Osteopatía

Modelos de diagnóstico, tratamiento y

práctica
Jon Parsons, DO PGCE MSc Ost
Osteopathy Practitioner, Maidstone, Kent; Senior Lecturer and
Senior Clinical Tutor, European School of Osteopathy, UK

Nicholas Marcer, DO MSc Ost

Osteopathy Practitioner and Teacher, Fribourg, Switzerland and
Ischia, Italy, International Lecturer and Examiner

ELSEVIER

2
 Front Matter

Osteopatía

Modelos de diagnóstico, tratamiento y práctica

Jon Parsons DO PGCE MSc Ost

Osteopathy Practitioner, Maidstone, Kent;

Senior Lecturer and Senior Clinical Tutor, European School of

Osteopathy, UK

Nicholas Marcer DO MSc Ost

Osteopathy Practitioner and Teacher, Fribourg, Switzerland and Ischia,

Italy

International Lecturer and Examiner

Prólogos

Simon Fielding OBE DO

Founding Chairman, General Osteopathic Council, London;

Director, Prince of Wales’s Foundation for Integrated Health, London,

UK

Renzo Molinari DO

Principal, European School of Osteopathy, Boxley, UK

Ilustraciones

Amanda Williams

Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid

3
México Milán Múnich Orlando París Roma Sídney Tokio Toronto

4
 Copyright

Es una publicación

Edición en español de la 1.a edición de la obra original en inglés

Osteopathy. Models for Diagnosis, Treatment and Practice
Copyright © MMVI, Elsevier Limited. All rights reserved
Traducción
Rafael Luna Méndez
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria;
Especialista Universitario en Traducción Inglés-Español
Revisión científica
Jordi Cid García
Osteópata CO;
Coordinador Académico y Profesor de la Escola d’Osteopatia de
Barcelona
© 2007 Elsevier España, S.A.
Infanta Mercedes, 90, 7.a planta – 28020 Madrid, España
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
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delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a
corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad
intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la

5
legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se
aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o
cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.
ISBN edición original: 0-443-07395-3
ISBN edición española: 978-84-8174-990-8
Depósito Legal: B. 9.664 – 2007
Composición y compaginación: A. Parras
Impreso en España por Grafos

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos
gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los
tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que
analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para
comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el
tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades
como consecuencia del contenido de esta obra.
EL EDITOR

6
 Prólogos

Tras haber conocido a ambos autores como estudiantes, considero un

enorme privilegio que me pidieran escribir un breve prólogo para éste, su
primer libro. Lamentablemente, a pesar de que ambos han sido estudiantes
míos, no puedo atribuirme en modo alguno los conocimientos que
contienen estas páginas.
A finales del decenio de 1970-1980, fui consciente de que, si la
osteopatía pretendía alcanzar su potencial en la asistencia sanitaria y
lograr alguna forma de reconocimiento por parte de la medicina
convencional, debían existir unos criterios de formación pregraduada
universales y dignos de crédito, sustentados en los principios de la
anatomía, la fisiología y la anatomía patológica convencionales. En
aquella época, cualquier persona, con independencia de su grado de
formación, podía establecerse y ejercer como osteópata. Los cursos de
formación oscilaban entre programas de dedicación plena de 4 años y
sencillos cursos sobre manipulación de algunos fines de semana de
duración. Esta situación suponía que ni los pacientes ni los médicos
convencionales podían fiarse de la seguridad y la competencia de todos los
miembros de la profesión osteopática.
Durante todo el decenio de 1980-1990 y comienzos del de 1990-2000
tuve la suerte de poder ayudar a la profesión a organizarse para generar
un consenso acerca de las necesidades de formación pregraduada y
regulación oportuna, lo que dio lugar a la aprobación de la Ley sobre
osteopatía de 1993. No obstante, el establecimiento de la osteopatía como
profesión regulada legalmente en los mismos términos que la medicina y
la odontología sólo representa el comienzo de la historia. Esta profesión
cuenta ahora con unos cimientos sólidos a partir de los cuales desarrollar

7
todo su potencial terapéutico y definir el conjunto coherente de
conocimientos e investigación osteopáticos esenciales para su futuro
desarrollo. Este libro de Parsons y Marcer representa una contribución
importante a este conjunto sumamente necesario de conocimientos, en el
que se reflejan, como realmente hace, las perspectivas históricas de la
osteopatía y su evolución a una profesión sanitaria cuyos conceptos y
práctica clínica cuentan con una base de pruebas racionales.
Conforme avanzan los capítulos, se ofrece al lector una visión general
de los conceptos más importantes del pensamiento osteopático. En el libro
también se siguen estos conceptos desde sus raíces históricas y se describe
en qué medida resultan pertinentes para la práctica osteopática actual, así
como el interés en la integración con conceptos ortodoxos emergentes,
como la psiconeuroinmunología. En este texto también se describe la
manera en que pueden aplicarse conceptos tales como la tensegridad a la
ciencia de la osteopatía y en qué modo resultan relevantes para la práctica
clínica.
El libro avanza de principio a fin para lograr un sentido holístico y de
solidez de pensamiento, agrupando los diferentes conceptos y modelos de
asistencia osteopática que han surgido en el seno de la comunidad
osteopática mundial. El resultado es un concepto total de osteopatía, no
sólo en lo que se refiere a la disfunción somática, sino también con
integración de campos tales como la tensegridad y la psicología. Si bien
está destinado a ser un texto de consulta para todos los estudiantes de
osteopatía, también tiene mucho que ofrecer a todos los terapeutas del
cuerpo y la mente. Espero con impaciencia y gran ilusión el próximo
regalo de estos dos teóricos osteopáticos innovadores.

SIMON. FIELDING, OBE DO , Founder Chairman of the General

Osteopathic Council and Trustee of The Prince of Wales’s
Foundation for Integrated Health

Esta obra ha sido redactada en un momento crucial de la aún joven

8
historia de la osteopatía y, por tal motivo, pervivirá como un hito
histórico.
La osteopatía se desarrolló en EE.UU. y se integró de manera gradual
en la cultura médica de este país. En sus comienzos, Littlejohn llevó este
joven y frágil abordaje de la salud y la medicina a Europa, donde se ha
desarrollado y ampliado de forma independiente. Hoy día contamos con
una dualidad de abordajes y conocimientos por toda Europa, si bien
debemos trabajar juntos para crear un foro en el que puedan compartirse
los éxitos de nuestros esfuerzos osteopáticos.
El crecimiento dinámico de nuestra profesión en Europa y en todo el
mundo puede resumirse en una charla que tuvo lugar entre Viola Frymann
y mi propia persona en Colorado Springs, EE.UU. Ella sostenía que,
cuando se siembra la «semilla osteopática» en un país, siempre hay dos
árboles que crecen y luchan por sobrevivir. A mi entender, cuando se
planta la semilla osteopática en una nación, las raíces se extienden en
diferentes direcciones; el tronco sólo puede crecer cuando estas raíces
logran acumular la energía suficiente.
Nos encontramos exactamente en este momento en el desarrollo de la
osteopatía. En todos los países se han creado y consolidado diversos
grupos educativos; en los distintos continentes, varios grupos han
estructurado el aspecto profesional y educativo de nuestro arte y ciencia.
Ahora es el momento de trabajar juntos para desarrollar el núcleo de
nuestra profesión.
En el último decenio, la osteopatía se ha propagado ampliamente por
toda Europa, no sólo como un abordaje específico de la salud y la
medicina en beneficio de los pacientes, sino también en el ámbito
universitario. Varios grupos se han mostrado activos en este crecimiento y
se considera que la European School of Osteopathy es uno de los
principales protagonistas.
Desde sus comienzos, esta organización ha tenido una perspectiva
europea, con una sección francesa, otra inglesa y, en seguida, otra belga.

9
Desde 1994 se ha ampliado esta red y se han creado gradualmente
vínculos universitarios que han contribuido a la propia estructuración de
las nuevas escuelas. El año 1998 fue testigo de la fundación de la
Osteopathic European Academic Network (OSEAN), que pretende actuar
como conexión entre estas instituciones.
Los dos autores de este libro, Jon Parsons y Nicholas Marcer, se han
mostrado muy activos a escala internacional durante la última década y
ahora supone un enorme privilegio contemplar cómo ven la luz sus ideas.
La internacionalización real de la osteopatía sólo es el comienzo y el
próximo paso consistirá en la fecundación mutua entre los dos lados del
Atlántico. La investigación constituirá el medio para avanzar en este
diálogo, dada la necesidad de desarrollar la base de investigación de
nuestra ciencia.

RENZO. MOLINARI, DO , Principal of the European School of

Osteopathy

10
 Prefacio

La finalidad de este libro consiste en intentar analizar algunos de los

conceptos fundamentales a los que se enfrentará un estudiante
pregraduado de osteopatía u otra técnica terapéutica manual. Se
relacionan estos conceptos con el tratamiento y el apoyo de los seres
humanos. Esto genera algunas dificultades, ya que no resulta fácil
identificar la rica complejidad de la forma y función humanas, motivo por
el que, con frecuencia, son numerosos y diversos los intentos de
interpretar esta complejidad con fines terapéuticos.

Más concretamente, en el ámbito osteopático existen multitud de

interpretaciones y percepciones diversas y, aunque se trata de una
profesión relativamente joven, con el transcurso del tiempo los conceptos
osteopáticos han sido objeto de interpretación y reinterpretación por parte
de muchos grandes teóricos, así como por otros no tan grandes. Todos
ellos han agregado su propia perspectiva.

Estos conocimientos también se han desarrollado en diferentes países de

formas ligeramente distintas. En Europa hay sombras de diferencias que
en ocasiones parecen tan opacas que llegan a limitar la comunicación: un
sencillo ejemplo es la nomenclatura utilizada para clasificar la disfunción
somática. En EE.UU., la combinación alopática/osteopática ha modificado
todavía más su contribución.

Como consecuencia de las consideraciones anteriores, se utilizan muchos

abordajes perceptuales y prácticos distintos, lo que a menudo origina
tensión entre las aparentemente diferentes escuelas de pensamiento. Con
esta situación en mente, en este libro recurrimos a los principios
fundadores en un intento de facilitar la comprensión a un recién llegado a

11
la osteopatía.

Ambos nos formamos en la European School of Osteopathy de

Maidstone, Inglaterra. Dado que a todos nos influye el paradigma
osteopático en el que nos formamos, es prácticamente seguro que muchos
de los conceptos fundamentales que se expresan en este libro tengan sus
raíces en la osteopatía «inglesa» e incluso quizá en la de «Maidstone;» sin
embargo, entre los dos, hemos trabajado mucho en Europa y EE.UU., por
lo que hemos conocido otros muchos paradigmas osteopáticos. Siempre que
ha sido posible, hemos procurado incorporar o explicar estas diversas
perspectivas. También hemos buscado el asesoramiento de otros
osteópatas. No obstante, todos los defectos son responsabilidad nuestra y
pedimos disculpas por ello.

Este libro se ha estructurado en cuatro partes:

En la parte I se aborda el desarrollo de la osteopatía, cómo puede

definirse y, a continuación, se analiza la idea de la lesión osteopática
(disfunción somática), como entidad propia y en el seno de una
perspectiva más holística.

En la parte II se tratan algunos de los modelos conceptuales que se han

utilizado, en un intento de conocer cómo pueden explicarse los problemas
funcionales o patológicos desde una perspectiva osteopática.

En la parte III se comentan algunos modelos de diagnóstico y

tratamiento, la forma en que han surgido y, en caso de conocerse, sus
fundamentos fisiológicos subyacentes.

En la parte IV se presentan varios casos clínicos en los que se pretende

integrar las tres primeras partes demostrando los procesos que intervienen
en el análisis de varias situaciones desde una perspectiva osteopática.

Aunque en toda la obra hubo una aportación combinada, la logística

determinó que Jon Parsons redactara en su mayoría las partes I y II y Nick

12
Marcer las partes III y IV. Confiamos en que las ligeras diferencias entre
los estilos de redacción no resulten demasiado llamativas; no obstante,
esto nos ha permitido expresar como individuos los conceptos que cada
uno consideramos más importantes.

A lo largo de este libro hemos utilizado numerosos modelos

conceptuales. Es posible que muchos lectores lo consideren inadecuado,
criticando el hecho de que las personas son demasiado variables para
adaptarse a modelos o que un modelo concreto es demasiado reduccionista
en su concepción con respecto al todo que representa una persona. Tanto
estos argumentos como otros muchos que podrían proponerse tienen
validez; no obstante, ha de tenerse en cuenta que, al igual que sucede con
todos los principios, no han de seguirse servilmente, sino más bien
emplearse como un apoyo diseñado para facilitar al terapeuta corporal
neófito la comprensión de la complejidad de la forma y función humanas.
Por medio de su aplicación, resultarán evidentes los puntos fuertes y
débiles intrínsecos de cada modelo y la experiencia clínica remodelará
posteriormente los conocimientos de cada individuo.

También hemos analizado modelos ideados por algunos de los primeros

osteópatas innovadores que, con los avances de la ciencia, quizá parezcan
ingenuos, exentos de veracidad científica o, sencillamente, incorrectos.
Hemos hecho esto porque consideramos que es importante entender los
conceptos que sustentan los cimientos de la osteopatía y que han
constituido la plataforma de lanzamiento para desarrollar las
interpretaciones más recientes, a fin de obtener un conocimiento más
íntegro de la osteopatía.

Aunque hemos intentado ofrecer gran cantidad de información, como

sucede a menudo con la osteopatía, las respuestas no son siempre
evidentes y es posible que al finalizar algunos capítulos tenga más
preguntas que respuestas. Dicho esto, confiamos en que el lector considere
este libro una ayuda para dar los primeros pasos en el apasionante,

13
complicado y gratificante mundo de la osteopatía.

JON. PARSONS, NICHOLAS. MARCER, Maidstone y Friburgo

14
 Agradecimientos

Dedicamos nuestro máximo agradecimiento a mi esposa, Alison, por su paciencia,

apoyo y comprensión (JP), y a Holly, mi hija (NM).
Otras personas que han contribuido en gran medida, algunas de ellas tanto intelectual
como emocionalmente, son Phil Austin, Christian Fossum, Celine Meneteau, Renzo
Molinari, Lizzie Spring, Caroline Stone, Frank Willard, Jane Carreiro y Margaret Gamble.
A los valientes que leyeron los primeros borradores, Lynne Pruce, Hedi Kersten, Rob
Thomas y Steven Bettles.
Y a todos los estudiantes, así como al profesorado y el personal de la European School
of Osteopathy durante los últimos 20 años, que nos han educado como personas, como
osteópatas y como profesores. Asimismo, a los estudiantes y al profesorado de todas las
facultades en las que hemos enseñado y aprendido, en particular, College International
d’Ostéopathie, St. Etienne; College Ostéopathique Français, París; College of Osteopaths,
Londres; Academia de Desarrollo Infantil, San Petersburgo; Skandinaviska Osteopatskolen,
Gotemburgo; Facultad de Osteopatía Noruega, Oslo; Instituto Superiore d’Osteopatia,
Milán; Academia Rusa de Medicina Osteopática, San Petersburgo; Wiener Schule für
Osteopathie, Viena; Osteopathie Schule Deutschland, Hamburgo, Stuttgart, Bremen y
Kassel; University of New England, College of Osteopathic Medicine, Maine, EE.UU.
Heidi Harrison de Butterworth-Heinemann por encargarnos este trabajo en un
principio y, por parte de Elsevier, Mary Law y Mairi McCubbin por su paciencia y Gail
Wright por distinguir el orden del caos de manera tranquila y eficaz.
Por último, deseamos manifestar nuestro agradecimiento a Ewan Halley por intervenir
a última hora y sacarnos de apuros.

15
 Abreviaturas

AACOM American Association of Colleges of Osteopathic Medicine

AC Anterocentral (anterior central)

ACTH Corticotropina

AINE Antiinflamatorios no esteroideos

AOT Ajuste orgánico total

AP Anteroposterior

ASO American School of Osteopathy

ATM Articulación temporomandibular

AVBA Alta velocidad y baja amplitud

BVAA Baja velocidad y alta amplitud

C Cervical

CRF Factor liberador de corticotropina

CRH Corticoliberina

D Dorsal (sinónimo de torácico)

D/L Dorsolumbar

EEO École Européenne d’Ostéopathie

EFO École Française d’Ostéopathie

EIAS Espina ilíaca anterosuperior

EIPS Espina ilíaca posterosuperior

ENS Eje nervioso simpático

16
ERFL Lesión en extensión, rotación y flexión lateral

ERP Entrenamiento en relajación progresiva

ESO European School of Osteopathy

ESS Eje simpático suprarrenal

FRFL Lesión en flexión, rotación y flexión lateral

GHRH Somatoliberina

GOsC General Osteopathic Council of Great Britain

HHS Hipotálamo-hipófiso-suprarrenal

IAV Impulso a alta velocidad

IDA Intervalo dinámico amplio (neurona)

IL Interleucina

IRC Impulso rítmico craneal

L Lumbar

L/S Lumbosacro

LC Locus coeruleus

LCR Líquido cefalorraquídeo

LOT Lesión osteopática total

MEC Matriz extracelular

MIV Mecanismo involuntario

MRP Mecanismo respiratorio primario

MTR Membrana de tensión recíproca

NIM Neuroinmunomodulación

NMDA N-metil-d-aspartato

NO Óxido nítrico

17
NPV Núcleo paraventricular del hipotálamo

PA Posteroanterior

PC Posterocentral (posterior central)

PCC Patrón compensador común

PGi Paragigantocelular

PNI Psiconeuroinmunología

RAG Respuesta adaptativa general

REC Resistencia eléctrica cutánea

RFLN Lesión en rotación y flexión lateral normal fácil

RM Resonancia magnética

RRE Recurso de resistencia al estrés

S Sacro

SAG Síndrome de adaptación general

SEB Sínfisis esfenobasilar

SI Sacroilíaco

SII Síndrome del intestino irritable

SNA Sistema nervioso autónomo

SNC Sistema nervioso central

SNP Sistema nervioso periférico

SNPS Sistema nervioso parasimpático

SNS Sistema nervioso simpático

SPM Síndrome premenstrual

T Torácico

T/L Toracolumbar

18
TAE Técnica de ajuste específico

TAG Tratamiento articulatorio general

TC Tomografía computarizada

TCT Tensión-contratensión

TD Tubo digestivo

TEM Técnica de energía muscular

TGO Tratamiento general osteopático

TGS Teoría general de sistemas

TLE Tensión ligamentosa equilibrada

TME Tensión membranosa equilibrada

TNM Técnica neuromuscular

TRH Tiroliberina

19
 Sistema
nervioso autónomo: flujo parasimpático (izquierda);flujo simpático
(derecha). El fundamento de la medicina osteopática se basa en el
conocimiento del sistema nervioso autónomo. Todos los osteópatas han de
tener su propia imagen del sistema nervioso autónomo impresa
firmemente en su propio sistema nervioso central para acudir a ella
durante cada tratamiento. Esto convierte a un manipulador óseo lego en
un osteópata.

20
 Table of Contents

Front Matter

Copyright

Prólogos

Prefacio

Agradecimientos

Abreviaturas

PARTE I: Osteopatía y lesión osteopática: un concepto en evolución

Introducción a la Osteopatía y lesión osteopática: un concepto

en evolución

Capítulo 1: ¿Qué es la osteopatía? En busca de una definición

Capítulo 2: Lesión osteopática o disfunción somática

PARTE II: Modelos conceptuales (perceptuales) osteopáticos

Introducción a la Modelos conceptuales (perceptuales)

osteopáticos

Capítulo 3: Conceptos estructurales

Capítulo 4: Tensegridad

Capítulo 5: Biotipología

Capítulo 6: Sistema nervioso

Capítulo 7: Consideraciones psicológicas

Capítulo 8: Modelo respiratorio-circulatorio del cuidado

21
 osteopático

Capítulo 9: Lesión osteopática total

PARTE III: Introducción a los modelos de diagnóstico y tratamiento

Introducción a la Introducción a los modelos de diagnóstico y

tratamiento

Capítulo 10: Tratamiento general osteopático

Capítulo 11: Técnica de ajuste específico

Capítulo 12: Técnica de energía muscular

Capítulo 13: Osteopatía craneal

Capítulo 14: Técnicas de tensión ligamentosa equilibrada

Capítulo 15: Osteopatía visceral

Capítulo 16: Técnica de abordaje indirecto: miofascial

Capítulo 17: Técnica funcional

Capítulo 18: Técnica de Jones

Capítulo 19: Puntos gatillo

Capítulo 20: Reflejos de Chapman

Capítulo 21: Técnicas de partes blandas

PARTE IV: Situaciones clínicas

Introducción a la Situaciones clínicas

Capítulo 22: Dismenorrea

Capítulo 23: Síndrome del intestino irritable

Capítulo 24: Asma

Capítulo 25: Lumbalgia

Capítulo 26: Cefalea

22
 Capítulo 27: Embarazo

Capítulo 28: Otitis media en el lactante

Capítulo 29: Lesiones deportivas

Capítulo 30: Presión arterial

Capítulo 31: Latigazo cervical

Capítulo 32: Geriatría

Capítulo 33: Planificación terapéutica

Capítulo 34: Especialización en osteopatía

Índice alfabético

23
 PARTE I
Osteopatía y lesión osteopática: un
concepto en evolución

24
 Introducción a la Osteopatía y lesión osteopática: un
concepto en evolución

ÍNDICE DE PARTE

1. ¿Qué es la osteopatía? En busca de una definición 3

2. Lesión osteopática o disfunción somática 17

En esta parte se introduce el término osteopatía y se analizan algunos
de los numerosos intentos que se han llevado a cabo en la difícil tarea de
definir de qué se trata en realidad. Se estudian los preceptos concebidos
originariamente por Andrew Taylor Still, el fundador de la osteopatía, y su
importancia en la sustentación y afirmación de la práctica osteopática.
También se reflexiona brevemente acerca de la evolución histórica de la
propia osteopatía.
La lesión osteopática, o disfunción somática, se utiliza como vehículo
para explorar las diversas maneras de percibir la osteopatía. En esta parte
también se incluye un intento de extraer algunos paralelismos entre los
diversos modelos utilizados, con el fin de reducir al mínimo la confusión
que puede surgir al comunicarse con osteópatas formados en distintos
modelos conceptuales.

25
 Capítulo 1

¿Qué es la osteopatía? En busca de una definición

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 3

Breve historia de los orígenes de la osteopatía 6

Andrew Taylor Still (1828-1917) 7

Avances posteriores 7

Principios fundacionales de Still 9

Plataforma política de Still 13

Resumen 13

Bibliografía 14

INTRODUCCIÓN

El concepto de osteopatía le surgió a Andrew Taylor Still, el fundador de la

osteopatía, a las 10.00 h del 22 de junio de 1874 1. Él lo describe como una
revelación; no es infrecuente que los innovadores o inventores describan
así el momento de comprensión y a menudo se alude a ello como el
«principio eureka». Tras años de estudio y trabajo de fondo, las ideas
coalescen de repente en un momento concreto, una revelación tan notable
que el individuo puede recordar la hora exacta en que tuvo lugar. Otra
interpretación es que se trató más de un «momento de decisión» que de una
revelación. En ese momento, la experiencia acumulada de Still le permitió

26
decidir que «reformaría» la práctica médica vigente mediante la
introducción de un sistema terapéutico que utilizaría las «fuerzas naturales»
en el proceso de curación, en lugar de «productos químicos tóxicos».
Se tratara de una «experiencia» eureka o de un momento de decisión,
Still contaba, sin lugar a dudas, con una formación adecuada. Se ha
descrito que mostró interés por la anatomía desde su infancia y trabajó
como médico fronterizo durante la guerra de Secesión. Esta experiencia,
combinada con una profunda insatisfacción con la práctica vigente de la
medicina, habría contribuido al desarrollo de sus ideas.
Su concepción original se cimentó en la importancia de la anatomía y su
relación con el «flujo de fuerzas naturales» del organismo. Conforme se
tornó más pragmático, estas «fuerzas naturales» se transformaron
finalmente en sus ideas acerca de «la regla de la arteria», la «libertad
venosa» y la posterior «fuerza nerviosa». La relación anatómica maduró en
la teoría de que las fuerzas normales del organismo podían alterarse como
consecuencia de anomalías o desplazamientos anatómicos.

Sin embargo, no fue hasta 1885 cuando decidió denominar «osteopatía» a

este nuevo abordaje. En el transcurso de esos años, experimentó con varios
abordajes. Siguió utilizando sus conocimientos como médico (según las
normas de la época), en combinación con la «sanación magnética» (en
1865 se anunciaba como «sanador magnético» en Missouri) y la
manipulación de los huesos (que podría haber aprendido de los indios
Shawnee mientras trabajó en la Misión Wakarusa, Kansas, en 1850-1860).
De manera gradual se dio cuenta de que, de todos estos abordajes, las
técnicas manipulativas eran las más eficaces para actuar sobre las
«anomalías anatómicas». Por consiguiente, comenzó a perfeccionar estas
técnicas para poder aplicarlas en otros trastornos, aparte de los casos
puramente reumatológicos y ortopédicos en los que los «manipuladores de
huesos» naturales realizaban la mayor parte de su trabajo. A comienzos de
la década 1880-1890, las técnicas manipulativas constituían el a priori de su
práctica y, en torno a 1882, empezó a anunciarse como «manipulador de
huesos relajante»2.

27
 De este modo, en 1885, acuñó el término «osteopatía». Deriva de dos
términos griegos: osteon, que significa «hueso», y pathos, que significa
«sufrimiento». No obstante, en la bibliografía médica, pathos se utiliza para
expresar «enfermedad», como en «miopatía», una enfermedad de los
músculos. Por este motivo, el nombre osteopatía ha generado, en el pasado
y hasta hoy día, una cierta confusión, ya que a menudo se ha empleado
para expresar «enfermedad de los huesos» o, más sencillamente, «algo
relacionado con los huesos». Los primeros autores osteopáticos3,4,5 explican
que no era ésta la intención de Still, en particular Wilson y Tucker, que
consultaron con un experto en griego clásico para identificar la verdadera
raíz etimológica. Les dirigió a la derivación de la raíz de pathos y al término
semejante, ethos. El significado original de pathos correspondía a las
impresiones entrantes «sensible a» o «con respuesta a», en comparación con
ethos, que describe las mismas impresiones, pero en sus efectos salientes.

El nombre se creó con el fin de contrastar con los de alopatía y

homeopatía. Estos términos derivan, respectivamente, de allos, que
significa «otro» u «opuesto», y de homoios u homeo, que significa «lo mismo»
o «similar». Por tanto, alopatía supone responder o ser influido por lo
opuesto, en tanto que homeopatía significa respuesta a lo similar.
Osteopatía implica sensibilidad o capacidad de respuesta a los huesos, lo
que refleja el concepto de que los desequilibrios del sistema osteomuscular
pueden, por medio de los diversos sistemas, provocar enfermedad y que la
enfermedad puede diagnosticarse y tratarse a través del sistema
osteomuscular4. Se trata de una distinción difícil de apreciar por una
persona lega en la materia y el concepto de que la osteopatía tiene que ver
únicamente con los huesos es del que han tratado de escapar con ahínco
distintas generaciones. Uno de estos intentos es el siguiente:

La osteopatía, o medicina osteopática, es una filosofía, una ciencia y un

arte. Su filosofía engloba el concepto de la unidad de la estructura y
función del cuerpo en la salud y la enfermedad. Su ciencia comprende
las ciencias químicas, físicas y biológicas relacionadas con el
mantenimiento de la salud y la prevención, curación y alivio de la
enfermedad. Su arte es la aplicación de la filosofía y la ciencia a la

28
 práctica de la medicina osteopática6.
Todo ello pretende demostrar que la osteopatía hace referencia a una
interrelación compleja de conceptos y conjuntos de conocimiento y no sólo
a un hueso fuera de lugar.
Desde su concepción hace 130 años, muchos han sido los que han
intentado definir la osteopatía, aunque no sin dificultad. Wolf afirmó: «En
muchas ocasiones, los miembros de nuestra profesión han tratado de definir
el término «osteopatía», pero dudo de que nadie haya generado una
definición que resulte satisfactoria»7. Todo intento tiene validez, pero, al
igual que sucede en cualquier otro campo sanitario de interés, la osteopatía
avanza continuamente. Conforme surgen nuevos avances y varían los
procesos de pensamiento, se modifica ligeramente el conocimiento y, por
consiguiente, la definición de osteopatía.

Resulta útil analizar algunas de las definiciones de osteopatía que se han

utilizado en el pasado: al hacerlo, es posible apreciar la diversidad de
interpretaciones. Es lógico comenzar con dos de las definiciones del propio
Still. La más sencilla la ofreció en respuesta a la pregunta «¿Qué es la
osteopatía?». Still contestó: «Es anatomía en primer lugar, en último
término y en todo momento»8. Un intento más completo, citado en su
autobiografía, es el siguiente:

La osteopatía es una ciencia constituida por conocimientos exactos,

exhaustivos y verificables de la estructura y función del mecanismo
humano, anatómico, fisiológico y psicológico, incluida la bioquímica y
física de sus elementos conocidos, según han permitido descubrir
determinadas leyes orgánicas y recursos reparadores, presentes en el
propio cuerpo, por cuya naturaleza, bajo el tratamiento científico
característico de la práctica osteopática, aparte de todos los métodos
ordinarios de estimulación artificial o medicinal externa, y en armonía
con sus propios principios mecánicos, actividades moleculares y procesos
metabólicos, puede recuperarse de desplazamientos, desorganizaciones,
desequilibrios y la consiguiente enfermedad, así como recuperar su
equilibrio normal de forma y función en cuanto a salud y fuerza9.

29
 La redacción se efectuó en un lenguaje un tanto arcaico, algo
característico de la manera de escribir de Still, lo que puede disuadir de
intentar leer sus textos originales. Quizá resulta necesario mirar más allá de
las palabras para comprender el significado que encierran. Sin embargo, el
elemento clave es la amplitud de la descripción.
Esta versión amplia contrasta con una definición algo más tardía
ofrecida por Edythe Ashmore10. Ya como profesora de técnica osteopática
en la American School of Osteopathy (ASO) de Kirksville, escribió en 1915
que la osteopatía «se basa en las ciencias de la anatomía, bioquímica y
fisiología» y que la «idea central de la ciencia de la osteopatía es la lesión».
Este interés en la lesión como elemento fundamental de la osteopatía fue
reforzado por Jocelyn Proby11, un licenciado de la ASO que en 1937
escribió: «La «lesión» ósea y, especialmente, la lesión vertebral, es el
motivo por el que la osteopatía como escuela práctica debe persistir o
desaparecer».
En esencia, existen semejanzas con las definiciones de Still, pero es
posible percibir la racionalización del concepto osteopático y su reducción a
la lesión, así como a una causa y efecto estructural. Esto se mantuvo
durante las décadas 1930-1940 y 1940-1950. El dr. Leon Page escribió en la
introducción a su libro, The Principles of Osteopathy (Los principios de la
osteopatía), en 195212:

La práctica de la osteopatía consta de diversas medidas preventivas,

diagnósticas y terapéuticas diseñadas para mantener o restaurar la
integridad estructural y, por tanto, garantizar la función fisiológica. La
aplicación racional del tratamiento precisa un conocimiento exhaustivo de
la estructura y la función normales, así como familiaridad con las
alteraciones estructurales y funcionales que constituyen la enfermedad.

Resulta interesante para los osteópatas contemporáneos observar que no

se menciona la persona ni el cuerpo y, como en el caso del ambiente y la
psique (comentado a continuación), tiende a referirse a ellos como
complicaciones que se encontrarán y será necesario abordar en la consulta,
pero no como parte del todo etiológico:

30
 El tratamiento es, en sí mismo, un arte y refleja la capacidad de quien lo
aplica de utilizar su propia experiencia combinada con la de otros en el
abordaje de los complejos problemas clínicos que se complican por
elementos intangibles, tales como personalidad humana, circunstancias
ambientales inusuales y numerosos aspectos físicos y psíquicos que, por
ahora, son desconocidos para la ciencia basada en datos objetivos.

Avanzando hasta 1991, William y Michael Kuchera 13 emplearon una

descripción de los principios fundacionales de la osteopatía en su
definición:
La osteopatía es un sistema integral de asistencia sanitaria que profesa y
enseña la filosofía osteopática:

1. El organismo es una unidad.

2. Posee sus propios mecanismos de autoprotección y regulación.

3. Estructura y función se encuentran interrelacionadas de forma

recíproca.
El tratamiento tiene en cuenta los tres principios precedentes. La
osteopatía también engloba todos los instrumentos reconocidos de
diagnóstico y curación, entre ellos los métodos terapéuticos osteopáticos
por palpación y manipulación.

La osteopatía ha desarrollado tantos aspectos en el transcurso de los años

desde su creación que ahora existe la tendencia a que muchos autores
actuales ni siquiera intenten definirla, ya que el hecho de abarcar todos los
aspectos posibles depararía un ensayo largo y un tanto complicado; en su
lugar, se tiende a exponer los principios esenciales de una manera
semejante a la de Kuchera. En caso de intentar una definición, el resultado
que se logra es, en general, muy simple, según ilustran los dos ejemplos
siguientes.

Una de las definiciones más recientes, y que siguen los osteópatas

británicos en el ejercicio de su profesión, es la del General Osteopathic
Council of Great Britain (GOsC), que sostiene lo siguiente:

31
 La osteopatía es un sistema reconocido y arraigado de diagnóstico y
tratamiento, cuyo interés principal radica en la integridad estructural y
funcional del organismo. Se distingue por el hecho de que reconoce que
gran parte del dolor y la discapacidad que sufrimos tiene su origen en
anomalías de la función de la estructura corporal, así como en el daño
que le provoca la enfermedad14.

El equivalente estadounidense, compilado por la American Association of

Colleges of Osteopathic Medicine (AACOM), define la osteopatía como:
Un sistema integral de asistencia médica con una filosofía que combina
las necesidades del paciente con la práctica actual de la medicina, la
cirugía y la obstetricia, que recalca la interrelación entre la estructura y la
función y que aprecia la capacidad de autocuración del organismo15.

Este último intento demuestra la incorporación de la osteopatía al

sistema alopático de asistencia sanitaria de Norteamérica, lo que contrasta
con la estrategia europea, en la que sigue siendo una entidad diferente, que
trabaja de forma conjunta con el sistema alopático, pero no en su seno.

Durante los últimos decenios se ha producido un retorno gradual a un

abordaje más holístico de la salud y se ha prestado mayor atención a la
interdependencia de la mente, el cuerpo y el espíritu. La siguiente
definición es una reinterpretación reciente por parte de Philip Latey de la
cita anterior de Still. Pone de relieve los cambios sutiles que han tenido
lugar en la conceptualización desde la época de Still, aunque también en la
relevancia, hasta el día de hoy, de los conceptos originarios:

El objetivo de la osteopatía consiste en recuperar el equilibrio normal de

la forma y función que tipifica la buena salud. El osteópata ayuda en su
consecución mediante métodos terapéuticos que están en armonía con la
propia constitución y organización biológica del cuerpo humano. Los
métodos terapéuticos están destinados a permitir o ayudar a que el
organismo se recupere de desplazamientos, desequilibrios y
desorganizaciones. Lo llevamos a cabo sin utilizar ni introducir ninguna
intervención externa, artificial ni medicinal. Por consiguiente: nos
basamos exclusivamente en los recursos reparadores que contiene el

32
 propio organismo. Podemos lograrlo a través de nuestro conocimiento y
descubrimiento de las leyes orgánicas, así como mediante la investigación
científica minuciosa y rigurosa sobre la estructura y la función
anatómicas, fisiológicas y psicológicas del ser humano16.
Wolf quizá está en lo cierto, en el sentido de que no existen definiciones
perfectas. Esto parece frustrante para algunos, especialmente desde que la
osteopatía se considera una profesión y, como tal, deberíamos ser capaces
de definir nuestra práctica con exactitud. Sin embargo, también es posible
considerar este hecho como una de sus características más notables: cuenta
con numerosas facetas y abstenerse de imponer una definición rígida deja
espacio para que cada individuo cree la suya propia. Uno de los objetivos
de este libro consiste en ayudar al lector a generar su propia y singular
definición personal de osteopatía basada en la suma de todas sus
experiencias, sistemas de ideas y paradigmas contemporáneos y pasados de
la ciencia y el conocimiento en general y de la osteopatía en particular.
Esta definición indicará su abordaje global de la práctica osteopática y,
según lo visto con las definiciones anteriores, se modificará conforme
aumenten su experiencia y conocimiento.

En esta breve exposición puede observarse que estos cambios

conceptuales han sido, y siguen siendo, importantes en el seno de la
práctica y la filosofía de la osteopatía, de modo que quizá resulte útil
analizar el desarrollo de la osteopatía para obtener un cuadro más claro de
qué es y cómo hemos llegado a su conocimiento actual.

BREVE HISTORIA DE LOS ORÍGENES DE LA

OSTEOPATÍA

La medicina manual, en su concepción más amplia, es tan antigua como la

propia humanidad; ha evolucionado en multitud de maneras, una de las
cuales es la osteopatía. Muchos de estos abordajes se han transmitido a
través de las generaciones con un registro escaso de sus fundamentos. La
conceptualización de la enfermedad era en un principio rudimentaria e
incorporaba a menudo un elemento sobrenatural.

33
 La medicina occidental moderna tiene sus raíces más profundas en
Mesopotamia y Egipto, aunque muchos piensan que el lugar fundamental
de desarrollo de la ciencia de la medicina es la antigua Grecia, en
particular, las dos islas cercanas de Cos y Cnidos, donde se establecieron
dos de las primeras escuelas médicas. Aunque la medicina aún se
encontraba en mantillas, estas escuelas fueron el origen de un cisma
perceptual en cuanto a la manera de contemplar a los pacientes y sus
procesos patológicos.

El espíritu de la escuela de Cos, en torno al año 400 a.C., fue

desarrollado por Hipócrates; a menudo citado como el padre de la
medicina, su principal logro en esa época consistió en concebir un abordaje
racional basado en la observación de factores médicos.

Para la doctrina hipocrática era fundamental que:

• El efecto debe tener una causa y esta causa puede encontrarse en el

ambiente interno o externo.

• Sea esa causa un factor interno o externo, puede explicarse por

fenómenos naturales (lo que destierra los conceptos místicos de la
medicina, como la posesión por espíritus malignos).
No obstante, quizá más importantes desde un punto de vista crítico, y la
causa primordial del cisma filosófico, son los conceptos siguientes17:

• El arte médico tiene tres términos: la enfermedad, la persona enferma y

el médico. El médico es el servidor del arte y, con el médico, la persona
enferma debe combatir la enfermedad.

• El cuerpo se cura por sí solo y la función del médico consiste en ayudar al

organismo del paciente a lograrlo.
No obstante, estas ideas no fueron compartidas por sus contemporáneos
de la vecina escuela de Cnidos, donde las opiniones sostenidas eran
notablemente divergentes. Allí se concentraban en las estructuras internas
del organismo, de tal manera que dividían el contenido en sistemas y, en
lugar de creer que los procesos patológicos seguían «reglas» generales,

34
consideraban que cada sistema orgánico y cada enfermedad precisaban una
filosofía y un método de tratamiento independientes. Por consiguiente, el
tratamiento debía centrarse directamente en el proceso patológico
concreto, en lugar de en ayudar al paciente a resolver el problema.
A partir de todo ello surgieron las diferencias conceptuales. En términos
algo simplistas, la medicina alopática se ha inclinado a seguir la filosofía
de Cnidos del médico que interviene en el proceso patológico. Esto ha sido
especialmente evidente durante el último siglo con el descubrimiento de la
teoría de los microbios. El tratamiento se ha tornado más específico de los
síntomas y la investigación busca más que nunca desde un punto de vista
microscópico el patógeno o desequilibrio bioquímico concreto. Por tanto, el
proceso patológico se ha convertido en sí mismo en el principio. El
individuo es, cada vez menos, el que expresa salud o mala salud; en su
lugar, resulta afligido por la enfermedad en forma de agentes patógenos o
fenómenos perjudiciales y precisa un tratamiento con antídotos (si bien ha
de destacarse que, recientemente, la medicina alopática está alejándose de
este abordaje reduccionista)18.

La escuela de Cos, imbuida de las ideas de Hipócrates que promulgaban

un concepto más global de enfermedad, reconocían la capacidad del
organismo de resolver los problemas y consideraban que la función del
médico era de apoyo en lugar de intervencionista, fue seguida por los
abordajes complementarios más holísticos y, en consecuencia, no resulta
sorprendente que Still recogiera el legado de Hipócrates.

ANDREW TAYLOR STILL (1828-1917)

Still nació en 1828 en Lee County, Virginia. Según se dice, mostró interés
por la anatomía desde temprana edad y se sabe que, en su etapa de
adolescente, se dedicó a disecar animales que habían muerto por disparos.
Mediante un proceso de aprendizaje, cierta intuición y automotivación se
hizo médico fronterizo. Durante la guerra de Secesión, sirvió como capitán
en el ejército de la Unión. Utilizó sus conocimientos médicos para ayudar a
los heridos y, de esta manera, siguió aumentando sus conocimientos

35
anatómicos.
En 1864, tras presenciar la muerte de sus hijos por meningitis y sentirse
impotente para ayudarlos, comenzó a buscar un abordaje alternativo de la
asistencia sanitaria. Experimentó con el magnetismo y el mesmerismo19,
pero el resultado final de esta búsqueda fue la creación de la osteopatía. El
22 de junio de 1874 propuso un modelo diferente de tratamiento y
diagnóstico en el que participaba principalmente el sistema osteomuscular,
si bien reconocía la enorme importancia de la irrigación sanguínea en la
función o disfunción humana, así como el concepto de inmunidad natural,
o la capacidad intrínseca del organismo de autorregularse y curarse a sí
mismo.

Según hemos visto, no fue hasta 1885 cuando acuñó el término

osteopatía y hasta 1889 cuando se reconoció realmente como osteópata.
Antes de ese momento, se consideraba un «sanador magnético» o
«manipulador de huesos relajante»20. Es posible que el motivo de esta
demora radicara en que Still no fue consciente durante un tiempo de que
había inventado algo diferente de la sanación y la manipulación ósea 21.

En 1892, había fundado la American School of Osteopathy (ASO) en

Kirksville, donde enseñó filosofía y tratamiento osteopático. Still era
consciente de la necesidad de diferenciar la osteopatía como entidad
independiente de la medicina y, aunque los estatutos de la escuela
permitían obtener el título de licenciado en medicina, insistía en conceder
el título distintivo de diplomado en osteopatía (DO). Siguió trabajando
como osteópata y profesor durante toda su vida y fue testigo del
florecimiento gradual de la osteopatía hasta su fallecimiento en 1917.

AVANCES POSTERIORES

POLÍTICOS Y ACADÉMICOS
El primer año en que se concedieron títulos de la ASO contó únicamente
con 14 estudiantes; en este grupo se encontraban tres de los hijos y una
hija de Still. El curso tuvo una duración inferior a un año para los primeros

36
alumnos. John Martin Littlejohn se matriculó como estudiante en 1898 y se
graduó en 1900. Durante su época de estudiante, obtuvo el puesto de
profesor en fisiología y, más adelante, fue nombrado decano. Se produjo un
crecimiento extraordinariamente rápido de la osteopatía. En el momento
del cambio de siglo, ya se habían fundado otras 12 escuelas osteopáticas
que, en conjunto, contaban con unos 700 estudiantes.

La osteopatía, como materia, se introdujo en el Reino Unido en 1898 por

medio de una conferencia impartida en la Society for Science, Letters and
Arts de Londres por Littlejohn. Estas conferencias se repitieron en 1899 y
de nuevo en 1900. En 1902 se establecieron los primeros osteópatas que
ejercieron en el Reino Unido: FJ Horn, Lillard Walker, Harvey Foote y Jay
Dunham. La afluencia de osteópatas formados en EE.UU. fue tan numerosa
que en 1910 se fundó la British Osteopathic Society. En 1911 sustituyeron
este nombre por el de British Osteopathic Association. La primera escuela
europea, la British School of Osteopathy de Londres, fue fundada en 1915
por Littlejohn, quien se incorporó en 1917. La migración de osteópatas
continuó al resto de Europa. En 1923, el dr. Stirling presentó la osteopatía
a un grupo de médicos en Francia, uno de los cuales era Paul Geny, quien
pasó a fundar la École Française d’Ostéopathie (EFO) en París en 1951.
Posteriormente, ésta se trasladó, bajo la dirección de Tom Dummer, a
Maidstone, en Inglaterra, y se convirtió en la École Européenne
d’Ostéopathie (EEO), que más adelante sería la European School of
Osteopathy (ESO). Muchos de los primeros graduados de la EFO siguieron
fundando escuelas en otras partes de Europa. Algunos osteópatas formados
en EE.UU. se trasladaron a Australia a comienzos del siglo XX y, en 1909,
varios se encontraban catalogados como terapeutas en la zona de
Melbourne. Canadá y Nueva Zelanda siguieron un modelo de desarrollo
parecido.

CONCEPTUALES
El reconocimiento legal no ha sido sencillo. En EE.UU., Vermont fue el
primer estado en conceder autorización a los DO en 1896, pero no fue
hasta 1989 cuando Nebraska aprobó finalmente una ley de ejercicio

37
ilimitado para los DO (el último de los estados en hacerlo).
En el Reino Unido, tras varios intentos fallidos de aprobar un proyecto
de ley gubernamental, se recomendó crear un registro voluntario. Este
registro se constituyó legalmente en 1936 bajo el título de The General
Council and Register of Osteopaths Ltd. (GCRO). El GCRO y,
especialmente, Simon Fielding, siguieron buscando el reconocimiento, pero
no fue hasta 1993 cuando finalmente lo lograron y se aprobó la ley sobre
osteopatía para regular la profesión osteopática en Inglaterra, en la que se
concedía a los osteópatas una posición equivalente a la de los médicos y
dentistas. El texto de la ley es el siguiente:
Una ley para crear un organismo conocido como el General Osteopathic
Council, para regular la profesión de la osteopatía, incluida la definición
de las estipulaciones relativas al registro de los osteópatas y su formación
y ejercicio profesional, para realizar previsiones en relación con el
desarrollo y el fomento de la profesión y para fines relacionados 24.

En 1994, la práctica de la osteopatía y la formación osteopática

quedaron reguladas a escala federal en Finlandia. Bélgica y Francia
cuentan con propuestas de borradores en vigor y Noruega está lista para
conceder el reconocimiento. En el momento de publicación de este libro,
otros países habrán seguido estos ejemplos casi con seguridad.

Junto con la propagación de la osteopatía por todo el mundo se produjo

un cambio gradual en los principios conceptuales y maneras de aplicar la
osteopatía. Dummer22 describe cuatro fases evolutivas en el desarrollo de la
osteopatía. (Estas fases representan una simplificación excesiva, pero
resultan útiles para describir tendencias, especialmente en las escuelas
osteopáticas en las diversas fases.)

La primera fase es, en esencia, formativa y de desarrollo, de modo que

comienza con el origen en 1874 y se prolonga hasta 1900-1910. Hay pocas
ideas claras sobre la verdadera naturaleza del abordaje terapéutico de Still,
dado que no escribió libros acerca de la técnica, si bien parece que, aunque
describió métodos maximalistas y minimalistas, se basó esencialmente en
un abordaje estructural minimalista y fue bastante intuitivo y subjetivo.

38
También está claro que era difícil aprender de él; realizaba demostraciones
en pacientes reales y rara vez repetía un tratamiento o técnica concretos.
Consideraba que «el sentido común aplicado de forma mecánica era el
principio fundamental que explicaba el tratamiento satisfactorio de todas
las enfermedades de la familia humana»23. Sus estudiantes trataban de
imitar su tratamiento pero, al carecer de su experiencia y conocimientos,
terminaban utilizando un método de tratamiento a «cañonazos», de tal
modo que «crujían» todas las articulaciones corporales para asegurarse de
que no pasaban nada por alto. Esto señaló el inicio de la segunda fase de
desarrollo.

Se extendió entre los años 1900-1910 y 1950-1960 y se trató de un

período estructural-mecánico. Se produjo una tendencia hacia la objetividad
y los abordajes racionales. La lesión osteopática se convirtió en el centro de
atención (según se aprecia en las definiciones de Ashmore y otros autores;
v. pág. 5). El estilo de tratamiento fue más maximalista que el del abordaje
minimalista de «encuéntralo y arréglalo» más antiguo. Gran parte del
tratamiento se fundamentaba en técnicas de impulso, en dirección opuesta
a la disfunción de la lesión osteopática. Littlejohn y Fryette fueron
influencias destacadas en esta época y el primero fue quien mantuvo vivos
los métodos iniciales de tratamiento general más maximalistas al
desarrollar el «tratamiento general osteopático» (TGO), ahora también
conocido como «ajuste corporal total» (ACT).

Ha de recordarse que, aunque predominaban estos abordajes, se estaban

desarrollando otros sistemas de manera simultánea. En 1915, el método de
Millard se cimentó en la movilización de los líquidos orgánicos y, sobre
todo, de la linfa, mientras que en la década 1920-1930, Sutherland y
Weaver concibieron los conceptos del movimiento craneal y los abordajes
posteriormente conocidos como tensión ligamentosa o membranosa
equilibrada (TLE y TME). Esto dio resultado en la siguiente etapa.

En la década 1950-1960, comenzó a evolucionar un nuevo paradigma,

que más adelante daría lugar al abordaje craneal de Sutherland y a la
aparición de las denominadas «técnicas indirectas». Bowles y Hoover
fueron los responsables de desarrollar el concepto de técnica funcional, en

39
tanto que Ruddy y Mitchell se concentraron en técnicas de energía
muscular y Jones, en la contratensión. Esta fase, la tercera de desarrollo,
entre 1950 y 1975, podría denominarse craneal-funcional.
La evolución ha continuado rápidamente, de modo que cada abordaje
origina nuevos avances sutiles, por lo que hoy contamos con un rico y
variado arsenal que nos permite adaptar los abordajes conceptuales y
prácticos a las necesidades de cada individuo, lo que lleva a la cuarta y
actual fase. Se describe como el «retornoholístico-al-origen, que hace
(aparentemente en consonancia con la concepción original de Still) el
mismo hincapié en los aspectos dinámicos estructurales/funcionales-
funcionales/estructurales tanto en el diagnóstico como en la técnica»22.

Aun cuando, según demuestra todo lo anterior, se han producido cambios

notables en la conceptualización y ahora contamos con una gran variedad
de abordajes en el campo de la osteopatía, es posible seguir casi todos estos
abordajes hasta los principios originales adoptados por Still. En la parte II
se volverá a las raíces de la osteopatía y se expondrán algunos de estos
principios.

PRINCIPIOS FUNDACIONALES DE STILL

Al igual que Hipócrates, Still desarrolló un método «específico de la

persona» en lugar de específico de la enfermedad. Su filosofía se basaba en
la integridad de la persona como un todo unificado, en vez de en un
análisis de los procesos fisiológicos que tienen lugar en el individuo y en
sistemas independientes.

La primera interpretación de los escritos de Still tuvo como resultado la

aparición de los cuatro preceptos de la osteopatía, que pueden resumirse de
la manera siguiente:

• El organismo es una unidad.

• La estructura gobierna la función.

• La regla de la arteria es suprema.

40
• El organismo cuenta con mecanismos de autorregulación y autocuración.
Aún se utilizan como reglas orientativas, si bien, como sucede con la
mayoría de los conceptos, se han redefinido de manera gradual. De este
modo, en 1953, el Comité Osteopático de Kirksville25 redefinió los
preceptos anteriores del siguiente modo:

• El organismo es una unidad.

• La estructura gobierna la función.

• El organismo cuenta con mecanismos de autorregulación.

• El organismo presenta la capacidad intrínseca de defenderse y repararse.

Y más adelante, estos cuatro se complementaron 26 con los siguientes:

• Cuando se altera la adaptabilidad normal o cuando los cambios

ambientales superan la capacidad de automantenimiento del organismo,
puede surgir una enfermedad.

• El movimiento de los líquidos orgánicos es esencial para el

mantenimiento de la salud.

• Los nervios desempeñan una función fundamental en el control de los

líquidos corporales.

• En la enfermedad existen componentes somáticos que no son únicamente

manifestaciones de esta enfermedad, sino también factores que
contribuyen a mantener el estado patológico.
Estos sencillos preceptos precisan una cierta explicación para captar la
profundidad de las ideas que justifican estas palabras.

EL CUERPO ES UNA UNIDAD

Still era un hombre devoto que creía que el cuerpo estaba diseñado por Dios
(al que a menudo describía como «el Arquitecto»). Al ser de origen divino,
el diseño debería adaptarse perfectamente a su función, de modo que cada
elemento contribuiría al todo. En Research and Practice (Investigación y

41
práctica), utilizó la analogía del hombre como una ciudad. «Supongamos
que cada persona es una ciudad bien organizada y razonemos por
comparación que la ciudad desempeña todos los trabajos necesarios para
producir esta maquinaria según precisa la salud y comodidad de sus
habitantes. Cada órgano es un peón cualificado y pertenece al gremio del
Trabajo Perfecto»1. Todas las partes del cuerpo se encuentran integradas. A
nivel anatómico, puede observarse que la totalidad del cuerpo y sus
sistemas están unidos por medio de la fascia. Es continua de principio a fin
en el organismo, de modo que une un sistema con otro y una célula con
otra y, al sostener y mantener estas estructuras, permite que trabajen en
armonía.
Este fenómeno también se aprecia a escala funcional. Todas las partes
del organismo poseen su propia función específica que deben realizar (p.
ej., regulación de la temperatura o equilibrio del pH); sin embargo, cada
uno de estos elementos independientes actúa como parte de un «equipo»
para mantener el funcionamiento global del individuo. Todos ellos se
encuentran regulados por el sistema nervioso, de tal manera que el sistema
nervioso central controla el sistema osteomuscular, en tanto que el sistema
nervioso autónomo supervisa la función visceral, el sistema endocrino
controla el equilibrio hormonal y el sistema inmunitario defiende al
organismo. Una vez descritas como entidades independientes, ahora se
sabe que actúan de forma conjunta en una armonía compleja, lo que se
conoce como el sistema neuroendocrino-inmunitario.

En esta idea de unidad también se destacan la compensación y la

adaptación. El cambio en un sistema se acompañará de adaptación en otro,
tratando siempre de mantener un sistema integrado y funcional
(homeostático). Más allá del nivel anatómico, el concepto de unidad puede
incorporar los elementos de la mente, el cuerpo y el espíritu; esto desplaza
el foco de evaluación del organismo aislado y lo sitúa en el ambiente, lo
que extiende el concepto osteopático a un entorno realmente holístico. Por
tanto, una variación en cualquiera de los sistemas orgánicos, ya sea
provocado por un agente interno o externo, ejercerá un efecto sobre otras
áreas, se localicen éstas en el cuerpo, la mente o el espíritu, de modo que la

42
alteración de una afectará a todas las demás.

LA ESTRUCTURA GOBIERNA LA FUNCIÓN

Esta afirmación parece fácilmente comprensible y, en su nivel más sencillo,
es posible concebir que, si se diseña algo con un objetivo, la modificación
de ese diseño influirá evidentemente en la consecución del objetivo.
Durante siglos, los médicos han sido conscientes de que, si se produce un
cambio patológico en una estructura, influirá de forma natural en el modo
en que ésta funciona. Por ejemplo, un ligamento roto provoca inestabilidad
en la articulación correspondiente y, por tanto, afecta a su capacidad de
funcionar con normalidad. De manera análoga, la cirrosis hepática tendrá
efecto sobre todas las funciones que se supone que realiza el hígado, como
la desintoxicación de la sangre, la formación de anticoagulantes, etc.

El punto fuerte de Still consistía en llevar estos conceptos al campo no

patológico y analizar las consecuencias locales y distales de trastornos de
este tipo. (Ha de destacarse que, en el concepto original de Still, debido a
que «la regla de la arteria es suprema», la función alterada se refiere a la
circulación de los líquidos orgánicos, ya sea directamente o de forma
indirecta a través de los reflejos autónomos del sistema nervioso que
controlan el tono vasomotor; esto afecta a su vez al resto de tejidos22).
Como médico, Still se había dado cuenta de que determinados procesos
patológicos presentaban un reflejo constante en la estructura somática.
Asimismo, descubrió que, al abordar la estructura somática, podía influir de
forma beneficiosa en la función del tejido/órgano local y en la salud
general del individuo.
Hablamos de enfermedad cuando deberíamos hablar de efecto; la
enfermedad es el efecto de un cambio en las partes del cuerpo físico. La
enfermedad en un cuerpo anormal es tan natural como lo es la salud
cuando todas las partes se encuentran en su sitio1.

Este concepto de dependencia funcional de la estructura es uno de los

principios fundamentales de la medicina osteopática; lleva implícitas
posibilidades pronósticas o diagnósticas. Por tanto, al conocer en detalle la

43
anatomía del organismo y la relación de una estructura con otra, debería
ser posible predecir las consecuencias que surgen cuando una estructura se
desplaza de su posición normal y los efectos que probablemente acarrearía
sobre las estructuras contiguas y continuas. Por ejemplo, con la posición
anómala de una costilla, se producirá una alteración consiguiente de los
músculos intercostales que se insertan en ella. Esto, a su vez, ejercerá un
efecto sobre las estructuras que discurren por su interior, es decir, sobre el
intercambio líquido del sistema arterial, venoso y linfático y en la
conducción nerviosa de los impulsos, tanto periféricos como centrales hacia
su segmento medular, así como sobre su función neurotrófica, lo que
conlleva consecuencias perjudiciales sobre las estructuras somáticas y
viscerales inervadas. La posición inadecuada de la costilla dará lugar a la
aparición de un patrón compensador en otra región del tórax o la columna,
que por sí mismo generará un trastorno semejante.

Como osteópatas, tenemos acceso de forma principal, y más evidente, a

la estructura del organismo, de tal manera que, al observar y palpar la
estructura de un individuo, podemos concebir los posibles efectos sobre la
función. Al tratar estos problemas estructurales esperamos mejorar el
funcionamiento local y global del individuo, lo que ayuda al organismo en
su función homeostática.

Con el conocimiento correcto de la forma y función del organismo y todas

sus partes, estamos preparados para saber qué supone una variación en
un hueso, músculo, ligamento o fibra o en cualquier parte del organismo,
desde el átomo más pequeño al hueso o músculo de mayor tamaño.
Mediante nuestros conocimientos mecánicos, precedidos por nuestra
formación en anatomía, podemos detectar y ajustar las sustancias duras y
blandas del sistema. Por nuestro conocimiento de la fisiología podemos
comprender los requisitos de la circulación de los líquidos orgánicos en
cuanto a tiempo, velocidad y cantidad, en armonía con las demandas de
la vida normal27.

La relación íntima e inseparable entre estructura y función ha sido

reconocida por autores posteriores y este precepto se expresa con mayor
frecuencia de la manera siguiente: «Estructura y función se encuentran

44
interrelacionadas de forma recíproca». Se dice que la dra. Viola Frymann
fue aún más lejos al afirmar que «la estructura es la función solidificada».
Tom Dummer respondió que la «función (movimiento) es la estructura
desolidificada» y expresó:
Estructura y función son indivisibles y se trata sencillamente de dos
aspectos de una misma bioenergía expresada. No existe un «punto de
inicio»: función y estructura son en este sentido continuas y relativas en
su expresión del proceso vital22.
Hasta ahora, en esta exposición nos hemos centrado en los sistemas
tisulares de mayor tamaño; no obstante, «una función de la anatomía
consiste en ofrecer un armazón, incluso a la estructura celular más
remota»28. El proceso de reciprocidad funcional-estructural es fácil de
imaginar al hablar de grandes órganos o estructuras tisulares, aunque quizá
resulta más difícil prever los efectos a escala celular. El sistema que mejor
ilustra la relación micro-macroscópica es el sistema fascial. Se trata de un
sistema continuo por todo el organismo, de modo que crea un «esqueleto de
partes blandas» interno constituido por tejido conjuntivo, que varía entre
las capas de tejido denso que separan los sistemas orgánicos y las
microfibrillas que unen las estructuras internas de las células. La alteración
de una parte cualquiera de este sistema tendrá un efecto en cascada sobre
las estructuras continuas, desde las macroscópicas a las microscópicas, con
influencia en las estructuras revestidas de tejido conjuntivo y, por tanto,
con alteración de la función de estas estructuras, ya sean sistemas, órganos
o células. La importancia concreta de este sistema se comentará con más
detalle en el capítulo 4 dedicado a la tensegridad.

EL ORGANISMO CUENTA CON MECANISMOS DE

AUTORREGULACIÓN
Still pensaba que, además de mecanismos de autorregulación, el organismo
también poseía mecanismos de autocuración, algo que describía a menudo
como «vis medicatrix naturae». Lo que Still atribuía a la «naturaleza», ahora
lo denominaríamos mecanismos homeostáticos.

45
 El organismo siempre trabaja en busca de la homeostasis y cuenta con
mecanismos que controlan la función corporal, por ejemplo a través de la
mediación hormonal (eje hipotálamo-hipofisario que controla las glándulas
endocrinas) y nerviosa (barorreceptores, receptores de sal en los riñones,
etc.). Estos mecanismos se encuentran en continua interacción, lo que
permite que el organismo alcance un estado constante de equilibrio (p. ej.,
control de la presión arterial, secreción ácida en el estómago). Sin
embargo, cuando aparece una disfunción, el organismo tendrá que trabajar
más para mantener el equilibrio; este trabajo adicional se conoce como
carga alostática (v. cap. 7). En caso de ser importante o mantenida,
generaría posibles efectos específicos sobre el organismo, así como astenia
o malestar general. Al eliminar la disfunción, se reduciría la carga
alostática, el organismo recuperaría la «homeostasis normal» y se
produciría una mejoría local y general de la salud de la persona.

Es de destacar que el papel del médico consiste en eliminar la disfunción:

el organismo es capaz, a continuación, de restaurar la función.

Esta capacidad se ha atribuido en el pasado a la fuerza vital, si bien

desde hace relativamente poco se piensa que obedece al trabajo del
organismo como un sistema con tensegridad. Las estructuras con
tensegridad llevan implícita la capacidad de autoestabilizarse una vez
eliminadas todas las fuerzas contrarias.

EL ORGANISMO PRESENTA LA CAPACIDAD

INTRÍNSECA DE DEFENDERSE Y REPARARSE
Esto podría considerarse, en cierto grado, una extensión del precepto
anterior. En palabras de Still, «el cerebro del hombre es la tienda de Dios y
en su interior se encuentran todos los líquidos, medicamentos, aceites
lubricantes, opiáceos, ácidos, antiácidos y sustancias con distintas
propiedades que la sabiduría de Dios considera necesarios para lograr la
felicidad y salud humanas»29.

El organismo cuenta con varios niveles de defensa contra los posibles

agresores externos o internos (la piel y los diversos tejidos y células del

46
sistema inmunitario y sus relaciones con los sistemas nervioso y endocrino)
y, por consiguiente, es capaz de mantener la salud en su interior. Si se
produce una lesión, el organismo tiene la capacidad de repararse por sí
solo.
La concepción de Still de la enfermedad no se centra en el patógeno
invasor, sino más bien en los intentos del organismo de mostrarle
resistencia. Esto contrasta con el concepto alopático que se basa en la
teoría de los microbios de Pasteur que, resumida en términos sencillos,
sostiene que el agente causal principal de una enfermedad es un patógeno
externo que ha logrado acceder al organismo. De este modo, la enfermedad
puede afectar a cualquier persona. A fin de prevenirla, hemos de construir
defensas. El concepto de Still es más parecido al de la teoría celular de
Antoine Be-champ (1816-1908) y Claude Bernard (1813-1878), según la
cual los patógenos están prácticamente siempre presentes en el organismo
y, en consecuencia, los tejidos corporales, «el terreno», se encuentran
expuestos constantemente a ellos, aunque los sistemas intrínsecos del
organismo tienen capacidad de ofrecerles resistencia. Sólo se tornan
patógenos cuando se deteriora la salud del individuo, lo cual podría
obedecer a factores estresantes, tales como disfunción somática, problemas
psicológicos o sociales, régimen alimentario deficiente, otras afecciones,
etc. Por consiguiente, la enfermedad aparece cuando, en condiciones poco
saludables, fracasan los sistemas intrínsecos y el terreno se torna
vulnerable. La consecuencia es que, si se identifica y resuelve la causa de la
demanda excesiva, el organismo podrá resistir nuevamente los efectos de
los patógenos. Por tanto, para prevenir la enfermedad, tenemos que crear
salud, y para crear salud, la estructura del organismo debe encontrarse lo
más cerca posible de la normalidad.

CUANDO SE ALTERA LA ADAPTABILIDAD NORMAL O

LOS CAMBIOS AMBIENTALES SUPERAN LA
CAPACIDAD DE AUTOMANTENIMIENTO DEL
ORGANISMO PUEDE SURGIR LA ENFERMEDAD
En esencia, se trata de una extrapolación de los dos últimos preceptos. Su

47
importancia radica en hacer quizá más explícita la naturaleza holística del
factor estresante y la capacidad intrínseca del organismo de hacer frente a
la mayoría de los agentes patógenos, siempre que no se supere su
capacidad. El término «ambiental» puede interpretarse en términos
generales, en cuanto a que los factores estresantes que podrían superar las
defensas del organismo pueden ser de cualquier origen, somático, funcional
o patológico, psi-cosocial o espiritual. El estrés también es acumulativo, de
tal modo que varios factores estresantes pequeños, quizá de distintos
orígenes, pueden ejercer el mismo efecto que uno de gran intensidad. Los
efectos de un factor estresante también pueden tener consecuencias a largo
plazo, como duelo o ira no resueltos o una deformidad derivada de la
consolidación defectuosa de una fractura; ambos podrían ser componentes
destacados de los «cambios ambientales» de un individuo, décadas después
de su aparición original.

EL MOVIMIENTO DE LOS LÍQUIDOS ORGÁNICOS ES

ESENCIAL PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Este precepto es una aclaración del principio citado a menudo de «la regla
de la arteria es suprema». Esta aclaración garantiza que a uno no sólo le
preocupa el flujo arterial, sino también el flujo de cualquier líquido
orgánico, incluidos los líquidos arterial, venoso, linfático y cefalorraquídeo.
Los procesos fisiológicos, entre ellos inmunidad, nutrición y
desintoxicación, todos ellos esenciales para el mantenimiento de la salud,
se encuentran mediados a través de estos sistemas líquidos. Por tanto,
cualquier trastorno de este flujo tendrá un efecto, de forma directa o
indirecta, sobre el bienestar. El flujo de bioenergía también podría incluirse
en esta parte.

LOS NERVIOS DESEMPEÑAN UNA FUNCIÓN

FUNDAMENTAL EN EL CONTROL DE LOS LÍQUIDOS
ORGÁNICOS
Esto quizá se centra en eliminar la primacía aparente de los sistemas
líquidos en los preceptos anteriores. Se analiza el pinzamiento mecánico o

48
directo, que se produce de forma refleja a través del control vasomotor.

Los aspectos mecánicos se encuentran determinados en gran medida por

el sistema nervioso somático, que controla el tono muscular y, por tanto, la
postura visible de un individuo. Las variaciones del tono muscular tendrán
posibles consecuencias locales, es decir, si los músculos se tornan
hipertónicos, podrían afectarse posiblemente sistemas líquidos contiguos.
La contracción muscular puede crear una barrera de presión relativa, que
dificulta el flujo líquido; en consecuencia, si el diafragma pélvico se
encuentra hipertónico, se producirá una alteración del retorno líquido
desde las extremidades inferiores. Pueden aparecer cambios más sistémicos
o globales como resultado de variaciones del tono muscular que dan lugar a
una modificación de la postura corporal y, por tanto, de la forma en que
las cavidades orgánicas se relacionan entre sí, lo que influye en su función
como un todo, incluido el intercambio de líquidos. (Este aspecto se comenta
en más detalle en la parte II.)
El control reflejo de la vasomotilidad está mediado por el sistema
nervioso autónomo (SNA), de modo que muchos de los sistemas líquidos
presentan relaciones directas con el SNA. Por tanto, los cambios del SNA
influirán en los líquidos orgánicos y, en consecuencia, en la salud general.
El propio SNA está expuesto a factores estresantes de cualquier origen, ya
sea físico o psicológico. Esto ofrece un mecanismo por el que los problemas
en alguno de los aspectos de la lesión osteopática total, ya tengan su origen
en la mente, el cuerpo o el espíritu, pueden ejercer efectos sistémicos
globales. (Este tema se comenta en más detalle en los capítulos 6, 7 y 9.)

EN LA ENFERMEDAD EXISTEN COMPONENTES

SOMÁTICOS QUE NO SON ÚNICAMENTE
MANIFESTACIONES DE ÉSTA, SINO TAMBIÉN
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A MANTENER EL
ESTADO PATOLÓGICO
Este precepto intenta abordar el concepto de las relaciones reflejas que
surgirán cuando las estructuras sean objeto de una disfunción somática o

49
enfermen y la relación recíproca que aparece entre ellas. El ejemplo más
claro quizá sea el de una enfermedad visceral y sus manifestaciones
somáticas.
Si, pongamos por caso, una víscera presenta un estado patológico, el
sistema nervioso transmitirá esta información al segmento medular
oportuno, donde hará sinapsis con eferentes viscerales en un intento de
rectificar el problema. También hará sinapsis con eferentes motores alfa y
gamma, lo que provocará un tono muscular anómalo, quizá alrededor del
segmento vertebral, y originará una disfunción somática en el «soma» o
cuerpo. Por tanto, se ha instaurado un reflejo viscerosomático. La
terminología osteopática distingue de manera jerárquica entre las primeras
estructuras disfuncionales, en este caso, las vísceras, que recibirían la
denominación de lesión primaria, y la disfunción que surge como
consecuencia de esta lesión primaria, en este ejemplo, el problema
somático, que se denominaría lesión secundaria. Por tanto, la lesión
secundaria es la manifestación somática de una enfermedad.

No obstante, este precepto indica que no se trata de una relación

unidireccional, de primaria a secundaria; conforme la lesión secundaria
comienza a tornarse disfuncional en sí misma, tendrá un efecto perjudicial
sobre la lesión primaria, lo que crea un círculo vicioso. Desde el punto de
vista clínico, esto es importante, ya que, para lograr la resolución de un
problema, habrá que abordar ambos elementos.

Este ejemplo representa una simplificación. Puede haber múltiples

lesiones secundarias somáticas; también existe la posibilidad de lesiones
secundarias viscerales.

Tras analizar los preceptos resulta interesante hacer lo propio con la

«plataforma política» que Still ideó en un principio para la osteopatía.

PLATAFORMA POLÍTICA DE STILL

En su obra Research and Practice (Investigación y práctica) se afirma lo

siguiente30:

50
• Primero: creemos en la limpieza y la higiene.

• Segundo: nos manifestamos en contra del uso de fármacos como agentes

reparadores.

• Tercero: nos manifestamos en contra de la vacunación.

• Cuarto: nos manifestamos en contra del uso de sueros en el tratamiento

de las enfermedades. La naturaleza provee sus propios sueros si se sabe
cómo aplicarlos.

• Quinto: entendemos que en muchos casos resulta necesario un

tratamiento quirúrgico y, por consiguiente, lo defendemos como último
recurso. Creemos que se practican muchas operaciones quirúrgicas de
forma innecesaria y que pueden evitarse numerosas intervenciones
mediante el tratamiento osteopático.

• Sexto: el osteópata no se basa en el uso de electricidad, radiación X,

hidroterapia u otros accesorios, sino en medidas osteopáticas, para tratar
la enfermedad.

• Séptimo: tenemos una opinión favorable respecto a otros métodos

naturales, no farmacológicos, de curación, aunque en nuestro sistema no
incorporamos ningún otro método. Todos nos manifestamos en contra de
los fármacos; en este sentido al menos, todos los métodos naturales no
perjudiciales ocupan el mismo lugar. Los principios fundamentales de la
osteopatía son diferentes con respecto a los de cualquier otro sistema y la
causa de la enfermedad se considera desde un punto de vista,
concretamente: la enfermedad es el resultado de anomalías anatómicas
seguidas de un desequilibrio fisiológico. Para curar la enfermedad han de
reajustarse las partes anormales a la normalidad; por consiguiente, otros
métodos que, en principio, son totalmente diferentes no tienen cabida en
el sistema osteopático.

• Octavo: la osteopatía es un sistema independiente y puede aplicarse a

todas las situaciones de enfermedad, incluidos los casos puramente

51
quirúrgicos, y en estos casos no es más que una rama de la osteopatía.

• Noveno: creemos que nuestra «casa terapéutica» sólo cuenta con el

espacio suficiente para la osteopatía y que, cuando se introducen otros
métodos en ella, esa misma cantidad de osteopatía debe sacarse.

RESUMEN

Los preceptos ofrecen una perspectiva acerca de la percepción del

organismo de Still. Hacía hincapié en la unidad del organismo, desde el
punto de vista macroscópico (mente, cuerpo y espíritu en el seno de un
ambiente dado), a través de la continuidad e interdependencia del cuerpo
humano a nivel orgánico, tisular y celular. Existe una sinergia entre todos
estos elementos, que permite que el organismo se regule y autodefienda, a
fin de alcanzar la homeostasis, así como que se autorrepare cuando surgen
problemas. Se encuentra nutrido por el sistema líquido y supervisado por el
sistema neurológico.

Al expresar esto, Still hace explícitas algunas de las características

importantes del organismo y su función. Estos conceptos no son exclusivos
de la osteopatía y habrían sido entendidos incluso por Hipócrates. No
obstante, quizá lo fundamental para la práctica osteopática, así como para
la de otros profesionales holísticos, sea la reciprocidad entre estructura y
función. Con un conocimiento profundo de la estructura del cuerpo
humano, pueden percibirse diferencias con respecto a la norma y llegar a
comprender los cambios funcionales que pueden surgir. Con estos
conocimientos y la capacidad para diferenciar los cambios sutiles en los
tejidos afectados, resulta posible descubrir problemas y resolverlos antes de
que se transformen en una enfermedad franca. En general, se realizaría un
diagnóstico alopático al señalar el conjunto de signos y síntomas de un
proceso patológico; no obstante, sólo se manifestarán cuando hayan
aparecido cambios fisiopatológicos evidentes. Por tanto, mediante la
aplicación de los preceptos anteriores, la osteopatía puede trabajar con los
estados prepatológicos subclínicos y, al resolver además los síntomas de los
que es consciente un paciente, también puede actuar como medicina

52
preventiva.
No obstante, en caso de aparecer una enfermedad, la osteopatía cuenta
con instrumentos para eliminar los elementos que pueden haber actuado
como precipitantes o ser factores de mantenimiento del estado patológico,
así como para ayudar a que el organismo active su propia defensa y repare
sus sistemas para reponerse, eliminando o reduciendo así la necesidad de
medicación. Por tanto, la osteopatía puede ser un sistema terapéutico
integral. Dicho esto, cuando Still ideó su plataforma política osteopática, la
medicación se encontraba poco sistematizada, de tal manera que oscilaba
entre los extremos de la inutilidad y los venenos, con muchas sombras entre
ellos. Los medicamentos actuales han evolucionado a partir de aquellos días
y muchos tienen capacidad de salvar vidas. No hay demasiados osteópatas
que se manifiesten en contra del uso de antibióticos en el tratamiento de la
meningitis bacteriana (de hecho, los hijos de Still podrían haber sobrevivido
en caso de haber dispuesto de ellos en su época).
Aunque la osteopatía es un sistema integral y podría concebirse una
justificación osteopática para tratar prácticamente cualquier estado
patológico, no debe dudarse en recomendar otro abordaje en caso de que
parezca el tratamiento más eficaz para una afección concreta.
Una cuestión aparte con vigencia actual consiste en que, con un arsenal
que prácticamente desborda las puertas de la «casa terapéutica
osteopática», quizá resulta pertinente hacerse eco de la novena afirmación
y, mediante una reflexión crítica y la investigación adecuada, comenzar a
prescindir de algunos de los métodos más redundantes.

Por último, Still consideraba el organismo como un todo. Nunca realizaba

demostraciones de técnicas, sino más bien de tratamientos integrales. No
hablaba de las lesiones en el sentido en que se utiliza el término «lesión
osteopática» hoy día, sino que más bien empleaba términos tales como
«distensiones», «esguinces», «torceduras vertebrales», «lesiones óseas» e,
incluso en algunos casos, «hipermovilidad». Fomentaba un abordaje muy
holístico. Se ha comentado anteriormente que a sus estudiantes les
resultaba difícil asimilar todo lo que Still trataba de expresar. En su intento

53
 de comprender, y más adelante de transmitir las ideas de Still a sus propios
estudiantes, trataron de estudiar minuciosamente su método con un
pensamiento racional y analizaron las partes de forma independiente. Esto
dio paso a la segunda fase, la época estructural-mecánica. En este período
tuvo gran importancia el concepto de la lesión osteopática y su función en
la enfermedad. Esto se analizará en el próximo capítulo; sin embargo, antes
de pasar a ello, viene al caso reflexionar que, aunque el motivo del análisis
minucioso de los conceptos de Still es comprensible y, desde el punto de
vista educativo, puede percibirse que tal análisis facilita en realidad el
aprendizaje de conceptos por lo demás complejos, conlleva un riesgo
intrínseco. El riesgo estriba en que es posible que no puedan reconstruirse
los conceptos tras su deconstrucción, perdiendo por tanto lo que podría
mantenerse que constituye el principio más importante de la osteopatía,
que el organismo es un todo y que el todo es mayor que la suma de sus
partes.

Bibliografía

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2 Fossum C. Lecture notes. Maidstone: Unpublished; 2003.

3 Tucker EE. The word ‘osteopathy’. Osteopath. 1904:194-196. May:–.

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5 Chila AG. Exposition of Still’s thought: the word ‘osteopathy’. J Am Acad Osteopath.
2003;13(2):2.

6 Warner MD, et al. The osteopathic concept. Tentative formulation of a teaching guide for
faculty, hospital staff and student body prepared by the special committee on
osteopathic principles and osteopathic technic. AAO. 1954:57-59.

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8 Hoover MA. Some studies in osteopathy. AAO. 1951:55-72.

9 Still AT. Autobiography. Kirksville: Journal Printing, 1897.

10 Ashmore EF. Osteopathic mechanics. Kirksville: Journal Printing, 1915;2.

54
11 Proby JC. Essay on osteopathy. Oxford: private printing, 1937;13.

12 Page LE. The principles of osteopathy. Kansas City: AAO, 1952;31-32.

13 Kuchera WA, Kuchera ML. Osteopathic principles in practice, 2nd edn, Columbus:
Original Works; 1992:2.
14 General Osteopathic Council. Online. Available: http://www.osteopathy.org.uk 3 Aug
2003.

15 Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of osteopathic terminology.

Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; 2002.
16 Latey P. Still and osteopathy before 1900. Aust J Osteopath 1990; Dec:2–17.

17 Littre E. Oeuvres completes d’Hippocrates. Vol I:1839. In: Kulungian H. On the moral
obligation of the medical profession according to Hippocrates. 1999. Online. Available:
http://www.macrodiet.com/Contributors/Kulungian-Hippocrates.shtml 24 Aug 2003.

18 Lever R. An osteopathic orientation within a social context. J Soc Osteopath 1981; 10.
19 Abehsera A. Concepts of bo ne setting mesmerism. Israel: Unpublished lecture notes;
2002.

20 Trowbridge C. Andrew Taylor Still, 1828-1917. Kirksville: Thomas Jefferson University

Press, 1991.

21 Abehsera A. The roots of osteopathic technique: healers and bone-setters. Israel:

Unpublished lecture notes; 2002.
22 Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999.

23 Webster Jones S. Osteopathy as revealed in the writings of A T Still, Martin Littlejohn

Memorial lecture 1954. London: The Osteopathic Publishing Company, 1954.

24 GOsC. Osteopathy in the United Kingdom. Online. Available:

http://www.osteopathy.org.uk/goc/law/index.shtml 6 Sept 2003.
25 Special committee on Osteopathic Principles and Osteopathic Technic. An interpretation
of osteopathic concept. Tentative formulation of a teaching guide for faculty, hospital
staff and student body. Journal of Osteopathy. 1953;60(October):8-10.

26 DiGiovanna EL, Schiowitz R, editors. An osteopathic approach to diagnosis and

treatment. Philadelphia: JB Lippincott, 1991.

27 Still AT. Philosophy and mechanical principles of osteopathy. Kirksville: Journal

Printing, 1902;22-23.

55
28 Jordan T, Schuster R, editors. Selected writings of Carl Philip McConnell, D.O. 1994.
Squirrel’s Tail Press. 34
29 Still AT. Autobiography, 2nd edn, Kirksville: Journal Printing, 1908.

30 Still AT. Osteopathy research and practice. Kirksville: Journal Printing, 1910;14-15.

56
 Capítulo 2

Lesión osteopática o disfunción somática

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción y definición 17

Hallazgos anatómicos en la disfunción articular 18

Introducción a los conceptos de lesiones 26

Consideraciones jerárquicas 29

Mecánica vertebral de Fryette 32

Lesiones convergentes y divergentes 36

Perspectiva histórica 38

Bibliografía 39

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

Definir la lesión osteopática, al igual que la propia osteopatía, es difícil. En

una conferencia reciente, el autor manifestó que una de las definiciones
operativas de osteopatía del General Osteopathic Council (GOsC) era «La
osteopatía es lo que hacen los osteópatas». Cuando más adelante pidió a los
estudiantes que definieran una lesión osteopática, uno de ellos respondió,
«¡Lo que detectan los osteópatas!».

En realidad, esta afirmación encierra gran parte de verdad, ya que la

definición parece depender de la propia percepción o conocimiento de la
osteopatía. En este capítulo se pretende exponer los modelos de uso

57
habitual y los principios que explican la lesión osteopática.

En los últimos años se ha tendido a sustituir la expresión «lesión

osteopática» por el término «disfunción somática»1. Este último se ha
definido como «un deterioro o alteración de la función de componentes
relacionados de la estructura somática: óseos, articulares, miofasciales y sus
elementos vasculares, linfáticos y nerviosos relacionados»2.

El motivo principal de este cambio fue la confusión que surgió a partir

del término lesión. Lesión tiene diferentes significados en los paradigmas
osteopático y alopático. En términos alopáticos, lesión indica una entidad o
proceso patológico. Desde el punto de vista osteopático, es indicativo de un
problema funcional en lugar de patológico, de ahí el uso más reciente de
«disfunción». Asimismo, el término descriptivo «osteopático» tiende a
indicar exclusividad en el diagnóstico y el tratamiento para los osteópatas.
Esto tiene trascendencia ya que, con el interés cada vez mayor en la
medicina manual, están compartiéndose estos conceptos y todo lo que
facilite la comunicación y derribe barreras entre las diversas disciplinas
resulta beneficioso.

En este texto, se ha tendido a utilizar los términos de forma

intercambiable; el motivo radica en que, al exponer algunos de los
primeros conceptos osteopáticos, la palabra lesión forma parte integral de
la terminología (p. ej., lesión de primer grado). Se considera que no
resultaría oportuno modificar retrospectivamente este término por el de
«disfunción de primer grado» y lo mismo puede aplicarse a otros términos
semejantes.

Por tanto, en este libro, toda utilización de «lesión» aludirá a una entidad
funcional, en lugar de patológica, a menos que se indique claramente lo
contrario.

En un intento de definir lo que quiere expresarse con el término

«disfunción somática», en el próximo capítulo se ofrecerán varias
perspectivas diferentes y también se analizarán algunos de los conceptos
desde una perspectiva histórica.

58
HALLAZGOS ANATÓMICOS EN LA DISFUNCIÓN
ARTICULAR

Cuando se trata de entender la disfunción articular es posible analizarla

desde dos perspectivas principales: cuantitativa y cualitativa.

El método cuantitativo aborda la amplitud del movimiento a la que está

sometida cada estructura. Esto se aplica a las estructuras viscerales y
craneales, así como a las articulaciones osteomusculares que se comentan a
continuación.

Toda articulación tiene una amplitud del movimiento normal, a través de

la cual puede moverse en una situación ideal. Esto está controlado por
factores articulares locales, como el tipo y la forma de la propia
articulación y la naturaleza de las estructuras miofasciales de sostén. En
libros de texto pertinentes es posible encontrar la dirección específica y la
amplitud del movimiento teórica de cada articulación. No obstante, a
menudo hay diferencias en los valores que se citan en estos textos. Esto
obedece posiblemente a los distintos métodos de investigación empleados o
quizá a factores más individuales o específicos de la persona, tales como
sexo, edad, biotipo y estado de salud de los sujetos evaluados. Por ejemplo,
las articulaciones femeninas son, en general, algo más móviles que las
masculinas. La flexibilidad articular y la amplitud del movimiento se
reducen habitualmente conforme avanza la edad. El biotipo de la persona
tendrá efectos, al igual que su estado de salud general y el grado en que
han ejercitado, e incluso utilizado en exceso, una articulación.

Desde el punto de vista osteopático, es necesario conocer la amplitud y

los planos «ideales» o teóricos de movimiento de cada articulación y, a
continuación, tener flexibilidad para superponer cualquiera de las
diferencias individuales anteriores apreciadas en la persona objeto de
evaluación y, mediante su aplicación, llegar a un concepto de lo que
probablemente es su norma real.

Este proceso es un ejercicio excelente para conocer el sistema

osteomuscular y desarrollar el concepto de norma de un individuo, en

59
contraposición con el de norma textual. En una situación clínica, también
resulta útil comparar una articulación con la contralateral o con otra
semejante, aunque, cuando se detectan diferencias en la amplitud del
movimiento, es importante saber si la norma para ese individuo es una
amplitud hipomóvil o hipermóvil relativa.
Este abordaje es objetivo, lo que permite utilizar aparatos, como un
goniómetro, para registrar las diferencias reales en la amplitud del
movimiento. No obstante, en la práctica diaria suele utilizarse la sensación
palpatoria y visual de las diferencias en la amplitud del movimiento.
El método cualitativo es una perspectiva subjetiva que se emplea en el
análisis de la disfunción somática. Evalúa la calidad del movimiento, de
modo que se valora si éste discurre libremente o si hay un trastorno. En
caso de un trastorno, es importante evaluar si está presente en toda la
amplitud del movimiento o si aparece en un punto específico. La
naturaleza del trastorno también es importante, ya sea fino o grueso, duro
o blando, así como la naturaleza de las partes blandas asociadas: elásticas,
induradas, «pantanosas», calientes, frías, etc. Las sensaciones apreciadas
por el individuo también contribuyen a la evaluación cualitativa de la
disfunción, entre ellas si hay sensación de sensibilidad o dolor.
Al ser subjetivo, este abordaje no puede verificarse mediante métodos
analíticos convencionales y utiliza términos que pueden sonar ingenuos y
poco científicos, como «pantanoso» o «pegajoso». Sin embargo, esta
sensación palpatoria cualitativa resulta tan esencial para conocer la
disfunción somática como la cuantitativa, de manera que ambas se
combinan y aportan la información necesaria para realizar el diagnóstico
inicial de esa disfunción. Debido a su naturaleza subjetiva, cada profesional
tiene la responsabilidad de crear su propia «biblioteca de referencia
palpatoria» y de definir los vínculos con los cambios funcionales o
fisiopatológicos subyacentes que han provocado la aparición de los
síntomas.

A continuación, se analizan estas dos perspectivas con mayor detalle.

60
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS EN LA
DISFUNCIÓN SOMÁTICA ARTICULAR
Toda articulación presenta una amplitud del movimiento activo y pasivo.
«Activo» significa que el movimiento puede lograrse mediante la
contracción voluntaria de los músculos que actúan sobre la articulación.
Hay movimiento posible superada esta amplitud, aunque sólo puede
lograrse de manera pasiva; es decir, un movimiento introducido por una
persona distinta a la que está siendo evaluada y que, por consiguiente, no
se encuentra bajo control voluntario. Los puntos finales de estos
movimientos se denominan «barreras».
Se supone que el movimiento activo se detiene en la «barrera fisiológica».
Ésta se encuentra determinada por la tensión en las partes blandas que
rodean a la articulación (p. ej., músculos, ligamentos, cápsula articular). La
amplitud del movimiento normal de una articulación se encuentra dentro
de sus barreras fisiológicas. Esta amplitud puede aumentarse ligeramente si
la persona practica ejercicio de manera periódica, especialmente ejercicios
de estiramiento, y suele disminuir con la edad.

No obstante, puede introducirse movimiento de forma pasiva más allá de

la barrera fisiológica mediante un estiramiento de las partes blandas de
sostén hasta alcanzar el límite de tensión en estos tejidos. Se trata de la
«barrera anatómica» (fig. 2-1). Si se aplica movimiento superada la barrera
anatómica, lesionará las partes blandas circundantes y alterará la
estructura articular, de tal manera que la lesión resultante se consideraría
dentro del campo de la patología. La barrera anatómica no puede
modificarse con el ejercicio.

61
Figura 2-1 Barreras anatómicas (A) y fisiológicas (F). El movimiento activo tiene lugar
entre las barreras fisiológicas y la amplitud del movimiento pasivo entre las barreras
anatómicas. El movimiento que supere las barreras anatómicas provocará una lesión física
de la articulación y sus estructuras de sostén. A) Esquema. B) Rotación. C)
Flexoextensión. D) Flexión lateral.

La disfunción somática aparece cuando existe una restricción del

movimiento dentro de la amplitud normal. Esta restricción se denomina, en
ocasiones, «barrera de restricción». La mayoría de los expertos en
osteopatía cree que la verdadera disfunción osteopática sólo puede surgir
dentro de las barreras fisiológicas. Esto sucede así sin lugar a dudas con la

62
disfunción compensadora, mientras que, en el caso de los problemas de
origen traumático, se considera que pueden aparecer más allá de la barrera
fisiológica y hasta la barrera anatómica, sin dejar de ser no patológicos y
reversibles. En la exposición siguiente se considerará que surge una
disfunción somática en la amplitud del movimiento normal, es decir, dentro
de las barreras fisiológicas.

En caso de un cambio patológico en una articulación (p. ej., artrosis,

fractura, cáncer, edema, etc.), aparecerá una «barrera patológica». Al igual
que la lesión osteopática, también puede surgir dentro de la barrera
fisiológica y, en general, habrá una limitación en toda la amplitud del
movimiento de la articulación afectada.

Cuando se produce una disfunción somática (en aras de esta exposición,

en ausencia de problemas subyacentes o secundarios) surgirá una
restricción del movimiento antes de la barrera fisiológica en uno o más de
los posibles planos de movimiento. En cada plano de movimiento afectado
existirá una dirección lejos de la posición neutra en que la amplitud del
movimiento será inferior a la completa, en tanto que, en la otra dirección,
la amplitud seguirá siendo completa. Se trata de una observación útil para
diferenciar entre un problema patológico y una disfunción somática, dado
que, en los problemas patológicos, el movimiento se encuentra restringido
generalmente en todas las direcciones, mientras que en el caso de la
disfunción somática, según se ha indicado, está restringida una dirección
del movimiento, mientras que el resto están completas.
Por tanto, al considerar una vértebra con una disfunción en rotación,
sería posible detectar, por ejemplo, que en las pruebas pasivas, la rotación
hacia la derecha entre la posición neutra y la barrera fisiológica está
completa, mientras que, al intentar la rotación hacia la izquierda, existe
una restricción de este movimiento antes de alcanzar la barrera fisiológica
izquierda. El punto de limitación es la barrera de restricción (R). Esto se
denominaría disfunción somática en rotación derecha y se muestra en la
figura 2-2.

63
Figura 2-2 Hallazgos en el movimiento segmentario pasivo en rotación en una vértebra
con una disfunción somática en rotación derecha. La rotación pasiva de la vértebra hacia
la derecha da lugar a una amplitud completa del movimiento que finaliza en la barrera
anatómica (A). La rotación pasiva hacia la izquierda se encuentra limitada, de manera que
se detiene antes de alcanzar la barrera fisiológica. El punto en que este movimiento queda
limitado por la disfunción somática se denomina barrera de restricción (R).

La denominación de las lesiones está regida por determinadas

convenciones, a fin de garantizar la existencia de un cierto acuerdo entre la
profesión. En la figura 2-2 aparecen dos convenciones pertinentes:

1. La dirección en que se mueve una vértebra siempre se indica por la

dirección en que se desplaza el cuerpo vertebral. En la figura 2-2, el cuerpo
se mueve totalmente hacia la derecha, pero no hacia la izquierda, de modo
que la rotación hacia la derecha es mayor que hacia la izquierda. (Esto
genera confusión en algunas ocasiones, ya que, al realizar pruebas de
movimiento vertebral pasivo, la apófisis espinosa de la vértebra es la
estructura con la que se contacta, por lo que es posible centrarse en su
movimiento, cuyos hallazgos serían opuestos a los del cuerpo; sin
embargo, el cuerpo siempre es el punto de referencia).

2. La lesión siempre se denomina siguiendo la dirección de la facilidad de

64
movimiento en lugar de la dirección de fijación. Por tanto, en la figura 2-
2, se denominaría lesión rotada (o en rotación) hacia la derecha. Se aplica
la misma lógica a todos los planos de movimiento en que puede moverse la
articulación y a alguno o todos los que podrían estar afectados en función
de la complejidad de la lesión.
Es habitual que a los estudiantes les parezca que este concepto va en
contra de la intuición. Un concepto muy simplificado que podría ayudar a
visualizar esta convención consiste en imaginar un músculo, insertado en la
apófisis transversa, como el factor que inicia y mantiene la disfunción.
Para rotar la vértebra hacia la derecha, el músculo insertado en la apófisis
transversa derecha tendría que acortarse activamente y permanecer en
acortamiento activo para perpetuarla. Si se intentara rotar esa vértebra
hacia la izquierda, tiraría en contra del músculo acortado del lado derecho,
limitando la amplitud del movimiento en esa dirección. No obstante, si se
intentara rotar hacia la derecha, el músculo acortado se acortaría aún más
y no dificultaría la rotación, por lo que se movería con más facilidad en la
dirección de la lesión. Todo ello se representa de manera esquemática en la
figura 2-3.

65
Figura 2-3 Demostración esquemática en la que se aprecia cómo es posible que una
vértebra se mueva con mayor libertad en la dirección de la lesión. A) La rotación de la
vértebra hacia la izquierda encontrará resistencia por la contracción activa del músculo
del lado derecho. B) La rotación hacia la derecha aproximará más el origen a la inserción
del músculo derecho contraído activamente, que por consiguiente no ofrecerá resistencia
al movimiento. El músculo izquierdo se estirará pero, como no presenta contracción
activa, ofrecerá una resistencia limitada al movimiento. Por tanto, el movimiento es más
fácil en la dirección de la lesión.

Téngase en cuenta que no se trata de una explicación plena de cómo se

mantienen las lesiones, sino de una sencilla ilustración destinada a intentar
demostrar cómo es posible que se produzca la facilidad de movimiento en
la dirección de la lesión.

Los movimientos activos principales de los que son capaces las

articulaciones son rotación, flexión lateral (lateroflexión) y flexión o
extensión. Existen otros movimientos accesorios, a menudo más pequeños,
que pueden surgir de forma pasiva o bien como consecuencia de
movimientos más amplios, o acoplados a ellos. El más importante se

66
denomina traslación (deslizamiento o cizallamiento), que consiste en el
movimiento de dos partes contiguas de una articulación con deslizamiento
de una con respecto a la otra en una dirección paralela a su plano de
contacto. Esto puede suceder en un plano lateral, anteroposterior o
superoinferior.
Los movimientos anteriores guardan relación con la disfunción del
sistema osteomuscular. Anteriormente se ha señalado que estos conceptos
se aplican por igual al resto de estructuras del organismo. Los principios
son los mismos, aunque en la actualidad no es posible mejorar la amplitud
teórica del movimiento del hígado o de un hueso temporal. Cada estructura
corporal se mantiene en su posición por la interacción compleja del tejido
conjuntivo (según se ha descrito antes con las estructuras articulares). Este
tejido se divide en ligamentos, cápsulas y tendones para facilitar la
descripción anatómica, aunque desde el punto de vista osteopático quizá
sea mejor considerarlo una matriz de tejido conjuntivo (véase el cap. 4
dedicado a la tensegridad). Por tanto, en situación ideal, se permitirá una
amplitud del movimiento en esta matriz de partes blandas, dentro del
equivalente de la barrera fisiológica, de modo que, si se estimula el
movimiento más allá de este punto, estirando las partes blandas de sostén,
será posible apreciar el punto equivalente a la barrera anatómica. La
disfunción puede evaluarse a escala cuantitativa palpando la amplitud del
movimiento permisible de cualquier estructura; la disfunción se localiza en
el lugar en que se produce la restricción prematura de un movimiento.
Cuando se restaure la amplitud del movimiento normal de esa estructura,
también se corregirá en el aspecto cuantitativo. (Al reflexionar sobre el
hecho de que la amplitud del movimiento de cualquier estructura corporal
se encuentra determinada por la matriz de tejido conjuntivo de sostén,
quizá sea posible entender por qué existe una variedad tan amplia de
normalidad, ya que esta matriz es tan exclusiva de un individuo como lo
son sus huellas dactilares y es una expresión de todos los procesos que
tienen lugar en el interior de la persona en un momento dado).

La situación se complica algo más al abordar el aspecto involuntario de

la práctica osteopática craneal, visceral o fascial. En la descripción anterior

67
se ha evaluado la movilidad de las estructuras. En el campo involuntario, se
evalúa la motilidad en contraposición a la movilidad de las estructuras.

• «Movilidad» alude a la capacidad de un objeto de tener libertad de

movimiento, de ser móvil.

• «Motilidad» alude al movimiento intrínseco y espontáneo de una

estructura.
Se trata de una distinción importante; por tanto, en lugar de introducir
un movimiento para evaluar la movilidad, el profesional «escucha» la
motilidad intrínseca utilizando una mano receptiva pasiva.
La motilidad suele describirse en términos de flexión y extensión
respiratoria (como en la respiración primaria o craneal, no la respiración
de aire, que se denomina respiración secundaria). Durante la flexión
respiratoria, el cráneo y el cuerpo se reducen en sus diámetros
anteroposterior y superoinferior a la vez que aumentan lateralmente de
forma bilateral. Esto hace que se flexionen las estructuras impares de la
línea media y que roten externamente las estructuras periféricas (pares),
que comprenden las extremidades y las vísceras. La extensión respiratoria
es lo contrario. Por tanto, a diferencia de la flexión o extensión estructural
que describe el movimiento de todas las estructuras con respecto a la
posición anatómica, o la aproximación y separación de una articulación, la
flexión respiratoria es más complicada y guarda relación con las
interacciones independientes de las articulaciones. En los capítulos
pertinentes de la parte III se facilitará información más específica sobre
estos movimientos.

Desde una perspectiva cuantitativa, los criterios básicos para evaluar las
estructuras con motilidad son la amplitud y la frecuencia. Amplitud es el
intervalo completo del movimiento entre la flexión y la extensión
respiratoria y la frecuencia se describe generalmente como el número de
estos ciclos que tienen lugar en un minuto.

CONSIDERACIONES CUALITATIVAS EN LA

68
DISFUNCIÓN SOMÁTICA ARTICULAR
La evaluación cualitativa del movimiento articular es un instrumento
diagnóstico importante para evaluar problemas patológicos y funcionales.
El movimiento fluido depende de muchos elementos, entre ellos la
integridad articular, los procesos fisiológicos «correctos» e incluso la
interacción extraordinariamente compleja entre las partes blandas y el
sistema neuroendocrino-inmunitario. La ausencia de esta fluidez puede
llevar a sospechar una disfunción subyacente.

Puede tratarse de un trastorno leve, como un movimiento que no se

aprecia «suficientemente libre» con respecto a la articulación contralateral,
quizá como indicio de cambios en las partes blandas generales debido a una
respuesta inflamatoria local o, en el otro extremo del espectro, el hallazgo
macroscópico de una crepitación áspera asociada a la degeneración
articular de la artrosis o la rigidez en rueda de carro debida a la alteración
neurológica que acompaña a la enfermedad de Parkinson.

Existen numerosos textos médicos en los que se exponen los hallazgos

cualitativos patológicos, por lo que la exposición siguiente se centrará
principalmente en la situación no patológica. También como en el
apartado precedente, se analizarán en primer lugar los conceptos en
referencia a una disfunción osteomuscular y, a continuación, se aplicarán a
otros sistemas.

La disfunción en la matriz de tejido conjuntivo de sostén, además de

causar problemas en la amplitud del movimiento, también tendrá efectos
sobre su calidad. Esto evidentemente estará sujeto a la variación individual
citada con anterioridad, pero también a los cambios que se producen en las
partes blandas con el transcurso del tiempo. Inicialmente, el organismo
trata de resolver y reparar cualquier problema; en caso de no poder
lograrlo, se adapta. Conforme transcurre el tiempo, las partes blandas se
modifican de forma progresiva y estos cambios son discernibles mediante
palpación. Por tanto, la «sensación» cualitativa de una zona disfuncional
puede aportar información con respecto a la naturaleza del problema
subyacente y una indicación del tiempo que lleva presente el problema. El

69
espectro de cambios cualitativos se describe de diversas maneras. Algunas
de ellas se comentan a continuación.

Sensación final (end feel)

La calidad en la amplitud final del movimiento se denomina «sensación
final» (end feel). En una articulación no lesionada describe la calidad del
movimiento entre las barreras fisiológica y anatómica. Como se ha
señalado con anterioridad, la barrera fisiológica es el punto final del
movimiento activo, donde se acoplan las partes blandas periarticulares de
las articulaciones. Al hacer de forma pasiva que la articulación supere esa
amplitud, se estirarán estos tejidos, por lo que, en una articulación que
funcione con normalidad, debería apreciarse una tensión tisular elástica y
progresiva hacia la amplitud del movimiento final.

Cuando una articulación se encuentra lesionada, se observa que la

sensación final se aprecia antes que la amplitud del movimiento fisiológica.
La sensación final varía con arreglo a la articulación y en los tejidos que
limitan el movimiento3,4.

• Los músculos pueden provocar diversas sensaciones finales, desde una

sensación blanda y elástica a otra relativamente dura, en función del
grado de espasmo protector presente.

• Los ligamentos o la cápsula que limitan el movimiento generan una

sensación final firme y elástica, como sucede al estirar una goma gruesa.

• Un bloqueo elástico en la amplitud del movimiento extrema sería

indicativo de un desplazamiento intraarticular, como una rotura meniscal.

• La fibrosis asociada a las restricciones más crónicas presenta una

concentración muy rápida de tensión que aparece cerca de la barrera
limitante y con una elasticidad más firme con respecto a la que se aprecia
en caso de un músculo hipertónico o problema ligamentoso.

• Una detención brusca del movimiento cerca de la amplitud del

movimiento normal que es dura e inelástica indicaría una limitación ósea.

70
 La disfunción puede generar hipermovilidad, así como la hipomovilidad
comentada hasta ahora. La hipermovilidad es difícil de apreciar por
palpación: a menudo existe una sensación de mayor elasticidad del
complejo articular y mayor amplitud del movimiento, con una
concentración rápida de tensión y dureza conforme se alcanza el extremo
de la amplitud del movimiento.

Asimismo, el edema se asocia a una sensación final «pantanosa». El dolor

provoca con frecuencia una sensación súbita, brusca y, en ocasiones,
inconstante de trinquete, a menudo debido a una actitud de protección de
los músculos relacionados con la articulación. La relación entre el inicio del
dolor y la resistencia también es muy útil desde el punto de vista
diagnóstico.

El inicio del dolor antes de apreciar resistencia alguna es indicativo de

una posible enfermedad o lesión extraarticular, como una bursitis aguda,
un absceso o una neoplasia. La ausencia de resistencia se debe al hecho de
que el dolor ha limitado el movimiento antes de que se haya implicado a la
articulación (lo que en ocasiones se denomina sensación final «vacía»).

Cuando la resistencia y el dolor son sincrónicos, indicaría una disfunción

activa, y la naturaleza de la sensación final reflejaría el grado de agudeza.
Por tanto, una sensación final muscular dura indicaría una disfunción más
aguda, en tanto que una sensación elástica firme sería menos aguda.

Cuando la resistencia al movimiento se aprecia antes de iniciarse el

dolor, sería indicativo de una disfunción más crónica.

Cambios de la textura tisular

La calidad del tejido que rodea una articulación es quizá uno de los
principales indicadores de disfunción somática de dicha articulación. Estos
tejidos comprenden piel, músculos, ligamentos, cápsulas articulares y grasa
subcutánea. La palpación de estos tejidos no sólo indica la presencia de una
disfunción, sino que también puede ofrecer una indicación de la antigüedad
de la lesión, es decir, si es aguda, subaguda o crónica. A menudo, se alude a
estos cambios tisulares como «anomalías de la textura tisular».

71
 Estos cambios son estimulados principalmente por la acción de la
respuesta humoral o tisular local y su interacción con el sistema nervioso
simpático.
En la fase aguda inicial de lesión, los tejidos afectados liberan sustancias
vasodilatadoras (p. ej., bradicinina). Esto genera una respuesta
inflamatoria y edema local. La zona se torna caliente, roja, tumefacta y
dolorosa.

Se produce un aumento simultáneo de la actividad del sistema nervioso

autónomo simpático. El sistema simpático controla los vasos sanguíneos, la
actividad de las glándulas sudoríparas y los músculos piloerectores. En la
fase aguda, la acción simpática sobre la irrigación local provoca
vasoconstricción y, por consiguiente, una disminución relativa de la
perfusión; sin embargo, en las fases iniciales de la disfunción, la acción de
la bradicinina supera a la actividad simpática, por lo que se genera
vasodilatación y, en consecuencia, aparece edema local. También se
producirá un incremento de la actividad de las glándulas sudoríparas
locales y, posiblemente, erección del vello, en las zonas en que esté
presente.

Conforme transcurre el tiempo, disminuye la respuesta tisular local y se

tornan más evidentes los efectos vasoconstrictores del sistema simpático. La
zona afectada recibe, por tanto, un flujo sanguíneo reducido. Al avanzar el
tiempo, la disminución de la perfusión resulta más evidente y, en las fases
muy crónicas, los signos de hipoxia relativa se tornan pronunciados. La
región afectada se nota fría y pálida y la calidad de la piel será deficiente,
con signos tales como sequedad y descamación cutánea local, aumento del
tamaño de los poros de la piel y manchas. La actividad de las glándulas
sudoríparas también disminuye debido a su agotamiento progresivo, lo que
empeora la sequedad cutánea.

Si bien todo lo anterior se relaciona especialmente con los efectos

observados en el tejido conjuntivo, estos cambios también son observables
en el seno del tejido muscular. A nivel muscular, lo que se aprecia en
primer lugar es un espasmo muscular reactivo (se trata de un mecanismo

72
protector). Al cabo de una semana, disminuye este espasmo reactivo, pero
se observa una hipertrofia del músculo, debido a las eferencias nerviosas
continuadas que mantienen la contracción muscular y el patrón de lesión.
Posteriormente, el músculo comienza a agotarse, lo que da lugar a una
hipotrofia progresiva. Dado que sigue exigiéndose que el músculo se
contraiga, comienza a depositarse tejido conjuntivo en las fibras
musculares para mantener el acortamiento muscular con un mínimo gasto
de energía para el organismo.
Si no se resuelve el problema, el proceso fibrosante persiste y puede
provocar una fibrosis pronunciada del músculo. También aparecerá atrofia
muscular asociada.

Louisa Burns5 investigó los cambios que suceden a lo largo del tiempo en
la disfunción somática. Identificó al menos ocho fases:

1. Hiperemia en el lecho capilar, que será evidente en los primeros

minutos.

2. Congestión de sangre en las arteriolas precapilares, que aparece en

menos de 10 min.

3. Edema o acumulación de líquido en el espacio tisular, que se observará

en 30 a 40 min.

4. Al cabo de varias horas, aparecerán hemorragias diminutas o petequias

en el líquido edematoso.

5. En 3 a 7 días, se observará organización de las petequias.

6. La organización, que es la canalización de las petequias por la

infiltración de fibrocitos, originará uno de dos cambios: absorción de las
petequias o invasión fibrocítica persistente con cambios fibróticos precoces
en la sustancia amorfa.

7. Si continúa la fibrosis, llegará a detener la circulación capilar y

provocará isquemia durante los meses siguientes.

73
8. La isquemia ocasionará en último término atrofia de los tejidos
periarticulares.
Parte de estos cambios tisulares se reflejará en cualquier tejido u órgano
que guarde una relación segmentaria con la zona de disfunción a través de
las divisiones metaméricas embriológicas, es decir, el segmento de la
médula espinal inervado por un par (derecho e izquierdo) de nervios
motores y un par de nervios sensitivos, que comprende:

• Miotoma: todos los músculos inervados por los nervios pares que salen de
ese segmento vertebral. (Esto también afectará al complejo equilibrio
reflejo entre agonistas y antagonistas.)

• Dermatoma: da lugar a zonas de sensibilidad o disestesia y cambios

nutricionales en la piel debido a la alteración de la inervación simpática
de los lechos capilares superficiales, glándulas sudoríparas y glándulas
sebáceas de ese dermatoma.

• Esclerotoma: da lugar a dolor periarticular, ligamentoso o perióstico.

• Viscerotoma (enterotoma): provoca una disfunción visceral problemática

(reflejo somatovisceral), así como «puntos sensibles», como los reflejos de
Chapman o el dermalgie réflexe de Jarricot (reflejo viscero-cutáneo).
Todo ello se resume en la tabla 2-1.

Tabla 2-1 Comparación de los cambios tisulares en una disfunción somática aguda y
crónica

Aguda Crónica

Piel Respuesta inflamatoria: edema, La piel está pálida, fría y seca con signos
vasodilatación, calor, enrojecimiento, de cambios tróficos como manchas y
mayor actividad de las glándulas aumento del tamaño de los poros cutáneos
sudoríparas

Tejidos Sensación «pantanosa» Indurados y atrofiados

subcutáneos

Músculos Espasmo y contracción muscular Atrofia ± inserciones fibróticas, que

reactiva aguda que provocan hipertrofia provocan fibrosis Sensación «en cuerda» o

74
 «filamentosa»

Reflejos Inicialmente pueden no ser evidentes Reflejos somatosomáticos y

nerviosos somatoviscerales

Dolor Sensibilidad o dolor agudo Sensibilidad leve o ausente

Aunque los términos «pantanoso», «en cuerda» y «filamentoso» suenan

bastante poco científicos, son elementos descriptivos útiles y se han
definido en el Glosario de terminología osteopática2 de la manera siguiente:

• Naturaleza pantanosa: anomalía de la textura tisular caracterizada

principalmente por una sensación palpable de esponjosidad en el tejido,
cuyo origen se interpreta que radica en la congestión debida al incremento
del contenido líquido.

• Naturaleza en cuerda: anomalía de la textura tisular caracterizada por

una sensación parecida a la de una cuerda.

• Naturaleza filamentosa: anomalía de la textura tisular palpable

caracterizada por estructuras miofasciales finas o semejantes a cordeles o
filamentos.

Asimetría
Debido a la tonicidad muscular asimétrica asociada a la disfunción
somática, la asimetría puede ser observable y palpable en comparación con
la articulación contralateral cuando son pares o con otras articulaciones
semejantes cuando no lo son. Es perceptible en la propia articulación y en
sus partes blandas asociadas. También puede aparecer asimetría en la
totalidad del organismo, conforme trata de adaptarse a la disfunción local.
Esta asimetría puede percibirse mediante cambios posicionales, funcionales
o, lo que es más habitual, de ambos tipos. La asimetría estática u observada
no es un indicador fiable, por sí sola, de disfunción, ya que existen muchas
anomalías óseas y de partes blandas que pueden surgir en ausencia de
disfunción somática; un ejemplo frecuente son las apófisis espinosas de las
vértebras dorsales. Con frecuencia no están rectas y la desviación
resultante hacia un lado podría interpretarse como una rotación hacia el

75
lado opuesto; sin embargo, cuando se efectúan pruebas segmentarias de
forma pasiva, puede comprobarse que tienen un movimiento equivalente
de manera bilateral, lo que indica que no existe disfunción y que la apófisis
espinosa es anómala. Por consiguiente, siempre es importante observar el
cuerpo en primer lugar para detectar asimetría y, a continuación,
someterlo a pruebas.

No todas las asimetrías son importantes o es necesario «corregirlas».

Existen numerosas asimetrías genéticas o posturales, como las derivadas del
hecho de ser diestro o zurdo, que han de conocerse, pero no necesariamente
han de intentar resolverse.

Sensibilidad
Es consecuencia de la respuesta humoral o inflamatoria y la respuesta
neurológica a la disfunción. En general, cuanto más reciente es la
disfunción, mayor es la sensibilidad. Conforme se torna más crónica la
naturaleza de la lesión, disminuye la sensibilidad y puede llegar a
desaparecer en su totalidad. Por tanto, el dolor y la sensibilidad sólo
resultan útiles para indicar la presencia de una lesión aguda. Parece que la
sensibilidad se está utilizando cada vez más como indicador de la
importancia de una lesión. Esto es incorrecto; no es posible intuir
exclusivamente a partir del dolor o la sensibilidad la primacía o
importancia osteopática concreta de una disfunción subyacente.

Temperatura
En la fase aguda de una disfunción es posible palpar a menudo un ligero
aumento de la temperatura, ya sea en la superficie cutánea o desplazando
la mano unos 15 cm por encima de la zona (lo que, en general, se
denomina «diagnóstico térmico»). Nuevamente, es consecuencia del efecto
humoral inicial. A medida que la lesión es más antigua, la diferencia de
temperatura se tornará menos pronunciada. En las lesiones muy crónicas,
en las que se ha reducido la irrigación, la zona puede percibirse
ligeramente más fría. Algunos osteópatas utilizan el diagnóstico térmico
para indicar el estado relativo de las vísceras como parte de la relación

76
somatovisceral o viscerotomal, basándose la interpretación de los hallazgos
en la lógica anterior.
Con respecto a las estructuras no articulares y la evaluación cualitativa,
ya se ha hecho mención a los cambios que suceden en las partes blandas.
Además, al guiar todo el movimiento que se produce en el organismo,
pueden deducirse los cambios cualitativos en la movilidad. En cuanto a los
cambios cualitativos esperados en las estructuras en relación a su
motilidad, la ritmicidad es un factor importante (es decir, cómo se mueve la
estructura con respecto a sus ejes de movimiento y estructuras contiguas).
Frecuencia, ritmo y amplitud son los criterios básicos para evaluar la
motilidad en cualquier estructura. Aparte del ritmo, existe una
extraordinaria y confusa variedad de términos cualitativos que se emplean
para describir el estado de los tejidos. A menudo son idiosincrásicos y sólo
tienen un verdadero significado para individuos concretos o pequeños
grupos de personas que han trabajado juntas y han creado un lenguaje
palpatorio comunicable. No obstante, no son menos importantes por ello.
Los diferentes tejidos generan una sensación particular, que se modificará
en función de su estado concreto; esto no puede aprenderse de un libro,
sino que exige preparación con un profesor y profesional con experiencia,
así como la capacidad de uno mismo de aceptar y analizar lo que percibe
para permitirle definir estos vínculos por sí solo.

RESUMEN
Mediante la suma de los hallazgos cuantitativos y cualitativos se obtiene
una indicación de la naturaleza y la antigüedad de la disfunción
subyacente. Durante los últimos años han aparecido varias reglas
nemotécnicas que intentan resumir los hallazgos en la disfunción somática;
ninguna de ellas es completa, pero resultan útiles como recordatorios.

TART2
Anomalía de la textura tisular

Asimetría

77
 Anomalía de la amplitud (range) del movimiento
Sensibilidad (tenderness)

STAR6
Cambios de sensibilidad
Anomalía de la textura tisular

Asimetría

Amplitud del movimiento restringida

PRATT
Dolor (pain)

Anomalía de la amplitud (range) del movimiento

Asimetría

Cambios tisulares

Temperatura

Todas ellas ofrecen los criterios diagnósticos principales de una

disfunción somática, más en concreto, de una disfunción aguda. Existe una
mención insuficiente de la sensación final de una articulación; no obstante,
si pudiera incorporarse, serían razonablemente completas.
El término «movimiento restringido» se utiliza a menudo en las reglas
nemotécnicas TART y STAR. El motivo de emplear la amplitud del movimiento
y la anomalía (en PRATT) en este texto radica en que la disfunción puede
acompañarse de hipermovilidad, en lugar de hipomovilidad.

STAR presenta la ventaja de incluir los cambios en la sensibilidad en lugar

del dolor o la sensibilidad al tacto, lo que tiene en cuenta el espectro
completo de cambios en las sensaciones que pueden acompañar a cualquier
disfunción.

INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE LESIONES

78
Hay varias maneras diferentes de conceptualizar la disfunción somática o
la lesión osteopática. Muchas fueron concebidas en las primeras etapas de
la génesis de la osteopatía, otras han sido modificadas por las generaciones
posteriores y ninguna de ellas carece de detractores. A continuación se
presentan los principales modelos para permitir que obtenga una visión
general de los diversos conceptos y ayudarle a criticarlos por sí mismo.
Propios de estos modelos son algunos conceptos relacionados con:

• Causa de la lesión: traumática, postural o compensadora.

• Consideraciones temporales: reflejan los cambios que pueden haberse

producido en la lesión con el tiempo.

• Conceptos jerárquicos: cuál es la primera lesión o la más importante,

cuáles son compensadoras.

• Aspectos fisiológicos: modelos propuestos de movimiento vertebral y

aspectos de los efectos distales mediados en gran medida por el sistema
nervioso.
En esta exposición se utiliza el término lesión porque los modelos son
anteriores y preceden al uso de disfunción.
La conceptualización y descripción de las lesiones es un campo en el que
existe gran confusión. De forma paradójica, parece que, en general, se dice
lo mismo, pero de maneras diferentes. En caso de ser posible, en este
apartado se extraerán paralelismos entre estos conceptos en apariencia
diferentes.

LESIONES DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO

Una de las formas de clasificar la disfunción somática en el Reino Unido
consiste en utilizar los términos de lesión de primer o segundo grado.
Propio de estos términos son los posibles factores causales y la respuesta de
los segmentos con el tiempo. Los factores causales se relacionan en realidad
con las teorías de Fryette sobre el movimiento vertebral, aunque este
aspecto se pierde a menudo en el Reino Unido. Dado que la nomenclatura

79
de Fryette se emplea de forma generalizada en Europa, al final de cada
apartado se incluye el equivalente en dicha nomenclatura para facilitar las
referencias cruzadas. Más adelante en este capítulo se presenta una
explicación más detallada de la nomenclatura de Fryette.

Factores causales
Una lesión de primer grado se considera debida principalmente a un
episodio traumático, que suele afectar a una vértebra aislada en una de las
zonas centrales de la columna y que tiene lugar mientras la columna se
encuentra fuera de la posición neutra. Los movimientos asociados
consiguientes de rotación y flexión lateral se producen hacia el mismo lado
(ipsolaterales), es decir, si la rotación es hacia la derecha, la flexión lateral
también será hacia la derecha. (En los primeros textos osteopáticos, esta
lesión se conocía como «lesión de Still».)

En la terminología de Fryette, se describiría como una lesión en

extensión, rotación y flexión lateral, que se abrevia como lesión ERS.

Se piensa que una lesión de segundo grado es fundamentalmente

adaptativa o postural, por lo que tiende a suceder cuando la columna se
encuentra en posición neutra. Estas lesiones tienden a aparecer como
lesiones en grupo, de tal manera que varios segmentos vertebrales se
mueven como un complejo en la dirección de la lesión. La rotación y
flexión lateral se producen en direcciones opuestas (contralateralmente).
Por tanto, si la rotación es hacia la derecha, la flexión lateral tendrá lugar
hacia la izquierda. En ocasiones, no puede producirse este patrón de
rotación y flexión lateral contralateral, debido a la dirección de las fuerzas
aplicadas por los cambios posturales u ocupacionales repetitivos
defectuosos que anulan la «lógica» anatómica.

En la terminología de Fryette, la lesión de segundo grado se denomina

lesión en flexión, rotación y flexión lateral, donde flexión alude a la
«flexión normal fácil», el término de Fryette para referirse a la posición
neutra de la columna. Se abrevia como FSR o en ocasiones NSR (F y N
representan la flexión normal fácil).

80
 En lo que difiere la nomenclatura del Reino Unido de gran parte del resto
de Europa es en que las lesiones de primer y segundo grado pueden
producirse en flexión o extensión. Esto contrasta con la aplicación «pura»
de los conceptos de Fryette de ERS y FRS.
A la hora de nombrar estas lesiones, la convención consiste en indicar si
se trata de un primer o segundo grado y citar a continuación la dirección
de la rotación. Al conocer los principios de la lesión de primer y segundo
grado y la dirección de la rotación, debería deducirse la dirección de la
flexión lateral. Al final se agrega el componente de flexión o extensión
oportuno.
Puede observarse que, en este sistema de nomenclatura, las lesiones se
denominan en función de la rotación.

Por ejemplo, una lesión derecha de primer grado (abreviada 1°D) es:

• Primer grado: esto significaría que la rotación y la flexión lateral se

producen de forma ipsolateral.

• La derecha guarda relación con la rotación, en este caso, hacia la

derecha.

• Dado que es en primer grado y que la rotación y flexión lateral son

ipsolaterales, la flexión lateral también será hacia la derecha.

• Flexión significa que la lesión también se produce en flexión.

Una flexión izquierda de segundo grado indicaría rotación hacia la
izquierda y flexión lateral hacia la derecha, en flexión.

Según se verá más adelante, se trata de una interpretación algo flexible

de los principios de Fryette.

Además del elemento causal inherente a estos términos, también existen

consideraciones relacionadas con los cambios previstos con el transcurso
del tiempo.

Consideraciones temporales

81
Según se ha indicado, una lesión de primer grado surge generalmente como
consecuencia de un episodio traumático, por lo que se trata de un episodio
agudo con todos los cambios tisulares locales consiguientes (véase la
exposición acerca de los cambios tisulares en las lesiones agudas al
comienzo de este capítulo). En esta fase, los efectos son puramente locales
y funcionales.

Si el organismo es incapaz de resolver la lesión resultante y el individuo

no solicita tratamiento, la lesión trata de «estabilizarse» por sí misma. Lo
puede lograr creando compensaciones con otras vértebras en la columna
y/o adaptándose en el propio segmento lesionado.
Otras vértebras, ya sean locales o distales al lugar, comenzarán la
compensación y esto supone a menudo que un grupo de vértebras se
adapta a la disfunción original. Estas lesiones compensadoras serán
lesiones de segundo grado con aparición de rotación y flexión lateral en
direcciones opuestas. Esto puede ser suficiente para generar un equilibrio
adecuado en la columna. El proceso íntegro de generación de un patrón
compensador que origine un equilibrio postural puede durar semanas o
meses. Esto ejercerá un efecto sobre los tejidos locales de la zona inicial de
disfunción y de las zonas de compensación, de modo que la cápsula
articular, los músculos suprayacentes y los nervios y vasos sanguíneos
asociados tenderán a un estado crónico. También empezará a ejercer un
efecto sobre las estructuras distales asociadas, como las vísceras inervadas
por estos segmentos, a través del reflejo somatovisceral. Cuanto más
tiempo haya estado presente la disfunción, más pronunciados serán los
cambios tisulares, tanto local como distalmente, lo que dará lugar a
cambios tisulares funcionales progresivamente mayores e incluso
patológicos; asimismo, más prolongados serán, de forma proporcional, el
pronóstico y la duración del tratamiento previstos.
También surgirán cambios en la localización de la lesión original, que se
inician habitualmente en el plazo de unos días. El proceso a menudo
supone una rotación en sentido contrario a la rotación original, en
dirección a una posición ligeramente más estable. Dado que la vértebra se
encuentra lesionada y, por definición, no es capaz de recuperarse

82
plenamente, la rotación en sentido contrario puede ser leve y la lesión
resultante seguirá pareciendo, desde el punto de vista posicional, una
lesión de primer grado, aunque si se analiza el movimiento del segmento,
habrá limitación en ambas direcciones de rotación. Esto obedece a que la
rotación inicial, por ejemplo, hacia la derecha, daría lugar, por definición,
a una limitación de la rotación hacia la izquierda. Sin embargo, conforme
la vértebra intenta rotar hacia la izquierda, se limitará la rotación hacia la
derecha, de ahí la limitación bilateral. A menudo, esto es bastante difícil de
diagnosticar, ya que la rotación puede estar aproximadamente igual
(aunque limitada) en el segmento, por lo que se identificará en
comparación con sus segmentos vertebrales adyacentes. De igual manera,
aparecerán cambios tisulares crónicos en el segmento afectado que también
serán indicativos.

Otra característica de esta lesión es que, como rota «activamente» en

sentido contrario, al evaluar la vértebra desde el punto de vista funcional,
se encontrará rotada posicionalmente en una dirección, pero en rotación
funcional en la dirección opuesta, yendo en la dirección de la lesión.

(Nota sobre terminología. Debido a la naturaleza dinámica de este proceso,

se prefieren los términos «en rotación» o «en flexión lateral», en
contraposición a «rotado» o «flexionado lateralmente», con lo que se
diferencia la situación dinámica de adaptación/compensación que se
produce en este modelo fisiológico con respecto a la situación estática de no
adaptación que es propia del modelo posicional, en el cual resulta
suficiente el término «rotado».)

LESIONES DE TERCER GRADO

En ocasiones aparecen situaciones algo más complejas, en las que incluso
las adaptaciones descritas anteriormente no logran un equilibrio
satisfactorio. En consecuencia, el organismo puede realizar una
compensación excesiva y por consiguiente surgir un desequilibrio en el lado
contralateral. Esto puede desencadenar potencialmente el siguiente nivel
de adaptación, en que el organismo como un todo efectúa una

83
compensación. La pelvis se inclina en sentido contrario en un intento de
desplazar toda la columna y el cuerpo de nuevo hacia la línea media, lo
que origina una lesión de tercer grado. Dummer7 sostiene que esto resulta
evidente a simple vista, ya que en las lesiones de primer y segundo grado,
el lado alto de la pelvis es ipsolateral a la concavidad de la columna
lumbar, mientras que en las de tercer grado, se encuentra en el lado
opuesto. Este proceso, por su propia naturaleza, es prolongado y
evoluciona con lentitud. El elemento funcional disminuye de forma
progresiva y las consecuencias se tornan más estructurales y patológicas,
con aparición a largo plazo de profundos cambios fisiológicos y tisulares,
tanto locales como a distancia.
La anterior definición es con la que se encuentran familiarizados muchos
osteópatas del Reino Unido; no obstante, existen varias interpretaciones
más de la lesión de tercer grado. Las características que comparten son la
naturaleza profunda y crónica de la lesión y su complejidad intrínseca.
Otras versiones comprenden 8:

• Un primer grado con rotación en sentido contrario puede describirse

como una lesión de tercer grado segmentaria.

• Un primer grado superpuesto a un segundo grado, o más sencillamente,

una lesión superpuesta a otra.

• Una lesión que no «cumple» las convenciones osteopáticas (descrita por

Fryette9 como una lesión «descarrilada»).

• Una «lesión complicada» según lo descrito por Hoover10, que es la suma

total de dos o más lesiones simples.

• En Europa se describe a menudo como una lesión con traslación lateral,

que aparece conforme trata de «escapar» de la flexión lateral y rotación
asociadas.

• Una lesión hipermecánica e hiperfisiológica.

En la tabla 2-2 se resumen las características fundamentales de este

84
modelo.

Tabla 2-2 Resumen de las características fundamentales de las lesiones de primer,

segundo y tercer grado

Muchos osteópatas han establecido la relación conceptual entre el

aspecto temporal de este modelo y la tendencia gradual, pero progresiva,
hacia los cambios tisulares crónicos, la hipofunción y, en último término, la
enfermedad y las etapas fisiológicas trifásicas del síndrome de adaptación
general de Hans Selye11. En la tabla 2-3 se indica esta relación propuesta.

Tabla 2-3 Relación propuesta entre las fases de disfunción y el síndrome de adaptación
general

Disfunción Síndrome de adaptación general

Lesión de primer grado Fase de alarma

Lesión de segundo grado Fase de resistencia

Lesión de tercer grado Fase de agotamiento

LESIONES DE TIPO I Y II DE FRYETTE

Sería lógico comentar estas lesiones en este momento; sin embargo, como
forman parte integral de un principio biomecánico complejo, se exponen
más adelante en este capítulo como parte de la mecánica vertebral de
Fryette. Después de leer dicho apartado sería beneficioso releer el dedicado
a las lesiones de primer y segundo grado (pág. 27) y compararlas con las
lesiones de tipo I y II (pág. 32).

CONSIDERACIONES JERÁRQUICAS

85
LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
Todo intento de desentrañar los complejos patrones de disfunción
identificados en una persona corriente merece un intento relacionado de
determinar qué ha iniciado el problema y, acto seguido, qué zonas han
compensado o son secundarias. Los términos lesión primaria y secundaria
se utilizan para describir esta jerarquía.
Mitchell12 define la lesión primaria como «la que hace que se produzca
un cambio adaptativo o compensador en el organismo o hace directamente
que alguna otra parte corporal funcione de manera inadecuada o sea
objeto de cambios tróficos». Dummer7 es más conciso, de modo que define
las lesiones primarias como «los trastornos estructurales básicos que
provocan finalmente trastornos secundarios y compensadores de otras
estructuras relacionadas» y lesiones secundarias como «los trastornos
secundarios y compensadores de la estructura que son consecuencia en
último término de trastornos estructurales básicos». Por tanto, en esencia,
la lesión primaria da lugar a una lesión secundaria. Esto no se aplica
exactamente a los problemas que surgen en el interior del organismo. Si se
piensa desde una perspectiva holística, es posible imaginar la lesión
primaria fuera del cuerpo, como un estrés psicológico importante que
ocasionará una cascada de consecuencias secundarias; de manera análoga,
las lesiones secundarias pueden ser somáticas, viscerales o psíquicas.

A menudo se confunden estos términos con primer y segundo grado. Este

no resulta del todo sorprendente porque existe un cierto solapamiento. En
la situación reciente o aguda, la lesión primaria también es, con frecuencia,
una lesión de primer grado, aunque con el tiempo, la lesión de primer
grado puede progresar a una de segundo o tercer grado, sin dejar de ser
primaria. Sean cuales sean las semejanzas que comparten, es importante
tener en cuenta que se basan en premisas diferentes y, a fin de evitar la
confusión, es mejor tratar los dos conceptos como entidades
independientes.

Este concepto lleva implícita la premisa de que, si se trata la lesión

primaria, deberían resolverse posteriormente las compensaciones

86
secundarias. Esto sucede así posiblemente con los patrones recientes que no
han sido objeto de cambios tisulares crónicos, mientras que, con problemas
más antiguos, a menudo no será el caso, ya que, con el tiempo, los tejidos
asociados se fibrosan de forma progresiva, lo que impide una recuperación
espontánea.
Por ejemplo, si un traumatismo había provocado una lesión de C2/C3
unos 2 años antes, se habría producido un intento de estabilizar la situación
localmente mediante la rotación en sentido contrario de C2. En caso de
resultar insuficiente para estabilizar el organismo, sería necesario
involucrar a otra o varias zonas de la columna para lograr una
compensación completa. Se trataría de una lesión secundaria y, en aras de
esta exposición, supongamos que tuvo lugar en D4. Este proceso puede
suceder casi de inmediato o tardar varias semanas en producirse. Tras
pasar la fase aguda, ambas zonas serán objeto del proceso de
estabilización: fibrosis, hipoperfusión, hipertrofia muscular seguida de
hipotrofia y reducción generalizada de la movilidad. Todo ello se tornará
progresivamente más pronunciado con el transcurso del tiempo entre la
aparición de la lesión y el momento en que se intenta el tratamiento.
Evidentemente, el concepto de tratar la lesión primaria y que se resuelva la
secundaria por sí sola es poco probable que suceda en esta situación; en
realidad, si se trató la primaria de forma aislada, la «secundaria antigua»
podría transformarse potencialmente en la «primaria» y reinstaurar la
«primaria antigua» como una secundaria.

Este proceso puede mantenerse en todo el organismo a través de

conexiones reflejas. Siguiendo con la situación anterior, D4 habrá ejercido
un efecto a través del reflejo somatovisceral sobre sus vísceras relacionadas
de forma segmentaria y sus estructuras de sostén, lo que habrá generado
posibles trastornos de la movilidad, motilidad y fisiología interna visceral,
con todos sus problemas consiguientes. Dado que ahora D4 es
relativamente crónica, las estructuras también se encontrarán en un estado
crónico. Esto puede crear un bucle de reflejos somatoviscerales-
viscerosomáticos que se autoperpetúa. Por tanto, hay niveles en cascada de
lesiones primarias y secundarias que, en sí mismas, son intercambiables.

87
 Algunos creen que existe una única lesión primaria en el patrón de un
individuo, cuya resolución conllevará también la del patrón global de
compensaciones. Aunque esta teoría podría ser cierta, no reconoce los
elementos temporales comentados anteriormente; en caso de que el patrón
de disfunción y compensación haya estado presente durante algo más de
unas semanas, los cambios tisulares posteriores impedirán «desentrañar» el
patrón íntegro. Lo que quizá es más relevante es que nadie carece de capas
de disfunción; esto empieza en la época fetal, con un posible traumatismo
obstétrico, que queda cubierto por cada agresión posterior no resuelta del
organismo, lo que genera un patrón complejo de compensación que no es
fácil de desentrañar.
Muchos osteópatas utilizan el término «disfunción más significativa» para
indicar la disfunción clave en un patrón particular, una persona concreta y
un momento dado, hasta el punto de obviar la necesidad de terminología
primaria o secundaria. Dicho esto, sigue siendo muy útil (algunos dirían
esencial) tratar de analizar la compleja superposición de patrones de lesión
que aparece en cada individuo que va a ser tratado.

LA LESIÓN OSTEOPÁTICA CON ARREGLO A LOS

HALLAZGOS POSICIONALES
Las lesiones osteopáticas se describen a menudo según su posición, por
ejemplo, D4 rotada hacia la derecha, con flexión lateral hacia la izquierda
y flexionada; extensión de la sínfisis esfenobasilar; o, el hígado se
encuentra en posición anterior y medial. Los hallazgos posicionales no han
de incorporarse a los modelos de primer y segundo grado o lesiones de
Fryette tipo I y II y, dado que estos modelos se emplean para describir una
articulación, no se aplican a las vísceras, en las que los hallazgos
posicionales indicados se utilizarán exclusivamente para un diagnóstico
posicional (los hallazgos funcionales también se usan para describir los
aspectos funcionales de estas lesiones). Estas indicaciones de posición
llevan intrínsecas implicaciones de facilidad o dificultad relativa teórica de
movimiento. Según se ha señalado antes en una lesión osteopática simple,
en cada plano de movimiento en el que exista restricción, habrá facilidad

88
relativa de movimiento en la dirección opuesta en ese plano. Por
convención, se nombra la lesión con arreglo a la dirección de facilidad del
movimiento. Esta misma lógica se aplica a cualquier estructura, ya sea
visceral, fascial o craneal.
Muchos osteópatas piensan que los hallazgos posicionales son esenciales
para lograr una corrección exacta de la lesión, ya que creen que, para
corregir de manera eficaz una lesión, resulta necesario corregir todos sus
componentes. No obstante, no todos opinan lo mismo; muchos consideran
que resulta suficiente apreciar que una articulación se encuentra restringida
y la movilizarán con éxito sin evaluar con anterioridad los hallazgos
posicionales específicos. En esta situación, se guían más por la sensación o
función de la articulación. Ambos abordajes tienen mérito, aunque en la
actualidad parece existir una tendencia a alejarse del modelo de hallazgos
posicionales. Quizá lo ideal consiste en ser capaz de entender y aplicar
ambos modelos.

LA LESIÓN OSTEOPÁTICA CON RESPECTO A LOS

MECANISMOS FISIOLÓGICOS SUBYACENTES
Los modelos anteriores nos aportan instrumentos útiles para diagnosticar y
denominar las lesiones posicionales, pero quizá no prestan demasiada
atención a los factores que las mantienen, es decir, los elementos
neuroosteomusculares y fasciales, o sus consecuencias más distales.

Los primeros osteópatas eran muy conscientes de que el bloqueo de las

carillas articulares no era, por sí solo, el que mantenía la restricción del
movimiento en el contexto de la disfunción somática. Como mínimo, sabían
de la importancia de los músculos a la hora de perpetuar la lesión y,
evidentemente, en relación con ésta, de la importancia del arco reflejo.
Estos pasos vacilantes en el conocimiento de la base neuroosteomuscular de
la lesión osteopática fueron respaldados por las observaciones de John
Hilton.

Los hallazgos de John Hilton a comienzos de la década 1860-1870

tuvieron gran relevancia para los primeros osteópatas. Se resumieron en lo

89
que llegó a conocerse como ley de Hilton y, aunque se expresa de diversas
formas, en esencia sostiene lo siguiente: «Un tronco nervioso que inerva
una articulación dada también inerva los músculos que mueven la
articulación y la piel situada por encima de la inserción de estos músculos».
La importancia para los primeros osteópatas radicaba en la intervención de
una armonía exacta y fisiológica en las diversas estructuras que
cooperaban, intraarticulares, periarticulares y la piel7. Ahora parece
ingenuo dar gran importancia a una observación de este tipo, ya que hoy
día se trata de un conocimiento tácito, pero permitió que los primeros
osteópatas empezaran a idear un fundamento racional para su práctica.

Los estudios de Head a comienzos de la década de 1890 se resumen en la

ley de Head, según la cual: «cuando se aplica un estímulo doloroso en una
zona del organismo de baja sensibilidad (p. ej., una víscera) que está en
conexión central íntima con un punto de mayor sensibilidad (p. ej., soma),
se percibe el dolor en el punto de mayor sensibilidad en lugar de en la zona
donde se aplicó el estímulo»2.

Esto supone que los nervios simpáticos que inervan los órganos internos
tienen, a través de sus conexiones centrales (arco reflejo), una relación con
los nervios raquídeos que inervan determinados músculos y zonas de la
piel. Aplicando la ley de Head, dado que las vísceras son relativamente
insensibles al dolor, la sensación generada por un estímulo nocivo en una
víscera se transmite a la zona de mayor sensibilidad, es decir, a los
músculos y la piel relacionados. Según esto, los primeros osteópatas
definieron una relación entre un problema somático y su víscera
relacionada. De especial relevancia fue Littlejohn, quien ideó una tabla de
«centros osteopáticos» en la que relacionaba las vértebras con su función
fisiológica y visceral. En los primeros textos osteopáticos se alude a la
disfunción generada por este proceso como lesión refleja: una lesión refleja
primaria si el origen de la disfunción radica en el soma con afectación
refleja de una víscera y una lesión refleja secundaria cuando sucede lo
contrario, es decir, que una disfunción en una víscera afecta a una
estructura somática.

Estos conceptos iniciales siguieron desarrollándose, pero no fue hasta

90
finales de la década de 1950-1960 cuando se propuso un modelo
relativamente completo y racional del mecanismo neurofisiológico de la
lesión osteopática. El profesor Irvin Korr, un fisiólogo que trabajaba en el
campo de la osteopatía propuso que la disfunción articular, como
consecuencia de un traumatismo o adaptación postural, se mantiene por la
compleja interacción del sistema motor a través de las aferencias
procedentes de los husos musculares y órganos tendinosos de Golgi y las
eferencias sensitivas que controlan la longitud y el grado de contracción
muscular, y así la posición y función articular.

