PREZENTARE DE CAZ

Pacient A.R, sex masculin, vârsta 67 ani, pensionar, provenind din mediul
rural, se internează la data de 10.05.2009, in Spitalul de Boli Cronice si
Geriatrie Stefanesti
Nume: A
Prenume: R
Varsta: 67 ani
Sex: masculin
Activitate profesionala pensionar, locuieste singur
Conditii de viata: salubre, tip rural
Domiciliu: Stefanesti, Arges
Data internarii 10.05.2009
Data externarii: 19.05.2009
Motivele internarii: greata, varsaturi, febra(T=
38,5°C,
crampe abdominale, scaune
lichide,
paloare, semene de deshidratare
Diagnostic: gastroenterita
Medic curant: V.S
Istoricul bolii Pacientul în vârsta de 67 ani,
hipertensiv, în urma cu
2 zile a inceput sa prezinte
greturi,
varsaturi,scaune moi, crampe
abdominale,febra si paloare.La
internare la Spitalul de Boli
Cronice si Geriatrie Stefanesti,
pacientul prezenta si semne de
deshidratare severa(tahipnee,
tahicardie, febra, gura si pielea
foarte uscate,
sete puternica, oligurie –urini
concentrate, apatie)
Antecedente personale apendictomie la 14 ani,

Antecedente heredocolaterale:
Examen clinic general
Talie:
Greutate:
Tegumente:
Tesut conjunctiv adipos :
Sistem ganglionar:
Sistem muscular:
Sistem osteo-articular:
Aparat respirator:
Aparat cardio vascular:
Aparat digestiv
Ficat, cai biliare splina:
Aparat urogenital:
hipertensiv aflat
sub tratament
fără importantă
1,81 m
72 kg
palide, umede, reci;
normal reprezentat
nepalpabil
normal reprezentat
(corespunzator varstei)
integru clinic, articulatii rigide
torace normal conformat, mobil
cu respiratia, murmur vezicular
prezent
bilateral R= 23 r/min(tahipnee)
zgomote cardiace ritmice
matitate cardiaca în limite
normale;
soc apexian în spatiul V
intercostal
stâng pe LMC;
T.A. = 95/60 mm Hg; AV =102
b/min
tranzit intestinal sever afectat;
dureri abdominale;
ficat si splina în limite
fiziologice;
scaune diareice multiple.
ficat cu marginea inferioara la
1 cm
sub rebord costal, splina
nepalpabila
loje renale suple,
Giordano”-“ bilateral,
organele genitale
externe normal conformate;
Sistem nervos:
Problemele pacientului
Diagnostic de ingrijire
Obiectivele asistentei medicale
Interventiile asistentei
Interventii autonome
ROT prezente bilateral
deshidratare;
discomfort abdominal
febra moderata
riscul raspândirii infectiei
anxietate;
vulnerabilitatea fata de pericole;
dificultatea de a se odihni;
deficit de cunostinte medicale.
dificultate de a se alimenta si hidrata
datorita starii generale alterate
alterarea confortului din cauza
varsaturilor.
Vulnerabilitate faţă de pericole
manifestată prin risc de
complicaţii
şi evoluţie nefavorabilă a bolii
datorită procesului infecţios
pacientul sa fie echilibrat
hidroelectrolitic în 24 – 48 ore;
pacientul sa prezinte
temperatura
corporala în limite normale în
1-2 zi
pacientul sa fie alimentat
corespunzator diagnosticului
si zilei de boala pe tot timpul
internarii;
pacientul sa fie supravegheat
atent pe tot timpul internarii;
pacientul sa aiba o stare de
confort fizic, iar disparitia
diareei în 1- 2 zile;
pacientul sa fie echilibrat psihic
pacientul sa capete cunostinte
medicale despre boala
plasez pacientul într-un salon
luminos,
linistit, fara factori perturbatorii,
 pe cât
se poate izolat
acopar patul pacientului cu
musama si
aleza;
linistesc pacientul, comunicând
permanent cu el;
asigur conditii de favorizare a
somnului,
supraveghez durerile abdominale
si
caracteristicile lor;
supraveghez scaunul (frecventa,
consistenta);
asigur repausul fizic si psihic al
pacientului;
reechilibrez pacientul hidro-
electrolitic
mentin igiena tegumentelor si a
lenjeriei;
- administrez tratamentul
antispastic;
- recoltez produsele pentru
examenul bacteriologic;
- încurajez permanent pacientul;
- educ membrii familiei în privinta
dietei;
- masor temperatura corpului si
notez în foaia de temperatura;
- supraveghez manifestarile de
deshidratare (aspectul
tegumentelor,
diureza, pulsul, TA,
comportamentul
pacientului);
- calculez bilantul ingestie –
excretie;
- observ permanent starea
pacientului si
raportez medicului orice
 modificare
aparuta în starea de sanatate a
pacientului;
- respect masurile de prevenire a
infectiilor nosconiale;
- educ pacientul cu privire la
masurile de
prevenire a infectiilor;
- explic pacientului orice tehnica
întreprinsa, scopul si importanta ei
în
procesul de vindecare;
- îi explic regimul pe care
trebuie sa îl
urmeze pentru recuperarea starii
de sanatate;
Interventii delegate - recoltez sânge pentru: VSH,
ionograma,
transaminaze si bilirubinemie;
- recoltez materii fecale pentru
coprocultura;
- administrez la indicatia medicului:
- Furazolidon 4x1/zi;
- Algocalmin o fiola f.i.m.;
- Amoxicilina 500 mg/8 ore;
- Piafen o fiola/zi;
- Ercefuril 1-4 capsule/zi;
- la indicatia medicului se vor face
perfuzii
cu solutie de clorura de sodiu
izotonica si
solutie glucozata pentru tratarea
deshidratarii.