Introducción

El problema del delirio ha sido históricamente uno de los más fascinantes y fundamentales que
ha planteado la psicopatología general. Etimológicamente la palabra "delirio" deriva del latín
"delirare", que significa "fuera del surco", refiriéndose al surco que se realiza en el campo al
labrarlo, es decir que, aplicado al pensamiento humano, sería el pensar fuera del surco normal.

Esta manera de pensar morbosa se ha considerado desde todos los tiempos como equivalente
a enfermedad mental, ya que el delirante, el hombre que delira, es siempre un enfermo
psíquico.

El término "delirio" se puede utilizar en dos sentidos:

– Como resultado de una mutación en las relaciones yo-mundo, que se acompaña de un

cambio en las convicciones y significaciones de la realidad y por ello se ha considerado como
un trastorno del contenido del pensamiento;

– Un síndrome con afectación de la conciencia, desorientación, agitación, pseudopercepciones

e ideas delirantes (por ejemplo, "delirium tremens").

El delirio es un fenómeno humano y sólo el hombre es capaz de alterar la significación de la

realidad y por ello puede imaginar, alucinar o delirar. Decía Ortega: "El hombre es un fabricante
nato de universos", necesita encontrar sentidos, formarse convicciones respecto del mundo y
asimismo vive en un universo de símbolos y significaciones.

En el hombre, el mundo de la fantasía, de las simbolizaciones, de la imaginación, no está

enteramente ligado a los sistemas o códigos de significación convencionales, por eso el
hombre inventa, imagina, crea, descubre e interpreta y ésa es la condición básica antropológica
que posibilita el delirio.

El delirio, como veremos, no es una manera de ignorar la realidad: es otra manera de percibirla
y vivirla.

Idea delirante

La idea delirante es:

– Un "error" patológico y persistente,

– Producto de un juicio desviado,
– Irreductible a los argumentos más convincentes de la lógica,
– Condiciona la conducta total o parcialmente.

La diferencia con el error simple es que este último es el resultado de una idea estructurada
sobre bases y elementos falsos de la realidad. Razón ésta que, en la mayoría de los casos,
cuando esta idea es sometida a una crítica seria, se rectifica en el sentido de ponerla acorde
con la realidad. El error simple es pues reductible y permeable a los argumentos de la lógica.

Caracteres externos de la idea delirante:

– Intensa convicción subjetiva,

– Ininfluenciabilidad,
– Incorregibilidad.

Para Minkowski la convicción delirante es la que hace el delirio. Este autor ha sostenido que tal
convicción crea una barrera infranqueable entre el delirante y el común de los mortales,
considerando la palabra "barrera" como equivalente a "puerta cerrada". Esta convicción
subjetiva de "estar en la verdad" es una de las características externas más destacadas de la
idea delirante y, precisamente por ella, la idea delirante es ininfluenciable a cualquier
razonamiento o actitud ajena, e incorregible.

Características generales del delirio

Siguiendo a Cabaleiro, el delirio presenta las siguientes características primordiales:

1) Pérdida del juicio de realidad:

El juicio de realidad es la capacidad humana para discernir entre lo real y lo irreal. En virtud de
esta capacidad podemos separar lo que es la verdadera realidad de aquello que es fruto de
nuestra imaginación o fantasía. El juicio de la realidad está estructurado sobre nuestra propia
razón y experiencias de la realidad.

En el hombre delirante la pérdida del juicio de realidad es expresión de una profunda alteración
de la personalidad que lo lleva, irremediablemente, a la ruptura de sus relaciones con la
realidad. En última instancia el delirio no es más que eso. La realidad se halla para el delirante,
transformada, mutada, razón por la cual la relación con ella se encuentra alterada. De ahí que
su realidad no sea la nuestra, sino otra distinta. El hombre presa de un delirio nos muestra con
gran claridad una alteración de su "estar en el mundo", ya que las relaciones entre el delirante y
el mundo se hallan profundamente modificadas, no sólo porque el mundo se le muestra
cambiado, sino además porque el delirante ha modificado su concepción del mundo.

Contenido casi siempre imposible e irreal:

El contenido o tema del delirio suele mostrarse, bajo un examen detenido y riguroso, la mayor
parte de las veces como imposible e irreal. El delirante, precisamente por esa pérdida del juicio
de la realidad a la que aludíamos, encontrará en su delirio frecuentes contradicciones internas
que no será capaz de utilizar para desvanecer sus falsas ideas, sino que se aferrará a ellas
para afirmar su delirio. Contradicciones éstas que al observador le mostrarán la irrealidad de
tales ideas. A veces, al precio de una distorsión psicótica, el enfermo encuentra cumplido su
deseo en el delirio: el delirio se convierte en una realidad sustitutiva.

Caso

Una joven de 23 años, empleada doméstica, cree que un diplomático de alto rango residente
en Europa la pretende. No lo ha visto jamás, pero se pone en comunicación con ella mediante
intermediarios y señales. Oye su voz y pueden hablarse a través de la radio.

3) Se convierte en el eje de la vida:

El delirio, una vez puesto en marcha, se convierte, para el hombre que lo padece, en el eje de
su vida y su existencia. Gradualmente todo va girando en torno a su sistema delirante, ya que
al ir desplegándose éste, va gravitando, con intensidad creciente, sobre todos y cada uno de
sus sentimientos, pensamientos y actos. Este carácter de despliegue del delirio es una de sus
manifestaciones más típicas.

Después de este breve examen de aquellas características primordiales del delirio, vamos a
sintetizar su concepto para que a partir de él podamos estudiar su problemática general
psicopatológica.

El delirio

Es el resultado de una profunda alteración de la personalidad que produce una pérdida del
juicio de la realidad, lo que hace que una idea errónea sea aceptada como verdadera, con
intensa convicción subjetiva, ininfluenciable e incorregible, desplegándose hasta constituir un
auténtico sistema de ideas que se convierten en el eje de la vida y de la existencia del
delirante.

Estudio semiológico de los delirios

Dadas las frecuentes discusiones nosológicas que históricamente han caracterizado a esta
temática, creemos oportuno realizar en principio un enfoque "nosográfico". Pensamos que el
estudio de los caracteres semiológicos y clínicos es insoslayable para la comprensión de estos
cuadros. Consideramos prioritario, "saber cómo es" un delirio, para sólo entonces saber "cómo
se llama".

En este estudio se deberán tener en cuenta (véase gráfico 1) :

1) Evolución: se dividen en agudos y crónicos.

Los agudos evolucionan en breve tiempo: días, algunas semanas o a lo sumo un par de
meses.

Los crónicos evolucionan a lo largo de extensos períodos, pudiendo abarcar la totalidad de la

vida del paciente.

Ejemplo de los primeros lo constituye la "bouffée" delirante de los deficientes mentales, y de los
segundos, los delirios crónicos de persecución y también los delirios de interpretación o de
reivindicación.

2) Origen: de acuerdo con su origen los delirios pueden ser primitivos o esenciales y
secundarios o sintomáticos.

Los primitivos representan el comienzo mismo de la enfermedad y, por lo tanto constituyen

toda la afección. Es un ejemplo típico de estos delirios la "experiencia delirante primaria de la
esquizofrenia", y también los delirios crónicos, sean alucinatorios o no.

Los delirios secundarios o sintomáticos, en cambio, aparecen consecutivamente a una

enfermedad previa, psíquica o somática. Son expresión de estos delirios la reacción paranoide
y también los postinfecciosos, postraumáticos y los de origen tóxico, vascular y tumoral.

3) Estructura: representa la forma en que se teje y organiza la trama del delirio. Se han
establecido dos tipos: sistematizados y no sistematizados.

Sistematizados: "sistema" quiere decir "unidad" y también coherencia. Para Kraepelin y

Magnan delirio sistematizado significa:

– Unidad del núcleo delirante.

– Invariabilidad del tema.
– Continuidad en el tiempo.
– Irreductibilidad ante cualquier intento de persuasión respecto de lo erróneo del pensamiento
sustentado.
– Verosimilitud del relato (en razón de su naturaleza vivencial).
– Organización coherente de todo el conjunto delirante.

Estos delirios sistematizados se caracterizan por ser de marcha lenta y por constituir un tema
único, con ideas que se mantienen en el tiempo, marchando siempre en un sentido
determinado, inamovible, coherente y verosímil.

El planteo del delirio es silogístico, claramente deductivo, pero siempre edificado sobre una
base errónea que el enfermo no admite. De ahí su inamovilidad.
No sistematizados: contrariamente a los anteriores, carecen de cohesión y de unidad.

Kraepelin y Magnan dan como características de los delirios asistemáticos a las siguientes:

– Multiplicidad de núcleos o "constelaciones" delirantes.

– Variabilidad del tema.
– Versatilidad de las ideas.
– Reductibilidad transitoria por efectos de la sugestionabilidad o influencia de terceros.
– Absurdidez del relato, pese a lo cual resulta comprensible.

Estos delirios son, en otros términos, mala o nulamente estructurados, y de allí que también
sean denominados "polimorfos". Las ideas delirantes (persecutorias, megalómanas, celotípicas,
hipocondríacas, etcétera), tan pronto coexisten como se suceden las unas a las otras.

4) Mecanismos: dentro del estudio semiológico de los delirios deben considerarse los
elementos básicos por los cuales se realiza la elaboración del delirio.

Mecanismo interpretativo: la personalidad humana puede actuar en dos planos diferentes

cuando elabora el pensamiento. El primero de ellos sería el de la lógica intelectual, cuando el
juicio no es interferido por la afectividad; el segundo sería el de la lógica afectiva cuando lo
catatímico prevalece y preside a la crítica. Cuando, en condiciones normales, la razón llama a
la realidad, la catatimia pasa a segundo plano y la lógica intelectual se impone.

En el delirio paranoico o interpretativo, la carga afectiva que lo vigoriza y lo mantiene se

particulariza, no sólo por su intensidad, sino por su gran estabilidad, como bien sostiene
Bleuler: "Esta superación de la lógica por los afectos presupone que, en el delirante
interpretativo, la afectividad tiene que poseer una fuerza conmutadora demasiado intensa en
relación con la firmeza de las asociaciones lógicas". El delirante interpretativo realiza entonces
falsas interpretaciones de hechos reales (miradas, sonrisas, conversaciones, actitudes,
etcétera), obedeciendo a la lógica afectiva y desplazando la lógica intelectual.

Cuando se habla de delirio interpretativo es porque predomina el razonamiento lógico. La

lógica interna se conserva completamente, por ello los relatos resultan verosímiles. Son, por lo
tanto, discursos lógicos y creíbles. Estos delirantes interpretativos, cuando no están reticentes,
tienden a mostrar su delirio en forma pormenorizada con mucha vehemencia, seguridad y
autosuficiencia. Lo que el paciente expresa es creíble, lógico y verosímil, pero es falso. El
paciente jamás admite esta posibilidad: para él siempre tiene irreductible y definitivamente
certeza de verdad.

El mecanismo interpretativo, como único mecanismo delirante, es patrimonio de los delirios que
evolucionan con escaso o nulo deterioro de la personalidad.

Mecanismo alucinatorio: las alucinaciones sensoriales y cenestésicas desempeñan un papel

importante en el mecanismo de los delirios. El mecanismo alucinatorio como productor del
delirio es más frecuente en los estados agudos, especialmente tóxicos. En las formas
delirantes crónicas, en cambio, si bien interviene en la elaboración y mantenimiento de la
actividad delirante no constituye su factor determinante. En estos cuadros crónicos, las
alucinaciones, frecuentemente auditivas, condicionan el contenido de los delirios así como el
estado de ánimo de los enfermos. En general las alucinaciones auditivas son desagradables,
desencadenando las concepciones delirantes de perjuicio y persecución. Las alucinaciones
cenestésicas también son comunes en estos cuadros crónicos, a través de las cuales nacen
ideas delirantes hipocondríacas, pudiéndose llegar a elaborar el "delirio hipocondríaco".

Corrientemente la alucinación no se presenta como único mecanismo del delirio; suele

asociarse a otros mecanismos delirantes.

Mecanismo imaginativo: este mecanismo está determinado por la exaltación patológica de la

imaginación. Ésta por sí sola no alcanza para explicar el delirio: se requiere además la
ausencia de la crítica judicativa que determina la aceptación, sin revisión, de todo lo imaginado
como una realidad que no admite discusión alguna. Mientras el interpretativo "trabaja" sobre
hechos objetivos y reales, pero falseados por su desviación judicativa, el imaginativo
"transporta" al mundo circundante sus invenciones espontáneas, a las que confiere absoluta
certeza.

