Contraceptive methods and use by women aged

35 and over: A qualitative study of perspectives

Emily M Godfrey1*, Nancy P Chin2, Stephen L Fielding3, Kevin Fiscella4, Ann Dozier5

Background
Although the number of women deferring pregnancy to
later reproductive years is increasing, many pregnancies
are still unintended [1]. In 2001 (the latest year in which
data are available), 29% of pregnancies were unintended
among women aged 35 to 39, and 38% were unintended
for women over age 40[2]. Unintended pregnancy in
older women is problematic because inherent obstetrical
risks increase during the late reproductive years. U.S.
women aged 35-39 have a pregnancy-related mortality
ratio twice that of women aged 25-29 (deaths per
100,000 live births = 21.3 vs. 9.1), and women aged 40
and over have a nearly five times greater ratio (45.5 vs.
9.1)[3]. Additionally, women aged 35 and over have a
higher risk of stillbirth than women in their 20 s and
early 30 s, even when risk factors are taken into account
(O.R. = 1.3 for women aged 35-39, 1.7 for women aged
40 and older)[4].
Contraception decreases the probability of unintended
pregnancy and associated risks. Women over age 35 are
more than 3 times more likely to forgo contraception
use than women aged 20-24[5]. Contraceptive choices of
women over 35 have changed throughout the last decade.
Although sterilization is still the most commonly
chosen contraception for women over age 35, more in
recent years are using reversible hormonal methods or
withdrawal and rhythm methods[6]. Nearly 20% of
women aged 40-44 and 15% women aged 35-39 report
no contraception use[6].
A plethora of review articles promoting the use of various
reversible contraceptive methods are available to
help direct health care providers who care for women in
their later reproductive years,[7-10] but factors that
underlie older women’s beliefs about, choices of, and
use of various reversible contraceptive methods are not
well understood. Although many consider women in
their later reproductive years as less fecund,[11] reasons
for high rates of contraceptive non-use are not entirely
clear. In a behavioral-focused review paper, Ketting suggests
that the factors that influence contraception use
by older women may be different than for younger
women. Women in their late reproductive years have
greater concern for health, changing sexual relationships,
doubts about their risk of pregnancy, or uncertainty
about their role in society[12].
In this paper, we compare the perceptions about contraceptive
methods and use among women with and
without an unintended pregnancy after age 35. We
examine the extent to which an older woman’s perceived
risk of unintended pregnancy, partner status, personal
experience with contraception, and perceived
advantages and disadvantages of using and obtaining
currently available well-known contraceptive methods
affects contraceptive choice and use in U.S. women aged
35 and over.

Meskipun jumlah wanita menunda kehamilan

tahun-tahun reproduksi kemudian meningkat, banyak kehamilan
masih tidak disengaja [1]. Tahun 2001 (tahun terakhir dimana
data tersedia), 29% kehamilan tidak diinginkan
di antara wanita berusia 35 hingga 39 tahun, dan 38% tidak disengaja
untuk wanita di atas usia 40 [2]. Kehamilan yang tidak diinginkan di
wanita yang lebih tua bermasalah karena kebidanan yang melekat
risiko meningkat selama akhir tahun reproduksi. KAMI.
wanita berusia 35-39 tahun memiliki mortalitas terkait kehamilan
rasio dua kali lipat dari wanita berusia 25-29 (kematian per
100.000 kelahiran hidup = 21,3 vs 9,1), dan wanita berusia 40 tahun
dan lebih memiliki rasio hampir lima kali lebih besar (45,5 vs
9.1) [3]. Selain itu, wanita berusia 35 dan lebih memiliki
risiko kelahiran mati lebih tinggi daripada wanita berusia 20-an dan
awal 30-an, bahkan ketika faktor-faktor risiko diperhitungkan
(O.R = 1,3 untuk wanita berusia 35-39, 1,7 untuk wanita berusia
40 dan lebih tua) [4].

Kontrasepsi mengurangi kemungkinan tidak disengaja kehamilan dan risiko terkait. Wanita di
atas usia 35 tahun lebih dari 3 kali lebih mungkin untuk melepaskan kontrasepsi gunakan
dibandingkan wanita berusia 20-24 [5]. Pilihan kontrasepsi wanita di atas 35 telah berubah
sepanjang dekade terakhir. Meskipun sterilisasi masih yang paling umum kontrasepsi yang
dipilih untuk wanita di atas usia 35, lebih banyak di Indonesia beberapa tahun terakhir
menggunakan metode hormonal reversibel atau metode penarikan dan ritme [6]. Hampir 20%
dari wanita berusia 40-44 dan 15% wanita berusia 35-39 melaporkan tidak ada penggunaan
kontrasepsi [6]. Sejumlah besar artikel ulasan mempromosikan penggunaan berbagai Metode
kontrasepsi reversibel tersedia untuk membantu penyedia layanan kesehatan langsung yang
merawat wanita di Indonesia tahun-tahun reproduksi mereka kemudian, [7-10] tetapi faktor-
faktor itu mendasari keyakinan wanita yang lebih tua tentang, pilihan, dan penggunaan berbagai
metode kontrasepsi reversibel tidak dimengerti. Meskipun banyak yang menganggap wanita
dalam tahun-tahun reproduksinya kemudian kurang subur, [11] beralasan untuk tingkat
kontrasepsi yang tinggi tidak digunakan tidak sepenuhnya bersih. Dalam makalah ulasan yang
berfokus pada perilaku, Ketting menyarankan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi
penggunaan kontrasepsi oleh wanita yang lebih tua mungkin berbeda dari yang lebih muda
perempuan. Wanita di akhir tahun reproduksi mereka miliki kepedulian yang lebih besar
terhadap kesehatan, mengubah hubungan seksual, keraguan tentang risiko kehamilan, atau
ketidakpastian tentang peran mereka dalam masyarakat [12]. Dalam tulisan ini, kami
membandingkan persepsi tentang kontrasepsi metode dan penggunaan di kalangan wanita
dengan dan tanpa kehamilan yang tidak diinginkan setelah usia 35. Kami memeriksa sejauh
mana persepsi wanita yang lebih tua risiko kehamilan yang tidak diinginkan, status pasangan,
pribadi pengalaman dengan kontrasepsi, dan dirasakan keuntungan dan kerugian menggunakan
dan memperoleh saat ini tersedia metode kontrasepsi terkenal mempengaruhi pilihan dan
penggunaan kontrasepsi pada wanita usia AS di AS 35 dan lebih.
Results
Eighteen women were interviewed. One woman had
never been sexually active, despite stating so on the
screening questionnaire and thus was excluded from the
analyses. Nine women reported at least one unintended
pregnancy after age 35, eight did not. The respondent
characteristics are listed in Table 1. Most women with
at least one unintended pregnancy after age 35 were
currently using male condoms, whereas many women
who did not have an unintended pregnancy after age 35
were currently using combined oral contraceptive pills.
Only two respondents (both who had had an unintended
pregnancy after age 35) were currently using
methods considered “very effective” by the World
Health Organization (intrauterine contraception [IUC]
and contraceptive implant)[18].
Factors influencing contraception use, especially
between many women who had an unintended pregnancy
after age 35 versus those who did not, were varied.
The women without an unintended pregnancy after
age 35 were more likely to (1) use contraceptive methods
that helped treat a medical condition, (2) consider
pregnancy as dangerous, or (3) express concerns about
the responsibilities of motherhood.
Hasil
Delapan belas wanita diwawancarai. Seorang wanita pernah
tidak pernah aktif secara seksual, meskipun menyatakan demikian pada
penyaringan kuesioner dan dengan demikian dikeluarkan dari
analisis. Sembilan wanita melaporkan setidaknya satu tidak sengaja
kehamilan setelah usia 35, delapan tidak. Responden
karakteristik tercantum pada Tabel 1. Sebagian besar wanita dengan
setidaknya satu kehamilan yang tidak diinginkan setelah usia 35 adalah
saat ini menggunakan kondom pria, sedangkan banyak wanita
yang tidak memiliki kehamilan yang tidak diinginkan setelah usia 35
saat ini menggunakan pil kontrasepsi oral kombinasi.
Hanya dua responden (keduanya yang pernah memiliki yang tidak diinginkan
kehamilan setelah usia 35) saat ini menggunakan
metode yang dianggap "sangat efektif" oleh Dunia
Organisasi Kesehatan (kontrasepsi intrauterin [IUC]
dan implan kontrasepsi) [18].
Faktor-faktor yang mempengaruhi penggunaan kontrasepsi, khususnya
antara banyak wanita yang memiliki kehamilan yang tidak diinginkan
setelah usia 35 versus mereka yang tidak, bervariasi.
Para wanita tanpa kehamilan yang tidak diinginkan sesudahnya
usia 35 lebih mungkin untuk (1) menggunakan metode kontrasepsi
yang membantu mengobati kondisi medis, (2) mempertimbangkan
kehamilan sebagai berbahaya, atau (3) menyatakan keprihatinan tentang
tanggung jawab keibuan.

Conclusion
Understanding factors that influence contraception use
and selection in women aged 35 and over at risk of
unintended pregnancy is a critical step to improve contraception
use in this population. Public health messages
and health providers’ care can help women in this age
group by reviewing their fertility risks, as well as all contraceptive
methods and their associated side effects. The
impact of such interventions on unintended pregnancy
rates in this age group should be tested in other areas of evidence-based medicine.

