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Résections duodénales
et duodénojéjunales
B. Blanc, P. Valleur

Les duodénojéjunectomies sont des résections du duodénum plus ou moins associées à des résections
jéjunales, mais excluant les résections de l’ampoule de Vater, y compris les résections duodénales totales
avec préservation pancréatique nécessitant une réimplantation de l’ampoule de Vater. Elles sont
d’indication rare et il en existe plusieurs types. On distingue les duodénectomies supérieures emportant la
partie mobile, voire la partie fixe du premier duodénum. Cette duodénectomie supérieure est toujours
associée à une gastrectomie distale. Les duodénectomies inférieures concernent les troisième et quatrième
duodénums et s’accompagnent d’une résection de la première anse jéjunale. Il s’agit alors d’une
duodénojéjunectomie. En cas de lésions malignes, on peut aussi y associer les résections en bloc des
côlons droit et transverse ou de la queue du pancréas. Enfin, il existe les résections atypiques qui réalisent
l’exérèse des versants libres du duodénum en respectant les versants pancréatiques et la papille.
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Mots clés : Duodénum ; Duodénectomie ; Duodénojéjunectomie ; Ulcère bulbaire ; Tumeur stromale

Plan diverticules du duodénum [7] pour les duodénojéjunectomies et


les duodénectomies atypiques. Ces interventions sont de
réalisation technique difficile et exposent principalement au
¶ Introduction 1
risque de désunion anastomotique et de plaies de la voie biliaire
¶ Rappel anatomique 1 principale intrapancréatique.
Description et rapports 1
Vascularisation 2
¶ Méthodes d’exposition 2 ■ Rappel anatomique
Voies d’abord 2
Décollement rétropancréatique : manœuvre de Kocher 2
Libération du duodénum sous-mésocolique : manœuvre de Cattel 3
Description et rapports [8] (Fig. 1)

¶ Duodénectomies 3 Le duodénum est un segment du tube digestif profondément


Duodénectomie partielle supérieure 3 situé dans la cavité abdominale. Il est rétropéritonéal et est donc
Duodénectomie partielle inférieure ou duodénojéjunectomie 5
Duodénectomies atypiques 6
¶ Conclusion 7

■ Introduction
Le duodénum est un organe profond de l’abdomen. Cette
position est liée à son développement embryologique : la I
croissance de l’estomac puis du côlon refoule le duodénum en
arrière. En position définitive, le duodénum est plaqué contre la
II
paroi postérieure de l’abdomen et est recouvert par le côlon et
l’intestin grêle. Ainsi, sa position anatomique explique sa
difficulté d’accès sur le plan chirurgical et la nécessité de réaliser
IV
plusieurs manœuvres pour l’exposer correctement. Il existe
plusieurs types de résections duodénales : duodénectomies III
supérieures, duodénojéjunectomies, duodénectomies atypiques.
Ces résections sont de pratique rare. Les indications concernent
les hémorragies digestives incontrôlées nécessitant une
antrectomie pour les duodénectomies supérieures, les tumeurs
bénignes [1], les tumeurs endocrines [2], les tumeurs stromales [3],
Figure 1. Duodénum (les quatre portions) et ses rapports avec les
un adénocarcinome des troisième et quatrième duodénums [4, 5],
mésos.
les cancers du côlon droit envahissant le duodénum [6], les

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duodénopancréatique antérieure et les artères pancréaticoduo-


