Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-04-15 07:35:16
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190415146011425080

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOYACÁ TUNJA 150010178401
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900384552 SALUD VITAL INTEGRAL
Dirección: Teléfono:
CARRERA 6 NO 47A-40 OFICINA 15 CENTRO NORTE 3133936017

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC46450959 CASTRO CEPEDA BLANCA NELLY
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
46450959 I872 INSUFICIENCIA VENOSA (CRONICA) CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
(PERIFERICA)

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [DIOSMINA] 1 DOSIS ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 2 MES(ES) TOMAR UNA 60 / SESENTA /
450MG/1U ; ESPECIAL TABLETA CADA TABLETA
[HESPERIDINA] DIA POR DOS
50MG/1U / MESES
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1052388879 MARGARETH ALEXANDRA CONTRERAS MARTINEZ
Registro Profesional:
1052388879
Especialidad: Firma
CodVer: C345-D9C7-A235-9F85-83D1-CC20-EB91-E763
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-04-15 07:35:19 Página 1