oENTREVISTA ESTRUCTURADA DE TRASTORNOS POR ANSIEDAD

(ADIS—R)

Peter A. Di Nardo
David R. Barlow

(Traducción para uso en investigación)

Julio C. Martín
Centro de Salud Mental “La seda”
Murcia
 2

Nombre __________________________________________Fecha___________________
Dirección________________________________ Entrevistador_____________________
_

Ingresos _________________________________Teléfono (casa) ___________________________________________________________

Personas a su cargo_________________________ (trabajo) __________________

Fecha de nacimiento ________________________

Sexo V M
___ Casado Fecha __________ Matrimonios previos
___ Soltero SI ___ NO ___
___ Cohabitación Fecha __________ Fechas ______________
___ Separado Fecha __________ Hijos En
___ Divorciado Fecha __________ Edad Sexo Casa Fuera
___ Viudo Fecha __________ ____ ____ ____ _____
___ Otros ____ ____ ____ _____
____ ____ ____ _____
____ ____ ____ _____
____ ____ ____ _____

Historia Laboral:
Paciente _________________(actual/fecha)
____________________(actual/fecha)
Pareja _________________(actual/fecha)
____________________(previa/fechas)
Nivel Educativo
Paciente __________________________
_________________________________
Pareja ____________________________
_________________________________
Religión __________________________
_________________________________
 Tras una breve introducción se explica el propósito de la entrevista obteniendo una
breve descripción de la queja actual
En esta sección se puede determinar preliminarmente la presencia de ansiedad
fóbica, crisis de angustia y ansiedad/tensión crónica.

Le haré una serie de preguntas sobre distintas áreas de su vida. Primero me

gustaría hacerme una idea general de la clase de problemas que ha tenido recientemente.
¿Qué problemas ha tenido?.

¿Ha habido cambios recientes o ha tenido dificultades con Familia/Relaciones

Problemas legales/policiales

Laborales/ Académicos

Económicos

De salud__________________________________________________________________

TRAS UN BREVE INTERROGATORIO

Ahora voy a formularle algunas preguntas sobre algunos problemas específicos

que pueden o no ser su caso. Hemos hablado de algunos de ellos en general, pero ahora
intentaremos recoger más detalles.
 TRASTORNO POR ANGUSTIA

1. A. ¿Ha habido alguna ocasión en la que haya experimentado de repente un miedo

intenso o ansiedad o una sensación de muerte inminente?
SI NO +++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

En caso afirmativo o dudoso, proseguir. Si no, ver

TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA (pg. 10)

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

2. a. En qué situaciones lo ha sentido?

b. Estos sentimientos, ¿han aparecido sin motivo, o estando en casa solo, o en

situaciones donde no esperaba que ocurrieran?
SI ____ NO ____

Si el paciente indica que los síntomas de pánico ocurren sólo en situaciones

específicas (hablando en público, alturas, conduciendo...) determinar si los
síntomas se producen inmediatamente después de la exposición a la situación.

c. Cuando te encuentras ante (situación fóbica> ¿la ansiedad aparece en cuanto

entras en la situación o aparece en ocasiones con retraso o inesperadamente?
SI ______ NO__
+ +++++++ +++++++++++ + ++ + ++++++++++++++++++++++++++++ ++++ ++++++++ +++++++++++ +++ + +

Si se contesta “SI’ a 2.b 6 2.c o si hay dudas sobre la existencia de síntomas de

pánico seguir preguntando. Si no, ver TRASTORNO POR ANSIEDAD
GENERALIZADA
+ +++++++ +++++++++++ + ++ + ++++++++++++++++++++++++++++ ++++ ++++++++ +++++++++++ +++ + +

3. ¿Cuánto suele tardar la ansiedad en llegar a su punto máximo? ______ Minutos.

4. ¿Cuánto tiempo se mantiene la ansiedad en su punto máximo? ______ Minutos.

Valoración de síntomas

En esta sección valorar los síntomas sólo para aquellas crisis de angustia que suceden
imprevisiblemente en diversas situaciones. Los síntomas de ansiedad limitados a un sólo
estímulo (espacios cerrados o alturas, situaciones sociales, contenido obsesivo...) se
valorarán en la sección correspondiente.

En algunos casos mixtos se puede completar la valoración tanto aquí como en una sección
posterior.

A. Valorar la severidad de cada síntoma típico de las crisis más recientes y durante el
periodo de crisis más graves. Si se experimenta un síntoma sólo en alguna crisis,
es decir, si no es típico de las crisis, encerrar la puntuación entre paréntesis.

El DSM—III-R exige al menos una crisis en la que se den cuatro síntomas. Si las
crisis típicas no incluyen cuatro síntomas, determinar si alguna los ha incluido.

B. Si las crisis más recientes son también las peores, indicarlo y anotar la puntuación
de severidad sólo bajo la columna “más reciente”.

C. Para valorar los síntomas utilizar las siguientes preguntas:

1) Durante el periodo de crisis más recientes, ¿experimentaste ______________ ?. ¿Cuál

fue su intensidad?. Si hay alguna duda sobre si el síntoma es típico, añadir:
¿Experimentas esto casi cada vez que te da una crisis?.

2) Cuando las crisis fueron más intensas, ¿experimentaste ________________?

D. Sí el paciente refiere cuatro o más síntomas por crisis típica, el entrevistador

preguntará si ha sufrido crisis en las que se dierán sólo uno o dos síntomas
(pregunta 6). Si la respuesta es “SI”, se retrocede y se valora la intensidad de
dichos síntomas bajo la columna “Crisis de síntomas limitados.
5. ¿cuándo fueron las crisis más intensas? DESDE __________________________ HASTA _____________

a. ¿Con qué frecuencia se dieron las crisis durante este periodo?

_________________________________________________________________

b. ¿Qué hizo de las crisis las más severas que ha tenido?

_________________________________________________________________

6. ¿Cuándo se produjo la crisis más reciente?. __________________________________

7. Valorar la intensidad de los síntomas típicos para cada periodo según la escala
siguiente
Nota : Los síntomas ocasionales, pero no típicos, se escriben entre paréntesis.
0 1 2 3 4
Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa
¿Durante las crisis generalmente experimenta ____________________________?

Falta de aliento <disnea) o sensaciones de la más la más crisis de

ahogo reciente intensa síntomas
la más
crisis de limitados

reciente
intensa
síntomas

limitados
1. Falta de aliento (disnea) o sensaciones de ahogo ________ _______ _________
2. Escalofrío ________ _______ _________
3. Palpitaciones o ritmo cardiaco acelerado ________ _______ _________
(taquicardia)
4. Dolor o molestias precordiales ________ _______ _________
5. Sudoración ________ _______ _________
6. Mareo, sensación de inestabilidad o de pérdida ________ _______ _________
de conciencia
7. Náusea o molestias abdominales ________ _______ _________
8. Despersonalización o desrealízación ________ _______ _________
9. Adormecimiento o sensaciones de cosquilleo en ________ _______ _________
diversas partes del cuerpo
10. sofocación ________ _______ _________
11. Temblor o sacudidas ________ _______ _________
12. Miedo a morir ________ _______ _________
13. a) Miedo a volverse loco ________ _______ _________
b) o a perder el control ________ _______ _________

Si el paciente refiere cuatro síntomas o más por crisis típica, preguntar

8. ¿Hay periodos (crisis) en los que sólo experimenta uno o dos
de estos síntomas?. SI NO ___ ___

En caso afirmativo retroceder y valorar la intensidad de los síntomas bajo la columna

“Crisis de síntomas limitados”.
Nota El diagnóstico de crisis de angustia requiere cuatro síntomas durante al menos
una crisis. Si las crisis típicas no incluyen cuatro síntomas, determinar si los incluyó algún
ataque.

9. Si el paciente refiere crisis de angustia (4 síntomas o más) y crisis de síntomas

limitados, obtener la frecuencia en a. y b.
a. ¿Cuántas crisis ha tenido en los últimos seis meses?
______crisis ____________ limitadas

b. ¿Cuántas el mes pasado?

______ crisis ______ limitadas

Si son menos de cuatro ¿Ha sufrido alguna vez cuatro crisis en un mes?.
SI ____ NO ____

¿Cuándo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Desde la primera crisis ¿ha habido algún periodo en el que temiera por la
posibilidad de sufrir más crisis?.
SI ____ NO ____

¿Cuándo fue? DESDE ________ HASTA ______

d. Durante el último mes, ¿hasta qué punto se ha preocupado o ha temido sufrir

otra crisis?
0 1 2 34 5 6 7 8
Preocupación Nada Rara Ocasional Frecuente Continua
Temor Nada Poco Moderado Intenso Extremo
10. ¿Te has despertado alguna vez con una crisis?
SI NO ____ ____

En caso afirmativo, ¿cuándo ocurrió?

DESDE ________ HASTA ______
¿Con qué frecuencia? _______ por noche.
_______ por semana.
11 a. ¿Le viene a la cabeza algún pensamiento antes de la crisis?.

b. ¿Piensa algo concreto durante las crisis?

