5.

ALR

a) Généralités

POSOLOGIES DES ANESTHESIQUES LOCAUX

VOIE AGENT DOSE MAXIMALE

PULVERISATION BUCCO- LIDOCAINE 50mg/ml
PHARYNGO-LARYNGEE 1 pulvérisation = 8mg
ROPIVACAINE 2mg/ml
CAUDALE
ou LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml
RACHIANESTHESIE BUPIVACAINE 5mg/ml
BOLUS : ROPIVACAINE 2mg/ml
ou LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml
- -
ou LIDOCAINE 10mg/ml
ENTRETIEN :
BLOC PERIPHERIQUE Si < 2 ans = ROPIVACAINE 1mg/ml
ou LEVOBUPIVACAINE 1,25mg/ml
Si >2 ans = ROPIVACAINE 2mg/ml
ou LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml
1 pulvérisation pour 10kg
de poids
2mg/kg (soit 1ml/kg)
1 mg/kg si < 5kg
0,4 mg/kg de 5 à 15 kg
0,3 mg/kg si > 15 kg
Ne pas dépasser 10mg
1mg/kg (soit 0,5 ml/kg)
5mg/kg (soit 0.5ml/kg)
0,2 mg/kg/h si < 1 mois
0,3 mg/kg/h si < 6 mois
0,4 mg/kg/j si > 6 mois

BOLUS : ROPIVACAINE 2mg/ml

1,7 mg/kg
ou LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml
ENTRETIEN :
Si < 2 ans = ROPIVACAINE 1mg/ml 0,2 mg/kg/h si < 1 mois
PERIDURALE ou LEVOBUPIVACAINE 1,25mg/ml
0,3 mg/kg/h si < 6 mois
Si >2 ans = ROPIVACAINE 2mg/ml
ou LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml 0,4 mg/kg/j si > 6 mois

 Pas d’anesthésie péridurale, caudale ou bloc nerveux profond si COAGULOPATHIE

congénitale ou acquise (DEPISTAGE clinique +/- bio)
 TEST D’ASPIRATION répété systématique INDISPENSABLE
 DOSE TEST de LIDOCAINE ADRENALINE pour anesthésie caudale, péridurale ou bloc
péri nerveux profond.
 Si TOXICITE SYSTEMIQUE : INTRALIPID à 20% 1,5ml/kg en bolus puis 0,5 à 1
ml/kg/min en fonction de la réponse clinique (sans dépasser 10 ml/k

Adaperf, 2015.

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

 b) Protocole Pompe CADD
 ROPIVACAINE 0,2% (= 2mg/ml)
Avec débit continu :
= 0,1 ml/kg de ROPIVACAINE 2mg/ml en débit continu + bolus à la demande
de 0,1ml/kg de ROPIVACAINE 2mg/ml toutes les 30 min.

Avec bolus horaire systématique :

= 0,1 ml/kg de ROPIVACAINE 2mg/ml en bolus horaire systématique ou en
débit continu + bolus à la demande de 0,1ml/kg de ROPIVACAINE 2mg/ml
toutes les 30 min.

 Possibilité chez enfant < 5 kg de diluer la ROPIVACAINE 2mg/ml avec NaCl

0,9% pour obtenir de la ROPICACAINCE 0,1% (= 1mg/ml)

c) Blocs de la face

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

BLOC DU NERF MENTONNIER

INDICATIONS :

- Chirurgie de la lèvre inferieur et le menton,

- Chirurgie des muqueuses labiale et gingivale

REALISATIONS :

- Avec écho : en dessous commissure labiale, repérage facile du nerf, ponction latero-
médiane, dans le plan, sans pénétrer dans le foramen.

- A l’aveugle : ponction 1 cm au-dessus et 1 cm en dehors du foramen mentonnier,

situé à l’aplomb de la prémolaire inferieure, en direction du bas et en dedans, sans
pénétrer dans le foramen.

ROPIVACAINE 2mg/ml ou LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml : volume 0,5 à 1 ml.

BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE

INDICATIONS :

- Chirurgie cutanée de la région sous-orbitaire

- Chirurgie de la lèvre supérieure, partie antérieure du palais (si bilatéral) – inefficace si
chirurgie du palais moyen et postérieur.