Kesimpulan
Memahami faktor-faktor yang memengaruhi penggunaan kontrasepsi
dan seleksi pada wanita berusia 35 dan lebih berisiko
kehamilan yang tidak diinginkan adalah langkah penting untuk meningkatkan kontrasepsi
gunakan dalam populasi ini. Pesan kesehatan masyarakat
dan perawatan penyedia kesehatan dapat membantu wanita di usia ini
kelompok dengan meninjau risiko kesuburan mereka, serta semua kontrasepsi
metode dan efek samping yang terkait. Itu
dampak intervensi tersebut pada kehamilan yang tidak diinginkan
tarif pada kelompok umur ini harus diuji di daerah lain di Indonesia
obat berbasis bukti.
Young Women’s Perspectives About the Contraceptive
Counseling Received During Their Emergency
Contraception Visit
M. Antonia Biggs, PhD *, Katrina Kimport, PhD, Aisha Mays, MD,
Shelly Kaller, MPH, Nancy F. Berglas, DrPH
The Centers for Disease Control and Prevention recommend
that contraceptive counseling include general information about
the efficacy and side effects of methods and that it address individual
patient preferences and concerns (Gavin et al., 2014;
Klein, Arnold, & Reese, 2015). Adolescent health specialty
providers and researchers consider counseling of young women
to be particularly complex (Potter & Santelli, 2015). In addition to
ensuring confidentiality and establishing positive rapport and
trust, providers must consider adolescents’ unique developmental
stage and capacity to weigh the risks and benefits of
various contraceptive options, recent initiation of sexual activity,
social influences, and the financial and logistical barriers to
accessing care (Potter & Santelli, 2015; Raidoo & Kaneshiro,
2017). Owing to adolescents’ high risk for unintended pregnancy,
both the American Academy of Pediatrics and the American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
recommend a tiered-effectiveness approach when discussing
contraception with adolescents, whereby providers begin first
with information about the methods most effective at
preventing pregnancydintrauterine devices (IUDs) and contraceptive
implants (ACOG, 2017; Eliscu & Burstein, 2016). Yet, we
do not know how young women experience such an approach
and whether it addresses their preferences in choosing a contraceptive
method.
One potentially unique setting for contraceptive counseling of
young women is a visit for emergency contraception (EC).
Women in the United States have access to four forms of EC: the
copper IUD, which is placed by a clinician; three oral forms of
ECdulipristal acetate, available by prescription; levonorgestrel,
available without prescription; and the Yuzpe regimen, which
involves combined oral contraceptive pill products (Batur,
Kransdorf, & Casey, 2016; Cleland, Raymond, Westley, &
Trussell, 2014). Health care visits in which women are seeking
EC have unique elements that may affect providers’ approach to
counseling. Most women who use EC pills are young adults or
adolescents, and have recently had unprotected sex or experienced
a method failure (Daniels, Jones, & Abma, 2013). Providers
often see the EC visit as an opportunity to encourage women to
use or initiate a contraceptive method in addition to EC, and
more recently, to increase awareness about the availability of the
IUD as EC and as an ongoing method (ACOG, 2015; Falk, Falk,
Hanson, & Milsom, 2001; Lee, Papic, Baldauf, Updike, &
Schwarz, 2015; Schwarz et al., 2014). Providers may view the
EC visit as a chance to offer women these additional counseling
services beyond what they would receive through pharmacy
provision of EC.
Little research has investigated what young women desire
from contraceptive counseling. The limited available research
indicates that young women prefer patient-centered approaches
and counseling tailored to address their specific contraceptive
needs (Brown, Auerswald, Eyre, Deardorff, & Dehlendorf, 2013;
Rubin, Felsher, Korich, & Jacobs, 2016). Across age groups,
women report that autonomy in their contraceptive decisions is
particularly important, even more so than for decisions about
other aspects of their health care (Dehlendorf, Diedrich, Drey,
Postone, & Steinauer, 2010). Yet, there has been limited
research into the experiences of young women and the extent to
which they feel that providers support autonomous contraceptive
decision making. Through in-depth interviews, this study
explores youngwomen’s counseling experiences when accessing
EC at family planning specialty clinics. Specifically, this study
looks at the elements of contraceptive counseling that women
appreciated, as well as those they disliked, during their EC visit.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit merekomendasikan
bahwa konseling kontrasepsi termasuk informasi umum tentang
kemanjuran dan efek samping dari metode dan bahwa itu mengatasi individu
preferensi dan kekhawatiran pasien (Gavin et al., 2014;
Klein, Arnold, & Reese, 2015). Spesialisasi kesehatan remaja
penyedia dan peneliti mempertimbangkan konseling wanita muda
menjadi sangat kompleks (Potter & Santelli, 2015). Sebagai tambahannya
memastikan kerahasiaan dan membangun hubungan positif dan
kepercayaan, penyedia harus mempertimbangkan perkembangan unik remaja
tahap dan kapasitas untuk menimbang risiko dan manfaat dari
berbagai pilihan kontrasepsi, inisiasi aktivitas seksual baru-baru ini,
pengaruh sosial, dan hambatan finansial dan logistik untuk
mengakses perawatan (Potter & Santelli, 2015; Raidoo & Kaneshiro,
2017). Karena risiko tinggi remaja untuk kehamilan yang tidak diinginkan,
baik Akademi Pediatri Amerika dan Amerika
College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG)
merekomendasikan pendekatan efektivitas berjenjang saat berdiskusi
kontrasepsi dengan remaja, dimana penyedia mulai terlebih dahulu
dengan informasi tentang metode yang paling efektif di

Mencegah alat kontrasepsi hamil (IUD) dan kontrasepsi

implan (ACOG, 2017; Eliscu & Burstein, 2016). Namun, kita
tidak tahu bagaimana remaja putri mengalami pendekatan semacam itu
dan apakah itu membahas preferensi mereka dalam memilih kontrasepsi
metode.
Satu pengaturan yang berpotensi unik untuk konseling kontrasepsi
remaja putri adalah kunjungan untuk kontrasepsi darurat (EC).
Wanita di Amerika Serikat memiliki akses ke empat bentuk EC: the
AKDR tembaga, yang ditempatkan oleh seorang dokter; tiga bentuk lisan
ECdulipristal asetat, tersedia dengan resep; levonorgestrel,
tersedia tanpa resep; dan rejimen Yuzpe, yang
melibatkan produk pil kontrasepsi oral kombinasi (Batur,
Kransdorf, & Casey, 2016; Cleland, Raymond, Westley, &
Trussell, 2014). Kunjungan perawatan kesehatan di mana perempuan mencari
EC memiliki elemen unik yang dapat memengaruhi pendekatan penyedia
konseling. Sebagian besar wanita yang menggunakan pil EC adalah dewasa muda atau
remaja, dan baru-baru ini melakukan hubungan seks tanpa kondom atau mengalami
kegagalan metode (Daniels, Jones, & Abma, 2013). Penyedia
sering melihat kunjungan Komisi Eropa sebagai kesempatan untuk mendorong perempuan
menggunakan atau memulai metode kontrasepsi selain EC, dan
baru-baru ini, untuk meningkatkan kesadaran tentang ketersediaan
IUD sebagai EC dan sebagai metode yang berkelanjutan (ACOG, 2015; Falk, Falk,
Hanson, & Milsom, 2001; Lee, Papic, Baldauf, Updike, &
Schwarz, 2015; Schwarz et al., 2014). Penyedia dapat melihat
Kunjungan EC sebagai kesempatan untuk menawarkan konseling tambahan kepada wanita
layanan di luar apa yang akan mereka terima melalui apotek
ketentuan EC.
Sedikit penelitian telah menyelidiki apa yang diinginkan wanita muda
dari konseling kontrasepsi. Terbatasnya penelitian yang tersedia
menunjukkan bahwa wanita muda lebih suka pendekatan yang berpusat pada pasien
dan konseling yang dirancang untuk mengatasi kontrasepsi spesifik mereka
kebutuhan (Brown, Auerswald, Eyre, Deardorff, & Dehlendorf, 2013;
Rubin, Felsher, Korich, & Jacobs, 2016). Di seluruh kelompok umur,
perempuan melaporkan bahwa otonomi dalam keputusan kontrasepsi mereka adalah
sangat penting, bahkan lebih penting daripada keputusan tentang
aspek lain dari perawatan kesehatan mereka (Dehlendorf, Diedrich, Drey,
Postone, & Steinauer, 2010). Namun, ada yang terbatas
penelitian tentang pengalaman remaja putri dan sejauh mana
dimana mereka merasa bahwa penyedia layanan mendukung kontrasepsi otonom
pengambilan keputusan. Melalui wawancara mendalam, penelitian ini
mengeksplorasi pengalaman konseling wanita muda saat mengakses
EC di klinik khusus keluarga berencana. Secara khusus, penelitian ini
melihat unsur konseling kontrasepsi yang perempuan
menghargai, serta mereka yang tidak mereka sukai, selama kunjungan EC mereka.
Discussion
In this study of women accessing EC at two youth-serving
clinics, we found that young women valued the contraceptive
counseling they received when they did not feel judged or
pressured to use certain methods and received guidance in
selecting a method, if they wanted one. Respondents indicated
surprise, relief, and high satisfaction with the visit when they felt
the provider did not have a predetermined method in mind and
offered methods without pressure. Most of the young women
were pleased with their EC visit because they felt that they could
make their own contraceptive decisions, and perceived the clinic
staff not to be “too pushy.” These emergent findings are consistent
with a growing body of evidence suggesting that patientcentered
counseling approaches are associated with contraceptive
continuation, use of more effective contraceptive methods,
and greater method satisfaction (Dehlendorf, Grumbach,
Schmittdiel, & Steinauer, 2017; Dehlendorf et al., 2016;
Schivone & Glish, 2017).
Many respondents articulated concerns about feeling pressured
by their provider to use a method. Women who did not
desire an ongoing contraceptive method thus appreciated when
they did not feel pressured to adopt a method or a particular
method and were disappointed when clinic staff did not seem to
respect their preferences. Patients’ experiences and concerns
about “pushiness” have previously been described in the literature
as a feeling of “implicit pressure,” where patients perceive
the provider has a goal that she leave with a particular contraceptive
method (Gomez & Wapman, 2017). We find that, for
some women, being in a clinic environment that ensured
autonomous decision making and was not “pushy” came as a
welcomed surprise

Dalam studi ini wanita mengakses EC di dua melayani pemuda klinik, kami menemukan bahwa
wanita muda menghargai kontrasepsi konseling yang mereka terima ketika mereka tidak merasa
dihakimi atau ditekan untuk menggunakan metode tertentu dan menerima panduan di memilih
metode, jika mereka menginginkannya. Responden diindikasikan kejutan, kelegaan, dan
kepuasan tinggi dengan kunjungan saat mereka merasa penyedia tidak memiliki metode yang
telah ditentukan dalam pikiran dan metode yang ditawarkan tanpa tekanan. Sebagian besar
wanita muda senang dengan kunjungan Komisi Eropa mereka karena mereka merasa bisa
membuat keputusan kontrasepsi sendiri, dan melihat klinik staf untuk tidak “terlalu memaksa”.
Temuan-temuan yang muncul ini konsisten dengan semakin banyak bukti yang menunjukkan
bahwa pasien dipusatkan pendekatan konseling dikaitkan dengan kontrasepsi kelanjutan,
penggunaan metode kontrasepsi yang lebih efektif, dan kepuasan metode yang lebih besar
(Dehlendorf, Grumbach, Schmittdiel, & Steinauer, 2017; Dehlendorf et al., 2016; Schivone &
Glish, 2017). Banyak responden menyatakan kekhawatiran tentang perasaan tertekan oleh
penyedia mereka untuk menggunakan metode. Wanita yang tidak melakukannya menginginkan
metode kontrasepsi yang berkelanjutan sehingga dihargai ketika mereka tidak merasa tertekan
untuk mengadopsi suatu metode atau khusus metode dan kecewa ketika staf klinik tampaknya
tidak melakukannya hargai preferensi mereka. Pengalaman dan kekhawatiran pasien tentang
"pushiness" sebelumnya telah dijelaskan dalam literatur sebagai perasaan "tekanan implisit," di
mana pasien merasakan penyedia memiliki tujuan yang dia tinggalkan dengan kontrasepsi
tertentu metode (Gomez & Wapman, 2017). Kami menemukan itu, untuk beberapa wanita,
berada di lingkungan klinik yang memastikan pengambilan keputusan otonom dan tidak
"memaksa" datang sebagai menyambut kejutan
Do women aged over 40 need different counseling on combined hormonal contraception?
Nicolás Mendozaa,∗, Esperanza Sotoa, Rafael Sánchez-Borregob
IntroductionA priori reasons forced us to conclude that contraceptive coun-seling needs to be
diversified and age appropriate. Women over40 have lower rates of contraceptive failure with
any method thanyounger women because their fertility is lower, their sexual activityis less
frequent, and they show greater compliance with contra-ceptive use. However, age increases the
risk for some diseases andtherefore requires a new risk-benefit balance regarding the use
ofcontraceptive methods [1].These elucidations are especially applicable to combined hor-monal
contraceptives (CHCs). The standard contraceptive historyshould focus on their medical history,
since women with stroke,cardiovascular disease, migraine with aura and smokers shouldavoid
CHCs. Other important medical history includes previousvenous thrombosis (VT), malignancy
and the medication history.Women over 40 years who request CHC require checking of
bloodpressure at the beginning and at least every six months [2].In contraceptive counseling it is
also essential to explain theirnon-contraceptive benefits, highlighting specific benefits for
thisgroup age, and put into context the risks −better in absolute terms-for each individual woman.
In a previous article, we describe thenew non-contraceptive benefits, as well as the classics in the
cycli-cal instability, symptoms of menopause, bone density and vaginaldryness for methods
containing estrogen in women over 40 [3].The objective of this article is to review the risks
associated withCHC to determine whether there is a need for more appropriatecontraceptive
counseling for women over 40.2

