Sie sind auf Seite 1von 36

FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 21-Nov-2019 2171102711670001 Abdul Nasri


2 21-Nov-2019 2171104110839004 Wuri Puspita Hapsari
3 21-Nov-2019 2171105305760001 Denawat
4 21-Nov-2019 2171106609829008 Khoirunisak
5 21-Nov-2019 217103612650003 Syamsidar[winda]
6 21-Nov-2019 2171105011790001 Bedriat
7 21-Nov-2019 2101104107560015 SUKARMI
8 21-Nov-2019 2171124112670004 SUMINAH
9 21-Nov-2019 2171096404839012 RAHMA WATI
10 21-Nov-2019 2171 MALIATI
11 21-Nov-2019 2171036202649004 DASRI
12 21-Nov-2019 2171033107629001 Johni rajawane
13 21-Nov-2019 2171124910749004 YANI
14 21-Nov-2019 2171104807819005 BAYANI
15 21-Nov-2019 2171106009819002 TENTI MAYASARI
16 21-Nov-2019 2171025805800001 YOVI CAROLINA
17 21-Nov-2019 1271046007630005 IRIANI DEVI PAKPAHAN
18 21-Nov-2019 2171125701739002 RISNAWATI
19 21-Nov-2019 2171025010759006 SRI WAHYUNI
20 21-Nov-2019 2171 ASNANELI
21 21-Nov-2019 2171106802839008 TUMPANG
22 21-Nov-2019 2171106706819003 SOLICHA MARIYA ULFA
23 21-Nov-2019 3404015411820001 DEWI ANGGRAENI
24 21-Nov-2019 2171100609710001 SURYADI
25 21-Nov-2019 MULYATI
26 21-Nov-2019 2171096601800001 MARWATI
27 21-Nov-2019 2171024908900012 KOKOM KOMALASARI
28 21-Nov-2019 2171106503809010 ARMAYULIANI
29 21-Nov-2019 2171106808770001 ELPIANI
30 21-Nov-2019 2171105402929008 ANIKA WIDILESTARI
31 21-Nov-2019 3203056412670001 ERMA MARDANIYAH
32 21-Nov-2019 1213014709540003 NUR AINI
33 21-Nov-2019 1111024107600078 SALMIAH
34 21-Nov-2019 2171106503749005 SILVIA RAHAYU
35 21-Nov-2019 2171101130367003 IMBOH SUMIATI
36 21-Nov-2019 2171106010680001 MEZIA
37 21-Nov-2019 2171165708769008 RISA GUSRIANI
38 21-Nov-2019 1201145010660007 RENNAWATY
39 21-Nov-2019 2171104709799003 FATMAWATI
40 21-Nov-2019 2171065707799002 RIANG HATI HIA
41 21-Nov-2019 2171026401810001 JENI LESTARI HERLINA
42 21-Nov-2019 2171114304859004 ZURYATI
43 21-Nov-2019 1404135504700001 KASRAWATI
44 21-Nov-2019 1271135009830006 JULIANA
45 21-Nov-2019 2171024308840002 SAMENARIA HIA
46 21-Nov-2019 3520065612680001 DEWI PRIHATINI
47 21-Nov-2019 LENI MARLINA
48 21-Nov-2019 NUR HARTINI
49 21-Nov-2019 WIRATI
50 21-Nov-2019 CICI ARIYANI
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal


Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

27-Nov-1962 LAKI-LAKI Aceh ISLAM


1-Oct-1983 PEREMPUAN ISLAM
13-May-1976 PEREMPUAN ISLAM
26-Sep-1982 PEREMPUAN ISLAM
21-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM
10-Nov-1979 PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
1-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM
34-04-1983 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Toba ISLAM
Samosir
28-Mar-1984 PEREMPUAN Sumatera_Barat ISLAM
22-Feb-1964 PEREMPUAN ISLAM
31-Jul-1962 LAKI-LAKI ISLAM
9-Oct-1974 PEREMPUAN ISLAM
8-Jul-1981 PEREMPUAN ISLAM
20-Sep-1981 PEREMPUAN ISLAM
18-May-1980 PEREMPUAN ISLAM
20-Jul-1963 PEREMPUAN ISLAM
Sumatera_Selata
17-Jan-1973 PEREMPUAN ISLAM
n
10-Oct-1974 PEREMPUAN ISLAM
28-Jan-1959 PEREMPUAN ISLAM
28-Feb-1983 PEREMPUAN Jambi Kota Jambi BUDDHA
27-Jun-1981 PEREMPUAN ISLAM
14-Nov-1982 PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo KATOLIK
LAKI-LAKI Dki_Jakarta ISLAM
8-Aug-1965 PEREMPUAN ISLAM
26-Jan-1980 PEREMPUAN ISLAM
9-Aug-1990 PEREMPUAN ISLAM
25-Mar-1980 PEREMPUAN Sumatera_Barat ISLAM
28-Aug-1977 PEREMPUAN ISLAM
14-Feb-1992 PEREMPUAN ISLAM
24-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM
7-Sep-1954 PEREMPUAN ISLAM
1-Jul-1960 PEREMPUAN ISLAM
25-Mar-1974 PEREMPUAN ISLAM
3-Mar-1967 PEREMPUAN ISLAM
20-Oct-1968 PEREMPUAN ISLAM
17-0801976 PEREMPUAN ISLAM
10-Oct-1966 PEREMPUAN ISLAM
7-Jul-1979 PEREMPUAN ISLAM
PROTESTA
17-Jul-1979 PEREMPUAN N
24-Jan-1981 PEREMPUAN ISLAM
3-Apr-1985 PEREMPUAN ISLAM
15-Apr-1970 PEREMPUAN ISLAM
10-Sep-1983 PEREMPUAN ISLAM
3-Aug-1984 PEREMPUAN ISLAM
16-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM
5-Oct-1976 PEREMPUAN ISLAM
25-Dec-1978 PEREMPUAN ISLAM
24-Apr-1976 PEREMPUAN ISLAM
20-Jul-1973 PEREMPUAN ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

KARYAWAN /
taman raya thp 3 Hu 26 08127004427 SARJANA PEGAWAI
IBU RUMAH
taman raya thp 5 Lp 01 081371038385 DIPLOMA TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 Hu 26 082286400816 SLTA TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LD 10 081575436092 SLTA TANGGA
taman raya thp 5 LO 01 081275004635 SARJANA IBU RUMAH
TANGGA
taman raya thp 3 HP 20 081364657343 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
taman raya thp 3 HO 24 085365109446 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
taman raya thp 5 LD 18 081375013989 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
taman raya thp 5 LY 11 081286210725 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
taman rayathp 5 LV 06 082284430532 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
taman raya thp 5 LI 10 081991018345 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
taman raya thp5 LI 10 081991062193 SARJANA IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 HN 07 085355456809 SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LB 07 081364565803 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HY 12 08192295980 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HX 25 081372585656 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HI 13 085211522733 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LE 06 082285605687 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LJ 11 081363093701 SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 082279970479 SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HY 03 08127018462 SLTA TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HP 04 08227773467 SLTA TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HO 15 085765655605 SLTA TANGGA
PEDAGANG /
taman raya thp 3 HW 10 082170590874 SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HZ 12 081381815663 TANGGA
taman raya 3 HY 06 081278731950 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
taman raya 3 HU 12 0895398128828 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
taman raya thp 5 LC 03 081277546119 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
taman raya 3 HL 40 081270258705 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
tamanraya thp5 LY 06 081276003333 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HV 13 085805661550 SD/SLTP
TANGGA
TIDAK
taman raya thp 5 LY 07 PETANI
SEKOLAH
IBU RUMAH
taman rayathp 5 LH 07 SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HI 20 082122554991 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya 5 LD 11 081261817599 SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HO 30 081364728849 SARJANA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HA 07 08127775527 SLTA
TANGGA
PEDAGANG /
taman raya thp 5 LG 01 085396746412 SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LI 03 081372963138 SLTA TANGGA
PEDAGANG /
taman raya thp 5 LF 04 081270542520 SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LX 16 085265422334 DIPLOMA TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LV 07 082174397338 SLTA TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LJ 09 085336106228 SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LO 10 081275493427 DIPLOMA TANGGA
KARYAWAN /
taman raya THP 5 LF 04 081270297894 SLTA PEGAWAI
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LE 20 081234105350 SLTA TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HW 16 081364509002 SLTA TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LH 14 082389419477 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 3 HP 15 085356306376 SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
taman raya thp 5 LN 01 081275967002 SLTA TANGGA
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH O TIDAK YA TIDAK


