Sie sind auf Seite 1von 12

ANALISIS KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

PADA KASUS PENYAKIT DEMAM TIFOID DAN PARATIFOID TRIWULAN I PERIODE


2014 DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG

Nugrahaning Pundi Astanti

ABSTRACT
Complete and correct medical records will make it easier for hospitals in providing
information and can be used as evidentiary material lawsuits, while incomplete medical records
would hinder the provision of information. Quantitative and qualitative analysis of medical
records of documents is necessary, it’s intended to find the missing document in some records.
Not the case at Panti Wilasa Dr Cipto Hospital, researchers still found the presence of
incomplete hospitalization documents. Thus the writer is interested in analyzing quantitative and
qualitative of DRM hospitalization which disease case are typhoid and paratyphoid fever.
This type of research is a descriptive study with the method of observation and cross-
sectional approach. Total population of this research is 548 DRM while withdrawn only 85
samples using simple random sampling method.
Based on the results of a study of 85 samples based on ten quantitative and qualitative
reviews indicates that the incomplete identification review reached 26%, incomplete
authentification review reached 33% , incomplete record review reached 18%, incomplete report
review reached 25%, completeness review and consistency diagnosis showed 11% inclomplete,
review of diagnoses records in consistency reached 34%, review of to do list on caring and
medication reached 16% incomplete, review the existence of informed consent is not 35%
complete, review of recording ways 42% was not complete, review the things that potentially
leading to compensation was 41% incomplete.
Seeing the results of the incompleteness of the highest on the review of the way the
recording. The authors advise the need for awareness and discipline among officers and
attending physicians to be more responsible for in charge in documents hospitalization.

Keywords :Quality Assurance, quantitative and qualitative analysis, filling


Bibliography : 15 (1991-2013)

PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan salah satu
Berdasarkan Permenkes No.269 tempat yang digunakan untuk
tahun 2009 menyatakan bahwa rekam menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
medis adalah berkas yang berisikan catatan Dalam memberikan pelayanan kesehatan
dan dokumen tentang identitas pasien, harus mengutamakan pelayanan yang
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, berorentasi pada peningkatan mutu
pelayanan lain yang telah diberikan kepada kesehatan pasien rawat jalan, rawat inap
pasien. Jadi berkas rekam medis wajib dan gawat darurat.
dijaga kerahasiannya. Rekam medis yang lengkap dan
benar akan memudahkan informasi bagi
pihak rumah sakit. Rekam medis yang bisa mengakibatkan informasi yang tidak
lengkap dan akurat dapat digunakan akurat. Analisis kuantitatif dan kualitatif
sebagai bahan pembuktian perkara hukum, dokumen rekam medis sangat diperlukan,
bahan penelitian dan pendidikan, hal ini dimaksud untuk menemukan
menunjang informasi untuk Quality dokumen yang kurang lengkap dalam
Assurance serta dapat digunakan sebagai pencatatan. Di Rumah Sakit Panti Wilasa
alat analisa terhadap mutu pelayanan yang dr.Cipto Semarang peneliti masih
diberikan oleh rumah sakit. Sedangkan menjumpai dokumen rekam medis yang
rekam medis yang tidak lengkap akan bandel kenapa disebut dokumen bandel
menghambat penyedian informasi. karena waktu pengembalian dokumen
Pengisian dokumen rekam medis di melebihi waktu pengembalian. Padahal hal
rumah sakit dilakukan oleh dokter dan tersebut sangat berpengaruh pada mutu
perawat mengenai hasil kegiatan medis pelayanan di rumah sakit dan dokumen
yang dilakukan namun karena kesibukan rekam medis belum bisa digunakan sebagai
dokter dan perawat dokumen rekam medis alat bukti hukum bila terjadi tindakan
tidak diisi dengan lengkap karena hal ini malpratik.

TUJUAN PENELITIAN
Setelah melakukan penelitian triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit

tersebut diharapkan peneliti dapat Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.

menganalisis kuantitatif dan kualitatif b. Mengetahui ketidaklengkapan review

tingkat ketidaklengkapan pada pengisian pencatatan dokumen rekam medis

dokumen rekam medis rawat inap pada rawat inap pada penyakit tifoid dan

penyakit tifoid dan paratifoid triwulan I tahun paratifoid triwulan I tahun 2014 di

2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto

Semarang. Semarang.

