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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ

CESUMAR
ILKA AMORIM NUNES

FISIOTERAPIA NO
PÓS-OPERATÓRIA DO LCA

CURITIBA
2007
ILKA AMORIM NUNES

FISIOTERAPIA NO
PÓS-OPERATÓRIO DO LCA

Artigo apresentado ao Centro


Universitário de Maringá Cesumar
e Inspirar como requisito parcial a
obtenção do título de especialista
em Fisioterapia Hospitalar.
Orientador: Prof. Msc. Marcelo
Márcio Xavier.

CURITIBA
2007
FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DO LCA

*AUTORA: ILKA AMORIM NUNES **ORIENTADOR: MARCELO MÁRCIO XAVIER


*GRADUADA EM FISIOTERAPIA ** MESTRE EM ERGONOMIA

RESUMO
Segundo Hebert et al. (2003), o joelho é a articulação do corpo humano que tem a maior incidência
de lesões, 1/3.000 habitantes, sendo que 70% dessas lesões ocorrem na prática de atividades
esportivas. A lesão do LCA, principal contensor contra a translação anterior da tíbia em relação ao
fêmur, é o que mais contribui para essa incidência. O tratamento agudo da lesão do LCA é realizado
através da reconstrução ligamentar e da fisioterapia. Ao longo deste trabalho foi observado que tanto
a escolha da técnica cirúrgica quanto a reabilitação fisioterápica são essências para o sucesso pós-
cirúrgico promovendo um retorno precoce do paciente as suas atividades laborais e esportivas. O
objetivo da reabilitação fisioterápica é a estabilidade articular com a restauração da função muscular e
da ADM. Esta pesquisa foi realizada através da revisão da literatura onde foram pesquisando vários
autores devido à necessidade de obter um maior conhecimento sobre o tratamento agudo e da
reabilitação da reconstrução do LCA, teve como principio identificar os objetivos do tratamento
fisioterápico na reabilitação do LCA, analisar o protocolo de reabilitação, observar as causas da lesão
do LCA. Ao termino deste trabalho espera-se contribuir para esclarecer melhor sobre a reabilitação da
reconstrução do LCA e que possa ser útil como sugestão de protocolo de tratamento.

PALAVRAS-CHAVE: LCA, Reconstrução, Enxerto, Fisioterapia, Protocolo acelerado.

ABSTRACT
Second Hebert et al. (2003), the knee is the articulation body's humane that you have the biggest
incidence as of injuries, 1/3.000 inhabitants, being than it is to 70% of that injuries occurred in practice
as of activities sporting. THE ONE injury from the LCA, central I contain against it the one translation
anterior from the tibia regarding femur, is the one to more contribute about to that incidence. The
handling acute from the injury from the LCA is paid-up via the reconstruction ligament AND from the
physiotherapy. To the long of this I work he went observed than it is to so much the choice from the
know-how surgical as for rehabilitation fisioterapeutico they are bases for its success post - surgical
promoting um recurrence precocious from the patient their activities you labor AND sporting. THE
ONE objective from the rehabilitation fisioterapeutico is the stability articular with the restoration from
the feature muscular AND from the ADM. This research he went paid-up via the amendment from the
literature where have been research several authors due at the must of getting um greater knowledge
above the handling acute AND from the rehabilitation from the reconstruction from the LCA, he had as
a beginner detect the objectives from the handling fisioterapeutico at the rehabilitation from the LCA,
analyze the protocol as of rehabilitation, look at the causes from the injury from the LCA. To the
terminates of this I work he waits - in case that add up about to justify best above the rehabilitation
from the reconstruction from the LCA and that pose being helpful as a cue as of protocol as of
handling.

KEY-WORDS: LCA, Reconstruction, Graft, Physiotherapy, sped up Protocol.

