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NEONATAL E
PEDIATRICA
MÔNICA ANDRESSA GALDINO MOURA
As doenças obstrutivas foram as primeiras a serem referidas em trabalhos científicos com descrições
de técnicas fisioterapêuticas, pois os quadros de hipersecreção inquietavam os profissionais da saúde.
Além disso, as infecções recorrentes e a qualidade de vida desses indivíduos era bastante prejudicada. A
antibioticoterapia e o conhecimento dos seus agentes causadores eram precário, o que aumentava a
necessidade e procura por algo que combatesse o quadro de hipersecreção e má ventilação pulmonar.
Em 1901 o médico inglês William Ewart já usava drenagem postural (DP) no tratamento de
bronquiectasias por meio da descrição da posição de Trendelemburg.
Os recursos mais usados no Brasil a partir de 80 foram: DP, AFE, TEF, PEP, Flutter, Ciclo Ativo da
Respiração, ELTGOL, Inspirômetros de incentivo (respiron, voldyne), tapotagem, vibrocompressão,
estimulo a tosse e aspiração das vias aéreas.
Em 1804, François Chaussier desenvolveu os primeiros tubos endotraqueais curvados de prata para
recém-nascidos e publicou entre 1805 e 1813 inúmeros artigos sobre as doenças do recém-nascido.
Em 1822 a VM sofreu uma grande revés ao ser publicado que a insuflação pulmonar era causa do
pneumotórax. E por exatamente 100 anos não houve nenhuma progressão de estudos utilizando a
ventilação com pressão positiva.
Em 1959 Avery e Mead demonstraram que a causa da SDR era a deficiência de surfactante e
propuseram como tratamento o oxigênio e a manipulação mínima, a mortalidade persistia em
aproximadamente 50% dos casos. Dez anos depois, George Gregory descobriu que os gemidos era um
mecanismo adaptativo as atelectasias e desenvolveu a pressão positiva contínua considerada o primeiro
tratamento eficaz para a SDR, com a taxa de mortalidade caindo para 20%.
Em 1967, Chu realizou a primeira tentativa de reposição do surfactante, mas não obteve resultados
satisfatórios. Em 1980 novas tentativas utilizando surfactante bovino em RN demonstraram resultados
bastante satisfatórios, e continua sendo utilizado até hoje.
Estudos posteriores com pressão constante, porém baixas, com FR de 30 RPM, demonstraram-se
adequadas e determinaram características de ventiladores usados até hoje: VENTILADORES DE FLUXO
CONTÍNUO, CICLADOS A TEMPO, LIMITADOS A PRESSÃO.
Somente em 1957 que surgiram os aparelhos ciclados a volume. Nessa época, foi provado que
tempos inspiratórios longos levam a uma piora do retorno venoso, débito cardíaco e da pressão arterial, o
que começou a limitar o Tinsp para um terço do ciclo (relação I:E).
A VM passou a ser usada em todos os tipos pacientes que apresentassem a SDR, e o ventilador a
pressão positiva tinha uma série de vantagens sobre o pulmão de aço que ainda era utilizado.
A hemoglobina do feto e mantém-se até por volta do 6° mês de vida. Embora a função seja mesma,
ela capta o O2 com facilidade, mas não a entrega para os tecidos com eficácia.
A respiração até o 6º mês é predominantemente nasal. A cabeça do RN é maior que a do adulto e
mais pesada, causando uma flexão na coluna cervical, podendo levar a obstrução aguda das VA. A
mandíbula é arredondada e a língua maior que a cavidade oral. Quando o mesmo ocupa um numero
considerável de dentes, ocorre uma posteriorização mandibular, acomodando melhor a língua e
facilitando a passagem do ar.
As narinas opõem uma resistência de 11 – 41% do total do fluxo aéreo. Outro fator contribuinte é a
diminuição e má distribuição de colágeno e elastina, fazendo com que não haja uma boa
sustentação das VA.
A epiglote é mais longa, estreita e rígida em forma de “U” ou “V”, está em um local mais alto e mais
horizontalizada. Essa característica permite que o neonato consiga respirar e deglutir
simultaneamente até em torno dos 4 meses de vida, diminui a chance de broncoaspiração e
dificuldade a intubação orotraqueal (IOT) e a técnica de aspiração. Também contribui para tempos
de apneia mais prolongados.
