Hoja 1 de 3

CHECK LIST FURGON

Año:
IDENTIFICACION DEL CONDUCTOR
Nombre:___________________________________________________ Tipo de Licencia:________________ Fecha vigencia:_____________________

IDENTIFICACION DEL FURGON

Tipo:_________________________ Año del Vehículo:______________ Marca:________________________ Patente:___________________
Kilometraje Actual:_________________ Km. Kilometraje próxima mantención:___________________ Km.

Nota: Los vehículos de transporte solo podrán transitar portando el chequeo realizado por cada chofer u operador que los utilice.

Llenar según Corresponda B: Bueno R: Regular M: Malo

Elementos / Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.- SEÑALIZACION
Luces delanteras, bajas y altas
Luces traseras
Luces de freno
3ª luz de freno
Luces estacionamiento delantera
Luces estacionamiento traseras
Luces intermitentes delanteras
Luces intermitentes traseras
Luces del tablero
Luces de viraje interior cabina
Luces de emergencias
Luz de emergencia int. Cabina
Luces de retroceso y patente
2.- CABINA
Parabrisas delantero
Parabrisas trasero
Vidrios laterales (der./ izq.)
Puertas (chapas, seguros, maillas)
Espejos laterales
Espejo interior
Limpiaparabrisas
Calefacción/ventilación
Cinturon de seguridad
Fusibles
 Hoja 2 de 3

Elementos / Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3.- MEDIDORES INTERIORES
Marcador de temperatura
Marcador de bencina
Marcador de Km/Hrs
Cuenta kilómetros
Tacómetro
Bocina
4.- PEDALES
Palanca de cambios
Caja de cambios
Frenos
Acelerador
Embrague
Freno de mano
Alarma de retroceso
Palanca de virajes
Palanca limpiaparabrisas
5.- MOTOR
Nivel de aceite motor
Nivel de aceite hidráulico
Nivel de agua
Radiador
Capot
6.- EJE DELANTERO
Neumático derecho
Neumático izquierdo
Llanta derecha pernos/tuercas
Llanta izquierda pernos/tuercas
Amortiguador derecho
Amortiguador izquierdo
7.- EJE TRASERO
Neumático derecho
Neumático izquierdo
Llanta derecha pernos/tuercas
Llanta izquierda pernos/tuercas
Amortiguadores, hoja de resortes
 Hoja 3 de 3

Elementos / Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8.- DIRECCION Y TRANSMISION
Volante
Barra de dirección
Eje cardán
Cadenas de seguridad eje cardán
Corona
Nivel de aceite direc. Hidráulica
9.- ACCESORIOS
Rueda de repuesto
Llave de ruedas
Gata (mecánica o hidráulica)
Barra protectora de vuelcos
Caja Operación Invierno
Triangulos
Extintor vigente
Botiquín con accesorios
Pertiga
Baliza
Alarma de retroceso

Observaciones:

Operador Supervisor Prevención de riesgos

Nombre:______________________________ Nombre:______________________________ Nombre:______________________________

Firma:________________________________ Firma:________________________________ Firma:________________________________

 Hoja 2 de 3
CHECK LIST CAMIONETA

Elementos / Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3.- MEDIDORES INTERIORES
Marcador de temperatura
Marcador de bencina
Marcador de Km/Hrs
Cuenta kilómetros
Tacómetro
Bocina
4.- PEDALES
Palanca de cambios
Caja de cambios
Frenos
Acelerador
Embrague
Freno de mano
Alarma de retroceso
Palanca de virajes
Palanca limpiaparabrisas
5.- MOTOR
Nivel de aceite motor
Nivel de aceite hidráulico
Nivel de agua
Radiador
Capot
6.- EJE DELANTERO
Neumático derecho
Neumático izquierdo
Llanta derecha pernos/tuercas
Llanta izquierda pernos/tuercas
Amortiguador derecho
Amortiguador izquierdo
7.- EJE TRASERO
Neumático derecho
Neumático izquierdo
Llanta derecha pernos/tuercas
Llanta izquierda pernos/tuercas
Amortiguadores, hoja de resortes
 Hoja 3 de 3
CHECK LIST CAMIONETA

Elementos / Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8.- DIRECCION Y TRANSMISION
Volante
Barra de dirección
Eje cardán
Cadenas de seguridad eje cardán
Corona
Nivel de aceite direc. Hidráulica
9.- ACCESORIOS
Rueda de repuesto
Llave de ruedas
Gata (mecánica o hidráulica)
Barra protectora de vuelcos
Caja Operación Invierno
Triangulos
Extintor vigente
Botiquín con accesorios
Pertiga
Baliza
Alarma de retroceso

Observaciones:
Operador Supervisor Prevención de riesgos
Nombre:______________________________ Nombre:______________________________ Nombre:______________________________

Firma:________________________________ Firma:________________________________ Firma:________________________________