Crisis Comiciales en Pediatria

2948 Parte XXVII ◆ Sistema nervioso
beneficios para el lactante de colocarle en esta posición mientras está

despierto con el fin de ayudar en la progresión del desarrollo motor. Capítulo 593
Opciones terapéuticas
La asimetría craneal de la PD no suele mejorar espontáneamente, ni Crisis comiciales
en la infancia
tampoco las manifestaciones más graves de la asimetría facial y de la oreja.
Una vez que se desarrolla una zona aplanada es poco probable que el niño
sea capaz de superar la fuerza que tiende a hacer que se tumbe sobre la
misma zona a tiempo para permitir la reversión de la asimetría. Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani
El tratamiento expectante no se recomienda en niños con PD.
La evidencia sugiere que, como mínimo, el reposicionamiento y la
fisioterapia deben iniciarse tan pronto como se observe la asimetría. Una crisis comicial consiste en la aparición transitoria de signos y/o
El reposicionamiento y la fisioterapia (RPFT) incluyen el asesora- síntomas secundarios a la actividad neuronal anómala excesiva o sincró-
miento e información a los progenitores sobre los cambios posicionales nica en el cerebro. La Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas
y el tiempo que su hijo debe pasar boca abajo, así como la derivación al divide dichas crisis en 2 grandes categorías. En las crisis comiciales
fisioterapeuta en caso de tortícolis congénita. El RPFT es la alternativa focales (antes denominadas parciales), los primeros cambios clínicos
terapéutica óptima para pacientes menores de 4 meses que tengan una PD y electroencefalográficos (EEG) sugieren la activación inicial de un
leve o moderadamente grave. Los tipos más precoces de modificaciones sistema de neuronas limitado a una parte de un hemisferio cerebral. El
conductuales pueden ser tan sencillos como aumentar el tiempo que el término crisis comiciales parciales simples es una clasificación obsole
niño pasa en prono o la recolocación de la cuna del niño para que todos ta que se refiere a las crisis focales sin alteración de la consciencia, mien-
los elementos interesantes de la habitación estén en el lado opuesto a la PD. tras que las crisis parciales complejas, actualmente denominadas tam-
La terapia de moldeado (terapia con casco) consiste en utilizar un bién discognitivas focales, corresponden a crisis focales con alteración
casto ortésico para favorecer la resolución de la asimetría craneal durante de la consciencia del entorno. En las crisis generalizadas los primeros
el período de crecimiento rápido de la cabeza del lactante. Los cascos cambios clínicos y del EEG indican la participación sincrónica de la
ortésicos no moldean activamente el cráneo, sino que protegen las áreas totalidad de ambos hemisferios (tabla 593-1). Alrededor del 30% de los
planas y permiten que el cráneo del niño crezca hacia la zona plana. Los pacientes que tienen una primera crisis comicial afebril presentarán más
estudios han demostrado que la terapia con casco logra la corrección adelante epilepsia; el riesgo es de alrededor del 20% si la exploración neu-
3 veces más rápido y mejor que el reposicionamiento por sí solo. Esta rológica, el EEG y las pruebas de neuroimagen son normales. Las crisis
terapia aún es motivo de debate debido a su coste, el tiempo que requiere, febriles son una categoría individual. Las crisis sintomáticas agudas
la cobertura y los efectos secundarios (irritación, exantemas y úlceras son secundarias a un problema agudo que afecta a la excitabilidad del
por presión). Los estudios más recientes sugieren que el tratamiento cerebro, como un desequilibrio electrolítico. La mayoría de los niños
combinado mediante terapia con casco y RPFT es el más beneficioso con este tipo de crisis evoluciona bien. Sin embargo, a veces esas crisis
para los niños mayores de 4 meses con PD grave o con empeoramien- reflejan trastornos graves estructurales, inflamatorios o metabólicos
to de una PD leve/moderada en la que se ha usado RPFT. En los lactan- del cerebro, como meningitis, encefalitis, ictus agudo o un tumor cere-
tes con PD grave debería plantearse la terapia con casco a cualquier edad. bral. Por consiguiente, el pronóstico depende del trastorno subyacente,
Los estudios sugieren que la terapia con casco debería comenzarse incluida su reversibilidad o posibilidad de tratamiento y la probabilidad
en caso de PD significativa entre los 4 y los 8 meses de edad y conti- de desarrollar epilepsia debido al mismo. Una crisis no provocada es
nuarse durante 7-8 meses. Se debe asesorar a los progenitores sobre la aquella que no es una crisis aguda sintomática. La crisis sintomática
dedicación que implica este tratamiento, pues los cascos deben llevarse remota se atribuye a una lesión cerebral sufrida hace tiempo, como un
puestos más de 20 horas al día. ictus antiguo. Las crisis comiciales reflejas suelen precipitarse por un es
Los pacientes con craneosinostosis requieren cirugía. En ocasiones, tímulo sensorial, como luces centelleantes (v. cap. 593.9).
se puede usar un casco de moldeado como tratamiento complementario La epilepsia es un trastorno cerebral caracterizado por una predis-
tras la cirugía, pero nunca como monoterapia. posición permanente a producir crisis comiciales y por las consecuencias
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta afección. El
RESULTADOS diagnóstico clínico de epilepsia suele requerir la presencia de al menos
Los resultados pueden ser mejores cuando la terapia con casco se una crisis epiléptica no provocada, ya sea con una segunda crisis de
comienza antes de los 6 meses de edad; los lactantes que empiezan la este tipo o con información suficiente del EEG y clínica para demos-
terapia después de esa edad no logran el mismo grado de normalidad de trar de manera convincente que existe una predisposición permanente
las dimensiones craneales que aquéllos en quienes la terapia con casco se a desarrollar recidivas. Con fines epidemiológicos y habitualmente
comienza antes de los 6 meses. Suelen observarse unas mejoras signifi- clínicos, se considera que existe epilepsia cuando se producen 2 o más
cativas de la asimetría a las 4-11 semanas de iniciar la terapia con casco. crisis no provocadas en un período de más de 24 horas. Alrededor del
En los estudios realizados en pacientes con una mediana de edad de 4-10% de los niños sufre al menos una crisis (febril o afebril) en los
seguimiento de 9 años se ha observado que en el 75% de los casos se primeros 16 años de vida. La incidencia acumulada durante toda la vida
lograba un aspecto normal de la cabeza según la opinión subjetiva de los de la epilepsia es del 3%, y más de la mitad de los casos comienza en la
progenitores y los pacientes. El 9% de los pacientes y el 4% de los proge- infancia. La prevalencia anual es del 0,5-1%. Por tanto, la aparición de
nitores observaban una asimetría residual que consideraban significativa. una sola crisis o de crisis febriles no implica necesariamente el diagnós-
Los resultados cognitivos y académicos pueden ser distintos depen- tico de epilepsia. El término general de trastorno comicial se utiliza a
diendo del lado de la deformidad. En pacientes con deformidades menudo para referirse a una serie de trastornos como la epilepsia, las
izquierdas se han observado peores resultados académicos (el triple crisis febriles, así como crisis posiblemente individuales y otras crisis
de necesidades de educación especial) y mayores anomalías del habla sintomáticas secundarias a causas metabólicas, infecciosas o de otro
(el doble de anomalías del habla expresiva) en comparación con los tipo (p. ej., hipocalcemia, meningitis).
que tenían deformidades derechas. No está claro cuál es el mecanismo Un síndrome epiléptico es un trastorno que presenta uno o más tipos
subyacente; las diferencias en cuanto al tratamiento aparentemente no de crisis comiciales específicas y tiene una edad concreta de inicio y un
influían. Por lo general, los niños con PD y sin enfermedades concu- pronóstico determinado. Se pueden distinguir varios tipos de síndromes
rrentes suelen ser niños sanos y normales desde el punto de vista del epilépticos (tablas 593-2 a 593-5). Esta clasificación es diferente a la de las
desarrollo, lo que contrasta con la craneosinostosis, donde los aumentos crisis epilépticas, que se refiere a episodios individuales en lugar de a los
de la presión intracraneal pueden tener efectos perjudiciales sobre la síndromes clínicos. En general, el tipo de crisis comicial es el principal
función del sistema nervioso central. determinante del tipo de medicamentos a los que el paciente es probable
que responda, y el síndrome epiléptico determina el tipo de pronóstico
La bibliografía está disponible en Expert Consult. previsible. Una encefalopatía epiléptica es un síndrome epiléptico
Descargado para Carlos Alberto Moreno Vásquez (medmore23@hotmail.com) en National Council of the Medical College of Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 10, 2019.
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Capítulo 593 ◆ Crisis comiciales en la infancia 2949
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Tabla 593-1 Tipos de crisis epilépticas
TIPOS DE CRISIS AUTOLIMITADAS TIPOS DE CRISIS CONTINUAS
Crisis focales Estatus epiléptico generalizado
Crisis sensitivas focales Estatus epiléptico tónico-clónico generalizado
• Con síntomas sensitivos elementales (p. ej., crisis de los lóbulos Estatus epiléptico clónico
occipital y parietal) Estatus epiléptico con ausencia
• Con síntomas sensitivos elementales experienciales (p. ej., crisis Estatus epiléptico tónico
de la unión témporo-parieto-occipital) Estatus epiléptico mioclónico
Crisis motoras focales Estatus epiléptico focal
• Con signos motores clónicos elementales Epilepsia parcial continua de Kojevnikov
• Con crisis motoras tónicas asimétricas (p. ej., crisis motoras Aura continua
suplementarias) Estatus epiléptico límbico (estatus psicomotor)
• Con automatismos típicos (del lóbulo temporal) (p. ej., crisis Estatus hemiconvulsivo con hemiparesia
del lóbulo temporal mesial)
• Con automatismos hipercinéticos ESTÍMULOS PRECIPITANTES PARA LAS CRISIS REFLEJAS
• Con mioclonía negativa focal Estímulos visuales
• Con crisis motoras inhibitorias • Luces centelleantes (se debe especificar el color cuando sea posible)
Crisis gelásticas • Patrones
Crisis hemiclónicas • Otros estímulos visuales
Crisis secundariamente generalizadas Pensamientos
Crisis reflejas en los síndromes de epilepsia focal Música
Crisis generalizadas Comida
Crisis tónico-clónicas (incluye variaciones que comienzan Praxis
con una fase clónica o mioclónica) Somatosensitivos
Crisis clónicas Propioceptivos
• Sin características tónicas Lectura
• Con características tónicas Agua caliente
Crisis de ausencia típicas Sobresalto
Crisis de ausencia atípicas
Ausencia con características especiales:
• Mioclonía palpebral
• Ausencia mioclónica
Crisis tónicas
Crisis mioclónicas
Crisis atónicas mioclónicas
Mioclonías negativas
Crisis atónicas
Crisis reflejas en los síndromes de epilepsia generalizada
Desconocidas
Espasmos epilépticos
Modificada de Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ y cols.: Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission
on Classification and Terminology, 2005–2009, Epilepsia 51(4):676-685, 2010.
en el que existe una anomalía grave del EEG a la que se atribuye el de la temperatura, presión arterial y concentración de glucosa. Para la
deterioro cognitivo y de otro tipo en el paciente. La epilepsia idiopática evaluación precisa de la primera crisis el médico debe investigar las
es un término antiguo para referirse a un síndrome epiléptico de origen causas potencialmente mortales de convulsiones, como la meningitis,
genético o supuestamente genético en el que no hay ningún trastorno sepsis sistémica, traumatismo craneal accidental e intencionado no
subyacente que afecte al desarrollo o a otra función neurológica (p. ej., accidental, así como ingestión de drogas o ingestión intencionada de
la epilepsia con crisis de ausencia). En la clasificación de la etiología fármacos y otras sustancias tóxicas. La anamnesis debe tratar de definir
de la epilepsia de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (LICE), los factores que pueden haber causado las crisis comiciales y proporcio-
la epilepsia idiopática ha sido sustituida por el término de epilepsia nar una descripción detallada de la crisis y del estado poscrítico del niño
genética, que implica que el síndrome epiléptico es el resultado directo (v. cap. 593.9). La mayoría de los progenitores recuerdan vívidamente la
de un(os) defecto(s) genético(s) conocido(s) o sospechado(s) donde el primera crisis de su hijo y pueden describirla con todo detalle.
defecto genético no causa más trastornos estructurales o metabólicos El siguiente paso en la evaluación consiste en determinar si la crisis
cerebrales aparte de la epilepsia. La epilepsia sintomática es también es parcial o generalizada. Las crisis focales se pueden caracterizar por
un término antiguo para referirse a un síndrome epiléptico causado por síntomas motores o sensitivos, que podrían consistir en un marcado giro
un trastorno cerebral subyacente que puede o no ser genético (p. ej., de la cabeza y los ojos hacia un lado, movimientos clónicos unilaterales
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epilepsia secundaria a la esclerosis tuberosa o a un ictus antiguo); esto se que comienzan en la cara o las extremidades, o un trastorno sensitivo
denomina epilepsia estructural/metabólica, que podría estar causada como parestesias o dolor localizado en un área específica. Las crisis
por un cuadro estructural o metabólico específico que aumenta el ries- focales en un adolescente o en un adulto suelen indicar una lesión
go de crisis comiciales y causa la epilepsia. Los términos más antiguos localizada, mientras que estas crisis focales durante la infancia suelen ser
de epilepsia criptogénica o de supuesta epilepsia sintomática hacen secundarias a una lesión o a una epilepsia genética idiopática. Se pueden
referencia a un síndrome epiléptico en el que hay un supuesto tras- observar crisis focales en un recién nacido debido a lesiones focales, como
torno cerebral subyacente causante de la epilepsia y que afecta a la sucede en el ictus perinatal, o debido a una anomalía metabólica, como la
función neurológica, pero el trastorno subyacente no se conoce; esto se hipocalcemia causada por la inmadurez de las conexiones cerebrales. Las
denomina epilepsia desconocida, para indicar que la causa subyacente crisis motoras focales y generalizadas pueden ser tónico-clónicas, tónicas,
de la epilepsia aún se ignora. clónicas, mioclónicas o atónicas. Las crisis tónicas se caracterizan por un
aumento del tono o rigidez y las crisis atónicas se caracterizan por
EVALUACIÓN DE LA PRIMERA CRISIS flacidez o ausencia de movimiento durante el episodio. Las crisis clónicas
La evaluación de la primera crisis en un lactante o un niño durante una consisten en una contracción y relajación muscular rítmica rápida y rela-
posible crisis o poco después de la misma debe incluir una valoración de ciones ligeramente más prolongadas; las mioclonías son contracciones
la vía respiratoria, ventilación y función cardíaca, así como la medición en forma de sacudidas de un músculo de <50 ms que suelen repetirse.
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Tabla 593-2 Clasificación de los síndromes epilépticos con indicación de la edad de inicio,
duración de la epilepsia activa, pronóstico y opciones terapéuticas
POSIBLE
EDAD EDAD DE MONOTERAPIA TRATAMIENTO
SÍNDROMES ESPECÍFICOS AL INICIO REMISIÓN PRONÓSTICO O ADICIONAL* ADICIONAL CIRUGÍA†
EPILEPSIAS DE CAUSA DESCONOCIDA DE LA LACTANCIA Y LA INFANCIA
Crisis benignas del lactante Lactante Lactante Bueno FB — No
(no familiares)
Epilepsia infantil benigna con 3-13 años 16 años Bueno CBZ, LEV, OXC, — No
puntas centrotemporales AVP
Epilepsia occipital idiopática 2-8 años; 12 años o más Bueno CBZ, LEV, OXC, — No
de inicio precoz y tardío 6-17 años jóvenes; 18 años AVP
EPILEPSIAS FAMILIARES (AUTOSÓMICAS DOMINANTES)
Convulsiones neonatales Recién nacido Recién nacido Bueno FB — No
familiares benignas o lactante o lactante
pequeño pequeño
Convulsiones familiares Lactante Lactante Bueno CBZ, FB — No
benignas del lactante
Epilepsia del lóbulo frontal Infancia Variable CBZ, GBP, OXC, CLB, LEV, FB, No
nocturna autosómica DFH, TPM DFH
dominante
Epilepsia del lóbulo Infancia o Variable CBZ, GBP, OXC, CLB, LEV, FB, No
temporal lateral familiar adolescencia DFH, TPM, AVP DFH
Epilepsias generalizadas Infancia o Variable ESM, LTG, TPM, CLB, LEV No
con crisis febriles plus adolescencia AVP
EPILEPSIAS FOCALES ESTRUCTURALES-METABÓLICAS
Epilepsia límbica
Epilepsia del lóbulo Edad escolar Larga duración Variable CBZ, LEV, OXC, CLB, GBP, LAC, Resección
temporal mesial con o antes TPM, AVP FB, DFH, ZON temporal
esclerosis hipocámpica
Epilepsia del lóbulo Variable Larga duración Variable CBZ, LEV, OXC, CLB, GBP, LAC, Resección
temporal mesial definida TPM, AVP FB, DFH, ZON temporal
por causas específicas
Otros tipos definidos por Variable Larga duración Variable CBZ, LEV, OXC, CLB, FBM, GBP, Lesionectomía
la localización y la causa TPM, AVP LAC, FB, DFH, ± resección
ZON temporal
Epilepsias neocorticales
Síndrome de Rasmussen 6-12 años Progresiva Pésimo Plasmaféresis, CBZ, LAC, FB, Hemisferectomía
inmunoglobulinas DFH, TPM funcional
Síndrome de 1-5 años Crónica Grave CBZ, LEV, OXC, CLB, GBP, LAC, Hemisferectomía
hemiconvulsión-hemiplejía TPM, AVP FB, DFH, ZON funcional
Otros tipos definidos por Variable Larga duración Variable CBZ, LEV, OXC, DFH, FB, CLB, Lesionectomía
la localización y la causa TPM, AVP GBP, LAC, ZON ± resección
cortical
Crisis parciales migratorias Lactante Sin remisión Pésimo Bromuros, CBZ, BDZ, LAC, ZON No
de la primera fase de la LEV, FB, DFH,
lactancia TPM, AVP
EPILEPSIAS GENERALIZADAS DE CAUSA DESCONOCIDA
Epilepsia mioclónica 3 meses- 3-5 años Variable LEV, TPM, AVP BDZ, ZON No
benigna de la lactancia 3 años
Epilepsia con crisis astáticas 3-5 años Variable Variable ESM, TPM, AVP BDZ, dieta No
mioclónicas cetógena, LEV,
LTG, esteroides,
ZON
Epilepsia infantil 5-6 años 10-12 años Bueno ESM, LTG, AVP Acetazolamida, No
con ausencias dieta cetógena,
ZON
Epilepsia con ausencias 1-12 años Variable Reservado ESM, AVP BDZ, ZON No
mioclónicas
EPILEPSIAS GENERALIZADAS DE CAUSA DESCONOCIDA CON FENOTIPOS VARIABLES
Epilepsia juvenil 10-12 años Por lo general Bueno ESM, LTG, AVP BDZ No
con ausencias de por vida
Epilepsia mioclónica juvenil 12-18 años Por lo general Bueno LEV, TPM, AVP BDZ, LTG, FB, No
de por vida PRM, ZON
*Refleja las tendencias actuales en la práctica, que pueden estar fuera de lo indicado y puede que no tengan la aprobación de la FDA para esa indicación.
Véanse las indicaciones de la FDA en la tabla 593-10.
†
Se puede aplicar sólo a casos seleccionados. La estimulación del nervio vago se ha usado para todos los tipos de crisis refractarias y tipos de epilepsia.
ACTH, corticotropina; AVP, ácido valproico; BDZ, benzodiazepina; CBZ, carbamazepina; CLB, clobazam; DFH, difenilhidantoína; DZP: diazepam; ESM, etosuximida;
FB, fenobarbital; FBM, felbamato; GBP, gabapentina; IGIV, inmunoglobulina intravenosa; LAC, lacosamida; LEV, levetiracetam; LTG, lamotrigina; n/a, no aplicable;
OXC, oxcarbazepina; PRM, primidona; RFD, rufinamida; TPM, topiramato; VGB, vigabatrina; ZON, zonisamida.
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Tabla 593-2 Clasificación de los síndromes epilépticos con indicación de la edad de inicio,
duración de la epilepsia activa, pronóstico y opciones terapéuticas (cont.)
POSIBLE
EDAD EDAD DE MONOTERAPIA TRATAMIENTO
SÍNDROMES ESPECÍFICOS AL INICIO REMISIÓN PRONÓSTICO O ADICIONAL* ADICIONAL CIRUGÍA†
Epilepsia sólo con 12-18 años Por lo general Bueno LEV, LTG, TPM, BDZ, CBZ, ZON No
crisis tónico-clónicas de por vida AVP
generalizadas
EPILEPSIAS REFLEJAS
Epilepsia del lóbulo occipital 10-12 años Indeterminada Variable AVP BDZ, LEV, LTG, No
fotosensitiva idiopática ZON
Otras epilepsias sensitivas 2-5 años Indeterminada Variable AVP BDZ, LEV, LTG, No
visuales ZON
Epilepsia por sobresalto Variable Larga duración Reservado CBZ, GBP, OXC, CLB, LEV, FB, Lesionectomía
DFH, TPM, AVP DFH, ZON ± resección
cortical en
algunos casos
ENCEFALOPATÍAS EPILÉPTICAS
Encefalopatía mioclónica Recién nacido- Malo, el síndrome Pésimo FB, esteroides, BDZ, ZON No
precoz y síndrome lactante de Ohtahara VGB
de Ohtahara evoluciona
al síndrome
de West
Síndrome de West Lactante Variable Variable ACTH, esteroides, BDZ, FBM, IGIV, Lesionectomía
VGB TPM, ZON ± resección
cortical
Síndrome de Dravet Lactante Sin remisión Grave CLB, estiripentol, BDZ, ZON No
(epilepsia mioclónica TPM, AVP
grave del lactante)
Síndrome de 3-10 años Sin remisión Grave CLB, LTG, RFD, BDZ, FBM, IGIV, Callosotomía
Lennox-Gastaut TPM, AVP esteroides,
ZON
Síndrome de 3-6 años 8-12 años Reservado LEV, DZP BDZ, ESM, IGIV, Secciones
Landau-Kleffner nocturno, LTG subpiales
esteroides, AVP múltiples,
raramente
lesionectomía
Epilepsia con punta-onda 4-7 años 8-12 años Reservado LEV, DZP BDZ, ESM, IGIV, No
continua durante el sueño nocturno, LTG
de ondas lentas esteroides, AVP
EPILEPSIAS MIOCLÓNICAS PROGRESIVAS
Unverricht-Lundborg, Lafora, Final de la Progresiva Pésimo TPM, AVP, ZON BDZ, FB No
ceroidolipofuscinosis, etc. lactancia a la
adolescencia
OTRAS EPILEPSIAS Y TRASTORNOS COMICIALES DE CAUSA DESCONOCIDA O DE OTRA CAUSA
Crisis neonatales benignas Recién nacido Recién nacido Bueno LEV, FB — No
Crisis febriles 3-5 años 3-6 años Bueno FB o AVP si — No
repetidas y
prolongadas
Crisis reflejas Variable n/a LEV, AVP LTG, ZON No
Crisis inducidas Variable n/a Eliminar el agente — No
por fármacos u otras responsable
sustancias químicas
Crisis postraumáticas Variable n/a LEV, DFH — No
inmediatas y precoces
Modificada de Guerrini R: Epilepsy in children, Lancet 367:499-524, 2006; y Parisi P, Verrotti A, Paolino MC y cols. «Electro-clinical syndromes» with onset in the pediatric
age group: the highlights of the clinical-EEG, genetic and therapeutic advances, Ital J Pediatr 37:58, 2011.
Deben registrarse la duración de la crisis y el estado del nivel de cons- Además de la valoración del estado cardiorrespiratorio y metabólico,
ciencia (conservado o afectado). En la historia clínica se debe recoger si la exploración de un niño con un trastorno comicial debe centrarse en
la crisis iba precedida de un aura y de la conducta del niño justo antes la investigación de causas orgánicas. Se deben marcar en un diagrama
de la misma. El aura que más suelen experimentar los niños consiste de crecimiento el perímetro craneal, la talla y el peso del niño, y compa-
en un malestar o dolor epigástrico y una sensación de temor. Además, rarlos con las determinaciones previas. Debe realizarse una exploración
deben tenerse en cuenta la postura del paciente, la presencia o ausencia general y neurológica cuidadosa. El fondo de ojo debe examinarse en
y la distribución de la cianosis, las vocalizaciones, la pérdida del con- busca de papiledema, neuritis óptica, hemorragias retinianas, uveítis,
trol esfinteriano (en especial de la vejiga urinaria) y el estado poscrítico coriorretinitis, coloboma y alteraciones maculares, así como de un
(incluyendo sueño, cefalea y hemiparesia). posible facoma retiniano. La presencia de características faciales no
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Tabla 593-3 Genes identificados de los síndromes epilépticos*†
TIPO DE EPILEPSIA GEN Proteína
INICIO EN LA LACTANCIA
Crisis neonatales familiares benignas KCNQ2 Canal de potasio activado por voltaje
KCNQ3 Canal de potasio activado por voltaje
Crisis neonatales familiares benignas del lactante SCN2A Proteína del canal de sodio tipo 2α
Crisis neonatales familiares precoces del lactante SCN2A Proteína del canal de sodio tipo 2α
Encefalopatía epiléptica precoz CDKL5 (EIEE2) Similar a cinasa dependiente de ciclina 5
del lactante (EIEE) ARX (EIEE1) Homeodominio relacionado con aristaless
TSC1 Hamartina
TSC2 Tuberina
SCN1A (EIEE6) Proteína del canal de sodio tipo 1α
PCDH19(EIEE9) Protocadherina-19
KCNQ2 (EIEE7) Canal de potasio activado por voltaje
STXBP1 (EIEE4) Proteína de unión a sintaxina 1
SLC2A1 Familia de transportador de solutos 2, miembro
de los transportadores facilitados de glucosa 1
ALDH7A1 α-Aminoadípico semialdehído deshidrogenasa
(antiquitina)
POLG Subunidad gamma-1 de la ADN polimerasa
SCN2A (EIEE11) Proteína del canal de sodio tipo 2α
PLCβ1 (EIEE12) Fosfolipasa C β1
ATP6AP2 Receptor de renina
SPTAN1 (EIEE5) α2-Espectrina
SLC25A22 (EIEE3) Transportador mitocondrial de glutamato 1
PNPO Piridoxina-59-fosfato oxidasa
Epilepsia generalizada con crisis febriles plus SCN1A Proteína del canal de sodio tipo 1α
(inicio precoz) SCN1B Proteína del canal de sodio tipo 1β
GABRG2 Subunidad γ2 del receptor de ácido γ-aminobutírico
SCN2A Proteína del canal de sodio tipo 1α
INICIO EN LA INFANCIA
Encefalopatías epilépticas de inicio en la infancia SCN1A Proteína del canal de sodio tipo 1α
PCDH19 Protocadherina-19
SLC2A1 Familia de transportador de solutos 2, GTM facilitado 1
POLG Subunidad γ1 de la DNA polimerasa
Crisis de ausencia de inicio precoz, epilepsia Síndrome de deficiencia de GLUT-1, Familia de transportador de solutos 2,
refractaria de múltiples tipos en ocasiones gen SLC2A1 GTM facilitado 1
con trastorno del movimiento
Epilepsia generalizada con crisis febriles plus SCN1A Proteína del canal de sodio tipo 1α
SCN1B Proteína del canal de sodio tipo 1β
GABRG2 Subunidad γ2 del receptor de ácido γ-aminobutírico
Epilepsia mioclónica juvenil (se presenta EFHC1 Proteína que contiene el dominio de mano EF 1
con más frecuencia en la adolescencia) CACNB4 Canal de calcio tipo L dependiente de voltaje
GABRA1 Subunidad γ1 del receptor de ácido γ-aminobutírico
Epilepsia mioclónica progresiva (diferentes EPM2A Laforina
formas que se presentan desde la lactancia NHLRC1 Proteína que contiene la repetición NHL 1 (Malina)
hasta la edad adulta) CSTB Cistatina-B
PRICKLE1 Proteína similar a prickle 1
PPT1, TPP1,CLN3, CLN5, CLN6, Múltiples proteínas causantes
CLN8, CTSD, DNAJC5, MFSD8 de ceroidolipofuscinosis neuronal
Epilepsias nocturnas del lóbulo frontal CHRNA4 Receptor α4 de acetilcolina neuronal
autosómica dominantes (se presentan desde CHRNB2 Receptor β2 de acetilcolina neuronal
la lactancia hasta la edad adulta) CHRNA2 Receptor α2 de acetilcolina neuronal
Epilepsia del lóbulo temporal lateral autosómica LGI1 Proteína inactivada en el glioma rica en leucina 1
dominante (por lo general se presenta en la
edad adulta)
INICIO EN LA ADOLESCENCIA
Epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) Véase EMJ de inicio en la infancia
Epilepsia mioclónica progresiva (EMP) Véase EMP de inicio en la infancia
Epilepsias nocturnas del lóbulo frontal Véase ENLF-AD de inicio en la infancia
autosómicas dominantes (ENLF-AD)
Epilepsia del lóbulo temporal lateral autosómica Véase ELTL-AD de inicio en la infancia
dominante (ELTL-AD)
*Obsérvese que el mismo gen (diferentes mutaciones) a menudo aparece como causante de distintos síndromes epilépticos.
†
La mayoría de estos genes pueden analizarse mediante secuenciación monogénica disponible a nivel comercial, con paneles génicos comercializados o mediante
secuenciación del exoma completo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests/review?db=genetests).
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Tabla 593-4 Genes identificados de síndromes epilépticos sindrómicos*
SÍNDROME GEN PROTEÍNA
Síndromes de Rett/Rett atípico MECP2 Proteína de unión a metil CpG 2
CDKL5 Similar a cinasa dependiente de ciclina 5
FOXG1 Proteína con dominio en cabeza de tenedor G1
MBD5 Proteína con dominio de unión a metil CpG 5
MEF2C Factor potenciador específico de miocitos 2C
Síndromes de Angelman/similar a Angelman/ UBE3A Ubiquitina ligasa E3A
Pitt-Hopkins SLC9A6 Intercambiador sodio/hidrógeno 6
MBD5 Proteína con dominio de unión a metil CpG 5
TCF4 Factor de transcripción 4
NRXN1 Neurexina-1
CNTNAP2 Similar a proteína asociada a contactina 2
Síndrome de Mowat-Wilson ZEB2 Homeodominio de unión al dominio de dedo de zinc 2
Síndromes de deficiencia de creatina GAMT Guanidinoacetato N-metiltransferasa
GATM Glicina amidinotransferasa, mitocondrial
Ceroidolipofuscinosis neuronal (CLN) PPT1 (CLN1) Palmitoil-proteína tioesterasa 1
TPP1 (CLN2) Tripeptidil-peptidasa 1
CLN3 Battenina
CLN5 Proteína de la ceroidolipofuscinosis neuronal 5
MFSD8 (CLN7) Proteína que contiene el dominio de la superfamilia principal
de transportadores facilitadores 8
CTSD (CLN10) Catepsina D
KCTD7 (CLN14) Proteína KCTD7 que contiene el dominio BTB/POZ
Deficiencia de adenilosuccinato liasa ADSL Adenilosuccinato liasa
Deficiencia de folato cerebral FOLR1 Receptor de folato alfa
Epilepsia con trastornos variables GRIN2A Receptor ionotrópico de glutamato, N-metil-d-aspartato (NMDA) 2A
del aprendizaje y la conducta SYN1 Sinapsina-1
Síndrome de microdeleción 17q21.31 KANSL1 Subunidad 1 del complejo letal inespecífico regulador KAT8
Microcefalia con crisis refractarias de inicio PNKP Polinucleótido fosfatasa/cinasa bifuncional
precoz y retraso del desarrollo
*La mayoría de estos genes pueden analizarse mediante secuenciación monogénica disponible a nivel comercial, con paneles génicos comercializados o mediante
secuenciación del exoma completo.
