CAP. 5.

PREZENTAREA CAZURILOR
Caz I
Pacient P.A., in varsta de 5 ani (cu diagnosticul prezumtiv de meningita sau infectie
enterovirala) se interneaza pentru : cefalee pronuntata, slabiciune generala, febra
37-37,6, varsatura repetata. Este alergic la citrice si ciocolata. Din antecedentele
personale patologice retinem :angina, enterocolita.
Nume: P
Prenume: A
Varsta: 5 ani
Conditii de viata: salubre, tip urban
Domiciliu: Pitesti, Arges
Data internarii: 18.03.2010
Data externarii: 31.03.2010
Motivele internarii: cefalee pronuntata, slabiciune generala,
febra 37-37,6ºC , varsatura repetata
Diagnostic prezumtiv: meningita sau infectie enterovirala
Medic curant: V.S
Istoricul bolii: bolnavul se interneaza pentru:
cefalee pronuntata, slabiciune generala,
febra 37-37,6ºC, varsatura repetata;
stare generala – grava; constiinta – clara;
pozitie – pasiva;mucoasa orofaringelui –
de aspect normal; amigdale hipertrofiate –
gr. I-II, hiperemiate, fara depuneri;
sclere – aspect normal; pupile – simetrice;
vocea – normala
Probleme de sanatate
anterioara: enterocolita
Antecedente personale: alergic la citrice si ciocolata
Interventii: fara interventii chirurgicale

Examen clinic general

Talie: 110 cm
Greutate: 21Kg
Tegumente: palide,fara eruptie, fara edme
Tesut conjunctiv
adipos : normal reprezentat
Sistem ganglionar: noduli limfatici periferici – fara schimbari
patologice (nu se palpeaza)
 Sistem muscular:
Sistem osteo-articular:
Aparat respirator:
Aparat cardio vascular:
Aparat digestive:
Ficat, cai biliare splina:
Aparat urogenital:
Sistem nervos, endocrin:
Investigatii paraclinice
Analiza LCR (punctie lombara):
Analizele de sange arata:
Investigatia microbiologica
a singelui :
Investigatia microbiologica
normal reprezentat (corespunzator varstei)
integru clinic
nasul infundat
respiratie aspra
absenta ralurilor sau suflurilor
zgomote cardiace ritmice
TA=95/60 mmHg
Impuls apexian in spatial V intervertebral
stg. pe LMC
abdomen suplu, mobil cu respiratia
ficat cu marginea inferioara la 1 cm sub
rebord costal, splina nepalpabila
loje renale supple, mictiuni fiziologice cu
aspect normal;
semne de iritatie meningeana:
redoarea muschilor occipitali, semnul
Brudzinski superior pozitiv;
cantitate – 2,4 ml
aspect modificat(culoare pal-aurie)
glucoza scazuta (34,92 mg/dl),
clor scazut (115,3mm/l),
proteinrahie(1.98g/l) cu
reactie Pandy ‘+++’
limfocitoza, neutrofilie
Hb scazuta,
hipocromie cu indice de culoare scazut
euzinopenie
neutrofilie
limfopenie
VSH crescut
rezultatul investigatiei singelui la
meningococ – negativ
 a frotiului din faringe:
Diagnostic final:
Antibiograma
Streptococ gr. G:
S-a initiat tratament cu :
Problemele pacientului:
Diagnostic de ingrijire
Obiectivele asistentei medicale
rezultatul investigatiei frotiului din faringe
la meningococ – negative
s-a depistat: Streptococ gr. G
meningita bacteriana cu Streptococ gr G
sensibil – Rifampicina (sinerdol),
Vancomicin
rezistent – Cotrimoxazol, Oxacilina,
Amoxiclav, Eritromicin, Lincomicin
Tetraciclin, Streptomicin
Solutie glucoza 10% 100 ml
Solutie de sulfat de magneziu 25%-3 ml
Solutie de clorura de sodiu 9% 100 ml
Sol.Perfalgan perfuzabil 10 ml,
Analgin fiola (2 ml)
Vit.B1 1 fiolă/zi.Vit. B6 1 fiolă/zi.
Dexametazona in doza de 0,6-0,8mg/kg/zi
In 3 prize timp de 2 zile, im
subfebrilitate
agitatie extrema(plans inconsolabil)
stare generala alterata
cefalee pronuntata
insomnie datorata agitatiei extreme
alterarea confortului din cauza cefaleei,
varsaturilor si a posturii inadecvate.
vulnerabilitate faţă de pericole
manifestată prin risc de complicaţii
Sindromul de iritaţie meningeană
ca urmare a unui proces inflamator şi iritativ
al meningelui, determinat streptococul tip G
Pacientul să prezinte diminuarea cefaleei.
Diminuarea agitatiei extreme
Pacientul să beneficieze de un mediu
sigur, fără factori care să-i agraveze
starea şi de o administrare corectă
a medicaţiei.
Pacientul sa aibe somn linistitor
PLAN DE ÎNGRIJIRE

