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MODELO 47-22-1 REMISIÓN DE PACIENTES No.

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN:
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL P.D.C.B. A LA UNIDAD:
ESTOMATOLOGÍA _________________________ Labio superior.................. 1
__
UNIDAD REMITENTE PROVINCIA Labio inferior................... 2
CÓDIGO: Lengua base.................... 3
Lengua parte móvil........... 4
NOMBRE Y APELLIDOS SEXO EDAD Encía superior................. 5
F 1 M 2 Años Encía inferior.................. 6
Paladar duro................... 7
DIRECCIÓN CARNÉ DE IDENTIDAD Paladar blando............... 8
Suelo de la boca............. 9
Mucosa del carrillo......... 10
CONSULTA POR: FUMA: TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS Buco-Faringe.................. 11
Sintomático 1 Asintomático 2 Si 1 No 2 Si 1 No 2 Glándula parótida........... 12
Otra glándula salival....... 13
DIAGNOSTICADO POR: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Nódulo del cuello............ 14
NM................................ 1 Otra localización............. 15
Estomatólogo en consulta..... 1 LEU................................ 2
Pesquisaje............................ 2 NB................................. 3
OTRO L.P.M................... 4
OTRA LESIÓN................ 5
NOMBRE Y APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE REMITE:
DIA MES AÑO

MODELO 47-22-1 REMISIÓN DE PACIENTES No. LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN:


MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL P.D.C.B. A LA UNIDAD:
ESTOMATOLOGÍA _________________________ Labio superior.................. 1
__
UNIDAD REMITENTE PROVINCIA Labio inferior................... 2
CÓDIGO: Lengua base.................... 3
Lengua parte móvil........... 4
NOMBRE Y APELLIDOS SEXO EDAD Encía superior................. 5
F 1 M 2 Años Encía inferior.................. 6
Paladar duro................... 7
DIRECCIÓN CARNÉ DE IDENTIDAD Paladar blando............... 8
Suelo de la boca............. 9
Mucosa del carrillo......... 10
CONSULTA POR: FUMA: TOMABEBIDASALCOHÓLICAS Buco-Faringe.................. 11
Sintomático 1 Asintomático 2 Si 1 No 2 Si 1 No 2 Glándula parótida........... 12
Otra glándula salival....... 13
DIAGNOSTICADO POR: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Nódulo del cuello............ 14
NM................................ 1 Otra localización............. 15
Estomatólogo en consulta..... 1 LEU................................ 2
Pesquisaje............................ 2 NB................................. 3
OTRO L.P.M................... 4
OTRA LESIÓN................ 5
NOMBRE Y APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE REMITE:
DIA MES AÑO

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