UNIVERSIDAD NACIONAL HEMILIO VALDIZAN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA POSTGRADO

MONITOREO INTRAPARTO INDICACIONES TECNICAS E

INTERPRETACION NICHD 2008

DOCENTE:

INTEGRANTES: MARTINEZ CAJCURI VIRGINIA

VALDIVIA HUERTA JACKELINE

HUANUCO – PERÚ 2019

 DEDICATORIA:

La concepción de este proyecto está dedicada a nuestros padres, pilares

fundamentales en nuestras vidas. Sin ellos, jamás hubiésemos podido
conseguir lo que hasta ahora. Su tenacidad y lucha insaciable han hecho de
ellos el gran ejemplo a seguir y destacar, no solo para nosotras, sino para
nuestros hermanos y familia en general.

MARTINEZ CAJCURI VIRGINIA

VALDIVIA HUERTA JACKELINE
 INTRODUCCION

Existe una intencionalidad cuando se examina al feto durante el trabajo de parto

por medio de la monitorización electrónica de su frecuencia cardíaca, que no es

precisamente disminuir o aumentar cesáreas o disminuir la incidencia de

patología materna. El objetivo principal es evitar la encefalopatía neonatal de

origen hipóxico-isquémico. El monitor fue creado para interrumpir la cadena de

eventos relacionada con el desarrollo de una hipoxemia fetal, la que

posteriormente conduce a una acidosis metabólica y termina en un colapso

cardiovascular que conlleva la muerte del feto o bien, secuelas de consideración.

La idea es interrumpir esta secuencia de eventos en el momento oportuno y la

monitorización electrónica parece tener un pequeño espacio en esta tarea.

Para una adecuada interpretación de la Monitorización electrónica de la

frecuencia cardíaca fetal (MEFCF) o cardiotocografía (CTG) intraparto, es

necesario conocer lo que sabe esperar del feto a una cierta edad gestacional,

antes de emitir juicios sobre su estado durante la primera y segunda etapa del

parto. Es así, que durante el segundo y tercer trimestre se ha prestado mucha

atención a la incidencia y asociación que existe entre los movimientos

respiratorios, los movimientos corporales amplios y los movimientos oculares

con el Patrón de frecuencia cardíaca fetal (PFCF). Sin embargo, durante el

segundo y el comienzo del tercero es difícil establecer patrones específicos de

comportamiento fetal, asignándose una gran importancia a la duración de los

períodos de tiempo en que se hallan realmente ausentes los movimientos fetales,

estimándose una duración de ausencia máxima de ellos de 35 y de 60 minutos,

entre las 30-36 semanas y 36-40 semanas, respectivamente.

Después de las 36 semanas de gestación, el producto presenta unos estados de

conducta bien definidos por Nijhuis, el cual los denominó 1F a 4F. El estado 1F

es similar al del sueño no REM, con ausencia de movimientos corporales y

oculares; en el estado 2F (similar a la del sueño REM) existen movimientos

oculares y corporales periódicamente; el estado 3F es similar a la vigilia tranquila,

con presencia de movimientos oculares y ausencia de los corporales y por último,

el estado 4F es similar al de la vigilia activa, con movimientos oculares y actividad

fetal continua. Estos estados, desde 1F hasta 4F, poseen su propio PFCF, que

va desde A a D, respectivamente. El PFCF A es estable, con una pequeña

oscilación en la variabilidad y sólo aceleraciones aisladas. En el PFCF B hay una

mayor variabilidad y frecuentes aceleraciones. El PFCF C presenta amplias

oscilaciones y no hay aceleraciones, y en el PFCF D existen aceleraciones de

larga duración. Cabe destacar que, en la práctica clínica, los estados de

conducta 1F y 2F, son los más importantes, debido a que en éstos el feto se

encuentra durante el 80 a 90% del tiempo.

Por lo antes mencionado, el estado de conducta 2F es una situación

tranquilizadora debido a su PFCF B, "patrón reactivo", no así, el estado 1F que

por su PFCF A puede ser interpretado erróneamente como un patrón "silente".

 INDICE

CARATULA
DEDICATORIA
INTRODUCCION
CAPITULO I

1. Origen
2. Definición
3. Escuelas
4. Objetivo
5. Aspectos epidemiológicos importantes:
6. Factores
4.1 Maternos
4.2 Fetales
7. Indicaciones

7.1 Absolutos

7.2 Relativos

8. Contraindicación

8.1 Absolutos

8.2 Relativos

9. Parámetros Generales

A. Contracciones

B. Frecuencia Cardiaca Fetal/ Línea Basal

C. Variabilidad

D. Aceleraciones

E. Desaceleraciones

CAPITULO II

1. Técnica
2. Interpretación

3. Circunstancias Especiales

4. Patologías relacionadas

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

ANEXO

CAPITULO I

EL MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL INTRAPARTO (MEFI)

1. ORIGEN:

la terminología del NICHD fue desarrollado a mediados de la década de 1990

se identificó una falta de consenso en definiciones y nomenclatura

relacionadas con la frecuencia cardíaca fetal monitoreo y la interpretación

clínica del corazón fetal patrones de tasas en los Estados Unidos. Por lo

tanto, entre mayo de 1995 y noviembre de 1996, el NICHD patrocinó un taller

de planificación de investigación para abordar este problema.

Se convocó a un grupo de investigadores para "proponer un estandarizado

y rigurosamente, descrito inequívocamente conjunto de definiciones que se

pueden cuantificar ... [y] para Desarrollar recomendaciones para la

interpretación investigativa de los trazados de frecuencia cardíaca fetal

intraparto para que el valor predictivo del monitoreo podría ser evaluado de

manera más significativa en estudios de observación y ensayos clínicos

diseñados adecuadamente ".

A pesar de la publicación en 1997 del proceso del Taller de Planificación de

Investigación del NICHD2, adopción generalizada de la terminología

recomendada para los patrones de frecuencia cardíaca fetal no ocurrieron

en los Estados Unidos Estados hasta 2005, en parte, para abordar las

necesidades de estandarización como se describe en la Alerta de evento de

Sentinel de la Comisión Conjunta de julio de 2004, Prevención de la muerte

infantil y lesiones durante el parto. En mayo de 2005, los ACOG Boletín de

práctica, Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto con

terminología actualizada basada en el NICHD se publicó la terminología de

1997

Asimismo, en el mismo mes, AWHONN revisó su corazón fetal Programa

de monitoreo para proporcionar educación consistente con la terminología

NICHD (1997). Mientras tanto, en 2001, el Royal College of Obstetricians

and Gynecologists (RCOG) en los Estados Unidos Kingdom produjo un

documento de consenso con más recomendaciones específicas para el

patrón de frecuencia cardíaca fetal acciones de clasificación y gestión

intraparto: El uso de la monitorización electrónica del feto: el uso y

 interpretación de cardiotocografía intraparto vigilancia fetal, guía clínica

basada en evidencia.

En 2007, la Sociedad de Obstetras y Los ginecólogos de Canadá (SOGC)

siguieron con un documento similar: vigilancia de la salud fetal: anteparto y

pautas de consenso intraparto.

En los Estados Unidos, había una creciente preocupación de que el sistema

existente de dos niveles para la clasificación de patrones de frecuencia

cardíaca fetal (tranquilizadores y no seguros) fue inadecuado y no reflejó con

precisión las implicaciones fisiológicas de varios patrones de frecuencia

cardíaca fetal obtenido a través de monitoreo electrónico fetal. Como hizo

RCOG en 2001 y SOGC en 2007, miembros del 2008.