12. Historia

Vamos a hablar de la primera crisis

a. ¿Cuándo ocurrió? MES _______ AÑO _______

b. ¿Dónde estaba? ____________________________________________________

c. ¿Con quién estaba?_________________________________________________
d. ¿Cómo empezó? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e. ¿Qué hizo? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Estaba sometido a algún tipo de estrés (tensión)? SI _____ NO ______

¿Qué estaba pasando en su vida en aquel tiempo?

¿Estaba tomando algún tipo de droga? (incluir alcohol,cafeína). SI ____ NO ____

TIPO ______________ DOSIS/ CANTIDAD _______________________________________

¿Tenía algún problema físico tal como hipertiroidismo, prolapso de la válvula

mitral, problemas de oído interno, embarazo, hipoglucemia, disfunción de la unión
témporomandibular?. SI NO ____ ____

Especificar _______________________________________________________

g. ¿Recuerda haber tenido sensaciones parecidas (quizás más suaves antes de

esto? SI ____ NO ____

¿Cuándo? MES ______ AÑO __________

¿Cuáles fueron las sensaciones? _________________________________________

13. ¿Hay periodos durante los cuales las crisis se hacen menos intensas o menos
frecuentes? SI ____ NO ____

En caso afirmativo, proseguir. Si no, hacer la pregunta 14.

¿Cuándo? ¿Qué sucedía en su vida? ¿Cómo volvieron?
Desde - hasta ¿Cómo lo hizo frente?
¿ ¿Cambios en las
Mes y año ¿Disminuyeron los estresores circunstancias de vida?
o desarrolló - estrategias de Relacionadas con estresores?
afrontam.
.

14. ¿Cómo maneja las crisis en la actualidad?

15. ESTRES ¡INTERFERENCIA

¿Hasta qué punto interfieren las crisis en su vida, trabajo, viajes, actividades...?.

Valorar de O a 4 el grado de interferencia

0 1 2 3 4

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa/

incapacitante
 TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA

Las preguntas de esta sección se utilizan para establecer la presencia de tensión o

ansiedad sin causa aparente, o ansiedad relacionada con una preocupación excesiva por la
familia, el rendimiento en el trabajo, el dinero, etc, y asuntos de poca importancia. Esta
tensión o ansiedad no debe anticipar o ser parte del pánico o de la ansiedad fóbica.

Hacer las preguntas 1. y 2.

1.a. ¿Sobre qué clase de cosas se preocupa?. ¿Cree que se preocupa en exceso?

Si el paciente identifica ansiedad o tensión anticipatoria de crisis de angustia o

exposición a situaciones fóbicas como la causa principal de ansiedad (p.e., “Me
preocupa tener una crisis; me preocupo cuando tengo que cruzar un puente”):

1) Aparte de ____________ ¿Hay otras cosas que le hagan sentirse tenso, ansioso,
preocupado?. SI NO
En caso afirmativo, ¿Qué cosas?.

b. Durante los últimos seis meses ¿ha estado más días preocupado que despreocupado
por esas cosas? SI NO ___ ___

2. ¿Suele preocuparse?. ¿Se preocupa en exceso por pequeñas cosas como llegar tarde a
una cita, reparaciones en la casa o en el coche, etc.? SI ___ NO ___

**************************************************************************************************************

Si hay 2 áreas de preocupación excesiva o se contesta SI a la pregunta 2,

continuar. Si NO, pasar a las escalas de HAMILTON (opcional) (pg. 13) o
TPEP (pg. 22).
**************************************************************************************************************

3. Durante el último mes, un día normal, ¿qué tanto por ciento del día ha estado tenso,
ansioso, preocupado? __________________________________________________________
4. La última vez que experimentó un aumento de tensión, ansiedad o preocupación
(aparte de crisis de angustia o exposiciones fóbicas) ¿qué ocurría! qué pensaba?.
Cuándo __________________________________________________________
Situación _________________________________________________________
Pensamientos ______________________________________________________
5. ¿Durante cuanto tiempo ha sido un problema la preocupación, ansiedad, tensión?.
DESDE __________________________ HASTA __________________________________

Duración en meses _____________________________

Nota Si el paciente responde “toda la vida” añadir, p.e.:

¿Recuerda haberse sentido así en la escuela?. ¿Qué años?.

6. ¿En qué medida interfiere esto en su vida, en su trabajo, actividades sociales, familia,
etc,? Valorar el grado de interferencia.
0 1 2 3 4

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa/

incapacitante
**************************************************************************************************************

Si se van a pasar las escalas de Hamilton, las puntuaciones de síntomas del

TAO se sacan de los ítems correspondientes de la Escala de Ansiedad de
Hamilton. Pasar las escalas de Hamilton (pg.13) o continuar
**************************************************************************************************************

7. Evaluación de los síntomas del trastorno øor ansiedad generalizada.

Síntomas persistentes (continuos durante al menos 6 meses)

No incluir síntomas presentes sólo durante las crisis de angustia

¿Durante los últimos seis meses ha estado preocupado por ___________________?.

¿Cuál es su intensidad?.
 0 1 2 3 4

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa/

incapacitante
a. Tensión motora
__________________ 1. Temblor, contracciones o sacudidas.
_________________ 2. Tensión o dolor muscular.
_________________ 3. Inquietud.
_________________ 4. Fatigabilidad excesiva.

b. Hiperactividad vegetativa

_____ 5. Falta de aliento o sensación de ahogo.

_______________ 6. Palpitaciones o ritmo cardiaco acelerado.
_______________ 7. Sudoración o manos frías y húmedas.
_______________ 8. Boca seca.
_______________ 9. Mareo o sensación de inestabilidad.
_______________ 10. Náusea, diarrea u otros trastornos intestinales.
________________ 11. Sofocación <oleadas de calor> o escalofríos.
________________ 12. Micción frecuente.
______ 13. Dificultades para tragar o sensación de tener un nudo en la garganta.

c, Hípervigilancia
_______________ 14. Sentirse atrapado o al borde de un peligro.
________________ 15. Exageración de la respuesta de alarma.
_______________ 16. Dificultades para dormir o para mantener el sueño
________________ 17, Dificultades para concentrarse o episodios en los que la mente se queda
en blanco.
_________________ 18. Irritabilidad.

**************************************************************************************************************

Pasar a TR. por ESTRES POSTRAUMATICO (pg.22)

**************************************************************************************************************
ESCALAS DE HAMILTON (Opcionales).

1. Todas las puntuaciones se refieren al ULTIMO MES.

2. Los ítems adyacentes de depresión y ansiedad cubren áreas sintomáticas similares y
se puede preguntar y valorar conjuntamente. Para algunos ítems se sugiere una
pregunta.
3. Los ítems de la Escala de Depresión se puntúan de acuerdo con la lista de
descripciones que acompaña a cada ítem.
4. Los ítems de la Escala de Ansiedad se puntúan con la siguiente escala

0 1 2 3 4

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa/

incapacitante

Al valorar los síntomas debe tenerse en cuenta tanto el nivel general de

sintomatología del paciente como el grado en que los síntomas fóbicos o de
angustia interfieren con el funcionamiento normal. Por ejemplo, si la
angustia o la exposición a situaciones temidas son frecuentes, la puntuación
global deber ser más alta que si la angustia o la exposición son infrecuentes.

Valoración de síntomas del TAG

Los ítems marcados con (O> pueden utilizarse para sacar las puntuaciones de
síntomas del TAO. Para estos elementos las preguntas deben referirse a los seis
últimos meses, además del último mes. La valoración de los seis meses no debe
incluir síntomas experimentados durante exposiciones/angustia.
Si los items múltiples de Hamilton se puntúan igual que los síntomas del TAG, una
respuesta positiva a cualquier item cuenta como un síntoma positivo del TAG.

VALORACION DE LA ESCALA DE ANSIEDAD

0 1 2 3 4

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa/

incapacitante

ANSIEDAD HAMILTON
-
1. Estado de angustia: 10. Ansiedad
psíquica:
¿Se preocupa por todo, por pequeñas
cosas?
Preocupaciones
Anticipar lo peor
Aprensión
G18 Irritabilidad
2. Tensión
G-2 Sensación de tensión
G-4 Fatigabilidad
G14 Incapaz de relajarse
G15 Respuesta de alarma
Llanto fácil
G-1 Temblor, sacudidas
G-3 Inquietud
3. Temores Valorar cualquier temor
específico en intensidad y frecuencia de
exposición
4. Insomnio: ¿Qué tal duerme?
G16 Dificultad para quedarse
dormido
G16 Sueño interrumpido
Sueño no reparador y fatiga al
despertar
Sueños
Pesadillas
Terrores nocturnos
5.Intelectual (cognición)
¿Le impide la ansiedad concentrarse
mientras trabaja, lee, ve TV...?
G17 Dificultades de
concentración,
la mente se queda en blanco
Memoria deficiente
DEPRESION – HAMILTON
INTENSIDAD
(Rodear lo q. corresponda)
10. Ansiedad psíquica:
1 No hay dificultad
2 Tensión subjetiva e irritabilidad
3 Preocupación por pequeñas cosas
1m 6m 4 Actitud aprensiva aparente en la
__ __ expresión o en el habla
__ __ 5 Temores expresados sin preguntarle
__ __
__ __
1m 6m
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
4.Insomnio precoz
1m 6m 1 Se duerme sin dificultad
2 Se queja de dificultad para quedarse
__ __ dormido, ej. Más de ½ hora
__ __ 3 Quejas de dificultad para dormirse
cada noche
5. Insomnio medio
__ __ 1 No hay dificultad
__ __ 2 Se queja de estar inquieto durante
__ __ la noche
3 Despierto durante la
noche (levantarse excepto para
evacuar
6. Insomnio tardío
1 No hay dificultad
2 Se despierta a primeras horas de la
madruga pero vuelve a dormir.
3 No puede volver a dormir si se
levanta
8 Inhibición
(lentitud de pensamiento y palabra,
facultad de concentración empeorada,
1m 6m actividad motora disminuida)
1 Habla y pensamiento normal
2 Ligero retraso en el diálogo
__ __ 3 Evidente retraso
__ __ 4 Diálogo difícil
5 Torpeza absoluta
7 Síntomas somáticos generales 13. Síntomas somáticos generales
(Muscular) (Pesadez en extremidades, espalda o
1m 6m cabeza. Dorsalgias, cefalalgiad, algias
G-2 Dolores y molestias __ __ musculares. Pérdida de energía y
musculares fatigalidad
Rigidez muscular __ __ 1 Ninguna
G-1 Temblor __ __ 2 Leve
Rechinamiento de dientes __ __ 3 Claramente presente
Voz inestable __ __
8. Síntomas somáticos generales
(Sensorios)
1m 6m
Zumbidos __ __
Visión borrosa __ __
G11 Rubores fríos y calientes __ __
Sensación de debilidad __ __
Hormigueo __ __
9. Síntomas cardiovasculares
1m 6m
G-6 Taquicardia __ __
G-6 Palpitaciones __ __
Dolor torácico __ __
Extrasístoles __ __
10. Síntomas respiratorios
1m 6m
Opresión torácica __ __
G-5 Sensación de ahogo __ __
Suspiros __ __
G-5 Disnea __ __
11. Síntomas gastrointestinales 12. síntoma somáticos gastrointestinales
1m 6m 1 Ninguno
G13 Dificultad al tragar __ __ 2 Pérdida de apetito pero come sin que le
Flatulencia __ __ estimulen. Sensación de pesadez en
G10 Dispepsia (náusea, vómito, __ __ abdomen
molestias estomacales) 3 Dificultad en comer si no se le insiste.
Sensación de ardor __ __ Solicita o requiere laxantes o medicación
Pirosis para los síntomas G.1
Plenitud 16. Pérdida de peso
Hipermotilidad abdominal A. VALORADA POR HISTORIAL
1 No perdida de peso
2 Probable pérdida asociada con la
enfermedad actual
3 Perdida de peso definida (según el pac.)
B. SEGUN PESAJE HECHO POR EL
TEMPERATURA
1 MENOS DE 500G. EN UN SEMANA
2 Id. Más de 500 g.
3 Id más de 1 Kg.
(Valorar A ó B, No ambos)
12. Síntomas genitourinarios
G12 Frecuencia de micción
Urgencia urinaria
Amenorrea
Menorragia
Disfunción sexual
13. Síntomas autonómicos
G-8 Boca seca
Rubores
G-7 Tendencia a sudar
G-9 Vértigo
Cefalea de tensión
14.Comportamiento durante
la entrevista
Tenso, movimientos
inquietos, temblor, cara
tensa,¨ Tono muscular
incrementado respiración
suspirante, Palidez, tragar,
frecuencia alta del pulso en
reposo, frecuencia
respiratoria superior a
20/mm. sudor.
6. Estado depresivo
¿Se siente a veces desanimado, triste, deprimido?
¿Cómo afecta este sentimiento a la visión de sí mismo y del
futuro?
Pérdida de interés
Depresión
Despertar temprano
Oscilación diurna del humor
VALORAR ESTE ITEM DESPUES DE PUNTUAR LOS
ITEMS DE LA ESCALA DE DEPRESION No: 1, 2, 7, 18, 22, comunicación verbal y no verbal
23, 24, 3.
Continúa ítem 6
14. Síntomas genitales
1m 6m Síntomas como pérdida de libido o
__ __ trastornos menstruales
1 Ausente
2 Débil
3 Grave
4 Incapacitante
11. Ansiedad somática
Signos fisiológicos soncomitantes de la
ansiedad como: Gastrointestinales: boca
seca, flatulencia, indigestión, diarrea,
retortijones eructos. Cardiovasculares
Palpitaciones, cefalalgias. Respiratorios :
hiperventiventilación, suspiros.
Frecuencia urinaria
1 Ausente
2 Ligera
3 Moderada
4 Severa
5 Incapacitante
1. Humor deprimido
Tristeza, depresión, desamparo, inutilidad
1 Ausente
2 Estas sensaciones se indican sólo al ser
1m preguntado.
3 Id. se relatan oral o espontáneamente
4 Sensaciones comunicadas no
verbalmente por expresión facial postura,
voz, tendencia al llanto
5 Manifiesta estas sensaciones en su
espontáneamente.
2. sensación de culpabilidad
¿Le da vueltas a errores pasados?
¡ 1. Ausente
2 Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente.
3 Ideas de culpabilidad o meditación
sobre
errores pasados o malas acciones.
4 La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de
culpa.
5 Oye voces acusatorias o de denuncia y/o expe
rimenta alucinaciones visuales amenazantes.
 7. Trabajo y actividades
¿Le cuesta empezar a hacer algo o ha perdido interés por las cosas
que normalmente disfrutaba?
1 No hay dificultad
2 Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad
relacionadas con su actividad,
trabajo o aficiones.
3 Pérdida de interés en su trabajo o aficiones manifestado
directamente o indirectamente
por desatención o indecisión
(siente que debe esforzarse en trabajo o actividades)
4 Disminución del tiempo empleado en actividades o de la
productividad. En el hospital
puntuar 4 si no emplea al menos 3 horas al día en
actividades del hospital o aficiones
5 Dejó de trabajar por la presente enfermedad. En hospital si no se
compromete más que en pequeñas tareas o si no puede realizarlas sin ayuda.
 18. Variación diurna
1 Ausente Indicar si los síntomas
2 ligera M / T sin más severos por la
3 Grave a mañana o por la tarde
. Suicidio : ¿Ha sentido alguna vez que la vida
no merece la pena o pensado en quitarse la
vida?. (Qué clase de pensamientos?)
1 Ausente
¡ 2 Le parece que la vida no vale la pena ser
vivida
3 Desearía estar muerto o tiene pensamientos
sobre la posibilidad de morirse
4 Intentos de suicidio (cualquier intento
serio se puntúa 4)
¡ 15. Hipocondría ¿Se preocupa en exceso por su
salud?
1 No la hay
¡ 2 Preocupado de sí mismo (corporalmente)
¡ 3 Preocupado por su salud
¡ 4 Se lamenta constantemente, solicita ayudas
¡ 5 Ideas delirantes hipocondriacas
¡. 17. Insight
¡ 1 Se da cuenta de que está deprimido y enfermo
¡ 2 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye
¡ la causa a mala alimentación, clima, virus,
¡ exceso de trabajo, necesidad de descanso..,
¡ 3 Niega que esté enfermo
¡ ¡
¡ 19. Despersonalización y falta de realidad
¡ 1 Ausente
¡ 2 Ligera. Como: sensación de irrealidad
¡ 3 Moderada. Ideas nihilistas
4 Grave
5 Incapacítante
20. Síntomas paranoídes
1 Ninguno
2 Sospechosos
3 Ideas de referencia

4 Delirios de referencia y persecución

5 Alucinaciones persecutorias

21. síntomas obsesivos y compulsivos

1 Ausentes
2 Ligeros
3 Graves
9. Agitación
1. Ninguno
2 Juega con sus manos, cabello...
3 Se retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los
cabellos, se muerde los labios

HAMILTON DEPRESION
ANSIEDAD TOTAL______
TOTAL
TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUHATICO

1. ¿Recuerda algún acontecimiento traumático, muy angustioso o

que amenazara su vida, que le ocurriera a Ud. antes de sufrir la ansiedad o los
problemas que tiene ahora, tal como un daño físico grave, violación, atraco, combate
u observación de cómo una persona se lesiona gravemente o muere,?

SI NO ___

*************************************************************************
Si NO, pasar a AGORAFOBIA (pg.25).

En caso afirmativo, continuar.

*************************************************************************

¿Cuál fue el acontecimiento? ________________________________ ________________________________________________________________________________________________

¿Cuándo?___________________________________________________________

Para cada síntoma, determinar si el comienzo fue agudo <en los seis primeros meses
a partir del estresor) o demorado, y la duración del síntoma.
Después de que ocurriera, ¿experimentó En caso afirmativo
______________________

Después del suceso, al cabo de cuánto tiempo comenzó a experimentar _________________?

¿Todavía experimenta __________________________________________?
_

SI NO ___

Valoración _________
En caso negativo
¿Cuándo terminó? ____________________________________________________
a. Acontecimiento reexperimentado ¿Tiene recuerdos o sueños desagradables
sobre ello?. ¿Se pone mal cuando ve u oye

algo que se asemeja o le recuerda el acontecimiento?

ACTUAL PASADO SE REQUIERE UN SINTOMA PARA EL

DIAGNOSTICO
____ ___ 1> Recuerdos recurrentes e invasores
____ ____ 2) Sueños recurrentes
 ____ ____ 3) Conductas y sentimientos súbitos como
si el agente traumático operara de nuevo
-— 4) Intenso malestar psicológico ante acontecimientos que

simbolizan o se asemejan al suceso, incluso su aniversario.

b. Falta de capacidad general de respuesta o evitación persistente de los estímulos
relacionados con el trauma:

¿Se siente inhibido, apartado de la gente o evita cosas que le recuerdan el suceso?
ACTUAL PASADO REQUIERE TRES SINTOMAS PARA EL DIAGNOSTICO
____ 1) Esfuerzos para evitar los pensamientos
____

o sensaciones asociadas con el trauma

____ 2> Esfuerzo para evitar actividades o si-
____

tuaciones que provocan el recuerdo del

trauma
____ 3) Incapacidad para recordar algún aspecto
____

importante del trauma

____ 4) Marcada disminución del interés en rea-
____

lizar actividades significativas

____ 5> Sensación de distanciamiento o de
____

extrañamiento respecto a los demás

____ 6) Afecto restringido
____ 7) Sensación de acortamiento del futuro
____

c. Persistente aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma) : ¿Ha notado
cambios como
ACTUAL PASADO REQUIERE DOS SINTOMAS PARA EL DIAGNOSTICO
____ 1> Dificultad para conciliar o mantener el
____

sueño
2> Irritabilidad o explosiones de ira
3> Dificultad para la concentración
4) Hipervigilancia
5) Respuesta de alarma exagerada
6) Reactividad fisiológica (sudor,temblor)
frente a la exposición a eventos que
simbolizan o recuerdan aspectos del
trauma
 DIAGNOSTICO : se requiere respuesta afirmativa a la pregunta 1
además de un síntoma del grupo a, tres del grupo b y dos del grupo c,
durante un mes como mínimo.

DEMORADO ==Aparición de los síntomas al menos seis meses

después del trauma.
Si el paciente reúne los criterios para TPEP, valorar los síntomas de
ansiedad durante la recogida de datos del acontecimiento
Síntomas
1. valorar la intensidad de los síntomas mientras se piensa, se
recuerda, se sueña con el acontecimiento..

2. ¿Experimenta temor casi cada vez que piensa, recuerda, sueña

9
con ________________________________________________?
SI NO ____ ____

3. ¿Experimenta temor casi cada vez que piensa, recuerda, sueña con
_______________________________________________________?
0 1 2 3 4

Ninguna Suave Moderada Muy intensa

¿Experimenta ________ cuando piensa, recuerda, sueña con____?

1. Falta de aliento (disnea) 8. Despersonalización

o sensaciones de ahogo o desrealización
2 Escalofrío 9. Adormecimiento o
3. Palpitaciones o ritmo sensaciones de cosquilleo
cardiaco acelerado en diversas partes del cuerpo
4. Dolor o molestias precordiales 10. Sofocación
5. Sudoración 11.Temblor o sacudidas ___

6. Mareo, sensación de 12. Miedo a morir

inestabilidad o de pérdida 13. Miedo a volverse
de conciencia loco o a perder el control
7. Náusea o molestias abdominales

4. ¿En qué medida interfieren en su vida estos problemas? valorar la interferencia -

0 1 2 3 4

Ninguna Suave Moderada Muy intensa/

incapaciente
 AGORAFOBIA

1. a. ¿Se siente angustiado en algunas situaciones o las evita por miedo de no poder salir
en caso de sentirse mareado, angustiado o enfermo?
SI __ NO ___

En caso negativo, pasar a FOBIA SIMPLE (pg.29)

*************************************************************************

Especificar el rango de la actividad, es decir, el tiempo empleado en las situaciones,

la frecuencia, la distancia desde casa y los factores que inciden sobre la capacidad de
entrar y permanecer en una situación. Especificar el rango de la actividad tanto
yendo sólo como acompañado y escribir en los espacios correspondientes. Utilizar la
escala inferior para valorar el miedo y la evitación. Valorar el miedo cuando se va
sólo.
0 1 2 3 4

Ni evitación Ocasional Moderada: Muy grave:

ni escape/ Evitación o Puede entrar Nunca entra ni
ni miedo escapete/ sólo/miedo con persona de
ni ansiedad Miedo ligero moderado confianza/
miedo muy
inteso

b. ¿Es diferente si alguien le acompaña? SI ___ NO __

¿Hay alguna persona que le de seguridad? SI __ NO ___
¿Quién? ___________________________________________________
 c. ¿Cuánto miedo experimenta en estas situaciones?. ¿Con qué frecuencia evita
estas situaciones?
Rango de actividad Valoración
Rango de actividad
Valoración
Sólo Acompañado Miedo Evitación
Sólo
Acompañado
Miedo Evitación
Conducir
Montar en coche No
NO
Grandes almacenes
Galerías Comerciales
Multitudes
Transporte público
Autobús
Avión
Esperaren cola:
Pasear (cuánto)
Ascensores
Puentes
Estar en casa
Estar lejos de casa
Sitios públicos
Cines, teatros, 1 auditorios
Restaurantes
Iglesias
Sitios cerrados
túneles, ¡ cuartos pequeños
Espacios abiertos
Parques, plazas,
Grandes espacios
de aparcamiento
Trabajo
e
Otros
*************************************************************************
Si no hay evidencia de miedo ni de evitación de alguna de

estas situaciones, pasar a FOBIA SIMPLE (pg.29)

*************************************************************************
2. Anotar cualquier condición especial, objeto, ritual que utilice el paciente para poder
entrar en la situación temida p.e., llevar una botella de cerveza o agua; llevar
medicación; objetos especiales como libros, instrucciones impresas de relajación,
paraguas u otros objetos; o evitar ciertas comidas y bebidas.

a. ¿Hace algo antes de salir o lleva alguna cosa que le ayude

a sentirse seguro?.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________
b. ¿Qué cree que sucederá si se ve atrapado en una situación que normalmente
evita? Ataque al corazón, desmayo, muerte, gritar, volverse loco, perder el
control, hacer el ridículo, etc.

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
c. ¿Qué hace normalmente cuando sufre una crisis de angustia o una gran
ansiedad? Escapar, pedir ayuda, aguantar, nunca va donde pueda sentir
ansiedad, etc.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
d. ¿Hay variaciones respecto a dónde y lo lejos que puede ir debidas a cosas como
especificar y pedir ejemplo especificar si mejor o peor
-

Hora del día _____________________________________________

Día de la semana _________________________________________
Enfermedad _____________________________________________

Gran estrés _____________________________________________

Conflicto interpersonal _____________________________________

3. Historia y curso Esta información puede solaparse con la obtenida en el trastorno por
angustia. En caso de solapamiento anotar dónde puede encontrarse la información.

a. ¿Recuerda la primera vez que sintió que no podía entrar en ______________

o que tenía que salirse?
SI ____ NO ____ ¿CUANDO? ____________
b ¿Dónde estaba? _____________________________________________________
c ¿Quién estaba con Ud.? _______________________________________________
Si NO haY historia de crisis de angustia, pasar a “e”.
d. Si el paciente tiene historia de crisis de angustia ¿Esto sucedió después de su primera
crisis?
SI ___ NO ___

En caso negativo pasar a “e”

En caso afirmativo, ¿Cuánto tiempo después de su primera crisis comenzó a evitar
_____________? ___________ meses.
e. ¿Por qué comenzó a evitar ____________________________________________
________________________________________________________________?
f. ¿Estaba experimentando algún estrés su vida en ese momento?
________________________________________________________________
g. Desde ese primer momento, ¿ha habido periodos en los que pudiera entrar en esas
situaciones sin crisis o a pesar de ellas? (verificar remisión, exacerbaciones y
precipitantes)

Periodo ¿Qué pasaba en su vida? ¿Qué ocurrió?

¿Cómo lo superó? ¿Cuándo volvió?

Si ha habido remisiones, precipitante del episodio actual:

h. ¿Cómo volvió a empezar el problema?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
i. Interferencia
¿Hasta qué punto ha interferido el problema en su vida, trabajo, familia, actividades,
etc.?

Valorar la interferencia
0 1 2 3 4

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy íntensa/

incapacitante
FOBIA SIMPLE

Para cada situación valorar por separado el nivel de miedo y el grado de evitación
utilizando la siguiente escala
0 1 2 3 4

Miedo : Nada Ligero Moderado Intenso Muy intenso

Evita : Nunca Raramente Algunas Con frecuencia Siempre
veces

1. ¿Teme y siente necesidad de evitar cosas tales como

MIEDO EVITACION
Alturas
Viajes aéreos
Ciertos animales
Lugares cerrados
Sangre y lesiones: a si mismo
a otros
Conducir
Otros
*************************************************************************
Si no hay evidencia de miedo/evitación, pasar a
FOBIA SOCIAL (pg.32)
*************************************************************************
Para cada fobia significativa (de intensidad moderada como mínimo) preguntar
a. ¿Qué le viene a la cabeza justo antes de encontrar/ mientras está en la situación?
¿Qué piensa que podría ocurrir?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. ¿Con qué frecuencia se da la situación?_________________
c. ¿Con qué frecuencia evita _______ ___________________

d. ¿En qué medida interfiere el miedo su vida?_____________ Valorar el grado de

interferencia en una escala de 0 a 4 _______

ETIOLOGIA
1. ¿Experimenta _________________ cuando se encuentra ____________________?
Valorar la intensidad de los síntomas en una escala de 0 a 4
1. Falta de aliento (disnea) 8. Despersonalización
o sensaciones de ahogo o desrealización
2. Escalofrío 9. Adormecimiento o
3. Palpitaciones o ritmo sensaciones de cosquilleo
.
 cardiaco acelerado en diversas
4. Dolor o molestias partes del cuerpo
precordiales 10. Sofocación
5. Sudoración ___ 11. temblor o sacudidas
6. Mareo, sensación de 12. Miedo a morir
inestabilidad o de pérdida 13. Miedo a volverse
de conciencia loco o a perder
7. Náusea o molestias el control
abdominales

2 ¿Siente miedo casi cada vez que _________________________________________?