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

REALISATIONS :

- Avec écho : foramen identifié comme une lacune osseuse, environ 1 cm sous le
rebord orbitaire, ponction latero-médiale dans le plan vers le foramen

- A l’aveugle : foramen infra-orbitaire est le point ponction, il se situe à l’intersection

entre la ligne passant par le centre de la pupille centrée et la ligne passant sur la
partie la plus haute de l’aile du nez. Ponction dirigée vers l’angle latéral de l’œil, de
façon légèrement ascendante.

ROPIVACAINE 2mg/ml ou LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml : volume 0,5 à 1 ml.

BLOC DU NERF FRONTAL

INDICATIONS :

- Chirurgie du front, des paupières et de la racine du nez (si bilatéral)

REALISATIONS :

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

BLOC DU NERF MAXILLAIRE V2

INDICATIONS :

- Chirurgie maxillaire et nasopalatine

TECHNIQUES :

- A l’aveugle : chercher le trou rond par voie transcutanée, qui se trouve dans le fond
de la fosse ptérygo-maxillaire.
- Piquer perpendiculairement au niveau de l’angle formé par le bord externe de
l’orbite et l’apophyse zygomatique.
- Avancer l’aiguille jusqu’au contact osseux (crête temporale du sphénoïde), après on
réoriente en direction caudale et postérieure, en visant la commissure labiale
homolatérale, avec un angle de 45°.
- Après la perception d’une perte de résistance correspondant au franchissement du
muscle temporal, l’aiguille progresse encore sur quelques millimètres.

- Avec écho : repérage des vaisseaux uniquement

ROPIVACAINE 2mg/ml ou LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml : 0,2 ml/kg d’AL (5ml max)

BLOC MAXILLAIRE V3

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

BLOC DU NERF MAXILLAIRE V3

INDICATIONS :

- Chirurgie cutanée de la partie inférieure de la joue

- Chirurgie mandibulaire et du plancher de la bouche

REALISATIONS :

- A l’aveugle : La ponction est réalisée au niveau de la dépression entre le processus

coronoïde et le processus condylien, juste sous l’arcade zygomatique.
- Repérage osseux strict associé à une neurostimulation. La réponse motrice est
observée sur la langue.
- L’aiguille set introduite perpendiculairement au plan cutané.
- A une profondeur de 1 à 3 cm, elle bute sur l’apophyse ptérygoïde.
- Elle est alors réorientée vers le haut et en arrière et vient sous le foramen ovale où
est réalisée l’injection après des tests d’aspiration.

- Avec écho : pas utile pour ce bloc

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

 d) Bloc plexus lombaire postérieur

INDICATIONS :
 Chirurgie hanche et genou
 Chirurgie de tout le membre inferieur si associé à un bloc du nerf sciatique

REALISATION sous Neurostimulation:

 Patient en décubitus latéral du coté sain, la cuisse à anesthésier doit former un angle
d’environ 140° avec le tronc, le genou est fléchi maintenant la jambe à 90° de la
cuisse
o Le point de ponction est déterminé en traçant :
 Une première ligne (L1) réunissant les deux crêtes iliaques
 Une deuxième ligne (L2) parallèle au rachis passant par l’épine iliaque
postéro-supérieure
 Une troisième ligne (L3) passant par les apophyses épineuses
o Le point de ponction se localise à la jonction du 1/3 supérieur et 2/3 inferieur sur
la ligneL1 limitée en dehors par L2 et en dedans par L3.
o L’aiguille est insérée perpendiculairement à tous les plans.

o Après contact avec l’apophyse transverse, l’aiguille est réorientée caudalement

pour passer sous l’apophyse transverse.
 La réponse à la neuro-stimulation est fémorale est la contraction du quadriceps et
l’extension de la jambe sur la cuisse

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

 o Si contraction des adducteurs de cuisse (n. obturateur): ponction trop
médiale
o Si stimulation sciatique : ponction trop caudale et trop médiale

 Avant injection : test d’aspiration pour vérifier absence de sang et de LCR

 Dose test à la LIDOCAINE ADRENALINE

COMPLICATIONS
 Hématome sous capsulaire du rein
 Diffusion dans espace péridurale
 Passage IV

CONTROLE DU CATHETER avec injection de produit contraste iodé lors radio.

