CARRERA DE MEDICINA

INTOXICACIÓN DE ORGANOFOSFORADOS

ESTUDIANTE:

Calderón Narváez Cinthia Estefanía

SEMESTRE: 5TO “C”

FECHA: 12 – 11 – 2019

ASIGNATURA: FARMACOLOGÍA
Introducción

Los compuestos organofosforados son ésteres del ácido fosfórico y de sus derivados, que
comparten como característica farmacológica la acción de inhibir enzimas con actividad
esterásica, más específicamente de la acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, lo que
genera una acumulación de acetilcolina y como consecuencia se altera el funcionamiento del
impulso nervioso. Estos compuestos son liposolubles y volátiles, características que facilitan
su absorción; su toxicidad es variable (I, II, III), y los efectos farmacológicos varían de acuerdo
al grado de toxicidad y vía de entrada en el organismo (1)

El presente trabajo tiene como objetivo conocer acerca de los organofosforados, sus conceptos
básicos, causas, cuadro clínico, tratamiento farmacológico.

Los organofosforados y los carbamatos son insecticidas comunes que inhiben la actividad
colinesterasa y provocan manifestaciones muscarínicas (p. ej., salivación, lagrimeo, micción,
diarrea, emesis, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, miosis) y algunos síntomas
nicotínicos, incluidas fasciculaciones musculares y debilidad. Puede producirse una neuropatía
días o semanas después de la exposición. El diagnóstico es clínico y, a veces, con un ensayo
de atropina o medición de los niveles de acetilcolinesterasa en los glóbulos rojos. La broncorrea
y el broncoespasmo se tratan con altas dosis tituladas de atropina. La toxicidad neuromuscular
se trata con pralidoxima (2)
Desarrollo

Clasificación de los Plaguicidas

Las intoxicaciones por insecticidas, entre ellos los organofosforados, hacen parte de la lista de
eventos de notificación obligatoria a nivel nacional. Estas sustancias se pueden clasificar según
su toxicidad, su naturaleza química o su función

Clasificación según toxicidad: para su clasificación se tiene en cuenta la dosis letal 50 (DL50),
la cual se define como la cantidad de una sustancia que al ser suministrada a animales de
experimentación mata al 50% de esa población A nivel internacional está establecido que los
envases y empaques de plaguicidas deben llevar una banda del color que identifique la
categoría toxicológica del contenido así: Categoría I = roja, II = amarilla, III = azul y IV =
verde
Clasificación según su naturaleza química: la clasificación de los plaguicidas según su origen
químico y sus características (tabla) y pueden ser de origen natural, hasta totalmente sintéticos.

Clasificación según su función: pueden ser insecticidas, fungicidas, herbicidas y rodenticidas

Insecticidas:

• Organoclorados: endrín, aldrín, DDT, lindano, toxafeno

• Organofosforados: paratión, clorpyrifos, diazinon, diclorvos, malation, dimetoato

• Carbamatos: aldicarb, carbofuran, propoxur, carbaril.

• Piretrinas y piretroides: resmetrina, bioresmetrina, aletrina, decametrina, permetrina.

• Otros: ivermectina. Fungicidas:

• Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de cobre.

• Derivados de la ftalimida: captafol

• Dinitrofenoles: dinitro-orto-cresol • Dithiocarbamatos: maneb, zineb, mancozeb

Herbicidas:

• Bipiridilos: paraquat, diquat

• Glifosato Rodenticidas:

• Inorgánicos: sulfato de tálio, anhídrido arsenioso, fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc.

• Orgánicos: anticoagulantes: cumarinas (Warfarina). (1)

Fisiopatología

Absorción de los organofosforados: pueden penetrar al organismo por inhalación, ingestión y

a través de la piel intacta, debido a su alta liposolubilidad, característica que hace que pasen las
barreras biológicas más fácil, y por su volatilidad facilitando su inhalación

Metabolismo: una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas

organofosforados son metabolizados de acuerdo con la familia a la que pertenezca el
compuesto, principalmente en el hígado. Una vez que entran en el organismo poseen una vida
media corta en el plasma y un elevado volumen de distribución en los tejidos. Los
organofosforados son metabolizados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas
microsomales, transferasas) fundamentalmente en el hígado, sufriendo una serie de
transformaciones químicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad del
plaguicida y por consiguiente facilitan su excreción, la cual se da a nivel renal.