Pendahuluan Alasan priori memaksa kami untuk menyimpulkan bahwa konseling kontrasepsi
perlu didiversifikasi dan sesuai usia. Wanita berusia di atas 40 tahun memiliki tingkat kegagalan
kontrasepsi yang lebih rendah dengan metode apa pun daripada wanita yang lebih muda karena
kesuburan mereka lebih rendah, aktivitas seksual mereka lebih jarang, dan mereka menunjukkan
kepatuhan yang lebih besar terhadap penggunaan kontrasepsi. Namun, usia meningkatkan risiko
untuk beberapa penyakit dan karenanya memerlukan keseimbangan risiko-manfaat baru
mengenai penggunaan metode kontrasepsi [1]. Penjelasan ini terutama berlaku untuk kombinasi
kontrasepsi harian (CHC). Riwayat kontrasepsi standar harus berfokus pada riwayat medis
mereka, karena wanita dengan stroke, penyakit kardiovaskular, migrain dengan aura dan perokok
harus menghindari CHC. Riwayat medis penting lainnya termasuk trombosis sebelumnya (VT),
keganasan dan riwayat pengobatan. Wanita di atas 40 tahun yang meminta CHC memerlukan
pemeriksaan tekanan darah pada awal dan setidaknya setiap enam bulan [2]. Dalam konseling
kontrasepsi, penting juga untuk menjelaskan manfaat non-kontrasepsi mereka, menyoroti
manfaat spesifik untuk usia kelompok ini, dan menempatkan dalam konteks risiko − lebih baik
dalam hal absolut-untuk setiap wanita. Dalam artikel sebelumnya, kami menggambarkan
manfaat non-kontrasepsi baru, serta klasik dalam ketidakstabilan siklus, gejala menopause,
kepadatan tulang dan kekeringan vagina untuk metode yang mengandung estrogen pada wanita
di atas 40 [3]. Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau risiko yang terkait denganCHC untuk
menentukan apakah ada kebutuhan untuk konseling kontrasepsi yang lebih tepat untuk wanita di
atas 40.2
40.2. Risks of CHC in women over 402.1. Age as a risk factorThe ‘pyramid-shaped’ structure of
Europe’s population indicatesthat the middle-aged individuals currently represent the largest
agegroup. However, the use of CHCs is generally seen as acceptable foryoung people because
clinical trials were mostly carried out on thisage group and a fear exists that side effects may
occur in other agegroups.Age represents the most important risk factor for conditionssuch as
thrombosis, stroke or cancer. Therefore, we are in a complexdilemma: age is accompanied by
changes that can increase the risksassociated with CHC use, but we do not yet have enough
evidenceto fully determine whether age alone increases the risk of usingCHC. In this direction,
most of the evidence regarding the risks ofCHCs is derived from studies of oral CHC use in
women youngerthan 35 years of age, results from which have been extended toolder women [4].
In addition, although there appears to be con-sensus that age alone does not imply any limitation
in the use ofCHC [5], however age is associated with an increased risk of venousthrombosis,
which increases after age 39 among women using CHCpills [6].We must not forget that
pregnancy itself raises the risk of VTthree-fold compared with the use of CHC and that
pregnancy-related mortality among women over 40 is five times that of womenunder 30 [7].

40.2. Risiko CHC pada wanita di atas 402.1. Umur sebagai faktor risiko Struktur ramid
berbentuk piramida ’dari populasi Eropa menunjukkan bahwa individu paruh baya saat ini
mewakili agegroup terbesar. Namun, penggunaan CHC secara umum dipandang sebagai hal
yang dapat diterima oleh orang-orang muda karena uji klinis sebagian besar dilakukan pada
kelompok ini dan ada ketakutan bahwa efek samping dapat terjadi pada agegroup lain. Agge
merupakan faktor risiko paling penting untuk kondisi seperti trombosis, stroke atau kanker. Oleh
karena itu, kita berada dalam masalah yang rumit: usia disertai dengan perubahan yang dapat
meningkatkan risiko terkait dengan penggunaan CHC, tetapi kami belum memiliki cukup bukti
untuk sepenuhnya menentukan apakah usia saja meningkatkan risiko menggunakan CHC. Dalam
arah ini, sebagian besar bukti mengenai risiko CHCs berasal dari studi penggunaan CHC oral
pada wanita yang berusia lebih muda dari 35 tahun, hasil dari yang telah diperluas menjadi lebih
banyak wanita [4]. Selain itu, meskipun tampaknya ada kesadaran bahwa usia saja tidak
menyiratkan batasan dalam penggunaan CHC [5], namun usia dikaitkan dengan peningkatan
risiko venousthrombosis, yang meningkat setelah usia 39 di antara wanita yang menggunakan
CHCpills [6] Kita tidak boleh lupa bahwa kehamilan itu sendiri meningkatkan risiko VTthree-
fold dibandingkan dengan penggunaan CHC dan bahwa kematian terkait kehamilan di antara
wanita di atas 40 adalah lima kali lipat dari wanita di bawah 30 [7].

2.2. Initiation versus continuationContraceptive counseling for women over 40 with medical
con-ditions can be complex and requires an individualized approach.The question is whether we
can differentiate between initiatorversus continuation influences on risk. Certainly, some risks
differif CHC use begins in middle age or if use is continued from youngages. Thus, the
thrombotic risk increases with age and is greatest inthe first months of use [8]. Additionally, the
presence of other car-diovascular risk factors (e.g., obesity, smoking, hypertension, anddiabetes)
highlights the importance of eligibility criteria and mayeven contraindicate the use of CHC with
ethinyl-estradiol (EE) [9].Furthermore, the risk of cervical cancer increases after continuoususe
for more than five years in women with human papillomavirus,and breast cancer data are
conflicting and do not demonstrate aclear risk at any age in either of these two conditions
[10,11].2.2.1. ThrombosisAge is associated with an increased risk of venous thrombosis(VT),
which increases after age 39 among women using oral CHC.Estrogen increases the risk of VT,
even when matched for otherrisk factors (RF), including obesity, smoking, diabetes, hyperten-
sion or thrombophilia. Therefore, CHC use should be avoided orundertaken with extreme caution
in women over 40 who have anyof these RFs [12].In women over the age of 40, the risk of VT is
twice that of womenaged 20–24. This risk increases with estrogen dose and appears atthe
beginning of use, likely due to early exposure to thrombophilia[13]. Therefore, we consider this
to be a potential risk for womenover 40 who initiate the use of CHCs. As in the case of
youngerwomen, there is no reason to test for congenital thrombophilia ifthere is no family or
personal history of thrombosis.However, the latest revision of the EMA’s
PharmacovigilanceRisk Assessment Committee (PRAC) did not issue a cause for con-cern or
new reasons that alter the balance between the risks andbenefits of CHC. This report established
different risks depending onthe progestogen and mentioned age as an isolated factor of throm-
botic risk. However, these risks are independent of age, and at nopoint in the document did it
state that the use of CHC must berestricted in women over 40 [14].

2.2. Inisiasi versus kelanjutan Konseling kontrasepsi untuk wanita berusia di atas 40 tahun
dengan kondisi medis dapat menjadi kompleks dan memerlukan pendekatan individual.
Pertanyaannya adalah apakah kita dapat membedakan antara pengaruh kelanjutan inisiatorversus
pada risiko. Tentu saja, beberapa risiko berbeda jika penggunaan CHC dimulai pada usia
pertengahan atau jika penggunaan dilanjutkan dari usia muda. Dengan demikian, risiko
trombotik meningkat dengan bertambahnya usia dan paling besar pada bulan-bulan pertama
penggunaan [8]. Selain itu, adanya faktor-faktor risiko mobil-diovaskular lainnya (misalnya,
obesitas, merokok, hipertensi, dan diabetes) menyoroti pentingnya kriteria kelayakan dan
mungkin bahkan kontraindikasi penggunaan CHC dengan etinil-estradiol (EE) [9]. Selanjutnya,
risiko kanker serviks meningkat setelah penggunaan terus menerus selama lebih dari lima tahun
pada wanita dengan human papillomavirus, dan data kanker payudara saling bertentangan dan
tidak menunjukkan risiko aslear pada usia berapa pun di salah satu dari kedua kondisi ini [10,11]
.2.2.1. ThrombosisAge dikaitkan dengan peningkatan risiko trombosis vena (VT), yang
meningkat setelah usia 39 tahun di antara wanita yang menggunakan CHC oral. Estrogen
meningkatkan risiko VT, bahkan ketika dicocokkan dengan faktor risiko lainnya (RF), termasuk
obesitas, merokok, diabetes, hipertensi. -si atau trombofilia. Oleh karena itu, penggunaan CHC
harus dihindari atau dilakukan dengan sangat hati-hati pada wanita di atas 40 yang memiliki RF
ini [12]. Pada wanita di atas usia 40, risiko VT adalah dua kali lipat dari wanita yang
diindikasikan 20-24. Risiko ini meningkat dengan dosis estrogen dan muncul pada awal
penggunaan, kemungkinan karena paparan awal trombofilia [13]. Oleh karena itu, kami
menganggap ini sebagai risiko potensial bagi wanita di atas usia 40 tahun yang memulai
penggunaan CHC. Seperti dalam kasus wanita yang lebih muda, tidak ada alasan untuk menguji
trombofilia kongenital jika tidak ada keluarga atau riwayat pribadi trombosis. Namun, revisi
terbaru dari PharmacovigilanceRisk Assessment Committee (PRAC) EMA tidak memprovokasi
alasan untuk khawatir atau alasan baru yang mengubah keseimbangan antara risiko dan manfaat
CHC. Laporan ini memiliki risiko yang berbeda tergantung pada progestogen dan usia yang
disebutkan sebagai faktor risiko trom-botic yang terisolasi. Namun, risiko ini tidak tergantung
pada usia, dan pada saat yang sama dalam dokumen itu disebutkan bahwa penggunaan CHC
harus dilarang pada wanita di atas 40 [14].
2.2.2. Myocardial infarctionEpidemiological studies have reported an increase in myocar-dial
infarctions (MI), which are believed to be associated witha thrombotic mechanism rather than
with the development ofatherosclerotic plaques and an increase in cardiovascular mortalityin
CHC users who smoke and are over 35 [15].Another large, prospective study from Sweden that
included1761 current CHC users between 40 and 49 years of age found noincreased risk of MI
among former or current CHC users. It alsofound that the initiation of CHC use in women 30
years of age orolder carried no higher risk of MI than did initiation at age 29 oryounger [16].A
meta-analysis shows that the use of CHCs containing high-dose estrogen is associated with an
increased MI risk (OR 2.5, 95%CI 1.9–3.2), although this has not been observed in the past
amongusers of CHCs with low-dose estrogen [15].A consensus panel suggested that CHCs
should not be givento women over 35 who smoke more than 15 cigarettes per day,but they can
be considered in women who smoke fewer than 15cigarettes per day, even for those >35years old
who have an occa-sional cigarette, since the risks of pregnancy in this age group aregreater than
the risks associated with OC use [17]. However, weagree with those who consider that smoking
above the age of 35 isa contraindication to the use of CHC [18]. The relationship
betweensmoking, the use of oral CHC and CVD may be associated withhigh concentrations of
intravascular plasma fibrinogen and fibrindeposition and with the enhanced expression of tissue
factor frommonocytes. In addition, CHC should be avoided in women over 40with obesity,
hypertension or migraine headaches, in which casecould be candidates for progestin-only
contraception [19]. On theother hand, cardiovascular events are rare among e-cigarette usersin
the general population and that e-cigarettes may affect heart rateand blood pressure less than
conventional cigarettes [20]. Anyway,
2.2.2. Infark miokard
Penelitian epidemiologis melaporkan peningkatan infark dial miokard (MI), yang diyakini terkait
dengan mekanisme trombotik daripada dengan perkembangan plak mikrosklerotik dan
peningkatan mortalitas kardiovaskular pada pengguna CHC yang merokok dan berusia di atas 35
[15]. Studi besar lain yang prospektif dari Swedia yang memasukkan 1761 pengguna CHC saat
ini antara 40 dan 49 tahun menemukan risiko peningkatan MI di antara mantan atau pengguna
CHC saat ini. Juga ditemukan bahwa inisiasi penggunaan CHC pada wanita usia 30 tahun atau
lebih tidak membawa risiko MI yang lebih tinggi daripada inisiasi pada usia 29 tahun atau lebih
muda [16]. Sebuah analisis meta menunjukkan bahwa penggunaan CHC yang mengandung
estrogen dosis tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko MI (OR 2,5, 95% CI 1,9-3,2),
meskipun hal ini belum pernah diamati di masa lalu di antara pengguna CHCs dengan estrogen
dosis rendah [15]. Panel konsensus menyarankan bahwa CHC tidak boleh menjadi wanita yang
memberi lebih dari 35 tahun. yang merokok lebih dari 15 batang per hari, tetapi mereka dapat
dipertimbangkan pada wanita yang merokok kurang dari 15 batang per hari, bahkan untuk
mereka yang berusia> 35 tahun yang memiliki rokok biasa, karena risiko kehamilan pada
kelompok usia ini lebih besar daripada risiko yang terkait dengan penggunaan OC [17]. Namun,
kami setuju dengan mereka yang menganggap bahwa merokok di atas usia 35 adalah
kontraindikasi untuk penggunaan CHC [18]. Hubungan antara merokok, penggunaan CHC oral
dan CVD dapat dikaitkan dengan konsentrasi tinggi fibrinogen plasma intravaskular dan posisi
fibrinden dan dengan peningkatan ekspresi faktor jaringan darimonosit. Selain itu, CHC harus
dihindari pada wanita di atas 40 dengan obesitas, hipertensi atau sakit kepala migrain, di mana
harus menjadi kandidat untuk kontrasepsi progestin saja [19]. Di sisi lain, kejadian
kardiovaskular jarang terjadi di kalangan pengguna e-rokok dalam populasi umum dan bahwa e-
rokok dapat mempengaruhi denyut jantung dan tekanan darah kurang dari rokok konvensional
[20]. Bagaimanapun,

for healthy non-smoking women, age is not an obstacle to the useof hormonal methods.2.2.3.
Stroke and migrainesThe incidence of stroke is very low among women under 35, butincreases
with age. A recent Cochrane review show that the riskof ischemic stroke was only increased in
women using oral CHCcontaining more than 50 g of EE [15], but prescribing lower dosesseems
safe.A large Danish cohort study found that women aged 45–49 had20 times the risk of stroke
and 100 times risk of MI compared withwomen aged 15–19. In this study, CHC increased the
risks of strokeand MI by 2.2- and 2.3-fold, respectively. These risks were presentat the beginning
of CHC use [21].Migraines with aura contraindicate the use of CHCs at any age[22].2.2.4.
HypertensionThere is a slightly increased risk of ischemic stroke in oral CHCusers, which can be
higher in women who are over 35, are smokersor are hypertensive. CHC users with hypertension
have increasedrisks of MI and stroke compared with non-users [23].2.2.5. DyslipidemiasA recent
systematic review suggests that women with dyslipi-demia using CHC are at an increased risk of
MI and stroke; only aweak association between dyslipidemia, CHC use and risk for VTwas
observed. However, the data comes from poor-quality obser-vational studies, without evidence
regarding risks associated withage or use of other CHC methods [24].2.2.6. ObesityObese
women who use oral CHC had about a 3-fold increasedrisk of VT compared with users who
were normal weight [25].Both obesity and age (>40 years) are considered to be “category2” risks
in the WHO eligibility criteria. However, the risks of VT,MI and stroke are higher with obesity
and, the risk of stroke inoverweight women using CHCs is also higher than in non-users
ofnormal weight [26,27].When CHC use is suggested, high-dose estrogen preparationsare not
recommended because they increase the incidences of sideeffects and have not been shown to be
more effective than low-doseestrogen preparations [28,29].
untuk wanita sehat yang tidak merokok, usia bukanlah halangan untuk penggunaan metode
hormonal.2.2.3. Stroke dan migrain. Kejadian stroke sangat rendah di antara wanita di bawah 35,
tetapi meningkat seiring bertambahnya usia. Ulasan Cochrane baru-baru ini menunjukkan bahwa
risiko stroke iskemik hanya meningkat pada wanita yang menggunakan CH oral yang
mengandung lebih dari 50 g EE [15], tetapi meresepkan dosesseem yang lebih rendah aman.
Sebuah penelitian kohort besar di Denmark menemukan bahwa wanita berusia 45-49 tahun
memiliki 20 kali lipat risiko stroke dan 100 kali risiko MI dibandingkan dengan wanita berusia
15-19. Dalam penelitian ini, CHC meningkatkan risiko stroke dan MI masing-masing sebesar 2,2
dan 2,3 kali lipat. Risiko-risiko ini hadir pada awal penggunaan CHC [21]. Migrain dengan aura
kontraindikasi penggunaan CHC pada usia berapa pun [22] .2.2.4. Hipertensi Ada sedikit
peningkatan risiko stroke iskemik pada pengguna oral CHK, yang bisa lebih tinggi pada wanita
yang berusia di atas 35 tahun, adalah perokok atau hipertensi. Pengguna CHC dengan hipertensi
memiliki peningkatan risiko MI dan stroke dibandingkan dengan non-pengguna [23] .2.2.5.
Dislipidemia Tinjauan sistematis terbaru menunjukkan bahwa wanita dengan dislipi-demia
menggunakan CHC berada pada risiko MI dan stroke yang meningkat; hanya hubungan awam
antara dislipidemia, penggunaan CHC dan risiko VT yang diamati. Namun, data berasal dari
penelitian pengamatan berkualitas rendah, tanpa bukti mengenai risiko yang terkait dengan
pemotongan atau penggunaan metode CHC lainnya [24] .2.2.6. Obesitas Wanita yang
menggunakan CHC oral mengalami peningkatan risiko VT 3 kali lipat dibandingkan dengan
pengguna yang memiliki berat badan normal [25]. Kedua obesitas dan usia (> 40 tahun)
dianggap sebagai risiko “kategori2” dalam kriteria kelayakan WHO. Namun, risiko VT, MI dan
stroke lebih tinggi dengan obesitas dan, risiko stroke pada wanita yang kelebihan berat badan
yang menggunakan CHC juga lebih tinggi daripada non-pengguna yang memiliki berat badan
normal [26,27] .Ketika penggunaan CHC disarankan, estrogen dosis tinggi persiapan tidak
direkomendasikan karena mereka meningkatkan insiden efek samping dan belum terbukti lebih
efektif daripada persiapan estrogen dosis rendah [28,29].

2.2.7. Breast cancerThe use of CHCs has been associated with an increased risk ofcervical
cancer, but there are many conflicting data regarding therisk of breast cancer in women under 35.
However, there is notenough evidence to extrapolate these findings to women above theage of
40, especially when they are initiating or recently initiatedthe use of CHCs.Although age by
itself increases the risk of breast cancer, itis unclear whether this risk is increased with the use of
CHC.However, the risk of suffering from breast cancer is greater in pre-menopausal women than
in postmenopausal women of the sameage, but again, there is no evidence that CHC increases
this riskmore at this age than at any other, so age is not considered enoughto modify the patterns
of the prescription of CHC [10]. Moreover,the latest report of the Oxford-Family Planning
Association contra-ceptive study (Oxford-FPA) reveals that CHC use had no effect onnon-
reproductive cancers or on breast cancer [30].An analysis by the Collaborative Group on
Hormonal Factors andBreast Cancer found a slightly increased risk of breast cancer
amongwomen over 45 who had used CHCs for five years or more. This riskreturned to a normal
level 5–9 years after stopping CHC use [31]. Bycontrast, other studies found no associations
between past, recentor current use of CHCs and the risk of breast cancer, even amonglong-term
users. The studies refer to the most commonly used high-dose estrogen CHC, although they does
not refer to the age of theusers [32–34].2.2.8. Hereditary Breast cancerThe risk of hereditary
breast cancer increases by 11% for eachadditional year of CHC use if the use was initiated before
the ageof 20 (OR 1.11, 95% CI 1.03–1.20; P = 0.008). However, no increasein this risk has been
observed with CHC use in women over 40who were diagnosed with breast cancer (OR 0.97;
95% CI 0.79–1.20;P = 0.81) [35,36].A large prospective study among Canadian women with
anaverage age of 49 and a family history of breast cancer found noincreased breast cancer risk
among former and current users ofCHCs [37].In a review about the timing of oral contraceptive
use and therisk of breast cancer in BRCA1 mutation carriers, the effect of timingwas limited to
breast cancers diagnosed before age 50 (OR 1.40;95% CI 1.14–1.70; P = 0.001). The risk of
early-onset breast cancerincreased by 11% with each additional year of pill use when such
usewas initiated prior to age 20 (OR 1.11; 95% CI 1.03–1.20; P = 0.008)[36]. No associated
increase was observed for women diagnosed ator after the age of 40 (OR 0.97; 95% CI 0.79–
1.20; P = 0.81) [38].
2.2.7. Kanker payudara Penggunaan CHC telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker
serviks, tetapi ada banyak data yang saling bertentangan mengenai risiko kanker payudara pada
wanita di bawah 35. Namun, tidak ada cukup bukti untuk meramalkan temuan ini pada wanita di
atas usia 40, terutama ketika mereka memprakarsai atau baru-baru ini memprakarsai penggunaan
CHC. Meskipun usia dengan sendirinya meningkatkan risiko kanker payudara, tidak jelas apakah
risiko ini meningkat dengan penggunaan CHC. Namun, risiko menderita kanker payudara lebih
besar pada wanita pra-menopause. dibandingkan pada wanita pascamenopause dengan jumlah
yang sama, tetapi sekali lagi, tidak ada bukti bahwa CHC meningkatkan risiko ini lebih banyak
pada usia ini dibandingkan pada usia lainnya, sehingga usia tidak dianggap cukup untuk
mengubah pola resep CHC [10]. Selain itu, laporan terbaru dari studi kontrasepsi Oxford-Family
Planning Association (Oxford-FPA) mengungkapkan bahwa penggunaan CHC tidak memiliki
efek pada kanker reproduksi-non atau kanker payudara [30]. Analisis oleh Grup Kolaborasi pada
Faktor Hormon dan Faktor Hormonal Kanker menemukan sedikit peningkatan risiko kanker
payudara pada wanita di atas 45 tahun yang telah menggunakan CHC selama lima tahun atau
lebih. Risiko ini kembali ke level normal 5-9 tahun setelah menghentikan penggunaan CHC [31].
Bycontrast, penelitian lain tidak menemukan hubungan antara masa lalu, penggunaan CHC
terbaru dan saat ini dengan risiko kanker payudara, bahkan di antara pengguna jangka panjang.
Studi merujuk pada estrogen CHC dosis tinggi yang paling umum digunakan, meskipun mereka
tidak merujuk pada usia pengguna [32-34] .2.2.8. Kanker Payudara herediter Risiko kanker
payudara herediter meningkat sebesar 11% untuk setiap tahun tambahan penggunaan CHC jika
penggunaan dimulai sebelum usia 20 (OR 1,11, 95% CI 1,03-1,20; P = 0,008). Namun, tidak ada
peningkatan risiko ini telah diamati dengan penggunaan CHC pada wanita di atas 40 tahun yang
didiagnosis dengan kanker payudara (OR 0,97; 95% CI 0,79-1,20; P = 0,81) [35,36]. Sebuah
studi prospektif besar di antara wanita Kanada dengan rata-rata usia 49 dan riwayat keluarga
kanker payudara menemukan peningkatan risiko kanker payudara di antara mantan dan saat ini
penggunaCHCs [37] .Dalam sebuah tinjauan tentang waktu penggunaan kontrasepsi oral dan
risiko kanker payudara pada pembawa mutasi BRCA1, efek waktu adalah terbatas pada kanker
payudara yang didiagnosis sebelum usia 50 (OR 1,40; 95% CI 1,14-1,70; P = 0,001). Risiko
kanker payudara dini meningkat 11% dengan setiap tahun tambahan penggunaan pil ketika
penggunaan tersebut dimulai sebelum usia 20 (OR 1,11; 95% CI 1,03-1,20; P = 0,008) [36].
Tidak ada peningkatan terkait yang diamati untuk wanita yang didiagnosis atau setelah usia 40
(OR 0,97; 95% CI 0,79-1,20; P = 0,81) [38].

2.2.9. Cervical cancerA systematic review showed that Risk of cervical cancer wasincreased
with duration of oral CHC use in women with humanpapillomavirus infection. However, the
systematic review of Smithet al. referred that “the public health implications of these
findingsdepend largely on the extent to which the observed associationsremain long after use of
hormonal contraceptives has ceased, andthis cannot be evaluated properly from published data”
[39].Pooled data from eight case controlled studies found that theRR after 5–9 years of oral CHC
use was 2.82 (95% CI: 1.46–5.42)compared with the non-use of oral CHCs. This risk increased
withtime, reaching 4.03 (2.9–8.2) for over 10 years of use, and then itdecreased to a normal level
10 years after the suspension of CHCuse [11]. Thus, women over 40 who initiate CHCs do not
have anincreased risk of developing cervical cancer. Although the biologicalmechanisms
underlying this increased risk are not fully under-stood, it has been proposed that human
papillomavirus may be acontributing factor [40].3. Risks of CHCs containing natural estrogens
(NEs)Some of the side effects associated with CHCs are attributed tothe hepatic action of EE.
This action is much lower with NEs, result-ing in improved haemostatic and metabolic
parameters, whichmakes them especially attractive to women over 40 [41].Most RCTs and
observational studies with NE include womenover 40 years [42–52].Some of them was used for
the treatment of heavy men-strual bleeding, most of the volunteers were over 40. This allowedfor
the observation of the preparation’s contraceptive efficacy,safety and other effects in this age
group. In these studies, nodifferences in efficacy were observed with respect to
EE/CHCs.Regarding headaches and pelvic pain, which are often associ-ated with hormone-free
periods, occurred less frequently withE2V/DNG.In addition, specifically related to the risks or
side effects, wefound no thrombotic events with the use of NE/CHCs, and the fre-quency of
other less serious adverse effects on women over 40 waslower than that observed with EE/CHCs.
There was a case of VT in awoman over 40 who suffered a sprained ankle nine days after stop-
ping the use of CHC. There was also a case of MI in the same study:
2.2.9. Kanker serviks Sebuah tinjauan sistematis menunjukkan bahwa risiko kanker serviks
meningkat dengan durasi penggunaan CHC oral pada wanita dengan infeksi
humanpapillomavirus. Namun, tinjauan sistematis Smithet al. disebut bahwa "implikasi
kesehatan masyarakat dari temuan ini sangat tergantung pada sejauh mana asosiasi yang diamati
bertahan lama setelah penggunaan kontrasepsi hormonal telah berhenti, dan ini tidak dapat
dievaluasi dengan benar dari data yang dipublikasikan" [39]. Data yang dikumpulkan dari
delapan studi kasus terkontrol menemukan bahwa theRR setelah 5-9 tahun penggunaan CHC
oral adalah 2,82 (95% CI: 1,46-5,42) dibandingkan dengan non-penggunaan CHC oral. Risiko
ini meningkat seiring waktu, mencapai 4,03 (2,9-8,2) selama lebih dari 10 tahun penggunaan,
dan kemudian menurun ke tingkat normal 10 tahun setelah penangguhan CHCuse [11]. Dengan
demikian, wanita di atas 40 tahun yang memulai CHC tidak memiliki peningkatan risiko kanker
serviks. Meskipun mekanisme biologis yang mendasari peningkatan risiko ini tidak sepenuhnya
dipahami, telah diusulkan bahwa human papillomavirus mungkin merupakan faktor yang
berkontribusi [40] .3. Risiko CHC yang mengandung estrogen alami (NEs) Beberapa efek
samping yang terkait dengan CHC dikaitkan dengan tindakan hati EE. Tindakan ini jauh lebih
rendah dengan NE, menghasilkan peningkatan parameter hemostatik dan metabolik, yang
membuatnya sangat menarik bagi wanita di atas 40 [41]. Sebagian besar RCT dan studi
observasional dengan NE termasuk wanita di atas 40 tahun [42-52]. Beberapa dari mereka
digunakan untuk pengobatan perdarahan menstruasi pria yang berat, sebagian besar sukarelawan
berusia lebih dari 40 tahun. Hal ini memungkinkan untuk pengamatan kemanjuran kontrasepsi
persiapan, keamanan dan efek lainnya dalam kelompok usia ini. Dalam studi ini, nodifferensi
dalam kemanjuran diamati sehubungan dengan EE / CHC. Mengenai sakit kepala dan nyeri
panggul, yang sering dikaitkan dengan periode bebas hormon, terjadi lebih jarang dengan E2V /
DNG. Selain itu, secara khusus terkait dengan risiko atau efek samping, kami tidak menemukan
kejadian trombotik dengan penggunaan NE / CHC, dan frekuensi efek samping yang kurang
serius lainnya pada wanita di atas 40 tahun lebih rendah daripada yang diamati dengan EE /
CHCs. Ada kasus VT di awoman lebih dari 40 yang menderita pergelangan kaki terkilir
sembilan hari setelah berhenti menggunakan CHC. Ada juga kasus MI dalam penelitian yang
sama:

47-year-old woman who did not meet the inclusion criteria (over30 years old and a
smoker).Furthermore, decreased sexual desire and sexual responses,which have been
occasionally observed with EE/CHCs, were notobserved with the use of NEs in women over 40
[53,54]. More-over, a prospective multi-centric observational study conducted onwomen in their
menopausal transition, CHC with E2V/DNG is a con-traceptive method capable of counteracting
the negative changesof body composition [55].4. When should hormonal contraception be
stopped?Determining when to interrupt contraceptive use requires tak-ing into account the
possibility of pregnancy, the risk-benefitbalance, and the availability of alternative methods.
Choosing acontraceptive method depends on a number of factors, includingeffectiveness,
reversibility, convenience, cost, availability and sideeffects. Thus, in accordance with WHO
eligibility criteria, no contra-ceptive method is contraindicated only by age, and in the absenceof
contraindications or RFs for serious diseases, women up to 55years of age can use any CHC
[56].In conclusion, we recommend that a woman over 40 who wantsto continue taking CHCs
until menopause should be of normalweight and a non-smoker and have normal blood pressure
and nohistory of or RFs for cardiovascular diseases

Wanita berusia 47 tahun yang tidak memenuhi kriteria inklusi (lebih dari 30 tahun dan perokok).
Selanjutnya, penurunan hasrat seksual dan respons seksual, yang kadang-kadang diamati dengan
EE / CHCs, tidak diamati dengan penggunaan NEs pada wanita. lebih dari 40 [53,54]. Terlebih
lagi, studi observasional multi-sentris prospektif yang dilakukan pada wanita dalam transisi
menopause mereka, CHC dengan E2V / DNG adalah metode kontrasepsi yang mampu
menangkal perubahan negatif pada komposisi tubuh [55] .4. Kapan kontrasepsi hormon harus
dihentikan? Menentukan kapan untuk menghentikan penggunaan kontrasepsi memerlukan
memperhitungkan kemungkinan kehamilan, keseimbangan risiko-manfaat, dan ketersediaan
metode alternatif. Memilih metode kontrasepsi tergantung pada sejumlah faktor, termasuk
efektivitas, reversibilitas, kenyamanan, biaya, ketersediaan, dan efek samping. Dengan demikian,
sesuai dengan kriteria kelayakan WHO, tidak ada metode kontrasepsi yang dikontraindikasikan
hanya berdasarkan usia, dan tanpa adanya kontraindikasi atau RF untuk penyakit serius, wanita
hingga 55 tahun dapat menggunakan CHC [56]. Sebagai kesimpulan, kami merekomendasikan
bahwa seorang wanita berusia di atas 40 yang ingin terus menggunakan CHC sampai menopause
harus memiliki berat badan normal dan bukan perokok dan memiliki tekanan darah normal dan
riwayat hidup atau RF untuk penyakit kardiovaskular
ReviewClassical and newly recognised non-contraceptive benefits ofcombined hormonal
contraceptive use in women over 40Nicolas Mendoza∗, Rafael Sanchez-Borrego

IntroductionThe menopausal transition is an indefinite period in a woman’slife between the time

that the first changes in the menstrualcycle occur and the year following the definitive cessation
of
menstruation [1]. Although age is the most crucial predictor of awoman’s reproductive capacity,
it is assumed that there is still a riskof pregnancy in perimenopause, as occasional spontaneous
ovula-tion is possible. Moreover, age alone is not sufficient to contraindi-cate the use of any
contraceptive method, whether hormonal or not[2].Most reviews dedicated to combined
hormonal contraception(CHC) during menopausal transition describe the indications forCHC
use, the potential risks, and when/how to discontinue CHC

Pendahuluan Transisi menopause adalah periode yang tidak terbatas dalam kehidupan wanita
antara saat perubahan pertama dalam siklus menstruasi terjadi dan tahun setelah penghentian
pasti dari

menstruation [1]. Although age is the most crucial predictor of awoman’s reproductive capacity,
it is assumed that there is still a riskof pregnancy in perimenopause, as occasional spontaneous
ovula-tion is possible. Moreover, age alone is not sufficient to contraindi-cate the use of any
contraceptive method, whether hormonal or not[2].Most reviews dedicated to combined
hormonal contraception(CHC) during menopausal transition describe the indications forCHC
use, the potential risks, and when/how to discontinue CHC

menstruasi [1]. Meskipun usia adalah prediktor yang paling penting dari kapasitas reproduksi
wanita, diasumsikan bahwa masih ada risiko kehamilan dalam perimenopause, karena ovulasi
spontan sesekali mungkin terjadi. Selain itu, usia saja tidak cukup untuk kontraindikasi
penggunaan metode kontrasepsi, apakah hormonal atau tidak [2]. Sebagian besar ulasan yang
didedikasikan untuk kontrasepsi hormonal kombinasi (CHC) selama transisi menopause
menggambarkan indikasi untuk penggunaan CHC, risiko potensial, dan kapan / bagaimana
menghentikan CHC

[3]. However, these reviews lack a discussion of the potential non-contraceptive benefits of
CHC use among women over 40. Whilethere is strong evidence demonstrating that CHC use is
associatedwith reductions in menstrual bleeding, menstrual cramping, andgynaecological
cancers in young women, data regarding CHC useamong women over 40 are lacking.The
objective of this review is to determine whether the non-contraceptive benefits of CHC
observed in other age groups can beextrapolated to women over 40, if there are other specific
benefitsfor them who do not have the youngest and if new CHC methodsare best suited to the
needs and characteristics of women over 40.1.1.

[3]. Namun, ulasan ini tidak membahas potensi manfaat non-kontrasepsi dari
penggunaan CHC di antara wanita di atas 40. Ketika ada bukti kuat yang menunjukkan
bahwa penggunaan CHC terkait dengan pengurangan perdarahan menstruasi, kram
menstruasi, dan kanker ginekologi pada wanita muda, data mengenai CHC yang
digunakan antara lain perempuan berusia di atas 40 tahun kurang. Tujuan tinjauan ini
adalah untuk menentukan apakah manfaat non-kontrasepsi CHC yang diamati pada
kelompok usia lain dapat diekstrapolasi ke perempuan di atas 40, jika ada manfaat
khusus lainnya bagi mereka yang tidak memiliki yang termuda dan jika baru Metode
CHC paling cocok untuk kebutuhan dan karakteristik wanita di atas 40.1.1.

Health problems in women over 40The menopausal transition is accompanied by complex pro-
cesses that result from the cessation of ovarian activity. Althoughvarious neuroendocrine
changes in the menopausal transition havebeen described, the central biological event of this
period is thephasing out of ovarian activity, both in the number of follicles andin the quality of
oocytes. Consequently, menopausal transition is aperiod of low fertility that is characterised by
anovulation and pooroocyte quality. The serum levels of follicle stimulating hormone(FSH),
oestrogen and progesterone fluctuate around menopause,while the LH levels are maintained
within the normal range. Anincrease in FSH not only stimulates ovarian folliculogenesis at
anaccelerated rate until the onset of menopause but also increases therisk of multiple
pregnancies. The increased folliculogenesis causes agreater production of oestrogens, which may
contribute to irregularbleeding and symptoms such as bloating and breast tenderness
[4].Furthermore, some gestational complications increase withmaternal age (i.e., gestational
diabetes, hypertension, growthrestriction, placental pathology and prematurity). As a result,
boththe number of operative or instrumental deliveries and the perina-tal and maternal mortality
and morbidity are increased in womenover 40. Consequently, reproductive counselling is
necessary toinform women about the risks regarding conception that age con-fers [1,5].In
addition to irregular bleeding and the deterioration of ovar-ian function, many women also
complain of hot flashes and othersymptoms that have been described in post menopause (sleep
dis-turbances, irritability, premenstrual syndrome, mood changes, skinchanges, musculoskeletal
disorders, balance disorders and vaginaldryness). Although menopause transition affects most
women, it isestimated that quality of life is affected in a meaningful way in 20%of women
[6].Recently, the importance of ovarian function cessation indepression and cardiovascular
disease (CVD) risk was assessed, anda bi-directional relationship between these two conditions
seemsto exist, with both of these conditions also associated with thepossibility of menstrual cycle
alteration. Various neuroendocrinemechanisms are involved in this process, although the link
thatunites these conditions is the ovarian dysfunction. From this per-spective, women in the
menopausal transition period experiencegreater mood changes, even more than during the
subsequentperiod, which is when the CD risk increases [7].
Masalah kesehatan pada wanita di atas 40 tahun. Transisi menopause disertai dengan proses
kompleks yang dihasilkan dari penghentian aktivitas ovarium. Meskipun berbagai perubahan
neuroendokrin dalam transisi menopause telah dijelaskan, peristiwa biologis sentral dari periode
ini adalah keluar dari aktivitas ovarium, baik dalam jumlah folikel dan dalam kualitas oosit.
Akibatnya, transisi menopause adalah periode kesuburan rendah yang ditandai dengan anovulasi
dan kualitas buruk. Tingkat serum hormon perangsang folikel (FSH), estrogen dan progesteron
berfluktuasi sekitar menopause, sedangkan kadar LH dipertahankan dalam kisaran normal.
Meningkatnya FSH tidak hanya menstimulasi folikulogenesis ovarium pada tingkat yang
dipercepat sampai timbulnya menopause tetapi juga meningkatkan risiko kehamilan ganda.
Meningkatnya folikulogenesis menyebabkan produksi estrogen yang lebih rendah, yang dapat
berkontribusi terhadap iregularitas dan gejala seperti kembung dan nyeri payudara [4].
Selanjutnya, beberapa komplikasi kehamilan meningkat dengan usia ibu (mis., Diabetes
gestasional, hipertensi, hambatan pertumbuhan, patologi plasenta, dan prematuritas). Akibatnya,
jumlah persalinan operatif atau instrumental dan perinatal dan mortalitas dan morbiditas ibu
meningkat pada wanita di atas usia 40 tahun. Akibatnya, konseling reproduksi diperlukan untuk
memberi tahu wanita tentang risiko mengenai konsepsi yang berkaitan dengan usia yang
dipersulit oleh usia [1,5] . Selain perdarahan tidak teratur dan penurunan fungsi ovar-ian, banyak
wanita juga mengeluh hot flashes dan gejala lainnya yang telah dijelaskan pada pasca menopause
(gangguan tidur, lekas marah, sindrom pramenstruasi, perubahan suasana hati, perubahan kulit,
gangguan muskuloskeletal, Gangguan keseimbangan dan vaginaldryness). Meskipun transisi
menopause mempengaruhi sebagian besar wanita, diperkirakan bahwa kualitas hidup
dipengaruhi secara bermakna pada 20% wanita [6]. Baru-baru ini, pentingnya penghentian fungsi
indung telur indepresi dan risiko penyakit kardiovaskular (CVD) dinilai, hubungan terarah antara
kedua kondisi ini tampaknya ada, dengan kedua kondisi ini juga terkait dengan kemungkinan
perubahan siklus menstruasi. Berbagai mekanisme neuroendokrin terlibat dalam proses ini,
meskipun kaitan yang menyatukan kondisi ini adalah disfungsi ovarium. Dari perspektif ini,
wanita dalam masa transisi menopause mengalami perubahan suasana hati yang lebih baik,
bahkan lebih daripada selama periode berikutnya, yaitu ketika risiko CD meningkat [7].

2. Combined hormonal contraception over 402.1. Use of CHC in women over 40In Spain, the
use of CHC in women over the age of 40 is low(13.9% of women 40–44 years, and 5.6% of
women over 45), wellbelow the average of the population (21.6%) and lower than CHCuse in the
past [8], while the abortion rate has increased in thesewomen in the last decade [9]. These reports
indicated that the mainreasons for non-compliance with CHC in women over 40 were a fearof
cancer and possible CHC-related side effects.2.2. On efficacy and the missed pill in women over
40In terms of contraceptive efficacy, data extracted from articlesinvolving women over 40
demonstrate more favourable efficacygiven that fertility decreases significantly with age.
Additionally,compliance is also improved because the majority of women over40 have already
used some contraceptive method or are familiarwith the administration of CHC [2].The decrease
in fertility may present an advantage for the olderwoman over the younger woman in the case of
missed or delayedCHC pill taking. However, two recent systematic reviews aboutmissed and
delayed CHC pills do not address the question of age[10,11]. When the particular endocrinology
of the ovarian cycle inwomen over 40 is considered, with its higher basal levels of FSHand
greater recruitment of follicles, we found no cause to modifythe usual recommendations
regardless of the woman’s age [12].2.3. It is necessary to monitor the use of CHC in women over
40?In general, prior to the initiation of CHC, the performance of amedical history that aims to
identify the facts that may contraindi-cate or do not favour CHC use is recommended, especially
withregard to a personal and family history of thrombosis. When mon-itoring CHC, the
consensus recommendation is for patient contact,if any, at three or six months from the start of
the treatment toimprove adherence, without a recommendation for specific peri-odic check-ups
due to the use of contraceptives. For women over 40,the decision to discontinue CHC should be
based on individualisedcontraceptive counselling, as there is no current evidence that con-firms
the time at which ovarian function ceases; moreover, fertilityin women over 50 years of age is
extremely low [13].
2. Kombinasi kontrasepsi hormonal lebih dari 402.1. Penggunaan CHC pada wanita di atas 40
tahun Di Spanyol, penggunaan CHC pada wanita di atas usia 40 rendah (13,9% wanita 40-44
tahun, dan 5,6% wanita di atas 45), di bawah rata-rata populasi (21,6%) ) dan lebih rendah dari
CHCuse di masa lalu [8], sedangkan tingkat aborsi telah meningkat pada wanita dalam dekade
terakhir [9]. Laporan-laporan ini menunjukkan bahwa alasan utama untuk ketidakpatuhan
dengan CHC pada wanita di atas 40 adalah ketakutan terhadap kanker dan kemungkinan efek
samping yang berhubungan dengan CHC.2.2. Mengenai kemanjuran dan pil yang terlewatkan
pada wanita di atas 40 tahun. Dalam hal kemanjuran kontrasepsi, data yang diekstraksi dari
artikel yang melibatkan wanita di atas 40 menunjukkan kemanjuran yang lebih baik karena
pemberian kesuburan menurun secara signifikan seiring bertambahnya usia. Selain itu,
kepatuhan juga ditingkatkan karena mayoritas wanita berusia di atas 40 tahun telah
menggunakan beberapa metode kontrasepsi atau terbiasa dengan pemberian CHC [2]. Penurunan
kesuburan dapat memberikan keuntungan bagi wanita yang lebih tua daripada wanita yang lebih
muda dalam kasus kehilangan atau tertunda minum pil CHC. Namun, dua ulasan sistematis
terbaru tentang pil CHC yang salah dan tertunda tidak membahas masalah usia [10,11]. Ketika
endokrinologi tertentu dari siklus ovarium pada wanita di atas 40 dipertimbangkan, dengan
tingkat basal FSH yang lebih tinggi dan perekrutan folikel yang lebih besar, kami tidak
menemukan alasan untuk memodifikasi rekomendasi yang biasa terlepas dari usia wanita [12]
.2.3. Perlu untuk memantau penggunaan CHC pada wanita di atas 40? Secara umum, sebelum
inisiasi CHC, kinerja sejarah amedis yang bertujuan untuk mengidentifikasi fakta-fakta yang
mungkin menjadi kontraindikasi atau tidak mendukung penggunaan CHC dianjurkan, terutama
dengan mengabaikan riwayat trombosis pribadi dan keluarga. Saat memantau CHC, rekomendasi
konsensus adalah untuk kontak dengan pasien, jika ada, pada tiga atau enam bulan sejak awal
perawatan untuk meningkatkan kepatuhan, tanpa rekomendasi untuk pemeriksaan peri-odic
spesifik karena penggunaan kontrasepsi. Untuk wanita di atas 40, keputusan untuk menghentikan
CHC harus didasarkan pada konseling kontrasepsi individual, karena tidak ada bukti saat ini
yang menegaskan waktu di mana fungsi ovarium berhenti; Selain itu, kesuburan pada wanita di
atas 50 tahun sangat rendah [13].

2.4. Risks of CHC in women over 40Most of the evidence regarding the risks and benefits of
CHCis derived from studies of oral CHC use in women younger than35 years of age, results
from which have been extended to olderwomen and to other routes of administration (patch or
vaginalring). However, a Cochrane Database Systematic Review show thatpatch users had more
side effects and ring users generally had feweradverse events than oral CHC users [14]; and a
recent cohort studyshow that vaginal ring use and oral CHC use were associated witha similar
arterial or venous thrombotic (VT) risk during routineclinical use [15]. In the same way, the risks
and benefits of CHChave been observed mostly in women younger than 35 years, butthere
appears to be consensus that age alone does not imply anylimitation in the use of CHC [16].Age
is associated with an increased risk of venous thrombo-sis, which increases after age 39 among
women using CHC pills.Epidemiological studies have reported an increase in
myocardialinfarctions, which are believed to be associated with a thromboticmechanism rather
than with the development of atheroscleroticplaques and an increase in cardiovascular mortality
in users of theCHC pill who smoke and are over 35. A consensus panel suggestedthat CHCs
should not be given to women over 35 who smoke morethan 15 cigarettes per day, but they can
be considered in womenwho smoke fewer than 15 cigarettes per day, even for those >35years old
who have an occasional cigarette, since the risks of preg-nancy in this age group are greater than
the risks associated with OCuse [17]. However, we agree with those who consider that smok-ing
above the age of 35 is a contraindication to the use of CHC [18].The relationship between
smoking, the use of oral CHC and CVDmay be associated with high concentrations of
intravascular plasma

2.4. Risiko CHC pada wanita di atas 40 tahun. Sebagian besar bukti mengenai risiko
dan manfaat CHC berasal dari studi penggunaan CHC oral pada wanita yang berusia
lebih muda dari 35 tahun, hasil dari yang telah diperluas untuk wanita yang lebih tua
dan ke rute administrasi lainnya (tambalan atau vagina) ). Namun, Cochrane Database
Systematic Review menunjukkan bahwa pengguna patch memiliki lebih banyak efek
samping dan pengguna ring umumnya memiliki lebih sedikit efek samping daripada
pengguna CHC oral [14]; dan penelitian kohort baru-baru ini bahwa penggunaan cincin
vagina dan penggunaan CHC oral dikaitkan dengan risiko arterial atau venous
thrombotic (VT) yang serupa selama penggunaan rutin secara klinis [15]. Dengan cara
yang sama, risiko dan manfaat CHChave telah diamati sebagian besar pada wanita
yang lebih muda dari 35 tahun, tetapi tampaknya ada konsensus bahwa usia saja tidak
menyiratkan pembatasan dalam penggunaan CHC [16] .Age dikaitkan dengan
peningkatan risiko thrombo-sis vena, yang meningkat setelah usia 39 di antara wanita
yang menggunakan pil CHC. Studi epidemiologis telah melaporkan peningkatan infark
miokard, yang diyakini terkait dengan mekanisme trombotik daripada dengan
perkembangan plak aterosklerotik dan peningkatan mortalitas kardiovaskular pada
pengguna pil theCHC yang merokok dan berusia di atas 35. Panel konsensus
menyarankan bahwa CHC tidak boleh diberikan kepada wanita di atas 35 yang
merokok lebih dari 15 batang per hari, tetapi mereka dapat dipertimbangkan pada
wanita yang merokok kurang dari 15 batang per hari, bahkan untuk mereka yang
berusia> 35 tahun tua yang memiliki rokok sesekali, karena risiko kehamilan pada
kelompok usia ini lebih besar daripada risiko yang terkait dengan OCuse [17]. Namun,
kami setuju dengan mereka yang menganggap bahwa merokok di atas usia 35 adalah
kontraindikasi untuk penggunaan CHC [18]. Hubungan antara merokok, penggunaan
CHC oral dan CVD mungkin dikaitkan dengan konsentrasi tinggi plasma intravaskular

4. ConclusionsThe main conclusion of this review is the reinforcement of theprevailing

concept in nearly all guidelines regarding contraception:age is not a factor that
contraindicates the use of any contracep-tive method. Therefore, the choice of a
contraceptive method for awoman over 40 should only be informed by her state of
health, herlife habits and her previous experience with other methods.Regarding CHC,
certain potential risks also increase with age,predominantly VT; however, according to
published data, the inci-dence of VT in CHC users over 40 does not differ from that
observedin younger women. Nevertheless, this claim must be interpretedwith caution
because most of the RCTs that have analysed the effi-cacy and safety of CHC included
predominantly women youngerthan 35 years of age, and only rarely have they included
volunteersolder than 40.The use of new CHC has not only been associated with
animproved safety profile but has also been associated with othernon-contraceptive
benefits or the consolidation of already-knownbenefits. Interestingly, some RCTs with
the new CHC have beenconducted primarily in women over 40. These studies have
demon-strated that efficacy and safety do not differ from the correspondingparameters
observed in younger women. Additionally, the newCHC offers specific and especially
useful benefits for women over 40in the treatment of menstrual disorders. Finally,
interest is currentlyfocused on the potential of early diagnosis and the prevention ofCVD
and depression, both of which may be alleviated by the newCHC.
4. Kesimpulan Kesimpulan utama dari tinjauan ini adalah penguatan konsep yang berlaku di
hampir semua pedoman mengenai kontrasepsi: usia bukanlah faktor yang
mengkontraindikasikan penggunaan metode kontrasepsi apa pun. Oleh karena itu, pilihan metode
kontrasepsi untuk awoman di atas 40 seharusnya hanya diinformasikan oleh keadaan
kesehatannya, kebiasaan kehidupannya dan pengalaman sebelumnya dengan metode lain.
Mengenai CHC, risiko potensial tertentu juga meningkat seiring bertambahnya usia, terutama
VT; Namun, menurut data yang dipublikasikan, insiden VT pada pengguna CHC di atas 40 tidak
berbeda dari yang diamati pada wanita yang lebih muda. Namun demikian, klaim ini harus
ditafsirkan dengan hati-hati karena sebagian besar RCT yang telah menganalisis keefektifan dan
keamanan CHC mencakup sebagian besar wanita berusia di bawah 35 tahun, dan jarang mereka
memasukkan sukarelawan lebih dari 40 tahun. Penggunaan CHC baru belum hanya dikaitkan
dengan profil keselamatan yang ditingkatkan tetapi juga dikaitkan dengan manfaat kontrasepsi
lain atau konsolidasi manfaat yang sudah diketahui. Menariknya, beberapa RCT dengan CHC
baru telah dilakukan terutama pada wanita di atas 40 tahun. Studi ini menunjukkan bahwa efikasi
dan keamanan tidak berbeda dari parameter yang diamati pada wanita yang lebih muda. Selain
itu, newCHC menawarkan manfaat khusus dan bermanfaat bagi wanita di atas 40 tahun dalam
perawatan gangguan menstruasi. Akhirnya, minat saat ini difokuskan pada potensi diagnosis dini
dan pencegahan CDV dan depresi, yang keduanya dapat dikurangi dengan CHC baru
Who Meets the Contraceptive Needs of YoungWomen in Sub-
Saharan Africa?
Emma Radovich, M.Sc. a,*, Mardieh L. Dennis, M.S.P.H. a, Kerry L.M.Wong, M.Sc. a,
Moazzam Ali, M.B.B.S., M.P.H., Ph.D. b, Caroline A. Lynch, Ph.D. a, John Cleland,
M.A. a,
Onikepe Owolabi, M.B.Ch.B., M.Sc., Ph.D. a,c, Mark Lyons-Amos, Ph.D. a, and Lenka
Benova, Ph.D. a

It is critical to address unwanted pregnancy among young

women in sub-Saharan Africa, a region with one of the highest
adolescent pregnancy rates and the lowest rates of family planning
(FP) use [1]. Amidst increasing calls to prioritize adolescents’
contraceptive needs, understanding current patterns of adolescent
FP service use is vital to achieving universal access to sexual
and reproductive health services [2–4].
High-quality FP care is crucial to preventing unwanted pregnancy,
particularly among young people. In a study of 40 countries
with Demographic and Health Surveys (DHS), adolescent contraceptive
practice was characterized by inconsistent use, with
more method failure and discontinuation compared with older
women; the authors suggest young women face more obstacles
to use or abandon a method if experiencing side effects
[5]. Health concerns and side effects are frequently cited as reasons
for not using a method [4,6], and youth often have misconceptions
about how contraception works [3,7]. Appropriate
counseling, particularly when initiating contraceptive use or
switching methods, is important to addressing knowledge gaps
around pregnancy prevention and consistent contraceptive use
[8,9] and is one of the six elements in the Bruce framework for
quality FP care [10].
However, young people encounter significant barriers to accessing
quality health care [11–13], including provider bias, age
restrictions or stigmatization when seeking FP services, and concerns
about confidentiality [7,14–16].World Health Organization
2012 guidelines emphasized the improvement of young people’s
health services [11], and efforts to make services “youth
friendly” have appeared in several small-scale initiatives, primarily
led by nongovernmental organizations (NGOs) and, to some
extent, government-run health facilities [11,17]. Some evidence
suggests that these efforts have increased health service utilization,
including FP use [3,17,18].

