.
Algunas consecuencias para el
ejercicio de la Medicina
Estas ideas básicas que acabamos de ex-
poner tienen consecuencias muy directas
sobre e l modo práctico de ejercer la Medi-
cina: al determinar el fin que se debe per-
seguir, los medios técnicos que se deben ele
emplear (la realización de intervenciones
médicas) deberán ser acordes con el fin
perseguido. Hoy día, se obse1van con fre-
cuencia modos de ejercer la profesió n que
desvelan un concepto errado de salud. Nos
referiremos solamente a tres deformaciones
esp ecialmente frecuentes: la obsesión por el
bienestar, el autonomismo a ultranza y el
igualitarismo.
La búsqueda del bienestar
La OMS, en su definición de salud, esta-
blecía que ésta es el estado de pe rfecto bie-
nestar físico, psíquico y social, y no sólo la
ausencia de lesión o enfermedad. En esta
definición aparecen dos de los e leme ntos
reseñados anteriormente: la integridad física
y e l bienestar (aunque con algunas modifi-
caciones que impiden su perfecta equipara-
ción con el significado de estos factores e n
la definición clásica). Sin e mbargo, lo más
llamativo es que está completamente au-
sente toda referencia al modo de vida de la
p ersona. Considera sólo la ausencia ele le-
siones y el bienestar, que el paciente se
sienta bien .
6 REVISTA DEMEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA ABRIL-JUNIO1997
Como consecuencia, el problema más
importa nte de esta definició n es su restric-
ción a los aspectos meramente animales o
heclónicos de la vida humana. La atención
sanitaria, si se sigue esta idea de la OMS,
tendría un obje to parecido a la veteri na ria :
arreglar las lesiones físicas (de modo m uy
mecanicista, como se realiza n en e l talle r
los arreglos de los coches), y conseguir
que el paciente se sie nta a gusto. En este
ú ltimo objetivo, los médicos con un poco
de sentido común incluyen, como e n un
cajón de sastre, todos los demás aspectos
de la vida humana (algo parecido a lo q ue
ocurre con la expresión "calidad de vida");
e l empleo del té rmino bienesta r se vuelve
así peligrosamente eq uívoco; de esta falta
de precisión termi nológica, pienso, se si-
gue bue na parte de la confusión imperan-
te en los artículos científicos a la hora teo-
rizar sobre la salud.
Sin embargo, la definición de la OMS, to-
mada estrictamente, no da pie para dicha
interpretación sensata. Es obvio que es una
definición incorrecta, sesgada, y potencial-
me nte generadora de una atenció n clínica
mala: si el médico ejerce para que el pa-
ciente se sienta bien a toda costa, e l resul-
tado sería la atención médica que se descri-
be en "Un mundo feliz", y la solución total
a los problemas humanos, una droga como
el "soma", que hace sentirse bien y no cau-
sa resaca. Y no puede extrañar q ue, dentro
ele este modo de entender las cosas, la Me-
dicina debería procurar la muerte del que
sufre, si no se puede conseguir e l ple no
bienesta r, solución que lleva rutinariamente
a cabo la vete rinaria, pues ésta sólo tiene
que perseguir la integridad física y el bie-
nestar. Está claro que quienes defienda n la
definición de salud de la OMS debe rán, co-
mo mínimo, hacer una interpretación de
ella contraria a su sentido literal explícito,
que caerá necesariamente en la ambigüe-
dad del término "bienestar".
"Subjetividad" de la salud y
autonotnismo
Como complemento casi obligado ele la
definición de salud de la OMS, aparece en
76
 13ill1!1:UI'--I- - - -- - --
el ca mpo médico la su bje tividad ele la salud.
¿Quién puede decir si se encuentra bien, a
gusto? El propio paciente. Por tanto, el ejer-
cicio de la Medicina sólo se puede llevar a
cabo preguntando al paciente cómo está y
qué es lo que desea , o, dicho de otro mo-
do, qué malestar le ha hecho acudir al mé-
d ico. Sin embargo, esta pregunta, que está
al comienzo ele cualquier relación clínica,
adopta, dentro de la definición ele salud de
la OMS, un matiz diferente al que le da e l
sentido común ele los clín icos: Ha y que pre-
guntar al paciente sobre su bienestar por-
que ésta es la única vía para poder averi-
guar lo que no tiene una respuesta objetiva,
pues lo que causa agrado a unas pe rsonas,
no lo causa a otras. La salud, por tanto, es
una cuestión puramente subjetiva, por lo
menos en lo que al bienestar se refie re.
Si, como defiende la OMS, la salud es
básicamente bie nestar, ento nces las peticio-
nes del pacie nte tendrán una gran prepon-
de rancia en la atención médica. Es el auto-
nomis mo que se observa actualmente en
actitudes agresivas y exigentes de algunos
enfermos: ellos son qu ienes deciden; se ha-
ce lo que ellos dicen. Este modo de com-
portarse s ue le ir unido a una come rcializa-
ción ele la Medicina: se la concibe como
otros bienes de consumo, algo que se com-
pra con dine ro y que debe cumplir las ex-
pectativas de satisfacción (o bienestar) del
cliente. En Estados Unidos esta exigencia
de corte comercial se ha vestido de un ro-
paje ético que hace sentirse a los médicos
menos manipu lados p or e l dinero que co-
bran: se prefiere hablar de respeto a la au-
tonomía del paciente do nde muchas veces,
en ciertas especialidades o interve nciones,
no hay casi ni ngún res iduo de preocupa-
ción por e l enfe rmo, sino un me ro do ut
des comercial.
Evide ntemente, la justa autonomía del
paciente es una realidad que de be ser res-
petada; es otra manera de decir lo que men-
cionamos en la definición clásica: estar sa-
no depende de l modo de vida que lleva la
persona, y e l médico debe contar con ese
modo de vivir a la hora de enfocar un tra-
tamiento. Pero eso es radicalmente distinto
n REVISTA DE MEDICINA DELA UNIVERSIDAD DENAVARRA ABRIL.JUNIO1997
a aceptar que e l paciente siempre tiene ra-
zón, como si fuera e l cliente de unos gra n-
eles almacenes, donde se compra lo que
más agrada , sin más motivo que el gusto. El
médico ta mbién tiene algo que deci r en la
relación médico/ paciente, y no es un mero
asalariado bajo las órdenes de l enfermo, ni
su único objetivo es causar el bienestar. Por
tanto, del mismo modo que se espera que
el méd ico respete al paciente, debe espe-
rarse el respeto e n sentido opuesto. Lo que
no sería obligado e ncontrar en un comer-
ciante es lo que se debe esperar del médi-
co: negativa a aplicar tratamientos que sabe
que son ineficaces o dañinos, negativa a ac-
tuar contra sus principios mora les, etc. Estas
negativas, más que imposiciones al pacien-
te, son precisamente su defensa: si el médi-
co accediera a todas las peticiones, el ver-
dadero b ie n del enfermo quedaría sin
abogado.
Aquí nos encontramos nuevamente con
una equivocidacl, en este caso e n el empleo
del término autonomía: para unos significa
que una persona puede organizar su vida a
su aire, sin ningún baremo que le constriña,
poniendo a la Medicina al servicio de su
gusto; mientras que para otros significa que
cada persona tiene un modo de vivi r distin-
to, que debe ser considerado por e l médico
a la hora de su actuación clínica. Mientras e l
primer sentido es inaceptable, el segundo
es imprescindible e n la buena práctica mé-
dica.
Desigualdad de los pacientes .
La influencia de la actividad habitual de
una persona en la consideración de su esta-
do de salud o enfermedad lleva a una con-
secuencia poco aceptada actual mente por
los médicos: no toda lesión o rgá nica debe
ser tratada con la misma intensidad, y el
grado de esfue rzo por eliminar lesiones ele-
pende del tipo de vida que lleve el pacien-
te. La expresión "tipo de vida" debe e nten-
derse aquí e n su sentido más lato, es decir,
e nglobando no sólo aspectos ele actividad
individual (fu ndamentalmente profesiona-
les), sino otras consideraciones económicas,
familiares, culturales, religiosas y sociales.
 Por contra , actualmente, malinterpretan-
do la letra de las normas deontológicas que
obligan a no discriminar e ntre pacie ntes\ se
asume que todos los pacientes son iguales,
y se e mplean con ellos los medios disponi-
bles para p roducir la curación orgánica, con
el criterio, en caso ele escase7: de medios, ele
"primero llegado, primero servido". F.sta ac-
titud demuestra una concepción reduccio-
nista del hombre y ele la salud humana.
Para que todos fuéramos realmente igua-
les ele ca ra al e nfermar, sería necesario que
no nos distinguiéramos unos de otros, que-
dando igualados con un parrón de actividad
común, que se podría equiparar a la activi-
dad instintiva ele los animales. Para ellos,
e nfermar es siempre lo mismo, y el veteri-
nario los puede tratar por igual: curando sus
lesiones para que puedan llevar a cabo los
objetivos instintivos de su especie, o ma-
tándoles s i no pueden ser curados o supo-
nen un peligro para sus cuidadores o para
otros animales.
La relación médico/paciente, por contra,
no es la aplicación ciega ele unos patro nes
fisiológicos ideales que hay que restaurar,
como quie n repara una máquina. Es, en pri-
mer lugar, diálogo con el paciente y cono-
cimiento de éste como persona , con un mo-
do de vida peculiar, aficiones, ambiente,
cultu ra, religión , etc. En este diálogo, el mé-
dico asimila esa originalidad vital y así
aprende de sus pacientes y madura como
persona durante su ejercicio profesional. A
continuación, el médico propone benévola-
me nte una ayuda técnica para el problema
humano que ha provocado el trastorno or-
gánico o psíquico. Y, como el problema hu-
mano es distinto en cada caso, la propues-
ta ele ayuda técnica será muy va riable,
dependie ndo de la persona.
Esto no es discriminación, pues se pro-
pone la ayuda con la me jor voluntad hacia
el paciente. Precisamente, porque e l médi-
' Organización Médica Colegial. Código ele Ética y Oeontología lVl ~dica, Artículo 4.2: "El médico debe cuidar con
la misma concie ncia y solicitud a todos los pacientes, sin d istinción por razón de nacimiento, raza , sexo, religió n,
opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social".
' lbidem.
8 REVISTA DE MEDICINA DELA UNIVERSIDAD DE NAVARRA ABRIL..JUNIO 1997
co intenta "cuidar con la misma concie ncia
y solicitud"; a todos sus pacientes, no les
propone soluciones iguales, sino adaptadas
al caso particular. La buena volu ntad es la
que hace que la ayuda propuesta sea dife-
rente.
Así, por pone r un ejemplo, en el caso ele
una e nfermedad grave, propondrá medidas
drásticas que podrán conseguir la curación
a costa de un gasto grande y sin m uchas
probabilidades ele éxito al paciente joven,
con serias res ponsabilidades fam iliares o
profesionales en las que no pod rá ser susti-
tuido. Sin embargo , si el paciente es mayor,
sin vínculos famil iares, y le expresa su idea
ele que la vida ya no tiene mucho sentido
para él, es razonable que se abstenga de
propo ner tratamientos curativos de alto pre-
cio, agresivos, molestos y ele efectividad só-
lo ma rgi nal. Por estas razones, el buen mé-
dico se abstendrá de recomendar
tratamie ntos mu y pe nosos, o que vaya n
contra la conciencia o la sensibilidad cultu-
ral de su paciente.
Para poder llegar a este consejo adapta-
do al paciente es fundamental el diálogo,
tan descuidado en la práctica contemporá-
nea. El descubrimiento del paciente como
persona, sus peculiaridades familiares o cul-
turales, sus aficiones, no son cuestiones pe-
riféricas o irrelevantes en la anamnesis,
pues pueden hacer va riar decisivamente la
orie ntación terapéutica . Un efecto secunda-
rio de un medicamento o ele una interven-
ción quirúrgica, que al médico le puede pa-
recer trivial, puede revestir mucha
importancia para el paciente, y esa imp or-
tancia debe ser conocida mediante el diálo-
go.
Perspectiva
La te rminología empleada actual mente
para referirnos a los diversos aspectos de la
salud y de nuestra relación con el paciente
78
 es ambigua. Ya hemos mencio nado esta
equivocidacl con respecto a las expresiones
"bie nestar", "calidad de vida ", "baremos ob-
jetivos", "autonomía ". Cabe incluir otras, co-
mo "consentimiento informado": al e mplear
dicha ex presió n, estamos dando a entender
que el paciente recibe una información de
su estado y una propuesta ele tratamiento a
la que presta su aqu iescencia o que recha-
za, de modo incondicionado y autónomo;
así, se consigue difuminar en la sombra to-
do e l diá logo con el paciente que permite
que e l médico asimile sus peculia ridades y
que hace de la actividad terapéu tica una ac-
ción común de médico y pacie nte. Seguir
hablando de consentimiento informado de-
ja como poso una concepción ele la salud y
de la atención sanita ria completamente ina-
decuadas.
Los sesgos en la concepción de su acti-
vidad que adquieren muchos médicos a ba-
se de re petir ciertos términos pueden evi-
tarse e mpleando algunos de e llos sólo en
su sentido específico (como pueden ser
79 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDADDE NAVARRA ABRIL..JUNIO 1997 9
"objetivo" o "bienestar"), y sustituyendo
otros por sus equivale ntes no ambiguos
qu e expresen adecuadamente la realidad
de 1<1 salud y de la relación médico/ enfe r-
mo; e ntre ellos, podríamos me ncionar "res-
peto al paciente" en ve7. ele "respeto a la
auto nomía del paciente", "estado ele salud"
e n ve7. de "calidad de vida " (en la que se
llegan a incluir cuestiones tan ajenas a la
salud como la ausencia de remord imie ntos,
proyectos vitales cump lidos, etc.). Los tér-
minos que aca bo de mencionar son sola-
me nte una prop uesta preliminar. Inclucla-
blemente, existen soluciones más
acertadas, a las que se puede llegar con un
empleo adecuado del castellano; pero esto
sólo será posible si no perdemos nuestro
sentido crítico y no nos dejamos arrastrar
por la termino logía im perante, provenie nte
en su mayoría de l ámbito estadoun idense,
donde la relación médico/enfermo ha sufri-
do una evolución extraí'la y que no es pa-
radigmática de Jo que debe ser nuestra ac-
tividad profesional.
 Revista Facultad Nacional de Salud Pública
ISSN: 0120-386X
revistasaludpublica@udea.edu.co
Universidad de Antioquia
Colombia

Restrepo O, Diego A.; Jaramillo E., Juan C.

Concepciones de salud mental en el campo de la salud pública
Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 30, núm. 2, mayo-agosto, 2012, pp. 202-211
Universidad de Antioquia
.png, Colombia

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 Concepciones de salud mental en el campo de la
salud pública
Conceptions about mental health in the field of public health

Diego A. Restrepo O1; Juan C. Jaramillo E2.

1
Estudiante de doctorado en Salud Pública, Universidad de Antioquia, docente Investigador, Facultad de Psicología, Universidad ces, Medellín,
Colombia. Correo electrónico: drestrepo@ces.edu.co
2
Psicólogo, magíster en Psicología, docente investigador, Facultad de Psicología, Universidad ces, Medellín, Colombia. Correo electrónico:
jjaramilloe@ces.edu.co

Recibido: 5 de Diciembre de 2012. Aprobado: 15 de julio de 2012.

Restrepo DA, Jaramillo JC. Concepciones de salud mental en el campo de la salud pública. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2012;
30(2): 202-211

Resumen
Aun cuando existe un reconocimiento de la importancia
de la salud mental en el campo de la salud pública y
de la amplia utilización de este concepto en los ámbitos
profesionales, académicos y políticos, no obstante
enfrenta importantes dificultades epistemológicas y
prácticas para precisar qué se entiende por lo “mental”,
cómo se relacionan “la salud” y “lo mental” y, en
consecuencia, cómo se investiga e interviene en el
ámbito de la salud mental, puesto que, en la práctica,
la orientación de las acciones y de las investigaciones
no obedecen a definiciones “universales”, sino a
concepciones construidas a partir de los diferentes
enfoques de salud-enfermedad. En el presente trabajo
se discuten las concepciones de salud mental que
se configuran a partir de los enfoques biomédico,
comportamental y socioeconómico, así como de las
nociones de “lo mental” en las cuales se soportan dichas
concepciones y sus implicaciones para la intervención
en el campo de la salud pública.
----------Palabras clave: salud mental, salud pública.

Abstract
In the field of public health, mental health has had a great
deal of relevance. This concept has been used extensively
in the professional, academic, and political fields.
Despite that, the different definitions of mental health
face significant epistemological and practical problems.
These difficulties are encountered by those who try
to specify the meaning of "mental", the relationship
between "health" and "mental", and, consequently, how
research and intervention actions are to be carried out
in the field of mental health. In practice, the orientation
of actions and research involving mental health is not
based on “universal” definitions in the field of public
health. It is rather based on conceptions constructed from
different approaches to the health-disease issue. This
paper discusses the conceptions of mental health that
have been configured from the biomedical, behavioral,
and socio-economic approaches, the notions of "mind"
underlying these conceptions, and their implications for
intervention in the field of public health.
----------Keywords: Mental health, Public health.

Introducción
La salud mental constituye un tema prioritario dentro del
campo de la salud pública [1, 2]; así lo confirman los
diferentes estudios epidemiológicos que dan cuenta de
la contribución de los trastornos mentales a la carga glo-
bal de enfermedad en el mundo [2-8], los informes de la
Organización Mundial de la Salud (oms) [2, 3, 9-27] y de
la Organización Panamericana de la Salud (ops) [28-30]
en los que se insiste en la necesidad de integrar la salud
mental en todos los aspectos de la salud y la política so-
cial [3,4], así como un gran número de investigaciones
sobre temas relacionados con salud mental desde una
perspectiva de salud pública [31-42].
La oms, bajo el slogan “No hay salud sin salud men-
tal” [12], ha reconocido la salud mental como un aspec-
to primordial del bienestar y el desarrollo de los indivi-
duos, las sociedades y los países [3]. Esta relevancia que
ha adquirido se relaciona no solo con la magnitud de
los problemas asociados con la enfermedad mental y por
los costos que conlleva, sino, también, por su impacto
individual, familiar, comunitario y social, en términos
de un sufrimiento que va más allá de las cifras y de la
discapacidad que genera [43].
Este consenso sobre la importancia de la salud men-
tal en el campo de la salud pública, contrasta con las
divergencias, e incluso contradicciones que se presentan
entre las diferentes aproximaciones conceptuales a la sa-
lud mental. Aunque la salud mental es un concepto bas-
tante utilizado, su definición y conceptualización resulta
compleja y polivalente [44].
Algunas definiciones como la propuesta por la oms
[45] y por el Ministerio de Salud de Canadá [46], han
alcanzado una amplia difusión en la literatura académica
y han servido como fundamento para la formulación de
políticas públicas, planes y programas de salud mental;
sin embargo, estas definiciones dado su carácter axio-
lógico y filosófico difícilmente constituyen un soporte
operativo para la investigación y la intervención en sa-
lud mental dentro del campo de la salud pública.
La salud mental se presenta como un concepto ge-
nérico, bajo el cual se cobijan un conjunto disperso de
discursos y prácticas sobre los trastornos mentales, los
problemas psicosociales y el bienestar; estos discursos
y prácticas obedecen a las racionalidades propias de los
diferentes enfoques de salud y enfermedad en el ámbito
de la salud pública, la filosofía, la psicología, la antropo-
logía, la psiquiatría, entre otras y, por tanto, las concep-
ciones de salud mental dependen de estos enfoques y de
las ideologías que les subyacen.
A lo largo del siglo xx han existido diferentes enfo-
ques de salud y enfermedad en el ámbito de la salud pú-
blica; con un propósito heurístico, estos enfoques pue-
den sintetizarse en el biomédico, el comportamental y el
Concepciones de salud mental en el campo de la salud pública
socioeconómico. Cada uno de estos enfoques correspon-
de a un momento histórico determinado, con unas carac-
terísticas sociales, económicas y políticas específicas,
así como una particularización de lo que puede ser con-
siderado como sano y enfermo de manera consecuente
con ellas. Estos enfoques no deben ser comprendidos en
su aparición y desarrollo de forma lineal, esto es, que el
segundo modelo reemplace totalmente al primero o que
el tercero lo haga con el segundo, sino que, más bien,
actúan como capas superpuestas que se traslapan, se
mezclan e incluso llegan a confundirse.
En el presente artículo se discuten algunas de las
concepciones de salud mental que se configuran a partir
de los enfoques de salud – enfermedad, antes mencio-
nadas, las nociones de “lo mental” que les subyacen y
sus implicaciones para la intervención en el campo de
la salud pública. En la discusión se enfatiza en las posi-
bilidades teóricas y políticas de la concepción socioeco-
nómica para el abordaje de la salud mental desde una
perspectiva de salud pública.
Lo mental como producto del cerebro: la concepción
biomédica de la salud mental
El enfoque biomédico es heredero de la tradición biolo-
gicista y empirista de la medicina occidental en la cual la
enfermedad es el producto de factores anatómicos, fisio-
lógicos o de entidades externas que afectan el funciona-
miento orgánico; la intervención está orientada a la cura-
ción, entendida como un arreglo anatómico-fisiológico
mediante una acción directiva y vertical. De acuerdo con
Gómez, la racionalidad de este modelo:
“reduce la salud a la ausencia de enfermedades, con-
cebidas como epifenómenos dañinos, con sentido en sí
mismos, cuya naturaleza es mensurable y comprensi-
ble con base en las evidencias empíricas de los ensayos
controlados y la epidemiología clínica” [47].
La concepción biomédica de la salud mental se de-
fine a partir de dos características fundamentales: la re-
ducción de lo mental a un proceso biológico y la ausen-
cia de enfermedad como criterio de normalidad.
Desde el enfoque biomédico, la salud mental está
sustentada en un monismo biologicista en el cual lo
mental se reduce a procesos biológicos; en consecuen-
cia, la personalidad, el comportamiento, los afectos, las
emociones y los pensamientos están determinados por
causas físicas [48, 49]. Al suponer que la actividad men-
tal es causada por el cerebro, la salud mental queda redu-
cida a uno de los capítulos de la salud física [50].
La segunda característica de la concepción biomédi-
ca de la salud mental es el protagonismo que se le otorga
a la enfermedad mental como eje identitario de la salud
mental. Lo anterior se hace particularmente evidente en
muchas de las investigaciones que se realizan con el títu-
lo de “salud mental”, las cuales, en la práctica, se ocupan
Facultad Nacional de Salud Pública 203
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 30 N.º 2 mayo-agosto 2012
de la epidemiología de los trastornos mentales o de su
tratamiento, a pesar de que en su formulación planteen
como punto de partida definiciones como las de la oms
y el Ministerio de Salud de Canadá que insisten en una
concepción salutogénica de la salud mental [43, 51-54].
La enfermedad mental en el enfoque biomédico es
la manifestación de desordenes en diferentes procesos
cerebrales que median el funcionamiento psicológico
[55]. De hecho, Baker y Menken [56] sugieren abando-
nar el concepto de “mente” y reemplazarlo por cerebro,
como un paso esencial para promover la mejora de la
salud humana. Desde la óptica de estos autores, no exis-
te la enfermedad mental, sino la enfermedad cerebral:
“Sugerimos que es no científico, engañoso y perjudi-
cial para millones de personas en todo el mundo de-
clarar que algunos trastornos cerebrales no son dolen-
cias físicas. Neurología y psiquiatría deben poner fin
al cisma del siglo xx que ha dividido a sus campos.
Tiene que haber una colaboración más estrecha en la
investigación en neurociencias y la práctica clínica. Y
tenemos que construir alianzas con nuestros pacientes
y con la sociedad en general. Solo así podremos avan-
zar en la prevención y el tratamiento de trastornos del
sistema nervioso y del cerebro” [56].
En esta concepción de la salud mental se califica
como “normal” a todo aquel que no se considera trastor-
nado o que no es etiquetado como tal: “normal es el que
se tolera a sí mismo y es tolerado; normal es el que tiene
la suerte de formar parte de la definición convencional
del no trastorno mental: es decir, tienen la buena fortuna
de no caer en el área de lo que se define como el campo
de la psiquiatría” [57].
La intervención en salud mental desde el enfoque
biomédico se centra fundamentalmente en la atención
profesional de los trastornos mentales por parte de los
especialistas; el enfoque terapéutico convencional de la
mayoría de los trastornos mentales se realiza median-
te farmacoterapia, aunque en algunos casos se acude a
otros métodos como la terapia electroconvulsiva [58] y
hasta la psicocirugía o cirugía para los trastornos menta-
les [59]. Desde una perspectiva de salud pública basada
en el enfoque biomédico, la respuesta ante los problemas
de salud mental de la población se centra en la amplia-
ción de los servicios especializados de “salud mental”
(incremento del número de profesionales, facilidades
para el acceso a los centros de salud mental, disponi-
bilidad de medicamentos, mejoramiento de los recursos
tecnológicos, etc.) para brindar atención asistencial a las
personas afectadas por trastornos “mentales”.
Lo mental como conducta y cognición: la concepción
comportamental de la salud mental
A partir de la década de los sesenta se presenta un cam-
bio en los perfiles de morbimortalidad en los países en
204 Universidad de Antioquia
desarrollo: las enfermedades infecciosas que habían sido
hasta entonces las que más preocupación generaban a
las agencias de salud empezaron a cederle paso a las en-
fermedades crónicas que por su prevalencia y su mayor
carga de enfermedad se convirtieron en poco tiempo en
el nuevo motivo de preocupación [60]. En este contexto,
empiezan a adquirir especial interés los factores de ries-
go ambientales y comportamentales asociados a los pro-
blemas de salud de la vida contemporánea (cáncer, en-
fermedades cardiovasculares, accidentalidad, etc.) [61],
dando paso a un nuevo enfoque para entender los proce-
sos de salud-enfermedad, como es el comportamental.
Desde este enfoque, la manera como las personas
se comportan constituye un factor determinante para la
salud y para la enfermedad [49]; la salud se relaciona
con hábitos de vida saludables, mientras que la enferme-
dad se entiende como el resultado del comportamiento
“inadecuado” del individuo, lo cual, por supuesto, no
solo representa una perspectiva bastante limitada para
explicar la patogénesis, sino también, trae como conse-
cuencia una hiperresponsabilización de los sujetos, con
todas las consecuencias que ello conlleva.
Una categoría central dentro de este modelo es la
de estilo de vida, entendida como aquellas formas social
y culturalmente determinadas de vivir que se expresan
en conductas como practicar deportes, la sana alimen-
tación, la evitación del consumo de cigarrillos, alcohol
o drogas, etc. [62]. A propósito de la relación entre los
estilos de vida y la salud, afirma Rodríguez:
“Nuestra “forma” de vivir, nuestro “estilo” de vida, tie-
ne una relación directa con muchos aspectos de nuestra
salud. Comportamientos como fumar cigarrillos, con-
sumir alcohol en exceso, comer en exceso o consumir
dietas inadecuadas, hacer poco ejercicio y conducir de
manera imprudente, están estrechamente relacionadas
con las tres causas de muerte más importantes en la
actualidad: corazón, cáncer y carretera” [63].
A partir de este enfoque se configuran dos concep-
ciones de salud mental influenciadas por la tradición psi-
cológica norteamericana: la concepción conductual y la
concepción cognitiva.
El conductismo nace en los Estados Unidos con el
propósito de fundar una psicología ajustada a los mé-
todos objetivos de la ciencia moderna, lo cual implica
renunciar al mentalismo, al introspeccionismo, al reduc-
cionismo organicista y al interpretacionismo subjetivista
[64]. Desde esta perspectiva se propone una psicología
centrada en términos de estímulos y respuestas, forma-
ción de hábitos, integración de hábitos, etc., de tal modo
que ya no es la conciencia, ni la mente, ni el alma el
objeto de interés, sino la conducta observable, explicada
a través de procesos de aprendizaje (condicionamiento
clásico y operante).

Un elemento central en la concepción conductual
de la salud “mental” es el ambientalismo. Los estímulos
ambientales se consideran determinantes en la explica-
ción y modificación del comportamiento; se plantea que
la conducta puede “moldearse”, en la medida en que se
conozcan las leyes que rigen el comportamiento y que se
modifiquen las condiciones ambientales que lo determi-
nan. Watson ilustra claramente esta posición ambienta-
lista en la siguiente cita:
“Dadme una docena de niños sanos, bien formados,
para que los eduque, y yo me comprometo a elegir uno
de ellos al azar y adiestrarlo para que se convierta en
un especialista de cualquier actividad que yo pueda es-
coger -médico, abogado, artista, hombre de negocios
e, incluso, mendigo o ladrón- prescindiendo de su ta-
lento, inclinaciones, tendencias, aptitudes, vocaciones
y raza de sus antepasados” [65].
El conductismo alcanzó una rápida diversificación
teórica (la teoría de la contigüidad de Guthrie, la teoría
hipotético deductiva de Hull, el conductismo cognosci-
tivo de Tolman, el análisis experimental del comporta-
miento de Skinner, el conductismo interconductual de
Kantor, entre otras) y una amplia difusión, no solo en el
ámbito de la psicología, sino también de la educación,
la industria, la publicidad, la salud pública, etc. [64].
Su utilidad práctica y sus sofisticados métodos para la
modificación y el control del comportamiento fueron (y
aún lo siguen siendo) altamente valorados y útiles para
los procesos de enseñanza, el “manejo” de personal, el
mercadeo de productos, la modificación de hábitos que
afectan la salud, entre otros.
Dado que uno de los principios epistemológicos
fundacionales del conductismo es el rechazo a la noción
de mente y a cualquier forma de mentalismo [66, 67], la
noción de salud mental resulta paradójica; en este senti-
do, la salud mental, desde la perspectiva conductista, se
redefine como “salud comportamental”.
La salud comportamental se entiende en térmi-
nos de hábitos y conductas adaptativos, resultantes de
procesos de aprendizaje, que le permiten al sujeto en-
cajar dentro de los patrones de comportamiento espe-
rados en un contexto determinado. En consecuencia,
los trastornos “mentales” se entienden como “altera-
ciones” o “desajustes” del habito” [68], es decir, res-
puestas “maladaptativas”, “indeseables” o “inacepta-
bles” [49]. Por lo tanto, si los trastornos “mentales”
no son más que comportamientos indeseables apren-
didos, curar trastornos “mentales” no significa borrar
una enfermedad, sino reacondicionar al sujeto hacia
comportamientos más aceptables [57].
La segunda concepción de salud mental emergente
del enfoque comportamental es la cognitiva, en la cual
se restituyen dimensiones mentales en la explicación del
Concepciones de salud mental en el campo de la salud pública
comportamiento, entendiendo lo mental en términos de
estructuras y procesos cognitivos (no observables) que
determinan la manera como las personas sienten, pien-
san y se comportan.
Se plantea que los trastornos mentales se encuentran
determinados por formas distorsionadas o irracionales de
pensamiento (esquemas desadaptativos, distorsiones cog-
nitivas, etc.) que llevan al sujeto a presentar desajustes
en su comportamiento o afecciones emocionales [69, 70].
A diferencia del enfoque biomédico, en el cual la
normalidad está definida por la ausencia de trastornos
mentales, en el enfoque comportamental (conductual y
cognitivo) la normalidad se entiende como la adaptación
del comportamiento individual a un conjunto de mode-
los de comportamiento y de pensamiento que se presen-
tan como universales [48].
Desde la concepción conductual de la salud “men-
tal”, las intervenciones están orientadas al entrenamiento
del sujeto para reemplazar aquellos comportamientos de-
sadaptativos o problemáticos, con un repertorio conduc-
tual más saludable y adaptativo [71], mediante técnicas
de ingeniería conductual. En la concepción cognitivista,
por su parte, la intervención tiene una orientación funda-
mentalmente educativa-instruccionista, cuya finalidad es
lograr que los sujetos corrijan las formas de pensamiento
disfuncionales (creencias irracionales, distorsiones cog-
nitivas, etc.) y aprendan a pensar y en consecuencia a
comportarse de una manera adaptativa.
En el marco de las acciones en salud pública que
se desarrollan desde el enfoque comportamental, la pre-
vención basada en la información, la educación instruc-
cionista y las habilidades conductuales, juega un papel
fundamental. En este sentido, la literatura reporta dife-
rentes programas de prevención desde perspectivas con-
ductuales y/o cognitivas para diversas problemáticas de
salud mental, tales como el consumo de drogas [72-79],
la depresión [80-86], la violencia [87-91], entre otros.
Lo mental como emergente social: las raíces
socioeconómicas de la salud mental
En las décadas de 1970 y 1980 surgen una serie de críti-
cas a las intervenciones de salud basadas en la concep-
ción medicalizada y en la perspectiva del riesgo indivi-
dual, al considerar que estas aproximaciones se ocupan
de la enfermedad, más no de la salud; aparece entonces
un interés por el análisis de las estructuras y modelos
sociales que permiten que las personas puedan gozar de
una buena salud [92], dando lugar al enfoque socioeco-
nómico. En dicho enfoque convergen diversas tradicio-
nes de pensamiento, tales como la Escuela de Frankfort,
algunas perspectivas estructuralistas y materialistas de
la sociología, el movimiento de salud colectiva y la me-
dicina social en Latinoamérica y el enfoque de los deter-
minantes sociales, entre otras.
Facultad Nacional de Salud Pública 205
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 30 N.º 2 mayo-agosto 2012

La declaración de Alma Ata constituye un aspecto
central en la consolidación del modelo socioeconómi-
co, al reconocer que el desarrollo económico y social es
fundamental para lograr el estado máximo de salud para
todos y que la promoción y la protección de la salud
de la población son condiciones indispensables para el
desarrollo económico y social, para la calidad de vida y
para alcanzar la paz. En esta conferencia se destaca tam-
bién la responsabilidad de los gobiernos frente a la salud
de los pueblos, no solamente a través de la asistencia
sanitaria, sino también de medidas sociales [93].
A diferencia de la noción de estilo de vida predo-
minante en el modelo comportamental, en el modelo
socioeconómico (fundamentalmente en su perspectiva
latinoamericana) se ha introducido la noción de “modo
de vida” como una instancia determinante en los proce-
sos de salud – enfermedad. De acuerdo con Possas, el
modo de vida está mediado por el estilo de vida y por
las condiciones de vida, de tal manera que la salud del
sujeto no depende ya exclusivamente de sus decisiones
y comportamientos, sino de las posibilidades concretas
para poder tener una vida sana [62]. En relación con la
noción de “modo de vida”, De Almeida Filho afirma:
“[…] modo de vida es aquí propuesto como una cons-
trucción teórica basal, que no implica meramente las
conductas individuales frente a la salud, sino que va
más allá, incluyendo las dimensiones socio históri-
cas, englobando la dinámica de las clases sociales y
las relaciones sociales de producción, siempre consi-
derando los aspectos simbólicos de la vida cotidiana
en la sociedad” [94].
Desde la perspectiva del enfoque socioeconómico,
lo mental se define dialécticamente a partir de la estrecha
relación entre los individuos y las estructuras socioeco-
nómicas, el ambiente material y la vida cultural [49];
en consecuencia, las condiciones objetivas en las que se
encuentra un individuo son causa y no consecuencia de
sus modos subjetivos de ser y de pensar [57]. Se conci-
be entonces la salud mental recursivamente relacionada
con la noción de capital global dentro de un marco de
derechos y desarrollo humano [95]; como un problema
de bienestar político y económico dependiente de con-
diciones más generales de la sociedad, asociados a la
condición económica, al ambiente en el que viven las
personas y al tipo de recursos disponibles [49].
La concepción de salud mental en el enfoque so-
cioeconómico plantea cinco críticas fundamentales a las
concepciones “tradicionales” de la salud mental: crítica
a la normalización, crítica a la medicalización, crítica al
individualismo, crítica al modelo económico capitalista
y crítica a la centralidad de las intervenciones focaliza-
das en la noción de estilo de vida.
En primer lugar, el enfoque socioeconómico plan-
tea que los criterios de normalidad normativa* y nor-
malidad estadística† a partir de los cuales se ha definido
la salud mental, responden a los intereses hegemónicos
de los grupos de poder y operan como mecanismos de
control social [49]. La concepción socioeconómica de
la salud mental intenta develar lo que Fromm ha deno-
minado “la patología de la normalidad” [97], es decir,
la reificación de unos modelos ideales soportados por
intereses políticos y económicos de las clases domi-
nantes que intentan ajustar a los individuos a formas
predeterminadas de comportamiento.
En segundo lugar, se propone una crítica a la me-
dicalización de la salud mental y el interés mercantilis-
ta que le subyace (por ejemplo, en el caso de las far-
macéuticas). No se trata de una negación per se de la
importancia de la intervención médico – psiquiátrica o
psicológica, sino de un llamado de atención frente al
énfasis excesivo que se presta a la enfermedad mental
por encima de la salud mental, a su consideración como
objeto del mercado y su utilización como forma de mis-
tificación de los problemas sociales, en tanto tras ella
se enmascaran una amplia gama de dificultades de tipo
individual o social que, para ser transformadas, deberían
ser abordadas de manera directa y no a través de entele-
quias que las ocultan o deforman.
A pesar de que la psiquiatría ha procurado mos-
trarse inmune a cualquier sistema de valor y ha negado
cualquier compromiso ideológico bajo la pretensión de
la objetividad científica, no es posible desligar la lógica
de la ciencia de su contexto sociopolítico y económico
[98]. En este sentido afirma Jervis: “La psiquiatría se
rige también, fundamentalmente, sobre una delegación:
los problemas colectivos de la salud, del bienestar, del
equilibrio psíquico son considerados problemas pura-
mente técnicos, además de individuales y privados, y
son confiados ciegamente a doctores que sirven sus pro-
pios intereses y los intereses del poder” [57].

