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FORMA A Y B
INSTRUCCIONES
Los cuestionarios de factores de riesgo psicosocial buscan conocer su opinión sobre algunos
aspectos de su trabajo y su vida familiar.
Le agradecemos que usted se sirva contestar a las siguientes preguntas de forma sincera. Las
respuestas que usted de a los cuestionarios, no son ni buenas, ni malas, lo importante es que
reflejan su manera de pensar sobre su trabajo y su dinamica familiar
Al responder por favor lea cuidadosamente cada pregunta , luego piense como es su trabajo y
responda a todas las preguntas, en cada una de ellas marque una sola respuesta. Señale con
una "X" en la casilla de la respuesta que refleje mejor su trabajo y su dinamica familiar. Si se
equivoca en una respuesta cambiela cada vez que lo crea pertinente.
Tenga en cuenta que el cuestionario NO lo evalúa a usted como trabajador, sino busca concer
como es el trabajo que le han asignado y tampoco busca generar juicios de valor sobre su vida
familiar y personal, siempre tenga en cuenta que sus respuesta serán manejadas de forma
EJEMPLO:
Mi trabajo es repetitivo X
Respuesta definitiva
INFORMACIÓN SOCIODEMOGRAFICA
Fecha de aplicación
DD MM
Número de identificación
del respondiente (ID)
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Las siguientes son algunas preguntas que se refieren a información general de usted o su ocupación. Por favor
seleccione una sola respuesta para cada pregunta y márquela o escribala en la casilla.
1. Nombre completo:
2. Sexo:
Masculino
Femenino
3. Fecha de Nacimiento
4. Estado Civil:
Soltero (a)
Casado (a)
Unión Libre
Separado (a)
Divorciado
Viudo (a)
Sacerdote / Monja
9. Tipo de vivienda
Propia
En arriendo
Familiar
10. Numero de personas que dependen económicamente de usted. (Aunque vivan en otro lugar)
14. Seleccione el tipo de cargo que más se parece al que usted desempeñao.
Jefatura- Tiene personal a cargo.
Prefesional, analista, técnico, técnologo
Operativo, operador, ayudante, servicios generales
15. Hace cuantos años que desempeña el cargo u oficio actual en esta empresa?
Si lleva menos de un año marque esta opción.
si lleva más de un año, anote cuantos años.
16. Escriba el nombre del departamento, área o sección de la empresa en la que trabaja.
17. Seleccione el tipo de contrato que tiene actualmente (marque una sola opción)
Temporal de menos de un (01) año
18. Indique las horas diarias de trabajo establecidas por la administración para su cargo
19. Seleccione y marque el tipo de salario que recibe (marque una sola opción)
Fijo (diario, Semanal, quincenal o mensual
Una parte fija y otra variable
Todo variable (a destajo, por producción, por comisión)
22. Fuma
Si
No
Salud oral
Exámenes de laboratorio y otros
Exámenes medicos anuales
Ninguna
26. Cuál de las siguientes molestias ha sentido con frecuencia en los últimos seis (6) meses
SINTOMAS SI NO
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Doleres musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueño ( insomnio, somnolencia)
Dificultades para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfort visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Dificultad para oir
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Otras alteraciones no anotadas
Cuales:
CA
AA
de su profesión)
en otro lugar)
abaja.
cargo
pal
6) meses
ADA
CUESTIONARIO FORMA A
Fecha de aplicación:
Número de Identificación
del respondiente (ID)
123 Tengo colaboradores que ignoran las sugerencias para mejorar su trabajo
DD MM AAAA
CUESTIONARIO FORMA B
Fecha de aplicación:
DD MM AAAA
Número de Identificación
del respondiente (ID)
RECONOCIMIENTO
Y
COMPENSACIÓN 82 En mi trabajo tengo posibilidades de progresar
83 Las personas que hacen bien el trabajo pueden progresar en la empresa
84 La empresa se preocupa por el bienestar de los trabajadores
Casi Algun Casi
Siemp Nunc
DIMENSIONES: N° DOMINIO 4: RECOMPENSAS Siemp as Nun
re a
re veces ca
Fecha de aplicación:
DD MM
Número de Identificación
del respondiente (ID)
Casi Algunas
DIMENSIONES: N° ITEMS Siempre
Siempre veces
14 Me queda tiempo para actividades de recreación
TIEMPO FUERA DEL 15 Fuera del trabajo tengo tiempo suficiente para descanzar
TRABAJO 16 Tengo tiempo para atender mis asuntos personales y del hogar
17 Tengo tiempo para compartir con mi familia o amigos
1. TIEMPO FUERA DEL TRABAJO
22 Cuento con el apoyo de mi familia cuando tengo problemas
RELACIONES FAMILIARES 25 La relación con mi familia cercana es cordial
27 Los problemas con mis familiares los resuelvo de manera amistosa
2. RELACIONES FAMILIARES
18 Tengo buena comunicación con las personas cercanas
COMUNICACIÓN Y 19 Las relaciones con mis amigos son buenas
RELACIONES 20 Converso con personas cercanas sobre diferentes temas
INTERPERSONALES 21 Mis amigos están dispuestos a escucharme cuando tengo problemas
23 Puedo hablar con personas cercanas sobre las cosas que me pasan
3. COMUNICACIÓN Y RELACIONES INTERPERSONALES
29 El dinero que ganamos en el hogar alcanzan para cubrir los gastos básicos
SITUACIÓN ECONOMICA DEL
30 Tengo otros compromisos económicos que afectan mucho el presupuesto familiar
GRUPO FAMILIAR
31 En mi hogar tenemos deudas difíciles de pagar
AAAA
Casi
Nunca
Nunca