manuscrito aceptado

Título: Los efectos positivos de la práctica de ejercicio físico y cognitivo

combinado sobre la función cognitiva en los adultos mayores con deterioro
cognitivo leve o demencia: Un meta-análisis

Autores: Esther EGA Karssemeijer, JA Justine Aaronson,

WJ Willem Bossers, T. Tara Smits, MGM Marcel Olde Rikkert, RPC
Roy Kessels

PII: S1568-1637 (17) 30114-9

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.arr.2017.09.003
Referencia: ARR 786

Aparecer en: Aging Research Reviews

Fecha de recepción: 26-6-2017

Fecha revisada: 31-8-2017
Fecha de aceptación: 05/09/2017

Por favor citar este artículo como: Karssemeijer, EGAEsther, Aaronson, JAJustine, Bossers,
WJWillem, Smits, T.Tara, Rikkert, MGMMarcel Olde, Kessels, RPCRoy, los efectos positivos de la práctica de
ejercicio físico y cognitivo combinado sobre la función cognitiva en los adultos mayores con deterioro cognitivo
leve o demencia: Un meta-analysis.Ageing Research Reviews http: / /dx.doi.org/10.1016/j.arr.2017.09.003

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Los efectos positivos de la práctica de ejercicio físico y cognitivo
combinado sobre la función cognitiva en los adultos mayores con
deterioro cognitivo leve o demencia: Un metaanálisis

1,2 EGA (Esther) Karssemeijer, MD

4 JA (Justine) Aaronson, PhD
3 WJ (Willem) Bossers, PhD
1 T. (Tara) Smits, Bsc

1,2 MGM (Marcel) Olde Rikkert, MD PhD

4,5 RPC (Roy) Kessels, PhD (autor correspondiente)

1 Departamento de Medicina Geriátrica, Instituto Donders para la función cerebral y el comportamiento cognitivo, centro médico

universitario Radboud, Nijmegen, Países Bajos

2 Radboudumc Alzheimer Center, centro médico de la Universidad Radboud, Nijmegen, Países Bajos

3 Centro de Ciencias del Movimiento Humano, Universidad de Groningen, Centro Médico Universitario de Groningen, Groningen,

Países Bajos
4 Departamento de Psicología Médica, Instituto Donders para la función cerebral cognitiva y conductual del Centro Médico

Universitario Radboud, Nijmegen, Países Bajos

5 Departamento de Neuropsicología y Psicología Rehabilitación, Instituto Donders para el Cerebro, Cognición y Conducta,

Universidad de Radboud, Nijmegen, Países Bajos

Autor correspondiente:
RPC Kessels
Centro Médico de la Universidad Radboud

PO 9101 (CV 925), 6500 HB Nijmegen, Países Bajos El número de teléfono: 0031 24 36
66196, número de fax: 0031 24 36 17408 e-mail: Roy.Kessels@radboudumc.nl
 Reflejos:
• Combinados intervenciones de ejercicios cognitivos y físicos pueden mejorar la cognición global en los adultos mayores con deterioro

cognitivo leve o demencia

• Combinados intervenciones de ejercicios cognitivos y físicos son beneficiosas para las actividades de la vida diaria y el estado de ánimo en

los adultos mayores con deterioro cognitivo leve o demencia, haciendo hincapié en la relevancia clínica de las estrategias de formación de

ejercicio cognitivas y físicas combinadas

• Futuro bien diseñado ECA con un diseño de múltiples brazos se necesitan para investigar la superioridad potencial de las

intervenciones de ejercicios cognitivos y físicos combinados sobre las intervenciones individuales en los adultos mayores con DCL o

demencia

Abstracto

Combinados intervenciones de ejercicios cognitivos y físicos tienen el potencial de provocar beneficios cognitivos en adultos
mayores con deterioro cognitivo leve (DCL) o demencia. Este meta-análisis tiene como objetivo cuantificar el efecto total de
estas intervenciones sobre el funcionamiento cognitivo global en los adultos mayores con deterioro cognitivo leve o
demencia. Diez ensayos controlados aleatorios que aplicaron una intervención cognitivo-física combinada con la función
cognitiva que se incluyeron una medida de resultado. Para cada estudio se calcularon los tamaños del efecto (es decir,
después de la intervención estandarizada diferencia media (SMD) marca) y se agruparon, usando una de efectos aleatorios
meta-análisis. El análisis primario mostró un efecto positivo pequeño a medio de intervenciones cognitivo-físicas
combinadas en la función cognitiva global en adultos mayores con MCI o demencia (SMD [95% intervalo de confianza] =
0,32 [0,17; 0,47], p <0,00).

0,39 [0,15; 0,63], p <0,05). Además, el análisis mostró un efecto positivo moderado a grande después combinado intervenciones-cognitivas

físico para las actividades de la vida diaria (ADL) (DME = 0,75 [0,42; 1,08], p <0,01) y una positiva-pequeño a mediano efecto del estado de

ánimo (SMD = 0,27 [0,48; 0,96], p <0,01). Estos beneficios funcionales hacen hincapié en la importancia clínica de las estrategias de

entrenamiento cognitivo y físico combinado.

Palabras clave

Demencia; Defecto cognitivo leve; Combinado ejercicio de intervención cognitivo-física; Cognición; Meta-análisis

1. Introducción

Debido al envejecimiento de la población, se espera que el número de personas con deterioro cognitivo leve (DCL) o demencia

creciendo (Organización Mundial de la Salud y la Enfermedad de Alzheimer Internacional,

2012). Actualmente hay alrededor de diez millones de nuevos casos de demencia cada año, un número que aumentará a aproximadamente

131,5 millones de casos de demencia que prevalecen en 2050 (Enfermedad de Alzheimer Internacional, 2015). Estos números de rápido

crecimiento tendrán un gran impacto en la sociedad, la colocación de una sobrecarga económica de la asistencia sanitaria (Enfermedad de

Alzheimer Internacional, 2015; Winblad et al, 2016).. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca que tomar acción global

contra el deterioro cognitivo y la demencia, animando a los gobiernos de todo el mundo para centrarse en la prevención, diseasemodifying

terapias y mejorar los servicios de salud (Organización Mundial de la Salud, 2015).

El deterioro cognitivo leve (DCL) es la fase de transición entre el funcionamiento cognitivo normal y la demencia, que se

caracteriza por el deterioro cognitivo que es más grande de lo esperado teniendo en cuenta la edad y la educación de una persona,

aunque sin notablemente la interferencia en las actividades de la vida diaria (Gauthier et al., 2006) . Los tipos de cambio anuales desde

MCI a demencia rangos de 5-20%, dependiendo de la muestra estudiada y la duración del seguimiento Langa y Levine, 2014). La

demencia se caracteriza por la disminución progresiva y severa cognitiva, déficit motor y / o problemas de comportamiento que causa una

disminución de las actividades de la vida diaria (ADL) (Asociación de Alzheimer, 2014). Una variedad de neuropatholologies subyacen

síndromes de demencia, la enfermedad de Alzheimer es la causa más común en los adultos mayores, que representan el 60-80% de

todos los casos de demencia, seguido por la demencia vascular (Asociación de Alzheimer, 2014). Hasta el momento, farmacológica

terapias únicamente aliviar la demencia síntomas, pero no para modificar la progresión de la enfermedad (Feldman et al, 2007;. Kavirajan

y Schneider, 2007; Versijpt, 2014)

Meta-análisis recientes muestran que el ejercicio físico puede ayudar a conservar o incluso mejorar la función cognitiva
en personas mayores sanas (Angevaren et al, 2008;. Colcombe y Kramer, 2003; Smith et al, 2010;.. Voss et al, 2011). Existe
evidencia de que el ejercicio aumenta los volúmenes de la corteza prefrontal y el hipocampo anterior (Dietrich et al, 2008
(Colcombe et al., 2006);.. Erickson et al,
2011), y puede mejorar la neurogénesis (Nokia et al., 2016) y la angiogénesis (Lange-Asschenfeldt y Kojda, 2008). Además, el ejercicio

reduce los factores de riesgo cardiovascular (Rovio et al., 2005). Por el contrario, la investigación sobre los efectos del ejercicio físico en los

adultos mayores con deterioro cognitivo leve o demencia son menos abundantes y varían en eficacia (Forbes et al, 2015;.. Gates, et al,

2013; Groot et al, 2016;. Heyn et al. ,

2004). La gran variabilidad en los protocolos de ejercicio, las poblaciones de estudio e interpretación complicar el cumplimiento del

tratamiento de los resultados (Forbes et al, 2015;. Groot et al, 2016;.. Heyn y otros, 2004).

Posiblemente, los beneficios neurales y cognitivos provocados por la actividad física puede ser mejorada mediante la adición

de la exposición a un entorno cognitivamente desafiante (Fabel y Kempermann, 2008; Fabel et al, 2009;. Olson et al., 2006). los estudios

en animales experimentales han demostrado que la actividad física y el enriquecimiento ambiental inducen neurogénesis en el hipocampo

a través de diferentes vías, y una combinación de resultados en mayores beneficios que ya sea la actividad física o un ambiente

enriquecido sola (Fabel et al, 2009;. Olson et al., 2006). En línea, un meta-análisis de Zhu et al. (Zhu et al., 2016) reveló beneficios

significativos de las intervenciones cognitivas y físicas combinadas, en comparación tanto con el entrenamiento solo ejercicio y un grupo

de control, sobre la función cognitiva global en personas mayores sanas. Una revisión cualitativa de la Ley et al. (Law et al., 2014)

muestra algunos beneficios de intervenciones combinadas en poblaciones con deterioro cognitivo, sin embargo la evidencia se limita

cuando la evaluación incluyó la comparación con grupos de control activos. Por otra parte, las conclusiones extraídas de este examen

cualitativo se basaron en los niveles reportados de significación estadística sin tener en cuenta la magnitud de los efectos observados.

Por lo tanto, se necesita un meta-análisis cuantitativo incluyendo los estudios más recientes
para aclarar la eficacia de las intervenciones de ejercicios cognitivas y físicas combinadas en la función cognitiva global en los adultos mayores con

deterioro cognitivo leve o demencia.

El objetivo principal de este meta-análisis es cuantificar el efecto general de las intervenciones de ejercicios cognitivas y físicas

combinadas en la función cognitiva global en los adultos mayores con deterioro cognitivo leve o demencia. Los objetivos secundarios son (1)

evaluar el efecto de las intervenciones de ejercicios cognitivas y físicas combinadas en los dominios cognitivos de la memoria y la función

ejecutiva / atención, (2) Determinar si las intervenciones combinadas influyen positivamente en las actividades de la vida diaria (ADL) y (3)

evaluar la eficacia de las intervenciones combinadas en el estado de ánimo.

2. Métodos

La opinión fue inscrito en el registro prospectivo Internacional de revisiones sistemáticas (Próspero,

https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/ : CRD42016051342) y el trabajo se presentarán de acuerdo con los Artículos de
Información preferidos para revisiones sistemáticas y meta-análisis (PRISMA) (Moher et al, 2009) directrices..

2.1 Estrategia de búsqueda

En febrero de 2017 se llevaron a cabo búsquedas sistemáticas en las bases de datos PubMed, PsycINFO, EMBASE y Cochrane Library.

Esta búsqueda se actualizó en mayo de 2017. Se utilizó una combinación de términos para el deterioro cognitivo

( “Demencia” O “deterioro cognitivo *” o “Alzheimer”), Y

términos de intervención cognitiva / físico ( “ejercicio” o “actividad física” o “terapia aeróbico *” o “de entrenamiento de resistencia” o “terapia

cognitiva” OR “de formación de memoria” OR “estimulación cognitiva”), y los términos de intervención combinada ( “multimodal” O “combinado” O

“cognitivo-motor” O “de doble tarea”) (Ver suplementario a para los términos de búsqueda completas). Para identificar los artículos

potencialmente relevantes adicionales, se exploraron las listas de referencias de los artículos seleccionados.