SI
___ NO
3. Averiguar si el miedo aparece inmediatamente ante la exposición a la situación fóbica
o si algunas veces se demora.
¿Se da el miedo en cuanto o en cuanto sabe
______________ que va a ?
INMEDIATO DEMORADO
4. ¿Cuándo sintió este miedo por primera vez?
Si el paciente contesta “toda la vida” intente especificar la epoca, p.e. en estudios
primarios, adolescencia, etc.
________ MESES ____________AÑOS

5. ¿comenzó el miedo después de...

a) ser asustado por algo en la situación o ser lastimado en la situación? SI NO

___

Especificar __________________________________________________
b) ser advertido u oir cosas desagradables sobre la situación?
SI ___ NO___
Especificar ____________________________________________________
c) ver a alguien sentir miedo o ser lastimado en la situación?
SI ____ NO____
Especificar ______________________________________________________

d) experimentar de repente un miedo intenso o sensación de muerte inminente sin

motivo aparente en esa situación?
SI ____ NO_____
Especificar______________________________________________________
e) Si el paciente indica más de una causa ¿Qué ocurrió primero? (a, b, c, o d)
¿cuál fue el factor más importante en el desarrollo del miedo?

f) No hay un claro suceso precipitante__________________________________

6. ¿Fue esta su primera experiencia con esta situación?

SI _____ NO___
En caso negativo,
¿Era capaz de entrar sin miedo en esa situación, antes de esa experiencia particular?
SI ____ NO___
7.¿Qué le molesta más de esta fobia (cruzar una)
Las sensaciones de miedo.
____
 ____ Aspectos del objeto o de la situación.

8. Desde que comenzó el miedo ¿ha habido algún periodo en el que se viera libre de el?

SI NO ___
___

En caso afirmativo, ¿Cuándo? DESDE ______ HASTA _____

FOBIA SOCIAL

1. a. En situaciones sociales en las que puede ser observado o juzgado por los demás ¿se
siente temeroso/ansioso/nervioso?
SI NO__ ___

b. ¿Se preocupa demasiado por la posibilidad de decir o hacer algo que resulte
embarazoso o humillante para Ud. ante los demás, o porque puedan pensar mal
de Ud.?
SI ___ NO__
c. ¿Intenta evitar estas situaciones? SI ___ NO___

2. voy a describirle algunas situaciones de este tipo y le preguntaré como se sentirla.

Averiguar cuánto miedo y evitación se da en cada situación, valorándolo en una
escala de O a 4:
0 1 2 3 4

1 1

Miedo Nada Ligero Moderado Intenso Muy intenso

Evita : Nunca Raramente Algunas Con f re- Siempre
veces cuencia

Miedo Evitación
a. Fiestas
b. Reuniones
c. Comer en público
d. Usar aseos públicos
e. Hablarle a un grupo/algo formal
f. Escribir en público (firmar cheques, rellenar formularios.
g. Citas
h. Dirigirse a personas con autoridad
i. Ser asertivo, p.e..
a) rehusar peticiones irrazonables
b) pedir a otro que cambie su conducta
j. Iniciar una conversación
k. Mantener una conversación
1. Otras situaciones
1) __________________________

2) ________________________
Para la situación primaria____________________________________________________
¿Con qué frecuencia se presenta la situación? ¿Con qué frecuencia la evita?
___________________
____________________________________

*************************************************************************
Si no hay evidencia de miedo/evitación pasar a
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (pg.36)
*************************************************************************
3. ¿Qué anticipa antes de ¿Qué piensa que sucederá antes de/ durante
_____________________

4. Si el paciente tiene historia de crisis de angustia inesperadas que fueron valoradas en

la sección correspondiente, determinar si la evitación social está relacionada con el
miedo a las crisis
¿Evita estas situaciones por temor a que le de una crisis de angustia? SI ___

NO ___

¿Si tuviera los síntomas físicos estando solo, le daría miedo?

SI NO ___

5. En estas situaciones hay alguna diferencia si las personas son: __________________________________________________ ?

(Anotar cuál es más fácil)
Hombre Mujer Sin diferencia
Mayor Joven Sin diferencia
Atractivo Poco atractivo Sin diferencia
Casado Soltero Sin diferencia
Amigos Extraño
___ Sin diferencia
Grupo grande Grupo pequeño
___ _ Sin diferencia
Informal Formal
<p.e. fiestas) (p.e. reunión)
___ Sin diferencia
6. ¿Ha interferido este temor en su vida, trabajo, actividades sociales, familia, etc.? /
¿Han influido sus temores en su trabajo normal o en los logros académicos?
SI ___ NO__
En caso afirmativo, ¿Cómo? _________________________________________ ?
Valorar el grado de deterioro en una escala de 0 a 4. ______

ETIOLOGIA
1. ¿Experimenta cuando encuentra valorar la intensidad de los síntomas en una escala
de 0 a 4
1. Falta de aliento (disnea) 8. Despersonalización
o sensaciones de ahogo o desrealización
2. Escalofrío 9. Adormecimiento o
3. Palpitaciones o ritmo sensaciones de cos-
cardiaco acelerado quilleo en diversas
4. Dolor o molestias partes del cuerpo
precordiales 10. Sofocación
5. Sudoración 11. Temblor o sacudidas
6. Mareo, sensación de 12. Miedo a morir
inestabilidad o de pér- 13. Miedo a volverse
dida de conciencia loco o a perder
7. Náusea o molestias el control
abdominales
2. ¿Experimenta el miedo casi cada vez que SI ___ NO ___

3. Averiguar si el miedo aparece inmediatamente al exponerse a la situación fóbica o si

algunas veces es demorado.
¿Aparece el miedo en cuanto _________________________o en cuanto sabe que va
a______________________________?
INMEDIATO ____ DEMORADO ___
4. ¿Cuándo experimentó este temor por primera vez?
Si el paciente responde “toda la vida”, intente especificar la época, p.e. , en la
escuela, adolescencia, etc.
MES_____ AÑO____

5. ¿Comenzó el miedo después de...

a) ser asustado por algo en la situación o ser lastimado en la
situación? SI ___ NO

Especificar ________________________________________________
b) ser advertido u oir cosas desagradables sobre la situación?
SI NO ___

Especificar ____________________________________________________

c) ver a alguien sentir miedo o ser lastimado en la situación?

SI ___ NO
Especificar _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) experimentar de repente un miedo intenso o sensación de muerte inminente sin

motivo aparente en esa situación?
SI NO ___

Especificar ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e)Si el paciente indica más de una causa ¿Qué ocurrió primero? (a, b, c, o d)
¿cuál fue el factor más importante en el desarrollo del miedo?
f) No hay un claro suceso precipitante __________________________________
6. ¿Fue esta su primera experiencia con esta situación?
SI ____ NO____
En caso negativo, ¿Era capaz de entrar sin miedo en esa situación, antes de esa
experiencia particular?
SI ____ NO ___
7. ¿Qué le molesta más de esta fobia (cruzar una)
Las sensaciones de miedo.
____

Aspectos del objeto o de la situación.

____

8. Desde que comenzó el miedo ¿ha habido algún periodo en el que

se viera libre de él? SI NO ___ ___

En caso afirmativo, ¿Cuándo?

DESDE ___ HASTA__
 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

1. a. ¿Se ve importunado por pensamientos o imágenes recurrentes que son irrazonables

o sin sentido, no pudiendo evitar que le vengan a la cabeza?. Esto no equivale a
preocuparse por cosas que podrían suceder. Quiere decir cosas como
pensamientos repetitivos sobre herir o envenenar a alguien, gritar obscenidades
en público, o imágenes horribles como su familia sufriendo un accidente de
coche.
SI ____ NO ____
*************************************************************************
Si NO, pasar a 2.a (pg.37)
*************************************************************************
Contenido: Pensamiento____________Imagen__________ Impulso______
¿Con qué frecuencia experimenta _____________? __________ por día
¿Cuánto dura ___________? Minutos
Cuando se ve asaltado por ¿con qué fuerza piensa que es verdad, es decir,
__________

que en realidad golpeará a alguien con el coche conduciendo, o que en realidad

llevará a cabo el acto, o que en de hecho ha dado información incorrecta que
perjudicará a una persona?
de 0 (absolutamente nada) a l00 (completamente) Otras veces, cuando no ________

es intrusivo, (quizás ahora) ¿con qué fuerza cree que es verdad?

de 0 (absolutamente nada) a l00 (completamente) ¿Cómo le viene a la ___

mente el/la ? (verificar creencias sobre imposición del pensamiento,

_________________

impulsos impuestos desde el exterior.