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Tabla 593-5 Síndromes epilépticos infantiles con pronóstico generalmente bueno
SÍNDROME COMENTARIO
Convulsiones familiares neonatales benignas Dominante, puede ser grave y refractaria durante varios días
En una minoría de pacientes después aparecen crisis febriles o afebriles (benignas)
Convulsiones familiares del lactante Dominante, las crisis suelen aparecer agrupadas
Síndromes de convulsiones febriles plus (v. tabla 593-2) Convulsiones febriles y afebriles generalizadas, crisis de ausencia y mioclónicas
en distintos miembros de la familia. Crisis habitualmente generalizadas (EGCF+),
pero en algunas familias pueden ser focales
Epilepsia mioclónica benigna del lactante A menudo aparecen crisis durante el sueño, una rara variedad con crisis mioclónicas
reflejas (contacto, ruido)
Epilepsia idiopática parcial con puntas rolándicas Crisis al quedarse dormido o al despertar; ondas picudas focales con localización
(epilepsia benigna con puntas centrotemporales) centrotemporal en el EEG
Epilepsia parcial occipital idiopática Forma de la primera infancia con crisis durante el sueño y vómitos comiciales;
puede aparecer como estatus epiléptico
Formas posteriores con puntas occipitales que se bloquean con la apertura ocular;
síntomas migrañosos y crisis comiciales; no siempre benigna
Epilepsias con ausencias tipo petit mal Casos sólo con ausencias, algunos tienen crisis generalizadas
En la mayoría de los casos las ausencias desaparecen con el tiempo, pero hay casos
refractarios (impredecibles); remisión completa en el 60-80%
Epilepsia mioclónica juvenil Inicio en la adolescencia, con crisis mioclónicas precoces y crisis generalizadas durante
el sueño o al despertarse; a menudo antecedentes de ausencias en la infancia
EEG, electroencefalograma; EGCF+, epilepsia generalizada con crisis febriles plus.
Modificada de Deonna T: Management of epilepsy, Arch Dis Child 90:5-9, 2005; y Seneviratne U: The prognosis of idiopathic generalized epilepsy, Epilepsia
53(12):2079-2090, 2012.
comunes o de hallazgos físicos asociados, como hepatoesplenomega- del 15% de los niños con epilepsia ha tenido crisis febriles, sólo el 2-7%
lia, apunta hacia un trastorno metabólico o de depósito como causa de los que sufren dichas crisis desarrollará epilepsia más adelante en la
subyacente del trastorno neurológico. La presencia de un trastorno vida. Hay varios factores predictivos de la epilepsia después de las crisis
neurocutáneo puede revelarse por la existencia de lesiones vitiliginosas febriles (tabla 593-7).
de tipo hoja de fresno utilizando una fuente de luz ultravioleta (luz de
Wood), un adenoma sebáceo, placas de chagrín, o de facomas retinianos FACTORES GENÉTICOS
(esclerosis tuberosa), de múltiples manchas color café con leche (neurofi- La contribución genética a la incidencia de las crisis febriles se manifiesta
bromatosis) o un nevo en vino de Oporto en la distribución de V1 o V2 por unos antecedentes familiares positivos para dichas crisis en muchos
(síndrome de Sturge-Weber). pacientes. En algunas familias el trastorno se hereda como un rasgo auto-
Los signos neurológicos localizadores, como una hemiparesia sutil sómico dominante, y se han identificado varios genes individuales cau-
con hiperreflexia, un signo de Babinski dudoso y una caída hacia deba- santes de la enfermedad en dichas familias. Sin embargo, en la mayoría de
jo de un miembro superior extendido con los ojos cerrados, podrían los casos el trastorno parece ser poligénico y los genes predisponentes aún
sugerir una lesión estructural hemisférica contralateral como causa del no se han identificado. Los genes individuales identificados son FEB 1,
trastorno comicial, como por ejemplo un glioma de lento crecimiento. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 en los cromosomas 8q13-q21, 19p13.3, 2q24,
La detención unilateral del crecimiento de la uña del pulgar, la mano 5q14-q15, 6q22-24, 18p11.2, 21q22, 5q34, 3p24.2-p23 y 3q26.2-q26.33.
o la extremidad en un niño con un trastorno comicial focal sugiere un Sólo se conoce la función del gen FEB 2: se trata de un gen del canal de
trastorno crónico, como un quiste porencefálico, una malformación sodio, SCN1A.
arteriovenosa o una atrofia cortical en el hemisferio opuesto. Casi cualquier tipo de epilepsia puede verse precedido por crisis
Después de la evaluación inicial en la fase aguda, que suele constar febriles, y algunos síndromes epilépticos suelen comenzar también con
de pruebas metabólicas y una TC, dependiendo de la presentación crisis febriles. Se trata de la epilepsia generalizada con crisis febriles
clínica en urgencias, en los niños con una primera crisis no febril se plus (EGCF+), la epilepsia mioclónica grave de la lactancia (también
recomienda realizar un EEG para ayudar a predecir el riesgo de recidiva denominada síndrome de Dravet) y, en muchos pacientes, la epilepsia
de la crisis. Se debería plantear seriamente realizar estudios de imagen del lóbulo temporal secundaria a la esclerosis mesial temporal.
posteriores con RM en cualquier niño con un deterioro cognitivo o La EGCF+ es un síndrome autosómico dominante con un fenotipo
motor significativo de etiología desconocida, anomalías inexplicadas muy variable. Se suele iniciar en la primera infancia, y la remisión suele
en la exploración neurológica o psiquiátrica, una crisis de inicio focal producirse en la fase media de la infancia. Se caracteriza por crisis febri-
con o sin generalización secundaria, un EEG que no corresponda a una les múltiples y varios tipos posteriores de crisis generalizadas sin fiebre,
epilepsia parcial benigna de la infancia o a una epilepsia generalizada como crisis tónico-clónicas generalizadas, de ausencia, mioclónicas,
primaria, o en niños menores de 1 año. Se pueden realizar otras pruebas atónicas o mioclónicas astáticas con gravedad variable. También se ha
de laboratorio o una punción lumbar dependiendo de los contextos descrito una variante de epilepsia focal con crisis febriles plus en la que
clínicos específicos. En el capítulo 593.2 se presentan más detalles sobre las crisis son focales en lugar de generalizadas.
el manejo de una primera crisis comicial.
593.1 Crisis febriles

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Tabla 593-6 Factores de riesgo de recidiva de las crisis
febriles
MAYORES
Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani
Edad <1 año
Duración de la fiebre <24 horas
Las crisis febriles son aquellas que se producen entre los 6 y 60 meses de Fiebre 38-39 °C
edad, con una temperatura de 38 °C o más, que no se deben a infección
del sistema nervioso central (SNC) o a ningún desequilibrio metabólico MENORES
y que se producen sin antecedentes de crisis afebriles previas. Una crisis Antecedentes familiares de crisis febriles
Antecedentes familiares de epilepsia
febril simple es un episodio primario generalizado, por lo general tóni-
Crisis febriles complejas
co-clónico, asociado a fiebre, con una duración máxima de 15 minutos y Asistencia a guardería
que no recidiva en un período de 24 horas. Una crisis febril compleja es Sexo masculino
más prolongada (>15 minutos), es focal y/o se repite en un período de Menor concentración de sodio sérico en el momento
24 horas. El estatus epiléptico febril es una crisis febril que dura más de la presentación
de 30 minutos. Algunos autores utilizan el término de crisis febril sim-
La ausencia de factores de riesgo conlleva un riesgo de recidiva de alrededor
ple plus para los pacientes con crisis febriles recidivantes en un período del 12%; 1 factor de riesgo, 25-50%; 2 factores de riesgo, 50-59%, 3 o más factores
de 24 horas. La mayoría de los pacientes con crisis febriles simples tienen de riesgo, 73-100%.
un estado poscrítico muy corto y suelen volver a su conducta y nivel
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de consciencia basales normales en un plazo de minutos tras la crisis.
Entre el 2% y el 5% de los lactantes y niños sin enfermedades neuroló- Tabla 593-7 Factores de riesgo para la aparición
gicas sufren por lo menos 1 crisis febril, por lo general simple. Las crisis de epilepsia con posterioridad después
febriles simples no conllevan un mayor riesgo de mortalidad, a pesar de de una crisis febril
que, de forma comprensible, son preocupantes para los padres la primera
vez que las presencian. Las crisis febriles complejas pueden asociarse a RIESGO DE EPILEPSIA
un aumento de la mortalidad a largo plazo del doble, en comparación FACTOR DE RIESGO POSTERIOR
con la población general durante los 2 años posteriores, probablemente Crisis febril simple 1%
debido a afecciones concurrentes. Tener 1 o más crisis febriles simples no
se asocia a efectos adversos a largo plazo. En comparación con controles Crisis febriles recidivantes 4%
emparejados por edad, los pacientes con crisis febriles no tienen ningún Crisis febriles complejas (duración mayor 6%
aumento de la incidencia de anomalías conductuales, del rendimiento de 15 min o recidiva en 24 h)
escolar, de la función neurocognitiva ni de la atención. Sin embargo, Fiebre <1 hora antes de la crisis febril 11%
los niños que desarrollan más adelante epilepsia pueden presentar estas
dificultades. Las crisis febriles recidivan en alrededor del 30% de los que Antecedentes familiares de epilepsia 18%
tienen un primer episodio, en el 50% después de 2 o más episodios y en el Crisis febriles complejas (focales) 29%
50% de los lactantes menores de 1 año al inicio de la crisis febril. Varios
factores afectan al riesgo de recidiva (tabla 593-6). Aunque alrededor Anomalías del neurodesarrollo 33%
El síndrome de Dravet es el cuadro más grave del espectro fenotípico

de las epilepsias asociadas a crisis febriles. Constituye una entidad
separada específica que es una de las formas más graves de epilepsia
de inicio en la lactancia. Su inicio se caracteriza por crisis clónicas
unilaterales febriles o afebriles, que recidivan cada mes o 2 meses. Estas
crisis iniciales suelen estar inducidas por la fiebre, pero se diferencian
de las crisis febriles habituales, ya que son más prolongadas, más fre-
cuentes, focales y se producen agrupadas. Con posterioridad las crisis
comienzan a aparecer con grados menores de fiebre y luego sin fiebre.
Durante el segundo año de la vida, las mioclonías, ausencias atípicas y
crisis parciales son frecuentes y suele producirse un retraso del desa-
rrollo. Este síndrome está causado a menudo por una mutación de
novo, aunque pocas veces se hereda de forma autosómica dominante.
El gen mutado se encuentra en 2q24-31 y codifica SCN1A, que es el
mismo gen mutado en el espectro EGCF+. Sin embargo, en el sín-
drome de Dravet las mutaciones provocan la pérdida de la función y,
por tanto, un fenotipo más grave. Hay diversas variantes más leves del
síndrome de Dravet que presentan algunas de las características previas
y que se denominan espectro del síndrome de Dravet o limítrofe. Las
mutaciones de otros genes también pueden causar síndrome de Dravet
o fenotipos de EGCF+.
La mayoría de los pacientes que habían tenido crisis febriles prolon-
gadas y encefalopatía después de la vacunación y en quienes se había
sospechado una encefalopatía vacunal (crisis comiciales y regresión
psicomotora producidas después de la vacunación y atribuidas a la
vacuna) tienen mutaciones del síndrome de Dravet, lo que indica que
su enfermedad está causada por la mutación y no es secundaria a la
Figura 593-1 Tratamiento de las crisis febriles. (Modificada de Mikati MA,
vacuna. Esto ha suscitado dudas sobre la propia existencia de la entidad Rahi A: Febrile seizures: from molecular biology to clinical practice,
denominada encefalopatía vacunal. Neurosciences (Riyadh) 10:14-22, 2004.)
EVALUACIÓN
El enfoque general del paciente con crisis febriles se muestra en la figu- limitarse a los casos especiales con alta sospecha de epilepsia y, por lo
ra 593-1. Todos los niños que presenten una crisis febril requieren una general, debe emplearse para delimitar el tipo de epilepsia más que para
anamnesis clínica detallada y una exploración general y neurológica predecir su aparición. Si se realiza un EEG debe durar por lo menos
exhaustiva. Las crisis febriles ocurren a menudo en el contexto de la 20 minutos en vigilia y durante el sueño según las directrices internacio-
otitis media, la roséola y la infección por virus herpes humano (VHH) nales para evitar malas interpretaciones y sacar conclusiones erróneas.
tipo 6, shigelosis o infecciones similares, por lo que la evaluación es más A veces, si el paciente no se recupera de inmediato de una crisis, el
exigente. En los pacientes con estatus febril se observó que las infecciones EEG puede ayudar a distinguir entre la actividad comicial activa y un
por VHH-6B (con más frecuencia) y VHH-7 suponían un tercio de los período poscrítico prolongado, que se denomina en ocasiones estado
casos. Se deben plantear varias pruebas de laboratorio para evaluar a crepuscular no epiléptico. El EEG también puede ser útil en pacientes
los pacientes con crisis febriles. que no presenten un estatus epiléptico febril debido a que se ha demos-
trado que la presencia de enlentecimiento focal en el EEG realizado en
Punción lumbar las primeras 72 horas del estatus muestra una fuerte asociación con la
En el diagnóstico diferencial debería tenerse en cuenta la meningitis y presencia en la RM de una lesión hipocámpica aguda.
se debería realizar una punción lumbar en todos los lactantes menores
de 6 meses que presenten fiebre y crisis comiciales, o si el niño tiene Análisis de sangre
aspecto de enfermo, o bien a cualquier edad si existen signos clínicos o Los análisis de sangre (electrólitos séricos, calcio, fósforo, magnesio
síntomas sospechosos. La punción lumbar es optativa en los niños de y hemograma completo) no suelen recomendarse de forma rutinaria
6-12 meses que no estén correctamente vacunados contra Haemophilus en la evaluación de un niño con una primera crisis febril simple. La
influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae o cuyo estado vacunal se glucemia debe determinarse en los niños con obnubilación prolon-
desconozca. La punción lumbar también es opcional en los niños que gada poscrítica o con ingesta oral deficitaria (ayuno prolongado).
hayan recibido un tratamiento previo con antibióticos. En los pacientes Los valores séricos de electrólitos pueden ser anómalos en los niños
que presenten un estatus epiléptico en ausencia de infección del sistema después de una crisis febril, pero esto debería sospecharse por los
nervioso central, una punción lumbar no traumática raramente muestra factores precipitantes o predisponentes observados en la anamnesis
una pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) (el 96% tienen menos y que se reflejan en las anomalías de la exploración física. Si existen
de 3 células nucleadas en el LCR) y las proteínas y la glucosa del LCR indicaciones clínicas (p. ej., si la anamnesis o la exploración física
suelen ser normales. sugieren una deshidratación) se deberían realizar estas pruebas. Una
hiponatremia se asocia con un riesgo mayor de recidiva de la crisis
Electroencefalograma febril en las siguientes 24 horas.
Si el niño presenta la primera crisis febril simple y sin otras anomalías
neurológicas no suele requerirse un EEG como parte de la evaluación. Pruebas de neuroimagen
El EEG podría no predecir la recidiva futura de las crisis febriles o La TC o la RM no se recomiendan en la evaluación del niño después de
epilepsia, incluso si su resultado es anómalo. En niños con crisis febriles, una primera crisis febril simple. La evaluación de los niños con crisis
en especial en los mayores de 4 años, suelen observarse espigas durante febriles complejas debe ser individualizada. Puede incluir un EEG y
los episodios de somnolencia, pero no predicen una epilepsia futura. El pruebas de neuroimagen, sobre todo si el niño presenta anomalías
EEG realizado en las primeras 2 semanas tras una crisis febril suele mos- neurológicas. Alrededor del 11% de los niños con estatus epiléptico febril
trar un enlentecimiento inespecífico, por lo general con posterioridad. tiene edema agudo unilateral (generalmente) del hipocampo, seguido de
Por tanto, en muchos casos, si se indica un EEG se difiere o se repite una atrofia posterior de dicha estructura. No se ha determinado si estos
pasadas más de 2 semanas. Por consiguiente, el EEG en general debería pacientes desarrollarán después epilepsia del lóbulo temporal.
TRATAMIENTO crisis parciales complejas o las mioclónicas. Los antecedentes de cambios

En general, el tratamiento anticomicial, continuo o intermitente, no se de la personalidad o los síntomas de hipertensión intracraneal pueden
recomienda para los niños con una o más crisis febriles simples. Se debe sugerir un tumor intracraneal. Asimismo, un antecedente de regresión
asesorar a los progenitores sobre los riesgos relativos de la recidiva de las cognitiva puede sugerir una enfermedad degenerativa o metabólica.
crisis febriles y de la epilepsia, así como informarlos de cómo controlar Ciertos fármacos, como los estimulantes o los antihistamínicos (sobre
una crisis aguda y ofrecerles apoyo emocional. Si la crisis dura más de todo los que tienen acción sedante), pueden precipitar las crisis. Los
5 minutos se requiere tratamiento agudo con diazepam, lorazepam o antecedentes de sufrimiento prenatal o perinatal o de retraso del desarro-
midazolam (v. cap. 593.8 para el tratamiento agudo de las crisis y el llo pueden sugerir que la etiología es una disfunción cerebral congénita
estatus epiléptico). Se suele prescribir diazepam rectal para usarlo en el o perinatal. Los detalles de los espasmos pueden sugerir trastornos
momento de una recidiva de la crisis febril que dure más de 5 minutos paroxísticos no epilépticos similares a las crisis (v. cap. 594).
(v. posología en la tabla 593-12). Como alternativa, se puede usar mida-
zolam bucal o intranasal, que suele ser la opción preferida por los proge- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
nitores. En el estatus epiléptico febril suele requerirse la administración Hay que tener en cuenta los eventos paroxísticos no epilépticos
intravenosa de benzodiazepinas, fenobarbital, difenilhidantoína o val- (v. cap. 594), determinar el tipo de crisis según el nuevo sistema de la LICE
proato. Si los progenitores están muy ansiosos sobre las crisis de sus hijos (v. tabla 593-1) y evaluar posibles etiologías subyacentes. Algunas crisis
se puede administrar diazepam oral intermitente (0,33 mg/kg cada 8 horas pueden comenzar con auras, que son experiencias sensoriales referidas
durante la fiebre) o diazepam rectal intermitente (0,5 mg/kg en forma por el paciente y no se observan externamente. Pueden adoptar la forma
de supositorio rectal cada 8 horas) durante las enfermedades febriles. La de sensaciones visuales (p. ej., luces centelleantes o ver colores, o aluci-
administración oral intermitente de nitrazepam, clobazam y clonazepam naciones visuales complejas), somatosensitivas (hormigueo), olfativas,
(0,1 mg/kg/día) también se ha utilizado. Estos tratamientos ayudan a redu- auditivas, vestibulares o experienciales (p. ej., sentimientos de déjà vu o
cir, pero no eliminan, los riesgos de recidiva de las crisis febriles. Otros déjà vécu), dependiendo de la localización precisa del origen de las crisis.
tratamientos han consistido en fenobarbital continuo (4-5 mg/kg/día Las crisis motoras pueden ser tónicas (contracción sostenida), cló-
en 1-2 dosis divididas) y valproato continuo (20-30 mg/kg/día en 2-3 dosis nicas (contracciones rítmicas), mioclónicas (contracciones rápidas
divididas). En la inmensa mayoría de los casos no está justificado el uso similares a sacudidas, por lo general de menos de 50 ms de duración,
de un tratamiento continuo, debido al riesgo de efectos secundarios y la que pueden ser aisladas o repetirse, pero por lo general no son rítmicas),
falta de beneficios demostrados a largo plazo, incluso aunque se prevea atónicas o astáticas. Las crisis astáticas suelen producirse tras las crisis
una reducción de la tasa de recidiva de las crisis febriles con estos fármacos. mioclónicas y causar una pérdida muy momentánea de tono con una
Los antipiréticos pueden disminuir las molestias del niño, pero no caída repentina. Por otra parte, las crisis atónicas suelen ser más prolon-
reducen el riesgo de recidiva de la crisis febril, debido probablemente a gadas y la pérdida de tono a menudo se desarrolla más despacio. A veces
que dicha crisis suele producirse cuando la temperatura está subiendo es difícil distinguir entre crisis tónica, mioclónica, atónica o astática
o bajando. El tratamiento anticomicial crónico puede plantearse en los basándose sólo en la anamnesis cuando la familia refiere únicamente
niños con un alto riesgo de epilepsia posterior. Los datos disponibles que el paciente «se cae». En estos casos, la crisis puede describirse como
en la actualidad indican que la posibilidad de epilepsia en el futuro no una caída súbita (drop attack). La pérdida de tono o mioclonía sólo en
se modifica con o sin tratamiento anticomicial. La deficiencia de hierro los músculos del cuello provoca una crisis más leve, que se denomina
se asocia con un aumento del riesgo de crisis febriles, por lo que parece caída de la cabeza. Las crisis tónicas, clónicas, mioclónicas y atónicas
adecuado llevar a cabo la detección de ese problema y su tratamiento. puede ser focales (incluido un miembro o un solo lado), focales con
generalización secundaria o generalizadas primarias. Los espasmos
La bibliografía está disponible en Expert Consult. epilépticos (o espasmos axiales, que son los términos preferidos en
lugar de espasmos del lactante, porque pueden ocurrir después de la
lactancia) consisten en flexión o extensión de la musculatura del tronco
y las extremidades que se mantiene durante 1-2 segundos; más cortas
593.2 Crisis no provocadas que las crisis tónicas, que duran más de 2 segundos. Las crisis motoras
Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani focales clónicas y/o mioclónicas que persisten durante días, meses o
incluso más tiempo se denominan epilepsia parcial continua.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Las crisis de ausencia son crisis generalizadas que consisten en la
La evaluación aguda de una primera crisis consta de la valoración de los presencia de mirada fija, falta de respuesta y aleteo ocular que suele durar
signos vitales y las funciones respiratoria y cardíaca, así como de la ins- unos segundos. Las ausencias típicas se asocian con las descargas de
titución de medidas para normalizarlas y estabilizarlas según se precise. punta-onda lenta de 3 Hz y con la epilepsia de tipo ausencias, que tiene
Se deben buscar signos de traumatismo craneal, maltrato, intoxicación un buen pronóstico. Las ausencias atípicas se asocian con descargas de
por drogas, envenenamiento, meningitis, sepsis, alteraciones focales, tipo de punta-onda lenta de 1-2 Hz y con atonía de cabeza y mioclonías
aumento de la presión intracraneal, herniación, estigmas neurocutáneos, durante las crisis. Se producen en el síndrome de Lennox-Gastaut, que
disfunción del tronco cerebral y/o debilidad focal, ya que pueden sugerir tiene un mal pronóstico. Las ausencias juveniles son similares a las
una etiología subyacente de la crisis. ausencias típicas, pero se asocian con puntas y ondas lentas de 4-5 Hz y se
La anamnesis también debe incluir detalles de las manifestaciones de producen en la epilepsia mioclónica juvenil. El tipo de crisis y otras mani-
las crisis, sobre todo las que se produjeron en su aparición inicial. Esto festaciones clínicas permiten determinar el tipo de síndrome epiléptico
podría dar pistas sobre el tipo y la localización cerebral de la crisis. Hay que sufre cada paciente concreto (tabla 593-8; v. caps. 593.3 y 593.4).
que determinar si existen otros signos o síntomas previos de otras crisis Los antecedentes familiares de ciertas formas de epilepsia, como las
en las semanas anteriores o antes, que los progenitores pueden haber crisis neonatales benignas, pueden sugerir el tipo específico de sín-
pasado por alto y no referido. En algunos casos, si el cuadro lleva desa- drome epiléptico. Sin embargo, lo más habitual es que los diferentes
rrollándose durante mucho tiempo y se duda sobre su naturaleza (p. ej., miembros de una familia con antecedentes de epilepsia tengan distintos
mioclonías del sueño frente a crisis), la familia podría grabar en vídeo tipos de epilepsia. El perímetro craneal puede indicar la presencia de
al paciente y mostrarlo al profesional sanitario. Hacer que los padres microcefalia o macrocefalia. La exploración ocular puede mostrar
imiten la crisis también puede ser útil. Los patrones de las crisis (p. ej., la edema del disco óptico, hemorragias retinianas, coriorretinitis, colo-
agrupación), las situaciones precipitantes (p. ej., el sueño o la privación boma (asociado con malformaciones cerebrales), un punto rojo cereza,
del sueño, la televisión, los patrones visuales, la actividad mental, el atrofia óptica, alteraciones maculares (asociadas con enfermedades
estrés), los factores agravantes (p. ej., el ciclo menstrual, medicamentos), genéticas neurodegenerativas y de depósito) o facomas (asociados
la frecuencia, duración, hora de aparición y otras características deben con la esclerosis tuberosa). La exploración cutánea puede mostrar un
documentarse de forma detallada (v. cap. 593.9). Los progenitores suelen hemangioma capilar distribuido en la región V1 del trigémino (asociado
pasar por alto, no refieren, o lo hacen de forma escasa las ausencias, las con el síndrome de Sturge-Weber), lesiones hipopigmentadas (a veces
Capítulo 593 ◆ Crisis comiciales en la infancia 2956.e1
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Tabla 593-8 Síndromes epilépticos seleccionados
por edad de inicio |
Tabla 593-9 Esquema diagnóstico sugerido para las
personas con crisis epilépticas y con epilepsia
PERÍODO NEONATAL Las crisis epilépticas y los síndromes comiciales deben describirse
Crisis familiares neonatales benignas y clasificarse según un sistema que utilice una terminología
Encefalopatía mioclónica precoz estandarizada y que sea lo bastante flexible para tener en cuenta
Síndrome de Ohtahara los aspectos prácticos y dinámicos del diagnóstico de epilepsia:
• Eje 1: fenómenos comiciales, se pueden utilizar para describir los
LACTANCIA episodios comiciales con cualquier grado de detalle necesario.
Epilepsia de la lactancia con crisis focales migratorias • Eje 2: tipo de crisis, de la Lista de tipos de Crisis Epilépticas.
Síndrome de West Se debe especificar la localización en el cerebro y los estímulos
Epilepsia mioclónica del lactante precipitantes cuando sea adecuado.
Crisis benignas del lactante • Eje 3: síndrome, de la Lista de Síndromes Epilépticos, sabiendo
Epilepsia del lactante familiar benigna que no siempre es posible establecer un diagnóstico sindrómico.
Síndrome de Dravet • Eje 4: etiología, de la Clasificación de Enfermedades
Encefalopatía mioclónica en trastornos no progresivos Frecuentemente Asociadas con Crisis Epilépticas o Síndromes
INFANCIA Epilépticos, cuando sea posible, defectos genéticos o sustratos
patológicos para las epilepsias focales sintomáticas.
Crisis febriles plus (CF+) (pueden comenzar en la lactancia;
• Eje 5: discapacidad; esta característica suele ser útil para
pueden presentarse con crisis generalizadas [EGCF+] o focales)
asegurarse de no pasar por alto las consecuencias de la epilepsia,
Epilepsia occipital benigna infantil de inicio precoz
como los efectos secundarios de la medicación y las dificultades
(tipo Panayiotopoulos)
de aprendizaje y de socialización.
Epilepsia con crisis atónicas (antes astáticas) mioclónicas
Epilepsia benigna con picos centrotemporales Modificada de Engel J: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic
Epilepsia occipital infantil de inicio tardío (tipo Gastaut) seizures and with epilepsy: report of the ILAE task force on classification and
Epilepsia nocturna del lóbulo frontal autosómica dominante terminology, Epilepsia 2001;42:796-803.
Epilepsia con ausencias mioclónicas
Síndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopatía epiléptica con punta-onda continua durante el sueño
Síndrome de Landau-Kleffner movimientos alternos rápidos, un tamaño pequeño de una mano o del
Epilepsia con ausencias infantil pulgar y su uña en un lado, o la dificultad para saltar sobre una pierna
respecto a la otra pueden deberse a una hemiparesia sutil asociada a
ADOLESCENCIA-EDAD ADULTA una lesión en el lado contralateral del cerebro.
Epilepsia con ausencias juvenil Las directrices sobre la evaluación de una primera crisis no febril
Epilepsia mioclónica juvenil
no provocada consta de una anamnesis y exploración física detalladas
Epilepsia sólo con crisis tónico-clónicas generalizadas
Epilepsia mioclónica progresiva y de pruebas de imagen cerebrales mediante TC o RM craneales. La TC
Epilepsia con características auditivas autosómica dominante craneal urgente en un niño que presenta una primera crisis no febril no
Otras epilepsias familiares del lóbulo temporal provocada suele ser útil para el tratamiento agudo del paciente. Las prue-
bas de laboratorio se recomiendan en situaciones clínicas específicas: la
RELACIONADA CON LA EDAD (EDAD DE INICIO
punción lumbar se plantea en pacientes con sospecha de meningitis o
MENOS ESPECÍFICA)
encefalitis, en niños sin edema cerebral o papiledema y en los que se
Epilepsia focal familiar con focos variables (infancia a edad adulta)
Epilepsias reflejas sospeche un antecedente de hemorragia intracraneal, sin signos de estas
alteraciones en la TC craneal. En el segundo de estos casos, el estudio del
TRASTORNOS COMICIALES QUE NO RECIBEN LCR en busca de xantocromía es esencial. Puede ser necesario realizar un
TRADICIONALMENTE EL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA electrocardiograma (ECG) para descartar un QT largo u otras arritmias
Crisis neonatales benignas cardíacas, así como otras pruebas dirigidas a los trastornos que podrían
Crisis febriles
simular las crisis (v. cap. 594). El EEG es muy recomendable para evaluar
ENCEFALOPATÍAS EPILÉPTICAS la presencia de anomalías focales y predecir la recidiva de la crisis.
Encefalopatía mioclónica precoz
Síndrome de Ohtahara
Crisis parciales migratorias del lactante ENFOQUE A LARGO PLAZO DEL PACIENTE
Síndrome de West Y PRUEBAS ADICIONALES
Síndrome de Dravet El enfoque del paciente con epilepsia se basa en el esquema diagnóstico
Encefalopatía mioclónica en trastornos no progresivos propuesto por el Grupo de Trabajo sobre la Clasificación y Terminología
Epilepsia con crisis astáticas mioclónicas de la LICE, que se recoge en la tabla 593-9. Esto pone de relieve el
Síndrome de Lennox-Gastaut enfoque integral del paciente, incluida la identificación, si es posible,
Encefalopatía epiléptica con punta-onda continua durante el sueño de la etiología subyacente de la epilepsia y los trastornos derivados de
Síndrome de Landau-Kleffner ella. Las discapacidades son muy a menudo tan graves e incluso más que
OTRAS EPILEPSIAS GENERALIZADAS SECUNDARIAS las propias crisis. La mayoría de los síndromes epilépticos pueden estar
Epilepsia generalizada secundaria a enfermedad neurodegenerativa causados por alguna de las múltiples etiologías subyacentes o aún sin
Epilepsias mioclónicas progresivas determinar. Sin embargo, además existen muchos síndromes epilépticos
que se asocian con mutaciones genéticas específicas (v. tabla 593-2).