* El criterio normativo de la salud mental define unos parámetros valorativos o normas a partir de los cuales se establece lo normal y lo anormal.
Estos criterios son de carácter ideológico, filosófico o religioso (o moral), aunque con frecuencia se presentan como científicos, y dan lugar a
una definición ideal de la salud mental [48, 58, 96].
† El criterio estadístico surge por influencia de la antropología social y rompe con la idea de un “modelo” de salud mental, pues se asume que cada
pueblo tiene características diversas adecuadas a su realidad concreta y, por lo tanto, lo “sano” se define por concordancia con los comporta-
mientos de la mayoría de la población. En este caso, las normas no son filosóficas o ideológicas, sino estadísticas, es decir, lo que se considera
como anormal es aquello que se desvía del comportamiento o las características generales de un grupo. A pesar de que el criterio estadístico
inicialmente buscaba romper con la idea de un modelo universal de salud mental, ha llegado a convertirse en una forma de control social y de
justificación y adaptación a los sistemas sociales hegemónicos [48, 58, 96].

206 Universidad de Antioquia


La crítica al individualismo desde el modelo socioe-
conómico, por su parte, devela la tendencia a ocultar los
problemas sociales tras la individualización de la enfer-
medad mental o de los desordenes del comportamien-
to. Desde la concepción socioeconómica se plantea que
tanto la salud mental como el sufrimiento psicológico y
la anormalidad del comportamiento responden no solo
al modo de funcionamiento del cerebro sino a las leyes
sociales que regulan los comportamientos “normales”;
aunque sean el resultado de molestias y contradicciones
de los individuos, los comportamientos considerados
anormales, al igual que los normales, no nacen de la
naturaleza del propio individuo, sino que son reflejo y
consecuencia de contradicciones sociales [57].
En cuarto lugar, el enfoque socioeconómico intro-
duce una crítica al modelo capitalista neoliberal en re-
lación con la salud mental. De acuerdo con Guinsberg,
un funcionamiento social que obedece a un modelo
neoliberal incide fuertemente en los modelos de sujeto,
subjetividad y salud mental de quienes se forman y/o
desarrollan de acuerdo con sus leyes, influencia que da
lugar a una subjetividad aferrada a los valores del mer-
cado [58]; en este mismo sentido, Jervis afirma que la
estructura económica del capitalismo produce las premi-
sas para un modo de vida y una estructura de conciencia
unitaria (la falsa conciencia) y alienada que constituyen
la infraestructura de la anormalidad [57]. Esta relación
entre el sistema económico y la salud mental, es uno de
los aspectos más originales del enfoque socioeconómi-
co, dado que no solo se limita a plantear dicha relación
en términos de acceso a los servicios de salud mental,
sino, sobre todo, en términos de los “modos de vida”.
Estos, fincados en el concepto de capital global, se
articulan directamente con la fundamentación subyacen-
te al modelo, en la cual se propone que la salud como
vivencia real de los seres humanos responde a una lógi-
ca constitutiva que trasciende la noción de enfermedad,
viéndose constituida por una amplia gama de factores
que, en su articulación, crean las condiciones que permi-
ten evaluarla de una manera integral y multimodal. Así,
en tanto las personas pueden contar con posibilidades
saludables de elección en campos como el de la vivien-
da viviendas saludables, la educación escuelas
saludables, la alimentación, uso adecuado del tiempo
libre e incluso la salud hospitales saludables, ten-
drán todas las opciones para elegir modos de vida que
condicionaran y determinaran el estado último de su sa-
lud. De esta manera, los modos de vida saludables tras-
cienden el campo de la salud, y determinan el estado de
la salud de las personas y los pueblos.
Finalmente, el enfoque socioeconómico critica la
centralidad del concepto de estilo de vida como aspecto
principal de las intervenciones en salud mental y plantea
que la capacidad de las personas para tomar decisiones
que les permitan proteger la salud y enfrentar la enfer-
Concepciones de salud mental en el campo de la salud pública
medad está condicionada por la disponibilidad de recur-
sos sociales y no solo por sus creencias o su voluntad.
Por lo tanto, la intervención en salud mental requiere
un marco especial que incluya como aspecto central la
economía política y las estructuras sociales, teniendo
en cuenta las políticas, aspectos económicos y procedi-
mientos del sector salud [49].
Para mejorar la salud mental se requieren políticas
y programas de carácter multisectorial, incluyendo edu-
cación, trabajo, justicia, transporte, ambiente, vivienda
y asistencia social, además de las actividades específicas
del campo de la salud relacionadas con la prevención y
promoción [27].
Al concebir la salud como la prioridad y al recono-
cer que las causas de la enfermedad trascienden la di-
mensión biológica, se propone que las estrategias para la
promoción de la salud deben ser integrales, multisecto-
riales y deben estar enfocadas en la determinación social
de la salud. La propuesta de Atención Primaria en Salud
Integral constituye un referente filosófico y estratégico
importante para lograr tal propósito, en el cual la partici-
pación individual y comunitaria es un eje fundamental.
Las acciones en salud mental desde el enfoque
socioeconómico requieren una perspectiva integrado-
ra que haga posible la intervención de los contextos
sociales y los modos de vida de las comunidades, que
trascienden el enfoque biomédico centrado en la enfer-
medad y el enfoque comportamental centrado en los
factores de riesgo [99] (tabla 1).
Discusión
El concepto de salud mental en el ámbito de la salud
pública ha cumplido una función fundamentalmente
heurística, es decir, ha permitido que muchas personas
se refieran a la salud mental como un tema relevante y
pertinente, que debe ser objeto de la acción académica
(investigación), de la acción profesional (planes, progra-
mas, proyectos) y de la acción política (políticas públi-
cas, leyes, etc.).
Sin embargo, hablar de la salud mental en singular
es un artilugio sincretista, puesto que, en sentido estric-
to, no existe una categoría homogénea y unificada, con
bordes epistemológicos, teóricos y metodológicos bien
definidos de lo que podamos llamar “salud mental”.
Esta polifonía tiene sus raíces en razones de índole
conceptual (imprecisión en el significado de los con-
ceptos utilizados para su definición), ideológica (en la
justificación de determinados valores y posiciones polí-
ticas, religiosas, etc.), antropológica (posiciones rivales
en relación con la noción de hombre que subyace a la
definición de salud mental) y/o filosófica (concepciones
monistas o dualistas en pugna frente a la relación mente
– cuerpo), que dan paso a múltiples versiones de lo que
entendemos por “salud mental”.
Facultad Nacional de Salud Pública 207
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 30 N.º 2 mayo-agosto 2012

Tabla 1. Síntesis de las concepciones de salud mental en el campo de la salud pública

Concepción Concepción
Concepción biomédica Concepción cognitiva
conductual de la salud socioeconómica de la
de la salud mental de la salud mental
mental salud mental

La mente se entien-
de en términos de
La mente se conceptua-
procesos cognitivos
Se deja de lado la liza como un constructo
La noción de mente se (no observables) que
noción de mente y se dinámico emergente de
Mente define en términos de determinan la manera
sustituye por “conduc- las interacciones socia-
procesos biológicos. como las personas
ta”. les y de las condiciones
sienten, piensan y se
objetivas de existencia.
comportan.

Capacidad del su-

Ausencia de trastornos Salud comportamental: jeto para adaptarse
Se concibe en términos
“mentales” según criterios adaptación como ajuste racionalmente a las
Salud mental de derechos y desarro-
del modelo biomédico. al contexto y al sistema demandas internas y
llo humano.
DSM IV TR. CIE-10. productivo. externas.

Formas distorsiona-
Expresión de las
Manifestación de des- Alteraciones o desajus- das o irracionales de
condiciones socioeco-
ordenes en diferentes tes del hábito, es decir, pensamiento que llevan
nómicas del contexto y
Enfermedad mental procesos cerebrales que respuestas “maladap- a desajustes en el com-
de las contradicciones
median el funcionamiento tativas” “indeseables” o portamiento o afeccio-
sociales.
psicológico. “inaceptables”. nes emocionales.

Centrada en los modos

de vida y en las condi-
ciones de vida.

Centrada en la aten- La intervención se

ción de los trastornos
mentales por parte de los
especialistas mediante desarrollen un repertorio
Intervención
diferentes formas de tra-
tamiento (farmacoterapia,
terapia electroconvulsiva,
etc.).
Corregir formas de
Enseñar /entrenar a desarrolla a través de
pensamiento disfun-
los sujetos para que una lógica horizontal
cionales (creencias
orientada a generar en-
irracionales, distorsio-
conductual más adap- tornos saludables que
nes cognitivas, etc.).
tativo. Énfasis en la favorezcan la elección
Énfasis en la preven-
prevención. de condiciones de vida.
ción.
Es Intersectorial.
Énfasis en la promoción
de la salud.

A pesar de que llevamos más de medio siglo hacien-
do eco de aquella definición de la oms en la que se afir-
ma que la salud no es solo la ausencia de enfermedad,
la salud mental sigue siendo en muchos casos una
etiqueta bajo la cual se presentan las investigaciones so-
bre trastornos mentales y se desarrollan políticas planes y
programas centrados en curar, corregir, tratar o prevenir
la enfermedad mental. No basta con un cambio de defini-
ción para trascender las concepciones patologizantes de
la salud mental, sino que es necesario un cambio de ra-
cionalidad y sobre todo un cambio en la posición política.
La pluralidad de concepciones que se ha expuesto a
lo largo del artículo (tabla 1) no constituye en sí misma
un problema que deba resolverse vía unificación u ho-
mogenización, sino una condición inherente a un “ob-
jeto” altamente complejo, tanto a nivel epistemológico
(objeto de conocimiento), como también profesional
(objeto de intervención) y social (objeto de interacciones
humanas); por el contrario, los intentos de “unificación”
pueden conducir a perpetuar los “ismos” reduccionistas
(psicologismo, sociologismo, biologicismo) o a promo-
ver eclecticismos acríticos que diluyan la complejidad
de los problemas relacionados con la salud mental.
Si bien ha habido importantes avances en el reco-
nocimiento de la salud mental como un tema de inte-
rés prioritario en el campo de la salud pública, y de los
aún incipientes pero no menos importantes avances en
el terreno de las políticas y de las distintas formas de
intervención (programas, proyectos, etc.), es necesario
avanzar en la crítica epistemológica y en la fundamen-

208 Universidad de Antioquia


tación conceptual de la salud mental dentro del dominio
disciplinar propio de la salud pública. Si bien esta última
es un terreno de convergencia de diferentes saberes dis-
ciplinares, el abordaje de la salud mental como proble-
ma público hace necesarios referentes epistemológicos,
metodológicos y práxicos propios para la investigación
y la intervención y no simplemente la transposición de
enfoques individualistas importados de otras disciplinas
como la psicología y la psiquiatría.
La condición plural de las concepciones de salud
mental en el campo de la salud pública hace necesaria
una revisión crítica de las conceptualizaciones en salud
mental (teorías, modelos, etc.), los supuestos ontológi-
cos que soportan dichas conceptualizaciones, la lógica
del uso de conceptos como “mental”, “enfermedad”,
“normalidad” y “adaptación”, las posiciones frente a
las relaciones entre la mente y el cuerpo y los métodos
para el estudio de fenómenos relacionados con los de-
terminantes del bienestar, los problemas psicosociales y
los trastornos mentales. Pero, también es necesaria una
reflexión en torno a las implicaciones ético – práxicas
de cada una de estas concepciones que permita analizar
cuáles son las ideologías e intereses que les subyacen y
de qué modo dichas ideologías e intereses se materiali-
zan en la práctica mediante la formulación de políticas
públicas, el desarrollo de planes, programas y proyectos,
la distribución de los recursos, la focalización de las in-
tervenciones y la organización de los sistemas de salud.
Esta reflexión permitiría una sólida fundamentación
que irrigaría todo el espectro de la salud mental, comen-
zando por sus aspectos epistemológicos y conceptua-
les, luego por los políticos y legislativos y, por último,
en el ámbito de las acciones que, en definitiva, son las
perspectivas teóricas las que determinan las acciones e
intervenciones que se realizan con los individuos y co-
munidades, ya sea que estén dirigidas a corregir altera-
ciones biológicas que generan trastornos mentales, edu-
carlos de manera instruccionista, adaptarlos al medio o
fomentar la participación colectiva en la construcción de
modos de vida saludables.
En este sentido, la crítica que introduce el enfoque
socioeconómico a las concepciones patologizantes, indi-
vidualistas y normalizantes, abre un nuevo camino para
pensar la salud mental desde una perspectiva de salud
pública incluyente, como un fenómeno estrechamente
vinculado a las condiciones de vida de los pueblos, a las
estructuras sociales y económicas y a la vida cotidiana
de las personas. Esta crítica podría conducir, progresi-
vamente, a un marco referencial que propicie acciones
en salud mental que impacten decididamente el bienes-
tar de las personas y grupos objeto de intervención en
la salud púbica, que disminuyan significativamente las
condiciones históricas, sociales, culturales, políticas y
económicas que fomentan y mantienen la inequidad, la
Concepciones de salud mental en el campo de la salud pública
injusticia, la falta de oportunidades, la discriminación, la
pobreza, la violencia, el desarraigo, la opresión y la do-
minación; en pocas palabras, todas aquellas condiciones
que, de una u otra manera, afectan la salud mental.
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N° 23, enero-julio 2009

Salud mental: un abordaje

desde la perspectiva actual de la
psicología de la salud
¤

Mental health: an approach

from the current perspective
of health psychology

Moisés Mebarak*, Alberto De Castro**,

María del Pilar Salamanca*** y María Fernanda Quintero****

* Profesor del Departamento de Psicología de la Universidad del Norte, Barranquilla,

Colombia. mmebarak@uninorte.edu.co
** Psicólogo. Profesor del Departamento de Psicología de la Universidad del Norte,
Barranquilla, Colombia. amdecast@uninorte.edu.co
*** Psicóloga de Asesoría Psicológica de la Universidad de Ibagué, Colombia.
pilar.salamanca@unibague.edu.co
**** Médico Neurólogo, Hospital Militar (Bogotá). Estudiante del Programa de
Psicología de la Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia.
mmarzola@uninorte.edu.co
Correspondencia: Universidad del Norte, Km 5, vía a Puerto Colombia, A.A. 1569,
Barranquilla (Colombia).
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María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

Resumen

Este artículo está basado en un estudio estado del arte acerca del
entendimiento actual que se tiene sobre el concepto de salud mental,
especialmente desde la perspectiva de la psicología de la salud. Con el fin
de ilustrar este campo, se presentan algunos aportes y/o investigaciones
Fecha de recepción: 19 de febrero de 2009
Fecha de aceptación: 1 de abril de 2009

tanto a nivel general como de la región costa Caribe colombiana. Se ha

encontrado que el concepto de salud mental implica el desarrollo de
estilos de vida y de características personales, interpersonales, sociales y
laborales que apuntan a una idea integrada de bienestar biopsicosocial. De
esta forma, la salud mental se entiende que sobrepasa y no es reducida a la
simple ausencia de síntomas.
Palabras clave: Salud mental, psicología de la salud.

Abstract

This article is based on the state of art about the present understanding
related to the concept of mental health, especially from the perspective
of health psychology. With the purpose of clarifying this field, we
present several researches in both, the international context and the
Caribbean north cost of Colombia. We found that the concept of
mental health implies the development of a lifestyle and personal,
interpersonal, social and labor characteristics that point to an
integrated notion of the concept of wellbeing. In this way, the concept
of mental health overcomes and is not reduced to a mere absence of
symptoms.
Keywords: Mental health, health psychology.

“Antes pensaba que el valor fundamental de la vida era

el amor, pero con el paso del tiempo he podido darme
cuenta que no era cierto. El valor más importante de la
vida no es el amor, es la salud”.
Meira del Mar

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 85

INTRODUCCIÓN

El campo de la Psicología de la Salud, al igual que otros, tales como la

Psicología Forense o la Neuropsicología, entre otros, resulta un área
específica de especialización donde en países desarrollados se ha in-
vestigado de manera notoria y los resultados de las investigaciones son
visibles y repercuten en un mayor bienestar para la comunidad.

Es de todos conocida la inmensa importancia que para los países en

vías de desarrollo representan este tipo de estudios, pues las condicio-
nes particulares de los individuos (el clima de pobreza en el que viven
muchos, amén de otros factores relacionados con la salud) conlleva a
vislumbrar estos estados como el nuestro, como un campo virgen, y de
amplio espectro en lo que concierne a la posible realización de investi-
gaciones a futuro en éste área.

Al hablar de salud mental necesariamente hay que referirse a enfer-

medad mental, y es así como inicialmente se realizará una mirada a
la concepción que ha tenido el hombre de ella. Por miles de años, los
seres humanos han tratado de explicarse y controlar los comporta-
mientos anormales, pero los intentos siempre se derivan de las teorías
o modelos de conductas populares de la época. El propósito de tales
paradigmas consiste en explicar por qué alguien “actúa de determinada
forma”.

Desde la antigua Grecia, a la mente se le ha llamado alma o psique y se

consideraba separada del cuerpo. Si bien muchos han pensado que la
mente puede influir en el cuerpo y, a su vez, éste puede influir en la
mente, la mayoría de filósofos buscaban las causas de la conducta anor-
mal en una u otra. Esta escisión dio lugar a las tradiciones de pensa-
miento sobre el comportamiento anormal, resumidas como: Tradición
sobrenatural, biológica y psicológica (Barlow & Durand, 2001).

Los hombres siempre han puesto la existencia de agentes externos a

nuestro cuerpo y ambiente que influyen en nuestro proceder, nuestro
pensamiento y nuestras emociones. Estos agentes, concebidos como
divinidades, demonios, espíritus o algún otro fenómeno, como los

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

86 Moisés Mebarak, Alberto De Castro,
María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

campos magnéticos o la luna o los astros, son las fuerzas impulsoras

que hay tras el modelo sobrenatural.

En la tradición biológica, los trastornos se atribuyen a enfermedades o a

desequilibrios químicos. El médico Hipócrates (460-377a.C.), conside-
rado el padre de la medicina moderna, puso en entredicho, entre otras,
la creencia de que la epilepsia era una enfermedad divina o sagrada,
atribuyendo tal creencia a quienes la temían y no la entendían.

Hipócrates consideraba que el cerebro era la sede de la voluntad, la

conciencia, la inteligencia y las emociones. Creía que los trastornos
psicológicos podrían tratarse como cualquier otra enfermedad, ya que
consideraba que podían tener por causa alguna patología o traumatis-
mo cerebral y verse influido por la herencia. Por lo tanto, los trastornos
asociados con estas funciones se ubicarían, por lógica, en el cerebro;
Hipócrates diagnosticó y trató la manía, la melancolía, la paranoia y la
histeria (Barlow & Durand, 2001). Así mismo, reconoció la importancia
de las contribuciones psicológicas e interpersonales a la psicopatología,
como los efectos a veces negativos de la tensión familiar; y, en algunas
ocasiones, separó de sus familias a sus pacientes.

En la tradición psicológica, la conducta anormal se le atribuye a un desa-

rrollo psicológico imperfecto y al contexto social. Durante la primera
mitad del siglo XVIII hubo una aproximación psicosocial a los tras-
tornos mentales, llamada terapia moral. El término moral en realidad
significaba “emocional“ o “psicológico”, relacionado en mayor medida
con un código de comportamientos. Sus principios básicos compren-
dían en tratar a los pacientes internados en la forma más natural posible
en un medio que motivara y fortaleciera la interacción social normal,
lo que les proporcionaba muchas oportunidades de contacto social e
interpersonal apropiados. Se cultivó cuidadosamente las relaciones, y
la atención individual se concentró claramente en las consecuencias
positivas de las interacciones y el comportamiento apropiados. Si bien
los principios de esta terapia moral se remontaban a tiempos de Pla-
tón o anteriores, esta técnica se originó como sistema con el conocido
psiquiatra francés Philippe Pinel (1745-1826). (Davison & Neale, 2002;
Barlow & Durand, 2001)

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Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 87

En el siglo XX surgen escuelas de pensamiento muy diferentes. El pri-

mer método importante fue el psicoanálisis, basado en la elaboración
teórica de Sigmund Freud (1856-1939) sobre la estructura de la mente
y la función de los procesos inconscientes en la determinación de la
conducta. La segunda fue el conductismo, asociada a John B. Watson,
Iván Pavlov y B. F Skinner, quienes se concentraron en la forma en
que influye el aprendizaje y la adaptación en el desarrollo de la psico-
patología.

De otra parte, cada tradición cuenta con su forma de tratar a los indi-
viduos que padecen trastornos psicológicos. Los tratamientos sobrena-
turales comprenden el exorcismo, que consistía en la práctica de una
serie de rituales religiosos para librar el cuerpo de los espíritus sobre-
naturales. Los tratamientos biológicos por lo común ponen el acento
en el cuidado físico y la búsqueda de curas médicas, en particular las
cirugías y los fármacos. Los planteamientos psicológicos se sirven de
tratamientos psicosociales, que participan con la terapia moral e inclu-
yen la psicoterapia moderna.

Durante casi toda la historia de que se tiene registro, la situación de los

enfermos mentales fue desesperada. Si bien algunos médicos y roma-
nos trataron de entender los trastornos de la mente, la decadencia de la
civilización grecorromana produjo un alejamiento en relación con las
teorías relativamente progresistas de Hipócrates, Antifón y Galeno.

A quienes actualmente se les diagnóstica una enfermedad mental, en

aquellos tiempos se les trataba como a individuos perversos y se les
castigaba por sus pecados. Martín Lutero describió a los débiles men-
tales como personas impías, poseídas por el demonio, y, al no tener
razón ni alma, se les confinaba permanentemente. Además, dado que
los perturbados no se comportaban como personas normales, durante
siglos se les consideró inhumanos y se les sometió a abusos horribles.
También servían convenientemente como chivos expiatorios cuando
calamidades inexplicables, como las plagas, azotaban a las comunida-
des.

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Antes del siglo XX, a muchas personas que sufrían retraso como en-
fermedades mentales, cuando no se les enjuiciaba por hechicería, se les
trataba como delincuentes comunes y se les encerraba en prisiones o
en “ torres para locos”, “ casa para locos ” o “ asilos para lunáticos”.
En 1930, un convento de la orden de Santa María de Bethlehem se
convirtió en la primera institución para enfermos mentales en Ingla-
terra; allí a los internos se les encadenaba, azotaba, golpeaba y, se les
practicaba purgas, vomitivas y se les sometía a sangrías. (Davison &
Neale, 2002).

Debido a las condiciones atroces y de hacinamiento de las instituciones

para enfermos mentales, se recibían con entusiasmo las “curas grandio-
sas y desesperadas” que prometían un tratamiento exitoso para la de-
mencia. La más desesperada de las curas fueron las psicocirugías, don-
de se hacían perforaciones de cráneo, para prensar o cortar las fibras
nerviosas en su trayectoria. La segunda clase de tratamientos radicales
comprende el uso de medicamentos que ejercen efectos psicológicos, y
a mediados del siglo XX se crearon fármacos psicoactivos que si bien
no proporcionaban la cura, sí aliviaban ciertas formas de enfermedades
mentales.

Los anteriores tratamientos, de igual forma, hacen evidente diversas

tendencias teóricas en salud mental que las sustentan, y que están en-
marcadas, como se ha mencionado, en un contexto histórico, que a
manera de esquema se pueden resumir en teorizaciones: a) Ligadas a
la clínica, b) basadas en el análisis psicopatológico, c) de la psiquiatría
dinámica, d) provenientes de la neurobiología, neuroquímica, estudios
endocrinos y metabólicos, e) a partir de intervenciones comunitarias e
institucionales. (Galende, 1994).

Conducta normal y anormal

en el marco de la salud mental

Frecuentemente, los profesionales y estudiantes de la psicología y ca-

rreras afines a ésta se preguntan qué es la conducta anormal, para lo
cual habría que partir primero del hecho de que todos los días las per-
sonas tratan de comprender a sus semejantes, y no siempre pueden

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Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 89

determinar por qué alguien hace o siente algo. En realidad, uno mismo
no siempre comprende por qué se siente y comporta de determinada
manera. “De por sí es complicado entender lo que se considera una
conducta de los límites normales, por lo que resulta todavía más difícil
comprender aquella que va más allá de la normalidad” (Davison &
Neale, 2002, p. 30). En la actualidad, los teóricos de las ciencias sociales
consideran que se pueden mirar varios componentes para hablar de
anormalidad:

a. Infrecuencia estadística. Al afirmar que alguien es normal, se da a en-

tender que no se desvía significativamente del promedio de rasgos o
conductas comunes de una población general; es decir, no se separa
desproporcionadamente de las características específicas y patrones
de comportamiento del común de las personas en un entorno.
b. Violación de normas. Se ha dicho que la conducta anormal es también
aquella que viola las normas sociales y constituye una amenaza (en
algún grado o sentido) o produce ansiedad en quienes la observan.
c. Aflicción personal. La anormalidad sugiere la idea de sufrimiento per-
sonal. En este sentido, la conducta puede ser anormal si le produce
una gran aflicción a quienes la manifiestan, así como dolor, disfun-
cionalidad y/o tormento.
d. Incapacidad o disfunción. Hace alusión a que el individuo está imposi-
bilitado para alcanzar alguna meta (personal, social, familiar, laboral,
etc.) debido a su estado mental, afectivo y/o de comportamiento.

Desde este punto de vista, se considera a un individuo normal si mues-

tra la suficiente capacidad para relacionarse con su entorno de una ma-
nera flexible, productiva y adaptativa, y si sus percepciones de sí mismo
y del entorno son constructivas y promotoras de equilibrio propio.

Tomando como referencia este marco, y para entender la salud mental,

es necesario mirar, en primer lugar, qué se entiende por salud; a nivel
general, y según Oblitas (2004, p. 3), es “el bienestar físico, psicológico
y social, que va más allá del esquema biomédico, donde abarca la esfera
subjetiva y del comportamiento del ser humano. No es la ausencia de
alteraciones y de enfermedad, sino un concepto positivo que implica
distintos grados de vitalidad y funcionamiento adaptativo”. De igual

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forma, Dubos (1975), mencionado por Oblitas, manifiesta que la salud

es el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las
mejores condiciones de éste. La salud es un estado y al mismo tiempo,
un proceso dinámico cambiante. Continuamente sufrimos alteraciones
en nuestro medio interno, físico y psicológico, así como en nuestras
relaciones interpersonales, las cuales suponen permanentes reestructu-
raciones de nuestros esquemas internos.

Así, se considera a un individuo normal si muestra la suficiente capa-

cidad para relacionarse con su entorno de una manera constructiva,
flexible, productiva y adaptativa, y si sus percepciones de sí mismo y del
entorno son promotoras de equilibrio cognitivo-afectivo, de relaciones
interpersonales duraderas, abiertas, sanas y estables, y de patrones de
comportamiento funcionales.

Ahora bien, no existe una línea divisoria rígida que separe con preci-
sión a la persona mentalmente sana de la que no lo está; existe toda una
gama de grados de salud mental y no hay una característica singular que
pueda tomarse aisladamente como evidencia de que se la posee. De
otra parte, tampoco la ausencia de uno de esos atributos puede admi-
tirse como prueba de “enfermedad” mental. Más aún, nadie mantiene
durante toda su vida las condiciones de una “buena” salud mental.

Por su parte, De Castro (2000) en Quién en la psicología y la psicopatología,

hace evidente que en los datos alrededor de los cuales se organizan las
explicaciones que ofrece el DSM IV para diagnosticar las diferentes en-
fermedades mentales, en todo momento se hace una estricta y detallada
referencia a los criterios y características para el diagnóstico en relación
a los síntomas que sufre el individuo, a la forma como éstos evolucio-
nan durante la enfermedad, a las estadísticas en cuanto al pronóstico
y la prevalencia de la misma, a los subtipos y trastornos asociados, y a
los criterios para hacer un diagnóstico diferencial; pero en ningún mo-
mento esclarecen la base o estructura experiencial sobre la que dichos
síntomas y enfermedades se construyen y, por consiguiente, tampoco
proporcionan claridad sobre cómo comprender el significado de la en-
fermedad mental de quien la está viviendo.

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 91

Concepciones acerca de las personas

consideradas mentalmente sanas

Entre algunas de las características de las personas mentalmente sanas,

quisiéramos resaltar las mencionadas por Pacheco en su artículo “El
concepto de salud mental” (2005):

• Están satisfechas consigo mismas. No están abrumadas por sus

propias emociones (rabia, temores, amor, celos, sentimientos de
culpa o preocupaciones). Pueden aceptar las decepciones de la vida
sin alterarse dramáticamente. Tienen una actitud tolerante y relajada
respecto a la propia persona y a los demás. Son capaces de reírse de
sí mismas.

• Se sienten bien con los demás. Son capaces de amar y tener en con-
sideración los intereses de los demás. Sus relaciones personales son
satisfactorias y duraderas. Son capaces de confiar en los demás y
están abiertos experiencialmente a que los otros confían en ellos.
Respetan las múltiples diferencias que encuentran en la gente.

• Son capaces de satisfacer las demandas que la vida les presenta.

Aceptan sus responsabilidades ante los problemas que se van pre-
sentando. Modifican su ambiente cuando esto es posible y se ajustan
a él cuando es necesario. Planifican el presente de cara al futuro, al
que enfrentan, en vez de evadirlo, a pesar del posible temor que
puedan sentir.

En este orden de ideas, Acosta (2004) y Schultz y Schultz (2002) hacen

alusión a que en los últimos años se ha venido promoviendo, desde la
psicología humanista, una nueva concepción de salud mental. Es así,
que Carl Rogers habla de conducta madura y de personas de funcio-
namiento completo como sinónimo de normalidad (o salud mental) y
describe las siguientes características como esenciales en este tipo de
personas:

• Apertura a la experiencia. Tanto a los sentimientos positivos como a

los negativos; no están a la defensiva y no necesitan negar o distor-
sionar las experiencias.

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• Viven cada momento de manera plena y rica. Cada experiencia es fresca

y nueva en potencia. No necesitan estructuras preconcebidas para
interpretar cada suceso rígidamente; son flexibles y espontáneas.

• Confían en su propio organismo. Es decir, confían en sus propias reac-

ciones en lugar de siempre guiarse por las opiniones de otros o por
juicios intelectuales (separados de las necesidades afectivas). Son
personas auténticas o satisfechas de sí mismas.

• Poseen un sentido de libertad para hacer elecciones sin restricciones o inhibicio-

nes forzadas. Esto produce una sensación de poder, porque saben
que su futuro depende de sus propias acciones y no está totalmente
determinado por las circunstancias presentes, los sucesos pasados
o por otras personas. Asumen responsabilidad por sus decisiones y
conducta.

• Son personas creativas, y viven de manera constructiva y adaptativa conforme

cambian las condiciones ambientales. La espontaneidad y la flexibilidad
son características aliadas de la creatividad.

Adicionalmente, Masterson, citado por Preston (2003), expresa que

dentro de las características esenciales para la salud mental se encuen-
tran:

• Espontaneidad y viveza del afecto. Refleja la capacidad de experimentar

la amplia gama de emociones humanas y de poder (o permitirse)
sentirlas profundamente si es necesario, de acuerdo con el proyecto
de vida autoescogido.

• Capacidad de identificación de los propios sentimientos, deseos, necesidades y

pensamientos. Implica, hasta donde sea posible, la descripción deta-
llada de la propia experiencia, así como de la forma de reaccionar y
asumir una situación.

• Valoración positiva de uno mismo. Internalización de derecho a sentirse

bien consigo mismo al conseguir las cosas, del derecho a sentirse
orgulloso y a valorar lo que se hace.

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Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 93

• Autoafirmación. Implica la convicción interna de que está bien expre-

sar los propios sentimientos, necesidades y opiniones cuando sea
necesario, así como defenderse cuando estos han sido heridos por
otros. También se trata de la capacidad y la disposición para llevar
las propias convicciones a terreno de la acción.

• Intimidad. La capacidad de expresarse de forma abierta y honesta

con alguien a quien se quiere, lo que implica compartir la ternura, la
necesidad o el dolor emocional.

• Compromiso. Que viene a ser la capacidad y la disposición para perse-

verar en los momentos difíciles.

Aportes al concepto de salud desde la

perspectiva de la psicología de la salud

Oblitas (2004, p. 15) comenta: “La Asociación de Psicología America-

na (APA) crea en 1978 la ‘health psychology’, la división de la psicología
de la salud hacia la cual confluyen distintas disciplinas de la psicología
para el surgimiento de una nueva área que implica estudios de relevan-
cia experimental, social, clínica y fisiológica, así como el desarrollo de
estudios epidemiológicos, etc. Al año siguiente de su creación publicó
el primer manual: Health psychology: A handbook (Stone, Cohen & Adler,
1979)”.

Toda esta temática sugiere, desde la perspectiva de la psicología de la

salud, la necesidad de estudiar comportamientos específicos que es-
tán directamente relacionados con el desarrollo o mantenimiento de
la salud, como son los estilos de vida y su relación con el VIH Sida,
enfermedades cardiovasculares, el abuso del alcohol y de sustancias
psicoactivas legales e ilegales, la capacidad de enfrentarse a circunstan-
cias estresantes (coping), desarrollo psicoafectivo, y hábitos sexuales y
alimenticios, entre muchos otros.

En este sentido, en el desarrollo de la psicología de la salud, tal como

muchos autores han mostrado (Marks, 2002; Marks, Murray, Evans &
Willig, 2000; Rodin & Salovey, 1989; y Marks & Yardley, 2004), ha in-
fluido muchísimo la creciente evidencia investigativa de que gran parte

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

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María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

de los actuales índices de mortalidad y enfermedad están relacionados

con los estilos de vida de los seres humanos y condiciones psicosociales
en general, como se puede observar en la forma como actuales caracte-
rísticas de la vida cotidiana, tales como el aumento de situaciones estre-
santes y de factores de riesgo, la orientación del desarrollo psicoafec-
tivo, el aumento de la pobreza y la violencia cotidiana, y el abuso del
alcohol y de sustancias psicoactivas están repercutiendo directamente
sobre la salud y el desarrollo de la enfermedad. En este sentido, Mata-
razzo define la psicología de la salud (2002), de la siguiente forma:

“Psicología de la salud es el agregado específico de las contribuciones

profesionales, científicas y educacionales de la disciplina de la psicolo-
gía a la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y trata-
miento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos
y de diagnósticos referentes a la salud, la enfermedad y disfunciones
relacionadas a ellas, y al análisis y mejoría del sistema de salud y de la
formación de políticas en salud. (pp. 22 - 23).”

A pesar de que esta definición de Matarazzo de la psicología de la salud

ha sido ampliamente aceptada, deberíamos aclarar que esta definición
podría resultar muy general debido a que incluye cualquier dominio o
tópico relacionado con la salud, no importando si funciona a un nivel
primario, secundario o terciario en lo que se refiere al cuidado y tipo
de intervención. Esto implica que esta definición, en determinado mo-
mento, no permitiría diferenciar entre psicología clínica y psicología de
la salud.

Basados en esta visión y concepción de la salud, podemos afirmar que

nuestro objetivo último sería diseñar programas tanto de prevención de
la enfermedad como de promoción y mantenimiento de la salud, me-
diante un conocimiento contextualizado de nuestra realidad psicológica
(en sus aspectos afectivos y cognoscitivos) y socio-culturales, para que,
basados en dicho conocimiento y comprensión, se realicen programas
orientados al fortalecimiento de una red de servicios de salud y al desa-
rrollo de estilos de vida sanos y coherentes a las necesidades concretas
de nuestro entorno inmediato que, a su vez, también permitan reducir
el impacto negativo de nuestra problemática psicosocial sobre las dis-

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Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 95

tintas poblaciones, comunidades, grupos, organizaciones y familias. En

este sentido, y de acuerdo con los lineamientos de la Política de Salud
Mental, estipulados por el Ministerio de Protección Social (2004), en-
tendemos que dado que el concepto de salud sobrepasa la ausencia de
síntomas y es una condición esencial para el desarrollo de habilidades y
potencialidades a nivel individual y colectivo, afirmamos que la labor de
la psicología de la salud debe comenzar por identificar y entender los
mecanismos de adaptación que el ser humano elabora en las diversas
situaciones, tanto cotidianas como adversas, y así comprender por qué
ciertas estrategias son más eficaces que otras.

En este sentido, la investigación en el área de la salud implica y nos

exige mantener una permanente vigilancia sobre los estilos de vida de
nuestra población, así como de los procesos y las dinámicas inherentes
a los problemas psicosociales y a los distintos trastornos que nos afec-
tan, para así poder realizar investigaciones realmente pertinentes a las
necesidades de nuestro medio y entorno inmediato.

A lo largo de los últimos años se ha presentado un importante desa-

rrollo en las ciencias básicas y aplicadas, tales como inmunología y la
epidemiología, que ha estado directamente relacionado con la salud en
algún sentido, tal como se evidencia en la reducción o eliminación de
antiguas condiciones médicas críticas, tales como la influenza, la polio-
mielitis, la tuberculosis y el sarampión. Desafortunadamente, al mismo
tiempo que se han reducido o eliminado estas enfermedades y muchas
otras condiciones médicas críticas, se han desarrollado, agravado o au-
mentado otras condiciones médicas, tales como las enfermedades de
pulmón, cardiovasculares, y el cáncer, entre otras (Marks, 2002), así
como otras condiciones y estilos de vida que están repercutiendo di-
rectamente sobre la salud, tales como el aumento del stress en la vida
cotidiana, de la pobreza, de accidentes de tránsito, del abuso del alcohol
y de sustancias psicoactivas, y de los malos hábitos alimenticios, entre
muchas otras.

En este sentido, mientras algunos pocos teóricos continúan afirmando

que los factores y variables psicosociales no repercuten directamente
sobre la salud y la enfermedad, a nivel general, los investigadores hoy

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

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María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

en día afirman que el conocimiento y las distintas técnicas de investiga-

ción de ciencias sociales como la psicología, pueden aportar y enrique-
cer el entendimiento de la salud y enfermedad en un sentido físico. Al
respecto, Marks, Murray, Evans y Willig (2000) afirman que la psicolo-
gía de la salud resulta de la integración de las perspectivas provenientes
del modelo biomédico, del modelo biopsicosocial y del modelo de las
ciencias humanas.

Ahora bien, deberíamos comprender y clarificar que la psicología de

la salud trabaja y apunta sobre todo al nivel primario de intervención,
en el cual el énfasis de la psicología recae sobre la salud en sí, y no
sobre la enfermedad. Esto significa que el énfasis de la psicología de
la salud sería la promoción y el mantenimiento de procesos psicológi-
cos y actitudes que afiancen la salud, lo cual, a su vez, implica trabajar
en prevención primaria de la enfermedad con personas en situaciones
cotidianas. De esta forma, los aspectos técnicos del tratamiento para
personas que se encuentran en alto riesgo de sufrir alguna enfermedad
o para el abordaje y recuperación de alguna problemática que implique
algún trastorno a nivel cognoscitivo, psicoafectivo, psicosocial y la rela-
ción de éstos con el aspecto biológico, serían dominio de la psicología
clínica propiamente dicha, lo que significa que esta última trabaja más
a nivel de intervención secundaria y terciaria.

En este punto, es pertinente aclarar que el concepto de psicología clí-

nica se ha entendido de diferentes maneras a lo largo de los últimos 50
años. Después de años de intentar definirla, la división de psicología clí-
nica de la APA publicó un folleto con esta definición (Cullari, 2001):

El campo de la psicología clínica integra ciencia, teoría y práctica para

entender, predecir y aliviar el desequilibrio, la invalidez y la incomodi-
dad; también promueve la adaptación humana, el ajuste y el desarrollo
personal. La psicología clínica está enfocada en los aspectos intelec-
tuales, emocionales, biológicos, psicológicos, sociales y del comporta-
miento humano que funcionan a través de la existencia en las diferentes
culturas, y en todos los niveles socio-económicos. (p.2)

Anteriormente, la psicología clínica se entendió como una psicología

de la medicina psicosomática, o en un sentido más amplio, como la

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 97

aplicación de los conocimientos, técnicas y métodos de las disciplinas

psicológicas básicas y de sus disciplinas inmediatas –psicología profun-
da, sociología y pedagogía social– en el campo clínico. Posteriormente,
y como respuesta a un enfoque patológico dominante, surgió la psi-
cología de la salud (Stone y otros, 1979), la cual abarca los aportes de
la psicología que tienen por objeto el mantenimiento de la salud, así
como la prevención de la enfermedad, teniendo en cuenta que com-
prende esfuerzos interdisciplinarios encaminados al fomento o pro-
moción de la salud general tal como es concebida por la Organización
Mundial de la Salud.

Así, deberíamos clarificar que la definición de la psicología clínica y de

la salud no es un tema estático que es definido solamente de acuerdo
con criterios teóricos, sino que está enmarcado tanto en las condicio-
nes particulares de cada persona como en el contexto socio-cultural en
el que ésta se encuentre. De esta forma, basados en la aplicabilidad del
conocimiento y técnicas psicológicas, comprendemos que mientras el
objetivo fundamental de los psicólogos clínicos a nivel investigativo
es construir conocimiento sobre conceptos y procesos psicológicos
relacionados con la psicopatología, orientando los esfuerzos hacia el
desarrollo de programas de tratamiento a nivel de intervención secun-
daria y terciaria, también entendemos que el objetivo fundamental de
los psicólogos de la salud es entender, clarificar, y apoyar la promoción
y mantenimiento de la salud y los procesos relacionados a ella tanto en
individuos como en comunidades, así como hacia la construcción de
conocimiento sobre conceptos y procesos psicológicos relacionados
con la enfermedad. Apoyamos esta visión de la psicología clínica y
de la salud en la propuesta del Ministerio de Protección Social (2004),
que sugiere que toda política pública de salud mental debe orientarse a
promover, aumentar y proteger la salud mental de todas las poblacio-
nes del país, tanto a nivel individual como colectivo, lo cual, a su vez,
servirá de soporte para el diseño y desarrollo de programas preventivos
y de tratamiento destinados a enfrentar las diversas problemáticas en
este campo.

Entonces, adentrarnos en el área de la salud es pensar al psicólogo

imbuido en un contexto social, tomando como prioridad tanto a los in-

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María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

dividuos, como al individuo particular, dedicado a su bienestar en este

sentido. Así, el área de psicología de la salud se enfoca en el bienestar a
un nivel tanto social como individual. Esto la diferencia necesariamen-
te de la psicología clínica donde la labor primaria es individual y se en-
foca principalmente en procesos terapéuticos (orientados a solucionar
conflictos o problemas ya existentes), amén de otros factores estrecha-
mente relacionados, tales como interconsultas hospitalarias, etc.

En este marco de referencia, la psicología de la salud se preocupa por

estudiar la relación entre la salud y la enfermedad con algunas variables
independientes, como son las predisponentes (tales como tipos de per-
sonalidad, dificultades con la expresión afectiva y disposiciones actitu-
dinales), factores cognitivos, tales como las representaciones mentales
de la salud y la enfermedad, capacidad de autocontrol, y percepciones
de riesgo y vulnerabilidad, recursos sociales/ ambientales (tales como
el apoyo o soporte social, ambiente laboral y la familia), y aspectos
socioculturales y demográficos, tales como el género, la edad, el origen
étnico, y clase social. (Rodin & Salovey, 1989).

Esta situación hace que el campo de acción de la psicología de la salud

sea bastante amplio, debido a que implica trabajar de forma interdis-
ciplinaria temáticas que antiguamente eran exclusivas, bien sea de la
medicina o de la psicología. Esto, a su vez, de acuerdo con teóricos
como Marks, Murray, Evans y Willig (2000), implica que para lograr
un entendimiento adecuado y completo de la temática relacionada a la
salud, debemos abordarla y estudiarla mediante la implementación de
métodos cuantitativos y cualitativos de investigación. Varios paradig-
mas han surgido en este campo, entre los cuales podemos mencionar
los siguientes:

El Paradigma Clásico, el cual involucra variables esencialmente psicoló-

gicas (cognitivas, afectivas, comportamentales, psicosociales y psicofi-
siológicas) e implica la relación de determinantes clásicos de la enfer-
medad, considerados como “antecedentes”, que corresponden a las
características biológicas, psicológicas y sociales, que interactúan con
unos factores “desencadenantes”, tales como los eventos de vida o es-
tresores. Estos determinantes, también conocidos como predictores,

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 99

son “moderados” por factores que modulan su intensidad o efecto.

Los factores moduladores son, por ejemplo, el estrés y control perci-
bido, el apoyo social y los niveles de ansiedad estado. Sin embargo lo
que es más novedoso es la capacidad que se le asigna al individuo para
reaccionar frente a estos factores, la cual es descrita con el concepto de
Coping (capacidad de enfrentarse a estas circunstancias). Esto implica
que las personas reaccionan mediante estrategias perceptivas-cogni-
tivas, afectivas, comportamentales y psicosociales para hacer frente a
estas situaciones, indicadas en los criterios de adaptación (Lazarus &
Folkman, 1986)

Otro paradigma, es el Biopsicososocial, el cual implica la interacción entre

diversos sistemas biológicos y psicológicos, y a su vez entre sistemas
internos (co-funcionamiento entre emociones, percepciones, cognicio-
nes y comportamientos para dar cuenta de los aspectos psicológicos
del Coping y entre los sistemas neuroendocrinos e inmunitarios para
los aspectos biológicos).

Recientemente ha surgido otro paradigma, que es el postulado por la

Psicología Cualitativa de la Salud (el cual se ha dado a conocer mucho
más por su nombre en inglés Qualitative Health Psychology), la cual
replantea la orientación cuantitativa en la psicología de la salud para
centrarse en la observación de un “sujeto en situación” en su aspecto
único, remarcando la importancia de comprender la construcción so-
cial del concepto de salud y enfermedad. Es decir que se interesa en el
sujeto y en su contexto inmediato en una relación que implica tanto la
subjetividad propia del individuo, como la intersubjetividad inherente
al contexto de la vida humana.

Estos estudios acerca de la psicología Cualitativa de la Salud surgen

a partir de la profunda necesidad de investigación en estas áreas que
permitan un mejoramiento integral de la calidad de vida de las perso-
nas. Por tanto, si bien es cierto que el psicólogo de la salud tiene co-
nocimientos en las áreas de psicopatología, desarrollo humano o salud
mental, también es cierto que la visión del psicólogo inmerso en el
consultorio, analizando y resolviendo los problemas individuales, se ha
ampliado a la luz de las investigaciones e intervenciones preventivas

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

100 Moisés Mebarak, Alberto De Castro,
María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

y a nivel macro que desde esta área se realizan en la sociedad desde la

psicología de la salud.

Psicología de la salud: áreas de interés

a nivel general

Dado que, como mencionábamos al principio del artículo, el campo de

la psicología de la salud es relativamente nuevo y fértil, no resulta del
todo inverosímil pensar que muchos psicólogos en nuestro país aún no
saben cuáles son específicamente las áreas que se trabajan en este cam-
po, amén del público en general, por lo que resulta pertinente mostrar
desde un panorama mundial, cómo se viene trabajando actualmente
este concepto, desde un enfoque investigativo.

Actualmente, en el mundo se investiga el tema de psicología de la salud

desde diversas aproximaciones y perspectivas. Por tanto, mencionare-
mos algunas que se han publicado recientemente en otros países para
que brinden luces a los estudiosos de estas áreas, sobre los posibles
caminos a seguir en este campo virgen y fértil que existe en nuestra dis-
ciplina. Cabe recalcar que a continuación se presentarán los resultados
de investigaciones mundiales relacionados a la psicología de la salud, es
decir, de cómo el estilo de vida y el estrés influyen en la salud:

Como se ha mencionado, el estilo de vida que lleva cada individuo pue-

de afectar su salud tanto mental como física. Mantener el control sobre
la vida, y realizar actividades físicas pueden llegar a prevenir cierto tipo
de enfermedades, como el síndrome metabólico (padecer tres de los si-
guientes diagnósticos: enfermedades cardiovasculares, obesidad, coles-
terol y triglicéridos altos, diabetes, entre otros) y gozar de buena salud
(Stelmach, Kaczmarczyk-Chalas, Bielecki & Drygas, 2005). De igual
forma, si ya se padece el síndrome, llevar un estilo de vida adecuado
podría disminuir el desarrollo de la enfermedad (Orchard, Temprosa,
Goldberg, Haffner, Ratner, Marcovina & Fowler, 2005.).

La actividad física es generadora de buena salud. Esta afecta positiva-

mente el humor de las personas con enfermedades mentales severos,
tanto así, que se podría considerar como una ayuda para el proceso

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 101

de rehabilitación psiquiátrica (Mccormick, Frey, Lee, Chun, Sibthorp,

Gajic, Stamatovic-Gajic & Maksimovich, 2008). Además, personas
físicamente inactivas y con estilo de vida de sedentarismo pondrían
contraer con mayor posibilidad enfermedades que las físicamente ac-
tivas. También se reconoce que en los estilos de vida, llevar una dieta
balanceada, no fumar, mantener el peso ideal, aparte de las actividades
físicas podría prevenir desde enfermedades cardiovasculares, muscula-
res y esqueléticas hasta cáncer y diabetes. De todas formas, mantenerse
físicamente activo puede facilitar una vejez fructuosa y próspera (De
Vitta, Neri & Padovani, 2005). Esta última idea es igualmente apoya-
da por Kaplan, Huguet, Orpana, Feeny, McFarland y Ross (2008), ya
que afirman, desde la perspectiva de la psicología del desarrollo, que el
mantenimiento de la buena salud en la vejez depende del estilo de vida
que se haya llevado.

Hoy en día se sabe que muchas enfermedades son hereditarias, pero

también se sabe que este factor no predice necesariamente la aparición
de la enfermedad, sino que también depende del ritmo de vida que
cada persona lleva. El cáncer es una de estas enfermedades y una bue-
na forma de prevenirlo sería modificando dentro de los estilos de vida
y todo lo que ello conlleva: la dieta (Akhtar, Sinha, McKenzie, Sagar,
Finan & Burke, 2008), dejar el consumo de alcohol y cigarrillos, evitar
ganar peso y realizar actividad física (Sprague, Trentham-Diez & Egan,
2008; Setiawan, Stram & Nomura, 2007), y manejar una nutrición in-
tensiva (Ornish, Magbanua & Weidner, 2008).

De los estilos de vida que más causan muerte en las mujeres de la adul-
tez media son fumar cigarrillos, el sobrepeso, poco o nada de actividad
física y el consumo de una dieta no balanceada. Por esta razón, a esta
edad se debe llevar una vida sana para prevenir diferentes enfermeda-
des que pueden causar la muerte (van Dam, Li, Spiegelman, Franco
& Hu, 2008). Algunos de los anteriores factores de los estilos de vida
pueden causar infertilidad en las mujeres, como fumar y la obesidad
(Kelly-Weeder & Cox, 2006). Sin embargo, si la mujer ya está emba-
razada y aparte de sufrir obesidad también padece diabetes, estas dos
consecuencias de un inadecuado estilo de vida podría traer como re-
sultado cesáreas primarias, nacimientos pretérminos y que el neonato

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102 Moisés Mebarak, Alberto De Castro,
María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

sufra de un bajo peso al nacer (Rosenberg, Garbers, Lipkind & 2005).

Además de ésto si la madre en estado de embarazo consume cigarrillos,
el niño que concibe podría sufrir posteriormente del Síndrome de Dé-
ficit de Atención con Hiperactividad (Rodríguez & Bohlin, 2005). De
esta forma el estilo de vida que llevan las madres no solo afecta su salud
sino también la de sus bebés.

Un estilo de vida que es muy común hoy en día, sobre todo en la juven-
tud, es el consumo de drogas. Hay incluso personas que intercambian
sexo por drogas, y dentro de este estilo de vida las personas que son
consumidoras de crack y cocaína, que suelen vivir en entornos sociales
de violencia, pérdida de poder, y donde se presenta abuso sexual en su
familia, de alcohol y drogas, muestran también un rompimiento emo-
cional por parte de miembros significativos de la familia y pérdidas del
yo (Ellis, 1997).

La interacción social es otro hábito de la vida de cada persona que, en

ciertos aspectos, puede mejorar o empeorar la salud. Esta y los muchos
compromisos sociales parecen estar muy relacionados con las enfer-
medades respiratorias. No solo el contacto con las personas, sino el
cumplir con los diferentes acontecimientos agotadores pueden causar
estrés, repercutiendo en el sistema respiratorio lo cual podría causar
infecciones (Hamrick, Cohen & Rodríguez, 2002). Pero por otro lado,
la interacción social, en lo que se refiere a entretenimiento, podría me-
jorar la adaptación a la artritis haciendo que las personas que la padecen
moldeen la forma de percibir tanto su salud física como mental (Payne,
Mowen & Montoro-Rodríguez, 2006).

Una de las consecuencias de los estilos de vida que tiene repercusiones

igual de graves en la salud de las personas es el estrés. La relación que
existe entre el estrés y los problemas de salud se derivan a la relación
del estrés con los malos hábitos (Ng & Jeffery, 2003). Con la vida que
llevan los grandes empresarios, o simplemente la gente que trabaja,
el estrés es solo un compañero más en el mundo laboral. Este mun-
do, unido a las situaciones estresantes del día a día, puede alterar no
solo el bienestar sino también la salud de las personas (De Castro, Gee
& Takeuch, 2008). Así mismo, debido al ajetreo diario, las personas

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Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 103

modifican su alimentación dejando a un lado las comidas saludables

para consumir cosas ligeras, lo cual podría traer como consecuencia
problemas en la salud (O'Connor, Jones, Conner, McMillan & Fergu-
son, 2008). Cabe recalcar que el estilo de vida también puede bajar los
niveles de tensión y estrés al trabajo y el descontento con éste (Steffy,
Jones & Noe, 1990).

Personas que sufren estrés pueden padecer problemas cardiacos, ya

que podrían contraer problemas de hipertensión como resultado. Por
lo tanto, es importante intervenir en estas personas para que no se de-
jen influenciar por aspectos negativos de las situaciones y poder evitar
este tipo de enfermedades (Dorn, Yzermans, Guijt & Van der Zee,
2007). Por otro lado, las jóvenes adolescentes comparadas con los ado-
lescentes del otro sexo, son las que con mayor frecuencia sufren de
estrés, posiblemente debido a la forma que tienen de percibir las situa-
ciones; por esto tienen mayores probabilidades de padecer problemas
de colesterol (Coleman, Friedman & Burright, 1998).

Al igual que en las anteriores investigaciones, el estrés tiene graves con-

secuencias pero en este caso en las madres en estado de embarazo. Si
una mujer en cinta padece de estrés tiene posibilidades de que el niño
que conciba padezca a largo plazo del Síndrome de Déficit de Aten-
ción con Hiperactividad (Rodríguez & Bohlin, 2005). Como también
puede traer como consecuencia que el bebe nazca con un peso muy
bajo (Khashan, McNamee, Abel, Pedersen, Webb, Kenny, Mortensen
& Baker, 2008).

La satisfacción que cada persona tiene de su vida, con el estilo de vida

que va llevando, está fuertemente relacionada con la salud tanto mental
como física y puede influir en estas (Zullig, Ward & Horn, 2006). De
esta manera la persona podría sentir estrés por el contenido de los di-
ferentes proyectos de vida, lo cual traería como consecuencia no solo
déficit en la salud sino que también puede causar depresión (Wallenius,
2007).

Entre las investigaciones actualizadas que se encontraron, destacamos:

“Intimate partner violence and cigarette smoking: Association between smoking

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

104 Moisés Mebarak, Alberto De Castro,
María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

risk and psychological abuse with and without co-occurrence of physical and sexual
abuse” (Jun, et al., 2008), que consiste en examinar la asociación del
abuso psicológico y la relación con el hecho de fumar cigarrillo entre
mujeres, con o sin la co-ocurrencia de abuso físico o sexual. El estudio
fue realizado en una cohorte de personas de raza blanca, bien educadas
y mujeres trabajadoras. Se encontró que cuando el abuso sexual es con-
currente con el físico, se aumenta el riesgo de fumar. Posteriores inves-
tigaciones al respecto resultan necesarias para ver si estas asociaciones
se sostienen para otros grupos.

Este último punto nos remite directamente al gran interés que hay
actualmente por los instrumentos de evaluación psicométrica en este
campo (Franic, et al, 2008), debido a que hay problemas con los mode-
los conceptuales a nivel de confiabilidad, validez y respuesta de los ins-
trumentos disponibles. Igualmente, hay otras dificultades como la falta
de datos normativos comprensibles, los cuales sugieren la necesidad de
desarrollar y validar instrumentos específicos para el área de la salud.

Por tanto, una de las conclusiones que se rescatan en este estudio es

el enorme potencial a nivel de investigación que es posible encontrar,
puesto que en esta vía surgen temáticas de contextos divergentes que
coinciden en un punto: se encuentran abocadas en una búsqueda del
bienestar psicológico a todo nivel (emocional, social, físico, etc.).

Psicología de la salud:
aportes y/o investigaciones enfocadas
al Caribe colombiano

Por supuesto, es importante tener en consideración que debido a la

particular situación socioeconómica que actualmente padece Colom-
bia, urge privilegiar estudios que tengan un impacto directo sobre nues-
tra realidad, que permitan mejorar desde el punto de vista psicológico
las condiciones de la sociedad en que vivimos, con el objetivo claro de
conseguir un avance en cuanto a la calidad de los servicios de salud
mental de los colombianos.

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 105

Es importante resaltar que, como hemos venido mencionando, el tema

de salud mental trabajado desde la perspectiva de la psicología de la
salud, implica comprender la relación entre estilos de vida, condiciones
de vida psicosociales y desarrollo de enfermedad, a partir del conoci-
miento de distintos aspectos de la realidad, tales como son los aspectos
sociales, culturales, biológicos, emocionales, cognitivos y económicos,
entre otros. Al respecto, basados en los proyectos desarrollados en los
Grupos de Psicología y del gidhum de la Universidad del Norte, en el
contexto de la Costa Caribe las investigaciones han estado orientadas
hacia la creación de conocimiento que pueda aplicarse y utilizarse para
el desarrollo de programas que faciliten la resiliencia y adaptación de
los individuos al entorno, diseño y aplicación de programas de preven-
ción y tratamiento a nivel psicoafectivo, construcción de estrategias de
afrontamiento y manejo del estrés en contextos de riesgo, y creación
de programas de redes sociales para el soporte y mejora del ambiente
comunitario.

Hay suficientes datos científicos que demuestran que la familia es un

regulador básico para la armonía de la sociedad y es central en la ge-
neración de factores protectores o de riesgo en el desarrollo infantil,
regulando así, gran parte del comportamiento humano y funcionando
como un factor socializador, no sólo de los niños sino de todos sus
miembros (Amar, Abello & Tirado, 2004; Amar, 1987). De esta ma-
nera, debido a que la familia de hoy es un punto de encuentro de una
serie de pautas que están afectando al conjunto de la sociedad, desde la
psicología de la salud se resalta la importancia de preocuparse no sólo
por estudiar el tema, sino también por crear una conciencia colectiva
de su importante función como protectora y formadora de los niños,
y asimismo como punto de equilibrio a nivel micro que se proyecta
al ámbito de las relaciones macro sociales (Abello, Amar & Acosta,
2003).

Debido a las actuales condiciones adversas que a nivel social enfrenta

una gran población de nuestro país y región, se enfatiza en los proce-
sos de desarrollo en las comunidades en desventaja socioeconómica,
con el fin de aminorar la incidencia negativa de los aspectos sociales
y económicos sobre el mantenimiento de la salud (Madariaga, Abello,

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

106 Moisés Mebarak, Alberto De Castro,
María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

Gallo & Rincón, 1999). A nivel internacional también se han realiza-

do investigaciones sobre temas socioeconómicos. Orpana, Lemyre y
Kelly (2007) afirman que las personas que reciben ingresos bajos pue-
den llegar a padecer de estrés, lo cual traería como consecuencia la
disminución de la salud. Esta idea es también apoyada por Mulatu y
Schooler (2002), quienes en su investigación también afirman que el
estatus socioeconómico podría generar angustia psicológica y, por lo
tanto, problemas en la salud. Las investigaciones en este campo se di-
rigen a estudiar y comprender los procesos sociales entre las personas
que establecen redes sociales, las normas y compromisos sociales para
mantenerlas, y la coordinación y cooperación para su beneficio mutuo,
todo esto con el fin de diseñar e implementar programas de redes so-
ciales para el soporte de la salud y mejora del ambiente comunitario
(Madariaga & Garrido, 2001; Madariaga & Sierra, 2000).

Se recogen las investigaciones que tienen que ver con problemas refe-
ridos a niños y jóvenes en condiciones de vida especiales, en particular
en poblaciones desplazadas por el fenómeno de la violencia política. A
partir de los resultados de investigaciones llevadas a cabo sobre temas
de salud mental y adaptación, se pretende formular, aplicar y evaluar
programas que permitan que esta población pueda afrontar constructi-
vamente su situación y realidad social (Palacio & Sabatier, 2003). Ade-
más, la investigación en esta área también pretende describir y tratar de
llegar a explicar problemas y procesos psicológicos y sociales relacio-
nados con las madres adolescentes, el maltrato infantil, los niños de la
calle, los niños contraventores, y los menores trabajadores, entre otros,
así como profundizar en el análisis del impacto psicosocial de la violen-
cia social y política en los niños y jóvenes, utilizando indicadores como
el nivel de Estrés Postraumático (Palacio & Sabatier, 2002).

Sobre este tema referente a los niños y jóvenes adolescentes se encuen-

tran también numerosas investigaciones en el mundo. Michael, Torres
y Seemann (2007) afirman que los adolescentes tardíos que experimen-
tan conflictos en sus familias podrían cambiar sus hábitos saludables, lo
cual posteriormente afectaría su salud. Otras investigaciones sobre los
abusos sexuales en la infancia afirman que las mujeres abusadas antes
de los 18 años tienen probabilidades de no presentar bienestar o salud

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

Salud mental: un abordaje desde la perspectiva actual de la psicología de la salud 107

tanto física como mental en su adultez (Bonomi, Cannon, Anderson,

Rivara & Thompson, 2008). Así mismo, el abuso sexual en hombres
adolescentes podría desmejorar el estilo de vida en la adultez, gene-
rando sentimientos de desconfianza, miedo, culpabilidad, entre otros,
y la recuperación de este golpe lograría afectar su personalidad total
(Zetah, 1993).

Una gran parte de las personas en la región Caribe (generalmente de

niños y jóvenes en sectores de extrema pobreza), viven en condiciones
de hacinamiento y padeciendo diversos tipos de violencia, como son la
intrafamiliar, social y política. A pesar de esto, una parte de ellos logra,
contra todos los pronósticos, salir adelante y llevar una vida adecuada y
satisfactoria en medio de su sufrimiento (Abello, Madariaga, Palacio &
Sabatier, 1999). La importancia de la investigación en este tema radica
en la creación de conocimiento a partir del análisis de la manera en que
los factores biopsicosociales interactúan para proteger y facilitar no
sólo la supervivencia de los niños y jóvenes, sino que posibilitan que
construyan y mantengan una personalidad resiliente que les permita
así desarrollar estilos de vida saludables (Amar, Abello & Klotiarenco,
2003). Es por esto que el tema de la resiliencia también ha llamado la
atención de muchos psicólogos del desarrollo, debido a apunta a la ca-
pacidad de algunos niños de superar grandes obstáculos en su proceso
de maduración psicológico y social (Clarke, citado por Stassen Berger,
2007).

En síntesis, el campo de la psicología de la salud debe trabajarse con

base en proyectos que tengan en cuenta nuestro contexto social y debe,
en lo posible, ser elaborado desde un punto de vista interdisciplina-
rio. La psicología de la salud es un área que se encuentra en perma-
nente crecimiento, y las investigaciones en esta área en países como el
nuestro, resultan muy necesarias si se desea contribuir al progreso de
nuestra sociedad, ya que permiten generar conocimiento acerca de las
formas en que emerge o se mantiene la salud mental en las personas,
así como la manera como se puede incrementar la calidad de vida de
las personas.

Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 23: 83-112, 2009

108 Moisés Mebarak, Alberto De Castro,
María del Pilar Salamanca y María Fernanda Quintero

Se observa que las temáticas de la psicología de la salud colindan con

muchos campos afines, como la neuropsicología, la psicología del de-
sarrollo, la psicología social, educativa, forense y varios aspectos de la
psicología clínica, entre otras. Así, podemos afirmar que es un área de
conocimiento que tiene una gran relevancia no solo para el mundo de
la psicología y de la investigación científica en general, pensada ésta
desde un punto de vista interdisciplinario, sino que tiene grandes impli-
caciones en lo referente al progreso de nuestra sociedad colombiana y
para el mundo en general. La psicología de la salud es, sin lugar a dudas,
una puerta presente abierta al futuro.

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 Educ Méd Salud, Vol. 18, No. 2 (1984)

Hacia una definición operativa del proceso

salud-enfermedad
SUSAN VANDALE TONEY, 1 JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, 2 JOSE
LAGUNA GARCIA 3 Y MALAQUIAS LOPEZ CERVANTES'

LOS DISTINTOS CONCEPTOS DE SALUD

Los conceptos "salud" y "servicios de salud" son dos símbolos claves

que se enuncian con profusión y comúnmente uno junto con el otro. Sin
embargo, el significado real de cada uno de estos dos conceptos no es cla-
ro, como tampoco lo es la relación de la salud con los servicios para su
atención (1, 2). En efecto, la confusión sobre el significado de estas dos pa-
labras ha favorecido una seria falta de precisión en la definición operativa
de los servicios de salud; se ha caído así en una engañosa transposición
mental por la cual se piensa que la salud es lo que se proporciona en los
servicios de salud. De esta manera, en la práctica, los servicios de salud
suelen definirse en función de actividades que teóricamente producirían
ciertos niveles mínimos de salud para los usuarios.
Sin embargo, el mantenimiento de la salud, en el caso de que se disfru-
te de ella, depende de múltiples factores socioeconómicos, además de los
biológicos. Ningún servicio de salud, por más integrado y tecnificado que
sea, puede garantizar la preservación de la salud de los individuos, y me-
nos aún la de la población como un todo.
El problema es todavía más importante para los países en desarrollo,
donde los servicios básicos son, por lo general, inadecuados e insuficientes
para la población total. En estas condiciones, ni siquiera un sistema na-
cional de salud con el mandato de proporcionar atención médica univer-
sal y de aceptable calidad, podría encontrar la manera de proteger a la so-
ciedad contra los diversos daños a la salud. Esta problemática sirve para
identificar la necesidad de contar con una conceptualización más objetiva
de la salud, lo cual a su vez permita definir los criterios para el desarrollo
y evaluación de los servicios de salud.

1
Departamento de Investigación del Centro Universitario de Tecnología Educacional para la Sa-
lud, Universidad Nacional Autónoma de México (CEUTES-UNAM), México.
2
Director de la Escuela de Salud Pública, Secretaría de Salubridad y Asistencia; ex Jefe del De-
partamento de Investigación, CEUTES-UNAM.
3
Subsecretario de Asistencia de la SSA; ex Director del CEUTES-UNAM.

150
 Definición operativa del proceso salud-enfermedad / 151

Expresado en una forma muy simple, la salud es aquella situación en la

que el individuo se siente bien; lo opuesto es la enfermedad, que es una
condición caracterizada por el malestar o la incomodidad que surge del
dolor, la incapacidad u otros síntomas. La salud y la enfermedad son la
expresión de la respuesta fisiológica general del individuo dentro de su
ambiente. Una persona determina que está enferma, o que ha perdido la
salud, cuando juzga que hay algo indeseable, más allá de la multitud de
pequeñas molestias cotidianas causadas por problemas menores cuyos
síntomas a menudo no se asocian con la percepción de enfermedad. Es
importante mencionar que cuando el individuo establece un juicio que le
permite reconocer una desviación, mayor o menor, del estado de salud, el
paso siguiente es decidir si se emprende o no una acción específica en bus-
ca de alivio (3, 4).
Se ha sugerido que un individuo interpreta sus molestias, y las caracte-
riza como enfermedad, en base a la novedad o el agudizamiento de su
malestar (5). Así, el proceso de autodiagnóstico del individuo para consi-
derarse enfermo es un fenómeno de conciencia y conocimiento de sí mis-
mo. El hecho de reconocer la presencia de enfermedad produce un stress o
angustia que rebasa las meras molestias físicas; entre otros aspectos, la
aceptación de la enfermedad hace patente en el ser humano el riesgo al
sufrimiento, a la dependencia social y a la muerte (6). El sentirse sano
implica no sentir stress ni angustia, y en cierta forma, se disfruta momen-
táneamente de la negación existencial de la enfermedad y la muerte (1, 7).
Las dimensiones física y psicológica de la salud tienen estrechas cone-
xiones, y es difícil determinar la secuencia y la causalidad de una sobre la
otra. Las personas que sufren stress mental tienen más enfermedades de
sustrato fisiológico que quienes no sufren de problemas psicológicos. De
la misma manera, los individuos que han perdido su salud física muestran
depresión y enajenamiento (7, 8). Un problema común de la medicina ge-
neral es la dificultad para delimitar las proporciones correspondientes a
las causas mentales y a las físicas en la producción de las molestias o tras-
tornos percibidos; en consecuencia, muchas personas que acuden a con-
sulta se califican como "sanas preocupadas", o se dice que presentan
"seudo-enfermedades" (1, 7). Muchos padecimientos menores, que los
médicos generalmente clasifican como triviales y autolimitados, constitu-
yen para quienes los sufren una desviación que rebasa los límites tole-
rables de la normalidad (9,10).
El individuo no experimenta su salud física y mental, o la ausencia de
esta, en un vacío. Cada persona es un ente social que interactúa dentro de
una estructura cultural. Los miembros individuales llevan a cabo deter-
152 / Educación médica y salud * Vol. 18, No. 2 (1984)

minadas actividades dentro de la colectividad, y la naturaleza de estas ac-

ciones constituye su función o papel social. La capacitación del individuo
para desempeñar su papel se formula durante toda su vida como resulta-
do del proceso de socialización; la desviación de este papel es una causa de
stress. La enfermedad es un obstáculo para la realización de las actividades
normales del individuo, pues al inmovilizarlo, temporal o permanente-
mente, le impide cumplir con su papel (6, 8). En consecuencia, la persona
sana es aquella capaz de realizar sus actividades habituales, y cuando
pierde tal capacidad por razones físicas o mentales se considera un enfer-
mo (7).
Cuando una incapacidad perdura, puede desarrollarse una adaptación
que permite al individuo reincorporarse en grado variable a sus activida-
des normales; al compensarse la invalidez, los individuos adaptados a
ciertas limitaciones pueden mantener su papel social y llegar a considerar
su estado como algo que no es enfermedad. Así, en un grupo la adapta-
ción permite reestructurar las actividades cotidianas, mientras que en
otro grupo el individuo con las mismas molestias es un enfermo porque no
puede mantener el ritmo de su vida rutinaria y desempeñar su papel so-
cial. En las sociedades donde una mayoría de las personas padecen múl-
tiples afecciones endémicas, las molestias provocadas por ellas se interpre-
tan como síntomas menores, compatibles con algo que se acepta como un
estado de salud; en cambio, si se presentaran los mismos problemas en
otros grupos que no los sufren habitualmente, resultarían intolerables y
serían considerados como la expresión de verdaderas enfermedades (3,
5,11).

EL DIAGNOSTICO DE SALUD COMUNITARIA

Es válido considerar a la salud como un concepto descriptivo de la so-

ciedad y de los grupos que la forman. La evaluación de la salud colectiva
se hace por medio cde indicadores objetivos que analizan el funcionamien-
to de la comunidad como un conjunto. En general los indicadores más co-
múnmente usados para establecer el diagnóstico de salud de una comuni-
dad provienen de los sistemas de registro rutinario, principalmente de la
mortalidad y del informe obligatorio de las enfermedades transmisibles;
asimismo, es muy frecuente usar los datos Ide la morbilidad atendida en
los hospitales de concentración (12). Estos datos son una relación de los
daños a la salud, y como expresión de las acciones médicas se notifican
principalmente en forma de diagnósticos clínicos. Las encuestas generales
 Definición operativa del proceso salud-enfermedad / 153

de morbilidad y los registros de la consulta en la atención primaria

podrían tener mayor relevancia para comprender cómo se experimentan
los estados de salud y enfermedad en la comunidad; sin embargo, esta in-
formación no representa realmente la salud de la colectividad, sino condi-
ciones morbosas de los individuos, y refieren a una demanda real o poten-
cial de atención (13-16).
Del mismo modo que es posible describir la salud del individuo sin re-
currir a los conceptos propios de la práctica de la medicina, sería conve-
niente buscar una forma para describir la salud colectiva sin utilizar las
definiciones médicas o los sumarios de datos clínicos. La colectividad se
puede describir sobre la base de sus características culturales, las cuales, a
su vez, definen la adaptación social del grupo al ambiente (17).
Una colectividad sana adopta una "buena" estrategia, adecuada para
maximizar las relaciones población-ambiente-productividad; este logro,
en términos numéricos, se expresa en un crecimiento del grupo dentro de
los límites ambientales sin sacrificio de la productividad por persona (17).
La colectividad enferma es entonces lo opuesto, la que desarrolla una
pobre estrategia adaptativa que amenaza la capacidad del ambiente para
mantener un número dado de individuos y que disminuye la productivi-
dad por persona. En consecuencia de lo anterior, se puede determinar la
salud de una comunidad en base a su capacidad para lograr una estrate-
gia de maximización de los rendimientos materiales sobre períodos es-
tablecidos; cuestiones respecto a la redistribución de los bienes represen-
taría otro capítulo de la salud colectiva.
Conviene considerar ahora algunos indicadores sobre el nivel de salud
y sus relaciones con la atención médica y los demás servicios de salud ac-
tuales y potenciales. Para esto es necesario buscar mediciones operativas
que reflejen los aspectos biológicos, psicológicos y de funcionalidad del
grupo.
La medicina tradicionalmente se ha dirigido al estudio de la enferme-
dad y no del estado de salud; como disciplina, reúne una mayor experien-
cia y capacidad para comprender la fisiología de los individuos e interpre-
tar sus problemas patológicos en la forma de entidades clínicas más o me-
nos definidas. Con tal propósito, los registros rutinarios de morbilidad y
de mortalidad son las principales fuentes de datos para caracterizar los
daños a la salud de la población. La información sobre problemas odonto-
lógicos podría añadirse como otra fuente importante para obtener datos
sobre la magnitud de una dolencia física común (18).
Los problemas mentales y los trastornos de la personalidad se atienden
a menudo en el campo de la medicina general, o se les abandona sin pres-
154 / Educación médica y salud · Vol. 18, No. 2 (1984)

tarles algún cuidado. Como se trata de trastornos que carecen de etiolo-

gías bien precisadas, y que en una alta proporción son tratados por diver-
sos profesionales e inclusive por legos, su registro es muy incompleto.
Quizá sea imposible determinar el nivel de salud mental en una comuni-
dad, pero vale la pena explorar el empleo de indicadores generales, como
son: el consumo de psicofármacos; los informes clínicos de los enfermos
que reciben servicios profesionales; el recuento de los alcohólicos y otros
farmacodependientes que buscan ayuda, así como el análisis de los re-
gistros civiles con respecto a homicidios, suicidios y otros tipos de violen-
cias (11).
Como ya se ha mencionado, es muy importante entender la salud como
la capacidad de los individuos para funcionar dentro de sus papeles so-
ciales; en este caso, de las ciencias sociales proviene la mejor información
sobre el asunto. En general, hay dos papeles humanos primordiales: pri-
mero, la persona como miembro de una familia, y segundo, como ele-
mento de algún grupo de trabajo. El individuo como trabajador produce
bienes y servicios, y como miembro de una familia apoya física y emo-
cionalmente el bienestar de sus integrantes (19).
La tarea de estudiar la salud colectiva a través de indicadores positivos
implica la identificación de las expresiones sumarias del quehacer social.
Para medir la capacidad del grupo como productor, se han usado los si-
guientes indicadores (10,20).

a) Proporción de días laborados al año con respecto a los días hábiles, por tra-
bajador.
b) Registros de incapacidad temporal e invalidez permanente (prevalencia o
incidencia).
c) Días de asistencia a la escuela en comparación con los días totale:s del calen-
dario escolar, por alumno (en menores de 15 años).
d) Proporción de desempleo y de subempleo.

También existen indicadores estructurales referentes al funcionamiento

interno de la familia.:

a) La tasa de divorcio y separación.

b) La tasa de aborto.
c) La proporción de madres trabajadoras con hijos preescolares.
d) La proporción de familias con uno solo de los padres.
e) La proporción de ancianos que reciben servicios institucionales.
f) La proporción de personas que viven solas.
 Definición operativa del proceso salud-enfernnedad / 155

Las medidas generales del rendimiento social se basan en lo siguiente:

a) Proporción de personas que tienen aptitud física e inteligencia normales.
b) Proporción de menores con un crecimiento físico normal.
c) Proporción de adultos de peso óptimo con respecto a su estatura.

LOS SERVICIOS DE SALUD

Los mandatos primordiales del sistema de salud son la preservación, la

rehabilitación y el reforzamiento de la capacidad de los individuos para
funcionar en sus papeles. El bajo nivel de salud de las poblaciones en los
países en desarrollo se manifiesta no solamente por una baja esperanza de
vida, sino también por una disminución general de las capacidades men-
tales y físicas, la cual a su vez es causa de una limitación importante para
la productividad del grupo. En las sociedades industrializadas, sigue vi-
gente la necesidad de reducir las tasas de incapacidad en la población, por
lo cual se ha invertido una fracción importante de los presupuestos de sa-
lud en esta tarea (6).
Con esta perspectiva, el disfrute de la salud, o la ausencia de enferme-
dad, no puede ser un derecho social del individuo, ya que la salud y la en-
fermedad no son objeto directo de legislación. Sin embargo, en la bús-
queda de una mayorjusticia social, el gobierno puede legislar sobre la cre-
ación de un sistema de atención accesible a toda la población, cuya finali-
dad sea resolver o controlar los estados morbosos de los individuos (21, 22,
23). Más aún, el Estado mantiene su interés en la salud de la sociedad no
solo como una extensión de la justicia abstracta para reducir la distancia
entre los privilegiados y los desposeídos, sino que además, la protección
de la salud es un componente de la política social; por lo tanto, los recur-
sos asignados al sistema de salud son una inversión de la cual se esperan
beneficios socioeconómicos (21,24).
Ahora conviene analizar el tipo de servicios que debe proporcionar un
sistema de salud. En primer término, es necesario fijar los límites del sec-
tor salud para diferenciarlo de los otros sectores sociales, puesto que la sa-
lud colectiva es a la vez resultado y causa del funcionamiento de la misma
sociedad. Los servicios de salud no pueden responder a todas las necesi-
dades de la población-incluidas las de trabajo, habitación, educación,
control del ambiente, abastecimiento y distribución de alimentos-pues
cada una de estas tareas son multisectoriales en su cumplimiento. Es pre-
ciso recordar que la situación de salud de la sociedad refleja las condi-
ciones sociales generales de la población y que los servicios médico-asis-
156 / Educación médicay salud * Vol. 18, No. 2 (1984)

tenciales no resuelven los problemas de salud colectiva (25,26). Básica-

mente, los servicios de salud tienen como tarea la reducción de la morbili-
dad y la prevención de las defunciones innecesarias, es decir, la parte de
la mortalidad que representan las muertes precoces y prevenibles (27).
De esta manera, las tareas de los servicios de salud pueden realizarse en
dos niveles: el del individuo, es decir, el de los servicios personales, y el de
la colectividad, o sea., de los servicios no personales. A nivel personal se
proporcionan diagnósticos, tratamientos, inmunizaciones, educación hi-
giénica y la detección de padecimientos no manifiestos entre los indivi-
duos que forman parte de grupos de riesgo especial. En el nivel colectivo,
los servicios no personales se constituyen con programas de saneamiento
ambiental, actividades de vigilancia epidemiológica, incluidos el estudio
de los indicadores de daños morbosos funcionales y psicológicos;, progra-
mas de educación para la salud, y otros (9,10,28,29).
Básicamente, los servicios personales son los que tradicionalmente ofre-
ce la atención médica; estas actividades se relacionan directamente con la
demanda de atención que existe y se basan principalmente en la pobla-
ción de los que se consideran como "enfermos" de menor o mayor grado;
por otra parte, incluyen también acciones que se refieren a la demanda
estimulada que se deriva de individuos que se han captado dentro de la
red de programas de detección y tratamiento. El segundo grupo de fun-
ciones, los servicios no personales, son los que se destinan a la colectivi-
dad, y corresponden a la salud pública y la medicina social/comunitaria,
donde se busca conocer y fomentar el estado de salud general de la pobla-
ción así como determinar los grupos de alto riesgo para entidades morbo-
sas específicas (10,1.1,30). Los servicios no personales no se estructuran
con base en una demanda de atención médica sino que incluyen activida-
des de saneamiento, administración, investigación y legislación en el
campo amplio de la salud.

HACIA UNA DEFINICION OPERATIVA DE LA SALUD

Para la determinación de la política y los elementos de los servicios de

atención a la salud, es necesario considerar las definiciones y los modelos
conceptuales de la salud de que se dispone actualmente. De esta manera
se puede decidir cuáles dimensiones de la salud se incluirán como respon-
sabilidad del sistema de servicios.
La Organización Mundial de la Salud propuso en 1960 la siguiente de-
finición en su Constitución: "la salud es un estado de completo bienestar
 Definición operariva del proceso salud-enfermedad / 157

físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfer-

medades" (31). Esta definición hace referencia a las dimensiones de la sa-
lud del individuo comentadas en la primera parte de este trabajo; se trata
de una proposición positiva e integradora que durante muchos años ha si-
do la más aceptada.
Sin embargo, la complejidad intrínseca del concepto de salud y, sobre
todo, la necesidad no satisfecha de contar con una expresión objetiva que
permita encontrar la serie de variables que deben ser medidas, han oca-
sionado serias críticas a la definición de la OMS. Se han enumerado di-
versos inconvenientes que aparecen en la conceptualización tradicional
promovida por la OMS: primero, que ningún individuo puede gozar de
un completo bienestar, aunque este sea un ideal por el que se debe luchar;
segundo, que la salud no es un estado definido, sino una relación de res-
puestas en proceso de cambio continuo. Más aún, la definición de la
OMS no toma en cuenta el hecho de que la salud-el sentirse bien-pue-
de coexistir con alguna enfermedad no manifiesta. La formulación de la
OMS tampoco destaca otro aspecto clave que es la funcionalidad, es de-
cir, el individuo como contribuyente de la sociedad, de su familia y de su
propio bienestar (1, 23, 28, 32).
Es preciso establecer las dimensiones reales de la salud, trascendiendo
la sola declaración de principios hasta encontrar una formulación objetiva
que permita elaborar un modelo conceptual dentro del cual sea posible se-
leccionar los indicadores médicos y sociales de este fenómeno. A este res-
pecto se ha propuesto la apertura de un área de investigación llamada
"epidemiología basada en la ecología", cuyo propósito sería caracterizar
a las poblaciones por sus rasgos físicos y sociales, midiendo las cualidades
de los individuos y relacionándolas luego con los patrones de las causas
principales de morbilidad y mortalidad del grupo (33). Así, es posible
ampliar la tarea de describir las características y los defectos de una pobla-
ción, para incluir una mayor precisión del ambiente físico y social.
En el momento actual no existen modelos teóricos precisos del sistema
ambiente-salud-enfermedad, y dada la complejidad de la tarea, quizá pa-
sará mucho tiempo antes de contar con un modelo formal. Sin embargo,
se pueden escoger ciertas características del bienestar de la población para
formular un esquema provisional (2). Así, es deseable tener información
objetiva sobre las condiciones de salud de los subgrupos y de la colectivi-
dad en general, y también de su relación con factores covariables, como
ciertos aspectos del ambiente, el desarrollo social, el nivel tecnológico, las
condiciones laborales, la producción total así como la accesibilidad a los
bienes y servicios básicos.
 158 / Educación médica y salud * Vol. 18, No. 2 (1984)

Ante la dificultad de contar al inicio con la información necesaria para

medir estas características, convendría seleccionar otros datos que sustitu-
yan y midan de manera indirecta el fenómeno que se quiere calificar. Ta-
les datos, razonablemente accesibles, son los indicadores del nivel de vida
y de salud, los cuales no solo reflejarían algunos aspectos importantes de
la situación de salud colectiva, sino que ayudarían a precisar las priorida-
des dentro de la política de los servicios (34).
La tarea principal de este trabajo no es la de proponer un modelo con-
ceptual de salud, ni siquiera uno provisional; sin embargo, se puede to-
mar como punto de partida el esquema de salud-enfermedad propuesto
en un artículo por el Dr. Milton Terris (28). En principio, se toma la idea
de que es imposible separar la salud y la enfermedad, y por lo tanto, su re-
lación puede describirse como un continuo. En la figura 1 se representan
ocho niveles del continuo salud-enfermedad mencionados por Terris. En
el mismo trabajo el autor refiere las áreas de estudio que permitirán defi-
nir los criterios para evaluar el continuo: 1) la medición del rendimiento;
2) la capacidad para el rendimiento; 3) los impedimentos del rendimiento
y 4) los estudios sobre la sensación subjetiva de sentirse bien o mal (28).
Laborando sobre las ideas de Terris, se puede hacer más operativo el
esquema, cambiando la salud y la enfermedad por valores progresivos del
continuo capacidad-incapacidad, y relacionándolos con distintos niveles
.de bienestar físico y mental (figura 2).
Está pendiente aun encontrar la escala que permita medir las cualida-
des en el interior del continuo; por el momento, lo factible es destacar al-
gunas de sus características más notables. En este continuo hay lugar pa-
ra dolencias o malestares menores compatibles con una capacidad dismi-
nuida, que no deben caracterizarse en un nivel de invalidez (35). se dejan

Figura 1. Ocho niveles del continuo salud-enfermedad (28).

Figura 2. Valores progresivos del continuo capacidad-incapacidad.

 Definición operativa del proceso salud-enfermedad / 159

en los extremos a las personas o grupos de cuatro cruces que son, por un
lado, aquellos que realizan sus actividades con una gran vitalidad y un al-
to nivel de bienestar, y por el otro, quienes dependen totalmente de otros
individuos para satisfacer sus necesidades personales más básicas.
Durante la última década se han elaborado varias propuestas sobre la
manera de medir aspectos de la salud (36,37, 38,39). Algunos de los indi-
cadores mencionados en la segunda parte de este trabajo pueden servir en
primera instancia para mediciones comparativas. La misma experiencia
de manejar estos datos en forma provisional debe permitir después el dise-
ño de otras medidas cuantitativas mejor adaptadas a las condiciones na-
cionales y regionales; esto a su vez incrementará la capacidad para reco-
nocer los distintos subgrupos de la población (27).
Sin embargo, no es el interés de este trabajo abordar los métodos preci-
sos de medición, sino discutir las bases conceptuales y normativas para la
determinación del nivel de salud. Como opciones prácticas para avanzar
en esta búsqueda se encuentran la realización de "paneles" con re-
presentantes de distintos grupos de profesionales y consumidores de servi-
cios de salud, así como el hacer uso de métodos de toma de decisiones; uti-
lizando recursos como estos, se podrían establecer los criterios para iden-
tificar cada rango ordinal del continuo capacidad-incapacidad, y califi-
carlo con base en medidas sencillas y explícitas que permitan simplificar
el registro de la información y su interpretación posterior (32,34, 40).
Por otra parte, para identificar las divisiones de la población, se especi-
fican tanto sus características demográficas como sociales, y se ubican es-
tas en una adecuada regionalización geográfica y cultural; en consecuen-
cia, sería factible definir la situación de los subgrupos según los criterios
del continuo capacidad-incapacidad (41). Mediante comparaciones con
las tendencias centrales de los indicadores que representan al conjunto, se
puede identificar cuáles grupos son de alto riesgo, en particular aquellos
con un nivel de capacidad muy bajo; esta misma identificación de grupos
de riesgo genera como consecuencia la necesidad de describir su ambiente
físico y social y de llevar a cabo programas especiales que impliquen la in-
versión no solo del sector salud, sino también de otros sectores de la eco-
nomia.
Como se ha repetido, aun los mejores servicios de salud no pueden ga-
rantizar la salud de sus usuarios; no obstante, los programas de atención '--
institucional deben dirigirse hacia el bienestar de la población. En este
sentido el sistema de salud cumple funciones de centinela, vigilando el ni-
vel de salud de los subgrupos que constituyen la colectividad, y contribu-
yendo en la toma de las decisiones para invertir mejor los recursos sociales

,'.5
160 / Educación médicay salud * Vol. 18, No. 2 (1984)

generales. Esta sería una de las prioridades de la salud pública y la medi-

cina social/comunitaria (30).
Por otra parte, las acciones que se emprenden en nombre de los servi-
cios de salud deben referirse, en primera instancia, a los problemas de sa-
lud prioritarios y a los grupos de alto riesgo. Para determinar cuáles se-
rían estas áreas de actividad, se necesita la información que se genera en
las disciplinas de epidemiología, demografia. y las ciencias sociales; tam-
bién es indispensable la colaboración estrecha de investigadores, planea-
dores y los dirigentes de la política institucional. Como guía general, se
puede diferenciar entre problemas por enfrentar de la siguiente manera
(41), preguntándose (42): ¿Es frecuente? ¿Es trascendente? ,¿Es preve-
nible? ¿Con el estado de avance de la medicina (como se practica en la re-
gión), se puede esperar un buen resultado con base de la intervención
profesional? Si la respuesta de cada una de estas preguntas es afirmativa,
se debe dirigir un gran esfuerzo hacia esta tarea.

RESUMEN

El trabajo presenta una revisión del significado de los términos salud y

enfermedad, y busca delimitar los aspectos de estos conceptos que puedan
relacionarse con el otorgamiento de los servicios. Después se examina el
proceso salud-enfer:medad y sus implicaciones para la planificación de los
servicios; también se expresa la necesidad de formular modelos concep-
tuales de la salud y el ambiente (material y social) para relacionarlos con
los objetivos del sistema de servicios. Se ofrece una lista de indicadores del
nivel de vida y de salud que podrían ayudar a establecer una mejor base
de información sobre una población. Por úiltimo, se proponen algunas
ideas para la operacionalización del continuo salud-enfermedad dentro de
un plan nacional de servicios para la atención de la misma.

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TOWARD AN OPERATIONAL DEFINIT:ION OF THE

HEALTH/ILLNESS CONTINUUM (Summary)

The article reviews the meaning of the termns health and illness:, and seeks to
define those aspects; of these concepts that are rnost related to the supply of health
services. After considering the process of health and illness and its implications
for the planning of health care, the authors express the need for conceptual mo-
dels of health and environment (physical and social) that can be related to the ob-
jectives of the health system. As a part of the search for a better population data
base, certain health and welfare indicators are suggested. The discussion con-
cludes with a brief strategy for the operationalization of the health/illness conti-
nuum as a part of the planning for a national health service.

POR UMA DEFI:NIQAO OPERACIONAL DO PROCESSO DE

SAUDE E DOEN'QA (Resumo)

Esse trabalho apresenta uma revisao do significado dos termos saúde e doenja,
e busca delimitar os aspectos desses conceitos que podem relacionar-se com a
 Definición operativa del proceso salud-enfermedad / 163

prestaaáo dos serviços. Depois, examina-se o processo saúde/doença e suas impli-

caçoes para o planejamento dos serviços; também se expressa a necessidade de
formular modelos conceptuais de saúde e ambiente (material e social) para rela-
cioná-los com os objetivos do sistema de serviços. Oferece-se uma lista de indica-
dores do nível de vida e de saúde que poderiam ajudar a estabelecer uma base
melhor de informao5es sobre uma populaaáo. Por último, prop5em-se algumas
idéias para a operacionalizagáo do contínuo saúde/doença dentro de um plano
nacional de serviços de atendimento.

VERS UNE DÉFINITION OPÉRATIONNELLE DU PROCESSUS

SANTÉ ET MALADIE (Résumé)

Cet ouvrage présente une révision de la signification des termes santé et mala-
die et cherche a délimiter les aspects de ces concepts qui peuvent etre liés á la
fourniture des services. I1 examine ensuite le processus santé-maladie et ses
implications pour la planification des services: il exprime également la nécessité
de formuler des modeles conceptuels de la santé et du milieu (matériel et social)
pour établir un rapport entre eux et les objectifs du systeme de services. Il offre
une liste d'indicateurs du niveau de vie et de santé qui pourraient aider á établir
une meilleure base d'informations sur la population. Enfin, il propose certaines
idées pour rendre opérationnel le processus santé/maladie dans le cadre d'un
plan national de services á leur intention.
 SALUD Y ENFERMEDAD

Dr. Gabriel Battistella

1- Introducción y definiciones.
2- Definición de la OMS. Ventajas y limitaciones de esta definición.
3- Enfermedad según el modelo biomédico. Limitaciones.
4- Concepto de unicausalidad y multicausalidad.
5- Los conceptos de salud y enfermedad a través de la historia. Concepción mágico religiosa.
La teoría humoral de la enfermedad. Salud y enfermedad en el modelo biomédico
positivista.
6- El concepto actual de salud y enfermedad. Proceso salud enfermedad. Aportes de las
ciencias sociales: antropología, sociología. Los conceptos de salud y enfermedad en el
modelo bio-psico-social.

INTRODUCCION.

Introducción y definiciones

El estado de salud es una constante preocupación de la humanidad. Sin embargo es difícil poder definir o
explicar el concepto de salud. Desde hace tiempo se definía a la salud como la ausencia de la enfermedad.
No es el mejor criterio ya que no se puede definir con una negación. El diccionario de la Real Academia
Española define a la salud como “el estado en el que un ser orgánico ejerce normalmente sus funciones”.
Esta definición es muy amplia, poco precisa y cuantificable.

En gran parte de la historia el tema de la salud estuvo dominado por las enfermedades infecciosas. Con el
correr de la evolución se originaron nuevas infecciones y otras fueron desapareciendo, sin mediar alguna
medida preventiva. Siguiendo a la evolución humana aparecen una serie de enfermedades que no tenía
conexión con las infecciones y no eran transmisibles como el infarto de miocardio, la depresión, el cáncer y
otras. A estas entidades se las denominaba “enfermedades de la civilización”. Pero estos cambios en la
civilización también interferían en la evolución de las enfermedades infecciosas, produciendo modificaciones
en sus patrones. Corrientes colonizadoras, conquistas militares, guerras, todas traen aparejados
consecuencias en el rumbo de las enfermedades infecciosas. Luego la industrialización, el crecimiento
demográfico, el abordaje indiscriminado sobre la ecología, los conocimientos científicos, las
comunicaciones, la globalización económica han cambiado los parámetros en la salud, dando como idea
que todo es un proceso dinámico y como expresa Buda: lo único constante es el cambio.

Muchas organizaciones y entre ellas la Organización mundial de la Salud (OMS) han tomado a la Salud
como un derecho y así también se expresa en la Declaración Universal de los Derechos Humanos en
diciembre de 1948 la Asamblea General de las Naciones Unidas. En ella expresa que todo hombre tiene
derecho a conservar su salud y, en caso de que se enferme, a poseer los medios para curarse.
En este capítulo intentaremos reflexionar acerca del mismo, ver como evolucionó a través del tiempo y que
parámetros influyeron en estos cambios.

OBJETIVOS.
♦ Comprender y analizar las distintas definiciones de salud y enfermedad.
♦ Analizar las ventajas y limitaciones de la definición de salud y enfermedad de la OMS.
♦ Comprender las características del modelo biomédico. Cuales son sus ventajas y limitaciones.
♦ Conocer el concepto de uni y multicausalidad y su aplicación.
♦ Conocer la evolución del concepto salud enfermedad a través de la historia.
♦ Conocer las etapas de la historia natural de la enfermedad y su relación con los niveles de
prevención.
♦ Comprender el concepto actual de salud enfermedad.
♦ Comprender el concepto de proceso salud enfermedad.
♦ Analizar las ventajas y limitaciones del modelo biopsicosocial.

1
DEFINICIÓN DE LA OMS. VENTAJAS Y LIMITACIONES DE ESTA DEFINICION.

La organización Mundial de la Salud define a la salud como: “un estado completo de bienestar físico,
mental y social” y agrega: “y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

Cuando uno se refiere al concepto de salud este debe incluir varios aspectos a saber:
Objetivo: la definición debe mostrar un parámetro observable y comparable para poder tomarlo como
patrón y relacionarlo con otros. Ejemplo: si presenta una hepatitis B que tenga el antígeno
correspondiente.
Subjetivo: se refiere a lo que puede percibir el sujeto, que puede creerse no enfermo.
Capacidad funcional: una misma enfermedad puede afectar de distintas maneras a una persona. Un dolor
puede pasar para algunas personas desapercibido y a otras lo inhabilita. Esto también lo debe
reflejar la definición.
Teleológico: plantea a la salud como un instrumento para conseguir otros objetivos. Sin salud no hay
trabajo, no hay desarrollo social ni bienestar familiar, ni amoroso.

En base a estos aspectos analicemos la definición de salud de la OMS

En la definición de la OMS se incluyen se incluye el aspecto subjetivo al incluir en una parte el estado
completo de “bienestar” y tomando a la persona como un ser “biopsicosocial”.
Continuemos analizando los otros aspectos.

En su enunciado “es el estado completo de bienestar……”, muestra a la salud como algo fijo, estático. La
salud dista mucho de ser estática, la salud es un proceso en continuo cambio. La salud es un estado
continuo de adaptación. Está influenciada por la biología, el medio ambiente, la cultura, la sociedad, los
hábitos y otros factores que hacen a la constante adaptación del hombre en el medio.

Esta definición se ajusta a un modelo cartesiano que se sustenta en el paradigma biomédico, un paradigma
convencional y reduccionista.
¿Qué podemos decir relacionado al aspecto objetivo?
Analicemos este concepto: “un completo bienestar físico….”. ¿Cómo definimos el completo bienestar?,
¿Cómo lo comparamos? ¿Cuál es el fin? Es lo mismo el bienestar que refiere una persona luego de realizar
un ejercicio que el que refiere otro luego de consumir una droga? ¿Los dos están saludables?.

Por esto es difícil cuantificarlo y a la vez parece algo inalcanzable para la población (¿será por esto que lo
llamamos pacientes?) y expresamos de esta manera que la salud es una incapacidad que se podría
alcanzar algún día.

Muchos preguntan porque no se modifica la definición. Una respuesta puede ser porque el objetivo de la
OMS es que todos los pueblos alcancen el máximo nivel de salud y lo tome más como meta o fin que como
algo puntual y objetivo para cumplir. Este valor deseado permitiría mejorar las condiciones de vida de la
población a medida se avanza en el intento de satisfacer las necesidades psíquicas, físicas y sociales.

ENFERMEDAD SEGÚN EL MODELO BIOMÉDICO. LIMITACIONES.

El modelo biomédico está basado en la integración de los hallazgos clínicos con los datos de laboratorio y
los datos de anatomía patológica.

Este modelo está influenciado por el pensamiento newtoniano-cartesiano.

La principal característica es su enfoque reduccionista, que explicaría este concepto con la teoría de que
todos los aspectos de un organismo podrían entenderse reduciéndolos a sus constituyentes más pequeños
y estudiando los mecanismos de interacción entre ellos.

2
 Características del modelo biomédico: las vemos en el siguiente gráfico
Fundamento Está basado en la integración de los hallazgos clínicos con los datos de
laboratorio y los datos de anatomía patológica (Richard Bright1789-1858).
Fragmentado El cuerpo del ser humano se concibe como una máquina, la enfermedad como un
daño a la máquina y el médico el mecánico que la repara.
Separa cuerpo y Los concibe como cosas distintas para su estudio y tratamiento.
mente
Método analítico La comprensión de la unión de las partes corresponden a un todo.
Es posible formular leyes completas en cuanto a causalidad, efecto y magnitud.
Objetivable Todo debe ser medido, no hay lugar para la incertidumbre. Establece nuevas
formas de clasificar las enfermedades y se deja de lado la especulación personal.
Enfermedad Aquella dolencia que el médico puede reconocer, diagnosticar, clasificar y curar
Objetivo Curar enfermedades, y no pacientes con enfermedades.
Modelo Unicausal. La enfermedad se produce por una sola causa

Mediante este modelo se logró clasificar las enfermedades. Se obtuvieron avances en métodos
diagnósticos.
Este enfoque deja afuera todo lo relacionado con la esfera psicosocial. La cultura, la religión los hábitos no
tendrían participación en el proceso de salud enfermedad.

CONCEPTO DE UNICAUSALIDAD MULTICAUSALIDAD.

El espíritu humano, con su tendencia natural a buscar la verdad, siempre ha interrogado al mundo que lo
rodea, tratando de descubrir las leyes que lo rigen. Esto ha llevado al hombre al concepto de "causa", es
decir, de condición necesaria y suficiente para la presencia de un hecho.

El concepto de unicausalidad está relacionado al modelo biomédico, en el que la enfermedad es producida

por una causa específica.

La multicausalidad o plurietiología se refiere a que las enfermedades están asociadas a diversos factores
químicos, físicos, ambientales, socioculturales, muchos de ellos relacionados con el modo de vida y el
trabajo. Así como decíamos que en un primer momento las enfermedades que predominaban eran las
infecciosas y de allí el surgimiento de la unicausalidad (agente etiológico-enfermedad) con la civilización y el
desarrollo aparece el concepto de multicausalidad. En las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo,
intervienen múltiples causas: tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión, estrés, ambiente, etc.

LOS CONCEPTOS DE SALUD ENFERMEDAD A TRAVES DE LA HISTORIA

A lo largo del desarrollo de la humanidad el concepto de salud enfermedad ha tenido diversas

significaciones.

Podemos ver como en la era paleolítica la concepción de proceso salud-enfermedad era “mágica”. En esta
época los brujos tenían gran influencia y todo proceso anormal era atribuido a una causa sobrenatural.
Otra figura importante en esta concepción era el sacerdote, quien como doctor espantaba los malos
espíritus o el demonio que producían la enfermedad

Con la cultura griega se produjo el inicio de una visión racionalista y naturalista del cosmos y del hombre,
alejada de la magia y las supersticiones mítico – religiosas. La salud era el bien más preciado en la
sociedad griega. Además, sin salud no podía haber belleza. Para los griegos antiguos, según Laín Entralgo,
la enfermedad es desequilibrio, la desviación de la norma, y la cura pasa por un retorno a la naturaleza.
Apolo era el dios de las plagas y de la enfermedad, el que aparta y desvía el mal y que domina también la
profecía y el oráculo; su hermana Artemisa era la protectora de los partos y del crecimiento de los niños. El
principal dios curador fue Asclepio o Esculapio para los romanos, hijo de Apolo y padre de las diosas
Panacea e Higea, personificadoras de la salud.

3
Empédocles de Agrigento (475- 435 a.C.) formuló la teoría según la cual todos los seres naturales están
compuestos por una mezcla en proporciones variables de cuatro elementos de cualidades opuestas (agua,
aire, tierra y fuego). Para él la enfermedad es el resultado del desequilibrio provocado por el exceso o
defecto de alguno de estos elementos. Propone dos fuerzas invisibles como verdaderos motores del
cambio: el Amor y la Discordia.

Hipócrates (nace hacia el 460 a C.). desarrolla su modelo bajo la influencia de la teoría de los cuatro
elementos de Empédocles, llegando a una doctrina en la que todas las partes del organismo están
compuestas por mezclas en proporciones variables de cuatro humores del organismo: sangre, bilis amarilla,
bilis negra y flema o pituita.
Para un hipocrático lo importante es la armonía con la naturaleza y todas las enfermedades consisten en
desórdenes de la naturaleza.
Tres de los principios terapéuticos empleados por los médicos hipocráticos son:
1.- “Primum non nocere” es preferible no hacer nada a empeorar la situación. La terapéutica hipocrática
trató siempre de favorecer sin perjudicar, iba dirigida a todo el cuerpo enfermo y no a sus partes, y se
ejecutó con prudencia.
2.- Se debe ir a la causa de la dolencia.
3.- Abstenerse de actuar ante las enfermedades incurables, aceptando la inevitabilidad de los procesos
“fisiológicos”.
(Deténgase brevemente a analizar estos tres conceptos y si son vigentes o no)

La medicina hipocrática es el nacimiento de la medicina como un saber técnico, es el acontecimiento más

importante de la historia universal de la medicina. La total elaboración de esta primera medicina científica,
que llamamos medicina hipocrática, duró alrededor de trescientos años a partir del siglo VI a.C. Esta hazaña
consistió en sustituir en la explicación de la salud y enfermedad todo elemento mágico o sobrenatural por
una teoría circunscrita a la esfera del hombre y la naturaleza. Según Lichtenthaeler y Laín, constituye el
origen de una concepción científica de la medicina universal, definitivamente liberada de la religión y la
filosofía y establecida como un conocimiento técnico. Hipócrates usó los sentidos y la mente como los
únicos instrumentos diagnósticos, creó la medicina clínica junto al lecho (klina) del enfermo.
El recurso terapéutico principal fue la dieta, díaita, expuesta en los tratados “Sobre la dieta” donde se
describen las características, preparación e indicaciones de los alimentos, tanto para el enfermo como para
el sano.

Otras figuras importantes

Platón (428-347 a. C.) en el Timeo menciona que las causas y origen de las enfermedades son el
desequilibro humoral, las influencias externas contra su orden, las alteraciones del aire y la desarmonía
entre el alma y el cuerpo. Platón vive la dualidad alma-cuerpo en el que el cuerpo y su salud tienen un valor
relativo, y a veces llega a ver el cuerpo como un objeto muy inferior al alma. Según Diego Gracia Guillén,
Platón es el inventor de una psicoterapia verbal rigurosamente técnica. Utiliza la purificación del alma por la
palabra, una catarsis verbal (catarsis).

Aristóteles: afirma que el alma y el cuerpo se enferman juntos, y utilizó una psicoterapia basada en la
catarsis verbal enérgica.

Galeno nació en Pérgamo, en el extremo occidental del Asia Menor, ciudad conquistada por los romanos.
Hace una síntesis de todo el saber anterior. El sistema fisiológico de Galeno dominó el pensamiento médico
desde el siglo II al XVII. La obra de Galeno ha sido considerada como la máxima expresión de la Medicina
antigua y el inicio de la Terapéutica racional.
Las enfermedades pueden ser debidas a la discrasia o desequilibrio en los humores constituidos del cuerpo
o alteraciones por corrupción de un humor.
Hizo notar la importancia del conocimiento previo del enfermo en estado de salud, temperamento, régimen
de vida, alimentación, época del año, condiciones ambientales, y recomendó un examen serio y detenido
de todo el cuerpo. Galeno pone más importancia e intensidad en la intervención que Hipócrates. En la
terapéutica no siguió a Hipócrates y aconsejo la abundante utilización de medicamentos. Para él los
medicamentos, correctamente utilizados, son “manos de los dioses”.
Fue nombrado médico de los gladiadores y de este trabajo procede la convicción de que la gimnasia debe
incorporarse a la higiene dietética, bajo dirección médica.

4
Medicina en la Edad Media

La medicina del medioevo europeo recibió sus principales impulsos del arte terapéutico de Grecia y Roma.
Se practicaban flebotomías, al igual que la uroscopia. La sangría artificial, la flebotomía fue recomendada
ya por Hipócrates, como un remedio salvador para eliminar del cuerpo los malos humores, el conocimiento
de los remedios vegetales, animales y minerales constituía ya en la edad media toda una ciencia.
De la preponderancia de uno de estos humores, proceden las diferentes disposiciones temperamentales,
el triste melancólico, se haya dominado por la hiel negra; el tedioso flemático acusa el predominio del
mucus. La enfermedad consistía en un deterioro de los humores y como no podía contemplarse el interior
del cuerpo, había que inspeccionar la orina como mensajera del interior para indagar de ella las verdaderas
causas de la enfermedad. El orinal constituyó durante siglos el medio principal para diagnosticar y prescribir
la terapia consiguiente, en los grabados de la época se presenta incluso a Cristo, el médico del alma y del
cuerpo, con un vaso uroscópico en la mano.
Pero aunque Hipócrates había desterrado de la ciencia médica a los antiguos dioses y malignos
demonios, en la edad media cristiana, la maldad y los pecados de la gente y las mañas de Satán, el
adversario de Dios, eran los culpables de las enfermedades y solo podía procurar la salud, la ayuda
espiritual de la iglesia y la medicina de los santos.

Veamos como se realizaban interpretaciones a través del uroscopio (un vaso de orina): esta simbolizaba: en
su capa superior, la cabeza; en la siguiente, el pecho; en la tercera, el vientre; en la cuarta, el aparato
génito-urinario. Si cuando era sacudida, la espuma bajaba a la segunda región del líquido y sólo muy
lentamente volvía arriba, significaba ello que los órganos del pecho eran el asiento de la enfermedad, pero
si subía con rapidez era que la enfermedad se limitaba a la cabeza.

Detengámoslos un instante en el 1300 y veamos cuales eran las recomendaciones que daba Guy de
Chauliac para el médico:
“Es menester en cualquiera médico, primero haber ciencia, después uso y experiencia... Tercero que sea
ingenioso y de buen juicio y memoria... Cuarto, que sea virtuoso, sea osado en las cosas seguras, temeroso
en las peligrosas, huya de las malas curas, sea gracioso a los enfermos, a los compañeros amigable, cauto
en el pronosticar; sea casto, templado, piadoso, misericordioso, no codicioso, no atesorador de dinero, (sino
que) según su trabajo y según la facultad del enfermo y la calidad de la dolencia, tome sus salarios
moderadamente.”

En la Edad Media el hombre era el responsable de su salud y podía por ello influir sobre la duración de la
vida. Se daban distintos consejos: reforzar las fuerzas naturales por medio de los alimentos, así como las
fuerzas espirituales a través de los buenos olores.

Siglo XVIII y XIX

En el paso de la forma de vida medieval a la burguesa con la aglomeración en los núcleos urbanos
aumentan las enfermedades venéreas y cutáneas. Hay una mayor frecuencia de fiebre tifoidea en
aglomeraciones urbanas todavía carentes de una adecuada higiene pública. Consecuencia de lo
psicosocial, en las grandes ciudades, hay un gran porcentaje de afecciones histéricas.

Tomas Sydenham divide las enfermedades en agudas y crónicas. Las enfermedades crónicas son
originadas por el régimen de vida del hombre, mientras que las agudas, en cuya sintomatología
predominaba la fiebre, intervenían la influencia del medio ambiente sobre la especie morbosa, la
localización del humor exaltado en la sangre, la constitución del enfermo y la mayor gravedad de los
morbos agudos. Hay un notable auge de las enfermedades propias de la miseria suburbana, a la cabeza de
ellas el raquitismo. Perduran a oleadas la peste, la viruela, fiebres exantemáticas, la malaria, las afecciones
tíficas, la disentería, la influenza.

Por primera vez se habla de medicina social y se llevan a cabo logros importantes en salud pública y pasa a
primer plano la idea de la prevención de enfermedades. Se habla de condiciones sociales como causa de
enfermedad. Se mejoraron las condiciones higiénicas de las cárceles y hospitales y de la canalización de las
aguas.

El filósofo y escritor Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) se enfrentó a los pretendidos avances de la

civilización de su época y a los enciclopedistas que confiaban toda la felicidad del hombre en el progreso y

5
la cultura y aboga por un retorno a la naturaleza y a la sencillez. Rousseau decía que el arte de la medicina
de su época era peligroso y lo hace responsable de muchas muertes. Opinaba que la única parte válida o
aprovechable del arte de curar son los cuidados o medidas destinadas a fomentar la salud.

La medicina actual

Muchos fueron los cambios producidos durante estos siglos en el concepto de salud - enfermedad. La
medicina actual se ha tecnificado. Los estudios complementarios han invadido la práctica médica. Estas
prácticas muchas veces dejan de lado el contacto del médico con el enfermo. Se ha avanzado en la
adopción de modelos preventivos, pero todavía hace falta trabajar más en este campo y quizás tener bien
arraigado lo que decía Thomas Alva Edison: “El doctor del futuro no dará medicinas, sino que interesará a
sus pacientes en el cuidado de su estructura humana, en la dieta y en la causa y prevención de la
enfermedad”

¿CUÁLES ES EL DESARROLLO DE LA HISTORIA NATURAL DE UNA ENFERMEDAD?

En la historia natural de la enfermedad reconocemos tres períodos:

Período prepatogénico: (de incubación o de inducción). Comienza con la exposición a los factores de
riesgo, que pueden ser No modificables (edad , sexo, herencia) o Modificables ( susceptibles de ser
eliminados o por lo menos minimizados: hábitos de vida, enfermedades tratables que predisponen a otras
enfermedades, etc ). Puede ser corto como en el caso de las enfermedades infecciosas o de los
accidentes, o largo como en el caso de las enfermedades degenerativas. Termina cuando se inician los
cambios producidos por el agente etiológico.

Período patogénico: Comienza cuando se inician los cambios producidos por el agente etiológico, y en él se
distinguen dos fases:
1. Fase presintomática: los cambios producidos por el agente etiológico aún no dan síntomas, aunque sí
signos (clínicos, bioquímicos o histopatológicos).
2. Fase sintomática: aparecen las manifestaciones subjetivas de la enfermedad, aquellas percibidas por el
paciente.

Periodo de Resolución: La historia natural de la enfermedad puede finalizar con varios sucesos,
consecuencia del avance, detención o retroceso de las modificaciones por ella inducidas : curación con o sin
secuelas, cronicidad o muerte.
Los niveles de prevención definen el momento de la historia natural de la enfermedad en que el terapeuta y el
mismo paciente intervienen para modificarla en sentido favorable, entonces repasemos cuales son.

NIVELES DE PREVENCION

Es el conjunto de acciones destinadas a impedir la aparición o a disminuir la probabilidad de ocurrencia de

la enfermedad. Se actúa durante el período prepatogénico, modificando los factores de riesgo (cambios en
la dieta, prescripción de ejercicio, uso de cinturón de seguridad en el automóvil, etc.) o previniendo la
acción del agente etiológico (inmunizaciones, potabilización del agua, etc.). Podemos dividir a estas
acciones en dos clases: promoción de la salud (acciones sobre el individuo) y protección de la salud
(acciones sobre el medio ambiente).