__________________________________________________________________
Resistencia ¿Intenta librarse del o habla
___________

consigo mismo, o utiliza ciertas imágenes para neutralizar el/la _____________?

SI ___ NO ____
En caso afirmativo, especificar ___________________________
Evitación ¿Evita ciertas situaciones u objetos porque
podrían disparar el/la ___________ ? SI NO___ ___ ____

En caso afirmativo, especificar _________ ___________________________________________________________________________________________________ ____________

¿Pide a otras personas que hagan cosas por Ud. para no tener que entrar en
contacto con ciertas situaciones u objetos? SI ____ NO _____
En caso afirmativo, especificar _____________________________

Malestar! Problemas sociales, problemas laborales ¿Hasta qué punto está

preocupado por estos problemas! cómo le afectan en su vida?

2. a. ¿Ha tenido que repetir un acto una y otra vez que no parecía tener sentido no
deseando hacerlo? p.e., lavar algo una y otra vez o contar cosas o comprobar algo
repetidamente como si la puerta está cerrada, papeles importantes, o repasar rutas
de automóvil?. ¿Le lleva un tiempo excesivo hacer las cosas? SI___ NO_____
Contenido __________________________________________________
*************************************************************************
Si contesta negativamente l.a y 2.a
pasar a DEPRESION MAYOR (pg.4O)
*************************************************************************
¿Con qué frecuencia hace ____________? ___________veces al día
¿Cuánto tiempo emplea? _____ minutos al día
Resistencia ¿Intenta resistirse a hacerlo o resiste inicialmente? SI NO__ ___

Si SI: ¿Con qué frecuencia/cuánto resiste? Evitación ¿Evita ciertas

________________

situaciones u objetos porque podrían hacerle sentir que tiene que hacer
SI__NO__
Si SI, especificar _________________________________________

¿Pide a otras personas que hagan cosas por Ud. para no tener que entrar en
contacto con ciertas situaciones u objetos? SI NO ___ ___

¿Hasta qué punto siente ansiedad si no puede llevar a cabo estos actos?
___________________________________________________ ¿Qué cree que
sucedería si no pudiera llevar a cabo tales actos?

Malestar Problemas sociales, problemas laborales ¿Hasta

qué punto está preocupado! qué problemas le crea esto en el trabajo, en casa,
socialmente?

El diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo requiere que las obsesiones sean

pensamientos, ideas o imágenes recurrentes y egodistónicos, que la persona intenta
suprimir. Las compulsiones son conductas repetitivas ideadas para producir o prevenir un
evento o situación futuros. La persona se siente impulsada a realizar el acto pero también
debe desear resitirse a ello, al menos inicialmente. Las obsesiones o compulsiones deben
provocar un malestar significativo o interferencia con el funcionamiento social o de rol..

******************************************************
Si el paciente no cumple los criterios,
pasar a DEPRESION MAYOR (pg.40)
******************************************************

3. ¿Cuándo notó por primera vez estos problemas?

a. ¿Qué sucedía en su vida en aquella época? / ¿Comenzaron los problemas
sintiéndose deprimido?
b. ¿Ha habido periodos desde este primer momento en los que se viera libre de
ellos?
c. ¿Hay fluctuaciones en los problemas que esto le crea?
d. ¿Hasta qué punto interfieren estos problemas en su vida? Valorar el grado de
interferencia
 0 1 2 3 4

1 1

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa!

incapacitante

Síntomas
1. ¿Cuándo le hacen sentir más ansiedad estos (pensamientos! actos)?
Cuando tiene un pensamiento, imagen, impulso
___

Cuando se resiste a un pensamiento, imagen, impulso ___

Cuando realiza una acto compulsivo

Cuando se resiste a un acto compulsivo

2. Valore la intensidad de los síntomas en el punto de mayor ansiedad

0 1 2 3 4

1 1

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa

Cuando (tiene/resiste) estos (pensamientos/actos) experimenta_______________?

1. Falta de aliento (disnea) 8. Despersonalización
o sensaciones de ahogo o desrealización
2. Escalofrío 9.Adormecimiento o
3. Palpitaciones o ritmo sensaciones de cos-
cardiaco acelerado quilleo en diversas
4. Dolor o molestias partes del cuerpo
precordiales 10. Sofocación
5. Sudoración 11. Temblor o sacudidas _

6.
Mareo, sensación de 12. Miedo a morir
inestabilidad o de pérdida 13. Miedo a volverse
de conciencia loco o a perder
7. Náusea o molestias el control
abdominales
3. ¿Experimenta miedo casi cada vez que (tiene/resiste) el (pensamiento/acto)?
SI
___ NO ___

¿Siente miedo tan pronto como (tiene/resiste) el (pensamiento/acto)?

SI,
__ NO
 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
1. ¿Ha pasado alguna vez un periodo de tiempo en el que se sintiera deprimido, triste,
desesperado, o en el que perdiera interés por casi todas sus actividades normales?

Estado de ánimo deprimido Pérdida de interés

SI NO ___ SI NO _

En caso afirmativo tanto para estado de ánimo, como pérdida de interés, o si hay
alguna duda sobre la presencia de síntomas depresivos
2. a. ¿Ha habido alguna vez en la que se sintiera así casi cada día durante al menos dos
semanas?
SI NO ___ DESDE HASTA
_______ ______

1) ¿Cuándo ocurrió esto por primera vez?

DESDE___ - HASTA _____

2) ¿Cuándo fue la peor?

DESDE ______ HASTA ______

b. ¿Se ha sentido así casi cada día durante las dos últimas semanas?
SI NO
___

1) En caso afirmativo preguntar por la duración del episodio actual

DESDE ________

*************************************************************
Si la respuesta a a. o b. es afirmativa seguir preguntando. Si no, pasar a
DISTIMIA (pg.42)
*************************************************************
Si no está deprimido en la actualidad
c. ¿Cuál ha sido el periodo más reciente en el que se haya sentido así durante al
menos dos semanas?

DESDE ______ HASTA _____

3. Valorar la severidad de los síntomas durante el peor episodio y durante el actual o el
más reciente en una escala de O a 4. Si hay alguna duda sobre si los síntomas fueron
intermitentes, preguntar: ¿Sucedió esto casi a diario durante dos semanas?

ACTUAL O MAS
RECIENTE PEOR
a. Cambios (pérdida o aumento) de apetito, peso.
b. Insomnio o hipersomnia
c. Agitación o enlentecimiento psicomotor ¿Es incapaz de estarse
quieto o tan enlentecido que difícilmente podría moverse o
mantener una conversaci6n?. Debe ser observable y no
meramente subjetivo
d. Pérdida de energía o fatiga.
e. Sentimientos excesivos o inadecuados de inutilidad o culpa. ¿Se
hace reproches por todo o se siente culpable?
f. Disminución de la capacidad para pensar, o concentrarse o
indecisión. ¿Le cuesta pensar o es difícil tomar decisiones?
g. Pensamientos de muerte o suicidio. Intentos de suicidio. ¿Piensa
en la muerte o en hacerse daño? ¿Piensa mucho en esto?

El diagnóstico de EPISODIO DEPRESIVO MAYOR exige 4 síntomas casi a diario

durante al menos dos semanas (tres síntomas si hay estado de ánimo deprimido y
pérdida de interés).
*************************************************************************
Si el paciente no reune los criterios de EDM (pasado o actual) pasar a
DISTIMIA, pregunta 1 (pg.42)
************************************************************************
4. Si se ha establecido la presencia de al menos un episodio depresivo mayór,
comprobar los desencadenantes.
¿Qué habla sucedido en su vida justo antes de que aparecieran estos sentimientos?.
¿Había perdido algún ser querido o había
sufrido algún accidente o había tenido problemas emocionales o con la bebida?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Intentó conseguir ayuda para vencer la depresión?

EPISODIO (fechas) DESENCADENANTES TRATAMIENTO

_________________ ___________________ _________________
_________________ ___________________ _________________
_________________ ___________________ _________________
_________________ ___________________ _________________
_________________ ___________________ _________________
_________________ ___________________ _________________
_________________ ___________________ _________________
*************************************************************************
Pasar a DISTIHIA, pregunta 2 (pg.43)
*************************************************************************

DISTINIA

********************************************************************
Sí el paciente reúne los criterios de EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (actual o
pasado) pasar a la pregunta 2 (pg.43)
*******************************************************************
1. a. ¿Ha pasado un periodo de al menos dos años sintiéndose deprimido o con pérdida
de interés por las cosas que le resultaban placenteras?
SI __ NO __

Cuándo_________________ DESDE_______________ HASTA ____________

*************************************************************************
En caso negativo, pasar MANIA (pg.46)
*************************************************************************
 En caso afirmativo
b. ¿Se sentía así más días que no?
SI ____NO___ ___

c. ¿Se sentía así la mayor parte del día?