2.2 Criterios de elegibilidad y selección de los estudios

Los estudios fueron elegibles si cumplían los siguientes criterios de inclusión: (1) la inclusión de una muestra de pacientes con diagnóstico de

MCI o demencia no causado por lesión cerebral traumática o lesión ocupante de espacio; (2) la intervención que consiste en una formación

cognitiva y física combinada; (3) artículos revisados ​por pares con un diseño de ensayo controlado aleatorio (ECA) de un grupo activo o

pasivo de control y (4) que informaron al menos una medida para la función cognitiva global para calcular un tamaño del efecto. Se

excluyeron los estudios que eran: (1) los estudios de cohorte prospectivos o retrospectivos; (2) los informes de casos; (3) resúmenes de

congresos o (4) no está escrito en Inglés. Cuando los artículos reportaron una superposición en la muestra de participantes se incluyó el

artículo con la muestra más grande. Dos revisores (EK y TS ) Se pasará los título / resúmenes y artículos de texto completo posteriormente

por separado. Los desacuerdos se discutieron con un tercer investigador (JA) y se ajustaron después de alcanzar el consenso.

2.3 Las intervenciones y medidas de resultado

Sólo los ECA con un grupo de intervención de ejercicio cognitivo y físico combinado, que también incluyó un grupo control activo o
pasivo, se incluyeron. Si los ECA consistían en dos o más grupos de intervención (es decir, también el entrenamiento físico y solo
cognitiva individual), sólo se utilizaron los datos del grupo de intervención y de control combinado para los análisis. la función
cognitiva global, evaluada con un instrumento global examen cognitivo, se utilizó como medida de resultado primaria. resultado
secundario
medidas fueron el rendimiento en los dominios de la memoria y la función ejecutiva / atención, ADL y estado de ánimo. Todas las medidas de

resultado debían ser administrados al inicio del estudio y directamente después del período de intervención. Los autores correspondientes de los

estudios elegibles y se les pidió a proporcionar datos que faltan en el caso de la información insuficiente de las estadísticas.

2.4. Evaluación del riesgo de sesgo

instrumento de la Colaboración Cochrane (Higgins y Green, 2011) para evaluar el riesgo de sesgo se utilizó como medida de evaluación de la

calidad. Riesgo de sesgo se informó en seis dominios; sesgo de selección, sesgo de realización, el sesgo de detección, sesgo de desgaste,

sesgo de notificación y otra sesgo. Cada dominio sesgo fue calificada como baja, alta, o poco clara. Dos investigadores (EK) y TS realizaron de

forma independiente el riesgo de sesgo de evaluación. Las diferencias en los resultados se discutieron con un tercer investigador (JA) hasta que

se alcanzó el consenso. Un riesgo total de criterio o juicio se basó en la evaluación de todos los dominios.

2.5 Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando Comprehensive Meta-análisis (CMA) Versión 2.0 (Englewood, NJ, EE.UU., 2005). Una de

efectos aleatorios meta-análisis se utiliza para corregir los tamaños del efecto variable a través de los estudios y porque los estudios

mostraron heterogeneidad en los métodos de intervención (por ejemplo, el tipo de intervención, la duración, medidas de resultado)

(Borrenstein et al., 2009). El efecto de la intervención se midió por la diferencia de medias estandarizada (DME) estimado de la siguiente

(Borrenstein et al.,

2009)

••• = •̅ • - •̅ •
• •••ℎ••

•̅ • es la media de la muestra del grupo experimental y •̅ • es la media de la muestra del grupo de control.
• •••ℎ•• es la desviación estándar dentro del grupo, agrupado en todos los grupos:

• •••ℎ•• = √ ( • • -1) • •2 + ( • • -1) • •2

• • + • • -2

dónde, • • es la desviación estándar del grupo experimental, • • es la desviación estándar del grupo de control y • • y • • el número de
participantes en el grupo experimental y de control (Borrenstein et al., 2009). Agrupados-DME se calcularon para los tres dominios
cognitivos, ADL y estado de ánimo, ponderadas para el tamaño de la muestra de los estudios individuales (Borrenstein et al., 2009).
Estos tamaños de efecto combinado se clasificaron como pequeñas (0.2), moderada (0,5) y grandes (0.8) de acuerdo con la
convención (Cohen, 1992). Si los estudios utilizaron más de una medida en un dominio cognitivo, un tamaño medio de efecto se
calculó para evitar un estudio sobre influir en los resultados.

Se utilizó un intervalo de confianza del 95% para determinar la eficacia de las intervenciones combinadas versus control sobre la

función cognitiva, el estado de ánimo y ADL. Además, Orwin de prueba de fallos N se calculó para resultados significativos para evaluar el

número de estudios se necesita con el fin de reducir el tamaño del efecto a menos de 0,1 (Borrenstein et al., 2009).

El Q-estadística y yo 2 Se calculó el índice para informar del nivel de heterogeneidad. El Qstatistic es una medida de la
verdadera varianza dentro de los estudios. Un Q-estadística significativa indica heterogeneidad entre los estudios. el I 2 índice
refleja la proporción de la verdadera heterogeneidad en la
varianza observada y se calcula utilizando la ecuación •-••
• × 100%, dónde •• simboliza la
grados de libertad (= número de estudios • 1). AI 2 valor de 0% indica que no hay heterogeneidad observada y los valores mayores

indican creciente heterogeneidad (Borrenstein et al., 2009).

