PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS SEKRETARIAT DAERAH Jalan : Jenderal Ahmad Yani No, 070 Telp. (0766) 21258 Fax. (0768) 21687 BENGKALIS Kode Pos : 28712 Bengalis; 17 Februari 2011 Kepada Yth. ‘Nomor : 800/BKD-SET/2011/132 1, Seknataris DPRD Kabupaten Bengkalis Lampiran 1 (satu ) daftar 2. Inspzktur Kabupaten Bengkalis Perihal : Pendataan PNS 3. Kepela Badan, Dinas, Kantor ‘Se-Kabupaten Bengkalis Se-K abupaten Bengkalis Direl:tur RSUD Kab. Bengkalis Kabeg. Difingkungan Setda Kabi paten Bengkalis Camat, Lurah Se-Kabupaten Bengkalis Ka, UPTD Se-Kabupaten Bengkalis Kepela Sekolah SMU, SMK, SMP, SD Se-Kabupaten Bengkalis de ve pen Tempat Dalam rangka Penyediaan Informas) dibidang Kepegawalan sebagai upaya untuk meningkatkan efeltifitas dan efesiensi Pelayanan Kepegawaian_dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkalis, dibutuhxan instrumen komunikasl data yang cepat, tepat dan akurat sebagaimana Strat Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2000 tentang Sistem Informasi Manajemen Kepegawalan (SIMPEG) Departemen Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bengkalis akan Melengkapi/menperbarui kembali Data Base Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkalis dengan melakukan Pendataan Ulang PNS. Pelaksanaan sebagaimana dimaksud, akan dilakukan oleh petugas dari Badan Kepegawalan Daerah Kabupaten Bengkalis ke masing-masing Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di lingkungan Pererintah Kabupaten Bengkalis ‘Untuk keperluan akurasi data dai kelancaran pendataan sebagaimana dimaksud, di mohon bantuan Saudara agar dapat mempersiapkan data seluruh PNS pada unit kerja Saudara, sebagaimana dafter teriampir. Demikian disampaikan, atas kerjasai nanya diucapkan terima Kasih. oe a UTAMA MUDA eR 550720 190003 1008 Tembusan: 1, Bapak Bupati Bengkalis sebagai Laporan,No. Kode Blok CCEKLIST BERKAS PENGISIAN SISTEM INFORMASI KEPEGAWAIAN (SIMPEG) PNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS TAHUN 2011 [NAMA Ine IPANGKAT/GOL. RUANG jasaran Junrr KeRuA No.nP IBERKAS FOTOCOPY % (ETERANGAN {Sk, Pengangkatan Pertama/CPNS ISk. Pengangkatan PNS SK. Kepangkatan Gol. 1 ISk. Kepangkatan Gol. I ISK. Kepangkatan Gol. sk. Kepangkatan Gol. IV sk. Mutasi ah tugas unit kerla ingkat Provinsi, Kab/Kota Goji Berkala Terakhir Kartu Tabungan Pensiun (TASPEN) Kartu Pegawal (KARPEG) JAkta Nikah / Surat Nikah kartu Suami / Karty tstet [Akta Kelahiran Anak dalam tanggungan Ikartu Keluarga Kk) iszan sertinkat oiklat SK. Jabotan Struktural, Pernyataan Pelantikan Sk. satan Fungstonal 32 Tahun terakhir LP2> (89g) Gol. 10 & 1v)2 Tahun terakhir Berta Acara Sumpah PN Kartu Asuransi Kesehatan (ASKES) Gol. La Gol. a Gol.va so pan Teknis Ess. JGot. JGot be JGot.nd Gol. 1b JGot. tc Got. [Gol .b Jcot. me Jsot. nd iGot.wv.e Le JGor. twa Oo [sue sira pu pav Co sa s2 pa 53 Fungsionat [strukturat ess. Ess.v essv om] O Keterangan Pengision Ada=V Tidak Ada =X Pemeriksa Berkas Np,PEMERINTAH KABUPATEM BENGKALIS FORMULIR ISIAN PEGA WAI PERHATIAN. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK Setelah Formulir ini disi dan ditandatangani, harap discrahkan ke petugas yang menangani Administrasi Kepegawalan pada Unit Kerja saudara, 3. Lingkari salah satu angka pilinan untuk jawaban yang diberikan pada pert-nyaan yang tersedia NIP iL Ee I TTT) NIP Lama : [ No, Induk Kependudukan TTT eee cree Nama Lengkap Status Pegawai 1. CPNS 2. PNS Gelar : Depan: Belakang: ____ ‘Tempat Lahir Tanggal Lahir SaReeeetae H Jenis Kelamin 1, LakHlaki 2. Perempuan Gol. Darah + [A] - (B] - (AB) - [0) Jenis Pegawal 