dénales supérieure postérieure et inférieure postérieure se
réunissent en arrière du bloc duodénopancréatique pour former
l’arcade duodénopancréatique postérieure. L’arcade antérieure
peut manquer dans 5 % à 20 % des cas [10]. Ces deux arcades
donnent de nombreux rameaux à destinée pancréatique et
duodénale. Ces arcades forment un important réseau anastomo-
1
tique entre le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure.
De plus, l’arcade pancréaticoduodénale donne l’artère gastro-
2 épiploïque droite.
De façon plus marginale, l’ampoule de Vater est vascularisée
par l’artère supraduodénale, petite branche de l’artère hépatique
commune ou de l’artère gastroduodénale. De plus, l’artère
pancréatique dorsale, branche collatérale de l’artère splénique,
3 s’anastomose avec une des deux arcades et complète la vascula-
4 risation du duodénum.
La vascularisation du troisième duodénum distal et du
6
quatrième duodénum se fait par des branches collatérales des
arcades pancréaticoduodénales et par les premières branches
gauches de l’artère mésentérique supérieure. Cette vascularisa-
5 tion est variable : dans 45 % des cas, le quatrième duodénum
est bien vascularisé sur les deux faces ; dans 30 % des cas, l’une
des deux faces est avasculaire et dans 25 % des cas environ, le
quatrième duodénum n’a pas de rameau vasculaire propre et est
Figure 2. Vascularisation du bloc duodénopancréatique et segment uniquement vascularisé par les vaisseaux situés dans sa paroi. Il
duodénal mal vascularisé. 1. Tronc cœliaque ; 2. artère gastroduodénale ; convient donc de ne pas réaliser d’anastomose sur le quatrième
3. arcade pancréaticoduodénale antérieure ; 4. arcade pancréaticoduodé- duodénum pour éviter le risque de désunion anastomotique.
nale postérieure ; 5. artère mésentérique supérieure ; 6. zone du duodé- La vascularisation veineuse possède aussi deux arcades qui
num mal vascularisée. suivent les arcades artérielles.
La veine pancréaticoduodénale supérieure se jette dans la
veine porte et la veine pancréaticoduodénale inférieure se jette
fixé au plan postérieur. Il a une forme d’anneau ouvert vers le dans la veine mésentérique supérieure ou dans la veine gastro-
haut. Il est divisé en quatre portions dont la partie proximale épiploïque droite avant sa terminaison dans le tronc gastrocoli-
de la première portion (le bulbe duodénal) est mobile. que de Henle.
Sa position est liée à la rotation de l’intestin primitif lors du
développement embryonnaire au cours de la cinquième à la
huitième semaine embryonnaire. Il est repoussé en arrière par
le développement de l’estomac et du côlon transverse et
fusionne avec le plan postérieur pour devenir rétropéritonéal.
Sa couche musculaire se divise en deux couches qui peuvent
“ Point fort
se cliver facilement. Sa muqueuse présente des replis très Les manœuvres de dissection peuvent compromettre la
importants. vascularisation de la partie distale du troisième et du
Le premier duodénum fait suite au pylore qui le sépare de quatrième duodénum et il est donc fortement
l’estomac. Il s’enroule autour de la tête du pancréas auquel il est recommandé de ne pas pratiquer d’anastomose sur ces
intimement lié. La papille, dans laquelle s’abouchent le canal
segments pour diminuer le risque de désunion
pancréatique principal et la voie biliaire principale, se jette dans
la face interne du deuxième duodénum. anastomotique.
La racine du mésocôlon transverse croise la face antérieure du
duodénum et le divise en une partie sus-mésocolique compre-
nant le premier duodénum et la moitié supérieure du deuxième
duodénum et une partie sous-mésocolique comprenant la ■ Méthodes d’exposition
moitié inférieure du deuxième, les troisième et quatrième
duodénums.
La racine du mésentère traverse le duodénum de gauche à Voies d’abord
droite et elle le sépare en troisième duodénum et quatrième On choisit entre la voie sous-costale droite étendue vers la
duodénum fixés au plan postérieur. gauche et la voie médiane en fonction du morphotype.
L’angle duodénojéjunal est fixé au mésentère par le ligament
de Treitz.
Décollement rétropancréatique :
Vascularisation [9]
(Fig. 2) manœuvre de Kocher
L’étude de la vascularisation du duodénum est inséparable de Il est souvent précédé par un décollement coloépiploïque
celle de la tête du pancréas. La vascularisation artérielle se fait droit et un abaissement de l’angle colique droit pour exposer le
par les branches de l’artère mésentérique supérieure et de bloc duodénopancréatique.
l’artère gastroduodénale. L’artère gastroduodénale donne l’artère Le péritoine pariétal postérieur est incisé verticalement au ras
pancréaticoduodénale supérieure qui se divise en artère pan- du deuxième duodénum sur quelques centimètres. Le passage
créaticoduodénale supérieure antérieure et en artère pancréati- dans le bon plan nécessite une traction du bloc duodénopan-
coduodénale supérieure postérieure. L’artère mésentérique créatique vers la gauche par l’aide et une traction vers la droite
supérieure a comme branche collatérale l’artère pancréatico- du feuillet péritonéal par la pince de l’opérateur. Cette manœu-
duodénale inférieure qui se divise en artère pancréaticoduodé- vre permet d’exposer le tissu celluleux lâche indiquant le bon
nale inférieure antérieure et en artère pancréaticoduodénale plan avasculaire ni trop en avant dans le pancréas ni trop en
inférieure postérieure. Les artères pancréaticoduodénales arrière dans la graisse prérénale. Le décollement se poursuit
supérieure antérieure et inférieure antérieure se réunissent en jusqu’à exposer la face antérieure de la veine cave inférieure
avant du bloc duodénopancréatique pour former l’arcade (Fig. 3).

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Figure 3. Aspect du duodénopancréas après décollement rétro-


pancréatique.

Le décollement se poursuit par la libération du genu inferius A


en bas et celle du genu superius en haut. Le péritoine du genu
superius se poursuit par le ligament portocave qui est la limite
inférieure de l’hiatus de Winslow. Ce ligament doit être sec-
tionné entre ligatures.
Le décollement peut être étendu à la demande en dedans vers
le troisième duodénum pour exposer l’aorte en abaissant la
racine du mésocôlon transverse. Le décollement rétropancréati-
que peut être alors poussé jusqu’à la pince aortomésentérique.
Il s’agit de la manœuvre de Duboucher. Pour mobiliser complè-
tement le duodénum, il reste à sectionner la lame
sous-duodénale.

Libération du duodénum sous-mésocolique :


manœuvre de Cattel
Elle réalise un décollement du côlon droit avec un abaisse-
ment de l’angle colique droit. On y associe un décollement
complet de la racine du mésentère. Ainsi, la totalité du troi-
sième duodénum est exposée après avoir basculé le côlon droit
et le grêle vers le haut et la gauche.
Le quatrième duodénum est libéré par section du muscle de
Treitz (Fig. 4).

“ Point fort
En raison de son siège profond, l’accès au duodénum Figure 4. Manœuvre de Cattel (A, B).
nécessite souvent plusieurs manœuvres d’exposition
indispensables à la réalisation des résections duodénales.

est d’exclure l’ulcère du circuit digestif. La duodénectomie


partielle supérieure pose le problème du traitement du moignon
■ Duodénectomies duodénal dans un contexte d’ulcère chronique scléreux.
Les premiers temps de cette intervention sont identiques
Duodénectomie partielle supérieure quelle que soit la modalité du traitement du moignon duodé-
nal : elle débute par un décollement rétropancréatique qui
La duodénectomie partielle supérieure est toujours associée à expose la région et permet aussi le contrôle de l’hémorragie par
une antrectomie et ses indications rejoignent donc celles de compression manuelle. L’intervention se poursuit par une
cette intervention : actuellement, ces gestes ne sont quasiment antro-pyloro-duodénotomie. Cette incision ne doit pas dépasser
plus réalisés que pour les ulcères hémorragiques de la face le pylore de plus de deux travers de doigt sur la droite.
postérieure du bulbe duodénal par rupture de l’artère gastro- L’hémostase est réalisée par un point, puis l’antrectomie est
duodénale. Le principe de l’antrectomie dans cette pathologie réalisée en se terminant par la section du duodénum.

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Figure 5. Déjantement du premier duodénum après antrectomie (A à C).

Figure 6. Suture de l’ulcère par le moignon duodénal (A à C).

Dans le cas d’un duodénum sain, un simple agrafage à la afin d’avoir suffisamment d’étoffe duodénale sur le versant
pince mécanique au-delà de l’ulcère qui a pu être disséqué du pancréatique pour permettre un agrafage du moignon à l’aide
pancréas est suffisant. d’une agrafeuse linéaire type TA®. Le déjantement est facilité
Dans le cas d’un ulcère chronique scléreux, le duodénum est par l’introduction de l’index de la main gauche de l’opérateur
perforé dans le pancréas et un tissu scléreux remplace la paroi dans la lumière duodénale.
digestive postérieure. Le plus souvent, la résection du fond de Une autre possibilité est de réaliser l’antrectomie suivie par
l’ulcère est impossible, ce qui rend la fermeture du moignon une anastomose gastroduodénale selon Péan [13]. Au cours de
duodénal difficile, voire impossible. l’antrectomie, la section du duodénum se fait à l’aplomb du
Dans ce cas, avant de commencer le traitement du moignon bord droit de l’ulcère qui est laissé en place. Après préparation
duodénal, il faut réaliser une cholécystectomie pour cathétériser de la bouche gastrique, l’anastomose se fait à points séparés.
la voie biliaire principale à partir du canal cystique à l’aide d’un Elle commence par le plan postérieur qui charge le bord droit
guide adapté car le risque de cette antrectomie poussée vers le du socle scléreux de l’ulcère sur le versant duodénal puis se
duodénum est de léser la voie biliaire principale ou de désinsé- termine par le plan antérieur. Ainsi, la face postérieure de
rer la papille en raison des remaniements inflammatoires créés
l’estomac ventouse l’ulcère qui est exclu du circuit digestif.
par l’ulcère. De plus, il faut aussi mobiliser le bord supérieur du
On peut aussi suturer le moignon duodénal à l’ulcère.
premier duodénum jusqu’au genu superius en sectionnant les
vaisseaux pyloriques et les vaisseaux supraduodénaux. Lorsque L’antrectomie est faite de la même façon que précédemment.
le traitement du moignon duodénal paraît difficile après Un premier plan postérieur est confectionné par des points
antrectomie, plusieurs procédés sont possibles. séparés entre la berge droite de l’ulcère et le bord libre du
Tout d’abord, le déjantement partiel du duodénum passe duodénum. Un deuxième plan prend toute l’épaisseur de la
entre les deux couches musculeuses du duodénum [11, 12] paroi du duodénum et la berge gauche de l’ulcère par des points
(Fig. 5). La berge en aval de l’ulcère est exposée par des pinces en U. Cette suture expose à un taux non négligeable de fistule
non traumatiques, la berge de l’ulcère est incisée au bistouri du moignon duodénal (Fig. 6).
froid et le duodénum est disséqué entre ses deux couches Enfin, en cas de fermeture impossible, il est toujours possible
musculaires : la couche longitudinale externe et la couche de réaliser une fistulisation dirigée par intubation du moignon
circulaire interne de couleur blanche toutes les deux. Les duodénal laissé ouvert par une sonde de Pezzer ou un drain de
vaisseaux perforants sont coagulés. Cette dissection, grandement Kehr. La sonde est fixée au duodénum par du fil résorbable. Un
facilitée par la réaction inflammatoire, est poursuivie sur 2 cm drainage de la région doit y être associé.

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Figure 9. Section du troisième duodénum.


Figure 7. Exposition de la jonction troisième-quatrième duodénum.

Figure 8. Section de la première anse et décroisement de l’angle de


Treitz.

“ Point fort
La duodénectomie partielle supérieure pose surtout le
problème du traitement du moignon duodénal après
antrectomie pour ulcère hémorragique du bulbe
duodénal.