Modificada de Berg AT, Berkovic SF, Bordie MJ y cols: Revised terminology and
concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission Diferentes mutaciones del mismo gen pueden causar síndromes epi-
on Classification and Terminology, 2005-2009, Epilepsia 51:676-685, 2010. lépticos distintos, y las mutaciones de genes diferentes pueden causar el
fenotipo de síndrome epiléptico. El uso clínico de las pruebas genéticas
en el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia infantil se ha limitado
asociadas con la esclerosis tuberosa y que se detectan con mayor fiabi- a pacientes que manifiestan trastornos subyacentes específicos mal-
lidad al visualizar la piel con luz ultravioleta) u otras manifestaciones formativos, metabólicos o degenerativos, los pacientes con síndromes
neurocutáneas como placas de chagrín y adenomas sebáceos (asociados epilépticos graves conocidos (p. ej., síndromes de West y de Dravet, así
con la esclerosis tuberosa), o áreas hipopigmentadas similares a espirales como epilepsias mioclónicas progresivas) y pacientes con síndromes de
(hipomelanosis de Ito, asociada con hemimegalencefalia). Las asime- herencia mendeliana (v. tabla 593-2).
trías sutiles en la exploración, como la desviación de uno de los brazos Los pacientes con crisis recidivantes que tengan 2 crisis separadas
extendidos, la postura de un brazo en marcha de estrés, la lentitud en los por más de 24 horas requieren un seguimiento adicional dirigido a la
etiología subyacente. En pacientes con epilepsia refractaria a los fár- de inclusión que se observan en la ceroidolipofuscinosis neuronal
macos, o en lactantes con epilepsia de reciente aparición en quienes las y la enfermedad con cuerpos de Lafora.
pruebas iniciales no mostraron una etiología subyacente, se requiere un 10. Se dispone de paneles genéticos que incluyen múltiples genes que
estudio metabólico completo, que incluya aminoácidos, ácidos orgánicos, pueden causar epilepsia a edades específicas; también se dispone
biotinidasa y análisis del LCR. Dependiendo de cada caso, otras pruebas de secuenciación del exoma completo. Estas pruebas pueden ser
pueden incluir algunas o la mayoría de las siguientes determinaciones: útiles en pacientes seleccionados.
1. La medición de los niveles séricos de lactato, piruvato, perfil de La mayoría de los pacientes no requiere pruebas complementarias tan
acil carnitina, creatina, ácidos grasos de cadena muy larga y ácido completas como las que se han descrito. El ritmo y el alcance de dichas
guanidino-acético. pruebas deben determinarlos las características clínicas epilépticas y
2. La sangre y el suero se deben analizar en ocasiones para medir no epilépticas, los antecedentes familiares y personales del paciente, la
las enzimas lisosómicas leucocitarias, así como los niveles séricos respuesta de las crisis a la medicación, la probabilidad de identificar una
de coenzima Q, cobre y ceruloplasmina (para el síndrome de afección tratable y los deseos y necesidades de la familia para asignar un
Menkes). diagnóstico específico a la enfermedad del niño.
3. Hay que realizar un análisis de isoelectroenfoque sérico para
detectar una transferrina deficiente en carbohidratos. La bibliografía está disponible en Expert Consult.
4. Mediante el análisis de la glucosa en el LCR se busca una
deficiencia del transportador de glucosa, y se puede estudiar
el LCR para evaluar la presencia de células y proteínas (para 593.3 Crisis parciales y síndromes
los síndromes parainfeccioso y postinfeccioso, así como
para el síndrome de Aicardi Goutières, que también muestra epilépticos relacionados
calcificaciones cerebrales y cuenta con una prueba para Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani
determinar el defecto génico específico).
5. Otras pruebas de laboratorio son el índice de inmunoglobulina G Las crisis parciales (ahora denominadas focales) representan alrededor
(IgG), los anticuerpos anti-receptor del NMDA del 40% de las crisis en los niños y se pueden dividir en las crisis par-
(N-metil-d-aspartato) y los títulos de anticuerpos del sarampión. ciales simples (ahora denominadas en la clasificación más reciente de la
6. Los análisis del LCR también pueden confirmar, con el contexto LICE crisis focales sin alteración de la consciencia), en las que la cons-
clínico apropiado, el diagnóstico de deficiencia de folato ciencia no se altera, y las crisis parciales complejas (ahora denominadas
cerebral, dependencia de piridoxina, trastornos mitocondriales, crisis focales con alteración de la consciencia o crisis discognitivas
hiperglicinemia no cetósica, trastornos del metabolismo de la focales), en las que la consciencia se ve afectada. Las crisis parciales
neopterina/biopterina, deficiencia de adenilosuccinato liasa simples y complejas pueden producirse de forma aislada, una puede
y deficiencias de neurotransmisores. En los lactantes que no evolucionar a la otra (por lo general de simple a compleja) y/o cada una
responden de inmediato al tratamiento anticomicial, la vitamina B6 puede progresar a crisis generalizadas secundarias (tónicas, clónicas,
(100 mg por vía intravenosa) se da como un tratamiento de atónicas o, más a menudo, las crisis tónico-clónicas).
prueba para descartar las crisis que responden a piridoxina, con
las precauciones necesarias frente a una posible apnea. Es mejor CRISIS FOCALES SIN ALTERACIÓN
realizar esta prueba con monitorización EEG continua, incluido DE LA CONSCIENCIA
un período de registro basal previo a la administración. Antes Pueden adoptar la forma de crisis sensoriales (auras) o crisis motoras
de la prueba con B6 se debe analizar la concentración de ácido breves, cuya naturaleza específica da pistas sobre la ubicación del foco
pipecólico, así como la concentración de ácido α-aminoadípico epiléptico. Las crisis motoras breves son las más comunes y engloban
semialdehído en orina y LCR, porque suelen estar elevadas en este las tónicas focales, clónicas o atónicas. A menudo hay una progresión
síndrome raro y el tratamiento de prueba puede no ser definitivo. motora (jacksoniana) de la cara al brazo y a la pierna, movimientos
Algunos pacientes son dependientes de piridoxal fosfato en lugar adversivos de la cabeza y el ojo hacia el lado contralateral, o parálisis
de piridoxina. Asimismo, los pacientes con deficiencia de folato poscrítica (de Todd) que puede durar minutos u horas, y en ocasiones
cerebral pueden tener crisis refractarias al tratamiento. Por tanto, más. A diferencia de los tics, las crisis motoras no están bajo control
los tratamientos de prueba de piridoxal fosfato administrados voluntario parcial; las crisis son más a menudo estereotipadas y es menos
por vía oral (hasta 50 mg/kg) y de ácido folínico (hasta 3 mg/kg) probable que se manifiesten diferentes tipos en un paciente determinado,
durante varias semanas pueden ayudar a diagnosticar estos raros comparadas con los tics.
trastornos mientras se espera el diagnóstico definitivo con análisis
de LCR o pruebas genéticas. Algunas alteraciones del EEG, como CRISIS FOCALES CON ALTERACIÓN
los patrones de actividad comicial continua de punta-onda lenta y DE LA CONSCIENCIA
de ráfaga-supresión también pueden sugerir estos síndromes que Estas crisis suele durar 1-2 minutos y a menudo se preceden de un aura,
responden a vitaminas. como una sensación de elevación abdominal, déjà vu o déjà vécu, sensa-
7. Puede que también haya que analizar la orina para evaluar los ción de miedo, alucinaciones visuales complejas, micropsia o macrop
sulfitos, que indican una deficiencia del cofactor molibdeno, así sia (lóbulo temporal), sensaciones generalizadas difíciles de caracterizar
como los oligosacáridos y mucopolisacáridos. La espectroscopia (lóbulo frontal), sensaciones focales (lóbulo parietal), o experiencias
por RM se realiza para detectar los picos de lactato y creatina con visuales simples (lóbulo occipital). Los niños menores de 7 años tienen
el fin de detectar una enfermedad mitocondrial y una deficiencia menos probabilidades que los niños mayores de referir las auras, pero
del transportador de creatina. los progenitores pueden observar conductas extrañas precríticas que
8. Las pruebas génicas buscan trastornos específicos que pueden sugieren la presencia de las auras. Las manifestaciones posteriores con-
manifestarse con crisis, como las mutaciones del gen SCN1A en sisten en una menor capacidad de respuesta, presencia de mirada fija,
el síndrome de Dravet, el gen ARX para el síndrome de West en mirar a su alrededor aparentemente sin propósito y automatismos. Los
varones, MECP2, CDKL5 y protocadherina 19 para el síndrome automatismos son movimientos automáticos de la boca con un pro-
de Rett y presentaciones similares, proteína de unión a la sintaxina pósito aparente (oral, alimentario, como mascar) o de las extremidades
para el síndrome de Ohtahara y polimerasa G para el síndrome (manual, tales como la manipulación de las hojas; automatismos de las
de West y otras crisis en lactantes. Las pruebas génicas también piernas como arrastrar los pies, caminar). A menudo hay salivación,
puede realizarse para otros síndromes dismórficos o metabólicos. midriasis y rubefacción o cambio de color. El paciente puede parecer
9. La biopsia muscular se puede realizar para determinar la que reacciona a algunos de los estímulos de su entorno, pero después no
concentración de las enzimas mitocondriales y de coenzima Q10, recuerda el episodio epiléptico. A veces el paciente camina y/o mueve
y a veces es necesaria la biopsia cutánea para buscar los cuerpos las extremidades de forma marcada o presenta agitación, sobre todo
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en pacientes con crisis del lóbulo frontal. Las crisis del lóbulo frontal EEG con privación de sueño con registro durante el mismo aumenta el
a menudo se producen por la noche y pueden ser muy numerosas y rendimiento diagnóstico y es aconsejable en todos los pacientes siempre
breves, pero otras crisis parciales complejas de otras áreas cerebrales que sea posible (fig. 593-2). A pesar de ello, alrededor del 15% de los
también pueden ocurrir por la noche. Suele haber una postura distónica niños con epilepsia tiene un EEG inicial normal debido a que las des-
contralateral del brazo y, en algunos casos, rigidez tónica unilateral o cargas son relativamente poco frecuentes o el foco es profundo. Si la
bilateral del brazo. Algunas crisis presentan estas manifestaciones con repetición de la prueba no detecta hallazgos paroxísticos, unos registros
automatismos mínimos o nulos. Otras consisten en alteraciones del nivel más prolongados en el laboratorio o utilizando EEG ambulatorio, o
de consciencia con manifestaciones motoras contralaterales, por lo gene- incluso una monitorización en vídeo de 24 horas del EEG con el paciente
ral clónicas. Después de la crisis el paciente puede tener automatismos ingresado puede ser útil. La última modalidad es especialmente útil si las
poscríticos, somnolencia y/o también otros déficits focales transitorios, crisis son lo bastante frecuentes, porque puede permitir la visualización
como debilidad (parálisis de Todd) o afasia. de los episodios clínicos y el correspondiente trazado del EEG.
Las pruebas de imagen cerebrales son fundamentales en los pacientes
CRISIS SECUNDARIAS GENERALIZADAS con crisis focales. En general, la RM es preferible a la TC, que pasa por
Las crisis de este tipo se denominaban previamente crisis focales con alto lesiones sutiles, pero que en ocasiones pueden ser clínicamente sig-
alteración de la consciencia con evolución a crisis convulsivas bilaterales. nificativas. La RM puede mostrar patologías como los cambios debidos
Las crisis generalizadas secundarias pueden comenzar con fenómenos a ictus o lesiones hipóxicas previas, malformaciones, esclerosis temporal
clínicos generalizados (debido a la rápida propagación de la descarga medial, malformaciones arteriovenosas, patologías inflamatorias o
desde el foco inicial) o como crisis parciales simples o complejas con tumores (fig. 593-3).
generalización clínica posterior. Suele haber una desviación adversiva de
los ojos y la cabeza hacia el lado contralateral al del foco comicial, seguida SÍNDROMES EPILÉPTICOS BENIGNOS
de actividad generalizada tónica, clónica o tónico-clónica. Es frecuente CON CRISIS FOCALES
que el paciente se muerda la lengua y que presente incontinencia urinaria El síndrome más común de este tipo es la epilepsia infantil benigna
y fecal, vómitos con riesgo de aspiración y cianosis. Las fracturas de las con puntas centrotemporales, que suele comenzar durante la infancia
vértebras o del húmero son complicaciones infrecuentes. La mayoría de (3-10 años) y se supera en la adolescencia. El niño se suele despertar por
estas crisis duran 1-2 minutos. Las crisis tónicas focales o secundarias la noche debido a una crisis focal (parcial simple) que causa hormigueo
generalizadas a menudo se manifiestan por la desviación adversiva de bucal y faríngeo, así como contracciones tónicas o clónicas de un lado de
la cabeza hacia el lado contralateral, o posturas de esgrima, postura en la cara, con babeo e incapacidad para hablar, pero con la consciencia y
cuatro (mitad o completa), o postura de estatua de la Libertad. Estas pos- la comprensión conservadas. También pueden producirse crisis focales
turas sugieren a menudo un origen frontal, sobre todo cuando el nivel discognitivas (parciales complejas) y generalizadas secundarias. El
de consciencia está conservado durante las mismas, lo que indica que EEG muestra las típicas puntas centrotemporales de base amplia que
la crisis se originó desde el área motora frontal medial suplementaria. tienen una frecuencia notablemente aumentada durante las fases de
El EEG en los pacientes con crisis focales/parciales suele mostrar somnolencia y el sueño. La RM es normal. Los pacientes responden muy
picos u ondas agudas focales en el lóbulo donde se origina la crisis. Un bien a los anticomiciales como la carbamazepina. En algunos pacientes
Figura 593-2 A, A, EEG representativo asociado con crisis parciales: (i) descargas en punta del lóbulo temporal izquierdo (flecha) en un paciente
con crisis parciales complejas causadas por esclerosis temporal mesial; (ii) puntas centroparietales izquierdas (flecha) características de la epilepsia
parcial benigna con espigas centrotemporales. B, EEG representativos asociados con crisis generalizadas: (i) descarga en punta-onda de 3 Hz de
crisis de ausencia con actividad de fondo normal; (ii) punta-ondas lentas intercríticas de 1-2/s en un paciente con síndrome de Lennox-Gastaut;
(iii) hipsarritmia con una actividad de punta y onda irregular multifocal de alto voltaje, con actividad de fondo lenta de alto voltaje caótica; (iv) EEG
de epilepsia mioclónica juvenil donde se observan puntas y ondas de 4-6 Hz que aumentan con la estimulación lumínica.
Figura 593-3 A, RM coronal en secuencia FLAIR (recuperación de la inversión de fluido atenuado) de un niño de 13 años con crisis comiciales
refractarias y esclerosis temporal mesial (ETM). La flecha señala el hipocampo con la señal hiperintensa característica de la ETM. B, RM axial en
secuencia FLAIR de un niño de 7 años con crisis refractarias y displasia cortical frontal derecha. Las flechas indican la señal de alta intensidad corres-
pondiente a la displasia (A de Lee JYK, Adelson PD: Neurosurgical management of pediatric epilepsy, Pediatr Clin North Am 51:441-456, 2004.)
que sólo tienen crisis poco frecuentes y leves el tratamiento puede no controlada. En los lactantes, la epilepsia refractaria a los fármacos con
ser necesario. crisis focales suele deberse a problemas metabólicos graves, lesiones
La epilepsia benigna con puntas occipitales puede aparecer en la pri- hipóxico-isquémicas o malformaciones congénitas. Además, en este
mera infancia (tipo Panayiotopoulos) y se manifiesta con crisis parciales grupo de edad se ha descrito un síndrome de crisis parciales multifocales
complejas con vómito durante la crisis o aparecen más adelante durante graves con regresión mental progresiva y atrofia cerebral denominado
la infancia (tipo Gastaut) con crisis parciales complejas, auras visuales crisis parciales migratorias del lactante. En los lactantes y los niños
y cefaleas de tipo migraña. Ambos tipos suelen superarse en unos años. mayores, varios tipos de lesiones, que pueden ocurrir en cualquier lóbu-
Las manifestaciones pueden consistir en alucinaciones visuales y cefalea lo, pueden causar epilepsia y crisis refractarias y algunos casos pueden
poscrítica (secuencia de epilepsia-migraña). ser secundarios a mutaciones en el canal de potasio sensible al calcio
En los lactantes se han descrito varios síndromes familiares benig- KCNT1. Entre las malformaciones cerebrales causantes de epilepsia
nos de crisis comiciales del lactante menos comunes. En algunos de focal, se encuentran la displasia cortical focal, hemimegalencefalia,
ellos se conocen la mutación del gen correspondiente y su función hemangioma de Sturge-Weber, esclerosis tuberosa y tumores congénitos
(v. tablas 593-2 y 593-5), pero para otros las bases genéticas aún están como ganglioglioma y tumores neuroepiteliales disembrioplásicos,
por determinar. Entre los síndromes específicos hay que citar las crisis así como otros. Las crisis refractarias pueden ser parciales simples,
familiares benignas del lactante con focos parietooccipitales relacionados parciales complejas, generalizadas secundarias o combinaciones de estos
con los locus cromosómicos 19q y 2q, las crisis familiares benignas del tipos. Si predominan las crisis generalizadas secundarias y adoptan la
lactante con coreoatetosis asociada relacionadas con el locus cromosó- forma de crisis similares a las ausencias y caídas súbitas, el cuadro clínico
mico 16p12-q12 y las crisis familiares benignas del lactante con migraña puede simular el síndrome de epilepsia generalizada de Lennox-Gastaut
hemipléjica relacionadas con el cromosoma 1. Se han descrito varios y se ha denominado seudosíndrome de Lennox-Gastaut.
síndromes benignos del lactante no familiares, como las crisis focales La epilepsia del lóbulo temporal puede deberse a cualquier lesión
discognitivas (parciales complejas) con focos temporales, crisis tónico- de dicho lóbulo. Una causa común es la esclerosis temporal mesial
clónicas secundarias generalizadas con focos variables, crisis tónicas con (o medial), una afección que suele estar precedida por crisis febriles y
focos en la línea media y crisis parciales asociadas a gastroenteritis leve. que pocas veces tiene un origen genético. Desde el punto histológico,
Todos ellos tienen un buen pronóstico, responden al tratamiento con estos pacientes tienen atrofia y gliosis del hipocampo y, en ocasiones,
prontitud y a menudo sólo requieren que sea a corto plazo (p. ej., 6 me de la amígdala. Es la causa más común de epilepsia parcial remediable
ses) o ninguno. La epilepsia del lóbulo frontal nocturna autosómica mediante cirugía en adolescentes y adultos. A veces, en los pacientes con
dominante se ha relacionado con mutaciones en el gen del receptor otras epilepsias parciales o generalizadas sintomáticas o criptogénicas,
de la acetilcolina y se manifiesta con crisis nocturnas con postura dis- las descargas focales son tan continuas que provocan una encefalopatía
tónica y agitación, gritos y patadas que responden con prontitud a la epiléptica. La activación de las descargas temporales en el sueño puede
carbamazepina. También se han descrito otros síndromes familiares conducir a la pérdida de expresión verbal y agnosia auditiva (síndrome
menos frecuentes de epilepsia benigna con diferentes localizaciones, de afasia epiléptica de Landau-Kleffner). La activación de las des-
algunos de los cuales se producen de forma exclusiva o principal en cargas generalizadas frontales y secundarias durante el sueño provoca
adultos (v. tabla 593-2). un retraso más global secundario al síndrome de punta-onda continua
en el sueño de ondas lentas (>85% del registro del sueño de onda lenta
SÍNDROMES EPILÉPTICOS GRAVES está dominado por las descargas).
CON CRISIS FOCALES El síndrome de encefalitis de Rasmussen es una forma de encefalitis
La epilepsia estructural/metabólica sintomática secundaria a lesiones crónica que se manifiesta con crisis parciales refractarias unilaterales,
cerebrales focales tiene una mayor probabilidad de ser grave y refractaria epilepsia parcial continua y hemiparesia progresiva del lado afectado,
al tratamiento que la epilepsia genética idiopática. Se debe señalar que con la atrofia progresiva del hemisferio contralateral. La etiología suele
muchos pacientes con lesiones focales, por ejemplo ictus antiguos o ser desconocida. Algunos casos se han atribuido a citomegalovirus y
tumores cerebrales, nunca tienen crisis o presentan una epilepsia bien otros a autoanticuerpos anti-receptor de NMDA.
593.4 Crisis generalizadas y síndromes lla crisis generalizadas tónico-clónicas, la mitad antes y la otra mitad
después del inicio de las ausencias. La epilepsia mioclónica benigna
epilépticos relacionados de la lactancia consiste en la aparición de crisis mioclónicas y de otro
Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani tipo durante el primer año de la vida, con descargas generalizadas de
punta-onda lenta de 3 Hz. A menudo, es difícil distinguir al principio
CRISIS DE AUSENCIA este tipo de otros síndromes más graves, pero el seguimiento aclara el
Las crisis de ausencia típicas por lo general comienzan a los 5-8 años, diagnóstico. El síndrome de crisis febriles plus presenta crisis febriles y
y su brevedad hace que a menudo los progenitores las pasen por alto múltiples tipos de crisis generalizadas en varios miembros de la familia,
durante muchos meses, incluso aunque pueden producirse hasta cientos y en ocasiones distintas personas en la misma familia presentan tipos
de veces al día. A diferencia de las crisis parciales complejas no tienen diferentes de crisis generalizadas y febriles (v. cap. 593.1).
aura, por lo general duran sólo unos segundos y se acompañan de ale- La epilepsia mioclónica juvenil (síndrome de Janz) es la epilepsia
teo palpebral o giro ascendente de los ojos, pero no de automatismos generalizada más común en adultos jóvenes y representa el 5% de todas
habitualmente más floridos del tipo de las crisis parciales complejas (las las epilepsias. Se ha asociado a mutaciones en muchos genes, incluidos
crisis de ausencia pueden tener automatismos simples, como chasquidos CACNB4, CLNC2, EJM2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, GABRA1, GABRD y Mioclonina1/
del labio o tocarse la ropa y la cabeza puede caer mínimamente hacia EFHC1 (v. tabla 593-2). Por lo general, comienza a principios de la adoles-
delante). Las crisis de ausencia no tienen un período poscrítico y se cencia, con una o más de las siguientes manifestaciones: sacudidas mio-
caracterizan por la reanudación inmediata de lo que el paciente estaba clónicas por la mañana, a menudo haciendo que al paciente se le caigan
haciendo antes de la misma. La hiperventilación durante 3-5 minutos las cosas, crisis generalizadas tónico-clónicas o clónico-tónico-clónicas
puede precipitar las crisis y la aparición de descargas de punta-onda al despertar y ausencias juveniles. La privación del sueño, el alcohol (en
lenta de 3 Hz acompañantes. La presencia de sacudidas mioclónicas pacientes de más edad) y la estimulación lumínica o, en raras ocasiones,
periorbitarias, palpebrales, periorales o de las extremidades con una ciertas actividades cognitivas pueden actuar como precipitantes. El EEG
crisis de ausencia típica suele predecir una dificultad en el control de suele mostrar descargas generalizadas polipunta-onda lenta de 4-5 Hz.
las crisis con medicación. Las crisis de ausencia de inicio precoz (antes Hay otras formas de epilepsias generalizadas como la epilepsia fotopa-
de los 4 años) obligan a evaluar un defecto del transportador de glucosa roxística, en la que las crisis tónico-clónicas generalizadas de ausencia o
que suele asociarse a una concentración baja de glucosa en el LCR y a mioclónicas generalizadas se precipitan por estímulos lumínicos, como
anomalías en el análisis de secuenciación del gen del transportador. luces estroboscópicas, cambiar los canales de televisión y la visualización
Las crisis de ausencia atípicas se asocian a componentes mioclónicos de videojuegos. Puede haber otras formas de epilepsia refleja (es decir,
y cambios del tono de la cabeza (caída de la cabeza) y el cuerpo, y tam- provocada por estímulos); las crisis asociadas suelen ser generalizadas,
bién suelen ser más difíciles de tratar. Se precipitan por la somnolencia aunque algunas pueden ser focales (v. tabla 593-1 y cap. 593.9).
y suelen acompañarse de descargas de punta-onda lenta de 1-2 Hz.
Las crisis de ausencia juveniles son similares a las ausencias típicas, EPILEPSIAS GENERALIZADAS GRAVES
pero se presentan a una edad posterior y se acompañan de descargas de Las epilepsias generalizadas graves se asocian con crisis comiciales
punta-onda lenta de 4-6 Hz y de polipunta-onda lenta. Se suelen asociar refractarias y retraso del desarrollo. La encefalopatía mioclónica precoz
con la epilepsia mioclónica juvenil (v. «Epilepsias generalizadas benignas»). del lactante se inicia durante los primeros 2 meses de vida, con crisis
mioclónicas graves y un patrón de ráfaga-supresión en el EEG. Suele
CRISIS MOTORA GENERALIZADA deberse a errores congénitos del metabolismo, como la hiperglicinemia
Las crisis motoras generalizadas más comunes son las tónico-clóni- no cetósica. La encefalopatía epiléptica precoz del lactante (síndrome
cas generalizadas, que pueden ser generalizadas de forma primaria de Ohtahara) aparece a una edad similar y el EEG es parecido, pero
(bilaterales) o secundaria (como se describe en el cap. 593.3) a partir presenta crisis tónicas y suele deberse a malformaciones cerebrales
de un foco unilateral. Si no hay un componente parcial, la crisis suele o mutaciones de la proteína 1 de unión a la sintaxina. La epilepsia
comenzar con la pérdida del conocimiento y, a veces, con un grito, giro mioclónica grave del lactante (síndrome de Dravet) se inicia como
ascendente de los ojos y una contracción tónica generalizada con caída, un estatus epiléptico febril focal o crisis febriles focales y más tarde se
apnea y cianosis. En algunos casos, un componente clónico o mioclónico presentan crisis mioclónicas y de otro tipo (v. cap. 593.1).
precede a la rigidez tónica. La fase tónica se sigue de una fase clónica El síndrome de West comienza a los 2-12 meses y consta de una
que, a medida que la crisis progresa, muestra una desaceleración de tríada de espasmos epilépticos del lactante que suelen presentarse en
las contracciones rítmicas hasta que la crisis se detiene por lo general grupos (sobre todo en momentos de somnolencia o tras fases de excita-
1-2 minutos después, tras lo que suele producirse incontinencia y un ción), regresión del desarrollo y un patrón típico del EEG denominado
período poscrítico. Este último suele durar de 30 minutos a varias horas hipsarritmia (v. fig. 593-2). La hipsarritmia es una actividad de fondo
con semicoma o aturdimiento y somnolencia poscrítica, debilidad, caótica lenta de alto voltaje con puntas multifocales. Los pacientes
ataxia, hiperreflexia o hiporreflexia y cefalea. Hay un riesgo de aspiración con síndrome de West criptogénico (a veces denominado idiopático
y lesiones. Los primeros auxilios consisten en la colocación del paciente y ahora denominado de etiología desconocida) tienen un desarrollo
de lado, la limpieza de la boca, si está abierta, aflojar la ropa apretada o normal antes de la aparición, mientras que los pacientes con dicho sín
las joyas, extender la cabeza con suavidad y, si es posible, la inserción de drome sintomático tienen un retraso del desarrollo previo debido a
una vía aérea por un profesional capacitado. La boca no debe abrirse a la encefalopatías perinatales, malformaciones, trastornos metabólicos
fuerza con un objeto extraño (que podría arrancar dientes y provocar su subyacentes u otras etiologías (v. cap. 593.2). En los niños, el síndrome
aspiración) ni con un dedo (lo que podría provocar una lesión grave a los de West también puede deberse a mutaciones del gen ARX (a menudo
dedos del médico). Muchos pacientes tienen crisis idiopáticas tónico- asociadas con genitales ambiguos y anomalías de la migración cortical).
clónicas generalizadas aisladas, que pueden asociarse con las enfer- El síndrome de West, sobre todo en los casos de etiología desconocida
medades intercurrentes o con una causa que no se pueda determinar (casos criptogénicos, es decir, casos que no son sintomáticos de un tras-
(v. cap. 593.2). Las crisis generalizadas tónicas, atónicas y astáticas suelen torno cerebral metabólico o estructural), es una urgencia médica debido
producirse en las epilepsias pediátricas generalizadas graves. Las crisis a que un retraso del diagnóstico de 3 semanas o más puede afectar al
mioclónicas generalizadas pueden ocurrir en las epilepsias generaliza- pronóstico a largo plazo. Los progenitores y los médicos suelen pasar
das tanto benignas como de difícil control (v. «Epilepsias generalizadas por alto los espasmos, al confundirlos con sobresaltos debido a cólicos
benignas» y «Epilepsias generalizadas graves»). o a otros síndromes paroxísticos benignos (v. cap. 594).
El síndrome de Lennox-Gastaut suele comenzar a los 2-10 años y
EPILEPSIAS GENERALIZADAS BENIGNAS consta de una tríada de retraso del desarrollo, así como varios tipos de
La epilepsia con crisis de ausencia (petit mal) suele comenzar en la crisis que, como norma, incluyen ausencias atípicas y crisis mioclónicas,
fase media de la infancia y la mayoría de los pacientes la supera antes astáticas y tónicas. Las crisis tónicas se producen durante el estado de
de la edad adulta. Alrededor del 25% de los pacientes también desarro- vigilia (causando caídas y lesiones) o también, por lo general, durante
el sueño. El tercer componente son los hallazgos del EEG (v. fig. 593-2): afasia tras el tratamiento de prueba con diazepam y esteroides se debe
punta-ondas lentas de 1-2 Hz, ráfagas de polipunta durante el sueño y plantear un ciclo de inmunoglobulinas intravenosas. Es imprescindible
una actividad de fondo lenta en vigilia. Los pacientes suelen tener crisis iniciar un tratamiento logopédico y mantenerlo durante varios años,
mioclónicas, atónicas y de otro tipo que son difíciles de controlar, y la debido a que la mejora de la función del lenguaje se produce a lo largo
mayoría mantienen un deterioro cognitivo a largo plazo y crisis refrac- de un período prolongado.
tarias a pesar de múltiples tratamientos. Algunos pacientes empiezan Las epilepsias metabólicas fácilmente tratables se diagnostican
con un síndrome de Ohtahara, desarrollan un síndrome de West y luego cada vez más. La epilepsia dependiente de piridoxina suele presen-
progresan a síndrome de Lennox-Gastaut. La epilepsia mioclónica tarse como una encefalopatía neonatal poco después del nacimiento, en
astática es un síndrome similar al síndrome de Lennox-Gastaut, aunque ocasiones con un aumento de los movimientos fetales (crisis comicial)
más leve. Por lo general, no tiene crisis tónicas ni ráfagas de polipunta intrauterinos. Hay síntomas gastrointestinales asociados con vómitos
durante el sueño. El pronóstico es más favorable que el del síndrome y distensión abdominal, irritabilidad neurológica, insomnio y muecas
de Lennox-Gastaut. Otro síndrome caracterizado por crisis atónicas faciales, junto con crisis motoras parciales recidivantes, crisis tónicas
causantes de un movimiento de cabeceo, así como de crisis tónicas, generalizadas y mioclonías. Las crisis suelen ser refractarias y pueden
clónicas y sensibles a estímulos es el síndrome del cabeceo, que es un progresar a un estatus epiléptico si no se usa piridoxina. Algunos casos
tipo epidémico descrito recientemente de epilepsia que se observa en comienzan en la lactancia o en la infancia. El diagnóstico se confirma
algunos países africanos y que suele asociarse con encefalopatía, retraso por la presencia de una elevación de las concentraciones plasmáticas,
del crecimiento y grados variables de déficits cognitivos. La etiología urinarias y en el LCR de α-aminoadípico semialdehído y una elevación
subyacente se desconoce. de las concentraciones plasmáticas y en el LCR de ácido pipecólico. La
Las epilepsias mioclónicas progresivas son un grupo de epilepsias que presencia de mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas de
se caracteriza por demencia progresiva y crisis mioclónicas y de otro tipo los alelos ALDH7A1 (que codifican la proteína antiquitina) confirma
con empeoramiento. La enfermedad de Unverricht-Lundborg de tipo I el diagnóstico. El uso de 100 mg al día de piridoxina por vía oral (hasta
(secundaria a una mutación de la B cistatina) tiene una progresión más 600 mg/día) o intravenosa ayuda a detener las crisis. La encefalopatía
lenta que los otros tipos y suele comenzar en la adolescencia. La enferme- epiléptica neonatal sensible al fosfato de piridoxal (deficiencia de piri-
dad de tipo II o con cuerpos de Lafora puede comenzar en la primera dox[am]ina 5’-fosfato oxidasa [PNPO]) puede presentarse de manera
infancia, pero suele hacerlo en la adolescencia, es más rápidamente similar sin síntomas gastrointestinales asociados. Desde el punto de vis-
progresiva y a menudo es mortal en la 2.ª o 3.ª década. Puede asociarse ta diagnóstico, hay una disminución de la concentración de fosfato de
a fotosensibilidad, presenta inclusiones de Lafora ácido peryódico de piridoxal en el LCR, con un incremento de la concentración en el LCR
Schiff-positivas en la biopsia muscular o de la piel (en las células de las de levodopa y 3-metoxitirosina junto con una disminución del ácido
glándulas sudoríparas ecrinas), y se ha demostrado que se debe a muta- homovanílico y el ácido 5-hidroxiindolacético en el LCR. El EEG puede
ciones de los genes de la laforina (EPM2A) o la malina (EPM2B). Otras mostrar un patrón de ráfaga-supresión y el tratamiento consiste en
causas de la epilepsia mioclónica progresiva son la epilepsia mioclónica la administración enteral de fosfato de piridoxal (hasta 60 mg/kg/día).
con fibras rojas rasgadas, la sialidosis tipo I, la ceroidolipofuscinosis Las crisis sensibles a ácido folínico también pueden presentarse como
neuronal, la enfermedad de Gaucher neuropática juvenil, la atrofia dento- una encefalopatía epiléptica neonatal y crisis comiciales refractarias
rubro-pálido-luisiana y la distrofia neuroaxónica juvenil. al tratamiento. Estos pacientes tienen un perfil diagnóstico similar
La encefalopatía mioclónica en los trastornos no progresivos es una a los pacientes con epilepsia dependiente de piridoxina y el cuadro
encefalopatía epiléptica que ocurre en algunos trastornos congénitos se debe a las mismas mutaciones genéticas, pero responden a la
que afectan el cerebro, como el síndrome de Angelman, y consta de suplementación con ácido folínico, además del uso de piridoxina. La
crisis mioclónicas casi continuas y difíciles de tratar y, a veces, de otros deficiencia de folato cerebral, que también responde a dosis altas de
tipos de crisis. ácido folínico (2-3 mg/kg/día), puede manifestarse con epilepsia, dis-
El síndrome de Landau-Kleffner es una enfermedad rara de causa capacidad intelectual, regresión del desarrollo, discinesias y autismo.
desconocida que se caracteriza por la pérdida de las competencias lin- La concentración de 5-metiltetrahidrofolato en el LCR está disminuida,
güísticas atribuida a agnosia auditiva en un niño previamente sano. Al pero la de folato en el plasma y los eritrocitos es normal. Suele haber
menos el 70% de los pacientes tiene crisis clínicas asociadas, pero algu- mutaciones en el gen del receptor de folato (FOLR1) o autoanticuerpos
nos no las presentan. Cuando se producen crisis comiciales son de varios bloqueantes contra los receptores de folato asociados a la membrana
tipos: focales, tónico-clónicas generalizadas, ausencia atípica, parciales del plexo coroideo. Las deficiencias de tetrahidrobiopterina con
complejas y, en ocasiones, mioclónicas. Hay un predominio de descargas o sin hiperfenilalaninemia pueden cursar con epilepsias y síntomas
de puntas de alta amplitud y ondas que tienden a ser bitemporales. En secundarios a las deficiencias de dopamina (parkinsonismo, distonía),
las etapas evolutivas más tardías de la enfermedad, los hallazgos del EEG noradrenalina (hipotonía axial), serotonina (depresión, insomnio, cam-
pueden ser normales. Las descargas en punta son siempre más evidentes bios de temperatura) y folato (formación de la mielina, calcificaciones
durante el sueño no REM (sin movimientos rápidos oculares), por lo que de los ganglios basales y crisis comiciales). El tratamiento consiste en
se debe realizar un EEG en los niños en quienes se sospeche un síndrome tratamiento sustitutivo con tetrahidrobiopterina y precursores de los
de Landau-Kleffner, sobre todo si el registro despierto es normal. La TC neurotransmisores, comenzando lo antes posible. Los síndromes de
y RM suelen ofrecer resultados normales. En el síndrome específico de deficiencia de creatina suelen presentarse con retraso del desarrollo,
epilepsia relacionado, pero distinto desde el punto de vista clínico, con crisis comiciales, rasgos autistas y trastornos del movimiento, y se
puntas-ondas continuas en el sueño de ondas lentas, es más probable diagnostican por concentraciones urinarias anormales de creatina y de
que las descargas sean frontales o generalizadas y los retrasos es proba ácido guanidinoacético y/o, dependiendo del tipo de etiología genética
ble que sean globales. El enfoque y el tratamiento de ambos síndromes son subyacente, con ausencia del pico de creatina en espectroscopia-RM
similares. El ácido valproico suele ser el primer anticomicial que se cerebral. El uso de monohidrato de creatina y las restricciones dietéticas
utiliza para tratar las crisis clínicas y puede mejorar la afasia. Algunos son útiles. La deficiencia de biotinidasa se presenta con retraso del
niños responden al clobazam, a la combinación de ácido valproico y desarrollo, crisis comiciales, ataxia, alopecia y exantema cutáneo, y
clobazam, o al levetiracetam. Para el tratamiento de la afasia la adminis- suele asociarse con acidosis metabólica intermitente y perfil orgánico
tración nocturna de diazepam (0,2-0,5 mg/kg por vía oral al acostarse de acidemia láctica y propiónica. Responde a la utilización de biotina.
durante varios meses) suele utilizarse como tratamiento de primera o Los defectos de la biosíntesis de serina con concentración baja de serina
segunda línea, al igual que los esteroides orales. La prednisona oral se en el plasma o de aminoácidos en el LCR suelen presentar microcefalia
comienza a 2 mg/kg/24 horas durante 1 mes y se reduce a 1 mg/kg/24 congénita, crisis comiciales refractarias al tratamiento y retraso psi-
horas durante un mes adicional. Cuando se obtiene la mejoría clínica, la comotor. Responden a los suplementos de serina y la administración
prednisona se reduce de nuevo a 0,5 mg/kg/24 horas durante un máximo de glicina. El cuadro de retraso del desarrollo, epilepsia y diabetes
de 6-12 meses. Suele ser necesario un tratamiento a largo plazo, con neonatal se debe a las mutaciones activadoras de los canales de potasio
independencia de la respuesta del paciente. Si persisten las crisis y la sensibles a adenosina trifosfato. Las sulfonilureas que bloquean los
canales de potasio constituyen el tratamiento de la diabetes neonatal brote de fibras musgosas excitatorias. Por consiguiente, el brote de fibras
y probablemente también mejoren los síntomas del SNC y las crisis musgosas, que se ha demostrado también en el ser humano, aumenta la
comiciales. El síndrome de hiperinsulinismo-hiperamoniemia se debe excitabilidad y provoca la epilepsia. Las crisis febriles complejas en ratas
a mutaciones activadoras del gen GLUD1 que codifica la glutamato des- inducen la hiperactivación de receptores de GABAA, paradójicamente
hidrogenasa. Los pacientes presentan crisis comiciales hipoglucémicas excitadores, lo que causa la ectopia de células granulosas y la subsiguiente
después de una comida rica en proteínas con hiperamoniemia (concen- epilepsia del lóbulo temporal. Puede que haya otros mecanismos de epi
tración de amoníaco de 80-150 µmol/l). El tratamiento consiste en una leptogénesis similares aún por definir completamente subyacentes a
combinación de restricción proteica, anticomiciales y diazóxido (un otras epilepsias focales.
agonista de los canales de potasio que inhibe la liberación de insulina). En última instancia, el papel de vías moleculares de señalización
El síndrome de deficiencia de GLUT-1 suele presentarse con epilepsia a gran escala en la epileptogénesis, es decir, las vías de la diana de la
de inicio en la lactancia, retraso del desarrollo, microcefalia adquirida rapamicina en mamíferos (mTOR), Ras/ERK y el factor de transcripción
y trastornos complejos del movimiento. Provoca una alteración del silenciador del elemento represor 1 (RE1) (REST; también denominado
transporte de la glucosa al cerebro, que suele diagnosticarse mediante factor silenciador restrictivo neuronal) se han implicado en los mecanis-
pruebas genéticas o por la presencia de una concentración baja en el mos causantes de epilepsia: la vía de mTOR en las epilepsias relacionadas
LCR de lactato y glucosa, o una proporción baja entre las concentra- con la esclerosis tuberosa, la hemimegalencefalia y la displasia cortical,
ciones en LCR y sérica de glucosa (menos de 0,4). Las manifestaciones Ras/ERK en varios síndromes y REST en la epileptogénesis después de
de la enfermedad suelen responder a una dieta cetógena. una lesión neuronal aguda.
El tercer proceso es el estatus epiléptico de incremento de la
excitabilidad resultante que está presente en todos los pacientes,
con independencia de la etiología subyacente o del mecanismo de
593.5 Mecanismos de las crisis comiciales epileptogénesis. En un foco epiléptico cada neurona tiene una res-
Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani puesta estereotípica sincronizada denominada cambio paroxístico
de despolarización, que consiste en una fase de despolarización súbi
Se pueden distinguir en la fisiopatología de la epilepsia cuatro procesos ta, debida a la activación de los canales de glutamato y de calcio,
mecánicos distintos, a menudo secuenciales. El primero es la etiología con una serie de potenciales de acción en su punto máximo seguida
subyacente, que es cualquier patología o proceso patológico que puede de una fase de posthiperpolarización, resultante de la activación de los
alterar la función y la conectividad neuronales y que culmina en el canales de potasio y los receptores del GABA que abren canales de clo-
segundo proceso (epileptogénesis) de hacer que el cerebro sea epiléptico. ruro. Cuando la posthiperpolarización se interrumpe en un número
Las causas subyacentes de la epilepsia son diversas e incluyen, entre suficiente de neuronas se pierde el entorno inhibitorio y una población
otras entidades, tumores y malformaciones cerebrales, ictus, cicatrices de neuronas descarga a la misma velocidad y en el mismo momento,
o mutaciones de genes específicos. Estas mutaciones pueden afectar a lo que causa un foco comicial. En la epilepsia de ausencia infantil las
los canales dependientes de voltaje (Na+, K+, Ca2+, Cl− y HCN [cianuro neuronas que descargan también desarrollan un cambio paroxístico
de hidrógeno]), canales activados por ligando (receptores nicotínico de despolarización similar al observado en la epilepsia parcial. Sin
de la acetilcolina y del ácido γ-aminobutírico A [GABAA]) u otras pro- embargo, el mecanismo de producción de dicho cambio es diferente,
teínas. En algunas de estas mutaciones se han identificado los déficits porque implica a conexiones tálamo-corticales de forma bilateral. Los
moleculares y celulares que producen. Por ejemplo, en el síndrome de canales de calcio de tipo T en las neuronas de relevo talámicas se activan
Dravet, la mutación con pérdida de función del gen SCN1A reduce la durante la hiperpolarización por interneuronas GABAérgicas en el
excitabilidad de las interneuronas GABAérgicas inhibitorias, lo que núcleo reticular del tálamo, lo que se traduce en el aumento de la sin-
incrementa la excitabilidad y la epilepsia. En la displasia cortical humana cronización en el bucle talamocortical y, por consiguiente, en el patrón
la expresión de la subunidad NR2B del receptor NMDA se incrementa, típico generalizado de punta-onda. En la epilepsia relacionada con un
lo que provoca corrientes despolarizantes excesivas. En muchos otros tumor, sobre todo en la asociada a un oligodendroglioma, los canales de
estados epilépticos aún no se ha determinado una etiología clara y en sodio activados por voltaje están presentes en la superficie de las células
otros la causa puede ser conocida, pero todavía no se sabe cómo la tumorales con una densidad más alta que en las células normales y su
etiología genérica subyacente identificada o la lesión cerebral provoca inactivación se ve alterada por el pH alcalino presente en esta afección.
la epileptogénesis. En el hamartoma hipotalámico que causa crisis gelásticas los grupos
En segundo lugar, la epileptogénesis es el mecanismo por el que el de interneuronas GABAérgicas descargan de forma espontánea, lo que
cerebro, o parte de él, se vuelve epiléptico. La presencia de este proceso sincroniza la aferencia de las neuronas del hamartoma hipotalámico
explica por qué algunos pacientes con las patologías citadas previamente que se proyectan hacia el hipocampo.
desarrollan epilepsia y otros no. El kindling es un modelo animal para El cuarto proceso es la lesión neuronal relacionada con la crisis,
la epilepsia focal humana en la que la estimulación eléctrica repetida de como se demuestra mediante RM en pacientes después de un estatus
determinadas zonas del cerebro con una corriente de baja intensidad al epiléptico febril y afebril prolongado. Muchos de estos pacientes mues-
principio no causa cambios aparentes, pero con la estimulación repetida tran edema agudo y atrofia del hipocampo a largo plazo con esclerosis
produce epilepsia. Esta estimulación repetitiva puede causar epilepsia en la RM. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes que presentan
del lóbulo temporal, por ejemplo mediante la activación de receptores alteraciones en la RM relacionadas con las crisis comiciales los hallazgos
de glutamato ionotrópicos y metabotrópicos (por glutamato), así como son transitorios. En modelos experimentales se ha demostrado que los
del receptor de la cinasa B relacionada con tropomiosina (por el factor mecanismos de este tipo de lesiones implican la apoptosis y la necrosis
neurotrófico derivado del cerebro y la neurotrofina 4). Esto aumenta de neuronas en las regiones afectadas. En el tejido epiléptico resecado
el calcio intraneuronal, que a su vez activa la proteína-cinasa depen- mediante cirugía se han observado evidencias de que las vías apoptóticas
diente de calcio y calmodulina y la calcineurina, una fosfatasa, lo que se activan en los focos de epilepsia refractaria.
culmina en una expresión génica epileptogénica dependiente de calcio En los espasmos del lactante los modelos animales desarrollados
(p. ej., c-fos) y estimula el brote de fibras musgosas. Las fibras mus- recientemente sugieren que los aumentos de hormona liberadora de
gosas son fibras excitadoras que conectan las células granulares con la corticotropina relacionada con estrés, el bloqueo del canal de sodio y la
región CA3 del hipocampo y su brote patológico subyace al aumento estimulación del receptor de NMDA son mecanismos que contribuyen al
de la excitabilidad en la epilepsia del lóbulo temporal medial asociada proceso. Los datos previos obtenidos mediante tomografía por emisión
a la esclerosis temporal mesial en humanos y en modelos animales. de positrones sugieren que una interacción entre las lesiones corticales
La pérdida de células en la región CA3 que es una característica de focales y los núcleos del rafe del tronco del encéfalo es importante, al
la esclerosis temporal mesial (presumiblemente como resultado de menos en algunos pacientes con espasmos del lactante.
una agresión original, como un estatus epiléptico febril prolongado o
hipoxia) conduce a un intento patológico de compensación mediante el La bibliografía está disponible en Expert Consult.
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593.6 Tratamiento de las crisis comiciales establecer una alianza terapéutica satisfactoria. Suelen ser necesarias res-
tricciones de conducción (en adolescentes) y de natación (tabla 593-10).
y de la epilepsia En la mayoría de los estados de EE.UU., el médico no está obligado a
Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani comunicar los pacientes epilépticos a la dirección de tráfico, sino que
esto es responsabilidad del paciente. Después, el médico debe com-
DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO pletar un formulario específico para los pacientes que son autorizados
A LARGO PLAZO a conducir. También en la mayoría de los estados se requiere un período
Después de una primera crisis, si el riesgo de recidiva es bajo, como sin crisis de 6 meses, y en algunos estados más tiempo, antes de permitir
cuando el paciente tiene un neurodesarrollo, EEG y RM normales (riesgo la conducción. A menudo, nadar en ríos, lagos o el mar y el buceo están
de alrededor del 20%), no se suele iniciar un tratamiento. Si el paciente prohibidos, pero la natación en las piscinas puede autorizarse. Al nadar,
tiene anomalías en el EEG, la RM y/o la exploración neurológica y/o incluso los pacientes con epilepsia que tengan un control excelente deben
antecedentes familiares positivos de epilepsia, el riesgo es mayor y a estar bajo la supervisión continua de un observador que conozca su
menudo se inicia un tratamiento. Otras consideraciones son también enfermedad y que sea capaz de realizar un rescate a nivel de socorrista.
relevantes, como el estado de conducción de vehículos de motor y el tipo El médico, los progenitores y el niño deben evaluar de forma conjunta
de empleo en pacientes mayores o la capacidad de los progenitores para el riesgo de participar en actividades deportivas. Para participar en el
controlar las recidivas o el tratamiento con anticomiciales en los niños. deporte es fundamental contar con un tratamiento médico adecuado, un
Por tanto, la decisión se toma siempre de forma individualizada. Todos buen control de las crisis y una supervisión correcta para evitar riesgos
los aspectos de este proceso de toma de decisiones deben discutirse con significativos. Cualquier actividad en la que una crisis pueda provocar
la familia. La figura 593-4 muestra un resumen del enfoque terapéutico una caída peligrosa debe evitarse, como escalada, el uso de las barras
de las crisis comiciales y la epilepsia. paralelas y los saltos de trampolín elevado. La participación en deportes
de colisión o de contacto depende de la afección del paciente. Los niños
ASESORAMIENTO epilépticos no deberían excluirse automáticamente de la participación
Una parte relevante del tratamiento de un paciente con epilepsia es en el hockey, béisbol, baloncesto, fútbol americano o lucha libre. Por el
educar a la familia y el niño acerca de la enfermedad, su tratamiento contrario, la consideración individual se debe basar en el caso específico
y las limitaciones que podría imponer y cómo afrontarlas. Se debe de cada niño (v. tabla 593-10).
Figura 593-4 Enfoque del niño con sospecha de trastorno comicial.
|
ponsable de su actividad en la epilepsia humana no suele comprenderse
Tabla 593-10 Deportes y consideraciones especiales por completo. A menudo, los fármacos que actúan sobre los canales de
para los niños con epilepsia* sodio son eficaces contra las crisis parciales y los que actúan sobre los
TIPO DE DEPORTE CONSIDERACIONES ESPECIALES canales de calcio tipo T son eficaces contra las crisis de ausencia.
Los canales de sodio activados por voltaje se bloquean por felbamato,
Deportes de Si las crisis son más que ocasionales debe valproato, topiramato, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina,
contacto corporal realizarse una evaluación médica de los difenilhidantoína, rufinamida, lacosamida y zonisamida. Los canales de
beneficios y riesgos de la participación, según calcio tipo T, que se encuentran en la región del tálamo, se bloquean por
el trastorno del niño. No hay contraindicaciones
en general, salvo para el boxeo
valproato, zonisamida y etosuximida. Los canales de calcio activados por
voltaje se inhiben por gabapentina, pregabalina, lamotrigina y felbamato.
Deportes Generalmente recomendado. La ansiedad Los canales de calcio tipo N se inhiben por levetiracetam. La ezogabina/
sin contacto y la fatiga pueden plantear problemas retigabina abre los canales de potasio activados por voltaje KCNQ/Kv7.
en algunos niños Los receptores GABAA se activan por fenobarbital, benzodiazepinas,
La individualización basada en la historia
clínica debe ser la norma
topiramato, felbamato y levetiracetam. La tiagabina, debido a su unión
a los transportadores de GABA 1 (GAT-1) y 3 (GAT-3), es un inhibidor
Gimnasia Se puede producir una caída si el niño de la recaptación de GABA. Los niveles de GABA se incrementan por
tiene una crisis repentina, sobre todo con vigabatrina a través de su inhibición irreversible de las GABA transa-
trampolines, barras paralelas y trepando minasas. El valproato inhibe las GABA transaminasas, actúa sobre los
por una cuerda, lo que debería evitarse
El determinante básico sigue siendo la
receptores presinápticos GABAB (al igual que la gabapentina) y activa la
evaluación individual ácido glutámico descarboxilasa (la enzima que sintetiza GABA).
La transmisión glutaminérgica se reduce por el felbamato que bloquea
Natación El niño siempre debe estar bajo supervisión y el NMDA y el AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-
debe desaconsejarse el buceo con botellas propiónico)/receptores de kainato. El topiramato también bloquea los
de oxígeno en pacientes epilépticos con mal
control
receptores de AMPA/kainato. El levetiracetam se une a la proteína SV2A
de la vesícula presináptica presente en todas las vesículas de neurotrans-
*Los consejos específicos deben individualizarse dependiendo de la situación misores y, posiblemente, inhibe la liberación presináptica de neuro
clínica del paciente. Muchos pacientes tienen en realidad menos crisis cuando transmisores de una manera dependiente del uso. El perampanel bloquea
realizan actividad que cuando están inactivos.
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ELECCIÓN DEL FÁRMACO SEGÚN EL TIPO
DE CRISIS Y EL SÍNDROME EPILÉPTICO
El asesoramiento es útil para apoyar a la familia y para educarla sobre El tratamiento farmacológico debe basarse en el tipo de crisis y el sín-
los recursos disponibles en la comunidad. La evaluación educativa y, en drome epiléptico, así como en otros factores individuales. En general,
algunos casos, psicológica puede ser necesaria para calibrar las posibles los fármacos de primera elección para las crisis y epilepsias focales
discapacidades de aprendizaje o patrones conductuales anómalos que son la oxcarbazepina y la carbamazepina; para las crisis de ausencia,
pueden coexistir con la epilepsia. Ésta conlleva un riesgo de aumento de la etosuximida; para la epilepsia mioclónica juvenil, el valproato y la
la mortalidad (2 o más veces las tasas estandarizadas de mortalidad lamotrigina; para el síndrome de Lennox-Gastaut, el clobazam, el val-
de la población general) y de muerte súbita inesperada. Esto se relaciona proato, el topiramato, la lamotrigina y, más recientemente, se puede
sobre todo con las afecciones asociadas o subyacentes a la epilepsia asociar la rufinamida; y para los espasmos infantiles, la corticotropina
(p. ej., tumor, enfermedades metabólicas), con el mal control de las cri- (ACTH). Existe una controversia significativa sobre estas elecciones y
sis (p. ej., en pacientes con encefalopatías epilépticas graves o crisis comi- el tratamiento siempre debe individualizarse (v. la sección «Elección
ciales refractarias a fármacos) y con el escaso cumplimiento de las te del fármaco: otras consideraciones» a continuación y la tabla 593-10).
rapias prescritas. Por tanto, por lo general, se puede informar a los El mejor tratamiento del síndrome de West es la ACTH. Hay varios
familiares acerca de este mayor riesgo sin aumentar indebidamente su protocolos que varían en cuanto a la dosis (alta, intermedia o baja).
ansiedad. Muchos familiares sienten la necesidad de observar al paciente La pauta recomendada de ACTH (80 mg/ml) es una dosis diaria de
de forma continua durante la vigilia y el sueño, y hacen que duerma en la 150 unidades/m2 (divididas en dos inyecciones intramusculares diarias
habitación de los progenitores para detectar las crisis. En la actualidad, de 75 unidades/m2, registrando el número de lote) que se administra
se comercializan equipos de detección de crisis comiciales que utilizan durante un período de 2 semanas con una disminución gradual de la dosis
sensores de movimiento situados debajo del colchón para la detección a lo largo de otras 2 semanas (30 unidades/m2 por la mañana durante
de las crisis. Algunos son decepcionantes e ineficaces a la hora de detectar 3 días, 15 unidades/m2 por la mañana durante 3 días, 10 unidades/m2 por
las crisis, mientras que los datos de otros equipos son alentadores, pues la mañana durante 3 días y 10 unidades/m2 en mañanas alternas durante
pueden ser útiles para detectar la mayoría de las crisis tónico-clónicas 6 días y después suspender). El aumento del precio del gel de ACTH en
generalizadas durante el sueño (v. la bibliografía para más detalles). EE.UU. ha llevado a muchos médicos a utilizar la dosis más baja, porque
Aún está por demostrar que estas medidas puedan reducir los casos de puede ser igual de eficaz (inicial: 20 unidades/día durante 2 semanas; si
muerte súbita inesperada en la epilepsia y los progenitores deben evitar el paciente responde disminuir e interrumpir a lo largo de un período de
una actitud excesivamente protectora para no influir negativamente en la 1 semana; si el paciente no responde aumentar la dosis a 30 unidades/día
psicología del niño. Se debe proporcionar a los progenitores información durante 4 semanas y luego reducir e interrumpir a lo largo de un período
sobre qué hacer en caso de crisis, sobre la elección entre aplicar o no un de 1 semana). La respuesta suele observarse en los primeros 7 días; sin
tratamiento y referente a los fármacos y sus efectos secundarios, así como embargo, si no hay respuesta en 2 semanas se cambia el lote. Durante el
sobre las complicaciones potenciales de la epilepsia. Si el niño tiene la período de reducción de dosis de cualquiera de las pautas, sobre todo en
edad suficiente también debe recibir esta información. pacientes sintomáticos, puede producirse una recidiva, que puede tratarse
mediante el aumento de la dosis hasta la cantidad eficaz previa durante
MECANISMOS DE ACCIÓN 2 semanas y luego reiniciar el descenso. La ACTH sintética también se ha
DE LOS FÁRMACOS ANTICOMICIALES utilizado en una presentación de liberación retardada de 0,25 mg/ml o
Los anticomiciales reducen la excitabilidad al interferir con los canales 1 mg/ml intramuscular; se considera que 1 mg tiene la potencia de 100 UI
iónicos del sodio, el potasio o el calcio mediante la reducción de la libera- para la estimulación de la glándula suprarrenal.
ción o función de neurotransmisores excitadores, o por el incremento de Se suele realizar un EEG de vigilia y otro del sueño 1, 2 y 4 semanas
la inhibición GABAérgica (fig. 593-5). La mayoría de los medicamentos después del inicio de la ACTH para monitorizar la respuesta del paciente,
tienen múltiples mecanismos de acción, y el mecanismo exacto res- con el fin de que no haya hipsarritmia en el EEG y de interrumpir las
Figura 593-5 Mecanismos de acción de los fármacos anticomiciales que actúan por diversos mecanismos que implican sobre todo la modulación
de los canales iónicos activados por voltaje, la potenciación del GABA y la inhibición del glutamato. Los fármacos anticomiciales autorizados tienen
efectos sobre las terminaciones nerviosas inhibidoras (lado izquierdo) y excitadoras (lado derecho). La eficacia anticomicial en ensayos clínicos de la
mayoría de estos fármacos como tratamiento complementario inicial no difiere en gran medida, lo que indica que se puede obtener una actividad
anticomicial aparentemente similar mediante mecanismos dirigidos contra diversas dianas. Sin embargo, los mecanismos de acción supuestos sólo se
han determinado después de descubrir los efectos anticomiciales; el descubrimiento de fármacos dirigido por el mecanismo se ha ignorado en gran
medida. AMPA, ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico; GABA, ácido γ-aminobutírico; GAT-1, transportador de GABA dependiente
de sodio y dependiente de cloruro 1; SV2A, glucoproteína de vesícula sináptica 2A. (De Schmidt D, Schachter SC: Drug treatment of epilepsy in
adults, BMJ 348:bmj.g254, 2014.)
crisis comiciales. Los efectos secundarios, que son más frecuentes con El síndrome de Lennox-Gastaut es otro síndrome epiléptico difícil
las dosis más altas, consisten en hipertensión, desequilibrio electrolítico, de tratar. El tratamiento de las crisis de este síndrome varía según el tipo
infecciones, hiperglucemia y/o glucosuria y úlceras gástricas. Todos de crisis predominante. Para las caídas súbitas (crisis tónicas, atónicas
deben controlarse cuidadosamente y es aconsejable aplicar un trata- o mioclónicas astáticas) el valproato, la lamotrigina, el topiramato,
miento profiláctico de las úlceras. Suele considerarse que la ACTH ofrece el clobazam, el felbamato y la rufinamida se consideran eficaces. El
una ventaja añadida, en especial en los casos criptogénicos, respecto a la felbamato se utiliza como fármaco de último recurso por su posible
vigabatrina y posiblemente respecto a la prednisona y otros esteroides. toxicidad. Estos fármacos también podrían controlar otros tipos de crisis
Algunos autores consideran que la vigabatrina es un fármaco de segun- (parciales, tónico-clónicas generalizadas, ausencias atípicas, tónicas de
da elección para los espasmos del lactante y otros creen incluso que es una otro tipo, mioclónicas). Para los pacientes en quienes predominan las
alternativa a la ACTH como fármaco de primera elección. Su principal crisis de ausencia atípicas, la lamotrigina o la etosuximida suelen ser
efecto secundario es la toxicidad retiniana, que se observa en alrededor medicamentos adecuados porque son relativamente menos tóxicos
del 30% de los pacientes, con los consiguientes defectos del campo visual que muchos de los fármacos alternativos. El valproato también es útil
que persisten a pesar de retirar el fármaco. El nivel de evidencia de su contra estas crisis comiciales. El clonazepam suele ser útil, pero produce
eficacia es más débil que para la ACTH, pero más fuerte que para otros una sedación significativa, hiperactividad y babeo, y muchas veces se
fármacos alternativos, como valproato, benzodiazepinas (nitrazepam y desarrolla tolerancia a sus efectos anticomiciales en unos pocos meses.
clonazepam), topiramato, lamotrigina, zonisamida y piridoxina, y la dieta Por consiguiente, el clonazepam suele utilizarse como fármaco de res-
cetógena y la inmunoglobulina intravenosa (IGIV). Ninguno de estos cate para las crisis comiciales agrupadas (preparación en comprimido
fármacos alternativos ofrece resultados uniformemente satisfactorios. dispersable). En los casos refractarios de síndrome de Lennox-Gastaut
Sin embargo, son útiles para disminuir la frecuencia y la gravedad de y epilepsias relacionadas puede emplearse zonisamida, levetiracetam,
las crisis en los pacientes con espasmos infantiles sintomáticos y como acetazolamida, mesuximida, corticoides, dieta cetógena o IGIV.
tratamiento adyuvante en pacientes con espasmos infantiles criptogénicos El síndrome de Dravet se suele tratar con valproato y benzodiaze-
que no responden por completo a la ACTH o la vigabatrina. pinas como clobazam o clonazepam. La dieta cetógena también puede
ser útil en pacientes con este síndrome, incluidos los casos con estatus Se deben tener en cuenta la eficacia comparativa (tabla 593-11) y el
refractario. El estiripentol, que está disponible en algunos países, es útil potencial de agravación paradójica de la crisis por algunos anticomi-
sobre todo combinado con valproato y clobazam, pero se debe ajustar ciales (p. ej., la precipitación de las crisis mioclónicas por la lamotrigina
su posología, porque el estiripentol puede aumentar la concentración de en el síndrome de Dravet y la exacerbación de las crisis de ausencia por
clobazam y el valproato puede aumentar la de estiripentol. Otros fárma- la carbamazepina y la tiagabina).
cos son la zonisamida y el topiramato. Se ha descrito que la lamotrigina, ◆ Tolerabilidad comparativa (v. tabla 593-14): los efectos adversos
la carbamazepina y la difenilhidantoína agravan las crisis comiciales. Se pueden variar en función del perfil del paciente. El ejemplo más
sospecha que el uso de barbitúricos durante el estatus epiléptico en este destacado es el mayor riesgo de toxicidad hepática del tratamiento
síndrome se asocia con resultados adversos; por consiguiente, en estos con valproato en niños menores de 2 años, en politerapia,
casos deben considerarse tratamientos agudos alternativos. y/o con trastornos metabólicos. Por tanto, si se sospecha la existencia
Muy pocos casos de pacientes que tienen crisis comiciales neonatales, de trastornos metabólicos se deben valorar otros fármacos en primer
del lactante o de la primera infancia y que presentan una epilepsia depen- lugar y el valproato no debe iniciarse hasta que las enfermedades
diente de piridoxina (que se debe a la mutación del gen de la antiquitina) metabólicas se descarten por unos resultados normales de análisis
responden a la piridoxina, 10-100 mg/día vía oral (se han utilizado hasta de aminoácidos, ácidos orgánicos, perfil de acil carnitina, lactato,
600 mg/día) a los 3-7 días del inicio del tratamiento oral y casi de inme- piruvato, pruebas de función hepática y tal vez otras pruebas.
diato si se administra por vía parenteral. Algunos pacientes tienen crisis La elección de un anticomicial también puede verse influida por
refractarias desde el inicio, pero otros tienen una respuesta inicial, aunque la probabilidad de aparición de efectos secundarios molestos,
transitoria, a los anticomiciales tradicionales. Algunos de estos pacientes como aumento de peso (valproato, carbamazepina), hiperplasia
también requieren ácido folínico asociado (5-15 mg/día). Otros pacien gingival (difenilhidantoína), alopecia (valproato), hiperactividad
tes requieren la forma activa de vitamina B6, en concreto el fosfato de pirido- (benzodiazepinas, barbitúricos, levetiracetam, valproato,
xal (dosis inicial de 50 mg/día que puede aumentarse de forma gradual has- gabapentina). Los niños con problemas conductuales y/o con
ta 15 mg/kg cada 6 horas), debido a su deficiencia de PNPO. En las formas trastorno por déficit de atención con hiperactividad pueden volverse
PNPO-deficiente/dependiente de piridoxal fosfato y en las dependientes especialmente hiperactivos con fármacos GABAérgicos mencionados
de piridoxina puede haber hipotonía y puede ocurrir hipopnea después de previamente. Esto suele influir en la elección de los medicamentos.
iniciar el tratamiento con la vitamina. Algunos autores también han usado ◆ Coste y disponibilidad: el coste de los fármacos anticomiciales más
la piridoxina, sobre todo en Japón, en las fases iniciales del tratamiento nuevos a menudo impide su uso, sobre todo en los países en vías de
del síndrome de West. Los pacientes con deficiencia de folato cerebral desarrollo, donde el precio es un problema considerable. Además,
pueden responder a la suplementación con ácido folínico (habitualmente muchos medicamentos no están disponibles en numerosos países,
en dosis bajas de 2-3 mg/kg/día). Por lo general, estas entidades se han bien porque son demasiado caros, bien porque paradójicamente
diagnosticado mediante la administración de vitamina B6 o ácido folínico son demasiado baratos (menor margen de beneficio), o bien
en tratamientos de prueba, pero en la actualidad se dispone de pruebas de debido a restricciones regulatorias. Los anticomiciales tienen un
laboratorio para confirmar el diagnóstico (v. cap. 593.4). rango terapéutico estrecho, por lo que cambiar de un fármaco de
Las crisis de ausencia suelen tratarse al principio con etosuximida, marca a las formulaciones genéricas o de un genérico a otro puede
que es tan eficaz pero menos tóxica que el valproato y más eficaz que modificar los niveles, lo que podría dar lugar a la aparición de crisis
la lamotrigina. Los fármacos alternativos de primera elección son la comiciales o de efectos secundarios. Por tanto, lo mejor es evitar
lamotrigina y el valproato, sobre todo si coexisten crisis tónico-clónicas la sustitución por genéricos si un medicamento de marca ya ha
generalizadas con las crisis de ausencia, pues estos dos fármacos son demostrado ser eficaz, sobre todo en pacientes frágiles.
eficaces contra estas últimas crisis, mientras que la etosuximida no lo ◆ Facilidad de inicio del anticomicial: los fármacos que se inician
es. Los pacientes refractarios a la etosuximida aún podrían responder de forma muy gradual, como la lamotrigina y el topiramato, no
al valproato o la lamotrigina. En las crisis de ausencia el EEG suele ser deberían elegirse en situaciones en las que sea preciso alcanzar
útil para monitorizar la respuesta al tratamiento y a menudo es más un nivel terapéutico rápidamente. En tales situaciones se debería
sensible que las observaciones de los progenitores para detectar estos optar por medicamentos que tienen preparaciones intravenosas o
ataques. El EEG se suele normalizar cuando se consigue el control com- que se pueden iniciar y ajustar con más rapidez, como valproato,
pleto de las crisis. Esto no suele ser cierto para las epilepsias parciales. difenilhidantoína o levetiracetam.
Otros fármacos que pueden utilizarse para las crisis de ausencia son ◆ Interacciones con otros fármacos y presencia de medicación
acetazolamida, zonisamida o clonazepam. de fondo: un ejemplo es la posible interferencia de los fármacos
El mejor tratamiento de las epilepsias mioclónicas benignas suele ser inductores enzimáticos con muchos agentes quimioterápicos.
el valproato, sobre todo cuando los pacientes tienen crisis tónico-clónicas En esos casos se utilizan medicamentos como la gabapentina
generalizadas y de ausencia asociadas. Las benzodiazepinas, el clonaze- o el levetiracetam. Además, el valproato inhibe el metabolismo
pam, la lamotrigina y el topiramato son alternativas para el tratamiento y aumenta los niveles de lamotrigina, fenobarbital y felbamato.
de la epilepsia mioclónica benigna. Las epilepsias mioclónicas graves También desplaza a la difenilhidantoína unida a proteínas de sus
se tratan con fármacos eficaces para el síndrome de Lennox-Gastaut, sitios de unión proteica, lo que aumenta la fracción libre, y por
como el topiramato, clobazam y valproato, así como con zonisamida. tanto se debe monitorizar dicha fracción libre y no la concentración
El levetiracetam también puede ser eficaz en las epilepsias mioclónicas. total cuando ambos medicamentos se utilizan juntos.
Las crisis tónicas y clónicas generalizadas parciales y secundarias Los inductores enzimáticos como el fenobarbital, carbamazepina,
pueden tratarse con oxcarbazepina, levetiracetam, carbamazepina, difenilhidantoína y primidona reducen los niveles de lamotrigina,
fenobarbital, topiramato, ácido valproico, lamotrigina, clobazam o valproato y, en menor medida, de topiramato y zonisamida.
clonazepam (v. tabla 593-8). A menudo se emplean inicialmente oxcar- Los fármacos que sólo se excretan por el riñón, como el levetiracetam
bazepina, levetiracetam, carbamazepina (EE.UU.) o valproato (Europa). y la gabapentina, no presentan estas interacciones.
En un estudio se prefirió la lamotrigina como monoterapia inicial para ◆ Presencia de enfermedades concurrentes: por ejemplo, la
las crisis parciales y el valproato para las generalizadas. Casi cualquiera presencia de la migraña en un paciente con epilepsia puede hacer
de estos fármacos se ha utilizado como primera o segunda opción, que se elija un fármaco que sea eficaz frente a ambas afecciones,
dependiendo de la individualización del tratamiento. como valproato o topiramato. En un paciente obeso podría
evitarse un medicamento como el valproato y en su lugar se
ELECCIÓN DEL FÁRMACO: podría emplear un fármaco anorexígeno, como el topiramato.
OTRAS CONSIDERACIONES En mujeres adolescentes en edad fértil suelen evitarse los
Debido a que hay muchas opciones para cada paciente, la elección del anticomiciales inductores enzimáticos, ya que pueden interferir
fármaco que se va a utilizar es siempre una decisión individualizada que con los anticonceptivos; otros anticomiciales, en especial el
se basa en los datos de eficacia comparativa de los ensayos controlados valproato, pueden aumentar los riesgos de malformaciones
aleatorizados y en otras consideraciones que se detallan más adelante. fetales (tabla 593-12). El ácido valproico puede desenmascarar
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Tabla 593-11 Comparación de las recomendaciones para el tratamiento de la epilepsia pediátrica
ESTUDIO DE ESTUDIO DE
CONSENSO CONSENSO
TIPO DE DE EXPERTOS DE EXPERTOS
CRISIS O PEDIÁTRICOS PEDIÁTRICOS
SÍNDROME APROBADO (NORTEAMÉRICA, (EUROPA,
EPILÉPTICO POR LA FDA SIGN (2005) NICE (2012) AAN (2004) LICE (2013)* 2005) 2007)
Parcial-inicio CBZ, ezogabina, CBZ, CLB, LTG, CBZ, LEV, LTG, CBZ, GBP, A: OXC CBZ, OXC CBZ, OXC
lacosamida, OXC, DFH, OXC, AVP LTG, OXC, B: ninguno
LEV, LTG, TPM, VGB, FB, DFH, C: CBZ, FB, DFH,
OXC, FB, AVP TPM TPM, VGB, AVP
perampanel, D: CLB, CZP,
DFH, TPM, LTG, ZNS
VGB
EIBPC Ninguno No mencionado CBZ, LEV, LTG, No estudiado A, B: ninguno CBZ, OXC AVP
de forma OXC, AVP C: CBZ, AVP
específica D: GBP, LEV,
OXC, STM
Epilepsia ESM, AVP ESM, LTG, AVP ESM, LTG, AVP LTG A: ESM, AVP ESM AVP
con ausencias B: ninguno
de la infancia C: LTG
D: ninguno
Epilepsia LEV, LTG, TPM AVP LEV, LTG, TPM, No estudiado A, B, C: ninguno LTG, AVP AVP
mioclónica AVP D: TPM, AVP
juvenil
Síndrome CLB, FLB, LTG, CLB, LTG, AVP AVP No estudiado No revisado LTG, AVP AVP
de Lennox- rufinamida
Gastaut (atónicas),
TPM
Espasmos VGB Nitrazepam, Corticoides, ACTH, VGB No revisado ACTH, VGB VGB
del lactante TPM, VGB, VGB (directrices IS
AVP actualizadas
2012)
Crisis tónico- LEV, LTG, TPM TPM, AVP LTG, TPM, AVP No se ha A: ninguno
clónicas aportado B: ninguno
generalizadas evidencia C: CBZ, FB, DFH,
primarias TPM, AVP
D: OXC
*Las recomendaciones de la LICE se enumeran según los niveles de evidencia que respaldan la eficacia de las opciones. Nivel A: ≥1 ensayo clínico controlado y
aleatorizado (ECA) de clase I o ≥2 ECA de clase II; nivel B: 1 ECA de clase II o ≥2 ECA de clase III; nivel C: ≥2 ECA de clase III; nivel D: 1 estudio de clase III doble ciego
o abierto o estudio clínico de clase IV o datos de un informe de comité de expertos u opiniones de clínicos experimentados.
AAN, American Academy of Neurology; ACTH, corticotropina; AVP, ácido valproico; CBZ, carbamazepina; CLB, clobazam; CZP, clonazepam; DFH, difenilhidantoína;
EIBPC, epilepsia infantil benigna con puntas centrotemporales; ESM, etosuximida; FB, fenobarbital; FDA, Food and Drug Administration; FLB, felbamato;
GBP, gabapentina; LEV, levetiracetam; LICE, Liga Internacional Contra la Epilepsia; LTG, lamotrigina; NICE, National Institute for Clinical Excellence;
OXC, oxcarbazepina; SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network; STM, sultiamo; TPM, topiramato; VGB, vigabatrina; ZNS, zonisamida.
Modificada y actualizada de Wheless JW, Clarke DF, Arzimanoglou A y cols.: Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion,
Epileptic Disord 9:353-412, 2007; y Perucca E, Tomson T; ILAE Subcommission on AED Guidelines. Updated ILAE evidence review of antiepileptic
drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and síndromes, Epilepsia 54(3):551-563, 2013.
o exacerbar ciertos trastornos metabólicos, como la ◆ Mecanismo de acción de los fármacos: en la actualidad, los
hiperglicinemia no cetósica, las mutaciones de la ADN conocimientos sobre la fisiopatología de la epilepsia no permiten
polimerasa γ (POLG) con depleción del ADN mitocondrial una elección específica de los anticomiciales basándose en la
(también denominado síndrome de Alpers-Huttenlocher), otras fisiopatología supuesta de la epilepsia. Sin embargo, en general, se
enfermedades mitocondriales (síndrome de Leigh; miopatía cree que es mejor evitar la combinación de medicamentos que tienen
mitocondrial; encefalopatía, acidosis láctica y episodios de mecanismos de acción similares, tales como la difenilhidantoína
seudoictus [MELAS]; epilepsia mioclónica con fibras rojas y la carbamazepina (ambos actúan sobre los canales de sodio).
rasgadas; síndrome de epilepsia mioclónica-miopatía-ataxia Se ha descrito que varios medicamentos, como la lamotrigina y el
sensitiva) y encefalopatías hiperamoniémicas. Las valproato o el topiramato y la lamotrigina, tienen efectos sinérgicos,
manifestaciones pueden incluir hepatotoxicidad o encefalopatía. debido posiblemente a que sus mecanismos de acción son diferentes.
◆ Crisis coexistentes: en un paciente con crisis de ausencia y ◆ Facilidad de uso: los fármacos que se administran una o dos veces
tónico-clónicas podría utilizarse un fármaco que tenga un amplio al día son más fáciles de usar que aquellos que se administran
espectro de efectos anticomiciales, como la lamotrigina o el 3 o 4 veces al día. La disponibilidad de una preparación líquida
valproato, en lugar de los que tienen un espectro estrecho de pediátrica, sobre todo si tiene un sabor agradable, también es un
eficacia, como la difenilhidantoína y la etosuximida. factor destacado.
◆ Antecedentes de respuesta previa a anticomiciales específicos: ◆ Capacidad para monitorizar la medicación y ajustar la dosis:
por ejemplo, si un paciente o un familiar con el mismo problema algunos medicamentos son difíciles de ajustar y de monitorizar,
había respondido previamente a la carbamazepina, ésta podría pues requieren mediciones frecuentes de sus niveles sanguíneos.
ser una alternativa de elección. El prototipo de estos medicamentos es la difenilhidantoína, pero
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Tabla 593-12 Teratogénesis y pronóstico perinatal de los fármacos anticomiciales
HALLAZGO RECOMENDACIÓN NIVEL DE RECOMENDACIÓN
Es probable que el AVP como parte de politerapia Si es posible se debería plantear evitar la politerapia B
y posiblemente monoterapia contribuya al con valproato durante el primer trimestre de
desarrollo de malformaciones congénitas graves gestación para reducir el riesgo de malformaciones
y un pronóstico cognitivo adverso congénitas graves y un pronóstico cognitivo adverso
Los regímenes de politerapia con anticomiciales, Si es posible se debería plantear evitar la politerapia B
en comparación con monoterapia, con anticomiciales durante el primer trimestre del
probablemente contribuyan al desarrollo embarazo para reducir el riesgo de malformaciones
de malformaciones congénitas graves y un congénitas graves y un pronóstico cognitivo adverso
pronóstico cognitivo adverso
La exposición a difenilhidantoína en monoterapia Si es posible debe plantearse evitar la difenilhidantoína C
o fenobarbital probablemente aumente la durante el embarazo para evitar un pronóstico
probabilidad de un pronóstico cognitivo adverso cognitivo adverso
Los recién nacidos de mujeres con epilepsia que La estratificación del riesgo del embarazo debería C
toman anticomiciales tienen un mayor riesgo reflejar que los hijos de mujeres con epilepsia que
de ser pequeños para la edad gestacional toman anticomiciales probablemente tienen un mayor
y posiblemente también un mayor riesgo riesgo de ser pequeños para la edad gestacional
de puntuación <7 en la prueba de Apgar (nivel B) y posiblemente también un mayor riesgo de
a 1 minuto puntuación <7 en la prueba de Apgar a 1 minuto
Niveles de recomendación: A: recomendación más sólida; basado en evidencia de clase 1; B y C: menores niveles de recomendaciones.
Tipos de malformaciones: los estudios previos habían descrito la aparición de espina bífida con el tratamiento mediante valproato y carbamazepina, y de
malformación cardíaca y paladar hendido después de la exposición a difenilhidantoína, carbamazepina y fenobarbital. Hay una gran variabilidad entre los estudios.
Sin embargo, en general, la incidencia relativa de las malformaciones graves es de alrededor del 10% para la monoterapia con valproato, mayor con la politerapia
con valproato, y está en el rango del 5% para la monoterapia con otro por encima de tres medicamentos anticomiciales y superior con politerapia.
Categorías de la FDA: valproato, fenobarbital, carbamazepina y difenilhidantoína se clasifican en la categoría D por la FDA. Etosuximida, felbamato, gabapentina,
lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, tiagabina, topiramato y zonisamida pertenecen a la categoría C. Categoría C: los estudios con animales han demostrado
un efecto adverso y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, o no se ha realizado ningún estudio con animales y no hay estudios
adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Categoría D: los estudios adecuados bien controlados u observacionales en mujeres embarazadas han
demostrado que existe un riesgo para el feto. Sin embargo, los beneficios del tratamiento podrían superar a los riesgos potenciales.
AVP, valproato.
Datos de Harden CI, Meador KJ, Pennell PB y cols.: Practice parameter update: management issues for women with epilepsy—focus on pregnancy
(an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes. Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology
Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society, Neurology 73(2):133–141, 2009.
muchos de los medicamentos más antiguos también requieren elaboradas por las sociedades interesadas, como la LICE, el National
una monitorización de sus niveles sanguíneos para un ajuste de Institute for Clinical Excellence (NICE) en Inglaterra, la Scottish Inter-
dosis óptimo. Sin embargo, el propio control puede representar collegiate Guidelines Network (SIGN) o la Academia Americana de
un inconveniente práctico o para la satisfacción del paciente Neurología (AAN). Algunas directrices están totalmente basadas en la
para los fármacos más antiguos en comparación con los nuevos evidencia (AAN, LICE) y otras (NICE, SIGN) incorporan también otros
anticomiciales, que no suelen requerir esta monitorización, salvo elementos. Sin embargo, ninguna directriz puede incorporar todas las
para comprobar el cumplimiento. consideraciones pertinentes a cada paciente.
◆ Preferencias del paciente y los familiares: cuando todos los demás
elementos son iguales, la elección entre dos o más anticomiciales INICIO Y MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
alternativos aceptables también podría depender de las preferencias En las situaciones no urgentes, o cuando no es necesaria una dosis
del paciente o la familia. Por ejemplo, algunos pacientes podrían de carga, se comienza la dosis de mantenimiento del anticomicial
querer evitar los efectos secundarios de hiperplasia gingival e elegido (tabla 593-13). Con algunos fármacos (p. ej., carbamazepina
hirsutismo, pero pueden tolerar la pérdida de peso, o viceversa. y topiramato) se comienza incluso con dosis más pequeñas, que se
◆ Genética y pruebas genéticas: una predisposición genética al aumentan de forma gradual hasta la dosis de mantenimiento para
desarrollo de efectos secundarios inducidos por los anticomiciales lograr la tolerancia a los efectos secundarios como la sedación. Por
es otro factor que puede tenerse en cuenta. Por ejemplo, hay ejemplo, la dosis inicial de carbamazepina suele ser de 5-10 mg/kg/día.
una fuerte asociación entre el alelo HLA-B*1502 del antígeno Se pueden añadir incrementos de 5 mg/kg/día cada 3 días hasta lograr
leucocitario humano y reacciones cutáneas graves inducidas por un nivel terapéutico y establecer una respuesta terapéutica o hasta que
carbamazepina, difenilhidantoína o lamotrigina en pacientes chinos se producen efectos secundarios inaceptables. Con algunos fármacos,
de la etnia han y, en menor medida, en poblaciones del sudeste como la zonisamida, fenobarbital, difenilhidantoína o valproato, suele
asiático; por tanto, estos anticomiciales se deben evitar en personas tolerarse comenzar con la dosis de mantenimiento. Con otros, como el
con susceptibilidad genética después de realizar las pruebas levetiracetam y la gabapentina, pueden emplearse ambos planteamien-
para detectar el alelo. Las pruebas para detectar otros alelos que tos. Los pacientes deben ser asesorados acerca de los posibles efectos
predispongan a estas alergias en otras poblaciones aún no tienen secundarios, y éstos deben ser monitorizados durante las visitas de
utilidad clínica. Las mutaciones del gen del canal de sodio SCN1A seguimiento (tabla 593-14).
indicativas de un síndrome de Dravet también podrían motivar que
se evitase la lamotrigina, la carbamazepina y la difenilhidantoína, Ajuste de dosis
usando en su lugar fármacos más apropiados como el valproato, Los niveles de muchos anticomiciales suelen tener que determinarse
el clobazam o el estiripentol. después de iniciar el tratamiento para verificar el cumplimiento y las
◆ Perfiles teratogénicos: algunos anticomiciales, como el valproato y, en concentraciones terapéuticas. La monitorización es más útil para los
menor medida, la carbamazepina, el fenobarbital y la difenilhidantoína, anticomiciales más antiguos, como difenilhidantoína, carbamazepina,
se asocian con efectos teratogénicos (v. tabla 593-12). valproato, fenobarbital y etosuximida. Después de iniciar la dosis de man-
Algunas de estas consideraciones se pueden abordar recurriendo a tenimiento, o después de cualquier cambio posológico, no se alcanza el
las encuestas de opinión de expertos (v. tabla 593-11) o a las directrices estado estacionario hasta que han transcurrido 5 semividas, lo que, para
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Tabla 593-13 Posología de fármacos anticomiciales seleccionados
POSOLOGÍA ORAL
DE MANTENIMIENTO
(mg/kg/DÍA)
APROBADO POR LA A MENOS QUE SE
FDA (APROBADO ESPECIFIQUE DE OTRO POSOLOGÍA NIVELES
FÁRMACO PARA LA EDAD) MODO HABITUAL TERAPÉUTICOS PRESENTACIONES
Acetazolamida Crisis de ausencia 1-12 meses; Cada 8-12 h 10-15 mg/l Comp. 125, 250, 500 mg
(adultos) 10 <1 año: 20-30
Bromuro 50-100 Cada 12-24 h 10-15 mEq/l Se presenta como solución
triple de bromuro (240 mg/ml
de sal de bromuro)
Carbamazepina* Parciales y TCG 10-20 Cada 6-8 h 3-12 mg/l Cáps. LP 150, 300 mg
(todas las edades) LS generalmente Comp. LP 100, 200, 400 mg
cada 12 h Comp. masticables 100 mg
Comp. 200 mg
Susp. 100 mg/5 ml
Clobazam† SLG (todas las edades 10-20 mg/día Cada 8-12 h 60-200 µg/l Comp. 5 , 10 , 20 mg
por encima de 2 años) Sol. 2,5 mg/ml
Clonazepam† Crisis de ausencia, SLG, 0,05-0,2 Cada 8-12 h 25-85 µg/l Comp. 0,5, 1, 2 mg
crisis mioclónicas Comp. bucodispersables 0,125,
(todas las edades) 0,25, 0,5 mg
Diazepam Crisis parciales (todas las 0,25-1,5 Cada 8-12 h 100-700 µg/l Comp. 2, 5, 10 mg
edades >6 meses) 0,01-0,25 i.v. Sol. 5 mg/ml, sol. 5 mg/5 ml
0,2-0,5 mg/kg rectal Gel rectal que puede ajustarse
(según la edad; para proporcionar 2,5, 5, 7,5,
v. tabla 593-15) 10, 12,5, 15, 17,5, 20 mg
Difenilhidantoína Crisis parciales, tónico- <3 años, 8-10 Comp., susp.: 5-20 mg/l Comp. 50 mg
clónicas y estatus >3 años, 4-7 cada 8 h Cáps. 30,100 mg
(todas las edades) Cáps.: cada 24 h Susp. 125 mg/5 ml
Etosuximida Crisis de ausencia 20-30 Cada 8-12 h 40-100 mg/l Cáps. 250 mg
(>3 años) Jarabe, sol. 250 mg/5 ml
Ezogabina Crisis parciales (adultos) No hay dosis pediátrica Cada 8 h — Comp. 50, 200, 300, 400 mg
aprobada
Felbamato SLG (>2 años), crisis 15-45 Cada 8-12 h 50-110 mg/l Comp. 400, 600 mg
parciales (>14 años) Susp. 600 mg/5 ml
Fenobarbital Crisis mioclónicas, <5 años, 3-5 Cada 12-24 h 10-40 mg/l Comp. 15, 30, 60, 90, 100 mg
parciales y tónico- >5 años, 2-3 Sol. 4 mg/ml
clónicas y estatus
(todas las edades)
Gabapentina‡ Crisis parciales (>3 años) 30-60 Cada 8 h 2-20 mg/l Cáps. 100, 300, 400 mg,
comp. 600, 800 mg
Lacosamida Crisis parciales No hay dosis aprobada Cada 12 h ≥15 µg/l Comp. 50, 100, 150, 200 mg
(>17 años) por la FDA Sol. oral 10 mg/ml
4-12
Lamotrigina SLG, crisis parciales 5-15§ Cada 8 h 1-15 mg/l Comp. 25, 100, 150, 200 mg
y tónico-clónicas 1-5¶ Cada 12 h Comp. dispersables
(>2 años) masticables 5, 25 mg
CBG 25, 50, 100, 200 mg
Comp. LP 25, 50, 100, 200, 250,
300 mg
Levetiracetam† Crisis mioclónicas, parciales 20-40 Cada 8-12 h 6-20 mg/l Comp. 250, 500, 750 mg
y tónico-clónicas Sol. 100 mg/ml
(>4-6 años) Comp. LS (LP) 500, 750 mg
Lorazepam Estatus epiléptico 0,05-0,1 Cada 8-12 h 20-30 µg/l Comp. 0,5, 1, 2 mg
(todas las edades) Sol. 2 mg/ml
Mesuximida Crisis de ausencia 10-30 Cada 8-12 h 10-50 mg/l Cáps. 150, 300 mg
(niños y mayores)
Nitrazepam – 0,25-1 Cada 8-12 h <200 µg/l Comp. 5 mg
Oxcarbazepina* Crisis parciales (>2 años) 20-40 Cada 12 h 13-28 mg/l Comp.150, 300, 600 mg
Susp. 300 mg/5 ml
Perampanel Crisis parciales 2-12 mg/día Al acostarse − Comp. 2, 4, 6, 8, 10, 12 mg
(>12 años) (>12 años)
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Tabla 593-13 Posología de fármacos anticomiciales seleccionados (cont.)
POSOLOGÍA ORAL
DE MANTENIMIENTO
(mg/kg/DÍA)
APROBADO POR LA A MENOS QUE SE
FDA (APROBADO ESPECIFIQUE DE OTRO POSOLOGÍA NIVELES
FÁRMACO PARA LA EDAD) MODO HABITUAL TERAPÉUTICOS PRESENTACIONES
Pregabalina Crisis parciales (adultos) 2-14 Cada 12 h Hasta 10 µg/ml Cáps. 25, 50, 75, 100, 150, 200,
225, 300 mg
Sol. 20 mg/ml
Primidona Crisis parciales 10-20 Cada 8-12 h 4-13 mg/l Comp. 50, 250 mg, susp.
y tónico-clónicas
(todas las edades)
Rufinamida† SLG (>4 años) 30-45 Cada 12 h <60 µg/ml Comp. 200, 400 mg
Sultiamo ‖
5-15 Cada 8-12 h 1,5-20 µg/ml Cáps. 50, 200 mg
No disponible en todos
los países
Tiagabina Crisis parciales 0,5-2 Cada 6, 8, 12 h 80-450 µg/l Comp. 2, 4, 12, 16 mg
(>2 años)
Topiramato† SLG, crisis parciales 3-9, ajuste de dosis lento Cada 8-12 h 2-25 mg/l Comp. 25, 100, 200 mg
y tónico-clónicas Cáps. dispersables 15, 25 mg
(todas las edades)
Valproato Crisis de ausencia, 15-40. Se usan dosis Cáps. 50-100 mg/l Cáps. 250 mg
mioclónicas, parciales mayores si el paciente dispersables: Cáps. dispersables 125 mg
y tónico-clónicas toma inductores enzimá- cada 12 h Comp. 125, 250, 500 mg
(>2 años) ticos (hasta 60 kg/día) Sol.: cada 8 h Sol. 250 mg/5 ml
Vigabatrina Espasmos del lactante 50-150 Cada 12 h 20-160 µg/ml Comp. 500 mg
y crisis parciales Polvo para sol. 500 mg
(>1 mes)
Zonisamida Crisis parciales 4-8 Cada 12-24 h 10-40 mg/l Cáps. 100 mg
(>16 años)
A menos que se especifique de otro modo, como antes, debería procurarse administrar el menor rango de la dosis terapéutica y luego ajustarla según sea necesario
dependiendo de la respuesta y/o los niveles. La pauta posológica (p. ej., cada 8-12 h) puede depender de si se dispone de una preparación de liberación sostenida y
de si el paciente toma inductores enzimáticos (p. ej., carbamazepina) o inhibidores (p. ej., ácido valproico) que pudiesen afectar a ese fármaco (como se indica en la
posología en la tabla y en el texto).
*Se suele empezar por ¼ de la dosis de mantenimiento y se aumenta ¼ cada 2-3 días hasta llegar a la dosis completa.
†
Se suele empezar por ¼ de la dosis de mantenimiento y se aumenta ¼ cada 7 días hasta llegar a la dosis completa.
‡
Se suele empezar por ¼ de la dosis de mantenimiento y se aumenta ¼ cada día hasta llegar a la dosis completa.
§
Niños que toman inductores enzimáticos.
‖
Disponible en algunos países europeos.
¶
Niños que toman valproato.
cáps., cápsula; CBD, comprimido bucodispersable; comp., comprimido; LP, liberación prolongada; LS, liberación sostenida; SLG, síndrome de Lennox-Gastaut;
sol., solución; susp., suspensión;TCG, tónico-clónica generalizada.
la mayoría de los anticomiciales, requiere 2-7 días (semivida: 6-24 ho predisposición a las crisis. Esto es especialmente cierto en situaciones en
ras). Para el fenobarbital se requieren 2-4 semanas (semivida media: las que se contempla una reducción de la medicación en cualquier tipo
69 horas). Para la zonisamida es de 14 días en monoterapia y menos de crisis comicial y durante el seguimiento para evaluar la respuesta de
que durante la politerapia con inductores enzimáticos (semivida media: las crisis de ausencia, pues el EEG refleja la respuesta en estos pacientes.