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIV ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI EVALUARE

AFECTATA NURSING E DELEGATE
- Pacientul va sta in pat in decubit dorsal, 18.03.2010
- Pacientul să cu capul intr-o parte - Cefalee pronuntata
prezinte - Pregatesc materialele necesare pentru - Respiratie aspra
- Alterarea diminuarea captarea varsaturilor, - Pacientul este
confortului din cauza cefaleei. - Dupa ce varsa ofer pacientului un pahar vulnerabil datorită
cefaleei - Pacientul sa cu apa sa-si clateasca gura procesului infecţios. ---
pronuntate,starii de nu mai verse - Măsor şi notez functiile vitale: TA = 95 / Prezintă poziţie
Nevoia de a evita slabiciune, pozitiei -Pacientul să 60 mmHg, P = 97 p/min, specifică pasiva.
pericolele passive si a beneficieze de R= 22 r/min. T = 37,6°C 19.03.2010
varsaturilor un mediu - Consult ORL-amigdale hiperemiate - Durerea diminuă ca
- Vulnerabilitate faţă sigur, fără - Asigur un mediu caracterizat prin intensitate.
de pericole factori care linişte, luminozitate scăzută. Verific ca - Respiratia nu mai este
manifestată prin risc să-i agraveze aşternuturile să fie întinse, să nu prezinte aspra
de complicaţii starea şi de o cute. - Vulnerabilitatea
şi evoluţie administrare - Particip la recoltarea LCR prin punctie pacientului persistă
nefavorabilă a bolii corectă a lombara alaturi de medic.Mentin
datorită procesului medicaţiei. pacientul in pozitia laterala, urmaresc
infecţios. functiile vitale.
 NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI
AFECTATA NURSING OBIECTIVE DELEGATE
- Administrez la indicatia
medicului analgin ½ f i.m
pentru calmarea durerii si
scaderea febrei
- Scaderea presiunii - La indicatia medicului
intracraniene pentru reducerea edemului
- Sindromul de - Pacientul să cerebral administrez solutie de
-Nevoia de a iritaţie meningeană prezinte evoluţie sulfat de magneziu 25%-3 ml
evita pericolele favorabilă fără risc - Perfuzie cu glucoza 10% 100
ca urmare a
de complicaţii ml
procesului - Dexametazona in doza de 0,6-
inflamator şi iritativ 0,8mg/kg/zi in 3 prize timp de 2
al meningelui,
zile, im
determinat - Tratamentul patogenic se face
streptococul tip G cu vancomicina 60mg/kg la 6h
si rifampicina 10-20 mg la 12h
- Vit.B1 1 fiolă/zi.
- Vit. B6 1 fiolă/zi.
- Urmaresc efectul medicatiei
asupra pacientului
EVALUARE
19.03.2010
- Presiunea intracraniana a
scazut in urma
administrarii de solutie de
sulfat de magneziu 25%-3
ml
- Reacţie Pandy+++
glucorahie scazuta(34,92
mg/dl), limfocitoza cu
neutrofilie
23.03.2010
- Pacientul se simte vizibil
mai bine
- Nu mai are acea pozitie
pasiva si cefaleea a
disparut
 NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI EVALUARE
AFECTATA NURSING DELEGATE
 18.03.2010
- Temperatura scade
- Risc de alterare - Pacientul să - Aerisesc încăperea şi asigur T= 37ºC .
a temperaturii aibă temperatura îmbrăcăminte lejeră. 19.03.2010
datorita corpului în - Măsor şi notez Tº - Pe timpul noptii
procesului limite normale. - Administrez Perfalgan perfuzabil 10 ml T=38,°C. In urma
infectios - Pacientul sa fie prin injecţie i.v.lent la indicatia administrarii de
Nevoia de a mentine - Disconfort echilibrat hidro- medicului. perfalgan febra scade:
temperatura cauzat de electrolitic - Repaus strict la pat pe toata perioada T=37,1°C
corpului in limite procesul infecţios febrila 20.03.2010
normale manifestat prin - Adm. 1f algocalmin cf. FO - Temperatura corpului
subfebrilitate - Pacientul sa isi - Măsor şi notez Tº. scade:
pastreze - Echilibrez hidro-electrolitic pacientul T=36,8ºC.
- Diaforeza integritatea prin administrarea de lichide si perfuzii la - Pacientul este liniştit,
datorita starii tegumentelor indicatia medicului se simte mai bine.
febrile si mucoaselor - Uurmaresc diureza zilnic si o trec in 23.03.2010
FO. Fac bilantul ingesto-excreto - Pacientul Pacientul ar
Schimb lenjeria d o evolutie favorabila
Temperatura corpului î
limite normale:
T=36,6ºC.

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI EVALUARE

AFECTATA NURSING DELEGATE
 - Protejez lenjeria cu muşama şi aleză,
ajut pacientul în timpul vărsăturilor, îl
învăţ să respire profund, îl încurajez. 18.03.2010
- Administrez pev cu Glucoză 10% 100 - Inapetenţă datorita starii
ml + 1 fiolă Vit B6 + 1 fiolă de Calciu generale alterale.
gluconic. - Pacientul este hidratat
- Administrez pev Ringer 100ml, la ind. parenteral la indicatia
medicului medicului
- Pacientul să fie - Fac bilanţul Ingesta-excreta.
- Alimentaţie şi echilibrat - Instiui perfuzie cu ser fiziologic 9%
Nevoia de a bea hidratare hidroelectrolitic, 500ml. 20.03.2010
si a manca inadecvată prin nutriţional şi să - Pe toata perioada febrila regimul este - Pacientul nu mai varsa
deficit datorată prezinte o stare hidrozaharat - Pacientul se simte bine
grturilor si de bine fără - Apoi regimul va fi hidrolactozaharat si alimentatia orala se reia
vărsăturilor vărsături - Treptat se diversifica alimentatia 23.03.2010
- Pentru stoparea varsaturilor administrez - Pacientul revine la
la indicatia medicului metoclopramid alimentatia dinainte
solutie pediatrica 10 picaturi/6h aparitiei simptomelor de
iritatie meningiana

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI EVALUARE

AFECTATA NURSING DELEGATE
 18.03.2010
- Supraveghez pacientul în timpul - Pacientul prezinta
vărsăturilor. varsaturi si disconfort
- Pacientul să fie - Colectez vărsăturile şi le evaluez datorat starii generale
echilibrat cantitativ. alterate
hidroelectrolitic - Dupa vărsătură ofer pacientului un 20.03.2010
- Pacientul să pahar cu apă pentru a-şi clăti gura. - Numărul vărsăturilor
- Eliminare prezinte - Evaluez cantitativ eliminările scade.Eliminari adecvate
inadecvată diminuarea pacientului.
manifestată prin vărsăturilor. - Administrez la indicatia medicului : 23.03.2010
vărsături - Pacientul să metoclopramid solutie pediatrica 10 - Pacientul nu mai varsa
Nevoia de prezinte picaturi/6h - Pacientul prezinta
elimina eliminări - Fac bilanţul ingesta – excreta si il mictiuni fiziologice(4-5
fiziologice în notez in FO. mictiuni/zi)
limite normale. - Pacientul prezinta mictiuni fiziologice
dupa ce temperatura corpului se 25.03.2010
mentine in limite normale si - Se repeta punctia
nu mai varsa rahidiana- reactie Pandy
= negativa

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI EVALUARE

AFECTATA NURSING DELEGATE
 - Dificultate în a se - Combaterea - Identific cauza anxietatii 18.03.2010
odihni manifestată durerii si crearea - Masor si notez functiile - Pacientul este agitat-plange
prin insomnie unui mediu de vitale in FO somnul nu este îndestulător
datorată cefaleei şi confort fizic si - Creez senzatie de bine cantitativ si calitativ din cauza
posturii inadecvate- psihic pacientului prin suprimarea întreruperilor
somn agitat - Pacientul să se surselor de discomfort si 20.03.2010
- Disconfort, odihnească iar iritabilitate. - Sindromul meningean scade
senzatie de somnul să fie - Asigur un mediu in intensitate si pacientul
neplacere fizica si fără întreruperi corespunzător caracterizat prin prezinta un somn mai bun atat
psihica datorita şi suficient ca luminozitate redusă, linişte, calitativ cat si cantitativ
Nevoia de a dormi si cefaleei si agitatie durată. temperatură(18-20°C) şi 23.03.2010
a se odihnii extrema(plans - Pacientul sa umiditate normale pentru ca - Pacientul are somn odihnitor
inconsolabil) beneficieze de pacientul să se poată odihni. - Evolutie favorabila
- Insomnie datorată somn - Lenjerie de corp si de pat
durerii, şi mediului corespunzator, curata si lejera
spitalicesc calitativ. - Administrez prin injecţie i.m
la indicatia medicului.:
-Analgin fiola (2 ml) ½

CNP

Numele………P…………………………….Prenumele……A……….….………………………..
Anul……2010……luna……07……Nr. foii de observaţie…………Nr. salon………..Nr. pat…………..

Ziua
Zile de boalå
 Resp.

Temp
T.A.

Puls
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune

ANALIZE DE LABORATOR
Diagnostic: meningita streptococica (streptococ tip G )

ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERINTA VALORI REALE

Biochimie
TGP 2-16 UI/l 23 ui./l
TGO 2-20 UI/l 16 ui./l
Glicemie 0,80-1,20 mg/dl 1,40 mg/dl
Uree 0,20-0,40 mg/dl 36,8 mg/dl.

Creatinina 0,6-1,20 mg/dl 1,18 mg/dl

Fibrinogen 200-400mg/dl 500mg/dl

PCR <12mg/l 10mg/l

ANALIZE DE LABORATOR
Diagnostic: meningita streptococica (streptococ tip G )
 ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERINTA VALORI REALE
Hematologie
Leucocite 4000-8000 / mm³ 12000 / mm³
Euzinofile 200/mm³ 120/mm³
limfocite 2500/mm³(20-40%) 1800/mm³
bazofile 40/mm³(0-1%) 39/mm³

Hb 15+2g/100ml 12g/100ml
VSH 7-15 mm/2h 35 mm/2h

Examen LCR

Diagnostic: : meningita streptococica (streptococ tip G )

 LCR VALORI DE REFERINTA VALORI REALE
Aspect Clar-limpede incolor, ca apa de munte aspect modificat(culoare pal-aurie)
Reacţie Pandy negativa Pozitiva ‘+++’
Cantitate 15-60 ml 2,4 ml/cm³
Sediment 0-5 elemente/ mmc 24 elemente
Limfocite 1-3 limfocite/mm3-provenite din Limfocitoza cu neutrofilie
meninge
Clorurorahie 7,25 – 7,40 g% 115,3mm/l
Albuminorahie 0,15-0,25 g% 1,98g/l
Glicorahie 45-75 mg % din valoare glicemiei 34,92 mg/dl
sanguine 0,50-0,60 g%

Analiza urinei
Diagnostic: : meningita streptococica (streptococ tip G )

Urina VALORI DE REFERINTA VALORI REALE

Aspect Galben citrun Tulbure

Albumina Albuminurie

Hematii Sub 1000/min Absente

Cilindri hialino-granulosi Sub 7/min Absenti

 Evaluare caz I

Pacient P.A., in varsta de 5 ani (cu diagnosticul prezumtiv de meningita sau infectie
enterovirala) se interneaza pentru: cefalee pronuntata, slabiciune generala, febra
37-37,6°C, varsatura repetata. Este alergic la citrice si ciocolata. Din antecedentele
personale patologice retinem : angina, enterocolita.
In urma examenului clinic si de laborator s-a stabilit diagnosticul de meningita cu
streptococ tip G
S-au efectuat urmatoarele investigatii de laborator:
Analize bacteriologice (evidentierea streptococului tip G in LCR si in sange)
Analize serologice( decelarea în sânge a antigenelor specifice).
Consultatia ORL pune inevidenta: mucoasa orofaringelui – de aspect normal;
amigdale hipertrofiate – gr. I-II, hiperemiate, fara depuneri;
Teste de laborator nespecifice
 sindrom inflamator: VSH mult crescut, leucocitoză, neutrofilie;
 Hb scazuta, hipocromie cu indice de culoare scazut
 euzinopenie
 neutrofilie
 limfopenie
 VSH crescu
Pe perioada spitalizarii s-au efectuat urmatoarele:
 masurarea si notarea functiilor vitale
 administrarea medicatiei prescrisa de medic
 supravegherea starii generale: somnul, alimentatia, eliminarile,
Tratamentul administrat
 Tratament patogenic cu Rifampicina si Vancomicina
 Solutie glucoza 10% 100 ml
 Solutie de sulfat de magneziu 25%-3 ml
 Solutie de clorura de sodiu 9% 100 ml
 Sol.Perfalgan perfuzabil 10 ml
 Analgin fiola (2 ml)½
 Vit.B1 1 fiolă/zi.Vit. B6 1 fiolă/zi.
 Dexametazona: doza 0,6-0,8mg/kg/zi in 3 prize timp de 2 zile, im
Pacientul are o evolutie favorabila. Repetarea analizei bacteriologice a LCR –
negativ.Dupa 14 zile de spitalizare pacientul se externeaza ameliorat cu urmatoarele
recomandari
 Continuarea tratamentului recomandat de medic in –Scrisoarea medicala
 control neurologic.