MODELO DE HC POR AGRESION SEXUAL

Datos de filiación
▪ Nombres y apellidos completos (confirmado por documento de identidad):
▪ Fecha de nacimiento(confirmado por documento de identidad):
▪ Edad:
▪ Sexo y orientación sexual:
▪ Nacionalidad: Colombiana
▪ Natural:
▪ Residencia y procedencia: Bogotá
▪ Dirección:
▪ Teléfono:
▪ Situación de desplazamiento o CAIN: Niega
▪ Raza y grupo étnico: Niega.
▪ Escolaridad:
▪ Religión:
▪ Seguridad social:

Acompañante (en NNA)

▪ Nombre:
▪ Documento de identidad (confirmado por documento de identidad)
▪ Relación con la paciente:
▪ Dirección:
▪ Teléfono:
▪ Nivel educativo:
▪ Ocupación:
▪ Estado conciencia: alerta, orientada en las tres esferas.
▪ Efecto de licor o sustancia psicoactivas: niega y no aparenta.

Informante: se toma información referida por el acompañante, se completara con la

presunta victima según edad.

Motivo de consulta:

Enfermedad actual: que (relato de los hechos), presunto agresor - clase de relación
o afinidad de la VVS, donde, cuando, número de veces, circunstancias.
Relato de los hechos:

Método empleado por el (los) atacante(s) (seducción, engaños, amenazas,

ataduras, golpes físicos, armas, ofrecimiento de dinero o especies u otros):
Tocamientos en los genitales, senos y/o glúteos- ano: lo relatado.
Hubo desnudez forzada o retiro de prendas por la fuerza de la presunta víctima:
niega
El atacante se desnudó y/o expuso los genitales: niega.
Hubo penetración del pene, dedos u objetos en la vaginal, ano o boca: niega
Hubo eyaculación y en qué parte del cuerpo: niega
Hubo utilización de condón y/o lubricantes: niega
Besos, succiones o mordeduras, y en qué parte del cuerpo:
Hubo forcejeo o defensa:
La víctima golpeada por el(los) atacante(s), en caso afirmativo describa donde y las
lesiones: Niega
Hubo utilización de material con contenido sexual (videos, revistas, otros) o
filmación de los hechos: niega.
La presunta víctima recibió sustancias embriagantes o psicoactivas: niega.
El (los) agresor(es) se encontraba bajo efecto de sustancias embriagantes o
psicoactivas: no sabe.
El/ los atacante (s) presentó alguna lesión durante los hechos (golpes, rasguños,
heridas, etc.): niega

Quien es el presunto agresor: lo relatado

- Número de agresores: lo relatado
- Conocido(s) o desconocido(s): lo relatado
- Relación o afinidad con la víctima: lo relatado
- Antecedentes del presunto agresor (antecedentes carcelarios, consumo de alcohol
o drogas): no sabe
- Conocimiento de otras personas abusadas por el agresor: no sabe

Cuándo: lo relatado
Dónde: lo relatado.
Número de veces: lo relatado.
Circunstancias: lo relatado.

Actividades posteriores a los hechos

- La paciente se realizó algún tipo de lavado (corporal, vaginal, bucal, dental)
después de los hechos relatados: aseo habitual del cuerpo y genitales.
- Consumió alimentos: consumo habitual de alimentos
- Vomitó: niega
- Defecó y cuándo fue la última vez: refiere hábito fecal normal
- Se cambió de ropa, las prendas fueron lavadas y dónde se encuentran:
- Uso de tampones o toallas higiénicas luego de la agresión sufrida: Niega

Síntomas y molestias posteriores relacionadas con los hechos

- Sangrado genital o anal: Niega
- Flujo genital: Niega
- Presencia de verrugas o úlceras genitales o anales: Niega
- Disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, enuresis: refiere orina normal.
- Dolor abdominal, pélvico, genital o anal: Niega
- Incontinencia rectal, defecación dolorosa, constipación u otros: refiere hábito fecal
habitual.

Asistió previamente a consulta médica o farmacia, o recibió alguna medicación:

niega.
Uso de anticonceptivos posterior a los hechos: niega.