Consiste en acciones destinadas a detener la evolución de la enfermedad durante la fase presintomática.

Son fundamentalmente las llamadas pruebas de rastreo o screening, que ya veremos más adelante.
Permiten la llamada detección precoz, que con frecuencia pero no siempre va acompañada de menor
morbimortalidad si se realiza el tratamiento precoz (en ambos casos “precoz” se refiere a diagnóstico y
tratamiento durante esta fase presintomática).

6
Se define como el conjunto de acciones que intentan modificar favorablemente la evolución de una
enfermedad en su fase sintomática aguda, crónica, o de sus secuelas. Incluye el tratamiento y la
rehabilitación de una enfermedad y de sus secuelas, disminuyendo o impidiendo la progresión de las
mismas, mejorando la calidad de vida y retardando la muerte del paciente.

Resumimos la historia natural de la enfermedad y los niveles de atención en la figura 1

Figura 1: Historia natural de la enfermedad. Niveles de prevención

Comienzo de la Diagnóstico
enfermedad clínico Con secuelas
CURACION

Sin secuelas

Evolución CRONICIDAD
Sin Enfermedad curso clínico
Enfermedad asintomática
(fase presintomática) (fase sintomática)

PREVENCION PREVENCION PREVENCION

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA MUERTE

Remover Detección temprana Reducir

factores de y tratamiento complicaciones
riesgo
Ej: vacunación, Ej: mamografía, Tratamiento:
potabilización PAP tuberculosis, HTA etc.

EL CONCEPTO ACTUAL DE SALUD Y ENFERMEDAD. PROCESO SALUD ENFERMEDAD.

Los fenómenos de salud son dinámicos. Cuando hablamos a cerca de la definición de salud de la OMS
dijimos que mostraba un modelo estático. La salud y la enfermedad no son los puntos extremos de una
recta.

Salud y enfermedad son diferentes grados de adaptación del hombre frente al medio, los modos y estilos de
vida son influidos y su vez influyen en la actividad del hombre como ser social.
Los fenómenos de salud ocurren dentro de una población cuyos miembros tienen una determinada
constitución genética y viven en forma organizada en una sociedad que transforma continuamente el
ambiente. Al encontrar estos determinantes el concepto de salud debe incluir dimensiones individuales,
sociales y ecológicas del ser humano. En este constante cambio y en la búsqueda de un equilibrio entre el
hombre y el ambiente giran los conceptos de salud- enfermedad. Y como es muy dinámico podemos hablar
con más propiedad si lo llamamos “proceso salud enfermedad”. No hay un punto límite exacto entre ellos.

Este concepto no se puede abordar desde la enfermedad solamente ya que esta va a afectar de manera
diferente al individuo. No hay abordaje de enfermedades sino de enfermos. En 1977 Engel critica el modelo
médico tradicional por sus planteamientos reduccionistas y mecanistas y los califica de dogma y surge el
concepto de modelo biopsicosocial. Este modelo permite un abordaje integral del proceso salud
enfermedad. Desde cualquiera de estos determinantes puede surgir un problema, y a su vez afectan a los
demás.
El proceso salud enfermedad expresa la unidad de lo natural y lo social en el hombre.
La Medicina Familiar hizo suyo el modelo Biopsicosocial propuesto por G. Engel.

7
Veamos en el siguiente cuadro las diferencias entre el modelo biomédico y el biopsicosocial.

Modelo biomédico Modelo biopsicosocial

Está basado en la integración de los hallazgos Aborda integralmente al paciente en los aspectos
clínicos con los datos de laboratorio y los datos de biopsicosocial. (G. Engel 1977)
anatomía patológica (Richard Bright1789-1858).
El cuerpo del ser humano se concibe como una El hombre interactúa con el ambiente y surgen los
máquina, la enfermedad como un daño a la problemas ante la pérdida del equilibrio
máquina y el médico el mecánico que la repara.
El cuerpo y la mente son concebidos como cosas Abordaje integral.
distintas para su estudio y tratamiento.
La comprensión de la unión de las partes Siempre debe tenerse en cuenta el contexto. Las
corresponde a un todo. afirmaciones parciales no se pueden generalizar. La
Es posible formular leyes completas en cuanto a salud y la enfermedad son un continuum .
causalidad, efecto y magnitud.
Todo debe ser medido, no hay lugar para la No existe un observador objetivo y prescindente. La
incertidumbre. Establece nuevas formas de presencia del observador altera al fenómeno de una
clasificar las enfermedades y se deja de lado la manera no determinable. Es imposible conocer
especulación personal. cuando comienza un fenómeno, el concepto de
incertidumbre se extiende hasta en el instante inicial.
Aquella dolencia que el médico puede reconocer, El diagnóstico incluye tanto aspectos biológicos como
diagnosticar, clasificar y curar emocionales, culturales y más ampliamente
psicosociales.
Curar enfermedades, y no pacientes con Abordaje integral. Esto implica además manejo de la
enfermedades. relación médico-paciente-familia.
Unicausal. La enfermedad se produce por una sola Multicausal. La causalidad de todo fenómeno es
causa múltiple.

Las críticas principales al modelo biomédico son el reduccionismo biológico, es decir, la exclusión de otros
factores que los orgánicos para explicar la génesis de las enfermedades; su a-historicidad, o sea, el
presentar a las enfermedades como hechos exclusivamente naturales despojándolos de su categoría de
hechos socio-culturales, y por ende históricos; su a-socialidad, entendida ésta como esa concepción que
“define al acto médico como acto técnico más que como acto social” dejando así de lado los determinantes
del proceso de enfermar que provienen de la clase social, las condiciones educacionales, la cultura, etc.,
tanto del paciente como del médico.

Desde la perspectiva antropológica de la medicina, la enfermedad debe ser considerada como un acontecer
humano que compromete a la totalidad del hombre y modifica las relaciones entre el individuo y su medio.

El Dr. José León explica que la salud es un problema social y político, cuya solución pasa necesariamente
por la participación activa y solidaria de la comunidad. Los determinantes de salud son múltiples e
interaccionan entre sí, al tiempo que los factores biológicos son susceptibles de ser modelados por la acción
de variables sociales y psicológicas que pueden facilitar o inhibir la eficacia de determinados agentes
patógenos.

La predisposición genética que pueda tener un individuo se ve modificada por los factores ambientales y
socioculturales a la hora de expresarse o no.

En la actualidad la Medicina Social se presenta como una corriente de pensamiento distinta al modelo
biomédico para estudiar el proceso salud enfermedad colectivo, ya que plantea puntos distinto al de a
epidemiología o la salud pública. El carácter específico de la Medicina Social se establece en el
reconocimiento de que la salud enfermedad para su estudio, utiliza marcos analíticos de las ciencias
sociales, interpretando a la sociedad y su historia.

¿Como podemos aplicar el modelo biopsicosocial en la práctica diaria?

8
Para explicarlo veamos algunos puntos importantes para aplicar el modelo biopsicosocial en el trabajo
diario:

♦ Implementar en la asistencia un clima emocional terapéutico.

♦ Diferenciar entre demanda y necesidades de salud.
♦ Evitar focalizarse hacia lo biológico o lo puramente psicosocial.
♦ Enfoque integral del paciente o sea biopsicosocial.
♦ Manejar la incertidumbre pero con n criterio propio.
♦ Abordar al paciente desde los riesgos individuales, estableciendo estrategias de promoción y
prevención de la salud.
♦ Actuar terapéuticamente aun cuando sólo sean posibles medidas paliativas, integrando lo
psicosocial con lo biológico.
♦ No considerar a determinados pacientes como “casos cerrados”

¿Cuáles son las barreras habituales para poder implementarlo?

Se ha observado reiteradamente que cuando un médico ha sido formado en el modelo biomédico y

comienza a aplicar el modelo biopsicosocial, comienza a infravalorar los problemas biológicos,
focalizandose sobre lo psicosocial.
Veamos cuales son las barreras que encontramos para aplicar este modelo:

Barreras en la formación profesional.

Vencer la tendencia a la subespecialización.
Mantener un constante progreso profesional tanto técnico como humano.
Evitar focalizaciones al momento de elaborar hipótesis diagnósticas.

Barreras en el equipo de atención primaria.

Integrar distintos perfiles profesionales alrededor del paciente y no en base al médico, capaces de
complementarse en la dimensión biopsicosocial.

Tenemos que tener claro que el médico no solo trata enfermedades, sino también incertidumbre, frustración,
miedo o trastornos sociales derivados de las dolencias

El Dr. E. Grande define que un individuo está sano cuando no presenta signos de enfermedad, no padece
una enfermedad inaparente que descubierta oportunamente pudo o puede curarse, cuando padece una
enfermedad aparente, pero aunque incurable, pueda ser manejada sin que su vida se acorte y su actividad
disminuya, ni le ocasionen trastornos que comprometan su personalidad integral, cuando a pesar de sus
limitaciones esté acostumbrado a convivir con ella y viva adecuadamente integrado con el medio social,
cuando lucha con las dificultades ambientales sin dejarse dominar por la melancolía, la angustia o la
desesperación, cuando no vive con la preocupación obsesiva de la enfermedad y la muerte.

Para finalizar podemos compartir una expresión de Geofreg Rose: "Los factores genéticos dominan la
susceptibilidad individual a la enfermedad, pero el ambiente y el estilo de vida, dominan la incidencia y la
prevalencia".

9
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Principios y Práctica. R. Taylor 4ª edición.
♦ Zurro M. Atención Primaria de la salud. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica
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♦ Stagnaro J Biomedicina o Medicina antropológica Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII.
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Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Tercera edición. Barcelona , Doyma,
1986.

10
 Educación
ISSN: 0379-7082
revedu@gmail.com
Universidad de Costa Rica
Costa Rica

Naranjo Pereira, María Luisa

UNA REVISIÓN TEÓRICA SOBRE EL ESTRÉS Y ALGUNOS ASPECTOS RELEVANTES DE ÉSTE
EN EL ÁMBITO EDUCATIVO
Educación, vol. 33, núm. 2, 2009, pp. 171-190
Universidad de Costa Rica
San Pedro, Montes de Oca, Costa Rica