Há um sítio de estreitamento/afunilamento nas vias respiratórias em nível da cricóide (abaixo das
cordas vocais). A diminuição desse diâmetro aumenta ainda mais a resistência à passagem do fluxo
aéreo. Esse é um dos motivos de a cânula da criança não possuir cuff (evita broncoaspirar, PAV,
deslocamento de cânula e vazamentos). Outros motivos são: evitar a necrose tecidual
(traqueomalácia) devido à interrupção do fluxo dos capilares que são muito sensíveis a alterações.
Fig 6. Representação da diminuição do diâmetro traqueal na região por trás da cartilagem cricóide no adulto e infantil.
O brônquio fonte direito é mais inclinado na criança do que no adulto. O que leva a um maior índice
de atelectasia apical direita.
Vias mais curtas e estreitas favorecendo o aumento da resistência das vias aéreas (na criança menor
de 5 anos é 4 vezes maior que no adulto).
O diafragma é o principal músculo na determinação do volume pulmonar, uma vez que os
intercostais tem pouca ação como inspiratórios e expiratórios, agindo mais como fixadores do gradil
costal.
Hipotonia eixo (incluindo músculos abdominais).
Maior susceptibilidade dos músculos respiratórios à fadiga (maior nº de massa corporal/fibras
pouco oxidativas e de contração rápida).
Maior densidade das glândulas produtoras de muco, com aumento da sua produção durante o
choro.
Complacência torácica maior enquanto a pulmonar é menor. A caixa torácica é circular, costelas e
esterno cartilaginosos, ossos e diafragma mais horizontalizados, dificuldade do movimento de braço
de bomba e alça de balde.
Inserção do diafragma na horizontal (menor área de aposição).
Até 3 anos de idade, a ventilação colateral é muito pobre (poros de Kohn, canais de Lambert e de
Martin). O número de alvéolos é muito pequeno (só começam a se formar na 37°-40° semana fetal).
Aparecimento dos poros de Kohn (ligação entre 2 alvéolos), canais de Lambert (alvéolo com
bronquíolo) e canais de Martin (conexão entre bronquíolos) só começam a aparecer por volta do 6º
ano de vida e se completam por volta do 13º. Recrutamento alveolar não é eficaz.
O RN possui sacos alveolares (formados a partir da 24ª semana) desempenhando a função dos
alvéolos, por isso possuem menor área de troca gasosa e maior dificuldade para captar o O2.
Centro respiratório centra e periférico imaturo = menor resposta pelos quimiorreceptores a
alterações de CO2 e O2, carência de neurotransmissores, o que diminui a transmissão de impulsos
nervosos (respostas mais lentas), diminuição da bainha de mielina, susceptível a hipotermia (alto
gasto energético para manter a temperatura) e a acidose (hipoventilação; reações químicas mais
lentas = coma; aumenta apnéia, diminui atividade do SNC).
O sono do RN também é um fator que influencia na ventilação, e assim como no adulto existe o
sono REM e o NÃO REM, até os 6 meses o RN apresenta estágios de sono com funcionamento parecido
denominados:
ATIVO: semelhante ao REM, possui algumas características que dificultam a qualidade respiratória:
Causa a diminuição do tônus, irregularidade do padrão respiratório, ocorrendo variações no VC e na FR, o
que facilita a vulnerabilidade para apnéia por aumento do trabalho diafragmático. Diminuição da
sensibilidade ao aumento de CO2, da CRF, com diminuição da PaO2 de 6 a 10 mmHg. Corresponde a 50-
70% do sono. É durante essa fase que o RN aprende, memoriza, desenvolve os sentidos. Há queda da
SpO2 até 90%, sendo considerado normal, e da CRF, levando a ima alteração da V/Q.
QUIETO ou PROFUNDO: Semelhante ao sono NÃO REM, ocorrem poucas mudanças do VC e na FR, a
respiração é mais regular.
SONO INDETERMINADO: 10% do sono.
Identificação do paciente: nome, idade, raça, sexo. A distribuição de doenças sofre variações
segundo esses fatores.
Queixa principal: é o que leva o paciente a buscar atendimento, mas nem sempre é o
distúrbio apresentado.
Condições socioambientais: características do domicilio, renda, saneamento, grau de
escolaridade dos pais, criação de animais, locais onde a criança dorme e estuda.
Antecedentes familiares: relação com doenças geneticamente transmitidas.
Antecedentes Nutricionais: interfere em questões como alergias, desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM).
Aspectos psicológicos: influencia na capacidade de cooperação com o tratamento.
HDA: Dever seguir uma sequência lógica, direcionada por perguntas e escrita em termos
técnicos. (Quando? Onde? Como? Por quê?)
História pregressa: Casos de outras doenças que tenha relação direta com a atual.
Desenvolvimento: Em qual fase a criança está? Observar suas atitudes, iteração, linguagem,
percepção, habilidades. Colher com os responsáveis os dados de quando começaram a ser
desenvolvidos.
Aqui pode entrar ainda os antecedentes maternos, como fatores pré-natais (planejamento,
complicações, acompanhamento, medicações, peso, higiene, infecções, gestações, partos, abortos),
natais (tipo de parto, duração, intercorrência, aspiração meconial, PCR, APGAR) e período neonatal
(internações, necessidade de VM, medicamentos, intercorrências, cianose, regurgitação, idade
gestacional, peso).
Tabela 3. APGAR – Avalia a vitalidade do RN no 1 °, 5 e 10° minuto após nascido. Valor de 0-3 é considerado grave, 4-6
moderado e 7-10 excelente.
2. Exame físico:
Caracterização subjetiva do estado do paciente: BEG (Bom Estado Geral), REG (Regular) ou
MEG (Mau).
Estado neurológico: Ativo, hipoativo ou inativo (referente a movimentação espontânea e
interação com o meio); Reativo, hiporreativo ou arreativo (relacionado a manipulações e
estímulos). Consciente, sonolento, contactuante, orientado. Fazer ainda observação quanto a
medicações e tipo.
Aspectos hemodinâmicos: FC e PA, FR e sinais de desconforto.
Temperatura: febril, afebril, subfebril ou hipotérmico.
Coloração da pele: cianótico ou acianótico, anictérico ou ictérico, normocorado, hidratado ou
desidratado.
Uso de ventilação, tipo e parâmetros, posicionamento, SpO2 e gasometria arterial.
- Ritmo Respiratório: Cheyne-stokes (apnéia seguida por respirações profundas até atingir um
ponto máximo, para depois decrescer até outro ponto de apnéia. Comum em IC, AVE, hipertensão
intracraniana, em razão das alterações nas tensões de O2 e CO2. O período de apnéia com excesso de
CO2 envia estímulos para os centros respiratórios que inicia movimentos profundos que o elimina, e
diminui suas concentrações no sangue), Biot (fases de apneia com movimentos anárquicos quanto ao
ritmo e à amplitude) e kussmaul (rápida, profunda, ruidosa, com Vent/minuto alta).
Fig10. Ritmos Respiratórios Patológicos
- Frequência Respiratória (FR): Em RNs e lactentes deve-se contar a FR durante todo o minuto,
tendo em vista que apresentam respiração irregular.
Pode se classificar em: Eupneico (normal, sem dificuldade), Apneico (com apneias), Taquipneico,
bradipneico, taquidispneico (aumento da FR com sinais de desconforto).
- Palpação: Deve ser feita com os dedos, em movimentos circulares nas faces na anterior, lateral e
posterior do tórax. Deve-se solicitar a manifestação quanto a pontos dolorosos. Em lactentes, pode se
observar desconforto por meio das expressões faciais.
Para uma boa avaliação é necessário que se conheça bem as alterações anatomofisiológicas de cada
faixa etária. É necessária uma boa preparação teórica somada à experiência prática.