SI ___ NO ___
*************************************************************************
En caso negativo a b. o o., pasar a MANIA (pg. 46)
*************************************************************************

d. Durante ese tiempo ¿hubo períodos de dos meses como mínimo en los que su
estado de ánimo fuera normal?
SI NO ___ ___

*************************************************************************
En caso negativo pasar a la pregunta 3
(pg.44) para valorar la severidad
*************************************************************************
e. ¿Ha pasado alguna vez un periodo completo de dos años en los que estuviera
consistentemente deprimido sin una interrupción de dos meses de estado de
ánimo normal?
SI ___

NO
¿CUANDO?______________ DESDE ___________HASTA____________

**********************************************************
En caso negativo pasar a la pregunta 3
(pg.44). Si NO, pasar a MARIA (pg.46)
*********************************************************

Si el paciente reúne los criterios para el diagnóstico de EPISODIO DEPRESIVO MAYOR:

2. a. Aparte de las veces en que sintió (episodio depresivo ;mayor)

¿ha pasado algún periodo de dos años durante los cuales tuviera con frecuencia días en
los que se sintiera deprimido o perdiera interés por las cosas? SI___ NO___
En caso afirmativo o si hay dudas en la frecuencia:
b. ¿Sucedía esto en más ocasiones que no? SI ___ NO ___
o. ¿Duraba el sentimiento la mayor parte del día?.
SI ___ NO __
 **************************************************** *********************
En caso negativo pasar a DEPRESION Y ANSIEDAD (pg.45)
**************************************************

d. Durante esa época, ¿cuál fue el periodo más largo de tiempo en el que no se sintió
deprimido, desanimado, etc.
DESDE ______ HASTA _____

e. Este periodo se dio antes de que pasara <episodio depresivo mayor) o después de
que se hubiera recuperado de (EDM)?
Antes de EDM ¿Cuánto tiempo?
___ __________

Tras la remisión de EDM ¿Cuánto tiempo? ___________

*************************************************************************
Si el episodio distímico precedió al EDN en dos años como mínimo, u ocurrió 6
meses tras la remisión del EDM, pasar a la pregunta 3 (debajo).
*************************************************************************
Si no, pasar a DEPRESION Y ANSIEDAD (pg.45)

3. Valorar la severidad de los síntomas para el episodio actual y pasado en una escala
de 0 a 4,
ACTUAL PASADO
a. Falta de apetito o voracidad. ______ ______
b. Insomnio o hipersomnia. ¿Dificultades para dormir o dormir ______ ______
demasiado
c. Falta de energía o fatiga. ¿Todo el tiempo cansado? ______ ______
d. Disminución de la autoestima, autodesprecio ¿Sentimiento ______ ______
de fracaso, manía a sí mismo?
e. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones. ______ ______
f. Sentimientos de desesperanza, de lástima de uno mismo, rumiar ______ ______
el pasado

El diagnóstico de distimia requiere dos síntomas de una intensidad moderada como

mínimo, durante dos años. En los periodos depresivos, debe ser prominente el estado de
ánimo deprimido o la pérdida de interés.
Si el paciente reune los criterios, para cada episodio:

4. ¿Intentó buscar ayuda contra la depresión?

EPISODIO (fechas) DESENCADENANTES TRATAMIENTO

_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
___________________ _________________
___________________ _________________
___________________ _________________
___________________ _________________
___________________ _________________
___________________ _________________
___________________ _________________

*************************************************************************
Si el paciente reúne los criterios para Episodio Depresivo
Mayor o Distimia o refiere sintomatología depresiva significativa aunque no
reúna los criterios,
pasar a DEPRESION Y ANSIEDAD (pg.45)
Si no, pasar a MANIA (pg.46)
*************************************************************************

DEPRESION Y ANSIEDAD

Si el paciente ha referido tanto depresión como ansiedad

1. ¿Qué es ahora lo más problemático, la ansiedad o la depresión?

IGUAL ______ ANSIEDAD _____ DEPRESION___

2. Si está actualmente deprimido y ansioso ¿Qué se da primero, la ansiedad o la

depresión?
AL TIEMPO _____ ANSIEDAD ____ DEPRESION _____
3. ¿Ha habido algún periodo en el que experimentara depresión sin ansiedad?

SI ___ NO ___ Cuánto tiempo _______ Cuándo _____

4. ¿Ha habido algún periodo en el que experimentara ansiedad sin depresión?
SI ___ NO ___ Cuánto tiempo Cuándo_________
_____________
MANIA

1. ¿Ha pasado alguna vez un periodo de al menos una semana en el que se sintiera
extremadamente bien (sentimiento distinto de estar de buen humor) o inusualmente
irritable?

Me refiero a cosas como

1) Autoestima excesiva: sentir que era una persona especial, con poderes SI ___ NO ___
especiales
2) Disminución de la necesidad de dormir (p.e. sentirse descansado tras SI ___ NO ___
tres horas de sueño)
3) Más hablador de lo habitual o con necesidad de hablar SI ___ NO ___
continuamente
4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los SI ___ NO ___
pensamientos se suceden a gran velocidad
5) Distraibilidad SI ___ NO ___
6) Incremento de la actividad (social, laboral sexual) o agitación SI ___ NO ___
sicomotriz
7) Implicación excesiva en actividades con alta posibilidad de SI ___ NO ___
consecuencias negativas, sin que ello sea reconocido (como gastar
dinero en juergas, indiscreciones sexuales, absurdos negocios)

Si hay respuesta afirmativa a 3 síntomas (cuatro si el humor es sólo irritable) o en caso de

duda seguir preguntando.

*************************************************************************
Si no, pasar a ALCOHOLISMO Y ABUSO DE DROGAS (pg.47)
*************************************************************************

2. a. ¿Cuándo fue la primera vez que experimentó esto?

DESDE ________ HASTA ______
b. ¿Cuántas veces ha sucedido?
Cada episodio: DESDE _______ HASTA________
DESDE ________ HASTA________
DESDE_________ HASTA________

c. Para cada episodio

¿Fue este episodio inmediatamente precedido por o seguido de un periodo de

depresión?
CICLOTIMIA

Si el paciente refiere tanto periodos de síntomas depresivos como maníacos (pero no tan
severos o sin la duración necesaria para el diagnóstico de estos trastornos) durante los
últimos dos años, considerar el diagnóstico de ciclotimia.

La ciclotimia requiere numerosos periodos durante los cuales están presentes algunos
síntomas tanto de los síndromes depresivos como maníacos. Dichos periodos pueden estar
separados por épocas de estado de ánimo normal de hasta varios meses de duración, que
pueden estar entremezclados o pueden alternar.

ALCOHOLISMO Y ABUSO DE DROGAS

1. ¿Cuánto bebe normalmente?. ¿Toma alguna droga blanda o ilegal como marijuana,
cocaína...?

Indicar qué sustancia/s se está/n valorando.

___________________________________________________________________

a. ¿Cuándo consume ? Después de desayunar, juergas, fiestas, reuniones

__________

sociales, etc.
El uso patológico se define por problemas tales como intoxicación constante,
juergas, uso a pesar de las complicaciones físicas, pérdidas de conciencia, etc.

1 mes o más de uso patológico

ACTUAL SI_______________ NO_____
PASADO SI _______ NO _____
b. Ha causado problemas a Ud. o a su familia la bebida o el uso de drogas como
problemas ocupacionales o legales?. .Le ha dicho alguien un médico, un-

pariente, un amigo que Ud. tiene un problema de drogas o alcohol?. El

—

deterioro del funcionamiento se define como una pérdida de función causada

por el patrón de uso patológico, esto es, impulsos agresivos, conducta errática,
incumplimiento de las obligaciones y/o capacidad para mantenerse en el
trabajo/escuela.
 Deterioro del funcionamiento de 1 mes o más de duración
ACTUAL SI NO
___ ___ ________

PASADO SI NO
___

*************************************************************************
Si no a a. y b., pasar 2.a
*************************************************************************

b. ¿Ha notado alguna vez que la cantidad de alcohol/droga que debe

beber/administrarse para intoxicarse ha aumentado considerablemente?. La
tolerancia se define como un incremento con el tiempo de la cantidad necesaria
para conseguir la intoxicación.
Tolerancia.
ACTUAL SI NO
___ _____
___________
PASADO SI NO
___ _____
____________
d. ¿Ha experimentado síntomas desagradables al intentar dejar el
alcohol/drogas?. ¿Si es así, cuáles?
Síntomas por abstinencia.
ACTUAL SI ___ NO _____
___________
PASADO SI ___ NO _____
____________

Si SI en el pasado pero no en la actualidad:

¿Cuánto tiempo ha pasado desde que dejó el alcohol/drogas?

_________ meses

2. a. ¿Alguna vez bebe/toma drogas para reducir la ansiedad?

SI ____ NO ____ _

En caso afirmativo, ¿qué tanto por ciento de la bebida/ uso de drogas se lleva a
cabo para reducir la ansiedad? ___________________________________
b. Si el paciente bebe o se droga para reducir la ansiedad:

¿Qué tipo de drogas/alcohol consume y en qué situaciones?

________________________________________________________________

c. ¿Bebe/se droga antes de la situación, durante o ambos?