El taller del NICHD sobre EFM recomendó la adopción de un sistema de

clasificación de tres niveles para la interpretación de patrones de frecuencia

cardíaca fetal. (1)

2. DEFINICION:

Prueba realizada en presencia de dinámica uterina comprobada con

características suficientes que provocan modificaciones a nivel del cuello

uterino. Esta prueba valora la suficiencia placentaria para oxigenar al feto

durante la labor de parto.

Las características mínimas para valorar el trabajo de parto clínico

comprenden: una actividad uterina entre 80 – 120 UM en 10 minutos

valorados en un trazado de 30 minutos. (2)

3. ESCUELAS:
 Estas escuelas hablan sobre MEFI, la Federación Internacional de

Ginecología y Obstetricia (FIGO), el Colegio Americano de Obstetricia y

Ginecología (ACOG), el National Institute of Child Health and Human

Development 2008 (NICHD), en la identificación de estos estándares

existen cuatro criterios principales que evalúan el bienestar fetal: frecuencia

cardiaca fetal, variabilidad, aceleraciones, desaceleraciones, además de

dinámica uterina (Molina, D. Bonilla,2014)

Para una adecuada interpretación del MEF o Cardiotocografía (CTG)

intraparto, es obligatorio saber lo que se espera del feto a una cierta edad

gestacional, antes emitir juicios sobre su estado durante la primera y

segunda etapa del parto.

Sin embargo, durante el segundo y el comienzo de la tercera etapa del parto

es difícil establecer patrones específicos de comportamiento fetal,

asignándose una gran importancia a la duración de períodos de tiempo en

que se hallan realmente ausentes los movimientos fetales, estimándose una

duración de ausencia máxima en el lapso de 35 a 60 minutos, entre las 30-

36 semanas y 36-40 semanas.

El Parámetro de Frecuencia Cardiaca Fetal (PFCF) en el feto a término es

caracterizado por tener un ritmo basal entre 110 y 160 latidos/minuto,

aceleraciones periódicas relacionadas con los movimientos corporales del

feto, variabilidad de la línea basal y ausencia de desaceleraciones; la

mayoría de éstas presentes en el momento de parto.

4. OBJETIVO:

El objetivo de este artículo es identificar precozmente a los fetos expuestos a la

injuria hipóxica, a través de una adecuada interpretación del monitoreo fetal

electrónico intraparto, con el fin de tomar medidas terapéuticas tempranas que

prevengan complicaciones perinatales irreversibles. (3)

5. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES:

Cuando la frecuencia cardiaca fetal es normal su fiabilidad en la predicción

de la ausencia de compromiso fetal es alta, pero cuando es anormal su

fiabilidad en la predicción de asfixia es baja. (3)

6. FACTORES:

6.1 MATERNOS:

Se menciona posición decúbito supina, la alteración hemodinámica,

fiebre, sedantes, medicamentos, etc.

La posición decúbito supina, que debido a la compresión de la vena cava

inferior provoca una disminución del retorno venoso desencadenando

hipotensión y bradicardia materna en consecuente la aparición de

desaceleraciones de la frecuencia cardiaca y en ocasiones bradicardias fetal

prolongadas.

Ante una alteración hemodinámica de origen materno relacionada con el

síndrome anémico, teniendo como resultado en el espacio intervelloso un

bajo flujo sanguíneo dando lugar a una bradicardia fetal.

La fiebre de la madre provoca taquicardia materna y fetal, que conlleva a la

ausencia de variabilidad y a la presencia de Dips variables o tardías en caso

de sepsis fetal; pero ante la ingesta de antihipertensivos estos provocan

debilitación de las aceleraciones, poniéndonos ante una grave bradicardia.

Entro otros detallados:

1. La posición decúbito supina, que esencialmente debido a compresión de

la vena cava inferior produce una disminución del retorno venoso

desencadenando una hipotensión y bradicardia materna con la consecuente

aparición de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca y en algunas

ocasiones bradicardias fetales prolongadas.

2. Alteración de hemodinamia materna (hemorragias o insuficiencia cardíaca

aguda) relacionada o no con síndrome anémico, dando como resultado una

insuficiencia del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso con la

consecuente producción de bradicardia fetal.

3. Convulsiones epilépticas o eclámpticas, las cuales provocan hipoxia

materna y alteración en el trazado de la FCF provocando una bradicardia

prolongada y disminución de la variabilidad.

4. Fiebre materna que provoca taquicardia materna y fetal, asociándose a

pérdida de variabilidad y desaceleraciones variables o tardías en caso de

sepsis fetal.

5. Administración de fármacos a la madre, entre otros:

a) Sedantes y anestésicos los que impactan en la variabilidad fetal.

b) Beta-miméticos, los que aumentan la FCF basal disminuyendo su

variabilidad.

c) Antihipertensivos (labetalol), produciendo aplanamiento de las

aceleraciones, taquicardias y en ciertas circunstancias bradicardia

grave. (4)

6.2 FETALES:
 En la primera fase del parto existe una alternancia cíclica de los estados

de conducta; el PFCF "A" (con una duración máxima de 45 minutos) y "B"

("patrón reactivo", cuya duración máxima de 90 minutos). Investigadores

ratifican que la presencia de ciclicidad reposo-actividad establece

posiblemente la certeza de que el feto está sano.

Respecto a los movimientos respiratorios fetales producen crecida de la

variabilidad a corto plazo, subsiguiente a arritmia respiratoria fetal, hipo fetal

coligado al aumento de la Frecuencia Cardiaca Fetal basal con una duración

corta; succión fetal, observándose un patrón parecido al "sinusoidal", el cual

no debe confundirse con el verdadero; los movimientos de tronco fruto de los

denominados reflejos de alarma, donde se observa un breve y súbito

aumento de la Frecuencia Cardiaca Fetal, al ser breves no se les califica

como aceleraciónes.

Así como existen procesos fisiológicos también existen procesos patológicos

fetales, por ejemplo: anomalías congénitas (cardíacas), lesiones cerebrales

e hipoxia, que crean alarma y mal pronóstico para el feto que está por nacer.

6.1. FACTORES FISIOLÓGICOS FETALES:

a) Edad fetal: a medida que avanza la edad gestacional disminuye la FCF

basal y se incrementan las aceleraciones, tanto en duración como en

amplitud.

b) Estados de conducta fetal: a medida que el embarazo progresa,

especialmente en el estado 2F, existe un aumento de la variabilidad, y los

ciclos de reposo-actividad fetal, como expresión de sus estados de

 conducta (particularmente estados oníricos 1F y 2F) se van haciendo cada

vez más definidos.

Durante las primeras fases del parto existe una alternancia cíclica de los

estados de conducta; el PFCF "A" (con una duración máxima de 45

minutos) y "B" ("patrón reactivo", con una duración máxima de 90

minutos). Diversos investigadores aseveran que la presencia de ciclicidad

reposo-actividad constituye probablemente la mejor evidencia de que el

feto está sano.

c) Movimientos respiratorios fetales: estos causan aumento de la

variabilidad a corto plazo, secundaria a arritmia respiratoria del feto.

d) Hipo fetal: asociado a ascenso de la FCF basal con una corta duración.

e) Succión fetal: se observa un patrón semejante al "sinusoidal", el cual

no debe confundirse con el verdadero.

f) Movimientos de tronco: producto de los denominados reflejos de alarma,

donde se observa un breve y súbito aumento de la FCF, muy breves para

calificarlos de aceleración. (4)

6.2. PROCESOS PATOLÓGICOS FETALES:

Lesiones cerebrales, anomalías congénitas (cardíacas) e hipoxia. (4)

7. INDICACIONES:

7.1 ABSOLUTOS

 Pacientes con riesgo alto de insuficiencia útero placentaria

  Gestación a término tardía

 Embarazo prolongado

 Diabetes mellitus

 Hipertensión arterial

 Historia de muerte fetal previa

 Sospecha de RCIU

 Gestación múltiple con crecimiento discordante

 Síndrome antifosfolipídico

 Oligohidramnios (2)

7.2 RELATIVOS

 Vigilancia fetal intraparto rutinaria (2)

8. CONTRAINDICACIÓN:

8.1 ABSOLUTOS

No tiene

8.2 RELATIVOS

No tiene

9. PARÁMETROS:

A. CONTRACCIONES:

Para cuantificar las contracciones uterinas se valora el número de las

mismas en una ventana de 10 minutos, promediando a lo largo de un

período de 30 minutos.

La terminología utilizada para describir la actividad uterina es la siguiente:

 A. Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio

sobre una ventana

de 30 minutos (fig. 1).

B. Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos, sacando el

promedio sobre una ventana de 30 minutos (fig. 2.1 y 2.2).

C. Características de las contracciones uterinas:

• En la taquisistolia hay que valorar la presencia o ausencia de

deceleraciones de

la FCF asociadas

• El término taquisistolia se aplica igual a las contracciones

espontáneas que a las

estimuladas.

• Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad se deben

abandonar

La frecuencia de las contracciones sólo es una valoración parcial de la

actividad uterina.

Otros factores como la duración, intensidad, y tiempo de relajación entre

contracciones son igualmente importantes en la práctica clínica. (5)

B. FRECUENCIA CARDIACA FETAL/ LÍNEA BASAL

Definición:

 Promedio que redondea las fluctuaciones de la frecuencia cardiaca

fetal observada en un segmento de al menos 10 minutos, excluyendo:

o Cambios periódicos o episódicos.

o PerÍodos de variabilidad marcada.

 o Segmentos de la línea basal, que difiere en más de 25 latidos

por minuto.

 La basal se debe mantener por 2 minutos en un periodo de 10 minutos.

 Si la basal es indeterminada, se debe observar el periodo anterior de

10 minutos.

Clasificación: GRAFICA N° 01

 Taquicardia: línea basal mayor a 160 latidos por minuto.

 Normal: línea basal en un rango entre 110 y 160 latidos por minuto.

 Bradicardia: línea basal menor a 110 latidos por minuto.

o Bradicardia leve: Basal en un rango entre <110 a > 80 latidos

por minuto.

o Bradicardia moderada: basal en un rango entre 80 y 70 latidos

pr minuto.

o Bradicardia severa: basal < 70 latidos por minuto.

Considerar:
 Si la bradicardia es < 60 latidos por minuto, el feto puede estar con

depresión miocárdica hipóxica, o si la bradicardia es debido a una

actividad vagal, es probable que el feto no pueda mantener un débito

cardiaco, o un flujo placentario adecuado, y progresará a una hipoxia y

acidosis. Se debe plantear la extracción fetal urgente, acorde a las

condiciones locales. (6)

GRAFICA N° 01 GUÍA PERINATAL. Programa Nacional Salud de la Mujer.

Ministerio de Salud. Chile 2015.

C. VARIABILIDAD

Definición:

 Fluctuación de la línea basal de la frecuencia cardiaca fetal que es

irregular en amplitud y frecuencia.

 Esta fluctuación está determinada por el intervalo de tiempo entre

cada latido.

 Los intervalos de tiempo (t) entre cada latido representan la

variabilidad latido a latido o a corto plazo.

 Estas fluctuaciones configuran oscilaciones en la frecuencia

cardiaca, la cual se denomina variabilidad a largo plazo, o

 simplemente VARIABILIDAD y es la amplitud visual de estas

oscilaciones la que se mide.

Clasificación: GRAFICO ° 02

 Ausente: amplitud indetectable.

 Mínima: amplitud en un rango igual o menor de 5 latidos por

minuto.

 Moderada (normal): amplitud en un rango entre 6 y 25 latidos por

minuto.

 Marcada: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.

 Trazado sinusoidal: Trazado con ondulaciones suaves (pierde la

variabilidad latido a latido), conformado por 3 a 5 ciclos por minuto,

que persiste por un periodo igual o mayor de 20 minutos.

Considerar:

 Variabilidad moderada, aún con deceleraciones, se asocia en

98% a ausencia de pH < 7.15 o Apgar < 7 a los 5’

 Variabilidad mínima o indetectable y desaceleraciones, se

asocia en 23% con pH < 7.15 o Apgar < 7 a los 5’ (6)

D. ACELERACIONES

Definición:

 Visualización de un aumento y retorno de la frecuencia cardiaca

fetal.

 Debe tener una duración > 15 segundos y una amplitud > 15

latidos. GRAFICA N° 03

Considerar:

 En gestaciones menores de 32 semanas se debe considerar la

regla de 10 x 10 (10 segundos x 10 latidos).

 Aceleración prolongada: dura entre 2 a 10 minutos.

 Aumento que se mantiene por más de 10 minutos, se considera

un cambio de la basal. (6)

 GRAFICA N° 03 GUÍA PERINATAL. Programa Nacional Salud de la Mujer.
Ministerio de Salud. Chile 2015.

E. DESACELERACIONES

DESACELERACIÓN PRECOZ

Definición: GRAFICO N° 04

 Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de

la frecuencia cardiaca fetal asociado a una contracción uterina.

 La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30

segundos. desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.

 La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el

inicio hasta el fondo de la desaceleración.

 El fondo de la desaceleración precoz ocurre en coincidencia con

el peak de la contracción.

 En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la

desaceleración es coincidente con el inicio, el peak y el fin de la

contracción respectivamente.
  Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el

50% o más de las contracciones, en un periodo de 20 minutos.

 No se establece gravedad en relación a la profundidad de la

desaceleración precoz. (6)

DESACELERACIÓN TARDÍA

Definición:

 Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de

la frecuencia cardiaca feta,l asociado a una contracción uterina.

 La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30

segundos desde el inicio, hasta el fondo de la desaceleración.

 La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el

inicio, hasta el fondo de la desaceleración.

 El fondo de la desaceleración tardía ocurre desfasado con el peak

de la contracción.

 En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la

desaceleración ocurre después del inicio, el peak y el fin de la

contracción respectivamente.

 Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el

50% o más de las contracciones en un período de 20 minutos.

Clasificación: GRAFICO N° 04

 Desaceleración tardía leve: Disminución desde línea basal < 15

latidos por minuto.

 Desaceleración tardía moderada: Disminución desde la línea

basal en un rango entre 16-45 latidos por minuto.

  Desaceleración tardía severa: Disminución desde la línea basal

mayor de 45 latidos por minuto. (6)

GRAFICA N° 04 GUÍA PERINATAL. Programa Nacional Salud de la Mujer.

Ministerio de Salud. Chile 2015.

DESACELERACIONES VARIABLES

Definición:

 Visualización de una disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal.

 Lo abrupto es definido en un desfase menor a 30 segundos, desde el inicio

hasta el fondo de la desaceleración.

 La disminución de la frecuencia cardiaca fetal, se calcula desde el inicio

hasta el fondo de la desaceleración.

 La disminución de la frecuencia cardiaca debe ser > 15 latidos y durar >

15 segundos.

 En el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración, puede ocurrir

coincidente o desfasado con el inicio, el peak y el fin de la contracción.

  Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más

de las contracciones en un período de 20 minutos.

Clasificación: GRAFICO N° 05

Para su clasificación se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe

permanecer por bajo estos límites por un periodo > 10 segundos.

 Desaceleración variable leve: Pueden ser:

 Duración < 30 segundos + Profundidad cualquiera

 Duración > 30-60 segundos + Profundidad > 70 latidos por minuto

 Duración > 60-120 segundos + Profundidad > 80 latidos por minuto

 Desaceleración variable moderada: Pueden ser:

 Duración 30-60 segundos + Profundidad < 70 latidos por minuto.

 Duración > 60-120 segundos + Profundidad > 70-80 latidos por minuto.

 Desaceleración variable severa:

Duración > 60-120 segundos + Profundidad < 70 latidos por minuto. (6)

GRAFICA N° 05 GUÍA PERINATAL. Programa Nacional Salud de la Mujer.

DESACELERACIONES PROLONGADAS
Ministerio de Salud. Chile 2015.
Definición:

 Visualización de una disminución de la frecuencia cardiaca fetal bajo la

basal.
  La disminución de la frecuencia cardiaca debe ser > 15 latidos y durar

más 2 y menos de 10 minutos.

 Si la desaceleración dura más de 10 minutos, se considera un cambio de

la línea basal.

 Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más

de las contracciones en un período de 20 minutos.

Clasificación: GRAFICO N° 06

Para su clasificación se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe

permanecer por bajo estos límites, por un periodo > 10 segundos.

 Desaceleración prolongada leve: Profundidad > 80 latidos.

 Desaceleración variable moderada: Profundidad 70-80 latidos.

 Desaceleración variable severa: Profundidad < 70 latidos. (6)

GRAFICA N° 06 GUÍA PERINATAL. Programa Nacional Salud de la Mujer.

Ministerio de Salud. Chile 2015.
 CAPITULO II

1. TECNICA:

Hay que remarcar que si en un RCTG la FCFb y la variabilidad son estables

el riesgo de acidosis fetal les bajo. NICE 2014, FIGO 2015

Es importante intentar entender la explicación fisiológica detrás de los

cambios en la FCF (ver más arriba). Esto nos puede dar la tranquilidad de

saber el estado fetal sin necesidad de hacer ninguna técnica

complementaria. No obstante, en situaciones en las que no entendemos los

cambios es conveniente buscar la opinión de un senior y aplicar otras

técnicas para despistaje de hipoxia fetal.

1 ESTIMULACIÓN DE LA CALOTA FETAL

• Evidencia científica

Hay varios estudios observacionales que apoyan el uso de la estimulación

de la calota fetal (ECF) comparádolo con la práctica de pH de calota. No

obstante, la evidencia de estos ensayos es de moderada a baja.Skupski

et al 2002

• Limitaciones

No hay un consenso sobre en qué situaciones clínicas hay que usar la

ECF. FIGO 2015

• Método

La ECF implica estimulación de la calota frotándola con los dedos del

examinador. Otras técnicas incluyen usar pinzas para pellizcarla piel del

feto, o usar estimulación vibroacústica aplicada al abdomen de la madre.

No obstante, a menudo ésta tecnología no está disponible en muchos

 centros. Elimian 1997 La estimulación digital de la calota es el sistema

más usado, más fácil y menos invasivo y parece ser que tiene un valor

predictivo positivo similar para evaluar la hipoxia/acidosis que las otras

alternativas. FIGO

2015

• Interpretación

Si se objetiva una aceleración tras la ECF la probabilidad de hipoxia fetal

es <2.5%, mientras que en ausencia de ellas la probabilidad de hipoxia

fetal es > 38%. Skupski et al 2002 El riesgo de hipoxia se incrementa

si la falta de aceleraciones se asocia a una disminución de la variabilidad.

Elimian 1997 Esta información debe ajustarse en base al contexto clínico

global. FIGO 2015, NICE 2014

2 COMBINACIÓN DE MEFC CON ST-ANALYSIS (STAN)

• Evidencia que lo avala

Ha habido 6 meta-análisis que han valorado la efectividad del STAN en

determinar el bienestar fetal. 5 de estos han demostrado que a pesar de que

el STAN reduce la necesidad de realizar pH de calota fetal y partos

instrumentados, no hay mejoría en el número de nacimientos mediante

cesárea, recién nacidos con APGAR bajo a los 5 minutos, acidosis

metabólica severa o el número de bebés con encefalopatía neonatal.Adalina

et al 2015 . El sexto meta-análisis informó de haber encontrado un error en

los 5 anteriores, y que después de corregirlo demostró disminución de la tasa

de acidosis metabólica. Olofsson et al 2014

El ultimo meta-análisis que incluyó los ensayos clínicos de STAN de US con

mayor población realizados en US Blix et al, 2016 demostró una disminución

estadísticamente significativa del 36% en acidosis metabólica neonatal y un

8% de reducción en la tasa de partos instrumentados. Por tanto, en opinión

de los autores, STAN sigue siendo el único test complementario de bienestar

fetal con una evidencia científica robusta.Bhide et al, 2016, Chandraharan E,

2018.

• Principios

o Cuando un RCTG es normal, los “eventos ST” (“ST events”) deben ser

ignorados pues no indican hipoxia/acidosis. Ocurren en aprox. el 50% de los

fetos bien oxigenados. La generación de eventos ST en un RCTG normal es

probablemente debido a una glicogenolisis cardíaca mediada por

catecolaminas o por cambios en el vector de los complejos del ECG durante

los movimientos fetales.

o Se han descrito algunos casos en que el RCTG ha ido cambiando

gradualmente y mostrando signos de hipoxia sin la aparición de eventos ST.

Westerhuis et al 2007 No obstante, estos casos se dieron en RCTG pre-

terminales y en casos de infección fetal (en que no debería usarse STAN).

Por este motivo, cualquier Physiological-CTG.com 24 RCTG anormal

durante más de 60 minutos -o menos si el RCTG se deteriora rápidamente-

requiere la valoración de un obstetra senior haya presencia o no de eventos

ST. FIGO 2015

o Si el RCTG muestra disminución de variabilidad de forma persistente o un

patrón que indica hipoxia severa o aguda, es mandatorio hacer una

intervención independientemente de lo que informe la tecnología STAN.

Amer-Wahlin et al 2007
o Todo el personal que utilice STAN debe haber recibido un entrenamiento

y asesoramiento adecuado.

o En presencia de sepsis los resultados no son valorables. El cerebro fetal

puede lesionarse por otras vías diferentes a la hipoxia y ser más susceptible

a tener secuelas por hipoxia en presencia de sepsis, y esto puede no verse

reflejado con eventos ST. Esto debe tenerse en cuenta al iniciar STAN en

una taquicardia fetal no complicada.

• Pre-requisitos

Para que la evaluación STAN sea fiable debe iniciarse en un periodo del

RCTG en que se objetive una FCFb estable, presencia de aceleraciones y la

variabilidad esté conservada. FIGO 2015 No obstante, incluso en un RCTG

anormal, si la FCFb permanece estable y la variabilidad es normal (lo que

implica buena oxigenación de órganos centrales), se puede iniciar STAN.

Preti et al, 2013.

o La tecnología ST no ha sido estudiada en profundidad para edades

gestacionales por debajo de las 36w. Pueden observarse eventos ST

bifásicos repetitivos debido a inmadurez del miocardio fetal.

o No hay contraindicación para el uso en fetos monitorizados mediante

electrodo en calota fetal.

o No puede usarse conjuntamente con tecnología TENS porque interfiere en

la adquisición de la señal del ECG.

• Contraindicaciones

o No debe ser iniciado en la parte active de la segunda fase de parto, durante

los pujos en un parto precipitado.

o Hipoxia aguda o RCTG pre-terminal.

o Sospecha de corioamnionitis – a pesar de que STAN es una herramienta

para identificar hipoxia, debería tenerse en cuenta que en estos casos hay

vías alternativas (e.g. inflamación) que pueden causar secuelas

neurológicas. Por tanto, el manejo se debería decidir en función de criterios

como la progresión del trabajo de parto, paridad, presencia de meconio y los

signos del RCTG, independientemente de la presencia o ausencia de

eventos STAN.

o Infección genital activa por Herpes .

o Mujeres seropositivas a hepatitis B, C, D, E, o a HIV.

o Sospecha de alteraciones hematológicas fetales.

o Presentación fetal desconocida.

o Cuando la ruptura artificial de membranas no está indicada por algún

motivo.

o Anomalía estructural o funcional cardíaca fetal que no haga que los

resultados no sean valorables.

o Si hay una indicación de finalización de la gestación inmediata por algún

otro motivo.

• Método

Es una combinación de asesoramiento del latido basal de un feto con un

análisis automático del ECG del mismo. Se obtiene colocando un electrodo

en forma de espiral en la calota fetal. La máquina analiza

inicialmente los segmentos ST (requiere 20 “x”) para obtener un complejo de

ECG que será el basal.

Habitualmente tarda 4 minutos en esta valoración previa. A continuación,

compara los complejos ST cada 30 latidos para ver si hay cambios respecto
a la valoración inicial que sugieran isquemia. Con cada comparativa que

hace y es normal, se marca una “x” en la parte inferior del registro.

• Interpretación

La interpretación requiere tener en cuenta la valoración global del RCTG y el

grado de cambios del ST.

El sistema automáticamente avisa de un evento ST cuando detecta cambios

en la morfología del ECG en relación al ECG inicial (ver tabla 5). Asimismo,

puede encontrarse una esquema para ayudar al manejo de RCTG con STAN

en el apéndice al final de la guía. Townsend and Chandraharan 2015

• Comprobación de la calidad de la señal

o La efectividad del STAN depende de la calidad y continuidad de la señal

obtenida a través del electrodo en la calota fetal. Si se pierde la señal del

ECG durante 4 minutos o más (no se ver´n cruces Adjunctive Techniques to

Assess Fetal Well-being 25 en la parte inferior del registro durante 4

minutos), o si hubiera menos de 10 comprobaciones correctas durante 10

minutos entonces la señal de ECG no puede seguir comparándose con el

ECG basal. En esos casos suena una alarma. Si durante ese periodo de

pérdida de señal el RCTG ha sido completamente normal se puede seguir

con la monitorización STAN. Si hubiera una sospecha de hipoxia fetal

basado en la interpretación del RCTG durante la pérdida de señal, no

debería considerarse fiable el resultado del STAN.

o Monitorización del ECG materno

El electrodo podría registrar el ECG materno si fuera erróneamente aplicado

en el cérvix o en el caso de que no existiera latido fetal. Por este motivo el

complejo del ECG puede visualizarse en la pantalla y deberá ser revisado

cada vez que se inicia la monitorización y siempre que haya una sospecha

de que se trate de un registro materno.

El ECG de la madre tiene un aspecto diferente: La onda P habitualmente es

muy pequeña o no se puede identificar ya que no se transmite a tanta

distancia del corazón materno y el complejo QRS es más ancho que el fetal.

Además, coincidirá con el pulso materno.

o FCF >170 bpm

A medida que aumenta la FCF también incrementa la probabilidad de que la

repolarización del ventrículo (onda T) ocurra simultáneamente con la onda P

de la siguiente contracción atrial. Como resultado, la morfología de la onda

T podrí teóricamente quedar alterada de tal manera que enmascarara

cambios significativos o bien que pusiera en marcha eventos STAN sin otra

significación.

Por tanto, en presencia de taquicardia secundaria a corioamnionitis debe

interpretarse con cautela.

As a result, the morphology of the T wave may theoretically be altered in such

a way as to either mask significant changes or to trigger STAN events of no

other significance. Monitorización STAN tampoco se recomienda en

presencia de arritmias cardíacas.

o Presentación

Si el electrodo de STAN es aplicado en un feto en presentación de nalgas,

el ECG que se registrar estará invertido. Esto puede dar la impresión de un

ST negativo y se pueden registrar falsos eventos bifásicos. Hay un modo

especial para partos de nalgas que puede usarse para invertir el ECG. Esto
fue evaluado en un estudio observacional, Stein et al 2006 que no halló

ningún incremento en resultados perinatales adversos con el uso de STAN

en presentación podálica respecto a cefálica.

Notas prácticas cuando se use STAN para monitorización fetal

1. Considerar siempre el “Contexto clínico global” (Meconio, Oxitocina,

Temperatura, Hemorragia, Hiperestimulación, Ratio de progresión o

presencia de cicatriz uterina -Scar-,– MOTHERS) mientras se use STAN en

lugar de depender solamente de cuadrados negros (Eventos ST).

2. Incluso en presencia de un evento significativo STAN en la primera o

segunda fase del trabajo de parto, lo primero que hay que hacer es mejorar

la oxigenación fetal (e.g. parar la oxitocina, cambiar la posición materna y/o

administración de terbutalina o parar los pujos maternos). Si el RCTG mejora

y los órganos centrales están bien oxigenados sin evidencia de hipoxia

subaguda o Patrón saltatorio está indicado seguir con el trabajo de parto,

basándonos en el contexto clínico observado.

3. Al contrario, incluso en ausencia de eventos ST significativos, si hay una

FCFb inestable o variabilidad reducida con presencia de desaceleraciones

previas e incremento de la FCFb o Patrón saltatorio hay que aplicar medidas

urgentes para mejorar la oxigenación fetal, independientemente de la

presencia o no de eventos STAN. Si la situación fetal no puede ser mejorada,

debería llevarse a cabo finalización urgente de la gestación y no debería

esperarse a la aparición de eventos ST.

4. En corioamnionitis clínica o subclínica o en presencia de meconio espeso

la vía para lesión neurológica puede no ser hipóxica y por tanto, el manejo

debería del contexto clínico incluyendo el ratio de progresión y los

 requerimientos de oxitocina, independientemente de la ausencia de eventos

STAN.

5. No debería iniciarse STAN en casos de hipoxia crónica pues el feto

probablemente ha agotado sus reservas de glicógeno in el miocardio y por

tanto, puede no ser capaz de generar eventos ST.

3 PH DE CALOTA FETAL (FETAL BLOOD SAMPLING)

La revisión sistemática Cochrane de 2013 demostró que no hay evidencia

de correlación entre el uso de pH de calota fetal y mejoría en resultados

perinatales a largo plazo. Además, la revisión ha demostrado que en contra

de lo que se creía anteriormente, la evidencia científica actual sugiere que el

pH de calota tiende a aumentar el número de cesáreas y partos

instrumentados. Otra revisión de la evidencia ha demostrado infrecuentes

pero graves complicaciones fetales. Por tanto, la evidencia científica actual

no apoya el uso de pH de calota fetal en la práctica clínica pues los beneficios

no superan los riesgos. Los autores de esta guía no apoyan el uso de pH de

calota como un test complementario de asesoramiento de bienestar fetal. (7)

2. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

3. INTERPRETACIÓN

4. PATOLOGÍAS RELACIONADAS
Sufrimiento fetal

Al referirnos a sufrimiento fetal, aun no existe un consenso respecto a una

definición que se admitida colectivamente pues se asemeja a hipoxia fetal;

condición asociada a una variedad de complicaciones obstétricas que afectan el

normal intercambio gaseoso entre la madre y el feto.

El término Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) se usa con frecuencia y sin

restricciones en la práctica obstétrica, definiéndose como un estado en que la

fisiología fetal se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparición de

lesiones permanentes en un período tiempo relativamente breve.

El SFA debe diferenciarse de la respuesta de estrés reactiva frente a los

fenómenos del parto, en este último los mecanismos de respuesta fetal le

permiten al producto adaptarse a situaciones estresantes evitando con ello la

aparición de lesiones permanentes.