Tujuan Khusus c. Mengetahui ketidaklengkapan review

a. Mengetahui ketidaklengkapan review pelaporan dokumen rekam medis rawat

identifikasi dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit tifoid dan paratifoid

inap pada penyakit tifoid dan paratifoid


triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit 2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa

Panti Wilasa dr.Cipto Semarang. dr.Cipto Semarang.

d. Mengetahui ketidaklengkapan review h. Mengetahui ketidaklengkapan review

autentifikasi dokumen rekam medis adanya informed consent yang harus

rawat inap pada penyakit tifoid dan ada dokumen rekam medis rawat inap

paratifoid triwulan I tahun 2014 di pada penyakit tifoid dan paratifoid

Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit

Semarang. Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.

e. Mengetahui ketidaklengkapan review i. Mengetahui ketidaklengkapan review

kelengkapan dan kekonsistensian cara atau praktek pencatatan dokumen

diagnosa dokumen rekam medis rawat rekam medis rawat inap pada penyakit

inap pada penyakit tifoid dan paratifoid tifoid dan paratifoid triwulan I tahun

triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit 2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa

Panti Wilasa dr.Cipto Semarang. dr.Cipto Semarang.

f. Mengetahui ketidaklengkapan review j. Mengetahui ketidaklengkapan review

kekonsistensian pencatatan dokumen hal-hal yang berpotensi menyebabkan

rekam medis rawat inap pada penyakit ganti rugi dokumen rekam medis rawat

tifoid dan paratifoid triwulan I tahun inap pada penyakit tifoid dan paratifoid

2014 di Rumah Sakit Panti Wilasa triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit

dr.Cipto Semarang. Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.

g. Mengetahui ketidaklengkapan review k. Mengetahui tingkat kebandelan (DMR)

pencatatan hal-hal yang dilakukan saat pada Dokumen rekam medis rawat inap

perawatan dan pengobatan dokumen pada penyakit tifoid dan paratifoid

rekam medis rawat inap pada penyakit triwulan I tahun 2014 di Rumah Sakit

tifoid dan paratifoid triwulan I tahun Panti Wilasa dr.Cipto Semarang.


METODE PENELITIAN triwulan I tahun 2014 adalah 85 dokumen

Jenis penelitian ini merupakan rekam medis.

penelitian deskriptif yaitu mendeskripsikan

objek berdasarkan fakta. Metode


PEMBAHASAN
pengambilan data yang digunakan yaitu
1. Kuantitatif
dengan cara observasi untuk pendekatan
a. Review identifikasi
yang diambil adalah cross sectional yakni
Dari hasil pengamatan
mengambil data secara langsung pada saat
menunjukan untuk review identitas
penelitian.
dari 85 sampel dokumen rekam
POPULASI DAN SAMPEL
medis rawat inap memperoleh hasil
Populasi penelitian adalah Dokumen
prosentase tertinggi pada formulir
rekam medis rawat inap pada penyakit
RM 14 yaitu sebanyak 22 (26%)
Tifoid dan paratifoid di rumah sakit panti
dokumen tidak lengkap dan
wilasa dr.cipto sejumlah 548 dokumen
dokumen yang lengkap sebanyak 63
tahun 2014
(74%). Ketidaklengkapan pengisian
Sampel yang diambil adalah menggunakan
nomor rekam medis, nama, umur,
teknik simple random sampling yaitu setiap
ruang dan dokter . Untuk
anggota dari populasi mempunyai
kelengkapan pada review identitas
kesempatan yang sama untuk diseleksi
ini minimal setiap berkas
sebagai sample. Sehingga banyaknya
mempunyai nomor rekam medis dan
sampel dokumen rekam medis rawat inap
nama pasien untuk menghindarkan
pada penyakit penyakit tifoid dan paratifoid
dari kehilangan atau terjatuhnya

salah satu dari formulir tersebut.


b. Review Autentifikasi penyakit penderita yaitu sebanyak

Dari hasil pengamatan 15 (18%) dokumen tidak baik dan

menunjukan untuk review dokumen yang baik 70 (82%).

autentifikasi dari 85 sampel Ketidaklengkapan meliputi semua

dokumen rekam medis rawat inap butir formulir tidak terisi lengkap.

memperoleh hasil prosentase Kelengkapan pencatatan sangat

tertinggi pada formulir RM 9 yaitu penting supaya pencatatan tersebut

sebanyak 28 (33%) dokumen tidak dapat berkesinambungan dengan

lengkap dan dokumen yang lengkap informasi terhadap pasien.