Mecanismo intuitivo: las intuiciones, normalmente suelen ser de aparición súbita y guardan
toda la apariencia de una verdad pura. Sometidas al examen crítico, serán aceptadas o no
como una verdad. Cuando la desviación del juicio desencadena la actividad delirante, ya no se
ejerce una discriminación lógica y todo lo que es intuido por el enfermo pasa a integrar el
contenido patológico del pensamiento.

El hecho de que las intuiciones sean aceptadas sin reservas como verdades irrefutables indica
que el vigor psíquico del enfermo está en déficit.

Mecanismo ilusorio: se puede hablar de un mecanismo ilusorio cuando las ilusiones

contribuyen a la progresión de la actividad delirante.

En realidad, en la mayoría de los casos constituye un mecanismo accesorio y a menudo

accidental que se acopla a otros mecanismos de mayor jerarquía.

Mecanismo sugestivo: este mecanismo consiste en la elaboración confabulatoria realizada

por el enfermo ante una simple sugerencia o insinuación. Es expresión de un psiquismo
insuficiente o en franco deterioro.

Mecanismo onírico: es patrimonio de los delirios agudos con enturbiamiento patológico de la

conciencia a causa de factores tóxicos, infecciosos, traumáticos.

Las alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas son muy frecuentes. Las primeras,
especialmente importantes por lo numerosas, suelen ser de gran nitidez, de carácter
caleidoscópico, de variable escenografía, gran vivacidad y colorido.

Otro de los caracteres importantes del onirismo es la intervención de una fuerte carga afectiva,
acorde con la calidad de las alucinaciones y con la organización delirante que encauzan. El
miedo, la cólera suelen angustiar o aterrorizar al enfermo durante el incesante "desfile"
alucinatorio.

Mediante el mecanismo onírico, con la mencionada base alucinatoria y la consiguiente

exaltación afectiva, se organiza el delirio agudo intensamente vivido por el individuo, que actúa
como en un ensueño, pero en estado de vigilia. No son infrecuentes las ideas fijas postoníricas.

El delirium tremens (confusión mental onírico agitada) en el alcoholismo crónico y los delirios
"ocupacionales", donde el delirante cree estar en su puesto de trabajo, son ejemplos de este
tipo de delirio.

5) Contenido: la temática constituye el argumento elaborado por la actividad delirante, la novela

que el delirante crea y considera no el fruto de su ficción, sino la fiel expresión de la auténtica
realidad, su verdad, a la cual se aferra con intensa convicción subjetiva.

Detrás de este contenido está el profundo trastorno generador del delirio. Es a través de esta
temática que deberemos penetrar para poder captar la alteración de la compleja estructura del
pensar, del actuar, del sufrir, del hombre delirante.

Semiológicamente proponemos estudiar el contenido delirante de acuerdo con el:

a) Tono afectivo de la idea delirante.
b) Número de ideas.
c) Grado de verosimilitud.

De acuerdo con el tono afectivo de la idea delirante, distinguimos los placenteros (altruistas,
megalómanos, mesiánicos, místicos, etcétera) y los displacenteros (hipocondríacos, de
negación, de ruina, de culpabilidad y una amplia gama de delirios persecutorios).

En cuanto al número de ideas, podemos observar las ideas delirantes únicas, propias de los
delirios sistematizados uniformes, caracterizados a lo largo de su crónica evolución por la
invariabilidad y continuidad temática. Por el contrario, en los delirios asistemáticos o
"polimorfos", las ideas delirantes son múltiples, coexistiendo o sucediéndose entre ellas.

La verosimilitud del delirio está en relación con su organización "sistemática"; en los delirios
firmemente estructurados su fuente de origen suele hallarse en vivencias ambientales y en
circunstancias aparentemente reales, lo que precisamente hace que sean verosímiles. Por el
contrario, en los delirios asistemáticos o "polimorfos", sin núcleo central fijo y, por lo tanto,
móviles y proteiformes, suelen caracterizarse por contenidos absurdos y hasta fantásticos.

6) Grado de deterioro de la personalidad: cuando se puede seguir la evolución de la

enfermedad a través de un largo período, es dado observar modificaciones notorias en la
sintomatología de algunos cuadros delirantes. Se puede comprobar que un paciente que
comienza desarrollando una actividad delirante con un núcleo vigoroso, una sólida
organización y gran verosimilitud, gradualmente, a través del tiempo, desciende a un nivel
inferior; va perdiendo la sistematización y la jerarquía de sus concepciones para dar paso a
elaboraciones absurdas, con participación de múltiples mecanismos, todo lo cual denota el
empobrecimiento de la personalidad con la aparición de formas de pensamiento mágico o
primitivo. Esta evolución defectual es característica del delirio esquizofrénico de clara
naturaleza procesual. Por el contrario, existen cuadros delirantes crónicos sistematizados,
organizados en un sistema delirante bien construido, con una temática uniforme, de apariencia
lógica y verosímil, que evolucionan a lo largo de los años con indemnidad de las capacidades
afectivo volitivas del sujeto, que están puestas en todo su potencial al servicio del delirio. Estos
cuadros delirantes, que evolucionan sin deterioro de la personalidad, corresponden a lo que
Emil Kraepelin denominó "paranoia".

7) Resonancia afectiva frente al delirio: esta resonancia está en íntima correspondencia con el
tono placentero o displacentero de la idea delirante, con el momento evolutivo del delirio y con
el grado de deterioro de la personalidad. La expresa el paciente al relatar su delirio y no debe
ser confundida con el aspecto psíquico del paciente que traduce el tono afectivo de éste a la
observación directa, sin haber iniciado, aún, el diálogo con él. Es así que un paciente de
aspecto psíquico sereno y tranquilo, al relatar su delirio puede tornarse excitado, eufórico,
depresivo, expectante, etcétera, de acuerdo con las características de la idea delirante.

En los delirios procesuales esquizofrénicos, caracterizados por evolucionar con grave deterioro
de la personalidad, la resonancia afectiva languidece en el tiempo, ganando lugar la
indiferencia.

Etiología de los delirios

Partiendo de sus respectivas etiologías, en una primera aproximación podemos clasificar los
delirios en tres grupos:

1) Delirios en las psicosis con fundamento somático:

– Exógenos,
– Orgánicos.
Este agrupamiento está fundamentado en el hecho de la indudable base somática de la
psicosis en la que estos delirios se presentan. En los delirios exógenos o reacciones exógenas
(como les llamó Bonhoeffer), lo prevalente es un acusado trastorno de la conciencia, mientras
que en los delirios orgánicos lo fundamental es el síndrome psicoorgánico. Si bien la génesis
de estos delirios es diferente, veremos como en los exógenos en primer plano y en los
orgánicos como trastorno asociado, siempre está presente la alteración de la conciencia.

Delirios exógenos ("delirium" de la psiquiatría clásica): son delirios agudos a mecanismo

onírico, es decir que, aparte de la confusión con la consiguiente desorientación temporo-
espacial, presentan marcada actividad alucinatoria, especialmente visual. Tales alucinaciones,
como hemos visto, son frecuentemente coloreadas, de carácter caleidoscópico, con imágenes
de animales e insectos, liliputienses, etcétera, y gran resonancia afectiva, con excitación motriz
("agitación delirante", característica del onirismo). Pueden agregarse alucinaciones auditivas y
cenestésicas.

Los temas de estos delirios son variados, yendo desde los de tipo terrorífico a los
"ocupacionales" y hasta místicos y eróticos.

El paciente suele presentar una amnesia, total o parcial, del episodio, y no es raro que al remitir
el cuadro queden ideas fijas o "residuos oníricos" durante un tiempo.

La gran mayoría de los casos obedecen a causas tóxicas, como el alcoholismo ("delirium
tremens"), las toxicomanías, y a causas infecciosas.

Además pueden observarse en procesos vasculares cerebrales (espasmos, hemorragias,

etcétera), en la epilepsia y más raramente en traumas psíquicos violentos capaces de provocar
una desestructuración de la conciencia.

Delirios orgánicos: muestran una estructura cuya base es el síndrome psicoorgánico o el

debilitamiento de la personalidad. Se entremezclan elementos confusionales y alucinatorios
con aquellos provenientes del síndrome psicoorgánico, dando lugar a delirios mal
sistematizados y polimorfos; se agregan frecuentes confabulaciones en los de tipo amnésico
con el fin de rellenar las amnesias lacunares típicas de estos cuadros.

Estos delirios orgánicos se pueden presentar en la demencia senil y arterioesclerótica, presenil

(Pick—Alzheimer), en la presbiofrenia de Wernicke, PGP, epilepsia, traumatismos
craneocerebrales y tumores cerebrales.

2) Delirios en las psicosis endógenas:

– Delirios procesales:

Esquizoparanoide,

Parafrenias.

– Delirios afectivos:

Depresión melancólica,

Manía.

3) Delirios reactivo-situacionales:

– Reacciones delirantes,

– Desarrollos delirantes.
Esta clasificación orientativa no debe hacerse corresponder con etiologías simplificadas:
psicógenas, endógenas o exógenas de los trastornos delirantes. Al respecto Ruiz Ogara
sostiene: "Una cosa son las causas y condiciones desencadenantes de una alteración psíquica,
por ejemplo los tóxicos, y otra el hecho de que estas causas expliquen la eclosión delirante con
su temáticas y contenidos". Castilla del Pino confirma esta opinión cuando habla de la génesis
de las alteraciones psíquicas: "Hay alteraciones psíquicas cuya condición necesaria es una
perturbación orgánica del cerebro", y agrega: "Aun cuando la alteración cerebral sea
imprescindible para la psicosis, aquella no da cuenta de la totalidad de la estructura y contenido
del síntoma psíquico".

Por lo tanto se deberá considerar siempre la multiplicidad de factores etiológicos que

convergen en la construcción de un trastorno delirante.

Estos factores pueden ser:

– Genético-constitucionales,

– Bioquícos,

– Lesionales,

– Psicodinámicos,

– Situacionales.

El delirio en la psicopatología clásica

Escuela Psiquiátrica Alemana

La casi totalidad de los autores alemanes, a partir de la iniciación del estudio científico de los
delirios, fueran éstos agudos o crónicos, alucinatorios o no, los agruparon bajo el título de
"paranoia", término propuesto por Vogel en 1772, abandonando otros vocablos que, hasta
entonces, habían sido correctamente utilizados tales como "Wahnsinn" (delirio) o "Verücktheit"
(locura- demencia).

Kahlbaum (1863) es el primero que aplica el término "paranoia" a los pacientes delirantes sin
deterioro del afecto o de la función intelectual, afirmando que se trata de una forma de "locura
parcial".

Kraft-Ebing (1879) expone en su tratado el concepto de paranoia tal cual era concebida por la
psiquiatría alemana de su época. La define así: "Enfermedad psíquica crónica que se
desarrolla en medio o a expensas de neurosis constitucionales y cuyo síntoma principal es la
existencia de ideas delirantes. Estas ideas son primitivas, sistemáticas, formadas por
operaciones de conclusión y de juicio, y que de esta forma construyen un verdadero edificio de
ilusiones".

Cuando Emile Kraepelin comienza su monumental obra de ordenamiento en el campo de los

delirios, se encuentra con que del 70 a 80% de los alienados internados se hallaban rotulados
como "paranoias", ya que por entonces (1883) bastaba que el enfermo presentara algunas
ideas delirantes o alucinaciones para que fuera encasillado de tal modo.

En consecuencia, en ese momento la "paranoia" reunía no sólo formas delirantes crónicas, sino
también agudas y periódicas.

Kraepelin se opone a este estado de cosas y sostiene que es un grave error no haber hecho
intervenir el aspecto evolutivo. Critica Kraepelin: "No se llegará a nada si se busca el criterio en
el estudio puramente sintomático de la enfermedad y en la oposición artificial de las
enfermedades de la inteligencia y las del sentimiento. En ausencia del criterio
anatomopatológico no hay mejor criterio que el evolutivo y la forma de terminación de la
psicosis".

Con la difusión de la obra de Kraepelin a principios de este siglo, la preocupación nosológica

sobrepasa los estudios propiamente psicopatológicos o fenomenológicos de los delirios.