Las aferencias somáticas también hacen sinapsis con los núcleos del
sistema nervioso autónomo (SNA). Este sistema ejerce efectos sobre la
irrigación local, la actividad de las glándulas sudoríparas, el músculo liso y
la función visceral. Se pensaba que gran parte de ello se encontraba
organizado a nivel segmentario vertebral, aunque ahora se sabe que está
bajo el control último de los centros superiores del sistema nervioso central
(SNC).

Dado que gran parte de esta actividad está organizada a nivel

segmentario vertebral, Korr propuso que, donde existe disfunción somática,
habrá un aumento de la actividad neurológica en el nivel segmentario
vertebral correspondiente y, por consiguiente, «facilitación» a dicho nivel.
La facilitación de ese segmento lo hace más «reactivo» en respuesta a
aferencias neurológicas locales o distales, lo que provoca un efecto
preferentemente mayor sobre todas aquellas estructuras inervadas por
dicho segmento, a través de los sistemas nerviosos somático y autónomo
(con independencia de que se trate de músculos, vísceras o vasos
sanguíneos), que sobre los segmentos no facilitados.

La propagación de la excitación desde la lesión vertebral a una víscera

por el mecanismo anterior, algo conocido por los primeros osteópatas como
lesión refleja primaria, se describiría en la actualidad como un reflejo
somatovisceral. Lo contrario, es decir, que un problema originado en una
víscera se comunica al segmento vertebral pertinente con aparición de
facilitación vertebral local, se denominaría reflejo viscerosomático (fig. 6-
5), o en términos más antiguos, lesión refleja secundaria. Las teorías de

91
Korr ofrecieron una explicación coherente de estos diversos tipos de
disfunción observados por los osteópatas.
Los conceptos de Korr se analizan con más detalle en el capítulo 6.

Modelos más recientes han ampliado los conceptos de Korr y las

consecuencias funcionales de la disfunción somática, en particular, la
importancia de la nocicepción y la sensibilización centralizada (v. cap. 6).

No puede insistirse demasiado en la importancia de la psique en este

proceso; representa el supervisor de todos los aspectos de la vida, tanto
consciente como inconscientemente. Es posible que la psique sea
«facilitada», de manera semejante a un segmento vertebral, por el «estrés»
de la afección subyacente, en especial cuando el problema es de naturaleza
crónica, lo que origina un reflejo somatopsíquico. Lo contrario también
puede suceder, de modo que el estrés general (al que todos estamos
sometidos, en mayor o menor grado) puede generar una facilitación de los
centros superiores, con aparición de respuestas inadecuadas en el
organismo a través de reflejos psicosomáticos. Esto quizá reducirá la
resistencia global del individuo y facilitará más trastornos somáticos (como
en la teoría celular de Bechamp sobre la enfermedad). Véanse más detalles
en los capítulos 6 y 7.

MECÁNICA VERTEBRAL DE FRYETTE

Fryette, DO (1878-1960), escribió mucho sobre la osteopatía en general,

pero ahora quizá es más conocido por su trabajo acerca del movimiento
vertebral publicado en 1918 en un artículo, «Physiological Movements of the
Spine» («Movimientos fisiológicos de la columna vertebral»)13. Se trató del
primer método organizado de investigación del movimiento vertebral que
tenía en cuenta los tres ejes de movimiento. Se ha condensado en las tres
leyes de Fryette sobre el movimiento vertebral y los patrones de lesión
asociados. Otra contribución importante de Fryette es la de desarrollar la
«lesión estructural total» del dr. Becker en la «lesión osteopática total», con
lo que reintrodujo el holismo en una época en que este abordaje tenía una
tendencia reduccionista (la «lesión osteopática total» se analizará en el cap.

92
9).
Este capítulo se centra en las leyes del movimiento vertebral, que ahora
se denominan, de forma más correcta, principios de Fryette. También se
abordan los conceptos y la nomenclatura de la disfunción somática
relacionados con estos principios. La nomenclatura de las lesiones
concebida por Fryette se utiliza de forma generalizada en Europa y
Norteamérica, pero algo menos en el Reino Unido, por lo que se ha
realizado un intento de analizar los diversos sistemas de nomenclatura de
lesiones y, en caso de ser posible, extraer equivalencias en un intento de
facilitar la comunicación.

PRINCIPIOS DEL MOVIMIENTO FISIOLÓGICO

Fryette desarrolló el trabajo del dr. Robert A. Lovett14 publicado en Lateral
Curvatures of the Spine and Round Shoulders (Curvaturas laterales de la
columna vertebral y hombros redondeados, 1907). Lovett basó sus estudios en
el movimiento de la columna como un todo, en tanto que Fryette aplicó
estos resultados a vértebras individuales.

Parece que, para Fryette, la característica fundamental del trabajo de

Lovett era un experimento en el que dividió por la mitad una columna
humana serrándola a través de los pedículos. Así obtuvo una columna
constituida por las estructuras anteriores, los cuerpos vertebrales y los
discos intervertebrales, y otra por los elementos posteriores, las carillas
articulares y el arco posterior.

En los experimentos con estas dos columnas observó que, al tratar de

flexionarlas lateralmente bajo el peso de una carga, se comportaban de
forma diferente. La columna anterior tendía a colapsarse hacia la
convexidad. Describió que este hecho se producía de la misma manera en
que se comportaría una pila de ladrillos. La columna posterior no podía
flexionarse lateralmente hasta que no había rotado primero en cierto
grado; su analogía en este caso consistía en que «se comportaba como una
regla flexible o una pala de césped»9.

La diferencia en el modo en que se comportaban estas dos columnas

93
respalda los conceptos de Fryette. En esencia, estos conceptos se
fundamentan en si la columna se encuentra en flexión normal fácil
(neutra), momento en que la columna será sostenida por los discos y
cuerpos vertebrales, con las carillas articulares libres para moverse en su
amplitud del movimiento permisible y actuando, por tanto, como la sección
anterior de la columna en el experimento de Lovett, o si la columna está
fuera de la posición neutra en flexión o extensión, de tal manera que las
carillas articulares se encuentran acopladas y, como tales, son responsables
de guiar el movimiento y actuar como la sección posterior, de modo que es
necesario que roten antes de que pueda producirse la flexión lateral.

Las conclusiones de Fryette a partir de este análisis a nivel segmentario

se conocen ahora como sus «leyes del movimiento vertebral», o quizá más
correctamente, como los principios de Fryette sobre el movimiento
vertebral.

Los tres principios sobre el movimiento fisiológico más importantes

son 15:

• Primer principio: cuando la columna dorsal y lumbar se encuentra en

posición neutra (normal fácil), los movimientos acoplados de flexión
lateral y rotación de un grupo de vértebras son tales que la flexión lateral
y la rotación tienen lugar en direcciones opuestas (con la rotación hacia la
convexidad).

• Segundo principio: cuando la columna dorsal y lumbar se encuentra en

una inclinación anterior o posterior suficiente (no neutra), los
movimientos acoplados de flexión lateral y rotación en una unidad
vertebral aislada tienen lugar en la misma dirección (con la rotación hacia
o en la concavidad).

• Tercer principio: el inicio del movimiento de un segmento vertebral en

cualquier plano de movimiento modificará el movimiento de ese segmento
en otros planos. (A veces también se expresa como «la introducción de
movimiento en una articulación vertebral en un plano reduce de forma
automática su movilidad en los otros dos planos», lo que en ocasiones se

94
 conoce como ley de Beckwith o de Nelson.)
El primer y el segundo principio se resumen en la tabla 2-4.

Tabla 2-4 Resumen del primer y el segundo principio de Fryette

Posición vertebral Dirección

Primer principio neutro SX R Y o SY R X

Segundo principio no neutro R X SX o R Y SY

De Simmons SL. The cram pages. En internet: http://pages.prodigy.net/stn1/Cram%20Pages.pdf, 19 de septiembre de

2003.

Es de destacar que los dos primeros principios sólo se redactan en

relación con las vértebras de la columna dorsal y lumbar. Debido a la
forma y orientación de las carillas articulares y a la forma modificada del
cuerpo vertebral (apófisis unciformes) de las vértebras típicas de la
columna cervical, la flexión lateral y la rotación se producirán en la misma
dirección con independencia de si la unidad vertebral se encuentra en
flexión normal fácil, flexión o extensión, comportándose con arreglo al
segundo principio de movimiento.

Las vértebras atípicas también son excepciones a los principios

anteriores, en particular C1 y C2, que cuentan con sus propios movimientos
y clasificación de lesiones concretos. Se comentará más adelante en este
capítulo.

Estos principios pueden aplicarse a la disfunción somática que puede

surgir. Las lesiones se denominan conforme al principio que describe su
movimiento, de modo que del primer principio deriva la disfunción
somática tipo I.

Disfunción somática tipo I

El primer principio se aplica cuando la columna dorsal o lumbar se
encuentra en posición neutra. Por tanto, para que aparezca una disfunción
somática tipo I, la columna debe estar en la posición normal fácil en el
momento de inducción de la disfunción somática. En caso de suceder así, la

95
flexión lateral y la rotación tendrán lugar en direcciones opuestas (SXRY o
SYRX en la tabla 2-4).

Por tanto, si la columna se encuentra en posición neutra y se produce

flexión lateral hacia la derecha en la vértebra D9, rotará hacia la izquierda.
Este ejemplo se escribiría D9NSDRI, o D9NSRI, con el significado de:

D9 – la vértebra D9 en relación con la D10

N – neutra, o normal fácil

SD – flexión lateral derecha

RI – rotación hacia la izquierda.

En el segundo, más parafraseado, la «N» del ejemplo indica que la
columna se encuentra en posición neutra y, por consiguiente, se aplica la
primera ley. Por tanto, al nombrar la dirección de la rotación y aplicar la
primera ley, se supondrá que la flexión lateral es opuesta a la rotación.

La denominación de la lesión ofrece una indicación de la secuencia de

movimiento que es probable que tenga lugar en el movimiento normal.
Según el primer principio, cuando la columna está en posición neutra y se
inicia un movimiento compuesto de rotación y flexión lateral, esta última
se producirá en primer lugar, seguida de la rotación hacia el lado opuesto.
En consecuencia, a la hora de denominar las lesiones acatando el primer
principio, se nombra primero el componente de flexión lateral, es decir
NSR.

También es posible realizar algunas generalizaciones acerca de las

disfunciones tipo I. Únicamente aparecen cuando la columna se encuentra
en la posición neutra o, lo que es más importante, cuando las carillas
articulares son incapaces de guiar el movimiento de la unidad vertebral.
Existe una amplitud del movimiento en la que puede suceder esto (lo que
justifica el número bastante desconcertante de nombres relacionados con la
posición neutra de Fryette; véase la nota que aparece a continuación), si
bien esta amplitud es muy pequeña. Es infrecuente que la columna se
encuentre dentro de esta amplitud durante la actividad, pero no es raro

96
cuando el cuerpo está en reposo. Por tanto, es más habitual que las lesiones
tipo I sean lesiones de compensación o adaptación que de origen
traumático. También aparecen con más frecuencia en grupos en lugar de en
forma individual.
Entre las posibles causas de una disfunción tipo I figuran 16:

• Como compensación de una disfunción tipo II (no neutra): sea ERS o FRS.

• Disfunción craneal o de la columna cervical superior.

• Disfunción de la caja torácica (estructural o funcional).

• Disfunciones viscerales y fasciales en las cavidades abdominal o torácica.

• Tensión asimétrica tridimensional: soltura en la miofascia.

• Reflejos viscerosomáticos.

• Escoliosis idiopática.

• Base sacra no nivelada (disfunción sacroilíaca o iliosacra).

• Síndrome de pierna corta anatómico o funcional.

• Patrones descoordinados y defectuosos de movimiento y desequilibrios

musculares.
Notas sobre la nomenclatura de la posición neutra: «flexión normal fácil» es
el término utilizado por Fryette para indicar que la curva vertebral se
encuentra en su posición de reposo normal o posición neutra. A menudo se
abrevia como «normal fácil», «flexión fácil» o sencillamente «normal» (de
ahí la N en NSR).

En algunos textos, también se emplea el término «extensión normal

fácil». A menudo aparece junto con «flexión normal fácil» para indicar la
amplitud neutra del movimiento de la columna, dentro de la cual no se
acoplarán las carillas articulares y, por tanto, las vértebras responderán
con arreglo al primer principio de Fryette.

97
Disfunción somática tipo II
El segundo principio se aplica cuando la columna dorsal o lumbar se
encuentra suficientemente fuera de la posición neutra para que las carillas
articulares dirijan el movimiento, es decir, en flexión o extensión. Por
tanto, para que aparezca una disfunción somática tipo II, la columna debe
estar igualmente fuera de la posición neutra en el momento de inducción
de la disfunción somática. En caso de suceder así, la flexión lateral y la
rotación tendrán lugar en la misma dirección, RXSX o RYSY.

Por tanto, si la columna se encuentra en, por ejemplo, flexión y la

flexión lateral se produce hacia la derecha, la vértebra también rotará
hacia la derecha. La taquigrafía de este ejemplo sería FRDSD o FRSD. En este
caso, la F inicial, flexión (o la E, extensión) indica que se va a seguir el
segundo principio de Fryette, por lo que en el último ejemplo taquigráfico
sólo aparece la dirección de la flexión lateral, suponiéndose que la rotación
es ipsolateral. El nivel vertebral precedería a la descripción.

El segundo principio deriva de la observación de la columna posterior

que hizo Lovett y que Fryette describió como un comportamiento parecido
al de una regla flexible o una pala de césped en el sentido de que, antes de
poder flexionar lateralmente, tenía que rotar. Esta secuencia de
movimientos es la que se piensa que tiene lugar. Por tanto, a la hora de
denominar las lesiones que siguen el segundo principio, se indica en primer
lugar la rotación, es decir, FRS y ERS.

A menudo se piensa que la disfunción tipo II es consecuencia de un

traumatismo en lugar de adaptaciones posturales o compensación, ya que
la columna debe estar necesariamente fuera de la posición neutra en el
momento de inducción de la disfunción.

También se cree que aparecen con bastante frecuencia como lesiones

individuales en vez de en grupo.

COLUMNA CERVICAL
La columna cervical, según lo señalado con anterioridad, es una excepción

98
al primer y el segundo principio, debido a la naturaleza de la orientación
de las carillas articulares y la forma del cuerpo. Las vértebras cervicales se
dividen en típicas, C3 a C7, y atípicas, C1 y C2. Se comentarán por
separado.

Vértebras cervicales típicas

La columna cervical es la zona más móvil de la columna. Esto obedece a la
estructura particular de las vértebras cervicales típicas, los discos
intervertebrales y la orientación de las carillas articulares. Como
consecuencia, actúan con arreglo al segundo principio de Fryette con
independencia de si se encuentran en flexión normal fácil, flexión o
extensión. De este modo, las lesiones cervicales tienden a aparecer con
rotación y flexión lateral hacia el mismo lado. Posiblemente como
consecuencia de la movilidad cervical, existe una tendencia a que las
vértebras se desplacen lateralmente (traslación) hacia el lado opuesto.
Por tanto, si la vértebra está en extensión con rotación hacia la derecha,
habrá una flexión lateral derecha y un desplazamiento lateral izquierdo
asociados.

Muchos utilizan esta tendencia al desplazamiento lateral para clasificar

las lesiones cervicales típicas.

Por consiguiente, si la vértebra se desplaza lateralmente con más

facilidad hacia la izquierda, se encontrará en flexión lateral y rotación
derecha, y si lo hace con mayor facilidad hacia la derecha, estará en flexión
lateral y rotación izquierda. Todo lo que queda para completar el
diagnóstico consiste en evaluar la flexión o extensión.

Vértebras cervicales atípicas

La estructura anatómica de las dos vértebras cervicales superiores es
suficientemente diferente de la del resto de las cervicales como para
precisar un método independiente de clasificación de las lesiones de esta
zona.

Esto puede efectuarse de dos maneras, con respecto a los principios de

99
movimiento fisiológico de Fryette o según los posibles hallazgos
posicionales.
Según Fryette, mientras que las vértebras cervicales típicas responden al
segundo principio de movimiento fisiológico (ERS, FRS), la C0-C1 sólo sigue
el primer principio (NSR) y la C1-C2 presenta principalmente rotación (con
una cantidad muy pequeña de flexión lateral).

Los posibles hallazgos posicionales o patrones de lesión supuestos son los

siguientes7,17,18:

• Occipucio posterior o anterior, izquierda o derecha.

• Occipucio anterior o posterior bilateral.

• Desplazamiento lateral del occipucio, derecha o izquierda.

• Atlas posterior o anterior, izquierda o derecha.

• Desplazamiento lateral del atlas, izquierda o derecha.

• Rotación hacia la derecha o izquierda del axis.

LESIONES COMPLICADAS O «DESCARRILADAS»

Fryette utilizaba el término lesiones complicadas o «descarriladas» para
referirse a aquellas que traspasan sus principios, o quizá con mayor
exactitud, a las que presentan un movimiento no fisiológico que complica
la disfunción. El ejemplo más claro que ponía es el de la inclusión del
desplazamiento lateral o traslación en una articulación en la que no existe
dentro de su amplitud fisiológica normal de movimiento, siendo las
principales localizaciones posibles las vértebras L5, D11 y C2 a C6. Antes
de poder abordar la disfunción, debe resolverse el movimiento no
fisiológico, a fin de «devolver la vértebra al camino fisiológico»9 y poder
aplicar el tratamiento con normalidad. Esto equivale aproximadamente a
la lesión complicada o lesión de tercer grado.

100
NOTA SOBRE LA NOMENCLATURA DE FRYETTE
RELATIVA A LA FLEXIÓN Y EXTENSIÓN
Quienes deseen leer a Fryette en versión original han de conocer su
nomenclatura, en ocasiones confusa, acerca de la flexión y extensión.
Para Fryette, los términos flexión o extensión tienen significados
diferentes en función de si hacen referencia a las curvas vertebrales o a
vértebras individuales.

Curvas vertebrales
Al aludir a las curvas vertebrales, Fryette utiliza la definición mecánica o
anatómica de los movimientos.

Por tanto, la flexión se define como un aumento de la curva existente

normal, o la aproximación de los dos extremos de una curva. La extensión
es una reducción, enderezamiento o incluso inversión de la curva, de tal
modo que los extremos de las curvas se alejan; en ocasiones se alude a ello
como un «aplanamiento» de la curva. Dado que las curvas individuales
difieren en su orientación anteroposterior, se describirán según su
movimiento en distintas direcciones. Por consiguiente, al aplicar la
nomenclatura de Fryette, cuando un individuo realiza una flexión anterior
completa, las curvas cervical y lumbar se habrán extendido y la columna
dorsal, flexionado.

Segmentos vertebrales
Al comentar el movimiento vertebral individual, siempre se utiliza la
posición del cuerpo vertebral como punto de referencia. Por consiguiente,
en la flexión vertebral, el cuerpo vertebral se aproxima al de la vértebra
inferior (inclinación anterior) y viceversa para la extensión vertebral.

En la tabla 2-5 se resume todo lo anterior y se incluye lo que se

describiría, según Fryette, que sucede en cada una de las tres curvas
vertebrales conforme el cuerpo, como un todo, se inclina de forma
progresiva hacia delante o hacia atrás.

101
Tabla 2-5 Resumen de las características fundamentales de las lesiones de primer,
segundo y tercer grado

Según se menciona a menudo, debe tenerse en cuenta que los principios

de movimiento fisiológico sólo están pensados, en realidad, como pautas
para ofrecer una indicación de lo que podría ocurrir en la situación
perfecta. Existen excepciones. Un ejemplo evidente sería el de un
traumatismo, con aparición de la lesión por macro o microtraumatismos;
en caso de que la fuerza fuera suficientemente intensa o constante, podrían
superarse los principios anatómicos. O bien, en la artrosis, conforme
degenera el disco, se altera la función de las carillas articulares, lo que
modifica las expectativas propias del primer principio. También aumenta
la complejidad cuando las lesiones se producen en capas, como cuando una
lesión existente se somete a la acción de otra fuerza lesiva; de nuevo, las
reglas dejarán, evidentemente, de ser aplicables.

Investigadores más recientes también han puesto en duda los principios

de Fryette. Desde que Fryette propuso los principios de movimiento
fisiológico, han sido objeto de una cierta investigación para evaluar su
veracidad. En resumen 19,20, Stoddard demostró radiológicamente que la
flexión lateral de la columna cervical siempre se acompaña de rotación
hacia el mismo lado con independencia de la postura cervical. Sus
observaciones en relación con la columna cervical son coherentes con los
hallazgos de Lovett y las leyes de Fryette. Estos resultados también son
respaldados por la investigación emprendida por Mimura et al.21. Sin
embargo, no se ha comprobado ningún patrón uniforme de
comportamiento de acoplamiento en la columna lumbar o dorsal22-25. Por
consiguiente, en la columna cervical, el segundo principio de Fryette es

102
constante y se ha verificado mediante investigación, en tanto que en la
columna lumbar y dorsal, los movimientos acoplados son inconstantes y el
segundo principio de Fryette puede o no aplicarse. Por tanto, como sucede
con todos los modelos, ofrece una hipótesis y a continuación le toca al
profesional contrastar si dicha hipótesis es coherente con los hallazgos
identificados en un paciente.

LESIONES CONVERGENTES Y DIVERGENTES

Se trata de otro modelo de disfunción somática utilizado por muchos

terapeutas manuales. Se fundamenta en los conceptos de Fryette, pero sólo
tiene que ver con las disfunciones tipo II, que se describen como
convergentes o divergentes. Contribuye a crear un «cuadro mental» de la
articulación después de la disfunción somática, con lo que se aclaran los
métodos y las direcciones utilizadas para corregir la disfunción. La
convergencia y divergencia tienen que ver con el estado de las carillas
articulares, en el sentido de si se encuentran «abiertas» o «cerradas»:
convergencia significa cierre de las articulaciones de las carillas o
extensión, mientras que divergencia supone apertura o flexión.

Esto queda ilustrado mediante los ejemplos siguientes26 con respecto a

las lesiones tipo II hacia la derecha en extensión, rotación y flexión lateral
(ERS) en primer lugar y, a continuación, en flexión, rotación y flexión
lateral (FRS).

DISFUNCIÓN DERECHA ERS (TIPO II)

La vértebra superior se encuentra en extensión, rotación y flexión lateral
hacia la derecha, lo que hace que se aproximen las carillas articulares
derechas y, por tanto, estas carillas serán convergentes o no se abrirán (o
pasarán a flexión o divergirán). Si la vértebra se mueve a extensión, se
neutralizará la disfunción, y si lo hace a flexión, la disfunción se tornará
más prominente y asimétrica, ya que la carilla articular derecha se
mantendrá «fija», mientras que la izquierda se abre (fig. 2-4).

103
Figura 2-4 Disfunción ERS (tipo II) ERS derecha o convergente derecha. En una
disfunción ERS, la articulación facetaria con problemas se encuentra en el mismo lado que
se menciona en la disfunción; por ejemplo, en la ERS derecha, la carilla articular derecha
no pasará a flexión o divergencia. Si la columna se mueve a flexión, la apófisis transversa
derecha no se moverá anteriormente y la apófisis transversa derecha será más prominente
a la palpación en flexión. En extensión, el movimiento será simétrico.

DISFUNCIÓN DERECHA FRS (TIPO II)

En una disfunción FRS ocurre, en esencia, lo contrario: la vértebra superior
se encuentra en flexión, rotación y flexión lateral hacia la derecha, lo que
hace que se separen las carillas articulares izquierdas y, por tanto, estas
carillas serán divergentes o no se cerrarán (o pasarán a extensión o
convergirán). Si la vértebra se mueve a flexión, se neutralizará la
disfunción, y si lo hace a extensión, la disfunción se tornará más
prominente y asimétrica (fig. 2-5).

104
Figura 2-5 Disfunción FRS (tipo II) Disfunción FRS derecha o divergente izquierda.
En una disfunción FRS, la articulación facetaria con problemas se encuentra en el lado
opuesto al que se menciona en la disfunción; por ejemplo, en la FRS derecha, la carilla
articular izquierda no pasará a extensión o convergencia. Si la columna se mueve a
extensión, la articulación facetaria izquierda no se cerrará, lo que supone que la apófisis
transversa derecha será más prominente a la palpación cuando el paciente se encuentre en
extensión. En flexión, el movimiento será simétrico.

RESUMEN
En una disfunción ERS, la articulación facetaria con problemas se
encuentra en el mismo lado que se menciona en la disfunción; por ejemplo,
en la ERS derecha, la carilla articular derecha no pasará a flexión o
divergencia. En una disfunción FRS, la articulación facetaria con problemas
se encuentra en el lado opuesto al que se menciona en la disfunción; por
ejemplo, en la FRFL derecha, la carilla articular izquierda no pasará a
extensión o convergencia.

Esto puede utilizarse como instrumento diagnóstico. Cuando un paciente

con una disfunción derecha ERS se mueve a extensión, ambas apófisis
transversas quedarán simétricas con respecto al plano frontal; quedarán
«uniformes». Si este paciente se mueve después a flexión, la apófisis
transversa derecha no se moverá anteriormente, como debería suceder en
flexión en circunstancias normales. Esto significa que la apófisis transversa
derecha será más prominente a la palpación en flexión.

De manera análoga, cuando un paciente con una FRS derecha se mueve a

105
flexión, ambas apófisis transversas quedarán simétricas. Sin embargo, en
extensión, la apófisis transversa derecha no se moverá anteriormente (en
este caso, la articulación facetaria izquierda no se cerrará y la apófisis
transversa derecha se tornará prominente cuando se mueva a extensión).
Esto supone que la apófisis transversa derecha será más prominente en la
palpación (cuando el paciente se encuentre en extensión).

COMPARACIÓN CON OTROS MODELOS DE

DISFUNCIÓN
La nomenclatura y el método de clasificar las lesiones difieren de un país a
otro, lo que genera gran confusión. En realidad, una proporción
importante de todas las clasificaciones deriva del mismo origen (es decir,
Fryette), siendo pequeñas diferencias en la interpretación las que generan
la confusión. En gran parte de la Europa continental se aplican los
principios de Fryette de una forma más estricta y, como tales, podrían
denominarse correctamente reglas. Esto tiene cierta importancia. Si se
pretende ser fiel a los principios de Fryette, las reglas sólo se aplican a la
columna dorsal y lumbar; la columna cervical únicamente puede presentar
lesiones tipo II. Es interesante destacar que, en la clasificación según el tipo
de grado (primer, segundo y tercer grado), no se realiza distinción alguna
entre las tres curvas vertebrales, de modo que todas pueden mostrar
lesiones de los tres grados, por lo que, según este modelo, podría existir el
equivalente de un tipo I en la columna cervical (aunque esto va en contra
de la investigación reciente20,21).

Otro aspecto de los principios de Fryette que crea cierta confusión es que
las disfunciones tipo I (NSR) son siempre compensaciones y no afectan a
las carillas articulares. Dado que las carillas articulares no se encuentran
restringidas, no es necesario que se ajusten a nivel articular, sino más bien
que sean tratadas abordando las disfunciones causales y, a continuación,
las partes blandas que mantienen la compensación. Por tanto, las únicas
disfunciones vertebrales reales son las de tipo II (FRS y ERS).
Las disfunciones tipo II también se describen en ocasiones, por motivos

106
descriptivos, como convergentes o divergentes, según se ha comentado
anteriormente.
Asimismo, en la columna cervical también hay un modelo que utiliza el
elemento de traslación lateral para nombrar la lesión. La traslación lateral
es consecuencia de la rotación y flexión lateral ipsolaterales y se produce
en la dirección opuesta a estos movimientos. Por tanto, una disfunción en
traslación lateral derecha sería el equivalente de un tipo II izquierdo o,
posiblemente, de un tipo II «descarrilado», o una disfunción izquierda de
primer grado.
La variedad de clasificaciones diferentes de la disfunción somática resulta
algo desconcertante; en la tabla 2-6 se recogen algunas de las
clasificaciones habituales y sus equivalentes.

Tabla 2-6 Clasificaciones habituales y sus equivalentes

Tipo I Tipo II

NSR FRS

Segundo grado Primer grado

Rotación y flexión Rotación y flexión lateral ipsolateral

lateral contralateral Convergente/divergente

Habitualmente Habitualmente disfunción

disfunción en grupo segmentaria

Parece que existe un sinnúmero de maneras de calificar y cuantificar la

disfunción somática. Cada una tiene una relevancia concreta para
determinados abordajes conceptuales; por ejemplo, la definición de una
disfunción por sus hallazgos posicionales resulta esencial para la técnica de
ajuste específico (TAE). Los modelos de disfunción no son necesariamente
intercambiables entre los abordajes terapéuticos, de modo que los hallazgos
posicionales necesarios para la TAE no resultan útiles para conceptualizar
la disfunción dentro de un abordaje funcional. En este abordaje, el factor
fundamental es el movimiento y no la posición, la facilidad o resistencia en
la articulación.

107
 Muchos osteópatas ni siquiera sienten la necesidad de realizar
diagnósticos específicos de disfunción, diagnóstico en el sentido que se
utiliza en las lesiones tipo I y II de Fryette y las lesiones de primer y
segundo grado, de manera que creen que no resulta necesario invertir los
componentes y es imposible lograr un cambio posicional, por lo que
sencillamente intentan mejorar la función.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Se puede seguir la historia de la osteopatía por su abordaje de la lesión

osteopática. Still no hablaba de lesiones, sino más bien de ajustar las
anomalías que interferían en las actividades normales y la función del
paciente. De capital importancia era la relación entre estructura y función
y, aunque ha habido intentos de fundamentar el razonamiento de los
tratamientos y el abordaje terapéutico en la práctica de Still, se sabe muy
poco de la manera en que él trataba como para realizar afirmaciones
respaldables. Sin embargo, este concepto quizá está en consonancia con
muchas de las escuelas actuales de pensamiento que se muestran
interesadas en la armonía de la estructura y, por consiguiente, en la
función, en comparación con el abordaje más mecanicista que vino
después.

Conforme transcurrió el tiempo, se implantó un abordaje racional y la

búsqueda de una base científica de la osteopatía hizo que el hincapié se
trasladara a la causa estructural de la enfermedad, lo que se conocería
como «lesión osteopática». El interés se centró en su efecto sobre los tejidos
locales y distantes, hasta el punto de analizar los cambios histopatológicos
inducidos mediante la provocación artificial de lesiones en animales. Lovett
concibió la idea de que los movimientos «fisiológicos» de la columna
originan hallazgos posicionales en las lesiones. Se olvidó en cierta medida
el concepto de «paciente integral». Fue un período en que el objetivo del
tratamiento consistía en invertir los componentes de la lesión, en
«desandar los vectores de fuerza» y, por tanto, en reinstaurar la armonía
neuroosteomuscular normal. En relación con ello existía la suposición tácita

108
de que, al hacerlo, también se invertiría el proceso fisiopatológico que se
había observado asociado a la lesión en situaciones experimentales.
Esta interpretación ligeramente lineal de la lesión como centro del
trastorno que, a través de diversos reflejos, genera efectos locales y
remotos, hizo que el abordaje osteopático fuera bastante reduccionista. La
lesión se convirtió en el objetivo único de los técnicos osteopáticos y se
perfeccionaron diversas técnicas estructurales para abordar la lesión de
forma específica y producir los resultados clínicos deseados.
En la década de 1920-1930 empezó a cambiar esta tendencia. Arthur
Becker introdujo la idea de la «lesión osteopática total», que más tarde fue
ampliada por Fryette. Se describe como «la combinación de todas las
diversas lesiones o factores individuales independientes, mecánicos o de
otro tipo, que causan o predisponen a la aparición de la enfermedad y por
los que el paciente puede estar sufriendo en ese momento. Estos factores
varían de callos a cólera, de «nerviosismo a locura»9.

Esto reintrodujo el holismo que se había perdido de forma transitoria. La

disfunción somática se incluyó como uno de los muchos factores estresantes
a los que una persona puede estar sometida. Los factores estresantes de
origen interno y externo se suman y quitan valor al bienestar del individuo.
En función de la intensidad de los factores estresantes, contribuirán a la
etiología y el mantenimiento de la enfermedad. Al tratar aquellos
elementos susceptibles de tratamiento osteopático, se reducirá la carga
total, junto con la tendencia a la enfermedad.

Aproximadamente en la misma época, Sutherland comenzó a aplicar los

conceptos de Still al cráneo. Abordaba su función en lugar de los cambios
posicionales. Esto restableció la idea de exagerar la lesión en lugar de
invertir los componentes. De él surgieron los abordajes conocidos más
adelante como «tensión ligamentosa equilibrada» o «tensión articular
ligamentosa». Hoover y Bowles desarrollaron aún más este abordaje para
definir la «técnica funcional». En estos modelos, el objetivo no radica en
luchar contra e imponerse a una zona estática de disfunción, sino más bien
en moverse en la dirección de facilidad, trabajando con la capacidad de

109
autocuración intrínseca del organismo, a fin de permitir que resuelva el
problema. La combinación de un abordaje más holístico, un concepto más
dinámico de disfunción somática y el objetivo de trabajar con el organismo
en lugar de hacerle algo, representó un cambio conceptual radical con
respecto a los abordajes anteriores. Como tales, los conceptos posicionales
de disfunción no son aplicables en estos modelos.

La década de 1950-1960 fue testigo de la aparición de abordajes menos

centrados a nivel vertebral y que aplicaban el concepto de disfunción al
organismo como un todo.
Carl Kettler y J. Thomas Ruddy utilizaban los músculos como fuerza
correctora y sirvieron de inspiración a Fred L. Mitchell Senior para
desarrollar las «técnicas de energía muscular». William Neidner y George A.
Laughlin dirigieron su atención hacia la fascia y los procedimientos
manipulativos diseñados para normalizarla (Neidner utilizó las «técnicas de
enroscamiento fascial» de carácter más directo y Laughlin integró el
«mecanismo involuntario» de Sutherland para liberar la fascia). Frank P.
Millard, desde la década de 1920-1930, había hecho hincapié en una
sistemática para evaluar y trabajar sobre el sistema linfático del organismo,
e influyó posiblemente en Gordon Zink en su desarrollo del «modelo
respiratorio-circulatorio de enfermedad».

Todos estos abordajes habrán tomado prestados conceptos de disfunción

de los modelos anteriores, pero es comprensible que hayan tenido que crear
nuevos conceptos donde se carecía de ellos. Es éste el motivo por el que
existe una diversidad bastante desconcertante de conceptos y modelos
relacionados con la disfunción somática o lesión osteopática. El
conocimiento de los principios en los que se basa cada uno de ellos debería
permitirle aplicar un amplio espectro de abordajes terapéuticos,
seleccionando el más adecuado para cada paciente en lugar de hacer que el
paciente «encaje» en un abordaje.

Muchos estudiantes preguntan por qué siguen enseñándose los abordajes

más antiguos, ya que creen que los abordajes más recientes los han
desbancado. Se trata de una pregunta muy pertinente; la respuesta

110
 depende en último término de cada individuo. Los autores consideran que
ningún modelo ha desbancado realmente a ninguno de los otros; todos
tienen relevancia para la práctica clínica, aunque los conceptos más
antiguos precisarán un atemperamiento a la luz de la investigación actual.
Es posible que un osteópata emplee abordajes directos e indirectos, utilice
los hallazgos posicionales y funcionales y trabaje con abordajes
estructurales, fasciales, craneales, viscerales y funcionales. Para hacerlo de
la manera más eficaz posible es necesario que cuente con un cierto grado
de conocimiento de todos los conceptos comentados en esta sección. Si el
deseo del terapeuta consiste en practicar únicamente en un campo (p. ej.,
estructural, craneal o visceral), sólo será necesario que conozca los
conceptos relacionados con dicho campo, aunque resulta difícil entender
por qué alguien querría limitarse de esta manera.

Tras analizar la idea de la disfunción somática con esta profundidad,

quizá resulta pertinente aclarar un punto.
«La definición contemporánea de la disfunción somática no es exclusiva
de la profesión osteopática, sino que también se utiliza en la medicina
manual y la fisioterapia. Como osteópatas, no podemos reclamar su
propiedad, pero sí seguir su evolución histórica dentro de esta profesión y
seguir la progresión de la profesión mediante ella. No obstante, la
identidad osteopática no depende de la disfunción somática como
característica identificativa, sino en nuestra capacidad de identificarla con
la filosofía original de Still, Littlejohn y otros y de expresarla clínicamente
mediante nuestra evaluación y tratamiento del paciente. La disfunción
somática tiene valor desde el punto de vista didáctico, aunque desde el
filosófico, sólo como parte del todo»8.

En la siguiente sección se analizarán los modelos más globales que hacen

uso de la disfunción somática, en su sentido abstracto, y la ubican dentro de
su contexto físico, mental y emocional.

Bibliografía

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111
 Annals. 1979;7(1):26-30.
2 Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of Osteopathic Terminology.
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Available: http://www.aoa-net.org/Publications/glossary202.pdf
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4 Isaacs ER, Bookhout MR. Bourdillon’s spinal manipulation, 6th edn, Boston: Butterworth
Heinemann, 2002.

5 Mitchell FL. The muscle energy manual, vol I. East Lansing: MET Press, 1995.
6 Dowling D. S.T.A.R.: A more viable alternative descriptor system of somatic dysfunction.
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7 Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999;97.
8 Fossum C. Personal communication. 2003.

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1979;7(1):12-25.
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14 Lovett RA. Lateral curvatures of the spine and round shoulders. London: Rebman, 1907.

15 Mitchell FL. The muscle energy manual, vol II. East Lansing: MET press, 1998.

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17 Stone C. Science in the art of osteopathy. Cheltenham: Stanley Thornes, 1999;155.

18 Littlejohn J. The occipito-atlantal articulation. Maidstone: Maidstone College of

Osteopathy.

19 Gibbons P, Teheran P. Spinal manipulation: indications, risks and benefits. JBMT.

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20 Stoddard A. Manual of osteopathic practise. London: Hutchinson, 1969.

21 Mimura M, Moriya H, Watanabe K, et al. Three-dimensional motion analysis of the

112
 cervical spine with special reference to the axial rotation. Spine. 1989;14:1135-1139.

22 Pearcy M, Tibrewal S. Axial rotation and lumbar sidebending in the normal lumbar spine
measured by three-dimensional radiography. Spine. 1984;9:582-587.

23 Plamondon A, Gagnon M, Maurais G. Application of a stereoradiographic method for the

study of intervertebral motion. Spine. 1988;13(9):1027-1032.

24 Panjabi MM, Yamamoto I, Oxland T, et al. How does posture affect coupling in the
lumbar spine? Spine. 1989;14(9):1002-1011.

25 Vicenzino G, Twomey L. Sideflexion and induced lumbar spine conjunct rotation and its
influencing factors. Aust J Physiother. 1993;39:299-306.

26 Fossum C. An introduction to spinal mechanics. Maidstone: unpublished; 2003.

113
 PARTE II
Modelos conceptuales
(perceptuales) osteopáticos

114
 Introducción a la Modelos conceptuales
(perceptuales) osteopáticos

ÍNDICE DE PARTE

3. Conceptos estructurales 43

4. Tensegridad 71

5. Biotipología 83

6. Sistema nervioso 107

7. Consideraciones psicológicas 137

8. Modelo respiratorio-circulatorio del cuidado osteopático 159

9. Lesión osteopática total 165

En esta parte se analizan algunas de las maneras en que los
osteópatas han intentado entender el cuerpo humano y cómo funciona.
Para los fines de esta exposición se han seleccionado algunos elementos
del organismo como base de conceptualización. Los paradigmas
seleccionados son:

1. El modelo estructural u osteomuscular.

2. Tensegridad.

3. Biotipología.

4. Modelos neurológicos.

5. Consideraciones psicológicas.

115
6. Modelo líquido.

7. Lesión osteopática total.

Este abordaje reduccionista consistente en seleccionar determinados
aspectos con los que analizar al ser humano es anatema al concepto
holístico de osteopatía. Es importante recordar que, en la realidad de la
práctica osteopática, el conocimiento pleno se logra mediante la
aplicación de una combinación de estos modelos. El motivo de separarlos
aquí radica en facilitar su comprensión.
También es importante tener en cuenta que, aunque estos modelos
resultan útiles para empezar a comprender a una persona, sólo se trata de
conceptos y no son normativos. Ningún modelo puede describir
plenamente la rica variedad que existe en la humanidad.

116
 Capítulo 3

Conceptos estructurales

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 43

Desarrollo de la columna vertebral 43

Algunas consideraciones sobre las funciones de la columna vertebral 45

Biomecánica de Littlejohn 51

Conclusiones 68

Bibliografía 70

Lecturas recomendadas 70

INTRODUCCIÓN

En esta parte se analizan algunos de los conceptos que tienen que ver con
la manera en que se ha interpretado desde el punto de vista osteopático la
estructura del organismo, en general, y de la columna vertebral, en
particular. Comienza con algunos conceptos generales y concluye con una
revisión de algunos de los elementos fundamentales de la biomecánica de
Littlejohn. La práctica totalidad de este material se basa puramente en el
empirismo. A partir del hecho de que estos conceptos han sobrevivido y se
utilizan a diario en las consultas osteopáticas de todo el mundo, podría
afirmarse que se han evaluado clínicamente de forma exhaustiva.
Evidentemente, esto no prueba su veracidad; sin embargo, no es ésta la
finalidad de este libro. Aquí se presentan como posibles interpretaciones

117
que pueden permitirle desarrollar su propia manera de ver y entender el
organismo. Algunos de los modelos son puramente conceptuales o
«visuales» y ni siquiera pretenden contar con una base científica racional.
Un ejemplo es la parte dedicada a «áreas bajo una curva» y la manera en
que se logra el equilibrio. Desde el punto de vista matemático y
biomecánico, no hay nada de verdad en ello. No obstante, si se acepta,
como es su finalidad, como comparación visual con las fórmulas numéricas
exclusivamente para ilustrar el caso, ofrece un instrumento útil que ayuda
en la interpretación inicial de las curvas vertebrales.

Inicialmente, se analizarán las relaciones segmentarias entre las curvas

vertebrales y, a continuación, los conceptos biomecánicos de Littlejohn.

DESARROLLO DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Resulta interesante reflexionar acerca de la manera en que se desarrollan

las curvas vertebrales desde la época fetal a la madurez. En el interior del
útero, el feto flota en líquido amniótico. Su curva vertebral es cifótica, con
convexidad posterior, desde el occipucio al sacro. La semejanza de su forma
con la letra «C» ha hecho que se denomine «curva C primaria» (fig. 3-1).

Figura 3-1 Curva C primaria del feto en el interior del útero.

118
 Al nacer desaparece este apoyo líquido; es en este momento cuando el ser
humano comienza su larga y ardua batalla contra la gravedad. Al nacer, el
niño debe desarrollarse hasta el punto de lograr una función
independiente. Naturalmente, sigue dependiendo de la madre en cuanto a
sus necesidades nutricionales; sin embargo, desde el punto de vista
anatómico, sus sistemas orgánicos son plenamente funcionales. El sistema
nervioso ha de comenzar el proceso de aprendizaje y el establecimiento de
conexiones nerviosas para completar sus circuitos. Desde un punto de vista
estructural/funcional, los movimientos de los brazos y las piernas del niño
entrenan los músculos y crean conexiones que más adelante le permitirán
realizar tareas coordinadas. Incluso al nacer, el niño posee varios reflejos
«precargados» que le permiten sobrevivir; por ejemplo, el reflejo de
hociqueo para buscar el pezón y obtener alimento y el reflejo de
enderezamiento del cuello, que permite que el niño levante y gire la cabeza
de lado a lado en decúbito prono para evitar el ahogo.

La evolución natural desde esta fase consiste en que el niño levante la

cabeza y comience a interaccionar con su nuevo mundo, con lo que
incrementa el conocimiento visual de lo que le rodea. No se trata de una
tarea fácil, si se tiene en cuenta el tamaño relativo de la cabeza y el cuerpo
de un niño, en comparación con los de un adulto. También tiene que
levantarse en contra de la gravedad. No obstante, en torno a la octava
semana de vida, empieza a levantar la cabeza. Al hacerlo, el niño comienza
a crear los circuitos neurológicos que llegan a los músculos erectores de la
columna cervical, lo que inicia el movimiento y el fortalecimiento de la
musculatura. Estos músculos se fortalecen e introducen la primera curva
lordótica en la región cervical. Esta curva se conoce a menudo como curva
secundaria, para distinguirla de la curva C primaria. Esta curva se
desarrolla aún más conforme el niño se sienta y, más adelante, gatea (fig.
3-2).

119
Figura 3-2 Desarrollo de la lordosis cervical conforme el niño gatea.

La posición de gateo sigue limitando la interacción con el mundo, por lo

que a continuación el niño trata de ponerse de pie. Esto supone el
equilibrio sobre dos enartrosis potencialmente móviles, las caderas. Para
permitir que esto suceda ha de existir un cierto grado de fijación dinámica
de la pelvis que permita que la columna repose de manera estable sobre
ella. Esto se logra mediante una compleja interacción entre los músculos
psoas ilíacos, del suelo de la pelvis, extensores de la cadera y erectores de
la columna. Para que el niño se ponga de pie también es necesario que la
cadera se extienda más de lo que lo había hecho hasta entonces. Esto se
opondrá a la acción de los flexores de la cadera, los músculos psoas ilíacos.
Dado que se insertan en la superficie anterior de la columna lumbar, el
estiramiento de los psoas ilíacos provocará una tracción de sus inserciones
en la columna lumbar. Este hecho y el fortalecimiento de los músculos
erectores de la columna lumbar hacen que ésta sea atraída anteriormente,
lo que crea la segunda curva secundaria (v. fig. 3-3).

120
Figura 3-3 Postura erecta.

Al igual que sucede con la columna cervical, esta curva se mantiene en

gran medida por la acción «antigravedad» de los músculos erectores de la
columna, aunque a partir de todo lo anterior también puede entenderse que
depende de la interacción entre los músculos psoas ilíacos, del suelo de la
pelvis, extensores de la cadera y abdominales o, en realidad, de todo
aquello que pueda influir en el grado de inclinación pélvica.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS FUNCIONES

DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Al analizar las curvas vertebrales con respecto a la curva C primaria

evolutiva, es posible comprobar que los vestigios de esta curva cifótica se
mantienen presentes en el sacro, la curva dorsal y el cráneo (el occipucio
puede considerarse una vértebra modificada 1). Entre medias se encuentran
las curvas secundarias. Son lordóticas y corresponden a las zonas en que el
cuerpo se ha adaptado para permitir la postura erecta, por lo que son
lugares de adaptación. Esta capacidad de adaptación podría explicar en

121
parte la observación de que, con frecuencia, se identifican lesiones
segmentarias individuales en las curvas secundarias, lo cual es raro en el
tórax, donde la mayoría de las lesiones aparecen en grupo.
Al estudiar su movilidad puede apreciarse que las dos curvas lordóticas
representan zonas que son transiciones móviles entre regiones
relativamente hipomóviles. (La movilidad lumbar es mayor que la torácica
en todos los planos, salvo en rotación 2.) Esta disposición puede explicarse,
en cierta medida, por las necesidades funcionales del organismo. Las zonas
hipomóviles contienen los órganos vitales, el cerebro, el corazón y los
pulmones, así como los elementos de reproducción. Se encuentran
protegidos por «jaulas» óseas estables, motivo por el cual la movilidad ha
de proceder de otras regiones de la columna. El tórax es un ejemplo
perfecto de función que influye en la estructura: las costillas configuran
una caja ósea y, en cierto grado, limitan la movilidad del tórax, pero su
disposición es tal que permiten la expansión y contracción en respuesta a
la respiración, sin dejar vulnerables en ningún momento a los centros
vitales.

El equilibrio entre las funciones de protección y movilidad también se

comprueba en la propia columna como un todo. Puede considerarse que las
vértebras están constituidas por dos componentes principales: una parte
anterior, que consta de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, y
una parte posterior, compuesta por el arco vertebral óseo y sus columnas
articulares con proyección superior e inferior. Por tanto, puede
considerarse que la columna vertebral, como un todo, consta de tres
columnas: una sólida anterior, diseñada para soportar el peso, y otras dos
mucho más pequeñas, generadas por las columnas articulares y diseñadas
para permitir el movimiento. Los arcos posteriores, con los ligamentos que
pasan entre ellos, crean a su vez el conducto vertebral, diseñado para
proteger la médula espinal. Esta combinación de las tres columnas óseas
proporciona un complejo equilibrio de estabilidad y movilidad y ofrece, al
mismo tiempo, protección al delicado sistema nervioso central.

FUNCIÓN DE LAS CURVAS EN LA RESISTENCIA A LA

122
PRESIÓN AXIAL Y SU IMPORTANCIA EN LA
MOVILIDAD
Otra función importante de la columna vertebral es la de ofrecer resistencia
a las fuerzas de compresión axial. Se ha comprobado que la resistencia de
una columna curvada es directamente proporcional al cuadrado del número
de curvas más uno, o R = N2 + 1 (siendo R la resistencia y N el número de
curvas)2.

En el caso de una columna recta, o sin curvas, N = 0

R = 02 + 1

Por consiguiente, R = 1

En caso de tres curvas, N = 3

R = 32 + 1 = 10

R = 10
Por tanto, la introducción de tres curvas dinámicas incrementa la
resistencia en diez veces con respecto a la de una columna recta.

También se ha demostrado que la naturaleza de las curvas tiene efectos

sobre su función en cuanto a movilidad (fig. 3-4). Esto puede cuantificarse
mediante la aplicación del índice de Delmas2, que se determina dividiendo
la altura de las curvas vertebrales en el individuo erecto por la longitud de
la columna si estuviera totalmente en extensión o enderezada. Por tanto,
una columna con mayores curvas será algo más corta que otra con curvas
«normales» en la postura erecta. Si ambas tuvieran la misma longitud
potencial en extensión completa, el índice de Delmas sería inferior en la
columna con mayores curvas. Llegó a la conclusión de que una columna
vertebral con curvas pronunciadas (y, por consiguiente, con un índice de
Delmas más bajo) corresponde a un tipo más dinámico, en tanto que una
curvatura AP reducida (y un índice de Delmas más alto) da lugar a un tipo
más estático. (Quizá resulte descabalado extrapolar los tipos de

123
personalidad a partir de este concepto, pero piense en sus conocidos y en
personas de mentalidad inflexible: ¿con qué frecuencia manifiestan
también rigidez corporal, con un pronunciado aspecto enderezado y erecto
de la columna? Todo ello está al borde de lo estereotípico, pero quizá el
cuerpo y la mente sólo sean expresiones diferentes de lo mismo.)

Figura 3-4 Índice de Delmas. Se define como la longitud extendida de la columna

dividida por su altura real. Por tanto, en el caso de las tres columnas representadas, se
obtendrá un índice de Delmas bajo en las curvas vertebrales aumentadas y un índice alto
en las disminuidas. Este índice guarda relación con la función de la columna, de modo
que, cuanto mayor es la curvatura A/P, más bajo es el índice de Delmas y más dinámica es
la columna. Una reducción de la curvatura A/P da lugar a un índice de Delmas más alto y,
por consiguiente, a una columna más estática.
(De Kapandji IA. The physiology of the joints, vol. 3: the trunk and vertebral column. Edimburgo: Churchill Livingstone;

1974.)

FUNCIÓN DE LAS PARTES BLANDAS

Hemos hablado acerca de las funciones de las estructuras óseas, pero de
igual importancia son las partes blandas. En los diagramas de la postura

124
erecta madura (como la fig. 3-3), los músculos extensores o antigravedad se
representan generalmente mediante líneas gruesas; así se pretende indicar
su fuerza. El hecho de trabajar en contra de la gravedad ha sido el origen
de su resistencia. Los músculos flexores de la porción anterior del cuello y el
abdomen se representan con líneas finas, con lo que se indica su debilidad
relativa. Existe la tendencia a que los osteópatas se centren más en la
hipertonía de los potentes músculos antigravedad y, por consiguiente, en la
superficie posterior del paciente. Sin embargo, es importante recordar que
la postura erecta se logra por un equilibrio entre los flexores y extensores y
que, aunque los extensores parecen capaces de ejercer un mayor efecto, la
debilidad o hipotonía de los grupos flexores puede tener efectos llamativos
sobre la postura.

Por ejemplo, Hides et al.3 han comprobado que el «contenedor»

abdominal también desempeña una función en la estabilización del tronco
sobre la pelvis. Definieron que este contenedor o cilindro estaba constituido
por el diafragma pélvico, el músculo transverso del abdomen, la fascia
dorsolumbar y el diafragma respiratorio. Cuando una persona pierde tono
en cualquiera de estos músculos, la consecuencia es que aumenta la lordosis
lumbar. En términos newtonianos, los músculos flexores y extensores
pueden imaginarse como sistemas de poleas opuestos, pero en equilibrio: si
se reduce la tracción flexora, habrá un predominio de la tracción extensora,
con el consiguiente aumento de la curva lumbar.

Otra manera de considerar esto se basa en el conocimiento de que las

cavidades corporales son una parte importante de la estructura de sostén
corporal. La cavidad abdominopélvica se encuentra rellena de vísceras y
líquido. Estas estructuras están constreñidas por un «contenedor» muscular.
Si el contenedor se mantiene firme, toda la estructura es relativamente
rígida y puede, por tanto, ofrecer sostén. Cuando el contenedor se torna
laxo, como en este ejemplo, en el que los músculos abdominales se
encuentran hipotónicos, los líquidos dejan de estar comprimidos y se reduce
el sostén ofrecido. En ese momento, las vísceras tienden a la ptosis
anterior, con tracción de sus inserciones fasciales posteriores y provocación
de un aumento de la curva lumbar. (Otra forma de verlo consiste en señalar

125
que un aumento de la curva lumbar puede relajar el peritoneo, al que se
encuentran unidos los órganos y éstos, debido a que pierden sostén, tienden
a la ptosis.)
En cualquier situación, la causa es el estado hipotónico de los músculos
anteriores débiles. El cambio consiguiente de la curva lumbar, así como
cualquier otra compensación que pueda suceder como consecuencia de ello,
son secundarios. Es posible que surjan síntomas derivados de los problemas
secundarios, por ejemplo, L5 se torna sintomática debido a la
hiperextensión. El tratamiento aplicado en L5 o la curva lumbar sólo
ofrecerá, en el mejor de los casos, un alivio transitorio. La resolución real
se producirá únicamente cuando se aborde el problema principal de los
músculos abdominales débiles (fig. 3-5A y B).

126
Figura 3-5 A) Situación de equilibrio dinámico estable. El «contenedor» (diafragmas
torácico y pélvico, músculo transverso del abdomen, fascia dorsolumbar y músculos
erectores de la columna) comprime con suavidad las vísceras, lo que crea una estructura
estable (como un balón de fútbol cuando se infla totalmente). Los músculos están tónicos,
pero, en general, realizan un ajuste delicado del equilibrio. B) Los músculos abdominales
se han debilitado, lo que crea un contenedor menos estable para las vísceras, lo que a su
vez hace que tiendan a la ptosis anteroinferior. Esto aumenta la palanca sobre la columna
lumbar, lo que hace que se mueva anteriormente y que se incline la pelvis. Los músculos
posteriores se contraen para hacer resistencia a las tracciones anteriores de la columna.

En realidad, la postura erecta y el funcionamiento corporal correcto se

mantienen mediante una interacción compleja entre todos los elementos
del organismo, óseos y blandos. Actúan de manera sinérgica, es decir,
trabajan de forma interdependiente; la disfunción en un elemento se
transmitirá al resto de elementos. Este concepto quizá se explica mejor
mediante la mecánica de la tensegridad que con la basada en los conceptos
newtonianos y se comentará en el capítulo 4.

EQUILIBRIO DE LAS CURVAS

En la figura 3-3, la relación entre las curvas vertebrales es la que se

127
esperaría encontrar en la postura «ideal». Al observar a la gente, en
general resulta fácil comprobar que esta postura no siempre es la «normal».
Existen numerosas variaciones con respecto a este ideal.
Los osteópatas y otros terapeutas han dedicado mucho tiempo a tratar de
identificar tendencias que ayuden a lograr una comprensión general.
Algunos de los modelos de uso frecuente se comentarán más adelante. (Ha
de destacarse que los conceptos siguientes no son «matemáticamente»
exactos: son modelos conceptuales que ayudan a visualizar los cambios en
el equilibrio de las curvas vertebrales.)

INTERDEPENDENCIA DE LAS CURVAS

En pocas palabras, existe una relación constante entrelas tres curvas
dinámicas. Si se modifica una curva, las otras cambian para mantener esta
relación. En la figura 3-6 se representa este principio. En esta ilustración,
el cambio de las curvas es consecuencia de una variación del ángulo
lumbosacro, lo que ocasiona un patrón de cambio ascendente. Si la curva
cervical se incrementara por cualquier motivo, esto también provocaría, en
teoría, un aumento de las otras dos curvas; se trataría de un patrón de
cambio descendente. La curva dorsal, evidentemente, también es capaz de
influir en las otras dos.

128
Figura 3-6 Interdependencia de las curvas. Si se incrementa el ángulo lumbosacro con
respecto al normal, las tres curvas aumentarán de manera análoga. Sucederá lo contrario
al reducir el ángulo lumbosacro. Esto demuestra la interdependencia de las curvas.

Todo ello representa un posible modelo o patrón de adaptación

vertebral.

ÁREA BAJO UNA CURVA

Puede obtenerse una visión algo simplista de por qué sucede esto al tener
en cuenta el área bajo una curva. Si pretendiera representar las tres curvas
vertebrales móviles y trazar una línea que siguiera la longitud de la
columna en la posición de la línea media, llegaría a dos pequeñas curvas
anteriores a la línea, la cervical y la lumbar, y a otra más larga posterior,
la dorsal (fig. 3-7A).

129
Figura 3-7 A) Área bajo una curva. A, B y C corresponden a las áreas descritas por
cada curva. Para alcanzar el equilibrio, la suma de A + B + C debe equivaler a cero. B)
Esto demuestra la interdependencia de las curvas. El aumento de una curva dará lugar a
un incremento semejante de las otras dos, por lo que A + B + C seguirá siendo igual a
cero. C) Siempre que el total equivalga a cero, el equilibrio puede lograrse de diversas
maneras.

Si se considerara que el área anterior a la línea es positiva y el área

posterior, negativa, la suma de las curvas anteriores y posterior debería
equivaler a cero para poder alcanzar el equilibrio.

Al reflexionar sobre la interdependencia de las curvas, si se incrementara

una curva, el área bajo ésta aumentaría de manera análoga. Este hecho
alteraría el equilibrio hasta que las otras dos curvas aumentaran de forma
equivalente (fig. 3-7B). Por tanto, sería posible afirmar que obtenemos una
sensación de equilibrio en toda la columna al mantener el equilibrio por
debajo de las curvas.

Sin lugar a dudas, la interdependencia no es la única manera en que

puede adaptarse la columna. Siempre que el resultado neto sea cero, es

130
posible que las curvas se comporten de forma distinta. En la figura 3-7C se
muestra un ejemplo de ello. Sin embargo, habría sido igual de eficaz que la
curva cervical se hubiera mantenido inalterada y que la dorsal hubiera
aumentado de forma suficiente para equilibrar el incremento de la curva
lumbar.

EQUILIBRIO DENTRO DE LAS CURVAS

Siguiendo con la idea de las curvas vertebrales y de cómo alcanzan el
equilibrio, podemos analizar el equilibrio que se logra dentro de las curvas,
a diferencia del ejemplo previo de equilibrio entre las curvas.

Tomemos una curva, por ejemplo, la lumbar, e imaginemos que, por el

momento, carece de su sistema ligamentoso neuromuscular de sostén. No se
precisa demasiada imaginación para comparar su estructura, en decúbito
supino, con la de un puente. El puente mantiene su integridad mediante
fuerzas equivalentes y opuestas que actúan sobre un punto central, la
piedra angular. Trasladándolo a la columna lumbar, la piedra angular sería
la vértebra L3. Dado que hay igual número de vértebras de tamaño
semejante a cado lado de esta piedra angular, parece una suposición
razonable afirmar que las vértebras L1 y L5 realizan tareas equivalentes y
opuestas, al igual que L2 y L4 (fig. 3-8).

Figura 3-8 Puede observarse que las vértebras actúan alrededor de la piedra angular
central de L3. En consecuencia, puede plantearse la hipótesis de que L5 y L1, así como L2
y L4, desempeñan una función equivalente y opuesta alrededor de la piedra angular.

La importancia, desde el punto de vista osteopático, de este hecho radica

en que, si aparece una disfunción específica en una vértebra concreta de
una curva, a fin de mantener el equilibrio, una de las muchas maneras

131
posibles de adaptarse consistiría en que la vértebra equivalente y opuesta
realizara el movimiento contrario.
Un ejemplo consistiría en que, si la vértebra L2 rotara hacia la izquierda,
para mantener el equilibrio, L4 podría rotar en un grado equivalente en la
dirección opuesta (fig. 3-9A).

Figura 3-9 Varias zonas posibles de compensación de una disfunción somática (DS).
(A) Es equivalente y opuesta dentro de su curva. (Bi y ii) Cualquiera de sus vértebras
inmediatamente próximas. (C) En la transición entre las curvas. Se saca la sección para
revelar los similares en el punto central. (D) Con su reflejo en el eje medio de la columna
(D9).

Otra adaptación muy frecuente consiste en que la vértebra

inmediatamente próxima contrarreste el desequilibrio (fig. 3-9B).

132
 Se trataría de un método de resolver problemas dentro de una curva, sin
necesidad de adaptación alguna del resto de curvas sobrepuestas, ya que se
habría mantenido el área bajo la curva (en este caso, lumbar).
La resolución dentro de una curva no siempre sucede y, por consiguiente,
la compensación puede producirse entre las curvas. Esto se explica mejor
mediante un diagrama (figs. 3-9C y D).

Hasta ahora, en esta exposición sólo se ha hecho referencia a vértebras

aisladas que se adaptan a una disfunción vertebral aislada. Esto no es así
necesariamente: mientras se considere que son aplicables las leyes de
equivalencia y dirección opuesta, existe un número aparentemente infinito
de formas posibles de alcanzar finalmente el equilibrio. Algunos conceptos
básicos deberían ayudarle a deconstruir los patrones de compensación en
sus pacientes.

Si una vértebra ha rotado 4° hacia la derecha (las cifras sirven

únicamente para reflejar un punto), podría adaptarse mediante la rotación
de otra vértebra 4° hacia la izquierda. De igual manera, podría lograrse
mediante la rotación de dos vértebras 2° cada una hacia la izquierda. O
bien de cuatro 1° cada una, o una 2° y dos 1°, etc. Esto se aplica de manera
análoga a todos los planos de movimiento.

También es posible utilizar la analogía del «área bajo una curva» para
analizar los posibles patrones de adaptación según se han comentado,
aunque desde una perspectiva visual. Esto se explica mejor mediante un
diagrama (fig. 3-10).

133
Figura 3-10 Selección de ejemplos en los que se representa cómo puede lograrse el
equilibrio utilizando la analogía del «área bajo una curva». La columna se ha representado
como una línea recta para facilitar su interpretación. Obsérvese que en el ejemplo F no se
logra alcanzar el equilibrio.

Hasta ahora, la exposición ha versado principalmente acerca del

equilibrio anteroposterior (AP) de las curvas. Los conceptos precedentes
son igualmente aplicables en el plano lateral, de modo que el equilibrio
tiende a alcanzarse entre las mismas zonas centrales que en los ejemplos

134
AP. También se aplica la misma analogía visual de las áreas, encontrándose
las curvas en el plano lateral en lugar de AP.
Los conceptos precedentes generan lo que quizá sea uno de los modelos
más básicos con los que interpretar los patrones presentes en una columna.
Hay numerosos modelos complejos más, algunos de los cuales se comentan
más adelante en este capítulo. Sin embargo, con estos instrumentos es
posible empezar a analizar patrones sobrepuestos de adaptación vertebral
y comenzar a definir qué guarda relación con qué. El punto clave de este
modelo consiste en buscar similares. El concepto de los «similares» se
emplea con frecuencia en osteopatía y, como la propia palabra indica, los
similares son entidades que son casi, o en ocasiones exactamente, lo mismo.
Al analizar los patrones de adaptación, lo similar puede ser un patrón
opuesto, pero similar en grado o extensión. Por ejemplo, puede haber un
grupo de flexión lateral derecha superficial pasando sobre tres vértebras. Su
similar sería un grupo de flexión lateral izquierda superficial pasando sobre
tres vértebras o, teniendo en cuenta el material anterior, un grupo de
flexión lateral izquierda algo más profundo pasando sobre dos vértebras,
etc.

Muchas disfunciones tendrán un componente importante en relación con

ellas, ya sea en rotación, flexión lateral o flexión/extensión. Al buscar su
«similar pero opuesto» y efectuar una evaluación en el sentido de si es
suficiente para equilibrar el problema original, habrá determinado una
hipótesis de relación. Esta hipótesis se contrastará de forma repetida
mediante la exploración física posterior antes de actuar sobre ella, pero es
el punto inicial de un diagnóstico.

La sensación del tejido es un instrumento extremadamente útil para

ayudarle a analizar estos problemas. Según se menciona en el capítulo 2,
los cambios tisulares asociados a la disfunción somática son proporcionales
al tiempo que lleva presente. Dado que la compensación de la disfunción
sucede con relativa rapidez, el problema desencadenante, y cualquier
compensación de éste, generará la misma sensación tisular. Otros patrones
presentes en el organismo, que pueden ser más antiguos o recientes,
depararán diferentes sensaciones tisulares. Por tanto, la sensación tisular

135
puede ayudar a identificar las relaciones existentes entre una disfunción
específica y su patrón compensador. Todo esto parece muy sencillo; sin
embargo, los patrones de lesión se superponen a menudo entre sí, lo que
hace que queden un tanto ocultos. No obstante, con la experiencia, así
como con el deseo y el interés de explorar estas ideas desde un punto de
vista práctico, su interpretación se torna gradualmente más fácil. La
ventaja de conocer las capas de patrones radica en que debería ser posible
eliminar un patrón con el mínimo trastorno para el resto. Esto resulta
esencial cuando se trata a una persona que pretende hacer algo importante
poco después del tratamiento (participar en una competición deportiva,
casarse, irse de vacaciones), situación en la que no le agradecerá que le
deje desequilibrado y padeciendo, posiblemente, peores síntomas que antes.

Este abordaje cuenta con muchos detractores: osteópatas que consideran

que estas ideas son innecesarias en el mejor de los casos y erróneas en el
peor. Sin embargo, lo mejor consiste, a menudo, en explorar las ideas
primero y, a continuación, si no funcionan, desecharlas, en lugar de
desecharlas desde una posición de ignorancia.

La figura 3-11 representa un intento esquemático de ilustrar estos

conceptos en la totalidad de la columna.

136
Figura 3-11 Ejemplo del análisis de patrones complejos de disfunción. A) Visión
posterior. B) Visión lateral: obsérvese que la línea intermitente es la «normal» teórica. Una
posible hipótesis de las relaciones entre las zonas de disfunción es: 1) el sacro en flexión
lateral derecha da lugar a la aparición de un patrón escoliótico en las tres curvas, lo que
demuestra la interdependencia de las curvas; 2) el aumento de la curva lumbar se
compensa mediante una disminución de la curva cervical, lo que mantiene un equilibrio
con respecto al área bajo una curva vertebral total; 3) equilibrio segmentario de la
disfunción rotacional, de modo que una vértebra (3A) resulta compensada por dos
vértebras rotadas en menor medida (3Bi y 3Bii); 4) una lesión simple de grupo en flexión
se compensa por una lesión de grupo en extensión equivalente; 5) una lesión en flexión
lateral se compensa en el punto de transición de una curva y en la siguiente; 6) una curva

137
o vértebra en flexión lateral se compensa con su vértebra inmediatamente próxima dentro
de la misma curva. A todo ello se asocia un patrón en flexión y extensión (se aprecia en la
visión lateral). Obsérvese cómo se superponen los patrones entre sí, es decir, la curva
lateral de (1) queda sobrepuesta al patrón de flexión lateral de (5) y (6). Esto hace menos
evidente la interpretación; sin embargo, la palpación de las partes blandas asociadas para
«datar» la lesión ayudará a contar las diversas capas.

La información precedente ofrece una cierta perspectiva de determinadas

características de la estructura y función vertebral. No obstante, en lo que
se refiere a un sistema estructural realmente completo, debe conocerse el
trabajo de Littlejohn.

BIOMECÁNICA DE LITTLEJOHN

John Martin Littlejohn (1865-1947) fue uno de los primeros teóricos

osteopáticos importantes. Perfeccionó y desarrolló sistemas que engloban
un análisis biomecánico segmentario y global y contribuyó de manera
decisiva a aportar una base fisiológica sólida (fundamentada en los
conocimientos contemporáneos) a los conceptos osteopáticos imperantes.
Abordó la columna vertebral como un todo articulado y estudió la
osteocinemática, o su posición en el espacio en relación con sus diferentes
partes. A continuación analizó el nivel artrocinemático, el movimiento de
las articulaciones cigoapofisarias, utilizando el concepto del trípode
esbozado por George Webster y por él mismo. La teoría del trípode ha sido
desbancada por las observaciones artrocinemáticas de Fryette, expresadas
en sus preceptos. Por este motivo, en este texto no se comentan los
trípodes. Los principios biomecánicos de Littlejohn sustentan muchos de los
modelos osteopáticos que se encuentran en uso en Europa y, aunque sus
ideas son prácticamente sinónimas de «osteopatía clásica», puede
demostrarse que sus principios también sustentan muchos de los abordajes
más recientes.

En realidad, los sistemas que Littlejohn desarrolló parecen bastante

intimidantes en su complejidad y, quizá por este motivo (e incluso por su
relativa antigüedad), han perdido aceptación en algunos entornos

138
osteopáticos. En general, quienes utilizan estos conceptos pertenecen a dos
bandos: los tradicionalistas, que intentan interpretar el material según
proponía Littlejohn, y los que utilizan los conceptos como base e intentan
integrarlos con nuevos conceptos conforme van surgiendo.
Durante los últimos años parece haber una tendencia a rechazar el
trabajo de Littlejohn por no científico e inexacto. Un excelente ejemplo que
ha dado lugar a esta opinión es que cita la vértebra L3 como centro de
gravedad del organismo, en tanto que la mayoría de los estudios
contemporáneos demuestran que es anterior al cuerpo de la vértebra S2. No
obstante, quizá merece la pena reflexionar sobre el origen de sus teorías.
Surgieron a partir de la observación minuciosa de personas en un contexto
clínico y se analizaron en el tratamiento de estos individuos. El diseño de
líneas y ejes que creó fue su intento de definir lo que observó. En contraste,
el nivel S2 se descubrió utilizando un equipo analítico complejo. La mayor
parte de los osteópatas emplean los mismos instrumentos de evaluación
que utilizaba Littlejohn: los ojos, las manos y la inteligencia. Quizá los
modelos que inspiró siguen teniendo importancia para el osteópata en
ejercicio. En último término, cada terapeuta debe llegar a sus propias
conclusiones acerca de esta materia.

En este capítulo, no se ha pretendido abarcar la obra íntegra de

Littlejohn, debido a las limitaciones de espacio, sino que se presentan los
elementos clave, así como sus interpretaciones más contemporáneas. Al
final de este capítulo se ofrece un listado de lecturas recomendadas para
quienes estén interesados en los conceptos originales de Littlejohn.

ARCOS
Littlejohn analizó las curvas vertebrales de varias maneras diferentes.
Fundamentó estas interpretaciones en un amplia gama de criterios, entre
ellos la morfología de la vértebra, como la orientación de sus carillas
articulares y la forma del cuerpo, los orígenes e inserciones de los músculos
que se insertan en la columna, las zonas donde las líneas de fuerza
percibidas (AP, PA, AC, PC y línea de gravedad central) cortaban la

139
columna, el centro de la amplitud del movimiento vertebral individual
(centro oscilatorio), el desarrollo embriológico de la columna y la función
observable, por mencionar algunos. Todo ello dio lugar a una serie de
«arcos y piedras angulares» para cada análisis. Littlejohn utilizó el término
«piedra angular» para indicar la vértebra más importante en el arco, en
relación con su mecánica y la línea de gravedad central y no
necesariamente el punto de curvatura máxima 4. Excluyó la vértebra C1
porque la consideraba poco más que un anillo de conexión entre el
occipucio y el arco cervical. Él, y más adelante Wernham, propusieron una
analogía entre su función y la de L5, especialmente en los «arcos
funcionales», y como tal podría considerarse un eje entre el occipucio y C2.
Littlejohn describió cuatro tipos de arcos:

• Arcos estructurales.

• Arcos funcionales.

• Arco central o doble.

• Arcos fisiológicos.
Cada clasificación se basa en una función o criterios concretos, según
indican sus nombres. A continuación se ofrece una descripción breve de
cada uno de ellos.

Arcos estructurales
Se trata, en esencia, de la manera en que los anatomistas han descrito la
columna, basándose en la anatomía regional. En consecuencia, el cuello se
extiende desde el cráneo al tórax, por lo que la columna de esa región es la
columna cervical, sucediendo de manera similar para el resto de curvas.
Aunque es posible distinguir el grupo al que pertenece la mayoría de las
vértebras al analizar su estructura, no se fundamenta principalmente en la
morfología de las vértebras. Los arcos se representan en la figura 3-12.

140
Figura 3-12 Arcos estructurales.

Arcos Piedras angulares

C2-D2 C2/3

D2-D12 D5/6

D12-L5 L3

L5-cóccix

Arcos funcionales
Como su propio nombre implica, esta clasificación se basa en la forma en
que las curvas actúan como unidades. La función se encuentra determinada

141
por la estructura, en este caso, por la estructura de las vértebras y sus
grupos musculares de sostén. Desde el punto de vista morfológico, existe
una transición gradual conforme se desciende por la columna. Algunos de
estos cambios determinan los movimientos que son posibles, como la
orientación de las carillas articulares de las vértebras. Puede interpretarse
que las inserciones de la musculatura vertebral dividen la columna en
unidades funcionales. Por tanto, mediante la observación de la manera en
que actúa la columna y el análisis de la naturaleza y posición de las
estructuras anteriores es posible crear una serie de arcos definidos por la
función (y estructura) de la columna. Todo ello no está en consonancia con
el abordaje regional que se utiliza de manera convencional en las
descripciones anatómicas, como el que se ha descrito anteriormente en los
arcos estructurales. Los arcos así definidos se denominan arcos funcionales.
Sus características fundamentales son:

• C5 y D9 se citan como puntos de transición en la orientación de las

carillas articulares y, por consiguiente, representan puntos de transición
para el movimiento.

• L5 se considera el punto de conexión entre la columna lumbar y el sacro,

con una función análoga a la de C1.
Por tanto, estos puntos, C5, D9 y L5 (C1), representan los pívots entre
los arcos. Se permite un tipo de movimiento por encima y otro tipo por
debajo. Es evidente que estos pívots se encuentran sometidos a un grado
importante de tensión.

El análisis complejo de los orígenes, inserciones y direcciones de acción

de la musculatura vertebral circundante revela que, aunque actúan como
una unidad integrada, es posible observar una división funcional en
grupos, cuya posición respalda aún más las observaciones estructurales que
dan lugar a las curvas funcionales (fig. 3-13).

142
Figura 3-13 Arcos funcionales.

Arcos Ejes interarcos

C2-C4 C5

C6-D8 D9

D10-L4 L5

Sacro-cóccix

Arco central (doble)

El elemento clave del análisis en este arco es el correspondiente al sostén
de la columna y el cuerpo. Se piensa que el arco central representa la

143
unidad más resistente de la columna. Esto se basa en varios conceptos:

• El tórax es una curva primaria; ha conservado su curva cifótica

embriológica hasta la edad adulta y, por consiguiente, es estable y
resistente. Las curvas cervical y lumbar son secundarias y, por tanto,
prácticamente por definición son zonas de compensación en lugar de
sostén, que se adaptan a la curva primaria y la gravedad.

• D4 representa el punto en que la curva primaria soporta las fuerzas

compresivas de la cabeza y el cuello.

• L3 representa el centro de gravedad del cuerpo, de modo que todo lo que

hay por debajo se encuentra suspendido de este punto.

• Los dos puntos anteriores también son zonas de giro importantes. D4 es

el lugar de articulación entre los triángulos superior e inferior y L3 es el
vértice del triángulo pequeño (v. pág. 64). Representan puntos de
movilidad a cada lado de un grupo torácico estable relativamente
hipomóvil.
En consecuencia, el arco central sostiene la columna: el extremo cefálico
del arco actúa de base para la compresión que se origina en la cabeza y el
cuello y el extremo caudal también es el punto de suspensión desde L3 y
por debajo para la pelvis y las extremidades inferiores. Por tanto, el arco
central se extiende de D5 a L2. En ocasiones se denomina arco doble
porque está constituido por un arco cifótico y otro lordótico (fig. 3-14).

144
Figura 3-14 Arco central o doble.

Arcos Piedra angular

C2-D4

D5-L2 Arco central D9

L3 y por debajo

Arcos fisiológicos
Esto se fundamenta en un análisis bastante complejo de las líneas de
fuerza, los centros osteopáticos, el control del sistema nervioso autónomo y
los centros de oscilación (el punto central de un círculo descrito por la

145
orientación de las carillas articulares).

Los puntos clave son que C7 y D9 son los centros de oscilación de las
regiones cervical y dorsal y de la dorsal y lumbar, respectivamente, y son
los que definen el eje cefálico de las dos curvas. El análisis de los centros
osteopáticos y autónomos de cada región permitiría predecir el tipo de
disfunción fisiológica que podría suceder (fig. 3-15).

Figura 3-15 Arcos fisiológicos.

Arcos Piedra angular

C7-D8 D9

146
 D10-cóccix

El análisis de cada uno de estos arcos y sus ejes permitió que los
osteópatas entendieran los patrones de disfunción que podrían surgir y la
manera de tratarlos, si bien con el transcurso del tiempo se simplificó
gradualmente a lo que hoy día se denomina en ocasiones un «modelo de
pívots», que constituye una síntesis de los cuatro «arcos».

MODELO DE PÍVOTS
En esta interpretación contemporánea se considera que los pívots de giro
son:

• Occipucio/C1.

• C5.

• D4.

• D9.

• D12/L1 (unión dorsolumbar).

• L3.

• L5/S1.
En ocasiones se alude a C5, D9 y L3 como pívots a mitad de arco, en
tanto que los otros se designan pívots interarco. Esto no coincide con la
utilización de Littlejohn de estos términos, pero tiene un uso práctico.

Las curvas vertebrales se describen, por tanto, de la manera siguiente:

• La curva cervical se extiende de C1 a D4 (a menudo citado como C2 a D4

debido a las ideas de Littlejohn sobre C1).

• La curva dorsal se extiende de D4 a D12.

• La curva lumbar se extiende de L1 a L5 (fig. 3-16).

147
Figura 3-16 Modelo de pívots. Téngase en cuenta que los términos «pívot a mitad de
arco» y «pívots interarco» utilizados en este diagrama no coinciden con el uso de estos
términos por parte de Littlejohn.

A menudo se observan variaciones sobre esto, siendo las más frecuentes:

• En lugar de occipucio/C1, se utiliza occipucio/C3. Esto se basa en la

lógica de Fryette de que el complejo cervical superior debería entenderse
como una unidad que actúa como una articulación universal, al permitir
todos los planos de movimiento dentro del grupo, lo que le permite
adaptarse a cualquier cambio postural del cuerpo sin dejar de mantener la
alineación correcta de la cabeza.

148
• La unión dorsolumbar no se incluye en ocasiones como pívot.

• A veces se alude a la unión L5/S1 como el sacro, presumiblemente para

tener en cuenta las articulaciones sacroilíacas, así como la lumbosacra.
Esta interpretación reduccionista de los arcos y pívots ha generado un
modelo muy útil que puede emplearse para sustentar métodos de
diagnóstico y tratamiento, por ejemplo, los modelos terapéuticos de técnica
de ajuste específico (TAE) y tratamiento general osteopático (TGO) (v.
parte III) se comentan en los dos próximos capítulos. A continuación se
ofrecen dos ejemplos de cómo puede aplicarse este modelo como
instrumento diagnóstico. Aunque no podrían describirse como de origen
directo en Littlejohn, han surgido a partir de una interpretación de sus
conceptos. Al volver a las ideas más clásicas de Littlejohn, resultarán
evidentes más aplicaciones de este modelo.

Pívots «funcionales»
Ha de tenerse en cuenta que los pívots y curvas se citan en relación con la
postura «ideal». En realidad, las posiciones variarán, a menudo
notablemente, con respecto a la expresada. Cuando existe esta diferencia
respecto a la ideal, puede utilizarse el nombre del pívot como elemento
descriptivo funcional. Por tanto, si una persona tiene una curva lumbar
larga que se extiende hasta D10, las vértebras D9/D10 reales estarán
actuando como la transición entre las curvas dorsal y lumbar y podrían
denominarse «pívot D/L funcional». El pívot L3 funcional podría ser la
vértebra L1 o L2 real (fig. 3-17A).

149
Figura 3-17 A) La curva lumbar larga ha provocado un «desplazamiento» superior de
los pívots, de modo que se fuerza a vértebras no diseñadas para servir de unión a adoptar
esta función (con una mayor posibilidad de disfunción). Estos nuevos pívots en ocasiones
se denominan «pívots funcionales» (en el sentido de que actúan como un pívot). Así, por
ejemplo, la vértebra D10 es la D/L funcional. B) Muestra el «ideal» teórico. Si el paciente
se encuentra en buena forma física y tiene capacidad de adaptación, éste podría ser el
resultado final del tratamiento. Si se han producido cambios estructurales, es posible que
sólo avancen por esta vía; en tal caso es necesario equilibrarlos en torno a ese patrón.

Todo ello tiene utilidad clínica si se acepta este modelo de pívots y se

conoce la interacción entre los pívots, ya que, al analizar el patrón de un
individuo, puede interpretarse qué zonas de la columna desempeñan cada
función. Al nivel más sencillo de justificación del tratamiento, en caso de

150
que el paciente se encuentre relativamente sano y que, con el tratamiento,
sea capaz de adaptarse plenamente, el patrón del paciente según lo
analizado en relación con el modelo de pívots funcionales es el punto de
inicio y puede utilizarse el modelo «ideal» como objetivo último del
tratamiento (fig. 3-17B). Quizá sólo sea posible llevar a la persona hasta un
cierto punto del espectro continuo entre su postura actual y la «ideal», pero
sirve como guía. Una justificación terapéutica sencilla de la figura 3-17
podría consistir en que las dorsales inferiores se encuentran extendidas, lo
que provoca el alargamiento de la lordosis lumbar y unas curvas dorsal y
cervical acortadas, pero más profundas. Si las dorsales bajas fueran las
primarias en este patrón, la movilización en flexión de este grupo
permitiría que la columna dorsal «descendiera» a su posición más ideal. De
manera análoga, se normalizaría la columna lumbar, al igual que la
cervical (suponiendo que el problema fuera relativamente reciente y no
hubiera cambios tisulares crónicos que impidieran restablecer el equilibrio).
Por tanto, los pívots pasarían a sus situaciones más adecuadas y se habría
alcanzado la situación «ideal».

Nota. Como osteópatas, no siempre aspiramos a la postura perfecta. En

algunas personas, por muchos motivos, esto no es posible, aunque resulta
beneficioso el concepto de adónde se «llegaría» en condiciones ideales con
el tratamiento.
Se trata de un ejemplo muy sencillo de cómo podría aplicarse este
concepto.

Aplicación de los conceptos de equilibrio dentro de

una curva y entre las curvas al modelo de pívots
Al comienzo de esta parte se han comentado los métodos mediante los que
puede alcanzarse el equilibrio dentro y entre todas las curvas o en la
columna como un todo. Estos conceptos pueden aplicarse a los patrones
dinámicos y funcionales que se modelan utilizando el modelo de pívots de
Littlejohn. De nuevo, debe señalarse que se trata de simplificaciones
excesivas y, por consiguiente, pueden ser objeto de crítica; sin embargo,

151
generan un modelo sencillo con el que intentar entender la interacción
compleja de la mecánica vertebral y, por ende, el funcionamiento del
organismo. A partir de este nivel de conocimiento es posible pasar al
siguiente.
Uno de los elementos más importantes del conocimiento es que los pívots
se mueven, no son estáticos. Sin embargo, la función del pívot sigue siendo
la misma con independencia de la vértebra que actúa como tal. Littlejohn
utilizó la analogía de la piedra angular extraída de la arquitectura, siendo
éste el punto en el que las fuerzas actúan por igual y en dirección opuesta,
lo que mantiene la integridad de la curva. Por tanto, en el caso de la curva
lumbar, podría suponerse que L3 es la piedra angular lógica (fig. 3-8). No
obstante, según se aprecia en la figura 3-17, esta función puede ser
adoptada por L2. La columna lumbar de la figura 3-17 se muestra de
manera esquemática en la figura 3-18. A partir de ella es posible ver que
D10 es el extremo cefálico funcional de la curva lumbar y L5 el extremo
caudal. Por tanto, si aparece una disfunción en L4, uno de los lugares en
que cabría esperar compensación sería D11/D12. El equilibrio dentro de la
curva se logra de la manera habitual.

152
Figura 3-18 El equilibrio dentro de la curva se sigue logrando de la misma manera,
aun cuando se hayan desplazado los pívots. Este ejemplo demuestra que las zonas de
equilibrio pueden abarcar más de una única vértebra; en este caso, puede adaptarse
cualquiera de ellas, o ambas.

En la situación ideal, la piedra angular de la curva cervical es C5, el de la

curva dorsal es D9 y el de la curva lumbar es L3. Estas tres vértebras tienen
la misma función en sus curvas respectivas. Como desempeñan la misma
función, es posible imaginar que la disfunción en una puede ser
compensada por una de las otras, o por ambas, piedras angulares. Esto
sigue siendo cierto con independencia de la vértebra real que actúe como
cada uno de los pívots. Lo importante es la función realizada por la
estructura, no su nombre real. Con esto en mente, es posible aplicar los
conceptos sencillos de equilibrio dentro y entre las curvas y definir
patrones hipotéticos de interdependencia en cualquier columna vertebral. A

153
continuación, se confirma o rechaza esta hipótesis utilizando las
habilidades de palpación para evaluar los cambios tisulares (la lesión
primaria y su compensación, después de transcurrido el período agudo,
tendrán cambios tisulares muy semejantes) y la aplicación del conocimiento
de los factores causales y de cómo responderá el cuerpo concreto del
individuo a estas fuerzas. La hipótesis resultante se contrastará de nuevo
posteriormente en la exploración macroscópica y segmentaria de toda la
columna.

Importancia de D9
Desde el punto de vista osteopático, D9 tiene una gran importancia, por lo
que muchos osteópatas con experiencia recomiendan precaución a la hora
de evaluarla. Parte de su importancia se comprende cuando se tiene en
cuenta que D9 puede considerarse la piedra angular de las tres curvas; esto
es posible de imaginar si se trazan las curvas vertebrales con la persona en
decúbito prono (fig. 3-19). Esto no significa, sin embargo, que no deba
movilizarse, aunque el conocimiento de su posible función mecánica en la
totalidad de la columna resulta beneficioso.

Figura 3-19 D9 puede considerarse la piedra angular de toda la columna, de ahí su

gran importancia desde el punto de vista os-teopático.

Ahora regresaremos a los conceptos más «clásicos» de Littlejohn.

LÍNEAS DE FUERZA, LÍNEA DE GRAVEDAD CENTRAL Y

CENTRO DE GRAVEDAD
Littlejohn pretendía definir alguna manera de descubrir la línea de
gravedad central y el centro de gravedad del cuerpo. Se trata de un proceso
relativamente sencillo si se trabaja con un trozo cuadrado de madera,

154
según se aprecia en la figura 3-20.

Figura 3-20 Método utilizado para averiguar el centro de gravedad de un cuadrado y

la línea de gravedad central, mediante la resolución de las dos líneas oblicuas.

Sin embargo, su aplicación al cuerpo humano no es tan sencilla. El

cuerpo humano es una estructura dinámica y su centro de gravedad se
modifica constantemente. Además de ser dinámico el elemento
osteomuscular, se produce un cambio constante de la dinámica líquida y
fisiológica interna que ejercerá efectos sobre todo el organismo. Acerca de
esta cuestión, Campbell4 afirma de manera concisa:

Dadas estas consideraciones, la relevancia del centro de gravedad como

centro de masas del tejido corporal permite concluir que es de vital
importancia y da paso a la idea de un centro de equilibrio entre las
fuerzas internas, la gravedad y los factores ambientales. En el cuerpo
equilibrado e integrado existirá una relación singular entre este «centro
de equilibrio» y el centro de gravedad.

Esto aclara los conceptos que desaparecen con tanta frecuencia al

comentar este aspecto del trabajo de Littlejohn.

155
 También contribuye a quitar parte del hincapié en uno de los escollos, en
apariencia, más importantes a la hora de aceptar este trabajo, a saber,
citar L3 como centro de gravedad. Sin embargo, en la posición ortógrada,
el modelo que Littlejohn concibió ha ayudado a numerosas generaciones de
osteópatas a obtener ciertos conocimientos de las relaciones biomecánicas
del organismo y lo que puede preverse cuando la línea de gravedad central
se desplaza con respecto a la ideal.

Sin inmutarse por la complejidad de la forma humana, Littlejohn adaptó

el modelo de la figura 3-20 al cuerpo humano. Concibió las líneas
anteroposterior (AP) y posteroanterior (PA) como espejos de las líneas que
se cruzan para originar el centro de gravedad del trozo de madera. No
obstante, también lo complicó un tanto al atribuir una función particular a
cada línea. Describe la línea AP como una línea de fuerza que une las
curvas vertebrales y la PA como una línea que equilibra las presiones en el
interior de las cavidades.

Línea anteroposterior
La línea AP comienza en el punto más anterior de la porción superior de la
columna, descrito según los casos como el borde anterior del agujero
occipital en la base del cráneo o la tuberosidad anterior de C1. A
continuación atraviesa inferior y posteriormente los cuerpos de D11 y D12,
hasta la unión posterior de L4/5, y después atraviesa el cuerpo de S1 hasta
llegar a su punto posterior más distal, la punta del cóccix.
La función atribuida a esta línea es que se trata de una «línea que une
toda la columna en un mecanismo articulado […] y es el punto principal de
resistencia mecánica a la pérdida de los arcos normales de la columna»5.

Otra manera de verla consiste en considerar que resuelve las fuerzas

presentes en la columna. De nuevo, una analogía sencilla puede ayudar a
explicarlo, la del arco, como sucede en un arco con flechas. La curvatura
del arco se mantiene por la cuerda que se extiende de punta a punta. Se
encuentra en un estado de equilibrio, por lo que es posible afirmar que las
fuerzas presentes en el arco están en equilibrio, son de intensidad

156
equivalente y actúan en dirección contraria, por la tensión de la cuerda, o
bien que el vector representado por la cuerda resuelve, o va en dirección
contraria y equilibra, las fuerzas existentes en el arco. Esta lógica podría
extenderse a los sistemas que constan de más de un arco, como se observa
en la figura 3-21.

Figura 3-21 Analogía del arco y la cuerda para ilustrar cómo la línea AP puede unir la
totalidad de la columna en un mecanismo articulado. A) Puede considerarse que la cuerda
resuelve las fuerzas presentes en el arco o que es la fuerza que mantiene el arco en su
posición estable. B, C) Esta analogía también puede emplearse para analizar más de una
curva. Por tanto, la línea AP representa la cuerda y puede considerarse que resuelve las
fuerzas presentes en la columna o une las curvas en «un mecanismo articulado». (B =
visión lateral; C = visión posterior.)
(De Campbell C. A brief review of the mechanics of the spine. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy.)

Para mantener el equilibrio con ella, Littlejohn describió la línea

posteroanterior.

157
Línea posteroanterior
Comienza en el punto más posterior de la porción superior de la columna,
generalmente tomado como el punto medio del borde posterior del agujero
occipital. A continuación pasa anteroinferiormente al borde anterior de la
articulación de L2/3, donde se bifurca y se extiende a la parte más
anterolateral de la columna y la pelvis, los acetábulos. (En algunos textos
se considera que continúan anteriormente alrededor de la rama del pubis,
abarcando la cavidad pélvica, y encontrándose en la sínfisis del pubis.)
Se trata de una línea mucho más complicada, con varias funciones. En la
figura 3-22 se muestran las zonas de la línea PA que ejercen especialmente
las funciones comentadas. Wernham afirma que sus funciones son las
siguientes5:

Figura 3-22 Función de la línea PA. Las figuras aluden a las funciones señaladas de la

158
línea PA (v. detalles en el texto). En esta figura se aprecia que la línea atraviesa puntos
clave de todas las cavidades y su función en la coordinación de las presiones existentes en
las cavidades corporales internas se entiende con mayor facilidad. A) Visión lateral. B)
Visión posterior.
(De Campbell C. A brief review of the mechanics of the spine. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy.)

• Es complementaria de la línea AP. (Aunque es complementaria, Campbell

advierte que «las líneas no son mutuamente independientes, de modo que,
aunque puede atribuirse una función concreta a cada línea, la otra
también tendrá un componente de fuerza en esa dirección»4.)

• Representa una línea de presión que une la articulación occipitoatloidea

posterior a D2 y la segunda costilla para mantener la integridad de la
tensión cervical (v. 1 en la fig. 3-22).

• Refuerza la línea de sostén abdominopélvico (v. 2 en la fig. 3-22).

• Dirige la tensión desde la articulación de L2/3 a las cabezas femorales (a

través del músculo psoas y la fascia abdominopélvica profunda, que se
representan por las líneas conforme se bifurcan en L2/3 y pasan laterales
a los acetábulos; v. 3 en la fig. 3-22).

• Mantiene la tensión del cuello, el tronco y las piernas coordinada con las
presiones de las cavidades internas del organismo a través de los
ligamentos D/L que se oponen a los movimientos de caderas y piernas en
relación con los músculos abdominales y órganos pélvicos (v. 4 en la fig.
3-22).
Puede apreciarse que esta línea sirve para más elementos de los que
equilibran las fuerzas internas, la gravedad y los factores ambientales. Su
función en el mantenimiento del equilibrio de las presiones en las
cavidades puede entenderse si se tiene en cuenta que la línea PA atraviesa
el polo superior de la cavidad torácica a la altura de D1. A continuación
atraviesa inferiormente la unión de las cavidades abdominal y torácica y
anteriormente las inserciones crurales del diafragma a la altura de las
vértebras L2/3. Ahí se bifurca, de modo que atraviesa anterior, lateral e

159
inferiormente la cavidad abdominal hasta los acetábulos de forma bilateral.
Por último, pasa alrededor de la rama del pubis para reunirse en la sínfisis.
Por tanto, se encuentra presente en puntos clave de todas las cavidades.

Línea de gravedad central

Al igual que con el trozo de madera original de la figura 3-20, si se traza
una línea entre las dos líneas oblicuas, la AP y la PA, la resultante debería
ser la línea de gravedad central.
Ésta pasa «entre los dos cóndilos del occipucio, a la altura de la apófisis
odontoides», inferiormente hasta atravesar el centro del cuerpo de L3, «a
través del promontorio anterior del sacro, medialmente al centro de la
cadera, la rodilla y el tobillo y desde allí anteriormente a la cabeza de los
metatarsianos y posteriormente a la tuberosidad del calcáneo»5.

Centro de gravedad del cuerpo

Dado que la línea de gravedad central atraviesa el cuerpo de la vértebra
L3, Littlejohn la cita como el centro de gravedad del cuerpo. Por tanto, el
cuerpo se apoya en ella por encima de L3, en tanto que la columna, la
pelvis y las extremidades inferiores se encuentran «suspendidas» de ella.

Hasta ahora, este proceso ha evaluado el cuerpo humano como si fuera

un objeto bidimensional, resolviéndolo únicamente en el plano sagital.
Para evaluarlo en tres dimensiones es necesario realizar los mismos
procedimientos en el plano coronal. Las líneas que se emplean para ello se
denominan líneas anterior y posterior central.

Líneas anterior central (AC) y posterior central (PC)

A la línea AC se le asigna la misma función importante que a la AP (en
gran medida para confusión de los estudiantes), es decir, mantener la
tensión articular; de manera análoga, a la PC se le asigna la misma función
importante que a la PA, a saber, integrar las presiones en el interior de las
cavidades. Esto genera un leve problema en el sentido que, como la tensión
articular sólo tiene 1° de libertad, puede representarse en tres dimensiones

160
como una única línea; por consiguiente, sólo existe una línea AC; sin
embargo, como la presión de las cavidades es una cuestión volumétrica, no
puede representarse en tres dimensiones con una línea, por lo que se
utilizan dos líneas PC. No se trata de un punto crítico, pero en ocasiones
confunde aún más a los estudiantes.
Por tanto, la línea AC se extiende desde el punto medio anterior de la
columna en el plano coronal y pasa inferior y posteriormente al cóccix. En
realidad, es exactamente igual a la línea AP (fig. 3-23).

Figura 3-23 Desde el plano sagital, la línea AC se ve idéntica a la línea AP. A) Visión
posterior. B) Visión lateral.

161
 Las líneas PC intentan englobar la mayor parte posible de la superficie
coronal de la columna y el torso. Por consiguiente, cada una se origina a
partir de cada lado de la superficie más lateral del borde posterior del
agujero occipital, atraviesa medialmente el cuerpo, cruza anterior a la
altura de D4 y sigue hasta el acetábulo opuesto a su lado de origen (fig. 3-
24).

Figura 3-24 Orígenes superiores de la línea PC. X indica el origen cefálico de las
líneas PC.

La resolución de las líneas AC y PC también deparará la línea de

gravedad central.

Con estos dos conjuntos de líneas es posible entender cómo han surgido
determinados conceptos.

162
Los tres triángulos de fuerza y las tres unidades
Si se superponen las dos líneas PC y la PA entre sí, aparecen tres
triángulos. Se denominan, de manera bastante descriptiva, triángulos
pequeño, inferior y superior (fig. 3-25).

Figura 3-25 La combinación de las líneas PA y PC origina los tres triángulos y las tres
unidades.

El triángulo pequeño tiene su base en las articulaciones femorales de los

acetábulos y su vértice anterior al cuerpo de la vértebra L3. El triángulo
inferior comparte la misma base que el pequeño, pero su vértice se extiende
hasta la superficie anterior de D4. El triángulo superior tiene su pequeña
base en los bordes posteriores del agujero occipital y su vértice a la altura
de D4, encontrándose con el vértice del triángulo inferior.

Según Littlejohn, estos triángulos eran otra manera de observar las

interrelaciones del organismo. Siendo L3 el centro de gravedad del cuerpo y
D4 probablemente el segundo pívot más importante (posiblemente en
pugna con D9 por esta posición), permite ver cómo puede actuar el
organismo alrededor de estos pívots importantes. Un ejemplo sencillo es la
prueba del descenso de la rodilla (test de gossip o de la «chafardera»). Se

163
doblan las rodillas de forma alterna y se observan los efectos. Conforme se
modifica la base de ambos triángulos inferiores, debería apreciarse
movimiento en L3 y D4. También debería haber una transición suave de las
curvas en flexión lateral a lo largo de la columna; la ausencia de cualquiera
de ellos indica disfunción. Para averiguar la región en que existe esta
disfunción se necesitarían otras pruebas. En realidad, hay toda una
sistemática diagnóstica basada en estos tres triángulos para determinar la
localización de diversas disfunciones, lo que se denomina «análisis de las
unidades».

Las tres unidades y el análisis de las unidades

El análisis de las unidades es una serie completa de pruebas basadas en los
tres triángulos, que examina la totalidad del cuerpo desde el punto de vista
osteopá-tico. Fue concebido por Tom Dummer6 «basándose en un concepto
original de Still, es decir, que el cuerpo está constituido por una tríada de
pelvis y extremidades inferiores por un lado, cráneo, cuello, cinturas
escapulares y extremidades superiores por otro, y ambas unidades
articuladas con el tórax y el tronco, siendo las tres funcionalmente
independientes». Las unidades se corresponden exactamente con las
descritas en la parte anterior acerca de los tres triángulos, aunque también
incluyen las extremidades (lo cual va implícito en los triángulos, si bien no
se expresa con frecuencia). Debido a que el cuerpo es una estructura
integrada, existirá un solapamiento anatómico y funcional y, por
consiguiente, un cierto solapamiento al evaluar las unidades; sin embargo,
en esencia, los límites de cada unidad son semejantes a los de los
triángulos, es decir:

• La unidad 1 guarda relación con el triángulo pequeño, de modo que se

extiende desde L3 y comprende la pelvis y las extremidades inferiores.
Desde el punto de vista anatómico, generalmente se incluye toda la
columna lumbar y, por tanto, también en la sistemática de evaluación. (Es
posible que se eligiera como primera unidad debido a la importancia
esencial atribuida al equilibrio pélvico en la osteopatía «clásica».)

164
• La unidad 2 es lo mismo que el triángulo superior, de modo que se
extiende y engloba desde el cráneo a D4. También comprende las cinturas
escapulares y las extremidades superiores. (Las cinturas escapulares y las
extremidades superiores se encuentran relacionadas desde el punto de
vista funcional y anatómico con las unidades 2 y 3. En general, desde una
perspectiva conceptual, se relacionan con la unidad 2, aunque, por
comodidad de análisis, se incluyen en la sistemática de evaluación de la
unidad 3.)

• La unidad 3 comprende el tórax y los órganos vitales y se extiende de D4

a L3. También se incluye la cintura escapular.
Los detalles de la sistemática diagnóstica quedan fuera del ámbito de este
libro. Si se desea una descripción detallada, consúltese el Textbook of
Osteopathy (Tratado de osteopatía) de Tom Dummer (v. las lecturas
recomendadas al final del capítulo).
Los triángulos de fuerza y las unidades son interpretaciones
bidimensionales. Los polígonos de fuerza ofrecen una interpretación
tridimensional.

Polígonos de fuerza
Los polígonos se generan al combinar las líneas AP, AC y PC, como se
aprecia en la figura 3-26.

165
Figura 3-26 Polígonos de fuerza. Ai, ii) Puntos de inserción de las líneas de fuerza. Al
unir los puntos de las líneas de fuerza en el agujero occipital y, de manera análoga, en la
cavidad pélvica, aparecen dos triángulos: uno superior con el vértice anterior y otro
inferior con el vértice posterior. Al trazar las líneas de fuerza entre sus puntos de origen
sobre los dos triángulos, aparecen los polígonos de fuerza. B) Polígonos de fuerza.

El polígono superior tiene una base triangular que rodea el agujero

occipital del cráneo, lo que aporta una base para el sostén craneal (fig. 3-
26Ai). El vértice se encuentra en D4 y la 3.a costilla, que es el punto a
través del cual actúan las fuerzas de compresión y torsión de la cabeza y el
cuello.

El polígono inferior tiene su base en la pelvis ósea (fig. 3-26Aii). Cuando

se encuentra alineado correctamente, actúa como una base sólida para el
sostén de los órganos abdominales y pélvicos y contribuye de manera
decisiva al mantenimiento de la tensión abdominal. Las partes blandas
tienen gran importancia en el mantenimiento de la integridad de este
polígono, ya que sus bordes laterales relativamente extensos se forman en
el abdomen y los dos tercios inferiores del tórax. La pérdida del tono o

166
equilibrio de las partes blandas ocasionará un colapso de este polígono, con
un efecto perjudicial consiguiente sobre las vísceras que se encuentran en
su interior. El vértice se articula con el del polígono superior, en la parte
anterior de D4, en el punto en que ambos cruzan la línea de gravedad
central. Los dos polígonos giran, por tanto, alrededor de este punto, de ahí
su gran importancia mecánica. Los problemas en cualquiera de estos
polígonos pueden reflejar y, por tanto, provocar posiblemente síntomas, en
este pívot o en sus estructuras relacionadas.

Combinados, los polígonos representan el sostén de la columna y las

vísceras y la forma en que se mantienen los diferenciales de presión
relativa entre las cavidades torácica, abdominal y pélvica. También
representan las tensiones articulares (especialmente vertebrales) conforme
oscilan alrededor de la línea de gravedad central. Muchos de sus efectos se
abordarán en mayor profundidad en el capítulo 5, donde se analizan los
tipos corporales anterior y posterior de Littlejohn. En pocas palabras, los
tipos anterior y posterior de soporte del peso describen los cambios que se
producen en el organismo cuando el centro de la línea de gravedad se
desplaza anterior o posteriormente con respecto a la posición neutra, con
la consiguiente deformación de los polígonos. Al analizar los efectos que
tiene sobre las líneas de fuerza y, por consiguiente, sobre la integridad
vertebral y el equilibrio de presiones entre las cavidades, es posible suponer
los cambios posicionales macroscópicos y los posibles cambios fisiológicos y
patológicos que pueden surgir como consecuencia de este desplazamiento.

Además de modelar los cambios con desplazamientos anteriores y

posteriores macroscópicos, los polígonos ofrecen una manera de interpretar
en tres dimensiones los vectores de fuerza que pueden estar actuando sobre
el individuo. Para ilustrar esto, tómese el ejemplo de una pierna corta
unilateral funcional (fig. 3-27).

167
Figura 3-27 Modelo de los efectos que aparecerán sobre los polígonos de fuerza en
una pierna corta unilateral funcional.

La pelvis estará más baja en el lado de la pierna corta; esto originará un

descenso de la base del triángulo inferior, con un incremento resultante del
vector de fuerza representado por la línea PC ipsolateral que pasa oblicua,
inferior y lateralmente desde su origen contralateral en el occipucio y hasta
los acetábulos (fig. 3-27A). Generalmente asociado al descenso de la pelvis
también se producirá un movimiento en el plano anteroposterior. Para los
fines de esta exposición diremos que el acetábulo se ha desplazado

168
ligeramente en dirección anterior. Esto hará que la línea de tensión tenga
un vector de fuerza adicional que actúa anteriormente. Todo ello origina un
vector de fuerza torsional que actúa a través del cuerpo (fig. 3-27B). La
aplicación de este concepto (cuando procede) modelará el trayecto
probable de este vector de fuerza. Toda estructura, ya sea articular,
visceral, neurológica, vascular, etc., ubicada dentro de este vector de fuerza
se encontrará sometida a esta fuerza. El análisis de los vectores de fuerza y
el conocimiento de las estructuras subyacentes permitirá prever los efectos
que ejercerá sobre éstas. En el diagrama, un órgano está colocado con su
eje rotacional lateral al vector descendente, lo que hará que rote
medialmente. El vector anterior de la fuerza descendente también hará que
rote anteriormente. Al palpar esta estructura, su movilidad será mayor en
rotación medial y anterior, dado que se moverá de manera preferente en la
dirección de la lesión. En caso de detectar esto, sería razonable suponer que
este patrón es consecuencia de la pierna corta y, como tal, sólo se
resolvería totalmente al hacerlo la discrepancia en la longitud de las
piernas. No obstante, en caso de diferir los hallazgos en el órgano respecto
a esto, podría indicar que no forma parte del patrón global y, por
consiguiente, que podría estar por sí mismo en situación de disfunción, lo
que precisaría un tratamiento local específico. Por tanto, los polígonos
pueden ayudar a modelar patrones globales que serán visibles en la
observación y palpables como patrones fasciales y a través de la movilidad
de los tejidos y órganos.

(Léase la conclusión con respecto a los conceptos newtonianos de poleas

y palancas inherentes a todo lo anterior.)

CONCLUSIONES

En este capítulo se han ofrecido numerosas interpretaciones diferentes de

cómo pueden modelarse la columna y el cuerpo utilizando modelos
conceptuales estructurales. Según se ha indicado en la introducción, todos
ellos son empíricos. Se ha comentado una variedad relativamente amplia
de conceptos, desde patrones de compensación de una disfunción individual

169
al modelo planar de los triángulos o unidades, pasando por la perspectiva
más global que ofrecen los polígonos. En este momento, estas ideas le
seguirán pareciendo abstracciones bastante raras. Esto obedece en parte al
espectro relativamente amplio de abordajes, que son necesarios debido a la
infinita variedad de patrones que puede expresar un paciente. Asimismo, es
consecuencia de los límites de este libro, que impiden una explicación más
exhaustiva de la sistemática diagnóstica de las unidades. El conocimiento
de estos procedimientos ayudará a entender las unidades y los polígonos y,
por consiguiente, le remitimos a las propias ideas sobre el tema de Tom
Dummer que aparecen en su Textbook of Osteopathy. No obstante, el punto
clave de este capítulo radica en que comience a estudiar realmente el
organismo. Esta capacidad de mirar y realmente ver es una de las
habilidades más importantes y, lamentablemente, una de las descuidadas
con mayor frecuencia. La observación no pretende imponer ninguno de
estos modelos concretos en un paciente, sino ver el interior del organismo,
para apreciar cuál es el patrón que se está expresando. Cuando a Miguel
Ángel se le encargaba crear una escultura, iría a las minas de mármol para
estudiar los bloques de mármol. Los analizaría en profundidad para ver qué
esculturas expresaban los propios bloques. No imponía la forma, ponía de
manifiesto lo que ya estaba allí. Puede sonar algo florido, pero es
exactamente lo que pretenden hacer los osteópatas.

Todos los conceptos anteriores se fundamentan en una concepción

newtoniana de la mecánica que utiliza la fuerza compresiva de la gravedad
para proporcionar sostén a estructuras constituidas por columnas,
travesaños, palancas y fulcros, como sucede en una construcción
convencional. La mayor parte de nuestros conceptos biomecánicos se basan
en estos principios newtonianos. Estos conceptos se están poniendo en
duda, ya que hay demasiados aspectos de la forma y la función humanas
que no pueden explicarse con este modelo. Lo que quizá es más importante,
durante las últimas décadas ha surgido un nuevo modelo que parece capaz
de explicar algunas de estas anomalías; en realidad, cuanto más se pone a
prueba este modelo, mejores son los resultados. Este modelo es el de la
tensegridad. Técnicamente, debería comentarse en este capítulo, pero

170
 debido a su posible importancia, se le ha concedido «el honor» de dedicarle
un capítulo propio (cap. 4).

Bibliografía

1 Weaver C. The cranial vertebrae. JAOA, 1936. March.

2 Kapandji IA. The physiology of the joints, vol 3: the trunk and vertebral column.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1974.

3 Hides JA, Stokes MJ, Saide M, et al. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting
ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine.
1994;19(2):165-177.
4 Campbell C. A brief review of the mechanics of the spine. Maidstone: Maidstone College of
Osteopathy; 22.
5 Wernham J, Hall TE. The mechanics of the spine and pelvis. Maidstone: Maidstone College
of Osteopathy, 1960.

6 Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications,

1999;175-200.

Lecturas recomendadas

Existen pocos libros en los que se aborden los patrones de lesión vertebral Existen pocos
libros en los que se aborden los patrones de lesión vertebral. La primera parte de este
capítulo consta en su mayor parte de las ideas del propio autor derivadas de las
enseñanzas colectivas de Tom Dummer, Harold Klug y Robert Lever y las enseñanzas
indirectas de Miguel Ángel, Picasso y la belleza de la naturaleza. Sólo Tom Dummer
cuenta con un texto que puede conseguirse con facilidad.

Los textos originales de Littlejohn son excepcionales y los interpretados por John Wernham
son de naturaleza un tanto opaca, aunque merecen el esfuerzo. Un excelente texto
introductorio es el de Chris Campbell. El Maidstone College of Osteopathy publica
varios de los siguientes libros; sin embargo, rara vez incluye la fecha de publicación. Las
fechas mostradas corresponden a opiniones colectivas, aunque sin certeza de ello.

Campbell Campbell C. A brief review of the mechanics of the spine. Maidstone: Maidstone
College of Osteopathy.

171
Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999;166-
203. : 116–126,
Littlejohn JM. The fundamentals of osteopathic technique Maidstone: Maidstone College of
Osteopathy Stone C. In: Science in the art of osteopathy. Cheltenham: Stanley Thornes;
1999:122-165.

Wernham J, Hall TE. The mechanics of the spine and pelvis. Maidstone: Maidstone College
of Osteopathy, 1960.

172
 Capítulo 4

Tensegridad

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 71

Tensegridad 72

Aplicación del modelo de la tensegridad a la forma humana 75

Estructura jerárquica de la tensegridad 77

Conclusiones y aplicaciones prácticas 80

Bibliografía 81

Lecturas recomendadas 81

INTRODUCCIÓN

Uno de los conceptos fundamentales de la filosofía osteopática es el de vis

medicatrix naturae, o la naturaleza autocurativa del organismo. La función
del terapeuta consiste en ayudar al organismo en este intento. Para Still,
un hombre devoto, esta capacidad podía explicarse por el diseño perfecto
del cuerpo humano por parte de Dios, una filosofía vitalista teológica.
Muchos osteópatas posteriores comparten esta fe y, en consecuencia,
aunque en grados variables, la explicación. Para los que podrían
denominarse vitalistas no teológicos, la capacidad de autocuración puede
radicar en la fuerza vital que existe en el interior del cuerpo, una fuerza o
energía interior no física que confiere al organismo la propiedad de la vida
(chi, prana, ki, élan vital o variaciones de éstos). Otro término vitalista que

173
se utiliza a menudo es el de «sabiduría intrínseca del organismo». Sin
embargo, para los muchos estudiantes y terapeutas que no tienen estas
ideas, representan un concepto excepcionalmente difícil de aceptar. Aun
cuando en la práctica puede observarse que sucede así, falta una
explicación racional. Ha habido intentos de elaborar modelos mecanicistas
(muchos de los cuales se incluyen en este libro) para explicar esta idea y,
aunque útiles, ninguno parece capaz de explicar los efectos realmente
holísticos que la osteopatía puede desencadenar en el organismo.

No obstante, más recientemente ha surgido un concepto interesante que

gana cada vez más adeptos y pone en duda el paradigma aceptado de la
biomecánica. Ofrece una explicación lógica del vis medicatrix naturae, así
como de muchos otros principios de la osteopatía, tales como:

• Estructura y función se encuentran interrelacionadas de forma recíproca.

• Los cambios aplicados en una zona también ejercerán efectos a distancia.

También puede ofrecer vías que llevan a un mayor conocimiento del
cuerpo humano más allá de un nivel puramente somático. Este concepto se
basa en los principios de la tensegridad. En esta sección se analizan
algunas de las maneras en que la tensegridad puede ofrecer
interpretaciones novedosas de fenómenos bien observados y posiblemente
originar un cambio en el paradigma conceptual osteopático.

TENSEGRIDAD

La tensegridad no es, en sí misma, un concepto reciente. El arquitecto

Richard Buckminster Fuller (1895-1983), conocido más familiarmente como
Bucky, comenzó a reflexionar y escribir acerca de la coexistencia de tensión
y compresión en la década de 1920-19301. En 1948, Kenneth Snelson, un
estudiante de Fuller, construyó la primera estructura con tensegridad.
Ambos desarrollaron el concepto de tensegridad de diferentes maneras,
siendo quizá los concepto de Fuller aplicables de una forma más evidente al
cuerpo humano.

El propio término es una contracción del inglés tensional integrity

174
(integridad tensional). Según una definición sencilla de tensegridad, se
trata de un sistema estructural constituido por elementos de compresión
discontinuos conectados por cables de tensión continuos, que, debido a la
forma en que se distribuyen las fuerzas tensionales y compresivas en su
interior, constituye una estructura que se autoestabiliza, es decir, estable
pero capaz de interaccionar de manera dinámica 2,3.
Fuller ofrece una definición más completa al describirla como «un
principio sobre la relación estructural según el cual la forma estructural se
garantiza por los comportamientos tensionales integralmente continuos y
finitamente cerrados del sistema y no por los comportamientos
discontinuos y exclusivamente locales de los elementos compresivos»4.

El modelo compresivo local discontinuo al que se alude es el de la

arquitectura convencional o «clásica» basado en la mecánica newtoniana,
que utiliza la fuerza compresiva de la gravedad para mantener estructuras
basadas en columnas, vigas, palancas y fulcros. A partir de este modelo
compresivo surge nuestro pensamiento actual de la biomecánica corporal.
Todos los conceptos comentados en los capítulos precedentes se
fundamentan en los principios newtonianos.

Las estructuras con tensegridad se comportan de manera muy diferente

con respecto a las basadas en el modelo arquitectural compresivo clásico,
sobre todo en su capacidad de actuar como «sistemas integrales». Si se
aplica carga en una viga de una estructura basándose en el modelo clásico,
las fuerzas se distribuirán localmente. En una estructura con tensegridad, la
viga con tensegridad no actúa de forma independiente, o local, sino que
sólo actúa en concierto con «la totalidad de la construcción», que se contrae
de manera simétrica cuando se aplica carga en la viga 4 y distribuye las
fuerzas por toda la estructura.

Fuller consideraba que todas las estructuras, desde el átomo al sistema

solar, son estructuras con tensegridad. (Merece la pena destacar las
semejanzas entre las ideas de Fuller y las de Bertalanfty y la teoría general
de sistemas que se comentan en el capítulo 9.) No siempre resulta evidente
por qué o cómo determinadas estructuras tienen tensegridad, por lo que se

175
comentarán brevemente algunos ejemplos antes de analizar la aplicación
de la tensegridad al cuerpo humano.

UN MODELO SENCILLO DE «PALOS Y CUERDAS»

En la figura 4-1 se presenta un ejemplo sencillo de una estructura con
tensegridad. Puede observarse que los elementos de compresión actúan
como puntales que tensan el cable continuo. Dado que el sistema funciona
como un todo, suceda lo que suceda en un punto de la estructura, sucederá
de igual manera en el resto de puntos. De este modo, si «se tensa un punto
en un sistema con tensegridad, las demás partes se tensarán de manera
uniforme. Si «se tañe» un elemento de tensión en un lugar cualquiera de la
estructura, dará la misma nota resonante que el resto»4.

Figura 4-1 Una estructura con tensegridad sencilla de «palos y cuerdas». Consta de
elementos de compresión discontinuos que se mantienen en su relación particular por la
acción del cable de tensión continuo.

Todas las estructuras con tensegridad tienen la propiedad de que, incluso

antes de la aplicación de una carga externa, los elementos de las
estructuras ya se encuentran en compresión o tensión. Esto se conoce como
«pretensado». La rigidez de la estructura depende del grado de pretensado
en su interior, lo cual se encuentra determinado por la posición de los
puntales y el grado de contractilidad o elasticidad del cable tensional. Por
tanto, en la estructura sencilla que se muestra en la figura 4-2, un
alargamiento de los puntales o la utilización de una banda elástica más

176
resistente incrementará el grado de pretensado. Al aumentar el grado de
pretensado se reducirá su movimiento intrínseco (sin fricción) y también se
incrementará su capacidad de respuesta mecánica 5.

Figura 4-2 Una sencilla tienda de campaña muestra muchas de las características
fundamentales de las estructuras con tensegridad. Es: ligera, flexible y las fuerzas
externas, cuando se aplican, se distribuyen por toda la estructura, mientras que, cuando
dejan de aplicarse, la tienda de campaña recupera su forma original, de modo que se
autoestabiliza.

La combinación de elementos tensionales y compresivos se denomina

«sinergia». Son mutuamente dependientes. Fuller define la sinergia como
«el comportamiento de sistemas globales e integrales que no son
predecibles por los comportamientos de cualquiera de sus componentes o
de subensamblajes de sus componentes por separado con respecto al
todo»4. Levin lo ilustra claramente cuando afirma que, al analizar las
propiedades del metal sodio y del gas cloro, no pueden predecirse las
propiedades de su combinación, sal6.

Un ejemplo frecuente de este modelo básico es el del diseño más reciente

de la tienda de campaña en forma de cúpula, que en su versión más simple
consta de dos varillas flexibles que se introducen por el tejido de la tienda.

Una tienda de campaña de este tipo muestra muchas de las

características de las estructuras con tensegridad. Su estructura es
extremadamente ligera y, aunque parece frágil, en realidad es muy
resistente. Gran parte de su resistencia deriva de la rápida distribución de
las fuerzas aplicadas en todas direcciones. Por tanto, si se aplica una fuerza
externa a la tienda, se dispersará por el tejido y por los polos, haciendo que
se deforme como un todo. Al compartir la fuerza, toda la estructura es

177
capaz de resistir fuerzas bastante mayores con respecto a las que podrían
predecirse mediante un análisis de ingeniería de los componentes por
separado (sinergia). Todo ello quizá es más fácil de imaginar con las
cúpulas geodésicas y se comentará de nuevo más adelante.
El hecho de que las estructuras con tensegridad trabajen como «sistemas
integrales», manteniendo una relatividad constante entre sus elementos,
puede demostrarse en la tienda de campaña al empujar o tirar desde lados
opuestos: la tienda se expandirá o contraerá en su totalidad de manera
simétrica.
Otra característica singular y muy importante de esta estructura es que,
cuando se deja de aplicar la fuerza externa, la tienda de campaña recupera
su forma original, es decir, se autoestabiliza.

LA CÚPULA GEODÉSICA
«Geodesia» alude a un fenómeno matemático, la relación más económica
entre dos fenómenos, es decir, una línea recta entre dos puntos. Una cúpula
geodésica es una estructura basada en este principio. En esencia, podría
considerarse que es una versión más compleja del modelo de palos y
cuerdas. Los elementos que soportan la tensión en estas estructuras
(tensegridad) trazan los caminos más cortos entre elementos adyacentes, de
tal modo que se distribuyen, por definición, de manera geodésica. Las
fuerzas tensionales se transmiten de forma natural por la distancia más
corta entre dos puntos, de modo que los elementos de una estructura con
tensegridad se colocan con precisión para soportar mejor la tensión. Por
este motivo, las estructuras con tensegridad ofrecen una cantidad máxima
de resistencia 3. El nombre de cúpula geodésica resulta un tanto engañoso
en el sentido de que tiende a hacer que se visualicen ejemplos bien
conocidos como la Geosfera de Disneyworld en Florida y la Biosfera de
Montreal. Sin embargo, no han de ser necesariamente esféricas de manera
simétrica, como en los ejemplos anteriores, sino que pueden ser esféricas
asimétricamente, como en el caso de peras, orugas o elefantes4, por no
mencionar a los seres humanos.

178
 Al estudiar la figura 4-3 es posible apreciar que la cúpula geodésica está
constituida por numerosos triángulos. Las estructuras conformadas en su
totalidad por triángulos se denominan estructuras «totalmente
trianguladas». Se trata de estructuras con estabilidad intrínseca y, aunque
las articulaciones existentes en su interior son flexibles, no están sujetas al
momento de torsión o los movimientos de angulación a los que están
predispuestas otras estructuras, como las basadas en cuadrados (imagínese
el momento de torsión que puede generarse en una caja de cartón al
comprimirla exclusivamente de forma oblicua)7. La triangulación, por
consiguiente, contribuye a la resistencia y rigidez de la estructura. Las
estructuras totalmente geodésicas difieren del modelo de palos y cuerdas en
que parecen estar construidas únicamente con elementos rígidos o puntales;
sin embargo, cada puntal es capaz de resistir tensión o compresión en
función de necesidades concretas. Por tanto, pueden actuar como los
elementos tensionales o compresivos necesarios en una estructura con
tensegridad. Es interesante destacar que no se precisa un contacto directo
entre todos los elementos compresivos para lograr estabilidad5. Al observar
los patrones de triangulación es posible concebir cómo se distribuiría una
fuerza externa desde su punto de contacto en todas direcciones, con
propagación gradual a la totalidad de la estructura (fig. 4-3B).

179
Figura 4-3 A) Geosfera: una cúpula geodésica está constituida por numerosos
triángulos. B) Cualquier fuerza externa se transmitirá en todas direcciones a todas las
partes de la estructura.

UNA RUEDA DE BICICLETA

Una rueda de bicicleta es otro ejemplo utilizado con frecuencia de una
estructura con tensegridad. Los radios son los elementos de tensión que
suspenden el eje y transmiten las fuerzas desde el suelo y el armazón de la
bicicleta a la totalidad de la llanta de la rueda. Levin 8 ilustra las diferencias
entre la mecánica newtoniana y de tensegridad comparando la mecánica
de una rueda de carro con la de una rueda de bicicleta.

En una rueda de carro, la carga se transmite a través de la estructura

mediante la aplicación de carga en elementos de compresión conectados
directamente. El peso del carro hace presión sobre el eje y éste a su vez
sobre el eje de la rueda, que comprime el radio subyacente, el cual

180
 comprime la llanta de la rueda. En la mecánica de una rueda de
bicicleta, el peso del cuadro se transmite al eje de la rueda que está
conectado a una cadena de tensión de radios de alambre. Hay tensión
continua en los radios, que están pretensados, pero los elementos de
compresión son discontinuos y no se comprimen entre sí. El eje se
mantiene suspendido en su red de tensión. Las cargas compresivas se
distribuyen alrededor de la llanta. Los elementos de compresión se
comportan de una manera que va en contra de la intuición, ya que no
ejercen cargas entre sí, como en la construcción newtoniana, sino que
reciben carga por los elementos de tensión. La llanta de la rueda se
comprime por la tensión distribuida de los radios. El eje cuelga de los
radios, que siempre se encuentran en tensión, y el radio que está bajo el
eje nunca resulta comprimido.

Los planetas del sistema solar se mantienen en sus órbitas de una manera
semejante. Los radios de la rueda, los elementos tensionales constantes, se
sustituyen por la atracción de los planetas hacia el sol. El sol actúa como el
eje de la rueda. Pasando de un extremo al otro, también es posible utilizar
esta analogía en relación con un átomo, de manera que los electrones se
mantienen en sus órbitas por su atracción hacia el núcleo. Es interesante
reflexionar acerca de las distancias relativamente amplias en las que se
aplica esta fuerza de atracción de los electrones. Si se considera que el
núcleo tiene un diámetro de 1 cm, los electrones externos se encontrarían a
un 1 km de distancia.

EL BALÓN
El ejemplo final es el de un balón. A fin de entenderlo, resulta útil aplicar
una terminología un tanto diferente. En lugar de utilizar los términos
«compresión» y «tensión», es posible sustituirlos por «empuje» y «tracción»,
siendo «empuje» sinónimo de compresión discontinua y «tracción» de
tensión continua. El balón, cuando se analiza como una estructura con
tensegridad, puede considerarse que consta de una cubierta de caucho con
tracción continua y que sufre el empuje discontinuo de las moléculas de
aire individuales presentes en su interior, motivo por el que se mantiene

181
inflado. Cualquier fuerza externa que actúe sobre el balón se disipará por
toda la cubierta por la acción de todas las moléculas de aire contenidas. Se
lograría el mismo efecto al rellenar el balón con agua.

RESUMEN
Como resumen de las características fundamentales de la tensegridad y las
estructuras con tensegridad puede afirmarse que:

• Muchas estructuras, desde el sistema solar al átomo, son estructuras con

tensegridad.

• La tensegridad es un sistema estructural constituido por elementos de

compresión discontinuos conectados por cables de tensión continuos y en
el que el equilibrio entre las fuerzas tensionales y compresivas (o de
empuje y tracción) genera la estabilidad.

• Actúan como «sistemas integrales», de modo que cualquier fuerza externa

que actúe sobre ellos se transmite a todos los elementos de la estructura
por igual, lo que hace que se deforme de manera simétrica en lugar de
colapsarse.

• La vibración en una parte de la estructura se transmitirá al resto de

partes.

• Tienen la propiedad de sinergia, lo que supone que no es posible deducir

la función del todo mediante el análisis de sus partes.

• La estructura es eficiente, de manera que requiere menos materiales que

un equivalente construido con el modelo clásico y, aunque las estructuras
pueden ser ligeras, en realidad son muy resistentes.

• Son estructuras que se autoestabilizan; una vez desaparece la fuerza

externa, recuperan su forma original.

• Pueden ser esféricas de manera simétrica o asimétrica (una cúpula o un

elefante).

182
• Los elementos tensionales continuos no tienen que ser necesariamente
visibles, como sucede en el sistema solar y los átomos.

• El pretensado y la triangulación son elementos esenciales en las

estructuras con tensegridad.

• Los sistemas neumáticos e hidrostáticos pueden ser estructuras con

tensegridad, por ejemplo, un balón de fútbol.

APLICACIÓN DEL MODELODE LA TENSEGRIDAD A LA

FORMA HUMANA

El modelo actual del cuerpo humano se basa en principios clásicos de

mecánica newtoniana. En este modelo se considera que el esqueleto es el
soporte principal, que se mantiene unido por compresión, con las partes
blandas y vísceras suspendidos o actuando como tensores locales. Este
modelo ha sido criticado en muchos aspectos, sobre todo en que las leyes
mecánicas de las palancas que operan en el sistema compresivo generarían
fuerzas que aventajarían notablemente a la resistencia de cualquier
material biológico6. Otra crítica del modelo newtoniano es que es
unidireccional, de modo que, si se modifica la orientación de la estructura,
se tornará inestable: si una casa se inclina, terminará viniéndose abajo.

El modelo de la tensegridad desplaza el centro de interés y considera que

los huesos del esqueleto son componentes de compresión discontinuos que
se encuentran suspendidos, o «flotando», en el seno de un armazón de
tensión continuo de partes blandas. Ha de recordarse que el sistema fascial
es continuo por todo el organismo. A partir de ello es posible comprobar
que cumple la definición de una estructura con tensegridad.

Caroline Stone9 trata de ilustrar este cambio conceptual en la función del

esqueleto imaginando un «hombretienda de goma» (fig. 4-4). Utiliza el
ejemplo de la tienda de campaña como estructura con tensegridad, pero la
relaciona con un hombre. La piel actúa como el tejido de la tienda y los
huesos del esqueleto como las varillas. Sin las varillas será plano, pero
conforme éstas se introducen, tensan la piel, lo que hace que se ponga

183
tirante y adopte de manera gradual la forma de un hombre. Más adelante
emplea el concepto del modelo de tensegridad del balón para inflar las
cavidades corporales, lo que ofrece un mayor soporte estructural al
hombretienda. Al representar esta analogía, intenta ilustrar la
interdependencia de las estructuras: no tienen primacía las estructuras
rígidas ni las elásticas.

Figura 4-4 El «hombre tienda» de goma. A) Imagínese un hombre de goma desinflado

tumbado en el suelo. B) Ahora imagine que se introducen una serie de varillas en la piel
de goma del hombre. Estas varillas tensan la piel para que el hombre comience a ponerse
de pie. En lugar de rellenarse con aire, la forma del hombre se adquiere por la tracción
firme de las varillas internas sobre la membrana de goma. C) En el tronco, las
extremidades y la cabeza, una serie de membranas horizontales en el interior de la piel de
goma del hombre ayudan a dividirlo en compartimentos. Éstos se expanden por la
introducción de las varillas que ayudan a que el hombre se mantenga erguido. Después se
ofrece más sostén al rellenar los compartimentos con líquido y vísceras incompresibles.
(Reproducida con la autorización de Nelson Thornes Ltd de Science in the art of osteopathy 0 7487 3328 0, publicado

por primera vez en 1999.)

184
 Además de cumplir la definición inicial de tensión continua y compresión
local de la tensegridad, el organismo presenta otros rasgos de la mecánica
de la tensegridad.

El organismo manifiesta pretensado

Los músculos del organismo tienen una longitud en reposo fisiológica, lo
que supone que siempre se encuentran en ligera tensión. Se ha comprobado
que los ligamentos de la columna también se mantienen en un cierto grado
de tensión 10-12 y puede concebirse que otros ligamentos se comportarán de
manera análoga. Esto puede interpretarse como la existencia de
pretensado.

Las cavidades corporales y su contenido actúan como

estructuras con tensegridad en «balón»
Los principios biomecánicos de Littlejohn destacan la importancia de las
cavidades corporales, en particular de la torácica y la abdominopélvica, en
el mantenimiento de la postura erecta. Al reflexionar sobre ellos desde la
perspectiva de la tensegridad, puede interpretarse que actúan de la manera
en que lo hace el modelo de tensegridad del balón. Las cavidades, al estar
rellenas de vísceras y líquido, ejercen un efecto sobre los compartimentos
fasciales internos del organismo, lo que los mantiene «inflados» y
contribuye a la estabilidad corporal global (al igual que en el hombre-
tienda).
Es posible que el hecho de que las estructuras con tensegridad se
autoestabilicen también empiece a ofrecer los comienzos de una
justificación del vis medicatrix naturae.

Si las pruebas están empezando a ser suficientes para hacer que esta
hipótesis parezca viable, resulta interesante reflexionar sobre la función de
la sinergia como rasgo importante de las estructuras con tensegridad. La
sinergia en este contexto supone que no es posible deducir la función del
todo mediante el análisis de sus partes; siempre se ha insistido en este
concepto dentro del abordaje holístico, en el principio de «el todo es mayor

185
que la suma de sus partes».

ESTRUCTURA JERÁRQUICA DE LA TENSEGRIDAD

Uno de los principios que aún no se ha mencionado es que en las

estructuras con tensegridad existe una estructura jerárquica, con aplicación
de los mismos principios en cada nivel de complejidad creciente o
decreciente, de modo que los principios macroscópicos recién comentados
deberían reflejarse a nivel microscópico. Ahora analizaremos algunos de los
niveles más pequeños de organización del cuerpo.

NIVEL ARTICULAR
Avanzando a un nivel articular, Levin sostiene de modo persuasivo que las
articulaciones sacroilíacas8 y de la cintura escapular13 son ejemplos claros
de mecánica con tensegridad. Utiliza la analogía de la rueda de bicicleta
como modelo subyacente. Por tanto, en el caso de la pelvis, el anillo
pélvico representaría la llanta de la rueda y el sacro, el eje; representan los
elementos compresivos discontinuos del modelo. El sacro está suspendido
entre los ilíacos por la compleja disposición de ligamentos y músculos, que
representan los radios de la rueda o los elementos de tensión. Esto ofrece
estabilidad en todas las direcciones y es independiente de la posición del
cuerpo, o de la dirección de cualquier fuerza externa que pueda aplicarse
sobre éste. Cualquier fuerza que actúe sobre el sacro puede dispersarse
alrededor de la cavidad pélvica. Al igual que con el eje de la rueda,
suponiendo que no existe daño estructural de los radios, el eje se mantiene
en la misma posición con respecto a la llanta; sucederá lo mismo con el
sacro. No obstante, para lograr todo esto, el movimiento debe realizarse
juntamente con los otros huesos pélvicos, lo que da lugar a patrones de
movimiento acoplado en tensión.

Quizá resulta interesante reflexionar sobre este patrón complejo de

partes blandas de sostén e intentar imaginar qué efectos pueden surgir en
presencia de una disfunción en alguna de estas partes blandas de sostén,
teniendo en cuenta especialmente las numerosas y diversas funciones de la

186
pelvis.

El hombro se ha imaginado de manera parecida, con las escápulas como

eje y los músculos y el tejido conjuntivo que irradian como radios.

Membranas de tensión recíproca

Otro ejemplo de movimientos acoplados en tensión fue descrito por
primera vez por Sutherland en 193914. Sostenía que las membranas de
duramadre intracraneales y espinales equilibran y mantienen la relación
entre los huesos del cráneo, así como que mantienen de manera sincrónica
su relación con el sacro. Denominó «tensión recíproca» a este fenómeno y
«membrana de tensión recíproca» a la duramadre. Ahora se describiría
como una organización con tensegridad, imaginando la duramadre como el
elemento tensional continuo que mantiene un equilibrio dinámico entre los
huesos craneales y el sacro. Los conceptos de tensión membranosa y
ligamentosa equilibrada (TME y TLE) que han surgido a partir de su
trabajo también se explican con facilidad en relación con la tensegridad.

En el capítulo 2 se dedicó una gran atención al movimiento acoplado de

las vértebras. Quizá en el futuro, la tensegridad ofrezca una respuesta más
convincente a este complicado problema. De ser así, habrá que revisar los
modelos basados en la gravedad con compresión axial que dependen de
piedras angulares y ejes.

NIVEL CELULAR
Se podría sostener que se trata del campo en que se han llevado a cabo
algunas de las investigaciones más excitantes. También ofrece a los
terapeutas manuales la oportunidad de comprender desde un punto de
vista científico que, al abordar la estructura macroscópica, es posible
ejercer un efecto a niveles más profundos del organismo, entre ellos el nivel
fisiológico celular. Los citólogos Ingber, Wang y su equipo han sido
responsables en gran medida de llevar esta investigación a estos nuevos
niveles de conocimiento. (Dado que aquí sólo es posible comentar
brevemente los hallazgos, se incluye un listado de sus artículos en las

187
lecturas recomendadas al final del capítulo.)

La imagen convencional de la célula, con la que estamos familiarizados

la mayoría de nosotros, se parece a la de un huevo frito, con el núcleo
ubicado en el medio, rodeado de los orgánulos, todos ellos flotando en un
gel viscoso (fig. 4-5A). Este aspecto aplanado es, en realidad, un artefacto
debido a la adherencia de la membrana celular a la placa subyacente; in
vivo, adoptan una forma diferente en función del tipo celular. No se conocía
bien cómo las células alcanzaban y mantenían su forma. Se sabía que
contenían un citoesqueleto constituido por microtúbulos, microfilamentos y
filamentos intermedios, pero se desconocían las funciones precisas de estos
elementos. Ingber, con interés en el trabajo escultural relacionado con la
tensegridad de Kenneth Snelson y en el concepto real de tensegridad, trató
de elaborar un modelo de la célula desde la perspectiva de la tensegridad
que finalmente logró. Los procesos por los que pasó antes de lograrlo se
detallan en el artículo «The Architecture of Life» («La arquitectura de la
vida»)3.

188
Figura 4-5 A, B) Imagen convencional de una célula, que no muestra una organización
particular (B = visión lateral). C) Imagen de una célula con tensegridad. La célula se
encuentra «cableada». Obsérvese que las fibras son continuas desde la membrana celular
hasta el propio núcleo y que la continuidad se mantiene por la relación de las integrinas
con la matriz extracelular.

En resumen, Ingber describió una estructura a modo de armazón

«cableado» constituida por tres tipos de filamentos: microtúbulos y
microfilamentos que actúan como elementos de compresión y
microfilamentos de actina que ofrecen tensión continua. Este armazón se

189
encuentra por toda la célula, lo que incluye su entrada continua en el
núcleo de la célula. La estructura de la célula se mantiene, por tanto, por
los microfilamentos de actina contráctiles que generan tensión y traccionan
hacia el núcleo. A su vez, a todo ello le ofrecen resistencia los elementos de
compresión, los microtúbulos y haces grandes de microfilamentos con
puentes cruzados. Todo el armazón se encuentra integrado por los
filamentos intermedios que establecen conexiones entre estos elementos y
la membrana celular. Las integrinas presentes en la membrana celular
conectan con las fibras de la matriz extracelular (MEC), con lo que la
anclan externamente y hacen una mayor resistencia a la tracción hacia el
interior de los microfilamentos. El «cableado» de la célula se ha demostrado
mediante la tracción sobre la membrana celular, que hizo que los
filamentos del citoesqueleto y el núcleo se pusieran en línea en la dirección
de la tracción. Esto también pone de manifiesto que, al modificar la
membrana celular, es posible influir en estructuras intracelulares
profundas15.

A partir de esta investigación se efectuó la observación, de una

importancia más fundamental, de que, al modificar la forma de una célula,
era posible lograr que cambiara entre diferentes programas genéticos16,17.
Se idearon experimentos que permitían variar la forma de las células, de
plana a esférica e incluso cuadrada.
Modificando sencillamente la forma de la célula, podría producirse un
cambio en ella entre diferentes programas genéticos. Las células que se
aplanaron adquirieron más probabilidades de dividirse, en tanto que las
redondas en que se impidió su extensión activaron un programa de
muerte conocido como apoptosis. Cuando las células no se extendieron ni
retrajeron demasiado, no se dividieron ni murieron. En su lugar, se
diferenciaron con especificidad tisular: las células capilares formaron
tubos capilares huecos, las hepáticas secretaron proteínas que el hígado
suministra a la sangre en condiciones normales, etc.

Por tanto, la reestructuración mecánica de la célula y el citoesqueleto

indica aparentemente a la célula lo que tiene que hacer. Las células muy
aplanadas, con el citoesqueleto estirado, perciben que se precisan más

190
 células para cubrir el sustrato circundante, como en la reparación de
heridas, y que se necesita división celular.
El redondeamiento indica que demasiadas células están compitiendo por
el espacio en la matriz y que las células están proliferando en demasía;
algunas han de morir para evitar la formación de un tumor. Entre estos
dos extremos, se establece y mantiene la función tisular normal3.

La otra observación clave fue que la membrana celular posee proteínas

globulares que se extienden sobre ella, con lugares receptores tanto interna
como externamente. Muchos de ellos son quimiorreceptores, pero algunos
son mecanorreceptores. Los mecanorreceptores se denominan integrinas y
se conectan internamente al citoesqueleto fibroso intracelular y
extracelularmente al armazón fibroso de la MEC. Mediante estas
conexiones es posible transmitir tensión y compresión desde la matriz de
fibras extracelulares a la célula, e incluso al núcleo: actúan como
mecanotransductores. Ahora la célula puede considerarse parte de una
estructura mucho mayor: se encuentra unida físicamente a la MEC, que a su
vez se unirá a otra célula, y así sucesivamente. La MEC y su continuidad
con la membrana y el contenido celular es la expresión celular de la
continuidad fascial. Este sistema interconectado integral se conoce, según
los casos, como matriz con tensegridad-tisular o matriz viva (fig. 4-5B).

La matriz viva es una red «supramolecular» continua y dinámica, que se

extiende a cada rincón del organismo: una matriz nuclear en el seno de
una matriz celular, dentro de una matriz de tejido conjuntivo. En esencia,
cuando se toca un cuerpo humano, se está tocando un sistema
interconectado de forma continua, constituido por prácticamente todas
las moléculas del organismo encajadas en un entramado complejo. La
matriz viva no cuenta con una unidad fundamental o aspecto central;
carece de partes principales o más básicas.

Las propiedades de la red integral dependen de las actividades integradas

de todos sus componentes. Los efectos de una parte del sistema pueden
propagarse, y de hecho se propagan, a otras.
Las características estructurales, morfológicas, mecánicas, energéticas y

191
 funcionales de cada célula, tejido u órgano surgen como consecuencia de
cambios locales en las propiedades de la matriz18.
Además de crear la estructura del organismo, la matriz viva lleva a cabo
numerosas funciones y aún no se conocen plenamente todos los efectos de
algunas de ellas. Actúa como un conducto dinámico para el líquido en que
se baña y, en consecuencia, supervisa toda la comunicación con base
humoral. Puede transmitir vibración y se han estudiado los armónicos
tisulares como posibles indicadores de tejido cancerígeno19. Los estímulos
químicos, mecánicos y visuales pueden transformarse en vibración que
puede transmitirse por toda la matriz al núcleo de las células. La matriz
como un todo puede considerarse una matriz cristalina piezoeléctrica, de
modo que, cuando se deforma de cualquier manera, generará señales
bioenergéticas. Como es un semiconductor, es capaz de transmitir señales
bioelectrónicas por todo el organismo, lo que crea otro método de
comunicación 18. Las posibilidades que aún deben analizarse son casi
infinitas.

Desde la perspectiva de un terapeuta manual, estos conceptos nos

permiten tocar el cuerpo y saber que estamos en contacto con todo el
armazón de la matriz viva y que la modificación de la relación de una
parte del cuerpo con otra tendrá un efecto en toda la matriz con
tensegridad, con posibles consecuencias a escala celular.

Es posible trasladar este concepto a una escala aún más pequeña. La

jerarquía de la tensegridad es continua; los átomos son estructuras con
tensegridad, se combinan con otros átomos que siguen las leyes físicas de
triangulación y empaquetamiento compacto11 y, por consiguiente, son, por
definición, geodésicos. A su vez se combinan para formar moléculas más
complejas; por ejemplo, proteínas, que se combinan para formar orgánulos
y, a continuación, células, tejidos, órganos, sistemas y el organismo como
un todo (lo que se conoce como autoensamblaje). El cuerpo actúa como un
sistema integral.

Los conceptos sinergéticos también se aplican a la escala en constante

crecimiento; trabajamos en el seno de una unidad familiar, dentro de una

192
comunidad, en un país, formando parte de una especie que vive en un
planeta que es parte del universo…
Las aplicaciones hipotéticas de este concepto son prácticamente infinitas,
pero lamentablemente no se expondrán aquí. No obstante, deberían
aportarle horas de debate creativo.

CONCLUSIONES Y APLICACIONES PRÁCTICAS

El modelo de tensegridad de la biomecánica pone en duda el modelo

compresivo newtoniano a partir del cual surgen nuestros conceptos
actuales acerca de la biomecánica corporal. Se trata de un sistema
constituido por elementos de compresión discontinuos conectados por un
cable de tensión continuo que se disponen de una manera tal que
distribuyen las fuerzas en todas direcciones y por toda la estructura. Se
centra en la capacidad de la estructura de trabajar como una unidad
integrada completa.

Todas las estructuras pueden considerarse, potencialmente, como

estructuras con tensegridad. A fin de ayudar a entender la manera en que
el organismo podría obtener sostén de estas estructuras es posible utilizar
algunos ejemplos básicos: un modelo sencillo de palos y cuerdas, la cúpula
geodésica, una rueda de bicicleta y un balón.

Los huesos del esqueleto pueden considerarse componentes de

compresión discontinuos suspendidos en un armazón de tensión continuo
de partes blandas. Los músculos y ligamentos manifiestan pretensado y las
cavidades corporales y su contenido actúan sobre los compartimentos
fasciales para mantenerlos «inflados», lo que contribuye a la estabilidad
global del organismo.
A nivel celular, las células presentan un «cableado» intracelular, pero
también están conectadas, a través de las integrinas transmembranosas, a
la MEC, y el conjunto constituye la enorme matriz viva que penetra en
todas las partes del organismo.

Este capítulo se inició con la premisa de que la tensegridad podría

193
ofrecer una cierta explicación del vis medicatrix naturae. Dado que la matriz
viva, que en esencia es una cúpula geodésica con forma humana, penetra
en la totalidad del organismo, debería poseer, en teoría, la capacidad de
autoestabilizarse. Esto es parecido a afirmar que, si se puede corregir la
lesión primaria del cuerpo, se resolverán el resto de problemas existentes.
Ambas afirmaciones tienen parte de verdad, pero la realidad es bastante
más compleja. Las estructuras con tensegridad transmitirán fuerzas por
toda su estructura cuando estén funcionando bien. Cuando un elemento
presenta una disfunción, distorsionará toda la estructura, si bien, al agregar
un foco (es decir, el elemento disfuncional o rígido) a un sistema que, por
derecho, no debería tener ninguno, es como si se hubiera introducido una
palanca newtoniana en el organismo, lo que desestabilizará la tensegridad.
Cuando aparecen muchos de ellos, cabe la posibilidad de que estén
presentes de forma simultánea los patrones biomecánicos de tensegridad y
newtoniano.

Este modelo ofrece excelentes ejemplos de reciprocidad funcional de la

estructura y pone de manifiesto una explicación coherente de cómo los
cambios aplicados en una zona también ejercerán efectos a distancia. Lo
que quizá es más importante, nos permite percibir que los cambios en las
estructuras macroscópicas tendrán un efecto, a través de la matriz viva,
sobre los niveles más fundamentales de organización (estructura y
fisiología celular y molecular).

Desde una perspectiva osteopática más práctica elimina la primacía de

las estructuras óseas y destaca la gran importancia de las partes blandas.
Esto no hace redundantes los conceptos óseos, pero sí que se analice cómo
estos modelos logran sus resultados (como evidentemente han hecho
durante 100 años) desde una perspectiva un tanto diferente. Ha de
recordarse que la tensión continua y la compresión local son
interdependientes.

También revela el auténtico genio de Sutherland (y de los otros muchos

que han promulgado teorías semejantes) con respecto a sus conceptos de
«tensión recíproca» y los modelos terapéuticos que han surgido a partir de
su TLE y TME (v. parte III).

194
 La expresión completa de todos los componentes del organismo queda
patente en la matriz viva, tanto en caso de función como de disfunción.
Una evaluación detallada de la matriz informará al terapeuta de adónde ha
de dirigir sus esfuerzos. La elección del abordaje terapéutico no es
importante desde la perspectiva de la tensegridad, de modo que puede ser
estructural, fascial o craneal; siempre que se restaure la función normal, los
efectos de autoestabilización de la cúpula geodésica humana restaurarán la
homeostasis estructural, fisiológica y, posiblemente, psicológica.

Bibliografía

1 Fuller RB. 4D time lock. Online. http://www.cjfearnley.com/fuller-faq-5.html

2 Lee P. Tensegrity. The Cranial Letter. 2000;53(3):10-13.

3 Ingber DE. The architecture of life. Scientific American. 1998;278(1):48-57.
4 Fuller RB, Applewhite EJ. Synergetics: explorations in the geometry of thinking. New
York: Macmillan, 1975. Online. http://www.bfi.org/synergetics/index.html.
5 Chen CS, Ingber DE. Tensegrity and mechanoregulation: from skeleton to cytoskeleton.
Osteoarthritis and Cartilage. 1999;7(1):81-94.

6 Levin SM. Continuous tension, discontinuous compression: a model for biomechanical

support of the body. The Bulletin of Structural Integration. 1982;8(1):31-33.

7 Levin SM. A different approach to the mechanics of the human pelvis: tensegrity. In:
Vleeming A, Mooney V, Snijders C, et al, editors. Movement, stability and low back pain:
the essential role of the pelvis. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997:162.
8 Levin SM. The tensegrity system and pelvic pain syndrome. Online. Available:
http://www.biotensegrity.com/

9 Stone C. Science in the art of osteopathy. Cheltenham: Stanley Thornes, 1999;102.

10 Nachemson A, Evans J. Some mechanical properties of the third lumbar inter-laminar

ligaments. J Biomechanics. 1968;1:211.

11 Tzaczuk H. Tensile properties of the human lumbar longitudinal ligaments. Acta Orthop
Scand. 1968. ; Suppl. 115.

12 Kazarian LE. Creep characteristics of the human spinal column. Orthop Clinics of North
America. 1975:6. ; Jan:.

195
13 Levin SM. Putting the shoulder to the wheel: a new biomechanical model for the
shoulder girdle. Online. Available: http://www.biotensegrity.com/
14 Sutherland WG. The cranial bowl. Mankato: Free Press Company, 1939.

15 Maniotis A, Chen C, Ingber DE. Demonstration of mechanical connections between

integrins, cytoskeletal filaments and nucleoplasm that stabilize nuclear structure. Proc
Natl Acad Sci USA. 1997;94:849-854.

16 Chen CS, Mrksich M, Huang S, et al. Geometric control of cell life and death. Science.
1997;276:1425-1428.

17 Singhvi R, Kumar A, Lopez G, et al. Engineering cell shape and function. Science.
1994;264:696-698.
18 Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000;48.
19 Pienta KJ, Coffey DS. Cellular harmonic information transfer through a tissue tensegrity
matrix system. Med Hypotheses. 1991;34:88-95.

Lecturas recomendadas

La mejor introducción es La mejor introducción es Architecture of Life de Ingber; se lee con

facilidad y resulta inspiradora. Synergetics de Fuller es denso en el aspecto matemático.
Levin cuenta con una excelente página electrónica donde publica todos sus artículos. No
obstante, para apreciar belleza absoluta, visite la página electrónica de Snellson.
Fuller RB, Applewhite EJ. Synergetics: explorations in the geometry of thinking. 1975.
Macmillan. Online. http://www.bfi.org/synergetics/index.html (if that fails, try:
http://www.rwgrayprojects.com/synergetics/synergetics.html).

Ingber DE. The architecture of life. Scientific American. 1998;278(1):48-57.

Levin SM. A different approach to the mechanics of the human pelvis: tensegrity. In:
Vleeming A, Mooney V, Snijders C, et al, editors. Movement, stability and low back pain:
the essential role of the pelvis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.

Levin Levin SM. Online at: http://www.biotensegrity.com/

Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000;48.

Snelson Snelson K. Online. http://www.kennethsnelson.net/

196
 Capítulo 5

Biotipología

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 83

Perspectiva histórica 86

Modelos biotipológicos recientes 88

Resumen y aplicaciones 102

Bibliografía 105

Lecturas recomendadas 105

INTRODUCCIÓN

La biotipología es el estudio y la clasificación de la raza humana con

respecto a elementos del aspecto físico o la morfología de las personas. A
partir de ello es posible realizar generalizaciones acerca de su estructura
anatómica, procesos fisiológicos y actitudes psicológicas. También ayuda a
predecir posibles problemas patológicos a los que podría estar predispuesto
cada biotipo.

Este intento de introducir un cierto orden en la variación infinita de la

raza humana tiene sus raíces formales en Oriente, en particular, en las
medicinas ayurvédica y tradicional china. Se piensa que este concepto se
introdujo en el mundo occidental a través de los escritos de Empédocles e
Hipócrates. Cada generación posterior ha agregado sus propias
interpretaciones.

197
 En realidad, si se reflexiona, todos nosotros, como individuos, realizamos
un proceso de clasificación semejante a diario. En nuestro trato con las
personas, las evaluamos consciente o inconscientemente a partir de su
aspecto y conducta. Somos capaces de saber al instante si podríamos
llevarnos bien con alguien o no, a menudo incluso antes de que haya
hablado, o de cómo entablar conversación con alguien y qué temas podrían
interesarle. Evidentemente, esta opinión inicial puede modificarse con
posterioridad, si bien lo más habitual es que seamos bastante sagaces a la
hora de evaluar los intereses y actitudes de las personas a partir de su
aspecto físico. Podemos utilizar estas mismas observaciones de una manera
más formalizada, objetiva y clínica que nos permita plantear hipótesis
relativas a la salud a partir de observaciones semejantes.

Aunque es posible que no todos los osteópatas opinen que es realmente

«osteopática», la biotipificación se ha incorporado en gran medida al
conjunto del estudio osteopático a través del trabajo de Tom Dummer.
Integró el trabajo de varios de los exponentes más destacados de la
biotipificación y desarrolló un modelo osteopáticamente significativo. No
resulta difícil entender por qué se mostró interesado en este campo al tener
en cuenta que Sheldon, el creador de uno de los modelos biotípicos más
utilizados, afirmó que «el físico y el temperamento son, sin lugar a dudas,
dos aspectos de la misma cosa […] es la vieja idea de que la estructura
determina en cierta medida la función», una reiteración del famoso
principio de Still.

Existen numerosos modelos de clasificación o biotipología. En esta

exposición se comentarán principalmente los de Sheldon, Goldthwait,
Kretschmer, Vannier y Dummer. Se han elegido porque, en general, son
bien conocidos, utilizan terminología fácilmente comprensible y su
aplicación a la osteopatía o, en realidad, a cualquier tratamiento holístico,
es muy evidente. La mayor parte del resto de modelos podrían aplicarse
igual de bien y quienes tengan conocimientos básicos acerca de la filosofía
o medicina oriental encontrarán mucho en lo que interesarse al analizar los
«biotipos» orientales.

Goldthwait, un cirujano ortopédico, analiza, como cabría esperar, la

198
estructura global del cuerpo, en qué puede diferir entre un biotipo y el
siguiente y los efectos que surgirán como consecuencia de un trastorno de
la postura global. Existe un solapamiento importante entre este último
elemento y los biotipos anterior y posterior derivados de Littlejohn y
descritos por Hall y, más adelante, por Wernham (se comentará en este
capítulo). El trabajo de Kretschmer se fundamenta principalmente en las
tendencias psicológicas relacionadas con determinados tipos. La
clasificación de Sheldon quizá constituye uno de los modelos empleados con
mayor frecuencia en todas las formas de intervención terapéutica. Se trata
de un análisis minucioso e integrado del biotipo desde una perspectiva
estructural y psicológica. Adolece en cierta medida de que la investigación
se llevó a cabo únicamente en varones y, aunque muchos creen que puede
aplicarse igual de bien a las mujeres, este punto no puede ser respaldado
por la investigación original. El modelo de Vannier se basa en una
interpretación homeopática de las tres constituciones calcáreas. Esto da
lugar a un análisis un tanto complicado, que permite efectuar predicciones
acerca de la morfología, inteligencia, carácter, posibles enfermedades a las
que podría haber predisposición y sus remedios constitucionales. En los
modelos de Sheldon y Vannier se emplea una clasificación con dos niveles
en la que se abordan las consecuencias «estructurales» y los efectos
psicológicos. Dicho de otra manera, «lo que es», los elementos inmutables
que son genéticos o atávicos, denominados «rasgos físicos» por Sheldon o
«constitución» por Vannier, y «lo que puede ser», que es mutable y
dependiente de todos los elementos ambientales y psicosociales, definidos
por ambos como «temperamento». Dummer extrajo elementos de todos
estos modelos y compiló una interpretación osteopática, que permitió
aplicar clínicamente estos útiles conceptos.

Cada una de estas interpretaciones es una entidad completa y profunda y

no es posible, dentro de los límites de este libro, hacerles justicia. No
obstante, se intentan introducir algunos de los conceptos fundamentales de
cada uno, en especial, de los que tienen una aplicación más evidente desde
el punto de vista osteopático. Se comentan ejemplos en un intento de
analizar los conceptos subyacentes. A su vez, estos conceptos deberían ser

199
aplicables a otras zonas del organismo o a distintos tipos corporales. Para
obtener un conocimiento más completo de estos modelos será necesario
acudir a los textos originales (citados en las lecturas recomendadas al final
del capítulo).
Es interesante destacar que, aunque Goldthwait (cirujano ortopédico),
Sheldon (psicólogo), Kretschmer (psicólogo clínico) y Vannier (terapeuta y
homeópata) contaban con distintas bases conceptuales y aplicaban sus
observaciones desde perspectivas diferentes, existe una notable
concordancia entre sus definiciones de los biotipos. Los criterios utilizados
por los autores anteriores para incluir a los individuos en un grupo
concreto, aunque no idénticos, presentan suficientes semejanzas para
efectuar comparaciones útiles entre las clasificaciones; esto se aprecia en la
tabla 5-1.

Tabla 5-1 Comparación entre las clasificaciones biotípicas

Este campo de estudio se critica a menudo. Los dos problemas principales

son:

• Los tipos descritos nunca aparecen en la realidad y se trata únicamente

de conceptos hipotéticos.

• Son modelos estereotípicos que, en el mejor de los casos, son

prescriptivos y, en el peor, dan lugar a una conducta crítica y, llevado al
extremo, al fascismo o racismo.
En respuesta a la primera crítica, todos los investigadores ponen especial
cuidado en afirmar que han utilizado el ejemplo extremo, o «perfecto»,
como descriptor definitorio de cada grupo (fig. 5-1).

200
Figura 5-1 Los tres extremos biotípicos.

También afirman que estos tipos extremos aparecen con muy poca
frecuencia en la realidad. De manera más habitual, un individuo tendrá una
combinación de características de dos o más de las clasificaciones en su
modelo y los rasgos expresados reflejarán las proporciones relativas de
estas características. Los ejemplos puros se explican a menudo como puntos
de un espectro continuo, con un cambio gradual en el predominio de un
tipo por el siguiente conforme progresa el ciclo. Todo ello se representa en
sentido figurado en la figura 5-2.

201
Figura 5-2 Los extremos biotípicos pueden considerarse puntos de un espectro
continuo, con un cambio gradual de un tipo al siguiente. El individuo mostrará
características de ambos, dependiendo de sus proporciones relativas.

La segunda crítica tiene cierta validez, en el sentido de que ha habido

personas que han utilizado estos modelos de forma inapropiada, en
particular, con fines eugenésicos. El trabajo de Kretschmer fue subvertido y
utilizado para justificar la lógica nazi acerca de las diferencias raciales. No
se trata de un defecto del modelo, sino más bien de las personas que lo
aplican. Este material no pretende ser prescriptivo, sino más bien

202
indicativo de una posible relación entre estructura, función/disfunción y
actitudes psicológicas. Está ahí para ayudarnos a definir un primer nivel de
hipótesis acerca de un individuo, que después será «analizado» durante el
resto de la interacción clínica, desde la obtención de la anamnesis al
tratamiento.
Otro punto que se plantea en ocasiones es que la relación entre tipo
corporal y personalidad no es directa, como se supone, sino posiblemente
indirecta. Las personas con distintos tipos corporales difieren realmente en
su personalidad, si bien puede deberse al diferente tratamiento al que son
expuestas. En la actualidad, en el mundo occidental se considera que el tipo
más deseable es el delgado (ectomorfo) y el que menos, el fornido
(endomorfo). ¿Es la diferencia en el tratamiento entre los tipos la que
contribuye al desarrollo de sus personalidades? Se trata de una cuestión
más complicada y, con toda probabilidad, existen elementos directos e
indirectos. El conocimiento de esta posibilidad debería ayudar a alejar al
terapeuta de la posible aplicación de estos modelos con «etiquetas»
estereotípicas.

Al final de este capítulo se ofrece un listado de lecturas recomendadas.

Los textos originales aportan una visión mucho más completa de los
conceptos.

Antes de analizar estos modelos comentaremos brevemente la historia

inicial de los modelos biotípicos que ha influido en los modelos posteriores.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Desde tiempos remotos, las principales culturas médicas han tratado de

clasificar a los individuos con arreglo a sus características morfofuncionales
para estudiar y entender sus tendencias en relación con la salud y la
enfermedad. Se piensa que el Ayurveda, la medicina tradicional de la India,
existe desde hace 5.000 años y se considera el sistema médico más antiguo
y completo del mundo. En el Ayurveda se afirma que el ser humano consta
de cuerpo, mente y espíritu. Los tres responden a las fuerzas vitales
conocidas como doshas, clasificadas en Vata, Pitta y Kapha, que en conjunto

203
controlan todas las funciones corporales. Todo el espectro de características
fisiológicas, psicológicas y conductuales se basa en el equilibrio entre estas
fuerzas.
La medicina china es prácticamente tan antigua como el Ayurveda y
cuenta con raíces holísticas semejantes. Dos conceptos importantes son los
de la dualidad Yin y Yang y la teoría de los cinco elementos, según la cual
todas las cosas, incluido el cuerpo humano, están constituidas por cinco
elementos básicos: fuego, tierra, metal, agua y madera. Nuestras tendencias
físicas y el tipo de personalidad dependen de las proporciones pertinentes
de Yin y Yang y de los cinco elementos.
Parece probable que estas filosofías orientales hayan influido de forma
notable en la medicina occidental. En la antigua Grecia, Empédocles (495-
435 a.C.), un filósofo, científico y sanador pitagórico, afirmaba que toda la
materia estaba constituida por cuatro «elementos primordiales»: tierra,
aire, fuego y agua. Éstos podían combinarse en un número indefinido de
variaciones y proporciones para crear toda la materia. Respaldó esta
afirmación bastante atrevida mediante una analogía con la inmensa
variedad que pueden producir los pintores con tan sólo cuatro pigmentos.

Hipócrates (460-377 a.C.) fundamentó su sistema de constitución y

temperamento en el sistema pitagórico y la doctrina de Empédocles.
Hipócrates basó su sistema en cuatro líquidos o humores corporales. El
fuego es parecido a la sangre, la tierra a la flema (linfa), el aire a la bilis
amarilla y el agua a la bilis negra. Según su teoría humoral, al igual que
con los modelos orientales, la salud general o constitución del hombre
depende en su totalidad de un equilibrio adecuado entre los cuatro humores
corporales. Aunque existe un equilibrio entre los humores, en la mayoría de
los individuos predomina uno, que será, por consiguiente, el que defina la
constitución de cada sujeto. Propio de este concepto es que cada
constitución mostrará características particulares en lo que se refiere a
anatomía, es decir, forma corporal, predominio de sistemas orgánicos y
fisiología, de modo que cada tipo tiene una mayor predisposición o
inclinación a determinadas enfermedades. Esta relación entre determinadas
características y la tendencia a ciertas enfermedades se conoce como

204
diátesis.
De manera análoga, el temperamento de un individuo dependerá del
predominio relativo de los humores que haya en él:

• Sanguíneo (latín: sanguis, sangre): afable, simpático, activo y entusiasta.

• Flemático (latín: phlegma, linfa): de movimiento lento, apático e inactivo.

• Colérico (griego: khole, bilis): variable, de reacción rápida e irritable.

• Melancólico (griego: melas khole, bilis negra): deprimido, triste y abatido.

En la tabla 5-2 se resumen otras relaciones dentro del concepto humoral.

Tabla 5-2 Resumen de algunas características fundamentales de los humores

Estos términos han pasado a ser de uso general; algunas frases que
tienen sus orígenes en el concepto humoral son:

• Sin humor.

• De buen/mal humor.

• Melancólico.

• Amargado.

• Optimista (sanguine).

• Actitudes amargas o agrias.

• Ponerse rojo al enfadarse.

205
• Sentirse desconsolado (black) cuando se está deprimido.
Galeno desarrolló todo esto aún más y Kant lo utilizó hace muy poco, en
1764, en su tipología del temperamento en Observations on the Feeling of the
Beautiful and Sublime (Observaciones sobre el sentimiento de lo bello y lo
sublime).
Temperamento y constitución forman en conjunto lo que se denomina
biotipo.

MODELOS BIOTIPOLÓGICOS RECIENTES

GOLDTHWAIT: TIPOS DELGADO, INTERMEDIO Y

FORNIDO
Goldthwait (1866-1961), un cirujano ortopédico estadounidense, observó la
variación existente entre las estructuras anatómicas y sus posiciones. Trató
de describir dos aspectos de ello; en primer lugar, las diferencias que se
encontrarán en las tres clasificaciones:

• Tipo delgado.

• Tipo intermedio (o normal).

• Tipo fornido.
El tipo intermedio se considera el ideal o normal y las variaciones
respecto a éste se clasifican dentro de los otros dos tipos.

En segundo lugar, describió los cambios anatómicos y fisiológicos que

tendrán lugar como consecuencia de una postura deficiente.

Mediante el análisis de los cambios macroscópicos en la anatomía que

aparecen por estas diferencias respecto a la norma, propuso junto con sus
colegas investigadores que es posible predecir los problemas probables,
tanto funcionales como patológicos, que pueden surgir como consecuencia.
En sus propias palabras:

No todos los seres humanos están constituidos igual, de modo que el

estudio de estas diferencias anatómicas resulta útil para conocer y tratar

206
 la enfermedad. La identificación de diferencias estructurales también
tiene gran valor en el mantenimiento de la salud y el bienestar físico, ya
que hay diferencias en los órganos que acompañan a los cambios
observados externamente. Todo ello origina una función normal un tanto
diferente y una reacción distinta al ambiente. Los individuos con distintos
tipos corporales muestran una vulnerabilidad diferente a diversas
enfermedades. El patrón corporal se hereda y depende del tipo corporal
de los antepasados. Sin embargo, aunque el tipo corporal no puede
alterarse, sí puede modificarse en gran medida la manera en que se
utiliza. La salud del individuo depende en gran medida de esto, además
de si sucumbirá a una de las enfermedades de las que es una posible
víctima1.
Esto se basa en la premisa de que la estructura gobierna la función y su
trascendencia para la osteopatía puede entenderse de forma inmediata.

Las observaciones de Goldthwait et al. fueron publicadas en 1945 en The

Essentials of Body Mechanics in Health and Disease (Aspectos fundamentales de
la mecánica corporal en la salud y la enfermedad). Lamentablemente, en
aquella época estaba cambiando el paradigma médico por un abordaje más
específico centrado en el «patógeno invasor», motivo por el que su trabajo
fue pasado por alto en gran medida por sus colegas alópatas.

Al comentar los biotipos, las características mencionadas son variaciones

respecto al tipo intermedio; éste puede concebirse como el «ideal» (usando
el término preferido por Goldthwait) y, por consiguiente, no se comentará.
Las descripciones que aparecen a continuación se han tomado de
Goldthwait1 y Spring2. Es de destacar que todas las descripciones
pertenecen al ejemplo «clásico» de cada tipo y, aunque se emplean los
términos «habitualmente» y «normalmente» de forma esporádica, todos
estos comentarios podrían matizarse con estas palabras y otras semejantes:
nada está «escrito en piedra».

Tipo delgado
En general, este tipo es pequeño y delicado, o alto y delgado, con una cara

207
estrecha, una piel fina y blanda y un vello abundante. Las extremidades
varían en gran medida, aunque a menudo son proporcionalmente largas,
con unas manos y pies pequeños y unos dedos largos y afilados. Los
músculos son delicados, con un volumen escaso y de naturaleza bastante
acintada, lo que acentúa aún más el aspecto delgado. De manera análoga,
los ligamentos (y el tejido conjuntivo en general) son delicados y, por
consiguiente, laxos, lo que da lugar a una hipermovilidad articular relativa.

Tipo fornido
Se trata en esencia de lo contrario al tipo delgado. En general, es de
constitución bastante más tosca, con una anchura proporcionalmente
mucho mayor en relación con la talla. La cabeza es redondeada y se asienta
en un cuello corto y grueso. La cara es amplia, con una mandíbula
cuadrada y los ojos muy juntos. La piel es relativamente gruesa y el vello,
escaso. Las extremidades son fornidas y cortas, al igual que las manos, pies
y dedos. Los músculos son grandes y redondeados, con fibras gruesas;
pueden estar bien delimitados, pero a menudo se encuentran recubiertos
por una capa de tejido graso, que suaviza su aspecto. Los ligamentos son
fuertes y resistentes, lo que origina una hipomovilidad relativa.

En la tabla 5-3 se presenta un resumen de algunas de las características

definitorias fundamentales de estos tipos.

Tabla 5-3 Algunas de las características fundamentales de los tres tipos de Goldthwait

208
 Mediante una extrapolación a partir de estas observaciones básicas,
comienza a poderse entender por qué y cuántos de estos cambios pueden
producirse en el organismo, así como las consecuencias derivadas.
Por ejemplo, Goldthwait describe que el tipo delgado tiene ligamentos
débiles o laxos. Esto será aplicable a todos los tejidos conjuntivos, incluidos
los músculos. El sostén estático de la columna y el cuerpo se logra
generalmente en la situación ideal al «apoyarse» la persona en sus
ligamentos, en particular, en el iliofemoral (el ligamento en «Y» de
Bigelow), el ligamento longitudinal anterior, y los ligamentos posteriores
de la rodilla. El tobillo no puede «bloquearse», si bien, al inclinarse hacia
delante unos grados, los gastrocnemios deben contraerse para soportar el
cuerpo en su totalidad. La postura erecta relajada es principalmente
ligamentosa, de modo que sólo se encuentra activo el grupo muscular
gastrocsóleo3.

El ligamento en Y evita la hiperextensión de la cadera; también limita el

movimiento anterior de la pelvis y el cuerpo, ya que la persona se apoya
en él. El ligamento longitudinal anterior lo complementa en esta función.
En el tipo delgado, estos ligamentos son laxos y, por consiguiente,
permiten que el cuerpo se deslice más anteriormente, lo que hace que
aumente el ángulo lumbopélvico, con el consiguiente incremento de la
lordosis lumbar. Conforme el organismo trata de mantener su centro de
gravedad, también se producirá un aumento de las curvas dorsal y cervical,
de ahí la observación antes mencionada respecto al individuo delgado de
un incremento de las curvas vertebrales lumbar y dorsal. Dada la existencia
de este notable solapamiento entre este modelo y el tipo posterior de
Littlejohn, los efectos globales y fisiológicos se comentarán con el biotipo
posterior más adelante en esta parte.

Otro ejemplo que puede extrapolarse guarda relación con las vísceras.
Goldthwait afirma que el músculo esquelético del tipo delgado es mucho
más fino y menos voluminoso que el del fornido. Esto también es aplicable
al músculo liso presente en las paredes de muchas de las vísceras. Como
tales, las vísceras del tipo delgado están bastante peor definidas y
mantienen su forma de una manera menos evidente. Las partes blandas

209
intrínsecas mantienen la forma de los órganos, pero éstos también
presentan un sostén externo de tejido conjuntivo, que los mantiene en la
posición «correcta» y es en parte responsable de mantener la forma del
órgano.
La posición de un órgano y los efectos del tejido conjuntivo laxo de un
individuo delgado quedan bien ilustrados en el intestino grueso. El colon
transverso está sostenido esencialmente por sus inserciones de tejido
conjuntivo en las flexuras hepática y esplénica. Su laxitud hará que el
intestino grueso descienda a la cavidad abdominal inferior e incluso a la
pélvica (fig. 5-3). Esto influirá en su capacidad de funcionar con eficacia a
escala fisiológica, además de causar posiblemente dolor.

Figura 5-3 Comparación de la posición del intestino grueso en un individuo fornido y

otro delgado. A) Colon del individuo delgado. B) Colon del individuo fornido.

Otro ejemplo es el del estómago en el tipo delgado. Al poseer una pared

muscular fina, es incapaz de mantener su forma intrínseca con facilidad y,
al carecer de un soporte firme de tejido conjuntivo de cualquier tipo, el
estómago cambia su «forma normal» por la que se describe como un

210
estómago en «anzuelo», según se observa en la figura 5-4. En el individuo
fornido, el estómago es «normal». La estructura es adecuada para su
función. La curva del estómago se encuentra diseñada para permitir un
cierto estancamiento del contenido, lo que a su vez permite que tenga lugar
el proceso de digestión. La contracción de las paredes musculares fuertes
hace, a continuación, que los alimentos parcialmente digeridos atraviesen
la ligera inclinación del píloro gástrico, a través del esfínter pilórico, hasta
llegar al duodeno. En el estómago del individuo delgado, como puede
apreciarse en la figura 5-4, existe una curva pronunciada en la porción
inferior del estómago. Actúa en gran medida como el recodo en «U» de un
inodoro, de tal manera que el contenido del estómago se remansa en la
curva profunda. La pared muscular es delgada y relativamente débil y la
inclinación que debe superarse antes de que el contenido pueda transferirse
al intestino delgado es importante. La combinación de estos dos factores
supone que el contenido permanezca en el estómago durante demasiado
tiempo, lo que origina una digestión lenta, flatulencia y posible ulceración
debido a la presencia prolongada de las secreciones gástricas. Todo ello
puede parecer una explicación un tanto ingenua, pero, empíricamente, los
tipos delgados presentan predisposición a padecer problemas
gastrointestinales, mientras que los fornidos, por la eficiencia de su tubo
digestivo, tienden a adquirir un peso excesivo.

211
Figura 5-4 A) Estómago en «anzuelo» de un individuo delgado. B) La forma más
«habitual» del estómago en un individuo fornido.

En las tablas 5-4, 5-5 y 5-6 se resumen las observaciones de Goldthwait

en relación con las vísceras, la función fisiológica y la predisposición a la
enfermedad.

Tabla 5-4 Vísceras

212
Tabla 5-5 Función fisiológica

213
Tabla 5-6 Predisposición a la enfermedad

Los cambios posturales que predominan en The Essentials of Body

Mechanics in Health and Disease de Goldthwait guardan relación en gran

214
medida con los de un desplome postural. Los hallazgos son muy parecidos a
los del tipo posterior de Littlejohn.

TIPOS ANTERIOR Y POSTERIOR DE SOPORTE DEL

PESO DE LITTLEJOHN
Los tipos anterior o posterior guardan relación con la inclinación, ya sea
hacia delante o hacia atrás, de la línea de gravedad central con respecto a
su posición ideal, de modo que en el primer caso se genera el tipo anterior
y, en el segundo, el posterior. La línea de gravedad central se identifica por
la resolución de las líneas anteroposterior (AP) y posteroanterior (PA) y las
líneas anterocentral (AC) y posterocentral (PC) (v. cap. 3). Para Littlejohn,
en la posición «ideal» de la línea de gravedad central, ésta pasa entre los
cóndilos occipitales, sigue inferiormente a través del centro del cuerpo de
L3, a través del promontorio anterior del sacro y medial al centro de la
cadera, rodilla y tobillo, donde se bifurca y pasa anteriormente a las
cabezas de los metatarsianos y posteriormente al calcáneo. Cuando la línea
de gravedad se desplaza de esta posición, se producirán una serie de
cambios en la estructura corporal y, por consiguiente, en su función.
Littlejohn ideó un modelo de estos cambios, que han sido transmitidos por
Wernham y Hall en The Mechanics of the Spine and Pelvis (La mecánica de la
columna y la pelvis)4.

Según se ha mencionado, los tipos que se comentan representan ejemplos

perfectos o los extremos de su tipo, aunque, en realidad, rara vez existen.
Sin embargo, una vez entendidos los principios subyacentes, es tarea fácil
moderarlos o aplicarlos a individuos con una presentación mixta.

Al tratar de analizar estos modelos, el autor considera útil el hecho de

intentar colocar su propio cuerpo en una posición semejante a la que se
analiza: a continuación es posible trabajar con gran parte de los hallazgos
evaluando la información procedente del propio cuerpo. Esto resulta útil en
la práctica clínica con patrones posturales complicados de cualquier tipo, si
bien hay que desconfiar de los espejos.

En general, el tipo anterior parece más fácil de imaginar, lo que facilita

215
la interpretación de sus posibles consecuencias anatómicas y fisiológicas.
Por este motivo, la exposición se inicia con el tipo anterior y, más adelante,
se extraen conclusiones referidas al tipo posterior.

Tipo anterior
En este tipo, la línea de gravedad central se ha desplazado hacia delante.
Su postura es parecida a la de un saltador de esquí en pleno salto, aunque
evidentemente menos pronunciada.
Sus características fundamentales se observan en la figura 5-5. En el
texto siguiente se analizan con detalle varias de estas características
fundamentales. La cabeza se mantiene hacia delante y el tórax, en una
posición de inspiración relativa. Para lograrlo, se extiende la columna
dorsal, lo que «aplana» la columna con respecto a la columna lumbar
superior. Esto se debe a la contracción de todo el aparato extensor de la
porción posterior del tórax, como si tratara de evitar una caída hacia
delante de la persona. También hace que se retraigan las escápulas, lo que
origina una rotación externa de las extremidades superiores (trate de
adoptar esta postura). Los músculos suboccipitales también se contraen
para extender la columna cervical superior y mantener horizontal la línea
de los ojos.

216
Figura 5-5 Biotipo anterior.

Como consecuencia, el tórax se encuentra en una posición de inspiración

relativamente completa, lo que hace que el diafragma esté igualmente en
inspiración, siendo su posición inferior con respecto a su posición en reposo
«normal». La posición diafragmática más baja comprime las vísceras
abdominales inferiormente hacia la cavidad abdominopélvica.

La posición anterior hace que la pelvis rote anteriormente como una

217
unidad y que los extensores de la cadera se contraigan en un intento de
limitarlo. Los músculos abdominales, el recto del abdomen y los oblicuos
interno y externo se originan en las costillas y se insertan en el ligamento
inguinal y la rama del pubis. Conforme el tórax se eleva superior y
anteriormente y la pelvis rota anterior e inferiormente, se producirá un
distanciamiento del origen y la inserción de los músculos abdominales, lo
que los pone en tensión. Esto hará que las vísceras resulten comprimidas
posteriormente hacia la cavidad abdominopélvica.

Las rodillas se hiperextenderán y los gastrocnemios quedarán en tensión.

Una de las principales funciones de los polígonos de fuerza y las líneas
PA y PC consiste en mantener los diferenciales de presión en las cavidades.
Al analizar todo lo anterior resulta evidente que, en el tipo anterior, debe
de existir un desequilibrio entre las presiones. El tórax es, en esencia, una
caja flexible que puede abrirse y cerrarse; las vísceras son constantes. La
apertura de la caja reduce la presión que se ejerce sobre ellas y su cierre, la
incrementa. En este caso, el tórax se encuentra en inspiración relativa y el
diafragma, descendido, por lo que hay un «mayor espacio» en la cavidad
torácica y, por consiguiente, una disminución relativa de la presión en el
interior del tórax. Por otro lado, por debajo del diafragma, la cavidad
abdominopélvica resulta comprimida desde arriba por el diafragma,
anteriormente por los músculos abdominales y es posible que
posteriormente por la extensión de la columna dorsal y lumbar superior, lo
que desplaza los cuerpos vertebrales a una posición anterior a su norma.
Por tanto, existe un aumento relativo de la presión por debajo del
diafragma.

El intercambio global de líquidos se alterará conforme se modifiquen los

gradientes de presión presentes en el estado ideal. Por tanto, en el tipo
anterior hay un aumento de presión en el abdomen y la pelvis. El retorno
de la sangre desde las extremidades inferiores tiene que superar ahora una
presión más alta para entrar en la cavidad porque se ha incrementado el
gradiente de presión. Clínicamente, el resultado consiste en la aparición de
congestión en las extremidades inferiores. La tensión en los músculos
suboccipitales ejercerá un efecto semejante en el cráneo, con posible

218
afectación de la irrigación a través de las arterias vertebrales o del drenaje
por la vena yugular interna, lo que origina cefaleas de diferente
naturaleza: una cefalea más migrañosa, de tipo hemicraneal, con
compresión arterial, y una cefalea más congestiva, de tipo holocraneal, con
congestión venosa.
La compresión tiende a ocasionar un estado irritativo en los tejidos
sometidos a ella, en tanto que una disminución de la presión tiende a
provocar un estado de hipofunción y estasis.
Todas las vísceras ubicadas por debajo del diafragma se encuentran
sometidas a un aumento de la presión. Dado que la línea de gravedad se ha
desplazado anteriormente, el cuerpo y las estructuras situadas en su
interior resultan traccionadas hacia delante. Los cambios clínicos se
aprecian más en las estructuras anteriores que en las posteriores. A fin de
ilustrar los cambios que pueden suceder por debajo del diafragma, nos
centraremos en la relación entre la vejiga y el útero. En la posición ideal,
se mantienen en su lugar por las inserciones fasciales que los sostienen
sobre el diafragma pélvico. Cuando la persona camina, la planta del pie
provoca un descenso de las vísceras, lo cual, debido a que están sostenidas
desde arriba, hará que se alarguen de manera fraccional y ocasionará un
aumento relativo de la presión en su interior. A medida que las vísceras
recuperan su posición y forma normales, la presión desciende de nuevo:
esto tiene el efecto de actuar como una bomba local que favorece el
intercambio de líquidos. El suelo de la pelvis limita y suaviza este
movimiento.

En el tipo anterior, la pelvis rota anteriormente, por lo que la vejiga, en

lugar de descansar sobre el suelo de la pelvis, lo hace sobre la cara
posterior de la rama del pubis. El útero tenderá a quedar en anteversión, lo
que comprime la vejiga más firmemente contra la rama. Cuando se camina
en esta situación, la vejiga no es capaz de estirarse libremente como antes,
sino que es aplastada contra la rama del pubis. Se reducirá el efecto de
estiramiento, lo que disminuye la perfusión local y, por consiguiente, su
función fisiológica, mientras que el elemento compresivo, con el tiempo,
hará que provoque dolor y sensibilidad. Esto podría ser una explicación de

219
la presencia de cistitis de naturaleza no infecciosa. Es posible que la
anteversión y compresión relativa del útero origine la dismenorrea y que
sea un factor que contribuye a las dificultades para concebir.
Por encima del diafragma, la disminución relativa de presión da lugar a
una tendencia a la estasis y la hipofunción. La respiración se altera
ligeramente, ya que la fijación relativa del tórax en inspiración limita el
intervalo completo de movimiento torácico.

Tipo posterior
El tipo posterior, como sucede con la mayoría de estos modelos, es lo
contrario de todo lo anterior (fig. 5-6).

220
Figura 5-6 Biotipo posterior.

El tórax se mantiene en espiración relativa, lo que hace que las costillas

presenten una inclinación inferior más pronunciada, con lo que se reduce el
diámetro anteroposterior de la cavidad torácica y los espacios intercostales,
pero también aumenta ligeramente la expansión lateral de las costillas. El
diafragma se mantiene alto en la posición de espiración, con aproximación
de su origen y la inserción en el tendón central, lo que reduce su capacidad

221
para contraerse de manera eficiente. El corazón se inserta firmemente en el
tendón central del diafragma y depende en parte de los efectos de tracción
y relajación del desplazamiento diafragmático para ayudarle en su propia
perfusión. Conforme el diafragma se desplaza inferiormente, tracciona del
corazón, lo que genera un aumento relativo de presión en el interior de las
arterias coronarias y el propio miocardio, y viceversa cuando se desplaza
superiormente. Este efecto positivo se reducirá, ya que el desplazamiento
diafragmático también se encuentra disminuido en este tipo. Es posible que
esta acción colabore en la contracción cardíaca y, por consiguiente, la
alteración de este movimiento puede llegar a afectar incluso a la perfusión
general del organismo.
Asimismo, como el espacio potencial existente en la cavidad torácica se
reduce con eficacia por la posición de las costillas y el diafragma, se
producirá un incremento relativo de la presión intratorácica, lo que
compromete aún más la perfusión de las estructuras intratorácicas. Habrá
una tendencia a la hipertrofia cardíaca, ya que el corazón tiene que
contraerse contra una mayor resistencia. El retorno venoso desde otras
regiones corporales se reducirá porque ha aumentado el gradiente de
presión que entra en el tórax. En esencia, los cambios en la cavidad
abdominopélvica son opuestos a los que suceden en el tórax. Por tanto,
existe una disminución relativa de presión en el interior de estas cavidades.
Aparece estasis debido al incremento de presión en el tórax. Desde el punto
de vista sintomático, el tipo posterior de soporte del peso se caracteriza por
irritabilidad en las estructuras torácicas y congestión del contenido de la
cavidad abdominopélvica, que es más prevalente en las estructuras
posteriores, por ejemplo, hemorroides, estreñimiento, retroversión del útero
o menorragia.

SHELDON: ENDOMORFO, ECTOMORFO Y MESOM0RFO

La clasificación de Sheldon es quizá una de las investigadas con más
minuciosidad y quizá una de las más utilizadas. Se trata de un modelo
sencillo, aplicable con facilidad en la situación clínica, que ofrece una
perspectiva interesante acerca de la relación entre la estructura corporal y

222
las predisposiciones psicológicas de un individuo. Sus estudios pueden
dividirse en dos áreas distintas, pero interrelacionadas. Las relacionadas
con la morfología de los hombres se publicaron en el libro The Varieties of
Human Physique: An Introduction to Constitutional Psychology (Las variedades
de la psique humana: una introducción a la psicología constitucional) (1940)5 y
las relacionadas con los correlatos psicológicos en The Varieties of
Temperament: A Psychology of Constitutional Differences (Las variedades del
temperamento: psicología de las diferencias constitucionales) (1942)6.
El interés de Sheldon radicaba en un intento psicológico de identificar
correlaciones morfológicas y psicológicas. Criticaba la dificultad de
aplicación clínica de las clasificaciones biotipológicas anteriores basadas
exclusivamente en criterios antropométricos. Junto con su equipo, quería
elaborar una taxonomía morfológica útil y de fácil aplicación. Para
lograrlo, analizaron de forma minuciosa millares de fotografías de varones
jóvenes y experimentaron con varias maneras diferentes de organizarlos.
Inicialmente, se dieron cuenta de que no había tipos específicos, sino
variaciones evidentes. Mediante una selección de las variaciones más
extremas llegaron finalmente a definir tres componentes principales de la
variación morfológica, denominados endomorfia, mesomorfia y ectomorfia.
A continuación, seleccionaron un pequeño número de criterios
antropométricos que permitieran realizar una evaluación objetiva de estas
características y una clasificación posterior utilizando estos componentes.
La investigación de Sheldon ha sido objeto de críticas desde determinados
sectores por el hecho de no englobar a ninguna mujer. El motivo que
ofreció Sheldon para esta omisión fue que no pudo identificar auténticas
mujeres ectomorfas. Según la experiencia de los autores, aunque no se
incluyeron mujeres en la investigación, los hallazgos son igual de aplicables
a ambos sexos en la situación clínica.

Correlatos físicos o somatotipo

Sheldon llegó a la triple clasificación basándose en el tejido embriológico
predominante, de modo que el endodermo da lugar a las vísceras, el
mesodermo al sistema osteomuscular y el ectodermo al tejido nervioso y la

223
piel. Los correlatos físicos derivan de todo ello5.
Sheldon denominó «somatotipo» al patrón de componentes morfológicos.
Lo expresaba mediante tres números. El primero guarda relación con el
grado de endomorfia, el segundo con la mesomorfia y el tercero con la
ectomorfia. Se clasificó a los sujetos en una escala de 1-7. Por tanto, un 117
sería un ectomorfo extremo, en tanto que un 711 sería un endomorfo
extremo y un mesomorfo extremo obtendría una puntuación de 171. No
obstante, un individuo pertenece muy rara vez a un único somatotipo
extremo. Las personas a menudo tienen características de dos tipos e
incluso de los tres. Una persona típica con ciertas tendencias ectomórficas
obtendría una puntuación de 446, mientras que 444 sería una combinación
de los tres tipos. Sheldon aludía al análisis de los rasgos físicos como la
«estática» de la psicología (recuérdese que trataba de clasificar las
predisposiciones psicológicas a través de la morfología). Creía que estas
características definen al individuo y que son inmutables.
Sin embargo, las definiciones clásicas son:

Endomorfia: supone un predominio relativo de la redondez blanda en las

diversas regiones del organismo. Cuando predomina la endomorfia, las
vísceras digestivas son enormes y tienden a dominar relativamente la
economía corporal. Las vísceras digestivas derivan principalmente de la
capa embrionaria endodérmica.

Mesomorfia: supone un predominio relativo del músculo, hueso y tejido

conjuntivo. El físico mesomorfo es normalmente fuerte, resistente y de
contorno rectangular. El hueso y el músculo son prominentes y la piel es
gruesa por el tejido conjuntivo denso subyacente. Toda la economía
corporal se encuentra dominada, relativamente, por los tejidos derivados
de la capa embrionaria mesodérmica.

Ectomorfia: supone un predominio relativo de la linealidad y fragilidad.

En proporción a su masa, el ectomorfo tiene la mayor superficie y, en
consecuencia, relativamente la mayor exposición sensitiva al mundo
exterior. Con respecto a su masa, también posee el cerebro y el sistema
nervioso central de mayor tamaño. En cierto sentido, por consiguiente, su

224
economía corporal se encuentra relativamente dominada por los tejidos
derivados de la capa embrionaria ectodérmica (fig. 5-7).

Figura 5-7 Individuos endomorfo, mesomorfo y ectomorfo.

Entre las características físicas expresadas por Sheldon y Goldthwait

existe un solapamiento suficiente que sólo se comentará brevemente.
Sheldon evaluó el rendimiento físico de cada tipo corporal en cinco
categorías: fuerza, potencia, resistencia, soporte corporal y agilidad. El tipo
endomórfico es bajo en todas las categorías, el mesomórfico es alto en
todas y el ectomórfico es alto en resistencia, soporte corporal y agilidad,
pero bajo en fuerza y potencia.

Correlatos psicológicos o temperamento

El segundo elemento de su clasificación consistía en evaluar los correlatos
psicológicos del somatotipo. Lo denominó «temperamento». A diferencia de
los rasgos físicos, que son inmutables, el temperamento se encuentra
influenciado por el ambiente. Trató de explicarlo utilizando el término
«estática de la psicología» y «el equilibrio entre los componentes que
configuran la morfología del hombre en reposo» como elementos
descriptivos de los rasgos físicos inmutables. Para complementarlo, empleó
el término «dinámica» referido al temperamento mutable o componente

225
psicológico. Lo describió como «la ciencia del hombre en movimiento.
Cuando el hombre se levanta y va de un sitio a otro, expresando sus deseos
y motivaciones e interaccionando con sus prójimos».
Sheldon utilizó 60 rasgos para elaborar tres categorías de temperamento
(figs. 5-8 a 5-10)6:

Figura 5-8 Individuo viscerotónico.

Figura 5-9 Individuo somatotónieo.

226
Figura 5-10 Individuo cerebrotónico.

• Viscerotonía.

• Somatotonía.

• Cerebrotonía.
A continuación se presentan las definiciones completas de Sheldon, ya
que su lenguaje se adapta muy bien a la descripción de estos tipos. En la
tabla 5-7 también se presentan las características típicas de cada tipo.

Tabla 5-7 Características del temperamento de la clasificación de Sheldon

227
 [La viscerotonía] en su manifestación extrema se caracteriza por
relajación general, gusto por la comodidad, sociabilidad, capacidad de
convivencia y glotonería por los alimentos, las personas y el afecto. Los
extremos viscerotónicos son personas que «succionan con fuerza del
pecho de la madre tierra» y les encanta la proximidad física con los
demás. La organización motivacional se encuentra dominada por el
intestino y por la función anabólica. La personalidad parece centrarse
alrededor de las vísceras. El aparato digestivo es el rey y parece que su
bienestar define el objetivo principal de la vida.

[La somatotonía consiste en] un predominio a grandes rasgos de la

actividad muscular y de una firmeza corporal enérgica. La organización
motivacional parece dominada por el soma. Estas personas tienen energía
y empuje. El departamento ejecutivo de su economía interna se
encuentra notablemente conferido a sus sistemas musculares somáticos.
Acción y potencia definen el objetivo principal de la vida.

[La cerebrotonía consiste en] un predominio a grandes rasgos del

elemento de control, inhibición y deseo de ocultación. Las personas
cerebrotónicas se alejan de la sociedad como si se tratara de una luz
demasiado intensa. «Reprimen» su expresión somática y visceral,
presentan hiperatención y evitan atraer de manera asidua la atención
sobre sí mismos. Su comportamiento parece dominado por las funciones

228
 inhibidora y atencional del cerebro y su jerarquía motivacional parece
definir una antítesis respecto a los otros dos extremos.
La genialidad de la clasificación de Sheldon radica en su uso de las capas
germinativas primitivas del embrión como base de su sistema.
Por tanto, la capa endodérmica da lugar a las vísceras, especialmente al
tubo digestivo e hígado, páncreas, timo, tiroides y paratiroides. En el
endomorfo predominan estos tejidos y, por consiguiente, buscan expresarse
a través de este sistema; de ahí, la viscerotonía. Los endomorfos tienen
tendencia a disfrutar de los alimentos y, como quizá poseen el sistema
digestivo más eficiente de todos los somatotipos, también la tienen a ganar
peso con facilidad. Sin embargo, no sólo les gustan los alimentos; obtienen
placer de un entorno elegante y suntuoso, de buenos amigos con los que
cenar, así como de la presentación y el aroma de los alimentos. Es una
expresión del lado sensual y sensible de las vísceras (v. también tabla 5-7).
La capa mesodérmica origina, en esencia, el sistema osteomuscular. Dado
que estos tejidos son los que predominan en el mesomorfo, se expresan
mediante la actividad del sistema muscular somático, la somatotonía. Los
individuos somatotónicos disfrutan de la actividad física y presentan un
buen rendimiento en ella. Tienen tendencia a ser agresivos, no de una
manera físicamente violenta (aunque también es posible), sino trabajando
duro en lo que hacen; son competitivos y pueden ser dominantes. Sus
actividades reflejan de manera parecida estas actitudes: disfrutan con los
deportes en equipo.

La capa ectodérmica da origen al sistema nervioso y la piel, por lo que el

ectomorfo se expresa a través del sistema nervioso central, la cerebrotonía.
Son individuos sensibles, si bien hay quien diría hipersensibles.

Tienen tendencia a la hiperestimulación intelectual e introspección.

Todos sus sentidos son agudos; no les agrada el ruido y, en relación con la
piel como órgano sensorial, tienden a ser de «piel fina» y, por consiguiente,
a evitar la interacción social.

Por tanto, en la clasificación de Sheldon se unifican mente y cuerpo.

229
TIPOS ENDOBLÁSTICO, MESOBLÁSTICO Y
ECTOBLÁSTICO DE MARTINY
M. Martiny creó un sistema biotipológico utilizando el mismo concepto de
tejidos embriológicos como base de la clasificación. A continuación se
presenta una revisión muy breve de sus clasificaciones biotipológicas,
principalmente con fines comparativos y por interés. No es seguro que
Sheldon y Martiny se comunicaran entre sí, pero las semejanzas entre las
dos clasificaciones son importantes. Martiny empleó los términos de
constituciones endoblástica, mesoblástica, ectoblástica y cordoblástica para
diferenciar sus tipos7,8.

Constitución endoblástica
En general, estas personas son de talla corta, gruesas, pálidas y flácidas,
con una cara redonda y relajada. Predomina el sistema parasimpático, de
manera que son personas lentas, pasivas, no muy emocionales ni fuertes.
Se fatigan con facilidad y necesitan un sueño regular.

Constitución mesoblástica
Estas personas son fornidas a gruesas, con un buen desarrollo
osteomuscular y tono muscular. Su cara es generalmente ovalada y de
complexión rubicunda. Al ser activos y potentes, se generan personas
fuertes y con confianza en sí mismas, que necesitan expandirse y
comunicarse. Debido a ello no consideran que el sueño sea muy importante.

Constitución ectoblástica
Estas personas son altas, delgadas, pálidas y de aspecto débil, pero tienen
un buen tono muscular. Su temperamento es nervioso debido al predominio
del sistema simpático. Una vitalidad escasa, pero con un alto grado de
nerviosismo, explica su tendencia a comprender todo sobre la marcha, pero
también a una sensibilidad extraordinaria. Los ectoblásticos son personas
complicadas, cerradas en su propio mundo interior, y consideran que el
ambiente es una realidad externa que contrasta con su propia percepción

230
un tanto idealizada. Esto hace que el individuo muestre una personalidad
en apariencia fuerte, generalmente indiferente a las opiniones populares.

Constitución cordoblástica
Esta persona es una combinación en partes iguales de los otros tres tipos y,
por consiguiente, es perfecta.

ERNST KRETSCHMER: TIPOS PÍCNICO, ATLÉTICO Y

ASTÉNICO
A continuación sólo se habla brevemente de Ernst Kretschmer (1888-1964),
debido a las importantes semejanzas entre sus observaciones y las de
Sheldon. Psiquiatra alemán, propuso la clasificación de tres tipos
constitucionales básicos: pícnico, atlético y asténico. En ocasiones también
se incluye «displásico» en esta clasificación, una combinación de los tres
tipos. Señaló que los tipos asténicos y, en menor grado, los atléticos tenían
una mayor predisposición a la esquizofrenia, en tanto que los pícnicos
presentaban más probabilidades de manifestar trastornos maníaco-
depresivos. Ha recibido numerosas críticas porque su trabajo fue utilizado
por los nazis con fines eugenésicos; sin embargo, las clasificaciones siguen
siendo válidas. Modificó su terminología a lo largo de su investigación; los
términos entre paréntesis son los más antiguos9.

Pícnico (ciclotímico)
Deriva de la palabra griega puknos, que significa «grueso». Son tipos
rollizos, corpulentos y macroes-plácnicos. Kretschmer propuso que estas
personas tenían más probabilidades que otras de manifestar trastornos
maníaco-depresivos.

Asténico (leptosómico o esquizotímico)

Son los tipos altos, delgados y microesplácnicos, de los que se dijo que
presentaban una mayor propensión a la esquizofrenia.

231
Atlético
Son los tipos más musculosos y atléticos. Este tipo tiene menos inclinación
a padecer trastornos psicológicos de cualquier clase. Cuando aparecen, hay
más probabilidades de que sean esquizofrénicos que maníaco-depresivos.

Displásico
Es una combinación de los tres primeros tipos básicos. No siempre se utiliza
en la clasificación general.
En la tabla 5-8 se compara la clasificación de Kretschmer con la
propuesta por Sheldon.

Tabla 5-8 Breve comparación entre los hallazgos fundamentales del temperamento de
Kretschmer y Sheldon

LEON VANNIER
Leon Vannier (1880-1963), durante su práctica como homeópata, observó
que existía una correlación entre la constitución de los individuos y las
características de tres remedios homeopáticos: Calcera carbónica, Calcera
fosfórica y Calcera fluórica. Pensaba que podía dividir a grandes rasgos la
especie humana en tres tipos diferentes que describió como carbónico,
fosfórico y fluórico.

Al igual que Sheldon, sostenía que el biotipo estaba constituido por dos
niveles, que denominó «constitución» y «temperamento».

Constitución es «la estructura inmodificable fuera de la cual se desarrolla

232
el cuerpo»10 derivada de la herencia y que es observable en la estructura
del sistema osteomuscular y sus relaciones.
Temperamento es un elemento mutable, descrito como «lo que se
transforma». Se ve afectado por el ambiente y también puede ser influido,
con efectos positivos o negativos, por el individuo.

La interpretación de Vannier de los biotipos es excepcionalmente rica y

muy compleja. Al reducirla a los elementos mostrados en la tabla 5-9,
estamos siendo un tanto injustos con ella (v. los textos originales en las
lecturas recomendadas al final del capítulo).

Tabla 5-9 Resumen de los elementos fundamentales de la clasificación de la constitución

y el temperamento de Vannier

CONTRIBUCIÓN DE TOM DUMMER

Tom Dummer fue un sujeto ecléctico con un ferviente interés en las

233
personas y la filosofía. En su Textbook of Osteopathy (Tratado de osteopatía)
(1999), hacía comentarios sobre una amplia variedad de abordajes
biotipológicos procedentes de Oriente y Occidente, psicológicos, fisiológicos
y estructurales. Ideó un modelo bipolar empírico de tipología basado en
una síntesis de muchas de estas fuentes, modificadas específicamente para
ayudar al osteópata en la situación clínica. Incluyó una tercera
clasificación, que era una combinación de las dos.

Fundamentó esta clasificación en el concepto de estructura y función de

Still, de modo que clasificó los tipos en «estructural» o «funcional» o en una
combinación de ambos que denominó «mixto». En la tabla 5-10 se exponen
algunos de los elementos fundamentales de este modelo, aunque de nuevo
se aconseja acudir a los textos originales para obtener un conocimiento más
completo11,12.

Tabla 5-10 Clasificación estructural-funcional de Tom Dummer, incluidas las

características del nivel de disfunción y el abordaje terapéutico de elección

Estructural Funcional Mixto

Constitución sólida, músculos
grandes con tono intenso,
articulaciones hipomóviles,
tendencia a ganar grasa
Uno de los siguientes: 1. Corto con tono Combinación de
muscular disminuido y articulaciones aspectos del
hipermóviles, poco reactivo. O bien:2. estructural y
Alto con tono muscular ligeramente funcional
mayor, las articulaciones intermedias,
movilidad, reactivo en exceso

Cualquier actividad que les 1. Tendencia a las profesiones Dependiente de las

permite utilizar sus capacidades asistenciales proporciones de los
físicas, o expresar su 2. Actividad que les permite expresar sus componentes
competitividad y agresividad, tendencias artísticas estructurales o
como un «hombre de negocios funcionales
práctico»

Nivel: nivel físico, es decir Nivel: energía vital. La matriz energética Dependiente de las
anatómico, fisiológico, proporciones de los
bioquímico componentes
estructurales o
funcionales

234
 Profundidad: superficial, con Profundidad: profundo a nivel Dependiente de las
participación de la estructura bioenergético; tiene que ver con la proporciones de los
más que de la función. A disfunción de todos los tejidos con énfasis componentes
menudo a nivel osteomuscular o en las vísceras y también la psique y estructurales o
la estructura de órganos y vasos especialmente el nivel emocional y la funcionales
mente subconsciente

Abordaje terapéutico: el más Abordaje terapéutico: el más abierto a Abordaje

abierto a recurrir al campo modificar los campos fascial o fluido. terapéutico:
osteomuscular. Mecánico Craneal e indirecto (funcional*) atención necesaria
estructural: tratamiento general para evaluar el
osteopático (TGO), tratamiento equilibrio relativo
articulatorio general (TAG) de la combinación de
estructura/función

* Debe destacarse que Dummer utiliza el término «funcional» para aludir al abordaje

terapéutico desarrollado por Bowles y Hoover y como término para un grupo de abordajes
denominados indirectos de una forma más general. En este caso pretende aludir a los
abordajes indirectos.

Modificada de Dummer T. Specific adjusting technique. Hove: JoTom Publications; 1995, y Spring L. Body morphology.

Maidstone: Disertación inédita. European School of Osteopathy; 1998.

La premisa básica de Dummer era que la estructura gobierna la función.

Spring define de manera concisa el concepto que lo sustenta:

Si estructura hiciera referencia al organismo osteomuscular, las

estructuras literales del cuerpo, y función a los procesos fisiológicos que
tienen lugar en el interior del organismo, el abordaje estructural del
tratamiento sería un llamamiento directo a las estructuras
osteomusculares que daría lugar a un efecto de los tejidos locales sobre la
fisiología a través de la circulación y los tejidos nerviosos, mientras que
un abordaje funcional sería un llamamiento directo a la fisiología, a través
del comportamiento intracelular, que originaría efectos sobre las
estructuras osteomusculares 2.

Tanto los abordajes estructurales como los funcionales deparan

resultados semejantes; únicamente difieren en los métodos de aplicación.
Esta afirmación quizá no hace hincapié en los aspectos más psicológicos, si
bien éstos se considerarían dentro del abordaje del paciente.

235
 Dummer deja claro que existen numerosos factores, aparte del biotipo,
que desempeñan una función en la determinación del modo de tratamiento
más adecuado para un paciente. También sostiene que la intención o el
modo de aplicación de cualquier tratamiento puede hacerlo estructural o
funcional. No obstante, esta clasificación ofrece realmente algunos
indicadores que ayudarán a definir el plan terapéutico final.

RESUMEN Y APLICACIONES

En este capítulo se ha abordado lo que quizá represente uno de los

conceptos más «difíciles» que aparecen en el libro. Según se ha mencionado
con anterioridad, existe una inquietud intrínseca en muchos individuos
relacionada con la aplicación de etiquetas o estereotipos a las personas, lo
cual es así, en cierto grado. Sin embargo, hay diferencias entre las personas
que no son tan pronunciadas como para no poder agruparlas de alguna
forma razonable y útil.
El otro aspecto relativamente difícil de este capítulo es que los modelos
aparecen muy resumidos y que las características citadas son numerosas y
se presentan en un formato tabular. No se pretende que memorice todos los
rasgos específicos de cada clasificación; en realidad, le animaría
activamente a no hacerlo. En su lugar, la intención consiste en que lea el
texto y que, a partir de éste, se construya una imagen mental de cada uno
de los tres tipos principales. Esto será una condensación del trabajo de
algunos de los biotipólogos más destacados, cada uno de ellos procedente
de diferentes entornos científicos y filosóficos. Conforme observe a más
personas y piense en ellas como individuos integrales y únicos, elaborará su
propia interpretación de estos modelos y podrá situar a cada paciente en
algún punto del espectro continuo de la tipología. (No se trata de una
situación de «una vez situado, situado ahí para siempre»; es un proceso
dinámico, que ha de ser revisado en cada consulta. A medida que conozca
más a la persona, se modificará sutilmente su posición en el espectro
continuo.)

Lo que es más importante, no olvide que también usted es un ser

236
humano, con capacidad de empatizar y entender a otros congéneres. Puede
ver cuándo un individuo se encuentra triste o feliz. Va escrito en el cuerpo,
los gestos, la cara, los ojos y la voz. En centros docentes, los autores han
observado con bastante frecuencia a estudiantes que poseen estas
capacidades de «leer a las personas», pero que en el momento en que se
ponen la bata blanca y cierran la puerta de la sala de tratamiento, son
incapaces de reconocer o utilizar estas aptitudes intrínsecas,
transformándose en terapeutas en lugar de en personas. Evidentemente,
esto se debe en parte al estrés y la novedad relativa de la situación, pero
un terapeuta también debe ser persona.

El efecto beneficioso de la aplicación de estos modelos es enorme. El

momento en que vea a los pacientes puede iniciar el proceso de llegar a
entenderlos como un todo. En primer lugar, el sexo y la edad estimada de
los pacientes reducirán de inmediato las posibilidades de diagnóstico
diferencial. (También son otra forma de biotipo; hombres/mujeres, niños,
jóvenes, adultos de edad madura, ancianos.) A continuación, una
evaluación a grandes rasgos del biotipo comenzará a permitirle generar
hipótesis sobre su estructura corporal, posición de los órganos, problemas a
los que pueden estar predispuestos, así como la manera en que pueden
pensar y comunicarse.

Estas primeras hipótesis se contrastan después de forma gradual.

Mientras se obtiene una anamnesis, será posible explorar la estrategia
mental y las actitudes respecto a la vida de los pacientes, así como su
visión de sí mismos y del problema por el que han consultado.

Con respecto a la comunicación, y utilizando los ejemplos extremos de su

tipo, los ectomorfos serán detallados en la explicación de su problema y
esperarán una respuesta igual de detallada. Querrán saber los detalles
intrincados sobre en qué consiste el problema, cuál podría haber sido su
causa, si es probable que suceda de nuevo, qué puede hacerse para
prevenirlo y qué consecuencias puede tener a largo plazo… esté preparado
para explicarlo todo.

En comparación, los mesomorfos generalmente no querrán saber

237
demasiado acerca del proceso. Son más pragmáticos y, si tuviera intención
de empezar a explicar las causas subyacentes y lo que pretende hacer,
probablemente sería interrumpido y le dirían que no están interesados en
lo que hace y que sencillamente desean que haga lo necesario para
permitirles seguir con su deporte o vida sin dolor con la mayor rapidez
posible.

Los endomorfos se mostrarán más interesados en entablar una

conversación acerca de la vida en general.
Evidentemente, se trata de los extremos de los tipos, pero a menudo
parecen razonablemente exactos y ofrecen una indicación al terapeuta
sobre en qué grado, inicialmente, involucrar al paciente. Más adelante
pueden explorarse los matices de los biotipos mixtos.

Los cambios funcionales y fisiopatológicos son diversos, en función del

biotipo. Esto obedece a una combinación de la diferente estructura y sostén
de los órganos y a la naturaleza de sus motivaciones fundamentales
(visceral, osteomuscular o cerebral). La exploración puede confirmar o
rechazar los elementos constitucionales. Es igual de importante comprobar
que la hipótesis es correcta o errónea. En caso de ser errónea, le da la
oportunidad de reanalizar por qué pensó que era así en primer lugar, a fin
de reevaluar, volver a pensar y generar una nueva hipótesis. Esto responde
a dos finalidades: en primer lugar, evita que investigue callejones sin salida
y, en segundo lugar, al reflexionar sobre estos aspectos de su práctica
seguirá desarrollando sus aptitudes como osteópata.

El análisis de todo lo anterior le lleva al momento de decidir qué

tratamiento aplicar. La clasificación de Dummer de lo estructural y
funcional le ayudará en esta tarea, pero según recalcaba en sus escritos, no
debe seguirse este modelo a ciegas. Existen numerosos factores de otros
tipos que deben tenerse en cuenta, tales como la vitalidad de los pacientes
y el moldeamiento ambiental del que han sido objeto sus temperamentos,
lo que podría pasar por alto las cualidades que habría esperado, basándose
en sus biotipos.
Dentro de este modelo, los individuos paradójicos son quizá los de mayor

238
interés para el terapeuta. Es decir, las personas que han intentado, por
cualquier motivo, lograr algo para lo que su biotipo no está especialmente
preparado. Un ejemplo sería un ectomorfo que trata de competir a alto
nivel en una carrera de velocidad, el dominio normal de los mesomorfos.
Este tipo de persona será consciente de que tiene que trabajar mucho más
que otras con las que se encuentra. Al ser de naturaleza introspectiva, se
preguntarán por qué. Esto oscilará entre un análisis lógico y el extremo de
la duda sobre sí mismo. La discusión alrededor de los puntos fuertes
concretos de un biotipo puede conducir a una aceptación del problema
desde una perspectiva informada, y a que la persona adopte estrategias
realistas de afrontamiento, tanto mentales como físicas, o bien a darse
cuenta de que es posible que no sea su campo de conocimiento particular;
quizá esta persona debería intentar una forma diferente de correr más
adecuada para su biotipo.

Los pacientes pueden considerar tranquilizadora una explicación de que

lo que sienten o experimentan se encuentra dentro de la esfera normal de
su biotipo. Con bastante frecuencia creemos que somos los únicos que
experimentamos estos problemas, por lo que puede resultar de gran alivio
saber que no se trata de nada inusual y que esas sensaciones o problemas
han sido experimentados antes por otros muchos, lo que permite un grado
de conexión con el prójimo. A menudo, no es necesario resolver los
«problemas», sino simplemente entender el motivo por el que existen; esto,
por sí mismo, puede aligerar la «carga». El problema real puede consistir
en el miedo a lo desconocido.

Se trata de un inmenso campo de estudio y la exposición anterior

simplemente ha rozado su superficie. Genera preocupación el hecho de que,
al hacerlo así, pueda haberse sacrificado la profundidad del pensamiento
que justifica estas escuetas afirmaciones, a pesar de las reiteraciones
constantes sobre el espectro continuo de las clasificaciones y las
advertencias acerca de no seguir los modelos de manera dogmática. La
conclusión más importante que ha de extraerse de este tema es que la
curiosidad e interés natural en las personas le permitirá comunicarse con
mayor eficacia con sus pacientes y le ayudará a encontrar el abordaje más

239
 eficaz para lograr que obtengan una mejor salud. Los modelos únicamente
están ahí para ofrecer una cierta estructura a sus ideas y pensamientos.

Bibliografía

1 Goldthwait JE, Lloyd T, Loring T, et al. Essentials of body mechanics in health and disease,
5th edn, Philadelphia: JB Lippincott, 1952.
2 Spring L. Body morphology. Maidstone: Unpublished dissertation. European School of
Osteopathy; 1998.

3 Caillet R. Low back pain syndrome, 3rd edn, Philadelphia: F.A. Davis Company; 1986:34.

4 Wernham J, Hall TE. The mechanics of the spine and pelvis. Maidstone: Maidstone College
of Osteopathy, 1960.

5 Sheldon WH, Stevens SS, Tucker MD. The varieties of human physique: an introduction to
constitutional psychology. New York: Harper, 1940.
6 Sheldon WH, Stevens SS. The varieties of temperament: a psychology of constitutional
differences. New York: Harper, 1942.

7 Martiny M. Essai de biotypologie humaine. Paris: J Peyronnet, 1948.

8 Notes on Martiny. Online. http://www.giuseppeparisi.com/framesetipiumanx.htm

9 Kretschmer E. Physique and character: an investigation of the nature of constitution and of

the theory of temperament. New York: Harcourt Brace, 1925.

10 Vannier L. La doctrine de l’homeopathie Francaise. Paris: G Doin, 1931.

11 Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications,
1999;133-154.
12 Dummer T. Specific adjusting technique. Hove: JoTom Publications, 1995;36-43.

Lecturas recomendadas

Desafortunadamente, casi todos estos libros están agotados y resulta tremendamente difícil
conseguir alguno de ellos. La British Library puede obtenerlos por usted, pero prepárese
para una larga espera. Si pretende utilizarlos para un proyecto final, su prioridad debería
consistir en solicitarlos. Únicamente leyendo estos textos originales obtendrá una
perspectiva real de cada modelo concreto. El excelente trabajo universitario (inédito) de
Lizzie Spring, del que proceden la mayoría de las tablas, se encuentra disponible en la

240
 biblioteca de la ESO en Maidstone.

Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999;133-

154.

Goldthwait JE, Lloyd T, Loring T, et al. Essentials of body mechanics in health and disease,
5th edn, Philadelphia: JB Lippincott, 1952.

Keuls K. Osteopathic medicine: Part 1 osteopathic principles. Brighton: Keuls, 1988.

Kretschmer E. Physique and character: an investigation of the nature of constitution and of

the theory of temperament. New York: Harcourt Brace, 1925.
Martiny M. Essai de biotypologie humaine. Paris: J Peyronnet, 1948.

Sheldon WH, Stevens SS, Tucker MD. The varieties of human physique: an introduction to
constitutional psychology. New York: Harper, 1940.
Sheldon WH, Stevens SS. The varieties of temperament: a psychology of constitutional
differences. New York: Harper, 1942.
Spring L. Body morphology. Maidstone: Unpublished dissertation. European School of
Osteopathy; 1998: 53.

Vannier L. Typology in homoeopathy. Beaconsfield: Beacons-field Publishers, 1992., or

Vannier L. La typologie et ses applications thèrapeutiques: les temperaments, prototypes
et mètatypes. Paris: Doin Editeurs; 1976.

241
 Capítulo 6

Sistema nervioso

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 107

Organización básica del sistema nervioso 108

Reflejos nerviosos 108

Reflejo medular 108

El reflejo en un modelo sencillo de disfunción somática 112

Revisión breve de la anatomía del sistema nervioso autónomo 113

Reflejos viscerosomáticos y somatoviscerales 115

Reflejos psicosomáticos y somatopsíquicos 118

Modelo nociceptivo de disfunción somática 123

Sistema neuroendocrino-inmunitario 126

Sensibilización central 130

Resumen y conclusiones 133

Bibliografía 134

Lecturas recomendadas 135

INTRODUCCIÓN

242
Siempre se ha considerado que el sistema nervioso desempeña una función
fundamental en la coordinación del organismo. Clásicamente, se pensaba
que el sistema nervioso somático era responsable del sistema osteomuscular
y que el sistema nervioso autónomo (SNA) regulaba la función visceral. Los
conocimientos acerca del sistema nervioso han avanzado de manera
espectacular durante los últimos decenios; el antiguo concepto de que era
un sistema «cableado» independiente y aislado ha sido sustituido ahora por
el de un sistema integrado complejo, que se comunica de forma
bidireccional con el sistema endocrino e inmunitario (sistema
neuroendocrino-inmunitario) y se ve afectado por los cambios en la psique,
así como en el soma (lo que ha dado origen al nuevo campo de estudio de
la psiconeuroinmunología [PNI]). La información se transmite por
múltiples vías posibles de naturaleza neuroplástica, es decir, capaces de ser
condicionadas o de aprender en respuesta a necesidades o factores
ambientales concretos.

Siempre se ha dado por sentado que el sistema nervioso interviene en la

provocación y el mantenimiento de la lesión osteopática. La interpretación
de su función real se ha modificado en relación con los conocimientos
neuroanatómicos y neurofisiológicos predominantes. Gran parte de los
primeros trabajos en este campo fueron realizados por el profesor Irvin
Korr y sus colaboradores, en particular, el doctor Denslow. Los resultados
de esta investigación han ofrecido una justificación científica de la práctica
de la osteopatía a varios decenios de osteópatas. Esta investigación está
empezando a manifestar ahora, con cierta lentitud, signos de antigüedad y
están apareciendo nuevos modelos que, a la luz del avance del
conocimiento, ofrecen interpretaciones algo diferentes. Esta reevaluación
persistirá mientras estas ciencias sigan avanzando. En este capítulo se
revisan los conceptos esenciales, ofreciendo una perspectiva histórica y
analizando los modelos propuestos actuales acerca de la base nerviosa de la
medicina osteopática.

ORGANIZACIÓN BÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO

243
La función del sistema nervioso consiste en controlar y regular diversas
actividades del organismo y en permitir que éste reaccione a los cambios
continuos que se producen en su ambiente interno y externo. El sistema
nervioso es el que regula la mayor parte de las aferencias generadas
durante un tratamiento osteopático y, por tanto, el conocimiento sólido de
la neuroanatomía y la neurofisiología resulta esencial. En los textos de
anatomía se divide a menudo el sistema nervioso desde el punto de vista
estructural en los sistemas nerviosos central y periférico y desde el
funcional en los sistemas nerviosos somático y autónomo. La interacción de
estas divisiones es la que sustenta la medicina osteopática y, en
consecuencia, el tratamiento.
El sistema nervioso central (SNC) está constituido por el cerebro y la
médula espinal y recibe, interpreta y genera respuestas a toda la
información que le llega a través del sistema nervioso periférico (SNP), que
está conformado por los nervios periféricos y ganglios. El SNP se divide en
sistemas aferente (sensitivo) y eferente (motor), de modo que el aferente
reúne la información sensitiva y el eferente transmite las respuestas a los
músculos u órganos efectores. En líneas generales, el sistema somático
organiza la información relacionada con el sistema osteomuscular y el SNA
coordina el sistema visceral (músculo cardíaco, músculo liso y glándulas). El
SNA se divide en una rama simpática (sistema nervioso simpático, SNS) o
eferencia dorsolumbar y una rama parasimpática (sistema nervioso
parasimpático, SNPS) o eferencia craneosacra. En esencia, el SNS prepara
los sistemas orgánicos para la acción, en tanto que el SNPS tiene una
función calmante más vegetativa.

El sistema nervioso no trabaja en aislamiento, sino a través de una

interacción compleja con otros sistemas orgánicos y, lo que quizá es más
importante en el contexto osteopático, con los sistemas endocrino e
inmunitario; en general, el conjunto se conoce como sistema
neuroendocrino-inmunitario. Este sistema es en gran medida responsable
de mantener la homeostasis y se abordará más adelante en este capítulo.
Hay muchos textos excelentes que contienen información más concreta con
respecto al sistema nervioso y su función; los elementos de especial

244
relevancia desde el punto de vista osteopático se comentarán en este texto.
Comenzaremos analizando el nivel básico de organización neurológica, el
reflejo nervioso, y qué función desempeña en la aparición y el
mantenimiento de la disfunción somática en los sistemas osteomuscular y
de otros tipos. También se expondrá el concepto del segmento facilitado.

REFLEJOS NERVIOSOS

El reflejo nervioso es una respuesta involuntaria de un efector a un

estímulo procedente de un receptor. Esta sencilla afirmación contradice la
complejidad propia de incluso el más simple de los reflejos. Gran parte de
la investigación inicial en este campo fue llevada a cabo por Sir Charles
Scott Sherrington (1857-1952) y publicada en 1906 en su texto clásico, The
Integrative Action of the Nervous System (La acción integradora del sistema
nervioso)1.
Trabajando con animales descerebrados, estudió los reflejos medulares y
demostró que no actuaban como una serie de procesos aislados, según se
aceptaba en aquella época, sino más bien como una parte integrada de las
actividades totales del organismo. La realidad de esta integración fue
respaldada por su descubrimiento a finales de la década de 1890-1900 de la
«inervación recíproca» de los músculos, también conocida como segunda
ley de Sherrington: cuando un músculo recibe un impulso nervioso que le
hace contraerse, su antagonista recibe, de forma simultánea, un impulso
que le hace relajarse2. Su importancia en la génesis inicial de la
neurofisiología queda demostrada por el hecho de que fue responsable de
acuñar términos tales como neurona, sinapsis, interorreceptor,
exterorreceptor y propiorreceptor.

La investigación en este campo ha avanzado con rapidez, con una

revelación progresiva de la extraordinaria complejidad del sistema
nervioso. Aun así, todavía existen innumerables cuestiones pendientes de
respuesta. A fin de entender cómo funcionan los reflejos, comenzaremos
analizando uno de los denominados reflejos simples, el reflejo medular.

245
REFLEJO MEDULAR

En la figura 6-1 se representa el reflejo medular monosináptico simple

constituido por una rama aferente compuesta por un receptor periférico,
que cuando es estimulado, transmite un potencial de acción a través de las
fibras aferentes que penetran en la médula espinal por el asta posterior. La
médula espinal forma parte del sistema nervioso central, por lo que en
ocasiones se alude a ella como la «rama central» del reflejo. Las fibras, tras
penetrar por el asta posterior de la médula, atraviesan la sustancia gris
hasta el asta anterior, donde hacen sinapsis con los núcleos de las
motoneuronas. Saliendo de la médula por la raíz anterior, las fibras
motoras forman la rama eferente del arco reflejo, encargada de conducir
los impulsos al músculo efector, que hacen que se contraiga. De hecho, este
tipo de reflejo sólo existe en el reflejo miotático (de estiramiento); los
reflejos son, en realidad, bastante más complejos, pero este ejemplo
sencillo sirve perfectamente para ofrecer un conocimiento básico sobre el
que construir nuevos conceptos.

Figura 6-1 Reflejo de estiramiento monosináptico.

REFLEJO DE ESTIRAMIENTO O MIOTÁTICO

MONOSINÁPTICO
El reflejo de estiramiento monosináptico contiene dos neuronas con una

246
sinapsis que las relaciona. El estiramiento de un músculo estimulará las
terminaciones sensitivas del receptor, el huso muscular, para que transmita
un potencial de acción a la médula espinal a través de una fibra aferente
primaria. A continuación, ésta hará sinapsis con una motoneurona alfa en
la médula espinal y después el impulso viajará por el axón y provocará
posteriormente la contracción del músculo efector. Este reflejo constituye la
base de los reflejos tendinosos profundos que se utilizan como parte de la
exploración clínica del sistema nervioso. Su función en el organismo
consiste en ser un reflejo postural importante.

En este reflejo de estiramiento, el receptor es el huso muscular (fig. 6-2).

Los husos musculares son pequeñas estructuras (3-12 mm) ubicadas en su
interior y adheridas por conexiones fibrosas al propio músculo. Discurren
paralelos a las fibras del músculo suprayacente. Como forman parte
integral de la totalidad del músculo, la longitud del huso guarda una
relación directa con la longitud del músculo en el que se encuentran, es
decir, cuando el músculo se acorta o alarga, así lo hace el huso.

247
Figura 6-2 Huso muscular.

El huso consta de una vaina externa fibrosa que encapsula varias fibras
musculares pequeñas, las cuales se denominan fibras intrafusales (intra y
fusus son términos latinos que significan «dentro de» y «huso»,
respectivamente), para diferenciarlas de las fibras extrafusales de mayor
tamaño del músculo circundante. Existen dos tipos de fibras intrafusales y
cada uno cuenta con características de estiramiento diferentes. Adheridos a

248
éstas se encuentran los receptores sensitivos, de los que también hay dos
tipos. Uno informa sobre la longitud estática de la fibra intrafusal, de modo
que aumenta las eferencias en proporción al incremento de la longitud, y
ambos informan acerca del cambio de longitud de las fibras. Esta
combinación permite que el huso tenga una respuesta estática y otra
dinámica. Desde estas terminaciones se transmiten impulsos de manera
constante a la médula.

Las fibras sensitivas de los receptores conectan, algunas de manera

monosináptica, con las mismas motoneuronas alfa que inervan las fibras
extrafusales circundantes. La información aferente procedente de estos
receptores es excitadora para las neuronas alfa con las que hacen sinapsis.
Por tanto, cuando se estira el músculo, el huso, a través del reflejo, hace
que el músculo se contraiga, oponiéndose así al estiramiento. Por otro lado,
cuando el músculo se acorta, se produce una disminución de las eferencias
del huso que provoca una menor estimulación de la neurona alfa, lo que
origina relajación o alargamiento del músculo. Por tanto, se oponen al
cambio de longitud en ambas direcciones.

SISTEMA EFERENTE GAMMA

La inervación motora que llega a los husos consta de fibras eferentes
gamma. Parece que su función completa se conoce relativamente poco,
pero su importancia queda demostrada por el hecho de que parecen
representar casi una tercera parte de las fibras eferentes de la raíz ventral.
Todo ello en conjunto recibe el nombre de sistema eferente gamma. De los
aspectos que se conocen de su función, parece que su principal acción
consiste en provocar la contracción de las fibras intrafusales. Cuando la
corteza motora inicia un movimiento, se origina un «bombardeo» de
impulsos del sistema motor alfa para hacer que se contraigan los músculos
adecuados. Al mismo tiempo, se produce un «bombardeo» parecido del
sistema gamma con la intención de hacer que se contraigan las fibras
intrafusales en una proporción semejante a la de las fibras alfa, lo que
mantiene la misma relación entre longitud y tensión entre los dos grupos
de fibras. Por tanto, se mantiene el mismo grado de tensión en el interior

249
de las fibras extrafusales, lo que permite una «amortiguación» del
movimiento y una capacidad de respuesta constante del músculo. En caso
de que las fibras intrafusales quedaran a la zaga, se estirarían, lo que
provocaría tensión de las fibras extrafusales. Se piensa que el registro y el
equilibrio de la longitud del huso con respecto a las fibras musculares
circundantes y, en consecuencia, la longitud final del músculo, se
encuentran controlados por un sistema conocido como bucle gamma (el
bucle medular reflejo entre los aferentes del huso y los eferentes gamma).

Además de esta función, se piensa que desempeñan una función en la

preparación del cuerpo para el trabajo previsto. Por ejemplo, cuando una
persona está a punto de levantar una caja, los centros superiores realizan
una evaluación de lo que pesa y lo que se necesitará de los músculos. Esta
información se transmite a los husos a través de los eferentes gamma, de
modo que se «calientan» los músculos pertinentes a través del bucle de
aferentes del huso y motoneuronas alfa.
Otra función propuesta es la de servir prácticamente como un
amplificador. Cuando un músculo se encuentra contraído y estático, las
fibras extrafusales están notablemente más cortas que su longitud en reposo
normal; de manera análoga, dado que las fibras intrafusales están en
paralelo con las extrafusales, también se encontrarán acortadas. Esto
ocasionará una disminución de la información aferente sensitiva
procedente de las fibras intrafusales, por lo que habrá una falta de
información respecto a la situación mecánica del músculo. Si el músculo se
ha acortado para equilibrar el estiramiento de su antagonista, se producirá
una inhibición recíproca desde el músculo estirado al acortado, lo que
reducirá aún más su información aferente. El organismo depende de la
información aferente gamma para «saber» dónde se encuentra esa parte del
cuerpo. Por consiguiente, se piensa que el sistema eferente gamma ajusta el
huso para amplificar cualquier retroalimentación existente. Como analogía,
se parece mucho al hecho de subir al máximo el control de volumen de un
equipo de alta fidelidad para escuchar una pieza musical tranquila.

ÓRGANO TENDINOSO DE GOLGI

250
El huso muscular trabaja conjuntamente, aunque casi de manera
antagonista, con el órgano tendinoso de Golgi, un receptor sensitivo
presente en los tendones musculares. Trabaja de manera similar al huso,
pero responde a niveles de tensión en el tendón. Una vez superado un nivel
de tensión concreto, el receptor inhibe el músculo relacionado. Al igual que
el huso, tiene una respuesta dinámica y estática, si bien, mientras el huso
detecta longitud y velocidad de cambio de longitud, el órgano tendinoso de
Golgi detecta grado y velocidad de cambio de tensión. Ambos transmiten
información de forma constante a la médula espinal y los centros
superiores y tienen funciones importantes en el mantenimiento de la
postura y el control del movimiento. Únicamente representan dos de una
amplia variedad de propiorreceptores presentes en los músculos, tendones,
piel y aparato laberíntico que son responsables de este control.

REFLEJOS POLISINÁPTICOS
El reflejo miotático o monosináptico descrito anteriormente es adecuado
para producir una respuesta simple, como una respuesta de retirada tras un
estímulo doloroso. Sin embargo, la obtención de movimientos coordinados
precisa la unificación de la contracción o relajación de numerosos músculos
independientes de forma simultánea y esto requiere procesos mucho más
complicados. Con tal finalidad, los aferentes primarios que se proyectan a
la médula espinal no sólo hacen sinapsis con las neuronas motoras del
músculo estirado, sino también con los músculos que desempeñan una
función sinérgica para complementar la acción del promotor principal.

Además, según constató Sherrington, el estiramiento de un músculo o

grupo de músculos concreto provocará una respuesta de relajación en los
músculos antagonistas, lo que se denomina inhibición recíproca. Se
identificó que el mecanismo que lo explica radica en que los aferentes
primarios, además de hacer sinapsis con las motoneuronas alfa del
promotor principal y sus agonistas, también hacen sinapsis con
interneuronas inhibidoras que conectan con las motoneuronas alfa de los
músculos antagonistas.

251
 Mediante un ejemplo sencillo es posible demostrar cómo funcionan estos
reflejos y presentar otro, el reflejo extensor cruzado. Si pisamos una uña,
las terminaciones nerviosas libres, actuando como receptores del dolor en
la piel, enviarán impulsos a la médula espinal que harán sinapsis con las
motoneuronas alfa que conectan con el músculo flexor de la pierna,
provocando una retirada refleja de la extremidad del estímulo doloroso. En
realidad, las fibras aferentes también harán sinapsis con interneuronas en
el asta dorsal de la médula espinal, que a su vez actúan sobre las
motoneuronas de varios segmentos medulares a fin de activar diversos
grupos musculares. Además de activar la respuesta flexora, las
interneuronas inhibirán las acciones de los músculos extensores en la
misma extremidad, lo que permite que se produzca la flexión. Asimismo,
habrá interneuronas comisurales que cruzarán al lado contralateral de la
médula espinal y generarán una contracción extensora y relajación flexora
en la extremidad opuesta. Este reflejo extensor cruzado sirve para preparar
a la extremidad opuesta para que soporte el cambio del apoyo debido a la
elevación de la extremidad flexionada. Una vez más, este proceso íntegro
es un reflejo medular, aunque en este caso se trata de un reflejo
polisináptico. Mediante el empleo de estos circuitos reflejos medulares
simples, los centros superiores del sistema nervioso son capaces de
controlar los movimientos coordinados más complejos con eferencias
relativamente simples.

Los centros superiores pueden modificar estos arcos reflejos. Un ejemplo

de ello ya se ha mencionado, de modo que existe una mayor transmisión de
información del sistema eferente gamma que hace que los husos se acorten
ligeramente y, por consiguiente, que aumente el tono de las fibras
extrafusales de los músculos en anticipación de la elevación de una carga
pesada. En general, los centros superiores ejercen un efecto inhibidor sobre
los arcos reflejos. Esto queda demostrado por los problemas en las
motoneuronas superiores en que se pierde el control central y los reflejos
tendinosos profundos se tornan enérgicos; sin embargo, parece que tiene
una función primordial sin límites en respuesta a las circunstancias según
surgen.

252
 A partir de todo lo anterior es posible apreciar que existe una
retroalimentación constante de los músculos a la médula espinal en
relación con su estado de tensión mecánica. Esto permite que el organismo
regule el estado de contracción y relajación en el interior de músculos
individuales y grupos musculares y, por consiguiente, la posición de la
articulación subyacente. Este mecanismo se aplica por igual a los grupos
musculares de las extremidades y los músculos axiales; la interacción
compleja entre ellos permite el control postural y el movimiento
coordinado.

EL REFLEJO EN UN MODELO SENCILLO DE

DISFUNCIÓN SOMÁTICA

Al simplificar el modelo de disfunción somática y analizarlo desde la

perspectiva de un músculo aislado o grupo de músculos a nivel segmentario
vertebral, es posible analizar qué procesos suceden en el funcionamiento
postural normal y, a partir de ello, extrapolar qué sucedería en condiciones
anormales, como en caso de una disfunción somática de la articulación (fig.
6-3).

253
Figura 6-3 Un modelo sencillo de disfunción somática.

A partir del diagrama es posible apreciar que un músculo

intersegmentario forma parte del grupo erector de la columna de los
músculos paravertebrales y que une las dos vértebras. La estructura de este
músculo es semejante a la de cualquier otro músculo esquelético; consta de
un vientre y dos tendones de inserción. En el interior del propio músculo se
encuentran los husos musculares y dentro de los tendones están los órganos
tendinosos de Golgi, es decir, las estructuras responsables de controlar la
longitud y el tono muscular. Estas estructuras, como hemos visto, se
relacionan con los segmentos medulares respectivos mediante fibras
aferentes y las respuestas se devuelven al músculo por medio de las
motoneuronas eferentes.
Si se aplica una tensión excesiva a un músculo, por ejemplo, realizando
un movimiento de flexión lateral hacia el lado opuesto, se producirá un
aumento del ritmo de descarga en los husos musculares del músculo situado
en el lado alargado. Esto se transmitirá a continuación a la médula espinal
para producir una contracción del músculo en un intento de restaurar su
longitud y tensión normales y, en consecuencia, la posición de la vértebra.
En realidad, se está utilizando un reflejo medular simple para restaurar el
segmento a su posición y tensión normales. En caso de que, por algún
motivo, no pueda restaurarse la posición, se generará un «bombardeo»
constante de impulsos hacia la médula espinal a este nivel y el segmento
resultará, en términos de Korr, «facilitado» (el «segmento facilitado» se
analizará en más detalle a continuación). Esta posición anormal de la
vértebra y el incremento de la actividad nerviosa recibirían el nombre de
disfunción somática. Puede ser resultado de un traumatismo, o tensión
repetitiva, que en el caso de los músculos posturales podría ser
consecuencia de un patrón compensador (según hemos visto antes al
analizar la biomecánica de la columna) o de muchos otros orígenes,
visceral, psíquico, etc. Esto explica algunas de las características «locales»,
puramente mecánicas, de la disfunción (hipertonía muscular, asimetría de
posición y movimiento). No obstante, hay muchos más aspectos, tanto

254
locales como distantes, que intervienen en la disfunción somática. Todos
ellos no dependen exclusivamente del sistema nervioso, sino de la compleja
interacción bidireccional entre los sistemas nervioso, endocrino e
inmunitario. Estos aspectos se comentarán en mayor profundidad más
adelante en este capítulo.

REFLEJOS SOMÁTICOS Y VISCERALES

Hasta ahora, en los reflejos comentados, tanto el receptor sensitivo como el
efector motor se encontraban en el seno del sistema somático u
osteomuscular. Desde el punto de vista osteopático, este reflejo se
denominaría «reflejo somatosomático», de modo que la primera palabra
indica de dónde ha surgido la parte sensitiva y la segunda, dónde se notará
su efecto eferente. Se trata de la manera que tiene el organismo de
controlar el sistema osteomuscular de forma inconsciente. El sistema
nervioso es una parte tan intrínseca de este proceso que la mayoría de las
personas aluden al sistema neuroosteomuscular.

Los sistemas viscerales, lógicamente, cuentan con un sistema de

retroalimentación semejante, por ejemplo, la presencia de alimento en el
estómago será percibida por los receptores localizados en el epitelio
gástrico que enviarán a continuación esta información a través de la rama
aferente del arco reflejo al segmento medular oportuno, lo que hará que las
glándulas efectoras aumenten la secreción. Por tanto, es el mismo proceso y
recibiría el nombre de reflejo viscerovisceral. Existe una diferencia
importante, en el sentido de que la parte del sistema nervioso que
interviene en el reflejo visceral es el sistema nervioso autónomo en lugar
del sistema nervioso somático del reflejo somático.

REVISIÓN BREVE DE LA ANATOMÍA DEL SISTEMA

NERVIOSO AUTÓNOMO

El sistema nervioso autónomo (SNA) participa principalmente en las

funciones automáticas cotidianas de los procesos viscerales del organismo.
En último término se encuentra controlado por las estructuras cerebrales y

255
troncoencefálicas, si bien, al igual que sucede con el sistema nervioso
somático, cuenta con un sistema periférico que actúa a nivel medular. En
realidad, las fibras autónomas periféricas «hacen autostop» en los nervios
somáticos gran parte del tiempo. Esta exposición se centrará en los
aspectos periféricos del SNA (fig. 6-4).

Figura 6-4 Representación esquemática del sistema nervioso autónomo.

La porción simpática del SNA también se conoce como eferencias

256
dorsolumbares, ya que los núcleos de los eferentes simpáticos se originan
en un asta adicional de la sustancia gris de la sección medular denominada
asta lateral o columna celular intermediolateral. Está presente únicamente
entre el primer segmento dorsal y el segundo o tercer segmento lumbar. Los
axones de las neuronas simpáticas se extienden desde la médula espinal a
la cadena ganglionar simpática y, en consecuencia, reciben el nombre de
nervios preganglionares. Se extienden desde la médula espinal a la cadena
ganglionar por medio de los ramos comunicantes blancos, denominados así
porque los axones son fibras mielínicas del grupo B y parecen más blancos
debido a la presencia de mielina. En el interior de la cadena ganglionar,
cuentan con cuatro opciones:

• Pueden hacer sinapsis a ese nivel con una fibra posganglionar que a
continuación se dirigirá a su víscera objetivo.

• Pueden atravesar el ganglio sin hacer sinapsis y llegar a un ganglio

simpático más próximo a su víscera objetivo en el que sí harán sinapsis.

• Pueden ascender o descender por la cadena ganglionar y hacer sinapsis

en un nivel diferente a su nivel de salida.

• Pueden ascender o descender por la cadena ganglionar sin hacer sinapsis

y salir a continuación para alcanzar un ganglio simpático más próximo a
su víscera objetivo en el que sí harán sinapsis.
Mediante el ascenso y descenso, las fibras preganglionares alcanzan los
ganglios en que no existen ramos comunicantes blancos, es decir, las zonas
donde no hay núcleos simpáticos en el asta lateral: las regiones cervical,
lumbar inferior y sacra. Los axones que abandonan los ganglios se
introducen en los ramos comunicantes grises, que están constituidos casi
exclusivamente por fibras posganglionares del grupo C amielínicas y a
continuación se introducen en el nervio raquídeo para ser transportados a
su destino último.

La cadena ganglionar simpática se extiende desde la región cervical

superior al cóccix. En la mayoría de los niveles hay un par de ganglios, uno
a cada lado de la columna vertebral. En la región cervical, los ganglios se

257
encuentran ubicados en la cara anterior de las apófisis transversas
inmediatamente posteriores a la vaina carotídea. En la región dorsal, los
ganglios se localizan en la cara anterior de las articulaciones
costovertebrales, en tanto que en la región lumbar se sitúan en la cara
lateral de los cuerpos de las vértebras lumbares. En la pelvis, se ubican en
la cara anterior del sacro inmediatamente mediales a los orificios sacros
anteriores. Por último, las cadenas simpáticas de cada lado se reúnen para
formar un único ganglio en el cóccix, conocido como ganglio impar. En la
región cervical superior, los ganglios coalescen en condiciones normales
para formar una serie de tres ganglios, los ganglios cervicales superior,
medio e inferior. Además, el ganglio cervical inferior puede unirse al
primer ganglio dorsal para formar el que se conoce como ganglio
estrellado. Por encima de la región cervical, los nervios simpáticos se
introducen en el interior del cráneo con la arteria carótida interna. Puede
existir un único ganglio que surge de la unión de los dos lados que se
conoce como ganglio de Ribes. De esta manera, aunque hay 31 nervios
raquídeos emparejados, el número de ganglios emparejados será
normalmente menor.

Muchas de las fibras preganglionares que abandonan la cadena

ganglionar siguen hacia el interior del organismo donde forman ganglios.
Este hecho es más pronunciado en el abdomen y la pelvis, donde
configuran los ganglios paraaórticos: los ganglios celíaco, mesentérico e
hipogástrico.

La porción parasimpática del SNA también se conoce como eferencias

craneosacras ya que los núcleos de estos eferentes surgen en los núcleos
craneales de los pares craneales III (nervio motor ocular común), VII
(facial), IX (glosofaríngeo) y X (vago) y en el asta lateral de los segmentos
sacros S2, 3 y 4. Se extienden como fibras preganglionares en sus nervios
respectivos hasta ganglios situados en el interior o muy cerca del órgano
objetivo, donde hacen sinapsis y las fibras posganglionares cortas alcanzan
el órgano. Las fibras también se encuentran en los ganglios simpáticos.

Puede considerarse que, aunque los núcleos sólo se originan en partes del
SNC, todas las estructuras viscerales reciben una inervación autónoma.

258
 El conocimiento de la posición de los diversos elementos del SNA ayudará
a entender por qué la disfunción en una determinada zona puede provocar
efectos más complejos que los previstos. Por ejemplo, una disfunción
somática en la región cervicodorsal afectará posiblemente a la inervación
motora y sensitiva de la extremidad superior a través del sistema nervioso
somático, lo que dará lugar a una combinación de debilidad, dolor y
parestesias, aunque también podría ejercer efectos sobre la irrigación del
cráneo a través de una alteración de las fibras simpáticas que ascienden
desde sus núcleos situados en el asta lateral de D1, con aparición
posiblemente de cefaleas migrañosas o vasculares.

Gran parte del tratamiento osteopático se centra en modificar los

aspectos periféricos, y de este modo los centrales, del SNA. Existen
numerosos ejemplos de cómo puede lograrse. Las técnicas sencillas de
elevación/articulación de las costillas tendrán un efecto importante sobre
la cadena simpática; puede comprenderse cómo puede suceder esto al
observar la estrecha proximidad entre las cabezas de las costillas y la
cadena ganglionar. La liberación de tensión en los músculos y la fascia
cervicales influirá en la inervación autónoma de la cabeza, al igual que un
toggle sacro afectará a la inervación parasimpática de la pelvis. Se trata de
ejemplos evidentes, pero, al conocer la organización del SNA y dónde
puede alterarse, será capaz de tratar síntomas sistémicos con una eficacia
mucho mayor.

REFLEJOS VISCEROSOMÁTICOS Y
SOMATOVISCERALES

Desde los primeros días de la osteopatía, se sabe que la lesión osteopática

tiene efectos locales y a distancia. Mucho antes de la creación de la
osteopatía se había propuesto la relación entre disfunción visceral e
hipersensibilidad vertebral y el mecanismo mediante el cual se encontraba
mediada. Ya en 1836, el profesor Jean Cruveilhier (1791-1874) observó
puntos de hipersensibilidad en la columna relacionados con determinados
problemas patológicos y que aparecían en niveles específicos de la columna

259
dorsal en función de la localización de la afección. A estos puntos los
denominó «puntos dorsales». Asimismo, si se aplicaba tratamiento en estas
localizaciones en lugar de en el tejido que recubría el órgano afectado, el
efecto era mayor y más duradero.
Los mecanismos mediadores fueron determinados por numerosos
investigadores, aunque quizá los más destacados fueron sir Charles
Sherrington y sir Henry Head (1861, 1940). Ambos fueron pioneros en el
campo de los reflejos medulares y mantenían una comunicación periódica,
en la que ponían en común sus hallazgos respectivos.
En 1893, Head acuñó el término «dolor referido» para describir el dolor
visceral que se percibe en regiones corporales distintas del órgano afectado
por la enfermedad3. Descubrió zonas reproducibles de hipersensibilidad e
hiperalgesia de la piel, asociadas a enfermedades viscerales, que recibieron
el nombre de zonas de Head. Por ejemplo, un paciente con trastornos
hepáticos puede percibir dolor o disestesia en la piel del lado derecho de la
caja torácica y el hombro derecho. Además de cambios en la sensibilidad,
también se apreciaban cambios tróficos en la zona somática de referencia.
Los cambios tróficos comprenden alteraciones del flujo sanguíneo, así como
de la textura y estructura de la piel, engrosamiento de las estructuras del
tejido conjuntivo subcutáneo y atrofia muscular. Las zonas reflejas no se
forman tan pronto como se establece un cuadro clínico del trastorno
original: algunos elementos, como los cambios en la irrigación y
sudomotores, pueden estar presentes desde muy pronto, en tanto que los
cambios tisulares crónicos, como los de la textura cutánea, pueden tardar 2-
3 meses en manifestarse en las zonas somáticas tras el inicio del trastorno
visceral.

Head también demostró el mecanismo responsable de estos fenómenos,

al revelar que un nervio simpático que inerva un órgano interno tiene un
nervio correspondiente que inerva zonas cutáneas concretas y, quizá lo que
es más importante, que estos dos nervios se encuentran relacionados por un
reflejo en un segmento de la médula espinal. También se dio cuenta de que
las vísceras presentaban poca capacidad de registrar dolor y que, en el caso
de un estímulo nocivo que las afecta, puede percibirse un dolor poco

260
importante, mal localizado y difuso, mientras que generalmente se percibe
un dolor de mayor intensidad en su zona de referencia asociada de la piel o
zona de Head. En muchos de los primeros textos osteopáticos se cita una
interpretación de todo ello como la ley de Head: «Cuando se aplica un
estímulo doloroso a una parte de escasa sensibilidad en conexión central
próxima con otra parte de mucha mayor sensibilidad, el dolor producido se
percibe en la parte de mayor sensibilidad en lugar de en la de menor
sensibilidad en la que en realidad se aplicó el estímulo»4. Esta ley parecerá
especialmente pertinente con respecto al concepto de lente neurológica que
se comenta a continuación en el apartado dedicado a la facilitación
segmentaria.
El reflejo que interviene en la producción de cambios en las estructuras
somáticas, la piel y su tejido conjuntivo asociado, como consecuencia de un
problema visceral primario, se denomina reflejo viscerosomático. (En los
primeros textos osteopáticos se alude a éste como lesión refleja secundaria.)
Si las vísceras pueden ejercer un efecto sobre las estructuras somáticas,
resulta lógico pensar que también pueda suceder lo contrario. Esto se
describe como reflejo somatovisceral o, en los primeros textos osteopáticos,
como lesión refleja primaria.

En la figura 6-5 se muestra una representación sencilla de estos reflejos.

261
Figura 6-5 Reflejos viscerosomático y somatovisceral.

Ahora se ha demostrado que existen numerosas conexiones sinápticas

entre los sistemas somático y autónomo. Las representaciones iniciales de
arcos reflejos somáticos y autónomos claros y bien divididos simplifican
notablemente la realidad. De hecho, parece que existe un solapamiento
pronunciado entre estos dos sistemas. Esto se comprueba analizando la
organización de la sustancia gris de la médula espinal. Se ha dividido en 10
zonas denominas capas de Rexed. Los aferentes nociceptivos procedentes
de las estructuras viscerales y somáticas penetran en la médula espinal y se
incorporan al fascículo de Lissauer, donde discurren superior e
inferiormente y envían ramas que hacen sinapsis en las capas I, II, V y X de
Rexed5. Allí hacen sinapsis con interneuronas, muchas de las cuales son
neuronas de intervalo dinámico amplio (IDA). Estas interneuronas son
multirreceptivas, de modo que reciben información procedente de aferentes
viscerales y somáticos, por lo que son comunes a ambos tipos. Las

262
interneuronas estimulan a continuación los eferentes viscerales y motores,
incluidas las motoneuronas alfa y gamma. Hasta ahora no parece que haya
fascículos ascendentes dedicados únicamente a la transmisión de la
sensibilidad visceral, por lo que toda la transmisión de la información
sensitiva a los centros superiores se realiza a través de fascículos
compartidos6. Por tanto, los sistemas actúan de una manera integrada y
mutuamente dependiente.

RELACIÓN ENTRE LAS ESTRUCTURAS SOMÁTICAS Y

VISCERALES
Los patrones de las relaciones entre las estructuras somáticas y las vísceras
han sido estudiados por numerosos individuos y se han realizado muchas
representaciones gráficas de estas relaciones. En líneas generales, pueden
dividirse en dos clasificaciones genéricas, los relacionados con la inervación
segmentaria vertebral y los relacionados con los puntos sensibles
viscerosomáticos.

El modelo de inervación segmentaria

La distribución de las fibras nerviosas es más o menos segmentaria por todo
el organismo. Es el resultado de la conservación, mediante los niveles
sensitivos del sistema nervioso, de la división embriológica original del
organismo en metámeras. Una metámera consiste en el segmento medular
que proporciona inervación sensitiva y motora a una división
embriológica 7. Está constituida por:

• Un dermatoma, que es la zona cutánea inervada por una única pareja de

raíces posteriores (sensitivas) y sus ganglios.

• Un esclerotoma, que es la zona de huesos inervada por la unidad.

• Un miotoma, que es la zona de músculo esquelético inervada por las

raíces anteriores (motoras) del segmento.

• Un viscerotoma, que es la zona de vísceras inervada por la misma

263
unidad.

• También comprende todos los vasos, arterias, venas y linfáticos de cada

nivel.
Por tanto, es probable que, cuando se altera un segmento medular
concreto, surjan cambios en alguna o en todas las estructuras que inerva.

Se conoce la inervación segmentaria medular autónoma de cada víscera.

La del corazón procede de D1 a D6. Como existe una relación directa entre
los sistemas nerviosos autónomo y somático, cabría esperar identificar los
cambios cutáneos en las zonas dermatoméricas de D1 a D6. También puede
haber referencia a los niveles mioméricos o escleroméricos pertinentes, lo
que provoca dolor muscular u óseo de predominio en la porción superior
izquierda del tórax.

Evidentemente, el caso contrario son las zonas de disfunción vertebral

que ejercerán un efecto sobre las vísceras. Es posible predecir qué vísceras
van a afectarse de la misma manera que antes, pero al contrario. Littlejohn
intentó elaborar un modelo de estas relaciones en su trabajo sobre los
«centros osteopáticos»; en general, se trata de un reflejo de la inervación
autónoma, aunque hay notables excepciones. Por ejemplo, el útero posee
un centro osteopático en C2/3, que está muy alejado de su inervación
autónoma.

Modelo de los puntos sensibles viscerosomáticos

En este modelo, existen puntos que son reproducibles pero no guardan una
relación evidente con la inervación raquídea segmentaria. Las zonas de
Head son un ejemplo de este tipo de referencia, al igual que los puntos
dorsales descritos por Cruveilhier. Otros ejemplos son los reflejos de
Chapman, los puntos sensibles de Jones (tender points), los puntos gatillo
miofasciales y las dermalgias reflejas de Jarricot. Todos ellos se comentan
con más detalle en la parte III.

El conocimiento de estos modelos supone notables ventajas clínicas.

Ofrecen un medio objetivo, distinto de la evaluación local de las vísceras,
de confirmar desde el punto de vista diagnóstico la presencia de una

264
disfunción visceral subyacente y, tras el tratamiento, una manera de
evaluar si se ha producido una resolución completa. Al observar los
cambios autónomos presentes en la piel es posible relacionarlos con las
vísceras asociadas; por tanto, si la piel presenta cambios crónicos con
atrofia, hipoperfusión y aspereza, sería posible proponer que las vísceras
relacionadas habrán sido objeto de cambios crónicos análogos. El caso
contrario es el de un cuadro agudo con edema, calor, sudor e
hipersensibilidad en la piel y un problema reciente relacionado en las
vísceras.

Desde el punto de vista conceptual, permiten proponer el lugar en que

un problema concreto, en los sistemas somático o visceral, puede generar
una disfunción relacionada a través de estas conexiones reflejas. Esto
resulta especialmente importante en el sentido de que son ramas de un arco
reflejo. Si sólo se corrige un aspecto del arco, es posible que el aspecto no
tratado reinstaure el que ya se ha resuelto. Con respecto al tratamiento,
ofrecen otra «manera de abordar» un problema: puede tratarse cualquiera
de los extremos del reflejo para lograr cierto alivio. Esto resulta útil sobre
todo en el caso de un problema especialmente agudo en el que se genera
demasiado dolor al abordar el problema localmente, o en el que existe
alguna afección subyacente que descarta un abordaje directo; el
tratamiento aplicado distalmente en los puntos sensibles puede tener un
efecto paliativo.

Es importante ser consciente de las diferencias individuales presentes en

las personas; desde el punto de vista anatómico no somos idénticos y las
relaciones no siempre son exactamente iguales a las que se describen en los
gráficos o textos. Se trata únicamente de modelos conceptuales: sirven para
generar hipótesis que deben contrastarse con la anamnesis del caso y otros
datos de la exploración antes de poder actuar sobre ellos.
Hay otro reflejo muy importante que debe mencionarse: el psicosomático,
y su contrapartida, el somatopsíquico.

REFLEJOS PSICOSOMÁTICOS Y SOMATOPSÍQUICOS

265
En nuestra sociedad frenética y estresante, ahora se conoce bien el reflejo
psicosomático y sus efectos, por ejemplo, los efectos del estrés en la
patogenia de la enfermedad cardiovascular. De manera parecida, ahora
existe un conocimiento mucho mayor de los efectos psicológicos de la
disfunción somática. Al reflexionar sobre la integración del sistema
nervioso es posible extender este reflejo a lo psicovisceral y visceropsíquico.
Su mecanismo es esencialmente semejante al de los reflejos ya comentados,
pero se abordará en mayor profundidad en el siguiente capítulo, dedicado a
la psicología.

Gran parte del trabajo de relacionar estos reflejos con la osteopatía e

investigar su validez ha sido obra del profesor Korr, un fisiólogo
norteamericano que ha dedicado su vida a estos estudios.

CONTRIBUCIONES DEL PROFESOR KORR

En su trabajo titulado «The Neural Basis of the Osteopathic Lesion», Korr
afirmaba:
En el interior del sistema nervioso, en los fenómenos de excitación e
inhibición de las células nerviosas y en la transmisión sináptica y
mionerviosa se encuentran las respuestas a algunos de los problemas
osteopáticos teóricos y prácticos más importantes. La existencia de una
base nerviosa de la lesión se conoce, evidentemente, desde hace mucho
tiempo. La relación segmentaria de la lesión osteopática con sus efectos
somáticos y viscerales no es explicable de ninguna otra manera.

La actividad y condición de los tejidos y órganos se encuentran influidas

directamente, a través de excitación e inhibición, por los nervios
eferentes que parten del sistema nervioso central y que conducen los
impulsos a estos tejidos y órganos 8.

Su intención consistía en explicar cómo se producían diversos efectos de

la lesión osteopática, tanto locales como distantes. Entre estos efectos
figuraban hiperestesia, hiperirritabilidad, cambios en la textura tisular de la
piel, músculo y tejido conjuntivo, cambios circulatorios locales y
alteraciones de las funciones viscerales y autónomas de otros tipos (v.

266
«Consideraciones cualitativas en la disfunción somática articular», pág. 22).

ESTUDIOS INICIALES
Korr trabajó con Denslow para investigar la relación entre la lesión
osteopática y el control de la actividad eferente. Un estudio tuvo que ver
con la aplicación de una determinada cantidad de presión mediante un
manómetro calibrado en las apófisis espinosas de la columna dorsal y la
determinación electromiográfica de la actividad muscular resultante en los
niveles correspondientes. En esencia, se trataba de medir la actividad en un
arco reflejo medular simple. Se incrementaba la presión de manera gradual
en cada segmento para iniciar la actividad muscular en cada nivel
concreto, por lo que los investigadores determinaron el «umbral reflejo»
que es necesario superar para desencadenar una respuesta motora.
Mediante la comparación de «segmentos lesionados», que determinaron por
palpación, con los umbrales reflejos no lesionados, se constató que los
umbrales eran inferiores en los segmentos lesionados. Además, se comprobó
que, cuanto más intensa era la lesión, más bajo era el umbral.

La propagación de la excitación
A continuación, estudiaron la manera en que la actividad nerviosa podía
propagarse desde su localización original por toda la columna, así como sus
posibles consecuencias. Seleccionaron cuatro niveles vertebrales de la
columna dorsal (D4, 6, 8 y 10) y, mediante la utilización de los métodos
anteriores, determinaron los umbrales reflejos para cada nivel. La actividad
muscular se vigiló en cada nivel en respuesta a la presión aplicada en cada
una de las apófisis espinosas independientes, es decir, se obtuvieron 16
lecturas.

Sus resultados principales consistieron en la existencia de una

propagación de la excitación bastante mayor hacia un segmento lesionado
que en dirección contraria. De modo que, por ejemplo, si D6 fuera un
segmento con una lesión importante (es decir, si tuviera un umbral reflejo
bajo), sólo sería necesaria una presión muy ligera en D6 para desencadenar

267
una respuesta EMG en D6. No obstante, incluso una presión muy alta en D6
no generó respuestas en D4, 8 o 10. Por otro lado, en D4, 8 o 10, la
aplicación de una presión baja no produciría respuesta alguna en el nivel
en que se aplicó el estímulo, sino que desencadenaría una respuesta en D6
(fig. 6-6).

Figura 6-6 Propagación refleja de la excitación. Véase una explicación en la sección

dedicada a la propagación de la excitación.
(De Korr IM. The neural basis of the osteopathic lesion. En: Peterson B, ed. The collected papers of Irvin M Korr.

Colorado: American Academy of Osteopathy; 1979.)

Korr lo expresó en una sencilla analogía:

Las células del asta anterior de un segmento lesionado representan una

campana que se activa con facilidad con varios botones de mando,
mientras que la apófisis espinosa o el botón de mando del segmento
lesionado no hace sonar con facilidad otras campanas que no sean la
suya propia8.

268
 Al segmento hiperexcitable lo denominaron «segmento facilitado»,
derivado del término latino facilis, que significa «fácil»: es más fácil
desencadenar una respuesta en ese segmento concreto. Todo ello se traduce
en la ley de Head: «Cuando se aplica un estímulo doloroso a una parte de
baja sensibilidad en conexión central próxima con otra parte de mucha
mayor sensibilidad, el dolor producido se percibe en la parte de mayor
sensibilidad en lugar de en la de menor sensibilidad en la que en realidad
se aplicó el estímulo».

El segmento facilitado: una explicación sencilla

Muchos estudiantes consideran que este concepto es difícil de comprender.
El autor ha comprobado que en ocasiones ayuda una analogía sencilla. La
premisa se basa en el concepto real de que, para que un nervio transmita
un potencial de acción, tiene que recibir un estímulo que supere su
potencial umbral: todo lo que esté por debajo no logrará desencadenar una
respuesta. Esto se denomina estímulo umbral y representa la diferencia
entre el potencial en reposo y el potencial umbral (figs. 6-7A y B).

269
270
Figura 6-7 Representación esquemática del segmento facilitado. A) Premisa básica: el
principio del todo o nada. La estimulación de la apófisis espinosa de la vértebra, si puede
superar el potencial umbral del segmento, hará que se contraigan los músculos
paravertebrales. B) Sin lesión segmentaria. Este concepto se aplicará a los segmentos
medulares y, para los fines de este ejercicio, no se utilizarán las cifras reales, sino que se
propone que el potencial en reposo del segmento es de 0 unidades y el umbral de 10
unidades, por lo que el estímulo umbral ha de superar 10 unidades. C) Disfunción
segmentaria. Presión sobre D8 (no lesionada y potencial en reposo de cero). No se
desencadenará respuesta local hasta que se aplique una fuerza intensa equivalente a 10
unidades. Sin embargo, antes de que esto suceda se producirá una propagación del
estímulo nervioso a segmentos a distancia. Si el estímulo transmitido supera 2 unidades,
se desencadenará una respuesta en D6 y, si supera 6 unidades, D10 también tendrá una

271
respuesta motora. Por tanto, los estímulos nerviosos se transmiten superior e
inferiormente a través de la médula espinal, desencadenando respuestas de manera
preferente en zonas de actividad nerviosa incrementada (como la asociada a disfunción
somática). Se piensa que el segmento con disfunción se encuentra facilitado y actúa como
una lente nerviosa, que focaliza de forma preferente la actividad nerviosa en los
segmentos facilitados y lesionados. D) En caso de segmentos lesionados, pueden actuar
como focos para la actividad nerviosa dentro de la médula espinal.

En el lugar en que existe una disfunción somática se producirá un

«bombardeo» de información aferente procedente de los receptores, que
transmitirá información acerca de la posición anómala de las estructuras
lesionadas a la médula, en un intento de lograr que el sistema eferente
contraiga los músculos efectores y resuelva el problema como se aprecia en
la figura 6-3. Propio del concepto de disfunción somática es el principio de
que el organismo no es capaz de resolver el problema por sí solo, de tal
manera que el proceso anterior sigue sin remitir. Todo ello hará que el
segmento afectado tenga un mayor grado de actividad nerviosa que antes.
Por tanto, esto podría entenderse como una elevación del potencial en
reposo de ese segmento concreto, de tal manera que se precisa un menor
estímulo umbral para desencadenar una respuesta de ese segmento (fig. 6-
7C).

Debido a la organización metamérica de la médula espinal, esto supone

que la facilitación resultante influirá en los músculos, vísceras y tejidos
asociados inervados de forma segmentaria a través de los eferentes
somáticos y viscerales.

La figura 6-7D es una representación esquemática del experimento de

Korr sobre la propagación de la excitación. Pretende representar
gráficamente el modo en que el segmento facilitado actúa como una «lente
neurológica».

La lente neurológica
El equipo de Korr utilizaba este término para describir los efectos que
ejercerá un segmento facilitado (fig. 6-7D). El término es una analogía
basada en la acción de una lupa. Una lupa focaliza una amplia variedad de

272
rayos de luz en un punto y los concentra lo suficiente para llegar a prender
un papel, como bien saben todos los niños. El segmento facilitado actúa
como una lupa, de manera que capta todas las aferencias nerviosas que
ascienden o descienden por la médula espinal y las focaliza en ese
segmento y sus estructuras asociadas, de ahí, la lente neurológica.

Cambios de la textura tisular

En las exposiciones anteriores se ha hecho mención de los posibles efectos
viscerales o sistémicos mediados por el sistema autónomo que pueden
acompañar a las consecuencias osteomusculares de la disfunción somática.
Sin embargo, los experimentos anteriores sólo ponen de manifiesto los
efectos osteomusculares. Por tal motivo, Korr y sus colaboradores
formularon una serie de experimentos para intentar demostrar las
relaciones existentes entre la lesión osteopática y la actividad simpática.

Centraron su atención en los cambios de la textura tisular que aparecen

en la región de una lesión osteopática: edema localizado, cambios de
temperatura y alteraciones fibrosas de los músculos, todo lo cual parece
mediado por el sistema nervioso simpático que provoca una alteración de
la actividad vasomotora, el equilibrio de los líquidos, la permeabilidad
capilar y los factores tróficos. Analizaron los cambios tisulares que surgían
al modificar la inervación autónoma.

Inicialmente, utilizaron la resistencia eléctrica de la piel como posible

índice de los cambios en la actividad vasomotora y de las glándulas
sudoríparas. Comprobaron que la reducción del flujo de impulsos por una
vía simpática a una zona dada de la piel provocaba una elevación
pronunciada de la resistencia en dicha zona (debido a una disminución de
la actividad vasomotora y de las glándulas sudoríparas) y viceversa, que la
estimulación local o sistémica de vías simpáticas disminuía la resistencia
cutánea 9. Emplearon la resistencia eléctrica cutánea (REC) y la
temperatura cutánea como indicio del grado de actividad simpática local.
Se evaluaron las espaldas de numerosos sujetos y cada individuo mostró un
patrón singular de resistencia y, por deducción, de facilitación. Lo que
resulta más interesante, estos patrones individuales se mantuvieron

273
relativamente constantes en algunos sujetos durante períodos de tiempo
que abarcaron años.
Después, los investigadores trataron de observar los efectos que podían
inducirse mediante la introducción de un factor que provocaba un cambio
en el equilibrio mecánico del individuo, lo que reflejaría los cambios que
podrían surgir como consecuencia de la presencia de una disfunción
somática. Una manera en que se llevó a cabo fue utilizarlo bajo el talón de
un solo pie. La modificación de la mecánica postural de los pacientes
provocó una exageración de los patrones sudomotores existentes y
aparecieron regiones adicionales de actividad sudomotora que guardaban
relación con las nuevas zonas de adaptación postural y la consiguiente
disfunción y molestia 10. Esto se interpretó como una correlación directa con
las zonas de disfunción y los cambios en la actividad simpática segmentaria
superficial.

La relación segmentaria de los cambios de las partes blandas y la

facilitación segmentaria se reforzó cuando los investigadores comprobaron
más adelante que a menudo existía una resistencia cutánea disminuida en
las zonas de dolor referido y en los dermatomas relacionados con los
trastornos osteomusculares11.
En su resumen, sostenían lo siguiente:

Estos estudios indican que los patrones de zonas anómalas de actividad

sudomotora y vasomotora, que hemos descrito con anterioridad en
sujetos aparentemente normales, podrían reflejar orígenes subclínicos y
asintomáticos del bombardeo aferente, sobre raíces dorsales
seleccionadas, o de la irritación directa de fibras nerviosas o células
ganglionares. Es decir, parece que los patrones alterados de actividad
simpática son una manifestación refleja de cambios en las aferencias
sensitivas que surgen en las terminaciones nerviosas y los receptores del
tejido osteomuscular o los efectos de agresiones directas a las fibras
nerviosas (o células ganglionares), o una combinación de ambos.

La observación de la organización del sistema nervioso periférico permite

llevar esta hipótesis un paso más allá. Los ramos anterior y posterior

274
surgen del mismo segmento medular y, por consiguiente, estarán sujetos a
las mismas influencias con respecto al grado de facilitación. El ramo
posterior transporta las fibras simpáticas a los vasos sanguíneos y
glándulas sudoríparas posteriores, cuya acción se evaluó en el experimento
anterior. El ramo anterior, según se ha afirmado, está sometido al mismo
grado de facilitación que el posterior; por consiguiente, los cambios
simpáticos que se producen en la piel deberían ser los mismos que aparecen
en las estructuras inervadas por las fibras simpáticas que transporta el
ramo anterior. Por tanto, es posible teorizar acerca del estado de la función
visceral profunda del organismo observando simplemente los cambios
tisulares que surgen en la región dermatomérica de los segmentos
medulares pertinentes.

Al observar estos cambios es posible correlacionarlos con estados

patológicos reales o posibles. También desempeña una función preventiva
en el sentido de que los estados patológicos subclínicos y asintomáticos
tendrán esta representación superficial antes de que el paciente manifiesta
algún síntoma externo de enfermedad franca. Se encuentran en la primera
fase del espectro continuo del estado fisiológico normal, a punto de pasar
al cambio fisiopatológico. Esta fase aún es reversible con tratamiento, si
bien, en caso de continuar algo más, podría transformarse en una
enfermedad posiblemente irreversible.

Resumen de los conceptos de Korr

Korr demostró que una lesión osteopática vertebral, además de tener el
componente osteomuscular de posición y tono muscular anómalos, posee
un componente neurofisiológico. Su coordinador principal es el huso
muscular y su bucle gamma. El huso se altera por los cambios de posición y
bombardea la médula a través de la rama aferente del reflejo, en un
intento de estimular la rama eferente y su músculo efector para normalizar
la posición de las vértebras. Dado que es incapaz de lograrlo, persiste el
aumento de la actividad nerviosa. Esta actividad «calienta» el segmento, lo
que facilita su respuesta, y lo transforma en un segmento facilitado. La
facilitación hace que ese segmento responda a la actividad nerviosa

275
transmitida que, por lo demás, no logra desencadenar una respuesta en
otros segmentos menos facilitados. Por tanto, actúa como una lente
neurológica.
Mediante la evaluación de la actividad simpática en la superficie
cutánea, Korr y sus colaboradores constataron que la disfunción somática
ejerce realmente un efecto sobre ésta, lo que origina cambios en la textura
tisular palpable que se perciben alrededor de la disfunción somática. La
distribución de las fibras nerviosas es más o menos segmentaria por todo el
organismo, por lo que la zona dermatomérica de la piel que se encuentra
afectada guardará relación con un miotoma, viscerotoma, esclerotoma y
todos los vasos, arterias, venas y linfáticos de ese nivel. El trabajo de Korr
plantea la hipótesis de que todas estas estructuras se verán afectadas de
forma parecida, de tal manera que, si la piel presenta rasgos indicativos de
una hipersimpaticotonía, todos los elementos inervados por ese segmento
estarán sujetos al mismo grado de actividad simpática. En caso de
mantenerse este trastorno, resultará perjudicial para los tejidos diana, lo
que posiblemente dará lugar a afecciones clínicas en lugar de subclínicas,
cuya naturaleza se encontrará determinada por la respuesta concreta del
tejido o los órganos a la estimulación atípica 12.

MODELO NOCICEPTIVO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICA

El trabajo de Korr y Denslow se centró en el huso muscular como factor

mediador de la disfunción somática. Van Buskirk ofrece otro modelo de
disfunción somática, basado en el concepto de las aferencias nociceptivas.
La exposición siguiente se basa en su artículo, «The Nociceptive Reflex and
the Somatic Dysfunction: A model» («El reflejo nociceptivo y la disfunción
somática: un modelo»)13.

Los nociceptores pertenecen a las neuronas periféricas mielínicas tipo III

y amielínicas tipo IV. Poseen receptores sensitivos que responden al dolor
en todas sus formas. Los receptores son terminaciones nerviosas libres que
se originan en gran cantidad en la mayoría de los tejidos, entre ellos
«dermis, subdermis, cápsulas articulares, ligamentos, tendones, fascia

276
muscular, periostio, estroma de todos los vasos sanguíneos salvo los
capilares, meninges y estroma de todos los órganos internos»13.
Característicamente, presentan muchas ramas periféricas que inervan
zonas adyacentes de la misma estructura. Cuando una rama de la neurona
se estimula de forma suficiente para transmitir un potencial de acción, se
transmite de manera tanto central a la médula y el SNC (lo que se conoce
como acción centrípeta) como periférica a sus otras ramas (acción
centrífuga). Para transmitir el potencial de acción se producirá una
liberación a nivel central y periférico de neurotransmisores, entre ellos
sustancia P y somatostatina.

Acciones centrífugas
Se liberarán neurotransmisores desde las terminaciones nerviosas de las
ramas neuronales afectadas directamente por el estímulo nocivo. También
hará que sus ramas periféricas (sin afectación directa) liberen
neurotransmisores de manera parecida desde sus terminaciones nerviosas a
los tejidos circundantes. El efecto de estos neurotransmisores en la periferia
consiste en actuar como vasodilatadores y factores quimiotácticos para los
macrófagos tisulares y linfocitos. También tienen una acción que estimulará
la liberación, además de actuar de forma sinérgica con ellas, de sustancias
químicas inflamatorias (citocinas), tales como histamina de los mastocitos e
interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) de los leucocitos, y
activadores del complemento cuya función consiste en estimular la
vasodilatación, la fagocitosis y la quimiotaxis inflamatoria. De esta
manera, el sistema nervioso ejerce una influencia directa sobre el sistema
inmunitario, algo que se desconocía hace tan sólo unos años.

El efecto local de esta respuesta consiste en irritar los nociceptores

circundantes para que disminuya el umbral, lo que origina una mayor
sensibilidad local, y en generar edema local. Ambos son signos de una
disfunción somática aguda. Lo que ahora también se sabe que sucede es que
las citocinas sintetizadas localmente, IL-1 y TNF, pueden atravesar la
barrera hematoencefálica y tener una amplia variedad de efectos sobre las
funciones del SNC, una de las cuales consiste en activar el eje hipotálamo-

277
hipofisario. También provocan cambios de comportamiento destinados a
limitar la actividad y, por consiguiente, a ayudar en la curación, como
astenia, fiebre, malestar general y reducción del interés en comer, beber y
conductas sociales14.
Tras analizar los efectos de las ramas periféricas de las fibras, ahora es
necesario seguirlas conforme llegan a la médula espinal.

Acción centrípeta
Las fibras nociceptivas aferentes de las estructuras viscerales
(nociautónomas) y somáticas (nocifensivas) viajan con las fibras somáticas
y autónomas en los nervios periféricos. Los aferentes nociceptivos penetran
en la médula espinal por el asta dorsal y se incorporan al fascículo de
Lissauer. La mayor parte de estas fibras va directa a su segmento medular
pertinente, en tanto que una porción permanece en el fascículo de Lissauer
y discurre en dirección cefálica o caudal durante unos cinco segmentos
antes de emitir ramas a la sustancia gris para hacer sinapsis. Las sinapsis
tienen lugar en las capas relajadas I, II, V y X. Conectan con las
interneuronas IDA que reciben información de aferentes viscerales y
somáticos, por lo que son comunes a ambos. Las interneuronas estimulan a
continuación los eferentes viscerales y motores, incluidas las motoneuronas
alfa y gamma. Según lo ya mencionado, esta disposición compleja y
convergente de fibras de orígenes mixtos que hacen sinapsis con neuronas
inespecíficas es la probable explicación de las relaciones reflejas
observadas (somatoviscerales, viscerosomáticas, visceroviscerales y
somatosomáticas). Un ejemplo de esta convergencia es que, cuando existe
disfunción visceral, se producirá una contracción de los músculos
abdominales que presentan una relación segmentaria con la víscera
afectada.
Algunos de los axones se incorporan a los fascículos espinotalámico y
espinocervicotalámico, para alcanzar los centros superiores y facilitar
información del dolor, mientras que el resto permanece a nivel
segmentario.

278
 Los que se mantienen a nivel segmentario son responsables de reflejos
nocifensivos, tales como el reflejo de retirada, según el cual, si se toca un
estímulo doloroso o nocivo, el reflejo hace que se retire la mano. Se trata de
un ejemplo sencillo, equivalente al reflejo de estiramiento miotático
comentado anteriormente. Los reflejos de retirada y miotático son los
ejemplos más simples que existen en el organismo. La mayor parte del resto
de reflejos son extraordinariamente más complejos que estos ejemplos, de
modo que los reflejos nocifensivo y nociautónomo crean conexiones
complejas y muy diversas a lo largo de los sistemas somático y autónomo.

Cuando existen aferencias nociceptivas suficientes, pueden ocasionar

facilitación en los segmentos medulares pertinentes. En caso de
mantenerse, esto puede dar lugar a un cambio del dolor fisiológico, que es
la respuesta normal a la lesión, a dolor clínico, en la que puede existir
hiperalgesia o alodinia y perpetuación de la disfunción somática que
provocó el problema original. Si se mantiene, puede acompañarse de
cambios metabólicos y anatómicos, así como, posiblemente, de
sensibilización central (v. pág. 130) y dolor crónico.

La explicación del mantenimiento de la disfunción somática no es, en

esencia, diferente de la propuesta por Korr. La diferencia principal entre el
modelo nociceptivo propuesto por Van Buskirk y el propuesto por Korr
radica en el receptor que provoca la respuesta, los nociceptores en el
modelo de Van Buskirk y el huso muscular en el de Korr. Los efectos
centrífugos del impulso nociceptivo y la liberación local de sustancia P
también ofrecen una explicación algo mejor de los cambios tisulares locales
que se producen en el lugar de disfunción. Si bien las citocinas circulantes y
la acción central sobre el HHS (v. a continuación) explican parte de los
efectos sistémicos, con toda probabilidad ambos procesos (los descritos por
Korr y Van Buskirk) suceden de forma simultánea en la mayor parte de las
disfunciones somáticas (fig. 6-8).

279
Figura 6-8 Resumen esquemático del modelo nociceptivo de disfunción somática.

En resumen, Van Buskirk propuso un modelo hipotético de disfunción

somática basado en estas observaciones:

• Una agresión somática de cualquier tipo dará lugar a la estimulación de

los nociceptores locales. Estos transmitirán el potencial de acción de
manera centrífuga a sus ramas periféricas, donde la liberación de sustancia
P ocasiona una irritación local de las terminaciones nerviosas y la
inflamación local ayudada por su acción sinérgica sobre la respuesta

280
humoral/inflamatoria local.

• La acción se enviará de forma simultánea y centrípeta a sus conexiones

centrales. Allí se producirá una transmisión a los centros superiores que se
identificará como dolor o se mantendrá a nivel reflejo medular, donde
generará potencialmente cambios en el sistema visceral a través del
sistema nervioso autónomo o en el sistema somático a través del sistema
motor somático.

• La combinación de estos efectos podría explicar los cambios tisulares

locales asociados a la disfunción somática, incluidas todas las
características tipificadas por la regla nemotécnica TART y los posibles
cambios relacionados de forma segmentaria en los sistemas somático y
visceral.
Van Buskirk también menciona brevemente los efectos, directos e
indirectos, que el sistema nervioso puede ejercer sobre el sistema
inmunitario como consecuencia de la disfunción. La relación con los
sistemas nervioso e inmunitario se analizará a continuación.

SISTEMA NEUROENDOCRINO-INMUNITARIO

En la exposición anterior acerca de los efectos periféricos del potencial de

acción centrífugo de los nociceptores se ha puesto de manifiesto que la
secreción de los neurotransmisores sustancia P y somatostatina podría
tener una influencia directa sobre el sistema inmunitario. Por tanto, el
sistema inmunitario influye directamente en el sistema nervioso. También
aparecen interacciones semejantes a nivel central. La compleja interacción
entre estos sistemas ofrece una justificación de los efectos sistémicos que se
han apreciado en presencia de una disfunción somática crónica, aunque
hasta ahora no se han explicado adecuadamente.

La investigación reciente ha revelado que los potenciales de acción

centrípetos ejercen un efecto importante sobre la respuesta inmunitaria.
Las fibras ascendentes se incorporan a las vías espinorreticular y
espinotalámica. El fascículo espinorreticular tiene particular importancia

281
porque se une con la red reticular en el tronco del encéfalo. Esta zona
desempeña una función destacada en el control de la respuesta adaptativa
general (RAG). La RAG es la respuesta que aparece en presencia de un
estímulo estresante de cualquier origen. (Este concepto fue comentado por
primera vez por Hans Selye15 en lo que denominó síndrome de adaptación
general [SAG]. El trabajo de Selye y el SAG se estudian en el apartado
siguiente; sin embargo, el material que va a explicarse y el SAG guardan
una relación íntima y, por tanto, sería beneficioso estudiarlos al mismo
tiempo.)

Hasta ahora, no parece existir ningún fascículo ascendente que se

dedique únicamente a la transmisión de una fuente aislada de sensaciones,
por lo que la transmisión de información sensitiva a los centros superiores,
con independencia de su origen, somático, nociceptivo o autónomo, se
efectúa en fascículos compartidos6. Por tanto, puede considerarse que los
sistemas actúan de manera integrada.
La información nociceptiva ascendente se transmite al tronco del
encéfalo, donde hace sinapsis, en particular, con dos núcleos que
intervienen en la RAG, el núcleo paragigantocelular (PGi) del bulbo y el
núcleo paraventricular (NPV) del hipotálamo.
El PGi recibe información sensitiva de numerosos orígenes. Es
responsable de activar el sistema nervioso simpático y puede considerarse
la vía común final para iniciar el componente simpático de la RAG16. El
PGi también es capaz de estimular el locus coeruleus (LC) en el
mesencéfalo, un centro de control clave del sistema nervioso simpático
responsable de la vigilancia y el estado de vigilia. El propio LC se comunica
con el NPV y hace que libere corticoliberina (CRH, corticotropin-releasing
hormone). El NPV recibe aferencias de muchos orígenes, incluido el sistema
límbico. El NPV modula el sistema autónomo a través de vías nerviosas
descendentes y el sistema endocrino por medio de su relación con la
hipófisis. La estimulación del eje LCNPV ocasiona un aumento de la
actividad simpática y una mayor descarga del eje hipotálamo-hipófiso-
suprarrenal (HHS).

282
 Antes de que esto resulte demasiado confuso, desglosémoslo en sus
componentes principales: el hipotálamo, el HHS, el eje nervioso simpático
(ENS) y el eje suprarrenal simpático (ESS) (fig. 6-9).

Figura 6-9 Representación esquemática del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, el eje

nervioso simpático (ENS) y el eje suprarrenal simpático (ESS). ACTH, corticotropina;
CRH, corticoliberina; LC, locus coeruleus; PGi, núcleo paragigantocelular.

La respuesta del organismo a un factor estresante o estímulo nocivo

consta de dos elementos: la respuesta de «lucha o huida» de acción rápida
mediada por el ESS y el ENS y la respuesta de cortisol de inicio más lento,
mediada por el HHS, que crea condiciones favorables para la cicatrización
de las heridas y realiza ajustes metabólicos extensos destinados a permitir
que el organismo haga frente al factor estresante.

El aspecto clave de esta exposición radica en que la disfunción somática

podría ser el origen del estímulo nocivo que ocasiona la activación de estos
procesos. El hipotálamo es fundamental en todas estas respuestas.

HIPOTÁLAMO

283
El hipotálamo es la conexión principal entre los sistemas nervioso y
endocrino. También es el centro de todas las funciones vegetativas del
organismo. Controla la función del sistema nervioso autónomo y
desempeña una función en el sueño, el comportamiento sexual y la
regulación de la temperatura. Para realizar todo esto, el hipotálamo cuenta
con conexiones extensas con otras zonas del sistema nervioso. Son
bidireccionales, lo que significa que cualquiera de estas conexiones puede
ejercer un efecto sobre su acción. También tiene efectos directos sobre el
sistema nervioso autónomo a través de sus proyecciones descendentes (ENS
y ESS). Coordina el sistema endocrino por medio de su relación vascular
con la adenohipófisis. Ésta secreta numerosas hormonas que controlan el
metabolismo corporal; de particular interés para esta exposición es la
liberación de corticotropina (ACTH, adrenocorticotropin hormone).

EJE NERVIOSO SIMPÁTICO Y EL EJE SUPRARRENAL

SIMPÁTICO
Ya se ha mencionado que el LC, el PGi y el hipotálamo son coordinadores
esenciales del sistema nervioso autónomo. También se ha afirmado que
existe una relación íntima entre el LC, el PGi y el NPV y que son sensibles a
las aferencias nociceptivas de cualquier tipo. La respuesta a estas
aferencias se encuentra mediada en gran medida a través del ENS y el ESS.

El ENS es la conexión nerviosa directa entre el hipotálamo y el SNA. Las

fibras se proyectan desde el hipotálamo al bulbo, donde hacen sinapsis con
un grupo de células que descienden hasta el sistema simpático de la médula
espinal. Las células existentes en el PGi son las que predominan en estas
fibras. A través de este sistema, el hipotálamo puede controlar directamente
numerosas funciones tales como la frecuencia cardíaca, la función digestiva
y la vasoconstricción.

A fin de respaldar esta acción, también se activa el ESS de forma

simultánea. La médula suprarrenal recibe una inervación preganglionar
simpática directa de la médula espinal que, cuando se estimula, hace que la
médula suprarrenal secrete adrenalina y noradrenalina directamente al

284
torrente circulatorio, lo que también potencia los cambios citados
anteriormente.
Por consiguiente, la activación del ESS y ENS en respuesta a un estímulo
nocivo o factor estresante ocasionará:

• Aumento de la frecuencia cardíaca y la fuerza de latido.

• Constricción de los vasos sanguíneos que llegan a las vísceras y la piel.

• Dilatación de los vasos sanguíneos que llegan al corazón y el músculo

esquelético.

• Contracción del bazo.

• Conversión de glucógeno en glucosa en el hígado.

• Sudoración.

• Broncodilatación.

• Disminución de la producción enzimática por los órganos digestivos.

• Disminución de la diuresis.
Estas respuestas son rápidas y breves y están destinadas a contrarrestar
un peligro inmediato mediante la movilización de los recursos corporales
para una actividad física inmediata (lucha o huida).

Estas vías autónomas descendentes también tienen una acción

inmunomoduladora directa. Los lugares de producción de células
inmunitarias, la médula ósea y el timo, presentan una inervación rica por
fibras autónomas; estas fibras también inervan todos los órganos y tejidos
linfáticos del aparato respiratorio y digestivo. Su función exacta no se
conoce plenamente, aunque parece que intervienen en la maduración y
activación de las células inmunitarias y, por consiguiente, en la respuesta
inmunitaria, y que serían capaces de regular todas las células implicadas en
la inflamación 14.

285
HIPOTÁLAMO Y EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-
SUPRARRENAL
El HHS es el elemento de comunicación entre los sistemas nervioso e
inmunitario. En respuesta a un factor estresante, el NPV del hipotálamo
produce CRH que se transmite a través del sistema portahipofisario a la
adenohipófisis. Esto estimula a la hipófisis para que secrete ACTH al
torrente circulatorio. La ACTH llega a las glándulas suprarrenales, donde
hace que la corteza suprarrenal libere cortisol.
Las concentraciones de cortisol se encuentran controladas por dos bucles
de retroalimentación negativa que actúan deteniendo la síntesis de CRH
por parte del hipotálamo: uno que actúa sobre el hipotálamo y el sistema
límbico (se trata de un bucle a largo plazo que tarda minutos a horas) y
otro de acción rápida y a corto plazo que actúa sobre la adenohipófisis,
donde es inhibido directamente por el cortisol.
Por tanto, la activación del NPV por un factor estresante de cualquier
origen dará lugar a un aumento de la actividad del eje HHS y, por ende, a
un incremento de las concentraciones de cortisol. Ha de recordarse que el
hipotálamo puede verse afectado por cualquiera de sus numerosas
relaciones. En esta exposición nos mostraremos especialmente interesados
en la excitación del NPV a través de las numerosas fibras nociceptivas
ascendentes, de la estimulación del PGi-LC (que es estimulado por las fibras
nociceptivas ascendentes) y de sus conexiones con el sistema límbico que
interviene en las emociones.

El cortisol, un glucocorticoide, prepara al organismo para hacer frente al

factor estresante. Su objetivo es garantizar que existe energía disponible,
mediante la degradación de proteínas y aminoácidos en el hígado, lo que
desencadena la gluconeogénesis. El aumento de la glucosa hace que el
organismo esté más alerta y garantiza una disponibilidad suficiente de
energía en caso de precisarse una actividad rápida. El cortisol provoca
vasoconstricción y, por consiguiente, una elevación de la presión arterial.
También pretende moderar la respuesta inflamatoria al disminuir la
producción y liberación de reguladores proinflamatorios, como las

286
interleucinas (IL), interferón y factor de necrosis tumoral, reduce la
permeabilidad capilar y disminuye la fagocitosis por los monocitos.
Como se trata de un inmunorregulador, las concentraciones elevadas de
cortisol a largo plazo disminuirán la formación de anticuerpos y
provocarán atrofia del timo, el bazo y los ganglios linfáticos, lo que
ocasiona una disminución de la respuesta inmunitaria. También retrasa la
regeneración del tejido conjuntivo.

A partir de todo ello, debería ser posible deducir los efectos que tendría si
una disfunción, física o psicológica, facilitara de manera crónica el eje
HHS. Los efectos llevados al extremo se aprecian en una persona con
síndrome de Cushing. La acción excesiva del HHS también se ha
relacionado con la depresión melancólica, depresión atípica, artritis
reumatoide y síndrome de fatiga crónica 17. Se ha comprobado que la
estimulación excesiva y a largo plazo del LC (y, por deducción, del eje LC-
NPV) se asocia a depresión y estados fisiológicos maladaptativos crónicos.
También se ha demostrado que el LC puede ser sensibilizado por las
aferencias nociceptivas, lo que indica posiblemente que las aferencias
nociceptivas procedentes de una disfunción somática pueden desencadenar
la RAG16.

El HHS y la inmunorregulación
Según se ha mencionado brevemente en este capítulo, las citocinas
liberadas localmente en el lugar de disfunción, como IL-1 y TNF, pueden
atravesar la barrera hematoencefálica por el sistema humoral y ejercer
numerosos efectos sobre la función del SNC, incluida la activación del HHS.

También parece que varias hormonas liberadas por la hipófisis en

respuesta al hipotálamo tienen un efecto inmunorregulador, entre ellas,
somatotropina, tiroliberina, tirotropina, gonadotropina coriónica humana,
arginina vasopresina, gonadoliberina, andrógenos y prolactina 14.

DISCUSIÓN
Las vías anteriores están presentes para combatir situaciones

287
potencialmente perjudiciales, de modo que movilizan el organismo para
iniciar respuestas inmediatas (ESS y ENS) y a corto plazo (HHS) frente a
estas situaciones. Todo ello representa un intento coordinado por parte de
los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario. La investigación reciente ha
modificado las interacciones de estos sistemas. Quizá una de las
revelaciones más importantes tiene que ver con las moléculas «mensajeras»
de los tres sistemas. En el pasado se pensaba que tenían especificidad de
sistema: neurorreguladores, hormonas e inmunorreguladores. Ahora se sabe
que se comunican libremente entre los sistemas a través de un mecanismo
mediado por receptores. Por tanto, la comunicación es bidireccional, de
manera que unifica los sistemas neuroendocrino e inmunitario en una red
increíblemente compleja encargada de controlar y mantener la
homeostasis. La figura 6-10 es un intento de representar los diversos niveles
de integración existentes en el sistema neuroendocrino-inmunitario.

288
Figura 6-10 Representación esquemática del sistema neuroendocrino-inmunitario.

Las reacciones comentadas son, por tanto, una respuesta coordinada a

corto plazo del sistema neuroendocrino-inmunitario a un estímulo nocivo.
Sin embargo, hay situaciones en que persiste el estímulo nocivo, lo que
hace que las respuestas a corto plazo se mantengan durante más tiempo del
previsto. Esto ocasiona cambios fisiopatológicos y, posiblemente,
enfermedades.
Para los osteópatas, así como para cualquier otro terapeuta corporal,

289
resulta de gran interés la posibilidad de demostrar que la información
nociceptiva procedente de la disfunción somática tendrá un efecto sobre
este sistema. El espectro de posibles estados patológicos que pueden estar
relacionados con una variación de este sistema homeostático es
potencialmente amplio, de modo que engloba fatiga crónica, depresión,
sentimientos de malestar general, fibromialgia y AR.

Sabiendo que esto es así, contamos con un modelo conceptual de posibles

factores etiológicos, contribuyentes y de mantenimiento que conformarán
la base de un plan terapéutico racional para los individuos que padecen
estas afecciones. Desde una perspectiva práctica, también resulta
interesante reflexionar sobre la posición anatómica del hipotálamo y la
hipófisis. La hipófisis se encuentra suspendida del infundíbulo en la silla
turca del esfenoides. El hipotálamo forma el suelo del tercer ventrículo,
sobre el clivus, que es la porción posterior del esfenoides, la sínfisis
esfenobasilar (SEB) y la porción basilar del hueso occipital. La SEB
presenta una notable predisposición a la disfunción somática. Las posibles
consecuencias pueden imaginarse, como la torsión del infundíbulo o la
pérdida de la acción de «bombeo» periódica como consecuencia de los
movimientos de flexoextensión del impulso rítmico craneal que se producen
en la SEB. Estos afectarían la comunicación entre el hipotálamo y la
hipófisis. También es posible imaginar los efectos positivos de las técnicas,
como la CV4, cuya finalidad es influir en los sistemas ventriculares.

El hipotálamo posee numerosas conexiones con el prosencéfalo límbico y

sus núcleos «emocionales» como el hipocampo y la amígdala. Es posible
concebir que los estados emocionales podrían ejercer un efecto sobre el
hipotálamo y activar los sistemas anteriores. No obstante, esta exposición
se dejará para el capítulo siguiente.

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

En la práctica clínica siempre se encontrará una minoría de pacientes que

no presentan signos y síntomas clínicamente coherentes: pacientes que
refieren dolor en cualquier lugar del cuerpo en que se les toque, incluso de

290
forma muy ligera, pero con unos signos físicos que no se corresponden con
los síntomas descritos, y otros que no responderán como cabría suponer,
con un dolor de duración superior a la prevista, o que pueden empeorar,
con propagación del dolor a otras zonas. También habrá numerosos
individuos con síndromes dolorosos crónicos diagnosticados a menudo de
fibromialgia, síndrome poslatigazo cervical, síndrome de fatiga crónica u
otros semejantes, o a los que quizá se haya catalogado como «síndrome de
somatización» o enfermos fingidos. Todos estos casos son muy difíciles de
tratar y resulta prácticamente imposible encontrar una justificación clínica
de su tratamiento.

Es posible explicar estos problemas en relación con la sensibilización

central. En pocas palabras, se trata de una mayor excitabilidad y capacidad
de respuesta en las vías nociceptivas centrales. Es la situación que surge en
los estados de dolor crónico. Una parte importante de la manifestación
dolorosa (p. ej., hipersensibilidad y dolor referido) relacionada con
trastornos osteomusculares crónicos puede ser consecuencia de una
sensibilización periférica y central18. Al igual que sucede con cualquier otro
concepto, casi con seguridad sólo forma parte de la respuesta; sin embargo,
el conocimiento de la sensibilización central le permitirá elaborar un plan
terapéutico basado en una teoría racional y, mediante un tratamiento más
eficaz, aportar un cierto alivio a estos sufridos individuos.
El propio dolor tiene una función importante a la hora de alertarnos de
una posible lesión y animarnos a evitar acciones que pudieran
incrementarla. Este «dolor fisiológico» desaparece al cabo de un período de
tiempo, en condiciones normales y con el tratamiento oportuno. La mayor
parte de las afecciones o síntomas, teniendo en cuenta diferencias
individuales como la edad, el estado de salud y el ambiente, presentan una
duración razonablemente previsible. No obstante, en determinados sujetos
no desaparece el dolor en el plazo previsto y, en realidad, llega a
empeorar. Han realizado la transición a un estado doloroso crónico. En este
estado pueden manifestar una o más de las características siguientes:

• Dolor en ausencia de un estímulo nocivo (dolor espontáneo).

291
• Mayor duración de la respuesta a una estimulación breve (dolor continuo
o hiperpatía).

• Umbral doloroso reducido (alodinia).

• Mayor respuesta a una estimulación supraumbral (hiperalgesia).

• Propagación del dolor y la hiperalgesia a tejidos no lesionados (dolor

referido e hiperalgesia secundaria)19.
Esta situación se conoce desde hace mucho tiempo, pero los mecanismos
subyacentes se han debatido durante más de un siglo. El principal
argumento se ha centrado en la función de los mecanismos nerviosos
periféricos y centrales en el inicio y mantenimiento de estas situaciones
patológicas. Ahora se acepta de forma generalizada que ambas tienen
importancia 20.

Los sistemas nerviosos periférico y central quedan sensibilizados, de

modo que la sensibilización periférica es un aumento de la sensibilidad de
las neuronas aferentes primarias nociceptivas. La sensibilización central es
una hiperexcitabilidad de las neuronas nociceptivas en el SNC.

Se piensa que la sensibilización periférica se produce por la acción de

mediadores inflamatorios como bradicinina, prostaglandinas,
neuropéptidos y citocinas que activan los receptores correspondientes de
las fibras nerviosas21. Esto actúa de forma sinérgica con la acción de los
neurotransmisores, como sustancia P y somatostatina, secretados por las
terminaciones nerviosas, que estimularán la liberación de citocinas13.

El mecanismo que explica la sensibilización central no se conoce con

tanta claridad. Algunas de las teorías aceptadas en la actualidad se
comentan brevemente a continuación.

APERTURA PROLONGADA DE LOS RECEPTORES DE

NMDA
A menudo se ha comprobado la función destacada de los receptores de N-
metil-d-aspartato (NMDA) y la producción de óxido nítrico (NO) en la

292
sensibilización central, la hiperalgesia y el dolor crónico22. El bloqueo de
los receptores de NMDA evita y reduce la sensibilización central21. Se
piensa que una transmisión anormalmente elevada de aferencias de fibras
C provoca unas concentraciones altas de glutamato en la hendidura
sináptica. En último término, esto hace que se abran los receptores
postsinápticos de NMDA, lo que permite la entrada de calcio a la neurona.
El NO, al estimular una mayor liberación de transmisores, exacerba esta
situación aún más. Todo ello tendrá un efecto progresivo sobre otras
neuronas existentes en el asta dorsal, tanto localmente como a través de las
numerosas interconexiones sinápticas, y se habrá iniciado la
sensibilización 23.

ACCIÓN DE LAS CITOCINAS SOBRE EL SNC

La acción de las citocinas, especialmente de las interleucinas y el factor de
necrosis tumoral, sobre el SNC es otra posibilidad. Según se ha mencionado,
se generan en el lugar de lesión tisular y parece que, en determinadas
situaciones, son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, donde
intervienen en la sensibilización centralizada. También son responsables de
producir los síntomas de tipo «malestar general» asociados a la enfermedad
y lesión que a menudo forman parte del patrón de dolor crónico. Puede
encontrarse una revisión de la investigación reciente en este campo en el
artículo de Watkins y Maier «The pain of being sick implications of immune-to-
brain communication for understanding pain»24.

PLASTICIDAD NERVIOSA
Otro aspecto que participa posiblemente en la sensibilización centralizada
es el concepto de plasticidad nerviosa. El sistema nervioso tiene capacidad
de cambiar en respuesta a su ambiente; sin ello, no podría aprender. De
forma tradicional, la percepción del dolor se ha considerado un sistema
«cableado» en el que un receptor resulta estimulado por un desencadenante
nocivo, lo que transmite un impulso al SNC, donde puede generarse una
respuesta medular (arco reflejo), o bien se transmite por vías ascendentes
específicas al área pertinente de la corteza para su interpretación. Ahora se

293
está conociendo que no sucede así y que las estructuras de estas vías del
dolor son muy difusas y variables. También se ha comprobado que el
campo receptivo (es decir, las zonas del cerebro que son las áreas de
recepción de la información aferente) se modifica en respuesta a cambios
incluso relativamente pequeños de la información aferente25. Esto da lugar
a nuevas maneras de percibir el dolor por parte del SNC, lo que origina
patrones de presentación del dolor que difieren de los esperados a partir de
las distribuciones dermatoméricas o mioméricas convencionales. El
potencial de esta plasticidad nerviosa se demuestra en los elementos
periféricos y centrales del sistema nervioso23.

MODULACIÓN CORTICAL
Las aferencias nociceptivas que llegan al SNC no se reciben simplemente de
forma pasiva, sino que más bien están sujetas a una modulación a través de
la neuroplasticidad de la médula espinal y las influencias descendentes
desde localizaciones supramedulares activadas por diversas señales
ambientales, entre ellas las propias aferencias nociceptivas agudas o
persistentes y los estímulos conductuales y emocionales22.

La modulación cortical tiene un efecto importante sobre el modo en que

se percibe el dolor y se sabe que los efectos generados por esta modulación
pueden ocasionar el mismo tipo de cambios que se identifican en la
sensibilización centralizada. A menudo denominado «efecto puerta», el
control cortical presenta influencias tanto facilitadoras como inhibidoras
desde localizaciones supramedulares. Las influencias facilitadoras
descendentes explican posiblemente la hiperalgesia secundaria, es decir, la
hiperalgesia que se observa en tejido no lesionado, distante del lugar de la
agresión. El efecto inhibidor puede utilizarse para bloquear determinadas
zonas de receptividad, lo que hace proporcionalmente más reactivas a las
no bloqueadas; por tanto, en realidad, ejercen un efecto excitador sobre las
no bloqueadas. Un ejemplo extremo de un efecto puramente inhibidor
sobre la información ascendente queda ilustrado por las historias de
granjeros que, tras seccionarse un brazo, lo recogen, se lo echan
tranquilamente al hombro y van caminando al hospital para que se lo

294
reimplanten. Este tipo de «efecto puerta» inhibidor del dolor también puede
desencadenarse conscientemente en métodos tales como las técnicas de
biorretroalimentación de control del dolor.
La investigación avanza con rapidez y «fortalecerá» nuestros
conocimientos acerca de los procesos de sensibilización subyacentes. Quizá
lo que es más importante, desde un punto de vista osteopático, es ser capaz
de observar los signos en los pacientes que le llevarán a sospechar que está
produciéndose este proceso, es decir, que el paciente está pasando de un
cuadro doloroso agudo a otro crónico. No hace falta decir que es mejor
evitar que esto suceda que intentar tratar el problema crónico. David
Butler23 detalla algunas de las características fundamentales que harían
sospechar a un terapeuta que este proceso está teniendo lugar; dado que
resulta difícil mejorar sus descripciones, se citan con detalle:

Zona y descripción
Es posible que las siguientes zonas de dolor, descripciones y escenarios clínicos
guarden relación con la sensibilidad central:

• Los síntomas no aparecen a menudo dentro de unos límites anatómicos o

dermatoméricos bien definidos.

• Todo dolor original puede haberse propagado.

• En el caso de síntomas en varias zonas, los dolores pueden estar relacionados,

en el sentido de que aparecen juntos, o el paciente manifiesta un dolor o el
otro.

• El lado contralateral al dolor inicial puede ser doloroso, aunque rara vez lo es
tanto como el lesionado inicialmente. Puede haber dolores especulares, que son
difíciles de explicar en relación con la hiperalgesia primaria.

• Los clínicos pueden «perseguir el dolor». Se trata de una práctica habitual en

la terapia manual. Por ejemplo, pueden aliviarse los dolores de espalda, pero el
paciente se queja acto seguido de dolores torácicos. Casi es como si las redes
de procesamiento del dolor necesitaran incluir un componente somático.

295
• Podrían surgir punzadas súbitas e inesperadas de dolor.

• Los pacientes llegan a afirmar que «piensa por sí mismo». Se alude al dolor
como «ello», lo que indica que ha perdido las relaciones estímulo-respuesta bien
definidas de los dolores con base tisular más familiares y, para el paciente,
comprensibles.

Comportamiento
El comportamiento del estado doloroso puede aportar pistas acerca de un
mecanismo central. Por ejemplo:

• La percepción del dolor es continua. Si el dolor persiste transcurrido el tiempo

de curación conocido de los tejidos y una evaluación subjetiva exhaustiva no
revela provocación laboral, enfermedad ni otro motivo de mantenimiento del
dolor, podría sospecharse un mecanismo central.

• Sumación. Varias actividades similares repetidas provocan dolor, por ejemplo,

la utilización de un ordenador, una bicicleta de ejercicio o los intérpretes que
emplean el lenguaje de signos.

• La relación estímulo/respuesta se ha distorsionado. El estado doloroso

empeora o se desencadena en momentos variables después de las aferencias.
Podría ser al cabo de 10 s o incluso tras un día o más. La mayoría de los
clínicos están familiarizados con la situación a menudo incómoda en la que
exploran a un paciente y poco después de la exploración se inicia el dolor.

• Las respuestas al tratamiento y las aferencias son imprevisibles. Lo que puede

parecer una técnica terapéutica satisfactoria un día puede no serlo al día
siguiente. No obstante, existe un patrón, según el cual la terapia manual
tradicional puede ayudar durante un día o dos, aunque siempre reaparecen los
síntomas a continuación.

• Puede suceder que todos los movimientos duelan, aunque no exista una
pérdida importante de la amplitud del movimiento. A menudo se cataloga a
estos pacientes como «irritables» o «inestables». Creo que es más probable que

296
los pacientes presenten inestabilidad de los síntomas en lugar de inestabilidad
de la estructura. En la exploración física habitual, como en una elevación de la
pierna recta, un paciente puede referir dolor, aunque usted, el terapeuta, no
perciba resistencia. Es como si el movimiento hubiera tocado un recuerdo en
lugar de un tejido lesionado.

• Los pacientes pueden decir «me duele cuando pienso en ello».

Otras características
Hay otras características que podrían formar parte de un patrón de sensibilidad
central:

• Estos dolores pueden ser cíclicos, quizá con más intensidad en invierno y
quizá en aniversarios o en situaciones que recuerdan momentos traumáticos de
la vida.

• En caso de una alteración de la regulación del SNC, son probables los cambios
en la respuesta y los sistemas homeostáticos de fondo, como los sistemas
autónomo, endocrino, motor e inmunitario. En ocasiones, estas respuestas son
manifiestas en algunos sistemas, por ejemplo, distonías focales de la mano en
músicos, contribuciones centrales a síndromes de dolor regional complejo
(SDRC) o respuestas de enfermedad en el caso del sistema inmunitario.

• Puede haber conexiones con episodios traumáticos y politraumáticos de la

vida. Estos episodios pudieron surgir durante la infancia o alrededor del
momento de lesión.

• Este estado puede asociarse a ansiedad y depresión.

• Las «curaciones milagrosas» son posibles. Todo clínico ha tenido, con un poco
de suerte, un «milagro» en su consulta. En caso de un alivio súbito,
espectacular y en apariencia milagroso de síntomas intensos y prolongados a
partir de una aferencia escasa, es poco probable que los mecanismos
biopatológicos tengan su origen en los tejidos locales. Los milagros son buenos,
pero son aún mejores si se tiene cierta idea de por qué se han producido. Es

297
más probable un cambio central relacionado con una cierta alteración de los
conocimientos y emociones.

• Es probable que la sensibilidad central intervenga en síndromes tales como

fibromialgia, síndrome miofascial, distrofia simpática refleja, lumbalgia crónica y
síndromes de dolor poslatigazo cervical, en realidad, en cualquier lugar en el
que persista un dolor o el termino «síndrome» vaya emparejado con una parte
de la anatomía.

• Se ha comprobado que la modulación cortical, o dicho de otra manera, los

factores psicoemocionales y psicosociales, tienen una correlación con el
desarrollo de patrones de dolor crónico. El gobierno de Nueva Zelanda ha
publicado un listado de factores psicosociales que se ha confirmado que
participan en este proceso. A estos factores se les conoce como «banderas
amarillas» (en contraste con las «banderas rojas» patológicas). En términos
sencillos, cuantas más banderas amarillas estén presentes, mayor es la
posibilidad de que un individuo manifieste dolor crónico.
Estas «banderas amarillas» se abordan en el capítulo 7.

A partir de todo esto es posible entender que el cuadro clínico puede ser
diverso, complejo y, por encima de todo, confuso. En el pasado, estos
pacientes pueden haber recibido el apelativo de «enfermos fingidos», o algo
peor. También está claro que los individuos que padecen esta situación
precisarán un abordaje holístico, posiblemente con la derivación oportuna
a otros terapeutas. Desde la perspectiva del paciente, la simple
tranquilización de que no está volviéndose loco y de que existe una
explicación científica a los problemas que manifiesta puede hacer avanzar
mucho hacia su resolución.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

En este capítulo se ha intentado analizar algunos de los conceptos

neurológicos más fundamentales que sustentan nuestros conocimientos de
la osteopatía. La exposición se inició estudiando los arcos reflejos más
simples y se trató de definir un modelo de disfunción somática a partir de

298
un reflejo monosináptico. Es evidente que ninguna disfunción es realmente
tan simple; no obstante, el principio de este modelo sencillo sigue siendo
auténtico y actúa prácticamente como un cimiento sobre el que pueden
construirse modelos cada vez más sofisticados. Los modelos polisinápticos,
que suponen una función armoniosa compleja y en los que se precisa una
inhibición simultánea de determinados zonas y una excitación de otras, en
realidad son versiones algo más complicadas que el modelo básico. El
conocimiento de cómo funcionan le permitirá manipularlos para lograr el
efecto deseado. Por ejemplo, si un individuo presentara un bíceps muy
contraído y doloroso de forma aguda, que en realidad fuera demasiado
doloroso para abordarlo directamente, sería posible abordar su
antagonista, el tríceps y, al estimularlo para que se contrajera, causar un
reflejo inhibidor que se transmitiera al bíceps y provocara un cierto grado
de relajación.

Se ha comprobado que los sistemas visceral y somático trabajan de

manera coordinada y que la información aferente de ambos orígenes hace
sinapsis con neuronas IDA multirreceptivas, de modo que los problemas que
surgen en un sistema se reflejan en el otro. A través de todo ello podemos
leer la disfunción visceral en el soma, ya sea mediante los segmentos
organizados metaméricamente o mediante los diversos «puntos sensibles».
Todos son importantes en el diagnóstico y tratamiento. De nuevo resulta
necesario recordar que en realidad son ramas de un arco reflejo y, como
tales, son mutuamente dependientes. En caso de que un problema
somatovisceral haya estado presente durante más de algunas semanas y
que sólo se resuelva el elemento somático con el tratamiento, es probable
que la rama visceral reinstaure la disfunción original, aunque ahora como
un reflejo viscerosomático.

El concepto de Korr de la base neurofisiológica de la lesión osteopática se

fundamenta esencialmente en el bombardeo anómalo del segmento
medular a partir de los propiorreceptores alterados por la disfunción
somática. Este aumento de las aferencias nerviosas provoca una facilitación
en el segmento medular afectado, lo que le hace más fácilmente excitable
comparativamente. Como tal, actúa como una «lente neurológica», de

299
modo que concentra la transmisión de actividad nerviosa en ese segmento,
lo que hace que responda mientras que otros segmentos menos facilitados
no se ven afectados. Todos los elementos inervados por ese segmento, sean
somáticos o viscerales, miotomas, esclerotomas, viscerotomas o tejidos
conjuntivos asociados, estarán sujetos al mismo grado de cambio en su
nivel de actividad. Es posible prever los cambios que pueden estar
produciéndose en una víscera mediante la evaluación de su dermatoma
relacionado. Si el dermatoma muestra signos de cambios crónicos, sería
lógico suponer que las vísceras asociadas presentarán, de manera análoga,
cambios crónicos.

Van Buskirk propuso un mecanismo nociceptivo en lugar de uno

propioceptivo con respecto a la generación de las aferencias anómalas.
Asimismo, incorpora la interacción de los sistemas nervioso e inmunitario
en la generación de cambios tisulares locales. La investigación más reciente
sobre el sistema neuroendocrinoinmunitario revela que, lo que con
anterioridad se pensaba que se trataba de tres sistemas independientes, en
realidad es un complejo sistema que interacciona y se comunica de forma
bidireccional en todos sus niveles de organización. Esto respalda aún más el
modelo de disfunción somática de Van Buskirk al demostrar que las
aferencias nociceptivas pueden desempeñar una función en la activación de
los diversos sistemas responsables de mantener la homeostasis,
especialmente el HHS, el ENS y el ESS. Todo ello puede ofrecer una
justificación de las manifestaciones sistémicas más complejas que parecen
surgir como consecuencia de la disfunción.

La sensibilización central, sin deseo de menospreciarla, es en esencia una

facilitación central, un concepto que no es difícil de entender por un
osteópata. Aunque la fisiología determinante es muy compleja, desde un
punto de vista práctico, existen características psicosociales y físicas que
pueden indicar la posibilidad de que un paciente esté progresando a un
estado doloroso más crónico. El conocimiento de estos factores le permitirá
tratar de ayudar al paciente, con el objetivo de evitar que se desplacen del
estado agudo reversible a la situación crónica mucho más fija.

Se han realizado pocos intentos de exponer justificaciones osteopáticas

300
 específicas para abordar estos problemas. Podría abordarse desde un
número infinitamente diverso de maneras y se piensa que, con un
conocimiento profundo de los conceptos comentados anteriormente, así
como de la neuroanatomía y fisiología, sería posible elaborar un plan
terapéutico adecuado que tenga en cuenta los elementos físicos y
emocionales del problema en relación con ese individuo concreto.

La función de la psique en muchos de los conceptos más recientes es muy

evidente. Este campo de estudio es inmenso e, incluso aunque se trate de la
forma más superficial, exige un capítulo independiente. Esto representa
simplemente un intento de lograr que el material sea lo más inequívoco y
comprensible que sea posible. En realidad, son inseparables, como lo son la
mayoría de los elementos comentados en este libro, y se le recomienda
encarecidamente que los reúna de un modo que le permita aplicarlos como
un todo en el contexto clínico.

Bibliografía

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2 Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of osteopathic terminology.
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301
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Osteopathy; 1979:33-40.
10 Korr IM, Wright HM, Thomas PE. Effects of experimental myofascial insults on
cutaneous patterns of sympathetic activity in man. In: Peterson B, editor. The collected
papers of Irvin M. Korr. Newark: American Academy of Osteopathy; 1979:54-65.
11 Korr IM, Wright HM, Chace JA. Cutaneous patterns of sympathetic activity in clinical
abnormalities of the musculoskeletal system. In: Peterson B, editor. The collected papers
of Irvin M. Korr. Newark: American Academy of Osteopathy; 1979:66-72.

12 Korr IM. Sustained sympatheticotonia as a factor in disease. In: Korr IM, editor. The
neurobiologic mechanisms in manipulative therapy. New York: Pleniun Press; 1978:229-
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16 Aston-Jones G, Valentino RJ, Van Bockstaele E, et al. Brain noradrenergic neurons,

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Patterson MM, editors. Nocioception and the neuroendocrine-immune connection. Athens:
University Classics; 1994:107-147.

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the neuroendocrine-immune connection. Athens: University Classics; 1994:4-17.

18 Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Central sensitization in fibromyalgia and other

musculoskeletal disorders. Curr Pain Headache Rep. 2003;7(5):355-361.
19 Coderre TJ, Katz J. Peripheral and central hyperexcitability: Differential signs and
symptoms in persistent pain. Behav and Brain Sci. 1997;20(3):404-419.

20 Urban MO, Gebhart GF. Supraspinal contributions to hyperalgesia. Proc Natl Acad Sci
USA. 1999;96(14):7687-7692.

21 Schaible HG, Ebersberger A, Von Banchet GS. Mechanisms of pain in arthritis. Ann N Y
Acad Sci. 2002;966:343-354.

22 Urban MO, Gebhart GF. Central mechanisms in pain. Med Clin North Am.

302
 1999;83(3):585-596.

23 Butler DS. The sensitive nervous system. Australia: Noigroup Publications, 2000.
24 Watkins LR, Maier SF. The pain of being sick: implications of immune-to-brain
communication for understanding pain. Annu Rev Psychol. 2000;51:29-57.
25 Harman K. Neuroplasticity and the development of persistent pain. Physiotherapy
Canada. 2000:64-71. Winter:–.

Lecturas recomendadas

Butler DS. The sensitive nervous system. Australia: Noigroup Publications, 2000.

Se trata de un libro estupendo, que le lleva por algunos de los avances más recientes en la
neurología y neurofisiología de una manera inmediatamente comprensible. También ha
sido escrito para terapeutas manuales. Es un libro que no hay que dejar de leer.
Peterson B, editor. The collected papers of Irvin M Korr, vol 1. Newark: American Academy
of Osteopathy, 1979.
King HH, editor. The collected papers of Irvin M Korr, vol 2. Colorado: American Academy
of Osteopathy, 1997.
Los trabajos recopilados de Korr abordan algunos de los estudios más importantes acerca de
los fundamentos nerviosos de la medicina osteopática. Todos ellos siguen teniendo una
notable relevancia.

303
 Capítulo 7

Consideraciones psicológicas

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 137

Conceptos psicosomáticos 138

El psicoanálisis y las raíces de la psicodinámica y el trabajo mentecuerpo

139

Homeostasis, efectos del ambiente y estrés 142

Factores psicosociales que ayudan a identificar factores de riesgo que

aumentan la probabilidad de una discapacidad a largo plazo 146

Consecuencias osteopáticas 149

Psiconeuroinmunología 150

La expresión física de las emociones en el cuerpo 153

Anatomía emocional 155

Algunos conceptos mentecuerpo empíricos osteopáticos 155

Conclusiones 156

Bibliografía 157

Lecturas recomendadas 158

INTRODUCCIÓN

304
Se sabe que la mente ejerce efectos bastante llamativos sobre el cuerpo.
Piense en alguien que se asusta de repente: la cara palidece, le sudan las
manos y se le eriza el vello corporal. Una persona deprimida se identifica a
menudo por su aspecto. Adopta una postura encorvada con los hombros
redondeados, la cabeza gacha e incluso con ralentización de los procesos
fisiológicos. La ansiedad provoca la sensación de «tener mariposas en el
estómago» y, en caso de ser mantenida, contribuye a la aparición de
úlceras gástricas. Todos ellos son ejemplos de problemas psicosomáticos. En
la sociedad actual, las exigencias emocionales son importantes y es raro
encontrar a alguien que no está afectado por estos factores estresantes y,
lógicamente, por sus consecuencias somáticas. Resulta interesante destacar
cuántas emociones describimos en relación con sensaciones somáticas
(«reacción intestinal», «mariposas», respuesta «visceral», «en la boca del
estómago»).

Muchas de estas respuestas las conocemos de manera intuitiva. Podemos

reconocerlas en nuestro propio interior y, quizá lo que es más importante,
observarlas en otros. Estas características observables con facilidad han
interesado tanto a filósofos como a científicos desde tiempos inmemoriales,
por ejemplo, Hipócrates (460-355 a.C.) y sus seguidores fundamentaron su
conocimiento en el equilibrio o predominio de los cuatro «humores»: bilis
negra, bilis amarilla, flema y sangre. El exceso de cualquiera de ellos
conllevaría unos cambios emocionales correspondientes:

• Melancólico (melas khole, del griego, significa bilis negra): deprimido,

triste y meditabundo.

• Colérico (khole, del griego, significa bilis): variable, de reacción rápida e

irritable.

• Flemático (phlegma, del latín, significa linfa): de movimiento lento,

apático e inactivo.

• Sanguíneo (sanguis, del latín, significa sangre): cálido, agradable, activo

y entusiasta.
El escritor satírico romano Juvenal (60-140 d.C.) acuñó la frase mens

305
sana in corpore sano, una mente sana en un cuerpo sano. Littlejohn tenía
ideas parecidas:
Nos damos cuenta del hecho de que [la] mente es el poder predominante
y que, en una vida fisiológica sana, nada menos que una mente sana
puede asegurar esa condición enérgica del cuerpo que es tan deseada por
todos, salud y felicidad. Debemos ser conscientes de que, al tratar lo que
parecen enfermedades puramente corporales, no debemos pasar por alto
el hecho de que la psicopatía abre el campo de la enfermedad mental y
revela determinadas afecciones mentales sin cuya eliminación resulta
imposible curar enfermedades corporales 1.
Sin embargo, con los avances de la ciencia, se ha producido una
tendencia a separar la mente del cuerpo. Descartes (1596-1650) se cita
habitualmente como responsable de esa separación. Imaginó el cuerpo
como una estructura mecánica capaz de funcionar de manera parecida a
algunos maniquíes mecánicos que había observado, e independiente de la
mente. Esta división se denomina «dualismo cartesiano» y ha ejercido una
profunda influencia en el conocimiento y la práctica de la asistencia
sanitaria hasta hace muy poco tiempo.

No obstante, parece que, recientemente, la asistencia sanitaria ha sido

objeto, en general, de una revolución lenta pero constante. El abordaje
reduccionista cartesiano se está poniendo en duda y los sistemas corporales
se están «reuniendo de nuevo»; de ahí, la adopción de términos tales como
sistema neuroosteomuscular y sistema neuroendocrino-inmunitario.

El interés en la función de la psique ha persistido, incluso durante el

período aparentemente reduccionista y dualista de la historia. Como puede
imaginarse, existen tantas teorías como personas interesadas. En este
capítulo, se analizará la función que desempeña la psique en estos
procesos. En un principio, estudiaremos algunos de los modelos iniciales y
a menudo más empíricos y, a continuación, analizaremos algunos
conceptos fundamentales de la ciencia emergente de la
psiconeuroinmunología. Este estudio está empezando a encontrar
explicaciones racionales de los fenómenos observados desde hace mucho

306
tiempo que relacionan el estrés con la enfermedad. Los procesos fisiológicos
subyacentes son terriblemente complicados, lo que es comprensible, y como
tales no se conocen en su totalidad, si bien los resultados obtenidos hasta
ahora ofrecen perspectivas muy tentadoras sobre la condición humana. La
osteopatía, como uno de los numerosos abordajes holísticos de la salud, es
perfecta para encontrar una aplicación a estos nuevos y excitantes
descubrimientos. Este capítulo concluirá con un análisis de algunos
abordajes mente-cuerpo y su interpretación de la enfermedad.

CONCEPTOS PSICOSOMÁTICOS

En esta exposición se utilizará el término psicosomático en su sentido más

amplio (y casi sin duda con oprobio de determinadas acepciones) para
indicar la relación entre la mente y el cuerpo. El término psicosomático lo
utilizó por primera vez en 1818 el psiquiatra alemán Heinroth2, pero no fue
hasta 1935 cuando se empleó en su forma generalmente aceptada en la
actualidad, al aparecer en la publicación de Dunbar Corporal Changes: A
Survey of Literature on Psychosomatic Interrelationships: 1910-1933 (Cambios
corporales: una revisión de la bibliografía sobre las interrelaciones
psicosomáticas: 1910-1933)3.

En el Diccionario médico de Taber se define psicosomático como:

«Perteneciente o relativo a la relación entre la mente y el cuerpo». Sigue
con una exposición breve acerca de uno de los problemas clave en este
campo de estudio:
Los trastornos que tienen un componente fisiológico, pero en los que se
piensa que su origen radica en el estado emocional del paciente, se
denominan psicosomáticos. Con este uso se genera la impresión de que la
mente y el cuerpo son entidades independientes y que una enfermedad
puede ser puramente somática en sus efectos o totalmente emocional.
Esta división del ser humano no es posible; por tanto, ninguna
enfermedad se encuentra limitada exclusivamente a la mente o el
cuerpo. Siempre está presente una interacción compleja, aun cuando, en
circunstancias concretas, pueda parecer que una enfermedad

307
 determinada sólo afecta al cuerpo o la mente según la exploración
superficial.
Todos los conceptos que se comentan a continuación podrían concebirse
como elementos de la medicina psicosomática, o lo que quizá es más
importante, como el modelo psicológico del espectro continuo holístico que
define salud y enfermedad.

Existe una inmensa variedad de conceptos psicológicos con relevancia

para la medicina psicosomática. En un intento de simplificarlos, se han
reconocido tres cambios conceptuales principales, cada uno de ellos con
aplicaciones en el seno del paradigma osteopático:

1. Los modelos psicoanalítico y psicodinámico que tuvieron su origen en el

trabajo de Sigmund Freud de 1895 y que más adelante fueron modificados
y relacionados directamente con el cuerpo por Wilhelm Reich, un
personaje un tanto excéntrico. Estos han seguido desarrollándose y en la
actualidad se aplican variaciones de estos conceptos.

2. Desde la década 1950-1960 en adelante se produjo un desplazamiento a

modelos más holísticos, centrados en los cambios que realiza el cuerpo en
respuesta a su ambiente. Todo ello tiene sus raíces en el trabajo más
antiguo de Walter Cannon sobre la homeostasis y, posteriormente, en el
trabajo actual de Hans Selye y el síndrome de adaptación general (SAG).
Las características externas/ambientales se tornaron más importantes, lo
que dio lugar a un concepto de salud más psicosocial.

3. El cambio más reciente ha tenido lugar durante los últimos 20 años. Ha

sido respaldado por los rápidos avances de la tecnología que han permitido
una evaluación más exacta del cerebro y sus respuestas fisiológicas. Esto
ha deparado nuevos campos de estudio: psiconeuroinmunología (PNI) y
neuroinmunomodulación (NIM). Aun cuando este abordaje ahonda con
más profundidad que nunca en el cerebro, lejos de ser reduccionista, está
reuniendo mente y cuerpo y ofreciendo datos fisiológicos para explicar lo
que antiguamente era inexplicable. Este modelo ha recuperado una
perspectiva más holística y una visión biopsicosocial.

308
 El objetivo de este capítulo no consiste en animarle a hacerse psicólogo,
sino, únicamente tocando la superficie de la medicina psicosomática,
exponer algunas perspectivas diferentes sobre la salud y la enfermedad que
quizá tengan relevancia para su práctica clínica.

EL PSICOANÁLISIS Y LAS RAÍCESDE LA

PSICODINÁMICA Y EL TRABAJO MENTE-CUERPO

El psiquiatra austríaco Sigmund Freud (1856-1939) es el fundador del

psicoanálisis. Sus cimientos se colocaron en 1895 con la publicación por
parte de Freud y Breuer de Studies on Hysteria (Estudios sobre la histeria)4. En
esta obra se proponía que los síntomas de la histeria derivan de la
supresión y represión de recuerdos dolorosos o emocionalmente
angustiantes, a menudo de acontecimientos que habían sucedido en la
primera infancia. Estos se manifestaban posteriormente en el soma, un
proceso que denominaron «conversión».

A partir de estas raíces se desarrolló el psicoanálisis, en el que se

analizaban numerosos problemas somáticos desde una perspectiva
emocional inconsciente, lo que sentó las bases de la medicina
psicosomática. La aplicación más amplia de estos conceptos se conoció
como psicodinámica y puede definirse como el estudio de la interrelación y
las acciones de las diversas partes de la mente, la personalidad y las
motivaciones.

Existen muchos aspectos del trabajo de Freud y la posterior

psicodinámica neofreudiana que podrían resultar de interés y beneficiar
posiblemente a un osteópata; sin embargo, también hay numerosos y
excelentes textos disponibles sobre su trabajo, de tal modo que en este
capítulo se analizará brevemente la perspectiva de Freud acerca de la
personalidad, ya que sus términos se emplean habitualmente en muchos de
los abordajes mente-cuerpo.

EL MODELO PSICODINÁMICO DE LA PERSONALIDAD

La idea de Freud de la personalidad era que estaba constituida por tres

309
partes con influencia mutua: el ello, el superyó y el yo.

Ello
Se trata del elemento totalmente subconsciente. Está presente desde el
nacimiento y procura conseguir la gratificación inmediata de los impulsos
básicos, como sed, hambre y deseo sexual. No puede distinguir la realidad
de la fantasía.

Superyó
A menudo se considera lo contrario del ello. Representa el intento
moralista de refrenar la «gratificación a toda costa» del ello. Parte
consciente y parte subconsciente, trata de hacer cumplir los dictados
morales de la sociedad, el grupo social o la familia. Suele encontrarse en
conflicto con el ello.

Yo
Es la parte que media entre el ello y el superyó en conflicto y actúa a nivel
consciente en el mundo real. Aporta el sentido de uno mismo, es el
integrador de la personalidad. Debido al conflicto existente en el rol del yo,
el modelo de personalidad de Freud acepta que el conflicto forma parte de
la vida en personalidad.

Los diferentes roles quedan bien ilustrados en el ejemplo siguiente:

Un adolescente ve aparcado un deportivo llamativo, con las llaves puestas

en su interior. El ello verá una oportunidad de correr a toda velocidad
con un vehículo rápido y potente. El superyó insistirá en que ese tipo
decomportamiento sería un robo, algo moralmente reprobable. El yo
puede apreciar que hay personas caminando por la calle y, por
consiguiente, que las posibilidades de ser capturado son muy altas. Por
tanto, en este caso, el resultado consistiría probablemente en no robar el
coche 5.

Más adelante veremos que el modelo biodinámico aplica estos tres

elementos de la personalidad al cuerpo.

310
 Otra persona destacada en esta época fue Wilhelm Reich (1897-1957),
también austríaco, del que se dice que trabajó con Freud. Se desvió
radicalmente de los principios básicos del psicoanálisis clásico; trató de
relacionar acontecimientos psicológicos significativos con patrones de
respuesta intracorporales, abordándolos mediante el contacto físico real
con el paciente. En vista de su importancia evidente en el campo del
trabajo mente-cuerpo, analizaremos sus conceptos iniciales con cierta
profundidad.

WILHELM REICH (1897-1957)

Al psiquiatra y sexólogo Wilhelm Reich se le cita a menudo como el
fundador del trabajo mente-cuerpo. En sus primeros años trabajó
estrechamente con Sigmund Freud y, sin lugar a dudas, se vio influido por
las teorías de éste, si bien las desarrolló de una manera radicalmente
diferente. Elaboró un abordaje que incorporaba aspectos neuromusculares
somáticos y el psicoanálisis y que finalmente recibió el nombre de terapia
Orgone. En este abordaje era fundamental la idea de que a través del
cuerpo fluía una energía natural a la que denominó Orgone (podría tener
paralelismo con el chi, CRI, prana, etc.). El Orgone podía bloquearse en
diversos puntos, a menudo en respuesta a algún tipo de trauma, impulso o
emoción reprimido. Un ejemplo característico era la inhibición habitual en
un niño de los impulsos y expresiones del sentimiento que surge al
encontrarse en una situación difícil o desagradable, como cuando se expone
a la desaprobación de sus padres. El niño aprende a poner tensos los
músculos para refrenar el movimiento o sentimiento. Cuando esto se
realiza de forma repetida, el patrón de tensión muscular se torna crónico e
inconsciente. Posteriormente, pasaría a formar parte del carácter y la
estructura del niño6. En el seno de esta estructura habría cambios
palpables, con frecuencia hipertónicos, pero también hipotónicos. Las
zonas de rigidez muscular recibieron la designación de «armadura»
muscular. Es el equivalente somático del refreno de los impulsos
inaceptables por parte del yo. La liberación de estas restricciones mediante
el trabajo corporal, que para Reich suponía trabajar con los sistemas

311
somático y psicológico de forma simultánea, liberaría esta energía y
ocasionaría una mayor armonía estructural y emocional.
Reich reconocía la importancia del SNA, al actuar como una interfase en
los procesos corporales y emocionales. Interviene directamente en las
funciones de los órganos internos, pero también sirve como mensajero de la
percepción emocional a través de los torrentes sanguíneo y plasmático y se
encuentra conectado a las áreas cerebrales que representan la emoción a
través de conexiones en el SNC. La alteración de la función del SNA, a
través de las conexiones centrales con las neuronas IDA, se manifiesta en
unos músculos tensos de forma crónica 7. La «armadura muscular» o tensión
muscular crónica dificulta el flujo de líquidos corporales y energía.

El trabajo de Reich ha fomentado numerosas técnicas mente-cuerpo.

Entre las más conocidas están 8:

• Gerda Boyesen (biodinámica).

• David Boadella (biosíntesis).

• Alexander Lowen y John Pierrakos (bioenergética).

• Stanley Kelman (anatomía emocional).

• Ron Kurtz (hakomi).

• Ida Rolf (rolfing).

• Jack Rosenberg (psicoterapia corporal de la Gestalt).

• Mosche Feldenkrais (método Feldenkrais).

El modelo biodinámico presenta algunos paralelismos osteopáticos
interesantes en su modelación del cuerpo. Entre otros conceptos, utiliza el
ello, yo y superyó de Freud y los relaciona con el cuerpo. El «yo motor»
actúa prácticamente como el aspecto estructural del yo, que es el regulador
del ello antisocial. Está organizado horizontalmente y se relaciona con la
capacidad de traducir las ideas en acción, a fin de interaccionar en y con el
mundo. Los músculos pueden funcionar para actuar, refrenar, expresar o

312
reprimir. En ellos podemos interponer modelos parentales, prohibiciones y
estilos culturales como identificaciones inconscientes con las actitudes y
posturas corporales de otros. Cuando nos encontramos en armonía con
nosotros mismos, los músculos pueden expresar elegancia, aptitudes físicas
y vitalidad. Cuando estamos en conflicto, éste se refleja directamente en
patrones de tensión muscular conforme los diferentes impulsos e
inhibiciones «luchan» entre sí. El conflicto crónico reduce el flujo sanguíneo
y origina el endurecimiento y la rigidez de la tensión muscular que
llamamos armadura 6. En el modelo biodinámico también se reconoce el
canal alimentario o «canal-ello»; organizado verticalmente, es la fuerza
instintiva de sentimiento e impulso. Representa nuestra sensación visceral;
gran parte de las emociones se expresan o reprimen en las vísceras, un
aspecto del que merece la pena ser consciente al abordar las vísceras con
cualquier trabajo corporal.

Existen algunos modelos osteopáticos que, aunque quizá no directamente

influidos por Reich, se hacen eco de algunos de sus conceptos. No obstante,
a muchos individuos no les gusta que relacionen sus abordajes con el
trabajo de Reich. Sus métodos de aplicación a menudo eran bastante firmes
e impositivos. La mayoría de las prácticas centradas en el paciente,
incluidos los abordajes indirectos y biodinámicos en la osteopatía, no son
impositivos, lo que deja espacio para que la fuerza vital, el aliento de vida,
etc. genere el cambio. Asimismo, son principalmente sus primeros trabajos
en los que se basan los abordajes, no en la totalidad de su obra. No
obstante, dejando clara esta advertencia, hay áreas de semejanza entre
estos primeros conceptos de Reich y el trabajo biodinámico de Jim Jealous
y Rollin Becker, así como con el trabajo de Robert Fulford y, desde el
aspecto de la protección muscular, de Philip Latey (v. «Lecturas
recomendadas» al final de este capítulo).

UNA INTERPRETACIÓN PSICODINÁMICA Y

BIOENERGÉTICA DE LA LUMBALGIA
A fin de ilustrar la manera en que estos modelos pueden aplicarse a algo
que se ve con frecuencia en la práctica osteopática, se ofrecen a

313
continuación dos ejemplos de las posibles interpretaciones de la lumbalgia,
en primer lugar desde una perspectiva psicodinámica y después desde otra
bioenergética.
El osteópata Dave Heath explica la lumbalgia desde una perspectiva
psicodinámica:

La exploración de estos pacientes identifica habitualmente unos músculos

tensos en la región lumbar, la pelvis y los muslos. Asimismo, muchos
presentan una disfunción intestinal concomitante, como estreñimiento o
síndrome del intestino irritable. Un patrón frecuente en muchos de estos
pacientes es que dan mucho de sí mismos, en ocasiones hasta el punto de
sentirse resentidos, y su problema radica en una dificultad para encontrar
el equilibrio entre autocomplacerse y complacer a los demás. En términos
psicodinámicos, la producción de tensiones musculares en la zona
lumbopélvica puede relacionarse con la etapa anal de desarrollo; gran
parte de la dinámica de esta etapa trata de las luchas de voluntades. Esta
etapa queda representada por el entrenamiento de los esfínteres, en que
el niño ofrece su «regalo» de heces del que puede sentirse orgulloso o
avergonzado, dependiendo de la reacción del progenitor. También
aprende que no sólo puede ejercer autocontrol, sino también control
sobre el progenitor mediante la retención de su producto poniendo tensos
el esfínter anal y los músculos pélvicos. Creo que en parte de este grupo
de pacientes se produce una erupción de dolor a partir de una protesta
arcaica de retención que origina un aumento del tono en músculos ya
tensos y una probable explicación de los síntomas intestinales que en
ocasiones coinciden con la lumbalgia9.

Compárese con la interpretación bioenergética de Heike Buhl.

La expresión «retención» demuestra la correlación entre una «retención

de la espalda» muscular y la restricción a nivel emocional. Una columna
vertebral inmóvil puede ser un signo de inmovilidad mental y falta de
flexibilidad. Se refleja en un estado interno de la mente que requiere
«agallas». Las agresiones, en especial los impulsos a dar patadas, se
suprimen con frecuencia en la zona lumbar. Asimismo, la espalda

314
 representa apoyo en la vida: una ausencia del «apoyo» necesario origina
dolor de espalda. El temor a la debilidad y la claudicación ocasionan
tensión en la región lumbar: una espalda «hueca» disminuye la movilidad
de la pelvis y, con ello, la experimentación del placer sexual10.
Al enfrentarse a material como éste, muchos estudiantes se ríen o hacen
caso omiso. Es muy fácil de entender, ya que ambas descripciones están
redactadas en terminología poco familiar y exponen conceptos que a
primera vista parecen extraños, como el de un niño que ofrece su «regalo
de heces». Ahora también hay una tendencia a pensar que los conceptos de
Freud han dejado de ser válidos, sobre todo debido a la discusión acerca de
la posibilidad de que falsificara parte de su investigación. No obstante, esto
es actuar con exceso de celo; sus métodos de investigación quizá sean
discutibles, pero sus conceptos siguen siendo extraordinariamente
originales y se han aplicado durante un siglo con buenos resultados.
También tenemos tendencia a analizar las cosas desde una perspectiva
adulta (algo que no resulta sorprendente), por lo que el «regalo de heces»
parece ridículo. Sin embargo, ese niño está ofreciendo algo de sí mismo y
ha sido rechazado, en ocasiones con repugnancia evidente. Imagínese el
dolor.

Es interesante reflexionar acerca de dónde «van» las frustraciones y el

dolor emocional. La mayoría de las personas son conscientes de la tensión
que existe en los músculos de los hombros cuando se encuentran estresadas
o pueden decir que un sujeto está enfadado por el aspecto de su mandíbula.
No obstante, a menudo no miramos más allá de estos aspectos evidentes.
Philip Latey10,11 analiza la función de los músculos como órganos
sensoriales desde una perspectiva muy pragmática y exenta de jerga.
Considera que los cambios que pueden surgir en el interior de los músculos
son consecuencia de traumas, tanto físicos como emocionales, y ofrece una
idea de cómo abordarlos. Su trabajo se comenta brevemente más adelante
en este capítulo. Estos conceptos, sin embargo, permiten estudiar la
interacción de las emociones reprimidas, a menudo desde las etapas
iniciales de la vida, y los posibles conceptos somáticos que pueden surgir a
partir de todo ello.

315
HOMEOSTASIS, EFECTOS DEL AMBIENTE Y ESTRÉS

En 1950-1960, las actitudes comenzaron a alejarse de la posición un tanto

introspectiva de los modelos psicoanalítico o psicodinámico, hacia
abordajes de apariencia más externa, con hincapié en la observación
objetiva y los experimentos. Es posible seguir las ideas de mantener los
procesos fisiológicos dentro de los límites normales hasta el siglo XIX
cuando Claude Bernard habló de «La capacidad de los seres vivos de
mantener la constancia de su medio interno»12. A comienzos del siglo xx,
Walter B. Cannon (1871-1945) propuso la idea de la «homeostasis» y
describió la «respuesta de lucha o huida» iniciada por el sistema nervioso
simpático para movilizar al organismo y prepararlo para responder a
cualquier amenaza real o percibida 13. También acuñó aparentemente la
frase mucho menos utilizada de «reposo y digestión» como el proceso
opuesto supervisado por el sistema nervioso parasimpático, en el que se
reponen las reservas de energía cuando no hay presente ninguna
amenaza 14.

Posteriormente, en 1936, un fisiólogo vienés llamado Hans Selye acuñó el

término «estrés» y llegó a ser conocido finalmente como el «padre del
estrés». Selye observó que los factores estresantes, como él los denominó,
pueden ser de origen bioquímico, físico o psicológico y propuso el síndrome
de adaptación general (SAG) como la forma que tiene el organismo de
reaccionar al factor estresante, con independencia de su origen 15.

Describió un SAG constituido por tres fases (alarma,

resistencia/adaptativa y agotamiento) que formaban un espectro continuo
y que es reversible en cierto grado, al menos en las dos primeras fases (fig.
7-1).

316
Figura 7-1 Representación esquemática del síndrome de adaptación general de Selye.
(Modificada de Selye H. The stress of life. Nueva York: McGraw-Hill; 1976.)

Según Selye, durante la fase de alarma, el organismo se moviliza para

defenderse contra el factor estresante y hay un nivel de alerta elevado.
Entre los procesos fisiológicos cabe citar:

• Aumento de la frecuencia y el gasto cardíacos.

• Aumento de la frecuencia respiratoria.

• Vasoconstricción en la piel y determinados vasos sanguíneos viscerales.

• Aumento de la actividad en el hígado.

• Disminución de la producción salival.

• Disminución de la actividad enzimática en el intestino.

• Contracción del bazo.

Esta serie de acciones se mantienen hasta la fase de resistencia, que es
una adaptación al factor estresante, donde, además, se inician los procesos
siguientes:

• El aumento de la actividad nerviosa en el hipotálamo origina un

incremento de la producción corporal de diversas hormonas, p. ej., factor
liberador de corticotropina (CRF, corticotropin-releasing factor),
corticotropina (ACTH, adrenocorticotropin hormone), somatoliberina
(GHRH, growth hormone-releasing hormone) y tirotropina (TRH, thyroid-

317
releasing hormone).

• Esto podría dar lugar a enfermedades de adaptación en forma de

hipertensión arterial, úlceras, alteración de la función inmunitaria y asma.
Por último, aparece la fase de agotamiento, en la que los recursos del
organismo se encuentran aún más comprometidos y la capacidad de resistir
llega a colapsarse, lo que origina enfermedad o muerte. Entre los síntomas
figuran:

• Disminución del potasio en la sangre: la aldosterona retiene sodio en

intercambio con iones de potasio e hidrógeno.

• Agotamiento de glucocorticoides.

• Hiperactividad de la vasculatura cardíaca y la corteza suprarrenal.

• Inmunodepresión y cicatrización deficiente de las heridas.

En caso de que el resultado final sea la muerte, a primera vista parecería
que todo ello no es una acción defensiva demasiado útil. Sin embargo, en
esencia se trata de un proceso a corto o medio plazo que permite al
organismo resistir o evitar las amenazas. La fase de alarma responde a las
amenazas inmediatas y, cuando éstas han pasado, permite que el cuerpo
recupere su armonía natural. La fase de resistencia trata de moderar los
efectos de las amenazas más duraderas, un tipo de fase de «limitación del
daño» que, si tiene éxito, como sucede con la fase de alarma, permitirá que
el organismo recupere su equilibrio normal. La fase de agotamiento sucede
cuando el cuerpo no ha sido capaz de resolver la amenaza y, por
consiguiente, representa la fase final y el fracaso de este mecanismo
homeostático.

En este momento sería beneficioso reflexionar de nuevo sobre la

respuesta adaptativa general (RAG) y sus elementos mediadores, el eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS), el eje suprarrenal simpático (ESS) y
el eje nervioso simpático (ENS), que ya se han comentado en el capítulo 6.
Puede observarse que la fase de alarma del SAG es, en esencia, la respuesta
de lucha y huida gobernada principalmente por el ESS y el ENS. En la fase

318
de resistencia, el eje HHS se convierte en el sistema principal. El SAG es,
por tanto, un modelo de los efectos que pueden surgir como consecuencia
de factores estresantes prolongados que afectan al hipotálamo a través de
sus numerosas y diversas conexiones y sus acciones en la activación y
perpetuación de la acción del HHS, ESS y ENS.
También puede entenderse que este síndrome de adaptación general
trifásico representa el espectro continuo de la fisiología normal, pasando
por la fisiopatología y llegando a la patología anormal (fig. 7-2). En las
circunstancias oportunas, ya sea por los factores de autocuración
intrínsecos del organismo o por alguna forma de tratamiento externo, los
cambios fisiopatológicos pueden corregirse hasta una función fisiológica
normal. Los cambios fisiológicos y fisiopatológicos tienen lugar en las fases
de alarma y resistencia, respectivamente. El agotamiento representa la
aparición de cambios patológicos irreversibles. La identificación y el
tratamiento adecuado de un individuo que se encuentra en una de las dos
primeras fases impedirá su continuación a la fase patológica. La teoría de
la lesión osteopática total (LOT) analiza el concepto de sumación y acción
combinada de múltiples factores estresantes de diversos orígenes (v. cap.
9). La aplicación de la LOT en este contexto permitiría obtener una visión
holística de los factores que contribuyen y ayudar al terapeuta a darse
cuenta de que, para lograr unos buenos resultados, debe colaborar con el
organismo para aligerar la carga sumatoria. En un paciente sometido a
numerosos factores estresantes, no siempre resulta necesario eliminarlos en
su totalidad (ni sería posible de todas maneras), si bien, al abordar algunos
de ellos, el propio organismo quizá podrá restaurar la homeostasis y
permitir que el paciente recupere la función sana normal, en tanto que, sin
este «aligeramiento», la carga absoluta lo haría imposible.

319
Figura 7-2 Adaptación del SAG para demostrar el espectro continuo de fisiología,
fisiopatología y patología.
(Modificada de Selye H. The stress of life. Nueva York: McGraw-Hill; 1976.)

Tom Dummer relacionó el concepto del SAG con posibles hallazgos

corporales que podrían ser observables más directamente en el sistema
osteomuscular (tabla 7-1).

Tabla 7-1 Posibles consecuencias sobre el sistema osteomuscular relacionadas con las tres
fases del síndrome de adaptación general de Selye

Fase Posibles consecuencias

Fase de alarma Estado agudo Hipertonicidad muscular como consecuencia de un estímulo

de reacción y defensa
nervioso exagerado y cambios tisulares locales en reacción a traumas,
contracturas fisiológicas voluntarias (SNC), orígenes viscerales
involuntarios (SNA) o estrés psicológico. Todo ello origina una
disminución de la amplitud del movimiento (ADM) debido a
espasmos y contracturas

Fase de resistencia +/− Hipertrofia muscular, fibrosis, limitación de la ADM debido a

adaptación adecuada, acumulación de tejido fibroso con disminución de las fibras
compensación musculares por la adaptación a largo plazo al estrés Disminución de
(sintomatología subaguda la circulación local Depósitos ácidos y tóxicosComienzo de artrosis
además de crónica, aunque
con cierta frecuencia
asintomática)

Fase de agotamiento Falta de Fibrosis y atrofia muscular, que es el resultado de la atonía y

adaptación y compensación sustitución de las fibras musculares por tejido fibroso, que
Enfermedad Degeneración generalmente procede de:

320
 • Saturación acida, deficiencia circulatoria y nutritiva

• Adaptación insuficiente al estrés crónico

• Artrosis

De Dummer T. A textbook of osteopathy, vol. 1. Hadlow Down: JoTom Publications; 1999: 171.

Quizá debería señalarse en este momento que no todo el estrés es

perjudicial. Selye utilizaba el término «euestrés» para aludir a los factores
estresantes que resultan beneficiosos. Sin un cierto grado de estrés es poco
probable que muchos de nosotros alcanzáramos todo lo que logramos.
Nuestra experiencia de estrés también es algo muy personal. El estrés de
una competición o un acontecimiento importante será beneficioso para
algunos individuos, de modo que les permitirá rendir en plena forma (es
decir, euestrés), mientras que para otros puede ser discapacitante y, sin
duda alguna, no un euestrés. Todo ello quizá queda bien ilustrado por los
deportistas: muchos de los competidores de máximo nivel rinden «sobre el
papel» al mismo nivel alto y rinden igual de bien en las rondas de
clasificación. No obstante, lo que a menudo determina quién gana
finalmente es la manera en que afrontan el estrés emocional de la
competición final y no sólo su potencia física.
El hecho de que el estrés mantenido o la acción sumatoria de numerosos
factores estresantes resulta perjudicial para la salud queda ilustrado por la
Escala de valoración del reajuste social elaborada en 1960-1970 por Holmes
y Rahe16, que correlacionaba con relativa exactitud las posibles
enfermedades que alguien puede padecer en proporción a la cantidad de
estrés al que ha estado expuesto.

ESCALA DE VALORACIÓN DEL REAJUSTE SOCIAL

Holmes y Rahe fueron capaces de correlacionar, con una exactitud
considerable, el número de puntos de estrés que acumulaba una persona en
un período cualquiera de 2 años con el grado de gravedad del trastorno que
era probable que padeciera esa persona con posterioridad. A partir de ello
elaboraron la Escala de valoración del reajuste social (SRRS, Social
Readjustment Rating Scule), en la que se otorgaban valores numéricos a

321
muchos tipos diferentes de situaciones estresantes. En la tabla 7-2 se
recogen las puntuaciones de algunos de los factores estresantes vitales
habituales.

Tabla 7-2 Ejemplos seleccionados de las unidades de cambio vital atribuidas a situaciones
estresantes a partir de la escala de valoración del reajuste social

Situación estresante Unidades

Muerte del cónyuge 100

Divorcio 73

Separación conyugal 63

Muerte de un familiar próximo 63

Matrimonio 50

Reconciliación conyugal 45

Jubilación 45

Cambio a una línea de trabajo diferente 36

Dificultades sexuales 39

Problemas con el jefe 23

Cambio de residencia 20

Obtención de una hipoteca o préstamo parauna adquisición menor (p. ej., para un coche, 17
televisor, congelador)

Cambio importante de los hábitos de sueño (aumento/disminución significativo o cambio 16

de patrón)

Vacaciones 13

Navidades 12

Modificada de Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. Journal of Psychosomatic Research 1967; 11:

213-218.

El número de puntos se calcula durante un período de 2 años; los

resultados se describen según los casos como:

• Menos de 150 unidades de cambio vital: 30% de posibilidades de contraer

una enfermedad relacionada con el estrés.

322
• 150-299 unidades de cambio vital: 50% de posibilidades de enfermar.

• Más de 300 unidades de cambio vital: 80% de posibilidades de enfermar.

O bien:

• Más de 250 puntos: es probable que aparezca una enfermedad

potencialmente mortal.

• 150 puntos: posibilidad de una enfermedad que puede ser grave, pero no
potencialmente mortal.

• 20-50 puntos: pueden surgir bronquitis recidivante, cefaleas, herpes labial

u otras enfermedades.
Aunque esta escala no carece de detractores, da la impresión de que el
estrés es acumulativo y que puede tener un efecto predecible sobre diversos
sistemas orgánicos y, por consiguiente, sobre la homeostasis. Esto se refleja
en el concepto de lesión osteopática total, facilitación segmentaria y
sensibilización central. La Escala de reajuste social todavía se emplea en
algunas ocasiones, aunque se ha comprobado que no tiene en cuenta
algunos factores pertinentes, tales como la valoración del factor estresante
por las personas, ni sus mecanismos o recursos disponibles para afrontar
los factores estresantes, motivo por el que ahora se utilizan otros
instrumentos con mayor frecuencia. No obstante, es un excelente ejemplo
de su clase17.

De manera simultánea a la publicación de los resultados de Selye y otras

investigaciones semejantes, apareció un sinnúmero de libros de autoayuda,
todos ellos concernientes a métodos de reducción del estrés. Los terapeutas,
tanto alopáticos como de otros tipos, desarrollaron e incorporaron técnicas
de relajación en el tratamiento de sus pacientes. Un ejemplo es la
biorretroalimentación, un proceso en que se transmite al individuo
información relativa a sus propias respuestas fisiológicas (por medio de
algún tipo de dispositivo de registro, en función de las respuestas
analizadas) a fin de permitirle, con la práctica, alterar sus respuestas del
SNA mediante técnicas conscientes y, por consiguiente, reducir al mínimo
los efectos perjudiciales. Otro ejemplo es el entrenamiento en relajación

323
progresiva (ERP) que consiste en una contracción y relajación muscular
selectiva, lo que permite que las personas sean conscientes de la tensión
muscular focal en su cuerpo como posible indicador del estrés. Es diferente
del sistema de relajación de uso habitual basado en la contracción y
relajación progresiva de los músculos de todo el cuerpo: en el ERP, el
interés se centra en los músculos pequeños para generar una conciencia
específica. Es más difícil de aprender, pero es más probable que logre
finalmente el efecto deseado. El yoga, la meditación trascendental y otras
técnicas mentecuerpo también llegaron a practicarse de una forma más
generalizada. Por tanto, el interés clínico se había desplazado del abordaje
psicodinámico introspectivo a otro de apariencia más externa que trataba
de poner a prueba y controlar los factores ambientales contribuyentes.
Todo ello se acompañó de una mayor tendencia a que cada paciente
participara en su propio tratamiento.

PERSPECTIVAS MODERNAS: ALOSTASIS

Debido a la posibilidad de que la fisiología normal se transforme en último
término en patología, numerosos investigadores han estudiado con más
rigurosidad los efectos del estrés y qué sucede cuando el organismo no se
recupera plenamente. Sterling y Eyer18 estudiaron los efectos sobre el
sistema cardiovascular en su cambio del estado de reposo al activo.
Propusieron un nuevo término, «alostasis» para describir «el
mantenimiento de la estabilidad u homeostasis a través del cambio» (fig. 7-
3). Propusieron la existencia de tres posibles resultados de un ciclo de
alostasis:

324
Figura 7-3 Ciclo de alostasis. Los ciclos de alostasis pueden discurrir en una de tres
maneras diferentes. Todos generan carga alostática, aunque las respuestas excesivas o
insuficientes aumentan la carga.

1. Se restaura el equilibrio normal tras desaparecer el estrés.

2. El organismo queda «atascado» en un estado hiperactivo.

3. El organismo queda «atascado» en un estado hipoactivo.

Dado que el organismo se encuentra expuesto constantemente a
numerosas formas de estrés todos los días, estos ciclos de alostasis repetidos
pueden ir en cualquiera de las direcciones anteriores. Asimismo, debido a
que el cuerpo no es indestructible, ha de pagarse un precio por el uso
excesivo de estos sistemas, lo que se ha denominado «carga alostática».

Por tanto, la alostasis guarda relación con los efectos protectores a corto
plazo, mientras que la carga alostática tiene que ver con los cambios a más
largo plazo y los efectos lesivos resultantes. Parece que estos cambios se
producen en todos los sistemas corporales.

El profesor Bruce McEwen 19 ha ofrecido cuatro causas posibles de carga

alostática:

1. Impactos repetidos por múltiples factores estresantes nuevos.

2. Falta de adaptación.

3. Respuesta prolongada debido a un cierre diferido.

4. Respuesta inadecuada que origina hiperactividad compensadora de

otros mediadores.
La figura 7-4A representa la respuesta alostática normal. En el caso B, un
ejemplo podría ser un día laboral «normal»: el coche no arranca; cuando lo
consigue, el depósito de gasolina se encuentra en reserva; hay un atasco
que le hace llegar tarde a una reunión con el jefe… y así durante todo el
día. Representa una serie de obstáculos diferentes y relativamente poco
importantes que en conjunto generan una respuesta de estrés.

325
Figura 7-4 A) Respuesta alostática normal. B) Impactos repetidos por múltiples
factores estresantes nuevos. C) Falta de adaptación. D) Respuesta prolongada debido a un
cierre diferido. E) Respuesta inadecuada que origina hiperactividad compensadora de
otros mediadores.
(Reproducida con autorización de McEwen BS. Three types of allostatic load. New Eng J Med 1998; 338(3):171-179.

Copyright © 1998 Massachusetts Medical Society. Reservados todos los derechos.)

En el caso C, podría ocurrir que el coche no arrancara ninguna mañana

y, en condiciones normales, el organismo debería «frenar» su respuesta a
un estrés repetido, aunque por algún motivo, cada mañana desencadena la

326
misma respuesta de estrés.

En caso D, la respuesta normal debería seguirse de un regreso

relativamente rápido al estado de reposo normal, aunque por algún
motivo, la respuesta tarda más tiempo en normalizarse.
Finalmente, en el último caso, el organismo no genera una respuesta
adecuada, de modo que puede haber concentraciones insuficientes de
glucocorticoides que, en condiciones normales, contrarrestan la acción de
las citocinas, lo que origina un incremento de las concentraciones de estas
últimas.

McEwen sostiene lo siguiente:

Cuando el cerebro percibe una experiencia como estresante, se inician
respuestas fisiológicas y conductuales que conducen a alostasis y
adaptación. Con el tiempo, puede acumularse la carga alostática y la
exposición excesiva a mediadores nerviosos, endocrinos e inmunitarios
del estrés puede tener efectos adversos sobre diversos sistemas orgánicos,
con aparición de enfermedad20.

La exposición persistente a una secreción excesiva de hormonas del estrés

de aparición natural y otros factores endógenos es la que puede ocasionar
varios estados patológicos, entre ellos aterosclerosis, cardiopatía coronaria
y diabetes tipo II, así como dolor, inflamación y movilidad reducida 21-25.

Aunque parece que el estrés asume la culpa de una amplia variedad de

estados patológicos, un número importante de individuos están expuestos a
éste y un cierto número parecen salir ilesos. La manera en que reacciona el
organismo es la que determina la predisposición de un individuo a los
diferentes resultados posibles. Podría sostenerse que existe una cierta
predisposición genética a los efectos del estrés que originan estados
patológicos, si bien los estudios sobre el asma en gemelos idénticos revelan
bajos niveles de concordancia, por lo que no parece ser la respuesta
completa.

Asimismo, podría afirmarse que la personalidad, como en el tipo A o B

clásico, predispondría a la persona de tipo A a un mayor efecto lesivo, dado

327
que su comportamiento volátil conlleva el riesgo de una mayor carga
alostática. Sin embargo, una persona de tipo B también podría tener riesgo
de caer en el grupo de «respuesta inadecuada» de los cuatro tipos de carga
alostática de McEwen. Todos estos puntos precisan una mayor
investigación. También es muy probable que la forma en que se percibe el
estrés o, en realidad, en que se percibe la vida, tenga una influencia
notable sobre este sistema.

FACTORES PSICOSOCIALES QUE AYUDAN A

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO QUE AUMENTAN
LA PROBABILIDAD DE DISCAPACIDAD A LARGO
PLAZO

En esta exposición se ha mencionado que la respuesta individual al SAG y

el coste alostático de los factores estresantes dependen de la constitución
psicoemocional de la persona y de su ambiente. El gobierno de Nueva
Zelanda encargó una investigación acerca de los factores psicosociales con
mayor probabilidad de aumentar el riesgo de que un individuo con
lumbalgia aguda manifestara dolor prolongado y discapacidad con
absentismo laboral, así como una reducción asociada de la calidad de vida.
Publicado con el título de «Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in
Acute Low Back Pain» («Guía para evaluar las banderas amarillas
psicosociales en la lumbalgia aguda»), se encuentra disponible en Internet
de forma gratuita (v. cita 26). Lo que aparece a continuación se ha tomado
de la tabla 2: «Evaluación clínica de las banderas amarillas psicosociales»,
de este artículo. Definieron los problemas lumbares agudos como una
intolerancia a la actividad debido a síntomas lumbares o de espalda y
piernas de duración inferior a 3 meses y los problemas lumbares crónicos
como una intolerancia a la actividad debido a síntomas lumbares o de
espalda y piernas de duración superior a 3 meses.
Utilizaron el término «banderas amarillas» para aludir a estos factores de
riesgo psicosociales en contraste con las «banderas rojas», que son factores
de riesgo físicos26.

328
 Una persona podría encontrarse en situación de riesgo en caso de:

• Existir un grupo de pocos factores muy sobresalientes, o bien

• Existir un grupo de varios factores menos importantes que se combinan

de forma acumulativa.
Los factores de riesgo se comentan bajo los epígrafes: actitudes e ideas
acerca del dolor de espalda, comportamientos, problemas de
compensación, emociones, familia y trabajo.

Actitudes e ideas acerca del dolor de espalda

• Idea de que el dolor es perjudicial o discapacitante, lo que origina un
comportamiento de evitación de la amenaza; por ejemplo, desarrollo de
protección y temor al movimiento.

• Idea de que debe suprimirse todo el dolor antes de intentar volver al trabajo o
la actividad normal.

• Expectativa de un incremento del dolor con la actividad o el trabajo, falta de

aptitud para predecir la capacidad.

• Actitud catastrofista, pensar en lo peor e interpretación errónea de los

síntomas corporales.

• Idea de que el dolor es incontrolable.

• Actitud pasiva respecto a la rehabilitación.

Comportamientos
• Uso de reposo prolongado, «tiempos muertos» desproporcionados.

• Nivel de actividad reducido con abandono importante de las actividades

cotidianas.

• Participación irregular o escasa realización de ejercicio físico, tendencia de las

329
actividades a estar en un ciclo de «auge y caída».

• Evitación de la actividad normal y sustitución progresiva del modo de vida

apartado de la actividad productiva.

• Comunicación de una intensidad extremadamente alta del dolor, por ejemplo,

por encima de 10, en una escala analógica visual de 0-10.

• Dependencia excesiva del uso de ayudas o aparatos.

• Calidad del sueño reducida desde el inicio del dolor de espalda.

• Consumo elevado de alcohol u otras sustancias psicoactivas (posiblemente en

forma de automedicación), con incremento desde el inicio del dolor de espalda.

• Tabaquismo.

Problemas de compensación
• Ausencia de un incentivo económico para regresar al trabajo.

• Demora en el acceso a ayudas compensatorias y coste del tratamiento,

disputas acerca de la elegibilidad.

• Antecedentes de reclamaciones por otras lesiones o problemas dolorosos.

• Antecedentes de absentismo laboral prolongado por una lesión u otro

problema doloroso (p. ej., más de 12 semanas).

• Antecedentes de dolor de espalda, con reclamaciones y absentismo laboral

previos.

• Experiencia previa de una gestión ineficaz del caso (p. ej., falta de interés,
percepción de ser tratado de manera punitiva).

Diagnóstico y tratamiento
• Profesional sanitario que sanciona la discapacidad, de manera que no ofrece

330
intervenciones que mejorarán la función.

• Experiencia de diagnósticos o explicaciones contradictorias del dolor de

espalda, con aparición de confusión.

• Lenguaje diagnóstico que genera una actitud catastrofista y temor (p. ej.,
miedo a acabar en una silla de ruedas).

• Dramatización del dolor de espalda al provocar el profesional sanitario

dependencia de los tratamientos y continuación del tratamiento pasivo.

• Numerosas visitas al profesional sanitario en el último año (excluido el

episodio presente de dolor de espalda).

• Expectativa de una «reparación técnica», por ejemplo, solicitar un tratamiento

como si el cuerpo fuera una máquina.

• Insatisfacción con el tratamiento previo del dolor de espalda.

• Consejo de abandonar el trabajo.

Emociones
• Temor a un aumento del dolor con la actividad o el trabajo.

• Depresión (en especial, un estado de ánimo bajo prolongado), pérdida de la

sensación de disfrute.

• Mayor irritabilidad de lo habitual.

• Ansiedad relacionada con las sensaciones corporales y mayor conciencia de

éstas (comprende la respuesta por el sistema nervioso simpático).

• Sentimiento de estar bajo estrés e incapacidad de mantener la sensación de

control.

• Presencia de ansiedad social o desinterés por la actividad social.

331
• Sentimiento de inutilidad y de ser innecesario.

Familia
• Pareja/cónyuge sobreprotector, que hace hincapié en el temor a la lesión o
alienta la actitud catastrofista (habitualmente con buena intención).

• Comportamiento solícito del cónyuge (p. ej., se encarga de las tareas).

• Respuestas socialmente punitivas del cónyuge (p. ej., ignorancia, expresión de

frustración).

• Grado en que los familiares respaldan cualquier intento de volver al trabajo.

• Falta de una persona de apoyo para hablar de los problemas.

Trabajo
• Antecedentes de trabajo manual, en particular, de los siguientes grupos
profesionales:

— Trabajadores de la pesca, silvicultura y agricultura.

— Construcción, incluidos carpinteros y albañiles.
— Personal de enfermería.
— Conductores de camiones.
— Peones.

• Antecedentes laborales, incluidos patrones de cambio frecuente de trabajo,

experiencia de estrés en el trabajo, insatisfacción laboral, malas relaciones con
los compañeros o supervisores, falta de orientación profesional.

• Idea de que el trabajo resulta perjudicial, provoca lesiones o es peligroso.

• Ambiente laboral actual sin colaboración o infeliz.

• Escasa formación educativa, bajo estado socioeconómico.

• Trabajos que suponen unas exigencias biomecánicas importantes, como

332
elevación de pesos, manipulación manual de elementos pesados, sedestación
prolongada, bipedestación prolongada, conducción, vibración, mantenimiento de
posturas constreñidas o sostenidas, régimen laboral inflexible que impide
realizar los descansos adecuados.

• Trabajos que suponen cambios de turnos u horas de trabajo poco sociables.

• Mínima disponibilidad de ciertas responsabilidades y retorno gradual a las vías

laborales, con aplicación insatisfactoria de éstas.

• Experiencia negativa en relación con el tratamiento del dolor de espalda en el

lugar de trabajo (p. ej., ausencia de un sistema de notificación, disuasión para
notificarlo, respuesta punitiva por parte de los supervisores y directores).

• Falta de interés por parte del empresario.

No se pretende que aprenda todo esto palabra por palabra, sino que se
incluye para ofrecer una visión general de los posibles factores
psicosociales que pueden contribuir. Esta investigación se fundamentó en
los factores que contribuyen a la lumbalgia crónica; sin embargo, parece
razonable que otros factores semejantes contribuyan en la mayoría de los
problemas osteomusculares y una parte importante de ellos a cualquier tipo
de trastorno doloroso crónico.

CONSECUENCIAS OSTEOPÁTICAS

El modelo ofrecido por el SAG y los conceptos de alostasis más recientes

tienen una notable relevancia para el terapeuta osteopático. La fase clave
del SAG es la fase adaptativa. Es donde el organismo muestra signos de
cambio fisiopatológico, pero sin ser aún patológico. El cuerpo trabaja
mucho y hace un uso intenso de sus reservas: haciendo una analogía con
una pila, no queda demasiada carga. El individuo se encontrará facilitado
desde el punto de vista emocional, fisiológico y somático. El concepto de la
lesión osteopática total se comenta en el capítulo 9. En pocas palabras, es
un concepto de sumación de factores estresantes. Cada factor estresante,
con independencia de su origen, ejercerá un efecto sobre el individuo en

333
todos los aspectos de su ser, sin importar cómo se elija describirlos: mente,
cuerpo y espíritu o emoción, fisiología y soma. La mayoría de los pacientes
tratados en las consultas osteopáticas de Europa se encuentran en la fase
de alarma o adaptación y, aunque pueden manifestar síntomas de un
problema somático, el resto de sistemas se encontrará bajo una tensión
parecida. Mediante una evaluación minuciosa de su salud y situaciones
psicosociales, debería ser posible conocer los factores estresantes a los que
se encuentran expuestos. Pueden ser cataclísmicos (afectan a varias
personas o comunidades íntegras al mismo tiempo), personales (pequeños y
grandes) o de fondo (los problemas cotidianos de la vida, teniendo en
cuenta el efecto acumulado que puede tener desde el punto de vista
alostático). También es importante evaluar las estrategias de afrontamiento
del individuo y sus recursos de resistencia al estrés (RRE). Los RRE son
todos los factores de los que disponemos y que nos permiten afrontar el
estrés de la vida. Engloban recursos de diferentes tipos:

• Materiales: dinero y todo lo que puede comprar (alimentos, alojamiento,

etc.).

• Físicos: fuerza, salud y atractivo.

• Intrapersonales: fuerza interior, basada en gran medida en la autoestima.

• Informativos y educativos.

• Culturales: el sentido de coherencia o de pertenecer a una comunidad o

raza 17.
Muchos de estos elementos se encuentran interrelacionados.

Ahora es posible crear un plan terapéutico que puede ser específico de

cada paciente, en el que se abordan tantos factores estresantes como sea
posible. En caso necesario, se plantea la derivación a otros terapeutas
mejor preparados para tratar aspectos concretos del todo.

El hecho de presentar este material en conferencias tiende a hacer que

los osteópatas parezcan omniscientes, omnipotentes y que cuentan con
reservas infinitas de energía. Pero no es así. Sin embargo, muchos de estos

334
elementos pueden abordarse a un nivel muy básico y tienen un efecto
sorprendentemente bueno. Analicemos muy brevemente algunos de los
niveles en que podemos ayudar.
Desde una perspectiva material, si alguien es incapaz de trabajar por un
dolor prolongado, generalmente tendrá menos estabilidad económica y, en
caso de estar desempleado, quizá presente una autoestima baja. El dolor
crónico originará una supresión del sistema inmunitario y, por tanto, una
mayor vulnerabilidad a la enfermedad. Las concentraciones elevadas de
cortisol que aparecerán como consecuencia de la hiperactividad del HHS se
han relacionado con la etiología de los trastornos depresivos27. La
resolución del dolor le permitirá volver al trabajo y mejorarán todos los
elementos anteriores. Lo que quizá es más importante, al resolver los
problemas antes de que el dolor pase de fisiológico a crónico, no surgirán
estas complicaciones. De ahí la necesidad de identificar los signos y
síntomas de alguien que se encuentra al borde entre las fases adaptativa y
de agotamiento del SAG y, mediante un abordaje de los múltiples factores
que han conducido a esa situación, traerlos de vuelta desde ese borde. Los
factores psicosociales o «banderas amarillas» que pueden ayudar a predecir
la probabilidad de que alguien evolucione a un estado doloroso crónico se
han comentado anteriormente. Selye ofrece el listado siguiente de muchas
de las características físicas que considera posibles signos de la fase
adaptativa 28:

• Irritabilidad general, hiperexcitación o depresión.

• Palpitaciones del corazón.

• Sequedad de garganta y boca.

• Comportamiento impulsivo, inestabilidad emocional.

• Impulso dominante a llorar o a alejarse corriendo y esconderse.

• Incapacidad de concentrarse, fuga de ideas y desorientación general.

• Predilección por encontrarse cansado y pérdida de la «alegría de vivir».

335
• «Ansiedad flotante», que consiste en decir que se tiene miedo, pero sin estar
exactamente seguro de qué.

• Tensión emocional y alerta, «nerviosismo».

• Temblores, tics nerviosos.

• Tendencia a sobresaltarse con facilidad.

• Risa nerviosa de tono alto.

• Tartamudeo y otras dificultades relacionadas con el habla provocadas con

frecuencia por el estrés.

• Bruxismo.

• Insomnio, a menudo como consecuencia del «nerviosismo».

• Hipermotilidad o hipercinesia. Incapacidad para relajarse y descansar

tranquilamente.

• Mayor sudoración en situaciones estresantes.

• Necesidad frecuente de orinar.

• Diarrea, indigestión, náuseas y, en ocasiones, vómitos.

• Síndrome del intestino irritable.

• Cefaleas migrañosas.

• Tensión premenstrual o ciclos menstruales omitidos.

• Dolor en la región cervical o lumbar.

• Pérdida de apetito o apetito excesivo.

• Aumento del consumo de tabaco.

• Aumento del consumo de fármacos de prescripción legal.

336
• Adicción a alcohol y drogas.

• Pesadillas.

• Comportamiento neurótico.

• Psicosis.

• Propensión a los accidentes 31.

El conocimiento combinado de los signos y síntomas físicos y los factores
predictivos psicosociales debería alertar al terapeuta de esta posibilidad.

Las aptitudes interpersonales del terapeuta son muy importantes a

menudo, como sucede al comunicarse con un individuo con sobrepeso. Estas
personas suelen presentar una mala imagen de sí mismas: el hecho de decir
que son obesos o que el problema obedece a su sobrepeso reforzará esta
imagen negativa. El término «obeso», aunque médicamente correcto,
resulta peyorativo para una persona lega en la materia; un uso más
meditado del lenguaje puede reducir este efecto. La obesidad contribuye
realmente a muchos de los aspectos de una salud deficiente, aunque
habitualmente es uno más de los numerosos factores etiológicos: ¿por qué
no abordar estos otros factores en primer lugar en vez de achacarlo todo a
la obesidad? Con esto no se aboga por evitar el problema, sino presentarlo
de una manera constructiva en lugar de destructiva.

Alguien que cuenta con una buena educación y se expresa bien tendrá la
capacidad de analizar los problemas y obtener información acerca de su
situación con facilidad. Sin embargo, no todo el mundo es tan afortunado.
El hecho de no conocer la causa de algo, o de lo que hay que hacer para
descubrirla, resulta extraordinariamente estresante. El hecho de explicar en
términos sencillos a un individuo lo que está sucediendo y ser capaz de
ofrecer consejos acerca de los sistemas y procedimientos (en especial,
médicos) despejará el temor a lo desconocido.

El conocimiento de los aspectos combinados de todos los problemas

conllevará una recuperación más rápida y eficaz y, lo que quizá es más
importante, evitará que se alcance la fase irreversible de agotamiento.

337
PSICONEUROINMUNOLOGÍA

La investigación se ha centrado en tratar de entender la base fisiológica de

los efectos del estrés sobre el sistema inmunitario, ya que se ha observado
que el estrés y, en especial, el estrés psicoemocional, influye en el estado de
salud de un individuo. Empíricamente, este fenómeno se conoce desde hace
años, pero la complejidad del cuerpo humano y, especialmente, de su
cerebro, dificulta su comprensión plena. Todo estrés afecta a la situación
psicológica de un individuo y, al mismo tiempo, el estado psicológico
influye en la función corporal.

En el pasado, la investigación se ha centrado en el sistema inmunitario,

dado que este sistema es el principal responsable de la salud de las
personas. Los estudios han revelado que la depresión, soledad, infelicidad,
ansiedad y hostilidad tienen el efecto de disminuir la función del sistema
inmunitario, lo que origina la aparición de enfermedades poco
importantes, como el herpes labial.

Se ha comprobado que los efectos del duelo y la separación conyugal

tienen una acción semejante sobre el sistema inmunitario: se sabe que
aumentan la morbimortalidad. Sin embargo, estos resultados son más
difíciles de analizar, ya que en tales situaciones existe la posibilidad de que
intervengan otros factores, como pérdida de apetito, aumento del consumo
de alcohol o disminución del sueño, que también pueden influir en el
sistema inmunitario.

La investigación más reciente ha puesto de manifiesto una

interdependencia mucho mayor entre la psique, el sistema nervioso y el
sistema inmunitario de lo que se creía con anterioridad. Se encuentran tan
interrelacionados que parece que no es posible separarlos unos de otros. En
los 20 últimos años, debido en gran medida a los avances en la tecnología y
las técnicas de imagen, el interés se ha centrado en los procesos
neurofisiológicos del SNC. De manera simultánea a esta investigación
surgió el nuevo campo de investigación conocido como
psiconeuroinmunología (PNI) (en ocasiones se utiliza el término

338
neuroinmunomodulación [NIM] en lugar de PNI o se alude a una rama
ligeramente diferente del mismo estudio). De importancia capital para este
campo de estudio es la comprensión de que los sistemas inmunitario y
neuroendocrino mantienen en realidad una comunicación bidireccional
estrecha y que, de hecho, «hablan» entre sí en todo momento, lo que
garantiza una defensa coordinada del organismo y el mantenimiento de la
homeostasis. La interrupción de esta comunicación, ya sea genética,
quirúrgica o farmacológica, da lugar a una mayor vulnerabilidad a la
enfermedad.

La demostración de la «comunicación cruzada» entre los sistemas

inmunitario y neuroendocrino ofrece una base científica para entender
cómo las emociones pueden influir en el inicio, la evolución y la remisión
de la enfermedad. El fundamento fisiológico es extraordinariamente
complejo; no obstante, ya se han comentado la mayor parte de los procesos
que lo justifican.

EXPLORACIÓN MÁS PROFUNDA DE LA PNI

Empezaremos repasando algunos de los puntos clave comentados hasta
ahora.

El sistema neuroendocrino-inmunitario se ha descrito como un conjunto

entrelazado y complejo de procesos que se comportan de manera
coordinada. Existe una comunicación bidireccional entre los sistemas
mediante un mecanismo mediado por receptores, según el cual los
neurorreguladores, hormonas e inmunorreguladores no actúan únicamente
sobre «su propio» sistema, sino también sobre los otros dos. En el centro de
todo ello se encuentra el hipotálamo y sus numerosas conexiones aferentes
y eferentes con otras zonas del sistema nervioso.

Los cambios fisiológicos que aparecen en respuesta a estímulos nocivos se

encuentran mediados a través de los ejes HHS, ESS y ENS y ya se han
comentado.

Las vías autónomas descendentes inervan todo el tejido linfático y, por

consiguiente, ejercen un efecto inmunomodulador, al igual que

339
determinadas hormonas secretadas por el sistema neuroendocrino.
Se ha demostrado que el sistema nervioso, en respuesta a un estímulo
nocivo, secreta neurotransmisores, como somatostatina y sustancia P, que
actúan como vasodilatadores y sustancias quimiotácticas para los
macrófagos tisulares y linfocitos y estimulan la liberación de citocinas,
como IL-1 y TNF; éstas, a su vez, alcanzan el SNC y activan el HHS.

El hipotálamo resulta esencial para la función de todo este sistema.

A fin de relacionar todo ello con las emociones es necesario comentar

brevemente las áreas emocionales del cerebro en referencia a todo lo
anterior. Parece que las emociones están representadas en el sistema
límbico del cerebro. De especial importancia son las estructuras
prosencefálicas límbicas, la amígdala y el hipocampo. El hipotálamo posee
conexiones directas con el circuito prosencefálico límbico-mesencefálico
límbico29. A través de estas conexiones, las emociones pueden afectar al
hipotálamo y, por consiguiente, influir en todos los elementos del sistema
neuroendocrino-inmunitario comentados. Por tanto, una emoción o factor
estresante psicológico puede, a través del circuito límbico-hipotalámico-
troncoencefálico, activar el HHS y la ESS, lo que origina una mayor
liberación de cortisol y actividad simpática y estimula los cambios
fisiológicos ya descritos (fig. 7-5).

340
Figura 7-5 Representación esquemática del proceso PNI.

No obstante, es aún más complejo que todo esto. La experiencia previa,

las actitudes culturales, las estrategias individuales de afrontamiento y un
número casi infinito de elementos de la personalidad, consciente e
inconsciente, modularán el circuito límbico-hipotalámico-troncoencefálico.
Imagine el caso de una persona que ha tenido una infancia
emocionalmente traumática. Esta persona habrá desarrollado una

341
vigilancia y una actitud de preparación para la lucha reforzadas. Esto
ocasionará posiblemente un aumento de la respuesta emocional
inconsciente a un factor estresante.
Todo ello originará a su vez una mayor respuesta fisiológica al estrés y
un aumento de la producción de neuropéptidos y hormonas
inmunodepresoras, así como un comportamiento sumiso30. Lo contrario
también puede suceder, de modo que un estado mental «positivo» moderará
la respuesta a un factor estresante.
Melzack y Wall31, al analizar la percepción del dolor, ilustran la
interacción compleja de los conceptos psicosociales que pueden influir en la
interpretación de un estímulo nocivo. Sostienen que las expectativas
culturales que rodean el significado del dolor reflejan diferencias en la
tolerancia del dolor. Determinadas culturas o grupos étnicos muestran una
actitud más estoica ante el dolor, en tanto que otras manifiestan menos
tolerancia y permiten una mayor expresión de sus emociones. Asimismo, la
calidad e intensidad del dolor se encuentran determinadas por varios
factores más, como las experiencias anteriores de un individuo, su nivel de
ansiedad y la atención que se dedica al dolor.

A partir de todo ello es posible comprender la complejidad de los

procesos fisiológicos que sustentan el proceso de la PNI y la enorme
variedad de factores psicosociales que modulan sus efectos. La tarea del
terapeuta de intentar sintetizar toda esta complejidad parece insuperable.
Es fácil acabar sepultado bajo la constante avalancha de investigación
actual, pero es importante no perder la perspectiva de conceptos
fundamentales como la comunicación eficaz y empática con los pacientes y
conceptos tales como los de «la estructura gobierna la función» y el vis
medicatrix naturae. Hay un largo camino que recorrer a la hora de abordar
los elementos de esta complejidad y los conceptos intelectuales deberían
estar ahí para informar nuestras acciones, no para imponerlas.

LA EXPRESIÓN FÍSICA DE LAS EMOCIONES EN EL

CUERPO

342
Hasta ahora, la exposición se ha dedicado en gran medida a la fisiología
que explica la contribución psicoemocional a un mal estado de salud. En
este apartado se abordan algunos de los conceptos corporales totales, la
manifestación física de las emociones dentro del organismo.
La capacidad de evaluar el estado emocional de las personas es una
aptitud innata que está presente en todos nosotros. Es posible ver ira,
temor, pena, amor, odio, en realidad, todas las emociones, en las caras de
las personas. Las emociones también son visibles en el interior del
organismo como un todo. Algunas son evidentes: imagine el cuerpo erguido
y abierto de una persona feliz y segura de sí misma o la postura corporal
cerrada y con la cabeza gacha de alguien deprimido. También existen
patrones complejos y más sutiles de emociones dentro del cuerpo que son
más difíciles de captar. Todos nosotros podemos reconocer muchos de estos
patrones pero, de forma paradójica, a menudo parece que, en el momento
en que muchos terapeutas entran en su consulta, se olvidan de estas
aptitudes excepcionalmente útiles. La observación adecuada de un
individuo aportará una enorme cantidad de información. La manera en que
una persona se mantiene de pie y se mueve ofrece una historia detallada de
su vida física y emocional:

La forma corporal y los patrones de movimiento relatan simultáneamente

tres historias, cada una de ellas relacionada con la manera en que
experimentamos la gravedad:

• Una historia evolutiva, que representa los millones de años durante los
cuales nuestros antepasados se adaptaron a vivir en el campo gravitatorio
de nuestro planeta.

• Una historia más breve de los traumas y adaptaciones personales durante

nuestra vida.

• La historia de nuestro estado emocional presente, incluidos los efectos de

nuestras experiencias más recientes 32.
El sistema muscular porta la identidad de nuestro yo en su sentido más
amplio. La manera en que utilizamos los músculos, nuestra postura

343
 característica, la marcha y los gestos reflejan y comunican en gran
medida nuestro sexo, clase, raza, cultura y modo de vida, así como
nuestros antecedentes evolutivos. Inmersos en nuestros músculos se
encuentran todas las aptitudes, hábitos, expresiones y defensas que
hemos adquirido. El espectro de nuestro aprendizaje comprende aptitudes
evolutivas normales, como alimentarse y caminar, aptitudes específicas,
como tejer, realizar labores de carpintería, hacer juegos malabares o
conducir, actitudes del carácter, como desafío o deferencia, patrones
derivados de traumas, incluido el trauma del parto, e identificaciones
realizadas con otras personas 6.

PATRONES DE ESTRATIFICACIÓN POSTURAL Y

TENSIÓN REGIONAL DE PHILIP LATEY
El osteópata Philip Latey ha dedicado muchos años a estudiar las funciones
sensitivas de la musculatura y analizar la relación existente entre las
emociones y los patrones de estratificación postural y tensión regional que
son observables en diversos estratos diferentes del organismo. Lo que
aparece a continuación se ha recopilado a partir de su trabajo publicado en
el Journal of Bodywork and Movement Therapies11,33.

Describe cuatro estratos posturales: las posturas de imagen, de desplome,

residual y el tubo interior11.

Postura de imagen
Se trata de la postura social, la que se utiliza cuando se es consciente de
estar siendo observado. El cuerpo se mantiene en una postura abiertamente
«correcta» mediante los músculos superficiales grandes, generalmente en
hipertonía. Ofrece una indicación de la persona que el paciente expresa
socialmente. Conforme el paciente comienza a sentirse más cómodo,
empieza a relajarse en la segunda postura, la postura gravitacional.

Postura de desplome
Representa la postura más habitual del individuo, la manera en que

344
funciona en respuesta a la gravedad. Se mantiene por la acción de los
músculos posturales fundamentales, entre ellos, poplíteo, tensor de la fascia
lata, aductores y rotadores externos profundos de la cadera, músculos
lumbosacros, serrato posteroinferior y superior, músculos suboccipitales,
esternocleidomastoideo, temporal y pterigoideos. La tercera postura se
pondrá de manifiesto cuando el paciente se encuentre tumbado, relajado en
la camilla.

Postura residual
Se trata del patrón de tono residual y actividad que queda tras reducir al
mínimo los efectos de la interacción social y la gravedad. Algunos de los
músculos posturales pueden persistir hipertónicos, especialmente los
erectores profundos de la columna. También habrá un tono y actividad de
fondo presente en toda la musculatura; es el estado de reposo de los
músculos mantenido por el control inconsciente de los centros superiores.
Como tal, Latey considera que está más próximo a los procesos
involuntarios del organismo de lo que habitualmente cabría esperar del
músculo esquelético y que, por consiguiente, es muy importante en un
contexto psicofísico. En la salud, los tejidos deberían presentar un
movimiento relativamente rítmico; esto puede afectarse y, por tanto, ser
indicativo de diferentes emociones o influencias físicas. En caso de
agotamiento crónico o enfermedad, los movimientos suelen tornarse débiles
y flácidos. En las zonas sometidas a una tensión física o emocional extrema,
los tejidos pueden percibirse estáticos, apagados, rígidos, con sensación de
cordel o entumecidos.

Todo ello tiene notables semejanzas con los conceptos psicodinámicos y

sus interpretaciones más recientes, como la armadura corporal de Reich y
la supresión o represión de las emociones.

Tubo interior
Consiste en líneas generales en el músculo liso visceral y vascular
involuntario. El tubo digestivo se ubica en su centro, combinado con el
sistema respiratorio.

345
 Se encuentra íntimamente vinculado con los procesos emocionales y aquí
es donde Latey sitúa los sentidos relacionados con la generación y
percepción de la emoción corporal y cerebral, la profundidad del
significado y el estado de ánimo33.
Para describir los efectos que pueden surgir en el interior de estos
músculos utiliza la analogía de un puño cerrado:

Un puño cerrado representa el cierre de la interacción abierta y el

acoplamiento; puede ser ira, temor, desafío o actitud defensiva; podría
ser un retroceso en caso de impresiones fuertes y la negación cuando ha
sucedido algo terrible. El cierre del puño puede englobar algo muy
preciado; podría expresar sencillamente tenacidad y determinación o
imponer tranquilidad.
La apertura de una zona del organismo, tras una fase inicial de debilidad,
vulnerabilidad, dolor e inestabilidad, debería traer consigo la relajación
fisiológica. Se restauran el calor, la respiración y los movimientos
involuntarios 11.

Describe tres zonas principales en las que se centran las tensiones del
cuerpo: la cintura pélvica; las costillas inferiores y la porción superior del
abdomen; la cabeza, el cuello y la cintura escapular. Cuando se encuentran
sometidas a tensión, puede utilizarse la analogía del puño y denominar a
estas zonas los puños inferior, medio y superior, respectivamente. La
contracción de todos estos puños en respuesta a alguna de las emociones
citadas anteriormente originará una serie de cambios que pueden provocar
una disfunción osteomuscular o sistémica.

El puño inferior puede ocasionar problemas en la región lumbar, la

pelvis y las extremidades inferiores, generando desequilibrios mecánicos y
dolor osteomuscular. Los cambios en el control de la musculatura pélvica y
el periné pueden dar lugar inicialmente a la generación de sensaciones y,
en caso de mantenerse, a su obliteración final. El estado crónico conducirá
a estasis, inflamación o congestión del intestino, vejiga y genitales, con
innumerables consecuencias clínicas posibles.
El puño medio tendrá un efecto sobre los músculos de la respiración. Esta

346
zona es importante en la expresión (o supresión) de las emociones, por
ejemplo, reír, llorar, suspirar. La contracción crónica del puño medio
comprime la región dorsolumbar de la columna, que posiblemente
desempeñe un papel etiológico en la osteocondrosis infantil. Desde el punto
de vista mecánico es una zona importante, cuyo trastorno tendrá
numerosas consecuencias osteomusculares. A nivel visceral puede afectar a
la respiración, lo que contribuye a afecciones tales como asma, infecciones
respiratorias recidivantes o problemas digestivos como reflujo gástrico,
úlceras y hernia de hiato.

El puño superior interviene en la percepción, la respuesta y la restricción

de la respuesta al mundo exterior. La tensión de los músculos del puño
superior puede contribuir a síntomas tales como cefaleas tensionales y
migrañosas, problemas temporomandibulares, sinusitis y problemas de
oídos, nariz o garganta.

Todo esto representa una visión general muy breve de la base de los
conceptos de Latey. Ha desarrollado un abordaje amplio que engloba
elementos etiológicos, diagnósticos y terapéuticos, todos ellos
fundamentados en la interdependencia de la mente y el cuerpo. No es
posible hacer total justicia a su trabajo dentro de los límites de este texto;
para obtener un conocimiento más completo se aconseja consultar la
bibliografía citada en las lecturas recomendadas al final de este capítulo.

ANATOMÍA EMOCIONAL

Otro abordaje psicoemocional del organismo como un todo que tiene una
especial resonancia para muchos osteópatas es el elaborado por Stanley
Kelman, denominado anatomía emocional34. Uno de sus puntos fuertes es
que su libro, del mismo título, transmite los conceptos de una manera muy
visual. Posiblemente esto es lo que lo hace más comprensible en términos
clínicos. Esta ventaja desaparecerá en cierto grado en esta exposición; no
obstante, a continuación se ofrece un resumen breve.

Al igual que en el modelo psicodinámico, Kelman divide el organismo en

tres estratos:

347
• El estrato externo consta del sistema nervioso y la piel y representa
nuestra interacción con el mundo.

• El estrato medio engloba los músculos, huesos y tejidos conjuntivos.

• El estrato interno comprende los órganos internos de la digestión,

asimilación, respiración y distribución.
(Los equivalentes biodinámicos serían el yo cutáneo, el yo motor y el
canal del ello, respectivamente.)
También divide el cuerpo en tres compartimentos, cabeza, tórax y
abdomen. Para que exista salud ha de haber equilibrio entre los estratos y
bolsas, así como un buen intercambio de líquidos entre ellas.

Esta armonía y, por consiguiente, la postura, se ve afectada por el estrés

o las «agresiones». En función de la intensidad, duración y frecuencia de los
factores estresantes, el cuerpo pasará por una serie de cambios posturales.
Inicialmente, se hace más grande y se expande hacia el exterior, pasando
de forma progresiva de una postura de cautela rígida a otra de resistencia
amenazada y, por último, a una de giro como si estuviera preparándose
para escapar. Las tres posturas siguientes suponen hacerse más pequeño,
más corto y quedar fijado. Representan una respuesta de tipo
«congelación». Las posturas evolucionan por las fases de resistencia
contraída, retirada, sumisión y, por último, un colapso descendente hasta la
derrota.

Con el tiempo, se engrosan los tejidos, se desplazan los compartimentos

y se altera el intercambio de líquidos. Kelman describe el resultado final de
los cambios utilizando cuatro tipos:

• Rígido y controlado.

• Denso y avergonzado.

• Hinchado y manipulador.

• Colapsado y sumiso.
Cada tipo posee sus propias secuelas posibles en el aspecto físico, social y

348
psicológico.
Kelman cree que, debido a la reciprocidad entre los estados emotivos y el
bienestar físico, es posible invertir los procesos, reforzando el propio físico.
Esto supone una respiración, nutrición y vida «prudente» correctos. Los
paralelismos entre este modelo y muchos de los principios osteopáticos
están claros.

ALGUNOS CONCEPTOS MENTE-CUERPO EMPÍRICOS

OSTEOPÁTICOS

Hay muchos conceptos osteopáticos que se han aceptado de forma tácita.

Uno de ellos es la liberación emocional. En pocas palabras, consiste en la
aplicación de una técnica osteopática con la intención específica de
resolver los patrones de estrés que se manifiestan en el organismo. La
resolución del patrón se asocia a menudo a alguna forma de liberación
emocional, que oscila entre el llanto o la risa y un recuerdo completo de
todos los elementos de la situación que desencadenó el patrón.

Como se ha comentado, se está poniendo en duda el modelo de una vía

neurológica central «cableada» rígida.

La memoria es un fenómeno complejo. Aunque no se comprende

plenamente, es probable que la información sensitiva se transmita a los
centros superiores en forma de paquetes de información y, a pesar del
hecho de que diferentes tipos de información se transmiten a secciones
independientes de la corteza para su interpretación, la información se
mantiene unida de alguna manera. Un ejemplo de ello, que ha
experimentado la mayoría de las personas, es el de percibir el rastro de un
perfume concreto y recordar de repente un momento, lugar o situación
particular. La memoria es completa; además del componente olfativo, a
menudo incluye el entorno visual, una impresión de sonidos o recuerdo de
palabras y las emociones asociadas.

Por tanto, cuando se produce un trauma, sea físico o emocional, es

posible postular que generará un patrón de cambios somáticos en los tejidos

349
corporales, incluidos los sistemas neuroosteomuscular y visceral, pero que,
al mismo tiempo, se «empaquetarán» con él las sensaciones visuales,
auditivas, olfativas y emocionales. Como en el ejemplo anterior, la
estimulación de un aspecto de ese paquete tendrá la posibilidad de evocar
un recuerdo completo.
Los patrones de disfunción pueden surgir como consecuencia de estímulos
puramente emocionales, en ausencia de un traumatismo físico. Los
patrones somáticos pueden generarse de forma preferencial en
determinadas zonas corporales. Fulford35 describe el «shock» mantenido en
el diafragma y el plexo solar. Es fácil concebir estructuras como el
diafragma como una zona en la que puede «fijarse» la emoción; recuerde
únicamente una situación en la que haya sentido miedo de repente y cómo
percibió que se contraía el diafragma. Otros lugares somáticos habituales
en los que puede suceder esto son las fibras superiores del trapecio, los
músculos maseteros y el suelo de la pelvis. La distribución real depende de
la naturaleza causal del estrés; todas las regiones musculares tienen el
potencial de cargarse emocionalmente.

Las vísceras también se ven afectadas por las emociones. Aunque no tan
evidente desde el punto de vista físico como los ejemplos anteriores, la
mayoría de nosotros habrá experimentado la sensación de que
determinadas vísceras se afectan emocionalmente. Muchos conocerán esa
sensación de «desgarro intestinal» asociada a las emociones de pérdida o
celos, o bien la sensación de hueco o vacío que acompaña a la muerte de un
ser muy querido. Son manifestaciones agudas de la emoción que se
perciben en las estructuras viscerales profundas (tubo interior de Latey,
estrato interno de Kelman, canal del ello biodinámico). Los trastornos
emocionales crónicos tendrán efectos semejantes, aunque estos efectos no
se percibirán necesariamente a nivel consciente. Algunas anécdotas
osteopáticas empíricas también describen la reacción emocional al
tratamiento en la zona umbilical, hígado, vesícula biliar, pulmones y útero.

Parece que la fascia como un todo posee la capacidad de conservar un

recuerdo de los aspectos físico y emocional de un trauma, de modo que es
posible que ambos vuelvan a experimentarse conforme se trata el patrón

350
fascial.
Además de la explicación neurológica de la carga emocional de zonas
concretas, algunos conceptos parecen tener sus raíces en una mezcla de
conceptos orientales y energéticos. El esternón, la cuarta vértebra dorsal y
el plexo cardíaco se consideran a menudo centros emocionales,
posiblemente debido a su relación con el chakra del corazón, también
ubicado en esta zona. Otro ejemplo es la relación entre la disfunción del
hombro y las desavenencias con los padres o con conflictos familiares o
laborales.
Sea cual sea el mecanismo que lo sustente, empíricamente hay una
incidencia relativamente alta de liberaciones emocionales que aparecen
cuando se trabaja en zonas como éstas. El conocimiento de todo ello le
permitirá apreciar la interacción sutil entre la mente y el cuerpo. Le
permitirá estar preparado para la posible liberación emocional que puede
suceder cuando se trata a alguien con patrones emocionales o de
impresión. Le ayudará a definir el momento oportuno para efectuar la
liberación; no se apreciará si se realiza cuando el paciente no está
preparado, o no sea suficientemente fuerte para afrontarla en ese
momento, o justo antes de una ocasión importante sin dejar tiempo
suficiente para que desaparezcan los efectos.

También evitará que traumatice aún más una zona al tratar de liberarla
directamente, cuando respondería con mayor eficacia a un abordaje
indirecto.

Desde una perspectiva diagnóstica, se piensa que es posible distinguir la

sensación del tejido afectado por la impresión emocional en contraposición
con el traumatismo físico. En caso de ser así, quizá resultaría oportuno
preguntar con delicadeza acerca de las posibles ocasiones traumáticas que
podrían haberlo precipitado. Muchos piensan que el hecho de unir la
emoción con su manifestación física en el organismo, antes de tratar el
elemento somático, tiene más potencia para resolverlo totalmente.

Como osteópatas, no tenemos la necesidad de conocer información

específica acerca de lo que ha provocado el trastorno psicológico particular;

351
resulta suficiente con que el paciente sea consciente. En caso de que el
paciente desee comentarlo, es su elección, y es su responsabilidad como
terapeuta definir sus propios límites a este respecto. En este momento debe
introducirse una nota de precaución. La mayoría de los osteópatas no son
psicólogos y hay momentos en los que una derivación adecuada a otro
profesional con mayor formación en este campo puede resultar más
beneficioso para el paciente, así como para usted, el terapeuta.

CONCLUSIONES

En este capítulo se ha pretendido reforzar el concepto de que la mente y el

cuerpo se encuentran relacionados de manera inseparable. Su objetivo
consiste en desarrollar algunos de los elementos introducidos en el
apartado precedente dedicada a la biotipología, más concretamente, el
trabajo de Sheldon y Kretschmer. Estos modelos biotípicos intentan
expresar el potencial o la predisposición de un individuo desde el punto de
vista tanto somático como emocional. Analizan la morfología de todo el
cuerpo, en lugar de las respuestas a acontecimientos particulares. Este
potencial se moldea a continuación por el ambiente y las situaciones a las
que queda expuesto para deparar una combinación singular de mente y
cuerpo.

Aquí se estudia el resultado de los efectos del moldeado de otros orígenes.

Se han introducido algunos de los conceptos que se han utilizado durante el
último siglo para explicar esta relación. Este capítulo se ha centrado
especialmente en los mecanismos a través de los cuales se produce esta
relación, en contraposición a la manera en que uno trataría estas
situaciones, dado que el abordaje de este libro es principalmente
conceptual en lugar de práctico. El vínculo entre los conceptos y su
aplicación es algo que tendrá que experimentarse clínicamente con la
supervisión de un tutor.

Las teorías analizadas se han comentado en relación con su cronología.

Sin embargo, el hecho de que un abordaje haya sido desbancado por otro
no significa que el primero sea ahora redundante. La mayoría de los

352
 modelos conceptuales pueden mantenerse «actuales» mediante la
incorporación de los nuevos niveles de conocimiento conforme van
surgiendo. En la práctica de la medicina en su sentido más amplio, existen
muy pocos términos absolutos y esto parece que se aplica especialmente en
el abordaje de la psique. En la actualidad, hay una enorme variedad de
abordajes psicológicos terapéuticos diferentes, cada uno de ellos con un
cierto grado de éxito. El objetivo del autor ha consistido en «arañar» la
superficie de algunos de los abordajes más importantes, con la esperanza
de que encuentre uno que resuene con usted como persona y como
terapeuta y que le permita formular algunas ideas que sustentan la
contribución psicoemocional al todo.
En opinión del autor, la aptitud más importante que puede aprenderse en
este campo es la de escuchar. No se trata únicamente de oír palabras e
intervenir después con sus ideas de cómo puede resolverse cualquier
problema, sino en escuchar con la intención de comprender. Debe crear un
ambiente en que el paciente se sienta cómodo para expresar lo que quiere
expresar y permitir así que genere sus propias asociaciones y respuestas. En
caso de que tenga dificultades para hacerlo, en lugar de decirle lo que debe
hacer, formúlele una pregunta que haga que su mente comience a pensar
de nuevo.

Sea cual sea la manera que elija para aplicar este conocimiento, el hecho
de ayudar a alguien a evolucionar tanto emocional como físicamente es
quizá uno de los aspectos más gratificantes de nuestro trabajo.

Bibliografía

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complete psychological works of Sigmund Freud, vol 2, London: Hogarth Press, 1955.

353
 In:

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http://www.orgone.org/articles/ax2001buhl-a.htm 5 July 2003.

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http://www.uktherapists.com/articles/lifestream/1998/7/03.htm 5 July 2003.
10 Latey P. The muscular manifesto, 2nd edn, London: Philip Latey, 1979.

11 Latey P. Feelings, muscles and movement. Journal of Bodywork and Movement Therapies.
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12 Bernard C. Les phenomenes de la vie, vol 1. Paris: J-B Baillière, 1878.

13 Cannon WB. The wisdom of the body. New York: Norton, 1932.

14 Butler DS. The sensitive nervous system. Australia: Noigroup Publications, 2000.
15 Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill, 1976.

16 Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res.
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17 Sheridan CL, Radmacher SA. Health psychology, challenging the biomedical model. New
York: Wiley, 1992.

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1988.

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21 Akerstedt T, Gillberg M, Hjemdahl P, et al. Comparison of urinary and plasma

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354
22 Karasek RA, Russell RS, Theorell T. Physiology of stress and regeneration in job related
cardiovascular illness. J Human Stress. 1982;8:29-42.
23 Manuck SB, Kaplan JR, Adams MR, et al. Studies of psychosocial influences on coronary
artery atherosclerosis in cynomolgus monkeys. Health Psychol. 1995;7:113-124.
24 Rozanski A, Bairey CN, Krantz DS, et al. Mental stress and the induction of silent
myocardial ischaemia in patients with coronary artery disease. New Engl J Med.
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25 Seeman TE, McEwen BS, Singer BH, et al. Price of adaptation - Allostatic load and its
health consequences. MacArthur Studies of Successful Ageing. Arch Intern Med.
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26 Kendall N, Linton S, Main C. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low
back pain: Risk factors for long-term disability and work loss. 1997. ACC and National
Health Committee. Wellington. Online. http://www.acc.co.nz/injury-prevention/back-
injuryprevention/treatment-provider-guides or
http://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/back-pain2/purpose.cfm#contents 16
Sept 2003.
27 Gold P. Neurobiology of stress. In: Willard FH, Patterson MM, editors. Nocioception and
the Neuroendorine-Immune Connection. Athens: University Classics, 1994.
28 Selye H. The stress of life, Revised edn, New York: Mc-Graw-Hill, 1978.
29 Willard FH, Mokler DJ, Morgane PJ. Ward RC, editor. Neuroendocrine-immune system
and homeostasis, Foundations for Osteopathic Medicine, Baltimore: Williams and
Wilkins, 1997. In:
30 Watkins A, editor. Mind body medicine. New York: Churchill Livingstone, 1997.

31 Melzack R, Wall P. The challenge of pain, 2nd edn, London: Penguin Books, 1988.

32 Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

33 Latey P. Maturation - the evolution of psychosomatic problems: migraine and asthma.
Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1997;1(2):107-116.

34 Keleman S. Emotional anatomy. Berkeley: Center Press, 1985.

35 Comeaux Z. Robert Fulford DO and the philosopher physician. Seattle: Eastland Press,
2002.

Lecturas recomendadas

355
Brooks RE, editor. Life in motion: the osteopathie vision of Rollin E. Becker, DO. Portland:
Rudra Press, 1997.
Brooks RE, editor. The stillness of life: the osteopathie philosophy of Rollin E. Becker, DO.
Portland: Stillness Press, 2000.
Comeaux Z. Robert Fulford DO and the philosopher physician Seattle: Eastland Press. In
Glassman WE, editor: Approaches to Psychology, 3rd edn, Buckingham: Open University
Press, 2002. 2000.
Una buena introducción básica a las diversas teorías en el campo de la psicología, muy
entretenido.

Kline N. Time to think, listening to ignite the human mind. London: Cassell Illustrated,
1999.
Un excelente libro en el que se analiza cómo escuchar de manera eficaz, muy recomendable.

Latey P. The muscular manifesto, 2nd edn, London: Philip Latey, 1979.
Prácticamente imposible de obtener, de ahí todas las citas bibliográficas de revistas que
aparecen a continuación:
Latey P. Feelings, muscles and movement. Journal of Bodywork and Movement Therapies.
1(1), 1996. 44—52.

Latey P. Maturation - the evolution of psychosomatic problems: migraine and asthma.

Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1997;1(2):107-116.

Latey P. Basic clinical tactics. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1997;1(3):163-
172.
Latey P. The balance of practice. Journal of Bodywork and Movement Therapies.
1997;1(4):223-230.
Latey P. Complexity and the changing individual. Journal of Bodywork and Movement
Therapies. 1997;1(5):270-279.
Latey P. The pressures of the group. Journal of Bodywork and Movement Therapies.
1998;2(2):115-124.

Latey P. Curable migraines: part 1. Journal of Bodywork and Movement Therapies.

2000;4(3):202-215.

Latey P. Curable migraines: part 2, upper body technique. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 2000;4(4):251-260.

356
Watkins A, editor. Mind body medicine. New York: Churchill Livingstone, 1997.

Una buena introducción a la PNI.

357
 Capítulo 8

Modelo respiratorio-circulatorio del cuidado

osteopático

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 159

Movimiento de líquidos 160

Modelo respiratorio-circulatorio del cuidado osteopático 161

Conclusiones 163

Bibliografía 163

Lecturas recomendadas 164

INTRODUCCIÓN

«La regla de la arteria es suprema» es uno de los principios de Still que se

citan más a menudo. Posteriormente se modificó por la expresión más
global de «El movimiento de los líquidos corporales resulta esencial para el
mantenimiento de la salud». El líquido baña todo nuestro organismo.
Muchos de nosotros tendemos a pensar inicialmente que la sangre del
sistema arterial y venoso es el principal sistema líquido del organismo. No
obstante, sólo representa el 8% del líquido corporal total. El líquido
corporal supone el 60% del peso corporal total de un ser humano, lo que
equivale a 42 l de líquido. De ellos, el 40%, o 28 l, es líquido intracelular y
el 20%, o 14 l, líquido extracelular. La sangre representa únicamente 5 l1.

Los líquidos desempeñan numerosas tareas. Transportan las necesidades

358
nutricionales, como oxígeno y glucosa, a todos los tejidos orgánicos y, a
continuación, se deshacen de los productos de desecho, como ácido láctico y
dióxido de carbono.
Pueden considerarse el mediador de los sistemas de comunicación
humoral esenciales para la defensa del organismo y el mantenimiento de la
homeostasis. Los elementos celulares del sistema inmunitario circulan por
el sistema vascular y pueden acceder al líquido extracelular cuando resulta
necesario. Los mensajeros de la comunicación humoral del sistema
neuroendocrinoinmunitario, hormonas, neurotransmisores, citocinas, etc.,
se transmiten a través de los sistemas líquidos.
El sistema linfático, aunque a menudo se considera una entidad
independiente, también forma parte del sistema líquido total. Tiene dos
funciones principales. Devuelve los líquidos grasos procedentes del tubo
digestivo (TD), así como el líquido intersticial que escapa de los capilares,
al sistema cardiovascular. También desempeña una función importante en
la defensa del organismo, con elementos de «vigilancia» móviles, como los
linfocitos, que circulan por el cuerpo y destruyen o producen anticuerpos
contra cualquier sustancia extraña, y órganos estáticos que han de
atravesar los líquidos y por medio de los cuales se eliminan las sustancias
extrañas.

También tiene una función de sostén y protección. El líquido rellena las

cavidades fasciales, de manera que las «infla», lo que ofrece un apoyo
estructural tanto local en la zona como general al organismo. Estas
cavidades rellenas de líquido actúan como estructuras de tensegridad, de
modo que ofrecen protección al hacer que las fuerzas que actúan sobre ellas
se transmitan por igual a toda la estructura circundante, lo que disminuye
el efecto global. También puede considerarse un sistema de sostén
hidráulico que protege a las estructuras a las que da sostén de cualquier
fuerza externa, como el líquido cefalorraquídeo (LCR) que protege el
sistema nervioso central.

MOVIMIENTO DE LÍQUIDOS

359
El líquido penetra en todas las células, incluso cuando no existen vasos o
vías evidentes para que llegue hasta ellas. La única bomba evidente para la
circulación de los líquidos es el corazón, que actúa sobre el sistema arterial.
La circulación de los líquidos extra e intracelulares, linfa, sangre venosa y
LCR depende de una interacción compleja entre las partes blandas y los
cambios de presión resultantes en el organismo. A escala macroscópica, la
contracción y relajación del diafragma torácico durante la respiración
genera un ciclo constante de cambios de presión en todo el organismo.
Conforme el diafragma desciende con la inspiración, se produce un
aumento relativo de la presión por debajo de éste y una disminución
relativa por encima. El incremento de presión tiende a «exprimir» los
líquidos de los tejidos; a medida que la presión desciende, hace que los
líquidos sean «aspirados» hacia los tejidos. Esto contribuye a la perfusión de
estos tejidos. De manera análoga, todo movimiento corporal se transmite a
través de la matriz de tejido extracelular, con torsión y cizallamiento de los
planos tisulares, lo que genera efectos de «escurrido» en los tejidos hasta un
nivel celular e intracelular.

Para colaborar en estas dos acciones, el cuerpo se encuentra organizado

en diversos compartimentos fasciales a nivel local, lo que crea múltiples
espacios pequeños, y global, con las cavidades craneal, torácica y
abdominopélvica. La transmisión entre estos compartimentos fasciales, o
incluso del extracelular al intracelular, depende de los gradientes de
presión. Cuando se altera el gradiente de presión oportuno se produce un
trastorno del flujo de líquidos, con aparición de una disminución relativa de
la perfusión en las zonas de alta presión y estasis en las de baja presión.
Por tanto, un incremento de la presión en la cavidad abdominopélvica
ocasionará una hipoperfusión relativa de los órganos y tejidos allí
contenidos, si bien, dado que el gradiente de presión entre las extremidades
inferiores y la pelvis ha aumentado, puede que exista una presión
insuficiente en los mecanismos de retorno de las extremidades inferiores
para superar este gradiente. En consecuencia, los líquidos tenderán a
acumularse en las extremidades inferiores, tanto en el sistema venoso como
en los tejidos y espacios extracelulares, y aparecerá estasis. Con la

360
disminución de la perfusión también surgirá una reducción de todos los
efectos fisiológicos del líquido: nutrición, comunicación, eliminación, etc.
Otros mecanismos que ayudan al retorno de líquidos son la contracción y
relajación de los músculos estriados y del músculo liso del tubo digestivo en
el peristaltismo. Debido a que se encuentran contenidos en una envoltura
fascial, esto provocará una presión alternante en el interior de la
envoltura, lo que hace que circulen los líquidos. También se ejercerá un
efecto sobre las estructuras de partes blandas próximas en sus envolturas,
lo que generará cambios similares en los líquidos. El movimiento de
líquidos se ve favorecido por las válvulas presentes en el sistema linfático y
en partes del sistema venoso. Cuando se eleva la presión en una cavidad,
se impulsa el líquido a lo largo del vaso, pero la acción de las válvulas evita
que retroceda con el siguiente descenso de presión.

La motilidad intrínseca de células, tejidos y órganos también tendrá un

efecto sobre la dinámica de los líquidos.

También se piensa que los diversos diafragmas tienen una influencia

notable en la circulación de los líquidos. El diafragma torácico ya se ha
mencionado. Algunos autores piensan que la fascia plantar actúa como una
bomba suave, que se activa al caminar. De forma más general, se considera
que el resto de diafragmas, el suelo de la pelvis, el opérculo torácico (fascia
de Sibson) y la tienda del cerebelo con o sin el diafragma de la silla turca,
son posibles zonas de restricción al flujo líquido en caso de disfunción.

Ha de destacarse que el movimiento de los líquidos depende de la presión

y el movimiento de los tejidos. Cuando surge una disfunción somática local,
provoca a menudo hipomovilidad local y un aumento de la tensión en las
partes blandas asociadas. Esto originará de manera automática una
disminución local de la perfusión tisular que dará lugar a hipoxia relativa y
disminución de todas las funciones fisiológicas mediadas por los
componentes transportados por el líquido.

Los trastornos corporales macroscópicos, como los problemas posturales,

alterarán el equilibrio de presión entre las cavidades y, por consiguiente,
tendrán un efecto importante sobre la circulación de todos los líquidos del

361
organismo y, en consecuencia, un efecto fisiológico global. Todo ello lo
describe Littlejohn en los tipos de soporte de peso anterior y posterior,
Goldthwait en Body Mechanics (Mecánica corporal) y Kelman en
Emotional Anatomy (Anatomía emocional)2-4.
Presión y movilidad no son los únicos factores que influyen en el
intercambio de líquidos. Otros son los gradientes osmolares y el potencial
eléctrico de las partículas5, por mencionar sólo dos; sin embargo, la
importancia evidente de los factores antes comentados y su accesibilidad
para los terapeutas manuales hacen que sean enormemente importantes.
Propio de muchos abordajes terapéuticos es el concepto de restauración
de la movilidad y, de esta manera, del intercambio de líquidos. El
tratamiento general osteopático (TGO) es un abordaje en el que se cita éste
como uno de sus objetivos fundamentales y todo ello se comenta en el
apartado siguiente. Algunos de los abordajes relacionados con el
mecanismo involuntario se basan en el movimiento de los líquidos, como el
CV4, ideado como una compresión del cuarto ventrículo que favorece el
intercambio de LCR, entre otros efectos beneficiosos descritos. Las propias
estructuras óseas pueden considerarse constituidas por un mar de moléculas
en lugar de como una estructura rígida, lo que permite trabajar a nivel
intraóseo; de nuevo, la justificación de los abordajes involuntarios se
comenta en la parte III.

Otro abordaje que quizá es más conceptual que práctico es el modelo

respiratorio-circulatorio de la asistencia osteopática de Gordon Zink. Su
aplicación práctica se inspira en diversos abordajes, entre ellos
articulación, impulso a alta velocidad (IAV) y trabajo indirecto como
desenrollamiento fascial o técnicas craneales. Puede considerarse un
modelo conceptual, cuya aplicación puede ser adaptada por el terapeuta en
función de las necesidades, el biotipo y el estado de salud del paciente, y de
sus propias capacidades como terapeuta.

MODELO RESPIRATORIO-CIRCULATORIO DEL

CUIDADO OSTEOPÁTICO

362
Gordon Zink fue un osteópata y educador estadounidense que trabajó en el
Des Moines College of Osteopathic Medicine and Surgery de Iowa (hasta su
fallecimiento en 1982).
Parece que se vio influido por el notable hincapié que hizo AT Still en la
función de los líquidos corporales y, especialmente, de los linfáticos: «más
vale que sus pacientes se ahorren tiempo y dinero haciendo visitas fútiles
hasta que, por sus conocimientos, se encuentre cualificado para tratar los
linfáticos»6. Otra gran influencia fue Millard, quien desarrolló un abordaje
sistemático para evaluar y tratar el sistema linfático7. El modelo
respiratorio y circulatorio de Zink puede considerarse una ampliación del
trabajo de Millard.

La otra influencia importante fue Sutherland, en particular, su trabajo

sobre el mecanismo respiratorio primario y las fluctuaciones de los fluidos.

La característica esencial del modelo de Zink consiste en que, para

obtener salud (u homeostasis), debe existir una buena circulación de todos
los líquidos corporales; esto garantizará una nutrición y un drenaje
adecuados de los tejidos hasta el nivel celular. Todo ello representa la parte
circulatoria del nombre.
A fin de lograrlo, los procesos respiratorios deben trabajar de forma
eficiente. De capital importancia es la «bomba de aspiración respiratoria»,
mediante la cual hace alusión a la acción del diafragma torácico, el tórax y
los pulmones en la respiración. La describe como una bomba de aspiración
«tridireccional», que aspira aire, sangre venosa y linfa 8. Esta bomba
trabaja, por consiguiente, de manera sinérgica con la «bomba de presión»
del corazón para garantizar la circulación de los líquidos corporales. Esto
representa el aspecto respiratorio del nombre.

Las propias palabras de Zink describen mejor el concepto como un todo.

Respiración y circulación son funciones unificables. La necesidad de
establecer una «respiración normal», que es diafragmática cuando el
paciente se encuentra en reposo en decúbito supino, es evidente cuando
se tiene en cuenta el hecho de que la mayor parte del volumen de sangre
se encuentra en el reservorio venoso. Este sistema de baja presión

363
 depende de los diferenciales de presión en las cavidades corporales para
lograr un flujo eficaz, ya que no existe apoyo de los músculos, a los que
se denomina acertadamente «bombas periféricas». El aspecto cardiógeno
de la circulación depende de su aspecto respirógeno para completar el
circuito. Pero esto no es todo; la característica más importante es que el
drenaje linfático «terminal» en el sistema venoso también es dependiente
de la respiración diafragmática eficaz cuando el paciente se encuentra en
reposo9.

Otro elemento que Zink consideraba esencial para los mecanismos

respiratorios fisiológicos del organismo era la respiración primaria descrita
por Sutherland. Se prestó especial atención a la libertad de movimiento de
los diafragmas craneal y pélvico y su relación con el diafragma torácico, así
como a la movilidad articular del sacro entre los ilíacos. Por consiguiente,
la respiración primaria da apoyo a la respiración secundaria y su bomba
pélvica toracoabdominal, trabajando estas dos en sinergia con el corazón.

PATRÓN COMPENSADOR COMÚN

El patrón descrito por Zink y TePoorten 10 se basa en las zonas de unión
entre las tres partes corporales, el cráneo, el tórax y la pelvis. Estas uniones
son el complejo cervical superior, el opérculo torácico, la salida torácica o
unión dorsolumbar y el complejo lumbosacro. Estas zonas son móviles y
vulnerables a la disfunción y cada una posee un diafragma asociado y una
relación con el SNA. Todo ello se recoge en la tabla 8-1.

Tabla 8-1 Relación entre las charnelas en el patrón compensador común del modelo
respiratoriocirculatorio de Zink

364
 Los cuatro diafragmas son, como ya se ha mencionado, importantes en el
movimiento de los líquidos y el aire del organismo al producir diferenciales
de presión en el interior de las cavidades corporales. Se consideran los
principales componentes de rotación/torsión en el patrón compensador del
cuerpo. Además de estar conectados a las zonas de unión de la columna, los
diafragmas también se encuentran relacionados con la continuidad
longitudinal de tejido conjuntivo del organismo. La distorsión de los
diafragmas introduciría una torsión miofascial de la continuidad fascial
longitudinal y se alteraría su función como vía vascular del organismo. Por
tanto, toda torsión fascial afectará a la circulación de líquidos corporales y,
por consiguiente, comprometerá su salud. El patrón compensador común
(PCC) representa una serie de torsiones miofasciales que son compatibles
con la función fisiológica. En pocas palabras, cuando los diafragmas rotan
en direcciones alternas, indica una función fisiológica compensada (fig. 8-
1).

365
Figura 8-1 El patrón compensador común (PCC), la observación específica de
movimiento fascial alterno en los diafragmas de las zonas de unión del organismo según lo
descrito por Zink.
(Modificada del Glossary of osteopathic terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine;

2002.)

Zink también describió otro patrón fisiológico consistente en una serie de

torsiones miofasciales que rotan en direcciones alternas, pero opuestas a
las del PCC; también es compatible con la función fisiológica. Dado que es
relativamente raro, se denomina patrón compensador poco común (fig. 8-
2).

Figura 8-2 Patrón compensador poco común: la observación específica de movimiento

366
fascial alterno en los diafragmas de las zonas de unión del organismo opuestos al del PCC.
(Modificada del Glossary of osteopathic terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine;

2002.)

Si en la evaluación se aprecia que las torsiones fasciales no están rotadas

en direcciones opuestas alternas, indica un patrón no compensador. Esto
no es fisiológico y, por consiguiente, compromete la integridad
respiratoria-circulatoria del organismo y su función normal, lo que
predispone al individuo a la enfermedad. Todo ello debe resolverse para
restaurar un patrón compensador fisiológico. Esto puede lograrse
abordando las inserciones óseas del diafragma mediante un método directo
o abordando la fascia mediante un método indirecto, o bien con una
combinación de los dos.

TePoorten describe el patrón estructural de disfunción que debería

identificarse en el PCC10. Sostiene que estas disfunciones deberían
resolverse y señala que, una vez logrado, deberían resolverse la mayoría de
los problemas asociados.

1. Torsión pélvica con el ilíaco izquierdo posterior y el derecho anterior,

con la consiguiente espina del pubis elevada a la izquierda.

2. El sacro se encuentra en torsión izquierda-izquierda.

3. Rotación hacia la derecha y inclinación izquierda de la articulación

lumbosacra.

4. La unión dorsolumbar se encuentra en rotación y inclinación izquierdas.

5. La décima costilla se mantiene en inspiración, de manera que se

encuentra inferior y posterior.

6. La quinta costilla está en inspiración y anterior a su equivalente

izquierda. La quinta vértebra dorsal se encuentra en extensión y rotación
hacia la derecha.

367
7. La tercera vértebra dorsal está rotada hacia la derecha, lo que hace que
la costilla izquierda sea anterior.

8. La primera costilla se encuentra elevada a la izquierda.

9. La primera y la segunda vértebras dorsales están rotadas hacia la

derecha.

10. El complejo cervical superior (C2) está en flexión lateral derecha y

rotación hacia la izquierda.

COMENTARIO BREVE DE ESTE MODELO

La utilización de los patrones compensador y no compensador de Zink (y
de TePoorten) en la evaluación y el tratamiento de los pacientes tiene
muchas ventajas.

En primer lugar, es global, lo que supone que el abordaje del paciente es

general, no focal. Es relativamente descriptivo: la secuenciación le permite
abordar a pacientes que se encuentran hospitalizados o con un proceso
agudo. Cuando, tras la exploración, no comprenda el caos de hallazgos, el
hecho de seguir los elementos descriptivos tratará en torno al 80% de la
disfunción corporal. El modelo se centra en la respiración y la circulación,
factores cruciales a la hora de restaurar y mantener la salud. Actúa como
un tipo de TGO estadounidense11.

En Europa, muchos considerarían anatema este abordaje terapéutico

prescriptivo. No obstante, esto no invalida los patrones de torsión fascial y
las consecuencias que tendrá sobre el intercambio de líquidos. Quizá un
abordaje terapéutico más flexible permitirá una aplicación más
generalizada de este útil modelo conceptual.

CONCLUSIONES

Este apartado es muy breve, dedicado únicamente, en lo esencial, al

modelo respiratorio-circulatorio del cuidado osteopático de Zink. Éste se
incluye aquí porque dicho modelo tiene sus raíces en un concepto muy

368
 simple, el de que una respiración correcta tiene gran importancia para
completar el ciclo cardíaco y, por tanto, para garantizar la perfusión
óptima de los tejidos corporales. A primera vista, parece un tanto ingenuo
y, con el modelo de TePoorten, prescriptivo. Sin embargo, si asimila el
concepto que sustenta el modelo y lo incorpora a continuación a los
modelos conceptuales que ya posee, se transforma en una perspectiva
interesante e importante, y quizá diferente, que contribuirá a la eficacia de
su tratamiento. Un ejemplo directo que se cita acerca del tratamiento de
Zink es que utiliza un impacto a alta velocidad para extraer en círculos el
líquido de los tejidos, una idea que no vendría de forma inmediata a la
mente.
Aquí se ha comentado poco la circulación del LCR y el tratamiento
craneal. Se analiza algo más en la parte III, aunque, dada la disponibilidad
actual de un sinfín de artículos sobre este tema y que los conceptos
cambian con mucha rapidez, resultaría más oportuna una búsqueda en
Internet de los conceptos más recientes que nada de lo aquí descrito.

Bibliografía

1 Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. In: Royder JO. Fluid hydraulics in
human physiology. J Am Acad Osteopath. 1997;7(2):11-16.

2 Wernham J, Hall TE. The mechanics of the spine and pelvis. Maidstone: Maidstone College
of Osteopathy, 1960.

3 Goldthwait JE, Lloyd T, Loring T, et al. Essentials of body mechanics in health and disease,
5th edn, Philadelphia: JB Lippincott, 1952.

4 Keleman S. Emotional anatomy. Berkeley: Center Press, 1985.

5 Royder JO. Fluid hydraulics in human physiology. J Am Acad Osteopath. 1997;7(2):11-
16.

6 Still AT. Philosophy and mechanical principles of osteopathy. Kirksville: Journal Press,
1902;105.

7 Millard FP. Applied anatomy of the lymphatics. Kirksville: Journal Printing, 1922.
8 Zink JG. Applications of the holistic approach to homeostasis. AAO Yearbook, 1973.

369
9 Zink JG. Respiratory and circulatory care: The conceptual model. Osteopathic Annals.
1997:108-112. March:
10 TePoorten BA. The common compensatory pattern. The Journal of the New Zealand
Register of Osteopaths. 1988;2:17-19.
11 Fossum C. Personal communication; 2003.

Lecturas recomendadas

Se ha escrito poco acerca del modelo de Zink aparte de los artículos aquí citados; todos ellos
son de interés. Para obtener una perspectiva histórica, el libro de Millard resulta
interesante.
Millard FP. Applied anatomy of the lymphatics. Kirksville: Journal Printing, 1922.

370
 Capítulo 9

Lesión osteopática total

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 165

Perspectiva histórica/orígenes 165

Lesión osteopática total 166

Comparaciones con otros conceptos y modelos 169

El terapeuta como parte de la lesión osteopática total 171

Aplicación práctica de la lesión osteopática total 173

Ideas finales 174

Bibliografía 175

Lecturas recomendadas 175

INTRODUCCIÓN

La lesión osteopática total es un concepto que sustenta la práctica totalidad

de la osteopatía. Se fundamenta en una percepción humanista de la
asistencia, de tal manera que al paciente se le considera una persona
íntegra, la suma de su mente, cuerpo y espíritu, y se es consciente de todas
las influencias, tanto internas como ambientales, a las que está sometido en
su vida cotidiana. A continuación se evalúa su trascendencia y repercusión
en el paciente, tratando de determinar en qué medida contribuyen estos

371
factores a los síntomas específicos por los que consulta el individuo y su
respuesta a estas influencias en general.

PERSPECTIVA HISTÓRICA/ORÍGENES

En los escritos de Still es posible apreciar que veía al ser humano desde una
perspectiva algo más que somática. Sostenía que «el hombre es una trinidad
cuando está completo»1, de modo que esta trinidad es una integración de la
mente, el cuerpo y el espíritu, mientras que la dualidad de mente y cuerpo
es una fabricación intelectual2.

A través de sus estudiantes sabemos que la doctrina de Littlejohn se

fundamentaba en esta perspectiva más global ya desde 1905. Enseñaba que
«el ajuste era el principio fundamental de la osteopatía, [y] que su
aplicación abarcaba todas las formas concebibles de inadaptación
estructural, funcional o ambiental que podían afectar al cuerpo humano»3.
El elemento estructural incluía todos «los problemas óseos y articulares, así
como las partes blandas, las estructuras inter e intracelulares en un intento
de influir en los tejidos a escala atómica». Funcional hacía alusión al
«cambio químico en las estructuras» y, dado que estas estructuras están
constituidas por elementos bioquímicos, debía existir una nutrición
adecuada. El ambiente englobaba «el aire, la luz del sol y los estímulos
psíquicos». Creía que «bioquímica o nutrición, psicología y ambiente [eran]
eslabones de igual importancia de la cadena de la terapéutica
osteopática»3. Resulta fascinante reflexionar acerca de la amplitud de su
concepción y de lo avanzadas que eran sus ideas.

Fryette adscribió existencia material al concepto de lesión total en 1954 4.

Estudió en el Littlejohn College de Chicago y, por consiguiente, estuvo
expuesto a las ideas de Littlejohn. También se inspiró en el concepto que
Becker había ideado a finales de la década 1920-1930 y que denominó
«lesión estructural total». Consistía en «la lesión estructural primaria más
todas las complicaciones y compensaciones mecánicas resultantes; también
debía pensarse en todos estos factores mecánicos relacionados como una
lesión mecánica y considerarse en conjunto»4. Esta definición está muy

372
arraigada en el abordaje estructuromecanicista vigente en aquella época.
Fryette desarrolló la lesión estructural total de Becker, incorporando una
gama más amplia de factores. Eliminó el término estructural del nombre y
se conformó con utilizar únicamente «lesión total». Ésta se describe como
«la combinación de todas las diversas lesiones o factores individuales
independientes, mecánicos o de otro tipo, que causan o predisponen a la
aparición de la enfermedad y por los que el paciente está sufriendo en ese
momento. Estos factores pueden variar de callos a cólera, de “nerviosismo”
a locura»4. Esta afirmación clara reiteraba los conceptos tácitos en los
escritos de Still y situaba firmemente a la osteopatía en los reinos del
holismo.

LESIÓN OSTEOPÁTICA TOTAL

El término «osteopática» se incorporó un tiempo después, por lo que ahora

generalmente se alude a ella como lesión osteopática total. A menudo se
representa de forma esquemática mediante un diagrama de Venn (fig. 9-1).

373
Figura 9-1 La lesión osteopática total. La porción central representa el individuo y las
esferas de experiencia a las que se encuentra expuesto.

Los términos que se emplean en un diagrama de Venn de este tipo varían

de un autor a otro. A continuación se presenta una selección de los más
frecuentes; sin embargo, con independencia de los términos utilizados, el
principio de la trinidad es el mismo.

• Mente, cuerpo, espíritu.

• Psicología, biomecánica, fisiología.

• Emocional, físico, químico.

• Nervioso, mecánico, químico.

Según se observa en la figura 9-1, se han utilizado los términos
psicológico, mecánico y fisiológico, con un cierto grado de subdivisión. La
zona central, en la que se superponen los tres círculos, representa la

374
influencia combinada de estos tres factores a los que el individuo se
encuentra sometido. Los círculos pueden considerarse la expresión interna
de estos agrupamientos. Todo ello se encuentra rodeado por el ambiente.
Éste ejerce una influencia anuladora, que puede afectar al individuo a
través de uno cualquiera o de todos estos agrupamientos. Ahora
analizaremos en mayor profundidad cada uno de estos aspectos.

AMBIENTE
El ambiente es quizá uno de los elementos con mayor influencia. Al
reflexionar sobre los conceptos expresados en la biotipología, existen
determinadas características de un biotipo que son inmutables, a lo que se
alude como «constitución» o «somatotipo». Sin embargo, el «temperamento»
define aquellos aspectos que pueden cambiar. Vannier afirma que el estado
dinámico de un individuo es el «que representa la suma de todas las
posibilidades del sujeto: físicas, biológicas, psicológicas, psíquicas y
dinámicas. Durante la vida del ser humano se modifica su temperamento,
de modo que mejora cada vez más o, frustrado por el ambiente o la
enfermedad, se debilita de forma progresiva hasta que surgen los signos
característicos de enfermedad, sean éstos físicos, biológicos, mentales o
psicológicos»5. A partir de todo ello puede apreciarse que Vannier
compartía el abordaje holístico que sustenta la lesión osteopática total y
comprendía la función clave que desempeña el ambiente a la hora de
esculpir al individuo en la salud y la enfermedad.

Nuestra interacción con el ambiente tiene lugar a varios niveles

diferentes. A nivel físico, esto comprende la manera en que se utiliza el
cuerpo en el trabajo o con fines recreativos, así como los traumatismos,
micro y macroscópicos, agudos y crónicos, a los que se encuentra expuesto
a partir de de estos y otros orígenes.

Desde el punto de vista psicosocial, todos existimos en un conjunto de

entornos (p. ej., familiar, laboral, racial, religioso y recreativo). Todos ellos
modelarán nuestra actitud psicoemocional y se verán influenciados por el
espíritu característico de la época. Algunos de sus elementos serán

375
constructivos, como una red de apoyo excelente de amigos y familiares, y
otros destructivos: divorcio, problemas con el jefe, etc. Las influencias
iniciales a menudo son fundamentales, ya que constituyen los cimientos
sobre los que nos vamos construyendo. Un ejemplo evidente y extremo son
los cambios que surgen como consecuencia del maltrato infantil. Los niños
maltratados manifiestan comportamientos defensivos que les mantienen
seguros en el ambiente amenazante, aunque, en general, estos
comportamientos aprendidos no se descartan y persisten en la vida adulta.
Esto tiene ramificaciones sociales, en sus interacciones con los demás,
fisiológicas, con influencia en la función neuroendocrina, y estructurales,
con aparición de cambios estructurales reales en el cerebro6. El maltrato es
un ejemplo extremo, pero cualquier factor estresante ejercerá un efecto
fisiológico y, si se prolonga, estructural, según pone de manifiesto el SAG
de Selye.

Nuestra interacción espiritual con el ambiente, tanto religiosa como no

religiosa, tiene efectos llamativos sobre el cuerpo y la mente. Toda persona
que haya atendido a un enfermo terminal habrá observado la profunda
diferencia de comportamiento, a todos los niveles, entre los que «están
completamente en paz» con el mundo, su Dios o su sistema ideológico y los
que no. De nuevo, se trata de un ejemplo extremo, pero ilustra esta
situación y puede aplicarse a situaciones acordes menos extremas.
Muchos de estos elementos modelan la forma en que se perciben las
cosas. Una persona criada en un ambiente rural tendrá diferentes
percepciones de la vida con respecto a las de otra criada en la ciudad. En la
ciudad, el ritmo de vida es muy rápido; en el campo, el ritmo es
generalmente más lento (aunque esta distinción es cada vez menos
pronunciada). Las personas que trabajan en el campo están más «a tono»
con las estaciones, mientras que los numerosos trabajadores urbanos lo
están con la apertura del mercado de valores. Los autores, que han vivido y
ejercido como osteópatas en ambos ambientes, se dieron cuenta de que, en
la ciudad, la expectativa es la de una respuesta inmediata; en el campo,
habitualmente no importa esperar a que madure. Aunque se trata de una
generalización excesiva, merece la pena tenerla en cuenta.

376
AMBIENTE INTERNO
Se han utilizado tres agrupamientos: mecánico, fisiológico y psicológico.

El agrupamiento mecánico generalmente refleja el sistema osteomuscular

y su coordinador principal, el sistema nervioso. Las causas de disfunción
pueden ser directas, a través de traumatismos y la postura, o indirectas, por
problemas psicológicos o fisiológicos. La disfunción en esta zona se
traducirá en cambios en estos sistemas, ya sean procesos patológicos,
trastornos funcionales o la postura habitual. Está sujeta a aspectos tales
como biotipo, edad y sexo. Los problemas en este agrupamiento también
tendrán un efecto sobre los otros dos, a nivel más básico a través de los
reflejos, es decir, somatoviscerales y somatopsíquicos, o de los sistemas de
comunicación mucho más complejos que existen, según se ha comentado en
los capítulos precedentes dedicados a la psicología y neurología.

La fisiología se refleja en los sistemas endocrino e inmunitario y su

interacción con los sistemas visceral y nervioso. La función de estos
sistemas puede verse afectada por el régimen alimentario, el consumo de
alcohol/tabaco, la exposición a patógenos invasores, el estado
psicoemocional/estrés, la predisposición genética, etc. De manera análoga,
hay innumerables interconexiones entre este agrupamiento y los otros dos.

Los factores psicológicos surgen a partir de multitud de orígenes. A

menudo pueden relacionarse con acontecimientos externos como el estrés
derivado de la vida familiar/laboral. Sin embargo, hay pruebas de que los
trastornos endógenos o factores relacionados con la actitud contribuyen (o
no) al bienestar psicológico. Lo «espiritual» también se ha incluido en este
grupo; es un elemento difícil de definir, pero parece que el hecho de contar
con un sistema de ideas filosófico influye realmente en la forma de ser de
las personas y, por consiguiente, de diversas maneras sutiles, en su salud.
También merece la pena destacar que algunos de los sistemas espirituales
más rígidos pueden ejercer, en realidad, efectos perjudiciales en lugar de
beneficiosos.

APLICACIÓN DEL MODELO

377
Este modelo puede aplicarse etiológicamente, en el sentido de que puede
hacer que se analicen los factores causales y de mantenimiento, tales como
una disfunción somática, un régimen alimentario deficiente o un divorcio
reciente. O bien puede aplicarse de un modo más funcional, a fin de
evaluar los cambios que sucederán en cada una de estas zonas como
consecuencia de una determinada situación, como un aumento de la
secreción de catecolaminas, crisis de angustia o artrosis prematura.

No obstante, cuanto más se analiza, más se desdibujan estos límites. Por

ejemplo, un hipertenso tendrá factores mecánicos internos, como la pérdida
de elasticidad de las paredes arteriales debido al avance de la edad. Sin
embargo, estos cambios probablemente habrán sido acelerados por el estrés
que genera un trabajo exigente. ¿Se trata de un problema interno o
externo? En realidad, todos los problemas son multifactoriales y, en el caso
del hipertenso, habrá factores fisiológicos y psicológicos, pero con efectos
derivados de orígenes tanto internos como externos. No obstante, todo esto
constituye el punto fuerte de este modelo. Hace que se analice cualquier
problema desde varias perspectivas y, de este modo, hará explícitas la
compleja interacción y las influencias que están actuando.

Este desdibujamiento de los límites queda reflejado en la investigación

contemporánea (comentada con anterioridad) que tiende a «reunir de
nuevo los sistemas». Están empleándose términos que reflejan la
interdependencia de los sistemas, como el sistema neuroosteomuscular, el
sistema neuroendocrino-inmunitario y la psiconeuroinmunología.
Con todo esto en mente, los problemas con la estructura o la función,
influencias internas o externas, psicológicos, fisiológicos o mecánicos
posiblemente darán lugar a una disfunción somática en ese individuo. El
reto al que se enfrenta el osteópata consiste en lograr entender cuál es la
causa fundamental de esta disfunción. Para lograrlo, ha de contar con el
conocimiento más completo posible de los antecedentes médicos del
paciente en su sentido más amplio, lo que engloba enfermedades,
traumatismos, estado emocional y un cuadro completo de su estado
biomecánico.

378
 El diagrama de Venn que representa esto adolece de un defecto
importante, en el sentido de que representa únicamente un momento en el
tiempo, con una tendencia involuntaria a concentrar la mente en la
situación actual. Sin embargo, toda la vida del individuo es importante.
Esto debería incluir todo el estrés pasado que apareció en cualquiera de los
agrupamientos, con conocimiento de la duración (a corto o largo plazo) y
las posibles consecuencias, a fin de determinar los posibles efectos
persistentes que pudieran haberse producido, lo que genera un perfil
temporal clínico (es decir, un perfil de las agresiones de las que ha sido
objeto el organismo, organizadas cronológicamente). La figura 9-2 supone
un intento de ilustrar este concepto.

Figura 9-2 Representación esquemática de la lesión osteopática total con el tiempo.

Las zonas sombreadas muestran períodos de estrés en cada una de las posibles zonas
durante la vida del individuo.

ILUSTRACIÓN DE FRYETTE DE LOS EFECTOS

SUMATORIOS DE LA LESIÓN OSTEOPÁTICA TOTAL
Fryette expresó un método de interpretación de este modelo. Utilizaba un
ejemplo muy sencillo, pero útil, para ilustrar las consecuencias clínicas de
una constelación de problemas, en esencia, de poca importancia, que
afectaban a diferentes esferas de un individuo, y de cómo su sumación

379
podía llevar en último término a la muerte4. También planteaba la cuestión
profunda de ¿cuál fue la causa de la muerte? Antes de intentar su
ilustración, afirmó que todos los individuos tenían su propia capacidad de
afrontar diversos tipos y grados de factores estresantes. Después definió el
concepto de que cada individuo posee un punto de resistencia, más allá del
cual fallecerá. Con fines didácticos, eligió 1.000 unidades como punto
crítico. Un individuo que padece una infección dental puede sufrir 100
unidades como consecuencia. Sin embargo, la preocupación relacionada le
cuesta 200 unidades y la medicación, otras 100 unidades (Fryette, al igual
que muchos de los primeros osteópatas, se manifestaba en contra del uso de
medicación).
Este sufrido individuo también fue objeto de una disfunción sacroilíaca,
que le provocó lumbago y ciática, con un coste de 200 unidades y, por si
acaso, se le descontaron 50 unidades por carencias alimentarias y otras 50
por deficiencias endocrinas. Por tanto, en este momento, su lesión total
equivale a 700 unidades.

Doscientas unidades finales de astenia y otras 200 de neumonía le hacen

superar su límite de 1.000 unidades y, tristemente, fallece. En el certificado
de defunción se indica que falleció por una neumonía. Fryette propone que
realmente no falleció de neumonía, sino de la sumación de todos y cada
uno de los factores contribuyentes.

Si el individuo en cuestión hubiera recibido tratamiento por parte de un

psicólogo, homeópata, osteópata, alópata, etc., cada uno de ellos habría
«buscado su propia lesión favorita», pero al hacerlo, aun cuando un
terapeuta fuera capaz de aliviar parte de la carga, podría haber sido
suficiente para permitir que las facultades de autocuración del organismo le
devolvieran a una situación de salud relativa sin más ayuda.

COMPARACIONES CON OTROS CONCEPTOS Y

MODELOS

Entre lo anterior y el concepto del segmento facilitado puede extraerse una

analogía muy sencilla. En pocas palabras, el segmento facilitado depende

380
del concepto del «todo o nada». Para que una neurona transmita un
potencial de acción, un estímulo ha de ser suficiente para superar el
potencial umbral de esa neurona. Si no es suficiente, aunque sea por una
cantidad mínima, no habrá respuesta. Sin embargo, la actividad nerviosa
de fondo puede elevar el potencial en reposo de la neurona, de modo que
se precisa un estímulo menor para desencadenar una respuesta. Por tanto,
se dice que ha sido facilitada o potenciada. Con respecto a la lesión
osteopática total, la sumación de factores estresantes provoca una
«facilitación» del cuerpo. En consecuencia, algo que en condiciones
normales sería un problema relativamente insignificante puede resultar, en
un sujeto facilitado, más perjudicial para su salud.
El modelo trifásico de estrés de Selye también ofrece una comparación
interesante (fig. 9-3). El ejemplo de Fryette es terminal, lo que equivaldría
a la fase de agotamiento de Selye; ésta se asocia a una enfermedad franca,
lesión irreparable del sistema y muerte final. Sin embargo, Fryette alude al
hecho de que, si se efectúa una intervención en un momento adecuado,
puede invertirse todo el proceso. Esto equivaldría a la fase adaptativa. Esta
fase se caracteriza por enfermedades de adaptación como hipertensión
arterial, úlceras, deterioro de la función inmunitaria y asma.

Figura 9-3 La lesión osteopática total en comparación con el síndrome de adaptación

general de Selye.

En esta fase, la homeostasis sigue siendo capaz de devolver al individuo a

la normalidad. La mayoría de los pacientes que atienden los osteópatas
europeos se encuentran en esta fase adaptativa. Por consiguiente, todo lo

381
que podamos hacer para reducir su «carga» incrementará sus posibilidades
de recuperación. Podemos utilizar cualquiera de los instrumentos y
abordajes osteopáticos, además de aspectos que quizá no se consideren
directamente «tratamientos osteopáticos», como compasión, escucha y
asesoramiento alimentario. Cuando se trata a un paciente con varios
problemas no es infrecuente que regrese tras un tratamiento, asombrado
ante el hecho de que se le haya resuelto uno de sus problemas que, en su
opinión, no guardaba relación con el problema por el que consultó. Es
posible que se haya resuelto realmente, aunque a menudo sólo queda
acallado al eliminar un nivel de estrés del sistema, lo que ejercerá un efecto
sobre el «estrés global». Haciendo uso de la analogía del segmento
facilitado, esta reducción global del estrés puede permitir que algunos de
los síntomas coexistentes desciendan por debajo de sus «umbrales
sintomáticos» y, por consiguiente, que se tornen asintomáticos. No
obstante, siguen estando potenciados y, a menos que el organismo sea
capaz ahora de seguir desfacilitándose, o se aplique un tratamiento
adicional para reducir otros elementos de la lesión total del individuo, el
problema recidivará la próxima vez que un factor estresante afecte al
organismo.
La interpretación de Fryette podría considerarse una ilustración bastante
pragmática de los conceptos de Bechamp y Bernard, lo que se conoce en
general como teoría celular (compárese con la teoría microbiana de
Pasteur). En ella se propone que nos encontramos expuestos a posibles
patógenos en todo momento, pero que sólo se tornan realmente patógenos
debido a los efectos de factores estresantes, como una disfunción somática,
problemas psicológicos o sociales o un régimen alimentario deficiente, que
afecten al «terreno» del organismo, lo que disminuye de forma negativa su
resistencia intrínseca a los patógenos. Por tanto, la sumación de los
factores estresantes ocasiona una mayor vulnerabilidad a la enfermedad, lo
que aumenta aún más las demandas y deja al paciente más vulnerable.

Una analogía final que en ocasiones resulta útil en la conceptualización

de la lesión osteopática total es la de una pila. Nosotros, al igual que una
pila, poseemos un cuanto de energía; es recargable, pero no inagotable. En

382
un estado sano normal hay procesos que mantienen la vida y un patrón
habitual de comportamiento que exigen una cierta cantidad de la energía
disponible. Entre ellos figuran todas las funciones vitales y las actividades
que llevamos a cabo en la vida cotidiana: trabajo, socialización, en
realidad, todos los aspectos de la vida diaria. Todo ello requiere
únicamente una determinada cantidad de energía, por lo que la energía
restante o «de reserva» se encuentra disponible para el bienestar general y
cualquier demanda excepcional. En realidad, se trata de la situación ideal.
Este individuo presentará una buena salud y tendrá capacidad e interés en
responder a las situaciones y retos nuevos conforme surjan. Aun cuando en
ocasiones se «presiona mucho» al organismo por el hecho de trabajar
muchas horas y jugar con intensidad, sigue manteniendo reservas. Las
demandas atípicas de una sesión especialmente intensa serían absorbidas
por los procesos fisiológicos descritos en la fase de alarma de Selye. No
obstante, todavía se lograría la homeostasis (fig. 9-4).

Figura 9-4 La pila en situación ideal. Hay mucha energía residual disponible para
hacer frente a demandas inusuales y para disfrutar de la vida y sus retos.

Si recurrimos al ejemplo de Fryette y este sujeto contrae una infección

dental, se movilizarán los procesos de defensa para combatir la infección,
aunque lo harán a costa de la energía de reserva. Siguiendo con el ejemplo
de Fryette, la preocupación asociada y el peaje que se cobra la medicación
también agotarán la energía de reserva. Este individuo seguirá pareciendo

383
relativamente sano; sin embargo, se cansará con mayor facilidad y se
mostrará menos abierto a los retos o sugerencias espontáneas. También
será más vulnerable a contraer infecciones y más consciente de sus propios
problemas a escala somática y emocional. En caso de que esta situación
persista y no modifique sus hábitos, entrará en un ciclo en espiral
descendente de comportamiento. Esta fase equivaldría a la fase adaptativa
de Selye (fig. 9-5).

Figura 9-5 Las demandas adicionales derivadas de preocupaciones, infección y

medicación reducen la energía residual.

Si se agrega otro factor estresante, por ejemplo, un ascenso laboral, que

incrementa la presión del trabajo, agotará el resto de energía de reserva.
La persona puede seguir funcionando, si bien ahora ha sido potenciada; en
caso de que aparezca otra demanda, esta persona no contará con energía
suficiente para afrontarla y, en general, fracasarán sus sistemas. No
fallecerá necesariamente, como en el ejemplo de Fryette, aunque sí podría
sufrir un problema debilitante. El síndrome posviral, la fatiga crónica y la
encefalitis miálgica son ejemplos clásicos de este tipo de problemas. La
sensibilización centralizada también encajaría en este contexto. Se evitaría
todo lo que exija un esfuerzo, ya sea físico o emocional, y, en caso de ser
inevitable, el individuo gastaría lo que parecería una cantidad
desproporcionada de energía. Si se mantuviera esta situación, representaría
la fase de agotamiento de Selye (fig. 9-6).

384
Figura 9-6 Potenciación. Se encuentra en la cúspide de la fase de agotamiento: otro
factor estresante puede originar un cambio patológico importante.

Como ocurre con muchos de estos ejemplos, esto se ha exagerado para

ilustrar un caso. En el ejemplo anterior, es poco probable que la naturaleza
y el número de factores estresantes provoquen las consecuencias funestas
que hemos descrito para nuestro sujeto. Sin embargo, el principio es el
aspecto importante.

EL TERAPEUTA COMO PARTE DE LA LESIÓN

OSTEOPÁTICA TOTAL

Resulta interesante reflexionar acerca de nuestra función como terapeutas

en la situación terapéutica. Como personas, también presentamos nuestras
propias lesiones osteopáticas totales y, aunque el acuerdo contractual
dispone que nos pagan por tratar al paciente, en realidad, la posición no
está tan clara exactamente. No podemos dejar de interaccionar con el
paciente. La curación no se produce en el vacío; se trata de un intercambio
entre dos (o más) individuos, cada uno de los cuales contribuye de manera
sutil al resultado final. Cuando todo va bien, constituye una experiencia
fantástica y estimulante para ambos. No obstante, si no tiene precaución,
es posible que el paciente no mejore y que le cueste al terapeuta energía
vital. Es importante reconocer que los terapeutas son seres humanos y que,
como tales, son tan vulnerables como cualquier otro.

385
FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL RESULTADO
TERAPÉUTICO
Antes de estudiar el lado deficitario de la ecuación, quizá lo mejor sea
analizar la situación ideal y, para variar, considerarla principalmente
desde la perspectiva del terapeuta. Para que se produzca un buen
intercambio terapéutico, el ambiente debe ser tal que el terapeuta se sienta
cómodo. Esto diferirá de un terapeuta a otro. Un ejemplo podría ser un
ambiente que no es demasiado clínico y que se ha personalizado en cierta
medida, por ejemplo, con fotografías familiares o eligiendo los cuadros de
las paredes.
La salud del terapeuta, tanto física como emocional, es importante. De la
misma manera que es posible ver a los pacientes como «pilas» con o sin
carga, así puede hacerse con los terapeutas. En caso de que su pila esté
descargándose, correrá el riesgo de hacerse daño y, en general, ni siquiera
servirá de ayuda para el paciente. Sin pretender parecer una guía popular
de buena salud, es importante contar con una vida plena ajena a la
osteopatía. Además, si es posible, ha de contar con una red de apoyo
emocional o al menos con alguien a quien pueda decirle «¡Malditos
pacientes!» y que entienda que usted realmente atiende a los pacientes, pero
que simplemente necesita desahogarse.
También resulta beneficioso tener conciencia de uno mismo como
individuo. Todos poseemos nuestros propios sistemas ideológicos y
prejuicios. En sí mismos, los prejuicios son aceptables, pero el hecho de
seguirlos hace que se transformen en discriminación. A menudo no somos
conscientes de nuestros prejuicios, son inconscientes. El hecho de intentar
ser más conscientes de ellos y de llevarlos a un nivel de reconocimiento
consciente nos ayudará a no ser discriminatorios.
Siempre que sea posible deberíamos tener un «concepto positivo
incondicional» de nuestros pacientes. Carl Rogers escribe:

El terapeuta experimenta un cariño afable por el cliente, un cariño que

no es posesivo, que no exige gratificación personal. Es una atmósfera que

386
 demuestra sencillamente «Me preocupo»7.
Esto resulta especialmente importante cuando se emplea la «intención»
en el tratamiento, como sucede en algunos trabajos de mecanismo
involuntario, en los que no hay contacto directo con la disfunción que se
está tratando, sino en los que más bien «se extiende» la mente del terapeuta
para lograr el efecto. Esto supone trabajar a un nivel muy profundo en el
paciente y provenir de un nivel profundo en el terapeuta. Si su intención
terapéutica consiste, por ejemplo, en liberar la fascia mediastínica, el
cuerpo del paciente «escuchará» «relájate, relájate». Por otro lado, si no tiene
un concepto positivo incondicional del paciente, el mensaje puede
mezclarse con quejas de fondo de «No me gustas» o posiblemente algo peor.
Todo lo que pensemos o sintamos acerca de los pacientes se transmitirá de
manera inconsciente, a menudo con envío de mensajes mixtos a sus
cuerpos. Cuando existe una auténtica antipatía entre paciente y terapeuta,
lo cual es muy raro, probablemente lo mejor consista en tomar la decisión
clínica de no tratar a ese individuo, ya que rara vez le beneficiará tratarle
en tales circunstancias, añadido a que el intento probablemente le costará
una gran cantidad de energía al terapeuta.

Otro aspecto de la conciencia de uno mismo que es interesante explorar

es «¿Por qué quiere ejercer como osteópata?». O, quizá más directamente,
«¿Qué va a sacar de ello?». Existe un número infinito de motivos
respetables. Sólo analizaremos brevemente un aspecto y estudiaremos sus
aspectos positivos y negativos.
Carl Jung expuso el arquetipo del «sanador herido». Sus imágenes
atraparon de inmediato el interés de muchos escritores y filósofos, con
aplicación frecuente del concepto a quienes se dedicaban a las profesiones
humanitarias. Estas imágenes se originan en el mito griego de Quirón, un
centauro incapaz de tratar una herida incurable en su propia rodilla y que,
tras vencer el dolor de sus heridas, llegó a convertirse en un sanador,
médico y profesor compasivo. Muchos de nosotros tenemos heridas
incurables, ya sean físicas o emocionales, y quizá buscamos un cierto
consuelo en el hecho de ayudar a otros. Esto puede tener efectos realmente
beneficiosos y ofrecer quizá un mayor nivel de empatía y compasión que

387
potenciará en último término nuestra práctica de la osteopatía. Sin
embargo, en ocasiones tiene un lado menos beneficioso. Un ejemplo es la
«necesidad de ser necesario». Esto puede desarrollarse de manera insidiosa
y alimentarlo tanto el paciente como el terapeuta. Saber que puede hacer
que alguien mejore es un sentimiento estupendo; sin embargo, la pista
respecto al problema que puede surgir se encuentra en la frase precedente.
No hacemos que las personas mejoren; son los propios pacientes quienes
hacen que mejoren; únicamente ayudamos indicándoles el camino. Si
asumimos la responsabilidad por la salud de una persona, no estamos
ayudando al paciente, sino creando una dependencia. El paciente pasa a
depender de nosotros como terapeutas. El hecho de ser necesario y
respetado por alguien puede tener un efecto embriagador, aunque no
ayudará al paciente a largo plazo. El paciente ha de entender el problema
y su resolución final como su propio problema. Estamos ahí para ayudarle,
y ayudar a su cuerpo, a lograrlo. La transmisión de este mensaje al
paciente no ha de hacerse en un tono callado y reverente, sino que puede
realizarse con humor y mediante el uso de metáforas y ejemplos,
habitualmente mejores cuanto más estrafalarios. Según se ha citado
anteriormente, debemos demostrar un «cariño que no es posesivo, que no
exige gratificación personal». Deseamos que nuestros pacientes mejoren,
pero no debe haber una inversión personal en el resultado. Todo ello lo
comprenderá mejor conforme acumule experiencia clínica.

APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA LESIÓN OSTEOPÁTICA

TOTAL

Con la ingente cantidad de elementos potenciales que hay que tener en

cuenta en un abordaje basado en la lesión osteopática total, posiblemente
resulta difícil apreciar cómo puede aplicarse. En este apartado se intenta
abordar esta cuestión en cierta medida.

No puede exagerarse la importancia de una anamnesis bien realizada. Es

necesario observar y anotar el sexo, biotipo y postura habitual del
paciente, preguntar la edad y, a continuación, obtener información acerca

388
de los síntomas de consulta. Además, se le ha de preguntar respecto a su
estado actual de salud, con evaluación de todos los aparatos y sistemas
importantes, así como de su situación social, lo que comprende situación
familiar, trabajo, pasatiempos favoritos y factores estresantes. En la sesión
inicial de anamnesis no se sacarán a colación temas sensibles, sino que
podrán explorarse durante el tratamiento o más adelante cuando se haya
establecido una relación de confianza. Con todo esto podemos comenzar a
elaborar un «cuadro» de los factores estresantes activos.

Esto define la situación presente; sin embargo, para obtener un cuadro

más completo es necesario incluir los factores estresantes pasados, tanto
somáticos como psíquicos. Se analizará la naturaleza, intensidad y duración
de cada incidente y se descubrirá si se trató de una situación aislada o si
recidiva de forma intermitente y, al hacerlo, se intentarán demostrar los
posibles efectos persistentes que pudieran haber surgido.

En último término, todo esto originará un perfil temporal clínico de las

agresiones somáticas y psíquicas del paciente. Con ello es posible empezar
a estimar la lesión osteopática total del paciente y su vitalidad potencial;
asimismo, comenzará a ofrecer un cierto conocimiento de la etiología de los
síntomas de consulta y las posibles vías abiertas para abordarlos.
Merece la pena reflexionar sobre el hecho de que dependemos de la
naturaleza autocurativa del cuerpo para que responda a la orientación que
la da nuestro tratamiento; por sí mismo, esto va a exigir energía del
organismo. En una persona cuya lesión osteopática total se encuentra
«potenciada», el tratamiento no debe exigir una energía que llegue a
desestabilizar al paciente y provocar reacciones adversas al tratamiento.
En tales casos puede resultar oportuno abordar en primer lugar aspectos
secundarios que demandan menos energía. Esto podría consistir en resolver
la compensación secundaria de la lesión primaria en lugar de abordarla
directamente, reducir la tensión global ofreciendo asesoramiento acerca de
la postura y el diseño de terminales de trabajo informáticas o derivar a otro
terapeuta como asesor para resolver el estrés psicológico antes de aplicar el
ciclo de tratamiento.

389
 Todo ello «liberará» potencialmente cierta energía para permitir resolver
el problema primario con seguridad sin provocar más estrés en el paciente.
El concepto de lesión osteopática total nos permite entender cómo una
combinación de factores de sobrecarga o estresantes contribuye al estado
de salud global. La función de un terapeuta competente consiste en
reconocerlos y abordar el mayor número de estos problemas que sea
posible, siendo consciente de sus propias aptitudes y limitaciones y
realizando las derivaciones oportunas cuando resulten necesarias. Este
aspecto del tratamiento también puede considerarse medicina preventiva,
en el sentido de que la aplicación correcta del modelo supondrá que el
tratamiento no está simplemente dirigido por los síntomas, sino que en
realidad pretende mejorar la salud del paciente. Los síntomas son malos
indicadores de la salud; el hecho de que un síntoma desaparezca no
significa que se haya resuelto el problema, sino que ha descendido por
debajo de su umbral sintomático. El conocimiento de todo esto supondrá
que el tratamiento ha de dirigirse a resolver la lesión osteopática total en la
mayor medida posible, lo que mejorará su salud y le dejará menos
vulnerable a futuros factores estresantes.

Esto destaca realmente la importancia del conocimiento del problema

desde un punto de vista holístico y la realización de un diagnóstico exacto.
Hall afirma que un «aspecto fundamental que a menudo se pasa por alto en
nuestras enseñanzas es que el diagnóstico representa el 75% de la técnica».
A partir de este grado de conocimiento podemos comenzar a desenredar los
complejos problemas interrelacionados e ir debilitándolos poco a poco.

IDEAS FINALES

Lentamente se está reunificando de nuevo el organismo. Ya han pasado

más de 350 años desde que Descartes ofreciera su base mecanicista respecto
a la teoría filosófica del dualismo. Poco a poco se ha ido poniendo en duda.
Smuts (1870-1950) fue el padre fundador del holismo; obtuvo esta palabra
del griego holus, que significa «todo». Escribió por primera vez acerca del
holismo en 1912 en su obra inédita Inquiry into the Whole (Investigación sobre

390
el todo). Con los avances de la física teórica, como la teoría de la
relatividad de Einstein y la mecánica cuántica, fue capaz de arraigar los
conceptos filosóficos de sus primeros escritos en esta nueva ciencia. Los
resultados de todo ello se publicaron en 1926 en Holism and Evolution
(Holismo y evolución)8. Consideraba el mundo como una unidad orgánica,
un entramado de relaciones, en el que las transiciones entre materia, vida y
mente se tornaban fluidas9. Sus conceptos se resumen a menudo de un
modo un tanto simplista como, «el todo es más que la suma de sus partes» y
«si se modifica una parte del todo, se ejercerá un efecto sobre el todo». En
este concepto también va implícito que, al analizar las partes, no es posible
entenderlas.
Estos conceptos fueron desarrollados más aún por Ludwig von
Bertalanffy (1901-1972). Elaboró la teoría general de sistemas (TGS), que
describía como:

Una ciencia general sobre el todo […] El significado de la expresión un

tanto mística «El todo es más que la suma de sus partes» radica
sencillamente en que las características constitutivas no son explicables a
partir de las características de las partes aisladas. Por consiguiente, las
características del complejo aparecen como «nuevas» o «emergentes».
El punto fuerte de este sistema es que la metodología es válida para todas
las ciencias. «Parece que existen leyes de sistemas generales que se aplican
a cualquier sistema de un tipo concreto, con independencia de las
propiedades particulares de los sistemas y los elementos implicados»10. La
TGS se centra en la complejidad e interdependencia de los elementos en el
seno de sistemas.

Bertalanffy describió que el organismo era un sistema abierto en lugar de

cerrado. Un sistema cerrado se mantiene por sí solo y puede existir
independiente del ambiente. El ser humano precisa sustento del ambiente,
como alimentos y oxígeno, y, por tanto, es un sistema abierto. También
dependemos de innumerables elementos de otros tipos dentro de nuestros
ambientes, incluidos elementos físicos y emocionales. La salud depende de
un equilibrio correcto de todos estos factores. Los sistemas abiertos son

391
entrópicos por naturaleza; sin embargo, los mecanismos homeostáticos
oponen resistencia a esta tendencia. Cuando estos mecanismos fracasan,
posiblemente debido a un desequilibrio entre los factores, predomina la
entropía y aparece la enfermedad.
Los sistemas se encuentran organizados jerárquicamente y son
mutuamente interdependientes: las células dependen de todos los sistemas
del organismo para su nutrición, pero los sistemas dependen de las células;
el individuo depende del ambiente, pero tenemos control de nuestro
ambiente. Los cambios en uno afectan al otro. Esto se refleja en los
conceptos sinérgicos de la tensegridad y, quizá lo que es más importante,
en el conocimiento de que los seres humanos son sólo un punto en el
espectro continuo de la tensegridad que abarca desde el nivel de los átomos
a las sociedades y, en último término, al universo. No podemos
considerarnos separados de todos estos sistemas y, como tales, habrá una
interdependencia mutua entre nosotros y ellos.
Conforme la idea de una entidad física independiente se ha tornado
problemática en la física subatómica, así lo ha hecho la idea de un
organismo independiente en biología. Los organismos vivos, como
sistemas abiertos, se mantienen vivos y funcionales por medio de
transacciones intensas con su ambiente, que está constituido en parte por
organismos. Por tanto, toda la biosfera, nuestro ecosistema planetario, es
un entramado dinámico y sumamente integrado de formas vivas y no
vivas. Aunque presenta múltiples niveles, existen transacciones e
interdependencias entre todos ellos 11.

La lesión osteopática total (LOT) es la manera osteopática de intentar

expresar elementos de esto y de relacionarlos con la aparición de la
enfermedad. Quizá debería modificarse el diagrama para incluir los niveles
jerárquicos de sistemas con los que interaccionamos, a fin de recordarnos
los diversos niveles en los que interaccionamos. Los niños parecen más
conscientes de su lugar en la imponente escala de cosas. El autor recuerda
haber escrito en sus libros escolares, Jon Parsons, Sexey’s Boys School,
Bruton, Somerset, Inglaterra, Reino Unido, Europa, la Tierra, el Universo. A
menudo parece que los adultos pierden esta conciencia y que se centran

392
 únicamente en lo que puede accederse de forma inmediata. Esta falta de
conciencia de estas superestructuras de sistemas y las relaciones recíprocas
podría explicar la actual situación debilitada de la sociedad y los achaques
así provocados. Para que la osteopatía sea realmente eficaz en la búsqueda
de la salud, han de tenerse en cuenta estos conceptos.
En este libro se han separado los conceptos osteopáticos y su justificación
en un intento de facilitar la comprensión de las ideas contenidas en su
interior. No obstante, la aplicación clínica de estos conceptos debería
intentar hacer uso de ellos como un todo integrado. En términos sencillos,
el tratamiento sólo es un intento de invertir el diagnóstico. Elaboramos un
diagnóstico a partir de todos los aspectos de la lesión osteopática total,
actuales y pasados. A continuación, modelamos la disfunción a partir de
nuestra perspectiva estructural, neurofisiológica y fluídica de la disfunción
somática y tratamos de entender los complejos mecanismos fisiológicos que
pueden perpetuar los problemas a través de la PNI o los sistemas
neuroendocrino e inmunitario. Al conocer las necesidades del paciente, su
biotipo y su estado de salud general, puede plantearse un abordaje
terapéutico adecuado, incluida la derivación en caso necesario. El
tratamiento consiste «únicamente» en ayudar a dar la vuelta a todo lo
anterior.

Bibliografía

1 Still AT. Philosophy of osteopathy. Indianapolis: American Academy of Osteopathy,

1899;11-42.

2 Still AT. Osteopathy research and practice, Reprint 1910 edn., Seattle: Eastland Press;
1992:13-14. : xvii,
3 Comstock ES. The larger concept (editorial). Journal AOA. 1928:463-464. (Feb):–.

4 Fryette HH. Principles of osteopathic technic. Colorado Springs: American Academy of

Osteopathy, 1980;41. Reprint.

5 Vannier L. Typology in homoeopathy. Beaconsfield: Beaconsfield Publishers, 1992;3.

6 Teicher MH. Scars that won’t heal: the neurobiology of child abuse. Scientific American.
2002:68-75. March:

393
7 Rogers CR. On becoming a person. London: Constable, 1967.

8 Smuts JC. Holism and evolution. Cape Town: N&S Press, 1926.
9 Benking H, van Meurs M. History, Concepts and Potentials of Holism. Online.
http://www.newciv.org/ISSS_Primer/asem09js.html 7 Feb 2004.
10 von Bertalanffy L. General system theory: foundations, development, applications. New
York: George Braziller, 1968.

11 Fritjof C. The turning point. New York: Simon & Schuster, 1982.

Lecturas recomendadas

Se ha escrito poco directamente acerca de la lesión osteopática total Se ha escrito poco

directamente acerca de la lesión osteopática total; los textos que aparecen a continuación
se incluyen como posibles fuentes de información y quizá informan sobre el concepto
más que describirlo.

Brooks RE, editor. Life in motion: The osteopathic vision of Rollin E. Becker, DO. Portland:
Rudra Press, 1997.

Brooks RE, editor. The stillness of life: the osteopathic philosophy of Rollin E. Becker, DO.
Portland: Stillness Press, 2000.
Comeaux Z. Robert Fulford, DO and the philosopher physician. Seattle: Eastland Press,
2002.
Fryette HH. Principles of osteopathic technic. Reprint. Colorado Springs: American Academy
of Osteopathy, 1980.

Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

La teoría de sistemas tiene mucho que ofrecer en lo que respecta a un modelo global y para
abordar la complejidad; con cierto esfuerzo e interés La teoría de sistemas tiene mucho
que ofrecer en lo que respecta a un modelo global y para abordar la complejidad; con
cierto esfuerzo e interés, podría aplicarse de manera beneficiosa a la conceptualización de
la osteopatía dentro del mundo científico y, en realidad, del mundo en general. Es fácil
localizar información en Internet, aunque la página electrónica más útil que he encontrado
es la de Principia Cybernetica, http://pespmc1.vub.ac.be. Cuenta con numerosas notas de
fácil comprensión, junto con libros y artículos fundamentales que pueden descargarse de
manera gratuita.

394
 PARTE III
Introducción a los modelos de
diagnóstico y tratamiento

395
 Introducción a la Introducción a los modelos de
diagnóstico y tratamiento

ÍNDICE DE PARTE

10. Tratamiento general osteopático 181

11. Técnica de ajuste específico 189

12. Técnica de energía muscular 193

13. Osteopatía craneal 201

14. Técnicas de tensión ligamentosa equilibrada 219

15. Osteopatía visceral 223

16. Técnica de abordaje indirecto: miofascial 233

17. Técnica funcional 241

18. Técnica de Jones 245

19. Puntos gatillo 249

20. Reflejos de Chapman 251

21. Técnicas de partes blandas 253

En esta parte se describen los modelos de tratamiento osteopático que
se utilizan con mayor frecuencia. No se pretende en modo alguno que
estas descripciones sean una «licencia integral para ejercer», sino
simplemente una guía general respecto a los aspectos básicos y las
variaciones entre ellos. Al final de la exposición de muchos de los modelos

396
de tratamiento aparece un listado de lecturas recomendadas que ofrecen al
lector un conocimiento completo y más profundo de estos abordajes.

ABORDAJES TERAPÉUTICOS

La amplia variedad de modalidades terapéuticas existentes tiene como

finalidad permitirle ser selectivo en su abordaje del tratamiento. Hay una
manera de tratar a cada persona y cada síntoma, no necesariamente para
resolverlo, sino simplemente con fines paliativos en algunas situaciones.
Los diagramas de las figuras P-1 y P-2 tratan de demostrar la diversidad de
abordajes disponibles y que, en cierta medida, se encuentran en un
espectro continuo. En este espectro continuo de abordajes, cada modalidad
también se encuentra dentro su propio espectro continuo, de modo que
puede aplicarse de forma diferente en función del efecto deseado,
variando a lo largo del espectro continuo de estructura, función y energía
de la figura P-1 en caso necesario. La variación puede realizarse a través
de un cambio físico en la forma de aplicar un abordaje o bien en la
intención que hay detrás de éste.

Figura P-1 Espectro continuo del tratamiento. En este diagrama se representa toda la
variedad de abordajes terapéuticos existentes. La parte IV se centra principalmente en los
dos tercios izquierdos del diagrama. Esto obedece a que se necesitan unos conocimientos

397
básicos sólidos sobre estos abordajes antes de intentar trabajar el nivel energético y,
aunque tratados en este libro, podría considerarse que muchos de los abordajes
energéticos son para posgraduados y que, por consiguiente, quedan fuera del ámbito
directo de esta obra.
(Con autorización de Fossum C. Lecture notes. Maidstone: inédito; 2003.)

Figura P-2 El eje del tratamiento estructura/función, mínimo/máximo.

(Con autorización de Fossum C. Lecture notes. Maidstone: inédito; 2003.)

En la figura P-2 se representa otra manera de concebir los abordajes

técnicos y su aplicación. De nuevo, expresa el espectro continuo o la
diversidad de aplicación de los dos métodos más generales de clasificación
de la técnica osteopática: directo e indirecto o estructural y funcional.
Cada uno de ellos puede aplicarse de forma maximalista o minimalista con

398
arreglo a las necesidades del paciente y el resultado deseado. Los
abordajes terapéuticos se comentarán en la parte IV y en el capítulo 33 se
ofrece una breve exposición sobre los factores que determinan su elección.

399
 Capítulo 10

Tratamiento general osteopático

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 181

Técnica articulatoria 182

Impulso a alta velocidad (IAV) 183

Niveles medulares y vertebrales 184

Bibliografía 187

Lecturas recomendadas 188

INTRODUCCIÓN

El tratamiento general osteopático (TGO) es un sistema de tratamiento del

cuerpo del paciente como un todo. Permite que el osteópata realice un
tratamiento corporal total, de ahí su otro nombre, ajuste orgánico total
(AOT). Para los fines de este libro, se aludirá a él como TGO. No obstante,
el nombre «tratamiento general osteopático» resulta engañoso en el sentido
de que tiende a implicar que el tratamiento es inespecífico, lo cual, en
realidad, no podría estar más lejos de la verdad.

El TGO, según se practica en la actualidad en el Reino Unido y en gran

parte del resto de Europa, fue introducido inicialmente por algunos de los
pioneros británicos de la osteopatía, Littlejohn, Hall y Wernham, y como
técnica habitual se ha desarrollado y mantenido más en Europa que en
Norteamérica. No obstante, algunos de los primeros osteópatas

400
norteamericanos utilizaban un sistema de trabajo con todo el cuerpo, en el
que movilizaban todas las articulaciones, desde la cabeza hasta los dedos de
los pies. Unverferth1 escribió acerca del conocimiento de que el tratamiento
general permitía tratar «polinosis, asma, diversos procesos alérgicos, bocio
y varias afecciones ginecológicas exclusivamente con medidas
manipulativas». Sostenía que el objetivo del tratamiento general consistía
en «normalizar el sistema hematopoyético» y «normalizar la maquinaria de
eliminación». Lamentablemente, los primeros osteópatas que utilizaron este
tratamiento general pensaban que se trataba prácticamente de un
reconocimiento de inferioridad, como afirma Unverferth «su máxima
utilidad radica en el hecho de que puede ser utilizado por el terapeuta que
aún no domina hábilmente el arte del tratamiento de ajuste específico» y
que hasta que no se logre tal dominio «sería mejor que siguiéramos con un
tratamiento general inteligente». No obstante, sigue diciendo que «a pesar
de que Still fue el artista más destacado de la osteopatía en la aplicación
del ajuste específico, en todos sus escritos recomienda firmemente el
tratamiento general». Ha de destacarse aquí que las referencias a «ajuste
específico» no aluden a la «técnica de ajuste específico» que se comentará
más adelante.
Con el transcurso de los años, al igual que sucede con cualquier otro buen
método terapéutico, el tratamiento general osteopático se ha adaptado a
los avances, si bien los principios subyacentes siguen siendo más o menos
los mismos. Evidentemente, el organismo no ha cambiado de estructura o
función desde los comienzos del TGO, pero sí ha mejorado nuestro
conocimiento relativo a su funcionamiento fisiológico.

Tom Dummer2, en su Textbook of Osteopathy (Tratado de osteopatía),

definía el TGO de la manera siguiente:

El principio subyacente se expresa en los términos «Ajuste Orgánico

Mecánico» y la osteopatía puede describirse como un sistema de
tratamiento que emplea los recursos naturales del organismo en el campo
corrector para el ajuste de situaciones estructurales a fin de estimular la
preparación, y distribución, adecuada de los líquidos y fuerzas corporales,
así como de fomentar la cooperación y la armonía en el cuerpo como

401
 mecanismo. Creemos que los tejidos sanos dependen de la correlación
entre irrigación e inervación. Creemos que prácticamente todas las
situaciones patológicas se asocian a una interferencia u obstrucción de la
inervación e irrigación. La lesión osteopática queda representada por todo
aquello que origine interferencia u obstrucción de estas fuerzas intensas e
importantes del organismo, lo que conlleva una mala colocación de la
estructura, una alteración de la relación de una estructura con respecto a
otra o un cambio en la condición de las células.

El TGO es una sistemática de tratamiento que abarca la estructura

completa del organismo con respecto a su función fisiológica. En otras
palabras, utiliza una fuerza articulatoria correctora para influir en la
correlación entre irrigación e inervación antes mencionada. Al hablar de
irrigación podemos ampliarlo aún más para incluir los sistemas de drenaje
venoso y linfático. Para muchos no parece haber mejor manera de tratar la
estructura y función de cada paciente que mediante una sistemática
corporal total.

TÉCNICA ARTICULATORIA

En ocasiones se denomina sencillamente «articulación», aunque puede

confundir al lector con el término que hace alusión a las articulaciones
corporales. En comparación con las técnicas de alta velocidad y baja
amplitud (AVBA) (descritas más adelante), se trata de una técnica de baja
velocidad y alta amplitud (BVAA). Supone llevar una articulación por toda
su amplitud del movimiento de una manera bastante lenta, pero
controlada. Pretende restaurar la movilidad articular y reducir la tensión
en las partes blandas alrededor de la articulación que se «articula».
Además, favorece el drenaje de las partes blandas y, por tanto, reduce la
inflamación. Asimismo, se dice que tiene un efecto de retroalimentación
positiva sobre el mecanismo propioceptivo de la articulación tratada, lo
que restaura un mejor equilibrio biomecánico. Al igual que una técnica de
AVBA, es aplicada activamente por el terapeuta, mientras que el paciente
adopta una actitud pasiva.

402
 En los principios del TGO hay un espectro continuo que permite
combinar exploración, diagnóstico y tratamiento (fig. 10-1).

Figura 10-1 Exploración-diagnóstico-tratamiento.

En relación con el espectro continuo, si articulamos el pie, comenzamos

el procedimiento como una articulación general que permite evaluarlo, es
decir, la exploración. Al asimilar la información obtenida a partir de esta
exploración podremos realizar un diagnóstico de las estructuras articuladas.
Por ejemplo, si detectamos que existe una restricción entre el calcáneo y el
navicular, una mayor articulación específica de esta articulación se
convertirá en tratamiento. De esta manera el TGO pierde su generalidad y
se transforma en un tratamiento sumamente específico que puede aplicarse
a todo el cuerpo. No obstante, no ha de pasarse por alto la importancia de
la anamnesis, la exploración y el diagnóstico relacionados con un síntoma
de consulta concreto con respecto al diagnóstico diferencial y las posibles
contraindicaciones del tratamiento.

Lamentablemente, algunos terapeutas que emplean el TGO lo han

degradado a un tipo de «calentamiento» antes de que se inicie el
«tratamiento real». Se utiliza a menudo como un preámbulo de relajación
general a las técnicas de impulso a alta velocidad (IAV).

IMPULSO A ALTA VELOCIDAD

Se trata de una técnica de manipulación que utilizan muchos terapeutas de

medicina manual y sus raíces se remontan sin lugar a dudas hasta
Hipócrates (400 a.C.) y probablemente a la antigua Tailandia y Egipto,

403
posiblemente hace 4.000 años3,4. Esta técnica concreta se ha citado en
muchos textos osteopáticos con diversos nombres. En Gran Bretaña y
Europa se conoció durante muchos años como técnica de impulso a alta
velocidad o IAV y se aplicaba para «manipular» o «corregir» una lesión,
motivo por el que a menudo se aludía a ella como una técnica de corrección
o manipulación. Sin embargo, en EE.UU. y más recientemente en otras
partes del mundo se conoce como una técnica de AVBA o «técnica de alta
velocidad y baja amplitud», que la describe mejor. En la obra Foundations
for Osteopathic Medicine (Fundamentos de la medicina osteopática)5 se
denomina técnica de AVBA o de «alta velocidad y baja amplitud» y la
describe como «una técnica directa que emplea fuerzas de alta
velocidad/baja amplitud; también se designa tratamiento de movilización
con impulso».

Su finalidad consiste en restaurar la movilidad articular normal de una

articulación restringida, ya sea ésta vertebral o no. Esto se logra mediante
la aplicación cuidadosa de una fuerza utilizando palancas largas o cortas.
Un ejemplo de una técnica de palanca larga sería el empleo de las
extremidades para ayudar a localizar la fuerza en un nivel vertebral lumbar
concreto; las manos del manipulador pueden inducir «palancas cortas» al
trabajar directamente sobre una articulación restringida.

A menudo se oye un «clic» o «pop» audible y algunos lo consideran una

indicación de una maniobra satisfactoria. Aunque satisfactorio para el
manipulador y en ocasiones también para el paciente, a muchos autores les
parece que el sonido es irrelevante y que el auténtico indicador de una
técnica satisfactoria es un cambio palpable en la amplitud del movimiento,
habitualmente acompañado de una reducción de la sensibilidad de la región
tratada.

El origen del «clic» también es motivo de debate y las últimas teorías

tienden a coincidir en que obedece a un fenómeno de cavitación o vacío
que tiene lugar en el interior de la cavidad sinovial de la articulación. En
otras palabras, parece que se produce un cambio breve y transitorio del
líquido sinovial de un estado líquido a gaseoso. El estudio radiológico de las
articulaciones sometidas a manipulación tiende a respaldar esta idea 6,7.

404
 En realidad, cuando se aplica el TGO de una manera precisa y específica,
es posible que haya una menor necesidad de IAV, si acaso alguna.
Asimismo, podría considerarse que los IAV sin una preparación adecuada
de las partes blandas y la articulación son algo «bárbaros», al igual que el
uso excesivo de IAV. Sería potencialmente perjudicial, como intentar correr
un maratón o jugar un partido de tenis sin hacer primero algunos
estiramientos para preparar los tejidos. Por consiguiente, si algunos
utilizan el TGO únicamente como «calentamiento», al menos no todo está
perdido. Sin embargo, los autores tienen la opinión de que el TGO es un
tratamiento sumamente específico por derecho propio que puede o no
potenciarse mediante otros métodos terapéuticos en función de las
necesidades de cada paciente y la toma de las decisiones clínicas oportunas
por parte del terapeuta.

John Wernham fue uno de los estudiantes de Littlejohn y escribió acerca

de los 10 principios del tratamiento general osteopático propuestos por
éste8,9. Son los siguientes:

• Rutina.

• Ritmo.

• Rotación.

• Movilidad.

• Motilidad.

• Integridad articular.

• Coordinación.

• Correlación.

• Estabilización.

• Ley mecánica.

405
Rutina
El tratamiento sigue un procedimiento regular que permite que se relajen
tanto el paciente como el terapeuta. El hecho de contar con una sistemática
de tratamiento supone que puede tratarse todo el organismo sin omitir
ninguna zona. Al seguir una sistemática, el terapeuta es capaz de medir el
progreso o deterioro de la situación del paciente. También permite una
preparación y educación de los tejidos corporales.

Ritmo
El terapeuta debe ser consciente de la presencia de ritmos en el organismo
del paciente y en el suyo propio. Al trabajar con el ritmo individual propio
del paciente, el terapeuta puede apreciar con facilidad cualquier alteración.
Estas anomalías pueden manifestarse en forma de tensión, rigidez, edema,
toxicidad o disfunción en músculos articulares u otros tejidos corporales. Se
considera importante localizar las arritmias y normalizar los ritmos sin
imponer al paciente el ritmo propio del terapeuta. Habiendo dicho esto, el
TGO puede utilizarse para estimular o inhibir, lo que puede lograrse
mediante un aumento o disminución de la técnica articulatoria rítmica
aplicada.

Rotación
Todos los movimientos de las articulaciones se realizan de forma rotatoria
y, al utilizar las extremidades como palancas largas, es posible trabajar de
manera rotatoria efectuando circunducciones de las articulaciones por toda
su amplitud de movimiento normal.

Movilidad
La movilidad es esencial a escala celular y macroscópica y cumple que,
cualquier pérdida o reducción, pone en marcha el proceso de reducción de
la función, alteración de la estructura y, por consiguiente, estado
patológico. El análisis de la movilidad es un método de descubrir
disfunciones y las técnicas articulatorias se basan en la introducción de

406
movilidad en las zonas restringidas. Se considera que esta forma de
movimiento se encuentra bajo control voluntario.

Motilidad
Se trata de una forma de movimiento que no se considera bajo control
voluntario. Aunque Littlejohn no habló directamente del «impulso rítmico
craneal», era consciente de que existía un movimiento involuntario
subyacente en los tejidos nerviosos cerebrales y medulares10.

Integridad articular
La forma de la articulación, el tono muscular y la tensión ligamentosa
contribuyen a la integridad de una articulación. En general, los músculos se
encuentran bajo control voluntario, mientras que no sucede así con la
tensión ligamentosa. La clave para restaurar la integridad articular radica
en la movilidad y motilidad.

Coordinación
Alude al equilibrio ordenado de los diversos sistemas que confiere unidad al
organismo. También existe la coordinación del terapeuta y el paciente
durante el tratamiento.

Correlación
Es más sutil que la coordinación y alude a la interdependencia de las
estructuras entre sí, se trate de órganos o regiones ubicadas dentro del
armazón osteomuscular. Para que funcione, una estructura precisa
inervación, pero también necesita estar «alimentada y limpia», por lo que
se considera importante la correlación entre inervación, nutrición y
drenaje.

Estabilización
Son la coordinación y correlación las que aportan la estabilización del
organismo con respecto a la homeostasis. La normalización de la

407
homeostasis es uno de los objetivos principales del TGO.

Ley mecánica
Se trata de las leyes definidas a partir del estudio científico del movimiento
y la fuerza y aluden al sistema de mecánica corporal de Littlejohn.

Cuando se analiza desde un punto de vista puramente mecánico, el TGO

pretende restaurar la movilidad de las articulaciones que tienen un
movimiento reducido, lo cual debería beneficiar al funcionamiento global
del organismo. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta el efecto que puede
ejercerse sobre los reflejos nerviosos, podemos comprobar que el
tratamiento ofrece bastante más que una mejoría de la movilidad. Al
analizar el efecto de la mejoría de la función vascular y linfática, resulta
evidente que el tratamiento no sólo influirá en el sistema osteomuscular.

Las técnicas rotatorias rítmicas que se emplean en la rutina del TGO

están dirigidas a mejorar la movilidad de los líquidos corporales y a reducir
la estasis. Las técnicas articulatorias de palanca larga se dirigen desde la
periferia hacia el centro para mejorar el drenaje linfático y venoso. Al
trabajar sobre el esqueleto axial, la palanca se centra en cada nivel
vertebral, incluidas las articulaciones pélvicas, a fin de mejorar la
movilidad de restricciones específicas. Una zona de restricción en la
columna puede ejercer efectos sobre los reflejos nerviosos a ese nivel,
motivo por el que se presta especial atención a los niveles importantes en
relación con las eferencias autónomas.

NIVELES MEDULARES Y VERTEBRALES

Debido al desarrollo del sistema nervioso central, la médula espinal y la

columna vertebral tienen una longitud muy parecida hasta el tercer mes de
vida fetal, a partir del cual la columna vertebral se alarga con más rapidez
que la médula espinal11. Al nacer, el extremo de la médula espinal o cono
medular se encuentra ubicado aproximadamente a la altura de la vértebra
L3 y, en el adulto, de L1/212 (fig. 10-2). Como ejemplo de esta diferencia,
las raíces nerviosas que salen del octavo segmento medular dorsal se

408
mantienen en el conducto vertebral y descienden ligeramente por éste
hasta su nivel de salida vertebral de D8. Las raíces nerviosas procedentes
de la porción inferior de la médula espinal, es decir, de L2 hacia abajo,
forman la cola de caballo al descender por el conducto vertebral hasta sus
respectivos niveles de salida. Por si esto no fuera suficientemente difícil de
entender, aunque se acepta hablar de segmentos medulares, en realidad, la
médula espinal no se encuentra verdaderamente segmentada. Es una
estructura continua y únicamente el agrupamiento de las raicillas nerviosas
para formar raíces nerviosas es el que muestra las marcas residuales de la
segmentación embrionaria. No obstante, una raíz nerviosa que se origine
en el segundo «segmento» medular lumbar descenderá en la cola de caballo
y saldrá del conducto vertebral a la altura de la segunda vértebra lumbar e
inervará, entre otras estructuras somáticas y viscerales, la musculatura
paravertebral correspondiente a su nivel de salida.

409
Figura 10-2 A) Vista lateral de los nervios raquídeos. B) Vista dorsal de los ganglios
raquídeos. La vista lateral de la columna vertebral muestra la longitud relativa de la
médula espinal en el adulto. Obsérvese que, al descender por la columna vertebral, los
nervios raquídeos tienen que descender por el conducto vertebral para alcanzar sus
niveles de salida correspondientes. En la vista dorsal de la columna vertebral se han
eliminado los arcos vertebrales para apreciar la duramadre.
(De Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Colour atlas of human anatomy, vol. 3. Nervous system and sensory organs.

Nueva York: Thieme Medical Publishers; 1993. Modificado con autorización.)

Gran parte del TGO tiene como finalidad restaurar la movilidad

410
vertebral. Se considera que la pelvis es el asiento de la función vertebral
normal y, en cierto sentido, con toda la razón. Analicemos ahora los efectos
que el TGO puede ejercer sobre la mejoría de la función pélvica. Al
articular las articulaciones sacroilíacas (SI) para mejorar la movilidad sacra
e ilíaca, no sólo vamos a hacer más libre y fluida la locomoción, sino que
influiremos a su vez en las estructuras contenidas en la pelvis. Los nervios
esplácnicos pélvicos del sistema nervioso parasimpático salen por los
agujeros sacros, radicando su origen medular en el segundo a cuarto
segmento sacro. Las articulaciones SI se encuentran aproximadamente a
esta altura (primer a tercer segmentos sacros óseos), por lo que cualquier
trastorno mecánico puede ejercer una retroalimentación sobre los mismos
segmentos medulares y provocar anomalías en los reflejos nerviosos a estos
niveles al establecer facilitación a partir de las disfunciones somáticas.

Ha habido un notable debate acerca de cómo empezar el TGO y muchos

terapeutas empiezan comparando las alturas de las espinas ilíacas
posterosuperiores (EIPS). Se ha señalado que, cuando una EIPS está más
alta en un lado, indica una rotación anterior de ese ilíaco concreto y una
rotación posterior del otro. En realidad, podría ocurrir que todo el ilíaco
estuviera simplemente desviado hacia arriba en un lado o hacia abajo en el
otro, por lo que resulta necesario comprobar las espinas ilíacas
anterosuperiores (EIAS) para confirmar una rotación. Por ejemplo, si la
EIPS y la EIAS del lado derecho parecen más alta y más baja,
respectivamente, que sus contrapartidas correspondientes del lado
izquierdo, puede suponerse que existe una rotación anterior del hueso ilíaco
derecho con una rotación posterior correspondiente del ilíaco izquierdo. La
terminología abreviada describe esta situación como «derecha anterior,
izquierda posterior» cuando se observa desde la parte posterior, que es el
lugar normal de observación cuando se analizan estas estructuras. Una vez
realizado este diagnóstico, podría comenzar el tratamiento. Con el paciente
en decúbito supino, muchos terapeutas empezarán con una circunducción
de la cadera sobre el lado de la EIPS más alta, en otras palabras, sobre el
lado ilíaco anterior. El movimiento se efectúa en la dirección de la rotación
externa para «posteriorizar» el ilíaco rotado anteriormente. El movimiento

411
se aumenta focalizando en la articulación SI las fuerzas aplicadas por la
palanca larga de la pierna. Esto se logra colocando los dedos de una mano
en el surco de la articulación SI y palpando el movimiento mientras, al
mismo tiempo, se favorece el movimiento localmente con la mano que
efectúa la palpación. En el otro lado se lleva a cabo el movimiento opuesto,
una circunducción en rotación interna para «anteriorizar» el ilíaco rotado
posteriormente. A algunos terapeutas les preocupa menos la dirección de la
circunducción y se muestran más interesados en focalizar el movimiento en
la articulación SI y, a continuación, en permitir que el organismo se
encargue de la disfunción en lugar de forzar o favorecer una dirección
concreta. Algunos consideran que la liberación de una articulación concreta
deja «espacio» suficiente al organismo para que se corrija.

La siguiente fase consiste en mantener el movimiento de circunducción

de la cadera y combinar el efecto de la palanca larga y la mano
focalizadora para trabajar de forma segmentaria por toda la columna
lumbar y dorsal baja. Esta combinación de movimientos pretende «incitar»
los tejidos a la liberación, lo que permite una mejor movilidad segmentaria.

A continuación se aplica un procedimiento semejante en la porción

superior del cuerpo, utilizando esta vez el brazo como palanca larga y
focalizando con la otra mano para potenciar la movilidad de la columna
dorsal y las articulaciones costales. Las costillas típicas se articulan
posteriormente con los cuerpos vertebrales en las articulaciones
costovertebrales y con las apófisis transversas en las articulaciones
costotransversas. Yuxtapuestos a estas articulaciones se encuentran los
ganglios simpáticos de la cadena ganglionar paravertebral. Anteriormente,
las costillas típicas se articulan con los cartílagos costales y, por
consiguiente, con el esternón. Diversos movimientos manuales permiten
que el terapeuta se centre en las articulaciones anteriores y posteriores de
las costillas, así como en los músculos intercostales. Se presta atención a las
articulaciones de la cintura pectoral y los músculos que allí se insertan.

El siguiente procedimiento consiste en aplicar diversas técnicas

articulatorias y de partes blandas en el cuello y, en particular, en la región
suboccipital que se considera importante en la salida y el trayecto del

412
nervio vago.
En distintas posiciones se logran mejores presas y acceso a diferentes
articulaciones y partes blandas, por lo que, normalmente, la rutina se lleva
a cabo con el paciente en decúbito supino, prono y ambos decúbitos
laterales y, en ocasiones, en sedestación.

El hecho de que algunos terapeutas ignoren los pies y las extremidades

inferiores, prefiriendo comenzar el tratamiento por la articulación SI,
podría parecer el pecado capital de un tratamiento general completo. La
idea integral del tratamiento consiste en tratar todo el organismo y, dado
que las extremidades inferiores forman parte del mismo, además de
desempeñar una función importante en la locomoción, algunos consideran
que son importantes por partida doble.

Uno podría preguntarse, ¿cómo influye esta variedad de técnicas

articulatorias aplicadas al sistema osteomuscular en la persona como un
todo y, por tanto, cómo constituye un tratamiento corporal total? Es
evidente que el tratamiento utiliza el medio del sistema osteomuscular y
que, al hacerlo, puede ejercer un efecto positivo sobre su funcionamiento.
Los osteópatas que emplean el TGO señalan que los movimientos rítmicos
tienen un efecto sobre el tono muscular y que, por tanto, influyen en el
drenaje venoso y linfático, así como en la irrigación arterial, de todo el
cuerpo. Asimismo, algunas técnicas específicas dentro de la sistemática
tienen como objetivo los movimientos de líquidos corporales mediante
mecanismos de bombeo en la región de las extremidades inferiores, el
diafragma y la cintura pectoral; todos ellos pretenden mejorar el retorno
venoso y linfático. Se presta atención a los principales lugares de
restricción del retorno linfático, las regiones inguinales, los ganglios
linfáticos ilíacos y lumbares y, en particular, la cisterna del quilo situada
cerca del diafragma. Como la linfa tiene que atravesar el tórax, se presta
especial atención a todas las inserciones del diafragma y a la región
subclavicular, donde la linfa se reúne con la circulación venosa. Asimismo,
dado que la linfa desciende desde la cabeza, se aplican técnicas específicas
en los trayectos de los vasos linfáticos profundos y superficiales.

413
 En relación con el sistema neurológico, el TGO tiene como finalidad
restaurar la movilidad en zonas restringidas y, por tanto, reducir la
retroalimentación propioceptiva adversa en forma de circuitos nerviosos
derivados de músculos hipertónicos y ligamentos sometidos a una tensión
excesiva. Además, la articulación específica aplicada en cada uno de los
segmentos vertebrales se dirige a reducir los efectos neurológicos de las
disfunciones somáticas. En particular, el objetivo radica en normalizar el
funcionamiento de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático y, por
tanto, en restaurar la homeostasis. Se considera que en la rutina del TGO se
afectan la salida del vago en la región suboccipital y su trayecto a través de
la vaina carotídea en la región cervical, las eferencias simpáticas
dorsolumbares a partir de los niveles D1-L2/3 y los esplácnicos pélvicos en
la región sacra.

Algunos terapeutas han señalado que el hecho de que el paciente haya

consultado en primer lugar a un terapeuta holístico indicaría que espera un
tratamiento que parezca, al menos en su mente, un abordaje holístico. El
TGO no sólo ofrecerá un tratamiento holístico desde el punto de vista
fisiológico, sino también desde el psicológico. Resulta difícil medir
cuantitativamente los efectos psicológicos del tratamiento, pero en general
se acepta que existe un efecto de mejoría del «bienestar», en mayor o
menor grado. Aunque se trata de una forma pasiva de tratamiento para el
paciente, requiere un cierto grado de participación del mismo tras su
aplicación. Esto significa que la información transmitida por el terapeuta
no se detiene con el final del tratamiento, sino que continúa conforme el
cuerpo se adapta a los cambios efectuados. Por consiguiente, los terapeutas
que efectúan TGO han de tener en cuenta la vitalidad del paciente a la
hora de aplicar el tratamiento (aunque esto deberían tenerlo en cuenta
todos los terapeutas, con independencia de su abordaje de elección). La
evaluación de la vitalidad del paciente es importante ya que, cuando ésta
es baja, unas aferencias demasiado intensas por un tratamiento demasiado
exigente podrían «sobrecargar» los recursos energéticos del organismo y
ocasionar una reacción adversa.

414
 Bibliografía

1 Unverferth EC. The value of the general osteopathic treatment. Digest by TL Northup.
American Academy of Osteopathy Yearbook. 1939;1:11-13.
2 Dummer TG. Textbook of osteopathy, vol 2. Hove: JoTom Publications, 1999;35-38.

3 Schiötz EH, Cyriax J. Manipulation past and present. London: Heinemann, 1975;5-14.
4 Greenman P. Principles of manual medicine. Maryland: Williams and Wilkins, 1996;3-11.

5 Kappler RE. Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. 1992. Williams and
Wilkins. Maryland. 661-666

6 Greenman P. Principles of manual medicine. Maryland: Williams and Wilkins, 1996;99-

103.

7 Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of the motor system. London:

Butterworths, 1985.

8 Wernham J. The Littlejohn Lectures, vol 1. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy,

1999.
9 Reeve AC. Lecturer of GOT. Maidstone, Kent: European School of Osteopathy, 2004.
Personal communication
10 Littlejohn JM. The physiological basis of the therapeutic law. J Sci Osteopath. 3(4),
1902.

11 Crouch JE. Functional human anatomy, 4th edn, Philadelphia: Lea and Febiger;
1985:288-302.

12 Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Colour atlas/text of human anatomy, vol 3: nervous

system and sensory organs, 4th edn, New York: Thieme; 1993:42-43.

Lecturas recomendadas

No existe demasiado material publicado acerca del TGO y mucha información procede de
«prendas usadas». Littlejohn y Wernham han contribuido mucho a este conjunto de
información, con aportaciones de Dummer y Hall. Algunos de los primeros trabajos están
redactados de una forma que en ocasiones resulta un tanto difícil de entender, si bien,
cuando se descifra, aporta una información muy útil.
Un libro reciente escrito por un osteópata francés, Françoise Hématy, contiene gran parte de la

415
 historia y los principios recopilados directamente del propio John Wernham (aunque con
un cierto sesgo en su dirección particular). Contiene dibujos lineales en blanco y negro de
los diversos procedimientos y descripciones de todos ellos. No obstante, comete el pecado
capital: ¡ignora los pies
Hématy F. Le TOG Du Traitement Ostéopathique Général: l’Ajustement du Corps. Vannes:
Sully, 2001.

El osteópata francés Bernard Ligner, co-rector de la International School of Osteopathy de

Viena, es el escritor del vídeo alemán titulado TGO.

416
 Capítulo 11

Técnica de ajuste específico

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 189

Bibliografía 192

Lecturas recomendadas 192

INTRODUCCIÓN

Se trata de un modelo terapéutico que difiere del tratamiento general

osteopático (TGO) en el sentido que se considera un abordaje terapéutico
minimalista, mientras que el TGO se considera maximalista. La técnica de
ajuste específico (TAE) (también SAT, specific adjusting technique) tiene en
cuenta la idea de que, en determinadas lesiones, puede existir un elemento
«posicional». Una lesión posicional es aquella cuya causa ha sido una
cantidad excesiva de fuerza y que, por tanto, habitualmente se considera de
origen traumático.

Los orígenes de la TAE actual se remontan a la década de 1950-1960

cuando Parnell Bradbury elaboró un sistema de tratamiento que denominó
«espinología». Creía que las dos escuelas de pensamiento de la época con
las que había contactado hacían un notable hincapié en los extremos
opuestos de la columna vertebral. Opinaba que Littlejohn (British School of
Osteopathy) estaba demasiado interesado en la pelvis y que Palmer
(Palmer School of Chiropractic) dedicaba demasiado interés a las cervicales
superiores.

La historia nos dice que Bradbury trabajaba en una consulta osteopática

417
y que un día, debido a una enfermedad del personal, se encontró como
único terapeuta con una lista de 40 pacientes por visitar. Les trató con un
tipo de abordaje minimalista, de modo que sólo aplicó una técnica de
impulso sobre la que consideró que en ese momento era la lesión más
importante para cada paciente. Apreció una mejoría pronunciada en la
situación de los pacientes, pero sobre todo en los que había tratado la
pelvis o las cervicales superiores. A partir de este momento, se concentró
en perfeccionar esta observación para convertirla en una técnica útil.
Parnell Bradbury mantuvo una relación estrecha con Tom Dummer, a
través de la cual la TAE ha evolucionado hasta su estado actual. Tom
Dummer fue el cofundador de la European School of Osteopathy y llegó a
ser su rector. Hasta su muerte en 1998 enseñó TAE a nivel pre y
posgraduado.

En su libro Specific Adjusting Technique (Técnica de ajuste específico), Tom

Dummer1 sostiene que Parnell Bradbury «redescubrió» la TAE en el sentido
de que fue el propio AT Still quien «enseñaba y aplicaba un ajuste
estructural específico». Sigue diciendo que «da la impresión de que la TAE
no es necesariamente una innovación del siglo XX». A Still se le atribuye
haber dicho «identifícala, arréglala y déjala en paz» donde la terminación
«-la» alude a la «lesión osteopática». Es el principio que sostiene el abordaje
terapéutico minimalista.
Se ha señalado que el TGO se centra en los problemas estructurales, en
tanto que la TAE lo hace en los problemas posicionales funcionales. La
lesión posicional, según se ha descrito, suele asociarse a una cierta cantidad
de traumatismo o fuerza, por ejemplo, el resultado de una lesión por
latigazo cervical. En ocasiones, esta fuerza resulta suficiente para hacer que
la vértebra se desplace superando los límites fisiológicos normales y
después es posible que este desplazamiento sea visible en la exploración
radiológica. Esta anomalía posicional pasa a convertirse en el factor más
importante de la lesión, más que la simple inmovilidad de la vértebra,
como la que se aborda en el TGO. Asociado a este tipo de aferencias
traumáticas al organismo, a menudo existe un aspecto emocional o
psicológico en el estudio de la lesión que también se tiene en cuenta. Se

418
trata de la neutralización de los componentes de las aferencias traumáticas
que no sólo «corrige» el aspecto estructural de la lesión, sino que también
puede alcanzar un nivel bastante más profundo en el aspecto emocional.
Se ha indicado que las lesiones posicionales aparecen por la entrada de
una fuerza excesiva en el cuerpo, con frecuencia debido a accidentes, de
tráfico o de otros tipos. Cuando se aplica esta fuerza sobre el cuerpo, puede
mantenerse focalizada en el lugar de entrada como un tipo de tensión en
los tejidos afectados. Por otro lado, la fuerza puede disiparse o derivarse a
través del sistema mecánico vertebral y permanecer bloqueada en el
interior de este sistema. Dummer1 sostiene: «En principio puede afirmarse
que, cuanto más traumática es la fuerza que interviene en un accidente
dado, más aparentemente “estructural” o ligada a la inercia será la
disfunción somática resultante».

Al trabajar con el sistema de mecánica vertebral de Littlejohn, los

terapeutas que aplican TAE han observado que las principales zonas de la
columna que resultan lesionadas por las aferencias traumáticas son los
pívots intermedios en las zonas típicas de la columna, en particular, C2,
C3, C6-7, D3-4 y el sacro. La TAE también da gran importancia a las partes
blandas en las lesiones traumáticas, sobre todo en la región cervical. Se
considera que las partes blandas son responsables del mantenimiento de la
lesión posicional y, con ello, del trauma emocional. En la exploración del
cuerpo, Dummer2 utilizaba las tres unidades (fig. 11-1) como base del
diagnóstico, de modo que las evaluaba sucesivamente y después asimilaba
la información. Describió que la unidad 1 (básicamente de L3 hacia abajo
hasta la pelvis y las extremidades inferiores) era importante para la
«locomoción»; la unidad 2 (cintura pectoral, cabeza y cuello y hacia abajo
hasta D4) para «hacer cosas», y la unidad 3 (tórax y abdomen entre las
otras dos unidades) para las «funciones vitales». Buscaba una lesión
primaria en cada unidad y a continuación decidía cuál de las tres era la
lesión primaria global y cuáles la secundaria y la terciaria.

419
Figura 11-1 Representación esquemática de las 3 unidades.

Con el abordaje de TAE, se considera con frecuencia que el uso de la

exploración radiológica es de suma importancia para la evaluación real de
la lesión posicional. A menudo, osteopatía y radiografías no se combinan
de la misma forma que quiropraxia y radiografías. Muchos osteópatas sólo
se plantean la realización de un estudio radiológico cuando sospechan
patología, fracturas o anomalías. Algunos osteópatas consideran que el
estudio radiológico sistemático constituye una exposición innecesaria del
paciente a los efectos perjudiciales de las radiografías. Asimismo, una
radiografía es una «fracción de segundo» estática en la vida del paciente,
una vida que es dinámica y progresiva. Podría considerarse que una
radiografía se parece a una fotografía del interior de un reloj: podemos ver
que se trata de un reloj a partir de su estructura, pero no nos dice nada de
su función. ¿Funciona el reloj? ¿Ha funcionado alguna vez? ¿Funcionará
alguna vez? Son preguntas que la fotografía no puede responder. No
obstante, la exploración radiológica tiene sus aplicaciones y parece que una

420
de ellas consiste en ayudar a los terapeutas que aplican TAE a evaluar el
patrón de lesión del paciente y, por tanto, en el tratamiento de dicha
lesión. En su análisis de las radiografías posicionales, estos terapeutas
pueden emplear reglas y compases para medir las diferencias sutiles de
posición entre una vértebra aislada y otra. De nuevo, los críticos pueden
afirmar que, si las diferencias son tan pequeñas como para precisar este
tipo de mediciones, ¿cómo se sabe que el paciente no estaba inclinando
simplemente la cabeza para aliviar sus molestias en el momento del estudio
radiológico? Este tipo de crítica parece justificada en el caso de un método
de evaluación de un problema tridimensional con un instrumento
diagnóstico bidimensional. Thomas Dummer responde a quienes le critican
de la manera siguiente:

En la osteopatía, las radiografías posicionales siempre son secundarias a

los procedimientos clínicos de palpación manual. Habitualmente tienen la
doble función de: a) confirmar la presencia de la lesión posicional ya
identificada clínicamente, o b) agregar un elemento de precisión a los
hallazgos obtenidos mediante palpación1.

El hecho de afirmar que las radiografías son secundarias a la palpación y

decir a continuación que agregan precisión a los hallazgos obtenidos
mediante palpación parece un tanto contradictorio; no obstante, los
terapeutas que aplican TAE mantienen que obtienen información útil a
partir de la exploración radiológica.

Provisto de este respaldo radiológico de los hallazgos obtenidos mediante

palpación, el método de tratamiento consiste en elegir la vértebra que va a
manipularse y aplicar a continuación una técnica que corrija la disfunción
somática. Dummer sostiene que:

La técnica empleada ha de ser capaz de: a) superar la inercia muy

considerable, característica de este tipo de trastornos, y b) invertir en un
sentido totalmente opuesto la «vía de lesión» (como se denomina), es
decir, ejecutar una amplitud de movimiento correctora a fin de invertir y
normalizar los vectores de fuerza alterados y, por tanto, restablecer una
amplitud normal o un movimiento y patrón de propiocepción fisiológicos 1.

421
 En comparación con las técnicas tradicionales de impulso a alta
velocidad (IAV), no existe un bloqueo fisiológico o anatómico del segmento
que va a ajustarse. La TAE trata de encontrar una posición neutra en la que
aplicar el impulso y se ha utilizado el término «campo flotante» para
describirlo. Para superar el aspecto posicional de la lesión, el impacto
aplicado es de «velocidad ultraelevada», pero con un mínimo absoluto de
fuerza. La velocidad superará la necesidad de fuerza. El impulso debe tener
«retroceso» (recoil) por naturaleza para evitar la lesión tisular y permitir
que el retroceso elástico natural de las estructuras articulares ayude en la
propia técnica. Mientras se prepara para alinear la vértebra para su
corrección, el terapeuta «visualizará» toda la información que posee con
respecto al paciente, por ejemplo, la información sobre el traumatismo y
las radiografías. Este proceso de visualización antes de la manipulación se
ha denominado «carga de la lesión». Permite que el terapeuta «imagine la
amplitud de movimiento correctora que se necesita para desandar y, por
tanto, liberar la fuerza traumática bloqueada». Posteriormente, en el punto
de impulso, se precisa que el terapeuta vacíe su mente, lo que permite que
el ajuste sea reflejo y espontáneo.

El principio subyacente en la TAE es que, al ajustar la lesión primaria, el

organismo reaccionará para permitir que se normalicen todas las
adaptaciones o compensaciones que se hayan establecido. En determinados
pacientes, conocidos como tipos funcionales, resulta suficiente con uno o
muy pocos ajustes específicos para que reaccione su propio mecanismo de
curación y complete el proceso de curación. En el tipo más estructural de
paciente, pueden ser necesarios diversos ajustes específicos para normalizar
las compensaciones. Sin embargo, la norma de los terapeutas que aplican
TAE consiste en ajustar únicamente un pívot durante cada sesión de
tratamiento. Después de cada ajuste, se exige que el paciente descanse
durante 10 o 15 min para que el mecanismo de curación del organismo
comience a remodelar los patrones complicados de lesiones compensadoras.

Dummer pensaba que la TAE debía utilizarse, siempre que fuera posible,
excluyendo otros métodos de tratamiento. No obstante, creía que podía
combinarse con una técnica funcional o craneal y, en ocasiones, con

422
 técnicas articulatorias suaves. Consideraba que no debía combinarse con el
método de TGO, debido al riesgo de alterar el patrón compensador sobre el
que actuarán las aferencias de la TAE. Basándose en estas consideraciones,
elaboró su propia forma de tratamiento articular, que denominó
tratamiento articular general o TGO, y que consideraba que podía
combinarse con seguridad y éxito con la TAE cuando el terapeuta contaba
con conocimientos suficientes del modelo de TAE.

Para muchos observadores casuales, parecen existir pocas diferencias

entre el TAG y el TGO descrito con anterioridad. Dummer3 describe estas
diferencias de la manera siguiente: «El TGO se dedica principalmente a
normalizar la integridad funcional-estructural de los aspectos mecánicos y
viscerales articulatorios de toda la persona, mientras que el interés del TAG
se centra de manera bastante más específica en normalizar el aspecto
estructural, por ejemplo, procesos osteomusculares benignos». Podría
parecer que esto va en contra de los principios de la relación estructural-
funcional, pero es precisamente esta interrelación la que permite que el
tratamiento de un sistema influya en el otro.

La sistemática de la TAE, aunque actúa a través de un sistema de

mecánica vertebral, no es un sistema prescrito de «apretar el botón». Se
revalúa a los pacientes en cada visita y, aunque a menudo existe una
dirección prevista del tratamiento, sigue siendo flexible y, como tal, puede
modificarse para tener en cuenta la nueva información obtenida a partir de
los datos de la palpación o de la consideración por parte del paciente de su
salud desde el último tratamiento

Bibliografía

1 Dummer TG. Specific adjusting technique. Hove: JoTom Publications, 1995.

2 Dummer TG. Textbook of Osteopathy, vol 1. Hove: JoTom Publications, 1999.

3 Dummer TG. Textbook of Osteopathy, vol 2. Hove: JoTom Publications, 1999.

Lecturas recomendadas

423
Specific Adjusting Technique (Técnica de ajuste específico) de Tom Dummer es el único
trabajo publicado hasta ahora. Esta obra de Dummer da cuenta de los principios de la TAE
y ofrece una perspectiva sobre la «propia técnica». Pone varios ejemplos de casos en su
propia forma resumida, aunque lamentablemente no los comenta de manera exhaustiva,
dejando al lector que los examine cuidadosamente para encontrar la información
importante. Este texto se ideó como una introducción y ayuda docente, ya que iba a
seguirse de otro más exhaustivo, desafortunadamente nunca publicado antes de la
inoportuna muerte de Tom Dummer en 1998.

Entre otras publicaciones de Dummer, su Textbook of Osteopathy (Tratado de osteopatía) en

dos volúmenes ofrece una perspectiva acerca de la TAE y el TAG.
Dummer TG. Specific Adjusting Technique. Hove: JoTom Publications, 1995.

Dummer TG. Textbook of Osteopathy, vols 1 and 2. Hove: Jo-Tom Publications, 1999.

424
 Capítulo 12

Técnica de energía muscular

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 193

Variaciones de la contracción muscular 194

Evaluación 195

Bibliografía 198

Lecturas recomendadas 199

INTRODUCCIÓN

La técnica de energía muscular (TEM) según es reconocida por la profesión

osteopática le debe gratitud al Dr. Fred L. Mitchell Snr. Su trabajo1 fue
publicado por primera vez en el Yearbook of the American Academy of
Osteopathy de 1958, aunque había desarrollado sus métodos durante los 20
años precedentes. Su hijo, el Dr. Fred Mitchell Jr., ha continuado su trabajo
con un equipo de colaboradores en el College of Osteopathic Medicine,
Michigan State University, EE.UU. Aun cuando se le ha reconocido el
mérito a Mitchell Snr., él reconocía a su vez el mérito de otros dos
osteópatas, Ruddy y Kettler, por las verdaderas raíces de la TEM.

Ruddy2 había elaborado un sistema de tratamiento que designó «ducción

resistiva» en el que se exigía que el paciente realizara una serie rápida de
contracciones musculares contra la resistencia del terapeuta. Debido a que
era oftalmólogo y otorrinolaringólogo, utilizaba estas técnicas
principalmente alrededor de la órbita y en la columna cervical. La

425
importancia de Kettler3 radicó en centrar la atención de Mitchell en la
necesidad de equilibrar las tensiones miofasciales alrededor de los lugares
de lesión antes de cualquier ajuste articulatorio.
Dado que Mitchell Snr. nunca escribió libros ni artículos dedicados
directamente a sus técnicas, le tocó a su hijo4 aplicar la ciencia a la TEM,
así como la labor de presentarlo por escrito. Leon Chaitow5 y su
colaborador, Craig Liebenson, reconocen en su libro Muscle Energy
Techniques (Técnicas de energía muscular) la labor de otros dos trabajadores
importantes en campos relacionados, Karel Lewit y Vladimir Janda, los dos
de la antigua Checoslovaquia. Ambos han añadido innovaciones al tema
básico de la TEM; Lewit6 designó «relajación postisométrica» a su método,
mientras que Janda 7 ofrece «estiramiento posfacilitación». Por último, en la
profesión de la fisioterapia se utiliza otra versión, la «facilitación
neuromuscular propioceptiva», para fortalecer los músculos debilitados por
motivos neurológicos.
Con respecto a qué método es preferible, sin lugar a dudas, todos
reivindicarán el suyo propio. Fred Mitchell Jr.8 describe en su Muscle Energy
Manual (Manual de energía muscular) algunas de las ventajas de la TEM
para la profesión osteopática:

1. La TEM no es traumática.

2. Los métodos de TEM pueden permitir de manera eficiente el descubrimiento

y la corrección de lesiones «clave».

3. Debido a su ámbito conceptual, la TEM podría considerarse un primer paso

lógico para quienes empiezan a estudiar terapia manual, ya que ofrece un
marco para conocer mejor otras modalidades de terapia manual. Por ejemplo,
las técnicas de impacto les resultan más suaves y precisas a quienes dominan la
TEM.
El hecho de sugerir que la TEM es un «primer paso» adecuado podría
suponer que se trata de una técnica fácil de dominar. En 1970, Mitchell Snr.
enseñaba sus técnicas a «osteópatas curtidos» durante seminarios de 5 días.
En 1974, los seminarios se habían prolongado a 12 días, una indicación de

426
que se precisaba más tiempo para alcanzar un grado de competencia
satisfactorio incluso para empezar a utilizar la TEM en un contexto clínico.
La TEM debe ser «atraumática» en el sentido de que se considera segura si
se adoptan todas las medidas de seguridad preventivas necesarias.
Evidentemente, hay situaciones en las que no se encuentra indicada la
TEM. Debido a que exige la participación del paciente, se excluiría a los
que son poco cooperadores o insensibles; entre ellos puede incluirse a los
neonatos y niños pequeños, así como a los pacientes con un alto grado de
senilidad. Podría considerarse contraindicada en los pacientes que
presentan determinadas miopatías primarias, lesiones musculares o dolor
muscular excesivo. Con respecto al «descubrimiento y corrección de lesiones
clave», Mitchell describió un «procedimiento de análisis en diez pasos»8 que
empleaba para facilitarlo (v. más adelante).

La definición de TEM de Mitchell es la siguiente:

Un sistema de terapia manual para el tratamiento de alteraciones del

movimiento que combina la precisión de la movilización pasiva con la
eficacia, seguridad y especificidad de las terapias de reeducación y el
ejercicio terapéutico. El terapeuta localiza y controla los procedimientos,
en tanto que el paciente aporta las fuerzas y energías correctoras para el
tratamiento siguiendo las instrucciones del terapeuta8.

Sostiene que: «Los conceptos y las técnicas de TEM son indiscutiblemente

complejos, pero también lógicos. Una vez que se entienden los conceptos
resumen, la aplicación sistemática de la TEM se torna sencilla»8.

VARIACIONES DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR

Diferentes autores5,8-10 ofrecen numerosos tipos de contracciones

musculares que pueden utilizarse en la TEM. Parece que hay consenso
acerca de la existencia de cuatro tipos principales de contracción muscular:
isométrica, concéntrica isotónica, excéntrica isotónica e isocinética (fig. 12-
1).

427
Figura 12-1 La amplitud del movimiento de cualquier articulación está limitada por
la barrera de movimiento anatómica. Dentro de esta amplitud se encuentra la amplitud del
movimiento fisiológica que puede realizarse activamente. En la figura, se ha colocado una
barrera de movimiento restringido en la amplitud del movimiento fisiológica; esto indica
una mayor reducción de la amplitud del movimiento normal alcanzable de forma
voluntaria.

Contracción muscular isométrica

Se describe como una contracción en que las fuerzas del paciente y del
terapeuta se corresponden por igual, lo que hace que no surjan cambios en
la longitud del músculo. Este tipo de contracción se utiliza para reajustar
los propioceptores del músculo y generar una inhibición del antagonista del
músculo a través de la vía de inhibición recíproca.

Contracción muscular concéntrica isotónica

Se describe como una contracción en la que existe acortamiento del
músculo. Se logra cuando el terapeuta aplica una contrafuerza resistiva que
es algo menor que la del paciente. Este tipo de contracción se emplea para
aumentar el tono de músculos debilitados.

428
Contracción muscular excéntrica isotónica
Se describe como una contracción del músculo en que, al mismo tiempo,
existe alargamiento. Se logra cuando la fuerza del terapeuta es algo
superior a la del paciente. Se utiliza para estirar músculos tensos o
fibróticos. En ocasiones se denomina isolítica porque es «lisa» o destruye la
fibrosidad.

Contracción muscular isocinética

Se describe como un tipo de combinación de contracciones isotónicas e
isométricas. Se logra llevando el músculo por su amplitud completa del
movimiento mientras se aplica una fuerza resistiva para mantener la
misma «velocidad» de contracción. Consigue un reclutamiento de todas las
fibras musculares en secuencia. En los extremos de la amplitud del
movimiento se reduce la resistencia porque la fuerza que contrae el
músculo será mínima. Durante la amplitud media de contracción, ha de
incrementarse la contrafuerza para vencer la fuerza del mayor volumen del
músculo que trabaja con su mejor ventaja mecánica. Se utiliza para
tonificar músculos débiles, incrementar la fuerza y «homogeneizar» el
efecto de las fibras musculares.
Muchos terapeutas osteopáticos que aplican TEM emplean de forma
mayoritaria técnicas directas que pretenden corregir la disfunción somática
por la vía de la relajación postisométrica. En otras palabras, se aplica la
técnica y, a continuación, durante la fase de relajación inmediatamente
posterior a una contracción muscular, el terapeuta realiza una recolocación
de la articulación afectada hacia una barrera de movimiento recién
establecida. La repetición de la técnica permite llevar la barrera de
movimiento más aún hacia la amplitud completa normal. Las técnicas
indirectas se utilizan con mucha menor frecuencia y se basan en el
principio de la inhibición recíproca para corregir la disfunción. Su mayor
utilidad radica en situaciones en que el principal músculo afectado es
demasiado doloroso para efectuar la contracción, por lo que se emplea su
antagonista, lo que origina inhibición y, por tanto, relajación del agonista.

429
 De este modo, si se utilizan los flexores y extensores de la rodilla como
ejemplos, cuando los flexores se encuentran en espasmo o hipertónicos en
la técnica directa, se llevan hasta su máxima longitud cómoda, es decir,
hasta que se percibe su barrera de movimiento. A continuación los contrae
el paciente y el terapeuta aplica una resistencia activa durante varios
segundos. En relajación, el terapeuta estira con suavidad los flexores para
identificar su nueva barrera de movimiento.

Para que una técnica indirecta actúe sobre la misma hipertonicidad

muscular, la contracción realizada por el paciente se producirá en los
músculos extensores, de nuevo mientras el terapeuta aplica una resistencia
activa. Esto debería generar una inhibición recíproca de los flexores, lo que
permitiría su estiramiento hasta una nueva barrera de movimiento.

EVALUACIÓN

Aunque estas técnicas pueden aplicarse a cualquier músculo o grupo

muscular, resultan especialmente útiles en la columna y la pelvis. Mitchell
describió diversas técnicas específicas para «recolocar» las disfunciones
vertebrales o pélvicas. Es posible que las descripciones de cómo funcionan
y qué músculos intervienen no sean totalmente exactas pero, no obstante,
muchos millares de terapeutas, osteópatas y de otros tipos, las han
encontrado útiles.

Mitchell reconocía numerosas restricciones posibles en la pelvis, entre

ellas cizallamientos púbicos, desplazamientos superiores e inferiores de los
ilíacos, rotaciones ilíacas, estrechamiento y ensanchamiento de la pelvis y
torsiones sacras. Estas últimas las apreciaba como restricciones combinadas
en rotación y flexión lateral acopladas con componentes de flexión o
extensión y giro alrededor de un eje oblicuo.

Mitchell describía que los ejes oblicuos iban desde el polo superior de una
superficie auricular del sacro al polo inferior del lado opuesto. Se nombran
en función del lado del polo superior, de tal modo que un eje sacro
izquierdo va desde el polo superior a la izquierda al polo inferior a la
derecha. En caso de que el sacro nute alrededor del eje oblicuo izquierdo, la

430
superficie anterior del sacro rotará hacia la izquierda. Cuando el sacro se
encuentra restringido en esta posición, se designa como rotación hacia la
izquierda sobre un eje oblicuo izquierdo o simplemente «izquierda sobre
torsión sacra izquierda» (I/I). Puede surgir la misma disposición en caso de
nutación y rotación alrededor de un eje derecho, lo que depara una
«derecha sobre torsión sacra derecha» (D/D). Sin embargo, si el sacro
contranuta alrededor de un eje sacro oblicuo, después rotará hacia el lado
opuesto con aparición, por ejemplo, de una rotación hacia la derecha sobre
un eje izquierdo (D/I) o de una rotación hacia la izquierda sobre un eje
derecho (I/D). Éstas se encuentran acortadas hacia la derecha en las
torsiones sacras izquierdas o hacia la izquierda en las derechas. A fin de
simplificar las cosas (o de complicarlas aún más), una restricción nutada se
denomina «torsión sacra anterior», en tanto que una restricción
contranutada se conoce como «torsión sacra posterior». Las torsiones sacras
anteriores presentan rotación hacia el mismo lado que el eje, por ejemplo,
I/I o D/D, mientras que las posteriores muestran rotación hacia el lado
opuesto, por ejemplo, I/D o D/I (figs. 12-2 y 12-3).

Figura 12-2 Ejes oblicuos. La superficie auricular con las superficies superior e
inferior marcadas.

431
Figura 12-3 Representación esquemática de un eje oblicuo que va de un polo superior
al polo inferior contralateral, lo que permite que se produzca el movimiento acoplado de
torsión sacra.

El movimiento alrededor de los ejes sacros oblicuos tiene lugar en

circunstancias que son unipedias en algunas fases, como al caminar. El
ciclo de la marcha genera una serie de movimientos en constante cambio
en los que participan los dos ejes sacros oblicuos de forma alterna. Durante
la fase postural de la pierna izquierda, ésta soporta el peso y el movimiento
se produce alrededor de un eje sacro izquierdo con giro del sacro hacia la
izquierda (una torsión sacra anterior hacia la izquierda, I/I). La pierna
derecha inicia la fase de desplazamiento y, conforme se mueve hacia
delante, el ilion derecho rota primero ligeramente en dirección anterior y
luego posterior a medida que tiene lugar todo el desplazamiento. Al lanzar
el pie a la derecha, el ilion comienza a rotar anteriormente hacia su
posición neutra y, cuando se encuentra soportando el peso, el sacro
empieza a rotar hacia la derecha alrededor del eje oblicuo derecho.
Naturalmente, estos movimientos no se producen aislados, sino que existen
movimientos concomitantes de flexión lateral y rotación en todos los
segmentos vertebrales lumbares y dorsales.

La serie anterior de movimientos sucede como parte natural del ciclo de

la marcha y, por tanto, se identifican restricciones en la torsión sacra
anterior con bastante frecuencia, dado que se encuentran dentro de los
movimientos fisiológicos normales. No obstante, las torsiones sacras
posteriores aparecen más habitualmente como consecuencia de
traumatismos y, dado que el ciclo de la marcha se opone a este tipo de
restricción, a menos que esté muy restringida, a menudo quedarán
rectificadas por los movimientos fisiológicos de la marcha.

432
 Las rotaciones ilíacas anterior y posterior descritas por Mitchell son
parecidas a las ya descritas en el capítulo 10 dedicado al tratamiento
osteopático general (TOG), mientras que, en términos bastante sencillos, se
produce un desplazamiento superior o inferior del ilíaco cuando todo el
ilíaco de un lado queda desviado hacia arriba o hacia abajo. La decisión de
si un ilion izquierdo se ha desplazado superiormente o un ilion derecho se
ha desplazado inferiormente dependerá de las relaciones con el sacro y la
columna lumbar, así como de los datos de tensión muscular y ligamentosa
según las partes blandas. Esto también se aplica en los casos de
estrechamiento y ensanchamiento que se producen como un cierre o una
apertura de la superficie anterior de la cintura pélvica. Queda fuera del
ámbito de este texto describir en detalle todos los hallazgos y puede
encontrarse información pertinente en el listado de lecturas recomendadas
que aparece al final de este capítulo.

Además de las restricciones habituales de nutación y contranutación, que

denominó flexión y extensión bilateral, respectivamente, Mitchell también
propuso la existencia de lesiones unilaterales en flexión y extensión sacra.
El conocimiento básico de la biomecánica pélvica desconcertará al
osteópata con respecto a estos dos últimos patrones de lesión y parece
evidente que cualquiera de estas lesiones concretas no aparece de forma
aislada. Tras apuntar esto, es bastante probable que muchas de las lesiones
pélvicas no se identifiquen de forma aislada. Por este motivo, algunos
autores han propuesto un protocolo de tratamiento de la pelvis con el fin
de evitar la repetición de técnicas. Mitchell4 propuso la secuencia siguiente:

• Disfunción no neutra de la columna dorsolumbar.

• Subluxación púbica o ilíaca.

• Disfunción sacroilíaca.

• Disfunción iliosacra.
Kenneth Graham11, en su libro Outline of Muscle Energy Techniques
(Resumen de las técnicas de energía muscular), ha propuesto la secuencia
siguiente para tratar la pelvis:

433
• Restrictores femorales de la pelvis, es decir, grupos musculares más
importantes.

• Ilíaco desplazado superior o inferiormente.

• Disfunción púbica.

• Lumbares y, en particular, una restricción de L5 no compensada.

• Sacro.

• Íliones.

• Psoas ilíacos.
Sin embargo, Greenman 9 considera que debe abordarse toda disfunción
identificada en la pubis antes de pasar al resto de la secuencia diagnóstica.
Razona que, dado que el resto del procedimiento de evaluación se realiza
con el paciente en decúbito prono, cualquier disfunción presente en el
pubis puede confundir el cuadro. A continuación, analiza los cizallamientos
ilíacos y cualquier disfunción sacroilíaca que considera que despeja el
camino para el diagnóstico y tratamiento sacro.
Con estas diferencias de opinión no resulta sorprendente que haya
escépticos con respecto a este abordaje terapéutico, si bien se ha observado
que se trata de un problema de aparición frecuente en la osteopatía. Es
posible que dos osteópatas diferentes tengan dos modelos distintos a los
que se aferran como «su» abordaje preferido; a cada individuo le toca
decidir lo que prefiere para cada uno de sus pacientes. Asimismo, en este
caso, lo diferente no son las técnicas, sino simplemente su secuencia de
aplicación.

Fryer ha propuesto12 que parece extraño que Mitchell hubiera comenzado

su trabajo en la pelvis porque no existen fuerzas motrices importantes que
actúen sobre estas articulaciones. Hoy día parece bastante bien aceptado
que las técnicas no actúan sobre músculos aislados, como se llegó a pensar
en ocasiones, sino más bien sobre grupos musculares y sus tejidos
conjuntivos. En realidad, Mitchell1 afirmó claramente que «la barrera […]

434
supone el mecanismo de restricción, que puede estar constituido por uno o
varios factores, es decir, tensión ligamentosa (incluido el estiramiento
capsular), contractura muscular, restricción fascial, dolor que provoca
«entablillamiento» muscular, etc.». Da la impresión de que era muy
consciente de que el responsable de la disfunción era probablemente una
combinación de factores y que, por tanto, también debían abordarse para
que la técnica resultara eficaz.

Cuando se someten los tejidos conjuntivos a un estiramiento mantenido,

se produce un alargamiento transitorio. Esto se conoce como «arrastre» y
aparece como consecuencia de las propiedades viscoelásticas del tejido.
Cuando las fuerzas provocan un microtraumatismo en las fibras del tejido
conjuntivo, con aparición de rotura y reorganización, después se producen
cambios plásticos permanentes. Una combinación controlada de arrastre y
cambios plásticos, como la que se produce durante una TEM, puede ser
responsable del aumento de la longitud muscular y de otros efectos
observados. Sin embargo, las TEM se aplican a menudo durante un
intervalo de tiempo de tan sólo 3-5 s y, aunque se repiten 3-5 veces, siguen
sin cumplir la duración óptima de 30 s para lograr un estiramiento eficaz13.
Un estudio14 en el que se comparó el estiramiento pasivo con la
contracción isométrica de un músculo reveló que esta última obtuvo una
disminución de la tensión pasiva. Una explicación 15 podría ser que la
contracción activa no sólo genera tensión en las fibras paralelas del tejido
conjuntivo, como en el estiramiento pasivo, sino que también tensa las
fibras en serie. Fryer resume que la acción biomecánica de la relajación
postisométrica podría obedecer a «una combinación de arrastre
viscoelástico y cambios plásticos en los elementos paralelos y en serie de
tejido conjuntivo del músculo, muy superiores a los obtenidos mediante el
estiramiento pasivo12».

En un estudio inédito16, se colocaron electrodos permanentes en músculos

específicos de varios «voluntarios». Cuando se pidió al sujeto que realizara
una contracción de un músculo concreto, se activaron numerosos músculos,
con aparición de un exceso enorme de estimulación nerviosa. Esto
supondría que resulta casi imposible contraer un único músculo específico y

435
que la eficacia de la técnica de Mitchell se basa en la contracción de grupos
musculares, utilizando el principal músculo motriz necesario y
probablemente muchos de sus sinérgicos y fijadores. Es probable que la
posición del paciente durante la técnica específica haga que determinados
músculos trabajen más y que les sitúe en una posición ventajosa o
desventajosa según sea necesario.

Sin embargo, la TEM no se utiliza exclusivamente para recolocar los

huesos de la pelvis y equilibrar las tensiones musculares. También se
emplea para movilizar articulaciones, estirar la fascia y otros tejidos
conjuntivos y mejorar el movimiento de los líquidos, tanto de la linfa como
de la sangre. Asimismo, se ejerce un efecto sobre los tejidos edematosos o
congestionados al mejorar el drenaje y la reducción de la tensión tisular
que, por tanto, inhibe el flujo libre de líquidos intersticiales. Además, el
estiramiento de la fascia es un acompañamiento de la contracción
muscular. Como se trata de una técnica con participación activa del
paciente que da lugar a la formación de metabolitos y posibles
microtraumatismos, los pacientes pueden notar molestias ligeras en los
tejidos durante un día, más o menos, después de un tratamiento. No
deberían percibirse molestias excesivas ni dolor, lo cual podría indicar una
ejecución demasiado entusiasta de la técnica o, lo que es peor aún, una
afección que se ha pasado por alto.
Mitchell propuso la realización sistemática antes del tratamiento de una
exploración de cribado del cuerpo en «diez pasos»8. Permitía que el
terapeuta identificara una región o regiones corporales que justificaban
una exploración adicional más detallada. Su cribado se limitaba al sistema
osteomuscular porque era éste al que iba a dirigir su tratamiento. Era muy
consciente de que, como sucede con cualquier otra exploración, podría ser
necesario adaptarla a cada paciente y sus circunstancias específicas. Su
cribado en diez pasos utilizaba dos modalidades de exploración física,
observación y análisis del movimiento. Mediante el análisis del
movimiento, palparía las estructuras de forma natural, pero no en el pleno
sentido osteopático de la palabra. Omitía las modalidades palpatorias como
temperatura, humedad, tamaño y forma. Sabía que eran importantes, pero

436
creía que eran demasiado específicas y detalladas para este «cribado».
Sostenía lo siguiente:
Un motivo para su exclusión es que creemos que es un error hacer
hincapié, o centrar la atención inicial, en los fenómenos relacionados con
la actividad refleja neurológica […] el hecho de que los cambios en la
función mecánica conlleven cambios en la circulación, actividad refleja,
etc., es axiomático en la relación estructura/función, que es básica en la
teoría osteopática de la medicina4.
La exploración de cribado en diez pasos de Mitchell contaba con el
formato siguiente:

I. Marcha y postura.

II. Análisis de la flexión lateral de la columna en bipedestación.

III. Análisis de la flexión en bipedestación.

IV. Análisis de la flexión en sedestación.

V. Análisis de las extremidades superiores en sedestación.

VI. Rotación del tronco en sedestación.

VII. Flexión lateral del tronco en sedestación.

VIII. Movimiento cervical en sedestación.

IX. Movimiento de la caja torácica en decúbito supino.

X. Movimiento de las extremidades inferiores.

Mitchell comprobaba la existencia de asimetría y anomalías de la textura
tisular y consideraba que, al utilizar esta sistemática de cribado, obtenía
una visión global fiable de cada paciente. Sin lugar a dudas, le sirvió bien.
Sin embargo, muchos osteópatas anteriores a él y seguramente muchos
posteriores tendrán su propia sistemática para la evaluación global de sus
pacientes; de no ser así, ¿cómo si no puede aplicarse un tratamiento

437
 global?
Muchos terapeutas han utilizado con éxito técnicas de energía muscular,
al igual que numerosas formas de tratamiento osteopático, durante muchos
años. Es posible que sea necesario reconsiderar las explicaciones de su
mecanismo de acción, aunque esto no invalida su eficacia. Precisa, al igual
que otros aspectos del repertorio osteopático, una investigación bien
diseñada para validar su aplicación clínica, no sólo para tranquilidad del
osteópata, sino también para su empleo por parte de otros terapeutas
manuales relacionados.

Bibliografía

1 Mitchell FL. Structural pelvic function. In: American Academy of Osteopathy 1958
Yearbook. Indianapolis: AAO; 1958:71-90.

2 Ruddy TJ. Osteopathic rhythmic resistive duction therapy. In: American Academy of
Osteopathy 1961 Yearbook. Indianapolis: AAO; 1961:60-68.

3 Kettler C. Angina pectoris technic. In: American Academy of Osteopathy 1941 Yearbook.
Indianapolis: AAO; 1941:31-33.
4 Mitchell FLJr, Moran PS, Pruzzo NA. An evaluation and treatment manual of osteopathic
muscle energy procedures. Missouri: Institute for Continuing Education in Osteopathic
Principles, 1979.
5 Chaitow L, Liebenson C. Muscle energy techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1996.

6 Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of the motor system. London:

Butterworths, 1985.

7 Janda V. Muscle function testing. London: Butterworths, 1989.

8 Mitchell FLJr. The muscle energy manual. Michigan: MET Press, 1995;v-vii.
9 Greenman PE. Principles of manual medicine, 2nd edn, Philadelphia: Williams and
Wilkins; 1996:93-98.

10 Goodridge JP. Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. 1997. Williams
and Wilkins. Baltimore. 691-762

11 Graham KE. Outline of muscle energy techniques. Oklahoma: Oklahoma College of

438
 Osteopathic Medicine and Surgery, 1985;18-30.

12 Fryer G. Muscle energy concepts. A need for a change. J Osteopath Med. 2000;3(2):54-
59.

13 Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on
flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1997;77(10):1090-1096.

14 Taylor DC, Brooks DE, Ryan JB. Viscoelastic characteristics of muscle: passive stretching
versus muscular contractions. Med Sci Sport Exerc. 1997;29(12):1619-1624.

15 Lederman E. Fundamentals of manual therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.

16 Shaver T. Study performed at the West Virginia College of Osteopathic Medicine.
Personal communication, 1998.

Lecturas recomendadas

Los Muscle Energy Manuals (Manuales de energía muscular) son una serie de tres volúmenes
centrados en la evaluación y el tratamiento del sistema osteomuscular escritos por Fred
Mitchell Jnr. Son volúmenes de peso repletos de anatomía y explicaciones profundas
pertinentes de todas las técnicas utilizadas por Mitchell.
Mitchell FLJnr. The muscle energy manual, vols 1 to 3. Michigan: MET Press, 1995.
Muscle Energy Techniques (Técnicas de energía muscular) de Leon Chaitow no es un libro
técnico exhaustivo, aunque ofrece algunas ideas útiles.
Chaitow L, Liebenson C. Muscle energy techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996.

Principles of Manual Medicine (Principios de medicina manual) (Greenman) y Foundations

for Osteopathic Medicine (Fundamentos de la medicina osteopática) contienen secciones
dedicadas a la TEM y están bien ilustrados con fotos en blanco y negro de la mayoría de
las técnicas.

Greenman PE. Principles of manual medicine, 2nd edn, Philadelphia: Williams and Wilkins,
1996.

Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins,
1997.

439
 Capítulo 13

Osteopatía craneal

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 201

Movilidad de las articulaciones craneales 205

Movilidad de las meninges 205

Movilidad del sacro 207

Motilidad inherente del sistema nervioso central 208

Fluctuación del líquido cefalorraquídeo 208

Evaluación del mecanismo respiratorio primario 209

Investigación en el campo de la osteopatía craneal 211

Métodos de tratamiento 214

Tratamiento de los neonatos y niños pequeños 215

Bibliografía 217

INTRODUCCIÓN

El mérito de la osteopatía en el campo craneal se atribuye a William

Garner Sutherland (1873-1954) quien, durante su etapa de estudiante en la
American School of Osteopathy, Kirksville, EE.UU., mostró interés en la
estructura y función de los huesos craneales.

440
 Conforme analizaba y pensaba en el canal de filosofía del Dr. Still, me
llamaron la atención las superficies articulares biseladas del hueso
esfenoides. De repente se me ocurrió una idea, que denomino idea
directora: biseladas como las branquias de un pez, lo que indica
movilidad articular para un mecanismo respiratorio.
Este párrafo extraído de With Thinking Fingers (Con dedos inteligentes) de
Sutherland1 indica la manera en que pensaba e inició su trabajo en el
campo craneal. Merece la pena recordar que, cuando Sutherland realizó
estas observaciones, fue a contrapelo de todos los textos de anatomía
escritos en aquella época; las articulaciones entre los huesos del cráneo se
consideraban inmóviles.

Tras muchos años de estudio e investigación, en parte efectuada

realmente sobre sí mismo, Sutherland comenzó a enseñar sus principios de
técnica craneosacra a mediados de la década de 1940-1950. Al igual que
sucede con cualquier idea nueva, las de Sutherland fueron tratadas con un
notable escepticismo e, incluso hoy día, existen muchos críticos de esta
técnica. Asimismo, cuenta con muchos partidarios.

Osteopatía craneal, técnica craneal y tratamiento craneal son nombres

inapropiados. Aunque Sutherland comenzó primeramente sus estudios sobre
el cráneo, el «tratamiento craneal» no se limita en modo alguno al cráneo.
En realidad, los terapeutas que utilizan este método terapéutico aplicarán
su técnica a todo el cuerpo, ya sea desde el cráneo o la pelvis, o desde
casicualquier lugar del organismo. Al emplear los principios de la «técnica
craneal», se puede ofrecer un tratamiento holístico desde un único punto de
manera bastante parecida a como logra su éxito la técnica de ajuste
específico (TAE). Sin embargo, existe tendencia a alejarse del término
«osteopatía craneal». Muchas personas que ejercen en este campo tienden a
decir que trabajan con el mecanismo involuntario (MIV) o movimiento
involuntario en lugar de con tratamiento craneal. El movimiento
involuntario es el que tiene lugar en el interior del organismo en ausencia
de control consciente, como la respiración o el bombeo del corazón. El
movimiento en que se concentran los osteópatas cuando emplean este
método de tratamiento es, de hecho, involuntario, por lo que cada vez se

441
usa más MIV como expresión de elección.
No obstante, los osteópatas que usan técnicas de MIV en el campo
craneal dedican mucho tiempo a estudiar la anatomía de la cabeza. Este
estudio no se limita a las estructuras óseas, sino también a las partes
blandas y, en particular, a las meninges craneales. Del mismo modo que la
osteopatía tradicional ha reconocido que una restricción en el movimiento
de los tejidos corporales puede causar enfermedad, los osteópatas craneales
también reconocen el mismo principio en los tejidos, blandos y duros, del
cráneo. Asimismo, estas restricciones pueden establecerse por traumatismos
o enfermedades sistémicas en el cráneo con tanta facilidad como pueden
hacerlo en el resto del cuerpo.

La profesión osteopática ha tardado muchos años en aceptar la

osteopatía craneal y en darle el reconocimiento que justamente merece.
Sutherland y sus seguidores han perseguido sin descanso su aceptación; lo
mismo hizo en su día Andrew Taylor Still con sus ideas relativas a la
osteopatía. La osteopatía craneal ahora está bastante bien aceptada dentro,
y a menudo fuera, de la profesión, aunque quizá no sea plenamente
entendida y, por el momento, aún debe «comprobarse científicamente».

A fin de entender los conceptos de la osteopatía craneal debemos

analizar en primer lugar la anatomía del cráneo (fig. 13-1). Éste puede
dividirse en tres regiones básicas: la base, la bóveda y la cara.

442
Figura 13-1 Referencias óseas del cráneo.

La base del cráneo está constituida por el cuerpo del esfenoides, los
cóndilos occipitales, las porciones basilares y las porciones petrosas y
mastoideas de los huesos temporales. Todas estas partes derivan de una
osificación endocondral. Esto equivale a decir que el precursor del tejido
óseo es cartílago; con anterioridad es tejido mesenquimatoso que responde
a las fuerzas compresivas del cerebro en desarrollo transformándose en

443
cartílago.
La bóveda consta de los parietales, las escamas del occipucio y los huesos
temporales y la porción vertical del hueso frontal, junto con las alas
mayores del esfenoides. Todas estas partes derivan de una osificación
intramembranosa. Ésta difiere de la endocondral en que no existe un estado
cartilaginoso intermedio; las fuerzas aplicadas sobre las membranas
provocan el depósito de hueso en el interior de éstas, de ahí la osificación
intramembranosa.
El esqueleto facial comprende la mandíbula, los maxilares, los nasales,
los lagrimales y los cigomáticos, todos ellos formados por osificación
intramembranosa. Todo ello deja el etmoides, el vómer, los cornetes
nasales inferiores y los palatinos. Dado que el etmoides y los cornetes
nasales inferiores se osifican a partir de cartílago, pueden considerarse
parte de la base del cráneo; por otro lado, el vómer y los palatinos se
forman a partir de membrana, por lo que a menudo se consideran parte del
esqueleto facial. No obstante, el vómer es una entidad bastante rara y
algunos también lo consideran parte de la base del cráneo.

Otra manera posiblemente más sencilla de estudiar los huesos del cráneo
consiste en dividirlos en huesos pares e impares. Los huesos impares son
esfenoides, occipucio, etmoides y vómer, todos ellos ubicados en la línea
media. Los huesos pares engloban maxilares, cigomáticos, palatinos,
lagrimales, nasales, cornetes inferiores, parietales y temporales. El frontal
y la mandíbula pueden considerarse huesos pares, ya que ambos se
desarrollan en dos mitades que se fusionan posteriormente (tabla 13-1).

Tabla 13-1 Huesos pares e impares del cráneo

Huesos impares Huesos pares Elementos raros

Esfenoides Maxilares Frontal

Etmoides Cigomáticos Mandíbula

Occipucio Palatinos

Vómer Lagrimales

444
 Nasales

Cornetes inferiores

Parietales

Temporales

Entre las principales articulaciones del cráneo a tener en cuenta, la más

móvil es la articulación temporomandibular (ATM) entre la porción
condílea de la mandíbula y la fosa mandibular del hueso temporal, que
forman una articulación sinovial. Además de la ATM, existe una
«articulación» entre el esfenoides y la porción basilar del occipucio en la
región conocida como clivus. Está formada por cartílago y tejido
ligamentoso y como tal constituye una sincondrosis conocida como
sincondrosis esfenobasilar o SEB. Con la excepción de la ATM y la SEB, el
resto de conexiones entre los huesos craneales son articulaciones de tipo
sutura.

SUTURAS
Estas articulaciones particulares requieren una gran atención. En el
Textbook of Anatomy (Tratado de anatomía) de Hollinshead2 se afirma:
En una sutura, los huesos se mantienen juntos por una cantidad muy
pequeña de tejido fibroso. El periostio es continuo entre un hueso y otro,
por encima de la sutura. Característicamente, las superficies óseas
presentan zonas de contacto irregulares, como indentaciones o crestas,
que ofrecen resistencia a las fuerzas de cizallamiento o torsión. En
esencia, las suturas son articulaciones inmóviles. Sólo aparecen en el
cráneo. Con la edad, el tejido fibroso se sustituye de manera gradual por
hueso y la sutura se transforma en una unión totalmente ósea o
sinostosis.

En la Anatomía de Gray3 se indica:

la fusión no llega a comenzar hasta el final del tercer decenio de vida y a

partir de entonces progresa con lentitud; no obstante, es claramente
necesario que las suturas dejen de funcionar como articulaciones móviles
con la mayor rapidez posible después del nacimiento.

445
 En Anatomy of the Human Body (Anatomía del cuerpo humano) de
Lockhart, Hamilton y Fyfe4 se ofrece un diagrama que indica la «edad
aproximada a la que se completa la unión de las suturas», que oscila entre
los 35 y más de 80 años.
De nuevo, podría parecer que los osteópatas y anatomistas no están
totalmente de acuerdo ya que, en esencia, los osteópatas, y los seguidores
de Sutherland en particular, consideran que las suturas realmente conservan
un cierto grado de movimiento. Heisey y Adams5 comprobaron que en un
gato anestesiado existe una determinada cantidad de movilidad registrable
entre los huesos parietales. Retzlaff et al.6 confirmaron la presencia de
varias capas de tejido, fibras nerviosas y vasos sanguíneos en el interior de
los espacios suturales. En las suturas neonatales hay tejido membranoso o
cartilaginoso entre los bordes lisos de las placas óseas. Con el crecimiento y
el movimiento, los bordes se tornan serrados, lo cual aporta movimiento y
protección de las estructuras subyacentes. De hecho, en la Anatomía de
Gray3 se afirma que «resulta muy interesante apreciar que, durante el
período de crecimiento, se observan con frecuencia zonas de formación
secundaria de cartílago en los ligamentos suturales». A comienzos del
decenio 1900-1910, el anatomista italiano Sperino7 consideraba que la
osificación de las suturas craneales en el adulto humano maduro era
patológica.
Todos aceptan la necesidad de movilidad de los huesos craneales, por
medio de las suturas, al nacer. A su vez, esto permite que las placas
craneales se deslicen una sobre otra conforme el niño atraviesa el estrecho
inferior de la pelvis, relativamente estrecho e implacable, y la vagina, más
distensible. Resulta evidente para los osteópatas que esta necesidad de
movilidad de los huesos craneales persiste hasta la vida adulta. ¿Por qué ha
de transformarse el cráneo en una caja fija?
También merece la pena destacar que, en la mayoría de los laboratorios
de anatomía de todo el mundo, hay un ejemplo de un «cráneo estallado»,
en el que se han desarticulado los huesos craneales. El proceso que se
utiliza para hacer «estallar» el cráneo consiste en rellenar la cavidad
craneal con judías desecadas y sumergir el conjunto en agua. El resultado

446
es la desarticulación del cráneo por la acción de las judías, que se expanden
con lentitud conforme captan agua. Lo que es más importante, el cráneo no
se fractura, sino que simplemente se separa en las suturas, con
independencia de su edad. Parece concebible que las suturas tengan alguna
otra finalidad aparte de la de facilitar simplemente la desarticulación del
cráneo y fue a este concepto al que Sutherland dedicó el trabajo de su vida
desde sus días de estudiante en Kirksville hasta su muerte en 1954.

MECANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO

Sutherland estaba convencido de que el motivo por el que las suturas del
cráneo presentan su estructura peculiar era en respuesta a su función de
dar cabida al sistema nervioso central (SNC), el líquido cefalorraquídeo y
las inserciones de la duramadre. Lo expresaba como una unidad funcional
completa y acuñó el término de « mecanismo respiratorio primario» (MRP)
para describir el movimiento involuntario y la función fisiológica del
mecanismo craneal. Utilizaba «primario» en el sentido de que es en cierta
medida fundamental para nuestra función. «Respiración» pretendía aludir a
la respiración fisiológica, la nutrición y los efectos metabólicos de los
tejidos corporales. Es distinto de lo que denominó «respiración secundaria»,
que corresponde a los movimientos de respiración del tórax. Este
mecanismo respiratorio primario se trata de un ciclo rítmico periódico de
«respiración» que equivale a un movimiento sincrónico e integrado del
SNC, las meninges, los componentes óseos y el líquido cefalorraquídeo. El
mecanismo respiratorio primario propuesto por Sutherland constaba de
cinco elementos anatomofisiológicos distintos, pero relacionados, que
designó como «los cinco fenómenos». Son los siguientes:

• La movilidad de las articulaciones craneales.

• La movilidad del sacro.

• La movilidad de las meninges.

• La motilidad inherente del SNC.

447
• La fluctuación del líquido cefalorraquídeo.
Sutherland estaba convencido de que el mecanismo respiratorio primario
se relacionaba con el resto del cuerpo a través de las conexiones fasciales y
de que el organismo funcionaba como una totalidad. La alteración del MRP
podía manifestarse como consecuencia de traumatismos, enfermedades o
estrés psicológico. Además, podía verse influido por el ejercicio, la
inspiración o espiración voluntaria y, evidentemente, por el uso prudente
del tratamiento.

MOVILIDAD DE LAS ARTICULACIONES CRANEALES

Sutherland se percató de que cada uno de los huesos craneales posee un

movimiento intrínseco permitido por las articulaciones craneales o suturas.
Los huesos craneales se articulan juntos de manera bastante parecida a la
del mecanismo de un reloj en un movimiento combinado suave. Creía que
la restricción de cualquiera de estos movimientos ejercería un efecto local
sobre sus estructuras contiguas, así como posibles efectos más alejados en
otros lugares del organismo.

Designó flexión y extensión al movimiento en los huesos de la línea

media, mientras que describió como rotación interna y externa el
movimiento en los huesos pares. Describió que los movimientos de flexión y
extensión del esfenoides y el occipucio generaban un tipo de bisagra
alrededor de la sincondrosis esfenobasilar (SEB). Durante la fase de flexión
(fig. 13-2), la SEB permite que el esfenoides se incline anteriormente y el
occipucio, posteriormente. Propuso que, durante la flexión, la porción
basilar del esfenoides se elevaba hacia el vértex, en tanto que las apófisis
pterigoides y las alas mayores se desplazaban caudalmente. La porción
basilar del occipucio se elevaba de la misma manera hacia el vértex y las
porciones condílea y escamosa se desplazaban caudalmente. Durante la
fase de extensión del ciclo, se producen los movimientos opuestos.

448
Figura 13-2 Representación esquemática de la flexión de la SEB con los movimientos
acompañantes del etmoides y el vómer.

El etmoides ubicado inmediatamente anterior al yugo esfenoidal se

inclina en la misma dirección que el occipucio por la flexión esfenoidal. El
vómer situado inmediatamente inferior a la porción anterior del esfenoides
se desplaza caudalmente por la flexión esfenoidal. Nuevamente, durante la
fase de extensión se producen los movimientos opuestos.

Durante el movimiento de la SEB existe un movimiento acompañante de

los huesos pares. Durante la flexión de la SEB, los huesos pares se mueven a
rotación externa, mientras que durante la extensión, lo hacen a rotación
interna. Esta combinación de movimientos provoca cambios en el contorno
del cráneo. Durante la flexión del esfenoides y la rotación externa de los
huesos pares se produce un ensanchamiento transversal y un aplanamiento
vertical del cráneo. Por otro lado, la extensión y rotación interna origina
un estrechamiento y alargamiento del cráneo. Debido a este movimiento
coordinado de los huesos craneales se ha propuesto que los huesos
anteriores, cuando se encuentran en disfunción, guardan relación con una
disfunción del esfenoides, mientras que la disfunción craneal de los huesos
posteriores se relaciona con una disfunción occipital, si bien, según se ha
señalado anteriormente, los efectos pueden extenderse a otros lugares y no
sólo al cráneo.

449
MOVILIDAD DE LAS MENINGES

Sutherland también confería gran importancia a las meninges, las

envolturas del sistema nervioso central. Las meninges constan de tres
capas: la piamadre más interna, la aracnoides intermedia y la duramadre
más externa. Las meninges desempeñan funciones importantes en el sostén
y protección del SNC en el armazón óseo del cráneo y la columna vertebral.
La capa más externa, la duramadre, es un saco fibroso y resistente
constituido por fibras de colágeno pálidas y algunas fibras elásticas. En el
interior del cráneo consta de dos capas que se mantienen adheridas entre sí
en todo lugar, salvo en unos pocos sitios en los se separan para formar los
senos venosos. La capa externa se encuentra adherida firmemente al
interior de la bóveda craneal y forma el revestimiento perióstico de la
bóveda o endocráneo. Como consecuencia de su osificación
intramembranosa, la duramadre es continua por las suturas del cráneo y
forma el periostio en la superficie externa. La capa interna recubre el
cerebro y la médula espinal y recibe el nombre de capa meníngea de la
duramadre. Dentro de la cavidad craneal, la capa meníngea de la
duramadre tiene reduplicaciones que se proyectan hacia la cavidad craneal
y albergan senos venosos en sus extremos insertados. Estas proyecciones
generan varias separaciones tabicadas que reciben los nombres de hoz del
cerebro, hoz del cerebelo, tienda del cerebelo y diafragma de la silla turca.
La hoz delcerebro separa los dos hemisferios cerebrales, en tanto que la hoz
del cerebelo hace lo propio con los dos hemisferios cerebelosos. La tienda
del cerebelo separa el cerebro del cerebelo, mientras que el diafragma de la
silla turca forma un «dosel» encima de la fosa hipofisaria (figs. 13-3 y 13-
4).

450
Figura 13-3 Corte coronal a través del cráneo, las meninges y el cerebro que muestran
las estructuras relativas en la región sagital superior.

451
Figura 13-4 A) Visión seccionada del cráneo adulto que muestra la división por
tabiques meníngeos de la cavidad craneal. B) La misma visión que A pero con la adición de
los senos venosos.
(Reproducido con autorización de Hall-Craggs ECB. Anatomy as a basis for clinical medicine. Copyright © Urban &

Schwarzenberg; 1985.)

La hoz del cerebro, la hoz del cerebelo y la tienda del cerebelo se unen en
el seno recto y se extienden a diversos huesos craneales. Este origen común
de las cuatro proyecciones «falciformes» de la duramadre se ha denominado
«el fulcro de Sutherland» en honor de su «descubridor» y las proyecciones se

452
extienden desde este punto a sus «inserciones secundarias» en varios huesos
del cráneo8. La hoz del cerebro se inserta anteriormente a la crista galli del
etmoides antes de extenderse en forma de arco desde el frontal, los
parietales y el occipucio en el plano sagital a la protuberancia occipital
interna. Sus dos capas se separan en su inserción ósea para formar el seno
longitudinal superior en toda su longitud, mientras que su borde inferior
libre alberga el seno longitudinal inferior. La hoz del cerebelo sigue
extendiéndose prácticamente de la misma manera desde la protuberancia
occipital interna hasta el borde posterior del agujero occipital y contiene el
seno occipital. La tienda del cerebelo se extiende anteriormente alrededor
de la superficie interna de la bóveda craneal desde la protuberancia
occipital interna del occipucio a la cresta petrosa del hueso temporal; en
este lugar alberga el seno transverso. A continuación se extiende a lo largo
de la cresta petrosa para insertarse en la apófisis clinoides posterior,
albergando el seno petroso superior en su trayecto. El borde más interno
libre de la tienda del cerebelo discurre alrededor del mesencéfalo y pasa
anteriormente para insertarse en la apófisis clinoides anterior. Estas
inserciones de la duramadre desempeñan una función en la transmisión de
los movimientos craneales por todo el cráneo y el conducto vertebral.
La duramadre se continúa a través del agujero occipital y se extiende al
interior del conducto vertebral hasta aproximadamente la altura del
segundo segmento sacro, en el que se inserta. A continuación forma una
terminación ciega, cerrándose para fusionarse con la extensión de
piamadre del filum terminale. Al descender por el conducto vertebral, la
duramadre se inserta a la altura de las dos o tres vértebras cervicales
superiores antes de colgar relativamente libre hasta su inserción en el
sacro. Se ha descrito que la duramadre puede insertarse en zonas del
ligamento longitudinal posterior, conociéndose estas inserciones como
ligamentos de Hoffmann 9. La duramadre forma una envoltura a modo de
manguito de los nervios raquídeos conforme se proyectan hacia sus
respectivos agujeros intervertebrales. La duramadre rodea las raicillas de
los nervios raquídeos y el ganglio de la raíz dorsal y después se continúa
con el epineuro de los nervios raquídeos a medida que abandonan el

453
conducto vertebral. Porciones de tejido conjuntivo anclan la duramadre al
interior de los agujeros intervertebrales y evitan un estiramiento excesivo
de los nervios raquídeos con los movimientos de la columna. Las
inserciones de la duramadre en el cráneo y sacro crean lo que se ha
denominado la «conexión central» (core link) entre las cavidades craneal y
pélvica.