57 (67%). Ketidaklengkapan meliputi d. Review Pelaporan

nama terang petugas tidak ada, Dari hasil pengamatan

tanda tangan tidak ada dan tanggal menunjukan untuk review pelaporan

tidak di cantumkan. Jika tidak dari 85 sampel dokumen rekam

adanya tanda tangan, nama terang medis rawat inap memperoleh hasil

petugas dan tanggal maka akan prosentase tertinggi pada formulir

tidak diketahuinya siapa dokter atau RM 9 yaitu sebanyak 20 (24%)

petugas yang bertanggung jawab dokumen tidak lengkap dan

atas kondisi pasien jika terjadi hal dokumen yang lengkap 65 (76%).

yang tidak di inginkan. Ketidaklengkapan meliputi diagnosa

c. Review Pencatatan medis, pasien masuk, masa

Dari hasil pengamatan keperawatan, pasien pulang tidak

menunjukan untuk review terisi lengkap. Padahal apabila

pencatatan dari 85 sampel dokumen pelaporan terjadi resume

rekam medis rawat inap keperawatan tidak lengkap akan

memperoleh hasil prosentase mengakibatkan pemasalahan hukum

tertinggi pada formulir ringkasan dalam malpraktek karena tidak


difungsikannya resume b. Review kekonsistensian pencatatan

keperawatan. diagnosa

2. Kualitatif Dari hasil pengamatan

a. Review kelengkapan dan menunjukan untuk analisis kualitatif

kekonsistensian diagnosa review kekonsistensian pencatatan

diagnosa menunjukan 56 (66%)


Dari hasil pengamatan
lengkap dan 29 (34%) belum
menunjukan untuk analisis kualitatif
lengkap. Kekonsistensian
review kelengkapan dan
merupakan kecocokan antara satu
kekonsistensian diagnosa
bagian dengan bagian lain dan
menunjukan 76 (89%) lengkap dan 9
seluruh bagian. Contohnya bisa
(11%) belum lengkap. Kelengkapan
dilihat dari hasil diagnosa yaitu dari
dan kekonsistensian sangatlah
awal sampai dengan akhir harus
penting untuk melihat apakah
konsisten pancatatannya,
kondisi saat pasien masuk sampai
pencatatan harus mencerminkan
masa perawatan mendapat hasil
perkembangan informasi mengenai
sama tau tidak. Adanya hubungan
kondisi pasien, hasil operasi, hasil
antara data dalam rekam medis
pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan
dengan informasi tentang kondisi
diagnosa lainnya dan surat
pasien sangatlah penting. Kondisi
pernyataan tindakan harus
diagnosa bisa dilihat dari diagnosa
konsisten. Tiga hal komponen terdiri
saat masuk, diagnosa tambahan,
dari catatan perkembangan,
hasil PA, clinical diagnosis,
instruksi dokter, catatan obat.
diagnosis akhir , diagnosis utama
c. Review pencatatan hal yang
dan diagnosa kedua.
dilakukan saat perawatan dan

pengobatan
Dari hasil pengamatan dan dokter harus didorong tidak

menunjukan untuk analisis kualitatif hanya sekedar memenuhi peraturan

review pencatatan hal yang seperti menjelaskan efek samping

dilakukan saat perawatan dan obat yang mungkin timbul serta

pengobatan menunjukan 71 (84%) dapat menjelaskan apa saja yang

lengkap dan 14 (16%) belum dapat terjadi dengan kondisi pasien.

lengkap. Pencatatan saat perawatan Jika perlu ditambahkan dalam surat

dan pengobatan ini menjelaskan pernyataan serta Informed consent

kondisi pasien selama dirawat, juga diberikan bila ada tindakan

harus menyimpan seluruh hasil medis khusus yang memerlukan

pemeriksaan dan mencatat tindakan alternatif lain dan jelaskan secara

yang telah dilakukan kepada pasien. tertulis. Alternatif yang diambil

Contohnya hasil tes normal, pasien ditandatangani pasien atau

dalam keadaan baik, pasien tahu keluarga.