De este modo, y luego de varias revisiones realizadas por el mismo autor a través de las ocho
ediciones de su tratado (1883-1895), quedaron delimitadas tres entidades psiquiátricas con
netos caracteres clínicos:

1) Paranoia: delirio de comienzo insidioso y evolución crónica, de origen endógeno, bien

sistematizado, carente de alucinaciones a mecanismo interpretativo, sin deterioro de la
personalidad.

Al atribuirle un origen endógeno, Kraepelin intentó distinguir la paranoia de las psicosis

psicógenas reactivas, en tanto que por sus manifestaciones clínicas y la ausencia de deterioro
de la personalidad, las separó del delirio de la demencia precoz y de las parafrenias. Las
clasificó en:

– Delirio de persecución,

– Delirio de celos,

– Delirio hipocondríaco,

– Delirio de grandeza.

2) Parafrenias: este grupo fue creado por Kraepelin en 1913, como una forma intermedia o
"cuña" entre la paranoia y las formas paranoides de la esquizofrenia. Está constituido por un
delirio crónico inverosímil, pero coherente, casi siempre con alucinaciones e ideas delirantes
polimorfas, que evoluciona lentamente con relativa conservación de la personalidad.

Respecto de este grupo Bleuler expresó: "El tiempo dirá si son formas atenuadas de
esquizofrenia o algo diferente a la esquizofrenia".

Para Bumke todas las parafrenias son, de modo evidente o analógico, esquizofrenias.
Cabaleiro Goas opina en cambio que se trata de esquizofrenias tardías.

3) Delirio paranoide de la demencia precoz: caracterizado por un delirio alucinatorio y

pseudoalucinatorio, no sistematizado, y que termina en la disgregación pseudodemencial de la
esquizofrenia actual.

Cuando aparece la obra de Karl Jaspers (1913) y posteriormente de exponentes de la escuela

de Heidelberg (principalmente Gruhle, Mayer Gross, Carl y Kurt Schneider), se despierta un
nuevo interés por el estudio de las modalidades psicopatológicas de los fenómenos delirantes.

Un aporte trascendente para la comprensión de los delirios, desde un enfoque fenomenológico,

fueron los conceptos de Jaspers sobre proceso, desarrollo y reacción. Para este autor el
proceso psíquico (típicamente esquizofrénico) surge como algo "enteramente nuevo",
irrumpiendo en el hombre bruscamente, cambiando la estructura de su ser y determinando la
ruptura de la unidad histórica-significativa del individuo. El proceso es incomprensible
genéticamente, porque las vivencias morbosas brotan autóctonamente del trastorno procesal
fundamental, y en ese carácter estas vivencias son primarias, inderivables e irreductibles.

El proceso lleva a la limitación o deterioro de la personalidad.

En cambio, para que el desarrollo pueda darse, de acuerdo con la óptica fenomenológica,
deben cumplirse tres hechos fundamentales:

– La existencia de una personalidad previa con determinados contenidos o caracteres capaces

de ser desplegados.

– Lo que López Ibor llama "posibilidades implícitas", de base somatobiológica, que hacen
posible que dichos contenidos de la personalidad puedan desplegarse.

– Una circunstancia o acontecimiento vital de resonancia afectiva capaz de movilizar el

despliegue de esos contenidos.

La personalidad previa es, fundamentalmente, la personalidad anormal paranoide o psicópata

paranoide o estructura paranoica o caracteropatía paranoica, base y plataforma de lanzamiento
de muchos cuadros delirantes paranoides agudos y crónicos. Los elementos que la conforman
son los siguientes: desconfianza con suspicacia permanente, psicorrigidez, susceptibilidad,
egocentrismo, tendencia al autorreferimiento (lo que la lleva a vivir los acontecimientos
persecutoriamente), escasa autocrítica, arrogancia y soberbia.

El desarrollo, a diferencia del proceso, es por lo tanto comprensible genéticamente y no

provoca deterioro de la personalidad.

La personalidad durante el desarrollo cambia su rumbo manteniendo su estructura.

Para la óptica fenomenológica la paranoia es un típico desarrollo delirante en absoluto

desacuerdo con el origen endógeno constitucional que le atribuyera la concepción de
Kraepelin.

La reacción delirante, como reacción vivencial anormal (por su intensidad y duración

desproporcionadas en relación con el motivo desencadenante) requiere de la conjunción de la
predisposición personal y de los factores externos desencadenantes, que son los que
determinan este modo de respuesta de esa personalidad. Pero en este caso no existe un
"despliegue" de los contenidos o caracteres de la personalidad, sino una simple respuesta de
ésta de tipo delirante, frente a una concreta situación vital capaz de provocarla.

Si en el delirio procesual, es el propio proceso el que "hace delirante" a la personalidad, en el

desarrollo es la propia personalidad la que "se hace delirante"; mientras que en la reacción la
personalidad, ante una situación vital concreta "responde" de un modo delirante.

Proceso y desarrollo implican, en este sentido, cronicidad del delirio, mientras la reacción
expresa su transitoriedad condicionada por el factor desencadenante.

En correspondencia con estas ideas jasperianas se atribuyó un valor fundamental a la

distinción entre:

– Ideas delirantes primarias, no derivadas de otros hechos patológicos, y que no pueden

ponerse en relación comprensible con acontecimientos o situaciones previas, tal como
aparecen, en el proceso esquizofrénico.

– Ideas delirantes secundarias que comprendían a aquellas que tienen una relación
comprensible con sucesos o situaciones que desencadenan un desarrollo o una reacción
paranoide, o las derivables de otros fenómenos patológicos anteriores, como por ejemplo, las
ideas delirantes consecutivas a la tristeza de la melancolía.

K. Schneider estima que entre el delirio esquizofrénico y el delirio vivencial, existen profundas
diferencias psiquiátricas, considerando que solamente al primero corresponde la denominación
de "delirio"; en cambio los delirios con relación causal y, por lo tanto, comprensibles, deben
denominarse "deliroides". El delirio propiamente dicho resulta siempre incomprensible para
terceros, mientras que, en cambio, lo "deliroide" es comprensible, aunque no admisible por los
demás.

Las experiencias delirantes primarias:

Jaspers describió, en relación con el delirio primario, las denominadas "vivencias delirantes
primarias", para este autor el dato común a todas estas vivencias es el asignar sin motivo
adecuado una significación anormal a una percepción, representación o cognición; surgiendo
así las tres modalidades básicas de estas vivencias, que serían:

– Percepciones delirantes,

– Representaciones delirantes,

– Cogniciones delirantes.

Tales vivencias son primarias por su carácter original, inderivable y surgidas autóctonamente
del trastorno procesal fundamental que es del grupo de las psicosis esquizofrénicas.

A la percepción delirante se le pueden asignar las siguientes características:

Atribuir un significado anormal a una percepción real: así, un objeto que se rompe adquiere el
significado anormal de aniquilamiento, de que van a acabar con la vida del sujeto. (Un paciente
esquizofrénico nos decía: "Todo tiene una terrible significación para mí").

Inexistencia de un motivo comprensible que la produzca.

Generalmente la percepción tiene sentido autorreferencial y centrípeto (la intencionalidad de

aniquilamiento proviene del mundo exterior hacia el propio sujeto).

La significación es extraña, pero siempre impuesta desde afuera de la propia personalidad.

Carácter de "aviso", "señal" o "revelación" de que algo va a suceder.

La "extrañeza" es doble, para el enfermo y para el observador. Para el primero es algo

"especial", para el segundo es ilógico e incomprensible.

Para Castilla del Pino los puntos fundamentales son: lo que se refiere al significado anormal y a
la imposición desde el mundo exterior, irrumpiendo entonces en el mundo interno del enfermo,
llevándolo al autorreferimiento.

Caso

Un paciente esquizofrénico de 27 años observando pasar por la ventana de su habitación un

camión con simpatizantes de un club de fútbol portando una bandera roja, interpretó el "aviso o
señal" como que "ríos de sangre inundarán a mi familia y a mi vida", "ellos festejan lo que va a
ser mi caos, mi tormento".

Las representaciones y cogniciones delirantes son producto de datos internos derivados de la

imaginación o de la memoria y que surgen en forma súbita con toda la característica de una
verdad irrefutable. Son menos frecuentes como experiencias delirantes primarias que la
percepción delirante. Schneider niega las cogniciones delirantes de Jaspers y aplica la
denominación de ocurrencia a las representaciones delirantes.

Es decir que para este autor las experiencias delirantes primarias son:
– Percepciones delirantes,

– Ocurrencias delirantes.

López Ibor cambia la denominación de "ocurrencia" por la de "inspiración delirante", por

considerarla en la lengua castellana como más idónea. Lo cierto es que en la ocurrencia o
inspiración delirante el enfermo, inmotivada y autóctonamente, dice sentirse llamado en forma
súbita a realizar un determinado acto, trascendente o heroico, absurdo e incomprensible para
el hombre normal, que surge como una inspiración u ocurrencia y que se siente obligado en
forma irrefrenable a realizarlo.

Caso

M.L.A., de 25 años, sin antecedentes de episodios psicóticos anteriores, empleada en una

imprenta, mientras se encontraba en plena tarea, sin que nada lo hiciera prever, en forma
súbita hace abandono de la misma. Expresa que se siente convocada "por una fuerza suprema
para combatir a los enemigos del bien"; se dirige a una Iglesia de la zona y pretende reunir a
todo el vecindario para formar "una cruzada contra el mal", "soy la reencarnación de Juana de
Arco y debo cumplir mi misión".

Gruhle, Conrad y López Ibor señalaron que estas vivencias delirantes primarias eran
precedidas por una modificación básica del estado de ánimo: el llamado "temple" o "humor
delirante esquizofrénico".

Conrad en su intento de sistematización gestáltica de la totalidad vivencial delirante

esquizofrénica, llamó a esta fase "trema", que puede manifestarse como angustia, distimia
depresiva, vivencias de cambio con desconfianza, suspicacia y amenaza, como si el enfermo
viviese una atmósfera kafkiana.

Alonso Fernández, en concordancia con López Ibor, señala desde el punto de vista
fenomenológico-estructural que el humor delirante es la estructura básica del delirio que
precede siempre a las percepciones y ocurrencias delirantes; en base a esto podría hablarse
de un humor o temple predelirante o de predelirio, que siempre tendrá una base afectiva, por
ser la función psíquica más inmediatamente comprometida.

Lo cierto es que entre el temple o humor delirante y la percepción u ocurrencia delirante existe
una gradación espectral cuyo colorido vivenciable oscila mucho. Este temple o humor delirante,
como estructura básica del delirio, puede o no ser vivenciable por el enfermo, y cuando así
ocurre, lo es siempre en forma vaga, imprecisa e indeterminada. Por ello, Alonso Fernández
considera que los elementos fenomenológicamente más específicos del estado predelirante no
son los del temple o humor delirante, por la vaguedad y dificultades de captación de sus
manifestaciones. Señala otros elementos que, según su opinión, hacen más concreto el
predelirio, refiriéndose a:

– Vivencia de vaga significación; es algo extraño que acontece alrededor del enfermo y que no
puede identificar;

– Vivencia de lo puesto, es la convicción de la vivencia anterior. Así, determinados objetos que

lo rodean han sido puestos predeterminadamente para vigilarlo o controlarlo;

– Presentimientos vagos, sensación de que algo significativo o terrible le va a ocurrir;

– Sospechas oscuras, por ejemplo de tener una filiación distinta a la aceptada y conocida.

Según este mismo autor el estado de ánimo especial que precede a la percepción delirante
suele acompañarse de la vivencia de vaga significación y de la vivencia de lo opuesto. Los
elementos predecesores de la inspiración u ocurrencia delirante son los presentimientos vagos
y las oscuras sospechas. Debe puntualizarse, finalmente, que entre el predelirio y el delirio no
existe una línea nítida de separación, sino una franja de gradual transición (véase el Gráfico 2).

De acuerdo con el criterio fenomenológico, podemos entonces distinguir los:

1) Delirios procesales:

– Delirios esquizofrénicos paranoides,

– Delirios parafrénicos.

2) Delirios no procesales:

– Desarrollos paranoides o paranoicos,

– Reacciones delirantes o paranoides.

El delirio esquizofrénico paranoide

Se caracteriza por ser primario, procesal y por lo tanto, incomprensible genéticamente, con
inicio en edades jóvenes, elaborado a partir de una vivencia delirante primaria —casi siempre
una percepción delirante—, mal sistematizado, de mecanismo variado (interpretativo,
alucinatorio, intuitivo, etcétera) con contenidos polimorfos e ilógicos, sin tendencia a la
propagación social, evolucionando con grave deterioro de la personalidad, siendo vivido por el
enfermo cada vez con mayor indiferencia.

<Caso>P.L.H., al ingresar al Hospital Neuropsiquiátrico tiene 33 años; anteriormente estuvo

internado en una Clínica Psiquiátrica a los 24 y 28 años por "episodios de excitación" (oía
voces amenazadoras y agraviantes). En el primer episodio fue detenido por la policía, cuando
salió desnudo a la calle.

Padre alcohólico y un tío alienado. Se carecen de otros antecedentes de valor.

En el momento de la entrevista ofrece cierta resistencia a entrar a nuestro consultorio. Lo hace

con las ropas en orden, no mira al interlocutor, mueve impaciente las manos. La tonalidad
afectiva es triste, tiene expresión fisonómica de disgusto, habla en voz baja y con lentitud, hay
neologismos y algunas neosignificaciones. Por momentos presenta risas inmotivadas y
soliloquios, expresión de su actividad alucinatoria. Oye voces que le dicen: "Ya te vamos a
encontrar", "Hay que llevarlo al sótano y descuartizarlo con serrucho". Ha visto hombres "con
escafandras luminosas y bengalas en las manos, venían en grupo de cuatro o cinco para
asesinarme". También presenta pseudoalucinaciones: "Ellos saben lo que pienso, lo adivinan,
por eso no puedo escapar", e ideas delirantes: "He mandado a masacrar a 3 mil jesuitas y 500
franciscanos", "Ahora quieren matarme a mí por orden del Papa y Santa Bernardina".

Atribuye ciertas perturbaciones cenestésicas a experiencias que se realizan con él a gran

distancia: "Me reemplazaron el cerebro y los intestinos por cables magnéticos, así pueden
controlarme desde otra galaxia".

Llama la atención la variabilidad, el polimorfismo e inconsistencia de las ideas delirantes, hay

franca hipobulia e indiferencia afectiva. Contrasta el dramatismo de las voces y contenidos
delirantes con la escasa resonancia afectiva del paciente. No hay empeño en persuadir a los
demás y no apela a procesos razonados o deductivos para demostrar sus ideas.

Delirios parafrénicos

Como hemos mencionado, Kraepelin, describe estos delirios como una forma intermedia o
"cuña" entre la paranoia y las formas paranoides de la demencia precoz.
Los síntomas más destacables son los siguientes:

– De comienzo tardío, siempre después de los 30 años de edad.

– Es un delirio primario, no siendo consecuencia de ninguna otra afección mental preexistente;

crónico y mal sistematizado; polimorfo, pero girando alrededor de tres ideas fundamentales:
persecución, erotismo y megalomanía. Si bien absurdo y por momentos fantástico, no resulta
totalmente incoherente como el delirio esquizofrénico.

– Alucinaciones: sensoriales y pseudoalucinaciones. Hubo una época en que el delirio

parafrénico fue considerado como fundamentalmente alucinatorio, en cuyo caso habría de ser
calificado de delirio secundario. Posteriormente se consideró a la parafrenia como un delirio
fundamentalmente de base imaginativa; precisamente en este intenso componente imaginativo
reside el terreno que favorece la aparición del síndrome alucinatorio. Este síndrome
alucinatorio que lo acompaña no como génesis de este delirio, sino como un medio de
expresión, tiene en el parafrénico mayor importancia que en el delirio esquizofrénico,
precisamente porque la naturaleza imaginativa del delirio parafrénico constituye un factor que
facilita la presencia de alucinaciones. La imaginación le es tan vital a la parafrenia como el
razonamiento y la pasión a la paranoia.

– Bipolaridad: el parafrénico se caracteriza por la coexistencia dicotómica del pensamiento real

y delirante, que no coarta la actividad laboral o profesional. El individuo normal subordina lo
fantástico a lo real, mientras que en el parafrénico dicha subordinación se haya abolida,
cabalgando simultáneamente en dos mundos: el de la realidad y el de la fantasía. Por ello Ey
habla de "diplopía de la existencia".

– Deterioro de la personalidad: pueden dejar al final de la evolución un ligero defecto, pero sin
provocar el grado de deterioro propio del delirio esquizofrénico. Al respecto, dice Pereyra que
cuando se habla de deterioro en las parafrenias es algo "sui generis", ya que afecta más el
vigor de las ideas delirantes que las aptitudes generales del sujeto.

Caso

R.V., al ingresar al Hospital Neuropsiquiátrico tiene 44 años. Soltero, de profesión carpintero,

sus antecedentes personales y familiares no son significativos. Los datos recogidos del propio
paciente hacen sospechar que la enfermedad data de un tiempo atrás y que su comienzo se
caracterizó por un período de inquietud, con ideas persecutorias e hipocondríacas, estas
últimas muy probablemente condicionadas por perturbaciones cenestésicas. Lúcido, bien
orientado auto y alopsíquicamente, en general se muestra tranquilo y accesible. Confiesa
alteraciones sensoperceptivas, auditivas y cenestésicas, que sin embargo parecen tener un
papel secundario en su delirio, que más parece expresión de una profusa imaginación, con un
frondoso delirio, absurdo, ilógico y polimorfo, en base a ideas persecutorias, de grandeza, de
daño e invención, ideas éstas que se fundan esencialmente en su fantasía, ya que nunca
invoca lo que oyó o experimentó en su cuerpo para sostener sus creencias.

Lo persiguen de 16 países para extraerle sus poderes. Es buscado por la CIA y emisarios de la
constelación de Venus y Mercurio. Ha realizado cursos de postgrado en la Sorbona y Norte
América. Ha dado conferencias sobre la atmósfera y el cáncer. Programa la construcción de un
tren supersónico que funcione por el aire.

Ilustra con dibujos y abundante producción escrita sus pintorescas hipótesis.

Defiende su delirio desde lo intelectual más que desde lo afectivo, y fuera del delirio mantiene
con lucidez y coherencia diálogos sobre temas de actualidad, siendo a su vez confiable
colaborar en las tareas de la sala (bipolaridad).

Kraepelin admitió cuatro variedades o formas clínicas de parafrenia:

– Sistemática: representada por un delirio de persecución progresivo al que más tarde se
agregan contenidos megalómanos. Las alucinaciones más frecuentes son las auditivas
(fonemas) presentándose también alucinaciones cenestésicas y pseudoalucinaciones. La
conducta del paciente es concordante con el contenido delirante; al principio hostil y
amenazador (perseguido) para luego tornarse más irónico y altanero (megalómano). Llama la
atención en el parafrénico perseguido el hecho de no presentar el especial recelo y
desconfianza del paranoico perseguido; por el contrario, el parafrénico comunica fácilmente su
delirio, incluso con cierto matiz de desinterés.

– Expansiva: notoriamente más frecuente en el sexo femenino. Se caracteriza por un delirio de

características megalómanas, de tinte erótico, más raramente místico o persecutorio.
Alucinaciones sensoriales, visuales y cenestésicas. Estas últimas son las que activan el delirio
erótico. Ausencia de alucinaciones psíquicas (pseudoalucinaciones). Ánimo exaltado. Son
altaneros, eufóricos, con tendencia a la insolencia y a las explosiones coléricas.

– Confabulatoria: es una forma clínica poco frecuente, que en líneas generales presenta la
misma temática delirante que las formas anteriores. Su particularidad radica en la ausencia o
falta de comprobación de alucinaciones y pseudoalucinaciones. Siendo por el contrario
frecuentes las paramnesias (falsos reconocimientos y falsas reminiscencias).

– Fantástica: caracterizada por un delirio de influencia en la fase inicial, y más tarde

megalómano con alucinaciones frecuentes, sobre todo auditivas y cenestésicas, acompañado
de una curiosa sugestionabilidad y cierta indiferencia afectiva. Es la forma clínica que provoca
mayor deterioro de la personalidad.

Hay autores que han mantenido la postura de adscribir las parafrenias a las esquizofrenias, lo
que ha encontrado gran oposición en otros, que sostienen la autonomía de estos delirios. Henri
Ey, de acuerdo con éste último punto de vista, afirma la existencia de parafrenias
postprocesales, consecutivas a una esquizofrenia abortada o detenida, a un estado maníaco o
a una melancolía: "Son la prolongación de un movimiento psicótico detenido", y añade que la
eventualidad más frecuente es "una construcción delirante parafrénica que ha surgido de un
episodio esquizofrénico abortado". Punto de vista éste sostenido ya anteriormente por Berze,
para el cual las parafrenias eran esquizofrenias postprocesales, en oposición a la esquizofrenia
activa, procesal.

Como hemos visto ya, otros autores consideran las parafrenias como esquizofrenias tardías, ya
que comienzan a partir de la tercera década de la vida, lo que explicaría la benignidad de estos
cuadros en relación con el menor deterioro de la personalidad.

Desarrollos paranoides o paranoicos

Hemos visto que Kraepelin interpretó la paranoia como un delirio crónico que obedece a
causas internas, a factores constitucionales, de comienzo insidioso, bien sistematizado,
acompañado por la perfecta conservación y claridad del pensamiento, voluntad y actividad. Por
su origen endógeno intentó distinguirla de la psicosis psicógenas reactivas; en tanto que por
sus manifestaciones clínicas y la ausencia de deterioro de la personalidad, la distinguió del
delirio esquizofrénico y de las parafrenias.

No son pocos los autores que consideran la paranoia como "el gran mito kraepeliniano" en
concordancia con Bleuler, quien observó que varios casos descriptos por Kraepelin seguían en
realidad una evolución esquizofrénica.

El concepto más aceptado es que las paranoias son delirios crónicos, de gravedad variable
organizados como desarrollos delirantes, en una estructura determinada y previa de
personalidad.

La personalidad previa es la personalidad psicopática paranoide o caracteropatía paranoica.

Esta personalidad presenta lo que Schwartz llama "el enfoque paranoide de la vida". Para este
autor este enfoque significa un modo de adaptación, surgido como medio para hacer frente al
mundo y evitar la retirada autística. Los elementos más representativos son: la desconfianza
con suspicacia permanente, arrogancia, psicorrigidez, hostilidad, egocentrismo y autofilia
marcados.

Los mecanismos de defensa dominantes en estas personalidades están representados por la

proyección, la negación y a veces se suma la formación reactiva, como intento de control de
situaciones externas, encubriendo su natural hostilidad y agresividad con actitudes de
amabilidad y sumisión.

Fácil resulta comprender cómo una personalidad con estas características puede en
situaciones propicias desplegarse hasta constituir un desarrollo paranoide. Pero también es
comprensible que esto pueda suceder, menos frecuentemente, con otras personalidades, como
por ejemplo las que Schneider califica como "inseguras de sí mismas"; en su forma sensitiva
"son aquellos sujetos con capacidad de impresión aumentada para todas las vivencias y con
imposibilidad de descarga. Tales individuos no se perdonan nada, mientras que —muchas
veces— perdonan todo a los demás".

También son propicias, para que estos desarrollos paranoides puedan presentarse, las
personalidades que el mismo Schneider llamó "necesitadas de estimación" y que Koch incluyó
dentro del "carácter histérico". Estas personalidades pueden hacer un desarrollo paranoide
cuando esa necesidad de estimación se ve frustrada y se consideran por ello despreciados o
subestimados por los demás.

En cualquier caso, la personalidad anómala, especialmente con ciertos y determinados rasgos

psicopáticos —como los que hemos señalado— es fundamental y básica para que estos
desarrollos se produzcan.

En cuanto al factor circunstancial favorecedor de estos desarrollos, éste debe ser

verdaderamente conmocionante, de tal forma que haga movilizar los caracteres anómalos de la
personalidad cargando afectivamente una idea, sobrevalorándola, y a partir de ella constituir el
punto de arranque de su sistema delirante.

Ahora estamos en condiciones de describir las características fundamentales del delirio

paranoico.

Delirio crónico de comienzo insidioso y progresivo, alrededor de los 40 años, a mecanismo

interpretativo, sin alucinaciones ni pseudoalucinaciones, bien sistematizado, pues parte de
ideas sobrevaloradas que se organizan en un sistema delirante, bien construido,
enriqueciéndose con nuevas interpretaciones delirantes en torno a una temática uniforme, de
apariencia lógica y verosímil, con alternativas de períodos de mayor actividad delirante y
etapas más sosegadas, pero sin perder la actividad. Presenta a lo largo de su evolución
indemnidad de las capacidades afectivo-volitivas del sujeto que están puestas, en todo su
potencial, al servicio del delirio, lo que acentúa la intensa convicción subjetiva, la
ininfluenciabilidad y la incorregibilidad de su idea delirante, determinando que el delirio
represente para el paranoico su vida, su meta, su acción.

Por la verosimilitud de estas ideas y su proverbial dialéctica razonante puede extenderse por
contigüidad, continuidad y semejanza a otras personas o grupos sociales; sin embargo, pese a
su carácter razonante y verosímil, la gran influencia del factor afectivo pasional hace que el
delirio paranoico pueda comprenderse "mucho más como una vehemente sinfonía que como
un verdadero teorema" (Ey).

El tema delirante con el que históricamente se ha identificado a la paranoia, es el tema

persecutorio, no es el único, pero sí el más frecuente.

<Caso>R.H.M., 43 años, contador público, jefe de sección en una sucursal de un Banco de

primera línea. Viene a la consulta acompañado por su esposa. En realidad, es la primera vez
que el paciente se presenta, luego de reiterados intentos de su círculo familiar. Accede a la
consulta por sentirse muy presionado, especialmente por su esposa e hijo mayor.

Durante la entrevista, a solas con el paciente, expresa su malestar con un obstruccionismo

activo, deslizando reiteradamente que no necesita ninguna ayuda profesional, luego gira en su
actitud y con aparente amabilidad demuestra su desacuerdo tratando de monopolizar el
diálogo, dificultando toda interrupción proveniente del entrevistador. Va exponiendo
gradualmente las causas de su problema. A raíz de un incidente con un gerente del Banco
hace dos años, comienza a notar cambios en la actitud de sus compañeros, especialmente en
aquellos con cargos directivos: "No lo saludaban como antes o lo hacían por obligación; a la
hora del almuerzo trataban de evitarlo; hacían constantes comentarios sobre él".

En esos tiempos encuentra en uno de los cajones de su escritorio un encendedor que no le

pertenece, exige explicaciones con vehemencia y un empleado reconoce el error de haberlo
puesto allí. A partir de ese hecho su desconfianza y susceptibilidad se acentuaron: no había
actitud del entorno que no estuviera destinada a perjudicarlo. Todo tenía una razón de ser y
esa razón era: "Están en contra de mí". Pretendían "impedirle ascender cuando un gerente
próximo a la jubilación abandonara su cargo". Se consideraba el candidato natural para
sucederlo.

Todos sabían de sus condiciones, de su capacidad y talento. Lo envidiaban y temían, por eso
se reunían y complotaban con el objetivo de impedirle el ascenso.

Gradualmente incluyó en el "complot" a protagonistas de menor jerarquía, cadetes, encargados

de limpieza, y hasta el personal de vigilancia "estaba al servicio de los otros, espiaban lo que
hacía, comentaban a sus superiores todos sus movimientos y horarios".

Se volvió retraído y huraño: sólo participaba de las reuniones de trabajo estrictamente

necesarias. Exigió un cambio de escritorio, con cerraduras más seguras. Adquirió un maletín
expresamente para guardar la documentación "confidencial", y no se separaba de él ni siquiera
cuando iba a los sanitarios.

El mal humor y la hostilidad se adscribieron constantemente a su conducta. Protagonizó varios

episodios de agresión verbal hacia sus compañeros, a lo cuales manifestó su desprecio,
acusándolos sin eufemismos del "complot que organizaban".

Poco a poco su preocupación se extendió fuera del ámbito laboral. Cambiaba el recorrido, tanto
para ir como al salir de su trabajo. "Pensaba que lo seguían para conocer todos sus
movimientos". Esta actitud se acentúo cuando ocasionalmente encontró a una empleada de su
sección en una Exposición Rural.

Paralelamente conservó el resto de sus actividades, hizo dos cursos relacionados con temas
de su profesión, mantuvo la concurrencia al club y la práctica de deportes. Dos antiguos
compañeros de deportes, notando su preocupación y cambio de ánimo, convencidos por los
argumentos del paciente, le aconsejaron que renuncie y le ofrecieron otra posibilidad laboral.

Dos meses más tarde, en un clima enrarecido por intrigas, sospechas y acusaciones a su
entorno, renuncia.

Admite "haber sido abierta e injustamente perjudicado por los mediocres e incapaces".

A las pocas semanas comienza a trabajar en un estudio contable recomendado por un amigo.
En corto tiempo se reactualizan sus ideas de persecución y perjuicio e incluye en la trama
delirante al amigo que lo recomendó. Desoyendo consejos de familiares y allegados, vuelve a
renunciar. Actualmente "está en tratativas" para obtener un empleo donde valoren su
"capacidad y talento" y "haya menos envidiosos e incapaces".
El paciente expresa sus ideas durante su relato, verosímil y creíble, con absoluta certidumbre,
vehementemente y no admite ninguna posibilidad de ser refutado. Su autosuficiencia es
permanente.

Toda su sintomatología se centraliza en sus ideas persecutorias, uniformes e invariables,

robustecidas en el tiempo con nuevas interpretaciones delirantes. El condicionamiento de la
conducta del paciente a ellas se hace con absoluta plenitud. No ha presentado otros trastornos
psicopatológicos.

Los antecedentes son de una estructura de personalidad paranoide, con notable egocentrismo,
psicorigidez, soberbia y desconfianza.

Durante la entrevista no se ha colisionado con las ideas del paciente ni se las ha aprobado. No
se ha permanecido por demasiado tiempo en silencio para evitar que el paciente lo interprete
como un signo, de acuerdo con sus ideas, "el que calla, otorga". Se han realizado referencias a
su ansiedad, trastornos del sueño y a la repercusión anímica de sus problemas.

Al término de la entrevista, en el reencuentro con su esposa, pretende esbozar una sonrisa,

obtiene una mueca. Expresa al despedirse: "Yo lo llamo, doctor".

¿Le creeremos?

Reacciones delirantes o paranoides

En la reacción paranoide, como reacción vivencial anormal que es, confluyen la predisposición
de la personalidad previa —personalidad psicopática paranoide— y los factores externos
desencadenantes, que son los que determinan este modo de respuesta de esa personalidad.
Pero en este caso no existe un despliegue, un "desarrollo" de aquellos caracteres o contenidos
de la personalidad, sino una simple respuesta de ésta, de tipo delirante, frente a una concreta
situación vital capaz de provocarla. Ya antes dijimos que si en el delirio procesal es el propio
proceso el que "hace" delirante a la personalidad, y en el desarrollo paranoide es la propia
personalidad la que se "hace" delirante, en la reacción delirante o paranoide podemos decir
que es la personalidad la que ante una concreta situación vital responde de un modo delirante.
Los dos primeros implican cronicidad del delirio, mientras que la reacción delirante expresa su
transitoriedad, condicionada por la persistencia del factor desencadenante.

Descripción semiológica

Es un delirio sistematizado, con una formación delirante estable, de mecanismo básicamente

interpretativo, pudiendo adscribirse —en forma secundaria y con escasa envergadura— otros
mecanismos. El delirio se organiza a partir de una temática uniforme, de apariencia lógica y
verosímil; estas temáticas no sólo están en relación con las características de la personalidad
previa, sino además con la situación y con los factores precipitantes que a veces resultan muy
complejos y variados.

Por su evolución breve debe diferenciarse la reacción paranoide del brote paranoide
esquizofrénico.

Reacción paranoide:

– Presencia de acontecimientos desencadenantes y de rasgos paranoides de la personalidad

previa;

– Ausencia de síntomas disociativos y de desestructuración del yo;

– Organización sistemática del delirio con una formación delirante estable;

– Evolución generalmente reversible, sin deterioro de la personalidad.

Brote paranoide esquizofrénico:

– Irrupción brusca del delirio sin relación con factores desencadenantes;

– Presencia de síntomas disgregativos y de desestructuración de la personalidad;

– Delirio mal sistematizado, de mecanismo variado con contenidos polimorfos e ilógicos;

– Evolución con distintos grados de secuela defectual.

La reacción paranoide puede resolverse:

– Por terapéutica,

– Por huida de la situación,

– Por cambios favorables de los factores externos, que dejan de herir el "tendón de Aquiles" de
la personalidad.

Si por el contrario la personalidad del sujeto está muy afectada o las condiciones
desencadenantes persisten o se intensifican, lo que comenzó como reacción puede perdurar y
terminar organizándose en forma de desarrollo delirante paranoide.

Pronóstico de estos cuadros delirantes:

Autores escandinavos, refiriéndose a las psicosis reactivas, señalan como factores de buen
pronóstico los siguientes:

– La aparición aguda;

– La individualización de factores desencadenantes;

– Inicio antes de los treinta años;

– Sexo femenino;

– Duración inferior a los seis meses antes de la hospitalización.

Caso

C.I.T., 44 años, viuda desde hace 8, docente, un hijo casado. Viven juntos en una casa antigua,
la misma donde nació su hijo hace 23 años.

La estructura previa de personalidad era la de una caracteropatía paranoica con rasgos

obsesivos.

Al poco tiempo del casamiento de su hijo y a raíz de una fuerte discusión con su consuegra,
quien la hecha de su casa, comienza con ideas de perjuicio y persecución que incluyen a ésta
y a su nuera. "Están envidiosas del amor que mi hijo siente por mí; nos quieren separar y
llevarlo a vivir con la madre de ésta tramposa". En una de las discusiones con su nuera, ésta le
dice: "No sea bruja". Esto precipita los acontecimientos, su natural hostilidad se acentúa y se
profundizan sus vivencias persecutorias. "Me revisan las cosas; me vigilan ella y la madre;
quieren envenenarme para quedarse con la casa; a mi hijo le dan brebajes para convencerlo
de que me maten".
Se torna más huraña, se encierra en su habitación, solicita licencia laboral para no dejar la
casa. Se muestra particularmente agresiva con su nuera. En varias oportunidades, en ausencia
de su hijo, simulando no estar en la casa, apaga el calefón mientras su nuera se baña. Se
consulta a un gasista, quien "descubre un desperfecto". Sin embargo, "el desperfecto" se
reitera sólo cuando lo utiliza su nuera. Un día es descubierta por su hijo y es él quien la trae a
la consulta. Está muy ansiosa, insomne y preocupada, con ánimo displacentero, "teme perder a
su hijo por culpa de estas estafadoras y asesinas".

Sus ideas son sistematizadas, fijas e irrebatibles.

Se indica haloperidol y benzodiacepinas. Continúa con licencia laboral.

Por sugerencia terapéutica, su hijo y nuera se trasladan y viven solos.

Una hermana mayor vive con la paciente y es quien controla que cumpla con el tratamiento.

En entrevistas posteriores se muestra más tranquila, mejorada en su ánimo, ha rectificado sus

ideas y dice "sentirse avergonzada" por alguna de sus actitudes. Planifica cambiar de casa e ir
a vivir a un departamento "más cálido y pequeño". Pese a que ya no vive con ella, su hijo le ha
sugerido que en lo posible "tenga servicios centrales".

Kherer, siguiendo los postulados de Jaspers, distingue en los estados paranoides reactivos las
reacciones paranoides y las auténticas psicosis de situación. En ambas se sigue el criterio de
reacción de Jaspers, esto es:

– Iniciación común del delirio y la vivencia,

– Relación de contenido,

– Terminación común.

Pero mientras en la reacción paranoide la vivencia es única y aguda, en las auténticas psicosis
de situación esta vivencia es continuada y prolongada. Esta distinción entre reacción paranoide
y psicosis de situación se justifica desde el punto de vista clínico, pero ambos factores —la
vivencia aguda y la prolongada— pueden llegar a imbricarse.

Dentro de las reacciones paranoides (vivencia única y aguda) pueden mencionarse, entre
otros, una serie de cuadros frecuentes en la literatura psiquiátrica, como la "paranoia abortiva"
de Gaupp, las "paranoias psicógenas" descriptas por Kraepelin, Lange, Lacan, y la "paranoia
atenuada" de Friedmann, todas ellas caracterizadas por un delirio sistematizado, poco
duradero y susceptible de curación. También puede incluirse el "delirio sensitivo de
autorreferencia" (Kretschmer) y el "delirio querulante recidivante" de Racke, en el que cada vez
que aparece la vivencia, reaparece la misma reacción delirante.