Duodénectomie partielle inférieure


ou duodénojéjunectomie Figure 10. Section du genu inferius.
Elle est indiquée en cas de plaie [14, 15], d’envahissement
tumoral ou de tumeur primitive bénigne ou maligne du troi-
sième ou quatrième duodénum [1-6], de diverticule duodénal à jéjunale est montée en précolique ou en arrière des vaisseaux
collet large [7]. mésentériques sur le lit duodénal. Le rétablissement se fait par
L’exposition de la région se fait par un décollement rétro- une anastomose duodénojéjunale manuelle à points séparés, par
pancréatique, une manœuvre de Cattel et la section du muscle un surjet ou par une réimplantation du jéjunum sur la face
de Treitz (Fig. 7). antérieure de D2 (Fig. 12 à 14).
La résection commence du côté jéjunal par la section diges- La duodénojéjunectomie peut se faire aussi de droite à
tive au niveau choisi et la section entre ligatures des vaisseaux gauche, c’est-à-dire du duodénum vers le jéjunum mais est de
jéjunaux en remontant jusqu’à l’angle de Treitz. La première réalisation technique plus difficile.
anse jéjunale ainsi mobilisée est décroisée en passant en arrière L’anastomose est testée en fin d’intervention par un test au
des vaisseaux mésentériques supérieurs (Fig. 8). La résection se bleu par la sonde gastrique.
poursuit par la section entre ligature des vaisseaux des troisième Que ce soit une tumeur primitive duodénale envahissant les
et quatrième duodénums. Le duodénum est ainsi progressive- organes de voisinage ou le contraire, une résection monobloc
ment déjanté du pancréas. Il est ensuite sectionné au niveau avec les organes de voisinage comme le côlon droit, le côlon
choisi, le plus souvent au niveau du genu inferius pour des transverse et leur méso, le pancréas gauche, les vaisseaux
raisons vasculaires (Fig. 9 à 11). La section des segments de tube spléniques et la veine rénale gauche est possible. Seul l’envahis-
digestif se fait aux ciseaux ou à l’agrafeuse linéaire en fonction sement de l’axe mésentérique supérieur constitue une contre-
du mode de rétablissement de la continuité digestive. L’anse indication à la duodénojéjunectomie [16].

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Figure 13. Préparation de l’anastomose duodénojéjunale. 1. Pancréas ;


2. 2e duodénum ; 3. moignon jéjunal ; 4. anse jéjunale.

Figure 11. Moignon duodénal.

Figure 14. Anastomose duodénojéjunale terminée. 1. 2e duodénum ;


2. duodénojéjunostomie ; 3. pancrés ; 4. moignon jéjunal ; 5. anse
jéjunale.

fermeture. Le type de fermeture de la duodénectomie atypique est


fonction de l’importance de la perte de substance duodénale.
Lorsque cette perte de substance est peu importante et que les
berges s’affrontent sans tension, les risques de sténose et de
désunion sont faibles et une fermeture directe transversale est
Figure 12. Anastomose duodénojéjunale.
possible. Elle peut se faire par des points séparés ou par une
agrafeuse automatique linéaire. Cette dernière méthode consomme
plus de tissu et est donc à éviter. Quel que soit le procédé de
Duodénectomies atypiques fermeture, il doit être testé en fin d’intervention.
Ses indications concernent les tumeurs bénignes, les envahis- En cas de perte de substance trop importante, la fermeture
sements de tumeur maligne de petite taille (par exemple, directe est impossible et deux possibilités existent : la duodéno-
envahissement tumoral par un cancer du côlon droit), les plaies jéjunostomie avec anse en Y et le patch jéjunal.
par traumatisme par armes blanches et les fistules postopératoi- La section jéjunale se fait sur la première ou la deuxième
res ou d’origine inflammatoire au niveau du deuxième duodé- anse. L’anse montée en Y est courte (30 à 40 cm) et est passée
num principalement. en transmésocolique. Le diamètre de l’anse montée est adapté
L’exposition est sans particularité et il faut repérer la papille. à la taille de l’orifice duodénal avec au besoin une recoupe du
La résection prend la forme d’un losange ou d’une pastille. Elle bord antimésentérique du jéjunum monté. Cette anastomose se
se fait au bistouri froid ou au bistouri électrique en s’exposant fait à points séparés ou avec un surjet (Fig. 15). Il est réalisé une
avec des fils tracteurs. L’hémostase de la sous-muqueuse se fait anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse de façon standard.
à la pince bipolaire. Le patch jéjunal muqueux consiste en un prélèvement d’un
Ces résections posent surtout le problème de la fermeture segment de quelques centimètres de jéjunum et de son pédicule
duodénale en raison du risque de sténose secondaire à cette vasculaire situé dans le mésentère qui sont basculés vers l’orifice

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c-d

a
c
b
d
a-b

A B
Figure 15. Anse en Y après duodénectomie atypique (A, B).

Figure 16. Patch jéjunal après duodénectomie atypique (A, B).

duodénal. Le segment de jéjunum est sectionné longitudinale-


ment sur son bord antimésentérique pour former un patch
jéjunal muqueux. Ce patch est adapté à la taille de l’orifice
“ Point fort
duodénal et l’anastomose se fait à points séparés ou par un
Il existe une multiplicité de résections des deuxième,
surjet. Le passage du patch se fait en transmésocolique. Le
troisième et quatrième duodénums et de procédés de
rétablissement de la continuité jéjunale se fait par une anasto-
mose entre les deux segments de jéjunum. Ce procédé restitue rétablissement de continuité digestive. Toutes ces
le circuit anatomique de l’intestin mais est de réalisation techniques ont en commun d’être de réalisation
technique plus difficile (Fig. 16). exceptionnelle et d’exposer à un risque de fistule non rare
et potentiellement grave.
Quel que soit le type de fermeture, celle-ci est testée en fin
d’intervention par un test au bleu par la sonde gastrique.
Enfin, à titre anecdotique, il a été réalisé une duodénectomie-
duodénoplastie pour des patients porteurs de mégaduodénum ■ Conclusion
dans le cadre de pseudo-obstruction intestinale chronique [17] Les résections duodénojéjunales sont d’indication rare et de
ou secondaire à une malformation [18]. L’intervention consiste réalisation technique difficile. Les duodénectomies supérieures ne
en une résection de l’angle duodénojéjunal, des troisième et concernent plus que les hémorragies incontrôlables de l’artère
quatrième duodénums associée à une exérèse de la face anté- gastroduodénale. Les autres duodénectomies concernent surtout la
rieure de D2. La reconstruction est assurée par une anastomose pathologie tumorale bénigne ou maligne du duodénum. Ces
duodénojéjunale sur toute la hauteur de D2 (Fig. 17). techniques s’intègrent dans une stratégie thérapeutique dont les

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Figure 17. Duodénectomie-duodénoplastie (A à C).

modalités s’étendent de la résection endoscopique à la duodéno- [8] Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive et fonc-
pancréatectomie céphalique. Ces techniques ne s’opposent pas tionnelle : l’abdomen, la région rétro-péritonéale, le petit bassin, le
mais sont complémentaires les unes avec les autres et doivent être périnée. Paris: SIMEP SA/Masson; 2001.
choisies au cas par cas en fonction du type de lésion à réséquer et [9] Landier JF, Calmat A, Honnart F, Clot JP, Cabrol C. Nouvelles acqui-
du terrain du patient. Les principaux écueils de cette chirurgie sont sitions sur la vascularisation artérielle de la 3e et la 4e portion du
la désunion d’une suture duodénale, responsable de fistule diges- duodénum. J Chir (Paris) 1977;113:405-12.
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B. Blanc, Chef de clinique-assistant.


P. Valleur, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (patrice.valleur@lrb.aphp.fr).
Service de chirurgie digestive, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Blanc B., Valleur P. Résections duodénales et duodénojéjunales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-415, 2010.

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8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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