El sesgo de publicación se evaluó por inspección visual de los gráficos de embudo. Estos gráficos de embudo muestran la relación entre el

tamaño de la muestra y tamaño del efecto. En ausencia de sesgo de publicación, los estudios deben distribuirse simétricamente alrededor del tamaño

medio de efecto en forma de embudo. Estudios más pequeños con una proporción relativamente grande de dispersión varianza en los estudios de fondo y

más grandes aparecen hacia el agrupamiento alrededor de la parte superior del tamaño del efecto medio. Estudios que caen fuera de la forma de embudo

tienen alto riesgo de sesgo (Borrenstein et al., 2009).

3. resultados

3.1. Identificación de los estudios

La figura 1 muestra el diagrama de flujo de la selección de los estudios. La búsqueda inicial produjo 1687 artículos de junio de (publicado 1976

y entre de febrero de 2017). Sobre la base de títulos y los resúmenes se excluyeron 1597 papeles. Los 90 artículos restantes se rastrearon

texto completo, lo que lleva a la exclusión de 81 artículos. Una búsqueda actualizaron en mayo 2017 identificó un estudio adicional.

La figura 2 muestra el perfil de riesgo de sesgo para los diez estudios incluidos. El juicio final era
bajo En seis estudios y poco claro en cuatro estudios. El criterio de cegamiento de pacientes / personal se tuvo en cuenta para este juicio total, ya

que esto no es posible en los estudios de intervención combinada. El riesgo de sesgo debido a la falta de información respecto a la ocultación de

la asignación, la generación de secuencias al azar y los datos de resultado incompletos era nuestra mayor preocupación en los estudios. Riesgo

de datos de polarización por estudio se proporciona en la Figura complementario A y en la Tabla A.

3.2. características de los participantes y de estudio

La Tabla 1 resume las características de los estudios incluidos. Cinco ECA incluyeron pacientes con demencia (N = 271) (Burgener
et al, 2008;. Graessel et al, 2011;. Holthoff et al, 2015;.. Santos et al, 2015;. Venturelli et al, 2016), tres ECA los pacientes incluidos
con MCI (N = 267) (Singh et al, 2014;. Suzuki et al, 2013;. tren del Consorcio de cerebro, 2017) y dos ECA incluidos tanto MCI y
pacientes con demencia (N = 204) (Han et al. , 2016;. Olazaran et al, 2004). estuvieron disponibles para 391 pacientes que
participaron en una intervención cognitiva y física combinada de 351 pacientes que participaron como controles de datos globales de
la función cognitiva. La edad media de la muestra total fue de 72,1 y el 41% de los pacientes eran hombres. Todos los estudios
consistieron en un ejercicio de intervención cognitivo-física combinada con componentes de intervención que varían ampliamente. En
la mayoría de los estudios de la modalidad de la combinación del componente de intervención física y cognitiva fue separados (7
estudios). Periodos de intervención varió entre dos y doce meses. La frecuencia de entrenamiento varió entre dos y seis sesiones
por semana y la duración por sesión varía entre treinta y 120 minutos.

La Tabla 2 proporciona una visión general de las medidas de resultado utilizadas en los diferentes estudios. Para medir la función

cognitiva global cuatro estudios utilizaron el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) (Folstein et al., 1975), tres estudios utilizaron subescala

de Enfermedades Escala de Evaluación Cognitiva de Alzheimer (ADAScog) (Graham et al., 2004) y tres estudios utilizaron el MMSE y

ADAS-Cog. Las medidas de la función ejecutiva y la atención incluyen fluidez verbal (3 estudios) (Las madres y otros, 1989;.. Strauss et al,

2006),
Symbol Digit Prueba Modalidades (1 estudio), WAIS-III Matrices y similitudes (1 estudio) (Kaufman y Lichtenberger, 1999;
Wechsler, 1997) (Strauss et al., 2006), Digit Span Forward (1 estudio) (Wechsler,
1997), Hacia adelante Corsi (1 estudio) (Lezak, 2004), Trail Making Test (1 estudio) (Reitan y Wolfson,
2004), matrices progresivas de color Raven (1 estudio) (Lezak, 2004), matrices atencionales (1 estudio) (Lezak, 2004), copia del

Rey-Osterrieth Figura Prueba Complex (1 estudio) (Lezak, 2004) y el Tiempo de Reacción Prueba regla (1 estudio) (Davis, 2000).

Memoria se evaluó mediante la lógica de memoria I y II subpruebas de la WMS-III (2 estudios) (Wechsler, 1997), el Benton Visual

Prueba de retención Quinta edición (1 estudio) (Benton, 1992), Rey Auditory Verbal Learning de tareas (1 estudio) (Lezak, 2004),

prueba de Babcock Short Story (1 estudio) (Lezak, 2004) y la Figura prueba Complex Rey-Osterrieth (1 estudio) (Lezak,

2004). Cuatro estudios incluyeron medidas de ADL; El Bayer ADL (Erzigkeit et al., 2001), Erlangen ADL (Graessel et al., 2009), la

enfermedad de Estudio Cooperativo Alzheimer (ADCS) (Galasko et al., 1997) ADL y la Evaluación de Discapacidad para la demencia (DAD)

escala ADL (Feldman et al., 2001). Como una medida del estado de ánimo se utilizó la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) (Yesavage et

al., 1983) en cuatro estudios.

3.3 Los análisis primarios y secundarios

El análisis primario mostró un efecto positivo pequeño a medio de intervenciones de ejercicios cognitivo-físicas combinadas en
la función cognitiva global en adultos mayores con MCI o demencia (SMD =
0,32 [0,17; 0,47], p <0,00, Fig 3). No hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (Q = 5,87, p> 0,05, lo 2 0%, Tabla 3). Este efecto

se mantuvo para el análisis de subgrupos de los pacientes con demencia (SMD =

0,36 [0,12; 0,60], p <0,00, 5 estudios) y los pacientes MCI (SMD = 0,39 [0,15; 0,63], p <0,05, 3 estudios), sin heterogeneidad
significativa. La inspección visual del gráfico en embudo no reveló riesgo de sesgo de publicación (Figura 4). análisis de
dominio-específicas no mostraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control de los dominios de la
función ejecutiva / atención (DME =
0,38 [-0,21; 0,97], p> 0,05, Tabla 3) y la memoria (SMD = 0,02 [-0,35; 0,39], p> 0,05, Tabla 3). El dominio de la función ejecutiva /
atención mostró una heterogeneidad significativa entre los estudios (Q = 7,15, p <0,05, I 2

72%, Tabla 3).

Los análisis secundarios revelaron un efecto de moderado a grande positivo de las intervenciones combinadas en ADL (SMD =

0,65 [0,09; 1,21], p <0,01, 4 estudios, la Tabla 3) con una heterogeneidad significativa entre los estudios (Q = 15,29, p = 0,00 , YO 2 = 80%,

Tabla 3). Basándose en la inspección visual del gráfico en embudo se excluyeron dos estudios para análisis adicionales debido a un riesgo

considerable de sesgo (Figura B.1) (Han et al, 2016;.. Holthoff et al, 2015). Después de la eliminación de estos estudios, el tamaño del

efecto permaneció moderateto-grande (SMD = 0,75 [0,42; 1,08], p <0,01) sin heterogeneidad (Q = 0,00, p = 0,97,

yo 2 = 0%).

Además, a-pequeño a medio-efecto global de intervenciones combinadas en el estado de ánimo (SMD =

0,27 [0,48; 0,96], se encontró p <0.01,4 Tabla 3), sin heterogeneidad significativa (Q = 1,71, p = 0,64, I 2
0%, Tabla 2). El gráfico en embudo simétrico mostró que no había riesgo de sesgo de publicación (Figura B.2).

a prueba de fallos N de Orwin se calculó sólo en las medidas que mostraron diferencias significativas entre el tratamiento y el

control. Para la función cognitiva global, serían necesarios 22 estudios para reducir el efecto observado a un tamaño del efecto de

menos de 0,1. Para ADL y el humor se tratara de 15 y 7 estudios respectivamente.

4. Discusión

Este meta-análisis examinó la eficacia de las intervenciones de ejercicios físicos y cognitivos combinados sobre el funcionamiento cognitivo

global en los adultos mayores con deterioro cognitivo leve o demencia. Secundaria, los efectos sobre la memoria, la función ejecutiva /

atención, ADL y el humor fueron exploradas. Diez ECA publicados entre 2004-2017 fueron incluidos en el meta-análisis.

Los resultados de este meta-análisis subrayan el potencial de las intervenciones cognitivas y físicas
combinadas a positivamente afectan la función cognitiva global, ADL y el estado de ánimo en los adultos mayores con
deterioro cognitivo leve o demencia. Se encontró un efecto positivo de pequeña a mediana de las intervenciones de
ejercicios cognitivas y físicas combinadas en la función cognitiva global en los adultos mayores con deterioro cognitivo
leve o demencia. Además, el análisis mostró un efecto moderado a grande de intervenciones combinadas sobre ADL y
un efecto pequeño a medio en el estado de ánimo. Estos resultados pueden sugerir un efecto mediador de la mejora de
la función cognitiva global de mejora de la función en las AVD y estado de ánimo, lo que indica el potencial relevancia
clínica de las intervenciones combinadas. Además,

4.1. Interpretación de los resultados y la comparación con la investigación previa

A lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer meta-análisis que examina el efecto de las intervenciones de
ejercicios físicos y cognitivos combinados sobre la función cognitiva en los adultos mayores con deterioro cognitivo leve o
demencia. Law et al. (Law et al., 2014) investigó los beneficios cognitivos de intervenciones combinadas en los adultos
mayores con deterioro cognitivo en una revisión sistemática. Se incluyeron cinco estudios de los cuales tres estudios
mostraron mejoras significativas en la función cognitiva global, memoria, funciones ejecutivas o atención. Es importante
destacar que tres de los cinco estudios incluidos fueron ECA y dos estudios compararon los resultados con un grupo de
control activo (Law et al., 2014). Este meta-análisis se suma a la revisión cualitativa de la Ley et al. (2014), ya que sólo se
incluyeron ECA, y hemos sido capaces de cuantificar la magnitud del efecto global,

Los resultados actuales son comparables con un meta-análisis publicado recientemente de Zhu et al. (Zhu et al, 2016)., Que

informó un efecto positivo de pequeña a moderada en la función cognitiva general después de intervenciones combinadas físicas y cognitivas

en los adultos mayores sanos (SMD = 0,29 [0,12; 0,46]). En su estudio, específico de dominio análisis mostraron que las intervenciones

combinadas indujeron mejoras significativas con los tamaños del efecto moderados para la función global cognitiva y la capacidad

visuoespacial, y pequeños efectos para la memoria, la función ejecutiva y la atención (Zhu et al., 2016). Los efectos específicos de dominio

están en contraste con nuestros datos actuales que no mostraron ningún efecto significativo en los dominios de la función ejecutiva / atención y

memoria. Sin embargo, nuestros resultados deben interpretarse con cierta cautela, ya que los tamaños del efecto combinados se basan en

sólo dos estudios. Además, las medidas de la cognición empleados varían en todos los estudios que incluyeron pruebas cognitivas, que limitan

su comparabilidad. Esto subraya la necesidad de seguir investigando en los dominios cognitivos específicos con el fin de extraer conclusiones

definitivas

Un reciente metanálisis de Groot et al. (. Groot et al, 2016) mostraron que las intervenciones de ejercicios físicos - y sin
un componente cognitivo - influir positivamente en la función cognitiva global en pacientes con demencia. Encontraron un efecto
global positivo pequeño y mediano de ejercicio físico
intervenciones sobre la función cognitiva global (SMD = 0,42 [0,23; 0,62]), que es comparable al efecto los tamaños
observa en la corriente meta-análisis. Aunque hay comparación directa puede ser hecho, estos hallazgos pueden
cuestionar si una intervención combinada es de hecho superior a una única intervención física. Por el contrario, un
meta-análisis de la Cochrane Library informó que el efecto del ejercicio físico sobre la función cognitiva en los adultos
mayores con demencia no se pudo determinar debido a inconsistencias en los resultados y la baja calidad
metodológica de los estudios (Forbes et al., 2015). Por otra parte, Zhu et al. encontrado superioridad de las
intervenciones de ejercicios cognitivas y físicas combinadas en comparación con el ejercicio físico solo en personas
mayores sanas, con un gran tamaño del efecto sobre la función cognitiva global (Zhu et al, 2016). (SMD = 0,87 [0,31;
1,44]).

El efecto de moderada a grande de intervenciones combinadas en ADL (SMD = 0,65 [0,09; 1,21]) es de acuerdo con la eficacia de las

intervenciones individuales de ejercicio físico en ADL encontrado por Groot et al. (. Groot et al, 2016) (DME = 1,18 [0,57; 1,79]) y la Biblioteca

Cochrane (SMD = 0,68 [0,08; 1,27]) (. Forbes et al, 2015). Estos cambios en ADL pueden estar mediados por la mejora en el motor y la función

cognitiva (Bossers et al., 2016). cables ADL discapacidad a una mayor dependencia en la vida diaria, lo que puede resultar en una menor calidad de

vida (Andersen et al., 2004) y mayores costos de atención a largo plazo (Organización Mundial de la Salud y la Enfermedad de Alzheimer

Internacional, 2012). Las intervenciones que lenta disminución de la función ADL son, por tanto, de gran relevancia clínica. Además, tres de cada

cuatro estudios utilizado medidas ADL proxyreported, que son, en comparación con las pruebas de ADL basados ​en el rendimiento, menos válida

(por ejemplo, propenso a sesgo de deseabilidad social) y menos sensible para detectar cambios (Fisher, 1993; Puente et al, 2014).. Por lo tanto, los

estudios futuros deben incluir tanto proxy- y medidas ADL basados ​en el desempeño para estudiar el efecto de la intervención en las AVD. El

meta-análisis actual también mostró un efecto positivo de pequeña a moderada de intervenciones combinadas en el estado de ánimo
(SMD = 0,27 [0,48; 0,96]), lo que sugiere que las intervenciones cognitivo-físicas combinadas pueden ser útiles en la prevención o
tratamiento de los síntomas depresivos. Los síntomas depresivos son determinantes clave para una mayor angustia y con ello un
importante objetivo para las intervenciones (McKeith y Cummings, 2005).

4.6. Fortalezas y limitaciones

Un punto fuerte de este meta-análisis es que se incluyeron sólo los estudios con un diseño ECA para los análisis de revisión. Por otra parte, hemos sido

capaces de obtener datos cognitivos de todos los estudios elegibles que no fueron reportados en el papel principal contacto con los autores. Por lo tanto, no

hay ECA fueron excluidos debido a los datos que faltan. También hay algunas limitaciones que deben ser abordados en la interpretación de los resultados

actuales. En primer lugar, existe una considerable heterogeneidad en los estudios incluidos con respecto a las características de la intervención (por

ejemplo, tipo de formación, por separado o de doble tarea, período de intervención, frecuencia, duración). Por lo tanto, el diseño de la intervención óptima

para provocar efectos beneficiosos aún no está claro. En segundo lugar, debido al número limitado de estudios incluidos (N = 10) fue estadísticamente

apropiado (Borenstein, 2008) para analizar el impacto de los diferentes componentes de la intervención o para calcular la eficacia de las diferentes causas

de la neurodegeneración o gravedad de la enfermedad utilizando un análisis moderador. Sin embargo, los análisis de moderación es muy útil en el

desarrollo de estrategias preventivas y el diseño de intervenciones apropiadas. En tercer lugar, la mayoría de los estudios (N = 7) utilizó el MMSE como una

medida de la función cognitiva global. El MMSE se desarrolló originalmente como un método de detección de deterioro cognitivo y no como una medida de

resultado, ya que la sensibilidad al cambio en el tiempo es baja (Hensel et al, 2007;. Tangalos et al., 1996). Esto hace que el MMSE una medida de

resultado inapropiada Los análisis de moderación es muy útil en el desarrollo de estrategias preventivas y el diseño de intervenciones apropiadas. En tercer

lugar, la mayoría de los estudios (N = 7) utilizó el MMSE como una medida de la función cognitiva global. El MMSE se desarrolló originalmente como un

método de detección de deterioro cognitivo y no como una medida de resultado, ya que la sensibilidad al cambio en el tiempo es baja (Hensel et al, 2007;.

Tangalos et al., 1996). Esto hace que el MMSE una medida de resultado inapropiada Los análisis de moderación es muy útil en el desarrollo de estrategias preventivas y el diseño
para evaluar el efecto de las intervenciones. Por lo tanto, se necesita otra, más sensible, método para medir la cognición global de MCI y los

pacientes con demencia. En cuarto lugar, en todos los estudios incluidos el cumplimiento de la intervención y la intensidad del programa de

ejercicio físico no se informaron en detalle, lo que podría haber influido en los resultados del estudio. Además, los datos sobre la adherencia y la

intensidad de los programas de intervención es esencial para ganar la penetración en la relación de dosis-respuesta. Por último, sólo se incluyeron

los estudios publicados en Inglés en el actual meta-análisis. Esto podría haber introducido sesgo del idioma, ya que esto no puede cubrir todos los

estudios elegibles potenciales.

4.7. Implicaciones para la investigación futura

Para investigar las diferentes combinaciones de intervención, se justifica la investigación futura. Sugerimos utilizar un diseño de brazos múltiples,

incluyendo una formación combinada cognitiva y física, el entrenamiento físico individual, entrenamiento cognitivo individual y un grupo de control

para distinguir la contribución de los diferentes componentes de la intervención. Además, se necesitan estudios adicionales para explorar las

características más eficaces de formación en intervenciones combinadas destinadas específicamente a la duración, la frecuencia, el tipo de

intervención y el modo de combinación. Por otra parte, las investigaciones futuras deberían centrarse en la investigación de los mecanismos

fisiológicos que subyacen en el efecto positivo mediante la inclusión de medidas de neuroimagen y los marcadores moleculares como un

resultado. Además, los efectos a largo plazo de las intervenciones combinadas deberían estudiarse para ganar la penetración en los posibles

efectos de mantenimiento. Zhu et al. (Zhu et al., 2016) encontró que las intervenciones combinadas tenían ventajas sobre la formación individual

para el mantenimiento a largo plazo en adultos mayores sanos. Sería importante investigar si este es también el caso de los adultos mayores con

deterioro cognitivo leve o demencia. Por último, la identificación de predictores individuales para un resultado beneficioso también es importante

con el fin de personalizar las intervenciones multimodales. Para concluir, la selección de las medidas de resultado adecuadas es esencial

en futuras investigaciones. El uso de un más amplio

evaluación neuropsicológica es necesario evaluar qué rangos de beneficio función cognitiva más de una intervención
combinada.

5. Conclusión

Los resultados de la presente meta-análisis mostraron que las intervenciones de ejercicios cognitivas y físicas combinadas
mejoran la función cognitiva global, ADL y el estado de ánimo en los adultos mayores con deterioro cognitivo leve o demencia.
Los estudios muestran una gran heterogeneidad en las características de vista metodológico de intervención y las muestras de
los estudios incluidos y por lo tanto, los resultados actuales deben ser interpretados con precaución. A pesar de estas
limitaciones metodológicas la corriente meta-análisis ilustra la importancia de intervenciones combinadas de retardo ayuda la
progresión de la MCI o demencia. Hay una necesidad de futuro bien diseñados ECA con un diseño y evaluación a largo plazo de
seguimiento de múltiples brazos para investigar la superioridad potencial de las intervenciones combinadas sobre las
intervenciones individuales en los adultos mayores con deterioro cognitivo leve o demencia,

declaraciones

Agradecimientos: No aplicable

Financiación: El proyecto fue financiado por la Organización Holandesa para la Salud, Investigación y Desarrollo (ZonMw),

subvención número 733050303. El donante no tenía ningún papel en el diseño, la escritura o aprobar el manuscrito.
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Los pies de figura Arr 786

Figura 1. Diagrama de flujo de proceso de selección de los estudios

Figura 2. Evaluación del riesgo de sesgo por dominio entre los estudios con los dominios de sesgo en el eje Y y% de los estudios

que tienen un alto riesgo, poco clara o bajo de sesgo en cada dominio en el eje X. La puntuación total es el juicio último autor del

riesgo total de sesgo.

Fig. 3. parcela Forrest para la eficacia de la intervención-cognitivo física combinada en comparación con el grupo control. Una
diferencia de medias estandarizada> intervención 0 favores y <0 favorece el brazo de control. Tamaño de la caja representa el estudio
de pesaje. Diamond representa el tamaño del efecto global y los intervalos de confianza del 95%.

Notas: AD = Enfermedad de Alzheimer; MCI = deterioro cognitivo leve; MMSE = Mini Examen del Estado Mental; ADAS-Cog =

Enfermedad Escala de Evaluación Cognitiva-subescala de Alzheimer

La Fig. 4. gráfico de embudo para la función cognitiva global que muestra la diferencia de medias estandarizada en el eje
X y el error estándar en el eje Y.
Tabla 1. Stu re Y characteris tics.
Estudiar País Muestra Diseño intervención combinada actividad Grupo de

Control

N (IG / CG) Edad (IG / % Male (IG Diagnóstico Línea de Componente de intervención Componente de Modo de Otros Ajuste Frecuencia Duración Nº de
CG) / CG) base MMSE cognitiva ejercicio físico Combinación componentes (semanas) sesiones
(IG / CG)

Burgener et Estados Unidos 43 (24/19) 77,9 / 76,0 54/53 Demencia 24.8 / 22.9 ejercicios cognitivos Taiji Separar Las terapias Mezclado CT: 90 min / 20 70 Attentioncontrol
al. (2008) (Enfoque en la mejora de la cognitivas sesión, quincenal, programas
memoria, fluidez verbal, el conductuales, PT: 60 min / educativos
aprendizaje visual y espacial, la Grupo de apoyo sesión, 3 x / sem
comprensión verbal)

Fiatarone Estados Unidos 54 (27/27) - - MCI basado en computadora 27,0 / 27,0 entrenamiento de Separar No Individual 100min / sessi en, 26 sesenta y cinco Sham ejercicio
Singh et al. multimodal y ejercicios resistencia 2-3 x / sem cognitivo y la falsa
(2014) cognitivos multidominio progresiva

Graessel et al. Alemania 96 (50/46) 84,5 / 85,7 12/22 Demencia 15.4 / 13.8 tareas cognitivas (no ejercicios de motor, Separar ADL, tareas Grupo 120min / sessi en, 6 52 312 El tratamiento
(2011) especificado) por ejemplo, los bolos creativas, x / sem habitual
/ croq UET jardinería

Holthoff et al. Alemania 30 (15/15) 72,4 / 70,7 47/51 ANUNCIO 22.1 / 22.0 Los cambios de dirección Ciclo en Doble tarea No Individual 30min / Sessio 12 36 Atención habitual

(2015) (Adelante hacia atrás) y el tipo movimiento N, 3 x / sem

de formación en movimiento entrenador

entrenador

Ji Won Han Corea 120 * 75,6 / 76,8 31/44 MCI o 22,6 / 23,0 entrenamiento cognitivo, Terapia Separar La terapia musical y Grupo 180min / sessi en, 1 8 8 Mock-terapia
et al. (2016) (60/60) demencia estimulación cognitiva y física la reminiscencia x / semana

orientación de la realidad (no

especificado)

Olazarán et España 84 (44/40) 75,3 / 73,4 46/35 MCI o AD 17.3 / 17.4 ejercicios cognitivos ejercicios Separar la formación ADL Grupo 210 minutos / sessi 52 104 El apoyo
al. (2004) (Centrarse en la memoria, psicomotores en, 2 x / sem psicosocial
atención, funciones ejecutivas,
lenguaje, habilidades
visuoespaciales)

Entrenar el Italia 113 74,0 / 74,9 47/55 MCI 25,4 / 25,9 entrenamiento cognitivo Ejercicio Separar No Grupo CT: 120 min / 28 168 Atención habitual

cerebro (55/58) programa (se centran en la aerobico SESSI en, 3x / sem.

Consortiu m atención, la memoria, la PT: 60min / Sessio
(2.017) orientación, habilidades léxicas)

n, 3x / sem

Santos et al. Brasil 62 (46/16) 75,7 / 74,8 41/38 ANUNCIO 23,0 / 23,3 asistido por ordenador La fuerza y ​el Separar La terapia Grupo 300min / sessi en, 12 24 Atención habitual

(2015) entrenamiento cognitivo y la entrenamiento del ocupacional, 2x / sem

estimulación cognitiva (no equilibrio, caminar terapia del habla,
especificada) terapia de arte

Suzuki et al. Japón 100 74,8 / 75,8 50/52 MCI 26.8 / 26.3 tareas cognitivas durante El ejercicio aeróbico, Doble tarea No Grupo 90min / Sessio 26 52 grupo de control la
(2013) (50/50) ejercicio (no entrenamiento de n, 2 x / sem educación

especificada) fuerza y ​equilibrio

Venturelli et Italia 40 (20/20) 85,0 / 84,0 30/35 ANUNCIO - estimulación cognitiva con el El caminar a una Doble tarea No Individual 60min / Sessio 12 60 Atención habitual

al. (2016) método de orientación de la intensidad n, 5 x / sem

realidad moderada

Notas: IG = grupo de intervención; CG = grupo de control; CT = entrenamiento cognitivo; PT = entrenamiento físico (-) = no hay datos disponibles; N = número de participantes; AD = enfermedad de Alzheimer; MCI = deterioro cognitivo leve; ADL = actividades de la vida diaria * diseño cruzado con 4 semanas período de lavado
Tabla 2
Las medidas de resultado de los Estados Unidos mi d en los estudios incluidos.

Artículo la función cognitiva La función ejecutiva y atención Memoria ADL Estado animico

global

Burgener et al. MMSE - - - GDS

(2008)
Fiatarone Singh et al. ADAS-Cog Fluidez verbal (COWAT y animal de WMS-III auditiva lógico de Bayer ADL -
(2014) nomenclatura), Symbol Digit Prueba memoria I y II, retención visual
Modalidades, WAIS-III Matrices y Similitudes de Benton TestRevised 5ª
edición
Graessel et al. ADAS-Cog - - Erlangen -
(2011) ADL
Holthoff et al. MMSE Fluidez verbal, tiempo de reacción de prueba - ADCS ADL -
(2015) Regla

Ji Won Han et al. MMSE, - - DAD-ADL GDS

(2016) ADAS-Cog
Entrenar el Consorcio del ADAS-Cog Digit Span Delantero, Corsi Prueba Rey Auditivo Verbal Learning de - -
cerebro (2017) Delantero, fonémica fluidez verbal, Semántica tareas, Babcock Short Story,
fluidez verbal, Trail Making Test, atencional Rey-Osterrieth de figuras complejas
Matrices, Copia del Rey-Osterrieth Figura
Prueba Complex, Raven matrices progresivas
coloreadas

Olazarán et al. MMSE, - - - GDS

(2004) ADAS-Cog
Santos et al. (2015) MMSE - - - GDS

Suzuki et al. (2013) MMSE, - Memoria lógica WMS-III - -

ADAS-Cog
Venturelli et al. MMSE - - - -
(2016)
Notas: (-) = no hay datos disponibles. MMSE = Mini Examen del Estado Mental; ADAS-Cog = Enfermedad Escala de Evaluación Cognitiva-subescala de Alzheimer; WAIS-III = Wechsler Escala de inteligencia

para adultos; WMS-III = Escala de Memoria de Wechsler tercera edición; COWAT = Controlled Palabras Oral prueba de asociación; ADCS ADL = Enfermedad de Alzheimer Cooperative Study Actividades de la

Vida Diaria; DAD-ADL = Evaluación de Discapacidad para la demencia subescala Actividades de la Vida Diaria; PAPÁ; E-ADL = prueba Erlangen de las Actividades de la Vida Diaria; GDS = Escala de depresión

geriátrica

Tabla 3
La media de los tamaños del efecto ponderado, intervalo de confianza y la heterogeneidad de las medidas de resultado primarias y secundarias

K norte SMD 95% CI Q p (Q) yo 2 N a prueba de fallos

dominios cognitivos la función cognitiva 10 742 0.32 0,17-0,47 5.87 0.75 0.00 22
global
Ejecutivo 3 197 0.38 - 0,21-0,97 7.15 0.03 72.04 -
Función / atención
Memoria 3 267 0.02 - 0,35-0,39 4.56 0.10 56.18 -
Otras medidas de resultado ADL 4 302 0.65 0,09-1,21 15.28 0.00 80.37 15
Estado animico 4 309 0.27 0,04 a 0,50 1.71 0.64 0.00 7

Notas: k = número de estudios, N = número de pacientes, IC = intervalo de confianza, Q = dentro de la heterogeneidad de dominio, p (Q) = valor de p para la heterogeneidad, I 2 = porcentaje de heterogeneidad

debido a verdaderas diferencias dentro de los estudios, a prueba de fallos N = número de estudios necesarios para anular el efecto, ADL = actividades de la vida diaria, p <0,05