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

 e) Blocs du pied

INDICATIONS :
 Toutes chirurgies du pied

REALISATION :
 Patient en décubitus dorsal, jambe à bloquer reposant sur l’autre jambe pour
exposer la malléole médiale

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

  Pour le bloc du nerf TIBIAL :
 Point de ponction au bord médial du tendon d’Achille, l’aiguille est dirigée
vers le milieu de la malléole médiale.
 Réponse à la Neuro-stimulation: flexion plantaire des orteils
 Avec écho : le nerf est en dedans et en arrière du nerf tibial
 Injection de 5 ml d’AL puis 2ml d’infiltration sous cutanée jusqu’au tendon
achilléen lors du retrait pour couvrir le rameau calcanéen.

 Pour le bloc du nerf SAPHENE :

 Infiltration sous cutanée, légèrement au-dessus de la malléole médiale avec
3-4 ml d’AL
 Avec écho : on place un garrot en amont de la cheville pour mieux visualiser le
nerf saphène. La sonde explore de dedans en dehors pour repérer le nerf,
localisée à proximité de la veine.

 Puis la jambe est remise en extension pour bloquer les autres nerfs :

 Pour le bloc du nerf FIBULAIRE PROFOND :

 Ponction au niveau de l’interligne articulaire dans la gouttière située entre les
tendons des muscles extenseurs du 1 orteil et extenseur commun des orteils.
er

 L’aiguille est dirigée « plus vers le genou que vers le talon ».

 Injection lente de 5 ml
 Avec l’écho : le nerf est situé en dedans de l’artère pédieuse repérée au
doppler couleur.

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

  Pour le bloc du nerf FIBULAIRE SUPERFICIEL :
 Bloc à partir du même point de ponction, l’aiguille est dirigée vers la malléole
latérale et infiltration sous cutanée de 3 à 5 ml d’AL

 Pour le bloc du nerf SURRAL :

 Infiltration 5 à 6 cm au-dessous de la malléole latérale en direction du tendon
d’Achille

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

  Avec l’écho : visualisation du nerf dans le dédoublement de l’aponévrose
jambière, à proximité de la petite veine saphène.

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

 f) Analgie par péridurale

Matériel :

 19-20G si < 15kg

 18G si >15kg

Distance peau-espace péridural :

 mm = (ans x 2) +10 ou
 mm = (poids +10) x 0,8

Dose test :

 Lidocaïne Adrénaline 1% (10mg/ml)

 N’a de valeur que si positive
 Injection IV détectée par modification immédiate :

-du segment ST = ondes T amples et pointues

- +/- associée à tachycardie et élévation PA

Ropivacaince 2mg/ml (+/- sufentanil 0.25µg/ml en perop)

 1 ère dose en bolus en péridurale lombaire de 0,3 à 0,7ml/kg

 Puis 0,2 ml/kg/h (dose max 0,4 ml/kg/h)

Ablation cathéter de péridurale à H+48 ou H+72 selon chirurgie.

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

 g) Anesthésie caudale

Pour chirurgies sous ombilicales, d’une durée < 90-120 min

Chez enfant <6-7 ans ou < 25kg.

Ponction de l’espace péridural au niveau de l’espace sacré à travers le ligament

sacro-coccygien au niveau du hiatus sacrococcygien (S5) entre les deux cornes
sacrées

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

CONTRE-INDICATION :

- Troubles hémostase
- Dystrophie cutanée : angiome, kyste, …
- Malformation du pôle caudale = fossette

Fossette sacrée physiologique

 = pas de communication
 4% des naissances
 < 5mm de diamètre
=> p o i sous-jacente p p or io
Kriss, Lair- Milan et Korsvik

Dose test = Lidocaïne adrénaline 1%

Puis Ropivacaine 2mg/ml = 1ml/kg

(0,75 à 1,25 ml/kg selon la hauteur désirée du bloc, MAX 20ml)

Sous échographie :

Cul de sac dural

Canal sacré

CSD

Coupe longitudinale

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL

 Dure mère post

Mb sacro-coccygienne

Coupe transverse

Validés Dr C. TOUREL et Dr F. MERQUIOL