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UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE MEDICINA

PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA Y DIANAS SEMIOLOGICAS

ESTUDIANTE
HERNANDEZ BENITEZ PEDRO ANDRES

DOCENTE
DR. ROBHERT LOOR

PARALELO C

OCTUBRE 2019 – FEBRERO 2020


HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
 DATOS PERSONALES

- NOMBRE: De la cruz Mantuano María Agustina


- LUGAR DE NACIMIENTO: Jipijapa
- EDAD: 75 años
- SEXO: Femenino
- ESTADO CIVIL: Casada
- OCUPACION ACTUAL Y ANTERIOR: Ama de casa
- RESIDENCIA ACTUAL Y ANTERIOR: Actual Portoviejo, anterior Jipijapa.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
La paciente vivía con su esposo, un maestro jubilado de 72 años. Ella también había sido
maestra pero dejó de ejercer cuando nació su primer hijo y nunca más volvió a trabajar. Su
esposo la describió como una persona serena, sociable y jovial. No había habido mayores
problemas en el matrimonio o con los hijos, sin embargo, en los meses anteriores a la consulta,
su esposa se había vuelto retraída, apática irritable y un poco recelosa. El padre de la paciente
falleció en una institución para enfermos mentales, en la cual había sido internado a los 75 años
por “arterioesclerosis”.
MOTIVO DE CONSULTA
La paciente siempre había sido siempre una persona muy ordenada, por lo tanto cuando
comenzó a olvidarse cosas elementales, su esposo comenzó a preocuparse. La llevó al médico
de familia quien la derivó al servicio de psiquiatría de un hospital general para su examen.
Según su marido, los problemas de memoria se hicieron evidentes cuando la paciente se quejaba
de que no podía recordar algunos nombres. Su esposo notó que a veces era incapaz de acordarse
de cosas que habían sucedido el día anterior. Debido a que cada vez su problema progresaba
mas, tenía dificultad para calcular el dinero al ir de compras, y a menudo volvía sin las cosas
que necesitaba. Siempre había estado orgullosa de su forma de cocinar pero ahora arruinaba la
comida. Cada vez que cocinaba, le ponía demasiada sal o no la salaba. Se olvidaba también de
apagar la cocina o dejaba la canilla abierta. Durante los doce meses anteriores a la consulta no
había podido hacer las tareas del hogar sin ayuda de su marido. Consultó a su médico familiar
varias veces y éste le recetó fármacos neurotróficos, sin resultados aparentes.
EXAMEN FÍSICO
Inspección somática general

 Examen físico topográfico:


- CABEZA: Normo cefálico, cabello bien implantado, simetría.
- CUELLO: Normal, sin presencia de vasos visibles, ninguna herida ni
cicatriz.
- EXTREMIDADES SUPERIORES: Simetricas, sin presencia de alguna
alteración.
- TORAX: Hipoestenico, fq y ritmo respiratorio normal, simetría en zona
lumbar.
- ABDOMEN: Peristaltismo normal
- EXTREMIDADES INFERIORES: Simetricas de longitud y grosor,
movilidad articular normal, piel sin presencia de anomalías.
- SIGNOS VITALES: Presion arterial, pulso, temperatura, frecuencia
cardiaca y respiratoria normales.

EXAMEN PSIQUIATRICO
- 1. NIVEL DE CONCIENCIA: Glasgow 15/15
- 2. PRESENTACION PERSONAL: Normal, sin ninguna alteración.
- 3. ACTITUD: Ansiosa y suspicaz
- 4. PSICOMOTRICIDAD: Alterada, incapaz de cumplir tareas
ordenadas.
- 5. ORIENTACION: Desorientada en tiempo y espacio.
- 6. VOLUNTAD: Normal, sin alteración.
- 7. AFECTIVIDAD: Normal, sin alteración.
- 8. SUEÑO: Ciclo circadiano normal.
- 9. ALIMENTACION: Normo calórica
- 10. INTELIGENCIA: Alterada en razonar, y en actividades de gran
esfuerzo mental.
- 11. CÁLCULO: Cálculos con mucha dificultad y no podía contar hacia
atrás
- 12. ABSTRACCION: No pudo copiar un cubo
- 13. SENSOPERCEPCIONES: Normal, sin ninguna alteración aparente.
- 14. RACIOCINIO: Era incapaz de advertir la naturaleza del problema.
- 15. JUICIO PRACTICO: No podía detectar errores lógicos
- 16. PENSAMIENTO: Incapaz de recordar fechas
- 17. ATENCION: Normal, sin ninguna alteración.
- 18. MEMORIA: No podía recordar tres objetos después de un intervalo de
cinco minutos
- 19. LENGUAJE: Bien articulado pero lento, y poco preciso. Dificultad
para encontrar las palabras para expresarse
- 20. CONDUCTA SEXUAL: Menarquia 13 años, sin presencia de áreas de
conflictos y disfunción sexual
- 21. PERSONALIDAD: Normal, consiente.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Análisis de sangre y orina


 tomografía computada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Enfermedad de Alzheimer
 Trastorno cognoscitivo leve
 Demencia frontotemporal
DIAGNOSTICO DEFINITIVO

 Demencia en la Enfermedad de Alzheimer de inicio tardío, sin síntomas


adicionales
TRATAMIENTO

 Memantina