IRRIGACIÓN:
 ARTERIA HEPÁTICA :que transporta sangre oxigenada procedente del
corazón.
 VENA PORTA : que transporta sustancias alimenticias desde el estómago y
los intestinos. Colecta la sangre venosa del tubo digestivo y transporta al hígado
las sustancias absorbidas en el intestino.
DRENAJE LINFÁTICO DEL HÍGADO
El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan en la
vena cava inferior o en los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de
la arteria hepática.
INERVACIÓN DEL HÍGADO
El hígado recibe nervios del plexo solar, de los nervios neumogástrico izquierdo
y derecho y también del frénico derecho, por medio del plexo diafragmático. El
aporte nervioso también le viene del plexo celíaco que inerva al hepático,
mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas.
METABOLISMO
FUNCIONES DEL HIGADO
Catabolismode aminoácidos
Metabolismo de carbohidratos
Metabolismo de proteínas
Almacenamiento de tg y degradación de ac. Grasos
Almacenamiento de vitaminas
Biotransformación
OTRAS FUNCIONES
 Producción de bilis (0,5-1 litro diario)
 Síntesis de proteínas plasmáticas
 Eliminación de hormonas
 Transformación de amonio en urea
 Formación de factores coagulantes
 Depósito de glucosa, hierro y vitamina B12
 Desintoxificación de la sangre (medicamentos)
 Resección Hepática
 Consiste en extirpar un segmento o un lóbulo hepático según la localización
de la enfermedad.
RESECCIÓN HEPÁTICA
Extirpar un segmento o un lóbulo hepático según la localización de la
enfermedad
INDICACIONES DE LAS RESECCIONES HEPÁTICAS
 Los tumores benignos y malignos de la glándula, siendo la más frecuente en
el momento actual.
 En los tumores malignos secundarios, sobre todo en los originados por el
cáncer colorectal donde cada vez se hace más frecuente esta intervención
quirúrgica, existiendo en algunos casos bien seleccionados su curación.
 La ruptura traumática del órgano, pues en determinados casos se hace
necesario una cirugía exerética.
 En la litiasis intrahepática, donde puede tener una indicación absoluta,
existiendo otros métodos conservadores que deben ser ensayados, teniendo en
otros casos una indicación necesaria para su solución radical, como en
estrechamiento o estenosis canalicular que provoca dificultad al descenso de los
cálculos a la vía biliar principal.
 En algunos abscesos localizados de origen angiocolíticos en casos
complicados de litiasis intrahepatica múltiple, que hemos tenido en nuestro
servicio tres pacientes que han necesitado una lobectomía izquierda a pesar del
tratamiento conservador, demostrándose en dos de ellos una litiasis
intrahepática y en otro una enfermedad de Caroli . En países asiáticos esto ha
sido consecuencia de la migración de parásitos a las vías biliares, sobre todo del
Ascaris Lumbricoides
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 Todo paciente requiere una evaluación integral de la función respiratoria,
cardiaca, bioquimica, sanguínea y del estado funcional hepático de los
segmentos remanentes
 Ingresaran a sala de operaciones con un catéter naso gástrico, urinario, una
vía central, antibióticos peri operatorios y una reserva de sangre en el banco de
sangre ante cualquier eventualidad
Todo paciente que tenga indicación de una cirugía exerética del hígado debe
haber sido estudiado con los siguientes medios diagnósticos dependiendo de la
patología que indica una resección hepática:
 Perfil hepático completo (análisis de laboratorio).
 Ultrasonido y Tomografía Axial Computarizada (TAC).
 Biopsia aspirativa con aguja fina (baaf).
 Angiografía de arteria hepática y mesentérica superior.
 Laparoscopía con biopsia de la lesión y del hígado que se conservará
 CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIAS
 A pesar de la precisión de los tomógrafos de la nueva generación para valorar
la enfermedad intrahepática, con frecuencia es difícil valorar el hilio hepático
con precisión para neoplasias antes de la exploración. Pueden existir metástasis
ganglionares sin hallazgos de TC perceptibles, y los nódulos intrahepáticos
pequeños (< 1 cm) pueden no detectarse en la tomografía preoperatoria. Por
estas razones, la estadificación preoperatoria debe preceder a la resección
curativa. El ultrasonido intraoperatorio con el electrodo del ultrasonido
directamente sobre el parénquima hepático proporciona a menudo una mejor
valoración de nódulos pequeños y profundos en el hígado, ya que su
identificación puede todavía evitar la resección. Los ganglios aumentados de
tamaño en el hilio hepático deben biopsiarse; si son positivos, contraindican la
resección en la mayoría de lesiones malignas. En algunas circunstancias, el
aspecto global del hígado es anormal. Se pueden apreciar macroscópicamente
cambios grasos, fibrosis, o un aspecto jaspeado. Estos hallazgos obligan a una
biopsia intraoperatoria con un corte por congelación para valorar su significado
en la microestructura hepática. Es importante que el hígado que queda después
de la resección sea casi normal histológicamente para que el potencial de
regeneración pueda llevarse a cabo.
Manejo Post Operatorio
 Se mantiene la sonda nasogastrica durante uno o dos días luego de lo cua lse
inicia la via oral en forma progresiva.
 Se administra infusion de glucosa y albumina para mantener los niveles
normales hasta que la ingesta oral sea adecuada; de presentarse hipoglicemia se
trata con glucosa al 10%
 Se usara antibioticos de amplio espectro
 La reseccion de grandes porciones >50% determina una alteracion metabolica
predecible que puede ser anticipada y corregida
 En caso que se presente hipoprotrombinemia este se corrige con la infusion
de plasma fresco congelado
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
 La base de la resección hepática exitosa se encuentra en la selección
inteligente del paciente y en una operación cuidadosa. Un segmento generoso
preservado del hígado, una mínima pérdida de sangre sin inestabilidad vascular
y la ausencia de trastornos médicos serios preexistentes en el paciente auguran
un pronóstico postoperatorio favorable.
 Se deben seguir los preceptos quirúrgicos convencionales respecto a los
antibióticos perioperatorios (una o dos dosis), las determinaciones cuidadosas
del volumen intravenoso y los cuidados pulmonares. Es prudente conservar la
presión venosa central en el rango normal bajo para evitar congestión venosa y
ascitis postoperatoria. Es importante la glucosa en los líquidos intravenosos, y si
el segmento preservado es pequeño (< 35%) se debe intentar aumentar el nivel
de glucosa plasmática y agregar insulina parenteral exógena, ya que la insulina
ha mostrado efectos hepatotróficos. La alimentación postoperatoria con
soluciones que contienen glucosa se inicia cuando ha desparecido el íleo.
 Los valores de laboratorio son útiles para anticipar problemas postoperatorios
relacionados con el hígado.
 El tiempo de protrombina, nuestra única prueba funcional práctica, aumenta
típicamente 1 a 3 segundos por arriba del valor basal durante la resección. Los
valores por arriba de 20 segundos (control 12.5 segundos) a menudo presagian
un elemento de insuficiencia hepática.
 El grado de elevación de la aminotrasferasa refleja el daño al hígado
remanente por los efectos de la hipotensión o el pinzamiento vascular. Cuando
estos valores están por arriba de 500, se puede anticipar una recuperación lenta.
 La elevación de bilirrubina sigue unos cuantos días después de los niveles
elevados de la aminotrasferasa y por lo tanto es menos útil para predecir la
pérdida del hígado.
En presencia de niveles marcadamente elevados de aminotrasferasa y tiempo
de protrombina prolongado, se puede esperar insuficiencia hepática. Los
trastornos asociados a la insuficiencia hepática incluyen el síndrome
hepatorrenal, la encefalopatía y la ascitis. El manejo astuto de estos problemas
con intubación contínua, fármacos fijadores de amonio, antibióticos
profilácticos y alimentación parenteral pueden tener éxito en el rescate de estos
pacientes. En estas circunstancias, una infección intercurrente de cualquier
fuente puede ser el golpe final a un hígado comprometido. La anticipación
basada en la descripción operatoria puede ser útil para determinar el grado de
vigilancia postoperatoria que será necesaria.
Los pacientes que tienen una operación sin complicaciones y un segmento
grande del hígado preservado, generalmente son extubados en la sala de
operaciones al final del procedimiento. Los casos más complicados pueden
requerir intubación y cuidados intensivos durante más tiempo. En estos
pacientes, la unidad de cuidados intensivos proporciona el ambiente para la
valoración frecuente y el reconocimiento rápido de las complicaciones. Los
signos mencionados antes deben ser la guía para la observación prolongada en
la unidad de cuidados intensivos.