2, PNS Pusat DPK 2. PNS Pusat DPB_—3, PNS Daerah Otonom Kedudukan Pegawal pod Ake ‘S.Pemberher ian sementara 9, Pejabat Nogara 2 uw G.Penerima Lang tunggu10.Kepala Desa 3. Perpanjangan CLIN 7.Waiib milter 41,Keberatan ates penjatuhan 4, Tugas Belajar 18. PNS yg diryatakan hilang —“hukuman disiplin sesual PP.S3/2010 Agama : 1 Islam — 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha Status Nikah 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4, Duda ‘Aamat : RI sKelurahan/ Desa... PKBBUPALEN fermen No. Telp : No. HP 5 No. KARPEG No. ASKES No, TASPEN No. KARIS/KARSU NPWP Rek. BANK RIAU _| PENGANGKATAN CALON PEGAWAT1IEGERI SIPIL (CPNS) Nota Persetujuan BKN Tol. Nota BKN Pejabat Penetap Jabatan Penetap No. Surat Keputusan Tanggal SK ‘TMT CPNS Golongan Ruang Masa Kerja (Tahun) Masa Kerja (Bulan) : PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) No, Surat Keputusan Tanggal SK : Pejabat Penetap Jabatan Penetap ‘TMT CPNS. Pangkat/ Gol, Ruang Masa Kerja (Tahun) Masa Kerja (Bulan) No. BA Sumpah Rohaniwan Saks! 1 Saks! 2 ng JABATAN SAAT INI g ae Pejabat Penetap Jabatan Penetap No. SK Jabatan Tanggal SK Jabatan Jenis Jabatan #1, Struktural 2, Fungsional 3. Fungsional Umum 4. Fungsional Khusus Nama Jabatan ‘ Exelon 1. Eselon a 3. Eselon Illa S, Eselon Iva 7, Eselon Va 2. Eselon IIb 4. Eselon TItb 6. Eselon IVb__8, Non Eselon No, Surat Pelantikan : Tol Surat Pelantikan : Pejabat Pelantik Jabatan Pelantik : Angka Kredit (Fungsional) : ‘Tugas Tambahan (Kepsek : Bidang Studi (Khusus Guru :DATAIBU’ Nama Ibu Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat, A No. Telpon ! Pekerjaan i. ~ DATAISTRI/SUAMO Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Status Pekerjaan NIP Gika PNS) Pendidikan Terakhir Tanggal Nikah Status Kawin Status TunjanganDATA ANAK Rama, “Tempat/Tel. Ur Jen. Kel, No. Ate ‘Stat. Kel Tunjengan Pendidikan Pekerioan. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NamaPendigikan Namabiiiat Tempat, Penyelenggara ‘Angkatan | TanggalMulal [Fenggalseselal sumiah) dam. [ I i 1 ILRIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL anata [ones anensenanl =O] Paonzenetp NamaDiklatStruktural |} DiklatStruktural || Tempat || Penyelenggara RIWAYAT DIKLAT TEKNIS Von I J umiahl No. | Tel [psapetpen NamabitiatTeknis | OllarTekns |) Tempat || Penylenagora | Anghatan [TanggelMulalranggtsesolal]"/T7"| crt grr PelsbtPenetor L it I IL it iL ieee seat es | I RIWAYAT KURSUS NamaKursus | Tempat_| Penyelengsora ‘TanggalSeselal_|[_Jumiah Jam |[ No. Serifikat | Tel Sertfikat || PejabatPenctap RIWAYAT SEMINAR Tuma Tel. Nama Seminar || Tempat _ |PenyelenggaraiTanggelMulal|TanggaiSeselail "7" || No. Plagam | wise ory PejabatPenetapRIWAYAT PENYAII ‘Nama Seminar Penyelenggara Tempat_ Tanggal judul Seminar RIWAVAT PENATARAN NamaPenataran_|[ Tempat_|[ Penyelenggara_|TanggalMulalfranggalSelesaliumiah Jara] No, Plagam [TanggaiPlagar"| _PelabatPenetap RIWAYAT KARYA TULIS udu Tempat Tanggal BentukKaryaTulis BidangkaryaTulsRIWAYAT BAHASA RIWAYAT TUGAS. [Sap Ciao Camas ne ae | aT RIWAYAT JABATAN wohl ol | ee Fax cee -ejabatPenetap|lJabatanPenetap|Jenis/abatan||Eselon| NamaJabatan| \Gagian| ‘Unit |} SK. ee scien ed ome | Se EA =" | cor | IL ILRIWAYAT CUTI Jeniscutt No. Sk ‘Tanggal Sk || TanggalMulal_|[ TanggalSelesal || _PejabatPenetap Catatan RIWAYAT ORGANISASI NamaOrganisasi Jabaten Tel Mulal _|[_Tgl Selesai NamaPimpinan Alamat { fuel | J J) tau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah di keadaan sebenarnya. Mengetahui Kepala Unit Kerja Contact Person 08127676629 081365066044 08126882178 : 08127689064