Sangat penting untuk mengatasi kehamilan yang tidak diinginkan di kalangan anak muda
perempuan di Afrika sub-Sahara, wilayah dengan salah satu yang tertinggi
tingkat kehamilan remaja dan tingkat terendah keluarga berencana
(FP) gunakan [1]. Di tengah meningkatnya panggilan untuk memprioritaskan remaja '
kebutuhan kontrasepsi, memahami pola remaja saat ini
Penggunaan layanan KB sangat penting untuk mencapai akses universal ke seksual
dan layanan kesehatan reproduksi [2-4].
Perawatan KB berkualitas tinggi sangat penting untuk mencegah kehamilan yang tidak
diinginkan,
khususnya di kalangan anak muda. Dalam sebuah studi di 40 negara
dengan Survei Demografi dan Kesehatan (DHS), kontrasepsi remaja
praktek ditandai dengan penggunaan yang tidak konsisten, dengan
lebih banyak kegagalan metode dan penghentian dibandingkan dengan yang lebih tua
perempuan; para penulis menyarankan para remaja putri menghadapi lebih banyak hambatan
untuk menggunakan atau meninggalkan metode jika mengalami efek samping
[5]. Masalah kesehatan dan efek samping sering dikutip sebagai alasan
karena tidak menggunakan metode [4,6], dan remaja sering memiliki kesalahpahaman
tentang cara kerja kontrasepsi [3,7]. Sesuai
konseling, khususnya ketika memulai penggunaan kontrasepsi atau
beralih metode, penting untuk mengatasi kesenjangan pengetahuan
seputar pencegahan kehamilan dan penggunaan kontrasepsi yang konsisten
[8,9] dan merupakan salah satu dari enam elemen dalam kerangka kerja Bruce untuk
perawatan KB berkualitas [10].
Namun, kaum muda menghadapi hambatan yang signifikan untuk mengakses
perawatan kesehatan berkualitas [11-13], termasuk bias penyedia, usia
pembatasan atau stigmatisasi saat mencari layanan KB, dan kekhawatiran
tentang kerahasiaan [7,14-16]. Organisasi Kesehatan Dunia
Pedoman 2012 menekankan peningkatan pada kaum muda
layanan kesehatan [11], dan upaya untuk membuat layanan "muda
ramah ”telah muncul dalam beberapa inisiatif skala kecil, terutama
dipimpin oleh organisasi nonpemerintah (LSM) dan, untuk beberapa orang
luasnya, fasilitas kesehatan yang dikelola pemerintah [11,17]. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa upaya ini telah meningkatkan pemanfaatan layanan kesehatan,
termasuk penggunaan FP [3,17,18].

Yet the evidence base for where adolescents seek FP care in

low- and middle-income countries is limited. Much of the evidence
on young people’s FP use and provider preferences in sub-
Saharan Africa comes from small-scale, often qualitative, studies
not nationally representative [14,15,19], focused on a limited
number of countries [16,20,21] or studies that do not consider
quality of FP counseling across provider types [22]. The private
sector is an important source of FP care in the region for women
of all ages [23], suggesting that public-sector efforts expanding
youth-friendly services may miss a significant proportion of young
people accessing private providers. Young people frequently utilize
different FP methods compared with older users. As method and
source can be linked, there is a need to consider how youth FP
care seeking compares with older women.
Within global efforts to improve FP access and quality of care,
particularly for youth, it is essential to understand where young
people obtain contraception to inform points of intervention and
cross-country learning. This paper aims to compare how FP
sources and the content of FP care received differs between adolescent
(aged 15–19), young (aged 20–24), and older women
(aged 25+) using nationally representative surveys from multiple
sub-Saharan African countries.
Namun bukti menjadi dasar tempat remaja mencari perawatan KB
negara berpenghasilan rendah dan menengah terbatas. Banyak bukti
tentang penggunaan KB remaja dan preferensi penyedia di sub-
Sahara Afrika berasal dari penelitian berskala kecil, seringkali kualitatif
tidak representatif secara nasional [14,15,19], berfokus pada yang terbatas
sejumlah negara [16,20,21] atau studi yang tidak mempertimbangkan
kualitas konseling KB lintas jenis penyedia [22]. Pribadi
sektor ini merupakan sumber penting perawatan KB di wilayah ini untuk perempuan
dari segala usia [23], menunjukkan bahwa upaya sektor publik berkembang
layanan ramah-anak muda mungkin kehilangan sebagian besar anak muda
orang yang mengakses penyedia swasta. Orang muda sering memanfaatkannya
metode FP berbeda dibandingkan dengan pengguna yang lebih tua. Sebagai metode dan
sumber dapat dihubungkan, ada kebutuhan untuk mempertimbangkan bagaimana pemuda FP
mencari perawatan dibandingkan dengan wanita yang lebih tua.
Dalam upaya global untuk meningkatkan akses KB dan kualitas perawatan,
khususnya bagi kaum muda, penting untuk memahami di mana kaum muda
orang memperoleh kontrasepsi untuk menginformasikan titik intervensi dan
pembelajaran lintas negara. Makalah ini bertujuan untuk membandingkan bagaimana FP
sumber dan konten perawatan KB yang diterima berbeda antara remaja
(berusia 15-19), muda (berusia 20-24), dan wanita yang lebih tua
(berusia 25+) menggunakan survei nasional yang representatif dari beberapa
negara-negara Afrika sub-Sahara.

The present study included 33 countries—whose populations

account for 87% of the population of sub-Saharan Africa—and
provided a comprehensive, up-to-date picture of adolescent FP
use by source of provision and method and how source and
content of care compare with that of older women. We included
more countries than other studies on the subject and
uniquely categorized providers by both sector and capacity to
provide short- and long-term methods. The striking but not unexpected
results showed that younger women used more shortterm
methods from limited-capacity providers, which are
predominantly outside the public sector. Half of FP users aged
15–19 utilized commercial drug sellers or informal providers as
the first source of their method. In contrast, nearly 7 in 10 older
women accessed FP from comprehensive public providers. IUD/
implant use among women aged 15–19 and 20–24 was low, but
among those using, more than 85% reported a public-sector
source. Although FP users of all ages reported poor content of
care, as documented previously [23], young women had an even
lower content of care.
Penelitian ini mencakup 33 negara — yang populasinya
merupakan 87% dari populasi Afrika sub-Sahara — dan
memberikan gambaran komprehensif, terkini tentang remaja FP
digunakan oleh sumber ketentuan dan metode dan bagaimana sumber dan
konten perawatan dibandingkan dengan wanita yang lebih tua. Kami termasuk
lebih banyak negara daripada studi lain tentang masalah ini dan
penyedia dikategorikan secara unik berdasarkan sektor dan kapasitas untuk
menyediakan metode jangka pendek dan jangka panjang. Yang mencolok tapi tidak terduga
Hasilnya menunjukkan bahwa wanita yang lebih muda menggunakan lebih banyak jangka
pendek
metode dari penyedia berkapasitas terbatas, yaitu
sebagian besar berada di luar sektor publik. Setengah dari pengguna FP berusia
15-19 digunakan penjual obat terlarang komersial atau penyedia informal sebagai
sumber pertama dari metode mereka. Sebaliknya, hampir 7 dalam 10 lebih tua
perempuan mengakses KB dari penyedia publik yang komprehensif. IUD /
penggunaan implan di kalangan wanita berusia 15-19 dan 20-24 rendah, tetapi
di antara mereka yang menggunakan, lebih dari 85% melaporkan sektor publik
sumber. Meskipun pengguna FP dari segala usia melaporkan konten yang buruk
perawatan, seperti yang didokumentasikan sebelumnya [23], wanita muda memiliki nilai genap
isi perawatan yang lebih rendah.

Methods: We examined the first source of respondents’ current modern contraceptive method
using the most recent Demographic and Health Survey since 2000 for 33 sub-Saharan African countries.
We classified providers according to sector (public/private) and capacity to provide a range
of short- and long-term methods (limited/comprehensive).We also compared the content of care
obtained from different providers.
Results: Although the public and private sectors were both important sources of family planning
(FP), young women (15–24) used more short-term methods obtained fromlimited-capacity, private
providers, compared with older women. The use of long-term methods among young women was
low, but among those users, more than 85% reported a public sector source. Older women (25+)
were significantly more likely to utilize a comprehensive provider in either sector compared with
younger women. Although FP users of all ages reported poor content of care across all providers,
young women had even lower content of care.
Conclusions: The results suggest that method and provider choice are strongly linked, and recent
efforts to increase access to long-term methods among young women may be restricted by where
they seek care. Interventions to increase adolescents’ access to a range of FP methods and quality
counseling should target providers frequently used by young people, including limited-capacity
providers in the private sector.

Metode: Kami memeriksa sumber pertama dari metode kontrasepsi modern responden saat ini
menggunakan Survei Demografi dan Kesehatan terbaru sejak tahun 2000 untuk 33 negara Afrika
sub-Sahara.
Kami mengklasifikasikan penyedia berdasarkan sektor (publik / swasta) dan kapasitas untuk
menyediakan jangkauan
metode jangka pendek dan jangka panjang (terbatas / komprehensif). Kami juga membandingkan
konten perawatan
diperoleh dari penyedia yang berbeda.
Hasil: Meskipun sektor publik dan swasta keduanya merupakan sumber penting keluarga
berencana
(FP), remaja putri (15-24) menggunakan lebih banyak metode jangka pendek yang diperoleh dari
kapasitas terbatas, pribadi
penyedia layanan, dibandingkan dengan wanita yang lebih tua. Penggunaan metode jangka
panjang di kalangan wanita muda adalah
rendah, tetapi di antara pengguna tersebut, lebih dari 85% melaporkan sumber sektor publik.
Wanita yang lebih tua (25+)
secara signifikan lebih mungkin menggunakan penyedia komprehensif di kedua sektor
dibandingkan dengan
wanita muda. Meskipun pengguna KB dari segala usia melaporkan konten perawatan yang buruk
di semua penyedia,
wanita muda bahkan memiliki kandungan perawatan yang lebih rendah.
Kesimpulan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa metode dan pilihan penyedia sangat terkait,
dan baru-baru ini
upaya untuk meningkatkan akses ke metode jangka panjang di kalangan wanita muda dapat
dibatasi di mana
mereka mencari perawatan. Intervensi untuk meningkatkan akses remaja ke berbagai metode dan
kualitas KB
konseling harus menargetkan penyedia yang sering digunakan oleh kaum muda, termasuk
kapasitas terbatas
penyedia di sektor swasta.