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E.S.E.

HOSPITAL LOCAL CARTAGENA DE INDIAS


PIE DE LA POPA, CALLE NUEVA DEL TORIL CALLE 33 NO 22-54
6505898-3174381906

HISTORIA CLINICA CONSULTA EXTERNA

DATOS DEL PACIENTE

Fecha: 20/08/19 01:56 PM Nro. historia: 50891389


Paciente: (50891389) MARIA ANTONIA PEREZ NEGRETE Género: FEMENINO
Fecha nac: 8/12/69 12:00 AM Edad: 49 Años Estado civil: UNIÓN LIBRE
Pertenecia étnica: OTRAS ETNIAS Lugar de nac: CARTAGENA - BOLÍVAR
Barrio: EL POZON Dirección: SECTOR SAN NICOLAS MZ Localidad: DE LA VIRGEN Y
Teléfono: 3164343625 Ocupación: AMA DE CASA Nivel educativo: BASICA
Regimen: Subsidiado - Total Aseguradora ESS207 ASOCIACION MUTUAL SER - EMPRESA SOLIDARIA DE
Prestador: (7959114) JAIME UTRIA FERNANDEZ
Datos del
Nombre del acompañante: N/A N/A Número de cédula: N/A
Teléfono Acompañante: 0 Relación: 9

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL


Motivo de consulta
'tengo quiste en los senos'

Enfermedad actual
paciente que consulta por presentar dolor en seno izquierdo tipo pulsatil de mucha intensidad asociado a sensacion de
fogaje en este ultimo motivo por el cual consulta a esta institucion

Sintomático respiratorio: No Sintomático de piel: No

ANTECEDENTES PERSONALES
Insuficiencia cardiaca NO. Cetoacidosis NO.
Arritmia NO. Hipoglucemias NO.
Valvulopatias NO. Alergicos NO.
Enfermedad Cerebro NO. Quirurgicos NO.
Vascular NO. Hospitalizaciones NO.
Miocardiopatías NO. Otros SI. LITISIS RENAL
Trasntornos Neurologicos NO. Farmaceuticos NO.
Retinopatia NO. Infecciosa NO.
Glaucoma NO. Neoplásicas NO.
Nefropatia SI. Traumáticos NO.
Hipertensión NO. Transfusionales NO.
Diabetes NO. Asma NO.
Litiasis renal NO. Otras Hereditarias NO.
Hiperuricemia NO. Enfermedad Pulmonar NO.
Dislipidemia NO. Obstructiva Crónica
Hipotiroidismo NO.
Hipertiroidismo NO.
Coma Diabetico

Impreso: 20/08/2019 2:18 PM Página 1 de 5


ANTECEDENTES FAMILIARES

Hipertensión: Obesos: <map/>


Enfermedad cerebro-vascular: Diabetes: <map/>
Enf. Coronaria: Enfermedad Mental: <map/>
Muerte en < 60 años (Infarto al miocardio) Neoplásicos:
Dislipidemia: Hematología: <map/>
VIH: <map/>
Alergicos:
Hepatitis B: <map/>
Sífilis:
Lepra: <map/>
Tuberculosis:
Asma: <map/>
Nefropatías:
Otros:
NO REIERE
Observaciones:

ANTECEDENTES GINECOSTETRICOS
Menarca: A LOS TRECE Ciclo:
Fecha de Ultima 2016-06-13 Fecha esperada de

GPAC Embarazos Partos

Gestaciones: 2 Partos 2 Generales: 0 Nacidos 2 Nac. muertos: 0


Abortos: 0 Cesareas: 0 Malformacione 0 Preterminos: 0

Fecha de ultima Mamografía


20/06/16 09:34 AM 20/06/16 09:34 AM

Metodos de
Fecha inicio de 20/06/16 09:34 AM

Vida Marital Otro


Fecha de 0

Patologia de Embarazo o

HÁBITOS
Alcohol Tabaquismo
Frecuencia Cigarrillos por Cigarrillos al

Ejercicio
Cual: Minutos por Horas por

Dietas Factores
Descripción: Cual(es):

Psicofármaco
Cual(es):

Otras adicciones
Cual(es):

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EXÁMEN FÍSICO

Signos
F.C (min): 100. F.R (min): 20.0 Temp. (°C): 37. Tensión Arterial: 100.0/80.0 T.A. Media: 86.0
Peso (Kgr): 73.0 Talla 150. IMC: 32. S. Corporal(Mts²): 1.74
C. Serica T.F.G:

Escala de Glasgow
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR

Obedece (6) Orientado (5) Apertura expontánea de los ojos


Localiza el dolor (5) Conversación confusa (4) A órdenes verbales (3)
Retira el dolor (4) Palabras inapropiadas (3) Al dolor (2)
Flexiona el dolor (3) Sonidos incomprensibles (2) Sin respuesta (1)
Extiende el dolor (2) Sin respuesta (1)
Sin respuesta (1)

Resultados y análisis

Puntuación total: /15 (Puntuación mínima:3 - Puntuación máxima:


Grado de estado:
Valoración:

Exámen Físico
Estado General:
consciente y hidratada y afebril obesa

Cabeza y Cara:
Sin alteraciones

Ocular: Sin alteraciones


alteracion d ela agudeza visual

Otorrino: Anormal
otolagia dolor en oido derecho , y auemnto d emiagdala .

Cuello:
Sin alteraciones

Cardio Sin alteraciones


ruido cardiacos ritmios sin soplos pulmone claro b ventilaos

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Abdomen: Sin alteraciones
blando depresible sin masas

Genitourinario:
Sin alteraciones

Endocrino: Sin alteraciones


normal

Extremidades: Sin alteraciones


simetricas

Vascular: Sin alteraciones


sin deficit

Piel y
Sin alteraciones

Neurologico: Sin alteraciones


sin deficit

Mental: Sin alteraciones


estable

Exámenes paraclínicos traídos por el


no trae

* ANALISIS DEL CASO:


cuadro clinico compatible con mastodinia

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IMPRESION DIAGNÓSTICA

Diagnóstico Código Nombre


Principal: N644 MASTODINIA Impresión

Relacionado 1:

Relacionado 2:

Relacionado 3:

Finalidad de consulta: No Aplica

Causa Externa: Enfermedad general

* NO FARMACOLÓGICOS/RECOMENDACIONES
DIETA SALUDABLE, ACTIVIDAD FISICA

* EDUCACIONAL AL PACIENTE Y LA FAMILIA


MANTENGA UNA DIETA VARIADA, ABUNDANTES CEREALES,VERDURAS,FRUTAS
REDUZCA EL SOBREPESO CON UNA DIETA BAJA EN CALORIAS
DISMINUYA EL CONSUMO DE CARNES ROJAS,HUEVOS(MAXIMO2-3 ALA SEMAN),LECHE
ENTERA,DERIVADOS(HELADOS, MANTEQUILLA,SUERO ECT)
CONSUMA PREFERENTEMENTE ACEITE DE OLIVA Y EVITE LOS ACEITES DE COCO Y PALMA,PRESNETES EN
BOLLERIAS,FRITOS Y PRECOCINADOS

* PLAN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL


CITA CONTROL EN 10 DIAS SE EXPLICAN COMPLICACIONES SIGNOS DE ALARMA E INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS PACIENTE MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR ACETAMINOFEN 500 MG CADA OCHO HORAS
POR 7 DIAS , ECOGRAFIA MAMARIA BILATERAL.

UTRIA FERNANDEZ JAIME


3439
Nombre del médico tratante Registro Médico No

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