63 horas en monoterapia y 27-38 horas durante el tratamiento combina-
do con inductores enzimáticos). Si el nivel terapéutico se debe lograr más Monitorización
rápido se puede utilizar una dosis de carga con algunos fármacos, por Para los anticomiciales más antiguos, antes de comenzar el tratamiento
lo general con una dosis única que sea el doble de la dosis promedio de suelen realizarse pruebas basales de laboratorio como hemograma
mantenimiento por cada semivida. Para el valproato es de 25 mg/kg, para completo, plaquetas, enzimas hepáticas y, posiblemente, pruebas de fun-
la difenilhidantoína de 20 mg/kg y para el fenobarbital de 10-20 mg/kg. ción renal y análisis de orina, que se repiten periódicamente. La monito-
En ocasiones se administra una dosis de carga menor de fenobarbital en rización de laboratorio es más relevante al principio, porque los efectos
niños mayores (5 mg/kg, que se puede repetir una o más veces en 24 ho adversos idiosincrásicos, como la hepatitis alérgica y la agranulocitosis,
ras) para evitar una sedación excesiva. aparecen con más frecuencia en los primeros 3-6 meses de tratamiento.
Al principio se debe utilizar sólo un fármaco y hay que aumentar la Estas pruebas de laboratorio suelen comprobarse inicialmente una o dos
dosis hasta lograr el control completo o hasta que los efectos secundarios veces durante el primer mes y luego cada 3-4 meses. Han surgido serias
impiden más incrementos. Entonces, y sólo entonces, puede añadirse preocupaciones sobre la utilidad real de la monitorización rutinaria
otro fármaco y reducir el fármaco inicial de forma gradual. El con- (en ausencia de signos clínicos), ya que la aparición de efectos adversos
trol con un medicamento (monoterapia) debe ser el objetivo, aunque graves es baja y los costes pueden ser altos. En este momento hay muchos
algunos pacientes acaban por requerir múltiples fármacos. Cuando partidarios de una vigilancia rutinaria más distanciada.
sea apropiado, también deben controlarse los niveles después de la En alrededor del 10% de los pacientes puede producirse una leucope-
adición (o suspensión) de un segundo medicamento debido a las posi- nia reversible relacionada con la dosis en pacientes que toman carbama-
bles interacciones farmacológicas. Durante el seguimiento, la repetición zepina o difenilhidantoína. Este efecto adverso responde a la disminu-
del EEG cada pocos meses puede ser útil para evaluar los cambios en la ción de la dosis o la suspensión del medicamento y debe distinguirse de la
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Tabla 593-14 Algunos efectos adversos frecuentes de los anticomiciales*
FÁRMACO ANTICOMICIAL EFECTOS SECUNDARIOS
Acetazolamida Leves: mareo, poliuria, trastornos electrolíticos
Graves: síndrome de Stevens-Johnson
Ácido valproico Leves: ganancia de peso; temblor por hiperamoniemia, alopecia, irregularidades menstruales
Graves: toxicidad hepática y pancreática
Benzodiazepinas Leves: neurotoxicidad relacionada con la dosis (somnolencia, sedación, ataxia), hiperactividad, babeo,
aumento de las secreciones
Grave: apnea
Bromuro Leves: irritabilidad, falsa hipercloremia (cloruro falsamente elevado debido al bromuro)
Graves: psicosis, exantema, toxicidad de lento desarrollo debido a la semivida larga
Carbamazepina Leves: tics, leucopenia transitoria; hiponatremia, ganancia de peso, náuseas; mareo
Graves: síndrome de Stevens-Johnson, agranulocitosis, anemia aplásica, hepatotoxicidad
Difenilhidantoína y otras hidantoínas Leves: hiperplasia gingival, cara tosca, hirsutismo, síntomas cerebelovestibulares (nistagmo y ataxia)
Graves: síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidad
Ezogabina Leves: mareo, somnolencia, temblor, anomalías de la coordinación, alteraciones de la atención,
alteración de la memoria, visión borrosa, alteraciones de la marcha y disartria
Graves: discoloración azulada de la piel y pigmentación retiniana que requiere monitorización
oftalmológica estrecha en el seguimiento, retención de orina
Felbamato Leves: anorexia, vómitos, insomnio, hiperactividad, mareo
Graves: riesgo grave de toxicidad hepática y hematológica que requiere una monitorización estrecha
(1:500 en niños >2 años con trastornos neurológicos complejos)
Fenobarbital y otros barbitúricos Leves: neurotoxicidad, insomnio, hiperactividad, signos de distraibilidad, fluctuación del estado
de ánimo, ataques agresivos
Graves: hepatotoxicidad, síndrome de Stevens-Johnson
Gabapentina En niños: inicio agudo de agresión, hiperactividad
En adultos: euforia y desinhibición conductual, ganancia de peso
Lacosamida Leves: diplopía, cefalea, mareo, náuseas
Graves: posibles arritmias cardíacas (si hay predisposición)
Lamotrigina Leves: efectos secundarios del SNC: cefalea, ataxia, mareo, temblor, pero por lo general menos
que con otros anticomiciales
Graves: síndrome de Stevens-Johnson, pocas veces hepatotoxicidad
Levetiracetam Efectos adversos del SNC: somnolencia, astenia, mareo, pero por lo general menos que con otros
anticomiciales
En los niños son frecuentes los síntomas conductuales
En adultos: estado de ánimo depresivo
Oxcarbazepina Somnolencia, cefalea, mareo, náuseas, apatía, exantema, hipertricosis, hipertrofia gingival,
hiponatremia
Perampanel Mareo, somnolencia, fatiga, irritabilidad, caídas, náuseas, ganancia de peso, vértigo, ataxia,
alteraciones de la marcha y trastornos del equilibrio
Pregabalina Leves: mareo, edema periférico, visión borrosa, ganancia de peso, trombocitopenia
Graves: reacciones de hipersensibilidad, rabdomiólisis
Primidona Leves: toxicidad del SNC (mareo, disartria, inestabilidad, somnolencia, depresión)
Graves: hepatotoxicidad, síndrome de Stevens-Johnson
Rufinamida Leves: somnolencia, vómitos
Graves: contraindicada en el síndrome del intervalo QT corto familiar
Succinimidas Leves: náuseas, molestias abdominales, anorexia, hipo
Graves: síndrome de Stevens-Johnson, lupus inducido por fármacos
Tiagabina Leves: mareo, somnolencia, astenia, cefalea y temblor, precipitación de crisis de ausencia o mioclónicas
Graves: precipitación de estatus epiléptico no convulsivo
Topiramato Leves: disfunción cognitiva, pérdida de peso, cálculos renales, hipohidrosis, fiebre
Graves: precipitación de glaucoma
Vigabatrina Leves: hiperactividad
Graves: déficits irreversibles del campo visual, retinopatía que requiere evaluaciones oftalmológicas
frecuentes y seguimiento
Zonisamida Fatiga, mareo, anorexia, enlentecimiento psicomotor, ataxia, pocas veces alucinaciones, hipohidrosis
y fiebre
*Prácticamente todos los fármacos anticomiciales pueden causar toxicidad del SNC y posiblemente exantemas y reacciones alérgicas graves.
SNC, sistema nervioso central.
anemia aplásica o agranulocitosis idiosincrásicas, que son mucho menos se aumenta hasta la dosis que controla la crisis o que produce efectos
frecuentes. Una excepción que requiere una monitorización frecuente secundarios intolerables. Si el segundo fármaco fracasa se plantea una
(incluso semanal) de la función hepática y de los recuentos sanguíneos monoterapia con un tercer fármaco o una terapia dual (combinada).
durante todo el tratamiento es el felbamato, debido a la alta incidencia Los pacientes con epilepsia farmacorresistente (denominada antes
de toxicidad hepática y hematológica (1 de cada 500 niños menores de intratable o refractaria) (es decir, quienes no han respondido al menos
2 años con trastornos neurológicos complejos que reciben el fármaco). a dos pruebas adecuadas de fármacos apropiados) requieren una re
La hiperplasia gingival observada con la difenilhidantoína requiere una evaluación diagnóstica cuidadosa en busca de trastornos subyacentes
buena higiene oral (cepillado de los dientes por lo menos dos veces al día degenerativos, metabólicos o inflamatorios (p. ej., enfermedad mitocon-
y enjuagarse la boca después de tomar la difenilhidantoína); en algunos drial, encefalitis de Rasmussen; v. cap. 593.2) y que se les evalúe como
casos puede ser lo bastante grave como para justificar su reducción posibles candidatos para la cirugía de la epilepsia. Los trastornos meta-
quirúrgica y/o el cambio de medicamento. Puede aparecer un exantema bólicos tratables que pueden manifestarse como epilepsia refractaria son,
alérgico con cualquier fármaco, pero es probable que sea más común entre otros, la epilepsia dependiente de piridoxina y sensible a piridoxal,
con la lamotrigina, carbamazepina y difenilhidantoína. las crisis sensibles a ácido folínico (se ha demostrado que son el mismo
trastorno que la epilepsia dependiente de piridoxina), la deficiencia
EFECTOS SECUNDARIOS cerebral de folato, trastornos de neurotransmisores, deficiencia de bioti-
Durante el seguimiento se debe monitorizar al paciente para detectar los nidasa, deficiencia del transportador de glucosa 1 (responde a una dieta
efectos secundarios. En ocasiones se desarrolla un síndrome similar al de cetógena), defectos de la síntesis de serina, síndromes de deficiencia de
Stevens-Johnson, probablemente con más frecuencia con la lamotrigina; creatina, fenilcetonuria no tratada, retraso del desarrollo, epilepsia y
también se ha visto que es especialmente común en los pacientes chinos diabetes neonatal e hiperinsulinemia-hiperamoniemia. A menudo, los
que tienen el alelo HLA-B*1502 y que toman carbamazepina y lamotrigina. pacientes que no responden a los anticomiciales son candidatos a recibir
Otros efectos secundarios posibles son el raquitismo por difenilhidan- esteroides, IGIV o una dieta cetógena.
toína, fenobarbital, primidona y carbamazepina (inductores enzimáticos Los esteroides, que suelen administrarse como ACTH (v. el apartado
que reducen el nivel de 25 hidroxi-vitamina D mediante la inducción de sobre el síndrome de West en «Epilepsias generalizadas graves» en el
su metabolismo) e hiperamoniemia por valproato. La monitorización cap. 593.4) o como prednisona en dosis de 2 mg/kg/día (o equivalente),
esquelética está justificada en pacientes que reciben tratamiento crónico se utilizan a menudo en las encefalopatías epilépticas, como los sín-
con anticomiciales, porque suele asociarse con anomalías de la vitami dromes de West, Lennox-Gastaut, mioclónico-astático, punta-onda
na D (baja densidad ósea, raquitismo e hipocalcemia) en niños y adultos, continua en el sueño de ondas lentas y de Landau-Kleffner. Su duración
sobre todo en los que toman medicamentos inductores enzimáticos. suele ser de 2-3 meses, con una fase de reducción progresiva a lo largo
Por tanto, se recomienda aconsejar al paciente sobre la exposición al de un período similar. Debido a que suelen producirse recidivas durante
sol y la ingesta de vitamina D, monitorizar sus niveles y, en la mayoría esta disminución, así como en síndromes como el de Landau-Kleffner
de los casos, los suplementos de vitamina D. En la actualidad no existe y el de punta-ondas continuas en el sueño lento, a menudo se requiere
un consenso sobre la dosis que debe utilizarse para la suplementación tratamiento durante más de 1 año.
o la profilaxis, pero las dosis iniciales de 400-2.000 UI/día con una Se ha descrito que la IGIV también tiene una eficacia similar en los pa
monitorización de los niveles son razonables. cientes sin inmunodeficiencia con síndromes de West, Lennox-Gastaut,
La lesión hepática irreversible y el fallecimiento son complicaciones Landau-Kleffner y de punta-onda continua en el sueño de ondas lentas,
especialmente temidas en los niños pequeños (<2 años) que toman val- y también puede ser eficaz en las crisis parciales. Hay que comprobar
proato en combinación con otros anticomiciales, en especial aquellos que los niveles de IgA antes de iniciar las infusiones (para evaluar el ries-
pueden tener errores congénitos del metabolismo, como acidopatías y go de reacciones alérgicas, ya que éste es mayor en los pacientes con
enfermedad mitocondrial. Casi todos los medicamentos anticomiciales deficiencia completa de IgA) y proteger al paciente frente a las reacciones
pueden producir somnolencia, ataxia, nistagmo y disartria cuando se alérgicas durante la infusión. Se ha descrito que concentraciones bajas
alcanzan niveles tóxicos. de IgA o de IgG2, así como el sexo masculino posiblemente sean factores
La Food and Drug Administration (FDA) ha determinado que el uso predictivos de una respuesta favorable. El régimen habitual es de 2 g/kg
de anticomiciales puede asociarse con un aumento del riesgo de ideación repartidos en 4 días consecutivos, seguidos de 1 g/kg una vez al mes
suicida y de suicidio, y ha recomendado el asesoramiento acerca de este durante 6 meses. El mecanismo de acción de los esteroides y de la IGIV
efecto secundario antes de iniciar esta medicación. Como es obvio, esto no se conoce, pero se supone que es antiinflamatorio, porque se ha
es más aplicable a los adolescentes y los adultos. demostrado que las crisis incrementan las citocinas y que éstas, a su
Cuando se añade un nuevo anticomicial, las dosis utilizadas suelen vez, aumentan la excitabilidad neuronal por varios mecanismos, como
verse afectadas por la medicación de base. Por ejemplo, si el paciente la activación de receptores del glutamato. Los esteroides y la ACTH
toma inductores enzimáticos, las dosis necesarias de valproato y lamo- también podrían estimular los receptores cerebrales de neuroesteroides
trigina suelen ser el doble de las dosis de mantenimiento habituales. Por que potencian la actividad del GABA y podrían reducir la hormona
otro lado, si el paciente recibe valproato, la dosis de fenobarbital o lamo- liberadora de ACTH, que tiene efectos epileptógenos conocidos.
trigina son de alrededor de la mitad de lo que suele necesitarse. Por tanto, Se cree que la dieta cetógena es eficaz en la deficiencia de proteína
suelen realizarse cambios de la posología de la medicación de fondo al transportadora de glucosa 1, la deficiencia de piruvato deshidrogenasa,
comenzar el fármaco causante de la interacción. La variabilidad genética la epilepsia mioclónica-astática, el complejo de esclerosis tuberosa, el
de las enzimas que metabolizan los anticomiciales y, en presencia de síndrome de Rett, la EMGL (síndrome de Dravet) y los espasmos del
genes inducibles de multirresistencia a fármacos, la farmacogenómica lactante. También se ha sugerido la posible eficacia en ciertos trastornos
podrían explicar algunas de las variaciones interpersonales de la respues- mitocondriales, glucogenosis tipo V, síndrome de Landau-Kleffner, la
ta a ciertos medicamentos anticomiciales. Aunque se han caracterizado enfermedad con cuerpos de Lafora y la panencefalitis esclerosante suba-
muchas variantes de las enzimas del citocromo P-450, y aunque se han guda. La dieta está totalmente contraindicada en la deficiencia de car-
identificado varios genes de multirresistencia a fármacos, el uso de nitina (primaria), la deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa I o II,
estos nuevos conocimientos se limita en gran medida al ámbito de la la deficiencia de carnitina translocasa, los defectos de β-oxidación, la de
investigación, y aún no se ha aplicado en la práctica clínica rutinaria. ficiencia de acil deshidrogenasa (de cadena media, larga y corta), la
deficiencia de 3-hidroxiacil-coenzima A (de cadena larga y media),
Tratamientos adicionales la deficiencia de piruvato carboxilasa y las porfirias. Por tanto, suele ser
Los principios de la monoterapia indican que debe plantearse un segun- necesario un estudio metabólico adecuado, dependiendo del cuadro
do fármaco después del primero si se han alcanzado sus dosis máximas clínico, antes de comenzar la dieta (p. ej., perfil de acil carnitina, concen-
toleradas y aún no controla las crisis o si produce efectos adversos intole- tración de carnitina total y libre). La dieta se ha utilizado para las crisis
rables. En esos casos se inicia un segundo fármaco, mientras el primero refractarias de diferentes tipos (parcial o generalizada) y consta de un
se reduce y luego se suspende. A continuación, el segundo fármaco período inicial de ayuno seguido por una dieta con una proporción 3:1
o 4:1 de grasa:no grasa, con lípidos basados en grasas animales, aceites mesial temporal, síndrome de Lennox-Gastaut o epilepsia mioclónica
vegetales o triglicéridos de cadena media. Muchos pacientes no la toleran grave, a menudo se requiere un período prolongado de ausencia de
debido a diarrea, vómitos, hipoglucemia, deshidratación o sabor desa- crisis mientras se recibe tratamiento antes de retirar los anticomiciales,
gradable. Las dietas como la de bajo índice glucémico y la dieta Atkins en el caso de que llegue a intentarse dicha suspensión. En los síndromes
son más fáciles de aplicar, no requieren hospitalización y también son epilépticos autolimitados (benignos) la duración del tratamiento a
útiles, pero no se sabe todavía si son tan eficaces como la dieta clásica. menudo puede ser de tan sólo 6 meses.
Hay muchos factores que deben considerarse antes de suspender la
ENFOQUE DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA medicación, como la probabilidad de permanecer sin crisis después de
Si un paciente no ha obtenido respuesta con 3 fármacos, la posibilidad la retirada del fármaco basándose en el tipo de síndrome epiléptico y en
de lograr que desaparezcan las crisis utilizando anticomiciales suele ser la etiología, el riesgo de lesiones en caso de recidiva de las crisis (p. ej., si
menor del 10%. Por tanto, es necesario realizar una evaluación apropiada el paciente conduce) y los efectos adversos del tratamiento de los antico-
con vistas a la cirugía en cuanto los pacientes no responden a 2 o 3 an miciales. La mayoría de los niños que no han tenido una crisis durante al
ticomiciales, por lo general en los 2 primeros años tras la aparición de menos 2 años y que tienen un EEG normal cuando se inicia la retirada
la epilepsia y a menudo incluso a los 2 años. La realización de la cirugía del fármaco se mantienen sin crisis después de suspender la medicación,
de la epilepsia en los niños en una etapa más precoz (p. ej., antes de los y la mayoría de las recidivas suceden en los primeros 6 meses.
5 años de edad) permite una transferencia de la función en el cerebro en Ciertos factores de riesgo pueden ayudar al clínico a predecir el
desarrollo. Para considerar que un niño es candidato a cirugía de la epi- pronóstico tras la retirada de los anticomiciales. El factor de riesgo
lepsia se requiere demostrar la resistencia a los anticomiciales utilizados principal para la recidiva de las crisis es la existencia de anomalías
en dosis máximas tolerables y no tóxicas, la ausencia de consecuencias del EEG antes de interrumpir la medicación. Los niños que tienen
adversas inaceptables previsibles de la cirugía y una zona epileptógena epilepsia estructural (sintomática) remota son menos propensos a que
bien definida (área que debe ser resecada para lograr la desaparición de las se puedan interrumpir los anticomiciales que aquéllos con epilepsia
crisis). La zona epileptógena se identifica mediante el análisis cuidadoso genética benigna (idiopática). En los pacientes con ausencias o en aqué-
por parte de un equipo experto de especialistas en epilepsia en un centro llos tratados con valproato para la epilepsia generalizada primaria el
de epilepsia de los siguientes parámetros: semiología de las crisis, EEG riesgo de recidiva aún podría ser elevado a pesar de un EEG normal,
intercrítico, monitorización mediante vídeo-EEG a largo plazo, perfil porque el valproato puede normalizar los EEG que presentan anomalías
neuropsicológico y RM. Otras técnicas, como el EEG invasivo (electrodos generalizadas de tipo punta-onda. Por tanto, en estos pacientes repetir
profundos, subdurales), la tomografía por emisión de fotón único, la mag- el EEG durante la reducción del fármaco puede ayudar a identificar la
netoencefalografía y la tomografía por emisión de positrones también recidiva de las anomalías del EEG y el riesgo comicial asociado antes de
suelen ser necesarias cuando la zona epileptógena es difícil de localizar que reaparezcan las crisis clínicas. Una edad más avanzada de aparición
o cuando está cerca de la corteza elocuente. Para evitar la resección de la de la epilepsia, la mayor duración de ésta, la presencia de múltiples tipos
corteza elocuente pueden emplearse varias técnicas, incluida la prueba de crisis y la necesidad de utilizar más de un anticomicial son factores
de Wada. En ella se utiliza la infusión intracarotídea de amobarbital para que se asocian con un mayor riesgo de recidiva de las crisis después de
anestesiar un hemisferio con el fin de lateralizar la memoria y el habla, que retirar los anticomiciales.
se evalúan durante esta anestesia unilateral. Otras pruebas para localizar Los anticomiciales deben interrumpirse de forma gradual, a menudo
la función son la RM funcional, la magnetoencefalografía y los elec- durante un período de 3-6 meses. La interrupción brusca puede provocar
trodos subdurales con estimulación cortical. Hay que tener en cuenta un crisis por abstinencia o un estatus epiléptico. Las crisis por abstinencia
retraso del desarrollo o enfermedades psiquiátricas al evaluar el impacto son especialmente frecuentes con el fenobarbital y las benzodiazepinas;
potencial de la cirugía en el paciente. La evaluación preoperatoria mínima por tanto, se debe prestar especial atención a una pauta prolongada de
habitual consiste en la monitorización del EEG, pruebas de imagen y la reducción durante la retirada de estos anticomiciales. Las crisis que ocu-
evaluación neuropsicológica específica para la edad. rren más de 2-3 meses después de haber interrumpido por completo los
La cirugía de la epilepsia a menudo se utiliza para tratar la epilepsia anticomiciales indican una recidiva, y suele requerirse la reanudación
refractaria debida a diversas etiologías, como displasia cortical, esclerosis del tratamiento.
tuberosa, polimicrogiria, hamartoma hipotalámico, síndrome de Landau- La decisión de intentar retirar los anticomiciales debe evaluarse
Kleffner y los síndromes hemisféricos, tales como el síndrome de Sturge- mutuamente entre el médico, los progenitores y el niño (dependiendo
Weber, hemimegalencefalia y encefalitis de Rasmussen. Los pacientes con de la edad de éste). Los factores de riesgo deben ser identificados y se han
epilepsia refractaria debida a problemas metabólicos o degenerativos no de tomar medidas de precaución. El paciente y su familia deben recibir
son candidatos para la cirugía ablativa de la epilepsia. La resección focal un asesoramiento completo sobre lo que es previsible, las precauciones
de la zona epileptógena es el procedimiento más común. La hemisferec- que se deben tomar (incluido dejar de conducir durante un tiempo) y
tomía se utiliza para lesiones difusas y hemisféricas; la sección subpial qué hacer en caso de recidiva. Suele ser necesario proporcionar una
múltiple, una técnica quirúrgica en la que las conexiones horizontales del prescripción de diazepam rectal o de midazolam intranasal para que se
foco epiléptico se seccionan parcialmente sin resecarlo, se utiliza a veces administre durante las crisis que pueden ocurrir durante y después de
para los focos no resecables localizados en la corteza elocuente, como la reducción de los anticomiciales (v. tabla 593-12 para la posología).
en el síndrome de Landau-Kleffner. En el síndrome de Lennox-Gastaut
se utiliza la sección del cuerpo calloso para las crisis de caída súbita. La Muerte súbita inesperada en la epilepsia
estimulación del nervio vago se emplea a menudo para las epilepsias Ésta es la causa más frecuente de mortalidad relacionada con la epilepsia
refractarias de diversos tipos y para las crisis de origen anatómico focal en pacientes con epilepsia crónica; la incidencia se desconoce, pero
difuso o multifocal que no se prestan a la cirugía ablativa. La resección oscila de 1 a 5 por cada 1.000 personas con epilepsia. Aunque la etiología
focal y la hemisferectomía logran un alto porcentaje (50-80%) de elimina- precisa se desconoce, entre los factores de riesgo hay que citar la poli-
ción de las crisis. La sección del cuerpo calloso y la estimulación del nervio medicación, las crisis tónico-clónicas generalizadas mal controladas, el
vago proporcionan tasas más bajas (5-10%) de eliminación de las crisis; sexo masculino, la edad inferior a 16 años, la duración prolongada de la
sin embargo, estos procedimientos sí logran reducciones significativas epilepsia y las crisis frecuentes. Los pacientes suelen encontrarse muertos
de la frecuencia y gravedad de las crisis, disminuyen las necesidades en su cama en posición de decúbito prono con signos sugestivos de una
de medicación y ofrecen mejoras significativas de la calidad de vida en crisis comicial reciente. Los posibles mecanismos de esta muerte súbita
alrededor de la mitad o más de los pacientes considerados candidatos. son la parada o disfunción respiratoria, la cardiotoxicidad inducida por
fármacos, la disfunción del SNC (hipoventilación, arritmia, supresión de
INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO la actividad eléctrica cerebral) o el edema pulmonar. En la tabla 593-15
La interrupción de los anticomiciales se suele indicar cuando los niños se presentan las posibles medidas preventivas.
no presentan crisis durante al menos 2 años. En los síndromes más
graves, como la epilepsia del lóbulo temporal secundaria a esclerosis La bibliografía está disponible en Expert Consult.
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el canal NKCC1, puede evitar una despolarización excesiva por GABA
Tabla 593-15 Medidas en la práctica clínica para evitar y la hiperexcitabilidad neuronal que subyace a las crisis neonatales.
el riesgo de muerte súbita inesperada También impide, en ratas, las crisis febriles complejas inducidas por la
en la epilepsia hiperactivación de receptores GABAA excitadores y la ectopia resultante
• Reducción de las crisis tónico-clónicas: tratamiento óptimo, de células granulosas y la epilepsia del lóbulo temporal.
buen cumplimiento de la medicación, consejos del estilo de vida Aunque el cerebro inmaduro es susceptible de presentar crisis comi-
(p. ej., ingesta de alcohol, privación de sueño) ciales, parece ser más resistente a sus efectos perjudiciales que el cerebro
• Cambios terapéuticos: cambio de forma gradual escalonada; maduro, debido a que hay una mayor cantidad de proteínas de unión al cal-
al cambiar los fármacos introducir el nuevo antes de suspender cio que amortiguan los incrementos de éste relacionados con las lesiones,
el antiguo; los pacientes deberían poder consultar de inmediato un mayor espacio extracelular, una disminución del segundo mensajero
si empeoran las crisis comiciales durante los períodos de cambio inositol trifosfato y la capacidad del cerebro inmaduro de tolerar las con-
• Supervisión por la noche en los pacientes de alto riesgo: diciones hipóxicas recurriendo a la energía del metabolismo anaeróbico.
vigilancia, uso de alarmas (sopesando los beneficios de la vida
Muchos estudios realizados con animales indican que las crisis sí son
independiente y los inconvenientes de la monitorización intrusiva)
• Elección de los fármacos: precaución con los fármacos perjudiciales para el cerebro inmaduro. Los estudios en seres humanos
anticomiciales con posibles efectos adversos cardiorrespiratorios también sugieren que las crisis tienen efectos nocivos, como se muestra
• Actuación ante los signos de alerta de crisis: crisis tónico-clónicas por RM y por la asociación de un peor pronóstico en los recién nacidos con
prolongadas, que se asocian con cianosis marcada, bradicardia crisis, incluso cuando se corrigen los factores de confusión. Se ha demos-
intensa o apnea y supresión del EEG poscrítico; crisis parciales trado que incluso las crisis electroencefalográficas sin correlación clínica
complejas con atonía marcada (caída súbita) en pacientes con se asocian con un peor pronóstico. Sin embargo, no está claro que esta
alteraciones cardíacas o respiratorias preexistentes asociación sea casual: en los estudios en seres humanos es difícil distinguir
• Supervisión después de una crisis tónico-clónica: vigilancia entre los efectos de las crisis, el factor subyacente responsable de las mis-
continua hasta la recuperación completa de la consciencia;
mas (clínicas o electroencefalográficas) y de los anticomiciales utilizados
llamar a los servicios de urgencia en las crisis de alto riesgo
• Consejos sobre los riesgos: el paciente tiene derecho a tomar las para detenerlas. En la actualidad, la mayoría de los médicos cree que es
decisiones sobre el estilo de vida y el tratamiento, y el papel del favorable lograr el control clínico y electroencefalográfico de las crisis.
médico es proporcionar un análisis de la relación riesgo-beneficio
EEG, electroencefalograma. TIPOS DE CRISIS NEONATALES
De Shorvan S, Tomson T: Sudden unexpected death in epilepsy, Lancet Hay 5 tipos principales de crisis neonatales: sutiles, clónicas, tónicas, es
378:2028-2036, 2011. pasmos y mioclónicas. Las crisis de espasmos, clónicas focales, tónicas
focales y las mioclónicas generalizadas se suelen asociar a descargas elec-
troencefalográficas (crisis epilépticas), mientras que los automatismos
motores, las crisis sutiles, tónicas generalizadas y otros episodios miocló-
593.7 Crisis neonatales nicos multifocales no suelen asociarse con descargas, por lo que se cree que
Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani suelen representar fenómenos de liberación con movimientos anómalos
secundarios a la lesión cerebral en lugar de verdaderas crisis epilépticas
Las crisis comiciales son posiblemente el indicador principal y más (tabla 593-16). Determinar clínicamente si tales manifestaciones son crisis
común de disfunción neurológica significativa en el período neonatal. La comiciales o fenómenos de liberación suele ser difícil, pero la precipitación
incidencia de crisis es mayor durante este período que en cualquier otro de estas manifestaciones por la estimulación y su interrupción mediante
momento de la vida: 57,5/1.000 lactantes con un peso al nacer <1.500 g y sujeción o manipulación sugeriría que no son crisis. Sin embargo, hay que
2,8/1.000 lactantes con un peso de 2.500-3.999 g tienen crisis comiciales. tener en cuenta que las crisis epilépticas también pueden inducirse por esti-
mulación. Por tanto, en muchos casos, específicamente en recién nacidos
FISIOPATOLOGÍA enfermos con antecedentes de lesiones neurológicas, la monitorización
El cerebro inmaduro tiene muchas diferencias respecto a su homólogo continua del EEG a la cabecera del paciente ayuda a hacer esta distinción.
maduro que lo convierten en más excitable y más propenso a desarrollar Por tanto, dicha monitorización se ha convertido en el estándar de asis-
crisis. Basándose sobre todo en estudios con animales, se trata del retraso de tencia en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales.
la maduración de la Na+,K+-ATPasa y del aumento de la densidad de recep-
tores de NMDA y AMPA. Además, los tipos específicos de estos recepto Crisis sutiles
res que se incrementan son los permeables al calcio (receptores GLUR2 Las crisis sutiles pueden ser desviaciones transitorias de los ojos, nis-
AMPA). Esto contribuye al aumento de la excitabilidad y a las consecuen- tagmo, parpadeo, hociqueo, movimientos anómalos de las extremidades
cias a largo plazo asociadas con las crisis, sobre todo las derivadas de la (remo, natación, pedaleo y dar pasos), fluctuaciones del ritmo cardíaco,
hipoxia perinatal. Por tanto, los fármacos que bloquean los receptores del episodios de hipertensión y apnea. Las crisis sutiles son más frecuentes
AMPA, como el topiramato, pueden ser útiles en este contexto clínico. en prematuros que en recién nacidos a término.
Otra diferencia es el retraso del desarrollo de la transmisión GABAér-
gica inhibitoria. De hecho, el GABA en el cerebro inmaduro tiene una Crisis clónicas
función excitatoria a medida que el gradiente de cloruro se invierte Las crisis clónicas pueden ser focales o multifocales. Las crisis clónicas
respecto al cerebro maduro, de modo que existen mayores concen- multifocales implican a varias partes del cuerpo y son migratorias.
traciones de cloruro a nivel intracelular que extracelular. Por tanto, la La migración sigue una tendencia no-jacksoniana; por ejemplo, las
apertura de los canales de cloruro en el cerebro inmaduro produce la sacudidas del brazo izquierdo pueden asociarse a sacudidas de la pierna
despolarización de la célula y no su hiperpolarización. Este fenómeno derecha. Las crisis clónicas generalizadas, que son bilaterales, simétricas
parece ser más prominente en los recién nacidos varones, lo que tal vez y sincrónicas, son poco frecuentes en el período neonatal, supuestamente
explique su mayor predisposición a las crisis. Esto se debe a que el trans- por la disminución de la conectividad asociada con la mielinización
portador de Cl–, NKCC1, se expresa predominantemente en el período incompleta a esta edad.
neonatal, lo que produce el transporte de Cl– hacia la célula en reposo
y después la despolarización celular tras la activación de los receptores Crisis tónicas
GABAA y la apertura de los canales de Cl– con la salida de cloruro. Las crisis tónicas puede ser focales o generalizadas (éstas son más comu-
Esto es relevante para el desarrollo neuronal, pero hace que el cerebro nes). Las crisis tónicas focales consisten en una postura persistente de
neonatal sea hiperexcitable. Con la maduración la expresión de NCCK1 una extremidad o la posición del tronco o el cuello de manera asimétrica,
disminuye y la de KCC2 aumenta. El canal KCC2 transporta Cl– fuera de a menudo con desviación horizontal persistente del ojo. Las crisis tónicas
la célula, lo que reduce la concentración de cloruro intracelular, de modo generalizadas son la extensión bilateral tónica de las extremidades o la
que cuando los receptores GABAA se activan se produce una entrada flexión tónica de las extremidades superiores, a menudo asociada con
de Cl– e hiperpolarización. La bumetanida, un diurético que bloquea la extensión tónica de las extremidades inferiores.
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Tabla 593-16 Características clínicas, clasificación y fisiopatología supuesta de las crisis neonatales
CLASIFICACIÓN CARACTERÍSTICAS
Clónicas focales Contracciones rítmicas repetitivas de grupos musculares de las extremidades, la cara o el tronco
Pueden ser unifocales o multifocales
Pueden ocurrir de forma sincrónica o asincrónica en grupos musculares en un lado del cuerpo
Pueden producirse simultáneamente pero de forma asíncrona en ambos lados
No se pueden suprimir por la sujeción
Fisiopatología: epiléptica
Tónicas focales Postura sostenida de miembros individuales
Postura asimétrica sostenida del tronco
Desviación ocular sostenida
No pueden provocarse por la estimulación ni suprimirse por la sujeción
Tónicas generalizadas Postura simétrica sostenida de las extremidades, el tronco y el cuello
Pueden ser flexoras, extensoras o mixtas extensoras/flexoras
Pueden provocarse o intensificarse por la estimulación
Pueden suprimirse por la sujeción o el reposicionamiento
Fisiopatología supuesta: no epiléptica
Mioclónicas Contracciones aleatorias, individuales y rápidas de grupos musculares de las extremidades, la cara o el tronco
Por lo general, no repetitivas o pueden reaparecer a un ritmo lento
Pueden ser generalizadas, focales o fragmentarias
Pueden provocarse por la estimulación
Fisiopatología supuesta: puede ser epiléptica o no epiléptica
Espasmos Pueden ser flexoras, extensoras o mixtas extensoras/flexoras
Pueden ocurrir en grupos
No pueden provocarse por la estimulación ni suprimirse por la sujeción
Automatismos motores
Signos oculares Movimientos oculares erráticos (roving) y aleatorios o nistagmo (distintos de la desviación ocular tónica)
Pueden provocarse o intensificarse por la estimulación táctil
Movimientos oro-buco-linguales Succión, masticación, protrusión lingual
Movimientos de progresión Movimientos de remo o de natación
Movimientos de pedaleo o de bicicleta de las piernas
Pueden suprimirse por la sujeción o el reposicionamiento
Movimientos complejos Excitación repentina con aumento transitorio de la actividad aleatoria de las extremidades
sin finalidad Pueden provocarse o intensificarse por la estimulación
De Mizrahi EM, Kellaway P: Diagnosis and management of neonatal seizures. Filadelfia, 1998, Lippincott-Raven, tabla 4, pág. 21.
Espasmos Crisis frente a temblores neonatales (jitteriness)

Los espasmos son sacudidas generalizadas súbitas de 1-2 segundos Los temblores neonatales se pueden definir como actividades motoras
de duración que se distinguen de las crisis tónicas generalizadas por rápidas, como una oscilación rítmica o sacudidas que pueden inte-
su duración más corta y porque los espasmos suelen asociarse con una rrumpirse por la flexión o la sujeción de la extremidad. Las crisis, por
única descarga generalizada muy breve. otro lado, no suelen interrumpirse mediante la supresión táctil o motora.
Los temblores, a diferencia de la mayoría de las crisis, se suelen inducir
Crisis mioclónicas por un estímulo. También, a diferencia de los temblores, las crisis suelen
Las crisis mioclónicas se dividen en los tipos focal, multifocal y generali- asociar una desviación ocular y alteraciones neurovegetativas.
zada. Las crisis mioclónicas se pueden distinguir de las crisis clónicas por
la rapidez de las sacudidas (<50 ms) y por su falta de ritmicidad. Las crisis ETIOLOGÍA
mioclónicas focales se caracterizan porque afectan de forma característica Las causas de crisis neonatales se muestran en la tabla 593-17.
a los músculos flexores de las extremidades superiores y en ocasiones se Encefalopatía hipóxica-isquémica
asocian con actividad comicial en el EEG. Los movimientos mioclónicos Ésta es la causa más común de crisis neonatales y supone un 50-60% de
multifocales consisten en contracciones asincrónicas de varias partes los pacientes. Las crisis secundarias a esta encefalopatía aparecen en las
del cuerpo y no se suelen asociar con descargas comiciales en el EEG. primeras 12 horas de vida.
Las crisis mioclónicas generalizadas consisten en sacudidas bilaterales
asociadas con la flexión de las extremidades inferiores y, en ocasiones, de Accidentes vasculares
las superiores. Este último tipo de sacudidas mioclónicas se correlaciona En este grupo hay que citar las hemorragias intracraneales y los ictus
con más frecuencia con anomalías del EEG que los otros tipos. isquémicos. Son responsables de un 10-20% de los pacientes. Se pueden
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Tabla 593-17 Causas de crisis neonatales según la edad
frecuente de presentación
Infecciones intracraneales
Las infecciones bacterianas y no bacterianas representan el 5-10% de
los casos de crisis neonatales y engloban la meningitis bacteriana, y las
1-4 DÍAS DE EDAD infecciones TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomega-
Encefalopatía hipóxico-isquémica lovirus, virus herpes simple), sobre todo la encefalitis por herpes simple.
Abstinencia de fármacos, consumo materno de narcóticos
o barbitúricos Malformaciones cerebrales
Toxicidad farmacológica: lidocaína, penicilina Las malformaciones cerebrales causan el 5-10% de los casos de crisis
Hemorragia intraventricular neonatales. Un ejemplo es el síndrome de Aicardi, que afecta sólo a
Trastornos metabólicos agudos las niñas y consiste en lagunas retinianas, agenesia del cuerpo calloso y
• Hipocalcemia
crisis comiciales graves, incluidos espasmos del lactante posteriores con
• Sepsis
• Hipertiroidismo o hipoparatiroidismo materno hipsarritmia, que a veces es unilateral al principio en el EEG.
• Hipoglucemia
• Agresiones perinatales, prematuridad, niño pequeño para la edad Trastornos metabólicos
gestacional Las alteraciones metabólicas pueden consistir en alteraciones de la gluco-
• Diabetes materna sa, calcio, magnesio, otros electrólitos, aminoácidos o ácidos orgánicos,
• Hipoglucemia hiperinsulinémica así como la dependencia de piridoxina.
• Hipomagnesemia La hipoglucemia puede causar trastornos neurológicos y es muy
• Hiponatremia o hipernatremia
común en los recién nacidos de bajo peso y en aquéllos cuyas madres
• Secreción inadecuada de hormona antidiurética o de causa
iatrogénica son diabéticas o prediabéticas. La duración de la hipoglucemia es crítica
Errores congénitos del metabolismo a la hora de determinar la incidencia de los síntomas neurológicos.
• Galactosemia La hipocalcemia se produce en dos picos. El primero se corresponde
• Hiperglicinemia con los lactantes de bajo peso al nacer y es evidente en los primeros
• Trastornos del ciclo de la urea 2-3 días de vida. El segundo se produce más tarde en la vida neonatal
Deficiencia de piridoxina y de piridoxal-5-fosfato (debe considerarse e implica a menudo a bebés grandes nacidos a término que toman una
a cualquier edad) leche con una proporción desfavorable de fósforo y calcio respecto
4-14 DÍAS DE EDAD al magnesio. La hipomagnesemia suele asociarse con hipocalcemia.
Infección La hiponatremia puede causar crisis comiciales y con frecuencia es
• Meningitis (bacteriana) secundaria a la secreción inadecuada de hormona antidiurética.
• Encefalitis (enterovírica, herpes simple) Las crisis por intoxicación con anestésicos locales pueden deberse
Trastornos metabólicos a la intoxicación neonatal con anestésicos locales administrados en el
• Hipocalcemia cuero cabelludo del bebé.
• Dieta, fórmula de lactancia artificial Las crisis neonatales también pueden deberse a alteraciones del meta-
• Hipoglucemia, persistente
bolismo de aminoácidos o ácidos orgánicos, que suelen asociarse con
• Trastornos hereditarios del metabolismo
• Galactosemia acidosis y/o hiperamoniemia. Sin embargo, incluso en ausencia de estos
• Fructosemia hallazgos, si no hay una causa evidente de las crisis hay que realizar
• Sensibilidad a la leucina un estudio metabólico completo para descartar las causas metabólicas
• Hipoglucemia hiperinsulinémica, hiperinsulinismo, síndrome (v. cap. 593.2), incluido el análisis sérico de aminoácidos, perfil de acil
de hiperamoniemia carnitina, lactato, piruvato, amoníaco, ácidos grasos de cadena muy
• Hipoplasia hipofisaria anterior, tumor de las células de los islotes larga (para la adrenoleucodistrofia neonatal y el síndrome de Zellweger),
pancreáticos análisis de orina para detectar ácidos orgánicos, ácido α-aminoadípico
• Síndrome de Beckwith semialdehído y sulfocisteína, así como análisis del LCR para la glucosa,
Abstinencia de fármacos, consumo materno de narcóticos o barbitúricos
proteínas, células, aminoácidos, lactato, piruvato, ácido α-aminoadípico
Convulsiones neonatales benignas, familiares y no familiares
Kernícterus, hiperbilirrubinemia semialdehído, piridoxal fosfato, 5-MTHF (5-metiltetrahidrofolato),
Retraso del desarrollo, epilepsia, síndrome de diabetes neonatal succiniladenosina y metabolitos de los neurotransmisores en el LCR.
Esto se debe a que muchos errores congénitos del metabolismo, como la
2-8 SEMANAS DE EDAD hiperglicinemia no cetósica, pueden manifestarse con crisis comiciales
Infección neonatales (que a menudo se confunden al principio con hipo, que
• Encefalitis por herpes simple o enterovírica también tienen estos pacientes) y sólo pueden detectarse mediante
• Meningitis bacteriana
Traumatismos craneales
la realización de estas pruebas. El diagnóstico definitivo de hipergli-
• Hematoma subdural cinemia no cetósica, por ejemplo, requiere la determinación de la
• Maltrato infantil proporción de glicina entre el LCR y el plasma.
Trastornos hereditarios del metabolismo Los trastornos con dependencia de piridoxina y piridoxal pueden
• Aminoacidurias causar crisis comiciales graves. Estas crisis, que suelen ser clónicas multi-
• Defectos del ciclo de la urea focales, a menudo comienzan durante las primeras horas de vida. Suelen
• Acidurias orgánicas asociarse a deterioro cognitivo si el tratamiento se retrasa (v. cap. 593.6).
• Adrenoleucodistrofia neonatal
Malformaciones del desarrollo cortical
• Lisencefalia
Abstinencia de fármacos
• Displasia cortical focal En casos infrecuentes las crisis pueden deberse a la adicción pasiva del
Esclerosis tuberosa recién nacido y la abstinencia posterior del fármaco. Entre los fármacos
Síndrome de Sturge-Weber responsables hay que citar los analgésicos narcóticos, sedantes-hipnóticos
y otros. Las crisis asociadas aparecen durante los primeros 3 días de vida.
distinguir tres tipos de hemorragias: hemorragia subaracnoidea prima- Síndromes comiciales neonatales
ria, hemorragia de la matriz germinal-intraventricular y hemorragia Entre los síndromes comiciales se engloban las crisis neonatales benig-
subdural. Los pacientes con ictus arterial o trombosis de senos venosos nas idiopáticas (crisis del quinto día), que suelen ser crisis apneicas
pueden presentar crisis comiciales que se pueden diagnosticar mediante y motoras focales que se inician en torno al quinto día de vida. El EEG
pruebas de neuroimagen. La trombosis de los senos venosos podría intercrítico muestra un patrón característico denominado theta pun-
pasarse por alto a menos que se solicite una TC o RM. tiagudo alternante (actividad de puntas a 4-7 Hz), y el EEG durante las
crisis muestra crisis electroencefalográficas multifocales. Los pacientes que comienzan en una etapa precoz de la vida. Un olor corporal o de la
responden bien a los fármacos y tienen un buen pronóstico. Las crisis orina inusual sugiere un error congénito del metabolismo.
neonatales familiares benignas autosómicas dominantes se inician a Se debe extraer una muestra de sangre para analizar la glucosa, el
los 2-4 días de vida y suelen remitir a las 2-15 semanas de edad. Con- calcio, el magnesio, los electrólitos y el nitrógeno ureico sanguíneo. Si
sisten en desviación ocular, postura tónica, sacudidas clónicas y, en puede haber hipoglucemia está indicado analizar la glucemia para poder
ocasiones, automatismos motores. El EEG intercrítico es normal. Se iniciar el tratamiento de inmediato. La hipocalcemia puede aparecer de
deben a mutaciones en los genes KCNQ2 y KCNQ3. Alrededor del 16% forma aislada o asociada con hipomagnesemia. Una disminución de la
de los pacientes desarrolla epilepsia con posterioridad. La encefalopatía calcemia suele asociarse a un traumatismo obstétrico o a una agresión
mioclónica precoz y la encefalopatía epiléptica precoz del lactante del SNC en el período perinatal. Otras causas son la diabetes materna,
(síndrome de Ohtahara) se describen en el capítulo 593.4. prematuridad, síndrome de DiGeorge y una alimentación rica en fosfatos.
La hipomagnesemia (<1,5 mg/dl) se asocia a menudo con hipocalcemia
Trastornos diversos y aparece sobre todo en los lactantes de madres malnutridas. En esta
Entre los trastornos diversos hay que citar las mioclonías neonatales situación las crisis son refractarias al tratamiento con calcio, pero res-
benignas del sueño y la hiperplexia, que son afecciones no comiciales ponden al magnesio intramuscular (0,2 ml/kg de una solución de MgSO4
(v. cap. 594). al 50%). Las determinaciones séricas de electrólitos pueden mostrar un
grado significativo de hiponatremia (sodio sérico <115 mEq/l) o hiper-
DIAGNÓSTICO natremia (sodio sérico >160 mEq/l) como causa del trastorno comicial.
Algunos casos se pueden diagnosticar de forma correcta, simplemente La punción lumbar está indicada en casi todos los recién nacidos con
realizando la anamnesis prenatal y posnatal y una exploración física crisis, a menos que la causa esté claramente relacionada con un trastorno
adecuada. Según el caso, se pueden realizar pruebas o procedimientos metabólico, como la hipoglucemia o hipocalcemia. En dicho caso, los
adicionales. El EEG se considera la principal herramienta para el diag- lactantes suelen estar alerta en los períodos intercríticos y, por lo general,
nóstico. Puede mostrar actividad paroxística (p. ej., ondas picudas) responden con prontitud al tratamiento adecuado. Los hallazgos del LCR
en medio de las crisis y actividad electroencefalográfica comicial si pueden apuntar a una meningitis bacteriana o una encefalitis aséptica.
se capta una crisis. Sin embargo, algunas crisis neonatales podrían no El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado mejoran el pronóstico
asociarse con anomalías en el EEG, como se señaló antes, ya sea porque de estos niños. Un LCR hemático indica una punción traumática o una
son «fenómenos de liberación» o, alternativamente, porque la crisis hemorragia subaracnoidea o intraventricular. La centrifugación inmediata
es profunda y no se detecta mediante EEG con electrodos de cuero de la muestra puede ayudar a diferenciar entre ambos trastornos. Un
cabelludo. Además, las crisis electroencefalográficas pueden ocurrir sobrenadante claro sugiere una punción traumática y un color xanto-
sin que se observen signos clínicos (disociación electroclínica). Esto crómico sugiere una hemorragia subaracnoidea. Los lactantes sanos con
se atribuye a la inmadurez de las conexiones corticales, que motiva que ictericia leve pueden tener una discoloración amarillenta del LCR, por lo
en muchos casos las manifestaciones motoras sean mínimas o nulas. La que la inspección del sobrenadante es menos fiable en el período neonatal.
monitorización continua del EEG a la cabecera del paciente en la unidad Muchos errores congénitos del metabolismo causan crisis generaliza-
de cuidados intensivos neonatales para los recién nacidos con riesgo de das en el período neonatal. Debido a que estas afecciones suelen heredarse
sufrir crisis neonatales y lesiones cerebrales forma parte de la práctica de forma autosómica recesiva o ligada al cromosoma X de forma recesiva,
clínica de rutina en la mayoría de los centros y proporciona mediciones es obligatorio recabar los antecedentes familiares de forma detallada para
en tiempo real de la actividad eléctrica del cerebro, además de identificar determinar si existe consanguinidad o si los hermanos o familiares cer-
la actividad comicial. Muchos centros realizan monitorización mediante canos tenían crisis o fallecieron a una edad temprana. La determinación
EEG a los bebés en situación de riesgo incluso antes de que desarro- sérica de amoníaco es útil para el cribado del síndrome de hiperamonie-
llen crisis, lo que suele ser deseable, mientras que otros monitorizan mia hipoglucémica y para la sospecha de anomalías del ciclo de la urea.
a los pacientes que han presentado crisis o a los que se sospecha que Además de tener crisis clónicas generalizadas, estos niños presentan
las tienen. Además, en la actualidad se están intentando desarrollar letargo en los primeros días de vida que progresa hasta el coma, anorexia
métodos para la monitorización continua de la actividad cerebral con la y vómitos, con protrusión de la fontanela. Si la gasometría sanguínea
detección automatizada y el análisis de la actividad de fondo de las crisis muestra un hiato aniónico y acidosis metabólica con hiperamoniemia
neonatales, similar a la monitorización continua del ECG en las uni- se deben determinar de inmediato los ácidos orgánicos urinarios para
dades de cuidados intensivos. En los lactantes en quienes se inicia un evaluar la posibilidad de acidemia metilmalónica o propiónica.
protocolo de hipotermia cuando se sospechan lesiones hipóxico-isqué- Se debe sospechar una enfermedad de la orina del jarabe de arce
micas se recomienda monitorizar continuamente el EEG durante los cuando la acidosis metabólica se asocia con crisis clónicas generalizadas,
períodos de enfriamiento y de recalentamiento para detectar eventos vómitos, fontanela abultada y rigidez muscular durante la 1.ª semana
clínicos y subclínicos en esta población de alto riesgo. La American de vida. El resultado de una prueba de cribado rápido con 2,4-dini-
Clinical Neurophysiology Society recomienda una monitorización del trofenilhidrazina que identifica los cetoderivados en la orina es positiva
EEG continua en la unidad de cuidados intensivos neonatales para en la enfermedad de la orina del jarabe de arce.
monitorizar la evolución de la actividad de fondo del EEG con el fin de Otras causas metabólicas de crisis neonatales son la hiperglicinemia
ayudar a pronosticar, guiar el ajuste de la dosis del tratamiento anticomi- no cetósica (una enfermedad refractaria al tratamiento caracterizada por
cial en lactantes con crisis establecidas, detectar la presencia de crisis en niveles muy elevados de glicina en el plasma y el LCR, hipo intenso, crisis
lactantes de riesgo (encefalopatía hipóxico-isquémica, ictus, meningitis, generalizadas persistentes y letargo rápidamente progresivo hasta llegar
hemorragia intraventricular, trastornos metabólicos y malformaciones al coma), la hiperglicinemia cetósica (en la que las crisis se asocian a
cerebrales congénitas), detectar las crisis en lactantes con parálisis para vómitos, trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y acidosis metabóli-
caracterizar los eventos clínicos sospechosos de ser crisis comiciales, ca) y la enfermedad de Leigh (que se sospecha por la presencia de niveles
así como para detectar la isquemia o hemorragia cerebral inminente. elevados de lactato en suero y LCR o un incremento del cociente lactato/
Una exploración neurológica cuidadosa del lactante puede descubrir piruvato). También debe tenerse en cuenta el déficit de biotinidasa. En
la causa del trastorno comicial. La exploración de la retina puede mos- la parte XI (Trastornos del metabolismo) se describen detalladamente
trar la presencia de coriorretinitis, lo que sugiere una infección congénita el diagnóstico y el tratamiento de estos trastornos metabólicos.
TORCH, en cuyo caso está indicado realizar análisis serológicos de la La inyección involuntaria de un anestésico local en el feto durante el
madre y el lactante. El síndrome de Aicardi se asocia con coloboma parto puede producir crisis tónicas intensas. A menudo se considera que
del iris y lagunas retinianas. La inspección de la piel puede mostrar estos lactantes han sufrido un parto traumático, ya que presentan flacidez
lesiones hipopigmentadas características de la esclerosis tuberosa (que al nacer, reflejos troncoencefálicos anómalos y signos de depresión res-
se observa mejor mediante exploración con luz UV) o las típicas lesiones piratoria que en ocasiones requiere ventilación mecánica. En la explora-
vesiculares costrosas de incontinencia pigmentaria; ambos síndromes ción se puede observar la marca cutánea de la punción de la aguja o una
neurocutáneos suelen asociarse con crisis mioclónicas generalizadas perforación o laceración del cuero cabelludo. Un nivel sérico elevado del
anestésico confirma el diagnóstico. El tratamiento consiste en medidas de nacidos prematuros y a término. Una actividad de fondo anómala es un
soporte y forzar la diuresis mediante la administración de líquidos intra- potente factor predictivo de un peor pronóstico posterior. Además, las
venosos con un control adecuado para evitar la sobrecarga de líquidos. crisis electroencefalográficas prolongadas (>10 minutos/hora), las des-
Las crisis neonatales familiares benignas, un trastorno autosómico cargas electroencefalográficas periódicas multifocales y la propagación
dominante, comienzan el 2.°-3.er día de vida con una frecuencia de de las crisis electroencefalográficas al hemisferio contralateral también
10-20 crisis/día. Los pacientes están normales entre las crisis, que desa- se correlacionan con un peor pronóstico. La etiología subyacente de
parecen en 1-6 meses. Se deben a mutaciones de los genes del canal de las crisis es el principal determinante del pronóstico. Por ejemplo, los
potasio sensible al voltaje Kv7.2 y Kv7.3 (KCNQ2 y KCNQ3). Otras pacientes con crisis secundarias a la encefalopatía hipóxico-isquémica
mutaciones del gen Kv7.2 causan una encefalopatía epiléptica neonatal tienen un 50% de posibilidades de desarrollarse con normalidad, mien-
grave. Las crisis del quinto día aparecen el 5.° día de vida (4-6 días) en tras que aquéllos con crisis debido a una hemorragia subaracnoidea
recién nacidos sin alteraciones clínicas. Son multifocales y suelen durar primaria o hipocalcemia tienen un pronóstico mucho mejor.
menos de 24 horas. Para establecer el diagnóstico se deben excluir otras
causas de crisis y secuenciar los genes mencionados previamente. El TRATAMIENTO
pronóstico es bueno en la forma benigna. Uno de los pilares terapéuticos de las crisis neonatales es el diagnóstico y
La dependencia de piridoxina es un trastorno muy poco frecuente el tratamiento de la etiología subyacente (p. ej., hipoglucemia, hipocalce-
que debe tenerse en cuenta cuando las crisis aparecen poco después mia, meningitis, abstinencia del fármaco, traumatismo), siempre que se
de nacer en un niño con signos de sufrimiento fetal intraútero y son pueda identificar una. Hay enfoques contradictorios en relación con el
resistentes a los anticomiciales convencionales como el fenobarbital o control de las crisis neonatales. La mayoría de los expertos recomienda
la difenilhidantoína. La anamnesis puede sugerir la existencia de crisis el control total de las crisis clínicas y electroencefalográficas. Otros sólo
intraútero similares. Cuando se sospechan crisis dependientes de pirido- son partidarios de tratar las crisis clínicas. La mayoría de los centros dan
xina deben administrarse 100-200 mg por vía intravenosa de piridoxina prioridad al primer enfoque. Un elemento esencial que debe tenerse
o piridoxal fosfato durante la realización del EEG, que debe solicitarse en cuenta antes de iniciar los anticomiciales es decidir (dependiendo
nada más sospechar el diagnóstico. Las crisis cesan súbitamente y el EEG de la gravedad, la duración y la frecuencia de las crisis) si el paciente
a menudo se normaliza durante las siguientes horas o más tiempo. Sin requiere tratamiento intravenoso y una carga con un bolo inicial, o
embargo, no todos los casos de dependencia de piridoxina responden si simplemente se puede comenzar con dosis de mantenimiento de
con tanta rapidez al bolo intravenoso inicial de piridoxina. Por ello, pos- un fármaco de acción prolongada. Los pacientes a menudo requieren
teriormente se recomienda un tratamiento de prueba durante 6 semanas ventilación asistida después de recibir las dosis intravenosas o de carga
con piridoxina oral (100-200 mg/día) o preferiblemente con piridoxal oral de los anticomiciales, por lo que se precisan precauciones para su
fosfato (pues la piridoxina no beneficia a los lactantes que tienen el sín- observación y las intervenciones que sean necesarias.
drome de dependencia de piridoxal, que es un cuadro relacionado pero
diferente) en lactantes en los que continúa existiendo un alto índice de Lorazepam
sospecha tras una respuesta inicial negativa a la piridoxina intravenosa. El fármaco inicial utilizado para controlar las crisis agudas suele ser el
La determinación del ácido pipecólico y del ácido α-aminoadípico lorazepam. Éste se distribuye al cerebro muy rápidamente y ejerce su
semialdehído séricos (elevados) y de piridoxal-5-fosfato en el LCR (dis- efecto anticomicial en menos de 5 minutos. No es muy lipófilo y no se
minuido) debe realizarse antes de iniciar el tratamiento de prueba sin elimina del cerebro muy deprisa. Su acción puede durar 6-24 horas. Por
demora. Estos niños requieren suplementos de por vida con piridoxina lo general, no causa hipotensión ni depresión respiratoria. La dosis es
oral (100 mg/día, en ocasiones con ácido folínico) o piridoxal fosfato de 0,05 mg/kg (rango: 0,02-0,1 mg/kg) cada 4-8 horas.
(15-60 mg/kg/día). También debe descartarse una deficiencia de fola-
to cerebral mediante un tratamiento de prueba farmacológico (ácido Diazepam
folínico, 1-3 mg/kg/día) y determinando la concentración en el LCR El diazepam puede utilizarse como fármaco inicial alternativo. Es muy
de 5-MTHF. La secuenciación génica puede confirmar el diagnóstico lipofílico, por lo que se distribuye muy deprisa en el cerebro y luego se
(v. cap. 593.4). Cuanto más precoz sea el tratamiento en estos trastornos elimina muy rápidamente, lo que conlleva un riesgo de recidiva de las
sensibles a vitaminas más favorable será el pronóstico. crisis. Al igual que otras benzodiazepinas intravenosas, presenta un riesgo
Las crisis por abstinencia a drogas o fármacos pueden presentarse en de apnea e hipotensión, sobre todo si el paciente recibe también un bar-
la unidad neonatal, aunque pueden tardar varias semanas en aparecer bitúrico, por lo que los pacientes deben ser observados durante 3-8 horas
debido a la excreción prolongada de los fármacos en los recién nacidos. después de su administración. La dosis habitual es de 0,1-0,3 mg/kg
Entre las sustancias responsables se incluyen barbitúricos, benzodia- por vía intravenosa durante 3-5 minutos, administrada cada 15-30 mi
zepinas, heroína y metadona. El lactante puede encontrarse inquieto, nutos hasta una dosis máxima total de 2 mg. Sin embargo, debido a las
irritable, letárgico y puede presentar mioclonías o crisis clónicas francas. limitaciones respiratorias y de la presión arterial y dado que la prepa-
La madre puede negar el consumo de drogas; el cribado en suero u orina ración intravenosa contiene benzoato sódico y ácido benzoico, en la
podría identificar el agente responsable. actualidad no se recomienda como agente de primera línea.
Se debe realizar una RM o TC cerebral a los lactantes con crisis
focales, sospecha de ictus o hemorragia intracraneal y malformacio- Midazolam
nes citoarquitectónicas cerebrales graves (incluidas la lisencefalia y El midazolam puede usarse como fármaco inicial en bolo o como fárma-
esquizencefalia) que pueden presentarse sin alteraciones clínicas o con co de segunda o tercera línea en goteo continuo en pacientes que no res-
microcefalia. De hecho, se recomiendan las pruebas de imagen en todos pondan al fenobarbital o a la difenilhidantoína. Las dosis empleadas han
los recién nacidos con crisis que no pueden explicarse por trastornos de oscilado en el intervalo de 0,05-0,1 mg/kg por vía intravenosa en bolo
la glucosa, el calcio o los electrólitos séricos. Los lactantes con anomalías inicial, con infusión continua de 0,5-1 µg/kg/minuto por vía intravenosa
cromosómicas y adrenoleucodistrofia también tienen riesgo de sufrir que pueden aumentarse gradualmente cada 5 minutos o más, si se tole-
crisis, y en estos casos debe realizarse una determinación del cariotipo ran, hasta un máximo de alrededor de 33 µg/kg/minuto (2 mg/kg/hora).
y de ácidos grasos de cadena muy larga en el suero, respectivamente.