diberi penjelasan dan petunjuk. e. Review cara pencatatan

Semua hal di atas harus ada catatan Dari hasil pengamatan

yang melihatkan kondisi tersebut. menunjukan untuk analisis kualitatif

d. Review adanya informed consent review cara pencatatan menunjukan

Dari hasil pengamatan 49 (58%) lengkap dan 36 (42%)

menunjukan untuk analisis kualitatif belum lengkap. Review ini harus

review adanya informed consent menjelaskan tentang waktu

yang seharusnya ada menunjukan pencatatan harus ada, dapat

55 (65%) lengkap dan 30 (35%) terbacanya masukan informasi

belum lengkap. Surat pernyataan berupa abjad dan angka yang ditulis

dari pasien untuk suatu pengobatan dalam dokumen. Tinta yang

harus digambarkan secara hati-hati digunakan harus tahan lama dan


tinta harus berwarna biru atau hitam sendiri, baik oleh pasien maupun

dalam penulisan, khusus untuk oleh pihak ketiga.

suhu, nadi, pernafasan (grafik) boleh


3. DMR
menggunakan warna merah atau
Dari hasil kuantitatif dan kualitatif
hijau. penulisan harus dilakukan
dokumen rawat inap pasien penyakit
dengan hati-hati dan lengkap. Jika
tifoid dan paratifoid dari 85 dokumen
ada yang menggunakan singkatan
yang diteliti terdapat 63 dokumen yang
umum harus dapat dibaca, jelas,
belum lengkap sehingga ditemukan
terang serta tidak diperbolehkan
DMR sebesar 74% . Hal ini menunjukan
menulis komentar atau hal-hal yang
pengisian pada dokumen rekam medis
ada kaitan dengan pengobatan
rawat inap penyakit tifoid dan paratifoid
pasien.
masih banyak tingkat kebandelannya ini

disebabkan karena minimnya


f. Review hal-hal yang berpotensi
pengetahuan petugas akan arti penting
menyebabkan ganti rugi
dari kelengkapan pengisian dokumen
Dari hasil pengamatan
rekam medis.
menunjukan untuk analisis kualitatif
SIMPULAN
review hal-hal yang berpotensi
1. Kuantitatif
menyebabkan ganti rugi
a. Review Identitas
menunjukan 50 (59%) lengkap dan
Dari 85 dokumen rekam
35 (41%) belum lengkap. Rekam
medis rawat inap penyakit tifoid dan
medis harus mempunyai semua
paratifoid yang diteliti terdapat
catatan mengenai kejadian yang
angka ketidaklengkapan pengisian
dapat menyebabkan tuntutan
berkas paling tinggi terdapat pada
kepada institusi pelayanan
formulir RM 14 yaitu sebanyak 22
kesehatan atau pemberi pelayanan
(26%) dokumen tidak lengkap dan angka ketidaklengkapan pengisian

dokumen yang lengkap sebanyak 63 berkas paling tinggi terdapat pada

(74%). RM 9 yaitu sebanyak 20 (24%)

b. Review Autentifikasi dokumen tidak lengkap dan

Dari 85 dokumen rekam dokumen yang lengkap 65 (76%).

medis rawat inap penyakit tifoid dan e. Analisis kuantitatif pada masing-

paratifoid yang diteliti terdapat masing formulir

angka ketidaklengkapan pengisian Dari hasil analisis kuantitatif

berkas paling tinggi terdapat pada dokumen rekam medis rawat inap

formulir RM 9 yaitu sebanyak 28 penyakit tifoid dan paratifoid yang

(33%) dokumen tidak lengkap dan diteliti terdapat angka

dokumen yang lengkap 57 (67%). ketidaklengkapan pengisian berkas

c. Review Pencatatan paling tinggi terdapat pada RM 5

Dari 85 dokumen rekam yaitu sebanyak 36 (42%) dokumen

medis rawat inap penyakit tifoid dan tidak lengkap dan dokumen yang

paratifoid yang diteliti terdapat lengkap 49 (58%).

angka ketidaklengkapan pengisian 2. Kualitatif

berkas paling tinggi terdapat pada a. Review kelengkapan dan

formulir ringkasan penyakit kekonsistensian diagnosa

penderita yaitu sebanyak 15 (18%) Hasil kualitatif untuk review

dokumen tidak baik dan dokumen kelengkapan dan kekonsistensian

yang baik 70 (82%) diagnosa menunjukan 76 (89%)

d. Review Pelaporan lengkap dan 9 (11%) belum lengkap.

Dari 85 dokumen rekam b. Review kekonsistensian pencatatan

medis rawat inap penyakit tifoid dan diagnosa

paratifoid yang diteliti terdapat


Hasil kualitatif untuk review Hasil kualitatif untuk review

kekonsistensian pencatatan hal-hal yang berpotensi

diagnosa menunjukan 56 (66%) menyebabkan ganti rugi

lengkap dan 29 (34%) belum menunjukan 50 (59%) lengkap dan

lengkap. 35 (41%) belum lengkap.

c. Review pencatatan hal yang

dilakukan saat perawatan dan

pengobatan

Hasil kualitatif untuk review 3. DMR

pencatatan hal yang dilakukan saat Dari 85 dokumen rekam medis

perawatan dan pengobatan rawat inap penyakit tifoid dan paratifoid

menunjukan 71 (84%) lengkap dan yang diteliti di dapatkan hasil DMR dari

14 (16%) belum lengkap. analisis kuantitatif dan kualitatif dengan

d. Review adanya informed consent hasil 63 dokumen yang belum lengkap

Hasil kualitatif untuk review sehingga ditemukan DMR sebesar 74%.

adanya informed consent yang SARAN

seharusnya ada menunjukan 55 1. Perlu adanya kesadaran dan

(65%) lengkap dan 30 (35%) belum kedisiplinan antara petugas dan dokter

lengkap. Review cara pencatatan. yang bertugas untuk lebih bertanggung

e. Review cara pencatatan jawab atas pengisian dokumen rawat

Hasil kualitatif untuk review inap.

cara pencatatan menunjukan 49 2. Kepala Direksi memberikan surat

(58%) lengkap dan 36 (42%) belum teguran atau sanksi kepada pihak yang

lengkap. kurang peduli terhadap kelengkapan

f. Review hal-hal yang berpotensi pengisian dokumen rawat inap, apabila

menyebabkan ganti rugi tidak dapat melakukan pengisian


dokumen rekam medis rawat inap Departemen Kesehatan Republik

secara lengkap Indonesia, Permenkes Republik

3. Meningkatkan kualitas SDM dengan Indonesia

secara bertahap memberikan sosialisasi No.749/a/Menkes/SK/PER/XII/19

atau seminar terhadap petugas pencatat 89 Tentang Rekam Medis.

data dokumen rawat inap akan arti Jakarta, 1991

pentingnya kelengkapan pengisian Huffman.E.K, Health Information

dokumen . Management. 1999

4. Sebaiknya petugas assembling meneliti Shofari Bambang. PSRM II. Rekam

terlebih dahulu sewaktu dokumen rawat Medis di Pelayanan Kesehatan.

inap dikembalikan sehingga jika ada 2008

dokumen yang tidak lengkap langsung Nonosun.word press.com

dikembalikan kepetugas pencatat data. Poernomo. Peningkatan Mutu

5. Sebaiknya di masing-masing bangsal Pelayanan Medis Rumah Sakit

diberikan protap tentang kelengkapan Secara Menyeluruh, Ghalia

dokumen rekam medis dengan hal ini Indonesia, Jakarta, 1993

para petugas pencatat data rawat inap Departemen Kesehatan Republik

akan bisa lebih sadar akan kepentingan Indonesia. Direktorat Jendral

kelengkapan dokumen. Pelayanan Medis Rumah Sakit

di Indonesia, Revisi I. Jakarta,


DAFTAR PUSTAKA
1997

Tim Redaksi Nuansa Aulia.Himpunan Departemen Kesehatan Republik

Peraturan Perundang-undangan Indonesia. Direktorat Jendral

Tentang Kesehatan. Bandung, Pelayanan Medis. Petunjuk

2009. Tehnik Penyelenggara Rekam

www.repository.ui.ac.id
Medis/ Medical Record Rumah

Sakit. Jakarta, 1993

kamuskesehatan.com

Instalasi Rekam Medis “Dr Cipto”


YAKKUM. Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis:
Semarang. 2010
http://yuniathik.wordpress.com/2013/03/
23/analisis-kualitatif-dokumen-
rekam-medis/

Widjaja. L , Health Record


Management, Asembling
Record, Quantitative and
Qualitative Analisis , Jakarta,
1999.

Huffman, EK, Health Information

Management Physicans Record

Company. Beryn, IIIioni. 1994

Astuti Retno. Panduan Karya Tulis

Tugas Akhir. Semarang. 2014

Das könnte Ihnen auch gefallen