+Mecanismo de acción: los organofosforados desarrollan su toxicidad a través de la

fosforilación de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas. Los pesticidas
organofosforados reaccionan con la zona esterásica de la enzima colinesterasa formando una
unión estable que, si no se rompe mediante el tratamiento, se hace irreversible, quedando la
enzima inhabilitada para su función normal. La pérdida de la función enzimática permite la
acumulación de acetilcolina en las uniones colinérgicas neuro efectoras (efectos muscarínicos),
en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos (efectos nicotínicos) y en
el sistema nervioso central (SNC)

La acetilcolina es un neurotransmisor que interactúa con dos tipos de receptores postsinápticos

(nicotínicos y muscarínicos), y es responsable de la transmisión fisiológica del impulso
nervioso de: a. Las fibras colinérgicas postganglionares simpáticas y parasimpáticas a las
células efectoras (receptores muscarínicos). b. Las neuronas preganglionares a las
postganglionares en los sistemas parasimpáticos y simpáticos (receptores nicotínicos). c. Los
nervios motores al músculo esquelético (receptores nicotínicos). d. Algunas terminaciones
nerviosas en SNC. Una vez es liberada y ha interactuado con su receptor, la acetilcolina es
destruida mediante la acción de la enzima acetilcolinesterasa, la cual reacciona con el
neurotransmisor hidrolizándolo y produciendo colina y ácido acético, que entran al pool
metabólico presináptico para ser utilizados nuevamente. (1)

Cuadro clínico

Agudo
Los organofosforados y los carbamatos causan hallazgos iniciales caracterizados por
toxíndromes colinérgicos muscarínicos y nicotínicos agudos Las fasciculaciones musculares
y la debilidad son típicas. Los hallazgos respiratorios incluyen roncus, sibilancias, y la
hipoxia, que pueden ser graves. La mayoría de los pacientes presentan bradicardia y, si el
envenenamiento es grave, hipotensión. La toxicidad del SNC es común, a veces con
convulsiones y excitabilidad, y a menudo con letargia y coma. También puede haber
pancreatitis, y los organofosforados pueden causar arritmias como bloqueo cardíaco con
prolongación del intervalo QT.
Tardíos
Pueden producirse debilidad, especialmente de los músculos proximales, craneales y
respiratorios, en 1 o 3 días después de la exposición de organofosforados, o rara vez de
carbamatos, a pesar del tratamiento (el síndrome intermedio); estos síntomas se resuelven en
2 o 3 semanas. Unos pocos organofosforados (p. ej., clorpirifós, fosfato de triortocresilo)
pueden causar una neuropatía axonal que comienza 1 a 3 semanas después de la exposición.
El mecanismo puede ser independiente de la colinesterasa de los glóbulos rojos, y el riesgo
es independiente de la gravedad del envenenamiento. Las secuelas persistentes y prolongadas
del envenenamiento con organofosforados puede incluir déficit cognitivo o parkinsonismo.
Diferencias entre manifestaciones clínicas en niños y adultos
Algunas características difieren en ambos grupos, las más saltantes son las siguientes:
a. En niños son menos frecuentes la bradicardia, fasciculaciones, lagrimeo y sudoración
b. En niños es frecuente la letargia, coma, convulsiones, debilidad muscular flácida, miosis,
taquicardia y salivación excesiva
c. En niños pueden ser más frecuentes las manifestaciones nicotínicas en lugar de las
muscarínicas, manifestándose como debilidad neuromuscular y efectos en el sistema nervioso
central
d. En adultos no son frecuentes las convulsiones generalizadas, excepto en el envenenamiento
por agentes nerviosos o dosis masivas de organofosforados, mientras que en niños sí lo son
Tabla 4. Signos y síntomas en intoxicaciones por inhibidores de la colinesterasa

(3)

Tratamiento

Medidas farmacológicas

Atropina

a. Regímenes de uso en adultos y niños, existen varios regímenes recomendados, pero varían
muy poco entre ellos. En casos de ingestiones suicidas, a veces se ha necesitado cientos de
miligramos al día, llegando a cantidades mayores a mil y puede ser necesaria infusión continua
en el curso de varios días. En general, es mejor dar mucha atropina que dar muy poca. Es difícil
encontrar información sobre el uso de atropina para intoxicaciones específicamente por
carbamatos. Sin embargo, algo generalmente aceptado es que la severidad de la intoxicación
por carbamatos tiende a ser menor que por organofosforados, al igual que la duración de la
toxicidad, la cual va de 6 a 12 horas.