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=44012058011

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 Revista Educación 33(2), 171-190, ISSN: 0379-7082, 2009
UNA REVISIÓN TEÓRICA SOBRE EL ESTRÉS Y ALGUNOS
ASPECTOS RELEVANTES DE ÉSTE EN EL ÁMBITO
EDUCATIVO
Docente de la Escuela de Orientación y Educación Especial
Recibido 3-VIII-2009 • Aceptado 28-VIII-2009 • Corregido 11-X-2009
Resumen: El objetivo de este artículo es comentar los
aportes que sobre el tema de estrés presentan varios
teóricos y enfoques: fisiológicos, psicosociales, cogniti-
vos e integradores. Se presentan las diferencias entre
distrés y eustrés y la importancia de lograr un nivel
óptimo de estrés. Se revisan las fases que lo caracte-
rizan: la alarma, la resistencia y el agotamiento y su
relación con la ansiedad y la depresión. Se estudian
diversas respuestas que pueden manifestarse en la
persona, producto de él: físicas, psicosomáticas, cog-
nitivas, emotivas y conductuales. Se analizan algunas
de las principales causas generadoras de estrés, tanto
aquellas provenientes de situaciones externas como
las producidas por las propias características de per-
sonalidad y las formas particulares de enfrentar las
situaciones del diario vivir. Se revisan aspectos impor-
tantes que favorecen la prevención de este, tales como
las actitudes, el ejercicio físico, el tipo de alimentación,
el empleo del tiempo libre y la planificación personal,
así como aquellos que permiten afrontarlo de una
mejor manera, entre estos la relajación, la meditación
y el papel central de las cogniciones. Finalmente, se
relaciona el tema del estrés con la educación, haciendo
énfasis en las principales fuentes generadoras de este
en la población estudiantil y sus efectos tanto persona-
les como en el rendimiento académico.
Palabras clave: Estrés, prevención, afrontamiento,
educación.
María Luisa Naranjo Pereira
Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
Estrés
El estrés ha sido un tema de interés
y preocupación para diversos científicos de
la conducta humana, por cuanto sus efectos
inciden tanto en la salud física y mental,
como en el rendimiento laboral y académico
de la persona. Provoca preocupación y
angustia y puede conducir a trastornos
personales, desórdenes familiares e incluso
sociales. Al respecto señalan Martínez y
Díaz (2007): “el problema que subyace radica
en los requerimientos de la Modernidad,
concentrada en la obtención de resultados
al margen de sus consecuencias sobre la
calidad de vida, y por ende en la salud física
y mental de las personas afectadas” (p. 1).
Todas las personas necesitan apren-
der a prevenir y controlar el estrés. Quien
no lo hace, puede poner en peligro su salud
y su tranquilidad, mientras que quien co-
noce y pone en práctica acciones adecuadas
para prevenirlo y afrontarlo puede disfru-
tar de un estilo de vida más sano y más
satisfactorio.
Autores como Oblitas (2004) se
refieren a diferentes concepciones teóricas
172 Revista Educación 33(2), 171-190-42, ISSN: 0379-7082, 2009
Abstract: This article aims to discuss the contribu-
tions on the topic of stress presented by several theorists
and approaches: physiologists, psychosocial, cognitive
and integrators. The differences between distress and
eustress are analyzed and the importance to achieve
an optimum level of stress. Phases that characterize it
are analyzed: alarm, resistance and depletion and its
relationship with anxiety and depression. In addition,
different responses of the person to stress are explored:
physical, psychosomatic, cognitive, emotional and
behavioral. Some of the main generating causes of the
stress are discussed: external situations such as those
produced by the own personality characteristics and
the particular forms to address situations of daily
living. Important aspects that help prevention from
it are reviewed, such as attitudes, exercise, the type
of food, employment of leisure and personal planning,
as well as those that allow facing it better, among
this relaxation, meditation and the central role of the
cognitions. Finally, relationship between of stress and
education is reviewed, emphasizing the main gener-
ating sources of it in the student population and its
effects in personal life and in academic performance.
Key words: Stress, prevention, coping, education.
y como estas entienden el término estrés.
Este autor explica que los enfoques
fisiológicos y bioquímicos se centran en las
respuestas orgánicas que se generan en la
persona cuando se enfrenta a una situación
percibida como amenazante. Por su parte,
los enfoques psicosociales hacen énfasis en
factores externos; es decir, en los estímulos
y eventos productores de estrés. Por su lado,
los enfoques con una orientación cognitiva
subrayan que el estrés surge a partir de la
evaluación cognitiva que la persona realiza
tomando en cuenta tanto aspectos internos
como aquellos propios del ambiente. Por
otra parte, los enfoques más integradores
consideran que el estrés debe comprenderse
desde una perspectiva más amplia, por
cuanto en este convergen e interactúan
muchas variables.
Navas (citado por Naranjo, 2004a) co-
incide con esta última posición, pues consi-
dera que el estrés no es algo que pertenece
solo a la persona o al ambiente, ni es tam-
poco un estímulo o una respuesta, sino que
más bien es una relación dinámica entre la
persona y el ambiente. Esto significa que la
persona no es una víctima pasiva del estrés,
y que su forma de interpretar los aconteci-
mientos y la manera de valorar sus propios
recursos y posibilidades para enfrentarlos,
determina en gran medida la magnitud
de la experiencia de este. Dependiendo de
la forma en que la persona piense y de los
sentimientos e imágenes que tenga respec-
to de una situación, puede crear, aumentar,
mantener o disminuir la respuesta a él. Se
puede decir entonces que, de acuerdo con la
literatura científica, el estrés implica cual-
quier factor externo o interno que induce a
un aumento en el esfuerzo por parte de la
persona para mantener un estado de equi-
librio dentro de sí misma y en relación con
su ambiente.
El estrés se caracteriza por una res-
puesta subjetiva hacia lo que está ocurrien-
do; indica Arellano (2002), en este sentido
que es el estado mental interno de tensión
o excitación. Por otra parte, Melgosa (1995)
señala que, debido a las alteraciones que
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el estrés provoca en la persona, se puede
entender este concepto como: “un conjunto
de reacciones fisiológicas y psicológicas que
experimenta el organismo cuando se lo so-
mete a fuertes demandas” (p. 19).
En cuanto a la tradición psicosocial
del estudio del estés, en esta se da énfasis
a las reacciones psicológicas y conductuales
de las personas ante las situaciones estre-
santes que éstas enfrentan en su ambiente.
Según esta teoría psicosocial, las personas
se esfuerzan continuamente y de diferente
manera para afrontar cognitiva y conduc-
tualmente las demandas tanto internas
como externas de la situación valorada
como estresante.
De acuerdo con Folkman, Lazarus,
Gruen y De Longis (1986), diversos eventos
de la vida tienen la propiedad de ser facto-
res causantes de estrés, los cuales provocan
un desequilibrio emocional. El estrés se
presenta cuando la persona identifica una
situación o un encuentro como amenazante,
cuya magnitud excede sus propios recursos
de afrontamiento, lo cual pone en peligro su
bienestar. Se presentan de esta manera dos
procesos: una valoración cognitiva del acon-
tecimiento y un proceso de afrontamiento.
En el primero, la persona valora si la situa-
ción puede dañarla o beneficiarla, es decir,
cuánto y cómo repercute en su autoestima.
En el segundo, estima lo que puede hacer o
no para enfrentar la situación, para preve-
nir un daño o mejorar sus perspectivas.
Los autores mencionados, al realizar
una investigación sobre la relación existente
entre el proceso de afrontamiento y la
valoración cognitiva, encontraron que los
tipos de afrontamiento varían dependiendo
de lo que las personas estimen que está en
juego y de las opciones y recursos de cambio
que poseen. La investigación mostró que
cuando las personas consideraban que su
propia autoestima estaba siendo amenazada,
empleaban estrategias de confrontación,
autocontrol, evitación y había un aumento de
responsabilidad. En general, si estimaban
que eran capaces de modificar la situación
dando énfasis al aspecto cognitivo, usaban
más estilos confrontativos, revaloraciones
positivas y un plan de solución; por otra
parte, si consideraban que eran incapaces
de cambiar la situación, acentuaban las
respuestas emocionales, empleando las
estrategias de distanciamiento, escape o
evitación.
Eustrés, distrés y nivel óptimo
de estrés
Neidhardt, Weinstein y Conry (1989)
mencionan que el doctor Hans Selye, consi-
derado un experto en temas del estrés, de-
finía este como la proporción de deterioro
y agotamiento acumulado en el cuerpo. Un
estrés excesivo debido a un estímulo dema-
siado grande, puede conducir a la angustia;
es decir, al distrés. Se rompe la armonía
entre el cuerpo y la mente, lo que impide
responder de forma adecuada a situaciones
cotidianas. Por otra parte, se utiliza el tér-
mino eustrés, para definir la situación en
la que la buena salud física y el bienestar
mental facilitan que el cuerpo en su conjun-
to adquiera y desarrolle su máximo poten-
cial. El estado de eustrés se asocia con cla-
ridad mental y condiciones físicas óptimas.
Tomando en cuenta los aspectos menciona-
dos, Neidhardt et al. (1989) definen el estrés
como: “un elevado nivel crónico de agitación
mental y tensión corporal, superior al que
la capacidad de la persona puede aguantar
y que le produce angustia, enfermedades, o
una mayor capacidad para superar esas si-
tuaciones (eustrés)” (p. 17).
También, Bensabat (1987) se refiere
a este tema y cita asimismo a Selye,
indicando que para este autor, el estrés
es también una respuesta no específica
del organismo a toda demanda que se le
haga. Esta definición, comenta, es muy
amplia y significa que cualquier demanda,
independientemente de que sea física,
psicológica o emocional, positiva o negativa,
provoca una respuesta biológica del
organismo, idéntica y estereotipada. Esta
respuesta es mensurable y corresponde a
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unas secreciones hormonales responsables
de las reacciones al estrés, somáticas,
funcionales y orgánicas.
Lo anterior implica que una emoción
agradable producto de una buena noticia
produce los mismos efectos que una emoción
desagradable, producto de una mala noticia.
Ambas situaciones son causa de estrés. No
obstante, la mayoría de las veces, las respues-
tas del organismo se realizan en armonía, con
la mayor naturalidad y sin consecuencias, ya
que están adaptadas a las normas fisiológicas
de la persona. Se trata del buen estrés o eus-
trés. Pero otras veces, las respuestas exigidas
por una demanda intensa y prolongada, agra-
dable o desagradable, son excesivas y superan
las capacidades de resistencia y de adaptación
del organismo. En este caso se trata de un mal
estrés o distrés.
El buen estrés es todo aquello que
causa placer, todo lo que la persona quiere
o acepta hacer en armonía consigo misma,
con su medio y con su propia capacidad de
adaptación. Es el estrés de la realización
agradable. Ejemplos de buen estrés son la
alegría, el éxito, el afecto, el trabajo crea-
dor, un rato de tranquilidad, compartir con
otras personas, o sea, todos los aspectos que
resultan estimulantes, alentadores, fuentes
de bienestar, de felicidad o de equilibrio.
El mal estrés es todo aquello que dis-
gusta, todo cuanto la persona hace a pesar
suyo, en contradicción consigo misma, su
ambiente y su propia capacidad de adapta-
ción. Son ejemplos de mal estrés la tristeza,
el fracaso, las malas noticias, la enferme-
dad, las presiones, las frustraciones, la ca-
rencia de libertad, que son fuentes de des-
equilibrio, de alteraciones psicosomáticas y
de enfermedades de adaptación.
El tipo de estrés depende también
de cómo se reciben y se interpretan los
acontecimientos. Una misma situación
puede significar un mal estrés para una
persona y un buen estrés para otra; o sea,
lo que importa no es lo que sucede, sino la
forma como se percibe. En cuanto al nivel
óptimo de estrés, señala Bensabat (1987)
que éste se refiere a la dosis de estrés
biológicamente necesaria para cada persona,
con el propósito de que ésta se desempeñe
de manera armónica en unas condiciones
óptimas compatibles con su personalidad y
sus posibilidades de adaptación. El estrés es
indispensable en la vida, es la consecuencia
de las actividades de las personas. No
obstante, si la dosis de estrés no es la
óptima, ya sea por exceso o por carencia, el
estrés se convierte en distrés y exige una
adaptación particular del organismo por
encima de las normas fisiológicas, tanto en
el aspecto biológico como en el físico y en el
psicológico.
Cuando la persona funciona por
debajo del umbral óptimo del estrés, el or-
ganismo está subestimado, poco solicitado
física, psicológica y biológicamente. Si el
reposo es excesivo, se traduce en enojo y
fatiga. Por el contrario, cuando se funciona
por encima del nivel óptimo, el organismo
se encuentra superestimulado, agotado por
cansancio, demasiado solicitado, sometido a
una adaptación excesiva que exige una se-
creción importante de hormonas de adapta-
ción (adrenalina y cortisona), responsables
de efectos secundarios y de alteraciones me-
tabólicas y orgánicas.
A cada persona le conviene conocer
tanto su nivel de estrés, sus límites y ca-
pacidad de adaptación así como la dosis de
presión que puede soportar, para evitar si-
tuarse en condiciones que superen su um-
bral de tolerancia al estrés. Al respecto,
Melgosa (1995) señala que una cantidad
moderada de tensión vital, esto es, de es-
trés, resulta saludable, por cuanto ayuda a
alcanzar metas elevadas y a resolver pro-
blemas difíciles. Menciona que:
Se ha comparado con acierto el estrés a las cuerdas
de una guitarra, que necesitan la tensión justa para
emitir su sonido con precisión. Las cuerdas afinadas
de la guitarra sonarán maravillosamente en las
manos de un músico experto, porque mantiene una
cierta tensión. Esas mismas cuerdas, si están flojas,
aún en las manos del mejor guitarrista, no sonarían,
o su sonido resultaría repelente.... Sin embargo, si las
tensamos demasiado, el sonido resultará igualmente
desagradable. Además alguna cuerda acabará
rompiéndose, e inutilizaría la guitarra (pp. 25-26).
 Revista Educación 33(2), 171-190, ISSN: 0379-7082, 2009 175
Fases del estrés
Generalmente, el estrés no sobreviene
de manera repentina. El organismo del ser
humano posee la capacidad para detectar
las señales de que se está ante un evento
productor de este. Desde que aparece
hasta que alcanza su máximo efecto, se
pasa por tres etapas: alarma, resistencia y
agotamiento (Melgosa, 1995).
En cuanto a la fase de alarma, cons-
tituye el aviso claro de la presencia de un
agente estresante. Las reacciones fisiológi-
cas ante este agente son las primeras que
aparecen para advertir a la persona que
debe ponerse en estado de alerta una vez
percibida la situación; por ejemplo, cuando
hay exceso de trabajo o estudio, esta fase
puede hacerle frente y resolver esto de la
mejor forma posible, con lo cual la verdade-
ra señal de estrés no llega a materializarse.
Solamente cuando la barrera estresante su-
pera a la persona y esta se da cuenta de que
sus fuerzas no son suficientes, puede decir-
se que toma conciencia del estrés existente,
lo cual la sitúa así en la fase de alarma.
Cuando el estrés prolonga su presen-
cia más allá de la fase de alarma, la perso-
na entra en la segunda fase, denominada
de resistencia. Intenta continuar enfren-
tado la situación, pero se da cuenta de que
su capacidad tiene un límite y, como conse-
cuencia de esto, se frustra y sufre. Empieza
a tomar conciencia de que está perdiendo
mucha energía y su rendimiento es menor,
lo cual la hace tratar de salir adelante, pero
no encuentra la forma; esto hace que esta
situación se convierta en un círculo vicioso,
sobre todo cuando va acompañada de ansie-
dad por un posible fracaso.
Posteriormente, se presenta la fase
de agotamiento que es la fase terminal del
estrés. Esta se caracteriza por la fatiga, la
ansiedad y la depresión, las cuales pueden
aparecer por separado o simultáneamen-
te. La fatiga incluye un cansancio que no
se restaura con el sueño nocturno, y gene-
ralmente va acompañada de nerviosismo,
irritabilidad, tensión e ira. Respecto de la
ansiedad, la persona la vive frente a una
diversidad de situaciones, no solo ante el
agente estresante, sino también ante expe-
riencias que normalmente no se la produci-
rían. En cuanto a la depresión, la persona
carece de motivación para encontrar pla-
centeras sus actividades, sufre de insom-
nio, sus pensamientos son pesimistas y los
sentimientos hacia sí misma son cada vez
más negativos.
Es importante tomar conciencia de
que todas las personas tienen un límite y
que, si este es respetado, tendrán la opor-
tunidad de que tanto su calidad como espe-
ranza de vida se vean mejoradas.
La respuesta al estrés
Como se mencionó anteriormente, se
han identificado tres fases en la respuesta
al estrés: alarma, resistencia y agotamien-
to. La alarma, según explican Neidhardt
et al. (1989), se produce cuando el cerebro
percibe un factor causante de estrés. El ce-
rebro envía de inmediato un mensaje a la
glándula pituitaria que inicia la segrega-
ción de una hormona, la cual induce a que
otras varias glándulas inicien la producción
de adrenalina. El efecto consiste en poner a
todo el organismo en un estado general de
alerta. Las señales más aparentes de que se
han activado los sistemas de respuesta son:
pulso rápido, aumento de la sudoración, co-
razón que palpita fuertemente, estómago
contraído, brazos y músculos de las piernas
en tensión, respiración entrecortada y rápi-
da, dientes apretados con firmeza, mandí-
bulas cerradas, incapacidad para permane-
cer quieto y emociones intensas.
Cuando la persona manifiesta
esos síntomas, es indicativo de que está
preparada para enfrentar un peligro,
amenaza o situación comprometida, sea
real o imaginaria. No obstante, este estado
es pasajero y reservado solo para reaccionar
ante situaciones extremas, puesto que el
organismo no podría mantenerlo como un
estado duradero.
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Melgosa (1995) explica la fisiología
del estrés mencionando que todas las seña-
les de alarma que llegan al cerebro son en-
viadas al hipotálamo, el cual es un pequeño
órgano situado en el centro de la masa ce-
rebral. El hipotálamo transmite estos men-
sajes a todo el organismo por vía nerviosa y
por vía sanguínea.
Por vía nerviosa, los estímulos pro-
ducidos por el hipotálamo se transmiten al
sistema nervioso simpático, que regula las
funciones orgánicas. Estos estímulos llegan
a producir alteraciones en el funcionamien-
to de los órganos y también alcanzan a la
médula de las glándulas suprarrenales, lo
que provoca un aumento en la secreción de
adrenalina y noradrenalina, las cuales pa-
san a la sangre y producen también altera-
ciones sobre todo el organismo.
En cuanto a la vía sanguínea, el
hipotálamo estimula a la hipófisis, la cual
segrega diversas hormonas que, al pasar a
la sangre, actúan sobre todo el organismo.
La hormona más importante de las que
segrega la hipófisis cuando es estimulada
por el hipotálamo es la corticotropina (ACTH
u hormona del estrés), la cual hace que en
la corteza de las glándulas suprarrenales
se produzca otra hormona, la cortisona, que
produce numerosos efectos y alteraciones sobre
el organismo. Otras hormonas segregadas por
la hipófisis actúan sobre la glándula tiroides,
los testículos o los ovarios provocando efectos
importantes sobre muy diversos órganos.
Además de las respuestas físicas,
existen otras respuestas ante el estrés.
Neidhardt et al. (1989) las categorizan en
dos grupos: las psíquicas y las de conducta.
Respecto de las respuestas psíquicas, las
más generalizadas son: incapacidad para
concentrarse; dificultad para tomar decisio-
nes, incluso las más sencillas; pérdida de la
confianza en sí mismo o en sí misma; irrita-
bilidad; preocupaciones y ansiedad; temores
irracionales o pánico sobrecogedor.
El estrés con frecuencia viene acom-
pañado de emociones como exaltación, de-
presión o ira, de una intensidad variable
dependiendo de la situación. Cuando esto
ocurre, lo más apropiado es expresar esas
emociones, lo que ayuda a superar el estrés.
Las emociones no expresadas o reprimidas,
sean positivas o negativas, generalmente
producen estrés.
En cuanto a las respuestas de conduc-
ta, se mencionan algunas como: aumento en
el empleo de medicamentos, tics nerviosos,
distracción, proclividad a los accidentes,
comer en exceso o falta de apetito, dormir
demasiado o insomnio, aumento en el con-
sumo de alcohol o drogas, impulsividad y
agresividad.
También Melgosa (1995) se refiere a
este tema de las respuestas al estrés, las
cuales sitúa en tres grandes categorías:
cognitivas, emotivas y conductuales. A con-
tinuación se explican.
Área cognitiva (pensamientos e ideas)
La persona tiene dificultad para
permanecer concentrada en una actividad
y presenta una frecuente pérdida de aten-
ción. La retención memorística se reduce,
tanto en la memoria a corto plazo como a
largo plazo. Los problemas que exigen una
reacción inmediata y espontánea se resuel-
ven de una manera impredecible. Cualquier
problema que requiera actividad mental
tiende a solucionarse con un número ele-
vado de errores. Por lo general, la persona
se siente incapaz de evaluar acertadamen-
te una situación presente y tampoco puede
acertar a proyectarla en el futuro. Además,
la manera de pensar no sigue patrones ló-
gicos y coherentes dentro de un orden, sino
que se presenta desorganizada.
Área emotiva (sentimientos y emociones)
La persona experimenta dificultad
para mantenerse relajada tanto física como
emotivamente. Aparte de los desajustes fí-
sicos reales, se empieza a sospechar de nue-
vas enfermedades (hipocondría), aparecen
rasgos como el desarrollo de la impaciencia,
la intolerancia, el autoritarismo y la falta
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de consideración por otras personas. Los
principios morales que rigen la vida de la
persona se relajan y se posee menor domi-
nio propio. Hay un aumento de desánimo y
un descenso del deseo de vivir. La autoesti-
ma también se ve afectada por pensamien-
tos de incapacidad y de inferioridad.
Área conductual (actitudes y
comportmientos)
En el lenguaje se presenta una in-
capacidad para dirigirse oralmente a un
grupo de personas de forma satisfactoria,
puede darse tartamudez y un descenso de
fluidez verbal. La persona experimenta fal-
ta de entusiasmo por las aficiones preferi-
das, así como por sus pasatiempos favoritos.
Es frecuente el ausentismo laboral y esco-
lar, así como un aumento del consumo de
alcohol, tabaco, café u otras drogas. El nivel
de energía disponible fluctúa de un día para
otro. Los patrones de sueño se alteran. Ge-
neralmente se sufre de insomnio y se llega
a veces a una extremada necesidad de dor-
mir. En cuanto a las relaciones interperso-
nales, aumenta la tendencia a la sospecha,
se tiende a culpar a las otras personas o a
atribuirles responsabilidades propias. Tam-
bién hay cambios en la conducta, tales como
reacciones extrañas y la aparición de tics,
o sea, actitudes que no sean propias de la
persona. Incluso pueden manifestarse ideas
suicidas e intentos de llevarlas a cabo.
Se considera que cuando una persona
se encuentra bajo el efecto del estrés pue-
de aumentar su capacidad de percepción,
de memoria, de razonamiento y de juicio
durante un periodo de tiempo limitado; no
obstante, cuando la tensión se lleva más
allá del límite, sobreviene el declive y se
observan dificultades en las capacidades
cognitivas, tales como la dificultad para
concentrarse y la pérdida de memoria. Esta
situación puede apreciarse en estudiantes
que acuden a un examen y, debido a la ten-
sión del momento, no logran responder a
las preguntas. Asimismo, la capacidad de
razonar, de resolver problemas o de emitir
juicios se ve menoscabada por la presencia
del estrés. Ocurre cuando la persona dice
encontrarse “bloqueada” y dice no poder ni
saber cómo reaccionar ante una situación.
Otra reacción común de la persona
sometida a estrés es la frustración. Este
estado anímico la irrita; de hecho, diversos
especialistas vinculan la frustración con la
agresividad. Asimismo, con mucha frecuen-
cia la persona estresada presenta síntomas
de ansiedad, tales como la aprehensión, la
preocupación, la tensión y el temor por el
futuro. Sobre la ansiedad, señala Melgosa
(1995):
La ansiedad es una de las más peligrosas
manifestaciones psicológicas del estrés. Es normal
experimentar cierto grado de ansiedad ante las
situaciones inciertas; pero la ansiedad excesiva es
una forma de neurosis que no beneficia ni al sujeto
ni a los que con él conviven. Además, no hemos de
olvidar la estrecha vinculación que existe entre
estrés y ansiedad, y que muchas personas, que en
la actualidad sufren los efectos devastadores de la
ansiedad, iniciaron sus “hábitos” ansiosos en medio
de situaciones estresantes (p. 40).
En cuanto a la depresión, se consi-
dera que es uno de los riesgos terminales
del estrés. Cuando este ha continuado más
allá de la fase de alarma y se ha mantenido
constante durante un tiempo prolongado en
la fase de resistencia, se entra en la fase
de agotamiento, en la cual el resultado más
próximo es la depresión. La persona depri-
mida ya no realiza proyectos ni siente de-
seos de proponerse ninguno y el inicio de
toda jornada le resulta demasiado pesado
(Bensabat, 1987). En síntesis, la dolorosa
pérdida de la autoestima, sin perspectiva
alguna de modificación, es un estado que se
torna permanente.
Otra forma de reacción al estrés
son las enfermedades psicosomáticas.
Al respecto, las terapias de la conducta
consideran que ciertas personas son capaces
de provocar en ellas mismas reacciones
nocivas de estrés de acuerdo con su forma de
pensar, de percibir y de responder al mundo
exterior y a la relación con otras personas.
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Un enfrentamiento inadecuado del estrés
llega hasta la aparición de síntomas y
trastornos psicosomáticos (Bensabat,
1987). Sobre este tema Melgosa (1995)
explica que: “se entiende por trastornos,
reacciones o enfermedades psicosomáticas,
aquellas dolencias que dan manifestaciones
orgánicas, pero tienen su origen en causas
psicológicas, como el propio estrés u otros
estados mentales adversos” (p. 44).
Además, este autor señala que prácti-
camente todos los órganos vitales del cuerpo
humano pueden, directa o indirectamente,
verse afectados por los estados emocionales.
Debido a esto, es amplia la gama de dolen-
cias psicosomáticas; por ejemplo: cutáneas,
alopecia (caída del pelo), acné, urticaria,
psoriasis. Del aparato locomotor: dolores de
espalda, calambres musculares, reumatis-
mo. Respiratorias: asma, alergia, rinitis,
bronquitis. Genitourinarias: vaginismo,
impotencia, síndrome premenstrual, mic-
ciones dolorosas. Endocrinas: hipertiroidis-
mo, obesidad. Nerviosas: ansiedad, debili-
dad, dolores musculares, cefaleas, tics. De
los ojos: conjuntivitis.
Causas del estrés
Cualquier situación que la persona
perciba como una demanda o una amenaza
o que exija un rápido cambio es productora
de estrés. No obstante, debe recordarse que
no todas las situaciones ni todos los facto-
res estresantes son negativos. Por ejemplo,
obtener un buen resultado en una prueba
académica o ser ascendido en el trabajo pue-
den causar estrés de una forma positiva.
Además, dependiendo de la forma en que se
perciban los diversos factores estresantes,
se producen distintos impactos en las per-
sonas.
En general, puede decirse que exis-
ten dos grandes fuentes fundamentales del
estrés. En primer lugar, están los agentes
estresantes que provienen de circunstan-
cias externas como del ambiente, de la fa-
milia, del trabajo, del estudio, entre otras.
En segundo lugar, se encuentra el estrés
producido por la persona misma, es decir,
por sus propias características de persona-
lidad y por su forma particular de enfrentar
y solucionar los problemas.
Por otra parte, los factores de estrés
no siempre son conocidos, y puede que sean
desconocidos, subestimados, inconscien-
tes y descubiertos solamente después de
un diálogo o un análisis (Bensabat, 1987).
Las angustias, las fobias y las obsesiones
son causas de estrés. Su origen es con fre-
cuencia inconsciente y va unido a antiguos
traumatismos físicos o psico-afectivos. Los
trastornos mentales, las depresiones y la
neurosis son a la vez una fuente de estrés
y el resultado de situaciones causantes de
este, las cuales pueden ser conscientes o
generalmente inconscientes y se remontan
hasta la infancia. La frustración, estar pen-
diente constantemente de un asunto, el te-
mor, el recelo, el sentimiento de insatisfac-
ción, la ausencia de motivación y de sentido
de la vida son otras causas con frecuencia
de origen inconsciente y responsables de
una tensión psicológica constante.
Diferentes autores asocian los dis-
tintos tipos de afrontamiento al estrés de
acuerdo con las diferencias en los rasgos de
personalidad. Holahan y Moss (1986) men-
cionan que la autoestima, el autodesprecio,
el dominio y la buena disposición son ejem-
plos de rasgos de la personalidad que des-
empeñan un papel importante frente a las
situaciones estresantes.
Friedman y Rosenman (citados por
Melgosa 1995 y Bensabat, 1987) establecie-
ron la distinción entre dos tipos de persona-
lidades, a las que denominaron el tipo A y el
tipo B; asimismo, posteriormente se mencio-
na un tipo C. Por supuesto existe una gama
de tipos intermedios con características de
los distintos tipos, pero esta simplificación
resulta útil para que la persona pueda de-
terminar hacia qué tipo de personalidad se
inclina más.
El tipo A es extrovertido; corresponde
a las personas que exteriorizan su
respuesta al estrés mediante reacciones
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excesivas. La menor contrariedad se
traduce en irritabilidad y en excesos
importantes y desproporcionados de cólera
en relación con los factores estresantes.
Este tipo de personalidad corresponde a
personas ambiciosas e impulsivas que viven
constantemente bajo tensión, asumen una
actitud de competencia con el medio y con
ellas mismas queriendo siempre hacer más
y ser mejores; son perfeccionistas, siempre
se conducen con prisa, pendientes del reloj,
preocupadas por el tiempo y los plazos de
vencimiento. Estas personas poseen un
sentido agudo de la realidad, son impacientes
crónicos, se empujan a sí mismas y a las
demás, tienen dificultades para relajarse,
se enfrascan en sus trabajos, sacrificando
muchas veces otras dimensiones de su vida,
como la familiar y la afectiva.
La persona con el tipo de personalidad
C, por el contrario, es introvertida y obsesi-
va. Corresponde a la persona que interioriza
su reacción al estrés. Aparentemente son re-
signadas y apacibles, pero se trata de falsas
calmas, puesto que sufren en silencio.
El tipo de personalidad B es interme-
dio, el modo ideal de comportamiento. Co-
rresponde a la persona que domina de for-
ma adecuada y natural su estrés, reacciona
con calma, con prudencia y con una buena
perspectiva de la situación. Su carácter es
optimista. Este tipo de personalidad es mi-
noritario, mientras que los tipos A y C son
más frecuentes entre la población.
Las personas del tipo A están más
predispuestas a la patología cardiovascular,
hipertensión arterial, angina de pecho, in-
farto del miocardio y hemorragia cerebral.
También tienen más predisposición a pade-
cer de úlceras gastroduodenales y obesidad,
la cual se debe, con mucha frecuencia, a
una compensación alimentaria de las frus-
traciones y el nerviosismo. Las personas del
tipo C están más predispuestas a la depre-
sión nerviosa, a los reumas, a las infeccio-
nes, a la alergia y presentan muchas veces
una disminución importante de las defen-
sas inmunitarias. Las personas del tipo B
son naturalmente las más protegidas.
Algunas conductas típicas de la
personalidad de tipo A son el movimiento
constante, la impaciencia, una expresión
facial tensa, generalmente se siente
insatisfecha con su situación, es competitiva,
se queja con frecuencia, su conversación es
rápida y a un volumen alto, con altibajos y
énfasis, expresiva y gesticulante, responde
de inmediato, la respuesta es breve y
directa, apresura al interlocutor o lo
interrumpe con frecuencia. Por el contrario,
en la personalidad de tipo B la conducta
es de tranquilidad motriz, de calma, la
expresión facial es relajada, la risa suave, la
persona está generalmente satisfecha con su
situación, evita las situaciones competitivas
y rara vez se queja, su conversación es
pausada y a bajo volumen, en tono uniforme,
con gesticulación moderada, responde tras
una pausa, ofrece respuestas más bien
extensas, escucha con atención y espera
para responder.
Navas (citado por Naranjo, 2004a)
menciona algunas recomendaciones que se
sugieren para modificar conductas de la per-
sonalidad de tipo A, entre ellas: aprender a
organizar el tiempo, especialmente el de la
“enfermedad de la prisa”, no anteponer el ego
ante lo que se hace para evitar sentimien-
tos hostiles, planificar el trabajo, desarrollar
pasatiempos, el hábito de la lectura, la re-
creación y el contacto con la naturaleza, par-
ticipar en actividades donde no se tenga que
estar compitiendo, aprender a delegar tareas
y dar tiempo razonable a las demás personas
para que las realicen, comer disfrutando de
la comida y aprender a relajarse.
En cuanto a las causas del estrés,
Melgosa (1995) hace referencia a experien-
cias traumáticas, las molestias cotidianas,
el ambiente físico y social, las elecciones
conflictivas y algunas circunstancias estre-
santes típicas que se presentan a lo largo
de la vida.
Las experiencias traumáticas, tanto
si provienen de catástrofes naturales
como terremotos o huracanes, así como si
son provocadas por humanos, tales como
accidentes o agresiones, aportan una
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cantidad considerable de estrés durante y
después del acontecimiento. Las personas
víctimas de experiencias traumáticas
pasan por un periodo de estrés que sigue
tres pasos: el primero es una ausencia de
respuesta, la persona parece ida, como
ajena a lo ocurrido; el segundo paso se
evidencia por la incapacidad para iniciar
una tarea por simple que sea; en el tercer
paso, finalmente, la persona entra en una
etapa de ansiedad y aprehensión en la que
revive las escenas mediante fantasías o
pesadillas. Algunas veces puede sufrir un
agudo sentimiento de culpabilidad, sobre
todo en aquellos casos en que otras personas
han perdido la vida.
Asimismo, las molestias cotidianas
tales como perder el autobús o llegar tarde
a una cita crean tensión. Si estas situacio-
nes se presentan con mucha frecuencia y la
persona permite que la afecten, se puede
llegar a niveles de estrés muy altos, como si
este fuera producto de un evento estresan-
te de gran magnitud. También el ambiente
físico que rodea a las personas contribuye
a generar, en mayor o menor grado estrés;
por ejemplo, el exceso de ruido y la escasez
de espacio vital.
Otro factor causante de estrés es
cuando la persona tiene que decidir entre
dos o más opciones. Independientemente de
si estas son negativas o positivas, es su si-
militud la que crea la dificultad de elección.
Dependiendo de la cualidad positiva o ne-
gativa de las opciones, se han identificado
cuatro tipos de conflictos que surgen a la
hora de elegir, descritos a continuación.
El primero es el conflicto de evita-
ción-evitación. Se trata de la presencia de
dos situaciones que se perciben como nega-
tivas y que sumergen a la persona en un
conflicto por el cual trata de evitar ambas;
no obstante, en la mayoría de los casos tiene
que optar por una, probablemente la menos
perjudicial. El segundo conflicto es el de
atracción-atracción. En ésta ambas situa-
ciones se perciben como positivas y se de-
sean a la vez, pero igualmente la persona
debe decidirse por una de ellas. El tercer
conflicto es el de atracción-evitación. Este
tipo de conflicto ocurre ante la presencia
de una situación que se percibe al mismo
tiempo como positiva y negativa. Por ejem-
plo, obtener una beca para estudiar en el
extranjero que implica dejar a la familia.
El cuarto y último conflicto es el de doble
atracción-evitación. Este aparece como re-
sultado de la existencia de dos situaciones,
cada una de ellas con componentes positi-
vos y negativos a la vez.
Para tomar decisiones se recomienda
no actuar o decidir impulsivamente, anotar
las opciones posibles, analizar las ventajas
e inconvenientes de cada una de ellas, pro-
yectar las opciones en el futuro inmediato,
seleccionar la opción que se considere como
la más provechosa y aceptarla con sus con-
secuencias.
Diversos autores consideran también
las relaciones humanas como una causa
central del estrés, debido a la necesidad del
ser humano de afecto y pertenencia. Kaplan
(citado por Hays y Oxley, 1996) menciona
que aquellas personas que logran mante-
ner relaciones adecuadas con otras tienen
menor tendencia de padecer enfermedades
físicas y psicológicas. Cuando ocurre la si-
tuación contraria, las personas presentan
problemas de adaptación al ambiente y al
afrontar el estrés. El fracaso en los intentos
de comunicación lo genera cuando se esca-
pan datos y detalles importantes, cuando se
expresa algo pero no se consigue que la otra
persona comprenda exactamente lo que de-
sea, cuando se dice sí y lo que se quería decir
era no o viceversa; es decir, no se logra una
comunicación asertiva y clara. Los ejemplos
anteriores son de situaciones que provocan
que la persona se sienta confundida y actúe
con angustia y tensión.
Prevención del estrés
Para poder prevenir y afrontar
el estrés de manera óptima, el primer
requisito es que la persona se fortalezca
física y psicológicamente, de manera que
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pueda hacer frente y resistir las inevitables
circunstancias de la vida. Es importante
también que aprenda a disminuir el nivel de
estrés de las situaciones personales, de modo
que no superen las propias resistencias.
Otro factor relevante para lograr el éxito
ante al estrés es la actitud o la forma en que
la persona asuma y analice las situaciones
que enfrenta.
Sobre este tema de las actitudes ante
situaciones que provocan estrés, Lazarus y
Folkman (1986) plantean que las personas
evalúan los agentes estresantes de tres for-
mas distintas. La primera opción es consi-
derar al agente como un daño irreparable
ya ocurrido. En este caso, la persona sufre
el riesgo de permanecer lamentándose del
pasado y obstruir toda estrategia repara-
dora. Por otra parte, si percibe la situación
como una amenaza tiende a ver el futuro
con pesimismo, de forma incierta y es pro-
bable que la ansiedad se apodere de ella.
Finalmente, si la persona asume el agente
estresante como un reto, se sentirá con ma-
yor capacidad para enfrentar la situación y
buscar posibles alternativas de solución.
Otros aspectos a los que se debe pres-
tar atención para prevenir el estrés, de
acuerdo con autores tales como Bensabat
(1987), Melgosa (1995) y Neidhardt et al.
(1989), son, por ejemplo: el ejercicio físico y
el reposo, la alimentación, el contacto con la
naturaleza, el tiempo libre, la planificación
del tiempo, objetivos y actividades.
En cuanto al ejercicio y el reposo, se
menciona que la mayoría de las personas
que sufren de estrés no practican ejercicio
físico ni son capaces de lograr un descanso
adecuado, lo cual genera un círculo vicioso
de difícil salida. Empezar a practicar ejerci-
cio es la forma más sencilla y eficaz de salir
de ese círculo y, además, el reposo necesario
para recuperar la energía se facilita cuando
se realiza ejercicio de manera regular.
El ejercicio físico proporciona una
serie de beneficios opuestos a la acción del
estrés, entre ellos: aumenta la eficacia del
corazón; mejora la circulación sanguínea;
reduce el nivel de colesterol; favorece
la producción de endorfinas, que son
responsables del estado de bienestar general;
relaja los músculos; ayuda a mantener la
flexibilidad de las articulaciones; quema el
exceso de energía permitiendo mantener el
peso ideal; favorece la oxigenación de las
células y ayuda a controlar la hipertensión;
asimismo, facilita el descanso, favorece
la eliminación de toxinas, aumenta la
capacidad y agilidad mental, mejora el
estado de ánimo y favorece el buen humor
y la autoestima.
Sobre el descanso, este debe ser coti-
diano, semanal y anual. Además, debe ser
de calidad, de modo que permita recuperarse
del desgaste tanto físico como psíquico que
conlleva la realización de las actividades.
Los buenos hábitos relacionados con
la alimentación son importantes siempre,
pero sobre todo cuando hay estrés, esto
por cuanto si la persona está sufriendo
de este tiende a comer en exceso, a no
comer lo necesario o hacerlo deprisa y en
cualquier momento. Además, cuando el
organismo se encuentra estresado, emplea
una mayor cantidad de energía y de manera
rápida, lo cual añade una carga al sistema
cardiovascular.
Algunas recomendaciones sobre
hábitos alimenticios son: comer despacio
masticando correctamente los alimentos
y a horas fijas; controlar la cantidad de
grasa que se ingiere; consumir frutas,
verduras y cereales integrales en cantidad
suficiente; reducir la ingesta de azúcar,
sal y condimentos; asegurarse de ingerir
vitaminas del complejo B por cuanto son
fundamentales para conservar el equilibrio
nervioso y una buena función cerebral,
al igual que de la vitamina C; reducir
al mínimo el consumo de productos que
contengan grasa animal para reducir el
nivel de colesterol; controlar el peso y tomar
suficiente agua, de la cual se sugiere tomar
entre un litro y litro y medio fuera de las
comidas y aparte de la que por su propia
naturaleza contienen los alimentos.
El contacto con la naturaleza es una
experiencia relajante integral que ayuda a
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prevenir el estrés. La persona obtiene de
la interacción con ella paz y salud. La na-
turaleza ofrece múltiples beneficios, entre
ellos la vista se recrea con el paisaje y los
colores, el oído con los sonidos naturales,
el olfato con los olores silvestres, el gusto
con alimentos saludables tomados de este
ambiente y el organismo entero con el aire
puro y el sol.
Utilizar de forma adecuada el tiempo
libre permite también prevenir de mejor for-
ma el estrés, por cuanto compensa los efectos
negativos del exceso de trabajo o de estudio,
ayuda a afianzar las relaciones familiares y
sociales y permite cambiar el ritmo y dejar
de lado los problemas cotidianos.
La planificación personal también
ayuda a prevenir el estrés. Se sugieren
dos pasos: primero, identificar los objetivos
personales clasificando lo que para la
persona es realmente importante, mediante
el establecimiento de una escala de
prioridades. Y segundo, organizar el tiempo
disponible de la mejor manera elaborando,
por ejemplo, un programa realista de
actividades que permita cumplir con estas
sin un exceso de presión.
Bensabat (1987) ofrece algunas su-
gerencias prácticas anti-estrés, entre ellas:
hacer un inventario de los factores habi-
tuales de estrés y tratar de eliminar los
que son responsables de tensiones inútiles;
sustraerse de allegados o familiares cuan-
do se sienta la necesidad de ello; no dudar
en interrumpir una reunión o entrevista
cuando se sienta demasiada presión; rea-
lizar pausas durante la jornada de trabajo
o de estudio, o sea, aislarse, relajarse y no
pensar en nada; no tratar de complacer a
todas las personas, pues de todos modos no
se logrará; no participar en situaciones que
desagraden; pensar más en sí mismo o en
sí misma y procurarse bienestar; desarro-
llar un pensamiento positivo y constructivo
de las cosas; no guardarse sentimientos y
pensamientos que se desean expresar; no
conceder a las cosas más importancia de la
que tienen, puesto que es una pérdida de
tiempo y de energía; aprender a aceptar
que algunas veces se pierde; amar lo que se
hace y vivir al ritmo de la propia capacidad
de adaptación.
Afrontar el estrés
El estrés puede ser controlado. La
persona puede adiestrarse para desarrollar
determinadas habilidades que le ayuden a
identificar factores potenciales de estrés y a
modificar reacciones perjudiciales ante él.
Una de las habilidades que se pueden
desarrollar es la de lograr relajarse. La rela-
jación proporciona resultados muy satisfac-
torios en el tratamiento del estrés. Además
del beneficio inmediato que brinda, otorga a
la persona la sensación de estar en control
de sí misma, de que el estado de tensión no
se escapa de su voluntad y que por lo tanto
es una situación controlable. La práctica de
la relajación concede una sensación placen-
tera de gran tranquilidad mental y disten-
sión muscular completa. Cuando la tensión
es muy fuerte, se requiere que la relajación
sea profunda para que resulte eficaz. No obs-
tante, pese a sus múltiples beneficios, tiene
el inconveniente de que no puede practicar-
se de manera inmediata cuando se presenta
una situación productora de estrés. En estos
casos, se recomienda una forma de relajación
rápida basada en la respiración, la cual con-
siste en tres pasos: de primero se debe respi-
rar profundamente reteniendo el aire tres o
cuatro segundos y exhalándolo lentamente,
lo cual se repite dos o tres veces; de segun-
do, la persona se repite mentalmente varias
veces la frase: estoy tranquila (o tranquilo),
me siento en calma; de tercero, se vuelve a
respirar según la forma indicada.
Otra forma de controlar el estrés es
aprender a preocuparse constructivamente.
De acuerdo con Melgosa (1995), existen dos
tipos de preocupación: la destructiva y la
constructiva. La preocupación destructiva es
aquella que no está provista de estrategias de
solución, es repetitiva, recurrente y obsesiva.
Puede centrarse en torno a un suceso del
pasado que no puede cambiarse o a uno del
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futuro que es incierto. Es preocuparse por
preocuparse y contribuye al empeoramiento
de la situación. En cuanto a la preocupación
constructiva, es racional, incluye planes
y métodos para afrontar los agentes
productores del estrés y, fundamentalmente,
se centra más en las posibles soluciones que
en el problema en sí.
Las cogniciones desempeñan un pa-
pel central en el afrontamiento del estrés. El
modelo cognitivo plantea la hipótesis de que
las percepciones que se tengan de los eventos
influyen sobre las emociones y los comporta-
mientos de las personas. De acuerdo con Beck
y Ellis (citados por Naranjo, 2004a) las situa-
ciones no determinan los sentimientos, sino el
modo en que la persona las interpreta; es de-
cir, la respuesta emocional está condicionada
por la percepción de la circunstancia.
Autores como Beck, Emery y Green-
berg (citados por Garrido y García, 1994)
afirman que el organismo es un todo unita-
rio formado por un grupo de subsistemas re-
lacionados entre sí: afectivo, conductual, fi-
siológico y cognitivo. El sistema cognitivo es
el que recibe y envía información a los otros
subsistemas y regula el comportamiento de
estos poniendo en marcha o inhibiendo cier-
tas respuestas de ellos en función del signi-
ficado que le da a la información de que dis-
pone. La evaluación negativa realizada por
el sistema cognitivo provoca en los sistemas
conductual y afectivo conductas y sentimien-
tos negativos, de acuerdo con la interpreta-
ción hecha. Se presentan entonces conductas
como la huida, la evitación o el dejar de rea-
lizar actividades; asimismo, emociones como
apatía, tristeza, ansiedad y temor.
Beck (citado por Feixas y Miró, 1993)
ha identificado una serie de lo que ha deno-
minado errores cognitivos, los cuales favo-
recen la presencia no solo del estrés, sino
también de depresión y ansiedad. Estos
errores cognitivos son:
Pensamiento absolutista de todo o
nada. Se manifiesta en la tendencia de ver
las experiencias según dos posibilidades
opuestas tomando una de ellas.
Sobregeneralización. Proceso de
establecer una regla o conclusión general
a partir de detalles que no la justifican
por tratarse de hechos aislados que no se
pueden aplicar a otras situaciones.
Filtro mental. Se trata del proceso de
filtrar la experiencia de modo que se atien-
de solo a un detalle de la situación sin darse
cuenta de otros aspectos, tal vez positivos,
que suceden alrededor.
Descalificación de lo positivo. Se re-
chazan las experiencias positivas, insistien-
do en que no cuentan por un motivo u otro.
De esta forma se mantienen las creencias
negativas.
Sacar conclusiones precipitadas. Esto
ocurre sin disponer de datos suficientes que
las apoyen.
Engrandecer o minimizar. Se exage-
ra la importancia de unos acontecimientos
en detrimento de otros.
Deberes e imperativos. Se trata de au-
toimposiciones que la persona se hace. Ge-
neralmente no son realistas y esta se exige
más de lo que puede dar.
Personalización. Tendencia que tiene
la persona de atribuirse a sí misma la res-
ponsabilidad de errores o hechos externos
aunque no haya base para ello.
De acuerdo con Ellis y Abrahams
(1980), una actividad cognoscitiva disfun-
cional acarrea reacciones emocionales y
conductas de inadaptabilidad. Por otra par-
te, los pensamientos racionales, los senti-
mientos apropiados y la conducta afectiva
favorecen la sobrevivencia y el bienestar de
la persona. Ellis (citado por Garrido y Gar-
cía 1994) define irracional como: “cualquier
pensamiento, emoción o comportamiento
que conduce a consecuencias contraprodu-
centes y autodestructivas que interfieren
de forma importante en la supervivencia y
felicidad del organismo” (p. 328).
De acuerdo con Ellis (citado por Na-
ranjo, 2004a), existen una serie de creen-
cias o ideas irracionales fundamentales,
a saber: la persona necesita ser querida y
aceptada por todas las demás; para que la
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persona sea aceptada, debe ser totalmente
competente y alcanzar todas las metas que
se proponga; cuando las cosas no resultan
como se quiere, la situación se vuelve horri-
ble y catastrófica; si algo parece peligroso
hay que preocuparse por ello permanente-
mente; la felicidad humana se debe a fac-
tores sobre los que no se tiene control algu-
no; es más fácil evitar que afrontar ciertas
dificultades y responsabilidades; la persona
necesita depender de otras y requiere siem-
pre de alguien más fuerte en quien confiar;
existe una solución única y adecuada para
cada problema y si no se encuentra se aveci-
na una catástrofe.
Semejante al modelo cognitivo, la
terapia racional-emotivo-conductual pro-
puesta por Albert Ellis considera que, esen-
cialmente, la persona misma produce sus
emociones y conductas mediante su sistema
de creencias y la forma en que interpreta
o piensa acerca de los acontecimientos. De
esta manera, las experiencias o circuns-
tancias (A), no producen directamente los
sentimientos y acciones (C), sino que estos
son producidos, más bien, por el sistema de
creencias, pensamientos o interpretaciones
de las situaciones (B). Esto es lo que se co-
noce como el modelo ABC de las emociones
y conductas de la persona en esta terapia.
Navas (citado por Naranjo 2004a)
describe una serie de métodos mediante
los cuales la persona puede lograr un mejor
control del estrés, que son:
• Establecer las situaciones causantes
del estrés. Aquellas que provocan su-
ficiente malestar como para determi-
nar que están afectando a la persona.
Se sugiere no incluir más de cinco.
• Medir el nivel de estrés. Se puede em-
plear una escala de medición para
cada una de las situaciones conside-
radas estresantes; por ejemplo: 0-2
poca dificultad, 3-5 moderada dificul-
tad, 6-10 mucha dificultad.
• Cambiar el pensamiento. Para ello,
se puede emplear el modelo descrito
anteriormente del ABC. La persona
se pregunta qué está pensando y qué
interpretación está dando en el punto
B a alguna situación en A que está
causando o aumentando el nivel de
estrés. El propósito principal es con-
trolar lo que ocurre en la mente, lo
cual permite poder enfrentar y tratar
de modificar la situación de una for-
ma más tranquila y racional.
• Disputa de pensamientos irracio-
nales. Cuando la persona toma con-
ciencia de que está pensando o in-
terpretando de forma irracional una
situación, debe disputarla creando
frases, pensamientos o interpretacio-
nes opuestas en términos más lógicos
y apegados a la realidad.
• Relajación física y mental. Usando la
imaginación y respiración adecuada
mediante el empleo de las técnicas de
relajación, la persona puede reducir
el nivel de tensión en distintos mo-
mentos del día.
• Fomentar la autoestima. La persona
tiene necesidad de sentirse valiosa.
Cuando la autoestima es positiva,
ayuda a enfrentar de una manera más
adecuada aquellos eventos productores
de estrés. Algunas sugerencias para
mejorar la autoestima son: aprender
a considerarse un ser valioso por
la sola razón de existir; aprender a
apreciar las fortalezas propias y no
solo vivir repasando las debilidades;
desarrollar relaciones con gente
que permita a la persona sentirse
apreciada y que la valore como un ser
humano valioso.
• Aceptación incondicional. Esto im-
plica que es necesario aprender a
apreciar el valor personal como algo
diferente a los actos y, al darse cuen-
ta de que estos son erróneos, se in-
tente modificarlos sin degradarse
como persona.
• Comunicación asertiva. Para superar
el estrés es necesario a aprender a
emplear una comunicación clara.
El desarrollo de la habilidad de
 Revista Educación 33(2), 171-190, ISSN: 0379-7082, 2009 185
comunicarse asertivamente facilita
la relación con las otras personas, por
tratarse de un estilo más adecuado,
eficaz y saludable de comunicación.
• Tratar de modificar el tipo A de per-
sonalidad. Esto debido a que, como se
mencionó anteriormente, correspon-
de a un estilo de comportamiento que
frecuentemente causa el estrés como
una respuesta.
Estrés en la educación
Diversos estudios se han centrado
en las fuentes de tensión de la población
estudiantil en las instituciones educati-
vas. Entre estas fuentes se puede citar la
inseguridad, la violencia física y psicológi-
ca, así como el sentirse inferior o incapaz.
Señala Rice (2000) que cualquier situación
que perturbe la armonía e interfiera en las
actividades de la clase puede ser fuente de
estrés y, ciertamente, afecta el funciona-
miento académico en el acontecer educati-
vo. Martínez y Díaz (2007) definen el estrés
escolar como:
El malestar que el estudiante presenta debido a fac-
tores físicos, emocionales ya sea de carácter interre-
lacional o intrarelacional, o ambientales que pueden
ejercer una presión significativa en la competencia
individual para afrontar el contexto escolar en ren-
dimiento académico, habilidad metacognitiva para
resolver problemas, pérdida de un ser querido, pre-
sentación de exámenes, relación con los compañeros y
educadores, búsqueda de reconocimiento e identidad,
habilidad para relacionar el componente teórico con
la realidad específica abordada (p. 5).
Además, desde el ingreso a la institu-
ción, la población estudiantil puede sufrir
de estrés durante el período lectivo, pues-
to que se requiere de un proceso de adap-
tación, la ejecución de asignaciones extra
clase, el cansancio cognitivo, los problemas
de indisciplina, entre otros; situaciones que
a su vez pueden ser indicadores de ciertos
malestares en el ámbito escolar y el deseo
de concluir el año lectivo.
Forero, López y Pardo (citados por
Martínez y Díaz, 2007) se refieren a una
investigación realizada por Witkin sobre el
estrés infantil que señala a la escuela como
una institución estresante de importancia,
debido a aspectos tales como la competiti-
vidad por el rendimiento académico, las ri-
validades entre compañeras y compañeros,
la participación en el salón de clase, la rea-
lización de pruebas, el temor al fracaso y a
decepcionar a madres y padres, y lograr la
aceptación entre un grupo de iguales. Todas
estas situaciones tienen además un impacto
negativo en la autoestima. En otra inves-
tigación realizada por Dumont, LeClerc y
Deslandes (2003), estos autores encontra-
ron que un alto porcentaje de estudiantes
de la muestra evidenciaban síntomas de an-
siedad antes de presentar una prueba.
La ansiedad, muchas veces produc-
to del estrés como se ha mencionado, es un
sentimiento vago y altamente desagradable
de temor y aprehensión. Es normal que el
estudiantado se preocupe cuando enfrenta
desafíos en la institución educativa, como
por ejemplo rendir bien en un examen. De
hecho, los investigadores han encontrado
que estudiantes exitosos presentan niveles
moderados de ansiedad; no obstante, algu-
nas y algunos presentan altos niveles de
ansiedad y se preocupan constantemente,
lo cual puede afectar en forma significativa
su habilidad de logro (Santrock, 2002).
Los niveles altos de ansiedad pueden
ser también el resultado de las expectativas
irreales y la presión de las madres y de los
padres respecto del logro educativo de sus
hijas e hijos. Muchas personas estudiantes
sienten mayor ansiedad conforme alcanzan
grados educativos superiores, en los que en-
frentan evaluaciones más frecuentes, com-
paraciones sociales e incluso experiencias
de fracaso. Cuando las instituciones edu-
cativas crean circunstancias como estas, es
más probable que contribuyan a aumentar
la ansiedad de la población estudiantil.
La presión que siente el estudiantado
por obtener un buen rendimiento escolar
puede provocarle una exacerbación de la
186 Revista Educación 33(2), 171-190-42, ISSN: 0379-7082, 2009
ansiedad (Morris, 1997). La evidencia indica
que las personas que sienten que no están
en control de los sucesos estresantes de su
vida son más propensas a experimentar
trastornos de ansiedad. Indica este autor
que cada vez con mayor frecuencia se
observan alteraciones emocionales en
estudiantes y también cómo la conducta
disruptiva y la agresividad surgen de
manera sorprendente.
Refiriéndose a este último tema, Ja-
due (2001) señala que el fracaso es fuente
de frustración en una institución educativa
que estimula la competitividad en sus es-
tudiantes. La frustración es uno de los fac-
tores que puede llevar a la conducta agre-
siva, ya que fomenta la hostilidad entre
estudiantes, de modo que cuando compiten
por tener un buen rendimiento académico
la violencia dentro de la escuela aumenta.
Otros factores tales como la carencia de
afecto, las situaciones económicas difíciles,
la información masiva de los medios de co-
municación y problemas del mismo ámbito
educativo generan estrés.
Las relaciones conflictivas entre estu-
diantes y personal docente funcionan como
otra situación estresante para la población
estudiantil, la cual puede interferir en su
desempeño académico exitoso. Esas relacio-
nes conflictivas son conceptualizadas como
interacciones discordantes y la falta de en-
tendimiento entre estas partes (Universi-
dad de Sevilla, 2005). Esta situación puede
derivar en estudiantes que se desmotivan,
además de desarrollar actitudes negativas
hacia la institución educativa.
Newcomer (1993) menciona que los
altos niveles de estrés y ansiedad reducen
la eficiencia en el aprendizaje, ya que
disminuyen la atención, la concentración y
la retención, con el consecuente deterioro en
el rendimiento educativo. A medida que va
procesando la información, el estudiantado
ansioso no logra organizar ni elaborar
adecuadamente los contenidos de las
materias y tiende a ser poco flexible para
adaptarse a los procesos de aprendizaje.
Es importante tomar en cuenta que, por su
misma naturaleza, el estrés y la ansiedad
dependen en gran medida del concepto que
las personas tengan de las demandas que
se les formulan en relación con la capacidad
de comprensión y control que encuentran en
sí mismas. Martínez y Díaz (2007) señalan
que: “el estrés escolar se dimensiona en el
desequilibrio psíquico, afectivo, cognitivo y
social del estudiante” (p. 12).
Wigfield y Eccles (citados por San-
trock, 2002) mencionan que se han creado
diversos programas de intervención para
reducir el alto nivel de estrés y ansiedad
en estudiantes. Algunos han incorporado
técnicas de relajación y otras estrategias
que pretenden modificar los pensamientos
negativos y autodestructivos y reemplazar-
los por pensamientos positivos y enfocados
en la tarea. Estos programas han mostrado
ser efectivos tanto para reducir el estrés y la
ansiedad como para mejorar el rendimiento
académico de la población estudiantil.
Conclusiones
El estrés, sobre todo el crónico o dis-
trés, tiene distintas repercusiones en la vida
de la persona y afecta muchas veces su salud
física y emocional, lo cual repercute a su vez
en otras áreas de su existencia, tales como
las relaciones interpersonales, el rendimien-
to laboral y académico y la vida familiar.
Las diferentes concepciones teóricas
sobre el estrés enfatizan distintos aspectos
de este. Algunas subrayan las respuestas
orgánicas y otras se centran en factores ex-
ternos generadores de reacciones psicológi-
cas y conductuales ante él. Por otra parte,
también hay concepciones que enfatizan en
las valoraciones cognitivas que realizan las
personas respecto de un evento estimando
factores tanto internos como externos; ade-
más, están las perspectivas más integrales
que consideran al estrés como una relación
dinámica entre la persona y el ambiente.
Se establecen diferencias entre distrés
y eustrés. En síntesis, podría decirse que el
primero puede ser fuente de un desequilibrio
 Revista Educación 33(2), 171-190, ISSN: 0379-7082, 2009 187
emocional, cognitivo o conductual, así como
de alteraciones psicosomáticas; el eustrés,
en cambio, se asocia con el bienestar físico,
mental y emocional. Lo más importante
es lograr un nivel moderado de estrés,
que permita enfrentar y resolver de forma
adecuada las situaciones de la vida diaria.
Es importante que la persona conoz-
ca su umbral óptimo de estrés, de modo que
no sobrepase este por un tiempo prolonga-
do, por cuanto corre el riesgo de llegar a la
tercera fase del estrés, el agotamiento.
Las respuestas al estrés son múlti-
ples y variadas, incluyendo las físicas, las
cognitivas, las emotivas y las conductuales.
Se considera la ansiedad como una
de las manifestaciones psicológicas más
peligrosas del estrés y a la depresión como
uno de los riesgos terminales de este. De
igual forma se presentan las enfermedades
psicosomáticas, que se manifiestan orgáni-
camente pero cuyo origen es psicológico.
Igual que las respuestas a él, las cau-
sas del estrés son muchas y variadas; no obs-
tante, pueden ser agrupadas en dos grandes
fuentes: la externa proveniente de circuns-
tancias tales como el ambiente social, la
familia, el trabajo, el estudio, las relaciones
interpersonales, experiencias traumáticas
derivadas de catástrofes naturales y dis-
tintas molestias cotidianas; la interna está
relacionada con las características de perso-
nalidad y la forma en que la persona percibe
y enfrenta las situaciones de su vida.
Existen diferentes formas de prevenir
el estrés, entre estas pueden citarse el for-
talecimiento físico y psicológico, desarrollar
actitudes más positivas y realistas frente a
las situaciones de la vida, practicar ejercicio
físico, cuidar el tipo de alimentación, lograr
un reposo adecuado, disfrutar del contacto
con la naturaleza y del tiempo libre, expre-
sar sentimientos y pensamientos y apren-
der a planificar el tiempo, las actividades y
los propósitos existenciales.
También, existen diversas formas
de afrontar el estrés; por ejemplo, practicar
ejercicios de relajación y meditación que
favorezcan el logro de la tranquilidad
mental y la distensión muscular, aprender a
preocuparse constructivamente y sobre todo
tratar de desarrollar una actividad cognoscitiva
funcional que conlleve a pensamientos
racionales y por ende a emociones y conductas
más apropiadas, así como a un funcionamiento
fisiológico más sano.
En cuanto al ambiente educativo,
puede decirse que son muchas las fuentes
de estrés que pueden afectar a la población
estudiantil: la competitividad, las dificul-
tades en el rendimiento académico, los pro-
blemas en las relaciones interpersonales,
la violencia física y psicológica, los temores
asociados con la realización de pruebas, el
fracaso y el incumplimiento de expectativas
de progenitores y docentes, para mencionar
algunas. Todas estas situaciones además de
generar estrés pueden provocar frustración,
desmotivación y ansiedad, lo cual tiene un
impacto emocional, cognitivo, conductual y
fisiológico negativo en el estudiantado, que
repercute de la misma forma en la eficien-
cia de su aprendizaje y en los logros en su
rendimiento académico.
Tomando en cuenta las posibles fuen-
tes de estrés que afectan a estudiantes en
las instituciones educativas y conscientes de
las implicaciones negativas que tiene tanto
en la vida personal como académica, debería
hacerse un esfuerzo por desarrollar progra-
mas para la prevención y el afrontamiento
adecuado del estrés y de sus manifestaciones
más peligrosas: la ansiedad y la depresión.
El aporte que puede brindar la disci-
plina de la Orientación sobre estos temas es
de enorme valor y conveniencia, por cuanto
las personas profesionales de este campo,
además de contar con la preparación nece-
saria para trabajar con estos, se encuen-
tran, en muchos casos, desempeñándose en
el sistema educativo.
Entre los aspectos que podrían ser
tratados directamente con el estudiantado
están:
- El conocimiento de sí mismas o
de sí mismos, de sus habilidades,
debilidades, intereses y necesidades.
188 Revista Educación 33(2), 171-190-42, ISSN: 0379-7082, 2009
Puede ser útil el tema de las
inteligencias múltiples. También
el conocer sus estilos personales
de aprendizaje y razonamiento y el
empleo, por consiguiente, de técnicas
apropiadas de estudio.
- Cómo lograr una mejor administra-
ción del tiempo y una organización
adecuada del lugar de estudio para
obtener mayor comodidad y evitar
distracciones.
- La importancia de tomar tiempo para
la recreación, de preferencia al aire
libre y en contacto con la naturaleza.
De realizar otras actividades que les
ayuden a renovarse física y psicoló-
gicamente, tales como practicar un
deporte y realizar ejercicios de rela-
jación. La conveniencia de mantener
una dieta saludable y lograr un des-
canso apropiado.
- De igual forma deberían tratarse te-
mas como el establecimiento de rela-
ciones humanas positivas mediante el
empleo de la conducta y la comunica-
ción asertivas. Asimismo, utilizando
la inteligencia emocional, aprender
las formas adecuadas de expresar las
emociones y los pensamientos,
- Enseñar al estudiantado cómo eliminar
o modificar ideas irracionales respecto
de sí misma o de sí mismo, de las otras
personas y de diversas situaciones, de
manera que su forma de pensar sea
más racional o positiva, pueda experi-
mentar emociones más saludables y de-
sarrollar conductas más adecuadas, lo
cual favorecerá su autovaloración y por
ende su autoestima.
- Enseñar a las personas estudiantes
cómo anticipar situaciones productoras
de estrés y cómo prepararse para
afrontarlas de manera adecuada
empleando técnicas de relajación, de
respiración, fantasías dirigidas y el
uso de auto aserciones (preparación
de mensajes de enfrentamiento
adaptativo que la persona debe
repetir antes, durante y después de
situaciones generadoras de estrés o
ansiedad) para mencionar algunas.
En cuanto a las instituciones educa-
tivas, estas deberían esforzarse por crear
ambientes emocionales y sociales que con-
tribuyan a disminuir el estrés de los es-
tudiantes; por ejemplo, equilibrando los
niveles de exigencia académica y evitando
la sobrecarga de trabajos extra clase que
consumen todo el tiempo y no dan espacio
para la recreación y el descanso. Cambiar
las prácticas de competitividad por otras
en las que se fomente la solidaridad entre
pares trabajando de forma conjunta por un
bien común. Propiciar relaciones asertivas
y ayudar al estudiantado a eliminar temo-
res sobre ciertas materias, la participación
en clase y la presentación de pruebas.
Las instituciones educativas también
deberían fomentar la práctica de actividades
de expresión artística que permitan a
la población estudiantil manifestar sus
capacidades creativas de forma libre, sin
competencia, comparación o calificación.
Igualmente, permitir que la persona
pueda descubrir su propio yo mediante el
arte, canalizar y organizar sus emociones,
pensamientos, percepciones y desarrollar
su imaginación. Así como lo menciono en mi
libro sobre estrategias para la orientación
de la niñez (Naranjo, 2004b):
desarrollar una imagen positiva de sí misma o de sí
mismo, aumentar la confianza en la capacidad de la
autoexpresión, facilitar la oportunidad para el pen-
samiento divergente, deben ser los propósitos funda-
mentales de un programa educativo y el arte propor-
ciona un lugar, además, para la expresión emocional,
impulsando una mayor participación de lo afectivo, lo
cual debe hacerse en un ambiente saludable; esto es,
libre de tensiones (p. 4).
Con respecto a la familia, el estrés
en los estudiantes puede ser aumentado
por la dinámica familiar que se genera
durante ciertos períodos; por ejemplo, en las
semanas de exámenes, durante las cuales
se desarrolla un ambiente desagradable,
de tensión emocional, en el cual las
 Revista Educación 33(2), 171-190, ISSN: 0379-7082, 2009 189
relaciones y la comunicación se centran
casi exclusivamente en el rendimiento
académico, y de esta forma se descuidan
otras áreas de vida importantes como
compartir experiencias, la expresión de
afecto y la recreación.
Se debe analizar con las madres y los
padres de familia la importancia de man-
tener expectativas realistas respecto de los
logros académicos de sus hijas e hijos para
evitar las exigencias de perfección y la in-
flexibilidad, pues esto sólo conduce a la frus-
tración, a una disminución de la autoestima
y a relaciones cargadas de resentimiento o
culpa, lo que finalmente no beneficia sino
que perjudica el rendimiento académico de
la persona y, lo más grave, daña los víncu-
los afectivos de la familia.
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FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LAS EDUCACIÓN

UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación

Trabajo Fin de Grado

Estrés y salud

Alumno: Rosaura Rosales Fernández

Tutor: Prof. D. Mª Lourdes de la torre Vacas
Dpto: Psicología

Junio, 2014
1
ÍNDICE
Resumen
1. Introducción
2. El concepto de estrés
2.1. Desarrollo histórico del concepto de estrés
2.2. Definición de estrés
3. Estresores: definición, tipos y características
4. La respuesta al estrés: aspectos neurobiológicos
4.1. Principales áreas cerebrales implicadas en la respuesta del estrés
4.2. Neuroquímica del estrés
5. Vulnerabilidad al estrés: Factores de riesgo y factores protectores del estrés
6. Estrés y salud
6.1. Estrés y enfermedades psicosomáticas
6.2. Estrés y sistema inmunológico
6.3. Estrés y enfermedades psicológicas
6.4. Estrés y memoria
6.5. Estrés y adicciones
7. Técnicas para el control del estrés
Conclusiones
Referencias

2
RESUMEN
El cerebro es el órgano clave para la respuesta de estrés. La respuesta ante un estrés
moderado promueve la adaptación del individuo, mientras que un estrés muy intenso/agudo o
un estrés crónico conlleva un deterioro del organismo.
La respuesta al estrés está mediada por el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y el eje
Simpático-Adreno-Medular que, ante un estímulo estresante, desencadenan una serie de
respuestas para mantener la homeostasis del organismo. Alteraciones en dichos ejes se han
asociado a determinados trastornos psicológicos, tales como la depresión, y a otros problemas
de salud, como los cardiovasculares, inmunológicos, gastrointestinales, etc. Así mismo,
mientras que el estrés moderado tiene efectos positivos sobre la memoria emocional, el estrés
agudo y/o el crónico ocasiona alteraciones en la memoria declarativa y de trabajo. El estrés se
asocia también con conductas negativas para la salud relacionadas con las adicciones.
Los psicólogos ejercen una labor importante en este ámbito ya que cuentan con las
herramientas para ayudar a las personas a manejar las diversas situaciones estresantes y, con
ello, evitar o mitigar los problemas de salud asociados.

Palabras clave: estrés, Sistema Nervioso, glucocorticoides, catecolaminas, vulnerabilidad,

enfermedades psicosomáticas, sistema inmunológico, enfermedades psicológicas, memoria,
adicciones, intervención psicológica.

3
ABSTRACT
The brain is the key organ for stress response. The response to moderate stress
promotes adaptation of the individual, while a very intense / acute stress or chronic stress
leads to a deterioration of the body.
The stress response is mediated by the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and the
sympathetic-Adreno-medullary axis that trigger a series of responses to maintain homeostasis
of the organism in response of stressful stimuli. Alterations in these axes have been associated
with certain psychological disorders such as depression, and other health problems related
with the cardiovascular, immune, gastrointestinal, etc. systems. Also, while moderate stress
has positive effects on emotional memory, acute stress and / or chronic causes changes in
declarative memory and working. Stress is also associated with negative health behaviors
related to addictions.
Psychologists have an important work in this area as they have the tools to help people
manage the various stressful situations and thereby avoid or mitigate the associated health
problems.

Key words: Stress, Nervous System, glucocorticoids, catecholamines, vulnerability,

psychosomatic diseases, immune system, psychological diseases, memory, addiction,
psychological intervention.

4
1. Introducción

El estrés es un concepto muy usado hoy en día. Son muchas las personas que viven
con estrés y que están sometidas continuamente a las demandas del medio ambiente. Este
concepto no sólo tiene connotaciones negativas pues también tiene un valor positivo, siempre
que sea un estrés moderado y puntual.
Ante un estresor moderado o moderado/agudo, el organismo reacciona mediante un
aumento en la actividad del Sistema Nervioso Simpático (SNS; aumento de la tasa cardíaca,
presión sanguínea, aumento en la respiración, etc.), así como un aumento en la liberación de
ciertos neurotransmisores (catecolaminas, serotonina, neuropéptidos, etc.). Esta respuesta que
se desencadena en el organismo es necesaria para la supervivencia del individuo y, por tanto,
es una respuesta adaptativa, a la que nos referimos comúnmente como alostasis. Por ejemplo,
si vamos por la calle, y vemos que viene un coche de frente a gran velocidad, reaccionamos
apartándonos hacia un lado. Esta activación del SNC actúa como una señal de alarma ante un
estímulo que puede amenazar el equilibrio del organismo. El concepto de alostasis está
relacionado con el concepto de eustrés, término que se emplea para hacer referencia al estrés
positivo, saludable y desafiante el cual es bien tolerado por el cuerpo, usado para vencer el
estado de letargia (Razali, 2008). El eustrés es por tanto beneficioso para quien lo
experimenta.
No obstante, una sobreactivación del SNC, y una sobreproducción y liberación de
neurotransmisores (NT), puede tener graves consecuencias en el organismo, y éste puede
acabar desarrollando ciertas enfermedades y trastornos, lo que se conoce como carga
alostática. Este término es sinónimo del término distrés, que denota una experiencia con un
contenido emocional negativo que provoca confusión, baja concentración y ansiedad en el
organismo, siendo pues perjudicial para la persona (revisado en Molina-Jiménez, Gutiérrez-
García, Hernández-Domínguez y Contreras, 2008).

Otro de los mecanismos implicados en la respuesta fisiológica del estrés, a parte del
SNS, es el eje hipotálamo-hipófisis- adrenal (HHA). La actividad de este eje se inicia en el
núcleo paraventricular (NPV) del hipotálamo y da lugar a la liberación de glucocorticoides
(GL) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), que son las principales hormonas del
estrés, y actúan tanto a nivel periférico como a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC).
A nivel del SNC, son varias las áreas cerebrales implicadas en la respuesta de estrés,
destacando el papel desempeñado por el hipotálamo, el hipocampo, la amígdala, el locus
coeruleus, regiones del tallo cerebral y la corteza prefrontal.

5
 Como se mencionará a lo largo de esta revisión, alteraciones en la actividad del eje
HHA se relacionan con numerosas enfermedades y trastornos psicológicos. Por ejemplo, los
GL tienen una importante función anti-inflamatoria e inmunosupresora, no obstante,
situaciones de estrés crónico tienen efectos devastadores sobre el sistema inmunológico, como
por ejemplo el desarrollo de enfermedades infecciosas, inflamatorias y/o neoplásicas (cáncer).
Por otra parte, se ha observado que concentraciones elevadas de GL en el hipocampo (área
cerebral implicada en procesos de aprendizaje y memoria) tienen repercusiones sobre la
memoria declarativa o memoria explícita, además de una muerte neuronal de células
hipocampales y cambios en la neurogénesis.
En general, el estrés se relaciona con determinadas enfermedades de naturaleza
cardiovascular, gastrointestinal, dermatológica, y/o metabólica. De especial interés es también
la relación entre estrés y de trastorno de depresión mayor, cuyo origen parece ser una
hiperactividad del eje HHA. Por otra parte, cabe mencionar que experimentar eventos
traumáticos a lo largo de la vida predispone a las personas a desarrollar adición a
determinadas drogas, como el tabaco y el alcohol.
Sin embargo, no todas las personas que se exponen a situaciones estresantes acaban
desarrollando estrés, ya que existen diferencias individuales en la vulnerabilidad al estrés.
Dicha vulnerabilidad hace referencia a la susceptibilidad de un individuo a padecer estrés,
algo que depende no sólo de la situación estresante sino también de determinadas variables
personales (tipo A de personalidad, evaluación cognitiva, estilos de afrontamiento, etc.) y
sociales.
Son varias las aportaciones de la psicología a este terreno. Entre las principales
técnicas empleadas para manejar y reducir los niveles de estrés destacan relajación y
entrenamiento autógeno, mindfulness, técnica de respiración, reestructuración cognitiva e
inoculación del estrés. La técnica de mindfulness es muy usada a día de hoy, y tiene como
principal objetivo enseñar a las personas a manejar el estrés y hacer frente a las diferentes
situaciones estresantes a través de dos componentes: la conciencia plena y aceptación sin
compromisos de la propia experiencia.

2. Delimitación conceptual del estrés

2.1. Desarrollo histórico del concepto de estrés 

El estrés no es un concepto nuevo ya que ha estado presente desde la antigüedad. En el

siglo XIV, el término estrés fue tomado del latín (stringere: tensar o estirar) y usado por el

6
idioma inglés (strain: tensión) para describir la opresión, adversidad y la dificultad (revisado
en Molina-Jiménez et al., 2008).
Después, en el siglo XV, el término fue empleado por la física para hacer referencia a
la fuerza o presión extrema que se ejerce sobre estructuras mecánicas elásticas, donde dicha
fuerza puede provocar un estado de tensión y llegar a deformarlas. En el siglo XVII, el
concepto se generaliza a la ingeniería y la arquitectura. A finales del siglo XIX, el fisiólogo
francés Claude Bernard observó que todos los organismos poseen un mecanismo de
autorregulación que permite mantener estable su medio interno ante cualquier presión del
medio ambiente externo (revisado en Molina-Jiménez et al., 2008).
En el año 1914, el fisiólogo estadounidense Walter Canon conceptualizó el término
estrés como un síndrome de lucha-huida y empleó el término homeostasis para referirse a la
tendencia que poseen la mayoría de los seres vivos para mantener un equilibrio fisiológico.
Más adelante, el endocrinólogo Hans Selye (1936), definió el estrés como una respuesta
inespecífica a alguna amenaza englobada en su denominado Síndrome General de
Adaptación, definido como una respuesta fisiológica caracterizada por tres fases (Murcio-
Ramírez, 2007):
a. Fase de alarma: el organismo responde al sentirse amenazado por determinadas
circunstancias presentes en su medio ambiente. En el organismo, el cerebro es el
órgano principal de respuesta al estrés, que desencadena una serie de respuestas
fisiológicas con el objetivo de lograr la supervivencia.
b. Fase de resistencia: cuando el organismo es sometido a amenazas prolongadas
(agentes físicos, químicos, biológicos o sociales), puede adaptarse a dichas amenazas
paulatinamente o puede ocurrir que el organismo pierda su capacidad de adaptación y
así, avanzará a la siguiente fase.
c. Fase de agotamiento: también conocida como cese de la respuesta de adaptación, lo
que conduce a muchas patologías y eventualmente a la muerte.

La principal crítica que se le hizo en su momento a Hans Selye fue que éste se centró
exclusivamente en las respuestas fisiológicas, y no tuvo en cuenta que los efectos de los
estresores también están mediados por factores psicológicos. Esta crítica llevó a Lazarus y
Folkman a elaborar su teoría transaccional del estrés en los años 80. En dicha teoría, no sólo
se concede importancia a las respuestas fisiológicas desencadenadas ante un estresor, sino que
también se tienen en cuenta numerosos acontecimientos vitales, determinadas características
del ambiente, así como valores personales (autoconcepto, afrontamiento, evaluación cognitiva

7
de la situación…), que actúan bien como estresores o bien como amortiguadores de los
efectos negativos del estrés sobre nuestra salud (Martín, 2007).
A lo largo de las décadas posteriores, el concepto de estrés se ha extendido mucho
más allá de las fronteras de la fisiología, convirtiéndose en tópico y, al mismo tiempo,
paradójicamente, ha continuado generando un enorme volumen de investigación biológica,
psicológica y sociológica, así como una producción permanente en la literatura popular y de
autoayuda.

2.2. Definición de estrés

El término estrés es uno de los más usados en el mundo y en las sociedades actuales,
sin embargo, los intentos de definir el estrés no han superado cierta imprecisión inherente al
término. Se podría definir el estrés, no obstante, como el conjunto de procesos y respuestas
neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan
una demanda de adaptación mayor a lo habitual para el organismo, y/o son percibidas por el
individuo como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biológica o psicológica. La
amenaza puede ser, por tanto, objetiva o subjetiva; aguda o crónica (Trucco, 2002).

Esta definición conduce a afirmar que determinados factores individuales como las
características predisposicionales, las motivaciones, las actitudes y la propia experiencia, son
claves para determinar la percepción y la valoración que hacen los sujetos de las demandas de
distintas situaciones; esto implica los distintos estilos de afrontamiento de cada individuo.

Por otra parte, debe quedar claro que la respuesta de estrés no es dañina o patológica
en sí misma, de hecho, de acuerdo con Levine y Ursin (1991), se puede afirmar que “es difícil
vivir con estrés, pero imposible vivir sin él”. En este sentido, el término estrés se relaciona en
cierta medida con el término alostasis, que fue introducido para hacer referencia a los
procesos activos y adaptativos necesarios por los cuales el organismo responde a los eventos
que suponen un peligro para el mantenimiento de la homeostasis y la supervivencia. El
organismo responde a dichos estímulos mediante el aumento de neurotransmisores como
catecolaminas, aumento de la tasa cardíaca y presión sanguínea, lo cual sirve de ayuda al
individuo para hacer frente a la situación y regular su medio interno (revisado en McEwen,
2008). Por el contrario, una sobreproducción de esos mediadores puede acabar produciendo
determinados trastornos como diabetes, hipertensión, cáncer y enfermedades
cardiovasculares. Es lo que se conoce con el nombre de carga alostática o sobrecarga, que
hace referencia al precio que pagan el cerebro y el cuerpo por ser forzados a la adaptación a

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situaciones psicológicas o fisiológicas altamente demandantes que se mantienen y acumulan a
través del tiempo (Murcio-Ramírez, 2007). Hay cuatro escenarios que pueden causar carga
alostática en el organismo: (1) frecuencia de la exposición al estrés, (2) inhabilidad para
habituarse a desafíos continuos y repetidos, (3) inhabilidad para acabar con la respuesta de
estrés y (4) fracaso para responder de forma adecuada al desafío (Mc. Ewen y Gianaros,
2010). Otros estudios han determinado que existen determinados factores psicológicos tales
como la anticipación de consecuencias negativas, pesimismo, ansiedad o preocupación que
pueden contribuir a desarrollar carga alostática (Kudielka y Kirschbaum, 2007).

En definitiva, tanto las demandas del entorno como las apreciaciones cognitivas, los
esfuerzos de afrontamiento y las respuestas emocionales, están interrelacionadas de forma
recíproca, de manera que cada una ellas afecta a las otras. Por lo tanto, a corto plazo se influye
en la respuesta emocional y, a largo plazo, en la propia salud del individuo (Sierra, Ortega y
Zubeidat, 2003).

3. Estresores: definición, tipos y características

Los llamados estresores, o factores estresantes, o situaciones desencadenantes del

estrés, son cualquier estímulo, externo o interno (tanto físico, químico, acústico o somático,
como sociocultural) que, de una manera aguda o crónica, podría ser percibido por el individuo
como importante, peligroso o potencialmente capaz de modificar su vida, propiciando la
desestabilización en el equilibrio dinámico del organismo (ver Lucini y Pagani, 2012).
Ante un estresor, sea del tipo que sea, el organismo reacciona mediante la activación
del sistema nervioso vegetativo (glándulas suprarrenales, aumento de la tasa cardíaca y
presión sanguínea, aumento de la respiración…) y ciertos procesos del SNC (revisado en
Molina-Jiménez et al., 2008). No obstante, el tipo de respuesta específica de estrés que se
desencadene en el organismo depende del tipo de estresor.
Existen varias clasificaciones de los factores desencadenantes de la respuesta de estrés
en el organismo, dependiendo si se atiende a la intensidad y duración, su naturaleza, su
previsibilidad, etc. A continuación se expone alguna de estas clasificaciones.
Por ejemplo, los estresores se pueden diferenciar por su intensidad y duración. Así,
existen estresores agudos (intensos y de escasa duración) y estresores crónicos (cuya
presencia y efecto se extiende en el tiempo). El estrés agudo es un tipo de estrés a corto plazo,
estimulante, pero agotador y puede dejar incluso secuelas en las personas. Un ejemplo de
estrés agudo sería experimentar una guerra. El estrés crónico es el estrés a largo plazo, el cual

9
no tiene una función adaptativa y protectora en el organismo, y da lugar a carga alostática que
induce el desarrollo de patologías (revisado en Molina-Jiménez et al., 2008). Un ejemplo de
estrés crónico sería la presión de estar sometido a una actividad laboral intensa diariamente.
Se han asociado determinadas enfermedades y trastornos a cada uno de estos tipos de
estresores. El estrés agudo puede producir manifestaciones alergénicas tales como asma,
urticaria, escemas, diferentes tipos de dolor tales como dolor de cabeza, abdominal, síntomas
gastrointestinales (indigestión, diarrea), así como ataques de pánico y episodios psicóticos.
Por el contrario, el estrés crónico puede causar manifestaciones físicas, comportamentales y/o
neuropsiquiátricas (ansiedad y depresión), trastornos metabólicos (obesidad, diabetes mellitus
tipo 2), trastornos cardiovasculares (hipertensión, infarto de miocardio) y trastornos del sueño
(insomnio) (Chrousos, 2009).
Por otra parte, hay que diferenciar los estresores por su naturaleza. Son varias las
clasificaciones que se han generado en función de este aspecto, como veremos a continuación.
Cuando Selye formuló su teoría (ver Martín, 2007), los estímulos nocivos, de naturaleza física
o química, eran los estresores principalmente discutidos en aquella época. Hoy en día, el
estudio del estrés cobra un enorme interés desde el marco social y el enfoque de los sucesos
vitales, posibilitando el estudio epidemiológico de grupos sociales y niveles de riesgo, y
estableciendo estrategias de afrontamiento y prevención selectiva, lo cual supone una
orientación social de la salud distinta a la antigua concepción médica.
Una clasificación de los estresores es la que plantea Sandín según la perspectiva
psicosocial, en la que los estresores se denominan “sucesos vitales”. El autor identifica tres
categorías de estresores (revisado en Rodríguez y Frías, 2005):
a. Sucesos vitales altamente traumáticos: se refieren a eventos tales como desastres
naturales, situaciones de guerra entre otros.
b. Sucesos vitales mayores: son acontecimientos usuales en la vida de las personas,
algunos no son necesariamente traumáticos como el matrimonio o el nacimiento de un
hijo; otros en cambio sí pueden ser traumáticos en cierta medida como sufrir un
accidente o la pérdida de un ser querido.
c. Microeventos o sucesos vitales menores: consisten en pequeños problemas que
ocurren cotidianamente.
d. Estresores ambiente: no se les denomina sucesos vitales dado que no requieren un
reajuste en las condiciones del organismo ya que se refieren a circunstancias del
contexto sociofísico como el ruido, tráfico, contaminación entre otros.

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 De entre los estresores expuestos, los pertenecientes a la clase de sucesos vitales se
han asociado a modificaciones en el estado de salud, tales como el inicio y desarrollo de
determinadas enfermedades físicas graves (revisado en Rodríguez y Frías, 2005).

Una clasificación similar de los estresores es la que realiza Mucio-Ramírez, 2007,

atendiendo también a la naturaleza del estresor:
a. Estrés emocional: cuando el individuo experimenta conflictos, desacuerdos que causan
un cambio en su vida.
b. Estrés por enfermedad: una infección, un dolor son cambios en la condición física.
c. Estrés por factores ambientales: climas demasiado fríos o cálidos, la altitud de la
ciudad pueden resultar estresantes en la vida de los individuos. 
d. Ejercicio extremo: exigir demasiado al cuerpo puede ser una gran fuente de estrés
como es el caso de deportes extremos tales como el triatlón 

Nadal y Armario (2010), por su parte, clasifican los agentes estresantes dentro de dos
grandes categorías:
a. Estresores sistémicos: son aquellos que provocan perturbaciones en la homeostasis de
forma directa, como es el caso de infecciones, o determinados estímulos físicos o
químicos. Dichos agentes activan la respuesta de estrés a través de mecanismos
reflejos que no requieren de una activación emocional.
b. Estresores emocionales: son aquellos que si requieren de una activación emocional. 

En definitiva, hay que tener en cuenta que los agentes estresantes no solo difieren a
nivel cuantitativo (intensidad y duración del estímulo), sino que también difieren en su
cualidad (naturaleza del estímulo). Además, se han propuesto dos factores que juegan un
papel relevante en la respuesta a los estresores: la imprevisibilidad en su aparición y la
ausencia de control sobre el estímulo estresante.
La previsibilidad hace referencia a la capacidad que tiene el organismo para anticipar
el estímulo estresante (cuando empezará o finalizará), mientras que el control se refiere a la
capacidad que el organismo puede ejercer sobre el estresor (poner fin, disminuir su intensidad
o frecuencia). El impacto de las situaciones de estrés parece ser mayor en aquellas
circunstancias imprevisibles y sobre las que el sujeto tiene poco control. Se ha observado que
la exposición crónica a situaciones estresantes de elevada intensidad, poco previsibles y en las
que tenemos poco control aumentan el riesgo de aparición de determinadas patologías
asociadas con el estrés (Nadal y Armario, 2010).

11
4. La respuesta al estrés: aspectos neurobiológicos
Ante un estímulo o situación potencialmente peligrosa y estresante, el organismo
reacciona para mantener la homeostasis, como se ha comentado en varias ocasiones
anteriormente. Esta respuesta de estrés que se desencadena en el organismo comprende una
amplia gama de modificaciones fisiológicas, metabólicas y neuroendocrinas.
Los mecanismos que se activan ante una respuesta de estrés son:
 Eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), que es el responsable de la liberación de
glucocorticoides (GL) al torrente sanguíneo.
 Activación del eje simpático-médulo-adrenal (SMA), que da lugar a la liberación de
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).

Respecto al eje HHA, el procesamiento de la información del estímulo estresante tiene

lugar en el núcleo paraventricular (NPV) del hipotálamo, donde se localizan neuronas que
envían sus axones al sistema portal-hipofisario situado en la eminencia media. Las señales
nerviosas promueven la síntesis del factor liberador de corticotropina (CRF; del inglés,
corticotropin releasing factor) y otros péptidos como la vasopresina (ADH) y la oxitocina
(OT), que se liberan del NPV del hipotálamo, así como su liberación al sistema portal-
hipofisario, desde donde son conducidos a la hipófisis anterior (ver, por ejemplo, Bao,
Meynen y Swaab, 2008; Nadal y Armario, 2010).
Una vez el CRF alcanza la hipófisis anterior, éste estimula la síntesis y liberación de
otra hormona, la adrenocorticotropina (ACTH; del inglés, adrenocorticotropic hormone).
Cuando la ACTH es secretada por la hipófisis anterior, viaja a través a través del sistema
circulatorio hasta alcanzar las glándulas adrenales, localizadas en la parte superior de los
riñones donde se produce la secreción de las denominadas “hormonas del estrés”: GL
(cortisol, en humanos) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) (Lupien, Maheu, Tu,
Fiocco y Schramek, 2007).
El cortisol actúa en estrecha relación con el sistema nervioso autónomo (SNA), de
manera que si aumentan los niveles de cortisol por los efectos del estrés, se eleva la frecuencia
cardíaca y la presión sanguínea (Murcio-Ramírez, 2007). La liberación de cortisol en
respuesta a un estresor agudo se relaciona con funciones de supervivencia tales como el
aumento de la presión sanguínea y los niveles de glucosa en sangre y la promoción de
analgesia, por el contrario, elevaciones crónicas de GL pueden tener efectos dañinos sobre el
organismo (Matousek, Dobkin y Pruessner, 2010).

12
 A continuación, se incluye una representación de la respuesta de estrés descrita
anteriormente y los procesos que tienen lugar (ver figura 1).

Fig.1. Representación esquemática del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA). Tras la percepción de un

estímulo estresante, el hipotálamo aumenta la liberación de Factor de liberación de Corticotropina (CRF), el cual
activa la glándula pituitaria con la consiguiente secreción de la hormona adrenocorticotropina (ACTH). Los
niveles de dicha hormona son detectados por la corteza adrenal, produciéndose así la secreción y liberación de
glucocorticoides y catecolaminas (Lupien et al., 2007).

Los GL actúan a través de dos tipos de receptores: el receptor tipo I, o receptor de

mineralocorticoides, y el receptor tipo II, o receptor de GL. Se ha observado que la ocupación
excesiva de los receptores tipo II, o receptor de GL, así como el desequilibrio en el balance de
los dos tipos de receptores, se supone de gran importancia en las consecuencias del estrés
(Nadal y Armario, 2010).
Dadas las características liposolubles de los GL, éstos pueden atravesar fácilmente la
barrera hematoencefálica y acceder al cerebro donde se unen a los receptores ubicados en
distintas regiones cerebrales. Hay tres áreas principales en el cerebro que contienen receptores
de GL, éstas son el hipocampo, la amígdala y los lóbulos frontales, estructuras implicadas
todas ellas en el aprendizaje y la memoria (Lupien et al., 2007).
Una activación prolongada del eje HHA supone un riesgo para la salud del individuo,
dado que puede dar lugar al desarrollo de determinadas patologías, como por ejemplo:
síndrome de Cushing, estrés crónico, trastorno de pánico, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, hipertiroidismo, trastorno obsesivo compulsivo, alcoholismo y depresión, entre otros.
Por el contrario, entre las condiciones en las que se encuentra una actividad disminuida del eje
HHA destacan: fibromialgia, hipotiroidismo, artritis reumatoide, etc. (Chrousos, 2009).

13
 Por lo que se ha comentado anteriormente, dado que una activación prolongada del eje
HHA supone un riesgo para la salud, con el consecuente desarrollo de determinadas
enfermedades, es importante que haya un mecanismo de control que regule la activación del
eje HHA. Los GL ejercen una inhibición sobre el eje HHA, que tiene lugar a nivel de la
hipófisis anterior, el NPV y determinadas estructuras extrahipotalámicas, como la formación
hipocampal y la corteza prefrontal medial. Por esta razón, la retroinhibición ejercida por los
GL es esencial y necesaria para frenar la activación del eje HHA inducida por situaciones
estresantes y volver a la situación de reposo inicial.

4.1. Principales áreas cerebrales implicadas en la respuesta del estrés

Entre las principales áreas cerebrales implicadas en la respuesta de estrés destacan:

 Hipotálamo

Más concretamente el NPV, que como se ha comentado anteriormente, es el lugar

donde se inicia la activación del eje HHA.

 Amígdala

La amígdala es una región que pertenece al sistema límbico y está implicada en el

aprendizaje y consolidación de memorias emocionales. La amígdala está formada por varios
núcleos, los cuales juegan un papel importante en la respuesta del estrés, entre ellos destaca la
amígdala basolateral (BL), núcleo central de la amígdala (CeA) y el núcleo medial de la
amígdala (MeA) (Myers, Mckleveen y Herman, 2014).

Los núcleos lateral y BL de la amígdala integran inputs sensoriales procedentes del

tálamo, e información cognitiva desde la corteza y el hipocampo. Por otra parte, CeA está
implicado en las respuestas comportamentales, autonómicas y endocrinas (revisado en
Carrasco y Van der Kar, 2003). La amígdala envía eferencias al hipotálamo ejerciendo sobre
éste y, por ende, sobre el eje HHA, un efecto excitatorio.

 Hipocampo

El hipocampo está implicado en procesos de memoria (memoria declarativa) y

aprendizaje. Se ha demostrado que el hipocampo ejerce un efecto inhibidor sobre el eje HHA.
Más adelante, en esta revisión, se expondrán los efectos que tienen sobre el hipocampo
elevadas concentraciones de GL.

 Corteza prefrontal

14
 La corteza prefrontal también está implicada en la respuesta de estrés y ejerce un
efecto inhibidor sobre el eje HHA, al igual que el hipocampo.

 Regiones del tallo cerebral

o Núcleo del trato solitario (NTS)

El NPV del hipotálamo recibe inputs procedentes de grupos de neuronas adrenérgicas

y noradrenérgicas procedentes del NTS. Lesiones de estas neuronas atenúan la respuesta del
eje HHA ante un estresor, mientras que la estimulación de receptores adrenérgicos en esta
zona estimula la respuesta del eje HHA, lo que conlleva un aumento en la secreción del CRF
y de ACTH. Esto indica que las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) son necesarias y
suficientes para la activación del eje HHA (Myers, Mcklveen y Herman, 2014).

o Locus coeruleus (LC)

El LC es una estructura localizada en el tronco cerebral, cerca del cuarto ventrículo,

que contiene neuronas noradrenérgicas. La activación del LC provoca la secreción de
noradrenalina en la corteza cerebral, en el hipotálamo y en el SNS, contribuyendo así a las
manifestaciones conductuales de ansiedad y alertamiento (Murcio-Ramírez, 2007).

4.2. Neuroquímica del estrés

Como se ha expuesto anteriormente, la activación del eje HHA ante un estímulo

estresante conlleva un incremento en determinadas sustancias tales como CRF, ACTH, GL
(cortisol) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).
Además de un incremento en las sustancias anteriores, se han identificado
determinados neurotransmisores implicados en la respuesta de estrés, entre los que destacan:

 Monoaminas

Se ha observado un incremento en la liberación de monoaminas tras la exposición a un

estímulo estresante, entre ellas se incluye dopamina (DA), serotonina (SE) y noradrenalina
(NA). Este aumento en la producción de monoaminas se ha encontrado en determinadas áreas
cerebrales como el hipocampo, la corteza prefrontal, la amígdala y el núcleo accumbens (Joëls
y Baram, 2009).

La SE está implicada en el control de los impulsos y en el estado de ánimo. Las

neuronas serotoninérgicas se localizan en el núcleo dorsal y medial del rafé e inervan al
hipotálamo, amígdala y otras áreas del sistema límbico. Una desregulación en la
neurotransmisión serotoninérgica se ha asociado con varios trastornos en el estado de ánimo,

15
los cuales incluyen depresión, ansiedad, trastorno de pánico y trastorno obsesivo-compulsivo
(revisado en Carrasco y Van der Kar, 2003).

Existe evidencia del papel que juega la SE en el estrés, pues se ha demostrado en

algunos estudios que se producen cambios en los niveles extracelulares de SE en ciertas áreas
cerebrales, entre ellas el hipotálamo, la amígdala, córtex prefrontal y núcleo del rafé, tras la
exposición a varios estímulos estresantes. En resumen, se puede decir que la SE juega un
papel importante en la respuesta de estrés y que hay evidencia que sugiere que un aumento en
los niveles de SE induce ansiedad (Carrasco y Van der Kar, 2003).

La NA, como se ha comentado anteriormente, pertenece al grupo de las catecolaminas.

Al igual que la SE, las neuronas noradrenérgicas, que tienen su origen en el NTS y en el LC,
mandan proyecciones al NPV del hipotálamo. La NA se considera el principal sistema de
alarma, que ocasiona una disminución en ciertas funciones neurovegetativas como el sueño y
el hambre (revisado en Carrasco y Van der Kar, 2003).

 Neuropéptidos

Un gran número de neuropéptidos se liberan tras la respuesta de estrés. Entre los

principales neuropéptidos destacan:

- Vasopresina (ADH)

La ADH es un neuropéptido que se sintetiza en diferentes núcleos del hipotálamo

como el NPV, núcleo supraóptico y núcleo supraquiasmático. Como se explicó anteriormente,
durante la activación del eje HHA se sintetiza CRF y ADH, que son conducidos al lóbulo
anterior de la hipófisis, lugar en que se produce la liberación de la ACTH. La ADH potencia
los efectos de CRF sobre la síntesis de ACTH. El estrés crónico incrementa la expresión de
ADH en el NPV del hipotálamo y su liberación al sistema portal- hipofisario, por tanto, la
ADH potencia la actividad del eje HHA (revisado en Carrasco y Van der Kar, 2003).

- Neuropéptido Y (NPY)

El NPY se sintetiza en las neuronas del núcleo arcuato, el cual proyecta al NPV del
hipotálamo. Se conocen múltiples funciones del NPY tales como la regulación del
comportamiento, ritmos circadianos, presión arterial, la conducta reproductiva y la respuesta
al estrés. Muchas líneas de investigación sugieren que el NPY es un neurotransmisor y una
neurohormona implicada en el estrés, ya que los niveles de este neuropéptido aumentan
después de la exposición a varios estresores (revisado en Carrasco y Van der Kar, 2003).

16
 - Colecistoquinina (CCQ)

La CCQ es también un neuropéptido que se haya principalmente en la corteza

cerebral. Datos farmacológicos sugieren que la CCQ y sus receptores juegan un papel
importante en los mecanismos neurobiológicos del estrés y en los comportamientos
relacionados con la ansiedad (revisado en Carrasco y Van der Kar, 2003).

- Péptidos opioides

Los opioides endógenos contribuyen a la regulación y modulación del eje HHA,

incluyendo la respuesta al estrés. Se han identificado cuatro familias diferentes de péptidos
opioides endógenos: las encefalinas, dinorfinas, endorfinas y nociceptina/orfanina- FQ. La
participación de los péptidos opioides en distintas áreas cerebrales relacionadas con la
respuesta de estrés es diversa. En el LC los péptidos opioides intervienen en la euforia y
provocan sensaciones de bienestar. En estructuras del sistema límbico, intervienen en el
comportamiento emocional y en el estado afectivo (revisado en Murcio-Ramírez, 2007).
A continuación se describe detalladamente el papel de estos péptidos opioides.

o β endorfina

Se ha demostrado que existe una relación estrecha entre el estrés y la liberación de la

β endorfina. Algunos estudios han demostrado que ante la respuesta de estrés, la β endorfina y
la ACTH se liberan ambas de los núcleos arcuato, accumbens y lóbulo anterior e intermedio
de la hipófisis. Estudios realizados con sujetos adultos que mostraban desorden de ansiedad
revelaron que éstos presentaban niveles plasmáticos de β endorfina altos en comparación con
sujetos normales.

o Nociceptina/ orfanina-FQ

La nociceptina se activa principalmente en situaciones de alto estrés y funciona como

un modulador en los procesos neurobiológicos de la respuesta ante estímulos dañinos.

o Encefalinas

Las encefalinas juegan un papel importante en la modulación de la respuesta de estrés

dada su distribución en diversas áreas del sistema límbico (amígdala, hipocampo, hipotálamo
entre otros). La liberación de encefalinas en diferentes niveles del SNC disminuye el impacto
de las respuestas por estrés.

17
5. Vulnerabilidad al estrés: Factores de riesgo y factores protectores del
estrés

La vulnerabilidad al estrés hace referencia a la susceptibilidad de un individuo a la

respuesta de estrés. Actualmente, hay un interés por elaborar modelos que vinculen el estrés
con la aparición de ciertas enfermedades orgánicas. Entre estos modelos se encuentra el
modelo diátesis-estrés.
Según el modelo de diátesis-estrés, una vulnerabilidad genética o predisposición
(diátesis) interactúa con el ambiente y con los sucesos vitales estresantes para desencadenar
conductas o trastornos psicológicos. Cuanto mayor sea la vulnerabilidad subyacente, menos
estrés se necesita para desencadenar la conducta/trastorno. Y a la inversa, cuanto menor sea la
contribución genética será mayor el estresante necesario para producir un resultado particular.
Incluso así, alguien con una diátesis que le lleve a un trastorno no tendrá necesariamente que
desarrollar el trastorno. Tanto la diátesis como el estrés son necesarios para que esto suceda
(revisado en Rodríguez y Frías, 2005).
No obstante, hay determinados individuos que presentan una gran predisposición al
estrés y consecuentemente al desarrollo de determinadas enfermedades orgánicas relacionadas
con éste, pero que no terminan desarrollando estrés ante una situación determinada puesto que
ponen en marcha determinadas estrategias protectoras del estrés. Entre estas estrategias se
encuentran la evaluación cognitiva que la persona hace de la situación estresante y el tipo de
estrategias de afrontamiento empleadas para hacer frente a dicha situación, entre otras.
La evaluación cognitiva de la situación estresante por parte del individuo es un
proceso que permite determinar si una situación supone una amenaza real para su bienestar y
si se dispone de los recursos necesarios para hacer frente a la situación. En este sentido,
encontramos dos tipos de evaluaciones: la evaluación primaria, se refiere a la valoración que
hace la persona de la magnitud del estímulo estresante; y la evaluación secundaria, que hace
referencia a la existencia o no de recursos necesarios para hacer frente a la situación en
cuestión. En función del tipo de evaluación que ponga en marcha el individuo, utilizará unas
estrategias de afrontamiento u otras.
El afrontamiento hace referencia a los esfuerzos cognitivos y conductuales que emplea
la persona para hacer frente a las situaciones estresantes (revisado en Jiménez-Torres,
Martínez, Miró y Sánchez, 2012). Lazarus y Folkman señalan que existen dos direcciones de
afrontamiento: afrontamiento centrado en la emoción y afrontamiento dirigido al problema. El
afrontamiento dirigido a la emoción tiene lugar cuando el individuo se percata de que no

18
puede hacer nada para modificar las condiciones amenazantes de su entorno, lo cual le lleva a
emplear como estrategias de afrontamiento la evitación, distanciamiento, minimización, entre
otras. Por el contrario, el afrontamiento dirigido al problema se da cuando el individuo evalúa
las condiciones de su entorno como susceptibles de cambio y así, emplea estrategias activas
como planificación de la solución del problema (revisado en Amarís, Madariaga, Valle y
Zambrano, 2013).