MENIKAH YA YA TIDAK
MENIKAH AB TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU A TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A TIDAK YA YA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH AB TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A TIDAK YA YA
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH B YA YA YA
MENIKAH A TIDAK TIDAK YA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A TIDAK YA TIDAK
MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA YA
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
JANDA/DU TIDAK YA TIDAK
DA
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA YA
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU O TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH B YA YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH AB TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM YA TIDAK TIDAK
MENIKAH YA TIDAK YA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH A TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit


Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK


YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

143 84 175.00 89,6 98.00 119.00 158.00


150 91 152 71,8 90 119.00 162.00
120 65 159 82.00 102.00 164.00 151.00
118 84 152.00 84.00 94.00 147.00 167.00
145 82 149,5 52,4 88.00 123.00 171.00
104 67 151.00 56,1 81.00 105.00 141.00
143 70 150.00 59,1 88.00 118.00 178.00
105 58 150.00 53,8 84.00 133.00 149.00
160 90 150.00 85.00 106.00 152.00 144.00
126 73 153.00 79,3 99.00 135.00 146.00
130 60 146,5 77,9 103.00 113.00 200.00
180 100 170.00 76.00 95.00 130.00 168.00
150 91 155.00 77,5 98.00 115.00 104.00
144 87 147.00 66,8 95.00 116.00 148.00
122 87 148,3 71,5 91.00 115.00 158.00
100 64 146,5 54.00 82.00 128.00 172.00
120 68 149.00 75.00 103.00 119.00 274.00
114 93 144,8 61,3 90.00 220.00 156.00
139 86 150,9 74,1 88.00 110.00 179.00
134 72 146,5 49,6 76.00 125.00 141.00
102 64 161,5 45,6 67.00 116.00 146.00
120 82 153,5 90,5 104.00 112.00 186.00
119 70 154,5 36,7 59.00 91.00 148.00
112 80 157.00 52,2 80.00 473.00 160.00
140 95 149.00 66,5 95.00 231.00 162.00
157 59 145,5 78,3 90.00 141.00 179.00
117 97 153,5 56,8 73.00 135.00 146.00
110 62 145.00 58,5 89.00 116.00 164.00
117 72 158,5 74,8 99.00 181.00 189.00
86 67 152.00 48,9 70.00 96.00 140.00
133 89 154.00 65.00 89.00 101.00 155.00
129 90 149,9 52,3 88.00 100.00 152.00
174 99 152,2 63,2 99.00 238.00
145 92 152.00 61,1 88.00
145 76 143.00 62,7 94.00 125.00 158.00
142 112 157,5 77,8 100.00 99.00 155.00
130 97 148.00 63.00 87.00 317.00 173.00
157 82 143.00 51,2 81.00 202.00 233.00
135 86 146.00 56,9 79.00 89.00 138.00
135 90 150.00 54.00 77.00 195.00 167.00
143 91 150,5 58,8 80.00 158.00 156.00
123 86 155.00 46,8 73.00 96.00 157.00
116 80 151,3 66,6 87.00 110.00 154.00
97 53 143.00 42,4 70.00 144.00 131.00
143 89 156.00 55.00 83.00 178.00 154.00
130 76 157,5 85,4 104.00 88.00 189.00
118 60 150,5 49,1 74.00 114.00 184.00
123 76 143.00 51,3 81.00 133.00 159.00
113 64 146.00 56,1 79.00 159.00 159.00
142 86 153.00 62,3 84.00 116.00 219.00
Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK


TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura