GOBIERNO DE CHILE

SEREMI DE SALUD
REGION DE LOS LAGOS

SOLICITUD DE RECEPCION DE OBRAS DE SISTEMAS PARTICULARES

DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE Y/O TRATAMIENTO DE AGUAS
SERVIDAS DOMESTICAS

Nº de Solicitud :
I- ANTECEDENTES

Nombre del Propietario y/o Razón Social:

Dirección
Sector o población Comuna:
RUT: Teléfonos: email:
Nombre del Representante legal_______________________________________________________________
RUT: Teléfonos: email:
Nombre del Instalador______________________________________________________________________________
RUT: Teléfonos: email:
0BRA DE AGUA POTABLE 0BRA DE AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS
(D.S. 735/69) (D.S.236/26, D.S. MOP 50/03)
Vivienda Vivienda

Actividad económica Actividad económica

Loteo/Condominio Loteo/Condominio

Establecimiento Educacional Establecimiento Educacional

Camping o Piscina Camping o Piscina

Microempresa Microempresa

II- DOCUMENTOS REQUERIDOS

( ) Solicitud de recepción de las instalaciones sanitarias firmada por el instalador y propietario.
( ) Fotocopia autorizada ante Notario Público del Rut y título profesional de Ingeniero Civil, Arquitecto, Ingeniero Constructor ó
Constructor Civil; en caso de no ser profesional, debera presentar la licencia SISS de instalador.
( ) Una copia del proyecto aprobado por la Autoridad Sanitaria, firmado por el instalador y propietario.
( ) Si el proyecto ha sido aprobado con observaciones, se deberá presentar el proyecto con las correspondientes correcciones.
( ) Si el proyecto aprobado ha sido modificado se deberá presentar el plano definitivo o de construcción indicando las modificaciones
pertinentes con las respectivas firmas. En el caso de tratarse de aumentos de dotación, Nº de artefactos, cambio del sistema de
disposición final o cualquier otra modificacion mayor, se considerará como un proyecto nuevo, el que deberá seguir la tramitación
correspondiente.

Nota: Todos los trámites pertinetes deben ser efectuados directamente por el instalador correspondiente,
ademas será condición para efectuar la visita de recepción de las instalaciones que esté presente en dicho
acto o en su defecto, su representante técnico debidamente acreditado por el instalador titular.

III- DECLARACION
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
3. Que si los antecedentes presentados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad, ésta será
rechazada.

________________________________ ________________________________
Firma Instalador Autorizado Firma Propietario o Representante Legal