Alteraciones emocionales y de la conducta relacionadas con la agresión

- Cambios generales de la conducta (aislamiento, rabietas, agresión, fobias, hetero
o autoagresión, etc.): Niega.
- Cambios escolares: niega.
- Cambios en el sueño: Niega.
- Cambios en la conducta alimentaria: Niega.
- Cambios de los hábitos urinarios y/o deposiciones: Niega.
- Abuso de sustancias.
- Comportamientos con contenido sexual anormal o inadecuado/ edad: Niega.
Historia familiar y familiograma
NIEGA PATOLOGIAS FAMILIARES
padres no conviven,menor anotada migrante venezolana, en colombia hace un año,
madre en colombia migrante venezolana, ocupacion estilista, padre residente en
venezuela. Casa en arriendo cuentan con todos los servicios, no mascotas.

Antecedentes personales gineco- obstétricos, sexuales y reproductivos

- Menarca: 10 años
- Ciclos mestruales:regulares
- FUR: actual
- Vida sexual previa: niega
- Relaciones sexuales durante la última semana, previas a los hechos, con o sin uso
de condones: niega.
- Antecedentes previos de violencia sexual: anotados presuntos
- Uso de anticonceptivos previos o actuales: Niega.
- Embarazos – parto (vaginal o cesárea) – aborto (espontáneos o provocados):
niega.
- La presunta víctima se encuentra en estado de embarazo: niega.
- Tiene antecedentes o existencia de enfermedades de transmisión sexual, y si ha
recibido tratamiento o no: niega.

Antecedentes personales médico- quirúrgicos

- Antecedentes del embarazo, parto y neonatales: normal.
- Vacunas PAI: refiere completas /edad
- Vacuna contra la hepatitis B: no sabe
- Vacuna contra el tétanos: No sabe

- Patológicos: Niega.
- Hospitalizaciones: Niega
- Quirúrgicos: reseccion amigdala a los 9 años
- Anestésicos:por amigdectomia
- Traumas: Niega
- Alérgicos: Niega
- Medicamentos: Niega
- Reacciones medicamentosas: Niega.
- Tóxicos: Niega
- Consumo de bebidas alcohólicas o sustancias psicoactivas: Niega
- Antecedentes médicolegales: Niega.

Desarrollo psicomotor
- Hitos del neurodesarrollo: adecuados para la edad.
- Déficit mental y cognitivo conocido: Niega
- Déficit auditivo conocido: Niega
- Déficit visual conocido: Niega
- Otros déficits del neurodesarrollo conocido: Niega

Examen clínico

ESTADO GENERAL

ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CONCIENTE, HIDRATADA, MUCOSAS ROSADAS. APARENTA

ADECUADO TROFISMO MUSCULAR.

Estado mental
- PORTE Y ACTITUD: CALMADA, COLABORADORA, NO APARENTA ANSIEDAD
NI AGITACIÓN, NO APARENTA AUTOAGRESIÓN NI HETEROAGRESIÓN.
- CONCIENCIA: ALERTA, GLASGOW 15/ 15 PARA EDAD.
- ORIENTACIÓN: ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, ESPACIO, TIEMPO Y
PERSONA.
- PENSAMIENTO EXPRESIVO Y COMPRESIVO: CONSERVADO
- AFECTO: CLÍNICAMENTE CONSERVADO.
- SENSOPERCEPCIÓN: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- ATENCIÓN: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- CONCENTRACIÓN: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- SUEÑO: ESTADO DE VIGILIA CONSERVADO.
- MEMORIA ANTIGUA Y RECIENTE: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- INTELIGENCIA: CLÍNICAMENTE CONSERVADA PARA LA EDAD.
- LENGUAJE EXPRESIVO Y COMPRESIVO: CONSERVADO, NO APARENTA
DISARTRIA, DISLALIA, BRADILALIA, LOGORREA NI OTRAS ALTERACIONES)
- CONDUCTA: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- JUICIO DE REALIDAD: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- PROSPECCIÓN E INTROSPECCIÓN: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.

CABEZA: NORMOCÉFALO. NO APARENTA TRAUMAS. CABELLOS, NO APARENTA

ARRANCAMIENTOS, SANGRE NI SECRECIONES . CARA CON FASCIES NORMALES, NO APARENTA
EDEMAS, NI EQUIMOSIS NI HERIDAS.

OJOS: GLOBOS OCULARES CLINICAMENTE NORMALES, NO ENOFTALMO/ EXOFTAMO, NO

APARENTAS EDEMAS, NI EQUIMOSIS PERIORBITARIA, NO APARENTA HEMORRAGIAS PETQUIAS NI
SECRECIONES OCULARES. , ADECUADOS MOVIMIENTOS OCULARES, ADECUADO SEGUIMIENTO
VISUAL.

NARIZ: PERMEABLE, NO SECRECIONES.

OÍDOS Y MASTOIDES: CLINICAMENTE NORMALES, NO APARENTA SECRECIONES NI OTORRAGIA.

NO APARENTA EQUIMOSIS EN MASTODES NI PERIAURICULARES.

BOCA: HIDRATADA, NO EXANTEMA, NO APARENTA ULCERACIONES NI EQUMOSIS. NO APARENTA

TRAUMA DENTAL NI DE ENCIAS. GARGANTA CONSERVADO.

- Recolección de evidencia traza de cavidad oral: no aplica según relato.

CUELLO: NO APARENTA EQUIMOSIS NI MASAS NI ADENOPATÍAS. MOVILIDAD Y FLEXIBILIDAD

CONSERVADA.

Recolección de evidencia traza de cuello: no aplica según relato.

TÓRAX Y PULMONAR:

TANNER MAMARIO: 4

Recolección de evidencia traza de mamas: no aplica según relato.

- TÓRAX NORMOCONFIGURADO. EXPANSIÓN Y VENTILACION SIMÉTRICA SIN AGREGADOS. NO

SIGNOS DE F¡DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO AGREGADOS PULMONARES.

CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS IN SITU, RÍTMICOS - BIEN TIMBRADOS, NO SOPLOS.

LLENADO CAPILAR NORMAL. PULSOS CONSERVADOS.

ABDOMEN:

NORMOCONFIGURADO. PERISTALTISMO CONSERVADO. NO APARENTA DOLOR - NO MASAS NI

HERNIAS CLÍNICAS. ÁREAS INGUINALES NORMALES- NO MASAS.

GENITALES FEMENINOS

VALORADOS EN PRESENCIA DE ACOMPAÑANTE ANOTADO, PREVIO CONSENTIMIENTO Y

ASENTIMIENTO POR LA PRESUNTA VICTIMA.

VALORADOS EN POSICION DECUBITO DORSAL

ASPECTO FEMENINO, NORMOCONFIGURADOS, ADECUADO ESTADO DE HIGIENE, NO APARENTA

SANGRADOS ACTIVOS NI SECRECIONES.

LABIOS MAYORES Y MENORES CONSERVADOS, NO APARENTA HINCHAZON NI EQUIMOSIS.

HORQUILLA VULVAR Y FOSA NAVICULAR, CLINICAMENTE CONSERVADAS.

CLITORIS Y MEATO URINARIO DE ASPECTO NORMAL PARA LA EDAD.

HIMEN INTEGRO BORDES LIBRES CLINICAMENTE INTEGROS.

No aparenta ulceras genitales.

ANO DE APARIENCIA CIRCULAR, PLIEGUES ANALES CLINJICAMENTE CONSERVADOS, ASPECTO

NORMOTONICO. CLINICAMENTE NO APARENTA FISURAS, ENROJECIMIENTO NI ULCERAS.

ZONA PERIANAL, PERINÉ Y ZONA SACRA, DE APARIENCIA CLINICAMENTE NORMALES.

Recolección de evidencia traza de genitales y ano: no aplica según relato.

EXTREMIDADES:

UÑAS DE MANOS Y ESPACIOS SUBUNGUEALES SIN SECRECIONES, NI HUELLAS DE SANGRE.

EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, TEMPERATURA NORMAL, BIEN PERFUNDIDAS, NO APARENTA
EDEMAS, NI EQUIMOSIS, NI HERIDAS, NI ENROJECIMIENTOS.

OSTEOARTICULAR:

NO APARENTA DEFORMIDAD NI DOLOR. COLUMNA: CLÍNICAMENTE NORMAL. NO DOLOR- NO

APARENTA DEFORMIDAD.

NEUROLÓGICO:

ALERTA, PUPILAS ISOCORICAS Y FOREACTIVAS, NERVIOS CRANEANOS Y FACIAL CONSERVADOS.

MOVIMIENTOS OCULARES CLINICAMENTE NORMALES. SENSIBLIDAD, FUERZA Y REFLEJOS
CLINICAMENTE NORMALES; MARCHA CLINICAMENTE CONSERVADA. PRUEBAS CEREBELOSAS
CLINICAMENTE NORMALES.

PIEL Y FÁNERAS:

MUCOSAS ROSADAS. NO APARENTA EQUIMOSIS NI PETEQUIS NI HERIDAS.

OTROS. NO ADENOPATÍAS

GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

VALORADOS EN PRESENCIA DE ACOMPAÑANTE ANOTADO, PREVIO CONSENTIMIENTO Y

ASENTIMIENTO POR LA PRESUNTA VICTIMA.

VALORADOS EN POSICION DECUBITO DORSAL

TANNER:

ÁREA PÚBICA
PENE (ANOTE SI LA VICTIMA HA SIDO CIRCUNCIDADO)
FRENILLO, SURCO BALANO-PREPUCIAL, GLANDE Y MEATO URINARIO: NO SECRECIONES, NI
SANGRADOS ACTIVOS.
ESCROTOS
TESTÍCULOS
PERINÉ, ANO Y ÁREA PERIANAL.

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ANALISIS.

HISTORIA CLINICA ANOTADA.

EXAMEN FISICO ANOTADO.

EXAMEN GENITAL ANOTADO.

SE PRESUME QUE INFORMANTE HA HABLADO CON LA VERDAD. LOS HALLAZGOS MEDICOS

ANOTADOS, NO DESCARTAN NI CONFIRMAN PRESUNTO ABUSO SEXUAL.

SE REALIZA HISTORIA PERICIAL

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Diagnósticos relacionados con el evento de violencia sexual

- T742: Abuso sexual.
- Y050: Agresión sexual con fuerza corporal, en vivienda
- Y051: Agresión sexual con fuerza corporal, en institución residencial.
- Y052: Agresión sexual con fuerza corporal, en escuelas, otras instituciones y áreas
administrativas públicas.
- Y053: Agresión sexual con fuerza corporal, en áreas de deporte y atletismo.
- Y054: Agresión sexual con fuerza corporal, en calles y carreteras.
- Y055: Agresión sexual con fuerza corporal, en comercio y áreas de servicios.
- Y056: Agresión sexual con fuerza corporal, en área industrial y de la construcción.
- Y057: Agresión sexual con fuerza corporal, en granja.
- Y058: Agresión sexual con fuerza corporal, en otro lugar especificado.
- Y059: Agresión sexual con fuerza corporal, en otro lugar no especificado.
- Y071 victimización sexual de la hija por el padre.
- Z088: Examen y observación consecutivos a denuncia de violación y seducción.

Otros diagnósticos de violencia

- T74 Síndromes del maltrato
- T740 Negligencia o abandono
- T741 Abuso físico
- T743 Abuso psicológico
- T748 Otros síndromes del maltrato
- T749 Síndrome del maltrato, no especificado
- Y070: Otros síndromes de maltrato por esposo o pareja.
- Y071: Otros síndromes de maltrato por padre o madre.
- Y072: Otros síndromes de maltrato por conocido o amigo.
- Y073: Otros síndromes de maltrato por autoridades oficiales.
- Z604: Problemas relacionados con exclusión y rechazo social (pe, Bulling u
hostigamiento).
- Z651: Problemas relacionados con prisión y otro encarcelamiento.
- Z655: Problemas relacionados con la exposición a desastre, guerra u otras
hostilidades
- Z655 “Problemas relacionados con la exposición a desastre, guerra u otras
hostilidades
Diagnósticos clínicos de la esfera mental

Diagnósticos clínicos de la esfera física

Diagnósticos de lesiones de causa externa

- Maltrato físico.
- Sospecha de abuso sexual.
- Sospecha de violencia sexual.
- Sospecha de maltrato emocional.