Uma consideração a ser feita, é que as Hb fetais tem uma alta afinidade com o O2 e dessa forma,
baixas PO2 são necessárias para manter uma SaO2 > 90% com um pH fisiológico. Por outro lado, já estão
bem estabelecidos os efeitos/respostas fisiológicas que a hipoxemia prolongada provoca nos sistemas
acionados:
Tabela 4. Comprometimento sistemático provocados pela hipoxemia prolongada.
Sistema Efeitos Consequências
Respiratório Aumenta f Maior gasto energético
Melhora a PaO2 Fadiga respiratoria
Cardiovascular Vasoconstricção Falência do VD
Aumenta FC Sobrecarga do VD
Hipertensão Cor pulmonale
Hematológico Eritrocitose Policitemia secundaria
Aumenta SatO2 Sobrecarga do VD e cor pulmonale
Esses efeitos prolongados podem levar a hipertensão pulmonar, falência do ventrículo direito e até a
morte. Os sinais mais comuns da hipoxemia são: palidez, cianose, agitação e ou torpor, aumento da FR e
FC, aumento da exigência de O2 em relação à saturação, aumento do esforço respiratório, com redução
da expansibilidade e entrada de ar, uso da musculatura acessória, sinais de fadiga, sudorese e gemido
expiratório.
Cânula nasal: Deve-se ter cuidado pois pode causar distensão gástrica, hemorragia e lesões na
orofaringe. A administração de FiO2 por cateter nasal se dá da seguinte forma:
Fluxo (L/min) -> FiO2 esperada
1 -> 24% 2 -> 28 % 3 -> 32% 4 -> 36 % 5 -> 40%.
Máscara de O2: Permitem administrar o O2 de 35 a 100% com fluxos de 6-15 L/minuto. São
pouco toleradas pelas crianças.
Capacete de O2: HOOD, usado em crianças até um ano, que oferece mistura de ar
comprimido e O2, com fluxos de 7-15 L/minuto e fiO2 de até 100%. Deve usar gás
umidificado.
Figura 12. Montagem de circuitos de fornecimento de O2 para HOOD e Cateter nasal.
Costuma-se utilizar para cálculo da Fio2 a chamada REGRA DO 8 (L/min)
Figura 13. Soma para utilização de FiO2 adequado a partir do uso de Ar Comprimido e Oxigênio no circuito montado
anteriormente.
No Sistema Nervoso a hiperóxia pode desenvolver necrose das substâncias brancas e cinzentas e
ocasionar a acuidade visual, vertigens, irritabilidade e convulsões.
Em crianças, esse diagnóstico é difícil devido à falta de alguns parâmetros fisiológicos. Comumente se
usa critérios clínicos, que apresentara valores de pontuação, cuja soma apresentará valores de
gravidade.
FISIOPATOLOGIA:
Quando o epitélio alveolar é lesionado causa ativação dos macrófagos com a liberação da cascata
inflamatória, provocando o processo inflamatório intrapulmonar, inundação alveolar, deposição de
fibrina, colágeno e agregados neutrofílicos.
O mecanismo dessa lesão ocorre em consequência da atração dos neutrófilos que se tornam
ativos e liberam mediadores, como oxidantes e proteases, propagando o processo inflamatório.
Ocorre o rompimento da barreira alveolocapilar, o liquido escapa do espaço vascular e a capacidade
de reabsorção é perdida. O liquido no interstício ultrapassa a capacidade de drenagem e passa para
os alvéolos, diminuindo sua complacência e consolidando-o. A síntese e função do surfactante ficam
comprometidas, causando áreas de atelectasia e hipoxemia. Os alvéolos aerados recebem fluxo de
sangue excessivo, alterando a relação V/Q.
Exsudativa: 7 dias a partir do inicio dos sintomas, desencadeada pela resposta inflamatória. Nessa
fase, fluidos ricos em proteínas danificam os pneumócitos I e II, formando a membrana hialina e o
colapso alveolar. Ocorre também a redução de fibrinólise, que provoca a formação de coágulos e
micro infartos na circulação pulmonar.
A VM na SARA é um dos itens mais relevantes para o seu tratamento, mas deve-se ter cuidado com a
iatrogenia (lesão induzida pela VM), como:
Toxidade pulmonar: Ocorre devido o uso de altas FiO2, favorecendo a liberação de radicais livres
com a lesão do tecido pulmonar que conduz ao quadro de SARA.