Por consiguiente la interpretación del trazado cardiotocográfico obtenido en el

trabajo de parto tiene una crucial importancia ya que su adecuada interpretación

diferenciara entre estrés fetal y SFA.

Los niveles de déficit de oxígeno pueden definirse del modo siguiente:

Hipoxemia: definida por la disminución de la presión parcial de oxígeno (pO2),

en sangre arterial, Hipoxia: indica que un órgano no recibe la suficiente cantidad

de oxígeno necesaria para satisfacer sus necesidades metabólicas, Asfixia: es

subsiguiente a una hipoxia, que ha provocado una acidosis con trastorno

funcional del órgano involucrado y anoxia: es la ausencia sistémica de oxígeno.

La taquicardia refleja permite que el feto aumente el gasto cardíaco

permitiéndose así mismo una mejor redistribución de oxígeno para sus órganos.

A medida que se intensifica el estrés hipóxico existe una redistribución

circulatoria como contestación, conocida como "redistribución de flujo cerebral"

o "centralización circulatoria", el músculo miocárdico, el SNC conjuntamente con

las glándulas suprarrenales logran una ampliación del flujos sanguíneo,

produciendo una perfusión a tejidos como el hígado, riñón, aparato digestivo,

músculos y piel.

La claudicación miocárdica ocurre durante la asfixia y acidosis; que trae consigo

un claro descenso del gasto cardíaco con la consecuente disminución de la

perfusión a órganos vitales. Es así que el flujo sanguíneo cerebral, que

inicialmente se mantiene e incluso mejora, particularmente en la región caudal,

finalmente se ve afectada y se extingue.

En el parto vaginal normal, el feto libera catecolaminas e incluso frente a un

estímulo menor, pero si éste es enfrentado a un insulto hipóxico relevante monta

una respuesta global endocrina-metabólica, con la liberación de otras sustancias

hormonales y vaso activas como lo son: vasopresina, adenina, adenosina,

endotelinas, metabolitos de prostaglandinas y prostaciclinas.

Diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo

Los signos de sufrimiento fetal agudo más importantes son los que se obtienen

por la auscultación del corazón fetal y la observación de la presencia de meconio

en el líquido amniótico (Ruoti, 2010). La FCF basal se considera normal cuando

los latidos cardíacos por minuto oscilan entre 120 y 155. En general, el trazo se

debe observar por cuanto menos durante 10 minutos para establecer la FCF

basal verdadera, aunque se requiere un intervalo de al menos 2 minutos

(Unsworth, 2010).

Se habla de bradicardia cuando la FCF basal es menor de 120 latidos por

minutos. Se acepta que es consecuencia de la depresión del automatismo

cardíaco provocado por la hipoxia. Hay que tener en cuenta que en las gestantes

tratadas con fármacos B bloqueantes y aquellas con embarazo

cronológicamente prolongado, la FCF oscila entre 100 y 120 latidos por minutos,

siendo estas las causas más frecuentes de bradicardias.

También hay que tener en cuenta el bloqueo aurículo ventricular donde se

observan los más bajos índices de FCF (50 a 60 latidos por minutos) (Ruoti,

2010). Con respecto a la irregularidad de los latidos fetales, cabe mencionar que

existen modificaciones rápidas de la FCF independientes de las contracciones

uterinas y modificaciones lentas asociadas a las contracciones uterinas. Las

irregularidades de la FCF independientes de las contracciones uterinas son

variaciones de la FCF rápidas y de corta duración, fáciles de apreciar al oído,

pero muchas veces imposible de contar. A este tipo de modificaciones

corresponden los fenómenos denominados espigas (caídas rápidas con

inmediata recuperación de la FCF), ascensos transitorios (aumentos de corta

duración de la FCF) y oscilaciones rítmicas. Todas se observan en los partos

normales y no se ha podido encontrar ninguna relación entre ellos y el sufrimiento

fetal. Por el contrario, se las asocia con un buen estado fetal (Schwarcz, 2005).

Detección del SFA mediante Monitoreo Electrónico Fetal

Sometida en las dos últimas décadas a contradicciones pues existen diferentes

factores que no hacen fácil su validez como prueba diagnóstica. Por un lado los

parámetros que indican un estado desfavorable fetal, como lo son las

puntuaciones del Apgar bajas y las alteraciones en la concentración de los gases

en sangre de cordón, deben corregirse simultáneamente, otro criterio son las

conductas médicas que se basan en una combinación de hallazgos clínicos,

biofísicos y bioquímicos.

Y la inexistencia de la unanimidad de los clínicos a la hora de definir los trazados

de FCF normales, sospechosos y anormales, ya que la interpretación de éstos

está sujetos a importantes variaciones entre los observadores, con el ánimo de

homogenizar los criterios NICHD en 2008 donde definieron la FCF que se

utilizarían en futuras investigaciones.

Coexisten factores de riesgo para sufrimiento fetal, el primero es la reducción del

flujo sanguíneo a través del cordón umbilical; otro es la administración de

medicamentos (anestésicos, analgésicos); factores maternos como la anemia

severa, variaciones de la contracción uterina, desequilibrio ácido-base,

desprendimiento prematuro de placenta, etc (Bajo, J. Fundamentos de

Obstetricia. Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia. Barcelona: Edit.

SEGO. 2007).
Signos observables en el trazado cardiotocográfico relacionados a sufrimiento

fetal intraparto son: FCF basal que no se encuentren dentro 110-160 lpm;

ausencia de aceleraciones por más de 45 minutos, variabilidad disminuida o

ausente, así mismo presencia de desaceleraciones y bradicardia.

Se considera sospechosa si la FCF basal se encuentra de 110 y 100 lpm y si se

encontrara por debajo de100 latidos por minuto, se cataloga como patológica

esto puede ser consecuencia de un reflejo barorreceptor estimulado por una

elevación instantánea de la presión arterial del feto o de un reflejo

quimiorreceptor por falta de oxígeno que actúe directamente sobre el músculo

cardíaco.

La bradicardia consecutiva al descenso rápido de la cabeza fetal se atribuye

generalmente a la presión ejercida sobre la misma, pero es más probable que

sea secundaria a compresión del cordón, sobre todo si existen desaceleraciones

variables 3 previas. El obstetra debe estar alerta frente a la posibilidad de la

aparición de una bradicardia profunda con una variabilidad disminuida e incluso

casi ausente. (Cunningham H. Et al. Williams de Obstetricia )

Una bradicardia que conlleve a una muerte fetal durante el trabajo de parto, es

seguida de una variabilidad ausente y de la inestabilidad en la línea de base; no

observándose cambio periódicos en la FCF a causa de un grave

desmoronamiento del sistema nervioso central o del miocardio.

Por otro lado la taquicardia, según de la FIGO, una FCF basal entre 160 hasta

170 lpm la cual debe de ser considerada como sospecha, pero patológica cuando

sobrepasa los 180 lpm.

Las aceleraciones constituyen el "signo típico de salud fetal. ", ante la ausencia

de aceleraciones por el lapso de más de 40 a 45 minutos, debe ser considerado

el trazado cardiotocográfico como altamente sospechosa de SFA.

CATEGORIAS DE EVALUACION DE MEFI

Mediante estas categorías se evalúa el bienestar fetal en el intraparto y

determina el estado de ácido básico del feto, se tiene 3 categorías:

I categoría, donde se observa un trazado se cataloga como normal; Categoría II,

se observa un trazado no muy bien determinado de FCF o interminada y

Categoría III donde se observa un trazado anormal asociándolo como alteración

acido- base fetal.

CATEGORÍA I: se observa una línea de base 110-160 latidos por minuto,

variabilidad 6 a 25 lpm, desaceleraciones variables y tardías: ausentes,

desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes, aceleraciones: presentes o

ausentes. La Interpretación que se tiene del monitoreo intraparto es: Patrón

Normal, en el cual el feto se encuentra no hipóxico, no acidótico.

CATEGORÍA II: presenta una línea de base: bradicardia con variabilidad

moderada a taquicardia; variabilidad: mínima a marcada o en algunos casos

ausente sin desaceleraciones recurrentes; aceleraciones: ausentes ante la

estimulación fetal y desaceleraciones de tipo variables recurrentes o también

prolongadas, además pueden estar presentes las tardías recurrentes con

variabilidad normal y variables atípicas. Cuando se presentan este tipo de casos

se debe reevaluar con mayor detenimiento para determinar la condición del feto,

el cual requiere una vigilancia permanente.

CATEGORÍA III: presenta ausencia de variabilidad y cualquiera de las siguientes

características: desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones

variables recidivantes, bradicardia y patrón sinusoidal. En este caso el feto se

encuentra probablemente acidótico y hay compromiso fetal.

TECNICA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO EXTERNO

Este procedimiento se realiza transdérmico, es un procedimiento no invasivo. La

técnica de este tipo de monitorización es la siguiente:

Se coloca a la paciente en posición semi-sentada en forma cómoda, levemente

lateralizada a la izquierda, para desplazar el útero, se colocan dos sensores en

el abdomen de la paciente, uno que registra el ritmo cardiaco fetal, otro las

contracciones uterinas, adicionalmente se entrega a la madre un dispositivo

mediante el cual registra los movimientos del feto.

Los tres sensores están conectados a un monitor que graba en papel los cambios

ocurridos. La medida externa de la contracción se realiza mediante un

tocodinamómetro fijado en el fondo uterino y sujeto al abdomen materno

mediante un cinturón elástico.

Este transductor posee un embolo que es desplazado por el endurecimiento de

la pared abdominal provocado por la contracción del útero gestante.

Estas señales eléctricas se inscriben en uno de los canales del papel de registro,

el tocodinamómetro por sus propias características mide realmente el grado de

endurecimiento de la pared uterina y proporciona la medida cualitativa de las

características de la contracción.

Mencionada técnica dura aproximadamente 30 minutos, para su realización la

paciente debe de haber ingerido alimentos horas previas al estudio.

Este método sirve para monitorear al feto desde el exterior y se utiliza para medir

la capacidad de la placenta para oxigenar adecuadamente al feto bajo presión

durante las contracciones. (Valdivia, 2014)

La evaluación del feto durante el parto es una tarea difícil. La razón fundamental

para el control de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) es que los patrones de la

frecuencia cardíaca fetal son marcadores indirectos de la respuesta cardíaca y

medular fetal a los cambios de volumen de sangre, acidemia, y la hipoxemia, ya

que el cerebro modula la frecuencia cardíaca.

Prácticamente todas las organizaciones obstétricas aconsejan controlar la

frecuencia cardíaca fetal durante el parto. El objetivo principal de monitorización

de la FCF es identificar fetos con hipoxemia y acidosis en los que la intervención

a tiempo evitará la muerte.

Un objetivo secundario es evitar el daño neurológico del feto, en lo posible. Las

dos modalidades comúnmente utilizadas para la monitorización de la FCF

Intraparto, monitorización de la FCF electrónica continua y auscultación

intermitente.

DESCRIPCIÓN E INTERPRETACIÓN DE UN MONITOREO FETAL

Cuando se decide usar el MEFI para vigilancia del bienestar fetal durante el

trabajo de parto, el resultado del examen debe ser entregado mediante dos

procesos:

Trazado de un monitoreo fetal electrónico

Descripción

Corresponde al análisis de la normalidad o anormalidad de cinco parámetros en

un período de 30 minutos:

1) Contracciones Uterinas.

Se cuantifican como el número de contracciones en una ventana de 10 minutos.

Se debe calcular el promedio de éstas durante 30 minutos. Otros factores de

importancia clínica son:

Duración

Intensidad

Tiempo de relajación entre las contracciones

CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS

NOMENCLATURA

<3

HIPODINAMIA

(figura 1) 4 A 5

NORMAL

(figura 2 ) > 6

TAQUISISTOLIA

Figura: 4 Contracciones uterinas y su significado

FUENTE: Garcés Alcívar Patrick Manuel

Actividad uterina normal

Monitoreo fetal con taquisistolia

Estos términos se aplican al trabajo de parto espontáneo o conducido

corresponde al promedio de la FCF expresada en latidos por minutos (lpm),

excluyendo aceleraciones, desaceleraciones y variabilidad marcada (> 25 lpm).

Se determina en una ventana de 10 minutos, en los que debe haber al menos 2

minutos de FCF estable, no necesariamente continuos.

Monitoreo fetal electrónico con taquicardia y bradicardia

NOMENCLATURA LATIDOS POR MINUTO MINUTOS

BRADICARDIA <110

NORMAL ENTRE110 Y 160

TAQUICARDIA >160

Taquicardia y bradicardia fetal en un monitoreo fetal electrónico

FUENTE: Garcés Alcívar Patrick Manuel

2) Variabilidad

Corresponde a fluctuaciones en la Frecuencia Cardiaca Fetal basal que son

irregulares en amplitud y frecuencia.

Se determina en una ventana de 10 min, excluyendo aceleraciones y

desaceleraciones.
Se mide estimando la diferencia, en latidos por minuto, entre el nivel mayor y el

menor de la fluctuación.

3) Aceleraciones

Corresponden a aumentos abruptos de la frecuencia cardíaca fetal, iguales o

mayores a 15 lpm, que duran 15 o más segundos.

Antes de las 32 semanas, se definen como un aumento de ≥ 10 lpm por ≥ 10

segundos. Pueden ser espontáneas o inducirse con:

 Estimulación Vibro acústica

 Luz halogenada transabdominal Fetal directa del cuero cabelludo.

Si una aceleración dura ≥ 10m es un cambio de la FCF basal.

Significado:

ACELERACIÓN = vitalidad Fetal

AUSENCIA DE ACELERACIÓN = acidemia fetal.

4) Desaceleraciones

Corresponden a episodios transitorios de disminución de la frecuencia cardíaca

fetal

Desaceleración Periódica: Son desaceleraciones con un patrón uniforme,

repetido (entre una y otra desaceleración) a lo largo del MEFI. Se clasifican en:

 Precoces: corresponden a desaceleraciones simétricas de descenso

gradual, que comienzan y terminan junto con la contracción y su parte

inferior coincide con la cúspide de la contracción

  Tardía: morfológicamente iguales que las precoces, sin embargo,

comienzan en la mitad o al final de la contracción y su parte inferior ocurre

después de la cúspide de la contracción.

Figura: 9 Desaceleraciones en un monitoreo fetal electrónico

Desaceleración Variable: Son desaceleraciones con un patrón variable, en su

forma, profundidad y relación con las contracciones, a lo largo del MEFI. Se

caracterizan por:

Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran 15 s o más

y duran menos de 2 min. Cuando las desaceleraciones variables están asociadas

a contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración, varía con las

contracciones sucesivas. Por sus características, es posible clasificar a las

desaceleraciones variables en simples y complejas.

 Simples: se caracteriza por un descenso y recuperación rápida de la

frecuencia cardiaca basal. Su relación con las contracciones es variable

 Complejas: cumple con uno o más criterios:

o Duración > de 60 segundos

 o Descenso < 60 lpm

o Disminución >60 lpm desde la basal

 Otras:

o Prolongada: corresponde a una desaceleración que se prolonga

por más de 2 min y menos de 10 minutos. Su presencia es

sinónimo de una anormalidad en la monitorización fetal intraparto.

o Bradicardia mantenida: corresponde a una desaceleración que se

prolonga por más de 10 minutos.

INDICACIONES PARA REALIZAR MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

Usualmente se realiza en embarazos con alto riesgo de muerte fetal anteparto.

Condiciones maternas:

 Síndrome antifosfolípidos

 Hipertiroidismo pobremente controlado

 Hemoglobinopatías como hemoglobina SS, SC o S-talasemia

 Enfermedad cardíaca cianótica

 Lupus eritematoso sistémico

 Enfermedad renal crónica

 Diabetes mellitus tipo 1

 Desórdenes hipertensivos

Condiciones relacionadas al embarazo:

 Hipertensión gestacional
  Movimientos fetales disminuidos

 Oligodramnios

 Polihidramnios

 Restricción de crecimiento intrauterino

 Embarazo post-término

 Isoinmunización moderada a severa

 Muerte fetal previa (inexplicable o recurrente)

 Gestación múltiple con discrepancia significativa en el crecimiento.

Se acepta de forma generalizada que, durante el parto, el feto se encuentre en

una situación de riesgo de daño hipóxico. Además, la hipoxia inducida

experimentalmente se ha asociado a cambios predecibles de FCF. Por ello es

recomendable la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal en todas las gestantes.

El uso sistemático de la monitorización fetal electrónica de la FCF durante el

parto de gestantes de bajo o alto riesgo solo ha demostrado como beneficio

significativo una disminución de las convulsiones neonatales, sin influir en las

tasas de mortalidad perinatal y a expensas de un aumento de los partos

operatorios (GJ., 2010;19:103-15.)

Patrones de interpretación del monitoreo fetal electrónico

Patrón normal Frecuencia cardíaca fetal basal

(FCFB):

110-160

Variabilidad moderada: 5-25 lpm

 Aceleraciones presentes

Patrón sospechoso FCFB: Taquicardia 160-170 lpm o

bradicardia 100-110 lpm

Variabilidad mínima (5 lpm) o marcada

(>25 lpm) por + de 40 min

Desaceleraciones variables simples*

persistentes o complicadas** aisladas.

Desaceleraciones tardías en <50%

contracciones (30 min)

Patrón patológico FCFB: Taquicardia >170 lpm o

bradicardia <100 lpm

Variabilidad indetectable (<5 lpm) por

más de 40 min.

Desaceleraciones variables

complicadas

repetidas; especialmente con

variabilidad mínima y/o alza

compensatoria.

Desaceleraciones tardías en >50%

contracciones, especialmente con

variabilidad mínima y/o alza

compensatoria

Registro sinusoidal: onda de 3-5

 ciclos/min, con amplitud de 10

La SEGO, ha publicado en su protocolo de monitorización fetal intraparto,

actualizado en 2014, una lista de los patrones cardiotocográficos de

monitorización fetal intraparto que se pueden considerar como con riesgo de 17

pérdida de bienestar fetal (RPBF) y serian registros no tranquilizadores.

(Obstetricia P. d., 2010)

El 70% de los fetos presenta intraparto un trazado de FCF normal (120-160 lpm,

variabilidad mínima a moderada con/sin aceleraciones, pudiendo presentarse

deceleraciones variables leves). El 30% restante presentan un patrón de RPBF,

existiendo entre ellos un 1% que predicen hipoxia fetal actual o inminente con

grave compromiso (bradicardia o deceleraciones repetitivas, variables

moderadas o intensas o tardías con pérdida de la variabilidad). En el Tratado de

la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO, 2010), se enumeran

claramente los patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), que son

compatibles con el concepto de «riesgo de pérdida del bienestar fetal» y son los

siguientes:

 Deceleraciones tardías, repetidas y sin variabilidad de la FCF.

 Deceleraciones variables agudos, con atipia y cambios en la línea de base

(p.e: pedida de variabilidad y taquicardia).

 Deceleraciones tardías o variables asociadas con ausencia de

variabilidad en la línea de base de la FCF.

 Deceleraciones de larga duración, sin recuperación.

Errores de los métodos de monitorización de la frecuencia cardiaca fetal

Método directo

Es el método más fiable. Sus inconvenientes son el que se precisa amniorrexis

y que es un método incruento al ir inserto el electrodo sobre la presentación fetal

(riesgo de hematomas, abscesos, etc.) los errores en la determinación provienen

de:

 Interferencias eléctricas

 Incorrecta aplicación del electrodo

 Muerte fetal. En cuyo cao el monitor puede captar por defecto la

frecuencia cardiaca materna.

Métodos indirectos

Son mucho más inocuos y cómodos de aplicar, pero están sujetos a mayores

errores de determinación.

Falsa variabilidad latido a latido. Es común a todos los métodos indirectos, por

interferencias con el ECG materno (en el caso del ECG fetal abdominal). Los

modernos monitores de ultrasonidos dan registros mucho más fiables que los

antiguos.

Pérdida de foco. Causadas principalmente por movimientos materno, fetales,

obesidad materna.

Interferencias. Pueden ser eléctricas (en el ECG abdominal), acústicas (en el

fonocardiograma), y de movimientos (en los monitores de ultrasonido).

Duplicación o reducción a la mitad de la FCF. Cuando la FCF cae por debajo de

70 l/minuto. El monitor la interpreta como errónea y toma la FI a partir del

intervalo entre el primer y segundo ruido cardiaco, o bien entre el movimiento de

aurículas y los ventrículos, dando así una FCF doble de la real. Lo mismo ocurre

cuando la FCF es mayor de 180 l/minuto, solo que en este caso la interpreta

como errónea por exceso de frecuencia y la reduce a la mitad.

Manejo de un monitoreo fetal alterado

 Tacto vaginal

 Vigilancia de la dinámica uterina (descartar Taquisistolia)

 Vigilancia hemodinámica materna (descartar hipotensión)

Tocolisis de emergencia

Consiste en la aplicación de un fármaco que detenga las contracciones uterinas,

permitiendo que el feto mejore su saturación de oxígeno y recupere su bienestar.

 Es una maniobra de resucitación intrauterina efectiva para mejorar las

alteraciones del MEFI

 Se recomienda la administración de nitroglicerina en bolo – Dosis: 100-

400 ug endovenoso directo.

Se realiza control con el eco dopppler por 30 minutos y si el monitoreo fetal aún

permanece alterado se procede a la interrupción del embarazo.

En presencia de una bradicardia, una vez implementadas las medidas de

reanimación, no es posible esperar 30 minutos para reanalizar el caso, y debe

procederse a la atención del parto por la vía más expedita, antes de 10 minutos

de bradicardia (Carvajal, 2012).

Causas de bradicardia y taquicardia en monitoreo fetal electrónico

 Taquicardia:

o Corioamnionitis

o Movimientos fetales

o Ansiedad o fiebre materna

o Estimulación B adrenérgica

o Arritmia fetal

o Prematuridad

o Hipoxia

 Bradicardia:

o Cardiopatía congénitas

o Defectos de conducción miocárdica

o Fetos pretérmino (vagal)

o Hipoxia

Patrones de la frecuencia cardiaca fetal compatibles con riesgo de pérdida

del bienestar fetal

En el Tratado de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO),

enumera claramente los patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), que son

compatibles con el concepto de riesgo de pérdida del bienestar fetal y son los

siguiente (Obstetricia S.

E., 2014):
 Deceleraciones tardías, repetidas y sin variabilidad de la FCF.

 Deceleraciones variables agudos, con atipia y cambios en la línea de base

(p.e:

Perdida de variabilidad y taquicardia).

 Deceleraciones tardías o variables asociadas con ausencia de

variabilidad en línea de base de la FCF.

 Deceleraciones de larga duración, sin recuperación.

 Patrón sinusoidal marcado.

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