Endereço para contato:


Rua Santa Isabel, nº 1164 – Cachoeirinha – Manaus – AM.
Telefone: (92) 3233-6374 – 9146-5050
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E-mail:ilkamorim@hotmail.com
INTRODUÇÃO

Descrito por ANDREWS et al. (2005), Lesões do LCA (ligamento cruzado


anterior) são freqüentes, principalmente, em indivíduos que praticam atividades
esportivas como o futebol. Nos últimos anos houve um grande avanço tecnológico
nas cirurgias da reconstrução do LCA, menos invasiva, enxertos mais fortes e
materiais cirúrgicos mais seguros. Graças a isso a reabilitação fisioterápica pode ser
mais precoce e agressiva, durava em media um ano e hoje é realizada em cinco a
seis meses promovendo um retorno ótimo a função com menos complicações. Desta
forma, Esta pesquisa foi realizada através da revisão da literatura onde foram
pesquisando vários autores devido à necessidade de obter um maior conhecimento
sobre o tratamento cirúrgico e fisioterápico na reabilitação da reconstrução do LCA,
teve como principio identificar os objetivos do tratamento fisioterápico na reabilitação
do LCA, analisar o protocolo de reabilitação, observar as causas da lesão do LCA.
Sendo assim, o objetivo desta pesquisa é contribuir como referencia atualizada
sobre reabilitação da reconstrução do LCA, que possa ser utilizado como recurso ao
planejar um protocolo de tratamento possibilitando o retorno do paciente às suas
atividades laborais e esportivas mais precoce possível.

2 MATERIAL E METODO

Esse estudo consistiu em uma revisão bibliográfica, onde foram pesquisados


vários autores entre artigos de revistas, livros de biblioteca particular e Internet.
Foram usados livros na área ortopédica, fisioterapia ortopédica e revistas de artigos
ortopédicos e pesquisa na Internet com os sites: www.bireme.br e www.sbot.com.br
utilizando como palavra chave: reabilitação do LCA, no período de maio a outubro
de 2007.
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3 REVISÃO DA LITERATURA

Segundo Tria (2002), o LCA é responsável por 85% da estabilização anterior


do joelho evitando que a tíbia se desloque anteriormente em relação ao fêmur. Este
ligamento origina-se na face posterior da superfície medial do côndilo femoral lateral
e inseri-se na tíbia, possui 38 mm de comprimento começando 15 mm posterior à
superfície tibial anterior numa fossa em frente e lateral a espinha tibial anterior.
Para Vilard (2004), o mecanismo da lesão do LCA pode ser ocasionado por
um trauma direto, através de uma força externa em varo com rotação interna com o
joelho fletido, ou indireto, com uma força rotacional externa em valgo com o pé
apoiado. Também pode ocorrer por uma hiperextensão do joelho sem apoio,
decorrente de um “chute no ar” promovendo uma lesão isolada do LCA.
Segundo Macnicol (2002), a lesão do LCA quase sempre é relatada pelo
paciente como um “estalido”. Essa sintomatologia é seguida por uma hemartrose,
incapacidade profunda; intensa e limitação dolorosa do movimento do joelho,
principalmente para flexão e/ou extensão do joelho.
O diagnostico é realizado por um exame clínico onde objetivo é encontrar a
gravidade e o tipo de lesão. Observa-se o trofismo muscular, o tamanho do edema,
a presença de hemartrose, os desvios angulares, a marcha do paciente, desvio do
joelho em varo, pontos dolorosos, exame da integridade neurovascular e ligamentar.
Em seguida são realizados os testes específicos da função ligamentar.
Segundo Barreto et al. (2005), os testes específicos para a integridade
ligamentar são vários porem os mais fidedignos nas lesões de LCA são os de
Lachman que podem ser realizados mesmo na fase aguda da lesão.
Comentado por Barreto et al. (2005), a escolha do tipo de tratamento cirúrgico
para reconstrução do LCA dependerá mais da instabilidade clínica, do estilo de vida
e da idade biológica do paciente do que da sua idade cronológica.
Para Hebert et al. (2003), o tratamento cirúrgico tem como objetivo estabilizar
o joelho e prevenir alterações degenerativas através da reconstrução do LCA e
preservação dos meniscos. A reconstrução do LCA é realizada através de enxerto
tendinoso que pode ser conseguido utilizando o terço médio do tendão patelar com
fraguimento ósseo da tíbia e da patela ou tendões flexores (grácil e semitendineo ou
semitendineo triplo).
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Estudos realizados comparando os enxertos do terço médio do tendão patelar