Algo a tener en cuenta es que es común el envenenamiento mixto por organofosforados y

carbamatos

b. Indicaciones para suspender la administración de atropina

La meta más importante del uso de atropina es el control de la broncorrea clínicamente

significativa, broncoconstricción (reversión de sibilantes) y bradiarritmias o bloqueos aurículo-
ventriculares peligrosos. La sequedad de las secreciones bronquiales puede ser alcanzada
prematuramente si el paciente está deshidratado. Existen conceptos actuales a tener en cuenta,
sobre cuándo dejar de administrar atropina:

• En general, es errado pensar que la atropina debe suspenderse cuando aparecen signos de
atropinización: taquicardia, midriasis y boca seca

• La taquicardia no es contraindicación para administrar atropina

• La taquicardia y la midriasis no deben ser utilizadas como indicaciones de suspender el

tratamiento, debido a que algunas veces son manifestaciones de toxicidad nicotínica, hipoxia,
hipovolemia o estimulación simpática

• La resolución de la miosis no es indicación de suspender el tratamiento debido a que puede

ser un hallazgo tardío; puede ser resistente a la terapia con atropina sistémica o puede reflejar
solo una exposición oftálmica localizada a vapor sin efectos sistémicos.

Recordar que las pupilas en estos pacientes pueden presentarse midriáticas o normales

Efectos adversos del uso de atropina

No son frecuentes efectos adversos fatales. En un reporte de 286 niños que se auto inyectaron
accidentalmente dosis elevadas (hasta 17 veces más altas que las recomendadas) durante la
crisis del Golfo Pérsico, no se registró fatalidades, convulsiones o arritmias que pusieran en
peligro la vida de estos niños.

Las dosis excesivas de atropina pueden causar síntomas mayormente leves, siendo tal vez una
excepción el delirio, que dura normalmente de 24 a 48 horas. Los ejemplos incluyen visión
borrosa, boca seca, inhabilidad para transpirar, midriasis, aumento de la temperatura,
taquicardia y retención urinaria.

La atropinización rápida puede causar delirio. Cuando esto sucede, se suspende y observa. Si
vuelven a aparecer signos de intoxicación, se vuelve a administrar atropina. No utilizar
fisostigmina para los efectos causados por atropina en estos pacientes

Pralidoxima

Las oximas (ej.: pralidoxima y obidoxima, las más comunes) son utilizadas inmediatamente
luego del envenenamiento por organofosforados para regenerar acetilcolinesterasa activa.
Múltiples textos sugieren que las oximas deben ser reservadas para los signos y síntomas
nicotínicos. Realmente las oximas regenerarán acetilcolinesterasa tanto en receptores
muscarínicos como nicotínicos, por lo que son efectivas para tratar tantos síntomas
muscarínicos como nicotínicos. Actualmente, las oximas están recomendadas para todos los
envenenamientos con carbamatos, a excepción del carbaril.

La pralidoxima no debe ser administrada sin al mismo tiempo utilizar atropina para prevenir
el empeoramiento de los síntomas debido a una inhibición transitoria de la acetilcolinesterasa
inducida por oximas.

La mayor parte de la controversia con el uso de las oximas se relaciona a la dosis apropiada.
La mayoría de los textos de los EE UU sugieren una dosis de pralidoxima de 1 a 2 g EV o IM
seguida de 1 g cada 6 a 12 horas. La OMS ha recomendado una dosis inicial de 30 mg/kg de
pralidoxima EV seguida de infusión EV de 8 mg/kg/h o de 500 mg/h; y de 20 a 50 mg/kg en
bolo inicial para niños, de acuerdo a la severidad de los síntomas, seguido de una infusión EV
de 10 a 20 mg/kg/h. Alternativamente, si una infusión continua no es posible, 30 mg/kg de
pralidoxima deben ser administrados IM o EV cada 4 horas.

La pralidoxima debe ser administrada lentamente durante 30 minutos, ya que la administración

rápida ocasionalmente ha sido asociada con paro cardiaco, y la administración lenta previene
la debilidad muscular que resulta de la inhibición transitoria de la acetilcolinesterasa conforme
la pralidoxima se une a esta enzima

a. Efectos adversos del uso de pralidoxima

Las reacciones adversas del uso de oximas incluyen hipertensión, incrementos transitorios en
el bloqueo neuromuscular y vómito en proyectil luego de la administración en bolo de
pralidoxima

Glicopirrolato

Se ha sugerido al glicopirrolato como alternativa a la atropina. Sin embargo, debido a que no

cruza la barrera hematoencefálica debe ser reservado para pacientes con un síndrome
puramente muscarínico periférico. Se ha sugerido al glicopirrolato a dosis de 1 a 2 mg o de 0,5
a 2 mg EV (0,025 mg/kg en niños) como alternativa a la atropina, pudiendo duplicarse la dosis
cada 5 min al igual que con la atropina, hasta que se hayan logrado los efectos antimuscarínicos
satisfactorios, y se dice que tiene menores efectos colaterales en el sistema nervioso central.
Sin embargo, su uso no ha sido extensivamente evaluado.
Benzodiacepinas

Las convulsiones deben ser tratadas con un benzodiacepina. El uso profiláctico de diazepam
disminuye la disfunción neurocognitiva luego de la intoxicación por organofosforados. No
existe evidencia de que la fenitoína tenga algún efecto en las convulsiones inducidas por
organofosforados, y este agente no está recomendado

Otros medicamentos

Mientras otros fármacos antimuscarínicos (ej.: escopolamina) pueden contrarrestar los efectos
de los inhibidores de la colinesterasa, su toxicidad en pacientes que no tienen envenenamiento
por estos inhibidores ha conllevado a su desuso en favor de la atropina

Manejo en gestantes: atropina y pralidoxima La atropina y la pralidoxima son fármacos clase

C para la gestación y lactancia según la FDA

Clase C significa que se debe usar con cautela, ya que los estudios de reproducción animal han
mostrado un efecto adverso en el feto o no hay estudios adecuados y bien controlados en
humanos, o los beneficios del uso de una droga en gestantes pueden ser aceptables a pesar de
sus potenciales riesgos

Por otro lado, el Sistema de Teratología del Reino Unido refiere que los datos son limitados,
pero no indican un riesgo incrementado de malformaciones fetales u otro resultado adverso en
la gestación. Refiere que la atropina no debe ser retenida en una gestante si hay la necesidad
real de utilizarla Puntos a corregir en la guía minsa pediátrica vigente

a. Proscribir la emesis forzada

b. No recomendar realizar lavado gástrico y señalar las condiciones en que podría realizarse
para evitar complicaciones

c. No considerar a los síndromes postintoxicación como complicaciones del uso de la atropina

d. Reconsiderar continuar usando el término ‘intoxicación atropínica, ya que son muy raras
las fatalidades por el uso de este fármaco y el término en la literatura internacional está en
desuso.
Bibliografía

1.Fernandez D, Mancipe L. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS [Internet].

Scielo.org.co. 2014 [citad 11 diciembre 2019]. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/med/v18n1/v18n1a09.pdf

2. O´Malley G. Envenenamiento con organofosforados y carbamatos - Lesiones y

envenenamientos - Manual MSD versión para profesionales [Internet]. Manual MSD versión
para profesionales. 2018 [citad 11 diciembre 2019]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/lesiones-y-
envenenamientos/intoxicaci%C3%B3n/envenenamiento-con-organofosforados-y-carbamatos

3. Virú M. Manejo actual de las intoxicaciones agudas por inhibidores de la colinesterasa:

conceptos erróneos y necesidad de guías peruanas actualizadas [Internet]. Scielo.org.pe. 2015
[citad 11 diciembre 2019]. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v76n4/a15v76n4.pdf

4. Gervilla Caño J, Otal Bareche J, Torres Justribó M, Durán Rabés J. Intoxicación por
organofosforados. ELSEVIER. 2017.

5. [Internet]. Minsalud.gov.co. 2015 [citad 11 diciembre 2019]. Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/comunicadosPrensa/Documents/INTOXICACION_POR_PLA
GUICIDAS.pdf