De lo comentado en el párrafo anterior puede deducirse que el empleo de estrategias

de afrontamiento activas por parte de los individuos ante situaciones estresantes tiene mejores
repercusiones y una mayor adaptabilidad. En general, existen estudios que muestran la
influencia de ciertas estrategias de afrontamiento en la determinación del curso o pronóstico
de algunas enfermedades. Concretamente, se ha constatado que la negación y evitación del
problema conllevan un efecto negativo en fases avanzadas de enfermedades hepáticas, cáncer
o infarto de miocardio, bien porque conllevan la búsqueda tardía de atención médica, bien
porque conducen a la perduración de estados negativos considerados de riesgo para el estado
de salud del paciente (revisado en Martínez-Correa, Reyes del Paso, García-León y González-
Jareño, 2006). No obstante, ciertos estudios sugieren que el afrontamiento pasivo también
resulta adaptativo en aquellas circunstancias en las que el individuo tiene un bajo control de la
situación (revisado en Jiménez-Torres et al., 2012).
De esta manera, se puede decir que, aunque un individuo presente una vulnerabilidad
al estrés, puede no sucumbir a él si utiliza estrategias adecuadas de afrontamiento y una
adecuada evaluación cognitiva de la situación.
Como se comentó anteriormente, las características de los estímulos estresantes como
intensidad, duración, grado de previsibilidad y control, pueden tener un efecto negativo. La
imprevisibilidad y la ausencia de control sobre el estímulo estresante serían factores de riesgo
para la respuesta de estrés.
Además, se ha demostrado que el patrón tipo A de personalidad, que se caracteriza
por un estilo competitivo, dedicación exagerada al trabajo y hostilidad, y que está asociado
con el desarrollo de patologías cardiovasculares, parece estar asociado con dicha
predisposición al estrés. Este patrón de personalidad supondría un factor de riesgo para el
estrés (Nadal y Armario., 2010).
Por otro lado, se han encontrado numerosos factores protectores del estrés y de las
enfermedades asociadas al mismo. De entre los factores protectores del estrés destacan:

- Autoeficacia

19
 La autoeficacia se refiere al grado en que los individuos creen que pueden determinar
o modificar las demandas de su entorno. Niveles altos en autoeficacia generarían niveles más
bajos de malestar psicológico y aumentarían los esfuerzos del individuo para hacer frente a
contratiempos y adversidades. La autoeficacia se convierte así en un factor protector del estrés
(revisado en Cabanach, Valle, Rodríguez, Piñeiro y González, 2010).
Aquellos individuos que muestren elevados niveles de autoeficacia, posiblemente se
mostrarán más confiados en su capacidad para responder a los estímulos del medio. Por el
contrario, la percepción de falta de eficacia por parte de los individuos contribuirá a que éstos
crean que no pueden controlar las situaciones a las que se enfrentan y, así, juzgarán esas
situaciones como estresantes (Cabanach et al., 2010).
Con respecto a las estrategias de afrontamiento, los individuos que se creen eficaces
interpretarán las demandas del medio como un reto más que como una amenaza, posiblemente
utilicen estrategias de afrontamiento activas y dirigidas al problema, al contrario de lo que
sucede con individuos con una baja autoeficacia, que emplearán estrategias de afrontamiento
pasivas y dirigidas a la emoción (revisado en Cabanach et al., 2010).

- Estilo atribucional

El estilo atribucional se refiere a las atribuciones que hace un individuo acerca de las
causas de una situación determinada. Las atribuciones pueden ubicarse en tres dimensiones:
interno-externo, estable-inestable y global-específico. Aquellos individuos que realizan
inferencias externas, estables y globales experimenten mayores niveles de estrés que aquellos
otros que emplean inferencias internas, inestables y específicas (Rodríguez y Frías, 2005).

- Apoyo social

Si un individuo recibe apoyo social en las situaciones más difíciles, es más probable
que experimente menores niveles de estrés (Rodríguez y Frías). Tener tres o más contactos
sociales regulares se ha asociado a bajas puntuaciones en carga alostática (revisado en
McEwen, 2008).

- Locus de control

El locus de control hace referencia a las percepciones del individuo acerca de que si su
conducta está bajo su control o no. Tener un sentido de control personal minimiza los efectos
de una situación amenazante en el individuo (Rodríguez y Frías, 2005).

- Optimismo- pesimismo

20
 Se refiere al carácter favorable o desfavorable que el individuo atribuye a las
circunstancias. El optimista considera que sus metas están a su alcance y se muestra más
orientado hacia el futuro, es más resistente al estrés porque no lo evita, sino que se enfrenta a
las situaciones. El pesimista por el contrario ve el mundo fuera de su control, es más propenso
a la depresión y a experimentar estrés con más frecuencia que el optimista (Rodríguez y Frías,
2005).

- Autoestima

Se ha demostrado que tener una buena autoestima parece tener unas consecuencias
duraderas para la salud. Por el contrario, una baja autoestima ha demostrado ser la causa de
incrementos recurrentes en los niveles de cortisol durante la repetición de situaciones
estresantes (revisado en McEwen, 2008).

- Personalidad resistente

El término personalidad resistente fue desarrollado por Kobasa (1979) y se define

como “la actitud de una persona ante su lugar en el mundo que expresa simultáneamente su
compromiso, control y disposición a responder ante los retos”. Diversos estudios realizados
ponen de manifiesto su relevancia como variable mediadora en los procesos de estrés y salud.
Los resultados encontrados indican que puntuaciones altas en personalidad resistente se
asocian a menores síntomas asociados, pues los individuos con personalidad resistente se
enfrentan de forma activa y comprometida a los estímulos estresantes, percibiéndolos como
menos estresantes (revisado en Linares-Ortiz, Robles-Ortega y Peralta-Ramírez, 2014).

El estudio de este tipo de factores, ha dado lugar en los últimos años a la

reformulación del modelo diátesis-estrés bajo la forma de un modelo de diátesis-estrés-
factores protectores, y ha estimulado la investigación y el tratamiento de cómo mitigar este
estrés y, por tanto, reducir la expresión de la diátesis desarrollando factores de protección. Y,
lo que es más importante, el modelo de diátesis-estrés-factores de protección ha permitido que
los trabajadores de la salud mental y las familias conozcan lo que ocurre cuando la persona
tiene un funcionamiento pobre (la diátesis), qué es lo que le afecta (los estresantes), y qué es
lo que le ayuda (factores de protección). Esto ha producido intervenciones más humanas,
eficaces, eficientes y autorizadas.

6. Estrés y salud

21
 Como se ha comentado en los apartados anteriores, ante un estímulo o situación
estresante, que puede ser potencialmente amenazante para la supervivencia del organismo, se
desencadenan una serie de cambios fisiológicos en el organismo. Entre los cambios
originados en el organismo se encuentran la activación del eje HHA y del SNA.
Esta activación inicial es adaptativa dado que promueve la adaptación del individuo
así como su supervivencia, no obstante, un aumento prolongado de la respuesta de estrés
conlleva un deterioro en la salud del individuo que tiene como resultado el desarrollo de
múltiples enfermedades y trastornos.
A continuación, se describirá cómo el estrés se relaciona con múltiples enfermedades
tales como la enfermedad cardiovascular, enfermedades gastrointestinales, enfermedades
inflamatorias (por su incidencia en el sistema inmune), fibromialgia, etc. Además, se
revisarán brevemente los datos existentes acerca de la relación entre los procesos de estrés-
memoria y estrés-adicciones.
Finalmente, se centrará el foco de interés en la relación entre estrés y enfermedades
psicológicas tales como ansiedad, depresión, trastorno por estrés postraumático (TEPT).

6.1. Estrés y enfermedades psicosomáticas

 Estrés y enfermedad cardiovascular

La enfermedad coronaria ha sido considerada una enfermedad psicosomática en la que

su inicio o su curso están influenciados por una gran variedad de variables psicosociales. Los
aspectos psicosociales de la enfermedad coronaria se han estudiado a lo largo del tiempo y
hay evidencia de que el estrés psicológico es un factor de riesgo significativo para el
desarrollo de la enfermedad coronaria (Razali, 2008). Varios estudios revelan que personas
que sufrieron infarto de miocardio presentaron una elevada prevalencia en cuatro factores de
estrés: estrés en el trabajo y en casa, estrés financiero y acontecimientos de la vida en el
último año (Razali, 2008).
Cuando se analiza cómo el estrés influye en el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares hay que considerar tanto el estrés agudo como crónico. El estrés agudo
aumenta el riesgo de sufrir arritmias, isquemia miocárdica e infarto de miocardio. Por otro
lado, el estrés crónico puede desencadenar enfermedades cardiovasculares dados los cambios
fisiológicos que tienen lugar, tales como elevada presión sanguínea y factores de coagulación,
entre otros (Smith y Blumenthal, 2011).

 Estrés y enfermedad gastrointestinal

22
 Las enfermedades gastrointestinales, tales como la úlcera péptica y la colitis ulcerosa,
están fuertemente relacionadas con el estrés. Las úlceras pépticas están causadas por un
exceso de ácido estomacal. De hecho, estudios con pacientes que presentan úlceras han puesto
de manifiesto que la ira y la hostilidad incrementan la acidez del estómago (Razali, 2008).
Varios estudios recientes ponen de manifiesto que el estrés es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de enfermedades gastrointestinales, especialmente para el
desarrollo y recurrencia de la enfermedad ulcerosa. Concretamente, se ha observado que
periodos transitorios de estrés se asocian a una mayor probabilidad de desarrollar úlceras de
estómago que periodos de estrés largos y prolongados (Piqueras, Martínez, Ramos, Rivero,
García y Oblitas, 2008). No obstante, otros trabajos ponen de manifiesto que durante
episodios de estrés crónico la secreción de noradrenalina provoca que los capilares sanguíneos
de la mucosa del estómago se contraigan, lo cual se traduce a su vez en el cierre de la
producción de la mucosa y la barrera protectora de la pared del estómago se pierde. Sin esta
barrera protectora, el ácido clorhídrico descompone el tejido pudiendo incluso llegar a los
vasos sanguíneos ocasionando una úlcera sangrante (ver Razali, 2008).
Otras de las enfermedades gastrointestinales causadas por el estrés es el síndrome del
intestino irritable, que aunque su etiología es diversa hay estudios que indican que los factores
psicológicos tienen un papel importante en su desarrollo (Piqueras et al., 2008).

 Estrés y obesidad

El estrés está asociado con la obesidad, ya que niveles elevados de estrés producen
cambios en los patrones de alimentación (saltarse comidas, restricciones en el consumo e
incluso atracones), y la preferencia de alimentos (aumenta el consumo de alimentos
apetecibles, generalmente los que contienen azúcar, alimentos grasos y salados; ver, por
ejemplo, Lucini y Pagani, 2012, y Sinha y Jastreboff, 2013).
Diversos estudios clínicos muestran una asociación positiva y significativa entre
eventos estresantes incontrolables y estados de estrés crónico, con la adiposidad, ganancia de
peso e índice de masa corporal. Por el contrario, bajo condiciones de estrés agudo no hay
consenso entre los investigadores, puesto que en algunos estudios se muestra una disminución
en lugar de un aumento de la ingesta de alimentos, pero otros en cambio apuntan a que ciertas
condiciones de estrés agudo conllevan un aumento en la ingesta de alimentos, especialmente
si estos son apetecibles (Sinha y Jastreboff, 2013).

 Estrés y diabetes

23
 Investigaciones recientes apoyan la existencia de una relación entre eventos vitales
estresantes y el comienzo diabético. La presencia de estrés crónico en personas que están
predispuestas a padecer diabetes puede constituir un elemento que precipita el desarrollo de la
enfermedad (Piqueras et al., 2008). Al parecer, los estresores físicos o psicológicos pueden
alterar las necesidades de insulina y pueden ser responsables en algunas ocasiones de
episodios de pérdida de control sobre todo en niños diabéticos (Razali, 2008).
El tipo de diabetes mellitus que se encuentra más afectado por episodios de estrés es la
diabetes mellitus tipo 2, que tiende a ocurrir en adultos con sobrepeso y es la forma de
diabetes menos severa (Razali, 2008).

 Estrés y enfermedades dermatológicas

El estrés y las alteraciones emocionales como la ansiedad y la depresión pueden causar

o exacerbar diversos trastornos cutáneos tales como la dermatitis atópica, la psoriasis, la
urticaria y la alopecia areata, entre otros (Piqueras et al., 2008).
Se ha demostrado también que el acné está relacionado con episodios de estrés
emocional, pues es exacerbado por la liberación de GL como consecuencia de la respuesta
emocional a los estresores (Piqueras et al., 2008).

 Estrés y episodios de migraña

Los dolores de migraña son resultado de la constricción y dilatación de la arteria

carótida de un lado de la cabeza. Aunque ciertos alimentos pueden precipitar los dolores de
migraña en algunas personas, se piensa que la causa de la migraña se asocia con estrés
emocional y tensión. Los sentimientos de ansiedad, nerviosismo, ira/rabia se asocian con
episodios de migraña (Razali, 2008). Según diversos estudios epidemiológicos, los trastornos
de ansiedad preceden a la migraña, aunque probablemente interaccionen con otras variables
que aumentan la vulnerabilidad para el desarrollo de la migraña (Piqueras et al., 2008).

 Estrés y fibromialgia

La fibromialgia es una enfermedad que cursa con dolor crónico generalizado al que se
añaden otras condiciones clínicas tales como rigidez muscular, fatiga crónica, trastornos del
sueño y trastornos afectivos, como ansiedad y depresión (Hidalgo, 2012).
En cuanto a la etiología de este trastorno, la fibromialgia es una enfermedad difícil de
definir, en cuyo desarrollo se han involucrado aspectos endocrinológicos, psicológicos, etc.

24
 Se ha demostrado en diversas investigaciones que la fibromialgia está fuertemente
relacionada con el estrés, de hecho algunos autores consideran a la fibromialgia como “la
enfermedad del estrés”. Son varias las situaciones estresantes que se relacionan con dicha
enfermedad, entre ellas destacan los malos tratos recibidos en la infancia, el sufrimiento de
traumatismos previos, el haber padecido determinados procesos infecciosos a lo largo de la
vida o incluso la condición de divorciado (Hidalgo, 2012).
El sistema de estrés en los humanos ha sido estudiado extensamente en la fibromialgia
y se ha demostrado que en pacientes que padecen este tipo de enfermedad hay una
desregulación en el eje HHA y del SNS. Como se comentó en el apartado 4, la fibromialgia
parece estar relacionada con una hipoactivación del eje HHA, aunque estudios posteriores
indican que no hay evidencia clara sobre el tipo de alteración de dicho eje, y se propone que,
tanto una hiperactividad como una hipoactividad del eje HHA y del SNS, podrían ser la causa
de esta enfermedad (Hidalgo, 2012).

6.2. Estrés y sistema inmunológico

Tal y como se ha comentado anteriormente, el estrés puede tener un efecto beneficioso

para el organismo, siempre y cuando éste pueda ser controlado por el individuo. Sin embargo,
cuando el estrés persiste en el tiempo y se hace crónico, aumenta la susceptibilidad del
individuo a desarrollar ciertas enfermedades como las citadas anteriormente, y además, puede
verse afectado también el sistema inmunológico, que nos protege de cualquier enfermedad o
agente infeccioso, poniendo así en peligro la salud de los individuos expuestos a situaciones
de estrés crónico.
Los GL, tienen un importante papel anti-inflamatorio e inmunosupresor del sistema
inmune del organismo, lo cual resulta beneficioso para el organismo dado que los GL son
capaces de atenuar la producción y liberación de determinadas citocinas (macrófagos), que
inducen a la inflamación en el organismo (García-Bueno y Leza, 2008). Por otro lado, los GL
también ejercen una importante actividad antiinflamatoria en el SNC, de ahí que se utilicen a
nivel clínico para reducir la encefalitis vírica o la meningitis bacteriana (García-Bueno y
Leza, 2008). No obstante, cuando los niveles de GL son elevados, o cuando el estrés persiste,
éstos dejan de tener dicha función.
Las alteraciones inmunológicas que son inducidas por eventos estresantes pueden
provocar efectos negativos sobre la salud de los individuos. Se ha observado, por ejemplo,
que en los individuos estresados aumenta la susceptibilidad a padecer determinadas

25
enfermedades infecciosas o a modificarse la severidad de las mismas, e incluso dificultarse la
curación de las heridas (Sirera, Sánchez y Camps, 2006).
La modulación del sistema inmunológico por el SNC está mediada por una compleja
red bidireccional de señales entre dicho sistema, el sistema endocrino y el sistema
inmunológico. El eje HHA y el SNA, proporcionan dos vías clave para la regulación del
sistema inmune; los estresores pueden activar tanto al eje SAM, como al eje HHA, y provocar
la liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), de ACTH y de cortisol, que
inducen cambios cualitativos y cuantitativos en el sistema inmunológico (Sirera et al., 2006).
Estas hormonas pueden ejercer su efecto sobre el sistema inmunitario dado que casi todas las
células del sistema inmune tienen receptores específicos para las hormonas liberadas de los
ejes HHA y SAM. Por otra parte, las citocinas producidas por el sistema inmune pueden
ejercer su acción sobre el SNC, dado que éste posee receptores específicos para las mismas.
Por ejemplo, la interleucina 1 (IL-1), un tipo de citocina, provoca la síntesis de CRF desde el
hipotálamo, lo cual conlleva la síntesis de más hormonas del estrés y la desregulación del
sistema inmunitario (Sirera et al., 2006).
Algunos estudios ponen de manifiesto que el efecto depresivo sobre el sistema
inmunológico de los individuos, producida por condiciones estresantes, es debido a la
hiperactividad del eje HHA, atribuido a la resistencia de los GL, concretamente al
deterioro en la retroalimentación negativa de los GL sobre dicho eje, que puede originar la
activación inmune (Hong-feng, Chao-ke y Yong-zong, 2012). Otros autores afirman, en la
línea de lo comentado en el párrafo anterior, que la relación inversa también tiene lugar, ya
que el proceso inflamatorio generado por una infección o traumatismo activa el eje HHA y
actúa como estímulo estresante (García-Bueno y Leza, 2008).
Otro de los estudios sobre los efectos que el estrés tiene sobre el sistema inmunológico
señala que, entre los efectos observados, se encuentran: una actividad reducida de las células
natural killer (NK), que se encargan de eliminar células infectadas por ciertos virus o cáncer,
una disminución de anticuerpos, disminución de la proliferación de linfocitos, así como la
reactivación de virus latentes (Webster y Glaser, 2008).

Resumiendo, el estrés psicológico crónico parece jugar un papel relevante en el

desarrollo de determinadas infecciones, de enfermedades inflamatorias, así como en el
desarrollo de enfermedades neoplásicas (cáncer).

6.3. Estrés y enfermedades psicológicas

26
 El estrés también juega un papel relevante en el desarrollo de determinados trastornos
psicológicos. En este apartado nos centraremos en la relación entre el estrés y la depresión, así
como en el trastorno por estrés postraumático (TEPT).

El estrés psicológico es un factor de riesgo común implicado en el desarrollo del

trastorno de depresión mayor (TDM), y la mayoría de los episodios de TDM están precedidos
por un estresor identificable (Kasala, Bodduluru, Maneti y Thipparaboina, 2014).
Se ha establecido la relación entre estrés y TDM tras observar que: a) los individuos
que son propensos a desarrollar un trastorno de depresión tienen una mayor incidencia de
estrés nocivo del esperado que en otros individuos, b) las hormonas y cambios en el
comportamiento inducidos por estrés agudo son muy similares a la sintomatología de la
depresión y d) el hipercortisolismo (elevados niveles de cortisol) es una característica
consistente del trastorno de DM, al igual que se ha observado en el estrés persistente (Kasala
et al., 2014).
Diversos estudios han observado que una desregulación del eje HHA, y más
concretamente, una hiperactividad de dicho eje, es una de las principales características del
trastorno de TDM. Esto es en parte atribuido a la resistencia de los GL, es decir, al deterioro
de la retroalimentación negativa mediada por los GL sobre el eje HHA, lo cual resulta de
alteraciones en la función, sensibilidad y número de receptores de GL, que ocasiona la
producción de citocinas proinflamatorias (Kasala et al., 2014). Además de la hiperactividad
del eje HHA, estudios de neuroimagen revelan cambios significativos en sujetos depresivos,
en determinadas estructuras cerebrales como la amígdala, la corteza prefrontal (dorsomedial,
ventromedial y orbitofrontal) o el hipocampo (Kasala et al., 2014).
La hiperactividad del eje HHA en el trastorno de DM está asociada con un aumento en
el número de hormonas que regulan dicho eje, tales como el CRF. Varios hallazgos han
apuntado hacia el papel central del CRF en la neurobiología de la depresión. Las neuronas
secretoras de CRF están fuertemente activadas en la depresión y, además, se observa un
aumento en el número de neuronas secretoras de CRF en el NPV del hipotálamo. Los efectos
centrales de grandes cantidades de CRF pueden ser responsables de algunos de los signos y
síntomas de la depresión (revisado en Bao et al., 2008).
Otros de los neuropéptidos implicados en la depresión son la vasopresina (ADH) y la
oxitocina (OT). En pacientes que presentan el TDM, las neuronas de ADH y OT están
activadas también en el NPV del hipotálamo (revisado en Bao et al., 2008).

27
 En cuanto a las relaciones entre el estrés, la depresión y otras patologías, hay que
destacar que los cambios inmunes están asociados al estrés, pero también a la depresión, pues
diversos estudios muestran que muchos pacientes deprimidos presentan supresión de la
inmunidad específica (actividad de las células natural killers, anticuerpos) y un aumento de
citocinas inflamatorias (factor de necrosis tumoral) comparados con pacientes no deprimidos
(Kasala et al., 2014).
La depresión es, además, un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, pues la desregulación del eje HHA puede aumentar el riesgo de muerte por
enfermedad cardiovascular. En un estudio llevado a cabo con pacientes psiquiátricos que
padecían trastornos del estado de ánimo se encontró que aquellos que presentaban una
desregulación del eje HHA eran más propensos a morir por enfermedad cardiovascular que
aquellos otros que no mostraban tal desregulación (Smith y Blumenthal, 2011).Por otra parte,
cabe hacer referencia a los pacientes que padecen TEPT, quienes son descritos como personas
que han estado expuestas a acontecimientos extremadamente estresantes tales como guerras,
desastres naturales (terremotos e inundaciones), violaciones (tanto en la infancia como en la
edad adulta) y accidentes automovilísticos, entre otros. Las personas que sufren este trastorno,
experimentan recuerdos intrusivos (pesadillas, flashbacks), hipervigilancia, respuestas
fisiológicas exageradas cuando recuerdan el evento traumático, reacciones de evitación,
sentimientos de culpabilidad y una fuerte restricción social.
Todos estos síntomas dependen exclusivamente de la acción del SNS, pues se ha visto
en determinados estudios que en los pacientes que padecen de TEPT, se encuentra una
hiperreacción automática del SNS, ya que al comparar la activación de dicho sistema entre
veteranos de guerra con TEPT y personas saludables (grupo control), se demostró que los
sujetos que presentaban dicho trastorno registraban un número elevado de catecolaminas
(noradrenalina y adrenalina) (ver, por ejemplo, Coelho et al., 2010).
Otros estudios, demostraron que en el TEPT está presente una desregulación en el
funcionamiento del eje HHA, al igual que en el trastorno de depresión mayor. En general, se
afirma en diversos estudios que los niveles de CRF parecen estar aumentados así como
también los niveles de cortisol (Coelho y Costa, 2010). Sin embargo los resultados no son
concluyentes ya que en otros estudios realizados con personas que padecían TEPT se
demostró que aunque los niveles de CRF estaban aumentados, los niveles de cortisol
aparecían disminuidos.

28
 De este modo, como hemos visto, pacientes con TEPT presentan una desregulación
del eje HHA, el cual, por su implicación neurobiológica, no les permite tener una respuesta
normal al acontecimiento estresante (Coelho y Costa, 2010).

6.4. Estrés y memoria

En este apartado se tratará cómo el estrés puede incidir sobre la memoria, bien
favoreciéndola o bien perjudicándola. Cuando nos referimos a estrés, se suele hacer especial
énfasis en las connotaciones de carácter negativo, y así se podría pensar que el estrés tiene
consecuencias negativas sobre la cognición, sin embargo, el estrés también favorece la
consolidación de un tipo de memoria, la llamada memoria emocional.
Como se comentó en apartados anteriores, los GL tienen características liposolubles
que les permite atravesar la barrera hematoencefálica del cerebro y unirse a sus receptores.
Las áreas cerebrales que contienen receptores para GL son el hipocampo, la amígdala y los
lóbulos frontales, todas ellas implicadas en procesos de aprendizaje y memoria. Como
consecuencia de las acciones de los GL en estas áreas del cerebro, que están involucradas en
la detección del miedo y en la memoria de contenido emocional, éstos facilitan la formación
de las llamadas “memorias fotográficas” de eventos asociados con emociones fuertes, entre
las que se incluye el miedo, pero también emociones positivas. La importancia de estos
mediadores del estrés en la memoria para información emocional relevante ha sido
confirmada recientemente mediante estudios que muestran que el bloqueo de la actividad de
GL o NA empeora el recuerdo de información emocional relevante. Por ello, la secreción de
estas hormonas del estrés es necesaria para una adecuada codificación de la información
emocional (ver Lupien et al., 2007).

Según estos hallazgos, el estrés favorece la formación de la memoria emocional, sin

embargo, no tiene estos mismos efectos sobre la memoria declarativa o memoria explícita y la
memoria de trabajo, las cuales se ven deterioradas durante episodios de estrés.
El hipocampo es una estructura esencial para la memoria declarativa. La mayoría de
estudios que han medido el impacto de los GL sobre la función cognitiva revelan que tras la
administración exógena de GL sintéticos se produce un empeoramiento en la memoria
declarativa (revisado en Lupien et al., 2007). Los efectos que sobre el hipocampo ejercen
elevadas concentraciones de GL pueden ser neurotóxicos, provocando alteraciones en las
ramificaciones dendríticas, en el metabolismo de la glucosa, muerte neuronal, y la reducción
en la neurogénesis, que resultan en la atrofia de dicha estructura. Siguiendo esta hipótesis,

29
varios estudios revelan que la atrofia del hipocampo se encuentra en varios trastornos
psiquiátricos tales como depresión, trastorno por estrés postraumático y esquizofrenia, que
presentan deterioro de memoria y una elevada vulnerabilidad al estrés (revisado en Lupien et
al., 2007). La reducción en la neurogénesis del hipocampo puede contribuir a los síntomas
cognitivos de la depresión (revisado en Zunszain, Anacker, Cattaneo, Carvalho y Pariante,
2011).
Otro de los tipos de memoria que se ve afectado por los efectos del estrés es la
memoria de trabajo. La memoria de trabajo es el mecanismo cognitivo que nos permite
mantener una pequeña cantidad de información activa durante un periodo de tiempo limitado.
Hay evidencia neuropsicológica que sugiere que humanos con daño en la corteza prefrontal
dorsolateral se ven afectados en memoria de trabajo. Estos sujetos son también más
susceptibles a la interferencia cognitiva, mostrando una baja ejecución en tareas que requieren
una respuesta de inhibición. Diversos estudios ponen de manifiesto que la memoria de
trabajo es más sensible que la memoria declarativa a los efectos de la administración aguda de
GL, lo cual sugiere que éstos tienen un impacto significativo en las funciones del lóbulo
frontal en humanos (revisado en Lupien et al., 2007).

6.5. Estrés y adicciones

El estrés está asociado a conductas negativas para la salud de los individuos

relacionadas con el abuso de sustancias. Por ejemplo, se ha demostrado que el estrés está
relacionado con la conducta de fumar, pues existe evidencia que indica que el sistema de
estrés cerebral juega un papel importante en el inicio, mantenimiento y la recaída de dicha
conducta (revisado en Bruijnzeel, 2012).
En varios estudios realizados con fumadores (revisado en Bruijnzeel, 2012), estos
indican que el alivio del estrés y la relajación son las principales razones por las cuales fuman.
Un estudio realizado con mujeres fumadoras de dieciséis años de edad muestra que el 50% de
las mujeres indicó que comenzaron a fumar porque experimentaron una gran cantidad de
estrés en sus vidas y creyeron que fumar les ayudaría a relajarse. Otros estudios realizados
con humanos en laboratorios confirman que la exposición a estresores aumenta el ansia por
los cigarros y por fumar. La nicotina actúa reduciendo los niveles de estrés y de ansiedad,
modulando el nivel de alerta y el control del estado de ánimo y aumentando sentimientos de
concentración y atención (Lucini y Pagani, 2012).
Existe evidencia que indica que tanto fumar como dejar de fumar afecta a la liberación
de ACTH y cortisol. Fumar activa el eje HHA, y la magnitud de dicho efecto depende de la

30
cantidad de nicotina que contiene el cigarro, número de cigarros fumados y del intervalo entre
cigarros fumados. Por el contrario, dejar de fumar produce una hipoactivación del eje HHA,
lo cual puede contribuir a la recaída del hábito de fumar (revisado en Bruijnzeel, 2012).
Por otra parte, ciertas investigaciones clínicas han demostrado que individuos
expuestos a estrés crónico son más propensos a ser adictos a otras drogas, incluyendo el
alcohol. No sólo el estrés crónico es un factor que predispone a la adicción, pues se ha
demostrado que el trauma agudo severo aumenta la vulnerabilidad a la adicción al igual que
las tasas de recaída (revisado en Briand y Blendy, 2012). Por ejemplo, las tasas de abuso y de
recaída en veteranos de guerra que sufren TEPT son significativamente más altas que las de
veteranos de guerra que no padecen TEPT. Además, se ha mostrado que el abuso sexual, así
como cualquier otro trauma en la infancia, aumenta la vulnerabilidad a la adicción (revisado
en Briand y Blendy, 2012).
Análisis de comorbilidad indican que hay prevalencia elevada a la adicción en
pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad y depresión, sugiriendo así de este modo
que los eventos vitales estresantes pueden predisponer a los individuos a convertirse en
adictos y perpetuar así el ciclo de la adicción. (revisado en Briand y Blendy, 2012).

7. Técnicas para el control del estrés

Dado el enorme impacto que el estrés tiene sobre el inicio y desarrollo de las
enfermedades citadas anteriormente, son varias las técnicas que aporta la Psicología para
reducir los niveles de estrés en un individuo y consecuentemente el inicio y /o agravamiento
de determinadas enfermedades asociadas al mismo. Entre las técnicas aportadas por la
Psicología destacan:

- Relajación y entrenamiento autógeno

“La relajación es una de las técnicas más usadas como terapia para el afrontamiento al
estrés. Entre las técnicas más utilizadas se encuentra la relajación progresiva de Jacobson y el
entrenamiento autógeno de Shultz” (Sandi, Cordero, y Venero, 2000).

Mientras que en la relajación progresiva se consigue un estado de relajación “mediante

la tensión y posterior distensión de aquellos músculos que más se contraen durante el estrés,
en el entrenamiento autógeno se consigue dicho estado de relajación a través de la
autosugestión, tomando de la hipnosis la inducción de un estado de relajación mediante la
evocación de determinadas sensaciones corporales, como la pesadez y el calor” (Sandi et al.,
2000).

31
 - Mindfulness

La reducción de estrés basada en el programa de mindfulness es una técnica que

enseña a las personas a cómo hacer frente a los estresores de forma más efectiva (Matousek et
al., 2010), y se ha asociado teórica y empíricamente con el bienestar psicológico. Los
elementos de esta técnica de mindfulness tales como la conciencia y la aceptación sin
prejuicios de la propia experiencia del momento, se consideran antídotos contra las formas
más comunes de los trastornos psicológicos tales como rumiación, ansiedad, preocupación,
etc. (keng, Smoski y Robins, 2011).
Gran cantidad de investigaciones corroboran que el mindfulness mejora el bienestar y
las condiciones relacionadas con la salud tales como el dolor crónico, la ansiedad, el estrés, la
depresión y la función inmunológica, entre otras (Ericson, Gunaketu y Barstad, 2014).

Una reducción de los niveles de estrés se relacionaría con una mejora en el estado de
salud de las personas, pues como se ha explicado a lo largo de esta revisión, el estrés es un
factor de riesgo para el desarrollo de determinados trastornos y patologías.

- Técnicas de control de la respiración

Estas técnicas son especialmente empleadas para reducir y/o controlar la activación
fisiológica del organismo. “Por la facilidad con la que se aprenden dichas técnicas se han
convertido en las herramientas principales para el tratamiento de los problemas de estrés”
(Sandi et al., 2000). Un buen entrenamiento en respiración permite controlar síntomas
fisiológicos del estrés tales como sudoración, palpitaciones entre otros.

- Técnicas de reestructuración cognitiva

La reestructuración cognitiva es usada ampliamente para tratar determinados

problemas de ansiedad, depresión y también es utilizada para el tratamiento del estrés. Estas
técnicas tienen como principal objetivo modificar los pensamientos o creencias distorsionados
que pueda presentar el individuo, que pueden causar y/o mantener determinados trastornos
emocionales (Sandi et al., 2000). De entre las principales técnicas de reestructuración
cognitiva empleadas en el tratamiento del estrés destacan la terapia racional-emotiva de Ellis
y la terapia cognitiva de Beck.

- Inoculación de estrés

Bajo el concepto inoculación de estrés se engloba un amplio programa terapéutico que

incluye varias técnicas psicológicas para el manejo del estrés (Sandi et al., 2000), algunas de

32
ellas ya comentadas anteriormente como relajación, respiración y reestructuración cognitiva.
Esta técnica no está dirigida única y exclusivamente a personas que padecen estrés en su vida
diaria, ya que como la palabra bien indica (inoculación), abarca a toda aquella población que
por características personales (vulnerabilidad, personalidad tipo A etc.) puede preverse que
está, o en un futuro estará, sometido a un fuerte estrés. Por tanto, la finalidad de este
procedimiento es dotar al individuo de los recursos y habilidades necesarias para hacer frente
a cualquier estímulo estresante que pueda presentarse, minimizando las emociones negativas
y consecuencias perjudiciales que puedan derivarse del mismo. Según Sandi y colaboradores
(2000), “No se trata pues de eliminar el estrés, sino de aprender respuestas adaptativas frente
al mismo”.

Conclusiones

El estrés es considerado un tema de gran debate en la sociedad actual. Son muchas y

diversas las consecuencias que se derivan de vivir bajo estrés y estar sometido continuamente
a situaciones estresantes.
Como se ha explicado a lo largo de esta revisión, no todo estrés ejerce un efecto
devastador en el organismo, pues el estrés, y más concretamente un estrés moderado, resulta
ser adaptativo para el individuo. No obstante niveles muy intensos/agudos y niveles crónicos
de estrés sí tienen un efecto perjudicial en el organismo, pues la etiología de la gran mayoría
de las enfermedades y trastornos psicológicos que se han citado en esta revisión guarda una
estrecha relación con el padecimiento de estrés, considerándose éste, por tanto, un importante
factor de riesgo para la salud de los individuos.
Además de ejercer un efecto negativo directamente sobre la salud de las personas, el
estrés afecta también indirectamente a la salud, pues varios estudios han demostrado que un
estrés muy intenso/agudo y/o crónico tiene efectos perjudiciales sobre la memoria de las
personas, y más concretamente la memoria declarativa o explícita. Otro ejemplo de cómo el
estrés afecta indirectamente a la salud de las personas se encuentra en estudios que
demuestran que personas sometidas a un estrés crónico son más propensas a desarrollar
adicción a determinadas drogas de abuso, lo cual pone en riesgo la salud.
Por estas razones mencionadas anteriormente, es necesario, y de especial importancia,
contar con una serie de estrategias y técnicas que ayuden a manejar el estrés y
consecuentemente mejorar la salud de las personas.
Una de las disciplinas que ejerce una labor importante en este terreno es la Psicología,
pues son numerosos los recursos y las técnicas con las que cuenta para enseñar a las personas

33
a manejar y hacer frente al estrés. Entre dichas técnicas destaca la relajación y entrenamiento
autógeno, la respiración, la reestructuración cognitiva, el mindfulness y la inoculación de
estrés, aunque existen muchas otras técnicas psicológicas que podrían resultar de utilidad. De
entre todas las técnicas disponibles, el mindfulness es una de las más usadas hoy día para
hacer frente al estrés. Estas técnicas, descritas en el apartado anterior, no pretenden eliminar
los niveles de estrés, sino poner a disposición de las personas respuestas más adaptativas que
les ayuden a manejar las distintas situaciones estresantes a las que se enfrentan en su día a día.
Es muy importante pues la labor que realizan los psicólogos en este ámbito quienes, en
estrecha colaboración con otros profesionales del ámbito sanitario, y gracias a la puesta en
marcha de las técnicas y estrategias con las que cuenta la disciplina, contribuyen a promover
y/o mejorar la salud de las personas, y lograr un estado absoluto de bienestar.

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