com os tendões dos músculos flexores mediais do joelho demonstraram que não
existem diferenças significativas quanto à evolução no programa de reabilitação,
porem os pacientes submetidos à técnica tendão patelar apresentaram maior
incidência de intercorrências como: dor na face anterior do joelho, contratura em
flexão do joelho, ruptura do aparelho extensor e fratura da patela (Caminho;
Andrade,1999, Balsini;Sardinha, 2000).
Descrito por Hebert et al. (2003), o processo cirúrgico pode ser realizado por
artroscopia ou via aberta, porem a artroscopia é “padrão ouro” na prática cirúrgica de
reconstrução do LCA por ser considerado menos invasivo e de pouca morbidade. O
enxerto tendinoso é inserindo em túneis ósseos que são perfurados na inserção do
LCA na tíbia e no fêmur. A cirurgia deve acontecer, no máximo, entre 15 a 21 dias
após o trauma para não evoluir para uma artrofibrose. A fixação do enxerto pode ser
realizada por parafusos de interferência no fêmur ou por amarria do fragmento ósseo
a um parafuso na tíbia.
Segundo um estudo realizado por Gali et al (2005), para que se tenha um
menor estresse sobre o enxerto o seu posicionamento deve ser o mais próximo dos
centros anatômicos de origem e inserção do LCA, tanto no fêmur como na tíbia. De
acordo com o autor, enxertos mal posicionados facilmente evoluem para uma tensão
excessiva, impacto ou frouxidão ligamentar. O erro mais comum observado no seu
estudo foi o mal posicionamento do túnel femoral.
De acordo com Hebert et al. (2003), os programas de reabilitação no
tratamento da reconstrução do LCA tiveram uma mudança significativa. Nos anos 80
a reabilitação durava mais de um ano e hoje é realizada em cinco a seis meses,
período de integração do enxerto. A abordagem terapêutica era realizada com
imobilização gessada que durava cerca de oito semanas, denominada fase de
imobilização. Porem, esse tipo de abordagem facilmente evolução para uma artrose
no joelho e atrofia muscular; que se instalava em 7 a 14 dias após-cirurgia. Alguns
pacientes apresentavam mais complicações como: aderências, reabsorção e ulceras
de cartilagem, contratura capsular, enfraquecimento da inserção ligamentar,
osteoporose e proliferação fibroadiposa no interior da articulação.
Devido a todos estes fatores incapacitantes para o joelho teve-se uma
necessidade de um maior conhecimento da biomecânica do joelho, maior habilidade
na técnica cirúrgica, enxertos e materiais cirúrgicos mais fortes. Desta forma foi
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possível realizar uma fisioterapia mais agressiva sem sobrecarregar o enxerto