__________________________________________________________________
PSICOSIS NO ORGANICAS

1. ¿Ha pasado alguna vez un periodo de tiempo durante el cual haya

tenido experiencias extrañas o inusuales como

a. Oír o ver cosas que otras personas no advertían SI __ NO__
b. Voces o conversaciones sin nadie alrededor SI NO__
______

c. Visiones que nadie más vio SI NO__

______

d. Tener la sensación de que sucedía algo extraño

a su alrededor, que la gente hacía cosas para probarle,
contrariarle o lastimarle, de forma que tenía la sensación
de tener que estar continuamente en guardia SI ______ NO__
e. ¿Cuándo ocurrió esto?. Explicar ___________________________
______________________________________________
______________________________________________
HISTORIA PS1QUIATRICA ANTERIOR

¿Ha estado alguna vez en tratamiento o ha sido hospitalizado por ansiedad, depresión,
alcoholismo, u otros problemas psicológicos o emocionales?

CUANDO DONDE PROBLEMA, TRATAMIENTO, MEDICACION

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
PROBLEMAS MEDICOS ACTUALES

1. ¿Cuándo fue su último examen médico? _________________________________

2. ¿Tiene algún problema físico? SI NO__ _____

3. En caso afirmativo, ¿Qué tipos de problemas o síntomas?

______________________________________________
4. ¿Cuándo comenzaron estos problemas? ___________________________________

HIPOCONDRIASIS

5. ¿Se preocupa demasiado por su salud? SI __ NO__

*************************************************************************

En caso afirmativo continuar. Si no pasar a SOMATIZACION.

*************************************************************************

6. ¿Teme o cree tener con frecuencia alguna enfermedad o problema grave? SI NO____

7. ¿Han tenido los médicos dificultades para encontrar una causa física a su problema?
SI NO
__

8a. Si el médico le dice que no tiene nada malo, ¿se siente tranquilo durante al menos un
breve tiempo? SI NO En caso afirmativo, por término medio, ¿cuánto le dura la
__

tranquilidad? __________________________________________________

b. ¿Ha notado frecuentemente que esa tranquilidad desaparece, de modo que todavía
piensa que está físicamente enfermo?
SI NO__
__

9. ¿Afecta su enfermedad a su vida social, familiar, laboral?

SI NO___

Valore la interferencia en una escala de O a 4 _____

0 1 2 3 4

1 1

Ninguna Suave Moderada Intensa Muy intensa

El diagnóstico requiere “SI” a las preguntas 6, 7 y 8b y una duración de al menos seis

meses.
SOMATIZACION

¿Ha sufrido en su vida muchos problemas médicos? SI __ NO__

*************************************************************************
En caso afirmativo continuar. Si no pasar a CONVERSION (pg.53)
*************************************************************************

Nota: Comenzar preguntando por el primer síntoma en mayúsculas, Si ese síntoma ha

estado presente de forma significativa, continuar con los síntomas siguientes de esta
categoría; si no, pasar al primer síntoma de la categoría siguiente. Para que un síntoma haya
estado presente de forma significativa debe haber llevado al paciente a tomar medicación,
alterar su estilo de vida, o visitar al médico y se ha dado en otros momentos que durante
crisis de angustia. Tampoco pueden explicarse los síntomas por causas orgánicas.

¿Ha tenido muchos problemas con

Ir al Altera Medicación No en
médico vida crisis
Síntomas gastrointestinales
1. VOMITOS
(no por embarazo) SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
2. Dolor abdominal
(No menstrual) SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
3. Náusea
(no por viajar) SI__ NO__ _______ _______ ________ ________

4. Distensión (gases)
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
5. Diarrea
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
6. Intolerancia a diversos
alimentos SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
Síntomas dolorosos
7. DOLOR EN LAS
EXTREMIDADES SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
8. Dolor de espalda
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
9. Dolor articular
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
10. Dolor al orinar
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
11. Otros dolores
(Excluyendo cefaleas) SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
Síntomas cardíopulmonares
12. FALTA DE ALIENTO
(sin hacer esfuerzo) SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
13. Palpitaciones
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
14. Dolor torácico
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
15. Mareo o inestabilidad
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
Síntomas de conversión o pseudoneurológicos
16. AMNESIA
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
17. DIFICULTAD PARA
DEGLUTIR SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
18. Pérdida de voz
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
19. Sordera
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
20. Visión doble
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
21. Visión borrosa
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
22. Ceguera
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
23. Mareo o pérdida de
conciencia SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
24. Crisis o Convulsiones
25. Dificultades en la
marcha SI__ NO__ _______ _______ ________ ________

26. Parálisis o debilidad

muscular SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
27. Retención o dificultad
para orinar SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
Síntomas sexuales durante la mayor Parte de la vida de un individuo con oportunidades
para la actividad sexual
28. SENSACIÓN DE QUEMAZON EN LOS ORGANOS
SEXUALES O EN EL RECTO
(no durante el coito) SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
29. Indiferencia sexual
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
30. Dolor durante el coito
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
31. Impotencia
SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
Síntomas femeninos de la reproducción
32. MENSTRUACION
DOLOROSA SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
33. Ciclos menstruales SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
 irregulares
34. Excesivas pérdidas
menstruales SI__ NO__ _______ _______ ________ ________
35. Vómitos durante el
embarazo SI__ NO__ _______ _______ ________ ________

10. a. ¿Empezó alguno de estos síntomas antes de los 30 años? SI __ NO__

b. ¿Qué le parece más molesto, los síntomas o la creencia de que puede tener
alguna enfermedad grave?
Síntomas Creencia _______ IGUAL ____
_____________________

El diagnóstico requiere por lo menos 13 síntomas y comienzo antes de los 30 años.

TRASTORNO DE CONVERSION

1. ¿Ha experimentado alguna vez una pérdida o perturbación de alguna función física como
parálisis, agarrotamiento o dolor intenso? SI___ NO ____

Nota: En caso afirmativo, investigar los hechos para llegar a un juicio sobre el papel de los
factores psicológicos en su etiología. El diagnóstico requiere respuesta afirmativa a la
pregunta y determinar que el síntoma no está bajo control intencional y que los factores
psicológicos están etimológicamente relacionados con el síntoma.

DOLOR SOMATOFORME

1. ¿Es Ud. más sensible al dolor que otras personas? SI __ NO__

2. ¿Experimenta con frecuencia algún dolor tan intenso que le
resulta difícil concentrarse en otra cosa? SI __ NO__
3. ¿Han tenido problemas los médicos para diagnosticar la causa
del dolor? SI __ NO__

El diagnóstico requiere preocupación crónica por el dolor de al menos 6 meses de duración.

Los síntomas del dolor no pueden atribuirse a patología orgánica, o son excesivos para lo
que cabría esperar de ese tipo de patología.
MEDICACION

Valorar el uso actual y en el pasado

¿Está tomando medicación en la actualidad? SI __ NO__
En caso afirmativo:

ACTUAL
TIPO DOSIS ¿QUIEN RECETO? ¿DESDE CUANDO LO TOMA?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Ha tenido problemas con la medicación como efectos secundarios o problemas al dejarlo?
SI
__ NO__
Especificar ________________________________________________________________

PASADO
TIPO DOSIS ¿QUIEN RECETO? ¿DESDE CUANDO LO TOMA?

desde hasta
desde hasta
desde hasta

USO DE TABACO Y CAFEINA

Fuma ______________________________________________________________
Café ______________________________________________________________
Té _______________________________________________________________
Otras bebidas con cafeína ______________________________________________
HISTORIA FAMILIAR DE TRASTORNOS PSICOLOGICOS

¿Hay alguien en su familia (padre, madre, hermanos, tíos, abuelos) que alguna vez haya
sido tratado u hospitalizado por depresión, ansiedad, abuso de drogas o alcohol, u otros
problemas parecidos, incluso aunque teniendo problemas de este estilo no buscase
tratamiento?.
SI __ NO

PARENTESCO FECHAS PROBLEMA TRATAMIENTO

RESUMEN
¿Cuál es el problema principal por el que busca ayuda?. ¿Cuál es el cambio más importante
que le gustaría obtener?

¿Hay algo más que no hayamos tratado?

ESTADO MENTAL

CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA

NOTAS

RESUMEN
Puede incluir la queja actual, historia, impresión diagnóstica.
VALORACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

En algunos casos se puede llegar a un diagnóstico primario múltiple

AUSENTE SUAVE MODERADO MARCADO
SEVERO

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Perturbación/ Ninguna Leve Clara Marcada Extrema
incapacitación

DIAGNOSTICO SEGUN EL DSM-III-R

DIAGNOSTICO VALORACION DIAGNOSTICO

VALORACION
PRIMARIO DE SEVERIDAD PRIMARIO DE
SEVERIDAD
EJE 1 ___________ ___________ ___________ ___________

EJE II __________ __________ __________ __________

EJE III __________ __________ __________ __________

EJE 11V Agudo ( ________ __________________ ) Crónico ( _______________)

EJE V Presente ( ______________________ ) Ultimo año ( _______________)

EPISODIOS ANTERIORES VALORACION DE SEVERIDAD

_______________________ _________________________
_______________________ _________________________
_______________________ _________________________
_______________________ _________________________
_______________________ _________________________
_______________________ _________________________

Escala de Ansiedad de Hamilton ________________________________________________________

Escala de Depresión de Hamilton ______________________________________________________

Hora de comienzo Final ________________

_____________________________

Valorar el grado de confianza en el diagnóstico (0—100)

Si la puntuación es inferior a 70, aclarar: