CA P i TU LO

EXAMEN DEL
PACIENTE'

V Al É I~ C I O B O N A C H EL A
 tX!\\1E"
• I N TR OD UC CI Ó N
EJ éxito de los trabajos de prótesis fija en La clínica
diaria está direcramenr e asociado a una plan ificación cor-
recta y con criterio. q ue dl,.-hc: ser individualizada y ejecuta-
da con el objeto de atender las necesidades de cada pacien-
re. [k esta forma. cabe al Odontólogo recolectar r<XL. la
información necesaria duran te el examen del paciente para
que sea organ izada e interpretada, o nenrandolo para a La
determinaci ón del plan de rraram ienro.
G ran panl." de estas informaciones será su m inistra-
da por el propio pac ien te. Aspec tos psicológico s. nece-
sidades est éticas o fun cio nales. presencia de hábi to s
parafu ncionales. e nt re de e rras ca racteríst icas. d eberán
ser invesugadas d u ran te la anamnesis. Otros datos d e-
berá n ser obtenidos a pa rtir de un cuid ados o examen
físico extr a e im ra-oral.
La obtenci ón de tuda esta información . sin embargo.
no es completada en la p rimera visita del paciente. En esta,
se obtiene u na impresión clínica general y el diagnóstico
va sie ndo co m p leme n t ado en el ua nsc u rso del
tratamiento. principalm ente en los Cl.-'>OS más complejos.
Algunos procedimientos diagnosricos son concomitantes a
los procedimientos clínicos. C...o n cad a sesión terapé utica
se descubr en más det alles rl"Spt."Cto al paciente. De esta
form a . se pued e m odi fica r la información inicial
obtenida durante los procedimientos diagnósticos.
• 1, ANAMN 'SIS
En esta primera fase del exam en clínico se debe
investigar el estado d e salud gene ral del paciente. Este
desempeña un impo rtante pap el y siemp re d ebe ser
conside rado antes d el inicio d el rratamienr o, una ver
q ue per mite tomar los cuida dos espec iales exigidos pa ra
cada paciente. En deter minadas situacio nes se d ebe des-
carta r algunas moda lidades de tratam iento qu e al pri n-
cipio serían ideales. debido a las co ndic iones físicas y
emoc ionales o la eda d d el paciente.
Las alergias a medi cam en to s o ma teria les d ebe n
estar resaltad as en la ficha clí nica. Los pacient es di abé-
ticos o con anemia deben ser contro lados y tratad os,
una vez que estos cuad ros co nlleven a traer rna nifes ra-
cio nes en el pe riodonro. Aq uellos con p rob lemas car-
DFI
diovasculares no d ebe n ser I."xpuestos a substancias va-
soconsr ric roras. co m ú n me nte pr ese m es en los hilos
rer ractor es. Hi storia previa d e he mo rragia debe ser in -
vestigada siem pre . pr incipalment e en aquellos pac ien-
tes co n e nfe rmedad periodcnral. do nde podría ser ne-
cesa rio la interve nci ón quirú rgica. Por lo tant o, debe
realizarse la evaluaci ón d e la salu d general del paciente
co n la fin alidad d e eliminar pos ibles complicaciones
en e! transcu rso del tr atam ient o.
Además d e los aspectos relacio nado s co n la salud.
es m uy im portan te. principalm ente para q uien tra baja
co n prót esis. la inves tigación de hábitos pa rafunciona-
les d e los pacientes. El apretamiento y bruxism o son
10.'> m ás asociados al desgas te d ent al y posibl em ente. a
la pé rdi da d e la d imen sió n vert ical. En o tras situ acio-
nes, la propia condición d e trab ajo puede d esencad e-
nar un hábito. Es el caso, por ejem plo. d e aq ue llos
q ue trab ajan much as hora.'> al día con una co m putado-
ra. Estas personas normalm ente co loca n la cabeza ha-
cia el fre nte. alt erando e! patrón d e cond uc ta d e la
mu scu latura ce rvical, qu e, a su vez. pu ed e producir
dolor reflejo en m úsculos co mo el m asetero. alt era nd o
la pos ició n mand ibular.
También en esta fase, se d eb e hacer un a hi stori a
so b re los tr atami entos odontológic os anteri or es. Al-
g u nos pa cient es pueden t raer trau ma s su bs iguientes
d e int ervencion es pa sada s mal real izad as. O rro s pue·
d en relatar qut" no visitan u n co ns ulro rio odontoló -
g ico ha ce mu cho tie m po. d emostrando poc o in terés
por el mantenimiento d e la salud bu cal. En esto s, se
d eb e dar atención especi al a la motivación , u na vez
que lo mismo pod rá acontecer d espués de! nuevo
t ratam ien to. Luego . también es impor tante la obser-
vac ión del esta do psfqui co d el paciente. pues en co n-
d iciones bu cales semeja n tes, se p ued en ejec u tar pla-
ni ficaci o nes diferentes en fun ció n d el grado de moti-
vación del paciente.
Se verifica. así. q ue el ob jetivo de esta fase es recoger
el mayo r nú mero d e infor macion es sob re e! paciente.
visua lizando co mo un tod o y no co mo un die nte o
grupo d e di entes a ser restaurados. Esta acu mulació n de
da tos. po r tanto, d ebe ser ordenada y e! o bjetivo de este
cap ítu lo es sum inistrar al p rofesional un a or ientación
sob re como proceder en la clínica d iaria.
 PR Ó II ~ I ~

11I 2 - EXAMEN EXTRA -ORAL
E\l c examen se inicia d urante la anamnesis. En cua n-
to el paciente relata su hbr oria. se observa su .1.\peao
(,¡eiJ..l. procurando verificar caracrensricas tales co mo di -
rncmió n vertical. sopo nc d e labio r línea de la sonrisa.
La d imens ió n verti cal p uede estar di smi nuida co mo
resultado d e arricci ón severa o pérd ida de co n tenci ón
posterior (Fígs. l . lA J. I . I C). r puede estar aum en tada
co mo co nsecue ncia d e un rratamiento restaurado r ina -
dccuado (Fip. 1.2A >' 1.28) .

nc t.I "

FIG r rc

• FIGURAS 1.1 A A 1.1 e

Paciente con pérdida de dimensión vertical, debido a la
acse-ce de ccoteoocn por los dentes pcsteoo-es. Ob-
servar desgastes en los dientes ameno res, de bido a sobre-
carga oclusat

FIG 1.2A f

• •
- •

• FIGURAS 1.2A Y 1.28

Pacente con aumento de la dlmen5lÓl"l ve-ucat en func1Ól"l de' tratamento Inadecuado con p-ctese fiJa coste-e- Observar
el aumento del e spacio Interoclusal. Inclusive en la regIÓn de los premolares.
 • \A\lE'" DFI
En los casos donde la dimensión 5C encuen tra dismi-
nuida 5C puede encontrar un aspecto (dda! Típico, con u na
reducción del tercio inferior d e la cara. proyección del
ment ón, int rusión de los Idbios, pro fundización d e los
surcos nasogenianos, características de lo qu e 5C llama
común me nte cola pso facial. También se puede enco ntra r
acumulo d e saliva en las com isuras lab iales. queiliris an-
gular, simo rnarología art icu lar en los casos más severos,
sensibilidad dentaria subsiguie nte a 1.1 pérdida d e estruc-
rura d ebido a atricci ón y dificult ades fon éticas. Adem ás
de esto, en algunos pacient es puede ocu rrir una vestib u -
larizació n de los dientes én rero-s upe rio res como co nse-
cuencia d e co ntactos m ás fuert es en la región an terio r,
debido a la pérdida d e con tenci ón posterio r.
En los casos d ond e existe u n au mento d e la di men-
sión vertica l. se p ued e encont rar un rostro demasiad o
alargado. sinromarclogta m uscular subsiguie n te a u n es-
Tiram iento d e las fibr as m uscu lares, sensib ilidad d en ta-
j IJA
• FIGURAS 1.3A Y 1.3B
Aspecto clínico del paciente con pérd ida de soporte de labio. subsiguiente a la gran reabsorción en sentido horizontal en
la región anterior del maxilar:
PACI . "'11
ria subs iguie nte a fuerza s tra urna tiza nt es generadas por
co nt racció n refleja. difi cu ltades de degluci ón y mastica-
ció n, adem ás d e alteraci ón del habl a. pr incipalm ente en
los sonid os sib ilantes y por co nT,;¡CTOS dentarios d esagra-
dabl es durante la fonaci ón.
El sopo rte d el labio también debe: ser o bservado. En
algu nos casos de prót esis fija se puede enconna r situacio-
nes clín icas donde hubo una gr,;¡n pérd ida d e esrrucr u ra
del rebo rde alveolar en I,;¡ región an terior (Figs. 1.3A y
138). En estos casos el paciente d ebe: ser ale rtado sob re
la probable neces idad d e un au me nto qu irú rgico del
reborde a rrav és d e injerto óseo o d e tejido co njunt ivo.
En caso d e que sea cont raindicado o el pacie nt e no
acep te somet erse a la intervención q uirúrgica. se pued e
co nt o rna r esta situac ión po r medio de cu ela artificial.
Esta p ued e ser removible (hecha d e resina acrílica en
labo rato rio ) o pu ed e ser p,;¡tt e in tegra nte de la prótesis
fija (realiza d a en po rcelana color rosa).
nc l.JB
 PRÓ I r <, 1')
La línea de la sonrisa es ot ro aspec to a ser observado
). asume extrema importancia en los casos estéticos. Exis-
ten pacientes qut' al sonreír muestran 1.1 región cervical
de los dientes amero-superiores. So n clasificados como
portadores de línea de sonrisa baja (Fig. I.4A). Otros, sin
embargo. muestran inclusive el tejido gingival en la región
ánrcro- supcno r )' son clasificados como po rtad ores de li-
nea de la sonrisa alta (Fig. I.4B). En estas situaciones.
• FIGURA IAA
Linea de la serosa baja.
D espu és d e esta conversació n in icial co n el paciente.
S(' real iza el examen físico ex tra-o ral. co menzando po r
1.1 observació n de 1.1 p iel )' palpando lo s tejido s d e so-
po ne. En p resencia de lesiones, como por ejem plo un
carci noma. u n trat am iento prot ésico p uede ser uno de
los meno res p roblemas d el paciente.
Descartada la presencia de alguna lesión. se hace la eva-
luación de la musculatura y de la articulación Il: rnporoman-
dibular: masetero, temporal . m úsculos de la cara. m úsculos
cervicales y AT Ms deben ser palpados. La sensibilidad a la
palpaci ón debe ser tornada en consideración cuando se
pretende n ejecutar tratamientos restauradores. Esta puede
ser rdlejo de alteración de la tonicidad m uscular o de pro-
blemas intra-articularesque. a su vez. pueden alterar la posi-
don de rt'J'lN> mandibular )' su arco de cierre. di ficultando
la ejecución y reprod ucción de los regisrrce intermaxilares.
I...uegu. para. la ejecució n de un trabajo de prótesis. es nece-
sane que el paciente se encuenrre libre de signos )' síntomas
de disfunción cráncomandibular.
El habla del paciente también debe ser considerada. En
caso de que exista alguna alteración II queja, es inreresanre
q ue el profesional discuta las posibilidades de co rrección,
una v t:"1. qu e algunos problemas puedan ser resueltos a través
de alteracio nes en los co ntornos de las prótesis. Esto ya
puede ser verificado en la Fase de las coro nas provisionales y
se hace más e·vidcnt c en los casos de prótesis anterio res.
-
li lA
no rmalmente es necesario la ub icació n del margen de 1.1
restauración de ntro del surco , a ti n de esconder el borde
metálico de las coronas de rnctal-acriljco o metal-porce-
lana. De esta forma. esta es una situación clínica donde
todos lo s cuidados co n el tejido gingi"a1 deberán ser to-
mados. u na \"ez qu e una peq ueñ a recesión a raiz de una
inj uria d u ran te el tall ado o im presi ón puede ser u n
facto r determin ant e par a el fracaso del traba jo.
• FIGURA 1:18
Linea de la sonrisa alta.
111 } - E XAMEN I NI RA- O RAL
En esta fase se ins peccio na n lo s teji dos bla nd os.
m úsculos, dientes, pe riodomo y las relaciones oclusales.
La qu eja princip al del pacien te d ebe !>er evaluada en
esto m ome nt o . Por l. ta nt o , d ebe ser ejecutad o un exa -
me n siste má tico d e toda la cavidad bucal.
Esta evalua ción debe co menzar por los tejidos blandos;
las lllUOOSJ.'i . lengua y demás tejidos dd'll.-'ll ser palpados e
inspeccionados. una vez que la prioridad del tratamiento
puede ser drásricarncnre alterada I'll.)r 1J. presencia de algu nos
tipos de lesiones. Olmo por ejem plo un procoo ncoplásico,
Finali zad a la in spección in icial d e l. cav idad bucal
se examina el pe ricdoo ro y los dienres.
111 1. l . DII " "
Con relació n al examen d e los die ntes remanen tes.
es de fundam ental im po rt ancia un aná lisis m inucioso
de d et er minados factores d ecisivos en la p lan ificació n .
~. 1. l . Ci\KIl<, , R ¡ <,IAUJ.l ALl O N I <, ExI<,1I Nlf <,
Siempre q ut' un d iente es seleccionado co mo p ilar
d e u na resta uración pro résica . un anilisis ex haustivo
po r la p resencia de ca ries y restaur aciones existentes es
 E XA. ME I\ DII
de fundamenta l importanc ia. Es necesaria la identi fica-
ció n de pacientes susceptibles a caries antes de la reali-
zaci ón del rraramie nto, a trav és de recu rsos clí nicos,
parJ. verificar la presencia de manchas blancas. localiza-
ció n y profundidad de lesiones cariosas: recursos radio-
gr áficos. a trav és d e radiografías in rerp roximales y re-
CU rM>S d e laboratorio. como la determinación d el flujo .
capacidad buffer de la saliva y ex ámen es mic robiológi-
flG 15,10,
• FIGURAS 1.5A Y 1.58
(A) Coronas de metal-porcelana con un conecto- en mesar de l molar para prótesis parcial remcvible; (B) pérdida de las
coronas como consecuencia de la Instalación del proceso canoso.
Co n relación a la higiene oral , además de que el profe-
sional mantenga u n control sobre el paciente, se deben
propi ciar los medios adecuados para que el pac iente tenga
estimulo y facilidad para la realización de las prácticas de
higiene oral. Según la literatura pertinente, ocu rre un a
disminución en la incidencia de caries cua ndo el espacio
para la h igienización de jado en la prótesis lOS adecuado y el
FlGI6A
• FIGURAS 1.6A Y 1.6B
Vistas frontal y latera l de una prcteso fija de metal-porcelana míeno r; mostrando ausenoa de espa co mterp roximal.
l'A.C I! N!!
r
cm, qu e pued en d etect ar la presen cia el nú mero de
r
lactobacilos S. mutam.
Varios estudios relatan que la caries es la pr inci -
pal causa de fracasos en prótesi s fija . •Muchos facro-
res pueden ser responsables por [a incidencia d e ca -
ries entre dios la calidad d e adaptación d e la restau-
ración y el nivel de higiene real izado por el paciente
(Fígs. 1.5A y 1.58 ).
FIG 1.58
pacente tiene una fn:cuencia diaria de cep illado (Figs.
I.GA a 1.6C). Debe existir una división de responsabilidad
entre el profesional y el paciente. Si el paciente no consigue
mantener un grado de h igiene satisfactorio. esta func ión
d eberá ser asumida po r el profesional a través de controles
periódicos que pod rán ser más u menos espaciados. de
acuerdo co n la respuesta dada P(l[ el paciente.
FIG 168
 I'RÚ!l~l~
1lebido a las p ropias deficiencias de los m ateriales y
t éc nica s. sicmpn- existirá la presencia de una [Inca de cernen-
10que , lu~u SO urn. COi u msider.llb clinicamcnrc eccprabic.
En o le sentido, el nivel de la terminación de la preparación
dentro del surco gingival asume un papel m uy im portante
en el control de la bio logía del tejido gingival. Cuanw mas
en el interior del surco gingival. la probabilidad de qUt'
ocurran alteraciones en esa á~a será mayor, dificultando la
confección de ti prótesis y posterior co ntrol.
f1G 1.7A
• FIGURAS 1.7A Y 1.78
vistes fro ntal y lat er al de una prc tese fija de metal-po rcelana con deficiencia de adaptación marginal. 6 meses después de
la Instalación.
Durante el exam en d e las restauraciones prorésícas
existentes, el perfil de: emergencia de las coronas y la aber-
rura de las troneras cervicales adquieren extrema impor-
rancia desde el pumo de vista pcriodontal. (.3 corona debe
emerger recta desd e el surco gingival. sin causar da ño en
el epitelio del surco , pu~ la convexidad en el área r la
acumulació n de placa bacteriana. provocarán ulceracio nes
qu e JlUl...J(.'Il llevar a la inflamación gingival. Un hecho bas-
tante com ún ('~ la observación de restauraciones prorésicas
cun ..obrccomomo de ..m superficies axiales. Esra situación
Pllt.Jt· presen tarse como consecuencia de un tallado inad c-
-
lilA
• FIGURA 1.6C
Vista vestibular de la protesrs fiJa que Incluye a un 1n(ISIVO
central superior y a un canino supenor mostrando el uSO
del cepillo mte rproxenal.
Es nec esario un minucioso examen de la adaptación
marginal d e las co ro nas existen tes, pu es la m ayo ría d e
los fracaso s ca usados por caries cst.l relacionada con el
d esa juste m arginal de estas co ro n as. En estos casos, 1,1
lín ea de ce mento existe nte se disuelve bajo la acción d e
los flu idos b ucales, se or igina la for mación de espac ios
ent re el m argen de la co ro na y la te rmi nac ió n de la
p reparación , lo q ue facilita la acumulación de placa y
consec uen tem en te, la ca ries IFigs. 1.7A y 1.78).
F><;
cuado. con desgaste insuficiente. donde el técnico de labo..
rarorio se ve obligado a realizar una restauración qu e satis-
f..ga los requisitos esréricos. aunque. en deirirnenro de los
biológicos. El resultado final será un sobreconromo de la
prótesis y todas las consecuencias de la ausen cia del perfil
de emergencia adecuado. (Figs. I,SA y 1.8B).
Las trone ras cervica les deben propiciar espacios
para la aco modación de las p;l.pi la.~ gi ng ivalc. y facilitar
la higiene. La presión en la papi la gingiva! causa alte ra -
cio nes h isro l ógicas en rodas su s estructuras celulares y
consccue nrcme nre. in flamación y lesi ón per iodonnl.
 1 X .\ MF" D I I
flG 1.8A
• FIGURAS 1.8A Y 1.8 B
(A) Vista lateral de protesrs fija SUperior con ausencia de perfi l de emergencia: (B) Vista lat eral de una p-otesrs fija con perfi l
de emergenoa correcto.
D urante el examen clínico de las restauraciones existen-
tCS, varias son Ia.\ situacione, clínicas en que las resmu racio-
ncs presentan a hc racioncs de la carilla estética. Para que una
prótesis R'LÍna los requisitos csr éucos y funcionales, tOS ncce-
sario que el desgaste dental proporcione espacio paí.! el
nll'1al Ycerámica. Sin dt~te suficiente, el técnico encon -
trará dificultado para la obte nción de la corona con forma y
contorno correctos. lo que invariablemente implicara el so-
brecomomo que f.¡SOR."CC la mención de la placa bacteriana,
Las Fracturas o di slocaciones de las carillas de porce -
lana ocurren por deficiencias mecánicas o problemas
oclusales. La cerámica d ebe tener un ~pesor u niforme
AG 1.9A
• FIGURAS 1.9A Y 1.9B
Vistas fro ntales mostrando una fract ura y la reparac ión de una coro na de me tal-porcelana.
P A l l f "; l l
FIG 188
para que su resis tencia se-a adecuada y, para que 0 10
ocurra, [a estruct ura metálica d ebe p resentar caracrerisri-
cas d e for ma y co ntorno que p ropo rcio nen una base de
susrcn raci ón pa ra la po rcelana. Depe ndiendo de! tipo de
fractu ra d e la cerá mica, resta urac iones co n resina co m-
pu esta p ueden ser realizad as en VC 'l d e la remoción y
co nfección d e nu evas prótesis (Figs. l.'JA y 1.9 B).
Las resinas d e Idli coronas de me tal-acrílico sufren
p igme ntaciones . pérdida d e color y p rincipalmente, d es-
gaste por la acció n d e los alirnenros y abrasivos de I.ls
P;l\(dli dennfeicas. lo qu e puede resultar en fracaso estén-
co en un pe ríodo co rto de tiempo. Nuevamenre. Lis
resinas COmp UO(dli son e! material indicado polra reparolr
y ar mon izar este problema (Figs. 1.1 DA a 1.1 OC) ,
FIG 1.'18
 P~OII \1 \
FIG UOA
FIG I.IOC
~ I ~ E 'l lf ll CA
D ura nt e el exame n ~ necesario un diálogo en tre el
pro fesional )' el paciente en relación a sus expectativas del
tratamie nto. Para que exista u na integració n armoniosa
duran te la elabo ración del trabajo. es necesario que el pro-
fesional tt'n ga algu nos conocimientos bi~ ieos d e esrctica.
lo lJUt' no significa sim plemente "co mbin ar" el co lor de [;1
pr ótesis con los dientes naturales (Pigs. 1.I I A a 1.110 .
Las ca racte rtsricas y deseos del paciente deben estar
retratad os en el resu ltado esté tico fin al de la pró tesis y,
pa ra <J Ul' esto ocu rra, la est ética obte n ida no debe rep re-
senta r una visión exclusiv a del p ro fesio nal o d el pacien-
te y sin un entendim iento de ambos.
Factores como el co lo r. fo rma. tamaño , textura d e
los die ntes. línea media, fo nd o oscuro d e la boca, co rre-
d or b ucal. grado d e abe rtu ra d e 1.15 tro neras incisales.
altura del p lano oclusal , teji do gingival y la necesidad o
no de e nc ta arti ficial d eben ser conside rados con rela-
ción a la estética du rante el exa me n d el pacien te.
FJ examen de la oclusi ón debe ser realizado clínica-
mente y co m plement ado J través d el análisis de los mo-
dclos de estud io, d ebid amente m ont ados en art icu lador.
lIIiI
111/\
F1G
• FIGURAS 1.10A A I. IOC
(A) Desgaste de la resina correspondient e a la porción
vestibular de las coronas de un primer premolar superior
y de un segundo premolar sopencr; con ex po sioon del
metal: (Bl aheracon de color de la resma de una prótesis
de metal-acnhco supencr; 25 años después de la osuta-
eón; (C) VIsta frontal después de la scbstrtuoon de las
cannas con resina compuesta
La oclusión debe ser ana hzadr criricamcntc. puo rambi -
én está relacionada co n la mayoría d... I~ casos en prótesis
h ja, Es de fimdamenral importancia la idcmíficación delos
I,ignos de colapso de II odusion cuma, movilidad )' remida
de soporte óseo. Co nt.KIO.1, oc lusa..k'S cxegerad,» pueden
p rovocar per iccmcnriris naumdrica confundie ndo d di.lg-
nóstico co n lesiones puJp'IR'S, y pued en causar la dislocación
de reten edores, a Vl'H'S de manera im perceptible para el
paciente , generando recidiva d... caries cuando el diente ya
recib ió tratamiento l'Ildodtintit.:o tl sensibilidad. du rante la
masticació n o cambios térm icos. cu ando tosto no OCurR '.
Prótes is realizada, en la p( ~ iei() n de M IH (Máxima ln-
rcrcuspidación H ab itu al) deben ser l ...alua das en RC (Rela-
don Céntrica), para posibilitar la elimi naci ón de co ntactos
pR'matu ros diferent cs a Jos }'3 existentes. La existencia de
hábitos parafuncionales PUl-dC' exigir Clr.I.S oclusales metáli-
ca, en vez de ceeíouca. para pR...-cni r lTaI,:t uJ:b }' el uso
nocrurno de placas estabilizadoras. par3 protección de los
dien ees y de la prótesis imtalaJa (Fip 1.1!A Y 1.128).
Par a llevar a cabo un examen minucioso de la oclu-
sió n, el p ro fesional d ebe te ner conocimientos básicos
par3 pod er di ferenciar la o... lusión patológica de la funcio-
nal y saber como tr atarla. Se debe buscar siempre el eq ui -
librio de los com¡Xlnl'nto del ~i.\tcnu Cl.llmuwgná[in), oh-
teniéndose pr ótesis co n contac tos ocl usales bilaterales
si m ultá neos d e lo s d ientes pu srcriores: pos ició n de rra-
 \ A\t F'" DI PAe I I ro.. 1[

FIG IJ lA ec LlIB

~I.lI C

• FIGURAS LIlA A LI le
(A) VIsta frontal de una protese fija aoteoo- con oefoen-
ce estética en los siguientes aspectos: contorno. forma y
color Inadecuados. ausencia de troneras mcseles y perfil
de emergenoa. falta de mdrvtcuahzacion entre las coronas.
eje longitudinal de las coro nas Inadecuado. diferenoa
acentuada del nivel glngival entre las coron as y dientes
natu rales; entre las coronas y pcnnco s: (B y C) vistas
fro ntales ante s y después de la instalaoon de una prótesis
fija de metal-porcelana estéticamente aceptable.

!GU lA nc 1. Il B

• FIGURAS Ll2A Y 1.128

(A) Vista fronta l mostrando pérdida de estructura denta-a como conseccenoa de la ecwioao parafunclonal: (B) VIsta
od usaJ del paciente rehabilitado con o-ctese poste-o-es con odosat en metal.

ID
 bajo ~ lIH o OCR (Oclusión en Relació n C ént rica]
compatible con el case clínico ¡¡ ser realizado: gui¡¡ I.ueral
a través de los caninos. siempre que sea posible: guia
anterior a través de 10\ incisivos. durante el movimiento
p ro rru sivo ~. en ambos casos, sin n ing ün contacto odusal
sobre el lado de bala nce en 10\ d ientes posteriores: ro nsc-
guir arm onía con la.\ AT~ 1s, con di me nsi ón vertical ade-
cuada men te.' ma ntenida o cc rrccta mc nre C'!>lahk-cid.l.
La Stll11,1I0ri,1 de estos cnnoci ruicnt ov b.ísicos durante
d examen d íniw y pnn cipalr nenrc su aplicación comxra a
10.\ C1..SO!> clíni..:m, pued e contribuir di rectamente p.t1'3 el
suceso de cualquier rrahr ]o pror óico. :-' l .l~" rC'!> derallcs !>()-
hre C'SO!Io J..\f'C'"UI!> esr.ín descritm m el capitulo siguiente.
La di,pos idón de los dientes remanentes en d arco
pmJnmilldrá sobre el número de 10\ mismos. ln numera-
nc lilA
• FIGURAS Ll3A Y 1.t 3B
(A) Vista ocjusal mostrando la drspcsrcón favorable de los dientes que serán unidos como pilares de la prétes.s fiJa
superio r: (8) diagr ama del poligono de sosteotacon.
} 1 b INI II .... ·V IÓ '"
La "¡m.lCión clínica más frecuenre o; la inl:iirución dl: J..~
deme, Olmo OJn\lurnci;.¡ de Iot. re.~ dcnrari.ls.. roulunJo
e.'1 dt...'WTll(1nÍJ. Ulrl la f'l Nción de.- los Jic:nlo; I't'J11anel1lo. De....
I"nlirodo <Id ¡<>Jo do indin.riSn. peccdimenros dinia.
Olmo amdopu\lil\ de.- h. dono ",00l'" ¡1nü'lumirnt n', orro-
d..uia... ulflfi:u;ión de.- U'lrlXU\ u:l...-.cópicls,' mcunicnto cndt).-
dÚlllim Uln fiJ1.~ kbd pRJl6 iea. podriul 'IC:t n:.~ ir...Jos.. viahiIÍl.an-
do de L"'lJ. h JrtU.L lUU in'ol:rción ac.k.'t.1.LU I rura la pról:ois Y UIU
1\."'!;Ulfal.llÍn hio~ ~Gl y ITK'L-inicmx:ntc ;h."ll'u hle,
r.ua qlk' una rt:M.J.1Ir.lCión doempe.:ñc su función, o im-
pl'L..-.cindible que Ilt'I'TlUIlC'/Cil en d rumie.':, inmóvil EJ Umaful
bies son 1.1.\ situaciones clínicas en que: ocurren migra,:iu-
nes tknurias en difcremo direcciuno y senddos. conhlr-
me al arce ,'d grupo de dentes. [...1 lt:ruJi/..k.-ltlIT ( ~pl i n Ll ic)
busca neutralizar Us fucrz..u qUl' van en scnndo vesubúlo-
lingual y mesio-di..tal, Lo ideal es qm', en situaciones
clínicas extremas, al menos un dien te dc cada ~-gn1t'nlO
sea pdrtki pe de lA prOloi" lo quc o más importante tille
el número de pilarc.'S exim'llIe:s p .lrJ ol ucner estab ilidad.
El sent ido de movi mien to en sent ido vestfb ulo- lin-
gual de lo.. d ien tes pml eriores (plano sagil;ll), ca nino
(plano lateral] e incisivos (plano (mnIJ!) '>C' vuelve un
facto r d eecrmiuanre en la planificació n. Una pn'J1csis
que:- involucra d ient es pilares en Jos o mds planos rcdu-
ce el cfccro de la movilidad individual de cada diente, a
través de la estabilizaci ón de Id prótesis proporcionada
por estos. La unión de l"!<tm plano-, forma un poliguno
de enabilizaci én u susrentacion. rarnhi én con ocido
co mo po lígo no de Roy, (Figs. l.I3A Y 1. 131\),
FIG l.
de: la corona clínica o.ci inrirrurncnrc 1\.·I.lf.i un.klo UlI1 d gr-a·
do de rerenoón y ouhilic.W de (.¡ rouuración pl'OlO ica.
EJ od o fl(ólob'O debcrd analizar cnncamcnre es«.... faoo-
ro para que pueda utilizar si es necesario. procedimienro-
adicionales p.t1'3 b obtención de mayu r retención p.lI"a I(I!>
dientes con coronas corras. como la confección de ~urnl!> o
canales en las paredes axiales de la preparaci ón o Id realiza-
ción de cirugü.s pcriodomales pdr.J au me nm de b corona
clínica. Clínicamc nte, se pur:Je: cCll1\iderJr un,¡ lonll1;l
dínica. cllrta ('lIando su alturJ o m('lwr q lH: su d i.íml'tro.
~ I B V IIAlI [) ,\1) P III I'AIoI
Siem pre q ue un d iente ~l'a sl'1l'leion,¡do para sel'
pila r de un.ll re~uurddón prm6ica, es dl' fundamelllal
imporunci¡¡ la pr uc.'h.l de vitaliddd pul par, Si C\l.J. res-
 f\,\ MLr-. DII
raur acton fue rea lizad a sob re u n d ie nte sin vit alida d
pulpa r, si n un tra tamien to cn do dómico satisfacto rio,
el fracaso será inevit able, siend o necesaria una nueva
interve nc ión posteriormente en la zona. Para eso, las
pru ebas térmi cas d eberán ser urilizad as por ser p ráct i-
cas y efec t ivas. La respuesta dada a es ta prueb a térmica
puede in for ma r al clínico si la pulpa está sana, infla-
mad a o necrosada.
Lo s dientes desviralizados tie ne n un a reducción sig-
nificativa d e su resisten cia física. La remoció n del ó rga-
no pulpar. fuent e de hidratación del dient e, jun to co n
clligamcnro pc riodo nral. resulta en un a dentin a reseca-
da, volviendo a [a raíz mis propicia a las fractu ras. Dismi-
l1uye tambi én la elastic idad d e [a denti na, modifica el
. I ~A
• FIGURAS 1.14A Y 1.14B
Vista lateral y radiográfica de la pró tesis de metal-porcelana que t iene a un pnmer y a un segundo premolar superior como
ret enedores y al pnmer mol ar superior como ponteo (cantdever). O bserve la fractura por mesial de la raiz del segundo
premola r superior:
• L2 PEIHODO'l;IO
Los pacientes q ue bu scan el tr atamiento pu eden , d e
una manera gene ral, se r di vididos en d os grupos:
-Pacie nres sin riesgo a en ferme dad period o nt al. qu e
~e presen tan co n [os tejidos period cn rales en co nd icio-
nes d e no rmalidad : El n ivel (íseo frecuenteme nte está
de I a 2 m m d e la unió n amelo-cernen rar ia y, cua ndo
existe algú n signo de in flamaci ón , éste está con fina do al
tejid o ging ival marginal (Figs. 1.1 5A y 1. 158);
-Pacienres co n riesgo a enfer med ad pcriodo n ral pu e-
den presen tar signos clí n icos de in tensidad variab le:
movilidad. mig ració n. tejido gingival Fl ácido. ro jizo y
much as veces sin co ntorno adecuad o, asoci ad os a pérdi -
da ósea (localiza da o gene ralizad a) de grados di versos.
so n algu nas d e las caracte rísticas que p ued en se r ob ser-
vadas (Figs. 1.16Ay 1.16 B).
D urant e elexa men es esenci al identificar a q ué gru -
po perte nece el paciente (co n o sin riesgo) y. u na vez
r x cr r vr r
um bra l de excita bil idad, sug irie ndo [,1 pérdida d e rl'cep-
ro res pu lpares y, consecue ntemen te, pu ed e p rovocar un
a u me n to d e la fuerza so bre el di ente am es q ue los me-
cano rrcccp ro rcs sean estimulados. Este mecanis mo de
d efensa (reflejo de p rotecció n) cuando csr.i alte rado,
pued e causar da nos al d iente.
Por est as razo nes se d eben evita r dien tes d esviraliza-
do s co mo p ilares de extensos espacios cdénrulos y, prin-
ci palme nte, co mo pilares de .seg menros suspe nsos (can-
cilcvcr]. L1 indicación de este tipo de prótesis exige po r
[o menos dos dientes virales co mo pilares pMa u n de-
men to suspenso, red ucció n de 1.1 mesa oclu sal y se d ebe
evitar co locarl os en la región del mola r, do nd e la fuerz a
m uscular es mayo r (Figs. 1.14A y 1. 14B).
f1 G
esta b lecid o co mo d e riesgo , clasifica rlo corno poco ,
medio o alto riesgo. Aún no hay c ómo prede ci r d e
man era totalme nte segu ra 1.1 evoluc i ón del estado perio-
d o nral d e los pacien tes o q ue u n p aciente sin riesgo no
irá transformarse en un pacient e de riesgo en el futu ro. en
fun ción de variables qu e pueden estar prt"selltcs posterior-
me nte. Entretanto, pacient es sin historia de en fermedad
pericdon eal probablemen te tien en men os chance de
vo lverse suscep tibles qu e aquellos q ue ya mostraro n sig-
nos de en fer meda d pcriod on tal en el pasado .
Am bo s gru pos, sin emba rgo , requ iere n u n con -
tr o l d e placa y mo ti vación ant es d el trat a mient o. Los
pacientes sin riesgo podrá n te ner su t rata miento
restaur ad o r in iciad o más pr eC07_tllt'llIe. Lo s pa c ien tes
d e riesgo , a l contrari o . req u iere n una fase más p ro-
lo ngad a d e contro l d e p laca y motivació n , a fin d e
verificar se la res p ues ta d e [os tejido s a la p reparación
p rev ia (Figs . 1. 17A y 1. 17A ). Esto s pacie n tes d eb en
e n te nde r qu e la confecc i ón d e n uevas p ró tes is
 Pf<ÚIE\I\ 111.\

• FIGURAS 1.1 SA y 1.1 S8

Aspecto doce y radiográfico del paoente sin riesgo a enfermedad periodontal

• FIGURAS 1.16A Y 1.168

Aspecto clínico y radiográfico del pacente con nesgo a enfermedad penodontal.

111
117,.,
• FIGURAS 1.17A Y 1.178
El control de placa y la mouvacion del paciente deben ser efectuados en todas las fases del tratamiento.
aislad ame n te no va a c u ra r su e nfermedad perio-
domal . De eata manera , colaborar á de forma m.i~
con sciente durante el tratamiento y posteriormente.
¡ tra vés de u n manrenimiento de la higiene más
cuidadoso en la regi ón de las p rótesis "
Corno he mos visro, se hace necesario un examen
periodonral preciso del paciente y algunos aspectos d e-
ben ser evaluados:
PAra este exame n se debe ut ilizar u na so nda perlo-
dorual delicada. Con este o bjetivo cli nico norrnalmcnrc
se utiliza somb co n marc aci ón de \X'illiams. aunque
existan otros tipos de marcación urilizada p.lta orros
fino . talo como las evaluac ion es epid emiológicas. u
sonda es alineada con la cara del dien te a ser examinado
e insertada suavemente de ntro de l surco o bolsa (Fig.
1.1Hl" Para cada dien te deben ser realizadas ~eis mcdi-
das - di stal. centro. y mesial en l.u caras vestib ular y
palatin a o lingual de cad a diente.
[.. medida de p ro fu ndidad d e 1a son d a d epende
de varios facro res. dentro d e ellos la fue rza ejercida
por el profesio nal. adem ás de eso el [tayecro d e la
bolsa no siem p re es recto y la sonda no rmalmente
ut ilizada no es un instrumento Flexible. Inclusive con
e~ u~ dificultJ.de~ . este exa me n es imponanre pUC'S, a
pesu d e que e~ l.Is medidas no estan relacionadas a la
actividad actual de la enfermedad periodomal. repre-
sen t.m su act ivid ad pasad a. La detecci ón J nivel de la
inserció n no s d a la posibilida d de eva luar la gravedad
de la le~ióll establecida e n el área y analiza r las pers-
pectiva s d e ler dpid :
- Bol ~s con su base en la uni ón amelo-deminaria
indican 1.1 existe ncia de tejido hiperplasico ( BoI~ falsa).
no im plicando 1.\ pérdida d el tejido óseo:
ID
FIG 1.17B
- En lo, casos donde hubo pérdida de tejido ó "C'O.
esl.lS medidas suministran informaciones ~uhtC' Id arqui-
lectura ÓS<a proente"
- La presencia d e bolsas p rofundo rep resenta la
exisle nci,) de: nichos q ue fun cion an co mo reservorios de
bacterias pato g énicas. lo <jLle p uede [acilitar 1.1 cu n tami-
nación d e las ot ras áreas d e la cavida d bucal.
Se o pera de 10 a zn '<b'Undos d espués de la rcmoei()n
d e la son da para o bse rvar el sang ra micmo prove -
nienr e del su rco. que e~ un importante indicador d e
infl amaci ón marginal. n importante. pues aJemb d e
d erncsrrar alt eraciones p.ltológi cas gingi vales. pur 1m
procedimien tos restau rad o res (to rna de impresión. Ce-
me nracion] p ued en ser d ificul tad os en la p rese ncia de
sangramie nro . Ade m ás de esto, la reso lució n d e est e
procoo inflam atori o puede resulta r en cont racción del
tejido. llevando .1 alteraciones d e la alrura de I;¡ encía
marginal y exposici ón de los márgenes JC' las coronas.
La presencia de exud ado proveni ente de la ho lsa es
indicativo de acnvidad de la enfermedad pe riodcmal.
pero no puede ser considerado un indicador de activi -
dad finura .
~ .2.4 . R t U '>ION C I~ ( . I VA I
Es significante a medida q ue no solamente afecta Id
can tidad de mucosa querarinizada. sino tambi én nene in-
fluencia en la esrédca. La recesión en dientes anteriores
puede resultar en grandes pmbl ernJ.\ cuando el paciente
pn~n(J. una línea alta de la sonrisa (Figs. I.I 'JA Y 1.1 ')B),
 f'Io/OII ., 1., filA

FIG 1,18A . .- ........- - - - - - -...-""". .

• FIGURA 1.18
Examen de sondaje.

FIG 1 1'"

• FIGURAS 1.19A Y 1.19B

veta de la prót~s en el día de su nstala"ón y o-eseuarcc recesoo gln&lVal oespcés de 18 eses.

l'ara l':>(l' examen se hace nec esario el uso lk una
sonda cspccñíca - Sonda de ;-';alx'n - (Fig. 1.20 ) Y rad io-
g r~l fh.~. La capacidad del profesiona l en dia gnos ticar l'S[J..~
ll;'~io nes es sumamente importante, una vcc que el tra -
cmicmo C'~d dircceameme relacionado al grado de la
le~ión . Pu r tanto. varios aspcrtm d eben ser analizados:
Estas pued en ser ddsi fic;¡dAS en:
J. Pérdida horizontal del tejido de soporte, no occdicn-
do 1/3 del ancho vesnb ulo-lingual del diente afectado.
11. Pérd ida ho rizontal que excede t /j del an cho del
die nte pero no abarca todo el ancho \'esdbultl~
lingual.

• FIGURA 1.20
Examen de sondaje de fuera de un segundo molar Infen()4'"
con la sonda de Necees.

DI
 fX A\l ¡'"
lll.P érdida horizontal que abarca rodo el ancho del
dient e afectado. co municando las caras vestib u-
lar y lin gual,
Es interesante resaltar qu e existen ot ras clasificacio-
nes y algu nas agregan el w mpOllell(C vertical de p érdi-
da. creand o subdivisio nes.
~ 2 .5 '1 C OM PlE Il DAO DLL TRI\ [A \ !Il '110
R ¡ \ I AURI\OO R
La preservación de unidades dentales con comprorn i-
de furca puede no alterar d pron óstico general del
'll:l
cas o 11. al contrario. su preservaci ón puede ser de funda-
mental import ancia para la planificació n. En casos unita-
rio\ se p uede op tar por tratar ulpacicm e mant eniend o la
furca. En casos d e rehabilitació n o ral. el manteni miento
de un a fu rca PUl-JC representar u n riesgo in necesario. En
ocasio nes, el mant enimiento de una furca pu ed e ser la
única alremanva para evitar una pr ótesis removiblc.
~ 2 5.~ P Rf',l ' U A DI C ARIE"
El rraramiemo de caries en la rtbión de: la fi nca es
complicado. principalmente si involucra el techo de la
furca. ent re tamo , lesiones menores eventualme nte pueden
'oI,'r restauradas sansfacroriamenre. Se debe analizar la pro-
fundidad de !J. lesión y su relación con la estructura ósea.
evitando áreas de invasión de tejido. Como esta asociaci ón
furca-carics puede tener innumerables variables. no hay
(limo estab lecer u na regla rígida. o sea. la evaluación del
CJ..'>i.) irá a determin ar el tratamiento adecuado.
~ .L , 5 4. S¡VfRIDA D DI LA O l, <, I f.lI J( I I( l 'J
Cuando existe d estr ucción seve ra de los tejidos d e
so po u e . involu c rando o no las po rc ion es a picales
de IJ.s raíces. o afecta ndo a los dientes ad yacentes .
la ext racció n. normalmente, est á indicada .
~ 2 5 5 P O .. IBILlDI\D DI Rr"lA l Ro\(l()'"
SI.' d ebe evaluar la posibilidad de resraumci ón d e la
unida d dental d espués del tratamiento d e la fu rca. sea
por rnanrenimienro , separació n d e las raíces o remoción
de u na o más raíces.
IIDII
DLl 1-'1\( I F"II
~ .2 . 7 b M \".; lf '\ I\Uf" O
En el tratamien to de Ia-s furcas se debe IOmJ.r siemp re
e n cuenta 1.1 posibilidad de u n con t ro l posterior
adecuado por el paciente )' pm fesio nal. y su motivación.
~ .L .5 ,7 Costo
Un elemento pilar de pr ótesis co n compromiso de
furca p ued e necesitar d e traramie n ro endodómico. ci-
rugía periodomal )' munón artificial con espiga . adem ás
d e la corona. Esre COSIO puede ser havrarne elevado.
pr incipalmente cuand o un result ado más previsible
p ue de ser co nsegui d o a t rav és de ex rra cct ón y
colocación de un a pró lt: si ~ lii ~l co nvencional sin este
pilar o po r la colocac ión J ~' im plantes oR'ni mq;raJ os,
Siempre se d eb e eva luar las perspectivas posibles y
ofrecerlas al pacie nte'. (Figs. 1.21A a 1.21E)
~ .2 .6 . M O\ l 11D .\O
Todos los dientes deben ser evaluados. ('.o n el extremo
del espejo bucal apoyado en una cara y un dedo u mm
instrumento apoyado en la cara 0Plll'Sta. u n exame n sabje-
tivo de la movilidad es ejecutado. Nonnalnll'lUl' se clasifica
esta movilidad en: grado 1: cua ndo el movimiento de la
corona del diente es de O J. 1 mm en una dirección horizon-
1M: en grado 2: cuando el movimiento de amplitud lOS
ffiJ.yor que 1 mm en la dirección ho rizontal y en grado J.
CUJ.Jtdo ocurre movimiento vertical y horizontal del diente.
• FIGURA 1.2 1A
Aspecto chmco de un paciente con comprormso de fu-ce
en un primer molar superior izquierdo.
 e e o r s cr ;
FIG U IB
• FIGURAS 1.218 Y I.2IC
Durante e l procedimiento qUlrUrgK:O se optó por la remoción de la raiz disto-vestibular.
F1G 1.110
• FIGURAS 1.210 Y 1.21E
Aspecto doicc tres semanas después de la cirugia y luego de Instalar la prótesis.
Las causas más com unes para el aumento de movili-
dad son:
Enfermedad pcriodomal relacionada a la pérdida de
soporte ó.~co;
•Trauma oclusal que es prim ario cuando resulta de
fuerzas oclusales excesivas o secunda rio, cuando el ele-
men to denta l present a movilid ad frente a fuer zas
oclusales nor males debido a un sopo rte periodonral
red ucido;
-O rras posibles causas deben ser investigadas para
un diagnóstico d iferencial, tales como: inflamación pc-
riapical. traumas agudos (accidentes), raíces fract uradas.
reabsorciones rad iculares. quistes. neoplasias. etc;
-La movilidad pued e estar estabilizada o aumentar
progr esivamente. no ob stante es important e desucar
qu e ésta es un signo o sinro rna importante y no una
enfermedad propiament e d icha. siendo necesaria ser
reevaluada du rante la fase de las coronas provisional es.
DI
rilA
F
,
• ~ . 2 .7 . i N DI O [)f P l A(,A
Durante el examen se clasifica al pacient e de acuer-
do con la cantidad de placa presente en r uarro niveles:
placa ausente, nivel ha]o, nivel med io y nivel alto. Este
es un examen bastan te subjetivo y no es un indicador
preciso de que ocu rrirá pérdida ósea. La verificación
detallada del índ ice de placa para cada die nte tiene im-
pcr rancia en estudios epidemiológicos. em re tanto. des-
de el punto de vista clínico. la respuesta del paciente a
su cant idad de placa es más importante. Una gran can-
ridad de placa en ausencia de sangrado es menos signi-
ficativa que una pequeña cantidad acom pañada de u n-
grado gingíval. El uso de reveladores es. por tanto. mis
importante como motivador de higiene oral qu c un
indicador de enfermedad periodonral . Acrualmenre. el
índicc de placa es apenas una referencia del grado de
higiene y colabo ración del paciente .
 I 'A MI !'. DI!
El pcriodonto d e p rotecci ón se p resen ta co mpuesto
por m últiples estructu ras que actúan contra agresores
t"Xu"rnm a través de mecan ismos d e defensa locales y en
asociación con los mecanismos sist émicos. con la firuli-
dad de mantener el procoo de homeosrasia marginal.
En este sen tido , hay q ue co m pre nde r la importancia
y la relación de la mucosa qu crarin izada . su rco gingival .
epitelio de: un ió n e inse rción con juntiva co n los proce-
d irnicnro, od o n toló gicos. p;Ha que." se re~pe l C' la int egri -
dad y la biología d el te jido . p reserv énd o-e imanas estas
estruct u ras respon sables po r el "sellad o b iológico" mar-
ginal del pcriod o n ro.
La prese ncia de tina fran ja ade cua da de mucos a
qucrarin bad a es &..scable, ya q ue: ella desempeña fim cio-
nes importantes para las otras estruct uras. Ella es res-
pen sable ¡Xl! la imperrneabilizacion del área marg inal
gingival (en fun ció n de la quera tina ), lo q lle limi ra la
permeab ilid ad de substa ncias q ue porencialmcnrc pu e-
den alterar el equilibr io loca l. Se prcse ma co mo un a
parte inse rtada a la su perficie rad icular y a la est ruct u ra
ósea y rarnbién confiere in movilidad al te jido , llevan do
a una m ejor yu xtaposició n a la supe rficie den tal y p ro-
piciand o un su rco gingival más raso y estrecho. mini-
mizando, así, un nicho pasivo de acumulo d e placa.
La can tid ad adecuada de muco sa querannizada es
mu y di scutida en la lire rarura. pero se admite q ue áreas
que pre.'>C'men me nos d e 2 m m pueden mostrar se infla-
ruadas: ¡Xlr otro lado. se ad mite que hay necesidad d e
un a franj a !luyor cuando se ejec utan proc edim icnros
restauradores y, en tales situaciones, la presen cia de: una
franj;l m ínima de 5 mm es requ erid a. Lo ~ procedirnien-
tos lit, rallado. roma d e impresión y cem entac ión so n
exrremu dame nrc d ificultosos y raramente so n ejecuta-
dos sin algún sangramienro cuando esta fran ja de tejid o
no existe o se encuen tra m uy estrecha.
El su rco gingival tien e dos definicio nes d istintas:
Su rco g ingi\'al real o hisrológ ico: Es I¡¡ medi da real
del surco, que co m p ren de la di stan cia entre el vért ice
gingival y I¡¡ p¡¡ rte mas co ronal del epitelio d e unión ,
que es la estructura in mediatamente subyace nte. EJ
SUtCO gingival se' presenta como un ca nal en fo rma d e
M\ "', bo rdeado d e un lado por la esrr ucru ra dental y
del e rro por el epitelio d el su rco y, normalmente.
presenlJ. un a profu nd idad ent re 0 ,2 y 0 ,8mm , co n
un a media d e O'smm; ya su an cho es ap roximada-
me n te de 0,15 mm .
Su rco gi ngival cl íni co; C o mo el pro pio no mbre lo
dice, refleja una co nd ició n cl ínica cua ndo se realiza el
so nd aje pcriodonral. presenta ndo no rm al ment e una
profundidad d e has ta 3 ,0 mm.
l'A ( l l l\l t
La s diferencias en t re las d efin icio nes d e su rco gingi-
val est án vinculadas al epitelio de u n ión. EMe es un
ripo d e epit elio (co n ext en sión de 0 ,9 a L 'imm} q ue
pre<w:nlJ. cara crerlsricas im pares. en func i ón d e ser el
único tejido ep itelial del organi-mo qu e se co nracra co n
una estructura mineralizada (el diente). C o mo el rejid o
epit elial del o rgan ismo es una es truct ura d e revesrimen -
10, durante el proceso de eru pción d e los d ientes él es
diferen ciado para d esem pe ñar sus fun ciones. Evidente-
mente. en fu nción de esra co ndición particular, el ep i-
relio d e u n ió n adquiere caracrcr lsricac y cu ali dades es-
peciales. em re ellas, un a frágil unión in tercelu lar. Pocas
Llpas de células con d isposició n culurnnar facilita n la
división de es tas u niones celula res láhiles dura n te la
realización de un so nd a je, permit iendo m uy fii cilrn cnrc
la penet ración d e la so nda en su interior. Luego . 1.1
medid a clínica del su rco gingival rep rl-.'elHa el surco
real má ~ una gran extensió n (q ue es variable y de pende
d e muchos facto res) del epite lio de unió n.
Esra medida cl ínica d el su rco gingival sirve co mo
parámetro en el exa men y d iagnó stico pcriodon ral. pero
jamás como base para el estab lecim ien to d e los niveles
cu bgin givales d e lo s más var iados tipos de tratamientos
restauradores posibles.
Subyacente al ep itelio d e uni ón . se encuen tra la in -
serció n co n juntiva. que es el área de tejido co nju nti vo
qu e estab lece insercio nes colágenas co n la porció n rad i-
cu la r su p ra-alveolar. Esta región es la q ue presenl a
mayor resisrenc ¡a. limitando la ext en sión apical del ep i-
tclio de u n ió n y protegiend o la estructura ósea adva -
cen rc. Este espacio residu al p<NX una exre ns io n que
varia d e 0,9 a 1,5 mm (Pig. 1,22) ,
• FIGURA 1.22
Estructuras que componen el penodonto de soporte y
oroteccce: G ML Enea Marginal libre! lP: ligamento Peno-
dontaVSG: Surco Glngrval/ OA: Hueso AlveoladGI: Encía
Insertada I Me Mucosa Q veratmeada/ K : Inserción Con-
JuntIVa! JMG Unión Muco-glng,vaI/Ej: Epitelio de Uruoo/
MA: Mucosa Alveol ar.
 P R O ' l ~ l ~
El surco gingiva!. epitelio de urnon e inserci ón
conjuntiva son, por tanto, estructuras fundamen tales
en estos mecanismos de equilibrio local y su preserva~
ción garantiza mecanismos adecua dos de defe nsa mar-
ginal del periodo nro. Cua ndo no se respeta la biología
del tejido esto nos conduce a un compromiso per¡o-
dorna! por las agresiones induci das, creando desórde-
nes que carac terizan el estado patológico . A este
espacio ocupado por el conj unto surco - epitelio de
unión - inserció n conjunt iva, se denomina "Distan-
cias Biológicas".
• L~. ExM>H i'. Oll Á REA ED f NI LJ l A
El profesional no se debe restringir al examen de
los dientes y del pcriodo nro adyacente. Una evalua-
ción cuidadosa de las áreas ed énr u las qUI:" tendrán
dientes repuestos por pón ricos. asume gran importan-
cia, princi palm ente en los casos donde la estética está
involucrada. Se deben evalua r las cara cterísticas del
reborde y la posible necesidad de co rrección qu irúr-
gica con finalida d p ro t ésica. En algunos casos es ne-
cesaria la remoció n de tejido gingival pa ra yllt: un
póntico con un a adecuada dirn en sion pued a ser con-
Feccionado . sin la inadec uada concavidad en su cara
gingiva l. perjudicial para la salud del tejido peno-
donral, en func ión de la imposib ilidad de limpieza
por pan e del paciente.
Existen erras situaciones en que apenas un acondicio-
namiento del tejido gingival soluciona el problema. "l o-
• FIGURA 1.23
Aspecto clínico de reabsorc ión del reborde alveolar. En
estas situaciones se hace necesario el aumento quirurglco
del reborde alveolar para obtener un resultado estétrco
más satisfactorio.
lIl A,
dav¡a. bastante com unes son las situaciones donde se
hace necesario un aume nto quirúrgico del reborde. sea
por injerto óseo o por in jerto gingival. para minimizar
la grande reabso rci ón del hueso alveolar (Fig. ¡ .H).
Cuando estos problemas no son detec tados }' el rrara-
mient o es ejecutado sin una planificación previa, inevi-
rablemen re serán confeccionados p ónricos cóncavos,
inaceptab les desde el pumo de vista funcional. (J pónri-
cm extremadamente largos, inaceptables desde el pumo
de vista estético.
• 4. EXAMEN RADl O CRÁFl C O
Para q ue se pueda hacer un d iagn ósrico completo
y ejecutar un plan de trat amiento adecuado se nacen
necesarias algunas infor maciones y ue solamente las
rad iografías pueden sumin istrar. Invest igar lesiones
ósea, raíces resid uales y cuer pos extra ños, cant idad y
calidad ósea, anatomfa radicular y calidad del tratamiento
cndod óntico, son algunas de las muchas informacio-
nes q ue no pueden ser obtenidas a través del examen
clínico. Algunas técnicas rad iográficas so n panicular -
rnenre útiles al proresisea y debe n ser utilizadas siem-
pre q ue sea necesario.
La radiografía pano rámica ofrece una visión general
del estado de la dentición y de los tejidos duros y es
bastante úril d uran te el examen del paciente. De esta
forma. siempre que sea posible, y principalmenre en
casos extensos, el paciente debe tener esta radiografía
ames de la consulta inicial.If-ig. 1.24)
• FIGURA r .24
Rad.ografla panorámica antes del tra tamiento restaura-
dor donde se tiene una visión general de los dientes y
tej idos duros lo que ayuda al profesional durante la
consu lta inicial.
 I \A\1rr-, n r r
Desp u és del examen clín ico ini ei'll y la evaluación
de la rad iog rafía pan ordmica. tu arcas de in te rés son
determi nadas y M: to m an radiogr afias pe ri.ipicales. Estas
rad iograflas deben ser ejecutadas. prefenblemerue . por
la técnica del co no largo par alelo , para q ue se ev iten
m;¡yore.<. d istorsiones. Se: puede analizar la altu ra de: la
cresta ósea. lesio nes pe riapicales incipien tes. ca lidad d el
tratarniemo en dod ónrico. ex tensión lcngiru d in al de lo s
muño nes artificiales ron espiga. propo rción coro na-raíz,
denrm de otros (Fig. 1.25). Las radiograflas inrerp roximales
umbién pueden ser solicitadas y son particu larmente útiles
en la evaluación de la adaptación de.' próte."Si.<. amigw..\,
recidiva dt: carie.'.'> y son más precisas en la visualización de
[a cresta lÍ~'¡I. debido a [a angulacion utilizada en la técnica.
• FIGURA 1.25
Radlografia peneocet
~ . MODELOS DE E STUDIO
l'ara la gran mayor ía de lo s casos e n p ró tesis hay
necesida d dt: qll t: lo s mo delos d e estudio SCJ n mon -
ta dos en ArriclI/,¡dorn Smú-Ajllitilblt's (ASA). Es in -
rercsa n rc la o bservació n d e q ue exis te u na cie rta "pe-
reza~ por p.Hle de gr an n u mero d e profesionales cua n-
do se II q~a a e~td eta pa. Probablemen re es to ocu rre
por el desconocimien to so b re [as rnul riples y fu nda-
mentales ut ilid ad es d e lo s modelos d e es tudio m o n -
rado, e n ASA:
IEIII
I'A( 11 vtt
• Registro d e la situació n inical d el pacien te.
• Observac i ón de los co n tac tos pre nullIros qu e
conduce n la mandíbula d e R~I.,áóll Cburim (RC) d
IJ. Máxima Inurcuspiddáón H"biUl.t/(M IH) .
• Ü bse rvaci ón del m ovimiento q ue la mandfbula
ejec uta d e RC a MIH .
• Observació n facilitada de IdS relacio nes intcrrna-
xilares.
• O b servaci ón d e los efeclos de un posible ajuste
oclusal.
• O bservación facilitada de las inclinaciones de las
un idad es d entales.
• Encerado di agn óst ico.
• Confcccié» d e co ro nas p rovisilltl.llt'S.
Él estudio sobre las posicion es de Relación Cént rica.
(Re) r-.Líx i 111.1 lnre rcus p idación I Llh it lJ ,\[ ('\ l I H) Y
Oclusi ón m Relación Céntrica (O Re), d l·lm rnnvimien-
tos cxcursivos. así co m o de la secue ncia d t' montaje en
ASA será n ob jeto d e or rov ca p ítu los de este libro.
En funció n de lo CXP Ul'S IO. es eviden rc Id im porta ncia
de examen del paciente. A pn;¡r de ser d enominado s
modelos de estudio. mu cho rrahajo p us-de }" debe ser
ejecu tado sob re estos modelos. Es inconcebible el inic io
del rraramicntc. principalme nte en ea..... ls extcn....)s. sin u n
anllisis crítico de todos los tó picos arriba men cio nad os.
El Odontólogo necesita entende r qu e el modelo de estu-
d io es un aliado y no un a pérdida d e tiem po . Es posible
ob tener. a partir d e un ence rado dia gn óstico . una matriz
o las propias co ronas provisionales. amo d e efectuar cual-
qu ier d esgaste en la boca del paciente. A tra vés del
encerado dia gnosrico se hace m.h f:icil [.1 observació n de
las dificuhad cs d el caso e inform am ov y explicarnos al
paciente la.s alternativas de tr atamiento, inclu sive mos-
trando [;¡... prohables modifi caciones qu e ~t' d n d ct:tIladJs
(Fip. l.2úA Y l .2úH). Esto, ads'llI.Í'; de reflejar una pla-
nifi cación cuid ad osa. puede R:preSt't1tJr UIM ccoaornia de
tie m po y, en consecuencia, d e din ero en el co nsulto rio,
Por taur o . [J fase d e exam en del paciente es de
extrema importancia y tien e corno o bjt-tivo sumin istrar
rodas Ids infor m aciones necesarias pJ.ra un pla n de tr a-
tamiento adecuado e in divid ualizad o. U na t'JJlJ en I.I
recolección de datos puede im plicar un rrararnie nro
pcrfecro d t.,.Jt' el punto de vista técnico. pero inadecuado
ante I.u necesidad es d e un d et er m in ado paciente.
 P¡,¡ O t 1<, I <, I I J"

FIG 1 26.6.

• FIGURAS 1.26A e 1.26B

El mo ntaje de los modelos de estuco po sibilita la confección del encerado diagnóstico. lo que facilita la oscusroo con el
paciente sobre las posibles aftem auvas de tratamiento.

• 6. B'D lI O G RAFl A CONSULTADA 6, MEllO MO e COLS. RMbiliLlfiio oMI pII,a o c!¡,,;co. Sán
l'Julo, EJ . S.l.lItOS, 1'J')4.
1. BARRETO . M."!". hilures in c... r~ mo m c n la l fixcd r...... tora- 7. I'ECO RA RO. LE " CDLS. ¡:',I"WDJ rm /'rót('jr fiXa . 1"..
110m.}. l'nm/>t"t. !Jr'lt.• v. <, lo n.l. p. Hl(,-li'). Ech.. 1')H4. Alllalizufao 1/1/ Cli"ica Od"'lfo!t>Xlt.". Am's ,\ It'JiCJ.' , Sán
1. DH:()CK . V, et al. 1H yeJr longiredinal srudy "f carnilev...- Paulo. 1'J')1.
fcd fix•..1 IOlOfJlions. 1m. }. /'ros'¡'Od.• ~·.9. n.4 . I'..H I -40 . 11. ROSENRERG. M.M. e CO IS Tnuammto I'r,i"do"I.lJ l'
1')%. l'rOlitico !"ml CllfOSAIVl"íadOJ. Rin de JJncim. Quillto.,en -
3. MRISSON. S. A clinical t"\.l.lu.auon of r.~ •..1 h ridges. lO ce, 1991.
~'C;lf' follo... in¡: insenion. }. Or,11 RI'/',lb.. v, U. )1. 41-'·.i1. 'J. WISE. ~lD. Failu" in I/>t" rrJfl,"d dmtitú",. ,\(I/)/agm/I''ll
I ')He.. and ,",umrm. Quinressence. 19"5.
·1. I.lBB Y. ( ; . c C( 1I5i. Long rv ily nffiu·.lI';ln i.l.I,icnlllres. }. lO. WRIG Il T, K.W'.J. e CO LS, Reacr¡...C' "'f""
dismbuirions
1'ro,,},I'I. lxnt.. ....7!l. n.l. p.117-JI. Aug 1')97. fOf reerh whC'1I lo~Jl..1 ,ingl)' md whcu u...-J ~~ tlxeJ p,mi-
5. MEND E.S, W.R.; RO:-O FA:'JTF., G. Fu"d.lml'lltoJ tb 1'Jr~1;<'1I al deruurc aburmerus . ). l'rmf/'I'f- [km•. ....41. n.4 . p .41 1-
I'm (Mom%g;a. Sán Pauln. EJ. Santos. 1')94 . )6. ( ),e l 197').