Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud

Dirección Nacional de Discapacidades, Rehabilitación y

Ministerio Cuidado Especial en Salud - DNDRCES
de Salud Pública

CERTIFICADO MEDICO ESPECIALISTA/TRATANTE

Lugar y Fecha: Lü,ÍÜ.)Á Lía ..'

CERTIFICADO MEDICO

Certifico haber realizado ia Evaluación Médica Sr/a. á^MMLPlL^£{!£^JÍ¿MA...6L^...cori

Cédula de Identidad Ho....Q.í.U.i.%lJ¡S3.á , quien presenta un diagnóstico de

... ih.^kCSk&Jja^lMl líJ..JJ¿MJ&WJAMMM^ GIE10),

Se empezó tratamiento el(fecha) I de tipo farmacológico (describir fármacos y

dosis), rehabilitación, quirúrgico (tipo y fecha de cirugía),

etc....... UlUíüMÉ
U
Como consecuencia de esta condición de salud el (la) paciente presenta una secuela permanente

desde el(fecha) Dicha secuela podría mejorar pi2£fi (mucho, poco,

nada)funcionalmente; si es sometido(a) (Terapia/nueva cirugía/fármacos/etc). .> .-,„

OBSERVACIONES:..Z2ii.C^|2k.».:£fí míoÁ !^m^uü.....JMJi^.^É...X^^

Es todo cuanto puedo certificar para los fines consiguientes.

BfTjorge¥¿¡.€rtfl ü'niidte
Jiménez
^J±íM^~ m. IÜÍM: 01013233S0
"í" <*tMK> INTERNISTA

Dr.(a) :
Medico(a) Especialidad
HOSPITAL) Ü.O.tñ
PROVINCIA DE..Á...

(sello)
Pasaje San Javier N26-175 v Avenida OreHana. Casilla 17-17733 Quito. Pichincha-Ecuador
Telefax: (593-2] 381.4400 Ext.11416/17/18/19. correo-e: xavler.mavore.agTnip,«ob,ec /www.ialud.fob.ec