En la psicosis paranoide de situación (vivencia de acción continuada y prolongada) se pueden

distinguir dos grupos, según que la reacción psicótica delirante se desencadene por la acción
del medio o por aislamiento de él.

Por acción del medio: quizá el modelo de este numeroso grupo sean los llamados "delirios
inducidos" o "delirios compartidos", descriptos y estudiados por la Escuela Francesa con la
denominación de "folie à deux", refiriéndose a aquellos casos en que el delirio es compartido
por dos o más personas (folie à trois, à quatre, etcétera).

Para la concreción de este delirio clásicamente se requiere:

– Que las personas afectadas mantengan una relación íntima o muy cercana.

– El contenido delirante debe ser semejante.

– Se debe compartir la convicción delirante.

– La frecuencia de los "delirios compartidos" es mayor en los cuadros paranoides con ideas
delirantes de contenido hipocondríaco.

En la "folie à deux" se han distinguido tres grupos:

– La psicosis impuesta, en la que el trastorno pasa del sujeto enfermo al "sano", quien es
intelectual o moralmente débil. La sintomatología del segundo desaparece al separarlos. Es la
díada más frecuente.

– La psicosis simultánea: el delirio reactivo surge al mismo tiempo en dos personas con igual
predisposición premórbida y determinado por una causa común.

– La psicosis comunicada: el sujeto enfermo (inductor) trasmite el delirio al receptor (inducido),

pero éste desarrolla posteriormente la enfermedad en forma autónoma, evolucionando
independientemente aun después de la separación del inductor.

Por aislamiento del medio: el delirio reactivo, generalmente de tipo persecutorio, aparece frente
a variadas situaciones de aislamiento. Se pueden describir delirios reactivos paranoides de
situación por:

– Aislamiento físico o ambiental:

De los prisioneros de guerra,

De las cárceles.

– Aislamiento sensorial:

De los ciegos (Sanchis Banús y otros),

De los sordos (Kraepelin),

De los sordomudos (Mikulski).

– Aislamiento idiomático:

De los inmigrantes.

En nuestra experiencia hemos constatado que el delirio reactivo paranoide de los sordos es
mucho más frecuente que el de los ciegos, siendo más comunes en éstos los cuadros
depresivos. En un estudio que hemos realizado en el Hospital Oftalmológico Santa Lucía, sobre
12 casos con ceguera adquirida, constatamos que la relación entre la depresión y el delirio es
muy estrecha y que en la totalidad de los casos estudiados, previo al delirio, estuvo siempre
presente el cuadro depresivo.

Desde siempre se ha insistido en la alta tasa de delirios reactivos paranoides en los

inmigrantes. En un estudio llevado a cabo en Bradford (Inglaterra, 1980) se encontró que el
16% de los pacientes inmigrados presentaban cuadros paranoides, comparados con el 4% de
los británicos ingresados durante el mismo período.

Delirio sensitivo de autorreferencia o sensitivo paranoide (Kretschmer)

Fue descripto por este autor en 1928 y ha generado no pocas polémicas en cuanto a su
naturaleza, polémicas que perduran hasta hoy, pues el problema nosológico no se halla
totalmente claro. Este delirio surge como una reacción delirante sobre una personalidad
sensitiva (asténicos, tímidos, inseguros, hipersensibles, escrupulosidad excesiva). Son
comunes los autorreproches ético-morales respecto a su conducta, con sentimientos de culpa y
vergüenza (delirio de los "jóvenes masturbadores" y de las "viejas solteronas").

Estos enfermos suelen "rumiar" su delirio en la soledad de su habitación, siendo sus reacciones
más depresivas e hiposténicas que agresivas.

Muchos se han preguntado si este delirio se trata sólo de una reacción paranoide. El mismo
Kretschmer sostiene en su monografía que sí lo es; sin embargo, no considera a los factores
ambientales como imprescindibles y aclara que sólo actuarían como determinantes
complementarios.

Ciertas tendencias consideran a este delirio sensitivo de autorreferencia como un síndrome

delirante que tiene como base de su unidad sindrómica el manifestarse sobre estas
personalidades psicopáticas, inseguras de sí mismas, de tipo sensitivo en el sentido de
Kretschmer. Pero como tal, este síndrome puede expresarse a través de tres patogenias
diferentes:

– Como reacción paranoide. Es lo que Kretschmer califica de casos "puros" o "leves", de buen
pronóstico. Serían los más frecuentes.

– Como desarrollo paranoide o paranoico. Se organizaría el delirio a partir de esta personalidad

de rasgos sensitivos paranoides. De esta forma evolucionaría un cierto número de casos
graves, pero sin deterioro de la personalidad.

– Como desencadenante y superestructura psicógena de un proceso esquizofrénico. Tendría

lugar en estos casos un tipo de esquizofrenia que en la forma de producirse mostraría una
analogía con las depresiones "cristalizadas", pues aquí estos cuadros esquizofrénicos se
inician como una psicosis reactiva, "cristalizando" endógenamente y llevando a un deterioro,
más o menos marcado, de la personalidad. Probablemente estos y otros casos similares son
los que han hecho adscribir a Bleuler la paranoia a la psicosis esquizofrénica.

Escuela psiquiátrica francesa

Esta escuela, a partir de Magnan y de su discípulo Legrand, le dio particular importancia a los
delirios agudos, describiendo el delirio polimorfo agudo de los disarmónicos o "bouffée"
delirante de los degenerados hereditarios. Caracterizados por un comienzo súbito (en
llamarada) y con una evolución corta. Existen alucinaciones auditivas y visuales, con ideas
delirantes persecutorias, megalómanas, eróticas o místicas, no estructuradas. Terminan con la
curación y más raramente pueden pasar, sin solución de continuidad, al estado crónico. Este
cuadro es el prototipo del delirio agudo alucinatorio, que en Alemania se denominó "paranoia
alucinatoria aguda" (Westphal).

Los delirios agudos no alucinatorios fueron una exclusividad de la escuela francesa, no

aceptados por los autores germanos; incluyeron dos variedades: el delirio imaginativo agudo y
el delirio interpretativo agudo.

En cuanto a los delirios crónicos, los psiquiatras franceses, de manera similar a lo que ocurrió
en Alemania, tomaron conciencia de que el trastorno que mejor caracterizaba las formas
crónicas de la alienación era la "perturbación del pensamiento", expresada clínicamente por la
aparición de "ideas delirantes". Por este camino el grupo de los delirios crónicos pasó a
constituir uno de los sectores centrales de la nueva ordenación de la clínica psiquiátrica. La
primera contribución significativa la realizó Lasegue en 1852 al aislar de la melancolía un
síndrome al que denominó "delirio sistemático de persecución".

Las descripciones de las formas de delirio crónico se multiplicaron rápidamente a partir del
trabajo de Lasegue. Su diferenciación se realizó según tres criterios distintos y sucesivos:

– En primer lugar, con respecto al "tema" del delirio. Ejemplo de esta tendencia fueron los
delirios de grandeza de Foville o el de los perseguidores razonantes de Falret. Pronto se
incurrió en una atomización de los cuadros clínicos en la temática delirante.

– Posteriormente se intentó una reelaboración de estos síndromes para lograr una mayor
utilidad clínica. Su agrupación se hizo según el mecanismo o función psíquica que parecía
intervenir fundamentalmente en su causación. Surgieron así los delirios de interpretación de
Paul Serieux y Capgras, los imaginativos de Dupré, los pasionales de Clerambault, etcétera.

– Por último, un tercer camino fue el de individualizar los síndromes delirantes en función de los
caracteres formales y evolutivos de sus cuadros clínicos. Surgió así el grupo de los delirios
sistemáticos, sin duda el intento nosográfico más ambicioso realizado por la psiquiatría
francesa en este sector clínico.

Una de las contribuciones más importantes de la escuela francesa estuvo dada por Serieux y
Capgras, al ordenar los delirios crónicos en alucinatorios y no alucinatorios. Dentro de los
primeros incluyeron el delirio crónico de evolución sistemática de Magnan, de cierta semejanza
con la parafrenia sistemática y las "formas fantásticas", de íntima vinculación con la parafrenia
de igual denominación.

Dentro de los delirios crónicos no alucinatorios, incluyeron:

1) Delirio de interpretación (Serieux y Capgras). Es un "desarrollo" que crece por irradiación y

difusión; le han llamado en "tela de araña" porque a partir de un núcleo central se extiende
progresivamente con el agregado permanente de nuevas interpretaciones, predominando
siempre el razonamiento lógico. Sus características primordiales son:

– Interpretaciones delirantes;

– Ausencia de alucinaciones;

– Organización sistemática del delirio con persistencia de la lucidez y actividad psíquica;

– Incurabilidad sin demencia terminal.

2) Delirio de reivindicación (Serieux y Capgras). En este delirio coexisten una "idea prevalente",
política, social, erótica, celosa, etcétera, con un "estado pasional" que convierte a estos
enfermos en fanáticos, recelosos, rencorosos y vengativos.

Con independencia del contenido específico del delirio y de la exaltación pasional, presentan
características similares a la variedad interpretativa (no alucinatorio, lúcido, sin deterioro de la
personalidad), pero en este caso el "desarrollo" del delirio es en "cuña" y no en "tela de araña",
ya que el reivindicador comienza con una idea definida que rápidamente se torna dominante,
absorbiendo toda su vida. El delirio alcanza su definitiva dimensión desde el momento en que
se instala. El reivindicador quiere hacer triunfar su idea apasionadamente y no vacila en
sacrificar sus bienes, la libertad y hasta su vida en pos de ello (delirio pasional).

Hay dos tipos de reivindicación:

– El delirio reivindicador egocéntrico (pleitistas, perseguidos hipocondríacos, erotomaníacos,
etcétera);

– El reivindicador altruista (inventores, "reformadores sociales", autodidactas, profetas).

Serieux y Capgras circunscriben la paranoia de la Escuela germana a estos delirios no

alucinatorios de interpretación y de reivindicación.

3) Delirio imaginativo crónico de Dupré y Logre. Fue descripto como un delirio con:

– Riqueza del contexto imaginativo;

– Presencia de ideas por lo general megalómanas, eróticas o de invención;

– Pobreza alucinatoria.

Ya hemos comentado que mientras el delirante interpretativo "trabaja" sobre hechos reales,
pero falseados por su desviación judicativa, el delirante imaginativo transporta al mundo
circundante sus invenciones espontáneas, a las que confiere absoluta certeza.

Por su carácter eminentemente imaginativo y su pobreza alucinatoria puede ser puesto en

paralelo con la parafrenia confabulatoria.

Los delirios pasionales (Gaetan de Clerambault)

En un principio Serieux y Capgras denominaron "delirio pasional" al delirio de reivindicación.

Posteriormente Clerambault realiza un valioso estudio determinando que no hay un delirio
pasional, sino varios, y describe magistralmente sobre todo a uno de ellos: la erotomanía, quizá
el más importante de sus "delirios pasionales".

Este delirio, netamente reivindicativo, consiste en la convicción del delirante de ser amado por
alguien que lo desconoce o ignora (generalmente una persona relevante). Es un delirio
platónico donde el delirante "se cree amado", en contraposición al delirio celotípico, donde
"cree no ser amado".

El drama se desarrolla en tres actos: el de la esperanza, durante la cual cualquier palabra o

acción de la persona amada acentúa la convicción delirante de ser amada; el del despecho,
como resultado de haber sido rechazado en forma reiterada, pudiendo desembocar
rápidamente en el odio y rencor finales, traducidos por amenazas y reacciones agresivas de
gravedad variable, que determinan la frecuente intervención policial con la caída del telón del
drama pasional.

Estudio comparado de las concepciones alemana y francesa clásicas (Kraepelin,

Serieux, Capgras)

Ambas concepciones han descripto con frecuencia y distinto nombre entidades similares, pero
lo cierto es que aún en el presente y pese a todos los esclarecimientos efectuados, no se ha
llegado a un absoluto paralelismo, lo que torna difícil señalar equivalencias ajustadas; por lo
tanto esta correlación es sólo aproximada y tiene más que una finalidad nosográfica, un
propósito docente (véase el Gráfico 3).

No se encuentra equivalente en la clasificación francesa de la parafrenia expansiva, que

Kraepelin reconoce haber tomado, en un comienzo, como una forma atípica de la manía. No
obstante puede encontrarse una relativa aproximación, fuera de esta clasificación, en el Delirio
psicomotor de Seglas, caracterizado por:

– Predominio marcado de sintomatología psicomotora, con euforia e impulsiones;

– Frecuencia de alucinaciones visuales y cenestésicas;

– Relativa conservación de la personalidad;

– Ideas megalómanas y de posesión.

Un aporte trascendente a la escuela francesa en el estudio de los delirios es el realizado por

Henri Ey, quien junto a Julien Rouart son los más auténticos representantes de la teoría
órgano-dinámica basándose en los tres principios de Jackson (evolución, disolución, signos
positivos y negativos) y en los cuatro factores de la locura (personalidad, velocidad,
profundidad y factores exteriores y corporales).

Ey considera la experiencia delirante primaria como un estado de desorganización de la

conciencia, constituyendo este trastorno de conciencia "el hecho primordial" a partir del cual
pueden organizarse sistematizaciones delirantes al estilo paranoico o proliferaciones
fantásticas al estilo parafrénico.

Para el autor galo las ideas delirantes nacen, por lo tanto, en los trastornos agudos de la
conciencia y terminan organizándose en el plano de la personalidad. Es así que el "delirio de
un momento" tiende a convertirse, infiltrando la personalidad, en el "delirio de una existencia".

Ey clasifica los delirios crónicos de acuerdo con su grado de estructuración y evolución

deficitaria (véase el Gráfico 4).

Pichot (1982) mantiene tres grupos de delirios crónicos individualizados y separados del
contexto nosológico de las esquizofrenias.

Estos son: la paranoia, la parafrenia y la psicosis alucinatoria crónica.

La psicosis alucinatoria crónica fue descripta por Gilbert-Ballet en 1912. Como bien señala
Hanus (1973), es "una entidad nosográfica típicamente francesa". Antiguamente fue
denominada también "paranoia alucinatoria".

Es un delirio sistematizado de evolución crónica caracterizado por un cuadro de automatismo

mental y por la importancia y la intensidad de las alucinaciones, generalmente de naturaleza
auditiva y cenestésica. Las pseudoalucinaciones son frecuentes, en forma de transmisión del
pensamiento, adivinación del pensamiento, voces interiores, etcétera.

El delirio se constituye en una atmósfera dominada por temas de influencia, persecución y

posesión.

Gilbert-Ballet y otros autores clásicos (Seglas, Clérambault) admitían que estas psicosis
evolucionaban hacia un debilitamiento terminal; ésta es una de las razones por la cual fuera de
Francia estos cuadros están englobados en la esquizofrenia; para la escuela francesa
moderna, la forma típica de psicosis alucinatoria crónica evoluciona con plena conservación de
la lucidez y de las capacidades del sujeto, lo que contrasta con el núcleo delirante y la
profusión alucinatoria.

Un exponente de la escuela francesa, Charles Henry Nodet, critica la psicosis alucinatoria

crónica, entidad que según este autor ha sido admitida por razones clínicas y doctrinales.
Razón clínica, porque todos los delirios crónicos alucinatorios aparentaban tener una misma
unidad clínica. Razón doctrinaria, porque la concepción atomística de la alucinación como
generadora del delirio le confería una unidad patogénica. Nodet analiza estos dos argumentos
diciendo que es imposible continuar sosteniéndolos y le opone dos órdenes de argumentos:

1) Desde el punto de vista clínico sostiene que es por demás difícil delimitar en ciertos
momentos el papel desempeñado por la alucinación, la interpretación, la intuición, la ilusión,
que suelen estar frecuentemente intrincadas. Enfatiza Nodet que la unidad clínica de la
psicosis alucinatoria crónica no se justifica ni desde el punto de vista semiológico ni desde el
punto de vista estructural ni evolutivo.

2) Desde el punto de vista doctrinario considera difícil concebir la alucinación como generadora
del delirio. Nodet es partidario de una concepción dinámica de la alucinación "Es, ante todo,
una creencia errónea en la aprehensión del yo y del mundo exterior. Su naturaleza es ser
fenomenológicamente estésica, pero patogenéticamente ilusional y condicionada por una baja
del nivel psíquico a determinismo biológico". Para este autor, la alucinación está amasada con
la personalidad del sujeto e integrada dentro de un comportamiento mórbido y vital. Es una
superestructura en relación con los materiales propios e irreductibles, pero cuya razón de ser
es la estructura psicopática primitiva, profunda, de donde surge. Para Nodet, la alucinación es,
pues, secundaria en el análisis estructural de un delirio.

Estados Unidos de Norteamérica: el DSM-IV

En general la psiquiatría en los Estados Unidos ha dedicado poco esfuerzo a la descripción y

conceptualización de los cuadros delirantes.

La psicopatología descriptiva fue relegada a un papel secundario. En este sentido la vasta

influencia del psicoanálisis ha sido un factor trascendente, ya que la descripción de los
síntomas y la diferenciación de las constelaciones sintomáticas son consideradas por el
psicoanálisis y escuelas psicodinámicas afines, menos importantes que la comprensión de los
mecanismos a través de los cuales el paciente llega al estado delirante.

La pérdida del valor de las descripciones semiológicas también ha sido el resultado de un

rechazo a elaborar pronósticos basados en el reconocimiento de los síntomas, por
considerarlos poco seguros, con el consiguiente desinterés por los estudios catamnésicos o
evaluativos.

En las últimas décadas, parte de los problemas en los Estados Unidos han sido producto de los
frecuentes cambios en los criterios diagnósticos, que se ven plasmados en las sucesivas
ediciones del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), de la Asociación
Americana de Psiquiatría. Un manual de nosología que exige comprobar la presencia de los
signos y síntomas que juzga característicos para cada trastorno, antes de efectuar el
diagnóstico y que ha desencadenado no pocas polémicas, no sólo dentro del ámbito
psiquiátrico americano.

Las clasificaciones DSM-II (1968) y DSM-III (1980) prestan atención al tipo de personalidad y al
síndrome clínico, y así aparecen como "entidades" separadas la esquizofrenia y los "estados
paranoides", estimulando o induciendo a multiplicidad de diagnósticos o de aspectos
diagnósticos del mismo caso.

La revisión del DSM-III (1987) cambia drásticamente la conceptualización de los trastornos

paranoides, poniéndoles el nuevo nombre de "trastornos delirantes"; el término "paranoide" fue
descartado por ser inherentemente ambiguo y presuponer contenidos persecutorios del delirio.

La concepción norteamericana actual queda plasmada en el DSM-IV (1994), donde los cuadros
delirantes aparecen rígidamente codificados, separados de la esquizofrenia y de los trastornos
del estado de ánimo, comprendiendo:

– Trastorno delirante (Código F 22.0),

– Trastorno psicótico breve (Cód. F 23.8 x),

– Trastorno psicótico compartido (folie à deux) (Cód. F 24).

También describe el trastorno psicótico debido a enfermedad médica, con ideas delirantes (F
06.2); el trastorno psicótico inducido por sustancias con ideas delirantes (distintos códigos de
acuerdo con la sustancia específica) y el trastorno psicótico no especificado (F 29).

Trastorno delirante (F 22.0)

El concepto de este trastorno en Estados Unidos es muy parecido a la definición de paranoia

establecida por Emile Kraepelin en forma sucesiva en 1912 y 1919.

Los criterios del DSM-IV para el trastorno delirante son:

A) Ideas delirantes no extrañas (por ejemplo, que implican situaciones que ocurren en la vida
real, como ser perseguido, envenenado, infectado, amado a distancia, engañado por el
cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos un mes de duración.

B) Nunca se ha cumplido el criterio para la esquizofrenia (alucinaciones, lenguaje

desorganizado, síntomas negativos).

C) Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad
psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

D) Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración

total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.

E) La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por

ejemplo, droga o medicamento) o a una enfermedad médica.

El núcleo del trastorno es, por lo tanto, la presencia de una ideación delirante, bien
sistematizada, encapsulada y no extravagante.

Bien sistematizada porque es un delirio con una organización coherente, con unidad temática e
invariabilidad.

El término "encapsulada" indica que en general, a no ser por la idea delirante o sus
ramificaciones, el paciente no presenta deterioro que afecte de manera evidente su nivel de
funcionamiento y adaptación social.

El hecho de que estas ideas sean no extrañas o extravagantes implica que simulan situaciones
verosímiles, que pueden producirse en la vida real, y no situaciones imposibles o absurdas,
como por ejemplo, viajar todos los meses a otra galaxia para someterse a un tratamiento
cósmico.

En el trastorno delirante, el delirio constituye la manifestación clínica central.

Ocasionalmente pueden encontrarse alucinaciones auditivas, desempeñando un papel

secundario y nunca con características de "voces dialogadas" o "voces comentadoras de la
actividad". Otro tipo de alucinaciones —olfativas, gustativas, táctiles— si las hay, al igual que
las auditivas, no son predominantes.

Según el DSM-IV, al trastorno delirante se le asignan los siguientes tipos en base al tema
delirante que predomine:

1) Tipo erotomaníaco (síndrome de Clerambault): ideas delirantes de que otra persona, en

general de un status superior, está enamorada del sujeto.

2) Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de tener una fortuna, poder, conocimientos, identidad
o relación especial con una divinidad o una persona famosa.
3) Tipo celotípico: la idea delirante es que el cónyuge o amante es infiel.

4) Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo
perjudicada o maliciosamente tratada de alguna forma.

5) Tipo somático: la idea delirante es que la persona posee cierto defecto físico o alguna
enfermedad (por ejemplo, SIDA).

6) Tipo mixto: incluye a los pacientes con ideas delirantes que poseen más de un tema
característico (por ejemplo, persecutorio y somático), pero sin predominio de un tema en
especial.

Existe una categoría residual (tipo no especificado) para los pacientes que no se ajustan a las
categorías anteriores (por ejemplo, que han estado enfermos por menos de un mes).

De los tipos descriptos, el celotípico y el persecutorio son los más comunes (Winokur, 1977),
siendo el erotomaníaco y el somático los menos frecuentes.

Otros temas delirantes

Hay otros trastornos delirantes que reciben nombres específicos en la literatura psiquiátrica. En
ausencia de una explicación orgánica, estos delirios se clasifican en el DSM-IV como trastorno
delirante tipo indiferenciado o como trastorno psicótico no especificado.

El Síndrome de Capgras es el delirio en el cual el sujeto cree que un familiar o persona muy
allegada ha sido reemplazado por un doble (tema de la película de terror titulada "La invasión
de los ladrones de cuerpos"). Una variante la constituye el síndrome de Fregoli; en este caso el
paciente cree que una o más personas de su ambiente han adquirido el aspecto de individuos
desconocidos.

Estos síndromes pueden, sin embargo, aparecer en otros trastornos mentales como la
esquizofrenia.

Diagnóstico diferencial

El trastorno delirante, como hemos visto, se caracteriza por delirios prominentes y por la
ausencia relativa de alucinaciones, de pensamiento o conducta desorganizados o deterioro del
afecto.

Estas psicosis de evolución generalmente crónica y gravedad variable, poco frecuentes de

observar en relación con otras psicosis, pueden verse sin embargo con cierta regularidad en
los Servicios Psiquiátricos de los Hospitales Generales.

A causa de la frecuencia de los síntomas delirantes en muchas formas de trastornos mentales,

orgánicos y funcionales, es importante efectuar la valoración diagnóstica con cuidado, ya que
suele dar como resultado una elección diferente del tratamiento más específico.

Esta valoración debe incluir una exploración física para descartar el consumo de alcohol y de
drogas, así como infecciones, trastornos metabólicos y endocrinos. Los análisis clínicos de
rutina pueden estar indicados, dependiendo de los resultados de la historia clínica y de la
exploración física realizada. Cuando se sospecha la presencia de tumor cerebral, puede ser útil
la TAC o la RMN.

El diagnóstico diferencial del trastorno delirante debe establecerse con:

1) Esquizofrenia paranoide y trastorno esquizofreniforme.

Es un delirio con inicio en edades más jóvenes, no sistematizado, extraño o inverosímil, con
alucinaciones auditivas predominantes, alteraciones del curso del pensamiento, que junto con
la existencia de síntomas prodrómicos o residuales permiten establecer el diagnóstico.

2) Trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos asociados.

