Questionário sobre Tabagismo

Nome: RA:

Idade: Gênero: Masculino ( ) Feminino ( )

1. Você fuma? ( )Sim ( )Não

2. Com qual idade fumou pela primeira vez?
___________________________
3. Sua mãe é ou foi fumante? ( )Sim ( )Não
4. Seu pai é ou foi fumante? ( )Sim ( )Não
5. O que levou você a fumar? ( )Curiosidade ( )Influência
6. Você era consciente do mal que o cigarro causa? ( )Sim ( )Não
7. Você já tentou parar de fumar? ( )Sim ( )Não
8. Quantas vezes? ( )Nenhuma ( )uma a três ( )quatro ou mais
9. Quantos cigarros você fuma por dia? ( )até dez ( )de onze a vinte
( )mais de uma cartela
10. Quanto tempo você consegue ficar sem fumar? ( )Até uma hora
( )de duas a três horas ( )de quatro a seis horas
Outros:__________________
11. Em qual período do dia você sente mais vontade de fumar? ( )Ao acordar
( )Após o almoço ( ) À noite
12. Qual a sensação é a sensação mais forte que a falta do cigarro te causa?
( )Inquietação ( )Nervosismo ( )Perda de capacidade de atenção

Questionário sobre Tabagismo

Nome: RA:

Idade: Gênero: masculino ( ) feminino ( )

1- Você fuma? ( )Sim ( )Não

2- Com qual idade fumou pela primeira vez? ___________________________
3- Sua mãe é ou foi fumante? ( )Sim ( )Não
4- Seu pai é ou foi fumante? ( )Sim ( )Não
5- O que levou você a fumar? ( )Curiosidade ( )Influência
6- Você era consciente do mal que o cigarro causa? ( )Sim ( )Não
7- Você já tentou parar de fumar? ( )Sim ( )Não
8- Quantas vezes? ( )Nenhuma ( )uma a três ( )quatro ou mais
9- Quantos cigarros você fuma por dia? ( )até dez ( )de onze a vinte
( )mais de uma cartela
10- Quanto tempo você consegue ficar sem fumar? ( )Até uma hora
( )de duas a três horas ( )de quatro a seis horas Outros:__________________
11- Em qual período do dia você sente mais vontade de fumar? ( )Ao acordar
( )Após o almoço ( ) À noite
12- Qual a sensação é a sensação mais forte que a falta do cigarro te causa?
( )Inquietação ( )Nervosismo ( )Perda de capacidade de atenção