denominado “protocolo acelerado de reabilitação do LCA”.
As principais evoluções ocorridas em relação à reabilitação da reconstrução
do LCA, descrita pela literatura, parecem girar em torno da mobilização precoce
tanto passiva, quanto ativa do joelho e fortalecimento do quadríceps. Sendo
responsáveis pela restauração da amplitude de movimento e uma melhor
estabilidade clínica.
Segundo Lesh (2005), o fisioterapeuta deve realizar um exame físico
verificando as reais condições do paciente observando: o estado da pele e incisão
cirúrgica, sinais de inflamação, condição da articulação que deve ser medida para
avaliação do edema e da ADM, força de ambos os membros inferiores, avaliação do
estado funcional do paciente observando a capacidade para sustentação de peso,
tipo de marcha que o paciente está realizando e habilidades de transferências.
Hebert et al. (2003) sugere que, ao planejar um protocolo acelerado para a
reabilitação do LCA o fisioterapeuta deve apenas basear-se na literatura utilizado-o
como guia e não como “receita de bolo”. Deve ser coerente, ter uma seqüência
lógica e, principalmente, usar o seu bom senso para não realizar um tratamento
agressivo demais causando um rompimento no processo de cicatrização, pois isso
levaria a reações dolorosas constantes prolongando ou aumentando o edema
promovendo um retardo da reabilitação. A progressão do tratamento deve ser
individualizada, pois cada paciente apresentará uma resposta de cicatrização,
capacidade física e emocional diferente.
Segundo Lesh (2005), o objetivo da reabilitação do paciente pós-reconstrução
de LCA é promover o seu retorno à função total. O protocolo fisioterápico deve ser
direcionado para o ganho de ADM, força normal e estabilidade do joelho. Esse
programa de tratamento deve ser elaborado em torno da cicatrização, proteção do
enxerto e prevenção de atrofia por desuso.
A primeira providencia a ser tomada pelo fisioterapeuta é promover a
cicatrização dos tecidos, diminuir o quadro álgico e o edema utilizando a crioterapia,
elevação, compressão e estimulação elétrica porque a inflamação e a dor, devido à
cirurgia, vão interferir com o movimento funcional e no processo de reabilitação do
joelho. A MP também pode ajudar a prevenir uma rigidez articular, diminuir o quadro
álgico e a obter uma extensão completa sem forçar o enxerto do LCA.
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Descrito por Hebert et al. (2003), A marca registrada do protocolo acelerado é


a mobilização precoce. Os objetivos principais para ganho de ADM são: extensão
completa do joelho em duais há três semanas pós-cirúrgico e flexão completa em
oito semanas.
Na primeira semana de reabilitação devem ser realizados exercícios
progressivos para ganho de ADM passiva, ativa-assistida e ativa. Quando o paciente
apresentar melhora nos exercícios ativos e da dor pode ser realizado exercícios
passivos para ganho de ADM mais agressivos. A marcha deve ser estimulada
imediatamente com ajuda de muletas nas primeiras três semanas ou até que o
paciente sinta-se seguro para deambular.
Discutido por Andrews et al. (2005), os exercícios de cadeia fechada na
posição de pé com o joelho flexionado em 30° com agachamento e investidas
laterais promovem ganhos de força muscular, co-contração dos isquiotibiais e
quadríceps, propriocepção, função e estabilidade da articulação sem aumentar a
força de cisalhamento no LCA. Esses exercícios evitam a irritação patelar que é
comum no procedimento cirúrgico com enxerto do terço central do tendão patelar.
São exemplos seguros de exercícios de cadeia fechada: deslizamentos na
parede, bicicleta estacionaria e empurrar com a perna. Outros exercícios que não
agridem o LCA e fortalecem o quadríceps são exercícios isométricos e elevação da
perna estendida em flexão, extensão, abdução e adução. Devem ser iniciados
precocemente a medida da tolerância do paciente. A progressão funcional do
paciente deve incluir exercícios de coordenação.
Para Tria (2005), deve-se colocar o paciente na bicicleta ergométrica na
terceira semana após-cirurgia ou assim que completar 110° de flexão de joelho.
Pouca carga, aumentando progressivamente e, com o banco alto para prevenir o
cisalhamento tibiofemoral.
O treinamento de força inicia-se com exercícios isométricos 30°, 60°, 90° e
contração concêntrica dos ísquios. Os exercícios para fortalecimento de quadríceps
devem ser mantidos até o final do programa de reabilitação com exercícios
isotônicos. As atividades que minimizem o deslocamento da tíbia anteriormente e
suavizem as forças patelofemorais devem ser preferidas. Por isso são instituídos
exercícios de cadeia cinética fechada como leg press, agachamento do joelho,
esteira e bicicleta.
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A propriocepção deve ser iniciada no momento que o paciente é liberado das