Fenobarbital
PRONÓSTICO Muchos autores consideran que el fenobarbital es el fármaco de larga
Durante las últimas décadas, el pronóstico de las crisis neonatales ha acción de primera elección en las crisis neonatales. La utilización de
mejorado debido a los avances de la atención obstétrica y de los cuidados una benzodiazepina en primer lugar depende de la situación clínica. La
intensivos neonatales. La mortalidad ha disminuido del 40% al 20%. dosis de carga habitual es de 20 mg/kg. Si esta dosis no es eficaz pueden
La correlación entre el EEG y el pronóstico es muy clara. Aunque la administrarse dosis adicionales de 5-10 mg/kg hasta llegar a 40 mg/kg.
interpretación del EEG neonatal es muy difícil, se ha observado que Puede que se requiera soporte respiratorio después de la carga de feno-
existe una elevada asociación entre el EEG y el pronóstico en los recién barbital. A las 24 horas de comenzar la dosis de carga se puede comenzar
una dosis de mantenimiento de 3-6 mg/kg/día, en general en 2 dosis la consciencia durante más de 5 minutos como parte de una definición
separadas. El fenobarbital se metaboliza en el hígado y se excreta por operativa propuesta en los últimos años. Anteriormente, el punto de
vía renal. Por tanto, cualquier anomalía de la función de estos órganos corte temporal estaba en 30 minutos, pero se ha reducido para subrayar
altera el metabolismo del fármaco y puede causar toxicidad. En los los riesgos que conllevan las duraciones más prolongadas. La LICE
recién nacidos con acidosis o enfermedades graves que puedan alterar define el estatus epiléptico como «una crisis comicial que no muestra
el contenido de proteínas séricas se debe monitorizar estrechamente la signos clínicos de interrumpirse después de una duración que engloba la
concentración del fármaco libre (es decir, no unido a proteínas). gran mayoría de las crisis de ese tipo en la mayor parte de los pacientes
o crisis recidivantes sin recuperación de la función basal del sistema
Difenilhidantoína y fosfenitoína nervioso central entre las crisis». Las medidas utilizadas para tratar
Para las crisis continuas, si una dosis de carga total de 40 mg/kg de el estatus epiléptico deben iniciarse en cualquier paciente con crisis
fenobarbital no ha sido eficaz, se puede administrar una dosis de carga agudas que no cedan en pocos minutos. El tipo más común es el estatus
de 15-20 mg/kg de difenilhidantoína por vía intravenosa. La velocidad a epiléptico convulsivo (tónico generalizado, clónico o tónico-clónico),
la que debe administrarse la dosis no debe superar 0,5-1 mg/kg/minuto pero se producen otros tipos, como el estatus no convulsivo (parcial
para evitar problemas cardíacos, y el medicamento debe evitarse en complejo, ausencia), el estatus mioclónico, la epilepsia parcial continua
pacientes con cardiopatías graves. La frecuencia cardíaca debe monito- y el estatus epiléptico neonatal. La incidencia del estatus epiléptico
rizarse durante la administración del fármaco. No es posible mezclar la oscila entre 10 y 60 por 100.000 habitantes en varios estudios y es más
difenilhidantoína o la fosfenitoína con soluciones glucosadas. Debido a frecuente en niños menores de 5 años, en quienes tiene una incidencia
su solubilidad reducida, a las reacciones cutáneas locales potencialmente de más de 100 por 100.000 niños.
graves, a la interacción con otros fármacos y a la posible toxicidad car- En alrededor del 30% de los pacientes con estatus epiléptico éste es
díaca, la difenilhidantoína intravenosa no se usa de forma generalizada. su primera crisis comicial y alrededor del 40% de ellos desarrolla des-
La fosfenitoína, que es un profármaco éster fosfato, es una alternativa pués una epilepsia. El estatus epiléptico febril es el tipo más frecuente de
preferible. Es muy hidrosoluble y se puede administrar con mucha estatus epiléptico en niños. En las décadas de 1950 y 1960 la mortalidad
seguridad por vía intravenosa e intramuscular, sin lesionar los tejidos. La después del estatus epiléptico era del 6-18%; en la actualidad, tras haber
fosfenitoína se administra en equivalentes de difenilhidantoína (ED). identificado el estatus epiléptico como una urgencia médica, se observa
La dosis de carga habitual de fosfenitoína es de 15-20 ED/kg adminis- una mortalidad menor (4-5%), que corresponde en su mayor parte a la
trados durante 30 minutos. Se pueden usar dosis de mantenimiento de etiología subyacente y no a las crisis. El estatus epiléptico conlleva un
4-8 ED/kg/día. Al igual que con los niveles de fenobarbital, debe moni- riesgo de alrededor del 14% de nuevos déficits neurológicos, cuya mayor
torizarse la concentración de fármaco libre en los recién nacidos con parte (12,5%) son secundarios a la afección subyacente.
posibles anomalías del pH sérico o del contenido de proteínas. El estatus epiléptico no convulsivo se manifiesta como un estado
confusional, demencia, hiperactividad con problemas conductuales,
Otros fármacos alteraciones fluctuantes del nivel de conciencia, en ocasiones con ines-
Alrededor del 45% de los recién nacidos responde al primer fármaco tabilidad de la sedestación o la marcha, estado mental fluctuante, estado
utilizado si es fenobarbital o difenilhidantoína, y un 15% adicional confusional, alucinaciones, paranoia, agresividad, catatonia o síntomas
responde al segundo fármaco. Se ha descrito que el levetiracetam (que psicóticos. Debería considerarse en cualquiera de estas situaciones, en
puede administrarse por vía intravenosa con una conversión posterior especial en los niños que no respondan a estímulos o con encefalopatía.
más cómoda a una solución oral) y el topiramato (oral) son los fár- La epilepsia parcial continua se ha definido previamente y puede deberse
macos de segunda y tercera elección para alrededor de la mitad de los a causas tumorales o vasculares, enfermedad mitocondrial (miopatía
neuropediatras consultados y algunos los han utilizado incluso antes mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios de seudoictus
que el fenobarbital o la difenilhidantoína en casos seleccionados. Se [MELAS]) y encefalitis de Rasmussen.
han utilizado posologías de 10-30 mg/kg/día de levetiracetam (y en El estatus epiléptico refractario es aquel que no ha respondido
ocasiones mayores), así como de hasta 20 mg/kg/día de topiramato. La al tratamiento, por lo general con al menos 2 fármacos (como una
bumetanida se ha usado como fármaco adyuvante, en particular con benzodiazepina y otro medicamento). En la actualidad se tiende a no
el fenobarbital, debido a su efecto sobre el gradiente de cloruro, como asignar una duración mínima, mientras que previamente se indicaba una
se ha descrito previamente. La lidocaína es otro fármaco que se utiliza duración mínima de 30, 60 o incluso 120 minutos. Se ha identificado el
para los casos resistentes. En algunos estudios se ha descrito el uso de estatus epiléptico refractario de nueva aparición como una entidad
primidona, carbamazepina, valproato y lamotrigina, aunque pocas veces distinta que puede deberse a casi cualquiera de las causas de un estatus
son necesarios. El valproato, por ejemplo, tiene más probabilidades de epiléptico en un paciente sin epilepsia previa. También suele ser de
ser tóxico en niños menores de 2 años. etiología desconocida, aunque se sospecha una causa encefalítica o post
encefalítica, puede durar varias semanas o más y a menudo tiene un
Duración del tratamiento mal pronóstico, aunque no siempre. La encefalopatía epiléptica devas-
La duración del tratamiento se relaciona con el riesgo de desarrollar tadora en los niños en edad escolar, también denominada encefalopatía
epilepsia más adelante en los lactantes que sufren crisis neonatales, que epiléptica refractaria inducida por la fiebre (FIRES por sus siglas en
es del 10-30%, y depende de la exploración neurológica individual, la inglés), es un síndrome de estatus epiléptico refractario que se asocia a
etiología de las crisis y el EEG en el momento del alta del hospital. En infecciones febriles agudas, parece ser de naturaleza parainfecciosa y es
general, si el EEG en el momento del alta no muestra actividad epilep- muy refractaria a fármacos, pero responde a una dieta cetógena.
tiforme, suele aplicarse una pauta descendente de la medicación en ese
momento. Si el EEG mantiene la actividad paroxística esta decisión se ETIOLOGÍA
suele retrasar varios meses después del alta. Las posibles etiologías son la epilepsia de reciente aparición de cualquier
tipo, intoxicación farmacológica (p. ej., antidepresivos tricíclicos) en los
La bibliografía está disponible en Expert Consult. niños y consumo de drogas y alcohol en los adolescentes, abstinencia
del fármaco o sobredosis en pacientes que toman anticomiciales, hipo-
glucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, traumatismo
craneal agudo, encefalitis, meningitis, encefalitis autoinmunitaria (como
593.8 Estatus epiléptico los síndromes de anticuerpos complejos contra el receptor de NMDA y
Mohamad A. Mikati y Abeer J. Hani contra el canal de potasio activado por voltaje), ictus isquémico (arterial
o venoso), hemorragia intracraneal, dependencia de ácido folínico,
El estatus epiléptico es una urgencia médica que debe preverse en piridoxina y piridoxal fosfato (que suelen estar presentes en la lactancia,
cualquier paciente que presenta una crisis comicial aguda. Se define pero también pueden debutar en la infancia), errores congénitos del
como una actividad comicial continua o recidivante sin recuperación de metabolismo (v. cap. 593.2) como hiperglicinemia no cetósica en los
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recién nacidos y MELAS en lactantes, niños y adolescentes, epilepsias tivo, la RM y otras pruebas de laboratorio se realizan dependiendo de
relacionadas con los canales iónicos (p. ej., mutaciones de los canales de la sospecha clínica y de las necesidades. El EEG es útil para descartar
sodio y potasio revisadas en las secciones previas), lesiones hipóxico- un seudoestatus epiléptico (reacción de conversión psicológica que
isquémicas (p. ej., después de una parada cardíaca), enfermedades sis- simula un estatus epiléptico) u otros trastornos del movimiento (corea,
témicas (como la encefalopatía hipertensiva, encefalopatía reversible tics), escalofríos, clono con estimulación y postura de descerebración/
posterior o encefalopatía renal o hepática), tumores cerebrales y cual- decorticación. El EEG también puede ser útil para identificar el tipo de
quier otro trastorno que pueda causar epilepsia (como malformaciones estatus epiléptico (generalizado frente a focal), lo que puede guiar la
cerebrales, enfermedades neurodegenerativas, diferentes tipos de epi- realización de más pruebas para determinar la etiología subyacente y el
lepsia mioclónica progresiva, enfermedades por depósito). tratamiento adicional. El EEG también puede ayudar a distinguir entre
Una rara afección denominada síndrome de hemiconvulsión, hemi- la depresión poscrítica y las etapas posteriores del estatus epiléptico en
plejía, epilepsia consiste en un estatus epiléptico febril prolongado cau- las que las manifestaciones clínicas son sutiles (p. ej., sacudidas mio-
sado supuestamente por una encefalitis aguda focal con atrofia resultante clónicas mínimas) o están ausentes (disociación electroclínica) y puede
en el hemisferio afectado, hemiplejía contralateral y epilepsia crónica. ayudar a monitorizar el tratamiento, sobre todo en pacientes paralizados
Este cuadro debe sospecharse de forma precoz para tratar de controlar e intubados. Las pruebas de neuroimagen deben plantearse una vez
las crisis lo antes posible. Es probable que ésta y otra afección algo similar que el niño se ha estabilizado, sobre todo si están indicadas por las
mencionada previamente, denominada FIRES, tengan una etiología manifestaciones clínicas, por la asimetría o focalidad de las anomalías
parainfecciosa-autoinmunitaria. La encefalitis de Rasmussen a menudo del EEG, o bien si se desconoce la etiología subyacente. El EEG durante
causa epilepsia parcial continua (v. cap. 593.3) y en ocasiones un estatus el estatus epiléptico muestra varias etapas que consisten en crisis elec-
epiléptico convulsivo. Varios tipos de infecciones son más propensos a troencefalográficas iniciales características (estadio I) seguidas de crisis
causar encefalitis con estatus epiléptico, como el virus del herpes simple electroencefalográficas de intensidad variable (estadio II) y crisis elec-
(estatus parcial complejo y convulsivo), Bartonella (sobre todo estatus no troencefalográficas continuas (estadio III; muchos pacientes empiezan
convulsivo), virus de Epstein-Barr y micoplasma (encefalomielitis post en este estadio directamente), descargas comiciales continuas alternadas
infecciosa con cualquier tipo de estatus epiléptico). La encefalitis postin con períodos planos (estadio IV) y descargas epileptiformes periódicas
fecciosa y la encefalomielitis diseminada aguda son causas comunes en una actividad de fondo plana (estadio V). Los últimos 2 estadios
de estatus epiléptico, incluido el de tipo refractario. El VHH-6 puede suelen asociarse a manifestaciones clínicas sutiles y con una menor
causar un síndrome epiléptico específico con estatus epiléptico límbico probabilidad de respuesta a la medicación.
en pacientes inmunosuprimidos. El tratamiento de emergencia inicial consiste a menudo en diazepam,
lorazepam o midazolam intravenoso. El diazepam es al menos tan eficaz
MECANISMOS como el lorazepam intravenoso, pero tiene menos efectos secundarios
Los mecanismos que culminan en la aparición de la actividad comicial (tabla 593-18). El uso de un autoinyector de midazolam como tratamiento
sostenida que se observa en el estatus epiléptico parecen implicar 1) la inicial para las crisis agudas ha demostrado ser al menos igual de eficaz y
ausencia de desensibilización de los receptores de glutamato de tipo seguro que el uso de lorazepam intravenoso y ofrece una respuesta más
AMPA, por lo que persiste una mayor excitabilidad, y 2) la reducción de rápida. Si no se dispone de un acceso intravenoso, el midazolam oral o
la inhibición mediada GABA debido a la internalización intracelular intranasal, el lorazepam intranasal o el diazepam rectal son 2 opciones
de los receptores GABAA. Esto explica la observación clínica de que suele eficaces. El midazolam intramuscular es igual de eficaz que el lorazepam
ser menos probable que el estatus epiléptico se interrumpa en el siguiente intravenoso. Todas las opciones pueden asociarse a depresión respiratoria,
período específico de tiempo cuanto más haya durado la crisis y por qué por lo que el paciente debe monitorizarse y tratarse según precise. En
las benzodiazepinas parecen perder eficacia cuanto más dura la actividad algunos lactantes puede requerirse un tratamiento de prueba con pirido-
comicial. Durante el estatus epiléptico aumenta la tasa metabólica cere xina. La evidencia más sólida para el tratamiento inicial y de emergencia
bral y se produce un incremento compensatorio del flujo sanguíneo apoya al diazepam o al lorazepam, seguidos de la difenilhidantoína/fos-
cerebral que, después de unos 30 minutos, no puede seguir el ritmo del fenitoína y fenobarbital, y luego del valproato y del levetiracetam.
aumento de la tasa metabólica cerebral. Esto hace que la presión de oxígeno Después del tratamiento de emergencia, por lo general con una ben-
cerebral cambie de adecuada a inadecuada y, junto con otros factores, con- zodiazepina, el siguiente fármaco urgente suele ser la fosfenitoína, y la
tribuye a la lesión neuronal secundaria al estatus epiléptico. Dicho estatus dosis de carga habitual es de 15-20 ED/kg. Se suele medir su concen-
puede causar tanto necrosis como apoptosis neuronal. Se cree que los meca- tración 2 horas después para asegurar que se logra una concentración
nismos de la apoptosis se relacionan con incrementos del calcio intracelular terapéutica. Dependiendo del nivel, la dosis de mantenimiento se puede
y con factores proapoptóticos, como la ceramida, Bax y el factor inductor iniciar de inmediato o, lo que es más frecuente, en 6 horas. Con la difenil-
de apoptosis. Además, la inflamación mediada por las citocinas (como la hidantoína y el fenobarbital cada 1 mg/kg (1 ED/kg para la fosfenitoína)
interleucina 1β) liberadas durante la actividad comicial puede modificar aumenta la concentración sérica alrededor de 1 µg/ml; para el valproato
la excitabilidad neuronal al cambiar la función de los neurotransmisores cada 1 mg/kg aumenta la concentración sérica alrededor de 4 µg/ml.
de varias formas, como a través de la fosforilación de la subunidad NR2B, Se deben respetar las precauciones referentes a la velocidad de infusión
que aumenta la permeabilidad de los receptores NMDA a la entrada de de fosfenitoína y difenilhidantoína (no >0,5-1 mg/kg/minuto) y de los
calcio, la mayor expresión de receptores AMPA muy permeables al calcio otros fármacos, porque los efectos secundarios a menudo dependen de
y la inducción de la endocitosis de receptores GABAA. Las prostaglandinas la velocidad de infusión. El siguiente fármaco suele ser el fenobarbital.
(como la prostaglandina E2) pueden aumentar la liberación del glutamato La dosis utilizada en los recién nacidos es a menudo de 20 mg/kg de
y reducir las corrientes de potasio, lo que aumenta la excitabilidad. dosis de carga, pero en los lactantes y los niños suele ser de 5-10 mg/kg
(para evitar la depresión respiratoria), repitiéndola si no hay una res-
TRATAMIENTO puesta adecuada. La evidencia actual más sólida para el tratamiento
El estatus epiléptico es una urgencia médica que requiere una atención urgente apoya el uso de valproato seguido de difenilhidantoína/fos-
inicial y continua para asegurar la vía aérea y la circulación (con moni- fenitoína e infusión continua de midazolam y, después, por fenobarbital
torización continua de los signos vitales, incluido el ECG), además de y levetiracetam. Este último se utiliza cada vez más.
diagnosticar y tratar la etiología subyacente (p. ej., la hipoglucemia). Después de administrar el segundo o tercer fármaco, y en ocasiones
Las pruebas de laboratorio, incluidos la glucosa, el sodio, el calcio, antes, puede que deba intubarse al paciente. Todos los pacientes con
el magnesio, hemograma completo, panel metabólico básico, TC y estatus epiléptico, incluso los que responden al tratamiento, deben
EEG continuo, son necesarias en todos los pacientes. Los cultivos de ingresar en la UCI para completar el tratamiento y ser monitorizados.
sangre y de LCR, el cribado de tóxicos y las pruebas para detectar errores Lo ideal es que los tratamientos de emergencia y de urgencia se admi-
congénitos del metabolismo suelen ser necesarios, y se deben determi- nistren antes de 30 minutos para comenzar el tratamiento posterior
nar los niveles de anticomiciales en todos los pacientes que ya tomen pronto, lo que reduce las probabilidades de que se produzcan secuelas.
estos fármacos. La punción lumbar, el cribado toxicológico exhaus- El tratamiento del estatus epiléptico refractario consiste en un bolo
|
Tabla 593-18 Posología de anticomiciales usados habitualmente para el estatus epiléptico
FÁRMACO* VÍA POSOLOGÍA
Lorazepam Intravenosa 0,1 mg/kg hasta 4 mg en total, se puede repetir en 5-10 min
Intranasal 0,1 mg/kg
Midazolam Intravenosa 0,2 mg/kg hasta 10 mg de dosis total, se puede repetir en 5-10 min
0,08-0,23 mg/kg/h de mantenimiento
Intramuscular 0,2 mg/kg
Intranasal 0,2 mg/kg
Bucal 0,5 mg/kg
Diazepam Intravenosa 0,15 mg/kg hasta una dosis total máxima de 10 mg, se puede repetir en 5-10 min
Rectal 2-5 años: 0,5 mg/kg
6-11 años: 0,3 mg/kg
≥12 años: 0,2 mg/kg
Fosfenitoína Intravenosa 20 mg/kg EDFHS, después 3-6 mg/kg/24 h, velocidad de carga hasta 50 mg EDFHS/min
†
Fenobarbital Intravenosa 5-20 mg/kg
Coma con pentobarbital† Intravenosa 13 mg/kg, después 1-5 mg/kg/h
†
Propofol Intravenosa 1 mg/kg (bolo), después 1-15 mg/kg/h (infusión)
Tiopental† Intravenosa 5 mg/kg/1.ª h, después 1-2 mg/kg/h
†
Valproato Intravenosa Carga: 25 mg/kg, después 30-60 mg/kg/24 h
Lacosamida† Intravenosa Carga: 4 mg/kg después 4-12 mg/kg/24 h
Levetiracetam Intravenosa 20-60 mg/kg
Topiramato Enteral 5-10 mg/kg/24 h (dosis de carga) después la misma o menor para el mantenimiento
*Refleja las tendencias actuales vigentes que pueden no estar aprobadas por la FDA. En la tabla 593-13 se recogen las indicaciones de la FDA.
†
Puede causar prolongación del intervalo PR.
EDFHS, equivalentes de difenilhidantoína sódica.
intravenoso seguido de la infusión continua de midazolam, propofol, de NORSE suele ser malo y muchos pacientes no sobreviven, aún es posible
pentobarbital o tiopental. Esto se lleva a cabo en la UCI. Las respuestas lograr una recuperación significativa a pesar de una evolución prolongada.
clínica y del EEG suele determinar la administración de bolos posteriores Esto también parece aplicarse al síndrome FIRES. En ocasiones los anes-
y el ajuste de la velocidad de infusión. Debido a que la mayoría de estos tésicos inhalatorios son útiles. Es probable que el isoflurano sea la opción
pacientes deben ser intubados y paralizados, el EEG se convierte en preferible, porque el halotano puede aumentar la presión intracraneal y el
el método de elección para su seguimiento. El objetivo es detener la enflurano puede inducir crisis comiciales. Se han usado otros tratamientos
actividad comicial electroencefalográfica antes de reducir el tratamiento. como ketamina, corticoides (p. ej., para la encefalitis de Rasmussen, la
Por lo general, esto implica lograr el aplanamiento completo del EEG. encefalopatía de Hashimoto u otras encefalitis autoinmunitarias), inmuno-
Algunos autores consideran que lograr un patrón de ráfaga-supresión globulinas y plasmaféresis (p. ej., en la encefalitis de Rasmussen u otras
puede ser suficiente, y los períodos de aplanamiento en tal caso deben ser encefalitis autoinmunitarias), dieta cetógena (en pacientes con síndro
de 8-20 segundos para garantizar la interrupción de actividad comicial me FIRES y de Landau-Kleffner), estimulación del nervio vago en la
electrográfica. Sin embargo, se requieren más estudios al respecto. En la epilepsia catastrófica en lactantes, hipotermia, terapia electroconvulsi-
actualidad, el nivel de evidencia para el tratamiento de las crisis refracta- va, estimulación magnética transcraneal y tratamiento quirúrgico con
rias es más sólido para el midazolam y el valproato, seguidos del propofol resección focal. Otro posible tratamiento que se está estudiando para el
y el pentobarbital/tiopental y luego el levetiracetam, difenilhidantoína/ estatus epiléptico convulsivo es la inducción de acidosis (p. ej., mediante
fosfenitoína, lacosamida, topiramato y fenobarbital. hipercapnia), que podría reducir la excitabilidad neuronal.
Los pacientes que reciben estos tratamientos requieren que se pres- Para el estatus epiléptico no convulsivo y la epilepsia parcial continua
te una atención cuidadosa a la presión arterial y las complicaciones el tratamiento debe adaptarse de acuerdo a las manifestaciones clínicas, y
sistémicas, y algunos desarrollan insuficiencia multiorgánica. No es a menudo consiste en tratamientos de prueba de anticomiciales orales o
infrecuente que en los pacientes en quienes se induce un estado de a veces parenterales de forma secuencial, sin recurrir al coma barbitúrico
coma con pentobarbital tengan que recibir múltiples vasopresores para o a sobredosis de medicamentos que podrían causar un compromiso
mantener su presión arterial durante el tratamiento. respiratorio. El enfoque del estatus epiléptico parcial complejo a veces
La elección entre las diversas opciones descritas previamente para tratar es similar al del estatus epiléptico convulsivo y en ocasiones se usa una
el estatus epiléptico refractario a menudo depende de la experiencia del estrategia intermedia entre la que se aplica en la epilepsia parcial y la
centro específico. El midazolam probablemente tenga menos efectos secun- utilizada para el estatus convulsivo, dependiendo de la gravedad. Se
darios pero es menos eficaz, mientras que el coma barbitúrico es más eficaz han descrito consecuencias a largo plazo después del estatus epiléptico
pero conlleva un mayor riesgo de efectos secundarios. El propofol provoca parcial complejo, pero las complicaciones suelen ser menos graves que
que algunos pacientes desarrollen un síndrome de infusión de propofol las que aparecen tras el estatus epiléptico convulsivo de similar duración.
con acidosis láctica, inestabilidad hemodinámica y rabdomiólisis con El estatus epiléptico parcial complejo no convulsivo prolongado puede
velocidades de infusión más altas (>67 µg/kg/minuto). Por tanto, deben durar hasta 4-12 semanas, en las que los pacientes presentan síntomas
monitorizarse los electrólitos, la creatina fosfocinasa y la función orgánica. psicóticos y estados confusionales. Estos casos pueden ser refractarios
Con frecuencia, el coma barbitúrico y los tratamientos similares se man- al tratamiento. A pesar de ello, los pacientes aún pueden lograr una
tienen durante 1 o más días antes de que se pueda reducir gradualmente recuperación completa. Algunos de estos casos parecen mejorar con
sus dosis, por lo general en unos pocos días. Sin embargo, en ocasiones, el uso de esteroides o IGIV, que se utilizan si se sospecha una etiología
incluidos los casos de estatus epiléptico refractario de nueva aparición autoinmunitaria parainfecciosa.
(NORSE, por sus siglas en inglés), estos tratamientos deben mantenerse
durante varias semanas o meses. Incluso aunque el pronóstico en los casos La bibliografía está disponible en Expert Consult.
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593.9 Crisis comiciales reflejas o polarizadas, evitar los videojuegos con luces centelleantes de alto
contraste, evitar las discotecas, utilizar un mando a distancia o ver la
(crisis precipitadas por estímulos) televisión en una habitación bien iluminada a más de 2,5 m y cubrirse
Robert M. Kliegman un ojo cuando se esté en una situación desencadenante.
Muchos pacientes con epilepsia pueden identificar factores precipitantes La bibliografía está disponible en Expert Consult.
o provocadores que les predisponen a sufrir una crisis comicial. Algunos
factores frecuentes en pacientes con epilepsia son el estrés, la falta de
sueño, la fiebre o la fatiga.
Hay otro grupo de pacientes que tienen crisis en respuesta a estímulos 593.10 Síndrome del cabeceo
sensoriales o una actividad muy específica e identificable, que se con- Robert M. Kliegman
sidera que tienen crisis reflejas. Aunque puede que no esté implicado
ningún «reflejo» conocido, los términos más apropiados pueden ser cri- El síndrome del cabeceo parece ser un síndrome de encefalopatía epi-
sis precipitadas por estimulación sensorial o crisis sensibles a estímulos léptica epidémica progresiva de etiología desconocida que se observa
(v. tabla 593-1). Los estímulos pueden ser externos (luz, patrones, músi- predominantemente en Uganda, Liberia, Tanzania y el sur de Sudán,
ca, cepillarse los dientes) o internos (matemáticas, lectura, pensamiento, con una prevalencia de alrededor de 6,8/1.000 niños. La edad de inicio
autoinducidas). Las crisis reflejas pueden ser generalizadas, parciales, no es de 6-13 años. Los episodios de cabeceo se caracterizan por crisis al
convulsivas, de ausencia o mioclónicas. Un patrón frecuente es el de las menos diarias de balanceo paroxístico de la cabeza hacia delante que du
crisis fotomioclónicas caracterizadas por la contracción de los músculos ran varios minutos; algunos pacientes no responden a estímulos durante
de la frente o la apertura o cierre ocular repetitivo. los episodios, mientras que otros pueden responder a órdenes o seguir
Las crisis fotosensibles o inducidas por patrones son un trastorno con lo que estaban haciendo antes del episodio. Los niños estaban
bien conocido que se ve estimulado por luces brillantes o centelleantes previamente sanos, aunque puede haber antecedentes familiares de
(televisión, videojuegos, discotecas, espectáculos de luces y música) o crisis comiciales. Además de los episodios de cabeceo puede haber cri
por patrones (televisión, videojuegos, líneas en la carretera al viajar). sis definidas tónico-clónicas generalizadas o de ausencia. Asimismo,
La sensibilidad visual puede producirse en el 0,3-3% de la población, los pacientes progresan hacia un deterioro cognitivo grave y global
mientras que las crisis fotosensibles o inducidas por patrones pueden (v. las definiciones de caso en la tabla 593-19).
producirse en 1 de cada 4.000 personas en el grupo de edad de riesgo El EEG muestra una actividad de fondo lenta desorganizada y puntas y
de 5-25 años. En el caso de los niños japoneses que sufrieron crisis tras ondas lentas generalizadas de 2,5-3 Hz intercríticas. Durante un episodio
ver dibujos animados de Pokémon, sólo el 24% tenía antecedentes de de cabeceo, el EEG muestra un electrodecremento generalizado y una
crisis espontáneas. Los pacientes tienden a desarrollar crisis fotosensi- disminución de la actividad electromiográfica paraespinal sugestiva
bles o inducidas por patrones entre los 30 y los 39 años. Las respuestas de una crisis atónica. El análisis del líquido cefalorraquídeo suele ser
fotoparoxísticas, con una respuesta del EEG anormal a la estimulación negativo, mientras que la RM muestra atrofia cerebral y cerebelosa.
luminosa pueden ser más frecuentes que las crisis fotoinducidas. Hay Los episodios de cabeceo pueden desencadenarse durante las comidas
algunas respuestas fotoinducidas que no presentan anomalías en el EEG al ingerir alimentos calientes o beber líquidos fríos; una temperatura
(no convulsivas). ambiental fría también puede desencadenar un episodio de cabeceo.
En los pacientes con crisis aisladas fotosensibles o inducidas por Está indicado tratar las crisis, pero la respuesta al tratamiento es escasa.
patrones la evitación o modificación de los estímulos es la estrategia
inicial. Estas actividades pueden incluir el uso de gafas de sol azules La bibliografía está disponible en Expert Consult.
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Tabla 593-19 Definición de consenso de caso y definición de consenso de caso modificada del síndrome de cabeceo:
Uganda, 2012-2013*
TIPO DE CASO DEFINICIÓN DE CONSENSO DE CASO DEFINICIÓN DE CONSENSO DE CASO MODIFICADA
Caso sospechoso Cabeceo notificado (caídas involuntarias repetitivas de la Cabeceo notificado (caídas involuntarias repetitivas de
cabeza hacia el tórax en 2 o más ocasiones) en una persona la cabeza hacia el tórax en 2 o más ocasiones) en una
previamente normal persona previamente normal
Caso probable Caso sospechoso de cabeceo con ambos criterios mayores: Caso sospechoso de cabeceo con un criterio mayor:
• Edad de inicio del cabeceo entre los 3 y los 18 años • Edad de inicio del cabeceo entre los 3 y los 18 años
• Frecuencia del cabeceo de 5-20 por minuto
Más al menos uno de los siguientes criterios menores: Más al menos uno de los siguientes criterios menores:
• Otras anomalías neurológicas (deterioro cognitivo, • Otras anomalías neurológicas (deterioro cognitivo,
abandono escolar por problemas cognitivos o conductuales, abandono escolar por problemas cognitivos o conductuales,
otras crisis comiciales o anomalías neurológicas) otras crisis comiciales o anomalías neurológicas)
• Agrupamiento en el espacio o el tiempo con casos similares • Agrupamiento en el espacio o el tiempo con casos
• Desencadenado por alimentos o tiempo frío similares

• Retraso del crecimiento o emaciación • Desencadenado por alimentos o tiempo frío
• Retraso del desarrollo sexual o físico • Retraso del crecimiento o emaciación
• Síntomas psiquiátricos • Síntomas psiquiátricos
Caso confirmado Caso probable, con episodio de cabeceo documentado Caso probable, con episodio de cabeceo documentado
• Observado y registrado por un profesional sanitario • Observado y registrado por un profesional sanitario
entrenado, o entrenado, o
• Episodio de cabeceo grabado en vídeo, o • Episodio de cabeceo grabado en vídeo, o
• Vídeo/EEG/EMG que documenta el cabeceo como crisis • Vídeo/EEG/EMG que documenta el cabeceo como crisis
comiciales atónicas comiciales atónicas
*La definición de consenso de caso se elaboró en el primer Congreso Científico Internacional sobre el Síndrome de Cabeceo, celebrado del 30 de julio al 1 de agosto de 2012
en Kampala, Uganda. Puede consultarse un informe del Congreso en http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/Nodding_syndrom_Kampala_Report_2012.pdf.
La definición de consenso de caso modificada se desarrolló durante el estudio agrupado de una única fase de marzo de 2013, llevado a cabo por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Ministerio de Sanidad de Uganda para evaluar la prevalencia del síndrome de cabeceo en Uganda.
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2948 Parte XXVII ◆ Sistema nervioso

beneficios para el lactante de colocarle en esta posición mientras está

593.1 Crisis febriles

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