Barotrauma: Também chamado de pneumotórax, normalmente provocado pelo uso de pressões
maiores que 30 cmH2O.
Volutrauma: Uso de volumes exagerados levando a uma hiperdistensão alveolar, causando edema
intersticial e alveolar.
Atelectotrauma: causado pelo ciclo vicioso de abertura e fechamento alveolar, cuja principal
consequência é a inativação do surfactante que provoca colapsos.
Biotrauma: Causado pelo aumento das citocinas locais e sistêmicas.
A ventilação não invasiva, embora possa ser usada com segurança é menos utilizada em criança com
quadro de SARA, isso porque a VNI pode apenas limitar o quadro de hipoxemia grave sem reverter o
problema original. Além disso, não esta associada a uma menor necessidade de intubação.
6.4 OXIGENIOTERAPIA
Inevitavelmente, uma criança diagnosticada com SARA é encaminhada para o uso de oxigenioterapia.
Em geral, sempre que possível, a FiO2 usada deve ser < 0,6% para manter uma SpO2 de 88 – 92% e
em cardiopatas SpO2 de 80% para minimizar os riscos de toxidade.
Deve-se observar padrão respiratório, AP, radiografia do tórax, gasometria, oximetria de pulso e
sinais de desconforto.
A modalidade usada é ciclada a tempo e limitada a pressão, com PEEP variando de 5-7; PS = 10; FR de
35-45 resultando na relação I:E com TI de 0,5 a 0,8 s para um volume adequado; FiO2 de 60%, sendo
diminuída o mais rápido possível para se manter SpO2 > 80%.
A inalação com adrenalina é recomendada para prevenir edema de glote que pode ocorre após a
extubação. (2 ml de soro pra 2 ml de adrenalina a cada 2 horas, 3X), seguido do uso da VNI (CPAP ou
BIPAP).
Fig 14 – Boletim de Silverman-Andersen, idealizado para classifica o desconforto respiratório, onde resultado = 0 não há DR, 1-
5 DR Moderado e > 5 DR grave.
7. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
Os distúrbios respiratórios tem relação com o trato digestivo.
Em 1802 foi observado em indivíduos com asma que a respiração se torna mais curta e mais difícil
após a alimentação, e que alguns alimentos ou excesso pode levar a paroxismos graves.
Em 1962, vários estudos clínicos mostraram que a RGE “silenciosa e oculta” tem relação direta com
variedade de sinais, sintomas e doenças do aparelho respiratório.
A RGE esta presente em mais de 60% dos RNPT, que tem predisposição anatômica e fisiológica para o
problema (esvaziamento lento, peristaltismo retrogrado, relaxamento transitório do esficter), e de 25 a
30% das crianças independente da idade.
Pode ser:
Fisiológica: mais comum nos primeiros meses de vida (até aproximadamente 4 meses),
apresentando resolução espontânea até os dois anos de idade. A frequência da regurgitação
diminui após o 6° mês.
Patológica: Deve-se suspeitar de RGE patológico quando os vômitos e as regurgitações não
melhoram após os seis meses, não respondem a medidas posturais e nem dietéticas.
FISIOPATOLOGIA
De maneira geral, pode-se afirmar que o RGE ocorre quando há uma falha nos mecanismos que
atuam como barreira antirrefluxo, ao passo que a DRGE ocorre quando há um desequilíbrio entre os
mecanismos de agressão e defesa.
As estruturas que compõem essa barreira são: esôfago abdominal (devido a pressão abdominal
sobre a região torácica), esfíncter esofágico inferior (EEI), ângulo de hiss (angulação aguda que faz
aumentar a pressão no esôfago abdominal), ligamento frenoesofágico (fixa a extremidade distal do
estomago, impedindo que o EEI se eleve), diafragma crural, hiato diafragmático (formado por fibras da
crura direita do diafragma por onde o esôfago penetra no abdômen) e roseta gástrica (pregas da mucosa
gástrica, que promove o fechamento da cárdia ao se contraírem, auxiliando na contenção do conteúdo
gástrico).
