FORMULARIO ÚNICO DE

Versión: 01
INGRESO Emisión: 10/05/2019
Actualización: 03/10/2019
Página: 1 de 3
Departamento Agencia Nacional de Medicamentos “FARMACIAS”
Subdepartamento de Autorizaciones y Registro Sanitario
Sección Autorización de Establecimientos

SOLICITUD DE AUTORIZACIONES SANITARIAS DE FARMACIAS

Fecha:
Solicitante del trámite (persona de contacto):
Teléfono de contacto:
Correo electrónico del solicitante:
Nota: el solicitante del trámite es la persona con la que se pondrá en contacto el ISP para coordinar las visitas de los inspectores.
1. ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE
IDENTIFICACIÓN DEL PROPIETARIO
Razón Social
RUT
Domicilio Legal
Comuna
Correo electrónico
Teléfono
REPRESENTANTE LEGAL DE LA FARMACIA
Nombre completo
RUN
Domicilio legal
Comuna
Correo electrónico
Teléfono
DIRECTOR TÉCNICO DE LA FARMACIA
Nombre completo
RUN
Domicilio Particular
Comuna
Correo electrónico
Teléfono
NOMBRE Y UBICACIÓN DE LA FARMACIA
Nombre de la farmacia
Local N°
Dirección
Comuna
Correo electrónico
Teléfono
2. SOLICITA AUTORIZACIÓN DE: Marcar con una “X” en el recuadro correspondiente y completar con la información
solicitada si corresponde
☐ Instalación de Farmacia (cód. 4160001) ☐ Cierre temporal de Farmacia (sin pago de arancel)
☐ Funcionamiento de Farmacia (cód. 4160002(*)
☐ Cierre de Farmacia (sin pago de arancel)
VARIABLE
☐ Instalación y Funcionamiento de Farmacia (códs.
☐ Cambio de dominio de Farmacia (cód. 4160005)
4160001 + 4160002)
☐ Traslado de Farmacia (cód. 4160003) ☐ Cambio de nombre de Farmacia (cód. 4160006)
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☐ Modificación de planta física de Farmacia (cód. ☐ Cambio de horario de Farmacia, en caso de farmacia de
4160004) Urgencia se cancela arancel (cód. 4167001)
☐ Evaluación de planos de Farmacia (cód. 4122053)

NOTA: Si se trata de un primer establecimiento (farmacia nueva) y es el primer local que apertura, DEBE solicitar
primero la Instalación de la farmacia y una vez que se obtenga la autorización de Instalación y cuente con la Resolución
de Instalación emitida por el Instituto, DEBE solicitar el Funcionamiento de la misma. Es decir si se trata de primer
establecimiento de la razón social en la Región Metropolitana deben solicitar instalación y funcionamiento por
separado.

Para solicitar funcionamiento: Código 4160002 (*) VARIABLE. Debe completar lo siguiente:

DECLARO QUE MI CAPITAL PROPIO SE COMPONE DE:

a) Capital de trabajo de la empresa (dinero, materias primas, mercadería, etc.) $
b) Equipos, maquinarias, muebles e instalaciones $
TOTAL DE CAPITAL (suma a + b) $
0.5 % Capital $
3. DOCUMENTOS QUE DEBE ACOMPAÑAR A SU SOLICITUD
I. Comprobante de pago de arancel, cuando corresponda ☐
II. Antecedentes legales originales debidamente autorizados ante notario público que se debe adjuntar en caso
de: Instalación, Instalación y Funcionamiento, Traslado, Cambio de dominio
a) Escritura pública de constitución de sociedad ☐
b) Reducción a Escritura Pública de Acta mediante la cual se denomina representante legal, cuando se trate de
☐
una sociedad anónima.
c) Protocolización del Extracto de Constitución de la Sociedad e inscripción en el Registro de Comercio del
☐
Conservador de Bienes Raíces.
d) Fotocopia protocolizada notarialmente de la publicación en el Diario Oficial. ☐
e) Inscripción del rol único tributario y declaración de actividades en el S.I.I. ☐
f) Contrato de arriendo o escritura de propiedad. ☐
g) Certificado de Número Municipal. ☐
III. Declaración firmada por el representante legal que presente el horario semanal de la farmacia (incluir festivos)
y al o los director/es técnico/s de la farmacia, que asumirán dicho horario semanal de ejercicio de la dirección ☐
técnica.
IV. Declaración firmada por el/los director/es técnico/s que asume/n la dirección técnica de la farmacia,
☐
detallando el horario semanal de ejercicio de la dirección técnica.
V. Plano arquitectónico a escala y en duplicado del local, dimensionado y funcional, que indique superficie total,
distribución y función de espacios (sala de venta, bodega, oficina de dirección técnica, baños, vestidores,
comedor, entre otros), puertas y sentidos de apertura, muebles, mueble de productos farmacéuticos sujetos a
control legal, estanterías, repisas u otros, refrigeradores, extintores y salidas de emergencia. Cuando
☐
corresponda debe señalar sala o área de fraccionamiento, góndolas para la exhibición o venta de productos
farmacéuticos de venta directa (adjuntar en caso de: Instalación, Instalación y Funcionamiento, Traslado,
Modificación de planta física). Debe incluir emplazamiento. Este plano deberá incluir las áreas señaladas en la
reglamentación sanitaria correspondiente D.S. 466/1984 y D.S. 594/1999 y sus modificaciones.

VI. Antecedentes técnicos que deben adjuntar, cuando corresponda:

a) Copia de Resolución que aprueba la Instalación de farmacia (adjuntar en caso de: Funcionamiento). ☐
b) Copia de Resolución que aprueba la Instalación y el Funcionamiento de la farmacia (adjuntar en caso de:
Traslado, Modificación de planta física, Cierre temporal y definitivo, Cambio de Dominio, Cambio de ☐
nombre y Cambio de horario).
c) Formulario F-16 de Notificación de DIRECCIÓN TÉCNICA (impreso y firmado de la página web del ISP), de
todos los profesionales químicos farmacéuticos que asumirán horario de ejercicio de profesión en el
establecimiento (adjuntar en caso de: Instalación, Instalación y Funcionamiento, Funcionamiento, Traslado, ☐
Modificación de planta física, Cambio de dominio, Cambio de horario).
d) Procedimientos o Instructivos solicitados: ejemplo POS vestimenta, higiene y seguridad; recepción;
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almacenamiento; dispensación; limpieza; manejo de temperatura y humedad; devuelto; rechazado;

quejas/reclamos; capacitación; control de plagas (adjuntando convenio con empresa autorizada),
destrucción (adjuntando convenio con empresa autorizada).

NOTA: Cuando se realice la visita inspectiva correspondiente, se aplicarán las siguientes listas de chequeo:

LISTAS DE CHEQUEO:
- Para Instalación de Farmacia, dirigirse al siguiente link:
http://www.ispch.cl/sites/default/files/Lista%20de%20chequeo%20Instalaci%C3%B3n%20Farmacia.pdf

- Para Funcionamiento de Farmacia, dirigirse al siguiente link:

http://www.ispch.cl/sites/default/files/Lista%20de%20chequeo%20Funcionamiento%20Farmacia.pdf

VII. En caso de modificación de planta física, debe adjuntar carta firmada por el representante legal y el director
técnico de la farmacia, que detalle los cambios generados en la farmacia producto de la modificación, si este ☐
cambio involucra un cambio de flujo de personas y/o productos etc.
VIII. En caso de cambio de horario de farmacia, debe incluir declaración firmada por el representante legal que
presente nuevo horario semanal de la farmacia (incluir festivos) y al o los director/es técnico/s de la farmacia, ☐
que asumirán dicho horario semanal de ejercicio de la dirección técnica.
IX. En caso de cierre temporal de farmacia, presentar carta firmada por representante legal y director técnico de la
farmacia, que detalle los motivos del cierre temporal de la farmacia, fecha de cierre y fecha de apertura de ☐
ésta. Si se trata de una FARMACIA EN TURNO, ésta NO podrá solicitar un cierre temporal.
X. En caso de cierre definitivo de farmacia, presentar: ☐
a) Resolución de autorización de instalación y funcionamiento del establecimiento.
b) Carta firmada por el representante legal y director técnico de la farmacia, que detalle la fecha de cierre de ☐
la farmacia y los motivos del cierre del establecimiento.
c) Cuando corresponda: Resolución de Transferencia y/o Destrucción de productos farmacéuticos sujetos a
control legal de la farmacia, en caso de no contar con ella, debe presentar a lo menos número de referencia ☐
asociado a ese trámite.
NOTA: Las visitas a terreno serán programadas con el solicitante del trámite:
- Teniendo comunicación vía correo electrónico con él/ella, entre 10 a 15 días hábiles de la fecha de ingreso del
trámite
- Si al momento de la visita la instalación y /o funcionamiento de la farmacia, ésta no se encuentra habilitada para
ejecutar las actividades asociadas y/o no se encuentra presente el Director Técnico del establecimiento, se
entenderá por desistido el trámite.

Por este acto y en la representación que invisto, declaro conocer y aceptar expresamente los requisitos sanitarios y
condiciones establecidas en la legislación vigente y los mencionados en el presente formulario, para autorizar la
instalación y funcionamiento del establecimiento anteriormente señalado. Que si en la revisión posterior efectuada por la
autoridad sanitaria, se verificare que los datos entregados en este documento no están completos y ajustados a lo
establecido en la reglamentación vigente o no son fidedignos, esto será causal suficiente para denegar la presente
solicitud.

NOMBRE, RUN Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL