Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Localitate: Pitești
Secția: Chirurgie
Salon: 5
Nume: S.
Prenume: F.
Varsta: 33 ani
Sex: feminin
Ocupația: lucrător comercial
Stare familială: căsătorită
Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu soțul într-un apartament cu 3 camare,
condiții salubre
Obișnuințe de viață: nu fumează, nu consumă alcool, consumatoare de cafea
1-2 cești/ zi
Data internarii: 03 04 2012
Motivele internarii: colică biliară:( dureri în hipocondrul drept, greţuri,
vărsături, balonări postprandiale )
Istoricul bolii: pacienta prezintă crize dureroase cu caracter colicativ în
hipocondrul drept cu iradiere în spate, greţuri, senzaţie de
greutateîn epigastru de aproximativ3 zile.
Antecedente personale: menarhă la 14 ani, ultima menstruație la 02.03.2011, S=0,
A=0, cicluri menstruale regulate.
Antecedente heredo-colaterale: mama – litiază biliară
Talie: 1,65 m
Greutate: 51 kg
1
CULEGEREA DE DATE PE CELE 14 NEVOI
2
- Evoluție: fără durere
- Miros: dezagreabil
- Aspect: normal
Vărsături
- Precedate de grețuri
- Cu conținut bilios
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mișcări adecvate
- Abductie, adductie, flexie , extensie prezente
- Pronatie, supinatie, circumductie prezente , pacienta se misca usor are articulatii
mobile,poate adopta usor orice pozitie.
- Mobilitate redusă, greutate în a se așeza, ridica, poziție antalgică
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
- Pacienta doarme 6 h/zi
- Prezintă insomnii dormițiale, somn agitat
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca :
- Vesminte alese dupa gust, adecvate climatului
- Mobilitate buna ;
- Se imbraca , se dezbraca ,
- Se incalta si descalta singură,
- Mobilitate articulara pastrata.
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
- Temperatura corporala normala T=36.2°C tegumente, calde,normal colorate
8. Nevoia de a fi curat , ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
- Par curat, tuns
- Urechi îngrijite
- Dinti curati,ingrijiti
- Gingii aderente dinților
- Unghii curate, taiate scurt ,
- Tegumente curate
- Deprinderi igienice
3
9. Nevoia de a evita pericolele
- Mediu salubru
- Temperatură ambiantă 18,3°C- 25°C
- Mediu de siguranță
- Jenă alternând cu junghi în hipocondrul drept, facies crispat
- Temeri, neliniște, frică
10. Nevoia de a comunica
- Debit verbal corespunzator ;
- Sensibilitate tactila
- Limbaj clar ;
- Facies expresiv ;
- Exprimare clara a gandurilor ;
- Acuitate auditiva
- Percepe obiectiv mesajul primit
11. Nevoia de a actiona propriilor convingeri si valori , de a practica religia
- Posibilitatea de a actiona propriilor credinte si valori sau dorinte
- Participa la fapte de caritate si slujbe religioase
- Are convingeri personale bine stabilite fata de realitate .
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
- Prezinta integritate fizica si psihica ;
- Activitate pozitiva si creatoare ;
- Pacienta este capabilă să ia decizii în ceea ce privește starea ei de sănătate
13. Nevoia de a se recrea
- Este destinsă ;
- Se uită la televizor cu plăcere la emisiuni de divertisment
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
- Pacienta este capabilă să înțeleagă importanța tratamentului medical recomandat de
medic
- Cunoștințe insuficiente referitoare la boală
4
ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
5
Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de dificultate
independență dependență
3. Nevoia de Urina - Dezechilibru
a elimina - Cantitate:1300 ml - Pacienta prezintă metabolic
/24h eliminări cu conținut
- Frecvența bilios
micțiunilor: 5-6/zi - Miros fermentat
- Urina hipercroma - Vărsaturile sunt
- Miros amoniacal precedate de greață
- pH ușor acid
- Densitate 1020
Scaun
- Frecvență: 1 /zi
- Orar: aproximativ la
aceeasi ora
- Miros: fecaloid.
Menstră:
- Ritm la 28 zile,
- Durată: 3 zile
- Evoluție: fără durere
- Miros: dezagreabil
Aspect: normal
6
Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de
independență dependență dificultate
7
Nevoia Manifestări de independență Manifestări de Surse de
dependență dificultate
e și - Tegumente curate
mucoasele - Deprinderi igienice
8
Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de
independență dependență dificultate
9
Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de
independență dependență dificultate
capabilă să ia decizii
în ceea ce privește
starea ei de sănătate
10
ELABORAREA DIAGNOSTICELOR DE NURSING
3Nevoia de a elimina
- Grețuri și vărsături datorate dezechilibrului manifestat prin eliminări de consistență
bilioasă
-
4Nevoia de a se mișca, a păstra o bună postură
- Postură inadecvată datorată durerii manifestată prin mobilitate redusă, greutate în a se
așeza și ridica, poziție antalgică
11
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA 1
12
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri delegate
nursing îngrijire
13
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri delegate
nursing iîngrijire
14
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA 2
15
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri Îngrijiri
nursing îngrijire autonome delegate
Nevoia de a bea -Alimentație și - Pacienta să fie -Cu12h înainte
și a mânca hidratare echilibrată recomand
inadecvată hidroelectrolitic pacientului un
(datorită - Pacienta să regim ușor
dezechilibrului prezinte o stare digerabil. Dieta
metabolic) generală bună este
manifestată prin hidrozaharată;
greșeli compoturi,
alimentare, ceaiuri
grețuri, balonări
postprandiale,
consum redus de
lichide
Nevoia de a Insomnie - Pacienta să - Identific cauza - La indicatia
dormi și a se datorită neliniștii beneficieze de anxietatii medicului:
odihni pe care o are in somn - Măsor și notez - Administrez
legătură cu corespunzator, funcțiile vitale în prin injecţie i.m.:
colecistectomia calitativ și F.O. 1 fiolă Diazepam
cantitativ - Creez senzație pentru tratarea
de bine pacientei anxietății
prin suprimarea
surselor de
discomfort și
iritabilitate.
- Lenjerie de
corp și de pat
curate și lejere
16
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri
nursing îngrijire delegate
Nevoia de a -Deficit de - Pacienta să -Evaluez înțelegerea și
învăța cum să îți cunoștințe cunoască și să așteptările pacientului
păstrezi în legătură cu înțeleagă : în ceea ce privește
sănătatea procedurile procedurile intervenția
procedurile proceduri:
17
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA 3
18
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri delegate
nursing îngrijire
Nevoia -Durere - Pacienta să - Măsor funcțiile vitale
- -La indicația
de a evita datorită plăgii prezinte stare ale pacientei (P, R, T, medicului
pericolele operatorii, generală bună T.A), diureza, scaun, administrez
facies crispat, - Pacienta să greutate corporală; - -Antialgice:
gemete beneficieze de un - Urmăresc evoluția algocalmin 1f/12h
-Anxietate mediu sigur, fără plăgii operatorii și - - Sedative:
datorată lipsei factori care să-i apariția eventualelor diazepam 1 f seara
cunoașterii agraveze starea şi semene de complicații -Echilibrare
manifestată de o administrare și raportez medicului hidroelectrolitică,
prin temeri, corectă a orice modificare acido-bazică,
neliniște, frică. medicaţiei. apărută în starea de calorică, cu soluţii
-Risc de -Pacienta să nu sănătate a pacientei; perfuzabile,
complicații prezinte - Discut cu pacienta o electroliţi( Ringer
postoperatorii complicații asigur că starea ei fl 500ml/zi,
19
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri
nursing îngrijire delegate
Să primească și să își
- Deficit de însușească cunoștințe - Conștientizez pacienta
Nevoia cunoștințe despre evoluția asupra propriei
de a despre evoluția posoperatorie responsabilități privind
învăța postoperatorie sănătatea sa
cum să -Deficit de - Explic pacientei
îți cunoștințe în importanța unui stil de viață
păstrezi ceea ce sănătos
sănătatea privește stilul -Pacienta să înțeleagă -Regim igieno dietetic-să
de viață ce și să își însușească folosească numai tehnici
trebuie adoptat cunoștințe despre un simple de preparare a
post stil de viață sănătos alimentelor
colecistectomie ( fierbere, frigere, înăbușire )
-Mese regulate și reduse
cantitativ
-8 ore de somn pe noapte
20
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri Îngrijiri
nursing îngrijire autonome delegate
Nevoia de a - Insomnie - Combaterea - Identific cauza - La indicatia
dormi și a se datorată durerii durerii anxietatii medicului:
odihni manifestată prin abdominale și - Măsor și notez - Administrez
somn agitat crearea unui funcțiile vitale în prin injecţie i.m.:
mediu de confort F.O. 1 fiolă
fizic și psihic - Creez senzație Algocalmin.
- Pacienta să de bine pacientei 1 fiolă Diazepam
beneficieze de prin suprimarea
somn surselor de
corespunzator, discomfort și
calitativ și iritabilitate.
cantitativ - Lenjerie de
corp și de pat
curate și lejere
-Asigur lenjerie
de pat și corp
curată
21
22
23