Fig 15 – Esfíncter esofágico inferior aberto ocasionando refluxo gástrico.
Aumento da intra-abdominal permanente (obesidade) ou transitória (inspiração profunda,
manobra de valsava, tosse, exercício físico, constipação e outros) e postura predominante em decúbito
são fatores que predispõem ao refluxo. (causas)
O RGE pode causar problemas respiratórios crônicos por meio de três mecanismos: aspiração de
quantidades significativas do conteúdo gástrico para as VA e pulmões, causando pnm de aspiração
(macroaspiração); aspiração de pequenas quantidades do conteúdo gástrico, ocasionando reações
inflamatórias secundárias (microaspiração); e acidificação intratraqueal que, por estímulo de terminações
nervosas, pode desencadear broncoespasmos.
QUADRO CLÍNICO
A exposição da mucosa esofageal ao ácido gera uma lesão que provoca rapidamente o incremento de
fluxo sanguíneo ao local, consequentemente inflamação e disfunção do nervo vago, que diminui a
pressão do EEI, promovendo inapropriados relaxamento e dismotilidade.
A aspiração do conteúdo gástrico para os pulmões inicia uma lesão tecidual pulmonar pelo contato
direto do ácido com a superfície brônquica despreparada e desprovida de mecanismo de defesa para esse
tipo de conteúdo/estímulo, obtendo como resposta uma resposta inflamatória, seguida de infecção.
Inicialmente pode ocorrer somente tosse. Em casos extremos, pode haver perda de surfactante,
destruição epitelial e hemorragia pulmonar.
FISIOTERAPIA
Deve-se explicar aos pais a tendência de resolução espontânea até os 18 meses de idade e da
importância de se aplicar o tratamento conservador: alterações de hábitos alimentares, postura e quando
necessário, medicação, que visa diminuir a acidez gástrica, melhorar o peristaltismo e aceleração do
esvaziamento gástrico. Esse tratamento exige adesão e compreensão da família, podendo ter efeitos
colaterais associados.
A insuficiência respiratória pode aumentar com o passar das horas, evoluindo para sinais clássicos
da doença que é a presença de retrações da caixa torácica, batimento da asa do nariz, gemido expiratório,
cianose e aumento do diâmetro anteroposterior do tórax.
A AP pode apresentar estertores creptantes e subcreptantes finos e áreas de diminuição dos sons
pulmonares, por atelectasia ou pneumotórax.
Quando não há complicações como a síndrome do escape de ar, o mecônio vai sendo
gradativamente absorvido e o processo inflamatório vai se atenuando, com resolução do quadro dentro
de 5 a 7 dias.
QUADRO RADIOLÓGICO
FISIOTERAPIA
Em pacientes com SAM é crucial saber o momento exato de iniciar a terapia, tendo em vista que o DR
pode melhorar ou piorar.
Usar CPAP nasal se o RN apresentar PaO2 < 50 mmHg ou SaO2 < 85% apesar de oxigenação acima
de 40%. Iniciar com pressões de 4 a 6 e Fio2 de 40%.
Quando não responder a CPAP usar VMI com FiO2 para manter SaO2 86-93%, PIP em torno de 0,5
para gerar um volume de 4 a 6 ml/Kg, PEEP 4-6 inicialmente, Tinsp 0,5 segundos, FR de 30-40 rpm.
Caso a PaCO2 se manter > 65, aumentar FR, PIP ou diminuir a PEEP. Em casas de FR > 60,
manter PEEP próximo a 0 para não agravar o aumento da CRF.
Caso haja hipoxemia refrataria, aumentar FiO2, PIP ou PEEP.
Caso não haja respostas, sugerir uso de surfactante exógeno embora haja poucos relatos de
eficácia em casos de SAM. (em casos de VM com FiO2 > 0,4 para manter PaO2 50-70 ou SaO2 86-
93%. A SAM é um acometimento heterogêneo e altera tanto a resistência quanto a complacência
pulmonar, portanto, surfactante estilado pode não ter distribuição uniforme.
Aplicação de MHB para auxiliar na eliminação de mecônio e prevenir obstruções, em caso de
visualizar-se a secreção nas VA ou cânula, presença de ruídos, imagens radiológicas sugestivas,
antes e após extubação, e sinais clínicos do aumento do trabalho respiratório.
Umidificar e aquecer o gás inspirado. Fazer essa verificação de agua no circuito, nível de agua na
jarra e a temperatura de ajuste a cada 6 horas.
Manter cânula estável para prevenir extubação ou seletividade brônquica.
9. APNEIA NA PREMATURIDADE
Normalmente os distúrbios do controle respiratório são tratados como apnéia da prematuridade, o
problema mais comum em bebês prematuros (25% dos nascidos vivos e < 2500g e 84% dos < de 1500).
Já apnéia é a pausa respiratória durante tempo > 20 seg. ou < 20, porém acompanhado de
bradicardia, com valores abaixo de 20% da FC normal e queda da SaO2 menor que 85% por mais de cinco
segundos. Essas alterações raramente ocorrem em prematuras com mais de 30 semanas de IG.
A apnéia precisa ser avaliada de forma adequada e pode ser classificada em três tipos:
1. Central: Ocorre por depressão do centro respiratório, o qual leva a parada simultânea do fluxo
aéreo, não existindo nenhum movimento respiratório.
2. Obstrutiva: Os movimentos respiratórios persistem, porém o fluxo é interrompido, não
permitindo a passagem de ar, tendo a troca gasosa prejudicada e o esforço respiratório
predominante.
3. Mista: Os dois componentes estão presentes, podendo ser primeiramente obstrutiva evoluindo
para central, ou vice-versa.
A prematuridade é a principal causa, sendo inversamente proporcional a IG. Vários distúrbios podem
levar a apnéia do RN, somente depois de descartadas todas as outras situações é que se pode considera-
la de origem idiopática.
Controle Respiratório
Participam desse controle diferentes segmentos do SNC, desde o cérebro até a medula.
Existem dois centros reguladores da ventilação denominados de centros bulbares em face de sua
localização no bulbo, e um centro pneumotáxico que está localizado na porção superior da ponte, e esses
recebem informações e/ou aferências do córtex, mesencéfalo e da medula.
Essa atividade complexa envolve músculos da caixa torácica, laringe, faringe, língua e faciais.
Com a entrada de ar nos pulmões ocorre a estimulação dos receptores vagais, localizados na VA
inferior. Com a insuflação pulmonar, esses receptores são ativados w promovem a inibição da insp e o
inicio da expiração. A exp. inicial é marcada pela desativação gradual da musculatura insp e a segunda
fase é passiva, no qual o fluxo de ar depende das forças elásticas pulmonares e da caixa torácica para
retornarem à posição inicial.
Além dos receptores vagais existe o controle químico a partir da concentração de H+, PaCO2 e
PaO2. Aumentos de PaCO2 estimulam quimiorreceptores centrais que desencadeiam a inspiração. A
diminuição de PaO2 estimula quimiorreceptores periféricos, proporcionando o inicio da inspiração.
Além disso, as respostas dos receptores vagais são alteradas, respondendo mais lento, muitas
vezes os mecanismos de compensação não são sustentados, evoluindo com apnéia em vez de taquipneia,
como ocorreria o adulto.
Tratamento
A estimulação tátil e proprioceptiva também ajuda na diminuição do quadro de apnéia, e deve ser
valorizada.
Outro fator importante é evitar alterações térmicas objetivando menor probabilidade de apnéia.
10. MONITORIZAÇÃO RESPIRATORIA E HEMODINAMICA 387-400
13. DESMAME DA VM
14. PNEUMONIA NA PEDIATRIA
15. ASMA NA PEDIATRIA
16. FIBROSE CISTICA
17. INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 151
18. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 166
19. DOENÇAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AÉREAS 229
20. TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DE RECÉM-NASCIDO
21. HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE NO RN
22. O PACIENTE NEUROLÓGICO/NEUROCIRURGICO PEDIATRICO PAG 180
23. TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS CONVENCIONAIS E ATUAIS 361
24. LESAO INDUZIDA PELA VM 485
25. RADIOLOGIA 511
26. HOME CARE 538
27. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO RN DE ALTO RISCO 550