muletas. Pode-se usar para essa modalidade o agachamento suave, elevação dos
calcanhares e a prancha de equilíbrio.
Com base na literatura, apresenta-se a seguir um protocolo acelerado para
reabilitação da reconstrução do LCA:
FASE I: PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO - 1° DIA
Gelo 30 minutos 3 a 5x, compressão e elevação da perna, MPC (0° a 50°), Imobilizador
aplicado ao joelho travado em extensão durante a marcha e apoiar o peso corporal, com
duas muletas (o critério é descontinuar o uso das muletas 10 a 14 dias após-cirurgia),
Extensão passiva do joelho até 0°, AMP 0° a 90°, Mobilização patelar, Contração isométrica
do quadríceps, Flexão plantar e dorsoflexão em posição de drenagem com o joelho em
extensão, Elevação ativa da perna em linha reta (flexão, extensão, abdução e adução),
Estimulação elétrica dos músculos (6 horas diárias).
FASE II: Da 2ª A 6ª SEMANA: Manter a fase I e incluir:
MPC – conforme o tolerado evoluindo para 100°, Flexão ativa e passiva do joelho (90° até
os cinco dias) ou até liberar os cuidados agudos, Exercícios de cadeia fechada:
agachamentos curtos (0° a 40°), ADMP para promover extensão e flexão até 90° evoluindo
para 105°, ADMA para extensão do joelho de 90° a 40° apenas com pesos baixos,
Deslizamento na parede e deslizamento do calcanhar para flexão do joelho, Contração dos
ísquios tibiais, Alongamento dos ísquiostíbiais e tríceps sural.
Na 3ª a 4ª semana: Manter a fase II e Incluir:
Pode evoluir AMP 0 ° a 115°, Bicicleta estacionária, Leg Press (0° a 60°), Treinamento
proprioceptivo.
FASE III: 6ª A 9ª SEMANA: Manter a fase II e Incluir:
Continuar o programa de exercícios para manter a extensão plena do joelho e
gradualmente promover a flexão plena, Programa de exercícios excêntricos do quadríceps
de 40° a 100° (somente isotônicos) aumentando a carga conforme o tolerado, Abordagem
lateral no step,Descida do step com abordagem anterior, Leg press (0° a 60°) pode evoluir
na 4 semana para 100°, Passadas Frontais e Laterais, AMP 0° a 130°, Iniciar programas de
hidroterapia, Manter os mesmos exercícios da fase II.
FASE IV: 9ª A 14ª SEMANAS - Manter a Fase III e Incluir:
Continuar com os exercícios de cadeia fechada, step-ups, leg presses, Continuar com
exercícios de extensão do joelho de 90º a 40º graus, Abdução e adução do quadril,
Alongamento e contração do isquiotibial, Fortalecimento dos quadríceps, Bicicleta
ergométrica, Programa de caminhada e esteira.
FASE V: 3 A 4 MESES – Manter a Fase IV e Incluir:
Iniciar programa de corrida, Iniciar exercícios de agilidade, Continuar exercícios de
alongamento, Iniciar programa pliométrico, Treinamento e exercícios específicos para
esportes.
RETORNO A FASE DE ATIVIDADES: 5 A 6 MÊSES -
Continuar programa de fortalecimento de quadríceps, Continuar alongamento de
isquiotibiais,
Continuar programa pliométrico, Continuar programa de corrida com deslocamento laterais,
em zigue-zague e em oito, corrida frente/costa e agilidade.

4 CONCLUSÃO
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Após a revisão da literatura foi observado que o bom resultado da


reconstrução do LCA deve-se ao avanço do tratamento cirúrgico, a utilização de
materiais de fixação e enxertos tendinosos mais fortes e de uma maior compreensão
da anatomia e da biomecânica do joelho. Porem, a fisioterapia mostrou-se essencial
para o sucesso pós-cirúrgico do LCA utilizando-se de um protocolo de reabilitação
acelerado mais agressivo através de uma mobilização precoce e fortalecimento
muscular mais rigoroso promovendo um menor tempo de reabilitação e um retorno
precoce as atividades laborais e esportivas.
O retorno funcional total do joelho é o principal objetivo após a reconstrução
do LCA tanto para o médico, quanto para o fisioterapeuta.

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