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PLAN
- Hospitalización por pediatría
- Activación de ruta de protección, valoración por trabajo social
- Activación de ruta judicial, valoración por policía de infancia y adolescencia.
- Cuadro hemático, perfil lipídico, perfil hepático, glicemia.
- Prueba de embarazo, Subunidad B de hormona coriónica en sangre.
- Estudios para sífilis - VDRL, VIH 1 y 2 previa asesoría y consentimiento informado,
antígenos para hepatitis B
- Frotis vaginal
- Interconsulta con psicología
- Interconsulta con psiquiatría – ambulatoria, programada antes de su egreso
- Custodia de prendas y muestras forenses tomadas.

- Historia pericial, ficha de notificación.

- Consentimiento informado para toma de VIH.

- Anticoncepción de emergencia: levonorgestrel tabletas por 0.75 mg, 2 tabletas

dosis única.

- Vacuna contra hepatitis B:

-------- (Dosis, 0.12 a 0.20 ml/kg, dosis pediátrica hasta los 10 años: de 5 a 10 ug,
dosis en adolescentes hasta los 19 años: de 10 a 20 ug, dosis adultos a partir de
los 20 años: 20 ug.

- Gammaglobulina antihepatitis B):

- ----- (Dosis: 0.06 ml/kg simultánea con la primera inyección de la vacuna o tan
pronto como sea posible después de la exposición, su aplicación no debe exceder
los 14 días del último contacto sexual).l.

- Vacunación antitetánica

- - - - (Según relato y dependiendo del estado de inmunización previo a la agresión

sexual.

(Otros estudios según clínica y criterio médico. Tóxicos, alcoholemia, ecografías

abdominal y/o pélvica, neuroimagenes, imágenes multiregionales, etc.)

Medicamentos para profilaxis VIH

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Recomendaciones post egreso

▪ Definición de egreso por trabajo social

▪ Verificación de la estabilidad médica y mental

▪ Verificar la valoración y análisis de laboratorios que hayan sido ordenados

▪ Verificar la aplicación de las profilaxis cuando estén indicadas y ordenadas:

ceftriaxona, metronidazol, azitromicina, profilaxis para VIH, vacuna e
inmunoglobulina antihepatitis.

▪ Verificar el diligenciamiento de la historia pericial, ficha de notificación.

▪ Verificación de la cadena de custodia de las prendas y muestras periciales que

se haya tomado.

▪ Programación del seguimiento. La persona debe asistir a los seguimientos

requeridos, total de cinco consultas control con los paraclínicos controles
requeridos que haya lugar: seguimiento a las dos semanas, cuatro semanas,
tres meses, seis meses y doce meses
 - Seguimiento a los 15 días: prueba de embarazo control con subunidad beta
gonadotropina coriónica si se requiere, revisión de resultados de ITS
tomados, evaluación mental, social y familiar. Se verificará la necesidad de
tratamiento especializado por salud mental

- Seguimiento a las 4 semanas: Seguimiento a la ruta de atención, procesos y

procedimientos recibidos y otros diagnósticos asociados. Evaluación
mental, social y familiar. Se verificará la necesidad de tratamiento
especializado por salud mental.

- Seguimiento a los 3 meses: Seguimiento diagnóstico para VIH según

indicaciones médicas. Evolución mental, social y familiar. Se verificará la
necesidad de tratamiento especializado.

- Seguimiento a los 6 meses y seguimiento a los 12 meses: Seguimiento

diagnóstico para VIH según indicaciones médicas. Evolución mental, social
y familiar. Se verificará la necesidad de tratamiento especializado.

▪ Niveles de anticuerpos contra la hepatitis B y completas vacuna contra hepatitis

B según indicación médica. Total 3 dosis, primera dosis durante la atención
inicial, segunda dosis a las 4 semanas posterior a la primera dosis, tercera dosis
a los 6 meses posterior a la segunda dosis.

▪ Repetir gammaglobulina contra la hepatitis B, a las 4 semanas según criterio

médico.

Verificar que la paciente o su acompañante hayan entendido la información e

indicaciones, y la importancia de la medicación ambulatoria que haya sido
ordenada.

Completas vacuna contra hepatitis B según criterio medico

Refuerzo de Gammaglobulina antihepatitis B) a las 4 semanas según criterio

médico.