MOVILIDAD DEL SACRO

La opinión médica en la época de Sutherland era que el sacro se

encontraba fijo de manera inamovible entre los ilíacos. Sutherland propuso
que el movimiento del mecanismo craneal se transmite al sacro a tra-vés de
la conexión central y que el sacro se mueve con relativa libertad entre los
ilíacos. Por tanto, el cráneo y el sacro trabajan juntos como una unidad
acoplada.

Con la flexión de la SEB, se produce una elevación de la SEB hacia el

vértex del cráneo y esto genera una tensión a través de la duramadre que
se proyecta al sacro, lo que origina una tracción cefálica sobre la base del
sacro. Esto ocasiona un movimiento de contranutación del sacro que en
términos «craneales» se denomina flexión sacra. Con la extensión de la
SEB, se reduce la tensión cefálica y el resultado es un movimiento de
nutación del sacro que en términos craneales se denomina extensión sacra.
El movimiento del sacro se correlaciona con el del occipucio (fig. 13-5).

454
Figura 13-5 Conexión central (core link): la flexión del esfenoides se acompaña de un
movimiento de contranutación del sacro, conocido como flexión sacra.

Sutherland designó «membrana de tensión recíproca» (MTR) a toda la

unidad de conexión entre la duramadre del cráneo y el sacro a través del
conducto vertebral.

(Nota. Los términos utilizados cranealmente para describir la flexión y

extensión sacra son totalmente opuestos a los que se emplean en

455
descripciones estructurales de los movimientos sacros. Cuando la base del
sacro se inclina anteriormente, o nutación, se denomina flexión desde el
punto de vista estructural, mientras que este movimiento se corresponde
con la extensión en sentido craneal.)

MOTILIDAD INHERENTE DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

Sutherland también propuso la idea de que existe un movimiento intrínseco

en el SNC. Hay un ciclo sinusoidal rítmico en el que todo el SNC presenta
un acortamiento y ensanchamiento seguido de alargamiento y
estrechamiento, o inspiración y espiración, del mecanismo respiratorio
primario. Para algunos, esto parece un enrollamiento y desenrollamiento
del sistema nervioso, que remeda su desarrollo embriológico. Este
movimiento era el que Sutherland consideraba origen del mecanismo
respiratorio primario. Sin embargo, estaba convencido de que cada célula
del organismo formaba parte del mecanismo. Sutherland consideraba que
la respiración torácica era secundaria. Creía que el origen de la motilidad
del sistema nervioso radicaba en el suelo del cuarto ventrículo del cerebro
donde se hallan los centros que controlan la respiración, circulación,
digestión y eliminación. Estas funciones fisiológicas dependen del
funcionamiento del sistema nervioso y, para Sutherland, esta región y su
movimiento eran de capital importancia.

FLUCTUACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

El elemento final que atrajo la atención de Sutherland con respecto al

mecanismo respiratorio primario fue el líquido cefalorraquídeo (LCR) y
propuso la existencia de una fluctuación en su flujo. Con anterioridad,
Still10 había designado al LCR como el «elemento más alto conocido»,
dando a entender que es el elemento más importante entre los
componentes conocidos del cuerpo humano. Según Still, era la relación del
«LCR con el metabolismo y el bienestar del sistema nervioso central, lo que
controla el resto del organismo»8.

456
 El LCR es un líquido incoloro claro que rellena los espacios existentes en
el interior y alrededor del sistema nervioso central. En el exterior del SNC,
el LCR se encuentra en el espacio subaracnoideo que discurre entre
aracnoides y piamadre. En el interior del SNC, se halla en los ventrículos, el
acueducto cerebral y el conducto central de la médula espinal. Es isotónico
con el plasma sanguíneo, aunque en condiciones normales sólo contiene
indicios de proteínas.

El LCR se produce en los plexos coroideos, en su mayor parte en los

ventrículos laterales, aunque el tercer y el cuarto ventrículos también
contribuyen a su producción. Además, también se ha descrito una filtración
general de LCR desde toda la superficie del cerebro11. Los plexos coroideos
son invaginaciones vasculares de la piamadre que se proyectan a la
cavidad de los ventrículos. El LCR producido en los ventrículos laterales
sigue una vía de flujo particular (fig. 13-6). Atraviesa el agujero
interventricular de Monro hasta llegar al tercer ventrículo. De ahí,
atraviesa el acueducto cerebral de Silvio y alcanza el cuarto ventrículo.
Aquí se agrega el LCR adicional procedente del tercer y el cuarto
ventrículos. Abandona el cuarto ventrículo por cuatro salidas posibles, dos
aperturas laterales conocidas como agujeros de Luschka, una apertura
media denominada agujero de Magendie o puede continuar hacia el
conducto central de la médula espinal. Cuando abandona el cuarto
ventrículo a través de los agujeros citados, el LCR obtiene acceso a la
cisterna subaracnoidea. Desde allí, baña el exterior de la médula espinal
descendiendo por el espacio subaracnoideo hasta la cisterna lumbar y
ascendiendo por el cerebelo a través de la escotadura tentorial hasta
acceder a la superficie externa del cerebro. El LCR se devuelve a la
circulación venosa a través de las granulaciones aracnoideas, que son
conjuntos de vellosidades aracnoideas que en su mayor parte se encuentran
adyacentes al seno longitudinal superior, aunque pueden estar presentes en
otros lugares. Una determinada cantidad de LCR también regresa al
sistema venoso al drenar a los espacios de tejido conjuntivo ubicados
alrededor de los nervios raquídeos conforme abandonan sus envolturas
meníngeas.

457
Figura 13-6 Flujo del líquido cefalorraquídeo.

Sutherland describió una fluctuación en forma de onda del LCR que era
producida por el acortamiento y alargamiento del SNC. Aludía a esta
fluctuación como «la marea» y creía que el flujo y reflujo de esta marea
desempeñaban una función importante en la nutrición de los tejidos
corporales. Identificó una «potencia» en el mecanismo que, aunque
considerada palpable, no se ha explicado plenamente. Sutherland observó
que la actividad rítmica de este mecanismo oscilaba normalmente entre 10

458
y 14 ciclos por minuto. Denominó «impulso rítmico craneal» (IRC) a este
fenómeno. El IRC puede evaluarse con respecto a su frecuencia, amplitud,
ritmo y calidad y se dice que, en conjunto, ofrecen una indicación del
estado de salud global del paciente.
La «frecuencia» es el número de ciclos del IRC por unidad de tiempo. El
rango de movimiento entre flexión y extensión es la «amplitud»; la
amplitud óptima aparece cuando existe una expresión completa de la
flexión y extensión. En una persona comprometida, esta expresión se
encuentra limitada de manera global o local. Cuando tanto la flexión como
la extensión se encuentran limitadas, suele ser indicativo de una disfunción
sistémica global. O bien, cuando se afecta un movimiento de forma
preferente (p. ej., la extensión está limitada, pero la flexión es completa),
puede indicar una lesión osteopática local en flexión de ese hueso concreto.
(Nota. Una lesión osteopática permite facilidad de movimiento en la
dirección de la lesión y limita el movimiento en la dirección contraria.) El
«ritmo» es sencillamente la fluidez del movimiento, en el sentido de
regularidad, de igualdad de movimiento entre un lado y otro, entre la parte
anterior y posterior, etc.

Estos elementos descriptivos (frecuencia, ritmo y amplitud) representan

una de las primeras formas de evaluar a un paciente y ofrecen una
impresión general del estado de salud y la vitalidad del individuo. En
términos simplistas, cuando se reducen la frecuencia y amplitud o se altera
el ritmo, existe una disfunción. Cuanto mayor es la disfunción, más se
alterarán.

Uno de los problemas más importantes a la hora de estudiar gran parte

de la osteopatía radica en que es prácticamente imposible describir la
experiencia palpatoria de todas las situaciones; esto sucede así en la
situación anterior. Aunque podemos describir movimientos completos y
limitados y comentar su cualidad, sólo pueden apreciarse después de
haberlos palpado y, por tanto, el terapeuta desarrolla una referencia
palpatoria de la norma y las variaciones respecto a ésta.

459
EVALUACIÓN DEL MECANISMO RESPIRATORIO
PRIMARIO

Al igual que sucede con la mayoría de las técnicas de tratamiento

osteopático, diferentes terapeutas emplean distintos abordajes. La mayoría
comenzará con la obtención de una anamnesis normal, que se sigue de la
observación antes de realizar la manipulación o palpación real.
Durante la observación «craneal», debemos buscar de forma minuciosa
signos de asimetría craneal desde todos los ángulos. Hemos de conocer las
referencias óseas normales del cráneo y anotar cualquier anomalía. Al
mismo tiempo, debemos anotar toda asimetría de las partes blandas, por
ejemplo, oídos, boca, nariz y pliegues nasolabiales.

En la palpación, habitualmente comenzamos palpando suavemente el

hueso y las partes blandas para confirmar nuestros hallazgos
observacionales. A continuación, con el paciente relajado cómodamente en
decúbito supino y el terapeuta sentado cómodamente a la altura de su
cabeza, podemos iniciar la «auténtica» evaluación craneal.
El terapeuta suele colocar las manos en la posición de «toma de bóveda»
(fig. 13-7). Esto permite evaluar el movimiento global de los huesos
craneales y, en particular, el movimiento de la base del cráneo. En esta
posición, se coloca el dedo índice sobre el ala mayor del esfenoides, el dedo
medio sobre el pterión, el dedo anular detrás del oído en el asterión y el
dedo meñique sobre el ángulo lateral del occipucio. Los dedos no hacen
contacto simplemente en las yemas, sino en toda su longitud, lo que
proporciona un mayor contacto palpatorio. Los pulgares se colocan juntos
al reunirse en la línea media; suelen dejarse libres del cráneo y sirven para
formar una base para los flexores de los dedos. Inicialmente, esta posición
resulta incómoda para la mayoría de los terapeutas, pero con la práctica y
unas manos relajadas, se hace sin pensar. La posición del terapeuta es lo
más importante, sentado a la cabeza del paciente con los antebrazos
descansando sobre la camilla. La altura de la camilla también es
importante y debe ajustarse específicamente para que el terapeuta se

460
encuentre en una posición relajada cómoda. Esta posición generará menos
tensión en las manos y el cuerpo y permitirá una palpación más libre. La
«toma de bóveda» craneal permite evaluar la base del cráneo, es decir la
sincondrosis esfenobasilar. El impulso rítmico craneal, según se ha
mencionado, puede evaluarse en cuanto a frecuencia, ritmo, amplitud y
calidad.

Figura 13-7 «Toma de bóveda.»

Otro método de evaluar el impulso rítmico craneal consiste en palparlo

en el sacro. La mano que palpa se sitúa debajo del sacro del paciente en
decúbito supino y puede evaluarse el movimiento de flexoextensión del
sacro conforme se mueve alrededor de su eje transverso o respiratorio a
nivel del segundo segmento sacro. Según se ha indicado con anterioridad,
el movimiento sacro normal es sincrónico con el del occipucio a través de la
membrana de tensión recíproca. Los dos extremos del sistema pueden
comprobarse juntos colocando una mano debajo del sacro y la otra debajo
del occipucio. De esta manera, puede evaluarse si existe o no un flujo
ininterrumpido del impulso rítmico craneal entre el cráneo y el sacro.

Hay numerosos «patrones de lesión» posibles que pueden identificarse en

la sincondrosis esfenobasilar. Comprenden torsión, compresión, flexión
lateral/rotación y tensiones (strain) lateral y vertical. Estos patrones de
lesión afectarán a todo el cráneo y esqueleto facial, así como al sacro a
través de la membrana de tensión recíproca. Por otro lado, otras lesiones
craneales, faciales y sacras pueden afectar a su vez a la SEB. A fin de
desarrollar esta teoría aún más, podemos añadir la posibilidad de un

461
problema en una extremidad inferior que afecta a la pelvis, lo que a su vez,
por medio del sacro y la MTR, puede generar problemas en la SEB. Huelga
decir que las extremidades superiores y la cintura pectoral se introducirán
en el sistema de la misma manera.
Se han elaborado técnicas para evaluar y tratar todos los huesos
individuales del cráneo, ya sea de forma directa o indirecta. Asimismo,
existen técnicas centradas en trabajar con las características líquidas del
sistema craneal, lo que incluye los sistemas de LCR y vascular. Queda fuera
de los límites de este texto describir cada una de estas técnicas en detalle.
Al final de este capítulo se ofrece un listado de textos recomendados.
Sutherland consideraba que el cuerpo, incluida la cabeza, trabaja como
una totalidad funcional y que, por tanto, debe tratarse como un todo. Al
igual que sucede con todos los métodos de tratamiento osteopático, el
equilibrio entre estructura y función, cuando es óptimo, origina la mejor
defensa contra la «enfermedad».

INVESTIGACIÓN EN EL CAMPO DE LA OSTEOPATÍA

CRANEAL

En el campo de la osteopatía craneal se ha llevado a cabo mucha

investigación y puede dividirse a grandes rasgos en dos áreas diferentes, la
del tratamiento y la del origen del movimiento craneosacro. Ambos son
campos de investigación válidos por propio derecho. Quienquiera que haya
experimentado, de primera mano o en un amigo o familiar, los efectos
beneficiosos del tratamiento utilizando el mecanismo involuntario
coincidirá sin lugar a dudas en que realmente funciona y, en algunos casos,
extraordinariamente bien. En la mayoría de los programas de formación
para pregraduados, se exige a los estudiantes que lleven a cabo un proyecto
de investigación como parte de sus estudios y muchos eligen estudiar los
efectos del tratamiento craneal en la práctica clínica. Estos proyectos de
investigación cuentan con una amplia variedad de validez; algunos están
controlados de una manera bastante estricta mediante el uso de ensayos
doble ciego o aleatorizados, en tanto que otros no resistirían el más mínimo

462
escrutinio. La investigación sobre el origen del movimiento craneosacro, e
incluso sobre su existencia, es objeto de un intenso análisis crítico por parte
de la profesión médica y en ocasiones también por la propia profesión
osteopática. No obstante, la investigación continúa y cada vez es más sólida
conforme mejoran los diseños experimentales y los métodos de medición.
La investigación inicial en el campo craneal fue obra del propio
Sutherland, sobre sí mismo. Según se dice, se autoinfligía «lesiones
craneales» por diversos métodos mecánicos y observaba los efectos. A
continuación procedía a «corregir» estas lesiones a fin de demostrar su
teoría de que no sólo existía el fenómeno, sino que también podía
modificarse con el tratamiento.

Gran parte de la investigación inicial se centró en registrar el

movimiento de las suturas en el cráneo y, en la década 1950-1960,
Lippincott y Hewitt12 efectuaron mediciones en las suturas
frontocigomáticas de seres humanos. Lamentablemente, los resultados no
fueron concluyentes, dado que el movimiento medido podía obedecer con
facilidad a algún otro movimiento fisiológico en lugar de proceder de los
propios huesos. Sin embargo, preparó el terreno para nuevas
investigaciones en condiciones más rigurosas y, en 1992, Adams et al.
determinaron cuantitativamente la movilidad de los huesos craneales en
gatos anestesiados13.

Gran parte del trabajo en el campo craneal se ha debido al investigador

ruso Yuri Moskalenko quien, con numerosos colaboradores, se ha dedicado
durante decenios al estudio del movimiento craneal. Señala que las
interacciones entre los volúmenes y las presiones de la sangre y el LCR son
las responsables del movimiento de los huesos craneales y del tejido
cerebral14.

Muchos investigadores han comprobado que parece existir semejanza

entre los hallazgos palpatorios del ritmo craneal y las ondas u oscilaciones
de Traube-Hering (TH). Éstas fueron observadas por primera vez por
Traube en 1865 y se describieron como fluctuaciones en la presión del pulso
que variaba de forma sincrónica con la respiración. Una observación

463
interesante fue que persistían aun cuando se detuviera la respiración de
forma transitoria. Como sucede siempre en la investigación científica, se
requiere la misma observación por parte de un equipo de investigación
independiente para dar crédito a los hallazgos del primer investigador. Esta
confirmación la hizo Hering 4 años después, motivo por el que las
oscilaciones recibieron el nombre de ondas de Traube-Hering. No fue hasta
1876 cuando Mayer observó otra oscilación de naturaleza semejante, pero
que tenía lugar a una frecuencia mucho más lenta. Por ello, en ocasiones se
alude ahora al fenómeno global como oscilación de Traube-Hering-Mayer
(THM). Nelson 15 señala que «los componentes de la THM se han medido en
asociación con la presión arterial, frecuencia cardíaca, contractilidad
cardíaca, flujo sanguíneo pulmonar, flujo sanguíneo cerebral y movimiento
del líquido cefalorraquídeo y flujo sanguíneo periférico, incluido el volumen
venoso, y la regulación de la temperatura corporal». Dado que estas
reacciones fisiológicas se encuentran en gran medida bajo el control del
sistema nervioso autónomo y, en consecuencia, bajo el equilibrio de
acciones simpáticas y parasimpáticas y sus efectos sobre el sistema
cardiovascular, guardan relación con los mecanismos homeostáticos del
organismo. De este modo, ¿cómo encaja todo esto con el impulso rítmico
craneal? Antiguamente se decía que Sutherland consideraba que la
frecuencia del impulso oscilaba entre 10 y 14 ciclos por minuto. Sin
embargo, como siempre, parece haber un cierto grado de desacuerdo en
esta cuestión y en numerosos estudios se ha indicado que la frecuencia
parte de cifras tan bajas como de 3 ciclos por minuto. Estas frecuencias se
han calculado a partir de estudios efectuados en seres humanos y animales.
De hecho, Becker16 afirma que existen dos frecuencias, una a 8-12 ciclos por
minuto y otra bastante más lenta en torno a 0,6 ciclos por minuto; las
designa «marea rápida» y «lenta», respectivamente. Otros investigadores
bien conocidos en el campo craneal han obtenido resultados dispares;
Frymann 17, además de la frecuencia aceptada, midió ciclos lentos y
prolongados de 50 a 60 s, en tanto que Upledger18 midió 9-11 ciclos por
minuto y una frecuencia lenta de 1-2 ciclos por minuto. Nelson y cols.19
utilizaron flujometría de la velocidad de la sangre mediante láser-Doppler y
llegaron a la conclusión de que el «componente de Traube-Hering de la

464
oscilación es simultáneo con la marea rápida del IRC». Esta onda de marea
rápida es la frecuencia propuesta por Sutherland, en tanto que la onda de
marea lenta propuesta por Becker15 parece que se correlaciona con la
oscilación de Mayer. De este modo, parece haber pruebas que respaldan
algunas de las ideas propuestas por Sutherland y sus seguidores de que el
impulso rítmico craneal realmente existe, aunque aún se plantea la
cuestión siguiente: ¿cómo funciona?

Nelson 15 ha intentado explicarlo analizando la fluctuación del LCR y la

motilidad inherente del SNC, dos de los cinco fenómenos propuestos en un
principio por Sutherland. Cita los trabajos de Feinberg20 y Enzmann 21 que
revelan movimiento del cerebro y el LCR según lo «demostrado utilizando
técnicas de visualización de la velocidad mediante resonancia magnética».
En resumen, durante la sístole del ciclo cardíaco, el flujo sanguíneo en el
interior del cerebro genera un aumento de su volumen que hace que la
porción central del cerebro y el tronco del encéfalo se desplacen
caudalmente. Esto origina un movimiento neto del LCR desde los
ventrículos laterales hacia el tercer ventrículo, luego al cuarto ventrículo y,
desde allí, a los espacios subaracnoideos craneal y vertebral. Esto ocasiona
a su vez una elevación de la presión en la duramadre medular. Durante la
diástole tiene lugar la acción inversa, debido a la acción de la duramadre
como condensador. Los estudios ecográficos han demostrado que la
velocidad y presión del flujo sanguíneo se correlacionan con la oscilación
de Traube-Hering22. Nelson 23 llega a la conclusión de que este movimiento
es «sincrónico y, al menos en parte debido a la oscilación de THM, puede
describirse que el LCR presenta «flujo y reflujo»». Según se ha señalado
anteriormente, la oscilación de THM también se ha asociado al flujo
sanguíneo periférico y volumen venoso y Nelson ha tratado de explicar la
importancia de la THM con respecto al retorno linfático. Sostiene que,
aunque el sistema linfático posee propiedades contráctiles, las secciones
entre dos grupos de válvulas, el linfangión, pueden contraerse al azar24. Sin
embargo, su eficiencia se incrementa cuando se contraen de manera
sincrónica, lo cual logran con facilidad. Considera que la oscilación de
Traube-Hering es la que facilita esta sincronía por arrastre. Describe que el

465
arrastre se produce cuando «dos sistemas oscilan con una frecuencia
estrecha […] la frecuencia dominante forzará a la segunda oscilación a
adoptar, en sincronía, la misma frecuencia que la dominante»25.
Basándose en la exposición anterior resulta viable que un osteópata
craneal pueda palpar y tratar cualquier lugar del organismo. Parece que la
oscilación de THM se refleja en todo el cuerpo a través de los sistemas
nervioso y cardiovascular y, posiblemente, los linfáticos y, por tanto, con
ella van algunos de los aspectos palpables del impulso rítmico craneal.
¿Es todo lo anterior un caso de adaptación de la investigación a las
necesidades del osteópata craneal? Sin lugar a dudas, así lo creerán los
escépticos, aunque parece poco probable. Las pruebas son cada vez más
sólidas y, aunque quizá no sea la explicación completa, muestra el camino
para efectuar nuevas investigaciones.

Si puede aceptarse que todo lo anterior es una prueba sólida de la

relación entre la onda de Traube-Hering y el impulso rítmico craneal,
cabría esperar observar un cambio de tipos tras el tratamiento craneal.
Surgueef et al.25 (por cierto, Nelson fue uno de ellos) comprobaron
exactamente esto. En un estudio de tan sólo dos sujetos, se constató un
cambio notable de la onda TH tras el tratamiento craneal según lo
determinado con un registro de la velocidad del flujo sanguíneo mediante
láser-Doppler. Antes del tratamiento, ambos individuos mostraban una
ausencia de la onda TH normal y una disminución coexistente de la
amplitud del IRC. Después del tratamiento craneal, ambos presentaron una
onda con oscilación de baja frecuencia prominente característica de una
onda TH normal. En un estudio tan pequeño es fácil criticar los resultados y
afirmar que se deben simplemente a un efecto placebo, pero indica que es
necesario realizar un estudio mucho más extenso, cuyos resultados
esperamos con entusiasmo.

En la sección de «Cartas al director» de la edición de primavera de 2003

del AAO Journal, Kenneth E Nelson 26 redactó una carta muy interesante en
la que destacaba las semejanzas entre su artículo «The Primary Respiratory
Mechanism» («El mecanismo respiratorio primario») (AAO Journal, invierno

466
de 2002) y otro escrito por JM Littlejohn 27 100 años antes, titulado «The
Physiological Basis of the Therapeutic Law» («La base fisiológica de la ley
terapéutica»). Littlejohn era consciente de que existían «movimientos
cerebrales» y de que se correspondían con las contracciones cardíacas, la
respiración y las variaciones vasculares del movimiento vascular. Nelson
cree que esto último alude a la oscilación de THM. Littlejohn sostiene:

Toda la vida y todas las formas de vida vibran y palpitan en ciclos. La

sangre arterial se genera y desarrolla para hacer funcionar el sistema
nervioso, pero éste proporciona estímulo e incluso nutrición a la arteria
para que pueda palpitar en armonía con el tejido maestro del organismo
en el aporte de alimentos a todo el órgano.

Continúa diciendo:

El cerebro genera impulsos que se transmiten a todas las partes del

organismo a través del sistema nervioso para mantener la condición
tónica, rítmica, peristáltica o vibrátil de los tejidos y órganos. Esta
movilidad, que es la característica de todos los tejidos y órganos, se
mantiene por el flujo perpetuo de impulsos vibrátiles desde el cerebro
hacia todas las partes del cuerpo. Aquí obtenemos la capacidad de
vibración de la fuerza vital.

Es interesante destacar que Littlejohn fue uno de los estudiantes de

Andrew Taylor Still en la American School of Osteopathy en la misma
época que William Garner Sutherland y que, a pesar de ser estudiante,
Littlejohn se encargaba a menudo de enseñar fisiología. Sólo es posible
imaginar en qué grado influyeron las ideas de Littlejohn en Sutherland, en
especial con respecto a los orígenes del impulso rítmico craneal.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO

Según se ha indicado anteriormente, existen técnicas para todos los huesos

del cráneo y sus estructuras asociadas. El objetivo de este texto no consiste
en dar cuenta detallada de estas técnicas, sino en tratar de señalar las
maneras en que pueden aplicarse estas técnicas y cómo logran sus efectos.

467
 El objetivo del tratamiento en la osteopatía craneal es el mismo que en
cualquier aspecto de la osteopatía: corregir la estructura y, en
consecuencia, mejorar la función. Magoun 28 afirma que los objetivos
específicos del tratamiento craneal son:

1. Normalizar la función nerviosa.

2. Contrarrestar los factores generadores de estrés.

3. Eliminar la estasis circulatoria.

4. Normalizar la fluctuación del LCR.

5. Liberar la tensión membranosa.

6. Corregir las lesiones articulares craneales.

7. Modificar los patrones estructurales macroscópicos.

Reconoce que, para aplicar un tratamiento craneal eficaz, puede ser
necesario comenzar eliminando determinados «obstáculos»: tensiones
miofasciales en otros lugares del cuerpo, infecciones locales o
generalizadas, carencias nutricionales y toxinas orgánicas.
A fin de lograr una eficiencia óptima a partir del mecanismo respiratorio
primario, quizá resulte necesario generar un estado de «tensión
membranosa equilibrada». Ésta se describe como «la posición más «neutra»
posible bajo la influencia de todos los factores responsables del patrón
existente, habiendo reducido al mínimo absoluto todas las tensiones
concomitantes». Esto se logra trabajando sobre las membranas de
duramadre, las tres «hoces», la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo
(cuatro hoces si se incluye la hoz del cerebelo) y sus inserciones para
«identificar» este punto neutro en el que la «fuerza intrínseca» puede actuar
con eficiencia óptima. Según Magoun 29, la identificación de este estado de
equilibrio puede lograrse mediante los cinco métodos diferentes de (v.
también fig. 13-8):

468
Figura 13-8 Métodos para llegar al punto de tensión membranosa equilibrada. A)
Acción indirecta. B) Acción directa. C) Despegue. D) Movimiento fisiológico opuesto.

1. Exageración.

2. Acción directa.

3. Despegue.

4. Movimiento fisiológico opuesto.

5. Moldeamiento.
La exageración es una forma de técnica indirecta en que los dos
componentes (o más) de la lesión se llevan en la dirección en que
resultaron lesionados hasta un punto de equilibrio, permitiendo que el
retroceso natural de los tejidos efectúe la corrección. Cuando hay riesgo de
que la exageración lesione aún más los tejidos, debería utilizarse una
técnica directa. Ésta se emplea con mayor frecuencia en pacientes más
jóvenes y, sobre todo, en los niños. En esta técnica, se produce un retorno
directo simple, pero suave, del patrón de lesión a su posición normal. El
despegue es un tipo de técnica indirecta en la que se separan las dos
estructuras. Es especialmente importante en los casos de impactación y
puede utilizarse para liberar la lesión antes de aplicar técnicas directas o de
exageración. El movimiento fisiológico opuesto es una técnica combinada
compleja que supone la aplicación de una técnica directa para un
componente de la lesión y otra indirecta para el otro. Se emplea en su
mayor parte en lesiones traumáticas graves en las que se ha alterado
seriamente el patrón fisiológico normal. Huelga decir que requiere una
habilidad excepcional y experiencia para reconocer cuándo y cómo usar
esta técnica. Por último, las técnicas de moldeamiento emplean una acción
directa. Se utilizan principalmente en los lactantes, aunque también
pueden usarse en los adultos, a fin de normalizar los contornos de los

469
huesos cuando existen anomalías debido, por ejemplo, a lesiones intraóseas
secundarias a un traumatismo obstétrico.
Una vez alcanzado el estado de tensión membranosa equilibrada,
algunos terapeutas utilizan la respiración del paciente para aumentar aún
más la potencia del movimiento inherente. A menudo se indica al paciente
que aguante la respiración en inspiración completa el mayor tiempo
posible con comodidad. Sin embargo, cuando la lesión se produce en
extensión o rotación interna, resulta más útil aguantar la respiración en
espiración completa.
Una de las técnicas utilizadas en el campo de la osteopatía craneal se
conoce como «compresión del cuarto ventrículo» (CV4) y, entre las
numerosas técnicas disponibles, ésta merece sin lugar a dudas una mayor
explicación. Se trata de una de varias técnicas de impulso o fluctuación de
fluidos que puede ser local y específica (como la denominada propagación
en V, V-spread) o más global, como la CV4. El objetivo de la técnica CV4 es
llevar el mecanismo respiratorio primario a un «punto de quietud» (Still
point). Suther-land lo describió como un punto de equilibrio en el que existe
una breve pausa en el ritmo asociado a la fluctuación del LCR. Puede
alcanzarse ahuecando las manos alrededor de los ángulos laterales y la
porción escamosa del occipucio y aplicando con suavidad una compresión
hasta que se percibe una «detención del motor»30. Según se dice, sus efectos
son numerosos: potenciar el drenaje linfático, disminuir la fiebre,
neutralizar las reacciones alérgicas, favorecer la eliminación y acelerar la
desintoxicación de alcohol y drogas. Asimismo, puede incrementar la
movilidad en las enfermedades del tejido conjuntivo y lograr la corrección
de las disfunciones somáticas que son demasiado dolorosas para ser
tratadas por otros métodos. Según Frymann 31, puede disminuir la
hipertensión arterial y Magoun sostiene32 que incluso «¡ha respondido una
infección de las ventanas nasales provocada por el arrancamiento de un
pelo!». (las exclamaciones son nuestras, no suyas). Entonces, ¿cómo logra
este sinnúmero de efectos? MacPartland33 ha señalado que el arrastre del
IRC y la oscilación de THM podrían ser la respuesta. Debe recordarse que el
núcleo del fascículo solitario que es responsable de la actividad vasomotora

470
se encuentra en el suelo del cuarto ventrículo. Y que los circuitos
neuronales relacionados con este núcleo son los que coordinan la oscilación
de THM. Este hecho podría explicar la normalización de las funciones
cardiovascular y homeostáticas de otros tipos, si bien el pelo nasal sigue
siendo un misterio, aunque la función homeostática normal optimizará la
función inmunitaria en caso de infección. Magoun 32, citando
supuestamente algunos trabajos inéditos de Sutherland, afirma que «si no
sabes qué más hacer, comprime el cuarto ventrículo». Parece como si la
CV4 fuera la «aspirina osteopática».

Alain Gehin 34, autor del Atlas of Manipulative Techniques for the Cranium
and Face (Atlas de técnicas manipulativas para el cráneo y la cara), sostiene
que la CV4 se utiliza «con más frecuencia para provocar una relajación
general del paciente». Por este motivo, un tratamiento craneal comenzará a
menudo con esta técnica en los pacientes que están «inquietos». Añade un
segundo objetivo «como técnica general, potenciar el movimiento del
impulso rítmico craneal». En referencia a la potencia aceptada de esta
técnica particular, numerosos autores afirman que se encuentra
contraindicada en caso de traumatismos craneales, fracturas, hemorragias y
accidentes cerebrovasculares recientes. Magoun 32 realiza la afirmación
bastante atrevida de que «nadie está demasiado enfermo para que le
apliquen esta técnica» y, aunque reconoce que no debe utilizarse en
urgencias craneales agudas, considera que incluso en estas circunstancias
puede llevarse a cabo con bastante seguridad a partir del sacro.

TRATAMIENTO DE LOS NEONATOS Y NIÑOS

PEQUEÑOS

La osteopatía en el campo craneal tiene muchas aplicaciones importantes

debido a su naturaleza suave. Una de las más importantes y frecuentes se
encuentra en el tratamiento de los neonatos y niños pequeños. Los
pacientes jóvenes a menudo responden con más rapidez al tratamiento
osteopático que los adultos. Este hecho podría obedecer a una mayor
vitalidad o simplemente a que están mucho más en contacto con sus

471
mecanismos intrínsecos de curación. De cualquier manera, responden
realmente bien y los neonatos y lactantes son especialmente receptivos al
tratamiento craneal.
Aunque el neonato no está sometido al estrés de la vida cotidiana de la
misma forma que un adulto, el simple hecho de llegar al mundo constituye
una experiencia especialmente estresante. La glándula suprarrenal del
neonato es mucho mayor en proporción que la de un adulto. Esto se refleja
en la enorme cantidad de adrenalina que se precisa para que el niño logre
nacer y comience la vida en el «mundo exterior». El niño ha de realizar el
cambio drástico de depender de su madre para su nutrición, intercambio
gaseoso y eliminación a través de la inserción umbilical, a ser un individuo
relativamente autosuficiente. El sistema circulatorio debe hacerse
autosuficiente, con aparición de cambios importantes en el corazón,
mientras que los pulmones han de inflarse por primera vez con aire vital.
El cambio de la acción amortiguadora de un ambiente líquido al de un
medio gaseoso sólo forma parte del trauma. Estos cambios tendrán lugar
sin ensayos ni palabras de motivación: existe una única oportunidad y el
niño ha de lograrlo al primer intento. En ningún otro momento de la vida
se pone tanto en juego en relación con los procesos fisiológicos normales
del organismo. El niño está sometido a muchos factores estresantes y
tensiones posibles, tanto dentro como fuera del útero, pero ninguno es
potencialmente tan traumático como el propio proceso del nacimiento. No
obstante, a diario nacen muchos niños en todo el mundo y la mayoría
sobrevive. Carreiro35 afirma que se trata de que «el pasajero se adapte al
pasillo» y que, al hacerlo, pueden surgir problemas.

La cabeza del niño ha de soportar una determinada cantidad de

compresión para atravesar el canal del parto. Su estructura se adapta para
esta función siendo mucho más flexible que la de un adulto. La bóveda del
cráneo está constituida de membrana y la base, de cartílago, y al nacer
muchos de los huesos siguen constando de numerosas partes. El esfenoides
consta de tres partes, el occipucio de cuatro, cada temporal de tres y
frontal, mandíbula y maxilares de dos. Los componentes óseos de cada
hueso se mantienen juntos por cartílago.

472
 Al nacer, el cráneo es proporcionalmente mayor que el resto del cuerpo
en comparación con el de un adulto. Sin embargo, al nacer, la porción
facial del cráneo es mucho más pequeña en proporción a la de un adulto;
esto se debe al infradesarrollo de la mandíbula y los maxilares; no existen
dientes y los senos maxilares aún han de desarrollarse totalmente. Todavía
persiste una membrana sin osificar en los ángulos de muchos de los huesos
en desarrollo de la bóveda, motivo por el que se forman las fontanelas (fig.
13-9). La más grande es la anterior, entre los huesos frontal y parietales, y
otra posterior más pequeña se encuentra entre los parietales y el occipital.
Hay fontanelas pares más pequeñas ubicadas anterolateral (esfenoidales) y
posterolateralmente (mastoideas). Las fontanelas se cierran y osifican
conforme se produce el crecimiento del hueso en diversas fases; la posterior
en torno a los 2 meses, la esfenoidal lateral y mastoidea cerca de los 3
meses y la anterior durante el segundo año. Este carácter incompleto del
cráneo óseo es el que permite que los huesos planos de la bóveda se
superpongan en los bordes y que los huesos de la base del cráneo sean
objeto de torsión y compresión al atravesar el canal del parto.

Figura 13-9 Cráneo del neonato. A) Visión lateral. B) Visión plana.

La flexibilidad que permite la anatomía neonatal hace que estos

fenómenos se produzcan de forma natural y también deben permitir que los

473
huesos «vuelvan hacia atrás» posteriormente. En un mundo perfecto, todo
«volvería» a su lugar y quizá no habría demasiada demanda de
intervenciones osteopáticas. Lamentablemente, la vida no siempre es tan
perfecta, ni siquiera para los neonatos. Un parto prolongado o el uso de
ayuda externa, como técnicas con fórceps o succión (ventosa), puede
aplicar una tensión excesiva sobre la cabeza del niño. El simple hecho de la
anatomía materna puede generar complicaciones: un niño grande y una
pelvis materna pequeña hablan por sí solos. Cathie36 sostiene que «las
lesiones más ocultas, denominadas mínimas, sin aparente importancia
clínica son las que, con demasiada frecuencia, no se detectan y las que tan
a menudo son responsable de problemas del desarrollo y crecimiento
durante los períodos de lactancia, infancia y adolescencia».

La inspección del niño en los primeros días posteriores al nacimiento

hará mucho más eficaz el tratamiento de cualquier complicación; cuanto
antes, mejor, y si es posible, en las primeras horas después del parto.
Frymann 37 afirma que «la movilidad del mecanismo craneal es mucho
mayor a esta edad que en el cráneo adulto, aunque la amplitud del
movimiento es evidentemente mucho más pequeña». La demora puede
permitir que los patrones de lesión se establezcan firmemente, lo que
dificulta aún más el tratamiento. No obstante, cuando el tratamiento se
aplica más adelante, puede seguir siendo eficaz, aunque podría precisar
más tiempo y esfuerzo.

Los neonatos quedan expuestos a un ambiente totalmente nuevo y parece

que sólo tienen intención de alimentarse y dormir (aunque también están
aprendiendo en «secreto»). Algunos niños, aunque no todos, parecen
afrontar estas funciones naturales bastante bien. El llanto excesivo, así
como las molestias gastrointestinales, como cólicos y vómitos, son muy
angustiosos para el niño y los padres. Los cambios estructurales, como la
plagiocefalia, una forma anormal o deformidad del cráneo, son
especialmente preocupantes para los padres y, según Carreiro38, puede
ofrecerse mucha ayuda y consejo. El éxito del tratamiento osteopático de
los niños pequeños con estas afecciones se debe casi en exclusiva al
abordaje craneal.

474
 Conforme crece el niño, predominan otros procesos: problemas
odontológicos, otitis media, faringitis y muchos otros. Parece que en la era
actual hay tendencia al «trabajo ortodóncico corrector». Esto generará de
forma natural una tensión sobre el mecanismo craneal que puede
rectificarse mediante un tratamiento prudente. Lo mejor sería, según
Frymann 39, corregir todas las lesiones identificadas y crear un movimiento
fisiológico libre dentro del mecanismo antes de iniciar la intervención
ortodóncica: de esta manera no hay necesidad de forzar nada, sino
simplemente de favorecer una relación anatómica normal.

Evidentemente, el tratamiento craneal no finaliza con el inicio de la edad

adulta. El organismo adulto también está sometido a los factores
estresantes, tensiones y traumas normales de la vida, a los que puede
ayudar el tratamiento craneal. En realidad, el tratamiento craneal podría
ser el de elección en los ancianos y enfermos. Esto no supone decir que se
excluyen otras modalidades terapéuticas, sino que el abordaje suave que
permite el tratamiento craneal podría ser más aceptable para algunos
pacientes y terapeutas.

Bibliografía

1 Sutherland WG. With thinking fingers. Missouri: Journal Printing, 1962;12-13.

2 Rosse C, Gaddum-Rosse P. Hollinshead’s textbook of anatomy, 5th edn, Philadelphia:

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24 Olszewski WL, Engeset A. Lymphatic contractions. N Engl J Med. 1979:300-316.

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26 Nelson KE. Letters to the Editor. AAO Journal. 2003:16-19. Spring: –. AAO Journal
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27 Littlejohn JM. The physiological basis of the therapeutic law. Journal of the Science of
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30 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field. Missouri: Journal Printing Company,
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31 Frymann VM. Cerebrospinal fluid motion. In: Frymann VM, editor. The collected papers
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33 MacPartland J, Mein EA. Entrainment of the cranial rhythmic impulse. Altern Ther Health
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39 Frymann VM. Why does the orthodontist need osteopathy in the cranial field? The
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477
 Capítulo 14

Técnicas de tensión ligamentosa equilibrada

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 219

Bibliografía 221

INTRODUCCIÓN

Parece que, aunque Sutherland fue el «padre de la osteopatía craneal», a

menudo se mostraba disgustado por el hecho de que numerosos osteópatas,
una vez especializados en las diversas técnicas craneales, llegaban a
concentrar tanta atención en la cabeza que a veces olvidaban el resto del
cuerpo. A fin de abordar esta cuestión, impartía clases en un intento de
integrar sus ideas relativas a la cabeza con las que Still había utilizado para
el resto del cuerpo. Tanto Alan Becker, que había estudiado con Sutherland,
como su padre, Rollin Becker, que había estudiado con Still, confirmaron
que Still había tratado en realidad la cabeza junto con el resto del cuerpo1.
Lippincott2, un estudiante de Sutherland, continuó en este tono y publicó
un artículo en 1949 titulado «The Osteopathic Techniques of Wm. G.
Sutherland» («Las técnicas osteopáticas de Wm. G. Sutherland») en el que
sentaba las bases de lo que hoy día se conoce como técnicas de tensión
ligamentosa equilibrada (TLE).

Propio del abordaje de las estructuras craneales de Sutherland es el

concepto de «alineación normal» (los huesos se mantienen por sus
estructuras membranosas de sostén) y que, cuando no existe disfunción, las
membranas se encuentran en una «tensión membranosa equilibrada»3.
Cuando aparece disfunción, se ven afectadas las membranas de sostén y, en

478
este momento, Sutherland diagnosticaría una sobrecarga membranosa.
Sutherland hablaba de tensión membranosa al hacer referencia a los tejidos
meníngeos craneales y medulares, aunque puede identificarse igualmente el
mismo estado de equilibrio en articulaciones ajenas al complejo
craneomedular4. Todas las articulaciones dependen de la combinación de la
forma de las superficies articulares y las tensiones musculares y
ligamentosas que actúan alrededor de ellas para mantener la estabilidad y
la integridad articulares. Aunque estas técnicas se han catalogado con el
nombre de «técnicas ligamentosas», debe tenerse en mente que su modo de
empleo no se limita a las estructuras conocidas puramente como
ligamentos, sino que se amplía para englobar otras estructuras de tejido
conjuntivo miofascial. No obstante, parece que esta designación, de forma
bastante similar a la de «craneal», ha persistido y la utilizaremos a lo largo
de este texto.

Lippincott reiteró la idea de Sutherland de que los ligamentos que actúan

cerca de una articulación se encuentran en «un estado de tensión recíproca
equilibrada y que, rara vez, si acaso alguna, están totalmente relajados en
la amplitud normal del movimiento»2. Sin embargo, una amplitud del
movimiento afisiológica, como sucede en caso de traumatismos, ya sean
micro o macrotraumatismos, puede originar una lesión tisular y el resultado
final será un trastorno de este estado normal de equilibrio. Asimismo, no se
requiere necesariamente un traumatismo directo para alterar este delicado
equilibrio: la disfunción puede ser consecuencia de cambios compensadores,
infección o inflamación. Sea cual sea la manera en que se establece el
trastorno, el resultado será una lesión osteopática o disfunción somática. La
tensión no equilibrada en el interior de los ligamentos ocasionará una
reducción de la amplitud del movimiento, con tendencia a que se produzca
un movimiento más fácil hacia la lesión. En otras palabras, en caso de que
dos ligamentos opuestos dejen de estar en equilibrio, todo movimiento
inducido será más fácil hacia el ligamento concreto que se ha «acortado»
realmente, el componente de lesión.

Esta idea es muy sencilla de entender en una articulación como la rodilla,

si bien, cuanto más compleja es una articulación, más compleja es su

479
disposición ligamentosa. En una articulación como la muñeca, la
disposición se complica porque es capaz de realizar una serie bastante
compleja de movimientos, aunque existen pocas inserciones musculares
directas. Durante diversos movimientos de la muñeca, las dos filas de
huesos del carpo se desplazan de forma relativa entre sí; sin embargo, este
movimiento no se logra por tracciones musculares directas de los huesos del
carpo, sino que, en realidad, se produce por las tensiones generadas dentro
de los ligamentos carpianos. Hay numerosos ligamentos pequeños que
actúan entre cada uno de los huesos individuales del carpo y también están
los retináculos que actúan sobre el grupo de huesos del carpo; además, hay
ligamentos que fijan los huesos del carpo tanto proximal como distalmente.
Este armazón integral de tejido ligamentoso presenta una tensión en
reposo que puede describirse como su tensión «normal». Cuando la muñeca
se desplaza a flexión, las posiciones alteradas de los huesos del carpo
aumentarán la tensión en algunos ligamentos y la disminuirán en otros,
pero la suma total de las tensiones seguirá siendo la misma, siempre que el
movimiento se mantenga dentro de la amplitud fisiológica normal. Si
seguimos con esta idea y la aplicamos a una articulación aún más compleja
como el pie y el tobillo, tenemos que agregar los componentes adicionales
de gravedad y soporte del peso.

La tensegridad de las inserciones es la que permite que estas estructuras

funcionen bajo las demandas del soporte del peso, que a veces pueden ser
bastante excesivas. Este equilibrio de tensegridad también puede llegar a
alterarse, con aparición de problemas locales y efectos generalizados.

Dado que los ligamentos no se encuentran bajo control voluntario,

Sutherland recomendaba utilizar las fuerzas intrínsecas, las fuerzas
involuntarias del organismo, con el fin de realizar el cambio necesario para
restaurar la armonía en el mecanismo articular ligamentoso desequilibrado.
La principal fuerza involuntaria utilizada es la de la respiración, aunque en
determinados casos es posible emplear la mecánica de los fluidos o tratar
con modificaciones de la postura. La respiración no consiste simplemente
en una expansión y contracción del tórax; ejerce un efecto mecánico que se
refleja en todo el cuerpo5. Para un espectador lego en la materia resulta

480
evidente a simple vista que la respiración tiene un efecto sobre el abdomen;
no es tan fácil ver el efecto sobre la columna vertebral, que se aplana
ligeramente durante la inspiración. Este cambio mecánico se reflejará en
mayor o menor grado por todo el organismo a través de los componentes
de tejido conjuntivo del sistema osteomuscular.
El objetivo del tratamiento consiste en restaurar el estado de equilibrio,
lo cual se consigue mediante una palpación cuidadosa y una colocación
suave, pero precisa, de la parte afectada. El éxito de la técnica depende de
la consecución de un estado de equilibrio en los tejidos en los que todas las
fuerzas se encuentran a cero, o al menos, en un nivel mínimo, un punto
neutro. Cuando se alcanza este punto, pueden utilizarse las fuerzas
intrínsecas involuntarias del organismo para corregir el problema.

Si imaginamos una enartrosis pura que funciona con normalidad y sólo

cuenta con movimientos de flexión y extensión, habrá un punto de
equilibrio en un lugar determinado entre estos dos movimientos en el que
la tensión ligamentosa será mínima. En caso de que la articulación resulte
lesionada, con independencia de la manera, aparecerá un estado de
disfunción y el punto de equilibrio se desplazará a una posición diferente.
El terapeuta localizará el punto en que las fuerzas son mínimas y sostendrá
la articulación en este punto hasta que las fuerzas intrínsecas reajusten las
tensiones al punto previo a la lesión 6. En el momento del reajuste, debido a
que el punto neutro ha dejado de estar en el lugar mantenido por el
terapeuta, es posible percibir un ligero aumento de la tensión conforme se
reajusta la articulación. En este punto de reajuste es importante que el
terapeuta permita que se produzca el cambio; una sujeción demasiado
firme lo impedirá, motivo por el que debe ser una sujeción con apoyo
pasivo. Se utilizará un procedimiento muy parecido en cualquier
articulación corporal, aunque es evidente que todas las articulaciones no
sólo presentan movimientos de flexión y extensión, por lo que será
necesario un movimiento combinado, con sumación de todos los vectores
para identificar el punto de equilibrio.

Se considera que este abordaje utiliza técnicas indirectas, es decir, que el

terapeuta no fuerza el cambio, sino que simplemente ayuda al cuerpo a

481
 acceder a sus mecanismos inherentes de autocuración, movilizando sus
fuerzas para permitir la normalización del estado disfuncional y restaurar
así la homeostasis. Muchos autores piensan ahora que este mecanismo de
autocuración es consecuencia de la tensegridad natural que posee el
organismo. La TLE constituye quizá uno de los mejores ejemplos de cómo
puede aplicarse el concepto de tensegridad en el tratamiento. Según se ha
comentado en el capítulo 4, el concepto de tensegridad lleva implícita la
idea de que, una vez superada la fuerza que mantiene la disfunción, se
autoestabiliza o normaliza la estructura con tensegridad. En la TLE, el
terapeuta ofrece un apoyo, sea éste físico o quizá alguna forma de apoyo
energético, que se corresponde con las fuerzas restrictivas, lo que permite
que la articulación recupere su armonía de tensegridad correcta.

Bibliografía

1 Speece CA, Crow WT. Ligamentous articular strain. Seattle: Eastland Press, 2001.
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4 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field, 3rd edn, Kirksville: Journal Printing, 1976.

5 Carreiro JE. Balanced ligamentous tension techniques. In: Ward R, editor. Foundations for
osteopathic medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003.

6 Becker RE. Motion: the key to diagnosis and treatment. In: Brooks RE, editor. Life in
motion: the osteopathic wisdom of Rollin E Becker, DO. Portland: Rudra Press, 1997.

482
 Capítulo 15

Osteopatía visceral

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 223

Bibliografía 232

Lecturas recomendadas 232

INTRODUCCIÓN

La osteopatía visceral ha ocupado un lugar en los abordajes terapéuticos

utilizados por los osteópatas. Con una frecuencia cada vez mayor, la
importancia de las afecciones, las disfunciones y, en consecuencia, las
técnicas viscerales se ha incorporado sigilosamente al repertorio
osteopático durante las dos últimas décadas. Algunos nombres se han
convertido en sinónimos de osteopatía visceral, Jean-Pierre Barral y sus
numerosos colaboradores en Francia, Caroline Stone en el Reino Unido y
Franz Buset en Bélgica. Cada uno de ellos ha desarrollado sus propias ideas
y, en conjunto, han incrementado los conocimientos relativos al sistema
visceral y lo han integrado en el saber osteopático. No obstante, Still fue el
fundador de la osteopatía y, asimismo, el de la osteopatía visceral. Still
hacía referencia con frecuencia al sistema visceral y, aunque es posible que
se hayan modificado o adaptado las técnicas desde su época, los principios
subyacentes siguen siendo los mismos. «La regla de la arteria es suprema»,
el axioma atribuido a Still, sigue transmitiendo hoy día el mensaje de forma
tan sólida como siempre. Aún deben confirmarse las conexiones entre
inervación, nutrición y drenaje en todas las técnicas viscerales que emplean

483
los osteópatas actuales.

En términos sencillos, el sistema visceral engloba todos los sistemas

orgánicos que se encuentran ubicados anatómicamente en el interior del
tórax, abdomen y pelvis. Reciben su inervación del sistema nervioso
autónomo, en la mayoría de los casos, una inervación doble a partir de los
componentes simpático y parasimpático. Comprende los sistemas
respiratorio, cardiovascular, digestivo y genitourinario, las glándulas
asociadas a estos sistemas, sus vasos sanguíneos y linfáticos y los órganos
huecos y sólidos. En este caso, puede ampliarse para incluir las estructuras
asociadas que se encuentran en la región anterior del cuello. Aunque
distinto del sistema osteomuscular que nos aporta locomoción, el sistema
visceral proporciona los sistemas de suministro e intercambio gaseoso,
digestión, asimilación y excreción (además de procreación) que permiten
que el organismo funcione como lo hace. Podría sostenerse que, sin el
sistema osteomuscular, el organismo no podría funcionar actuando como
un «recolector» de alimentos por sí solo. No obstante, este «síndrome de la
gallina y el huevo» da lugar a la exquisita interacción sistémica del
organismo en pleno funcionamiento y todo osteópata con amor propio
nunca rechazaría esta interacción. Sin embargo, algunos deciden ejercer su
efecto sobre esta interacción abordándola desde una dirección diferente a la
de otros. La mayoría de los osteópatas que deciden emplear técnicas
viscerales también reconocen que no puede lograrse la función óptima sin
un trabajo adecuado sobre el sistema osteomuscular, con lo que reconocen
la importancia de esta interacción.

La conexión entre los sistemas visceral y osteomuscular se lleva a cabo

por las inserciones de los órganos y las estructuras implicados. Un vistazo
superficial a la anatomía recordará al terapeuta que los órganos no están
contenidos simplemente en los compartimentos corporales del cuello, tórax,
abdomen y pelvis, sino que muchos se encuentran fijados de una manera
relativamente sólida y uniforme al armazón circundante (fig. 15-1).
Asimismo, algunos órganos se encuentran adheridos entre sí. La porción
axial del sistema osteomuscular no sólo aporta protección a los órganos
ubicados en su interior, sino también sostén. Precisamente a través de los

484
mecanismos de sostén puede aparecer función o disfunción y varias
técnicas viscerales osteopáticas tienen su aplicación por medio de las
inserciones.

Figura 15-1 Inserción de los órganos abdominopélvicos en la pared abdominal

posterior.

La afirmación de que las vísceras se encuentran adheridas al armazón

circundante o entre sí podría suponer que son inmóviles. Sin lugar a dudas,
esto no es así, como se observa, por ejemplo, con el movimiento del hígado
y otros órganos durante el desplazamiento diafragmático con la
respiración. Las membranas serosas del tórax y abdomen y el tejido
conjuntivo laxo que existe entre los compartimentos fasciales del cuello y
en la pelvis permiten la movilidad de los órganos, lo que crea varias
superficies de deslizamiento. Estas membranas serosas son las capas
mesoteliales finas y más externas de los tejidos conjuntivos que secretan un
líquido seroso que permite un movimiento relativamente libre de los
órganos entre sí y sobre la superficie interna del respectivo compartimento

485
corporal. Como tales, las membranas serosas del abdomen se encuentran
sobre las superficies de los órganos directamente adyacentes a la cavidad
peritoneal. Determinadas superficies no adyacentes a la cavidad peritoneal,
por ejemplo, las superficies posteriores del intestino grueso, no son serosas
y mantienen un tejido conjuntivo no secretor. Estas superficies de
deslizamiento resultan esenciales para los procesos fisiológicos cotidianos
normales, es decir, deglución, respiración, defecación, micción y parto.
Permiten que los órganos se muevan con relativa libertad entre sí, dentro
de los límites de sus inserciones, lo que facilita una expansión y retracción
de los órganos huecos, como sucede en el caso de un estómago, intestino o
vejiga llenos/vacíos. En el caso del abdomen, el peritoneo es la membrana
serosa más extensa y con una disposición más compleja de todo el cuerpo1
(fig. 15-2). En el tórax, las pleuras revisten la cavidad y recubren los
pulmones, lo que deja libre el espacio situado en la línea media, el
mediastino.

486
Figura 15-2 Representación esquemática de un corte sagital a través del abdomen y la
pelvis para mostrar el peritoneo.

El tórax presenta su propio tipo de problemas en relación con el

tratamiento en el sentido de que ha de superarse una barrera ósea para
alcanzar las vísceras contenidas en su interior. Esta inaccesibilidad hace
que esta zona tan importante sea difícil de tratar. Un abordaje es el
siguiente: si el tórax se considera un conjunto de tres cilindros, uno a cada
lado que contienen los pulmones y otro central que contiene el mediastino,
el problema se torna superable. Al desarrollar la idea de los cilindros, es
posible ver la columna vertebral dorsal como un cilindro posterior
relativamente duro pero, no obstante, flexible, que con toda certeza puede
tener efectos sobre la movilidad de los otros cilindros. Por último, este
conjunto de cuatro cilindros, tres blandos y uno duro, queda contenido en
el interior de un cilindro mayor que engloba a todos, la caja torácica. Al

487
trabajar sobre las superficies de deslizamiento antes mencionadas que
existen entre las estructuras, el osteópata es capaz de influir en la
movilidad y motilidad de forma indirecta. Resulta concebible que al hacer
«rodar» suavemente los cilindros, uno contra los demás, en todos los ejes
posibles de movimiento, pueda analizarse la movilidad y, en caso de
identificar restricciones, tratarlas utilizando métodos directos o indirectos
(fig. 15-3). Como consecuencia de la mejoría de la movilidad, también lo
harían la irrigación, el drenaje venoso y linfático y la inervación, lo que
depararía una mejor función de un órgano o víscera previamente
disfuncional.

Figura 15-3 Ejes de movimiento de los «cilindros». Cualquiera de estos ejes podría
quedar restringido, lo que daría lugar a una restricción del movimiento de la «superficie
de deslizamiento». Sólo se muestran dos cilindros por motivos de claridad.

El cilindro central es el mediastino, que se divide desde el punto de vista

anatómico en dos porciones superior e inferior por una línea trazada desde
el ángulo esternal anteriormente hasta el borde inferior del cuerpo de la
cuarta vértebra dorsal posteriormente. El mediastino superior contiene los

488
grandes vasos, el vago, los nervios cardíacos y frénicos, la tráquea y el
esófago, el conducto torácico y numerosos ganglios linfáticos importantes.
El mediastino inferior se divide en porciones anterior, media y posterior. El
mediastino medio contiene el corazón en el pericardio, así como la entrada
y salida de los grandes vasos. También contiene la bifurcación de la
tráquea y los dos bronquios, la vena ácigos, la parte profunda del plexo
cardíaco y algunos ganglios linfáticos traqueobronquiales. El mediastino
anterior, situado entre el esternón y el pericardio, es estrecho debido a la
aproximación de los pulmones en sus sacos pleurales anteriormente y
puede contener vestigios del timo, algunos ganglios linfáticos y tejido
conjuntivo laxo. El mediastino posterior contiene la porción torácica de la
aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, los nervios esplácnicos y
vago, el esófago, el conducto torácico y algunos ganglios linfáticos. Con
respecto a la inervación, nutrición y drenaje, el mediastino puede
considerarse una región muy importante del organismo como un todo,
motivo por el que estará indicado un tratamiento prudente cuando exista
restricción.

Naturalmente, los pulmones como órganos esenciales de la respiración

sólo pueden beneficiarse de una amplitud completa y libre del movimiento,
por lo que no debe pasarse por alto el abordaje de los pulmones en la
pleura pulmonar separada de la superficie interna de la pared torácica por
la pleura parietal. Pueden surgir restricciones de la movilidad por diversas
causas: principalmente, enfermedades pulmonares o pleurales primarias,
traumatismos torácicos, neumotórax o como consecuencia de cirugía
torácica.

Evidentemente, habrá de abordarse el cilindro posterior, la columna

vertebral y la caja torácica circundante en todo tratamiento de los cilindros
internos. Este hecho destaca la importancia de las inserciones de las
vísceras en el tórax óseo, los ligamentos esternopericárdicos y
vertebropericárdicos. Además, el aparato suspensorio de la pleura en la
región del opérculo torácico y las inserciones pericárdicas en el diafragma
resultan importantes. Por último, también deben tenerse en cuenta las
inserciones del diafragma en el esternón, las seis costillas y cartílagos

489
costales inferiores y las tres o cuatro vértebras lumbares superiores, así
como las inserciones inferiores al diafragma.
La idea descrita anteriormente del tórax como un conjunto de cilindros
puede aplicarse por igual a las regiones del abdomen, pelvis y cuello.
El cuello puede considerarse constituido por dos cilindros grandes, uno
posterior que contiene la columna vertebral cervical con sus músculos y
ligamentos asociados y otro anterior que contiene la porción anterior de la
garganta (fig. 15-4). Es posible verlos como un cilindro óseo posterior
relativamente duro, que, aunque móvil, puede quedar restringido por sus
articulaciones vertebrales o las partes blandas que se insertan en él.
Anteriormente, el cilindro está constituido en gran medida por partes
blandas, con el hueso hioides y los cartílagos tiroides, cricoides y traqueales
interpuestos en su interior.

Figura 15-4 Representación esquemática del cuello como dos cilindros.

En la porción superior del cuello, este cilindro anterior alberga la

faringe, que está suspendida de la base del cráneo por el músculo
constrictor superior de la faringe y la fascia faringobasilar. Inferiormente,
se separa en dos cilindros diferentes, el esófago posteriormente y la tráquea

490
anteriormente. Anterior a la tráquea se encuentra el istmo de la glándula
tiroides, con sus dos lóbulos extendiéndose superior e inferiormente a partir
de ella envueltos en la fascia pretraqueal. Posterolateralmente a ellos se
encuentran los cilindros bilaterales de la vaina carotídea que contienen la
arteria carótida común (la arteria carótida interna superiormente), la vena
yugular interna y el nervio vago. Este grupo de cilindros anteriores está
separado del cilindro posterior por la fascia prevertebral y todo el conjunto
de cilindros se encuentra rodeado por la fascia de revestimiento del cuello.
Estas capas fasciales permiten el movimiento de las superficies de
deslizamiento para facilitar la deglución, la fonación y los movimientos de
la cabeza y el cuello. Esta región es un ejemplo destacado de la relación
entre los sistemas visceral y osteomuscular. Rodeando todo el conjunto de
cilindros internos hay un tubo muscular relativamente móvil en situación
anterior que engloba la musculatura cervical anterior superficial, incluidos
los músculos supra e infrahioideos, esternocleidomastoideo y cutáneo del
cuello. Conecta la porción anterior de la garganta con el cráneo por encima
y la cintura pectoral por debajo y se encuentra íntimamente relacionado
con el sistema estomatognático (fig. 15-5). El sistema estomatognático
alude a la interrelación entre la cabeza, el cuello, la mandíbula, el hioides y
la cintura pectoral, y se ha propuesto que tiene una influencia directa sobre
el comportamiento de todo el organismo por vías de retroalimentación
propioceptiva 2. En la exposición anterior hemos dejado a un lado todas las
conexiones directas demasiado evidentes de la columna cervical y el
compartimiento posterior de músculos. Es posible apreciar que, al pasar
por alto este aspecto «visceral» del tratamiento, el osteópata podría estar
descuidando un componente importante del tratamiento del paciente desde
un punto de vista «estructural». De este modo, lo más probable es que los
osteópatas que se consideran trabajadores «estructurales» y que se resisten
a la idea de tratar «visceralmente» vayan a ejercer un efecto visceral, les
guste o no.

491
Figura 15-5 Sistema de conexión de la cabeza con el cuello y, por consiguiente, con la
cintura pectoral, como parte del sistema estomatognático.

Las vísceras del abdomen también pueden considerarse «cilindros» de una

forma semejante, aunque debido a los cambios de posición evidentes
durante el desarrollo embriológico, este patrón no se aprecia con tanta
facilidad y tiende a cambiar de una manera bastante más llamativa en toda
su longitud que en el tórax.

Un corte transversal por la porción superior del abdomen a la altura de

la duodécima vértebra dorsal pone de manifiesto un cilindro grande
constituido por la pared abdominal revestida internamente por una
membrana serosa, el peritoneo (fig. 15-6). Posteriormente se encuentra la
columna vertebral y a cada lado de ésta, los dos riñones envueltos por la
fascia renal y una cantidad variable de tejido graso. A este nivel, es posible
ver dos órganos sólidos, el hígado en el lado derecho y el bazo en el
izquierdo, con un «órgano hueco», el estómago, entre ellos. El principal
paquete neurovascular del abdomen, que contiene la aorta abdominal, la
vena cava inferior y las cadenas ganglionares paravertebrales del sistema

492
nervioso simpático, discurre justo por delante de la columna vertebral. Se
sitúan retroperitonealmente por detrás de la pared posterior de la
transcavidad de los epiplones. La porción parasimpática del sistema
nervioso autónomo está representada en gran medida en el abdomen por el
nervio vago, que sigue al esófago a través del diafragma en forma de los
troncos vagales anterior y posterior. El componente vagal inerva el tubo
digestivo hasta la flexura esplénica. Los troncos vagales forman el plexo
gástrico y se transforman en los ganglios celíaco y mesentérico superior e
inferior junto con los componentes simpáticos de la inervación autónoma
de las vísceras.

Figura 15-6 Corte transversal del cuerpo a la altura de la duodécima vértebra dorsal.
Pueden observarse algunas de las superficies de deslizamiento entre los cilindros
formados por las visceras a este nivel.

Un corte transversal más bajo a la altura de entre la segunda y tercera

vértebras lumbares revela una desaparición de los órganos sólidos y un
predominio de los órganos huecos. Sin embargo, en función del individuo
analizado, aún es posible ver el borde inferior del lóbulo derecho del hígado
inmovilizado entre el epiplón mayor y el colon ascendente. La presencia
del músculo psoas mayor, cuyo vientre se forma a los lados de la columna
vertebral lumbar, empuja los dos riñones lateralmente, aunque a este nivel

493
es posible que sólo sean visibles los extremos de los polos inferiores. El
riñón derecho se extiende más inferiormente que el izquierdo debido a la
presencia del hígado en el lado derecho, por lo que aún puede ser visible.
Anterior a la columna vertebral discurre el paquete neurovascular, aún de
forma retroperitoneal. Los elementos principales que se observan a este
nivel son el colon ascendente y descendente, siendo este último algo más
posterior que el primero. A esta altura, tanto el colon ascendente como el
descendente se encuentran en posición retroperitoneal y a cado lado de
ellos se sitúan las gotieras o surcos paracólicos. A este nivel surge una
confusión con la idea del cilindro vertical: es posible ver dos cilindros
horizontales, anteriormente, el colon transverso, y posteriormente, el
duodeno. Entre estos dos cilindros horizontales discurren las asas del
intestino delgado: el yeyuno y el íleon que se insertan en el cilindro
vertebral por la raíz del mesenterio. La parte principal de las porciones
anterior y lateral de la cavidad peritoneal se encuentra rellena por el
epiplón mayor.

Por último, la pelvis puede verse de la misma manera. En la pelvis

superior, el colon sigmoide se encuentra en el lado izquierdo, mientras que,
más abajo, adopta una posición más central y posterior en forma del recto
(fig. 15-7). En la pelvis femenina se encuentra el útero por delante del
recto y más inferiormente, la vagina; la vejiga está situada más
anteriormente. En los hombres, la disposición es semejante, con la
excepción de que el útero se sustituye por las vesículas seminales, mientras
que la vejiga asienta sobre la glándula prostática. El contenido de la pelvis
queda inferior al peritoneo en ambos sexos y pueden observarse varios
fondos de saco o recesos ciegos revestidos de peritoneo. En las mujeres,
entre el recto y el útero se sitúa el fondo de saco rectouterino de Douglas,
en tanto que por delante del útero está el fondo de saco vesicouterino, que
separa el cuerpo del útero de la vejiga. En los varones, la ausencia del
útero crea un fondo de saco rectovesical. La pelvis está revestida
internamente por una fascia endopélvica y su contenido también está
revestido por hojas fasciales que se designan en relación con sus estructuras
adyacentes.

494
Figura 15-7 Representación esquemática de los cilindros y las superficies de
deslizamiento que se forman en la pelvis femenina.

Esta versión simplificada de los compartimentos corporales como un

conjunto de cilindros permite aplicar tratamientos con respecto a la
movilidad de las vísceras mediante el desplazamiento de un cilindro
concreto sobre los que tiene más próximos, o bien en el interior de un
cilindro de mayor tamaño. Sin embargo, no tiene en cuenta
individualmente las numerosas inserciones de las diversas estructuras
contenidas en su interior. Se han mencionado inserciones importantes,
como el mesenterio del intestino delgado, pero se han omitido otros muchos
ligamentos y condensaciones fasciales más pequeños pero, no obstante,
importantes. Todo osteópata que aplique técnicas viscerales debería estar
familiarizado con estas inserciones, que son demasiado numerosas para
poder describirlas en un texto como éste.

Además del sistema de sostén, hay otro aspecto de las técnicas

osteopáticas viscerales que emplea la motilidad inherente de los órganos.
De forma parecida a como se ha aplicado el mecanismo involuntario al
sistema craneosacro, se ha propuesto que los órganos viscerales también
poseen «motilidad». Motilidad difiere de movilidad en que esta última es un
movimiento extrínseco mensurable de una estructura, mientras que la
primera es un movimiento intrínseco. En el caso del hígado, el diafragma
permite un movimiento visible, de modo que, cuando se eleva y desciende
en el ciclo normal de la respiración, hace que el hígado ascienda y
descienda con él. Además de esta movilidad, el hígado también posee un

495
movimiento innato independiente de la movilidad. Barral3 describe este
movimiento intrínseco como un «movimiento de baja frecuencia y amplitud
que no es apreciable a simple vista». Cree que no depende del movimiento
respiratorio primario, sino que surge como consecuencia del «recuerdo
celular de los movimientos embriológicos». Propone que «representa una
oscilación entre la acentuación del movimiento embriológico y un regreso a
la posición original». Barral y Mercier sostienen que la motilidad visceral
tiene una frecuencia aproximada de 7 ciclos por minuto en contraposición
con la de 10-14 ciclos por minuto observada en el «movimiento respiratorio
primario» propuesto por Sutherland4. Al distinguirla de la movilidad
extrínseca generada por el desplazamiento diafragmático, Barral y Mercier
describen la motilidad como «espir» cuando el órgano se acerca al eje
medio e «inspir» cuando se aleja (fig. 15-8). Para describir la motilidad de
los órganos en el eje medio, describen el «espir» como un movimiento
anterior y el «inspir» como un movimiento posterior.

Figura 15-8 Movimiento de «espir» del estómago según lo descrito por Barral y
Mercier.

La palpación pasiva de la motilidad de las víscera se conoce como

«escucha» y permite que el osteópata evalúe si el movimiento es normal o
anormal. Se evalúan la frecuencia, amplitud y simetría y, si se decide que
existe una anomalía, a continuación puede aplicarse el tratamiento
directamente sobre el órgano afectado. A fin de localizar zonas de
disfunción, se realiza una técnica de «escucha general» (fig. 15-9). Suele

496
efectuarse con el paciente en sedestación y consiste en que el terapeuta
coloca una mano sobre la superficie posterior del cráneo y la otra sobre el
sacro. Se obtiene una indicación de la lateralidad, el nivel y el sentido de
posición en el plano sagital por el movimiento involuntario del cuerpo
hacia la restricción. Por consiguiente, por ejemplo, una flexión lateral hacia
la derecha con una cantidad de flexión asociada en el plano sagital podría
indicar una restricción a nivel del hígado. Para verificar la posición de la
restricción se realiza una «escucha local», que supone la colocación de una
mano sobre el órgano o región en que se sospecha la restricción, con lo que
se busca el elemento restringido (fig. 15-10). Por último, se analiza la
motilidad del órgano individual, lo cual requiere, de nuevo, conocimientos
adicionales que quedan fuera del ámbito de este libro. Cada órgano
individual cuenta con su propio eje de movimiento y, para evaluarlo
plenamente, resulta esencial un conocimiento operativo de todo el sistema
de motilidad visceral. A fin de tratar las disfunciones de la motilidad se
emplea una técnica de «inducción» que básicamente «induce» la normalidad
al acentuar directamente la parte más normal del ciclo hasta que se percibe
una liberación o se restaura la motilidad normal. La liberación puede
acompañarse o no de un punto de quietud (Still point). Al igual que sucede
con todas las técnicas osteopáticas de palpación y tratamiento, se requiere
mucha práctica para alcanzar la perfección.

497
Figura 15-9 Escucha general.

Figura 15-10 Escucha local.

Con respecto al tratamiento, los osteópatas pueden elegir trabajar con la

movilidad, la motilidad o ambas. Es probable que una afecte a la otra y que

498
 la consideración exclusiva de un aspecto siga originando un cambio en la
otra, aunque el grado del efecto sigue siendo un aspecto controvertido
entre los osteópatas. Algunos terapeutas harán hincapié en trabajar con la
motilidad como una forma más profunda de tratamiento; otros consideran
que no cuentan con la experiencia suficiente o que carecen de la habilidad
palpatoria necesaria para trabajar con un movimiento tan delicado.

Barral5 afirma que a menudo emplea una técnica que parece una
combinación entre una técnica de inducción y de movilización. De nuevo,
es un comentario controvertido: algunos consideran que la combinación de
técnicas es un sacrilegio, mientras que otros, entre los que estaría Barral,
opinan que es algo magnífico. Un aspecto discutible para todo aquel que
emprenda esta forma de «combinación de técnicas» consistiría en no
combinar técnicas funcionales con tests estructurales y viceversa. El uso de
una técnica estructural requiere en primer lugar el diagnóstico mediante
una prueba estructural. La combinación de ambas podría confundir a los
principiantes y, casi con seguridad, hacer que su tratamiento fuera cuando
menos ineficaz y, en el peor de los casos, peligroso.

Bibliografía

1 Williams PL, Warwick R, editors. Gray’s anatomy, 36th edn. 1980. Churchill Livingstone.
Edinburgh. 1321-1333

2 Walther DS. Applied kinesiology, vol II. Head, neck and jaw pain and dysfunction - the
stomatognathic system. Colorado: Systems DC, 1983.

3 Barral JP, Mercier P. Visceral manipulation. Seattle: Eastland Press, 1988;5-29.

4 Sutherland WG. With thinking fingers. Missouri: Journal Printing Company, 1962.
5 Barral JP. Visceral manipulation II. Seattle: Eastland Press, 1988.

Lecturas recomendadas

Varios libros sobre diversas regiones y técnicas viscerales han sido escritos por J.P Barral y
publicados por Eastland Press.

Caroline Stone ha escrito dos libros sobre el abordaje visceral publicados por Tigger

499
 Publishing, Maidstone.

500
 Capítulo 16

Técnica de abordaje indirecto: miofascial

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 233

Bibliografía 240

INTRODUCCIÓN

Los osteópatas han utilizado a menudo la fascia como medio de

exploración, diagnóstico y tratamiento, pero ha sido recientemente cuando
hemos comenzado a entender el verdadero funcionamiento del sistema
fascial. Este avance en nuestro conocimiento ha contribuido a explicar la
eficacia de este útil instrumento osteopático. Ha resultado evidente que la
fascia se relaciona íntimamente con el sistema muscular desde el punto de
vista estructural y funcional. Por este motivo, el término «técnicas
fasciales» está siendo sustituido hoy día por el de «técnicas miofasciales».
Esta falsa separación en dos sistemas independientes ha dado lugar a
confusión. Still1 era más que consciente de la importancia de la fascia y
escribió lo siguiente:

Si pretendemos obtener una visión general clara de la disfunción de

partes blandas es necesario añadir a la ecuación la influencia de la fascia
que reviste, da sostén, divide, envuelve, da cohesión y forma parte
integral de todos los aspectos de la estructura y función de las partes
blandas en todo el organismo y que representa una entidad estructural
única, desde el interior del cráneo hasta las plantas de los pies 1.

Para entender realmente la continuidad del sistema miofascial debemos

501
recordar la anatomía básica.

El abordaje holístico adoptado por el osteópata ha de tener en cuenta

necesariamente la integración de la anatomía y la fisiología de todo el
organismo. En su forma más sencilla, la anatomía, en especial la del
sistema osteomuscular, es un espectro continuo. El público de cierta época
consideraba que los osteópatas «trataban las articulaciones» y, en realidad,
tenemos un gran interés en la función articular. La integridad articular de
una articulación depende de tres factores principales (fig. 16-1):

Figura 16-1 Integridad articular = forma + tono muscular + tensión ligamentosa.

La congruencia puede aumentar por el cartílago (p. ej., meniscos o rodete glenoideo).

1. La forma de las superficies articulares y, en consecuencia, de la

congruencia de la articulación.

2. La tensión de los ligamentos que actúan sobre esa articulación.

3. La tensión de los músculos que actúan sobre esa articulación.

Lo realmente importante para el osteópata es cómo funciona una
articulación concreta con respecto a otras y uno de los factores más
importantes en la integración de la función articular es el sistema

502
muscular.
En cualquier texto de anatomía pueden encontrarse los orígenes e
inserciones de los músculos esqueléticos. Sus inserciones fijan los músculos
en cada extremo a diversos puntos óseos y posiblemente a otras estructuras
de partes blandas, aunque con frecuencia no se menciona su continuidad en
numerosos textos de anatomía.

Si tomamos un ejemplo sencillo, la extremidad superior se une al

esqueleto axial óseo en la articulación esternoclavicular y son la estructura
y naturaleza de esta articulación, así como las de la articulación
escapulotorácica, las que permiten su gran movilidad. En este momento,
muchos textos de anatomía pasan a describir los músculos que fijan el
húmero a la escápula y la clavícula bajo el encabezamiento de músculos de
la extremidad superior. A continuación describen el serrato anterior,
trapecio, romboides y elevador de la escápula como músculos axiales que se
insertan en la escápula (y la clavícula en el caso del trapecio).

Consideremos ahora el trapecio de forma más detenida. Se inserta a

partir de la línea nucal superior del occipucio al ligamento nucal, el
ligamento supraespinoso y las apófisis espinosas hasta la unión
dorsolumbar. Por tanto, coincidiríamos en que podría ser de «origen» axial,
pero que desempeña una función importante en la estabilización y
movilización de la escápula y, en consecuencia, que tendrá influencia en la
función de la extremidad superior. En virtud de sus inserciones vertebrales,
toda restricción de la movilidad de la columna dorsal o cervical puede
ejercer un efecto sobre la movilidad de la escápula y, por tanto, sobre la
función de la extremidad superior. Sería racional señalar que toda
disfunción de la movilidad de la extremidad superior podría tener un efecto
sobre la función vertebral.

A partir de la anatomía básica sabemos que los romboides, mayor y

menor, y los elevadores de las escápulas también se insertan en las
regiones cervical y dorsal alta de la columna, así como en las escápulas, lo
que refuerza la posibilidad de una interacción entre la disfunción vertebral
y de la extremidad superior. Analicemos ahora el serrato anterior con sus

503
inserciones en las costillas y compliquemos aún más la idea por el posible
compromiso de la movilidad costal. El pectoral mayor con sus inserciones
esternoclaviculares y humerales complica todavía más el cuadro, al igual
que el pectoral menor y el coracobraquial con sus inserciones en la apófisis
coracoides de la escápula, el húmero, las costillas y los cartílagos costales.
Aunque en esta fase no hemos comentado el resto de los músculos de la
extremidad superior, podemos imaginar que las conexiones musculares se
extienden distalmente hasta las yemas de los dedos. La mayoría de nosotros
no es consciente de que incluso un problema poco importante, como un
esguince de muñeca o codo, afecta al modo en que mantenemos el brazo y,
en consecuencia, podemos imaginar las repercusiones que tienen lugar más
proximalmente en el hombro, etc.

Podría proponerse que una disfunción simple del hombro puede

comprometer la función costal y vice-versa. Sabemos que una función
importante de las costillas radica en el acto de la respiración, aunque si
analizamos las relaciones anatómicas de las articulaciones costales
obtenemos un cuadro más amplio. Posteriormente, las costillas poseen
articulaciones costovertebrales y costotransversas y en íntima proximidad a
las superficies internas de estas articulaciones se encuentra la cadena
ganglionar simpática. Estos ganglios son responsables de la transmisión de
los impulsos simpáticos que llegan a las vísceras toracoabdomínales y
pélvicas y su importancia se ha comentado en el capítulo 6. A fin de
completar nuestro cuadro holístico del sistema osteomuscular, debemos
agregar las extremidades inferiores y la cabeza.

En la mayoría de los textos anatómicos, cuando se alude a la articulación

de la cadera de la extremidad inferior, se incluyen los grupos musculares
isquiotibiales, aductores, rotadores laterales y glúteos. También se haría
mención al psoas ilíaco como flexor de la cadera, así como a las acciones
del sartorio y recto femoral del grupo de músculos del compartimento
anterior. El aspecto de integración anatómica que no se menciona en
muchos textos puede demostrarse analizando la relación entre los músculos
paravertebrales y el glúteo mayor. La porción multífida del grupo de
músculos paravertebrales se inserta en el sacro y se extiende a lo largo de

504
toda la columna vertebral. En su parte inferior queda recubierta por las
capas externa e intermedia de la fascia dorsolumbar, que se ancla en el
sacro y la cresta ilíaca del hueso ilíaco. El glúteo mayor forma un rafe con
los multífidos en el sacro y con sus fibras ilíacas llega hasta la tuberosidad
glútea del fémur y la fascia lata. Además, debemos destacar que el
piriforme se extiende desde la superficie anterior del sacro al trocánter
mayor del fémur, en tanto que la porción psoas del psoas ilíaco se extiende
desde la columna lumbar al trocánter menor del fémur.

De manera semejante a la extremidad superior, poseemos una conexión

directa entre la columna vertebral y la extremidad inferior. Con estas
conexiones en mente, podríamos proponer la idea de una interacción entre
las disfunciones que actúa entre la extremidad inferior y el esqueleto axial.

Asimismo, con la extremidad superior no hemos comentado las

conexiones musculares más distales, aunque no resulta difícil imaginar
nuevamente las interacciones que tienen lugar entre los grupos musculares
distales y proximales y, si a esto le agregamos el efecto del soporte del
peso, podemos imaginar con facilidad las repercusiones que podrían surgir.

El músculo dorsal ancho se origina en la cresta ilíaca, la fascia

dorsolumbar y la columna lumbar, se extiende superiormente, obteniendo
fascículos de algunas de las costillas y del ángulo inferior de la escápula
antes de insertarse en el suelo de la corredera bicipital del húmero, y
conecta la cintura pélvica con la extremidad superior.

Podemos suponer que los problemas estructurales de las extremidades

superiores o inferiores generan una disfunción en la columna o viceversa y
que, por tanto, comprometen la capacidad del organismo de actuar como
una entidad funcional. Si no hubiera interrelación entre la función de las
extremidades superiores e inferiores, no serían necesarias para los
movimientos coordinados y seríamos capaces de correr maratones con
bastante comodidad con las manos metidas en los bolsillos.

La cabeza se encuentra en un equilibrio precario sobre la columna

cervical y un sistema complejo de músculos que se insertan por todos lados
evita que se caiga. Ya hemos mencionado las inserciones del trapecio en la

505
línea nucal superior del occipucio y hemos hecho una breve mención de los
músculos paravertebrales que discurren por la columna vertebral desde el
sacro hasta el cráneo. Los músculos largo del cuello y largo de la cabeza
discurren sobre las superficies anterior y lateral de la columna cervical y
también se insertan en la base del cráneo. En la superficie lateral de la
columna cervical se encuentran los músculos escalenos, que se insertan en
la primera y la segunda costilla, y el músculo esternocleidomastoideo, que
se extiende desde el cráneo al esternón y la clavícula. Por consiguiente, esta
organización compleja de los músculos del cráneo y la columna cervical
también se conecta con la columna dorsal, las costillas y la cintura pectoral
y, del mismo modo que hemos visto la posibilidad de interacciones entre
disfunciones en otros lugares, ahora podemos ver esta misma posibilidad en
la cabeza y el cuello. Asimismo, contamos con una organización aún más
compleja de los músculos que conectan el occipucio y las dos vértebras
cervicales superiores, el recto de la cabeza y los músculos oblicuos de la
cabeza. Por último, poseemos un grupo de músculos que discurren
superficiales a las estructuras de la porción anterior del cuello y conectan el
cráneo, la mandíbula, el hueso hioides, el esternón y la escápula, formando
parte del sistema estomatognático.
Aún no hemos ofrecido detalles anatómicos profundos, pero ya podemos
ver que existe un sistema de conexión muscular que se extiende por todo el
organismo. No se trata de una gran revelación en el mundo de la anatomía,
pero muchos de los que se dedican a las profesiones sanitarias pasan por
alto con frecuencia las consecuencias de la disfunción. Para muchos, un
«tirón muscular» no es más que un «tirón muscular» y no se piensa más en
las posibles repercusiones en el sistema como un todo. Los osteópatas
emplean este sistema de conexión como medio para elaborar un cuadro
global de cómo funciona el organismo como una unidad y no como una
serie de segmentos desconectados. Las conexiones musculares del
organismo sólo son parte del cuadro; ahora debemos analizar las
conexiones fasciales.

Desde el punto de vista convencional se ha reconocido la continuidad de

la fascia, pero a menudo se ha dejado de lado como un tipo de «tejido

506
conjuntivo extra». En el Diccionario médico de Butterworths2 se define la
fascia como «una capa u hoja de tejido conjuntivo que separa o envuelve
grupos de músculos u otros órganos; la envoltura de tejido conjuntivo de un
órgano». En la Anatomía de Gray3 se afirma que «fascia es un término de
uso tan amplio y elástico que significa poco más que un conjunto de tejido
conjuntivo con la extensión suficiente para ser descrito a simple vista».

La estructura de la fascia es sumamente variable y depende de su

localización y función. Los anatomistas no siempre coinciden en la
nomenclatura y la dividen en varias capas y localizaciones.
La fascia superficial discurre profunda a la capa dérmica de la piel y está
constituida por un tejido conjuntivo laxo que es fibroso y elástico. Contiene
ramas de los nervios subcutáneos, vasos y linfáticos, grasa y algunos
músculos cutáneos superficiales, aunque estos últimos predominan más en
otros mamíferos que en los seres humanos. Su naturaleza laxa permite que
la piel se desplace con bastante libertad sobre los tejidos subyacentes y su
contenido graso crea una capa aislante. En los climas más fríos, la
proporción de grasa es mayor que en las regiones más cálidas. También
existe una diferencia en la proporción y distribución del tejido graso entre
ambos sexos. La fascia superficial es densa en el cuero cabelludo, las
plantas de los pies y las palmas de las manos, pero más delgada en el dorso
de las manos y pies. Otras zonas que precisan libertad de movimiento,
como la cara, los lados del cuello, el ano, el pene y el escroto, también son
proporcionalmente más delgadas. La fascia superficial es un espacio
potencial para que se acumule el exceso de líquidos y metabolitos, lo que
nos permite, como osteópatas, palpar los cambios de la textura tisular.

La fascia profunda está constituida en gran medida por fibras colágenas,

aunque son más densas y regulares que la fascia superficial en su
organización. La fascia profunda es la que forma los compartimentos, de
manera que envuelve a músculos únicos y grupos de músculos. Puede
actuar como punto de anclaje para los músculos y en estos casos se
denomina «tabique intermuscular». En determinadas zonas se modifica la
estructura de la fascia profunda para realizar funciones específicas, como
sucede en los retináculos de las muñecas y los tobillos y en las vainas

507
fibrosas de los dedos.
Fascia interna es el nombre que reciben habitualmente las fascias
endotorácica, endoabdominal y endopélvica. Fijan la capa parietal de la
pleura en el tórax y el peritoneo en el abdomen, así como la pelvis a la
superficie interna de la pared corporal. En determinadas regiones, la fascia
interna está bien definida y habitualmente recibe el nombre de las
estructuras adyacentes (p. ej., fascia del psoas).

Una cuarta categoría de fascia se designa en ocasiones como «fascia

subserosa». Reviste todas las vísceras. En los lugares en que se ha
organizado en bandas estructuralmente más independientes se denominan,
de un modo un tanto confuso, ligamentos. En realidad, el término
ligamento significa «unión», por lo que la denominación de estas bandas
fasciales como ligamentos no resulta tan extraña como podría parecer a
primera vista.
Estos ligamentos viscerales son muchos y diversos y pueden recibir su
nombre en honor de la persona que los «descubrió» por primera vez o bien
por las estructuras que unen. También son diversos en estructura, de modo
que algunos son simplemente bandas de tejido conjuntivo, mientras que
otros son de naturaleza fibromuscular, con cantidades variables de tejido
fibroso y muscular liso en su interior.

En algunos textos se afirma que los ligamentos viscerales «auténticos»

deben contener músculo liso y que los que carecen del mismo son
ligamentos «falsos», aunque parece que no hay reglas estrictas respecto a la
cantidad de músculo liso que debe existir para evitar que el ligamento sea
denominado músculo.

No obstante, con independencia de que estas estructuras se designen

ligamentos, músculos, fascia o de otra manera, parece existir una decisión
unánime en cuanto a que este tejido conjuntivo es continuo por todo el
organismo.

Los osteópatas han reconocido durante muchos años que parece existir
una motilidad intrínseca en la fascia y que esta motilidad puede emplearse
como ayuda en la exploración, el diagnóstico y el tratamiento de los

508
pacientes. Como ocurre a menudo en la osteopatía, hasta hace poco no ha
habido una explicación científica plausible de esta motilidad. No obstante,
al igual que sucede con el caso ya comentado de la osteopatía craneal, la
investigación reciente quizá comience a interpretar estos hallazgos y
prepare el terreno para una explicación más clara, aunque sólo sea parcial.
Durante muchos años se consideró que las propiedades mecánicas de la
fascia podían explicar su utilización eficaz en el tratamiento osteopático. La
fascia se consideraba un medio continuo que podía ser objeto de cambios
físicos mediante el uso de manipulación manual. Está muy aceptado que,
cuando se coloca al tejido colágeno bajo una carga constante, presentará
un alargamiento. Una vez alcanzado su alargamiento máximo, si se
mantiene la carga durante un período de tiempo prolongado, se produce un
nuevo alargamiento sutil que se conoce como «arrastre»4. Al liberar la
carga aplicada, el tejido recuperará su longitud original, aunque a una
velocidad diferente con respecto a la que se alargó. La diferencia entre la
velocidad de cambio de longitud en la carga y la descarga se designa
«histéresis»4. Asimismo, es posible que no recupere su longitud original,
conociéndose esta diferencia como «deformación»4. Estas propiedades de la
fascia y otros tejidos conjuntivos son las que los osteópatas y otros
terapeutas, como los masajistas, consideraban responsables de la eficacia
del tratamiento de la fascia.
Uno de estos terapeutas, Ida Rolf5, publicó un libro en 1977 dedicado a
su propio método de tratamiento utilizando la fascia, que denominó Rolfing.
Consiste en una forma de masaje de tipo presión dirigido a modificar las
propiedades físicas de la fascia. La explicación de Rolf era que la fascia
presentaba un cambio del estado de «gel» al de «sol», lo que la hacía más
flexible. Este aumento de flexibilidad en la fascia reducía las tensiones y, en
consecuencia, disminuía el dolor. Aunque estos cambios de gel a sol suceden
realmente cuando la fascia está sometida a la aplicación de calor o fuerzas
mecánicas, esto no es todo en el sentido del uso osteopático. El cambio de
gel a sol o «cambio tixotrópico»6 es aceptable como explicación de los
efectos a corto plazo, pero los cambios que, según se dice, experimentan los
osteópatas requieren una mayor explicación.

509
 Los osteópatas siempre han considerado que pueden percibir una
«liberación» en la fascia cuando trabajan sobre ella. ¿Qué significa esto y
cómo se experimenta? Existen numerosos abordajes que actúan sobre la
fascia; están los abordajes indirectos más suaves que permiten que el tejido
haga de guía hasta alcanzar un punto de liberación y las técnicas más
directas, que son de naturaleza más confrontacional. Estas últimas técnicas
hacen uso de más y, en ocasiones bastante más, fuerza, que las indirectas.
Quienes aplican ambas técnicas comunican hallazgos semejantes en el
punto en que la técnica ejerce su efecto: se produce una «liberación de los
tejidos». Se trata de un término que se modifica con bastante frecuencia en
osteopatía y que alude básicamente a un cambio palpable en las tensiones
de los tejidos sobre los que se trabaja; se produce un «derretimiento» o una
sensación de que los componentes restrictivos de la estructura que se está
tratando «ceden». Del mismo modo que puede demostrarse con los cambios
tixotrópicos, en la fascia aparecen cambios mesurables, aunque éstos
precisan una fuerza bastante mayor que la que emplea un osteópata en
condiciones normales; asimismo, requiere más tiempo del que se dispone
habitualmente en una sesión convencional de tratamiento7. Por tanto, si los
osteópatas perciben realmente que algo se libera, probablemente no se
trata del cambio tixotrópico.

Otra explicación propuesta es el «efecto piezoeléctrico», según el cual se

genera una pequeña carga eléctrica como efecto del tratamiento, lo que
estimula a su vez la actividad fibroclástica (e inhibe posiblemente la
actividad fibroblástica). Aunque se ha comprobado que es un proceso eficaz
en determinados casos de reparación ósea después de fracturas y en
algunos aspectos de la cicatrización de heridas8, el factor tiempo impide
que ésta sea la explicación en las técnicas fasciales osteopáticas.

La fascia se encuentra muy inervada por el sistema nervioso y un número

muy alto de sus nervios sensitivos procede de diversos mecanorreceptores.
Dado que la fascia es la estructura que todo lo envuelve y fija que la ciencia
médica acepta que es, es bastante normal que posea algún tipo de función
biomecánica y, como tal, no sólo precisa un sistema de retroalimentación, a
sí misma, sino también un sistema de «anteroalimentación», a otras

510
estructuras. Tiene sentido que los mecanorreceptores presentes en la fascia
puedan informar al sistema nervioso central acerca del estado de las
tensiones tisulares en todo el organismo. Se ha demostrado que la
estimulación de los mecanorreceptores genera, en realidad, efectos
mensurables en los músculo esqueléticos9. El efecto observado es mucho
mayor en las motoneuronas gamma que en las alfa, lo que supone que la
fascia tiene principalmente un efecto propioceptivo directo pero, además,
un efecto secundario sobre el tono del músculo esquelético. Si dividimos los
mecanorreceptores existentes en la fascia en sus tipos independientes,
podemos ver que las respuestas a la estimulación no se limitan únicamente
a efectos musculares. Schleip 10 considera que, además de disminuir el tono
en los músculos estriados y la retroalimentación propioceptiva, estas
respuestas son responsables de la inhibición de la actividad simpática, de
cambios vasodilatadores y de extravasación plasmática (tabla 16-1).

Tabla 16-1 Tipos de receptores y sus efectos

Tipo de receptor Efectos

Golgi tipo Ib Disminución del tono en el músculo esquelético asociado

Pacini tipo II Propiocepción

Ruffini tipo II Inhibición de la actividad simpática

Intersticial tipo III y IV Cambios vasodilatadores Extravasación de plasma

De Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobiological explanation, Part 1. Journal of Bodywork and Movement Therapies

2003; 7(1):11-19.

Se ha trabajado mucho en relación con las propiedades viscoelásticas de

la fascia y Schleip cita el trabajo de Yahia et al.11 y Staubesand12, que
llevaron a cabo dos estudios relacionados, aunque independientes. Yahia
observó que, cuando se sometía a algunos tejidos conjuntivos a una tensión
isométrica, en realidad empezaba a aumentar la tensión. Terminó
proponiendo la posibilidad de que la acción muscular tenga lugar en el
seno de la fascia y recomendó la realización de un estudio histológico.
Staubesand publicó su trabajo 3 años después, en el que constató que, en la
fascia crural, había células musculares lisas intercaladas con fibras de

511
colágeno. Schleip sostiene que «parece justificado decir que ambos estudios
revelan en conjunto que existen células musculares lisas inmersas en la
fascia y que es sumamente probable que intervengan en la regulación de
una pretensión intrafascial»10. Staubesand también comprobó la presencia
de fibras nerviosas mielínicas y amielínicas en la fascia y, aunque no fue
capaz de definir categóricamente sus funciones, propuso que parece
probable que las fibras mielínicas sean de naturaleza sensitiva, mientras
que las amielínicas serían eferentes autónomos al músculo liso o realizarían
alguna otra función autónoma. Por último, Staubesand también constató la
presencia de perforaciones en la fascia superficial en los lugares en que las
ramas perforantes del nervio, la arteria y las venas (el paquete
neurovascular) accedían a los compartimentos musculares. Algunos
estudios13 han demostrado que estas perforaciones se asocian a menudo a
una banda engrosada de fibras colágenas alrededor de los nervios y vasos
en los pacientes que sufren un dolor crónico en el hombro o cuello.
Asimismo, la intervención microquirúrgica para «liberar» bandas
inusualmente engrosadas provoca una reducción significativa del dolor.

Los avances recientes en la investigación sobre el conocimiento del

sistema fascial pueden ayudarnos como osteópatas a explicar qué sucede en
realidad debajo de nuestras manos a medida que trabajamos. La presencia
de fibras musculares lisas en la fascia podría explicar el movimiento
intrínseco que consideramos que somos capaces de palpar. La liberación
que percibimos al tratar podría explicarse por una relajación de estas fibras
musculares debido a una retroalimentación propioceptiva. La colocación
del paciente en determinados procedimientos podría situar el sistema
fascial en un punto de aferencias sensitivas reducidas. Naturalmente, aún
persistirá una cierta actividad aferente, aunque es bastante concebible que
se produzca una reducción de la actividad anormal a partir de un punto
hiperestimulado disfuncional. Esta reducción o normalización de la
retroalimentación propioceptiva puede ejercer su efecto por dos vías
posibles: directamente, generando una inhibición de la actividad del
músculo liso, o de forma indirecta, reduciendo la actividad anómala del
músculo esquelético. Parece bastante probable que ambas actúen de

512
manera simultánea y que el equilibrio propioceptivo logrado sea
responsable de los efectos duraderos. Hasta ahora, la presencia de fibras
musculares lisas sólo se ha descrito en capas planas de fascia de mayor
tamaño que son responsables de los cambios posturales y, por tanto,
precisan un buen mecanismo propioceptivo. Sin embargo, los osteópatas
consideran que pueden obtenerse los mismos datos palpatorios en los
ligamentos viscerales con muchas menos probabilidades de intervenir en un
mecanismo postural. En tal caso, es más probable que el efecto se perciba
debido a la relajación de fibras musculares estriadas o no estriadas en
estructuras asociadas. Es posible que también exista un bucle de
retroalimentación hacia el propio órgano y que puedan desencadenarse
cambios fisiológicos en la función de la víscera concreta, lo que generaría
una sensación de cambio. Muchos osteópatas describirán una sensación de
calor local en el lugar de una liberación; esto puede explicarse
perfectamente como los cambios vasodilatadores que están mediados por
los mecanorreceptores de tipo III y IV intersticiales presentes en la fascia,
mientras que el aumento de la actividad vasomotora podría reforzar este
efecto.

«Escucha fascial» es un término que emplean los osteópatas para

describir el proceso de utilización de la fascia como ayuda en la exploración
y el diagnóstico o la evaluación del paciente. Algunos terapeutas colocan
las manos con suavidad sobre el cuerpo en lugares conocidos como «puestos
de escucha fascial» (fig. 16-2). Con el paciente tendido de forma cómoda
sobre la espalda, los puestos de escucha fascial de uso habitual son los pies,
los muslos, sobre la región pélvica, la porción inferior de la caja torácica y
la porción superior de la caja torácica o los hombros. Puede haber una
sensación de tracción hacia una región particular, lo que indica la
posibilidad de una disfunción. Por ejemplo, una elevación desde los pies
asociada a un descenso desde los muslos podría indicar un problema en la
rodilla. Sin embargo, si existe una mayor elevación desde los muslos y la
pelvis, pero un descenso desde la porción inferior del tórax, podría indicar
un problema en el abdomen. En caso de ser así, la lateralidad se decidirá en
función del lado que más traccione; una tracción simétrica indicaría un

513
problema central. A partir de aquí puede obtenerse una idea de
profundidad realizando un contacto anteroposterior (AP), una mano por
debajo del paciente y la otra por encima. Puede percibirse una sensación de
movimiento rotatorio en las manos y si, por ejemplo, la sensación en la
mano superior es más intensa o se mueve más con respecto a la mano
inferior, se considerará que el problema es más posterior. Se ha descrito
como un movimiento espiral que se percibe con el extremo estrecho de la
espiral más próxima al problema (fig. 16-3). El uso del término «problema»
es premeditado: este método particular de diagnóstico se utiliza para
localizar una disfunción y no necesariamente para definir la estructura
disfuncional. Ofrecerá una localización aproximada y el conocimiento de la
anatomía indicará a continuación la estructura afectada. Sin embargo, con
la experiencia, algunos terapeutas se sienten con confianza para nombrar
la estructura y definir la naturaleza exacta de la disfunción utilizando estos
métodos. Barral14 ha sido citado a menudo por su analogía con el
entendido en vinos: sostiene que «el osteópata es un mecánico en el sentido
más noble de la palabra, en realidad un micromecánico […] Nadie discute
con el catador de vinos que, utilizando su paladar, nos dice las
características de un vino: su región, viñedo e incluso cosecha. La educación
del tacto puede llegar, como mínimo, tan lejos».

514
Figura 16-2 Puestos de escucha fascial.

Figura 16-3 El contacto anteroposterior en el diagnóstico fascial contribuye a revelar

la profundidad de las estructuras afectadas.

Otro método de utilización de la fascia como ayuda en la localización de

la disfunción consiste en emplear los tests de escucha en bipedestación y
sedestación. Se indica al paciente que se mantenga de pie relajado y el
terapeuta coloca una mano sobre su cabeza. A continuación se le indica que

515
cierre los ojos, en ese momento puede experimentarse una sensación de
tracción o caída hacia delante o hacia atrás. Se dice que esto señala si la
disfunción es de naturaleza vertebral o visceral, de modo que la tracción
anterior indicaría disfunción visceral y la posterior, vertebral. Esta misma
prueba puede realizarse con el paciente en sedestación para localizar
problemas en el tronco. Una tracción asimétrica hacia un lado o el otro
indicará la lateralidad del problema. Paoletti15 usa un método de
«inducción» o indirecto de tratamiento de la fascia tras utilizar los tests de
escucha. Consiste en seguir la tensión identificada en la fascia en su eje
concreto, de los que puede haber dos o tres y, una vez localizados estos
ejes, esperar la «liberación de los tejidos» antes mencionada. Recalca que la
técnica no será satisfactoria si se deja sin tratar algún eje de tensión.

Puede emplearse un método de tratamiento conocido como

«desenrrollamiento fascial» para liberar la estructura afectada. Puede
aplicarse como una técnica local en la región afectada o de forma más
global como parte de la técnica de «desenrrollamiento corporal total».
Supone «seguir» la parte disfuncional en su patrón de movimiento hasta
alcanzar un punto de equilibrio y percibir una liberación. El terapeuta
respalda y facilita el proceso de desenrrollamiento, pero no lo fomenta. Sin
embargo, puede ser necesario oponer una resistencia firme a los
movimientos de evitación; es decir, con la experiencia es posible detectar
que el proceso de relajación está evitando un punto particular en la
secuencia de movimientos. Esta maniobra de evitación se observa a
menudo en las lesiones traumáticas, ya sean físicas o emocionales, en las
que el desenrrollamiento puede desencadenar recuerdos desestabilizadores
del traumatismo. Se ha descrito como un «emparedamiento» o
encapsulación de un problema que el organismo ha decidido «pasar por
alto». Su identificación requiere gran experiencia por parte del terapeuta y
se precisa incluso más para hacerla frente. El hecho de tratar traumas
emocionales requiere mucho tiempo y es un proceso que, una vez iniciado y
en marcha, no puede interrumpirse con facilidad ni, en ocasiones, con
seguridad. También puede ser necesario aconsejar al paciente que busque
ayuda profesional en forma de asesoramiento psicológico.

516
 Se considera que la fascia es la estructura continua de tejido conjuntivo
del organismo que envuelve y compartimentaliza todo. Las explicaciones
del tratamiento osteopático de la fascia y de su utilización para tratar a las
personas son algo más claras conforme mejoran los conocimientos sobre
este tejido. Ha de tenerse en mente que la continuidad de la fascia como
tejido conjuntivo significa que, si la técnica elegida por los osteópatas es un
TGO o TEM, o en realidad cualquier otra, se ejercerá algún efecto sobre la
fascia y viceversa. Miers16 afirma que «un modelo de tensegridad del
organismo (inexistente en el momento de su trabajo pionero) está más
próximo a la concepción original de Still y Rolf».

Bibliografía

1 Stíll AT. Philosophy of osteopathy. Missouri: Academy of Osteopathy, 1899.

2 Butterworths Medical Dictionary, 2nd edn. 1978. Butterworths. London.

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Edinburgh. 523
4 Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum, 3rd edn, Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1997:71-76.
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1977.
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7 Threlkeld AS. The effects of manual therapy on connective tissue. Phys Ther.
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8 Oshman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

9 Johansson H, Sjolander P, Sojka P. Receptors in the knee joint ligaments and their role in
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10 Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobiological explanation: Part 2. JBMT.

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11 Yahia LH, Pigeon P, DesRosiers EA. Viscoelastic properties of the human lumbodorsal
fascia. J Biomed Eng. 1993;15(5):425-429.

517
12 Staubesand J, Li Y. Zum Peinbau der Fascia cruris mit besonderer Berücksichtigung epi-
und intrafaszialer Nerven. Manuelle Medizin. 1996;34:196-200.
13 Bauer J, Heine H. Akupunkturpunkte und Fibromyalgie – Moglichkeiten chirugischer
Intervention. Biologische Medizin. 1998;6:257-261.
14 Barral JP, Mercier P. Visceral manipulation. Seattle: Eastland Press, 1988;29.

15 Paoletti S. Les Fascias: Rôle des Tissus dans la Mécanique Humaine. Vannes: Sully,
1998;254-256.

16 Myers TW. Anatomy trains: Myofascial meridians for manual and movement therapists.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001;46.

518
 Capítulo 17

Técnica funcional

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 241

Bibliografía 244

INTRODUCCIÓN

La técnica funcional, según la practican la mayoría de los osteópatas, se

clasifica como una técnica indirecta. Éstas se definen como métodos de
tratamiento en los que no se implica la barrera restrictiva de movimiento;
en otras palabras, se mueve la parte disfuncional en dirección contraria a
la restricción. Gran parte del crédito de la técnica funcional se achaca a
tres osteópatas estadounidenses: Charles Bowles, Harold Hoover y William
Johnston. Durante el período de 1952 a 1957, la New England Academy of
Osteopathy llevó a cabo varias sesiones de estudio bajo el título «Un
abordaje funcional de problemas manipulativos osteopáticos específicos» y
parece que la designación «funcional» tiene sus orígenes en esa época.
Bowles1 sostenía lo siguiente: «No se trata del nacimiento de una nueva
entidad en la osteopatía, sino sencillamente de un nuevo tipo de vara de
medir para evaluar la lesión de Still como un proceso de función anómala».
Bowles2 afirmó más adelante que el término «técnica funcional» era «un
tanto inapropiado porque todas las técnicas manuales osteopáticas son
fundamentalmente estructurales y tratan disfunciones estructurales».
Sutherland3 también era consciente de la posibilidad de liberar suturas
craneales mediante despegue, por lo que, aunque el mérito puede atribuirse
en parte a Bowles, Hoover y Johnston, es muy posible que hayan adaptado

519
una técnica ya conocida, aunque sin nombre. Hoover4 describió que la
técnica funcional utilizaba «la actividad percibida del organismo», en tanto
que Bowles1 escribió que estaba «guiada constantemente por las
necesidades y la respuesta de los tejidos».
Sin embargo, a la hora de distinguir entre técnicas estructurales y
funcionales, se ha señalado que «estructural» alude más a la cantidad de
movimiento de una articulación, mientras que «funcional» guarda más
relación con la calidad del movimiento. Un ejemplo de un abordaje
terapéutico estructural consistiría en llevar la articulación disfuncional a su
barrera de movimiento y en aplicar a continuación un impulso u otra
forma de técnica que «desplaza» la barrera de movimiento y genera una
mayor amplitud del movimiento, una técnica directa. Por otro lado, el
objetivo global de la técnica funcional consiste en evitar la confrontación
con cualquier tipo de barrera y mantenerse dentro de la amplitud del
movimiento existente, permitiendo que los reflejos intrínsecos efectúen el
cambio, una técnica indirecta.

Al trabajar con una técnica funcional, por ejemplo, sobre la columna

vertebral, el terapeuta colocará una mano directamente sobre el segmento
en que va a trabajar para palpar; es lo que se denomina «mano
escuchadora». La otra es la «mano motora», que se encarga de guiar los
movimientos que se producirán durante la técnica, lo que se conoce como
«demandas de movimiento». Las demandas de movimiento son
movimientos finos en los que el terapeuta «pregunta» a los tejidos si le
permitirán el movimiento en una determinada dirección. Resulta esencial
que las funciones de las manos se mantengan independientes, la «mano
escuchadora tiene que escuchar realmente», y los pioneros de la técnica
funcional afirmaban que «no se puede hablar y escuchar al mismo
tiempo»1. La mano escuchadora palpa la calidad del movimiento. Un
movimiento de calidad deficiente que se resiste a la movilidad suave se
denomina «fijación» (bind); se trata de una oposición activa de un músculo
a una demanda de movimiento. Un movimiento suave y fácil en el que
existe elasticidad o cooperación de un músculo en respuesta a una demanda
de movimiento se denomina «facilidad» (ease). El principio básico de la

520
técnica funcional consiste en evitar los movimientos que generan «fijación»
y en seguir la «facilidad» (fig. 17-1).

Figura 17-1 La técnica funcional actúa dentro de la «facilidad» y evita la «fijación».

En una forma de técnica funcional descrita en ocasiones como «funcional

dinámica»5, «la mano escuchadora monitoriza la respuesta al movimiento
aplicado por la mano motora y dirige la demanda de movimiento por la vía
de facilidad creciente». El objetivo consiste en restaurar la articulación
previamente disfuncional a sus patrones normales de movimiento, evitando
una retroalimentación nerviosa inadecuada excesiva. El huso muscular es el
que se encarga de controlar, momento a momento, el comportamiento de
la articulación. Se piensa que, al evitar la fijación, el terapeuta reduce las
aferencias propioceptivas que llegan al mecanismo reflejo que mantiene la
disfunción. Conforme la técnica avanza por la vía de facilidad, se va
reduciendo la retroalimentación aferente, lo que permite una mayor
amplitud del movimiento al disminuir la actividad eferente gamma. Este
ciclo repetido permitirá en último término que se normalicen los
mecanismos de control y se restaure el movimiento simétrico. No obstante,
como se vio en los casos de la técnica fascial y de energía muscular, es
posible que la teoría del huso muscular no sea la explicación completa y

521
podría ocurrir que los mecanorreceptores ubicados en la fascia fueran los
que producen la reducción de la información aferente a la médula espinal
que provoca la inhibición del reflejo. Cuando se coloca la fascia en una
posición de facilidad, también habrá un mejor intercambio de líquidos,
sangre y linfa que da la sensación subjetiva de calor y liberación tanto al
paciente como al terapeuta.

En la técnica anterior, el terapeuta se basa en parte en el movimiento

inherente para guiar el movimiento, aunque es la mano motora la que
sigue activamente la vía de facilidad en el procedimiento. Una variación
conocida como «equilibrio y sostén»5 supone una acumulación de
movimientos hasta que se logra una liberación. En términos bastante
sencillos, utilizando el ejemplo de un segmento vertebral, existen seis
posibles direcciones diferentes de «movimiento puro», dos en cada uno de
los ejes x, y y z (fig. 17-2). La flexión y la extensión tienen lugar en
relación con el eje x, la rotación hacia la derecha e izquierda alrededor del
eje y y la flexión lateral derecha e izquierda en torno al eje z. Al trabajar
con cada eje por turnos, se identifica el punto de facilidad para cada eje
independiente y se acumula secuencialmente sobre el siguiente. La
siguiente fase del tratamiento consiste en hacer lo mismo con los posibles
movimientos de traslación, tanto izquierda y derecha como anterior y
posterior. A continuación se agrega compresión y separación, siempre en la
dirección de facilidad y, finalmente, un movimiento respiratorio. De nuevo,
al igual que sucede con los movimientos vertebrales, se mantendrá la fase
de respiración que genera la mayor facilidad, espiración o inspiración.
Habitualmente se indica al paciente que aguante la respiración en la fase
deseada siempre que se encuentre cómodo antes de volver con lentitud al
patrón de respiración normal. Esta secuencia integral de acontecimientos
puede repetirse varias veces hasta que el terapeuta se muestre satisfecho de
que se ha producido un nivel de cambio aceptable. La técnica funcional
dinámica puede conllevar movimientos combinados, por ejemplo, flexión
lateral con rotación o flexión, en tanto que la técnica de equilibrio y sostén
mantiene los movimientos puros. No obstante, la acumulación de estos
patrones de movimiento puro encuentra finalmente el mismo vector de

522
facilidad que se logra combinándolos de forma dinámica y que permitirá un
reajuste de los mecanismos normales de retroalimentación nerviosa. La
acumulación o combinación de los vectores es importante porque un
regreso a la situación neutra antes de efectuar una demanda de
movimiento diferente puede alterar la posición desde la facilidad ya
obtenida hasta un punto de fijación relativa. Por tanto, debería agregarse
una nueva dirección al último movimiento efectuado, aunque no en la
misma dirección en que podría percibirse la fijación, e igualmente tampoco
para desandar lo andado. No tiene demasiada importancia en qué orden se
lleva a cabo la acumulación, aunque sí debe ser suficiente para mantener la
facilidad. Una vez desencadenada una respuesta de facilidad en varias
direcciones, tiende a suceder en respuesta a todas las demandas de
movimiento normal en la articulación afectada, lo que indica que se ha
producido una liberación espontánea del patrón de sujeción.

Figura 17-2 Ejes de movimiento puro.

Cuando la técnica funcional se aplica sobre restricciones vertebrales no

se centra en los elementos posicionales de la lesión, sino más bien en su
comportamiento o actividad funcional; esto consta de las vértebras, las
estructuras de partes blandas paravertebrales asociadas y sus reflejos

523
 nerviosos relacionados6.
Aunque aquí se han descrito las técnicas en relación con la columna
vertebral, pueden aplicarse sobre cualquier articulación. Evidentemente, se
alterará la simetría en las articulaciones asimétricas, como la muñeca o
rodilla, pero en la técnica funcional lo más importante siempre es la
calidad del movimiento que se controla.

La técnica funcional presenta algunas ventajas con respecto a la técnica

estructural en el tratamiento de los pacientes agudos, ancianos, enfermos o
postoperatorios y puede ser perfectamente la técnica de elección del
paciente y el terapeuta. En un paciente con lumbalgia aguda, puede
aplicarse el tratamiento en cualquier posición, ya sea sedestación,
bipedestación o decúbito. La naturaleza suave de la técnica combinada con
movimientos mínimos puede aplicarse por toda la columna, no sólo en el
segmento lesionado de forma aguda. La realización de un procedimiento de
cribado antes de empezar el tratamiento indicará el problema primario y
cualquier otra compensación secundaria. El efecto acumulativo de
numerosas liberaciones pequeñas por todo el organismo será valorado sin
lugar a dudas por el paciente como un retorno hacia el funcionamiento
normal.
En los pacientes ancianos o enfermos con una vitalidad baja, el abordaje
funcional puede ser una buena alternativa a las técnicas estructurales más
dinámicas. Puede aplicarse con un mínimo de aferencias traumáticas y
puede repetirse con frecuencia sin provocar reacciones. Dado que la técnica
funcional no aborda simplemente una posición articular defectuosa, sino
que también pretende reequilibrar los mecanismos nerviosos, también
resultará útil en problemas de naturaleza más crónica.

Bibliografía

1 Bowles CH. A functional orientation to technic. AOA, 1955;177-191. Yearbook;

2 Bowles CH. Functional technique: A modern perspective. J Am Osteopath Assoc.

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524
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AAO Yearbook of Osteopathy. Michigan: Edward Bros; 1949:1-24.
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technique. In: White RJ, editor. Osteopathy principles and practice, vol. 2. Maidstone:
Institute of Classical Osteopathy; 2000:60-72.

525
 Capítulo 18

Técnica de Jones

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 245

Bibliografía 247

INTRODUCCIÓN

En 1964, Jones1,2 se ocupó de la causa del abordaje funcional indirecto en

su artículo publicado en The D.O. «Spontaneous Release by Positioning»
(«Liberación espontánea por posicionamiento»), en el que introdujo los
conceptos que ahora se conocen como tensión y contratensión (TCT) y que
fueron desarrollados en profundidad en 1981 en su libro homónimo. En
este libro analiza cómo puede surgir la disfunción y tratarse mediante un
abordaje indirecto, llevando a los pacientes al punto de facilidad y
monitorizando este proceso mediante la evaluación de puntos sensibles
(tender points).

Al igual que sucede con muchos de los diferentes abordajes del

tratamiento osteopático, el suyo ha sido modificado por terapeutas
posteriores: Chaitow, D’Ambrogio y Roth, Deig y Schiowitz por nombrar
sólo unos pocos3-6. Sin embargo, en este capítulo trataremos de ofrecer las
ideas y principios propuestos por Jones.

Jones relata que descubrió las dos características principales de la TCT

por casualidad. En primer lugar, al intentar tratar a un sujeto con un
cuadro demasiado agudo para emplear alguna de sus técnicas
manipulativas habituales, le colocó a la desesperada en una posición que al

526
menos podía ofrecerle cierta comodidad y le dejó así durante 20 min.
Transcurrido este tiempo y para su sorpresa, el paciente parecía haber
mejorado en general. El segundo descubrimiento importante y por azar fue
que, en la superficie anterior del cuerpo, parecía haber pequeñas zonas de
tejido denso que, aunque dolorosas a la palpación, no eran dolorosas por sí
mismas. A menudo daban la impresión de encontrarse en la zona opuesta a
la «tensionada» y, cuando se obtenía la posición de facilidad, disminuía el
dolor a la palpación.

Jones1 ofreció dos definiciones del abordaje TCT:

• Alivio del dolor en las articulaciones vertebrales o de otros tipos colocando la

articulación de forma pasiva en su posición de máxima comodidad.

• Alivio del dolor mediante una reducción y detención de la actividad

propioceptiva inadecuada continua. Esto se logra mediante un acortamiento
notable del músculo que contiene el huso muscular disfuncional aplicando una
tensión leve en su antagonista. En otras palabras, se inhibe el reflejo de tensión
inadecuado mediante la aplicación de una contratensión.
Para entender estas definiciones es necesario analizar la manera en que
Jones consideraba que surgía la disfunción somática. Se dio cuenta de que,
excluyendo los traumatismos evidentes, el momento de inicio de un
problema era a menudo el momento de regreso a la posición neutra. Por
tanto, si un individuo se ha mantenido en flexión durante un tiempo
prolongado y a continuación trata de erguirse con rapidez de nuevo, el
dolor se inicia en el momento en que comienza a realizar la extensión.

Jones lo explicaba con respecto a los músculos. De este modo, si una

persona se ha mantenido en flexión durante un período excesivamente
largo, se alarga la musculatura posterior y se acorta la anterior. Si regresa
con lentitud a la posición erecta, el cuerpo restablecerá el equilibrio entre
los dos grupos de músculos y no surgirán problemas. Sin embargo, si este
regreso se efectúa con demasiada rapidez, el músculo anterior acortado es
incapaz de responder con la rapidez suficiente y queda «tensionado». La
disfunción se encontrará en los músculos anteriores antagonistas acortados
asintomáticos, lo que se evidencia en que el individuo es capaz de realizar

527
la flexión, mientras que la extensión se encuentra limitada por los músculos
anteriores, motivo por el cual se percibe el dolor en la zona posterior. Por
tanto, el momento de inicio de la disfunción articular no es el momento en
que se produce la propia tensión, sino la reacción del cuerpo a ésta, una
reacción de alarma hiperactiva a un intento demasiado rápido de regresar
a la posición neutra.

Desde hace tiempo se ha observado que el cuerpo muestra a menudo

puntos sensibles en relación con una disfunción (puntos de acupuntura,
puntos reflejos de Chapman y puntos gatillo miofasciales de Travell, por
nombrar algunos) y Jones consideraba que tienen un valor diagnóstico
especial7,8. Describió sus propios hallazgos como pequeñas zonas,
habitualmente de 1 cm de diámetro, de músculo o fascia edematosas y
tensas dolorosas a la palpación. Pueden ser aisladas o múltiples y Jones
constató la existencia de un patrón reproducible de distribución de estos
puntos y de disfunción somática. En ocasiones corren paralelos, pero no se
reproducen exactamente (puntos gatillo miofasciales de Travell y puntos
reflejos de Chapman). Jones representó gráficamente sus puntos, con una
localización posterior en los músculos paravertebrales de cerca de la mitad
de ellos. Tienden a guardar una relación íntima con la disfunción somática
vertebral y el paciente suele ser consciente de que son dolorosos de forma
espontánea, así como a la palpación. La otra mitad se localiza en la
superficie anterior del cuerpo; sin embargo, a diferencia de los puntos
posteriores, son dolorosos a la palpación directa, pero el paciente no suele
ser consciente de su presencia hasta que el terapeuta los investiga. Este
patrón de distribución también se repite en las extremidades, de modo que
los puntos sensibles se encuentran en la superficie indolora, opuesta al
lugar de dolor y debilidad. La prevalencia de los puntos sensibles en los
músculos opuestos al músculo tensionado considerado anteriormente
respalda aún más la hipótesis de que la localización de la disfunción se
encuentra en los músculos acortados anteriores.

Jones comprobó que, al palpar el punto sensible y preguntar al paciente

con respecto al grado de hipersensibilidad conforme buscaba la posición de
facilidad, podía localizar con precisión la posición de facilidad exacta a

528
medida que desaparecía la hipersensibilidad. Esto difiere de muchos
abordajes en los que se tratan los puntos sensibles mediante presión
directa, aplicación de agujas o con inyecciones. En efecto, el uso de Jones
de los puntos sensibles constituye realmente un abordaje indirecto
funcional en el que únicamente se utilizan los puntos sensibles para ayudar
al terapeuta a identificar la posición de facilidad óptima, en tanto que
Chapman y Travell emplean sus puntos como una ayuda terapéutica al
trabajar directamente sobre los propios puntos. No obstante, en los tres
métodos, el terapeuta también aprecia una disminución palpable de la
tensión en el punto sensible sobre el que trabaja o que vigila.

El tratamiento consiste en llevar de nuevo al paciente al punto de

facilidad, que es el opuesto directo del punto de dolor, y en identificar el
«punto móvil», que se describe como el punto en que existe una relajación
máxima y un aumento de la movilidad articular. Se piensa que éste es el
punto en que se produjo la tensión. En este momento, el punto sensible
previamente doloroso debería quedar exento de dolor. A continuación se
mantiene al paciente en esta posición durante unos 90 s y después, con
mucha lentitud, se le hace regresar a la posición erecta. Aunque el
tratamiento al azar inicial de Jones duraba 20 min, por experimentación
comprobó que 90 s era el tiempo óptimo necesario para lograr un efecto.
Uno de los elementos clave es que resulta esencial que el regreso a la
posición neutra se realice con lentitud, especialmente en los primeros
grados de movimiento (Jones recomendaba los primeros 15°). Si no se
efectúa con lentitud puede provocar una recidiva del problema original por
una reinstauración del reflejo anómalo. Parece que, a largo plazo, una
disfunción somática genera una sensibilización de los circuitos nerviosos
reflejos, de modo que, incluso tras la restauración de la función normal,
este «recuerdo» de la disfunción sigue siendo especialmente sensible a la
lesión y puede originar una resensibilización 9. Por este motivo, Jones
constató por experiencia que el regreso a la posición normal tenía que ser
muy suave y que una buena práctica consistía en aconsejar al paciente que
se tomara las cosas con calma durante aproximadamente un día tras el
tratamiento. Cuando se conoce la causa real del problema, por ejemplo,

529
 tras permanecer inclinado durante un período prolongado realizando
labores de jardinería, esta acción debe evitarse especialmente durante un
par de días para evitar la resensibilización.
Las indicaciones para utilizar métodos de TCT resultan evidentes de
forma directa y el hecho de que un principio de la técnica consista en
identificar la posición más cómoda para el sujeto hace que sea
extremadamente útil en el caso de un paciente con patología aguda. En
caso de problemas crónicos, es posible que se precisen más aplicaciones, si
bien entonces es el turno de la mayoría de los abordajes terapéuticos.

Bibliografía

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Osteopathy, 1932.
8 Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1983.
9 Patterson MM. Neural mechanisms of the strain-counterstrain technique. L’Osteopathie.
2002:5-9. Winter 8:

530
 Capítulo 19

Puntos gatillo

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 249

Bibliografía 250

INTRODUCCIÓN

Diversos autores han documentado y cartografiado la presencia de puntos

gatillo en diversos tejidos. La contribución mejor conocida y más
importante a este campo es, sin lugar a dudas, el trabajo de Travell y
Simons.

Un punto gatillo1 se describe como un foco de hiperritabilidad en un tejido

que, cuando se comprime, duele localmente y, si es suficientemente
hipersensible, origina un dolor referido y sensibilidad a la palpación y, en
ocasiones, fenómenos autónomos referidos y distorsión de la propiocepción.
Suelen encontrarse en una banda tensa de músculo esquelético o fascia,
aunque también pueden localizarse en otras estructuras.

Existen dos tipos de puntos gatillo palpables: activos y latentes. Los

puntos gatillo activos son dolorosos a la palpación, pueden provocar dolor
referido en reposo o bien con la palpación o contracción muscular y
muestran resistencia al alargamiento muscular. Los puntos gatillo latentes
requieren una presión exploratoria para desencadenar una respuesta y, por
lo demás, se mantienen clínicamente quiescentes. Debido a la quiescencia
de estos puntos gatillo latentes, a menos que se realice una exploración
completa, pueden pasar desapercibidos, lo que da lugar a un diagnóstico

531
erróneo y, en consecuencia, a un tratamiento infructuoso2.

Los puntos gatillo miofasciales cumplen todos los requisitos de una

disfunción somática: aumento de la sensibilidad, cambios en la textura
tisular, asimetría y amplitud del movimiento reducida 3. Como tales, pueden
utilizarse en el diagnóstico diferencial y tratamiento de varios cuadros
clínicos que no sólo guardan relación con el músculo; entre ellos figuran
síndromes dolorosos y discapacidad por dolor, así como alteraciones de la
función visceral2.
De los numerosos puntos gatillo cartografiados por Travell y Simons, las
localizaciones más frecuentes se encuentran en los músculos trapecio
superior y cuadrado lumbar. Hay algunos factores que perpetúan los puntos
gatillo nuevos y existentes, entre ellos trastornos mecánicos, determinados
trastornos metabólicos y endocrinos, carencias nutricionales, estrés
psicológico, alergias, infección e inmovilidad prolongada 1,4. Por ejemplo,
un patrón compensador establecido a partir de la pelvis puede iniciar un
reflejo del músculo cuadrado lumbar que sensibilice las interneuronas en los
niveles medulares asociados al músculo. Esto puede aumentar a su vez la
tensión en el músculo y crear una banda de tensión que resulta dolorosa
cuando se comprime: un punto gatillo. Si existe disfunción visceral, la
facilitación en la médula espinal a partir de las vísceras podría perpetuar
perfectamente el punto gatillo; asimismo, éste es capaz de establecer una
disfunción visceral. Travell y Simons han constatado que el 61% de los
pacientes con cardiopatías tiene puntos gatillo en la región torácica. Los
puntos gatillo pueden originar otros síntomas aparte de dolor4. Se han
apreciado numerosos efectos autónomos: vasoconstricción, alteraciones en
el control local de la temperatura (habitualmente, piel más fría),
piloerección y sudoración 1,4. Otros síntomas comprenden dismenorrea,
diarrea, mareo y cefalea por vasoconstricción 2.
El tratamiento de los puntos gatillo precisa su desactivación, que puede
lograrse por varios métodos, aunque el éxito sólo será permanente si
también se resuelven el resto de factores de perpetuación, por ejemplo,
cualquier otro patrón disfuncional compensador. Un método manual para
desactivar puntos gatillo consiste en la aplicación de una presión digital

532
 firme, que puede ser una combinación de presión y liberación alternas
durante un máximo de 2 min. Existen muchos y diversos métodos de
utilización de la presión digital y cada individuo posee un método de
elección. Se piensa que la presión genera una isquemia local que inhibe la
actividad nerviosa que mantiene el reflejo, lo que provoca la liberación de
la banda de tensión asociada. Otra técnica es el abordaje crioterápico o el
conocido como «pulverización y estiramiento», que supone la pulverización
de un líquido refrigerante sobre el punto gatillo, seguido de un estiramiento
manual de la banda de tensión. Otros abordajes consisten en pinchazos
secos o húmedos con aplicación de anestésicos locales, ultrasonidos o
microcorrientes. En el contexto de los abordajes osteopáticos, los puntos
gatillo pueden tratarse mediante técnicas de energía muscular, liberación
miofascial y técnicas combinadas.

Parece que existe un cierto grado de solapamiento entre diversos puntos

gatillo y puntos sensibles junto con los de Chapman y los menos conocidos
de Jarricot.

Bibliografía

1 Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, vol 2.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1992.

2 Kuchera M, McPartland JM. Myofascial trigger points as somatic dysfunction. In: Ward R,
editor. Foundations for osteopathic medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins; 2003:1034-1050.

3 Chaitow L. Modern neu:romuscular techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone,

2003;39-68.

4 Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, vol 1.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1999.

533
 Capítulo 20

Reflejos de Chapman

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 251

Bibliografía 252

INTRODUCCIÓN

Este sistema de puntos reflejos, utilizado en un principio por Frank

Chapman, DO, fue descrito por Charles Owens, DO. Estos reflejos se
manifiestan como anomalías predecibles de la textura tisular fascial
anterior y posterior y se supone que son un reflejo de la disfunción o
patología visceral (reflejos viscerosomáticos). Un reflejo dado se asocia de
manera constante a la misma víscera; los reflejos de Chapman se
manifiestan por el hallazgo mediante palpación de cambios en placa de
sensación de cordel de los tejidos afectados1.

Frank Chapman fue un terapeuta osteopático que trabajó en los EE.UU.

en la década de 1920-1930. Aunque Chapman nunca documentó su trabajo,
fue recopilado y publicado por Owens, Hinkley Chapman y Link en 19322.
Muy poca investigación se ha centrado en los reflejos de Chapman y, en
consecuencia, sigue siendo un sistema puramente basado en valores
empíricos. Parece que la utilidad real de los reflejos de Chapman en la
práctica osteopática actual consiste en servir más como instrumento
diagnóstico o ayuda para el diagnóstico diferencial. No obstante, algunos
osteópatas los emplean como un sistema de diagnóstico y tratamiento.

Chapman identificó diversos puntos reflejos por todo el organismo y

534
propuso que eran el reflejo de disfunciones viscerales. Estos puntos reflejos
se caracterizan por un nódulo palpable, firme y pequeño de unos 2-3 mm
de diámetro. Se localizan en la fascia profunda o el periostio y, como tales,
se encuentran profundos a la piel y los tejidos subcutáneos superficiales.
Con una palpación suave pero firme, el paciente refiere un dolor agudo,
marcado y molesto, aunque no irradiante. Todos los intentos de un examen
histológico mediante biopsia han resultado infructuosos; no obstante, son
reproducibles y constantes en su localización anatómica. Se dice que
Chapman cartografíó dos grupos de puntos reflejos para cada víscera, uno
en la superficie anterior del cuerpo y el otro, en la posterior.

Se ha propuesto que los puntos reflejos anteriores se utilizaban en un

principio para el diagnóstico, mientras que los posteriores podían
emplearse para el tratamiento. El diagnóstico mediante el uso de los puntos
reflejos anteriores debe confirmarse localizando un punto posterior
correspondiente sensible. El tratamiento se efectúa con un masaje circular
profundo del punto con la yema de los dedos, como si pretendiera
«disiparse la tumefacción local del nódulo». Este masaje se mantiene
generalmente entre 20 y 30 s, aunque algunos osteópatas lo «tratarán»
durante 90 s, o mientras el paciente o terapeuta lo puedan tolerar. Parece
que los puntos anteriores con frecuencia son demasiado dolorosos para
tratarlos de esta manera, de ahí el uso principal de los puntos posteriores
en el tratamiento. Se ha sostenido que los puntos posteriores a menudo se
«tratan de forma involuntaria» mediante el trabajo de partes blandas sobre
la musculatura paravertebral por parte de osteópatas sin conocimientos
básicos de los puntos de Chapman.

Cuando los puntos de Chapman se utilizan puramente como un medio

diagnóstico o como un sistema de diagnóstico y tratamiento conjunto, sigue
siendo necesaria una correlación con la anamnesis y los signos físicos.
Asimismo, la exploración de los puntos ha de realizarse antes de cualquier
otra forma de tratamiento osteopático para evitar la modificación de los
resultados3. Los críticos destacan la naturaleza no holística de este sistema
de tratamiento de «apretar el botón»; sin embargo, Chapman hacía
hincapié en la importancia de tratar únicamente con este método después

535
 de abordar la función pélvica 4. Aunque la «corrección» de la pelvis es parte
del camino hacia un punto de vista holístico, es poco probable que sea
«auténtico holismo» según lo definen los principios osteopáticos. Como
intento de incorporar los reflejos de Chapman a un abordaje holístico, es
posible utilizarlos junto con otras modalidades terapéuticas. Al examinar
todos los puntos anteriores, puede comprobarse que existe un predominio
de puntos correspondientes a un sistema corporal particular, por ejemplo,
el sistema genitourinario o respiratorio. El osteópata puede decidir
entonces tratar este sistema mediante varias técnicas viscerales directas.
Lógicamente, con antelación será necesaria una evaluación de la víscera
concreta para determinar las técnicas específicas que se precisan. A
continuación, como medio de confirmación, la revaluación de los puntos
reflejos diagnosticados con anterioridad debería revelar el cambio deseado.
Por otro lado, el osteópata puede identificar las disfunciones de acuerdo
con la anamnesis utilizando una evaluación osteopática visceral
convencional, confirmarlo mediante la evaluación de Chapman y tratar los
puntos posteriores. La reevaluación posterior de las vísceras concretas
debería confirmar el cambio deseado derivado del tratamiento mediante el
uso de los puntos reflejos.

Bibliografía

1 Chapman’s Reflex. Glossary of osteopathic technology. Glossary review committee. In:

Ward RC, editor. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins;
1997:1127-1140.

2 Owens C. An endocrine interpretation of Chapman’s reflexes. California: AAO, 1932.

3 Kuchera ML, Kuchera WA. Osteopathic considerations in systemic dysfunction, 2nd edn,
Ohio: Greyden Press; 1994:200-201.
4 Patriquin DA. Viscerosomatic reflexes. In: Patterson MM, Howel JN, editors. The central
connection: somaticovisceral-viscerosomatic interactions. Ohio: University Classics;
1992:4-18.

536
 Capítulo 21

Técnicas de partes blandas

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 253

Inhibición 254

Técnica neuromuscular 255

Bibliografía 256

INTRODUCCIÓN

Existen dos motivos para tratar las partes blandas: en primer lugar, como
parte del tratamiento de todo el organismo y, en segundo lugar, en el
tratamiento de un problema local real de partes blandas. En el
pensamiento osteopático, el primero debería ser el único motivo para
trabajar sobre las partes blandas, como parte de un tratamiento global
encaminado a restaurar el equilibrio en el organismo. Sin embargo, en
realidad, hay ocasiones en que se pide ayuda al osteópata para realizar un
tratamiento de tipo «primeros auxilios» a fin de aliviar una lesión concreta
de partes blandas. Según hemos visto, las interconexiones de todos los
tejidos conjuntivos corporales, blandos y duros, suponen que, incluso en el
segundo caso de trabajar directamente sobre las partes blandas por un
determinado problema intrínseco, se producirá de forma automática algún
tipo de efecto secundario sobre los otros tejidos.
Los osteópatas han «tomado prestadas» las técnicas de partes blandas de
otras disciplinas, adaptando en ocasiones estas técnicas para que encajen

537
con los principios osteopáticos y, en determinados casos, han inventado sus
propias técnicas. Las técnicas utilizadas son muchas y diversas, pero sus
objetivos son muy parecidos: restaurar los mecanismos homeostáticos, sean
éstos de naturaleza nerviosa, fluídica, inmunitaria o de otro tipo, así como,
probablemente, relajar los tejidos, aunque algunas técnicas de partes
blandas se realizan para estimular los tejidos. Desde el punto de vista
osteopático, la eliminación de la disfunción somática es posible mediante el
uso exclusivo de técnicas de partes blandas o ayudan a preparar la
disfunción para su eliminación por otros métodos. Las técnicas de partes
blandas pueden contribuir a los cambios que tienen lugar cuando se ha
eliminado una disfunción somática y, en consecuencia, evitan la restitución
de patrones previos de lesiones compensadoras1.

Una de las aplicaciones de partes blandas básicas que emplean los

osteópatas es la del masaje. El masaje terapéutico se conoce desde hace
miles de años y, aunque según parece, se documentó por primera vez en el
antiguo Egipto, no se necesita demasiada imaginación para pensar que
apareció cuando la primera persona que caminó por la Tierra se dio un
golpe en un dedo del pie. El hecho de frotar el lugar de una lesión poco
importante es una acción que pretende reducir el dolor y mejorar la
circulación. Incluso los animales se lamen con paciencia una pata
lesionada, por lo que parece que, en realidad, el automasaje es, como
mínimo, un reflejo instintivo.

Las técnicas de masaje pueden dividirse en tres «pasadas» de uso general:

roce superficial (effleurage), amasamiento (petrissage) y fricción 2. El roce
superficial es la técnica de masaje más utilizada y puede emplearse para
preparar los tejidos para otras técnicas. Consiste en un movimiento de
deslizamiento sobre la piel que requiere una presión firme y uniforme y que
permite a quien la aplica explorar los tejidos en busca de zonas de mayor
tonicidad muscular. Se efectúa desde las capas superficiales hacia las más
profundas con unas manos sensibles que controlan el cambio a través de las
capas. Los pases superficiales que se utilizan para comenzar el effleurage
ayudan a calentar y preparar los tejidos para el trabajo más profundo y
otras técnicas. El petrissage es un tipo de amasamiento de los tejidos, que

538
supone una elevación y expresión suave de los tejidos. Ayuda al retorno
venoso y linfático y libera adherencias poco importantes. El masaje por
fricción permite una penetración en capas tisulares más profundas; consiste
en pequeños movimientos circulares que desplazan los tejidos más
profundos, pero no la piel. Una cuarta técnica de masaje que no se emplea
con tanta frecuencia en la práctica osteopática es la percusión (tapotement).
Requiere mucha práctica para alcanzar la perfección y quizá lo mejor sea
dejársela a un masajista profesional. Se usa cuando se precisa estimulación
y supone dar golpecitos suaves en el cuerpo con una serie de movimientos
enérgicos utilizando diversas partes y posiciones de las manos. Las técnicas
de percusión de uso habitual comprenden el hacking, la técnica de las tazas
chinas, el palmoteo y el golpeteo suave.

Aunque las técnicas descritas anteriormente resultan útiles en ocasiones

para el osteópata, en caso de que el paciente necesite un masaje «real», es
evidente que debe consultarse con un profesional. Una relación laboral
estrecha con un masajista puede resultar útil para ambas partes.

INHIBICIÓN

La inhibición, o técnica de inhibición funcional como se conoce en

ocasiones, se utiliza sobre regiones específicas con un tono aumentado o
espasmo en los músculos. Consiste en una presión manual muy suave que
suele aplicarse perpendicular a la dirección de las fibras musculares.
Cuando la orientación de las fibras dificulta una acción perpendicular,
pueden aplicarse los mismos principios mediante un estiramiento a lo largo
de la línea de las fibras.

Parece que Still, en su etapa de juventud, fue el «inventor» de esta

técnica 3. Se aliviaba los dolores de cabeza tumbándose sobre la espalda con
la porción superior del cuello descansando en un cabestrillo de cuerda y,
mientras dormía en esta posición durante un rato, reducía la tensión en los
músculos suboccipitales. Esta reducción de la tensión produce un aumento
del intercambio líquido y una disminución de la actividad refleja. Hoy día
se aplican los mismos principios en la técnica conocida como «inhibición

539
suboccipital», en la que las yemas de los dedos del terapeuta sustituyen a la
cuerda de Still. Con el paciente tumbado en decúbito supino y el osteópata
sosteniendo el occipucio con las manos ahuecadas, se aplica una presión
suave en la región suboccipital con el fin de liberar la tensión en el interior
de los músculos. Conforme se libera la tensión, los dedos tensan la
«cuerda», lo que genera un estiramiento longitudinal sobre los músculos.

Un ejemplo de estiramiento perpendicular podría encontrarse en los

músculos largos de la espalda. Si existe una región de hipertonicidad en los
músculos erectores de la columna de la región dorsal media, el paciente se
tumbará cómodamente en decúbito prono con el terapeuta sentado a su
lado. Se hace contacto justo al lado de la región hipertónica, habitualmente
con el pulgar; se trata del contacto sensitivo, que controla el estado de los
tejidos sobre los que se trabaja. La otra mano se utiliza como mano motora
y aplica la fuerza activa a través de las fibras musculares. Este uso de
manos sensitivas y motoras es el motivo por el que esta técnica ha llegado
a conocerse como inhibición «funcional». La fuerza aplicada en dirección
perpendicular a la de las fibras musculares provoca un alargamiento del
músculo que se controla de forma constante con la mano sensitiva. En caso
de que la aplicación de la fuerza sea demasiado enérgica o rápida, el reflejo
del huso muscular generará más tensión en el músculo como consecuencia
del reflejo de estiramiento. Al comienzo, la presión que se aplica es muy
suave, pero puede aumentar conforme avanza la técnica; a medida que se
logra más relajación, se precisa una mayor tensión de la «cuerda» en los
tejidos. En la mayoría de los casos, cuanto mayor es la tonicidad, más lenta
es la liberación y el procedimiento global de tensar la «cuerda» puede
requerir varios minutos. Esta «cuerda» en los tejidos se tensa hasta que deja
de percibirse liberación y se resuelve la hipertonicidad. En este momento,
la tensión generada por la mano motora debe liberarse de una manera muy
lenta y controlada para evitar la recidiva del mismo reflejo anómalo.

Las técnicas de inhibición funcional son muy útiles en los casos agudos,
como en un espasmo muscular de la espalda tras la elevación de un peso, si
bien pueden utilizarse en cualquier lugar del organismo. Una presión
excesiva puede ocasionar una irritación de los tejidos, en especial en el

540
contexto agudo, por lo que se precisa una retroalimentación constante de la
mano sensitiva y una buena habilidad palpatoria.

TÉCNICA NEUROMUSCULAR

Esta técnica particular fue desarrollada por Stanley Lief y su primo, Boris
Chaitow, que contaban entre ambos con una combinación de conocimientos
quiroprácticos, naturopáticos y osteopáticos4.

En un principio, la técnica neuromuscular (TNM) se utilizó como un

modo de diagnosticar y tratar lesiones de partes blandas, que podía ser un
tratamiento completo o, más a menudo, parte de un tratamiento.

Lief5 relacionaba determinados fenómenos con la lesión de partes

blandas en la que se conoce como «lesión neuromuscular»: congestión con
un trastorno ácido-báse relacionado, adherencias y cambios crónicos en la
tonicidad muscular. Entre los posibles factores etiológicos figuran
traumatismos, compromiso postural, carencias nutricionales, cansancio y
causas psicosomáticas.

Lief opinaba que la aplicación de presión profunda sobre el músculo o

alguna otra estructura de tejido conjuntivo daría lugar a una reducción de
los síntomas y una mejoría de la función general. Conforme se aplica
presión en los tejidos, se produce una isquemia relativa transitoria en la
zona que se está tratando, debido a la interferencia del flujo sanguíneo
normal, lo cual se corrige tan pronto como se libera la presión y crea
posiblemente un período de aumento del flujo sanguíneo, que quizá ejerza
el efecto de lavar los tejidos y eliminar los metabolitos. De esta manera, la
presión constante actúa como un contrairritante al sobrecargar la
estimulación de los mecanorreceptores, lo que podría originar inhibición
neurológica a través del mecanismo de «control de entrada» (gate control) y,
por tanto, dar lugar a una disminución de la información nociceptiva que
alcanza niveles conscientes6,7. A medida que la formación reticular detecta
y filtra la información de la conciencia de contacto corporal, puede ser
necesario que la médula espinal «disminuya» esta conciencia cuando resulta
sobrecargada. Un ejemplo cotidiano consiste en el hecho de llevar prendas

541
de vestir o de sentarse en una silla: el cuerpo detecta esta información de
tal manera que no somos conscientes de estas aferencias. Además, también
puede haber una liberación local o general de endorfinas, los analgésicos
que se sintetizan de forma natural en el organismo.
La TNM puede aplicarse en cualquier tejido conjuntivo corporal en forma
de tratamiento global o local; la aplicación es semejante en ambos
abordajes. Para aplicar la presión en el tejido, se emplea con mayor
frecuencia el pulgar, aunque también pueden utilizarse los nudillos o el
codo. Se requiere un contacto firme y constante y se recomienda el uso de
un lubricante. La técnica consiste en un deslizamiento a lo largo del
músculo deseado, utilizando dos pasadas, siendo la primera principalmente
diagnóstica y la segunda, terapéutica. Si se identifican zonas de fibrosis,
pueden ser necesarias tres o cuatro pasadas para lograr cambios
persistentes.

La presión aplicada debe variar en función del estado de los tejidos y su

reacción: una presión más ligera en tejidos sanos y otra más enérgica en
tejidos contraídos o fibrosados. La liberación del tejido superficial debe
realizarse antes que la del profundo y, a fin de contribuir a un drenaje
linfático eficiente, lo mejor es trabajar primero el segmento proximal para
descongestionar y abrir los conductos linfáticos antes de pasar a los
segmentos más distales.

La TNM puede aplicarse localmente en lugares de tejido fibrosado,

congestión, puntos gatillo y puntos reflejos de Chapman. En el caso de un
desgarro muscular o esguince de ligamentos, esta técnica debe adaptarse al
grado de cronicidad. Cuando el tejido aún se encuentra en la fase aguda,
quizá sea mejor esperar o al menos modificar notablemente la técnica a un
nivel muy bajo de presión. Lief utilizaba un tipo de abordaje terapéutico
general que constaba de un procedimiento de trabajo sobre todas las zonas
de la columna vertebral y los tejidos adyacentes4. Finalizaba el tratamiento
con una técnica abdominal. Este abordaje puede parecer a primera vista un
«masaje con una diferencia», pero lo empleó con éxito a lo largo de su
carrera, añadiendo técnicas de articulación y elastificación según
procediera. Al aplicar una visión osteopática del organismo, la TNM global

542
 se convierte en un tratamiento bastante específico. Durante el tratamiento,
puede hacerse hincapié en zonas de especial disfunción. Por ejemplo, una
disfunción hepática puede requerir especial atención alrededor de las
estructuras paravertebrales de D6 a D10 y las costillas inferiores derechas
que cubren el hígado. Se recomienda tratar la espalda en primer lugar,
para que pueda predominar el reflejo neurológico.

La edad no es un factor limitante de la aplicación de TNM, aunque, como

sucede con cualquier otra técnica, quizá sea necesario adaptarla en cada
paciente en función de su vitalidad y de la cronicidad de la lesión. Con
respecto a las contraindicaciones, debería prevalecer el sentido común: ha
de evitarse la aplicación directa de presión sobre zonas de infección,
inflamación aguda o rotura cutánea debido a las posibles consecuencias
peligrosas.

Bibliografía

1 Kuchera WA, Kuchera ML. Osteopathic principles in practice, 2nd edn, Colombus:
Greyden Press, 1992.
2 Tappan FM. Healing massage techniques: holistic, classic and emerging methods, 2nd edn,
Norwalk: Appleton and Lange, 1988.
3 Still AS. Autobiography of AT Still, Revised edn, Kirksville: Still, 1908.

4 Chaitow L. Soft tissue manipulation: a practitioner’s guide to the diagnosis and treatment
of soft tissue dysfunction and reflex activity. Rochester: Healing Arts Press, 1988.

5 Leif P. The neuromuscular lesion. British Naturopathic Journal. 1963;5:10.

6 Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984.

7 Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science, 4th edn, New York:
McGraw-Hill; 2000:482-488.

543
 PARTE IV
Situaciones clínicas

544
 Introducción a la Situaciones clínicas

ÍNDICE DE PARTE

22. Dismenorrea 259

23. Síndrome del intestino irritable 265

24. Asma 271

25. Lumbalgia 275

26. Cefalea 285

27. Embarazo 289

28. Otitis media en el lactante 295

29. Lesiones deportivas 299

30. Presión arterial 305

31. Latigazo cervical 313

32. Geriatría 317

33. Planificación terapéutica 323

34. Especialización en osteopatía 331

En esta parte nos centraremos en varias situaciones clínicas de
aparición habitual. Los autores decidieron NO aportar casos clínicos ni
detalles terapéuticos de sus propias listas de pacientes, como se hace a
menudo en los libros de texto. Los motivos principales para no hacerlo

545
son, en primer lugar, que no deseamos fomentar la idea de que los
métodos aportados son la única manera de tratar a una persona que
presenta una de estas situaciones y, en segundo lugar, que la idea que
aparece durante todo este libro es que el tratamiento debe adaptarse
individualmente a la persona que se encuentra ante nosotros. En caso de
que un determinado conjunto de técnicas ayude a un paciente concreto
con su estreñimiento, esto no supone, evidentemente, que el mismo grupo
de técnicas, aplicadas en el mismo orden y manera, vaya a funcionar en
otro paciente con estreñimiento. No obstante, es probable que en la
práctica exista un cierto grado de solapamiento y, en algunas
circunstancias, los tratamientos parecen idénticos para un observador
casual; sin embargo, es posible que se hayan pasado por alto los diferentes
matices entre ellos y resulta obvio que no pueden describirse en un texto
como éste.
Por último, aunque hemos abordado varios cuadros habituales, ha de
recordarse en todo momento que no existe ninguna técnica osteopática
para el estreñimiento y que los osteópatas no tratan la dismenorrea. Sin
embargo, los osteópatas sí tratan a pacientes con dismenorrea y quizá
utilicen una técnica que podría ayudar a aliviar el estreñimiento en otra
persona. La diferencia es sutil, pero, no obstante, importante. La
osteopatía se dedica a tratar a los pacientes como un todo y no sus
afecciones individuales: si perdemos la perspectiva de este concepto,
también perderemos la perspectiva de la auténtica filosofía de la
osteopatía.
El objetivo de esta parte consiste en ofrecer una idea de cómo podría
abordar un osteópata a un paciente afectado por alguna de las situaciones
que se tratan en los capítulos siguientes. En primer lugar, ofreceremos una
visión general de la enfermedad, con sus manifestaciones, supuestos
procesos anatomopatológicos, evolución y posibles desenlaces. Los
osteópatas siempre han de estar alerta ante las denominadas «banderas
rojas» y, dentro de lo razonable, se comentarán estas consideraciones. Por

546
último, destacaremos algunos aspectos de especial importancia que un
osteópata puede tener en cuenta durante su abordaje terapéutico.

547
 Capítulo 22

Dismenorrea

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 259

Fisiopatología 260

Consideraciones osteopáticas 260

Bibliografía 263

INTRODUCCIÓN

Dismenorrea es el término médico que se utiliza para describir la

menstruación dolorosa. Es una situación relativamente frecuente; se calcula
que más del 50% de las mujeres pospuberales presenta períodos dolorosos.
Puede ser suficientemente incapacitante para quien la sufre como para
dejar de trabajar y, por este motivo, representa la causa aislada más
frecuente de horas laborables perdidas en las mujeres jóvenes1.

Las anomalías menstruales pueden subdividirse en las categorías

siguientes:

• Síndrome premenstrual.

• Dismenorrea primaria.

• Dismenorrea secundaria.

• Amenorrea.

548
• Menopausia.
En este apartado se analizan las tres primeras: síndrome premenstrual y
dismenorrea primaria y secundaria.
El síndrome premenstrual (SPM) puede definirse como una situación
caracterizada por tensión nerviosa e inestabilidad emocional, acompañadas
con frecuencia de irritabilidad, ansiedad y depresión. También pueden
coexistir cefaleas, hinchazón del abdomen o las mamas, con o sin dolor, y
astenia. En realidad, la lista de síntomas es prácticamente interminable, ya
que otros síntomas que manifiestan las mujeres pueden verse exacerbados
durante este período. Habitualmente aparece entre 7 y 10 días antes del
inicio de la menstruación y suele aliviarse al llegar ésta. Sin embargo, el
cuadro de alivio puede verse ensombrecido por la aparición de
dismenorrea. El tipo de síntomas puede variar en gran medida entre
distintas mujeres, así como en una misma mujer, en ciclos diferentes.
Algunas presentan síntomas llamativos, aunque no demasiado
preocupantes, en tanto que otras se muestran bastante preocupadas por sus
síntomas. El tratamiento médico ortodoxo tiende a centrarse en aliviar los
síntomas que manifiesta la mujer, la manipulación hormonal, el
asesoramiento para ayudar en las estrategias de afrontamiento y, en
algunos casos, el uso de tranquilizantes como tratamiento psicológico.

La dismenorrea primaria se describe como un dolor cíclico asociado al

ciclo menstrual en ausencia de lesiones demostrables del sistema
reproductor. En ocasiones se conoce como dismenorrea funcional y se
piensa que surge como consecuencia de contracciones e isquemia uterina.
Se considera que la dismenorrea primaria es el trastorno menstrual más
frecuente y que afecta al 30-50% de las mujeres jóvenes, incluidas las
adolescentes, lo que origina, una vez más, una pérdida considerable de
jornadas laborales y escolares1. La intensidad de esta afección se relaciona
directamente con la duración y el volumen del flujo menstrual. El dolor se
localiza en la porción inferior del abdomen, sobre todo anteriormente,
aunque puede irradiar a los muslos o la zona lumbar. Puede acompañarse
de cefalea, náuseas, cansancio, mareo y posiblemente una alteración del
hábito intestinal.

549
 Aunque la dismenorrea secundaria (en ocasiones conocida como
dismenorrea adquirida) cursa con un cuadro doloroso semejante al de la
dismenorrea primaria, se distingue de ésta en que en la secundaria existe
una lesión demostrable, por lo que debe realizarse una exploración pélvica
minuciosa para descartar trastornos pélvicos. Entre los ejemplos figura el
dolor secundario a fibromas, infecciones, endometriosis o incluso tumores.
Puede acompañarse de otros síntomas como flujo anormal, infertilidad o
dispareunia.

Lo más probable es que la dismenorrea que comienza poco después de la

menarquia, en el plazo de los 2-3 primeros años, corresponda a una
dismenorrea primaria, mientras que la secundaria es más probable que se
inicie mucho tiempo después2.

En el caso de las irregularidades menstruales, pueden plantearse

numerosas causas y el cuadro orientará el diagnóstico diferencial, si bien
entre las «banderas rojas» cabría citar un flujo vaginal distinto de la
sangre, una hemorragia excesiva y complicaciones del embarazo.

FISIOPATOLOGÍA

Parece que la dismenorrea se debe a una mayor producción de

prostaglandinas endometriales. Se ha demostrado que la prostaglandina F
(PGF2a) puede generarse en cantidades hasta 10 veces superiores a las de
las mujeres asintomáticas3. El resultado de las concentraciones
incrementadas de estas hormonas es una contracción mayor de la normal
del miometrio, junto con vasoconstricción de los vasos endometriales. El
resultado global consiste en isquemia, hemorragia y dolor. Parece que el
dolor alcanza su intensidad máxima durante los 2 primeros días, momento
en que la síntesis de prostaglandinas se encuentra en su nivel máximo.
Cuando las prostaglandinas y sus metabolitos entran en la circulación
sistémica, pueden surgir otros síntomas sistémicos, como náuseas, cefalea o
vómitos. En condiciones normales, conforme disminuyen las
concentraciones de prostaglandinas, así lo hacen los síntomas. Los
anticonceptivos orales también pueden aliviar los síntomas, al igual que los

550
inhibidores de las prostaglandinas.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

Muchas mujeres consideran que el dolor asociado a la menstruación es

normal y que, sencillamente, debe aceptarse, por lo que no se quejan
demasiado. Sucede a menudo que el osteópata es el primer terapeuta en
comentar el problema con la paciente, en el sentido de que el tiempo que el
osteópata dedica a obtener la anamnesis puede revelar el problema. En
caso de ser así, es importante descartar cualquier posible enfermedad antes
de proceder al tratamiento. Quizá sea necesario ponerse en contacto o
remitir a la paciente a su ginecólogo. Tras dar el «visto bueno», puede
procederse al tratamiento, de modo que el osteópata tendrá en cuenta los
puntos siguientes.

Durante la anamnesis puede revelarse la verdadera «causa» del

problema. Por ejemplo, podría ocurrir que la dismenorrea se iniciase hace 9
meses antes y que coincidiera con una caída, o después de iniciar un ciclo
de tratamiento ortodóncico, o tras un cambio de circunstancias, como una
mudanza o el fin de una relación. A menudo, la paciente no habrá sido
consciente de estas conexiones y sólo el tiempo y la atención dedicados al
análisis del caso las pondrá de manifiesto. La exploración física osteopática
se estructurará con estos hallazgos en mente, analizando minuciosamente el
mecanismo involuntario en caso de trabajo ortodóncico o desequilibrio
estructural por una caída. En ocasiones, se revelará la causa de forma
retrospectiva: al identificar la disfunción somática o el patrón de lesión, el
osteópata puede formular preguntas que recuerden al paciente una caída
olvidada con anterioridad.

La inervación del útero y el aparato genital femenino no debe pasarse

por alto con respecto a los niveles de salida y el trayecto de los nervios (fig.
22-1). Las aferencias procedentes del útero viajan por los plexos
uterovaginal y pélvico y, desde ahí, pasan por los nervios hipogástricos
hasta el plexo aórtico. Dado que la inervación simpática del útero es
responsable de las contracciones del músculo liso, podría estar implicada en

551
la dismenorrea, sobre todo en caso de disfunción somática o de un
segmento facilitado en sus niveles de salida de D10-L2. La inervación
parasimpática del útero, aunque no es responsable de la contracción
muscular, sino más bien de las secreciones glandulares, procede de los
nervios esplácnicos pélvicos a partir de los niveles S2-4. Sin embargo, los
nervios parasimpáticos tendrán un efecto de inhibición sobre los simpáticos
cuando controlan la contracción uterina, así como sobre la actividad
vasomotora. Las fibras aferentes del dolor procedentes de la porción
superior de la vagina y el cuello uterino se dirigen a través de los
esplácnicos pélvicos, en tanto que las de la porción inferior de la vagina y
el periné lo hacen por el nervio pudendo.

Figura 22-1 Inervación del aparato genital femenino.

552
 Aunque estas vías no deberían participar realmente en la dismenorrea,
merecería la pena investigar la posibilidad de su intervención como posible
factor de exacerbación.
Naturalmente, el osteópata ha de evaluar de forma minuciosa la pelvis
para identificar una disfunción de las articulaciones y los músculos que
trabajan a su alrededor. Dado que la fisiopatología aceptada reconoce que
existe isquemia en los tejidos uterinos, la mejoría de la circulación y el
drenaje será de importancia capital y, como es lógico, esto va codo con
codo con una movilidad pélvica normal. Kuchera y Kuchera 4 aconsejan el
uso de una técnica de «presión firme y continua sobre la base del sacro». Al
trabajar con el mecanismo involuntario a partir del sacro es posible
efectuar una técnica de CV4 desde el sacro. Se trata de un método que será
eficaz para aliviar la congestión tisular y normalizar cualquier trastorno del
flujo parasimpático a partir de este nivel.

Los ejercicios de autoayuda pueden resultar útiles para atenuar los

calambres y contribuir a la descongestión pélvica. Uno de estos ejercicios
recomendados a menudo por los profesionales sanitarios consiste en
adoptar la posición de rodillas, con la porción superior del cuerpo
descansando sobre el suelo. En esta posición, la pelvis se mantiene más alta
que la porción superior del cuerpo, lo que alivia la presión de las vísceras
en el cuenco pélvico y facilita el drenaje.

Se ha comprobado que una técnica empleada a menudo por los

terapeutas que aplican tratamiento general osteopático (TGO) y conocida
como «oscilaciones» o «técnica oscilatoria» resulta especialmente útil en la
dismenorrea 5. Consiste en un balanceo suave del cuerpo de un lado a otro
en decúbito prono. Una mano dirige el movimiento desde el sacro, mientras
que la otra trabaja sobre la columna vertebral favoreciendo el movimiento
normal e inhibiendo las tensiones musculares anormales.

El osteópata familiarizado con las técnicas viscerales puede decidir

trabajar directamente sobre las estructuras de la pelvis en caso de estar
indicado. Naturalmente, un lugar importante para empezar a buscar
disfunción sería el propio útero. ¿Se encuentra en su posición normal?

553
¿Está en anteversión, retroversión o flexión lateral? (fig. 22-2). Se
verificará tanto la movilidad como la motilidad y, a continuación, las
numerosas inserciones ligamentosas (fig. 22-3). El ligamento cardinal o de
Mackenrodt (ligamento cervical lateral) transporta los vasos uterinos desde
los vasos ilíacos internos en la cara interna de la pelvis. Existe un plexo
venoso bastante denso en el interior de la pelvis, con un sistema linfático
asociado. Ambos podrían beneficiarse de la aplicación prudente de técnicas
de bombeo. La pelvis no se encuentra ahí únicamente para beneficio del
sistema genital; también la atraviesa la porción inferior del tubo digestivo,
al igual que el sistema urinario. Estos tres sistemas se encuentran separados
entre sí en la pelvis por diferentes capas de fascia y esto crea los espacios
perineopélvicos, un «patio» absoluto para las técnicas fasciales.

Figura 22-2 Variaciones en la posición del útero.

554
Figura 22-3 Relaciones y ligamentos del útero vistos desde arriba.

Lo que resulta más interesante, parece que los factores alimentarios

desempeñan una función destacada en el síndrome premenstrual. Se ha
señalado que la ingestión de seis comidas de pequeña cantidad al día, con
incremento del consumo de hidratos de carbono complejos, fibra y agua y
descenso del de cafeína, alcohol, grasas animales y azúcar, parece
beneficiosa. También parece que los suplementos de vitamina B6 ayudan a
tratar la depresión e irritabilidad asociadas6,7.

La falta de ejercicio es un factor de exacerbación conocido, al igual que

la famosa enfermedad del siglo xx, el estrés. Es una ocasión en la que el
osteópata debe ejercer un doble papel, el de asesor y el de terapeuta. El
estrés emocional y, en este caso en particular, una autoestima baja y los
posibles problemas de relación interpersonal se beneficiarán del tiempo y
de una escucha comprensiva, los cuales pueden ofrecer los osteópatas. Al
mismo tiempo, el tratamiento de esta paciente concreta como un todo
puede ayudar a que su organismo erradique varios problemas menores que
son factores que contribuyen al cuadro global. Es bastante frecuente

555
 encontrar que los problemas físicos e incluso psicológicos subyacentes
pueden agravarse con el síndrome premenstrual (o dismenorrea); esto
genera un círculo vicioso que exacerbará aún más los síntomas. Al adoptar
un abordaje holístico, puede romperse este círculo vicioso, o al menos
controlarlo.

Bibliografía

1 Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. Harrison’s principles of internal medicine,
14th edn, New York: McGraw-Hill, 1998.

2 Seller RH. Differential diagnosis of common complaints. Philadelphia: WB Saunders,

1996;200-227.

3 Pickles VR, Hall WS, Best FA. Prostaglandins in endometrium and menstrual fluid from
normal and dysmenorrhoeic subjects. B J Obstet Gynaecol. 1965;72:185.
4 Kuchera ML, Kuchera WA. Osteopathic considerations in systemic dysfunction. Colombus:
Greyden Press, 1994;139-142.
5 Campbell C. The anatomical, physiological and mechanical basis of the Maidstone
oscillatory technique. Unpublished. Maidstone College of Osteopathy.

6 Wurtman JJ, Brzezinski A, Wurtman RJ, Laferrère B. Effect of nutrient intake on

premenstrual depression. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1228-1234.

7 McCance KL, Heuther SE. Pathophysiology: the biologic basis for disease in adults and
children. Missouri: Mosby, 1998;753.

556
 Capítulo 23

Síndrome del intestino irritable

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 265

Consideraciones osteopáticas 267

Bibliografía 269

INTRODUCCIÓN

El síndrome del intestino irritable (SII) es posiblemente el trastorno

gastrointestinal más frecuente que se atiende en las consultas médicas
clínicas. Aunque no se trata de una enfermedad potencialmente mortal,
resulta, no obstante, muy angustiosa para el paciente y bastante frustrante
para el profesional médico en el sentido de que, en la actualidad, no parece
existir una buena solución para el tratamiento. Se caracteriza por una
función intestinal alterada, que comprende estreñimiento, diarrea o brotes
alternantes de ambos; habitualmente se acompaña de molestias
abdominales y posible distensión. Los síntomas son con frecuencia
intermitentes y suelen estar presentes durante 3 meses antes de ofrecer un
diagnóstico de SII1. El diagnóstico se realiza principalmente a partir de los
síntomas iniciales en ausencia de etiologías estructurales, bioquímicas o
infecciosas. En consecuencia, a menudo se considera un trastorno
«funcional». Se calcula que su prevalencia alcanza el 10-22% de la
población adulta, con predominio de las mujeres en una proporción de dos
a uno con respecto a los hombres1.

Las consideraciones médicas en el proceso de diagnóstico diferencial son

557
diversas. Entre ellas figuran:

• Malabsorción o infección intestinal.

• Trastornos inflamatorios intestinales (enfermedad de Crohn o colitis

ulcerosa).

• Neoplasias.

• Endometriosis.

• Depresión.

• Trastornos obstructivos.
Las «banderas rojas» que indican causas graves que precisan derivación
comprenden sangre en las heces, pérdida de peso, fiebre y dolor o diarrea
que despierta al paciente. La exploración física debe ser poco llamativa.

Como se ha mencionado antes, el SII se considera un trastorno funcional

de la motilidad gastrointestinal y, como tal, en ocasiones se relaciona con
el estrés. Aunque existen pocas pruebas que respalden el papel del estrés
como causa, a menudo se señala como factor de exacerbación 2.

El paso del contenido del tubo digestivo se logra mediante un equilibrio

delicado de contracciones musculares denominado «motilidad», que está
controlado por el sistema nervioso entérico. El término «motilidad» se
utiliza aquí en el contexto médico, es decir, no en el sentido osteopático de
la palabra. El sistema nervioso entérico consta de los plexos de Auerbach y
Meissner que se encuentran a lo largo de la pared del tubo digestivo. El
plexo de Auerbach se ubica entre las paredes musculares del tubo digestivo
y controla las contracciones y relajaciones musculares que impulsan el
contenido. En ocasiones se conoce como plexo mientérico. El plexo de
Meissner, por lo demás conocido como plexo submucoso, se localiza, como
su nombre indica, en el revestimiento submucoso del tubo digestivo (TD).
Es responsable de las secreciones glandulares que causan digestión y
producción mucosa, por lo que contribuye a la motilidad. En efecto, el TD
es capaz de funcionar de forma independiente del resto del sistema

558
nervioso mediante el uso de las conexiones del sistema nervioso entérico;
sin embargo, es posible que esté influido en gran medida por el
componente autónomo del sistema nervioso. En términos sencillos, la
influencia simpática tiende a ralentizar o detener la actividad entérica,
mientras que la influencia parasimpática la restaura. Esto tendría sentido
en que, cuando nos encontramos en un estado de hiperactividad simpática
(como en caso de una respuesta de lucha o huida), no necesitamos
desperdiciar energía e irrigación en la digestión o motilidad intestinal. Tras
desaparecer el «factor estresante», podemos restaurar nuestro equilibrio
homeostático y continuar la actividad cotidiana de digestión, reabsorción y
eliminación. Esta influencia autónoma es la que se piensa que es
responsable de la parte relacionada con el estrés del SII. Diversos factores
estresantes, seguidos de períodos sin estrés, podrían acabar desorganizando
el equilibrio coordinado de los sistemas nerviosos entérico y autónomo
hasta el punto de producir los síntomas de SII, o cuando un paciente ya
tiene predisposición al SII, es muy probable que el estrés empeore la
situación. Un estudio de la motilidad gastrointestinal3 reveló que existe una
respuesta de motilidad a factores estresantes externos, por ejemplo,
colocación de la mano de un sujeto en agua fría o participación en una
entrevista bajo presión. Parece que los sujetos con una mayor tendencia a
la diarrea tienen una respuesta en el intestino grueso, en tanto que los que
se muestran propensos al estreñimiento presentan una respuesta en el
intestino delgado. Podría parecer que la respuesta es bastante específica,
centrada en los nervios que con toda probabilidad ya están facilitados.
Asimismo, si un factor estresante, como la temperatura o la presión
psicológica, pudiera generar una respuesta de este tipo, sería plausible
considerar que esto mismo podría ocurrir con un factor estresante
mecánico, en especial si estuviera conectado de una forma u otra con los
niveles nerviosos que influyen en estos órganos. En otras palabras, es
posible que un trastorno mecánico en las regiones dorsal o lumbar superior
pudiera influir en el flujo simpático procedente de estos niveles y, por
tanto, en la inervación del intestino delgado o grueso.

A partir de la exposición anterior podemos ver que el estrés influye en el

559
SII en mayor o menor grado, aunque hay otros posibles factores a tener en
cuenta. Sin lugar a dudas, el régimen alimentario será un factor importante
en la situación del paciente y deben hacerse todas las mejoras necesarias.
Otros factores a tener en cuenta consistirán en profesión, deporte y
ejercicio y embarazo. Una profesión y vida social sedentaria es bastante
capaz de generar una motilidad gastrointestinal reducida, mientras que un
exceso de deporte es capaz de lo contrario. Esto parece contrario a las ideas
aceptadas sobre el control autónomo del TD, pero la hiperactividad del
sistema simpático no sólo disminuye la actividad digestiva, sino que
también estimula el vaciado de la porción inferior del colon. Este
vaciamiento tiene lugar antes de que se produzca la reabsorción necesaria
de agua, lo que origina unas deposiciones líquidas sueltas.

Kuchera y Kuchera 4 hablan de varios tipos diferentes de contracciones

que se encuentran en la función intestinal normal. Existen dos frecuencias
de ondas lentas asociadas a función normal y es posible que éstas se
encuentren alteradas en un paciente con SII. Hay dos frecuencias de ondas
lentas normales, una a 6 y la otra a 3 ciclos por minuto. Afirman que, en el
intestino que funciona con normalidad, existe un equilibrio de 90% de 6
ciclos/min y 10% de 3 ciclos/min. Sin embargo, en los que padecen un SII
cambia la proporción de 90:10 a 60:40, lo que origina una disfunción del
flujo normal del contenido intestinal. Es normal que el intestino tenga
«movimientos en masa»; aparecen habitualmente durante la primera hora,
más o menos, después de ingerir una comida. Son provocados en parte por
los reflejos gastrocólico y duodenal y están mediados en parte por el plexo
mientérico, aunque la hormona gastrina liberada desde la mucosa del antro
gástrico también desempeña una función. Parece que en los pacientes con
SII (y en otras afecciones irritativas del intestino) hay una frecuencia
mucho mayor de movimientos en masa y que en determinados casos
aparecen de forma prácticamente constante5.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

El primer abordaje del tratamiento que puede ofrecer el osteópata es de

560
apoyo. El SII es un problema muy angustioso y el simple hecho de que
exista contacto con alguien que lo entiende es un primer paso positivo. Se
calcula que sólo el 15-50% de los pacientes con SII solicita ayuda médica 1.
Se ofrecerá asesoramiento nutricional cuando proceda, aunque en la
mayor parte de los casos el paciente ya habrá probado la mayoría de las
opciones, o habrá modificado su régimen alimentario y modo de vida para
afrontarlo mejor. La principal contribución del osteópata al tratamiento
consistirá en sus esfuerzos por restaurar el equilibrio homeostático en el
organismo.
Sin lugar a dudas, se prestará especial atención a las zonas más
importantes en la influencia autónoma del TD (fig. 23-1). Estas zonas
incluyen el flujo simpático al intestino procedente de la región D7 a L2. Por
otro lado, será importante el flujo parasimpático a través de los nervios
vago y esplácnicos pélvicos: la región del suboccipucio, vaina carotídea y
mediastino para el vago y los niveles S2-4, sacroilíacos y, por tanto, la
función pélvica para los esplácnicos pélvicos. Las técnicas directas
supondrían la articulación de los niveles vertebrales y costillas pertinentes,
la tracción suboccipital y el trabajo de partes blandas de la región cervical.
Es posible que la aplicación del conocimiento de la mecánica de la columna
de Littlejohn ponga de relieve las zonas significativas que a continuación
serían tratadas con respecto a su disfunción.

561
Figura 23-1 Inervación del tubo digestivo.

Evidentemente, existen infinitas posibilidades de disfunción visceral en

este caso, aunque ciertos patrones de lesión son más probables que otros. Se
ha mencionado que una parte importante de los síntomas del SII guarda
relación con el intestino grueso y, por tanto, sería prudente evaluar y
rectificar cualquier problema del colon. Esto podría incluir el hecho de
trabajar en los desfiladeros paracólicos, las flexuras cólicas o la válvula
ileocecal. Dado que la irrigación y la inervación del TD siguen en gran
medida la misma raíz, la regla de la inervación, nutrición y drenaje de los
principios osteopáticos seguirá siendo de suma importancia. El tratamiento
de la raíz del mesenterio, los enrollamientos del intestino delgado y las
posibles adherencias intestinales mediante técnicas viscerales directas

562
suaves podría tener una cierta utilidad. El uso de técnicas estructurales en
la columna, articulación o IAV, a nivel de la inserción del mesenterio
podría estar perfectamente indicado y potenciar el trabajo directo sobre el
propio mesenterio. La función de los plexos autónomos, es decir, los plexos
celíaco, mesentéricos superior e inferior e hipogástricos superior einferior,
no debe pasarse por alto, principalmente debido a su importancia a la hora
de influir en el sistema entérico.

La función autónoma está bajo el control del sistema nervioso central y

algunas zonas importantes son el hipotálamo y el sistema límbico. Parece
que el sistema límbico tiene conexiones con prácticamente todas las
regiones del cerebro, aunque será más fácil «contactar» desde el punto de
vista osteopático con el hipotálamo, organizado a cada lado del tercer
ventrículo, utilizando las técnicas de mecanismo involuntario. En cuanto al
flujo vagal, la relación del occipucio y, en consecuencia, el agujero yugular
se consideran importantes. Su conexión con el flujo parasimpático sacro y
el equilibrio armónico entre el occipucio y el sacro debe analizarse a
continuación y tratarse en consecuencia.

La congestión linfática y venosa debería ser una consideración

importante en el tratamiento de los pacientes con SII (fig. 23-2). Dado que
los conductos linfáticos encontrarán finalmente su camino de vuelta al
sistema venoso, estos dos sistemas están íntimamente relacionados. La linfa
procedente del intestino grueso drena en los ganglios linfáticos lumbares y,
a través de los vasos linfáticos, regresa al conducto torácico. En su
desplazamiento del abdomen al tórax, la linfa atraviesa el grupo de
ganglios linfáticos de la cisterna del quilo, localizados alrededor de la unión
dorsolumbar. Los vasos pasan por debajo de los pilares del diafragma,
motivo por el cual debe prestarse una atención considerable a todas las
inserciones del diafragma. Muchos osteópatas han comunicado que una
técnica conocida como «abovedamiento del diafragma» tiene cierta utilidad
en el retorno de la sangre venosa y linfa desde el abdomen al tórax.

563
Figura 23-2 Sistema linfático.

Un número importante de osteópatas han utilizado los puntos reflejos de

Chapman en el tratamiento del SII y otros trastornos viscerales semejantes.

Han de efectuarse todas las consideraciones anteriores para aliviar las

molestias y los factores de mantenimiento de este trastorno funcional. El
objetivo no consiste únicamente en aportar alivio sintomático en el
momento del tratamiento, sino, además, en cambiar los mecanismos
intrínsecos que perpetúan el problema.

Bibliografía

564
1 Lynn RB, Friedman LS. Irritable bowel syndrome. In Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher
KJ, et al, editors: Harrison’s principles of internal medicine, 14th edn, New York:
McGrawHill, 1998.

2 Sapolsky R. Why zebras don’t get ulcers: an updated guide to stress, stress-related
diseases, and coping. New York: WH Freeman, 1998;73-74.

3 Wangle A, Deller D. Intestinal motility in man. Gastroenterology. 1965;48:69.

4 Kuchera ML, Kuchera WA. Osteopathic considerations in systemic dysfunction. Columbus:

Greyden Press, 1994;109-122.

5 Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology, 10th edn, Philadelphia: WB
Saunders; 2000:496-497.

565
 Capítulo 24

Asma

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 271

Consideraciones osteopáticas 272

Bibliografía 274

INTRODUCCIÓN

El asma es un trastorno inflamatorio, recidivante y crónico que se

caracteriza por unas vías respiratorias hiperreactivas, lo que ocasiona una
broncoconstricción reversible episódica, debido a una mayor respuesta
del árbol traqueobronquial a diversos estímulos 1.

Se ha descrito como un trastorno complejo en el que intervienen factores

bioquímicos, autónomos, inmunológicos, infecciosos, endocrinos y
psicológicos en grados variables en diferentes individuos2.

Se divide en dos tipos principales, asma extrínseca o alérgica e intrínseca

o no alérgica 3. En el asma alérgica existen habitualmente antecedentes
familiares de asma o enfermedades relacionadas como eccema y hay unas
concentraciones elevadas de inmunoglobulina E (IgE) en el suero. En el
asma no alérgica, parece que no hay antecedentes familiares de
enfermedades relacionadas ni una mayor concentración de IgE. No
obstante, a menudo resulta difícil realizar una distinción estricta, de modo
que algunos pacientes se sitúan en una «zona gris» entre los dos grupos.
Una característica común de ambos tipos es la inflamación, que origina una
mayor irritabilidad de las vías respiratorias; esto genera un espasmo

566
bronquial debido a la liberación de mediadores inflamatorios. A
continuación aparece una reducción añadida del diámetro de las vías
respiratorias de forma secundaria a congestión vascular, edema y
producción excesiva de moco. El paciente refiere opresión torácica,
sibilancias y disnea. Durante una crisis puede haber una tos no productiva
que más tarde, conforme aumenta la intensidad, progresa a la producción
de un moco viscoso. Se trata de un problema sumamente angustioso para el
individuo, ya que la sensación de incapacidad de respirar puede generar
pánico, que sólo sirve para exacerbar el problema. El estado asmático es un
asma intensa que puede ser potencialmente mortal y precisa una
intervención urgente inmediata. El tratamiento normal es ineficaz y el
paciente manifiesta tos incapacitante, disnea y obstrucción de las vías
respiratorias. Se requieren cuidados intensivos.

Los factores precipitantes son muchos y diversos. Entre los factores

ambientales figura el clima: un cambio rápido de temperatura o humedad
puede ser suficiente para desencadenar una crisis, como sucede al salir de
una oficina o clase cálida al aire húmedo y frío. La contaminación
ambiental se implica cada vez más en las zonas urbanas y ciudades
concurridas. Sin lugar a dudas, los factores laborales, como el lugar de
trabajo, son elementos a tener en cuenta, siendo los más evidentes la
exposición a determinadas sustancias químicas y el polvo. En los niños que
manifiestan asma, también deben tenerse en cuenta las mascotas y el polvo
de las casas, así como los hábitos de los padres, como el tabaquismo.
Ciertos fármacos pueden desencadenar crisis, en particular, ácido
acetilsalicílico y algunos aditivos alimentarios, como colorantes. Incluso
algunos alimentos son suficientes para desencadenar crisis en ciertos
individuos: nueces, determinados cereales y algunas formas de marisco son
los responsables descritos con mayor frecuencia. A menudo se observa asma
desencadenada por el ejercicio, si bien, tras una inspección más minuciosa,
puede ocurrir que las verdaderas causas sean los cambios de temperatura o
humedad antes mencionados. Por ejemplo, una persona que hace ejercicio
puede experimentar problemas durante el invierno pero no en verano,
mientras que otra puede comprobar que el ejercicio desencadena episodios

567
durante todo el año, en tanto que la natación en una piscina cubierta
climatizada no provoca efectos perjudiciales en absoluto. Parece que las
infecciones respiratorias desencadenan un número importante de crisis,
sobre todo en el caso de las infecciones virales. Como siempre, nuestro
«viejo némesis» del estrés emocional también comparte parte de la culpa;
en algunos estudios se indica que llega a participar en el 50% de los
casos2,3.

El tratamiento médico convencional consiste en el uso de fármacos

inhalados (nebulizados) que provocan una dilatación de las vías
respiratorias o evitan la inflamación. Cuando éste resulta infructuoso o
insuficiente, pueden prescribirse esteroides, ya sean inhalados o por vía
oral.

En un interesante estudio realizado por Balon et al.4 y publicado en The

New England Journal of Medicine en 1998 se comparó el tratamiento
quiropráctico activo y simulado como tratamiento complementario del
asma infantil. Aunque ambos grupos de tratamiento produjeron efectos
positivos, los investigadores llegaron a la conclusión de que no se
observaron diferencias significativas entre ellos. El tratamiento
quiropráctico activo consistió en manipulación vertebral a alta velocidad.
Lamentablemente, lo que no señalaron los quiroprácticos que llevaron a
cabo el estudio fue que el tratamiento simulado que describieron como
«manipulación de partes blandas y palpación suave de la columna,
músculos paravertebrales y hombros» es exactamente lo que muchos
osteópatas utilizarán como base del tratamiento del asma. Asimismo, el
tratamiento se «simuló» empleando impulsos de baja amplitud y baja
velocidad en otras zonas corporales que los investigadores consideraron
poco importantes en el tratamiento del asma, en particular, la cabeza y la
región occipital. Para un osteópata, estas zonas son de gran importancia en
el tratamiento del asma debido, entre otros motivos, al trayecto del vago.
No resulta sorprendente que no se constataran «diferencias significativas»,
ya que ambos son tratamientos válidos por derecho propio. En cualquier
texto osteopático clásico se habrá descrito un tratamiento del asma
constituido exactamente por estos tipos de maniobras.

568
CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

Hay una diferencia entre tratar a un asmático durante una crisis y el

tratamiento entre crisis. El tratamiento debe modificarse en función de la
situación, aunque las estructuras abordadas serán semejantes en ambos
casos. Naturalmente, las técnicas que se utilizan durante una crisis han de
ser, en general, de naturaleza inhibidora. Tras decir esto, algunos
osteópatas creen que la estimulación durante una crisis aumentará la
actividad simpática y, por tanto, generará broncodilatación 5. Para un
asmático, existe una delgada línea entre la sensación de control y la
pérdida de control durante una crisis, por lo que probablemente lo mejor es
dejar el tratamiento estimulador a quienes cuentan con una experiencia
considerable.

La mayoría de los osteópatas reconocen la importancia de trabajar sobre

el tórax en el caso de los pacientes asmáticos. Se muestran interesados no
sólo en las articulaciones intervertebrales, sino también en las
costovertebrales y costotransversas. Estas articulaciones intervienen en la
mecánica torácica y, en consecuencia, todas las restricciones limitarán la
capacidad de obtener un movimiento respiratorio completo. Además, la
cadena ganglionar simpática se localiza muy cerca de estas articulaciones y
se piensa que cualquier posible disfunción de estas articulaciones podría
afectar a los nervios y, en consecuencia, a sus órganos efectores. Los cinco
o seis niveles medulares dorsales superiores son los que aportan fibras
simpáticas a los pulmones y bronquios y, por tanto, sin lugar a dudas, han
de verificarse estos niveles.

La respiración no es simplemente un movimiento de las costillas. En el

asma, el diafragma será importante y, por consiguiente, han de tenerse en
cuenta las inserciones esternales, costales y vertebrales (fig. 24-1). Además,
la inervación motora del diafragma llega a través del nervio frénico que
tiene sus orígenes en los niveles C3-5, por lo que debe abordarse toda
disfunción somática a estos niveles.

569
Figura 24-1 Inserciones del diafragma dorsoabdominal (superficie inferior).

La sensación de constricción que acompaña a una crisis asmática puede

aliviarse trabajando sobre el mediastino. Se trata del espacio existente
entre los dos sacos pleurales. En teoría, se encuentra subdividido desde el
punto de vista anatómico, si bien el mediastino en conjunto alberga la
tráquea y los bronquios, las raíces de los pulmones y sus vasos asociados.
Contiene el corazón en el pericardio y los grandes vasos. El corazón y los
pulmones poseen sus plexos cardíaco y pulmonar, respectivamente, que
están constituidos por una combinación de nervios simpáticos procedentes
de la región dorsal superior (D1-6) y parasimpáticos procedentes del vago.
Los nervios autónomos son los que controlan el músculo liso de las vías
respiratorias y, en consecuencia, su diámetro. Asimismo, los vasos de
drenaje de los pulmones, tanto venosos como linfáticos, deben atravesar el
mediastino para alcanzar sus respectivos conductos importantes, la vena
cava superior y los conductos torácico y linfático. Dado que una parte
destacada de la patogenia del asma es la congestión, sería bienvenida toda

570
ayuda para reducir la congestión. Sería prudente que todo osteópata que
trate a un paciente asmático analice minuciosamente el mediastino y libere
cualquier tensión hallada en éste. Las técnicas de bombeo suave sobre el
tórax pueden resultar útiles, aunque se recalca que deben mantenerse al
mínimo para evitar una sobreestimulación. Es relativamente fácil
desencadenar una crisis al utilizar una compresión demasiado enérgica del
tórax.

Debido a que la respiración se encuentra controlada por el centro

respiratorio localizado en la región pontina inferior y bulbar superior del
tronco del encéfalo, tiene sentido analizar esta región utilizando técnicas
craneales y trabajar sobre todo lo indicado. No debe olvidarse la relación
del occipucio con la fascia cervical y, por tanto, la continuidad con el
mediastino, en especial con el nervio vago contenido en su interior. El
desequilibrio del sistema nervioso autónomo en el asma se acepta como
una hiperactividad del vago que genera broncoespasmo y una
hipoactividad, al menos inicialmente, de los nervios simpáticos. Por este
motivo, durante una crisis, una técnica CV4 puede ayudar a restaurar el
equilibrio autónomo. Éste podría ser el tratamiento de elección en un
paciente ansioso con una crisis en lugar de intentar inhibir los nervios
parasimpáticos y estimular los simpáticos. Es bastante probable que, en el
caso de un paciente ansioso, el sistema simpático ya esté demasiado activo
y, aunque la acción consiste en broncodilatar, también puede haber un
exceso de moco que obstruya el flujo de aire. La restauración de un
equilibrio armónico entre los nervios autónomos puede ser la manera de
atenuar la crisis, aunque ha de tenerse en mente que la mayoría de los
asmáticos, durante el transcurso de una crisis, no se encontrarán a gusto, ni
se beneficiarán, de estar tumbados, por lo que la técnica debe realizarse en
sedestación. De hecho, Still afirmaba que en ocasiones trataba a pacientes
asmáticos «mientras están de pie»6. En su libro Osteopathy. Research and
Practice (Osteopatía. Investigación y práctica)6 escribió que su tratamiento del
asma incluía el tratamiento de todas las costillas y músculos del tórax hasta
mostrarse satisfecho de que «esta parte del trabajo es absolutamente
normal». A continuación, aconsejaba a los terapeutas «mantener las manos

571
 alejadas del paciente durante al menos una semana»; se trata de un consejo
bastante bien fundado, ya que es relativamente fácil desencadenar una
crisis asmática en algunos pacientes al manipular de una manera
demasiado entusiasta o administrar un tratamiento excesivo. «Identifícalo,
arréglalo y déjalo en paz.»

Bibliografía

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6 Still AT. Osteopathy - research and practice. Kirksville: Still, 1910;174-177.

572
 Capítulo 25

Lumbalgia

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 275

Consideraciones osteopáticas 278

Bibliografía 282

INTRODUCCIÓN

Los osteópatas del Reino Unido y otros muchos países de todo el mundo se
han ganado la catalogación de ser bastante buenos en el tratamiento de los
problemas de espalda. Aun cuando nuestros pacientes consultan realmente
por varios problemas diferentes, es bastante probable que en algún
momento nos pidan ayudan para tratarles por estar «mal de la espalda». El
dolor de espalda y, en particular, la lumbalgia es uno de los principales
motivos por los que los pacientes consultan a los profesionales sanitarios.
Justifica una enorme cantidad de fondos públicos en lo que se refiere a
absentismo laboral, pago de seguros y costes médicos, ya sean
farmacológicos o de otro tipo, y cabe imaginar que se ha realizado mucha
investigación para resolver este problema en todo el mundo. De hecho, se
ha trabajado mucho, aunque, lamentablemente, la profesión médica en
conjunto (lo que engloba a la profesión osteopática) cuenta con un escaso
conocimiento acerca de lo que está sucediendo en realidad en un dolor de
espalda normal y, lo que es peor aún, qué hacer con él1. Esto no supone
que no se hayan realizado avances en nuestro conocimiento sobre el dolor
de espalda, sino simplemente que, al fin y al cabo, no parece existir una

573
«cura» de consenso.

La lumbalgia es probablemente una de las áreas más controvertidas de la

medicina con respecto a cualquier forma de acuerdo sobre lo que es mejor
para el paciente. Afortunadamente para los profesionales sanitarios y
también para los pacientes, las ideas están cambiando. Sydenham1
reconocía la importancia de la movilidad en los pacientes artríticos y
reumáticos ya en 1734. Las personas gravemente enfermas guardaban
cama como consecuencia de la enfermedad y no como una forma de
tratamiento. Después llegaron Hunter1 en 1794 y Hilton 1 en 1887, dos
cirujanos dedicados a las enfermedades quirúrgicas que recomendaban el
reposo incondicionalmente como parte esencial de la recuperación. Esta
idea fue adoptada posteriormente por todo el campo de la medicina y
estuvo tan de moda que el reposo en cama se aconsejaba como primera
línea de ataque para superar el dolor de espalda. Sin embargo, esto no
siempre fue así; había varias «ovejas negras» que no estaban de acuerdo2-4.
«Reposo o actividad» ha sido objeto de una considerable investigación 5-8.
Otros han sido más directos en su investigación, centrada en los efectos
perjudiciales del reposo9,10.

No obstante, fue a mediados de la década de 1980-1990 cuando se

planteó la cuestión de cuánto debía durar el reposo en cama. De nuevo,
parece que el resultado ha consistido en ideas muy diversas y un notable
desacuerdo. Por último, en 1997, Waddel et al.11 llevaron a cabo una
búsqueda bibliográfica sistemática de todos los ensayos aleatorios y
controlados sobre la recomendación de reposo en cama y la de mantenerse
activo. La conclusión global fue que la actividad es bastante más útil que la
inactividad. Con toda esta discrepancia acerca de si es más importante el
reposo o la actividad, no sorprende enterarse de que, quienes coinciden en
que es más importante la actividad, no están de acuerdo en qué grado y por
qué métodos.

Afortunada o desafortunadamente, en función del punto de vista, la

investigación reciente ha demostrado que el 80-90% de los pacientes con
lumbalgia aguda se «recuperará» en el plazo de 12 semanas con
independencia del tipo de tratamiento administrado12,13. En estos estudios

574
de investigación concretos, se consideró que la recuperación era «dejar de
solicitar asesoramiento médico» y, por tanto, es posible que numerosos
pacientes hayan vuelto a trabajar y, en consecuencia, que dejaran de
solicitar asesoramiento médico. Parece que, cuanto más tiempo permanece
una persona sin trabajar por dolor de espalda, tiene menos posibilidades de
volver a trabajar, en especial cuando la lesión se produjo en el puesto de
trabajo14,15. Sin embargo, cuando se utiliza el dolor como medida, el
resultado parece diferente: menos del 50% se encuentra sin dolor al cabo
de un mes, después de tres meses más del 40% sigue presentando molestias
y el 60% tendrá recidivas en el plazo de un año16-20. Este hecho podría
modificar nuestro punto de vista sobre la lumbalgia; ¿debería «considerarse
en realidad que no se trata sencillamente de una enfermedad aguda, sino
(a menudo) de una enfermedad recidivante que cursa con períodos
asintomáticos intercalados con exacerbaciones frecuentes?»21. Con esto en
mente, es posible que nuestro abordaje del tratamiento necesite una
reconsideración.

Por consiguiente, ¿en qué difiere el abordaje osteopático de otras

modalidades? Antes de responder esta pregunta, deben analizarse varios
puntos. En primer lugar, ya hemos visto que en toda la profesión médica
existe una discrepancia considerable sobre cuál es la mejor manera de
lograr buenos resultados. Además, el pensamiento ha cambiado con el
transcurso del tiempo. La osteopatía no es diferente. Dos osteópatas
diferentes pueden tener dos ideas distintas acerca de cómo debe tratarse a
un mismo paciente. No obstante, la mayoría de los osteópatas coincidirían
en que cada paciente es una persona diferente y, por tanto, que el
tratamiento también debe individualizarse.

PACIENTE + ENFERMEDAD (alteración objetivable) = = AFECCIÓN

(experiencia subjetiva)
El único factor constante en esta ecuación es el de la enfermedad
(alteración objetivable); podría ser una exposición al virus del resfriado que
afecta a dos pacientes independientes. Estos dos pacientes son diferentes;
pueden tener distintas edades, profesiones, sexos, antecedentes médicos,
etc. Y dado que representan las variables de la ecuación, variarán la

575
manifestación de la enfermedad. Uno tiene un resfriado que hace que se
encuentre fatal y tenga que guardar cama durante una semana, en tanto
que el otro presenta dolor de garganta durante un día. Podría sostenerse
que se trata simplemente de una respuesta diferente debido a la eficiencia o
ineficiencia de su sistema inmunitario y que esto no puede aplicarse a la
lumbalgia. Apliquemos la ecuación a un proceso osteomuscular.

Si analizamos únicamente la columna vertebral durante un momento,

podemos considerarla un equipo, por ejemplo, un equipo de fútbol. Como
cualquier equipo, está constituido por varios jugadores y, para conseguir su
mejor rendimiento, todos sus miembros deben actuar juntos. Cada miembro
del equipo juega una parte importante del partido, aunque sus funciones
difieren. Se necesitan delanteros rápidos que vayan de un lado a otro
buscando cualquier oportunidad para meter un gol, las cervicales. La
defensa (lumbares) ha de ser suficientemente sólida para repeler al equipo
contrario, en tanto que los mediocampistas (dorsales) deben tener la
flexibilidad suficiente para conectar ambos (defensas y delanteros), pero a
la vez que concede solidez a la defensa. La columna vertebral, constituida
por sus vértebras y discos interpuestos, proporciona los miembros
individuales del equipo, aunque es el tejido de conexión entre ellos el que
completa la acción del trabajo en equipo. Llevemos esta analogía un paso
más allá y consideremos que el sistema nervioso es el entrenador.
Lógicamente, algunos miembros del equipo son más importantes que otros,
como destacaban las ideas de Littlejohn sobre los pívots y sus funciones,
aunque todos los miembros del equipo desempeñan una función en mayor o
menor grado. Los problemas surgen cuando a un miembro del equipo se le
enseña la tarjeta roja o resulta lesionado. Este hecho obliga a un esfuerzo
extra a los otros miembros del equipo y puede generar la situación
indeseable en que un miembro del equipo tenga que realizar una función
para la que no está realmente capacitado. Esto ocasionará una debilidad en
el rendimiento del equipo y, asimismo, puede poner de relieve debilidades
previamente inadvertidas en otras posiciones del equipo. Un jugador que
está bajo una cierta tensión debido a un problema persistente tiene que dar
ahora el 110% para compensar a su compañero de equipo expulsado y, al

576
hacerlo, se torna evidente su debilidad. Esta analogía puede aplicarse a la
columna vertebral. Un segmento de la columna puede estar sometido a
tensión, debido, por ejemplo, a un problema en la rodilla, aunque la
columna en conjunto realiza una compensación y sigue funcionando,
aunque no con su mejor rendimiento. Si se añade otra tensión, que puede
ser relativamente inocua, el sistema compensador previamente
comprometido comienza a fallar. Las debilidades inadvertidas con
anterioridad se tornan evidentes: en otras palabras, los problemas
subclínicos se manifiestan ahora con síntomas. Esto podría ser lo que ocurre
en un paciente asintomático que presenta una lumbalgia sin «motivos
aparentes».
Cualquiera de los miembros del equipo anterior que recibe inervación
puede ser responsable de la información nociceptiva que el paciente
percibe como lumbalgia. Estas estructuras engloban músculos, ligamentos,
fascia, articulaciones o discos de la columna lumbar. Evidentemente,
existen varias estructuras más que podrían referir el dolor a la zona lumbar,
por ejemplo, las estructuras genitourinarias y las vísceras intestinales
inferiores, aunque en esta exposición analizaremos únicamente las
estructuras de la columna lumbar. De éstas, el disco intervertebral ha
recibido una gran atención durante muchos años y el diagnóstico realizado
con frecuencia de «deslizamiento discal» estuvo de moda durante algún
tiempo. En realidad, algunos terapeutas y pacientes lo siguen utilizando
con bastante libertad.

El disco intervertebral consta de una porción externa, el anillo fibroso, y

un núcleo pulposo interno. Desde el punto de vista estructural, el anillo
fibroso está constituido por 10-20 capas concéntricas de colágeno muy
compactas conocidas como láminas22. Esta porción del disco puede soportar
fuerzas compresivas considerables. El núcleo pulposo es un gel hidratado
que, cuando se encuentra sometido a una fuerza compresiva, empuja
radialmente hacia el anillo. La resistencia del anillo contra el gel del núcleo
genera la combinación de fuerza y flexibilidad tan característica de los
discos intervertebrales. Además de las porciones descritas anteriormente del
disco intervertebral, las superficies superior e inferior están cubiertas de

577
placas de cartílago conocidas como placas vertebrales, que unen
firmemente los discos a los cuerpos vertebrales adyacentes22. Uno de los
numerosos problemas que pueden suceder es la rotura del anillo, con
desplazamiento del material nuclear y anular más allá del perímetro
normal del disco; es lo que se conoce como prolapso discal. El verdadero
problema para el paciente surge cuando comienza a presionar estructuras
sensibles al dolor, como el ligamento longitudinal posterior, los nervios
raquídeos o sus raíces, o lo que es peor aún, la propia médula espinal. La
presión sobre las estructuras sensibles al dolor provocará un cambio desde
una situación asintomática a otra sintomática, por ejemplo, dolor en la
espalda o ciática.
Numerosos estudios han revelado que la resonancia magnética (RM)
pone de manifiesto anomalías discales, tales como deshidratación,
abombamiento y herniación, hasta en el 50% de los sujetos asintomáticos y
en otros estudios se han obtenido resultados semejantes utilizando
tomografía computarizada (TC) e investigaciones radiológicas23-26. Si hay
tantos de nosotros paseándose de acá para allá con problemas de espalda
«sin descubrir», no resulta sorprendente que veamos a tantos pacientes sin
idea real de cómo se inició su problema de espalda. ¿Podría ocurrir que los
otros, los que pueden ofrecer un motivo, lo hagan simplemente porque es
fácil «encontrar» un motivo de forma retrospectiva?
Desde que los galardonados con el Premio Nobel Bloch y Purcell
describieron por primera vez el fenómeno de RM en 1946 y Damadian y
Lauterbur aplicaron estos principios en los primeros usos clínicos, muchos
pacientes se han visto beneficiados. Por otro lado, podría sostenerse que ha
resultado perjudicial para un número importante de pacientes. Imagine el
caso de un paciente que consulta por dolor de espalda de un mes de
duración. La RM revela una hernia discal. ¿Adónde lleva el régimen
terapéutico al paciente? Cabría esperar un abordaje conservador, aunque
en muchos casos el resultado es una intervención quirúrgica. ¿No sería
mejor considerar que, si se había realizado una RM en este paciente hacía 1
mes y 1 día, las posibilidades, según los estudios mencionados con
anterioridad, son 50:50 de que haya revelado una hernia discal, pero no

578
síntomas? En caso de que esto sea así, ¿no sería mejor tratar de averiguar
lo que ha sucedido para generar la nueva situación y tratar de corregirlo
sin necesidad de cirugía? ¿Podría ocurrir que ahora estemos buscando al
jugador que ha recibido la tarjeta roja y que, al hacerlo, se haya puesto
tensión extra sobre el equipo, poniendo de relieve la debilidad de sus
compañeros? La obtención de imágenes mediante RM fue un importante
avance médico, pero también un posible desastre porque es demasiado
fácil, en algunos casos, posiblemente hasta en el 50% de ellos, realizar el
diagnóstico «falso» de hernia discal como causa «real» del sufrimiento del
paciente.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

En un estudio publicado en 1999 se comparó el tratamiento del dolor de

espalda crónico y subcrónico mediante osteopatía frente a la asistencia
médica convencional27. La conclusión fue que ambos depararon resultados
clínicos semejantes; sin embargo, se constató un coste económico bastante
mayor con la asistencia médica convencional y, evidentemente, un uso de
medicación muy superior. Asimismo, dos publicaciones importantes en el
Reino Unido28 y EE.UU.29 aportaron directrices sobre el tratamiento de los
problemas de dolor de espalda. En ambas se coincidía en que es importante
evitar los abordajes pasivos y recurrir al abordaje «positivo» de regresar a
la actividad normal lo antes posible. Éste también es, en la mayoría de
casos, el deseo del paciente. Los estudios recalcaban que era importante
analizar el aspecto psicosocial del problema, así como el aspecto físico. A
este respecto, el osteópata tiene una ventaja clara sobre el abordaje
alopático clásico: la mayoría de las sesiones de tratamiento osteopático
permiten un tiempo más que suficiente para la interacción paciente-
terapeuta. Durante el transcurso de un tratamiento, el osteópata tiene la
oportunidad de ofrecer consejos correctores positivos con respecto a la
postura, ergonomía del lugar de trabajo y ejercicios pertinentes.

En cuanto al «tratamiento manual real», como ya hemos comentado, los

osteópatas diferirán en sus ideas y métodos y, por tanto, en sus abordajes.

579
Sin embargo, trataremos de ofrecer una visión general de cómo aborda el
osteópata la lumbalgia. Será una combinación de numerosas ideas.
Consideremos en primer lugar el caso de un paciente que consulta por
lumbalgia aguda. Naturalmente, es posible que el paciente manifieste un
dolor considerable y una obligación importante del osteópata consiste en
reducir ese grado de dolor. El dolor agudo se acompaña del concepto de
temor. Temor a que cualquier movimiento vaya a provocar más dolor pero,
además, temor a que se haya producido alguna lesión irreparable. Por este
motivo, será necesaria una actitud tranquilizadora, pero positiva, por parte
del osteópata. En este caso, la anamnesis será de capital importancia: ha de
tenerse en cuenta el inicio y el motivo de aparición. Con diferencia, el
motivo de aparición más frecuente de un dolor lumbar agudo es la
elevación, ya sea de un objeto demasiado pesado o desde una mala
posición. Habiendo dicho esto, un cierto número de pacientes consulta por
dolor agudo sin haber levantado en realidad el objeto deseado o tras elevar
un objeto que era bastante liviano. De cualquier manera, es posible que el
paciente haya provocado realmente una lesión significativa de
determinadas estructuras y, por tanto, las preguntas formuladas deberán
averiguar la existencia de otros posibles síntomas, como un déficit
neurológico. En este caso, las «banderas rojas» incluirían una anestesia en
silla de montar, una disminución del control de los esfínteres o una
debilidad motora progresiva: estos signos alertarán al osteópata acerca de
la posibilidad de una lesión grave y la necesidad de derivación urgente.
Otros síntomas neurológicos, tales como parestesias o dolor que irradia a
las extremidades inferiores, se evaluarán en la exploración física mediante
pruebas motoras, sensitivas y de reflejos y, a continuación, mediante otras
pruebas específicas indicadas como la maniobra de Lasègue o Bragard.

En el caso de una tensión lumbar aguda, los factores agravantes

comprenden todo lo que desencadena movimientos enérgicos como tos o
estornudos, aunque con frecuencia esto puede malinterpretarse como una
indicación «falsamente positiva» de que una presión intraabdominal
elevada ocasiona el dolor. En la mayoría de los casos, esto puede
descartarse pidiendo al paciente que realice una maniobra de Valsalva

580
controlada. Si el dolor sigue presente, se tendrá en cuenta e investigará la
afectación raquídea. En la mayoría de los casos, el paciente admitirá que la
inmovilidad es un factor de mejoría, lo cual debería ser evidente por su
lenguaje corporal.
Ha de tenerse en cuenta la edad del paciente. En uno de 25 años, la
inclinación para levantar una caja liviana puede producir una tensión
lumbar aguda dolorosa, aunque la misma acción en una mujer
osteoporótica de 75 años puede producir la misma tensión acompañada de
una fractura patológica por sobrecarga.
Una vez que la anamnesis y la exploración física han descartado una
lesión o enfermedad grave, puede procederse al tratamiento. Según se ha
mencionado, se percibirá una mejoría de la mayoría de las manifestaciones
agudas con la evitación del movimiento, por lo que es posible que la mejor
manera de tratamiento consista en utilizar técnicas suaves. Sin embargo, en
determinados casos se encuentra indicada una técnica de impulso de alta
velocidad y baja amplitud; esto dependerá de cada osteópata y paciente.
Un terapeuta con experiencia, con el conocimiento claro y el
consentimiento del paciente, puede decidir aplicar una técnica de impulso
como un medio rápido de «desbloquear» la espalda del paciente. En
realidad, algunos pacientes consultarán a un osteópata con ese resultado en
mente: «un “crujido” rápido y de vuelta al trabajo». En un estudio en que se
comparó la manipulación osteopática con la quimionucleólisis en caso de
ciática se llegó a la conclusión de que, un año después de los tratamientos,
los resultados clínicos no fueron significativamente diferentes30. Sin
embargo, el estudio no reveló que la manipulación produjera una mejoría
más rápida del dolor de espalda y la discapacidad. No obstante, algunos
pacientes y osteópatas tienen miedo de los métodos manipulativos en estas
circunstancias y prefieren los abordaje indirectos más «suaves». Con
independencia de la técnica utilizada, el alcance real del dominio del
osteópata se tornará evidente tras producirse el desbloqueo. A muchos de
nosotros nos han pedido que realicemos milagros en espaldas agudas, si
bien lo que aplicamos simplemente son «primeros auxilios»; debe buscarse
el verdadero motivo del fallo en la mecánica vertebral normal y, en

581
consecuencia, en la mecánica corporal. Podría ocurrir que un buen
conocimiento operativo de la biomecánica de la columna y el conocimiento
de la mecánica de Littlejohn ofrezcan la vía para desenredar la compleja
acumulación de patrones de lesión, descubrir la raíz del problema y
permitir que el osteópata restaure la armonía mecánica y ayudar a evitar
nuevas recidivas del «síndrome de la espalda bloqueada». En referencia a la
analogía anterior del trabajo de la columna y el cuerpo como un equipo,
conforme se compromete a los diversos miembros del equipo y se
establecen compensaciones, la «lectura» de los patrones de lesión permitirá
que progrese un programa terapéutico sin nuevas exacerbaciones del dolor.
Esto requiere experiencia cimentada en valores empíricos, en lugar de un
régimen de tratamiento prescriptivo. Es importante que el osteópata sea
consciente de que un problema agudo sin restricciones puede progresar a
un problema crónico y que esto a su vez puede desencadenar nuevas
complicaciones, mecánicas, psicosociales e incluso posiblemente
anatomopatológicas.

El dolor crónico es bastante diferente del agudo, en el sentido de que

pueden surgir cambios anatomopatológicos en los tejidos, tanto localmente
como a distancia. A nivel local, puede aparecer una infiltración fibrótica de
las estructuras de partes blandas de la columna lumbar y, si se establecen
compensaciones debido a la adaptación de un problema crónico de
progresión lenta, a continuación pueden resultar afectadas otras zonas de
la columna u otras articulaciones. Mediante el examen histológico del
músculo multífido en pacientes con lumbalgia se ha demostrado que puede
aparecer metaplasia, fibrosis y atrofia 31-34. El músculo multífido desempeña
una función importante en el mecanismo de autorrefuerzo de la pelvis y,
por tanto, en la transferencia de energía desde la porción superior del
cuerpo a las extremidades inferiores35,36 (fig. 25-1). Este mecanismo supone
que el multífido incrementa la tensión en la fascia dorsolumbar, los
ligamentos sacroilíacos y los ligamentos sacrotuberosos y, por consiguiente,
las conexiones anatómicas tienen un riesgo claro de intervenir en el fracaso
de este sistema debido a una lumbalgia crónica. Si a todo esto se agrega la
continuación de las estructuras de tejido conjuntivo, la envoltura

582
ligamentosa de la columna lumbar y las articulaciones sacroilíacas con sus
conexiones a los músculos, tanto movilizadores principales como
estabilizadores, se forma una estructura integrada que engloba las partes
duras y blandas de la región lumbar37. En este sistema integrado se
combina movilidad y estabilidad. Una combinación de la forma de los
componentes óseos y la tensión de las estructuras de tejido conjuntivo es la
que crea un equilibrio de lo que se conoce como unión de «fuerza» y
«forma»34 (fig. 25-2). Cuando hay un fallo en el equilibrio de alguno de los
componentes de este sistema, es probable que surja dolor como
consecuencia de esta disfunción.

583
Figura 25-1 Mecanismo de autorrefuerzo y la transferencia de energía desde la
porción superior del cuerpo a las extremidades inferiores a través de la fascia
dorsolumbar.

584
Figura 25-2 Unión de forma y fuerza. A) La forma genera la estabilidad, aunque a
expensas de una movilidad reducida. B) La fuerza aplicada a través de una banda tirante
crea estabilidad con movilidad. C) En la pelvis humana se observa una combinación de
forma y fuerza, lo que origina un equilibrio de estabilidad con movilidad.
(Reproducido con autorización de Snijders et al.35)

El osteópata identifica estas conexiones y en la visión global del

organismo no sólo evaluará cómo funciona cada una de estas estructuras,
sino también cómo interaccionan sus funciones. A continuación, el
osteópata deberá extrapolar estas conexiones para entender el cuadro
corporal global del paciente individual que se encuentra ante sí; esto
comprende las conexiones mente-cuerpo-espíritu ya comentadas en este
libro.

585
 Evidentemente, el análisis de un caso tan «claro y sencillo» como el de la
lumbalgia se complica aún más cuando se consideran otros factores. Antes
se ha mencionado que, al analizar la historia del caso y formular posibles
hipótesis, la edad puede ser importante para distinguir entre una simple
tensión y algo bastante más traumático. No obstante, otro factor que puede
alterar nuestro cuadro corporal total son las intervenciones quirúrgicas
precedentes. Si consideramos el caso de dos pacientes de la misma edad que
presentan exactamente el mismo tipo de lumbalgia, en el que uno carece de
antecedentes de cirugía y la otra se ha sometido a una apendicectomía, la
reparación de una hernia inguinal y dos cesáreas, es probable que nuestro
plan terapéutico difiera entre los dos. La musculatura de la pared
abdominal desempeña una función esencial en la estabilización de la
región lumbar y la pelvis, en especial durante la flexión anterior38. En el
caso de nuestra paciente con antecedentes de cirugía abdominal extensa, es
posible que su pared abdominal anterior comprometida haya sido
responsable de la aparición de su lumbalgia y, por tanto, será necesario
abordarla como parte de su tratamiento. Sin embargo, no se requiere
cirugía necesariamente para debilitar la pared abdominal y, por tanto, la
zona lumbar; con bastante frecuencia se observa hipotonía posparto y la
hipotonía abdominal no se limita a las mujeres.

Asimismo, la cirugía abdominal puede provocar adherencias que podrían

desestabilizar aún más la región lumbar y la pelvis al alterar la capacidad
de contraer los músculos abdominales o, de hecho, al alterar la postura.
Esto, a su vez, puede convertirse en un factor importante en el tratamiento
de un paciente que presenta sencillamente lumbalgia. Quizá no sea
suficiente tratar al paciente sin utilizar un cierto trabajo visceral, o en el
mejor de los casos, puede ocasionar una serie de oscilaciones entre
recidivas y remisiones, el problema de espalda recidivante y cíclico que se
observa con frecuencia. La consideración de estos factores es la que
distingue el tratamiento osteopático de los pacientes que consultan por
lumbalgia de algunas otras formas de tratamiento.

En resumen, basta con una cita de Radin 39:

El análisis funcional, ya sea biológico, mecánico o de ambos tipos, de un

586
 tejido aislado no podrá ofrecer un análisis funcional realista porque, en
todas las construcciones complejas, la interacción entre los diversos
componentes es una parte esencial de su comportamiento.
Ésta es la regla que los osteópatas deberían aplicar en todos los
pacientes, con independencia del síntoma de consulta.

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22 Adams MA, Bogduk N, Burton K, et al. The biomechanics of back pain. Edinburgh:
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23 Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, et al. A study of computer-assisted tomography: 1.

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24 Witt I, Vestergaard A, Rosenklink A. A comparative analysis of X-ray findings of the
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26 Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the
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588
27 Andersson GB, Lucente T, Davis AM, et al. A comparison of osteopathic spinal
manipulation with standard care for patients with low back pain. N Engl J Med.
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28 Clinical Standards Advisory Group. Management guidelines for back pain. London:
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29 Agency for Health Care Policy and Research. Management guidelines for acute low back
pain. Rockville: US Department of Health and Human Services, 1994.
30 Burton K, Tillotson KM, Cleary J. Single-blind randomised controlled trial of
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31 Hadar H, Gadoth N, Heifetz M. Fatty replacement of the lower paraspinal muscles:

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32 Lehto M, Hurme M, Alaranta H, et al. Connective tissue changes of the multifidus muscle
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33 Mattila M, Hurne M, Alaranta H, et al. The multifidus muscle in patients with lumbar
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Spine. 1986;11:732-738.
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35 Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of the lumbosacral load to iliac bones and
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36 Vleeming A, Pool-Goudzwaard Al, Stoeckart R, et al. The posterior layer of the

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37 Willard FH. The lumbosacral connection: the ligamentous structure of the low back and
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Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain: The Integrated Function of the Lumbar
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38 Don Tigny RL. Dysfunction of the sacroiliac joint and its treatment. J Orthop Sports Phys

589
 Ther. 1979;1:23-35.
39 Radin EL. The joint as an organ: physiology and biomechanics. First World Congress on
Biomechanics, La Jolla, September 1990; Volume 2:1 Abstracts.

590
 Capítulo 26

Cefalea

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 285

Consideraciones osteopáticas 286

Bibliografía 288

INTRODUCCIÓN

Probablemente existen muy pocas personas con la fortuna suficiente para

no experimentar una cefalea en ningún momento de su vida. Es una
situación muy frecuente; se calcula que al menos el 40% de la población
presenta cefaleas discapacitantes intensas de forma anual1.

Es un tema muy amplio como para tratar de abordarlo en un pequeño

capítulo como éste, por lo que sólo se ofrecerán los aspectos más
sobresalientes. Las cefaleas pueden aparecer como consecuencia de
diferentes causas, desde estrés psicoemocional a tumores. Sin embargo,
aunque muchos de los que sufren una cefalea discapacitante intensa se
muestran inclinados a temer lo peor, la mayoría de las cefaleas son de
origen benigno. Se calcula que en sólo el 5% de los pacientes que acuden a
los servicios de urgencias se identifica un trastorno neurológico subyacente
grave1. Así pues, es importante ser capaz de diferenciar entre las cefaleas
de origen benigno y las de naturaleza más grave.

La International Headache Society (IHS)2 emplea un sistema de

clasificación que divide las cefaleas en 13 categorías diferentes (cuadro 26-
1).

591
 Cuadro 26-1 Clasificación de las cefaleas de la International
Headache Society

1. Migraña

2. Cefalea tensional

3. Cefalea en brotes y hemicránea paroxística crónica

4. Cefaleas diversas no asociadas a lesión estructural

5. Cefalea asociada a traumatismo craneal

6. Cefalea asociada a trastornos vasculares

7. Cefalea asociada a trastornos intracraneales no vasculares

8. Cefalea asociada a sustancias o a su retirada

9. Cefalea asociada a infecciones no cefálicas

10. Cefalea asociada a trastornos metabólicos

11. Cefalea o dolor facial asociado a trastornos de estructuras faciales o craneales

12. Neuralgias craneales, dolor de troncos nerviosos y dolor por desaferenciación

13. Cefalea no clasificable

De: Olesen J. Classification Committee of the International Headache Society:
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial
pain. Cephalalagia 1988;8(7):1. Reproducido con permiso.

Es interesante destacar que existe una categoría (4) de cefaleas diversas

que no se asocian a lesiones estructurales (evidentemente no en alusión a
lesiones estructurales en el sentido osteopático) y otra categoría (13) de
cefaleas «no clasificables». Son las cefaleas en que «realmente no puedo
realizar un diagnóstico definitivo, por lo que supongo que usted tiene una
cefalea de categoría 13». Incluso con esta ambigüedad, el tipo de cefalea
más habitual es, con diferencia, el migrañoso1.

592
 Un estudió3 que se llevó a cabo utilizando el sistema de clasificación IHS
reveló que muchos pacientes necesitaron en realidad dos o tres, y en
ocasiones cuatro, clasificaciones diferentes para la misma cefalea. Aunque
se constató que la migraña fue, de hecho, el tipo más frecuente, sólo el 25%
de los sujetos tuvo mi graña como diagnóstico único y el 75% de los
diagnosticados de migraña también presentó una cefalea tensional crónica
o cefalea por fármacos asociada a ella, o ambas.

La migraña se define en términos sencillos como un síndrome benigno y

recidivante de cefalea, náuseas, vómitos u otros síntomas de disfunción
neurológica en combinaciones variables1. Lamentablemente, es posible que
la cefalea que acompaña a un tumor cerebral no sea totalmente diferente.
Por consiguiente, con esto en mente, es necesario realizar una anamnesis y
exploración detallada cuando un paciente consulta por cefalea.

Hay algunas consideraciones importantes que se deben tener en cuenta

cuando se obtiene la anamnesis con respecto a la cualidad, localización,
duración y evolución cronológica de la cefalea. Todas estas
consideraciones, cuando se analizan por separado, pueden tener escaso
valor, pero cuando se valoran en conjunto pueden ofrecer un cuadro más
claro con respecto a la causa del dolor. Si a esto se agrega la información
relativa a factores predisponentes, agravantes y de mejoría, el diagnóstico
diferencial se torna mucho más claro. En un texto como éste no es posible
comentar todas las numerosas y diversas causas de cefalea y sus
diagnósticos. Según se ha mencionado, hay una probabilidad mucho mayor
de que sea seguro tratar con métodos osteopáticos a un paciente con
cefalea; no obstante, existen algunas «banderas rojas» que deben tenerse en
cuenta y se detallan en el cuadro 26-2.

Cuadro 26-2 Síntomas asociados a cefalea que pueden indicar un

origen grave: «banderas rojas»
Primer episodio de cefalea intensa

Empeoramiento subagudo durante días o semanas

Alteración del sueño o aparición inmediatamente después de despertar

593
 Exploración neurológica anormal

Fiebre u otros signos sistémicos inexplicados

Vómitos que preceden a la cefalea

Inducción al inclinarse, levantarse o toser

Enfermedad sistémica conocida (p. ej., cáncer, enfermedad del colágeno vascular)

Inicio a una edad de 55 años o superior

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

La mayoría de los osteópatas tendrá que tratar en algún momento a un

paciente que consulta por cefalea como síntoma principal y, una vez que se
considera que es «seguro» tratarlo, el terapeuta cuenta con diversas
opciones. En caso de una cefalea tensional, muchos osteópatas se
concentrarán en la región cervical superior y suboccipital. Huelga decir
que, para que la columna superior trabaje de forma armónica, debe
explorarse el resto de la columna y el sistema osteomuscular y, cuando
proceda, corregirse. La región suboccipital es especialmente importante, ya
que se trata de la región que realiza los ajustes menores finales para
mantener la cabeza «a su nivel». Los músculos suboccipitales actúan en
gran medida como ajustadores finos, de modo que tratan de compensar
cualquier desequilibrio en el resto de la columna. Son prácticamente como
propioceptores que transmitirán la información de una alineación anómala
a los músculos de mayor tamaño que se insertan en la cabeza, por ejemplo,
el esplenio, los músculos largos de la cabeza, el trapecio y los
esternocleidomastoideos. El músculo occipitofrontal que se extiende sobre el
vértex desde atrás hacia delante es una vía de transmisión de tensión
frecuente desde la región cervical superior y occipital a la frente. También
es capaz de trabajar al contrario, llevando la tensión desde la parte
anterior hacia atrás. Esto podría ser consecuencia de tensión ocular o un
problema en los senos paranasales, por lo que estas causas quizá requieran
investigación y rectificación. Es fácil pensar que la cabeza sólo tiene una
parte anterior y posterior e ignorar los lados. Debemos ser conscientes de la

594
tensión que surge en las regiones temporales, no sólo procedente de los
músculos temporales y maseteros, sino también de la articulación
temporomandibular. Muchos terapeutas han logrado un éxito considerable
en el tratamiento de cefaleas de esta naturaleza al trabajar sobre los puntos
gatillo. La disfunción de la articulación temporomandibular es una causa de
cefalea que con frecuencia se pasa por alto, al igual que el bruxismo, la
opresión excesiva de los dientes. No se deberían ignorar las posibles
tensiones que se reflejan a partir de la porción anterior de la garganta y los
sistemas fasciales cervicales, especialmente porque se encuentran
arraigados en la base del cráneo. El sistema estomatognático debe tenerse
en cuenta con respecto a las posibles causas de cefalea, sobre todo tras una
intervención dental reciente, lesiones por latigazo cervical o infecciones
faríngeas.

Ningún osteópata con amor propio y experiencia en las habilidades de

trabajar con el mecanismo involuntario echaría a perder la oportunidad de
realizar una exploración craneal completa y rectificar los problemas
descubiertos. Las cefaleas tensionales responden bastante bien a las
técnicas de drenaje, ya sean craneales o de otro tipo, dado que
habitualmente existe un cierto grado de congestión. Esto mismo se aplica a
los problemas relacionados con los senos paranasales.

Al igual que sucede con la migraña, se describen grados variables de

éxito. Con frecuencia, la migraña tiene activadores; hay una lista
inacabable que comprende determinados alimentos o bebidas, hambre,
luces brillantes y cansancio. Huelga decir que el primer abordaje de la
migraña es la prevención por evitación. Parece que la migraña es
hereditaria y es bastante más frecuente en las mujeres, a menudo
desencadenada por el ciclo menstrual. Se acompaña con frecuencia de
náuseas, vómitos, fotofobia, sensibilidad en el cuero cabelludo y mareo. La
patogenia de la migraña parece constar de tres fases y para este texto
resulta suficiente describirlas como vasomotora, serotoninérgica y
trigémina 4. El patrón general corresponde a una irrigación vascular
alterada del cerebro y la cabeza, lo que origina una activación de los
nervios aferentes nociceptivos trigéminos de las paredes de los vasos

595
sanguíneos y la percepción del dolor.
Podría ocurrir perfectamente que el éxito de los osteópatas que tratan a
pacientes con migraña se deba a la «normalización» del flujo sanguíneo,
junto con una reducción de la tensión y los efectos del estrés
psicoemocional. Parece que las personas con migraña no se encuentran
sometidas a menudo a mayores niveles de estrés que las no la presentan,
aunque quizá tengan una respuesta excesiva a éste. Podría suceder que el
efecto calmante del tratamiento osteopático pudiera restaurar de alguna
forma el equilibrio en vías nerviosas previamente facilitadas y, por tanto,
hacer menos probable el inicio de un episodio. Con esto en mente, será
importante, por consiguiente, mejorar el funcionamiento biomecánico
global del organismo. Umanzio5 afirma que «el mayor efecto beneficioso
posible puede derivar de la manipulación hábil de los factores
osteomusculares, por su efecto sobre el sistema nervioso autónomo».
Kuchera y Kuchera 6 definen la conexión entre determinados trastornos
gastrointestinales y cefaleas como un «síntoma de predominio
parasimpático» y consideran que la región cervical superior, la sutura
occipitomastoidea y la articulación occipitoatloidea son factores
importantes que hay que tener en cuenta.

En un ensayo aleatorio y controlado publicado en 19987 en que se

investigó la eficacia de la manipulación vertebral quiropráctica en el
tratamiento de la cefalea tensional episódica se llegó a la conclusión de que
la manipulación vertebral carece de un efecto positivo sobre estos tipos de
cefaleas. Un grupo recibió técnicas de alta velocidad y baja amplitud
(AVBA) y de partes blandas en la columna cervical y los músculos
trapecios; el grupo de control recibió únicamente trabajo sobre las partes
blandas y un tratamiento placebo con láser. Los resultados no revelaron
diferencias significativas entre los dos grupos en la cantidad media de
horas diarias de cefalea o uso de analgésicos. Este tipo de estudios analiza
un método con una única técnica aplicado a una población variable de
«pacientes individuales». Quizá se habrían obtenido mejores resultados si
los tratamientos se hubieran «adaptado» a los pacientes. Con esto en mente
debemos considerar algunas de las ideas de Still relativas al tratamiento de

596
 las cefaleas. Al igual que los investigadores anteriores, recomendaba
técnicas inhibidoras en la región cervical superior, aunque seguidas de
técnicas de articulación «en todas las carillas articulares de todas las
articulaciones del cuello, comenzando con el atlas»8. Sigue diciendo que
«tras realizar esto sin giros ni retorcimientos del cuello, que no creo
necesarios, generalmente estiro un poco el cuello con un ligero movimiento
hacia la derecha e izquierda manteniendo los dedos sobre todos los huesos
que se encuentren fuera de posición. El osteópata sabe cómo hacer esto»8.
Describe el tratamiento de toda la columna corrigiendo «cualquier
variación con respecto a la normalidad entre la quinta vértebra lumbar y el
occipucio». Sus motivos consisten en garantizar una «buena inervación e
irrigación del sistema renal, así como de todo el sistema excretor»8. Parece
que Still respetaba la interacción corporal total de los sistemas con respecto
a la cefalea. Por último, no debe olvidarse nunca que la cefalea puede ser
únicamente un síntoma de alguna otra disfunción.

Bibliografía

1 Raskin NH. Headache. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, editors. Harrison’s
principles of internal medicine. 14th edn. New York: McGraw-Hill; 1998:68-72.

2 Olesen J. Headache Classification Committee of the International Headache Society:

classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial
pain. Cephalalgia. 1988;8(7):1.

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Headache Classification as applied to a headache clinic population. Cephalalgia.
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4 McCance KL, Heuther SE. Pathophysiology: the biologic basis for disease in adults and
children. Missouri: Mosby, 1998;537-539.

5 Umanzio CB. The allergic response. In: Hoag JM, Cole WV, Bradford SG, editors.
Osteopathic medicine. New York: McGraw-Hill; 1969:702-703.

6 Kuchera ML, Kuchera WA. Osteopathic considerations in systemic dysfunction, 2nd edn,
Ohio: Greyden Press; 1994:104-105.

7 Bove G, Nilsson N. Spinal manipulation in the treatment of episodic tension-type headache:

597
 A randomized controlled trial. JAMA. 1998;280(18):1576-1579.
8 Still AT. Osteopathy: research and practice. Missouri: AT Still, 1910;359-360.

598
 Capítulo 27

Embarazo

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 289

Preparación para el parto 289

Tratamiento de zonas íntimas y técnicas internas 291

Complicaciones del embarazo 292

Bibliografía 294

INTRODUCCIÓN

El embarazo no es una enfermedad; es un estado de salud normal. No

obstante, el hecho de estar embarazada puede parecer, en ocasiones, una
enfermedad. (Dado que los dos autores de este texto somos hombres, hemos
aceptado de buena fuente esta afirmación.)

PREPARACIÓN PARA EL PARTO

Cada vez más mujeres acuden a sus osteópatas para que las ayuden a
preparar la progresión de su embarazo y el parto inminente. En este caso,
la osteopatía tiene mucho que ofrecer. Como es natural, durante el
embarazo, la madre presentará un cambio llamativo de postura, aunque
éste es progresivo y supone una adaptación lenta, a diferencia de los
cambios que ocurren tras el parto. Puede ofrecerse mucha ayuda trabajando
con las adaptaciones de la madre a la postura mediante las técnicas más

599
convenientes para cada paciente. Cuando la mujer ya era una paciente,
durante el embarazo pueden emplearse las técnicas a las que respondió en
el pasado con los ajustes necesarios. Por ejemplo, si siempre ha respondido
bien a técnicas directas, no hay motivo para no seguir con un tratamiento
en una línea semejante, con realización de las modificaciones necesarias en
función del estado actual. Asimismo, en caso de una buena respuesta previa
a técnicas indirectas, tiene sentido seguir utilizándolas. La futura madre
presenta suficientes cambios propios en los que pensar sin necesidad de que
el osteópata cambie de rumbo de forma súbita.

Durante el transcurso de los 9 meses de un embarazo normal se producen

varios cambios importantes. El feto en desarrollo conlleva un aumento de
las demandas sobre el sistema circulatorio de la madre y, si existe un
desequilibrio entre las demandas y los resultados en el interior del sistema,
es muy posible que aparezca congestión. Durante el embarazo, las mayores
concentraciones de progesterona circulante contribuyen probablemente a
la retención de líquidos y, por tanto, a la congestión 1. Además, se piensa
que la progesterona es en parte responsable de las alteraciones que tienen
lugar en la caja torácica. A fin de adaptarse al útero en expansión y al feto
en crecimiento, pero sin comprometer la respiración, debe modificarse la
biomecánica del tórax2. Se produce un aumento del ángulo costal y del
perímetro torácico. Este hecho, combinado con un incremento del
desplazamiento diafragmático, permite que aumente el volumen corriente,
lo que ahorra la necesidad de elevar la frecuencia respiratoria para
mantenerse dentro de los parámetros fisiológicos requeridos. Este efecto de
la progesterona se potencia con mayor probabilidad por la acción de la
relaxina, una hormona sintetizada por el cuerpo amarillo que parece que
ejerce su efecto principal de relajación sobre los ligamentos pélvicos,
incluida la sínfisis del pubis, el cuello uterino y el útero en preparación
para el parto1.

Sin duda alguna, uno de los cambios más destacables es la alteración

constante de la postura. Conforme el feto y sus estructuras circundantes
aumentan de peso y volumen, el centro de gravedad de la madre se
desplaza anteriormente, lo que origina un aumento de la lordosis lumbar.

600
Esto generará incrementos compensadores de la cifosis dorsal y la lordosis
cervical. El aumento de la lordosis lumbar se acompaña de un incremento
del ángulo de inclinación pélvica (fig. 27-1). Estos cambios se reflejarán en
todo el sistema osteomuscular, con aparición de cambios consiguientes en
la tonicidad muscular para mantener la postura erecta. En resumen, a
medida que aumenta el tamaño del feto y el útero, dejan de quedar
contenidos en el interior de la pelvis, se expanden hacia el abdomen e
incluso comienzan a proyectarse más anteriormente. Esto hará que el sacro
rote anteriormente en su eje horizontal; este movimiento también se conoce
como nutación. A fin de mantener el equilibrio, los ilíacos realizarán una
compensación rotando posteriormente, mientras que las piernas rotarán
externamente en las caderas.

Figura 27-1 El efecto «tijeras».

(De Molinari R. Biomechanique de la femme enceinte et adaptation posturale. Les Dossiers de l’Obstètrique 1989:163[6].)

Al avanzar el embarazo, se produce una relajación de los ligamentos que

actúan limitando esta nutación en circunstancias normales y su eficacia se
tornará menor de la habitual. Los músculos tendrán que trabajar más para
mantener la estabilidad, en particular, los erectores de la columna, los

601
isquiotibiales, el psoas, el piriforme y los músculos elevadores del ano.
Cuando la nutación del sacro es pura, es probable que exista una
hipertonicidad simétrica, aunque en muchos casos puede haber un
desequilibrio. Esto se complica aún más por el encajamiento de la cabeza
del feto. El encajamiento tiene lugar cuando la parte fetal que se presenta,
es de esperar que la cabeza, aunque en ocasiones se trata de las nalgas,
entra en el estrecho superior de la pelvis en preparación para el parto.
Durante el parto, el paso de la cabeza comienza con su presentación en una
posición transversa en el estrecho superior de la pelvis. Cuando se
encuentra en la porción media de la cavidad pélvica, la cabeza comienza a
rotar para que el occipucio contacte con la rama isquiopubiana y la porción
frontal, mientras que la cara queda amortiguada sobre el músculo elevador
del ano posteriormente. Cuando la cabeza está preparada para abandonar
el estrecho inferior de la pelvis, rota más para que el occipucio se sitúe
anteriormente y el frontal hacia el sacro; en otras palabras, se sitúa
sagitalmente. El cuerpo del feto debe seguir este movimiento espiral y todo
obstáculo provocado por tensión muscular o ligamentosa que origine
restricción ósea puede conducir a un parto más difícil. La nutación del sacro
antes mencionada combinada con las espirales rotacionales del feto
requerirán libertad de movimiento alrededor de un eje oblicuo del sacro
(consúltese el capítulo dedicado a la técnica de energía muscular [TEM]).
Dado que la rotación alrededor de un eje oblicuo es un movimiento
fisiológico que origina una torsión sacra anterior, la pelvis materna ha de
ser capaz de efectuar este movimiento; sin embargo, si ya existe una
restricción en uno de los ejes y el feto realiza el movimiento opuesto,
nuevamente pueden surgir dificultades. En caso de un movimiento
contranutatorio alrededor de un eje oblicuo, una torsión posterior no
fisiológica, es bastante más probable que surjan problemas. Naturalmente,
en la preparación para el parto el osteópata ha de estar atento a estos
tipos de restricciones y otras comentadas en el capítulo sobre TEM.

La pelvis y la columna vertebral deben funcionar de manera óptima. Esto

engloba todas las articulaciones y músculos de la pelvis, incluidos la sínfisis
del pubis y el cóccix. Al dedicar toda la concentración a la espalda y la

602
pelvis, es fácil olvidar las estructuras anteriores y, en especial, las partes
blandas. El psoas desempeña una función importante en el descenso y
encajamiento de la cabeza; se ha descrito3 como un tipo de guía para el
descenso fetal, por lo que debe verificarse si presenta hiper o hipotonicidad
y tratarse en consecuencia.
Algunas mujeres refieren lumbalgia con ciática asociada durante la
gestación. Las incidencias comunicadas varían entre el 50 y 82% 4,5 y a
muchas se les dice que la consideren parte del proceso de tener un hijo, si
bien, mediante un análisis cuidadoso de los puntos anteriores, puede ser
relativamente fácil identificar la causa y tratarla en consecuencia.
Además, existen técnicas que se utilizan para trabajar sobre el útero
gestante como parte de la preparación para el parto. Dado que el útero es
un «saco» muscular que, al final, deberá contraerse y expulsar el feto,
también ha de estar en una condición óptima, al igual que los ligamentos
del útero. Barral6 sostiene que «todos los ligamentos uterinos se encuentran
distendidos, en ocasiones hasta cuatro veces su longitud normal». La hiper
o hipotonicidad de los músculos y ligamentos del útero puede tratarse, por
consiguiente, mediante técnicas viscerales.

Lo más habitual es que la posición real de parto no sea ideal para la

madre; más bien será la posición más cómoda para quienes atienden el
parto, es decir, matrona y ginecólogo. La teoría es que la madre sólo tiene
que permanecer así una vez durante un rato, mientras que quienes
atienden partos lo hacen un día sí y otro también, de modo que están
protegiéndose, lo que representa un buen argumento desde el punto de
vista ergonómico. Hoy día, las madres están empezando a quedarse de pie
por sí mismas y a sentarse en cuclillas para el parto; este hecho permite
que adopten una mejor posición desde un punto de vista biomecánico. No
obstante, se «anima» a muchas a creer que la mejor posición es la de
litotomía modificada (en decúbito supino con las caderas y rodillas
flexionadas), de modo que, con las presiones generadas durante el parto, se
exagerará en gran medida cualquier obstáculo que exista a la función
normal.

603
 Los desequilibrios posturales observados durante el embarazo y parto,
cuando se combinan con las mayores demandas circulatorias, pueden
inclinar la balanza en el espectro continuo desde el límite de la eficiencia
fisiológica normal al estado fisiopatológico. En un cuerpo en perfecto
funcionamiento y con gran capacidad de compensación, es posible que
nunca surjan este tipo de problemas, aunque en un cuerpo ya
comprometido (¿y cuál no lo está?) la capacidad compensadora del
organismo puede resultar sobrecargada y la disfunción se torna evidente.

TRATAMIENTO DE ZONAS ÍNTIMAS Y TÉCNICAS

INTERNAS

Como parte del tratamiento de preparación para el parto, muchos

osteópatas sienten la necesidad de examinar y, en caso necesario, tratar las
partes blandas del suelo de la pelvis y el periné (fig. 27-2). Algunos
tratamientos consisten en técnicas internas a través de la vagina y
posiblemente el recto. En estas circunstancias debe obtenerse el
consentimiento informado por escrito antes del tratamiento. No hacerlo
puede conllevar reclamaciones y procedimientos disciplinarios. El General
Osteopathic Council de Gran Bretaña 7 ha entregado unas directrices a sus
miembros y facilitado impresos de consentimiento a los osteópatas para
que los empleen en estas circunstancias. Se supone que los órganos
oportunos de colegiación profesional de otros países cuentan con
procedimientos semejantes.

604
Figura 27-2 Disposición de los músculos y ligamentos del suelo de la pelvis femenina
(superficie inferior).

La mayoría de las embarazadas ya habrán sido exploradas internamente,

puede que en numerosas ocasiones, por su ginecólogo o matrona, aunque
esto no significa que esperen lo mismo de su osteópata. No obstante,
muchas se muestran encantadas de aceptarlo como parte importante de su
tratamiento si se explican minuciosamente los motivos para hacerlo. A
menudo resulta útil contar con un libro de anatomía o algunos gráficos
anatómicos pertinentes para ayudar en la explicación que se considere
necesaria. Cuando lo haga así, sea profesional, utilice términos sencillos
(pero no vulgares) que la paciente pueda entender y permítale formular
todas las preguntas que desee. Con frecuencia, una buena práctica consiste
en dejar a la paciente el tiempo suficiente para reflexionar si desea seguir
con este aspecto del tratamiento. Un buen consejo consiste probablemente
en indicar que, si otorga su consentimiento, la técnica se realizará en la
siguiente cita, aunque siempre tendrá libertad para rehusar. Ofrezca
siempre la posibilidad de un acompañante adecuado; muchas pacientes
considerarán que no resulta necesario, aunque también sirve para proteger
al osteópata en caso de una futura reclamación.

Subraye a la paciente que, si no otorga su consentimiento para estas

técnicas, no se trata del final del tratamiento. Es posible que las técnicas

605
internas sean la manera más eficaz de tratar un determinado problema,
aunque lo más probable es que no sea el único método posible. Una vez
obtenido el consentimiento por escrito, no olvide nunca que la paciente
sigue teniendo derecho a detener el procedimiento, aun cuando se
encuentre en curso. Si la paciente dice «pare», el osteópata se detendrá.
A pesar de todo esto, la mayoría de las mujeres muestran su conformidad
con estas técnicas cuando están indicadas y pueden ofrecerse muchos
consejos de autoayuda sobre el tratamiento del periné en la preparación
para el parto. Los efectos beneficiosos pueden consistir en una reducción
del dolor y en menos posibilidades de que sea necesario un parto
instrumental (fórceps o ventosa) o episiotomía.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Parece que las náuseas y vómitos del embarazo que se observan con
frecuencia durante el primer trimestre se deben a cambios hormonales y
tienen escasas consecuencias clínicas, a menos que sean intensos, en cuyo
caso pueden surgir trastornos bioquímicos y nutricionales, una situación
conocida como hiperemesis gravídica 8. No obstante, las náuseas y vómitos
matutinos son suficientemente molestos para que muchas mujeres busquen
ayuda y el tratamiento debe dirigirse a restaurar el equilibrio en el interior
del organismo por los medios que estén indicados, que también pueden
incluir consejos alimentarios. Algunas zonas importantes que hay que tener
en cuenta son el hígado con respecto a su acción de desintoxicación y las
cervicales superiores y las suturas occipitomastoideas en conexión con el
vago. El flujo de líquido cefalorraquídeo y, por tanto, las membranas de
tensión recíproca deben evaluarse y tratarse en consecuencia. Es habitual
que en este primer trimestre se prefiera emplear técnicas no invasivas
suaves debido al temor de provocar un aborto. Algunos osteópatas
prefieren utilizar estas técnicas únicamente en las mujeres embarazadas,
mientras que otros tienen miedo de tratar durante el primer trimestre. Por
muchos motivos es importante que el osteópata sepa que la paciente está
embarazada o, en determinados casos, que está «tratando de formar una

606
familia».
El diagnóstico de embarazo suele efectuarlo el médico general o
ginecólogo, si bien es muy frecuente que la madre utilice una prueba de
embarazo sencilla. La mayoría de las futuras madres se asustan al
comprobar que para el embarazo hay un listado de posibles complicaciones
tan largo como el propio período de gestación. No obstante, la mayor parte
de los embarazos diagnosticados que llegan a término lo hacen sin
contratiempos importantes. Dicho esto, resulta imposible afirmar cuántos
embarazos no diagnosticados «terminan de forma natural»; es posible que
éstos se diagnostiquen de forma retrospectiva e incluso que se no perciban
como un embarazo real. Impey9 afirma que el 50% de todas las
concepciones acaba en un aborto espontáneo. Muchas mujeres portan un
embrión fecundado y, por algún motivo, el organismo decide en contra de
llegar a término y se produce un aborto espontáneo, lo que origina un
ligero retraso del período. Es posible que la mujer ni siquiera se percate de
ello.

Está bastante bien aceptado que la mayoría de los abortos espontáneos

suceden durante el primer trimestre y el 15% de los embarazos
diagnosticados acaba de esta manera 9. Algunos estudios10 revelan que las
semanas 12 y 16 son las más peligrosas. Existe temor a que un tratamiento
excesivo pueda desencadenar abortos. Sandler10 sostiene que «no se han
publicado casos en la bibliografía de abortos provocados por el uso de
manipulación durante el embarazo». Ha de aceptarse que el «tratamiento
excesivo» puede conllevar riesgo de aborto, por lo que un osteópata nunca
debe tratar en exceso. Se supone que Still dijo, «identifícalo, arréglalo y
déjalo en paz». Todo tratamiento debe adaptarse a cada paciente (un tema
recurrente en este texto) y, por tanto, si en nuestra preparación para el
parto decidimos articular de una forma realmente firme la columna lumbar
y la pelvis y aplicar técnicas viscerales directas sobre el útero de una mujer
que sólo lleva embarazada 8 semanas, tenemos riesgo de tratar en exceso y,
en consecuencia, de provocar un aborto. Por otro lado, probablemente no
recomendaríamos que empezara el día con 50 abdominales para preparar
la musculatura abdominal para el «gran día». Todo debe mantenerse en

607
proporción: hay muchos osteópatas que articularán la columna lumbar en
estas fases iniciales sin problemas, aunque lo harán con sumo respeto de la
situación de la paciente. No olvidemos que, si decidimos utilizar técnicas de
mecanismo involuntario como forma de «abordaje suave» de la paciente,
estas técnicas «sutiles» también pueden ejercer efectos fisiológicos muy
potentes (de no ser así, ¿por qué si no las aprendemos?). Muchas mujeres
llevan una vida sexual plena y activa durante todo el embarazo. Es
probable que el mismo acto del coito sea bastante más traumático para el
feto en desarrollo que se encuentra «acurrucado» en el útero que la
articulación osteopática de la columna lumbar. Muchas mujeres continúan
con sus clases de aeróbic u otras actividades deportivas hasta mucho
después de finalizar el primer trimestre. Impey9 afirma que «el ejercicio, las
relaciones sexuales y los traumas emocionales no causan abortos». No
obstante, un conjunto de pruebas cada vez mayor indica que unos niveles
suficientemente altos de estrés o factores estresantes repetidos pueden
ocasionar, sin lugar a dudas, abortos en los animales y probablemente
también en los seres humanos11-13.

En lo que se refiere al gasto energético, el hecho de quedarse embarazada

es una de las cosas más «costosas» que puede hacerle una mujer a su
organismo. Los cambios fisiológicos que tienen lugar cuando se está
sometido a un estrés crónico o agudo tienen como objetivo utilizar la
energía para defenderse o escapar (lucha o huida). Por tanto, el organismo
puede «decidir» abortar el feto en circunstancias excepcionales. Se supone
que Hipócrates14 aconsejaba que las embarazada evitaran los trastornos
emocionales excesivos y es posible que los «cuentos de viejas» que se
transmiten de madres a hijas tengan una cierta verdad.

Sin embargo, si por casualidad una mujer aborta el día después de un

tratamiento osteopático, la posibilidad de que hubiera ocurrido de todos
modos, con independencia del tratamiento, sigue siendo algo difícil de
aceptar para la paciente y también para el osteópata. Por consiguiente, si
tiene alguna duda, no lo haga. Si, por ejemplo, una mujer tiene
antecedentes de aborto o existen signos de amenaza de aborto, ha de
imperar la precaución y se realizará una derivación inmediata.

608
 Cuando todos estos aspectos se comentan de manera abierta y honesta
con las embarazadas durante la consulta inicial, la mayoría se mostrará
encantada de ponerse en las manos del terapeuta con confianza.
En fases más avanzadas del embarazo, los estados congestivos
mencionados con anterioridad pueden provocar la formación de
hemorroides, que pueden ser muy dolorosas. Aparte de las consideraciones
generales ofrecidas anteriormente, pueden resultar útiles algunas técnicas
específicas, como la inhibición funcional del periné. La posición de rodillas
con la porción superior del cuerpo tumbada en el suelo o la cama puede
ayudar a drenar y reducir la congestión pélvica, aunque puede estar
contraindicada cuando la paciente sufre reflujo gástrico o pirosis. En este
caso, resulta de utilidad el tratamiento dirigido a normalizar el diafragma y
el equilibrio autónomo del estómago, intestino y esófago inferior.

El objetivo de este texto no consiste en enumerar ni en describir en

detalle todas las complicaciones posibles del embarazo, aunque resulta
prudente que el osteópata que trata a embarazadas conozca las
consideraciones más importantes. Cuando el osteópata acepta a una
embarazada para tratamiento, asume cierta responsabilidad sobre su
bienestar. Evidentemente, el osteópata no está asumiendo todas las
funciones de matrona, ginecólogo y obstetra, pero sí ha de seguir atento a
la aparición de signos de mala salud. Los signos de infección, hiper o
hipotensión (ha de medirse la presión arterial en todas las consultas) o la
descripción de flujo vaginal, sangre u otros elementos se consideran
«banderas rojas» y deben conllevar la remisión inmediata al ginecólogo.
Resulta prudente comprobar la presión arterial en todas las visitas dado
que la aparición de eclampsia puede ser muy rápida. Algunas
complicaciones del embarazo son potencialmente mortales para la madre,
el feto o ambos y su detección precoz puede reducir o evitar completamente
estos riesgos.

La gestación es un estado de salud normal con unos parámetros

homeostáticos modificados para adaptarse a un cambio productivo
transitorio. Hay posibilidad de que se deteriore la salud por varias causas
en caso de que los mecanismos homeostáticos compensadores normales

609
 sean incapaces de lograr una adaptación adecuada. El osteópata puede
ofrecer mucha ayuda a la embarazada siempre que tenga constantemente
presentes las complicaciones. Las últimas palabras dedicadas a este tema se
deben a Simon Fielding:
Nunca debe perderse la perspectiva de que se tiene una responsabilidad no
sólo con la madre, sino también con el feto y el padre. Es importante hacer
partícipe a toda la familia en el embarazo, ya que así se favorecerá un ambiente
de mayor apoyo para la madre y el feto15.

Bibliografía

1 Carr BR, Bradshaw KD. Disorders of the ovary and female reproductive tract. In: Fauci AS,
Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine.
14th edn. New York: McGraw-Hill; 1998:2097-2102.

2 Tettambel MA. Obstetrics. In: Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:349-361.

3 Molinari R. Biomèchanique de la femme enceinte et adaptation posturale. Les Dossiers de

l’Obstètrique. 163(6), 1989.
4 Moore K, Dumas GA, Reis JG. Postural changes associated with pregnancy and their
relationship to low back pain. J Clin Biomech. 1990;5:169-174.
5 Bullock JE, Jull G, Bullock MI. The relationship of low back pain to the postural changes
of pregnancy. Aus J Physio. 1987;33:11-17.

6 Barral JP. Urogenital manipulation. Seattle: Eastland Press, 1993;128.

7 General Osteopathic Council of Great Britain. Pursuing excellence. 2002:9-13. June

8 Douchar N. Nausea and vomiting in pregnancy: A review. Br J Obstet Gynaecol.

1995;102:6-8.

9 Impey L. Obstetrics and gynaecology. Oxford: Blackwell Science Oxford, 1999;94-101.

10 Sandler SE. The management of low back pain in pregnancy. Man Ther. 1996;1(4):178-
185.

11 Sapolsky RM. Why zebras don’t get ulcers: an updated guide to stress, stress-related
diseases and coping. New York: WH Freeman, 1998;372-373. : 120–123,
12 Berger J. Induced abortion and social factors in wild horses. Nature. 1983;303:59.

610
13 Myers R. Maternal anxiety and foetal death. In: Ziochella L, Pancheri P, editors.
Psychoneuroendocrinology in reproduction. New York: Elsevier, 1979.
14 Huisjes H. Spontaneous abortion. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984;108.

15 Fielding S. Osteopathic care in pregnancy. J Soc Osteopath. 1982;11:26-30.

611
 Capítulo 28

Otitis media en el lactante

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 295

Otalgia 295

Patogenia 296

Consideraciones osteopáticas 297

Bibliografía 298

INTRODUCCIÓN

Los lactantes y niños no son versiones más pequeñas de los adultos; tienen
diferencias en su anatomía y sus mecanismos fisiológicos pueden diferir con
respecto a los de un adulto. La pediatría y la osteopatía pediátrica podrían
considerarse perfectamente especialidades por propio derecho y se ofrecen
muchos cursos de osteopatía pediátrica a nivel posgraduado. (El tema de la
especialización en osteopatía se aborda en el cap. 34.) Durante los últimos
20 años se ha hecho mucho por avanzar en el conocimiento del tratamiento
de los niños desde el punto de vista osteopático, si bien algunos nombres
entre otros muchos merecen una mención especial. Uno es el de Viola
Frymann, del Osteopathic Center for Children de San Diego, EE.UU. En el
Reino Unido, Stuart Korth fundó el Osteopathic Centre for Children en
Londres en 1991. Debido al éxito de esta aventura, ha abierto con sus
colaboradores un segundo centro para niños en Manchester. Jane Carreiro1
de la University of New England, autora de An Osteopathic Approach to

612
Children (Un abordaje osteopático para los niños), ha impartido numerosas
conferencias por todo el mundo junto con el respetado anatomista Frank
Willard. Otro elemento clave es Sue Turner, la fundadora y primera
directora de la Children’s Clinic en el seno de la European School of
Osteopathy. Todos los mencionados anteriormente han contribuido, cada
uno a su manera, a fomentar el conocimiento de la pediatría por todo el
mundo osteopático.

OTALGIA

La otalgia o dolor de oídos es una situación frecuente, en especial durante

la infancia. En su mayor parte se trata de una indicación de una infección
del conducto auditivo externo, el oído medio o las celdillas aéreas
mastoideas. De todas ellas, la más frecuente en los niños es, con diferencia,
la otitis media. Se ha calculado que el 85% de los niños habrá tenido al
menos un episodio de otitis media aguda a los 3 años de edad2. Asimismo,
los que la presentan en sus primeros años de vida tienen un mayor riesgo
de episodios agudos recidivantes o de otitis media crónica 3. Con esta
incidencia alarmante, es bastante probable que un osteópata atienda a un
niño afectado por una otitis media, aunque es posible que éste no sea el
motivo principal de consulta. Numerosas madres llevan a sus hijos por
otros motivos y tienen la impresión de que no puede hacerse nada por la
otitis media, aparte de administrar antibióticos. Sin embargo, este
desconcierto de las madres está cambiando poco a poco conforme se
difunde la idea de que la osteopatía puede resultar de utilidad. El
tratamiento médico convencional consiste en prescribir antibióticos y,
aunque esto resulta con frecuencia eficaz, muchas madres se muestran
reacias a administrar fármacos de forma repetida a sus hijos cada vez que
recidiva el problema y arriesgarse a la resistencia a los antibióticos. Dicho
esto, la profesión médica ortodoxa está modificando realmente sus ideas
acerca del uso generalizado de antibióticos. Muchos prefieren buscar
métodos «alternativos» que se dirijan a tratar la raíz del problema en lugar
de los síntomas producidos.

613
 El cuadro habitual de una otitis media aguda consiste en otalgia, fiebre y
pérdida de audición de inicio agudo en un niño que ha padecido
recientemente una infección de las vías respiratorias superiores4,5. La
mayoría de los episodios de otitis media aguda son consecuencia de una
infección bacteriana y la exploración revela una membrana timpánica
inflamada y posiblemente abombada, con un derrame blanco-amarillento
en su profundidad. La movilidad de la membrana se encontrará reducida, lo
cual puede evaluarse sencillamente mediante un otoscopio neumático. Otra
prueba puede ser la timpanometría, aunque con frecuencia el pediatra ya
habrá realizado el diagnóstico. A pesar de esto, sigue siendo necesario que
el osteópata sea consciente de las posibles complicaciones4 que pueden
surgir en caso de que el tratamiento sea ineficaz. Entre ellas figuran otitis
supurada crónica, mastoiditis, otitis adhesiva y colesteatoma adquirido,
todas las cuales favorecen la aparición de nuevas infecciones y la pérdida
de audición. Siempre existe el peligro de que una infección del oído medio
pueda originar complicaciones intracraneales y esto siempre ha de tenerse
en mente. Además, también es posible que una infección del oído medio
haya surgido a partir de una complicación intracerebral supurada 4, por lo
que debe llevarse a cabo una exploración neurológica y, en caso de
identificar algún signo positivo, efectuar una derivación inmediata.

PATOGENIA

El oído medio se encuentra conectado con la nasofaringe a través de la

trompa de Eustaquio (faringotimpánica o auditiva). Cuenta con una
porción ósea en el interior del hueso temporal y una porción cartilaginosa
que se extiende a la nasofaringe. Posee una doble función: permite
equilibrar las presiones entre el oído medio y la atmósfera externa y, en
segundo lugar, aporta una vía de drenaje de las secreciones del oído medio
hacia la faringe. En caso de quedar obstruida, evidentemente no puede
realizar estas funciones con normalidad. En consecuencia, se acumulan las
secreciones del oído medio, a la vez que se genera una presión negativa en
el interior de dicha cavidad. Esta presión negativa dificulta aún más el
drenaje y se acompaña de una reducción del funcionamiento del sistema

614
mucociliar. En caso de que la trompa de Eustaquio sólo resulte
parcialmente obstruida, existe el peligro de que la presión negativa pueda
aspirar secreciones nasofaríngeas, o que puedan entrar en la cavidad del
oído medio por reflujo o insuflación.
Como ya se ha mencionado, la trompa de Eustaquio consta de secciones
óseas y cartilaginosas. En circunstancias normales, la permeabilidad de la
trompa de Eustaquio se mantiene por varios factores: la rigidez del
cartílago y las acciones de los músculos salpingofaríngeo y tensor del velo
del paladar, siendo este último el único que abre activamente la trompa 6
(fig. 28-1). Evidentemente, la anatomía del niño y el adulto difiere en
muchos aspectos, si bien en ningún otro sitio como en la cabeza. La forma
de la cabeza y, en particular, el cociente de la base craneofacial (fig. 28-2),
genera una situación en el niño por la que se compromete la ventaja
mecánica del músculo tensor del velo del paladar. Esta insólita desventaja
debida a las diferencias anatómicas se compensa de otras formas; por
ejemplo, la forma de la faringe en el neonato permite que la succión y la
respiración se produzcan simultáneamente. Asimismo, en el niño, la
porción ósea de la trompa es relativamente más corta y la cartilaginosa
está colocada más horizontalmente. De esta manera, si se combina el
aumento del moco nasofaríngeo debido a la infección reciente de las vías
respiratorias superiores con la alteración del mecanismo de apertura, el
resultado es una otitis media aguda. Cuando ésta ha recidivado varias
veces, hay mayores posibilidades de que disminuya la rigidez en el
cartílago de la trompa y, por tanto, que el problema esté en vías de
tornarse crónico.

615
Figura 28-1 Apertura y cierre de la trompa de Eustaquio. A) Cerrada. B) Abierta.

616
Figura 28-2 Diagramas en que se compara la orientación de la base del cráneo
neonatal y adulto medida en relación con el plano axial que atraviesa la glabela y el inión.
(Reproducido con autorización de la colección Willard & Carreiro.)

Por consiguiente, si se considera normal poseer este mecanismo de

apertura ineficiente, también se deduce que es normal padecer otitis
medias, aunque no todos los niños las manifiestan. Quienes no las sufren
son afortunados, si bien a esta suerte contribuyen la presencia de una
buena vitalidad, así como una faringe y un sistema inmunitario que
trabajan de forma óptima.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

Huelga decir que el objetivo principal del tratamiento consiste en analizar

y tratar según proceda toda disfunción identificada en la faringe, la trompa

617
de Eustaquio y las estructuras relacionadas. La porción ósea de la trompa
discurre por el interior del hueso temporal y finaliza en la unión de las
porciones escamosa y petrosa. Aunque la porción cartilaginosa en el adulto
tiene el doble de longitud que la ósea, en el neo nato sigue siendo
comparativamente más larga. Cruza la elevación tubárica de la nasofaringe
y se fija a la base del cráneo en un surco situado entre la porción petrosa
del hueso temporal y el ala mayor del esfenoides, finalizando el surco cerca
de la placa pterigoidea medial.

La porción cartilaginosa de la trompa tiene una sección en forma de «J

invertida» con un revestimiento mucoso que se continúa en sus extremos
con el de la faringe y la cavidad timpánica. La trompa es más estrecha en
la unión osteocartilaginosa y resulta fácil imaginar que, en caso de un
exceso de moco y un mecanismo de apertura ineficiente, las paredes
pueden quedar pegadas. Carreiro7 afirma que «en los neonatos y lactantes,
la unión petroesfenoidea es cartilaginosa y vulnerable a la tensión
mecánica. Las tensiones tisulares transferidas a partir de las estructuras
cartilaginosas a los tejidos fasciales de esta zona pueden influir en la
función de la trompa de Eustaquio».

Un osteópata que se enfrenta al tratamiento de este tipo de problemas

evaluaría de forma natural la base del cráneo y los huesos temporales. Las
partes blandas de la faringe y la fascia cervical pueden encontrarse muy
comprometidas, sobre todo cuando se recuerda que la mayoría de los
episodios de otitis media aparecen tras infecciones de las vías respiratorias
superiores. Sería prudente examinar la lengua y comprobar la existencia de
desequilibrios de tensión muscular al succionar, lo que podría ofrecer un
medio para la aspiración de líquido. Es interesante destacar que
prácticamente todos los niños con fisura palatina presentan una otitis
media crónica.
No olvidemos que el paciente es un «niño» con otitis media y, por tanto,
también hemos de considerar el tratamiento del «resto» del niño. Debemos
ser conscientes de que el niño puede haber sufrido varias infecciones
respiratorias recidivantes y que, por tanto, quizá sea necesario «reforzar» el
sistema inmunitario. El drenaje linfático será importante en esta situación

618
y, en consecuencia, las vías linfáticas que bajan desde la cabeza por la
región cervical de regreso a la circulación venosa deben estar exentas de
restricciones. Esto comprende las restricciones a la movilidad cervical, en
especial el complejo occipucio-atlas-axis, que puede verse comprometido
como consecuencia de un traumatismo obstétrico. El uso de fórceps como
medio de ayuda al parto puede generar restricciones vertebrales en la
región cervical superior y, del mismo modo, se observa que los partos
asistidos por ventosa generan sus propios problemas desde el punto de
vista osteopático, lo que incluye restricciones articulares craneales y
disfunciones de las partes blandas asociadas. Los niños que nacen por
cesárea tampoco están exentos de agresiones. En el caso de las cesáreas de
urgencia tras comenzar el trabajo de parto, la rápida modificación de la
presión ambiental del feto desde la presión elevada de las contracciones
uterinas a la presión baja del mundo exterior puede originar un efecto
rebote en los tejidos7. Esto quizá suponga trabajar con el mecanismo
involuntario para restaurar el equilibrio y reducir la facilitación.

Es posible que los niños que se libran de las otitis medias o de otros
problemas semejantes sean los que se encuentran exentos de restricciones
articulares cervicales superiores o craneales. Hasta donde sabemos, hasta
ahora no existen estudios en los que se hayan investigado las conexiones
cervicales con la otitis media, pero es una posibilidad interesante para
futuras investigaciones. No obstante, Degenhardt y Kuchera 8 describieron
una asociación entre patrones de tensión craneal y la incidencia de otitis
media en los niños.

A partir de todo lo anterior parece que el medio más útil de tratar a los
lactantes con este problema consiste en utilizar abordajes de mecanismo
involuntario. En la práctica, lo mejor consiste a menudo en tratar a los
niños pequeños con estas técnicas, si bien esto no significa que sea la única
manera de hacerlo. Hay muchos procesos que pueden tratarse igual de bien
con otros métodos; al igual que en el caso del tratamiento de las
embarazadas, es necesario adaptarlos a cada paciente.

Bibliografía

619
1 Carreiro JE. An osteopathic approach to children. Edinburgh: Churchill Livingstone,
2003.
2 Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, et al. Pediatric decisionmaking strategies. Philadelphia:
WB Saunders, 2002;2-4.
3 Durand M, Joseph M, Sullivan Baker A. Infections of the upper respiratory tract. In: Fauci
AS, Braunwald E, Isselbacher, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edn.
New York: McGraw-Hill; 1988:179-182.
4 Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Nelson’s textbook of pediatrics, 13th edn,
Philadelphia: WB Saunders, 1987.

5 Seller RH. Differential diagnosis of common complaints, 3rd edn, Philadelphia: WB

Saunders, 1996.
6 Williams PL, Warwick R. Gray’s anatomy, 35th edn, Edinburgh: Churchill Livingstone;
1980:1197.
7 Carreiro JE. An osteopathic approach to children. Edinburgh: Churchill Livingstone,
2003;129-139.
8 Degenhardt BF, Kuchera ML. The prevalence of cranial dysfunction in children with a
history of otitis media from kindergarten to third grade. J Am Osteopath Assoc.
1994;94:754.

620
 Capítulo 29

Lesiones deportivas

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 299

Tipos de lesión 300

Inflamación 300

Inflamación crónica 301

Fibrosis 301

Complicaciones 301

Consideraciones osteopáticas 302

Bibliografía 303

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las lesiones deportivas es un campo que podría

convertirse perfectamente en una especialidad y un número cada vez
mayor de osteópatas se consideran realmente especialistas en este ámbito.
Es un tema que precisa una cierta aclaración. Imagine por un momento a
dos pacientes con la misma edad y antecedentes médicos que consultan a
un osteópata por dolor de rodilla. Uno describe que el inicio tuvo lugar tras
un movimiento de giro durante un partido de tenis y el otro se torció la
rodilla mientras corría para alcanzar el autobús. El primer ejemplo se trata
claramente de una lesión deportiva y el segundo, de una lesión no

621
deportiva, aunque las lesiones pueden ser idénticas. Incorpore ahora un
tercer paciente con un problema idéntico, también provocado jugando al
tenis. Ahora hay dos pacientes con lesiones deportivas, pero uno de los
tenistas es profesional, mientras que el otro es un jugador ocasional que se
torció la rodilla mientras jugaba al tenis con su hijo en el parque.
Evidentemente, ambas son lesiones deportivas pero de una naturaleza
diferente, ¿es necesario consultar en ambos casos con un especialista? El
profesional depende de su juego para vivir, mientras que es posible que al
otro no le importe nada en absoluto si no vuelve a jugar nunca más.
Sencillamente quiere deshacerse del dolor y encontrará otra actividad para
entretener a su hijo. Consideraciones como éstas son las que hacen que la
distinción entre las especialidades sea un campo difícil.

En 1978, el Health Education Council de Gran Bretaña 1 lanzó la campaña

Look After Yourself (Cuídese a sí mismo) en la que se alentaba a las
personas a hacer ejercicio, pero lo que es más importante, a hacerlo
correctamente. Espoleadas por eslóganes tales como «Disfrutaría más del
sexo si llevara zapatillas deportivas», muchas personas tomaron las calles
utilizando la carrera continua como medio de cuidarse y se inició el auge
del maratón en el Reino Unido. La idea no era que correr fuera mejor que
cualquier otra forma de ejercicio de resistencia, sino que correr es un medio
sencillo, de fácil acceso y relativamente barato de ponerse o mantenerse en
forma. Inevitablemente, al salir a las calles muchos corredores novatos,
pronto hubo muchos de ellos lesionados en busca de ayuda.

En general, el ejercicio de resistencia tiene efectos positivos sobre los

sistemas cardiovascular y respiratorio, influye en la función endocrina y
metabólica del organismo y también ejerce algunos efectos psicológicos
muy agradables. El sistema osteomuscular es el conjunto fundamental de
mecanismos de la vida y, aunque las carreras de fondo conllevan una baja
incidencia de lesiones discapacitantes en comparación con algunos otros
deportes más traumáticos, sin lugar a dudas pueden generar una pesada
carga sobre el sistema osteomuscular. En realidad, es más estricto decir que
genera una pesada carga sobre las articulaciones y principalmente sobre
las superficies articulares de la columna lumbar, caderas, rodillas y tobillos

622
en particular.
Cuando un deportista se lesiona, una de las primeras preguntas que
formula es: «¿Me impedirá practicar deporte?». Quizá se trate de un
deportista profesional que necesita volver al «trabajo» con rapidez. Puede
suceder que, aunque sólo juega por placer, dentro de poco habrá un torneo
para el que quiere estar preparado. O bien que, como ocurría tan a menudo
con los corredores de 1970-1980 y 1980-1990, está planificando correr un
maratón con fines benéficos y ya cuenta con varios patrocinadores que han
prometido dinero para su causa. Por último, podría desear simplemente
volver a practicar su deporte lo antes posible porque lo disfruta mucho.
Con independencia del motivo, origina una carga psicológica extra en el
deportista lesionado. Esto no quiere decir que una persona no deportista
con una distensión del ligamento colateral medial producida tras resbalar
al pisar hojas húmedas mientras salía de un taxi no desee mejorar también.
Significa que, para una persona muy aficionada al deporte, se ha alterado
un aspecto muy importante de su modo de vida. ¿Supone esto alguna
diferencia con respecto al tratamiento? Pues sí, en cierto sentido así es, y
en la mayoría de los casos se trata afortunadamente de una diferencia
positiva. Por ejemplo, en conjunto, si recomendamos un ejercicio concreto
para ayudar en la recuperación de un paciente, algunos lo harán unas
cuantas veces durante unos días y luego lo olvidarán. Si decimos a una
persona muy aficionada al deporte que haga ejercicio diez veces al día, en
la mayoría de los casos lo hará diez veces al día hasta que se le indique que
lo deje. Puede suceder que esté acostumbrado a una rutina por su deporte
pero, no obstante, que se muestre entusiasmado con la posibilidad de
participar en su propio tratamiento y practicar su deporte favorito lo antes
posible.

TIPOS DE LESIÓN

La mayoría de las lesiones deportivas pueden incluirse en una de las tres

categorías siguientes:

• Lesiones traumáticas, en las que una fuerza externa ejercida sobre el

623
cuerpo provoca la lesión.

• Lesiones degenerativas, provocadas por desgaste y rotura, a menudo de

las superficies articulares que soportan el peso, aunque podría afectar a
cualquier tejido.

• Uso excesivo, que es la causa más frecuente de lesiones y generalmente se

debe a una sobrecarga del cuerpo y a microtraumatismos repetidos.
Las lesiones son más frecuentes tras un período prolongado sin ellas
cuando se deja de lado la precaución. El uso excesivo y la degeneración,
aunque no se limitan a los deportes de resistencia, se observan con mayor
frecuencia como consecuencia de ellos. Un traumatismo es una desgracia
que puede ocurrir a cualquier persona.

La mayor parte de los deportistas saben que el tratamiento inicial de la

mayoría de las lesiones deportivas consiste en «RICE» (acrónimo inglés que
significa arroz):

• R (rest): reposo de la parte afectada.

• I (ice): hielo para reducir la inflamación.

• C (compression): compresión de la región afectada para reducir el edema

tisular y estabilizar la región.

• E (elevation): elevación de la parte para favorecer el drenaje y ayudar a

reducir el edema.
En la mayoría de las lesiones, en especial de naturaleza aguda, cuanto
antes se inicie este régimen, mejor. Las lesiones que se ignoran o dejan sin
tratamiento pueden transformarse en problemas crónicos y, por tanto,
puede ser bastante más difícil que se resuelvan por completo.

INFLAMACIÓN

Aulo Aurelio Cornelio Celso, un escritor romano dedicado a la medicina 2,

fue el primero en formular las características físicas de la inflamación en el

624
siglo I d.C. Definió cuatro características diferentes: rubor, calor, tumor y
dolor.

• Eritema (rubor). Cuando un tejido presenta una inflamación aguda,

adquiere un aspecto rojo que se debe a la vasodilatación de los tejidos
lesionados.

• Calor. El eritema se acompaña de un aumento de temperatura, que de

nuevo obedece a la vasodilatación local. Puede producirse una elevación
sistémica de la temperatura debido a fiebre, si bien en el caso de la
mayoría de las lesiones deportivas no se trata de un factor importante.

• Tumefacción (tumor). Inicialmente se debe a la acumulación de líquido

en el lugar de lesión o edema. Puede aumentar por la infiltración de
células inflamatorias y más adelante por la producción de nuevo tejido
conjuntivo conforme comienza la curación.

• Dolor. El lugar se torna doloroso porque la congestión de los tejidos

incrementa la presión y, además, por algunos de los productos bioquímicos
de la inflamación.
Rudolf Ludwig Karl Virchow2, un anatomopatólogo berlinés, agregó
«pérdida de función» (functio laesa) al cuadro. Puede deberse a una
inhibición del movimiento por dolor o restricción física como consecuencia
de la tumefacción.

Durante la inflamación aguda se producen varios procesos fisiológicos3.

En primer lugar, las alteraciones en el diámetro de los vasos sanguíneos
provocan vasodilatación y, por tanto, cambios en el flujo sanguíneo. Esto
se sigue de cambios en la permeabilidad de los vasos sanguíneos que
originan una salida de líquido a los espacios extravasculares, lo que genera
edema. Por último, hay migración de neutrófilos fagocíticos al espacio
extravascular donde ingieren bacterias, células muertas y detritos celulares.
Esta respuesta se refuerza aún más por la llegada de más neutrófilos
mediada por sustancias quimiotácticas. Otras células, incluidos linfocitos y
macrófagos, también intervienen en la respuesta. Parece que todos estos
procesos se inician por la estimulación de la desgranulación de mastocitos,

625
lo que puede desencadenarse por medios físicos, químicos o inmunológicos.
El resultado final ideal de estos procesos consiste en encargarse del
estímulo irritante y en que pueda tener lugar la reparación tisular o
resolución. Esto es magnífico en la mayoría de las ocasiones, pero en el
caso de una lesión física, como sucede en muchas lesiones deportivas, este
irritante sigue presente y, en consecuencia, aparece un estado de
inflamación crónica.

INFLAMACIÓN CRÓNICA3

El término «crónica» ha cambiado en cierto modo con el tiempo en su

utilización médica y suele aplicarse, de manera un tanto vaga, a un proceso
que ha «persistido durante mucho tiempo». El período de tiempo es un
tanto indeterminado, aunque en caso de inflamación, se denomina crónica
cuando los procesos celulares que tienen lugar son diferentes a los que se
observan en la fase aguda. En la inflamación crónica existe una acción más
activa de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. En las fases aguda y
crónica se forma tejido cicatricial, aunque prolifera más en la inflamación
crónica. En la mayoría de los casos, la inflamación crónica está precedida
de una fase aguda, si bien ésta no existe en ciertas ocasiones; por tanto, se
aplica el término inflamación crónica primaria. Sin embargo, en el caso de
las lesiones deportivas, no se trata de la situación normal y, por tanto, no
se comentará en detalle en este texto.

FIBROSIS3

La fibrosis aparece en el lugar de lesión tisular y consta de dos fases: en

primer lugar, la proliferación de fibroblastos, y en segundo lugar, el
depósito de matriz extracelular por parte de los fibroblastos. La parte
principal de tejido conjuntivo que se forma en la lesión y, por tanto, el
lugar de reparación se encuentra en forma de colágenos fibrilares. Tras el
depósito de la matriz extracelular sobreviene una fase de remodelado en la
que se produce maduración y organización del tejido fibroso.

626
COMPLICACIONES

Las anomalías en cualquiera de los procesos de reparación antes

mencionados pueden originar complicaciones de la cicatrización y
reparación de heridas. Las complicaciones más importantes son:

• Formación inadecuada de cicatrices.

• Formación excesiva de cicatrices.

• Formación de contracturas.
Estos procesos de lesión y curación tisular y sus posibles complicaciones
pueden surgir en varios problemas osteomusculares como consecuencia de
una lesión deportiva. Esguinces y distensiones se encuentran entre las
lesiones más frecuentes al practicar deportes y pueden asociarse a cambios
inflamatorios en estructuras específicas, como el origen extensor común del
antebrazo con aparición de una epicondilitis lateral (codo de tenista) o la
tendinitis aquílea. En general, se acepta que un esguince es un estiramiento
o rotura que tiene lugar en un ligamento, mientras que la misma lesión en
un músculo o tendón se denomina distensión 4.
Las lesiones musculares y ligamentosas varían entre esguinces leves, en
los que se produce una interrupción y rotura de algunas fibras, y una
ruptura completa, pasando por la avulsión de la estructura del hueso. Las
bolsas sinoviales son sacos revestidos de membrana sinovial que actúan
como almohadillas protectoras o desempeñan una función lubricante.
Pueden inflamarse como consecuencia de un uso excesivo o fricción, lo que
origina una bursitis dolorosa. Esto se observa con frecuencia en lugares en
los que un tendón pasa sobre una prominencia ósea, como ocurre en la
cadera, el codo o la rodilla. Pueden resultar infectadas, con aparición de
una bursitis séptica. El tratamiento eficaz inmediato de estos procesos
puede prevenir complicaciones y nuevas recidivas de la lesión. Es probable
que una lesión recidivante origine cambios tisulares crónicos y, en el caso
de lesiones musculares, una miositis osificante. Se trata de un proceso en
que la rotura repetitiva del tejido muscular genera tejido cicatricial que

627
comienza a calcificarse y, más tarde, a osificarse.
Debe recalcarse que no es necesario que estas lesiones surjan como
consecuencia de una lesión deportiva. Muchos pacientes presentan un codo
de tenista sin haber jugado al tenis en toda su vida. El cometido de este
texto no consiste en describir todas las posibles lesiones deportivas, sino
más bien analizar la utilidad del osteópata cuando aparecen
específicamente en deportistas.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

Una de las primeras consideraciones que ha de hacer el osteópata consiste

en decidir si la lesión puede tratarse únicamente con métodos osteopáticos.
En el ejemplo de una fractura es evidente que debe derivarse al
departamento oportuno. Dicho esto, algunas lesiones deportivas aparecen
como consecuencia de un uso excesivo, lo que origina una «fractura por
sobrecarga» que es posible que no precise la colocación de un yeso ni
inmovilización; en estos casos, el osteópata puede ser de gran utilidad para
el paciente. El abordaje osteopático de los aspectos biomecánicos de la
optimización de la relación estructura/función puede ser inestimable en la
rehabilitación y recuperación de un deportista lesionado. No obstante, no
se precisa una fractura para que el tratamiento osteopático tenga utilidad.
Por ejemplo, en los deportistas se observan tendinitis con frecuencia y, al
igual que sucede con los esguinces y distensiones menores, el abordaje
terapéutico de los problemas agudos y crónicos diferirá de forma natural.
En la fase aguda, el objetivo del tratamiento consistirá en ayudar en el
proceso de curación y, por tanto, se hará hincapié en una buena perfusión
tisular y drenaje con la mínima perturbación. En pocas palabras, se evita el
movimiento excesivo; sin embargo, se ha observado que una cierta cantidad
de movimiento contribuye realmente a la recuperación. Por otro lado, en
los problemas crónicos que han pasado la fase aguda, habrá cambios
tisulares que precisarán tiempo y, posiblemente, mucho tratamiento para
que se resuelvan. Asimismo, en la situación crónica es bastante probable
que se hayan establecido patrones compensadores que pueden tornarse

628
crónicos por sí mismos. Por tanto, la planificación del tratamiento es más
importante que nunca dado que será necesario realizar cambios en las
compensaciones codo con codo con los del síntoma de consulta. Todo esto
requerirá un buen conocimiento del caso concreto para lograr que se
estabilicen los cambios, mientras que, en la situación aguda, es posible que
este problema no surja ya que el tratamiento del problema inmediato
puede permitir que se resuelvan por sí mismas las compensaciones
establecidas recientemente.

En determinados casos, el tratamiento osteopático necesitará una

respuesta inflamatoria. En otras palabras, deseamos generar la respuesta
inflamatoria normal con el objetivo de crear los cambios fisiológicos locales
necesarios para estimular una respuesta de curación en los tejidos y, por
tanto, ofrecer una segunda oportunidad de resolución. Esto puede originar
una situación «paradójica» en la que el osteópata provoca una respuesta
inflamatoria mientras el paciente sigue tomando medicación
antiinflamatoria. En este caso es necesario indicar al paciente que se trata
de una respuesta normal y que sólo tome la medicación en caso de que la
reacción sea demasiado intensa. Un tratamiento bien planificado y
calculado adaptado al individuo no generará una reacción demasiado
intensa. Puede consistir en un tratamiento dirigido a restaurar el equilibrio
biomecánico en todo el cuerpo, pero con técnicas de partes blandas
específicas, como técnicas neuromusculares o de equilibrio membranoso,
para generar los cambios locales. Como siempre, esto vendrá determinado
por el problema y el estado de salud general del individuo. En general, un
deportista normal presenta un buen estado fisiológico que contribuye a una
respuesta y recuperación rápidas.

Al igual que sucede durante la elección de técnicas, la situación

dependerá de cada paciente y de sus lesiones individuales. En las fases
agudas, la tendencia será a utilizar las técnicas más indirectas como tensión
ligamentosa equilibrada y abordajes funcionales de la estructura lesionada
concreta. Por otro lado, a fin de lograr un cambio eficaz en los casos
crónicos, la elección puede consistir en emplear técnicas más directas como
técnica de alta velocidad y baja amplitud, articulación o técnica

629
neuromuscular. Todo esto representa únicamente una línea directriz y no
una regla.
Se ha mencionado anteriormente que el osteópata puede ser útil en la
recuperación y rehabilitación del deportista lesionado y es aquí donde la
idea de estar especializado merece un cierto crédito. Todos los deportistas
tienen un interés común cuando se lesionan: desean volver a practicar su
deporte con rapidez y no perder todos los esfuerzos que han dedicado a
entrenar antes de que apareciera la lesión. En estas circunstancias, el
«osteópata deportivo» debe contar con un conocimiento bastante, si no
sumamente, detallado del deporte concreto y de lo que supone el
entrenamiento para éste. El osteópata debe saber informar al paciente del
momento en que volverá a practicar el deporte, en qué nivel debe volver y
qué puede hacer mientras tanto. Cuando están lesionados, muchos
deportistas pueden practicar alguna otra actividad deportiva que
contribuye a mantener la forma física, pero no obstaculiza la recuperación
de la parte lesionada. Por ejemplo, es posible que un escalador con una
lesión de muñeca que origina una tendinitis pueda mantener la eficiencia
cardiovascular corriendo o nadando y la fuerza mediante un entrenamiento
específico con pesas en el que se evita utilizar los tendones lesionados.
Asimismo, un futbolista con una rodilla lesionada puede utilizar una
máquina de remo para mantener la capacidad del sistema cardiovascular y
efectuar determinados ejercicios en agua para mantener la fuerza en las
piernas. En muchos casos, el sentido común será suficiente para garantizar
que se ofrece el consejo adecuado, aunque en ciertos casos precisará un
conocimiento profundo además de la experiencia de un osteópata típico.

Allen 5 escribe: «los deportistas son personas en movimiento» y cita que

Sheehan 6, el difunto cardiólogo y corredor de maratón, sostenía que «todos
somos deportistas; lo que ocurre es que sólo algunos nos entrenamos,
mientras que otros no». Este tema de discusión se inició exactamente con
este pensamiento en mente: no es necesario ser deportista para sufrir una
lesión de rodilla. No obstante, en caso de serlo y de que afecte a la
capacidad de practicar su deporte preferido, se requiere un tipo adaptado
de abordaje terapéutico para tratarlo.

630
 Bibliografía

1 Health Education Council of Great Britain. Look after yourself. London: HMSO, 1978.
2 Weissman G. Inflammation: historical perspectives. In: Gallin JI, Haynes BF, Snyderman R,
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Lippincott Williams and Wilkins; 1999:5-13.

3 Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins pathologic basis of disease, 6th edn, Philadelphia:
WB Saunders; 1999:51-87.

4 Underwood JCE, editor. General and systematic pathology, 3rd edn. 2000. Churchill
Livingstone. Edinburgh. 201-222

5 Allen TW. Sports medicine. In: Ward RC, editor. Foundations for osteopathic medicine.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:285-287.

6 Sheehan G. Sports medicine renaissance. Physician Sportsmed. 1990;18(11):26.

631
 Capítulo 30

Presión arterial

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 305

Control de la presión arterial 306

Hipertensión arterial 308

Hipotensión arterial 308

Consideraciones osteopáticas 308

Bibliografía 311

INTRODUCCIÓN

El término presión arterial significa «la fuerza que ejerce la sangre contra
un área unitaria cualquiera de la pared vascular»1. De forma convencional,
se mide en milímetros de mercurio y se expresa con dos cifras, de modo que
la primera representa la lectura sistólica y la segunda, la lectura diastólica.
Cuando existe una presión arterial normal, el valor aceptado para un
adulto sano en reposo es de 120/80 mmHg. No obstante, puede haber una
desviación considerable y los valores pueden aumentar o disminuir en
diversas circunstancias; por ejemplo, edad, ejercicio físico, estrés
psicoemocional y determinados estados patológicos.

La descripción anterior y los valores normales aluden a la presión

existente en las arterias. Dado que el sistema cardiovascular es un sistema
cerrado, en teoría es posible medir la presión en cualquier lugar del

632
sistema. Como es natural, debido a que el corazón es la fuerza impulsora y
también a que la aorta y sus ramas principales son los primeros vasos del
sistema, aquí es donde se constata la presión más alta. Conforme la sangre
atraviesa todo el sistema circulatorio sistémico, desciende la presión
arterial y disminuye el efecto pulsátil. Cuando la sangre abandona las
arteriolas y entra en los lechos capilares, la presión ha descendido a cerca
de 30 mmHg y prácticamente no existe pulsación perceptible. A lo largo de
los lechos capilares, la presión desciende aún más y, al alcanzar las
vénulas, se ha reducido hasta aproximadamente 10 mmHg; cuando llega a
la vena cava y regresa de nuevo al corazón, el valor está en torno a 0
mmHg1.

Otra consideración que hay que tener en cuenta es la presión hidrostática

que se ejerce sobre la sangre en el sistema venoso. En un adulto normal, la
presión de la sangre en las venas oscila entre cerca de 10 mmHg y cero. En
un adulto normal que permanece de pie absolutamente quieto, la presión
varía de la cabeza a los pies como consecuencia del efecto hidrostático. La
presión en los senos venosos de la cabeza será de unos −10 mmHg y en los
pies, de unos 90 mmHg, una variación apreciable que obedece
sencillamente al peso del líquido en el sistema 1. Este hecho tendería a
generar una acumulación de la sangre en las extremidades inferiores de tal
modo que, a fin de reducir al mínimo este efecto, las venas se encuentran
equipadas con un sistema valvular unidireccional, que dirige la sangre de
vuelta al corazón. La contracción muscular, al caminar o moverse, ejerce
presión sobre las venas y «ordeña» literalmente la sangre para que regrese
al corazón. La insuficiencia de este sistema durante un período demasiado
prolongado da lugar a la aparición de venas varicosas. Asimismo, en caso
de permanecer de pie quieto, sale líquido del sistema circulatorio hacia los
tejidos circundantes y aparece edema y, por tanto, hinchazón en los tobillos
o las piernas. El responsable es la inmovilidad relativa, que provoca una
reducción de la acción de bombeo muscular y, por consiguiente, este mismo
fenómeno puede suceder durante los períodos prolongados de sedestación,
como se observa con frecuencia al viajar. Los viajes por aire empeoran aún
más el problema debido a la presión del aire reducida que existe en la

633
cabina.
El sistema pulmonar dicta sus propias leyes; requiere una determinada
cantidad de presión para impulsar la sangre a través de los pulmones y que
se produzca el intercambio gaseoso, pero sin que sea demasiado alta como
para generar escape o extravasación de los líquidos hacia los espacios
intersticiales o los alvéolos con aparición de edema pulmonar. La presión
arterial pulmonar normal en reposo oscila entre unos 22 mmHg en la
sístole y 8 mmHg en la diástole1. Nuevamente, en un adulto en
bipedestación y en reposo existe una variación debida a la presión
hidrostática aproximada de 3 mmHg en el vértice de los pulmones y de 21
mmHg en las bases, lo que indica una variación del flujo sanguíneo en las
diferente regiones de los pulmones1.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

El término «presión arterial media» alude al promedio de presión durante

cada ciclo del corazón y equivale «aproximadamente» a la media de la
presión arterial sistólica y diastólica. En realidad, suele ser algo inferior a
esta media debido a la mayor duración de la fase de diástole. La presión
arterial media depende del producto del gasto cardíaco por la resistencia
periférica.

Presión arterial = gasto cardíaco × resistencia periférica total

La regulación de la presión arterial media se lleva a cabo por dos

mecanismos diferentes, aunque relacionados, uno que actúa a corto plazo y
otro a largo plazo. También debe recordarse que existe un sistema de
regulación local del flujo sanguíneo que actúa a nivel tisular dilatando o
constriñendo simplemente las arteriolas según requiere el órgano
correspondiente. La regulación a corto plazo se encuentra controlada por
los sistemas nervioso y hormonal, mientras que la que actúa a más largo
plazo se lleva a cabo regulando la volemia, donde interviene el riñón.

Los mecanismos de acción rápida para controlar la presión arterial se

encuentran mediados por el reflejo barorreceptor (fig. 30-1). Los

634
barorreceptores son receptores de estiramiento localizados en las paredes
de las arterias principales, pero sobre todo en el seno carotídeo en la
bifurcación de las arterias carótidas comunes y en el cayado de la aorta. La
elevación de la presión provoca un aumento del estiramiento que se
transmite en forma de impulsos nerviosos a través del nervio de Hering al
nervio glosofaríngeo (a partir del seno carotídeo) y nervio vago (a partir
del cayado aórtico) y de ahí al núcleo del tracto solitario. Desde allí, las
fibras alcanzan la formación reticular del tronco del encéfalo en una región
conocida como centro cardiovascular. Las fibras eferentes desde este centro
se dirigen al núcleo ambiguo y después al nervio vago para reducir la
función cronotropa e inotropa del corazón, es decir, para reducir la
frecuencia y fuerza de contracción y, por tanto, el gasto cardíaco. Otras
fibras alcanzan el centro vasoconstrictor para inhibir la acción simpática a
través de la columna intermediolateral de la médula espinal. El efecto neto
consiste en un descenso de la presión arterial media. Como es natural, en
caso de estudiar de esta manera un descenso de la presión arterial, se
constatará la secuencia opuesta de acontecimientos.

635
Figura 30-1 Vías nerviosas del reflejo barorreceptor.
(Reproducido de Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson EJ. Autonomic nerves. Hamilton: BC Decker; 1997:205.)

Estos mecanismos son suficientes para las necesidades de adaptación

rápida del organismo en respuesta a los cambios de presión a corto plazo,
como los que se observan al pasar de decúbito a bipedestación, al empezar
a hacer ejercicio y en caso de hemorragia. Los centros superiores pueden
influir en este sistema, por ejemplo, la respuesta de elevación de la presión
arterial durante la respuesta de lucha o huida. No obstante, este mecanismo

636
no sólo actúa con rapidez, sino que también se adapta bastante deprisa, de
modo que los barorreceptores se tornan menos sensibles y se adaptan a una
mayor o menor presión arterial mantenida en el plazo de unos días.
Aparte del mecanismo nervioso descrito anteriormente para el control
rápido de la presión arterial, también existe un mecanismo hormonal de
acción relativamente más lenta, principalmente el sistema adrenalina-
noradrenalina y el sistema renina-angio- tensina. Aunque las hormonas
tardan algo más en provocar un cambio, sirven de apoyo del mecanismo
nervioso.
Adrenalina y noradrenalina son dos de los neurotransmisores que utiliza
el sistema nervioso simpático cuya activación de forma bastante sencilla
estimula una elevación de la presión arterial debido a su acción
vasoconstrictora. La regulación de estas hormonas en la sangre ofrece un
cierto grado de control sobre la presión arterial. Sin embargo, el sistema
renina-angiotensina emplea angiotensina II, que hasta hace bastante poco
se consideraba la sustancia vasoconstrictora más potente conocida del
organismo. Hoy día se considera «uno» de los vasoconstrictores más
potentes. No obstante, su mecanismo es muy potente y, como sucede en la
mayoría de los mecanismos hormonales, tiene que ver con una reacción en
cascada. En una versión muy simplificada de la respuesta íntegra, la
reducción de la presión arterial provoca una liberación de renina en el
riñón; a continuación se activa la liberación de angiotensina I, que se
convierte en angiotensina II en los pulmones. La angiotensina tiene una
semivida breve, pero un efecto rápido, que provoca principalmente una
vasoconstricción de las arteriolas, lo que incrementa la resistencia
periférica y, por tanto, eleva la presión arterial. Asimismo, desencadena
una respuesta en los riñones; en primer lugar, causa una reducción de la
excreción de sal y agua, lo que incrementa la volemia, y en segundo lugar,
estimula la liberación de aldosterona, que refuerza aún más este mismo
efecto. Estos últimos efectos son importantes en la regulación a corto y
medio plazo de la presión arterial pero, lo que es más importante, este
sistema es el que controla la presión arterial a más largo plazo.

637
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En el Diccionario Médico Butterworths 2 se describe la hipertensión arterial

como una «presión arterial elevada»; a continuación se describen 16 tipos
diferentes. Desde el punto de vista etiológico, la hipertensión arterial puede
dividirse en dos grupos principales: primaria y secundaria. La hipertensión
primaria se conoce en ocasiones como hipertensión esencial y se define
como la que surge sin causa conocida. La hipertensión secundaria puede
obedecer a numerosas causas, que varían desde trastornos renales a
tumores o causas yatrógenas. La hipertensión arterial también se clasifica
con arreglo a los cambios anatomopatológicos que genera en el organismo.
La hipertensión benigna, que suele incluir la hipertensión esencial, provoca
una lesión escasa o no demostrable de los sistemas u órganos. Por otro
lado, la hipertensión maligna conlleva una lesión grave y un mayor riesgo
de muerte por numerosas causas.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

En el Diccionario Médico Butterworths 2 se describe la hipotensión arterial

como «un descenso de la presión arterial por debajo del intervalo normal»;
a continuación se describen cuatro tipos diferentes. Es evidente que los
mayores riesgos para la salud derivan de la hipertensión arterial, aunque,
no obstante, la hipotensión es potencialmente perjudicial para la salud y,
como tal, merece una mención. Con diferencia, la forma de hipotensión que
se observa con mayor frecuencia es la postural u ortostática. Se debe a una
respuesta ineficiente a los cambios de presión arterial al pasar de
sedestación o decúbito a bipedestación. Se manifiesta con mareo, visión
borrosa o incluso síncope. Obedece a una falta de las respuestas autónomas
normales que resultan necesarias en los cambios a corto plazo, según se ha
mencionado anteriormente. Puede ser transitoria o persistente y, en
consecuencia, se denomina «aguda» o «crónica». Sus causas varían entre el
ayuno y el agotamiento físico, pasando por la inmovilidad, y enfermedades
específicas como diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal y tumores
intracraneales.

638
CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

Según se aprecia en la exposición anterior, hay dos sistemas principales

con importancia en el control de la presión arterial, el control nervioso y el
efecto endocrino sobre los riñones. Por tanto, todo osteópata que pretenda
tratar a un paciente con hipertensión arterial deberá comprobar la
existencia de disfunciones relacionadas con estos dos sistemas.

En primer lugar, los riñones deben encontrarse en un «nido» de tejido

adiposo perirrenal sobre la cara interna de la pared abdominal posterior.
Sus relaciones anatómicas son numerosas y diversas3 (fig. 30-2). El riñón
derecho se relaciona anteriormente con la glándula suprarrenal, el hígado,
la segunda porción del duodeno y la flexura cólica derecha. Posteriormente
se relaciona con el diafragma, el receso costodiafragmático de la pleura y
la decimosegunda costilla, los músculos psoas, cuadrado lumbar y
transverso del abdomen y los nervios subcostal, iliohipogástrico e
ilioinguinal. El riñón izquierdo se relaciona anteriormente con la glándula
suprarrenal, el bazo, el estómago, el páncreas, la flexura cólica izquierda y
el yeyuno. Posteriormente, sus relaciones tienen que ver con las mismas
estructuras, pero contralaterales, que en el caso del riñón derecho, con la
adición de la undécima costilla; esto se debe a que el riñón izquierdo se
localiza en una posición ligeramente más alta. Evidentemente, con todas
estas relaciones anatómicas, siempre existe la posibilidad de una disfunción
que comprometa la función normal de los riñones. La disposición
anatómica es tal que las estructuras viscerales se localizan anteriores a los
riñones, lo que se acompaña de todas las «superficies de deslizamiento»
necesarias para la movilidad normal. No obstante, con la situación
posterior de todos los elementos osteomusculares y el efecto del diafragma,
hay muchos aspectos no viscerales que se deben tener en cuenta. Por
consiguiente, con independencia de la «dirección» de la que venga el
osteópata, existe la posibilidad de tratar la disfunción. Tampoco debe
olvidarse que los riñones reciben su inervación simpática a partir de los
niveles medulares D10–L2, lo que hace que la unión dorsolumbar sea una
zona muy importante a la hora de considerar estos tipos de problemas.

639
Figura 30-2 Relaciones anteriores (A) y posteriores (B) de los riñones.

Barral4 escribe que la movilidad y la motilidad renales son

consideraciones importantes en los pacientes hipertensos y que, por tanto,
debe comprobarse la presencia de cualquier disfunción y tratarse en
consecuencia. Puede haber «ptosis» renal, en la que el riñón desciende o
resbala en el interior de su vaina fascial que se localiza sobre el músculo
psoas mayor. Los deportistas y corredores son especialmente vulnerables a
este tipo de problemas debido a las sacudidas repetitivas derivadas del
entrenamiento, unido al hecho de que un corredor profesional
probablemente posee una mínima cantidad de grasa que actúa como sostén
de los riñones. Barral4 cita el caso de una mujer joven con hipertensión
extrema que estaba diagnosticada de hipertensión idiopática. Se la trató
desde el punto de vista osteopático por una ptosis renal izquierda y su

640
presión arterial se redujo con bastante rapidez. En su opinión, el
tratamiento osteopático no devuelve el riñón ptósico a su posición correcta;
más bien, el tratamiento resulta satisfactorio debido a «estimulación,
dinamización y revitalización del organismo». En otras palabras, se deja
espacio al riñón para que restaure sus funciones homeostáticas normales.
William Baldwin Jr.5 escribe en el texto clásico Osteopathic Medicine
(Medicina osteopática) editado por Hoag, Cole y Bradford, que «la función
renal debe de intervenir en el proceso hipertensivo, más tarde o más
temprano» y que «cuanto más tiempo se mantenga la función renal óptima,
más posibilidades habrá de que el paciente evite las complicaciones
extremas». Continúa diciendo que «uno de los mejores agentes hipotensores
es la sedación» y que «el tratamiento manipulativo generalizado ejerce
precisamente un efecto de este tipo». Esto subraya el principio, a menudo
ignorado, de que debe efectuarse un tratamiento de la persona y no
simplemente de la situación patológica.
Dado que el estrés interviene con frecuencia en la hipertensión arterial,
un tratamiento general que origine una normalización de las hormonas de
estrés circulantes puede considerarse un medio de abordar la hipertensión,
ya sea de forma directa o indirecta. El dolor se asocia a mayores
concentraciones de catecolaminas y, por tanto, a una presión arterial más
elevada. Es probable que los métodos osteopáticos encaminados a reducir el
dolor provoquen un descenso de la presión arterial. La correlación entre
dolor, amplitud del movimiento articular y estrés es bastante significativa y
quizá sea el abordaje osteopático el que ejerce el efecto beneficioso6.

El reflejo barorreceptor ha sido objeto de algunos estudios osteopáticos

dedicados a la presión arterial, si bien, según se ha mencionado, este
reflejo es más importante a corto plazo y, sin dejar de serlo, algo menos en
el control a largo plazo. Sin embargo, este reflejo se coordina a través de
los centros circulatorios del tronco del encéfalo que se encuentran
localizados en la profundidad del suelo del cuarto ventrículo. Con esto en
mente, muchos osteópatas dirigen parte de su tratamiento a esta región.
Magoun 7 sostiene que «el uso persistente de compresión del cuarto
ventrículo para influir en los centros de la presión arterial existentes en su

641
suelo, así como la elevación de la bóveda para mejorar el drenaje venoso,
resulta útil a menudo para alterar la bioquímica tisular y el estancamiento
de forma suficiente como para mantener la presión en un nivel seguro».
Lamentablemente, como sucede con frecuencia en la osteopatía, hay
numerosos informes anecdóticos de una reducción de la presión arterial en
pacientes tratados con métodos osteopáticos, pero pocos ensayos
controlados. Sin embargo, en un estudio reciente8 se llegó a la conclusión
de que la manipulación a largo plazo de D2-3 y D11-12 puede provocar
descensos de la presión arterial sistólica y diastólica en los pacientes
hipertensos. Desafortunadamente, la población de sujetos era muy pequeña
y, según se afirma a menudo, se precisan nuevos estudios con poblaciones
más amplias y, en el caso de esta investigación en particular, un estudio
con seguimiento a más largo plazo.

En el Yearbook of the Applied Academy of Osteopathy de 1955, Northup 9

describe su método de tratamiento de la hipertensión arterial y, aunque
reconoce la necesidad de trabajar sobre todas las restricciones vertebrales,
en particular, las relacionadas con el riñón o el hígado, también describe
una «técnica craneal». Consiste en la liberación de todos los tejidos
alrededor de la región suboccipital y la fascia cervical, seguido de la
liberación de las restricciones de los huesos temporales y, en especial, de
las suturas occipitomastoideas. Destaca la importancia de las meninges y
sus inserciones en la bóveda craneal. Una parte importante de su abordaje
terapéutico se centra en la relajación de los tejidos y de la persona como un
todo, dos factores importantes que se sabe que contribuyen a reducir la
presión arterial media. Northup cita una modificación de su técnica
utilizada por el Dr. Paul C. Snyder que «ha obtenido resultados
sobresalientes» y que tiene que ver con un tipo de tracción leve, pero
mantenida, de la fascia cervical (Northup utilizaba un movimiento de
balanceo en esta región). Snyder opina que el éxito de la técnica obedeció a
un estiramiento de la vaina carotídea y una influencia inhibidora sobre el
seno carotídeo, una afirmación bastante viable cuando se tienen en cuenta
los cambios a corto plazo.

Ya con anterioridad, McCole10 había escrito en el Yearbook of the

642
 Applied Academy of Osteopathy de 1951 que el triángulo suboccipital es
importante, al igual que lo son el primero, el segundo y el quinto
segmentos torácicos, para mantener el equilibrio autónomo normal.
También hacía mención de la importancia del riñón y de aspectos
psicosociales del modo de vida del paciente, entre ellos, consumo de
alcohol, tabaco y café.

Parece que la osteopatía tiene realmente algo que ofrecer en el

tratamiento y control de los pacientes hipertensos. Las regiones anatómicas
destacadas anteriormente son, sin lugar a dudas, importantes y el abordaje
holístico osteopático reforzará aún más este efecto. El control de una
persona hipertensa precisará un análisis de su régimen alimentario y modo
de vida, además del aspecto físico del tratamiento. El tratamiento y control
osteopático del paciente hipertenso no debe considerarse una alternativa a
la medicación, sino un complemento de ésta, que puede conllevar un uso
más breve o, posiblemente, una reducción de las dosis.

Bibliografía

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Saunders, 2000.
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1980.

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7 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field. Boise: Northwest Printing, 1976.

8 Morden J, Gosling CM, Cameron M. The effect of thoracic manipulation on blood pressure
in pharmacologically stable patients with hypertension: a pilot investigation. Abstract. J
Ost Med. 6(1), 2003.

9 Northup TL. Manipulative therapy in the osteopathic management of hypertension.

643
 Applied Academy of Osteopathy Yearbook, 1957.
10 McCole G. Clinical aspects of blood pressure determination. Applied Academy of
Osteopathy Yearbook, 1951.

644
 Capítulo 31

Latigazo cervical

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 313

Consideraciones osteopáticas 315

Bibliografía 316

INTRODUCCIÓN

El latigazo cervical ha sido objeto de un examen detallado durante algún

tiempo en los ámbitos médico y médico-legal. El motivo principal de este
hecho es que, con diferencia, la causa más frecuente de una lesión por
latigazo cervical se debe a un accidente de tráfico. Esto se acompaña a
menudo de una reclamación de compensación que, según algunos, puede
provocar una exageración de la intensidad de los síntomas por parte del
paciente. En 1990, la Sociedad de Aseguradoras de Automóviles de Québec
creó un comité de médicos, investigadores y epidemiólogos para llevar a
cabo una revisión de la bibliografía y realizar recomendaciones sobre la
prevención y el tratamiento del latigazo cervical. El Grupo de trabajo de
Québec1, como ha llegado a ser conocido, es probablemente la autoridad
más destacada del mundo en el tema del latigazo cervical y sus trastornos
relacionados. Auspicia el Congreso Internacional sobre Latigazo Cervical
que se celebra cada 2 años en diferentes lugares de todo el mundo y ha
contribuido, en colaboración con numerosos expertos de fama mundial, a
realizar considerables avances en el conocimiento de este controvertido
problema.

645
 En 1995, el Grupo de trabajo de Québec propuso una definición de
latigazo cervical:
El latigazo cervical es un mecanismo de aceleracióndesaceleración de
transferencia de energía al cuello. Puede ser consecuencia de colisiones
posteriores o impactos laterales con automóviles, aunque también puede
suceder durante zambullidas u otros contratiempos. El impacto puede
originar lesiones óseas o de partes blandas (lesiones por latigazo
cervical), que a su vez pueden dar lugar a diversas manifestaciones
clínicas (trastornos asociados al latigazo cervical)1.
El término es bastante descriptivo de los acontecimientos que tienen
lugar en este tipo de lesión. Ofrece la imagen de una sacudida rápida hacia
atrás y hacia delante del cuello y la cabeza relativamente móviles sobre la
porción inferior del cuerpo relativamente inerte. Este «latigazo» puede
generar una amplia variedad de problemas tanto a corto como a largo
plazo.

Con diferencia, el motivo más frecuente de una lesión por latigazo

cervical es como consecuencia de un accidente de tráfico. El tipo más
habitual de accidente que produce este tipo de lesión sucede cuando un
vehículo parado recibe un golpe por detrás2,3. El ocupante del vehículo
parado recibirá un latigazo cervical de «tipo aceleración», mientras que el
del vehículo que impacta contra el que está detenido sufrirá un latigazo de
«tipo desaceleración». Estos dos tipos de latigazo cervical pueden presentar
diferentes problemas con respecto a los tejidos lesionados. Sin embargo,
una lesión por latigazo cervical también puede ser consecuencia de una
colisión frontal, o de una colisión lateral. Para complicar aún más el tema,
la evitación del impacto puede provocar un golpe oblicuo al automóvil que
también puede generar una sintomatología diferente.

La incapacidad del cuerpo, y en particular de los músculos cervicales, de

resistir este aumento o disminución rápido de velocidad es lo que causa la
lesión. Puede provocar lesión en numerosos tejidos (tabla 31-1).

Tabla 31-1 Tipos de tejidos y posibles lesiones que pueden surgir como consecuencia de

646
una lesión por latigazo cervical

Tipo de tejido Posibles lesiones

Músculo Musculatura cervical anterior

Escalenos

Musculatura cervical posterior

Ligamento Ligamento longitudinal anterior

Ligamento longitudinal posterior

Ligamentos intervertebrales

Ligamentos cigapofisarios

Articulación Esguince o fractura de articulaciones cigapofisarias

Hernia de disco intervertebral

Nervio Raíz de nervio cervical

Cadena simpática

Plexo braquial

Otros Lesión esofágica, traqueal o laríngea

Hematoma retrofaríngeo

Isquemia de la arteria vertebral

Disfunción de la articulación temporomandibular

Síndrome del desfiladero torácico

Contusión

Lesión cerebral traumática

Lógicamente, el tiempo de curación variará en gran medida en función

de los tejidos que resulten afectados. Los estudios en animales1 han
revelado que, en el caso de la cicatrización musculoligamentosa, existe una
fase de inflamación aguda inicial que puede durar hasta 72 h, seguido de
un período de reparación y regeneración que puede persistir entre 3 días y
6 meses y, a continuación, un período de remaduración y remodelado que
puede durar hasta un año. Este proceso de curación a largo plazo genera el
problema del escepticismo en el contexto médico-legal de los litigios.
Algunos suponen que los pacientes fingen simplemente para reforzar sus
solicitudes de compensación.

647
 El cuadro habitual de latigazo cervical consiste en dolor cervical e
inmovilidad. Suele acompañarse de cefalea y dolor torácico y otros
síntomas son mareo, acufenos, visión borrosa y numerosas secuelas
psicológicas como ira, depresión, irritabilidad, falta de concentración,
nerviosismo y ansiedad.
En términos generales, los síntomas no comienzan inmediatamente
después del accidente y éste es otro motivo para el escepticismo; el
paciente puede marcharse a su domicilio o regresar al trabajo y comprobar
a continuación que, en el plazo de unas horas, aparecen los síntomas4. En
general, conforme surge el cuadro clínico en el transcurso de unos días,
también empeora. Esta demora, seguida de una intensificación de los
síntomas, se debe probablemente al tiempo necesario para que aparezcan
edema y hemorragia en las estructuras de partes blandas afectadas. Estos
cambios en las estructuras de partes blandas ocasionarán la movilidad
reducida y el dolor tan característicos de un síndrome de latigazo cervical
agudo. Un paciente trasladado al hospital tras un accidente de tráfico
puede presentar pocos síntomas y comprobarse que la radiología es normal
con respecto a su edad, etc. Sin embargo, a menudo se realiza esta
exploración radiológica para descartar lesiones óseas como fracturas o
subluxaciones.

El abordaje médico normal del tratamiento del latigazo cervical consistía

en prescribir antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y llevar un collarín
blando hasta que remitiera el dolor; de hecho, sigue haciéndose así en
muchos servicios de urgencias. La eficacia de estas formas de tratamiento es
discutible con respecto al objetivo terapéutico real que debe consistir en
recuperar la normalidad. Esta recuperación de la normalidad no significa
reducción o supresión del dolor; supone un regreso a la función normal. El
uso de un collarín cervical durante demasiado tiempo puede provocar una
atrofia por desuso, con acortamiento y engrosamiento de las partes blandas
cervicales5. Aunque los AINE ejercen casi con certeza un efecto beneficioso
en la fase aguda, no debe permitirse que su uso se transforme en abuso, con
todos sus posibles riesgos y efectos secundarios. Es probable que sean más
útiles en el control del dolor y menos en su acción antiinflamatoria 6. Según

648
un estudio reciente7 sobre la evaluación inicial de los pacientes con latigazo
cervical, una vez descartada una lesión importante han de recordarse
cuatro puntos clave con respecto al tratamiento:

1. Tranquilización acerca de la evolución del problema.

2. No utilización de collarín blando.

3. AINE.

4. Movilización precoz.
El cuarto apartado de esta lista indica cómo han cambiado las ideas. Al
igual que sucedió con la lumbalgia, existe una tendencia a la movilización
precoz y a abandonar el reposo y la inmovilización prescritos con
anterioridad.

Si un automóvil parado recibe un golpe por detrás por parte de otro en

movimiento, una colisión posterior, el conductor del automóvil detenido
será objeto de un patrón complejo de movimiento que puede dividirse en
dos fases simples diferentes. La primera es una extensión forzada de la
columna y, en particular, de las regiones cervical y dorsal superior. Esto se
sigue de una flexión forzada, de nuevo, con predominio de las regiones
cervical y dorsal. Las estructuras con riesgo de lesión también pueden
dividirse en dos grupos distintos. En la fase de extensión, las estructuras
anteriores sufren un estiramiento rápido, en tanto que las posteriores
tienen riesgo de una lesión por compresión. Este hecho puede ocasionar
una rotura de las partes blandas anteriormente, en particular, una rotura
de los músculos y una avulsión de los ligamentos, mientras que
posteriormente, existe riesgo de lesión de las articulaciones facetarias
debido a compresión, que incluso puede ampliarse a una posible fractura.
En casos extremos es posible que se fracturen las apófisis espinosas. La fase
de flexión genera las fuerzas opuestas potencialmente lesivas: compresión
anterior y estiramiento de las estructuras posteriores. Aunque raro, hay
riesgo de que aparezcan hernias discales, compresión anterior de cuerpos
vertebrales y posibles fracturas. El riesgo aumenta con una mayor
velocidad de impacto y factores predisponentes tales como edad avanzada,

649
osteoporosis y cambios degenerativos. El estiramiento de las estructuras
posteriores en la fase de flexión hace que las partes blandas tengan riesgo
de rotura y avulsión.
Hasta que se hizo obligatoria la colocación de sujeciones para la cabeza,
el factor limitante en la fase de extensión era la impactación de las
estructuras óseas a nivel posterior y la contracción de la musculatura
anterior. El factor limitante en la fase de flexión era el contacto de la
mandíbula sobre el esternón. Con la aparición de los airbags, la amplitud
de flexión debería reducirse considerablemente.
También hay riesgo de lesión del tejido cerebral. La inercia del cerebro
en el seno del ambiente líquido de la cavidad craneal hace que se mueva de
forma diferente con respecto a sus estructuras circundantes. En la fase de
extensión, conforme la cabeza se desplaza hacia atrás, lógicamente también
lo hace el cerebro, aunque a una velocidad más lenta, lo que conlleva la
posibilidad de contacto entre el cerebro y el interior de la cavidad craneal
en la zona anterior. Evidentemente, sucederá lo contrario durante la fase
de flexión, de modo que el cerebro contactará con el cráneo posteriormente.
Sin embargo, la investigación centrada en evaluar la lesión cerebral como
consecuencia de un latigazo cervical llega a conclusiones diversas. Los
estudios de EEG varían notablemente en la incidencia descrita de lesión
cerebral, que oscila entre el 4 y el 46% 8-10. Se ha indicado que las
evaluaciones neuropsicológicas pueden ser más fiables en sus
determinaciones, si bien, en los estudios que obtienen estas conclusiones,
los sujetos habitualmente se han seleccionado a partir de una población
concreta 11. Hasta que no se lleve a cabo un estudio prospectivo controlado
de manera adecuada, los resultados seguirán sin ser clínicamente
concluyentes.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

En el caso de la lesión por latigazo cervical, es doblemente importante que

se registre la historia clínica de forma detallada y con exactitud. Cuando
hay obligación de acudir como perito a un tribunal de justicia, unas notas

650
mal tomadas no resultan útiles para nadie. Esto no supone afirmar que sólo
deban guardarse notas detalladas en beneficio de los tribunales. La historia
debe ofrecer tanta información como sea posible con respecto al accidente.
¿Pudo preverse el impacto o vino «caído del cielo»? ¿Estaba mirando la
persona por el espejo retrovisor? El componente de rotación del
traumatismo variará en los vehículos que se conducen con la mano
izquierda o la derecha en estas circunstancias, al igual que la sujeción que
ofrece un cinturón de seguridad en su trayecto sobre el hombro. ¿Tenía el
conductor un pie en el freno? ¿Era el paciente el conductor o un pasajero?
Ha de tenerse en cuenta el hecho de que es probable que el conductor
tuviera las manos sobre el volante, mientras que un pasajero no. Esta
diferencia en la posición de la cintura pectoral puede provocar un patrón
de lesión drásticamente diferente. No obstante, el osteópata deberá integrar
e interpretar toda esta información (y mucha más que no se menciona
aquí). ¿Respaldan los hallazgos palpatorios la información comunicada? En
último término, la habilidad del osteópata como palpador le guiará
finalmente hacia el abordaje terapéutico correcto.

A pesar del consenso pleno entre los osteópatas acerca de que el

tratamiento debe dirigirse al paciente como un todo, todavía existen
diferencias en los abordajes terapéuticos. Desde su inclusión en el «arsenal
osteopático», la técnica de ajuste específico (TAE) ha tenido una gran
acogida por parte de sus seguidores como el mejor abordaje para corregir
los componentes traumáticos de una lesión por latigazo cervical. Sin
embargo, no ha sido aceptada por todos. Barral12 acalla la idea de que
resulta suficiente con un único impulso manipulativo. Considera que el
latigazo cervical es una «superposición de trastornos articulares,
neuromusculares, fasciales y líquidos que se interconectan como las
muñecas rusas, una dentro de la siguiente». Cree que «la restauración de la
armonía craneosacra debe considerarse el objetivo final del tratamiento».

El punto débil del tratamiento médico del latigazo cervical (en realidad,
de cualquier otra situación) es el punto de vista sintomático. Los osteópatas
ven a la persona como un todo. Teasell y Shapiro6 lo resumen
perfectamente en el texto Clinical Anatomy and Management of Cervical Spine

651
 Pain (Anatomía clínica y tratamiento del dolor de la columna cervical), en el
capítulo dedicado a las lesiones por latigazo cervical. Bajo el
encabezamiento «Futuras direcciones» afirman:
[…] tratamiento centrado en el paciente, el denominado arte de la
medicina que se centra en la persona y no sencillamente en la lesión. Un
abordaje de este tipo trata los aspectos físicos, psicológicos, sociales y
espirituales y considera a la persona como algo más que la suma de sus
partes.
En caso de que sea ésta la recomendación para las «futuras direcciones» y
de que existan clínicos y terapeutas de miras suficientemente amplias para
tener en cuenta este consejo, es posible que acudan a algún texto
osteopático para buscar orientación; esta estrategia se ha utilizado en la
osteopatía desde el primer día. La visión de Still respecto al futuro (un
tema recurrente en este libro) siempre fue la de considerar al paciente
como un todo y reconocer el problema como parte de su estructura global.
Con esto en mente, el latigazo cervical pierde su consideración de un
traumatismo que origina un problema cervical y se convierte en un
problema de todo el cuerpo.

Bibliografía

1 Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders. Spine. 1995;20:1S-72S.

2 Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of whiplash; Clin Biomech. 1986;1:92-101.

3 LaRocca H. Acceleration injuries of the neck. Clin Neurosurg. 1978;25:205-217.

4 Deans GT, McGailliard JN, Kerr M, et al. Neck pain is a major cause of disability following
car accidents. Injury. 1987;18:10-12.

5 Lieberman JS. Cervical soft tissue injuries and cervical disc disease. In: Leek JC, et al,
editors. Principles of physical medicine and rehabilitation in the musculoskeletal diseases.
New York: Grune and Stratton; 1986:263-286.

6 Teasell RW, Shapiro AP. Whiplash injuries. In: Giles LGF, Singer KP, editors. Clinical
anatomy and management of cervical spine pain. Oxford: Butterworth-Heinemann;
1998:71-86.

652
7 Gunzberg R, Szpalski M, Goethem JV. Initial assessment of whiplash patients. Pain Res
and Manag. 2003;8:124.
8 Gibbs FA. Objective evidence of brain disorder in cases of whiplash injury. Clin
Electroencephalogr. 1971;2:107-110.
9 Jacome DE. EEG in whiplash: a reappraisal. Clin Electroencephogr. 1987;18:41-45.

10 Torres F, Shapiro SK. Electroencephalograms in whiplash injury. Arch Neurol.

1961;5:28-35.

11 Radanov BP, Dvorak J. Impaired cognitive functioning after whiplash injury of the
cervical spine. Spine. 1996;21:393-397.

12 Barral JP, Croibier A. Trauma: an osteopathic approach. Seattle: Eastland Press, 1999.

653
 Capítulo 32

Geriatría

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 317

Consideraciones osteopáticas 320

Bibliografía 321

INTRODUCCIÓN

En el capítulo 28, analizamos la infección del oído medio en lactantes.

Ahora pasamos al otro extremo de la escala de edad y al estudio de las
generaciones de mayor edad. En el Diccionario Médico Butterworths 1 se
define la gerontología como «la rama de la ciencia médica que se dedica a
los fenómenos fisiológicos y patológicos de la senescencia», en tanto que la
geriatría se define como la rama «dedicada al estudio clínico y tratamiento
de la edad avanzada y sus manifestaciones». En general, son lo mismo.

El género humano es la única especie con tan gran preocupación acerca

del envejecimiento y la muerte. Asimismo, no todos los seres humanos
contemplan este proceso con tal temor e inquietud; únicamente lo ve así el
mundo «occidentalizado». Algunas sociedades consideran que la muerte es
una plataforma de lanzamiento hacia una nueva vida, mientras que otras
creen que las personas mayores se encuentran en los mejores años de su
vida, el momento de ser un anciano respetado y con experiencia. El hecho
de que las personas vivan más tiempo y que la proporción de ancianos sea
cada vez mayor en la comunidad ha generado un cierto debate en el ámbito
sanitario. Con sólo lograr que las personas envejecieran de forma sana,

654
costaría mucho menos mantenerlas. Ha sido hace muy poco cuando se ha
empezado a invertir mucho tiempo y dinero en estudios encaminados a
averiguar qué falla en el organismo cuando envejece y cómo ralentizar el
deterioro y posponer la «llamada final de la naturaleza», la muerte. Varios
estudios han comenzado este análisis sobre el tema del «envejecimiento
satisfactorio». Un importante estudio en curso que se lleva a cabo en
EE.UU., el MacArthur Successful Aging Study2, ha puesto de relieve las
consecuencias del estrés sobre el envejecimiento. Parece que, cuanto mayor
es nuestra exposición al estrés, se produce un mayor desgaste de los
sistemas corporales que da lugar a los cambios patológicos asociados a la
mortalidad.
Hay varias teorías acerca de lo que sucede realmente en el organismo a
medida que envejecemos. Algunos autores opinan que se produce una
degradación gradual del sistema inmunitario, en tanto que otros apoyan la
teoría de que los radicales libres provocan lesión celular3,4. Las discusiones
y propuestas de nuevas teorías continúan. Según Warner5, entre 1923 y
1977 se han propuesto 13 teorías diferentes sobre el envejecimiento,
ninguna de las cuales parece explicar satisfactoriamente toda la historia.
Estas teorías pueden agruparse en tres áreas principales: mecanismos
genéticos y ambientales, alteraciones de los mecanismos de control celular
y cambios extracelulares degenerativos6. Selye7 sostiene que las personas
no fallecen a causa de la edad avanzada, sino por el envejecimiento de una
parte u órgano vital. Considera que, si fuera posible morir de edad
avanzada, todas las partes u órganos habrían envejecido de forma
proporcional. Otro concepto que hay que tener en cuenta son las
diferencias entre edad cronológica y fisiológica. Todos conocemos a alguien
con un abuelo que vivió 94 años y falleció tras haber sufrido una caída
mientras montaba en bicicleta. Quién sabe, si hubiera estado algo más
alerta y tenido algo más de libertad en el cuello, podría haber visto venir el
coche y vivido hasta los 100 años. No obstante, podría existir una amplia
gama de diferencias entre las edades cronológica y fisiológica. ¿Por qué
unas personas envejecen con mayor rapidez que otras? ¿Por qué algunas
personas jóvenes desde el punto de vista fisiológico, pero mayores desde el

655
cronológico, se deterioran de forma brusca y rápida? ¿Se trata simplemente
de que «tiran la toalla»?
Conforme envejece el organismo, muchos procesos y mecanismos
homeostáticos diferentes comienzan a alterar su velocidad y eficiencia de
funcionamiento; por nombrar sólo algunos, los sistemas digestivo,
cardiovascular, respiratorio, genitourinario y nervioso. Vivimos con miedo
a padecer alteraciones de la función intestinal, infartos de miocardio,
dificultad respiratoria, incontinencia, demencia, etc., una lista inacabable.
Se han utilizado muchos sistemas diferentes para evaluar el envejecimiento;
la disminución de la función inmunitaria, la elevación de la presión
arterial, la reducción de los parámetros respiratorios, la ralentización de los
tiempos de reacción y el deterioro de la agudeza visual se han empleado
como marcadores biológicos del envejecimiento6. Una de las partes del
envejecimiento que con frecuencia se pasan por alto, aunque se aceptan
habitualmente, son las deficiencias osteomusculares. A menudo se considera
que el desgaste y los cambios degenerativos asociados de los huesos,
articulaciones y músculos son una parte normal de la edad avanzada y su
importancia disminuye cuando se analizan junto con otros cambios
potencialmente mortales, como aterosclerosis o arteriopatía coronaria. No
obstante, el sistema osteomuscular es el principal consumidor de energía
del organismo y, cuando se encuentra alterado o es ineficiente, pondrá a
prueba aún más los recursos corporales.

El sistema osteomuscular, constituido por huesos, articulaciones y

músculos y sus tejidos conjuntivos asociados, presenta cambios con el
envejecimiento. Los huesos se tornan más débiles, rígidos y quebradizos,
mientras que los músculos disminuyen en fuerza y volumen, aunque su
capacidad de ser entrenados puede mantenerse hasta edades bastante
avanzadas. Las articulaciones manifiestan una reducción de su amplitud de
movimiento atribuible a una disminución de la flexibilidad de los
ligamentos, cápsulas y músculos asociados. El cartílago se vuelve más rígido
y frágil. Todos estos cambios se consideran «normales» con la edad porque
el envejecimiento no es una enfermedad. Dicho esto, resulta difícil definir
cuándo tiene lugar la transición del envejecimiento normal a la

656
enfermedad; el cambio de fisiología a patología, pasando por la
fisiopatología, no tiene unos límites definidos; se trata de un espectro
continuo. El problema de estos «cambios normales» asociados al
envejecimiento es que predisponen al sistema osteomuscular a sufrir
microlesiones relacionadas con traumatismos, que a su vez originan
cambios patológicos.

Uno de los principales cambios patológicos que pueden suceder, y que es

de especial interés para el osteópata, es la osteoporosis. En la osteoporosis
se produce una reducción de la densidad o masa ósea. Puede ser general o
regional y se relaciona con determinados factores de riesgo. Parece que hay
una predisposición genética y los antecedentes familiares de osteoporosis
hacen que una persona tenga un mayor riesgo de padecerla. Es más
frecuente en la población blanca que en la negra, así como en las personas
de piel blanca y de talla más baja y constitución delgada. Aparentemente,
la obesidad y la artrosis reducen el riesgo de osteoporosis, aunque, como es
natural, aumentan el de otras enfermedades. Los factores de riesgo
hormonales son los más destacables, de modo que el riesgo de los hombres
es inferior al de las mujeres. Asimismo, en las mujeres, la menarquia tardía,
la menopausia precoz y la nuliparidad incrementan el riesgo. La baja
concentración de calcio alimentario y el exceso de proteínas incrementan el
riesgo, mientras que el modo de vida sedentario, el tabaquismo y el
consumo de cafeína y alcohol guardan relación con un mayor riesgo. Sin
embargo, el ejercicio excesivo en las mujeres, hasta el punto de llegar a
provocar amenorrea, puede aumentar el riesgo de osteoporosis, en tanto
que el consumo excesivo de alcohol se ha asociado a elevaciones y
descensos de la densidad ósea, por lo que el cuadro no siempre está tan
claro. Algunas situaciones que alteran el equilibrio homeostático del sistema
endocrino también se han considerado factores de riesgo. La disminución
de la concentración de testosterona en los hombres puede provocar
osteoporosis masculina. Parece que las concentraciones alteradas de
calcitonina, como sucede en el hiperparatiroidismo, las de cortisol en el
síndrome de Cushing, las de hormona de crecimiento en la acromegalia y
las de hormonas tiroideas en el hipertiroidismo aumentan el riesgo de

657
osteoporosis. Pueden surgir osteoporosis de origen farmacológico, por
ejemplo, las dosis altas y prolongadas de cortisol o el tratamiento excesivo
con heparina pueden ocasionar un estado osteoporótico que suele ser
reversible. La osteoporosis regional habitualmente es atribuible a causas
conocidas, como inmovilización de una región tras una fractura o falta de
uso de una extremidad por parálisis.

A medida que el hueso se debilita, se reduce el número de trabéculas y el

hueso compacto se torna más poroso, lo que conlleva una menor resistencia
a la tensión mecánica. Con el transcurso del tiempo, puede aparecer
deformidad y dolor en los huesos, con riesgo de colapso óseo y fracturas. En
los ancianos, el cuadro de una mujer con cifosis importante es la imagen
clásica de la osteoporosis avanzada. El riesgo de colapso vertebral y el
cambio degenerativo dan lugar a la denominada «joroba de viuda». Aunque
existe la posibilidad de fracturas patológicas en la columna por
osteoporosis, es más frecuente encontrar fracturas de los huesos largos y, en
especial, del cuello del fémur, lo que origina «fracturas de cadera». Éstas
suelen ser provocadas por una caída y, en muchas personas de edad
avanzada, representan el comienzo del deterioro hasta la muerte, que
puede sobrevenir como consecuencia de complicaciones quirúrgicas o
debido a la movilidad disminuida, que compromete aún más los sistemas
orgánicos ya «en riesgo». La neumonía y otras complicaciones respiratorias
o cardiovasculares son los motivos más frecuentes de este deterioro, aunque
hoy día la mayoría de los pacientes se benefician de programas de
fisioterapia y terapia ocupacional encaminados a reducir estos riesgos.

No es necesario padecer una fractura para que exista riesgo de deterioro

respiratorio o cardiovascular; los cambios degenerativos crónicos en las
articulaciones son muy frecuentes entre los ancianos. El simple acto de
caminar consume una cierta cantidad de energía en todas las personas,
estén sanas o no. La artrodesis de una articulación de la extremidad
inferior como la cadera, la rodilla o el tobillo aumenta las demandas
energéticas de un modo bastante considerable. La artrodesis del tobillo
requiere un 3% más de energía para mantener la velocidad de marcha
habitual, en tanto que la artrodesis de la rodilla aumenta el consumo

658
energético en un 23% y la de la cadera en un 32% 8. Las cifras citadas se
refieren a artrodesis, aunque puede suponerse que cualquier reducción de la
función normal de una articulación comprometerá en cierta medida el
mecanismo de la marcha, con aparición de unas mayores demandas
energéticas. En los ancianos se observa a menudo que está afectada, en
mayor o menor grado, más de una articulación de la extremidad inferior y
sólo puede suponerse que esta reducción añadida de la eficiencia conllevará
más demandas energéticas para poder funcionar con normalidad. Un
tratamiento bien planificado mejorará la función y reducirá las demandas
energéticas del paciente. En un anciano con un sistema cardiovascular o
respiratorio comprometido, esta mejoría puede representar una variación
considerable de su calidad de vida.

La columna lumbar, como sección de la columna vertebral que soporta el

peso, es objeto de varios cambios relacionados con la edad9. Los discos
intervertebrales tienden a «secarse» con la edad y se produce una
modificación del cociente entre los componentes de fibrina y elastina:
disminuye el contenido de elastina y aumenta el de fibrina. La distinción
entre las dos partes del disco, el anillo fibroso y el núcleo pulposo, se
difumina conforme se homogeneizan sus diferentes estructuras más jóvenes.
En consecuencia, los discos se tornan más rígidos y disminuye su capacidad
de cambiar de forma con respecto a las fuerzas de giro y torsión que se
aplican sobre ellos. El resultado es una reducción de la movilidad en la
columna lumbar como un todo.

Siempre se ha pensado que la pérdida de altura discal relacionada con la

edad era la norma, aunque, a la luz de la investigación más reciente10,
ahora parece que los discos no disminuyen de altura. La altura discal se
mantiene, mientras que es el cuerpo vertebral el que pierde altura. Este
hecho, combinado con un debilitamiento relativo del hueso con la edad,
origina una concavidad en las placas óseas del cuerpo vertebral y una
reducción global de la talla del anciano. La pérdida de las trabéculas
horizontales del cuerpo vertebral, sobre todo en la porción central, permite
esta intrusión del disco en la matriz del cuerpo. Parece que la pérdida de
altura discal no es una característica del envejecimiento, sino de algún otro

659
proceso que puede o no coexistir con el envejecimiento10-12.
Otros procesos atribuidos al envejecimiento son la formación de
osteofitos alrededor de las articulaciones cigapofisarias de las vértebras.
Los osteofitos generalmente se desarrollan como consecuencia de la tensión
sobre las inserciones de los ligamentos capsulares que origina actividad
osteoblástica y el depósito de hueso nuevo. Esto refleja probablemente un
intento de ampliar o incrementar la superficie de las articulaciones y éstas
quedan recubiertas con frecuencia por una extensión del cartílago articular.
Sin embargo, los experimentos realizados con cadáveres13,14 en que se
seccionaron los ligamentos posteriores o se extirparon las articulaciones
cigapofisarias no aumentaron la flexión en un grado significativo. Parece
que la deshidratación y los cambios fibróticos de los discos intervertebrales
asociados al envejecimiento son responsables de la disminución de la
movilidad.

Los cambios que tienen lugar en las articulaciones de la región lumbar se

han descrito como «espondilosis» si se producen en el interior del disco y
como «artropatía degenerativa» si suceden en las articulaciones
cigapofisarias. Nikolai Bogduk15, uno de los investigadores y autores más
reputados en relación con el estudio de la columna lumbar en la salud y la
enfermedad afirma que se trata de «consecuencias naturales de las fuerzas
aplicadas sobre la columna a lo largo de la vida» y «no de una enfermedad
agresiva que ataca aparentemente al cuerpo». Quizá sea puramente
semántico catalogarlos como cambios relacionados con la edad o cambios
degenerativos, aunque, según se ha señalado antes, parece que los cambios
en las articulaciones cigapofisarias son un intento de adaptarse al trastorno
biomecánico y no un verdadero cambio patológico. Bogduk sigue
exponiendo que estas «enfermedades» se acompañan con poca frecuencia
de síntomas y enfermedad. Desde un punto de vista osteopático, podría
considerarse que, en los pacientes que manifiestan síntomas, sus
mecanismos compensadores simplemente no han logrado adaptarse
plenamente a estas alteraciones biomecánicas, mientras que los
asintomáticos sí lo han conseguido. Será importante que el osteópata lo
reconozca a la hora de diseñar un plan terapéutico para el paciente. Puede

660
ocurrir perfectamente que un sujeto sin síntomas de disfunción lumbar
«esconda» una espalda degenerativa o senil que está bien compensada y
que un tratamiento imprudente dé al traste con ello.
En la exposición anterior hemos analizado exhaustivamente la columna
lumbar en particular, si bien ha de recordarse que en el resto del sistema
osteomuscular se aplican principios semejantes. Aunque no está sometida a
las mismas fuerzas de soporte del peso, la columna cervical también
soportará fuerzas debido a su mayor movilidad. Huelga decir que también
ha de tenerse en cuenta la integración de las cinturas pectoral y pélvica
con la columna vertebral. Al comentar el caso de la lumbalgia, ya hemos
visto la importancia del mecanismo de autorrefuerzo y, a partir de su
importancia en la marcha normal, podría suponerse que un compromiso de
la función no es atribuible únicamente a una articulación o región de la
columna.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS

En un artículo sobre técnica geriátrica publicado por Hadden Soden 16 en el

AAO Yearbook de 1941 se afirma que «La técnica ideal, que depara los
resultados máximos, es aquella en la que se hacen pasar las articulaciones
por su amplitud de movimiento articular fisiológica normal con el menor
esfuerzo o acción muscular posible». Es seguro que cualquier tratamiento de
los ancianos (en realidad, incluso los de pacientes jóvenes, pero
comprometidos) debe ser mínimamente invasivo y no resultar agotador
para el paciente. Esto no se aplica únicamente al tiempo dedicado durante
el tratamiento. Para que el tratamiento sea eficaz, deben surgir algunos
cambios tras éste, lo que también precisará una cierta cantidad de gasto
energético por parte del paciente a fin de «pagar» estos cambios. La mayor
parte de quienes hemos experimentado tratamientos hemos percibido una
sensación de cansancio y posibles molestias o dolores poco importantes
como consecuencia del tratamiento conforme el organismo se adapta a las
aferencias. Las personas de edad avanzada tienen riesgo debido a la
probabilidad de que exista una vitalidad reducida y el tratamiento debe

661
elegirse en consonancia para evitar una reacción grave. Dicho esto, cuando
se aplica de manera oportuna, la osteopatía tiene mucho que ofrecer a la
población geriátrica.
A partir de los comentarios anteriores se percibe que una buena
movilidad y amplitud del movimiento en las articulaciones es importante
para lograr una eficiencia óptima. Sin embargo, no resulta suficiente con
mejorar simplemente la amplitud del movimiento en las articulaciones. La
eficiencia del gasto energético requiere un equilibrio coordinado entre
movilidad y estabilidad. Una articulación hipermóvil precisará un mayor
gasto energético en forma de acción muscular para mantener la
estabilidad. Con esto en mente, la planificación del tratamiento es incluso
más importante en los ancianos; es muy fácil descompensar a las personas
de edad avanzada. Las adaptaciones que efectúa el cuerpo senil dejan
mucho menos margen al error: un cambio biomecánico ligero provocado
por el tratamiento puede dar lugar a una reacción que impida la
restauración más adelante. Imagínese andando por una cuerda floja con
una pértiga larga para ayudar a mantener el equilibrio. El cuerpo senil
cuenta con una pértiga muy corta, con una menor capacidad de reaccionar
en consonancia en caso de unas aferencias demasiado intensas. No
obstante, un tratamiento bien planificado que aborde las disfunciones
biomecánicas mejorará la eficiencia al reducir el gasto energético excesivo.
Asimismo, la «normalización» del sistema osteomuscular puede mejorar
perfectamente la retroalimentación propioceptiva. Un temor y problema
importante en los ancianos es el de las caídas. El mayor riesgo de
osteoporosis se acompaña de un mayor riesgo de fracturas. Una fractura de
muñeca será un impedimento suficiente para cualquier anciano, en especial
si vive solo. Peor aún sería una fractura de cadera o pierna con necesidad
de hospitalización. Una mejoría de la retroalimentación propioceptiva
debería reducir el riesgo de perder el equilibrio y caer, mientras que la
mejoría de la función osteomuscular puede hacer que los tiempos de
reacción sean más rápidos, lo que evita posibles caídas. Siempre ha de
recordarse que las caídas pueden ser consecuencia de algún trastorno
subyacente, por lo que se efectuarán las pruebas necesarias e

662
investigaciones adicionales que sean procedentes.
Tomemos el ejemplo de un paciente que se ha caído y sufrido una
fractura de cadera, o incluso el de otro que se ha sometido a una operación
de artroplastia de cadera. El primer abordaje terapéutico evidente consiste
en ayudar a restaurar la movilidad del paciente. Esto no significa asumir la
función del fisioterapeuta, que desempeñará un papel importante y útil en
la recuperación y rehabilitación del paciente. La función del osteópata
puede consistir en complementar la del fisioterapeuta. Mediante la
utilización de técnicas dirigidas a reducir las tensiones musculares y
equilibrar las funciones musculares para mejorar la movilidad y estabilidad,
el osteópata puede ayudar a restaurar la marcha normal con la mayor
eficiencia posible. Un riesgo en los pacientes ancianos y relativamente
inmóviles es el de complicaciones respiratorias, como neumonías, por lo
que se prestará especial atención a las articulaciones torácicas y costales a
fin de optimizar el mecanismo de la respiración. Junto con esto existe la
posibilidad de retención de líquidos, motivo por el cual se encuentran
perfectamente indicadas las técnicas de drenaje del tórax y las
extremidades inferiores. Otra complicación de la inmovilidad es la
reducción de la función gastrointestinal que da lugar a estreñimiento, que
puede agravarse por el uso de analgésicos con codeína. Las consideraciones
anteriores forman parte del abordaje terapéutico del «paciente integral» y
precisan una cierta cantidad de cooperación por parte del paciente. Ha de
alentarse al paciente a que se autoayude lo máximo posible, con la
intervención osteopática como complemento de su recuperación y no como
único método de tratamiento.

Aparte de las mejorías evidentes de la función biomecánica y

osteomuscular, hay numerosas posibilidades más de que la osteopatía
proteja la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada. Debe
destacarse que muchos de los problemas identificados en los ancianos
también pueden encontrarse en pacientes más jóvenes, de modo que las
técnicas pueden ser las mismas a condición de que se tengan en cuenta las
complicaciones mencionadas anteriormente. Por ejemplo, la hipotensión
postural es frecuente, al igual que la hipertensión arterial, y las regiones y

663
 abordajes terapéuticos importantes ya se han comentado en el capítulo
dedicado a la presión arterial.
La incontinencia en los ancianos es un problema habitual y se acompaña
del riesgo de infecciones de la vejiga y las vías urinarias. De nuevo, debe
optimizarse la función pélvica y el uso prudente de técnicas viscerales,
cuando proceda, ayudará perfectamente en estos problemas.

Las técnicas que se emplean en los ancianos tienden a ser más suaves que
las que se utilizan en los pacientes más jóvenes y a menudo se evitan
completamente las técnicas de impulso a alta velocidad. Las técnicas de
mecanismo involuntario, funcionales, articulatorias y miofasciales se
utilizan mucho más y con buenos efectos.

La osteopatía tiene mucho que ofrecer a los ancianos, si bien nunca

deben pasarse por alto sus complicaciones y riesgos. Entre ellos figuran una
amplia variedad de situaciones, desde la osteoporosis a la posibilidad de
tromboembolias, por lo que el tratamiento debe dirigirse a restaurar la
función con las mínimas aferencias. Los cambios en los ancianos requieren
tiempo y no se lograrán antes mediante la aplicación de un tratamiento
más intenso; esto sólo conseguiría que el paciente tuviera riesgo de
presentar una mayor reacción, o lo que es peor aún, una complicación
potencialmente mortal.

Bibliografía

1 Butterworths Medical Dictionary, 2nd edn. 1989. Butterworths. London.

2 MacArthur Successful Aging Study. MacArthur Foundation, Chicago, USA.

3 Dwyer J. The body at war. London: Unwin-Hyman, 1988.

4 Pauling L. How to live longer and feel better. New York: Freeman, 1986.

5 Warner HR, Butler RN, Schneider EL. Modern biological theories of aging. New York:
Raven Press, 1987.

6 McCance KL, Heuther SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and
children. Missouri: Mosby, 1998.

7 Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill, 1956.

664
8 Waters RL, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathological gait. Gait
Posture. 1999;3:207-231.
9 Adams M, Bogduk N, Burton K, et al. The biomechanics of back pain. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2002.
10 Nachemson AL, Schultz AB, Berkson MH. Mechanical properties of human lumbar spine
segments. Spine. 1979;4:1-8.

11 Eriksen MF. Aging changes in the shape of the human lumbar vertebrae. Am J Phys
Anthropol. 1974;41:477.

12 Eriksen MH. Some aspects of aging in the lumbar spine. Am J Phys Anthropol.
1975;45:575-580.
13 Twomey L, Taylor J. Sagittal movements of the human lumbar vertebral column: a
quantitative study of the roleof the posterior vertebral elements. Arch Phys Med Rehab.
1983;64:322-325.
14 Twomey L, Taylor J. Flexion creep deformation and hysteresis in the lumbar vertebral
column. Spine. 1982;7:116-122.
15 Bogduk N, Twomey LT. Clinical anatomy of the lumbar spine. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1991.

16 Hadden Soden C. Geriatric technique. AAO Yearbook, 1941.

665
 Capítulo 33

Planificación terapéutica

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 323

Consulta 323

Anamnesis 325

Exploración física 327

Tratamiento 329

Bibliografía 330

INTRODUCCIÓN

La experiencia de los autores tras varios años de estudio, práctica y

docencia es que el diagnóstico, la planificación terapéutica y la aplicación
del tratamiento son aspectos individuales. Hay muchos factores que se
deben tener en cuenta, algunos de los cuales surgen desde la perspectiva
del osteópata y otros, desde la del paciente: por ejemplo, la influencia de
los factores ambientales y psicosociales sobre los pacientes y sus síntomas,
las propias aptitudes y predilecciones osteopáticas y filosóficas del
osteópata y el dilema de querer aplicar un tratamiento osteopático en el
sentido verdaderamente holístico de la palabra, cuando es posible que lo
único que espera el paciente es un alivio sintomático rápido. El hecho de
tener en cuenta este tipo de factores puede conllevar la necesidad de
encontrar un equilibrio entre la teoría y la práctica. En la práctica

666
cotidiana surgen consideraciones como éstas y esta introducción a la
planificación terapéutica tratará de despejar algunos de los temores que
quizá tenga un osteópata neófito mediante la exposición de un plan básico
que puede adaptarse conforme van surgiendo las necesidades.

CONSULTA

En condiciones normales, la primera visita es el primer contacto entre el

paciente y el terapeuta, aunque en determinados casos algunos pacientes
hablan con el osteópata por teléfono acerca de sus problemas antes de
concertar una cita. Cuando se produzca el primer contacto o encuentro,
ambas partes tendrán sus impresiones iniciales. Paulus1 sostiene que «el
acto consciente de convertirse en paciente no se considera un fracaso, sino
que se trata del reconocimiento honesto de la continuidad de la conexión
entre los seres humanos». Todos los osteópatas en ciernes deben tener esto
en mente; nuestra función consiste en ofrecer respaldo a los pacientes y sus
mecanismos intrínsecos de curación y no tratar de asumir esa función sin
ayuda. Una parte importante del tratamiento es la tranquilización: los
pacientes necesitan sentirse con confianza al pedir ayuda a esta persona
con sus problemas. Por este motivo, la «bienvenida» que realiza el
osteópata ha de ser profesional, afectuosa y eficiente. Esto se aplica a toda
la «organización de la consulta», desde la sala de espera, la recepcionista y
la sala de tratamiento hasta directamente el comportamiento del osteópata.
Una consulta ordenada y limpia con revistas oportunas en la sala de espera
y prestación atenta de los servicios relajará a los pacientes y les transmitirá
confianza. Una consulta austera, desordenada o sucia habla por sí misma y,
con independencia de lo cualificado que esté el osteópata, la impresión
inicial disminuirá la confianza del paciente e influirá con toda probabilidad
en el resultado.

Han de tenerse en cuenta las necesidades del individuo. Ancianos, niños,

pacientes con discapacidades y embarazadas son algunas de las numerosas
variables que se encuentran en la práctica cotidiana normal.

El encuentro inicial entre el paciente y el terapeuta es un elemento

667
fundamental del proceso de conocimiento de los pacientes y sus
preocupaciones y de creación de una relación curativa que se irá
desarrollando conforme avance el transcurso de la exploración y el
tratamiento. Esta afirmación puede parecer algo superficial, pero si
recuerda que usted, ante todo, es un ser humano y, después, un osteópata,
será capaz de aprovechar las aptitudes humanas innatas que están
presentes en mayor o menor grado en todos nosotros, a saber, la capacidad
de evaluar el estado emocional de las personas (observar su ira, temor,
pena, amor, odio y, en realidad, todas las emociones), la lectura de todo
ello en sus ojos, cara y cuerpo y también la «percepción» de su energía. Así
se obtendrá una hipótesis subjetiva respecto al estado del paciente.
Quizá resulta interesante reflexionar sobre el hecho de que, en realidad,
se trata de un proceso bidireccional y que el paciente evalúa al osteópata
del mismo modo que este último hace con el primero. Esta fase tiene como
resultado la generación de una relación inconsciente entre los dos
individuos a partir de la cual evolucionarán sus futuras interacciones.

Debe recordarse que los osteópatas son terapeutas de atención primaria

de tal modo que, además de efectuar una evaluación «osteopática» de cada
paciente, también es necesario realizar un diagnóstico diferencial
patológico. Algunos establecen diferencias entre los procedimientos
alopáticos y osteopáticos, en tanto que otros no. Se trata de un punto
discutible, ya que la culminación de estos procesos debería llegar a un
diagnóstico relevante para el osteópata, sea éste un diagnóstico funcional o
patológico. A continuación, el diagnóstico debería dar lugar a un plan
terapéutico adecuado. Los problemas funcionales son, evidentemente,
candidatos al tratamiento osteopático, aunque en realidad también lo son
muchos problemas «patológicos». Pocos procesos patológicos requieren la
remisión a un médico general u hospital antes de ofrecer algún tipo de
tratamiento (aunque hay casos en que resulta necesario). Aun así, a fin de
que este texto sea claro, se ha llevado a cabo una cierta diferenciación
entre las pruebas diseñadas para diagnosticar cambios patológicos
(alopáticas) y las diseñadas para evaluar cambios funcionales
(osteopáticas). El proceso de contrastar hipótesis de forma objetiva para

668
descubrir el diagnóstico, al igual que el análisis subjetivo mencionado
antes, también comienza en el momento del contacto inicial.
Se anotará el sexo del individuo. Muchas afecciones presentan un sesgo
por sexo; por ejemplo, dos adultos jóvenes, una mujer y un hombre, con
lumbalgia, cierta flatulencia abdominal y náuseas tendrán una diferencia
diagnóstica clave entre ellos: los hombres no pueden quedarse
embarazados. Se trata de un ejemplo extremo, pero hay otros ejemplos,
entre ellos: las mujeres tienen una mayor incidencia de artritis reumatoide
(3:1), lupus eritematoso sistémico (9:1) e hipotiroidismo (3:1), mientras que
los hombres presentan una mayor incidencia de gota (20:1), enfermedad de
Perthes (5:1) y espondilitis anquilosante (8:1)2.

De manera análoga, la edad de la persona influye en el diagnóstico

diferencial, tanto alopático como osteopático. Por tanto, los diagnósticos
diferenciales incluidos en el caso de alguien que refiere dolor de cadera
serán notablemente diferentes entre un niño y un anciano. Esto mismo se
aplica a las tendencias que se aprecian en razas diferentes.

Desde un punto de vista discutiblemente menos objetivo también es

posible tener en cuenta el biotipo del individuo. Esto ofrece otras hipótesis
posibles basadas en los estudios de biotipólogos, tales como Sheldon,
Goldthwait, Vannier, Kretschmer y muchos más. Cada biotipo presenta
diversas características relacionadas física y psicológica o emocionalmente.
Tras evaluar el biotipo del paciente, pueden proponerse las características
correspondientes a ese biotipo como posibles hipótesis diferenciales
adicionales. Cabría esperar que un individuo concreto con un biotipo mixto
tuviera una combinación proporcional de diversos aspectos de cada biotipo.
Esto no supone imponer conceptos sobre un paciente, sino ofrecer posibles
consideraciones hipotéticas con respecto a éste que puedan contrastarse en
aspectos posteriores de la consulta y aceptarse o rechazarse según proceda.

Tras efectuar estas observaciones iniciales, incluso antes de decirle nada

al paciente, es momento de entablar conversación, presentarse y,
generalmente, acomodarlo. Muchas de las personas que consultan por
primera vez a un osteópata tienen ideas preconcebidas acerca de qué

669
esperar de la consulta inicial, que pueden ser totalmente incorrectas;
también es posible que no tengan ni la más remota idea. Por consiguiente,
resulta útil un breve resumen de lo que sucederá a continuación. Asimismo,
es posible que en el pasado hayan sido vistas por otros osteópatas con un
enfoque diferente de la consulta inicial y que se sientan «perdidas» en este
nuevo contexto.

ANAMNESIS

La fase siguiente es la anamnesis. Consiste en tomar notas detalladas del

motivo de consulta del paciente a fin de averiguar la verdadera raíz de sus
preocupaciones. De nuevo, el lenguaje corporal será importante en este
contexto. Algunos terapeutas prefieren distanciarse ligeramente de sus
pacientes utilizando la barrera del escritorio y la bata blanca. Otros
prefieren la informalidad de no llevar bata blanca y butacas para obtener
la anamnesis. Mientras se obtienen los detalles del paciente, el osteópata
debe prestar atención; el contacto visual es importante; la actitud de
escuchar y garabatear notas constantemente sin mirar al paciente no
genera confianza. Los pacientes deben tener tiempo para explicar el
problema. No obstante, cuando parece que se apartan demasiado de la
cuestión, a veces resulta necesario que el osteópata les «encarrile» con
suavidad (y en ocasiones con más firmeza). Puede ser necesario obtener
detalles específicos que los pacientes quizá no consideren tan importantes
con respecto a sus problemas concretos y, en caso de que no se muestren
cómodos con ello, una explicación breve de su importancia restaurará
normalmente la confianza. Es necesario ser consciente de las inquietudes
ocultas que pueden tener los pacientes, pero que se sienten cohibidos para
mencionarlas o las consideran inapropiadas. Durante todo el proceso de
obtención de la anamnesis, el osteópata debe ser consciente de la necesidad
de identificarse con los pacientes en relación con sus necesidades
subyacentes y creérselas. La confianza es una parte importante de la
interacción bidireccional entre el paciente y el terapeuta e influirá sin lugar
a dudas en el resultado.

670
 La entrevista es una cuestión muy delicada que puede ser plenamente
productiva o carecer de utilidad. La formulación de preguntas abiertas
permite que los pacientes expresen su propia opinión y deja a su criterio
qué información ofrecer. Las preguntas capciosas resultan peligrosas en
ocasiones (p. ej., «¿entonces no tiene ningún otro dolor?». Es fácil pasar
por alto información útil cuando se induce al paciente a responder una
pregunta de este tipo de la forma en que cabe esperar que lo haga. (En
realidad, se trata de una pregunta cerrada, negativa y capciosa. Es la clase
de pregunta que no debe emplearse con frecuencia.) Las preguntas directas
o cerradas se utilizan en general para obtener información específica, quizá
para completar la información obtenida con preguntas más abiertas o para
indagar acerca de determinadas características asociadas a una situación
concreta para ayudar a incluirla o excluirla del diagnóstico diferencial. Por
ejemplo, si se sospecha una espondilitis anquilosante (EA) y se han
formulado las preguntas abiertas generales relativas a otros problemas
sistémicos, a continuación resulta útil preguntar específicamente si se han
presentado los problemas asociados que, en el caso de la EA, comprenden
tendinitis aquílea, trastornos digestivos (colitis ulcerosa o enfermedad de
Crohn) o dolor ocular (iritis). Habitualmente se utilizará un equilibrio entre
preguntas abiertas y cerradas y, aunque se deja espacio para que el
paciente se exprese, el osteópata ha de garantizar finalmente que se
obtiene la mayor información pertinente posible y, por consiguiente, es
necesario controlar la situación.

Este proceso se percibe a menudo como una recopilación de información

y en parte lo es. No obstante, esta fase es mucho más dinámica que la
simple recepción de información. Se trata de un proceso activo en el que se
contrastan las hipótesis iniciales y, conforme se incorpora más información
a la ecuación, se contrastan otras cada vez más complejas y, con un poco
de suerte, precisas. Esta fase exige una interacción activa con los pacientes
y la información que ofrecen, siguiendo las hipótesis hasta un punto final,
sea éste su inclusión o exclusión.

A fin de facilitar todo esto, debe seguirse un orden; «los abordajes

aleatorios conllevan con frecuencia soluciones aleatorias, lo que limita

671
seriamente la probabilidad de obtener resultados satisfactorios»3. La
consulta ha de tener una dirección y un objetivo, pero la vía que se tome
para alcanzar este objetivo no debe ser fija; debe utilizarse flexibilidad
según proceda. Asimismo, no debe realizarse en forma de una serie de
preguntas que se contestan simplemente o de casillas que se marcan en una
hoja. Es posible que se requiera facilitación para transmitir el objetivo real
de la pregunta. El hecho de repetir las respuestas a los pacientes o de
reflexionar sobre ellas les permitirá confirmar lo que acaban de ofrecer y
puede deparar respuestas más claras o detalles adicionales. Teniendo en
cuenta que la consulta debe ser flexible, la mayoría de los osteópatas
utilizan algún formato en su proceso de toma de notas; a continuación se
ofrece un listado como guía:

• Detalles personales.

• Motivo de consulta.

• Antecedentes médicos, entre ellos accidentes, enfermedades,

intervenciones quirúrgicas y medicación.

• Antecedentes familiares.

• Antecedentes personales y sociales; deportes y ejercicio, nutrición y uso y

abuso de tabaco y alcohol.

• Revisión por aparatos.

Con respecto al motivo de consulta, para evaluar la situación
plenamente deben aclararse varios detalles:

1. ¿Cuándo comenzó?

2. ¿Cómo o por qué comenzó?

3. ¿Cómo ha evolucionado desde su aparición?

4. ¿Factores que provocan agravamiento y alivio?

672
5. ¿Antecedentes de problemas semejantes?
En muchos casos, el paciente consultará al osteópata por dolor, aunque
no siempre sucede así; puede obedecer a una disfunción que no guarda
relación con el dolor. Heinking et al.4 ofrecen la «regla nemotécnica PQRST
para investigar el dolor»:
P = posición/paliación (position/palliation).

Q = cualidad (quality).

R = irradiación (radiation).
S = intensidad (severity).

T = cronología (timing).

La intensidad del dolor es muy subjetiva, aunque puede lograrse una

indicación útil utilizando una escala analógica visual, que consiste en una
línea de 10 cm con «ausencia de dolor» en un extremo y «el peor dolor
posible» en el otro. Se indica al paciente que señale en la escala el lugar
que, en su opinión, ocupa la intensidad de su dolor. También es un método
útil para medir la progresión del tratamiento.

La revisión por aparatos consiste en determinar si existen otros

problemas de los que el paciente quizá no es consciente o no considera
relevantes para el osteópata. Habitualmente consiste en formular algunas
preguntas de cribado relativas a cada aparato o sistema orgánico y, en caso
de identificar indicadores positivos, serán necesarias otras preguntas y una
posible derivación. Entre los aparatos y sistemas figuran:

• Piel y faneras.

• Osteomuscular.

• Cardiovascular.

• Respiratorio.

• Digestivo.

673
• Genitourinario.

• Neurológico.

• Endocrino.
Una vez recopilada toda la información anterior, el osteópata debe
reflexionar y quedar convencido de que ambas partes han cumplido los
requisitos de la entrevista de anamnesis. Con toda la información, el
osteópata considerará a continuación las posibles causas subyacentes del
problema del paciente. En determinados casos, la causa será obvia,
mientras que en otros habrá varias posibilidades. Han de identificarse las
posibilidades o hipótesis antes de pasar a la fase siguiente para elaborar un
plan de exploración. Se tendrán en cuenta tanto los tejidos como los
procesos implicados. Entre los tejidos cabe citar:

• Piel.

• Fascia.

• Músculos.

• Tendones.

• Ligamentos.

• Articulaciones.

• Huesos.

• Vasos sanguíneos.

• Nervios.

• Vísceras.
Con respecto a los procesos, Collins5 ofrece la regla nemotécnica
VINDICATE como ayuda en los métodos de cribado:

V = vasculares.

674
 I = inflamatorios.
N = neoplásicos.

D = degenerativos.

I = intoxicación.
C = congénitos.

A = autoinmunitarios.

T = traumatismos.

E = endocrinos.
El sistema anterior no es infalible y deberían incluirse los procesos
«infecciosos» y otros de especial interés para el osteópata, los «mecánicos».
Una variación sobre el mismo tema consiste en utilizar DR VITAMIN C:

• D = degenerativos.

• R = referidos.

• V = vasculares.

• I = inflamatorios e infecciosos.

• T = traumatismos.

• A = autoinmunitarios.

• M = metabólicos (endocrinos) y mecánicos.

• I = intoxicación.

• N = neoplásicos.

• C = congénitos.
Smith6 utilizaba un sistema conocido como cribado osteopático y en la
figura 33-1 se presenta una versión modificada. Ofrece una indicación «de
un vistazo» de los tejidos y procesos implicados y, sobre todo para el

675
osteópata neófito, sirve como un recordatorio. Por ejemplo, si se ha
producido un traumatismo como un latigazo cervical, es posible que exista
lesión de los músculos del cuello, por lo que deben marcarse las casillas
pertinentes. No obstante, es posible que haya cambios degenerativos
preexistentes en las articulaciones cigapofisarias del cuello con irritación
mecánica de los nervios raquídeos adyacentes; de nuevo, se marcarán las
casillas correspondientes.

Figura 33-1 Cribado osteopático.

(Modificado de Smith6.)

La exploración se utilizará para confirmar o rechazar las hipótesis y,

además, para descartar cualquier otra enfermedad no relacionada con el
motivo de consulta.

Antes de pasar a la exploración física, resulta acertado explicar

claramente al paciente en qué consistirá. Dado que será necesario que el
paciente se desvista hasta quedarse en ropa interior, e independientemente
de que acabe finalmente de pie y semidesnudo delante del osteópata,
muchas personas prefieren desnudarse en la intimidad. Esto puede suponer
desvestirse en un vestuario o que el osteópata abandone la sala mientras se

676
desnuda el paciente. Algunos autores han señalado que el hecho de
observar cómo se desvisten los pacientes aporta información útil acerca de
cómo mueven el cuerpo en relación con maniobras de evitación del dolor,
aunque es posible que toda esta información se obtenga a partir de una
exploración bien planificada sin necesidad de lo que algunos pacientes
consideran voyeurismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física que viene a continuación se encuentra determinada,

en gran medida, por las hipótesis generadas a partir de la fase de
anamnesis. En caso de que el individuo presente posibles problemas
patológicos, como una enfermedad cardiovascular, neurológica o articular,
éstas pueden explorarse con las pruebas pertinentes, que pueden
encontrarse en cualquier texto sobre medicina clínica. Tras llevar a cabo
estas pruebas, o en ausencia de sospechas de enfermedad, se realiza la
evaluación osteopática. (Con la experiencia es posible y, en realidad,
preferible combinar las pruebas alopáticas y osteopáticas para reducir al
mínimo la incomodidad para el paciente, de modo que se efectúan juntas
todas las pruebas que se realizan en bipedestación, seguidas de las que se
llevan a cabo en sedestación, decúbito prono y decúbito supino.) Algunas
hipótesis deben descartarse antes de realizar otras evaluaciones (p. ej.,
fracturas), y muy rara vez es necesaria la derivación sin más evaluación (p.
ej., alguna urgencia médica o quirúrgica).

Suponiendo que no hay posibilidades patológicas, puede efectuarse la

exploración osteopática. Las exploraciones osteopáticas no se comentarán
en profundidad en este texto, aunque quizá merece la pena citar de nuevo a
Oschman 7.

La forma corporal y los patrones de movimiento relatan simultáneamente

tres historias, cada una de ellas relacionada con la manera en que
experimentamos la gravedad:

• Una historia evolutiva, que representa los millones de años durante los

677
 cuales nuestros antepasados se adaptaron a vivir en el campo gravitatorio
de nuestro planeta.

• Una historia más breve de los traumas y adaptaciones personales durante

nuestra vida.

• La historia de nuestro estado emocional presente, incluidos los efectos de

nuestras experiencias más recientes.

Los autores creen firmemente que no se presta suficiente atención al acto

de mirar al paciente de forma inteligente. Como consecuencia de una
buena observación (y con los resultados de una anamnesis obtenida
adecuadamente con preguntas activas), la sistemática de exploración
permite confirmar o rechazar las posibles hipótesis. Esto contrasta con el
hecho de pasar a la fase de exploración sabiendo que se quiere evaluar
determinadas zonas, pero sin saber específicamente por qué.
Armado con la información obtenida en la anamnesis y la exploración
física, el osteópata suele encontrarse en disposición de realizar un
diagnóstico o evaluación y decidir si proceder o no al tratamiento. La
decisión fundamental que debe tomar tiene que ver necesariamente con la
seguridad, ¿hay «banderas rojas» que contraindiquen el tratamiento? Puede
ocurrir que el osteópata decida no tratar hasta que pueda obtenerse más
información mediante, por ejemplo, un estudio radiológico, análisis de
sangre o historias clínicas previas. También puede suceder que la
osteopatía no sea el tratamiento más adecuado para el problema del
paciente. Esto puede suponer que el paciente requiera otro tratamiento en
primer lugar y que luego resulte de utilidad la osteopatía, o bien que no
haya nada que el osteópata pueda hacer por ayudar a esa persona. En caso
de que el osteópata considere que la derivación es la medida necesaria que
debe tomarse, tiene la responsabilidad de ayudar al paciente a encontrar
un terapeuta adecuado y no debe «abandonarlo a su suerte». Existe la
posibilidad de que las expectativas de tratamiento del paciente no
coincidan con las del osteópata; por ejemplo, el paciente desea un
tratamiento sintomático para aliviar simplemente un proceso doloroso y no
se encuentra preparado para someterse a un tratamiento que no persiga

678
fundamentalmente ese objetivo. En tal caso, el osteópata debe decidir, en
primer lugar, si está preparado para tratar de esta manera y, en segundo
lugar, si está capacitado para ello. Puede haber un patrón complejo de
lesión que requiera un grado suficiente de experiencia y conocimiento para
eliminar el carácter agudo del patrón sin alterar los mecanismos
compensadores que se han establecido, lo cual complica el problema. Otra
consideración serán las propias preferencias y prejuicios del osteópata:
¿considera honestamente que su preferencia por técnicas craneales,
técnicas de alta velocidad y baja amplitud o de cualquier otro tipo es el
método de tratamiento más oportuno para el problema por el que consulta
el paciente? Las contraindicaciones del tratamiento no incluyen
simplemente las «banderas rojas»; las aptitudes, la experiencia y el
conocimiento del osteópata de lo que sucede con un paciente concreto se
transforman en problemas de seguridad en caso de pasarse por alto, ya sea
debido a indiferencia, ignorancia o egoísmo.

No obstante, si el osteópata está convencido de que puede proceder con

seguridad, debe formular un plan terapéutico con objetivos a corto y largo
plazo y determinar un pronóstico previsible. El plan ha de reflejar los
deseos del paciente y las aptitudes del osteópata. El pronóstico debe incluir
el conocimiento de los factores psicosociales que pueden influir en el ritmo
de recuperación. Los factores de riesgo psicosocial se han denominado
«banderas amarillas», en comparación con las «banderas rojas», que son
factores de riesgo físico (v. cap. 5). Una vez que todo esto se ha comentado
y ha sido entendido plenamente por el paciente, actúa como un contrato de
tratamiento informal. Cuando se está de acuerdo en todo ello, puede
comenzar el tratamiento.

En la figura 33-2 se resume la serie anterior de acontecimientos que

conducen al tratamiento.

679
Figura 33-2 Pasos en el proceso de consulta encaminados al tratamiento.

TRATAMIENTO

Aunque parece que el plan de la figura 33-2 tiene una forma lineal, puede
adaptarse en cualquier fase y debe seguir siendo flexible para dar cabida a
nuevos datos o información. Por ejemplo, en el caso de un paciente que
olvida u omite mencionar que se ha sometido a cirugía abdominal, esto se
recogerá lógicamente durante la exploración física y se agregará a las notas
del caso. Al hacerlo, es posible que sea necesario replantearse la situación y
que surja una nueva hipótesis o se rechace una de las originales. Asimismo,
en el resumen que se ofrece en la figura 33.2 existen tres hipótesis; sólo se
trata de un ejemplo y este número puede ser mayor o menor.
Una vez elaborado el plan terapéutico e iniciado el tratamiento, también

680
puede ser objeto de modificaciones; durante toda la relación
paciente/terapeuta se mantiene la flexibilidad para optimizar el
tratamiento que mejor se adapta al paciente y su situación. Aquí surge otra
posibilidad de discusión: muchos osteópatas opinan que la combinación de
determinados métodos de tratamiento no resulta aceptable, mientras que
otros no coinciden. Los autores creen que es perfectamente aceptable
combinar métodos terapéuticos siempre que se realice de modo que refleje
un proceso de pensamiento inteligente con respecto al paciente que está
siendo tratado. Un ejemplo podría consistir en la utilización de técnicas
estructurales en todo el cuerpo de un paciente, aunque, por motivos de
seguridad, se ha decidido que están contraindicadas en la región cervical.
En este caso, sería aceptable emplear un abordaje funcional más suave
únicamente en esta región. Algunos osteópatas se escandalizarían ante la
idea de utilizar técnicas craneales y estructurales en una misma sesión
terapéutica. Un buen ejemplo de esto sería el caso del asma infantil, en el
que puede estar perfectamente indicado el uso de abordajes craneales para
equilibrar el sistema nervioso autónomo, si bien, con el mismo nivel de
importancia, puede estar indicado utilizar técnicas de articulación
estructurales para liberar posibles restricciones torácicas y prevenir
cambios tisulares crónicos. El empleo de ambos abordajes en una misma
sesión terapéutica es perfectamente válido, aunque probablemente es mejor
finalizar el tratamiento con las técnicas craneales más suaves. De este
modo, se convierte en una parte importante de la planificación terapéutica.
No debe olvidarse que, si un terapeuta no tiene confianza en determinados
métodos de tratamiento, no se encuentra justificada su utilización; sin
embargo, según se ha mencionado antes, si el terapeuta impone su tipo
preferido de tratamiento a un paciente cuando el problema requiere
claramente un abordaje diferente, estará perjudicándole.

Todo aquel que haya leído de forma concienzuda las páginas de este libro
entenderá un mensaje subyacente. El quid del asunto consiste en que no
existe un protocolo estricto con respecto a la planificación terapéutica o la
manera de tratar. La osteopatía no es una medicina normativa, no hay
fórmulas mágicas y todo osteópata que lo afirme desconoce los principios y

681
 la filosofía de la osteopatía propuestos por Andrew Taylor Still. Afirmar
que no existen fórmulas mágicas no significa que el único responsable sea
el azar. Ha de considerarse individualmente a cada paciente como un ser
humano integral, con una mente, un cuerpo y un espíritu, que existe en un
ambiente particular y en un momento dado. Cuando todo ello se analiza
con respecto a la información recopilada a partir de la anamnesis, los datos
de la palpación anatómica obtenidos durante la exploración y el
conocimiento de la fisiología en la salud y la enfermedad, junto con el
conocimiento de los principios esenciales de la osteopatía y un grado de
conciencia de sí mismo, el plan de tratamiento se tornará evidente. Still8
escribió que «cuando comprenda plenamente y haga uso de las leyes de la
razón, la confusión será un extraño en todos sus combates con la
enfermedad». En ese momento funcionará la osteopatía.

Bibliografía

1 Paulus S. The six stages of an osteopathic treatment. Inter Linea. 2002;4(1):9-14.

2 Huskisson EC, Dudley Hart F. Joint disease: all the arthropathies. Bristol: Wright, 1987.
3 Seidel HM, Ball JW, Dains JE, et al. Mosby’s guide to physical examination, 4th edn, St
Louis: Mosby; 1999:15-35.

4 Heinking K, Jones JM, Kappler RE. Pelvis and sacrum. In: Ward RC, editor. Foundations
for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:601-622.

5 Collins RD. Differential diagnosis in primary care, 2nd edn, Philadelphia: Lippincott,
1987.

6 Smith A. Osteopathic diagnosis. London: The British School of Osteopathy, 1984.

7 Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000;173-174.

8 Still AT. Osteopathy, research and practice. Missouri: Still, 1910;39.

682
 Capítulo 34

Especialización en osteopatía

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 331

Bibliografía 332

INTRODUCCIÓN

Recientemente, en los círculos osteopáticos se ha producido un debate

considerable con respecto al tema de la especialización en osteopatía. En el
Reino Unido, gran parte de este debate ha tenido lugar a través del foro del
General Osteopathic Council (GOsC). En un artículo publicado en el
número de octubre de 2001 de The Osteopath, la revista oficial del General
Osteopathic Council, se abordó este tema y se emprendió una encuesta 1.
Tres meses después se publicaron los resultados de esta encuesta en The
Osteopath2. De los más de 3.000 miembros del GOsC, sólo respondieron 228,
de los que 147 se consideraban especialistas y 81, no. Con gran diferencia,
el ámbito de la osteopatía que contaba con el mayor número de
especialistas en esta encuesta fue el de la osteopatía craneal. A
continuación aparecían la osteopatía pediátrica, deportiva, veterinaria,
visceral, de investigación y «otros». Debido a que no coincidió el número de
los que respondieron y el número de especialistas (147 y 206,
respectivamente), puede suponerse que varios osteópatas se consideraban
especialistas en más de un campo. Los «especialistas» obtuvieron su
experiencia de diversas maneras, que variaron entre acudir a centros
educativos y ser autodidactas, o a partir de otros osteópatas. Una carta
publicada en el mismo número por Stuart Korth3, fundador y director del

683
Osteopathic Centre for Children (OCC), destacaba el hecho de que, hasta
que el GOsC no valide un curso concreto, no debería permitir que sus
miembros afirmen que son especialistas en campos particulares de la
osteopatía. En el momento de redacción, el GOsC aún no ha previsto
validar ninguna especialidad, si bien, con el comienzo pendiente de un
programa de formación profesional continuada, es bastante probable que
finalmente se lleve a cabo.

Existen dos puntos de vista de este problema. Uno consiste en que el

osteópata es un generalista y que, mediante la aplicación de sus
conocimientos y principios osteopáticos, ha de ser capaz de tratar al
paciente que tiene delante. La idea opuesta es que, conforme incrementa
sus conocimientos en un determinado campo, ese osteópata concreto se
encontrará «más cualificado» para trabajar en ese campo que otro que no
ha seguido esa vía. Korth3 ofrece el ejemplo de que el tratamiento de un
«niño prematuro de 24 semanas de gestación con soporte vital completo»
requiere realmente «aptitudes y conocimientos especiales». Huelga decir
que la osteopatía veterinaria también precisa conocimientos añadidos a los
que se aprenden en un curso de pregraduado de osteopatía, y existen varios
cursos posgraduados que ofrecen formación en osteopatía veterinaria.
Aparecen problemas con la distinción del «osteópata deportivo». ¿Qué es
en realidad una lesión deportiva? Es bastante posible que un deportista
profesional requiera un tratamiento especializado, algo que no sucede con
un «papá lesionado» mientras jugaba al fútbol en el jardín. ¿Cuál es el
criterio importante: el inicio de la lesión, que la lesión haya sido provocada
por un deporte o que el paciente dependa del deporte para vivir? ¿Qué
ocurre con el juez de línea de un partido de fútbol que se resbala y lesiona
en una rodilla? Podría parecer semántica, pero se trata de un problema que
exige una reflexión considerable.

Hay consultas osteopáticas bajo el nombre de «consultas de espalda»,

«consultas de dolor» o «consultas de dolor cervical y de espalda». Podría
sostenerse que estos terapeutas no tratan desde el punto de vista
osteopático y que socavan la reputación y los principios en que se basa la
osteopatía. No obstante, estos terapeutas ofrecen un servicio válido a sus

684
pacientes utilizando las aptitudes que han aprendido durante su formación
osteopática. Sin embargo, ¿se consideran especialistas? Y en tal caso,
¿cómo obtuvieron su título de «especialista»?
También está el problema de los abordajes terapéuticos. La mayor parte
de quienes respondieron a la encuesta se consideraban especialistas en
osteopatía craneal. ¿No es la osteopatía craneal simplemente un modo de
tratamiento, un método que utilizan los osteópatas para tratar a sus
pacientes? ¿Debería haber también especialistas en técnicas de energía
muscular, funcionales o de alta velocidad y baja amplitud? ¿Impone el
especialista craneal a un paciente confiado sus preferencias por la técnica
en lugar de decidir las verdaderas necesidades de su proceso? En vez de
autocatalogarnos como «osteópatas craneales», quizá podríamos decir de
igual manera que nos «limitamos al abordaje craneal» (o al abordaje
elegido, sea éste cual sea). Algunos han señalado que el hecho de declararse
osteópatas craneales consiste simplemente en «subirse al carro» y especular
con los conocimientos del público. Conforme aumenta la conciencia pública
relativa a la osteopatía, así lo hace la idea de que existen diferencias entre
osteopatía y osteopatía craneal. El peligro radica en que esto genere un
cisma y podría servir para dividir a una profesión que, en la actualidad,
trata de unificar al conjunto de sus miembros y, por tanto, de ganar
aceptación en los ámbitos médico y público. Como es lógico, esto mismo
puede aplicarse a la especialidad de la osteopatía visceral y nosotros, los
autores, pedimos a los «especialistas craneales» y, en realidad, a cualquier
otro, que no se ofendan por estas observaciones. La exposición anterior
representa un conjunto de información obtenida a partir de la encuesta del
GOsC y de comunicaciones personales de numerosos osteópatas, tanto
«especialistas» como «generalistas».

Por ahora, la profesión (al menos en el Reino Unido) aún no sabe cómo
abordar este problema. Es evidente que, para ser especialista en una
profesión dada, se necesita un cierto grado de formación especial además
del título inicial: esto alude a formación posgraduada. Esta formación debe
ser evaluada y validada externamente con respecto al equipo educativo que
imparte el curso. Hasta que no se alcance esta situación, resulta poco

685
 razonable y, probablemente, poco profesional anunciarse como algo que no
sea un «especialista autoproclamado».

Bibliografía

1 Specialisms. The Osteopath. 2001. December.

2 Specialisms. The Osteopath 2001; December.

3 Korth S. Letters to the editor. The Osteopath 2001; December.

686
 Índice alfabético

Abreviaturas utilizadas: LCR, líquido cefalorraquídeo; NMDA, N-metil-

d-aspartato; SNC, sistema nervioso central. Los números de página en
cursiva hacen referencia a figuras, tablas o ilustraciones.

Abdomen, 224-225, 225,, 228

órganos abdominopélvicos, 224

Abordajes
crioterápico, 250
indirectos
funcionales, 245
miofasciales, 233-240, 234,, 237,, 239
técnicas, 241-242, 279, 289, 302

Abovedamiento del diafragma, 269

Accidente de tráfico, 314

Acumulación, 243

Adams, T, 204, 212

Adaptación, 10.Véase también Síndrome de adaptación general; See also

Respuesta

adaptativa general
fase adaptativa, 142, 144,, 149-150, 170

Aferencias
craneosacras, 108

687
 somáticas, 31

Aferentes
fibras
del dolor, 261
musculares, 109
nociceptivas, 123-126
huso, 111
retroalimentación, 242
sistema sensitivo, 108

Afrontamiento, estrategias, 149

Ajuste
corporal total, 8
orgánico total, 181

Alostasis, 145-146, 145,, 147

Altura discal, pérdida, 319

Allen, T.W., 303

Amasamiento (petrissage), 254

Ambiente, 216-217, 272

estrés, 142-146, 142,, 143,, 144
lesión osteopática total, 166-168

Amenorrea, 259

Anamnesis, 173

Ancianos, 243. See also Geriatría

Ansiedad, 137, 148

Anteroposterior
contacto, 239, 239
línea, 54, 61, 62,, 66, 90

688
Anticonceptivos orales, 260

Antiinflamatorios no esteroideos, 314-315

Arcos, 54-60
central (doble), 55-57, 56
estructurales, 54, 55
fisiológicos, 56, 57
funcionales, 54-55, 55

Arrastre, 197, 236

Articulaciones, 219-220, 233-235, 234,, 318-320

disfunción, 18-26
somática articular, consideraciones
cualitativas, 22-26
cuantitativas, 18-22, 20,, 21,, 22
flexibilidad, 18
integridad, 184, 234
movilidad, 205, 205
movimiento, 241-242
nivel articular y tensegridad, 77
sacroilíacas, 186-187
temporomandibular, 202
disfunción, 287

Artrosis, 318

Ashmore, Edythe F., 5, 8

Asimetría, 25

Asma, 271-274
consideraciones osteopáticas, 272-274, 273

Asténico (leptotónico o esquizotímico), tipo, 101, 101

689
Atlético, tipo, 101, 101

Autocuración, mecanismos, 11, 71, 173, 221. See also Vis medicatrix
Naturae

Avances
académicos y políticos, 7-8
conceptuales, 8-9
políticos y académicos, 7-9

Baldwin Jr., William, 310

Balon, J., 272

Banderas
amarillas, 146
rojas, 147

Barorreceptor, 306, 310

reflejo, vías nerviosas, 307

Barral, Jean-Pierre, 223, 230, 232, 239, 291, 309, 316

Barreras
anatómicas, 19, 20,, 21
de restricción, 19
patológicas, 19

Becker
Alan, 219
Arthur D., 32, 38, 166
Rollin E., 141, 212, 219

Bechamp, Antoine, 11, 31-32, 170

Bernard, Claude, 11, 142, 170

690
Biomecánica. Véase Littlejohn, John Martin

Biotipología, 83-105
clasificaciones, 84, 84,, 86
extremos, 85,, 86
modelos recientes, 88-102
Dummer: tipos estructural, funcional y mixto, 101-102, 103
Goldthwait: tipos delgado, intermedio y fornido, 88-90, 89,, 90,, 91,,
94,, 96
Kretschmer: tipos pícnico, atlético y asténico, 101, 101
Littlejohn: tipos anterior y posterior de soporte del peso, 90-97, 94,,
96
Martiny: tipos endoblástico, mesoblástico y cordoblástico, 100
Sheldon: tipos endomorfo, ectomorfo y mesomorfo, 97-100, 98,, 99,,
101
Vannier: tipos carbónico, fosfórico y fluórico, 101, 102
perspectiva histórica, 86-87, 87

Bloch, K.E., 277

Boadella, David, 140

Bogduk, Nikolai, 320

Bowles, Charles H., 9, 38-39, 241

Boyesen, Gerda, 140

Bradbury, Parnell, 189-190

Breuer, J., 139

Bruxismo, 287

Buhl, Heike, 141

Burns, Louisa, 24

Buset, Franz, 223

691
Butler, David, 132-133

Calcera
carbónica, 101
fluórica, 101
fosfórica, 101

Calor, 301

Cambio tixotrópico, 237

Campbell, C., 61-62

Campo involuntario, 21

Cannon, Walter B., 139, 142

Capas relajadas, 124

Carbónico, fosfórico y fluórico, tipos, 101, 102

Carreiro, Jane E., 215, 217, 295, 298

Cathie, A.G., 216

Cefalea, 285-288, 314

clasificación, 286
consideraciones osteopáticas, 286-287
síntomas, 286

Celso, Aulo Aurelio Cornelio, 300

Centro de gravedad del cuerpo, 64

Cerebrotonía, 98-99, 99,, 100

Ciática, 291

Cirugía, 279, 319

692
Citocinas, acción sobre el SNC, 131

Cizallamiento, 21

Columna, 196
cervical, 34, 235, 320
curva, 47, 57-58
dolor, 314
movilidad, 298
técnica de ajuste específico, 189-192
funciones, 45-51
área bajo una curva, 47-48, 50,, 52
curvas, 45-46, 46
equilibrio, 47
en el interior, 48-51, 50,, 51,, 53
interdependencia, 47, 49
partes blandas, 46-47, 47-48
lumbar, 319-320

Collins, R.D., 326

Combinación de técnicas, 232

Comparaciones de diferentes modelos de disfunción somática, 37-39, 38

Compensación, problemas, 10, 51,, 148

Componentes somáticos de la enfermedad, 12-13

Comportamientos y discapacidad a largo plazo, 146-149

Compresión, 95
cuarto ventrículo, 130, 161, 214, 262, 274

Conceptos
de lesión total, 32
estructurales, 43-70

693
 biomecánica de Littlejohn, 51-68
arcos estructurales, 54, 55
desarrollo de la columna, 43-45, 44
estructura y función, 10-11, 153
funciones de la columna, 45-51
mente-cuerpo, 139-142, 155-156

Conexión central, 207

Congruencia, 234, 234

Consideraciones psicológicas, 137-158, 168

anatomía emocional, 155
conceptos mente-cuerpo empíricos, 155-156
consecuencias osteopáticas, 149-150
expresión física de las emociones, 153-155
factores psicosociales, 146-149
homeostasis, ambiente y estrés, 142-146, 142,, 143,, 144
psicoanálisis, psicodinámica y trabajo mente-cuerpo, 139-142
psiconeuroinmunología, 150-153

Constitución, 84, 87, 101

Consultas de espalda, 332

Contaminación ambiental, 272

Contracción muscular
isocinética, 194-195
isométrica, 194
isotónica
concéntrica, 194
excéntrica, 194

Contracturas, formación, 301

Coordinación, 184

694
Cordoblástico, mesoblástico y endoblástico, tipos, 100

Correlación, 184

Corticoliberina, 128

Corticotropina, 127,, 126

Cortisol, 128

Cráneo, 206-207
huesos, 203,, 204
neonatal, 216

Cruveilhier, Jean, 115, 118

Cuello, 223, 227-228, 227, 228, 287, 319, 327

Cuerpo
centro de gravedad, 64
emoción, 153-155
lenguaje, 324
movimiento de líquidos, 12, 92-93, 160-161
unidad, 9-10

Cúpula geodésica y tensegridad, 73-74, 73,, 74

Chaitow
Boris, 255
Leon, 193, 245

Chapman
Ada Hinckley, 251
Frank, 251-252
puntos reflejos de Chapman, 118, 246, 251-252, 255, 269

D’Ambrogio, K.J., 245

695
Damadian, Raymond V., 277

Defensa y reparación, 11-12

Degenhardt, B.F., 298

Deig, D., 245

Delmas, índice de, 46, 46

Denominación de lesiones, 19, 27, 30, 33

Denslow, J.S., 107, 119, 123

Dermatoma, 24, 117, 134

Descartes, René, 138, 174

Deslizamiento (cizallamiento), 21

Diafragma, 269, 273, 297

de la silla turca, 205-206

Diagnóstico y tratamiento, modelos, 177-256

osteopatía
craneal, 201-218
visceral, 223-232
puntos gatillo, 249-250
reflejos de Chapman, 251-252
técnicas
abordaje indirecto: miofascial, 233-240
ajuste específico, 189-192
energía muscular, 193-199
funcional, 241-244
Jones, 245-247
partes blandas, 253-256
tensión ligamentosa equilibrada, 219-221
tratamiento osteopático general, 181-188

696
Diarrea, 265-266

Diferencias raciales, 85

Discapacidad a largo plazo, 146-149

Disco intervertebral, 277

Disfunción
causas, 168
ERS (tipo II), 36, 36
FRS (tipo II), 34, 36, 37,, 37
«más significativa», 30
niveles, 103
patrones, 53
somática, 17-40, 191, 247, 249, 253, 273
articular, consideraciones
cualitativas, 18, 22-26
cuantitativas, 18, 19-22, 20,, 21,, 22
comparación de modelos, 37, 38
modelo, reflejos, 112-113
somáticos y viscerales, 112-113
ocho fases, 24
sínfisis esfenobasilar, 130
sistema nervioso, 120-122, 124-126, 125,, 126

Dismenorrea, 259-263
consideraciones osteopáticas, 260-263, 261,, 262
fisiopatología, 260

Displásico, tipo, 101

Dolor, 23, 310, 301. See also Situaciones clínicas

cervical, 314
crónico, 130, 131

697
 de espalda, 148, 275-283
actitudes e ideas, 148
lumbalgia, 141, 275-283, 291, 320
consideraciones osteopáticas, 278-281, 280,, 281
fibras, 261
ley de Head, 119
percepción, 153
PQRST (regla nemotécnica), 326
punto de, 246
sensibilización central, 132

Doshas, 87

DR VITAMIN C (regla nemotécnica), 326

Drenaje linfático, 298

Dualismo
cartesiano, 138
teoría, 174

Dummer, Thomas G., 8, 10-11, 28-29, 143, 182

conceptos estructurales, 64, 66, 68
técnica de ajuste específico, 189-192
tipos estructural, funcional y mixto, 83-84, 101-105, 103

Dunbar, H.F., 138

Dunham, Jay, 7

Duramadre, 204-207

Eccema, 271

Ectoblástica, constitución, 100

698
Ectomorfo y mesomorfo, endomorfo, 85,, 85-86, 97-100, 98,, 99,, 101

Edad, 317, 324. See also Ancianos; See also Geriatría

Efecto
piezoeléctrico, 237
tijeras, 290

Eferencia dorsolumbar, 108

Einstein, Albert, 174

Eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal consideraciones psicológicas, 143, 150,
151
sistema nervioso, 126, 127,, 128, 134
nervioso simpático, 126-128, 127,, 134, 143, 151
oblicuo, 196, 197
suprarrenal simpático, 126-128, 127,, 134, 143, 151

Ejercicio, 263, 272, 300, 318

de autoayuda, 262

Embarazo, 289-294
complicaciones, 292-294
preparación para el parto, 289-291, 290
zonas íntimas y técnicas internas, 291-292, 292

Emociones, 130, 137, 148, 151. See also Estrés

anatomía emocional, 155
expresión física, 153-155
trastorno, 156, 272, 324
traumas, 190, 239

Empédocles, 87

Endoblástico, mesoblástico y cordoblástico, tipos, 100

699
Endomorfo, ectomorfo y mesomorfo, 85,, 85-86, 97-100, 98,, 99,, 101,, 103

Energía
conceptos, 156
de reserva, 170-171

Enfermedad, 10-13, 129-130, 202

causa estructural, 38-39
componentes somáticos, 12-13
de Crohn, 265, 325
de Parkinson, 23
predisposición, 93
teoría celular, 31-32

Entrenamiento en relajación
progresiva, 145

Enzmann, D.R., 212

Equilibrio
curvas vertebrales, 47-51, 50,, 51,, 52,, 53
modelo de pívots, 58-60, 59,, 60
«y sostén», 242

Eritema (rubor), 301

Escala de valoración del reajuste social, 143-145, 144

Esclerotoma, 24, 117, 134

Escucha
fascial, 238, 238
general, 231, 231
local, 231, 231

Especialización en osteopatía, 331-332

Espinología, 189

700
Espiración, 243

Espondilitis anquilosante, 325

Estabilización, 184

Estado asmático, 271-272

Estiramiento
pasivo, 197
perpendicular, 254
posfacilitación, 193
reflejo, 109, 109

Estómago
en anzuelo, 89, 91
movimiento de «espir», 231

Estreñimiento, 265-266, 321

Estrés, 137
ambiente, 12, 142-146, 142,, 143,, 144
modelo, 170
situaciones clínicas, 266, 272, 293, 310
cefalea, 285, 287
dismenorrea, 263
soporte de peso, 319-320

Estructural, funcional y mixto, tipos, 101-105, 103

Estructuras con tensegridad en balón, 74-75

Exploración, 182,, 198

interna, 291-292

Extensión, 21-22, 34
rotación y flexión lateral, lesión en, 27, 33-34, 36-37, 36

Exterorreceptor, 108

701
Eyer, J., 145

Facilidad, 242-243, 242,, 245-246

Factores
«espirituales», 168
de necrosis tumoral, 124, 128, 151
de riesgo y discapacidad a largo plazo, 146-149
estresantes, 12, 38, 266, 293
modelos conceptuales, 127, 151, 167, 170
familiares, 148
liberador de corticotropina, 142

Faringe, 296, 297

Fascia. See also Técnicas

miofasciales
de Sibson, 160
«escucha fascial», 238, 238

Fascículo
de Lissauer, 116, 124
espinorreticular, 126

Fase
de agotamiento, 142, 144,, 170-171, 171
de alarma, 142, 144
de resistencia/adaptativa, 142, 144,, 150

Feinberg, D.A., 212

Feldenkrais, Mosche, 140

Feto, 290, 293

702
Fibras, 128, 306
colágenas, 236, 238
del dolor aferentes, 261
extrafusales, 111
matriz extracelular, 78-81
musculares, 109, 254
nerviosas, 113-116, 204, 238
nociceptivas aferentes, 124-126
tejido, 195
trapecio, 156

Fibrosis, 255, 301

Fielding, Simon, 8, 294

Fijación, 242, 242

Fijadores, 197

Filamentos, 77-78

Físicos
correlatos, 97-98
expresión de emociones, 153-155
rasgos, 84

Fisiológicos
arcos, 56, 57
barreras, 19, 20
función, 93
mecanismos y lesiones, 30-32
movimiento, principios, 32-34, 33

Flexión, 21-22, 34
lateral (lateroflexión), 21, 27, 33-34, 36-37, 36,, 37,, 38
rotación y flexión lateral, lesión, 27, 33-34, 36, 37,, 37

703
 y extensión, nomenclatura, 35, 35

Flujometría de la velocidad de la sangre mediante láser-Doppler, 212

Fluórico, carbónico y fosfórico, tipos, 101, 102

Foote, Harvey, 7

Formación de cicatrices, 301

Freud, Sigmund, 138-140

Fricción, 254

Fryette, H.H., 8, 27-28, 30, 37-38, 51

ilustración de la lesión osteopática total, 166, 168-171

Frymann, Viola M., 10, 212, 216, 295

Fuerza y gravedad, líneas, 60-68, 61

anterior central, 64, 65,, 66
anteroposterior, 61, 62
centro de gravedad del cuerpo, 64
de gravedad central, 63-64
polígonos de fuerza, 66-68, 68,, 69
posterior central, 64, 65,, 66
posteroanterior, 61-63, 63
tres
triángulos de fuerza, 64, 67
unidades y análisis, 64-66

Fulcro de Sutherland, 206

Fulford, Robert, 141

Fuller, Richard Buckminster, 72-73

704
Galeno (médico griego), 87

Gehin, Alain, 215

Geny, Paul, 7

Geriatría, 317-322
consideraciones osteopáticas, 320-321
técnicas, 320

Gerontología, 317

Goldthwait, J.E., 84, 97, 161, 324

tipos delgado, intermedio y fornido, 88-90, 89

Golpeteo suave, 254

Greenman, P.E., 197

Grupo de trabajo de Québec, 313

Hall, T.E., 84, 90, 173, 181

Hallazgos posicionales, 30, 34

Hamilton, G.F., 203

Head, Sir Henry, 31, 116

ley (zonas) de, 31, 116, 118, 119

Heath, Dave, 141

Heinking, K., 326

Heinroth, J., 138

Heisey, S.R., 204

Hewitt, W.F., 212

Hides, J.A., 46

705
Hilton, John, 31, 275
ley de, 31

Hiperemesis gravídica, 292

Hipermovilidad, 23

Hipertensión arterial, 308, 321

Hipócrates, 6-7, 9, 83, 87, 137, 183, 293

Hipomovilidad, 23

Hipotálamo, 126, 130, 151, 269

eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, 128

Histéresis, 236

Historia
de la biotipología, 86-87
de la lesión osteopática total, 165-166
de la osteopatía, 6-7, 38-39

Holismo, diagnóstico, tratamiento, 14, 187, 233, 235, 252

Holístico, 32, 38-39, 87, 173

situaciones clínicas, 262, 310

Holmes, T.H., 143

«Hombre-tienda» de goma, 76

Homeostasis, ambiente y estrés, 142-146, 142,, 143,, 144

escala de valoración del reajuste social, 143-145, 144
perspectivas modernas: alostasis, 145-146, 145,, 147

Hoover, Harold V., 8, 38-39, 241

Horn, F.J., 7

Hoz
del cerebelo, 205-206, 214

706
 del cerebro, 205-206, 214

Humor, 87, 137-138

características fundamentales, 87
colérico, 137
flemático, 137
melancólico, 137
sanguíneo, 138

Hunter (cirujano), 275

Impey, L., 293

Impulso
a alta velocidad, 161, 163, 182, 191
diez principios de, 183-184
situaciones clínicas, 268, 321
rítmico craneal, 140, 184, 209, 211, 213, 215

Incontinencia, 321

Infecciones de las vías respiratorias superiores, 296

Inflamación, 24, 128, 300-302

Información nociceptiva, 131, 255

Ingber, D.E., 77-78

Inhibición suboccipital, 254

Inserciones del diafragma dorsoabdominal, 273

Inspiración, 243

Intercambio global de líquidos, 92-95

Interferón, 128

707
Interleucinas, 128, 151

Interorreceptor, 108

Interpretación bioenergética de la lumbalgia, 141-142

Investigación, osteopatía craneal, 211-213

Janda, Vladimir, 193

Jealous, Jim, 141

Johnston, William, 241

Jones, Lawrence H., 9

puntos sensibles de, 118-119
técnica de, 245-247

Joroba de viuda, 319

Jung, Carl, 172

Juvenal (escritor satírico romano), 138

Kant, Enmanuel, 87

Kapha, 87

Kelman, Stanley, 140, 155-156, 161

Kettler, Carl, 39, 193

Korr, Irvin M., 31, 107, 112, 118-124, 133

Korth, Stuart, 295, 331-332

Kretschmer, Ernst, 84-85, 101, 156, 324

708
Kuchera
Michael L., 5, 261, 266, 287, 298
William A., 5, 261, 266, 287

Kurtz, Ron, 140

Lactantes, 43-45, 44,, 45,, 194. See also Parto

curvas vertebrales, 44,, 45
otitis media, 295-298
tratamiento craneal, 215-217, 216

Latey, Philip, 141, 153, 156

patrones de estratificación postural y tensión regional, 153-155

Latigazo cervical, 190, 287, 313-316

consideraciones osteopáticas, 315-316
tipos de lesión, 314

Laughlin, George A., 39

Lauterbur, Paul C., 277

Lente neurológica, 120, 121,, 133

Lesiones
convergentes y divergentes, 35-38
degenerativas, 300
del tejido cerebral, 315
deportivas, 299-303, 332
complicaciones, 301-302
consideraciones osteopáticas, 303
fibrosis, 301
inflamación, 300-301
crónica, 301

709
 tipos, 300
descarriladas, 35
osteopática, 1-40
clasificación, 37
conceptos, 26-29
primer y segundo grado, 26-28, 29
consideraciones temporales, 27-28
factores causales, 27
tercer grado, 28-29, 29
tipo I y II de Fryette, 29
consideraciones jerárquicas, 29-32
hallazgos posicionales, 30
lesiones primarias y
secundarias, 29-30
mecanismos fisiológicos, 30-32
convergentes y divergentes, 35-38
definición, 17-18
osteopatía, 3-15
denominación, 19, 27, 30, 33
disfunción somática, 17-40
hallazgos anatómicos en la disfunción articular, 18-26
mecánica vertebral de Fryette, 32-36
patrones, 211
perspectiva histórica, 38-39
total, 165-175, 167
ambiente, 166-168
interno, 168
aplicación
del modelo, 168, 169
práctica, 173-174
comparación con otros

710
 conceptos y modelos, 169-171, 170,, 171
ilustración de Fryette, 166, 168-171
perspectiva histórica, 165-166
terapeuta, 171-173
osteopáticas, definición, 17-18
traumáticas, 300

Levin, S.M., 73-74, 77

Lewit, Karel, 193

Ley
de Beckwith, 33
mecánica, 184

Liberación de tejidos, 237-238

Liebenson, Craig, 193

Lief, Stanley, 255

Ligamentos de Hoffmann, 206

Línea
anterior central y posterior central, 54, 64, 65,, 66-68, 66,, 90, 92
de gravedad central, 54, 63-64, 90-91
posterior central, 54, 64, 65,, 66-68, 66,, 90, 92
posteroanterior, 54, 61-63, 63,, 90, 92

Link, W.F., 251

Lippincott, H.A., 212, 219-220

Líquidos, 159
cefalorraquídeo, 160-161, 162, 292
osteopatía craneal, 204, 208-209, 212-213, 215
movimiento, 12, 92, 160-161
retención, 290

711
Littlejohn, John Martín, 7-8, 39
biomecánica, 51-68
arcos, 54-60
líneas de fuerza y gravedad, 60-68, 61
modelo de ejes, 56-60, 58
modelos conceptuales, 43, 76, 84, 117-118, 138, 161
lesión osteopática total, 165-166
tipos anterior y posterior de soporte del peso, 90-95, 94,, 96
osteopatía craneal, 213
situaciones clínicas, 267, 276, 279
técnica de ajuste específico, 189-190
tratamiento osteopático general, 181, 183-184

Lockhart, R.D., 204

Locus coeruleus, 126, 127,, 127, 128

Lovett, Robert A., 32, 34, 36, 38

Lowen, Alexander, 140

Lubricantes, 255

Lumbalgia, 275-283, 291, 320

Lumbar
columna, 319-320
curva, 47-48, 57-58
movilidad, 45

MacArthur Successful Ageing Study, 317

MacPartland, J., 215

Magnetismo, 7

712
Magoun, H.I., 214-215, 310

Maier, S.F., 131

Maltrato, 167

Maniobra de Valsalva, 278

Mano
escuchadora, 242
motora, 242, 254
sensitiva, 255

Martiny, M., 100

tipos endoblástico, mesoblástico y cordoblástico, 100

Masaje, 254

Matriz
con tensegridad-tisular, 78-81
extracelular, 78-81, 160

McCole, G., 310

McEwen, Bruce, 146, 146

Mecánica vertebral de Fryette, 32-36

columna cervical, 34
lesiones complicadas o descarriladas, 35
nomenclatura de flexión y extensión, 35, 35
principios de movimiento fisiológico, 32-34, 33
disfunción somática de tipo
I, 29, 33
II, 29, 34

Mecanismo
de autorrefuerzo, 280
de autorregulación, 11

713
 respiratorio primario, 208, 214
cinco fenómenos, 204
evaluación, 211, 211

Medicina
ayurvédica (india tradicional), 83, 86-87
tradicional china, 83, 87

Meditación trascendental, 145

Medulares
niveles, 184-187, 185
reflejos, 108-112
monosinápticos, miotáticos o de estiramiento, 109, 109,, 110
órgano tendinoso de Golgi, 111
polisinápticos, 111-112
sistema eferente gamma, 109-111

Melzack, R., 153

Membranas de tensión recíproca, 77, 208, 211

Meninges, movilidad, 205-207, 206,, 207

Menopausia, 259

Menstruación. See also Dismenorrea

Mercier, P., 230

Mesmerismo, 7

Mesomorfo, endomorfo y ectomorfo, 85,, 97-100, 98,, 99,, 101,, 104

Metámera, 117

Métodos de cribado, 243

diez pasos, 198
DR VITAMIN C (regla nemotécnica), 326
VINDICATE (regla nemotécnica), 326

714
Miers, T.W., 240

Migraña, 285-287

Miguel Ángel, 68

Millard, Frank P., 8, 39, 161

Mimura, M., 36

Miotomas, 24, 117, 134

Mitchell, Fred L.
Jr., 29, 193-194, 195-199
Snr., 8, 39, 193-194

Modelos
conceptuales, 41-175
biotipología, 83-106
conceptos estructurales, 43-70
consideraciones psicológicas, 137-158
lesión osteopática total, 165-175
modelo respiratorio-circulatorio de la asistencia, 159-164
sistema nervioso, 107-135
tensegridad, 71-81
de inervación segmentaria, 117-118
de palos y cuerdas de la tensegridad, 72-73, 72
de pívots, 56-60, 58
conceptos de equilibrio, 58-60, 59,, 60
funcionales, 57-58, 59
importancia de D9, 60, 61
nociceptivo de disfunción (van Buskirk), 123-126, 125
acciones
centrífugas, 123-124
centrípetas, 124-126

715
Modulación cortical, 131-133

Morfología, 83

Moskalenko, Yuri, 212

Motilidad, 184, 230-232

estructuras, 21, 26
fascia, 236
gastrointestinal, 266
sistema nervioso central, 208, 212

Movilidad, 184, 230-231

articulaciones, 205, 320
cervical, 298
costal, 234
dorsal, 45
estabilidad, 281
estructuras, 21
lumbar, 45
meninges, 205-207, 206,, 207
órganos abdominopélvicos, 224-227
«punto móvil», 246
pacientes artríticos, 275
sacro, 207-208, 208

Movimiento
activo y pasivo, 19-22, 20,, 21,, 22
amplitud de, 18, 21, 195,, 320
análisis, 198
articulaciones, 241-242
articular, 22
craneal, 212
de «espir», 230, 231

716
 de «inspir», 230
ejes, 226
fisiológico, principios de, 32-34, 33
intrínseco, 242
líquidos, 12, 92, 160-161
puro, 242, 243
respiratorio primario, 230, 231
vasomotilidad, 12
vertebral, 32, 33,, 35
vértebras, 77

Muscular
armadura, 140
atrofia, 24
fibras, 109, 254
grupos, 197
husos, 31, 109, 110

Nasofaringe, 296, 298

Naturaleza
en cuerda, 25
pantanosa, 25

Neidner, William, 39

Nelson, Kenneth E., 212-213

ley de, 33

Neonatos. Véase también Nacimiento; See also Lactantes

y niños pequeños, 215-217, 216

Nervios, 261

717
 craneales, 115
de Hering, 306
fasciales, 115
fibras, 113-116, 204, 238
glosofaríngeo, 115, 306
líquidos orgánicos, 12
motor ocular, 115
periféricos, 124
raquídeos, 185,, 207
sensitivos, 237
simpáticos, 31, 108, 307
tubo digestivo, 267
vago, 115
vías, 307

Neumonía, 319, 321

Neurofisiología, 108

Neuroinmunomodulación, 139, 151

Neuronas, 108
intervalo dinámico amplio, 116, 124, 140

Neurotransmisores, 123, 151

Niños, 166, 174, 194, 272, 330. See also Lactantes

osteopatía craneal, 215-217, 216

Nivel celular y tensegridad, 77-80, 78-79

N-metil-d-aspartato, receptores, 131

Nomenclatura. Véase Denominación

de lesiones
del movimiento segmentario y vertebral, 35-36, 35

718
Normal, flexión lateral y rotación, lesión, 33-34, 37, 38

Northup, T.L., 310

Núcleo
paragigantocelular, 126, 127,, 127, 128
paraventricular, 126, 127, 128

Obesidad, 150, 318

Observación, 198
craneal, 210

Oídos. See Otitis media en el lactante

Órganos tendinosos de Golgi, 31, 111, 112

Oscilaciones de Traube-Hering-Mayer, 212-213, 215

Oschman, J.L., 328

Osificación intramembranosa, 202

Osteofitos, formación, 319

Osteopatía
craneal, 201-218, 203,, 204,, 332
fluctuación del LCR, 208-209, 210
investigación, 211-213
mecanismo respiratorio primario, 204
evaluación, 209-211, 211
métodos de tratamiento, 214-215, 214
neonatos y niños pequeños, 215-217, 216
motilidad intrínseca del SNC, 208
movilidad
articulaciones, 205, 205

719
 meninges, 205-207, 206,, 207
sacro, 207-208, 208
suturas, 202-204
definición, 3-15
avances posteriores, 7-9
historia de los orígenes, 6-7
Still, Andrew Taylor, 7
plataforma política, 13
principios fundacionales, 9-13

Osteoporosis, 318-319

Otitis media en el lactante, 295-298

consideraciones osteopáticas, 297-298
otalgia, 295-296
patogenia, 296-297, 297

Owens, Charles, 251

Óxido nítrico, 131

Page, Leon, 5

Palmer (relacionado con las cervicales superiores), 189

Palmoteo, 254

Palpación, 25

Paoletti, S., 239

Parto, 289-291, 290

Patrón compensador común, 162, 162,, 163

Paulus, S., 323

720
Pelvis, 95, 186, 189, 216, 252, 279
femenina, 260-263, 290-291, 292,, 293
osteopatía visceral, 224-225, 225,, 230
técnica de energía muscular, 196-197

Percusión (tapotement), 254

Pérdida de función, 301

Peritoneo, 225

Personalidad, modelo psicodinámico, 139-140

Piedras angulares, 50,, 54, 56, 61

Pierrakos, John, 140

Pinchazos
húmedos, 250
secos, 250

Pitta, 87

Pívots funcionales, 57-58, 59

Plasticidad nerviosa, 131

Plexo
de Auerbach, 266
de Meissner, 266

Polígonos de fuerza, 66-68, 68,, 69

Posición «neutra», 214, 220, 246

Postura, 289-291
cambios, 90
de desplome, 153
de imagen, 153-154
erecta, 45

721
 estratificación y tensión regional, 153-155
hipotensión, 321
problemas, 160
residual, 154

PQRST (regla nemotécnica), 326

PRATT (regla nemotécnica), 26

Presión
arterial, 305-311, 306
consideraciones osteopáticas, 308-310, 309
control, 30-308, 307
hipertensión arterial, 308
hipotensión arterial, 308
media, 306
axial, 45-46
digital, 250
hidrostática, 305
sobre músculo, 255

Pretensado, 75

Principios newtonianos, 46, 69, 72, 74-75, 80

Proceso de consulta, 328

Propioceptiva, retroalimentación, 228, 237, 321

Propioceptores, facilitación
neuromuscular, 194

Propiorreceptor, 108

Prueba
de Bragard, 278
de Lasègue, 278

722
 del descenso de la rodilla, 64

Psicoanálisis, psicodinámica y trabajo mente-cuerpo, 139-142

interpretación bioenergética de la lumbalgia, 141-142
modelo psicodinámico de la personalidad, 139-140
Wilhelm Reich, 141

Psiconeuroinmunología, 107, 138, 139, 150-153, 175

exploración profunda, 151-153, 152

Psique, 31-32

Pubis, 197

Puntos
gatillo, 249-250, 255
miofasciales, 118, 246, 249
sensibles, 245-246
de Jones, 118-119
viscerosomáticos, 118

Purcell, E.M., 277

Radin, E.L., 281

Radiografías, 190-191, 277

Rahe, R.H., 143

Raquídeos, nervios, 185,, 207

Receptores, 109, 237

de NMDA, 131

Recuerdo
celular, 230
de disfunción, 247

723
Recursos de resistencia al estrés, 149

Reflejos
«umbral reflejo», 119, 124
barorreceptores, vías nerviosas, 307,, 310
de Chapman, 118, 246, 251-252, 255, 269
dermalgias de Jarricot, 24, 118
en el modelo de disfunción somática, 112, 113
medulares, 108-112, 109
arcos reflejos, 131, 133
miotático o de estiramiento, 109, 109
monosináptico, miotático o de estiramiento, 109, 109
nerviosos, 108
polisinápticos, 111-112
propagación de la excitación, 119
psicosomáticos y somatopsíquicos, 118-123
conceptos de Korr, 123
estudios iniciales, 119-123
somáticos y viscerales, 31, 112-113
somatopsíquicos, 118-123
somatosomáticos, 112
somatoviscerales, 115-118, 117
viscerosomáticos y somatoviscerales, 31, 112-113, 115-118, 117
relaciones somáticas/viscerales, 116-118
modelo de puntos sensibles, 118

Régimen alimentario, 263, 266, 292, 318

Reich, Wilhelm, 140, 141

Relajación postisométrica, 193

Remedios homeopáticos, 101

Remisión, 324, 326

724
Reposo o actividad, 276

Resistencia eléctrica cutánea, 122

Resonancia magnética, 277

Respiración, 220, 224, 227, 273

extensión, 21-22
fase, 243
flexión, 21-22
infección, 272, 296
mecanismo respiratorio primario, 161, 208, 214
cinco fenómenos de, 204
evaluación, 211, 211
modelo respiratorio-circulatorio, 39, 159-164
movimiento de líquidos, 160-161
patrón compensador común, 161-163, 162
secundaria, 161, 204, 208

Respuesta adaptativa general, 126, 128, 143

Retroalimentación, 237, 255

aferente, 242
mecanismos, 243
paciente, 246
propioceptiva, 228, 237, 321

Retzlaff, E.W., 204

RICE (regla nemotécnica), 300

Riñones, 308-310, 309

Ritmo, 26, 183

Roce superficial (effleurage), 254

Rodilla, prueba del descenso, 64

725
Rogers, Carl, 172

Rolf, Ida, 140, 237, 240

Rosenberg, Jack, 140

Rotación, 21, 27, 33-34, 36-37, 36,, 37,, 38, 184

Roth, G.B., 245

Ruddy, Thomas J., 8, 39, 193

Rueda de bicicleta y tensegridad, 74

Sacro, 196, 196,, 197,, 207, 211, 261-262

movilidad, 207-208, 208
nutación, 290

Sanación magnética, 4

Sandler, S.E., 293

Schiowitz, S., 245

Schleip, R., 237-238

Segmentos facilitados, 112, 120-122, 120,, 121

Selye, Hans, 143, 145, 150, 318.Véase también Síndrome de adaptación

general

Senos venosos, 205, 207,, 306

Sensación final, 23

Sensibilización central, 130-133

acción de las citocinas sobre el SNC, 131
apertura de receptores de NMDA, 131
modulación cortical, 131-133

726
 plasticidad nerviosa, 131

Sesgo por sexo, 324

Shapiro, A.P., 316

Sheehan, G., 303

Sheldon, W.H., 84, 97, 156, 324

endomorfo, ectomorfo y mesomorfo, 97-100, 98, 99, 101

Sherrington, Sir Charles Scott, 108, 111, 116

Simons, D.G., 249-250

Sincondrosis esfenobasilar, 202, 205, 205,, 208, 211

Síndrome
de adaptación general, 28, 29,, 126, 167, 170-171, 170
consideraciones psicológicas, 139, 142-143, 144,, 146, 149
de la espalda bloqueada, 279
del intestino irritable, 265-269
consideraciones osteopáticas, 267-269, 267,, 268
premenstrual, 259-260

Sinergia, 73, 76-77, 80, 161

Sínfisis esfenobasilar, 130

Sistema
de «anteroalimentación», 237
de conexión entre cabeza y cuello, 228
eferente gamma, 109-111, 242
endocrino, 168
estomatognático, 228, 228,, 287
genital, femenino, 261
hematopoyético, 181
inmunitario, 170

727
 límbico, 269
linfático, 159, 268
nervioso, 107-135, 151, 168
autónomo, 12, 31, 162, 223, 229
anatomía, 113-115, 114
consideraciones psicológicas, 140, 145
sistema nervioso, 107-108, 127
anatomía, 113-115, 114
situaciones clínicas, 274, 287

central, 31, 160, 269

consideraciones psicológicas, 140
motilidad intrínseca, 208, 212
osteopatía craneal, 204, 205
sistema nervioso, 108, 115, 123, 131, 132

fascia, 237

modelo nociceptivo de disfunción, 123-124, 125

organización básica, 108

parasimpático, 108

periférico, 108, 122

reflejos
en el modelo de disfunción somática, 112, 113
medular, 108-112, 109
nerviosos, 108
psicosomáticos y somatopsíquicos, 118-123

viscerosomáticos y somatoviscerales, 115-118, 117

sensibilización central, 130-133

simpático, 31, 108, 307

728
somático, 107

neuroendocrino-inmunitario, 108, 126-130, 127,, 129,, 175

ejes nervioso simpático y

suprarrenal, 127-128
hipotálamo, 126
y eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal, 128
pitagórico, 87
pulmonar, 306

Sistemática, 183

Situaciones clínicas, 257-332

asma, 271-274
cefalea, 285-287
dismenorrea, 259-263
embarazo, 289-294
especialización en osteopatía, 331-332
geriatría, 317-322
latigazo cervical, 313-316
lesiones deportivas, 299-303
lumbalgia, 275-283
otitis media en el lactante, 295-298
planificación terapéutica, 323-330
presión arterial, 305-311
síndrome del intestino irritable, 265-269

Smith, A., 327

Smuts, J.C., 174

Snelson, Kenneth, 72, 77

Snyder, Paul C., 310

Soden, Hadden, 320

729
Somatoliberina, 142

Somatotipo, 97

Somatotonía, 98-99, 99,, 100

Spring, L., 88, 102

STAR (regla nemotécnica), 26

Staubesand, J., 237-238

Sterling, P., 145

Still, Andrew Taylor, 3-8, 14, 38-39

diagnóstico, tratamiento, 182, 190, 219, 240-241, 254
osteopatía craneal, 202, 209, 213
«lesión de Still», 27
modelos conceptuales, 64, 71, 159, 161, 165
biotipología, 84, 101
plataforma política, 13
principios fundacionales, 9-13
defensa y reparación intrínseca, 11-12
el cuerpo es una unidad, 9-10
enfermedad, 12
la estructura gobierna la función, 10-11
mecanismos de autorregulación, 11
movimiento de líquidos orgánicos, 12
nervios y líquidos, 12
situaciones clínicas, 287, 293, 316, 330

Stirling, Maj, 7

Stoddard, A., 36

Stone, Caroline, 75, 223

Sujeción de la bóveda, 211, 211

730
Sutherland, William Garner, 8, 38, 77, 81, 161
diagnóstico, tratamiento, 219-220, 230, 241
osteopatía craneal, 201-202, 204-205, 208-209, 212, 213-215
fulcro de Sutherland, 206

Suturas, 202-204, 212

Sydenham (relacionado con la movilidad), 275

Tabaquismo, 272

TART (regla nemotécnica), 26

Teasell, R.W., 316

Técnicas
ajuste específico, 37-38, 57, 182, 189-192, 190,, 202, 316
alta velocidad y baja amplitud, 182, 183, 287, 302, 332
articulatoria, 182, 182,, 321
baja velocidad y alta amplitud, 182
CV4, 130, 161, 214, 262, 274
directas, 140, 267-268, 289, 302
viscerales, 252, 293
energía muscular, 193-199, 240, 250, 332
evaluación, 195-199, 196,, 197
variaciones de la contracción muscular, 194-195, 195
estructurales, 241-243, 268
funcional, 241-244, 242,, 243,, 302, 321, 332
«dinámica», 242-243
inhibidoras, 254-255, 272
internas, 291-292, 292
mecanismo involuntario, 202, 293, 321

731
 miofasciales, 233-240, 234,, 237,, 239,, 321
liberación, 250
neuromuscular, 255, 302
no invasivas, 292
oscilatoria, 262
partes blandas, 253-256, 287
euromuscular, 255
inhibición, 254-255
propagación en V, 214
«pulverización y estiramiento», 250
tazas chinas, 254

Tejido, 326
cambios de textura, 23-25, 25,, 122-123
sensación, 50

Temperamento, 84, 87, 87,, 98, 99,, 101, 101

Temperatura, 25-26, 122

Tensegridad, 70, 71-81, 240

aplicación
a la forma humana, 75-77, 76
práctica, 80-81
balón, 74-75
cúpula geodésica, 73-74, 73,, 74
definición, 72
estructura jerárquica, 76-80
nivel
articular, 77
celular, 77-80, 78-79
modelo de palos y cuerdas, 72-73, 72
rueda de bicicleta, 74

732
Tensión
ligamentosa equilibrada, 8, 77, 81, 219-221, 302
membranosa equilibrada, 8, 77, 81, 214-215, 219
regional, 153-155
y contratensión, 245-247

Teoría
celular de la enfermedad, 31-32, 170
de los cinco elementos, 87
general de sistemas, 174
microbiana de Pasteur, 170

TePoorten, B.A., 163

Terapeuta y lesión osteopática total, 171-173

factores en el resultado terapéutico, 172-173

Terapia Orgone, 140

Tienda del cerebelo, 205-206, 214

Tipos
anterior y posterior de soporte del peso, 90-95, 94,, 96
delgado, intermedio y fornido, 87-90, 89,, 90,, 91,, 92,, 93
estructural, funcional y mixto, 101-105, 103
fosfórico, fluórico y carbónico, 101, 102
mesoblástico, cordoblástico y endoblástico, 100
pícnico (ciclotímico), 101, 101
posterior de soporte del peso, 90-95, 94,, 96

Tirotropina, 142

Toma de notas, 325

Tomografía computarizada, 277

Tórax, 272-273, 290, 321

733
 biotipología, 92, 94,, 95, 96
curva dorsal, 47, 56, 57
movilidad torácica, 45
osteopatía visceral, 224-227

Trabajo, factores laborales, 149

Traslación (deslizamiento o cizallamiento), 21

Tratamiento
articular general, 192
craneal, objetivos, 214
eje, estructura/función mínimo/máximo, 179
espectro continuo, 178
general osteopático, 8, 57, 181-188
impulso a alta velocidad, 183-184
modelo respiratorio-circulatorio, 161, 163
niveles medulares y vertebrales, 184-187, 185
otros modelos de tratamiento, 196, 240, 262
técnica articulatoria, 182, 182
global, 198
osteopatía craneal, 214-217, 214
planificación, 102, 323-330
anamnesis, 325-327
consulta, 323-325, 327,, 328
exploración física, 327-329, 328

Travell, J.G., 249-250

puntos gatillo miofasciales, 246

Tres unidades, 190

análisis, 64-66
triángulos de fuerza, 64, 67

Triángulos de fuerza y tres unidades, 64, 67

734
Trompas de Eustaquio, 296-298, 297

Tubo
digestivo, 159, 266, 267-268, 267
interior, 154-155

Tucker, P.T., 4

Tumefacción (tumor), 301

Turner, Sue, 295

Umzanio, C.B., 287

Unidades, tres, 190

análisis, 64-66
triángulos de fuerza, 64, 67

Unión de forma y fuerza, 281

Unverferth, E.C., 181

Upledger, J.E., 212

Uso excesivo, 300

Útero, 261, 263, 262

Van Buskirk, R.L., 123-126, 134

Vannier, L., 84, 166, 324

tipos carbónico, fosfórico y fluórico, 101, 102

Vasomotilidad, 12

Vata, 87

735
Vertebral
columna, 276-277, 291, 319
curvas, desarrollo, 43-45, 44,, 45
niveles medulares y, 184-187, 185
nomenclatura del movimiento, 35-36, 35
patrones de adaptación, 49-50
principios de movimiento, 32, 33
segmentos, 35-36, 35

Vertebrales, curvas, 35, 35,, 54

Vértebras, 48-49, 54, 64

cervicales, 34-35
movimiento, 77

Viajes por aire, 306

VINDICATE (regla nemotécncia), 326

Virchow, Rudolf Ludwig Karl, 301

Vis medicatrix naturae, 71, 80, 153. See also Autocuración

Visceral
disfunción, 249-250, 251
osteopatía, 223-232, 224-231,, 332
sistema, 92,, 108
técnicas, 252, 262, 291, 293

Viscerotoma, 24, 117, 134

Viscerotonía, 98, 98,, 100

Von Bertalanffy, Ludwig, 174

Waddel, G., 276

736
Walker, Lillard, 7

Wall, P., 153

Wang N. (relacionado con la fisiología celular), 77

Warner, H.R., 318

Watkins, L.R., 131

Weaver C. (relacionado con el movimiento craneal), 8

Webster, George, 51

Wernham, John, 54, 62, 84, 90, 181, 183

Wilson, P.T., 4

Willard, Frank, 295

Wolf, A.H., 6

Yin y Yang, 87

Yo motor, 140

Yoga, 145

Zink, J. Gordon, 39, 161-163

Zonas íntimas, 291-292, 292

737