Complicaciones
 Las complicaciones postoperatorias que pueden ser vistas después de las
resecciones hepáticas son:
- Hipertensión portal aguda postoperatoria
- El absceso subfrénico
- Peritonitis biliar o fístula biliar
- Trombosis de venas suprahepática
- Insuficiencia hepática aguda
DERIVACIONES PORTOSISTEMICAS
 El objetivo de las derivaciones portosistemicas es reducir la presión portal y
evitar sus complicaciones
 Existe una derivacion que su objetivo no es reducir la presión portal; sino
disminuir la ascitis a la cual se le denomina Derivacion peritoneo venosa
DERIVACIÓN PERITONEO VENOSA
 La anastomosis o cortocircuito peritoneo-venoso se basa en una extensión de  La anastomosis esplenorrenal distal es la mejor alternativa para la prevención
los principios de paracentesis con los estudios de reintroducción del líquido de la recidiva hemorrágica en pacientes esquistosomiásicos. Solamente un
ascítico, y consiste en la implantación de una válvula de una sola vía entre la pequeño número de pacientes desarrolla encefalopatía portosistémica en el
cavidad peritoneal y el compartimiento vascular. postoperatorio.
 El cortocircuito consiste en una válvula de una vía activada por presión, a la  DERIVACION INTRAHEPATICA PORTOSISTEMICA
cuál se conectan catéteres venosos y peritoneales de Silastic. El gradiente de TRANSYUGULAR (TIPS)
presión entre las presiones positiva intraperitoneal y negativa intratorácica  INDICACIONES
favorece el flujo del líquido desde el abdomen hacia el espacio intravascular.  Hemorragia de várices incontrolable con tratamiento farmacológico y
INDICACIONES: Se realiza en un 10% de pacientes con ascitis crónica endoscópico.
causada por cirrosis que presentan resistencia al tratamiento conservador con  La recurrencia de hemorragia a pesar del tratamiento endoscópico.
dieta y diuréticos, síndrome hepatorrenal.  Gastropatía por hipertensión portal.
CONTRAINDICACIONES: Pacientes con líquido peritoneal infectado,  Ascitis refractaria a tratamiento farmacológico
hepatitis alcohólica o aguda viral, hepatopatía en etapa terminal, coagulopatía  Paracentesis frecuentes.(más de 1 al mes).
incorregible, episodio de sangrado gastrointestinal o peritonitis dentro del mes  hidrotórax hepático.
anterior; encefalopatía hepática mayor del grado I; complicaciones de  Síndrome de Budd-Chiari.
alcoholismo (como pancreatitis, miocardiotomía o neuropatía y hernia no  INDICACIONES
complicada); desnutrición grave; tiempo de protrombina mayor de 4 seg., y Otras indicaciones que aún no demuestran ampliamente la eficiencia de los
creatinina sérica mayor de 2.3 por encima del límite superior de lo normal. TIPS pero que parecen tener buena respuesta a la fístula portosistémica son:
Procedimiento.- Se realiza paracentesis diagnóstica para excluir la infección ◦ la enfermedad venooclusiva que se observa con frecuencia en pacientes con
(cultivo negativo y recuento de células menores de 250 x106/L) o malignidad. trasplante de médula ósea o leucemia
Se realizan biopsia hepática (transyugular), pruebas hepáticas detalladas y ◦ el síndrome hepatorrenal
estudios de coagulación. Antes de la operación deben administrarse antibióticos ◦ el síndrome hepatopulmonar
como una cefalosporina y un aminoglucósido para cubrir tanto los  EVALUACION PREOPERATORIA
microorganismos cutáneos como los gastrointestinales. Los TIPS deben ser colocados por radiologos intervencionistas.
Tratamiento postoperatorio.- En el postoperatorio se continúa la Antes de realizar una TIPS evalua rapidamente:
administración de antibióticos profilácticos durante 48 horas. Se usa vendaje ◦ US Doppler  Permeabiliad de la vena porta.
abdominal para aumentar la presión abdominal; la presión intratorácica se La evaluación clínica minuciosa de cada caso es indispensable.
reduce de manera intermitente mediante ejercicios inspiratorios para aumentar  EVALUACION PREOPERATORIA
el gradiente a través de la válvula y promover el flujo de la ascitis. Pueden ser Evaluacion de cuadros que aumentan el riego de complicaciones en TIPS:
necesarias pequeñas dosis de furosemida intravenosa para mantener la ◦ Insuficiencia cardiaca.
excreción urinaria en más de 60 ml/ min. En el período postoperatorio se vigilan ◦ Falla hepatica rapidamente progresiva.
estrechamente en el peso corporal, la circunferencia abdominal, el hematòcrito,
◦ Encefalopatia grave.
los electrolitos séricos y el estado de la coagulación.
◦ Sepsis.
 DERIVACIONES QUE REDUCEN LA PRESION PORTAL
 Derivacion porto-cava ◦ Obstruccion biliar.
 Derivacion esplenorrenal central ◦ Enfermedad poliquistica del higado.
 Derivación entre la mesentérica superior y la vena cava inferior ◦ Enfermedad tumoral primaria o metastasica.
 Derivación esplenorenal selectiva (distal- warren) ◦ Coagulopatia grave no corregible.
 Derivación portocava en “h” de calibre reducido  TECNICA
 Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) y ascitis  El acceso vascular se realiza de preferencia a través de la vena yugular
refractaria derecha y bajo guía US.
 DERIVACION PORTO-CAVA  Se cateteriza una de las venas suprahepáticas, de preferencia la vena derecha
 La derivación portocava terminolateral evita que la sangre llegue al hígado ya para crear una comunicación hacia la rama derecha de la vena porta.
que drena por completo la circulación venosa esplácnica a la vena cava.  Se dilata el trayecto intrahepático con un balón de angioplastia a alta presión.
 Esta derivación también impide que la vena porta sirva como un conducto  Después se realiza una portografía para evaluación y medición del tracto
eferente del hígado. Se ha demostrado que después de una derivación intrahepático.
terminolateral disminuye la presión en cuña de la vena hepática. Quienes la  Finalmente se realiza la apertura de la endoprótesis que puede ser el Wallstent
apoyan indican que es el mejor método para prevenir la recurrencia de o recientemente se ha introducido una endoprótesis cubierta en
hemorragias varicosas ya que descomprime de una manera más completa la politetrafluoroetileno con aparente mejoría en la permeabilidad de la prótesis a
circulación esplácnica de los sistemas venosos portales. largo plazo y disminuye la incidencia de re-epitelización y necesidad de
 Derivación esplenorenal central reintervención.
 Se realiza en pacientes cirróticos con obstrucción postsinusoidal la  TECNICA
anastomosis esplenorrenal no es tan eficiente hemodinámicamente como la  PRONOSTICO
derivación portocava y se acompaña de una frecuencia más alta de hemorragias  Chalalsani: Alto riesgo.
recurrentes. Quienes proponen este procedimiento indican que en su experiencia ◦ Bilirrubinemia > 3mg/dl.
la prevención de recurrencias de la hemorragia es similar a la que se obtiene con ◦ ALT > 100UI/L.
una derivación portocava y se reduce la frecuencia de encefalopatía ◦ Encefalopatía previa.
portosistémica y de hiperesplenismo persistente. La operación suele utilizarse  Jalan:
en pacientes con obstrucción del sistema venoso portal extrahepático en quienes ◦ Función hepatica en estadio Child C.
no se dispone de la vena porta para derivación. ◦ Hiponatremia.
 Derivación entre la Mesentérica Superior y la Vena Cava Inferior
 Esta operación suele realizarse en pacientes con obstrucción venosa
extrahepática y es particularmente útil en quienes ha fracasado una derivación
esplenorrenal o en niños pequeños en quienes esta última esta destinada al
fracaso por el tamaño de la vena esplénica.
 También se aconseja en enfermos con cirrosis y trombosis recurrente de la
vena porta, cicatrización extensa en el cuadrante superior derecho que impide
una disección segura de la vena porta o crecimiento notable del lóbulo caudado
del hígado.
 La interrupción de la vena cava inferior que se requiere para la derivación
terminolateral origina estasis venosa en las extremidades inferiores y en el
postoperatorio inmediato es necesario elevar los pies de la cama para reducir el
posible edema.
 El procedimiento lo toleran bien pacientes jóvenes en quienes rara vez se
observa el edema crónico postoperatorio por declive en las piernas. En
enfermos mayores es posible controlar con facilidad cualquier edema con
medias elásticas.
 Derivación Esplenorenal Selectiva (Distal- Warren)
 Las indicaciones para este procedimiento incluyen un flujo venoso portal
importante al hígado, características anatómicas favorables en relación con el
sitio y permeabilidad de la vena esplénica y el sitio y tamaño de la vena renal
izquierda y función hepática satisfactoria sin ascitis notable.