La principal distinción es que en el trastorno delirante está ausente el síndrome depresivo o

maníaco completo. La distinción además depende de la relación temporal entre la alteración
afectiva y las ideas delirantes.

Especial relevancia tiene el diagnóstico diferencial entre el trastorno delirante de grandiosidad y

los episodios maníacos, y el diagnóstico diferencial entre los trastornos delirantes somáticos y
la depresión.

El maníaco presenta con frecuencia síntomas paranoides tales como ideas de grandeza y
pensamiento autorreferencial. El diagnóstico diferencial es algo más complejo si en lugar del
característico buen humor, el maníaco hace gala de hostilidad agresiva o de quejas de mal
trato.

La diferenciación con el trastorno delirante de grandiosidad se basa en:

– Antes o después de la crisis colérica el maníaco asumirá su habitual actitud de cordialidad y

gregarismo. Incluso cuando presenta ocasionalmente una fase de hostilidad, ésta desaparece
tan pronto como se despierta su sentido del humor. Como contraste, en el paranoico la
espontaneidad de las reacciones afectivas se ve inhibida por proyecciones y negaciones
complejas, frente a la total desinhibición maníaca.

– En el trastorno delirante las ideas delirantes son fijas y bien sistematizadas: no cambian en
cada exposición, como ocurre frecuentemente en el maníaco, expresión de su pensamiento
ideo-fugal. Se ha dicho que mientras el maníaco en su ideación delirante "salta", el
pensamiento delirante paranoico "se propaga".

– En la manía el comienzo de la alteración anímica precede a las ideas delirantes y persiste

tras la remisión de éstas.

La distinción entre trastorno delirante somático y el trastorno afectivo depresivo debe realizarse
por la ausencia en el primero de otros signos de depresión y de la sensación de que la
depresión invade la totalidad de la vida del paciente.

Debemos insistir en que en el trastorno delirante el delirio es siempre sistematizado, y además,

los síntomas depresivos, cuando aparecen, son posteriores a las ideas delirantes paranoides o
son transitorios.

3) Trastorno paranoide de la personalidad.

En este trastorno de personalidad las manifestaciones de características paranoides se

corresponden con ideas sobrevaloradas. El paciente no delira, por lo tanto no es un psicótico.
Sin embargo, considerando la frecuencia con que los trastornos delirantes aparecen en sujetos
con rasgos paranoides de personalidad, puede resultar no fácil la distinción clínica entre la
extrema suspicacia e hipervigilancia y el delirio franco.

4) Trastornos somatoformes.

Debe hacerse especialmente el diagnóstico diferencial del trastorno delirante tipo somático con
la hipocondría (temor o preocupación intensa de padecer una enfermedad grave), y con el
trastorno dismórfico (preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico). En estos
últimos las creencias carecen de consistencia delirante; en la hipocondría como en el trastorno
dismórfico, el paciente puede admitir la posibilidad de que su trastorno no exista; mientras que
en el trastorno delirante esto es imposible.

5) Delirios orgánicos.

Debe hacerse la distinción del trastorno delirante en especial con la demencia tipo Alzheimer,
de inicio temprano, con ideas delirantes. Este cuadro se diferencia por presentar, además del
síndrome psicoorgánico característico (déficit intelectual y amnésico progresivo e irreversible,
signos neurológicos y físicos variados y múltiples), ideas delirantes simples, volátiles y poco
significativas, en contraposición a la sistematización, fijeza y resonancia de las ideas del
trastorno delirante.

Ciertos estados paranoides involutivos deben diferenciarse de la demencia arteriosclerótica de

tipo paranoide; esta última, además de presentar el síndrome psicoorgánico correspondiente a
la enfermedad vascular, revela un típico rasgo diferencial constituido por la fructuación de los
trastornos de conciencia y del debilitamiento amnésico e intelectual.

6) Trastorno psicótico breve (F 23.8 x).

Según el DSM-IV, en este trastorno las ideas delirantes tienen una duración de al menos un
día, pero inferior a un mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.

En el trastorno delirante en cambio, la duración no debe ser menor a un mes.

Estos criterios han dado lugar a distintas interpretaciones del mismo episodio. Así, los criterios
diagnósticos de la CIE-10 de a OMS establecen para el trastorno delirante al cual denominan
"trastorno delirante persistente", una duración mínima de los síntomas de tres meses; por
debajo de este plazo se trata de un trastorno psicótico breve.

Curso y evolución

Tanto Kahlbaum como Kraepelin concluyeron que la paranoia tenía un curso crónico y sin
remisión, con un mejor pronóstico que la esquizofrenia.

Estudios más recientes (Winokur, 1971) observó que el 79% de los pacientes hospitalizados
por trastorno delirante terminaban dados de alta, comparado con sólo el 26% de los
esquizofrénicos.

Durante el posterior seguimiento a lo largo de tres años, el 31% fueron considerados

"socialmente recuperados", mientras que al 69% restante se los consideró crónicamente
enfermos.

En concordancia con los primitivos conceptos de Kraepelin, la mayoría de los estudios de

seguimiento sugieren que el trastorno delirante es diagnósticamente estable a lo largo del
tiempo, aunque recientemente Opjordsmoen (1989) halló que casi una cuarta parte de los
pacientes con un trastorno delirante habían desarrollado una esquizofrenia, confirmando las
primitivas ideas de Bleuler con respecto al tema de la paranoia.

Tratamiento

Hospitalización

Un problema muy molesto en los cuadros delirantes, que suele enfrentar al paciente, a su
familia y al médico, es la decisión de cuándo debe ser internado el paciente.

En general las razones para hospitalizar al paciente delirante son:

1) Cuando la enfermedad irrumpe por primera vez, para realizar evaluaciones médicas y
neurológicas, con el fin de descartar patologías no psiquiátricas causantes de delirios y para
estabilizar la dosis de la medicación antipsicótica.

2) Cuando la conducta agresiva potencial o manifiesta puede producir daño al paciente o a

terceras personas, guardando en general relación con los contenidos delirantes (celotípicos,
persecutorios, etcétera.)

3) Cuando se detectan en el paciente ideas de suicidio.

4) En el caso de que el paciente sea incapaz de cuidarse a sí mismo (por ejemplo, en

respuesta a voces imperativas que le ordenan no alimentarse).

Aun en pacientes no manifiestamente agresivos, la conducta frente al delirio puede afectar

seriamente su funcionamiento familiar y laboral, requiriendo la hospitalización para estabilizar
estos contextos.

La reacción delirante paranoide, si presenta características muy agudas con cierto grado de
peligrosidad, hace necesaria la internación, logrando con ello separar al paciente del medio en
el que se ha desencadenado la reacción, además de revisar y ordenar el plan
psicofarmacológico y psicoterapéutico.

Los desarrollos delirantes paranoicos son una indicación de ingreso en los establecimientos
psiquiátricos; suelen ser ingresos tumultuosos y hasta violentos, con importantes trastornos del
comportamiento. El paciente no acepta, habitualmente, la internación ni las visitas, ya que está
convencido de estar perfectamente sano.

Los delirantes parafrénicos son los más pacíficos e innocuos entre los alienados lúcidos; sin
embargo, su internación se indica frente a episodios de naturaleza aguda, ostensibles y
groseros que no siempre señalan el comienzo real de la afección. Generalmente la enfermedad
data de mucho tiempo atrás, sin haber provocado incompatibilidades sociales hasta ese
momento.

Farmacoterapia

Los neurolépticos constituyen el pilar principal en el tratamiento de la mayoría de los cuadros

delirantes. Su elección se hará en base a:

1) Historia farmacológica del paciente. Si existen antecedentes de utilización de neurolépticos,

se elegirá el fármaco que previamente haya sido eficaz.

2) Efectos secundarios del neuroléptico. Se debe evaluar la sensibilidad del paciente a los
efectos extrapiramidales inducidos por los antipsicóticos. En enfermos con antecedentes de
extrapiramidalismo intenso se tratará de evitar la administración de neurolépticos con potente
acción antipsicótica.

Si bien siempre se señala la superioridad de algún fármaco sobre otro, la elección del fármaco
depende más del paciente que de la enfermedad.

Si el paciente no muestra una respuesta a las dosis adecuadas de una medicación

antipsicótica estándar en un plazo de 4–6 semanas, debe intentarse un segundo o tercer
antipsicótico durante el mismo período de tiempo.

Las benzodiazepinas se han utilizado tanto solas como en combinación con fármacos
antipsicóticos en diversos cuadros delirantes. Su mayor utilidad es como coadyuvante de los
antipsicóticos en los episodios agudos con agitación (por ejemplo, haloperidol 5 mg y
lorazepam 4 mg por vía parenteral cada 30 minutos).
La mayoría de los pacientes se tranquilizan con la dosis inicial.

Las benzodiazepinas también son útiles para disminuir la acaticia que se asocia con la
medicación neuroléptica.

Se ha sugerido que algunas formas específicas del trastorno delirante, como por ejemplo la
psicosis hipocondríaca monosintomática (trastorno delirante de tipo somático), puede tener una
buena respuesta a la pimozida, un fármaco antipsicótico.

Una causa común del fracaso terapéutico es el no cumplimiento del plan farmacológico
indicado; las preparaciones depot (decanoato de haloperidol) que requieren una sola aplicación
IM cada 4 semanas pueden ser útiles para que el paciente cumpla con la continuidad de la
medicación.

Los pacientes que se benefician con un tratamiento a corto plazo con antipsicóticos son
candidatos a una profilaxis a largo plazo.

El objetivo del mantenimiento con antipsicóticos es el control continuado de los síntomas en los
pacientes psicóticos crónicos.

Aunque la duración del tratamiento para la prevención de eventuales reagudizaciones

delirantes no ha sido establecida, Kissling (1991), recomienda un período de uno a dos años de
tratamiento tras el episodio psicótico agudo, y en los pacientes con antecedentes de varios
episodios delirantes, señala una duración del tratamiento no inferior a cinco años debido al alto
riesgo de recidivas.

Psicoterapia

El cuadro más complicado y de abordaje difícil es el de los trastornos delirantes, ya que el

paciente paranoico, con su natural desconfianza, soberbia y hostilidad, no va a consultar al
especialista. Muchos de ellos, especialmente los querellantes, son más propensos a
convertirse en clientes de abogados que en pacientes del psiquiatra. Este hecho puede ser el
responsable del bajo porcentaje que informan los médicos sobre este delirio.

No suelen ser recomendables ni la psicoterapia orientada a la conciencia de enfermedad, ni la

psicoterapia de grupo, debido a que la hipersensibilidad y las sospechas pueden conducir a
una mala interpretación.

Lo más recomendable consiste en tratar de iniciar una relación terapéutica con el objetivo de
conseguir la confianza y la colaboración del enfermo. Esto implica una aproximación
estrictamente profesional, amable pero cuidadosa, ya que una excesiva cordialidad puede
incrementar la hostilidad y suspicacia paranoides.

En principio el especialista no debe estar de acuerdo con las ideas delirantes del paciente,
tampoco colisionar con ellas o condenarlas. En las primeras entrevistas no es conveniente
centrarse en la temática delirante, salvo que el paciente se refiera a ella en forma espontánea.

El médico puede ayudar a que el paciente acepte el tratamiento, haciéndole notar que el
objetivo es combatir los síntomas ansiosos o depresivos y no el carácter de sus ideas.

Debe asegurarse confidencialidad al paciente, por lo tanto la información que se suministre a

los familiares debe ser discutida también con el paciente.

Una vez establecida la relación terapéutica, el médico puede comenzar gradualmente a

indicarle al paciente en forma comprensiva, cómo sus ideas interfieren en la vida de los demás
y no le permiten llevar una vida constructiva. Cuando el paciente empieza a dudar de sus
creencias delirantes, el terapeuta puede aumentar la confrontación con la realidad.
No pocas veces el resultado de un buen tratamiento puede ser un ajuste social satisfactorio,
más que la reducción del delirio paranoico.

Por cada uno de los casos de paranoia que hallamos en nuestros hospitales, hay cientos que
padecen grados variables de desconfianza, sospecha y falta de introspección, y ésta es la
barrera que les ciega los ojos a cualquier acercamiento terapéutico.

Para que la tarea del médico resulte más fructífera y menos frustrante frente a este difícil grupo
de pacientes, se debe observar la regla fundamental que dice que cuando estemos frente a
ellos, tratemos su delirio, pero no olvidemos a la persona profundamente insegura y molesta
que lo ha gestado